«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

Примечание транскрибатора:

Пунктуация и возможные опечатки были исправлены.

Архаичное, вариативное и непоследовательное написание было сохранено.

Сноски приведены в конце текста, после указателя.

Изображение на обложке было создано транскрибатором и передано в общественное достояние.

ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Проблема общественного здравоохранения

АВТОР:

ДЖЕЙМС В. МЭЙ, доктор медицины

Суперинтендант Бостонской государственной больницы, Бостон, штат Массачусетс; член и председатель Комитета по статистике Американской психиатрической ассоциации; член Американской медицинской ассоциации и др.

Бывший суперинтендант Графтонской государственной больницы, Норт-Графтон, штат Массачусетс; медицинский член Комиссии по делам государственных больниц штата Нью-Йорк, Олбани, штат Нью-Йорк; и суперинтендант больницы Маттеаван, Бикон, штат Нью-Йорк.

С ПРЕДИСЛОВИЕМ

ТОМАСА У. СЭЛМОНА, доктора медицины

Профессор психиатрии Колумбийского университета; медицинский советник Национального комитета по психической гигиене, Нью-Йорк

БОСТОН

РИЧАРД Г. БЭДЖЕР

THE GORHAM PRESS

Авторское право, 1922 г., Ричард Г. Бэджер

Все права защищены

Сделано в Соединенных Штатах Америки

The Gorham Press, Бостон, США.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Интерес к душевным расстройствам больше не ограничивается относительно небольшим числом лиц, чьи служебные обязанности или семейные узы ежедневно сталкивают их с душевнобольными. Расстройства, столь глубоко влияющие на поведение человека, рано или поздно должны были привлечь внимание тех, кто интересуется изучением человеческого поведения в его широчайших проявлениях или несет особую ответственность за поведение индивидов и нуждается во всей информации, которую они могут получить о факторах, изменяющих реакции мужчин, женщин или детей в социальной среде, в которой они живут и умирают. Не будучи уверенными в своих силах, пока они не утвердились в науках, на которых должна была развиваться их будущая работа, социальные работники с момента начала организованной социальной работы в этой стране требовали от наук, занимающихся человеческим разумом, некоторой информации, которая могла бы помочь им в решении трудных проблем человеческой адаптации, которые, как они обнаружили, составляли основную часть социальной работы. Судьи и те, кто интересуется пенологией, в последние годы также обратились к исследователям аномального человеческого поведения за разъяснениями по проблемам преступности и правонарушений. Поскольку психическая гигиена прочно утвердилась как практическая область профилактической медицины, еще одна группа лиц, не имеющих прямого отношения к уходу за душевнобольными, стала глубоко интересоваться формами, типами и причинами душевных заболеваний. Именно такие читатели, наравне с врачами, студентами-медиками и медсестрами, по достоинству оценят работу доктора Мэя по сбору основных фактов, касающихся душевных болезней и людей, страдающих ими. Для тех, чей интерес к предмету является случайным, а не частью многолетнего изучения, представленная здесь информация будет представлять особую ценность. Существует, правда, много технических работ о душевных болезнях в их медицинском, социальном и правовом аспектах, но сомнительно, чтобы где-либо еще можно было найти в одном томе столько разнообразной информации, сколько собрал доктор Мэй.

Вероятно, нет другой группы заболеваний, о которых существовало бы такое широкое народное невежество или дезинформация, как о тех, что поражают разум. Люди, которым было бы стыдно не иметь точной информации о наиболее важных инфекционных заболеваниях и более чем общих знаний о способах их передачи, говорят о «безумии», как если бы существовало единое расстройство, к которому можно было бы правильно применить это название, и не имеют ни малейшего представления о различных формах душевных болезней, периодах жизни, в которые они проявляются, их основных характеристиках и способах их завершения. Статистика, относящаяся даже к тем лицам с душевными расстройствами, за которыми ухаживают в специальных учреждениях, обычно совершенно незнакома людям, обладающим более чем обычным объемом информации о распространенности других заболеваний. Такая книга, как эта, во многом поможет восполнить чрезвычайную нехватку знаний об условиях, имеющих чрезвычайно важные социальные и экономические связи, и из изучения которых можно извлечь много уроков, применимых к человеческим делам, далеким от тех, что связаны с пациентами в наших больницах для душевнобольных.

Томас У. Сэлмон.

Ларчмонт, Нью-Йорк, 11 января 1922 г.

CONTENTS

PART I. GENERAL CONSIDERATIONS.

CHAPTER PAGE

I. The Social and Economic Importance of Mental Diseases 15

II. The Evolution of the Modern Hospital 34

III. Legislation and Methods of Administration 50

IV. The State Hospitals—Their Organization and Functions 68

V. The Hospital Treatment of Mental Diseases 84

VI. The Development of the Psychopathic Hospital 104

VII. The Mental Hygiene Movement 121

VIII. The Etiology of Mental Diseases 138

IX. Immigration and Mental Diseases 155

X. Mental Diseases and Criminal Responsibility 169

XI. The Psychiatry of the War 185

XII. Endocrinology and Psychiatry 202

XIII. The Modern Progress of Psychiatry 217

XIV. The Classification of Mental Diseases 234

PART II. THE PSYCHOSES

I. The Traumatic Psychoses 253

II. The Senile Psychoses 266

III. The Psychoses with Cerebral Arteriosclerosis 280

IV. General Paralysis 293

V. The Psychoses with Cerebral Syphilis 308

VI. The Psychoses with Huntington's Chorea, Brain Tumor and other Brain or Nervous Diseases 323

VII. The Alcoholic Psychoses 344

VIII. The Psychoses Due to Drugs and other Exogenous Toxins 363

IX. The Psychoses with Pellagra 378

X. The Psychoses with other Somatic Diseases 392

XI. The Manic-Depressive Psychoses 409

XII. Involution Melancholia 427

XIII. Dementia Præcox 440

XIV. Paranoia and the Paranoid Conditions 461

XV. The Epileptic Psychoses 475

XVI. The Psychoneuroses and Neuroses 489

XVII. The Psychoses with Psychopathic Personality 504

XVIII. The Psychoses with Mental Deficiency 524

Index 537

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Представляя предварительное рассмотрение темы душевных болезней как проблемы общественного здравоохранения, автор не руководствуется никаким иным мотивом, кроме как стимулированием в будущем проведения всестороннего исследования и обзора важной области, которая никогда в прошлом систематически и адекватно не изучалась. В сложившихся обстоятельствах факты, необходимые для разумного обсуждения этого вопроса, к сожалению, недоступны. У нас, как будет показано, практически нет никакой информации о заболеваемости душевными болезнями в обществе. Больничная статистика до сих пор находится в таком хаотическом состоянии, что мы даже не в состоянии авторитетно говорить о той части населения, которая полностью находится под нашим надзором и контролем в учреждениях. Прежде чем можно будет надеяться на какой-либо прогресс, мы должны, по крайней мере, иметь в своем распоряжении точные данные, касающиеся пациентов в стенах наших больниц. Это предполагает единую схему статистических отчетов, основанную на общей точке зрения. Адекватная подготовка к этому мероприятию была проведена Американской психиатрической ассоциацией и Национальным комитетом по психической гигиене. Каждую больницу для душевнобольных в стране призвали к сотрудничеству в этом движении. Показать необходимость более активного проведения этого исследования было одной из главных целей этой книги.

Кратко излагая концепцию различных психозов, общепринятую американскими психиатрами и по этой причине включенную в классификацию, принятую Ассоциацией, были предприняты все усилия, насколько это возможно, чтобы показать шаги, которые привели к нынешним разработкам. Автор стремился ограничиться отражением взглядов других лиц и использовал фактические цитаты признанных авторитетов, насколько это считалось целесообразным. В обсуждении различных психозов будут отмечены частые ссылки на описание различных клинических групп, содержащихся в руководстве, подготовленном Комитетом по статистике для Американской психиатрической ассоциации. Как показано в руководстве, эти определения и пояснительные примечания были сформулированы доктором Джорджем Х. Кирби.

Особо следует отметить важный вклад в психиатрическую литературу таких известных американских авторов, как Мейер, Хох, Кирби, Уайт, Барретт, Кэмпбелл, Саутард, Петерсон, Дифендорф, Джеллифф, Пэтон, Сэлмон, Рассел, Бакли, Розанов, Ортон, Сингер и многих других. Работы Крепелина, Блейлера, Ниссля, Альцгеймера, Фрейда, Юнга, Штекеля, Жане и других за рубежом оказали влияние на психиатрию того времени, которое необходимо признать. Мы в значительной степени обязаны Поллоку и Фёрбуш за доступную информацию, касающуюся заболеваемости различными психозами в этой стране. Американской психиатрической ассоциации (в течение многих лет называвшейся Американской медико-психологической ассоциацией) мы обязаны исчерпывающим историческим обзором институционального ухода и лечения душевных болезней в Соединенных Штатах и Канаде.

Очевидно, что эта работа не предназначалась в качестве учебника и не была разработана для того, чтобы служить таковым. Это обращение к тем, кто уже знаком с фундаментальными принципами психиатрии. По этой причине интерпретация психических механизмов, которой уделяется так много места в учебниках, была полностью опущена, и нет никаких ссылок на лечение отдельных психозов. Достоверные статистические данные, которые можно было собрать из недавних больничных отчетов и публикаций, были использованы в полном объеме. В этом исследовании были представлены следующие учреждения:

1. Массачусетс — четырнадцать больниц (1919-1920): Бостонская государственная больница, Бостон; Бриджуотерская государственная больница, Стейт-Фарм; Дэнверская государственная больница, Хаторн; Фоксбороская государственная больница, Фоксборо; Гарднерская государственная колония, Гарднер; Графтонская государственная больница, Норт-Графтон; больница Маклин, Уэверли; Медфилдская государственная больница, Хардинг; Монсонская государственная больница, Палмер; Нортгемптонская государственная больница, Нортгемптон; Государственная лечебница, Тьюксбери (психиатрические отделения); Тонтонская государственная больница, Тонтон; Уэстбороская государственная больница, Уэстборо; Вустерская государственная больница, Вустер.

2. Нью-Йорк — тринадцать больниц (1912-1919): Бингемтонская государственная больница, Бингемтон; Бруклинская государственная больница, Бруклин; Буффалоская государственная больница, Буффало; Центральная государственная больница Айслип, Центральный Айслип; Говандская государственная гомеопатическая больница, Коллинз; Государственная больница Гудзон-Ривер, Покипси; Государственная больница Кингс-Парк, Кингс-Парк, Лонг-Айленд; Манхэттенская государственная больница, Уордс-Айленд, Нью-Йорк; Мидлтаунская государственная гомеопатическая больница, Мидлтаун; Рочестерская государственная больница, Рочестер; Государственная больница Святого Лаврентия, Огденсберг; Ютикская государственная больница, Ютика; Уиллардская государственная больница, Овид.

3. Двадцать одна больница в четырнадцати других штатах:

Арканзас — Государственная больница нервных болезней, Литл-Рок (1917-1918).

Колорадо — Государственная больница Колорадо, Пуэбло (1917 и 1918).

Коннектикут — Государственная больница Коннектикута, Мидлтаун (1917 и 1918); Норвичская государственная больница, Норвич (1905-1918 включительно).

Maryland—Springfield State Hospital, Sykesville, 1919; Spring Grove State Hospital, Catonsville, 1918 and 1919.

Мичиган — Понтиакская государственная больница, Понтиак, 1917 и 1918; Государственная психопатическая больница, Анн-Арбор, 1917 и 1918; Траверс-Сити государственная больница, Траверс-Сити, 1917 и 1918.

Montana—Montana State Hospital, Warm Springs, 1917 and 1918.

Нью-Джерси — Больница округа Эссекс, Овербрук, 1918.

Пенсильвания — Государственная больница Юго-восточного округа Пенсильвании, Норристаун, 1919.

Южная Каролина — Государственная больница Южной Каролины, Колумбия, 1918.

Юта — Государственная психиатрическая больница, Прово, 1918.

Vermont—Vermont State Hospital, Waterbury, 1917 and 1918.

Вирджиния — Центральная государственная больница, Питерсберг, 1919; Западная государственная больница, Стонтон, 1919.

Washington—Eastern State Hospital, Medical Lake, 1917 and 1918; Northern State Hospital, Sedro Woolley, 1917 and 1918.

West Virginia—Spencer State Hospital, 1917 and 1918; Weston State Hospital, Weston, 1917 and 1918.

Эти учреждения, я думаю, можно рассматривать как достаточно репрезентативные для больниц этой страны. На основе их официальных отчетов был проведен анализ более семидесяти тысяч последовательных первичных поступлений.

У автора нет склонности переоценивать значение статистических исследований. Наши выводы, однако, должны быть основаны как можно более полно на фактах, а не только на абстрактных теориях или индивидуальных наблюдениях. Социальные, экономические и клинические аспекты душевных болезней должны получить адекватное рассмотрение, если психиатрия хочет выполнить свой долг перед обществом и занять достойную роль в развитии современной медицины.

Джеймс В. Мэй.

Бостон, штат Массачусетс, 15 декабря 1921 г.

ЧАСТЬ I

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ

ГЛАВА I СОЦИАЛЬНОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Значению душевных болезней как фактора социального и экономического благополучия общества не уделялось должного внимания, несмотря на значительный прогресс современной психиатрии. И это влияние, к сожалению, невозможно легко оценить или точно определить. У нас, по правде говоря, нет под рукой данных, чтобы показать распространенность заболеваний, как физических, так и психических, с какой-либо степенью точности даже при наших наиболее тщательно организованных формах правления. Нет полной доступной информации, которая позволила бы нам определить частоту таких важных состояний, как аппендицит, сердечные или почечные заболевания, перитонит, септические инфекции, заболевания глаз, ушей, кожи или нервной системы. Правда, в большинстве штатов существуют записи о заразных или легко передающихся заболеваниях, которые, вероятно, достаточно надежны. Помимо этого, вся информация, находящаяся в нашем распоряжении, ограничивается статистикой смертности.

Это предполагает дальнейшее рассмотрение целесообразности, если не абсолютной необходимости, более обширных статистических исследований заболеваний, как психических, так и физических, если мы хотим обеспечить благополучие общества и гарантировать будущее медицинской науки. Каждый врач должен быть обязан по закону делать тщательные отчеты в Совет здравоохранения своего штата, показывающие все медицинские состояния, требующие лечения им или доходящие до его профессионального сведения. Ценность такой информации для медицинской науки более чем компенсировала бы сравнительно небольшие затраты на такое мероприятие. И эта процедура не является более радикальной ни в теории, ни на практике, чем предложение сообщать обо всех инфекционных заболеваниях всего несколько лет назад. Данные, полученные таким образом в различных штатах, должны быть сопоставлены и опубликованы Службой общественного здравоохранения.

Статистика смертности Бюро переписи населения США предоставляет нам ценный показатель относительной частоты различных болезненных процессов, которые определяют уровень смертности в обществе. Они основаны на транскриптах свидетельств о смерти, полученных из так называемой регистрационной зоны, которая в 1920 году имела расчетное население 87 486 713 человек. Общее число смертей, зарегистрированных в 1920 году, составило 1 142 558, что составляет 13,1 на 1000 человек населения. Правда, эпидемия гриппа в то время все еще была фактором некоторого значения. Однако показатель за 1916 год составлял четырнадцать, за 1917 год — четырнадцать и две десятых, за 1918 год — восемнадцать и одна десятая, а за 1919 год — двенадцать и девять десятых на 1000 человек населения. Регистрационная зона сейчас включает тридцать четыре штата: Калифорния, Колорадо, Коннектикут, Делавэр, Флорида, Иллинойс, Индиана, Канзас, Кентукки, Луизиана, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Миннесота, Миссисипи, Миссури, Монтана, Небраска, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северная Каролина, Огайо, Орегон, Пенсильвания, Род-Айленд, Южная Каролина, Теннесси, Юта, Вермонт, Вирджиния, Вашингтон и Висконсин. Интересно, по крайней мере, отметить штаты, не включенные в регистрационную зону: Алабама, Арканзас, Аризона, Джорджия, Айдахо, Айова, Невада, Нью-Мексико, Северная Дакота, Оклахома, Южная Дакота, Техас, Западная Вирджиния и Вайоминг. Результаты, полученные в результате изучения отчетов из такого обширного округа, должны рассматриваться как полностью репрезентативные для страны в целом. Последние полные доступные статистические данные — это данные за 1920 год. Грипп в то время все еще был важным фактором, будучи ответственным за уровень смертности 71 на 100 000 человек. Уровень заболеваемости гриппом составлял 98,8 в 1919 году, 302,1 в 1918 году, 17,3 в 1917 году, 26,5 в 1916 году, 16 в 1915 году, 9,1 в 1914 году и 10,3 в 1912 году.

Важными причинами смерти в 1920 году были следующие:

Rate per 100,000 Percentage

Typhoid fever 7.8 .6

Malaria 3.6 .3

Measles 8.8 .7

Whooping cough 12.5 1.0

Diphtheria and croup 15.3 1.2

Influenza 71.0 5.4

Tuberculosis of the lungs 100.8 7.7

Other forms of tuberculosis 7.8 .6

Cancer and other malignant tumors 83.4 6.4

Simple meningitis 6.0 .5

Cerebral hemorrhage 80.9 6.2

Organic diseases of the heart 141.9 10.9

Pneumonia (all forms) 137.3 10.5

Other diseases of the respiratory system

(tuberculosis and pneumonia excepted) 11.6 .9

Appendicitis and typhlitis 13.4 1.0

Hernia, intestinal obstruction 10.6 .8

Cirrhosis of the liver 7.1 .5

Acute nephritis and Bright's disease 89.4 6.8

Puerperal septicaemia 6.6 .5

Other puerperal accidents of pregnancy and labor 12.5 1.0

Congenital debility and malformation 69.8 5.3

Violent deaths (suicide excepted) 78.5 6.0

Suicide 10.2 .8

Unknown or ill-defined diseases 17.7 1.4

Уровень смертности от пневмонии (всех форм) в 1920 году был довольно необычным — 137,3 на 100 000 человек по сравнению со 123,5 в 1919 году, 286,6 в 1918 году, 150,5 в 1917 году, 137,8 в 1916 году, 133,1 в 1915 году, 127,3 в 1914 году, 132,6 в 1913 году, 132,4 в 1912 году и т. д.

В следующей таблице показан средний уровень на 100 000 человек некоторых из наиболее важных общих заболеваний в течение восьми лет (1912, 1913, 1914, 1915, 1916, 1917, 1918 и 1919 гг.):

Typhoid fever 13.86

Measles 9.01

Scarlet fever 4.87

Whooping cough 10.11

Diphtheria and croup 16.30

Tuberculosis (all forms) 144.52

Cancer and other malignant tumors 80.27

Cerebral hemorrhage, apoplexy 78.91

Acute endocarditis and organic diseases of the heart 153.65

Pneumonia (all forms) 152.98

Acute nephritis and Bright's disease 101.63

Уровень смертности от заболеваний нервной системы представляет особый интерес. Среднегодовой показатель на 100 000 человек населения за 1916, 1917, 1918 и 1919 годы был следующим:

Encephalitis 1.0

Meningitis (total) 8.17

Locomotor ataxia 2.27

Other diseases of the spinal cord (total) 8.57

Cerebral hemorrhage, apoplexy 80.57

Softening of the brain 1.25

Paralysis without specified cause 7.65

General paralysis of the insane 6.77

Other forms of mental alienation 2.17

Epilepsy 4.07

Chorea .10

Other diseases of the nervous system 3.85

Это показывает общий уровень смертности от нервных и психических заболеваний 126,44 на 100 000 человек. Вполне разумно предположить, что из вышеперечисленного, по крайней мере, следующее может быть классифицировано как определенно связанное с психозами:

Rate per 100,000

Encephalitis 1.0

Meningitis 8.17

Softening of the brain 1.25

General paralysis of the insane 6.77

Other forms of mental alienation 2.17

Мы можем, следовательно, разумно заключить, что среднее число составляло по меньшей мере 19,36 на 100 000 человек (с 1906 по 1910 год это составляло 32,1), в которых основной причиной смерти были душевные болезни, что является чрезвычайно консервативной оценкой. Это не принимает во внимание смерти из-за старческого слабоумия (15,5) или самоубийства (12,8), состояния, которые вполне логично могли бы быть включены по очевидным причинам. Конечно, хорошо известно, что психозы редко, если вообще когда-либо, появляются в свидетельствах о смерти как основная причина смерти. На самом деле, они не всегда указываются в качестве вторичных причин. Информация по этому вопросу еще менее удовлетворительна с статистической точки зрения. В течение 1917 года (сопутствующие причины не сообщались с того года) было зарегистрировано в общей сложности 1 066 711 первичных причин смерти в регистрационной зоне и только 372 291 сопутствующая причина. Из этого числа следующее может быть классифицировано как связанное с психозами:

Disease Primary

Cause Contributory

Cause

Encephalitis 620 904

Meningitis (total) 6,673 6,815

Softening of the brain 888 722

General paralysis of the insane 5,248 648

Other forms of mental alienation 1,651 3,895

——— ———

Total 15,080 12,987

Сопутствующие причины, определенно указывающие на душевные болезни, составляют только 3,4 процента от общего числа, а уровень смертности за 1917 год, включая как первичные, так и сопутствующие причины, указывающие на вероятные психозы, составил 37,2 на 100 000 человек. Это указывает на то, что число смертей от душевных болезней, показанное в первичных причинах, представляет только около пятидесяти трех процентов всех психических случаев, которые являются фактическими факторами в определении уровня смертности в обществе. Сравнение этих цифр с числом случаев смерти в больницах показывает, что их нельзя рассматривать как определяющие процент населения в целом, страдающего психозами. Из 1 952 человек, умерших в учреждениях для душевнобольных в Массачусетсе в 1919 году, примерно девятнадцать процентов имели психозы в качестве первичных причин смерти. Этот процент, вероятно, был бы довольно постоянным по всей стране. Конечно, общепризнанным фактом является то, что свидетельство о смерти в лучшем случае не вызывает доверия и не предоставляет информацию о причине смерти, которую можно принять без вопросов.

Доктор Ричард К. Кэбот [1] провел тщательное исследование ошибок в диагностике, выявленных при вскрытиях. Его работа показывает следующий процент диагностической точности:

Per cent.

Diabetes mellitus 95

Typhoid fever 92

Aortic regurgitation 84

Lobar pneumonia 74

Cerebral tumor 72.8

Tubercular meningitis 72

Gastric cancer 72

Mitral stenosis 69

Brain hemorrhage 67

Aortic stenosis 61

Phthisis, active 59

Miliary tuberculosis 52

Chronic interstitial nephritis 50

Hepatic cirrhosis 39

Acute endocarditis 39

Bronchopneumonia 33

Acute nephritis 16

Следует признать, что результаты Кэбота обескураживают. Однако они не так плохи, как может показаться на первый взгляд. Свидетельства о смерти, к сожалению, не имеют того значения, которое они должны иметь. Хорошо известно, что врачи относятся к их подготовке слишком небрежно и склонны рассматривать их просто как юридические формальности, которых нельзя легко избежать. Кроме того, трудно, как знает каждый врач, указать одну непосредственную первичную причину смерти в каждом случае. Очень часто существует сочетание факторов, и практически при каждом вскрытии можно обнаружить поражения, никак не представленные в свидетельстве о смерти. Бесспорно верно, что статистика любого рода должна основываться на информации, часть которой, как мы знаем, является неточной. Это не должно использоваться как аргумент для полного прекращения нашего поиска знаний. Это просто причина, по которой наши клинические стандарты должны быть улучшены.

Чрезвычайно важным вкладом в наш довольно ограниченный фонд точной информации об общем состоянии здоровья страны стала публикация, недавно выпущенная Столичной компанией по страхованию жизни [2] о статистике смертности наемных работников и их семей. Она охватывает период в шесть лет (с 1911 по 1916 год) и представляет собой исследование 635 449 смертей. Сообщенные случаи поступили из каждого штата союза, за следующими исключениями: Миссисипи, Северная Дакота, Южная Дакота, Вайоминг, Колорадо, Техас, Невада, Аризона и Нью-Мексико. Канада и многие другие местности за пределами «Регистрационной зоны» Бюро переписи населения США были включены. Факты, представленные в этом отчете, уникальны тем, что они впервые делают доступным тщательное и подробное рассмотрение заболеваний, которые можно рассматривать как репрезентативные для промышленного населения страны. Различные профессии, показанные в порядке их численной важности, были следующими: рабочие, возчики, водители и шоферы, машинисты, работники текстильных фабрик, клерки, офисные помощники и т. д. Он охватывает исследование десяти миллионов держателей полисов и почти пятидесяти четырех миллионов лет жизни в совокупности. Изученные возрастные группы варьируются от одного года до семидесяти пяти лет в соотношениях, не сильно отличающихся от тех, что наблюдаются в общей популяции. Уровень смертности для всех подвергшихся риску лиц составил 11,81 на 1000 человек по сравнению с уровнем более тринадцати на 1000 (белых) общей популяции регистрационной зоны за тот же период времени. Уровень смертности на 100 000 человек с 1911 по 1916 год от некоторых из наиболее важных общих заболеваний был следующим:

Typhoid fever 16.8

Diphtheria and croup 24.3

Scarlet fever 8.6

Acute articular rheumatism 6.3

Diabetes 14.4

Cancer and other malignant tumors 70.0

Bronchopneumonia 30.2

Diarrhea and enteritis (over two years old) 13.9

Cirrhosis of the liver 15.0

Puerperal septicemia 8.1

Accidents of all forms 75.1

Ill-defined diseases 10.1

Measles 8.9

Influenza 15.0

Tuberculosis (all forms) 205.1

Tuberculosis (pulmonary) 173.9

Alcoholism 4.7

Diseases of the arteries, including atheroma, aneurysm, etc. 17.0

Pneumonia (lobar and undefined) 77.5

Intestinal obstruction 5.9

Bright's disease 96.8

Suicide 12.2

Homicide 7.0

Уровень смертности от сифилиса, спинной сухотки и прогрессивного паралича в совокупности составил 14,3 на 100 000 человек. Процент смертей, вызванных заболеваниями нервной системы, многие из которых должны рассматриваться как вероятно связанные с психическими расстройствами, несколько удивляет, как показано в следующей таблице:

Encephalitis 1.0

Meningitis 7.8

Locomotor ataxia 1.5

Acute anterior poliomyelitis 3.5

Other diseases of the spinal cord 4.0

Cerebral hemorrhage (apoplexy) 68.1

Softening of the brain .9

Paralysis without specified cause 5.2

General paralysis of the insane 4.1

Other forms of mental alienation 1.4

Epilepsy 3.5

Convulsions (non-puerperal) .2

Chorea .2

Neuralgia and neuritis .6

Other diseases of the nervous system 2.5

Это показывает общий уровень 104,5 на 100 000 человек, вызванный заболеваниями нервной системы. Если к этому мы добавим тех, кто умирает от старческого слабоумия и самоубийств, как вероятно представляющих психозы, это довело бы общую цифру до 123,2 на 100 000 человек. Следует признать, однако, что такие спекуляции значат сравнительно мало.

Практически единственным другим источником информации, находящимся в нашем распоряжении относительно заболеваемости общими болезнями в обществе, является табуляция инфекционных заболеваний Советами здравоохранения. Ежегодный отчет Службы общественного здравоохранения США за 1919 год показывает уровень заболеваемости дифтерией 137 на 100 000 человек населения, основанный на отчетах тридцати семи штатов. Уровень заболеваемости корью в тридцати семи штатах составил 170. Полиомиелит в тридцати штатах показал уровень 2,5, а скарлатина — уровень 110 в тридцати семи штатах. Уровень заболеваемости оспой составил шестьдесят восемь и представлял тридцать шесть штатов. Уровень заболеваемости брюшным тифом для тридцати семи штатов составил всего сорок. Уровень заболеваемости туберкулезом всех форм составил 346,7 в 1918 году. Он составлял 274,2 в Нью-Йорке, 271,6 в округе Колумбия и 271,3 в Нью-Джерси. Это были самые высокие показатели, зарегистрированные в Соединенных Штатах в течение того года. К сожалению, эта статистика относится только к инфекционным заболеваниям. Эта трудность во многом объясняется тем фактом, что сравнительно немногие штаты предприняли попытки вести подробные записи. Отчеты Массачусетса, вероятно, являются такими же всеобъемлющими, как и любые другие. Уровень заболеваемости на 100 000 человек населения всеми регистрируемыми заболеваниями в течение 1920 года был следующим:

Influenza 938.5

Measles 830.7

Pneumonia, lobar 143.6

German measles 12.5

Pulmonary tuberculosis 173.1

Tuberculosis, other forms 20.7

Diphtheria 194.2

Gonorrhea 186.7

Whooping cough 258.3

Scarlet fever 265.2

Chicken pox 138.4

Mumps 154.1

Syphilis 77.2

Ophthalmia 42.3

Typhoid fever 24.2

Dysentery 1.0

Epidemic cerebrospinal meningitis 4.7

Malaria 1.6

Pellagra .4

Smallpox .7

Trachoma 2.2

Уровни заболеваемости гриппом и пневмонией нельзя рассматривать как репрезентативные из-за эпидемии 1919 и 1920 годов. В течение 1917 года уровень смертности от гриппа составлял 12,9 на 100 000 человек, а от пневмонии — 163,8. Уровень смертности от болезней сердца (органических заболеваний сердца и эндокардита) в Массачусетсе в 1920 году составлял 178 на 100 000 человек населения, от апоплексии — 108,4, рака и других злокачественных новообразований — 116,7, болезни Брайта и нефрита — 92,4, диареи и энтерита — 52,9, насильственных смертей — 76,3, автомобильных аварий и травм — 11,9 и самоубийств — 10,1.

Следует признать, что чрезвычайно трудно установить определенную основу для сравнения нашей статистики, касающейся психических расстройств, и статистики, касающейся частоты других заболеваний в обществе. Как было показано, наша информация по последнему вопросу, такая, какая она есть, касается только инфекционных заболеваний и зарегистрированных уровней смертности. При проведении анализа отчетов о душевных болезнях мы ограничены почти исключительно населением учреждений. Правда, эта статистика гораздо более надежна, чем другие, поскольку мы имеем дело со стабильным населением, полностью находящимся под контролем. Случаи, кроме того, почти всегда подвергаются длительному наблюдению и тщательному изучению. Диагноз почти в каждом случае основывается на тщательных психических обследованиях и исчерпывающих личных и семейных историях. Конечно, верно, что существует бесчисленное множество случаев душевных болезней вне учреждений. Только на 1 января 1920 года 18 268 пациентов находились дома на посещении из государственных больниц. Те, кто не требует больничного лечения или содержания в учреждении, могут, однако, быть исключены для целей сравнительных исследований. Тот факт, что анализ только уровней смертности не проливает никакого света на частоту психозов по причинам, уже указанным, будет, я думаю, признан. Для статистических целей, по крайней мере, можно предположить, что частота душевных болезней, показанная изучением больничного населения, является достаточно репрезентативной для условий, существующих в обществе.

Для целей сравнения мы можем противопоставить уровень поступлений с душевными болезнями на 100 000 человек населения в Массачусетсе в 1920 году уровню заболеваемости инфекционными болезнями следующим образом:

Mental diseases 101.7

Chicken pox 138.4

Diphtheria 194.2

German measles 12.5

Gonorrhea 186.7

Measles 830.7

Mumps 154.1

Scarlet fever 265.2

Syphilis 77.2

Tuberculosis, pulmonary 173.1

Tuberculosis, other forms 20.7

Typhoid fever 24.2

Whooping cough 258.3

Общее население учреждений (психиатрические случаи) на конец 1920 года представляло собой уровень 395,49 на 100 000 человек населения. Следует иметь в виду, что, за исключением туберкулеза и сифилиса, инфекционные заболевания, указанные выше, представляют, как правило, общее число случаев в штате в течение года. Сравнительные исследования должны, следовательно, основываться не на числе психиатрических случаев в больницах в любой один момент времени, а на общем числе, находящемся на лечении в течение года. Это указывало бы на заболеваемость душевными болезнями 566,98 на 100 000 человек населения.

На 1 января 1916 года в Соединенных Штатах, согласно отчетам Бюро переписи населения, насчитывалось 147 государственных и федеральных учреждений для ухода и лечения душевных болезней. В это же время существовало двадцать семь учреждений для умственно отсталых, девять для эпилептиков, три для алкоголиков, сорок пять для туберкулезных больных, двадцать восемь для слепых, тридцать три для глухих, двенадцать для слепых и глухих и восемьдесят четыре для иждивенцев. [3]

Ассигнования на содержание этих учреждений на 1915 год составили 33 557 058,29 долларов. Это составило 7,6 процента от ассигнований, сделанных этими штатами на все цели. В Массачусетсе это составило 14,8 процента, в Нью-Гэмпшире 10,1, в Нью-Йорке 12,7, в Огайо 12, в Индиане 10,7, в Иллинойсе 13,4 и в ряде других штатов более десяти процентов от ассигнований на все цели. Это было эквивалентно в среднем 431,16 доллара на миллион от общей оценочной стоимости этих штатов. В Массачусетсе это было целых 653,62 доллара, а в Нью-Йорке 567,37 доллара. Это означает тридцать три цента на душу населения для всех штатов, восемьдесят четыре цента для Массачусетса и шестьдесят восемь центов для Нью-Йорка.

Фактические расходы на содержание этих учреждений составили 36 312 662,20 долларов. Для целей сравнения следует обратить внимание на тот факт, что содержание туберкулезных больниц в Соединенных Штатах за тот же год стоило 3 539 454,95 долларов, учреждений для преступников — 21 244 892,00 долларов, для умственно отсталых — 3 341 442,85 долларов, для эпилептиков — 1 345 821,57 долларов, для слепых — 1 066 973,14 долларов, для глухих — 1 893 490,09 долларов и для иждивенцев — 9 675 932,37 долларов.

Стоимость имущества, инвестированного в государственные и федеральные больницы для душевнобольных в 1916 году, оценивалась в 187 028 728,00 долларов. Оценка этих учреждений на 100 000 человек населения составила 184 795,81 доллара. Это не включает учреждения для психически неполноценных. Средняя стоимость на одного пациента составляла 938,43 доллара. В Массачусетсе она составляла 1 097,85 доллара, а в Нью-Йорке 1 039,85 доллара. В Арканзасе она доходила до 2 264,00 долларов. Общая площадь земли составляла 109 503,2 акра, в среднем 744,9 акра на больницу. Было занято 33 124 человека, в среднем 226,9 на каждое учреждение. Это представляло одного сотрудника на каждые шесть пациентов.

Перепись, проведенная Национальным комитетом по психической гигиене [4] в 1920 году, показывает 156 государственных больниц для душевнобольных, два федеральных учреждения, 125 окружных или городских больниц и двадцать одно учреждение временного ухода. В государственных и частных больницах для душевнобольных на 1 января 1920 года находилось 232 680 пациентов, проходящих лечение. Из них 200 109 находились в государственных и 9 238 в частных больницах. Это представляло увеличение на 8 723 человека за два года. Интересно отметить, что городские и окружные учреждения заботились о 21 584 лицах.

Первая авторитетная информация, касающаяся институционального ухода за душевными болезнями, была получена из отчетов федеральной переписи 1880 года. В том году в государственных больницах находилось 40 942 пациента. В 1890 году их было 74 028; в 1904 году — 150 151; в 1910 году — 187 791; в 1917 году — 232 873 и в 1918 году — 239 820. Уровень на 100 000 человек населения увеличился с 81,6 в 1880 году до 229,6 в 1918 году. С 1910 по 1918 год общая численность населения увеличилась на 13,6 процента, а население больниц — на 27,7 процента. Уровень на 100 000 человек населения в учреждениях в Массачусетсе [5] на 1 января 1920 года составлял 373,8, в Нью-Йорке — 374,6, в Коннектикуте — 317,8, в Айове — 248,1, в Висконсине — 300,6, в Калифорнии — 297,2, в Пенсильвании — 215,2, в Огайо — 212,1, в Иллинойсе — 229,5 и в Мичигане — 210,8. Уровень поступлений на 100 000 человек населения в 1917 году составлял 151,6 в Массачусетсе, 109,2 в Иллинойсе, 124,8 в Монтане, 97,3 в Нью-Йорке, 80,9 в Коннектикуте и 85,7 в Калифорнии.

Стоимость содержания в государственных больницах увеличилась до 43 926 888,88 долларов в 1917 году со средней стоимостью на душу населения 207,28 долларов. Число случаев, за которыми ухаживали в некоторых из наиболее густонаселенных штатов, представляет интерес. На 1 января 1920 года население учреждений Нью-Йорка составляло 38 903 человека, Пенсильвании — 18 764, Огайо — 12 217, Иллинойса — 14 884, Массачусетса — 14 399 и Калифорнии — 10 184.

Основываясь на расчетной численности населения Массачусетса на 1 июля 1920 года (3 869 098 человек), 1 475 смертей в учреждениях для душевнобольных представляли бы уровень смертности 38,12 на 100 000 человек населения. Уровень смертности от других заболеваний в том году был: дифтерия 15,4, корь 9,0, легочный туберкулез 96,7, брюшной тиф 2,5, коклюш 14,0, скарлатина 5,5, сифилис 5,8, долевая пневмония 71,9 и грипп 43,9. Значение, которое следует придавать таким сравнениям, однако, в лучшем случае очень неопределенно. С точки зрения социального и экономического значения для общества существует еще один фактор, который не следует упускать из виду. Продолжительность других заболеваний, как правило, сравнительно невелика. Исследование более десяти тысяч смертей в больницах для душевнобольных штата Нью-Йорк показывает, что среднее пребывание этих случаев в больнице составляло более шести лет. При уровне поступлений в государственные учреждения за 1917 год (62 898) и средней стоимости на душу населения за тот же год (207,28 долларов) уход за лицами, поступающими ежегодно, в течение их лет больничной жизни означал бы расходы более семидесяти восьми миллионов долларов.

Если бы мы подсчитали способность к заработку 62 000 человек, поступающих в учреждения для душевнобольных в Соединенных Штатах, в среднем только в одну тысячу долларов в год, это представляло бы экономическую потерю для страны в размере шестидесяти двух миллионов долларов ежегодно. Оцененное таким же образом, общее население больниц представляло бы ошеломляющую сумму почти в двести сорок миллионов долларов. Это, конечно, вообще не принимает во внимание стоимость содержания или инвестиции в имущество, представленные больницами.

Чтобы избежать любой возможности путаницы, ранее не упоминались статистические исследования умственной отсталости или эпилепсии. Однако с точки зрения общественного здравоохранения, а также как социальные и экономические проблемы, это вопросы, которые нельзя игнорировать при рассмотрении душевных болезней. На самом деле, они во многом тесно связаны. Обследование, проведенное Национальным комитетом по психической гигиене, показывает, что на 1 января 1920 года в этой стране было тридцать два государственных учреждения для психически неполноценных, одиннадцать принимали как умственно отсталых, так и эпилептиков, и двадцать исключительно для последней категории. [6] В дополнение к этому было зарегистрировано одно городское учреждение. Из частных больниц двадцать семь заботятся только об умственно отсталых, шесть — об эпилептиках, в то время как девятнадцать принимают любую из этих категорий. Общее число психически неполноценных в учреждениях на 1 января 1920 года составляло 40 519 человек. В то время 34 836 находились в государственных, 2 732 в других государственных учреждениях и 2 951 в частных больницах. В следующих штатах о них заботятся в больницах для душевнобольных, так как не было предусмотрено других условий для их лечения: Алабама, Аризона, Арканзас, Флорида, Луизиана, Миссисипи, Невада, Южная Каролина, Теннесси, Юта и Западная Вирджиния. Штаты, сообщающие о наибольшем числе, — это Нью-Йорк 5 762, Пенсильвания 4 281, Массачусетс 3 192, Иллинойс 3 147, Огайо 2 435, Мичиган 1 849, Айова 1 704, Нью-Джерси 1 762, Висконсин 1 624, Миннесота 1 502, Индиана 1 264 и Миссури 1 047. В то же время на лечении находилось 14 937 эпилептиков, 13 223 в государственных, 859 в других государственных учреждениях и 855 в частных больницах. Колорадо, Делавэр, Джорджия, Небраска, Нью-Мексико и Вашингтон заботятся об эпилептиках в своих больницах для душевнобольных. Тесная связь между душевными болезнями и эпилепсией показана тем фактом, что, насколько можно определить в настоящее время, примерно тридцать процентов всех эпилептиков в наших государственных учреждениях были госпитализированы как душевнобольные. Это, однако, далеко не включает все случаи, которые фактически демонстрируют психические расстройства того или иного рода. Штаты, показывающие наибольшее число эпилептиков, — это Нью-Йорк с 1 683, Огайо с 1 680 и Массачусетс с 1 227. Ни один другой штат не сообщает о более чем одной тысяче, хотя в Мичигане и Пенсильвании их более восьмисот, а в Иллинойсе и Миссури — более семисот.

Хотя заболеваемость душевными болезнями по сравнению с другими болезнями, распространенными в обществе, не может быть установлена с абсолютной точностью, было представлено достаточно доказательств, чтобы оправдать утверждение, что с точки зрения общественного здравоохранения мы имеем дело сегодня ни с какой другой проблемой равной важности. Государственная забота о психических дефектах, эпилепсии, туберкулезе, а также о глухих, немых и слепых по разным причинам имеет гораздо меньшее значение для общества, чем больничное лечение душевных болезней. Дефектные, правонарушители, преступники и иждивенцы вместе взятые не равны по численности населению, размещенному в наших государственных больницах для душевнобольных. Также число случаев, за которыми ухаживают в больницах общего типа штата, округа или муниципалитета, никак не сравнимо с психиатрическими случаями, подпадающими под государственный или федеральный надзор. Можно, я думаю, сказать без всякого страха противоречия, что ни одна другая болезнь или группа заболеваний не имеет равного значения с социальной или экономической точки зрения. Пожалуй, ничто не подчеркивает этот факт сильнее, чем отчет, недавно выпущенный офисом Главного хирурга относительно повторного обследования первого миллиона новобранцев, призванных в 1917 году. Двенадцать процентов из них были отклонены из-за нервных или душевных болезней. Число дисквалифицированных для службы в конечном итоге достигло общего числа более шестидесяти семи тысяч.

Психическая целостность теперь рассматривается как военная необходимость и настаивается на ней как на одном из важных требований к солдату. Было убедительно продемонстрировано, что только люди с наиболее стабильным психическим равновесием могут выдержать стресс и напряжение современных методов ведения войны. Мирные требования не менее строги. В коммерческой конкуренции закон выживания наиболее приспособленных практически абсолютен. Умственно отсталые часто наследуют богатство, но редко приобретают его. Вакцинация для профилактики оспы является обязательной, а изоляция инфекционных заболеваний, опасных для общественного благополучия, жестко обеспечивается. В то же время мы позволяем многим параноикам свободу передвижения по стране, и они иногда совершают покушения на Президента. Психопаты нередко избираются на государственные должности, а эпилептики не дисквалифицируются от управления мощными и опасными транспортными средствами. Инженеры наших самых быстрых поездов не должны быть дальтониками, но они иногда становятся жертвами самой фатальной из всех душевных болезней — прогрессивного паралича. Навигационный офицер трансатлантического лайнера, ответственный за жизни сотен пассажиров, должен пройти экзамен на получение лицензии, но он может находиться под властью бредовых идей, которые ускользают от наблюдения, потому что их не ищут. Важные судебные процессы, где на кону стояли человеческие жизни, велись судьями, страдающими душевными заболеваниями. Армейские офицеры, командующие войсками во время войны, находились под влиянием воображаемых голосов. Страховые компании выдают крупные полисы лицам, страдающим от начальных стадий душевных болезней, которые могли бы быть обнаружены даже при поверхностном психиатрическом обследовании.

Следует серьезно рассмотреть целесообразность подвергания тщательному психическому обследованию таких лиц, по крайней мере, которые должны нести полную ответственность за жизни других. Вопрос в том, не показана ли эта процедура в случае других важных общественных доверительных обязанностей, где интересы общества должны быть защищены.

Корреляция психиатрии и психологии как научных вспомогательных средств для промышленной эффективности обещает открыть совершенно новые и важные социологические области исследований, которые только недавно привлекли внимание. [7] Это предмет далеко идущей важности. Степень, в которой затронуты промышленные классы страны, показана следующим анализом профессий, представленных 104 013 поступлениями в государственные больницы Нью-Йорка: 1. Профессиональные — (духовенство, военные и морские офицеры, врачи, юристы, архитекторы, художники, авторы, инженеры-строители, геодезисты и т. д.) 1 926 или 1,8 процента; 2. Коммерческие — (банкиры, купцы, бухгалтеры, клерки, продавцы, лавочники, работники магазинов, стенографисты, машинистки и т. д.) 7 572 или 7,2 процента; 3. Сельскохозяйственные — (фермеры, садовники и т. д.) 5 942 или 5,7 процента; 4. Механики — на открытых работах — (кузнецы, плотники, механики по двигателям, пильщики, маляры и т. д.) 8 564 или 8,2 процента; 5. Механики на сидячих работах — (сапожники, переплетчики, наборщики, портные, ткачи, пекари и т. д.) 7 501 или 7,2 процента; 6. Домашняя прислуга — (официанты, повара, слуги и т. д.) 21 037 или 20,2 процента; 7. Образовательные и высшие домашние обязанности — (гувернантки, учителя, студенты, экономки, медсестры и т. д.) 21 861 или 21 процент; 8. Коммерческие — (лавочники, продавщицы, стенографисты, машинистки и т. д.) 1 140 или 1,09 процента; 9. Занятые на сидячих работах — (портнихи, швеи, переплетчики, фабричные рабочие и т. д.) 4 310 или 4,1 процента; 10. Шахтеры, моряки и т. д., 581 или 0,56 процента; 11. Проститутки, 81 или 0,08 процента; 12. Рабочие, 12 962 или 12,4 процента; Нет профессии, 7 820 или 7,5 процента; Не установлено, 2 715 или 2,6 процента. [8] Это, безусловно, указывает на огромные экономические потери для общества.

Тесная связь между душевными болезнями, алкоголизмом, невежеством, бедностью, проституцией, преступностью, психическими дефектами и т. д. предполагает социальные и экономические проблемы далеко идущей важности, каждая из которых заслуживает отдельного и особого рассмотрения. Эти проблемы, хотя, возможно, по существу социологические по происхождению, в то же время имеют важное образовательное значение, вторгаются в область психологии и в значительной степени, если не полностью, зависят от психиатрии в своем решении.

ГЛАВА II ЭВОЛЮЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ БОЛЬНИЦЫ

Медицинское лечение душевных болезней в этой стране началось в палатах Филадельфийской больницы, основанной в 1732 году и официально упоминавшейся более века как богадельня. Она включала лазарет для «больных и душевнобольных», хотя, по-видимому, в течение многих лет у нее не было отдельного и самостоятельного больничного отделения. «В 1742 году», по словам доктора Д. Хейса Эгнью, «она выполняла разнообразную рутину благотворительных функций, предоставляя приют, поддержку и работу для бедных и нуждающихся, больницу для больных и приют для идиотов, душевнобольных и сирот. Она совершала свои акты милосердия и благословения, когда Пенсильвания была еще провинцией, а ее жители — лояльными подданными Великобритании». В 1772 году в ней размещалось до трехсот пятидесяти человек. В 1769 году Генеральная ассамблея приняла закон, уполномочивающий «Управляющих взносами на помощь и трудоустройство бедных», которые заведовали богадельней, выпускать кредитные билеты с целью облегчения их задолженности. Эта бумажная валюта была выпущена в трех номиналах — один шиллинг, два шиллинга и полкроны. Закон предусматривал, что фальшивомонетчики или лица, изменяющие номинал этих билетов, должны быть «приговорены к позорному столбу, иметь оба уха отрезанными и прибитыми к позорному столбу и быть публично высеченными по спине тридцатью девятью ударами плетью, хорошо наложенными, и, кроме того, каждый такой правонарушитель должен уплатить штраф в размере ста фунтов, который взимается с его или ее земли, владений, товаров и имущества». [9] Это, безусловно, должно было отбить охоту к фальшивомонетничеству. Только после того, как учреждение было перенесено в поместье Гамильтона в Блокли (ныне часть Западной Филадельфии) в 1834 году, оно стало известно как «Филадельфийская больница и богадельня», хотя никаких изменений в его организации или функциях не произошло. В 1902 году, после ста семидесяти лет непрерывного существования, оно было окончательно разделено официально для административных целей на Филадельфийский дом или больницу для нуждающихся, Филадельфийскую общую больницу и Филадельфийскую больницу для душевнобольных. В то время больница была, как и сегодня, крупнейшей на американском континенте. Учреждение, которое непрерывно принимало психиатрические случаи с 1732 года, имело более тысячи семисот пациентов в отделении для душевнобольных. В 1917 году это число увеличилось почти до трех тысяч.

Одной из причин, выдвинутых различными просителями в 1751 году для создания «небольшой провинциальной больницы» в Филадельфии, которая в то время обеспечивала уход только за неимущими, было то, что «с ростом численности населения в этой провинции значительно увеличилось число душевнобольных или лиц, расстроенных умом и лишенных своих рациональных способностей. Некоторые из них, находясь на свободе, внушают ужас своим соседям, которые ежедневно опасаются насильственных действий, которые те могут совершить; другие же постоянно растрачивают свое имущество, к великому ущербу для себя и своих семей, поскольку недобросовестные лица злонамеренно пользуются их прискорбным состоянием, вовлекая их в неразумные сделки и т. д. Мало кто из них настолько осознает свое состояние, чтобы добровольно согласиться на лечение, требуемое в каждом конкретном случае, и поэтому они остаются в том же плачевном состоянии всю свою жизнь; тогда как многолетний опыт показал, что более двух третей душевнобольных, принятых в Вифлеемскую больницу и получивших там надлежащее лечение, были полностью излечены». Это в конечном итоге привело к открытию Пенсильванской больницы в 1752 году. Это учреждение является больницей общего профиля, существующей на частные средства, и всегда принимало психиатрических больных. Отдельное отделение для лечения душевных болезней было создано в Западной Филадельфии в 1841 году. До этого момента возникали значительные трудности из-за беспокойства, причиняемого пациентам любопытствующими жителями окрестностей. В 1760 году это стало такой помехой, что было предложено: «Установить подходящий частокол, железный или деревянный, причем предпочтение отдается железному, чтобы предотвратить беспокойство, причиняемое душевнобольным, содержащимся в палатах, большим количеством людей, которые часто приходят и беседуют с ними». Также было сочтено целесообразным нанять «двух констеблей или других надлежащих лиц, чтобы они присутствовали в необходимое время для предотвращения этого неудобства до тех пор, пока не будет возведен забор». Позже общественность была уведомлена, «что лица, приходящие в дом из любопытства, должны платить сумму денег, по крайней мере грош, за вход». Пенсильванская больница сыграла очень важную роль в истории ухода и лечения душевных болезней в этой стране. В 1919 году в ней было более трехсот пациентов.

Первым учреждением, спроектированным и использовавшимся исключительно для лечения душевных болезней в этой стране, была Восточная государственная больница в Уильямсберге, штат Виргиния. Она была зарегистрирована Палатой бюргеров в 1768 году и открыта для пациентов 12 октября 1773 года. Интересно отметить, что в акте о регистрации, за исключением названия, не используется слово «лунатик», часто упоминается уход и лечение пациентов, разрешается назначение врачей и медсестер, и учреждение прямо обозначается как больница, а не как приют. Первоначальное здание имело сто футов в длину и тридцать два фута два дюйма в ширину. В течение первого года было принято тридцать шесть пациентов. Первый платный пациент был принят в 1774 году по ставке пятнадцать фунтов в год. Законодательное собрание выделило пособие в размере двадцати пяти фунтов в год на содержание и поддержку каждого принятого лица. Приходящие врачи назначали лечение пациентам, а «смотрители» в первые несколько лет не имели медицинского образования. Однако после 1841 года суперинтендантами стали врачи. Известная много лет как «Публичная больница», она по ошибке законодательного собрания была переименована в 1841 году в Восточный приют для душевнобольных, и только в 1894 году она снова официально стала больницей. Виргиния открыла свое второе учреждение, Западную государственную больницу для душевнобольных, в Стонтоне 25 июля 1828 года. Третья больница была открыта в Уэстоне 9 сентября 1859 года. Таким образом, Виргиния имеет право называться первым содружеством, обеспечившим государственную опеку над психиатрическими больными и создавшим для них адекватные условия.

Следующий шаг в развитии больничного лечения душевных болезней был сделан Мэрилендом, который в 1797 году учредил больницу для «облегчения участи неимущих больных и для приема и ухода за душевнобольными». Больница была официально открыта в 1798 году под управлением города Балтимора, который в 1808 году сдал учреждение в аренду двум врачам, управлявшим им как частным заведением до 1834 года. Затем оно перешло в ведение штата и стало функционировать как Мэрилендская больница. В 1872 году учреждение было перенесено в Кейтонсвилл и сейчас известно как Государственная больница Спринг-Гроув, а на месте первоначального здания в Балтиморе располагается больница Джонса Хопкинса. Еще одним интересным событием в истории этого учреждения стало основание того, что впоследствии стало приютом Маунт-Хоуп, сестрами милосердия, которые покинули Мэрилендскую больницу в 1840 году.

Самое раннее больничное лечение душевных болезней в Нью-Йорке проводилось в палатах Нью-Йоркской больницы, открытой в 1791 году. Отдельное здание для психиатрических больных было готово к приему пациентов в 1808 году. Общее число пролеченных случаев к июлю 1820 года составило 1553. В 1821 году его заменил приют Блумингдейл, расположенный на участке земли, который сейчас частично принадлежит Колумбийскому университету. Государственные пациенты содержались за счет штата до открытия Нью-Йоркского городского приюта в 1839 году. Церковные службы были введены в 1819 году. Больничные здания предоставляли помещения примерно для трехсот пациентов. В 1894 году собственность на Блумингдейл-роуд была оставлена, и больница переехала в Уайт-Плейнс в округе Вестчестер. Она до сих пор известна как больница Блумингдейл и полностью содержится за счет общественных пожертвований и доходов, полученных от ухода за пациентами. Она располагает примерно тремястами пятьюдесятью койками.

Деятельность «Религиозного общества друзей», которая, вероятно, косвенно способствовала созданию Пенсильванской больницы, в конечном итоге привела к основанию Приюта друзей для душевнобольных в Франкфорде, штат Пенсильвания, в 1817 году. Он находился под сектантским контролем до 1834 года, когда его двери были открыты для всех, независимо от религиозных убеждений. Он претендует на звание первого учреждения, «построенного по эту сторону Атлантики, в котором никогда не использовалась цепь для содержания пациента». Больница до сих пор находится в процветающем состоянии и располагает помещениями для более чем двухсот пациентов.

В начале девятнадцатого века в Массачусетсе не было никаких больниц. В 1764 году, после смерти Томаса Хэнкока, выяснилось, что в его завещании было предусмотрено создание больницы для лечения душевных болезней в Бостоне. Было разрешено выделить шестьсот фунтов на «строительство и оснащение удобного дома для приема и более комфортного содержания тех несчастных, которых Богу будет угодно в Своем провидении лишить разума в любой части этой провинции». Члены городского совета Бостона отклонили это наследство на том основании, что в округе недостаточно психиатрических больных, чтобы оправдать существование такого учреждения. Это оказалось ошибкой в суждении с их стороны. В 1811 году была зарегистрирована Массачусетская больница общего профиля, и на строительные нужды было собрано более 93 000 долларов. Поскольку это было сочтено более срочным, сначала было открыто отделение для лечения душевных болезней в Чарльзтауне. Оно было готово к приему пациентов 6 октября 1818 года, когда приняло молодого человека, предположительно одержимого дьяволом. В 1826 году это отделение стало приютом Маклина в результате наследства в 25 000 долларов, оставленного учреждению бостонским купцом с таким именем. Корпорация в конечном итоге получила в общей сложности около 120 000 долларов из состояния Маклина. Еще в 1822 году в первом опубликованном отчете больницы было обращено внимание на то, что различные развлечения, предлагаемые пациентам, включают «шашки, шахматы, нарды, кегли, качели, распиловку дров, садоводство, чтение, письмо, музыку и т. д.». В 1828 году для использования пациентами была куплена карета с парой лошадей. В 1835 году были установлены первые пианино и бильярдные столы, а в палатах размещена библиотека из ста двадцати томов. В 1848 году было введено отопление горячей водой. Интересно отметить, что в 1827 году посещающий комитет сообщил, что плата за содержание пациентов должна составлять не менее трех и не более двенадцати долларов в неделю. В 1882 году больница Маклина основала первую школу подготовки медсестер при любом учреждении для лечения душевных болезней в этой стране. Первый выпуск состоялся в 1886 году. В 1895 году больница была перенесена в Уэверли, штат Массачусетс. В 1900 году была открыта химическая лаборатория, а в 1904 году — психологическая лаборатория. Гидротерапия впервые была использована в 1899 году, а в 1904 году был построен гимнастический зал. В 1913 году больница владела тремястами семнадцатью акрами земли и имела вместимость двести двадцать коек, а стоимость оборудования составляла почти два миллиона долларов.