Какой успех последовал за таким позорным и бесчеловечным обращением, я еще не узнал; и я не хотел бы встретить никого, кто мог бы дать мне эту информацию.
Если пациент настолько лишен понимания, что не осознает, за что его наказывают, то такое исправление, не говоря уже о его жестокости, явно абсурдно: и если его состояние таково, что он осознает неуместность своего поведения, существуют другие методы, более мягкие и эффективные. Стал бы какой-либо рациональный практик в случае френита или при бреде лихорадки приказывать пороть своего пациента? Он скорее предположил бы, что мозг или его оболочки воспалены и что бессвязность речи и насильственность действий вызваны такой местной болезнью. Предыдущими вскрытиями было показано, что содержимое черепа во всех случаях, с которыми я сталкивался, находилось в болезненном состоянии. Поэтому целью практикующего врача должно быть устранение такой болезни, а не раздражение и мучение страдальца. — Принуждение следует рассматривать только как защитное и благотворное ограничение.
В самом яростном состоянии болезни пациента следует держать одного в темной и тихой комнате, чтобы на него не воздействовали раздражители света или звука, так как такое отвлечение легче располагает ко сну. Поскольку в этом яростном состоянии существует сильная склонность к ассоциации идей, особенно важно предотвратить доступ тех, которые могут передаваться через органы чувств. Руки должны быть должным образом зафиксированы, а пациент также должен быть ограничен за одну ногу; это предотвратит совершение им какого-либо насилия. Более эффективным и удобным способом фиксации рук являются металлические наручники; ибо, если пациент, как это часто бывает, постоянно пытается освободиться, трение кожи о полированное металлическое тело может долго переноситься без повреждений; тогда как ссадины быстро возникают, когда поверхность натирается льном или хлопком. Лигатур следует во всех случаях избегать. Смирительная рубашка превосходно приспособлена для предотвращения причинения пациентами вреда самим себе; но в яростном состоянии, и особенно в теплую погоду, она раздражает и усиливает то беспокойство, от которого обычно страдают пациенты такого рода. Они тогда презирают обременительность одежды и, кажется, любят обнажать свои тела перед атмосферой. Когда пациент в состоянии осознавать ограничения, его можно наказать за неподобающее поведение, заперев в комнате, унизив, не позволяя общаться с выздоравливающими и лишив определенных поблажек, которыми он привык пользоваться.
Говоря о принуждении, я не могу не осудить практику, которая преобладала в некоторых частных приютах для душевнобольных, но которая, как предполагается, отныне будет прекращена. Я имею в виду практику полуудушения шумного пациента путем помещения подушки перед ртом и сильного нажатия на нее, чтобы остановить дыхание. Нет необходимости выяснять, как такая бессмысленная жестокость была введена; это должно было быть внушением невежества и совершением дикости и жестокости. Вздохи, слезы, рыдания и восклицания — это непринужденный язык страсти, и они приходят нам на помощь в состояниях печали и тревоги. Действительно, они кажутся естественными средствами, чтобы
«Очистить набитую грудь от того опасного груза, что давит на сердце».
Мягкая и рациональная практика Бетлемской больницы допускает эти непроизвольные восклицания. Там считается, что шумный и разговорчивый маньяк не имеет власти контролировать свое произнесение звуков, которые из-за привычной связи между идеями и речью должны обязательно последовать. Там это рассматривается только как симптом или часть расстройства; и что, если причина не может быть подавлена, следствие не должно наказываться.
Поскольку сумасшедшие часто питают очень высокие и даже романтические представления о чести, их часто гораздо легче сделать послушными, уязвляя их гордость, чем суровостью дисциплины.
Говоря об эффектах управления в очень широком масштабе, я могу правдиво заявить, что благодаря мягкости манер и доброте обращения мне редко не удавалось завоевать доверие и расположить к себе душевнобольных, и этими средствами мне удавалось добиться от них уважения и послушания. Безусловно, есть некоторые пациенты, которым нельзя доверять и в ком злоба составляет главную черту их характера: таких людей всегда следует держать под определенным ограничением, но это не несовместимо с добротой и гуманностью.
В этой части работы было бы особенно приятно для моих чувств, если бы я мог раскрыть этот «английский секрет» морального управления душевнобольными, который так страстно, но безуспешно искал доктор Пинель. В течение четырнадцати лет я ежедневно посещал очень значительное число сумасшедших и смешивался с ними без разбора, ни разу не получив удара или личного оскорбления. В течение этого времени я всегда ходил один и никогда не находил необходимости в помощи или защите надзирателя. Управляющий Бисетр, согласно отчету доктора Пинеля, обычно сопровождается своими надзирателями [gens de service], хотя говорят, что он обладает [29] «une fermeté inébranlable, un courage raisonné et soutenu par des qualités physiques les plus propres á imposer, une stature de corps bien proportionnée, des membres pleins de force et de vigeur, et dans des momens orageux le ton de voix le plus foudroyant, la contenance la plus fiére et la plus intrepide» (непоколебимой твердостью, мужеством, обоснованным и подкрепленным физическими качествами, наиболее подходящими для внушения, хорошо сложенной фигурой, членами, полными силы и энергии, а в бурные моменты — самым громоподобным тоном голоса, самым гордым и бесстрашным видом). Не будучи сам наделенным ни одним из этих редких качеств; не неся грома в голосе и молнии в глазах, мне пришлось прибегнуть к другим уловкам. Во-первых, было сочтено правильным посвятить некоторое время и внимание тому, чтобы раскрыть характер пациента и установить, в чем и по каким пунктам состоит его безумие: также важно узнать историю его расстройства от его родственников и друзей и расспросить в частности о любом насилии, которое он мог попытаться совершить по отношению к себе или другим.
При проведении бесед с пациентами с целью обнаружения их безумия никакой пользы никогда не было извлечено из принятия властной важности или попыток смутить их пристальным взглядом: мягкость манер и выражений, внимание к их рассказу и кажущееся согласие с его правдивостью удаются гораздо лучше. Благодаря такому поведению они приобретают доверие к практикующему врачу; и если он наберется терпения и не будет слишком часто их прерывать, они вскоре удовлетворят его ум относительно расстройства их интеллекта.
Когда пациент поступает в Бетлемскую больницу, если он достаточно разумен, чтобы извлечь пользу из такого обучения, надзиратели и выздоравливающие объясняют ему, что он должен быть послушным должностным лицам больницы и особенно мне, с кем он будет ежедневно общаться; они указывают ему, что все надлежащие поблажки будут разрешены за хорошее поведение, а изоляция и принуждение немедленно последуют за непослушанием и бунтом. Поскольку nemo repente turpissimus (никто не становится порочным внезапно), так никто в одно мгновение из состояния спокойствия не становится яростно безумным: предваряющие симптомы многочисленны и последовательны и позволяют достаточно времени, чтобы обезопасить пациента до того, как наступит вред; именно благодаря принятию этих мер предосторожности наши пациенты наблюдаются как столь упорядоченные и послушные. Примеры тех, кто находится под строгим принуждением, будучи постоянно на виду, действуют на их умы сильнее, чем любые наставления, которые могла бы предложить самая совершенная мудрость. В этом моральном управлении сотрудничество выздоравливающих особенно полезно; они считают себя в состоянии испытательного срока и, чтобы освободиться, стремятся всеми вниманием и помощью убедить управляющих в своем восстановлении к здравию ума. Благодаря мягкости обращения и доверию, оказанному им, они привязываются и всегда готовы дать информацию о любом планируемом вреде.
Учитывая, насколько мы являемся существами привычки, можно было бы естественно надеяться, и опыт оправдывает это ожидание, что сумасшедшим можно было бы помочь, приведя их действия в систему регулярности. Можно было бы предположить, что, поскольку мысль предшествует действию, всякий раз, когда идеи бессвязны, действия также будут нерегулярными. Скорее всего, так бы оно и было, если бы они не контролировались; но обычай, подтвержденный привычкой, разрушает эту естественную склонность и делает их правильными в поведении, хотя они все еще остаются столь же развращенными в своем интеллекте.
У нас в Бетлемской больнице есть ряд пациентов, чьи идеи находятся в самом расстроенном состоянии, которые, тем не менее, действуют в обычных случаях с большой устойчивостью и приличием и способны быть доверенными в значительной степени. Факт такой важности в истории человеческого разума мог бы привести нас к надежде, что путем навязывания различных привычек мышления неправильные ассоциации были бы исправлены.
Невозможно осуществить это внезапно или путем рассуждения, ибо сумасшедших никогда нельзя убедить в глупости их мнений. Их вера в них твердо закреплена и не может быть поколеблена. Чем чаще к этим мнениям возвращаются под убеждением в их истинности, тем глубже они оседают в уме и становятся более упрямо запутанными: [30] поэтому целью должно быть предотвращение такого возвращения путем занятия ума различными предметами и тем самым отвлечения его от любимого и привычного потока идей.
Поскольку я был склонен предполагать, исходя из внешнего вида при вскрытии, что непосредственная причина этой болезни, вероятно, заключается в болезненном поражении мозга, можно сделать вывод, что все способы лечения путем рассуждения или направления потока мыслей в другие каналы должны быть неэффективными, пока такая местная болезнь будет продолжаться. Однако вероятно, что безумие часто продолжается по привычке; что бессвязные ассоциации, к которым часто возвращаются, начинают приниматься как истины, точно так же, как сказка, которая, хотя и неправдива, при многократном повторении в конце концов будет принята рассказчиком, как если бы она действительно произошла. Следует также заметить, что эти неправильные ассоциации идей приобретаются так же, как формируются правильные, и что они с такой же вероятностью останутся, как и самые точные мнения. Большинство умов очень мало способны проследить происхождение своих идей; есть много мнений, которыми мы обладаем, с историей и приобретением которых мы совершенно не знакомы. Мы видим это удивительным образом у пациентов, которые выздоравливают от своего безумия: они часто говорят, что такие явления представали перед моим умом со всей силой и реальностью истины: я видел их так же ясно, как сейчас вижу любой другой объект, и меня трудно убедить, что они не происходили. Также нередко случается, что пациенты заявляют, что определенные понятия навязываются их умам, глупость и несоответствие которых они видят, и все же жалуются, что не могут предотвратить их вторжение.
Поскольку пациента следует учить рассматривать медицинского управляющего как высшее лицо, последний должен быть особенно осторожен, чтобы никогда не обманывать его. Сумасшедшие, как правило, больше страдают от обмана, чем от наказания; и всякий раз, когда они обнаруживают обман, они никогда не упускают возможности потерять то доверие и уважение, которые они должны питать к человеку, который ими управляет.
В моральном управлении душевнобольными это обстоятельство нельзя слишком сильно внушать уму практикующего врача: и те лица, которые имели наибольший опыт в этом отделе медицинской науки, сходятся в этом мнении. Покойный доктор Джон Монро прямо говорит: «Врач никогда не должен обманывать их ни в чем, но особенно в отношении их недуга; ибо, поскольку они, как правило, сами осознают его, они приобретают своего рода почтение к тем, кто знает его; и, давая им понять, что он полностью знаком с их жалобой, он может очень часто получить такое превосходство над ними, что они будут охотно следовать его указаниям». [31]
Однако совсем другие указания издаются поздним автором [32], которые из-за их новизны, изобретательности и своеобразной морали заслуживают рассмотрения читателем.
«Добросовестный врач при исполнении своего долга, пытаясь устранить эти прискорбные недуги, вынужден время от времени отклоняться от привычной рутины практики, сходить с проторенной дорожки и в некоторых случаях, которые сопротивлялись обычным методам, имеет право принимать любые другие, которые имеют лишь малейшую правдоподобность или обещают малейшую надежду на успех. Таким образом, применение того, что можно назвать «благочестивым обманом»: как когда одна простая ошибочная идея ставит клеймо на характер болезни, лишая пораженную сторону обычных удовольствий общества, хотя она способна рассуждать с приличием, возможно, с изобретательностью, по любому предмету, не связанному с предметом его галлюцинации, исправление которой сопротивлялось нашим самым лучшим усилиям, и где нет очевидного телесного недомогания, безусловно, допустимо попробовать эффект определенных обманов, придуманных для того, чтобы произвести сильные впечатления на чувства с помощью неожиданных, необычных, поразительных или кажущихся сверхъестественными агентов; таких как после пробуждения стороны ото сна, внезапно или постепенным процессом, с помощью имитированного грома или мягкой музыки, в зависимости от особенности случая; борясь с ошибочной расстроенной идеей либо каким-то острым предложением, либо знаками, выполненными фосфором на стене спальни; или какой-то сказкой, утверждением или рассуждением; кем-то в образе ангела, пророка или дьявола: но актер в этой драме должен обладать большим мастерством и быть очень совершенным в своей роли».
Очень полезно установить систему регулярности в действиях сумасшедших людей. Их следует заставлять вставать, заниматься физическими упражнениями и принимать пищу в установленное время. Независимо от того, что такая регулярность способствует здоровью, она также делает их гораздо более легко управляемыми.
Что касается их диеты, то достаточно заметить, что она должна быть легкой и легкоусвояемой. Надлежащее количество должно определяться здравым смыслом управляющего в соответствии с возрастом и силой пациента и соразмеряться со степенью физической нагрузки, к которой он привык; «но им никогда не следует позволять жить слишком скудно, особенно пока они находятся на курсе лечения». [33] Насколько мне известно, еще не было проведено никаких экспериментов относительно диеты душевнобольных: их никогда не заставляли жить исключительно на мучнистых веществах. Диета Бетлемской больницы допускает животную пищу три раза в неделю, а в другие дни — хлеб с сыром или иногда маслом, вместе с молочной похлебкой, рисовым молоком и т. д. Те, кто рассматривается как неизлечимые пациенты, безусловно, должны быть побалованы большей свободой в диете, но это никогда не должно позволять граничить с невоздержанностью. Тем, кто находится в обстоятельствах, позволяющих позволить себе такие удобства, вино может быть разрешено в умеренных количествах, и критерием надлежащего количества будет то, которое не влияет на характер сумасшедшего, которое не обостряет его отвращения или не делает его философию навязчивой. Хотя кажется рациональным во всех состояниях безумия, чтобы строго предписывалась умеренность, все же автор сегодняшнего дня [34] сходит с проторенной дорожки и серьезно советует нам в трудных случаях утопить безумие в опьянении; и, как бы странно это ни казалось, научил нас ожидать пир Разума от оргий Вакха. «Превращение религиозной меланхолии в яростное безумие — частое явление, и обычно сопровождается выздоровлением. Это подсказало целесообразность в некоторых случаях, которые сопротивлялись более обычным средствам, вызывать степень возбуждения с помощью стимулов, фактически, удерживая пациента в течение нескольких дней подряд в состоянии опьянения, что часто вызывало облегчение симптомов и иногда возвращало страдальцев к разуму».
Изоляция всегда необходима в случаях безумия и должна быть обеспечена как можно раньше в ходе болезни. Под изоляцией следует понимать, что пациента следует удалить из дома. Во время его пребывания в собственном доме он никогда не может быть удержан в спокойном состоянии. Прерывания со стороны его семьи, потеря привычного послушания слуг и мысль о нахождении под ограничением в месте, где он считает себя хозяином, будут постоянными источниками раздражения для его ума. Также известно из значительного опыта, что из тех пациентов, которые оставались под непосредственным присмотром своих родственников и друзей, очень немногие выздоровели. Даже визиты их друзей, когда они сильно расстроены, приносят большое неудобство, так как они всегда более беспокойны и неуправляемы в течение некоторого времени после этого. Хорошо известный факт, что они менее склонны испытывать неприязнь к тем, кто является незнакомцем, чем к тем, с кем они были близко знакомы; поэтому они становятся менее опасными и легче сдерживаются. Следует понимать, что никакое прерывание этой дисциплины не должно препятствовать ее благотворному действию. По этой причине больше пациентов выздоравливает в государственной больнице, чем в частном доме, предназначенном для приема сумасшедших. В первой управляющие придерживаются плана, установленного, и редко отклоняются от своих установленных правил: такой приют является местом благотворительной помощи, они равнодушны к тому, чтобы угождать друзьям и родственникам пациента, которые не могут там навязываться, чтобы посещать их по своему усмотрению. В частном приюте доход является первой целью, и как бы мудро они ни сформировали свои правила, они вскоре чувствуют себя подчиненными капризам и власти тех, кем они оплачиваются.
Часто случается, что пациенты, которые были доставлены непосредственно из своих семей и которые, как говорили, находились в яростном и свирепом состоянии дома, внезапно становятся спокойными и послушными, когда их помещают в больницу. С другой стороны, столь же верно, что есть много пациентов, чье расстройство быстро повторяется после того, как им позволили вернуться в свои семьи, хотя они в течение некоторого времени вели себя под изоляцией очень упорядоченным образом. Когда они находятся в состоянии выздоровления, случайные визиты их друзей сопровождаются явным преимуществом. Такое общение приносит утешение и представляет виды на будущее счастье и комфорт. Но на визиты этих друзей должны быть наложены определенные ограничения; невежественные люди часто после нескольких минут разговора с пациентом будут предполагать, что он полностью выздоровел, и сообщат ему свое мнение: это побуждает его предполагать, что он здоров, и он часто становится нетерпеливым к изоляции и ограничению. От такого неправильного общения я знал много пациентов, у которых случался рецидив, и в двух случаях у меня есть хорошо обоснованное подозрение, что это спровоцировало попытки самоубийства.