«Трактат об огнестрельных ранениях»

Проникающие ранения. Проникающее ранение брюшной полости, независимо от того, ранены внутренние органы или нет, обычно сопровождается большим количеством «шока». Прогноз будет крайне неблагоприятным, если есть основания опасаться, что снаряд застрял в полости брюшины; и во всех случаях опасность будет очень велика от воспаления этого серозного покрова. Нельзя забывать о склонности к скоплению крови в полости из-за того, что какой-либо сосуд брюшной стенки вовлечен в рану.

Когда, в дополнение к вскрытию полости, пробиты внутренние органы и смерть не наступает непосредственно от разрыва некоторых из более крупных артерий, шок не только очень силен, но коллапс, сопровождающий его, редко проходит до момента летального исхода случая. Это иногда единственный симптом, который позволит хирургу диагностировать, что внутренние органы пробиты. Разум остается ясным; но прострация, гнетущая тревога и беспокойство интенсивны; и, по мере возникновения перитонита, добавляются боль, одышка, диффузная болезненность, раздражительность желудка, вздутие и другие признаки этого воспаления. При обычных ранениях от мушкетного выстрела почти никакое вещество не выйдет из отверстия стенок, край которого быстро становится опухшим; но если что-то выйдет, это, вероятно, укажет, какой орган был ранен. Если желудок был пробит, вероятно, с самого начала будет рвота кровью. Если ранены селезенка или печень, смерть от кровотечения, вероятно, последует быстро. В некоторых случаях пациенты, однако, выздоравливают после огнестрельных ранений, затрагивающих эти органы, и примеры в иллюстрацию можно найти в различных работах по военной хирургии. Два особенно явных случая, когда офицеры были прострелены через печень мушкетными пулями, произошли недавно в Индии, один в Лакхнау, другой при осаде Дели: оба выздоровели. Случаи описаны в «Индийских анналах медицинской науки» за январь 1859 года. Если тонкий кишечник был пробит и смерть наступает вскоре после этого от перитонита, кишечник обычно остается неподвижным, так что не предлагается никаких доказательств характера раны от испражнений; но в любом случае проникающего ранения брюшной полости, когда предоставляется возможность, следует предпринять шаги — дело, которое вряд ли будет упущено в обстоятельствах лагерных госпиталей, полных пациентов, — изолировать и исследовать все испражнения, которые могут последовать. Следуя этому указанию, автор имел удовлетворение установить прохождение пули и куска ткани после ранения в пояснице в случае, уже упомянутом. Если почки или мочевой пузырь пробиты, выход мочи в брюшную полость является почти верной причиной смертельного исхода. Последний орган может, однако, быть пробит без вскрытия брюшинной полости; и, как доказывает опыт, рана тогда отнюдь не является смертельного характера. Мушкетные пули иногда застревают в мочевом пузыре. Было установлено, что это случилось у солдата 20-го полка в Крыму; но пациент умер от других травм, так что информация не могла быть использована. Мистер Гатри выполнил обычную операцию литотомии с успехом, чтобы удалить мушкетную пулю, которая ударила солдата чуть выше лобка при Ватерлоо и застряла. Он также записывает подобный успешный случай у человека, раненного в битве при Чиллианвалле: эта пуля сформировала ядро камня. Барон Перси удалил пулю и часть рубашки из мочевого пузыря. Во всех таких случаях вероятно, что мочевой пузырь был пробит в какой-то части, не покрытой брюшиной, так что полость брюшной полости не была вскрыта; или, если иначе, инородное тело нашло свой путь внутрь путем изъязвления после того, как спайки были установлены, и таким образом ограничили отверстия сообщения. Мелкие инородные тела могут также пройти в мочевой пузырь через мочеточник. Случай, в котором была ранена почка, попал под присмотр автора после 8 сентября 1855 года. Пациент выжил двенадцать дней, а затем умер от пиемии. Он был взят в плен, но был найден в Севастополе и доставлен в свой полковой госпиталь на второй день после штурма. Была только одна рана в правой пояснице, и пуля застряла. Обширные абсцессы сформировались среди ягодичных мышц на левой стороне и вниз по левому бедру; и хотя были сделаны свободные разрезы, возникло сильное конституциональное раздражение, и он угас. Ткань правой почки была пробита, но мочеточник избежал повреждения. Пуля прошла поперек брюшной полости и застряла в левой ягодице. Мистер Гатри упоминает некоторые ранения почки, где наступило выздоровление; в одном, через семь месяцев после ранения, после приступа задержки мочи, кусок ткани был вытолкнут через мочеиспускательный канал, который должен был спуститься из почечной лоханки. Когда брюшные стенки были вскрыты снарядом или прохождением крупного ядра, выпадение сальника и кишечника, вероятно, будет одним из результатов. Это не всегда случается. В «Заметках» доктора Маклеода, стр. 237, подробно описан замечательный случай выздоровления, свидетелем которого был автор, после того как стенка живота, включая брюшину, была разрушена до размера пяти дюймов в длину на три в ширину; и петля кишечника была обнажена без выпадения в правой подвздошной области. У этого пациента также был перелом подвздошной кости, другой большого вертела на той же стороне, и его правое предплечье было раздроблено. Этот случай лечился в общем госпитале перед Севастополем мистером Хуком. Иногда рана, вызванная крупным снарядом, которая поначалу не была проникающей, косвенно станет таковой из-за сильного ушиба и последующего омертвения до такой степени, чтобы обнажить внутренние органы; и если, как не исключено, к этому времени произошло сращение между частью внутренних органов и брюшинной выстилкой брюшной стенки, омертвение может распространиться глубже и сама кишка может быть вскрыта.

Зарегистрированы любопытные случаи, в которых пули проходили прямо через брюшную полость, не пробивая ни одного важного органа, что доказано исследованием после смерти. В качестве примера, с другой стороны, количества ран, которые могут быть таким образом нанесены, солдат 19-го полка, находившийся на службе в траншеях перед Севастополем, который был прострелен через брюшную полость во время дефекации, был найден автором при посмертном исследовании имеющим целых шестнадцать отверстий, сделанных в тонком кишечнике. Он пережил ранение девятнадцать часов.

Огнестрельные ранения толстой кишки, особенно сигмовидной кишки, по-видимому, менее смертельны, вероятно, из-за структурных причин, а также обстоятельств положения, чем ранения тонкой кишки. В музее Форт-Питта, однако, есть препарат тощей кишки, демонстрирующий три сужения и предположительно пробитый в трех местах, от рядового 80-го полка, который был прострелен через брюшную полость при Ферозешахе в 1845 году и который умер от холеры в 1851 году. Генеральный инспектор Тейлор, C.B., тогдашний хирург полка, который проводил посмертное исследование, так описал поврежденную часть кишечника: «Кишечник ни там, ни в другом месте не был болезненно спаян; но петля кишечника, непосредственно противостоящая рубцу, представляла линию сокращения, как если бы лигатура была завязана вокруг кишки. Тот же вид существовал в двух других местах». Кажется более вероятным, что кишка была ушиблена, а не пробита, и что сокращение постепенно возникло, особенно так как спаек не было найдено; и, когда была ранена, симптомы были настолько слабыми, что привели к предположению, что пуля прошла вокруг брюшной стенки.

Огнестрельная рана кишечника, особенно толстой кишки, может привести к каловому свищу, и жизнь может быть таким образом спасена на время. Один такой случай произошел только в Крыму, в 19-м полка, хирургом которого тогда был автор; этот случай, который уже упоминался ранее, впоследствии перешел под присмотр его друга мистера Биркетта из госпиталя Гая, в котором пациент умер от последствий альбуминурии через четыре года после получения упомянутого ранения. Хирургическая история этого случая уже была опубликована довольно подробно в «Ланцете»; медицинская история, вместе с результатами посмертного осмотра, была подробно описана доктором Хабершоном в том же V, сер. III, «Отчетов госпиталя Гая». Свищ закрывался с интервалами, и иногда, прежде чем возникла другая болезнь, возникали надежды, что выздоровление может наступить. Направление и глубина раны исключали любую из обычных операций для попытки достижения радикального излечения. Два случая аномального ануса вследствие огнестрельного прободения зарегистрированы доктором Уильямсоном среди раненых, которые недавно вернулись из Индии; в обоих случаях нисходящая ободочная кишка была затронутой частью кишечника. Подобный результат зарегистрирован у рядового 13-го полка, раненного в Кабуле в 1840 году.

Ранения диафрагмы. Мушкетные пули иногда проходят через диафрагму; и мистер Гатри заметил, что эти раны, в случаях, когда пациенты выживают, закрываются только при редких и особых обстоятельствах. Отсюда опасность прохождения частей некоторых органов брюшной полости, таких как желудок или толстая кишка, в грудную клетку, и таким образом формирования диафрагмальных грыж, и того, что они, в конечном итоге, по какой-то причине станут ущемленными. Два очень интересных препарата этих несчастных случаев от огнестрельного оружия существуют в музее в Форт-Питте. В обоих случаях желудок, толстая кишка и сальник формируют грыжевые выпячивания. В одном смерть наступила через год после ранения от ущемления, вызванного внезапно после плотной еды; в другом солдат продолжал службу двадцать два года после и умер от других причин. Все случаи, которые произошли в Крыму, в которых отверстия были таким образом установлены между полостями грудной клетки и брюшной полости, оказались смертельными. Случай подробно описан в «Хирургической истории войны», где пациент выжил после двойного прободения диафрагмы вместе с ранением печени шесть дней; в другом случае, где были ранены легкое, диафрагма, печень и селезенка, солдат прожил шестнадцать часов. Направление пули, икота, одышка, сопровождаемая спазматическим вдохом, и воспалительные признаки, более конкретно связанные с грудной клеткой, будут обычными указаниями на такую рану; и в случае выздоровления риск грыжевого выпячивания и ущемления должен быть объяснен пациенту. Если возникнет ущемление, вряд ли можно ожидать, что рассечение ущемления могло быть выполнено без того, чтобы сама операция не привела к столь же определенным смертельным результатам.

Лечение. В общем лечении проникающих ранений брюшной полости от огнестрельного оружия хирург может сделать немного больше, чем успокоить и облегчить состояние пациента введением опиатов и лечить симптомы воспаления, когда они возникают, по тем же принципам, что и во всех других случаях. Обычные указания попытаться добиться склеивания противоположных частей брюшины благоприятным положением обычно не могут быть выполнены, попытки терпят неудачу из-за беспокойства пациента. Коллапс, который сопровождает такие травмы, может быть полезен в сдерживании кровотечения; и назначение стимуляторов далее противопоказано из-за риска возбуждения слишком большой реакции, если рана не окажется непосредственно смертельной. Если рана вызвана картечью или куском снаряда и кишечник выпадает, он должен быть возвращен; если кишечник ранен, швы неприменимы, как при резаной ране, без предварительного удаления ушибленных краев. Когда мочевой пузырь пробит, следует позаботиться об обеспечении удаления мочи либо эластичным катетером, либо, если он не может быть удержан, промежностным разрезом. Свободно сообщающаяся внешняя рана предотвращает необходимость использования катетера. Солдат 57-го полка был ранен 18 июня 1855 года мушкетной пулей, которая вошла в левую ягодицу, сломала таз и вышла примерно на три дюйма выше лобковой кости и на один дюйм справа от средней линии. Мочевой пузырь был пробит; моча выходила через оба отверстия, главным образом через переднее. Здесь катетер вызвал такое сильное раздражение, что был удален; но задняя рана вскоре перестала выделять мочу, и через восемнадцать дней передняя рана также очистилась от выделений. Через семь недель после даты травмы появились симптомы, напоминающие камни в мочевом пузыре; они облегчились после того, как три осколка кости вышли через мочеиспускательный канал. Примерно в то же время передняя рана снова стала открытой, и некоторые куски кости были выведены. После девяноста семи дней лечения в Крыму человек был отправлен домой — передняя рана была все еще настолько открыта, что растяжение мочевого пузыря, например, от скопления в ночное время, приводило к небольшому просачиванию из нее. Впоследствии она зажила; и он был отправлен на службу 22 ноября, почти через шесть месяцев после даты травмы.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ И МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

Из-за положения этих частей тела неосложненные огнестрельные ранения их сравнительно редки. На протяжении всей Крымской войны число случаев, пролеченных среди мужчин, составило 70; среди офицеров — только 4. Число смертей, которые последовали, составило 21 среди мужчин, главным образом случаи обширного разрыва, затрагивающего мочевыделительный аппарат; среди офицеров — ни одного. Только трое мужчин из 603, вернувшихся после недавнего мятежа в Индии в Чатем, зарегистрированы в этом классе. В одном травма была от шальной пули, которая вызвала ушиб без разрыва над лобковым симфизом и привела к стойкому недержанию мочи; в каждом из двух других мушкетная пуля ранила левое яичко, повредила мочеиспускательный канал и привела к мочевому свищу, который, однако, впоследствии зажил. В одном яичко было настолько сильно повреждено, что было удалено в день получения раны; в другом оно отмерло вскоре после. Капрал 19-го полка, раненный в этой области 8 сентября 1855 года, находился под присмотром автора. Часть восходящей ветви седалищной кости с правой стороны была вогнана в промежность, мягкие ткани были сильно повреждены, и правое яичко было разрушено. Органы таза избежали повреждения. Он чувствовал себя хорошо до почти двух недель после травмы, когда возникло нервное раздражение и тризм, и он угас.

Раны промежности нередко вызываются разрывом снарядов и выбросом осколков вверх; но они обычно смешаны с поражениями органов таза, или переломом его структуры, или травмами в области верхних частей бедер или ягодиц. В одном таком случае часть мошонки, все одно яичко и большая часть другого были унесены. Эта рана зажила без грибкового роста из оставшейся части яичка. Отдельные раны внешних половых органов обычно вызываются пулями. В двух случаях в Крыму пуля вошла между головкой полового члена и крайней плотью и прошла вверх, не проникая в эректильную ткань. М. Аппиа описывает случай, где пуля вошла в верхушку головки, прошла всю длину пещеристого тела, прошла под лобковой дугой и вышла через правую ягодицу. Мочеиспускательный канал не был вскрыт. Последовали двойной орхит и абсцессы мошонки; но наступило благоприятное излечение. В другом случае пуля унесла нижнюю часть головки, но не ранила мочеиспускательный канал. Солдат Стрелковой бригады был ранен в Крыму мушкетной пулей, которая вошла в правую ягодицу и вышла через тело полового члена, чуть ниже головки, разорвав мочеиспускательный канал примерно в четырех дюймах от наружного отверстия. Рана полового члена зажила благоприятно. Мистер К. Хатчинсон описал случай солдата 42-го полка, лечившегося в военно-морском госпитале в Диле, который был ранен в верхнюю часть бедра мушкетной пулей, которая застряла. Три недели спустя пуля была найдена внедренной в лобковую кость, мочеиспускательный канал был натянут вокруг выпуклой поверхности; и это объяснило причину мучительного вздутия полового члена и подтекания мочи, которые существовали без перерыва с момента травмы, но прекратились сразу после удаления пули.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Эти травмы, всегда очень многочисленные во время войны, предлагают много предметов для рассмотрения военному хирургу. Ни один класс ран не включает так много случаев, которые попадают под его длительный уход, как этот. Большая часть ранений головы и туловища немедленно смертельны или с самого начала содержат элементы смертельных результатов; в то время как ранения конечностей, если исключить ранения бедра, свободны от этого чрезвычайно серьезного характера. Лечение, которое следует проводить, включая вопросы сохранения, резекции, ампутации и правильного времени для принятия последних, если они определены, часто требует самого пристального внимания хирурга. Эти предметы будут рассмотрены в их общем значении в других частях этой работы, и здесь будут упомянуты только те моменты, которые особенно связаны с обстоятельствами войны.

Огнестрельные ранения конечностей делятся на раны мягких тканей и ушибы, и те, которые осложнены переломом одной или нескольких костей. Раны мягких тканей могут быть простыми, и они предлагают мало особенностей, независимо от их места; или они могут сопровождаться повреждением нервов, или кровеносных сосудов, или того и другого, и они обычно увеличиваются в тяжести по мере приближения к туловищу.

При осложнении переломом повреждение обычно становится открытым из-за прямого контакта снаряда с поврежденной костью; но перелом иногда бывает простым, когда вызван косвенными снарядами, такими как камни или осколки, или шальными пулями. Эти травмы склонны к дальнейшему усугублению из-за распространения перелома в сустав или осложнения его вскрытием одного из суставов. Суставы могут быть ушиблены или вскрыты снарядами без видимого повреждения какой-либо части костей, входящих в их состав; но это исключения из обычного порядка таких случаев от огнестрельного оружия.

Простые ранения мягких тканей уже рассматривались как в отношении их характера, так и лечения в начале этого очерка. В связи с переломами костей и их надлежащим лечением интерес хирургов главным образом привлекают огнестрельные ранения конечностей. Исходя из характера повреждений, уже описанных, которым подвергаются кости от воздействия современного военного оружия, а также из-за неисправимого характера раны в более мягких структурах, заживающих лишь после длительного процесса нагноения и грануляции, и в силу обычных обстоятельств военной жизни, можно было ожидать, что часто будут возникать трудности при определении того, какой из двух наборов рисков и бед — тех, что сопутствуют ампутации, и тех, что связаны с попытками сохранить конечность с благоприятным исходом, — с наименьшей вероятностью окажется невыгодным для пациента. Опыт лечения таких травм установил определенные правила, которыми теперь руководствуются в целом; некоторые из них остаются предметом обсуждения.

Хотя вопрос о пиемии рассматривается в ее общих аспектах в другом месте, здесь следует упомянуть, что это серьезное осложнение, встречающееся при огнестрельных ранениях, по-видимому, особенно провоцируется повреждениями костей, в частности длинных трубчатых костей, в которых был вскрыт и сильно раздроблен костномозговой канал. Вероятно, к этому результату приводят несколько обстоятельств: длительный гнойный процесс во время удаления секвестров, раздражение, вызываемое острыми концами и краями, иногда усиливающееся при транспортировке из первичных госпиталей во вторичные, а также зияющее состояние вен в костях, ведущее к тромбозу, являются главными местными источниками; в то время как угнетенное состояние жизненных сил по любой причине и постоянное воздействие нечистого воздуха из-за скопления множества пациентов с гноящимися ранами являются основными факторами, создающими состояние организма, благоприятное для его развития и прогрессирования. Если госпитальные миазмы, порождаемые таким образом, не удаляются постоянно по мере их возникновения или не разбавляются значительно надлежащей вентиляцией, почти невозможно, чтобы пациенты, страдающие от тяжелых ран конечностей с оскольчатыми переломами костей, могли долго избегать септицемии и пиемии; и эти состояния, когда они возникают, редко приводят к чему-либо, кроме смертельного исхода. Различные состояния госпитального воздуха, которые в одном ряду случаев приводят к появлению госпитальной гангрены, а в другом — к пиемии, не вполне понятны; но, судя по частоте, с которой последнее осложнение следует за ранениями костей, представляется, что особое влияние оказывают местные особенности этих травм, упомянутые ранее. Однако наблюдения также приводят к убеждению, что некоторые люди гораздо более предрасположены к пиемическому процессу, чем другие, находящиеся в сходных обстоятельствах. Иногда при огнестрельных повреждениях костей, когда дробления не произошло, а была лишь сорвана небольшая часть надкостницы и диафиз был ушиблен ударом пули, следует тяжелое воспаление, костномозговой канал заполняется гноем, и наступает смерть от пиемии. Внимание хирургов было особо привлечено к различным обстоятельствам, вызывающим воспаление и нагноение костномозговых тканей — остеомиелиту — в длинных костях после огнестрельных ранений, мсье Жюлем Ру из Тулона.

Верхняя конечность. Переломы костей руки, как известно, гораздо менее опасны, чем аналогичные травмы соответствующих костей нижней конечности. Если конечность не получила крайне тяжелых повреждений от массивного снаряда, или если не наблюдается значительного продольного дробления, особенно если оно также затрагивает сустав, или если состояние здоровья пациента не является крайне неблагоприятным, всегда следует предпринимать попытки сохранить верхнюю конечность после огнестрельного ранения. В «Истории Крымской кампании» генерального директора показано, что выздоровление без ампутации составило: при переломах плечевой кости — 26,6%; лучевой и локтевой — 35,0%; только лучевой — 70,0%; только локтевой — 70,0% от числа пролеченных случаев. Доля смертельных исходов в этих случаях составила всего 2,3%. Хотя это и не результат огнестрельного ранения, примечательный случай, опубликованный штаб-хирургом доктором Уильямсоном, который проводил операцию, служит иллюстрацией того, как обширно может быть удалена кость из плеча и при этом сохранена полезная конечность. Подробности можно найти в его «Заметках о раненых во время восстания в Индии». Были удалены вся локтевая кость (не просто секвестры, но и новая кость, образовавшаяся вокруг них, цель чего не указана), два дюйма плечевой кости, а также головка и шейка лучевой кости; и через четыре месяца после операции мужчина мог «сгибать предплечье, поднимать руку за голову, поднимать груз весом 28 фунтов с земли, осуществлять пронацию и супинацию кисти и хорошо пользоваться пальцами». Из 194 ран и травм верхних конечностей среди мужчин, вернувшихся после недавнего восстания в Индии, 100, по записям доктора Уильямсона, были направлены на регулярную или облегченную службу, 67 уволены со службы по состоянию здоровья, 1 умер, и 26 все еще находились на лечении.

В последней части Крымской кампании, когда состояние здоровья войск и средства лечения были благоприятными, часто было удивительно, какие обширные повреждения верхней конечности, даже при вовлечении суставов, излечивались без ампутации. Следующие случаи являются примерами: сержант Бэкон, 7-й фузилерный полк, 36 лет, во время атаки на Редан 8 сентября 1855 года был ранен винтовочной пулей, которая вошла в головку левой плечевой кости, сильно раздробила кость и была извлечена из-под левой лопатки. Доктор Мурхед решил попытаться сохранить конечность. Головку плечевой кости потребовалось удалить по частям в виде мелких осколков; а диафиз, оказавшийся расщепленным на три-четыре дюйма, был на этом расстоянии удален пилой. Случай протекал благоприятно, и в 1857 году этот человек был в Лондоне с весьма функциональной рукой. Молодой солдат 23-го полка был ранен 15 августа 1855 года крупной картечью, которая прошла через правую руку вблизи плеча, раздробив кость на три дюйма и широко разрушив мягкие ткани. Штаб-хирург Уильямс, отвечавший за лечение, отчаявшись спасти конечность, предложил ампутацию, но по совету покойного генерального директора Александра, тогдашнего главного медицинского офицера Легкой дивизии, договорился подождать несколько дней, чтобы понаблюдать за симптомами. Случай протекал настолько хорошо, что от идеи ампутации отказались, и мужчина выздоровел с очень функциональной рукой. В другом полку Легкой дивизии, 77-м, здоровый молодой солдат под присмотром хирурга Франклина был ранен при последнем штурме Редана и получил оскольчатый перелом плечевой кости, вскрытие локтевого сустава, перелом обеих костей предплечья примерно в двух дюймах ниже сустава и обширные повреждения мягких тканей осколком снаряда. Здесь иссечение не проводилось, но осколки удалялись по мере их отделения; рука с повязками была уложена на цинково-проволочную шину, выгнутую под нужным углом в локте; с первого дня обильно давали питание и солодовый напиток. Наступил анкилоз, и он уехал в Англию с полезной конечностью. Переломы выше и ниже сустава препятствовали применению пассивных движений.

При этих травмах, когда кость сильно раздроблена, отделившиеся части и любые фрагменты, которые удерживаются лишь частичными связями с надкостницей, должны быть удалены; выступающие спикулы спилены или отсечены; рана расширена в наиболее зависимом отверстии, если их два, или при необходимости сделаны свежие разрезы для этой цели; наложена легкая водная повязка; конечность надлежащим образом зафиксирована; и случай ведется так же, как при открытых переломах по другим причинам. (См. Перелом.) Те же общие правила применяются и при сохранении как можно большей части кисти при огнестрельных ранениях. Если плечевой или локтевой сустав сильно повреждены, но основные сосуды не задеты, суставные поверхности и сломанные части должны быть иссечены. Следует убедиться, что снаряд полностью вышел или был удален. В случае оскольчатого перелома плечевой кости в 88-м полку, когда через месяц после травмы сращения не произошло и потребовалось удаление омертвевшей кости, для этой цели был сделан разрез, при котором между сломанными концами была обнаружена половина пули. После удаления этого инородного тела и некротизированной кости наступило хорошее сращение со свободным движением руки. Результаты иссечения, проводившегося в плечевом и локтевом суставах, особенно в первом, после огнестрельных ранений были чрезвычайно удовлетворительными. Особое внимание было уделено практике резекции суставов после огнестрельных ранений в кампаниях в Шлезвиг-Гольштейне между 1848 и 1851 годами; доктор Фридрих Эсмарх опубликовал результаты в ценном эссе на эту тему. Из девятнадцати пациентов, которым была проведена резекция плечевого сустава, у двенадцати была сохранена более или менее функциональная рука; семеро умерли. Полный анкилоз не наступил ни в одном случае; а у нескольких подвижность стала настолько большой, что позволила мужчинам выполнять тяжелую работу. Из сорока пациентов, которым была проведена резекция локтевого сустава, шестеро умерли, тридцать два выздоровели с более или менее функциональной рукой, один оставался незажившим на момент написания работы доктором Эсмархом (1851 г.), а у одного наступила гангрена и была проведена ампутация. Эти операции не представляют никаких особенностей в способе выполнения или послеоперационном лечении по сравнению с аналогичными резекциями в гражданской практике.

Нижняя конечность. Огнестрельные ранения нижней конечности варьируются гораздо сильнее по тяжести исходов, а также по применяемому лечению, в зависимости от поврежденной части конечности, чем это происходит при ранениях верхней конечности. Как общее правило, обычные переломы ниже колена от винтовочных пуль никогда не должны приводить к первичной ампутации; в то время как, за исключением некоторых особых случаев, при переломах выше колена от винтовочных пуль ампутация большинством военных хирургов считается необходимой мерой. Особыми случаями являются огнестрельные переломы верхней трети бедренной кости, особенно когда затронут тазобедренный сустав; ибо при них опасность, сопутствующая самой ампутации, настолько велика, что вопрос остается открытым: лучше ли для безопасности пациента иссечение поврежденной части бедренной кости, простое удаление отделившихся фрагментов с расчетом на естественные усилия для сращения или прибегание к ампутации. Решение хирурга должно в основном основываться на степени повреждения окружающих структур, состоянии пациента и других обстоятельствах каждого конкретного случая. Если бедренная артерия и вена были разорваны, любая попытка сохранить конечность наверняка приведет к смертельному исходу.

Бедренная кость — самая ранняя по формированию, самая длинная, самая мощная и самая компактная по структуре из всех длинных костей тела — может быть раздроблена только пулей, ударяющей с огромной силой. В ходе недавней Крымской кампании внимание было специально направлено на вопрос надлежащего лечения этих травм, и в целом ожидалось, что передовой опыт консервативной хирургии приведет к тому, что многие такие случаи будут заканчиваться благоприятно с сохранением конечности, которая ранее подверглась бы ампутации. К концу войны все обстоятельства пациентов были столь же благоприятны для проверки этой практики, как и во время различных беспорядков в Париже, с преимуществами немедленного внимания и всеми приспособлениями лучших госпиталей под рукой. Тем не менее, в «Хирургической истории кампании» указано, что только четырнадцать из 174 случаев открытого перелома бедренной кости среди рядовых и пять из двадцати среди офицеров выздоровели без проведения ампутации; что те, кого выбрали для эксперимента по сохранению конечности, были пациентами, у которых степень повреждения кости и мягких тканей была сравнительно невелика; что там, где наступало выздоровление, оно всегда оказывалось утомительным, а риски в ходе длительного лечения — многочисленными и серьезными; и что доля выздоровлений не казалась бы даже такой большой, как указано выше, если бы были включены смерти тех, кто после длительного лечения подвергся ампутации как последнему средству. Однако ампутации бедра также имели очень высокую смертность: выздоровление, как указано, составило среди рядовых: в верхней трети — 12,9%, в средней трети — 40%, в нижней трети — 43,3% от пролеченных случаев. Среди офицеров пропорция была несколько более благоприятной. Но этот процент включает те случаи, в которых предпринимались попытки сохранить конечность, и, поскольку результат был неудачным, ампутация применялась как последний шанс спасти пациента, поэтому их следовало бы исключить из списков ампутаций, как первичных, так и вторичных, в общепринятом понимании. Из-за этого сравнительно посредственного успеха ампутации иногда практиковалась резекция частей диафиза бедренной кости; но записи гласят, что эксперимент не увенчался успехом, каждый случай без исключения оказался смертельным.

При рассмотрении результатов огнестрельных переломов бедренной кости локализация травмы имеет большое значение как в отношении шансов на выздоровление без ампутации, так и с ней. В «Хирургической истории Крымской кампании» этот факт показан в результатах ампутаций; но различие не делается в отношении выздоровлений без ампутации. Доктор Маклеод в своих «Заметках» отмечает, что ему удалось обнаружить только три случая, в которых выздоровление последовало за открытым переломом в верхней трети бедренной кости без ампутации: один — офицера 17-го полка; второй — солдата 62-го; и третий, чей полк не назван. Однако один случай находился под наблюдением автора, не включенный в вышеуказанные и не фигурирующий в официальной истории войны; и один, судя по результатам, описанным в «Заметках» доктора Маклеода, более удачный в своем исходе, чем по крайней мере два из числа упомянутых им. Что касается первого пациента, доктор Маклеод заявляет, что был проинформирован о том, что «хотя его конечность была в очень хорошем состоянии, когда он уезжал в Англию, неприятности, которые она доставляла ему с тех пор, и деформированное состояние, в котором она остается, делают ее отнюдь не приятным придатком»; во втором случае перелом был в нижней части верхней трети, и травма была сравнительно легкой; в третьем — образовалась масса костной мозоли, которая соединила кость, но он умер от гнойного отравления и так и не покинул Крым. В случае, который был под наблюдением автора, перелом был в пределах верхней трети; нет деформации, а укорочение составляет всего 1,5 дюйма; офицер может ходить или ездить верхом без каких-либо неудобств и пригоден для любой службы. Все обстоятельства в этом случае были наиболее благоприятны для выздоровления; и рассмотрение их, с одной стороны, и опыт неблагоприятных результатов ампутации в этой области, с другой, привели к попытке спасти конечность. Краткая история этого случая будет полезна. Лейтенант Д. М., 19-й полк, 17 лет, сангвинического темперамента, здорового телосложения, был доставлен в лагерь около 4 часов утра 9 сентября 1855 года. Он был ранен при штурме Редана в верхнюю часть левого бедра и пролежал у края рва, где упал, тринадцать часов. Когда его обнаружили, его осторожно несли в солдатской шинели до входа в траншеи, а оттуда на носилках в лагерь. По прибытии он был очень холодным и в состоянии прострации. Рана в левом бедре была вызвана пулей, которая прошла навылет. Она вошла сзади в складку между левой ягодицей и бедром, в трех дюймах от седалищного бугра; прошла вперед, вниз и наружу и вышла в семи дюймах ниже большого вертела. Бедренная кость была сломана по линии прохождения пули, которая от входа до выхода, по-видимому, составляла около шести дюймах. От большого вертела до места перелома было четыре дюйма; до наружного мыщелка на той же стороне — 15,5 дюймов. Степень дробления казалась незначительной, но из-за близости к суставу, сильного отека конечности и желания избежать усиления боли точное состояние перелома не было установлено. Верхний отломок выступал вперед, но любые попытки репозиции вызывали сильные страдания; и после введения некоторых восстанавливающих средств, наложения влажных компрессов на бедро и фиксации конечности для предотвращения дополнительных движений, пациента оставили в покое. На консилиуме на следующее утро, учитывая возраст пациента, столь благоприятный для восстановительных процессов, очень здоровое телосложение и тот факт, что после окончания осады можно было уделить полное внимание случаю, было решено попытаться сохранить конечность, и поэтому пациента лечили с этой целью. В дополнение к только что названной ране он получил обширный ушиб правого бедра при падении какого-то тяжелого предмета от взрыва, который произошел в час ночи, после того как русские покинули Редан.

Нет места, чтобы проследить детали лечения этого случая. Выздоровление затянулось из-за больших и беспокоящих пролежней; внимание к ним, к выделениям из раны и сохранение благоприятного положения занимали много времени и требовали ежедневного ухода, а также вызывали необходимость во многих изменениях приспособлений для этих целей. 4 ноября сращение зашло настолько далеко, что он мог поднимать тело от колена вверх, находясь в постели, без видимого движения в месте перелома. 15 ноября из-за сильного взрыва на правом осадном парке его пришлось перенести в другое отделение лагеря; это было выполнено без вреда. В середине января он мог сидеть на стуле без неудобств; а 22 февраля он покинул Крым и отправился в Англию, будучи в состоянии ходить с помощью костылей. Сращение было прочным; но из раны выхода продолжалось небольшое серозное просачивание, и наблюдалась сильная скованность голеностопного и коленного суставов из-за длительного вынужденного положения, которому он был подвергнут. В июле 1856 года, после его прибытия в Ирландию, проявились признаки скопления гноя в ране выхода; и профессор Тафнелл, проведя буж примерно на семь дюймов по ходу раны, эвакуировал небольшой абсцесс и почувствовал кусок кости, пытающийся пробиться к поверхности. Впоследствии он был удален, и под умелым присмотром мистера Тафнелла скованность суставов постепенно исчезла, и он смог вернуться к исполнению обязанностей.

Доктор Маклеод говорит, что после многих запросов относительно случаев такого рода в госпиталях других армий, участвовавших в войне, за исключением одного, представленного бароном Ларреем в Хирургическое общество в 1857 году, он никогда не слышал ни о каких других, кроме случая русского, чью сильно раздробленную и деформированную конечность он часто осматривал. Она срослась почти без лечения. Два случая сросшихся переломов бедренной кости в верхней трети прибыли после недавнего восстания в Индии, и в обоих, как записывает доктор Уильямсон, результатом стала хорошая и функциональная конечность, в одном с укорочением на 1,5 дюйма, в другом — на 3,5 дюйма. Еще более недавно мсье Жюль Ру из госпиталя Сен-Мандрье в Тулоне представил список из не менее чем двадцати одного случая огнестрельных ранений верхней трети бедренной кости, которые он осмотрел по их возвращении с итальянской войны 1859 года, во всех из которых произошло сращение перелома. У нас нет данных, по которым мы могли бы оценить пропорцию этих случаев сращения к тем, в которых последовали другие исходы.

Доля выздоровлений при ампутациях в верхней трети бедренной кости в Крымской войне была менее 13 процентов. Ампутация в тазобедренном суставе, как во французской, так и в английской армиях, во всех случаях оказалась смертельной. Двое пациентов, которые прожили дольше всех, были прооперированы покойным генеральным директором после битвы при Альме: один, солдат 33-го полка, умер в Скутари через три недели после операции; второй, русский, умер на тридцатый день после нее от «обширного омертвения и сильной слабости». Один случай иссечения головки, шейки и вертела бедренной кости в Крыму закончился выздоровлением, оперировал доктор О'Лири; это единственный известный успешный случай иссечения тазобедренного сустава после огнестрельного ранения. Операция была выполнена в тот же день, когда была получена рана. В кампаниях в Шлезвиг-Гольштейне ампутация в тазобедренном суставе была выполнена семь раз; выжил только один пациент, молодой человек семнадцати лет, прооперированный доктором Лангенбеком. Резекция верхней части бедренной кости, включая головку и два дюйма ниже малого вертела, была выполнена один раз, но пациент умер от пиемии. При патологоанатомическом исследовании правый плечевой и голеностопный суставы оказались заполнены гноем. Операция в этом случае была выполнена через три недели после травмы. Ни одного случая ампутации или резекции в тазобедренном суставе не вернулось после индийского восстания. Мсье Легуэст в недавнем эссе в «Мемуарах Хирургического общества» в Париже утверждает, что ампутация в тазобедренном суставе должна быть зарезервирована для случаев перелома с повреждением крупных сосудов, и что там, где сосуды не задеты, всегда должна выполняться резекция. Он также внушает как общий принцип не выполнять немедленную первичную ампутацию в тазобедренном суставе ни в каком случае; но даже при самых тяжелых формах травмы откладывать операцию как можно дольше. Для последствий огнестрельных ранений операция представляет менее неблагоприятный аспект, чем для немедленных травм. Мсье Жюль Ру недавно в Тулоне выполнил ампутацию в тазобедренном суставе шесть раз из-за последствий ранений, полученных во время войны в Италии, и из них четыре были успешными.

Что касается огнестрельных переломов в средней и нижней трети бедренной кости, опыт французской и английской армий в Крыму подтвердил доктрину старых военных хирургов о том, что теряется много жизней, которые могли бы быть сохранены иным образом, при попытках спасти конечности; и что из сохраненных конечностей многие немногим лучше, чем обуза для их обладателей. В недавних итальянских битвах от практики попыток спасти нижние конечности после оскольчатых переломов в этих частях бедра, по-видимому, отказались. Однако восемь случаев сращения после открытых огнестрельных переломов бедренной кости в этих местах вернулись после недавнего восстания в Индии; и это гораздо большая пропорция, чем была среди выздоровевших из Крыма. Доктор Уильямсон, который записывает эти случаи, склонен приписывать этот успех в значительной мере использованию носилок-дули для перевозки раненых и утверждает, что было бы выгодно внедрить их в европейскую войну. Но раны в целом, при надлежащем уходе, заживают более благоприятно в южных широтах, на востоке или западе, вероятно, из-за того, что климат допускает гораздо более свободный доступ свежего воздуха днем и ночью к пациенту, чем это можно обеспечить без неудобств в более холодных или более изменчивых климатах. Дули наиболее выгодны и удобны, как они используются на Востоке, где это обычный способ передвижения среди всех классов, а носильщики — особая раса в каждом президентстве — обучены этому занятию с детства; но, исходя из опыта особых привычек и принципов этих людей, как мадрасцев, так и бенгальцев, кажется маловероятным, что они оказались бы эффективными, даже если бы могли существовать, или что их потребности могли бы быть обеспечены в количестве, необходимом для того, чтобы быть полезными в армиях в северных широтах. Французские хирурги отмечали, насколько более благоприятно, при прочих равных условиях, раны заживают в Алжире, где у них есть только те же виды транспорта для раненых, что и в Европе; и разница объясняется благоприятным влиянием в этом отношении более теплого климата.

При переломах голени, где не затронуты ни коленный, ни голеностопный суставы, результаты консервативных попыток были более благоприятными. В Крыму выздоровления без прибегания к ампутации составили: при переломах обеих костей — почти 19%; только большеберцовой — 36,3%; только малоберцовой — 40,9% от числа случаев. Когда перелом оскольчатый и затрагивает коленный или голеностопный сустав, вскрывая капсулу, ампутация необходима. Коленный сустав однажды был иссечен в Крыму, но пациент умер; как это было в единственном другом случае, когда эта операция, как известно, была выполнена при огнестрельной травме в кампании в Шлезвиг-Гольштейне. При лечении переломов голени, где было решено добиваться сращения, применимы те же замечания, что были сделаны выше в отношении переломов верхней конечности. При ранениях стопы особенно необходимо как можно раньше удалить все оскольчатые фрагменты поврежденных костей, иначе вероятны утомительные абсцессы и сильная боль и конституциональное раздражение.

АМПУТАЦИЯ.

Нет необходимости подробно останавливаться на вопросе, который ранее был предметом споров — преимуществах первичной по сравнению со вторичной ампутацией при огнестрельных ранениях, — ибо военные хирурги, действующие как на море, так и на суше, практически решили этот вопрос. Долгое время указания Джона Хантера о том, что ампутацию не следует проводить до тех пор, пока не пройдет первое воспаление, основанные на аргументе, что «ампутация — это насилие, добавленное к травме, и поэтому усиливает опасность», и что эта опасность усугубляется в случае человека, находящегося в состоянии душевного волнения, как на поле битвы, имели большой вес среди английских хирургов; но опыт привел к другой практике. Большая успешность первичной ампутации, по-видимому, объясняется тем фактом, что ушибленная и изуродованная конечность является постоянным источником накапливающегося раздражения; что возбуждающие обстоятельства, связанные с битвой, заставляют человека переносить на ранней стадии с мужеством то, чему последующие страдания и тревога могут сделать его менее склонным подчиниться; что солдат, когда он впервые ранен, скорее всего, находится в более крепком здоровье, чем он будет после госпитального режима и заточения; что, хотя ампутация — это насилие, это то, на что пациент, вероятно, пойдет с покорностью, зная, что она выполняется для удаления частей, которые, если их не удалить, погубят жизнь; и, наконец, потому что операция снимает источник страха, который должен тяготить страдальца до тех пор, пока она грозит. Настоящая практика возникла в результате проверки обоих способов ампутации. Мистер Гатри показал на опыте Пиренейской войны, что потери при вторичных ампутациях постоянно превышали таковые при первичных ампутациях как на верхних, так и на нижних конечностях. Более недавние наблюдения как в английских, так и во французских кампаниях подтвердили этот результат. Доктор Скрив записывает, что опыт французской армии в Крыму показал, что успех первичной ампутации иногда на две трети превышал успех вторичной ампутации. Он делает исключение для ампутаций в тазобедренном суставе и приводит в качестве причины этого исключения то, что в девяти случаях, когда ампутация тазобедренного сустава выполнялась первично, смерть следовала за операцией через несколько мгновений или несколько часов; в то время как в трех случаях, свидетелем которых он был, где ампутация была последовательной, один прожил пять, другой двенадцать, а третий двадцать дней. Что касается конкретного времени, в которое должна выполняться первичная ампутация, общая практика сегодняшнего дня заключается в том, чтобы, когда операция неизбежна, выполнять ее как можно скорее; при условии, что более интенсивные эффекты «шока», если он возник после травмы, прошли; и эта практика в целом согласуется с чувствами солдат, которые нередко просят хирурга об ускорении очереди, чтобы избавиться от страданий, вызванных раздробленной конечностью. В случаях, когда должна быть выполнена первичная ампутация, дополнительная причина, приводимая доктором Скривом для того, чтобы операция была выполнена в тот же день, когда получена рана, заключается в том, что хлороформ действует тогда гораздо более благотворно и легко; в то время как на следующий день или через день травматическое возбуждение становится очень энергичным, и раненые оказывают значительное сопротивление его влиянию, и требуется больше времени и гораздо большая доза хлороформа для достижения состояния анестезии. Если существует лишь умеренная степень «шока», это не представляется достаточной причиной для откладывания ампутации; ибо умеренное введение стимулятора и несколько утешительных слов часто устраняют это, и, даже если сохраняются некоторая слабость, бледность и угнетенность, никаких дурных последствий не наступает. Покойный генеральный директор в письме к покойному мистеру Гатри, написанном в 1855 году, упомянул случай солдата 90-го полка, которому он удалил правую руку в плечевом суставе 10 июля из-за сильного разрушения мягких тканей и обширного повреждения кости: «Пациент был настолько слаб, когда его положили на стол, что ему дали бренди с водой, и сразу после этого он был погружен в хлороформ. Когда я закончил, было замечено, что его пульс стал сильнее, чем до операции». Этот человек выздоровел без единого плохого симптома и сейчас является одним из комиссионеров в Лондоне. Действительно, в Крыму первичные ампутации неоднократно выполнялись там, где шок не полностью исчез, и никакого вреда от этой практики не было. Внедрение хлороформа, благодаря его отрицательному действию по предотвращению боли или тревоги и его положительному действию как стимулятора, сделало многое для устранения многих возражений, которые выдвигались Джоном Хантером против ранних ампутаций после огнестрельных ранений. Если коллапс интенсивен, больше, чем можно объяснить раной конечности, возникнет подозрение, что была нанесена и какая-то внутренняя травма, и для дальнейшего наблюдения за пациентом потребуется задержка. Когда идут активные операции и необходимо переносить раненых на какое-либо расстояние, преимущества раннего удаления раздробленных конечностей очевидны.

ВТОРИЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.

Военные хирурги на практике сталкиваются со вторичным кровотечением чаще, чем с первичным, при огнестрельных ранениях. Оно может возникнуть несколькими способами. Иногда оно является результатом выталкивания сгустка из артерии, в которой кровотечение ранее было спонтанно остановлено обычным естественным процессом, причем это происшествие является следствием мышечного усилия или усиленного импульса системы кровообращения по любой причине. Это явление на дне глубокой раны часто оказывается очень хлопотным осложнением. Иногда артерия, которая, по-видимому, не была повреждена в первом случае, изъязвляется или омертвевает; или, без прямого повреждения, сосуд может быть вовлечен в нездоровое ухудшение состояния раны и уступить; или в гранулирующей ране общее капиллярное кровотечение может быть вызвано стимулом любого рода, таким как венерическое возбуждение или излишества в питье; или стенки сосуда могут изъязвиться под давлением отделившегося фрагмента кости или от какого-либо инородного тела; или артерия может быть случайно проколота концом острого осколка. Говорят, что вторичное кровотечение возникает из-за усиленного артериального действия с первого по пятый день; из-за омертвения, последствий ушиба — с пятого по десятый; из-за изъязвления — на любую более отдаленную дату. Мсье Боден отметил, что он наблюдал вторичное кровотечение наиболее часто примерно на шестой день после ранения — травматическая лихорадка к этому времени достигает высшей точки интенсивности, а резкие, поспешные сокращения сердца имеют наибольшую силу в выталкивании сгустков. Если бы мы могли сравнить все случаи кровотечений, которые происходят, вторичные, статистически, возможно, казались бы менее опасными, чем первичные; ибо последние, при возникновении из крупных сосудов, должны быть очень часто смертельными, в то время как, когда кровотечение происходит в них вторично, коллатеральные ветви частично адаптировались к прерыванию потока крови через обычный канал. Более того, крупные артерии, будучи однажды заполненными сгустками и хорошо сократившимися, к счастью, не часто поддаются импульсу, который служит для производства вторичного кровотечения в сосудах меньшего калибра.

Вторичное кровотечение не является редкостью после глубоко проникающих огнестрельных ранений лица, и иногда трудно определить место кровоточащего сосуда. Оно может быть расположено так, что правило перевязки обоих концов кровоточащей артерии в ране не может быть выполнено, и где, если обычные стиптики не помогают, необходимо прибегнуть к перевязке общего ствола, от которого отходит кровоточащий сосуд. В музее Форт-Питта находится череп, показывающий прохождение мушкетной пули от внутренней стороны правой глазницы до входа в сонный канал в каменистой части височной кости, где пуля застряла. Смерть наступила через десять дней после ранения от кровотечения из внутренней сонной артерии. В другом случае ветвь наружной сонной артерии была повреждена пулей, которая проникла в подвисочную ямку. Наступило вторичное кровотечение, и обычные средства не смогли его остановить. Наружная сонная артерия была перевязана; но кровь продолжала течь, хотя и менее обильно, чем раньше. Сдавление в ране, которое ранее не помогло, теперь послужило для остановки кровотечения, и последовало излечение. Перед перевязкой ствола необходимо убедиться, что давление на него контролирует кровотечение из раны; ибо неправильный ход снарядов нередко приводит к ошибкам, таким как перевязка общей сонной артерии, что, как утверждается, было сделано, когда кровотечение было из позвоночной артерии.

Правило лечения, однако, остается в силе как при вторичном, так и при первичном кровотечении — кровоточащий сосуд должен быть обеспечен в месте ранения, когда это практически возможно, и он должен быть перевязан как выше, так и ниже линии разделения, заботясь о том, чтобы убедиться, что место, где накладывается каждая лигатура, является здоровым. Кровотечение от общего просачивания, от омертвения и других причин должно лечиться по общим принципам, применимым во всех таких случаях.

РАНЕНИЯ НЕРВОВ.

Временный паралич вследствие ушиба нерва при прохождении снаряда встречается нередко. Полная потеря двигательной способности и чувствительности конечности иногда наступает после огнестрельных ранений и, как правило, указывает на полный разрыв нерва. Вместо полного паралича может сохраняться лишь измененное угнетение чувствительности, частичная потеря мышечной силы и снижение способности сопротивляться холоду, с болью или без нее; эти симптомы могут быть результатом ушиба, возможно, с последствиями воспалительного процесса или частичного разрыва. Когда инородное тело застревает в нервах или между ними, это может вызвать тетанические симптомы смертельного характера, либо привести к сильному раздражению и интенсивной боли; и если источник этих последних симптомов не может быть обнаружен и устранен, то при локализации в крупном нервном стволе одной из конечностей они иногда приводят к необходимости ампутации. Однако огнестрельные ранения, вызывающие разрыв крупных нервов, обычно сопровождаются столь значительным разрушением других частей, что вопрос об ампутации почти никогда не приходится рассматривать исключительно в связи с поражением нервов. Атрофия тканей и контрактуры мышц являются частыми последствиями огнестрельных повреждений нервов и часто приводят к тому, что солдаты становятся непригодными к дальнейшей службе. Иногда после тяжелых травм функции чувствительности и двигательной способности постепенно возвращаются, в некоторых случаях с полным выздоровлением, но чаще с ослабленной способностью сопротивляться резким перепадам температуры, особенно холоду. В «Хирургической истории Крымской войны» упоминается случай, когда солдат получил тяжелое ранение правого седалищного нерва при прохождении мушкетной пули. За этим последовала полная потеря чувствительности в правой стопе. Рана зажила через месяц после получения, и чувствительность в стопе медленно возвращалась; но восстановление сопровождалось мучительной жгучей болью, не облегчаемой никакими средствами. Произошло постепенное выздоровление. Отчеты доктора Уильямсона показывают восемь случаев огнестрельных ранений с прямым повреждением нервов среди солдат, эвакуированных из Индии после недавнего мятежа; все это были ранения с вовлечением плечевого сплетения, и во всех случаях наблюдался паралич, частичный или полный, верхней конечности на стороне поражения. В одном случае потеря функции, по-видимому, была почти ограничена кистью; все пальцы были зафиксированы в прямом положении и онемели, а любая попытка согнуть их вызывала сильную боль по ходу срединного нерва. Кисть была холодной и пораженной нервным тремором, но двигательная сила и чувствительность большого пальца сохранились. Следующий доселе не описанный случай иллюстрирует несколько моментов: солдат 37-го полка был ранен в Азингуре 27 марта 1858 года мушкетной пулей в правую сторону шеи. Она вошла чуть ниже горизонтальной ветви челюсти и вышла сзади, над лопаткой. Вытекло около трех пинт крови, предположительно из наружной яремной вены. Рана зажила благополучно, но он потерял владение правой рукой, сначала полностью, а затем частично, в течение трех месяцев. По истечении этого периода сила руки восстановилась; но он был отправлен домой из-за сильной боли в задней части шеи, «напоминающей зубную боль», которую не удалось облегчить никаким лечением. Эта боль спонтанно и постепенно прошла; до сих пор наблюдается некоторая потеря объема трапециевидных мышц правой стороны шеи и правой руки по сравнению с другой, с периодическим онемением, когда человек находится в полном походном снаряжении; но во всех остальных отношениях он здоров и выполняет свои обычные обязанности.