«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

§ VII.

О ТОМ, КАК ДЕЙСТВУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ ЧАСТИ АППАРАТА. 39. Если с этими показаниями мы сравним способ действия различных частей, которые объединяются в наши обычные виды аппаратов, не производящие постоянного вытяжения, такие как обычные бинты, шины, компрессы, валики и т. д., мы увидим, что они плохо приспособлены для их выполнения: и прежде всего бинты. Будь то обычный бинт или 18-полосный бинт, принцип их действия один и тот же: их единственное действие — добавить второе внешнее и искусственное покрытие к естественному кожному и апоневротическому покрытию бедра; прижать к отломкам мышцы, которые образуют для них своего рода естественный футляр, предназначенный для удержания их в соприкосновении; и увеличить этим давлением боковое сопротивление мягких тканей. Благодаря этому приспособлению боковые смещения будут отчасти хорошо предотвращены, и в этом отношении эти бинты полезны при поперечных переломах. Но что в них есть такого, чтобы предотвратить скольжение двух наклонных плоскостей косого перелома друг по другу? Какое предусмотрено в них средство, чтобы обезопасить конечность от последствий движений и толчков, которые могут быть случайно переданы ей извне? Будет ли таз удерживаться ими в устойчивом положении? Или будет ли мышечное действие достаточно ограничено и подавлено ими? Сила мышц действительно будет слегка уменьшена посредством сжатия; и производить это сжатие — основное назначение этих бинтов при косых переломах. Но будет ли достаточно одного лишь сжатия, чтобы предотвратить смещение в продольном направлении кости, особенно если бинты наложены слабо, как рекомендуют некоторые практикующие врачи, основываясь на ошибочной теории Дюамеля, который полагал, что слишком тугое стягивание повредит действию надкостницы, которая, по его мнению, является единственным агентом в образовании костной мозоли? Вот и все, что можно сказать о бинтах, единственное назначение которых — предотвращать путем сжатия отек конечности и уменьшать в некоторой степени сокращение мышц, которые они прижимают к сломанной кости.

40. Эти замечания в равной степени относятся к использованию компрессов, которые оказывают лишь очень слабое сопротивление мощной причине и не могут рассматриваться как какое-либо препятствие смещению. Что можно сказать о тех хирургах, которые из рабской привязанности к определенному виду аппарата не считают перелом репонированным, если на конечность не наложено определенное количество компрессов, закрепленных определенным количеством бинтов. Рабские подражатели в искусстве, требующем гениальности от своих последователей, они способны лишь следовать без размышления или суждения по стопам своих предшественников.

41. Бинты принесут почти столько же вреда, сколько и пользы при переломах бедренной кости, если, как это практиковалось древними, они формируются одним бинтом, окружающим конечность: в таком случае конечность, которую необходимо поднимать каждый раз при их повторном наложении, будет подвергаться постоянным смещениям. Отсюда гениальная идея применения при простых переломах нижних конечностей 18-полосного бинта, изобретенного для сложных переломов, с помощью которого бедро можно оставить в покое. Но этому бинту присуще и неудобство. Части, из которых он состоит, будучи сшитыми вместе, не могут быть разделены, и если одна из них испачкается, их все нужно менять. Отсюда превосходство бинта из полос, известного в прежние времена и изображенного Скультетом, но давно забытого, пока Дезо не возродил его использование и не принял его исключительно как при простых, так и при сложных переломах.

42. Шины различных видов, составляющие вторую группу частей аппарата, используемых при переломах бедренной кости, имеют преимущество фиксации конечности твердым и прочным образом и обеспечения ее от любого смещения, которое могло бы возникнуть в результате толчков или мышечного сокращения, вызванного невнимательностью пациентов: они предотвращают, более эффективно, чем бинты, любое боковое смещение, и по этой причине их использование достаточно, даже без вытяжения, при поперечных переломах: они также предотвращают, особенно если они сделаны из дерева, вращательное движение бедра как кнаружи, так и кнутри (18). Но если перелом косой, предотвратят ли они скольжение отломков друг по другу и последующее укорочение конечности? Они могут, очевидно, произвести этот эффект не иначе, как посредством сильного давления, оказываемого частями аппарата, особенно ремнями или бинтами, которые закрепляют шины, и тогда, чтобы оказать эффективное сопротивление, необходимо было бы наложить их с такой степенью тугости, которая поставила бы под угрозу жизнь конечности. Предотвратят ли шины опускание туловища вниз и толкание им верхнего отломка перед собой? Предотвратят ли они мышцы от воздействия на нижний отломок? Могут ли они, одним словом, выполнить все указанные ранее показания (28)? Конечно, не могут. Шины, следовательно, рассчитаны только на предотвращение смещения в боковом или поперечном направлении кости и на обеспечение, лучше, чем бинты, неподвижности конечности. Откуда следует, что они не должны в данном случае ограничиваться только бедром, а должны распространяться на голень, движения которой, если они передаются бедренной кости, могут нарушить соприкосновение концов кости. Пренебрежение этой мерой предосторожности немало способствовало в прошлом смещению и деформации.

43. В прежние времена использовался вид шин, которые изготавливались путем закрепления пучков соломы вокруг палок, соразмерных по длине с длиной конечности, к которой они должны были быть приложены. Но поскольку они, будучи круглой или цилиндрической формы, касались конечности лишь узкой поверхностью, они не удерживали перелом с достаточной твердостью. Поэтому их очень правильно заменили плоскими и прочными деревянными шинами (такими, как использовал Дезо), которые удерживают перелом гораздо лучше вследствие того, что представляют конечности широкую поверхность и тем самым делают ее в некоторой мере неподвижной.

44. Валики для заполнения промежутков, предназначенные в меньшей степени для предотвращения смещения (в чем они, тем не менее, полезны), чем для защиты конечности от непосредственного давления шин, обычно состоят из нескольких слоев старого полотна; это форма, принятая в Отель-Дьё; но им Дезо предпочитал небольшие подушечки или мешочки, наполненные мякиной, которые, будучи сформированы в соответствии с формой и расположением конечности, могут по желанию хирурга быть сделаны толще или тоньше, чтобы соответствовать неровностям поверхности, вследствие легкости, с которой мякину можно перемещать из одной части мешочка в другую.

45. Из вышеприведенного исследования действия бинтов и шин следует, что обычный аппарат, образованный их соединением, но не рассчитанный на осуществление постоянного вытяжения, может, возможно, подойти в случаях поперечных переломов, которые, правда, встречаются редко, но всегда недостаточен, когда перелом косой, потому что они не могут выполнить двойное показание: тянуть нижний отломок вниз и удерживать верхний вверх (38).

§ VIII.

О ПОСТОЯННОМ ВЫТЯЖЕНИИ И СРЕДСТВАХ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ. 46. Какими же средствами можно эффективно выполнить это показание? Тем, которое увековечит на протяжении всего лечения действие тех средств, с помощью которых была осуществлена репозиция; тем, которое будет противопоставлять вечно активной силе мышц сопротивление, постоянное в своем действии; тем, которое, образуя на внешней стороне бедра своего рода искусственную мышцу, может стать антагонистом естественных мышц этой части и нейтрализовать их усилия, действуя в противоположном направлении, и которое, подталкивая таз вверх и удерживая его там, может предотвратить его опускание под весом туловища (14). Но какое другое средство, кроме постоянного вытяжения, объединяет эти преимущества? Какой бы вид аппарата ни использовался для его получения, именно постоянное вытяжение может предотвратить смещение, потому что только оно основано на принципах, рассчитанных на то, чтобы встретить и устранить причины, вызывающие смещение.

47. Древние, хотя и менее осведомленные, чем мы, относительно природы этих причин, лучше умели оценивать их последствия. Все их виды аппаратов производили постоянное вытяжение — мера, которая была оставлена большинством современных врачей и рассматривается даже сейчас во Франции большим числом практикующих врачей как всегда опасная и редко полезная. Давайте противопоставим тщетным страхам, которые она внушает, несколько размышлений и большой опыт.

48. Именно из самой цели, которую предполагается достичь, возникают первые трудности. Что мы должны думать о конечности в состоянии неестественного напряжения, где все части, будучи перерастянутыми, должны испытывать невыносимое неудобство? Я отвечу, что вытяжение не производит неестественного удлинения; напротив, будучи предназначенным для предотвращения неестественного укорочения, оно имеет своей целью вернуть части в их обычное состояние и придать мышцам их привычную степень напряжения, противодействуя таким их сокращениям, которые не являются привычными: с этой точки зрения оно выполняет в отношении мышц те самые функции, которые выполняет сама кость, когда она здорова и не сломана, что в полной мере ощущают все пациенты при наложении аппарата. Его использование не только не усиливает боль, но и является единственным способом ее уменьшить, потому что, приводя отломки в соприкосновение, оно предотвращает раздражение мягких тканей острыми краями костей.

49. Следует ли опасаться отека конечности, как некоторые утверждают? Но откуда может возникнуть этот отек? От перерастяжения частей? Я уже доказал, что они не перерастянуты. От давления ремней? Возможно, эта причина могла бы вызвать отек, если бы, как в прошлом, они накладывались выше колена; но если поместить их, как это делал Дезо, ближе к лодыжке, окружить нижнюю часть голени, где проходят ремни, толстым компрессом и закрепить стопу тугим бинтом под ремнями, то, если опасаться их действия, этот страх должен быть развеян; и, кроме того, опыт, который является единственным истинным критерием опасностей процесса, отнюдь не оправдывает эти опасения. Vena saphena и сопровождающие их лимфатические сосуды свободны от сжатия, которое приходится главным образом на ахиллово сухожилие и лодыжки.

50. Что мы скажем в ответ на порицание, брошенное процессу постоянного вытяжения в мемуарах академии, где его обвиняют в том, что оно зачастую приводило к изъязвлению и даже гангрене вследствие давления верхнего ремня? Какой метод может избежать порицания, если он выполняется неумело? Какой процесс не будет вредным, если он искажен и плохо управляется по невежеству или из-за отсутствия осмотрительности? Чтобы представить дело должным образом, давайте предположим худшее: круговой бинт вследствие того, что он затянут слишком туго, вызывает омертвение в подлежащих частях; должны ли круговые бинты по этой причине быть полностью отвергнуты? Неумелая рука при операции по поводу рака вскрывает подмышечную артерию; должны ли мы поэтому перестать искать под мышкой скиррозные железы?

51. Постоянное вытяжение, говорят некоторые, недостаточно для преодоления мышечного действия; это противопоставление силе, равной 1000, сопротивления, равного лишь 100. Но эта сила мышц, которая зачастую так велика во время репозиции, постепенно уменьшается под давлением бинтов, неподвижностью конечности и, прежде всего, длительным вытяжением; ибо постоянное усилие, равное 10, вскоре совершит то, что не могло быть осуществлено временным напряжением силы, равной 100. Давайте опустим более мелкие возражения, выдвигаемые против постоянного вытяжения, и поищем среди различных способов его выполнения тот, которому практикующие врачи должны отдать предпочтение.

52. Мы можем разделить на два класса общие способы, предложенные различными авторами для осуществления постоянного вытяжения. К одному относятся те способы, которые требуют простых средств, таких как ремни, шины и т. д., в то время как другой охватывает те, которые, будучи сложными, обязательно требуют использования различных машин.

53. В первый класс включены:

1-е, Метод, использовавшийся в первую очередь арабами, принятый впоследствии их преемниками в медицине и предложенный еще позднее Пети, Гейстером и Дювернеем, который состоит в закреплении у изголовья и в ногах кровати на все время лечения ремней, предназначенных для целей вытяжения.

2-е, Способ вытяжения, принятый многими практикующими врачами, который состоял в подвешивании к ремню, закрепленному у колена и перекинутому через какое-либо подходящее тело, груза, соразмерного силе причины, с которой он был предназначен бороться.

3-е, Гениальная идея Брюнингхаузена, который, привязав с помощью своего рода стремени больную ногу к здоровой, заставил последнюю служить шиной для удержания сломанной конечности на ее правильной линии и тем самым сохранять ее естественную длину.

4-е, К этому классу мы также должны отнести средства, используемые Дезо, которые мы опишем далее.

54. Второй класс средств, изобретенных для цели осуществления постоянного вытяжения при переломах бедра, охватывает:

1-е, Глоссоком, кровать Гиппократа и другие машины, использовавшиеся древними для осуществления репозиции при переломах бедренной кости и в то же время для поддержания репозиции путем оставления их на конечности.

2-е, Многочисленные машины, изобретенные для цели подвешивания груза, предназначенного для осуществления вытяжения. Они были по-разному варьируемы и модифицируемы, скорее воображением, чем суждением. Гравюры некоторых из них можно найти у Скультета, Фабриция из Хильдена, Паре и др.

3-е, Машина Беллока, предложенная Академии хирургии, описание которой содержится в их мемуарах и которая обладает преимуществом, не встречающимся в других, а именно: брать точку вытяжения в нижней части голени.

4-е, Машина Нука, хирурга из Норвича, усовершенствованная Эткином, гравюра которой приведена Беллом.

5-е, Новый глоссоком, опубликованный в трудах Манна, и большое количество других машин, эфемерных порождений гения их авторов, полезность которых опыт подтверждал редко и которые были даже мертворожденными в мнении практикующих врачей. Я едва упоминаю их, потому что обстоятельное описание их увело бы меня от моей темы.

55. Мы можем обнаружить с первого взгляда сравнительные достоинства этих двух классов аппаратов. Вытяжение, производимое простыми средствами, такими как ремни, шины и т. д. (50), может во все времена и при любых обстоятельствах быть использовано; потому что средства, необходимые для его осуществления, могут быть найдены всегда и везде. Желаем ли мы, с другой стороны, прибегнуть к машинам (54)? Они редко бывают под рукой, а зачастую их невозможно получить: расходы, связанные с их покупкой, мешают большинству хирургов приобретать их. Они, несомненно, обладают преимуществом умножения сил и делания их более мощными: но я уже сказал (51), что мягкого сопротивления, если оно длится долго, достаточно, чтобы в конце концов преодолеть сокращение мышц, хотя поначалу крайне активное и энергичное.

56. С первой точки зрения первый класс средств, несомненно, предпочтительнее второго. Но они оба в целом разделяют неудобство помещения точки вытяжения выше колена. Я уже упоминал эффекты, которые это производит в отношении мышечного действия во время репозиции (28). К вредным эффектам, указанным там, можно добавить отек конечности, возникающий от сжатия, производимого ремнями, недостаток подвижности голени, которая не зафиксирована, и движения которой, передаваясь бедру, могут разъединить отломки после того, как они были приведены в соприкосновение. Далее, ремни могут легко соскользнуть ниже колена и тем самым оставить отломки подверженными вредному влиянию мышечного сокращения.

57. К этим общим недостаткам добавьте те, что присущи каждому виду аппарата, которые слишком утомительны, чтобы детализировать их в настоящее время, и вы увидите, что малый успех, достигнутый до сих пор от постоянного вытяжения, объясняется не природой самой меры, а способом ее применения, и что в данном случае, как и в случаях переломов ключицы, оставалось сделать еще один шаг к совершенству.

58. Дезо в первую очередь пытался только улучшить древний процесс, который состоял в закреплении ремней для вытяжения у стоп и изголовья кровати. Он исправил неудобство закрепления ремней у колена, делая на протяжении всего лечения то, что Фабр и Дюпуи делали только во время репозиции (29); то есть он поместил место вытяжения у стопы. Точка опоры для противовытяжения была также изменена. Это он сделал с помощью бинта для тела, закрепленного вокруг груди и затянутого лишь умеренно туго, чтобы он не препятствовал дыханию пациента. Остальная часть аппарата была почти такой, как я опишу далее.

59. Это был долгое время единственный аппарат, который использовал Дезо. Он ввел его в Отель-Дьё после того, как использовал его в больнице Шарите с большим успехом. В то же время здесь были необходимы предельная осторожность и внимание: каждый день нужно было проверять бинты несколько раз, так как они легко ослабевали. Таз, будучи плохо закрепленным, мог передавать движение перелому: было трудно поднимать пациентов на судно. Кроме того, малейшее заболевание грудной клетки делало давление бинта для тела невыносимым. Именно это неудобство, которое в определенном случае сделало предыдущий аппарат неприемлемым, подсказало Дезо следующий.

60. Он состоит, говоря в общих чертах, в том, чтобы брать точки вытяжения выше, на бугристости седалищной кости пораженной стороны, и ниже, на лодыжках; в закреплении ремней или бинтов, предназначенных для осуществления вытяжения, на двух концах прочной шины, помещенной вдоль внешней стороны конечности; и в превращении, так сказать, таза, бедра, голени и стопы в одну целую и твердую часть.

Части, из которых он состоит, таковы: 1-е, обычная подкладная ткань (FFF, таблица II), приспособленная к размеру конечности и шин: 2-е, бинт для тела (BB) и один, проходящий под бедром (H), чтобы закрепить первый на стороне, противоположной перелому: 3-е, три жесткие шины шириной полтора дюйма, внешняя из которых (AA), будучи очень прочной, должна быть достаточно длинной, чтобы простираться от гребня подвздошной кости до расстояния четырех дюймов ниже подошвы стопы. Эта шина выдолблена или имеет вырез на своем нижнем конце и имеет паз немного выше. Верхняя шина (CC) занимает пространство между паховой складкой и верхней частью колена: и внутренняя, которая достигает от верхней и внутренней складки бедра до подошвы стопы: 4-е, три валика, внешний, внутренний и верхний (d d d d), состоящие из небольших мешочков с мякиной: 5-е, бинт из полос (E), приспособленный по количеству к обстоятельствам случая, отделенных друг от друга, каждая шириной три дюйма и достаточно длинная, чтобы обернуть конечность дважды, расположенных снизу вверх и перекрывающих друг друга примерно на одну треть своей ширины: 6-е, один длинный и два круговых компресса, предназначенных для наложения непосредственно на конечность рядом с кожей: 7-е, два прочных бинта (g g и L), предназначенных для вытяжения и противовытяжения, длиной не менее полутора локтей: 8-е, один длинный и толстый компресс и достаточное количество кусочков тесьмы.

61. Все готово, перед тем как уложить пациента в постель, части аппарата должны быть расположены на той части кровати, которая соответствует сломанному бедру, в том порядке, в котором они должны быть последовательно наложены. Если пациент уже уложен в то место, где он должен оставаться, конечность должна быть поднята с большой осторожностью, и во время вытяжения каждая часть должна быть осторожно подсунута под нее, или все должно быть пропущено под нее сразу, будучи предварительно обернутым вокруг нескольких шин таким образом, что аппарат требует только раскрытия.

62. Вытяжение теперь производится способом, уже указанным (29 и 30), и затем начинается наложение аппарата, для чего хирург должен находиться на внешней стороне сломанного бедра, в то время как помощник, расположенный на другой стороне, оказывает ему помощь.

1-е, На бедро, рядом с кожей, сначала накладываются длинные и круговые компрессы, аккуратно расправленные так, чтобы на них не было складок, и предварительно смоченные вегето-минеральной водой. Вокруг него затем накладываются последовательно и снизу вверх каждая полоса бинта (EE) умеренно туго.

2-е, Нижний конец голени теперь покрывается толстым компрессом, предназначенным для предотвращения отпечатка бинта (L), который закрепляется таким образом, что его середина сначала накладывается на ахиллово сухожилие, немного выше пятки, в то время как его два конца, перекрещиваясь на верхней части стопы, проводятся с каждой стороны к ее подошве, где, перекрещиваясь снова, они затем укладываются до окончания наложения аппарата.

3-е, Вдоль бедра помещаются латерально два валика, которые, благодаря тому, что их толщину легко увеличить или уменьшить вследствие подвижной природы мякины, принимают форму неровностей конечности.

4-е, Вокруг двух боковых шин хирург и его ассистент оборачивают, каждый на своей стороне, два края подкладной ткани, так что обе шины, будучи аккуратно приложены к валикам, могут производить равномерное сжатие на всю часть.

5-е, Третий валик (d d d d) затем накладывается на переднюю часть конечности, а поверх него — шина (CC).

6. Кусочки тесьмы, пропущенные под аппаратом в количестве четырех для бедра и трех для голени, завязываются последовательно на внешней шине, чтобы узлы, если они придутся на бедро, не могли своим контактом доставить беспокойство. Тот, что находится рядом с переломом, завязывается первым, и все они затягиваются настолько туго, насколько пациент может вынести их без неудобства.

7. Бинт для тела теперь закрепляется на тазу таким образом, чтобы закрепить латерально внешнюю шину, и сам удерживается подбедренным бинтом (H), то есть бинтом, проходящим под бедром.

8. Толстый компресс, помещенный под бугристость седалищной кости, служит подушкой или валиком для защиты части от давления бинта (g g), который, будучи пропущен сначала под аппаратом и проведен затем косо изнутри кнаружи и сверху вниз, берет свои точки опоры или действия: в одной части — на бугристости седалищной кости, а в другой — на верхнем конце внешней шины, и завязывается в складке или углублении паха.

9. Два конца бинта (L), предварительно заставленные перекреститься на подошве стопы, проводятся один через паз, а другой через углубление или вырез в нижнем конце той же шины, и затем, будучи сильно натянуты, завязываются прочным узлом, чтобы действовать как замена рук ассистента, который теперь отпускает стопу пациента.

10. Если бинт (g g) ослабевает, он затягивается снова, и пациент, будучи уложен в подходящее положение, конечность защищается от давления постельного белья своего рода корзиной, помещенной поверх нее.

11. Бинт (K k), наложенный сначала на подошву стопы, а затем проведенный поперек через ее верхнюю сторону и закрепленный латерально к каждой шине, служит для защиты этой части от поворота кнаружи или кнутри и тем самым предотвращает вращение конечности.

63. Если способ действия этого бинта сравнить с общими показаниями, ранее установленными (38) для всех косых переломов бедренной кости, будет легко заметить, что, в соответствии с этими показаниями, он стремится: 1-е, тянуть нижний отломок вниз; 2-е, удерживать верхний вверх; 3-е, предотвращать вращение нижнего отломка и обеспечивать неподвижность конечности.

64. Очевидно, что бинт (g g) так соединяет таз с внешней шиной (AA), что последняя не может быть подтолкнута вверх, не потянув за собой в том же направлении первую, а также верхний отломок, который прилегает к ней. Но если после закрепления этого бинта затянуть нижний (L), первым произведенным эффектом будет сильное подталкивание внешней шины вверх; вторым — оттягивание голени и вместе с ней нижнего отломка вниз; так что, закрепив бинт (L) в вырезе и пазу шины с необходимой степенью тугости, вытяжение и противовытяжение становятся постоянными. Этим средством мышцы, будучи удерживаемыми в натянутом состоянии, постепенно теряют свою способность к сокращению, которая еще более уменьшается неподвижным состоянием, в котором они удерживаются, и сжатием, производимым на них бинтом из полос. Так что, с одной стороны, нижний отломок не будет иметь тенденции подниматься вверх, и даже если бы имел, он встретит достаточное сопротивление, чтобы предотвратить это; в то время как, с другой стороны, верхний отломок не будет толкаться вниз тазом.

65. К этому преимуществу добавляется состояние идеальной неподвижности. Таз, голень, бедро и стопа, будучи прочно зафиксированными на наружной шине, составляют единое целое, все части которого должны сохранять одно и то же относительное положение друг к другу. Если даже по этому собранию частей, превращенному теперь в твердое целое, будет случайно нанесен удар, каждая его часть сместится одновременно, частичного движения не произойдет, и относительное положение частей не изменится. Отсюда преимущество возможности поднять пациента без опасений; обстоятельство, безусловно, весьма желательное при столь болезненном и столь длительном положении (26). Наружная шина, будучи продлена за подошву стопы, препятствует нижнему отломку поддаваться тенденции, которую он иногда имеет, к смещению путем вращения вокруг своей оси. Если эта тенденция направлена в медиальную сторону, что случается гораздо реже, удлинение внутренней шины эффективно ее предотвратит.

66. Эти соображения побудили Дезо отказаться от своего прежнего способа осуществления постоянного вытяжения и использовать исключительно этот метод в последние годы своей практики. Как и все другие виды аппаратов, сформированные преимущественно из бинтов, этот очень подвержен ослаблению и поэтому требует большого внимания со стороны хирурга. Его следует внимательно осматривать каждый день, особенно два вытягивающих бинта (L и g g). Как только они ослабевают, их необходимо немедленно подтянуть: без этой предосторожности действие аппарата будет утрачено. Будьте также бдительны в отношении компресса, помещенного между бинтом (g g) и седалищным бугром. Если он соскользнет, бинт, будучи часто подтягиваемым и оказывая непосредственное давление на кожу, может вызвать ссадины и язвы, трудно поддающиеся заживлению, особенно у женщин. Сам бинт может соскользнуть, и тогда, не имея более твердой точки опоры и действия на седалищный бугор, он осуществляет вытяжение лишь несовершенным образом.

67. Одно из обвинений, выдвигаемых против этого аппарата, заключается в легкости, с которой верхний бинт смещается, — легкости, требующей такой степени заботы и внимания, на которую способны немногие хирурги, и которая, даже будучи проявленной самим Дезо, не всегда предотвращала укорочение конечности.

68. Кроме того, вытяжение, осуществляемое на складке бедра, отчасти разделяет неудобство, сопровождавшее древний способ репозиции, а именно: сдавливание и раздражение мышц верхней и внутренней части бедра (30). Это неудобство было бы еще более ощутимым, если бы из-за недостаточного распространения вверх по тазу верхняя шина позволила бинту пересечь мышцы под несколько острым углом, так как тогда он охватил бы и сдавил большую их часть.

69. Если некоторые неблагоприятные случаи, несомненно, ставшие результатом этих неудобств, и имели место в практике Дезо, множество успешных случаев все же подтверждают преимущества этого метода; и нет ни одного ученика, который посещал Отель-Дьё в течение какого-либо времени, не будучи их свидетелем. Я приведу лишь один случай, собранный Шореном, чтобы представить детали лечения после репозиции, отсылая читателя за дополнительной информацией к «Журналу хирургии».

Случай II. Тереза Литтл-Джон, 45 лет, упала, увлеченная весом собственного тела, через окно балкона, на который она опиралась. Ее немедленно подняли, отнесли в ее дом, а оттуда в Отель-Дьё, куда она поступила 28 октября 1790 года. По упомянутым признакам (9) был обнаружен перелом в нижней части бедра; его косое расположение требовало аппарата для осуществления постоянного вытяжения. Он был применен обычным образом, и пациентка, испытывавшая после падения сильную боль, мгновенно успокоилась и почувствовала полное облегчение.

Ночью боли вернулись; возбуждение; некоторые спазматические движения; утром назначено болеутоляющее средство. В течение дня эти беспокоящие симптомы исчезли; небольшой отек в области лодыжки. Третий день: боли нет, отек спал, питание увеличено. Шестой день: пациентке разрешено вернуться к обычному режиму; вытягивающие бинты ослаблены, нижний подтянут: одиннадцатый день: аппарат обновлен, отломки в идеальном соприкосновении: тринадцатый день: конечность неосторожно сдвинута; небольшое укорочение; аппарат наложен заново, вытягивающие бинты туго затянуты: шестнадцатый день: склонность к желчности, эвакуанты назначены с успехом: двадцать четвертый день: третье наложение бинта: тридцатый день: прогресс в консолидации уже весьма очевиден, конечность прямая: сороковой день: вытягивающие бинты сняты: пятьдесят второй день: консолидация полная, без малейшей деформации.

70. Мышечная сила у детей слабая, а вес тела незначителен, поэтому в целом они имеют гораздо меньшее влияние на возникновение смещения, чем у взрослых. Следовательно, когда переломы возникают у субъектов моложе шести или семи лет, сопротивление со стороны аппарата не должно быть столь значительным. В целом, боковое давление, которое он оказывает, и прилегание его различных частей к конечности достаточны для предотвращения возврата деформации, когда она была полностью устранена репозицией.

71. В таких случаях Дезо покрывал бедро круговой повязкой, сделанной из бинта длиной семь локтей и шириной три дюйма. Начав с него снизу, ближе к мыщелкам, он вел его вверх, косыми и возвратными турами, к тазу, вокруг которого он делал оборот; затем, передав клубок в руку ассистента, он накладывал четыре шины: одну спереди, другую сзади и по одной с каждой стороны: приказав удерживать их в нижней части возле колена, он брал бинт обратно и прочно закреплял их второй серией круговых и возвратных туров, спускаясь к нижнему концу бедра. Затем конечность помещалась в надлежащее положение, и, как правило, независимо от того, какого рода был перелом, косой или поперечный, этой простой повязки без помощи постоянного вытяжения было достаточно для его удержания.

72. Было бы трудно определить период, необходимый для консолидации переломов бедренной кости. Многочисленные обстоятельства влияют на эту работу природы, которая, как правило, выходит за пределы сорокадневного срока, обычно приписываемого ей широкими массами. Кроме того, тугоподвижность конечности, неизбежный эффект ее длительного состояния покоя, еще больше увеличивает срок заточения пациента, замедляя необходимые движения, возвращение которых, как и в других подобных случаях, может быть ускорено только упражнениями.

73. Осложненные переломы бедренной кости, будучи включенными в общий класс нарушений непрерывности такого описания, не могут быть в настоящее время рассмотрены подробно. Мы лишь заметим, что здесь, так же как и при переломах ключицы, постоянное вытяжение составляет наиболее эффективный метод предотвращения болей, зачастую невыносимых, вызванных осколками или острыми концами кости, раздражающими мягкие ткани при их прижатии к ним мышечным действием в его стремлении укоротить конечность.

§ IX.

О ПОСТОЯННОМ ВЫТЯЖЕНИИ ПРИ СТАРЫХ ПЕРЕЛОМАХ. 74. Я завершу эту статью несколькими замечаниями о преимуществах постоянного вытяжения при старых переломах. Природа воссоединяет переломы по-разному, в зависимости от отношения разделенных поверхностей друг к другу. Находятся ли эти поверхности в идеальном соприкосновении? Если так, то они главным образом способствуют образованию костной мозоли, которая тогда, вероятно, действует подобно заживлению ран. С другой стороны, если наложение отломков отделяет разделенные поверхности друг от друга, воссоединение происходит тогда преимущественно по бокам, путем своего рода увеличения костей, производимого, несомненно, надкостницей. Таков способ консолидации, который при вскрытии трупов обнаруживается при большинстве косых переломов бедренной кости, сопровождающихся укорочением конечности.

75. Отсюда следует, что это укорочение, которое легко поддалось бы вытяжению во время перелома, становится упорным в своем сопротивлении пропорционально давности несчастного случая. В таком случае, действительно, вещества, предназначенные для воссоединения накладывающихся друг на друга отломков, приобретая с каждым днем все большую твердость, противопоставляют репозиции постоянно возрастающие препятствия. Отсюда большинство практиков рассматривают эту репозицию как выходящую за пределы ресурсов искусства по истечении двенадцатого или пятнадцатого дня. И это мнение существует не без оснований, ибо в более поздний период почти все усилия по репозиции, какими бы мощными они ни были, оказывались безрезультатными. Но то, что не может быть выполнено очень мощным усилием, действующим кратковременно, тем не менее зачастую легко достижимо гораздо более слабым, при условии, что оно будет длительным. Следующие случаи являются тому доказательством.

Случай III. Энн Галло из Мелёна, шестидесяти девяти лет, сломав правую бедренную кость при падении со ступенек погреба, оставалась двадцать два дня без помощи и даже не зная о характере несчастного случая, когда, проконсультировавшись с хирургом, была отправлена в госпиталь в Версале. Из-за давности заболевания, отчаявшись в репозиции и не желая даже браться за нее, пациентку отправили в Отель-Дьё 27 февраля 1791 года.

Укорочение на четыре дюйма отличало больную бедренную кость от здоровой. Наложение отломков было ощутимо на ощупь: тем временем легкая подвижность в месте перелома внушила надежду на возможность, если не вернуть конечности ее естественную форму, то по крайней мере уменьшить сокращение. Сначала было предпринято несколько попыток, но без успеха, как и предвидел Дезо. Был применен аппарат для постоянного вытяжения: на следующий день вытягивающие бинты, будучи немного ослабленными, были снова подтянуты. Четвертый день: ощутимое увеличение длины конечности; аппарат обновлен. Девятый день: левое бедро лишь на дюйм длиннее другого: одиннадцатый день: равенство в длине почти восстановлено. После этого аппарат постоянно оставался наложенным и время от времени обновлялся.

Сороковой день: консолидация уже заметна: сорок шестой день: появились симптомы гнилостной лихорадки: пятидесятый день: симптомы ухудшились; пятьдесят второй: немного лучше: пятьдесят пятый: снова хуже: пятьдесят седьмой: смерть. При вскрытии тела был обнаружен косой перелом, его поверхности находились почти в соприкосновении и уже были соединены очень твердой костной мозолью.

Случай IV. Джозеф Могрен, седельщик, сломал бедро в июле 1793 года. Хирург, вызванный к нему, поместил его конечность в старую форму аппарата, которая не предотвратила укорочение на полтора дюйма, проявившееся на следующий день: отсюда новая репозиция и новое наложение аппарата: но вскоре после этого — новое укорочение; те же средства для его устранения; та же неудача средств. Устав от таких испытаний, хирург предоставил конечность ее судьбе, ограничившись лишь тем, что держал ее в аппарате.

На двадцать девятый день Дезо, вызванный на консультацию и обнаружив, что бедро короче на три дюйма, чем на противоположной стороне, предложил постоянное вытяжение, будучи убежденным, что одно это средство вскоре будет достаточным для восстановления контакта отломков. Предложение было принято. На следующий день эффекты были уже заметны; бедро удлинилось почти на дюйм. К шестому дню оно сравнялось по длине с другим: в течение этого периода вытягивающие бинты подтягивались дважды в день.

К концу двух месяцев консолидация была полной, и пациент ходил совершенно нормально, за исключением того, что имелось небольшое укорочение конечности, хотя и незначительное по сравнению с тем, что было бы следствием, если бы первоначальное лечение было продолжено.

76. Удлинение конечности в этих случаях было явно обусловлено постоянным действием аппарата, который за длительное время совершил то, чего не могли достичь кратковременные усилия хирурга. Это он сделал путем разрушения или постепенного удлинения среды соединения, которая уже связывала накладывающиеся друг на друга отломки, тем самым приводя их разделенные поверхности или концы в соприкосновение и почти возвращая кости ее первоначальную форму.

Искусство не всегда может с уверенностью гарантировать такой успех, и, возможно, даже в менее поздний период более быстрый прогресс воссоединения мог бы оставить мало оснований для надежды. Но если бы постоянным вытяжением можно было выиграть хотя бы дюйм длины, не было бы уместно прибегнуть к нему, тем более что от попытки не может возникнуть никаких неудобств? Предотвратить деформацию полностью — первая цель искусства; но когда этого нельзя достичь, уменьшить ее — вторая.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

История переломов верхнего конца бедренной кости включает: 1-е, переломы большого вертела: 2-е, переломы шейки. Эти переломы, существующие иногда вместе, а в другое время отдельно, очень различаются по частоте их возникновения: один, случающийся очень редко, лишь незначительно занимал внимание практиков, которые умножили свои исследования в отношении другого, особенно в последние годы.

ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА.

§ X.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ. 77. Переломы большого вертела являются следствием либо падений на этот выступ, либо действия тел, ударяющихся о него. Косые или поперечные, расположенные иногда у его вершины, а иногда у основания, эти переломы могут быть простыми или осложненными. Они становятся осложненными иногда осколками и отеком, как случается, когда пуля производит разделение, а в другое время — переломом шейки кости, пример чего мы находим в «Журнале хирургии» в случае мужчины семидесяти лет, который долгое время страдал чесоткой.

78. Какими бы ни были разновидности, перелом будет характеризоваться: 1-е, легкостью перемещения большого вертела во всех направлениях, в то время как таз и бедро остаются без движения: 2-е, крепитацией, возникающей от трения разделенных поверхностей друг о друга: 3-е, отсутствием укорочения конечности, когда перелом существует отдельно: 4-е, сближением отломков при отведении и их разделением при приведении: 5-е, положением большого вертела, которое выше и более кпереди, чем в естественном состоянии. Наличие этих признаков воспринимается тем легче, что, будучи поверхностно расположенным, этот выступ может быть легко прощупан и поддается движениям, придаваемым ему.

§ XI.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ УДЕРЖАНИЯ. 79. Репозиция осуществляется путем подталкивания отделенного отломка в направлении, противоположном направлению его смещения, путем приведения его к естественному уровню и, в определенных случаях, путем небольшого перемещения бедра наружу; он удерживается с помощью нескольких компрессов, помещенных по его бокам и закрепленных бинтом, направленным косо от здорового бедра к той части бедра, соответствующей перелому, и представляющим собой настоящую колосовидную повязку.

80. Перелом, вызванный огнестрельным ранением, всегда делает необходимыми большие разрезы с целью извлечения инородных тел и расслабления апоневроза широкой фасции, которая испытывает слишком большую степень натяжения в этом месте и могла бы, если ее не расширить, вызвать очень беспокоящую стриктуру. Перелом, осложненный осколками, но без внешней раны, вызванный ударом тела о часть, редко требует какого-либо особого аппарата, поскольку, все еще прикрепленные к надкостнице, отделенные части бедренной кости могут соединиться снова, либо между собой, либо с отломками.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

§ XII.

О ПРИЧИНАХ. 81. Шейка бедренной кости, будучи окруженной большой массой мягких тканей и защищенной большим вертелом, который образует ее внешнюю границу, почти полностью защищена от непосредственного действия внешних тел и, следовательно, от прямых переломов. Всякий раз, когда она подвергается перелому, это всегда происходит вследствие истинного противоудара, возникающего при падении, иногда на большой вертел, а в другое время — на подошву стопы или колено. Но переломы, произведенные первым способом, встречаются в практике гораздо чаще, чем произведенные вторым, несомненно, потому, что в последнем движение ослабляется протяженностью частей, через которые оно распределяется, прежде чем достичь шейки бедренной кости. Из тридцати наблюдений, сделанных Дезо над переломами такого описания, двадцать четыре были вызваны падениями на бок. Все те, что записаны Сабатье в его интересном мемуаре, по-видимому, были вызваны подобными падениями.

§ XIII.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ. 82. Переломы шейки бедренной кости могут возникать: 1-е, в средней ее части, где она наиболее тонка и где природа не сосредоточила, как она делает это в середине длинных костей, так часто подвергающихся переломам, большого количества компактного вещества: 2-е, у ее верхнего конца, где она соединяется с головкой кости: 3-е, в месте ее соединения с большим вертелом, где нарушение непрерывности может быть вне сустава, обстоятельство, которое, несомненно, случается гораздо чаще, чем подозревалось до сих пор.

83. Разделение, редко косое, почти всегда поперечное: иногда, в последнем случае, шейка остается заключенной или как бы внедренной в тело кости, будучи сломанной таким образом, что представляет собой углубление или выемку большей или меньшей глубины. Несколько случаев такого рода встретились Дезо; один из них, смоделированный из воска, помещен в коллекцию Школы здоровья, а оригинальный препарат находится у меня. Перелом, хотя часто простой, иногда осложняется переломом большого вертела.

Случай V. Мужчина, получив удар копытом лошади по внешней и верхней части левого бедра, упал и, будучи не в состоянии двигаться, был отнесен домой. Дезо, вызванный к нему, обнаружил: 1-е, что большой вертел, отделенный от кости, легко поддавался каждому полученному им впечатлению: 2-е, что конечность была заметно укорочена; что малейшего усилия было достаточно, чтобы вернуть ей естественную длину; и что стопа была повернута наружу, все из чего являются характерными признаками перелома шейки.

§ XIV.

О ПРИЗНАКАХ. 84. Какими бы ни были способ и место перелома, его диагностика представляет трудности, которые опыт и привычка, несомненно, могут преодолеть, но которые слишком часто ставят в тупик и смущают самого просвещенного практика. Постараемся несколько уменьшить их, проследив в порядке их следования симптомы, характеризующие несчастный случай.

85. Во время падения ощущается острая боль; иногда отчетливо слышен отчет; происходит внезапная неспособность двигать конечностью; пациент не может встать, обстоятельство, однако, которое не всегда имеет место. В четвертом томе «Мемуаров Академии хирургии» записан случай, когда пациент после падения дошел домой и даже встал на следующий день. Некоторые примеры подобного рода попали в поле зрения Дезо, один из которых он записал. Вклинение двух отломков, упомянутое ранее (83), может служить объяснением этого факта, который, однако, в целом очень редок.

86. Укорочение почти всегда происходит в сломанной конечности, но оно более или менее заметно в зависимости от того, удерживается ли конец отломков капсулой, или же, поскольку разделение происходит вне полости, сопротивление их смещению не оказывается. Мышечное действие, тянущее нижний отломок вверх, и вес туловища, толкающий таз и верхний отломок вниз, служат здесь, как и при переломах тела кости, двойной причиной этого укорочения. Я не буду повторять то, что уже было сказано на этот предмет (10...14); я лишь замечу, что в данном случае влияние мышц даже более значительно, потому что нижний отломок, будучи гораздо длиннее, конечно, прикреплен к большей массе мышечных волокон. Небольшого усилия достаточно, в целом, чтобы устранить это укорочение, которое, однако, вскоре возвращается, когда усилие прекращается. Это обстоятельство Гурсо и Сабатье наблюдали, не происходящим в определенных случаях до некоторого времени после несчастного случая. Опухоль появляется в передней и верхней части бедра, почти всегда пропорциональная его укорочению, следствием которого она, по-видимому, является.

87. Выступ большого вертела почти полностью устранен. Этот выступ, будучи направленным вверх и назад, приближен к гребню подвздошной кости. Но если его подтолкнуть в противоположном направлении, он легко поддается и затем, возвращаясь к своему надлежащему уровню, позволяет пациенту двигать бедром.

88. Колено немного согнуто. Сильная боль всегда сопровождает движения отведения, когда они передаются конечности. Если, пока рука приложена к большому вертелу, конечность заставить вращаться вокруг своей оси, этот костный выступ воспринимается как вращающийся сам по себе, как на шарнире, вместо того чтобы описывать, как он делает это в естественном состоянии, дугу круга, радиусом которого является шейка бедренной кости. Этот признак, который был впервые замечен Дезо, очень заметен, когда перелом находится у основания шейки, менее — когда он в середине, и очень мало — когда он существует ближе к головке кости; это обстоятельства, причину которых нет необходимости раскрывать. При вращательных движениях нижний отломок, трущийся о верхний, производит отчетливую крепитацию, феномен, который, однако, не всегда имеет место.

89. Носок стопы обычно повернут наружу; положение, которое Сабатье, Брюнингхаузен и большинство других практиков рассматривают как необходимое следствие перелома, хотя Амбруаз Паре и Пети засвидетельствовали, что оно существует не всегда. Два случая, сообщенные на этот предмет знаменитыми хирургами, были сочтены необоснованными Луи, который приписал их либо ошибке в языке, либо ошибке переписчика. Но практика Дезо полностью подтвердила их возможность. Первый пациент, которого он имел под своим наблюдением в госпитале Милосердия после того, как был назначен главным хирургом, страдал переломом, который представлял этот феномен. Многие другие примеры встречались ему впоследствии, и он полагал, что это может быть принято как установленный принцип, что при переломах шейки бедренной кости направление стопы наружу относится к направлению внутрь как 8 к 2.

90. Общее мнение состоит в том, что это направление наружу следует приписывать мышцам, которые совершают вращение. Но если бы это было так, 1-е, очевидно, что оно существовало бы всегда: 2-е, все мышцы, идущие от таза к вертелу, за исключением квадратной, находятся в состоянии расслабления вследствие приближения бедренной кости к точкам их прикрепления: 3-е, мышцы в состоянии сокращения не позволили бы носку стопы быть отведенным так легко внутрь. Не вероятнее ли, что вес части тянет ее в том направлении, в котором она обычно находится.

91. Из вышеизложенных соображений следует, что ни один из признаков перелома шейки бедренной кости не является исключительно характерным, что все они, взятые отдельно, были бы недостаточны, и что только их совокупность может пролить на диагностику тот свет, которого зачастую не хватает ей даже в глазах способных практиков. Но в конце концов, в данном случае, как и в любом другом, если существует какое-либо сомнение, правильно будет выбрать безопасную сторону и применить аппарат, который, действительно, бесполезен, но не опасен, если заболевания не существует, но является безусловно необходимым, если оно есть.

§ XV.

О ПРОГНОЗЕ. 92. Существование перелома установлено, какой прогноз следует составить в отношении него? В ответ на этот общий вопрос, я думаю, будет достаточно решить следующие частные. Какие несчастные случаи сопровождают перелом в первом случае? Какие феномены появляются во время его воссоединения? Каким образом он влияет на пациента в отношении его способности ходить после того, как воссоединение произошло.

93. Если мы обратим внимание на мнение авторов об этом переломе, мы обнаружим, что они представляют его в очень мрачных красках, как если бы он обязательно приводил к самым серьезным последствиям. Воспаление частей, прилегающих к шейке бедренной кости, многочисленные и повторяющиеся абсцессы, возникающие от этого воспаления, распространяющиеся наружу и сообщающиеся с внутренней частью сустава, сама гангрена, как отмечает Морганьи в частном случае, судороги конечности, отек, возникающий в ней, и медленная лихорадка, постепенно уничтожающая пациента; таков мрачный каталог несчастий, обычно рассматриваемых как обязательно сопутствующие виду перелома, находящемуся на рассмотрении. Брюнингхаузен протестовал против этого фатального прогноза авторов, и Зибольд, один из самых знаменитых немецких практиков, среди большого числа случаев, попавших под его наблюдение, не имел таких несчастных случаев. Дезо никогда не испытывал их. Несомненно, они предотвращаются нашими более точными и более искусными способами лечения. Именно так при более разумном лечении переломы локтевого отростка и надколенника больше не отмечаются теми ужасными последствиями, которые ранее приписывались им.

94. Поскольку организация бедренной кости почти одинакова в ее шейке и в ее теле, трудно представить, как прогресс природы может быть различным при переломах этих двух частей; почему первая, будучи лишенной способности к заживлению или воссоединению, должна быть в этом отношении отличной от всех других живых частей животных, которые особенно характеризуются этой способностью, когда они претерпели нарушение непрерывности. Многие практики даже в наши дни отстаивают эту доктрину, которая строится то на обстоятельстве, что надкостница не продолжается вдоль шейки бедренной кости; то на убеждении, что головка этой кости не может получать достаточности питания для работы консолидации вследствие прикрепления к остальной системе только круглой связкой, а снова — на мнении, что синовиальная жидкость, смачивая разделенные поверхности, предотвращает их воссоединение.

95. Но является ли надкостница единственным агентом в формировании костной мозоли? Современный опыт опроверг это мнение, которое, как и многие другие, поэтому в скором времени будет существовать только в истории наших ошибок. Если бы даже было правдой, что надкостница здесь безусловно необходима, не заменяется ли ее место складкой капсулы, которая окружает как головку, так и шейку бедренной кости? Кроме того, почему костная мозоль не может быть сформирована той частью, которая имела достаточную силу для осуществления оссификации, поскольку общепризнано, что в этих двух процессах работа природы почти одинакова.

96. Головка кости, отделенная от мягких тканей и прикрепленная к вертлужной впадине круглой связкой, всегда получает через эту связку достаточность питания, чтобы позволить ей жить в этой полости; ибо нет ни одного случая, чтобы она пострадала от омертвения вследствие перелома. Почему же тогда она не должна разделять свойства жизни и, в частности, способность к воссоединению, когда помещена в правильное соприкосновение с телом кости?

97. Что мы скажем относительно идеи синовии, смачивающей разделенные поверхности и тем самым предотвращающей их воссоединение? История переломов, сообщающихся с суставами, лучше известная в наши дни, отвечает на это возражение, которое, действительно, есть не что иное, как порождение простой гипотезы. К этим соображениям, которые продиктованы разумом и к которым можно было бы добавить еще многие, давайте присоединим доказательства, полученные из опыта, и мы найдем многочисленные примеры излечений, фактически выполненных, особенно в последнее время; истинность этого засвидетельствована многими случаями, собранными Дезо как в госпитале Милосердия, так и в Отель-Дьё. Брюнингхаузен и Зибольд имели равный успех. Многие аналогичные факты были представлены в Академию хирургии. В кабинете Школы здоровья депонированы некоторые препараты, полученные из кабинета Дезо, рассчитанные на то, чтобы устранить все трудности и сомнения из этого предмета.

98. Мы должны признать, однако, что у лиц преклонного возраста излечение всегда трудно, часто очень утомительно и иногда невыполнимо, как бы тщательно ни проводилось лечение. Но это лишь необходимое следствие законов оссификации, которая, постоянно накапливая в костях слишком большое количество известкового вещества, по-видимому, лишает их постепенно как жизни, так и всех ее свойств. Тем не менее Лесн представил академии случай воссоединения, полученный у субъекта в преклонном возрасте восьмидесяти четырех лет.

99. Наблюдения некоторых современных практиков, по-видимому, доказывают, что воссоединение здесь производится не веществом, подобным обычной костной мозоли, а своего рода связочно-хрящевой тканью, подобно тому как в надколеннике и локтевом отростке. Но зачем нам спрашивать о средствах, используемых природой? Средства искусства должны быть теми же. Всегда будет необходимо способствовать воссоединению, приводя отломки в соприкосновение и поддерживая их так. Без этого контакта либо излечение никогда не будет получено, либо вещество, предназначенное для осуществления воссоединения, становясь деформированным и слишком громоздким, будет препятствовать движению.

100. Хромота долгое время рассматривалась как неизбежное следствие переломов шейки бедренной кости. Людвиг, профессор хирургии в Лейпциге, особенно отстаивал это мнение, которое поддерживается Сабатье и Луи, считавшими полное разрушение шейки кости причиной хромоты. Но немногие такие примеры можно найти в записях. Рюйш дал гравюру одного. Хромота, когда она действительно имеет место, зависит, как и при косых переломах тела кости, от наложения отломков, которому не было оказано никакого противодействия; так что недостаточность наших средств, а не природа заболевания, дает повод к этому несчастному случаю, который Дезо редко испытывал в своей практике.

101. Из того, что было сказано, следует, что во всех отношениях авторы дали гораздо более неблагоприятный прогноз при переломах шейки бедренной кости, чем факты и природа заболевания могут оправдать, что прогресс этих переломов такой же, как и всех других, и что при лечении с равным мастерством нет причин, почему их завершение не должно быть столь же благоприятным.

§ XVI.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ ПОДДЕРЖАНИЯ. 102. Репозиция в этом случае сопровождается в целом лишь небольшой трудностью. Пациент, лежащий на спине, удерживается под мышками и за верхнюю часть таза ассистентами, которые осуществляют противовытяжение таким образом, не будучи обязанными пропускать, как рекомендовано Академией хирургии, ремень под пораженным бедром (30). Другой ассистент осуществляет вытяжение согласно методу, описанному ранее (29), очень постепенно вытягивая точку отломка в направлении, противоположном тому, которое он принял при смещении, и заставляя бедро в то же время немного вращаться вокруг своей собственной оси. Это мягкое вращение делает успех более верным.

103. Если вещи правильно организованы, небольшого усилия достаточно, чтобы привести разделенные отломки в соприкосновение и вернуть конечности ее естественную форму; ибо, как я уже заметил (86), легкость репозиции является даже одним из характеров этого перелома. Но искусству очень трудно поддерживать постоянно то, что оно легко осуществляет во время репозиции, и по этой причине наши лечебные процессы зачастую недостаточны.

104. Эти процессы могут быть рассмотрены в трех классах, в зависимости от того, относятся ли они: 1-е, к положению; 2-е, к повязкам; 3-е, к формам аппарата для осуществления постоянного вытяжения.

В первый класс должен быть включен метод Фубера, использовавшийся в древние времена, согласно Луи, и который состоит в помещении пациента на горизонтальную плоскость, в то время как конечность закрепляется простыми шинами, а стопа — своего рода обувью. Но в скором времени мышечное действие, которому не оказывается никакого сопротивления, тянет нижний отломок вверх, в то время как вес тела толкает таз вниз, а вместе с ним и верхний отломок. Отсюда новая репозиция, эффект которой снова немедленно разрушается, как и в первый раз. Так новые смещения сменяются новыми замещениями на протяжении всего курса лечения.