«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

60. Что касается алкоголизма, цифры Лепина свидетельствуют о его важности как «заполнителя больниц», и в войне было развито немало первостепенного интереса вокруг алкоголизма; но в целом, насколько я могу судить по литературе военных случаев, существует мало или вообще нет прямой связи между алкоголизмом и шоковой контузией, несмотря на тот факт, что в ряде случаев алкоголь осложнял проблему и, весьма вероятно, способствовал общей деморализации жертвы. Однако алкогольные амнезии и, в частности, несколько случаев так называемого патологического опьянения проявили определенный судебно-медицинский интерес, напоминая то, что только что было сказано выше об ответственности пьяного эпилептика. Алкоголь остается, я бы сказал, в ожидании точной монографической работы по этой теме, чисто способствующим фактором для военных неврозов.

Должно быть, требования войны предотвратили полные отчеты об алкогольных случаях; или, возможно, они рассматриваются как настолько повседневное явление, что не требуют отчетов о случаях. Группа алкоголя и наркотиков представлена 17 случаями (Клинические случаи 86–102).

Так называемое патологическое опьянение проиллюстрировано в Клинических случаях 86 и 87. Клинический случай 86 был полностью амнестичен в отношении приступа галлюцинаций, в котором он пытался пронзить товарищей штыком. Клинические случаи 87–97 — это случаи дисциплинарного характера, большинство из них от немецкого автора Кастана. Клинический случай 88 иллюстрирует дезертирство в алкогольной фуге, а Клинические случаи 90–92 — это три дальнейших случая дезертирства при алкоголизме.

Клинические случаи 94 и 95 дают частичное объяснение некоторых немецких зверств. По крайней мере, здесь есть случаи, в которых зверства, с попыткой убийства и изнасилования, описаны более или менее полно в стенограммах судебно-медицинских отчетов. Клинический случай 98 проливает любопытный свет на войну в том, что пьяный солдат получил незаслуженный длительный отпуск после уплаты 100 су за инъекцию бензина в руку. Клинические случаи 99–102 — это случаи морфинизма, иллюстрирующие последствия войны для судьбы морфинистов.

61. То, что война никого не сводит с ума в приютском или светском смысле термина, было обильно доказано данными этой войны — и этот вывод ценен в наших медицинских усилиях установить правильное светское представление о природе шоковой контузии. Рассмотрим сначала шизофрению (деменцию прекокс).

То, что причины деменции прекокс, все еще неизвестные, кроются больше во внутренних частях тела или в особых индивидуальных реакциях психики жертвы, кажется, показано феноменами этой войны, поскольку, по-видимому, в ней не производится большого количества случаев деменции прекокс. Конечно, некоторые шизофренические субъекты попадают на службу, и иногда их бред и галлюцинации получают свое содержание и окраску от войны. Так, русский, раненый в армии, развил бред относительно токов, идущих от его руки к немецким линиям, и чувствовал, что он, так сказать, Иона русского фронта, поскольку он мог определять артиллерийский огонь по месту, где он находился, с помощью токов в руке.

Время от времени случай показывает научно красивую смесь обычных феноменов деменции прекокс с последствиями осколочного ранения или шока. Живописный случай с точки зрения немецкой психиатрической диагностики — это случай солдата, который дал пощечину доброй сестре, пытавшейся увести его из комнаты, где проводилось обследование другого пациента, женщины. В целом, выдающийся немецкий психиатр, который его обследовал, чувствовал, что случай был на самом деле случаем психопатической конституции, так как он проявлял несколько похожую раздражительность по незначительному поводу раньше. Однако, к великому изумлению всех, у пациента развились дальнейшие симптомы. Его эго ужасно раздулось. Наконец, он был склонен высказать осуждение всему юнкерству и Кайзеру: он сказал, по сути, что он житель Мира, а не только Пруссии. У нас здесь мы позволяем таким людям редактировать газеты и писать книги безнаказанно, но выдающийся немецкий психиатр, упомянутый ранее, был вынужден изменить свой диагноз этого космополита с психопатической конституции на деменцию прекокс!

Группа представлена 16 случаями (Клинические случаи 147–162).

62. Есть четыре случая (Клинические случаи 148–151) дисциплинарного характера. Первый (Клинический случай 148) был фактически арестован как шпион, потому что он делал рисунки возле нефтяного резервуара. Из двух случаев дезертирства один был вызван фугой кататонического характера (Клинический случай 149), а другой (Клинический случай 150) был случаем дезертирства с поведением, предполагающим шизофрению. Однако было определено, что этот человек несет ответственность за свой поступок, и приговорен к 20 годам тюрьмы. Этот последний случай можно было бы также рассмотреть в связи с Группой III (эпилепсии), Группой IV (фармакопсихозы) и, возможно, Группой XI (неразрешенные психопатии).

Клинический случай 151 также был связан с алкоголизмом и нарушением дисциплины: человек дошел до того, что держал сигару во рту, пока капитан делал ему выговор, и, по сути, был старым пациентом санатория, страдающим неким дегенеративным заболеванием, предположительно dementia praecox.

63. То, что шизофренические симптомы могут усугубляться военной службой, также показано в следующем случае, а именно в Клиническом случае 152 — у человека, который слышал ложные голоса около двух лет, слышал собственные мысли и чувствовал, как меняется его личность. Военная комиссия постановила, что психическое заболевание было усугублено службой. Клинический случай 153 можно было бы с ходу принять за симуляцию, так как он выстрелил себе в руку. После военного переосвидетельствования развилось бредовое состояние, а в течение недолгого времени — состояние шизофренической апатии. На самом деле этот человек уже находился в нескольких больницах для предварительного обследования и служил в армии в относительно нормальные промежутки времени. Клинический случай 154 — это случай dementia praecox у добровольца, прослужившего три года во французской пехоте, но сразу проявившего признаки психического распада. Этот случай добровольца с dementia praecox можно сравнить с Клиническим случаем 36: сверххраброго имбецила, который переплыл Маас, вернувшись из немецкого плена; с Клиническим случаем 47 — слабоумного с непокорным желанием оставаться на фронте; с Клиническим случаем 163 — маниакального добровольца; и Клиническим случаем 175 — неврастенического добровольца.

64. Диагностические вопросы поднимаются в Клинических случаях 155–166, в первом из которых Бонхёффер сначала поставил диагноз какой-то формы психогенного заболевания, возможно, истерического, но в конечном итоге был вынужден изменить диагноз на гебефрению или кататонию. Клинический случай 156, возможно, был случаем шоковой контузии, хотя человек оставался в строю в течение месяца лишь с одним симптомом — дрожанием руки. В течение девяти месяцев он демонстрировал ряд симптомов, по-видимому, соответствующих диагнозу истерии, но затем развил кататонические и параноидные симптомы, явно оправдывающие диагноз dementia praecox.

65. Шизофрения может не только усугубляться службой, но, как показывает Клинический случай 157, военный опыт может оказывать определенное влияние на содержание галлюцинаций и бреда. Так, человек, раненый в левое плечо, выстроил идею о токах, идущих от его левой руки к немцам, так что если рука чего-то касалась, немедленно начинался обстрел русских. Рука, короче говоря, была заколдованной.

66. Психопатическая храбрость свойственна не только слабоумным: Клинический случай 158 — это случай кавалера Железного креста, который после приступа, похожего на истерический, с галлюцинаторными воспоминаниями о гуркхе, которого он заколол штыком, оказался гебефреником. Клинический случай 159 на первый взгляд мог быть отнесен к энцефалопсихозам из-за травмы затылка, и, по сути, проявившиеся мистические галлюцинации носили зрительный характер (радужная птица с лицом Пресвятой Девы). На самом деле причинной связи между мистическим бредом и травмой мозга, вероятно, не было.

67. Вышеупомянутый Клинический случай 156 можно было бы интерпретировать как случай шоковой контузии при dementia praecox, но девятимесячный интервал, хотя и заполненный истерическими симптомами, является решительно долгим, чтобы предполагать, что факторы шоковой контузии могли находиться в процессе вызова dementia praecox. Клинические случаи 160 и 161 более подозрительны. Шесть немецких солдат были убиты немецким снарядом в зоне немецкого огня, в двух шагах от младшего офицера (Клинический случай 160), который продолжал действовать в течение нескольких часов, должным образом доложил, но впоследствии у него развился тремор и он потерял сознание. Согласно Вейгандту, этот случай наводит на мысль о dementia praecox, но, весьма вероятно, его следует рассматривать как психоневроз. Во всяком случае, было бы опасно основывать доктрину о том, что dementia praecox может быть инициирована шоковой контузией, на таком случае, как 160. Клинический случай 161 столь же сомнителен. У этого человека (единственного выжившего при взрыве в блиндаже) имеется ряд симптомов, согласующихся с диагнозом шоковой контузии, и ряд других, которые вряд ли могут быть интерпретированы иначе, чем как кататоническая dementia praecox. Но имеющиеся медицинские данные начинаются только через пять месяцев после взрыва снаряда. Мы должны сделать вывод и здесь, что нет никаких определенных доказательств того, что dementia praecox может быть инициирована физическим фактором шоковой контузии. Клинический случай 162 — это случай, в котором присутствуют факторы шоковой контузии и утомления у человека, который до войны уже проявлял признаки психического расстройства и у которого развился бред после фуги, последовавшей за шоковой контузией. Максимум, что можно было бы извлечь из этого случая, — это сказать, что латентная шизофрения была высвобождена шоковой контузией.

68. Подводя итог относительно шизофрений (группа dementia praecox), отметим, что существуют случаи, представляющие большой дисциплинарный интерес, в которых предполагаемый шпионаж и дезертирство на самом деле оказываются шизофреническими феноменами. Опять же, существуют интересные диагностические проблемы в дифференциальной диагностике истерии и кататонии. Имеются доказательства того, что опыт войны может быть вплетен в галлюцинаторное и бредовое содержание случаев уже существовавшего психоза.

69. Что касается важного вопроса о том, может ли шоковая контузия инициировать dementia praecox, доказательства из этих описанных случаев говорят против этой гипотезы; но если вопрос в том, не может ли шоковая контузия усугубить dementia praecox, можно констатировать, что военная комиссия постановила, что dementia praecox может усугубляться некоторыми видами военной службы. Нет оснований полагать, что факторы шоковой контузии не могут действовать таким образом. Клинические случаи 152 и 162 послужат доказательством этого утверждения; и Клинический случай 162 представляется определенно тем случаем, в котором латентная шизофрения, проявившаяся в одном приступе до войны, была высвобождена вновь после шоковой контузии. Конечно, план этой книги и метод выбора случаев исключают какие-либо статистические выводы большого веса из относительного числа случаев, обнаруженных в различных группах; и вполне может случиться так, что психиатры не сообщали о случаях обыденного и повседневного характера, которые, тем не менее, могут быть очень частыми. В целом, однако, не похоже, чтобы dementia praecox была частым явлением на войне.

70. Также и циклотимии (маниакально-депрессивные психозы) нельзя в сколько-нибудь значительной степени списать на военные факторы.

Из-за довольно близкого сходства между феноменом маниакально-депрессивного психоза и тем, что мы обычно чувствуем сами — логическая ситуация, отражающая лишь тот факт, что феномены гиперактивности (мания) и пониженной активности (депрессия) являются лишь количественными вариациями нормы, — можно было бы предположить, что военная жизнь, ее шок и напряжение должны были бы вызвать циклотимии в некотором количестве. Почему взрыв снаряда не должен вызвать манию или ввергнуть человека в депрессию? На самом деле литература почему-то не согласуется с этой предпосылкой.

Несколько лет назад в Массачусетсе было проведено краткое исследование предполагаемых причин последовательных приступов в большом числе случаев циклотимии (маниакально-депрессивного психоза), и было обнаружено, что каждый последующий приступ прогрессивно имел меньше физического в предшествующем анамнезе. Около 45% всех первых приступов имели довольно очевидную причину в соматике, такую как болезнь почек, болезнь сердца, послеродовое состояние и тому подобное, но вторые приступы не показали даже 20% таких очевидных соматических причин, а третьи приступы — даже менее 10%, и так далее.

Теперь военные условия и даже сами взрывы снарядов, по-видимому, не создали таких условий, как мания или депрессия. Большинство случаев циклотимии — это случаи людей, которые были циклотимиками до поступления в армию. Этот опыт, когда после войны мы сможем отсеять все это, может позволить нам сформировать лучшие представления об этиологии многих психозов, и великая война может таким образом оказаться гигантским экспериментальным реагентом, который поможет в решении некоторых основных проблем психической гигиены.

71. Циклотимическая или маниакально-депрессивная группа представлена поразительно малым числом случаев, семь (Клинические случаи 163–169). Одной из идей в литературе относительно маниакально-депрессивной группы было то, что она, весьма возможно, отдаленно связана с Базедовой болезнью, гипотеза, поддерживаемая Странским в «Справочнике» Ашаффенбурга. Гипертиреоз сам по себе, конечно, был довольно заметной чертой на переднем или заднем плане многих больных пациентов на войне. Однако военные факторы оказались способны вызвать очень мало случаев циклотимического (маниакально-депрессивного) заболевания. Среди наших семи случаев первый (Клинический случай 163) был случаем маниакального эльзасца 59 лет, который пошел добровольцем из-за своей гипомании. Клинический случай 165, случай немца, который забрасывал французские окопы яблоками с яблони на ничейной земле, был еще одним случаем, в котором война имела мало или вообще не имела отношения к развитию мании. Один случай фуги (Клинический случай 164) был случаем меланхолии и тревоги, не тесно связанным с военным опытом. В трех других случаях можно предположить, что окопная жизнь и военный стресс высвободили циклотимические феномены. Клинический случай 166 был случаем 38-летнего мужчины, упомянутого ранее, у которого развился артериосклероз и чья депрессия и галлюцинации последовали за четырьмя месяцами окопной жизни, лишенной сражений или травм. Возможно, этот случай следует рассматривать скорее как сифилитический или имеющий какое-то неизвестное органическое происхождение. Во всяком случае, неясно, можно ли заставить его нести тяжелый груз гипотезы о генезисе циклотимических психозов. Клинический случай 167, морской офицер, который очень отличился работой на суше в Бельгии, рассматривался его репортером как случай маниакально-депрессивного психоза с усталостью от войны в качестве основы. Можно было бы задаться вопросом, не была ли выдающаяся работа этого человека обусловлена ранней фазой гипомании, после которой начались циклотимические эффекты. В Клиническом случае 168 были некоторые доказательства влияния военного стресса, так как определенные галлюцинации стали более интенсивными после бомбардировки Дюнкерка; но на самом деле этот человек проявлял предрасположенность и, по сути, период так называемой неврастении до войны. Поэтому сомнительно, чтобы здесь был абстрагирован какой-либо случай, который можно использовать для поддержки гипотезы о том, что маниакально-депрессивная (циклотимическая) группа психических заболеваний имеет или, вероятно, будет иметь свой генезис в военном стрессе. Оставшийся случай (Клинический случай 169) иллюстрирует метод лечения низкого кровяного давления при депрессии.

Подводя итог относительно циклотимий: военный стресс, по-видимому, оказал удивительно малое влияние на возникновение свежих приступов, и, насколько нам известно, никакого влияния на запуск маниакально-депрессивного диатеза, если только Клинический случай 167 — случай морского офицера, отличившегося в сухопутных сражениях, — не указывает в этом направлении. Конечно, следует признать, что гипоманию можно легко не заметить в условиях войны, а суицидальные меланхолии, относящиеся к этой группе, можно интерпретировать как естественные депрессии, вызванные войной. Поэтому, весьма возможно, этот результат (сводящийся к тому, что циклотимические формы психических заболеваний редки в военной жизни) может потребовать пересмотра.

72. Резюме общих соображений относительно природы неврозов шоковой контузии (параграфы 40–71).

После того как (а) мы грубо отграничили неврозы шоковой контузии от сифилиса, эпилепсии и соматических заболеваний, мы задались вопросом

(b) Что же такое функциональные неврозы? Мы остались неудовлетворены определением через отрицания. Но мы обнаружили, что

(c) практически проблема, по-видимому, сводится к тому, чтобы отличить органическое от функционального, и мы обнаружили, что

(d) почти во всех случаях мы должны выдвигать гипотезу об органическом. А также то, что

(e) отсутствие внешнего повреждения не является гарантией отсутствия внутреннего повреждения. А также то, что

(f) случаи, в которых сочетаются органические и функциональные феномены, встречаются достаточно часто. А также то, что

(g) по существу функциональные случаи могут быть перитравматическими или метатравматическими (в смысле истеротравматизма Шарко). Но

(h) статистическое большинство случаев остается по существу функциональным.

(i) Затем мы просмотрели ряд случаев, развивающихся попутно на войне, и

(j) мы сравнили их с военными случаями, последние упорядочены в направлении от нижних конечностей к верхним (cephalad).

Диаграмма 17. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ НЕВРОЗОВ ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ

SCHIZOPHRENIA

CYCLOTHYMIA

MORONITY

ALCOHOLISM

<---------

SHELL

SHOCK

NEUROSES

--->

NEUROSYPHILIS

EPILEPSY

SOMATOPATHY

Примечание к длине стрелок: Практически мы находим неврозы шоковой контузии очень отличными от определенных функциональных (или лишь слабо органических) расстройств и не столь отличными от определенных серьезно органических расстройств.

SCHIZOPHRENIA

CYCLOTHYMIA

MORONITY

ALCOHOLISM

<---

SHELL

SHOCK

NEUROSES

--------->

NEUROSYPHILIS

EPILEPSY

SOMATOPATHY

Примечание к длине стрелок: Теоретически неврозы шоковой контузии, будучи, по-видимому, в значительной части функциональными, должны были бы теснее связываться с левой группой, чем с правой. Но они этого не делают!

Короче говоря, эти функциональные заболевания не так трудно отличить от различных других функциональных заболеваний, как от определенных органических заболеваний. Самая серьезная диагностическая проблема заключается в разграничении между военными неврозами и органическими расстройствами мозга.

Диаграмма 18. ЛОГИЧЕСКОЕ МЕСТО «РЕФЛЕКТОРНЫХ» РАССТРОЙСТВ (ПО БАБИНСКОМУ-ФРОМАНУ)

e.g. neurosyphilis paretica

ORGANO-

PSYCHOPATHIC Hysteria e.g.

DYNAMO-

PSYCHOPATHIC

ORGANO-

NEUROPATHIC

e.g. neurosyphilis tabetica DYNAMO-

NEUROPATHIC

Babinski’s “reflex” or physiopathic disorders e.g.

Частой ошибкой неврологов было отождествление «функционального» с «психическим», когда дело доходило до вопроса о классических функциональных неврозах. Приведенная выше диаграмма показывает, что «функциональное» содержит больше, чем «психическое». Несомненно, многое из того, что проходит под названием «бессознательное», относится к правому нижнему квадранту этой диаграммы. См. обсуждение в тексте.

(k) Мы обнаружили много военных случаев, демонстрирующих акцентуацию, реминисценцию или повторение довоенных феноменов (слабые места, locus minoris resistentiae, имитация), но

(l) мы также обнаружили, что совершенно здоровые, незатронутые люди могут поддаться неврозу шоковой контузии.

(m) Мы обнаружили несколько чисто психогенных случаев без признаков или подозрений на физический шок.

(n) Мы изучили группу локализации (травматотропную).

(o) Мы пришли, с помощью Бабинского, к необходимости разделения функциональных случаев на психопатические и физиопатические.

73. Резюме общих соображений: продолжение.

Мы обнаружили, что рассматриваем неврозы шоковой контузии, подобно другим функциональным неврозам, в некотором смысле как психические заболевания. Возможно, лучше было бы сказать (чтобы избавиться от всякого подозрения в судебно-медицинском «безумии»), что неврозы шоковой контузии казались нам в некотором смысле психопатическими. Но, хотя неврозы шоковой контузии выглядели психопатическими и были, по-видимому, скорее функциональными, чем органическими по своей природе, любопытно, что, практически говоря, неврозы шоковой контузии оказались дальше от более функциональных психозов, чем от определенных органических психозов.

В частности, мы обнаружили, что авторитетные авторы настаивают на практической диагностической необходимости исключения сифилиса, эпилепсии, соматических заболеваний — тогда как природа и причины невроза шоковой контузии, казалось бы, теоретически наиболее отдаляют их от этой триады преимущественно органических расстройств. По той же логике теоретически можно было бы предположить, что эти неврозы шоковой контузии очень приближаются к тем гораздо менее органическим расстройствам (шизофрения, циклотимия, слабоумие (т. е. более легкие степени, которые могут быть обнаружены на военной службе, алкоголизм)) — однако практически возникло мало крупных диагностических проблем между неврозами шоковой контузии и перечисленной выше тетрадой динамических или слабо органических заболеваний.

74. Диаграмматически эта ситуация представлена на Диаграмме 17.

Но почему неврозы шоковой контузии должны казаться такими «органическими»? Отчасти, вероятно, потому, что термин «органический» слишком часто используется в значении «субкортикальный». На другой диаграмме изображены более истинные отношения с четырьмя классами феноменов (Диаграмма 18).

(a) Органические психические (кортикальные), например, прогрессивный паралич.

(b) Функциональные психические (кортикальные), например, истерия.

(c) Органические нервные (субкортикальные), например, спинная сухотка.

(d) Функциональные нервные (субкортикальные), например, «рефлекторные» расстройства.

Проблема диагностической дифференциации

75. Разобравшись с проблемой более грубого отграничения неврозов шоковой контузии, мы подходим к проблеме их более тонкой дифференциации. Ради настоящего аргумента мы предлагаем рассматривать неврозы шоковой контузии как по существу динамопатические, т. е. функциональные, будь то в обычном порожденном разумом (психогенном) смысле классической истерии или в современном порожденном нервами (нейрогенном) смысле Бабинского. Проблема этой дифференциации будет, соответственно, заключаться в разграничении между динамопатическим и органопатическим.

В упорядоченной диагностике психических заболеваний, с точки зрения основных порядков или групп, мы обычно подходим в этой точке к очаговым заболеваниям мозга. При анализе нейропсихиатрической проблемы так называемого «шокового контуженного» (Shell-shocker), конечно, наш прямой долг — исключить сифилис. Несмотря на то, что процент сифилитических жертв шоковой контузии невысок, эти случаи обещают так много от лечения, что заслуживают постановки диагноза как можно раньше, и английские исследователи, которые больше всего работали в области сифилиса, настаивают на этом пункте.

Затем мы переходим, как указано выше, к исключению гипофрении со всеми различными степенями слабоумия. В-третьих, мы пытаемся исключить различные формы эпилепсии; и в-четвертых, последствия алкоголя, наркотиков и ядов.

В обычной гражданской практике, такой как в Психопатической больнице, упорядоченное исключение для диагностических целей больших групп сифилитических, гипофренических (слабоумных), эпилептических и алкоголических оставляет нас со случаями, в которых либо есть, либо нет важных доказательств органического заболевания нервной системы, таких как те, что показаны в случаях с повышенным внутричерепным давлением или в случаях с асимметрией рефлексов и другими формами парарефлексии. В военной практике эти логические вопросы предварительного исключения сифилиса, слабоумия, эпилепсии и алкоголизма должны поначалу отходить на второй план, если только их признаки не настолько очевидны, что позволяют поставить диагноз при осмотре.

76. Но нервные и психические случаи почти все без исключения вызывают подозрение, по крайней мере, на органическое заболевание, возможно, травматического происхождения. Даже когда человек падает на землю без царапины на коже, возникает вопрос, не получил ли он при падении небольшое внутричерепное кровоизлияние, которое могла бы показать жидкость при люмбальной пункции. Добавьте к этому, что признаки истерии очень часто односторонни, и легко представить, насколько похожим на органический случай может выглядеть истерик на перевязочном пункте. Быстрое решение может быть необходимо для получения немедленных эффектов при психотерапии через несколько минут или часов после взрыва снаряда, и может потребоваться выбор между немедленным применением, возможно, безуспешной психотерапии и проведением тщательного неврологического обследования. Как отметил Бабинский, проведение тщательного неврологического обследования дает возможность для передачи пациенту всякого рода медицинских внушений. По-видимому, многим истерическим анестезиям пациент был обязан самим внушением врача, проверяющего чувствительность. Здесь речь идет не о симуляции в сознательном и преднамеренном смысле этого термина, а о действии какого-то подлинно психопатического, то есть истерического процесса.

77. В случае травмы головы, естественно, большинство нервных феноменов обычно будут на стороне тела, противоположной стороне головы, которая повреждена. Обратная ситуация наблюдается в истерических случаях, где, по-видимому, взрыв снаряда, скажем, с левой стороны тела, определяет контрактуры, параличи и анестезии на той же левой стороне тела; время от времени появляются сложные случаи, которые заставляют невролога проявить все свое мастерство. Таким случаем является случай человека, который был ранен в левую сторону головы и быстро развил гемиплегию на той же (левой) стороне, с афазией. Теперь афазия должна быть результатом поражения левой стороны мозга в обычных случаях, тогда как левосторонняя гемиплегия должна быть результатом поражения правой стороны мозга. На самом деле аналитик этого случая чувствовал, что имеет дело с прямым повреждением левой стороны мозга, ведущим к афазии, и поражением по типу contrecoup (противоудара) правой стороны мозга, ведущим к левосторонней гемиплегии.

Не только на перевязочных пунктах и вдоль линий коммуникаций встречаются трудности в различении шоковой контузии в невротическом смысле от травматического психоза и последствий очаговых поражений мозга, поскольку литература в достаточной мере показывает, что диагностические проблемы остаются открытыми неделями или месяцами в различных учреждениях тыла, куда все воюющие стороны были вынуждены отправлять свои случаи.

78. Взгляд на дифференциальные таблицы, которые были разработаны, например, французскими неврологами, покажет, насколько тонким может быть диагноз между истерическим и органическим заболеванием, особенно если учесть, как часто встречаются их сочетания. Правило гласит для подавляющего большинства случаев, что абсолютные пулевые ранения или осколочные ранения не вызывают шоковую контузию; и статистическая история настолько ясна, что можно было бы почти подумать о ранах как в некотором смысле защитных против шока, то есть против шоковой контузии, а не против травматического или хирургического шока. Тем не менее, посредством какого-то процесса, природа которого неясна, истерик склонен подхватывать какую-то небольшую рану и, так сказать, окружать эту рану истерической анестезией, гиперестезией, параличом или контрактурами.

Скорее всего, если бы мы собрали все наши гражданские случаи «железнодорожной спины» и производственных травм с травматическими неврозами, мы смогли бы доказать эту же странную связь между небольшой раной в определенной части тела и локальной детерминацией истерических симптомов в этой области. Конечно, детерминация не следует никаким известным законам распределения нервов к коже или мышцам, и эффект, по-видимому, является психопатическим или, во всяком случае, динамическим процессом без четких связей с принятыми ориентирами.

Я не хочу сказать, что, если не считать спешки войны, дифференциальные диагнозы здесь сложнее, чем в гражданской практике; но трудности по крайней мере так же велики, как те, с которыми сталкивался гражданский врач. Что требует подчеркивания, так это то, что просто потому, что мы пришли к выводу, что статистическое большинство случаев так называемой шоковой контузии относится к разделу неврозов, мы не должны чувствовать себя слишком уверенно в том, что данный случай предполагаемой шоковой контузии, появляющийся в зоне войны или за ее пределами, обязательно является случаем невроза.

После того как ранний «период выбора» для психотерапии в зоне войны прошел, не может быть оправдания, кроме общих условий войны, для того, чтобы не предоставлять каждому случаю предполагаемой шоковой контузии полное нейропсихиатрическое обследование, должным образом учитывающее идеи Бабинского относительно медицинского внушения новых приращений и дополнений к первоначальной истерии, развившейся в бою или вскоре после него.

Мы, однако, смогли найти в литературе хорошие примеры запутанной диагностики, в которых налицо такие состояния, как острый менингит различных форм, бешенство, столбняк и тому подобное.

Особенно при диагностике против истерий шоковой контузии нам, возможно, нужно думать об аномальных формах столбняка, которым была посвящена целая книга в серии «Collection Horizon». Дифференциально-диагностические таблицы здесь проводят различия между местным столбняком, включающим, скажем, контрактуру одной руки, и истерической моноплегией.

79. Группа очаговых психозов мозга, здесь называемая энцефалопсихозами, иллюстрируется сравнительно коротким рядом случаев, 16 (Клинические случаи 103–117). Многие другие случаи этой группы представлены в Разделе B, «О природе и причинах шоковой контузии». Мотив здесь — показать различные эффекты очаговых поражений мозга, вызванных на войне и не связанных с шоковой контузией. Клинический случай 103 был любопытным случаем (см. выше) афазии с гемиплегией — не на правой стороне, а на левой. Было ранение в левой теменной области, и афазия, по-видимому, была следствием прямого поражения левого полушария. С другой стороны, левостороннюю гемиплегию, вероятно, можно рассматривать как следствие поражений правой стороны мозга, вызванных противоударом (contrecoup). Этот случай не только имеет хирургические последствия и важные предположения, но также проливает некоторый свет на возможности при сотрясении мозга незначительной степени. Как показывают случаи в Разделе B (О природе и причинах шоковой контузии), шоковая контузия, физический фактор, склонна вызывать анестезию и паралич или контрактуру на стороне, подвергшейся шоковой контузии. Средства, с помощью которых производятся эти симптомы, ипсилатеральные шоку, обычно считаются «истерическим механизмом», чем бы он ни был. Лермитт, однако, предполагает, что в некоторых случаях такие феномены могут быть обусловлены фактическим сотрясением мозга с эффектами противоудара. Однако следует признать, что Клинический случай 103 не дошел до вскрытия.

80. Клинический случай 104, возможно, лучше было бы рассмотреть в разделе об алкоголизме, поскольку огнестрельное ранение головы можно рассматривать как вызвавшее непереносимость алкоголя классическим образом, подобно тому, как описано в Клиническом случае 97, где, однако, травма была до войны. Своеобразные кризы, связанные с корковой слепотой, головокружением и галлюцинациями, характеризовали случай травмы мозга пулей (Клинический случай 105). Клинический случай 106 — это случай тунисца, который до войны имел ряд теопатических черт с мистическими галлюцинациями, но после огнестрельного ранения затылка развил лилипутские галлюцинации и микромегалопсию.

81. Клинические случаи 107–112 — это случаи инфекции или вероятной инфекции. Клинические случаи 107 и 108 — это примеры менингококкового менингита, второй из которых, по-видимому, последовал за шоковой контузией (?). Клинический случай 107 привел к психозу с деменцией. В Клиническом случае 109 развился менингитный синдром, который последовал за взрывом снаряда в метре, синдром длился 14 месяцев. В жидкости спинномозговой пункции несколько раз обнаруживалась кровь. Инфекции жидкости, как в Клиническом случае 112, по-видимому, не было. Возможно, Клинический случай 109 следует записать как необычный пример психоза шоковой контузии, главным образом зависящий от менингеального кровоизлияния.

82. Сифилитик (Клинический случай 110), у которого были проведены соответствующие тесты и оказались положительными, показал при вскрытии желтоватый абсцесс или область размягчения в правом полушарии. Любопытным моментом в этом случае было то, что единственным неврологическим феноменом в случае было отсутствие коленных рефлексов в начале дня; позже в течение дня они появлялись снова. Возможно, Клинический случай 111, случай несколько сомнительной природы, но предположительно органической гемиплегии, должен быть больше отнесен к группе случаев, иллюстрирующих природу и причины шоковой контузии. Этот случай не был случаем с физическим фактором шоковой контузии, поскольку феномены начались через десять дней после безмятежного выздоровления после операции по поводу хронического аппендицита. Возможно, этот случай был случаем органического поражения, привитого к неврозу.

83. Клинический случай 112 — это случай, отмеченный выше, инфекции спинномозговой жидкости. Это единственный случай инфицированного менингеального кровоизлияния, наблюдавшийся Гийеном и Барре за обширную практику. Как правило, эти кровоизлияния остаются асептическими и имеют благоприятный прогноз. Организм, культивированный из спинномозговой жидкости, оказался пневмококком. Клинический случай 113 дал несколько замечательный феномен и, возможно, был бы более логично рассмотрен в связи с серией случаев в Разделе B, которые показывают подхватывание довоенных слабых мест (Клинические случаи 287–301); ибо этот субъект имел два серьезных поражения мозга до войны. У него был полиомиелит в пять лет, поразивший левую ногу, и у него была правосторонняя гемиплегия с афазией после пневмонии в 20 лет. Он был ударен (но, по-видимому, не ранен) шрапнелью в правое плечо и развил атетоидные движения правой руки, а также общую слабость левой ноги. В этом случае, согласно Баттену, стресс был достаточным, чтобы выдвинуть на первый план симптомы, обусловленные старым церебральным поражением. Является ли механизм в этом случае истерическим — сомнительно.

84. То, что не каждый случай гемианестезии является истерическим, предполагает Клинический случай 114, в котором диагноз истерии был фактически поставлен; но диагноз вскоре стал сомнительным из-за того, что не было никаких доказательств аутосуггестии или гетеросуггестии. Другие феномены делают диагноз таламической гемианестезии более вероятным.

85. Хотя шоковая контузия не является предметом этого раздела, здесь вставлен случай синдрома, сильно напоминающего рассеянный склероз, последовавший за шоковой контузией (Клинический случай 115). Сосуществование истерических и органических симптомов иллюстрируется в Клиническом случае 116, случае взрыва мины, и Клиническом случае 117, случае травмы спины. Клинический случай 116 несколько напоминал другой случай Смайли (Клинический случай 219).

86. Дифференциальный диагноз между органической и истерической гемиплегией. Бабинский, 1900.

Organic Hemiplegia Hysterical Hemiplegia

1. Paralysis unilateral. 1. Paralysis not always unilateral; especially facial paralysis, usually bilateral.

2. Paralysis not symptomatic., e.g., in unilateral facial paresis, the paresis occurs also when bilateral synergic movements are being performed. 2. Paralysis sometimes symptomatic; facial paralysis almost always symptomatic. With complete unilateral paralysis, the muscles of the paralyzed side may function normally during the performance of bilateral synergic movements.

3. Paralysis affects voluntary, conscious, and unconscious or sub-conscious movements; hence, (a) platysma sign,[12] (b) sign of combined flexion of thigh and trunk, and (c) absence of active balancing arm movements in walking contrasted with exaggeration of passive balancing movements (limb inert on sudden turn of body). 3. Voluntary, unconscious, or sub-conscious movements not disordered. Absence of platysma sign and combined flexion of thigh and trunk. The active balance movements of arm may be lacking but there is no exaggeration of passive balance movements.

4. Tongue usually slightly deviated to the paralyzed side. 4. Tongue sometimes slightly deviated to the paralyzed side; but sometimes contralateral deviation.

5. Hypertonicity of muscles, especially at first. The buccal commissure may be lowered, the eyebrow lowered; there may be exaggerated flexion of the forearm, and the sign of pronation may occur (hand left to itself lies in pronation). 5. No hypertonicity of muscles. If facial asymmetry exists, it is due to spasm. No exaggerated flexion of forearm, and no pronation sign.

6. Tendon and bone reflexes often disturbed at the beginning, either absent, weakened, or exaggerated (almost always exaggerated.) In many cases, there is epileptoid trepidation of the foot. 6. No alteration of tendon or bone reflexes. No trepidation of the foot.

7. Skin reflexes usually disordered. Abdominal and cremasteric reflexes, especially at first, weakened or abolished. On stimulation of sole, toes, and especially the great toe, are extended on the metatarsals. Babinski toe reflex. Extension of great toe often associated with abduction of other toes (fan sign). Sometimes exaggeration of reflexes of defence. 7. No disturbance of skin reflexes. Abdominal and cremasteric reflexes normal. Babinski toe reflex and fan sign absent. Defense reflexes not exaggerated.

8. Contracture characteristic and non-reproducible by voluntary contractions. The hand-grip yields a sensation of elastic resistance, automatically accentuated on passive extension of the hand. 8. The contracture can be reproduced by voluntary contractions.

9. Evolution of diseased regular contracture follows flaccidity. When regression of disorder occurs, it is progressive.

Paralysis not subject to ups and downs (motor defect fixed). 9. Evolution of disease capricious. Paralysis may remain indefinitely flaccid or may be spastic from the beginning. Spastic phenomena may sometimes be associated (particularly in the face) with characteristic phenomena.

The disorder may get better and worse alternately several times, alter rapidly in intensity, and present transitory remissions which may last even but a few moments (motor defect variable).

[12] Более энергичное сокращение платизмы на здоровой стороне при открывании рта или при сгибании головы против сопротивления.

87. Дифференциальный диагноз между рефлекторной (физиопатической) контрактурой и параличом и истерической контрактурой и параличом. Бабинский, 1917.

Reflex Hysterical

1. Paralysis usually limited but severe and obstinate even when methodically treated. 1. Paralysis usually extensive but superficial and transient if treated.

2. In the hypertonic forms attitude of the limb does not correspond to any natural attitude. 2. The hysterical contracture as a rule resembles a natural attitude fixed.

3. Amyotrophy marked and of rapid development. 3. Amyotrophy, as a rule, absent, even when the paralysis is of long standing. If existent, it is not marked.

4. Vasomotor and thermic disorder often very marked, accompanied by an often very pronounced reduction in amplitude of oscillations measured by oscillometer. 4. There may be thermo-asymmetry but it is slight. There are no very characteristic vasomotor disorders nor modifications in amplitude of oscillations.

5. Sometimes very marked hyperidrosis. 5. No sharply defined hyperidrosis.

6. Tendon reflexes often exaggerated. 6. No modifications of tendon reflexes.

7. Hypotonia sometimes very well marked, and in arm paralysis main ballante. 7. Hypotonia absent.

8. Mechanical over excitability of muscles, often accompanied by slow response (?). 8. Over-excitability of muscles absent.

9. Fibrotendinous retractions of rapid development except in the rare completely flaccid forms. 9. No retractions even if paralysis is of long duration.

10. Trophic disorders of bone, decalcification of the hairs and of the phanères. 10. No trophic disorders.

88. Раздел о диагностике шоковой контузии содержит 102 случая (Клинические случаи 371–472). Эти случаи ничем не отличаются от случаев Раздела B, за исключением того, что многие из них более запутанны и сомнительны и были представлены их репортерами скорее с точки зрения диагностики, чем с точки зрения этиологии или терапии. По общему расположению случаи примерно соответствуют случаям Раздела B. Сначала идут четыре случая, иллюстрирующие ценность данных люмбальной пункции (Клинические случаи 371–374). Далее следуют случаи со смесью органических и функциональных симптомов или с такой совокупностью симптомов, которая легко могла бы привести к ошибочному диагнозу (Клинические случаи 375–381). Задержка и недержание мочи после шоковой контузии иллюстрируются в Клинических случаях 382–384. Круральная моноплегия, моноконтрактуры и другие поражения одной ноги показаны в Клинических случаях 385–392; но эти монокруральные случаи во многих отношениях своеобразны или даже уникальны по сравнению с монокруральными случаями Раздела B. Своеобразные параплегии или спазмы, поражающие обе ноги, найдены в серии 393–395. Затем следуют (Клинические случаи 396–400) другие случаи сомнительного поражения спинного мозга или шока, включая несколько с дисбазией. Камптокормия, астазия-абазия и абдоминоторакальная контрактура найдены соответственно в 401, 402 и 403. Поражения одной руки следуют (Клинические случаи 404–409). Ассортимент своеобразных случаев, в которых стоит вопрос дифференциации между истерией и структурным заболеванием, найден в Клинических случаях 410–415. Травмы периферических нервов такого рода, которые могли бы быть перепутаны с феноменами шоковой контузии, включая один случай легкого столбняка, рассматриваются в Клинических случаях 416–419. Разнообразие случаев, относящихся к вопросу о рефлекторных или физиопатических расстройствах Бабинского, найдено в серии Клинических случаев 420–432. Своеобразные глазные феномены представлены Клиническими случаями 433–438; и случаи отологического интереса — 439 и 440. Эпилептоидные, обсессивные, фуги и амнестические феномены следуют в Клинических случаях 441–450; 451 и 452 — случаи «солдатского сердца». Вопрос симуляции представлен в серии из 20 случаев (Клинические случаи 453–472).

Общая природа шоковой контузии

89. Мы теперь готовы рассмотреть, в какой мере шоковая контузия [13] является отличительным заболеванием. Физическое событие, шоковая контузия [13], мы видели в действии в большинстве основных групп психических заболеваний и в некоторых группах нервных заболеваний. Шоковая контузия, физическое событие, запустила «шоковую» парез, «шоковую» эпилепсию, «шоковую» Базедову болезнь, «шоковую» dementia praecox, где термин «шоковая» является лишь более специфическим термином, чем термин «травматическая». Физическое событие, шоковая контузия, также особым образом изменило реакции слабоумного, алкоголика, циклотимика и психопата любого плохо определенного сорта, который может попасть на военную службу.

[13] Я пишу здесь «Шоковая контузия» с заглавной буквы (как и в других местах), чтобы обозначить название предполагаемой болезненной сущности, и оставляю «шоковая контузия» без заглавной буквы, чтобы обозначить физическое событие.

Физическое событие, шоковая контузия, также вызвало очаговое раздражающее и разрушительное заболевание мозга, заболевание спинного мозга, заболевание периферических нервов; и были произведены многие хорошо распознаваемые виды так называемых «органических» заболеваний нервной системы. «Органические» заболевания от шоковой контузии оказались столь же трудными для отличия от всех видов «функциональных» заболеваний от шоковой контузии, как и органические и функциональные аналоги этих заболеваний в мирной практике.

Но, помимо (а) участия в причине психического и нервного заболевания (в смысле «шокового» прогрессивного паралича и «шоковой» спинной сухотки, где, по крайней мере, один другой фактор, а именно спирохета, как известно, находится в действии) и (b) производства психического и нервного заболевания путем убийства или ослабления или сенсибилизации нейронов классическим образом «очагового» поражения, физическое событие, шоковая контузия, (c) кажется способным выявить более тонкие заболевания и предрасположенности разума, которые мы называем психоневрозами, то есть истерию, неврастению, психастению. Точно так же, как мы годами говорили о «травматических» психоневрозах, так мы можем теперь говорить о «шоковых» психоневрозах — и никто не должен верить, что мы обманываем себя идеей, что прилагательное «шоковая» помогло нам больше в отношении генезиса, чем прилагательное «травматическая». «Шоковая истерия» и «травматическая истерия» находятся на совершенно одинаковой — скользкой — почве в вопросе их происхождения. Физика и химия психоневрозов остаются в египетской тьме.

Физическое событие, шоковая контузия, тогда, как мог бы сказать обычный человек, влияет на тело, мозг и разум множеством знакомых способов; и эти знакомые способы остаются такими же ясными или такими же слепыми, какими их оставляют невропатология и психопатология сегодняшнего дня. Если бы грозы и землетрясения стали внезапно более частыми, у нас было бы множество «грозовых неврозов» и «землетрясенческих истерий», ни одна из которых не сделала бы физику и химию психоневрозов ни на йоту яснее.

Когда обычный человек говорит о ком-то, страдающем от удара молнии или землетрясения, он имеет право на то, чтобы его слушатель пошел ему навстречу, легко понимая, что жертва страдает от каких-то преходящих или постоянных последствий удара или тряски. В таком же здравом смысле следует воспринимать термин «шоковая контузия». Удар, тряска или шок, каждое физическое событие признается фактором в ситуации. Событие стало фактором. Состояние, для которого существительное «шоковая контузия» было описательным в настоящем времени какого-то события, ушло в историю; и прилагательное «шоковая» теперь объясняет прошлую причину, или одну из прошлых причин, новой ситуации. Шоковая контузия, физическое событие, принимает участие в большом числе патологических событий и как таковое переходит из существительного в прилагательное.

Но что это за патологические события, т. е. условия заболевания, которые наступают? До сих пор, в нашем рассмотрении психозов, сопутствующих войне, мы обнаружили разновидности шоковой контузии, возможно, психического заболевания; опять же, возможно, несколько видов шоковой контузии, используя оба этих термина, разновидность и вид, в квазиботаническом или зоологическом смысле. Но в любом случае мы не поднимаемся, согласно обычным принципам номенклатуры, выше прилагательного: есть ли какие-либо доказательства того, что шоковая контузия, физическое происшествие, вылилась в патологическое событие большего достоинства, а именно, род заболевания? Может ли шоковая контузия подняться до достоинства имени собственного, Шоковая контузия, так что мы могли бы думать, например, о новом роде психоневрозов, чем-то координатном с истерией, неврастенией, психастенией? Никто, я полагаю, не имеет смелости предложить новый род психического или нервного заболевания для шоковой контузии, рассматриваемой как патологическое событие. Тем более неслыханно думать о шоковой контузии, патологическом событии, как о представлении нового порядка таких событий, координатного, например, с психоневрозами или эпилепсиями.

Шоковая контузия, патологическое событие, заключаем мы, — это разновидность или вид, едва ли род или порядок психических или нервных заболеваний. Если мы сможем помнить об очевидном различии между шоковой контузией, физическим событием, и Шоковой контузией, патологическим событием, мы избавим себя от многих неприятностей. И если мы сможем применить обычные критерии для дифференциации больших групп (или порядков) и меньших групп (или родов) психических и нервных заболеваний к данному конкретному случаю, мы не ошибемся терапевтически в любом случае так называемой шоковой контузии. Ибо Шоковая контузия, патологическое событие, становится скромной разновидностью или видом заболевания, чьи терапевтические показания в большей части являются показаниями более высоких и сравнительно хорошо распознаваемых родов заболевания, например, истерии, неврастении, психастении.

Шок — это не удар, не раздавливание, не пролом. Шок буквально трясет. Потрясенная вещь остается, по крайней мере на время. Потрясенная вверх или вниз, жертва шока поначалу не считается поконченной. Дух языка против мысли о шоке как о разрушении или даже как о постоянном раздражении. Шок должен быть «функциональной», а не «органической» вещью, как медицина жонглирует этими терминами. Шоковая контузия или хирургический шок — все это одно для логики шока, который мыслится как физическое или химическое нарушение механизмов и устройств, которые являются или должны быть перенастраиваемыми. Единственная характеристика, которую покойный профессор Ройс сказал мне (в разговоре), которую он мог найти в термине «функциональный», была идея «обратимый». Шок есть или должен быть, как патологическое событие, обратимым.

Если эта мысль находится на задворках нашего сознания, когда мы думаем о шоковой контузии, легко понять, почему «органические», то есть необратимые заболевания, не любят термин «шоковая контузия». Шоковая контузия, патологическое событие, предпочитает быть пунктом в патологии функции. Можем ли мы уточнить дальше? Патология функции, нейропсихически взятая, рассматривает такие большие группы, как психоневрозы; (насколько нам известно) циклотимии; некоторые из симптоматических психозов; часть группы алкоголя и наркотиков; некоторые из эпилепсий; возможно, группа dementia praecox; не говоря уже о различных неразрешенных психопатиях. Психоневрозы — это группа, наиболее свободная от всякого «органического» налета: предполагается, что механизм в них наиболее нормален и, по-видимому, эффекты расстройства наиболее обратимы.

Не примем ли мы поэтому психоневрозы как группу, в которую следует поместить те патологические происшествия, называемые шоковой контузией? Не будет вреда сделать этот выбор, если мы сделаем это смиренно в духе признания того, что мы почти ничего не знаем о психоневрозах. Психоневрозы должны пасть на колени перед шоковой контузией, а не шоковая контузия делать поклон психоневрозам. Ибо что такое психоневроз? Это функциональное заболевание нервной системы, в котором разум играет важную роль — это также, вероятно, многое другое. Но «многое другое» с такой же вероятностью можно найти при шоковой контузии, как и где-либо еще в течение этих конкретных лет.

Таким образом, повторяя в широком смысле расположение случаев Раздела B, мы находим, во-первых, случаи с аутопсией и случаи с данными люмбальной пункции; затем случаи с заметной примесью органических феноменов; несколько случаев для иллюстрации собственных впечатлений жертв о своем заболевании; длинный ряд от пальцев ног к верху, или «cephalad» (круральные моноплегии и параплегии, камптокормии, астазии-абазии, брахиальные моноплегии, брахиальные параплегии, глухонемота, слепота); серию для иллюстрации идеи рефлекторных или физиопатических расстройств; серию отсроченных феноменов шоковой контузии; серию, показывающую выбор шоковой контузией довоенных слабых мест и тенденций в организме; случаи, затрагивающие вопрос наследственности; своеобразные и уникальные случаи; примеры эквивалентов шоковой контузии; и случаи психопатического, а не локального истеро-травматического направления.

90. В начале Раздела B (Шоковая контузия: Природа и причины) мы сталкиваемся с вопросом о возможно органической природе шоковой контузии. Можно с уверенностью сказать, что подавляющее большинство случаев шоковой контузии не умирает от шоковой контузии, и сбор материала из истинных случаев шоковой контузии, которые погибли от несчастного случая или интеркуррентного заболевания, оказался делом большой трудности в военных условиях. Конечно, можно ответить на вопрос априори, согласившись, что любой случай со структурным поражением любого рода является по той же логике не случаем шоковой контузии.

91. По-видимому, наиболее информативным из представленных до сих пор случаев является случай Мотта (Клинический случай 197). В этом случае смерть наступила через 24 часа, и непосредственной причиной смерти, несомненно, было небольшое кровоизлияние в продолговатый мозг. Наблюдалось венозное полнокровие в продолговатом мозге, а также полнокровие мягкой мозговой оболочки над всеми остальными частями головного мозга. Бульбарное кровоизлияние не было единственным, так как имелся ряд поверхностных точечных кровоизлияний. Короче говоря, головной мозг даже макроскопически не был нормальным, каким его можно было бы ожидать в случае истинной шоковой контузии, как это представляли себе исследователи, исходившие из априорных соображений. Тем не менее, по мнению Мотта, существуют микроскопические изменения интимного характера, которые ближе к микроскопическим возможностям при истинной шоковой контузии. Например, в самом продолговатом мозге имелось отчетливое и поддающееся фотографированию изменение нервных клеток: в клетках ядра языкоглоточного и блуждающего нервов наблюдался хроматолиз. Внутренние изменения этих клеток с распадом хроматинового материала, возможно, действительно были непосредственной причиной смерти или индикатором ее непосредственной причины. Здесь опять же, чтобы отдать должное утверждению Мотта, мы имеем дело, пожалуй, скорее с феноменом причины смерти, чем с феноменом шоковой контузии. Согласно Мотту, сами симптомы шоковой контузии обусловлены капиллярной анемией и изменениями нервных клеток, подобными тем, которые он обнаружил в различных областях. Эти поражения нервных клеток носили характер хроматолиза и были идентичны поражениям в ядре языкоглоточного и блуждающего нервов. В этой связи приходят на ум идеи Крайла относительно истощения и его влияния на определенные нервные и другие клетки, и, по сути, вся эта концепция восходит к ранним годам дискуссий о значении отложений хроматина в нервных клетках и к работам по изучению утомления таких клеток. Вполне возможно, что предположение Мотта обоснованно и что изменения порядка хроматолиза являются тем, что лежит в основе некоторых, если не большинства, феноменов шоковой контузии. Из-за мириад взаимосвязей нейронов и отдаленных эффектов на нормальные нейроны нарушений микрохимического или микрофизического характера в нескольких нейронах, было бы неправильно сразу же отвергать такое утверждение, как утверждение Мотта, торжествующе указывая на чудесные исцеления от определенных феноменов шоковой контузии; ибо не обязательно именно хроматолитические (или иным образом микрохимически или физически измененные) клетки будут непосредственно ответственны за рассматриваемые симптомы. Клетки, активность которых временно подавлена (возможно, явлениями, сходными с диашизом), могут быть затронуты из необычного источника в процессе «чудесного исцеления», после чего вновь открытые пути энергии могли бы, по-видимому, остаться открытыми. Тем не менее нельзя отрицать, что в канве этой гипотезы есть значительные элементы спекуляции.