До тех пор, пока дыхательные пути не закупорены секретом, пока нет ни синюшности, ни даже потемнения лица, опиум, если он показан, может быть дан в помощь эвтаназии; но если они присутствуют, это опасно и может ускорить смерть. Большая осторожность также требуется при использовании опиума в случаях, когда сердце сильно ослаблено и когда условия, прямо или косвенно вызванные опиатами, особенно сон, могут оказаться как раз тем, что склонит чашу весов против него. Суженный зрачок также является противопоказанием к опиуму; он подразумевает состояние мозга, которое опиум скорее усугубит, чем облегчит. И если пища была неразумно навязана пациенту, так что желудок растянут ею, а эпигастрий полон и напряжен, опиум, принятый через рот, редко действует благотворно, если действует вообще. Если в таких обстоятельствах необходимо влияние опиума, нам следует прибегнуть к подкожной инъекции морфина.
Профессор Парадис предупреждает нас о помрачении чувств и сознания, которое иногда следует за введением опиума умирающим и которое для некоторых людей переносить тяжелее, чем страдания, от которых он был назначен. Но это, по моему опыту, случается редко и будет наблюдаться лишь в тех случаях, когда опиум ограничен теми случаями, где, как я указал выше, он специально требуется, а именно — для облегчения боли или сильного упадка сил. Когда же это все-таки происходит в данных обстоятельствах, это, вероятно, связано либо с идиосинкразией со стороны пациента, либо с недостаточностью данной дозы, которой хватило, чтобы запутать и одурманить чувства, но не хватило, чтобы контролировать симптомы, ради которых он был назначен. «Si timide et nimis parce datum fuerit» (Если дано робко и слишком скупо), — пишет доктор Грегори, — «longe alium effectum habebit, et iisdem ægrotis haud parum nocebit, quibus largius datum multum profuisset» (оно возымеет совсем иной эффект и немало навредит тем же больным, которым большая доза принесла бы много пользы).
Аммиак уступает как стимулятор вину и бренди, которые более приятны на вкус и предпочтительнее, в то время как как антиспазматическое средство он значительно уступает эфиру. Но он полезен, когда дыхание ослабевает, а дыхательные пути закупорены секретом, скапливающимся в бронхиальных трубках, и цвет лица становится темным и синюшным. Пять гран карбоната, растворенных в камфорной воде, — хороший способ его введения. Малые дозы скипидарного масла иногда более эффективны, чем аммиак. Драхма скипидарного конфекта, растертая в мятной воде, — пожалуй, лучшая форма его приема.
Вторым по значимости после опиума в его способности облегчать страдания умирающих является эфир. Он специально показан при одышке или спазматических затруднениях дыхания, будь то зависимых от легких или сердца; и при метеоризме желудка, сопровождающемся безуспешными попытками отрыжки. Эти два состояния часто сочетаются у умирающих, и тогда показания к эфиру наиболее сильны. По моему опыту, эфир наиболее эффективен при введении в сочетании с несколькими каплями серной кислоты, как в кислом настое роз, или, что лучше, с мятной водой и сахаром, как в так называемом «эфирном пунше». Опиум или лауданум в несколько меньших дозах, чем рекомендованные выше, часто добавляются с большой пользой к эфиру, когда есть необходимость в мощном антиспазматическом средстве. При пароксизмах сильной прекардиальной тоски и одышки, которые характеризуют многие смерти от органических заболеваний сердца и крупных сосудов грудной клетки, облегчение следует искать в эфире и опиуме или в ингаляции нитрита амиля.
Чем меньше лекарств и чем меньше медицины мы можем использовать при лечении умирающих, тем лучше. Вышеупомянутые включают все, что мне требовалось, и при разумном использовании они справляются с неотложными состояниями, с которыми мы призваны встретиться. У меня нет желания чрезмерно ограничивать средства, находящиеся в нашем распоряжении для помощи эвтаназии; но когда стадия существования, рассматриваемая на этих страницах, уже достигнута, мы отбрасываем всякую мысль о лечении или продлении жизни, и наши усилия ограничиваются облегчением определенных неотложных состояний, таких как боль, истощение, одышка, спазм и тому подобное; для чего упомянутые выше средства столь же эффективны, если не более, чем любые другие, известные до сих пор. Но никакое лекарство не должно даваться без четкой — я чуть было не написал «настоятельной» — потребности в нем; и врач должен сформировать ясное представление об особых требованиях случая перед ним и о том, как и какими средствами они могут быть лучше всего выполнены. В очень многих случаях нет необходимости в лекарствах какого-либо рода, и стимуляторы и легкое питание, осторожно вводимые, удовлетворяют всем требованиям. Но часто, и почти во всех случаях, на определенном периоде их течения, чем меньше даже этого дается, тем лучше. «Medici plus interdum quiete, quam movendo et agendo proficiunt» (Врачи иногда больше достигают покоем, чем движением и действием), — пишет Ливий, и мало найдется смертных одров, где, непосредственно перед концом, это наставление не находит своего подходящего применения. «Все, что требуется умирающему тогда, — это оставить его в покое и позволить умереть с миром».
«Не тревожьте его — дайте ему уйти с миром».
«Врач, — пишет доктор Ферриар, — не будет мучить своего пациента тщетными попытками стимулировать угасающую систему из праздного тщеславия продлить трепетание пульса на несколько лишних вибраций: если он не может облегчить его положение, он защитит своего пациента от всякого страдания, которое не было привязано к нему природой».
Поскольку сам пациент совершенно неспособен объяснить, что необходимо в его ситуации, врач обязан действовать за него, регулируя уклад спальни. Температура и вентиляция комнаты — количество допускаемого света — степень тишины, которую следует поддерживать в ней, — должны определяться в соответствии с обстоятельствами каждого конкретного случая.
Когда способ умирания происходит через легкие и по типу асфиксии, приток свежего, прохладного воздуха в комнату, по-видимому, способствует облегчению одышки и значительному комфорту страдальца.
Обычай исключать дневной свет, насколько это возможно, из комнаты умирающего и держать ее мрачной и темной во всех отношениях является ошибкой, и ему следует противодействовать. Если есть одна вещь в его окружении, на которую умирающие жалуются чаще, чем на что-либо другое, так это на слабеющее зрение — на тьму, сгущающуюся над ним; и выражается желание иметь больше света.
Разговоры вполголоса и шепот в присутствии умирающего должны быть решительно пресечены. То, что должно быть сказано, а чем меньше этого, тем лучше, должно быть произнесено ясным, отчетливым, обычным тоном, возможно, несколько ниже обычного.
Комната умирающего — не место для назойливого вмешательства или нескромного любопытства.
Чем меньше людей допущено в нее, тем лучше — сиделка, священнослужитель, медицинский работник и ближайшие члены семьи составляют тех, чей долг и чувства дают им право присутствовать.
«Пока чувства остаются совершенными, пациент должен сам направлять свое поведение, как в своих молитвенных упражнениях, так и в последнем обмене чувствами со своими друзьями». Он поступит мудро, если сделает это под опытным руководством своего духовного наставника. «Силы ума, после того как они были насильственно напряжены на этих объектах, обычно погружаются в полную слабость, и дыхание, становясь слабее с каждой минутой, делает пациента по-видимому нечувствительным ко всему вокруг него. Но обстоятельства болезни вызывают большое разнообразие в этом процессе».
Даже когда люди кажутся нечувствительными, несомненно, как я отмечал ранее, что часто они осознают то, что происходит вокруг них. «Я знал случаи, — говорит доктор Эллиотсон, — когда их просили дать знак, что они еще живы, пошевелив пальцем или прервав дыхание, когда пошевелить пальцем было невозможно: и они делали это, хотя многие считали их давно лишившимися чувств». Во многих случаях непосредственно перед концом наступает своего рода светлый промежуток. Это можно заметить по взглядам и жестам, когда пациент неспособен говорить.
Когда дело доходит до последнего и акт кончины неизбежен, всякий шум и суета вокруг умирающего должны быть запрещены, и, если только пациент не принимает позу, явно неудобную, его следует оставить в покое. Умирающие часто не терпят никакого покрытия. Они сбрасывают постельное белье и лежат с обнаженной грудью, раскинутыми руками, а шея, руки и ноги максимально открыты: — Ubi supinus æger jacet, porrectis manibus et cruribus (Когда больной лежит навзничь, с вытянутыми руками и ногами), — пишет Цельс, — ubi brachia et crura nudat et inæqualiter dispergit (когда он обнажает руки и ноги и беспорядочно раскидывает их). «Эти действия, — пишет доктор Саймондс, — мы считаем продиктованными инстинктом, чтобы ни покрытие, ни даже контакт с остальной частью тела не препятствовали воздействию воздуха на кожу. Существуют действия и противодействия между воздухом и кровью в коже, подобные тем, что происходят в легких, и они помогают им». Такие автоматические действия не должны пресекаться, если только пациент не принял позу, явно тягостную для него самого, или за исключением случаев, когда приличия требуют прикрыть его при приближении к непристойному обнажению.
Восклицания горя и скопление семьи вокруг кровати лишь служат тому, чтобы измучить умирающего, пишет Ферриар, который добавляет: «Обычной практики поить его жидкостями разного рода и насильно вливать их в рот, когда он не может глотать, следует полностью избегать». Но на эту ошибку я уже ссылался.
В Средние века существовал обычай раздевать умирающих, стаскивать их с кроватей и класть на пепел или на матрасы из соломы или волос на полу. Это был тогда полностью или частично покаянный акт, и влияние этого обычая, возможно, еще не полностью исчезло. «Это, — говорит доктор Ферриар, — распространенное мнение среди сиделок и слуг, что человек, чья смерть затягивается, не может оставить жизнь, пока остается на обычной кровати, и что необходимо убрать кровать и положить его на матрас. Этот акт жестокости часто практикуется, когда ухаживающие предоставлены сами себе. Еще более опасная практика была очень распространена во Франции и Германии, и я боюсь, что она не неизвестна и в этой стране. Когда сиделки полагают, что пациент находится почти в состоянии умирания, они убирают подушки и валики из-под головы, иногда с такой силой, что откидывают голову назад и значительно усиливают затруднение дыхания. Поскольку заявленным мотивом для этого варварства является желание избавить пациента от боли — то есть убить его, — долг его друзей — защитить его от рук этих палачей. Пожалуй, едва ли можно представить себе более плачевное состояние, чем быть переданным из заботливых рук родственников и друзей в руки назойливой глупости или грубого безразличия слуг». Хотелось бы надеяться, что такая жестокость — дело прошлого. Мой собственный опыт сорокалетней давности в качестве врача диспансера в восточных частях метрополии привел меня к выводу, что она не была тогда и там полностью неизвестна или непрактикуема. Что это может быть в отдаленных сельских районах, где все еще существует класс старых, невежественных и предвзятых сиделок, у меня нет возможности узнать. «Это состояние страдания, — добавляет доктор Ферриар, — которому мы все подвержены, и если бы оно было неизбежным, я был бы далек от желания открывать столь печальную перспективу. Но средства предотвращения настолько просты, что я не могу не просить общественного внимания к ним».
В лице интеллигентных обученных сиделок наших дней мы имеем лучшую гарантию против такого варварства; а когда их нет — в присутствии в комнате умирающего родственников или ближайших друзей до самого конца.
В случаях внезапной смерти от заболевания сердца нет ни повода, ни времени для медицинского лечения какого-либо рода. Смерть мгновенна и без предупреждения. Там, где смерть, начинающаяся с сердца, происходит по типу обморока, свежий воздух и осторожно даваемые стимуляторы являются лучшими ресурсами. Вино или бренди с яйцом или другим легким питанием уместны. Когда смерть наступает более медленным путем истощения, следует придерживаться аналогичного лечения. На ранней стадии можно давать небольшие количества супа или мясного бульона, но когда смерть близка, их лучше исключить. Именно в этих случаях мадера и токай действуют так хорошо. Во всех случаях умирания от недостаточности сердечной деятельности положение пациента должно быть тщательно отрегулировано — голова должна быть скорее низко, чем приподнята, а она и плечи должны быть поддержаны на твердых подушках. Любого приближения к вертикальному или сидячему положению, как правило, следует избегать. Его тенденция — вызывать обморок и смерть.
При смерти от легких или вследствие асфиксии борьба часто бывает затяжной и сопровождается всеми теми признаками страдания, которые воображение связывает с последними минутами жизни. Несомненно, на ранних стадиях этого процесса человек испытывает реальные страдания, но, к счастью, они редко длятся долго, поскольку наступает циркуляция венозной крови, которая притупляет чувствительность и боль. Дыхание при таком способе смерти становится тяжелым и прерывистым, выражение лица — страдальческим и тревожным. Однако вскоре лицо становится одутловатым и темным, губы синеют, и с циркуляцией неокисленной крови, которую подразумевают эти симптомы, тревожное выражение лица исчезает, наступает медленно усиливающееся онемение чувств и соответствующее уменьшение страданий. Дыхание затем становится нерегулярным и затрудненным, а вздохи грудной клетки — судорожными; но эти движения автоматические и не зависят ни от ощущений, ни от воли. Вскоре они переходят в кому, стерторозное дыхание, хрипы в трахее и смерть. Стерторозное дыхание в значительной степени обусловлено поражением головного мозга или продолговатого мозга, первичным или вторичным. Последнее — это состояние, которое мы здесь рассматриваем. Стертор, по-видимому, вызван западением корня языка в глотку и возникающей вследствие этого обструкцией дыхания; он усиливается в положении лежа на спине, в которое такие пациенты естественным образом скатываются. Его можно облегчить, уложив человека на бок и поддерживая его в этом положении хорошо расставленными подушками. Тогда язык смещается к боковой стенке глотки и рта, оставляя пространство для прохождения воздуха. Доктор Боулз из Фолкстона, которому мы обязаны знанием этих фактов, предупреждает, что следует проявлять осторожность, чтобы шея оставалась достаточно прямой, так как, если подбородок придвинуть слишком близко к грудине, щитовидный хрящ смещается вверх и назад и снова толкает корень языка к задней стенке глотки. Ничего нельзя сделать, да и ничего не требуется, кроме регулировки положения тела, когда наступила кома. Голову следует поддерживать на твердой подушке или валике и слегка приподнять, но не настолько, чтобы увеличить склонность к сползанию вниз по кровати. Любое положение тела, которое уменьшает стертор и облегчает дыхание, должно поддерживаться.
На ранних стадиях описанного выше процесса — в состоянии, которое предшествует коме и переходит в нее, — тщательно отрегулированное положение пациента, при котором он приподнят под углом не менее сорока пяти градусов, а часто и под гораздо большим, с надлежащей поддержкой туловища подушками, сделает для облегчения затрудненного и тяжелого дыхания больше, чем что-либо другое. «Цель состоит в том, чтобы с помощью подушек поддержать спину ниже дыхательного аппарата, дать плечам возможность откинуться назад и поддержать голову, не наклоняя ее вперед» [75]. Страдания умирающих пациентов, говорит мисс Найтингейл, значительно усиливаются из-за пренебрежения этими моментами. Если в дыхательных путях скопились секреты, можно применить аммиак или скипидар. Если дыхание становится судорожным и прерывистым, следует попробовать эфир, с опиумом или без него. Когда лицо становится темным и синюшным, мы можем сделать немногое, а когда наступает глубокая кома и стерторозное дыхание — уже ничего, кроме как приспособить положение пациента к более насущным требованиям ситуации.
Когда болезнь поражает сердце или крупные сосуды грудной клетки и кровообращение через легкие начинает серьезно нарушаться, часто возникают пароксизмы сильных страданий. Пациент мучается от чувства неминуемого удушья и сидит в постели или вне ее, наклонив голову вперед, опираясь на стол или другую опору, и каждую минуту ожидает конца. Здесь эфир и опиум — наше лучшее средство; или нитрит амиля, осторожная ингаляция которого в некоторых случаях приносила заметное облегчение.
Когда смерть, начинающаяся с мозга, разрушает жизнь через легкие и путем комы, как это обычно бывает, лечение такое же, как при коме, возникающей на поздних этапах событий, сопровождающих смерть от асфиксии. С другой стороны, когда смерть, начинающаяся с мозга, разрушает жизнь через сердце и путем истощения, лечение такое же, как описано выше для тех, кто умирает преимущественно от сердца и путем астении.
Когда лицо умирающего человека покраснело, голова горячая, а сонные артерии сильно пульсируют, голову следует приподнять и поддержать на твердых подушках, а на нее приложить лед или холодный спиртовой компресс.
У некоторых деликатных и очень чувствительных людей иногда возникает своего рода борьба, когда дыхание становится очень затрудненным [76]. Доктор Ферриар говорит, что знал случаи, когда это усилие заходило так далеко, что пациент за несколько минут до смерти вскакивал с постели и на мгновение вставал прямо. Он приписывал это страху и тревоге и добавляет: «Те, кто спокойно смиряется со своими чувствами, по-видимому, переносят это лучше». Вероятно, это правда, но страдающий нуждается в любом облегчении, которое может дать искусство; и эфир с опиумом, скорее всего, его обеспечат.
Икота несколько облегчается синапизмом на эпигастрий и медленным проглатыванием ложки анисовой воды. Но если она сильная, сотрясает пациента и тем самым значительно усиливает его страдания, мы должны полагаться на опиум, принимаемый внутрь, и его наружное применение на область подложечной ямки. Если икота, как это часто бывает, вызвана переполненным и растянутым желудком, а влияние опиума необходимо, предпочтительнее подкожная инъекция морфия.