«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

17. Температура в комнате должна поддерживаться как можно ближе к 76 градусам по Фаренгейту. Если температуру в комнате невозможно поддерживать выше 68 градусов, прекратите купание.

Когда уход и лечение психических заболеваний были впервые предприняты в наших государственных учреждениях, вскоре стало необходимо всячески использовать ту материальную помощь, которую могли предложить более разумные из трудоспособных пациентов при выполнении рутинной работы больницы. Сотрудников никогда не хватало, чтобы обойтись без их услуг. Таким образом, они стали работать на фермах и в садах, помогали по кухне и по хозяйству, делили задачи медсестер и санитаров в отделениях и были заняты почти во всех сферах деятельности больницы. Стало очевидно, что занятость, предпринятая изначально в чисто экономических целях, является одним из важнейших терапевтических агентов, имеющихся в распоряжении учреждения. Следующим шагом стало развитие промышленности. Пациентов обучали инструкторы изготовлению одежды, нижнего белья, чулок, обуви, метел, ковриков, щеток, матрасов, мебели и многих других полезных продуктов, необходимых больнице. Конечные продукты были во всех случаях утилитарными. Эти достижения привели к еще большему развитию — чисто профессиональному по характеру. Женщин поощряли заниматься такими видами деятельности, как изготовление ковриков всех видов, плетение корзин, ткачество, вязание крючком, вышивка и рукоделие всех видов. Мужчины обычно делают полотенца на ткацких станках, ткут коврики, ремонтируют матрасы, выполняют всевозможные ремонтные работы и производят мелкие изделия, которые интересуют мужской ум. Широко использовались работа с латунью, лепка из глины и изготовление ювелирных изделий различных видов.

Все эти формы занятости означают, конечно, что пациент должен покинуть отделение и отправиться в какое-то место, предназначенное для этой цели. Другие, однако, не были забыты, и трудотерапевты, которые посвящают все свое время стимулированию интереса пациентов, не могущих покинуть отделения из-за своего психического или физического состояния, к какому-либо поглощающему и отвлекающему занятию, являются важной частью персонала каждого учреждения. Ни одна другая форма лечения, применяемая в больницах для душевнобольных, не была столь продуктивной по результатам. Интересно отметить, что медицинские офицеры всех сил, участвовавших в недавней войне, обнаружили, что трудотерапия была очень ценной в случаях контузии и военных неврозов.

Наивысшее развитие, возможно, трудотерапия получила в своем применении к строго переобучающей работе при деменции прекокс. Это состоит в градуированном и систематизированном переобучении интересов у по-видимому деградировавших индивидов. Успех этих усилий во многом зависит от того, что сначала следуют очень простые линии. Пациенты интересуются маршировкой под музыку, простыми упражнениями, гимнастикой, играми, баскетболом и чисто физическими упражнениями. Некоторых можно побудить сортировать рафию и в конечном итоге принять участие в плетении корзин. Другие вырезают картинки или собирают пазлы. Женщины иногда охотно занимаются простым шитьем или делают бумажные цветы. Они прогрессируют легкими этапами к более продвинутым и сложным начинаниям, ведущим в конечном итоге к трудовой работе в отделениях или, возможно, в производственных комнатах. Некоторые из, казалось бы, самых безнадежных случаев в результате этих переобучающих усилий смогли вернуться в свои дома значительно улучшившимися. Психическое улучшение идет рука об руку с возобновлением их интереса к прежней работе или какому-то новому профессиональному начинанию, которое могло оказаться привлекательным.

Следует приложить все усилия, чтобы избежать возможности долгих часов безделья в отделениях. Когда пациенты не заняты активно трудовой работой, играми в отделении, чтением и т. д., их следует выводить на свежий воздух для прогулок и упражнений. Это, конечно, предполагает необходимость и важность привлекательного окружения. Ничто не может быть более депрессивным или вредным для благополучия пациента, чем тюремный вид как внутри зданий, так и на территории. Успешная работа больницы в немалой степени зависит от того, сколько внимания уделяется приготовлению пищи. Должен быть общий рацион для активного трудоспособного класса, один для работающих пациентов, совершенно другой для туберкулезных и эпилептических больных и специальная диета для строго больничных отделений. В учреждении любого размера это требует постоянного контроля со стороны нескольких диетологов.

Достижения последних лет в наших знаниях об этиологии и природе прогрессивного паралича привели к внедрению высокоспециализированных терапевтических методов в лечении этого заболевания и цереброспинального сифилиса. Это важная особенность работы наших больниц в настоящее время. Интерес, проявленный в последнее время к изучению эндокринной системы, уже привел к появлению нового направления терапии, которому суждено получить большое внимание в будущем.

Даже развлечениям, необходимым для индивида, уделяется особое внимание при лечении психических заболеваний. Это относится не только к методам отдыха и досуга в отделениях изо дня в день, но и включает кинопоказы, танцы и различные другие специальные развлечения. Не последним важным соображением является телесное здоровье пациента. Это часто является определяющим фактором в восстановлении психической целостности. Очень часто случаются заболевания глаз, ушей, носа, горла, кожи, нервной системы и т. д., которые могут потребовать внимания. Стоматологическое, хирургическое, гинекологическое и другое специальное лечение иногда предотвращает неблагоприятный исход обычных острых и излечимых психозов.

Одним словом, современное больничное лечение психических заболеваний можно сказать, что оно состоит из прямого личного надзора за психической и физической гигиеной пациента, дополненного такими специализированными терапевтическими процедурами, которые могут быть показаны в индивидуальном случае.

ГЛАВА VI РАЗВИТИЕ ПСИХОПАТИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Как уже было показано, современное больничное лечение психических заболеваний в этой стране является развитием, которое представляет собой прогресс почти двух столетий. Удовлетворительное во многих отношениях, оно, тем не менее, оставляет желать лучшего. Все указывает на гораздо большие достижения в будущем. Мы выходим из эры опекунского ухода и вступаем в эру профилактики, научных исследований и высокоспециализированного лечения по совершенно иным направлениям. Интерес общественности был пробужден к предмету, который до сих пор был тем, чего по общему согласию следовало избегать. Общества психической гигиены больше не рассматриваются с подозрением и любопытством. Мы приближаемся к времени, когда психические заболевания можно будет лечить, как и другие состояния, без предрассудков и несправедливой дискриминации. Психиатрические отделения обещают стать неотъемлемыми частями завершенной медицинской организации. Психопатические больницы скоро будут найдены во всех наших крупных центрах населения. Перспективы специализированных институтов для чисто исследовательских целей, к сожалению, в настоящее время не столь обнадеживающие.

Наконец, есть некоторые признаки прогресса в преподавании психиатрии в медицинских школах, больницах и клиниках, хотя пока сделано только начало. Более заметные успехи были достигнуты в других странах. Назначение Гейнрота профессором психиатрии в Лейпциге в 1811 году обещало развитие, которое не материализовалось в значительной степени в течение многих лет. Согласно Сиббалду [33], психиатрические отделения или клиники были созданы в Вюрцбурге в 1833 году, Йене в 1848 году, Вене в 1853 году, Берлине в 1865 году и в Геттингене в 1866 году. Шольц предусмотрел наблюдательные отделения в общей больнице в Бремене в 1875 году. Фюрстнер открыл психиатрическую клинику в Гейдельберге в 1878 году. Хитциг достиг того же в Галле в 1891 году, а Симерлинг в Киле в 1901 году. Зарождение современной психиатрической клиники обычно приписывают Гризингеру [34]. В своем предисловии к первому тому «Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten» в 1868 году он выступал за создание небольших больниц в городах для интенсивного лечения острых и излечимых психических случаев. Он рекомендовал большой штат врачей и размещение от шестидесяти до восьмидесяти пациентов, в зависимости от потребностей сообщества, но ни при каких обстоятельствах не превышающее ста пятидесяти. «В тесной связи с организацией таких учреждений существует острая необходимость и новый, самый важный интерес — вопрос психиатрического обучения. Это абсолютно необходимо». Это он предложил осуществить путем создания высокоспециализированной клиники, поддерживаемой в значительной степени преподавательским составом университета. Идеи Гризингера были в конечном итоге полностью реализованы Циеном в Берлине, Зоммером в Гисене и Блейлером в Цюрихе. Пожалуй, ничто не имело большего значения для развития психопатических больниц в Соединенных Штатах, чем известная клиника, основанная Крепелином в Мюнхене в 1905 году. Она занимает трехэтажное здание, вмещающее сто пациентов, и ежегодно обслуживает от полутора до двух тысяч случаев. Широко используются гидротерапевтические и электрические процедуры.

Определенное количество коек зарезервировано для исследовательских целей. Психологические исследования получают большое внимание. Амбулаторное отделение является заметной особенностью. Преподавание психиатрии является одной из важных целей клиники. Методы Крепелина здесь соблюдались довольно строго. Замечания, сделанные Плини Эрлом [35] в 1867 году, были почти пророческими по характеру. «Углерод агломерированный — это древесный уголь, углерод кристаллизованный — это алмаз. Чем является уголь для алмаза, тем, я верю, является психопатическая больница настоящего по сравнению с психопатической больницей будущего... Когда дефекты, которые я упомянул, будут тщательно устранены всеобъемлющей учебной программой, полной организацией, совершенной систематизацией, эффективным управлением, уголь, который сейчас только готов начать процесс кристаллизации, станет алмазом, и мир будет обладать психопатической больницей будущего».

Психиатрические исследования были начаты в этой стране созданием Патологического института государственных больниц Нью-Йорка в Нью-Йорке в 1896 году. Его первоначальная область исследований ограничивалась лабораторией. Название было изменено на «Психиатрический институт» после назначения доктора Адольфа Мейера директором в 1902 году, и учреждение было переведено на остров Уордс, где оно было обеспечено клиническими возможностями Манхэттенской государственной больницей. Таким образом, он стал предшественником движения психиатрических клиник в Америке. Наблюдательные отделения для обследования и госпитализации психических больных в Филадельфийской больнице (1890) и в больнице Бельвью в Нью-Йорке были, вероятно, первыми в своем роде в этой стране. В 1902 году первые психопатические отделения, связанные с общей больницей, были открыты Олбанской больницей. Павильон F, как он был обозначен, принял 3132 пациента за свои первые двенадцать с половиной лет. К ним относились лица, ожидающие обследования и госпитализации, добровольные пациенты и случаи делирия, ступора и т. д., переведенные из других отделений больницы. Из 1038 случаев, принятых за период в шесть лет, только 17,6 процента были госпитализированы в государственные больницы. В общей сложности из 1855 случаев двадцать пять процентов страдали от той или иной формы алкоголизма и двадцать шесть процентов от хронических психических состояний, в то время как тридцать пять процентов были случаями острого и излечимого класса. Около четырнадцати процентов составляли психозы, связанные с почечными состояниями, неврастенией, истерией, туберкулезом или травматизмом.

Психопатическая больница при Мичиганском университете, первая в своем роде на этом континенте, была основана в Анн-Арборе в 1906 году как прямой результат деятельности доктора Уильяма Дж. Хердмана. Цели и задачи больницы были показаны положением законодательного органа о назначении «опытного исследователя в области клинической психиатрии, который будет поставлен во главе психопатического отделения, в чьи обязанности будет входить проведение клинических и патологических исследований в нем; руководить лечением тех пациентов, которые являются обитателями психопатического отделения; направлять и руководить работой клинических и патологических исследований в различных приютах штата, и обучать студентов Государственного университета болезням ума». Таким образом, она была неотъемлемой частью больницы Мичиганского университета, но полностью координировалась с государственными учреждениями. Последующий акт законодательного органа изменил ее статус на статус «государственной больницы, специально оборудованной и управляемой для ухода, наблюдения и лечения безумия и для лиц, которые психически больны, но не безумны». Он также предусматривал, что клиническая патологическая лаборатория должна поддерживаться для блага государственных больниц. В течение одиннадцати лет она принимала в среднем 168,82 пациента в год. Двадцать четыре процента из них были добровольными случаями. Представленные психозы были: маниакально-депрессивное безумие, двадцать четыре процента; деменция прекокс, семнадцать процентов; параноидальные состояния, два процента; истерия, семь процентов; психопатическая личность, два процента; алкогольные психозы, четыре процента; морфинная интоксикация, один процент; слабоумие, два процента; прогрессивный паралич, восемь процентов; церебральный сифилис, один процент; эпилепсия, два процента; сенильные психозы, один процент; церебральный артериосклероз, три процента; неклассифицированные состояния, пять процентов; и не безумные, два процента. Семьдесят четыре процента всех принятых случаев были выписаны после пребывания в течение трех месяцев или менее, и восемьдесят два процента после пребывания в течение четырех месяцев или менее. Четырнадцать и восемь десятых процента всех случаев были выписаны как выздоровевшие и 32,7 процента как улучшившиеся. В связи с тем, что в ее распоряжении всего шестьдесят две койки, количество приемов обязательно ограничено, и случаи тщательно отбираются.

Психопатическая больница в Бостоне, первое учреждение такого рода, созданное в этой стране как отделение государственной больницы (Психопатическое отделение Бостонской государственной больницы), было открыто для приема пациентов в 1912 году. Цели этого учреждения были очень четко изложены в Двенадцатом ежегодном отчете Массачусетского государственного совета по делам душевнобольных (1910): «Психопатическая больница должна принимать все категории психически больных для первичного ухода, обследования и наблюдения, а также обеспечивать краткосрочное интенсивное лечение начинающихся, острых и излечимых душевных болезней. Ее вместимость должна быть небольшой, не превышающей указанные потребности. Надлежащий штат врачей, исследователей и квалифицированных работников в каждом отделении должен обеспечивать такой же высокий уровень эффективности, как в лучших больницах общего профиля и специализированных клиниках, или в любой другой области медицинской науки. Должны быть доступны широкие возможности для лечения психических и нервных состояний, клинического изучения пациентов в палатах и научных исследований в хорошо оборудованных лабораториях с целью профилактики и лечения душевных болезней, а также расширения знаний о безумии и связанных с ним проблемах. Клиническое обучение должно проводиться для студентов-медиков, будущих семейных врачей, которых таким образом научат распознавать и лечить душевные болезни на самых ранних стадиях, когда лечебные меры наиболее эффективны. Поэтому такая больница должна быть доступна для медицинских школ, других больниц, клиник и лабораторий. Она должна стать центром образования и подготовки врачей, медсестер, исследователей и специалистов в этой и смежных областях работы. Ее амбулаторное отделение должно предоставлять бесплатные консультации для бедных, а также такие рекомендации и медицинскую помощь, которые при содействии районных патронажных сестер способствовали бы уходу за психически больными на дому. Ее социальные работники должны содействовать ранней выписке и последующему уходу за пациентами, а также изучать их анамнез, привычки, домашние и рабочие условия, окружающую среду, наследственность и другие причины душевных болезней, стремясь применять корректирующие и профилактические меры».

Здание рассчитано на сто десять коек. Можно сказать, что это учреждение отличается от других психопатических больниц тем, что оно по сути является заведением временного типа, предназначенным не столько для приема, сколько для ухода и содержания лиц, подлежащих явной госпитализации, а скорее для наблюдения и лечения начинающихся психических расстройств, а также психопатических состояний, не подпадающих должным образом под сферу деятельности государственных больниц. Как правило, политика суда заключалась в том, чтобы направлять в другие учреждения для душевнобольных все случаи, требующие длительного стационарного лечения. Тот факт, что только сорок процентов пациентов, поступивших на временное лечение, были госпитализированы принудительно, свидетельствует о том, что предварительный период наблюдения до окончательного решения по этим делам, несомненно, оправдан. Правовой статус поступающих пациентов можно описать следующим образом: 1. Временное содержание (не более десяти дней); 2. Случаи, направленные полицией Бостона (лица, страдающие делирием, манией, психическим расстройством, бредом или галлюцинациями, либо находящиеся под опекой или защитой полиции); 3. Случаи для наблюдения (на срок до тридцати пяти дней до момента госпитализации); 4. Случаи, ожидающие обследования и слушания; 5. Экстренная госпитализация (не более пяти дней); 6. Добровольное поступление; 7. Случаи, находящиеся под жалобой или обвинительным актом.

Анализ работы Психопатического отделения с 1912 по 1920 год показывает в общей сложности 14 922 поступления в палаты — в среднем 1865 человек в год. Из них 59,77 процента составляли случаи временного содержания (10 дней), 18,56 процента — случаи, направленные «полицией Бостона», 1,38 процента — случаи для наблюдения (тридцать пять дней), 0,50 процента — экстренные случаи, 0,61 процента — госпитализированные «в ожидании обследования и слушания», 1,02 процента — находящиеся под жалобой или обвинительным актом и 16,96 процента — добровольные случаи. Вся группа временного содержания, включая все вышеперечисленные категории, за исключением добровольных и уголовных случаев, составила 81,34 процента от общего числа поступлений. Интересно отметить, что основными психозами, представленными среди случаев, попадающих в руки полиции Бостона, являются деменция прекокс, алкогольные психозы и умственная отсталость. Число экстренных случаев очень мало, как и число лиц, направленных судами для наблюдения. Число добровольных поступлений, в среднем 316 в год, составляющее 16,96 процента от общего числа, весьма показательно, так как демонстрирует ожидаемую реакцию общественности на возможность получения больничного лечения без формальностей какого-либо юридического процесса. Из 14 922 случаев, поступивших в период с 1912 по 1920 год, 38,45 процента были впоследствии госпитализированы как душевнобольные, а 3797, или 25,44 процента, были возвращены в общество как не нуждающиеся в дальнейшем больничном уходе или лечении.

Было показано, что особая область, охватываемая Бостонской психопатической больницей, состоит из случаев временного содержания. Основные психозы, представленные 12 252 поступлениями этой категории, были следующими: алкогольные психозы — 9,25 процента; деменция прекокс — 25,0 процентов; сенильные психозы — 3,16 процента; прогрессивный паралич — 6,06 процента; маниакально-депрессивные психозы — 10,14 процента; артериосклероз — 3,23 процента; эпилепсия — 1,85 процента; и без психозов — 20,63 процента.

Эта последняя категория (без психоза) рассматривается некоторыми как наиболее важная область деятельности психопатической больницы. Чрезвычайно интересно отметить состояния, которые приводят таких лиц в учреждение. Анализ 1430 случаев показывает, что основные психические типы представлены следующим образом: умственная отсталость — тридцать четыре процента; психопатическая личность — 15,17 процента; истерия, неврастения и другие психоневрозы — 11,2 процента; эпилепсия — 8,04 процента; алкоголизм — 6,08 процента; расстройства поведения — 4,2 процента; сифилис — 2,03 процента; органические заболевания головного мозга — 1,68 процента; нейросифилис — 1,26 процента; наркомания — 1,4 процента; соматические состояния — 1,19 процента и т. д.

Не менее интересным и поучительным является изучение добровольных случаев. Анализ 1807 поступлений этого типа показывает следующее распределение психозов: алкогольные психозы — 5,64 процента; деменция прекокс — 18,43 процента; маниакально-депрессивный психоз — 6,81 процента; инволюционная меланхолия — 0,99 процента; сенильные психозы — 1,11 процента; прогрессивный паралич — 7,9 процента; эпилепсия — 1,05 процента; психоневрозы — 3,59 процента; и без психоза — 34,64 процента.

Работа амбулаторной службы в общих чертах включает изучение случаев, направленных в это отделение из палат больницы или ее персоналом социальной службы; случаев, направленных судами, школами, социальными агентствами и другими учреждениями, а также тех, кого направляют практикующие врачи, и лиц, обращающихся по собственной инициативе. Реакция общественности на возможности, предлагаемые амбулаторным отделением, видна из того факта, что за семилетний период было зарегистрировано 9273 новых случая, в среднем 1324,7 в год. Пятьдесят семь и шесть сотых процента этих случаев составляли взрослые, 17,8 процента были классифицированы как подростки, 24,25 процента — как дети и 0,89 процента — как младенцы. Источник происхождения этих случаев чрезвычайно интересен. Четыре и восемьдесят семь сотых процента были направлены в амбулаторную службу судами; 4,65 процента — школами; 11,77 процента — больницами; 9,77 процента — врачами; и 3,55 процента — частными лицами. Пятнадцать и пять десятых процента поступили из палат Психопатической больницы; 9,96 процента — из отдела социальной службы, а 13,3 процента обратились по собственной инициативе. На вопрос о том, почему эти случаи направляются в учреждение типа психопатической больницы, теперь можно ответить. Четырнадцать и пятьдесят две сотых процента были обследованы исключительно с целью определения наличия вероятных душевных болезней, а 21,88 процента — из-за подозрений на психические дефекты. Четыре и пятьдесят две сотых процента были сексуальными правонарушителями. В 8,64 процента случаев единственным вопросом была возможность психоневроза, а в 7,97 процента целью обследования было выяснить, присутствует ли сифилис. Диагнозы показывают характер случаев, встречающихся в амбулаторной психиатрической клинике. Четыре и восемнадцать сотых процента были случаями деменции прекокс; 1,7 процента — алкоголизма; 2,26 процента — алкогольных психозов; 2,39 процента — эпилепсии; 15,72 процента — умственной отсталости; 9,0 процентов — психоневрозов; 2,14 процента — маниакально-депрессивного безумия; 2,09 процента — психопатической личности; 1,21 процента — прогрессивного паралича; и 2,94 процента были неклассифицированными. Два и тридцать две сотых процента были диагностированы как страдающие сифилисом в той или иной форме, а 6,27 процента были либо правонарушителями, либо дефектными, субнормальными, отсталыми или явно умственно отсталыми. В 3,76 процента случаев не было обнаружено никаких заболеваний, ни психических, ни физических. Подавляющее большинство этих случаев было диагностировано как умственная отсталость, психопатическая личность или эпилепсия. Окончательное решение по 2741 случаю, охватывающее период в два года, служит показателем практической деятельности такого отделения. В 42,03 процента этих случаев не требовалось никакого ухода или наблюдения, кроме амбулаторного. В 1,69 процента случаев была рекомендована госпитализация в больницы для душевнобольных, в 7,15 процента — в школы для умственно отсталых, и в 0,11 процента — в исправительные учреждения. Уход в общей или психопатической больнице был рекомендован в 11,31 процента случаев. В 2,74 процента случаев был составлен отчет для судов; в 1,61 процента — для школ; в 18,75 процента — для социальных агентств; и в 1,13 процента — для врачей.

Функции отдела социальной службы в общих чертах можно резюмировать следующим образом: 1. Последующий уход и наблюдение за пациентами на дому; 2. Консультирование семей пациентов в отношении их случаев; 3. Консультации, предоставляемые другим членам семьи; 4. Финансовая помощь; 5. Направление в другие социальные агентства или учреждения; 6. Сбор информации для историй болезни; 7. Запросы относительно домашних условий при рассмотрении вопроса о выписке пациента и т. д. Рутинная работа отдела хорошо иллюстрируется ежегодным отчетом Бостонской государственной больницы за 1920 год. Число лиц, находящихся под наблюдением социальной службы в течение года, составило 428. Из них 278 были новыми случаями. Тридцать две и тридцать семь сотых процента были направлены амбулаторными врачами; 59,71 процента — палатной службой; 7,19 процента — другими социальными агентствами; и 0,73 процента были доставлены родственниками или друзьями. Основные причины их направления к социальным работникам были следующими: для получения медицинской истории — 50,36 процента; помощь в трудоустройстве — 9,35 процента; финансовая помощь — 3,6 процента; наблюдение — 7,2 процента; консультация — 19,42 процента; уход за выздоравливающими — 2,87 процента; уход на дому — 2,87 процента и т. д. Анализ случаев, находящихся под наблюдением, показывает, что основные психозы представлены следующим образом: артериосклероз — 1,8 процента; прогрессивный паралич — 4,68 процента; алкогольные психозы — 1,8 процента; маниакально-депрессивные психозы — 4,68 процента; деменция прекокс — 16,55 процента; параноидные состояния — 4,31 процента; психоневрозы — 9,35 процента; недиагностированные психозы — 6,84 процента; и без психозов — 44,24 процента. Эта последняя группа состояла в основном из психопатических личностей (28,45 процента) и умственной отсталости (26,29 процента). Чисто социальные проблемы, возникающие в связи с этими случаями, были зарегистрированы следующим образом: душевные болезни — 75,54 процента; физические заболевания — 2,16 процента; бедность — 2,88 процента; преступность — 3,24 процента; ювенальная преступность — 2,52 процента; сексуальные правонарушения — 2,16 процента; алкоголизм — 2,16 процента; семейные разногласия — 6,12 процента; невежество — 2,52 процента; и плохая окружающая среда — 0,36 процента. В дополнение к этому, 299 демобилизованных солдат и 543 амбулаторных случая были зарегистрированы как находящиеся под наблюдением отдела, а также 532 специальных случая, изученных в связи с исследованием сифилиса.

Психопатическая больница в Бостоне начала новую главу в своей истории 1 декабря 1920 года, когда она была официально отделена от Бостонской государственной больницы и стала самостоятельным учреждением под руководством доктора К. Макфи Кэмпбелла.

Психиатрическая клиника Фиппса при больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе была основана в 1913 году. Будучи неотъемлемой частью крупной больницы общего профиля и тесно связанная с медицинской школой, она довольно точно соответствует плану немецких психиатрических клиник. Изучение ее деятельности показывает, что в течение пяти лет (заканчивающихся 31 января 1918 года) уровень поступлений составлял в среднем 403,8 человека в год. Четырнадцать и три десятых процента случаев были диагностированы как деменция прекокс или шизофреническая реакция, а 13,7 процента, по-видимому, соответствуют классификации маниакально-депрессивных психозов. Десять и пять десятых процента были диагностированы как неврозы или психоневрозы; 6,1 процента — как прогрессивный паралич; пятнадцать процентов — как ажитированные депрессии; 2,3 процента — как алкогольные психозы; и 6,1 процента — как конституциональная неполноценность или конституциональные психопатические состояния. Семь и девять десятых процента были случаями тревожных неврозов, ажитированных депрессий или тревожных психозов; 2,3 процента — параноидными состояниями или реакциями; 3,5 процента — случаями алкоголизма и 3,7 процента — наркомании. Диспансерная служба клиники Фиппса сообщала в среднем о 565 случаях в год, что составляет в общей сложности 2260,5 посещений ежегодно.

Работа докторов Мейера, Хока и Кирби в Психиатрическом институте, доктора Барретта в Психопатической больнице при Мичиганском университете, доктора Саутарда в Психопатическом отделении Бостонской государственной больницы, а также работа докторов Мейера и Кэмпбелла в Психиатрической клинике Фиппса в Балтиморе привлекла большое внимание общественности к теме психопатических больниц. Были запланированы различные другие учреждения подобного рода, некоторые из них находятся в процессе строительства или уже функционируют. В этой связи следует упомянуть Государственный психопатический институт в Чикаго и Психопатическую больницу Университета Айовы. Психопатические больницы были запланированы для Нью-Йорка, и одна должна быть построена штатом Калифорния. Законодательное собрание Колорадо уже выделило 350 000 долларов на создание учреждения такого типа в городе Денвер.

Работа, уже проделанная в этой области, весьма убедительно показывает, что методы больниц общего профиля не противоречат развитию современного психиатрического прогресса. Большой процент принятых добровольных случаев и число лиц, консультирующихся с врачами в амбулаторных отделениях, свидетельствуют о неожиданном спросе со стороны общественности на учреждения нового типа. Как отметил доктор Адольф Мейер [36]: «Наша организованная система ухода за психически больными во многих отношениях отталкивающая. Она объединяет все виды заболеваний и тем самым шокирует и без того чувствительного пациента, который опасается худшего для себя. Она сразу же выступает с открытым объявлением о безумии при самом факте госпитализации, выражение, которое несет унижение пациенту и добавляет оскорбление к травме. Это часто означает отправку пациента в отдаленный приют, о котором слишком широко распространено мнение, что на нем написано: «Оставь надежду, всяк сюда входящий». Помощь, а не принуждение должны заменить все это». То, чего можно ожидать от психиатрической клиники в исправлении этой трудности, было резюмировано доктором Мейером [37] следующими словами: «Чрезвычайно необходимо иметь образцовые учреждения, в которых студенты-медики и врачи могут научиться справляться со многими проблемами расстройств органа поведения с момента их возникновения и во всех их разветвлениях. Клиника должна выполнять работу по крайней мере для одного ограниченного района, с ее амбулаторным отделением, социальной службой и консультационным отделением, а также с ее больничными палатами. Все должно быть сделано для того, чтобы помощь при душевных болезнях была более приемлемой и убедительно полезной. Больше пациентов должны научиться обращаться за помощью, и организация должна быть такой, чтобы дать пациенту, врачу и широкой общественности представление, сильно отличающееся от того, которое сегодня ассоциируется с безумием. Это не столько вопрос большей помощи излечимым, сколько вопрос большей работы там, где начинаются проблемы, и работы против того, что порождает проблемы. Для этого мы должны научиться делать основной упор на больницы и организации для естественных районов для интенсивной работы, а не на простую экономию крупных больниц, находящихся далеко от того места, где развиваются проблемы».

Саутард поднял вопрос о правильном обозначении учреждений типа психопатической больницы: «Снова необходимо сказать слово о значении термина «психопатическая больница». По разным причинам этот термин стал настолько привлекательным в пропаганде, что сравнительно большое количество учреждений любого масштаба были основаны или рекомендованы для получения названия «психопатическая больница», «институт», «отделение» или «палата». Таким образом, в государственных больницах развивается тенденция называть приемное отделение «психопатическим». В этом обозначении не может быть никакого преимущества, кроме как называть старые идеи новыми именами. Идея приемного отделения для госпитализируемых случаев, предназначенного для приема обычной группы пациентов по решению суда по делам о наследстве, никак не меняется и не улучшается обозначением «психопатический». Лучшее мнение, по-видимому, заключается в том, что психопатическая больница или институт должны быть учреждением, в котором могут быть обследованы все типы психических случаев, от группы суда по делам о наследстве, с одной стороны, до самых сомнительных и сложных случаев психических расстройств, с другой; но если учреждение в первую очередь или главным образом занимается пациентами судебно-медицинской, госпитализируемой или опекунской группы, служа лишь вестибюлем, через который проходят госпитализированные случаи, то такое учреждение отнюдь не имеет того широкого охвата, который подразумевает очень общий термин «психопатический». Учреждение не является модифицированной или сублимированной формой приемного отделения для большой районной больницы».

Конечно, нет никаких причин, по которым приемную службу обычной государственной больницы следует называть психопатической палатой. Это не дает ничего, кроме, возможно, возникновения некоторого вопроса о том, каковы могут быть функции остальной части учреждения. Обозначение «психопатическая больница» использовалось довольно свободно и, как определенно показал Саутард, имеет американское происхождение. Оно время от времени применялось несколько без разбора практически ко всем видам деятельности, связанным с уходом и лечением душевных болезней вне общепризнанной сферы государственных больниц. Их можно резюмировать следующим образом:

1. Палаты для задержанных, павильоны и т. д. Предназначены исключительно для содержания «безумных» в ожидании госпитализации.

2. Психиатрические отделения больниц общего профиля — такие как Павильон F в Олбани. По-видимому, нет никаких причин для использования слова «психопатический» в таких случаях, так как термин «психиатрический» гораздо более четко применим.

3. Институты, предназначенные в первую очередь только для исследований или для исследований и обучения, с клиническими возможностями или без них.

4. Психопатические больницы. Независимые единицы или неотъемлемые части больницы общего профиля — с возможностями для исследований и обучения или без них. Предназначены исключительно для психических случаев, независимо от правового статуса, будь то госпитализированные или добровольные, их детальное обследование и тщательное наблюдение с интенсивным лечением в палатах в течение ограниченных периодов, когда это показано, или их наблюдение и руководство в амбулаторных отделениях, служащие также в некоторых случаях в качестве приемных и распределительных центров, снабжающих другие учреждения.

Из-за их ограниченного размера, необходимости лечения большого количества людей за короткий промежуток времени и того факта, что стационарный уход уже в достаточной мере обеспечен в существующих государственных больницах, очевидной областью деятельности психопатической больницы являются прежде всего острые и излечимые психозы и более легкие формы психических расстройств, которые могут потребовать или не потребовать пребывания в палатах. Только тщательное обследование и короткий период наблюдения могут определить, нужно ли это. Вопрос в значительной степени заключается в определении необходимости более или менее неопределенного статуса госпитализации. Эти проблемы возникают, в частности, при работе с так называемыми психогенными расстройствами и психопатическими состояниями — истерией, неврастенией, психастенией, психоневрозами в целом и эпизодами, которые характеризуют психопатические личности. Часто принимаются во внимание травматические психозы, а также случаи цереброспинального сифилиса, токсические состояния, наркомания, психозы инфекции и истощения, и, прежде всего, конечно, маниакально-депрессивное безумие и начинающиеся формы деменции прекокс. Многие из этих случаев требуют лишь краткого больничного лечения и способны через короткое время вернуться в домашние условия и возобновить свои прежние занятия. Часто контакт с хроническими и опекунскими классами не только не приносит пользы, но и фактически вреден. Таким образом, психопатические больницы выполняют своего рода функцию распределительного центра и возвращают в общество многих пациентов, которые в противном случае подверглись бы стигме, если таковая имеется, юридической госпитализации. Хотя вопросы, касающиеся общественного здравоохранения, не могут быть проанализированы в долларах и центах, экономия для штата, которая достигается путем замены длительного пребывания в учреждении опекунского класса коротким периодом наблюдения и лечения, исчисляется миллионами. Учитывая трудности, возникающие при получении адекватных ассигнований на надлежащее содержание огромного населения, которое сейчас размещено в наших государственных больницах, это фактор, который нельзя игнорировать.

ГЛАВА VII ДВИЖЕНИЕ ЗА ПСИХИЧЕСКУЮ ГИГИЕНУ

В результате глубокого личного знания предмета, приобретенного во время длительного пребывания в больнице в качестве пациента как в государственных, так и в частных учреждениях, Клиффорд У. Бирс, восстановив свое здоровье, вернулся к своей жизни, глубоко впечатленный чувством, что вопрос о душевных болезнях как проблеме общественного здравоохранения требует немедленного рассмотрения. Не имея финансовой возможности начать кампанию с целью заинтересовать общественность важностью тем, которые в прошлом не были предметом широкого обсуждения, он столкнулся с необходимостью заручиться сотрудничеством и поддержкой лиц, имеющих средства для запуска такого предприятия. С этой целью он написал свою книгу «Разум, который обрел себя» [38], которая сейчас выходит четвертым изданием и которой суждено, по словам «Американского журнала безумия» [39], «стать одной из классических работ психологической литературы». Существует некоторый вопрос относительно точности, с которой г-н Бирс проанализировал пережитый им опыт. Хотя нет оснований сомневаться в его психическом состоянии, когда книга была написана, его выводы, по-видимому, были сформулированы, когда у него еще не было достаточно времени, чтобы перестроиться и восстановить свою перспективу. Некоторые из его взглядов, безусловно, отражают болезненную окраску, о которой он, вероятно, не подозревал, хотя в то время он признавал у себя «симптомы, едва отличимые от тех, которые наблюдались восемью месяцами ранее, когда было сочтено целесообразным временно ограничить мою свободу». Его работа была названа Фарраром [40], который провел детальное изучение различных проявленных психологических тенденций, «автопатографией». Это более или менее несущественно. Интересной особенностью его книги является подробное описание распространенного, но чрезвычайно важного психоза, написанное хорошо образованным наблюдателем с университетским образованием. Однако ее величайшая ценность заключается в том, что он так графично доносит до нас подавляющую важность личного элемента, который так часто упускается из виду теми, кто привык иметь дело с психическими случаями в больших количествах. «Она уводит читателя от технических диссертаций и ставит его лицом к лицу с чувствами и реакциями искаженного разума, показывая ему пациента как человеческое существо с чувствующей душой, а не как случай» [41].

То, что план, который г-н Бирс сформулировал для организованного движения за психическую гигиену, имел практическое применение, было сразу признано доктором Адольфом Мейером [42], который еще в 1907 году выразил следующие взгляды по этому вопросу: «Будет трудной задачей найти не очень распространенных здравомыслящих и хорошо информированных людей в различных частях страны, способных организовать общественную совесть народа. Игнорируемые врачами и опасаемые финансовыми властями, факты сегодня недоступны, за исключением фрагментов, смешанных с бесчисленными посторонними соображениями; больницы — это закрытые корпорации, пресса неблагоразумна в расследованиях и реформах, а те, кто способен судить, не могут получить факты. Вопиющие потребности тем временем сохраняются. Вместо земельного фонда (законопроект о 12 225 000 акров и идеал Доротеи Дикс) мы должны иметь постоянный обзор фактов и эффективное обращение с тем, что не предотвращено. Опыт того, что остается как неизбежные эксперименты природы, а также с людьми, которые должны знать лучше, должен быть облечен в практическую форму для общения и обучения и донесен туда, где он будет иметь значение; в возможностях работы и образования для врачей, и сотрудничестве между нашими образовательными силами и теми, кто трудится ради физической гигиены и профилактики. Большинство из нас уже связаны слишком определенными обязательствами, чтобы ответить на призыв к преданной работе по поддержанию организации, так же хорошо, как г-н Бирс. По моему суждению, он заслуживает помощи, которая позволит другим присоединиться к работе, которая станет одним из величайших достижений этой страны и этого века — менее сенсационным, чем разрыв цепей, но более далеко идущим и также более требовательным в труде. Общество психической гигиены с способным, преданным и рассудительным агентом организации положит конец работе временных мер и близорукого оппортунизма и инициирует работу по профилактике и помощи существующим больницам в достижении того, чего они должны достичь, и далее по добавлению тех звеньев, которые необходимы, чтобы положить конец условиям, почти непригодным для публикации. То, что официализм никогда не сделает в одиночку, должно быть поддержано организованной группой лиц, которые посвятили свои сердца серьезной преданности делу. Если г-н Бирс получит средства для достижения своей цели, он обеспечит орган, который гарантирует надлежащее суждение в деле, которое было лишь приемным ребенком в области благотворительных пожертвований только потому, что оно казалось слишком трудным. Вот человек, который не боится задачи. Пусть он получит помощь, чтобы позволить ему окружить себя лучшей мудростью нашей нации!»

Ободренный этим и многими другими подобными выражениями мнений, г-н Бирс приступил к организации первого государственного общества психической гигиены, общества Коннектикута, которое начало свою деятельность в 1908 году. Национальный комитет по психической гигиене был официально организован 19 февраля 1909 года. Первые несколько лет были посвящены сбору средств и проведению всесторонней подготовки к дальнейшей деятельности, которая началась только в 1912 году. Тем временем было обеспечено сотрудничество многих видных филантропов, педагогов, врачей и т. д. Важность этого движения иллюстрируется известностью лиц, которые были готовы связать себя с предприятием такого рода. В состав комитета входили, помимо многих других, профессор Уильям Джеймс, доктор Левеллис Ф. Баркер, доктор Руперт Блю, доктор Джордж Блумер, доктор Г. Олдер Блумер, профессор Рассел Х. Читтенден, экс-президент Чарльз У. Элиот, президент У. Х. П. Фаунс, президент Джон Х. Финли, профессор Ирвинг Фишер, доктор Чарльз Х. Фрейзер, кардинал Гиббонс, президент Артур Т. Хэдли, канцлер Дэвид Старр Джордан, президент Сайрус Нортроп, доктор Стюарт Патон, доктор Фредерик Петерсон, профессор Гиффорд Пинчот, президент Джейкоб Г. Шерман, преподобный Энсон Фелпс Стоукс, миссис Уильям К. Вандербильт, профессор Генри Ван Дайк, доктор Уильям Х. Уэлч и экс-президент Бенджамин Айд Уилер. Важные финансовые взносы были сделаны профессором Уильямом Джеймсом, г-ном Джейкобом А. Риисом, г-ном Генри Фиппсом, миссис Элизабет М. Андерсон, миссис Уильям К. Вандербильт, миссис Э. Х. Гарриман, миссис Уиллард Стрейт, Фондом Рокфеллера и т. д. С назначением доктора Томаса У. Сэлмона медицинским директором в 1912 году комитет начал активную деятельность, и его будущий успех был обеспечен во всех отношениях.

Цели и задачи Национального комитета были весьма адекватно резюмированы на языке, использованном в одной из его публикаций: «Национальный комитет по психической гигиене и его аффилированные государственные общества и комитеты организованы для работы по сохранению психического здоровья; для помощи в предотвращении нервных и психических расстройств и психических дефектов; для помощи в повышении стандартов ухода и лечения тех, кто страдает от любого из этих расстройств или психических дефектов; для получения и распространения достоверной информации по этим предметам, а также по психическим факторам, участвующим в проблемах, связанных с промышленностью, образованием, правонарушениями, зависимостью и тому подобным; для помощи бывшим военнослужащим, ставшим инвалидами на войне; для сотрудничества с федеральными, государственными и местными агентствами, а также с должностными лицами и с государственными и частными агентствами, чья работа каким-либо образом связана с работой общества или комитета по психической гигиене. Хотя методы варьируются, эти организации стремятся достичь своих целей посредством образования, поощрения психиатрической социальной службы, проведения обследований, продвижения законодательства и посредством сотрудничества со многими агентствами, чья работа затрагивает в той или иной точке область психической гигиены. Когда рассматриваешь большие группы людей, которые могут получить пользу от организованной работы в области психической гигиены, важность движения сразу становится очевидной. Такая работа предназначена не только для психически больных и тех, кто страдает от психических дефектов, но и для всех тех, кто из-за психических причин не способен так приспособиться к своей среде, чтобы жить счастливой и эффективной жизнью». Первые несколько лет существования комитета убедительно продемонстрировали, что он является самым мощным фактором в содействии благополучию и интересам душевнобольных в этой стране со времен Доротеи Дикс. Тщательные обследования, которые он провел в отношении условий, существующих в различных штатах, привели к принятию полезного законодательства, которое было необходимо в течение многих лет. Обследования были завершены в Калифорнии, Теннесси, Луизиане, Пенсильвании, Техасе, Коннектикуте, Джорджии, Висконсине и Южной Каролине, и другие находятся в процессе реализации. Он вызвал интерес к душевным болезням и психическим дефектам, какого никогда раньше не проявлялось в этой стране. Его деятельность в начале войны была в значительной степени, если не полностью, ответственна за внимание, уделяемое Армией и Флотом вопросам, касающимся психиатрии. Национальный комитет принял очень активное участие в поощрении создания психиатрических клиник при государственных больницах. Он в значительной степени ответственен за психологическое и психиатрическое обследование дефектных лиц в исправительных учреждениях и реформаториях, что сейчас общепризнано как имеющее жизненно важное значение. Его деятельность подчеркнула важность предварительного психического обследования явно дефектных лиц, доставленных в суды. Одним из его достижений стала публикация очень успешного ежеквартального журнала «Психическая гигиена», которая была предпринята в 1917 году и давно прошла экспериментальную стадию. Резюме его деятельности было бы неполным без ссылки на ценную работу, которую комитет проделал по стандартизации отчетов, составляемых учреждениями, и составлению точной статистики, касающейся душевных болезней и дефектов, которая будет иметь неоценимое значение для всех, кто интересуется прогрессом психиатрии в этой стране.

Государственные общества психической гигиены в настоящее время существуют в Алабаме, Калифорнии, Коннектикуте, округе Колумбия, Джорджии, Иллинойсе, Индиане, Айове, Канзасе, Луизиане, Мэриленде, Массачусетсе, Мэне, Миссисипи, Миссури, Северной Каролине, Орегоне, Пенсильвании, Род-Айленде, Теннесси и Вирджинии. Комитет по психической гигиене в Нью-Йорке является отделом Ассоциации помощи штата, которая в течение многих лет активно интересовалась вопросами, связанными с уходом и лечением душевнобольных. Основные цели государственных организаций были официально описаны следующим образом [43]: «Работать для сохранения психического здоровья; для предотвращения душевных болезней и умственной отсталости и для улучшения ухода и лечения тех, кто страдает от нервных или душевных болезней или умственной отсталости». Интерес общественности стимулируется брошюрами, отчетами и публикациями различных видов, выставками по психической гигиене образовательного характера, публичными лекциями, конференциями по психической гигиене и т. д. Местные общества имеют в качестве определенной цели, кроме того, поощрение [44] «(а) Амбулаторных отделений для психических случаев при больницах для душевнобольных и больницах общего профиля, и независимо от любого из этих агентств, таких, например, как диспансеры и клиники психической гигиены, (б) Систематического психиатрического, а также психологического обследования школьников, (в) Обеспечения для начинающихся и экстренных случаев в психопатических палатах больниц общего профиля, (г) Психопатических больниц, в которых случаи психических расстройств могут лечиться на их самых ранних и наиболее излечимых стадиях и где может проводиться практическая работа по профилактике и социальной службе, (д) Увеличения институционального обеспечения для умственно отсталых и эпилептиков». Одной из их важнейших целей является принятие законов в различных штатах, которые выведут уход за душевнобольными в ожидании госпитализации из рук органов по делам бедных и делегируют его санитарным врачам или врачам. Как отметил доктор Уильям Л. Рассел [45], простое обеспечение институционального ухода за душевными болезнями в сообществе — это не единственное, что нужно учитывать: «Если жизненно важные проблемы, вызванные психическими расстройствами в домах, школах, отраслях промышленности и в социальных отношениях, не будут разумно поняты и решены с помощью государственной системы, государственные учреждения могут рассматриваться как ресурс, к которому следует обращаться только тогда, когда полная изоляция пациента от его обычной среды стала обязательной. Они по-прежнему будут рассматриваться как приюты. В таком случае их развитие, скорее всего, пойдет по пути создания крупных опекунских центров, и экономические и так называемые деловые соображения в их управлении, скорее всего, будут преобладать над теми, которые продиктованы наукой и человечностью. Это произошло более чем в одном штате, в котором государственная опека была принята при очень многообещающих условиях. Система государственной опеки, чтобы быть эффективной, должна не только быть принята, но она должна быть спланирована и развита с учетом известных потребностей страдающих от психических расстройств».

Канадский национальный комитет по психической гигиене, вторая национальная организация такого типа, был основан в Оттаве 26 апреля 1918 года, во многом в результате деятельности доктора Кларенса М. Хинкса из Торонтского университета. Были немедленно приняты меры для активного участия в военной работе, всестороннего изучения иммиграции, тщательных статистических институциональных исследований, создания библиотеки, специального расследования правонарушений и серии лекций, которые должны были быть прочитаны в различных частях Доминиона. Эта организация была чрезвычайно активной с самого начала. Первый номер «Канадского журнала психической гигиены» появился в начале 1919 года. В течение первого года было проведено обследование Манитобы и ее потребностей. Университет Торонто объявил о курсе повышения квалификации, начинающемся в апреле 1919 года, для специальной подготовки социальных работников, желающих войти в область психической гигиены. Обучение проводилось по психиатрии, социальным и экономическим проблемам, неврологии, психическим тестам, работе со случаями, социальным институтам, трудотерапии, благополучию детей, домашней экономике и отдыху. В 1919 году было проведено обследование психической гигиены Британской Колумбии. Альберта, Нью-Брансуик и Новая Шотландия уже запросили аналогичные обследования с намерением улучшить методы ухода за душевными болезнями и дефектами в этих провинциях. Психиатрические клиники были созданы при Торонтском университете и Королевской больнице Виктории в Квебеке. Новые учреждения были запланированы в Британской Колумбии, и психопатическая больница должна быть построена в Торонто. В 1920 году комитет по психической гигиене был создан во Франции [46] Министром гигиены, помощи и социального обеспечения. Комитет состоит из около сорока членов: психиатров, патологов, физиологов, менеджеров и магистратов. Доктор Дрон, сенатор и мэр Туркуэна, был избран председателем. Комитет должен провести изучение всех вопросов, касающихся психической гигиены и психиатрии. Он будет рассматривать, в частности, методы координации деятельности различных организаций, уже работающих, создание новых интересов и распространение информации по темам психической гигиены. Представитель этого общества уже посетил эту страну, чтобы изучить методы, применяемые здесь. Движение за психическую гигиену достигло даже Южной Африки. «Психическая гигиена» [47] обратила внимание на тот факт, что Общество психической гигиены Капской провинции активно интересовалось положениями, обсуждаемыми правительством для ухода, образования и подготовки умственно отсталых. Для этой цели должны быть открыты два учреждения. Общество Капской провинции уже начало кампанию с целью организации других местных обществ, а также национального совета.

Когда г-н Бирс писал свою известную книгу, он, очевидно, имел в виду более конкретно улучшение материальных условий, существующих в учреждениях. Он с нетерпением ждал обеспечения более гуманного и научного ухода за душевными болезнями. Это, несомненно, соображение жизненной важности, и эти цели не были проигнорированы в практической деятельности организаций психической гигиены. Психическая гигиена в самом широком смысле, однако, стала означать гораздо больше, чем это. Основа современного представления о психической гигиене, можно сказать, была заложена Адольфом Мейером в 1906 году, когда он описал фундаментальные принципы, которые, по его мнению, связаны с развитием деменции прекокс. Он видел в этой болезни расстройство личности, вызванное ухудшением психических привычек, другими словами, ошибочной психической гигиеной. Хотя его взгляды на этиологию деменции прекокс не были общепринятыми, они предложили совершенно новый путь подхода к проблеме душевных болезней в целом. «Замкнутая» личность Хока и «аутизм» Блейлера были более или менее сопоставимыми гипотезами, которые в определенной степени оправдывают состоятельность таких теорий, которые были выдвинуты Мейером. То же самое можно сказать о некоторых психических механизмах, пропагандируемых Фрейдом и другими представителями более чисто психологической школы психиатров. Эта точка зрения в некоторой степени отражена Уайтом [48] в его концепции детства как золотого периода для психической гигиены. «Выдающийся факт, который подчеркивает современная психиатрия, заключается в том, что психическое заболевание — это тип реакции индивида на его проблемы адаптации, который обусловлен двумя факторами — природой этих проблем и характером оснащения, с которым они встречаются... Психические заболевания, дефекты адаптации на психологическом уровне, поэтому зависят от дефектов в структуре личности, и поскольку эта структура личности является тем, что она есть в результате своего развития от младенчества и далее, из этого следует, что основа тех дефектов, которые позже выливаются в психическое заболевание, должна быть найдена в прошлой истории этого развития». Он очень правильно протестует против принятия теории о том, что характеристики личности являются полностью продуктами детерминантов зародышевой плазмы, сформированными в строгом соответствии с законами наследственности и поэтому неизменными.

Копп [49] обратил внимание на тот факт, что доминирующей фигурой в деятельности по психической гигиене в конечном итоге должен стать семейный врач, который имеет возможность видеть зачатки психических расстройств, когда они впервые проявляются. Он должен, следовательно, быть квалифицированным, чтобы разумно понимать такие состояния и быть готовым предложить средство. Его контакт неизбежно является первым. Специалисты по психической гигиене нашли плодотворную и почти нетронутую область в нашей системе государственных школ. Как предполагает профессор Бернем [50]: «Это серьезное отражение на школах, что так много их выпускников должны быть переобучены в санатории или больнице». Гигиеническое движение среди школьного населения, как предложено профессором Гезеллом [51], означает нечто большее, чем психологические обследования и психические тесты, какими бы важными они ни были. Это означает изучение индивида. Он хотел бы иметь новый тип школьной медсестры или социального работника, заинтересованного, в частности, в «ребенке с ночными страхами, грызущем ногти, чрезмерно плаксивом ребенке, чрезмерно молчаливом ребенке, заикающемся ребенке, крайне безразличном ребенке, извращенце, инфантильном ребенке, нестабильном хореике и целом ряде страдающих, разочарованных и нездорово сложенных растущих умов, о которых мы едва ли знаем в количественном смысле, потому что у нас нет агентств, чтобы довести их до нашего внимания как проблемы общественной гигиены и профилактики». Они требуют высокоспециализированного наблюдения и подготовки, если они не хотят стать будущими жителями наших больниц для душевнобольных или, возможно, учреждений исправительного типа. Если такие реформы, как эти, должны быть осуществлены в нашей системе государственных школ, вряд ли нужно предполагать, что сама учительница должна иметь очень четкие представления о значении и важности психической подготовки в юности.