«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

§ VI.

О СРЕДСТВАХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ. 14. Наши виды аппаратов — это не что иное, как средства длительного поддержания того состояния вещей, которое временно создают вытяжение и процесс сопоставления в момент репозиции. Этот принцип, хотя и общепризнанный, особенно игнорировался при таких переломах, как рассматриваемый, до времени Пети, который сделал его основой своей практики. До него существовало общее неудобство, присущее каждому виду повязки. Две кости, будучи прижатыми друг к другу круговыми бинтами, наложенными снаружи, таким образом притягивались именно в том направлении, в котором действие пронаторных мышц уже стремилось их сместить; потому что форма предплечья, будучи неправильной, заставляла эти бинты действовать более мощно на его латеральные части, где оно очень выпукло, чем сзади или спереди, где оно очень плоское. Хорошо известно, что повязки оказывают наибольшее давление на наиболее выступающие части конечностей, вокруг которых они наложены; так что если предплечье перевязано или сжато сзади и спереди с силой, равной единице, оно будет испытывать латерально, то есть по бокам или краям, давление, равное двум. Отсюда возникает не только тенденция лучевой кости к приближению к локтевой, но также недостаток сопротивления в мышцах, расположенных на задней и передней сторонах предплечья. Ибо эти мышцы, будучи из-за своей плоскости менее сжатыми, чем кости, уступают и, не вдавливаясь между ними, не препятствуют сближению костей друг с другом.

15. Таков был недостаток аппарата Гиппократа, состоящего из одного бинта, наложенного непосредственно на кожу, многохвостой повязки, предназначенной для его удержания, и четырех шин, наложенных на седьмой день и закрепленных другим бинтом. Таково было также неудобство нескольких повязок, предложенных после времени Гиппократа различными авторами, которые модифицировали его, не улучшая, и которые, пытаясь изменить его, даже добавили к его несовершенствам. Так, компрессы, которыми конечность была сначала покрыта перед наложением бинтов, служили лишь тем, что, сморщиваясь, делали сжатие неравномерным, утомительным и даже болезненным для пациента. Точно так же картон, который многие авторы, в частности Дюверней, заменили шинами и который большинство практикующих врачей применяют даже в наши дни, вскоре размягчаясь от влаги, гнется без сопротивления, становится неспособным предотвратить смещение и имеет, по крайней мере, то неудобство, что является бесполезным.

16. Стоит ли удивляться тому, что идеальное излечение переломов предплечья считалось делом столь трудным и что большинство авторов советовали практикующим врачам, как дело благоразумия, предупреждать пациента о невозможности излечить его без потери движений пронации и супинации? Так, точно так же раньше объявлялось, что постоянная деформация является необходимым следствием переломов ключицы.

17. Пети первым предположил, что обнаружил в самих средствах, предназначенных для предотвращения смещения, причину его продолжения, и что для эффективности повязка должна постоянно делать то, что руки хирурга делают в момент репозиции (13); то есть она должна противопоставлять непрерывному действию пронаторов сопротивление, столь же непрерывное, вдавливая мышцы в промежуток между костями. Но, обнаружив цель, которую нужно достичь, он выполнил ее лишь несовершенным образом. Ибо, сначала накладывая бинт непосредственно вокруг предплечья, он воспроизвел отчасти те самые неудобства и недостатки, которые хотел предотвратить, поместив спереди и сзади два длинных и толстых градуированных компресса, предназначенных для удержания костей врозь путем вдавливания мышц между ними.

18. Дюверней, более рассудительный, предложил поместить градуированные компрессы Пети на два круговых компресса, предварительно наложенных вокруг предплечья. Но что давали эти круговые компрессы? Если их затянуть туго, не вызовут ли они то самое сближение костей, которого хирург хочет избежать? А если они не будут тугими, то вследствие своего свободного и податливого состояния они образуют беспокойные и неудобные складки, не принося никакой пользы, чтобы уравновесить это неудобство.

19. Именно из этих различных соображений Дезо модифицировал, как я собираюсь упомянуть, аппарат для переломов предплечья. К высокой степени простоты этот аппарат присоединяет, будучи таким образом улучшенным, большое удобство для пациента, и его преимущества доказаны свободой в различных движениях руки, которую всегда испытывали многочисленные пациенты, которых он был призван лечить. Части аппарата следующие: 1-е, два градуированных компресса, один из них такой длины, чтобы простираться от локтя до запястья, а другой от запястья до сгиба руки с внутренней стороны. Они должны быть сформированы каждый из одного куска льна, сложенного семь или восемь раз на себе таким образом, чтобы нижний сгиб был шириной в дюйм, в то время как остальные, наложенные друг на друга, постепенно уменьшаются в ширине к последнему. Толщина этих компрессов должна быть меньше у очень полных людей, где передняя и задняя поверхности руки более выпуклы. 2-е, бинт длиной около четырех с половиной ярдов и шириной четыре дюйма. 3-е, четыре тонкие, но жесткие деревянные шины, достаточно длинные, чтобы достигать: одна — от сгиба руки до запястья, вторая — от промежутка или полого пространства между локтевым отростком и мыщелком до той же части, третья — от внутреннего мыщелка плечевой кости до шиловидного отростка локтевой кости, и четвертая — от внешнего мыщелка до шиловидного отростка лучевой кости. Ширина двух первых должна быть вдвое больше ширины двух других, так как последние занимают пространство лишь в половину ширины того, что занято первыми.

20. Все будучи организовано, репозиция должна быть выполнена, как уже было указано (11–13); и пока вытяжения продолжаются, хирург смачивает вегето-минеральной водой или какой-либо другой рассасывающей жидкостью градуированные компрессы и помещает их на переднюю и заднюю часть предплечья (которое должно быть прочно поддержано в состоянии между пронацией и супинацией, 11) таким образом, чтобы их самая широкая часть или основание находились в непосредственном контакте с конечностью. Затем он закрепляет их бинтом, смоченным той же жидкостью, витки которого, будучи сначала зафиксированы на месте перелома, спускаются косо к запястью и закрепляются на кисти, будучи пропущены между большим и указательным пальцами. Проходя по тыльной стороне кисти, бинт затем снова поднимается, либо косыми, либо обратными витками, в зависимости от неровностей предплечья, пока не достигнет локтя. Здесь хирург оставляет бинт, передавая его в руку помощника, и помещает четыре шины на части, уже упомянутые (19), в то время как руки второго помощника закрепляют их, обхватывая все их нижний конец, рядом с запястьем. Затем хирург возобновляет бинт и, чтобы зафиксировать шины неподвижно, спускается с ним вдоль предплечья круговыми витками, пока не достигнет кисти, где и заканчивает.

При наложении этой повязки необходимо соблюдать существенную предосторожность: а именно, что по мере того, как каждый виток бинта проходит поверх градуированных компрессов, хирург должен надавливать на эти компрессы большим и указательным пальцами левой руки, чтобы мышцы, будучи вдавливаемыми в промежуток между лучевой и локтевой костями, могли предотвратить их сближение, что вызвало бы неравенство в сжатии, производимом аппаратом.

21. После наложения аппарата, если пациент вынужден соблюдать постельный режим, предплечье должно быть вытянуто на подушке, заботясь о том, чтобы оно всегда оставалось полусогнутым и защищенным обручами от веса постельного белья. Но если перелом не является сложным и если падение не нанесло вреда организму в целом, нет необходимости ограничивать пациента положением, утомительным и зачастую невыносимым для многих людей. Тогда конечность должна быть подвешена на перевязи, которой всегда достаточно для ее поддержки, без прибегания к виду полого футляра, рекомендованного Беллом, который редко бывает под рукой и использование которого должно быть крайне неудобным.

22. Последующее лечение, которое следует принять при таких переломах, просто и легко: ежедневно в течение нескольких дней смачивать аппарат вегето-минеральной водой, чтобы предотвратить надлежащими средствами осложнения, которые могут возникнуть; возобновить наложение бинта в конце восьми дней или, возможно, позже, в зависимости от степени его ослабления; повторять это наложение два или три раза в течение курса лечения; сначала допускать лишь легкую диету, которая может быть впоследствии более твердой и даваться в большем количестве, и, наконец, допустить возвращение к обычному образу жизни пациента: такова была в случаях перелома практика Дезо, которая всегда сопровождалась счастливыми эффектами.

23. Иногда после наложения повязки на тыльной стороне и лицевой части кисти возникает значительный отек; между пальцами появляются небольшие пузыри; пациент испытывает резкие боли вдоль предплечья; и другие небольшие пузыри поднимаются на его поверхности. Тогда необходимо снять аппарат, вскрыть пузыри, проколов кутикулу, и перевязать часть цератом, намазанным на льняные тряпки; заменить аппарат, сделав его менее тугим, чем раньше, заботясь о том, чтобы возобновлять его каждый день, пока экскориация полностью не исчезнет. Это осложнение, само по себе не имеющее большого значения, часто случалось у Дезо, хотя бинты накладывались сначала с лишь умеренной степенью тугости.

24. Консолидация, завершающаяся обычно через двадцать четыре или двадцать пять дней, оставляет в это время небольшую тугоподвижность в суставах вследствие того, что они оставались так долго без движения: движения пронации и супинации выполняются лишь несовершенно. Их возвращение облегчается и ускоряется частыми упражнениями конечности, как в месте ее соединения с плечевой костью, так и в ее собственных суставах; и, в целом, к пятнадцатому или двадцатому дню с момента снятия аппарата все находится в том же состоянии, в котором было до перелома.

ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

§ VII.

О ПРИЧИНАХ И СМЕЩЕНИИ. 25. Лучевая кость, которая является подвижной и почти единственной опорой или устоем кисти, получает при падениях на эту часть гораздо большую долю удара, чем локтевая, которая соединена с кистью лишь небольшой поверхностью. Отсюда, без сомнения, возникает большая частота переломов лучевой кости; переломов, которые, будучи произведены падениями на кисть, являются очевидно результатом противоудара. Зачастую также эта кость ломается от непосредственного действия внешних тел, потому что она защищена снизу лишь тонким слоем мышц.

Каким бы образом ни был произведен перелом, он происходит в середине или на концах кости; очень редкий вблизи ее сочленения с плечевой костью, он более обычен в ее середине; но еще более част в ее нижнем конце. Разница возникает, вероятно, из того обстоятельства, что при падениях на запястье или кисть удар ослабевает и теряется по мере того, как распространяется вверх.

26. При таких переломах смещение почти постоянно наблюдается в толщине или поперечном направлении кости и предплечья и вызывается действием пронаторных мышц, которые, вдавливая отломки лучевой кости к локтевой, стремятся уменьшить интервал между костями. Локтевая кость, оставаясь несломанной, всегда предотвращает любое смещение в продольном направлении. Первый вид смещения более заметен по мере того, как перелом ближе к средней части лучевой кости, где кости находятся на наибольшем расстоянии друг от друга. Это смещение редко бывает наружу, потому что межкостная связка предотвращает это: однако опыт дает некоторые исключения из этого правила.

Случай I. Дезо был вызван в июле 1781 года посетить каменщика, который, спавший у подножия стены с вытянутым предплечьем, получил на переднюю его часть круглый камень размером с чашу, который, упав со строительных лесов, сломал лучевую кость в ее середине и вызвал обширную контузию, сопровождавшуюся огромным отеком, к которому были применены обычные рассасывающие средства. На пятый день отек частично исчез; но тогда был обнаружен очень явный выступ нижнего отломка, который, указывая наружу, отделился от верхнего, остававшегося почти на своем месте. Интервал между костями был явно увеличен внизу.

Перелом был вправлен путем вдавливания нижнего отломка внутрь, и вместо использования градуированных компрессов по всей длине конечности они достигали лишь ее середины, вдоль части, соответствующей верхнему отломку. Бинт был затянут немного туже внизу, чем вверху, чтобы удержать нижнюю часть лучевой кости рядом с локтевой.

Будучи впоследствии пролеченным обычным способом, перелом был излечен. Но вследствие перерастяжения из-за разделения костей связки запястья стали местом затяжного лимфатического отека, который оставил после себя некоторую степень тугоподвижности.

27. Примеры такого рода встречаются слишком редко, чтобы повлиять на общий закон относительно направления смещения сломанной лучевой кости, смещения, которое, если его не лечить должным образом, заставляет отломки соединиться таким образом, чтобы образовать угол, указывающий внутрь к локтевой кости, как это доказывается заметным углублением под кутикулой. В таком случае от этого сокращения или сужения интервала между костями возникают неудобства, уже упомянутые (9).

§ VIII.

О ПРИЗНАКАХ. 28. Диагноз переломов лучевой кости в целом легок, когда они происходят в нижнем конце или в середине (25). В этих двух случаях углубление, более или менее заметное, на внешней стороне предплечья; неспособность совершать пронацию или супинацию действием одних лишь мышц; и сильная боль, обязательно возникающая при движении кости в этом двояком направлении. Таковы частные признаки или проявления, которые впервые раскрывают существование и место перелома. Реальность происшествия затем более полно подтверждается признаками, общими для всех переломов, а именно гибкостью кости, крепитацией, ощущаемой при движении ее в разных направлениях и т. д.

29. Дезо предостерегал своих учеников не путать этот последний признак или симптом с своего рода шумом, иногда слышимым в оболочках сухожилий длинного разгибателя, короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы; шумом, возникающим от фильтрации синовиальной жидкости в оболочки или вызванным какой-либо другой причиной. Но, помимо того, что эта крепитация в оболочках является очень редким явлением, ее всегда легко отличить от крепитации кости по тому обстоятельству, что первая слышна при простом нажатии на части, а последняя — только при заставлении костных поверхностей тереться друг о друга. Кроме того, опытному уху не грозит никакой ошибки.

30. Если перелом существует на верхнем конце, толстое мышечное покрытие, которое там окружает лучевую кость, делает диагноз более трудным. Пети, однако, пролил некоторый свет на предмет, рассудительно посоветовав поместить одну руку на верхний конец лучевой кости, а другой заставить предплечье вращаться на этой кости. Решение непрерывности или перелом станут очевидными, если в разгар этих движений головка останется неподвижной. Но если, с другой стороны, она вращается, она не получила никаких повреждений. Эти два обстоятельства могут быть легко объяснены; но практикующему врачу не так легко воспользоваться ими в каждом случае. Это предписание может быть также применено в случаях, когда значительный отек, занимающий все предплечье, скрывает от прикосновения хирурга отломки кости, даже если она сломана в середине.

§ IX.

О РЕПОЗИЦИИ И СПОСОБАХ ЕЁ ПОДДЕРЖАНИЯ. 31. Репозиция при переломе лучевой кости выполняется почти так же, как уже было описано для перелома обеих костей предплечья (10–13), за тем исключением, что здесь вытяжение должно быть меньшим, поскольку отсутствует смещение в продольном направлении (26).

Чтобы устранить смещение, существующее в поперечном направлении, помощник, в обязанности которого входит выполнение вытяжения, устанавливает кисть в состояние приведения, с целью смещения нижнего отломка кнаружи. Это правило не может быть применено с большой пользой, если линия перелома проходит ближе к верхнему концу, из-за межкостной связки.

В то же время хирург стремится привести концы кости в идеальное соприкосновение, надавливая на них в направлении, противоположном их смещению; и когда он достигает этой цели, он приступает к наложению бинта или аппарата, такого же, как уже было описано (19 и 20), с той разницей, что, поскольку локтевая кость здесь цела и выполняет по отношению к сломанной лучевой кости роль естественной шины, нет необходимости помещать искусственную шину между внутренним мыщелком плечевой кости и шиловидным отростком локтевой кости.

32. Консолидация или излечение здесь всегда происходит быстрее, чем в предыдущих случаях, когда природе при том же объеме средств и ресурсов приходится выполнять вдвое больше работы и когда она восполняет недостаток сил за счет большей продолжительности времени, которое она затрачивает. В целом кость срастается к двадцатому или двадцать четвертому дню.

33. Когда перелом находится в верхней части лучевой кости, крайне важно после снятия аппарата заставлять конечность очень часто выполнять все свои естественные движения. В таком случае, действительно, части иногда отекают, становятся тугоподвижными, и следствием может стать анкилоз предплечья, как отмечает Амбруаз Паре в своей книге о переломах, где он говорит, что видел много подобных несчастных случаев. Гален отмечал то же самое до него. Следующий случай, описанный Жео. Дол**, подтверждает истинность этого.

Случай II. Жан Рене поступила в Отель-Дьё вследствие перелома верхнего конца лучевой кости, вызванного падением на эту область, по поводу чего она подверглась лечению, уже описанному (31). Аппарат был снят по истечении двадцати пяти дней, консолидация была признана полной. Движения пронации и супинации были невозможны; движения сгибания и разгибания были значительно затруднены. Пациентке было предписано ежедневно разрабатывать предплечье в этих различных направлениях в течение часа, и это время даже увеличивалось утром и вечером, несмотря на боли, которые поначалу сопровождали упражнения. На восьмой день пронация и супинация уже могли выполняться в небольшой степени; они становились все более свободными по мере того, как упражнения конечности продолжались дольше; наконец, на двадцать второй день после снятия аппарата пациентка была доставлена, согласно обычаю, в амфитеатр, где все ученики стали свидетелями полной свободы движений.

Случай III. Через несколько дней после этого мужчина, который покинул Отель-Дьё около восьми месяцев назад, будучи на лечении по поводу аналогичного перелома, вернулся, чтобы стать предметом публичной консультации по поводу другого заболевания.

Дезо, расспросив его, узнал, что лечение перелома продолжалось у него дома (31), но что после снятия аппарата конечность не подвергалась никаким движениям, и что хирург даже держал её на перевязи. Предплечье было осмотрено; оно было полусогнуто, постоянно находилось в состоянии пронации и никакой силой не могло быть приведено в состояние супинации. Движения сгибания и разгибания были настолько ограничены, что едва удовлетворяли обычные потребности пациента, который при надлежащем лечении мог бы быть излечен, как и предыдущий, о чем Дезо заметил своим ученикам в то время.

34. Пациент, который был предметом этого второго случая, был отправлен на минеральные источники, но не получил никакой пользы от использования вод. Если бы это был подходящий случай, я мог бы привести много примеров, когда это средство, о котором так много говорят многие врачи нашего времени, не имело никакого эффекта, кроме того, что лишало пациента более эффективных средств, заставляя его терять то время, в течение которого часто повторяемые упражнения привели бы к излечению, но которые, будучи применены слишком поздно, не могли принести никакой пользы.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ.

§ X.

О ПРИЧИНАХ И ПРИЗНАКАХ. 35. Локтевая кость, ломающаяся в целом реже, чем лучевая, почти никогда не страдает в одиночку при падениях на запястье или кисть. Чаще всего её перелом является прямым и случается, в частности, в тех случаях, когда человек при падении вытягивает предплечье, чтобы поддержать себя, и ударяется внутренней его частью о какое-либо сопротивляющееся тело.

Разделение, хотя оно и происходит время от времени во всех частях кости, чаще всего случается вблизи нижнего конца, где её тонкий размер по сравнению с верхним концом, более выступающее положение и более тонкий слой мягких тканей действуют как предрасполагающие причины.

36. В какой бы части он ни находился, прикосновение должно легко его обнаружить, когда пальцы проводят вдоль внутренней поверхности локтевой кости, которая лежит почти непосредственно под кожей. При смещении в противоположных направлениях отломки также своей подвижностью и крепитацией раскроют характер повреждения. На внутренней части предплечья наблюдается более или менее заметное западение, вызванное смещением отломков, которые направляются к лучевой кости, в особенности нижнего отломка, как хорошо заметил Пети, в то время как верхний остается почти неподвижным.

§ XI.

О РЕПОЗИЦИИ И СПОСОБАХ ЕЁ ПОДДЕРЖАНИЯ. 37. Репозиция не отличается от таковой при переломе лучевой кости (31), за исключением того, что помощник, выполняющий вытяжение, должен установить кисть в противоположное состояние, а именно в состояние отведения, чтобы отломки могли быть приведены в соприкосновение, в то время как хирург помогает этому процессу, подталкивая сломанные концы кости в направлении, противоположном их смещению.

Как и в предыдущем случае, для аппарата достаточно трех шин, где лучевая кость, будучи несломанной, выполняет роль четвертой.

Упражнения конечности после консолидации кости в целом здесь менее необходимы, чем при переломах лучевой кости (34), потому что локтевая кость, являясь неподвижной точкой опоры для вращательных движений, участвует в них лишь пассивным образом.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА.

§ XII.

ЗАМЕЧАНИЯ О ЛОКТЕВОМ ОТРОСТКЕ. 38. Локтевая кость увенчана на своем верхнем конце значительным отростком, изогнутым спереди, где он соответствует сочленению предплечья и покрыт хрящом; выпуклым сзади, где нет ничего, что отделяло бы его от наружных покровов, и прикрепленным на своем верхнем конце к сильному сухожилию трехглавой мышцы, которое, по-видимому, составляет с ним единое целое. Этот отросток по своей структуре, форме и функциям очень напоминает коленную чашечку, от которой он ничем бы не отличался, если бы нижняя связка последней была окостеневшей, образуя костную непрерывность между ней и большеберцовой костью. Он подвержен переломам, совершенно аналогичным переломам коленной чашечки, но которые настолько существенно отличаются от других переломов локтевой кости, что требуют отдельного рассмотрения.

39. Древние, по-видимому, имели мало знаний о переломах локтевого отростка, о которых они не передали нам ничего, если только вместе с Далешампом мы не найдем оснований усмотреть упоминание об этом поражении в следующем отрывке Павла Эгинского: Cubitus frangitur . . . circa partem ad cubiti gilbum.

Большинство современников говорили о нем лишь в общих чертах; никто не описал с точностью признаки, которые его характеризуют; и немногие дали удовлетворительные идеи о его лечении. Пети не говорил о нем отдельно, а Дюверней, завершающий им свою статью о переломах предплечья, лишь несовершенно описал для него бинт, который сам по себе столь же несовершенен. Белл не дает нам по этому пункту изложения ни своих мнений, ни своей практики.

Тем не менее этот перелом отнюдь не настолько редок, чтобы оправдать молчание авторов, и его лечение заслуживает степени внимания, выходящей за рамки того, что требуется при большинстве других переломов.

§ XIII.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ. 40. Локтевой отросток подвергается переломам у своего основания и на своей вершине, но чаще в первом, чем во втором случае. Разделение, хотя и является в большинстве случаев поперечным, иногда бывает косым. Дезо встретил случай косого перелома локтевого отростка у человека, который получил сильный удар по предплечью дубиной.

41. Причинами, которые его вызывают, являются либо мышечное действие, обстоятельство, которое встречается очень редко, либо прямое действие внешних тел, что является наиболее частым случаем. Обратное верно в отношении переломов коленной чашечки, которые почти всегда вызываются сокращением мышц, прикрепленных к этой кости.

42. Локтевой отросток временами отделялся от локтевой кости при попытке бросить камень с большой силой. В таких случаях перелом был вызван непосредственным действием трехглавой мышцы. Это первый способ разделения.

Второй происходит, когда получен сильный удар по локтю, или, в частности, при падениях на эту часть: например, если при спуске по лестнице наш каблук соскальзывает и мы падаем назад, рука внезапно выбрасывается назад, чтобы спасти тело. В таком случае локтевой отросток, сильно ударяясь о одну из ступеней и будучи прижат между ней и весом тела, ломается. Именно так возникло заболевание у большинства пациентов, которых лечил Дезо по поводу переломов локтевого отростка.

§ XIV.

О ПРИЗНАКАХ. 43. Мы встречаем здесь те же проявления и состояние вещей, которые постоянно возникают при переломах коленной чашечки. Трехглавая мышца-разгибатель, не находя более в непрерывности или здоровом состоянии локтевой кости сопротивления своим сокращениям, тянет вверх короткий отломок, к которому она прикрепляется, создает между ним и нижним отломком более или менее заметный промежуток и вызывает большую часть других характерных признаков поражения: это: 1-е, промежуток или пространство между отломками, соответствующее задней части сочленения. Этот промежуток может быть увеличен по желанию путем увеличения сгибания предплечья или путем заставления пациента сокращать трехглавую мышцу, и может быть снова уменьшен путем приведения руки в состояние разгибания: 2-е, неспособность пациента спонтанно разгибать предплечье, что является необходимым результатом отделения трехглавой мышцы от локтевой кости: 3-е, постоянное полусгибание или полусогнутое состояние предплечья, вызванное сокращениями двуглавой и плечевой мышц, которым теперь не противостоят никакие антагонисты: 4-е, более или менее заметное возвышение локтевого отростка над мыщелками, которые, напротив, возвышаются над ним, когда в естественном состоянии частей предплечье полусогнуто: 5-е, легкость перемещения верхнего отломка во всех направлениях, не передавая никакого движения локтевой кости; 6-е, особое ощущение, испытываемое пациентом, которому кажется, когда он делает усилие разогнуть предплечье, как будто какое-то тело или субстанция отделились или отломились от его локтя и сместились вверх. Пациент может осознать справедливость этого признака, сравнив его с тем, что он чувствует при попытке разогнуть противоположное предплечье, помещенное в то же положение.

44. Если к этим признакам добавить обстоятельства, сопровождающие несчастный случай, сильную боль, которая всегда ощущается, треск, который иногда слышит пациент, и возможность вызвать заметную крепитацию путем трения отломков в противоположных направлениях после того, как их сначала соединили, будет трудно ошибиться относительно существования перелома, который, действительно, может скрыть от врача только отек части, если, как иногда бывает, он значителен. Но затем, будучи вскоре рассеянным, либо спонтанно, либо под действием рассасывающих средств, он оставляет несчастный случай обнаженным, сопровождаемым только что перечисленными признаками.

45. К отеку часто добавляется более или менее значительный экхимоз, когда несчастный случай был вызван падением на локоть. Но этим не вносится никаких изменений в существенные признаки, которые всегда достаточны, чтобы отличить перелом от вывиха назад, с которым его иногда путали, как видно из многих примеров, записанных в различных работах.

§ XV.

О ПРОГНОЗЕ. 46. Я не буду останавливаться на вопросе, столь обсуждаемом в последнее время, а именно, подвержен ли локтевой отросток консолидации или воссоединению. На него уже сотни раз отвечал опыт. Что могла бы добавить теория к убеждению, уже сложившемуся у нас с этой стороны? Именно демонстрируя толпе учеников, посещавших его клинические лекции, переломы такого рода, идеально воссоединенные, Дезо опроверг слабые аргументы о том, что надкостница, не покрывая переднюю поверхность локтевого отростка, не способна вызвать соединение между его отломками, о том, что синовия, смешиваясь с веществом костной мозоли, разжижает её, ослабляет, препятствует её достаточному отвердению для целей воссоединения и т. д. Мы лишь заметим, что эти идеи заимствованы из теории, которую современные эксперименты доказали как необоснованную, и которая, если бы она была верна, применялась бы в данном случае совершенно нефилософски, поскольку она отрицала бы у определенных частей человека силу или свойство восстановления или исцеления, свойство, общее для всех составных частей существ, наделенных жизнью, и которое даже составляет один из их существенных и отличительных признаков.

47. Осуществляется ли консолидация локтевого отростка таким же образом, как и в других костях? Наблюдения многих практиков, в частности Кампера, по-видимому, доказывают, что связочно-хрящевая субстанция всегда является средой соединения отломков. Дезо однажды нашел эту субстанцию в трупе, но это был случай, когда перелом был неправильно пролечен, и из которого, конечно, нельзя было сделать никаких выводов относительно обычных случаев.

48. Но какое нам дело до средств, которые использует природа? Показание остается прежним. Отломки должны быть всегда удерживаемы в соприкосновении, чтобы воссоединение было немедленным, и чтобы, как отмечает Давид в своем мемуаре о движении и покое при хирургических заболеваниях, отросток, став слишком длинным вследствие пространства, занимаемого костной мозолью, не препятствовал разгибанию предплечья на плечевой кости.

§ XVI.

О СПОСОБАХ СОПРИКОСНОВЕНИЯ МЕЖДУ ОТЛОМКАМИ. 49. Нет переломов, лечение которых требует большего внимания или окружено большими трудностями, чем перелом локтевого отростка. Здесь искусство не может, как при переломе бедра и ключицы, противопоставить вечно активной силе естественных мышц постоянное сопротивление, создаваемое действием своего рода искусственной мышцы, состоящей в постоянном вытяжении. Верхний отломок, будучи слишком мал, чтобы дать какую-либо опору для растягивающих сил, может быть только подтолкнут вниз и удержан в этом положении с большей или меньшей степенью стабильности и твердости, в то время как локтевая кость, так сказать, притягивается навстречу ему. Отсюда следует, что вытяжение здесь мало полезно и что репозиция осуществляется главным образом за счет положения или установки, подкрепленной разумной конфигурацией.

50. Положение варьировалось в руках разных практиков. Некоторые предлагали то, при котором предплечье полусогнуто, так чтобы образовывать прямой угол с плечевой костью. Пример, упомянутый Давидом, не единственный, где к этому прибегали. Но, отвергая общий принцип относительно воссоединения частей, который требует, чтобы они удерживались в идеальном соприкосновении, этот способ подвергается двойному неудобству. Воссоединение осуществляется крайне медленно, и, будучи в конечном итоге достигнутым, сопровождается потерей части движений конечности вследствие длины костной мозоли. Эта мозоль должна обязательно заполнить все пространство, которое находилось между отломками во время лечения, и, будучи таким образом добавленной к естественной длине локтевого отростка, удлиняет этот отросток до такой степени, что при разгибании предплечья его вершина или верхний конец слишком рано входит в соприкосновение с ямкой в плечевой кости, предназначенной для его приема.

51. Эта практика, по-видимому, была в основном обусловлена существовавшим тогда мнением, что, поскольку анкилоз является необходимым следствием перелома, целесообразно поместить руку в то положение, в котором она, скорее всего, будет еще хоть как-то полезна.

52. Мы не должны, однако, бросая предплечье в максимально возможную степень разгибания, позволять ему быть втянутым в противоположную крайность. От этой ошибки возникли бы те же неудобства. В таком случае, если бы отломки коснулись друг друга и слишком сильно давили на свои задние края, они неизбежно оставили бы промежуточную пустоту или пространство между своими передними краями. Отсюда большая толщина костной мозоли с одной стороны, чем с другой, и, следовательно, более или менее неприятное препятствие в движениях сустава. Если нижний отломок не касается верхнего, он опускается в ямку локтевого отростка, оставляет другой позади себя, и отсюда еще один источник неровности при консолидации.

53. Между этими двумя крайностями (50 и 51) остается выбрать средний путь, и лучшим будет то положение, в котором предплечье будет, так сказать, в состоянии между полусгибанием и разгибанием. Благодаря этому отломки, будучи приведены в идеальное соприкосновение, не встретят препятствий для воссоединения, которое поэтому будет как быстрым, так и равномерным.

54. Но было бы бесполезно помещать конечность в правильное положение, если не использовать никаких средств для удержания её там. Будучи немедленно подверженной действию и влиянию множества причин, она потеряет свое положение, и работа природы будет прервана, а консолидация замедлена.

Отсюда видна как необходимость помещения твердого тела, как это делал Дезо, перед всей конечностью, чтобы предотвратить её сгибание, так и недостаточность аппарата, предложенного Дювернеем и другими, которые предписывали накладывать толстый компресс на перелом, затем окружить локоть круговым бинтом, закрепить всё своего рода восьмиобразной повязкой, подобной той, что используется при кровопускании, и, наконец, поместить конечность на подушку без дальнейших предосторожностей.

55. Одно только положение, очевидно, действует только на нижний отломок, который оно направляет к верхнему. Но необходимо также притянуть верхний отломок к нижнему и зафиксировать его там, и это, безусловно, самый трудный момент; потому что трехглавая мышца, имея постоянную тенденцию к сокращению, противопоставляет свое действие сближению отломков и, действительно, предотвращает его, если, как в обычно предлагаемых и принятых средствах, части бинта легко скользят друг по другу.

56. Эти соображения побудили Дезо искать средства, которые, будучи более эффективными, чем уже используемые, могли бы лучше выполнять показания при переломе. Он, соответственно, изобрел аппарат, который мы собираемся описать; некоторые идеи этого аппарата действительно заимствованы из других повязок. Успех, который сопровождал его использование в Отель-Дьё, без сомнения, введет его повсеместно в рациональную практику, где признается недостаточность старых форм аппаратов.

1-е, предплечье помещается в положение, уже указанное (53), два помощника удерживают его в этой ситуации, в то время как хирург накладывает на его нижнюю часть конец бинта длиной пять или шесть ярдов и шириной около четырех дюймов, смоченного какой-либо рассасывающей жидкостью, делая им сначала один или два круговых тура для закрепления. Затем, поднимаясь снизу вверх, он покрывает всё предплечье косыми и обратными турами умеренной тугости.

2-е, дойдя до сустава, он останавливается и заставляет помощника оттянуть кожу локтя вверх, чтобы она, будучи ослабленной и сморщенной вследствие вытяжения, не попала между отломками и не создала препятствия для их воссоединения. Затем, взявшись за локтевой отросток, он тянет его вниз к локтевой кости и проводит позади него, в качестве замены своих пальцев, которые до сих пор крепко удерживали его, тур бинта, который он проводит от передней части предплечья над локтем. Спускаясь снова с бинтом вдоль внешней стороны руки и возвращаясь через переднюю часть, он продолжает тот же курс, так чтобы туры бинта лежали друг на друге и окружали локоть наподобие восьмерки.

3-е, хирург переходит теперь косыми турами к верхней части руки, где он закрепляет бинт круговым туром и передает его в руку помощника. Затем он прикладывает вдоль руки и предплечья шину, очень прочную, но немного согнутую в месте, соответствующем суставу, чтобы предотвратить слишком сильное разгибание конечности: затем, возобновляя бинт, он использует его в нисходящем направлении, чтобы закрепить шину.

4-е, аппарат наложен, конечность помещена на подушку так, чтобы она была одинаково поддержана по всей своей длине, и защищена обручами от веса постельного белья.

57. К повязке, которую мы только что описали, Дезо раньше добавлял полоску полотна, которую нужно было поместить вдоль всей задней части руки, закрепленную сначала на её верхнем конце круговыми турами, которые начинались сверху; эта полоска закреплялась впоследствии косыми турами до того места, где она встречала локтевой отросток, отделенный от локтевой кости. Здесь хирург, оставляя бинт, брал кусок полотна и тянул его вниз, а вместе с ним и круговые туры бинта, вместе с мышцами, на которые эти туры были наложены, а также отломок, который мышцы тянули вверх. Помощник затем закреплял его здесь, в то время как хирург, сделав несколько туров в форме восьмерки, спускался к нижней части предплечья, где конец полоски закреплялся тугими круговыми турами. (См. перелом коленной чашечки.)

58. Намерение этой дополнительной части аппарата состояло в том, чтобы оттянуть вниз верхний отломок, предотвратить расхождение круговых туров бинта из-за их ослабления и, таким образом, удержать отломки в сопоставлении. Но, с одной стороны, не может ли верхний отломок быть оттянут рукой так же хорошо, как и бинтом, используемым для этой цели? И, с другой стороны, если круговые туры бинта подвержены ослаблению, почему бы не быть подверженной этому и полоске полотна? Эти соображения побудили Дезо отложить её в сторону и использовать повязку в форме, только что описанной.

59. Преимущества, которые она предлагает, далеко не сомнительны. 1-е, конечность удерживается в состоянии неизменного разгибания передней шиной, и по этой причине не может быть смещения со стороны нижнего отломка. 2-е, повязка, которая точно охватывает всю конечность, ограничивает действие мышц путем их сжатия и предотвращает отчасти сокращения трехглавой мышцы; в то время как туры в форме восьмерки, примененные с мастерством и точностью, удерживают верхний отломок и затрудняют его смещение. 3-е, без наложения бинта на всю конечность отек, более или менее значительный, вероятно, был бы следствием перетяжки в локте, которая должна обязательно быть несколько тугой, потому что, поскольку туры бинта в форме восьмерки действуют на локтевой отросток косо, если они будут слишком свободными, они соскользнут и не выполнят функцию удержания.

60. Как и все виды аппаратов, состоящие из бинтов, этот должен часто осматриваться, чтобы, ослабев, он не перестал оказывать достаточное сопротивление трехглавой мышце, которая всегда склонна тянуть себя вверх. Нельзя установить никакого периода для повторного наложения аппарата; в тот момент, когда он начинает ослабевать, он должен быть обновлен: трех или четырех раз в течение курса лечения обычно достаточно. Если значительный отек дает повод подозревать, что перетяжка слишком велика, необходимо снять повязку, чтобы наложить её заново.

61. Период, необходимый для воссоединения переломов локтевого отростка, варьируется в зависимости от того, насколько точно повязка удерживается на своем месте. Среди десяти случаев такого рода, собранных в Отель-Дьё, четыре срослись за двадцать четыре дня, три за двадцать восемь и три за тридцать два. Следовательно, принимая средний срок, при прочих равных обстоятельствах, процесс излечения требует около двадцати шести дней.

62. Когда это завершено, необходимо придавать конечности движения сгибания и разгибания, постепенно увеличиваемые каждый день. Это, как правильно отмечает Давид, самый верный метод избежать тугоподвижности и даже анкилоза, слишком часто являющегося следствием этого перелома.

63. Но этот прославленный практик, рекомендуя это спасительное средство, ошибся в отношении способа, которым оно действует. Постепенно потреблять избыточную костную мозоль внутри сочленения и таким образом сводить её до уровня с суставными поверхностями — это не тот эффект, который производят эти движения, как он полагает. Это мнение, основанное на древней доктрине костного сока, опровергается вскрытием многих тел пациентов, умерших во время лечения, и у которых Дезо не обнаружил никаких следов ни излияния костного сока во время воссоединения, ни его избытка после того, как это воссоединение было завершено.

Упражнения, сообщаемые конечности, по-видимому, действуют главным образом путем устранения застоя сухожилий и мембран, окружающих сустав, которые, будучи сначала раздраженными переломом, приходят в состояние engorgement (набухания); и далее путем рассеивания своего рода онемения, которое поражает мышцы после того, как они слишком долго оставались в состоянии покоя.

64. Но каков бы ни был его способ действия, он должен постепенно увеличиваться в соответствии с состоянием частей и продолжаться не менее двадцати дней, период, достаточно долгий, чтобы восстановить конечности, в целом, её естественные движения.

65. Редко бывает, чтобы после этого методического лечения пациент подвергался анкилозу, вещи неизбежной в таких случаях, согласно большинству авторов. Знаменитый хирург, полагая, что длительное разгибание предплечья является причиной этого несчастного случая, посоветовал здесь отказаться от всякого рода повязок и доверить излечение полностью природе. Но эта доктрина, противоречащая общим принципам воссоединения разделенных частей, не имеет в свою пользу результатов опыта, который доказывает, что при таком небрежении тугоподвижность в частях, близких к суставу, всегда так же велика, как и в других случаях, что воссоединение более утомительно и более деформировано, и что иногда оно не может быть достигнуто вовсе. Аналогия неудобств и недостатков, приписываемых методу Фубера при переломах шейки бедренной кости, составляет еще один аргумент против этого метода, который сейчас почти полностью оставлен.

66. К уже опубликованным случаям, доказывающим успех того, что мы предложили, добавим еще один, описанный Мобланом.

Случай IV. Сильван де ла Ну, тридцати лет, упал на локоть, имея предплечье согнутым, в то время как плечо той же стороны поддерживало тяжелый груз. Острые боли в момент падения; внезапная неспособность разогнуть предплечье; значительный отек появляется почти немедленно вокруг сустава; и поверхностный экхимоз в задней части.

В течение ночи боли усилились, отек увеличился, и на следующий день, 9 февраля 1791 года, пациент был принят в Отель-Дьё.

Из наличия признаков, ранее упомянутых (43), Дезо распознал перелом и наложил аппарат (56), несмотря на отек и экхимоз, убежденный, что сжатие, производимое этим аппаратом на опухшие части, было наиболее эффективным способом устранения увеличения.

На следующий день боли почти прошли; отек уменьшился; на пятый день повязка стала свободной из-за почти полного исчезновения отека; новое её наложение; сустав часто смачивался вегето-минеральной водой.

Седьмой день, разрешен обычный режим; девятый день, слегка желчное расположение; были назначены несколько активные эвакуанты, чтобы устранить его.

Тринадцатый день, третье наложение аппарата; экхимоз полностью прошел.

Тридцатый день, консолидация полная; аппарат отложен; с этого времени движения постепенно придавались конечности.

Пятьдесят восьмой день, пациент выписан, свободен во всех своих движениях, за исключением небольшой тугоподвижности, которую упражнения скоро устранят. С того времени стало известно, что конечность полностью восстановила свои естественные функции.

МЕМУАР IX.

О ВЫВИХЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

§ I.

1. Прочность и безопасность суставов увеличиваются по мере того, как уменьшается объем их движений. Эта обратная пропорциональность этих двух свойств друг другу особенно примечательна в верхних конечностях, где связь плечевой кости с лопаткой, предплечья с плечевой костью и костей запястья между собой, по-видимому, в регулярной градации приобретают одно, теряя другое: отсюда их предрасположенность к вывихам крайне различна. Мы рассмотрим те, которым подвержено предплечье.

2. Угловой шарнир соединяет с плечевой костью кости предплечья, которые снова соединены друг с другом двойным боковым шарниром. Выступы и углубления, взаимно принимающие и принимаемые, составляют первый вид сочленения, где, двигаясь снаружи внутрь, мы находим: 1-е, малую головку плечевой кости, входящую или, скорее, соединяющуюся с верхней суставной впадиной лучевой кости, которая движется по ней: 2-е, внешнюю бороздку плечевой кости, принимающую край той же впадины лучевой кости: 3-е, выступ, который, поднимаясь от внешнего края венечной впадины, простирается до соответствующего края впадины локтевого отростка и принимается во внешнее углубление сигмовидной впадины: 4-е, большую бороздку плечевой кости, принимающую средний выступ этой же впадины: 5-е, значительный выступ, косо приложенный к внутреннему углублению, которое принимает его.

3. Эти многочисленные связи обеспечивают прочность сустава, который еще более укреплен спереди венечным отростком вместе с мясистыми и сухожильными концами двуглавой и плечевой мышц, а сзади — локтевым отростком; в нижней части — локтевой мышцей; по бокам — двумя связками, которые спускаются от двух бугров, и сильными мышечными фасциями, идущими от тех же частей. Все сочленение также окружено толстой капсулой, укрепленной многочисленными добавочными волокнами. При таких силах сопротивления как может этот сустав получить вывих? И все же после вывиха плечевой кости он, пожалуй, наиболее часто подвержен этому несчастному случаю.

§ II.

О ВИДАХ И ПРИЧИНАХ СМЕЩЕНИЯ. 4. Писатели признали в целом четыре вида смещения: назад, вперед, наружу и внутрь. Но все они не одинаково часты, что доказано опытом и продемонстрировано относительным положением частей.

5. В направлении назад локтевой отросток и лучевая кость могут пройти вверх позади плечевой кости, так как венечный отросток оказывает лишь небольшое сопротивление вследствие своего легкого изгиба. С другой стороны, своего рода крючок, образованный локтевым отростком, предотвращает его и лучевую кость от прохождения перед нижним суставным концом плечевой кости, и поэтому без перелома локтевого отростка вывих в этом направлении невозможен: по бокам две боковые связки, но в особенности взаимное соединение или сцепление неровных суставных поверхностей, представляют почти непреодолимые препятствия для вывихов в стороны. Отсюда следует, что вывих назад гораздо чаще, чем другие; по сравнению с боковыми вывихами он, по крайней мере, в пропорции десять к одному: с вывихами вперед сравнение не может быть сделано; ни Пети, ни Дезо никогда не встречали таких.

6. Внешняя сила производит все эти вывихи, но в зависимости от каждого эта сила должна варьироваться. При падении в сторону, предположим, рука приложена к земле, с вытянутой рукой, чтобы спасти тело. Очевидно, что сопротивление земли будет стремиться заставить кости предплечья пройти вверх над плечевой костью, в то время как вес тела, толкая эту кость вниз и вперед, заставит её скользить по венечному отростку. Таким образом, капсула, будучи растянутой спереди плечевой костью, а сзади костями предплечья, уступит в одном или другом месте, или в обоих, как заметил Дезо у человека, который упал на бок, когда нес тяжелый груз: вес тела, увеличенный грузом, имел такой эффект, что кости перекрывали друг друга почти на два дюйма.

7. Из этого следует, что состояние разгибания является положением, наиболее благоприятным для смещения назад; доктрина, отнюдь не соответствующая доктрине большинства практиков, которые считают состояние сгибания необходимым для несчастного случая. Но тогда в каком направлении должно произойти падение, чтобы локтевой отросток мог пройти вверх? Приложенный, как он есть, к стороне впадины, которая принимает его, когда рука вытянута, не предотвратил бы этот отросток такой проход? Каков бы ни был способ смещения, локтевой отросток при прохождении вверх и назад может наклониться немного в ту или иную сторону.

8. Я уже сказал, что без перелома локтевого отростка никакой вывих вперед произойти не может (5). Но какая причина может действовать с достаточной силой на части, чтобы произвести оба несчастных случая в одно и то же время? Необходимо было бы, чтобы падение, которое произвело перелом, сменилось другим падением; но в таком случае предплечье было бы полусогнуто, а именно в состоянии разгибания (7) вывих может иметь место.

9. Боковые вывихи, то есть вывихи в стороны, были разделены на полные, когда два суставных ряда руки и предплечья потеряли свою связь полностью, и неполные, когда только одна кость или одна часть кости была отделена от своей естественной связи с плечевой костью. Но какая причина может действовать с достаточной силой, чтобы произвести первый вид вывиха, а именно тот, который является полным? В таком несчастном случае настолько велик был бы масштаб разрушения и краха части, что, без сомнения, ампутация была бы единственным ресурсом.

10. Второй вид бокового смещения является результатом удара, который насильственно толкает конечность предплечья наружу или внутрь. Лакей, говорит Пети, при падении с кареты имел руку, запутавшуюся между спицами колеса, и получил вследствие этого вывих наружу. Другой произвел его внутрь, будучи выброшенным со своей лошади и упав с рукой под собой на неровную землю. Удары такого рода могут, как отмечает этот автор, варьироваться удивительным образом. Но в целом во всех них предплечье должно представлять рычаг первого рода, где сила действует на конец рядом с кистью; сопротивление находится в суставе, а точка опоры — посередине.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ. 11. Чтобы составить представление о признаках или проявлениях вывиха назад, давайте рассмотрим на мгновение естественное положение локтевого отростка и мыщелков плечевой кости. Поскольку эти выступы легко ощущаются под кожей, знание и воспоминание об их положении послужат стандартом сравнения, чтобы судить об изменениях, которые они испытывают при вывихе. Когда предплечье вытянуто, локтевой отросток находится на уровне внутреннего мыщелка и немного выше внешнего. В состоянии сгибания он опускается ниже этого уровня и находится тогда дальше ниже внутреннего, чем внешнего мыщелка. В любом положении он ближе к первому, чем ко второму, лучевая кость отделяет его от последнего.

12. Но когда произошел вывих, этот отросток, все еще оставаясь на уровне двух мыщелков, даже если предплечье полусогнуто, часто отделен от внутреннего и направлен к другому: неестественная выпуклость возвещает об этом изменении положения локтевого отростка. Венечный отросток, чья задняя поверхность скользит в большой бороздке плечевой кости, соответствует этой бороздке теперь только своей передней поверхностью: иногда ямка локтевого отростка принимает его конечность. Лучевая кость проходит назад над малой головкой плечевой кости. В сгибе руки поперечная выпуклость, более заметная на внутренней стороне, возвещает о присутствии смещенного суставного конца плечевой кости. Над этой конечностью отражаются двуглавая и плечевая мышцы в состоянии сильного растяжения. Эти мышцы, сильно раздраженные таким растяжением, остаются в состоянии привычного сокращения, вследствие чего они держат предплечье полусогнутым. И локтевая мышца, которая обязательно расслаблена, не может действовать так, чтобы предотвратить это полусгибание. Сильные боли были бы следствием попыток разогнуть предплечье; конечность находится в состоянии пронации; однако я нахожу среди случаев, собранных Дезо, несколько примеров, где существовала супинация; это состояние объясняется расслабленным состоянием пронаторных мышц. На уровне или напротив венечной впадины находится западение или пустота, проявляющая отсутствие отростка этого имени.

13. Если бы случай привел к вывиху вперед, передний выступ двух костей предплечья, и прежде всего венечного выступа, западение, соответствующее ямке локтевого отростка, конечность плечевой кости, унесенная назад и вниз, жесткое разгибание предплечья, выпуклость сзади, образованная сломанным локтевым отростком (5), и сильные боли, обязательно возникающие от попыток согнуть конечность и т. д., составили бы основные характерные признаки смещения.

14. При боковых вывихах выпуклость на внутренней или внешней стороне сочленения всегда показывает, какого он рода. Если смещение происходит во внутреннюю сторону, локтевой отросток тогда расположен позади малого бугорка: средний выступ плечевой кости давит на лучевую кость, которая иногда помещается даже позади внутреннего суставного выступа этой кости, который тогда покоится на внешнем углублении большой сигмовидной впадины. Отсюда, как справедливо замечает Пети, возникает направление предплечья наружу, вышеупомянутый выступ представляет явную косость в этом направлении. При этом вывихе локтевая кость, как известно, полностью теряет свою связь с плечевой костью, а лучевая кость приводится в соприкосновение с внутренним мыщелком этой кости. Это то, что некоторые авторы называют полным вывихом. Другие резервируют это имя для случаев, когда два суставных ряда потеряли свое соответствие или сопоставление полностью.

15. При вывихе наружу локтевой отросток соответствует внешнему мыщелку; средний выступ плечевой кости — внутреннему углублению большой сигмовидной впадины; малая головка этой кости — внешнему углублению; лучевая кость выступает наружу; а плечевая кость делает выпуклость внутрь.

16. В конце концов, эти изменения положения варьируются удивительным образом, и к теории, а не к практике, относится прослеживание их истории с точностью. В целом вывихи наружу случаются чаще, чем внутрь, обстоятельство, которое полностью объясняется структурой сустава. В обоих случаях боковые связки почти всегда разорваны.

Отек, более или менее значительный, сопровождает все различные виды вывиха и иногда доходит до того, что вовлекает диагноз в большую неопределенность, особенно когда смещение не очень велико. Это явление (отек), по-видимому, в целом соответствует в прямой пропорции силе, с которой сочленение сопротивляется. Действительно, насилие и, следовательно, раздражение всегда пропорциональны сопротивлению частей.

§ IV.

О РЕПОЗИЦИИ. 17. Средства репозиции варьируются в зависимости от различных видов смещения. Все они, однако, основаны почти на одних и тех же принципах, и будет легко составить о них правильное представление, когда мы дадим отчет о средствах, необходимых для применения при вывихах назад, из которых остальные являются лишь модификациями.

Здесь гений, по-видимому, был столь же расточителен в средствах, сколь природа — в препятствиях. Действительно, чтобы выполнить репозицию, мы порой видим, как хирург помещает свой локоть в сгиб пораженной руки, сцепляет свои пальцы с пальцами той же конечности и затем со всей силой сгибает как собственное предплечье, так и предплечье пациента, чтобы одновременно осуществить вытяжение, противовытяжение и репозицию или сопоставление; в другом случае мы видим, как он фиксирует сгиб поврежденной руки о какой-либо сопротивляющийся предмет, например, спинку кровати; и пока помощник в это время толкает смещенный локтевой отросток против этого предмета, сам он, надавливая одной рукой на плечо, а другой захватывая предплечье, с силой сгибает его, чтобы таким образом добиться вправления: далее, предмет некоторого размера, помещенный в сгиб руки, служит точкой опоры, на которой предплечье при внезапном сгибании движется и действует как рычаг первого рода, сила которого, приложенная к конечности ближе к кисти, тянет ее назад и вверх, и тем самым толкает в противоположном направлении его вывихнутый конец, где оказывается сопротивление. В некоторых случаях предплечье больной стороны, согнутое под прямым углом, помещается на горизонтальный стол, и, пока нижний конец плечевой кости опирается таким образом на стол, хирург толкает его назад одной рукой, а другой, захватив конечность предплечья, тянет ее в противоположном направлении.