«Практическое руководство по проведению патологоанатомических вскрытий»

Случай II. — Апоплексический приступ, приведший к смерти через три дня; сгусток обнаружен в зрительном бугре. Г-н Дж., 61 год, мясник, умеренный в привычках, но плеторического телосложения, внезапно перенес апоплексический удар, который привел к параличу правой стороны тела, нарушению речи и памяти. Он постепенно и почти полностью восстановился. Десять месяцев спустя, находясь на улице, он упал с новым приступом. Он частично пришел в сознание, но у него развился полный паралич левой стороны, и через три дня он умер. Патологоанатомическое вскрытие выявило чрезмерное полнокровие мягкой мозговой оболочки и большой сгусток размером с грецкий орех в правом зрительном бугре. В левом зрительном бугре был обнаружен отчетливый след сгустка (впрочем, почти рассосавшегося), который, несомненно, образовался во время приступа десять месяцев назад.

Случай III. — Апоплексический приступ, приведший к гемиплегии и смерти через пять лет. Чарльз Э. У., в возрасте сорока семи лет, перенес внезапный апоплексический удар в январе 1867 года, за которым последовал частичный паралич правой стороны. В мае того же года у него случился второй приступ, который значительно усилил гемиплегию, нарушил артикуляцию и ослабил память и интеллект. Его общее здоровье и силы постепенно угасали, и он умер в августе 1872 года, через пять лет после первоначального приступа.

Патологоанатомическое вскрытие выявило значительно истонченное и расширенное состояние стенок артерий основания мозга и остатки первоначального сгустка, внедренного в левый зрительный бугор, причем окружающее вещество мозга было темного цвета и сильно размягчено. Судя по виду темного, рваного остатка сгустка, первоначально он должен был быть размером примерно с яйцо малиновки.

Случай IV. — Смерть от полнокровия с серозным выпотом и размягчением. Г-н Ф. Х., 30 лет, в возрасте двадцати трех лет перенес мозговую лихорадку, за которой последовали приступы сильной боли в голове, повторявшиеся каждые несколько дней, недель или месяцев. Эти приступы сопровождались легкими судорожными симптомами и бредом, причем боль носила мучительный характер и длилась от нескольких часов до двух-трех дней. Приступы постепенно становились все тяжелее, но без какого-либо нарушения умственных способностей. В субботу вечером его привезли домой с одним из самых тяжелых приступов. Когда я впервые увидел пациента в воскресенье вечером, я обнаружил его в полубредовом, одурманенном состоянии, однако при пробуждении он давал удовлетворительные ответы на вопросы, но немедленно погружался в прежнее состояние, и каждые одну-пять минут внезапно вскакивал и, с выпученными глазами и искаженным лицом, издавал пронзительные крики и вопли, призывая окружающих застрелить его, расколоть ему голову топором — что угодно, чтобы избавить его от страданий. Эти пароксизмы иногда сопровождались судорожным сокращением диафрагмы и мышц брюшного пресса, заканчиваясь погружением в то же тупое, одурманенное состояние, что и прежде. В промежутках спокойствия дыхание было удивительно медленным и слабым, с медленным нерегулярным пульсом в сорок ударов в минуту. Эти симптомы постепенно ухудшались, и рано утром во вторник он впал в коматозное состояние, скончавшись на рассвете, через шестьдесят часов после начала приступа.

Патологоанатомическое вскрытие выявило значительно увеличенные пахионовы грануляции с крайним истончением черепа над ними. Мягкая мозговая оболочка была значительно полнокровна. При откидывании мозга для извлечения из основания черепа произошел внезапный выброс воды из желудочков, количество которой удалось собрать достаточно, чтобы показать, что оно не могло быть менее двух унций. При вскрытии боковых желудочков эти полости оказались необычно большими из-за растяжения жидкостью, в то время как прозрачная перегородка и свод находились в мягком, кашицеобразном состоянии, причем первая была полностью разрушена и отделена от мозолистого тела сверху. Серое вещество полосатых тел также было более мягким и легче разрушалось, чем в норме.

Вид сгустка, а также непосредственно окружающего его вещества мозга, будет варьироваться в зависимости от времени, которое пациент прожил после приступа. Когда смерть наступает через несколько дней, сгусток имеет мягкий черноватый вид; через месяц или шесть недель он становится твердым и приобретает темно-коричневый цвет, а в еще более поздний период становится еще тверже и приобретает бледно-красный оттенок; наконец, он может полностью рассосаться. Своеобразные изменения происходят также в веществе мозга непосредственно вокруг сгустка, которые варьируются в зависимости от времени, прошедшего между экстравазацией и смертью. Часть, непосредственно контактирующая со сгустком, обычно имеет темно-красный или винный цвет, или, в более поздний период, шоколадно-коричневый, и мягкую, кашицеобразную консистенцию. Снаружи от нее цвет более бледный и оранжевого оттенка, а еще дальше — синевато-белый или желтый. Изменение структуры и консистенции мозга непосредственно вокруг сгустка представляет собой одну из форм размягчения, о которой будет сказано ниже.

Раздел III. О ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.

[Примечание перед извлечением — размер; форма; симметрия; пространство между поверхностью мозга и черепной крышкой. После извлечения — части основания, их размер, симметрия, цвет поверхности, инфильтрация сывороткой или кровью. Удаление мягкой мозговой оболочки — степень сращения; вид извилин; цвет; консистенция; эффект струи воды. Язвы — состояние окружающего мозга. Омертвевшие участки — отношение к оболочкам, состояние окружающего мозга. Отложения; опухоли, раны и т. д. После разреза отметьте ширину и характер серых участков извилин; цвет, васкуляризацию и т. д. Консистенция — размягченное или затвердевшее; белого вещества; цвет. Кровеносные сосуды — количество и размер красных точек в различных частях. Экстравазация крови — ее расположение; жидкая или свернувшаяся; количество или размер сгустка; цвет и т. д. Полости в веществе мозга; их количество, форма и содержимое. Кровь, гной или жидкость; их количество и цвет. Состояние окружающего мозга; рубцы; раны; придаточные образования, такие как опухоли, известковые массы, туберкулезный рак и т. д. Боковые желудочки — отметьте любую разницу между ними; содержимое; количество сыворотки или крови. Сосудистое сплетение — бледное или полнокровное; кисты; известковые тельца; их размер и расположение. Выстилающая оболочка желудочков; ее васкуляризация, шероховатость, мутность и т. д. Прозрачная перегородка — целая или разорванная; консистенция. Пятый желудочек — размер, содержимое и т. д. Третий желудочек; содержимое. Спайки — их состояние; средняя, разорванная или двойная. Зрительные бугры и полосатые тела — размер, симметрия; характер поверхности и внутренности; если размягчены, степень; экстравазация крови и т. д. Состояние шишковидной железы; четверохолмия; верхнего мозгового паруса и т. д. Продолговатый мозг — степень сращения оболочек; размягчение, точная локализация; состояние вокруг места отхождения нервов; вид на разрезе. Четвертый желудочек — содержимое; состояние дна и т. д. Мозжечок — исследуйте с той же тщательностью и отметьте те же пункты, что и в больших полушариях.]

Воспаление. Острое воспаление вещества головного мозга — редкое заболевание, за исключением случаев механической травмы. В таких случаях заболевание обычно довольно ограничено, будучи приуроченным к непосредственной области травмы. Мозг становится очень полнокровным, приобретая красный цвет, который в более поздний период меняется на коричневый или зеленоватый оттенок и становится намного мягче, чем в норме.

Если в мозге застревает инородное тело, например, осколок кости или пуля, то воспаление, скорее всего, приведет к абсцессу, который вызовет головную боль, бред с непереносимостью света, сменяющийся судорогами, комой и смертью.

Подострое или хроническое воспаление головного мозга встречается гораздо чаще, однако сопровождается патологическими изменениями, сходными с таковыми при острой форме. Сначала воспаленный участок становится красным и полнокровным, цвет постепенно меняется на малиновый, пурпурный, коричневый или винно-красный, с более или менее выраженным изменением консистенции.

Симптомы, сопровождающие воспаление вещества головного мозга, или церебрит, нелегко отличить от симптомов менингита; действительно, в большинстве случаев эти два заболевания в некоторой степени сочетаются; так, из-за сосудистой связи между мозгом и мягкой мозговой оболочкой может происходить быстрое распространение воспаления от одной к другой. Однако, когда наблюдается внезапное нарушение зрения или слуха; или если возникают судороги, поражающие преимущественно одну сторону тела; или если за судорогами следует кома, сопровождающаяся односторонним параличом, мы можем ожидать обнаружения признаков воспаления мозгового вещества, возможно, также и оболочек. Однако следует помнить, что, хотя при сыпном и брюшном тифе, а возможно и при некоторых других формах лихорадки, могут наблюдаться симптомы, сильно напоминающие симптомы идиопатического воспаления мозга или его оболочек, патологоанатомическое вскрытие не выявит никаких следов такого болезненного состояния.

Размягчение. Чтобы иметь возможность легко распознать любое изменение консистенции мозга, сначала необходимо иметь четкое представление о нормальной плотности этого органа. Это можно получить при исследовании мозга некоторых низших животных — например, овцы или быка, — убитых в состоянии здоровья. Мы увидим, что мозг обладает достаточной твердостью, чтобы позволить обращаться с ним без разрыва его вещества, и чтобы его можно было нарезать на тонкие срезы, которые будут сохранять свою форму. Серое вещество несколько мягче белого, однако волокнистый характер последнего становится заметным только после уплотнения в спирте. Если поместить его в чистую воду, он остается неизменным в течение восьми или десяти часов, без растворения какой-либо части и без помутнения воды. Консистенция мозга в норме варьируется в разные периоды жизни. У плода и при рождении его мягкость приближается к полужидкому состоянию. С этого момента до пятнадцатого или двадцатого года жизни он постепенно приобретает твердость мозга взрослого человека.

Размягчение, одно из наиболее частых отклонений от нормального состояния, обычно является лишь результатом воспаления хронической или подострой формы, сопровождающегося жировой дегенерацией нервного вещества. Под микроскопом видно, что изменение состоит в распаде нервных волокон, причем медуллярное вещество распадается на крупные массы и подвергается жировому перерождению. Оно может происходить либо на внешней поверхности органа, либо в прозрачной перегородке и своде, полосатых телах или зрительных буграх желудочка, центральных частях полушарий, мозжечке или ножках мозга, в указанном порядке.

Хотя это изменение обычно является результатом воспаления, как уже упоминалось, оно может сопровождать или следовать за следующими болезненными состояниями органа: 1. Оно может быть результатом полнокровия сосудов какой-либо части мозга. В этом случае размягченный участок имеет красноватый, малиновый или коричневый цвет. 2. Оно может последовать за кровоизлиянием при апоплексии. Размягченный участок тогда имеет коричневатый цвет или, если прошло значительное время, может быть грязно-пепельного цвета с зеленоватым оттенком. 3. Оно может сопровождать или следовать за процессом, который заканчивается серозными выпотами. Тогда он имеет молочно-белый цвет. 4. Оно может происходить в веществе мозга непосредственно вокруг опухолей, когда его цвет может иметь множество оттенков.

Среди причин, способствующих возникновению этого состояния мозга, можно упомянуть болезненное состояние его кровеносных сосудов или их обструкцию фибринозными сгустками; конституциональный сифилис; чрезмерный умственный труд или часто повторяющиеся эпилептические припадки. Консистенция будет варьироваться от незначительного отклонения от нормального состояния до мягкого, кашицеобразного или даже кремообразного состояния.

Симптомы, сопровождающие размягчение мозга, представляют значительное разнообразие. Среди наиболее заметных можно упомянуть неустойчивую или шаткую походку, частичный паралич, невнятную и нечленораздельную речь, слабую память, расстройство интеллекта, тупую боль или тяжесть в голове, частую сонливость, ощущение ползания мурашек, онемение или ригидность, или периодические непроизвольные сокращения мышц верхних конечностей.

Абсцесс мозга отличается от размягчения, с которым он может иметь некоторые точки сходства, тем, что гнойное содержимое находится в неправильной полости, выстланной более или менее отчетливой мембранозной кистой. В этих абсцессах часто обнаруживаются хлопья лимфы, придающие содержимому вид, очень похожий на тот, что содержится в скрофулезных абсцессах, и они чаще всего встречаются у субъектов, которые проявляют обычные симптомы золотушного диатеза.

Хотя эти скопления, несомненно, часто являются результатом воспаления, утверждалось, что они могут возникать в результате предшествующего заболевания гнойного характера в легких и, возможно, других органах, причем гнойное содержимое поглощается венами и переносится в общий кровоток, а затем откладывается в веществе мозга. Абсцессы могут быть обнаружены в любой части вещества мозга, или гнойное скопление может быть найдено между костью и твердой мозговой оболочкой, или между двумя листками паутинной оболочки. В последних случаях заболевание обычно можно проследить до кариеса некоторых костей головы, таких как каменистая или сосцевидная части височной кости, или костей носовой полости, вовлекающих решетчатую пластинку решетчатой кости.

Кроме того, абсцессы в мозге могут быть результатом внешнего насилия, например, удара или падения на голову. Примечательно, что в этих случаях между датой травмы и смертью может пройти несколько месяцев.

Затвердение. Индурация мозгового вещества — состояние, которое при жизни нелегко отличить от размягчения, так как оба состояния сопровождаются симптомами сходного характера. Доктор Джонс, заведующий мужским отделением Пенсильванской больницы для душевнобольных, имевший много возможностей для исследования мозга душевнобольных пациентов, говорит мне, что он находил затвердение почти так же часто, как и размягчение, в этих случаях, и никогда не мог заранее с уверенностью сказать, какое состояние может присутствовать.

При затвердении этого органа его плотность может увеличиться до плотности вареного яичного белка, или по консистенции он может приближаться к мозгу, затвердевшему в спирте, теряя при этом большую часть липкого, клейкого характера при разминании пальцами, который отличает мозговое вещество в нормальном состоянии. Причина этого изменения точно не известна, однако предполагается, что оно является одним из результатов воспаления, поскольку оно обычно обнаруживается при сильно переполненных кровью капиллярах, в то время как под паутинной оболочкой и в желудочках обнаруживается большее или меньшее количество жидкости. Индурация может поражать большую часть или даже весь мозговой массив, или может быть ограничена определенными частями или областями.

В случае, недавно исследованном для доктора Тутейкера из этого города, где безумие продолжительностью в несколько лет и, наконец, смерть последовали за тяжелой травмой головы, мозг оказался настолько твердым, что допускал излом в направлении волокон, что позволяло легко проследить их ход.

Симптомы, которые чаще всего наблюдались при этом изменении, — это дефект и постепенная потеря памяти, апатичное безразличие, небольшое затруднение артикуляции, за которыми следует потеря полового влечения, частичный паралич, слабоумие, истощение и смерть.

Сильная индурация часто встречается в мозге идиотов. Весь орган может напоминать по цвету и плотности вареный яичный белок или даже сыр. Мозговое вещество сморщено, плотно и, по-видимому, совершенно лишено сосудов.

Гипертрофия мозга — это состояние, при котором обычно наблюдается повышенная твердость, а также увеличенный объем, и оно характеризуется уплощением извилин, сужением желудочков и удивительной сухостью всего органа вместе с его оболочками, причем изменение затрагивает как большие полушария, так и мозжечок и сопровождается увеличением веса, что указывает на усиленное питание или отложение нового вещества в ткани мозга. Это состояние может сопровождаться истончением костей черепа, в результате чего повышенное внутреннее давление приводит к их частичной резорбции.

Причины этой формы заболевания в целом не изучены. Симптомы, хотя и присутствуют всегда, не являются единообразными. Среди них можно упомянуть сильные головные боли, ослабленное или извращенное состояние интеллектуальных способностей, приступы головокружения, сопровождающиеся ступором; наконец, судороги, возможно, с потерей чувствительности и движения, причем пациент неожиданно погибает от эпилептического припадка. Заболевание не наблюдалось у лиц старше пятидесяти лет. В большинстве случаев пациентам было от двадцати до тридцати лет. Однако в одном случае оно развилось у молодой девушки тринадцати лет. Отравление свинцом, по-видимому, является провоцирующим фактором, так как в нескольких случаях оно развивалось у маляров и производителей белил.

Атрофия. В этом состоянии обнаруживается общее уменьшение объема мозга и особенно извилин. Последние сморщены, узкие и иногда размягченные, в то время как борозды большие и открытые, мозг отступает от черепа, а мягкая мозговая оболочка сильно инъецирована серозной жидкостью, что придает всему мозгу вид желеобразного покрытия.

Мозговое вещество в то же время мягкое, желудочки увеличены и заполнены жидкостью, в то время как большое количество сыворотки вытекает из подпаутинного пространства у основания мозга и из спинномозгового канала.

Хотя это состояние мозга можно рассматривать как результат давления скопившейся сыворотки, отсутствие обычных симптомов гидроцефалии при известном анамнезе этих случаев делает весьма вероятным, что изменение начинается как фактическая потеря мозгового вещества, место которого замещается серозной жидкостью.

В результате атрофии мозга часто обнаруживается увеличение толщины костей черепа, что является еще одной консервативной попыткой природы сохранить нормальную поддержку и давление на мозг.

Атрофия мозга иногда встречается в старости и при различных ослабляющих заболеваниях, когда все органы страдают от более или менее выраженного истощения из-за неправильного питания, но она так часто встречается у пьяниц, особенно у тех, кто умер от белой горячки, что это состояние в подавляющем большинстве случаев можно считать следствием невоздержанности.

Можно наблюдать несколько форм атрофии. Она может быть ограничена какой-либо частью извилистой поверхности или одним из полосатых тел или зрительных бугров. Атрофия зрительных трактов или нервов одного или обоих глаз нередко ассоциируется с потерей зрения вследствие амавроза.

Опухоли головного мозга.

Мозг, как и другие части тела, подвержен болезненным новообразованиям самого разного вида. Симптомы опухолей в мозге во многих отношениях настолько напоминают другие формы заболеваний, что обычно только патологоанатомическое вскрытие позволяет определить факт их наличия или характер. В целом, однако, можно сказать, что последствия болезненных новообразований в мозге будут варьироваться в зависимости от: 1. Изменений в окружающем мозговом веществе; 2. Размера новообразования; и 3. Положения в мозге, в котором оно может развиться.

1. Изменения, вызываемые в веществе мозга, окружающем опухоли, обычно заключаются, во-первых, в нарушении кровообращения, и во-вторых, как следствие этого, в выпоте сыворотки или, наконец, в размягчении большего или меньшего количества прилежащего мозгового вещества. Головная боль, эпилептические припадки, потеря памяти, нерегулярное сокращение мышц и частичный паралич могут сопровождать сосудистое расстройство, в то время как по мере наступления размягчения или кашицеобразного разрушения последует общее усугубление всех симптомов, заканчивающееся смертью либо в состоянии комы, либо внезапным апоплектическим приступом.

2. Опухоли мозга небольшого размера могут быть обнаружены после смерти от других причин, которые явно не вызывали никаких симптомов при жизни; в других случаях они не вызывали никаких изменений до нескольких дней перед смертью, и в этих случаях судороги, паралич и кома, предшествующие этому результату, должны быть отнесены на счет сосудистого нарушения в окружающих тканях мозга.

3. Положение опухоли будет в некоторой степени изменять характер проявляющихся симптомов. Говорят, что при расположении в передних долях наблюдается потеря или нарушение речи. В то время как при расположении в полосатом теле нарушаются движения ног и рук.

Ниже перечислены наиболее часто распознаваемые опухоли головного мозга:

Аденоидные или железистоподобные опухоли. Их обычно описывают как напоминающие увеличенный лимфатический узел, как по цвету, так и по плотности. Они могут варьироваться в размере от лесного ореха до апельсина. Может быть одно новообразование такого рода или несколько, и они могут быть обнаружены в любой части мозга.

Туберкулезные или скрофулезные опухоли. К этой категории можно отнести определенные образования белого или бледно-желтого цвета, твердые, как мягкий сыр, иногда зернистые и хрупкие, состоящие главным образом из большой доли альбуминозного вещества. Они могут быть обнаружены, во-первых, как одна или несколько отдельных масс значительного размера; или, во-вторых, иногда как множество мелких округлых тел, отчетливых и отделенных друг от друга.

При исследовании головы ребенка четырех лет с гидроцефалией, совместно с доктором фон Таганом, мы обнаружили прикрепленным к нижней стороне средней доли левого полушария образование белой сырной консистенции размером с половину куриного яйца. С мозжечком была связана другая опухоль того же характера, но меньшего размера. [6]

Туберкулезные массы такого рода могут быть обнаружены на поверхности или внедрены в вещество любой части больших полушарий или мозжечка.

Вторая форма туберкулезных отложений ограничена почти исключительно серым веществом поверхности. В одном случае более двухсот таких тел были обнаружены рассеянными по серому веществу больших полушарий и мозжечка, размером с горошину или фасоль, бледно-желтого или голубоватого цвета. При разрезе внутренность тел по консистенции напоминала вареный картофель.

Эта форма заболевания ограничена преимущественно детьми. Из тридцати случаев, собранных доктором П. Х. Грином из Лондона, все были в возрасте от девятнадцати месяцев до двенадцати лет.

Жировые опухоли. Под этим названием была описана своеобразная и довольно редкая форма заболевания мозга, при которой либо какая-то часть самого мозга, либо новообразования, прикрепленные к мозговому веществу или внедренные в него, имеют жировой вид, что некоторые называют сальной дегенерацией. Снаружи опухоль гладкая, желтого цвета, а внутри состоит из жирового вещества пепельного цвета и полутвердой консистенции.

Холестерома. Это еще одна редкая форма опухоли мозга, состоящая из белых жемчугоподобных блестящих тел, варьирующихся в размере от горошины до грецкого ореха или небольшого апельсина. Они обнаруживаются в основном в задней части мозга и в подпаутинной ткани. При химическом исследовании вещество этих опухолей оказывается состоящим почти полностью из холестерина.

Хрящевые опухоли. О них часто говорят как о скирре по своей природе. Их можно описать как неправильные по форме, иногда дольчатые, внутренность желтоватого цвета, хрящевой твердости, расположенные иногда полосами или тяжами, в других случаях — округлыми массами. На более поздней стадии, из-за размягчения внутренности, начинают образовываться полости, которые заполняются полужидким или желеобразным веществом. Смерть обычно наступает до того, как этот процесс заходит далеко.

Известковые или костные отложения. Костные образования нередко обнаруживаются связанными с оболочками мозга, но редко, если вообще когда-либо, с веществом мозга. Известковые отложения, с другой стороны, были обнаружены почти в каждой части мозга. В мозге идиота шестнадцати лет варолиев мост, ножки мозга и мозжечок содержали так много землистого вещества, что их было трудно резать ножом (сэр Э. Хоум). В мозге человека, долго страдавшего от острой боли в голове, было обнаружено твердое известковое конкремент размером с лесной орех.

Поэтому эти тела не следует рассматривать как подлинные костные образования, а скорее как инфильтрацию мелового вещества в ткань мозга. Той же природы являются известковые отложения, обнаруженные в шишковидной железе, которые, хотя и присутствуют очень постоянно после восьми-десяти лет, вряд ли могут считаться нормальными продуктами, хотя хорошо установлено, что они не оказывают влияния на функции мозга.

Кистозные опухоли, гидатиды. Различные опухоли кистозной формы были обнаружены в мозге разными наблюдателями, варьируясь в размере от горошины до яйца или апельсина. Их содержимое также представляло большую степень вариативности. В то время как некоторые были заполнены сырным веществом обычного стеатома, другие содержали кровь, желеобразную или даже прозрачную водянистую жидкость.

Некоторые утверждали, другие сомневались, что животная гидатида, цистицерк, была обнаружена в человеческом мозге. Будучи несомненно наблюдаемой в глазу, сердце и других частях тела, она может также, возможно, иногда обнаруживаться в мозге. Это любопытное животное теперь известно как личиночная форма одного из цестодных энтозоев, Tænia solium. Его положение в мозге можно объяснить только предположением, что эмбрион, который на своей первой стадии очень мал, пронзая стенки желудка, в который яйцо попало с пищей, входит в кровеносный сосуд и, будучи перенесенным в мозг, оседает в некоторых капиллярах, стенки которых он проникает. Войдя таким образом в вещество мозга, он развивается во вторую личиночную форму, которая состоит из небольшого мешочка или кисты, заполненной прозрачной жидкостью. Внутри кисты развивается, но может быть выдвинута наружу, головка, которая представляет четыре присоскоподобных отростка, окруженных кругом мелких крючков, что дает ей способность активной миграции через ткани. У свиньи наличие этих цистицерков составляет финнозное мясо, которое при попадании в желудок в сыром виде содержащиеся личинки немедленно развиваются в совершенного червя, Tænia solium.

Кровяные кисты, хотя и не являются обычными, были обнаружены в мозге. Они состоят из мембранозной кисты, которая может быть дольчатой или содержать меньшие кисты, внутренние поверхности которых выстланы сосудистой оболочкой, из которой вытекает кровянистая жидкость.

Раковые опухоли могут быть обнаружены в любой части мозга и могут представлять несколько разновидностей этих злокачественных новообразований, включая грибовидный гематодес. Хотя они обычно являются вторичными по отношению к подобным опухолям в других частях тела, они могут быть первичными по своему происхождению. Они могут приобрести такое развитие, что вызывают резорбцию как твердой мозговой оболочки, так и черепа, и таким образом появляются снаружи головы. При грибовидном гематодесе заключенное вещество состоит из мягкой губчатой материи, мозгоподобной консистенции, разделенной на дольчатые массы красноватого блестящего вида. Они в основном встречаются у молодых субъектов, иногда у взрослых.

Меланоз. Эта форма болезненного новообразования иногда встречается в человеческом мозге. Средняя доля левого полушария мозга субъекта в анатомическом зале оказалась прикрепленной к твердой мозговой оболочке меланотической массой, напоминающей темные тела, часто обнаруживаемые вокруг бронхиальных трубок. Ее прикрепления были таковы, что вызывали сомнения, имела ли она свое происхождение в мозге или в его оболочках. Серое вещество мозга лиц, страдавших малярийными заболеваниями, иногда обнаруживается с черноватым видом из-за темного пигмента внутри его вещества или внутри мягкой мозговой оболочки.

Сифилитические опухоли иногда обнаруживаются в мозге, расположенные вблизи его поверхности. Их характеристики не таковы, чтобы позволить их легкое распознавание, за исключением случаев, когда они связаны с сифилитическими новообразованиями в других частях тела. Они могут варьироваться в размере от булавочной головки до вишни. Они представляют округлую или неправильную форму, желтый цвет и состоят из веретенообразных или круглых клеток, которые могут подвергаться сырной дегенерации.

Обструкция мозговых артерий. Пациенты, страдающие от эндокардиальных воспалений, или от аневризмы дуги аорты, или от любой причины, вызывающей образование фибринозных отложений в сердце, подвержены риску того, что они будут смыты вдоль сонных артерий и таким образом перенесены в сосуды мозга, тем самым нарушая кровообращение через этот орган. Возникающие симптомы обычно являются симптомами апоплексии. За этим следует гемиплегия, с потерей сознания или без нее. Размягчение мозгового вещества следует как результат этого происшествия, и не исключено, что наличие этих тел является общей причиной этого структурного изменения мозга.

Положение эмбола в фатальных случаях обычно находится в одной из средних мозговых артерий; эти сосуды находятся на более прямой линии с внутренними сонными артериями. Однако они могут застрять в позвоночных или базилярной артериях, но через Виллизиев круг различные части мозга все равно будут получать частичное снабжение кровью.

Атероматозная дегенерация и обызвествление мозговых артерий. Стенки артерий мозга у пожилых людей подвержены инфильтрации атероматозным и известковым веществом до такой степени, что становятся жесткими и неэластичными.

Хотя артерии основания мозга, такие как базилярная, мозговые или соединительные артерии Виллизиева круга, более подвержены этому изменению, оно может вовлекать и более мелкие ветви. Увеличенная толщина стенок сосудов приводит к уменьшению просвета, в то время как их внешний диаметр увеличивается.

В результате этого состояния сосудов мы будем иметь нарушенное кровообращение, за которым следует выпот, а в некоторых случаях — атрофия мозга. Это состояние сопровождается частыми приступами ступора и бесчувственности, длящимися несколько часов или даже дней.

Кроме того, из-за ослабленного состояния стенок сосудов в этих случаях мы можем иметь аневризму, стенки которой внезапно разрываются, и быстро наступает смерть от кровоизлияния.

Раздел IV. О СПИННОМ МОЗГЕ.

[Примечание при исследовании. 1. Позвонки. — Состояние различных частей; кариес и т. д. 2. Позвоночный канал. — Пропорция к спинному мозгу; содержащаяся жидкость; сыворотка, гной или кровь; количество и т. д.; состояние спинномозговых вен. 3. Оболочки спинного мозга. — Выпячивание любой части; утолщение; полнокровие; болезненные новообразования и т. д.; жидкости внутри; количество, цвет и т. д. 4. Спинной мозг. — Вес; размер; состояние борозд; внутренности, как видно на разрезе; размягчение; точная точка; корешки нервов; давление на них и т. д.]

Из-за непрерывности и идентичности структур спинной мозг подвержен по существу тем же заболеваниям, что и головной мозг.

1. Оболочки. Воспаление последних может существовать отдельно или в связи с воспалением оболочек головного мозга, составляя цереброспинальный менингит. Воспаление твердой мозговой оболочки — редкое явление. Воспаление при спинальном менингите почти полностью ограничено мягкой мозговой оболочкой, так как она является более васкуляризированной из оболочек. Бледно-красный или иногда пурпурный цвет с кровавой желеобразной инфильтрацией характеризует более раннюю стадию, в то время как в более поздний период оболочка представляет сероватый или грязно-желтый вид из-за присутствия густого гноеподобного вещества, покрывающего поверхность. Такие воспаления могут быть идиопатического, ревматического или травматического происхождения.

При пятнистой лихорадке воспаление распространяется на мягкую мозговую оболочку основания мозга и примечательно эпидемической формой, которую оно иногда принимает.

Туберкулезные отложения, а также опухоли различных видов могут быть обнаружены связанными со спинномозговыми оболочками, настолько сходными с теми, что описаны для мозговых оболочек, что не требуют отдельного упоминания.

Серозный выпот может быть обнаружен в спинномозговом канале в тех же случаях, когда он существует в полости черепа, и может быть либо диффузией жидкости через подпаутинное пространство, которая излилась в мозге, либо может происходить из оболочек самого спинного мозга. Жидкость может находиться либо между позвонками и твердой мозговой оболочкой, либо между последней и мягкой мозговой оболочкой.

Иногда встречается своеобразная форма водянки позвоночника, врожденная по своей природе и сопровождающаяся дефектом в позвоночном столбе, посредством чего остается расщелина в дуге одного или нескольких позвонков; отсюда название Spina bifida, применимое к этому заболеванию. Поскольку выпот в этих случаях происходит до того, как позвонки полностью развиты, давление изнутри предотвращает окончательное закрытие канала сзади; когда из-за отсутствия поддержки в этой точке оболочки и покрывающие ткани, уступая давлению скопившейся жидкости, постепенно выпячиваются в этой точке, образуя округлую флуктуирующую опухоль. Заболевание чаще встречается в поясничном отделе, хотя может возникать в грудном или шейном, а в некоторых случаях может вовлекать весь позвоночный столб.

2. Спинной мозг. Воспаление этой структуры (миелит) представляет тот же характер и может привести к тем же результатам, что и воспаление головного мозга. Из-за растяжения и переполнения капилляров воспаленной части может проявляться ярко-красный цвет не только на поверхности, но и в веществе спинного мозга при обнажении его путем разреза. Кровь также может быть обнаружена излившейся в вещество спинного мозга, или между его оболочками, или между костными стенками и твердой мозговой оболочкой.

Размягчение спинного мозга может возникнуть либо спонтанно, либо как следствие травмы. При спонтанном возникновении может быть вовлечена большая часть спинного мозга. Представляемая картина чаще всего является мягкой кашицеобразной массой, которая легко разрушается при вскрытии оболочек. Когда это результат травмы, размягчение обычно ограничивается частью, вовлеченной в первоначальное насилие.

Затвердение спинного мозга (склероз) может быть одним из результатов воспаления, однако сопутствующие симптомы могут варьироваться настолько незначительно от симптомов других форм спинальных заболеваний, что только патологоанатомическое вскрытие раскроет истинную природу затруднения. При локомоторной атаксии задние столбы спинного мозга обычно поражаются этим изменением.

Атрофия спинного мозга отличается от затвердения сморщиванием, которое сопровождает прогрессирование заболевания, хотя может наблюдаться повышенная плотность, как в предыдущем случае. Существенная особенность атрофии заключается в усиленном развитии волокнистых элементов спинного мозга, которые путем давления постепенно разрушают элементарные нервные составляющие. Это заболевание ограничено главным образом мужчинами среднего возраста и обычно является результатом венерических излишеств; мышечное перенапряжение, воздействие холода и т. д. также могут быть провоцирующими факторами.

Болезненные новообразования различных видов, тесно напоминающие те, что обнаружены в мозге, а также животные паразиты иногда обнаруживаются в спинном мозге.

ЧАСТЬ II. ШЕЯ И ГРУДНАЯ КЛЕТКА.

ГЛАВА I. ВСКРЫТИЕ ОБЛАСТИ ШЕИ.

Органы, которые может потребоваться исследовать в области шеи при патологоанатомическом вскрытии, включают язык, гортань, трахею и пищевод. Их можно извлечь вместе, предварительно сделав один прямой разрез от подбородка вниз по центральной линии шеи до грудины. Затем следует отвести в сторону кожный покров вместе с поверхностными структурами, отделить мышцы языка от мест их прикрепления к челюсти и рассечь слизистую оболочку дна полости рта с обеих сторон языка, после чего с помощью однозубого крючка последний можно оттянуть вниз под челюсть. При хорошо разогнутой шее и сильно оттянутом вниз языке нож можно провести с обеих сторон этого органа, рассекая мышцы и слизистые оболочки, включая небные дужки и миндалины, после чего язык можно оттянуть настолько, чтобы нож достиг задних стенок глотки. После рассечения глотки, учитывая ее незначительную фиксацию к позвоночному столбу, весь комплекс органов можно оттянуть вниз и извлечь единым блоком, перерезав трахею и пищевод у верхнего края грудины.

С помощью энтеротома глотку, гортань и трахею можно вскрыть сзади, что позволит полностью обнажить их внутреннюю поверхность для тщательного осмотра.

Если после завершения исследования органов возникает необходимость сохранить препарат, образовавшуюся полость можно заполнить бумагой или ветошью так, чтобы при закрытии области не осталось видимых следов удаления какой-либо части.

Через рот можно осмотреть полость рта, при этом следует отметить состояние зубов, десен, миндалин, неба и т. д.; наличие или отсутствие язв на любой из этих частей, а также наличие пищи или других инородных тел в полости.

ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

При вскрытии грудной полости для исследования ее содержимого можно сделать прямой разрез по центральной линии через кожу и поверхностные ткани от верхнего края грудины почти до пупка. Если требуется одновременно исследовать брюшную полость, разрез можно продлить до лобка; в противном случае, закончив его чуть выше пупка, можно сделать поперечный разрез от нижнего конца до края грудной клетки с обеих сторон. После осторожного проведения этих разрезов через мышцы и брюшину образовавшийся лоскут можно приподнять и откинуть на грудную клетку, а брюшину рассечь вдоль реберных хрящей. Теперь можно отпрепарировать кожный покров вместе с грудными мышцами и откинуть их назад до места соединения хрящей с концами ребер. Тяжелым хрящевым ножом можно рассечь хрящи вблизи их соединения с ребрами; при этом следует соблюдать осторожность, чтобы нож не проник в грудную полость и не повредил легкие. У пожилых людей, а иногда и у людей среднего возраста, хрящи бывают настолько обызвествлены, что вместо ножа требуется использование пилы или долота; это чаще требуется для первых ребер, чем для остальных. После рассечения связок, соединяющих ключицу с грудиной, последнюю можно удалить, начиная с нижнего конца и отделяя диафрагму от мест ее прикрепления к грудине и реберным хрящам. Теперь, когда грудина приподнята снизу, можно рассечь средостение, которое является единственной связью с нижележащими частями, за исключением случаев, когда вследствие плеврита существуют спайки между легкими и реберными хрящами.

После удаления грудины легкие будут находиться в более или менее спавшемся состоянии из-за атмосферного давления, если только спайки не настолько обширны, что препятствуют этому.

Теперь можно перейти к исследованию перикарда и сердца. Сделав небольшое отверстие в полости перикарда, можно удалить и измерить любую имеющуюся там водянистую жидкость. Это можно сделать, введя кончик шприца в отверстие, осторожно набрав в него жидкость, а затем перелив ее в какой-либо сосуд. Либо ее можно осторожно впитать губкой, а затем отжать и измерить.

Сердце можно извлечь для исследования, перерезав крупные сосуды, отходящие от его основания. При исследовании полостей, клапанов и т. д. сначала следует вскрыть правое предсердие разрезом вдоль его основания, а затем вторым разрезом, перпендикулярным первому, чтобы образовались два угловых лоскута, которые можно отвести в сторону, обнажив внутреннюю поверхность. При вскрытии желудочка следует сделать один разрез параллельно борозде на передней поверхности, разделяющей правый и левый желудочки, на расстоянии около одной трети дюйма от нее, начиная от основания и до верхушки; и еще один разрез вдоль задней борозды, соединяющийся с первым у верхушки, чтобы образовался треугольный лоскут, который можно приподнять, обнажив полость, не повреждая сухожильные хорды. Полулунные клапаны легочной артерии можно легко обнажить, рассекая этот сосуд и отводя в сторону его стенки. Левую сторону сердца можно исследовать таким же образом.

Исследование легких часто можно проводить in situ. В их ткань в различных точках можно сделать глубокие разрезы или извлечь части для исследования. Если требуется более тщательный осмотр или если необходимо исследовать бронхи или аорту, можно извлечь все внутренние органы грудной полости вместе. Для этого следует перерезать трахею и пищевод при их входе в грудную клетку, а также ветви, отходящие от дуги аорты. Провести руками вокруг каждого легкого, разрывая любые обнаруженные спайки, а затем, захватив трахею и дугу аорты и потянув за них, рассечь заднее средостение сверху вниз, перерезать аорту и пищевод в месте их прохождения через диафрагму и таким образом извлечь все содержимое грудной клетки en masse. Поместив органы на большой лоток, их можно детально исследовать. Бронхи лучше всего осматривать сзади, вскрывая их просвет ножницами по задней стенке. С помощью глубоких разрезов, проходящих от верхушки до основания на передней поверхности, можно тщательно изучить состояние внутренних тканей органов.

После завершения исследования всю кровь следует удалить из полости губкой, органы вернуть на место, а оставшуюся пустоту заполнить отрубями или опилками. Установив грудину на место, разрез можно зашить.

ГЛАВА II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.

Раздел I. ЯЗЫК.

[При исследовании отметить: размер; форму; поверхность обложена или чистая; бороздчатая или трещиноватая; следы укусов, пятна; цвет в целом; пузырьки; язвы; омертвевшие участки; опухоли, раны и т. д.]

Заболевания языка, внешний вид которых может потребоваться исследовать после смерти, включают рак, сифилитические язвы или туберкулез, опухоли, гипертрофию и т. д.

Рак — единственное заболевание этого органа, которое может привести к смерти. Считается, что оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Рак может принимать различные формы, но чаще встречается эпителиальный или скирр, чем медуллярный.

Сифилитические язвы или туберкулез могут быть ошибочно приняты за рак, и в некоторых случаях только знание истории болезни, дополненное микроскопическим исследованием, позволит точно определить диагноз.

Опухоли различного вида — кистозные, жировые, фиброзные и эректильные — могут быть обнаружены в толще языка или под ним, на дне полости рта.

Ранула — это особая форма опухоли, обнаруживаемая под языком, часто достигающая размера голубиного яйца и заполненная водянистым, альбуминозным, а иногда известковым содержимым. Обычно считается, что опухоль возникает вследствие расширения вартонова протока, однако в некоторых случаях это вызывает сомнения.

Гипертрофия языка иногда встречается в случаях, когда из-за разрастания соединительной или рыхлой ткани, без каких-либо изменений в мышечных волокнах, орган значительно увеличивается, вызывая деформацию рта или даже всей нижней части лица. Это состояние может затрагивать весь язык или только его часть.

Раздел II. ГОРТАНЬ И ТРАХЕЯ.

[При исследовании отметить: 1. Содержимое — слизь; лимфа; гной или кровь; количество; инородные тела; ложные пленки и т. д. 2. Гортань — состояние надгортанника; отек, язвы, омертвевшие участки, полипы; то же для верхнего отверстия полости. Желудочки — состояние слизистых оболочек и т. д. Голосовые связки — толщина, цвет, отек, язвы и т. д. Хрящи — состояние; обызвествление; кариес и т. д. 3. Трахея — содержимое; слизистая оболочка; хрящевые кольца; обызвествление; кариес; участки, лишенные слизистой оболочки, и т. д.]

Воспаление, изъязвление, отек, некроз хрящей, опухоли и ложные пленки являются наиболее частыми патологическими состояниями этих частей, которые могут потребовать внимания при патологоанатомическом вскрытии.

Воспаление слизистой оболочки гортани (ларингит) и трахеи проявляется в виде диффузного покраснения с некоторым утолщением оболочки, в которой можно проследить множество мелких, полнокровных кровеносных сосудов. Важно отличать покраснение при воспалении от такового при ранней стадии разложения, которое, как ни странно, появляется именно в этих частях. Сразу после смерти слизистая оболочка бледная, за исключением случаев смерти от удушья или ларингита. Через день или два она становится темно-красной, что отличается от воспалительного покраснения отсутствием полнокровных сосудов; кроме того, покраснение при разложении имеет поверхностный пленчатый вид, как будто промыто грязным вином.

Изъязвление гортани начинается в слизистой оболочке, но может распространяться на более глубокие ткани. Наиболее частое место локализации — надгортанник или край голосовой щели и голосовые связки. Нарушение голоса в той или иной степени сопровождает воспаление или изъязвление голосовых связок. Однако следует помнить, что афония может возникнуть из-за нарушения нервов гортани, и в этом случае патологоанатомическое исследование не выявит никаких патологических изменений слизистой оболочки или голосовых связок.

Иногда при легочной чахотке обнаруживаются язвы на задних стенках гортани с признаками воспаления окружающих тканей. Неясно, возникают ли они из-за туберкулезных бугорков в слизистой оболочке или из-за изъязвления слизистых фолликулов.

Отек гортани сопровождается сильным набуханием слизистой оболочки из-за серозного выпота в подслизистые ткани и часто сопровождает хроническое воспаление этих частей с изъязвлением. Однако он может иметь рожистый характер, возникая в результате воздействия инфекции. Поверхность выглядит красной, рыхлой и опухшей из-за инфильтрации подслизистой ткани. Отек гортани ограничен участками вокруг надгортанника и краями голосовой щели, никогда не опускаясь ниже истинных голосовых связок из-за плотного прикрепления слизистой оболочки к фиброзной структуре связки без промежуточной рыхлой ткани.

Некроз хрящей гортани может возникнуть на поздней стадии ларингита с изъязвлением. Таким образом, надгортанник, черпаловидные, перстневидные и даже щитовидные хрящи могут быть в той или иной степени разрушены.

Могут также образовываться абсцессы, когда хрящи сильно вовлечены в процесс; в некоторых случаях они прорываются наружу, образуя свищевые ходы, через которые во время дыхания может выходить воздух.

Опухоли гортани могут быть обнаружены, во-первых, снаружи полости, будучи погруженными в какую-либо часть ее тканей; к ним относятся кистозные, жировые или фиброзные опухоли; или, во-вторых, они могут быть обнаружены внутри, исходя из слизистой оболочки и напоминая по форме и структуре полипы. Иногда они имеют зернистый или цветнокапустный вид и варьируются в размерах от горошины до лесного ореха.

Ложные пленки могут быть обнаружены в гортани и трахее при смертельных исходах крупа или дифтерии. При крупе пленка лишь слегка прилегает к подлежащей слизистой структуре, которая выглядит красной и полнокровной, но может образовывать сплошную трубчатую выстилку как гортани, так и трахеи, распространяясь также в бронхи. Обычно она более плотная в гортани и верхней части трахеи, становясь более мягкой и студенистой в нижней части трахеи и бронхах. Существует много разногласий относительно природы этого вещества. Однако его можно рассматривать как патологическое выделение с воспаленных слизистых поверхностей в полужидкой форме, которое вследствие наличия альбуминозных веществ коагулирует при контакте с воздухом.

Ложную пленку при крупе обычно можно отличить от дифтерийной по следующим признакам: во-первых, последняя обычно ограничена зевом, иногда распространяясь на гортань, редко на трахею. Во-вторых, дифтерийная пленка чаще встречается в виде пятен, она более плотная, более непосредственно связана с подлежащей слизистой поверхностью и удаляется с большим трудом. В-третьих, микроскопическое исследование показывает, что пленка состоит в основном из фибрина в фибриллярном состоянии с зернистыми тельцами и гнойными клетками.

Раздел III. ГЛОТКА И ПИЩЕВОД.

[При исследовании отметить: смещения; их причину, например, опухоли и т. д.; расширение; сужение или стриктуру, место ее расположения; калибр в месте сужения; выше и ниже него; состояние слизистой оболочки; язвы и т. д. Содержимое пищевода; пища, инородные тела, раны.]

Эти части подвержены воспалению, изъязвлению, стриктуре, расширению и новообразованиям.

Воспаление этих проходов редко встречается, за исключением случаев механической травмы, например, при застревании инородного тела или проглатывании едкого или сильно раздражающего вещества. Однако катаральное или крупозное воспаление рта и миндалин может вовлекать часть стенок глотки.

Изъязвление может возникнуть по тем же причинам, и поэтому может быть ограничено небольшой частью или вовлекать большую часть трубки.

Стриктура пищевода может быть спазматической или органической. Первая обычно встречается у истеричных женщин и может возникнуть в результате раздражения после удаления инородного тела, застрявшего в канале. Поскольку сама по себе она никогда не приводит к смерти, у нас редко бывает возможность исследовать случай такого рода.

Органическая стриктура обычно обнаруживается в начале канала, иногда в его нижнем конце. Она может возникнуть в результате рубцевания после заживления язвы, но чаще вызывается раковым поражением стенок или выпячиванием какого-либо патологического образования в его просвет, например, при аневризме аорты или опухолях, абсцессах и т. д. в легких или левой доле печени.

Расширение пищевода может возникнуть вследствие наличия стриктуры. Когда последняя находится вблизи кардиального отверстия желудка, может быть вовлечена вся длина трубки. Стенки в этих случаях могут быть как утолщенными, так и истонченными. Из-за скопления пищи выше места сужения стенки постепенно поддаются растягивающему усилию, пока не достигается степень расширения, которая весьма значительна.

Опухоли различного вида иногда обнаруживаются в стенках глотки или пищевода, включая кистозные, жировые и фиброзные опухоли полиповидной формы.

Злокачественные или раковые новообразования могут появиться в любой части трубки, причем эпителиальная форма встречается чаще. Начинаясь в подслизистой ткани, заболевание вскоре вовлекает всю окружность трубки на протяжении от одного до трех или четырех дюймов, вызывая уплотнение тканей с более или менее выраженным сужением. В конечном итоге, при возникновении изъязвления, на месте первоначальной стриктуры может образоваться расширенная полость.

Раздел IV. ПЕРИКАРД.

[Отметить: 1. Внешние характеристики — форма; размеры; количество жира и т. д. 2. Содержимое — сыворотка; количество; цвет; как меняется при нагревании; кровь; количество; характер; источник. 3. Внутренняя поверхность — спайки; их положение, протяженность и характер; например, плотные, мягкие и т. д.]

Перикард подвержен тем же поражениям, что и другие серозные оболочки, включая воспаление, спайки, выпоты или патологические разрастания.

Воспаление перикарда, или перикардит, характеризуется необычной сухостью поверхности с инъекцией сосудов на ранней стадии, в то время как на более поздней стадии обнаруживается слой пластического лимфатического налета, прилипающего к поверхностям. Отложения могут быть ограничены небольшим участком или распределены по всей внутренней поверхности оболочки и по наружной поверхности сердца, придавая им вид смазанных каким-то липким веществом. Часто поверхности выглядят шероховатыми или ворсинчатыми, как слизистые оболочки кишечника. В старых хронических случаях внутри утолщенных участков оболочки иногда обнаруживаются нерегулярные известковые бляшки.

Между соприкасающимися поверхностями также могут образовываться спайки. Вся полость может таким образом полностью облитерироваться, или же спайки могут обнаруживаться в виде отдельных тяжей.

Выпоты могут обнаруживаться в перикарде, как и в других серозных полостях. Когда они являются результатом перикардита, жидкость часто содержит плавающие хлопья лимфы. Иногда жидкость оказывается высокоальбуминозной, а иногда кровянистой или смешанной с гноем. Этот выпот мог произойти настолько рано, что предотвратил сращение частей; или же он мог начаться только после того, как в определенных местах произошло соединение, и тогда из-за растяжения мешка эти тяжи могут оказаться сильно удлиненными и натянутыми через полость в различных направлениях. Когда выпот является лишь частью общего отека, он будет прозрачным, а поверхности оболочки — гладкими и лишенными признаков воспаления. Количество жидкости в этих случаях может варьироваться от нескольких унций до пинты и более.

Кровь иногда может заполнять перикард либо вследствие ранения его стенок, разрыва сердца, либо вследствие прорыва аневризмы. При цинге, пурпуре и т. д. в его стенках могут обнаруживаться небольшие участки кровоизлияний.

Патологические разрастания. Наиболее распространенными из них, обнаруживаемыми в связи с перикардом, являются раковые опухоли. Обычно они имеют вторичный характер и, как правило, сначала развиваются в средостении.

В редких случаях отмечались фиброзные или кистозные опухоли, в то время как туберкулезные бугорки милиарной формы внутри этой оболочки не являются редкостью.

Раздел V. СЕРДЦЕ.

[Отметить: 1. In situ — точное положение и отношение к окружающим органам; форма; размер; степень плотности или дряблости. 2. После извлечения — количество и вид крови, вытекшей из перерезанных сосудов; форма сердца; округлая или удлиненная; какой желудочек образует верхушку; количество жира на поверхности; относительный размер каждой полости. 3. Правое предсердие — характер и количество содержащейся крови; фибринозный сгусток. Выстилающая оболочка; общее состояние; овальное окно; открыто или закрыто; толщина, консистенция и т. д. мышечных стенок. Предсердно-желудочковое отверстие; его форма; оценка размера путем введения пальцев; шероховатое или гладкое; фиброзные или известковые отложения; окружность. 4. Правый желудочек — природа и количество содержимого; жидкая кровь; кровяной сгусток; фибринозный сгусток; размер; места прикрепления последнего к мышечным столбам; плотный или мягкий; размер полости; толщина и состояние мышечных стенок; цвет, плотность и т. д. 5. Трехстворчатые клапаны — нормальные, утолщенные, истонченные или сморщенные; грануляции; участки известковых отложений; степень гибкости; могут ли они закрыть отверстие? Состояние сухожильных хорд; длина, толщина, гибкость, разрыв и т. д. 6. Легочное отверстие — размер и форма; гладкое или шероховатое. Полулунные клапаны — тонкие и гладкие или толстые, шероховатые и негибкие; способность закрывать отверстие; проходит ли вода, если налить ее сверху? 7. Левая сторона сердца — наблюдать то же, что и справа. 8. Общие сведения — вес после удаления крови; раны; патологические разрастания; абсцессы; пороки развития; аневризма; разрыв и т. д.]