«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Что касается диагноза неврастении в этом случае, можно спросить, правильно ли используется этот термин и нет ли здесь некоторой путаницы между неврастенией и истерией.

Что касается гипералгезии, Майерс утверждает, что около 25 процентов его случаев шоковой контузии показали различные расстройства кожной чувствительности. Гиперестезия и чрезмерная реакция — одно из явлений в этом списке, но оно встречается гораздо реже, чем гиперестезия. По мнению Майерса, гиперестезия была скорее относительной, чем абсолютной, и, вероятно, была обусловлена усиленным аффективным ответом.

Шоковая контузия; потеря сознания: Тремор, анестезии. Выздоровление путем внушения.

Клинический случай 414. (Мотт, январь 1916 г.)

В августе 1915 года между Ипром и Фламентьером снаряд «Джек Джонсон» взорвался однажды около трех часов утра рядом с опытным артиллеристом, который прослужил в Королевской полевой артиллерии 15 лет, а во Франции во время нынешней войны — 10 месяцев. Он пришел в себя в военном госпитале в Чатеме две недели спустя, и ему сказали, что ему повезло, что он вообще остался жив, так как снаряд убил многих товарищей. Его перевели в Колчестер, а оттуда в Четвертый Лондонский госпиталь общего профиля.

Сидя в кресле, мужчина демонстрировал непрерывные ритмичные движения ног, рук и челюсти, усиливающиеся, когда к нему обращались. Тремор был почти клоническим спазмом. Время от времени пациент вздрагивал и смотрел в сторону и вверх, как будто вот-вот должен был упасть снаряд. Гиперакузия была такова, что выстрелы орудий, доносившиеся даже из Вулвича, пугали его. Рассказывая свою историю, он повторял одни и те же слова снова и снова. Ему снились разрывающиеся снаряды. Его сон был нарушен стонами и мычанием. Лицо было гиперемировано, ладони потели. Из-за постоянного тремора он не мог стоять или ходить без посторонней помощи, и было трудно проверить рефлексы. Тремор несколько напоминал интенционный тремор при рассеянном склерозе. Он не мог чувствовать укол иглы на ногах, левой руке или кисти. Он не мог чувствовать вибрации камертона на стопах, ногах или кистях, хотя чувствовал их на лбу. Камертон он слышал довольно хорошо на расстоянии шести дюймов от ушей. Были некоторые трудности с распознаванием цветов. Горькие жидкости он мог пробовать на вкус, но уксус, соль и различные жидкости распознать не мог. Он не мог распознать настойку асафетиды, розовое масло или масло гвоздики, хотя нитрит амиля, аммиак и ледяную уксусную кислоту распознавал.

Майор Мотт считал, что, хотя это длительное тяжелое заболевание у военнослужащего с большим стажем, возможно, связано с какими-то органическими изменениями в мозге, он вполне может лечить его внушением. Майор Мотт сказал ему, что тщательное обследование, только что проведенное, показало отсутствие органического заболевания и дало уверенность в том, что он выздоровеет. Через две недели он сидел в кресле без тремора и с глубокой верой в майора Мотта.

Истерия как приложение к травмам.

Клинический случай 415. (Маккарди, июль 1917 г.)

Рядовой, 25 лет, склонный ко лжи и довольно низкого морального облика, завербовался в регулярную армию в 1911 году, но дезертировал, чтобы стать футболистом. Он завербовался снова и отправился во Францию в сентябре 1914 года, наслаждаясь первыми шестью месяцами. Он сломал лодыжки, упав в глубокий блиндаж, и получил обморожение. После трех или четырех месяцев в Англии он обнаружил, что не хочет возвращаться во Францию. Он два месяца пробыл в казармах, а затем отправился на передовую в состоянии сильной паники. Вскоре после этого он был ранен в бедро и смог оставаться в госпитале две недели, подвергаясь, однако, артиллерийскому обстрелу и склонный вздрагивать от шума и видеть военные сны. Отправленный на базу, он оставался нервным и теперь постоянно боялся передовой. После трех недель в окопах он снова получил ранения, провел пять месяцев в Англии, вернулся во Францию в мае и воевал до сентября 1916 года. Он пытался убедить медицинского офицера, что у него аппендицит и окопная лихорадка.

Примерно в середине сентября он с ужасом увидел человека, раздавленного танком, и с тех пор стал заметно реагировать на вид крови. Еще одно легкое ранение отправило его в лагерь отдыха на две недели, откуда он снова был брошен на передовую, страдая от острого страха и ужаса перед кровью. Через три дня он сломал левую ключицу и запястье. Он сдал полтора пинты крови для переливания, и в свою очередь был отправлен в Англию. После снятия шины он обнаружил «вероятно, не без удовлетворения», что рука парализована. Она оставалась парализованной в течение пяти месяцев, пока лечение в специальном госпитале в конце концов не вылечило руку; но после излечения руки развились ночные кошмары — признак, по мнению Маккарди, сильного сопротивления, которое он чувствовал к идее возвращения на фронт.

Неврастеническая гипералгезия после повреждения периферического нерва.

Клинический случай 416. (Вейгандт, январь 1915 г.)

Немецкий доброволец, спортсмен, находился под сильным артиллерийским обстрелом после середины октября 1914 года и был ранен в плечо в ноябре, с повреждением срединного нерва, что вызвало сильную боль. Эти строго локализованные боли усиливались при любом физическом или психическом напряжении. Если он спускался по ступенькам, он продолжал думать, что может случиться несчастный случай, и тогда боли начинались с большей силой. Он стал апатичным, так что не ел, не пил и не мочился. Если дотрагивались до его головы, он чувствовал боль, как от удара током. Он также чувствовал боль, когда видел, как кто-то подходит к двери, чтобы закрыть ее, из-за опасения шума. Между тем, рана хорошо зажила. Пульс был учащен. Поля зрения были лишь слегка сужены. Пациент хотел выздороветь и вернуться на службу.

Вейгандт рассматривает эту гипералгезию после повреждений периферических нервов как неврастеническую.

Военная подготовка: Периферический неврит у рабочих, работающих со свинцом.

Клинический случай 417. (Шаффлботам, апрель 1915 г.)

Среди четырнадцати случаев отравления свинцом у военнослужащих территориальных сил, в основном из Северного Стаффордшира, был пациент, страдающий периферическим невритом. Он работал в цехе глазуровки. За два года до поступления на службу он был отстранен от работы заводским врачом из-за отравления свинцом. Оставив работу на гончарном производстве, он стал разнорабочим на фабрике, где не использовался свинец.

Через три недели после призыва мужчина начал жаловаться на боли, болезненность в руках, слабость в запястьях, головную боль, головокружение, тошноту и запор. Кишечник был очищен большой дозой английской соли. При анализе крови гемоглобин оказался сниженным на 40 процентов; клетки с базофильной зернистостью были обнаружены в количестве 500 на куб. мм. Лицо было характерно пастозным. Наблюдалась альбуминурия. Алкоголь можно было исключить. Мужчину пришлось комиссовать.

Все случаи Шаффлботама произошли через три-семь недель после мобилизации, и ни одного случая не было зарегистрировано у территориалов после их ежегодных учений. Запор был неизменным. В двух случаях возвращения на службу произошел рецидив. Эпидемию можно было исключить. Шаффлботам предполагает, что измененные условия жизни, особенно марши и строевая подготовка, вызвали усиленный метаболизм, высвобождая соединения свинца из мышц и органов тела. Правда, глазуровщик всегда очень много работает мышцами, но не теми, которые использует солдат.

«Периферический неврит», излеченный фарадизацией.

Клинический случай 418. (Каргилл, февраль 1916 г.)

У 20-летнего военнослужащего морской службы подозревали периферический неврит. Длительный анамнез боли и онемения в руках и ногах, хорошо выраженная аналгезия и анестезия на передних поверхностях предплечий и голеней, а также анестетическая полоса поперек передней части груди казались соответствующими диагнозу. Сильное сжатие мышц голени не вызывало боли. Иглы можно было вонзать без боли в анестезированные области. Когда его просили сказать «да», когда чувствуется укол иглы, и «нет», когда он не чувствуется, мужчина упорно говорил «нет», когда прикасались к вышеуказанным областям. Глубокие рефлексы были в норме. Фарадизация проволочной щеткой за два сеанса привела к полному излечению. Похоже, что однажды этот человек, увидев, как его сестра упала в припадке по возвращении с похорон, ушел в сад и сам перенес подобный припадок.

Каргилл обнаружил у 1052 моряков пятнадцать случаев полного отсутствия одного или обоих ахилловых рефлексов; семь из пятнадцати, вероятно, были случаями спинной сухотки.

Что касается периферического неврита и истерии (см. клинический случай 387).

Что касается дифференциальной диагностики между периферическим невритом и рефлекторным (физиопатическим) параличом, Бабинский и Фроман предлагают следующую таблицу:

Peripheral Neuritis.Reflex Paralysis and Contracture.

1. Motor disorder, degenerative amyotrophy, and sensory disorder corresponding topographically to anatomical distribution of nerve (neuritic) topography. 1. More or less segmentary topography.

2. Amyotrophy very pronounced, regardless of localization. 2. Amyotrophy variable; ordinarily well-marked but not so severe as that of neuritis.

3. Reaction of degeneration, especially weakening or abolition of faradic excitability of muscles. 3. Reaction of degeneration absent, never marked weakening of faradic excitability, which is often normal and may even be exaggerated.

4. Tendon reflexes, corresponding to the muscular territory of the nerve, weakened or abolished. 4. If reflexes are altered, they are as a rule exaggerated and never abolished.

Множественные ранения; признаки позднего столбняка 7-8 недель спустя: Боль и контрактура шеи, тетаническая, 14 недель после травмы. Дизентерия. Выздоровление.

Клинический случай 419. (Буке, 1916 г.)

Солдат, комиссованный по поводу эндокардита 8 июля 1908 года, по собственной просьбе вернулся в строй 8 августа 1914 года. Он был ранен в полдень 6 сентября 1914 года в атаке в лесу Аббе. Он лежал в лесу с несколькими товарищами, раненными так же тяжело, как и он сам, до 10 сентября, питаясь ягодами и запивая дождевой водой. Всего у него было пять ранений: в левую голень, бедро, левую наружную лодыжку, правую икру и левое предплечье. Кроме того, у него была дизентерия.

Его подобрали немцы 10 сентября и доставили в санитарную машину в Сен-Андре, где ему оказали запоздалую первую помощь. Когда враг отступил 12 сентября, его оставили, и наконец 13 сентября французский врач, который также был в плену, перенес его обратно во французские линии. Вторую перевязку сделали 14 сентября в Рамблузене. Затем его перевезли в санитарном поезде в Бар-сюр-Об, где 15 сентября ввели противостолбнячную сыворотку. Он покинул Бар-сюр-Об 18 декабря 1914 года практически здоровым, хотя одна из ран все еще требовала ухода. Дизентерия все еще присутствовала, и ходить было трудно. Затем он лечился во вспомогательном госпитале № 102 в Париже.

По-видимому, примерно через шесть недель после поступления в госпиталь в Бар-сюр-Об у него возникли трудности с открыванием челюстей, с острыми болями в височно-нижнечелюстном суставе. Подобные боли появились через несколько дней в шее, с ощущением скованности. Челюсти все еще открывались достаточно легко 18 декабря, однако у мужчины возникали боли в челюстях, как только он начинал говорить. Боль и контрактура в области шеи были резкими и постоянными. Иногда контрактура становилась более выраженной, и можно было почувствовать, как под пальцем врача напрягаются мышцы, твердые как доска. Во время таких кризов пациент должен был лечь или сесть. Иногда боли опускались ниже плеч вдоль позвоночного столба. Кризы чаще случались ночью, в постели.

Был поставлен диагноз позднего столбняка, назначены растирания спиртом. Явления постепенно исчезли. Дизентерия также не поддавалась терапии до восьми или десяти дней перед тем, как пациент покинул госпиталь. На момент отчета все еще сохранялась некоторая трудность при ходьбе, со склонностью опираться на внешний край левой стопы, а не на подошву.

Шоковая контузия: Спазматический невроз и неврастения. Лечение без особого успеха.

Клинический случай 420. (Оппенгейм, июль 1915 г.)

19 августа 1914 года снаряд взорвался очень близко к солдату, у которого оторвало хлебную сумку, патронташ и флягу, но сам он ранен не был. Он упал. Вскоре развились головная боль, головокружение, сердцебиение. При беге он неоднократно падал. Вскоре в ногах появились спазмы. Ранее он страдал от желудочных расстройств, и тяжелая пища ему не подходила.

Во время поступления в госпиталь он жаловался на сильную раздражительность, нервные подергивания, ползание мурашек в конечностях, военные сны, тахикардию. Границы сердца были в норме. Мышцы нижних конечностей были поражены тоническими спазмами и ощущались как доска. Этот тонический спазм возникал при каждой попытке движения, очень постепенно исчезая в покое. Пассивные движения также имели тот же эффект. Фибриллярный тремор поразил левую четырехглавую мышцу. При каждой попытке движения в ногах ощущались боли. Сначала судороги были настолько сильными, что любое передвижение или даже стояние было невозможно.

Лечение: Холодное обертывание (Приссниц), инъекции гиосцина, инъекции сульфата магния (5-10 куб. см десятипроцентного раствора), периневральные инъекции, люмбальная спинальная анестезия — все без успеха. Фибриллярные подергивания сохранялись в четырехглавой мышце и разгибателях пальцев ног. Тонические спазмы при усиленных попытках движения стали сочетаться с клоническими подергиваниями. С конца ноября пациент предпринимал попытки ходить с широко расставленными ногами и при значительном вибрационном треморе. Картина тяжелого судорожного невроза, сочетающегося с тяжелой неврастенией.

Диаграмма 13

КОНТУЗИЯ СНАРЯДОМ

Причина физическая от взрывчатых веществ — амнезия на эпизод со снарядом и на последующий период — с последующим травматическим неврозом

СНАРЯДНАЯ ИСТЕРИЯ

Снаряд услышан — жертвы уже нестабильны — выдача рома в качестве подготовки? — чрезмерная эмоциональность — сенсорное и моторное расстройство

СНАРЯДНАЯ НЕВРАСТЕНИЯ

Головная боль, головокружение, бессонница, анорексия, висцеральная боль — жертвы, мужчины старшего возраста

По Г. П. Райту

(а) Пулевое ранение предплечья: Сочетание истерической (брахиальной) моноплегии и рефлекторных (физиопатических) расстройств. (б) Охлаждение: Сочетание истерической параплегии и рефлекторных (физиопатических) расстройств.

Клинический случай 421. (Бабинский, 1916 г.)

Предплечье солдата было пробито в нижней части пулей, что не вызвало поражения крупных нервных стволов или кровеносных сосудов. Последовала полная брахиальная моноплегия. Каждое движение различных сегментов руки было утрачено. Кисть и предплечье были слегка атрофированы и имели красновато-лососевый цвет. Температура пораженной кисти и предплечья была примерно на три или четыре градуса ниже, чем на другой стороне. Сфигмометрические колебания предплечья были в два раза меньше в парализованной конечности, чем в здоровой, но систолическое артериальное давление было нормальным. Наблюдалась механическая повышенная возбудимость мышц и легкое преувеличение костных и сухожильных рефлексов. Паралич был частично рефлекторной (физиопатической) природы. Однако из-за полноты моноплегии и того факта, что рефлекторные параличи, как правило, затрагивают только дистальную часть конечности, диагноз истерии должен был быть поставлен в дополнение к диагнозу рефлекторного расстройства.

В результате обморожения у этого пациента также была полная параплегия нижних конечностей. Он демонстрировал вазомоторные расстройства и гипотермию обеих стоп, вместе с механической повышенной возбудимостью мышц; и эти последние расстройства, по-видимому, были рефлекторной природы. Параплегия, однако, была истерической природы.

Что касается охлаждения, см. клинический случай 309 (Бинсвангер) глоссолабиального спазма.

Дифференциальная диагностика органической (центральной) моноплегии и рефлекторной (физиопатической) контрактуры и паралича. (Бабинский-Фроман.)

Organic Monoplegia Reflex Contracture and Paralysis

1. Paralysis often affects the whole extremity, either arm or leg. 1. Paralysis almost always partial. In arm paralysis, affects as a rule fingers and hand. The leg is often affected at its origin, and then only partially.

2. After several weeks of flaccid paralysis, as a rule contracture occurs. 2. Paralysis may remain flaccid for a long time, and frequently coexists with contracture, hypertonicity and hypotonicity of different muscular groups.

3. The upper extremity shows flexion with clawhand. The lower extremity shows contracture of extensors. The patient walks throwing his leg sidewise (Démarche helicopode). 3. The upper extremity in hypertonic cases often shows the main d’accoucheur, the main en bénitier (holy-water vessel hand), the doigts en tuile (crowded fingers). The lower extremity does not exhibit the sidewise movements.

4. Tendon reflexes, a few weeks after paralysis begins, exaggerated. 4. Reflex status variable. Hyperreflexia often absent even in hypertonic forms.

5. Babinski sign in crural monoplegia. 5. Babinski sign absent. The skin reflex may be abolished but may be reproduced on warming the foot.

Легкое пулевое ранение кисти: Вялый паралич с вазомоторным и термическим расстройством. Случай «неорганический» в обычном смысле и неистерический, т.е. рефлекторный или физиопатический.

Клинический случай 422. (Бабинский и Фроман, 1917 г.)

Пораженный своими наблюдениями за сохранением сухожильных рефлексов при наркозе у раненого солдата, Бабинский продолжил наблюдения в том же общем направлении в случае, который можно кратко назвать гипотонией разгибателей кисти после прохождения пули через руку без поражения нервного ствола.

У этого пациента был вялый паралич кисти и пальцев после ранения во втором межкостном промежутке, а также вазомоторное расстройство и местная гипотермия кисти. Наблюдалась легкая диффузная атрофия мышц кисти, предплечья и плеча; но эта атрофия не была систематизированной, и реакции перерождения не было. Сухожильные рефлексы конечности были сохранены. Не было никаких признаков органического заболевания центральной или периферической нервной системы; то есть в обычном смысле этих терминов.

Был ли это вопрос истерии или симуляции?

Бабинского поразили следующие симптомы:

Во-первых, удивительно интенсивная гипотония, особенно примечательная в большом пальце, гипотония, вполне равная, если не превосходящая ту, что наблюдается при параличе после выраженных поражений нервов;

Во-вторых, механическая повышенная возбудимость высокой степени в мышцах кисти и предплечья, с замедлением мышечного ответа; и

В-третьих, электрическая повышенная возбудимость мышц, с тем, что Бабинский называет «преждевременным слиянием» фарадических реакций.

По-видимому, этот пациент был ранен в сентябре 1914 года, и паралич развился пять месяцев спустя. До развития этого паралича было просто состояние мейопрагии.

Не пробив кисть насквозь, пуля осталась в ране, будучи извлеченной из нее через три месяца после травмы.

В январе 1916 года — то есть спустя шестнадцать месяцев после травмы и одиннадцать месяцев после выздоровления от паралича — вазомоторное расстройство и гипотермия, а также фарадическая, вольтаическая и механическая повышенная возбудимость мышц кисти и предплечья были налицо. Гипотония была выраженной, допуская переразгибание кисти на предплечье. Если пациент двигал предплечьем, пораженная кисть висела и колебалась инертно; точно так же при ходьбе, казалось, подчиняясь только законам физики.

В мае 1916 года пациент был комиссован, и было обнаружено, что он все еще обладает вышеупомянутыми признаками. Подобные явления были обнаружены при «застывшей кисти» (main figée), акроконтрактуре и «руке акушера» (main d’accoucheur) и принадлежат, по мнению Бабинского, к группе, которая не является ни истерической, ни органической в обычном смысле этих терминов. Вазомоторные и термические явления находятся на переднем плане картины и, по сути, практически постоянны, хотя и варьируются в некоторой степени по степени выраженности. Они аномально реагируют на температуру окружающей среды; несомненно, имеет место местное нарушение вазомоторного и теплорегулирующего механизма. Существуют также определенные доказательства сосудистого спазма. Вазомоторные и термические расстройства идут параллельно с механической повышенной возбудимостью мышц и медленностью ответа.

Хлороформ для демонстрации асимметрии рефлексов.

Клинический случай 423. (Бабинский и Фроман, 1917 г.)

Солдат, 26 лет, получил 22 сентября 1914 года пулевое ранение правой икры. Перелома не было, как показал рентген, но заживление было медленным, заняв не менее трех месяцев. Правый коленный рефлекс был немного сильнее и немного резче левого, но разница была спорной; а разница между двумя ахилловыми рефлексами была еще более сомнительной.

Хлороформирован 10 октября 1915 года: когда пациент засыпал, еще до того, как прошла фаза возбуждения и двигательного беспокойства, два коленных рефлекса и левый ахиллов рефлекс исчезли. Они быстро становились менее выраженными перед исчезновением, и ни один из сухожильных рефлексов не проявлял фазы преувеличения, пока пациент засыпал. В этот момент анестезия была прекращена. Правый ахиллов рефлекс, который не исчез, был четко выражен. Он был даже сильнее, чем в нормальном состоянии, и поликинетичен. В течение всей фазы пробуждения от хлороформа правый ахиллов рефлекс оставался сильным и поликинетичным, однако без какого-либо клонуса стопы. Таким образом, разница между двумя ахилловыми рефлексами стала неоспоримой; также правый коленный рефлекс появился раньше левого и стал сильнее без какого-либо клонуса надколенника. В это время разница между двумя коленными рефлексами была резкой и не вызывала сомнений. Это состояние, при котором коленный и ахиллов рефлексы были асимметричными, длилось около десяти минут после прекращения анестезии и длилось немного дольше для коленных рефлексов, чем для ахилловых.

Рефлексы под хлороформом.

Клинический случай 424. (Бабинский и Фроман, октябрь 1915 г.)

Солдат получил чистое ранение верхне-наружной поверхности правого бедра без значительного разрушения тканей или образования спаечного рубца. 15 сентября 1915 г. у него наблюдалась выраженная хромота: он ходил с выпрямленной правой ногой и стопой в положении наружной ротации. Отмечалось небольшое ограничение движений в тазобедренном суставе в отношении внутренней ротации и сгибания бедра. Коленный рефлекс справа был немного сильнее, чем слева, и это состояние сохранялось несколько дней. После нескольких проверок коленный рефлекс стал даже слегка поликинетичным. Ахилловы рефлексы были нормальными и симметричными. Эпилептоидного тремора стопы и клонуса коленной чашечки не наблюдалось. Отмечалась легкая гипотермия правой ноги с нечетко выраженной мышечной атрофией. Ходьба вызывала боль.

Хлороформный наркоз 20 сентября 1915 г. вызвал усиление коленных рефлексов с признаками клонуса коленной чашечки еще до наступления фазы двигательного возбуждения при анестезии. По мере углубления наркоза усиление быстро исчезло с левой стороны, но прогрессивно нарастало с правой. В фазе полной мышечной релаксации, когда все остальные сухожильные рефлексы (такие как коленный рефлекс, ахиллов рефлекс слева, лучевой и локтевой рефлексы слева) были подавлены, клонус коленной чашечки справа был совершенно отчетливым и мог быть вызван как обычным методом, так и путем поднятия бедра и его опускания. При перкуссии надколенного сухожилия был получен сильный поликинетичный рефлекс; правый ахиллов рефлекс сохранен; правая нога в положении наружной ротации. Внутренняя ротация пассивно выполнялась лучше, чем в состоянии бодрствования, но это движение все еще было ограничено. Когда пациент выходил из наркоза и рефлексы восстанавливались, наблюдались признаки клонуса левой коленной чашечки, при этом клонус справа был таким же сильным, как и прежде. Тремора стопы не наблюдалось ни в один из моментов. Клонус коленной чашечки справа сохранялся в течение часа после пробуждения, после чего все рефлексы вернулись к своему прежнему состоянию.

Рефлексы под хлороформом.

Клинический случай 425. (Бабинский и Фроман, октябрь 1915 г.)

Солдат получил пулевое ранение 22 сентября 1914 г. в область правой икры. Перелома, как показал рентген, не было. Рубцевание шло медленно и заняло не менее трех месяцев. Он был осмотрен 2 октября 1915 г. в больнице Питье; на боли не жаловался, но хромал. Болей, ограничения движений или шумов в тазобедренном суставе не было, рентгенологическое исследование дало отрицательный результат. Наблюдалась легкая атрофия конечности: окружность правой ноги была на 1,5 см меньше. Отмечалась четко выраженная локальная гипотермия правой ноги до колена. Коленный рефлекс справа был немного сильнее и оживленнее, чем слева, однако в этом было трудно убедиться, а разница между ахилловыми рефлексами была еще более сомнительной.

10 октября пациенту дали хлороформный наркоз. Когда он засыпал, еще до окончания фазы возбуждения и беспокойства, оба коленных рефлекса исчезли. В то же время исчез левый ахиллов рефлекс, за которым последовали подошвенные кожные рефлексы. Затем анестезия была прекращена. Правый ахиллов рефлекс, который не исчезал ни на минуту, оставался отчетливым. Он был сильнее, чем в состоянии бодрствования, и поликинетичным. Во время фазы пробуждения этот рефлекс оставался сильным и поликинетичным, но эпилептоидного тремора стопы не наблюдалось. Таким образом, под хлороформом разница между двумя ахилловыми рефлексами стала очень резкой. Правый коленный рефлекс восстановился раньше левого и стал сильнее, хотя и без клонуса коленной чашечки. Эта разница была гораздо более заметной, чем в состоянии бодрствования. Эта асимметрия коленных и ахилловых рефлексов сохранялась около 10 минут после прекращения анестезии, причем для коленных рефлексов она длилась немного дольше, чем для ахилловых.

Осколочное ранение выше ключицы: плечевая моноплегия, частично истерическая, частично органическая.

Клинический случай 426. (Бабинский и Фроман, 1916 г.)

Бабинский говорит об определенных симптоматических несовместимостях, которые выявились при изучении случаев сочетания истерии, органического заболевания нервной системы и так называемых физиопатических расстройств. Примером такой несовместимости может служить пациент, у которого через три месяца после внезапной гемиплегии наблюдается полный или почти полный вялый паралич и лишь незначительное усиление сухожильных рефлексов, но при этом присутствует рефлекс Бабинского. Конечно, рефлекс Бабинского позволил бы диагностировать заболевание пирамидного пути. Однако внезапная интенсивная гемиплегия, длящаяся три месяца, если бы речь шла только о поражении пирамидного пути, должна была бы сопровождаться гиперрефлексией выраженной степени, а также контрактурой. Пример из области руки приводится ниже:

Солдат получил осколочное ранение в левой надключичной области и имел полный паралич руки, который длился более месяца. Электрическое исследование показало выраженную реакцию перерождения в мышцах, управляемых мышечно-кожным нервом, а также снижение электрической возбудимости в мышцах, иннервируемых ветвями лучевого нерва. Напротив, в области подмышечного, локтевого и срединного нервов электрическая возбудимость была нормальной. Вазомоторных расстройств не было. Был поставлен диагноз сочетания истерии и органического заболевания. Бабинский утверждал, что электротерапия даст частичное излечение; и действительно, пациент после воздействия тока в течение нескольких минут смог использовать все мышцы, чья фарадическая сократимость была нормальной или почти нормальной. Таким образом, он мог поднимать руку, сгибать большой палец, сгибать пальцы, сжимать кисть, а также разгибать кисть и пальцы. Сгибание предплечья в локтевом суставе все еще было затруднено, так как в мышцах передней области плеча действительно имелась реакция перерождения. Тот факт, что движения могли быть частично выполнены, зависел от действия плечелучевой мышцы.

Огнестрельный перелом плеча; восстановление двигательной функции через пять недель: шесть недель спустя — паралич Эрба (плюс). Гипотеза: предпочтение отдается «рефлекторному параличу».

Клинический случай 427. (Оппенгейм, январь 1915 г.)

Резервист, 26 лет, 26 августа получил сквозное ранение средней части левого плеча, повлекшее косой перелом плечевой кости. Внешние раны зажили через месяц; перелом — несколько позже. Левая рука поначалу была скованной и неподвижной, но через пять недель движения в ней восстановились. Боли исчезли вместе с возвращением подвижности.

Примерно в середине ноября рука снова начала терять способность к движению, особенно мышцы плеча. 20 ноября у пациента наблюдался атрофический паралич (левой дельтовидной, двуглавой, плечевой мышц и плечелучевой мышцы), на первый взгляд напоминающий паралич Эрба; однако трехглавая мышца и приводящая мышца плеча также не могли двигаться, и наблюдался легкий парез дистальных мышц конечности. Болей или других объективных расстройств не было.

Рассматривался диагноз подострого полиомиелита. Однако электрическая возбудимость оказалась нормальной как при фарадическом, так и при гальваническом раздражении.

При ходьбе левая рука безжизненно болталась без признаков иннервации или какого-либо тонуса. Отведение плеча также не могло быть выполнено, хотя вскоре стало заметно небольшое сгибание предплечья. Если пациент наклонял голову вправо, разгибал кисть в лучезапястном суставе и с силой сгибал пальцы, он мог несколько согнуть предплечье, при этом развивалось легкое напряжение двуглавой и плечелучевой мышц. Иногда в дельтовидной и двуглавой мышцах возникали фибриллярные подергивания.

Конечно, преходящий периферический паралич может быть вызван давлением на лучевой нерв без изменения электрической возбудимости, но такое изменение не сопровождается атрофией.

Неврит и полиомиелит, вызывающие паралич Эрба без какого-либо влияния на электрические реакции, — это гипотеза, которую нельзя принимать во внимание.

Соответственно, можно выдвинуть гипотезу о психогенном или истерическом параличе. Однако атонический атрофический паралич с потерей сухожильных рефлексов (плечелучевого) здесь неуместен. По мнению Оппенгейма, этот случай относится к категории артрогенных атрофий. Простая мышечная атрофия может последовать за заболеванием суставов и костей. Однако такие случаи редко демонстрируют полный паралич, как в случае Оппенгейма.

Короче говоря, мы возвращаемся к старому учению о рефлекторном параличе, полагая, что стимул, исходящий с периферии, влияет на серое вещество в его трофических функциях.

Насколько сильно психика влияла на это состояние? Пациент с детства заикался и в 9 лет перенес перелом черепа, после чего его успеваемость в школе, особенно по ментальной арифметике, была низкой. Отсутствие психических тормозов может играть определенную роль в данной ситуации, но в целом Оппенгейм отдает предпочтение рефлекторной гипотезе, при которой нерв считается динамически пораженным, а мышцы — органически.

Паралич: истерический? органический?

Клинический случай 428. (Гужеро и Шарпантье, май 1916 г.)

Солдат, 20 лет, был ранен 15 мая 1915 г. большим количеством осколков снаряда, 15 из которых попали в правую ногу, причем два вызвали серьезные повреждения: одно — проникающее ранение подколенной ямки, за которым последовала тугоподвижность колена, позже вылеченная извлечением осколков; другое вызвало глубокую рану у внутренней лодыжки. Осколок был извлечен 3 июня, но остеомиелит сохранялся, и в январе 1916 г. развилась свищевая контрактура. Наблюдалась легкая эквинусная деформация.

В отличие от этих глубоких костных поражений правой ноги, с левой стороны осколок попал в тыл стопы примерно в ее средней части, вдоль разгибателей четвертого и пятого пальцев. Осколок был удален к концу июня 1915 г. Рана закрылась через две недели, оставив свободный рубец размером 20 мм. Пациент жаловался на боли, которые он называл электрическими, в третьем и четвертом пальцах, если надавить на этот рубец, — симптом, указывающий на повреждение тыльных нервов. Сразу после ранения обе ноги были парализованы, по словам солдата. Он мог только волочить себя на плечах. Этот неопределенный паралич длился три дня. Возможно, он был истеро-травматическим или своего рода диффузным торможением. Сразу после травмы левая стопа находилась в состоянии контрактуры, которая месяц спустя сменилась параличом. Только большой палец все еще мог немного двигаться. В декабре 1915 г. пациент все еще очень плохо разгибал и сгибал пальцы на левой стороне, хотя легко выполнял движения на правой. Тугоподвижности суставов не было; расстройств сухожильных рефлексов не было. Трофических, вазомоторных или секреторных нарушений не наблюдалось.

Диагноз истерического пареза казался обоснованным, но электрическое исследование показало, что расстройства носят органический характер. Наблюдалось повышение фарадической и гальванической возбудимости наружного подколенного нерва. Реакция была более внезапной, чем в норме, и наблюдалось повышение фарадической и гальванической возбудимости передней большеберцовой мышцы. Наблюдалось снижение фарадической и гальванической возбудимости общего разгибателя пальцев и наружной малоберцовой мышцы.

Таким образом, этот пациент после ранения обеих стоп 15 мая 1915 г., паралича обеих стоп в течение трех дней, контрактуры левой стопы в течение месяца, сменившейся параличом стопы и пальцев, с медленным улучшением с конца июля 1915 г., все еще находился в этом последнем состоянии в марте 1916 г.; хотя без трофических расстройств, он демонстрировал фарадическую и гальваническую гипервозбудимость наружного подколенного нерва и передней большеберцовой мышцы, параллельно с пониженной электрической возбудимостью других мышц.

Паралич: истерический? органический?

Клинический случай 429. (Гужеро и Шарпантье, май 1916 г.)

Мужчина был ранен 11 октября 1914 г. в тыл правой кисти. Через два часа ему оказали помощь на перевязочном пункте. В это время кисть была прямой, пальцы разогнуты. Он сказал, что не может двигать пальцами, хотя боли в них не было. Через три часа после ранения кисть опухла, и отек распространился до середины предплечья. Было длительное нагноение, осложненное лимфангитом. Все осколки были удалены 26 октября 1914 г.; заживление завершилось через три месяца. Однако отек сохранялся до июня 1915 г., и когда он исчез, кисть начала проявлять признаки «свисающей кисти». Рана была зашита между второй и третьей пястными костями, и рентген показал, что кости не были повреждены, как и нервы мышц предплечья. Ситуация была такова, что случай был классифицирован как «функциональный паралич».

5 октября 1915 г. кисть все еще была опущена, пальцы разогнуты, средний и безымянный пальцы дрожали. Небольшая тугоподвижность лучезапястного сустава и пальцев не мешала движениям. Разгибание кисти могло быть выполнено очень незначительно выше горизонтального уровня. Сгибание было не совсем полным, как и приведение или отведение. Разгибание пальцев могло выполняться нормально, как и разгибание большого пальца, но сгибание было не совсем полным. Наблюдалась легкая ладонная ретракция. Таковы были движения, которые можно было вызвать электрически. Произвольно сгибание кисти было хорошим, отведение и приведение — неполными; разгибание не могло быть выполнено до горизонтального положения. Наблюдалась тенденция к сгибанию безымянного пальца. Когда пациент пытался согнуть средний и указательный пальцы, они дрожали, но не сгибались. Слабое разгибание и отведение большого пальца, но без противопоставления, могли быть выполнены произвольно; приведение хорошее; сгибание первой фаланги — слабое, второй фаланги — лучше. Небольшая мышечная атрофия предплечья, окружность которого была на один сантиметр меньше, чем левого. Кисть была подвержена общей атрофии; кожа красноватая и влажная. Рентген показал декальцификацию всех костей кисти и запястья; трофическое нарушение мелких костей запястья, хотя травма затронула только второе межкостное пространство. Рентгенологически поражений суставов или утолщений надкостницы обнаружено не было. Наблюдалась легкая гипестезия ладонной поверхности среднего и указательного пальцев. Пациент жаловался на резкие преходящие боли в кисти и пальцах.

Таким образом, в этом случае ранение тыла кисти вызвало немедленное торможение мышечного действия в предплечье, быстрый отек кисти и руки, длившийся восемь месяцев и сопровождавшийся рефлекторными расстройствами.

Наблюдалось значительное снижение фарадической возбудимости короткого сгибателя большого пальца, передней локтевой мышцы, короткого сгибателя мизинца и тыльных межкостных мышц, а также более слабые признаки снижения гальванической возбудимости в некоторых мышцах.

Считается, что Солье первым отметил трофические костные расстройства в случаях невропатической контрактуры.

Что касается изменений костей, Бабинский перечисляет трофические изменения в тканях костей и суставов среди объективных признаков, которые позволяют нам отличить рефлекторные или физиопатические расстройства от истерических или питиатических. Объективные признаки этой группы (индикаторы рефлекторных или физиопатических расстройств) таковы: (a) хорошо выраженное и стойкое вазомоторное и термическое расстройство; (b) изменения мышечного тонуса (либо гипотонус, гипертонус, либо сочетание того и другого); (c) повышение механической возбудимости мышц, а иногда и нервов; (d) количественные изменения электрической возбудимости мышц, но без реакции перерождения; (e) мышечная атрофия и атрофия кожи, костей и суставов. Для случаев такого рода см. особенно случаи 431 и 432 у Дельерма.

Паралич: истерический? органический?

Клинический случай 430. (Гужеро и Шарпантье, май 1916 г.)

Мужчина, 22 года, был ранен 17 сентября 1914 г. в левую кисть, пуля прошла из нижней части четвертого межкостного пространства наружу через ладонную поверхность. Кости не были повреждены, и было очевидно, что могли быть повреждены лишь несколько нервных волокон; но у него был паралич, распространяющийся далеко за пределы этой области, который постепенно усиливался с ноября 1914 г. по август 1915 г. Бабинский, осматривая его в ноябре 1914 г., поставил диагноз психического пареза разгибателей со снижением электрической возбудимости, с очень легким замедлением сокращения последних двух межкостных мышц и мышц гипотенара, связанным с поражением ветвей локтевого нерва. Расстройство распространилось на сгибатели пальцев и мышцы большого пальца. Пятый палец был согнут в покое; не было тугоподвижности суставов или ретракции сухожилий. Разгибатели и сгибатели всех пальцев и большого пальца, а также отводящая мышца большого пальца демонстрировали парез. Большой палец был способен к противопоставлению; кисти были цианотичными. Усиление этих явлений в течение нескольких месяцев, их причудливое распределение и сохранение способности большого пальца к противопоставлению наводили на мысль об истеро-органическом заболевании, и в записях Бабинского значилось: «Частичный и неполный паралич локтевого нерва, слегка затрагивающий мышцы гипотенара и последние две межкостные мышцы; психический парез разгибателей и сгибателей пальцев и большого пальца, а также отводящих мышц большого пальца». Электрическое исследование, однако, показало, что имелось не только электрическое расстройство общих разгибателей пальцев, собственного разгибателя указательного пальца и безымянного пальца, длинного и короткого разгибателей большого пальца, но также значительное снижение фарадической и гальванической реакции в длинной мышце, отводящей большой палец, лучевых мышцах, плечелучевой мышце, круглом пронаторе, большой и малой ладонных мышцах, общих и поверхностных сгибателях пальцев, мышцах тенара, передней локтевой мышце, а также передней двуглавой и плечевой мышцах. Короче говоря, наблюдалось иррадиация кажущихся органическими явлений в области распределения лучевого, срединного и неповрежденной части локтевого нервов, а также в области распределения мышечно-кожного нерва. По-видимому, органическое паралитическое расстройство распространилось даже на двуглавую мышцу и усиливалось в течение многих месяцев после того, как рана зажила.

Что касается того, что он называет органо-истерической ассоциацией, Бабинский предлагает отличать ее от истеро-органической ассоциации. В органо-истерической ассоциации Бабинского органическим симптомам предшествуют истерические. Эти случаи органо-истерической ассоциации — например, случай, в котором истерическая моноплегия сопровождается параличом от костыля (поражение лучевого нерва) — являются одной из опор доказательства того, что истерию и симуляцию нельзя смешивать. Бабинский признает, что иногда говорил, будто истерия — это своего рода полусимуляция; однако полусимуляция — это не симуляция.

Что касается истеро-органической ассоциации Бабинского, то здесь мы имеем дело со случаями органического паралича или контрактуры, при которых основное расстройство является органическим, а психическое расстройство наслоено на него. Как фундаментально органические, так и фундаментально истерические ассоциации являются, по выражению Бабинского, примерами симптоматических несовместимостей. В таких случаях истерическая часть расстройства, будь то наслоенная или первичная, устраняется психотерапией. Существует третья группа симптоматических несовместимостей, а именно истеро-рефлекторные ассоциации, в которых, например, истерическая походка сочетается с вазомоторными и температурными нарушениями. Могут существовать даже комбинации всех трех типов заболевания, а именно: тип структурного заболевания, вазомоторного расстройства и истерии, что тогда называлось бы истеро-рефлекторно-органической ассоциацией.

Ранение пальцев ног — ранение руки: рефлекторные или физиопатические параличи, диагностика и лечение.

Клинические случаи 431 и 432. (Дельерм, сентябрь 1916 г.)

Солдат был ранен в мягкие ткани последних двух пальцев ноги и в межпальцевой промежуток с левой стороны 15 сентября 1914 г., прибыв в Центральную физиотерапевтическую службу 17-го армейского региона 27 декабря 1915 г. с левой стопой в положении варусной деформации, с выраженной контрактурой передней большеберцовой мышцы, хотя пассивные движения сгибания, разгибания, приведения и отведения выполнялись хорошо. Наблюдалась легкая атрофия голени (33 см слева против 34 см справа). Рубец был немного болезненным, и наблюдалась легкая степень гипестезии стопы и голени. Стопа была холодной и цианотичной; рефлексы были нормальными. Электрическое исследование в области наружной подколенной ветви седалищного нерва показало, что электрических расстройств, ни фарадических, ни вольтаических, не было.

Другой случай: ранение правой руки осколком снаряда 7 сентября 1914 г., два рубца выше надмыщелка и вдоль внутреннего края трехглавой мышцы. Осмотр 30 декабря показал нормальное движение локтя, пронацию и супинацию, с легким сгибанием в покое ладони и пальцев. Активные движения сгибания пальцев выполнялись лишь несовершенно, и подушечка пальца могла быть приближена к ладони лишь на расстояние трех пальцев, несмотря на величайшие усилия со стороны пациента. Мелкие пассивные движения были вполне возможны. Пятый палец не мог быть отведен, а отведение и приведение третьего и четвертого пальцев не могли быть выполнены из-за поражения нерва. Большой палец находился в состоянии контрактуры, которая переводила его в положение отведения перед указательным пальцем, и большой палец не мог противопоставляться. Пассивные движения, с другой стороны, были вполне возможны. Кисть была согнута в лучезапястном суставе из-за гипертонии сгибателей, которую можно было легко преодолеть с небольшим, но отчетливым сопротивлением. Кисть находилась в положении лучевого паралича. Наблюдалась легкая степень мышечной атрофии. Сухожильные рефлексы были нормальными. Электрическое исследование показало, что стимуляция локтевого нерва в локте не вызывала сгибания последних двух пальцев или какого-либо движения в мышцах гипотенара, которые также не были возбудимы. Однако межкостные мышцы можно было заставить сокращаться. Срединный и лучевой нервы были электрически нормальными. Вышеуказанные исследования проводились фарадическим током.

При гальваническом токе локтевой нерв оказался невозбудимым в локте, а мышцы гипотенара сокращались медленнее. Срединный и лучевой нервы и их мышцы были электрически нормальными.

Короче говоря, наблюдалась полная реакция перерождения гипотенара и частичная реакция перерождения межкостных мышц в результате поражения локтевого нерва. Ничего аномального в других нервах или мышцах руки не было. Положение лучевого псевдопаралича обусловлено контрактурой мышц тенара.

Что касается терапии, общие движения сгибания пальцев, большого пальца и кисти дали заметное улучшение, но таких результатов нельзя ожидать в подобных случаях, если только случай не лечит врач или опытный массажист. Бабинский и Фроман пробовали термотерапию и диатермию в этих случаях, обнаружив, что паралич уменьшается и становится частичным, если конечность теплая, хотя важно, чтобы она не стала слишком теплой. Иногда несколько процедур диатермии вызывают движения в случае давнего паралича. Бабинский и Фроман советуют не только диатермию, но и общую двигательную переобучение. Идея диатермии заключается в том, что глубоко проникающее тепло воздействует на кровеносные сосуды и мышцы, вызывая вазодилатацию или даже прямое добавление необходимых калорий. Подобным образом гальванизм, световые ванны или простые ванны в сочетании с диатермией, особенно с диатермией, действуют благоприятно. Гипсовые повязки и аппараты также оказались бесполезными, как и фарадическое или гальваническое переобучение.

Вышеуказанные два случая показывают, как в одном примере может не быть электрических изменений, а в другом — незначительные. В этих случаях Бабинский и Фроман перечисляют рефлекторную гипертоническую контрактуру, гипотонический паралич, вазомоторное расстройство, декальцификацию скелета (рентген), механическую гипервозбудимость мышц, неизмененные сухожильные рефлексы (за исключением избирательного усиления рефлекса под анестезией, например, стойкого одностороннего коленного клонуса, когда все другие рефлексы были подавлены) и расстройства электрического возбуждения.

Дельерм суммирует электрические расстройства следующим образом: Фарадизация мышц:

(a) Без изменений.

(b) Субвозбудимость.

(c) Гипервозбудимость.

(d) Снижение сократимости при фарадизации, связанное с повышенной сократимостью при гальванизации (Шарпантье).

(e) Преждевременное слияние сокращений (Бабинский и Фроман).

(f) Замедленное сокращение и расслабление при фарадизации (Шарпантье).

(g) Быстрое истощение ритмического фарадического сокращения с метрономом.

Гальванизация мышц:

(a) Без изменений.

(b) Субвозбудимость.

(c) Гипервозбудимость.

(d) Внезапность гальванического сокращения при субвозбудимости.

Что касается декальцификации и остео-артикулярных изменений, Бабинский указывает, что рефлекторные или физиопатические явления исторически восходят к Джону Хантеру, Шарко и Вульпиану. Шарко и Вульпиан обращали особое внимание на своеобразную амиотрофию и паралич, которые возникали при заболеваниях суставов, и на отсутствие параллелизма между интенсивностью заболевания суставов и тяжестью паралича или атрофии. Атрофия протекала без реакции перерождения.

Шоковая контузия: функциональная слепота (моносимптомная).

Клинический случай 433. (Крузон, январь 1915 г.)

Снаряд разорвался над головой сержанта в бою под Нёшато 22 августа 1914 г. В это время человек стоял на коленях; почувствовал ужасный удар, упал ничком, потерял сознание и очнулся вечером слепым. На следующий день он едва мог отличить свет от тьмы. Однако световые рефлексы были нормальными; глазное дно было нормальным.

Это Крузон называет симптоматической триадой функциональной нервной слепоты Дьёлафуа. Подобные случаи бывали после солнечного затмения и нервного шока. Случаи с затмением позволяют предположить, что яркая вспышка может иметь отношение к внезапной слепоте (хотя слепота появлялась и в случаях, когда снаряд разрывался позади пациента).

Был поставлен диагноз временной слепоты с прогнозом на скорое выздоровление. Неврологическое обследование было нормальным.

Для достижения суггестивного эффекта были применены инъекции глицерофосфата и прогрессивные меры по переобучению. Пациенту показали, что он может видеть: сначала контуры предметов, затем детали и цвета, затем крупные буквы, а позже мелкие. Через месяц слепота почти прошла. Пять месяцев спустя все еще оставалась некоторая дымка в поле зрения и небольшая трудность в различении определенных цветов.

Жуссе утверждает, что помимо зрительных изменений в результате черепно-мозговой травмы и различных преходящих амблиопий, таких как мерцательная скотома, основными разновидностями амблиопии являются:

Первое: врожденная амблиопия.

Второе: амблиопия вследствие церебральной интоксикации.

Третье: ретробульбарный неврит и токсическая амблиопия.

Четвертое: амблиопия ex anopsia (от бездействия).

Пятое: истерическая амблиопия.

Наиболее частыми амблиопиями среди солдат являются амблиопии от бездействия. Помимо нескольких амблиопий, вызванных длительным закрытием век, птозом или блефароспазмом, наиболее частые обусловлены помутнениями, аметропией и косоглазием. Истерические амблиопии, как правило, связаны с блефароспазмом из-за сильной фотофобии и иногда сопровождаются постоянным слезотечением. Зрение вдаль плохое. Пациент успешно читает, но демонстрирует астенопию утомления. Роговица и конъюнктива анестезированы, иногда также веки — так называемая анестезия «в очках». Зрачки большие, но реагируют правильно. Пациент жалуется на множество видов расстройств: потерю чувства третьей пропорции, микропсию, мегалопсию, диплопию, эритропсию, диплопию в двух цветах, перевернутое изображение, гемиэритропсию, ротаторную амблиопию. Наблюдается концентрическое сужение полей зрения, усугубляемое усталостью и интенсивным светом; уменьшается при тусклом свете или когда пациент снабжен дымчатыми очками; расширяется при закапывании атропина или с выпуклыми очками. Как правило, при односторонней амблиопии функциональные расстройства начинаются в бинокулярном зрении. Практически наиболее важным диагностическим признаком является анестезия, так как ее трудно симулировать. Иногда анестезия роговицы встречается у неистеричных лиц, которых, возможно, следует рассматривать как потенциальных истериков.

Ретробульбарный неврит (нитрофенол).

Клинический случай 434. (Солье и Жуссе, апрель 1917 г.)

Солдат 54-го артиллерийского полка поступил в госпиталь 45 4 ноября 1916 г. В 1913 г. у него был легкий паралич левого плечевого сплетения после вывиха плеча, но единственным остаточным явлением этого к началу войны был парез дельтовидной мышцы. С 13 августа 1915 г. он работал на заводе в Сен-Фон и был таким же желтым, как большинство рабочих там. У него никогда не было ксантопсии.

Первые симптомы неврита левого плечевого сплетения начались за шесть месяцев до этого, после 9 месяцев работы на заводе, и проявились в усилении пареза дельтовидной мышцы, болях в кисти и предплечье, судорогах кисти, мешающих работе, парестезиях в правой руке и стопах, снижении зрительной остроты (предметы забываются, чтение затруднено). Только в ноябре он обеспокоился этими трудностями, которые начались в мае. Наблюдался паралич мышц, поднимающих и вращающих левое плечо, с легкой атрофией дельтовидной, надостной и подостной мышц. Руку можно было с трудом поднять почти до горизонтального уровня. Наблюдалась атрофия в один сантиметр. Предплечье и кисть не были атрофичны, но слегка ослаблены. Наблюдалась анестезия области плечевого сустава и наружной поверхности плеча; гипестезия задней поверхности предплечья и тыльной поверхности кисти и пальцев; сухожильные и периостальные рефлексы нормальные. Иногда кисть сильно сжималась и могла быть открыта только с помощью другой руки. Нервные стволы подмышечной впадины, плеча и предплечья были болезненны при надавливании, особенно с левой стороны, а локтевой нерв был утолщен и перекатывался под пальцем. Коленный и ахиллов рефлексы были подавлены справа; подошвенный рефлекс снижен; правый задний большеберцовый нерв болезнен при надавливании, и его область была гипестезирована. Были судороги в стопах.

Гимнастика, электротерапия и отдых уменьшили эти явления. Глазное дно было нормальным; наблюдался парез аккомодации и абсолютная слепота на зеленый цвет с сужением полей до 15 градусов в правом глазу и 20 в левом. Позже развился легкий отечный неврит нерва, соответствующий развитию хронического ретробульбарного неврита токсического происхождения.

Именно хронический ретробульбарный неврит типичен для так называемого нитрофенольного неврита, развивающегося у солдат, занятых на производстве взрывчатых веществ. Вышеуказанный случай, следовательно, является исключительным по сочетанию тяжелого периферического неврита с невритом зрительного нерва. Типично, что после шести месяцев — года работы на заводе ощущаются судороги и парестезии в ногах, и начинается постепенное снижение зрения с преходящей слепотой, в конечном итоге приводящее к неспособности читать. Зеленая слепота, парез аккомодации и снижение центрального зрения, концентрическое сужение полей зрения — обычная картина. Сначала глазное дно нормальное; затем появляется отечный неврит, и, наконец, белая атрофия. По словам Солье, парез аккомодации похож на таковой при постдифтерийном параличе — заболевании вследствие интоксикации коры головного мозга. Фактически, фотомоторный рефлекс нормален, и то, что мы имеем, — это инверсия знака Аргайлла-Робертсона. Эти симптомы являются симптомами ретробульбарного неврита никотино-этилового происхождения, и можно подумать, что мелинит просто действовал, создавая почву для алкогольной интоксикации, но никто из обследованных пациентов не был алкоголиком, и никому не разрешалось курить на заводе. Вредным агентом, вероятно, является вещество из ряда нитрофенолов, возможно, динитрохлорбензол, но всасывается ли это вещество через кожу, вдыхается, проглатывается с рук или всеми тремя путями — сомнительно. Эти рабочие часто цианотичны во время работы, потому что нитропродукты вызывают вазодилатацию. Возможно, это расширение сосудов имеет какое-то отношение к невриту. Рабочие не хотят использовать очки и антитоксические маски, данные им, и даже не используют резиновые перчатки постоянно. Только на некоторых заводах в качестве противоядия каждый день дают литр молока.

Легкое ранение затылка: наружная офтальмоплегия, поддающаяся, однако, тестам и заменяемая спазматическим сведением глазных яблок с миозом; истерические стигматы и судороги.