«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

В ряде случаев, однако, муж никоим образом не несет ответственности за возникновение вагинизма, который может зависеть от патологических состояний женских наружных половых органов, ведущих к гиперестезии; или, опять же, от первичной гиперестезии полового нерва и его ветвей; или, наконец, от общей неврастении и истерии, от чрезмерной чувствительности и отсутствия самоконтроля со стороны молодой девушки, вступившей в супружескую жизнь под властью экстравагантных идей. Вагинизм, зависящий от общей неврастении, особенно в случаях, когда нет сильной привязанности к мужу, чтобы дать толчок желанию и позволить женщине с мужеством переносить муки, которые являются необходимым введением в радости супружеской жизни. Не следует забывать, проливая свет на происхождение вагинизма, что при пальцевом влагалищном исследовании девственницы или даже молодой жены, если не проявлять крайней осторожности, могут возникнуть боль и болезненные мышечные спазмы.

Местные патологические состояния женских половых органов, которые чаще всего встречаются при вагинизме: очень ригидное состояние девственной плевы; воспаление и экскориация девственной плевы и ее окружения; трещины в отверстии влагалища; воспалительные поражения влагалищных фолликулов; воспаление гименоидальных сосочков; своеобразное формирование вульвы, которая простирается вперед над лобковым симфизом, вследствие чего отверстие уретры и отверстие девственной плевы оказываются расположенными на лобковом симфизе или подлобковой связке; вульвит; герпес или экзема вульвы; кольпит; уретрит; трещина заднего прохода; папиллярные разрастания; зудящие папулы; уретральный карункул; воспаление бартолиновых желез; иногда гонорейная инфекция.

Был случай под моим собственным наблюдением, когда новобрачная страдала вагинизмом. Муж считал причиной неприятностей свою собственную частичную импотенцию, возникшую вследствие юношеских венерических излишеств, и уступил желанию жены и ее родственников получить развод. Год спустя женщина снова вышла замуж, когда, к ее ужасу, симптомы вернулись в полной мере. Теперь она впервые обратилась ко мне, и при местном осмотре я не смог обнаружить никакой аномалии. Вагинизм в данном случае был чистым неврозом, единственную возможную причину которого можно было найти в былой чрезмерной стимуляции отверстия влагалища, так как жена призналась в прошлых онанистических излишествах. В другом известном мне случае вагинизм у жены сделал мужа невольным содомитом. Движения жены, когда наступал спазм, приводили к введению пениса per anum, и половой акт неоднократно совершался этим аномальным путем, когда факт впервые стал очевиден в результате местного осмотра.

Ле Фор сообщает о случае молодой русской супружеской пары, которая проводила свой медовый месяц в Париже. Муж так близко к сердцу принял свою неспособность выполнить супружеские обязанности вследствие вагинизма, от которого страдала его жена, что застрелился в сердце. Тяжелое положение мужа, чья жена страдает вагинизмом, делающим половой акт невозможным, изображено в известном французском романе «Mademoiselle Giraud, Ma Femme». Из ложного стыда женщины часто продолжают страдать от вагинизма месяцами и даже годами, без единого эффективного полового акта; только последующее бесплодие в конце концов приводит к тому, что они обращаются за медицинской помощью. Врач тогда обычно устанавливает, что девственная плева все еще цела или, по крайней мере, не полностью разрушена, что на этой мембране и на различных частях вульвы имеются эрозии и что все наружные половые органы вне девственной плевы находятся в состоянии более или менее острого воспаления. В других случаях, однако, ни экскориаций, ни эрозий, ни воспаления обнаружить не удается, и существование вагинизма можно доказать только болью и мышечным спазмом, возникающим при контакте с влагалищем. Часто, действительно, причину этого крайне мучительного заболевания обнаружить не удается.

Введение пениса может быть сделано невозможным спазмом мышцы constrictor cunni (луковично-губчатой), но в равной степени и спазмом поперечной мышцы промежности или мышцы, поднимающей задний проход. Иногда спазм поражает все три мышечные группы; в этом случае сужение влагалища является экстремальным и распространяется на некоторое расстояние вверх по каналу. Когда спазмом поражается только мышца, поднимающая задний проход, пенис действительно может быть введен во влагалище, чтобы столкнуться с мощным препятствием внутри этого канала; и может случиться так, когда спазм наступает и поражает мышцу, поднимающую задний проход, только после полного введения пениса, что головка удерживается во влагалищном своде активным сокращением тазового дна.

Более или менее достоверные случаи penis captivus, вызванного таким образом, зафиксированы. Следующая история принадлежит Дэвису: джентльмен, войдя в свою конюшню, обнаружил там своего кучера и служанку в крайне компрометирующей позе. Все попытки застигнутой врасплох пары разделиться оказались безрезультатными, а их попытки отстраниться друг от друга причиняли им сильную боль. Был послан за Дэвисом, который назначил ледяной душ, который, однако, не смог освободить защемленный пенис. Освобождение было невозможно до тех пор, пока женщина не была помещена под хлороформ. Опухший и синюшный пенис демонстрировал две странгуляционные борозды, доказательство того, что две отдельные области мышцы, поднимающей задний проход, были спазматически сокращены.

Гильдебранд записывает три случая, наблюдавшиеся им самим, в которых был спазм только верхней части влагалища, не сопровождавшийся вагинизмом (т. е. болью). В двух из этих случаев спазм был вызван контактом исследующего пальца с очень болезненными язвами влагалищной части шейки матки; третья пациентка имела очень чувствительный выпавший яичник. Фрич сообщает, что ему однажды пришлось дать женщине хлороформ для освобождения опухшего и защемленного пениса.

Гильдебранд предполагает, что вагинизм может быть вызван аномальным размером пениса или состоянием, возникающим у слабаков и алкоголиков, у которых наибольшее набухание головки пениса происходит до интромиссии, в то время как это наибольшее набухание в норме откладывается до конца акта, когда головка находится во влагалищном своде.

Шрёдер пишет следующее относительно этиологии вагинизма: «Заболевание зависит от травмы, полученной при неумелых, часто повторяющихся попытках полового сношения; по этой причине оно встречается в подавляющем большинстве случаев у молодых, недавно вышедших замуж женщин. Импотенция у мужчины отнюдь не является необходимой для его возникновения, и такая импотенция даже не является частым предшественником. Аномальная узость влагалища или чрезмерная твердость девственной плевы иногда встречаются, но ни то, ни другое никоим образом не является необходимым; все, что можно сказать в этой связи о малом отверстии влагалища, это то, что оно предрасполагает к вагинизму. Если муж лишен предыдущего опыта в сексуальных делах, неумелые попытки сношения весьма вероятны. Пенис направляется в неправильном направлении, надавливая либо на переднюю, либо на заднюю комиссуру вульвы. Очень часто, кроме того, положение вульвы, которое подвержено очень поразительным индивидуальным вариациям, участвует в возникновении вагинизма. Есть много женщин, у которых вульва частично лежит перед лобковым симфизом, так что нижний край симфиза лежит ниже отверстия уретры. В таких случаях пенис направляется слишком далеко назад и вместо того, чтобы попасть в отверстие влагалища, соскальзывает в ладьевидную ямку. Частое повторение таких неумелых попыток сношения приводит к постепенно возрастающей чувствительности соответствующих частей с образованием экскориаций. Теперь получается, что, с одной стороны, женщина боится попыток сношения из-за боли, к которой они приводят; она отстраняется от мужчины, так что проникновение пениса во влагалище становится еще более трудным, чем было раньше; а с другой стороны, неудовлетворенное сексуальное желание ведет к частому повторению попыток полноценного сношения (от которых, кроме того, если наступит зачатие, ожидается излечение от неприятностей). Таким образом, травма становится более тяжелой, застой и экскориация ладьевидной ямки или области уретры усугубляются, и чувствительность частей возрастает до такой степени, что женщина, страдающая таким образом, кричит, когда к вульве просто прикасаются. В конечном итоге рефлекторные судороги возникают всякий раз, когда предпринимается попытка сношения, и мы тогда имеем полностью развитую клиническую картину вагинизма».

Винкель утверждает, что в большинстве случаев существуют два основных элемента в возникновении вагинизма. Во-первых, вследствие более или менее выраженных анатомических изменений наблюдается чрезмерная чувствительность и болезненность входа во влагалище и его окрестностей, а в исключительных случаях также верхней части влагалища, матки и яичников. Во-вторых, пациентка проявляет повышенную общую чувствительность и нервную раздражительность; это в некоторых случаях первично, но в других — полностью результат повторной стимуляции; и в любом случае это усиливается последствиями неудовлетворенного сексуального желания.

А. Мартин указывает, что спазм мышц тазового дна, и особенно мышцы, поднимающей задний проход, от которого зависит вагинизм, может быть в некоторых случаях обусловлен влиянием простуды, поскольку та же причина приведет к патологическим сокращениям в других мышечных областях. Но в таких случаях всегда остается вопрос, не является ли мастурбация или какая-либо другая сексуальная перверсия истинной причиной расстройства. В некоторых случаях вагинизм является лишь симптомом, у крайне чувствительных женщин, различных заболеваний репродуктивных органов и вызывается усилением боли, которая в таких случаях причиняется попытками сношения; при возникновении таким образом вагинизм обычно является преходящим проявлением.

Вейт считает, что среди патологических состояний, вызывающих вагинизм, мы должны также перечислить заболевания внутренних тазовых органов, такие как хронический метрит, смещения матки, оофорит и т. д.; но он также придает большое значение нервной предрасположенности, возникшей вследствие предыдущей сексуальной стимуляции и уже существующих воспалительных изменений из-за гонорейной инфекции. Своеобразная форма вагинизма, согласно Вейту, иногда наблюдается после рождения первого ребенка; к счастью, продолжительность этого обычно невелика. После родов слизистая оболочка вульвы остается некоторое время очень нежной, и когда сожительство возобновляется, часто слишком рано, а возможно, после принудительного воздержания, слишком часто повторяется через короткие промежутки времени, легко образуются трещины. Более того, вагинизм, который существовал до родов, может в некоторых случаях рецидивировать после этого события. Необычное положение вульвы, чрезмерная малость входа во влагалище и относительная импотенция мужчины могут сочетаться, вызывая такой рецидив. Наконец, вагинизм часто сохраняется на протяжении всей беременности и проявляется во время родов. Магический эффект, который хлороформ оказывает на некоторых первородящих, когда головка задерживается у вульвы, объясним только предположением о вагинизме.

Согласно Арндту, вагинизм — это не чисто местное расстройство, а во многих случаях местное проявление невропатического диатеза, который может в некоторых случаях привести к общему психическому расстройству.

Ольсхаузен рассматривает гиперестезию и вагинизм как разные стадии одного заболевания; он считает, что чрезмерная чувствительность локализуется главным образом в девственной плеве; он объясняет спазм как рефлекторный результат трещин и воспалительных изменений. Поцци считает, что чрезмерная нервная раздражительность и раздражительное состояние вульвы являются обязательными предпосылками для возникновения вагинизма. Герман различает чрезмерную малость входа во влагалище и вагинизм; он рассматривает последний как нервное расстройство, характеризующееся гиперестезией вульвы и спазматическим сокращением мышцы, поднимающей задний проход, и прилегающих мышц. Фрост различает вагинодинию и вагинизм; при вагинодинии боль настолько интенсивна, что вызывает обморок, а мышечный спазм охватывает всю длину влагалища.

Примечательным фактом, на который особенно обратил внимание Вейт, является то, что среди бедных слоев населения вагинизм практически неизвестен. Среди женщин этих классов их сексуальные потребности, не будучи столь уменьшенными «культурой», достаточны, чтобы отвлечь их внимание даже от болей дефлорации, которые в противном случае часто были бы очень сильными; тогда как сексуально неврастеничная женщина высших классов, наполненная страхом перед мыслью о боли, которую она ожидает испытать, и нередко находящаяся в состоянии гипервозбудимости или гиперчувствительности, зависящей от ранее применявшихся аномальных средств сексуального удовлетворения, не способна переносить боли дефлорации, даже когда их можно было бы ожидать далеко не сильными.

В некоторых случаях болезненные сокращения влагалища, которым мы не можем должным образом дать название вагинизма, возникают из-за органических заболеваний матки и придатков матки; эти болезненные сокращения делают копуляцию невозможной. Фон Гофман сообщает о случае молодой проститутки, которая обнаружила, что не может продолжать практику своей профессии из-за сильной боли, которую она испытывала во время сношения; она умерла, и посмертное исследование выявило двусторонний сальпингит, при этом репродуктивные органы в других отношениях были нормальными.

Неумелые и неполные попытки сношения и, как следствие, повторяющиеся неудачи в получении полного сексуального удовлетворения влияют на нервную систему женщины в разной степени; но помимо этого, у женщин, которые долго сожительствовали с мужчинами с недостаточной сексуальной потенцией, мы часто находим замечательное состояние полного расслабления половых органов, связанное с сильной гиперсекрецией слизистой оболочки, дряблостью мышц тазового дна и смещениями матки. Более того, нервный шок, к которому приводят повторяющиеся, но неудовлетворительные попытки сношения, влияет на спинной мозг таким образом, что возникают симптомы спинального раздражения. Пациентка жалуется на боли в спине, пояснице и затылке; эти боли также иррадиируют вокруг передней части живота и вдоль межреберных промежутков; гиперестетические точки могут быть обнаружены при проведении пальцем вдоль позвоночника; наблюдается слабость конечностей с ощущением онемения; и возникают невралгические проявления различного характера.

Опасности, которые половой акт может повлечь для женщин — помимо раздражительных состояний и воспалительных заболеваний женских репродуктивных органов, зависящих от бурного или чрезмерно частого сношения или от сношения, практикуемого во время менструации, — в основном связаны с гонорейной и сифилитической инфекцией, передаваемой сожительствующим мужчиной.

Сердечные расстройства, вызванные половым актом.

Среди неприятностей, от которых женщины временами страдают в результате полового акта, определенные сердечные расстройства особенно заслуживают внимания.

Каждый акт полового сношения у молодой и чувствительной женщины оказывает возбуждающее влияние на нервный механизм, контролирующий сердечные движения, и это влияние более четко проявляется в степени, прямо пропорциональной интенсивности сексуального оргазма. Деятельность сердца заметно увеличивается по частоте, сердечный толчок становится более мощным, крупные артерии шеи пульсируют гораздо энергичнее, конъюнктива заметно инъецирована, дыхание учащается, дыхательные движения становятся более поверхностными и имеют одышечный характер.

Но когда у женщины, которая сексуально раздражительна в чрезмерной степени, периферическая стимуляция, происходящая в акте полового сношения, необычайно мощна, может возникнуть заметное увеличение или модификация рефлекторных проявлений, которые обычно происходят во время полового сношения в области сердечной деятельности; подобные результаты возникают, когда происходит суммация стимулов из-за чрезмерного полового сношения или, наоборот, когда акт сношения прерывается непосредственно перед его физиологической кульминацией и естественное завершение оргазма не происходит.

Первая причина нередка у молодых жен в период медового месяца. Вторая причина действует, когда имеются заболевания женских репродуктивных органов, препятствующие физиологическому завершению сношения; но особенно вследствие современной практики coitus interruptus, при которой мужчина прерывает акт сношения в тот момент, когда чувствует, что эякуляция неизбежна, не беспокоясь о естественном ходе сексуального возбуждения у женщины. Еще одной причиной чрезмерных сердечных рефлекторных проявлений у женщин является неполная потенция мужчины, которая может либо вызвать преждевременную эякуляцию семени, либо привести к неполному проникновению пениса.

Во всех таких случаях в результате полового сношения могут возникнуть сердечные расстройства различного рода; среди них тахикардиальные пароксизмы являются наиболее частыми, возникающими либо inter actum, либо через более или менее длительный интервал после сношения.

В нескольких случаях вагинизма у молодых замужних женщин, которые попадали в поле моего зрения, наблюдалось, что попытки сношения вызывали насильственные непроизвольные спазматические сокращения constrictor cunni и других мышц урогенитальной и анальной областей, и, кроме того, было обнаружено, что эти попытки сопровождались тахикардиальными пароксизмами с одышечными проявлениями, длящимися значительный период, возможно, до одного или двух часов.

У женщин, которые практиковали coitus reservatus в течение длительного периода, фактически в течение нескольких лет, таким образом, что, несмотря на возникновение интенсивного сладострастного возбуждения, полное сексуальное удовлетворение наступало редко, если вообще наступало — у таких женщин, в которых эти супружеские злоупотребления, по-видимому, глубоко повлияли на их психическую жизнь, я часто наблюдал форму рефлекторного сердечного расстройства, которую я должен рассматривать как разновидность мультиформной neurasthenia cordis vasomotoria. У таких женщин, все еще находящихся на пике своих физических сил и своих сексуальных потребностей, приступы сердцебиения внезапно возникают через нерегулярные промежутки времени, несколько раз в день или реже. С этой повышенной частотой сердечной деятельности связаны крайне мучительное чувство тревоги, ощущение слабости, головная боль, головокружение, слабость мышечной системы и временами настоящие приступы обморока. Физически женщины крайне подавлены, раздражительны, склонны к плачу, несчастны и устали от жизни. В то же время пищеварение нарушено, аппетит мал, наблюдаются запоры. Пульс в большинстве случаев слабый, малый, низкого напряжения, легко сжимаемый, учащенный, часто прерывистый, иногда более отчетливо аритмичный. Сердце при физическом осмотре оказывается здоровым, также не удается обнаружить никакой аномалии в крупных сосудах. Нижние конечности свободны от отеков; моча не содержит белка.

Женщины, страдающие таким образом, иногда считаются страдающими от сердечного расстройства, в других случаях они подвергаются различным методам гинекологического лечения; пока, наконец, врач, с помощью соответствующих вопросов, не просвещается относительно истинной причины сердечного расстройства, а именно coitus interruptus. Если удается эффективно запретить эту нездоровую практику, сердечные симптомы вскоре перестают повторяться.

Наконец, у женщин в климактерическом возрасте иногда возникают сердечные неприятности, которые зависят от помех половому сношению вследствие анатомических изменений во влагалище; изменения такого характера часто происходят во время менопаузы; вследствие гиперемических или воспалительных процессов возникает частичное или общее сужение влагалищного прохода; во многих случаях этот проход становится уже, короче и почти конической формы, в то время как отверстие влагалища значительно уменьшается в размере. Такое сужение влагалища, которое Гегар также видел у более молодых женщин после искусственного климакса (оофорэктомии), мешает половому сношению; и неполное сексуальное удовлетворение вызывает ряд нервных проявлений, и, среди прочего, вышеописанный рефлекторный сердечный невроз.

Зависят ли и в каких случаях сердечные расстройства, вызванные в результате местных стимулирующих влияний полового сношения, от рефлекторной стимуляции симпатического нерва, с одной стороны, или от преходящего пареза тормозного центра сердца и сосудодвигательного центра, с другой, здесь не может быть полностью обсуждено; так же мало мы можем рассмотреть, каким образом психика симпатически затрагивается раздражительными процессами в половых органах и ее функциональная деятельность таким образом нарушается.

Здесь я могу лишь кратко заявить, что опыт научил меня, что половой акт способен вызывать сердечные неприятности у женщин.

1. У крайне чувствительных, сексуально очень раздражительных женщин тахикардиальные пароксизмы могут возникнуть в результате сексуальных излишеств.

2. Тахикардиальные пароксизмы с одышкой возникают у молодых женщин, страдающих вагинизмом; также у женщин в климактерическом периоде с суживающими изменениями во влагалище.

3. Сердечные неприятности, характеризующиеся главным образом симптомами, указывающими на пониженный сосудистый тонус, возникают у женщин, которые долго практиковали coitus interruptus с неполным удовлетворением своих сладострастных желаний.

Диспареуния.

В нормальных условиях акт полового сношения сопровождается у женщин, как и у мужчин, сладострастным ощущением, и это ощущение должно рассматриваться как необходимое звено в цепи тех процессов, посредством которых достигается удовлетворение сексуального импульса — самого мощного из всех наших естественных импульсов. Отсутствие этого сладострастного ощущения у женщины, состояние, в котором она не испытывает во время сношения никаких сладострастных ощущений, а чувствует либо апатию, либо положительное отвращение, называется диспареунией: в прежние времена это было также известно как анафродизия. Это аномальное состояние сексуальной чувствительности, которое до настоящего времени едва упоминается в гинекологических учебниках, привлекло удивительно мало внимания с медицинской точки зрения, и его важность была недооценена. К величайшему сожалению, ибо диспареуния является важным симптомом, оказывающим мощное влияние на общее состояние здоровья женщины, страдающей от него, на ее социальный статус в браке и, как легко понять, на ее детородную способность.

Диспареунию необходимо четко отличать от двух несколько похожих состояний, с которыми на первый взгляд ее можно спутать, а именно от anæsthesia sexualis и от вагинизма. Под сексуальной анестезией мы понимаем, как объяснялось ранее, отсутствие сексуального импульса, симптом, который, когда репродуктивные органы нормальны по структуре и функции, имеет либо центральное нервное происхождение, результат заболевания головного или спинного мозга, либо обусловлен общими нарушениями питания, такими как диабет, морфинизм или алкоголизм. Женщина, страдающая диспареунией, однако, испытывает сексуальный импульс, возможно, очень активно, но половой акт не приносит удовлетворения ее желаниям. При вагинизме, с другой стороны, введение инородного тела, то есть membrum virile, во влагалище вызывает болезненные рефлекторные судороги сфинктера влагалища или мышц тазового дна, вследствие чего завершение сношения становится невозможным: тогда как при диспареунии сношение может быть осуществлено, но не вызывает никаких сладострастных ощущений.

Удовольствие, которое в норме возникает у женщины во время полового сношения, достигается таким образом, что контакт с пенисом и трение им стимулируют чувствительные нервы клитора, вульвы, преддверия и влагалища; этот стимул распространяется в кору головного мозга, где вызывает сладострастные ощущения, а затем, путем рефлекторной стимуляции генитоспинального центра, вызывает ряд рефлекторных разрядов. Половой нерв, ветвь крестцового сплетения, иннервирует женские наружные половые органы. Некоторые из его ветвей проходят в клитор к своеобразной форме нервного окончания, открытой В. Краузе, генитальным тельцам Краузе: структура этих телец, по-видимому, делает их исключительно подходящими для передачи стимулирующих волн к нервным центрам. «Когда этот стимул», — говорит Хенсен в своей работе по физиологии размножения, — «в дополнение к другим эффектам, также вызывает сладострастное ощущение, причину следует искать в центральных нервных связях и аппаратах. Подобные отношения можно найти в связи с механизмом питания, например, в ассоциации голода, аппетита, приятных ощущений вкуса, акта жевания и секреции слюны». Посредством этого стимула в репродуктивном канале возникают несколько рефлекторных процессов, наиболее заметными из которых являются эрекция клитора и эякуляция секретов различных желез. Пещеристая ткань клитора соединена с тканью луковицы преддверия, а дорсальный нерв клитора является одним из основных нервов сладострастного ощущения. Венозное сплетение, составляющее луковицу преддверия, лежит с обеих сторон вдоль края преддверия на границе между большой половой губой и малой половой губой, и латерально оно покрыто мышцей constrictor cunni. Во время сношения кровь вытесняется из этой луковицы в головку клитора, и таким образом чувствительность и эрекция головки увеличиваются. Мышцы constrictor cunni и седалищно-пещеристая мышца притягивают клитор, который согнут под прямым углом вниз, в контакт с пенисом. Посредством давления constrictor cunni вырабатывается слизистый секрет бартолиновых желез, которые открываются в вульву позади больших половых губ.

В качестве дополнительных рефлекторных действий, зависящих от активности рефлекторного центра в поясничном утолщении спинного мозга, возникают сокращения влагалища, перистальтические движения маточных труб, некоторое опускание матки, расслабление маточного зева и округление этого отверстия, а также уплотнение влагалищной части шейки матки, вследствие чего извергается трубная и маточная слизь, а также секрет цервикальных желез. Этот процесс эякуляции составляет кульминационный пункт сладострастного ощущения, возникающего при половом акте; таким образом, этот акт проявляется в двух фазах: ощущение трения и ощущение эякуляции.

Что касается сладострастных ощущений и процессов, аналогичных поллюциям, возникающих у женщин, мы прилагаем выдержку из работы фон Крафт-Эбинга.

«Возникновение сладострастного возбуждения во время полового акта у женщин, так же как и у мужчин, зависит от:

1. Периферического влияния интенсивности и продолжительности сенсорной стимуляции (анестезия половых путей может быть причиной отсутствия сладострастного ощущения). 2. Состояния возбудимости рефлекторного центра (эякуляции) в поясничном отделе спинного мозга. Активность этого центра варьирует в широких пределах не только у разных индивидуумов, но и у одного и того же лица в разное время. Действительно, существуют женщины, у которых этот центр, по-видимому, всегда находится в энергичной деятельности. У нормальных женщин раздражимость этого центра, по-видимому, наиболее выражена в период менструации и быстро снижается вскоре после нее. При патологических состояниях активность центра может временно отсутствовать (органические тормозные процессы, подобные тем, что наблюдаются в некоторых случаях истерии с временной фригидностью); или же центр может быть аномально активным вследствие раздражительной слабости (neurasthenia sexualis), в результате чего эякуляция может, так же как и у мужчин в подобных обстоятельствах, наступать слишком легко. 3. На возникновение сладострастного ощущения у женщины неблагоприятно влияют психические тормозные восприятия (аналогично тормозному влиянию психических процессов у мужчин, таких как, например, страх перед неспособностью совершить половой акт). В качестве примеров таких тормозных восприятий у женщин можно упомянуть неприязнь к мужчине, физическое отвращение к половому акту и т. д.»

Гутцайт приводит интересные наблюдения, которые легко объяснимы в свете того, что мы уже процитировали. Он обнаружил, что из десяти женщин после дефлорации только две немедленно испытывают полное половое наслаждение. У четырех из восьми других приятное ощущение вызывается трением во время полового акта, но ощущение эякуляции появляется лишь по прошествии по меньшей мере шести месяцев, а иногда даже нескольких лет после замужества. У оставшихся четырех женщин наслаждение во время полового акта может так и не установиться должным образом. Женщины первого класса описываются автором как обладающие очень пылким темпераментом и страстно привязанные к своим мужьям. У таких женщин ощущение эякуляции возникает во время полового акта с любым мужчиной, к которому они испытывают симпатию. Женщины второго класса обладают менее пылким темпераментом и часто сравнительно безразличны к мужчине, с которым сожительствуют. Женщины третьего класса имеют мало или вовсе не имеют любовного чувства, и они либо ненавидят мужчину, с которым сожительствуют, либо, по крайней мере, испытывают физическое отвращение к мысли о половом акте с ним. Гутцайт считает, что проститутки обычно принадлежат к третьей категории. В практике своего ремесла они имитируют сладострастное наслаждение и испытывают настоящее половое удовлетворение только в половом акте с мужчиной по своему выбору.

Представляет большой практический интерес, как с гинекологической, так и с невропатологической точки зрения, определить последствия неудовлетворительного полового акта у женщин. При нынешнем состоянии наших знаний следует исходить из того, что влияние аномального полового акта, то есть акта, который не завершается удовлетворением, вызванным ощущением эякуляции, является вредным. Это объясняется тем, что из-за отсутствия мышечного сокращения половых путей последние остаются переполненными кровью; возникающая гиперемия проходит очень медленно и при частом повторении приводит к хроническим изменениям тканей, проявляющимся в виде заболеваний половых органов. Повреждение нервной системы наступает отчасти вследствие этих органических изменений, отчасти также вследствие психической неудовлетворенности в широком смысле этого слова. Возникающие таким образом нервные расстройства являются типичными формами (половой) неврастении; а в случаях, когда патогенез преимущественно психический (антипатия к мужу и т. д.), особенно часто встречаются истерические типы расстройств. Фон Крафт-Эбинг полагает, что неполный половой акт, то есть акт, не завершающийся ощущением эякуляции, является частой причиной истерических расстройств у женщин.

Когда клиническая картина neurasthenia sexualis уже полностью развита, каждый половой акт (подобно поллюциям или половому акту у сексуально неврастеничного мужчины) вызывает новые расстройства, которые легко распознаются как симптомы венозного застоя в половых органах (боли в крестце, ощущение тяжести и давления в области таза, бели): кроме того, мы наблюдаем обострения расстройства поясничного отдела спинного мозга в форме спинальной раздражительности, иррадиирующих болей в крестцовом сплетении и т. д. Таким образом развивается общая неврастения. Состояния, обнаруживаемые в таких случаях при гинекологическом осмотре (хронический эндометрит, метрит, оофорит и т. д.), вызваны той же причиной, что и нервные симптомы, а именно негигиеничным способом полового акта. Они не являются причиной невроза, а представляют собой важные сопутствующие заболевания; и их влияние на утяжеление нервных расстройств должно быть признано в полной мере.

Среди важных причин неудовлетворительного полового акта следует перечислить: слабую эрекцию и ejaculatio praecox у мужчины, делающие стимуляцию неэффективной; кроме того, coitus reservatus, coitus interruptus и coitus condomatus. Если вредное влияние повторяется часто, возникновение neurasthenia sexualis и ее последствий весьма вероятно, а у женщин с невропатической конституцией практически неизбежно.

Несимпатичный половой акт, по-видимому, действует не только соматически, но главным образом на психику, порождая состояния истеро-неврастении или чистой истерии. Если влияние таких негигиеничных условий vita sexualis сочетается с влиянием наследственной или приобретенной чувственности, возникают дальнейшие опасности: в случаях неудовлетворительного полового акта — опасность мануштупрации; в случаях несимпатичного полового акта — опасность психического онанизма или супружеской неверности.

Хотя до недавнего времени этому вопросу уделялось мало внимания, теперь следует считать твердо установленным фактом, что у женщин (как и у мужчин) кульминация сладострастного ощущения при половом акте в норме характеризуется процессом эякуляции, сопровождающимся сладострастным ощущением эякуляции, зависящим от высшей точки возбуждения рефлекторного центра в поясничном утолщении спинного мозга.

Точно так же, как и у мужчин, этот центр может быть возбужден к деятельности не только местной стимуляцией половых органов, но и (психическими) стимулами, исходящими из головного мозга (поллюции), так и у женщин может происходить подобный процесс, и по этой причине правильно говорить о «поллюциях у женщин». Розенталь, по-видимому, был первым автором, который заговорил о поллюциях у женщин. В своем клиническом исследовании нервных болезней Розенталь описал процессы, подобные поллюциям, возникающие у эротически перевозбужденных женщин вследствие сладострастных сновидений. В одном случае он обнаружил выделение «слизеподобной» жидкости из внешне интактных половых органов; он полагал, что она исходит из протоков бартолиновых желез и из слизистых желез, окружающих отверстие уретры. Фере сообщает о случае пациентки, у которой была эрогенная зона в области верхней части грудины; давление на эту зону вызывало обильное выделение вульво-вагинальной жидкости. В этой связи мы можем также вспомнить «клиторные кризы», которым подвержены женщины, страдающие спинной сухоткой. Гутцайт описал процесс поллюции у женщин следующими словами: «Примечательно, что во сне такие женщины испытывают ощущение эякуляции».

Психической предпосылкой неизменно являются сладострастные сновидения. Остается лишь открытым вопрос, можно ли сказать, что этот процесс, который у мужчин бесспорно является физиологическим, у женщин происходит в пределах физиологической нормы. Исследования, опубликованные фон Крафт-Эбингом более двадцати лет назад под названием «О процессах, аналогичных поллюциям, возникающих у женщин», дали отрицательные результаты в отношении здоровых лиц; с другой стороны, рассматриваемое явление было отнюдь не редким у нервнобольных и, прежде всего, у сексуально астеничных женщин. Невроз был частично обнаружен как результат психического или мануального онанизма у девственниц с болезненно усиленным либидо: частично у замужних женщин как результат неудовлетворительного полового акта, как описано ранее: частично также у замужних женщин с сильным либидо и вынужденным воздержанием от половых сношений вследствие приобретенной импотенции или смерти мужа.

Точно так же, как и в случае с неврастеничным мужчиной, эти поллюции утяжеляли первичный невроз, и облегчение нервного расстройства не наступало до тех пор, пока фактор «поллюций» не был распознан и не стал объектом специального лечения. В исключительных случаях «поллюции», по-видимому, были отправной точкой всего невроза.

Далее примечательно, опять же проявляя аналогию с тем, что происходит у мужчин, насколько сильнее и вреднее был шоковый эффект неадекватного процесса эякуляции, возникающего во время сексуального сновидения, по сравнению с гораздо менее вредным влиянием подобной неполной эякуляции, возникающей во время полового акта. При очень тяжелых степенях neurasthenia sexualis, так же как и у мужчин, бодрствующее воображение может привести к «поллюции». В таких случаях шоковый эффект на нервные центры имеет тенденцию быть чрезмерно сильным. Еще более высокая степень раздражимости половой системы, по-видимому, существует в случаях, когда возбуждение и оргазм половых органов могут завершиться «поллюцией» чисто спинальными путями, без участия воображения. Значение этого факта представляется значительным для правильного понимания и лечения определенных состояний неврастении (sexualis) у женщин. «Поллюция» здесь может быть фактической причиной невроза. Но в любом случае у женщин возникновение поллюций является чрезвычайно важным симптомом как в отношении диагностики, так и терапии. Чрезвычайно вероятно, что галлюцинации полового акта и жалобы душевнобольных женщин на попытки изнасилования в ночное время действительно зависят от таких «поллюций».

Фон Крафт-Эбинг сообщает о следующем характерном случае. Мисс X., тридцати лет, принадлежащая к семье, предрасположенной к душевным заболеваниям, и сама являющаяся невропатом с раннего детства, заявила, что с шести лет она была подвержена сладострастным представлениям, к которым она становилась все более склонной по мере взросления. В конечном итоге развился типичный психический онанизм, и в последние годы ее расстройство приняло форму половой неврастении. Сама пациентка подозревала, что существует связь между ее нервным расстройством и ее дурной привычкой. Популярная работа Бока наконец принесла ей полное просвещение, связанное с сильным эмоциональным потрясением. Последнее теперь усилилось из-за несчастий, постигших семью. Затем пациентка отказалась от своей вредной привычки, но состояние ее здоровья тем не менее ухудшилось. Она была нервно чрезвычайно раздражительна; ее сон был недостаточным, неосвежающим и нарушался сладострастными сновидениями; она страдала от спинальной раздражительности, анемии, скудных и болезненных менструаций. Склонность к противоположному полу и к замужеству, до сих пор лишь незначительная, теперь упала до минимума: с другой стороны, пациентка, несмотря на все усилия, направленные на обратное, становилась все более подверженной состоянию, аналогичному приапизму у мужчин, половому оргазму, отнюдь не сладострастному по характеру, а часто даже фактически болезненному. В связи с этим возникали ночные поллюции, пациентка просыпалась от сладострастных сновидений со сладострастным ощущением и влажностью наружных половых органов. После таких поллюций в течение всего последующего дня она чувствовала себя чрезвычайно утомленной и подавленной и страдала от сильной спинальной раздражительности. Через некоторое время ночные поллюции стали возникать без предшествующих сладострастных сновидений, и в конечном итоге аналогичные состояния стали возникать в дневное время. С большим трудом пациентка решилась обратиться за медицинской помощью. Она была анемична, истощена, эмоциональна и капризна. Поясничный и шейный отделы позвоночника были чрезвычайно чувствительны к давлению. Сон был скудным и неосвежающим, пациентка чувствовала себя утомленной и несчастной, она жаловалась на тянущее ощущение и другие паралгические ощущения в областях, снабжаемых поясничным и крестцовым сплетениями. Глубокие рефлексы были усилены. Она боялась начала заболевания спинного мозга и полагала, что причина ее болезни кроется в длительном увлечении психическим онанизмом. Чтение книги Бока впервые дало ей понять истинную природу ее проступка. Она никогда не практиковала мануальную мастурбацию. Ее главной жалобой было почти непрекращающееся беспокойство и возбуждение в половых органах. Она сравнивала это с беспокойством в желудке, вызванным голодом. В половых органах (которые при осмотре казались совершенно нормальными) у нее было мучительное чувство жжения, пульсации, беспокойства, как будто там работал часовой механизм. Очень редко теперь эти ощущения ассоциировались со сладострастными идеями. Этот половой невроз оказывал интенсивно подавляющее конституциональное воздействие. Она получала временное облегчение только тогда, когда местные ощущения завершались поллюцией; но это, с другой стороны, усиливало ее общие невропатические расстройства. Она страдала наиболее тяжело во время менструального периода. Ей были назначены сидячие ванны при температуре от 23° до 19° R. (от 84° до 75° F.), суппозитории с монобромидом камфоры 0,6 (9 гран) с экстрактом белладонны 0,04 (⅗ гран), бромидом натрия 3,0–4,0 (45–60 гран) каждый вечер; также порошки, содержащие камфору 0,1 (1½ гран), люпулин 0,05 (¾ гран), экстракт спорыньи 0,08 (1¼ гран) дважды в день. Это лечение принесло пациентке большое облегчение и обеспечило полный покой в дневное время. Вместе с этим вернулась ее сильно подорванная вера в будущее, и ее эмоциональное спокойствие было восстановлено.

Частое возникновение поллюций у женщин, так называемые вульво-вагинальные кризы и клиторные кризы, рассматривается Эйленбургом как поразительное проявление половой неврастении у женщин; в таких случаях сладострастное сновидение спонтанно сопровождается более или менее обильным выделением прозрачного желатино-слизистого секрета бартолиновых желез. У женщин, которые мастурбируют, и у трибадок обильное и даже бурное выделение этих желез вызывается прикосновением к клитору или эрогенным зонам у входа во влагалище, рядом с отверстиями протоков бартолиновых желез.

Диспареунию, отсутствие сладострастного ощущения у женщин во время полового акта, можно отнести к трем основным причинам:

1. Недостаточная или полностью отсутствующая периферическая стимуляция окончаний чувствительных нервов в женских половых путях: в этих случаях проводящие пути к нервным центрам никогда не активируются.

2. Уменьшение или прекращение возбудимости рефлекторного центра в поясничном утолщении спинного мозга: это приводит к отсутствию ощущения эякуляции.

3. Тормозные влияния, исходящие из коры головного мозга, посредством которых подавляются сладострастные ощущения и восприятия.

Первая из этих этиологических причин, по моему опыту, является наиболее распространенной. Неполная или совершенно неадекватная стимуляция чувствительных нервов половых путей может быть обусловлена неумелым совершением совокупления со стороны мужчины вследствие неопытности, или же она может зависеть от грубой диспропорции в размерах между половыми органами мужчины и женщины; в других случаях это может быть связано с заболеванием половых органов у любого из полов, неблагоприятно влияющим на чувствительность нервов половых путей к стимуляции. Неловкое или неполное совершение полового акта может таким образом привести к отсутствию сладострастного ощущения, и это в конечном итоге может перейти в постоянную диспареунию. Временная диспареуния очень распространена у молодых жен в первые месяцы супружеской жизни, возникая вследствие болей при дефлорации; и очень постепенно уступает место нормальному сладострастному ощущению. Может пройти один или два года после замужества, прежде чем ощущение эякуляции будет испытано впервые. Нередко диспареуния зависит от неполной потенции мужа, который не способен пробудить сладострастное ощущение у своей жены. По этой причине диспареуния распространена у молодых женщин, вышедших замуж за пожилых мужчин; но она также распространена там, где (как это так часто бывает среди русско-польских евреев) мужчины также женятся очень рано, в возрасте от шестнадцати до семнадцати лет, и где, кроме того, муж часто еще до брака ослабил свою потенцию мастурбацией: наконец, диспареуния распространена, когда девушки, еще не развитые половым путем, выходят замуж за физически крепких мужчин.

Что касается патологических состояний женских половых органов, которые противодействуют периферическим сенсорным раздражителям сладострастного ощущения, мы исключаем из дальнейшего рассмотрения очевидные причины: отсутствие и атрофию половых органов, а также старческий маразм. Первостепенное значение как причина отсутствия половой чувствительности в ранний период супружеской жизни имеет воспаление ладьевидной ямки, обусловленное неловкими попытками полового акта. Другими причинами недостаточной чувствительности являются: полное или частичное сохранение девственной плевы, повреждения входа во влагалище, острый или хронический вульвит вследствие раздражающих обильных выделений, особенно как следствие гонорейного вагинита. Последнее названное инфекционное заболевание особенно вредно, поскольку бартолиновы железы вовлекаются в сопутствующий вульвит. Даже после излечения вульвита может остаться постоянная диспареуния. Промежностные трещины могут привести к тому, что стимулирующий эффект полового акта будет недостаточным из-за незначительного трения, возможного в таких случаях у входа во влагалище. Не менее серьезными иногда являются небольшие, едва заметные трещины во влагалище. Дополнительными причинами недостаточной половой чувствительности являются ректо-вагинальные и везико-вагинальные свищи.

Вторая причина диспареунии, уменьшение или полное отсутствие раздражимости рефлекторного центра поясничного утолщения спинного мозга, по-видимому, действует реже. Мы должны, однако, предположить, что определенные нервные расстройства, такие как истерия и патологические изменения в спинном мозге, ответственны в этой связи. Активность поясничного полового центра у женщин, по-видимому, в норме подвержена вариациям в определенных пределах; и обычно, по-видимому, достигает максимума раздражимости во время менструации. Но в норме эти вариации никогда не бывают настолько велики, чтобы вызвать у женщин полную, хотя и лишь временную диспареунию; в этом отношении представляя резкий контраст с тем, что происходит у других животных в иное время, чем сезон течки, и примером чего служит каждая сука, не находящаяся в состоянии течки, когда она отказывается от половых домогательств кобеля.

Что касается третьего причинного влияния в возникновении диспареунии, влияния головного мозга, то оно, хотя и важно, действует реже. Заболевания головного мозга, дегенеративные процессы могут составлять церебральную причину отсутствия полового ощущения. Но чаще определенные корковые восприятия, такие как неприязнь или ненависть к сожительствующему мужчине, пылкая страсть к другому любовнику, горе и неприятности, оказывают тормозные влияния, которые делают возникновение сладострастного наслаждения во время полового акта трудным или совершенно невозможным.

Состояние, подобное диспареунии, наши знания о котором зависят исключительно от субъективных ощущений соответствующей женщины, естественно, является тем, о существовании которого трудно получить точную информацию. Очень редко случается, чтобы женщины спонтанно обращались к врачу с жалобами на это состояние; действительно, по моему опыту, они делают это только тогда, когда они бесплодны и когда они предполагают, в соответствии с широко распространенным народным поверьем, что их бесплодие связано с отсутствием сладострастного ощущения во время полового акта. Чаще, однако, именно муж считает своим долгом доверить врачу удивительную апатию своей жены в половом акте. Но когда внимание врача уже направлено на этот вопрос и когда он проводит опросы среди своих пациенток в научной, бесстрастной манере, делая должную скидку на женскую скромность, как того требует моральная важность предмета, он будет удивлен частотой диспареунии и найдет в этом объяснение многих неясных явлений в жизни женщин. С другой стороны, никогда не следует забывать, что определенное число женщин жалуется на диспареунию без всякого на то оправдания, чтобы вызвать интерес и сочувствие, представляя себя невольными жертвами на супружеском алтаре: опытный гинеколог легко обнаружит случаи, в которых его дезинформируют; он может, кроме того, всегда проверить утверждения жены в беседе с мужем.

Постоянным признаком диспареунии является отсутствие эякуляции во время полового акта. Мы ранее описали мышечные сокращения, которые приводят к эякуляции секрета бартолиновых желез и к изгнанию маточной и цервикальной слизи, как рефлекторные действия, вызванные сенсорным стимулом, зависящим от трения женских половых органов. Сладострастное ощущение эякуляции, связанное с этими мышечными сокращениями, которое женщина с нормальной чувствительностью испытывает как кульминационный пункт своего полового «удовлетворения», либо совершенно неизвестно женщине, страдающей диспареунией, либо испытывается ею только в сладострастном сновидении, как поллюция, при которой сексуальные сновидные восприятия действуют как психические стимулы, которыми вызывается рефлекторный разряд. Мне неоднократно случалось, расспрашивая женщин, страдающих диспареунией, об их опыте ощущения эякуляции, получать ответ, что такие ощущения известны им только из описаний их подруг или иногда из сновидений, от которых они просыпались с чувством влажности в наружных половых органах. Фон Крафт-Эбинг относит этот процесс к перистальтическому сокращению мышечных волокон маточных труб и матки, «посредством чего извергается трубная и маточная слизь»; тогда как я, со своей стороны, придерживаюсь мнения, что эякуляция затрагивает в первую очередь и главным образом бартолиновы железы, секрет которых извергается сокращением мышц constrictor cunni, и лишь вторично затрагивает цервикальные железы матки.

В качестве второго признака диспареунии я признаю удивительно быстрое вытекание мужской спермы из женских половых путей сразу после полового акта (profluvium seminis). Женщина, страдающая этим, жалуется при соответствующем опросе, что она не способна удерживать сперму и что она вытекает из влагалища сразу после эякуляции. Причина этого удивительного явления, несомненно, кроется в том, что из-за отсутствия сладострастного ощущения рефлекторные сокращения мышц женских половых органов, обычно сопровождающие это ощущение во время полового акта, не возникают. У входа во влагалище в нормальных условиях сокращается мышца constrictor cunni, а выше во влагалище происходит перистальтическое сокращение циркулярно расположенных мышечных волокон tunica media: таким образом, сперма, извергнутая во влагалище, на некоторое время удерживается под определенным давлением. Но при отсутствии этих мышечных сокращений, так же как и мышечного сокращения тазового дна, удержания спермы не происходит. Скотоводы и коневоды сделали аналогичные наблюдения в отношении коров и кобыл, а именно, что эти животные иногда не способны удерживать сперму после полового акта, и предполагается, что в этих случаях животные не находятся должным образом в состоянии течки. Опытные скотоводы рекомендуют в таких случаях, чтобы удержание спермы стимулировалось обливанием корня хвоста и наружных половых органов холодной водой. Хорошо известно, что путем стимуляции периферических чувствительных нервов в области половых органов вызывается рефлекторное возбуждение поясничного полового нервного центра, как это видно, например, в практике флагелляции ягодиц для усиления полового влечения.

Переходя к рассмотрению патологических изменений, которые можно обнаружить в половых органах женщин, страдающих диспареунией, природа их по большей части будет очевидна в связи с этиологией расстройства. Наиболее частыми, по моему опыту, были хронические воспалительные состояния вульвы и слизистой оболочки влагалища и матки, хронический метрит и параметрит. Очень частым проявлением, практически характерным для диспареунии, когда она носит затяжной характер, является выраженное общее расслабление полового аппарата. Матка чрезвычайно подвижна, обычно ретровертирована и частично опущена, тонкая, с дряблыми стенками и обычно увеличенной полостью; влагалищная часть шейки матки дряблая и заостренная; влагалище вместительное; наблюдается выраженная гиперсекреция слизистой оболочки всего полового канала; имеется большая дряблость мышц constrictor cunni и levator ani, а также промежности. У нескольких женщин с диспареунией я обнаружил старые незажившие разрывы промежности. В некоторых случаях примечателен очень малый размер клитора. В одном случае присутствовала аменорея с инфантильной маткой. В большой доле случаев я смог обнаружить уменьшение как тактильной, так и болевой чувствительности слизистой оболочки влагалища. Женщины были по большей части анемичны; многие были чрезвычайно тучными и лимфатической конституции. В некоторых случаях, однако, никаких патологических изменений в половом аппарате обнаружить не удалось.

Диспареуния — это состояние, которое затрагивает всю натуру женщины, сильно влияет на ее умственную жизнь и, таким образом, причиняет больший психический, чем физический ущерб. Сознание того, что она лишена величайшей радости физической любви, вызывает большую эмоциональную подавленность даже у женщины, отнюдь не склонной к чувственности, и приводит к ипохондрическому состоянию, временами даже к меланхолии. В других случаях мысль, нередко внушаемая более счастливо устроенными подругами, что сама женщина не виновата в этом состоянии, оказывает на нее деморализующее действие и разрушает счастье супружеской жизни. (Мне признавались в единичных случаях, что диспареуния была лишь относительной.) Помимо этого, отсутствие полового удовлетворения вызывает ряд нервных расстройств, представляющих либо изменчивые характеры истерии, либо симптомы неврастении. Наконец, часто повторяющийся неполный половой акт, неполный постольку, поскольку женщина не испытывает ощущения эякуляции, вызывает хроническую гиперемию в женских половых органах, переходящую в застой крови и, в конечном итоге, в хронические воспалительные изменения тканей; таким образом возникают метрит, периметрит и параметрит, сальпингит, оофорит, расстройства менструации, меноррагия и атипичные маточные кровотечения. Нельзя опровергнуть возможность того, что таким образом могут возникать и новообразования половых органов. Половой акт, который поначалу может быть для женщины делом сравнительно безразличным и в котором она играет свою роль лишь из чувства долга, становится в случаях затяжной диспареунии чем-то, к чему она чувствует явную неприязнь, и распознается ею как фактическая причина расстройств, которые следуют за половым актом, таких как боли в крестце, ощущения тяжести и давления в области таза, странгурия, бели, чувство истощения и т. д.

Временами извращенное половое ощущение ассоциируется с диспареунией. Женщины, которые не находят наслаждения в нормальном половом акте с мужчиной, иногда мастурбируют, иногда предаются amor lesbicus и т. д.

Большое значение имеет, по-моему, связь между диспареунией и бесплодием у женщин. Как уже отмечалось, диспареуния главным образом попадает под медицинское наблюдение в случаях, когда она ассоциируется с бесплодием. Муж, ищущий совета по поводу неспособности жены к зачатию, жалуется на ее фригидность в половом акте как на вероятную причину; или жена приходит за советом, говоря, что она никогда не испытывает полового удовлетворения и что по этой причине она не смогла забеременеть. На самом деле диспареуния и бесплодие ассоциируются с такой поразительной частотой, что мой собственный опыт заставляет меня верить в существование этиологической связи между этими двумя состояниями, по крайней мере в определенной доле случаев. Среди 69 бесплодных женщин, которых я опрашивал по поводу диспареунии, последнее состояние присутствовало у 26, то есть в 38% случаев. Мэтьюз Дункан сообщил, что из 191 бесплодной женщины 62 не испытывали полового наслаждения. Половое возбуждение женщины во время совокупления, безусловно, по-видимому, имеет определенное отношение к возникновению зачатия, ибо мы знаем, что сладострастным ощущением в половых путях возбуждаются рефлекторные действия, способствующие удержанию спермы и ее прохождению через маточный зев вглубь матки, и, возможно, также вызывающие рефлекторные изменения в цервикальном секрете, которые способствуют прохождению сперматозоидов в полость матки.

В случаях относительной диспареунии влияние этого состояния на возникновение бесплодия также проявляется: неверная жена оплодотворяется любовником, хотя она оставалась бесплодной в половом акте с мужем, к которому она безразлична. К диспареунии такого рода (зависящей от половой дисгармонии) мы можем также отнести бесплодие супружеской пары, которая некоторое время жила вместе в бесплодном сожительстве, тогда как после развода и заключения новых союзов и мужчина, и женщина оказываются нормально фертильными. Такие случаи были мне лично известны; и подобные примеры привлекали внимание естествоиспытателей древности, например, Аристотеля. Важность сладострастного ощущения в содействии зачатию также видна из того факта, что у большинства женщин после болей дефлорации диспареуния обычно сохраняется в течение некоторого времени в ранний период супружеской жизни; и, в соответствии с этим, первое зачатие обычно откладывается на некоторое время после замужества, до периода, соответствующего пробуждению ощущения эякуляции. В этой связи Курти сообщает о случае дамы, которая, хотя и была в цветущем здоровье, оставалась бесплодной в течение первых пятнадцати лет супружеской жизни; затем она родила ребенка, отцом которого был, несомненно, ее любовник; а после этого последовательно еще двоих детей, чьим отцом был законный муж. Эта дама никогда не испытывала сладострастного ощущения при половом акте до момента своего первого зачатия. Подобные обстоятельства с еще более ясным значением часто наблюдались среди низших животных; и Дарвин записывает несколько поразительных наблюдений такого характера. Принимая во внимание все доказательства, мы вынуждены рассматривать диспареунию как состояние, способное вызывать бесплодие у женщин, хотя эта последовательность не является абсолютно необходимой или неизменной.

Для возбуждения сладострастного ощущения во время полового акта дикие народы используют различные средства, некоторые из которых мы здесь переписываем из работы Плосс-Бартельса. В Абиссинии и на побережье Занзибара молодые девушки получают инструкции в определенных вращательных мышечных движениях, известных под названием дук-дук, которые они применяют во время полового акта для усиления полового наслаждения. Многие даяки перфорируют головку полового члена серебряной иглой сверху вниз; эта игла остается на месте, как сетон, пока через головку не образуется постоянный канал: чтобы во время полового акта стимулировать женщину более мощно, в этот канал непосредственно перед половым актом вставляются различные мелкие предметы, такие как маленькие стержни из латуни, слоновой кости, серебра или бамбука, или серебряные инструменты, заканчивающиеся маленькими пучками щетины; они выступают с поверхности головки и осуществляют более мощное трение влагалища, тем самым увеличивая половое наслаждение женщины. Мужчины без такого аппарата отвергаются женщинами, тогда как те, кто сделал несколько таких каналов в головке и поэтому может вставить несколько инструментов, особенно ищутся и ценятся женщинами. Такой аппарат известен как ампалланг, и символическим образом женщина указывает мужчине по своему выбору на свое желание, чтобы он воспользовался им; он находит в своей чашке с рисом свернутый лист, заключающий в себе сигарету, которая представляет размер желаемого ампалланга. Среди алфур Северного Целебеса, чтобы увеличить сладострастное наслаждение женщины во время полового акта, мужчины обвязывают вокруг венечной борозды веки козы, усаженные ресницами, образуя таким образом щетинистый воротник; на Яве и в Зонде перед половым актом мужчины окружают половой член полосками козьей кожи, оставляя головку свободной. В Китае они обматывают вокруг венечной борозды разорванные фрагменты птичьего крыла; они также выступают, как щетина, и увеличивают трение. Среди батта Суматры странствующие знахари выполняют операцию, посредством которой они вставляют под кожу полового члена маленькие камни, иногда в количестве десяти, временами также угловатые фрагменты золота или серебра; они заживают под кожей и увеличивают стимул полового акта для женщин. Среди малайцев Борнео половой член перфорируется, и вставляется тонкая латунная проволока с загнутыми внутрь концами: перед половым актом острые концы проволоки вытягиваются так, чтобы они выступали из кожи.