«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Дисциплинарный случай: Эпилепсия и другие факторы.

Клинический случай 63. (Консильо, 1917 г.)

Итальянский рядовой артиллерии (отец умер от прогрессивного паралича) был жертвой младенческих судорог и судорог с потерей сознания до 18 лет (судороги с криками и насилием на улицах Рима; его пришлось поместить в смирительную рубашку в муниципальной больнице).

У него развились новые судороги во время антисифилитического лечения в военном госпитале. Он был очень плохим солдатом, грубого и жестокого типа, и после восьми месяцев службы его пришлось перевести в специальную дисциплинарную роту, в которой он оставался пятнадцать месяцев. Здесь его также часто наказывали, и он получил четыре месяца тюремного заключения за отказ подчиняться офицерам. Затем в течение нескольких лет у него вообще не было судорог.

Во время войны он пристрастился к алкоголю, и однажды в июне 1916 года ударил офицера и убежал, чтобы вооружиться. В это время он наблюдался психиатрами и был признан вменяемым. Его считали эмоциональным и алкогольным эпилептиком, но не невротиком или психопатом. Его снова поместили в специальный дисциплинарный корпус.

Касательно судорог, которые развились у этого итальянца во время антисифилитического лечения, было бы интересно узнать, использовались ли внутривенные инъекции. В случае, если они использовались, можно сравнить случай этого итальянца с добровольцем Бонхёффера, у которого развились эпилептические судороги после антитифозной прививки.

Касательно неподчинения и насилия этого итальянца, сравните замечания Лепина, отмеченные в Клинических случаях 59 и 60. Касательно «других факторов», сравните замечания Бонхёффера, отмеченные в Клиническом случае 57.

Эпилептик проходит через Монс и два года боев без симптомов. Затем странное поведение с амнезией.

Клинический случай 64. (Херст, март 1917 г.)

Рядовой, 26 лет, эпилептик с 11 до 18 лет (мать также эпилептичка), поступил в армию в 20 лет, пытался покончить с собой в 1912 году (амнезия на эту попытку) и отправился во Францию с экспедиционными силами в августе 1914 года. Отступление от Монса и дальнейшие бои не вызвали рецидива симптомов. В сентябре 1916 года он был фактически назначен ответственным за восемь человек, несущих караульную службу. В это время он мог ложиться спать только через ночь. Ответственность за телефон беспокоила его, так как раньше его никогда не заставляли брать на себя ответственность. После двух месяцев такой службы его нашли однажды ночью арестовывающим гражданских лиц без причины и гонящим их перед собой с примкнутым штыком. Его освободили от военно-полевого суда на основании медицинского заключения, и в больнице он оставался в состоянии спутанности и подозрительности. 16 ноября он был осмотрен медицинским офицером во время типичного приступа малой эпилепсии. Обо всем этом, по прибытии в Англию 19 декабря, у него не было никаких воспоминаний, и он стремился вернуться к исполнению своих обязанностей.

Касательно удивительной задержки возвращения эпилепсии у этого солдата из Монса, Бонхёффер отмечает, что один из эпилептиков, наблюдавшийся им в клинике Шарите, прошел через девять сражений, а другой — через 18 сражений до первого приступа эпилепсии. Бонхёффер рассматривал напряженные марши как освобождающий фактор эпилепсии в пяти случаях, реальные бои — в семи случаях, взрывы снарядов — в двух случаях и пулевые ранения — в трех.

Касательно очевидного психогенного фактора в случае Херста (эпилепсия, возникшая после принятия на себя слишком больших обязанностей), сравните замечания Бонхёффера в Клиническом случае 57 относительно психогенных факторов. Сэр Джордж Сэвидж обратил внимание на форму функциональной эпилепсии после шока или травмы, при которой выздоровление наступает после устранения стресса, но при которой происходит рецидив, если люди возвращаются к службе.

Терапевтическая (антитифозная прививка) эпилепсия.

Клинический случай 65. (Бонхёффер, июль 1915 г.)

Доброволец без психопатических признаков, кроме легкого заикания, и без какой-либо психопатической истории, поступил на службу в 17 лет. После того, как он недолго пробыл в полевых условиях, осколок снаряда ранил его в верхнюю часть бедра. Он пролежал в больнице четыре недели. Затем он провел четыре недели в резерве.

Затем ему сделали антитифозную прививку, и через полчаса у него начались эпилептические судороги. Они появлялись еще четыре раза в течение следующих двух недель, как правило, сопровождаясь бредовым возбуждением. Лихорадка не была зафиксирована. После четвертого приступа он был переведен в клинику Шарите.

В клинике приступов не было, и в составе пациента не было ничего эпилептического. Его нервная система была нормальной при обследовании. Однако был один примечательный факт в семейной истории, а именно то, что старший брат пациента, 20 лет, страдал от судорог.

Какова связь антитифозной прививки с эпилепсией? По мнению Бонхёффера, мы не должны забывать о семейной истории, даже если мы рассматриваем прививку как освобождающий фактор. Как ни странно, само осколочное ранение, по-видимому, не послужило поводом для проявления эпилепсии. Бонхёффер видел три других случая эпилептических приступов или эпилептоидных явлений после антитифозной прививки. Однако в сотнях тысяч прививок, возможно, не стоит удивляться тому, что должно быть некоторое количество случаев эпилептических приступов. Один был человеком с тяжелой эпилептической наследственностью; в других случаях речь шла о патологическом опьянении.

Касательно антитифозных прививок, французский наблюдатель — Париж — отмечает, что эти прививки могут иногда запускать симптомы прогрессивного паралича. Сравните в этой связи также Клинический случай 63, в котором у сифилитика развились судороги во время антисифилитического лечения. Психогенный фактор самой внутривенной инъекции с ее возможным влиянием на железы внутренней секреции вряд ли можно отличить от чисто серологических эффектов. Париж заходит так далеко, что заявляет, что считает неосторожным вакцинировать сифилитического субъекта. Он думает, что для сифилитика было бы лучше заразиться брюшным или паратифозным тифом, чем рисковать развитием паралича. Если бы солдат оказался не только сифилитиком, но и алкоголиком, то опасность была бы больше. Возможно, однако, что как случай эпилепсии после антитифозной прививки у Бонхёффера, так и случаи, упомянутые Парижем, являются лишь статистическими случайностями.

Шоковая контузия; (по-видимому, легкая) рана скальпа: Джексоновские припадки. Операция, декомпрессия отечной верхней роландовой области. Выздоровление.

Клинический случай 66. (Лериш, сентябрь 1915 г.)

Марокканец из Седьмого полка тиральеров был сбит с ног взрывом очень близко от него снаряда крупного калибра, потерял сознание и очнулся с легкой контузией правой стороны головы. Дата этого ранения неизвестна. Он был эвакуирован в тыл, но 25 мая 1915 года остановился в эвакуационном госпитале, потому что его пульс в поезде был 51. Час спустя в больнице у него случился Джексоновский эпилептический приступ, за которым последовала левосторонняя вялая плечевая моноплегия, а через четверть часа — второй кризис, а затем третий — своего рода эпилептический статус, занимающий час. Приступ, казалось, начинался в левой руке. После кризиса кисть и рука стали вялыми и инертными.

Люмбальная пункция во время кризиса дала жидкость под небольшим давлением в виде нескольких абсолютно прозрачных капель. Рана была поверхностной кожной раной размером с 25-сантиметровую монету, около средней линии, примерно соответствующей верхней роландовой области. Это была едва ли рана — легкая ссадина, не проходящая через эпидермис; надкостница и кость целы.

Пациенту была проведена трепанация, и над твердой мозговой оболочкой был обнаружен тонкий слой сгустка. Сгусток был удален, и был сделан крестообразный разрез твердой мозговой оболочки. Мозг казался немного отечным, геморрагическим и ушибленным. Вскоре он начал пульсировать и был тампонирован.

26 мая, полная плечевая моноплегия без припадка.

27 мая, припадок в 2 часа дня, начинающийся в левой руке.

Рана заживала хорошо, и с этого момента припадков больше не было. 28 мая был сделан слепок для кисти.

4 июня люмбальная пункция дала прозрачную жидкость под давлением 58. В тот вечер, через час после пункции, плечевая моноплегия исчезла. Рука была еще немного слабой 5 июня. 8 июня мужчина был эвакуирован во вспомогательный госпиталь в Лаверсине. 18 июня — полное выздоровление.

Падение и удар по голове: Истерические судороги. Излечение путем намеренного игнорирования.

Клинический случай 67. (Кларк, июль 1916 г.)

Кларк видел на войне только один случай истерических судорог, хотя у этого конкретного пациента были тяжелые истеро-эпилептические припадки, возникающие сериями. Мужчина никогда не страдал эпилепсией, ему было 20 лет. Он получил легкое ранение и упал назад в окоп с расстояния шести футов, ударившись затылком, но не получив контузии.

При поступлении в больницу он был сонливым и вялым. Припадки произошли неделю спустя, следуя один за другим с короткими интервалами сериями, которые длились один или два часа. Руки поднимались и вытягивались в клоническом спазме; пациент яростно сопротивлялся, если его держали, а затем поворачивался на правый бок с жестким выпрямлением ног и спины в опистотонусе. Глазные яблоки совершали нерегулярные движения, и наблюдался хорошо выраженный гиппус. Хотя язык высовывался во время этих приступов, он никогда не был прикушен. Было сомнительно, была ли полная потеря сознания. Между приступами пациент был угрюмым и замкнутым и демонстрировал различную некоординированность движений левой ноги, которая была анестезирована до колена. Также была перчаточная анестезия правого предплечья и кисти. Поля зрения были сужены.

Припадки повторялись с интервалами в день или два в течение двух недель. Затем пациент был строго изолирован в небольшой комнате со смотровым окном. Его кровать была устроена на полу. У него были очень легкие приступы, как правило, когда медсестра заходила в палату; на эти приступы не обращали внимания, и через две недели они прекратились. Парез ноги и анестезия также прошли без лечения. Он оставался в общей палате еще три недели, сначала вялый и апатичный, но позже веселый и активный. Кларк предполагает, что этот пациент был ниже нормального интеллекта.

Шоковая контузия с потерей сознания; отсроченные приступы эпилепсии: наложенная истерическая гемигипестезия. Предыдущая история согласуется с гипотезой о том, что развилась истинная эпилепсия.

Клинический случай 68. (Бонхёффер, июль 1915 г.)

Отличный солдат, хорошего телосложения, 29 лет, член ландвера, прошел невредимым через одиннадцать сражений в кампании 1914 года, но в конце концов пал от осколков снаряда, которые поразили его грудь и нижнюю часть бедра. Он упал, почувствовал тошноту и потерял сознание. Говорят, что он размахивал рукой и у него было непроизвольное мочеиспускание. Второй приступ произошел три недели спустя, когда он упал лицом вниз.

В клинике Шарите у него было три приступа, два из них ночные, один дневной, за которыми следовал долгий период сонливости. Однажды ночью он внезапно закричал, как будто отражая атаку. Он жаловался на головные боли и часто был раздражен и не в духе. Соматически наблюдалась гемигипестезия на стороне ранения.

История болезни указывает на то, что этот пациент до шестнадцати лет был жертвой периодического энуреза, часто кричал во сне или даже вставал с постели. Иногда он страдал от таких сильных внезапных головных болей, что ему приходилось садиться. Он был легко раздражим и однажды был арестован за нападение. Однако как солдат он никогда не был виновен в каком-либо нарушении дисциплины. Легкие головные боли следовали после употребления алкоголя. Эти явления в истории болезни указывали в сторону эпилепсии. По мнению Бонхёффера, мы не можем полностью исключить контузию мозга от ранения снарядом. Однако церебральных симптомов не было, и интервал перед возникновением приступов скорее указывает на то, что мы имеем дело с истинной эпилепсией. Что касается гемигипестезии, то это истерическая «суперпозиция», которая, по мнению Бонхёффера, не мешает истинности эпилепсии.

Осколочное ранение; неврит мышечно-кожного нерва: эпилепсия Броун-Секара.

Клинический случай 69. (Мере и Пьерон, январь 1916 г.)

Пехотинец, 30 лет, садовник, был ранен в правое предплечье осколком снаряда, который сломал локтевую кость 7 сентября 1914 года в Реверкуре. Несмотря на сильное дробление кости и нагноение, рана зажила с двумя рубцами, где осколки вошли и вышли. Процесс рубцевания завершился в декабре.

Однако в середине января 1915 года этот человек начал страдать от головных болей и бессонницы, с головокружением и шумом в голове, «как будто самолет внутри». Иногда руки и ноги деревенели, и мужчина дрожал, должен был ложиться и даже терял сознание на четверть часа, просыпаясь уставшим, блуждающим и с ощущениями в голове. Эти кризисы, сначала возникавшие каждую неделю, позже участились. Наконец, произошел очень полный приступ, во время которого он упал с кровати, встал, сделал несколько кругов по комнате и вернулся в постель; а утром был вялым и дезориентированным. Соответственно, 10 ноября он был отправлен в центральную военную нейропсихиатрическую службу главной больницы в Монпелье.

Помимо двух обширных рубцов, были двигательные расстройства. Пронация и супинация были почти невозможны, как и разгибание кисти и пальцев и отведение большого пальца. Был лучевой паралич без реакции перерождения. Электрическая возбудимость разгибателей была снижена справа. Кисть была слабой. Правый большой палец был атрофирован. Наблюдался гипертрихоз, а также покраснение, жар и потливость правой кисти. Была гипестезия на все формы стимуляции в кисти, особенно в лучевой области; меньше в локтевой области. Эта гипестезия поднималась вдоль задней поверхности предплечья и покрывала всю территорию локтевого нерва; но была соответствующая гиперестезия в распределении мышечно-кожного нерва, а также в распределении внутреннего кожного нерва. Над рубцом была область полной анестезии. Гиперестезия поднималась выше вдоль подмышечного нерва и задних ветвей шейных нервов и включала распределение большого затылочного нерва, даже вовлекая поверхностное шейное сплетение, хотя и не территорию тройничного нерва. Была некоторая гиперестезия областей, управляемых несколькими дорсальными межреберными нервами. Были также спонтанные боли в этих гипералгезических областях. Мышечно-кожный нерв можно было прощупать как толстый и опухший, что указывает на периневрит. Невропатических стигм не было, но коленные рефлексы были преувеличены немного больше на правой стороне.

Судороги появлялись два или три раза в день, боль усиливалась вдоль руки, поднималась к голове, следуя за гиперестетической зоной, затем вторгалась внутрь головы, после чего предметы, казалось, вращались, а в ушах звенело. Правая нога, и особенно правая рука, начинали дрожать. Мужчина должен был поддерживать себя, чтобы не упасть. Он видел движущиеся тени, цветные деревья, иногда людей. Когда головокружение становилось сильнее, он терял сознание. Конечности правой стороны деревенели и совершали дергающиеся движения. Они иногда распространялись на левую сторону. Припадок длился от пяти до пятнадцати минут и иногда случался посреди ночи. Усталость следовала за этим, но головная боль исчезала после приступа.

Был поставлен диагноз эпилепсии Броун-Секара. Если ствол мышечно-кожного нерва сжимался, возникал кризис с болью, иррадиирующей в голову, потемнением в глазах, онемением в руке и тремором. Электрическое лечение применялось для анальгетического эффекта. В мае было определенное улучшение, так что дневное головокружение исчезло. 19 мая у него был период 24 часа без какого-либо головокружения. В июне дальнейшего улучшения не произошло.

23 июня 1915 года была проведена операция. Два рубца были иссечены, и были удалены некоторые фрагменты ткани. Три Джексоновских кризиса последовали за операцией, и был еще один припадок на следующий день. Частые головные боли последовали без кризисов. Больше припадков появилось ночью в июле, и их частота увеличилась. Боли сохранялись вдоль руки и в затылке; периневрит мышечно-кожного нерва был все еще интенсивным. Длительные ванны для руки были начаты 4 августа, две ванны по два часа каждая, при 40 градусах каждый день. После 10 августа было улучшение, которое прекратилось, как только ванны были пропущены, с уменьшением головокружения и гиперестезии. Это улучшение продолжалось; ванны стали длиться три часа. С 21 по 26 августа приступов не было, после чего они вернулись на два дня. Боли значительно уменьшились в руке, но сохранялись в затылке. Несколько ночных приступов произошли 30 и 31 августа, 5 и 6 сентября, а также 19 и 20, 25 и 26, и 27 сентября.

Затылочная боль теперь стала меньше; мышечно-кожный нерв был не таким большим. Только несколько головных болей последовали в течение месяцев октября, ноября и декабря. После 3 ноября ванны были прекращены, и рука была обернута теплым компрессом. Все еще была некоторая гиперестезия, коленные рефлексы стали менее преувеличенными. Были начаты массаж и механотерапевтические упражнения. После 27 сентября приступов больше не было.

Касательно эпилепсии Броун-Секара Лепин отмечает, что помимо случая Мере и Пьерона, Херст и Сук опубликовали случаи. Сам Лепин наблюдал два случая: один последовал за ранением нерва в стопе; другой — за проникающим ранением грудной клетки. Как правило, такие эпилепсии Броун-Секара появляются через несколько месяцев после травмы; в результате раздражения в рубце. Субъекты Лепина принимались за симуляторов, потому что они не получили никакого черепного ранения. Прогноз должен быть осторожным, хотя исход в Клиническом случае 69, по-видимому, был благоприятным.

Эпилептический эпизод в 24 года после пулевого ранения кисти у солдата, у которого были судороги в детстве (сестра эпилептичка). Реактивная эпилепсия? Поздняя эпилепсия?

Клинический случай 70. (Бонхёффер, июль 1915 г.)

Мужчина в резерве, 24 года, очень хорошо переносил тяготы войны в кампании в Восточной Пруссии, пока не был ранен в руку при Дойч-Эйлау. Он всегда был здоров, кроме ревматизма, и был уволен с хорошей характеристикой с военной службы.

Отправленный в резервный госпиталь из-за ранения руки, он имел два или три раза ночью судороги с потерей сознания и расширенными зрачками; после чего был тридцатишестичасовой период депрессии с отказом от пищи. Впоследствии у этого солдата была амнезия как на припадки, так и на последующую депрессию. Он наблюдался еще шесть недель в клинике Шарите, но приступов больше не было, и, действительно, ничего более примечательного ни умственно, ни соматически.

История болезни показала, что судороги были на третьем и четвертом годах жизни пациента. Однако в более позднем детстве или в годы развития пациента ничего эпилептоидного не было. Однако сестра пациента страдала с детства от судорог. Остается вопросом, следует ли рассматривать этот эпизод как реактивную эпилепсию — реактивную, а именно, на переживания на войне — или мы имеем дело с истинной поздней эпилепсией.

Касательно этого эпизода после пулевого ранения, составитель поместил его после случая эпилепсии Броун-Секара Мере и Пьерона, но, по-видимому, Бонхёффер рассматривает свой случай как вероятно реактивный. В отличие от случая Мере и Пьерона, случай Бонхёффера имел эпилептическую почву (судороги в детстве и эпилептическая сестра). Касательно так называемых реактивных эпилепсий, см. замечания Бонхёффера в Клиническом случае 57.

Поздняя эпилепсия у ефрейтора без наследственной отягощенности или предыдущей истории, кроме головокружений и возбудимости.

Клинический случай 71. (Бонхёффер, июль 1915 г.)

Резервный ефрейтор, 24 года — солдат с 1911 по 1913 год без дисциплинарных взысканий, на втором году ставший ефрейтором — был в кампаниях в Бельгии, Восточной Пруссии и Польше, совершая длинные марши и проходя через несколько сражений. В середине октября 1914 года он упал с лошади и получил контузию грудной клетки, после чего в мокроте появилась кровь. В ноябре он был доставлен в резервный госпиталь в Берлине, и там у него были судорожные припадки. Перед переводом в клинику Шарите произошел припадок, и он был доставлен в клинику в характерном состоянии оглушенности. Впоследствии он был ясен, но часто не в духе и раздражен. Три недели спустя произошел короткий приступ, вероятно, эпилептического характера, с последующим беспокойным полубредовым сном.

В детстве или в семейной истории не было ничего, что указывало бы на эпилепсию. Однако сам пациент заявил, что с 1913 года, после периода военной службы, он время от времени чувствовал приступы головокружения после физического напряжения и что он стал более легко возбудимым, чем раньше.

Приступы у ефрейтора, вероятно, не следует приписывать контузии грудной клетки, согласно Бонхёфферу, из-за долгого периода, прошедшего после травмы грудной клетки, и их развития ночью без особого повода. По мнению Бонхёффера, мы, вероятно, имеем здесь дело с поздней эпилепсией.

Касательно поздней эпилепсии, см. также Клинический случай 57. Бонхёффер придает большое значение позднему началу приступов эпилепсии в некоторых военных случаях, указывая на их начало в возрасте от 22 до 27 лет в период мирной практики, пройденной солдатами. Теория заключается в том, что случаи тяжелой и длительной эпилепсии известны властям, поэтому они обычно не были бы на военной службе, кроме условий сокрытия или в случае ошибки. Настоящий случай (71) кажется наиболее близким к тому, что Бонхёффер нашел в качестве случая эпилепсии без наследственности и без приобретенной почвы. Все, что можно рассматривать как доказательство почвы, — это головокружения и возбудимость.

Что касается грудной контузии, сравните замечания Лепина в клиническом случае 69 о посттравматической эпилепсии по типу Броун-Секара после ранения грудной клетки.

Судороги вследствие аутосуггестии.

Клинический случай 72. (Херст, ноябрь 1916 г.)

Рядовой, 27 лет, описывается как типичный «невоенный» человек: в гражданской жизни — фальцет, певец в мюзик-холле, затем камердинер. В 1915 году вступил в армию, отправился во Францию, работал в столовой. Неделю спустя на него напали, бросив в него киянку, после чего у него немедленно случился припадок, он был ошеломлен, лишился дара речи и два дня не мог ходить. В дальнейшем изредка случались новые припадки, сопровождавшиеся нервозностью и бессонницей. В сентябре 1916 года был отправлен домой. После возвращения в строй в декабре того же года у него за первую неделю случилось шесть припадков: три в госпитале, два на корабле и от двух до четырех в течение четырех дней после поступления. Во Франции медицинский офицер, наблюдавший один из припадков, диагностировал истинную эпилепсию. Однако у пациента никогда не было непроизвольного мочеиспускания или прикусывания языка, в семейном анамнезе эпилепсии не было, и до отправки во Францию припадков не случалось.

Его загипнотизировали и внушили, что у него будет припадок. Во время последовавшего судорожного приступа подошвенные рефлексы оставались флексорными, но в остальном судороги были весьма похожи на истинную эпилепсию. Ему внушили, что припадков больше не будет, и их действительно не было, за исключением 16 февраля 1917 года, когда с ним заговорили о возвращении в строй. Бромиды, применявшиеся во Франции, совершенно не помогали от эпилепсии. У этого пациента развились дефекты походки и речи, скопированные у двух других пациентов в палате. Эти симптомы, вызванные аутосуггестией, исчезли после разъяснительной беседы.

Что касается аутосуггестии, Бернгейм вновь вернулся к этой теме (1917) в книге об автоматизме и внушении, лишь отчасти затрагивающей военные проблемы. Наиболее общая формула внушения, по-видимому, заключается в том, что это «принятая идея». Внушение, которое было предложено, но не принято, по сути, вообще не является внушением. Любая принятая идея, говорит Бернгейм, как с психологической, так и с медицинской точки зрения, является внушением. Внушение может быть прямым или косвенным, разумным или неразумным, вызванным:

(а) простым вербальным утверждением,

(б) гипнотическим состоянием,

(в) убеждающим объяснением, рациональным или эмоциональным,

(г) эмоцией (то есть эмоцией, вызванной не какой-либо формой внушения со стороны врача, а событием, затронувшим чувства субъекта).

Эпилепсия эмоционального происхождения.

Клинический случай 73. (Вестфаль и Хюбнер, апрель 1915 г.)

Лейтенант без невропатических наклонностей (за исключением того, что его мать находилась в психиатрической больнице) некоторое время находился под артиллерийским обстрелом. Наконец, рядом с ним разорвался снаряд, после чего последовали головные боли и кратковременные приступы спутанности сознания. Вскоре после известия о смерти своего майора у него случился приступ бурного возбуждения и спутанности сознания: он танцевал на земле и все крушил. Он впал в ступорозное состояние с признаками кататонии. Было несколько изолированных бредовых идей о том, что его отравили. После долгого сна он внезапно пришел в себя. Наблюдалась обширная амнезия, охватывающая период в несколько недель. Он забыл о смерти майора и обо всем, что было после. Жаловался на головную боль, трудности с мышлением и забывчивость. Развилась агорафобия, а также сильная чувствительность к звукам и ощущение, будто кровать и окружающие бараки движутся. Было несколько зрительных иллюзий. Он полностью осознавал свое состояние. Поведение было нормальным. Наблюдалась общая гиперестезия и агевзия.

По мнению Вестфаля, этот случай глубокого нарушения сознания некоторой продолжительности у здорового человека, вероятно, является состоянием оцепенения после так называемой «аффективной эпилепсии».

Является ли клинический случай 73 шоковой контузией? Заметьте, что в 73-м случае взрыв снаряда поначалу вызвал лишь головные боли и приступы спутанности сознания. Истинной причиной судорог, по-видимому, стало известие о смерти старшего офицера. Разумеется, возможно, что кратковременные приступы спутанности сознания были на самом деле эпилептическими эквивалентами. Лепин отмечает, что Пьерре и другие, наблюдая такие приступы спутанности сознания, часто сопровождающиеся возбуждением, задавались вопросом, не является ли маниакально-депрессивный психоз разновидностью эпилепсии. Этот вопрос остается нерешенным. Эти явления скрытой эпилепсии (см. также клинический случай 81 у Жукелье и Келльена) следует четко отличать от приступов спутанности сознания у выраженных эпилептиков. Последние часто следуют за кризисом и свидетельствуют об истощении; иногда они длятся несколько дней.

Утомление; страх; истерические судороги. Зрительная аура (приближающееся огненное колесо), сформировавшаяся после третьего кризиса (скотома после взгляда на солнце).

Клинический случай 74. (Лэнель-Лавастин и Фэй, июль 1917 г.)

Сапер, 23 года, находившийся со своей ротой под тяжелым обстрелом в октябре 1916 года, был охвачен усталостью и страхом (он всегда был боязливого нрава). Был отдан приказ об отходе, но конвой едва успел тронуться в путь, как сапер почувствовал спазм в подложечной области и прилив крови к голове; после чего он потерял сознание и у него начались судороги.

Этот инцидент, по-видимому, произвел на сапера сильное впечатление. Две недели спустя, работая в траншеях, он снова почувствовал эпигастральные ощущения и смутный дискомфорт. Он подумал о первом кризисе и о своих раненых товарищах, снова упал и у него начались судороги, длившиеся четверть часа. В этом припадке он мог слегка прикусить язык. В генезисе этого второго припадка мы можем предположить, что чувство дискомфорта и эпигастральные ощущения послужили напоминанием о первом припадке, так что второй можно рассматривать как вызванный аутосуггестией, то есть как истерический.

Чуть позже, в жаркий день в траншее, во время работы, сапер повернулся к товарищу и увидел на его лице большое черное пятно. Он повернулся к другому и увидел такое же большое черное пятно и на его лице. Он испугался, почувствовал странные ощущения, упал и у него случился третий судорожный кризис. Черные пятна, которые он видел, были вызваны скотомой, результатом кратковременного взгляда на солнце.

После этого эпизода со скотомой его кризисы всегда сопровождались зрительной аурой. Он чувствовал себя довольно некомфортно, выходил из-за обеденного стола, ощущал желудочный дискомфорт, жар в лице и стеснение. Он выходил на холод, чтобы подышать воздухом, оглядывался, выглядел испуганным, фиксировал взгляд на определенной точке и переставал отвечать на вопросы. Его голова внезапно дергалась назад, и он издавал сдавленные крики страха. Теперь он был явно во власти ужасающих галлюцинаций. Через десять минут все проходило, оставляя его дрожащим от эмоций. Затем он рассказывал, как после того, как начиналось эпигастральное ощущение, он пытался понять, не происходит ли что-то ненормальное; после чего появлялось маленькое огненное колесо, которое подкатывалось все ближе и ближе, почти касаясь его век. Он видел своих товарищей справа и слева от колеса; он слышал вопросы, но не мог ответить. Как раз перед тем, как огненное колесо должно было его опалить, он терял сознание и начинались припадки.

Военное напряжение; тревога; спутанность сознания; фуга. Понижение в звании и перевод в тыл.

Клинический случай 75. (Бара, ноябрь 1914 г.)

Лейтенант, 25 лет, офицер полка, находившегося на действительной службе недалеко от фронта, был вызван перед специальной комиссией по обвинению в дезертирстве перед лицом врага. Он был назначен на определенную позицию, но не только не выполнил приказ, но и ушел в британский сектор, где был арестован как шпион.

Заключенный был хорошо развит, без стигм; наследственность отрицательная. Его карьера в армии была мужественной, он был повышен в нескольких званиях и должен был получить медаль за храбрость. Он сказал, что несколько дней находился под сильным напряжением.

Однажды вечером был отдан приказ об атаке. Артиллерия открыла огонь. Он обнаружил, что немцы возвели проволочные заграждения. Потери были ужасающими. Его приказ состоял в том, чтобы расстреливать всех, кто отступает. Один бедный территориальный солдат присел и не хотел идти вперед, умоляя заключенного не стрелять в него. Заключенный пощадил его.

На следующую ночь снова был отдан приказ атаковать немецкие траншеи. На этот раз он был охвачен тревогой и унынием. Последнее, что он помнит, — это приказ об атаке. На следующий день он почувствовал себя больным, а в голове был туман. Он помнил, как покинул свой полк и несколько дней бродил вокруг, пока не попал в руки британцев и не был арестован. Тогда он понял, что натворил.

Заключенный просил позволить ему вернуться на фронт. Показания одного из солдат лейтенанта подтвердили его слова. В день перед уходом с фронта он был встревожен, часто плакал и ни с кем не разговаривал. В день, когда он покинул траншеи без разрешения, он был нервным и дезориентированным.

Не было сомнений, что симуляцию можно исключить; дифференциальный диагноз лежал между «состоянием спутанности эмоционального происхождения» и «эпилептическим состоянием оцепенения».

В пользу эпилепсии свидетельствовал анамнез приступов с падением на землю и потерей сознания, без непроизвольного мочеиспускания или прикусывания языка, в то время, когда он был сержантом. Более того, в эти периоды присутствовали раздражительность и необоснованная подозрительность. Однако других эпилептических симптомов не было; эти два приступа были изолированными и довольно продолжительными, не оставляя после себя головной боли или недомогания. Также не было оснований для диагноза «эпилептическое состояние оцепенения», поскольку не было резкого начала; потеря сознания никогда не была полной (субъект мог разговаривать с людьми во время приступов); и сохранялись некоторые воспоминания об инцидентах во время приступов.

Для Бара важными моментами являются то, что приступам предшествовали длительные периоды тревоги и что нарушения стали результатом скорее моральных, чем физиологических причин.

Важность психологических факторов привела автора и его коллег к диагнозу «Психическая спутанность эмоционального происхождения».

Комиссия решила вернуть его в тыл и дать ему должность в бараках с понижением в звании до сержанта-инструктора.

Единичный эпилептический эпизод у артиллерийского офицера (легкое сотрясение мозга двумя годами ранее) после чрезвычайного боевого стресса (38 артиллерийских сражений за два месяца).

Клинический случай 76. (Бонхёффер, июль 1915 г.)

Первый лейтенант артиллерии, 35 лет, смог насчитать 38 артиллерийских столкновений, в которых он участвовал за два месяца очень напряженных, почти ежедневных боев. Затем появились головные боли, тревога, головокружение, бессонница. Наконец, однажды, после еды, лейтенант внезапно потерял сознание и у него начались судороги, после чего его отправили в тыловой госпиталь. Офицер ничего не чувствовал перед началом судорог. Однако медицинский отчет не оставляет сомнений в эпилептическом характере приступа.

При осмотре наблюдалась легкая психопатическая депрессия с чувством неполноценности, тревогой, бессонницей, беспокойными снами, повышенной чувствительностью и пессимистическим взглядом на будущее. Никаких эпилептических черт не было вовсе. В анамнезе офицера не было алкоголизма, сифилиса или артериосклероза. В детстве и юности пациента ничего не было, хотя два года назад он падал, что сопровождалось явлениями сотрясения мозга без последствий. Фактически, это падение с сотрясением мозга не привело к медицинскому обследованию.

Что касается связи сотрясения мозга двухлетней давности с эпилептическим приступом, Бонхёффер склонен интерпретировать этот случай как истинную «реактивную» эпилепсию на фоне непрерывной перенапряженной работы в течение нескольких недель. Он рассматривает предыдущее сотрясение мозга как почву для этой эпилепсии.

Относительно степени стресса, иногда необходимой для проявления эпилепсии, сравните клинические случаи 64 и 80 у Херста. Можно напомнить, что Бонхёффер твердо убежден в том, что истощение не приводило к каким-либо реальным психозам, обращая внимание на удивительное отсутствие психозов среди сербов после их изнурительных кампаний. Общий обзор военного опыта указывает, по мнению Бонхёффера, на заметную сопротивляемость здорового мозга.

Ночные нарколептические приступы, сопровождающиеся приступами сонливости днем, — и то, и другое следует рассматривать как следствие «мозгового истощения» траншейной жизни.

Клинический случай 77. (Фридман, июль 1915 г.)

Торговец, 23 года, служил в немецкой пехоте с начала войны. Никогда не болел, в целом был нервным; у брата в возрасте 30 лет было какое-то тяжелое заболевание мозга, при котором он ослеп и умер год спустя.

Мужчина долгое время находился в траншеях и проявил себя как мужественный и стойкий солдат. Попал в госпиталь после легкого пулевого ранения ноги с доброкачественным параличом малоберцового нерва.

В госпитале у него начала проявляться довольно выраженная эмоциональная депрессия с нервной тахикардией.

Фридман сообщает об этом случае из-за определенных своеобразных приступов, которые, по словам самого человека, начались пять недель назад в полевых условиях, хотя он никому о них не рассказывал. Он никогда раньше не чувствовал ничего подобного. Поначалу они случались три-пять раз почти каждую ночь. Он внезапно просыпался и обнаруживал, что не может двигаться, говорить или даже думать. Однако эти приступы не сопровождались чувством тревоги или затрудненным дыханием. Сознание оставалось ясным, и через 10-15 секунд он снова мог нормально мыслить. Это был явно вопрос психопатических абсансов мягкого нарколептического типа, возникающих, однако, только ночью.

Днем, в течение всего периода, когда случались ночные абсансы, также происходили приступы другого рода. В течение многих часов, когда ему приходилось сидеть в траншее, примерно дважды в день по полчаса он внезапно погружался в своего рода непреодолимую летаргию. Без всякого внешнего повода возникало чувство сильной усталости. Во время приступа он не мог двигаться или думать, склонял голову на руку. Он был не в силах преодолеть чувство усталости и убедился, что болен и что эта усталость не может быть естественной. Тем не менее, он выполнял свою работу, как и остальные. Фридман интерпретирует эти приступы как разновидность неполноценного сна.

Пациент был физически здоров и крепок, психически не возбудим и довольно спокоен посреди артиллерийского обстрела. Его бы никогда не признали больным, если бы не ранение. Помимо тахикардии, на которую он сам почти не жаловался, в госпитале ничего плохого не нашли. Конечно, было чувство дискомфорта без истерического оттенка, и сон был беспокойным. Помимо паралича малоберцового нерва, травма хорошо заживала. Ночные приступы сохранялись; бромиды и даже люминал не давали эффекта. Однако дневной сонливости больше не было. Фактически, за пять недель наблюдения изменений в его состоянии не произошло.

Фридман утверждает, что легкие эмоциональные изменения нередки в траншеях у предрасположенных к этому людей, хотя эмоциональный шок, особенно при артиллерийском обстреле, является наиболее частой причиной. Однако эти конкретные приступы весьма необычны. Напряжение полевой службы приводит к иногда полной парализации умственных способностей, временно мешая службе. Нет никаких доказательств внезапных нарушений кровообращения, которые могли бы вызвать головокружение, бледность, тошноту или обмороки. По мнению Фридмана, регуляторные функции мозга, особенно те, что поддерживают сознание, ослабевают из-за состояния, которое он называет Gehirnmüdigkeit, или, как мы сказали бы по-английски, «мозговое истощение». Ситуация препятствует полноценному сну. Таким образом, объяснение дневных приступов следует довольно очевидным линиям мозгового истощения. Именно случайное пробуждение ночью вызывает абсансы; пробуждения вызваны общей беспокойностью пациента. Общее ослабление мозговой функции вызывает расстройство в момент пробуждения, поскольку регуляторные факторы сознания уже нарушены. Состояние во время абсанса довольно близко напоминает состояние сознания непосредственно перед сном, а также, возможно, состояние сознания во время процесса пробуждения. Как будто процесс пробуждения каким-то образом задерживается на несколько мгновений. Фридман заинтересован в том, чтобы показать связь таких абсансов с так называемыми gehäuften kleinen Anfälle, первоначально описанными им в 1906 году как возникающие у детей и отличающиеся от эпилептических приступов. Эти приступы, длившиеся годами, в конце концов полностью исчезли. Подобные явления у взрослых были симптоматичны для какого-то другого заболевания, например, неврастении, и не были самостоятельной сущностью. У детей эти приступы не сопровождались какими-либо психическими нарушениями, не было и выраженных эпилептических явлений. Бромиды не оказывали на них никакого влияния, и они уже демонстрировали довольно поразительный и своеобразный вид, включающий десятисекундные прерывания способности думать, говорить или двигаться, без нарушения сознания или автоматических движений. Иногда приступы случались от шести до 100 раз в день, никак не влияя на общее состояние ребенка. Возникновение таких серий легких приступов — это не что иное, как синдром. Конечно, некоторые случаи оказываются истинной эпилепсией с возможным дегенеративным процессом. Некоторые формы относятся к группе спазмофилии, а некоторые — к истерии. Однако, по мнению Фридмана, существует нарколептический petit mal, который является самостоятельной сущностью, приводящей через несколько лет к полному выздоровлению без осложнений. Именно эту форму можно рассматривать как своеобразный вид мозгового истощения. Можно предположить, что случай этого солдата окажется именно таким с благоприятным исходом.

Симулированные припадки.

Клинический случай 78. (Херст, март 1917 г.)

Нежелающий служить призывник начал демонстрировать многочисленные припадки на борту корабля по пути из Джерси, через три дня после зачисления. Еще пятьдесят припадков развились за два дня в госпитале. Его отправили в Нетли.

На гипотезе истерии или симуляции его загипнотизировали. Ему внушили припадок, но он не состоялся. Сестре в присутствии пациента сообщили, что человек явно симулирует, так как во всех истинных случаях после такого лечения должен был бы произойти припадок. Немедленно произошел припадок с выраженным опистотонусом. Этот припадок немедленно прекратился, когда ему приказали остановиться и проснуться.

После пробуждения человек пообещал, что припадков больше не будет.

Эпилептоидные приступы, контролируемые волей.

Клинический случай 79. (Рассел, август 1917 г.)

Мужчина поступил в госпиталь № 3: диагноз — эпилепсия. Вскоре его отправили в лагерь для выздоравливающих, а затем вернули, так как у него было два приступа. Рассел наблюдал за следующим приступом, почувствовал, что он не настоящий, и «поставил ситуацию перед» солдатом, чья история была следующей: он был на фронте без увольнительной в течение двенадцати месяцев после отступления немцев. Ему полагался отпуск. В письме сестры говорилось, что брат тяжело ранен, а мать молится о его возвращении. Когда он обдумывал эти вещи, наступал приступ. Однако он мог контролировать приступы. Рассел сказал ему: если он будет играть честно, его отправят на базу с рекомендацией на отпуск. Через десять дней человек заметно изменился, и приступы прекратились.

Наследственная эпилептическая предрасположенность, проявившаяся после двух лет службы с последующей шоковой контузией и тремя погребениями за один день.

Клинический случай 80. (Херст, март 1917 г.)

Рядовой, 24 года, в армии с 16 лет, никогда не был эпилептиком (сестры страдали эпилепсией), был четыре раза ранен на войне с сентября 1914 года. Артиллерийский огонь его не беспокоил, но он постепенно впал в депрессию после того, как его отец и пять братьев погибли на действительной службе. В июле 1916 года его трижды взрывало и засыпало за один день. После второго взрыва он был без сознания два часа, но продолжал службу еще два часа, пока его не взорвало в третий раз.

После этого он стал нервным и дрожащим, начал плохо спать, а месяц спустя у него случился типичный приступ большой эпилепсии. Припадки случались с возрастающей частотой. До 19 припадков за один день. Отдых и бромиды привели к прекращению припадков, и на момент выписки их не было уже шесть недель.

Относительно необычной задержки в проявлении предрасположенности этого эпилептика, обратитесь к клиническому случаю 76 Бонхёффера с его обсуждением и к другому случаю Херста (64).

Относительно шоковой контузии и ее связи с эпилепсией см. ниже обсуждение клинических случаев 82-84 Балларда, который выдвинул теорию о том, что шоковая контузия в некотором смысле является эпилептической.

Шоковая контузия: Скрытая эпилепсия.

Клинический случай 81. (Жукелье и Келльен, май 1917 г.)

Солдат, 29 лет (отец алкоголик, умер в психиатрической больнице), декоративный маляр без свинцовой интоксикации в анамнезе, неалкоголик, несифилитик, был ранен один раз в сентябре 1914 года, но вернулся на фронт в 1915 году.

В мае 1915 года рядом с ним разорвался снаряд. Он потерял сознание, пришел в себя несколько дней спустя в Бресте и восстановился настолько, что через семь дней смог уйти в отпуск. Во время отпуска у него случались короткие приступы бреда, за которыми следовала полная амнезия; однако не было ни кризиса, ни падения, ни судорог. После первого приступа у него в течение 24 часов наблюдались недомогание и головная боль, но он поправился и вернулся в свое депо. Вскоре после этого подобные приступы повторились, он попал в госпиталь, а оттуда в неврологический центр в Туре. Откуда 9 августа 1915 года он получил двухмесячный отпуск по поводу «постконтузионного психического расстройства, второго состояния, вероятно, истерического (сотрясение мозга) и органического гемипареза».

В ноябре 1915 года, после возвращения в депо, приступы повторились, и он снова попал в госпиталь. Комиссован в декабре 1915 года, год провел дома, но приступы продолжались. Хотя эпилептическая природа этих приступов поддерживалась Франсе в Эврё, в декабре 1916 года он был переведен во вспомогательные части, но почти сразу же попал в госпиталь, а 28 февраля 1917 года во второй раз поступил в неврологический центр 9-го региона. Здесь, когда его вызвали на осмотр через два дня после поступления, его наблюдали во время приступа. Он внезапно встал со скамьи, сделал несколько шагов, казалось, прислушивался и был встревожен, как будто должен был быть на посту. Он посмотрел вверх, казалось, искал что-то, чей шум приближался, опустил голову, сделал легкое дергающее движение и сказал: «Бум!», как будто выражая шум взрыва. Он сделал еще несколько шагов, те же движения повторились, и было произнесено то же «Бум!». Это длилось около четверти часа, в течение которых пациент не осознавал окружающего. Его можно было водить по всему залу без сопротивления, но он не реагировал на приказы, команды, шумы или прикосновения. Короче говоря, пациент находился в разгаре галлюцинаторного сна на своем посту в траншеях, подвергаясь бомбардировке. Его посадили в кресло; он оставался неподвижным несколько секунд, проснулся и ответил на вопросы. «Где я? О, да; я, должно быть, был болен, потому что у меня болит голова». В ответ на вопрос: «Что ты видел; что там было?», он сказал: «Я ничего не помню. Я никогда не помню. Я не знаю». После приступа пациент был вялым и слабым.

Эти приступы варьировались по количеству, но случались раз в неделю. Пациент мог рассказать о некоторых приступах, которые случались, когда он был дома на улице.

Время от времени в галлюцинаторном бреду появлялась другая тема, а именно рисунок карандашом женского портрета, не представляющий большой художественной ценности, но тщательно выполненный, чему пациент очень удивлялся при пробуждении.

Кажется, что ауто- и гетеросуггестию можно исключить из генезиса этих приступов. Ни истерические, ни эпилептические кризисы не предшествовали этим приступам и никогда не чередовались с ними. Тем не менее, с органической стороны, у пациента наблюдалось общее повышение сухожильных рефлексов на левой стороне, наиболее выраженное в коленном рефлексе, и он падал влево при вольтаическом головокружении. Наблюдался левосторонний гемипарез, по-видимому, органического происхождения, который был определен еще в июле 1915 года.

Истинного слабоумия не было. Прошлые воспоминания восстанавливались медленно, а невнимательность мешала фиксации недавних воспоминаний. Он жаловался на проблемы со сном и видел сны о военных переживаниях, несколько аналогичных тем, что были в его приступе амнестического бреда. После приступа наблюдались выраженная гебефрения и психическая инертность, оцепенение и сильная головная боль. Случай был представлен специальной комиссии как случай скрытой эпилепсии у наследственно предрасположенного лица, которое никогда ранее не проявляло эпилептических признаков, страдающего заболеванием, характеризующимся частыми короткими приступами галлюцинаторного и бредового автоматизма, последовавшими за взрывом снаряда, который в то же время вызвал легкий левосторонний гемипарез и психическое торможение.

Для иллюстрации эпилептической теории шоковой контузии: три случая:

1. Фуга; незначительные симптомы: позже — эпилепсия.

2. Эпилептическая спутанность сознания через восемь месяцев после взрыва.

3. Взрыв мины: заикание, сменившееся мутизмом; мутизм, сменившийся эпилепсией.

Клинический случай 82. (Баллард, 1917 г.)

Атмосферное сотрясение от взрыва снаряда в октябре 1915 года сопровождалось потерей сознания у солдата, описанного Баллардом.

После восстановления сознания последовала слепота в течение месяца. «Неврастения» (тревожный невроз) после возвращения зрения. По-видимому, почти полное выздоровление после латентного периода в несколько недель. Возвращение слепоты на один глаз в декабре. Пять дней автоматического блуждания (человека нашли в городе на западе страны через пять дней после того, как он ушел из дома, чтобы вернуться в свое депо, и его осмотрел медицинский офицер, который сообщил, что он был ошеломлен и амнезирован на этот период); поступление во 2-й Восточный госпиталь 15 декабря.

При поступлении оказалось, что он страдает от незначительных истерических симптомов, таких как неспособность открыть глаза и видеть ясно, когда веки были подняты. Симптомы быстро прошли после внушающей беседы и не возвращались, за исключением амнезии и легкой эмоциональной депрессии. Он оставался здоров до 25 декабря. В этот день у него впервые начались определенные эпилептические припадки и ночной эпилептический бред. В январе его выписали как эпилептика. Эпилептического темперамента или слабоумия не было. Наконец, никогда не было личного или семейного невропатического или психопатического анамнеза.

Клинический случай 83. (Баллард, 1917 г.)

Солдат был взорван в апреле 1915 года и имел приступ потери сознания. Позже развились боли в голове, легкая амнезия и состояние астении.

В конечном итоге он был принят во 2-й Восточный госпиталь в Брайтоне в январе 1916 года. На момент поступления он был полусознательным, ступорозным, спутанным, дезориентированным, тревожным в тупом смысле, говорил о своем ожидании «моряка с карточкой». Речь была понятной, хотя и фрагментарной и редкой. Человек подчинялся командам, но не давал ответов на вопросы. Психические процессы были медленными и нарушенными.

По мнению Балларда, мы имеем здесь случай эпилептической спутанности сознания через восемь месяцев после первоначального сотрясения. Этот конкретный приступ прекратился три дня спустя, оставив амнезию на приступ и некоторую степень умственной отсталости. Человек не был эпилептиком по темпераменту, а его личный и семейный анамнез оказался отрицательным.

Клинический случай 84. (Баллард, 1917 г.)

Солдат был засыпан при взрыве мины в октябре 1915 года и в течение нескольких дней после этого был без сознания или в полусознании. Он вышел из этого состояния глухим и подверженным заиканию и состоянию, называемому «неврастеническим». Заикание вскоре сменилось мутизмом, который длился несколько недель. Затем мутизм был вытеснен эпилептическими припадками.

Баллард наблюдал его в сноподобном, дезориентированном и недоступном состоянии, в котором он был анестезирован к уколам булавкой, лежал пораженный, немо следя пальцем за галлюцинаторными самолетами. В это время также проявлялась восковая гибкость.

На следующий день он вышел из сноподобного состояния с несколько замедленными психическими процессами, дезориентацией во времени, амнезией на приступ, нарушением памяти и возвращением заикания. На следующий день все эти симптомы исчезли, за исключением амнезии на приступ. Позже случился еще один приступ эпилептических припадков. Похоже, что у человека был судорожный припадок тринадцать лет назад и случайные судороги с тех пор. Фактически, семь лет назад у него был так называемый «удар», и остаточные явления легкой гемиплегии присутствовали до сих пор. (В отчете о случае нет утверждения относительно сифилиса.)

Эмоция; артиллерийский обстрел: Эпилептические эквиваленты.

Клинический случай 85. (Мотт, январь 1916 г.)

Мужчина, 19 лет, страдал от шока из-за эмоционального стресса и артиллерийского обстрела. У него были ужасающие сны. Через короткое время у него развились пароксизмальные приступы маниакального возбуждения. Прямо перед первым приступом он помогал на кухне, лег на кровать, уснул, проснулся испуганным, покрасневшим и вспотевшим, и направился к двери, как будто в ужасе. Он оставался в этом состоянии, как будто страдая от галлюцинаций зрения и слуха, и не мог узнать свою жену, врачей или сестер. Когда двое незнакомцев в форме вошли, чтобы наблюдать за ним, адъютант стал агрессивным, как будто форма вызвала новый приступ ужаса. Приступы длились от нескольких часов до нескольких дней, возникая внезапно, без видимой причины. Однажды он попытался перелезть через стену игровой площадки. Он вернулся и спрятал голову в руки. Майор Мотт заговорил с ним, после чего он встал, выглядя испуганным, направился к двери, и для его усмирения потребовались четыре санитара. В госпитале Напсбери, куда его отправили, он полностью выздоровел.

Мотт предполагает, что мы имеем дело с психическим эквивалентом эпилепсии.

Относительно эпилептических эквивалентов сравните заметки Лепина под номерами 58 и 59.

IV. ФАРМАКОПСИХОЗЫ (ГРУППА АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИКОВ И ЯДОВ)

Патологическое опьянение.

Клинический случай 86. (Бушеро, 1915-16 гг.)

Территориальный пехотинец, 37 лет, имел привычку много пить, не пьянея, а на фронте пил много плохого бренди. Он только что принял значительное количество, когда его полк получил приказ атаковать. Атака едва закончилась, как мужчина пришел в сильное возбуждение и у него начались галлюцинации. Он думал, что окружен немцами, и пытался пронзить своих товарищей штыком. Воющего и сопротивляющегося его доставили в тыл.

Вскоре его доставили в приют во Флёри после того, как он всю ночь выл и видел, как боши и животные сражаются между собой. Его руки и язык дрожали, были судороги в икрах ног. 6-го числа он выразил удивление, обнаружив себя в госпитале, и оказалось, что у него лишь слабые воспоминания о том, что произошло. Однако он помнил, что пытался убить своих товарищей. С лишением алкоголя он быстро пришел в норму и через несколько дней был отправлен обратно в депо.

Относительно алкоголизма в армейских условиях Лепин отмечает, что алкоголь сыграл в этой войне роль, аналогичную роли малярии в эпидемиологии некоторых стран. Многие из жертв — это изначально неуравновешенные субъекты и «дезорганизованные» люди, которые являются наследственными алкоголиками. Алкоголизм, по мнению Лепина, доминирует в патологии тыла и имеет заметное влияние на условия на фронте. Фактически, алкоголизм был бы катастрофическим во Франции, если бы не были приняты меры против него; меры, все еще недостаточные (1917). Более трети из 6000 случаев, изученных Лепином за три года, показали алкоголь как единственную или, во всяком случае, главную причину трудностей. Было бы разумно утверждать, по мнению Лепина, что если мы добавим случаи, в которых алкоголизм был частичным фактором, то более половины, или даже более двух третей психических случаев были сильно подвержены влиянию алкоголя. Лепин считает, что могут быть эффекты, подобные эффектам анафилаксии. Конечно, поразительные и внезапные эффекты при так называемом патологическом опьянении, как в клиническом случае 86, напоминают критические и бурные эффекты, наблюдаемые у сенсибилизированного анафилактического субъекта.

Диаграмма 4 ФАЗЫ ВОЕННОЙ ПСИХИАТРИИ ВО ФРАНЦИИ

I.Antebellum phase of Psychiatric Neglect: Groundless fear that recruiting would be disorganized by psychiatric sifting processes.

II.Phase of Alcoholism of Mobilization: Hospitals unprepared.

III.Phase of the Marne: Alcoholism restrained by law; psychoses few; psychiatrists optimistic.

IV.Phase of Trench Warfare: Overemotionality; and of High Explosives (January, 1915); now psychiatric services were systematically established along evacuation lines.

V.Phase of Systematic War Psychiatry: Filterwise system of management (a) near trenches, (b) in main body of army, (c) on evacuation lines, (d) special hospitals.