«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

«Гибралтар похож на огромную скалу; крутая сторона смотрит в сторону Испании. Я был там в казармах и проводил много времени в оркестровой комнате, упражняясь. Иногда мы купались в море. Я был в Испании два или три раза и видел несколько коррид; они были очень захватывающими, но слишком жестокими на мой вкус. Они убивали шесть или семь быков в день. Лошади были страшно изрезаны».

Этот музыкант продемонстрировал то, что Фейлинг называет диссоциацией личности. Наблюдалась амнезия такой степени, что все сознательные воспоминания о жизни пациента, а также вся память о письмах, предметах и жизни в целом были подавлены. Пациент был доставлен после вышеупомянутого погребения в больницу для эпилептиков и паралитиков в Мейда-Вейл 21 января 1915 года. После своего опыта он был переведен во 2-й Западный госпиталь в Манчестере, где он говорил разумно, понимал и был способен помнить вещи с момента погребения. Его разум был совершенно чист от всего предыдущего опыта. Он не мог узнать своего собственного отца или родственников. Он был немного глух некоторое время, но этот дефект исчез.

В Мейда-Вейл он демонстрировал нервное подергивание век и лицевых мышц; в остальном он был неврологически и физически нормален, без сновидений, без жалоб и прямолинеен во всех переживаниях с момента прихода в себя в больнице в Манчестере. Он принимал своих родителей на веру. «Я не знаю, ходил ли я когда-нибудь в школу». «Штык похож на нож; вы видите солдат с ними на их винтовках. Я никогда не видел пули». Его память на недавние события также была не очень хорошей. Однажды он узнал одну мелодию, сыгранную на концерте.

Подозреваемый в симуляции, он был проверен различными способами. Ему сказали, что слон — это маленькое пушистое животное, и показали маленькую 6-дюймовую игрушечную модель. Пойдя в зоопарк, он был очень удивлен, увидев настоящего слона. Он не знал, из-за чего идет война, и не проявлял к ней никакого интереса.

10 марта его загипнотизировали, и он оказался легким субъектом. Мощные внушения о том, что потерянные воспоминания вернутся, были безрезультатны. На следующий день, во время гипноза, было обнаружено, что его предыдущий опыт можно легко извлечь, и была рассказана история его семьи, школьного обучения, побега из дома и последующего призыва на службу. Он был в Гибралтаре, когда началась война. Он был в первой битве при Ипре, десять дней участвовал в тяжелых окопных боях и, наконец, был засыпан в грязи и обломках траншеи, разрушенной снарядом большой мощности. Он был засыпан около 12 часов, был откопан ночью и (по словам его отца) оставался без сознания 24 часа, а глухим и немым — три дня. Он был переведен в другую больницу, а затем в Манчестер, где пришел в себя.

Только во время первых нескольких сеансов пациент лежал с закрытыми глазами. Позже, во время гипноза, он вел себя точно так же, как нормальный человек. Выяснился факт, что в состоянии гипноза пациент возвращался к личности, которая владела им непосредственно перед пробуждением в Манчестере, и, соответственно, во время гипноза ему приходилось снова знакомиться со своим гипнотизером. Мейда-Вейл удивляла его, так как это должен был быть Манчестер. Таким образом, существовали две личности: № 1: Личность с даты пробуждения в Манчестере; № 2: Личность, содержащая все воспоминания о прошлой жизни, а также более недавние воспоминания о Фландрии. В состоянии № 1 манера была бойкой и самоуверенной. В состоянии № 2 человек был более скромным и менее шумным. Более того, хотя в состоянии № 1 он говорил с ланкаширским акцентом, в состоянии № 2 его речь была на диалекте Западной страны — странное наблюдение, подтвержденное несколькими наблюдателями. Его попросили записать ответы на вопросы, и после пробуждения из гипноза ему показали написанное; на что он рассмеялся и сказал: «Почему, это не мой почерк». При повторной записи тех же предложений были заметны различные незначительные различия. Загипнотизированный в присутствии своего отца, к которому в состоянии № 1 он не проявлял большого интереса, он демонстрировал все признаки радости, заставляя отца думать, что в состоянии № 2 его сын «снова стал нормальным». В состоянии № 2 он мог играть на эуфониуме лучше, чем в состоянии № 1; но после практики в состоянии № 1 он быстро становился таким же экспертом, как в гипнотическом состоянии.

Если пациента оставляли на некоторое время перед пробуждением с помощью заранее оговоренного метода счета до трех, он испытывал тревожные сны, со сжатыми кулаками, оскаленными губами и бормотанием фраз: «Дайте им», и т. д.

Было проведено двадцать пять гипнотических сеансов, но улучшения не произошло, и пациент был выписан 5 мая. 25 мая дальнейших изменений не было, и он оставался в состоянии № 1, в котором был уволен со службы медицинской комиссией 28 мая.

Ушные осложнения и истерия.

Клинический случай 370. (Бускаино и Коппола, 1916 г.)

Пехотинец, 22 года (отец и мать совершенно нормальные; у пациента наблюдались легкие судороги, приписываемые глистам, от которых он действительно страдал; с 9 до 15 лет болел малярией; перенес средний отит и полностью потерял слух в 11 лет; с 9 лет страдал болями в суставах; во взрослом возрасте судорог не было), был призван в армию в августе 1914 года и отправлен на фронт 2 мая 1915 года. Примерно в конце августа, в заполненной водой траншее у Монте-Сан-Микеле, он был засыпан грязью от взрыва снаряда, потерял сознание и каким-то образом добрался до второй линии. Ему сказали, что из правого уха текла кровь, и после выздоровления он обнаружил, что не может слышать этим ухом, хотя именно левым он страдал от отита. В ухе были постоянные шумы. Однако его отправили обратно на передовую. По ошибке однажды он оказался с товарищами посреди вражеской колючей проволоки, увидел искры от орудий, не услышал выстрелов, увидел, как падают товарищи, и инстинктивно бросился в проволочную сеть. Оставив котелки с едой, он наконец добрался до траншей. Его отправили в больницу в Леньяно из-за болей в ушах, и лечили пиявками, которых он не чувствовал. Он начал слышать немного лучше. Мухи ходили по левой щеке, не ощущаясь. Эта анестезия началась через несколько дней после взрыва снаряда. Он был переведен в военный госпиталь во Флоренции.

Однажды он засунул зубочистку в вате в левое ухо и был обвинен в симуляции, хотя с детства был абсолютно глух на левое ухо. С того момента, как военный хирург сказал ему, что он будет осужден за симуляцию, он потерял память. Отчеты указывают, что у него была головная боль и бредовые сны (30 октября), и внезапно он пришел в ярость (31 октября), примерно через три часа впав в тяжелый коллапс, по поводу чего были сделаны инъекции камфоры.

1 ноября у него были боевые сны, и от люмбальной пункции пришлось отказаться, так как он был в разгаре приступа. Подкожная инъекция была истолкована пациентом как ранение, и он плакал, как будто его бросили на поле боя. В какой-то момент он очнулся от своей галлюцинации и спросил, где он, и вскоре снова впал в ступор. 2 ноября пациент был слегка озадачен и чувствовал боль там, где накануне пробовали иглу для люмбальной пункции. 5 ноября он был дезориентирован, думая, что все еще находится в Леньяно. Зрачки были расширены на протяжении всего времени. 6 ноября — спутанность сознания и сонливость; 7 ноября — он испачкал постель, был несколько дезориентирован, немедленно поправился; окулокардиальный рефлекс 64 при полном сжатии, 62 во время сжатия. 11 ноября — головная боль; 12 ноября — вновь появилась легкая озадаченность; 13 ноября — впервые вспомнил, что был оглушен взрывом снаряда, и в этот день встал и написал домой. 14 ноября — жаловался на боли в мышцах и усталость. Зрачки все еще расширены. 16 ноября — пульс 86; постепенное увеличение с 50 до 60 в предыдущие дни. 17 ноября — пациент начал вспоминать факты, предшествовавшие синдрому сновидений. 18 ноября — пульс стоя 88; 20 ноября — пульс стоя 120. В этот день плакал, когда вспомнил, что его подозревали в симуляции. 22 и 23 ноября — боли в суставах и сильная оталгия; пульс 86. 24 ноября — диарея; глухота несколько уменьшилась; 26 ноября — диарея; выглядел так, как будто у него вот-вот будет новый галлюцинаторный эпизод. Это, однако, не произошло до 1 декабря, когда он услышал канонаду и узнал, что полк рядом. На следующий день он забыл о канонаде. 14 декабря пациент стал совершенно спокойным и ясным и смог рассказать всю свою историю. 16 и 17 декабря ему было проведено систематическое неврологическое обследование, которое показало с левой стороны полную анестезию, гиперестезию к давлению, термоанестезию, аналгезию, потерю костной, сухожильной и мышечной чувствительности. Зрение было снижено больше на правой стороне, чем на левой, и поля зрения на этой стороне были более сужены. Во время обследования поля стали еще более трубчатыми. Наблюдалась полная глухота, аносмия и агевзия с левой стороны. На правой стороне было небольшое снижение слуха. Глоточный рефлекс отсутствовал; кремастерный рефлекс был несколько меньше слева, чем справа; а защитные рефлексы левой ноги были менее выражены, чем правой. Клонуса или Бабинского не было. Сила захвата динамометра справа была 37; слева 18; и на этой стороне было ограничение произвольных движений.

Диаграмма 10 ЭТИОЛОГИЯ ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ

WOUNDS14 of 150

PHYSICAL

Exhaustion From Exposure, Hardship (all neuropaths)3 of 142

Concussion52 of 142

CHEMICAL—Shell Gas3 of 150

PSYCHIC

Gradual Exhaustion, Predisposing (43 neuropaths) 51 of 132

Same, Acting Per Se (patients chiefly neuropaths)

Sudden Shock

Horrible Sights51 of 142

Losses of Companions

Fright Near Explosion (one neuropath)

Sounds (a few neuropaths)

RELAPSES (41 of 150 observed, three-quarters neuropaths)

По Уилтширу

С. ДИАГНОЗ ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ

Chè non è impresa da pigliare a gabbo

descriver fondo a tutto l’universo,

nè da lingua che chiami mamma e babbo.

For to describe the bottom of all the universe

is not an enterprise for being taken up in sport,

nor for a tongue that cries mamma and papa.

Inferno, Canto XXXII, 7-9.

В ходе нашего изучения психозов, сопутствующих войне (Раздел А), и особенно природы и причин шоковой контузии (Раздел B), мы, естественно, столкнулись с большинством, если не со всеми, основными диагностическими трудностями. В настоящем Разделе мы изучим случаи, чтобы пролить свет на более технические проблемы диагноста. Кто бы априори предположил, что такие заболевания, как столбняк, бешенство, малярия, вызовут практические трудности в клинической диагностике в области шоковой контузии?

Возможно, не было необходимости дополнительно подчеркивать ценность исследования спинномозговой жидкости при люмбальной пункции. Тем не менее, сочетание «функциональных» и «органических» симптомов в многочисленных загадочных случаях трудно переоценить.

Но интерполяция, благодаря остроумным исследованиям Бабинского, нового или лишь смутно подозреваемого ряда «рефлекторных» («физиопатических») расстройств между органическими невропатическими нарушениями, с одной стороны, и истерическими психопатическими расстройствами, с другой — результат этих наблюдений, представленный лишь частично в Разделе B, дан более подробно в настоящем Разделе. Какой раскол в терапевтическом методе может повлечь за собой признание этой новой группы «физиопатических» расстройств, видно также из дальнейших случаев в Разделе, который следует за этим (Раздел D о лечении и результатах).

Добавлен ряд случаев симуляции.

Диаграмма 11 ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППИРОВКА ВОЕННЫХ ПСИХОНЕВРОЗОВ

I.NEUROSO-ORGANIC ASSOCIATION (NO CAUSAL NEXUS)

II.REFLEX NEUROSES (LESION DISPROPORTIONATELY SLIGHT BY COMPARISON WITH PSYCHONEUROSIS)

III.NEUROSO-SOMATIC ASSOCIATION (Trench Foot, Neuritis, Radiculitis)

IV.FATIGUE OR EMOTIONAL PSYCHONEUROSES (CONSIDER EFFECTS OF PSYCHIC CONTAGION, EDUCATION)

V.PSYCHONEUROSES ON ANTEBELLUM BASIS

По Грассе

Диаграмма 12 ВОЕННЫЕ ПСИХОНЕВРОЗЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

I.EMOTIONAL (Hyper- Hypo- Para-)

II.CONFUSIONAL (Attention and Memory Disorder, Dream States; Deliria)

III.CONVULSIVE AND PITHIATIC (Hysterical)

IV.NEURASTHENIC AND PSYCHASTHENIC

V.SENSITIVOMOTOR AND SENSORIMOTOR—e.g., Limited Paralyses, Contractures, Deaf-mutism

VI.COMPLEX

VII.PHYSIOPATHIC (Babinski)

По Грассе

Значение люмбальной пункции.

Клинический случай 371. (Сук и Донне, октябрь 1915 г.)

Колониальный солдат поступил в больницу Поль-Брусс с направлением, в котором указывалось, что десять дней назад он перенес сотрясение мозга. Он был заторможен, взгляд его был фиксированным, он держал голову в руках, был дезориентирован во времени и пространстве и утратил память обо всем, что произошло за последние восемнадцать месяцев. Признаков ранения не было. Двигательных расстройств не наблюдалось, за исключением того, что походка была несколько замедленной и неуверенной. Возможно, коленный рефлекс справа был сильнее, чем слева. Перкуссия правого ахиллова сухожилия вызывала тремор. Подошвенные рефлексы были сгибательными с обеих сторон; сгибание длилось дольше справа, чем слева. Кремастерный и брюшные рефлексы были несколько слабее справа. Рефлексы с рук были живыми. Чувствительность оказалась в норме. Жалобы на головную боль, лобную и теменную.

Люмбальная пункция 7 октября, то есть на тринадцатый день после шоковой контузии, позволила получить прозрачную, слегка зеленоватую жидкость с 92 клетками в 1 см³ (лимфоциты с одной или двумя крупными мононуклеарными клетками и несколькими иногда дегенерировавшими эндотелиальными клетками) и гиперальбуминозом.

9 октября помутнение сознания стало менее выраженным. Больной постоянно жаловался на головные боли и амнезию; рефлексы были в норме. 12 октября головная боль уменьшилась. 25 октября повторная люмбальная пункция показала лишь 14 или 15 лимфоцитов в 1 см³ и гиперальбуминоз. Помутнение сознания полностью исчезло. Амнезия, ретроградная и антероградная, охватывающая период с 9 мая 1914 года (дата рождения дочери) по 25 сентября 1915 года, сохранялась. Мужчина не помнил объявления войны, мобилизации, своего полка и тому подобного. При этом суждение и мыслительные способности больного были в норме.

Если бы у этого пациента не было проведено раннее исследование спинномозговой жидкости, его вполне могли бы счесть истериком или даже симулянтом.

Менингеальное и интраспинальное кровоизлияние: люмбальная пункция.

Клинический случай 372. (Гийен, май 1915 г.)

Артиллерист из Марокко, потерявший сознание на час 28 марта 1915 года при взрыве снаряда крупного калибра в его траншее, был доставлен в санитарную машину. Он жаловался на головную боль и боли во всем теле. Его состояние почти не менялось в течение пяти недель, и при каждой попытке движения развивалась генерализованная контрактура тела. В положении лежа на спине мышцы конечностей и шеи имели нормальный тонус, но при попытке посадить пациента голова переходила в состояние гиперфлексии. Глаза закатывались вверх, развился симптом Кернига. Пациент мог ходить только мелкими шагами, с расставленными ногами и отведенными от тела руками, при этом голова находилась в своего рода тетаноидной дорсальной гиперфлексии. Наблюдался правосторонний гемипарез с тремором и симптомом Бабинского.

Люмбальная пункция подтвердила наличие органического поражения. Жидкость содержала клетки крови и выраженный лимфоцитоз. Симптомы явно зависели от кровоизлияний в мозговые оболочки и нервную систему, затрагивающих преимущественно правый пирамидный путь.

Относительно гипотезы об органических изменениях при истерических состояниях Русси и Лермитт в комментариях к альбуминозу в спинномозговой жидкости отмечают, что альбумин, возможно, обусловлен (в случаях камптокормии) влиянием искривления позвоночника на венозное и лимфатическое кровообращение. Сикар утверждал, что камптокормия, или согбенная спина, возможно, вызвана анатомическими изменениями в позвоночном столбе, то есть камптокормия в некотором смысле является спондилитом. В других случаях камптокормия может быть обусловлена связочными или мышечными изменениями, то есть синдесмитом или псоитом. Его идея заключалась в том, что искривление в некотором смысле является анталгическим, то есть реакцией, имеющей целью избежать боли.

Слабый гиперальбуминоз.

Клинический случай 373. (Раво, август 1915 г.)

Фермер, 32 года, 66-й пехотный полк, лежал в блиндаже 5 марта 1915 года, когда бомба сбросила его на землю и засыпала землей. Его подняли без сознания, в котором он оставался в течение часа. В санитарной машине обнаружили, что он едва может стоять, не может говорить и кажется полностью дезориентированным. Признаков ранения не было. На следующий день он пришел в сознание и пожаловался на сильную головную боль. Он был полностью глух на левое ухо, зрение на этой стороне также было немного нарушено. Пунктат был прозрачным, при пробе с нагреванием выявлен очень незначительный избыток альбумина. На следующий день головная боль полностью исчезла, левое ухо было абсолютно глухим, но пациент жаловался на шум. Люмбальная пункция на следующий день показала нормальное содержание альбумина.

16 марта пациента эвакуировали в тыл, у него не было никаких аномальных симптомов, кроме глухоты.

Относительно спинномозговой жидкости Армстронг-Джонс считает, что шок, непосредственно воздействующий на спинномозговой аппарат через внезапный удар по окружающей спинномозговой жидкости, должен сильнее ощущаться клетками передних рогов, чем спинальными ганглиями, поскольку последние защищены оболочкой в межпозвоночных пространствах. Двигательные симптомы, естественно, будут более частыми, чем сенсорные. Он также полагает, что контролирующие нейроны в интермедиолатеральных трактах, связанные с симпатической системой, будут поражены так же, как и клетки передних рогов. Соответственно, возникнут расширение зрачков, учащенное сердцебиение, одышка и различные прекардиальные боли и расстройства внутренних органов. Таким образом, толчок передается нейронным клеткам происхождения двух типов: спиномоторным и преганглионарным, оставляя ганглиоспинальные нейроны относительно неповрежденными.

Параплегия, органическая: люмбальная пункция.

Клинический случай 374. (Жубер, октябрь 1915 г.)

Артиллерист, 23 года, по его словам, был сброшен на землю взрывом снаряда крупного калибра в восемь часов утра 10 сентября 1914 года. Он не мог встать, но полагал, что не терял сознания. 13 сентября он поступил в больницу, выглядя как человек с дорсо-люмбальным переломом позвоночника. Однако внешних повреждений не было. Наблюдался выраженный парез правой верхней конечности с пониженной чувствительностью, ослабленными рефлексами, онемением, парестезиями. Правая нижняя конечность была подвержена полной вялой параплегии с утратой рефлексов, а анестезия во всех отношениях достигала уровня пояса и резко обрывалась по средней линии живота. Левая нога также была паретичной, но мышцы могли слабо сокращаться; коленный рефлекс был усилен; наблюдалась тенденция к эпилептоидному тремору, а чувствительность была лишь слегка снижена. Наблюдался симптом Бабинского справа; брюшной рефлекс отсутствовал слева; оба кремастерных рефлекса присутствовали. В стопах временами ощущались парестезии. Паралич прямой кишки, мочевого пузыря и сфинктеров. При катетеризации получена темная альбуминозная моча с небольшим количеством клеток крови. Наблюдался ранний пролежень в крестцовой области; сознание было несколько затуманено. Мужчина не высказывал никаких просьб, кроме просьбы попить, и казался апатичным.

Люмбальная пункция 14 сентября дала геморрагическую жидкость. Три дня спустя верхняя конечность восстановила свои силы и чувствительность, но параплегия стала полной, с исчезновением рефлексов с обеих сторон и абсолютной анестезией. Однако в стопах временами ощущались парестезии. Крестцовый пролежень увеличивался и не заживал. Температура варьировалась от 38 до 39 градусов. Пациент умер 24 сентября в коме, с анурией и дыханием Чейна-Стокса.

Огнестрельное ранение позвоночника; без проникновения или повреждения твердой мозговой оболочки: сначала квадриплегия; позже церебеллоспастический тип расстройства.

Клинический случай 375. (Клод и Лермитт, июль 1917 г.)

Солдат, 22 года, получил огнестрельное ранение шеи на уровне четвертого шейного позвонка. У него немедленно развилась квадриплегия. Через два месяца он восстановил движения в руках, а через несколько недель — способность стоять и ходить.

Через три месяца после травмы стояние было затруднено, лучше на широкой базе. Симптом Ромберга даже с открытыми глазами. Церебеллоспастическая походка. Слабости мышц ног не было, но наблюдалась определенная степень слабости верхних конечностей, особенно при сгибании пальцев. Наблюдалась гипертония мышц всех конечностей, а кисти рук демонстрировали симптомы Раймиста, Клиппеля-Вейля и Дежерина. Статическое равновесие сохранялось по воле, но кинетическое равновесие было нарушено, причем как в верхних, так и в нижних конечностях. Атаксия, тремор, дисметрия, адиадохокинез и нарушение комбинированных движений при сгибании бедра и туловища были налицо. Между тем, не было никаких нарушений чувствительности, за исключением того, что на локтевом крае правой кисти наблюдалась гипобарестезия, а также нарушение тактильной дискриминации и абсолютная астереогнозия в кистях. Глубокие рефлексы были везде повышены, а клонусы стоп и коленных чашечек легко вызывались, особенно с правой стороны. Двусторонние защитные рефлексы. Двусторонний симптом Бабинского. Гипертония и атаксия прошли в течение следующих трех месяцев. Ходьба стала нормальной, и почти не было признаков затруднений, кроме астереогнозии обеих кистей в сочетании с легким нарушением глубокой чувствительности и плохой реакцией на циркульный тест на ладони.

Мы имеем дело со случаем травмы позвоночника без повреждения твердой мозговой оболочки. Эта церебеллоспастическая форма верхнего шейного типа спинального сотрясения встречается реже, чем квадриплегическая форма с синдромом Броун-Секара. Примечательно, что при обоих типах сотрясения возможно выздоровление.

Травма позвоночника с локальными признаками: позже истерическая анестезия и контрактура мышц спины на стороне травмы.

Клинический случай 376. (Оппенгейм, июль 1915 г.)

Мушкетер, раненный 20 августа 1914 года осколком снаряда в правую сторону позвоночного столба, упал без сознания, но впоследствии смог на четвереньках выбраться с линии огня. Вслед за этим последовали сильная рвота и носовое кровотечение. 23 августа появилась боль в пояснице; последние два ребра были болезненны с правой стороны; мышцы были слегка припухшими до подвздошного гребня. 30 августа все еще сохранялось небольшое повышение температуры (сначала она была выше 38), но мышечная припухлость уменьшилась. Лечение аспирином и ваннами. После начала сентября дальнейшего повышения температуры не было.

9 октября пациенту разрешили вставать, после чего он продемонстрировал своеобразную изогнутую позу тела, почти полностью устраняемую пассивным выпрямлением. Припухлость продольных мышц. Рентгенограмма отрицательная, за исключением того, что на одном снимке было видно изменение левого двенадцатого ребра, рядом с поперечным отростком. Боли в левой поясничной области.

19 ноября при осмотре пульс 112. 23 ноября после массажа рвота. Временное использование гипсового корсета.

При поступлении в нервную больницу 22 декабря мушкетер не мог разогнуть туловище, а длинные мышцы спины были натянуты, часто твердые как дерево, особенно слева (длиннейшая мышца спины). Пациент лежал на правой половине таза. Гемианестезия и гемианалгезия слева. Тахикардия. Ранее пациент выполнял тяжелую работу, особенно носил тяжелые мешки. Он отказался от осмотра под общим наркозом. Он казался ненадежным человеком, и его недуг не помешал ему однажды вернуться из отпуска пьяным.

Взрыв мины: комбинированные истерические и очаговые эффекты.

Клинический случай 377. (Дюпуи, сентябрь 1915 г.)

Лейтенант, 23 года, попал под взрыв мины 23 июня, вышел из него в состоянии полного оцепенения, с мутизмом и задержкой мочи. Он был доставлен в больницу 26 июня с яктитацией, нерегулярным пульсом, заметно преувеличенными сухожильными рефлексами, отсутствующими кожными рефлексами, вялыми расширенными зрачками, особенно справа, и общей анестезией. Спинномозговая жидкость содержала избыток альбумина, измененные клетки крови и много лимфоцитов.

Через несколько часов после пункции он внезапно спросил, где он находится, подумал, что сейчас 1911 год, когда он был в драгунах, говорил о своем лагере, был смущен, раздражителен и стереотипен в вопросах. Вербальной амнезии не было. Речь была нерешительной, взрывной и скандированной, что наводило на мысль о рассеянном склерозе. На следующий день все еще сохранялась ретроградная амнезия. Он придерживался убеждения, что сейчас июль 1911 года, и задавал утомительные, стереотипные вопросы. Слова «немецкий дом» вызывали яктитацию, оцепенение и рецидив во второе состояние, из которого он выходил с икотой и вздохами, не помня об этом разговоре. Наблюдалась общая гипестезия и мышечная слабость, особенно ног. Рефлексы были такими же, как и раньше.

Утром 28 июня он услышал гул аэроплана, после чего память вернулась. Оказывается, он сам однажды поднимался в воздух. Пробел в памяти теперь ограничивался временем, непосредственно предшествующим взрыву мины, и днями после него, вплоть до момента, когда он услышал аэроплан. Он рассказал о своей военной жизни, а также об инцидентах, непосредственно предшествовавших его подрыву. Он жаловался на недомогание и боли в позвоночнике и конечностях.

Наблюдался квадрипарез, более выраженный, однако, слева; ходьба с падениями влево; астазия с левой стопой; двойной парез лицевого нерва; неспособность свистеть и полностью закрыть глаза; паралич кишечника и мочевого пузыря; ночные поллюции без приятных ощущений; частичная анестезия правой ноги, руки и кисти, с гиперестезией бедра, предплечья и задней поверхности плеча; анестезия левой стороны, включая грудную клетку и живот, за исключением того, что рука была лишь гипестетичной. Лицо гиперестетично. Полная анестезия соска и яичка; гипестезия шеи; анестезия языка, носа и темени; подошвенные, кремастерные, брюшные рефлексы отсутствуют; преувеличенные сухожильные рефлексы; зрачковые рефлексы в норме; болезненные приливы жара и обильное потоотделение при малейшем движении; головокружение и склонность к обморокам после нагрузки; взрывная, скандированная речь; прерывистые судорожные движения рук. Пальпация и рентген показывают расхождение остистых отростков третьего шейного позвонка.

Улучшение было заметным и прогрессирующим в двигательной, сенсорной и рефлекторной сферах. На момент отчета три месяца спустя наблюдался определенный парез левой ноги с анестезией и отсутствующими подошвенными рефлексами, а также легкий парез круговой мышцы глаза, скандированная речь и склонность к обморокам. Таким образом, здесь, из-за диффузных, несистемных поражений с наслоившимися истерическими проявлениями, вероятно, имели место некоторые эффекты постоянного характера из-за деструктивных процессов.

Относительно сочетания функциональных и очаговых эффектов Солье и Шартье заявляют, что при истерии от шоковой контузии физические причины и условия являются главными факторами; что при так называемом гистеро-травматизме Шарко психические и физические факторы практически равнозначны, и что в обычных случаях истерии психический фактор является главным генетическим фактором.

Взрыв снаряда: истерические и органические симптомы.

Клинический случай 378. (Херст, 1917 г.)

Чемпион по боксу в тяжелом весе, 29 лет, был без сознания в течение двух дней после того, как его сбило взрывом снаряда в декабре 1914 года. Сначала он обнаружил, что не может двигать правой рукой или левой ногой; и после того, как сила вернулась в конечности, у него появились насильственные непроизвольные движения в левой ноге всякий раз, когда он пытался встать. При осмотре 1 апреля 1915 года он отвечал на вопросы медленно и с трудом подбирал слова; правая рука была слабой. Когда левая кисть сжималась в кулак, происходило содружественное движение в правой кисти, но не наоборот. Однако уменьшения объема мышц не было. Мужчина не мог точно локализовать легкие тактильные стимулы. Движения левой ноги были несколько слабыми, левый коленный рефлекс был немного живее правого; клонус стопы можно было вызвать на левой стороне, а также второй симптом Бабинского (парализованная нога поднимается выше здоровой при комбинированном сгибании бедра и таза). Когда мужчина пытался идти, левая нога быстро двигалась из стороны в сторону вокруг точки опоры пальцев. Когда правая нога двигалась вперед, левая волочилась сзади в беспорядочном движении.

Каждая попытка вылечить пациента с помощью внушения во время пребывания в больнице в течение месяца полностью провалилась. Хотя мужчина легко поддавался гипнозу, его не удавалось заставить двигать ногой даже при глубоком гипнозе. Первый вдох эфира загипнотизировал его, поэтому метод эфиризации нельзя было использовать в попытке контролировать движения ноги. Более года спустя, в июле 1916 года, состояние пациента значительно улучшилось психически, но в остальном он находился в точно таком же состоянии, как описано выше.

Огнестрельное ранение ягодиц с повреждением конского хвоста: расстройство мочеиспускания; пролежни; анестезия. Наслоившаяся параплегия, рассматриваемая как функциональная и излеченная психотерапией.

Клинический случай 379. (Оппенгейм, июль 1915 г.)

Немецкий гренадер, 11 октября 1914 года, был ранен в левую ягодицу снарядом, который вышел через правую ягодицу. Вслед за этим последовали боли в животе и ногах. Мужчину пришлось катетеризировать на поле боя.

23 октября он внезапно упал с полным параличом обеих ног.

3 ноября на ягодицах появились многочисленные мелкие фурункулы и развились пролежни. Пациент лежал беспомощно в постели, не мог сидеть без поддержки или повернуться с одного бока на другой, и имел участки анестезии.

В течение ноября и декабря сохранялась высокая температура, от 38 до 40 градусов; но 3 января температура составила 36,6.

7 января пациента перевели в нервную больницу. В это время он мог мочиться самостоятельно, хотя и с тенезмами и болью, иногда тошнотой и склонностью к рвоте. Он жаловался на боль в спине и области таза; ноги лежали как парализованные. Никаких активных движений не выполнялось. Наблюдалось заметное усиление сухожильных рефлексов (включая полуперепончатую мышцу). Мышцы были расслаблены из-за бездействия, но атрофии не было. Пациент двигал ногами с помощью рук. Чувствительность сохранялась, за исключением области лобка. Подошвенные рефлексы отсутствовали. Электрические реакции в норме.

Диагноз: функциональный паралич ног (предшествующее огнестрельное ранение конского хвоста).

Лечение психотерапией дало быстрые результаты; в течение нескольких дней пациент научился двигать ногами и ходить с поддержкой, хотя и прилагал огромные усилия, которые поднимали пульс примерно до 160 и вызывали прилив крови к лицу. Расстройство мочевого пузыря и крестцовая анестезия сохранялись.

Спинномозговое сотрясение с поражением спинного мозга: термоанестезия и аналгезия правой ноги и стороны.

Клинический случай 380. (Баззард, декабрь 1916 г.)

Офицер был ранен в спину осколком шрапнели, упал парализованным, но через несколько минут смог пройти более мили до перевязочного пункта. В конечном итоге, прибыв в Лондон, он ни на что не жаловался, кроме раны, так как инородное тело было удалено во Франции. Рана зажила, и пациент отправился в дом отдыха.

Однако, принимая ванну, он не мог почувствовать температуру воды правой ногой. Мышечная сила была идеальной; рефлексы нормальными; но чувство тепла, холода и боли отсутствовало в правой ноге и правой стороне тела от седьмого реберного хряща вниз.

Можно поставить ошибочный диагноз «шоковая контузия».

Клинический случай 381. (Баззард, декабрь 1916 г.)

В августе 1915 года офицера отбросило на много ярдов взрывом снаряда, он некоторое время лежал без сознания, не нашел никаких ушибов и продолжал службу в течение двадцати четырех часов. Затем, обнаружив, что ноги его подводят, он доложил о болезни и был отправлен домой с диагнозом «шоковая контузия». Он оставался «шоковым» до февраля 1916 года, после чего мог пройти пять или шесть миль по ровной местности. Спускаясь по лестнице, он наступал на ступеньку левой ногой, а не правой, и правая нога была склонна подворачиваться. Чувство положения и движения в отношении правой стопы оказалось нарушенным. Он не мог удерживать равновесие на правой стопе, а также не мог воспринимать вибрации камертона на этой стопе так же хорошо, как на другой.

Рентгенологическое исследование показало небольшой перелом без деформации в левой постцентральной области рядом со средней линией. Его шлем был вмят в этом месте, и ушибленный мозг давал симптомы даже восемь месяцев спустя.

Задержка мочи после шоковой контузии.

Клинический случай 382. (Гийен и Барре, ноябрь 1917 г.)

Пехотинец перенес шоковую контузию 19 декабря 1915 года от взрыва торпеды поблизости. Он прибыл в санитарную машину, не в силах говорить, а на следующий день у него случился конфузионный криз с судорогами и контрактурами. Он не мочился с момента происшествия, и катетером было выведено два литра прозрачной мочи; после чего пациент спокойно отдохнул и постепенно пришел в сознание. Вечером его снова катетеризировали и вывели прозрачную мочу. Он оставался неспособным мочиться самостоятельно до 25 декабря и соответственно подвергался катетеризации.

У этого пациента не было двигательных, сенсорных или рефлекторных расстройств. Люмбальная пункция дала нормальную жидкость; зрачки были в норме, и единственным проявлением была выраженная астения.

Через три месяца после шоковой контузии, в марте 1916 года, солдата осмотрели еще раз, и он все еще жаловался на головную боль, слабость и неспособность пройти более четырехсот-пятисот метров без определенной дрожи в ногах. Рефлексы оставались нормальными, и дальнейших проблем с мочевым пузырем не возникало.

Относительно анурии Бабинский отмечает, что в былые времена считалось, что истерия способна вызывать анурию, а также альбуминурию и даже такие органические изменения, как пузыри на коже, изъязвления, кровоизлияния в кожу или внутренние органы, лихорадку и даже гангрену. Он отмечает, что в последние годы не было зарегистрировано ни одного идентифицируемого случая такого рода, который оказался бы истерическим. Это, конечно, не касается таких поверхностных и быстро проходящих вазомоторных расстройств, как эритема и дермографизм. Анурия и альбуминурия, следовательно, исчезли из учебников по истерии, так же как Бабинский верит, что истерический отек и истерическое преувеличение рефлексов неизбежно исчезнут. Истерия не может имитировать все; она не может воспроизвести характерные явления органического паралича.

Задержка мочи после шоковой контузии.

Клинический случай 383. (Гийен и Барре, ноябрь 1917 г.)

Пехотинец, 27 лет, перенес шоковую контузию 16 августа 1916 года в четыре часа от близкого взрыва большого снаряда. Он потерял сознание на десять минут, был отправлен на полковой медицинский пункт, а двенадцать часов спустя доставлен в госпитальный центр в состоянии глубокой мышечной слабости. Он не мог ходить, хотя мог совершать любые движения ногами. Наблюдалась выраженная диффузная кожная гиперестезия. Рефлексы были в норме; зрачки были неравными, правый миотичный. Люмбальная пункция дала прозрачную жидкость под нормальным давлением, но с избытком альбумина. В течение трех дней задержка мочи была абсолютной, требовался катетер. В выведенной моче не было ни сахара, ни альбумина. На четвертый день он смог мочиться самостоятельно; астения и другие симптомы исчезли через две-три недели.

Недержание мочи после шоковой контузии и засыпания землей.

Клинический случай 384. (Гийен и Барре, ноябрь 1917 г.)

Пехотинец подвергся взрыву снаряда и засыпанию землей 10 мая 1917 года. Он потерял сознание на несколько часов и сплевывал кровь в течение двух дней. Его доставили в эвакуационный госпиталь, а оттуда в неврологический центр в Амьене. Недержание днем и ночью продолжалось с периода шока до 29 мая, когда пациента перевели в другую больницу. У мужчины никогда, ни в детстве, ни во взрослой жизни, не было недержания. Он демонстрировал легкую тенденцию к латеропульсии влево. Пунктат в норме.

Гийен и Барре сообщают лишь о 12 случаях расстройства сфинктеров после шоковой контузии без внешнего ранения среди сотен случаев, и среди 12 случаев расстройства сфинктеров было лишь три случая недержания, одним из которых является вышеприведенный пример. Недержание длилось дольше в этих случаях, чем задержка. Гийен и Барре не могут установить причину полученных данных.

Удар в спину осколком снаряда: круральная моноплегия; отсутствие подошвенного рефлекса.

Клинический случай 385. (Полиан, февраль 1915 г.)

Пехотинец, 20 лет, был ударен осколком снаряда в поясницу, лежа в боевой позиции, около 14:00 22 августа 1914 года в Эте, Бельгия. Он почувствовал, как будто его ударили прикладом ружья в поясничную область. Он не смог вернуться к своим товарищам. Его ранец был разрезан. Он был без боеприпасов, и, добравшись до моста, смог перепрыгнуть расстояние около 8 метров. Он упал и потерял сознание. Придя в себя, он почувствовал, что левая сторона болит, и не мог пошевелить левой ногой. Он пополз к пункту помощи, который подвергался бомбардировке как раз в момент его прибытия, и получил пулю в левую лобную область.

Его эвакуировали в другую санитарную машину и решили отправить обратно во Францию. Поддерживаемый лейтенантом, он шел всю ночь, проделав около 35 километров пешком. Он прибыл в Каранси и на поезде добрался до Мон-Миди. Выйдя из поезда, он не смог идти. Он сказал, что согнут пополам, и передвигался в этом положении.

«Согбенная спина» длилась около месяца, после чего он начал снова выпрямляться. Он прошел через различные больницы и был эвакуирован в Сальпетриер. Тогда он ходил с левой ногой в положении разгибания в бедре и стопой в наружной ротации. Он едва мог стоять на обеих ногах и особенно падал, если пытался стоять на левой ноге. Он не оказывал сопротивления пассивным движениям левой нижней конечности. Рефлексы были нормальными, за исключением того, что левый подошвенный рефлекс был утрачен. Справа подошвенный рефлекс был нормальным, и попытка вызвать этот рефлекс сопровождалась сильными защитными движениями. Наблюдалась тактильная, термическая и болевая анестезия стопы и голени до нижней трети бедра. Выше этой анестезии была зона гипестезии. Чувство положения также было утрачено в этой области, и наблюдалась костная гипестезия. Незначительная мышечная атрофия (2 см) затронула голень и бедро.

В этом случае не было наследственных или приобретенных особенностей, кроме того, что в 14 лет у него в течение года была хорея. В частности, этот человек, по-видимому, не был эмоциональным.

Суть случая заключается в утрате подошвенного рефлекса с левой стороны в сочетании с функциональной параплегией и гемианестезией.

Относительно изменения подошвенного рефлекса при истерии Бабинский полагает, что тот же закон, который гласит, что истерия не способна изменить ни сухожильные, ни зрачковые рефлексы, верен и для кожных рефлексов. Дежерин, однако, представил три случая, которые, по его мнению, абсолютно демонстрировали, что функциональная анестезия может устранить или значительно уменьшить кожные реакции подошвы стопы, то есть подошвенные рефлексы и защитные движения. Клинический случай 385 был приведен в поддержку Дежерина, как и случаи Жансельма и Юэ, а также Солье. Критика Бабинским случаев Дежерина сводилась к тому, что в двух из них наблюдались контрактуры, и, следовательно, они не были чистыми случаями для демонстрации подошвенных рефлексов или защитных движений. В третьем случае Бабинский на заседании Неврологического общества сам получил отчетливое сгибание мизинцев при стимуляции подошвы. Таким образом, согласно Бабинскому, случаи Дежерина, далеко не доказывая, что истерическая анестезия может устранить подошвенные кожные рефлексы, доказывали, что истерическая контрактура может маскировать рефлекторные движения. Истерическая контрактура, следовательно, может быть таким же важным фактором для рассмотрения в отношении рефлексов, как и сама произвольная мышечная контрактура. Как отметил Бабинский, многие нормальные люди могут сохранять ногу неподвижной при стимуляции подошвы. Более того, Бабинский отметил, что многие случаи, считавшиеся истерическими, на самом деле были случаями физиопатического или рефлекторного характера, которые действительно перенесли травму. Следует отметить, что вышеприведенный случай Полиана — это именно такой случай травмы.

Шоковая контузия; потеря сознания: круральная моноплегия; ишиас (физические изменения нервов).

Клинический случай 386. (Сук, февраль 1915 г.)

Резервный лейтенант, сентябрь 1914 года, был подорван снарядом и потерял сознание на час. Придя в себя, он почувствовал боли в пояснице, правом бедре, колене и пятке и обнаружил, что не может пошевелить правой ногой вообще. Недержание мочи длилось три или четыре дня. Сильные боли длились неделями, время от времени возникали настоящие кризы (сон только с гипнотиками).

Затем боли прошли. Вялая круральная моноплегия осталась. Наблюдался гидрартроз правого колена и ишиас (физические изменения нервов?) и круральная моноплегия без трофических, электрических, рефлекторных или везико-ректальных расстройств. Люмбальная пункция не показала лимфоцитов или избытка альбумина. Конечно, трудно сказать, была ли это истерия или симуляция.

Относительно истерической моноплегии Бабинский спрашивает, может ли истерическая моноплегия автоматически появиться в результате эмоции без какого-либо интеллектуального элемента вообще. Эмоция вызывает пот, диарею или эритему без какого-либо интеллектуального посредника. Может ли эмоция — то есть эмоциональный шок — вызвать моноплегию так же, как она вызывает эритему? Рассказы пациентов могут указывать на то, что эмоция способна на такие вещи. Но, по мнению Бабинского, не существует подлинного случая моноплегии или параплегии, непосредственно вызванной эмоциональным шоком. В этой дискуссии нужно быть осторожным, чтобы не перепутать эмоциональный шок и эмоцию постепенного характера. Бабинский хочет определить эмоцию как бурное аффективное изменение в результате внезапного психического шока, нарушающего физиологическое или психическое равновесие в течение обычно короткого периода. Что касается более постепенных аффективных состояний или эмоций, то в них, очевидно, намешано так много воображаемого и интеллектуального, что существует масса возможностей для производства путем внушения таких явлений, как моноплегия, параплегия, гемианестезия.

Относительно ишиаса см. замечания выше в Клиническом случае 329.

Функциональная параплегия и неврит внутреннего подколенного нерва.

Клинический случай 387. (Русси, февраль 1915 г.)

Зуав был извлечен из-под балки траншейного укрытия в ночь на 21 декабря 1914 года в Траси-ле-Мон. Балка упала на восемь человек, убив одного и ударив зуава в подчревную область. Его вытащили два часа спустя, он не мог сделать ни шагу. Его эвакуировали на спине в Париж; он месяц пролежал в больнице Красного Креста, прикованный к постели. По словам пациента, у него была полная анестезия ног. Он прибыл в Вильжюиф 22 января с диагнозом ушиба позвоночника и гемиплегии. Тогда он мог ходить на костылях, опираясь на левую ногу. Он чувствовал острую боль на уровне остистого отростка первого поясничного позвонка и вдоль всего крестца. Спонтанные движения левой ноги были возможны, но они были медленными и слабыми. Гипестезия поднималась до пупка. Было подозрение на синдром конского хвоста. Коленные рефлексы были нормальными, но с левой стороны ахиллов рефлекс отсутствовал. Наблюдалась частичная реакция перерождения в задних мышцах левой ноги.

Диагноз: функциональная параплегия плюс неврит левого внутреннего подколенного нерва. Костыли убрали, его изолировали и назначили двигательную переобучаемость. Через неделю он смог легко ходить самостоятельно.

Относительно поражений подколенного нерва Атанассио-Бенисти отмечает, что наружный подколенный нерв ноги патологически напоминает лучевой нерв руки, тогда как внутренний подколенный ведет себя как срединный. Лучевой нерв руки показывает очень вариабельные и обычно незначительные сенсорные изменения. Срединный нерв больше, чем любой другой нерв в руке, вызывает болезненные ощущения во время восстановления после сечения.

Относительно дифференциации периферического неврита и истерического паралича Бабинский приводит в качестве признаков, свойственных невриту и никогда не встречающихся при истерическом параличе, следующие: (a) уменьшение или потеря костных и сухожильных рефлексов; (b) мышечная атрофия (за исключением легкой амиотрофии, исключительно редко встречающейся при истерии); (c) реакция перерождения (имеет значение только через восемь или десять дней); (d) гипотония; (e) распределение, характерное для периферического двигательного, сенсорного и трофического расстройства.

Относительно диагноза органической параплегии в противовес истерической параплегии, последнюю следует распознавать главным образом по отсутствию органических признаков, таких как (a) изменение сухожильных рефлексов, (b) симптом Бабинского (феномен пальцев), (c) преувеличение защитных рефлексов (дорсальное сгибание стопы при резком щипке тыла стопы или голени), (d) мышечная атрофия с реакцией перерождения, (e) расстройство сфинктеров, (f) изменения кожи, такие как пролежни.

Пуля в бедре: локальный «ступор» ноги.

Клинический случай 388. (Себило, ноябрь 1914 г.)

Марокканский стрелок, 20 лет, был ранен 27 сентября при Суассоне. Одна пуля оцарапала левое бедро. Вторая вошла ниже передневерхней подвздошной ости, по крайней мере, на 6 см снаружи от бедренной артерии, и вышла выше ишио-трохантерной линии, на 2 см выше и на 4 см позади верхнего конца большого вертела, пройдя таким образом через напрягатель широкой фасции и не сломав кость.

Наблюдался полный паралич левой ноги. Мужчине приходилось ходить с костылем и тростью, волоча ногу как груз. Не было ни активных, ни пассивных движений мышц бедра, голени и стопы, за исключением легкой тенденции к отведению пальцев ног из-за иннервации тыльных межкостных мышц стопы. Подвздошно-поясничная мышца также была вовлечена, как и ягодичные и тазовые трохантерные мышцы. Сохранялся определенный мышечный тонус, так что костные элементы скелета удерживались вместе. Стопа не падала, и нога не удлинялась, как это могло бы быть в случае паралича седалищного нерва. Электродиагностика показала раннюю реакцию перерождения по мнению одного исследователя, но Себило считает, что реакции перерождения не было. Наблюдалась анестезия большой части ноги, которая распространялась по передней и внутренней поверхностям бедра, охватывала всю территорию запирательного и бедренного нервов, но не распространялась выше паховой складки. Область бедренно-кожного нерва была слегка чувствительна, а задняя поверхность бедра и ягодицы была чувствительна. Наблюдалась легкая чувствительность на наружной поверхности голени. Стопа и пальцы были полностью нечувствительны. Анестезия была для всех форм общей чувствительности. Вазомоторных, термических или трофических расстройств не было. Все рефлексы были утрачены, за исключением тенденции к кремастерному рефлексу. Ясно, что эти состояния нельзя симулировать. Возможно, они истерические и объясняются на основе своего рода аутосуггестии, или, возможно, по мнению Себило, локальный и нервный аппарат под механическим и калорическим воздействием осколка подвергся своего рода локальному ступору. Ни один крупный нерв не мог быть затронут травмой, согласно анализу, проведенному Себило.

Относительно ступора см. Клинический случай 253 Тинеля. Относительно такого локального «ступора» можно отметить, что этот случай был опубликован в 1914 году, до крупных публикаций Бабинского о рефлекторных расстройствах. Что касается потери кожных рефлексов, Бабинский отмечает, что погружение в горячую воду может вызвать временное появление кожных рефлексов в так называемых физиопатических случаях. Он рассматривает потерю кожных рефлексов в физиопатических случаях как обусловленную нарушением кровообращения и напоминает факт, что сжатие жгутом Эсмарха может вызвать временное исчезновение сухожильных рефлексов и даже может привести к исчезновению патологически чрезмерных рефлексов. Кожные рефлексы также исчезали при сжатии.

Согласно Бабинскому, объяснение Себило, что такие вопросы, как потеря рефлексов, могут быть объяснены аутосуггестией, является ошибочным.

Относительно мышечного гипертонуса в рефлекторных случаях Бабинский отмечает, что, хотя он может быть очень выраженным, он, как правило, ограничен по площади. Относительно сенсорных расстройств в рефлекторных случаях встречаются боли (в данном случае они были очень слабыми); гипестезия также была обнаружена Бабинским.

Локализованная каталепсия: гистеротравматическая.

Клинический случай 389. (Солье, январь 1917 г.)

Инвалидизированный солдат страдал в течение года от выраженных атрофий и правой коленной чашечки в положении разгибания. Было пулевое ранение верхней трети большеберцовой кости, которое не затронуло сустав. Наблюдалась полная анестезия, как поверхностная, так и глубокая, которая резко обрывалась в верхней части бедра. Во время самого первого осмотра этот кажущийся анкилоз был устранен, к великому изумлению пациента. Однако у этого субъекта наблюдалось своеобразное явление. Наблюдалась локализованная каталепсия конечности, которая была способна сохранять любую желаемую позу, в которую ее помещали; и эта поза могла бесконечно продлеваться, точно так же, как у каталептических истериков. Таким образом, это был случай локализованного гистеро-травматизма, точно имитирующий классическую истерию Шарко, за исключением ее локализации.

Относительно гистеротравматизма Шарко развил идеи относительно травмы и локализованной истерии в 1886 году, тем самым опровергнув идеи Эрихсена относительно органической природы «железнодорожного позвоночника» и «железнодорожного мозга», развитые двадцатью годами ранее. В случае локальной травмы, такой как пулевое ранение в Клиническом случае 388, объяснение Бабинского заключалось бы в том, что боль и торможение движений, возникшие в результате пулевого ранения во время травмы, сформировали очаг процесса аутосуггестии. Согласно схеме Бабинского, органический фактор действует как приманка для истерических симптомов. Согласно опыту Сальпетриера, истерия неспособна вызвать реальную поверхностную и глубокую анестезию, подобную той, что упоминается в этом случае. Например, ни один истерический пациент в клинике Шарко, по словам Сикара, не мог перенести операцию скальпелем без какой-либо общей или местной анестезии. Поэтому, когда возникает истинная глубокая анестезия, концепция Сикара заключалась бы в том, что анестезия не является истинно истерической, а относится к группе физиопатических явлений.

Контрактура: гистеротравматическая.

Клинический случай 390. (Солье, январь 1917 г.)

Моряк, 41 год, получил гигрому правого колена в 1915 году, был прооперирован в июле, вернулся в свое депо месяц спустя, а оттуда в Визиль-Юраж по причине контрактуры в разгибании правой ноги. Считалось, что он симулирует (поскольку не было мышечной атрофии), и его отправили в неврологический центр, где под наркозом сустав оказался свободным. У этого человека при сгибании колена возникали необычайные хрусты в суставе, и он демонстрировал боль недвусмысленно, совершая защитное движение, частично рефлекторное, частично произвольное, когда нога сгибалась за определенную точку. Наблюдалась атрофия бедра на 3,5 см, рефлекторная атрофия из-за заболевания сустава. Других признаков гистеротравматической контрактуры не было.

Согласно Солье, диагноз гистеротравматических контрактур зависит от: во-первых, характерной особой позы контрактурированной конечности; во-вторых, участия антагонистов как группы (глобально); в-третьих, наслоения сенсорного расстройства на двигательное расстройство (закон Шарко); в-четвертых, сегментарной топографии сенсорного расстройства; в-пятых, разгибания контрактурированного сустава; в-шестых, сохранения контрактуры в той же форме, будь то в покое или при попытках движения; в-седьмых, мышечной ригидности; в-восьмых, нормальных сухожильных рефлексов; в-девятых, нормальных электрических реакций (хотя реакцию перерождения трудно определить в мышцах, сокращенных до максимума); в-десятых, особых реакций во время попыток уменьшения, таких как боли, и равное и регулярное сопротивление измененной позе, псевдоклонус в случаях контрактуры стопы; в-одиннадцатых, немедленного воспроизведения контрактуры после уменьшения под хлороформом; в-двенадцатых, сосуществования различных истерических стигм.

Круральная моноплегия, тетаническая. Выздоровление.

Клинический случай 391. (Routier, 1915.)

25 сентября 1915 года прапорщик был ранен осколком снаряда в правую лопаточную область. Была удалена крупная гематома и установлены дренажи. Через 24 часа после травмы была введена противостолбнячная сыворотка. Рана выглядела хорошо. Пациент жаловался лишь на тяжесть в руке, и после 27 сентября температура упала до нормы. Через день применялся раствор хлорида магния, и прогресс был настолько хорош, что было отдано распоряжение об эвакуации.

Однако 8 октября пациент внезапно начал жаловаться на острую боль в правом бедре, которая на следующий день стала невыносимой и вызвала легкую контрактуру мышц, при этом приводящие мышцы были крайне напряжены. В течение дня развилась головная боль, сопровождавшаяся легкой ригидностью затылочных мышц, усилением рефлексов в правой ноге и клонусом стопы. Температура: 37,6 утром, 38,5 вечером. Пациент был изолирован, ему был назначен хлорал.

10 октября появились пароксизмальные приступы боли, более выраженная ригидность затылочных мышц и ригидность поясничных мышц, сопровождавшиеся нервозностью, светобоязнью и гиперэстезией к шуму. Рана, по-видимому, заживала хорошо. Был назначен хлорал.

11 октября развился легкий тризм. Язык стал сухим, пациент пил мало. Состояние сохранялось, и то же лечение повторялось до 15 октября, когда температура упала, а контрактуры и боли уменьшились. Прием хлорала был продолжен. В шее все еще наблюдались небольшие спазмы. Однако 22 октября пациент был практически здоров.

Мы имеем дело со случаем местного столбняка в форме моноплегии, развившимся через две недели после ранения (существует ранняя группа, развивающаяся, как правило, с пятого по десятый день, и группа позднего развития, после двадцатого дня; интервал в данном случае был промежуточной продолжительности). По мнению Куртуа-Сюффи и Жиру, дифференциальная диагностика затруднена, поскольку, помимо столбняка, необходимо учитывать тетанию, спастическую моноплегию церебрального или спинального происхождения, частичную гемиплегию, периферический неврит, контрактуры вследствие поражений костей, суставов, мышц или сухожилий, отравление стрихнином и истерические контрактуры. Три случая из шести, описанных Рутье, закончились летальным исходом.

Относительно дифференциальной диагностики тетанических состояний см. Куртуа-Сюффи и Жиру в Collection Horizon. Случаи, как правило, возникают у субъектов, прошедших сывороточное лечение, и могут встречаться у лиц, у которых никогда не развивается тризм (в вышеописанном случае наблюдался легкий тризм).

Распознавание локализованной тетанической контрактуры основано на (а) интенсивности контрактуры, из-за которой конечность кажется деревянной (в одном случае стопа, голень и бедро были приварены к тазу, как железный прут); (b) пароксизмальных сокращениях, напоминающих сокращения при столбняке, ограниченных одной конечностью и провоцируемых различными внешними причинами, что является основным симптомом заболевания; (c) контрактуре сравнительно небольшой продолжительности (почти никогда не превышающей двух-трех недель). Небольшая лихорадка может помочь в дифференциальной диагностике.