Примечание транскрибатора:

Новое оригинальное оформление обложки, включенное в эту электронную книгу, передано в общественное достояние.

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ И ИЗУЧЕНИЮ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С УКАЗАНИЯМИ ПО БАЛЬЗАМИРОВАНИЮ ТЕЛ И КОНСЕРВАЦИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ.

BY

A. R. THOMAS, M. D.

Professor of Anatomy in the Hahnemann Medical College of Philadelphia; Lecturer on Artistic Anatomy in the Pennsylvania Academy of Fine Arts, and Philadelphia School of Design; Member of the American Institute of Homœopathy; General Editor of American Journal of Homœopathic Materia Medica, Etc., Etc.

FOR SALE BY

BOERICKE & TAFEL,

NEW YORK: | PHILADELPHIA:

No. 145 Grand Street. | No. 635 Arch Street.

1873.

Entered according to Act of Congress, in the year 1873, by

A. R. THOMAS, M. D.,

In the Office of the Librarian of Congress at Washington.

JAMES E. KRYDER,

PRINTER,

32 SOUTH SEVENTH STREET,

PHILADELPHIA.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Данная работа была подготовлена с целью восполнить пробел, который автор давно ощущал как в своей частной практике, так и в преподавательской деятельности. Автор не претендует на создание исчерпывающего труда по патологической анатомии; его целью было лишь представить практикующим врачам и студентам практическое руководство по проведению патологоанатомических вскрытий, дать им советы относительно того, что следует искать в подобных случаях, и, наконец, помочь им в распознавании различных патологических изменений по мере их обнаружения.

Работа разделена на четыре части. Части I, II и III соответствуют трем основным отделам тела: голове, грудной клетке и брюшной полости. Часть IV посвящена различным темам и содержит главы о костях, суставах, опухолях, последствиях отравлений, судебно-медицинских вскрытиях, бальзамировании тел и консервации патологических препаратов.

В книгу включено несколько иллюстративных случаев, а также сделаны эпизодические ссылки на патологические препараты из музея Колледжа Ганемана.

При подготовке книги были использованы следующие труды, и, поскольку ссылок сделано немного, автор считает необходимым выразить общую признательность источникам информации: «Патологическая анатомия» Рокитанского, Крейги, Джонса и Сивекинга, Грина; «Патологическая гистология» Риндфлейша; «Хирургическая гистология» Педжета; «Патология» Рауэ; «Болезни печени» Мурчисона; «Болезни сердца» Хоупа; «Болезни желудка» Бринтона; «Болезни почек» Стюарта; «Хирургия» Гросса; «О ядах» Кристисона; «Судебная медицина» Каспара и Тейлора.

Здесь следует выразить признательность докторам У. Х. Биглеру и Джону Н. Митчеллу за ценную помощь при подготовке работы к печати, а также мистеру Дж. Х. Гемригу за любезно предоставленные электротипические клише, которыми украшена вводная глава.

Сознавая, что работа не лишена недостатков, автор все же представляет ее профессиональному сообществу в надежде, что она послужит целям, для которых была предназначена.

A. R. THOMAS,

937 Spruce Street.

Март, 1873 г.

СОДЕРЖАНИЕ.

|  |  |  | PAGE.
Preface, | 15
Introduction, | 17
Preliminary Chapter.
|  |  | Instruments and General Directions, | 21
PART I.
THE HEAD AND SPINE.
CHAPTER I.
The Operation.
| On the Head and Spine, | 27
CHAPTER II.
Pathological Conditions.
| Section I.—Of the Skull, | 34
|  |  | Fracture; Caries; Thinning; Increased Thickness, | 35
| Section II.—The Membranes of the Brain.
|  | 1. The Dura Mater, | 36
|  |  | Inflammation; Thickening; Fibrinous Clots, | 37
|  |  | Tubercular Deposits; Tumors, | 38
|  | 2. Arachnoid and Pia Mater.
|  |  | Pacchionian Bodies; Inflammation; Serous Effusions; Sanguineous Effusions, | 38
| Section III.—Of the Brain.

What to notice; Inflammation; Softening; Abscess; Hardening; Hypertrophy; Atrophy; Tumors of the Brain; Adenoid Tumors; Scrofulous Tumors; Adipose Tumors; Cholesteroma; Cartilaginous Tumors; Calcareous Deposits; Encysted Tumors; Blood Cysts; Cancer; Melanosis; Syphilitic Tumors; Obstruction of Arteries; Degeneration and Calcification of Arteries,
47

| Section IV.—Of the Spinal Cord.
|  | 1. The Membranes.
|  |  | Inflammation; Tubercular Deposits; Serous Effusion, | 60
|  | 2. Spinal Marrow.
|  |  | Inflammation; Softening; Hardening; Atrophy; Morbid Growths, | 62
PART II.
THE NECK AND CHEST.
CHAPTER I.
Operation on the Neck and Chest.
CHAPTER II.
Pathological Conditions of the Organs.
| Section I.—Of the Tongue.
|  | Cancer; Syphilitic Ulcer; Tumors; Ranula; Hypertrophy, | 68
| Section II.—Of the Larynx and Trachea.
|  | Inflammation; Ulceration; Œdema; Necrosis of Cartilages; Abscess; Tumors; False Membranes, | 69
| Section III.—Of the Pharynx and Œsophagus.
|  | Inflammation; Ulceration; Stricture; Dilatation; Tumors, | 72
| Section IV.—Of the Pericardium.
|  | Inflammation; Adhesions; Effusions; Morbid Growths, | 73
| Section V.—Of the Heart.
|  | 1. Inflammatory Affection.
|  |  | Pericarditis; Endocarditis, | 76
|  | 2. Valvular Affection.
|  |  | Thickening; Calcification; Atrophy, | 77
|  | 3. Changes Affecting Size.
|  |  | Hypertrophy; Dilatation; Atrophy, | 79
|  | 4. Morbid Condition of the Walls.
|  |  | Fatty Degeneration, | 82
|  | 5. Morbid Growths.
|  |  | Tumors; Cancer; Melanosis; Hydatids; Ossification of Coronary Arteries; Abscess; Malformations; Aneurism; Rupture, | 84
|  | 6. Displacements.
|  |  | Ectopia Cordis; Transposition, | 87
|  | 7. Contents of Cavities.
|  |  | Heart Clots, | 88
| Section VI.—The Aorta and Arteries Generally.
|  |  | Inflammation; Fatty Degeneration; Ossification; Aneurism; Rupture, | 98
| Section VII.—Of the Pleura.
|  |  | Inflammation; Plastic Effusion; Adhesions; Serous Effusion; Sero-Purulent Effusions; Pneumothorax, | 103
| Section VIII.—Of the Lungs and Bronchial Tubes.
|  |  | Pneumonia; Congestion; Red Hepatization; Gray Hepatization; Suppuration and Abscess; Metastatic Abscess; Gangrene; Pulmonary Hæmorrhage; Pulmonary Apoplexy; Emphysema, | 106
|  | Tubercular Disease of the Lungs, | 117
|  | Post-mortem Appearances in, | 118
|  | Morbid Growths.
|  |  | Cancer; Melanosis; Hydatids, | 120
|  | The Bronchial Tubes.
|  |  | Bronchitis; Narrowing of; Dilatation of, | 123
|  | The Mediastinum.
|  |  | Inflammation; Abscess; Tumors, | 126
PART III.
THE ABDOMEN AND PELVIS.
CHAPTER I.
The Operation, | 127
CHAPTER II.
Pathological Conditions of the Peritoneum and Alimentary Tract.
| Section I.—Of the Peritoneum.
|  |  | Congestion; Inflammation; Fibrinous Exudations; Suppuration; Gangrene; Ascites; Morbid Growths, | 133
| Section II.—Of the Stomach.
|  |  | Post-mortem Changes; Gastritis; Effects of Poisons; Gastric Ulcer; Hæmorrhagic Erosion; Softening; Cirrhosis; Atrophy; Dilatation; Morbid Growths, | 137
| Section III.—The Intestines.
|  |  | Malformations; Inflammation; Ulceration; Dilatation; Contraction; Displacements; Incarceration; Volvulus; Intussusception; Rupture; Ulcer and Fissure of the Anus; Fistulæ; Hæmorrhoids; Morbid Growths; Parasites, | 149
| Section IV.—The Pancreas.
|  |  | Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Inflammation; Fatty Degeneration; Dilatation of Ducts; Cancer, | 160
| Section V.—The Spleen.
|  |  | Congenital Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Displacements; Rupture; Inflammation; Thickening of Capsule; Degeneration; Morbid Growths, | 162
| Section VI.—Of the Liver.

Normal state of; Congestion; Hæmorrhagic Effusion; Perihepatitis; Scar-like Marks; Hepatitis; Secondary, Pyæmic or Metastatic Abscess; Degenerations of the Liver; Waxy, Lardaceous or Amyloid Liver; Atrophy; Simple Atrophy; Acute or Yellow Atrophy; Chronic Atrophy; Cirrhosis, or Hob-nail Liver; Hypertrophy; Morbid Growths; Parasites,
165

|  | Affections of the Gall-Bladder and Ducts.
|  |  | Inflammation; Dilatation; Morbid Growths; Biliary Calculi, | 189
CHAPTER II.
The Urinary Apparatus.
| Section I.—The Kidneys.
|  |  | Congenital Anomalies; Congestion; Hæmorrhage; Nephritis; Pyelitis; Abscesses; Inflammation of Capsule; Morbus Brightii; Fatty Degeneration; Dislocated Kidney; Morbid Growths; Parasites, | 193
| The Ureters.
|  |  | Dilatation; Inflammation; Morbid Growths, | 205
|  | The Suprarenal Capsules.
|  |  | Inflammation and Degeneration; Hæmorrhage; Morbid Growths, | 207
| Section II.—The Urinary Bladder.
|  |  | Malformations; Dilatation; Hypertrophy; Contraction; Inflammation; Morbid Growths; Parasites, | 208
|  | Of the Urethra.
|  |  | Malformations; Inflammation; Dilatation and Contraction; Stricture; Rupture; Morbid Growths; Urinary Calculi, | 212
CHAPTER III.
The Male Generative Organs.
| Section I.—The Penis.
|  |  | Congenital Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Fracture; Paraphymosis; Balanitis; Herpes; Chancres; Morbid Growths, | 215
| Section II.—Of the Scrotum.
|  |  | Hypertrophy; Inflammatory Œdema; Morbid Growths, | 218
| Section III.—Of the Testicles.
|  |  | Congenital Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Inflammation; Hydrocele; Hæmotocele; Varicocele; Morbid Growths, | 219
| Section IV.—The Seminal Vesicles and Prostate.
|  |  | Congenital Anomalies; Inflammation; Tubercular Deposits, | 226
|  | The Prostate Gland.
|  |  | Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Inflammation; Abscess; Morbid Growths, | 226
CHAPTER IV.
The Female Generative Organs.
| Section I.—The Pudenda and Vagina.
|  | 1. The Pudenda.
|  |  | Congenital Anomalies; Hypertrophy; Inflammation; Morbid Growths, | 230
|  | 2. The Vagina.
|  |  | Anomalies; Occlusion; Dilatation; Laceration and Rupture; Inflammation; Morbid Growths, | 230
| Section II.—The Uterus.
|  |  | Anomalies; Hypertrophy and Atrophy; Hydrometra; Malpositions; Hæmorrhages; Peri- or Retro-Uterine Hæmotocele; Inflammation; Ulceration; Morbid Growths, | 235
|  | Morbid Conditions following Parturition.
|  |  | Rupture; Puerperal Inflammation, | 241
|  | Extra-Uterine Pregnancy, | 244
| Section III.—The Ovaries and Fallopian Tubes.
|  | 1. The Ovaries.
|  |  | Malformations; Inflammation; Abscess; Morbid Growths, | 247
|  | 2. The Fallopian Tubes.
|  |  | Anomalies; Inflammation; Morbid Growths, | 251
| Section IV.—The Mammæ.
|  |  | Anomalies; Hypertrophy; Atrophy; Inflammation and Abscess; Morbid Growths, | 252
|  | The Male Mammæ, | 257
PART IV.
MISCELLANEOUS SUBJECTS.
CHAPTER I.
Of the Periosteum and Bones.
| Section I.—Of the Periosteum.
|  |  | Inflammation; Ulceration; Malignant Disease, | 258
| Section II.—Of the Bones.
|  |  | Inflammation and Abscess; Caries; Necrosis; Rachitis; Mollities Ossium; Morbid Growths, | 259
|  | The Medulla, | 267
CHAPTER II.
Diseases of the Joints.
|  |  | Malformations; Morbid Condition of Synovial Membranes; Morbid Condition of Bursæ; Morbid Condition of Cartilage; Ulceration of Cartilage; Chronic Rheumatic Arthritis; Scrofulous Arthritis, | 268
|  | Diseases of the Spinal Column, | 272
CHAPTER III.
Of Tumors.
|  | 1. Benign or Non-Malignant Tumors, | 274
|  | 2. Malignant Tumors, | 286
CHAPTER IV.
Post-Mortem Appearances in Death from Unnatural Causes.
|  | 1. Death from Poisoning, | 294
|  | 2. Death from Suffocation, | 300
|  | 3. Death from Hanging or Strangling, | 301
|  | 4. Death from Drowning, | 302
CHAPTER V.
Medico-Legal Questions.
|  | 1. Method of Conducting a Medico-Legal Autopsy, | 304
|  | 2. Questions Relating to New-Born Children, | 307
|  | 3. Supposed Period of Death, | 312
|  | 4. The Probable Cause of Death, | 317
CHAPTER VI.
On Embalming the Dead, | 320
CHAPTER VII.
Preservation of Specimens of Morbid Anatomy, | 326

ВВЕДЕНИЕ

Прежде чем приступать к изучению любого предмета, важно, чтобы студент был глубоко убежден в значимости знаний, которые он собирается приобрести, поскольку его рвение в этом деле в большинстве случаев будет пропорционально данной убежденности. Поэтому, прежде чем перейти непосредственно к теме этой книги, мы в нескольких словах изложим некоторые соображения о важности изучения патологической анатомии, раскрываемой посредством патологоанатомических вскрытий.

Необходимость изучения анатомии и физиологии студентом-медиком в настоящее время признана настолько повсеместно, что попытка доказать ее важность выглядела бы смехотворной; однако невежество многих практикующих врачей в вопросах патологической анатомии показывает, что эта дисциплина еще должна отстоять свое право считаться необходимым разделом медицинского образования.

С чисто теоретической точки зрения, образованный врач — тот, чей девиз «Esse, non videri» (Быть, а не казаться) — после безуспешной борьбы с болезнью не должен оставаться в неведении относительно ее истинной природы, насколько это можно обнаружить по анатомическим изменениям, распознаваемым после смерти, даже если у него нет надежды добавить этим хоть крупицу к своим практическим знаниям о болезни или к своей способности бороться с ней; тем не менее, его научная совесть (если позволительно так выразиться) не должна успокаиваться до тех пор, пока во всех сомнительных случаях его прижизненный диагноз не будет подтвержден или опровергнут, а представление о случае не будет дополнено во всех деталях результатами патологоанатомического вскрытия.

Помимо этого чисто индивидуального научного интереса, существуют более веские практические причины для овладения этим разделом медицинской науки врачом-практиком.

Среди бесчисленных вопросов по медицинским, теологическим и прочим темам, которые американская публика считает вправе задавать своим медицинским советчикам, нет более частых и более оправданных, чем эти два: «Что с пациентом?» и «Выздоровеет ли он, или может ли он выздороветь?», и ни на один из них не требуется ответа более настоятельно. Публика вполне естественно и обоснованно требует от врача способности поставить диагноз и прогноз. Ее не удовлетворит ответ, что название болезни не имеет значения, что врач хочет лишь выслушать симптомы, что он не лечит болезни, а устраняет симптомы болезни и т. д. Только чрезвычайно хорошо подготовленная публика примет эти трюизмы как эквивалент диагностического мастерства. Следовательно, в интересах врача, как и в его обязанности, как мы увидим, стремиться во всех случаях поставить диагноз, как бы трудна ни была эта задача. Вопрос о том, насколько лечение будет изменено диагнозом, является вопросом терапии и здесь не рассматривается; но несомненно, что простая борьба с симптомами как с изолированными явлениями не может считаться выполнением всего долга добросовестного врача.

Способность поставить диагноз, а следовательно, и прогноз, зависит от знания патологии, а также от знания симптомов как признаков патологических состояний и изменений; и как таковые они должны быть критически изучены, а их истинное значение, по возможности, раскрыто. При таком подходе мы путем различных логических процессов приходим к диагнозу, при котором симптомы выстраиваются в естественном порядке их значимости, и мы почти не рискуем бороться с отдаленными субъективными симптомами (имеющими большое значение в дифференциальной терапии), пренебрегая более важными, хотя, возможно, и менее заметными.

Кроме того, мы в некоторой степени подготовлены к тому, чтобы предсказать вероятное течение болезни, и поэтому во многих случаях можем принять упреждающие меры, в то время как во всех случаях мы будем предостережены от ошибки, так часто совершаемой, — приписывания применяемому средству так называемых «обострений», которые зачастую являются лишь естественными симптомами неконтролируемого и, возможно, совершенно не затронутого лечением патологического процесса. Такое знание служит, таким образом, очищению нашего опыта, предохраняет нас от самообмана и не дает вводить в заблуждение других отчетами об излечении болезней, существующих лишь благодаря ложному диагнозу.

Более того, знание патологии дает нам в руки нить, которая может провести нас через лабиринт нашей обширной materia medica и позволяет из мириад симптомов исключить неважные. Оно показывает нам «ориентиры» лекарств и их различные специфические диапазоны, тем самым существенно облегчая выбор средства.

Опять же, медицинская наука фактически основана на патологии, и поэтому мы видим, насколько важно, более того, насколько абсолютно необходимо для прогресса первой изучение второй. Практика медицины как искусства никогда не может быть осознанно продвинута теми, кто пренебрегает ее развитием как науки. Хотя каждый может практиковать искусство в соответствии со своими убеждениями, истинная медицинская наука стоит выше всех принижающих, фанатичных предрассудков школ. Здесь каждый, кто претендует на звание образованного врача, может и должен работать.

Дикие фантазии прошлых веков, когда философия выдвигала чисто теоретические взгляды, под которые наблюдаемые явления вынуждены были подстраиваться, предостерегли нынешний век от того, чтобы руководствоваться чем-либо, кроме трезвых и точных наблюдений и исследований; и не требуется доказательств того, что в продвижении наших знаний о болезнях они лучше всего достигаются путем частых патологоанатомических вскрытий, которые, таким образом, становятся необходимым дополнением к надлежащему изучению патологии.

Поэтому во всех интересных случаях врач должен считать своим долгом перед самим собой и перед профессией в целом добиваться разрешения на проведение патологоанатомического вскрытия; но для того, чтобы извлечь из него максимальную пользу, он должен знать, как искать то, что он ищет, и как распознать это, когда оно найдено.

Предоставление этих знаний — цель следующих страниц, с которыми мы и знакомим читателя.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ГЛАВА.

ИНСТРУМЕНТЫ И ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ.

Набор для патологоанатомического вскрытия, подготовленный производителями инструментов, обычно содержит следующие инструменты:

1. Набор обычных анатомических скальпелей в количестве четырех или пяти штук градуированных размеров, включая один тяжелый хрящевой нож.

2. Мозговой нож с длинным лезвием для нарезания головного мозга.

3. Долота одной или обеих прилагаемых форм для использования при вскрытии головы или позвоночника.

4. Железный молоток или колотушка с крючком на конце рукоятки для отрывания черепной крышки.

5. Энтеротом, или ножницы с тупым крючковатым концом, для вскрытия кишечного канала.

6. Пила с подвижной спинкой; такая конструкция позволяет делать более глубокий разрез при распиливании крупных костей.

7. Рахитом — долотообразный инструмент, используемый вместе с молотком при вскрытии позвоночного канала.

8. Двойная пила, используемая для распиливания дужек позвонков. Поскольку на рисунке представлен вид инструмента сбоку, видно только одно лезвие. Оба лезвия прикреплены к одной рукоятке, расположены параллельно друг другу на расстоянии около полутора дюймов. После удаления мягких тканей эта пила используется путем пропускания остистых отростков между двумя лезвиями, что позволяет распилить обе дужки одновременно.

9. Черепной зажим для фиксации головы при снятии черепной крышки. После удаления скальпа этот инструмент может быть использован и принести большую пользу для указанной цели. Он применяется путем наложения открытого конца инструмента на темя, затягивания винтов и, таким образом, закрепления его чуть выше линии распила кости. Изогнутый конец инструмента теперь служит рукояткой для поворота или фиксации головы.

10. Реберные ножницы для перерезания ребер, когда эта операция признается желательной.

11. Трубка для нагнетания воздуха в легкие и обычная продувательная трубка.

12. Анатомический пинцет, тенакulum (однозубый крючок) в рукоятке и с цепочкой, желобоватый зонд и набор игл: прямых и изогнутых.

Хотя набор для вскрытия со всеми вышеперечисленными инструментами очень удобен и даже важен там, где есть частая необходимость в его использовании, его отсутствие никогда не должно удерживать врача от проведения исследования, если имеется обычный анатомический набор; а для сельского врача, как правило, этот набор — все, что абсолютно необходимо, так как обычную плотницкую пилу и долото всегда можно найти в случаях, когда требуется вскрыть голову; в то время как для вскрытия грудной и брюшной полостей анатомический набор содержит все необходимое.

Инструменты, используемые при патологоанатомических вскрытиях, никогда не должны применяться для операций на живых людях без предварительной переполировки мастером и дезинфекции рукояток путем тщательной очистки в растворе перманганата калия.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА.

Предварительная подготовка на месте проведения операции должна заключаться в обеспечении губки для впитывания жидкостей; газет и старой ткани для заполнения полостей или обертывания патологических препаратов, которые желательно сохранить; пары литров чистых опилок или пшеничных отрубей для засыпания в полости перед их закрытием, чтобы впитать излишки жидкостей; прочной нити или бечевки для перевязки кишечника и закрытия полостей; свиного сала или растительного масла для смазывания рук; пары пустых ведер для сбора жидкостей, кровавой воды и т. д., а также большого количества воды, горячей и холодной, с полотенцами и мылом. Если пол в комнате покрыт ковром, то для защиты от случайного загрязнения вдоль стола или ящика, где проводится вскрытие, следует расстелить кусок старого ковра, одеяло или клеенку. Следует позаботиться о том, чтобы все это было подготовлено до начала операции, после чего дверь должна быть заперта, чтобы не было вторжения, случайного или иного.

При подготовке тела к исследованию, если предстоит вскрытие головы, а тело находится в ледяном ящике, его необходимо извлечь. Положив крышку ящика на пол, тело можно поднять и поместить на нее, после чего и то, и другое можно снова поставить на ящик или на стол для проведения вскрытия. Если исследованию подлежат только грудная и брюшная полости, поднимать тело из ящика вряд ли потребуется. Во всех случаях простыню, в которую завернуто тело, вместе с нательным бельем (последнее должно быть разрезано по центру) следует осторожно отодвинуть в сторону, стараясь во время операции по возможности избегать их загрязнения пятнами крови.

Меры предосторожности. Нельзя отрицать, что существует определенная опасность всасывания вируса в случае порезов или царапин, полученных во время проведения патологоанатомического вскрытия; однако эта опасность отнюдь не присуща каждому случаю. В подавляющем большинстве случаев, вероятно, никакого вреда от такого происшествия не будет, так как опасность ограничивается почти исключительно случаями перитонеального воспаления, рожистого воспаления и некоторыми злокачественными формами заболеваний. Во всех случаях, однако, будет полезно осмотреть руки или пальцы на наличие царапин, порезов или ссадин и, сначала прижечь их нитратом серебра, окончательно покрыть коллодием. Тщательное смазывание рук свиным салом или оливковым маслом также поможет предотвратить всасывание.

В случае получения случайного пореза во время операции будет разумно во всех случаях немедленно вымыть руки, сжать и отсосать место пореза, чтобы способствовать кровотечению, и, наконец, прижечь кристаллом нитрата серебра. Проколы иглой или легкие царапины, которые не кровоточат, вероятно, опаснее, чем глубокий порез; поэтому в случаях предполагаемой опасности, если был получен прокол, безопаснее будет сделать свободный разрез ножом, тем самым вызвав кровотечение, которое будет способствовать вымыванию любого вируса, и, наконец, использовать прижигающее средство.

Время проведения исследования. Как правило, патологоанатомические вскрытия следует проводить как можно скорее после смерти, насколько это позволяют чувства близких, скажем, в течение двенадцати-двадцати четырех часов; более длительная задержка даст время для такого разложения, которое не только сделает вскрытие крайне неприятным, но и, из-за изменения структуры тканей и органов, гораздо менее удовлетворительным. Однако в холодную погоду или когда тело было помещено в лед вскоре после смерти, как это принято в большинстве городов, вскрытие можно отложить на любое удобное время до похорон.

Заметки. Во всех важных случаях заметки должны записываться ассистентом на месте, под диктовку оператора; во главе их следует указывать имя и возраст пациента и краткое описание болезни. В судебно-медицинских случаях это должно проводиться с особой тщательностью, как будет указано далее.

Согласие близких. Часто возникают трудности с получением согласия близких на патологоанатомическое вскрытие, так как мысль о расчленении тела умершего вызывает у многих особый ужас. Однако при некотором такте и умении в большинстве случаев согласие можно получить. Вместо того чтобы говорить с одним членом семьи и оставлять его или ее наедине с необходимостью обсуждать этот вопрос с другими, во всех сомнительных случаях врачу лучше самому встретиться со всеми заинтересованными лицами, вместе или по отдельности, и попытаться заинтересовать их этим случаем, указав на особый характер заболевания, на удовлетворение, которое сами близкие получат от подтверждения диагноза своего врача, в то время как, когда будет слишком поздно, они могут пожалеть о том, что не дали своего согласия; также на научный интерес, который представляет этот случай, на пользу, которая, несомненно, принесет медицинской науке патологоанатомическое вскрытие, и на возможность того, что жизни других людей могут зависеть от знания истинного состояния этого случая. Эти и подобные соображения, примененные с готовностью и тактом к классу людей, которых нужно убедить, в большинстве случаев будут достаточны, чтобы преодолеть все сомнения, особенно если добавить заверение, что вскрытие будет проведено так, что не оставит видимых следов операции, которые могли бы омрачить память о хорошо знакомом лице.

ЧАСТЬ I. ГОЛОВА И ПОЗВОНОЧНИК.

ГЛАВА I. ОПЕРАЦИЯ.

При вскрытии головы для патологоанатомического исследования под затылок следует подложить толстый блок, после чего, тщательно разделив и отведя в стороны волосы, можно сделать разрез через скальп по верху головы, от уха до уха. Расположив обушок скальпеля ближе к голове, можно продвигать острие вперед, тем самым разделяя ткани без риска повредить лезвие инструмента при контакте с костью.

Благодаря рыхлому соединению сухожилия затылочно-лобной мышцы с надкостницей, с помощью рукоятки скальпеля лоскуты скальпа можно легко отвести в стороны: передний — на лицо, задний — на затылок. Теперь можно применить черепной зажим, который окажет большую помощь в фиксации головы при использовании пилы. Вместо того чтобы распиливать череп по кругу, как это обычно делается в анатомическом зале, лучше начать пилить выше лобных бугров и вести линию косо вниз к сосцевидному отростку, соединив эту линию другой, начинающейся от наружного затылочного выступа и проводимой горизонтально вперед, тем самым придавая удаляемой части клиновидную форму. Преимущество этого метода заключается в том, что мы лучше можем удерживать части на месте при их установке обратно, тогда как при старом методе, из-за легкости, с которой части смещаются относительно друг друга, черепная крышка склонна соскальзывать вперед или назад со своего места, образуя некрасивый гребень поперек лба, который будет более или менее заметен через кожу. У маленьких детей вместо пилы для распиливания черепной крышки можно использовать прочные ножницы.

При использовании пилы следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку; поэтому лучше не пытаться разделить обе пластинки этим инструментом, а полагаться на долото или рахитом для отламывания внутренней пластинки. Чтобы избежать звука, который сопровождает использование железного молотка, который, если его услышат члены семьи, может вызвать неприятные чувства, можно использовать деревянный брусок или деревянную колотушку; или, если их нет под рукой, головку железного молотка можно обернуть полотенцем, чтобы существенно приглушить звуки. После того как внутренняя пластинка будет разделена, черепную крышку можно поддеть долотом или оторвать крючком на рукоятке молотка. Это, из-за плотного прилегания твердой мозговой оболочки к костям, обычно требует значительного усилия.

После того как черепная крышка удалена, верхний сагиттальный синус вскрыт и состояние его содержимого отмечено, твердую мозговую оболочку после тщательного осмотра можно разрезать ножом или ножницами по линии распила кости. Теперь оболочку можно приподнять, при этом будут обнаружены спайки между ее нижней поверхностью и мягкой мозговой оболочкой вдоль обеих сторон серпа мозга. Их не следует ошибочно принимать за результаты воспаления, как это иногда случается, поскольку они являются просто местами вхождения вен мягкой мозговой оболочки в верхний сагиттальный синус. После того как они будут разделены вместе с серпом мозга вблизи его прикрепления к петушиному гребню, все можно откинуть назад, обнажив мозг.

Чтобы извлечь последний, уберите блок из-под головы и, приподнимая передние доли мозга, последовательно перерезайте несколько пар нервов по мере их появления, а также намет мозжечка с обеих сторон; когда мозг откинется назад в левую руку, нож можно ввести в большое затылочное отверстие, перерезать продолговатый мозг и позвоночные артерии, после чего весь мозг можно извлечь из его положения. Во время этой операции неизбежно вытечет больше или меньше крови вместе со спинномозговой жидкостью, для сбора которой под край стола, над которым должна слегка выступать голова, следует поставить ведро. При водянке головного мозга, хотя жидкость находится главным образом в желудочках, она может вытечь во время операции и быть собрана таким же образом.

После тщательного осмотра наружной поверхности мозга полушария можно срезать до уровня мозолистого тела, после чего, удалив последнее, будут обнажены полости боковых желудочков. После тщательного осмотра нескольких объектов, видимых здесь, можно удалить свод и сосудистую основу, открыв таким образом доступ к третьему желудочку. Теперь можно сделать срезы полосатых тел и зрительных бугров, а также более глубоких частей полушарий, и выполнить разрезы ножек мозга, мозжечка и продолговатого мозга, что даст возможность судить о состоянии всех этих частей.

После извлечения и осмотра мозга следует уделить внимание основанию черепа. Следует вскрыть поперечные и другие синусы, по возможности оторвать твердую мозговую оболочку и осмотреть кости на предмет переломов, кариеса, аномальных разрастаний и т. д.

«Самый простой метод извлечения уха для целей вскрытия — это, после удаления черепной крышки обычным способом, извлечь обе пирамиды височных костей вместе с помощью двух поперечных вертикальных разрезов: одного впереди обеих пирамид, а другого позади них. Передний из этих разрезов должен проходить по линии немного впереди передних наклоненных отростков, а задний — по линии через заднюю треть каждого сосцевидного отростка. С помощью этих двух разрезов можно извлечь воронкообразную конечность каждой евстахиевой трубы, часть слизистой оболочки зева и всю пирамиду каждой височной кости вместе с сосцевидными отростками.

«Недостатком этой процедуры является обезображивание, которое может возникнуть из-за западания лица. Чтобы избежать этого недостатка, можно прибегнуть к другому способу извлечения уха. Он заключается в извлечении каждой пирамиды височной кости отдельно следующим образом: после того как черепная крышка распилена, с каждой стороны делается передний разрез по той же линии, что и в вышеуказанном плане, но доходящий только до наружной части тела клиновидной кости; затем с каждой стороны делается задний разрез, как в первом плане, но не доходящий внутрь дальше базилярного отростка затылочной кости. Эти два разреза выполняются пилой или долотом и молотком. Верхушка каждой пирамиды височной кости затем отделяется от клиновидной и затылочной костей, и каждая пирамида (после того как наружное ухо и кожа отсечены и отвернуты вниз) извлекается наружу, стараясь при глубоком введении скальпеля удалить как можно больше мягких тканей.

«После того как орган слуха извлечен, вскрытие можно проводить следующим образом: сначала следует тщательно осмотреть слуховой нерв в его проходе, предполагая, что ранее был проведен осмотр той части мозга, к которой прикреплены преддверно-улитковый и лицевой нервы. Установив размер наружного слухового прохода путем направления в него сильного света, его переднюю стенку следует удалить кусачками.

«Следует обратить внимание на состояние эпидермиса, серных желез и секрета, дермы, надкостницы и кости. Затем осматривается наружная поверхность барабанной перепонки; также состояние ее эпидермального и дермального слоев, степень ее натяжения и величина движения, которым обладает молоточек при нажатии на него тонким острием. Следующий шаг — установить состояние глоточной части евстахиевой трубы, вскрыть хрящевую трубу ножницами, а затем обнажить полость костной части с помощью кусачек. При этом обнажается мышца, напрягающая барабанную перепонку; ее структуру следует изучить, и если она не имеет здорового вида, части ее следует подвергнуть микроскопическому исследованию. Верхнюю стенку барабанной полости затем следует срезать кусачками. При этом нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не потревожить и не разъединить молоточек и наковальню, которые лежат непосредственно под ней. После того как барабанная полость обнажена, первый шаг — потянуть за мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и установить, насколько она вызывает движение барабанной перепонки и слуховых косточек. Теперь следует коснуться наковальни и стремечка тонким острием, чтобы установить степень их подвижности; также следует надавить на сухожилие стременной мышцы. Затем устанавливается состояние слизистой оболочки барабанной полости и сосцевидных ячеек, и отмечается любая особенность полости, наличие спаечных тяжей и т. д.

«Теперь необходимо приступить к самой деликатной части вскрытия, а именно к вскрытию внутреннего уха. Полости преддверия и улитки обнажаются путем удаления небольшой части верхней стенки каждой из них. Перед тем как добраться до преддверия, будет перерезан и удален верхний полукружный канал; перепончатый канал следует извлечь и осмотреть. По мере обнажения полостей преддверия и улитки желательно убедиться, что количество перилимфы является естественным, так же как ее цвет и консистенция. После того как осмотрена наружная поверхность перепончатого лабиринта, его следует вскрыть, чтобы обнажить эндолимфу и отолиты, части всех этих структур следует извлечь для микроскопического исследования. После этого обнажаются оставшиеся перепончатые полукружные каналы и тщательно исследуется соединение основания стремечка с овальным окном. Последний этап вскрытия состоит в удалении частей спиральной пластинки, их микроскопическом исследовании и обнажении изнутри, путем следования по ходу барабанной лестницы, мембраны круглого окна.

«Единственная часть, которая остается неисследованной, — это стременная мышца; чтобы обнажить ее, следует проследить ход лицевого канала, начиная от шилососцевидного отверстия, пока не будет достигнуто основание пирамидального возвышения, содержащего мышцу». [1]

Глаза вместе со зрительными нервами удобнее всего извлекать для исследования, разбив молотком крышу глазницы и, после удаления костных фрагментов, отсепаровав жир и мышцы до обнажения глазного яблока, после чего ножницами можно разделить оболочки последнего непосредственно позади места прикрепления конъюнктивы и извлечь яблоко вместе со зрительным нервом. Оставив переднюю часть глаза на месте, заполнив полость позади нее небольшим количеством ваты или бумаги, можно предотвратить любое сплющивание и тем самым избежать видимости потери частей.

После завершения исследования мозг можно вернуть на место, черепную крышку установить в исходное положение, скальп натянуть поверх нее и соединить швами, а укладка волос скроет все следы операции.

СПИННОЙ МОЗГ.

Для извлечения спинного мозга положите тело в положение на животе и сделайте разрез по всей длине спины, над остистыми отростками позвонков. Затем поднимите и отведите в стороны все мышцы вместе с кожей, обнажив дужки позвонков. Последние теперь можно разделить с помощью одинарной или двойной пилы, используя рахитом или долото для завершения операции, после чего дужки вместе с остистыми отростками можно удалить одной полосой, обнажив спинной мозг, заключенный в свои оболочки.

Теперь можно перерезать корешки нервов и извлечь спинной мозг, заключенный в свою оболочку; при этом следует соблюдать осторожность, чтобы не обращаться с частями грубо. Теперь твердую мозговую оболочку можно вскрыть для исследования спинного мозга. Если возникнет желание сохранить какую-либо часть для микроскопического исследования, ее можно подвесить в растворе бихромата калия (от 20 до 30 гран на унцию воды), а через несколько дней перенести в раствор хромовой кислоты (2 грана на унцию воды), где она должна оставаться до тех пор, пока не затвердеет настолько, чтобы ее можно было нарезать на тонкие срезы.

После завершения исследования части можно вернуть на место, а разрез зашить.

ГЛАВА II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.

Раздел I. О ЧЕРЕПЕ.

[Отметить при осмотре: состояние скальпа; порезы, синяки, кровоизлияния и т. д. Череп — цвет, гладкость или шероховатость обнаженной поверхности; переломы, их положение и связь с повреждениями скальпа. Удаление черепной крышки — сращение твердой мозговой оболочки; внутренняя поверхность ее; гладкая или шероховатая; место сращения; отложения новой кости; вдавление внутренней пластинки; утолщение или истончение. Состояние родничков у детей; состояние лобных пазух; состояние основания черепа, отмеченное после удаления мозга; переломы; состояние пирамид височных костей и т. д.]

Перелом. При патологоанатомическом вскрытии головы после смерти от удара или падения на эту часть может быть обнаружен перелом, внешних следов которого не было. Из-за большей тонкости и хрупкости внутренней пластинки возможен ее перелом без какого-либо соответствующего повреждения наружной; такой перелом может привести к разрыву некоторых ветвей менингеальных артерий, за чем последует образование сгустка между костью и твердой мозговой оболочкой, давление которого может быть достаточным, чтобы вызвать смерть. По той же причине — большей хрупкости внутренней пластинки — при наличии перелома наружной, перелом внутренней пластинки, скорее всего, будет более обширным, возможно, сопровождающимся вдавлением, для которого нет внешних признаков.

Опять же, иногда обнаруживается, что перелом существует в точке, противоположной той, на которую пришелся удар, по принципу «contre coup» (противоудар) французов; так, удар пришелся на затылок, а перелом может быть найден в лобной области; или удар пришелся на верхнюю часть черепа, а перелом может возникнуть у основания. При падении с высоты на макушку вес тела, действующий через шейные позвонки как движущая сила, очень вероятно, приведет к перелому затылочной кости.

Кариес может поражать любую из костей головы, но в большинстве случаев он будет результатом сифилитического или ртутного отравления. После приступа периостита воспаление распространяется на кость и постепенно развивает кариозное изъязвление. Хотя это состояние обычно ограничивается или, по крайней мере, наиболее сильно развито на наружной пластинке, оно может вовлекать всю толщину. При сифилитическом изъязвлении костей носовой полости болезнь может разрушить решетчатую пластинку решетчатой кости и таким образом распространиться на оболочки мозга. [2] Так же и при кариесе пирамид и сосцевидных отростков височной кости, который иногда является результатом скарлатины, болезнь может распространиться на внутреннюю поверхность, приводя к скоплению гноя внутри полости черепа.

Вдоль обеих сторон центральной части внутренней поверхности черепной крышки обычно можно увидеть, по крайней мере у пожилых людей, ряд неровных, шероховатых ямок, варьирующихся по размеру и глубине, которые не следует принимать за болезнь кости, так как они являются просто отпечатками пахионовых грануляций.

Истончение костей головы всегда указывает на повышенное давление изнутри, вызванное гипертрофией мозга или, что чаще, гидроцефалией. В последнем случае может возникнуть не только истончение, но и полное рассасывание теменных и других костей. [3]

Иногда также обнаруживается увеличенная толщина. Это состояние указывает на пониженное давление изнутри, как при атрофии мозга. Утолщение является результатом постепенной перестройки внутренней пластинки и диплоэ, так что, хотя снаружи череп может сохранять свой нормальный размер и форму, внутренняя пластинка, следуя за отступающим и сморщивающимся мозгом, промежуток между ними заполняется утолщенным диплоэ. Было замечено, что эта гипертрофия наиболее выражена в тех частях костей, где начинается окостенение, например, в теменных и лобных буграх. Она не ограничивается пожилыми людьми, хотя, возможно, чаще встречается у них. [4]

Раздел II. ОБОЛОЧКИ МОЗГА.

1. Твердая мозговая оболочка.

[Отметить при осмотре: цвет и общий характер поверхности; кровь между ней и костью; положение; количество; свернувшаяся или нет. Состояние кости — некротизированная или сломанная; гной между твердой мозговой оболочкой и костью. Опухоли — их положение, размер и т. д. Раны — их положение, степень и т. д. Вскрыть продольный синус и отметить содержимое.]

Эта оболочка, служащая одновременно надкостницей для внутренней поверхности костей черепа и опорой для серозной оболочки — отраженного слоя паутинной оболочки, — подвержена поражениям двоякого характера: тем, которые свойственны фиброзной и серозной частям.

Воспаление этой оболочки может вовлекать либо наружный фиброзный, либо внутренний серозный слой. В первом случае оболочка выглядит полнокровной, красной и более или менее размягченной. Воспалительный процесс может привести к образованию гноя между костью и твердой мозговой оболочкой и даже к гангрене. Болезнь может также распространиться на прилегающие части мягкой мозговой оболочки и вещество мозга. Внешние травмы, переломы костей черепа, воспаление надкостницы, отит, приводящий к кариесу височной кости, — все это может быть причинами воспаления наружной части твердой мозговой оболочки.

Воспаление внутренней поверхности этой оболочки отмечается наличием сети тонких красных сосудов, в то время как поверхность покрыта мягким, сероватым или желтым полугнойным веществом, и может сопровождать случаи пиемического отравления, послеродового перитонита или некоторых экзантем.

Утолщение фиброзной части твердой мозговой оболочки может быть обнаружено как результат хронического воспаления, либо спонтанного, либо как результат внешней травмы. Из-за идентичности структуры между этой и другими фиброзными тканями тела, вполне вероятно, что это утолщение часто является результатом ревматической формы воспаления.

Внешнее насилие, однако, чаще всего является причиной этого изменения. В одном случае пациент упал с лестницы в состоянии опьянения, ударившись головой о ступеньки. Он оставался в состоянии бесчувствия в течение девяти дней, после чего начал проявлять признаки возвращающегося сознания, принимая пищу и питье, но память, суждение и все умственные способности были утрачены. Смерть наступила примерно через два года. Твердая мозговая оболочка левого полушария оказалась значительно утолщенной. Мягкая мозговая оболочка была инфильтрирована большим количеством серозной жидкости. Извилины были атрофированы, а в желудочках обнаружено около четырех унций серозной жидкости. Свод был размягчен, а прозрачная перегородка полностью разрушена.

Фибринозные сгустки, или тромбы, иногда обнаруживаются внутри синусов твердой мозговой оболочки, где они могли вызвать полнокровие мозга с апоплексическими выпотами, параличом, судорогами, комой и т. д. Они могут возникать из-за травм головы, воспаления твердой мозговой оболочки, легочных заболеваний и т. д.

Туберкулезные отложения также иногда обнаруживаются в этой оболочке, появляясь, однако, главным образом на поверхности паутинной оболочки. Они представляют обычный характер туберкулеза, имея беловатый или сероватый вид, консистенцию сыра и будучи разбросанными мелкими частицами по поверхности. Они обнаруживаются при туберкулезном менингите (болезнь, распространенная у детей, но редкая у взрослых) и в большинстве тех случаев так называемой острой водянки головного мозга.

Опухоли различных видов иногда обнаруживаются в твердой мозговой оболочке, включая кистозные, фиброзные, жировые, костные и раковые разрастания. Последние могут вызвать такое рассасывание костей черепа, что появляются на наружной поверхности головы.

В одном случае, который попал в анатомический зал несколько лет назад, в намете мозжечка были обнаружены тонкие костные образования размером с серебряную четвертьдолларовую монету, а в серпе мозга — более мелкие. Ничего не удалось узнать о предыдущей истории этого случая.

2. Паутинная и мягкая мозговая оболочки.

[Отметить при осмотре: содержимое полости паутинной оболочки; сыворотка или кровь; если первое, то количество, цвет, запах; если кровь, то положение, количество, жидкая или свернувшаяся; сращение поверхностей паутинной оболочки; туберкулы, их положение и т. д.; цвет оболочки; сосудистость, прозрачность или мутность. Субарахноидальная жидкость — количество, положение, цвет и т. д. Мягкая мозговая оболочка — сосудистость, точечная и общая; серозный выпот в вещество ее; кровь и т. д.; положение, размер и т. д. сгустков; грануляции (туберкулы), количество, положение и т. д.; опухоли — размер, положение и характер.]

Поскольку патологические состояния паутинной оболочки чаще встречаются в ее висцеральном слое и поскольку эти состояния обычно вовлекают мягкую мозговую оболочку, обе оболочки здесь рассматриваются вместе. После смерти они будут выглядеть полнокровными в различной степени, что не обязательно является положительным показателем степени полнокровия при жизни.

Пахионовы грануляции. Вдоль обеих сторон большой щели в мягкой мозговой оболочке взрослых можно заметить несколько мелких белых телец, варьирующихся по количеству и размеру — пахионовы грануляции. Они могут вызывать рассасывание и перфорацию твердой мозговой оболочки и даже костей черепа. Рассматриваемые как результат простых старческих изменений, они не указывают на наличие болезни, хотя повторные полнокровия мозга, по-видимому, способствуют их более быстрому развитию.

Воспаление этих оболочек, или менингит, является очень распространенным заболеванием и сопровождается скоплением внутри их вещества или под их слоями сыворотки, лимфы или фибрина в различных пропорциях. Оно может ограничиваться ограниченными участками или вовлекать большую часть оболочки и даже распространяться на спинной мозг. Спайки между двумя поверхностями паутинной оболочки иногда являются результатом этой формы воспаления.

Безумие в различных его формах чаще всего сопровождается каким-либо патологическим состоянием этих оболочек. В двадцати двух случаях безумия, когда мозг был осмотрен доктором Маршаллом, в двадцати одном случае в желудочках была обнаружена серозная жидкость в количестве от одной до двенадцати унций, а в семнадцати из этих двадцати одного случая подобный выпот был обнаружен в субарахноидальном пространстве или внутри вещества мягкой мозговой оболочки. Хотя красная инъекция оболочки была обнаружена только в четырех случаях, другие состояния — выпоты и т. д. — были явно результатом предшествующего воспаления. В девяти случаях артерии мозга были мутными, утолщенными, стеатоматозными или окостеневшими; состояния, весьма благоприятные для нарушения капиллярного кровообращения оболочек или мозга. [5]

Следующее утверждение дает основные патологические изменения этих оболочек, которые были обнаружены в случаях безумия:

1. Инъекция, более или менее интенсивная, мягкой мозговой оболочки, придающая красный или алый вид; или, где она инфильтрирована серозной жидкостью, представляющая бледно-серый цвет и увеличенная в толщине.

2. Паутинная оболочка (висцеральный слой) становится мутной и утолщенной, напоминая твердую мозговую оболочку или мацерированный пергамент.

3. Менингеальная инъекция может закончиться серозным выпотом, либо со свободной поверхности паутинной оболочки в субарахноидальную ткань (мягкая мозговая оболочка), либо из сосудистого сплетения в желудочки.

4. Альбуминозные экссудаты могут быть обнаружены на свободной поверхности паутинной оболочки твердой мозговой оболочки, покрывая всю ее протяженность или ограничиваясь определенными участками.

5. Спайки двух поверхностей паутинной оболочки могут редко обнаруживаться. Это наиболее часто встречается в большой щели и было обнаружено в желудочках.

6. Кровь может быть излита на поверхность паутинной оболочки или в вещество мягкой мозговой оболочки.

Серозный выпот. Как уже было сказано, он может быть обнаружен либо в полости паутинной оболочки — между отраженным и висцеральным слоями, — либо внутри желудочков. В первом положении количество никогда не бывает большим, в то время как во втором оно может достигать двенадцати или шестнадцати унций и присутствовать в течение многих лет. При таком большом количестве будет наблюдаться сильное растяжение желудочков и истончение мозолистого тела и свода, с разрушением прозрачной перегородки, а также более или менее выраженное расхождение костей черепа. Только у детей и до того, как кости головы соединились, такие большие скопления возможны, так как в более поздний период, из-за негибкого состояния стенок черепа, наличие даже одной унции, особенно если она образовалась внезапно, вызвало бы смерть. Во всех случаях опасность для жизни будет пропорциональна скорости образования; очень медленное и постепенное накопление позволяет либо расширению костей черепа, либо постепенному рассасыванию вещества мозга, тем самым сохраняя приближение к нормальному давлению на ткань мозга.

Серозные выпоты, подобно геморрагическим, как правило, являются результатом чрезмерного переполнения сосудов головного мозга вследствие механической обструкции или ослабления стенок сосудов при усиленной работе сердца. Обычно они сопровождают туберкулезный менингит и могут усугубляться анемическим состоянием организма. Симптомы при жизни, сопровождающие быстрое излияние сыворотки, не настолько легко отличимы от симптомов геморрагического выпота, чтобы позволить нам с уверенностью судить о причине внутричерепного давления в каждом конкретном случае.

Геморрагический выпот — апоплексия. Кровоизлияния могут обнаруживаться между костями и твердой мозговой оболочкой; между двумя листками паутинной оболочки; в толще мягкой мозговой оболочки; внутри желудочков или в веществе головного мозга. Сгустки крови редко встречаются между костью и твердой мозговой оболочкой, за исключением случаев механической травмы, и в большинстве случаев сопровождают перелом. Если при этом фрагмент кости проникает через твердую мозговую оболочку, то сгусток может быть обнаружен в подпаутинном пространстве. Однако в другом классе случаев, когда смерть наступила от ударов по голове, не вызвавших перелома костей, вся поверхность мозга в области травмы, а нередко и в отдаленных частях, после удаления твердой мозговой оболочки оказывается покрытой слоем крови, которая на первый взгляд кажется находящейся снаружи оболочек; но при тщательном осмотре обнаруживается, что кровь излилась или инфильтрировала подпаутинную ткань и вытекла из поврежденных сосудов мягкой мозговой оболочки. Толщина слоя варьируется. Обычно она в большем количестве скапливается по бокам и у основания мозга, и ею могут быть покрыты нижние доли и мозжечок. Как правило, она наиболее толстая над ножками мозга, варолиевым мостом и продолговатым мозгом.

В том же классе случаев кровь может также изливаться в желудочки. Эти проявления настолько неизменно являются результатом насилия, что служат ценным доказательством при судебно-медицинских исследованиях, подтверждающим, что подобное кровоизлияние и смерть не могли быть результатом внутренних причин.

В большинстве случаев мертворождения исследование головы показывает аналогичную картину. Поверхность больших полушарий головного мозга, а иногда и мозжечка, оказывается покрытой слоем свернувшейся крови, излившейся в мягкую мозговую оболочку, в то время как желудочки часто бывают заполнены сгустками. Если анамнез случая неизвестен, поначалу можно заподозрить, что смерть стала результатом насилия, совершенного после рождения. Насилие, безусловно, было причиной смерти, но это такое насилие, которое сопровождает затяжные роды, возможно, при большой голове плода и узком тазе матери. Удивительно, что при столь сильном давлении, которому подвергается голова во время родов, так мало детей рождаются мертвыми или не умирают вскоре после рождения от разрыва сосудов головного мозга.

Выпоты в желудочки также часто могут быть результатом внешнего насилия. Мягкая мозговая оболочка, сосудистая оболочка мозга, проникает в эти полости посредством сосудистого сплетения (velum interpositum), которое образует крышу третьего желудочка, в то время как его края распространяются в боковые желудочки, образуя сосудистые сплетения. Таким образом, излившаяся кровь может распространяться вдоль этой оболочки в полость желудочков.

Кроме того, кровь может изливаться в любую часть вещества головного мозга, что составляет истинную геморрагическую апоплексию. Некоторые части гораздо чаще являются местом этих кровоизлияний, чем другие. Они чаще встречаются в полосатых телах или зрительных буграх — вероятно, из-за большей васкуляризации этих частей, — но могут быть обнаружены в четверохолмии, варолиевом мосту, ножках мозга или в полушариях головного мозга, а иногда и в мозжечке. Симптомы при жизни варьируются в зависимости от локализации кровоизлияния; при кровоизлиянии в мягкую мозговую оболочку, или, иными словами, снаружи мозга, паралич наблюдается редко, хотя кома может быть глубокой, с расслаблением мышечной системы и иногда судорогами. Когда кровоизлияние происходит в зрительный бугор или полосатое тело с одной стороны, из-за перекреста волокон в продолговатом мозге последует паралич противоположной стороны тела; если же кровоизлияние произошло в обоих полушариях, паралич будет двусторонним, хотя, вероятно, более полным с одной стороны, чем с другой.

Кровоизлияния в четверохолмие чаще всего сопровождаются мышечной дрожью или судорогами и, вероятно, нарушением зрения с некоторым изменением зрачка. При кровоизлиянии в продолговатый мозг наблюдаются судороги, сменяющиеся параличом, глубокой комой и ранней смертью; кровоизлияния в этой области, вероятно, сопровождаются большей летальностью, чем в любой другой. При кровоизлиянии в мозжечок потеря сознания бывает очень кратковременной; может наблюдаться расслабление мышц без паралича или потери чувствительности и, как говорят, частая рвота.

Количество излившейся крови подвержено самым большим колебаниям. Сгустки могут быть размером с куриное яйцо или меньше горошины. Действительно, могут случаться сильные апоплексические приступы, заканчивающиеся смертью, при которых самое тщательное исследование не обнаружит никакой излившейся крови, так как смерть является результатом сильного полнокровия оболочек. С другой стороны, наличие сгустка не обязательно является фатальным, поскольку имеется множество доказательств того, что они могут быть настолько резорбированы, что за этим последует по крайней мере частичное выздоровление.

Следующие случаи послужат иллюстрацией этих различных состояний:

Случай I. — Внезапная смерть от полнокровия головного мозга.

Г-н М., 35 лет, всегда отличался хорошим здоровьем. В течение нескольких месяцев до смерти много и тяжело работал, испытывая сильное беспокойство в связи с делами компании, секретарем которой он являлся. Вечером накануне приступа лег спать в одиннадцать часов, чувствуя себя хорошо и будучи в хорошем настроении. В три часа утра жена проснулась от его тяжелого, храпящего дыхания, сопровождавшегося легкими судорожными движениями конечностей. Менее чем через полчаса он скончался. Патологоанатомическое вскрытие показало, что сердце, легкие и органы брюшной полости находятся в совершенно здоровом состоянии, в то время как самое тщательное исследование каждой части головного мозга не выявило ни малейшего кровоизлияния. Желудочки и подпаутинное пространство содержали умеренное количество сыворотки, а сосуды мягкой мозговой оболочки были сильно переполнены кровью.

Случай II. — Апоплексический приступ, приведший к смерти через три дня; сгусток обнаружен в зрительном бугре.

Г-н Дж., 61 год, мясник, умеренный в привычках, но плеторического телосложения, внезапно перенес апоплексический удар, который привел к параличу правой стороны тела, нарушению речи и памяти. Он постепенно и почти полностью восстановился. Десять месяцев спустя, находясь на улице, он упал с новым приступом. Он частично пришел в сознание, но у него развился полный паралич левой стороны, и через три дня он умер. Патологоанатомическое вскрытие выявило чрезмерное полнокровие мягкой мозговой оболочки и большой сгусток размером с грецкий орех в правом зрительном бугре. В левом зрительном бугре был обнаружен отчетливый след сгустка (впрочем, почти рассосавшегося), который, несомненно, образовался во время приступа десять месяцев назад.

Случай III. — Апоплексический приступ, приведший к гемиплегии и смерти через пять лет.

Чарльз Э. У., в возрасте сорока семи лет, перенес внезапный апоплексический удар в январе 1867 года, за которым последовал частичный паралич правой стороны. В мае того же года у него случился второй приступ, который значительно усилил гемиплегию, нарушил артикуляцию и ослабил память и интеллект. Его общее здоровье и силы постепенно угасали, и он умер в августе 1872 года, через пять лет после первоначального приступа.

Патологоанатомическое вскрытие выявило значительно истонченное и расширенное состояние стенок артерий основания мозга и остатки первоначального сгустка, внедренного в левый зрительный бугор, причем окружающее вещество мозга было темного цвета и сильно размягчено. Судя по виду темного, рваного остатка сгустка, первоначально он должен был быть размером примерно с яйцо малиновки.

Случай IV. — Смерть от полнокровия с серозным выпотом и размягчением.

Г-н Ф. Х., 30 лет, в возрасте двадцати трех лет перенес мозговую лихорадку, за которой последовали приступы сильной боли в голове, повторявшиеся каждые несколько дней, недель или месяцев. Эти приступы сопровождались легкими судорожными симптомами и бредом, причем боль носила мучительный характер и длилась от нескольких часов до двух-трех дней. Приступы постепенно становились все тяжелее, но без какого-либо нарушения умственных способностей. В субботу вечером его привезли домой с одним из самых тяжелых приступов. Когда я впервые увидел пациента в воскресенье вечером, я обнаружил его в полубредовом, одурманенном состоянии, однако при пробуждении он давал удовлетворительные ответы на вопросы, но немедленно погружался в прежнее состояние, и каждые одну-пять минут внезапно вскакивал и, с выпученными глазами и искаженным лицом, издавал пронзительные крики и вопли, призывая окружающих застрелить его, расколоть ему голову топором — что угодно, чтобы избавить его от страданий. Эти пароксизмы иногда сопровождались судорожным сокращением диафрагмы и мышц брюшного пресса, заканчиваясь погружением в то же тупое, одурманенное состояние, что и прежде. В промежутках спокойствия дыхание было удивительно медленным и слабым, с медленным нерегулярным пульсом в сорок ударов в минуту. Эти симптомы постепенно ухудшались, и рано утром во вторник он впал в коматозное состояние, скончавшись на рассвете, через шестьдесят часов после начала приступа.

Патологоанатомическое вскрытие выявило значительно увеличенные пахионовы грануляции с крайним истончением черепа над ними. Мягкая мозговая оболочка была значительно полнокровна. При откидывании мозга для извлечения из основания черепа произошел внезапный выброс воды из желудочков, количество которой удалось собрать достаточно, чтобы показать, что оно не могло быть менее двух унций. При вскрытии боковых желудочков эти полости оказались необычно большими из-за растяжения жидкостью, в то время как прозрачная перегородка и свод находились в мягком, кашицеобразном состоянии, причем первая была полностью разрушена и отделена от мозолистого тела сверху. Серое вещество полосатых тел также было более мягким и легче разрушалось, чем в норме.

Вид сгустка, а также непосредственно окружающего его вещества мозга, будет варьироваться в зависимости от времени, которое пациент прожил после приступа. Когда смерть наступает через несколько дней, сгусток имеет мягкий черноватый вид; через месяц или шесть недель он становится твердым и приобретает темно-коричневый цвет, а в еще более поздний период становится еще тверже и приобретает бледно-красный оттенок; наконец, он может полностью рассосаться. Своеобразные изменения происходят также в веществе мозга непосредственно вокруг сгустка, которые варьируются в зависимости от времени, прошедшего между экстравазацией и смертью. Часть, непосредственно контактирующая со сгустком, обычно имеет темно-красный или винный цвет, или, в более поздний период, шоколадно-коричневый, и мягкую, кашицеобразную консистенцию. Снаружи от нее цвет более бледный и оранжевого оттенка, а еще дальше — синевато-белый или желтый. Изменение структуры и консистенции мозга непосредственно вокруг сгустка представляет собой одну из форм размягчения, о которой будет сказано ниже.

Раздел III. О ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.

[Примечание перед извлечением — размер; форма; симметрия; пространство между поверхностью мозга и черепной крышкой. После извлечения — части основания, их размер, симметрия, цвет поверхности, инфильтрация сывороткой или кровью. Удаление мягкой мозговой оболочки — степень сращения; вид извилин; цвет; консистенция; эффект струи воды. Язвы — состояние окружающего мозга. Омертвевшие участки — отношение к оболочкам, состояние окружающего мозга. Отложения; опухоли, раны и т. д. После разреза отметьте ширину и характер серых участков извилин; цвет, васкуляризацию и т. д. Консистенция — размягченное или затвердевшее; белого вещества; цвет. Кровеносные сосуды — количество и размер красных точек в различных частях. Экстравазация крови — ее расположение; жидкая или свернувшаяся; количество или размер сгустка; цвет и т. д. Полости в веществе мозга; их количество, форма и содержимое. Кровь, гной или жидкость; их количество и цвет. Состояние окружающего мозга; рубцы; раны; придаточные образования, такие как опухоли, известковые массы, туберкулезный рак и т. д. Боковые желудочки — отметьте любую разницу между ними; содержимое; количество сыворотки или крови. Сосудистое сплетение — бледное или полнокровное; кисты; известковые тельца; их размер и расположение. Выстилающая оболочка желудочков; ее васкуляризация, шероховатость, мутность и т. д. Прозрачная перегородка — целая или разорванная; консистенция. Пятый желудочек — размер, содержимое и т. д. Третий желудочек; содержимое. Спайки — их состояние; средняя, разорванная или двойная. Зрительные бугры и полосатые тела — размер, симметрия; характер поверхности и внутренности; если размягчены, степень; экстравазация крови и т. д. Состояние шишковидной железы; четверохолмия; верхнего мозгового паруса и т. д. Продолговатый мозг — степень сращения оболочек; размягчение, точная локализация; состояние вокруг места отхождения нервов; вид на разрезе. Четвертый желудочек — содержимое; состояние дна и т. д. Мозжечок — исследуйте с той же тщательностью и отметьте те же пункты, что и в больших полушариях.]

Воспаление. Острое воспаление вещества головного мозга — редкое заболевание, за исключением случаев механической травмы. В таких случаях заболевание обычно довольно ограничено, будучи приуроченным к непосредственной области травмы. Мозг становится очень полнокровным, приобретая красный цвет, который в более поздний период меняется на коричневый или зеленоватый оттенок и становится намного мягче, чем в норме.

Если в мозге застревает инородное тело, например, осколок кости или пуля, то воспаление, скорее всего, приведет к абсцессу, который вызовет головную боль, бред с непереносимостью света, сменяющийся судорогами, комой и смертью.

Подострое или хроническое воспаление головного мозга встречается гораздо чаще, однако сопровождается патологическими изменениями, сходными с таковыми при острой форме. Сначала воспаленный участок становится красным и полнокровным, цвет постепенно меняется на малиновый, пурпурный, коричневый или винно-красный, с более или менее выраженным изменением консистенции.

Симптомы, сопровождающие воспаление вещества головного мозга, или церебрит, нелегко отличить от симптомов менингита; действительно, в большинстве случаев эти два заболевания в некоторой степени сочетаются; так, из-за сосудистой связи между мозгом и мягкой мозговой оболочкой может происходить быстрое распространение воспаления от одной к другой. Однако, когда наблюдается внезапное нарушение зрения или слуха; или если возникают судороги, поражающие преимущественно одну сторону тела; или если за судорогами следует кома, сопровождающаяся односторонним параличом, мы можем ожидать обнаружения признаков воспаления мозгового вещества, возможно, также и оболочек. Однако следует помнить, что, хотя при сыпном и брюшном тифе, а возможно и при некоторых других формах лихорадки, могут наблюдаться симптомы, сильно напоминающие симптомы идиопатического воспаления мозга или его оболочек, патологоанатомическое вскрытие не выявит никаких следов такого болезненного состояния.

Размягчение. Чтобы иметь возможность легко распознать любое изменение консистенции мозга, сначала необходимо иметь четкое представление о нормальной плотности этого органа. Это можно получить при исследовании мозга некоторых низших животных — например, овцы или быка, — убитых в состоянии здоровья. Мы увидим, что мозг обладает достаточной твердостью, чтобы позволить обращаться с ним без разрыва его вещества, и чтобы его можно было нарезать на тонкие срезы, которые будут сохранять свою форму. Серое вещество несколько мягче белого, однако волокнистый характер последнего становится заметным только после уплотнения в спирте. Если поместить его в чистую воду, он остается неизменным в течение восьми или десяти часов, без растворения какой-либо части и без помутнения воды. Консистенция мозга в норме варьируется в разные периоды жизни. У плода и при рождении его мягкость приближается к полужидкому состоянию. С этого момента до пятнадцатого или двадцатого года жизни он постепенно приобретает твердость мозга взрослого человека.

Размягчение, одно из наиболее частых отклонений от нормального состояния, обычно является лишь результатом воспаления хронической или подострой формы, сопровождающегося жировой дегенерацией нервного вещества. Под микроскопом видно, что изменение состоит в распаде нервных волокон, причем медуллярное вещество распадается на крупные массы и подвергается жировому перерождению. Оно может происходить либо на внешней поверхности органа, либо в прозрачной перегородке и своде, полосатых телах или зрительных буграх желудочка, центральных частях полушарий, мозжечке или ножках мозга, в указанном порядке.

Хотя это изменение обычно является результатом воспаления, как уже упоминалось, оно может сопровождать или следовать за следующими болезненными состояниями органа: 1. Оно может быть результатом полнокровия сосудов какой-либо части мозга. В этом случае размягченный участок имеет красноватый, малиновый или коричневый цвет. 2. Оно может последовать за кровоизлиянием при апоплексии. Размягченный участок тогда имеет коричневатый цвет или, если прошло значительное время, может быть грязно-пепельного цвета с зеленоватым оттенком. 3. Оно может сопровождать или следовать за процессом, который заканчивается серозными выпотами. Тогда он имеет молочно-белый цвет. 4. Оно может происходить в веществе мозга непосредственно вокруг опухолей, когда его цвет может иметь множество оттенков.

Среди причин, способствующих возникновению этого состояния мозга, можно упомянуть болезненное состояние его кровеносных сосудов или их обструкцию фибринозными сгустками; конституциональный сифилис; чрезмерный умственный труд или часто повторяющиеся эпилептические припадки. Консистенция будет варьироваться от незначительного отклонения от нормального состояния до мягкого, кашицеобразного или даже кремообразного состояния.

Симптомы, сопровождающие размягчение мозга, представляют значительное разнообразие. Среди наиболее заметных можно упомянуть неустойчивую или шаткую походку, частичный паралич, невнятную и нечленораздельную речь, слабую память, расстройство интеллекта, тупую боль или тяжесть в голове, частую сонливость, ощущение ползания мурашек, онемение или ригидность, или периодические непроизвольные сокращения мышц верхних конечностей.

Абсцесс мозга отличается от размягчения, с которым он может иметь некоторые точки сходства, тем, что гнойное содержимое находится в неправильной полости, выстланной более или менее отчетливой мембранозной кистой. В этих абсцессах часто обнаруживаются хлопья лимфы, придающие содержимому вид, очень похожий на тот, что содержится в скрофулезных абсцессах, и они чаще всего встречаются у субъектов, которые проявляют обычные симптомы золотушного диатеза.

Хотя эти скопления, несомненно, часто являются результатом воспаления, утверждалось, что они могут возникать в результате предшествующего заболевания гнойного характера в легких и, возможно, других органах, причем гнойное содержимое поглощается венами и переносится в общий кровоток, а затем откладывается в веществе мозга. Абсцессы могут быть обнаружены в любой части вещества мозга, или гнойное скопление может быть найдено между костью и твердой мозговой оболочкой, или между двумя листками паутинной оболочки. В последних случаях заболевание обычно можно проследить до кариеса некоторых костей головы, таких как каменистая или сосцевидная части височной кости, или костей носовой полости, вовлекающих решетчатую пластинку решетчатой кости.

Кроме того, абсцессы в мозге могут быть результатом внешнего насилия, например, удара или падения на голову. Примечательно, что в этих случаях между датой травмы и смертью может пройти несколько месяцев.

Затвердение. Индурация мозгового вещества — состояние, которое при жизни нелегко отличить от размягчения, так как оба состояния сопровождаются симптомами сходного характера. Доктор Джонс, заведующий мужским отделением Пенсильванской больницы для душевнобольных, имевший много возможностей для исследования мозга душевнобольных пациентов, говорит мне, что он находил затвердение почти так же часто, как и размягчение, в этих случаях, и никогда не мог заранее с уверенностью сказать, какое состояние может присутствовать.

При затвердении этого органа его плотность может увеличиться до плотности вареного яичного белка, или по консистенции он может приближаться к мозгу, затвердевшему в спирте, теряя при этом большую часть липкого, клейкого характера при разминании пальцами, который отличает мозговое вещество в нормальном состоянии. Причина этого изменения точно не известна, однако предполагается, что оно является одним из результатов воспаления, поскольку оно обычно обнаруживается при сильно переполненных кровью капиллярах, в то время как под паутинной оболочкой и в желудочках обнаруживается большее или меньшее количество жидкости. Индурация может поражать большую часть или даже весь мозговой массив, или может быть ограничена определенными частями или областями.

В случае, недавно исследованном для доктора Тутейкера из этого города, где безумие продолжительностью в несколько лет и, наконец, смерть последовали за тяжелой травмой головы, мозг оказался настолько твердым, что допускал излом в направлении волокон, что позволяло легко проследить их ход.

Симптомы, которые чаще всего наблюдались при этом изменении, — это дефект и постепенная потеря памяти, апатичное безразличие, небольшое затруднение артикуляции, за которыми следует потеря полового влечения, частичный паралич, слабоумие, истощение и смерть.

Сильная индурация часто встречается в мозге идиотов. Весь орган может напоминать по цвету и плотности вареный яичный белок или даже сыр. Мозговое вещество сморщено, плотно и, по-видимому, совершенно лишено сосудов.

Гипертрофия мозга — это состояние, при котором обычно наблюдается повышенная твердость, а также увеличенный объем, и оно характеризуется уплощением извилин, сужением желудочков и удивительной сухостью всего органа вместе с его оболочками, причем изменение затрагивает как большие полушария, так и мозжечок и сопровождается увеличением веса, что указывает на усиленное питание или отложение нового вещества в ткани мозга. Это состояние может сопровождаться истончением костей черепа, в результате чего повышенное внутреннее давление приводит к их частичной резорбции.

Причины этой формы заболевания в целом не изучены. Симптомы, хотя и присутствуют всегда, не являются единообразными. Среди них можно упомянуть сильные головные боли, ослабленное или извращенное состояние интеллектуальных способностей, приступы головокружения, сопровождающиеся ступором; наконец, судороги, возможно, с потерей чувствительности и движения, причем пациент неожиданно погибает от эпилептического припадка. Заболевание не наблюдалось у лиц старше пятидесяти лет. В большинстве случаев пациентам было от двадцати до тридцати лет. Однако в одном случае оно развилось у молодой девушки тринадцати лет. Отравление свинцом, по-видимому, является провоцирующим фактором, так как в нескольких случаях оно развивалось у маляров и производителей белил.

Атрофия. В этом состоянии обнаруживается общее уменьшение объема мозга и особенно извилин. Последние сморщены, узкие и иногда размягченные, в то время как борозды большие и открытые, мозг отступает от черепа, а мягкая мозговая оболочка сильно инъецирована серозной жидкостью, что придает всему мозгу вид желеобразного покрытия.

Мозговое вещество в то же время мягкое, желудочки увеличены и заполнены жидкостью, в то время как большое количество сыворотки вытекает из подпаутинного пространства у основания мозга и из спинномозгового канала.

Хотя это состояние мозга можно рассматривать как результат давления скопившейся сыворотки, отсутствие обычных симптомов гидроцефалии при известном анамнезе этих случаев делает весьма вероятным, что изменение начинается как фактическая потеря мозгового вещества, место которого замещается серозной жидкостью.

В результате атрофии мозга часто обнаруживается увеличение толщины костей черепа, что является еще одной консервативной попыткой природы сохранить нормальную поддержку и давление на мозг.

Атрофия мозга иногда встречается в старости и при различных ослабляющих заболеваниях, когда все органы страдают от более или менее выраженного истощения из-за неправильного питания, но она так часто встречается у пьяниц, особенно у тех, кто умер от белой горячки, что это состояние в подавляющем большинстве случаев можно считать следствием невоздержанности.

Можно наблюдать несколько форм атрофии. Она может быть ограничена какой-либо частью извилистой поверхности или одним из полосатых тел или зрительных бугров. Атрофия зрительных трактов или нервов одного или обоих глаз нередко ассоциируется с потерей зрения вследствие амавроза.

Опухоли головного мозга.

Мозг, как и другие части тела, подвержен болезненным новообразованиям самого разного вида. Симптомы опухолей в мозге во многих отношениях настолько напоминают другие формы заболеваний, что обычно только патологоанатомическое вскрытие позволяет определить факт их наличия или характер. В целом, однако, можно сказать, что последствия болезненных новообразований в мозге будут варьироваться в зависимости от: 1. Изменений в окружающем мозговом веществе; 2. Размера новообразования; и 3. Положения в мозге, в котором оно может развиться.

1. Изменения, вызываемые в веществе мозга, окружающем опухоли, обычно заключаются, во-первых, в нарушении кровообращения, и во-вторых, как следствие этого, в выпоте сыворотки или, наконец, в размягчении большего или меньшего количества прилежащего мозгового вещества. Головная боль, эпилептические припадки, потеря памяти, нерегулярное сокращение мышц и частичный паралич могут сопровождать сосудистое расстройство, в то время как по мере наступления размягчения или кашицеобразного разрушения последует общее усугубление всех симптомов, заканчивающееся смертью либо в состоянии комы, либо внезапным апоплектическим приступом.

2. Опухоли мозга небольшого размера могут быть обнаружены после смерти от других причин, которые явно не вызывали никаких симптомов при жизни; в других случаях они не вызывали никаких изменений до нескольких дней перед смертью, и в этих случаях судороги, паралич и кома, предшествующие этому результату, должны быть отнесены на счет сосудистого нарушения в окружающих тканях мозга.

3. Положение опухоли будет в некоторой степени изменять характер проявляющихся симптомов. Говорят, что при расположении в передних долях наблюдается потеря или нарушение речи. В то время как при расположении в полосатом теле нарушаются движения ног и рук.

Ниже перечислены наиболее часто распознаваемые опухоли головного мозга:

Аденоидные или железистоподобные опухоли. Их обычно описывают как напоминающие увеличенный лимфатический узел, как по цвету, так и по плотности. Они могут варьироваться в размере от лесного ореха до апельсина. Может быть одно новообразование такого рода или несколько, и они могут быть обнаружены в любой части мозга.

Туберкулезные или скрофулезные опухоли. К этой категории можно отнести определенные образования белого или бледно-желтого цвета, твердые, как мягкий сыр, иногда зернистые и хрупкие, состоящие главным образом из большой доли альбуминозного вещества. Они могут быть обнаружены, во-первых, как одна или несколько отдельных масс значительного размера; или, во-вторых, иногда как множество мелких округлых тел, отчетливых и отделенных друг от друга.

При исследовании головы ребенка четырех лет с гидроцефалией, совместно с доктором фон Таганом, мы обнаружили прикрепленным к нижней стороне средней доли левого полушария образование белой сырной консистенции размером с половину куриного яйца. С мозжечком была связана другая опухоль того же характера, но меньшего размера. [6]

Туберкулезные массы такого рода могут быть обнаружены на поверхности или внедрены в вещество любой части больших полушарий или мозжечка.

Вторая форма туберкулезных отложений ограничена почти исключительно серым веществом поверхности. В одном случае более двухсот таких тел были обнаружены рассеянными по серому веществу больших полушарий и мозжечка, размером с горошину или фасоль, бледно-желтого или голубоватого цвета. При разрезе внутренность тел по консистенции напоминала вареный картофель.

Эта форма заболевания ограничена преимущественно детьми. Из тридцати случаев, собранных доктором П. Х. Грином из Лондона, все были в возрасте от девятнадцати месяцев до двенадцати лет.

Жировые опухоли. Под этим названием была описана своеобразная и довольно редкая форма заболевания мозга, при которой либо какая-то часть самого мозга, либо новообразования, прикрепленные к мозговому веществу или внедренные в него, имеют жировой вид, что некоторые называют сальной дегенерацией. Снаружи опухоль гладкая, желтого цвета, а внутри состоит из жирового вещества пепельного цвета и полутвердой консистенции.

Холестерома. Это еще одна редкая форма опухоли мозга, состоящая из белых жемчугоподобных блестящих тел, варьирующихся в размере от горошины до грецкого ореха или небольшого апельсина. Они обнаруживаются в основном в задней части мозга и в подпаутинной ткани. При химическом исследовании вещество этих опухолей оказывается состоящим почти полностью из холестерина.

Хрящевые опухоли. О них часто говорят как о скирре по своей природе. Их можно описать как неправильные по форме, иногда дольчатые, внутренность желтоватого цвета, хрящевой твердости, расположенные иногда полосами или тяжами, в других случаях — округлыми массами. На более поздней стадии, из-за размягчения внутренности, начинают образовываться полости, которые заполняются полужидким или желеобразным веществом. Смерть обычно наступает до того, как этот процесс заходит далеко.

Известковые или костные отложения. Костные образования нередко обнаруживаются связанными с оболочками мозга, но редко, если вообще когда-либо, с веществом мозга. Известковые отложения, с другой стороны, были обнаружены почти в каждой части мозга. В мозге идиота шестнадцати лет варолиев мост, ножки мозга и мозжечок содержали так много землистого вещества, что их было трудно резать ножом (сэр Э. Хоум). В мозге человека, долго страдавшего от острой боли в голове, было обнаружено твердое известковое конкремент размером с лесной орех.

Поэтому эти тела не следует рассматривать как подлинные костные образования, а скорее как инфильтрацию мелового вещества в ткань мозга. Той же природы являются известковые отложения, обнаруженные в шишковидной железе, которые, хотя и присутствуют очень постоянно после восьми-десяти лет, вряд ли могут считаться нормальными продуктами, хотя хорошо установлено, что они не оказывают влияния на функции мозга.

Кистозные опухоли, гидатиды. Различные опухоли кистозной формы были обнаружены в мозге разными наблюдателями, варьируясь в размере от горошины до яйца или апельсина. Их содержимое также представляло большую степень вариативности. В то время как некоторые были заполнены сырным веществом обычного стеатома, другие содержали кровь, желеобразную или даже прозрачную водянистую жидкость.

Некоторые утверждали, другие сомневались, что животная гидатида, цистицерк, была обнаружена в человеческом мозге. Будучи несомненно наблюдаемой в глазу, сердце и других частях тела, она может также, возможно, иногда обнаруживаться в мозге. Это любопытное животное теперь известно как личиночная форма одного из цестодных энтозоев, Tænia solium. Его положение в мозге можно объяснить только предположением, что эмбрион, который на своей первой стадии очень мал, пронзая стенки желудка, в который яйцо попало с пищей, входит в кровеносный сосуд и, будучи перенесенным в мозг, оседает в некоторых капиллярах, стенки которых он проникает. Войдя таким образом в вещество мозга, он развивается во вторую личиночную форму, которая состоит из небольшого мешочка или кисты, заполненной прозрачной жидкостью. Внутри кисты развивается, но может быть выдвинута наружу, головка, которая представляет четыре присоскоподобных отростка, окруженных кругом мелких крючков, что дает ей способность активной миграции через ткани. У свиньи наличие этих цистицерков составляет финнозное мясо, которое при попадании в желудок в сыром виде содержащиеся личинки немедленно развиваются в совершенного червя, Tænia solium.

Кровяные кисты, хотя и не являются обычными, были обнаружены в мозге. Они состоят из мембранозной кисты, которая может быть дольчатой или содержать меньшие кисты, внутренние поверхности которых выстланы сосудистой оболочкой, из которой вытекает кровянистая жидкость.

Раковые опухоли могут быть обнаружены в любой части мозга и могут представлять несколько разновидностей этих злокачественных новообразований, включая грибовидный гематодес. Хотя они обычно являются вторичными по отношению к подобным опухолям в других частях тела, они могут быть первичными по своему происхождению. Они могут приобрести такое развитие, что вызывают резорбцию как твердой мозговой оболочки, так и черепа, и таким образом появляются снаружи головы. При грибовидном гематодесе заключенное вещество состоит из мягкой губчатой материи, мозгоподобной консистенции, разделенной на дольчатые массы красноватого блестящего вида. Они в основном встречаются у молодых субъектов, иногда у взрослых.

Меланоз. Эта форма болезненного новообразования иногда встречается в человеческом мозге. Средняя доля левого полушария мозга субъекта в анатомическом зале оказалась прикрепленной к твердой мозговой оболочке меланотической массой, напоминающей темные тела, часто обнаруживаемые вокруг бронхиальных трубок. Ее прикрепления были таковы, что вызывали сомнения, имела ли она свое происхождение в мозге или в его оболочках. Серое вещество мозга лиц, страдавших малярийными заболеваниями, иногда обнаруживается с черноватым видом из-за темного пигмента внутри его вещества или внутри мягкой мозговой оболочки.

Сифилитические опухоли иногда обнаруживаются в мозге, расположенные вблизи его поверхности. Их характеристики не таковы, чтобы позволить их легкое распознавание, за исключением случаев, когда они связаны с сифилитическими новообразованиями в других частях тела. Они могут варьироваться в размере от булавочной головки до вишни. Они представляют округлую или неправильную форму, желтый цвет и состоят из веретенообразных или круглых клеток, которые могут подвергаться сырной дегенерации.

Обструкция мозговых артерий. Пациенты, страдающие от эндокардиальных воспалений, или от аневризмы дуги аорты, или от любой причины, вызывающей образование фибринозных отложений в сердце, подвержены риску того, что они будут смыты вдоль сонных артерий и таким образом перенесены в сосуды мозга, тем самым нарушая кровообращение через этот орган. Возникающие симптомы обычно являются симптомами апоплексии. За этим следует гемиплегия, с потерей сознания или без нее. Размягчение мозгового вещества следует как результат этого происшествия, и не исключено, что наличие этих тел является общей причиной этого структурного изменения мозга.

Положение эмбола в фатальных случаях обычно находится в одной из средних мозговых артерий; эти сосуды находятся на более прямой линии с внутренними сонными артериями. Однако они могут застрять в позвоночных или базилярной артериях, но через Виллизиев круг различные части мозга все равно будут получать частичное снабжение кровью.

Атероматозная дегенерация и обызвествление мозговых артерий. Стенки артерий мозга у пожилых людей подвержены инфильтрации атероматозным и известковым веществом до такой степени, что становятся жесткими и неэластичными.

Хотя артерии основания мозга, такие как базилярная, мозговые или соединительные артерии Виллизиева круга, более подвержены этому изменению, оно может вовлекать и более мелкие ветви. Увеличенная толщина стенок сосудов приводит к уменьшению просвета, в то время как их внешний диаметр увеличивается.

В результате этого состояния сосудов мы будем иметь нарушенное кровообращение, за которым следует выпот, а в некоторых случаях — атрофия мозга. Это состояние сопровождается частыми приступами ступора и бесчувственности, длящимися несколько часов или даже дней.

Кроме того, из-за ослабленного состояния стенок сосудов в этих случаях мы можем иметь аневризму, стенки которой внезапно разрываются, и быстро наступает смерть от кровоизлияния.

Раздел IV. О СПИННОМ МОЗГЕ.

[Примечание при исследовании. 1. Позвонки. — Состояние различных частей; кариес и т. д. 2. Позвоночный канал. — Пропорция к спинному мозгу; содержащаяся жидкость; сыворотка, гной или кровь; количество и т. д.; состояние спинномозговых вен. 3. Оболочки спинного мозга. — Выпячивание любой части; утолщение; полнокровие; болезненные новообразования и т. д.; жидкости внутри; количество, цвет и т. д. 4. Спинной мозг. — Вес; размер; состояние борозд; внутренности, как видно на разрезе; размягчение; точная точка; корешки нервов; давление на них и т. д.]

Из-за непрерывности и идентичности структур спинной мозг подвержен по существу тем же заболеваниям, что и головной мозг.

1. Оболочки.

Воспаление последних может существовать отдельно или в связи с воспалением оболочек головного мозга, составляя цереброспинальный менингит. Воспаление твердой мозговой оболочки — редкое явление. Воспаление при спинальном менингите почти полностью ограничено мягкой мозговой оболочкой, так как она является более васкуляризированной из оболочек. Бледно-красный или иногда пурпурный цвет с кровавой желеобразной инфильтрацией характеризует более раннюю стадию, в то время как в более поздний период оболочка представляет сероватый или грязно-желтый вид из-за присутствия густого гноеподобного вещества, покрывающего поверхность. Такие воспаления могут быть идиопатического, ревматического или травматического происхождения.

При пятнистой лихорадке воспаление распространяется на мягкую мозговую оболочку основания мозга и примечательно эпидемической формой, которую оно иногда принимает.

Туберкулезные отложения, а также опухоли различных видов могут быть обнаружены связанными со спинномозговыми оболочками, настолько сходными с теми, что описаны для мозговых оболочек, что не требуют отдельного упоминания.

Серозный выпот может быть обнаружен в спинномозговом канале в тех же случаях, когда он существует в полости черепа, и может быть либо диффузией жидкости через подпаутинное пространство, которая излилась в мозге, либо может происходить из оболочек самого спинного мозга. Жидкость может находиться либо между позвонками и твердой мозговой оболочкой, либо между последней и мягкой мозговой оболочкой.

Иногда встречается своеобразная форма водянки позвоночника, врожденная по своей природе и сопровождающаяся дефектом в позвоночном столбе, посредством чего остается расщелина в дуге одного или нескольких позвонков; отсюда название Spina bifida, применимое к этому заболеванию. Поскольку выпот в этих случаях происходит до того, как позвонки полностью развиты, давление изнутри предотвращает окончательное закрытие канала сзади; когда из-за отсутствия поддержки в этой точке оболочки и покрывающие ткани, уступая давлению скопившейся жидкости, постепенно выпячиваются в этой точке, образуя округлую флуктуирующую опухоль. Заболевание чаще встречается в поясничном отделе, хотя может возникать в грудном или шейном, а в некоторых случаях может вовлекать весь позвоночный столб.

2. Спинной мозг.

Воспаление этой структуры (миелит) представляет тот же характер и может привести к тем же результатам, что и воспаление головного мозга. Из-за растяжения и переполнения капилляров воспаленной части может проявляться ярко-красный цвет не только на поверхности, но и в веществе спинного мозга при обнажении его путем разреза. Кровь также может быть обнаружена излившейся в вещество спинного мозга, или между его оболочками, или между костными стенками и твердой мозговой оболочкой.

Размягчение спинного мозга может возникнуть либо спонтанно, либо как следствие травмы. При спонтанном возникновении может быть вовлечена большая часть спинного мозга. Представляемая картина чаще всего является мягкой кашицеобразной массой, которая легко разрушается при вскрытии оболочек. Когда это результат травмы, размягчение обычно ограничивается частью, вовлеченной в первоначальное насилие.

Затвердение спинного мозга (склероз) может быть одним из результатов воспаления, однако сопутствующие симптомы могут варьироваться настолько незначительно от симптомов других форм спинальных заболеваний, что только патологоанатомическое вскрытие раскроет истинную природу затруднения. При локомоторной атаксии задние столбы спинного мозга обычно поражаются этим изменением.

Атрофия спинного мозга отличается от затвердения сморщиванием, которое сопровождает прогрессирование заболевания, хотя может наблюдаться повышенная плотность, как в предыдущем случае. Существенная особенность атрофии заключается в усиленном развитии волокнистых элементов спинного мозга, которые путем давления постепенно разрушают элементарные нервные составляющие. Это заболевание ограничено главным образом мужчинами среднего возраста и обычно является результатом венерических излишеств; мышечное перенапряжение, воздействие холода и т. д. также могут быть провоцирующими факторами.

Болезненные новообразования различных видов, тесно напоминающие те, что обнаружены в мозге, а также животные паразиты иногда обнаруживаются в спинном мозге.

ЧАСТЬ II. ШЕЯ И ГРУДНАЯ КЛЕТКА.

ГЛАВА I. ВСКРЫТИЕ ОБЛАСТИ ШЕИ.

Органы, которые может потребоваться исследовать в области шеи при патологоанатомическом вскрытии, включают язык, гортань, трахею и пищевод. Их можно извлечь вместе, предварительно сделав один прямой разрез от подбородка вниз по центральной линии шеи до грудины. Затем следует отвести в сторону кожный покров вместе с поверхностными структурами, отделить мышцы языка от мест их прикрепления к челюсти и рассечь слизистую оболочку дна полости рта с обеих сторон языка, после чего с помощью однозубого крючка последний можно оттянуть вниз под челюсть. При хорошо разогнутой шее и сильно оттянутом вниз языке нож можно провести с обеих сторон этого органа, рассекая мышцы и слизистые оболочки, включая небные дужки и миндалины, после чего язык можно оттянуть настолько, чтобы нож достиг задних стенок глотки. После рассечения глотки, учитывая ее незначительную фиксацию к позвоночному столбу, весь комплекс органов можно оттянуть вниз и извлечь единым блоком, перерезав трахею и пищевод у верхнего края грудины.

С помощью энтеротома глотку, гортань и трахею можно вскрыть сзади, что позволит полностью обнажить их внутреннюю поверхность для тщательного осмотра.

Если после завершения исследования органов возникает необходимость сохранить препарат, образовавшуюся полость можно заполнить бумагой или ветошью так, чтобы при закрытии области не осталось видимых следов удаления какой-либо части.

Через рот можно осмотреть полость рта, при этом следует отметить состояние зубов, десен, миндалин, неба и т. д.; наличие или отсутствие язв на любой из этих частей, а также наличие пищи или других инородных тел в полости.

ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

При вскрытии грудной полости для исследования ее содержимого можно сделать прямой разрез по центральной линии через кожу и поверхностные ткани от верхнего края грудины почти до пупка. Если требуется одновременно исследовать брюшную полость, разрез можно продлить до лобка; в противном случае, закончив его чуть выше пупка, можно сделать поперечный разрез от нижнего конца до края грудной клетки с обеих сторон. После осторожного проведения этих разрезов через мышцы и брюшину образовавшийся лоскут можно приподнять и откинуть на грудную клетку, а брюшину рассечь вдоль реберных хрящей. Теперь можно отпрепарировать кожный покров вместе с грудными мышцами и откинуть их назад до места соединения хрящей с концами ребер. Тяжелым хрящевым ножом можно рассечь хрящи вблизи их соединения с ребрами; при этом следует соблюдать осторожность, чтобы нож не проник в грудную полость и не повредил легкие. У пожилых людей, а иногда и у людей среднего возраста, хрящи бывают настолько обызвествлены, что вместо ножа требуется использование пилы или долота; это чаще требуется для первых ребер, чем для остальных. После рассечения связок, соединяющих ключицу с грудиной, последнюю можно удалить, начиная с нижнего конца и отделяя диафрагму от мест ее прикрепления к грудине и реберным хрящам. Теперь, когда грудина приподнята снизу, можно рассечь средостение, которое является единственной связью с нижележащими частями, за исключением случаев, когда вследствие плеврита существуют спайки между легкими и реберными хрящами.

После удаления грудины легкие будут находиться в более или менее спавшемся состоянии из-за атмосферного давления, если только спайки не настолько обширны, что препятствуют этому.

Теперь можно перейти к исследованию перикарда и сердца. Сделав небольшое отверстие в полости перикарда, можно удалить и измерить любую имеющуюся там водянистую жидкость. Это можно сделать, введя кончик шприца в отверстие, осторожно набрав в него жидкость, а затем перелив ее в какой-либо сосуд. Либо ее можно осторожно впитать губкой, а затем отжать и измерить.

Сердце можно извлечь для исследования, перерезав крупные сосуды, отходящие от его основания. При исследовании полостей, клапанов и т. д. сначала следует вскрыть правое предсердие разрезом вдоль его основания, а затем вторым разрезом, перпендикулярным первому, чтобы образовались два угловых лоскута, которые можно отвести в сторону, обнажив внутреннюю поверхность. При вскрытии желудочка следует сделать один разрез параллельно борозде на передней поверхности, разделяющей правый и левый желудочки, на расстоянии около одной трети дюйма от нее, начиная от основания и до верхушки; и еще один разрез вдоль задней борозды, соединяющийся с первым у верхушки, чтобы образовался треугольный лоскут, который можно приподнять, обнажив полость, не повреждая сухожильные хорды. Полулунные клапаны легочной артерии можно легко обнажить, рассекая этот сосуд и отводя в сторону его стенки. Левую сторону сердца можно исследовать таким же образом.

Исследование легких часто можно проводить in situ. В их ткань в различных точках можно сделать глубокие разрезы или извлечь части для исследования. Если требуется более тщательный осмотр или если необходимо исследовать бронхи или аорту, можно извлечь все внутренние органы грудной полости вместе. Для этого следует перерезать трахею и пищевод при их входе в грудную клетку, а также ветви, отходящие от дуги аорты. Провести руками вокруг каждого легкого, разрывая любые обнаруженные спайки, а затем, захватив трахею и дугу аорты и потянув за них, рассечь заднее средостение сверху вниз, перерезать аорту и пищевод в месте их прохождения через диафрагму и таким образом извлечь все содержимое грудной клетки en masse. Поместив органы на большой лоток, их можно детально исследовать. Бронхи лучше всего осматривать сзади, вскрывая их просвет ножницами по задней стенке. С помощью глубоких разрезов, проходящих от верхушки до основания на передней поверхности, можно тщательно изучить состояние внутренних тканей органов.

После завершения исследования всю кровь следует удалить из полости губкой, органы вернуть на место, а оставшуюся пустоту заполнить отрубями или опилками. Установив грудину на место, разрез можно зашить.

ГЛАВА II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.

Раздел I. ЯЗЫК.

[При исследовании отметить: размер; форму; поверхность обложена или чистая; бороздчатая или трещиноватая; следы укусов, пятна; цвет в целом; пузырьки; язвы; омертвевшие участки; опухоли, раны и т. д.]

Заболевания языка, внешний вид которых может потребоваться исследовать после смерти, включают рак, сифилитические язвы или туберкулез, опухоли, гипертрофию и т. д.

Рак — единственное заболевание этого органа, которое может привести к смерти. Считается, что оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Рак может принимать различные формы, но чаще встречается эпителиальный или скирр, чем медуллярный.

Сифилитические язвы или туберкулез могут быть ошибочно приняты за рак, и в некоторых случаях только знание истории болезни, дополненное микроскопическим исследованием, позволит точно определить диагноз.

Опухоли различного вида — кистозные, жировые, фиброзные и эректильные — могут быть обнаружены в толще языка или под ним, на дне полости рта.

Ранула — это особая форма опухоли, обнаруживаемая под языком, часто достигающая размера голубиного яйца и заполненная водянистым, альбуминозным, а иногда известковым содержимым. Обычно считается, что опухоль возникает вследствие расширения вартонова протока, однако в некоторых случаях это вызывает сомнения.

Гипертрофия языка иногда встречается в случаях, когда из-за разрастания соединительной или рыхлой ткани, без каких-либо изменений в мышечных волокнах, орган значительно увеличивается, вызывая деформацию рта или даже всей нижней части лица. Это состояние может затрагивать весь язык или только его часть.

Раздел II. ГОРТАНЬ И ТРАХЕЯ.

[При исследовании отметить: 1. Содержимое — слизь; лимфа; гной или кровь; количество; инородные тела; ложные пленки и т. д. 2. Гортань — состояние надгортанника; отек, язвы, омертвевшие участки, полипы; то же для верхнего отверстия полости. Желудочки — состояние слизистых оболочек и т. д. Голосовые связки — толщина, цвет, отек, язвы и т. д. Хрящи — состояние; обызвествление; кариес и т. д. 3. Трахея — содержимое; слизистая оболочка; хрящевые кольца; обызвествление; кариес; участки, лишенные слизистой оболочки, и т. д.]

Воспаление, изъязвление, отек, некроз хрящей, опухоли и ложные пленки являются наиболее частыми патологическими состояниями этих частей, которые могут потребовать внимания при патологоанатомическом вскрытии.

Воспаление слизистой оболочки гортани (ларингит) и трахеи проявляется в виде диффузного покраснения с некоторым утолщением оболочки, в которой можно проследить множество мелких, полнокровных кровеносных сосудов. Важно отличать покраснение при воспалении от такового при ранней стадии разложения, которое, как ни странно, появляется именно в этих частях. Сразу после смерти слизистая оболочка бледная, за исключением случаев смерти от удушья или ларингита. Через день или два она становится темно-красной, что отличается от воспалительного покраснения отсутствием полнокровных сосудов; кроме того, покраснение при разложении имеет поверхностный пленчатый вид, как будто промыто грязным вином.

Изъязвление гортани начинается в слизистой оболочке, но может распространяться на более глубокие ткани. Наиболее частое место локализации — надгортанник или край голосовой щели и голосовые связки. Нарушение голоса в той или иной степени сопровождает воспаление или изъязвление голосовых связок. Однако следует помнить, что афония может возникнуть из-за нарушения нервов гортани, и в этом случае патологоанатомическое исследование не выявит никаких патологических изменений слизистой оболочки или голосовых связок.

Иногда при легочной чахотке обнаруживаются язвы на задних стенках гортани с признаками воспаления окружающих тканей. Неясно, возникают ли они из-за туберкулезных бугорков в слизистой оболочке или из-за изъязвления слизистых фолликулов.

Отек гортани сопровождается сильным набуханием слизистой оболочки из-за серозного выпота в подслизистые ткани и часто сопровождает хроническое воспаление этих частей с изъязвлением. Однако он может иметь рожистый характер, возникая в результате воздействия инфекции. Поверхность выглядит красной, рыхлой и опухшей из-за инфильтрации подслизистой ткани. Отек гортани ограничен участками вокруг надгортанника и краями голосовой щели, никогда не опускаясь ниже истинных голосовых связок из-за плотного прикрепления слизистой оболочки к фиброзной структуре связки без промежуточной рыхлой ткани.

Некроз хрящей гортани может возникнуть на поздней стадии ларингита с изъязвлением. Таким образом, надгортанник, черпаловидные, перстневидные и даже щитовидные хрящи могут быть в той или иной степени разрушены.

Могут также образовываться абсцессы, когда хрящи сильно вовлечены в процесс; в некоторых случаях они прорываются наружу, образуя свищевые ходы, через которые во время дыхания может выходить воздух.

Опухоли гортани могут быть обнаружены, во-первых, снаружи полости, будучи погруженными в какую-либо часть ее тканей; к ним относятся кистозные, жировые или фиброзные опухоли; или, во-вторых, они могут быть обнаружены внутри, исходя из слизистой оболочки и напоминая по форме и структуре полипы. Иногда они имеют зернистый или цветнокапустный вид и варьируются в размерах от горошины до лесного ореха.

Ложные пленки могут быть обнаружены в гортани и трахее при смертельных исходах крупа или дифтерии. При крупе пленка лишь слегка прилегает к подлежащей слизистой структуре, которая выглядит красной и полнокровной, но может образовывать сплошную трубчатую выстилку как гортани, так и трахеи, распространяясь также в бронхи. Обычно она более плотная в гортани и верхней части трахеи, становясь более мягкой и студенистой в нижней части трахеи и бронхах. Существует много разногласий относительно природы этого вещества. Однако его можно рассматривать как патологическое выделение с воспаленных слизистых поверхностей в полужидкой форме, которое вследствие наличия альбуминозных веществ коагулирует при контакте с воздухом.

Ложную пленку при крупе обычно можно отличить от дифтерийной по следующим признакам: во-первых, последняя обычно ограничена зевом, иногда распространяясь на гортань, редко на трахею. Во-вторых, дифтерийная пленка чаще встречается в виде пятен, она более плотная, более непосредственно связана с подлежащей слизистой поверхностью и удаляется с большим трудом. В-третьих, микроскопическое исследование показывает, что пленка состоит в основном из фибрина в фибриллярном состоянии с зернистыми тельцами и гнойными клетками.

Раздел III. ГЛОТКА И ПИЩЕВОД.

[При исследовании отметить: смещения; их причину, например, опухоли и т. д.; расширение; сужение или стриктуру, место ее расположения; калибр в месте сужения; выше и ниже него; состояние слизистой оболочки; язвы и т. д. Содержимое пищевода; пища, инородные тела, раны.]

Эти части подвержены воспалению, изъязвлению, стриктуре, расширению и новообразованиям.

Воспаление этих проходов редко встречается, за исключением случаев механической травмы, например, при застревании инородного тела или проглатывании едкого или сильно раздражающего вещества. Однако катаральное или крупозное воспаление рта и миндалин может вовлекать часть стенок глотки.

Изъязвление может возникнуть по тем же причинам, и поэтому может быть ограничено небольшой частью или вовлекать большую часть трубки.

Стриктура пищевода может быть спазматической или органической. Первая обычно встречается у истеричных женщин и может возникнуть в результате раздражения после удаления инородного тела, застрявшего в канале. Поскольку сама по себе она никогда не приводит к смерти, у нас редко бывает возможность исследовать случай такого рода.

Органическая стриктура обычно обнаруживается в начале канала, иногда в его нижнем конце. Она может возникнуть в результате рубцевания после заживления язвы, но чаще вызывается раковым поражением стенок или выпячиванием какого-либо патологического образования в его просвет, например, при аневризме аорты или опухолях, абсцессах и т. д. в легких или левой доле печени.

Расширение пищевода может возникнуть вследствие наличия стриктуры. Когда последняя находится вблизи кардиального отверстия желудка, может быть вовлечена вся длина трубки. Стенки в этих случаях могут быть как утолщенными, так и истонченными. Из-за скопления пищи выше места сужения стенки постепенно поддаются растягивающему усилию, пока не достигается степень расширения, которая весьма значительна.

Опухоли различного вида иногда обнаруживаются в стенках глотки или пищевода, включая кистозные, жировые и фиброзные опухоли полиповидной формы.

Злокачественные или раковые новообразования могут появиться в любой части трубки, причем эпителиальная форма встречается чаще. Начинаясь в подслизистой ткани, заболевание вскоре вовлекает всю окружность трубки на протяжении от одного до трех или четырех дюймов, вызывая уплотнение тканей с более или менее выраженным сужением. В конечном итоге, при возникновении изъязвления, на месте первоначальной стриктуры может образоваться расширенная полость.

Раздел IV. ПЕРИКАРД.

[Отметить: 1. Внешние характеристики — форма; размеры; количество жира и т. д. 2. Содержимое — сыворотка; количество; цвет; как меняется при нагревании; кровь; количество; характер; источник. 3. Внутренняя поверхность — спайки; их положение, протяженность и характер; например, плотные, мягкие и т. д.]

Перикард подвержен тем же поражениям, что и другие серозные оболочки, включая воспаление, спайки, выпоты или патологические разрастания.

Воспаление перикарда, или перикардит, характеризуется необычной сухостью поверхности с инъекцией сосудов на ранней стадии, в то время как на более поздней стадии обнаруживается слой пластического лимфатического налета, прилипающего к поверхностям. Отложения могут быть ограничены небольшим участком или распределены по всей внутренней поверхности оболочки и по наружной поверхности сердца, придавая им вид смазанных каким-то липким веществом. Часто поверхности выглядят шероховатыми или ворсинчатыми, как слизистые оболочки кишечника. В старых хронических случаях внутри утолщенных участков оболочки иногда обнаруживаются нерегулярные известковые бляшки.

Между соприкасающимися поверхностями также могут образовываться спайки. Вся полость может таким образом полностью облитерироваться, или же спайки могут обнаруживаться в виде отдельных тяжей.

Выпоты могут обнаруживаться в перикарде, как и в других серозных полостях. Когда они являются результатом перикардита, жидкость часто содержит плавающие хлопья лимфы. Иногда жидкость оказывается высокоальбуминозной, а иногда кровянистой или смешанной с гноем. Этот выпот мог произойти настолько рано, что предотвратил сращение частей; или же он мог начаться только после того, как в определенных местах произошло соединение, и тогда из-за растяжения мешка эти тяжи могут оказаться сильно удлиненными и натянутыми через полость в различных направлениях. Когда выпот является лишь частью общего отека, он будет прозрачным, а поверхности оболочки — гладкими и лишенными признаков воспаления. Количество жидкости в этих случаях может варьироваться от нескольких унций до пинты и более.

Кровь иногда может заполнять перикард либо вследствие ранения его стенок, разрыва сердца, либо вследствие прорыва аневризмы. При цинге, пурпуре и т. д. в его стенках могут обнаруживаться небольшие участки кровоизлияний.

Патологические разрастания. Наиболее распространенными из них, обнаруживаемыми в связи с перикардом, являются раковые опухоли. Обычно они имеют вторичный характер и, как правило, сначала развиваются в средостении.

В редких случаях отмечались фиброзные или кистозные опухоли, в то время как туберкулезные бугорки милиарной формы внутри этой оболочки не являются редкостью.

Раздел V. СЕРДЦЕ.

[Отметить: 1. In situ — точное положение и отношение к окружающим органам; форма; размер; степень плотности или дряблости. 2. После извлечения — количество и вид крови, вытекшей из перерезанных сосудов; форма сердца; округлая или удлиненная; какой желудочек образует верхушку; количество жира на поверхности; относительный размер каждой полости. 3. Правое предсердие — характер и количество содержащейся крови; фибринозный сгусток. Выстилающая оболочка; общее состояние; овальное окно; открыто или закрыто; толщина, консистенция и т. д. мышечных стенок. Предсердно-желудочковое отверстие; его форма; оценка размера путем введения пальцев; шероховатое или гладкое; фиброзные или известковые отложения; окружность. 4. Правый желудочек — природа и количество содержимого; жидкая кровь; кровяной сгусток; фибринозный сгусток; размер; места прикрепления последнего к мышечным столбам; плотный или мягкий; размер полости; толщина и состояние мышечных стенок; цвет, плотность и т. д. 5. Трехстворчатые клапаны — нормальные, утолщенные, истонченные или сморщенные; грануляции; участки известковых отложений; степень гибкости; могут ли они закрыть отверстие? Состояние сухожильных хорд; длина, толщина, гибкость, разрыв и т. д. 6. Легочное отверстие — размер и форма; гладкое или шероховатое. Полулунные клапаны — тонкие и гладкие или толстые, шероховатые и негибкие; способность закрывать отверстие; проходит ли вода, если налить ее сверху? 7. Левая сторона сердца — наблюдать то же, что и справа. 8. Общие сведения — вес после удаления крови; раны; патологические разрастания; абсцессы; пороки развития; аневризма; разрыв и т. д.]

Различные патологические состояния сердца можно классифицировать следующим образом:

1. Inflammation | of muscular walls. | Carditis.
of serous membranes. | Pericarditis.
Endocarditis.
2. Diseases of valves. | Thickening.
Ossification.
Atrophy.
3. Changes in the walls of the heart, influencing the size of the cavities. | Hypertrophy.
Dilation.
Atrophy.
4. Morbid conditions of the walls alone. | Fatty degeneration.
Morbid growths.
Ossification of coronary arteries.
Malformations.
Abscess.
Aneurism.
Rupture.
5. Displacements. | Congenital. | Ectopia cordis.
Pathological. | Transposition.
6. Contents of cavities. | Heart clots.

1. Воспалительные поражения.

Кардит. Воспаление мышечной ткани сердца отнюдь не является распространенным заболеванием, и если оно присутствует, то, вероятно, всегда связано либо с эндокардитом, либо, чаще, с перикардитом. Мы можем распознать это состояние после смерти по светло-желтому цвету сердца; с расслабленным, дряблым, а в некоторых случаях размягченным состоянием стенок. При разрезе мышечных стенок обнаруживается вытекающая полугнойная жидкость, и часто обнаруживаются небольшие полости, варьирующиеся по размеру от булавочной головки до небольшой горошины, заполненные гноем. Это состояние может вовлекать все сердце или быть ограниченным одной или несколькими частями. Воспаление мышечной ткани сердца, несомненно, может быть одной из первичных причин, приводящих к аневризме или даже к разрыву. Симптомы этого заболевания нелегко распознать при жизни, так как оно всегда сочетается с воспалением перикарда или эндокарда.

Перикардит. Поражения перикарда были рассмотрены в предыдущем разделе.

Эндокардит. Воспаление выстилающей оболочки сердца (эндокарда) чаще всего возникает в связи с приступом суставного ревматизма. Однако оно может возникнуть в результате ударов или травм грудной клетки и было вызвано сильными мышечными усилиями. Говорят также, что оно часто связано с каким-либо порочным состоянием крови, как при пиемии или болезни Брайта, и также отмечалось в случаях кори, сыпного тифа и послеродовой лихорадки.

Эндокардит чаще поражает левую, чем правую сторону сердца. Анатомические признаки — потеря гладкости и прозрачности оболочки, а также инъекция ее сосудов. Отложения лимфы могут обнаруживаться прилипшими к свободной поверхности в различных точках, или к сухожильным хордам или клапанам, придавая всем этим частям шероховатый или даже бородавчатый вид. Они могут оторваться и быть унесены с током крови, и, в конечном итоге, застряв в какой-либо из артерий головы или конечностей, где они известны как эмболы, могут стать источником серьезных проблем. Воспаление может распространиться на мышечную структуру, приводя к размягчению или образованию гнойных кист.

Однако именно на тех складках выстилающей оболочки, которые образуют клапаны, и особенно на левой стороне сердца, последствия эндокардиальных воспалений проявляются наиболее отчетливо. Таким образом возникает большинство так называемых

2. Клапанные поражения сердца.

Одним из наиболее частых результатов воспаления, распространяющегося на клапаны, является

Утолщение. Это может зависеть либо от отложения лимфы под или между слоями оболочки, образующими клапаны, делая их толстыми и негибкими, в то время как поверхность остается гладкой, либо, в то же время, может обнаруживаться отложение на внешней поверхности, делая их шероховатыми и даже бородавчатыми на вид, и настолько жесткими и неровными по краям, что это значительно мешает выполнению их функций, тем самым позволяя регургитации происходить через неполностью закрытое отверстие. Сухожильные хорды в то же время могут оказаться утолщенными, затвердевшими и сморщенными или даже разорванными, в то время как предсердно-желудочковые отверстия также могут оказаться сильно суженными из-за утолщения основания клапанов и фиброзных тканей, образующих края отверстий. В одном случае сужение на левой стороне сердца было настолько сильным, что едва пропускало мизинец, в то время как большой палец должен легко проходить через это отверстие.

Полулунные клапаны аорты подвержены тем же изменениям, их утолщенное состояние препятствует их полному откидыванию назад в синусы артерии во время систолического действия сердца или полному закрытию сосуда при давлении сверху.

Обызвествление. Это состояние клапанов может возникнуть в результате прогрессирующего изменения от простого утолщения с фибринозными отложениями до хрящевого состояния, сопровождающегося так называемыми костными, или, точнее, известковыми бляшками, которые могут вовлекать большие части клапанов. Оссификация клапанов на правой стороне сердца встречается лишь редко; на левой стороне как митральный, так и аортальный клапаны подвержены этому поражению.

Атрофия. Аортальный, легочный, а иногда и митральный клапаны иногда оказываются сильно истонченными; и это состояние может привести либо к постепенному растяжению центральной части клапана от давления крови, что дает начало аневризме клапанов, либо он может стать перфорированным с небольшими нерегулярными отверстиями, либо из-за ослабленного состояния может произойти разрыв, вызывающий внезапную смерть. Это состояние, по-видимому, заключается в постепенном изнашивании вещества клапанов из-за необычной хрупкости их структуры, что, вероятно, является результатом хронического воспаления.

Опять же, клапаны могут оказаться сильно сморщенными (стеноз), твердыми и ригидными, что будет сопровождаться неполным закрытием и последующей регургитацией. Также может быть обнаружено расширение отверстий без каких-либо изменений в клапанах, приводящее к тому же неполному закрытию.

Заболевание клапанов сердца, препятствуя прохождению крови через отверстия, вероятно, приведет к

3. Изменения, затрагивающие размер полостей.

Гипертрофия. Гипертрофия сердца — это состояние, при котором наблюдается увеличение толщины его стенок и, как правило, также увеличение его полостей. Тем не менее, может наблюдаться утолщение — хотя и очень редко — при уменьшении размера полостей. Она может поражать обе стороны сердца, но часто ограничивается левым желудочком.

Основной причиной гипертрофии сердца является наличие какого-либо препятствия для кровообращения, либо в самом сердце, либо в какой-либо части артериальной системы, например, из-за аневризмы, давления опухолей и т. д., или из-за заболевания почек. Однако чаще всего она связана с заболеванием клапанов или крупных артерий. Иногда она может возникнуть в результате длительного функционального возбуждения и обычно сопровождает случаи частичного сращения поверхностей перикарда, в то время как полное сращение чаще приводит к расширению или атрофии. На правой стороне сердца гипертрофия обычно является результатом какого-либо препятствия кровообращению через легкие, как при эмфизематозном состоянии этого органа.

Следующие измерения и т. д. нормального сердца послужат руководством при оценке случаев увеличения:

Размер. Леннек утверждал, что сердце в нормальном состоянии примерно равно размеру сжатого кулака человека. Однако это сравнение не очень удовлетворительно. Обычно оно измеряется около 5 дюймов в длину, 3½ дюйма в наибольшей ширине и 2½ дюйма в предельной толщине, от передней до задней поверхности.

Вес. На основании исследования четырехсот случаев средний вес составил 9½ унций у мужчин и 8¼ унции у женщин. Однако у крепкого, мускулистого мужчины сердце может весить до 12 унций и при этом оставаться нормальным во всех своих частях.

Толщина стенок. Правое предсердие — 1 линия; левое — 1½ линии. Правый желудочек — 1½ линии, а левый — чуть более 5 линий, или полдюйма, в своей средней части, будучи немного тоньше как у основания, так и у верхушки.

Размер отверстий. Окружность предсердно-желудочкового отверстия с правой стороны — почти 4 дюйма; с левой стороны — 3½ дюйма; легочной артерии — 2⅝ дюйма; аорты — 2⅜ дюйма.

При увеличении сердце может измеряться от 6 до 7 дюймов в длину, столько же в ширину и от 12 до 16 дюймов в окружности. Вес также может увеличиться до 15, 20 или 25 унций, а стенки могут увеличиться в толщине почти до полдюйма, а с левой стороны — до более чем дюйма.

Гипертрофия сердца была разделена на три формы: 1-я, простая гипертрофия; 2-я, эксцентрическая; и 3-я, концентрическая гипертрофия.

При первой форме стенки утолщены, в то время как полости остаются неизменными. (Простая гипертрофия.)

При второй форме утолщение стенок сопровождается увеличением или расширением полостей. (Эксцентрическая гипертрофия.)

При третьей форме утолщение сопровождается уменьшением объема полостей. (Концентрическая гипертрофия.)

Было замечено в случаях, когда исследование проводилось очень скоро после внезапной, насильственной смерти, сопровождавшейся потерей крови, как при обезглавливании и т. д., что полости были почти облитерированы, в то время как стенки были сильно утолщены. После мацерации в течение нескольких дней желудочки расслаблялись до своего естественного размера и объема. Такое состояние сердца наблюдалось у лиц, у которых при жизни не проявлялось никаких симптомов заболевания сердца, и поэтому это состояние следует рассматривать как непосредственный эффект специфического характера причины смерти.

Расширение. Расширение полостей сердца — это состояние, которое также может возникнуть в результате наличия препятствий или помех для кровообращения, например, из-за обызвествления клапанов; сужения легочного или аортального отверстий; занятий, требующих мощных мышечных усилий; а также при консолидации, туберкулезном уплотнении, эмфизематозном состоянии легких или жировом перерождении.

Мышечная ткань обычно мягкая и дряблая, иногда фиолетового цвета, иногда бледная и желтоватая. Истончение может быть настолько сильным, что уменьшает самую толстую часть левого желудочка до двух линий или даже меньше, когда стенки кажутся состоящими из немногим более чем тонкого слоя жира, покрытого перикардом.

Различают три формы расширения: активное, простое и пассивное.

Активное расширение связано с гипертрофией стенок, составляя эксцентрическую гипертрофию.

При простой гипертрофии стенки сохраняют свою нормальную толщину, в то время как форма может меняться в зависимости от пораженной полости.

Пассивное расширение, с другой стороны, сопровождается истончением стенок и обычно является результатом жирового перерождения, атрофии или какого-либо другого изменения в мышечном волокне.

Атрофия. В этом состоянии наблюдается равномерное уменьшение размера сердца. Его полости становятся маленькими, а стенки тонкими. Обычно оно сопровождает заболевания, сопровождающиеся сильным истощением крови, как при раке, диабете и т. д., или может возникнуть в результате закупорки коронарных артерий из-за обызвествления, атеромы или тромбов.

Пэджет упоминает случай, когда сердце больного раком пятидесятилетнего мужчины весило всего пять унций четыре драхмы; а сердце больной диабетом женщины весило всего пять унций одну драхму. Обычно оно сопровождается общим истощением тканей и органов тела и часто обнаруживается в сочетании с жировым перерождением, о котором сейчас будет сказано.

4. Патологическое состояние только стенок.

Жировое перерождение. Были признаны две формы жировых заболеваний сердца. В первой, которую следует называть «жировым разрастанием», чтобы отличить от «жирового перерождения», наблюдается необычное количество жировой ткани в тех частях сердца, где обычно обнаруживается больше или меньше жира, а именно: вдоль борозд, через которые проходят сосуды, и особенно вокруг основания сердца. Жировые массы могут более или менее проникать в толщу стенок, вытесняя мышечные волокна, хотя последние обычно нормальны по цвету и плотности, даже если они погружены в массы жира. Это состояние может быть обнаружено у людей, которые в остальном худые, так же как и у тучных.

Но более частой формой жирового заболевания является та, что известна как жировое перерождение. При этом, вскрывая сердце, мы обнаруживаем, что оно утратило красновато-коричневый цвет, характерный для мышечного волокна в нормальном состоянии, и стало бледным, мягким и дряблым. Весь орган кажется мягким, тестообразным и неэластичным, во многом как сердце, начинающее разлагаться. Если стенку левого желудочка частично разрезать, остальная часть легко рвется, а поверхности имеют зернистый вид.

На внутренней поверхности, под эндокардом, можно заметить многочисленные мелкие густо расположенные пятна, а иногда волнистые линии бледно-желтого или светло-желтого цвета. Этот вид не зависит от отложения жира среди мышечных волокон, а скорее от изменения в этой ткани; и исследование под микроскопом покажет жировое перерождение волокна.

Это состояние сердца может вовлекать весь орган или быть ограниченным одной или несколькими частями. Оно гораздо менее распространено в предсердиях, чем в желудочках, и чаще встречается в левом желудочке, чем в правом. Обычно оно оказывается более выраженным в верхней части перегородки желудочков и в крупных мясистых столбах левой стороны; или оно может быть обнаружено только в этих столбах, что объясняет случайный разрыв последних.

Жировое перерождение может быть связано с жировым разрастанием, или с гипертрофией, или истончением и расширением, и может быть причиной разрыва. Общий характер мягкости, бледности и пятнистого цвета должен привести к подозрению на наличие этого заболевания, когда прибегают к микроскопическому исследованию, заключение которого будет решающим. Небольшая часть волокна, исследованная при увеличении в 300 или 400 диаметров, представит при жировом перерождении, вместо полосатого вида нормального волокна, зернистый вид с многочисленными мелкими масляными глобулами, разбросанными по волокну. В самой бледной части сердца заболевание обычно будет наиболее выраженным; но даже здесь микроскоп покажет некоторые волокна в здоровом состоянии, в то время как другие вокруг них становятся полностью зернистыми.

Истощающие заболевания различного вида, сыпной тиф и другие тяжелые лихорадки, отравление фосфором и т. д. могут привести к этому специфическому состоянию сердца.

5. Патологические разрастания.

Под этим заголовком можно поместить опухоли, раковые заболевания, меланоз и гидатиды.

Опухоли различного вида иногда обнаруживаются в связи с сердцем. Фиброзные опухоли небольшого размера могут развиваться внутри мышечных стенок, в то время как сифилитические разрастания, кисты и туберкулезные отложения также в редких случаях могут быть обнаружены.

Рак. Рак сердца отмечался в двух формах — эпителиальной и медуллярной. У пятидесятивосьмилетнего мужчины был эпителиальный рак глаза, который был удален. Через два года мужчина умер с большой раковой опухолью над околоушной железой. Патологоанатомическое исследование выявило раковую массу диаметром около полутора дюймов, погруженную в верхушку правого желудочка и перегородку сердца. Микроскопическое исследование выявило ее эпителиальный характер.

Медуллярный рак сердца обычно обнаруживался в связи с тем же заболеванием в легких и печени и образует охватывающую массу, которая может вовлекать весь орган.

Меланоз сердца представляет тот же характер, что и в других частях тела, и считается лишь разновидностью медуллярного рака, к которому добавлено пигментное вещество. Он может развиваться на поверхности или может инфильтрировать вещество всего органа.

Гидатиды иногда обнаруживались в сердце, большинство из которых, вероятно, были животного характера (ацефалоцисты). Женщина сорока лет, которая в течение нескольких месяцев страдала от боли в области сердца, внезапно умерла после быстрого подъема по лестнице. В перикарде была обнаружена одна унция жидкости. На верхушке сердца была обнаружена значительная опухоль, которая слегка флуктуировала. Эта опухоль была около трех дюймов в диаметре, шаровидной формы и значительно вторгалась в полость правого желудочка. При вскрытии было обнаружено, что она содержит большое количество мелких кист или гидатид, варьирующихся по размеру от размера небольшой горошины до размера голубиного яйца, пространство между которыми было заполнено мягким творожистым веществом желтого цвета.

Оссификация коронарных артерий. То состояние артерий сердца, которое обычно называют оссификацией, правильнее было бы назвать обызвествлением, состоящим из отложения твердого, зернистого, известкового вещества, в котором нет ничего от истинного характера настоящей кости, в них никогда не обнаруживается ни следа костных телец, ни сосудистых каналов. Химический анализ показал, что отложения состоят из 50 частей животного вещества, с 47½ частями фосфата и 2 частями карбоната извести на каждые 100. Поскольку это вещество откладывается круговыми слоями, артерия постепенно превращается в твердую, костеподобную трубку, которую можно проследить пальцем вдоль борозд сердца, через которые проходит коронарная артерия. Это специфическое заболевание пожилых людей, и оно может сопровождать подобное состояние дуги аорты или полулунных клапанов, и, препятствуя правильному питанию сердца, может привести к другим формам заболевания, таким как жировое перерождение, расширение и т. д.

Абсцесс. Абсцесс сердца, несомненно, может последовать за приступом кардита или воспаления мышечной ткани. Разрезанная поверхность сердца в этих случаях нередко показывает небольшие полости, содержащие гнойную жидкость, а в некоторых случаях обнаруживается отчетливый абсцесс.

Мужчина шестидесяти лет был внезапно поражен во время работы комой и сильной слабостью, за которыми последовала смерть на третий день. При вскрытии левого желудочка был обнаружен абсцесс вблизи верхушки, неправильной формы и содержащий кровянистую, гнойного вида жидкость. Коронарные артерии были сильно обызвествлены.

Пороки развития сердца чрезвычайно редки у взрослых или даже у детей, которые прошли ранние дни младенчества. Они часто состоят в остановке развития межпредсердной перегородки, или, другими словами, в открытом овальном окне, которое, допуская смешение артериальной и венозной крови на левой стороне сердца, приводит к ранней смерти. Я в нескольких случаях обнаруживал это окно неполностью закрытым в сердце взрослого человека, но отверстие было настолько маленьким — едва достаточным, чтобы позволить прохождение зонда, — что не представляло почти никакого препятствия для правильного выполнения функции сердца. Порок развития сердца, несомненно, является одной из многих причин смерти внутриутробно, что могло бы быть продемонстрировано патологоанатомическим исследованием.

Аневризма. Частичная аневризма, или ложная аневризма сердца, состоит в образовании мешка или кармана в какой-либо части стенок органа, сообщающегося с полостью камеры, в стенках которой он был образован. Они могут образовываться в любой части мышечных стенок сердца, но чаще встречаются в левом желудочке. По-видимому, они возникают в результате разделения некоторых мышечных волокон, когда в результате их сокращения образуется полость или карман округлой или овальной формы, который в некоторых случаях имеет стенки, состоящие только из перикарда, при полном разрушении мышечных волокон.

Внутренняя часть этих карманов может быть заполнена слоями коагулированных фибринозных отложений, как в случае аневризмы артерий; или, если они сообщаются с полостью желудочка через большое отверстие, они могут быть заполнены простым мягким сгустком крови.

Размер этих аневризматических мешков варьируется от размера вишни до голубиного яйца или больше, когда они сильно меняют обычную фигуру сердца из-за их выпячивания на внешней поверхности.

Следующие условия, как предполагалось, способствуют образованию этих аневризматических мешков: 1-е, размягчение мышечной ткани сердца; 2-е, изъязвление выстилающей оболочки; и 3-е, разрыв мышечных волокон.

Разрыв стенок сердца случается иногда, приводя к внезапной смерти. Он может быть следствием тяжелых ушибов грудной клетки, при которых чаще повреждаются предсердия. Чаще разрыв происходит из-за размягчения стенок при жировой дистрофии или изъязвлении, либо вследствие прорыва аневризмы сердца или стеноза аорты. В последних случаях местом разрыва обычно является левый желудочек.

6. Смещения.

Изменения положения сердца встречаются отнюдь не редко. Они могут быть врожденными по своему происхождению или являться результатом заболевания окружающих органов. Из врожденных смещений можно упомянуть прежде всего:

Эктопия сердца (Ectopia Cordis), при которой из-за некоторой задержки развития окружающих частей сердце может находиться в положении, отличном от нормального. Из-за дефекта грудины и ребер сердце обнаруживали выступающим из грудной клетки (грудная эктопия), или из-за отсутствия или недоразвития диафрагмы оно может находиться в брюшной полости вместе с органами брюшной полости. Такие случаи живут лишь короткое время после рождения.

Транспозиция сердца встречается в тех случаях, когда все внутренние органы, как брюшной, так и грудной полости, точно зеркально изменены в своем положении. Случай такого рода был обнаружен в анатомическом зале несколько лет назад доктором Р. Б. Уивером, демонстратором анатомии в Медицинском колледже Ганемана. Сердце здесь находилось с правой стороны, аорта изгибалась влево; печень — слева; желудок с привратником — слева; ободочная кишка начиналась в левой подвздошной ямке; короче говоря, все было полностью зеркально изменено в положении. Субъектом была женщина около тридцати лет, и она, несомненно, не испытывала никаких неудобств от аномального расположения органов.

Однако более частые смещения сердца — это те, которые являются результатом заболевания окружающих структур. Оно может быть вытеснено из своего нормального положения плевральным выпотом, скоплением воздуха (пневмоторакс) или даже сильно эмфизематозным легким. Смещения также могут быть результатом наличия аневризматических или других опухолей в грудной клетке; искривлений позвоночника; или грыжевого выпячивания некоторых органов брюшной полости через отверстие в диафрагме; или наличия опухолей, увеличенных внутренних органов, водянки и т. д. внутри брюшной полости.

7. Содержимое полостей.

Сердечные тромбы. Этот предмет до недавнего времени понимался лишь несовершенно; и даже сейчас наши знания о нем отнюдь не полны. Однако известно достаточно, чтобы убедить нас в том, что сердечные тромбы являются более частой причиной внезапной смерти, чем предполагалось ранее.

Поскольку в недавней статье, прочитанной перед Гомеопатическим медицинским обществом округа Филадельфия, я довольно полно осветил эту тему, здесь я лишь перепишу основные ее положения.

Фибринозные сердечные тромбы, полипы сердца или жировые отложения, как их иногда называют, отличаются от обычных кровяных сгустков отсутствием кровяных телец и, следовательно, имеют цвет «буйволовой кожи» (желтовато-серый), характерный для коагулированного фибрина крови. Обычные кровяные сгустки, в которых тельца переплетены с фибрином — и поэтому имеют красный цвет крови, — обычно обнаруживаются в полостях сердца и крупных кровеносных сосудах после смерти, но в большем количестве с правой стороны.

Цвет. Оттенок цвета, который представляет фибринозный тромб, варьируется в разных случаях. Хотя преобладающим цветом является желтовато-серый, оттенок варьируется от светло-серого до отчетливо желтого.

Консистенция. В этом отношении также обнаруживается большое разнообразие; разница зависит, вероятно, отчасти от характера заболевания, а отчасти от быстроты или медленности формирования; тромбы быстрого или очень недавнего формирования имеют мягкий, жирный или желеобразный характер; в то время как, с другой стороны, тромбы более постепенного формирования и при более стенических формах заболевания приобретают значительную степень плотности, поверхность имеет гладкий вид, как будто на нее воздействовал ток крови, и во всех отношениях напоминает плотные фибринозные массы, обнаруживаемые при закупорке полостей аневризматических опухолей.

Положение. В каждом случае, приведенном ниже, тромб находился с правой стороны сердца, хотя в некоторых случаях небольшой мягкий тромб был обнаружен и слева. Я не уверен, что когда-либо находил один из этих тромбов с левой стороны сердца такого размера и консистенции или при таких обстоятельствах, которые заставили бы меня предположить, что он мог быть причиной смерти.

Тело тромба обычно обнаруживается в желудочке, распространяясь оттуда либо вверх в легочную артерию, либо через отверстие в предсердие. Во всех случаях тромб был более или менее переплетен с сухожильными хордами клапанов и мышечными столбами сердца, требуя в некоторых случаях значительного усилия, чтобы оторвать его от мест прикрепления.

Время формирования. Важный вопрос, который необходимо решить в отношении этих сердечных тромбов, — это время их формирования. Являются ли они по своему происхождению прижизненными или посмертными? И от решения этого вопроса зависит вывод о том, являются ли они причиной или следствием смерти в тех случаях, где они обнаружены. То, что фибринозный тромб иногда может образоваться при свертывании крови вне тела, — факт хорошо известный; как, например, в крови, взятой у пациентов, страдающих острыми воспалительными заболеваниями, где из-за замедления свертывания кровяные тельца, в силу своего большего удельного веса, успевают осесть к дну сосуда, придавая тем самым «лейкоцитарный слой» верхней части сгустка. Та же причина — замедленное свертывание — несомненно, может привести к образованию тромба в сердце после смерти, имеющего тот же характер, а именно: верхняя часть имеет желтовато-серый, фибринозный характер, в то время как нижняя часть из-за наличия телец будет иметь вид обычного кровяного сгустка. Такие тромбы нередко обнаруживаются после смерти.

Но есть ли у нас какие-либо доказательства того, что фибрин крови может откладываться, образуя тромбы внутри сосудов при жизни? В доказательство этого нам достаточно сослаться на результат наложения лигатуры на артерию; где промежуток между точкой наложения и первым сосудом, отходящим выше, будет заполнен фибринозным тромбом, который играет важную роль в закрытии сосуда; или на хорошо известные отложения фибринозных слоев внутри аневризматических опухолей, достаточные во многих случаях, чтобы заполнить мешок настолько, что это приводит к излечению; поэтому, при наличии благоприятствующих условий, не будет неразумным утверждать, что фибринозные тромбы могут образовываться внутри сердца, такого размера и в таких положениях, что они становятся непосредственной причиной смерти.

Причины. Ища причины или условия, способствующие образованию этих фибринозных отложений, мы должны рассмотреть, во-первых, изменения в характере самой крови; и, во-вторых, особенности ее циркуляции и циркуляторного аппарата. Фибрин, один из нормальных компонентов крови, по оценкам физиологов, составляет от 2 до 3 частей на 1000, хотя может падать до 1 или подниматься до 7,5 частей. Мы находим его уменьшенным до минимального количества при всех заболеваниях, которые проявляют геморрагическую тенденцию, как при истинном тифе, желтой лихорадке, некоторых злокачественных формах заболевания и как следствие воздействия многих ядов, как животных, так и растительных. В этих случаях потеря фибрина приводит к излиянию крови в ткани, вызывая петехиальные пятна, или на слизистые поверхности, вызывая носовые кровотечения, черную рвоту, гематурию и т. д., в то время как после смерти будет обнаружено очень слабое свертывание крови или его отсутствие.

Однако при цинге, где мы имеем состояние крови, не похожее на то, о котором говорилось выше, по-видимому, существует выраженная тенденция к образованию тромбов, что было замечено многими наблюдателями и подтверждено доктором Дж. К. Морганом в нескольких случаях, которые попали в его поле зрения во время службы в армии.

Но именно в случаях, когда наблюдается по крайней мере относительное увеличение фибрина, сердечные тромбы более склонны к образованию. Такое состояние мы находим в случаях, когда, хотя фибрин остается нормальным по количеству, вода в крови, растворитель, в котором фибрин удерживается в растворе, находится ниже нормального уровня, и это снижение способствует тенденции к отложению. Таким образом, во всех случаях, когда наблюдалось изнуряющее и быстрое выделение из кишечника, как при холере, или чрезмерное очищение от сильнодействующих слабительных, или от профузного потения при чахотке, мы имеем благоприятствующее условие, и смерть может быть непосредственным результатом фибринозного тромба в сердце.

Наиболее благоприятным условием для образования сердечных тромбов, однако, несомненно, является то, при котором наблюдается абсолютное увеличение фибрина, и это мы находим при большом количестве заболеваний, отмеченных острыми воспалительными симптомами; как при плеврите, пневмонии, дифтерии, крупе, остром ревматизме, роже, послеродовой лихорадке и т. д. При большом количестве смертей от этих заболеваний патологоанатомическое вскрытие, несомненно, выявило бы сердечный тромб, который, по крайней мере, послужил ускорению, если не был непосредственной причиной смертельного исхода.

Опять же, образованию сердечных тромбов явно способствуют любые обстоятельства или условия, приводящие к большой слабости или вялости кровообращения, независимо от изменений в количестве фибрина. Полный стаз крови обязательно сопровождается свертыванием; как при использовании давления при лечении аневризмы; так и в случаях сильного истощения жизненных сил, сопровождающегося крайней слабостью кровообращения, как 1-е. В случаях шока, когда жизнь не прекращается немедленно; 2-е. В некоторых случаях отравления, например опиумом, когда действие сердца сильно угнетено; и 3-е. При обмороке, с потерей крови или без нее. Во всех этих случаях опасность образования сердечного тромба очень велика, и, вероятно, во многих случаях это является непосредственной причиной смерти.

Хорошо установленным фактом является то, что потеря крови, будь то в результате кровотечений или кровопускания, сопровождается повышенной свертываемостью этой жидкости; следовательно, при ужасных кровотечениях, которые иногда сопровождают роды, если они сопровождаются обмороком, существует большая опасность последующего образования сердечного тромба, что приводит к смерти.

Еще одно обстоятельство, способствующее образованию фибринозных тромбов в сердце, очевидно, заключается в своеобразном строении клапанов, охраняющих предсердно-желудочковые отверстия. Хорошо известно, как фибрин может быть собран из свежей крови путем взбивания ее пучком веточек, последние вскоре покрываются клочьями фибрина; так и сухожильные хорды и мясистые столбы сердца, между которыми постоянно движется кровь, предоставляют удобные точки для сбора фибрина из слабо циркулирующей или перегруженной крови; и из-за тесного переплетения сухожильных хорд с веществом тромба, вероятно, именно на них отложение начинает формироваться в первую очередь.

В объяснение того факта, что фибринозные тромбы почти повсеместно обнаруживаются на правой или венозной стороне сердца, несмотря на то, что артериальная кровь богаче фибрином, чем венозная, мне пришло на ум следующее: Во-первых. Хотя венозная кровь содержит меньшую долю фибрина, не может ли ее дезоксигенированное состояние способствовать более легкому отложению этого вещества, чем более высоко витализированная артериальная кровь? Во-вторых. Более слабая мышечная сила правой стороны сердца неизбежно сопровождалась бы более медленной циркуляцией через его полости, частичный стаз крови дает еще одно условие, благоприятное для образования тромба; и в-третьих. Клапаны правой стороны сердца представляют собой три створки или складки, а не две, как слева, и, следовательно, с их многочисленными сухожильными хордами предлагают увеличенное количество препятствующих точек, вокруг которых может быть сделано отложение. Эти несколько обстоятельств кажутся достаточными, чтобы объяснить признанный факт.

Симптомы. Симптомы, сопровождающие образование фибринозных тромбов в сердце, обычно внезапны по своему появлению, часто сопровождаются ознобом и отмечены сильным угнетением дыхания, холодностью поверхности и бледностью лица и губ, причем последний симптом отличает их от одышки, сопровождающей круп, астму, пневмонию и т. д., где лицо синюшное от венозного застоя. Пульс обычно быстрый и слабый; действие сердца затрудненное, учащенное и иногда прерывистое, в то время как аускультация выявит бурное, клокочущее действие, нормальные звуки будут совершенно неразличимы.

Пульсация яремных вен будет присутствовать в большинстве случаев, и там, где тромб сильно препятствует работе трехстворчатых клапанов, вероятно, будет замечена двойная пульсация. В последней стадии на всей поверхности тела появляется обильный холодный пот.

Как и следовало ожидать, фибринозные образования, пока они имеют небольшой размер, иногда смываются со своих мест прикрепления и уносятся током крови в артерии и переносятся в отдаленные части тела, как это иногда бывает и при аневризме, тем самым образуя эмболические массы, часто обнаруживаемые закупоривающими артерии в разных частях тела. При нахождении с правой стороны эмбол переносится в легочную артерию, препятствуя циркуляции через легкие и вызывая симптомы, более или менее серьезные в зависимости от размера тромба. С левой стороны сердца, из-за большей силы кровообращения, эти тела, вероятно, чаще смываются со своих мест прикрепления и переносятся в аорту, и так далее, возможно, через сонные артерии к голове, или в подключичную артерию, или вниз по аорте, в конечном итоге оседая в некоторых ветвях нижних конечностей. Судороги, паралич и т. д. нередко вызываются застреванием эмболов в некоторых артериях мозга, в то время как при попадании в артерии конечностей могут возникнуть боль, падение температуры, нарушение чувствительности, сокращение мышц, атрофия и даже гангрена.

Следующие примеры послужат иллюстрацией класса случаев, к которым я отношусь:

Случай I. — Смерть от сердечного тромба при анемии.

Мальчик 11 лет, очень анемичный, утром пошел в школу в своем обычном состоянии здоровья; находясь там, почувствовал озноб. По дороге домой его сильно рвало. Озноб длился долгое время и сопровождался угнетением дыхания, которое постепенно усиливалось в течение дня и ночи, и до времени моего первого визита в 11 часов утра следующего дня. Я нашел его крайне бледным, губы бескровными, обильно потеющим, страдающим от сильного беспокойства и дистресса, с крайней одышкой; сознание спутанное, пульс нерегулярный и слабый; действие сердца очень бурное, нормальные звуки нераспознаваемы. На шее заметил быструю пульсацию яремных вен, которая представляла два удара на один удар артерии на запястье.

Во время моего второго визита, сделанного в 4 часа дня, пациент только что скончался.

Вскрытие, проведенное через двадцать часов после смерти, дало следующие результаты: при вскрытии брюшной полости обнаружено, что печень имеет темный пятнистый вид и сильно застойная; другие органы брюшной полости в норме; перикард содержал около одной унции сыворотки. При вскрытии правого предсердия сердца обнаружена плотная фибринозная масса, распространяющаяся вниз через желудочковое отверстие, которая, при вскрытии последней полости, оказалась прочно прикрепленной к трехстворчатым клапанам и переплетенной с мясистыми столбами и сухожильными хордами.

Присутствие такого тела в этом положении и с такими прикреплениями, было очевидно, должно было настолько помешать прохождению крови из предсердия в желудочек, что при сокращении первой полости это вызвало бы обратное давление в вены и, таким образом, произвело бы первый из двойных пульсаций яремных вен.

Опять же, положение этого тромба, препятствующее закрытию клапанов при сокращении желудочка, привело бы к регургитации в предсердие и такому же обратному току в вены, тем самым вызывая вторую пульсацию яремных вен, наблюдаемую при жизни.

Случай II. — Смерть от сердечного тромба при беременности.

Дама 28 или 30 лет, также очень анемичная и беременная на третьем месяце, страдала периодическими обмороками. За несколько дней до смерти она страдала от одышки, и в тот день, поднявшись по лестнице, упала на пол и, прежде чем удалось получить врача, испустила дух. Патологоанатомическое вскрытие показало, что все органы грудной и брюшной полости находятся в здоровом состоянии, в то время как правая сторона сердца содержала большой фибринозный тромб с прикреплениями, подобными тем, что были обнаружены в Случае I.

Случай III. — Смерть от сердечного тромба при дифтерии.

Мальчик 3 лет перенес приступ дифтерии. Случай не представлял никаких неблагоприятных симптомов до четвертого дня, когда у него началось сильное беспокойство и угнетение дыхания, и, сидя на горшке для испражнения, он внезапно умер. Вскрытие здесь снова выявило сердечный тромб, как и в других случаях.

Случай IV. — Смерть от сердечного тромба при чахотке.

Мужчина 30 лет, скорняк по профессии, страдал туберкулезным заболеванием легких. Он никогда не бросал свою работу, хотя был сильно истощен, имел сильный кашель, диарею и ночные поты. Находясь на работе, он однажды почувствовал сильное угнетение, усиление кашля и т. д., и через двадцать четыре часа скончался.

Вскрытие показало, что, хотя верхняя часть обоих легких содержала крупные отложения туберкулов, абсцессов не было, а нижние части представляли достаточно здоровой легочной ткани, чтобы поддерживать жизнь. При вскрытии сердца обычный фибринозный тромб был обнаружен в правом желудочке, распространяющийся вверх в предсердие.

Случай V. — Смерть от сердечного тромба при ревматизме.

Крепкий цветной мужчина 25 лет перенес приступ острого ревматизма. Заболевание имело обычные признаки, воспаление перемещалось от сустава к суставу. В течение второй недели у него внезапно возникли большие трудности с дыханием, бурное и нерегулярное действие сердца и сильный дистресс, за которыми последовали быстрое истощение и смерть. Патологоанатомическое вскрытие выявило утолщенные трехстворчатые клапаны с плотным тромбом большого размера, прилипшим к ним.

Случай VI. — Смерть от сердечного тромба при слабости.

Джентльмен 55 лет, который некоторое время был в слабом здоровье, при вставании утром почувствовал угнетение и дистресс в области сердца, умерев через двенадцать часов. Сердечный тромб был обнаружен здесь, как и в других случаях, с правой стороны сердца.

Случай VII. — Сердечный тромб при смерти от передозировки морфия.

Джентльмен около 50 лет, врач, был найден однажды утром мертвым в своей постели. Его здоровье было ранее хорошим, за исключением того, что его беспокоила невралгия, которая лишала его сна, и от которой он иногда принимал морфий. В ночь перед смертью он пришел домой и лег спать в поздний час. Открытый флакон с морфием и маленький шпатель были найдены на его столе на следующее утро, шпатель показывал признаки того, что его глубоко погружали в морфий, и, вероятно, большая передозировка была небрежно извлечена и принята. Вскрытие здесь снова выявило большой и плотный фибринозный сердечный тромб.

Случай VIII. — Смерть от сердечного тромба при остром гастрите.

Дама около 60 лет перенесла приступ острого гастрита, но считалась выздоравливающей, и ее врач (доктор Мартин) сделал свой последний визит вечером. На следующее утро она была найдена мертвой в своей постели. Вскрытие показало, что селезенка несколько увеличена, а ее капсула сильно утолщена. Другие органы здоровы, в то время как сердце содержало необычно большой фибринозный тромб, который был сохранен в Музее колледжа.

Вышеприведенные случаи включают наиболее заметные случаи смерти, которые попали в мое поле зрения, где этот результат, по моему мнению, можно было справедливо приписать образованию фибринозных тромбов в сердце.

Из нескольких представленных случаев, как мы полагаем, можно справедливо сделать следующие выводы:

Первое. В некоторых случаях фибринозные тромбы являются, по-видимому, единственной причиной смерти. (Случаи 1, 2 и 3.)

Второе. При других и большем числе заболеваний, как при остром ревматизме, пневмонии, крупе и т. д., которые в противном случае могли бы закончиться выздоровлением, смертельный исход наступает из-за образования сердечных тромбов. (Случаи 3 и 5.)

Третье. При других заболеваниях, которые сами по себе обязательно смертельны, как при чахотке, холере и т. д., смерть часто ускоряется этими образованиями. (Случай 4.)

Раздел VI. АОРТА И АРТЕРИИ В ЦЕЛОМ.

[Примечание: 1. Перед вскрытием сосуда — размер; ход; состояние наружной оболочки и окружающих тканей. 2. После вскрытия сосуда — характер крови внутри; коагулирована или нет; размер, цвет, консистенция и т. д. тромба; размер канала; толщина стенок; жесткие или гибкие. Выстилающая оболочка — гладкость; прозрачность и т. д.; легкость отделения; толщина и т. д.; если шероховатая, то очевидная причина; фибринозные, атероматозные или известковые отложения. Средняя оболочка — ее толщина; цвет; отложения внутри и их характер. Наружная оболочка — общее состояние.]

[Аневризмы: — 1. Внешние признаки — размер; форма; является ли расширение боковым или общим по отношению к сосуду? Отверстия, видимые снаружи; размер, положение и т. д.; излившаяся кровь; количество и т. д. После вскрытия, заметьте — содержимое; кровь жидкая или коагулированная; фибринозное содержимое; расслоение; их толщина; количество; плотность; сухость; разница между наружным и внутренним слоями. Канал для крови: размер; характер внутренней поверхности; как образован? Стенки аневризмы: как образованы; всеми или одной оболочкой артерии. Размер артерии выше и ниже аневризмы.]

Заболевания аорты и артерий в целом, которые могут потребовать внимания при патологоанатомическом вскрытии, — это воспаление, жировая дистрофия, обызвествление, аневризма и разрыв.

Воспаление. Этот процесс может затрагивать как наружную, так и внутреннюю оболочки артерий. В первом случае стенки кажутся утолщенными и инфильтрированными мягким, желеобразным веществом, которое, по-видимому, на более поздней стадии в некоторых случаях перерождается в гнойное состояние, в то время как в других случаях происходит сильное утолщение оболочек или даже облитерация. Воспаление внутренней оболочки обычно предшествует атероматозным или известковым отложениям и в основном ограничивается пожилыми людьми. Шероховатая внутренняя поверхность, образующаяся таким образом, может служить для сбора фибринозных клочьев из крови и, таким образом, быть поводом для образования эмболов.

Воспаление артерий может быть результатом травм, наличия эмболов или может быть спонтанным по своему происхождению. Хотя более частым местом заболевания является аорта, оно может возникнуть в любой другой артерии.

Жировая дистрофия, или атероматозное заболевание артерий, является важным поражением этих сосудов и обычно связано с аневризмой. Оно чаще наблюдается в дуге аорты и состоит в наличии тонких белых полос, расположенных в веществе выстилающей оболочки. Заболевание может быть обнаружено у детей в возрасте от трех до семи лет, но чаще встречается у взрослых. По мере прогрессирования заболевания вовлекается средняя оболочка. Полосы постепенно превращаются в крупные белые непрозрачные бляшки. Средняя оболочка истончается, теряет свою эластичность, приобретает серый, полупрозрачный вид и на более поздней стадии становится мягкой и творожистой, а иногда даже подвергается форме разжижения в кремообразную жидкость, напоминающую гной, но зависящую от обильного образования жировых шариков, чешуек холестерина и зернистого вещества.

В то время как эти разрушительные изменения происходят во внутренней и средней оболочках и ведут к их разрыву, в качестве консервативного процесса наружная оболочка, от которой в основном зависит прочность сосуда, утолщается и укрепляется за счет накопления пластического вещества.

Оссификация. Оссификация аорты, подобно оссификации коронарных и других артерий, состоит скорее в процессе обызвествления. Отложения в значительной степени ограничены дугой и состоят в основном из бляшек известкового вещества различных размеров. Мы редко находим вовлеченной всю окружность сосуда, как в случае с более мелкими артериями. Аортальные клапаны, как правило, будут более или менее нагружены теми же отложениями.

Аневризма. Считается, что это заболевание встречается чаще в аорте, чем в любой другой артерии. Оно может развиться в любой части этого сосуда или его основных ветвей, но чаще встречается в дуге. Стенки сосуда, ослабленные жировой дистрофией, становятся все менее способными сопротивляться давлению содержащейся крови и постепенно уступают систолической силе сердца, становясь все более растянутыми, пока не сформируется полный аневризматический мешок.

Аневризма может быть либо истинной, при которой происходит расширение всех оболочек сосуда, либо ложной, при которой происходит разрыв внутренней и, возможно, также средней оболочки, и расширение только наружной оболочки. Последняя форма, при развитии на аорте, может стать очень большой и путем давления вызвать абсорбцию грудины, реберных хрящей и ребер, и даже ключицы.

В некоторых случаях, когда внутренняя и средняя оболочки разорвались, кровь вместо того, чтобы быть ограниченной мешком, образованным наружной оболочкой, диффундирует между средней и наружной или между слоями средней оболочки, тем самым составляя то, что известно как расслаивающая аневризма. В этих случаях кровь может распространяться на всю длину аорты и даже вверх по сонным артериям до их бифуркации.

При исследовании аневризматического мешка истинная аневризма будет распознана по стенкам, представляющим все оболочки артерии, и, как правило, по признаку наличия атероматозных и известковых отложений, которые ограничены внутренней и средней оболочками. В этих случаях также сообщение между мешком и аортой является широким и свободным. Если же аневризма ложная, то будет отсутствовать эти отложения, отверстие в артерию будет сравнительно небольшим, а внутренняя и средняя оболочки будут резко заканчиваться у его края.

Внутри аневризматических мешков обычно обнаруживается количество фибрина, отложившегося из крови и расположенного концентрическими слоями. По цвету эти фибринозные слои имеют светло-желтовато-серый оттенок, наружные слои сухие и плотные, в то время как внутренние — более мягкие и влажные, а центральная часть в то же время заполнена темной массой коагулированной крови. Спонтанное излечение иногда достигается путем полной закупорки мешка фибринозными отложениями, тем самым предотвращая дальнейшее расширение или опасность разрыва.

Следующий случай, который был ранее описан, показывает сочетание как истинной, так и ложной аневризмы со спонтанным излечением последней:

Случай. — Спонтанное излечение аневризмы восходящей части дуги аорты со смертью от прорыва аневризмы нисходящей части в пищевод.

Мистер Х——, из этого города, шестидесяти лет, прогуливаясь однажды в своем дворе после сытного обеда, почувствовал внезапное ощущение слабости и тошноты, за которым вскоре последовала рвота содержимым желудка со значительным количеством крови. После того как он вошел в дом, рвота часто повторялась, и при каждом усилии выбрасывались большие количества бледной крови. Быстро угасая, через час он был мертв.

Через двадцать четыре часа я провел патологоанатомическое вскрытие. При обнажении грудной клетки обнаружил у правого края грудины, чуть ниже ключицы, твердую, неэластичную опухоль под кожей размером с небольшой апельсин. Хотя она не была спаяна с кожей, она казалась прочно прикрепленной к стенкам грудной клетки под ней. При отворачивании кожи и грудных мышц опухоль оказалась соединенной длинной ножкой с частями внутри грудной клетки; абсорбция значительных частей грудинных концов первого и второго ребер, вместе с боковой частью грудины, произошла в результате давления опухоли на эти части, что в конечном итоге позволило ей появиться под кожей.

Удаление грудины сразу продемонстрировало аневризматический характер опухоли, показав ее связь с восходящей частью дуги аорты, в то время как разрез ее продемонстрировал внутреннюю часть, заполненную плотными концентрическими слоями фибринозного вещества, отделимыми друг от друга, наружные слои были сухими и твердыми, в то время как внутренняя часть была менее плотной и влажной. Эта аневризма была явно ложного типа. Шейка опухоли была не намного больше большого пальца и достаточной длины, чтобы достичь от дуги аорты до расширенного мешка под кожей, снаружи грудной клетки.

Дальнейшее исследование аорты выявило вторую и истинную аневризму нисходящей части дуги, расширение вовлекало все оболочки сосудов, и которая, прорвавшись в пищевод, сразу объяснила причину кровоизлияния и внезапной смерти.

Наведя справки у семьи, я узнал, что опухоль на груди, как было известно, существовала в течение пятнадцати или двадцати лет; что в течение нескольких лет пульсация опухоли была сильной, но что в течение многих лет всякое биение прекратилось; что он никогда не прекращал свою работу, работу плотника, и, по сути, она доставляла ему так мало хлопот, что он никогда не консультировался с врачом по этому поводу. В течение года или около того до смерти его беспокоил кашель, особенно при физической нагрузке, но в остальном он был в хорошем здоровье.

Замечательной и интересной особенностью этого случая было то, как мало неудобств испытывал пациент от столь серьезного недуга, который обычно сопровождается большими страданиями.

Разрыв. Спонтанный разрыв аорты — очень редкое явление, и, вероятно, никогда не случается, если оболочки не были предварительно ослаблены болезнью. Следовательно, во всех этих случаях будет обнаружено атероматозное размягчение и, как правило, истончение стенок из-за расширения. В этом состоянии некоторое сильное мышечное усилие может привести к разрыву в наиболее ослабленном месте, и это, как правило, будет та часть аорты, которая находится внутри перикарда, так как наружная оболочка здесь слабее, чем в любой другой точке.

Там, где расширение больного и ослабленного сосуда привело к образованию аневризмы, разрыв ее будет более частым исходом. Это может произойти в пищевод, как в описанном случае, или в трахею, перикард, любую плевральную полость или на поверхность тела.

Разрыв коронарных артерий, артерий мозга, различных ветвей брюшной аорты и артерий конечностей иногда обнаруживался, когда они были размягчены жировой дистрофией или атероматозным заболеванием.

Раздел VII. ПЛЕВРА.

[Примечание: Состояние оболочки — воспалена; степень и положение; утолщена; прозрачная или непрозрачная; шероховатая или гладкая. Содержимое — кровь, газ, сыворотка, гной, количество и вероятный источник. Спайки — общие или местные; плотность и т. д.]

Как и другие серозные оболочки, плевра подвержена воспалению, как острому, так и хроническому, с их результатами — пластическими, серозными или гнойными выпотами, спайками и т. д.

Воспаление. Первое изменение, которое наблюдается при воспалении плевры (плеврит), — это потеря блестящего, прозрачного вида этой оболочки, она становится тусклой и непрозрачной. Будут замечены красные инъецированные сосуды в виде мелких разветвлений, иногда расходящихся из отдельных точек, в других — более равномерно распределенных. Часто поверхность будет иметь красный пятнистый вид, с небольшими точками экстравазации здесь и там. Это состояние, просуществовав от шести до двадцати четырех часов, приводит к определенным результатам — по крайней мере в острой форме, — которые дают начало тому, что известно как

Пластический выпот. Вскоре после того, как воспалительный процесс полностью установлен, на поверхности появится небольшое количество прозрачной жидкости, которая, по мере увеличения количества, подвергается коагуляции и, таким образом, постепенно покрывает поверхность желеобразным слоем переменной толщины и ячеистой поверхностью. Жидкая жидкость соломенного цвета будет сочиться с поверхности, количество которой увеличивается при разрезании или разрыве коагулированной оболочки. Это состояние может распространяться на всю поверхность как реберной, так и легочной плевры, или может быть ограничено ограниченной частью.

Спайки. Поскольку два слоя плевры находятся в непосредственном контакте, следствием этого выпота коагулированной лимфы будет раннее сращение прилегающих поверхностей. Это достигается путем смешивания слоев коагулированного вещества в контакте и постепенной организации того же самого путем распространения кровеносных сосудов из плевры в новое образование. В то же время, когда эти изменения прогрессируют, водянистая часть экссудата стекает вниз к самой нижней части полости и там образует серозное или серозно-гнойное скопление. Спайки чаще встречаются в верхней части легких, но могут быть обнаружены в любой точке, например, между внутренней поверхностью и средостением, или нижней поверхностью и диафрагмой; или, из-за повторных приступов плеврита, вовлекающих различные части серозной оболочки, вся наружная часть легкого может стать соединенной с прилегающими поверхностями.

Прочность спаек будет в некоторой степени пропорциональна их возрасту, те, что существуют давно, требуют значительного усилия, чтобы их разорвать, и во многих случаях ткани легких разрываются до того, как прикрепления могут быть оторваны.

Необычная толщина плевры часто обнаруживается в точках, где спайки отсутствуют, что, несомненно, является результатом выпота пластического вещества в подсерозную ткань во время приступа воспаления.

Серозный выпот. Хотя в большинстве случаев плеврального воспаления мы обнаружим пластические выпоты, за которыми следуют спайки воспаленной поверхности с прилегающей, в некоторых случаях серозная или водянистая жидкость быстро изливается и, накапливаясь в плевральном мешке, составляет гидроторакс или водянку грудной клетки. Жидкость в этих случаях может представлять разнообразие оттенков цвета, от розоватого или светло-соломенного цвета до темно-коричневого оттенка. Она может быть прозрачной или непрозрачной и, как правило, будет более или менее альбуминовой. Количество может варьироваться от нескольких унций до трех, четырех или пяти пинт или более. При большом количестве легкое будет обнаружено более или менее спавшимся, сморщенным и прижатым к задним стенкам грудной клетки и позвоночнику.

При общей водянке, сопровождающей заболевания сердца, почек или печени, выпоты могут происходить в плевральные полости до такой степени, что вызывают сильную одышку из-за сдавления легких.

Серозно-гнойные или гноевидные выпоты состоят в наличии количества зернистых частиц с альбуминовым веществом, которые оседают на дно сосуда при сливе, и всегда содержат плавающие хлопья лимфы. Они могут быть обнаружены в случаях как острого, так и хронического плеврита и, подобно серозным выпотам, могут быть обнаружены в большом количестве.

Гнойная жидкость, как она обнаруживается в полости грудной клетки, состоит из белой или кремового цвета, непрозрачной и гомогенной жидкости, объединенной с большим или меньшим количеством альбуминового вещества в виде клочьев и хлопьев, но лишенной зернистого вещества серозно-гнойных жидкостей, и не разделяющейся на жидкую и твердую части в состоянии покоя, как это происходит с последними.

Хорошо установленным фактом является то, что подлинное гнойное вещество может образовываться в плевральной полости, так же как и в других серозных полостях, без изъязвления какой-либо части поверхности или прорыва абсцесса в нее, являясь результатом более продвинутой стадии процесса, который дает начало серозным или пластическим выпотам. Оно может секретироваться непосредственно из капилляров воспаленной поверхности или, в некоторых случаях, по-видимому, происходить из организованных ложных мембран, которые перешли в гнойное действие.

Пневмоторакс. Воздух может попасть в плевральную полость путем перфорации стенок грудной клетки при внешней травме или, что более распространено, путем разрушения легочной части оболочки, от прорыва растянутого воздушного пузырька, или от размягчения туберкулезных отложений, или прорыва абсцесса. Если спаек мало или нет, накопление воздуха в полости может сопровождаться более или менее полным спадением легкого, как при гидротораксе. Это состояние при жизни нелегко отличить от эмфиземы, оба сопровождаются схожим угнетением дыхания, вздутием грудной клетки и смещениями сердца, а также повышенной ясностью при перкуссии. Серозные или серозно-гнойные выпоты часто сопровождают наличие воздуха в полости и, таким образом, дают начало многим из специфических физических признаков, которые могли быть замечены при жизни, как металлический звон, плеск при встряхивании грудной клетки и т. д.

Раздел VIII. ЛЕГКИЕ И БРОНХИАЛЬНЫЕ ТРУБКИ.

[Примечание: 1. Пока in situ — степень спадения; спайки; положение и характер; раны и т. д. 2. После удаления — внешний характер; цвет; особенность формы; сращение долей; сморщивание на верхушке; твердые или сжимаемые; крепитация; где наиболее заметна; влияние раздувания на цвет и размер. Туберкулезные отложения — размер; расположение. 3. Вещество легкого — твердое или пористое при разрезе; степень уплотненных частей; вытекающие жидкости; характер и количество. Абсцессы — положение; количество; размер; характер содержимого; цвет; запах и т. д.; состояние легкого вокруг полостей; характер стенок; толстые или тонкие; гладкие или шероховатые; пересеченные полосами; сообщение с бронхиальными трубками. Гангрена — расположение и степень. Бронхиальные трубки — содержимое; сокращение или расширение; измерения в, выше и ниже этих точек; состояние слизистой оболочки; застойная или изъязвленная; стенки трубок; толще или тоньше естественных. Экстравазация крови — (апоплексия легкого;) часть и степень вовлеченного легкого; состояние окружающей ткани; кровь инфильтрирована или инкапсулирована. Привходящие отложения — известковые тела; ситуация; размер; плотность; состояние окружающих тканей. Туберкулы — место; размер; количество; цвет; плотность и т. д.; состояние окружающей ткани. Раковые массы — размер; расположение и т. д. Углеродистые отложения — вокруг бронхиальных трубок; под плеврой. Результат помещения целых легких в воду — тонут они или плавают? Если они тонут, то быстро или медленно? Если они плавают, то выше, ниже или на поверхности воды? Результаты с частями каждого легкого.]

Патологические состояния легких могут быть классифицированы следующим образом: — Воспаление и его результаты, гепатизация, нагноение, абсцесс, гангрена, кровоизлияние, легочная апоплексия, эмфизема, туберкулезное заболевание, болезненные разрастания и паразитические животные.

В здоровом состоянии легкие будут иметь следующий вид: — При вскрытии грудной клетки будет наблюдаться более или менее полное спадение обоих органов, отчасти из-за атмосферного давления, отчасти из-за эластичности легочной ткани. Они будут иметь сморщенный, съежившийся вид, крепитирующий при давлении, и иметь пепельно-серый цвет. Если их раздуть, поверхность становится гладкой и блестящей, показывая нечеткие очертания долек, что вместе с темным пигментным веществом, видимым здесь и там, придает поверхности более или менее пятнистый вид.

Там, где ранее существовал плеврит, могут быть спайки, препятствующие спадению легких, пока они не будут разорваны. При разрезании здоровая легочная ткань имеет мягкий, губчатый характер, верхние части будут совершенно лишены крови, в то время как задние части могут быть более или менее заполнены этой жидкостью из-за гравитации, придавая им темный застойный вид.

Воспаление и его результаты.

Пневмония, или воспаление легких, может поражать как воздушные ячейки, когда последние заполняются фибринозными экссудатами, так и соединительную ареолярную ткань, которая затем увеличивается в количестве.

Выделяют следующие признаки, соответствующие трем распознаваемым стадиям заболевания: во-первых, гиперемия; во-вторых, красная гепатизация; в-третьих, серая гепатизация или размягчение.

Гиперемия. В силу особенностей строения легких и связанного с ними свободного кровообращения эти органы особенно подвержены различным формам гиперемии. Во многих случаях смерти, при отсутствии первичного заболевания легких, возникает тенденция к переполнению этих органов кровью, что приводит к посмертным изменениям, которые зачастую трудно отличить от изменений патологического происхождения. При этой посмертной, или, как ее называют, гипостатической гиперемии, поражаются преимущественно задние и нижние отделы легких, поскольку кровь после смерти, подчиняясь закону гравитации, опускается в самые низкие точки. Гиперемированный участок имеет темно-красный цвет и, хотя он плотнее других участков, при надавливании пальцем крепитирует и плавает в воде; последнее обстоятельство служит для отличия этой формы гиперемии от гиперемии воспалительного происхождения. Если гиперемия ограничена одним легким или передними отделами любого из них, мы можем с уверенностью приписать ее патологической причине.

Во всех случаях гиперемии при вскрытии грудной клетки, даже если нет спаек, легкое не спадается или спадается слабо. При разрезе обнаруживается, что оно переполнено кровью, а при надавливании выделяется много кровянистой сыворотки, в то время как в просвете бронхов обнаруживается пенистая слизь.

Красная гепатизация. Это состояние легких вскоре следует за гиперемией. Изменение происходит постепенно и сначала характеризуется выпотом сыворотки и коагулируемой лимфы в соединительную ткань и воздушные ячейки, что делает легкие более плотными; по мере завершения процесса сама кровь, которая на стадии гиперемии была ограничена сосудами, теперь обнаруживается экстравазированной в межтканевые пространства. Пораженный таким образом участок легкого имеет не только темно-красный или фиолетовый цвет, но и является плотным, твердым, не крепитирует, тонет при погружении в воду, а при разрезе и промывании на срезе видны участки с грубой, зернистой поверхностью, совершенно отличной от здоровой легочной ткани. Плевра в этом состоянии может оставаться совершенно неизмененной, даже если уплотнение существует длительное время.

Серая гепатизация, характеризующая третью стадию пневмонии, распознается по тому, что легкое приобретает плотный, полутвердый, неэластичный и более или менее несжимаемый характер. Не спадаясь, легкое более или менее полностью заполняет грудную клетку. Плевра обычно обнаруживает признаки воспаления в виде участков лимфатических наложений и более или менее выраженных спаек. Верхняя доля может быть мягкой и сжимаемой, в то время как нижняя плотная вследствие гепатизации. При разрезе ножом ткань имеет серый, красный или грязно-желтый цвет; она компактная, но хрупкая и легко разрушается пальцами, а мелкие бронхи заполнены фибринозными пробками. Из разрезов сочится кровянистое гнойное содержимое с большим количеством мутной серозной жидкости. При микроскопическом исследовании в вытекающих жидкостях обнаруживаются гнойные тельца.

Разрешение гепатизированного легкого заключается в постепенном размягчении выпотных масс внутри мелких бронхов и воздушных ячеек и их выведении при кашле и отхаркивании.

Воспаление легкого обычно начинается в нижней доле, и хотя заболевание здесь может привести к полной гепатизации, средняя доля может оказаться лишь гиперемированной, а верхняя — вполне здоровой. Воспаление может поражать одно или оба легких. В первом случае оно известно как односторонняя, а во втором — как двусторонняя пневмония. На основании исследования большого числа случаев было установлено, что воспаление правого легкого встречается чаще, чем левого, в пропорции примерно три к одному, а односторонняя пневмония встречается чаще, чем двусторонняя, в соотношении шесть к одному.

Пневмонию иногда делят на катаральную и крупозную. В первом случае экссудат содержит мало фибринозного вещества или не содержит его вовсе, при этом также вовлекаются слизистые оболочки бронхов, а само заболевание ограничивается преимущественно дольками легких. При крупозной форме экссудат содержит большую долю фибрина, и заболевание обычно охватывает большую часть доли или может распространяться на все легкое или оба легких.

Обе формы заболевания могут проходить через три стадии: гиперемии, красной и серой гепатизации.

Особая форма воспаления легких, встречающаяся преимущественно у детей и молодых людей и обычно носящая хронический характер, была описана как

Долевая пневмония. Воспаление здесь ограничено дольками, которые после полного развития заболевания представляют собой множество округлых узелков размером с небольшой орех, рассеянных по всей ткани легких. Снаружи они красноватые, плотные и васкуляризированные, а внутри имеют сероватый цвет, содержат выпотевшую лимфу с более или менее выраженным гнойным содержимым.

Поскольку эта форма пневмонии часто сочетается с заболеваниями суставов и костей, а также с воспалением и изъязвлением желез кишечника, ее стали считать зависящей от золотушного диатеза и, по сути, лишь ранней стадией туберкулезной чахотки. Поскольку она редко заканчивается смертельно на ранней стадии или до того, как заболевание распространилось на всю ткань легкого и, возможно, привело к образованию полостей, мы гораздо реже встречаем эту форму пневмонии при патологоанатомических вскрытиях.

Нагноение и абсцесс. Серая гепатизация должна рассматриваться как форма нагноения легких, поскольку гноевидная жидкость, инфильтрирующая ткани, заполняющая воздушные ячейки и мелкие бронхи, при микроскопическом исследовании содержит несомненные гнойные тельца. Однако это не абсцесс, так как содержимое не ограничено полостью, а диффузно распределено по тканям органа. То, что в результате пневмонии может сформироваться отчетливый абсцесс легких, общепризнано, хотя они обычно небольшие и ограничены нижними долями. Вследствие размягчения туберкулезных масс абсцессы нередко образуются в любой части легких. То, что они не встречаются чаще при пневмонии, может быть следствием того, что заболевание часто приводит к смерти от удушья прежде, чем оно успевает достичь стадии нагноения.

Плевра над местом абсцесса обычно оказывается значительно утолщенной и часто спаянной с противоположными стенками грудной клетки. Легочный абсцесс может быть полностью опорожнен путем отхаркивания — полость сообщается с бронхами — или он может прорваться в плевральную полость, либо, если предварительно образовались спайки, он может проложить путь между ребрами, и содержимое выйдет на поверхность тела.

Метастатический или вторичный абсцесс. Эта форма абсцесса в легких, как хорошо известно, является результатом нагноения в каком-либо отдаленном органе или части тела, которое, сопровождаясь флебитом этой области, приводит к попаданию гнойного содержимого в кровоток и, таким образом, к его переносу в легкие или, возможно, в печень. Это первичное нагноение может локализоваться в матке после родов, либо быть следствием свищей прямой кишки, поясничного абсцесса или любого другого подобного поражения.

Вероятно, из-за того, что весь объем крови проходит через легкие при каждом круге кровообращения, эти органы чаще других поражаются данной формой абсцесса, по частоте возникновения следующей за поражением печени. Эти абсцессы можно распознать как очаги желтого гноя, варьирующиеся по размеру от булавочной головки до грецкого ореха, обычно расположенные вблизи поверхности органа и окруженные темным, четко выраженным слоем гиперемированной ткани, в то время как за его пределами структура находится в здоровом состоянии. Несколько таких абсцессов можно обнаружить в различных частях легких.

Гангрена. Гангрена легких редко является результатом приступа обычной пневмонии, но, по-видимому, чаще возникает либо как сопутствующее явление при эпидемических лихорадках в целом, либо как сопровождение определенных случаев туберкулезных каверн в легких, либо как первичное и специфическое воспалительное поражение этих органов.

В первом случае у пациента, страдающего тяжелой формой брюшного тифа, проявляются симптомы легочного расстройства: учащенное дыхание, синюшность лица, кашель (сначала сухой, вскоре влажный) с густой оранжевой, а в конечном итоге темной или кровянистой и крайне зловонной мокротой, а также зловонное дыхание. С этими симптомами обычно сочетаются сильная слабость, бред, склонность к гангрене конечностей и выступающих частей тела (бедер, крестца и т. д.); наконец, при усилении затрудненного дыхания и зловонии изо рта наступает смерть.

Во втором случае у пациента, страдающего от явно распознанного туберкулезного заболевания легких, которое перешло в стадию размягчения туберкулезных масс и образования каверн, происходит обострение всех симптомов, сопровождающееся отхаркиванием крайне зловонного темного содержимого, явно являющегося результатом гангренозного состояния внутренней части туберкулезной полости.

В третьем случае заболевание начинается как поражение легких. Приступ начинается либо как легочное воспаление, либо как бронхиальное заболевание, либо с кровохарканья с более или менее выраженной болью в груди. Состояние пациента быстро ухудшается, кашель усиливается, появляется красновато-коричневая или кровянистая мокрота и зловонное дыхание. Выражение лица тревожное и синюшное, глаза тяжелые, иногда дикие и блестящие. Зловонное дыхание не всегда является ранним симптомом, но когда оно появляется, заболевание в целом быстро ведет к смертельному исходу, хотя иногда наступает выздоровление.

Посмертные изменения при гангрене легких бывают двух видов, в зависимости от того, является ли заболевание диффузным или ограниченным.

«В первом случае участок легкого размером два с половиной или три дюйма в поперечнике, но неправильной формы и очертаний, превращается в мягкое, пульпообразное, темное, пепельного цвета вещество, которое при ощупывании или надавливании пальцами распадается в рыхлую, влажную массу, издающую зловонный, отвратительный запах, без следов обычной структуры легких, за исключением нескольких бронхов, кровеносных сосудов и обрывков волокнистой ткани. Эта масса обычно ограничена здоровой легочной тканью, но не имеет с ней резкой границы. Она мягкая, тусклая и пропитана темной, пепельного цвета, грязной серозной жидкостью. Иногда окружающая часть легкого гепатизирована или пропитана кровью или кровянистой сывороткой; бронхи всегда содержат много кровянистой вязкой слизи; иногда плевра покрасневшая, покрыта лимфой или спайками и содержит жидкость в своей полости».

Пораженный таким образом участок легкого обычно находится в пределах нижней или средней доли, верхняя часть вовлекается редко.

Во втором, или ограниченном, виде участок легкого, обычно вблизи поверхности, представляет собой темный, твердый очаг, варьирующийся по размеру от четверти доллара до полудоллара или более, часто вполне круглой формы и окруженный со всех сторон здоровой легочной тканью. Этот круглый твердый очаг, который очень напоминает струп, вызванный едким кали, может быть спаянным или легко отделяемым. В последнем случае он обычно оставляет чашеобразную полость, поверхность которой плотная, зернистая, с закрытыми кровеносными сосудами и бронхами, а окружающая легочная ткань более размягчена, но обычно представляет признаки плеврита, пневмонии и бронхита в сочетании, что можно рассматривать как попытку природы изолировать и отделить пораженную массу.

Легочное кровотечение — кровохарканье. Выделение крови из легких при кашле может быть результатом различных причин, среди которых можно упомянуть: 1, механический удар или травму, например, при падениях или ударах по грудной клетке; 2, воспалительный процесс в легких; 3, заболевание сердца; 4, заболевание артерий; 5, туберкулезные отложения; 6, туберкулезное разрушение с изъязвлением сосудов.

В первом случае отхаркиваемая кровь может быть обильной или незначительной, в зависимости от тяжести травмы. Если вскоре наступает смерть, исследование легких обнаружит один или несколько бронхов, заполненных кровью, что явно возникло из-за разрыва некоторых капилляров слизистой оболочки бронхов. Кровь, выделяемая во многих случаях ранней стадии чахотки и у молодых женщин после подавления или задержки менструального цикла, имеет тот же источник.

Кровотечение из легких может также происходить в результате туберкулезных отложений. Наличие туберкулезных масс неизбежно должно оказывать более или менее сильное давление на прилегающие сосуды, препятствуя току крови через них и тем самым вызывая гиперемию и даже разрыв некоторых капиллярных ветвей. Кроме того, когда туберкулезные массы прогрессируют до размягчения и образуется полость, язвенный процесс может вскрыть крупный сосуд, и смерть наступит через несколько минут от чрезмерного кровотечения. Патологоанатомическое вскрытие здесь покажет полость, а также бронхи и трахею, заполненные свернувшейся кровью.

Кровь, отхаркиваемая во время ранней стадии приступа пневмонии, никогда не бывает обильной, состоя в основном из прожилок крови в слюне, в то время как на более поздней стадии, будучи более равномерно распределенной, она дает характерную для этого заболевания «ржавую мокроту». Посмертные изменения уже были описаны в разделе «Пневмония».

Определенные формы заболеваний сердца, такие как обызвествление митральных клапанов с сужением отверстия или гипертрофия левого желудочка с заболеванием аортальных клапанов, часто сопровождаются кровохарканьем. В любом случае препятствие свободному кровообращению через левую половину сердца должно вызывать переполнение легочных вен, что при каком-либо необычном усилии может легко привести к экстравазации через слизистую оболочку бронхов, вызывая кровянистую мокроту, которая наблюдается при жизни, или в легочную соединительную ткань, давая тем самым начало тому, что известно как

Легочная апоплексия. Посмертные изменения в этих случаях следующие: пораженный участок легкого не спадается при вскрытии грудной клетки. Он плотный и имеет темно-красный цвет; при разрезе из поверхности среза выделяется густая кровь. Пораженный участок может составлять от одного до четырех кубических дюймов. Он оказывается ограниченным здоровой легочной тканью и выглядит почти как сгусток венозной крови; эти обстоятельства служат для отличия его от гепатизации, которая заканчивается более или менее постепенно в здоровой ткани легкого.

В то время как эти геморрагические выпоты могут во многих случаях вызывать раннюю смерть из-за своего размера и количества, в других случаях сгусток может размягчиться, окружающая ткань легкого воспалиться или даже подвергнуться гангрене, что приводит к образованию неправильной полости, заполненной темным, зловонным полужидким содержимым. В еще других случаях, когда сгусток невелик и частично находится внутри воздушных ячеек, он может размягчиться и подвергнуться всасыванию или быть откашлян, и воздух снова поступит в ячейки, либо они могут сократиться в фиброзную уплотненную массу.

Эмфизема. Эмфизема легких обычно описывается как имеющая две формы — везикулярную и интерстициальную.

Везикулярная эмфизема по существу заключается в расширении или перерастяжении большего или меньшего числа воздушных ячеек, что приводит к повышению плавучести пораженного участка в воде из-за уменьшения удельного веса, уменьшению крепитации при надавливании, предотвращению спадения при вскрытии грудной клетки и делает пораженный участок более или менее сухим и обескровленным. Из-за потери эластичности при жизни будет затруднено опорожнение легких от воздуха, как это должно быть, поэтому пациент будет подвержен тяжелым приступам одышки при малейшем провоцирующем факторе. Если поражено только одно легкое, соответствующая сторона становится увеличенной и менее подвижной, чем другая; соседние внутренние органы, такие как сердце или органы брюшной полости, более или менее смещаются, межреберные промежутки выбухают, а ребра, становясь более горизонтальными, придают грудной клетке бочкообразную форму, что весьма характерно для эмфиземы.

Это растяжение воздушных ячеек более выражено вдоль краев легких, так как везикулы в этих частях, вероятно, наименее поддерживаемы. Однако участки расширенных ячеек могут быть обнаружены и в других частях, которые, если они поверхностны, будут выступать над поверхностью окружающих здоровых участков и выглядеть как крупные пузыри вследствие слияния нескольких везикул.

Эта форма эмфиземы может быть вызвана любой причиной, препятствующей свободному выходу воздуха из какой-либо части легких, особенно если она сопровождается сильным кашлем, как при многих формах бронхиальных заболеваний, увеличении бронхиальных желез и т. д.

Интерстициальная эмфизема заключается в выпоте воздуха в соединительную или ареолярную ткань легких вследствие разрыва воздушных ячеек или мелких бронхов, либо вследствие разрыва легких при переломе ребра, когда воздух может скапливаться в плевральной полости, образуя пневмоторакс, и может также сопровождаться эмфиземой грудной клетки, шеи и головы из-за выхода воздуха в месте травмы в ткани этих частей. Эта форма эмфиземы может вовлекать большую часть или все легкое, в то время как везикулярная форма обычно ограничена определенными участками. Нарушая кровообращение через легкие, эмфизема склонна вызывать расширение правых отделов сердца.

Вследствие выделения газов внутри легких после смерти мы можем наблюдать явления, подобные описанным выше, что требует некоторой осторожности для различения этих двух состояний. В последнем случае общие признаки разложения, а также легкость, с которой эти растянутые везикулы могут быть опорожнены при надавливании, помогут в определении характера случая.

Туберкулезное заболевание легких.

Я не буду пытаться излагать здесь различные теории, которые были выдвинуты относительно природы и происхождения туберкулеза, ограничусь описанием их анатомических характеристик, как они представлены на различных стадиях туберкулезного заболевания.

Туберкулез, или туберкулезная масса, может быть описан как состоящий из желтовато-белого вещества, непрозрачного, хрупкого и неорганизованного. Он может откладываться в большинстве тканей или органов тела, но его наиболее обычным местом является свободная поверхность слизистых оболочек, хотя часто встречается и в связи с серозными.

Туберкулезные отложения в легких распределены неравномерно по всем частям этих органов, будучи в подавляющем большинстве случаев ограниченными верхней и задней частью верхних долей, а в тех случаях, когда они более или менее распределены по всему легкому, они будут обнаружены в большем количестве и большего размера именно в этих частях.

Туберкулы могут существовать в виде мелких точек, не превышающих размера булавочной головки (милиарный туберкулез), или вещество может скапливаться в массы размером с зерно кукурузы, вишню или яйцо малиновки. В других случаях легочный экссудат в какой-либо части легкого, сопровождающий приступ пневмонии, может трансформироваться в туберкулезную массу, имеющую неправильные очертания и не имеющую четкой границы (инфильтрированный туберкулез).

Туберкулезная масса, несомненно, в большинстве случаев откладывается внутри воздушных ячеек, заполняя их настолько, что более или менее препятствует поступлению воздуха и придает большую плотность пораженному участку легкого. Хотя секретируемое вещество сначала мягкое, или полужидкое и частично полупрозрачное, оно постепенно приобретает большую плотность, становится непрозрачным и творожистым по своему характеру, во всех отношениях действуя как инородное тело внутри легких. Рано или поздно присутствие туберкулов вызовет воспаление в окружающих тканях. Таким образом, эти тела могут размягчиться, а их вещество — отхаркиваться. Если большое количество их агрегировано вместе, язвенный процесс может полностью разрушить ткани между ними, в результате чего образуется абсцесс или каверна.

На ранней стадии заболевания, до того как начались воспалительные и язвенные процессы, присутствие туберкулезной массы, препятствуя капиллярному кровообращению, может привести к кровоизлиянию в бронхи, что составляет кровохарканье, так часто присутствующее при этом заболевании; в то время как на более позднем этапе, из-за разрушения некоторых крупных сосудов вследствие изъязвления, может произойти обильное и даже смертельное кровотечение.

Посмертные изменения.

При исследовании легких тех, кто умер после перенесенных обычных симптомов легочной чахотки, мы обнаружим, что верхняя часть одного или обоих легких более или менее уплотнена и занята одной или несколькими полостями неправильной формы, содержащими либо воздух, либо воздух и некоторое количество вязкой, гноевидной, грязного вида жидкости. Обычно верхушка пораженного легкого оказывается прочно прикрепленной к внутренней поверхности грудной клетки посредством толстой, плотной ложной мембраны, которая соединяет два листка плевры. В некоторых случаях почти вся или вся поверхность легкого оказывается таким образом спаянной, в то время как доли также будут соединены интерстициальной ложной мембраной. Когда спайки ограничены верхними отделами легких, плевра, покрывающая нижний отдел, часто оказывается более или менее шероховатой из-за альбуминозного экссудата, в то время как в задней части грудной полости обнаруживается некоторое количество серозно-гнойной жидкости.

Большая часть верхней доли может оказаться превращенной в одну неправильную полость; чаще верхняя доля представляет две или три полости, либо изолированные, либо сообщающиеся. Самая большая, когда присутствует несколько, чаще всего находится в верхней части доли. Когда они полностью или частично заполнены содержимым, такие полости обычно называются кавернами или абсцессами, в то время как когда они пусты, их обычно называют туберкулезными полостями или экскавациями.

В нижней части верхних долей полости немногочисленны и малы. Средняя доля правого легкого редко представляет полости, в то время как нижние доли обоих легких совершенно свободны. Все эти части, однако, могут быть более или менее уплотнены из-за присутствия твердых масс неправильной формы, что, вероятно, является результатом воспалительного процесса.

Туберкулезные полости представляют значительное разнообразие как по размеру, так и по форме. Они могут быть не больше горошины или фасоли, или могут достигать размера яйца или даже апельсина. Всегда неправильной формы, они часто состоят из одной большой полости, сообщающейся с двумя или тремя меньшими. Внутренняя часть будет пересечена тяжами или шнурами, проходящими в различных направлениях, но обычно принимающими продольный ход, и, вероятно, являющимися остатками кровеносных сосудов и бронхов.

Ткани непосредственно вокруг полости, образующие ее стенки, оказываются плотными, неэластичными, почти хрящевыми по характеру и темно-красного или коричневого цвета. Плотность структур вызвана отчасти туберкулезными отложениями в легком, а отчасти воспалительным уплотнением.

Хотя туберкулезное заболевание легких почти повсеместно смертельно, есть основания полагать, что в очень небольшом проценте случаев наступало выздоровление, и посмертные изменения легких соответствовали этому взгляду. Эти изменения можно описать следующим образом:

Иногда мы наблюдаем при исследовании легких лиц, которые могли умереть от заболеваний других органов, что плевра, покрывающая верхнюю долю легкого, представляет в определенной точке сморщенный, съежившийся вид, с кожистым ощущением на ощупь и с округлой плотной массой под ней. При разрезании последней ножом внутренняя часть оказывается состоящей либо из мягкого вещества, похожего на замазку, либо, чаще, мелового характера. Это рассматривается как рубцующаяся или сократившаяся каверна, причем замазкообразное или мелоподобное содержимое является остаточным веществом размягченного туберкула, а более жидкая часть была отхаркнута или удалена путем всасывания. В некоторых случаях эти тела имеют почти каменную твердость, скрежеща о нож.

В других случаях обнаруживаются полости, выстланные гладкой полухрящевой ложной мембраной, содержащие только воздух, с расширенными бронхами, открывающимися в них, при этом никаких признаков изъязвления не видно, и все указывает на то, что туберкулезная масса когда-то занимала полость, а ее размягчение и отхаркивание сопровождались заживлением внутренней поверхности.

Патологические новообразования.

Рак. Злокачественное заболевание легких встречается отнюдь не часто, однако у нас есть обильные доказательства того, что рак в своих различных формах может развиваться в этих органах. Коллоидный рак обычно обнаруживался более или менее инфильтрированным в ткань легких, в то время как другие формы появляются в виде узелков или изолированных опухолей.

Редко, пожалуй, рак проявляется как первичное поражение легких, заболевание сначала появляется в какой-либо другой части, и чаще, говорят, в костях или яичках; операция по удалению рака в этих частях очень часто сопровождается ранним развитием заболевания в легких или других внутренних органах. С другой стороны, когда рак связан с каким-либо органом, вены которого образуют часть портальной системы, таким как желудок, селезенка, поджелудочная железа, кишечник и т. д., заболевание не так часто распространяется на легкие, в то время как в этих случаях печень более склонна к поражению.

Энцефалоидная форма рака встречается чаще. Она может быть связана либо с бронхиальными железами, когда пораженная масса будет в основном ограничена средостением и может состоять из тел, варьирующихся по размеру от вишни до крупного яблока, либо заболевание может начаться непосредственно в ткани легких, опухоль быстро увеличивается в размерах и вытесняет легкие из их нормального положения. После смерти энцефалоидная масса может быть обнаружена сдавливающей легкие в очень малом пространстве. Опухоль представляет обычный характер этого заболевания, некоторые дольки мягкие и пульпообразные, или мозговидные, другие — более плотной, сыроподобной консистенции.

Меланоз. В легких наблюдаются две формы меланотических отложений: одна — истинный меланоз, часто связанный с энцефалоидным заболеванием; другая — отложение углеродистого вещества от угольной пыли, дыма и т. д., которое вдыхалось при жизни, и отличаемое как ложный меланоз.

Истинный меланоз заключается в отложении темного пигментного вещества в ткани бронхиальных желез, обнаруживаемых в месте бифуркации трахеи и вдоль главных бронхов. Железы при этом увеличены. Красящее вещество может быть твердым, слегка жидким или пастообразным. В то же время меланотическое вещество может быть в некоторой степени инфильтрировано в ткань легких или отложено в кистах внутри них.

При ложном меланозе темное углеродистое вещество диффузно распределено более или менее по всему легкому и может быть отчетливо видно через плевру. Слизистая оболочка бронхов более или менее окрашена тем же веществом, и обычно из поверхности срезов можно выдавить некоторое количество жидкости черного цвета.

Гидатиды. Ацефалоцисты или животные гидатиды нередко обнаруживались в легких, и в нескольких случаях они выводились при отхаркивании.

Эти кисты варьируются по размеру от вишни до яйца и состоят из двойной мембраны, содержащей прозрачную жидкость, внутри которой могут быть обнаружены другие гидатиды того же характера, что и материнская киста. Они могут вызывать воспаление и нагноение в окружающих тканях и, таким образом, выводиться в бронхи, плевральную полость или через диафрагму в брюшную полость.

Кистозные, фиброзные, хрящевые и другие формы опухолей время от времени обнаруживаются в легких, и, хотя они обычно небольшие, они могут достигать таких размеров, что становятся источником проблем при жизни.

Бронхи.

Исследование трахеи и бронхов при патологоанатомических вскрытиях слишком часто опускается. После удаления легких из грудной клетки их можно легко вскрыть вдоль задней поверхности и проследить бронхи вглубь ткани легких. Патологические состояния бронхов, которые могут потребовать нашего внимания, — это воспаление в различных его формах, облитерация и расширение.

Бронхит. Воспаление бронхов было разделено на две разновидности в зависимости от части пораженных трубок. В одном случае заболевание может быть ограничено крупными и средними трубками; это тогда известно как тубулярный бронхит. В другом оно локализуется преимущественно в терминальных отделах, где выстилающая оболочка более нежная, а трубки гораздо меньше, и отсюда, распространяясь на воздушные ячейки, образует то, что было названо везикулярным бронхитом. Последняя форма тесно связана с пневмонией; по сути, эти два заболевания переходят друг в друга и в большинстве случаев, вероятно, сосуществуют.

Обычный, или тубулярный, бронхит не часто является смертельным заболеванием, поэтому мы не можем точно говорить о его анатомических характеристиках; однако, будучи часто связанным с другими формами смертельных заболеваний, мы имеем возможность исследовать его при этих обстоятельствах. Выстилающая оболочка тогда оказывается утолщенной, шероховатой, темно-красного или коричневого цвета, с более или менее выраженным сужением просвета трубки и покрытой вязкой, желеобразной слизью, часто с прожилками крови, а в некоторых случаях гноевидного характера. Эта форма бронхита может возникнуть как первичное заболевание или может сопровождать туберкулезную чахотку; она часта при заболеваниях сердца и может возникнуть в ходе брюшного тифа, кори, скарлатины и оспы.

Везикулярный бронхит, из-за вовлечения мелких трубок и воздушных ячеек, гораздо чаще является смертельным, чем тубулярная форма заболевания, хотя в смертельных случаях обе формы обычно сосуществуют. При патологоанатомическом вскрытии этих случаев мы находим слизистую оболочку бронхов красной и инъецированной, пульпообразной и утолщенной. На более поздней стадии воздушные ячейки и мелкие трубки заполнены вязкой, гноевидной слизью, которая препятствует достижению воздуха везикулами при жизни, а легким — спадению при вскрытии грудной клетки после смерти. Мелкие язвы на слизистой оболочке не являются редкостью, их эффект заключается в изменении характера секрета из прозрачного слизистого в непрозрачный гнойный.

Воспаление бронхов, как было сказано в другом месте, может привести к эмфиземе легких. В этих случаях в некоторых бронхах создается клапаноподобное препятствие, которое, создавая небольшое препятствие для входа воздуха, мешает его выходу, и тем самым, создавая повышенное давление на воздушные ячейки, снабжаемые обтурированной трубкой, происходит постепенное расширение или разрыв, что приводит в первом случае к везикулярной, а во втором — к интерстициальной эмфиземе.

Заболевание сердца может также возникнуть в результате хронического воспаления бронхов. Не только дыхание, но и кровообращение может быть настолько затруднено, что оказывает прямое влияние на сердце. Из-за трудности, которую кровь встречает при протекании через ветви легочной артерии, главный ствол этого сосуда становится постоянно расширенным, в то время как правый желудочек, из-за повышенной силы, необходимой для преодоления препятствия в легких, постепенно расширяется и в то же время, возможно, гипертрофируется. Из-за соединения двух желудочков чрезмерная работа правого может вызвать аналогичную работу левого и, таким образом, со временем привести к той гипертрофии обоих желудочков, которая иногда обнаруживается у лиц, страдавших хроническим бронхитом.

Сужение или облитерация бронхов. В некоторых случаях при тщательном прослеживании бронхов мы можем обнаружить либо замечательную узость сосуда, либо полное его закрытие. В первых случаях наблюдается отчетливое утолщение стенок трубки из-за выпота лимфы, или крови и лимфы, в подслизистые ткани; или из-за уплотнения ткани легкого вокруг мелких бронхов, вследствие туберкулезных или других отложений, аналогичное сужение может возникнуть из-за внешнего давления.

Полное закрытие может быть обнаружено в любой части трубок, в крупных стволах, отходящих от главных ветвей, а также в мелких ветвях. Они могут быть обнаружены путем введения тупого зонда в трубки. Ветви часто обнаруживаются продолжающимися от точек закрытия в виде фиброзного шнура. Наиболее обычным местом этих закрытий является верхняя доля легкого, однако они были обнаружены и в нижних долях.

Причины облитерации бронхов не вполне понятны, однако они чаще наблюдаются у лиц, перенесших повторные приступы бронхита или хронической пневмонии.

Расширение бронхов. Это состояние бронхов встречается чаще, чем облитерация. Оно происходит в двух формах: либо несколько трубок равномерно расширены, как пальцы перчатки, либо одна трубка может образовать полость, подвергаясь мешотчатому расширению. Какое-либо механическое препятствие, мешающее свободному прохождению воздуха через трубки, обычно вызывает эту трудность, например, увеличенная бронхиальная железа, сдавливающая один из бронхов. Здесь, поскольку свободный выход вдыхаемого воздуха предотвращен, происходит накопление воздуха за суженной точкой. Любое препятствие для входа или выхода воздуха в легкие вызовет нерегулярное и форсированное дыхание и создаст большую нагрузку на те части, которые находятся вблизи препятствия. Если в то же время пациент страдает приступом астмы, бронхиального катара или коклюша, сила кашля существенно помогает развитию расширения.

Степень расширения весьма вариабельна. Трубки, которые в естественном состоянии не больше вороньего пера, могут, особенно в нижних и средних долях, достигать размера пальца, в то время как в различных точках могут возникать мешотчатые расширения, которые на первый взгляд могут показаться кавернами, но которые при более тщательном осмотре оказываются расширенными участками бронхов. Трубки в этом состоянии обычно заполнены гноевидной жидкостью, после удаления которой видно, что выстилающая оболочка покраснела и размягчена, или, возможно, изъязвлена.

Это состояние бронхов часто может быть обнаружено при жизни. Голос хриплый, как у человека при крупе. Кашель также хриплый и лающий, в то время как дыхание затруднено, а в средней или нижней части легкого слышны слизистые хрипы.

Посмертные изменения в случаях инородных тел в бронхах могут быть легко предвидены и легко распознаны.

Средостение.

Воспаление может возникнуть в переднем средостении при переломе или кариесе грудины; а в заднем — при травме, воспалении, кариесе или некрозе позвонков. Это воспаление может также привести к образованию

Абсцесса; или изъязвление и перфорация пищевода, либо воспаление лимфатических желез могут привести к тем же результатам. Эти абсцессы могут достигать больших размеров, приводя к смещению сердца, и могут прорваться в плевральную полость, трахею или пищевод.

Опухоли различного рода могут также развиваться в этом пространстве, включая различные формы раковых новообразований. Последние часто берут свое начало в бронхиальных или лимфатических железах, или, возможно, в остатках вилочковой железы.

ЧАСТЬ III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И ТАЗ.

ГЛАВА I. ОПЕРАЦИЯ.

Брюшную полость можно вскрыть, не затрагивая грудную. Разрез от грудины до лобка по центральной линии и через поверхностные структуры должен сопровождаться тщательным разделением сухожильных частей мышц и брюшины на достаточном пространстве, чтобы ввести два пальца, после чего, введя их, оставшуюся часть можно разделить без риска повреждения кишечника. После выполнения поперечного разреза у пупка угловые лоскуты можно отвести в стороны, полностью обнажив содержимое брюшной полости. Если грудная клетка вскрывается одновременно, поперечный разрез не потребуется. После исследования брюшины с любым серозным или другим содержимым можно уделить внимание любому специальному органу или части, которые могут быть вовлечены, или каждый из них может быть взят последовательно.

Во многих случаях не будет необходимости удалять какие-либо внутренние органы, в то время как в других один или все органы могут потребовать столь тщательного исследования, что возникнет необходимость в полном удалении из тела.

Тонкий кишечник можно удалить en masse или по частям. После наложения двойных лигатур на нижний конец подвздошной кишки и непосредственно под двенадцатиперстную кишку кишку можно разделить между ними, после чего, разделив брыжейку вблизи ее кишечного края ножом или ножницами, можно удалить всю массу. С помощью энтеротома их теперь можно быстро вскрыть по всей длине, удалить содержимое и очистить поверхность, если это желательно для более тщательного осмотра. Иногда потребуют исследования только части тонкого кишечника. Путем наложения двойных лигатур выше и ниже исследуемого участка удаление осуществляется без выхода содержимого в брюшную полость.

При удалении толстой кишки, либо по частям, либо целиком, следует соблюдать ту же осторожность при наложении лигатур. После того как прямая кишка была разделена, ее можно приподнять и натянуть, ее прикрепления, вместе с прикреплениями восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишки, последовательно разделяются ножом, и таким образом вся кишка удаляется, а затем вскрывается энтеротомом.

Удаление прямой кишки для исследования всей ее длины обычно потребует удаления других органов таза, указания для чего будут даны далее.

Во всех случаях, когда необходимо исследовать желудок, лучше сначала удалить его из тела. Чтобы выполнить это, оба сальника должны быть отделены от кривизн желудка, что можно сделать либо пальцами, либо ножницами. Руку теперь можно провести вниз к кардиальному концу желудка, и пальцы можно просунуть вокруг пищевода без использования ножа, и наложить лигатуру на эту трубку. Лигатуру следует также наложить непосредственно под пилорическим отверстием, и еще одну — в дюйме ниже этого. Нож или ножницы можно использовать для разделения пищевода близ диафрагмы, а двенадцатиперстной кишки — между двумя лигатурами; желудок можно затем приподнять со своего места без потери какого-либо его содержимого.

Если цель состоит лишь в проведении химического анализа содержимого, желудок следует немедленно поместить в сосуд, подготовленный для его приема, и тщательно запечатать и снабдить этикеткой. Если, с другой стороны, мы пожелаем исследовать внутреннюю поверхность органа, его можно свободно вскрыть вдоль одной из кривизн ножницами, удалить содержимое и очистить слизистую поверхность струей воды для более удовлетворительного осмотра. И содержимое, и желудок могут быть сохранены для химического исследования, если обстоятельства случая потребуют этого.

Из-за того, как двенадцатиперстная кишка прикреплена к задним стенкам брюшной полости брюшиной, при ее удалении потребуется некоторая осторожность. Лигатуры следует наложить для удержания содержимого, как было указано для желудка.

К почкам, вместе с надпочечниками, можно добраться, приподняв кишечник и разорвав брюшину пальцами. Железу можно затем легко приподнять со своего места, а сосуды разделить ножом. Для исследования внутренности железу можно вскрыть продольно вдоль ее выпуклого края, что даст вид коркового и пирамидального слоев, вместе с внутренностью синуса и лоханки. Для микроскопического исследования части следует уплотнить в спирте или растворе бихромата калия.

Селезенку можно легко удалить с ее места, вытянув ее из ложа в левом подреберье и разделив ее сосуды и сальниковые прикрепления к желудку.

Поджелудочную железу можно вывести в поле зрения, разорвав большой сальник непосредственно под желудком, после чего железу можно увидеть позади брюшины, простирающуюся поперечно перед аортой. Удаление ее с места потребует некоторой осторожности из-за того, что она прикреплена к задним стенкам брюшиной и тесно связана с двенадцатиперстной кишкой своим правым концом или головкой.

Печень обычно можно исследовать in situ. Состояние и содержимое желчного пузыря, размер, цвет, плотность и т. д. железы — все это можно отметить без удаления. Однако, если мы пожелаем установить вес железы или исследовать ее заднюю и верхнюю поверхность, потребуется ее удаление. Если грудная клетка была предварительно вскрыта, это будет несложной операцией. В других случаях хрящи и ребра, образующие нижнюю границу грудной клетки, должны быть сильно приподняты помощником; оператор затем, потянув печень вниз, предварительно разделив подвешивающую связку, может обнажить венечную и боковые связки, разделение которых потребует осторожности, чтобы избежать вскрытия через диафрагму в грудную клетку. Пальцы теперь следует свободно использовать, чтобы отделить железу от диафрагмы. Из-за тесной связи печени с восходящей полой веной этот сосуд потребуется разделить у верхнего края печени, близ диафрагмы, и снова, после того как железа была вывернута из своего ложа, у ее нижнего края, вместе с портальными сосудами, печеночной артерией и протоком, которые достигают поперечной борозды через край малого сальника.

Теперь печень можно извлечь из тела и поместить в любой подходящий сосуд для более детального осмотра.

Внутренние органы таза.

Все внутренние органы таза, включая наружные половые органы, как у мужчин, так и у женщин, можно извлечь вместе следующим образом: наложите двойную лигатуру на верхний отдел прямой кишки и рассеките кишку между ними. Затем брюшину можно рассечь по краю таза, у женщин при этом перерезав круглые и широкие связки матки, после чего рукой можно отделить мочевой пузырь от внутренней стороны лобковой кости, оторвать прямую кишку от крестцовой впадины и таким же образом отделить органы от стенок таза, используя нож только для рассечения наиболее плотно прикрепленных участков.

Затем, согнув бедра в тазобедренных суставах и приведя их к животу, можно сделать разрез через кожу лобка непосредственно над передней спайкой вульвы у женщин или над половым членом у мужчин, а затем провести его назад по обе стороны от половых органов, соединив позади ануса, вблизи копчика. Этот разрез можно провести через поверхностные ткани до лобковой дуги, после чего ножки полового члена или клитора можно отделить от ветвей лобковых костей, проводя нож вплотную к кости. Теперь, после небольшого использования ножа, палец можно просунуть под лобковую дугу и вывести в полость таза. Используя это как ориентир, можно ввести нож в данное отверстие и провести его глубоко вдоль ветви седалищной и лобковой костей с обеих сторон, рассекая мышцу, поднимающую задний проход, и тазовую фасцию. Теперь мочевой пузырь можно вытянуть вперед под дугой, вслед за ним — прямую кишку, при этом глубокие разрезы проводятся назад к седалищным буграм и кончику копчика, благодаря чему весь комплекс органов извлекается целиком.

Впоследствии наружные части можно стянуть швами так, чтобы отсутствие наружных органов было едва заметно, а пучок ветоши, плотно уложенный в таз сверху, предотвратит возможное вытекание содержимого брюшной полости.

В тех случаях, когда требуется извлечь только внутренние органы, после того как они были отделены со всех сторон, как указано выше, нож можно провести под лобковой дугой и рассечь мочеиспускательный канал у мужчин непосредственно перед предстательной железой. Затем разрезы можно провести назад по обе стороны от мочевого пузыря и прямой кишки, рассекая мышцу, поднимающую задний проход, после чего, потянув за комплекс органов вверх, прямую кишку (а у женщин — прямую кишку и влагалище) можно рассечь вблизи их нижних концов и извлечь все вместе.

Во многих случаях может потребоваться извлечь только матку у женщины. Это можно сделать, рассекая широкие и круглые связки с обеих сторон, после чего, с силой потянув матку вверх, можно перерезать влагалище примерно на дюйм ниже шейки матки и таким образом извлечь орган. Во всех случаях в таз следует плотно уложить немного ветоши, чтобы предотвратить вытекание каких-либо жидкостей.

В больничных случаях, когда части тела должны быть продемонстрированы аудитории, и особенно если в патологический процесс вовлечено несколько органов, все органы грудной и брюшной полостей можно извлечь вместе и вынести перед аудиторией на большом подносе. Это можно осуществить следующим образом: один разрез проводится от верхнего края грудины до лобка, и грудина удаляется обычным способом. Трахею и пищевод вместе с крупными сосудами дуги аорты теперь можно пересечь у корня шеи. Захватив дугу аорты и трахею, можно отделить все содержимое грудной полости от позвоночного столба. Отделив диафрагму от мест ее прикрепления к ребрам с обеих сторон и к позвоночному столбу, можно таким же образом извлечь все содержимое брюшной полости сверху вниз, перевязав и пересечь прямую кишку, благодаря чему содержимое двух больших полостей извлекается целиком при минимальном нарушении взаиморасположения частей.

При закрытии полости после завершения вскрытия, когда внутренние органы возвращены на место, следует засыпать достаточное количество пшеничных отрубей или чистых опилок для впитывания остатков жидкостей, что предотвратит их вытекание после зашивания разрезов.

ГЛАВА II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.

Раздел I. БРЮШИНА.

[Обратите внимание при осмотре: 1. Содержимое полости — сыворотка: количество, цвет, свертываемость; гной — количество, консистенция, запах, источник; кровь — количество, источник; инородные тела; желчные камни; глисты. 2. Состояние оболочки — цвет, прозрачность, шероховатость или гладкость, влажность или сухость, толщина; спайки — расположение и прочность. Васкуляризация; язвы; перфорации; туберкулы; опухоли; раны и т. д.]

Мы обнаруживаем, что эта оболочка подвержена гиперемии, воспалению, гангрене, выпотам и патологическим разрастаниям.

Гиперемия брюшины может быть следствием затрудненного кровообращения через печень или нижнюю полую вену, либо воспалительного процесса; она может приводить к серозным выпотам в брюшную полость или утолщению оболочки. Красноту при гиперемии можно отличить от таковой при воспалении по более выраженному вовлечению крупных сосудов и отсутствию пластических выпотов.

Воспаление этой оболочки (перитонит) может быть острым или хроническим.

Острый перитонит в большинстве случаев начинается в одной или нескольких точках и оттуда постепенно распространяется по оболочке, пока не станет генерализованным. Такой очаг воспаления может возникнуть непосредственно над воспаленным, изъязвленным или перфорированным участком кишечника, либо в брюшинном покрове воспаленной матки, печени и т. д., или в результате внешней травмы.

На ранней стадии перитонита инъецированные сосуды придают оболочке более или менее выраженный красный цвет, который будет более заметен в виде полос и пятен. Однако из-за легкости, с которой происходит фибринозный экссудат с этой оболочки, эта краснота редко бывает очень сильно выражена, а в некоторых случаях ее едва можно заметить, если поверхность не соскоблить тщательно, удалив таким образом экссудат.

Небольшие кровоизлияния иногда обнаруживаются в толще оболочки. Мышечный слой кишечника, где вовлечен брюшинный покров, может пропитываться сывороткой, волокна расслабляются и парализуются, что приводит к сильному тимпаническому вздутию, наблюдаемому в таких случаях.

Хронический перитонит встречается не очень часто. Однако он может последовать за приступом острого перитонита и иногда обнаруживается в связи с асцитом или туберкулезными отложениями в брюшине. При вскрытии тела цветной женщины, умершей от болезни сердца, сопровождавшейся генерализованными отеками, которая в течение нескольких недель до смерти страдала от болей и болезненности в животе, большая часть брюшины, особенно та, что выстилает брюшные стенки, оказалась интенсивно красной; кровеносные сосуды имели древовидное расположение и были красиво инъецированы. На поверхностях не было обнаружено никаких пластических масс. Полость содержала около двенадцати кварт сыворотки.

Фибринозный экссудат, как уже отмечалось, легко возникает после воспаления этой оболочки. Часто его можно обнаружить в виде равномерного слоя, покрывающего всю поверхность брюшины; однако он становится более заметным при разделении частей, когда выглядит как тонкие тяжи или нити, натянутые через межпространство. В случаях острого воспаления этот пластический выпот часто бывает очень обильным и нередко смешан с гнойным содержимым, в то время как серозная жидкость, которая в таких случаях изливается в значительных количествах, становится мутной из-за присутствия многочисленных хлопьев фибрина и большого количества гнойных клеток, рассеянных в ней. Таким образом могут быть вызваны более или менее обширные и прочные спайки частей, при этом излившийся пластический материал становится все более плотным и в конечном итоге превращается в плотные тяжи фиброзной ткани.

Механическая непроходимость и странгуляция кишечника могут быть вызваны присутствием этих тяжей, натянутых между частями и образующих таким образом отверстие, через которое проходит кишка и в конечном итоге ущемляется.

Нагноение является нередким результатом острого перитонита; гнойные массы обнаруживаются равномерно размазанными по всей поверхности или, в некоторых случаях, ограниченными одной частью, образуя таким образом отграниченный абсцесс. Поскольку вокруг границ нагнаивающихся поверхностей образуются спайки, таким образом предотвращается распространение гноя и облегчается его прорыв в просвет кишечника или, в некоторых случаях, на поверхность тела.

Гангрена брюшины может возникнуть в результате инвагинации или ущемления грыжи какого-либо участка кишки, при этом часть выглядит как размягченная, темная, зловонная масса, ограниченная полосой сильно гиперемированной ткани.

Асцит. Отечные скопления в брюшной полости могут быть результатом затрудненного кровообращения, вызванного заболеванием печени, почек, сердца или легких; либо давления на нижнюю полую или воротную вену каким-либо аномальным новообразованием.

Излившаяся жидкость может быть почти бесцветной или иметь различные оттенки желтого, красного или зеленого цвета и обычно свертывается при нагревании. Брюшина может выглядеть неизмененной, либо в хронических случаях она может иметь утолщенный, непрозрачный, белый или мацерированный вид.

Кровь может быть обнаружена в брюшинной полости в результате ранений, разрыва какого-либо органа брюшной полости или таза, либо разрыва аневризмы.

Патологические разрастания.

Туберкулезные отложения милиарной формы нередко встречаются в брюшине. Они могут быть рассеяны по всей оболочке в виде полупрозрачных серых гранул, но чаще обнаруживаются на нижней поверхности диафрагмы, в области селезенки и на внутренних органах в целом, тогда как париетальный листок остается более свободным. Туберкулы, действуя как инородные тела, вызывают воспаление, обычно хронической формы, но достаточное для того, чтобы привести к экссудации лимфы и образованию спаек между прилегающими поверхностями. Иногда происходит размягчение туберкулезных отложений, что приводит к перфорации стенки кишечника, вызывая излияние содержимого кишечника в брюшинную полость.

Рак брюшины иногда наблюдается как первичное поражение, однако чаще он распространяется на эту оболочку из более глубоких частей. Может встречаться энцефалоидная разновидность, но чаще всего наблюдается коллоидная форма. Сальник является случайным местом локализации этой формы рака, при этом оболочка в таких случаях становится огромной в размерах.

Опухоли различных видов, включая фиброзные, жировые и кистозные, могут быть обнаружены в брюшинной полости, однако, как правило, они берут свое начало в подбрюшинных тканях. Жировые опухоли могут возникать внутри вещества сальника или брыжейки, тогда как кистозные опухоли могут быть обнаружены внутри широких связок матки или яичников.

Раздел II. ЖЕЛУДОК.

[Обратите внимание при осмотре: 1. Внешние характеристики — положение; размер; форма; спайки. 2. Содержимое — количество, цвет, запах, реакция. Пища — ее природа, степень переваривания. Кровь — чистая или смешанная с пищей; вероятный источник. Инородные вещества — порошки, металлические частицы, спирты, каловые массы, желчь, гной, глисты. 3. Слизистая оболочка — общее состояние; цвет, мягкая или плотная, наличие или отсутствие складок; толщина в различных точках; язвы; их положение, размер и т. д. 4. Мышечная оболочка — толщина; видимость волокон. 5. Стенки целиком — прозрачность; раны; перфорации; разрывы; вес. 6. Состояние отверстий — сужены; расширены. Опухоли — положение, размер, характер и т. д.]

Мало какие органы тела подвержены такому разнообразию или таким ранним посмертным изменениям, как желудок, многие из которых, будучи очень похожими на последствия болезни, во многих случаях делают удовлетворительное исследование этого органа очень трудным. Поэтому, прежде чем переходить к описанию патологической анатомии органа, я кратко отмечу те изменения, которые имеют посмертное происхождение.

Обычный интервал, который проходит между смертью и патологоанатомическим вскрытием, в большинстве случаев достаточен для того, чтобы серьезно изменить внешний вид даже здорового желудка. Поэтому наши знания о здоровом виде этого органа, по крайней мере до экспериментов доктора Бомонта над желудком Алексиса Сен-Мартена, были весьма несовершенными.

Посмертные изменения.

Среди тех изменений, которые происходят после смерти и не являются признаком болезни при жизни, можно упомянуть:

Первое. Признаки гиперемии. Очень скоро после смерти, или, по крайней мере, в течение десяти-двенадцати часов, из-за оседания крови та же гипостатическая гиперемия обнаруживается в наиболее зависимой части желудка, которую можно увидеть в более выраженной степени в легких или в подкожных тканях.

Второе. Окрашивание тканей. Нередко ткань желудка оказывается сильно окрашенной красящими веществами пищи или лекарств, такими как красный цвет вина или кампешевого дерева, или черный цвет металлических сульфидов и т. д.

Третье. Изменение формы и размера. Отклонения в форме и размере желудка от нормы нередко обнаруживаются после смерти. Иногда он оказывается необычно маленьким, по-видимому, под влиянием трупного окоченения, при этом сокращение неизбежно приводит к увеличению толщины стенок. То, что известно как песочные часы, хотя иногда имеет врожденное происхождение, часто является лишь проявлением трупного окоченения, когда его можно отличить от первого путем надувания. Иногда также наблюдается крайнее расширение с истончением стенок, это состояние, по-видимому, является результатом отсутствия посмертного сокращения.

Четвертое. Отслоение эпителия. У молодых взрослых, умерших от какого-либо острого заболевания, нередко обнаруживается, что эпителиальный слой слизистой оболочки отторгся, даже если исследование проводится вскоре после смерти и в холодную погоду. У многих самых здоровых животных, забитых на мясо, такое же изменение было замечено уже через два часа после смерти. Отделившиеся клетки обнаруживаются плавающими в густой слизи, микроскоп также показывает, что желудочные железы сбросили свой эпителиальный покров вместе с пепсиновым содержимым. С этого изменения начинается посмертное переваривание желудка, о котором будет сказано ниже.

Как правило, чем моложе и здоровее субъект и чем острее болезнь, вызвавшая смерть, тем быстрее и эффективнее происходит это отслоение. Оно может затрагивать только верхушки складок, в которые собирается слизистая оболочка из-за сокращения мышечного слоя, или может равномерно охватывать всю слизистую поверхность.

Пятое. Размягчение и перфорация. Интересным фактом является то, что, хотя ткани желудка при жизни не подвергаются воздействию желудочного сока — жизненная сила тканей позволяет им противостоять его растворяющей способности, — после смерти они немедленно поддаются его влиянию, и отсюда возникает большая или меньшая степень размягчения оболочек или даже, в некоторых случаях, полная перфорация стенок, причем степень изменения зависит от количества желудочного сока в желудке во время смерти. В этих случаях, конечно, нет никаких признаков воспаления, в то время как ткани имеют пульпообразный, студенистый вид, стенки сильно истончены и разрушаются при малейшем усилии. В большинстве случаев, вероятно, сама перфорация является результатом силы, приложенной при поднятии желудка с его места. Отверстие в этих случаях представляет собой неровную рваную дыру с мягкими, пульпообразными краями и чаще всего обнаруживается в большом или кардиальном конце органа.

В некоторых крайних случаях процесс размягчения не ограничивался стенками желудка, а распространялся на прилегающие органы, такие как селезенка, печень или диафрагма.

Беловато-серый и студенистый вид в этих случаях позволит нам отличить их от обычных случаев размягчения и перфорации вследствие изъязвления.

Эта форма размягчения особенно наблюдается в случаях внезапной смерти сразу после еды, когда желудок содержит большое количество желудочного сока. Она также встречается гораздо чаще у детей и молодых людей, чем у пожилых или тех, кто умирает от хронических форм заболевания. Однако это часто замечалось в случаях чахотки, что объясняется тем фактом, что многие из этих пациентов сохраняют хороший аппетит до самого конца.

Бринтон придерживается мнения, что растворяющее действие желудочных соков на стенки желудка усиливается присутствием растительной или крахмалистой пищи: (1) предлагая мало субстанции, на которую соки могут расходовать себя; и (2) производя при своем разложении количество кислоты, способствующее энергичному действию желудочных соков; в то время как, с другой стороны, действие этих соков замедляется (1) присутствием щелочной слюны или желчи в любом количестве; и (2) присутствием животной пищи, на которую могут воздействовать соки.

Случай. Перфорация желудка у ребенка двух лет — смерть от гидроцефалии.

Ребенок г-на Т., на втором году жизни, перенес приступ гидроцефалии и в конечном итоге умер в судорогах. Вскрытие, проведенное через двадцать четыре часа после смерти, выявило сильную гиперемию мозговых оболочек с двумя унциями сыворотки в желудочках. При вскрытии брюшной полости все внутренние органы выглядели здоровыми. При поднятии желудка с его места из-за него показался поток окрашенной жидкости, что сразу вызвало подозрение на разрыв. Весь орган был затем осторожно извлечен, при этом в задней части кардиального конца было обнаружено рваное отверстие, через которое легко можно было просунуть большой палец. Стенки желудка в этом месте были чрезвычайно тонкими, мягкими и желеобразными; это состояние было явно результатом посмертного действия желудочного сока, в то время как разрыв был непосредственным следствием поднятия органа с его места.

Патологические состояния желудка.

Гастрит. Острое воспаление желудка встречается редко, за исключением случаев химического или механического раздражения. Однако из экспериментов доктора Бомонта мы узнаем, что желудок чрезвычайно подвержен различным степеням воспалительного процесса, которые, быстро проходя через свои стадии, в конечном итоге заканчиваются выздоровлением. Наблюдая за последствиями злоупотребления алкогольными стимуляторами, пищей, приправами и физическими нагрузками после еды и т. д., он заметил, что бледный розовый цвет, естественный для слизистой оболочки здорового желудка, сменяется несколько синюшной эритематозной краснотой, которая распределялась по всему органу неправильными пятнами различных размеров, а в своей наиболее интенсивной форме доходила до своего рода экхимоза.

Кроме того, он заметил чрезмерный рост эпителия, образующий пятна, похожие на ложную мембрану, которые в различных точках казались вздутыми из-за скопления под ними пуриформной жидкости, придавая вид маленьких пустул.

Обычно выделяют следующие формы гастрита:

1. Катаральный гастрит. Эта форма в остром виде редко встречается при патологоанатомических вскрытиях. Однако хронический катаральный гастрит отнюдь не является редкостью и может быть результатом употребления алкогольных напитков, присутствия различных раздражающих веществ, принимаемых в качестве пищи или лекарств, и может сопровождать многие формы хронических заболеваний других органов или быть вызван затруднением кровообращения из-за болезни сердца, печени или легких.

Посмертные проявления не являются ни очень выраженными, ни постоянными. Слизистая оболочка может быть красной или темного цвета, утолщенной и иногда шероховатой. Подслизистый и мышечный слои также могут быть утолщены, в то время как реже могут быть обнаружены небольшие язвы.

2. Крупозный гастрит. Эта форма встречается очень редко и редко диагностируется при жизни, но может быть обнаружена у детей, умерших от крупозного воспаления дыхательных путей, когда на слизистых поверхностях могут быть найдены небольшие участки ложной мембраны. Она может встречаться и у взрослых как сопутствующее явление при некоторых тяжелых формах заболеваний, таких как тиф, послеродовая лихорадка, холера, дизентерия или при смерти от раздражающих ядов.

3. Флегмонозный гастрит — еще одна очень редкая форма воспаления желудка, при которой болезнь вовлекает все оболочки, хотя и берет начало в подслизистой, и может погубить пациента за несколько дней с симптомами перитонита. Подслизистые ткани оказываются заполненными экссудатом серозно-пластического желтоватого вещества, которое вызывает утолщение стенок и может быть ограничено частью органа или вовлекать его целиком.

Воздействие ядов. Воздействие едких и других раздражающих ядов на желудок, как это выявляется при патологоанатомическом вскрытии, будет варьироваться в зависимости от природы вещества и времени, которое оно могло находиться в желудке. Краснота в различных степенях и различных оттенков, изъязвление, размягчение и перфорация могут быть обнаружены в разных случаях, как по отдельности, так и все вместе.

В больших количествах минеральные кислоты могут оставить слизистую оболочку черной и мягкой, дегтеобразной консистенции, легко разрушающейся при обращении с желудком.

Специфическое действие различных ядов будет рассмотрено в другом месте. (См. Часть IV.)

Язва желудка. Изъязвление слизистой оболочки желудка встречается гораздо реже, чем других отделов кишечного канала, за исключением случаев, вызванных коррозионным действием ядов. Однако иногда обнаруживается своеобразный вид язвы — редкий в этой стране, но, как говорят, распространенный на континенте Европы и в Англии, — который представляет интерес тем, что возникает в тканях, в остальном здоровых, и часто приводит к быстрому смертельному исходу. Рокитанский называет ее перфорирующей язвой желудка из-за ее выраженной тенденции к перфорации стенок желудка. Она располагается в области привратника, чаще на задней поверхности и вблизи малой кривизны. Она имеет круглую форму, от трех до шести линий в диаметре, с краями, такими острыми, как если бы круглый кусок стенки был выбит; края, однако, скошены изнутри, оставляя отверстие в брюшине меньшим, чем в мышечной или слизистой оболочках. Поскольку она обычно располагается вблизи малой кривизны желудка, некоторые из крупных кровеносных сосудов могут быть вовлечены, что приводит к более или менее сильному кровотечению. Хотя обычно обнаруживается только одна язва такого описания, могут присутствовать две, три или более.

Особенность этой формы язвы заключается в том, что она зависит не от раздражения или воспаления, а скорее от потери жизненной ассимиляционной способности в пораженной части.

Эта форма язвы может зажить в любое время до перфорации, и нередко можно найти рубец на слизистой оболочке желудка, который, вероятно, возник таким образом.

Язва желудка гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и является преимущественно болезнью среднего и пожилого возраста.

Геморрагические эрозии. Вид желудка, где по этой причине была частая рвота кровью, описывается Рокитанским следующим образом: «Имеется несколько округлых пятен размером с булавочную головку или горошину, либо узкие удлиненные полосы, на которых слизистая оболочка кажется темно-красной, дряблой, мягкой и кровоточащей, и представляющей углубление вследствие потери вещества или легкой эрозии. Это состояние неизменно сопровождается кровотечением, при этом излившаяся кровь смешивается в более или менее измененном состоянии с желудочной слизью. Эрозии часто бывают очень многочисленными, усеивая, возможно, каждую часть желудка, кроме дна, при этом привратник является их главным местом локализации».

Это состояние желудка не является специфичным для какой-либо формы заболевания или возраста, но часто связано с пьянством. Оно редко бывает смертельным, за исключением случаев, когда вызывает какое-либо другое поражение желудка или сочетается с каким-либо более общим недугом.

Размягчение желудка. Мы уже упоминали ту форму размягчения желудка, которая приписывается действию желудочного сока после смерти. Иногда встречается другая форма, которая, очевидно, происходит при жизни и в большинстве случаев объясняется хронической формой воспаления. Не всегда легко отличить две формы размягчения без знания истории болезни. Различие, однако, обычно можно сделать, обратив внимание на следующие моменты: 1. Наличие при жизни симптомов заболевания желудка. 2. Признаки гиперемии или воспаления, а также размягчения после смерти. 3. Распространение патологического изменения на другие части, чем та, что поражена посмертным размягчением, причем последнее обычно ограничивается задней частью кардиального конца.

Цирроз желудка. В некоторых неясных случаях заболевания желудка при вскрытии брюшной полости мы можем сразу заметить заметное изменение во внешнем виде желудка. Он представляет собой своеобразную белизну и непрозрачность — вид, который частично обусловлен тусклостью брюшинного покрова, в резком контрасте с его обычным блеском; в то же время орган может быть либо больше, либо меньше среднего размера. Извлекая орган, мы обнаруживаем, что он значительно увеличен в весе и плотности, имеет твердый, хрящеватый вид и обладает такой эластичностью, что не спадается. Разрез показывает, что стенки равномерно утолщены в шесть-восемь раз по сравнению с их нормальным состоянием; весь орган сравнительно бескровен, состояние, резко контрастирующее с обычным видом после смерти.

Внимательный осмотр такого препарата показывает, что несколько оболочек — мышечная, слизистая и фиброзная — удивительно похожи, причем утолщение и повышенная плотность являются результатом присутствия повсеместно распространенной несовершенной фиброзной структуры, подобной той, что встречается в обычных фиброзных опухолях. Различные оболочки желудка оказываются неравномерно пораженными этим отложением. Подслизистая структура, как видно на вертикальном разрезе, увеличена в десять-двадцать раз, тогда как серозная вместе с подсерозной могут быть увеличены в семь-десять раз. Мышечная оболочка может оказаться в пять-восемь раз толще нормы, тогда как собственно слизистая оболочка редко бывает более чем вдвое толще.

Несмотря на бескровный характер стенок желудка при этом заболевании, аномальное состояние, несомненно, является результатом хронической формы воспаления. Симптомы при жизни обычно неясны, и хотя твердый сокращенный желудок может образовывать своего рода эпигастральную опухоль, заметную на поверхности, отсутствие острых симптомов, а также возраст, в котором проявляется болезнь — обычно между двадцатью и тридцатью годами, — позволяют легко провести различие между этим заболеванием и раком, с которым его в противном случае можно было бы спутать.

Атрофия желудка. Это состояние желудка вряд ли можно рассматривать как самостоятельный недуг, будучи скорее сопутствующим явлением общего истощения при определенных заболеваниях, особенно при легочной чахотке, маразме и голодании. Орган в этих случаях может быть уменьшен до менее чем половины своих нормальных пропорций, в то время как его стенки могут быть истончены и часто размягчены.

Расширение желудка — еще одно состояние, которое вряд ли можно считать первичным поражением. Большое разнообразие в размере этого органа, очевидно, совместимо со здоровьем, так как у людей с хорошим аппетитом неизбежно большие желудки, однако в результате некоторых других патологических состояний может быть вызвано расширение до огромных размеров.

Следующие состояния могут привести к расширению:

1. Обструкция привратника, как при скирре этой части желудка.

2. Разрушение сегмента мышечной оболочки в результате изъязвления или вовлечения в раковый рост. Здесь потеря сократительной способности допускает постепенное расширение из-за неспособности вовлеченного сегмента помогать в продвижении содержимого, а его накопление выше этой точки способствует растяжению.

3. Иногда встречается острая форма расширения, которую можно объяснить только параличом мышечных и секреторных структур органа. Это иногда случается с пациентом, выздоравливающим от лихорадки. Он, возможно, переел, как это нередко бывает у выздоравливающих, и внезапно ощущает сильную боль в желудке, за которой следует быстрое и сильное вздутие, и, наконец, смерть. Вскрытие обнаруживает желудок, чрезмерно растянутый, и его содержимое, включая вещества, в некоторых случаях, которые были проглочены много дней назад. Слизистая оболочка кажется мало измененной, в то время как мышечная оболочка настолько истончена и растянута, что выглядит как рассеянная сеть волокон.

Патологические разрастания.

Рак. Это грозное заболевание встречается в желудке чаще, чем в любом другом органе тела, за исключением матки у женщин. Болезнь обычно является первичной в этом органе, но часто возникает вторично в других частях.

Болезнь может протекать в трех следующих формах — скирр, медуллярный и коллоидный; в то время как доктор Бринтон добавляет четвертую — ворсинчатый рак слизистой оболочки. Обычным местом локализации болезни является привратник. Она может вовлекать часть или всю окружность этого отверстия и отсюда распространяться вдоль малой кривизны. В некоторых случаях она начинается у кардиального отверстия и очень редко вовлекает весь орган, дно обычно остается свободным. Стенки желудка при этом заболевании могут значительно утолщаться, внутренняя поверхность становится бугристой и шероховатой, а полость значительно уменьшается в размерах. При локализации в области привратника болезнь редко или никогда не распространяется на двенадцатиперстную кишку, но при локализации в области кардии она обычно вовлекает нижнюю часть пищевода.

Фиброзная или скиррозная форма болезни встречается гораздо чаще, чем любая другая, хотя иногда она может сочетаться с медуллярной или обе они с коллоидной. Действительно, вполне вероятно, что во многих случаях новообразование, первоначально бывшее скирром, постепенно превращается в одну из других форм.

Почти во всех случаях рак начинается в подслизистой ткани в виде плотной массы белого цвета. При разрезе поверхность имеет беловато-серый вид, резко контрастирующий с васкуляризированной слизистой оболочкой желудка, и имеет отчетливо полосчатый вид. Небольшая часть под микроскопом или сок, соскобленный с поверхности разреза, покажет специфическую раковую клетку с зернистым веществом.

Энцефалоидный или медуллярный рак может развиваться на фиброзной форме или внутри нее, либо может возникать первично в виде узловатых опухолей, выступающих через слизистую оболочку. Микроскопический вид почти такой же, как при фиброзной разновидности, за исключением того, что клетки не так плотно упакованы, а свободно удерживаются вместе обильным, мягким или жидким веществом.

Коллоидная форма болезни может возникать либо в самой слизистой оболочке, либо в подслизистой ткани. Она известна тем, что представляет собой жесткую, фиброзного вида белую ткань, которая, будучи организованной в пересекающиеся тяжи, заключает в себе неправильные пространства, заполненные прозрачным, мягким или полужидким материалом — собственно коллоидным веществом.

Ворсинчатый рак, как описывает доктор Бринтон, возникает в базальной мембране слизистой оболочки и является лишь модификацией эпителиального рака других частей тела.

Слизистая оболочка, покрывающая раковые разрастания, подвержена ряду изменений. Она может превратиться в своего рода фунгозное разрастание, которое в некоторых местах нагнаивается, обнажая подслизистую скиррозную ткань; или она постепенно размягчается, вызывая кровотечения.

Сама раковая масса также может размягчаться или нагнаиваться, что, возможно, приводит к перфорации и перитониту; либо могут образовываться спайки, за которыми следует распространение болезни на печень, селезенку, поджелудочную железу, почки и т. д.

Рак желудка в подавляющем большинстве случаев встречается у лиц в возрасте от пятидесяти до шестидесяти лет, хотя может появиться уже в сорок или даже в шестьдесят. Мужчины, по-видимому, более подвержены этому заболеванию, чем женщины, в пропорции четыре к трем.

Обструкция, которую может вызвать присутствие рака желудка, может привести к одному или нескольким из следующих состояний:

Первое: гипертрофия мышечной оболочки. Вследствие усиленного питания мышечные волокна желудка могут значительно увеличиться в размерах и стать темнее по цвету, что лучше позволяет им преодолевать обструкцию, которая в некоторых случаях доходит почти до окклюзии.

Второе: расширение. Это состояние часто сопровождает предыдущее и, действительно, редко встречается в одиночку. Оно ограничивается теми случаями, когда рак находится у привратника, и более заметно на дне органа.

Третье: сокращение. Это редко наблюдается в связи с гипертрофией и встречается гораздо реже, чем расширение. Обычно обнаруживаемое в связи с раком у кардиального отверстия, его можно рассматривать как результат постоянной регургитации, которую вызывает обструкция, тем самым предотвращая полость органа от нормального растяжения при наличии какого-либо количества пищи.

Опухоли. За исключением раковых разрастаний, опухоли желудка отнюдь не являются обычным явлением.

Жировые опухоли иногда встречаются, возникая в подслизистых тканях, и по мере увеличения в размерах они могут выпячиваться либо внутрь по направлению к полости желудка, либо наружу по направлению к брюшине.

Фиброидные опухоли также иногда встречаются в подслизистых тканях, обычно вдоль линии малой кривизны и около кардиального отверстия.

Полипоидные разрастания также могут быть обнаружены, исходящими со слизистой поверхности, представляя характер этих образований обычно.

Раздел 2. КИШЕЧНИК.

[Обратите внимание при осмотре: 1. Внешние характеристики — смещения, как при грыже; количество и состояние вовлеченной кишки. Инвагинации — количество, положение и размер; расширения или сужения кишечника; вероятная причина. Брюшинный покров — воспален или нет; спайки; их положение, прочность; перфорации и т. д. 2. Содержимое — газ; слизь; кровь; гной; каловые массы; инородные вещества и т. д.; подробности в отношении каждого. Энтозои — количество и характер. 3. Слизистая оболочка — общее состояние; гиперемирована, воспалена, изъязвлена. Отверстие желчного протока. Железы Бруннера — воспалены, увеличены или изъязвлены. Пейеровы бляшки — количество, расположение, общее состояние, изъязвление и т. д. 4. Слепая кишка с червеобразным отростком — длина, содержимое, язвы, перфорации и т. д. 5. Прямая кишка — выпадение, геморрой, свищи.]

Пороки развития. Кишечник иногда бывает дефектным в какой-либо части своего хода, чаще всего вблизи нижнего конца, и обычно сопровождается состоянием непроходимости ануса (atresia ani). Последнее может быть различной степени, состоя иногда в простом закрытии ануса продолжением кожного покрова над ним; в других случаях прямая кишка заканчивается слепым мешком на большем или меньшем расстоянии от ануса.

Иногда кишечник необычно короткий, без какого-либо различия по размеру между толстой и тонкой кишками.

Он может заканчиваться у пупка или в клоаке, общей для него и мочеполовых органов.

Наконец, он может состоять из нескольких отдельных слепых участков.

Андраль отмечает следующие пороки развития: единый прямой канал от конца пищевода до начала прямой кишки; двойная двенадцатиперстная кишка; две ободочные кишки; необычно большой и в то же время двойной червеобразный отросток.

Дивертикулы нередки. Это слепые отростки, напоминающие палец перчатки, в количестве одного или нескольких, варьирующие по длине от нескольких линий до нескольких дюймов и отходящие в различных точках. Подобно червеобразному отростку, они могут стать источником опасности, создавая условия для задержки неперевариваемых веществ.

В очень редких случаях положение кишечника оказывалось полностью транспонированным, с соответствующей транспозицией всех органов брюшной полости или только одного органа.

Воспаление. Сосудистая инъекция сама по себе не может быть принята как решающее доказательство существования воспаления. Затруднение свободного возврата крови по венам при жизни и оседание крови в наиболее зависимых частях после смерти, особенно после лихорадок, могут вызывать и действительно вызывают эту очень выраженную инъекцию. В общем, однако, чем меньше и изолированнее участок инъекции, тем вероятнее, что он имеет воспалительное происхождение.

Катаральное воспаление может быть острым или хроническим и может либо поражать слизистую оболочку равномерно, либо развиваться преимущественно в ворсинках и фолликулах.

В острой форме: «Наблюдается более или менее интенсивная краснота и инъекция слизистой оболочки, затрагивающая всю ее поверхность, или проявляющаяся в виде точечного покраснения из-за поражения ворсинок, или в виде сосудистого ореола, окружающего фолликулы; расслабление ткани и набухание слизистой оболочки, в равной степени затрагивающее всю поверхность или только ворсинки и фолликулы; непрозрачность слизистой оболочки и ее эпителия из-за инфильтрации первой и размягчения последнего; хрупкость и размягчение слизистой оболочки. Подслизистая клеточная ткань инъецирована, расслаблена и инфильтрирована водянистой непрозрачной жидкостью; секреция сначала обильная и серозная; по мере усиления поражения она становится непрозрачной, вязкой и пуриформной».

В хронической форме, помимо вышеуказанных признаков, мы также имеем темное, ржавое, синюшное обесцвечивание, иногда пронизывающее всю слизистую оболочку; слизистая оболочка и ее фолликулы опухшие, ткань стала более плотной, а поверхность покрыта непрозрачной, серовато-белой или пуриформной слизью. На слизистой оболочке иногда обнаруживаются полипоидные разрастания.

Как толстая, так и тонкая кишки могут быть поражены катаральным воспалением, хотя хроническая форма, по-видимому, чаще встречается в толстой кишке.

Мышечная оболочка кишечника также иногда является местом воспаления, однако редко, если вообще когда-либо, как первичное заболевание, а вследствие распространения с серозного покрова или слизистой оболочки.

Крупозное воспаление. Слизистая оболочка также подвержена хронической или подострой форме воспаления, приводящей к образованию экссудата, очень напоминающего таковой при крупе. Иногда он образуется слоем некоторой толщины, довольно равномерно по поверхности, или появляется в стуле в виде трубчатых слепков кишечника; иногда он очень тонкий или состоит из простых лоскутов. Наблюдаемые анатомические изменения будут аналогичны тем, что были только что отмечены.

Перитифлит — это воспаление рыхлой ареолярной ткани вокруг слепой кишки, возникающее первично или вследствие тифлита. Если его не остановить, оно заканчивается образованием абсцесса в правой подвздошной ямке, который может прорваться либо в соседние органы, либо наружу через брюшные стенки, преимущественно вблизи пупартовой связки.

Перипроктит — это воспаление ареолярной ткани вокруг прямой кишки. Образующийся абсцесс прорывается либо наружу, позади ануса, или в промежностной области, либо внутрь, в прямую кишку, или, реже, в мочевой пузырь, влагалище, матку или в какую-либо другую часть кишечника. Свищ прямой кишки часто возникает таким образом.

Изъязвление. Изъязвление может произойти в результате воспалений, как катаральных, так и крупозных, и независимо от того, начинается ли оно в слизистом или мышечном слое, язвы могут перфорировать стенки кишечника и привести к выходу содержимого; или язвы могут рубцеваться с образованием обычной фиброзной ткани, которая при последующем сокращении может привести к сморщиванию или обструкции.

При фолликулярном изъязвлении ободочной кишки, после лиентерии или изнурительной диареи, фолликулы сначала опухают и выступают в виде маленьких или больших, круглых, конических узелков на внутренней поверхности кишечника, окруженных темно-красным сосудистым ореолом. Изъязвление происходит внутри них; появляется абсцесс с красными губчатыми стенками; фолликул съедается, и образуется язва размером с горошину или чечевицу. Слизистая оболочка обширно разрушается, причем с большой скоростью. Болезнь всегда ограничивается ободочной кишкой, но когда она протекает очень быстро, она может сопровождаться катаральным воспалением тонкого кишечника.

Тифозные язвы. При затяжных лихорадках, когда болезнь особенно поражает кишечник, мы обнаруживаем изъязвление пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, которое Рокитанский называет тифозным изъязвлением и описывает следующим образом: «После предшествующей гиперемии вокруг солитарных фолликулов, а также в самих пейеровых бляшках и вокруг них происходит увеличение железистых структур, за которым следует размягчение и распад железистой массы. Полость, остающаяся на слизистой оболочке после отторжения этой массы, представляет собой тифозную язву. Ее форма эллиптическая, если была разрушена большая бляшка; круглая, если была разрушена меньшая бляшка или солитарный фолликул. Частичное разрушение бляшки приводит к образованию язвы неправильной формы. Размер также варьируется в зависимости от степени изъязвления».

Край язвы неизменно образован четко очерченной каймой слизистой оболочки шириной в линию или более, отслоенной, свободно подвижной, синюшно-красного, а впоследствии сланцевого или черновато-синего цвета. Дно язвы образовано тонким слоем подслизистой ткани, покрывающим мышечную оболочку. Нижняя треть тонкой кишки наиболее подвержена вовлечению в язвенный процесс, причем количество и размер язв увеличиваются по мере приближения к илеоцекальному клапану.

Дизентерия также может вызывать обширное изъязвление толстой кишки со значительной потерей вещества. Эта потеря может быть восполнена рубцеванием. В некоторых случаях рубцовая ткань, уплотненная в фиброзные тяжи, образует выступы в просвет кишки и нередко сужает ее калибр в виде клапанных или кольцевидных складок, приводя к стриктуре толстой кишки.

Дилатация. Заболевание нервных центров, воспаление серозной оболочки или простая атония мышечных волокон могут быть причиной бездействия кишечника и последующего вздутия. Стриктура также вызывает вздутие выше места сужения из-за скопления содержимого кишечника. В этих последних случаях дилатация часто бывает огромной.

Сокращение кишечника может происходить на значительном протяжении или на очень малом участке.

В первом случае это результат того, что канал некоторое время был пустым, и наиболее вероятно возникновение этого состояния ниже стриктуры. Само по себе это вряд ли можно считать болезненным состоянием.

Второй вид сокращения или сужения, как правило, является патологическим и может быть результатом либо внешнего давления опухоли или чего-либо иного, либо заболевания самой ткани. Рубцы язв, принявшие кольцевидную форму, являются наиболее частыми причинами стриктуры, возникающей в самом кишечнике.

Смещения. Наиболее распространенные из них составляют различные формы грыж.

1. Паховая грыжа. Здесь кишечник выходит через паховый канал, и она является мошоночной у мужчин, когда петли опускаются в мошонку, и пудендальной или вульварной у женщин, когда они опускаются в большие половые губы.

2. Круральная или бедренная грыжа; когда кишечник выходит через бедренный канал.

3. Грыжа запирательного отверстия; когда внутренние органы выходят через отверстие, через которое проходят запирательные сосуды.

4. Седалищная грыжа; когда она происходит через большую седалищную вырезку.

5. Пупочная грыжа; когда она возникает в области пупка или рядом с ним.

6. Эпигастральная грыжа; возникающая через белую линию живота выше пупка.

7. Гипогастральная грыжа; когда она возникает через белую линию живота ниже пупка.

8. Промежностная грыжа; когда она возникает через мышцу, поднимающую задний проход, и появляется в области промежности.

9. Влагалищная грыжа; возникающая через стенки влагалища.

10. Диафрагмальная грыжа; когда она проходит через диафрагму.

Более подробное описание грыж относится к трудам по хирургии.

Грыжа, если она невправима, может, ущемившись, вызвать запор, икоту, рвоту и все признаки сильного воспаления. Наступает гангрена с изменением черт лица, малым пульсом, холодными конечностями и смертью.

Инкарцерация (ущемление) — это форма механической непроходимости кишечника, отличающаяся от грыжи тем, что в последнем случае нет выхода кишечника из брюшной полости. Она может возникать по-разному, но наиболее частая форма — это та, при которой часть кишечника сдавливается фиброзными тяжами, образовавшимися в результате перитонита. Проходя от одной части кишечника к другой или от кишечника к брюшной стенке, петля кишки может соскользнуть под эти тяжи или между ними и оказаться настолько сдавленной, что это препятствует прохождению содержимого и приводит к сильному вздутию кишки выше места сужения. В конечном итоге может наступить полное ущемление, и пациент умирает с симптомами механической непроходимости.

Другая, но менее частая форма инкарцерации — это когда часть кишечника выскальзывает через винслово отверстие или через врожденное отверстие в брыжейке, как в следующем случае.

Случай: Смерть от ущемления кишки вследствие инкарцерации в отверстии сальника.

Мэри Х., пяти лет, внезапно почувствовала сильную боль в животе в 2 часа ночи, хотя накануне вечером легла спать совершенно здоровой. Вскоре началась рвота, сопровождавшаяся сильной жаждой, и все тело покрылось обильным холодным потом. Сильная боль продолжалась, а рвотные массы стали каловыми. Я осмотрел больную в 10 часов утра и обнаружил ребенка в агональном состоянии. Дыхание было частым; пульс очень слабый и частый; кожа бледная, влажная и холодная; глаза запавшие, нос заострившийся. Состояние быстро ухудшалось, и в 12 часов дня она скончалась.

Вскрытие через двадцать четыре часа после смерти. При вскрытии брюшной полости большая часть кишечника оказалась темно-фиолетового или черного цвета, в то время как остальная часть имела совершенно естественный цвет. При поднятии кишечника и обнажении брыжейки в последней было обнаружено отверстие размером с большой палец, через которое проскользнула большая часть тонкой кишки, вызвав такой перекрут края брыжейки, что это привело к полному ущемлению кишки, которая быстро перешла в гангренозное состояние, что привело к сильному шоку и смерти менее чем через двенадцать часов.

Отверстие располагалось примерно в одном дюйме от кишечного края брыжейки и было явно врожденным по своему происхождению, на что указывали его гладкие и закругленные края.

Иногда встречается другая форма непроходимости, известная как

Вольвулюс (заворот кишок), при котором петля кишки, обычно тонкой, перекручивается сама по себе, причем сужение у основания петли в конечном итоге приводит к полному закрытию просвета.

Инвагинация кишечника состоит в соскальзывании части кишечника внутрь самой себя, как правило, сверху вниз. В таком состоянии могут быть обнаружены как толстая, так и тонкая кишка, но гораздо чаще это встречается в нижнем отделе тонкого кишечника. От нескольких дюймов до фута или более кишки может таким образом ввернуться внутрь себя, и это может быть обнаружено более чем в одной точке.

Из-за сужения, которое неизбежно сопровождает такое смещение, может возникнуть застой с кровоизлиянием или перитонит, гангрена и смерть с симптомами механической непроходимости. В некоторых редких случаях внутренняя или инвагинированная часть кишки отторгается, в месте начала инвагинации происходит сращение, и пациент выздоравливает.

Эта форма смещения может встречаться как у детей, так и у взрослых, причем состояние частей тела таково, что становится очевидным, что при жизни это не было источником проблем.

Разрыв кишечника может произойти в результате тяжелой травмы от ударов или сдавливающей силы, приложенной к брюшной стенке.

Проникающие ранения кишечника могут сопровождаться выходом содержимого кишечника в брюшную полость, острым перитонитом и смертью. Если в момент ранения кишка была пуста, могут образоваться спайки между прилегающими частями, рана таким образом закрывается, и наступает выздоровление.

Выпадение прямой кишки состоит в выпячивании слизистой оболочки или всех стенок из заднего прохода. Единственное посмертное изменение, которое может быть обнаружено, — это расслабленное состояние стенок кишки с застоем крови в слизистой оболочке.

Заболевания заднего прохода. К ним относятся язва и трещина заднего прохода, свищ прямой кишки и геморрой.

Язва и трещина заднего прохода обычно сопровождают друг друга, хотя каждое из них может существовать отдельно. Язва, если она присутствует, обнаруживается непосредственно внутри заднего прохода, тогда как трещина распространяется от него через край сфинктера. Хотя эти поражения незначительны при посмертном осмотре, они имеют большое значение из-за местных проблем и конституционального раздражения, которые они могут вызывать при жизни.

Свищ прямой кишки состоит в наличии ложного хода вдоль прямой кишки, обычно являющегося результатом небольшого абсцесса в седалищно-прямокишечной ямке. Он называется полным, когда открывается одним концом в кишку, а другим — через кожу возле заднего прохода; и неполным, когда имеет только одно отверстие, будь то на поверхности или в прямой кишке.

Геморрой будет рассмотрен в разделе

Патологические новообразования.

Рак в различных формах может быть обнаружен в связи с кишечником, где он обычно имеет первичное происхождение. Скиррозная форма чаще встречается в прямой кишке и способна вовлекать всю окружность прохода. Из-за склонности этой формы к сужению частей тела часто возникает стриктура прямой кишки, которая может стать источником больших страданий и, в конечном итоге, смерти. Другие формы рака могут быть обнаружены в любой части кишечника; однако толстая и прямая кишка являются их более частой локализацией.

Рак кишечника очень склонен распространяться на окружающие ткани и органы, и во многих случаях это может привести к перфорации кишки или образованию свищевых сообщений между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин, или маткой или влагалищем у женщин.

Туберкулы, как правило, милиарной формы, могут быть обнаружены в стенках кишечника, однако в основном они ограничены брюшинным покровом. Иногда их можно обнаружить в слизистой оболочке и в стенках фолликулярных язв этой оболочки.

Опухоли различного рода могут быть обнаружены в связи с кишечником.

Жировые опухоли могут возникать внутри слизистой оболочки и выступать в виде полиповидных разрастаний в просвет кишки; или они могут начинаться в сальниковых отростках и перерождаться в кистозную опухоль с жидким содержимым, или пропитываться известковыми веществами; или ножка может атрофироваться, и опухоль отделяется, обнаруживаясь свободно в брюшной полости.

Аденоидные опухоли могут возникать в результате гипертрофии различных форм желез кишечника и проявляться в виде мягких, округлых и, возможно, на ножке опухолей, которые склонны к изъязвлению.

Фиброидные опухоли небольшого размера и полиповидной формы могут быть обнаружены в любой части кишечника и обычно рассматриваются как результат хронического воспаления.

Геморрой или геморроидальные узлы состоят в расширении вен нижнего отдела прямой кишки с утолщением их стенок и увеличением окружающей фиброзной ткани. Они могут быть внутренними или внешними. Содержащаяся кровь может свернуться, образуя тромб. Стенки могут разорваться, вызывая кровотечения, или воспалиться и нагноиться.

Аномальное содержимое. Нормальное содержимое кишечника может быть смешано с различными продуктами воспаления, включая слизь, сыворотку, кровь и гной.

Могут быть обнаружены желчные камни и инородные тела различного рода, которые могли не вызвать никаких последствий, или же они могли послужить ядрами, вокруг которых могли скапливаться соли извести, желчь, слизь, каловые массы и т. д., образуя кишечные конкременты.

Паразиты. Кишечный канал поражается несколькими формами энтозоа, среди которых могут быть обнаружены следующие:

Ascaris lumbricoides; обычная аскарида, от шести до десяти дюймов в длину. Она может быть одна или в большом количестве.

Oxyuris vermicularis; маленький белый червь, измеряющий от двух до четырех линий в длину, обнаруживаемый только в толстом кишечнике и главным образом в нижней части прямой кишки, где они могут присутствовать в большом количестве.

Trichina spiralis. Этот паразит обнаруживается в тонкой кишке и только в своей взрослой форме. Он измеряет от менее чем одной линии до двух линий в длину. Эмбрионы проникают через стенки кишечника и в конечном итоге локализуются в мышцах, где остаются инкапсулированными. Если часть этой мышцы съедается другим животным, личинки снова становятся активными и, приобретая зрелую половую форму, размножаются, а молодые эмбрионы снова мигрируют в мышцы.

Tricocephalus dispar. Обнаруживается только в слепой кишке и измеряет от полутора до двух дюймов в длину; шея длинная, а тело самца покрыто бородавчатыми придатками с одной стороны.

Distoma lanceolatum. Плоский, ланцетовидный и прозрачный, полдюйма в длину, четверть в ширину. Редко встречается в верхнем отделе тонкой кишки, естественной средой обитания, по-видимому, являются желчные протоки.

Из ленточных червей могут быть обнаружены следующие разновидности:

Tænia solium. Головка размером примерно с булавочную головку, снабжена присосками и двойным рядом крючков; шея длинная и узкая; тело плоское и членистое, каждый сегмент около полдюйма в длину; тело может быть от десяти до пятидесяти и более футов в длину.

Tænia mediocanellata. Головка усеченная и лишена крючков; тело членистое и большой длины.

Tænia flavopuncta. Очень редкий. Желтое пятно посередине каждого членика.

Bothriocephalus latus (широкий лентец). Головка длинная, невооруженная; шея незаметная; тело состоит из около двух тысяч члеников; зрелые членики шире, чем длиннее.

Раздел IV. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

[Примечание при осмотре: 1. Внешние признаки — пороки развития; положение; размер; форма; спайки. 2. Вещество — цвет; консистенция; раны; абсцесс; туберкулезные отложения; рак; кисты. 3. Протоки — калибр; содержимое; гной или кровь и т. д.]

Аномалии поджелудочной железы встречаются нечасто. Она отсутствует только при очень несовершенных уродствах. Избыточное развитие встречается крайне редко.

Иногда проток бывает двойным вплоть до точки его входа в двенадцатиперстную кишку.

Гипертрофия и атрофия. Первая, когда она все же встречается, что бывает редко, затрагивает главным образом клеточную ткань, переплетенную с железистой тканью.

Атрофия часто возникает спонтанно в старости или может быть результатом хронического воспаления или жирового перерождения. Орган может быть мягким или иметь кожистую консистенцию.

Воспаление. Острая форма встречается редко и характеризуется теми же признаками воспаления, что наблюдаются при воспалении подобных органов.

«Хроническое воспаление вызывает уплотнение, индурацию клеточной ткани, облитерацию ацинусов и либо постоянное увеличение, либо последующую атрофию железы».

Жировое перерождение часто встречается у пьющих, ассоциировано с ожирением печени, но обусловлено прорастанием окружающей жировой ткани в истощающийся орган.

Дилатация протоков поджелудочной железы происходит из-за обструкции ее выходов давлением опухоли или наличием известковых конкрементов. Дилатация может быть равномерной или мешотчатой, образуя кисты, которые могут достигать значительных размеров.

Рак, только в формах скирра и энцефалоида, поражает обычно головку поджелудочной железы. Он может возникать первично или вторично. Общий желчный проток часто сдавливается опухолью, что приводит к желтухе. Болезнь может распространяться на двенадцатиперстную кишку, сальник, брыжейку, печень и даже на надпочечники и почки. Как вторичный рак, он чаще всего является распространением скирра привратника.

Раздел V. СЕЛЕЗЕНКА.

[Примечание при осмотре: 1. Внешние признаки — цвет, размер, вес, форма, спайки; поверхность гладкая или шероховатая; капсула утолщена и т. д. 2. Вещество — цвет; консистенция; раны; разрыв; абсцессы; туберкулез; рак; перерождения; опухоли и т. д.]

Врожденные аномалии. У ацефальных монстров селезенка обычно отсутствует. Иногда у субъектов, в остальном хорошо развитых, она отсутствует вместе с желудком или дном желудка.

Встречались врожденные смещения.

Часто встречаются добавочные селезенки, различающиеся по количеству и небольшие по размеру.

Гипертрофия и атрофия. Вероятно, ни один орган тела не подвержен таким большим колебаниям в размере, как селезенка. Нормальная селезенка у взрослого человека, у которого она достигает своего наибольшего размера, обычно составляет около пяти дюймов в длину, от трех до четырех в ширину и дюйм или полтора в толщину, и весит около семи унций. Ее размер увеличивается во время и после пищеварения и значительно варьируется в зависимости от состояния питания организма. При тифе селезенка увеличена, паренхима чрезвычайно мягкая, ее цвет грязно-красный, различных оттенков. При лейкемии она также обнаруживается значительно увеличенной, но более плотной консистенции. Рокитанский утверждает, что селезенка нередко достигает шестнадцати дюймов в длину, семи в ширину и четырех дюймов в толщину, а ее вес может составлять двенадцать или четырнадцать фунтов, или, по мнению других, двадцать или даже сорок фунтов. (Гушке.)

Большинство гипертрофий селезенки сопровождаются не только застоем в очень многочисленных сосудах, но и изменением и увеличением красной, пульпозной паренхимы.

Атрофия может уменьшить селезенку до размера куриного яйца или грецкого ореха. В норме это происходит в пожилом возрасте.

Смещения. Некоторые из них являются врожденными: так, она была обнаружена рядом с мочевым пузырем; в правой стороне грудной клетки; в левой грудной полости при отсутствии диафрагмы; и вне брюшной полости при больших пупочных грыжах или когда брюшные стенки не были закрыты.

Другие смещения являются результатом болезни. Увеличение или вздутие соседних частей, или увеличение ее собственного размера при дряблости связок часто приводит к ее смещению и даже опусканию в таз.

Разрыв иногда случается в результате травм. Спонтанный разрыв при сильных застоях во время тифа, холеры и холодной стадии лихорадки случался. Это всегда заканчивается смертельно.

Воспаление. Первичное воспаление селезенки встречается сравнительно редко. Если оно не заканчивается разрешением, то приводит к образованию доброкачественного гноя или фибрина, которые могут либо содержаться в ограниченном абсцессе и оттуда стать неактивными, либо полость может увеличиваться до тех пор, пока гной не проникнет в левую грудную полость, желудок, поперечную ободочную кишку или брюшину.

Вторичный спленит рассматривается как идентичный пиемическим отложениям. Отложения хорошо выражены, всегда на периферии, клиновидной формы, вершиной направлены внутрь. Их цвет темнее окружающей ткани, а консистенция плотнее. Они либо превращаются в клеточно-фиброзную мозоль, которая сокращается и вызывает рубец на поверхности; либо «в гноевидную, кремообразную массу; либо в сукровичную зеленоватую, зеленовато-коричневую или шоколадного цвета пульпу». В паренхиме селезенки часто встречаются фибринозные отложения, классифицируемые некоторыми среди явлений вторичного спленита, но рассматриваемые другими как простое выпотевание фибрина из-за его избытка в крови. Эти отложения выглядят как ограниченная желтоватая масса с каймой более темного или светлого красного застоя повышенной консистенции, легко распознаваемая при ощупывании части, «и показывающая под микроскопом запутанную массу гранулярного вещества с более или менее маслянистым веществом, инфильтрированным среди остатков паренхимы. Они очень часто подвергаются жировому перерождению».

Хроническое утолщение капсулы селезенки встречается часто. По-видимому, оно происходит за счет паренхимы органа и может достигать очень больших размеров. Обычно оно довольно равномерное. Оссификация утолщенных фиброзных слоев встречается редко, за исключением пожилых людей.

Амилоидное перерождение селезенки. Болезнь может быть ограничена мальпигиевыми тельцами, составляя так называемую «саговую селезенку», или может распространяться и вовлекать пульпозную паренхиму между тельцами.

Саговая селезенка более или менее увеличена; ее вес и плотность увеличены. На разрезе поверхность кажется гладкой, сухой и усеянной блестящими сагоподобными тельцами, варьирующимися по размеру. Раствор йода придает им красновато-коричневый цвет.

На более поздней стадии, когда пульпа инфильтрирована новым материалом, орган в целом значительно больше, чем при саговой селезенке. Он твердый и плотный; капсула напряженная и прозрачная. Поверхность разреза сухая, однородная, полупрозрачная, бескровная, равномерного темно-красновато-коричневого цвета. Орган можно резать как воск. Тельца скрыты окружающей пульпой.

Патологические новообразования.

Туберкулезное вещество обычно откладывается в селезенке только в связи с общим туберкулезом. Оно появляется в форме серых грануляций, милиарных сырых туберкулов или желтоватых творожистых масс различных размеров.

Кисты наблюдались в капсуле селезенки. Они небольшие, конической формы и светло-красного цвета, содержат многочисленные гранулярные клетки, плавающие в прозрачной жидкости.

Эхинококковые кисты могут быть обнаружены в селезенке отдельно или одновременно с кистой в печени.

Рак встречается редко. Энцефалоид — единственная встречающаяся форма, и обычно только при аналогичном заболевании печени, желудка или сальника.

Раздел VI. О ПЕЧЕНИ.

[Примечание: 1. Внешние признаки — отношение к другим органам и степень, не покрытая реберными хрящами; спайки — их степень, положение, плотность и т. д. 2. После удаления — вес; измерения; форма; цвет; складки; шероховатая или гладкая; грануляции; туберкулы; кисты и т. д. Капсула — толщина, прозрачность; легкость удаления; вид вещества печени под ней. 3. Внутренняя структура — вид разрезанных и разорванных поверхностей; выделяемые жидкости; вид долек; абсцессы; свищи; известковые отложения; туберкулы; новообразования; кисты; раны; разрыв и т. д. 4. Желчный пузырь — отсутствует; размер; форма; спайки. Полость — облитерирована. Содержимое — желчь; количество, цвет, консистенция; слизь; гной и т. д. Желчные камни — количество, размер, форма, цвет, внутренний характер. Стенки — толщина; отложения; жировые или известковые; абсцесс; туберкул; рак; раны; разрыв. Протоки — калибр; расширены или сужены; непроходимы; по какой причине? содержимое; состояние стенок и слизистой оболочки.]

Печень в своем нормальном состоянии у взрослого человека имеет от десяти до двенадцати дюймов в поперечном диаметре, от шести до семи в ширину в самой широкой части и около трех дюймов в толщину у заднего края правой доли; ее вес составляет от трех до четырех фунтов. Железа гораздо больше у младенцев по отношению к размеру тела. У взрослого средний вес печени составляет лишь одну сороковую часть веса всего тела, тогда как в младенчестве она может составлять одну тридцатую или даже одну двадцатую.

Естественный цвет печени можно описать как красновато-коричневый или цвет красного дерева, однако оттенок может варьироваться в значительной степени в разных случаях.

Изучая патологическую анатомию этого органа, мы отметим, во-первых, изменения, свойственные самой печени, и, во-вторых, изменения, связанные с желчным пузырем и желчными протоками.

1. Заболевания печени.

Застой крови. Из-за большого размера и обширного распределения сосудов по печени эта железа способна содержать большое количество крови, и в случаях замедленного кровообращения в других частях, как при оттоке крови от кожных сосудов при ознобе, сосуды печени могут сильно расширяться, образуя то, что известно как застой. Хотя железа плотно окружена капсулой Глиссона, эластичность этой оболочки допускает значительное растяжение, и отсюда большое увеличение, сопровождающее это состояние железы. Застой печени может быть частичным, ограниченным одной или несколькими долями; или общим, вовлекающим всю железу. Он также может быть активным или пассивным.

Активный застой печени может быть результатом ударов или травм в области железы, подавления геморроидальных выделений или подавления менструаций у женщин. В этом случае она будет иметь темно-красный цвет, может быть значительно увеличена в размере, более плотная, и до вскрытия тела ее часто можно прощупать ниже края ребер с правой стороны.

Одной из наиболее частых причин пассивного застоя печени является органическое заболевание сердца, сопровождающееся препятствием кровообращению через легкие, что приводит к затруднению опорожнения правой стороны сердца и венозной системы в целом. Хроническая форма застоя печени может быть результатом эмфиземы легких, больших плевральных выпотов или опухолей внутри грудной клетки и часто встречается у людей, ведущих сидячий образ жизни, которые «хорошо жили», или у тех, кто употреблял большое количество алкогольных или ферментированных напитков, или у жителей жаркого климата или малярийных районов.

Временный застой печени, хотя и очень сильный, не приводит к структурным изменениям; но при возникновении по постоянной причине, как болезнь сердца и т. д., он вызывает следующие эффекты: «Расширенные капилляры портально-печеночного сплетения давят на промежуточные клетки; они частично атрофируются или становятся недоразвитыми; в крайних случаях почти разрушаются; частично они переполнены желтым веществом до такой степени, что выглядят как непрозрачные массы. Количество желтого вещества, образовавшегося таким образом, намного больше того, которое существует в здоровом состоянии органа, и поскольку часть его, несомненно, всасывается и разносится с кровью, мы находим в этом обстоятельстве некоторое объяснение желтушного оттенка, который так часто наблюдается у таких пациентов. Является ли длительный застой причиной еще больших изменений, пока не выяснено четко».

Сильный застой печени иногда может привести к

Геморрагическому выпоту, при котором кровь изливается либо вблизи поверхности, отслаивая капсулу, либо глубже в вещество железы; или, разрывая капсулу, она может выйти в брюшную полость. Такие выпоты могут быть обнаружены у новорожденных детей после затяжных и трудных родов, или в результате внешнего насилия, и иногда сопровождают злокачественные лихорадки, цингу и пурпуру.

Перигепатит. Брюшинный покров печени очень часто при патологоанатомических вскрытиях обнаруживает признаки того, что он был поражен воспалением, в виде спаечных тяжей, соединяющих различные участки поверхности железы с соседними органами. Вся верхняя поверхность иногда оказывается тесно связанной таким образом с диафрагмой. Такие признаки являются верными указаниями на существование в прошлом приступа перитонита. При цирротическом состоянии железы и над местом абсцессов печени такие спайки образуются почти повсеместно.

Воспаление брюшинного покрова нижней поверхности печени может быть результатом распространения болезни от воспаленного желудка или двенадцатиперстной кишки, или от наличия желчного камня, застрявшего в одном из протоков; такое воспаление приводит к более или менее обширному сращению соприкасающихся частей. Наличие эхинококковых или раковых масс обычно не сопровождается этими признаками воспаления.

Рубцевидные отметины нередко встречаются на поверхности печени. Брюшина в этих точках кажется втянутой в вещество железы в центре отметины, в то время как радиальные гребни распространяются в различных направлениях на расстояние от половины до трех четвертей дюйма. Причиной этих явлений, очевидно, является воспаление брюшины, распространяющееся на подсерозную ткань, а возможно, и на вещество печени.

Гепатит. Воспаление печени может быть острым или хроническим.

Острое воспаление печени, хотя и часто встречается в жарком климате, редко встречается в холодном или умеренном. Железа в этом состоянии оказывается более или менее опухшей и увеличенной, а ткани несколько размягченными. Это состояние может быть ограничено одной или несколькими долями или вовлекать всю железу. При разрезе напряженная опухшая ткань выступает над брюшинным покровом вдоль краев разреза. По мере перехода болезни в более позднюю стадию темно-красный цвет меняется на коричневато- или серовато-красный, участки которых перемешаны с другими желтовато-красного или бледно-желтого цвета.

Острое воспаление печени может закончиться разрешением, когда произойдет постепенное восстановление до нормального состояния, или нагноением и образованием абсцесса; последний исход встречается гораздо чаще.

Абсцесс печени может вовлекать большую часть правой или левой доли. Вещество железы непосредственно вокруг абсцесса будет казаться необычно красным и, возможно, немного затвердевшим, в то время как другие части могут иметь вид здоровых. В некоторых случаях из-за полного разрушения печеночной ткани брюшинный покров будет единственной защитой для содержащегося вещества. Количество гнойного вещества, содержащегося в этих абсцессах, может варьироваться от полупинты или меньше до одного или двух кварт.

Воспаление, сопровождающее образование печеночного абсцесса, обычно распространяется на брюшину, что приводит к образованию спаек с соседними органами и, таким образом, во многих случаях предотвращает прорыв абсцесса в брюшную полость, как это могло бы произойти в противном случае. Абсцессы, образовавшиеся таким образом, могут прорваться: 1-е, путем спаечного процесса через диафрагму в грудную клетку, и если ранее произошли спайки между диафрагмой и легким, путем распространения язвенного процесса вещество может найти путь в бронхи и, таким образом, быть удалено путем отхаркивания; 2-е, аналогичным процессом в желудок, двенадцатиперстную кишку или толстую кишку; 3-е, на поверхность тела; и 4-е, в брюшную полость. В последнем случае смерть неизбежна; в остальных выздоровление возможно. Следующий случай иллюстрирует прорыв и выздоровление первым методом:

Случай. Абсцесс левой доли печени, прорвавшийся через диафрагму, часть вещества отхаркана, остальное вышло на поверхность тела — Выздоровление.

Зимой 1856–7 года меня вызвали к миссис Б., 40 лет, с Брод-стрит. От нее отказались врачи, наблюдавшие ее ранее. Я обнаружил ее сильно истощенной, страдающей от ужасного кашля и отхаркивающей большое количество чрезвычайно зловонного вещества. Диарея, гектическая лихорадка, ночная потливость, с периодическими ознобами завершали картину и, казалось, делали случай совершенно безнадежным. При расспросах я узнал, что она заболела несколько месяцев назад тем, что лечащий врач назвал острым гепатитом. После обычных острых симптомов образование абсцесса стало очевидным из-за полноты в области левой доли, сопровождавшейся ознобами, гектикой и т. д. Сильный кашель с признаками воспаления в левом легком, сопровождавший другие симптомы, заставил предположить, что случай осложнен туберкулезом. Отхаркивание в конечном итоге стало зеленоватым, густым и чрезвычайно зловонным, указывая на то, что абсцесс проложил себе путь в бронхи. Осматривая грудную клетку через несколько дней после того, как случай перешел под мое наблюдение, я заметил между девятым и десятым ребрами полноту и легкое покраснение. После применения припарок в течение нескольких дней появилось отчетливое «выпячивание», из которого после использования ланцета вышел самый обильный поток того же зеленого, зловонного вещества, которое выделялось при отхаркивании. С этого времени у пациентки было замечено небольшое улучшение. Внешнее отверстие тщательно оберегалось от закрытия. Кашель постепенно улучшался. После создания внешнего отверстия зловонное вещество почти не выделялось. Через шесть месяцев здоровье было полностью восстановлено, и теперь, пятнадцать лет спустя, она крепкая, здоровая женщина.

В процессе формирования абсцесса в печени, по мере достижения ветвей воротной или печеночных вен, возбуждается воспаление их стенок, что приводит к их облитерации, тем самым обычно предотвращая попадание гноя в венозную систему. Но по мере того, как увеличивающийся абсцесс вторгается в печеночные протоки, вместо того чтобы закрыться от воспаления, они изъязвляются, и таким образом устанавливается сообщение между этими сосудами и полостью абсцесса. Следовательно, гной, содержащийся в этих абсцессах, очень вероятно будет смешан с большим или меньшим количеством желчи; в то же время часть содержимого может быть удалена через общий проток в кишечник.

Абсцесс печени может возникнуть в результате воспаления и изъязвления желчных протоков, от раздражения застрявшими камнями или от присутствия кишечных паразитов, которые проникли через общий проток; или от застревания эмболов в какой-либо ветви воротной вены или печеночной артерии.

Вторичный, пиемический или метастатический абсцесс. Печень иногда является местом образования абсцессов в результате пиемии, вызванной всасыванием гноя из какой-либо раны сустава, вены или кости; или из диффузного абсцесса или рожистого воспаления кожи. Эти абсцессы обычно содержат несколько жидкий и маслянистый на вид гной. Они также отличаются от обычных абсцессов быстротой, с которой они образуются, причем нескольких дней обычно достаточно, чтобы они достигли большого размера. Коварный способ их формирования — когда ткани разрушаются, так сказать, без какого-либо воспаления — составляет отличительную черту этих скоплений. Пиемические абсцессы печени обычно многочисленны и варьируются по размеру от горошины до грецкого ореха. Железа обычно увеличена в это же время, а в некоторых случаях до такой степени, что достигает самого пупка. Эта форма абсцесса не ограничена печенью, но может быть обнаружена в легких, селезенке, в суставах или в серозных полостях, а иногда диффузно распространена по соединительным тканям и мышцам конечностей или туловища.

Перерождения печени.

Восковая, сальная или амилоидная печень. В этой форме заболевания печень подвергается большему увеличению, чем при любом другом заболевании, за исключением рака. Увеличение равномерно во всех направлениях, так что форма железы остается неизменной. Боль и болезненность никогда не являются заметными симптомами этого заболевания, поэтому печень можно ощупывать при жизни безнаказанно, пациент жалуется только на тяжесть и стеснение в правом подреберье.

Прогрессирование болезни обычно медленное, растягиваясь в большинстве случаев на несколько лет. Селезенка, почки и кишечник часто обнаруживают это изменение в то же самое время.

Ткань железы в этих случаях очень плотная, так что орган обычно сохраняет свою форму, когда его кладут выпуклой поверхностью на стол. Внешняя поверхность гладкая и свободна от спаек. При разрезе обнаруживается специфическое полупрозрачное вещество, инфильтрированное через ткани, придающее ей плотный, блестящий вид, известное как восковая, сальная, амилоидная, альбуминозная или иногда скрофулезная печень. Это вещество окрашивается в глубокий красный цвет под действием слабого раствора йода.

Изменение, по-видимому, начинается сначала в мелких кровеносных сосудах, в конечном итоге распространяясь на дольки, появляясь сначала в центре и в конечном итоге вовлекая всю дольку.

Болезнь чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и часто вызывается конституциональным сифилисом. В некоторых случаях она, по-видимому, вызывается туберкулезным диатезом и сосуществует с какой-либо местной формой скрофулезного заболевания, или длительным воздействием малярийных влияний.

Жировая печень. Эту форму заболевания мы находим у пьющих; у людей, которые много ели и вели сидячий образ жизни; при нескольких истощающих заболеваниях, как при хронической диарее, и особенно при легочной чахотке. Наблюдается умеренная степень увеличения, которая затрагивает все части железы. Консистенция более мягкая, а сопротивление меньше, чем при восковой печени, что придает ей тестообразный вид. Цвет варьируется, но обычно светлее нормального, приближаясь к желтому, и более или менее пятнистый. При разрезе вещество имеет решительно маслянистый вид, как на ощупь, так и на вид. Болезнь не сопровождается болью от начала до конца; также ее функция существенно не нарушается, поэтому желтуха обычно не является симптомом болезни.

Микроскопическое исследование показывает дольки печени, заполненные жировыми глобулами, которые, по-видимому, возникли в печеночных клетках. Изменение, по-видимому, начинается на периферии дольки, центр остается нормальным по цвету, что придает пятнистый вид поверхности разреза.

Другие органы очень склонны поражаться в это же время этой формой заболевания, как сердце, почки и т. д., симптомы, которые представляет случай, такие как альбуминурия, склонность к отекам, одышка и т. д., возникают из этих органов, а не из жировой печени.

Пигментное перерождение. В случаях малярийного отравления мы иногда находим печень вместе с другими органами тела, как селезенка, легкие, мозг, почки и т. д., представляющими специфический темный цвет, результат присутствия черного или коричневого пигмента в крови, заполняющего сосуды этих органов. Пигмент, по-видимому, состоит из мелких гранул, либо свободных, либо содержащихся в неправильных клетках. В печени этот пигмент наиболее обилен в крови воротной вены, но может присутствовать в печеночной артерии и во всех венозных капиллярах.

Печень может быть нормальной по размеру, или она может быть атрофирована или гипертрофирована, или подвергнуться жировому или восковому перерождению.

Гранулярное перерождение. Специфическое изменение в веществе печени иногда обнаруживается после смерти от различных острых или инфекционных заболеваний, как экзантемы, пиемия, септицемия, рожа, тиф, брюшной тиф и желтая лихорадка и т. д.; или от тромбоза воротной вены, абсцессов или цирроза, а также при отравлении мышьяком, фосфором или сурьмой.

Изменение на ранней стадии состоит в накоплении в клетках печени мелкого гранулярного вещества, растворимого в щелочах и, по-видимому, альбуминозной природы; и на более поздней стадии — более грубых блестящих частиц жирового характера, растворимых в эфире или спирте.

Атрофия печени может быть разделена на следующие формы:

I.

Simple Atrophy.

II.

Acute or Yellow Atrophy.

III.

Chronic Atrophy, or Cirrhosis.

Простая атрофия. Под этим мы понимаем уменьшение размера печени без какого-либо изменения в ее структуре. В этом состоянии печень может быть уменьшена до половины своего нормального веса и объема. Установлено, что она происходит:

1. Старость. Поэтому эта форма атрофии иногда называется «старческой атрофией». С потерей жировой ткани в преклонные годы существует также склонность либо к перерождению, либо к истощению (атрофии) многих органов, и особенно печени. Таким образом, печень может быть уменьшена до половины своего нормального размера и веса без какого-либо изменения структуры.

2. Истощение, возникающее либо вследствие недостаточного питания, либо из-за заболеваний, препятствующих усвоению пищи, может привести к простой атрофии печени.

3. Внешнее давление также может привести к такому же результату, например, при тугом шнуровании, плевральном, перикардиальном или перитонеальном выпоте, либо при увеличении органов или наличии опухолей вблизи печени.

Простая атрофия редко сопровождается желтухой, если только давление на желчные протоки не привело к нарушению оттока этой жидкости.

Острая, или желтая, атрофия. При этой довольно редкой форме заболевания печень быстро атрофируется, что сопровождается желтухой и церебральными симптомами. После смерти орган оказывается значительно уменьшенным в размерах, чрезвычайно мягким и желтым, без видимых долек, а при микроскопическом исследовании секреторные клетки оказываются в той или иной степени превращенными в зернистую массу и жировые глобулы. Вес железы в таких случаях может снизиться с трех-четырех фунтов, что является средним нормальным весом, до менее чем двух фунтов.

Эта форма заболевания часто сопровождается кровоизлияниями, особенно из желудка и кишечника, а в некоторых случаях — из матки или носа.

У беременных женщин, страдающих этим недугом, обычно происходит выкидыш.

Среди причин этой формы заболевания печени можно назвать беременность, распущенность, конституциональный сифилис, малярию и отравление крови при сыпном тифе.

Женщины, по-видимому, гораздо более подвержены этому заболеванию, чем мужчины, и большинство заболевших находятся в возрасте до среднего.

Хроническая атрофия, цирроз или «мускатная печень». Форма атрофии печени, которую нам теперь предстоит рассмотреть, развивается медленно и обычно сопровождается брюшной водянкой. Внешний вид и плотность железы в разных случаях хронической атрофии варьируются в значительной степени, однако обычный вид — это то, что известно как цирроз, или «мускатная печень», которую иногда также называют «печенью пьяницы». В данном случае печень уменьшается в размерах из-за медленного разрушения секреторной ткани, в то время как фиброзная ткань капсулы Глиссона утолщается и уплотняется вследствие хронического воспалительного процесса, часто вызванного употреблением спиртных напитков. Внешняя поверхность имеет зернистый или узловатый характер, что и послужило основанием для термина «мускатная», применяемого к этому заболеванию; при разрезе внутри видны плотные фиброзные тяжи, окружающие желтые участки секреторной ткани. Хотя в большинстве случаев это заболевание явно обусловлено злоупотреблением спиртными напитками, в других оно обнаруживается в сочетании с заболеванием сердца или конституциональным сифилисом у пациентов, которые были строго воздержанными.

Повышенная плотность в сочетании с уменьшением размеров и зернистым характером поверхности делает заболевание легко распознаваемым при патологоанатомическом вскрытии.

Ранняя стадия этого заболевания, по-видимому, сопровождается некоторой степенью увеличения железы, возникающей в результате венозного застоя, сопутствующего воспалению фиброзной структуры. По мере того как эта структура уплотняется, она своим давлением вызывает постепенную атрофию секреторных долек, что приводит к уменьшению размера и веса органа.

Секреторные клетки долек печени могут подвергаться жировому перерождению или могут быть полностью разрушены. В воротной вене могут быть обнаружены тромбы. Печеночная артерия и ее ветви увеличиваются в размерах, в то время как междольковые печеночные вены оказываются полностью разрушенными. Препятствие кровообращению через печень, возникающее в результате этих изменений, приводит к водяночным выпотам, обычно обнаруживаемым при этом заболевании.

Среди основных симптомов, сопровождающих это заболевание при жизни, можно отметить: 1-е. Уменьшение области печеночной тупости. 2-е. Асцит, особенно на поздних стадиях заболевания, хотя пациенты могут умереть до начала водянки. 3-е. Увеличение селезенки — это наблюдается по крайней мере в половине случаев. 4-е. Увеличение поверхностных вен живота из-за затрудненного оттока крови по воротной вене или из-за давления на нижнюю полую вену вследствие вздутия живота. 5-е. Геморрой, носовые кровотечения, кровавая рвота и т. д. 6-е. Редкое возникновение выраженной желтухи. 7-е. Во всех случаях прогрессирование заболевания отмечается нарастающим истощением и слабостью, при этом пациент обычно умирает от истощения, хотя в некоторых случаях смерть наступает от приступа пневмонии, отека легких или острого перитонита.

Гипертрофия. Иногда мы обнаруживаем явное увеличение печени без каких-либо изменений структуры или наличия каких-либо выраженных симптомов. Такие случаи можно рассматривать как примеры простой гипертрофии. Это состояние наблюдалось при лейкемии, а также в некоторых исключительных случаях сахарного диабета, болезней сердца и чахотки.

Патологические новообразования.

Рак печени. В печени может быть обнаружена любая разновидность рака, хотя формы скирра или медуллярного рака встречаются чаще. Заболевание неизменно сопровождается увеличением органа, причем в некоторых случаях увеличение бывает огромным. Прогрессирование заболевания происходит быстро: во многих случаях для полного развития болезни требуется несколько недель, самое большее — несколько месяцев. Увеличение не является равномерным. Поверхность становится неровной и бугристой, на ней и по краям обнаруживаются узлы различного размера, которые обычно тверже, чем окружающие участки. Заболевание почти всегда сопровождается болью, а при прикосновении ощущается значительная болезненность.

Желтуха присутствует во многих случаях, но из девяноста одного случая, собранного Фрерихсом, в пятидесяти двух не было симптомов желтухи. Брюшная водянка в значительной степени редко сопровождает это заболевание, хотя обычно в брюшной полости обнаруживается небольшое количество жидкости. Эти признаки обычно позволяют нам поставить правильный диагноз в таких случаях при жизни.

Патологоанатомическое вскрытие в большинстве случаев выявляет большее или меньшее количество неровных округлых масс, выступающих над поверхностью печени и варьирующихся по размеру от зерна кукурузы до апельсина. Через брюшину эти образования имеют светлый соломенный цвет, а при разрезе внутри обнаруживается серовато-белый цвет и консистенция сала или сыра. При очень тщательном исследовании вещество имеет вид бесконечно мелких гранул, собранных вместе.

Эти массы могут быть ограничены одной из долей или поражать весь орган; они имеют неправильную округлую или шаровидную форму, и в некоторых случаях две или три из них, по-видимому, сливаются в одну массу.

В других, более редких случаях раковое вещество, вместо того чтобы собираться в массы, обнаруживается более или менее инфильтрированным в ткань печени, как в случае I.

Они могут размягчаться и образовывать кисты, заполненные жидким серозным содержимым, или могут подвергаться своего рода жировому перерождению.

В таких случаях заболевание легко спутать с восковидным перерождением. В обоих случаях наблюдается равномерное твердое увеличение, но при восковидном увеличении прогрессирование идет медленно, без боли, и обычно наблюдается увеличение селезенки, альбуминурия и сифилитический налет; в то время как при раке увеличения селезенки или альбуминурии нет, течение болезни быстрое; присутствует боль, кахексия и часто признаки рака в других местах.

Рак печени в большинстве случаев является вторичным по отношению к раку другой части тела, например желудка, прямой кишки или женской груди. Говорят, что более чем в одной трети случаев он является вторичным по отношению к раку желудка.

Случаи, когда печень поражается раком первично, редки. До тридцати пяти или сорока лет вторичный рак встречается редко.

Следующие случаи послужат иллюстрацией двух форм рака печени:

Случай I. Первичный рак печени со значительным увеличением — разрыв желудка вследствие посмертного размягчения.

Миссис К., 38 лет, светлая, невысокая и полная, начала жаловаться около Нового года 1868 года на боль в «желудке», как она выразилась, с потерей аппетита, беспокойством по ночам, сопровождающимися слабостью и упадком сил. Эти симптомы продолжались пару недель, после чего она начала жаловаться на болезненность при наклонах и невозможность носить тесную одежду. Это привело к осмотру живота в постели. Тогда я обнаружил выступающую из-под края грудной клетки с правой стороны твердую округлую опухоль размером почти с кулак, несколько чувствительную при прикосновении и явно исходящую из печени. Боль ежедневно усиливалась, и, возникая приступами, очень напоминала боль, сопровождающую прохождение желчных камней.

После того как она слегла в постель, что произошло во второй половине января, наблюдалось быстрое увеличение печени с заметным обострением всех симптомов. Боль была мучительной; изо дня в день случались легкие ознобы; тело быстро худело, и контур нижнего края печени можно было отчетливо проследить через брюшную стенку. Симптомов желтухи не было. Кожа была бледной, воскового оттенка. Во второй половине февраля начались частые носовые кровотечения и кровоточивость десен, в то время как из-за давления вверх на диафрагму легкие были настолько стеснены, что это привело к сильной одышке. Быстро угасая, она скончалась первого марта.

Патологоанатомическое вскрытие произведено через тринадцать часов после смерти. Передняя часть тела бледная; задняя темная из-за гравитации крови. Трупное окоченение едва заметно. При вскрытии брюшной полости обнаружено от четырех до шести унций сыворотки.

Печень была огромных размеров, заполняла большую часть брюшной полости, вытесняя диафрагму высоко в грудную клетку и оставляя легким менее половины их нормального объема для расширения. Верхняя поверхность правой доли оказалась приросшей к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке, а нижняя поверхность — к желудку, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке.

Поверхность печени была темной, пятнистой и несколько узловатой. Вся железа была довольно плотной, хотя в многочисленных точках явно только начинала входить в стадию размягчения. Никаких следов формирования абсцесса ни в одной точке не обнаружено.

При поднятии левой доли печени позади желудка появилась темная коричневатая жидкость, происхождение которой поначалу было неясно. Однако удаление печени, полностью обнажившее желудок, показало, что задняя стенка в области большой кривизны размягчена и разорвана. Это размягчение было явно посмертным действием желудочного сока; разрыв произошел из-за натяжения при разъединении спаек между желудком и печенью.

При удалении печени обнаружилось, что она весит восемнадцать фунтов. Желчный пузырь был пуст и сокращен. Единственной частью железы, не вовлеченной в заболевание, была одна из малых долей, хвостатая доля (lobus Spigelii), и часть левой доли. Разрезы показали, что внутри печень имеет такой же пятнистый вид, как и на поверхности; темные, почти черные пятна вперемешку с коричневыми и серыми. Кровеносные сосуды печени были расширены и заполнены темной дефибринированной кровью. Никаких следов свернувшейся крови ни в одном из кровеносных сосудов тела.

Микроскопическое исследование. Исследование небольшого кусочка, взятого из правой доли, при увеличении в 350 раз показало бесчисленные клетки неправильного очертания и разного размера; жировые глобулы и зернистую массу. Воздействие уксусной кислоты сделало ядра клеток слабо видимыми. Было найдено много клеток большого размера, заполненных разрастанием более мелких. Все остальные органы тела в норме.

Случай II. Рак печени, вторичный по отношению к раку прямой кишки, с диффузным абсцессом на шее.

Мистер А., из Дойлстауна, штат Пенсильвания, 60 лет, в течение нескольких месяцев страдал от симптомов заболевания прямой кишки, а также воспаления мочевого пузыря. Его дефекация была болезненной и сопровождалась более или менее кровянистыми, гнойными выделениями. Его моча была густой, сначала из-за присутствия большого количества слизи, позже — гноя. Аппетит и пищеварение были плохими; цвет лица бледный и кахектичный.

Примерно за шесть месяцев до смерти он начал выделять с мочой небольшое количество семян ягод, помидоров и т. д. Их количество постепенно увеличивалось, пока за несколько недель до смерти не началось свободное выделение каловых масс из мочевого пузыря, и в то же время много мочи проходило через прямую кишку. За несколько дней до смерти на передней части шеи появилось диффузное припухание, распространяющееся от ключиц до верхней части гортани. Изменения цвета поверхности не было. Припухлость имела тестообразную консистенцию, без какого-либо явного флюктуирования.

15 июля 1871 года я был вызван доктором Джорджем Райтом, который лечил этот случай в течение последнего года и от которого я узнал вышеуказанные факты, для проведения патологоанатомического вскрытия, так как пациент скончался накануне.

Тело оказалось очень худым, поверхность бледная. В брюшной полости сыворотки не было. При поднятии тонкого кишечника из полости таза обнаружилось, что прямая кишка плотно прилегает к задней поверхности мочевого пузыря, полностью облитерируя прямокишечно-пузырное углубление. Значительное количество плотного скиррозного вещества было обнаружено по обе стороны от прямой кишки и мочевого пузыря.

При удалении прямой кишки и мочевого пузыря было обнаружено большое отверстие (один дюйм в диаметре), сообщающееся между ними. Края этого отверстия были толстыми и неровными. Стенки мочевого пузыря и прямой кишки в целом были толстыми и твердыми из-за скиррозных отложений. Мочевой пузырь содержал значительное количество гнойных и каловых масс, а также вишневую косточку. При осмотре печени на нижней стороне левой доли была обнаружена большая раковая масса, внедренная в ткань, но выступающая над поверхностью, размером с гусиное яйцо. Остальные части печени здоровы.

Легкие были здоровы. Мышечные стенки сердца были бледными и мягкими, в то время как каждая из полостей содержала мягкие, несовершенно сформированные фибринозные сгустки.

Правая плевральная полость содержала почти пинту сыворотки, в то время как плевра имела красный, воспаленный вид.

При удалении грудины с ее места заметил гнойное содержимое под верхним концом, которое, по-видимому, спускалось с шеи. Проведя разрез вверх до подъязычной кости, обнаружил, что вся область шеи инфильтрирована гноем, не ограниченным какой-либо оболочкой или мешком, и явно метастатического происхождения.

Бугорки. Брюшина, покрывающая печень, как и другие части этой оболочки, иногда (чаще у детей) бывает заполнена многочисленными мелкими туберкулезными частицами, наличие которых может привести к появлению признаков воспаления, таких как покраснение, шероховатость и, возможно, спайки.

Фиброзные и хрящевые опухоли встречаются в печени крайне редко. При наличии они проявляют характеристики таких новообразований в других частях тела.

Аденоидные опухоли были обнаружены в этой железе. Они варьируются по размеру и количеству, но обычно заключены в фиброзную капсулу и, по-видимому, состоят из железистых клеток, напоминающих печеночные, но большего размера и большей плотности.

Сосудистые опухоли иногда обнаруживаются в печени, состоящие, по-видимому, из компактной, неправильной сети расширенных вен, удерживаемых вместе соединительными тканями. Темного, почти черного цвета, они варьируются в размере от нескольких линий до двух-трех дюймов в диаметре и имеют очень неровные очертания.

Кисты небольшого размера иногда обнаруживаются, развиваясь либо в соединительных тканях, либо из расширения желчных протоков. Они могут быть заполнены сывороткой или окрашенной слизью и эпителиальными клетками.

Сифилитические опухоли, размером от булавочной головки до кулака, могут быть обнаружены в печени. Они серого, беловатого или желтого цвета, состоят из клеток неправильной формы, которые проявляют тенденцию к творожистому перерождению или к такому размягчению, что создают вид абсцесса.

Кровеносные сосуды печени.

Печеночная артерия иногда обнаруживается с аневризматическими расширениями и редко содержит эмбол.

Воротная вена часто содержит фибринозный сгусток, что составляет тромбоз. Такие сгустки могут возникнуть в результате давления на вену из-за наличия какого-либо патологического новообразования в печени или опухоли в брыжейке или другой части, препятствующей кровотоку в воротной вене ниже печени; или из-за гнойного заболевания или изъязвления различных органов, из которых берет начало воротная вена. Они могут быть причиной или результатом флебита и могут привести к желтухе, а иногда и к абсцессу печени.

Расширение воротной вены может возникнуть в результате обструкции капилляров печени при хронической атрофии или циррозе; или из-за наличия тромбов, или давления со стороны различных патологических новообразований.

Иногда можно встретить обызвествление не только воротной вены внутри печени, но и ее различных ветвей, берущих начало в брыжейке, сальнике и т. д.

Печеночные вены могут обнаруживать те же аномальные состояния, что и сосуды воротной вены.

Животные паразиты.

Печень давно известна как излюбленное место обитания различных паразитических животных, наиболее распространенным из которых является личиночная форма одного из ленточных червей — Tænia echinococcus, — образующая при развитии в печени то, что известно как ацефалоциста или гидатида.

Гидатидные опухоли печени возникают следующим образом: ленточные черви проходят три стадии развития, которые, однако, никогда не завершаются в одном и том же животном. Tænia echinococcus достигает своей взрослой формы только в кишечнике собаки или волка. Зрелые членики, каждый из которых заполнен огромным количеством яиц, выделяются с фекалиями, в которые попадают яйца. Они вскоре развиваются в крошечный эмбрион, один конец которого снабжен многочисленными маленькими крючками. Если этот эмбрион попадает в желудок травоядного животного или человека, он пронзает стенки кишечника, попадает в кровеносный сосуд и, наконец, оседает в какой-либо ткани или органе, чаще всего в печени, где развивается в мешковидное тело, известное как цистицерк или гидатида, — вторая личиночная форма. Когда эмбрион попадает в желудок других животных, дальнейшего развития не происходит.

Находясь в гидатидной, или второй личиночной форме, посредством особого процесса, известного как чередование поколений, может происходить воспроизводство кист в почти бесконечном количестве внутри материнской кисты или вторично в других частях.

Взрослая, или третья стадия развития может быть достигнута только внутри кишечного канала собаки или волка. Эти животные, пожирая овцу или другое жвачное животное, или в редких случаях, возможно, человека, внутри которого образовалась гидатида, принимают кисты в желудок, где они развиваются в совершенного червя, из которого снова выделяются членики, содержащие яйца.

Казалось бы, почти невозможно, чтобы эмбрион из этих яиц когда-либо попал в человеческий желудок, но нетрудно понять, что фекалии собаки, содержащие яйца, могут попасть в источник или ручей, из которого крошечный эмбрион может быть проглочен с водой человеком или низшим животным; или, прикрепляясь к водяному крессу и т. д., они могут быть съедены с ними.

Гидатидные опухоли печени могут сильно варьироваться в размерах в зависимости от их возраста. От чрезвычайно крошечной кисты они могут достичь таких размеров, что заполняют и растягивают брюшную полость, вытесняя различные внутренние органы с их мест. Их может быть одна или несколько. Они могут быть ограничены печенью, или вторичные кисты могут появиться в других органах.

При вскрытии внутри они обычно заполнены многочисленными мелкими кистами различных размеров, каждая из которых наполнена желатинозной жидкостью различной степени плотности и цвета, внутри которой при тщательном микроскопическом исследовании можно обнаружить — часто, но не всегда — многочисленные крючки, которые отделились от крошечных головок. Стенки материнской кисты могут значительно утолщаться или даже обызвествляться. Содержимое может дегенерировать в гнойную массу, с которой может быть смешана кровь или желчь.

Развитие этих опухолей обычно медленное и не сопровождается болью или функциональным расстройством печени. После того как они достигают больших размеров, они могут вызвать перитонит, приводящий к обширным спайкам.

Иногда происходит разрыв этих гидатид, причем этот несчастный случай сопровождается смертью или выздоровлением, в зависимости от точки, в которой происходит разрыв. Они могут прорваться в следующих направлениях:

1. Через диафрагму в плевральную полость или в ткань легких.

2. Редко в перикард.

3. В брюшную полость, что приводит к острому перитониту.

4. Через брюшную стенку, когда возможно выздоровление.

5. В желудок или кишечник; это наиболее благоприятная точка разрыва. В пятнадцати случаях разрыва в кишечник четырнадцать закончились выздоровлением.

6. В желчные пути или крупные кровеносные сосуды.

Случай. Большая гидатидная опухоль печени — смерть от истощения.

Мистер О., из этого города, 75 лет, заметил примерно за два года до смерти, что его живот увеличивается. Обследование выявило наличие большой опухоли, спускающейся из области печени. Она слегка флюктуировала и не сопровождалась болью или болезненностью. Он ни на что не жаловался, кроме слабости и головокружения. Все функции организма были в норме.

Происходило постепенное увеличение размеров с периодическими приступами воспаления, пока живот не приобрел размеры живота женщины на полном сроке беременности. Стеснение теперь стало настолько сильным из-за сдавления легких, что я решил прибегнуть к парацентезу. Из опухоли было откачано около двух кварт густой желатинозной жидкости, а из брюшной полости — несколько кварт асцитической жидкости. Операция принесла большое облегчение. Быстро наполняясь снова, стеснение опять стало сильным, и операцию повторили несколько месяцев спустя с аналогичными результатами. В конечном итоге наступила смерть от истощения.

Патологоанатомическое вскрытие выявило огромную опухоль, заполняющую брюшную полость с обширными, плотными спайками и сдавливающую легкие в верхней части грудной клетки. Стенки мешка были толстыми и полухрящевыми, а внутренняя часть разделена на многочисленные отсеки перегородками, проходящими в различных направлениях. Эти отсеки были заполнены желатинозной жидкостью, в которой находились бесчисленные кисты различных размеров, каждая из которых была заполнена такой же жидкостью, как и та, что их окружала. Микроскоп показал наличие многочисленных чешуек холестерина в этой жидкости.

Вес всей опухоли составлял более пятидесяти фунтов. Часть была сохранена и передана в музей Колледжа.

Следующие паразиты также иногда обнаруживаются в печени человека или ее протоках:

Distoma hepaticum, или печеночный сосальщик. Обычен в желчных путях низших животных, редок у человека. Он плоский, овальный, от двух до четырех линий в длину и от половины до одной линии в ширину. Его присутствие в печеночных протоках может привести к увеличению, некоторой степени обструкции или обызвествлению.

Distoma lanceolatum. Этот паразит, несколько меньше вышеуказанного, встречается еще реже в желчных путях человека.

Pentastoma denticulatum. Это животное обнаруживается как небольшая киста с обызвествленными стенками, содержащая жировое и известковое вещество с остатками мертвого паразита. Считается личиночной формой червя, иногда обнаруживаемого в носовой полости собаки и некоторых других животных.

Ascaris lumbricoides может быть обнаружена в некоторых желчных путях, попав туда через отверстие общего протока в кишечник.

2. Заболевания желчного пузыря и протоков.

Желчный пузырь иногда отсутствует, что является нормальным состоянием у лошади и некоторых других животных. При таком отсутствии печеночные протоки настолько увеличиваются в размерах, что способны вмещать накапливающуюся желчь в промежутках между пищеварением.

Воспаление желчного пузыря и общего протока, вовлекающее их слизистую оболочку, встречается нередко. Такое воспаление может быть катаральным или гнойным.

Катаральное воспаление может привести к утолщению или обызвествлению слизистой оболочки протоков и пузыря, с накоплением такого количества густой вязкой слизи, что она становится источником препятствия для оттока желчи и, таким образом, вызывает желтуху. Такое воспаление, становясь хроническим в общем протоке, может привести к значительному расширению желчного пузыря из-за накопления желчи.

Во многих случаях эта форма воспаления, по-видимому, берет начало в двенадцатиперстной кишке, достигая желчных путей путем распространения через отверстие протока в кишечник. Оно также может возникнуть в результате наличия камней или паразитов в путях или из-за воспаления печени.

Гнойное воспаление может сопровождать различные формы лихорадок или возникать в результате наличия камней. Желчный пузырь вместе с желчными протоками в таких случаях может быть заполнен гнойной жидкостью, или она может быть обнаружена инфильтрированной через их стенки.

Перфорация стенок желчного пузыря может возникнуть в результате этой формы воспаления с выходом содержимого в брюшную полость, вызывая таким образом смертельный перитонит. Свищевое сообщение также может образоваться между пузырем и толстой кишкой, двенадцатиперстной кишкой или желудком, либо через брюшную стенку, после того как между этими частями образовались спайки.

Расширение как пузыря, так и протоков может произойти в результате обструкции желчных протоков. Расширение первого может быть очень значительным, вызывая опухоль, которую можно отчетливо прощупать через брюшную стенку. Расширение протоков может вовлекать либо общий, либо крупные печеночные протоки, либо более мелкие ветви внутри печени. Такие расширения могут быть мешотчатыми по форме или общими, вовлекающими всю трубку.

Патологические новообразования.

Рак стенок желчного пузыря встречается нередко и может быть как первичным, так и вторичным. Полость пузыря может таким образом облитерироваться, а общий проток — закупориться, что вызывает желтуху.

В случае, исследованном для докторов Петтингилл, желчный пузырь был размером с кулак из-за скиррозного рака; его полость облитерирована; он прирос к привратнику, на который распространилось заболевание; а желчные протоки были значительно расширены и заполнены большим количеством гноевидной жидкости. Пациент в течение многих месяцев был крайне желтушным.

Фиброзные опухоли очень редко наблюдаются в связи с желчным пузырем.

Туберкулезные отложения могут быть обнаружены под его брюшинным покровом.

Желчные камни. Наличие желчных камней в желчном пузыре или некоторых протоках — очень частое явление. Эти тела состоят из элементов желчи, в значительной степени, однако, из холестерина, иногда в почти чистом состоянии, в других — более или менее смешанного с загустевшей желчью. Во многих случаях ядро из почти чистого холестерина будет окружено отложением желчного вещества, смешанного также с чешуйками холестерина.

Холестерин — это особое спермацетоподобное или жироподобное вещество, обнаруживаемое не только в желчи, но и в нервных тканях, нерастворимое в воде, но растворимое в эфире или кипящем спирте. В чистом состоянии он имеет желтовато-белый цвет, а частицы расположены в виде блестящих тромбических чешуек.

Желчные камни могут быть всех размеров, от булавочной головки до куриного яйца. Когда они мелкие, они обычно многочисленны; в некоторых случаях в желчном пузыре одновременно обнаруживается от пятидесяти до ста штук. Когда в пузыре присутствует несколько камней, они будут более или менее угловатыми или многогранными по форме из-за контакта и трения друг о друга. Там, где их всего один или два, размер может быть значительным, в то время как форма будет округлой, продолговатой или грушевидной и более или менее правильной.

Эти тела при первом извлечении обычно тяжелее воды, но после высыхания становятся значительно легче. Они огнеопасны и при сжигании могут быть превращены в почти чистый уголь. После того как они некоторое время подвергались воздействию воздуха, они очень склонны более или менее полностью крошиться.

Положение. 1. Желчные камни могут быть ограничены желчным пузырем. Это положение, в котором они встречаются чаще всего. Есть все основания полагать, что они могут оставаться там долгое время, не вызывая никаких неприятных симптомов. Мы часто находим их после смерти в желчном пузыре людей, которые при жизни не проявляли никаких симптомов их присутствия. Однако при наличии, особенно если они многочисленны или велики, они склонны вызывать чувство тяжести и тянущую боль в этой части, а также периодические приступы боли, расстройство желудка и рвоту; и могут также вызвать воспаление и изъязвление стенок пузыря.

Наличие желчных камней, когда они находятся в большом количестве, часто можно обнаружить через брюшную стенку как твердую сопротивляющуюся опухоль, которая при захвате может издавать дребезжащее ощущение, как галька в мешке.

2. Желчные камни могут ущемиться в шейке или пузырном протоке желчного пузыря. В этом случае это, вероятно, вызовет приступ желчной колики с рвотой и т. д. Пока он остается в этом положении, желтухи не будет. Однако их присутствие может вызвать воспаление; тем не менее, иногда при патологоанатомических вскрытиях мы находим шейку желчного пузыря заблокированной камнем, когда при жизни не существовало никаких симптомов такой обструкции.

3. Желчные камни могут образоваться в некоторых ветвях печеночных протоков внутри печени. Это не является распространенной точкой для формирования этих тел. Однако иногда они обнаруживаются в случаях обструкции общего желчного протока. Конкременты могут быть мелкими и округлыми или представлять собой разветвленные слепки трубок, напоминающие кусочки коралла.

4. Желчные камни могут застрять в общем желчном протоке (ductus communis choledochus). Это одна из самых распространенных ситуаций для этих тел, и они могут достичь этой точки либо из желчного пузыря, либо из протоков печени. Находясь в этом положении, камень, вероятно, вызовет желтуху с приступами сильной боли, которые будут повторяться время от времени, пока он не пройдет в кишечник.

Последствия. Как уже было сказано, желчные камни могут оставаться в течение неопределенного периода в желчном пузыре или протоках, не вызывая никаких симптомов. Во многих случаях они, несомненно, могут пройти через общий проток, когда они мелкие, и быть выведены с кишечником без ведома пациента. Чаще, однако, прохождение этих тел сопровождается приступами сильной боли, локализация и характер которой обычно служат указанием на истинную причину. Однако там, где тело слишком велико, чтобы пройти, его присутствие в желчном пузыре или любом из желчных протоков может вызвать воспаление и изъязвление в этих частях и, таким образом, привести к перфорации и выходу содержимого в брюшную полость.

Случай. Разрыв желчного пузыря с выходом содержимого в брюшную полость, сопровождающийся перитонитом и смертью.

Мистер Де К. Т., из этого города, около 60 лет, страдал от нескольких приступов сильной боли в области желчного пузыря, которые я диагностировал как желчную колику, вызванную наличием камня. Однажды утром в июне 1863 года, работая в саду, он почувствовал ощущение, что что-то внутри него «отдало», за чем немедленно последовал приступ сильной боли. Вскоре последовали озноб и лихорадка; и через двадцать четыре часа начался бурный перитонит, приведший к смерти через четыре дня.

Патологоанатомическое вскрытие через тридцать шесть часов после смерти. При вскрытии брюшной полости брюшинная оболочка оказалась интенсивно воспаленной во всех точках и содержала почти кварту зеленоватой серозно-гнойной жидкости. В различных точках были обнаружены легкие пластические спайки, соединяющие кишечник с брюшной стенкой, в то время как старые, плотные и обширные спайки были обнаружены между ними, печенью и желчным пузырем. Были признаки того, что последний был сильно растянут, однако через отчетливое отверстие содержимое вышло в брюшную полость, оставив после себя единственный камень правильной овальной формы и один дюйм в его длинном диаметре.

Судя по виду этой части, можно предположить, что камень вызвал воспаление и изъязвление стенок желчного пузыря, разрушив последний настолько полностью, что жидкое содержимое удерживалось от выхода в брюшную полость только образовавшимися спайками, и что они, вероятно, были разорваны при работе лопатой.

Во многих случаях спайки, вызванные воспалением, обеспечивают более благоприятный результат, способствуя продвижению камня путем язвенного процесса либо в двенадцатиперстную кишку, либо в толстую кишку, и таким образом, в большинстве случаев, обеспечивая его прохождение через задний проход. В таких случаях, если представится возможность осмотреть части после смерти, останутся следы, достаточные для указания точки, в которой произошел выход в кишечник.

В некоторых редких случаях желчные камни вырывались из желудка. Хотя возможно, что такие тела могут быть перенесены из двенадцатиперстной кишки в желудок обратным перистальтическим движением, более вероятно, что в таких случаях камень попал в желудок через прямое свищевое сообщение с желчным пузырем.

Свищевые сообщения постоянного характера иногда остаются после язвенного выхода желчного камня в какую-либо часть кишечного канала.

Желчные камни после попадания в кишечный канал могут застрять, вызывая кишечную непроходимость. Было зарегистрировано много смертельных случаев такого характера. Интересный случай кишечной непроходимости по этой причине был доложен доктором Фризом из Гаррисберга на собрании Американского института гомеопатии в Филадельфии в июне 1871 года. Дама шестидесяти пяти лет страдала от сильной боли в кишечнике более недели с симптомами непроходимости, когда после упорного использования клизм она вывела камень цилиндрической формы, длиной один и три четверти дюйма, окружностью четыре с половиной дюйма и весом четыреста тридцать семь с половиной гран.

Желчные камни в ряде случаев выходили на поверхность тела, в то время как в некоторых более редких случаях путем язвенного процесса они проникали в мочеточник и даже в нижнюю полую и воротную вены.

ГЛАВА II. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Раздел I. ПОЧКИ.

[Примечание: — Отсутствие одной из почек или другие аномалии. Для каждой почки отметить: 1. Форму, размер, вес, раны и т. д. 2. Капсулу — толщину; прозрачность; легкость удаления. 3. Поверхность почки после удаления капсулы — цвет; гладкая или дольчатая, размер долек; сморщивание; грануляции; кисты и т. д. 4. Вещество почки — консистенцию; дряблость и т. д.; излом, зернистый или нет? раны, разрыв. 5. Разрез — цвет пирамидальной и корковой частей; пропорцию каждой; количество крови, сочащейся из них; толщину корковой части; цвет; мальпигиевы тельца; степень их видимости, цвет и т. д.; вид полос в пирамидальной части, цвет и т. д. 6. Патологические новообразования и отложения — кисты; фибринозные массы; туберкулез; рак; известковые массы; абсцессы и т. д. 7. Почечную лоханку — особенности формы; содержимое; жидкость, количество, качество, гнойная и т. д. Камни — их размер, положение и т. д. Стенки лоханки — их толщину; прозрачность; свищевые отверстия; раны и т. д. 8. Мочеточники — размер, содержимое и т. д. 9. Микроскопическое исследование — сделать срез ножом Валентина от выпуклого края через корковую часть и от основания к вершине конуса, параллельно канальцам; поместить на предметное стекло и исследовать с различным увеличением, от 100 до 500 раз. Отметить состояние канальцев — содержимое; кровь, масляные частицы, фибринозные, восковидные, эпителиальные или другие слепки; или обнаженные от эпителия и пустые. Мальпигиевы клубочки — полнокровные, разорванные, заполненные зернистым или маслянистым веществом или облитерированные. Присутствуют ли кристаллы какого-либо вида, такие как мочевая кислота, оксалат извести и т. д., мелкие кисты, гнойная инфильтрация, туберкулезные, раковые или другие отложения?]

В нормальном состоянии у взрослого человека каждая почка имеет около четырех дюймов в длину, два дюйма в ширину и один дюйм в толщину, плотную консистенцию и темно-красный цвет. Вес почки варьируется от четырех до шести унций, будучи несколько легче у женщин, чем у мужчин. Левая почка обычно несколько длиннее, тоньше и тяжелее правой. Фиброзная капсула, в которую заключена каждая почка, тонкая, гладкая и в здоровом состоянии легко отделяется от поверхности железы.

Врожденные аномалии. Хотя отсутствие обеих почек встречается редко, нередко можно найти только одну. Она может занимать свое обычное положение и отличаться от естественной почки только тем, что она больше — несимметричная почка Рокитанского. В других случаях мы находим более или менее полное слияние двух органов вместе — солитарная почка. Либо нижние части каждой соединены полоской почечной ткани, проходящей через позвоночный столб, что составляет подковообразную почку; либо существует только одна дискообразная железа, лежащая по средней линии и расположенная гораздо ниже, даже до вогнутости крестца.

Застой. Это и его последствия являются основными чертами гиперемии почек, которая встречается часто. Это состояние почти всегда является результатом какого-либо предшествующего общего заболевания, такого как скарлатинозный яд, подавление потоотделения или обструктивные заболевания сердца.

При простом застое, при полной целостности почечной ткани, мы находим почку увеличенной, а ее вес часто удвоенным; темно-красного цвета, и с нее капает кровь при разрезе. Корковое вещество несколько размягчено, темно-красного цвета, во многих случаях представляя мелкие темно-красные пятна, результат геморрагического выпота в бугорки и между ними. Мальпигиевы клубочки отчетливо видны на разрезе в виде крошечных, красноватых, полупрозрачных зерен. В мозговых конусах застойные сосуды образуют длинные темно-красные полосы. Если застои произошли в здоровой почке, капсула может быть легко снята.

Микроскопическое исследование показывает, что мальпигиевы и другие капилляры перегружены кровью, при этом иногда происходит экстравазация в капсулу последних и часто в канал волокон.

В крайних случаях гиперемии и застоя происходит фибринозный выпот, который обнаруживается свернувшимся в канальцах, образуя слепки их внутренней части и состоящий из зернистого или гомогенного материала, запутывающего кровяные тельца и часто некоторые частицы отторгнутого эпителия.

Кровоизлияние. В результате острого застоя или от травмы при падениях, ударах или ранениях почек кровь может излиться либо под капсулу, либо в синус, что составляет кровоизлияние почки.

Нефрит. Это ничем существенным не отличается от обычного воспаления других частей и, подобно ему, часто переходит в нагноение.

Его наиболее частыми причинами являются: злоупотребление раздражающими и алкогольными напитками; злоупотребление мочегонными средствами; удары или падения на поясницу; наличие почечных камней; и, по мнению некоторых авторов, особое болезненное состояние крови, такое, которое вызывает карбункулы.

Это заболевание можно отличить от воспалительной формы болезни Брайта при жизни по тому, что оно обычно поражает только одну почку, по гораздо большей боли и болезненности в поясничной области, по втягиванию яичек и более высокой степени лихорадочного возбуждения. Кроме того, сильно окрашенная моча, которая выделяется, содержит мало или совсем не содержит альбумина.

При нефрите, не сопровождающемся образованием гноя, патологоанатомическое вскрытие, вероятно, не позволит отличить его от только что рассмотренного состояния венозного застоя. Там, где начиналось нагноение, микроскоп показывает, что корковые канальцы настолько растянуты и сдавлены инфарцированным эпителием, что едва различимы; в некоторых местах базальная мембрана отсутствует, а их содержимое представляет собой однородную массу из ядер и зернистого вещества. Мозговые канальцы также инфарцированы и непрозрачны.

Пиелит. Так обозначается воспаление стенок почечной лоханки. Оно может существовать изолированно или в сочетании с воспалением почки, составляя пиелонефрит. По-видимому, во многих случаях оно возникает вторично после приступа цистита и кажется метастатическим по своей природе, при этом мочеточник, соединяющий два воспаленных органа, избегает заболевания. Это очень серьезное и часто быстро заканчивающееся летальным исходом заболевание.

Там, где воспаление распространяется на ткань почки, вероятно последующее нагноение, приводящее таким образом к образованию абсцесса.

Абсцессы. Почечные абсцессы обнаруживаются окруженными красным инъецированным ореолом, который дает начало рыхлому продукту, тем самым приводя к распространению абсцесса. Слизистая оболочка чашечек и лоханки, особенно при наличии камня, размягчена и воспалена, и секретирует гнойную жидкость.

Процесс нагноения может продолжаться до тех пор, пока весь орган не превратится в мешок с гноем. Затем, или даже до того, как орган будет полностью разрушен, абсцесс может проложить себе путь посредством обычного процесса всасывания и опорожнить свое содержимое в чашечки, чтобы быть выведенным через мочевыводящие пути; в восходящую или нисходящую ободочную кишку, или двенадцатиперстную кишку, чтобы выйти с каловыми массами; или, после перфорации диафрагмы, в бронхи, откуда они удаляются при кашле; или через поясничные мышцы; или он может прорваться в брюшную полость и вызвать быструю смерть.

Это заболевание редко поражает более одной почки, и другая здоровая почка обычно увеличивается и становится способной выполнять двойной объем работы.

Хорошо помнить, что масса размягченного фибринозного экссудата, окаймленная красным ореолом, может иногда настолько имитировать абсцесс, что только микроскоп может отличить одно от другого.

Воспаление капсулы может произойти и вызвать фиброзное утолщение, большую или меньшую степень индурации, атрофию и облитерацию органа. Корковое вещество обычно страдает больше всего, и поверхность иногда покрыта гнойным содержимым, в то время как сама ткань становится омертвевшей или гангренозной, или только гиперемированной и размягченной.

Morbus Brightii. Болезнь Брайта. Дегенеративное заболевание почек. Десквамативный и недесквамативный нефрит.

Ввиду невозможности точно определить термин «болезнь Брайта», мы опишем ее в целом как включающую те заболевания почек, которые на той или иной стадии своего течения сопровождаются альбуминурией, или водянкой, или тем и другим. И поскольку было бы чуждым цели этой работы вдаваться в рассмотрение соответствующих достоинств теорий относительно природы и течения этого заболевания, мы примем ту классификацию, которая кажется наиболее подходящей для нашей цели, и перейдем к рассмотрению патологической анатомии болезни Брайта в ее различных формах и стадиях, как впервые предложено Вирховом в его «Целлюлярной патологии» и принято и развито Стюартом.

Он различает три формы: (1) воспалительную, (2) восковидную, (3) цирротическую или сморщивающуюся; первая берет начало в канальцах, вторая — в сосудах, а третья — в соединительной ткани органа.

1. Воспалительная форма. Она имеет три стадии: стадию воспаления, стадию жирового перерождения и стадию атрофии. Заболевание может закончиться летально на любой стадии своего течения. В первой стадии изливается экссудат и происходит разрушение эпителия. Этот экссудат, поражая большое количество канальцев, приводит к увеличению органа, а также к жировой дегенерации эпителия; его всасывание или удаление ведет к конечной атрофии. Существует также жировая дегенерация, к которой мы обратимся позже, которая не сопровождается ни альбуминурией, ни водянкой, и которая, следовательно, не относится к этой категории.

В этой стадии воспаления орган имеет естественный размер или слегка увеличен; его капсула не изменена и может быть легко снята; его поверхность гладкая, более или менее гиперемированная, часто розовая, иногда темно-пурпурного цвета, иногда пятнистая, бледная и пурпурная. На разрезе корковое вещество оказывается относительно увеличенным и часто гиперемированным. Мальпигиевы тельца заметно выделяются на фоне окружающих тканей, гиперемированные сосуды разделены варьирующим количеством белого (несколько непрозрачного) отложения, состоящего из измененных канальцев. Сосудистые пространства между конусами и корковым веществом равномерно растянуты кровью. Конусы обычно краснее коркового вещества, и из-за переполнения их сосудов и измененного состояния их канальцев они представляют собой серию чередующихся красных и белых линий, сходящихся к вершине конуса, в точке которой отчетливо преобладает белый цвет. Почечная лоханка в норме.

Исследование с помощью больших увеличений микроскопа показывает, что Мальпигиевы тельца плотные и зернистые. Канальцы более объемны, чем в норме, и их эпителий набухший, зернистый и плотный, в то время как внутри них часто виден прозрачный гомогенный излившийся материал, связывающий эпителий канальцев в одну массу. Кровяные тельца часто обнаруживаются включенными в этот излившийся материал.

В стадии жирового перерождения орган увеличен; его капсула нормальная; поверхность гладкая или слегка дольчатая. Он бледного и жирного цвета, и на его поверхности часто видны звездчатые сосуды. На разрезе корковое вещество бледное, желтовато-белого цвета и увеличено в объеме, в то время как конусы розовые, естественного цвета и размера. Мальпигиевы тельца не выступают заметно, как в первой стадии.

Под микроскопом мы обнаруживаем, что канальцы неравномерно растянуты жировыми гранулами, содержащимися по большей части внутри стенок эпителиальных клеток, которые, в свою очередь, погружены в материал, закупоривающий канальцы. В Мальпигиевых тельцах часто встречаются масляные глобулы и жировые клетки, но капиллярный клубочек нормальный.

В последней стадии этой формы, стадии атрофии, как объем, так и вес органа уменьшены, его капсула, хотя и нормальная, снимается менее легко, чем в здоровом состоянии, и после ее удаления поверхность железы оказывается неровной, с многочисленными углублениями и возвышениями. Цвет, как и во второй стадии, пятнистый. На разрезе мы находим, что, в то время как конусы остались почти своего естественного размера, корковое вещество мало и атрофировано, и то, что находится между конусами, значительно уменьшено. В корковом веществе Мальпигиевы тельца не выступают, в то время как сосуды, и особенно артерии, более толстые и более заметные.

Патологическое различие между этой стадией воспалительной формы и цирротической или сморщивающейся почкой зависит главным образом от состояния канальцев и относительного количества соединительной ткани. Когда атрофия является следствием воспаления, многие канальцы показывают признаки воспалительного процесса, будучи закупоренными экссудатом и эпителием в процессе жировой дегенерации, в то время как при циррозе этого мало или совсем нет. Опять же, при циррозе фиброзная строма очень сильно увеличена, чего нет при воспалительной форме. В последней также капсула снимается легче, и возникновение кист встречается реже, чем в первой.

Форма болезни Брайта, которую мы рассматриваем, часто осложняется гипертрофией сердца, поражениями легких и бронхов, воспалением серозных оболочек, расстройствами пищеварительного тракта, заболеваниями головного мозга, поражениями глаз, печени и селезенки.

2. Восковидная или амилоидная форма. Она также имеет три стадии: стадию простой дегенерации сосудов; стадию, в которой приостанавливается вторичное изменение канальцев; и стадию атрофии. Увеличенная секреция мочи характеризует эту форму с самых ранних стадий. На всех стадиях сосуды невооруженным глазом представляют более или менее отчетливо вид вареного крахмала или саго, в то время как небольшое количество раствора йода, налитого на поверхность, везде дает желтоватый цвет, но дегенерировавшие части принимают красновато-коричневый, красно-красный или оранжево-красный оттенок и выделяются очень заметно.

В первой стадии органы имеют нормальный размер, вес и цвет, последний, однако, в некоторых случаях немного бледнее обычного. Их капсула легко снимается, а поверхность гладкая. Восковидная дегенерация начинается в капиллярных клубочках Мальпигиевых телец и в поперечных волокнах средней оболочки мелких артерий. На них местами имеются утолщения, представляющие ту же сагоподобную прозрачность, что видна в клубочках.

Во второй стадии почки увеличены в объеме и весе; капсула легко снимается, поверхность гладкая и бледная. Корковое вещество толстое и белое, и представляет собой вид белого пчелиного воска. Под микроскопом мы видим Мальпигиевы тельца и артерии, дегенерировавшие, как только что описано, и, кроме того, многие канальцы, заполненные веществом, не плотным и непрозрачным, как при воспалительной форме, а довольно прозрачным, состоящим из гиалиновых цилиндров. Их эпителий набухший, и их базальная мембрана также может быть восковидной. Именно к этой форме заболевания наиболее применим термин «восковидная почка».

В третьей стадии, стадии атрофии, орган уменьшен в объеме, примерно от естественного размера до четверти или даже меньше. Его вес также уменьшен. Капсулу можно снять без особого труда. Поверхность шероховатая, зернистая и бледного, восковидного цвета. На разрезе корковое вещество оказывается значительно уменьшенным, в то время как конусы почти нормальные. Мальпигиевы тельца крупные и тесно сгруппированы вместе; мелкие артерии расширены, а их стенки утолщены. Несколько канальцев остаются растянутыми, но большинство спалось и представлены только фиброзными тканями.

3. Цирротическая или сморщивающаяся форма. Она состоит из гипертрофии соединительной ткани органа и последующей атрофии всех остальных структур. Ее также называли «подагрической почкой», «интертубулярным или интерстициальным нефритом» и «зернистой почкой».

В начале процесса наблюдается лишь небольшое уменьшение размера органа, но капсула утолщена и более спаяна, чем в норме, а поверхность шероховатая и зернистая. Цвет бледный или красноватый. На разрезе корковое вещество оказывается относительно уменьшенным, причем уменьшение наиболее выражено по направлению к поверхности. Артерии заметны, их стенки утолщены, а полости часто расширены. Даже невооруженным глазом и на ощупь очевидны повышенная плотность и волокнистость структуры. На поверхности и в толще часто видны кисты. Некоторые образуются в результате расширения Мальпигиевых капсул, некоторые — в результате расширения канальцев, а другие — из патологического роста эпителиальных элементов. Канальцы сдавлены и атрофированы новой фиброзной тканью. Они содержат мало непрозрачного вещества, обнаруживаемого при воспалительных случаях, но часто встречается прозрачное гиалиновое вещество. Все эти характеристики становятся более выраженными по мере прогрессирования заболевания. В более поздних стадиях обе почки значительно уменьшены в размере, но одна может быть более атрофирована, чем другая. На протяжении всего курса заболевания конусы поражены лишь незначительно.

В подагрических случаях иногда обнаруживается отложение мелкоподобного вещества, состоящего из игольчатых кристаллов урата натрия, расположенных в строме органа, а также в канальцах.

При отличии цирротической почки от почки в третьей стадии воспалительного или восковидного заболевания, помимо характерной йодной пробы в одном случае, будут полезны следующие пункты сравнения: при циррозе капсула более утолщена и более спаяна, чем в двух других формах. При циррозе поверхность очень неровная, часто усеяна кистами и представляет мало или совсем не представляет сального материала; при воспалительной и восковидной формах поверхность менее неровная, кисты встречаются гораздо реже, и в обеих, особенно при воспалительной, сальный материал очень обилен. При циррозе строма значительно увеличена, особенно по направлению к поверхности; при воспалительной и восковидной формах строма, хотя и увеличена относительно других тканей, абсолютно не превышает нормального количества.

Необходимо также иметь в виду, что как восковидная, так и сморщивающаяся формы могут вторично поражаться воспалительным заболеванием.

Простая жировая дегенерация почек. Мы иногда находим, наряду с жировой дегенерацией печени и мышечной ткани сердца, жировую дегенерацию почки без каких-либо следов воспаления. Почки примерно нормального размера; поверхность гладкая, капсула не спаяна. Орган более мягкий и гибкий, чем в норме, поверхность бледная и пятнистая от сальных отложений. На разрезе мы находим, что обильное отложение сального материала происходит главным образом в канальцах коркового вещества, но также встречается и в канальцах конусов. Микроскоп показывает, что отложение находится не в свободной полости канальцев, а внутри эпителиальных клеток.

Мы можем иметь простую жировую дегенерацию в связи с истощающим заболеванием, старостью или избытком жирной пищи.

Жировая ткань, в которой лежит почка, может увеличиться до такой степени, что проникает через ворота в вещество органа, препятствует его питанию и вызывает своего рода атрофию. Рокитанский утверждает, что при высшей степени этого изменения почка представляет собой вид просто массы жира без малейшего следа почечной организации; мочевыводящие пути при этом атрофированы и облитерированы.

Дислоцированная почка. В результате чрезмерного напряжения, тугой шнуровки или, возможно, беременности почка иногда отделяется от своих связей с окружающими структурами, что допускает изменение положения и составляет то, что известно как подвижная или дислоцированная почка. Говорят, что правая почка чаще поражается таким образом, и это состояние чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Патологические новообразования.

Туберкулезное заболевание, хотя и не встречается часто, иногда все же возникает в почках. В большинстве случаев мы находим отложение туберкулеза в других органах, особенно в легких, и часто в различных частях мочеполового аппарата.

Это заболевание наиболее вероятно в среднем возрасте. Оно встречается иногда в милиарной форме, иногда в виде более крупных масс.

При очень выраженной туберкулезной дискразии мы находим связанную с милиарными грануляциями значительную степень гиперемии органа; но там, где отложение более хроническое, окружающая ткань совершенно бледная. Крупные массы удивительно бескровны. Когда туберкулезные отложения распространяются на почечную ткань со слизистой оболочки чашечек и лоханки, эти полости становятся заметно увеличенными, и весь орган увеличивается в размере и кажется довольно бледным. Эпителиальная выстилка канальцев более или менее непрозрачна и зерниста, или имеет маслянистый вид. В результате размягчения и распада туберкулезных отложений образуются крупные полости, содержащие смесь туберкулезного детрита и гноя. Фибринозные цилиндры иногда обнаруживаются в большом количестве в канальцах.

Рак. Вторичный рак встречается чаще, чем первичный. Скиррозные и коллоидные разновидности встречаются редко, если встречаются вообще. Энцефалоидные новообразования, особенно у детей, достигают в почках огромных размеров.

Рак печени и правой почки, или прилежащих частей желудка, или нисходящей ободочной кишки и левой почки часто сосуществуют, согласно наблюдениям М. Райе и доктора Уолша. Период жизни между пятьюдесятью и семьюдесятью годами наиболее подвержен раку почек.

Естественный характер мочи, выделяемой раковыми почками, редко меняется до тех пор, пока энцефалоидное новообразование не размягчится и не распадется, когда могут появиться кровь, гноевидное вещество и детрит.

Кистозные опухоли, предположительно происходящие из расширения Мальпигиевых капсул, встречаются иногда. Кисты варьируют в размере от булавочной головки до небольшого птичьего яйца. Их может быть мало или много, и они заполнены либо прозрачной водянистой жидкостью, либо желатинозным или пигментированным веществом. Стенки кист тонкие и гладкие, частично разделены на отсеки несовершенными перегородками. Они ограничены корковой частью железы и могут быть погружены в это вещество или выступать с поверхности. Почка может оставаться неизменной в размере или значительно увеличенной. Клинические симптомы этих кист очень неясны, и о причине их образования известно мало.

Кисты врожденного происхождения иногда обнаруживаются в почке при рождении. Они могут быть огромного размера и в огромном количестве, и, по-видимому, являются результатом расширения мочевых канальцев и Мальпигиевых капсул.

Фиброидные и аденоидные опухоли небольшого размера редко встречаются в почках; первые — в канальцевых, вторые — в корковых частях.

Паразиты.

Энтозои иногда обнаруживаются внутри почек, среди которых можно упомянуть гидатиду, или личиночную форму Tænia echinococus.

Cysticercus cellulosæ. Личиночная форма Tænia solium.

Eustrongylus gigas. Маленький цилиндрический червь с телом, окрашенным в красный цвет. Самец — от десяти до четырнадцати дюймов в длину, три линии в ширину. Самка — три фута в длину, шесть линий в ширину.

Pentastoma denticulatum. Предположительно личиночная форма червя, обнаруженного в носовых полостях некоторых животных, и состоящая из маленького мешочка с обызвествленными стенками.

Мочеточники.

В качестве врожденного дефекта мы находим мочеточник, заканчивающийся слепым мешком, либо вблизи почки, либо мочевого пузыря. Иногда они двойные или даже тройные, но обычно соединяются перед своим впадением в мочевой пузырь.

Расширение. Когда отверстие в мочевой пузырь или из него по той или иной причине становится сильно суженным или облитерированным, препятствие для прохождения мочи вызывает расширение мочеточников. Синус и чашечки в то же время расширяются за счет почечной ткани, так что мы часто находим лишь тонкий слой коркового вещества, сдавленный против окружающей капсулы, а почка превращена в несколько мешочков, разделенных остатками мозговых конусов. Поверхность почки заметно дольчатая.

Растяжение мочеточников может достигать такой степени, что они напоминают часть тонкого кишечника, при этом их стенки несколько утолщены.

Из-за увеличения длины, иногда встречающегося, мочеточники больше не лежат прямо, а свернуты в петли или изгибы. При расширении мочеточников мы нередко находим сосуществующее состояние

Воспаления. Слизистая оболочка тогда оказывается набухшей и инъецированной, ворсинчатого вида и покрыта слизисто-гнойной жидкостью. Может последовать омертвение с последующей перфорацией мочеточников и инфильтрацией мочи в прилежащие ткани, вызывая распространение процесса омертвения или ограниченные абсцессы. Воспаление редко существует как первичное заболевание; его наиболее частые причины — раздражение от камней или распространение заболевания мочевого пузыря. Оно может распространиться на синус почки, составляя пиелит.

Патологические новообразования.

Рак мочевыводящих путей встречается редко и только тогда, когда он одновременно обнаруживается в другом месте.

Туберкулы могут возникать в мочеточниках, даже когда почки здоровы, но чаще всего там, где они вовлечены одновременно. Они обычно сосуществуют с туберкулезом какого-либо важного органа. «Отложение происходит в подслизистой ткани и образует, когда его прогресс хронический, серые грануляции, которые становятся желтыми, размягчаются и дают начало небольшим круглым язвам. Когда заболевание более острое, образуются более крупные участки отложения, или слизистая оболочка инфильтрируется повсюду туберкулезным продуктом воспаления, который сразу же отделяется как творожистая, гнойная масса».

Кисты, содержащие клейкое или твердое вещество, размером примерно с просяные зерна или горошины, иногда обнаруживаются развивающимися под слизистой оболочкой мочевыводящих путей.

Надпочечники.

Эти органы иногда полностью отсутствуют. Там, где одна из почек отсутствует или смещена, капсула все еще может быть найдена в своем нормальном положении.

Воспаление и дегенерация. Воспаление органов, острое или хроническое, по-видимому, приводит к следующим изменениям:

Во-первых, органы становятся слегка увеличенными и инфильтрированными полупрозрачным материалом серого цвета, мягким, гомогенным или слегка фибриллярным, или содержащим несколько несовершенных клеток. Вещество напоминает то, что часто наблюдается при скрофулезном заболевании лимфатических желез.

В более поздний период это вещество постепенно превращается в мягкое, замазкообразное вещество или в известковые конкременты, разбросанные по всему органу. Все вещество органа может быть таким образом разрушено. Он может в то же время оказаться более тесно спаянным с окружающими органами.

Доктор Аддисон связал с этими изменениями в надпочечниках своеобразное бронзовое состояние кожи, иногда наблюдаемое, и названное в его честь «болезнью Аддисона».

Кровоизлияние иногда происходит внутри вещества капсулы, образуя своего рода кисту, заполненную кровью. Оно чаще встречается у маленьких детей, но иногда наблюдается и у взрослых.

Патологические новообразования.

Рак. Первичный рак этих органов редок; вторичная форма может появиться в связи с тем же заболеванием в почках, желудке или печени.

Туберкулы милиарной формы встречаются редко.

Кисты, как одиночные, так и множественные, и с различным содержимым, могут быть обнаружены, обычно связанные с окружающей оболочкой.

Раздел II. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ.

[Примечание: 1. Внешние признаки — пороки развития; спайки; размер; раны и т.д. 2. Стенки — их толщина; состояние различных оболочек; патологические новообразования, рак, опухоли, туберкулы, перфорации; синусы; разрыв; раны. 3. Содержимое — моча, ее количество и характеристики; кровь, ее количество и источник; гной; камни, количество, размер, положение и т.д.]

Пороки развития. Среди наиболее распространенных из них можно упомянуть экстрофию, при которой отсутствует передняя стенка мочевого пузыря, с дефектом в соответствующей части брюшной стенки. Из-за давления органов брюшной полости задние стенки мочевого пузыря будут вытеснены вперед и выступать в виде округлой опухоли, покрытой васкуляризированной слизистой оболочкой, в то время как в нижней части можно увидеть отверстия мочеточников, через которые будет более или менее постоянно течь моча.

Пороки развития наружных половых органов склонны сопровождать пороки развития мочевого пузыря.

Урахус иногда не закрывается до рождения, оставляя таким образом открытый проход от дна мочевого пузыря к пупку, через который можно заметить вытекание мочи после перерезания пуповины.

Расширение. Это встречается нередко и является результатом либо паралича мышечной оболочки, либо какого-либо препятствия для оттока мочи. Расширение может быть равномерным, или мы можем обнаружить дивертикулы, образованные выпячиванием слизистой оболочки между пучками мышечных волокон. Такие частичные растяжения встречаются чаще всего в боковых частях, задней поверхности или в области дна, и, как и следовало ожидать из способа их образования, обычно лишены мышечной оболочки или имеют лишь несколько разбросанных волокон. Камни иногда обнаруживаются в этих мешочках после смерти, присутствие которых ускользало от внимания при жизни из-за их скрытого положения.

Гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря обычно обнаруживается в случаях препятствия для оттока мочи, будь то увеличенная простата, стриктура уретры или наличие камня. Мышечная оболочка в этих случаях сильно утолщена, переплетающиеся пучки волокон появляются с большой отчетливостью на внутренней поверхности.

В результате этого состояния мы обычно находим мочевой пузырь сильно сокращенным, его емкость в некоторых случаях уменьшается до одной или двух унций. Воспаление слизистой оболочки, с расширением мочеточников, также обычно сопровождает гипертрофию мышечных стенок.

Сокращение мочевого пузыря встречается как результат либо раздражения слизистой оболочки, либо гипертрофии мышечной оболочки.

Воспаление мочевого пузыря обычно наблюдается в хронической форме.

Проявления острого цистита — «сильная сосудистая инъекция слизистой оболочки, с коричневатыми пятнами в области шейки и дна; более или менее выраженное утолщение оболочки, с экссудацией фибрина или гноя на поверхности, или очагами последнего в ее толще. Слизистая ткань может быть изъязвлена в нескольких точках, размягчена или поражена начинающейся гангреной. Абсцессы могут образоваться в толще стенок и открыться либо в полость мочевого пузыря, либо на его наружную поверхность. Иногда слизистая оболочка почти полностью разрушена, несколько лоскутов или нитей являются единственными остающимися следами, в то время как мышечная оболочка остается как будто чисто препарированной. Это, вероятно, результат фагеденического изъязвления». Воспаление может распространиться со слизистой оболочки на мышечную, но оно очень редко достигает брюшинного покрова. В некоторых случаях оно распространяется назад вдоль мочеточников и даже до почек. Патологический процесс не часто имеет идиопатическое происхождение, чаще он обусловлен распространением приступа гонореи, заболеванием простаты, травматическими причинами, длительной задержкой мочи или раздражением, вызванным лекарствами или стимулирующими напитками. Иногда это связано с конституциональным ядом ревматизма или подагры. Оно встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и у взрослых, чем у детей.

Хронический цистит, называемый также катаром мочевого пузыря, очень распространен в пожилом возрасте. Патологический процесс возбуждается каким-либо препятствием для выделения мочи, либо параличом органа, либо стриктурой, либо наличием камня в мочевом пузыре, либо увеличением предстательной железы. Он также может быть результатом последовательных приступов острой формы или распространения воспаления уретры.

Представлены различные степени сосудистой инъекции, с темно-красноватым, грифельным или синевато-черным обесцвечиванием, более или менее выраженным утолщением и индурацией стенок, которые принимают гомогенный, сальный вид. Острый приступ может наслоиться на состояние хронического воспаления, приводя к изъязвлению, нагноению, перфорации и экстравазации мочи, как в случае первичного острого цистита.

Хроническое или подострое воспаление часто сопровождает параплегию и оказывается непосредственной причиной смерти.

Патологические новообразования.

Рак как первичное заболевание встречается редко. Энцефалоид, образующий узловатые выступы или цветную капусту, — это форма, которую обычно принимает рак мочевого пузыря. Они развиваются в подслизистой ткани, но по мере их роста слизистая оболочка также разрушается, и образуется либо язва, либо мягкая пышная грибовидная масса.

Туберкулы в форме отдельных грануляций иногда встречаются в области дна и шейки мочевого пузыря у мужчин и обычно сопровождаются подобными отложениями в яичках, простате, почках и т.д. Они окружены более или менее выраженной гиперемией и при размягчении дают начало круглым язвам покрывающей их слизистой оболочки.

Опухоли. Полиповидные новообразования, как фиброзного, так и аденоидного характера, могут быть обнаружены в шейке мочевого пузыря, как у детей, так и у взрослых. Они варьируют в размере от горошины до вишни.

Кистозные опухоли небольшого размера иногда обнаруживаются внутри слизистой оболочки.

Паразиты.

Sarcina ventriculus, растительный паразит, иногда обнаруживается в мочевом пузыре в случаях хронического цистита.

Из животных паразитов Eustrongylus, Echinococus и Ascarides проникали в этот орган из других частей.

Уретры.

Пороки развития. В качестве врожденного порока развития нам нужно упомянуть только эписпадию, расщелину на верхней, и гипоспадию, на нижней поверхности, из-за остановки развития, и полное закрытие отверстия, атрезию уретры.

Воспаление уретры катарального типа, так называемая гонорея, начинающееся у переднего конца, может в тяжелых случаях распространиться назад, даже в мочевой пузырь. Выстилающая оболочка становится набухшей, инъецированной и покрытой слизью или слизисто-гнойным секретом, сначала жидким, затем более густым, а затем, по мере стихания воспаления, снова жидким и бледным. Когда шанкр сосуществует с гонореей, «выделения обычно имеют сероватый или красноватый оттенок, или сукровичный вид». От распространения воспаления глубже в фиброзную структуру corpus spongiosum иногда происходит экссудация фибрина в венозных ячейках, нагноение и абсцесс. Куперова железа, простата, семенные пузырьки и яички также могут быть поражены распространением воспаления вдоль непрерывной слизистой выстилки.

Контакт с нездоровыми вагинальными выделениями, специфическими или нет, является наиболее частой причиной уретрита.

Расширение и сужение. Расширение чаще всего является следствием препятствия для оттока мочи. Оно происходит обычно в перепончатой части, которая расширяется в мешочек, иногда размером с небольшой апельсин. Слизистая выстилка этих мешочков кажется «инъецированной и утолщенной, представляя грибовидные вегетации, и иногда покрыта лимфой».

Сужение может быть результатом воспаления слизистой оболочки и в конечном итоге закончиться стриктурой.

Стриктура является очень частым результатом воспаления уретры. Обычно она обнаруживается в передней части перепончатой части. Ушибы и раны также часто вызывают стриктуру.

Простейшая форма стриктуры — это когда канал частично закрыт складкой оболочки, проходящей поперек него, оставляя либо серповидное, либо кольцевидное отверстие. В наиболее распространенном виде стриктуры уретра сужена на гораздо большем протяжении своего хода, иногда на дюйм или более. Когда препятствие, вызванное стриктурой, очень велико, уретра позади расширена, часто воспалена и иногда изъязвлена, что дает начало мочевому свищу или затеку мочи.

Разрыв уретры может произойти в результате тяжелых ушибов или перелома костей таза, и, сопровождаясь экстравазацией крови и мочи, может последовать воспаление, нагноение или гангрена, или таким образом могут быть установлены свищевые отверстия.

Патологические новообразования.

Бородавчатые новообразования иногда появляются внутри уретры вблизи наружного отверстия. Они обычно довольно васкуляризированы и могут вызвать значительное препятствие.

Туберкулы встречаются в уретре редко.

Рак возникает только как распространение заболевания с полового члена, предстательной железы или мочевого пузыря.

Мочевые камни. Камни различного размера, формы и химического состава могут быть обнаружены в мочевом пузыре, мочеточниках или синусе почек.

Камни из мочевой или литической кислоты являются наиболее частыми. Они могут варьировать в размере от горошины до куриного яйца. По цвету они также могут варьировать от палевого или светло-желтого до темного, почти цвета красного дерева оттенка. Поверхность может быть слегка бугристой или гладкой, а внутренняя часть, при выполнении разреза, имеет концентрическое расположение слоев вокруг центрального ядра.

Камни из оксалата кальция стоят следующими по частоте. Из-за сильно бугристого характера поверхности они часто известны как тутовые камни. Они имеют неправильную, сферическую форму и обычно одиночные. По цвету они обычно темно-оливкового или коричневого цвета, но могут быть светлыми и почти белыми. Они редко достигают такого большого размера, как разновидность из литической кислоты, очень твердые и допускают высокую полировку.

Фосфатные камни характеризуются своей мягкостью, что позволяет их легко раздавить. Они серовато-белого цвета и часто состоят из чередующихся слоев других отложений. Они могут состоять целиком из фосфата кальция или из тройного фосфата — аммонийно-магниевого фосфата — или из комбинации того и другого.

Цистиновые камни очень редки; они желтоватого цвета, восковидного вида и растворимы в аква-аммиаке.

Камни из оксида мочевой кислоты чрезвычайно редки; они напоминают камни из мочевой кислоты, но при полировке имеют восковидный вид.

ГЛАВА III. МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Раздел I. О ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ.

[Примечание: Пороки развития; размер; состояние крайней плоти и головки; шанкры, бородавки и т.д. Вскрыть уретру и отметить язвы, стриктуры и т.д.]

Врожденные аномалии. Половой член может быть очень несовершенно развит, даже при нормальном развитии других половых органов, хотя это чаще происходит, когда последние сами по себе несовершенны.

Иногда случается, что из-за остановки соединения по средней линии полового члена остается щель или расщелина, сообщающаяся с уретрой. Это обычно происходит на нижней поверхности, составляя гипоспадию; реже на верхней поверхности (эписпадия) и только в случаях экстрофии мочевого пузыря.

Крайняя плоть может отсутствовать.

Врожденный фимоз встречается иногда, обычно связанный с атрофией полового члена. Некоторые полагают, что он является предрасполагающей причиной рака полового члена.

Гипертрофия и атрофия. Вследствие длительного онанизма половой член может стать гипертрофированным, или в результате хронического раздражения и заболевания мы можем иметь гипертрофию крайней плоти и тела полового члена, иногда достигающую огромных размеров. Видаль описал и проиллюстрировал случай, когда орган достигал колен и был размером с бедро. Атрофия полового члена, сопровождающаяся облитерацией пещеристых тканей, происходит при атрофии яичек.

Перелом полового члена происходил из-за разрыва эректильной ткани во время совокупления вследствие состояния гиперемии полового члена. Орган кажется сломанным и не может принять эрегированное состояние за пределами поврежденной части.

Парафимоз, из-за ущемления головки перед узкой крайней плотью, может, если не принять меры, привести к воспалению и даже гангрене.

Баланит обычно возникает в результате местного раздражения, нередко вызванного гонореей. Крайняя плоть сильно набухшая, инфильтрированная и покрасневшая. Воспаление обычно осложняется воспалением внутреннего листка крайней плоти и слизистой оболочки головки (постит), что дает начало экскориации, экссудации коагулируемой лимфы, спайке крайней плоти с головкой, нагноению и изъязвлению. «При хроническом течении он вызывает избыточное образование эпидермиса; и если вовлечены более глубокие части паренхимы головки, следуют облитерация, хрящевая индурация и атрофия».

Герпес головки и крайней плоти характеризуется образованием маленьких пузырьков или экскорированных точек на слизистой оболочке этой области, главным образом встречающихся у лиц подагрического телосложения, с раздражительной слизистой оболочкой.

Псориаз крайней плоти вызывает красное, утолщенное и трещиноватое состояние части. Фимоз склонен возникать как следствие.

Шанкры. Эти специфические изъязвления образуются обычно на головке, хотя их можно найти на внутренней поверхности крайней плоти, уздечке и вблизи наружного отверстия внутри уретры.

Гунтеров или твердый шанкр почти круглый, глубокий и экскавированный; основание и края твердые, как хрящ, но твердость ограничена; его цвет синюшный или желтовато-коричневый. Он может возникнуть на покрове, головке или теле полового члена.

Неиндурированный или мягкий шанкр чаще встречается на внутренней поверхности крайней плоти. Он появляется как грязная, желтоватая или желтовато-коричневая язва. Впоследствии выбрасываются вялые грибовидные грануляции, если только он не расположен на головке.

Фагеденические шанкры имеют неправильную форму, их края рваные или подрытые, их поверхность желтая и испещрена красными полосами. Окружающий край кожи обычно выглядит рыхлым и отечным; но иногда он твердый и ярко-красного цвета.

Рубцы, оставленные зажившими шанкрами, беловатые, более или менее твердые, исчерченные и вдавленные.

Патологические новообразования.

Бородавки, относящиеся к классу эпителиальных опухолей, иногда образуются на головке или на внутренней стороне крайней плоти. Они обычно являются результатом повторных воспалений.

Рак полового члена бывает двух различных видов, возникая как скирр или как эпителиома. Согласно доктору Уолшу, заболевание может начаться как бородавчатое разрастание или как прыщ, который выделяет экскорирующую жидкость, покрывается коркой и прорывается снова, в то время как индурация, сопровождаемая изъязвлением, прогрессирует у его основания. Или он может инфильтрировать головку, чтобы превратить эту часть в индурированную массу; или венерические язвы могут принять раковый характер.

Когда он имеет форму скирра, он обычно исходит из язв позади головки и может оттуда вторгнуться в соседние части органа.

Эпителиома, начинающаяся как туберкул в крайней плоти, может через некоторое время дать начало крупной, неправильной и прорастающей массе, имеющей зернистый грибовидный вид. В других случаях она начинается как твердая скиррозная масса бледного, красновато-белого цвета, расположенная на головке или между крайней плотью и головкой. Она увеличивается в размере, трескается и позволяет экссудацию серозных зловонных выделений. Затем быстро происходит изъязвление.

Вторичные раки, за исключением прилежащих желез, не являются частым явлением. Фимоз и раздражение, вызванное удерживаемым секретом, по-видимому, действуют как возбуждающая, а преклонный возраст — как предрасполагающая причина рака.

Могут также возникнуть кистозные опухоли, невус и фибропластические опухоли, расположенные вокруг крайней плоти.

Раздел II. О МОШОНКЕ.

[Примечание: Общее состояние; расслабленное или сокращенное; отек; рак; опухоли и т.д.]

Гипертрофия. Иногда встречается обычная гипертрофия кожного покрова дермы; при этом изменений подкожной клетчатки не наблюдается.

Однако при элефантиазе мошонки эпидермис, дерма и подкожная ареолярная ткань значительно гипертрофированы, особенно последняя. Ареолярная ткань превращается в большую массу фиброзного материала, инфильтрированного альбуминозной и фибринозной жидкостью. «Когда заболевание ограничивается мошонкой и увеличение становится значительным, половой член втягивается и в конечном итоге исчезает, в то время как удлиненная крайняя плоть переходит в пупкообразное отверстие в коже на поверхности опухоли». Увеличение иногда бывает огромным; известны случаи, когда такая масса весила двести фунтов, что превышает вес остального тела.

Воспалительный отек мошонки представляет собой рожистое воспаление этой области, приводящее к значительному выпоту в ареолярную ткань и ее отеку, с тенденцией к быстрому образованию струпа, из-за чего кожный покров может настолько пострадать, что яички и семенные канатики окажутся полностью обнаженными. Своеобразная форма этого заболевания встречается как следствие оспы и скарлатины. Здесь наблюдается тенденция к быстрому гангренозному разрушению ареолярной ткани и оболочек половых органов.

Патологические разрастания.

Рак. Эпителиальный рак является распространенной формой, поражающей мошонку. Это заболевание справедливо называют «раком трубочистов», поскольку оно, по-видимому, возникает из-за раздражения сажей, скапливающейся в складках мошонки. Обычно оно начинается как бугорок или бородавка, которая через некоторое время трескается или изъязвляется. Оно быстро распространяется, охватывая в конечном итоге большую часть мошонки, а иногда поражая яички, распространяясь даже на пах и бедро, приводя к смерти путем перфорации стенок некоторых крупных сосудов. Лимфатические узлы паха поражаются не всегда.

Наблюдался меланотический рак мошонки.

Фиброзные опухоли иногда развиваются в этой части и могут образовывать большую массу при группировке нескольких из них.

Раздел III. О ЯИЧКАХ.

[Примечание: Мальформации; положение в мошонке, паховых каналах или брюшной полости. Размер; консистенция; состояние оболочек. Tunica vaginalis — содержимое; сыворотка, кровь; спайки. Абсцессы; кисты; опухоли; рак; туберкулез и т. д.]

Врожденные аномалии. Нет достаточных доказательств наличия более двух яичек. Оба яичка отсутствуют, когда отсутствует весь половой аппарат, и в некоторых редких случаях они развиты неполноценно или может существовать только одно.

Нередко при рождении наблюдается кажущееся отсутствие одного или обоих яичек из-за остановки или задержки их опускания, вследствие чего они остаются в паху, паховом канале или нижней части брюшной полости. Иногда они перемещаются в другие места, например, в промежность рядом с анусом или через бедренный канал. Если опускание не происходит в течение двенадцати месяцев после рождения, оно редко завершается полностью впоследствии без сопровождения грыжей.

Орган иногда бывает ретровертирован, так что придаток яичка располагается спереди.

Семявыносящий проток может отсутствовать в большей или меньшей степени, и даже придаток яичка был обнаружен в значительной степени недоразвитым.

Семявыносящий проток часто заканчивается слепо, не доходя до семенного пузырька.

Гипертрофия и атрофия. Истинная гипертрофия яичек не встречается, но при воспалении или при наличии патологических разрастаний железы могут значительно увеличиваться. Атрофия, врожденная или приобретенная, встречается нередко. Влияние старости проявляется очень постепенно, при этом железа часто лишь незначительно уменьшается в размерах.

«Яичко, атрофированное вследствие заболевания, не только уменьшено в размере и весе, но и изменено по форме, будучи неровным и неправильным, а иногда удлиненным. Почти или совсем не остается следов собственно железистой структуры, орган превращается в фиброзную ткань плотной консистенции».

«Яичко на поздней стадии истощения, не вызванного заболеванием железы, обычно сохраняет свою форму, но на ощупь мягкое, потерявшее свою эластичность и плотность. Его текстура бледная, кровеносных сосудов мало; дольки и перегородки, разделяющие доли, нечеткие, и первые уже не так легко расщепляются на волокна, как раньше. Придаток яичка обычно не истощается так быстро и не в такой степени, как тело яичка. Жировое вещество также обнаруживается в железистом веществе атрофированных яичек».

Воспаление. Серозная оболочка яичек, tunica vaginalis, подвержена острому воспалению и поражается так же, как и другие серозные оболочки. Она утолщается, пропитывается кровью и покрывается различным количеством фибринозного экссудата. В то же время в полость изливается сыворотка, которая становится мутной из-за хлопьев фибрина. Обычно образуются спайки между соприкасающимися поверхностями. Придаток яичка склонен вовлекаться в воспаление tunica vaginalis, и наоборот.

Орхит и эпидидимит могут быть острыми или хроническими, первичными или вторичными. В острых случаях яичко гиперемировано и имеет более темный оттенок, чем в норме, хотя увеличено незначительно. Придаток яичка, особенно его нижняя часть, значительно увеличен, на ощупь плотный, твердый и индурированный. «Оболочки семявыносящего протока утолщены, а прилежащие сосуды инъецированы. Tunica vaginalis воспалена, и ее полость содержит обычные выпоты».

Нагноение может происходить чаще при первичном орхите, редко — при вторичной форме. Гной склонен проникать вглубь и разрушать ткань железы. Вследствие последующего всасывания жидкой части гноя часто остается белесая масса, напоминающая туберкулезные отложения, но отличающаяся от них тем, что она заключена в кисту, а также измененным состоянием прилежащей ткани железы. Придаток яичка нередко остается увеличенным, представляя собой твердое, узловатое уплотнение в нижней части. «В старых случаях придаток яичка приобретает плотность и консистенцию хряща, а иногда даже кости».

Атрофия железы является частым результатом воспаления.

Хронический орхит характеризуется выпотом желтоватого, гомогенного на вид вещества в вещество яичка, внутри канальцев. Это отложение может сморщиваться и сокращаться, вызывая постепенную атрофию яичка, или, вследствие спаек и язвенного всасывания, может произойти грибовидное выпячивание пораженной ткани.

Гидроцеле. Простое гидроцеле — это водянка tunica vaginalis. Жидкость обычно прозрачная, соломенного цвета, иногда мутная, с альбуминозными хлопьями, нередко содержит блестящие частицы холестерина. При старом или очень большом гидроцеле она часто темно-коричневого или шоколадного цвета из-за распавшейся крови. Ее количество иногда бывает очень значительным. Положение яичка может быть изменено спайками, образовавшимися между двумя листками tunica vaginalis; последние также могут привести к многокамерному гидроцеле. Простое гидроцеле может возникать вместе с некоторыми другими разновидностями, которые будут упомянуты, а также с паховой грыжей.

Когда серозный выпот в tunica vaginalis сочетается с хроническим орхитом или другими заболеваниями железы, мы имеем гидросаркоцеле.

При врожденном гидроцеле водяночная tunica vaginalis сохраняет свое фетальное сообщение с брюшной полостью.

Кистозное гидроцеле. В этой разновидности жидкость содержится в кистах, которые могут располагаться: (1) под висцеральной частью tunica vaginalis, покрывающей придаток яичка; (2) между тестикулярной частью tunica vaginalis и белочной оболочкой, которые таким образом отделяются друг от друга; (3) между листками рыхлой или отраженной части tunica vaginalis. Две последние разновидности встречаются редко. Кисты имеют тонкие фиброзные стенки, выстланы плоским эпителием, а их содержимое обычно прозрачное, хотя иногда смешано с различными фибринозными экссудатами или даже кровью. Сперматозоиды очень часто обнаруживаются в жидкости этих кист. Их присутствие, несомненно, обусловлено, как указал Кушинг, разрывом соседнего семявыносящего протока. Они лишь изредка встречаются в жидкости обычного гидроцеле.

Диффузное гидроцеле семенного канатика приводит к образованию овальной или продолговатой, неровной, ограниченной опухоли, распространяющейся вниз и в паховый канал. «Оно состоит в увеличении ячеек ареолярной ткани и их растяжении белой или желтоватой серозной жидкостью. Окружающая фасциальная оболочка уплотнена и утолщена, а в нижней части припухлости, которая всегда является самой большой, полностью отделяет ее от tunica vaginalis».

Кистозное гидроцеле семенного канатика образует опухоль овальной формы, слабо прикрепленную к сосудам канатика, которые проходят позади нее. Вместо одной кисты может быть несколько, образующих ряд вдоль канатика.

Гематоцеле — это опухоль, образованная излиянием крови из сосудов яичка или семенного канатика в полость tunica vaginalis. Оно может быть травматическим или спонтанным и может достигать больших размеров. Сгустки образуются либо в виде отдельных масс, либо в виде плотных слоев, как при аневризме. Может начаться воспаление, приводящее к фибринозному и серозному выпоту и нагноению, или кровь может подвергнуться гниению, что приведет к гангрене. Tunica vaginalis обычно утолщена, яичко не поражено или в старых случаях атрофировано от давления.

Диффузное гематоцеле семенного канатика возникает в результате разрыва некоторых сосудов канатика, вследствие чего кровь изливается в семенную фасцию. Может образоваться опухоль огромного размера, если кровотечение продолжается или возобновляется после остановки. Обычной причиной является какое-либо напряжение или сильное физическое усилие.

Варикоцеле — это патологическое расширение семенных вен. «Увеличенные вены свисают ниже яичка и доходят вверх до пахового канала; а когда они очень объемны, скрывают железу, вторгаются в перегородку и распространяются на другую сторону мошонки». Левые вены поражаются чаще, чем правые. На поздней стадии заболевания стенки вен утолщены и не спадаются при разрезе. В случаях легкого варикоцеле питание яичка не нарушается, но при больших размерах оно вызывает выраженную атрофию.

Патологические разрастания.

Рак чаще всего является первичным и обычно поражает тело яичка в первую очередь, придаток яичка некоторое время остается не затронутым.

Скиррозная разновидность, характеризующаяся сильным уплотнением, встречается редко.

Энцефалоид является обычной формой; он начинается как одна или две массы среди канальцев, которые постепенно разрушает. Белочная оболочка постепенно поглощается, уступает место и позволяет опухоли выступать в мошонку и там свободно вегетировать. Мошонка вовлекается в процесс медленно, но сначала растягивается, иногда до размера кокосового ореха, а затем постепенно изъязвляется. Семенная артерия и сопровождающие ее вены значительно увеличиваются. Канатик также может быть поражен заболеванием, в то время как вторичные раковые опухоли возникают в различных местах. Лимфатические узлы в окружности увеличиваются, особенно в подвздошной ямке. Паховые узлы обычно не поражаются до тех пор, пока кожа не будет вовлечена в заболевание.

Вперемешку с энцефалоидом обычно обнаруживаются массы ярко-желтого цвета, которые некоторые считают отложениями туберкулезного вещества, а другие — просто пластическим веществом, подвергающимся жировому перерождению.

Коллоидный и меланотический рак в яичках наблюдались редко.

Утверждают, что tunica vaginalis может поражаться раковым заболеванием, при этом яичко остается здоровым.

Кистозная болезнь яичка. Кист может быть немного или очень много. Яичко пропорционально увеличено, уплотнено, имеет желтовато-белый и непрозрачный вид и усеяно кистами разного размера. Содержимое в более молодых кистах представляет собой прозрачную жидкость янтарного цвета; в более старых — более густую, вязкую, высокоальбуминозную и коричневатого цвета. Кисты иногда заключены в плотную строму, вероятно, из фиброзной ткани; иногда между ними обнаруживаются небольшие массы энхондромы. При доброкачественном характере кистозная болезнь характеризуется наличием плоского эпителия в кистах; при злокачественном — наличием нуклеированных раковых клеток.

«Иногда встречаются кистозные опухоли яичка, при которых вещество органа атрофировано или поглощено, а его место занято одним или несколькими большими тонкостенными мешочками, содержащими жидкости разного цвета и консистенции, темные или жирные».

Туберкулы встречаются не так уж редко и появляются иногда в теле железы, но чаще в придатке яичка, откуда могут распространяться на яичко. Они встречаются в виде серых грануляций, инфильтрированных или инкапсулированных, и варьируются в размере от булавочной головки до сливовой косточки. Обычно они обнаруживаются на всех стадиях развития и распада в одном и том же органе. Их присутствие в канальцах и между ними вызывает воспаление, нагноение и разрушение структуры яичка, с которой они смешиваются, образуя творожистую массу грязно-желтого цвета. Она может путем изъязвления перфорировать мошонку и выступать в виде грибовидного разрастания бледной, красновато-желтой зернистой массы. Это заболевание яичка часто встречается в связи с туберкулезом легких или общим туберкулезом.

Туберкулезно-сифилитический саркоцеле, описанный Гамильтоном из Дублина, является разновидностью, встречающейся на поздней стадии конституционального сифилиса.

«Известковое вещество иногда встречается в яичке, несомненно, как остаток туберкулезного отложения, которое размягчилось и подверглось обызвествлению».

Опухоли. Фиброидные опухоли небольшого размера иногда обнаруживаются развивающимися внутри висцерального листка tunica vaginalis или внутри вещества канатика.

Могут быть обнаружены жировые опухоли, возникшие внутри белочной оболочки, мясистой оболочки или внутри фиброзной соединительной ткани канатика.

Хрящевые опухоли небольшого размера возникают в веществе железы и часто связаны с кистозной болезнью или раком.

Раздел IV. СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ И ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА.

[Примечание: 1. Семенные пузырьки — присутствуют или отсутствуют; размер; растянуты или пусты; содержимое. Состояние слизистой оболочки; воспалена, утолщена, изъязвлена, перфорирована; туберкулезные отложения и т. д. 2. Предстательная железа — аномалии; размер; плотность; увеличение средней или боковых долей; цвет среза; признаки воспаления; абсцесс; опухоли; рак; туберкулез. Содержимое протоков — камни: их положение, размер и т. д.]

Врожденные аномалии. Семенные пузырьки участвуют в дефектном развитии яичек, отсутствуя или будучи несовершенными, когда таковыми являются связанные с ними железы.

Воспаление. Нередко эти органы поражаются хроническим катаральным воспалением, которое вызывает отек их слизистой оболочки, секрецию нездоровой слизи, расширение полости и утолщение ее стенок. Результатом могут быть изъязвление, перфорация и образование абсцесса в прилежащих частях.

Туберкулезные отложения встречаются изредка, главным образом в случаях обширного туберкулеза. «Они проявляются в виде толстого, желтого, творожистого, сального, трещиноватого, гнойного слоя, замещающего слизистую оболочку». Это никогда не происходит до полового созревания.

Предстательная железа.

Врожденные аномалии. Когда органы размножения развиты неполноценно, предстательная железа обычно также оказывается таковой.

Гипертрофия и атрофия. Гипертрофия встречается часто, особенно в связи со старостью. Все доли могут быть увеличены одинаково или почти одинаково, либо только одна из боковых долей, либо средняя доля без какой-либо соответствующей гипертрофии боковых. Гипертрофия средней доли, когда она значительна, отбрасывает шейку мочевого пузыря вперед и увеличивает глубину его нижней области, так что камни могут скапливаться позади и ниже предстательной железы в ее полости. Канал уретры удлиняется в своей простатической части и может быть сужен сдавлением или значительно расширен, так что простатический синус может содержать две или три унции мочи. Задержанная моча, разлагаясь, может вызвать раздражение и воспаление мочевого пузыря.

Текстура увеличенной железы обычно индурирована, хотя иногда она оказывается более рыхлой и мягкой, чем в норме. На разрезе поверхность среза выбухает над уровнем, а оттенки цвета выражены сильнее, чем в здоровом состоянии. Часто обнаруживаются гипертрофированные отдельные дольки железы. Иногда встречаются небольшие полости, расширения фолликулов железы, иногда пустые, а иногда содержащие желтую, гноеподобную жидкость — секрет предстательной железы в утолщенном состоянии.

Атрофия с уплотненной текстурой встречается при атрофии яичек.

«Иногда встречается эксцентрическая атрофия; полости расширены, а стенки истончены вследствие увеличения размера известковых конкрементов в ее фолликулах. Иногда случаются случаи, когда вся доля или даже весь орган превращается в тонкую фиброзную капсулу, при этом собственно вещество железы почти истощено».

Воспаление. В результате подавления гонорейных выделений предстательная железа может подвергнуться острому воспалению, за которым следует нагноение, или хроническому увеличению, или раздраженному состоянию железы с усиленной секрецией.

Абсцессы, одиночные или множественные, могут возникать и вскрываться в мочевой пузырь, в простатический синус уретры, в прямую кишку или наружу через промежность.

Изъязвление встречается редко.

Патологические разрастания.

Рак предстательной железы встречается редко; энцефалоид — почти единственная форма, которая встречается. Железа увеличена, и опухоль может перфорировать слизистую оболочку мочевого пузыря и вегетировать в его полости.

Туберкулы встречаются изредка. Их размягчение и распад приводят к образованию абсцессов, которые протекают так же, как воспалительные абсцессы.

Фиброзные опухоли, варьирующиеся в размере от горошины до ореха, встречаются часто; иногда они лишь слабо прикреплены к гипертрофированной железе.

Кисты встречаются крайне редко, обычно в результате закрытия и расширения фолликулов железы.

Конкременты. «В большем или меньшем количестве они встречаются почти постоянно в полостях предстательной железы; их часто можно увидеть при выполнении среза железы в виде красновато-желтых зерен. Их форма сильно варьируется; у более мелких она приближается к овальной или круглой; у более крупных — более многоугольная или треугольная. Они нередко бледные или бесцветные. Содержимое этих полуорганизованных образований, по-видимому, представляет собой землистое вещество (фосфат с небольшим количеством карбоната извести), окрашенное обычным желтым пигментом, который так часто происходит из крови».

Наиболее вероятно, что в обычных здоровых состояниях эти конкременты подвергаются растворению на ранней стадии своего существования, отдавая свое содержимое для формирования части секрета железы. Но если этого не происходит и они продолжают увеличиваться в размерах, они становятся ядрами или развиваются в простатические камни. Они нередко бывают очень многочисленными; до пятидесяти или шестидесяти было обнаружено в атрофированной, расширенной предстательной железе. Камни иногда срастаются и образуют большую массу, выступающую в перепончатую часть уретры, которая вследствие этого сильно расширяется. Более мелкие камни часто выходят в мочевой пузырь через расширенные простатические протоки; если они остаются там, они вызывают раздражение слизистой оболочки и отложение фосфатов на своей собственной поверхности».

ГЛАВА IV. ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Раздел I. НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ И ВЛАГАЛИЩЕ.

[Примечание: 1. О наружных половых органах — мальформации; состояние половых губ и клитора; размер; цвет; ссадины; язвы; высыпания; опухоли; следы насилия и т. д. Отверстие уретры — разрастания вокруг, их количество и размер. Девственная плева — присутствует или отсутствует; целая или разорванная; атрезия.]

1. Наружные половые органы.

Врожденные аномалии. В редких случаях наружные органы полностью отсутствуют, чаще — лишь частично развиты.

Малые половые губы могут быть аномально увеличены.

Клитор может быть аномально длинным, перфорированным или расщепленным.

Многие случаи так называемого гермафродитизма являются примерами чрезмерного врожденного развития клитора с неправильным развитием других органов размножения, либо наружных, либо внутренних, либо тех и других.

Гипертрофия. Мы можем обнаружить гипертрофию половых губ, обусловленную своего рода плотным отеком, возможно, изначально зависящим от трещины или язвы этой части. Малые половые губы часто аномально увеличены, не обязательно в результате злоупотребления сексуальными излишествами. У новорожденных девочек они нормально выступают за пределы больших половых губ. Клитор иногда бывает увеличен, удлинен и свисает, а в некоторых случаях достигает огромных размеров. Экземпляр, хранящийся в музее Боннского университета, имеет четырнадцать дюймов в окружности и весит восемь фунтов. Нет никакой обязательной связи между привычными сексуальными излишествами и увеличенным клитором.

Варикозные припухлости половых губ могут достигать значительных размеров и, хотя обычно не препятствуют деторождению, известны случаи их разрыва в это время с фатальным исходом.

В результате внешнего насилия или во время деторождения на половых губах часто возникают кровоподтеки, которые могут привести к значительному отеку. Опухоль представляет собой напряженную, гладкую поверхность ливидного цвета, чем отличается от варикозной припухлости со своеобразным червеобразным характером ее содержимого.

Воспаление. Кожный покров, слизистая оболочка, клеточная ткань, а также сальные и слизистые фолликулы могут быть местом воспаления, возникающего по внешним или внутренним причинам.

Экзематозные и афтозные воспаления могут возникать из-за расстройства пищеварительных органов, беременности, отсутствия чистоты или чрезмерных сексуальных излишеств и встречаются часто.

Рыхлая клеточная ткань особенно благоприятна для отечного набухания, и когда воспаление имеет флегмонозный характер, может возникнуть обширное омертвение. Иногда это встречается как эпидемия среди лиц молодого возраста.

Вульвовагинальные железы также подвержены воспалению катарального, герпетического или сифилитического характера, приводящему к хроническому изъязвлению или длительным выделениям. Маленькие дети часто подвержены доброкачественному воспалительному заболеванию этих частей, вызывающему сильное раздражение и слизисто-гнойные выделения.

Патологические разрастания.

Бородавчатые разрастания, возникающие из-за сифилитического поражения, могут поражать половые губы, вход во влагалище и клитор. Они состоят из групп небольших опухолей на ножке, создающих своего рода грибовидный вид.

Сифилитические слизистые бугорки описываются как круглые, уплощенные бугорки, возвышающиеся над окружающими тканями, иногда становящиеся удлиненными, красновато-синего цвета и часто изъязвленные на поверхности.

Кистозные опухоли также встречаются на половых губах. Они состоят из перепончатой оболочки, содержащей прозрачную, слизистую жидкость, и часто достигают больших размеров.

Слизистая оболочка, окружающая отверстие уретры, подвержена гипертрофии развития, приводящей к небольшим сосудистым, обычно на ножке, опухолям, чрезвычайно чувствительным при жизни и склонным к ссадинам.

Элефантиаз может поражать большие половые губы, малые половые губы или клитор и может достигать больших размеров. Он состоит из рыхлой соединительной ткани этой части, инфильтрированной сывороткой и покрытой либо гладкой кожей, либо кожей, ставшей шероховатой из-за гипертрофии сосочков. Он может проявляться как диффузная гипертрофия или иметь ножку и напоминать полип.

Фиброзные, жировые и скиррозные опухоли также встречаются в этой части системы.

2. Влагалище.

Врожденные аномалии. Клапанная складка мембраны, которая защищает девственное влагалище, девственная плева, может быть атретичной или сильно уплотненной, хрящевой консистенции. Она может таким образом полностью закрыть влагалище. Кроме этого, мы можем обнаружить влагалище, заканчивающееся слепым мешком, при наличии или отсутствии матки, и нормальных или аномальных яичниках. Влагалище также может быть удвоено перегородкой, проходящей по всей длине канала или лишь частично разделяющей его. В то же время может быть двойная матка. Также встречается полное отсутствие влагалища, при этом внутренние органы размножения также отсутствуют или развиты неполноценно.

Патологические состояния. Окклюзия или стриктура влагалища иногда возникают в результате внешней травмы или рубцевания язв.

Также встречается расширение или удлинение влагалища.

Ригидность или дряблость стенок влагалища сильно варьируется у разных лиц в зависимости от конституции, возраста и последствий сожительства и деторождения. Длительное заболевание матки или мочевого пузыря часто вызывает очень дряблое состояние слизистой оболочки влагалища. У пожилых женщин мы часто встречаем это расслабленное состояние, которое может доходить до полного выпадения. Передняя стенка особенно подвержена такому поражению.

Рваная рана и разрыв. Внешние механические травмы могут вызвать разрыв влагалища. Во время деторождения, либо из-за необычной ригидности, либо из-за отсутствия осторожности со стороны сопровождающего, нижняя часть канала склонна разрываться, когда родовые схватки достигают своего пика. Повреждение может варьироваться от простого разрыва задней спайки до разрыва всей промежности, от влагалища до ануса. Разрывы верхних отделов влагалища также происходят при разрыве матки или даже независимо от него.

Разрывы влагалища не обязательно смертельны, но могут привести к пузырно-влагалищному свищу, когда устанавливается сообщение между мочевым пузырем или уретрой и влагалищем; или к ректовагинальному свищу, когда свищ открывается в прямую кишку.

Воспаление. Слизистая оболочка влагалища часто является местом воспаления. Самая распространенная форма — катаральная, которая может быть острой или хронической. На первой стадии проход покрасневший, горячий и сухой. За этим следует обильное выделение белой, кремообразной слизи; или более гнойные выделения, если воспаление имеет какой-либо специфический характер.

Крупозные воспаления в связи с общим заболеванием или аналогичным заболеванием матки могут возникать. Они вызывают разрушение слизистой оболочки и подслизистой ткани, варьирующееся по форме и глубине, и нередко напоминающее гангренозное разрушение. (Рокитанский.)

Иногда встречается хроническое утолщение слизистой оболочки как результат воспаления.

Фолликулярная, сифилитическая и карциноматозная язва также поражают эту часть.

Гнойное воспаление может возникнуть в результате травм, заканчиваясь образованием абсцесса в фиброзных структурах, который может проникать в тазовую ареолярную ткань или распространяться на половые губы.

Гангрена иногда возникает в результате травм, полученных во время деторождения, или от дегенерации крупозного воспаления во влагалище, пораженном бленнореей гонорейного или сифилитического происхождения.

Патологические разрастания.

Полипы и кисты — это разновидности, наиболее часто встречающиеся в этой ситуации. Полипы могут быть фиброзно-везикулярными или целлюлозно-сосудистыми, сильно варьирующимися по размеру. Кистозные опухоли возникают при обструкции фолликулов этой части и содержат слизистую, прозрачную, зеленоватую или грязно-коричневую альбуминозную жидкость.

Миоматозные опухоли могут быть обнаружены развивающимися внутри мышечной оболочки влагалища, причем задняя стенка является их обычным положением.

Карцинома может возникать первично или путем распространения заболевания от шейки матки.

Форма, в которой она появляется, — энцефалоидный вид, внешний вид которого описан в связи с маткой.

Злокачественные эпителиальные разрастания во влагалище не встречаются.

Раздел II. О МАТКЕ.

[Примечание: 1. In situ — отсутствие или мальформации. Размер и отношение к окружающим органам и стенкам таза; высокое или низкое положение в тазу; версии; флексии; спайки и т. д. 2. После удаления — зев; размер и форма, круглый, овальный, неправильный и т. д. Губы — размер; форма; цвет; состояние поверхности; мягкие или твердые; шероховатые или гладкие; ссадины; грануляции; язвы; опухоли и т. д. Внешние характеристики тела — размер; измерения; вес; опухоли; разрыв; консистенция, твердая или мягкая. После разреза — толщина стенок; плотность; состояние кровеносных сосудов; абсцессы; опухоли и т. д. Полость матки — размер и форма. Содержимое; сыворотка; размер и состояние; кровь; слизь; гной; опухоли. Состояние слизистой оболочки, раковые разрастания и т. д.]

Согласно измерениям Килиана, матка у девственной взрослой женщины варьируется в длину от двадцати четырех до двадцати шести линий; наибольшая ширина — восемнадцать линий; толщина — девять линий; шейка матки от десяти до двенадцати линий в длину; ее ширина от шести до восьми; ее толщина от пяти до шести линий. Длина полости матки — двенадцать линий, а ее ширина — девять линий. После одних или нескольких родов все эти измерения увеличиваются на одну пятую — одну четвертую. Вес матки варьируется от восьми до двенадцати драхм и может после нескольких беременностей достигать двух унций.

Врожденные аномалии. Полное отсутствие матки — чрезвычайно редкое явление, и оно не обязательно влияет на здоровье индивида. Кажущееся умножение органа иногда встречается при двурогой матке. В первой более или менее совершенная перегородка проходит через орган по средней линии, в то время как во второй матка разделена на две боковые части продолжением углов или рогов, что дает сходство с постоянной формой, наблюдаемой у многих низших животных. Мы также можем обнаружить так называемую однорогую матку, где только одно из двух рудиментарных тел, из которых развивается нормальная матка, достигает зрелости.

Все эти виды маток способны к оплодотворению, но деторождение, хотя и не обязательно смертельно, серьезно угрожает жизни пациентки; отчасти, по словам Рокитанского, из-за отсутствия необходимых размеров части, которая берет на себя функции всего органа, и отчасти из-за препятствия, противопоставленного равномерному развитию оплодотворенной половины неоплодотворенной половиной. Эти обстоятельства способствуют разрыву стенок матки.

Гипертрофия и атрофия. Они отчасти нормальны в периоды полового созревания и климакса; как патологическое состояние, первое встречается чаще, чем второе. Любая из них может поражать весь орган или только его часть. После климактерического периода шейка матки часто исчезает полностью.

Гиндрометра. В результате воспалительных процессов внутренний или наружный зев может быть окклюзирован, вызывая задержку секретов из больной слизистой оболочки матки. Этот секрет постепенно превращается в своего рода жидкую сыворотку. Матка расширяется, и мы имеем гидрометру.

Гематометра — это состояние, при котором матка расширена сывороткой, смешанной с кровью, или исключительно задержанной менструальной кровью. Последнее состояние чаще является результатом врожденной, чем приобретенной атрезии.

Степень расширения может сильно варьироваться.

Неправильные положения матки. Они могут быть двух видов: (1) когда направление оси изменено; или (2) орган смещается полностью, так что его отношение ко всем органам таза изменяется. К первому классу относятся анте- и ретроверсии, с флексиями и боковыми отклонениями; ко второму — пролапс, пролапс с выпадением и инверсия.

Инверсия может произойти спонтанно или в результате ручного вмешательства при удалении последа. Дно может пройти лишь на небольшое расстояние в полость органа, или матка может быть вывернута полностью наизнанку. Инверсия может также возникнуть в неоплодотворенной матке из-за присутствия фиброзных полипов, растущих с внутренней поверхности дна. Эти разрастания, осложняя беременность, способствуют инверсии, нарушая регулярные изгоняющие сокращения.

Кровотечения. Излияние крови в полость матки происходит нормально в каждый период менструации; из-за некоторого патологического состояния сосудов матки оно может временами достигать кровотечения. Сопровождая деторождение, оно может быть вызвано предлежанием плаценты; или после него — атонией или дефектным сокращением стенок матки, где мы находим матку, сохраняющую свое расширенное состояние с дряблыми и мягкими стенками; или спазмом или нерегулярным сокращением, к которому был применен термин «песочные часы».

Присутствие полиповидных опухолей часто сопровождается кровотечениями.

Пери- или ретроутеринное гематоцеле — это скопление менструальной крови, обычно в маточно-прямокишечном углублении. Оно может возникнуть из-за разрыва кровеносного сосуда, из-за дефекта в выделении менструации или из-за патологически обильного выпотевания крови из половых органов. Экстравазация может быть реабсорбирована или может путем перфорации быть выделена через прямую кишку или влагалище, или может привести к нагноению и образованию абсцесса.

Воспаления. Следы острого катарального воспаления обнаруживаются лишь изредка. Они представляют те же особенности, что и катаральные воспаления других слизистых оболочек, гиперемию и отек, с более или менее обильным выделением слизи-гноя.

При хронических катаральных воспалениях мембрана оказывается утолщенной, коричневатого или сланцево-серого цвета, с более или менее гнойными выделениями, часто с прожилками крови. Стенки матки могут быть атрофированы или гипертрофированы.

Катаральные эрозии и фолликулярные язвы, результат разрыва или нагноения закупоренных фолликулов, обычно сопровождают катаральные воспаления.

Острый метрит. Здесь мы находим орган опухшим и гиперемированным, а его вещество более темного цвета. Слизистая оболочка показывает симптомы катара, и брюшинный покров также гиперемирован. Иногда экстравазации крови обнаруживаются в веществе или полости матки. Воспаление может привести к образованию абсцессов внутри стенок матки.

При хроническом метрите орган обычно сильно увеличен. Стенки удивительно бледные и сухие, толстые и твердые. Слизистая оболочка почти всегда представляет признаки, описанные при хроническом катаральном воспалении, в то время как брюшинный покров часто показывает многочисленные спайки с соседними органами.

Изъязвления могут быть катаральными, с поверхностными эрозиями или фолликулярными язвами; или сифилитическими, в форме твердого и мягкого шанкра; или мы можем, в редких случаях, иметь разъедающую язву, описанную доктором Джоном Кларком и отличающуюся от подлинной карциномы только отсутствием индурированного отложения.

Патологические разрастания.

Фиброидные опухоли встречаются наиболее часто. Они обнаруживаются либо заключенными в текстуру матки, либо выступающими с ее внутренней поверхности в полость, либо с какой-то части ее внешней поверхности.

Те, что выступают в полость матки, называемые также фиброзными полипами или подслизистыми опухолями, встречаются наиболее часто. Их ножки обычно расположены чуть ниже отверстий фаллопиевых труб, хотя они возникают также с задней стенки и с дна, менее часто — с передней стенки и еще реже — с шейки матки.

Недавние исследования показывают, что эти опухоли следует классифицировать как гомологичные, а не гетерологичные образования, и что они являются развитием истинной мышечной ткани. Невооруженным глазом эта структура варьируется в некоторых отношениях; иногда они представляют концентрическое расположение волокон, но чаще — неправильный, волнистый вид, без какой-либо однородности расположения, и в последнем случае часто с полостями, содержащими кровь, темноокрашенную желатинозную жидкость или прозрачную сыворотку. Под микроскопом фиброзная структура едва заметна, но видны удлиненные ядра, заключенные в аморфную строму.

Васкуляризация фиброзных опухолей варьируется. Большинство из них лишь скудно снабжены сосудами. Опухоли, заключенные в ткани матки, образуют шаровидные, белые, блестящие, плотные опухоли. Она может быть одна, или их может быть много, и они могут варьироваться в размере от булавочной головки до дыни. Эти разрастания подвержены также вторичным изменениям; так, мы можем обнаружить абсцессы в самом центре фиброидных разрастаний, или они могут содержать инкапсулированные меланотические опухоли, или может развиться вид обызвествления.

Фиброзные опухоли не наблюдались до полового созревания, но встречаются, согласно Ли и Бейлю, наиболее часто у девственниц.

Полипы и полиповидные разрастания. Эти разрастания — не путать с фиброзными опухолями, как это часто делается — мягкие и сочные, выступают в полость матки или свисают во влагалище. Они прикреплены ножкой большей или меньшей ширины к поверхности, с которой они возникают, и покрыты слизистой оболочкой этой части. Они по существу являются патологическим состоянием структур поверхности, слизистой оболочки, фолликулов или сальных крипт различных частей матки.

Полиповидные опухоли могут привести к кровотечениям. Они могут воспалиться, с последующим нагноением или даже гангреной. Таким образом, ножка может быть разрушена, и опухоль может быть изгнана.

Кисты и туберкулезные отложения встречаются в матке крайне редко. Последние поражают прежде всего выстилающую мембрану, где они встречаются в милиарной форме, или накопленные в массы, агрегированные в узлы, или образующие творожистый слой по всей поверхности. Ткань матки может быть поражена вторично и тогда склонна к инфильтрации патологическим продуктом. Следы заболевания обнаруживаются также во влагалище в виде пятен изъязвления и в фаллопиевых трубах.

Рак. Карцинома матки встречается часто. Период жизни, в который она встречается наиболее часто, — это период между сороковым и пятидесятым годами. Хотя она встречается и у одиноких женщин, чаще всего она обнаруживается среди замужних.

Как правило, это заболевание поражает сначала шейку матки, чем и отличается от фиброзных новообразований.

Многие случаи предполагаемого рака при микроскопическом исследовании оказываются не чем иным, как неравномерным утолщением и уплотнением шейки матки вследствие хронического воспаления.

Согласно Рокитанскому, преобладающей формой рака матки является медуллярная карцинома, проявляющаяся в виде инфильтрации белой сальной хрящеподобной или рыхлой энцефалоидной массы, в которой ткань матки утрачивается, что приводит к характерной узловатой поверхности влагалищной части органа.

Более редким является фиброзный рак, состоящий из плотных беловатых сетчатых волокон, содержащих в своих ячейках бледно-желтоватое полупрозрачное вещество. Его границы четко не определены и переходят в ткань матки.

Нигде разрушительный характер ракового заболевания не проявляется с такой вирулентностью, как при поражении матки. Дегенерация более или менее быстро распространяется на прилегающие части, и в крайних случаях все содержимое брюшной полости оказывается спаянным вместе, представляя собой ужасающее зрелище дезорганизации и разрушения.

Цветная капуста (cauliflower excrescence) шейки матки рассматривается как Рокитанским, так и Рено как разновидность энцефалоидного новообразования. Оно выглядит как неровный вырост с основанием, таким же широким, как и любая другая его часть, прикрепленный к какому-либо участку шейки матки. Поверхность имеет зернистость на ощупь. При извлечении из организма оно спадается из-за своего сосудистого характера.

Патологические состояния после родов.

Разрыв матки нередко сопровождает беременность при двурогой или двуполостной мальформации органа. Он также встречается в нормальной матке. Разрыв шейки матки происходит при каждых родах, и до тех пор, пока он не выходит за пределы циркулярных волокон шейки, он не опасен. Последствия, как правило, более катастрофичны, когда разрыв распространяется за пределы этой точки. Он может проникать через всю толщу органа, позволяя плоду выйти в брюшную полость, либо может разорваться только один слой стенок, либо может быть повреждена только брюшинная оболочка, в то время как сама матка остается неповрежденной. Разрыв матки может также стать результатом внешней травмы до родов. Он не обязательно является фатальным. Первородящие более подвержены этому несчастному случаю, чем повторнородящие.

Послеродовые воспаления. Там, где матка сама была основным очагом воспаления, мы обнаруживаем, что экссудативный процесс привел к образованию желтоватого или зеленоватого, более или менее желатиноподобного налета на ее внутренней поверхности, вызывающего неровный, пятнистый вид. Этот экссудат может быть легко отделен от подлежащей слизистой оболочки, которая, в зависимости от интенсивности заболевания, более или менее покрасневшая, отечная и размягченная. Это состояние может проникнуть в более глубокие ткани и охватить всю толщу матки, которая тогда также будет более или менее размягченной и обесцвеченной, инфильтрированной жидким сукровичным продуктом и даже превращенной в сплошную пульпу.

Грязно-окрашенное, коричневатое, хлопьевидное вещество, которое обнаруживается на внутренней поверхности матки вскоре после родов и является лишь остатком децидуальной оболочки, не должно приниматься за продукт болезни. Неровный вид участка, к которому была прикреплена плацента, обусловленный, по словам доктора Джона Кларка, остатками материнской части плаценты и сгустками крови, оставшимися после ее отделения, также может быть источником ошибки. Однако в обоих случаях, если соскоблить видимый экссудат, что легко сделать, мы обнаружим под ним здоровую поверхность.

При гниении, низшей форме воспаления матки, мы обнаруживаем, что внутренний слой органа покрыт тонким, непрозрачным или более плотным продуктом, варьирующим по цвету от бледно-зеленого до темно-коричневого, под которым ткань на большую или меньшую глубину превращена в аналогичную пульпу. Иногда мы находим небольшие абсцессы внутри мышечной ткани без каких-либо заметных изменений в окружающих частях; однако в большинстве случаев структура мышечного волокна полностью разрушена.

Метрофлебит. Воспаление венозных каналов и лимфатических сосудов матки является очень частой причиной смертельного исхода при послеродовой лихорадке. Тоннелле обнаружил его наличие в ста тридцати двух случаях из двухсот двадцати двух. Помимо вида сосудов, характерного для обычного флебита, мы находим матку, усеянную небольшими абсцессами, которые можно проследить до сосудов. Лимфатические сосуды могут быть поражены первично и одновременно, либо они могут быть поражены отдельно и вторично; первое встречается чаще. Они имеют такой же варикозный вид, как и вены, утолщены и растянуты гнойными или сукровичными продуктами воспаления.

Послеродовой перитонит является поражением, наиболее часто ассоциированным с послеродовой лихорадкой. Он может быть ограничен поверхностью органа, в частности частью, окружающей шейку, или может вовлекать более или менее полностью весь мешок. При стенических формах проявления напоминают таковые при обычном перитоните. При низких тифоидных формах наблюдается своеобразное отсутствие гиперемии и покраснения. Обычный характер экссудата — обильный выпот апластического характера грязно-желтого, зеленоватого или коричневатого оттенка, в котором плавают хлопьевидные частицы лимфы, в то время как в полости брюшины наблюдаются лишь небольшие участки тонкого, несвязного экссудата. Запах жидкости является отличительным, отличающимся от всего, что встречается в организме человека в здоровом или болезненном состоянии, и после того, как его однажды заметили, его невозможно не узнать.

Внематочная беременность.

Этот вид гестации можно рассматривать в следующих разновидностях, получающих свои названия в зависимости от части пути, где фиксируется яйцеклетка:

1.

Abdominal Pregnancy.

2.

Tubo-abdominal Pregnancy.

3.

Tubal Pregnancy.

4.

Interstitial Tubo-uterine Pregnancy.

5.

Utero-tubal Pregnancy.

1. Брюшная беременность. Сюда относятся все случаи, когда оплодотворенная яйцеклетка не попадает в трубу. Могут возникнуть три разновидности. Яйцеклетка может остаться в разорванном овариальном мешке и там развиваться, что приводит к внутренней яичниковой беременности. Если после выхода из граафова пузырька она прикрепится к поверхности яичника, мы имеем внешнюю яичниковую беременность. Наконец, если яйцеклетка, выйдя из яичника, попадает в брюшинную полость и там подвергается развитию, возникает брюшинная беременность. В последнем классе точки, к которым может прикрепиться яйцеклетка, чрезвычайно многочисленны. Плацента была найдена прикрепленной к брюшине, покрывающей правую или левую подвздошную ямку, иногда к части тонкой или толстой кишки, а иногда к передней стенке живота.

2. Трубно-брюшная беременность. Это название применяется к тем случаям, когда яйцеклетка, едва войдя в трубу, задерживается из-за облитерации или сужения канала и там подвергается развитию. Плацента прикреплена внутри трубы, а плод развивается в брюшной полости, и оба они окружены кистой, стенки которой частично образованы стенками расширенной трубы. Сюда также относится то, что было описано как трубно-яичниковая беременность.

3. Трубная беременность является наиболее частой из всех разновидностей внематочной беременности. Яйцеклетка здесь задерживается и развивается в каком-либо месте внутри трубы, между ее брюшным концом и точкой, где она входит в стенки матки. Волокна чрезмерно растянутой трубы составляют оболочку плодной кисты.

4. Интерстициальная трубно-маточная беременность. Здесь яйцеклетка задерживается в той части трубы, которая проходит через толщу стенок матки. Она может оставаться во время своего развития заключенной трубой, или может проложить себе путь через них и развиваться внутри мышечных волокон самой матки.

5. Маточно-трубная беременность — очень редкая, но возможная форма внематочной беременности. Яйцеклетка может привиться прямо у внутреннего отверстия канала. «В этой разновидности плод находится в брюшной полости; пуповина, выходя из пупка, входит в фаллопиеву трубу, проходит всю ее длину и вставляется в плаценту, которая сама прикреплена к внутренней поверхности матки». Труба, очевидно, была разорвана, что позволило плоду пройти в брюшину, в то время как плацента осталась в матке.

При всех этих беременностях яйцеклетка изначально имеет свои собственные оболочки — хорион и амнион. Структура стенок окружающей кисты варьируется в зависимости от вида внематочной беременности. Как общее правило, плод не проявляет ничего необычного в своем развитии. Наиболее распространенными из многочисленных изменений, которым он может подвергнуться, являются гнилостное разложение его мягких частей и отделение различных частей его скелета; полное высыхание или мумификация; и трансформация всех его тканей в костное или известковое вещество.

В тканях матери будет заметна новая или повышенная васкуляризация тех частей, где прикреплена яйцеклетка, в то время как матка, как будет обнаружено, симпатизировала развитию плода гипертрофией своей слизистой оболочки, которая, однако, длится не более нескольких месяцев. Желатиноподобное вещество, своего рода густая тягучая слизь, также часто обнаруживается в шейке матки. Эти проявления обычно отсутствуют в матке, когда беременность зашла дальше срока.

Внематочная беременность обычно заканчивается фатально. При брюшной форме беременность может прогрессировать до поздних месяцев гестации, когда, теряя жизнеспособность, плод может разлагаться, вызывая перитонит и смерть, или он может быть инкапсулирован и постепенно поглощен; или в результате язвенного процесса остатки могут быть выведены в кишечный канал или через стенки живота. Там, где случай был диагностирован до смерти, мертвый плод был успешно удален путем чревосечения.

При разновидностях трубной беременности разрыв трубы и смерть от кровотечения обычно происходят в ранние месяцы, как в следующем случае:

Случай. — Трубная беременность с разрывом фаллопиевой трубы — кровотечение и смерть.

Миссис К——, 33 лет, замужем четыре года, но бездетна, была нездорова в течение двух недель. Рано утром 9 июля у нее начались сильные боли в нижней части живота, тошнота и рвота, быстрое истощение, усиливающееся вздутие живота, и смерть в 7 часов вечера.

Через тридцать шесть часов после смерти, при содействии лечащих врачей, докторов Г. Дж. Сартейна и Э. Калвина, я произвел патологоанатомическое вскрытие. «Из брюшной полости была удалена губкой кварта кровавой сыворотки, затем полторы пинты черных сгустков, после чего были обнажены органы малого таза. Правая фаллопиева труба оказалась увеличенной и разорванной, в пределах дюйма от ее соединения с маткой. Яйцеклетка застряла в трубе, примерно в полудюйме от ее выхода, и там образовала свои прикрепления. Кровь, сочившаяся из разорванных артериол и венул трубы, разрушила контуры эмбриона, оставив своего рода зернистый детрит, лежащий в фрагментах оболочек, которые были отделены от внутренней поверхности трубы. Нидус измерялся снаружи около дюйма в длину и три четверти дюйма в поперечном диаметре. Стенки матки были слегка размягчены, и децидуальная оболочка сформировалась».

Раздел III. ЯИЧНИКИ И ФАЛЛОПИЕВЫ ТРУБЫ.

[Примечание: 1. Внешние характеристики яичников; размер; цвет; консистенция; мягкие и дряблые или твердые и жесткие; поверхность гладкая или шероховатая, неровная и трещиноватая; кисты под поверхностью или выступающие из нее. Характеристики на разрезе — цвет, плотность; состояние стромы, консистенция и т. д. Желтые тела: количество, размер, расположение; кисты; опухоли; абсцессы; туберкулы; рак и т. д. 2. Фаллопиевы трубы — отсутствуют или мальформированы; длина; размер канала; толщина стенок; состояние бахромчатого конца; опухоли, туберкулез, рак и т. д.]

1. Яичники.

Мальформации и неправильные положения. Отсутствие или задержка развития одного или обоих яичников встречается периодически.

Яичники могут быть обнаружены в больших половых губах как врожденный дефект, или в паховом или бедренном канале, или в запирательном отверстии как врожденные или приобретенные грыжи.

Воспаление встречается при патологоанатомических вскрытиях в изолированной форме лишь изредка. Оно обычно связано с поражениями матки или ее придатков в связи с послеродовым состоянием. Однако оно встречается как идиопатическое заболевание, и тогда обычно поражает только один яичник. В стадии застоя наблюдается более или менее выраженное полнокровие, доходящее до экстравазации, увеличение и размягчение органа.

Абсцессы. В результате острого воспаления в веществе яичника могут образовываться абсцессы. Они могут достигать значительных размеров и прорываться в брюшинную полость, приводя к смерти; или они могут опорожняться в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь и заканчиваться выздоровлением.

Патологические новообразования.

Опухоли яичников или водянка яичников — это общие термины для класса поражений, характеризующихся образованием кист, которые имеют тенденцию к чрезмерному развитию. Заболевание чаще поражает замужних женщин, чем незамужних, и возраст от тридцати до сорока лет является наиболее подверженным ему. Согласно статистике, правый яичник чаще является местом локализации недуга. Встречаются различные формы заболевания. Кисты могут быть простыми или однокамерными, сложными или многокамерными, или раковыми.

Простые кисты имеют лишь одну неразделенную полость, содержащую жидкость, и заключены внутри яичника или вне его. Мы можем найти одну или несколько, сильно варьирующихся по размеру, некоторые из которых не больше булавочной головки или горошины, в то время как другие содержат несколько галлонов жидкости. Содержащаяся жидкость также представляет большие различия; она может быть прозрачной, соломенно-желтой, высокоальбуминовой или иметь вязкий, слизистый, более или менее непрозрачный характер; или мы можем найти ее кофейного цвета, или зеленоватой, с большим количеством маслянистого вещества, плавающего на поверхности. В последних случаях внешний вид обусловлен, как показал микроскоп, присутствием кровяных телец и пластинок холестерина.

Эти простые кисты могут достигать огромных размеров, заполняя брюшную полость и вытесняя внутренние органы из их положения. В случае, исследованном для доктора Б. Беренса в 1855 году, был сделан свободный разрез через то, что казалось только брюшными стенками, когда полость оказалась заполненной соломенно-желтой, слегка желатинообразной жидкостью, которой было удалено несколько галлонов.

При расширении разрезов и осмотре полости она представляла вид полного отсутствия всех органов брюшной полости; позвоночный столб выступал в задней части, в то время как выше было видно то, что казалось вогнутой нижней поверхностью диафрагмы, без следов печени, желудка или другого органа. Тщательное исследование краев разреза выявило разделенные стенки кисты, плотно приросшие к брюшным стенкам во всех точках. С некоторой осторожностью они были постепенно оторваны, когда позади опухоли были найдены атрофированные внутренние органы, сдавленные и смещенные вверх и назад в самое маленькое возможное пространство.

Пилокистозные или дермоидные кисты могут быть найдены содержащими волосы и жировые вещества. Они кажутся во многих случаях остатками погибших яйцеклеток, заключенных в теле. Они имеют врожденное происхождение и обычно содержат некоторые остатки плода, такие как части костей, зубы и т. д.

Случай. — Кистозное заболевание яичников — фатальный исход. Аутопсия выявила наличие кости и зубов в небольшой кисте.

Следующий интересный случай произошел в практике доктора Уильяма А. Рида из этого города, от которого было получено прилагаемое заявление:

Мисс ——, 42 лет, после лечения у нескольких врачей попала под наблюдение доктора Рида для лечения того, что было диагностировано как опухоль яичника. Было прибегнуто к парацентезу, в результате чего было откачано значительное количество желатинообразной жидкости, но без какого-либо постоянного эффекта. Болезнь протекала обычным курсом, и пациентка в конечном итоге умерла от истощения.

Аутопсия выявила большую многокамерную опухоль, заполняющую значительную часть брюшной полости. При удалении ее из тазовых прикреплений и вскрытии одной из меньших кист внутри широкой связки, последняя оказалась заполненной количеством крайне зловонной жидкости и содержала одну большую неправильной формы костную массу, в которой были заложены два хорошо сформированных зуба, меньший кусок с одним зубом и девять отделившихся зубов, найденных в том же мешке, всего двенадцать.

Первое впечатление при обнаружении таких остатков естественно было бы, что случай является внематочной беременностью; но в данном случае хорошо известная репутация леди была такова, что исключала такую теорию; в то время как наличие неповрежденной девственной плевы было дополнительным доказательством девственности. Из-за невозможности того, чтобы зачатие было источником костных и зубных остатков, найденных в этом и подобных случаях, проблема может быть решена только предположением, что две яйцеклетки были оплодотворены, когда эта женщина была зачата, одна из которых каким-то образом оказалась внедренной в другую, так что при рождении эта леди имела внутри своего живота остатки своего неразвившегося близнеца. Они инкапсулировались в тазу и в конечном итоге вызвали местное заболевание, которое привело к смерти.

То, что это правильное объяснение таких случаев, подтверждается тем фактом, что подобные остатки были найдены внутри тел мужчин.

Многокамерные кисты обнаруживают вместо одной полости многочисленные камеры, содержащие вторичные и даже третичные кистозные новообразования, либо сидячие, либо на ножке, и с различным содержимым.

Под сложной формой мы понимаем ту, в которой к какому-либо другому болезненному состоянию органа — как гипертрофия, фиброзные опухоли или карциноматозные новообразования — добавляется образование кист.

Фиброзные новообразования. Они развиваются в ткани яичника и имеют шаровидную форму с четко очерченными контурами. Они могут достигать огромных размеров; самая большая из зарегистрированных произошла в практике доктора Симпсона и весила пятьдесят шесть фунтов. Мы периодически встречаем доказательства тенденции к так называемому окостенению в присутствии известкового вещества, в которое была превращена часть ткани.

Злокачественное заболевание яичника отнюдь не является редким поражением. Оно обычно ограничено одной стороной и проявляется как скирр, энцефалоидный, гематоидный, меланотический или альвеолярный рак, либо как изолированное новообразование, либо в инфильтрированной форме, и обычно как дополнение к какому-либо другому патологическому образованию. Оно протекает быстро, хотя встречалось даже до полового созревания; сорок один год был средним возрастом смерти согласно статистике, собранной доктором Уолшем.

Хрящевые опухоли чрезвычайно редки в яичниках.

Туберкулы периодически встречаются как небольшие творожистые отложения.

2. Фаллопиевы трубы.

Врожденные аномалии. Одна или обе трубы могут быть несовершенно развиты в связи с несимметричным развитием или полным отсутствием матки. Трубы могут быть окклюзированы путем закрытия одного или обоих концов, и точка вставки в матку может быть аномальной.

Воспаление. Катаральное воспаление встречается нередко и может привести к частичному или полному, временному или постоянному закрытию канала труб. Таким образом, бахромчатые концы могут срастись с яичниками, широкой связкой или самой маткой; или облитерация может произойти в одной или нескольких точках внутри прохода.

Продолжающееся накопление секрета слизистой оболочки вызовет растяжение, либо имитирующее образование кисты, либо представляющее вид нескольких мешотчатых расширений. Расширения, содержащие слизистое вещество более или менее гнойного характера или жидкость гетерогенного состава, редко бывают большого размера, хотя зарегистрирован случай, в котором растяжение достигало пяти дюймов в диаметре. Патологическое содержимое может быть излито в матку, или в менее благоприятных случаях мешок разрывается, и содержимое изливается в брюшную полость.

Патологические новообразования.

Кисты небольшого размера часто поражают бахромчатые концы труб.

Мы также можем найти фиброзные новообразования, карциному и туберкулез; два последних обычно, хотя и не всегда, вторичны по отношению к аналогичным заболеваниям матки.

Раздел III. О МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ.

[Примечание: 1. Внешние характеристики — аномалии; серебристые линии на покрове, указывающие на предыдущее увеличение; свищи; твердые или мягкие и дряблые. Сосок — его размер, цвет, втянутость, язвы; ссадины и т. д. Ареола — размер и цвет. 2. Вид на разрезе — цвет вещества; консистенция железы и выделяющихся жидкостей; абсцессы; опухоли; кисты; рак и т. д.]

Аномалии. Добавочные молочные железы, обладающие способностью секретировать молоко во время лактации, наблюдались в ряде случаев.

Случаи отсутствия одной или обеих молочных желез скорее следует классифицировать как результат задержки развития или атрофии.

Слишком раннее развитие желез у маленьких детей встречается периодически, когда наблюдается преждевременное развитие органов размножения.

В то время как молочные железы у мужчин обычно остаются в рудиментарном состоянии в течение жизни, бывали случаи, когда они приобретали увеличенный размер и стимулировались к такой функциональной активности, что позволяли вскармливать младенца.

Гипертрофия и атрофия. Когда наступает половое созревание, грудь естественным образом увеличивается и часто становится чувствительной; и такое временное увеличение очень часто сопровождает менструацию.

Увеличение размера, которое нормально происходит во время беременности, между четвертым и девятым месяцами, иногда начинается в период полового созревания и продолжается до тех пор, пока орган не достигает огромных размеров. В некоторых случаях грудь после смерти весила до двадцати фунтов, при этом ткань была совершенно нормальной.

Обычно поражаются обе груди, хотя одна из них обычно больше, чем другая.

После прекращения менструаций грудь нормально начинает атрофироваться.

Мы также можем иметь атрофию груди, следующую за дольчатой гипертрофией, как описано сэром А. Купером.

Воспаление и абсцесс. Воспаление соска и ареолы, предшествующее или следующее за трещинами соска, обычно происходит в ранний период лактации, особенно при первом ребенке. Абсцесс ареолы часто является следствием.

Воспаление груди, обычно заканчивающееся нагноением, может происходить в трех положениях: либо в подкожной клетчатке (супрамаммарный абсцесс), либо в клетчатке, в которой заключена железа (субмаммарный абсцесс), либо в самой железе (маммарный абсцесс).

Хронический абсцесс груди может быть двух видов: диффузный и ограниченный или инкапсулированный. Первый может возникать в любом возрасте, как у незамужних, так и у замужних. Он обычно появляется в субмаммарной клетчатке и может достигать очень больших размеров; и, выталкивая молочную железу перед собой, придает груди заостренную, коническую форму.

Хронический инкапсулированный абсцесс настолько близко имитирует различные опухоли в этой области, что делает диагностику в некоторых случаях очень трудной при жизни. Он обычно начинается как результат беременности; иногда как следствие лактационного воспаления; но обычно без какой-либо травмы или другой прямой местной причины. Образуется вялая, уплотненная припухлость, и она может постепенно размягчаться в центре, хотя флюктуация может долгое время быть очень нечеткой и даже отсутствовать из-за толстой стенки пластического вещества, которая образуется вокруг скопления гноя. Это нередко сопровождается втягиванием соска.

Сифилитические язвы также встречаются на соске; в то время как экзематозное и рожистое воспаление в этой области встречаются часто.

Патологические новообразования.

Молочные железы часто являются местом возникновения придаточных новообразований, представляющих собой доброкачественные и злокачественные образования. Наиболее распространенной из доброкачественных опухолей является, пожалуй,

Аденоидная опухоль или аденоцеле. Чаще всего встречается у молодых женщин до тридцати лет, редко начинаясь в более позднем возрасте, чем сорок лет. Она может оставаться стационарной годами, или может медленно увеличиваться или расти очень быстро до больших размеров. Ее часто ошибочно принимали за рак, но в остальном хорошее здоровье пациентки, подвижность массы, отсутствие какого-либо вовлечения кожи или желез, отсутствие твердости и ее ограниченный характер являются диагностически ценными признаками.

При удалении она выглядит неровно дольчатой, инкапсулированной, а ее поверхность разреза имеет голубоватый или серовато-белый цвет, который при воздействии воздуха приобретает розоватый оттенок. При надавлении часто выделяются капли густой кремообразной жидкости. Согласно Биркетту, микроскоп показывает, что она состоит из несовершенно развитой гипертрофии железистой ткани, терминальные клетки которой заполнены эпителиальными чешуйками. Эта опухоль иногда имитирует злокачественное заболевание своей чрезвычайной быстротой роста, особенно когда она развивается в более позднем возрасте. Тогда после разреза она представляет дольчатый, блестящий вид, несколько напоминающий массу рисового или сагового желе, часто имея кисты, разбросанные по всему ее веществу, содержащие жидкость или полутвердую железистую ткань.

В редких случаях аденоцеле может вернуться даже после экстирпации всей молочной железы.

Кистозные опухоли. Они могут встречаться как однокамерная киста или как цистосаркоматозная опухоль.

Однокамерные кисты обычно встречаются как небольшой тонкий мешочек размером с фундук, содержащий прозрачную серозную жидкость, заложенный в железистой структуре груди и подвижный под кожей. По мере того как они увеличиваются в размере или становятся множественными, их содержимое может приобретать зеленовато-коричневый или черноватый оттенок от излившейся крови. Согласно Броди, они изначально образуются путем расширения млечных протоков.

Однокамерные кисты иногда достигают огромных размеров, в то время как их стенки остаются тонкими и податливыми. В некоторых из этих случаев жидкость остается до последнего чисто серозного характера; в то время как в других она становится более или менее слизистой или мукозного характера.

Иногда обнаруживалось, что стенки кист подверглись известковой дегенерации.

Цистосаркома встречается как изолированная, шаровидная или овальная и более или менее подвижная киста; или существуют многочисленные новообразования такого рода, варьирующиеся в размере от булавочной головки до куриного яйца. Внутренняя поверхность гладкая, или она представляет собой широкооснованный, дольчатый, цветной капусты рост или бородавчатые выросты, а вещество окружающей железы уплотнено и атрофировано. Также может наблюдаться втягивание соска. Поперечный разрез показывает двойную оболочку: одну, свойственную кисте, и другую, являющуюся результатом конденсации прилегающих тканей. Содержимое либо жидкое, прозрачного, опалесцирующего, неальбуминового характера, либо густое, коричневатое, высокоальбуминового характера; либо твердое, приближающееся к характеру фиброзного отложения, состоящее из бледного, компактного вещества, пересеченного волнистыми фиброзными линиями, которые несовершенно делят его на доли различных размеров и форм.

Гидатидные кисты, содержащие эхинококк, встречаются в женской груди. Опухоль твердая на ощупь и содержит прозрачную жидкость, в которой микроскоп обнаруживает тенакулы эхинококка, причем сам животный организм прикреплен к внутренней стенке полости.

Фиброзные, хрящевые и костные опухоли встречаются сомнительно или очень редко.

Карцинома. Рак поражает молочные железы чаще, чем любой другой орган тела. Возраст от сорока до пятидесяти лет кажется наиболее подверженным его возникновению. Согласно доктору Уолшу, левая сторона поражается чаще, чем правая, и обе вовлекаются лишь редко.

Все разновидности карциномы встречались в груди; но скирр является наиболее частой формой, в которой он встречается первично. Энцефалоидная разновидность обычно прививается на скирр, хотя она может быть и первичной. Коллоидная форма — самая редкая.

Скирр проявляется как твердая, дольчатая опухоль, заложенная в жировой ткани железы, вызывающая прилипание к коже и втягивание соска. Хотя поначалу подвижный, он вскоре становится прочно приросшим к подлежащим частям и вовлекает более или менее ткань железы, мышцы грудной клетки и прилегающие железы. Вместо изолированной опухоли может быть инфильтрация различных структур части с самого начала. Тогда он будет иметь нечеткий контур, посылая ветви в прилегающие ткани и вовлекая в свою массу млечные протоки и лимфатические сосуды. Они становятся сокращенными и сплющенными во многие полосы, придавая специфический вид этой форме рака молочной железы, не наблюдаемый ни в какой другой.

Изъязвление кожи постепенно следует возле соска; края язвы приподняты, вывернуты и сморщены. Поверхность имеет синевато-красный цвет. Выделяется гнойная, ихорозная жидкость со слабым зловонным запахом; может последовать кровотечение, и пациентка погибает от истощения.

Среднее время, занимаемое скирром для достижения своего полного развития, составляет от двух до трех лет. Когда язвенная стадия уже началась, система вскоре ломается, и болезнь заканчивается фатально в срок от шести месяцев до двух лет. Чем старше индивид при первом появлении скирра, тем медленнее он проходит через различные стадии своего роста.

Подмышечные лимфатические железы также в большинстве случаев оказываются опухшими, твердыми и инфильтрированными раковым веществом.

Грудные мышцы, ребра и реберные хрящи также оказываются более или менее вовлеченными; и вторичное поражение плевры и легких встречается нередко. Мы также можем ожидать отек конечности на пораженной стороне, вызванный к концу заболевания прямым вмешательством в венозное кровообращение.

Энцефалоидная форма встречается раньше в жизни и обычно протекает более быстро. Ее край менее определен, основание опухоли диффузно среди здоровой клеточной мембраны или других частей, где она может быть расположена. Она отличается от скирра также тем, что болезнь может прогрессировать до изъязвления без какого-либо поражения желез подмышечной впадины.

Мужские молочные железы.

Структура мужских молочных желез напоминает структуру женской железы, хотя и в рудиментарном состоянии; следовательно, мы можем найти аномалии и болезненные состояния в них, подобные тем, что встречаются в последних.

Встречалось увеличенное количество молочных желез.

Иногда встречается гипертрофия.

Были хорошо подтвержденные случаи секреции молока мужчинами.

Мужская грудь может быть местом доброкачественных и злокачественных новообразований. Рак, простые кисты, сложные кисты и другие опухоли встречаются, но исключительно редко.

ЧАСТЬ IV. РАЗЛИЧНЫЕ ПРЕДМЕТЫ.

ГЛАВА I. О НАДКОСТНИЦЕ И КОСТЯХ.

Раздел I. О НАДКОСТНИЦЕ.

[Примечание: степень васкуляризации; толщина; плотность; отслоена или прикреплена; выпоты под ней; сыворотка или гной; язвенное разрушение; состояние кости под ней и т. д.]

Воспаление надкостницы происходит вблизи хронических язв; как необходимое для воспроизводства кости после переломов; вследствие сифилиса или его ртутного лечения; при ревматизме; и как проявление золотушной кахексии.

При начальном воспалении мембрана имеет красноватый оттенок, влажный, сочный вид, и наблюдается более или менее серозный выпот, вызывающий небольшое отделение от кости.

Сифилитическое воспаление надкостницы склонно появляться отдельными пятнами, вызывая отек, уплотнение, образование нового костного вещества и некроз. Надкостница черепа, грудины и большеберцовой кости поражается чаще всего.

Злокачественное заболевание надкостницы, следствие длительных или повторяющихся приступов воспаления, описано Стэнли. Оно встречается на костях бедер и дает начало росту грибовидного выроста на мембране. «Иногда он мягкий и хлопьевидный на поверхности, с твердым, сероватым, желатинообразным основанием; в других случаях он состоит повсюду из твердого, желатинообразного вещества».

Раздел II. О КОСТЯХ.

[Примечание: 1. Поверхность кости — гладкая или шероховатая, твердая и жесткая или мягкая; надкостница присутствует или разрушена; кариес; некроз; опухоли и т. д. 2. Вся кость — вес и размер увеличены или уменьшены? согнута или сломана? 3. Вид на разрезе — плотность различных частей; состояние губчатой части; разрушена или размягчена; абсцессы; кариес; некроз; опухоли и т. д. 4. Костный мозг — плотность, цвет, васкуляризация, патологические новообразования.]

Воспаление и абсцесс. Острое воспаление редко происходит, за исключением связи с механической травмой.

Воспалительные процессы в кости приводят по большей части к увеличению костномозговой ткани и к размягчению костной структуры. Гаверсовы каналы и костномозговые пространства увеличиваются в размере и в конечном итоге становятся сливными из-за постепенного поглощения окружающих костных пластинок. Результатами прогрессирующего воспаления являются застой, экссудация, нагноение, кариес и некроз. Увеличение пораженной части встречается неизменно.

В случае, если экссудат поглощается или воспалительный процесс останавливается, части могут вернуться к своему нормальному состоянию, или кость сохраняет постоянно дезорганизованное состояние, которое может представлять либо повышенную конденсацию и уплотнение, как при подагрической кости, либо аномальное разрежение кости, как в костях рахитичных индивидов.

То же состояние разрежения, или остеопороз, согласно Лобштейну, периодически встречается в пожилом возрасте как следствие неполноценного питания.

Нагноение с образованием абсцесса может быть диффузным или ограниченным. При ограниченном абсцессе мы находим полость, обычно в эпифизах или рядом с ними, выстланную сосудистой мембраной, и утолщение прилегающей надкостницы и окружающей клеточной ткани.

Кариес. Кариес, процесс молекулярного распада, может происходить во всех костях и в любой части их структуры, хотя он обычно поражает губчатую ткань. Кариозная кость пористая и хрупкая, серого, коричневого или черноватого цвета, частично разрушенная в размягченных массах и частично выдолбленная в ячейки, которые содержат красновато-коричневую и маслянистую жидкость. Небольшие части мертвой кости лежат отдельно в кариозной полости. Надкостничные и костномозговые мембраны, а также кость вокруг кариозной части будут обнаружены чрезвычайно васкуляризированными, и во многих случаях компактные массы костной ткани откладываются вокруг кариозной полости.

Кариес кости происходит в результате воспаления и соответствует изъязвлению мягких тканей. Он часто является результатом хронического гнойного артрита, когда из-за разрушения суставных хрящей болезнь поражает губчатую структуру конечности кости.

Некроз. Смерть части костной ткани, или некроз, хотя часто сопровождается кариесом, полностью отличается от него. Он поражает главным образом компактную ткань и встречается, следовательно, наиболее часто в диафизах длинных костей. Некротизированная часть имеет грязно-желтовато-белый цвет и тусклый, непрозрачный вид; после воздействия воздуха она постепенно приобретает зеленый, темно-коричневый или черный оттенок. Ее границы обычно четкие, но иногда настолько незаметно теряются в здоровой ткани, что в мертвом теле становится трудно определить ее точные пределы.

Некроз является результатом причин, которые мешают питанию кости, как от гнойного периостита, травматического разрушения надкостницы или остита. Язвенное разрушение окружающих мягких частей или сниженная жизнеспособность, сопровождающая определенные общие заболевания, как тиф и т. д., также могут привести к некрозу.

Смерть части кости сопровождается воспалением на линии раздела, которое в конечном итоге приводит к отделению мертвой части или секвестра. Это изменение вскоре сопровождается производством новой кости, в процессе чего надкостница и костный мозг могут принимать участие.

Рахит является по существу заболеванием неполноценного питания, наиболее часто поражающим детей в возрасте от одного до трех лет, хотя он периодически встречается и позже. Нижние конечности первыми показывают эффекты заболевания искривлением, обычно относимым к слишком ранним попыткам ходьбы. Искривление костей таза, позвоночника, грудной клетки, верхних конечностей и мальформации черепа могут последовать в ходе заболевания.

Кость при анализе показывает решительное уменьшение количества фосфата извести и равномерное увеличение жирового вещества; фторид кальция, всегда присутствующий в здоровой кости, также отсутствует.

Суставы обычно опухшие, а эпифизы костей увеличены из-за выпота красноватой сыворотки в увеличенные губчатые ячейки и каналы, костные тельца при этом показывают дефицит или полное отсутствие землистого вещества. Надкостница пульпозная и утолщенная, и более чем обычно прикреплена к кости.

Если был запущен восстановительный процесс, деформация могла быть значительно уменьшена или даже полностью удалена; или произошло новое отложение кости, чтобы обеспечить полезную конечность в течение жизни. «Это дополнительное окостенение обнаруживается при вертикальном разрезе длинной кости, главным образом на вогнутой стороне, так что эта часть диафиза может представлять двойную и тройную толщину противоположной стороны. Структура в то же время очень плотная и имеет текстуру слоновой кости».

В плоских костях, как в костях черепа — который обычно чрезмерно велик у рахитичных субъектов — наблюдается равномерное утолщение. В некоторых случаях утолщение влияет на емкость отверстий.

В специфической форме заболевания черепа, описанной Эльзессером, кость атрофирована, мягкая и пористая; многочисленные отверстия обнаруживаются вдоль ламбдовидного шва и в теле кости, за исключением затылочного выступа. Перфорации заполнены только твердой мозговой оболочкой и перикранием, которые прикреплены друг к другу. Это заболевание обычно встречается в возрасте от трех до шести месяцев младенческой жизни.

Размягчение костей, или остеомаляция, рассматривается некоторыми как форма атрофии, другими как идентичная рахиту, за исключением того, что она поражает взрослых вместо детей, и другими как по существу отдельное костное заболевание.

Она встречается редко и состоит в извращенном питании скелета, при котором землистые фосфаты выводятся из системы почками, в то время как отложение жира происходит в хрящевой матрице.

Поскольку кости туловища особенно подвержены поражению, пораженный индивид уменьшается в размере из-за коллапса позвоночного столба.

Она поражает женщин чаще, чем мужчин, и первых главным образом после того, как они начали деторождение.

Заболевание проявляется в двух разновидностях: восковидной, при которой кости, особенно кости таза, приобретают грязно-темно-желтый цвет и остаются жирными после высыхания; и хрупкой, при которой кости имеют снежно-белый цвет, легкую, прозрачную, пористую структуру и настолько хрупки, что разрушаются от простого нажатия пальцем.

Под микроскопом мы обнаруживаем, что тельца и их канальцы пусты, прозрачны и лишь слабо различимы, а гаверсовы каналы неестественно расширены.

Патологические новообразования.

Энхондромы обычно обнаруживаются в связи с некоторыми короткими костями, в частности костями пальцев кистей и стоп, хотя иногда поражаются ребра, позвонки, грудина, большеберцовая и бедренная кости.

Они могут возникать на поверхности кости или внутри губчатого вещества. В первом случае они имеют дольчатое строение и окружены фиброзной оболочкой; во втором случае кость постепенно расширяется по мере развития опухоли. Скорость и степень их роста варьируются. По своим микроскопическим характеристикам энхондрома напоминает нормальный хрящ.

Центральная разновидность на ощупь полуэластична, а при разрезе нож проходит через тонкую хрустящую костную оболочку, обнажая белую хрящевую массу, в которой иногда обнаруживаются небольшие ячейки; в некоторых опухолях наблюдается переплетение фиброзной ткани, в которую включен хрящ.

Поверхностная разновидность микроскопически и химически идентична центральной форме, но не имеет костной оболочки. Она встречается главным образом в области таза, на черепной крышке и на ребрах.

Возможна частичная оссификация.

Заболевание встречается преимущественно в раннем возрасте.

Костные новообразования, состоящие из истинной костной ткани, делятся на экзостозы и остеофиты. Поверхность первых гладкая; их контур обычно представляет собой сегмент круга или эллипса; их причина — идиосинкразия индивидуума, не связанная с каким-либо определенным конституциональным нарушением. У вторых поверхность шероховатая; они не образуют четко выраженной локальной ограниченной опухоли; их возникновение связано с ревматическим или подагрическим воспалением, сифилисом или другими причинами.

Экзостозы бывают двух видов: одни — твердые и компактные, другие — более мягкие и губчатые. Твердый или костевидный экзостоз чрезвычайно плотен и белее кости, из которой он исходит, но обладает истинной костной структурой. Обычно он растет из плоских костей и имеет небольшие размеры. Известны случаи, когда он подвергался некрозу и отторгался от тканей, на которых располагался.

Губчатые экзостозы часто достигают значительных размеров и очень часто бывают множественными. Они отличаются от компактной разновидности тем, что состоят из костных балок, содержащих костномозговое вещество, и окружены костной оболочкой. Они исходят из губчатого или компактного вещества кости, и их поверхность является продолжением поверхности последней. В некоторых случаях полость экзостоза сообщается непосредственно или является продолжением костномозговой полости кости. Их наиболее частая локализация — большеберцовая, малоберцовая и плечевая кости.

Остеофит поражает преимущественно наиболее васкуляризированные части костей, такие как их суставные концы, шероховатые линии или, в черепе, сутурные хрящи; являясь, как правило, продуктом воспалительного процесса в поверхностной части кости и в надкостнице.

Фиброзные новообразования всегда развиваются в губчатой структуре. Все длинные кости и многие плоские кости подвержены этому заболеванию. Они обладают большей или меньшей эластичностью, имеют серый и непрозрачный вид и при кипячении дают желатин. Они могут достигать огромных размеров.

Кистозные опухоли встречаются редко и обычно наблюдаются у взрослых.

Они могут быть однокамерными, обычно заполненными плотной массой фиброзно-клеточного или фиброзно-хрящевого характера; или многокамерными, с тонким серозным, серозно-геморрагическим, вязким или темным содержимым, часто связанным с центральными фиброзными разрастаниями.

Встречались эхинококковые кисты. По словам Стюарта, были обнаружены как ацефалоцисты, так и цистицерки, но первые — чаще.

Туберкулы иногда присутствуют в кости в виде желтых непрозрачных бугорков, откладывающихся главным образом в губчатых костях и губчатых частях длинных костей. Они могут размягчаться или обызвествляться.

Сосудистые опухоли встречаются не очень часто. Чаще всего они обнаруживаются в губчатых суставных концах длинных костей, хотя их также находили в костях таза, костях черепа и ребрах.

В наиболее частом классе случаев в костной структуре развивается новая ткань, и опухоль приобретает энцефалоидный характер. В качестве основного компонента формируется кремообразная, творожистая или мозгоподобная, мягкая и очень васкуляризированная масса. Будет обнаружено, что она представляет собой все оттенки перехода от чисто сосудистой ткани эректильного характера до истинного энцефалоидного рака.

Во второй, более редкой форме заболевания в кости развивается сосудистое эректильное новообразование, по своей структуре близкое к капиллярной гемангиоме, состоящее из бесконечного множества кровеносных сосудов, переплетающихся всевозможными способами, образуя мягкую красновато-желтую опухоль.

В третьей форме в кости образуется полая полость, вычерпанная из губчатой структуры и заполненная кровью, частично жидкой, а частично свернувшейся, в которую свободно открываются артериальные ветви. В зависимости от стадии заболевания кровь обнаруживается в ячейках, пересеченных волокнами или пластинками и волокнами — остатками исходной костной структуры; или, на более поздней стадии, в единой полости. Костная оболочка, окружающая полость, очень тонкая и расширенная, обычно рассасывается в одной точке, где часто в конечном итоге становится перфорированной. Этот последний класс составляет истинную аневризму кости.

Кефалогематома, встречающаяся в младенческом возрасте на костях черепа как результат давления во время родов, представляет собой излияние крови между надкостницей и костью, обычно возникающее на одной из теменных костей, чаще всего с правой стороны. Были зарегистрированы редкие случаи внутренней кефалогематомы, при которых излияние происходило между твердой мозговой оболочкой и костями.

Рак кости чаще всего возникает в головке большеберцовой кости и нижнем конце бедренной кости, иногда в плечевой кости и челюстях, особенно в области верхнечелюстной пазухи.

Энцефалоидная разновидность встречается наиболее часто. Она имеет две отчетливые формы: в одной патологическое новообразование является центральным, исходящим из костномозгового канала; в другой — периферическим, прикрепленным к компактному костному веществу.

При центральной форме она обычно располагается в области суставных концов, но всегда поражает всю кость путем инфильтрации.

При периферической, более распространенной форме рака кости, костная ткань поражается не так полно; ибо, хотя заболевание может располагаться на внешних слоях кости или в тесном контакте с ними, которые вовлекаются в него, оно не распространяется в губчатое вещество или костномозговой канал. В этой форме мышцы, прикрепленные к пораженной части кости, часто оказываются сильно инфильтрированными раковыми клетками.

Энцефалоид кости тверже и выглядит более фиброзным, чем то же поражение в других местах. Раковая клетка также не так хорошо выражена и, по сути, может вовсе отсутствовать. Иногда примешивается некоторое количество коллоидного, и еще реже меланотического вещества, но скирр в кости не встречается никогда.

О костном мозге.

«Еще предстоит определить, в какой степени костный мозг может поражаться первично. Его консистенция варьируется в зависимости от общего состояния индивидуума; в то время как при отечных и чахоточных случаях мы находим его жидким и серозным, или желтым при желтухе, или очень скудным при костевидном уплотнении кости. Он проявляет большую плотность и более насыщенный розовый оттенок при предрасположенности к воспалительному характеру. Истинным местом воспаления в кости является мембрана, выстилающая ее полости. Поэтому справедливо предположить, что при всех заболеваниях, зависящих от состояния сосудистой системы, будь то обычного или злокачественного характера, костный мозг поражается одновременно с костной тканью, если не до нее».

Внутри костного мозга могут быть обнаружены патологические новообразования различного рода.

Сообщается, что цистицерки и эхинококки были обнаружены внутри костного мозга и надкостницы.

ГЛАВА II. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ.

Пороки развития. Встречались случаи врожденного анкилоза, при которых суставы отсутствовали; также неполноценно развитые суставы с частичным или полным отсутствием связок. Также встречаются добавочные суставы, либо с нормальным, либо с избыточным количеством костей.

Патологические состояния синовиальной оболочки. Воспаление может быть острым, подострым или хроническим. Обычно оно является результатом воздействия холода, особенно при ревматической или сифилитической конституции.

Сначала наблюдается гиперемия и повышенная васкуляризация оболочки, а также потеря ее атласного блеска; количество синовиальной жидкости увеличивается, но она становится жидкой и серозной, а на более позднем этапе смешивается с пластическим материалом. Если заболевание прогрессирует, васкуляризация и отек оболочки усиливаются, и она становится напряженной и переполненной кровью и выпотом; изливается тонкая, гноевидная жидкость, состоящая из зернистых телец, плавающих в серозной жидкости, и наступает дезинтеграция с истончением и эрозией хряща; или на более рыхлых участках оболочки образуются грануляции, которые, наполняясь кровеносными сосудами, формируют бахромчатые мембранозные разрастания, контактирующие с изъязвленной частью хряща.

При хроническом синовите отек от скопившейся серозной жидкости может стать настолько значительным, что образует истинную водянку суставов — гидрартроз. Однако это же скопление может происходить и без каких-либо признаков предшествующего воспаления.

Пульпозная дегенерация синовиальной оболочки свойственна суставным выстилающим оболочкам, так как ничего аналогичного в серозных мешках не обнаружено. Сначала поражаются отраженные части синовиальной оболочки, которые превращаются в светло-коричневое пульпозное вещество толщиной от четверти до половины или даже целого дюйма, пересеченное белыми мембранозными линиями и красными пятнами, образованными мелкими инъецированными сосудами. Затем поражаются оболочки хрящей, при этом одновременно происходит изъязвление хрящей, пока не обнажатся изъязвленные поверхности кости.

Заболевание почти всегда возникает до среднего возраста, часто причину установить не удается, но иногда оно является следствием повторных приступов воспаления. Обычно оно возникает в коленном суставе, но встречалось также в голеностопном суставе и в суставе пальца.

Иногда наблюдается рост крупных ворсинчатых отростков, придающих вид косматости. «Иногда они имеют форму простых нитей или сплющенных лоскутов, или их свободные концы расщеплены на филаменты или имеют булавовидную форму, или напоминают дынные семечки, свисающие поодиночке или гроздьями с каждого стебля. Во многих случаях здоровая структура сустава существенно не затрагивается».

Патологические состояния сумок. «Эти небольшие синовиальные мешки подвержены поражениям почти так же, как и более крупные. Они могут быть поражены воспалением, более или менее острым или совершенно хроническим, возникающим в результате ревматизма, злоупотребления ртутью или какого-либо другого конституционального заболевания; или вызванным травмой или длительным давлением. Выпот, который происходит в случаях хронического типа, может быть простой синовиальной или серозной жидкостью; но когда воспаление более острое, это либо мутная сыворотка с плавающими в ней хлопьями фибринозного вещества, либо настоящий гной». Стенки воспаленной сумки иногда становятся очень сильно утолщенными за счет организации слоев фибринозного выпота.

В случаях длительного воспаления нередко встречаются плоские овальные тела, напоминающие дынные семечки светло-коричневого цвета. Их происхождение, несомненно, следует искать в свернувшейся лимфе, излившейся в начале заболевания.

В синовиальных влагалищах, окружающих сухожилия сгибателей пальцев, по мере их прохождения под кольцевидной связкой, также иногда обнаруживаются мелкие тела, напоминающие зерна вареного риса.

Так называемые ганглии представляют собой небольшие скопления жидкости в бурсальных полостях новообразования и встречаются преимущественно на тыльной стороне запястья и предплечья. Во влагалищах сухожилий кисти эти синовиальные скопления могут стать настолько чрезмерными, что значительно нарушают функциональность конечности.

Толщина хряща может значительно увеличиваться, в то время как ткань становится мягкой и податливой. В пожилом возрасте суставные хрящи значительно истончаются; оссификация хряща происходит иногда постепенно с возрастом, в других случаях — в связи с хроническим ревматоидным артритом. В суставах, которые на вид не поражены болезнью, мы иногда находим хрящи более или менее дефицитными в одной или нескольких точках, что обусловлено давлением и последующей частичной атрофией. Иногда его место занимает твердое полупрозрачное вещество серого цвета с неровной гранулированной поверхностью, являющееся результатом фибринозного выпота.

Свободная поверхность хрящей иногда оказывается покрытой тонким слоем мочекислого натрия, как результат подагры.

Свободные хрящи могут быть обнаружены в коленном и других крупных суставах; они никогда не содержат характерных клеток хряща и, по-видимому, состоят исключительно из сжатого фибриллирующего выпота. Они варьируются по размеру и количеству, более или менее овальные и сплющенные, с гладкой поверхностью, и иногда прикреплены к синовиальной оболочке ножкой различной длины. В последнем случае они покрыты серозной оболочкой. В них иногда встречаются известковые отложения.

Изъязвление хряща может происходить как острое или подострое поражение. Хрящевые тельца, вместо своей обычной формы, оказываются более крупными, округлыми или яйцевидными; и вместо двух или трех ядрышковых клеток внутри них, они содержат массу таковых. Полости увеличенных телец открываются на изъязвленной поверхности отверстиями различного размера. Ткань изъязвляющегося хряща не обнаруживает следов васкуляризации. В большинстве случаев напротив пораженной части обнаруживается васкуляризированная ложная мембрана. Мембрана обычно прилегает к изъязвленной поверхности с некоторой прочностью, в других случаях она приложена к ней неплотно; но во всех случаях обе поверхности точно соответствуют друг другу. Если часть ложной мембраны медленно оторвать, хрящ окажется шероховатым и ячеистым, и будет видно, что в каждое углубление на его поверхности проник сосочковидный отросток васкулярной мембраны.

Хронический ревматоидный артрит очень часто встречается в тазобедренном, плечевом, коленном суставах и суставах кисти. Процесс состоит, по сути, во-первых, в гипертрофии суставного хряща, обычно по краю и преимущественно вблизи суставной поверхности. Во-вторых, в развитии истинной костной ткани в гипертрофированном хряще. Поэтому мы обнаружим неровное увеличение суставной головки кости; отсутствие суставных хрящей или новые костные разрастания, окружающие их края; и синовиальные мешки, представляющие признаки того, что они были местом хронического воспаления.

Скрофулезный артрит, или белая опухоль, поражает прежде всего суставные концы костей. Они становятся очень васкуляризированными и размягченными, так что их можно легко разрезать ножом, в то время как в их губчатом веществе откладывается характерное прозрачное, а впоследствии желтое, творожистое вещество. По мере прогрессирования заболевания хрящ изъязвляется, а костная ткань постепенно истощается и подвергается истинному кариесу. В суставе образуется абсцесс, который путем изъязвления прокладывает путь к внешней поверхности, вызывая многочисленные и извилистые свищи в соседних мягких тканях.

В некоторых случаях заболевание может начинаться в синовиальной оболочке, распространяясь в конечном итоге на хрящи и, в конечном счете, на кость.

Заболевание поражает преимущественно суставы детей и редко встречается после тридцати лет. Наличие скрофулезного заболевания в других частях и отложение желтого, творожистого вещества внутри губчатого вещества послужат отличием этого заболевания от простого кариеса, возникшего в результате воспаления.

Заболевание позвоночного столба. Суставы позвонков подвержены почти тем же поражениям, что и более совершенные суставы.

Описанное выше скрофулезное заболевание может поражать губчатое вещество, вызывая кариес и отложение творожистого вещества. Первые эффекты обычно заметны там, где межпозвоночный хрящ соединяется с костью, или в самом межпозвоночном хряще, хотя изъязвление может начаться на любой части поверхности или даже в центре кости. В некоторых, более редких случаях, тела позвонков поражаются хроническим воспалением, следствием чего является изъязвление межпозвоночных хрящей.

Если его не остановить, заболевание переходит к разрушению тел позвонков и межпозвоночных хрящей, оставляя задние части позвонков незатронутыми. Неизбежным следствием является искривление позвоночника вперед и выпячивание остистых отростков назад.

Хроническое воспаление костей иногда распространяется на оболочки спинного мозга; и когда искривление очень сильное, спинной мозг может быть сдавлен настолько, что не может должным образом выполнять свои функции. Нагноение может происходить на разных стадиях заболевания, иногда раньше, иногда позже. «Мягкие ткани в окрестностях абсцесса утолщаются и уплотняются, образуя толстую капсулу, в которой абсцесс иногда удерживается в течение нескольких лет подряд; но из которой он в конечном итоге прокладывает путь к поверхности, проявляясь в том или ином месте, в зависимости от обстоятельств. На поздних стадиях заболевания новая кость часто откладывается в виде неровных масс на поверхности тел соседних позвонков; и там, где наступает выздоровление, изъязвленная поверхность вышележащего позвонка, соприкасаясь с таковой нижележащего позвонка, они соединяются друг с другом, сначала мягкой тканью, затем костным анкилозом».

Там, где кости поражены золотухой, костный анкилоз происходит не так легко, как там, где они сохраняют свою естественную структуру и твердость. Иногда части изъязвленной или кариозной кости теряют жизнеспособность и, отделившись, обнаруживаются лежащими свободно в полости абсцесса. Давление большого абсцесса на поверхности прилегающих позвонков может вызвать обширный кариес далеко за пределами границ исходного заболевания.

ГЛАВА III. ОБ ОПУХОЛЯХ.

При кратком описании опухолей была принята следующая классификация по Гроссу, как представляющая наиболее практичное и удобное упорядочение предмета:

I. Benign or Non-Malignant Tumors.

1.

Cystic Tumors.

a.

Simple Cysts; including Serous, Mucous, Synovial, Colloid, Sanguineous, Salivary, Milk, Oil, Seminal, and Dermoid Cysts.

b.

Compound or Proliferous Cysts.

2.

Hydatid Tumors.

3.

Myxomatous „

4.

Lipomatous „

5.

Fibrous „

6.

Cartilaginous „

7.

Osseous „

8.

Papillary „

9.

Polypoid Tumors.

10.

Myomatous „

11.

Vascular „

12.

Neuromatous „

13.

Adenoid „

14.

Lymphatic „

II. Malignant Tumors.

1.

Sarcomatous Tumors.

a.

The Round Celled.

b.

The Spindle Celled.

c.

The Giant Celled.

2.

Carcinomatous Tumors.

a.

Scirrhus Tumors.

b.

Encephaloid „

c.

Melanotic „

d.

Colloid Tumors.

e.

Epithelial „

I. Доброкачественные или незлокачественные опухоли.

1. Кистозные опухоли. Они встречаются очень часто и могут достигать необычайных размеров. Их структура может быть простой или очень сложной, и мы можем, соответственно, разделить их на простые или бесплодные, и сложные или пролиферирующие кисты. Они могут быть новообразованиями или, как в большинстве случаев, просто гипертрофиями. Они встречаются почти в каждом органе и ткани тела, но чаще всего обнаруживаются в коже и слизистых оболочках, железистых органах и в подкожной клеточной ткани.

А. Простые кисты обычно состоят из тонкого мешка или кисты, заполненной содержимым, варьирующимся в зависимости от структуры и функции пораженной части. Сама киста может быть одиночной или множественной, обычно состоящей из одного слоя, ее внешняя поверхность шероховатая и спаяна с окружающими тканями, в то время как внутренняя поверхность блестящая или глянцевая и находится в непосредственном, но свободном контакте с содержимым опухоли.

В зависимости от природы их содержимого мы можем обнаружить следующие разновидности простых кист:

Серозные кисты. Их содержимое обычно имеет жидкий, водянистый характер, слегка соленое на вкус и состоящее преимущественно из альбуминового материала. Стенки тонкие и поначалу полупрозрачные; по мере роста они становятся толще и плотнее.

Слизистые кисты обычно содержат густой, тягучий, клейкий материал, смешанный с эпителиальными элементами. Иногда содержимое жидкое и прозрачное; иногда оно напоминает жидкость, содержащуюся в синовиальной сумке. Такие опухоли возникают главным образом в связи со слизистыми оболочками, обычно имеют сферическую или грушевидную форму и могут достигать размера плодовой головы.

Синовиальные кисты обычно небольшого размера, округлой, шаровидной или полусферической формы, с содержимым серозной, слизистой, клейкой, коллоидной или желеобразной консистенции и беловатого, непрозрачного вида. Они возникают обычно в синовиальных влагалищах сухожилий запястья и на передней поверхности надколенника. Наиболее характерными типами синовиальных кист являются те, которые известны как ганглии и бурситы.

Коллоидные кисты редко встречаются как самостоятельные структуры; они обычно возникают как случайные компоненты различных видов патологических новообразований. Их содержимое варьируется по консистенции между слизью и густейшим желе, «их цвет обычно беловатый или жемчужный, нередко смешанный с оттенками розового, желтовато-коричневого или оливково-зеленого».

Кровяные кисты, или гематомы, могут быть полностью новыми образованиями или возникать в нормальной полости. Их содержимое может состоять либо из чистой крови, либо из крови, смешанной с сывороткой и другими веществами. «Стенка кисты обычно очень тонкая и гладкая; но в некоторых случаях внутренняя поверхность имеет своеобразный фасцикулярный вид, не в последнюю очередь напоминающий правое предсердие сердца». Киста обычно небольшая, округлой или полусферической формы.

Слюнные кисты наиболее часто встречаются в связи с подъязычной железой, образуя так называемую ранулу. Содержимое этих кист густое и тягучее, как яичный белок, и состоит по существу из слюны, смешанной со слизью и эпителиальными элементами.

Молочные кисты могут образовываться в молочной железе во время лактации. Их размер варьируется. Их содержимое может быть чистым молоком и совершенно жидким, или смешанным с казеозными и эпителиальными веществами.

Масляные кисты встречаются редко и обычно имеют совсем небольшой размер. Они возникают чаще всего в коже или в каком-либо железистом органе, особенно в молочной железе. Их содержимое обычно представляет собой жировое вещество с эпителиальными и другими элементами.

Семенные кисты никогда не являются самостоятельными новообразованиями. Они содержат жидкость, в основном сыворотку, с характерными сперматозоидами, находящимися во взвешенном состоянии, которые можно обнаружить только с помощью микроскопа. Единственными истинными опухолями такого рода являются гидроцеле семенного канатика.

Дермоидные кисты обычно являются врожденными и в большинстве случаев содержат остатки недоразвитого плода, такие как волосы, зубы и кости. Себорейные опухоли являются разновидностью дермоидных кист и содержат сальное вещество в сочетании с эпителием и даже волосами, маслом или жиром.

Сложные или пролиферирующие кисты «характеризуются наличием подчиненных кист, занятых различными организованными веществами, что приводит к тому своеобразному расположению, известному как многокамерное или поликистозное, обычно столь заметному в этом классе опухолей». Когда множество кист скучено вместе, их стенки часто рассасываются, и таким образом образуются неровные полости, варьирующиеся по размеру и форме. Их содержимое самого разнообразного характера. Стенка кисты поначалу тонкая, но на более поздней стадии становится толще и плотнее.

Пролиферирующие кисты иногда приобретают злокачественный характер энцефалоидного или эпителиального типа спустя годы после своего возникновения. Они встречаются чаще всего в яичнике, молочных железах и щитовидной железе. В первом случае они нередко достигают огромных размеров.

2. Эхинококковые опухоли. Эти опухоли встречаются чаще всего в печени, яичнике и матке. Они состоят из отчетливого мешка, заключающего в себе энтозоон, паразита или пузырчатого червя, «варьирующегося по объему между горчичным зерном и небольшим апельсином. Энтозоон имеет шаровидную форму, беловатый, полупрозрачный вид и состоит из пузырька или мочевого пузыря, заполненного серозной жидкостью и окруженного целлюлозно-фиброзной капсулой». Обычно их находят в количестве нескольких штук в общей кисте. «Содержимое животного имеет прозрачный, чистый характер, удивительно соленое на вкус, но лишенное запаха и способности к свертыванию. Между кистой и паразитом обычно находится мягкое, пульпозное, грязного вида вещество, точная природа которого не установлена. Крупные эхинококки иногда содержат несколько более мелких, один внутри другого».

«Внутренняя поверхность паразита усеяна многочисленными маленькими тельцами, напоминающими крошечную рыбью икру, едва ли размером с песчинку, сферической формы и сероватого цвета, каждое из которых состоит из нежной кисты, заполненной эхинококками».

«Каждый эхинококк состоит из тела и головки, последняя окружена рядом зубцов, естественно скрытых в узкой щели, но способных выдвигаться. Тело, состоящее из твердого зернистого вещества, имеет любопытный пятнистый вид, обусловленный наличием многочисленных яйцевидных пятен непосредственно под его внешней оболочкой. Зубцы, или крючки, являются шиповидными, острыми и совершенно характерными».

3. Миксоматозные опухоли. Миксомы, или слизистые опухоли, состоят из слизистой ткани — полупрозрачной и сочной соединительной ткани, межклеточное вещество которой дает муцин. Их характерными чертами являются эластичность и мягкость; однако более старые новообразования тверже, чем более свежие. Они имеют бледный, сероватый или красновато-белый цвет. Они состоят из базовой структуры, собственно стромы опухоли, и межклеточного вещества, пронизанного отчетливо видимыми кровеносными сосудами. При разрезе они при надавливании выделяют вязкую, муцилагинозную межклеточную жидкость, в которой можно увидеть клеточные элементы новообразования. Большинство клеток под микроскопом оказываются угловатыми и звездчатыми, с длинными анастомозирующими отростками и трабекулами. Другие изолированы и имеют веретенообразную, овальную или сферическую форму. Они обычно обладают одним, в некоторых случаях двумя отчетливыми ядрами. Жировые клетки, фиброзная ткань, как белая, так и эластичная, и хрящ в различных пропорциях часто встречаются в патологической массе.

Они встречаются главным образом в подкожной и межмышечной клеточной ткани, в слизистых полостях, в воротах почки, а также в нервах и костях. При расположении в поверхностных частях они могут становиться на ножке. В подслизистой ткани носа они образуют желатиноидный полип. Другие совершенные типы слизистых опухолей наблюдаются в полипах уха и матки.

4. Липоматозные опухоли. Липомы, или жировые опухоли, очень распространены и могут возникать в любой части тела. Их может быть только одна, или они могут появляться в очень большом количестве в разных частях тела. Иногда они достигают огромных размеров. Они дольчатые и обычно окружены фиброзной капсулой, которая отделяет их от прилегающих структур. Их консистенция варьируется в зависимости от количества фиброзной ткани, входящей в их состав. Они часто становятся на ножке или принимают грушевидную форму, несомненно, из-за своего веса, под действием которого они постепенно вытягиваются из своей первоначальной формы, а также положения. По структуре, как и по внешнему виду на разрезе, они напоминают жировую ткань. Они состоят из более или менее круглых или многоугольных клеток, растянутых жидким жиром и объединенных в массы или дольки различных размеров соединительной тканью, которая также образует своего рода капсулу вокруг опухоли и соединяет ее более или менее прочно с окружающими частями.

В этих новообразованиях могут возникать воспаление, нагноение, изъязвление и даже гангрена. Они также могут подвергаться в определенных точках фиброзной, хрящевой или костной дегенерации. Внутри них также иногда могут возникать кисты, заполненные различными видами веществ.

5. Фиброзные опухоли. Фибромы появляются в самых разных частях тела, обычно в тех, которые в норме содержат много фиброзной ткани. В одном органе может существовать несколько таких опухолей, особенно в матке, редко они сосуществуют в разных органах. Их форма в основном сферическая, обычно с гладкой, ровной поверхностью, хотя нередко она бывает дольчатой или отмечена многочисленными возвышениями и углублениями. Они ощущаются тяжелыми и несжимаемыми. Вблизи свободной поверхности они склонны становиться на ножке. Они могут достигать очень больших размеров. Их васкуляризация пропорциональна плотности их структуры, некоторые имеют лишь несколько сосудов, в то время как другие сильно васкуляризированы. Отчетливая капсула встречается редко, хотя ткани вокруг опухолей обычно оказываются сильно уплотненными и утолщенными.

Они состоят по существу из волокон, напоминающих волокна ареолярной ткани. «Иногда волокна довольно отчетливы и отдельны, чаще так переплетены и смешаны друг с другом или так несовершенно развиты, что их нельзя выделить как таковые. Желтые эластичные волокна нередко смешаны с белыми».

Новообразования такого рода, как правило, не подвержены каким-либо значительным изменениям. Может произойти воспаление с инъекцией и размягчением части. Может произойти обызвествление, при котором либо вся опухоль может превратиться в известковую массу, либо только внешний слой, окружающий остальную часть как своего рода оболочка.

6. Хрящевые опухоли. Энхондромы гистологически напоминают хрящ и, подобно ему, состоят из клеток и межклеточного вещества, представляя все вариации, наблюдаемые в нормальной ткани. Межклеточное вещество может быть гиалиновым, фиброзным или мукоидным, или, как чаще всего бывает, все вместе. Клетки круглые, овальные, веретенообразные или звездчатые и могут быть очень многочисленными или немногочисленными по отношению к матриксу. Они заключают в себе одно или несколько ядер и слегка зернистое содержимое; иногда клеточную стенку невозможно различить.

В дополнение к межклеточной ткани новообразование обычно разделено на несколько долей полосами фиброзной ткани. Фиброзная ткань в большинстве случаев образует капсулу вокруг опухоли и отделяет ее от окружающих структур.

Энхондрома встречается чаще всего в раннем возрасте и возникает главным образом в связи с костной системой, преимущественно пястными костями и фалангами пальцев, где она может расти либо из надкостницы, либо из костного мозга. Она встречается также в околоушной и подчелюстной железах, в яичке, молочных железах и яичнике, а иногда в подкожной и межмышечной клеточной ткани.

Они могут достигать огромных размеров. «Руке она придает ощущение необычной твердости и плотности; она лишена эластичности, обычно четко ограничена и почти всегда сильно спаяна с тканями, из которых исходит».

Может произойти обызвествление и оссификация этих опухолей. В редких случаях кожа, покрывающая опухоль, изъязвляется, и выступает грибовидная масса.

Хотя в целом это доброкачественное новообразование, энхондрома в некоторых случаях принимает злокачественную форму и рецидивирует после удаления.

7. Костные опухоли. Остеомы — это опухоли, состоящие из костной ткани, встречающиеся главным образом как выросты скелета, особенно наружной и внутренней поверхностей черепа и бедренной кости.

Существует три класса: мягкая, губчатая или ячеистая, компактная и эбурнированная (остеосклеротическая) остеома.

Губчатая, которая является наиболее распространенной, состоит из губчатой костной ткани. Костномозговые пространства могут содержать эмбриональную ткань, фибриллированную ткань или жир. «На ранних стадиях она часто покрыта слоем хряща зеленоватого, беловатого, слегка голубоватого или жемчужного оттенка и гиалинового характера. Иногда она заключена в тонкую фиброзную или фиброзно-клеточную капсулу, своего рода синовиальную сумку, смазанную серозной или серозно-маслянистой жидкостью».

Компактная остеома обычно более или менее округлая, с узловатой поверхностью и широким основанием. Она имеет твердую костную консистенцию и по структуре максимально напоминает компактное вещество длинных костей, отличаясь лишь расположением гаверсовых каналов и канальцев, которое менее регулярно, чем в нормальной кости.

Эбурнированная остеома состоит из плотной костной ткани. Пластинки расположены концентрически и параллельно поверхности опухоли. Кровеносные сосуды и губчатая ткань отсутствуют. Опухоль небольшого размера, округлой, шаровидной или полусферической формы и обычно гладкая или слегка узловатая.

8. Папиллярные опухоли. Папилломы по структуре напоминают обычные сосочки и, подобно им, растут из кожных и слизистых поверхностей.

Они состоят из основы соединительной ткани, поддерживающей кровеносные сосуды, которые заканчиваются капиллярной сетью или одиночной капиллярной петлей, причем все это окутано эпителиальным покровом, варьирующимся по характеру в зависимости от поверхности, из которой исходит новообразование. Эти новообразования иногда очень васкуляризированы.

На коже мы можем иметь эти новообразования в виде бородавок и роговых наростов. Они обычно твердые, с плотным эпителиальным покровом и менее подвержены изъязвлению и кровотечению, чем те, что растут на других частях. Но у нас есть, в виде кондилом и венерических бородавок, возникающих вокруг ануса и на наружных мужских и женских половых органах, примеры более крупных и более васкуляризированных форм на кожных поверхностях.

На слизистых оболочках папилломы более мягкие и васкуляризированные, и имеют менее плотный эпителиальный покров. Многие из них составляют так называемые слизистые полипы. Они встречаются на языке, в гортани и носу, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, на шейке матки и в мочевом пузыре.

9. Полиповидные опухоли. Эти новообразования возникают исключительно в слизистых полостях тела и могут достигать больших размеров.

Они встречаются чаще всего в носу и матке, но также обнаруживаются в ухе, верхнечелюстной пазухе, влагалище и прямой кишке, в то время как их присутствие в гортани и горле чрезвычайно редко.

Они обычно одиночные, варьирующиеся по размеру и форме в зависимости от места, которое они занимают.

Встречаются четыре разновидности, существенно различающиеся по своей структуре.

Желатиноидный полип, самый распространенный из всех, встречается почти исключительно в носу. Он имеет желеобразный вид, неправильную грушевидную форму, с узкой ножкой, иногда почти дюймовой длины. Он питается несколькими разрозненными сосудами, которые часто бывают значительной длины и толщины.

Структура фиброзного полипа чрезвычайно плотная и состоит из волокон, переплетающихся друг с другом во всех направлениях. Он жесткий, твердый и несжимаемый; красноватого, пурпурного или синюшного оттенка. Он почти всегда одиночный, может достигать больших размеров и обычно прикреплен прочно широким основанием, а не ножкой. Матка, нос и верхнечелюстная пазуха — его наиболее частые места локализации.

Гранулярный полип встречается редко. Он обнаруживается главным образом в матке и в ухе. Он обычно небольшой, бледного, сероватого или беловатого цвета, мягкой и хрупкой консистенции, шаровидной, конической или яйцевидной формы. Его структура зернистая, однородная и неэластичная.

Сосудистый полип, обычно прикрепленный узким основанием, имеет ярко-красный цвет, мягкую консистенцию и не очень большой размер. На разрезе мы находим многочисленные сосуды, рассеянные по всей фиброзно-клеточной ткани.

Карциноматозное заболевание более склонно возникать в случае фиброзных новообразований, чем в других из этих образований.

10. Миоматозные опухоли. Миомы — это опухоли, состоящие из мышечной ткани, либо поперечно-полосатой, либо гладкой разновидности. Первые чрезвычайно редки и обычно врожденные, вторые довольно часты и никогда не бывают врожденными; но возникают преимущественно у пожилых субъектов.

Они встречаются чаще всего в матке, где иногда достигают огромных размеров. Они образуют либо четко ограниченные опухоли шаровидной, конической или грушевидной формы, либо плохо определенные массы в стенках матки. Выступая в полость матки или в брюшную полость, они принимают форму полипов с узкой ножкой.

Миомы могут также возникать в предстательной железе, в пищеводе, желудке и кишечнике.

«По структуре они состоят из удлиненных веретенообразных клеток, более или менее изолированных или сгруппированных в пучки различных размеров, с варьирующимся количеством соединительной ткани».

Мацерация разбавленной азотной кислотой часто необходима для того, чтобы изолировать и продемонстрировать мышечные элементы.

11. Сосудистые опухоли. Ангиомы — это опухоли, состоящие из кровеносных сосудов, удерживаемых вместе небольшим количеством соединительной ткани. Они включают различные формы невусов, эректильные опухоли и аневризму путем анастомоза.

Они обычно встречаются как врожденные поражения. Их обычные места — кожа и слизистые оболочки, особенно в области головы, лица и языка.

Они мягкие и губчатые, легко сжимаемые и очень эластичные, варьирующиеся по цвету в зависимости от природы их содержимого, венозного или артериального, или того и другого вместе.

12. Невроматозные опухоли. Истинные невромы — это опухоли, состоящие почти полностью из нервной ткани. Этот термин также применялся к новообразованиям других видов, обнаруженным в связи с нервами; это ложные или мнимые невромы. Истинные невромы встречаются очень редко. Они состоят главным образом из нового роста нервных волокон. «Они напоминают по структуре цереброспинальные нервы, состоящие из трубчатых волокон с варьирующимся количеством межтрубчатой соединительной ткани, а в некоторых случаях нескольких серых желатинозных волокон». Они обычно существуют как небольшие одиночные узлы, твердые на ощупь, плотные, неэластичные и развивающиеся внутри неврилеммы пораженного нерва.

Наиболее частым местом этих новообразований являются концы разделенных нервов, где они иногда возникают после ампутации. Они могут также существовать по ходу нервов, в любом месте, поодиночке или в большом количестве.

13. Аденоидные опухоли. Аденомы — это новообразования железистой ткани, напоминающие по структуре гроздевидные или трубчатые железы. «Они состоят из многочисленных мелких мешочков или трубок, заполненных плоскими или цилиндрическими эпителиальными клетками. Они сгруппированы вместе, будучи просто разделены небольшим, хотя и варьирующимся количеством соединительной ткани, в которой содержатся кровеносные сосуды». Они являются по существу локальными гиперплазиями. Новое новообразование может оставаться в тесной связи с прилегающей железой, или оно может постепенно отделяться от нее путем образования фиброзной капсулы.

Аденома обычно является одиночной опухолью, плотной, твердой, неэластичной консистенции, беловатого, сероватого или бледно-соломенного цвета, редко крупнее лесного ореха. На разрезе поверхность среза имеет блестящий вид, и в свежих случаях никогда не выделяет никакой жидкости при надавливании.

Она возникает в молочной, щитовидной, предстательной и околоушной железах, а также в слизистых фолликулах. На слизистых поверхностях она постепенно выступает над поверхностью оболочки, образуя полип, и таким образом составляет наиболее распространенную форму слизистого полипа.

14. Лимфатические опухоли. «Лимфомы — это новообразования, состоящие из лимфатической, или, как ее чаще называют, аденоидной ткани. Эта ткань состоит по существу из нежной ретикулярной сети, внутри ячеек которой содержатся так называемые лимфатические тельца. Ретикулум состоит из очень тонких фибрилл, которые образуют плотную сеть, ячейки которой достаточно велики лишь для того, чтобы заключить в каждой из них несколько или даже одно тельце. Фибриллы обычно имеют более или менее однородный вид, и среди них есть несколько рассеянных ядер».

Лимфатическая опухоль чаще всего встречается в лимфатических узлах шеи, подмышечной впадины, паха и брыжейки и обычно состоит из нескольких увеличенных узлов, спаянных в единую общую массу различного размера, формы и консистенции. Поверхность разреза имеет сероватый, светло-розовый или красновато-желтый цвет и при надавливании выделяет беловатый, молочный сок, напоминающий сок некоторых форм карциномы, содержащий клетки с одним или несколькими ядрами.

II. Злокачественные опухоли.

1. Саркоматозные опухоли. Саркомы — это опухоли, состоящие из эмбриональной соединительной ткани. Она отличается от полностью сформированной ткани тем, что состоит почти исключительно из клеток, которые также крупнее и округлее, чем клетки зрелой ткани. Ее межклеточное вещество, вместо того чтобы быть волокнистым, является мягким и аморфным или лишь неясно волокнистым.

Клетки саркомы бывают круглыми, веретенообразными или звездчатыми и существуют либо отдельно, либо в сочетании в одной и той же опухоли. Последнее встречается наиболее часто; но обычно преобладает одна форма, и в зависимости от преобладания того или иного вида клеток эти опухоли наиболее удобно классифицировать как круглоклеточные, веретеноклеточные и гигантоклеточные саркомы.

Круглые клетки обнаруживаются во всех саркомах и часто бывают очень мелкими, едва отличимыми от лимфатических клеток или белых кровяных телец. Другие клетки крупнее и содержат нечеткое ядро с одним или несколькими яркими ядрышками.

Фузиформные или веретенообразные клетки — это так называемые фибропластические клетки. Они представляют собой длинные, слабозернистые, бледные тельца, заканчивающиеся на каждом конце тонким отростком. Они слегка зернистые и содержат длинное овальное ядро с ядрышками или без них. По размеру они варьируются.

Гигантские или материнские клетки — самые крупные из клеток человека, неправильной формы, хотя обычно более или менее сферические. Они мелкозернистые и содержат многочисленные круглые или овальные ядра, каждое с одним или несколькими яркими ядрышками.

Межклеточное вещество обычно присутствует в небольших количествах. «Оно может быть совершенно жидким и гомогенным, или более плотным и зернистым, или, реже, более или менее волокнистым. Химически оно содержит альбумин, желатин и муцин».

Эти новообразования могут возникать в любом возрасте, но чаще всего встречаются в период между двадцатым и сороковым годами жизни. Наиболее часто они поражают кожу, подкожную и межмышечную соединительную ткань конечностей. Также подвержены поражению надкостница и кости, особенно эпифизы длинных костей и челюсти, молочная железа у женщин, яички и глаз.

Обычно они возникают в виде узлов, одиночных или множественных, плотных или мягких, и часто достигают огромных размеров благодаря своей характерной быстроте роста. Они склонны к жировому перерождению с образованием кистоподобных полостей. Также часто встречаются обызвествление, оссификация и слизистое перерождение.

Саркомы определенно злокачественны и характеризуются быстрым ростом, большой склонностью к местному распространению и рецидивированию после удаления, а также способностью к воспроизведению во внутренних органах.

Круглоклеточная саркома, называемая также из-за своего сходства во многих случаях с энцефалоидом, медуллярной, энцефалоидной или мягкой саркомой, имеет однородную, мягкую, мозговидную консистенцию и несколько полупрозрачный, сероватый или красновато-белый цвет. Поверхность разреза при соскабливании дает сок, богатый клетками. Она чрезвычайно васкуляризирована, сосуды часто расширены и варикозно изменены. «Ее можно отличить от энцефалоидного рака по отсутствию волокнистой стромы, по однородности характера ее клеток и по отсутствию инвазии в окружающие структуры при росте, за исключением соединительной ткани, из которой они развиваются».

Веретеноклеточная саркома, называемая также фибропластической и рецидивирующей фиброидной, наиболее тесно связана с фибромой. Она состоит преимущественно из фузиформных клеток с хорошо выраженными ядрами и тонкими отростками, иногда расщепленными на конце. Они находятся почти в тесном контакте, межклеточного вещества мало. Клетки параллельны и расположены пучками, которые проходят во всех направлениях через новообразование. «При разрезании эта саркома скрипит под ножом, а поверхность имеет плотный, жесткий, сероватый или бледно-желтоватый вид, сходный с таковым при обычном фиброзном новообразовании. После удаления при рецидивах они становятся более мягкими и сочными».

Они растут из надкостницы, фасций и соединительной ткани в других частях. Они чаще заключены в капсулу, чем другие разновидности.

Гигантоклеточная саркома, называемая также миелоидной саркомой, чаще всего встречается в связи с костью. Они состоят из крупных многоядерных клеток, смешанных с круглыми или веретенообразными формами, находящимися почти в контакте, при этом межклеточное вещество скудное. На разрезе поверхность кажется гладкой, компактной, блестящей, серовато-белой или зеленоватой, с пятнами темно-малинового, коричневатого или розового оттенка.

Гигантоклеточная саркома не является доброкачественным заболеванием, но это наименее злокачественная из сарком.

2. Карциноматозные опухоли. «Карциномы — это новообразования, состоящие из клеток эпителиального типа, без какого-либо межклеточного вещества, сгруппированных вместе неправильно внутри альвеол волокнистой стромы. Клетки характеризуются крупным размером, разнообразием форм, а также величиной и выраженностью ядер и ядрышек. По размеру они варьируются от ¹⁄₆₀₀ до ¹⁄₁₅₀₀ дюйма в диаметре, большинство из них примерно в пять раз крупнее эритроцита. Они бывают круглыми, овальными, фузиформными, хвостатыми, многоугольными — демонстрируя, короче говоря, всякое разнообразие очертаний. Ядра, которые крупные и выраженные, имеют круглую или овальную форму и содержат одно или несколько ярких ядрышек». Обычно имеется только одно ядро, однако часто встречаются и два, а в мягких разновидностях рака их бывает даже больше.

Количество стромы варьируется. Она состоит из волокнистой ткани, образующей благодаря своему особому расположению альвеолы различных размеров и форм, в которых сгруппированы клетки. Строма варьируется по характеру в зависимости от быстроты роста. Там, где рост быстрый, она будет содержать многочисленные круглые и веретенообразные клетки; там, где рост медленный или вовсе прекратился, ткань будет содержать лишь немногие клетки и будет плотной и волокнистой по характеру. Последнее состояние встречается наиболее часто.

Кровеносные сосуды иногда очень многочисленны и всегда ограничены стромой, никогда не проникая в альвеолы. Это служит для отличия карцином от сарком, поскольку в последних кровеносные сосуды разветвляются среди клеток новообразования.

Карциномы также обладают лимфатическими сосудами, и именно благодаря этому лимфатические узлы так постоянно вовлекаются в процесс заболевания.

Раковые опухоли очень редко становятся инкапсулированными, а обычно прорастают в окружающие структуры. Эпителиальные элементы обнаруживаются инфильтрирующими ткани на некотором расстоянии вокруг опухоли, так что нет линии разграничения между ней и нормальными структурами.

Карциноматозные опухоли подвержены определенным изменениям и трансформациям, как и другие патологические новообразования.

Жировое перерождение — наиболее распространенное из них. Оно происходит в большей или меньшей степени во всех разновидностях рака. Оно вызывает размягчение новообразования, которое часто превращается в пульповидную, кремообразную консистенцию.

Известковое перерождение иногда встречалось при энцефалоиде и при карциноме, прорастающей в кость.

Воспаление, размягчение и последующее изъязвление встречаются нередко.

Разновидностями карцином являются:

(а.) Скирр. Скирр, фиброзный, твердый или хронический рак, редко встречается до среднего возраста и чаще у женщин, чем у мужчин.

Печень, молочные железы и матка особенно подвержены поражению. Он также встречается в пищеварительном канале и в коже.

Скирр характеризуется большим количеством стромы и медленным ростом. Опухоль плотная, твердая и неэластичная, различной формы и часто втянута в центре из-за сокращения рубцовой ткани.

На разрезе, особенно на более зрелых стадиях, опухоль имеет беловатый, блестящий вид, пересеченный волокнистыми тяжами — остатками нормальной ткани, измененной болезнью. При соскабливании она дает специфическую жидкость, так называемый раковый сок, обычно бледного, сероватого, мутного вида, богатый клетками, ядрами и зернами, иногда беловатого, кремового оттенка. Этот сок, очевидно, является результатом распада и поэтому присутствует лишь в незначительном количестве в свежих образцах. Он легко смешивается с водой и часто содержит некоторое количество свободного жира.

Скирр имеет лишь немногие кровеносные сосуды. Также существуют нервы и лимфатические сосуды. Он имеет тенденцию к изъязвлению и образованию спаек с окружающими структурами. Лимфатические узлы также подвержены инфицированию вследствие переноса раковых элементов в них через лимфатические сосуды, расположенные в массе скирра.

(b.) Энцефалоид. Энцефалоид, медуллярный, мягкий или острый рак, отличается от предыдущего малым количеством стромы, вследствие чего имеет мягкую консистенцию, и быстрым ростом.

Он наиболее распространен в молочных железах, глазу, яичке, матке, печени, лимфатических узлах, надкостнице и костях. Наибольшее число случаев приходится на возраст между двадцатью и пятьюдесятью годами.

Клетки точно такие же, как при скирре, но гораздо более многочисленны, в то время как строма не так хорошо выражена, гораздо менее волокниста и не подвергается подобному рубцовому сокращению.

Кровеносные сосуды очень обильны.

Опухоль варьируется в размере от горошины до головы взрослого человека, форма ее обычно яйцевидная, а поверхность более или менее дольчатая. «Она имеет мягкую, мозговидную консистенцию, центральные части, где жировое перерождение наиболее выражено, часто бывают полностью разжиженными. На разрезе она представляет собой белую пульповидную массу, очень напоминающую мозговое вещество, которая часто неравномерно окрашена экстравазатами крови».

Иногда эти опухоли содержат серозные кисты небольшого размера, а также другие привнесенные продукты. Когда происходит изъязвление, язва характерна. «Ее края тонкие, подрытые, зазубренные или неровные, в то время как дно имеет грязный, кровавый, грибовидный вид. Окружающие части имеют темно-красный, синюшный или пурпурный цвет».

(c.) Меланоз. Меланотический или черный рак, вероятно, является просто результатом пигментации энцефалоида. Он чаще всего встречается в глазу и коже, а также иногда встречается во внутренних органах. Меланотическое вещество встречается в виде небольших масс округлой, яйцевидной или неправильной формы, с кистой или без нее, размером от булавочной головки до грецкого ореха; тусклого, сажистого, коричневатого или черного цвета. Они обычно окружены четкой капсулой, образованной из клеточной ткани в их непосредственной близости.

«Под микроскопом видно, что она состоит из волокнистой сети, включающей многочисленные альвеолы, заполненные свободными, несвязанными пигментными клетками, занятыми окрашенными зернами, причем некоторые из более крупных или старых клеток иногда содержат ядро с ядрышком. Свободные пигментные зерна также обнаруживаются в большом количестве».

(d.) Коллоид. Коллоидный, альвеолярный, желатинообразный рак — самая редкая форма гетерологичных новообразований. Некоторые рассматривают его просто как одну из предыдущих форм, подвергшуюся слизистому или коллоидному изменению.

Он чаще всего встречается в желудке, кишечнике и надкостнице; может появиться в любом возрасте, но наиболее распространен между тридцать пятым и пятидесятым годами.

Опухоль варьируется в размере от размера мраморного шарика до головы взрослого человека, имеет шаровидную или неправильную форму, плотную, густую консистенцию, с шероховатой, узловатой или отчетливо дольчатой поверхностью.

Строма волокнистого характера, тусклого, беловатого, сероватого или бледно-желтоватого цвета и большой плотности, расположена так, что образует многочисленные альвеолы различных размеров и форм, сообщающиеся друг с другом. Внутри этих полостей содержится желатинозный или коллоидный материал, который имеет блестящий, беловатый, зеленоватый или желтоватый цвет и консистенцию жидкого муцилажа или обычного желе. В более старых клетках он становится более плотным и непрозрачным. «В основном он совершенно бесструктурен; внутри него, однако, заложено различное количество сферических клеток, которые также содержат то же самое желатинозное вещество. Эти клетки имеют своеобразный вид; они крупные и сферической формы, и раздуты каплями того же желатинозного материала, в котором они заложены. Многие из них демонстрируют пластинчатую поверхность, их граница состоит из концентрических линий».

(e.) Эпителиома. Эпителиома, канкроид или эпителиальный рак растет в связи с кожными и слизистыми поверхностями.

Клетки, обычно содержащие одно ядро, очень близко напоминают те, что встречаются на кожных поверхностях и в слизистой оболочке рта, только они крупнее, их средний размер составляет около ¹⁄₇₀₀ дюйма. По форме они либо круглые, овальные, угловатые или удлиненные, в зависимости от давления, которому они подвергаются при своем росте. Они плотно упакованы вместе в гнезда, принимая концентрическое расположение, подобно слоям луковицы.

Смешаны с клетками, особенно если новообразование значительно прогрессировало, большое количество свободных ядер и зерен, а иногда также кристаллы холестерина, пигментные клетки и кровяные тельца.

«Сама опухоль плотной консистенции, более или менее хрупкая, и на разрезе представляет серовато-белую зернистую поверхность, пересеченную линиями волокнистой ткани. Поверхность разреза при надавливании дает небольшое количество мутной жидкости, и в большинстве случаев также может быть выдавлено специфическое густое, крошащееся, творожистое вещество, которое выходит в червеобразной форме, подобно сальному веществу из желез кожи». Образовавшаяся язва имеет грязный, грибовидный вид, с неровными гранулированными краями и твердым шероховатым основанием.

Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и редко возникает до возраста тридцати пяти или сорока лет. Наиболее часто оно встречается на нижней губе, на языке, крайней плоти, мошонке («рак трубочистов»), половых губах, веках, щеках, в матке и мочевом пузыре. По мере распространения оно может вовлекать любую ткань.

ГЛАВА IV. ПОСМЕРТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СМЕРТИ ОТ НЕНАТУРАЛЬНЫХ ПРИЧИН.

1. Смерть от отравления.

Говоря о поражениях, вызванных отравлением, мы ограничим наше внимание более распространенными ядовитыми веществами, которые даются или принимаются либо намеренно, либо случайно и которые могут привести к смерти.

Серная кислота. Смерть от отравления этой кислотой обычно наступает в срок от двенадцати часов до трех суток, но иногда жизнь продлевается на неделю или две недели, или на месяцы, а иногда смерть может наступить через час.

Патологоанатомические изменения будут варьироваться в зависимости от количества принятой кислоты и способа ее введения. В целом изменения выглядят следующим образом:

На губах, пальцах или других участках кожи встречаются пятна и полосы коричневого или желтовато-коричневого цвета там, где кислота вызвала разрушение эпидермиса.

Слизистая оболочка языка и зева белая; глотка лишь в редчайших случаях обуглена, как желудок, обычно твердая на ощупь, как будто дубленая, и серого цвета; можно распознать сосудистые инъекции ее слизистой оболочки.

Голосовая щель иногда сужена, надгортанник отечен, а начало гортани воспалено. Оболочка пищевода часто полностью отслоена или отходит лоскутами; проход показывает следы разъедающего действия яда.

Внешняя поверхность органов брюшной полости обычно либо сильно васкуляризирована, либо синюшна.

Желудок, если он не перфорирован, обычно растянут газами и содержит некоторое количество желтовато-коричневого или черного вещества, а иногда выстлан толстой пастой, состоящей из разрушенной ткани, крови и слизи. Пилорус сужен. Если кислота была принята в разбавленном виде, слизистая оболочка лишь чрезмерно инъецирована, с чернотой сосудов, и обычно наблюдается размягчение складок или фактическое удаление ворсинчатого слоя.

Если желудок перфорирован, отверстия обычно округлые, с тонкими, окрашенными и дезинтегрированными краями, окруженные васкуляризацией и черными экстравазатами. Внутренняя оболочка двенадцатиперстной кишки часто представляет изменения, близко напоминающие те, что замечены в желудке. Иногда, особенно в случаях, которые быстро заканчиваются смертельно, она совсем не затронута, вероятно, из-за спазматического сокращения привратника.

Мочевой пузырь обычно пуст.

Кровь сгущена и имеет кислую реакцию.

Азотная кислота. Изменения, наблюдаемые в случаях отравления этой кислотой, сходны с теми, что замечены при серной кислоте. Разница в оттенке цвета, вызванного азотной кислотой на коже, губах и слизистой оболочке рта и пищевода, является единственным отличительным признаком. В то время как в случае серной кислоты цвет коричневатый, в случае азотной кислоты он чаще всего желтый.

Щавелевая кислота. Это яд большой силы, поэтому чаще используется для совершения самоубийства, чем для целей убийства. Ее часто принимали по ошибке за английскую соль (сульфат магния), на которую она очень похожа по внешнему виду.

Это самый быстрый и безошибочный из всех обычных ядов, и смерть наступает обычно в течение часа, хотя большая доза может оказаться смертельной через две или три минуты, а меньшую дозу можно пережить до двадцати трех дней.

Слизистая оболочка горла и пищевода выглядит как обожженная и может быть легко соскоблена. Желудок содержит густую жидкость, обычно темную, как кофейная гуща. Внутренняя оболочка желудка пульповидная, местами черная, местами красная.

Слизистая оболочка кишечника обычно поражена аналогично, но менее сильно. В некоторых случаях желудок и кишечник оказывались здоровыми.

Фосфор. Это вещество часто, в виде головок люциферовых спичек, было причиной смерти; чаще принималось случайно или с намерением совершить самоубийство, чем с умыслом лишить жизни других.

Симптомы отравления фосфором варьируются при жизни, а после смерти патологоанатомические изменения непостоянны, сильно завися от промежутка времени, прошедшего до смерти.

В случаях, которые закончились быстро смертельно, основные изменения — это признаки раздражения, несколько сходные с теми, что уже описаны, и обусловленные прямым действием яда. В более затяжных случаях обычно наблюдается желтуха, кровь обнаруживается в состоянии полной текучести, несвертываемости и с очень малым количеством кровяных телец, в то время как повсюду появляются экхимозы и кровяные выпоты.

Иногда желудок растянут газом, который воняет чесноком. Слизистая оболочка частично пепельного цвета, частично темно-пурпурно-красного и демонстрирует гангренозные язвы, которые проникают глубоко в мышечную оболочку. В свежих случаях все содержимое желудка светится в темноте, особенно при осторожном нагревании.

Печень сильно изменена, обнаружено, что в ее секреторной структуре произошло острое жировое перерождение. Ацинусы иногда обнаруживаются заполненными жиром, даже до разрыва; но чаще они полностью разрушены, и их место занимают масляные и жировые глобулы.

Секреторные структуры почек также обнаруживаются в состоянии жирового перерождения, а протоки иногда заполнены экссудативным веществом. Сердце и мышцы в целом также показывают признаки того же жирового перерождения.

Мышьяк. Это яд, наиболее часто выбираемый для совершения как самоубийства, так и убийства.

Мышьяк вызывает два класса явлений: один чисто раздражающий, в силу которого он вызывает воспаление в пищеварительном канале и в других местах; а другой состоит в расстройстве частей органов, удаленных от места его приложения. Он всасывается кровью, которая в большинстве случаев острого отравления обнаруживается в замечательном состоянии текучести и может быть обнаружена в печени, селезенке и в моче. Он действует почти с одинаковой силой, независимо от того, какой орган или ткань подвергаются его воздействию.

От двух до трех гран оказывались смертельными, но зафиксирован случай выздоровления после дозы в шестьдесят гран. Смерть может наступить через полчаса или может быть отсрочена почти на три недели; обычное время — возможно, от двенадцати до сорока восьми часов. Есть некоторые случаи, в которых наблюдается мало или совсем не наблюдается патологоанатомических изменений.

Обычно, однако, будут обнаруживаемы следы раздражения. Во рту и горле они часто отсутствуют. Внутренняя поверхность желудка может быть красной и воспаленной, или черноватой от экстравазации крови, или размягченной, или в некоторых случаях утолщенной, со складками, приподнятыми и сморщенными. Изъязвление оболочек желудка встречается лишь редко, если только пациент не прожил почти два дня. Слизистая секреция обычно увеличена в количестве, иногда тонкая и вязкая, как в естественном состоянии, но иногда твердая, как будто коагулированная. В последнем случае она образует либо равномерно прикрепленный налет, либо рыхлые лоскуты, плавающие среди содержимого.

Очень распространенное явление — наличие кровянистой жидкости или даже настоящей крови в полости желудка.

Сам яд также может быть найден внутри желудка. Кишечник может быть полнокровным и воспаленным на всем своем протяжении, но чаще всего только в двенадцатиперстной кишке и прямой кишке.

Внутри грудной клетки были замечены покраснение плевры, покраснение и полнокровие легких.

В целом мышьяк замедляет процесс гниения после смерти.

Формы, в которых мышьяк наиболее часто используется для целей отравления, — это мышьяковистая кислота и арсенит меди, зелень Шееле.

Сулема. Изменения, наблюдаемые в телах лиц, убитых этим ядом, очень сходны с теми, что вызваны раздражающими ядами, уже отмеченными.

Рот и горло поражаются чаще, чем при отравлении мышьяком. Язык часто сморщен, а сосочки у его корня сильно увеличены. Слизистая оболочка отечна и побелена. Те же изменения обычно замечаются в пищеводе. Оболочки желудка и кишечника, более конкретно толстой и прямой кишки, оказывались полнокровными и воспаленными, а иногда разрушенными либо химическим разложением тканей, либо изъязвлением.

Мочевой пузырь часто чрезмерно сокращен; почки обычно сильно полнокровны и воспалены. Воспаление брюшины и выпот в ее полость — частые результаты отравления сулемой.

Синильная кислота. Яды, энергия которых зависит от присутствия этой кислоты, превосходят почти все другие по быстроте действия и ничтожности количества, в котором они действуют.

Поражения, вызванные ими, неопределенны. Позвоночник и шея ригидны, живот втянут, кожа обычно синюшна.

Тело, обычно кровь, серозные полости, желудок и различные ткани обычно источают в течение некоторого времени после смерти характерный запах кислоты. Набухание венозной системы и пустота артериальной системы обычно отмечаются по всему телу. Желудок и кишечник полнокровны и красны. Печень и легкие переполнены кровью.

Стрихнин — рвотный орех. При отравлении этим веществом ригидность тела, существующая при жизни, часто сохраняется в течение часов после смерти. Наблюдается полнокровие оболочек мозга и спинного мозга.

Желудок часто имеет совершенно естественный вид, как и кишечник, хотя иногда признаки раздражения замечаются в обоих.

Алкоголь. При смерти от алкоголя тело медленно гниет, и внутренние органы не источают трупного запаха, а скорее запах свежего мяса, или в некоторых случаях слабый запах бренди. Постоянно обнаруживаемые изменения — это гиперемия мозга, иногда мозговое кровоизлияние; гиперемия крупных брюшных вен или гиперемия легких и сердца, и всегда видимая текучесть и темный цвет крови.

Окись углерода. Это ядовитый ингредиент светильного газа, и он образуется при горении древесного угля. Обычно в одной из этих форм он является причиной смерти.

Наиболее характерное изменение после смерти — ярко-вишневый цвет сердца. Также наблюдается гиперемия легких и правой стороны сердца.

Опий. В случаях смерти от этого вещества обычно присутствует синюшность кожи.

Набухание сосудов мозга и водянистый выпот в желудочки обычно встречаются.

Легкие иногда оказываются переполненными кровью. Желудок иногда красный, но выраженное воспаление встречается редко. Кровь всегда жидкая, и тело склонно быстро переходить в состояние гниения.

2. Смерть от удушья.

Под удушьем понимается состояние, при котором система лишена возможности получать необходимое количество кислорода через легкие. Термин обычно ограничивается состоянием, возникающим из-за обструкции дыхательных путей, либо изнутри, либо снаружи, либо из-за вдыхания негодных для дыхания газов. (Последняя форма сопровождается также отравлением крови, которое мы уже отметили.)

Наблюдаемые изменения следующие:

Лицо может быть более или менее синюшно-красным, опухшим, с выпяченными глазами или ничем не отличаться от того, что наблюдается после других видов смерти. Часто наблюдается пена, выходящая изо рта.

Наблюдается повсеместная и необычная текучесть и темный цвет крови. Гиперемия правой стороны сердца, в то время как левая либо полностью пуста, либо содержит лишь несколько драхм крови, гиперемия легких и полнокровие легочной артерии встречаются редко.

В случае новорожденных детей Каспар отмечал капиллярные экхимозы, напоминающие петехии, под легочной плеврой, на аорте или поверхности сердца и даже на диафрагме, что придает частям пятнистый вид.

Слизистая оболочка гортани и трахеи более или менее инъецирована, киноварно-красного цвета, либо пятнами, либо равномерно по всей поверхности. Отложение сажи на оболочке трахеи указывает на удушье в дыму. Обычно в трахее присутствует большее или меньшее количество жидкости, состоящей из смеси воздуха, слизи и крови в форме пенистых пузырьков или бесцветной, или кровавой пены. Чем более постепенным было удушье, тем больше количество этой жидкости. Она может существовать также в бронхиальных трубках и может быть выдавлена осторожным надавливанием на легкие. Инородные тела любого рода могут быть найдены в трахее.

Мы находим также как вторичные результаты вышесказанного гиперемию органов брюшной и черепной полостей.

3. Смерть от повешения, удушения и странгуляции.

В этих случаях смерть может наступить от простого мозгового полнокровия (апоплексии), от простого полнокровия грудных органов (сердечной или легочной апоплексии), от комбинации того и другого (апоплексии и асфиксии) или, как это очень часто бывает, от нейропаралича (нервной апоплексии).

Внутренние изменения поэтому будут варьироваться, или, как в последнем случае, никаких поражений обнаружить не удастся.

Лицо может в некоторых случаях быть синюшным, с выпяченными глазами и языком; но во многих случаях выражение лица такое же, как у любого другого трупа.

Набухание мужских и даже женских половых органов было замечено в некоторых случаях.

След от веревки на шее может отсутствовать, и почти всегда он более или менее прерывист и представляет много разновидностей внешнего вида. Он может быть грязного, желтовато-коричневого цвета, твердым и кожистым на ощупь; или ярко-синего или грязного красноватого цвета, мягким на ощупь; или он может иметь мало цвета или не иметь его вовсе, и также быть мягким на ощупь. Участки ссадин также иногда видны, если веревка была твердой и грубой. Подобный след от веревки может быть произведен после смерти.

В случаях удушения следы пальцев часто могут быть распознаны как круглые или полукруглые, или совершенно неправильные пятна грязного коричневато-желтого цвета, твердые на ощупь и не экхимозированные. Редко они бывают грязного синюшного цвета и экхимозированные.

4. Смерть от утопления.

Физиологически рассматриваемая, смерть от утопления должна считаться идентичной смерти от асфиксии или странгуляции, и поэтому результаты вскрытия не отличаются от только что упомянутых. Утонувшие могут умереть от мозговой гиперемии, самой редкой формы; от легочной гиперемии; от комбинации того и другого; или от нейропаралича. Смерть от гиперемии грудных органов и смерть от паралича встречаются почти с одинаковой частотой в случаях утопления. Лицо бледное, в большинстве случаев не опухшее, глаза закрыты, и когда асфиксия была причиной смерти, обычно имеется пена изо рта. Если тело находилось в воде в течение двух или трех дней летом или восьми-десяти зимой, лицо скорее красноватое или синюшно-красное — начало гниения, которое в телах в воде начинается в голове и распространяется сверху вниз, а не в брюшных покровах.

Почти постоянное явление — гусиная кожа, феномен, совершенно не зависящий от температуры воды, в которой человек утонул.

Кисти рук и ступни имеют синюшный, серовато-синий цвет, а кожа сморщена в продольные складки, при условии, что тело не было извлечено из воды в течение примерно восьми часов после смерти. Песок, гравий, ил и т. д. часто обнаруживаются под ногтями пальцев.

Сокращение пениса и мошонки у мужчин, которые упали в воду живыми, является почти постоянным явлением.

Легкие значительно увеличены в объеме, полностью заполняют и растягивают грудную полость и не являются плотными и крепитирующими, как здоровые легкие, а ощущаются как губка. Трахея и крупные бронхиальные трубки часто заполнены пенистой слизью. Спазматическое закрытие голосовой щели предотвращает попадание воды в легкие, пока жизнь продолжается, но после смерти она может войти в небольших количествах.

В желудке часто обнаруживается часть жидкости, в которой произошло утопление.

ГЛАВА V. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ВОПРОСЫ.

1. Метод проведения судебно-медицинского вскрытия.

При проведении судебно-медицинских исследований человеческих тел необходимо проявлять величайшую осторожность, чтобы не упустить осмотр и запись любых представленных изменений; поскольку пункт, пустяковый сам по себе, может в ходе последующего судебного процесса оказаться весьма важным.

Врачу иногда может потребоваться осмотреть точное место и местность, в которой было найдено тело, установить положение, в котором оно было обнаружено, и т. д., а также осмотреть одежду.

В случаях подозреваемого отравления при проведении вскрытия должны быть использованы самые строгие меры предосторожности. Все внутренние органы должны быть тщательно осмотрены, а желудок и кишечник с их содержимым должны быть извлечены способом, уже описанным. Затем их следует вскрыть, осмотреть в отдельных сосудах, либо совершенно новых, либо тщательно очищенных непосредственно перед использованием. После тщательного осмотра их следует поместить в совершенно чистые или новые стеклянные банки без добавления какого-либо постороннего вещества; банки затем должны быть надежно закупорены и снабжены этикетками, и переданы химику для анализа. Если банки должны оставаться некоторое время в руках врача, они должны храниться под замком, в месте, к которому никто, кроме него, не имеет доступа. Части других органов, особенно печени, селезенки, почек и мозга, также должны быть сохранены с той же осторожностью для будущего анализа.

Результаты осмотра должны быть записаны на месте помощником чернилами, и после того, как они будут прочитаны врачом по окончании осмотра, должны быть подписаны им.

Все эти меры предосторожности окажутся весьма ценными для избавления от бесчисленных мелких неприятностей со стороны «ученых членов коллегии адвокатов», если дело будет передано в суд.

При внешнем осмотре тела мы должны отметить:

1. Пол. Даже после того, как внешние половые органы были полностью разрушены, пол все еще может быть установлен путем обращения к росту волос вокруг этих частей. Ограниченная дуга волос на лобке характерна для женщины, в то время как ее продолжение, пусть даже незначительное, от этой точки к пупку отмечает мужчину.

2. Возраст. В случае известных тел это не имеет никакого значения, в случае неизвестных тел это, однако, необходимо. Врач может только предполагать по внешнему виду, который даже у живого тела очень обманчив, и поэтому он поступит хорошо, если допустит довольно широкие пределы для этого предположения.

3. Размер. Длина тела должна быть установлена путем фактического измерения по прямой линии от макушки головы до подошвы пятки.

4. Общее состояние тела. Худое или толстое и т. д.

5. Цвет и состояние волос.

6. Цвет глаз, если еще распознаваем.

7. Количество и состояние зубов. В случае неизвестных тел точное описание всегда целесообразно с целью будущей идентификации.

8. Особые приметы или деформации. Шрамы, татуировки, избыток или дефекты конечностей, следы болезней, такие как язвы и т. д., должны быть точно отмечены.

9. Травмы или раны, которые, по-видимому, были причиной смерти, должны быть тщательно описаны. В случае ран должны быть записаны их положение и направление относительно соседних фиксированных точек тела, а также их точная длина и ширина.

10. Что касается самого тела, части, заслуживающие особого осмотра, — это естественные отверстия ушей, носа, рта, ануса и женских половых органов; шея и кисти рук.

При внутреннем осмотре или вскрытии должны быть вскрыты все три большие полости — голова, грудная клетка и живот. В некоторых случаях может быть важно вскрыть также спинномозговой канал.

Первое, что нужно наблюдать при вскрытии каждой из этих полостей, — это положение органов, которые они содержат; затем, присутствуют ли какие-либо жидкие выпоты; и, наконец, внешний и внутренний вид каждого отдельного органа. В каждом случае в первую очередь должна быть вскрыта та полость, в которой наибольшая вероятность нахождения причины смерти. В случае новорожденных детей, однако, сначала должен быть вскрыт живот, чтобы можно было наблюдать естественное положение диафрагмы в нетронутом виде.

При осмотре основания черепа на предмет травм мы не должны забывать удалить надкостницу, которая в противном случае могла бы скрыть небольшие трещины.

При осмотре грудных органов, если особенно желательно наблюдать количество крови, содержащейся в них, и мы не хотим накладывать лигатуры, мы осматриваем сердце в первую очередь, оставляя его в естественном горизонтальном положении и вскрывая его боковым продольным разрезом с обеих сторон. Это дает нам четкое представление о фактическом количестве крови во всех полостях сердца. Затем вскрываются легкие, и в последнюю очередь крупные кровеносные сосуды. Эту процедуру следует соблюдать, например, в случаях удушья, где особенно важно определить количество крови в этих органах и где кровь является необычно жидкой.

При определении количества крови в венозных стволах достаточно будет осмотреть нижнюю полую вену.

При проникающих ранах рана, конечно, должна быть осмотрена насколько возможно до того, как будут потревожены какие-либо органы.

Результаты внешнего и внутреннего осмотров, таким образом тщательно проведенных, должны быть записаны в то же время и не должны доверяться памяти. Чрезвычайно важно, чтобы это правило соблюдалось.

Представляя письменный или устный отчет в суде, врач должен быть осторожен, чтобы предоставить лишь описание посмертных изменений, а не высказывать мнение относительно их вероятной или возможной причины или причин, если его об этом не попросят. Он должен также избегать многословия и, насколько возможно, использования технических терминов, непонятных для непрофессионалов.

Его ответы на прямые вопросы должны быть краткими и решительными, если возможно, но там, где это невозможно, он не должен колебаться заявить, что вскрытие не предоставило ему никаких фактов, которые могли бы позволить ему дать положительный ответ.

2. Вопросы, касающиеся новорожденных детей.

Найдено тело мертвого младенца, и врач может быть призван ответить на следующие вопросы, один или все: — Был ли ребенок зрелым? Родился ли он живым? Если да, то какова была причина его смерти?

Был ли ребенок зрелым? Среди различных признаков зрелости плода, таких как плотная, напряженная кожа обычного бледного трупного цвета, волосы на голове, вес и длина тела, диаметры головы, плеч и бедер, роговые ногти, достигающие кончиков пальцев, отсутствие зрачковой мембраны и т. д., самым безошибочным является наличие центра окостенения нижнего эпифиза бедра. «Самый простой способ найти это — сделать горизонтальный разрез через кожу и поверхностные ткани над коленным суставом до хрящей. Затем надколенник должен быть удален, а конец бедра выведен через разрез. Затем из хрящевого эпифиза должны быть удалены тонкие горизонтальные срезы, сначала более смело, но как только в последнем срезе будет замечена окрашенная точка, тогда очень осторожно, слой за слоем, пока не будет достигнут наибольший диаметр костного ядра. Это представляется невооруженному глазу как более или менее круглое яркое кроваво-красное пятно посреди молочно-белого хряща, в котором можно отчетливо распознать сосудистые сплетения».

У мертворожденных детей начало этого ядра указывает на возраст плода от тридцати семи до тридцати восьми недель; когда оно обладает диаметром от трех четвертей до трех линий, это показывает, что плод должен был достичь внутриутробного возраста сорока недель. Когда костное ядро измеряет более трех линий, мы можем сделать вывод, что ребенок жил после рождения.

Изолированные исключения встречаются иногда, когда, однако, сопутствующие изменения, такие как, в одном случае, дефектное окостенение черепа или, в другом, необычно продвинутое развитие, предостерегут нас от ошибок.

Родился ли ребенок живым? или, Жил ли он во время и после своего рождения? и, Если да, то как долго?

Эти вопросы тесно связаны, и для того чтобы иметь возможность ответить на них, мы должны при патологоанатомическом вскрытии отметить следующие моменты:

Положение диафрагмы является хорошим диагностическим признаком. Диафрагма неизбежно будет находиться выше там, где не было дыхания, естественного или искусственного, чем там, где ребенок действительно дышал. «Ее положение легче всего установить, сделав продольный разрез через кожу и поверхностную клетчатку от подбородка до лобка по срединной линии, отпрепарировав их от грудной клетки с обеих сторон, затем осторожно вскрыв брюшную полость, введя палец одной руки в нее и прижав его к самой высокой точке вогнутости диафрагмы, а затем пальцем другой руки отсчитывая межреберные промежутки сверху вниз, пока оба пальца не совпадут. Правило заключается в том, что самая высокая точка вогнутости диафрагмы у мертворожденных детей находится между четвертым и пятым ребрами, а у живорожденных — между пятым и шестым». Там, где дыхание было лишь кратковременным, диафрагма останется почти в своем внутриутробном положении.

Легкие, которые у плода лежат совершенно кзади, по мере того как дыхание устанавливается более полно, начинают заполнять грудную полость. У плода левое легкое никогда не обнаруживается даже частично прикрывающим сердце. Там, где дыхание было лишь кратковременным и несовершенным, объем легких увеличивается незначительно.

Наличие темно-сине-красных островковых участков в легких, независимо от их основного цвета, доказывает, что дыхание имело место.

Крепитирующую губчатую консистенцию легких живорожденного ребенка легко отличить от плотных, резистентных, похожих на печень легких мертворожденного.

Гидростатическая проба на наличие воздуха в легких является самой надежной из всех для определения того, имело ли место дыхание. Используемый сосуд должен быть глубиной не менее одного фута, диаметром восемь или десять дюймов и наполнен чистой холодной водой. Плавучесть легких зависит от того, насколько полно легочная ткань пронизана воздухом. Может плавать только одно легкое, обычно правое, или только отдельные доли, или лишь несколько кусочков, на которые легкое было и должно быть разделено для точного проведения пробы. Искусственно раздутые легкие плода можно отличить от легких, которые дышали, по наличию в последних упомянутой выше сине-красной пятнистости, а также по выделению кровавой пены при разрезании ткани легких и приложении легкого давления.

Общие признаки гниения в легких помогут отличить плавучесть, возникающую вследствие газообразных продуктов разложения, от плавучести, обусловленной дыханием.

Внимательное отношение к вышеуказанным моментам позволит нам с уверенностью ответить, был ли ребенок рожден живым.

Как долго ребенок жил после рождения? На этот вопрос можно дать приблизительный ответ применительно к первым нескольким дням, обратив внимание на следующие моменты:

Если на теле нет следов крови или того специфического сального вещества, vernix caseosa (первородной смазки), значит, с момента рождения прошло достаточно времени, чтобы успеть его очистить.

Сокращение пупочных артерий у живых детей происходит не ранее чем через восемь-десять часов. Мумификация пуповины начинается через два, три или даже четыре дня, а гниение — только через гораздо более длительное время. Мумификация пуповины происходит как после смерти, так и до нее, но не в воде и не в околоплодных водах. Если пупок уже зарубцевался, ребенку должно быть не менее пяти дней.

Желудок сразу после рождения содержит небольшое количество совершенно белой, прозрачной, редко слегка кровянистой, без запаха слизи, очень вязкой, или незначительное количество бесцветных околоплодных вод. Если обнаружено молоко, это указывает на то, что с момента рождения прошло некоторое время.

В толстом кишечнике меконий можно обнаружить еще через два, три или даже четыре дня после рождения.

Возраст ребенка, который явно старше пяти или шести дней, можно определить только по общему виду.

Какова была причина смерти? Мы здесь коснемся только тех травм и видов смерти, которые могут произойти только у новорожденных детей, и тех посмертных изменений, которые могут привести к ошибке в отношении них.

Во время родов смерть ребенка может наступить в результате церебральной гиперемии или травм черепа, которые в таких случаях не сопровождаются следами насилия на теле и часто обусловлены неполным окостенением костей, что выявляется при осмотре костей на свет после удаления надкостницы.

Выпадение и сдавление пуповины, а также обвитие пуповины вокруг шеи могут вызвать все признаки смерти от удушья.

Борозда от пуповины проходит непрерывно вокруг шеи, она широкая, циркулярно вдавленная, желобоватая, никогда не бывает ссадиной и везде совершенно мягкая. Мумифицированное, пергаментоподобное, без кровоподтеков вдавление, со ссадинами или без них, указывает на преднамеренное удушение.

После рождения ребенок мог быть убит при падении головой на пол, если роды были очень стремительными. Вероятными последствиями такого падения были бы разрыв пуповины; преждевременная отслойка плаценты с ее последствиями; сотрясение мозга и гиперемия или собственно кровоизлияние внутри черепа; и перелом костей черепа. Переломы почти исключительно ограничиваются теменными костями, одной или обеими, главным образом в области темени.

Оскольчатый перелом нескольких костей черепа говорит против случайной смерти при падении. Отсутствие каких-либо признаков насильственных действий на других частях тела или в области головы при простом переломе черепа говорит в пользу случайной смерти.

Ребенок также мог быть задушен матерью при насильственных попытках самородов. Видимые признаки этого будут состоять лишь из царапин и следов ногтей на лице или шее. Очень тяжелые травмы таким способом никогда не наносятся.

Мы должны быть осторожны, чтобы не принять обычный кровяной сгусток, обычно обнаруживаемый под апоневрозом на голове ребенка, за результат насилия; равно как и складки кожи, особенно у толстых детей зимой, образующиеся при движениях головы и остающиеся сильно выраженными в затвердевшем жире, за борозду, оставленную пуповиной в случае действительного удушения.

3. Предполагаемое время смерти.

Ответ на вопрос о вероятном времени смерти часто имеет огромное значение. Чтобы иметь возможность определить это, мы должны учитывать различные изменения, следующие после смерти, до начала гниения, и хронологическую последовательность явлений внешнего и внутреннего гниения.

А. Признаки смерти до начала гниения.

Дыхание и кровообращение полностью прекратились.

Глаза потеряли свой блеск.

Отсутствует жизненная реакция на раздражители.

Тело становится пепельно-белым. Особенно румяный цвет лица может сохраняться в течение нескольких дней после смерти.

Ни красные или ливидные края язв, ни красные, черные или синие татуировки не исчезают после смерти.

Иктеричный оттенок, существующий при смерти, никогда не становится белым, а кровоподтеки в любом случае сохраняют тот оттенок, который они имели во время смерти.

Большинство тел становятся совершенно холодными через восемь-двенадцать часов. Тучные тела и тела лиц, убитых молнией или удушьем, сохраняют тепло дольше других; в воде тела остывают быстро.

Общее расслабление мышечной системы происходит сразу после смерти.

Тело, представляющее только вышеуказанные признаки, мертво самое большее от восьми до двенадцати часов.

Через двенадцать-восемнадцать часов глазные яблоки становятся мягкими и неэластичными, на ощупь дряблыми.

Мышцы на тех частях тела, на которых оно лежит, уплощаются под тяжестью тела.

Через восемь-двенадцать часов после смерти на всех нижележащих частях тела начинают формироваться гипостазы, возникающие вследствие оседания крови в капиллярах.

Наиболее важными являются внешние гипостазы, поскольку их можно спутать с кровоподтеками и, следовательно, со следами насилия, совершенного до смерти. Всегда следует делать разрез в области обесцвеченного пятна, и если это гипостаз — посмертное пятно, — то не будет выделения излившейся жидкости или свернувшейся крови, как это было бы в случае кровоподтека, являющегося результатом насилия до смерти.

Цвет этих посмертных пятен варьируется от ливидного или медно-красного до красно-синего. Они чрезвычайно неправильны по форме и никогда не возвышаются над окружающей кожей. Они образуются после любого вида смерти.

Внутренние гипостазы возникают в головном мозге, в синусах и венах мягкой мозговой оболочки задних полушарий, даже после смерти от кровотечения. Их не следует путать с церебральной гиперемией.

В легких гипостазы встречаются постоянно, и их следует тщательно отличать от признаков прижизненного легочного застоя и пневмонии.

В кишечнике и почках также отмечаются гипостазы.

В сердце мы не находим гипостазов, но обнаруживаем сгустки, или «сердечные полипы», которые представляют собой коагулированный фибрин крови, образующийся в большинстве случаев после смерти. Их наличие доказывает, что свертывание крови может происходить после смерти.

Последним признаком ранней стадии смерти является трупное окоченение (rigor mortis). Оно распространяется сверху вниз, начинаясь с задней части шеи и нижней челюсти, переходя на лицевые мышцы, переднюю часть шеи, грудь, верхние конечности и, в последнюю очередь, на нижние конечности. Оно начинается по-разному через восемь, десять или двадцать часов и может длиться от одного до девяти дней. У зрелого новорожденного ребенка оно слабое и очень кратковременное. Низкая температура и наличие алкоголизации способствуют длительному сохранению трупного окоченения. Замороженное тело жесткое, как доска, с головы до пят, тогда как при трупном окоченении конечности, особенно в локтях и коленях, сохраняют определенную степень подвижности. Тело, в котором присутствуют только упомянутые до сих пор признаки, можно считать мертвым самое большее от двух до трех дней.

Б. Процесс гниения. Ход гниения изменяется под влиянием следующих условий:

Возраст. Тела новорожденных детей гниют быстрее других; тела очень пожилых людей — гораздо медленнее.

Состояние тела. Тучные, дряблые и лимфатические трупы гниют быстрее, чем худые, так как обилие жидкости очень благоприятствует разложению.

Вид смерти. Процесс протекает быстро после смерти от истощающих заболеваний, от травм, сопровождающихся сильным членовредительством, от удушья, от наркотических ядов. Он протекает медленнее после внезапной смерти у здоровых людей, после смерти от отравления фосфором, серной кислотой и алкоголем.

Доступ атмосферного воздуха. Все, что препятствует этому, замедляет разложение. Таким образом, тела, погребенные в землю, или лежащие в воде, или одетые, гниют менее быстро, чем подвергающиеся прямому воздействию воздуха.

Количество влаги, которая, в дополнение к собственной, может достигать и достигает тела извне. Чем больше влаги, тем быстрее протекает процесс.

Температура воздуха или воды, в которой лежит тело. «При довольно схожем среднем уровне температуры степень гниения, присутствующая в теле после лежания на открытом воздухе в течение одной недели (или месяца), соответствует той, что обнаруживается в теле после лежания в воде в течение двух недель (или месяцев), или после лежания в земле обычным образом в течение восьми недель (или месяцев)» (Каспар).

В телах, лежащих на воздухе, внешнее гниение начинается с зеленоватого окрашивания брюшных покровов через двадцать четыре-семьдесят два часа после смерти, в зависимости от только что отмеченных модифицирующих условий. (В телах, лежащих в воде, процесс гниения начинается с лица, головы до ушей и верхней части шеи с ливидного, синеватого оттенка, быстро переходящего в кирпично-красный, и распространяется вниз в той же относительной последовательности, как будет описано далее.) В течение того же периода глазное яблоко становится мягким, поддающимся давлению пальца.

Через три-пять дней с момента смерти обесцвечивание распространяется на весь живот и наружные половые органы, а на других частях появляются пятна.

Через восемь-десять дней обесцвечивание распространяется на все тело, и развивается специфический запах. Живот вздут газами; роговица запала и стала вогнутой. Ногти все еще прочные.

Через четырнадцать-двадцать дней после смерти все тело ярко-зеленого цвета, смешанного с красным и коричневым. Эпидермис местами приподнят в виде пузырей, а в других частях участки его полностью содраны. Тело покрыто личинками. Из-за продолжающегося развития газов все тело раздуто и имеет гигантский вид. Ногти отделяются у корней и лежат свободно, их легко отделить. Волосы рыхлые и легко выдергиваются.

Поскольку эта стадия может длиться много недель или даже месяцев, мы не можем отличить тело в этом состоянии через один месяц от тела в том же состоянии через три-пять месяцев.

Через четыре-шесть месяцев, или раньше в случае тел, лежавших в теплой и влажной среде, полости тела вскрываются из-за продолжающегося развития газов; череп отделился от шеи, и мозг вытек; глазные впадины пусты; все мягкие ткани начали распадаться в мягкую кашицу или уже частично распались и растворились, оставляя обнаженными целые кости. Кости конечностей часто разделяются из-за разрушения фасций и связок. Никаких следов физиономии не различимо. Сомнительный пол умершего можно определить только по внешним особенностям формы, или волосам в области лобка, или по наличию матки, которая сопротивляется разложению дольше, чем любой другой мягкий орган тела.

Внутренне процесс гниения начинается в трахее и гортани. Мозг у детей до конца первого года жизни поражается следующим. Затем желудок, кишечник и селезенка, а затем сальник и брыжейка. Печень обычно компактна и тверда даже спустя несколько недель после смерти. Гниение начинается на ее выпуклой поверхности. Мозг взрослого человека следует далее в последовательности гниющих органов. Обычно проходит несколько месяцев, прежде чем гниение сердца продвинется очень далеко. В легких разложение начинается примерно в то же время, что и в сердце, иногда раньше. Почки, мочевой пузырь, пищевод, поджелудочная железа, диафрагма и крупные артериальные стволы затем поддаются, и в последнюю очередь — матка.

4. Вероятная причина смерти.

Хотя в целом тщательное исследование найденного мертвым тела легко выявит истинную причину смерти, часто встречаются случаи, когда попытки скрыть ее или специфические обстоятельства, связанные со смертью, могут сделать задачу более трудной.

Мы ограничиваемся здесь кратким замечанием о некоторых наиболее важных моментах, которые следует иметь в виду при правильной оценке относительной ценности посмертных изменений и при предостережении от возможных ошибок.

Грубое обращение, падения и удары, произошедшие вскоре после смерти, могут вызвать ссадины и псевдокровоподтеки, которые невозможно визуально отличить от тех, что являются результатом насилия, причиненного при жизни.

Раны, нанесенные при жизни, отличаются от нанесенных после смерти полным отсутствием в случае последних каких-либо признаков жизненной реакции, таких как воспаление, кровотечение, нагноение, отек или рубцевание краев раны и т. д. Но в случае очень внезапной смерти от ранения важного органа эти следы жизненной реакции также могут полностью отсутствовать. Опять же, травмы часто наносятся на трупах инструментами, используемыми для извлечения их из мест, в которых они были обнаружены.

Ушибленные раны редко отражают точные размеры использованного оружия.

Тупое оружие может лишь ушибить и обезобразить, или разорвать, или сломать кости, или вызвать разрыв внутренних органов. Здоровые органы никогда не разрываются спонтанно и могут быть разорваны только внешним насилием.

Осмотр положения, направления, глубины, ширины и количества ран в сравнении с оружием, которым они были нанесены, часто дает средства для приблизительного суждения о положении преступника, когда он совершал деяние, и даже о его цели и физической силе.

При суждении о том, были ли переломы получены до или после смерти, мы должны помнить, что очень трудно сломать кости мертвого тела. Следовательно, например, значительные повреждения костей черепа, особенно основания черепа, вероятнее всего, были получены при жизни. Перелом ребер у мертвого тела никогда не бывает оскольчатым.

При решении вопроса о том, является ли случай самоубийством или убийством, помимо психического состояния умершего, позы и положения тела, рук и т. д., вида одежды и характера ран или травм, следует особо отметить отсутствие или наличие доказательств ограбления.

Огнестрельные раны, нанесенные на мертвых телах, никогда не бывают такими глубокими, какими были бы подобные раны на живом теле; ход пули можно отчетливо проследить; а края раны не показывают признаков жизненной реакции. Следовательно, их можно легко отличить от тех, что были нанесены при жизни.

Ожог мертвого тела, как правило, не вызывает образования пузырей; однако при чрезвычайно сильном жаре это может произойти. Буллы, однако, длятся всего несколько минут, никогда не содержат сыворотки, а только водяной пар, и никогда не проявляют никаких следов ограничивающей линии красноты, ни каких-либо следов цвета на своем основании. Поэтому их легко отличить от ожогов, полученных при жизни.

При различении спонтанной апоплексии и мозгового кровоизлияния, являющегося результатом травм, достаточно будет отметить, что в первом случае изливается лишь очень небольшое количество крови, поэтому обнаружение очень обширного и значительного кровоизлияния внутри полости черепа можно рассматривать как доказательство применения внешнего насилия.

В случае найденного повешенным мертвого тела это в большинстве случаев следует рассматривать как случай самоубийства, если только осмотр тела не выявит внешних признаков насилия или внутренних признаков смерти от другой причины.

Если тело было найдено в воде, может возникнуть вопрос, было ли оно живым или мертвым, когда попало в воду. Исследование тела выявит причину смерти. Самым верным признаком того, что тело было живым, когда его бросили или оно упало в воду, является наличие в желудке некоторого количества жидкости, в которой оно находилось, если эта жидкость такова, что ее никогда не пьют добровольно. Являлось ли утопление случаем самоубийства или убийства, иногда определить невозможно. Все различные обстоятельства времени и места, а также сопутствующие проявления должны быть тщательно исследованы, чтобы надеяться прийти к вероятному заключению.

В случае предполагаемого отравления, когда факт введения яда доказан, и человек умер с симптомами, приписываемыми отравлению, а посмертные изменения не выявляют другой причины смерти — тогда смерть следует рассматривать как фактический результат действия яда, независимо от того, можно ли доказать его наличие в теле химическим анализом или нет. Самоубийцы, как правило, используют только такие яды, которые известны как верные яды, а те, что имеют очень неприятный вкус, по этой причине почти никогда не используются с целью убийства, за исключением случаев с очень маленькими детьми или лицами, лишенными чувств любыми средствами. (Каспар.)

ГЛАВА VI. ОБ ЭБАЛЬМИРОВАНИИ МЕРТВЫХ.

С древнейших времен внимание человечества было направлено на сохранение тел умерших. У древних египтян искусство было доведено до высшей степени совершенства. Мотив, который побуждал этих людей уделять так много заботы этому объекту, до сих пор остается предположительным; однако, по-видимому, он возник, по крайней мере частично, как санитарная мера для сохранения чистоты и полезности атмосферы.

Хотя так мало известно о методе, с помощью которого они достигали таких удивительных результатов, что процесс был отнесен к числу так называемых «утраченных искусств», однако, из тщательного осмотра большого количества мумий, по-видимому, операция состояла:

Во-первых. В удалении брюшных и грудных внутренностей через отверстие в левом боку под ребрами; и мозга через ноздри путем прободения решетчатой пластинки решетчатой кости; или через рот путем просверливания базилярного отростка затылочной кости.

Во-вторых. Подвергании тела в течение длительного времени действию щелочи (натрона) после заполнения полостей различными камедями и пряностями и т. д., и, таким образом, удалении жировых частей.

Третьих. Быстрой десикации после дальнейшего добавления бальзамов, смол и т. д.

Четвертых. Обертывании всего тела многочисленными бинтами, пропитанными камедью или битумом.

Современные народы давно практикуют эвисцерацию в сочетании с использованием различных веществ для сохранения тел. В средние века искусство бальзамирования состояло в смешивании ароматических веществ с солью и наполнении ими тел. Говорят, что Генрих I Английский был таким образом забальзамирован в 1135 году. Делались длинные и глубокие разрезы в различных частях тела, они заполнялись составом, а затем тщательно зашивались, тело впоследствии заворачивалось в воловью шкуру и заключалось в гроб.

Луи К. Билс, голландский дворянин, и Рюйш, голландский врач, в конце XVII и начале XVIII веков приобрели большую известность благодаря своим успехам в бальзамировании тел. Оба, однако, умерли, не передав свои секреты другим.

Открытие консервирующих свойств сулемы в 1762 году вскоре сопровождалось ее использованием Шоссе, Беларом и Ларреем при сохранении тел. Доктор Франчина из Неаполя также использовал мышьяк с значительным успехом; но из-за опасности для препарирующих, где использовались эти яды, их использование после открытия консервирующих свойств хлорида цинка было полностью прекращено.

Последнее вещество вместе с карболовой кислотой составляет лучший антисептик, известный в настоящее время, и они используются более широко, чем любые другие для сохранения мертвых тел.

Цели процесса бальзамирования в настоящее время трояки: 1-я. Это позволяет отложить погребение, когда это желательно из-за отсутствия друзей; или облегчить транспортировку тел тех, кто мог умереть на большом расстоянии от дома, и при этом без гниения и посмертных изменений. 2-я. Как санитарная мера в больших городах, где многие тела помещаются в семейные склепы, вместо того чтобы быть погребенными в землю. 3-я. Для сохранения тел с целью анатомического изучения.

Для любой из этих целей желательно, чтобы процесс был простым, легким, быстрым и недорогим.

Часто в больших городах, а иногда и в сельской местности, врача будут вызывать для выполнения этой операции, но без некоторой информации по этому предмету он не сможет выполнить просьбу.

Операция в настоящее время состоит просто в заполнении сосудистой системы консервирующей жидкостью путем введения ее в одну или несколько артерий; используемым веществом является либо карболовая кислота, либо хлорид цинка в растворе; последний, обладая большей консервирующей силой без неприятного запаха карболовой кислоты, используется гораздо чаще.

Приготовление цинка. В больших городах хлорид цинка можно получить у химиков-производителей в готовом виде; но в сельской местности врач может изготовить раствор сам с помощью следующего процесса:

Поместите в открытую каменную банку десять фунтов соляной кислоты и добавьте к ней старый листовой цинк в лом, ad libitum. Его следует часто помешивать и оставить стоять на открытом воздухе в течение двенадцати-двадцати четырех часов, или пока кислота не подействует на цинк настолько, чтобы стать полностью нейтрализованной, образуя таким образом насыщенный раствор хлорида цинка.

Количество этого раствора, необходимое для сохранения тела, будет зависеть от состояния погоды в сочетании с размером тела, причиной смерти и т. д.; больше требуется в жаркую погоду, или для большого тела, или при таких заболеваниях, за которыми следует склонность к быстрому гниению. Во всех случаях, однако, правило должно заключаться в том, чтобы влить столько, сколько могут вместить сосуды, варьируя концентрацию в зависимости от погоды, характера тела и т. д. У молодых, худых субъектов и в прохладную погоду хлорид можно разбавить наполовину водой; но в более теплую погоду и при большом теле, полном жидкостей, может потребоваться пропорция две трети цинка или даже сильнее. Хорошо будет начать с вливания более слабого раствора, который, не сжимая мелкие сосуды, легче пройдет в конечности, и последовать более сильным для заполнения крупных сосудов туловища.

Доктор Виводцев из Санкт-Петербурга использует смесь карболовой кислоты и спирта. Взяв спирт около девяноста градусов, он добавляет одну пятую его веса карболовой кислоты; при этом требуется количество этой смеси, равное примерно половине веса тела, подлежащего инъекции. Ее можно вводить в сосуды таким же образом, как и раствор хлорида цинка. Высокая цена спирта в этой стране составила бы возражение против использования этого вещества, даже если бы оно давало преимущества перед цинком, чего оно, вероятно, не дает.

Необходимые инструменты. Для удовлетворительного выполнения этой операции потребуется анатомический шприц. Этот инструмент состоит из латунного цилиндра и поршня емкостью от двенадцати до шестнадцати унций, с подвижным краном и серией градуированных трубок для артерий разного размера. Каждая трубка имеет небольшой ободок или плечико на конце, который вводится в сосуд, выше которого накладывается лигатура, которая таким образом более надежно удерживает трубку в ее положении.

Отсутствие анатомического шприца, однако, не должно удерживать врача от попытки выполнить эту операцию, так как при небольшой подготовке обычный резиновый семейный шприц, модели Мэттсона или аналогичной, может быть приспособлен для этой цели. Конец маленькой или детской ректальной трубки можно уменьшить напильником и подготовить плечико на расстоянии около одной четверти дюйма от конца для надежного удержания при привязывании в сосуде.

Для этой цели был разработан аппарат сложного характера, работающий под атмосферным давлением; но, хотя он обладает очень немногими преимуществами перед описанным шприцем, он дорог и им нелегко управлять.

Операция. В анатомическом зале принято вскрывать грудную клетку и вводить через дугу аорты; но в других случаях можно выбрать одну из общих сонных артерий, а лучше правую. Разогните голову, натянув таким образом мышцы, и вдоль внутреннего края правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы сделайте разрез длиной два дюйма, через который можно обнажить верхнюю часть общей сонной артерии. После отделения сосуда от окружающих структур его следует приподнять на рукоятке скальпеля и провести вокруг две лигатуры, одна из которых должна быть туго завязана высоко на сосуде. Ниже этого следует сделать продольный разрез длиной полдюйма в сосуде для приема трубки шприца, которая, будучи в положении, должна быть надежно привязана второй лигатурой, чуть выше ободка. Теперь к трубке можно присоединить кран.

Чтобы позволить вытечь как можно большему количеству крови, можно сделать отверстие в яремной вене, проведя лигатуры под сосудом — одну выше и одну ниже отверстия, — чтобы его можно было закрыть в нужное время.

После того как антисептическая жидкость была приготовлена в удобном сосуде, шприц, после тщательного осмотра и проверки его исправности, следует медленно наполнить, присоединить к крану, открыть кран и медленно опорожнить шприц. Перекрыв кран, чтобы предотвратить утечку жидкости, шприц теперь можно отсоединить, снова наполнить и снова опорожнить, повторяя процесс до тех пор, пока сосуды не будут заполнены жидкостью, что можно узнать по сопротивлению, оказываемому при ее введении. После того как в сосуды будет введено несколько шприцев жидкости, будет видно, как кровь течет более или менее свободно из яремной вены, и которая постепенно сменится чистой антисептической жидкостью; тогда сосуд можно перевязать, чтобы предотвратить дальнейшую потерю.

Для облегчения тока жидкости в сосуды конечностей следует производить свободное сгибание и разгибание всех конечностей; и через несколько минут предпринять еще одну попытку влить больше жидкости. Успешное заполнение всех сосудов можно узнать по вздутию поверхностных вен груди и рук, сопровождающемуся выделением темной жидкости из ноздрей и, возможно, рта, из-за просачивания жидкости через капиллярные сосуды слизистых оболочек головы.

Если используется импровизированный резиновый шприц, его трубку следует привязать в сосуде, как и в другом случае, противоположный конец трубки поместить в сосуд с жидкостью и вводить ее путем давления на баллон. По завершении операции следует туго наложить лигатуру вокруг артерии ниже трубки, последнюю удалить, а разрез зашить.

Изменения, возникающие в результате операции. По мере заполнения сосудов во время операции живот будет постепенно раздуваться, грудная клетка становиться более округлой и полной, лицо и веки — одутловатыми, в то время как поверхностные вены будут казаться полными и темными от содержащейся крови. Через несколько часов кожа приобретает бледный, пепельный оттенок с пергаментоподобным ощущением, что будет верным признаком успеха операции. Через несколько дней одутловатость лица исчезнет, после чего никаких дальнейших изменений не будет заметно, пока через несколько недель уши, кончик носа и концы пальцев не начнут сморщиваться и высыхать.

ГЛАВА VII. СОХРАНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.

Многие ценные и интересные патологические препараты постоянно теряются из-за недостатка знаний или небрежности со стороны врача. Чтобы от патологоанатомического вскрытия была максимальная польза, любой редкий или интересный препарат следует тщательно сохранять. Если врач не чувствует интереса к созданию кабинета патологической анатомии для себя, он должен передать препарат в анатомический музей какой-либо медицинской школы, где он может быть постоянно сохранен, и таким образом принести пользу профессии.

Все препараты мягких тканей, предназначенные для сохранения, следует сначала вымочить в воде, которую меняют ежедневно, пока вся кровь не будет удалена. Если погода теплая, необходимо будет добавлять в воду каждый раз либо небольшую долю спирта, либо какой-либо антисептик, такой как карболовая кислота, хлорид цинка, сулема или поваренная соль.

После удаления всей крови препарат можно поместить в спирт крепостью, пропорциональной размеру препарата, и оставить до тех пор, пока он не будет тщательно «выдержан». Мелкие препараты во многих случаях высыхают, сморщиваются и почти портятся от использования слишком крепкого спирта, в то время как, с другой стороны, крупные, из-за разбавления спирта содержащимся в них большим количеством воды, скорее всего, испортятся в слабом препарате. В крупных препаратах, особенно в теплое время года, следует сделать глубокие разрезы в нескольких точках для лучшего проникновения консервирующей жидкости.

Перед окончательным помещением на хранение препарат следует тщательно обрезать и удалить все, что мешает наилучшему показу существенного момента.

Хотя любой из упомянутых выше антисептиков подойдет для «выдерживания» препарата, для постоянного подвешивания нет замены спирту. Другие жидкости могут сохранять, но они также станут мутными, дадут осадок и в холодную погоду могут замерзнуть, в то время как из-за их высокого удельного веса многие легкие препараты будут плавать на поверхности или вблизи нее. Если препарат был тщательно «выдержан» перед подвешиванием, для этой цели подойдет очень разбавленный спирт: равные части чистой воды и спирта девяноста пяти градусов, за исключением более крупных препаратов, будут вполне крепкими. Деликатные, легкие препараты иногда будут плавать в таком разведении, и в этом случае его следует сделать крепче.

Лучшая форма анатомической банки изготавливается с притертыми стеклянными пробками, с крючком на нижней стороне последних для подвешивания препарата. Хотя они дороги, эти банки, эффективно защищая спирт от испарения, а также благодаря большей легкости, с которой можно менять спирт, что иногда будет требоваться, дадут лучшее удовлетворение, чем любые другие.

Там, где используется обычная банка без пробки, потребуется большая осторожность при закрывании, чтобы предотвратить потерю от испарения. Сначала следует подготовить круговую пластину из толстого листового свинца, чтобы она покоилась на верхней части горлышка банки. Препарат, будучи подвешенным на нитке, проведенной через него большой иглой и в двух разных точках, должен быть прикреплен к свинцовому диску с помощью двух отверстий, пробитых шилом, на расстоянии около полудюйма друг от друга, около центра. Часть нитки над свинцом, а также отверстия теперь следует тщательно покрыть сургучом, иначе из-за капиллярного притяжения спирт будет постоянно держать покрывающий мочевой пузырь влажным и в конечном итоге сгноит его. Поверх свинца теперь следует натянуть кусок увлажненного мочевого пузыря и обмотать шпагатом вокруг горлышка банки. Когда высохнет, его следует покрыть слоем черного лака; это снова, когда высохнет, должно сопровождаться вторым слоем мочевого пузыря и лака.

Влажные препараты следует хранить там, где они могут иметь свободный доступ к солнечному свету. Если их поместить в темный шкаф, они повреждаются по текстуре и приобретают темный и неприятный цвет; это особенно касается связочных и нервных тканей.

Доктор Брунетти из Падуи, который изобрел новый процесс для сохранения определенных видов препаратов и который получил золотую медаль несколько лет назад на Парижской выставке, дает следующие подробности своего метода:

«Процесс включает четыре отдельные операции, а именно: 1, промывка сохраняемого куска; 2, degraissage, или выедание жирового вещества; 3, дубление и 4, десикация.

«1. Чтобы промыть кусок, М. Брунетти пропускает ток чистой воды через кровеносные сосуды и различные выделительные каналы, а затем вымывает воду током спирта.

«2. Для уничтожения жира он следует за спиртом эфиром, который он проталкивает, конечно, через те же кровеносные сосуды и выделительные протоки; эта часть операции длится несколько часов. Эфир проникает в промежутки плоти и растворяет весь жир. Кусок на этой стадии процесса может храниться любое желаемое время, погружая его в эфир, прежде чем приступать к окончательным операциям.

«3. Для процесса дубления М. Брунетти растворяет танин в кипящей дистиллированной воде, а затем, после вымывания эфира из сосудов дистиллированной водой, вливает этот раствор.

«4. Для процесса сушки доктор Брунетти помещает куски в вазу с двойным дном, наполненным кипящей водой, и заменяет предыдущие жидкости теплым сухим воздухом. С помощью резервуара, в котором воздух сжат до двух атмосфер и который сообщается через кран и систему трубок сначала с вазой, содержащей хлорид кальция, затем с другой нагретой, затем с сосудами и выделительными протоками анатомического куска, находящегося в процессе подготовки, он устанавливает газовый ток, который за очень короткое время вытесняет все жидкости. Операция теперь закончена.

«Кусок остается гибким, легким, сохраняет свой размер, свои нормальные отношения, свои твердые элементы, ибо в нем больше нет никаких жидкостей. С ним можно обращаться без страха, и он прослужит бесконечно».

Для сохранения и отверждения тканей для микроскопического исследования — таких как срезы опухолей, желез, мембран, спинного или головного мозга и т. д. — можно использовать жидкость Мюллера, которая готовится следующим образом: бихромат калия, 75 гран; сульфат натрия, 35 гран; растворенные в шести унциях воды. Препарат следует подвесить в этой жидкости до тех пор, пока он не будет достаточно отвержден, чтобы позволить удовлетворительное исследование.

Подготовка костей.

Патологические препараты костей можно подготовить либо кипячением, либо мацерацией. Метод кипячения, однако, следует использовать только там, где текстура препарата твердая и плотная, как в случаях сросшегося перелома и т. д.; и в этих случаях потребуется осторожность, чтобы избежать повреждения препарата слишком долгим воздействием процесса. Мацерация, однако, является лучшим методом для всех случаев и единственным, который следует использовать в случаях, когда кость размягчена кариесом или некрозом.

Препарат, грубо очищенный от мягких тканей, следует бросить в сосуд с водой, которую меняют каждый день, пока она окрашивается кровью. Теперь его следует оставить до тех пор, пока гнилостный процесс не размягчит ткани настолько, что их можно будет легко удалить, после чего, будучи тщательно промытым в содовой воде, его можно высушить и смонтировать. Если погода холодная, будет абсолютно важно, чтобы мацерация проводилась в теплом помещении, иначе процесс будет настолько медленным, что превратит ткани в форму адипоцира, полностью остановив гнилостный процесс и значительно повредив препарат в его красоте и ценности.

В этой связи можно заметить, что кости от субъекта, который был инъецирован хлоридом цинка, никогда не могут быть успешно мацерированы, так как цинк обладает своего рода дубильным эффектом на ткани, что позволяет им сопротивляться гнилостному процессу. Кипячение — единственный метод, с помощью которого такие препараты могут быть очищены.

Там, где кость была должным образом мацерирована и высушена, и особенно если она от молодого субъекта, она окажется белой и совершенно свободной от жира; но когда она взята от старых субъектов или когда подготовлена кипячением, может потребоваться подвергнуть ее процессу отбеливания для удаления жира и улучшения цвета. Воздействием солнца, частым промыванием в хлорной и содовой воде внешний вид препарата может быть значительно улучшен, или, что еще лучше, путем покрытия препарата на несколько дней серным эфиром, который эффективно растворит весь жир, а затем промыванием и воздействием солнца в течение нескольких дней, он останется красиво белым и чистым.

Для постоянного сохранения препарат следует окончательно смонтировать на блоке или доске таким образом, чтобы наилучшим образом обнажить его интересные моменты.

УКАЗАТЕЛЬ.

СТРАНИЦА

Abdomen, method of opening, 127

Abdominal dropsy, 135

Alcohol, poisoning by, 299

Anatomical syringe, 323

Anus, diseases of, 157

fistula of, 157

hæmorrhoids, 159

ulcer in, 157

Аорта. (См. Артерии.)

Apoplexy, cerebral, 41

pulmonary, 115

Arachnoid, examination of, 38

Arsenic, poisoning by, 297

Arthritis, chronic rheumatic, 271

scrofulous, 271

Arteries, aneurism of, 99

calcification of, 99

examination of, 98

fatty degeneration of, 99

inflammation of, 98

ossification of, 99

rupture of, 102

Arteries, cerebral.

atheromatous degeneration of, 60

calcification of, 60

obstruction of, 59

position of clot in obstruction of, 59

Atresia ani, 149

urethræ, 212

Autopsy, medico-legal, method of conducting, 304

Biliary calculi, 188

effects of, 190

position of, 189

Мочевой пузырь, желчный. (См. Желчный пузырь.)

Bladder, urinary.

contraction of, 210

catarrh of, 210

cancer of, 211

dilatation of, 209

examination of, 208

hypertrophy of, 209

inflammation of, 210

malformations of, 208

parasites in, 212

removal of, 131

tubercles in, 211

tumors in, 211

Bones, abscess of, 259

cancer of, 266

caries of, 260

examination of, 259

inflammation of, 259

morbid growths in, 263

necrosis of, 260

rickets in, 261

suppuration of, 259

tumors in, 263

tubercles in, 265

Brain, appearance of, in health, 48

abscess of, 50

atrophy of, 53

blood cysts in, 59

calcareous deposits in, 56

examination of, 29

hardening of, 51

hypertrophy of, 52

hydatids in, 57

inflammation of, 47

membranes of, 36

removal of, 29

softening of, 48

tumors of, 54

Bright’s disease, 197

cirrhotic or contracting form, 201

inflammatory form, 197

waxy or amyloid form, 200

Bronchial tubes, dilatation of, 125

examination of, 106, 122

inflammation of, 123

narrowing of, 124

obliteration of, 124

Bronchitis, 123

Buccal cavity, examination of, 65

Burning, ante-mortem distinguished from post-mortem, 318

Cancer, of bones, 266

black, 291

colloid, 292

encephaloid, 291

epithelial, 293

of gall-bladder, 188

Cancer, of heart, 84

hard, 290

of intestines, 158

of kidneys, 204

of liver, 177

of lungs, 120

of mammæ, 256, 257

of mediastinum, 126

medullary, 291

melanotic, 291

of ovaries, 250

of œsophagus, 73

of penis, 217

of prostate gland, 228

of pancreas, 161

of peritoneum, 136

of spleen, 165

of suprarenal capsules, 208

of scrotum, 219

of stomach, 146

of scirrhus, 290

of testicles, 224

of tongue, 68

of ureters, 206

of urinary bladder, 211

of urethra, 214

of uterus, 240

of vagina, 234

Calculi, urinary, 214

Calvarium, removal of, 28

Carbonic oxide, poisoning by, 299

Carditis, 76

Cerebral arteries, 59

Cerebritis, 48

Cerebro spinal meningitis, 61

Chest, examination of, 65

Children, new-born, medico-legal question relating to, 307

Chloride of zinc, preservative properties of, 321

Colon, removal of, 128

Corrosive sublimate, poisoning by, 298

preservative properties of, 321

Cystitis, 210

Death, signs of, previous to putrefaction, 312

probable cause of, 317

Diphtheria, false membranes in, 71

Disinfectants for instruments, 24

Dropsy of abdomen, 135

of brain, 40

of chest, 103

of heart, 74

of ovaries, 248

of testes, 222

Drowning, death from, 302, 309

Duodenum, removal of, 129

Dura mater, inflammation of, 36, 61

fibrinous clots in, 37

thickening of, 37

tubercular deposits in, 38

tumors in, 38

Ear, examination of, 31

removal of, 29

Embalming, method of, by ancients, 320

objects of, 321

instruments required, 323

the operation, 324

changes resulting from, 325

Embolism of cerebral arteries, 59

Endocarditis, 77

Enteritis, 149

Epididymitis, 221

Epispadias, 212, 215

Exostoses, 263

Eyes, removal of, 32

Fallopian tubes, anomalies of, 251

inflammation of, 251

morbid growths in, 251

Fistula in ani, 157

Fractures, ante-mortem distinguished from post-mortem, 318

Ganglions, 270

Gall-bladder and ducts, 187

cancer of, 188

dilatation of, 188

gall-stones in, 189

inflammation of, 187

tumors in, 188

tubercles in, 188

Gastritis, 141

catarrhal, 141

croupous, 141

phlegmonous, 141

Gums, examination of, 65

Gunshot wounds, ante-mortem distinguished from post-mortem, 318

Hanging, death from, 301, 319

Hæmatocele, 223

Hæmoptysis, 114

Hæmorrhage, pulmonary, 114

uterine, 237

Hæmorrhoids, 157

Head, caries of bones of, 35

examination of, 27

removal of membranes of brain, 28

removal of calvarium, 28

removal of brain, 29

thickening of bones of, 35

thinning of bones of, 35

Heart, atrophy of, 82

abscess of, 86

aneurism of, 86

cancers in, 84

displacements of, 87

dilatation of, 80

ectopia cordis, 88

examination of, 66, 75

fatty degeneration of, 82

fatty growth of, 82

hydatids in, 86

hypertrophy of, 79

inflammation of, 76

melanosis of, 84

malformations of, 86

morbid condition of, 75

normal size of, 80

ossification of arteries of, 85

rupture of walls of, 87

stenosis of, 79

tumors in, 84

transposition of, 88

valves of, 77

Heart clots, causes of, 91

color of, 89

consistency of, 89

time of formation of, 90

position of, 89

Hepatitis, 168

Hernia, 154

Hydrarthrosis, 268

Hydrothorax, 104

Hydrocele, 222

congenital, 222

diffused, 223

encysted, 222

simple, 222

Hypospadias, 212, 215

Hydrocyanic acid, poisoning by, 298

Instruments, 21

disinfectants for, 24

Intestines, cancer of, 158

contraction of, 153

dilatation of, 153

displacement of, 154

examination of, 149

inflammation of, 150

incarceration of, 155

malformations of, 149

obstructions of, 155, 156

parasites in, 159

rupture of, 157

tubercles in, 158

tumors in, 158

ulceration of, 152

wounds of, 157

Intussusception, 156

Joints, bursæ of, morbid conditions of, 269

cartilage of, morbid conditions of, 270

inflammation of synovial membrane, 268

malformations of, 268

rheumatic inflammation of, 271

scrofulous inflammation of, 271

Kidneys, anomalies of, 194

abscesses of, 196

Bright’s disease of, 197

congestion of, 194

cancer of, 204

cysts in, 204

dislocation of, 203

examination of, 193

fatty degeneration of, 202

hæmorrhage of, 195

inflammation of, 195

inflammation of capsule of, 197

parasites in, 205

removal of, 129

size and weight of, 193

tubercles in, 203

Larynx, abscesses of, 71

examination of, 64, 65, 69

false membranes in, 71

inflammation of, 69

necrosis of cartilages of, 70

œdema of, 70

tumors of, 71

ulceration of, 70

Liver, abscess of, 169, 171

atrophy of, 174

blood-vessels of, 182

congestion of, 166

cancer of, 177

degenerations of, 171

examination of, 130, 165

effusion hæmorrhagic of, 167

fatty, 172

hypertrophy of, 177

inflammation of, 168

parasites in, 183, 186

removal of, 130

size of, 165

tubercles in, 181

tumors in, 182

Lungs, appearance in health, 107

appearance, post-mortem, 118, 120

abscess of, 111

apoplexy of, 115

congestion of, 107

cancer of, 120

examination of, 67, 106

emphysema of, 116

gangrene of, 112

hepatization of, 108

hæmorrhage of, 114

hydatids in, 122

inflammation of, 107, 109

melanosis of, 121

suppuration of, 110

tubercles in, 117

tubercular cavities in, 119

tumors in, 122

Mammæ, anomalies of, 252

atrophy of, 252

abscesses of, 253

cancer of, 256, 257

examination of, 252

inflammation of, 253

tumors in, 254

ulcers in, 254

Medico-legal questions, 304

external inspection of body, 305

internal examination, 306

Mediastinum, abscess of, 126

cancerous growths in, 126

inflammation of, 126

tumors of, 126

Medulla, spinalis, 62

oblongata, effusions in, 43

of bone, disease of, 267

Membranes of the brain.

appearance of, in meningitis, 39

examination of, 36

morbid changes of, in insanity, 40

удаление, 28

serous effusion into, 40

sanguineous effusion into, 41

Membranes, spinal, tuberculous deposits in, 61

tumors in, 61

Meningitis, 39

cerebro-spinal, 61

tubercular, 38

Metritis, 237, 242

Metrophlebitis, 243

Morbus Brightii, 197

Mouth, catarrhal or croupous inflammation of, 72

examination of, 64

Myelitis, 62

Müller’s fluid, 329

Neck, examination of, 64

Nephritis, 195

Nitric acid, poisoning by, 295

Nux vomica, poisoning by, 299

Œsophagus, cancer of, 73

dilatation of, 73

examination of, 72

inflammation of, 72

stricture of, 72

tumors in, 73

ulceration of, 72

Opium, poisoning by, 300

Orchitis, 221

Osseous growths, 263

Osteomalacia, 262

Osteophytes, 263

Ovaries, abscesses in, 247

cysts in, 248

dropsy of, 248

examination of, 247

inflammation of, 247

malignant disease of, 250

tumors, tubercles, etc., of, 251

Oxalic acid, poisoning by, 295

Palate, examination of, 65

Pacchionian bodies, 39

atrophy of, 161

Pancreas, anomalies of, 160

cancer of, 161

dilatation of ducts, 161

examination of, 160

fatty degeneration of, 161

hypertrophy of, 161

inflammation of, 161

removal of, 129

Parasites in bladder, 212

in brain, 57

in heart, 86

in intestines, 159

in kidneys, 205

in liver, 183, 186

in lungs, 122

in spinal cord, 63

Pelvic viscera, removal of, 130

Penis, anomalies of, 215

atrophy of, 215

balanitis of, 216

chancres on, 216

cancer of, 217

examination of, 215

fracture of, 216

hypertrophy of, 215

herpes of, 216

paraphymosis of, 216

psoriasis of prepuce, 216

tumors of, 218

warts on, 217

Pericardium, adhesions in, 74

blood in, 74

examination of, 73

inflammation of, 73

morbid growths in, 75

Peritoneum, blood in result of violence, 135

congestion of, 133

cancer of, 136

dropsical accumulation in, 135

exudation, fibrinous, on, 134

examination of, 133

gangrene of, 135

inflammation of, 133

suppuration of, 135

tubercular deposits in, 136

tumors of, 136

Peritonitis, 133

puerperal, 243

Perihepatitis, 167

Peripractitis, 151

Perityphlitis, 151

Pharynx, examination of, 65, 72

inflammation of, 72

tumors in, 73

ulceration of, 72

Phosphorus, poisoning by, 296

Pia mater, examination of, 38

inflammation of, in spotted fever, 61

Pleura, adhesions in, 103

examination of, 103

effusions into, 103

inflammation of, 103

Pleurisy, 103

Pneumonia, catarrhal, 109

croupous, 110

double, 109

lobular, 110

single, 109

Pneumothorax, 105

Poisoning, death from, 294

Post-mortem examinations, 24

preliminary preparations for, 24

in medico-legal cases, 304

Pregnancy, abdominal, 244

extra-uterine, 244

tubal, 245

utero-tubal, 245

Preparation of bones, 329

by boiling, 329

by maceration, 329

bleaching of, 330

Preservation of specimens of morbid anatomy, 326

process of Dr. Brunetti, 328

Prolapsus of rectum, 157

Prostate gland, anomalies of, 227

atrophy of, 228

cancer of, 228

cysts in, 228

concretions in, 229

examination of, 226

hypertrophy of, 227

tubercles in, 228

tumors in, 228

anomalies of, 230

Pudenda, examination of, 230

elephantiasis of, 232

hypertrophy of, 230

inflammation of, 231

tubercles in, 232

tumors in, 232

warty excrescences on, 231

Putrefaction, process of, 314

Pyelitis, 196

Pyelonephritis, 196

Questions relating to new-born children, 307

was the child mature?, 307

was it born alive?, 308

how long did it live?, 310

what was the cause of death?, 311

Rachitis, 261

Rectum, prolapsus of, 157

removal of, 128

Sclerosis of spinal cord, 62

Scrotum, cancer of, 219

examination of, 218

elephantiasis of, 218

hypertrophy of, 218

inflammation of, 219

Seminal vesicles, anomalies of, 226

examination of, 226

inflammation of, 226

tubercles in, 227

Signs of death, 312

Skull, caries of bones of, 35

examination of, 34

fracture of, 34

thinning of bones of, 35

thickening of bones of, 35

Spinal cord, atrophy of, 63

examination of, 60

inflammation of membranes of, 60

morbid growths in, 63

parasites in, 63

preservation of specimens of, 33

removal of, 33

softening of, 62

Spinal column, disease of, 272

Spinal canal, serous effusions in, 61

Spina bifida, 61

Spleen, anomalies of, 162

atrophy of, 162

cysts in, 165

cancer of, 165

displacements of, 163

degeneration of, 164

examination of, 162

hypertrophy of, 162

inflammation of, 163

removal of, 129

rupture of, 163

size of, normal and abnormal, 162

thickening of capsules of, 164

tubercles in, 164

Spotted fever, inflammation of pia mater in, 61

Stomach, atrophy of, 145

Beaumont’s experiments on, 140

cirrhosis of, 144

cancer of, 146

cancer in, results of, 148

dilatation of, 145

examination of, 137

erosions, hæmorrhagic, of, 143

inflammation of, 140

post-mortem changes in, 137

poisons in, and their effects, 142

softening of, 143

tumors in, 148

ulcers in, 142

Strangling, death from, 301

Strychnia, poisoning by, 299

Suffocation, death from, 300

Sulphuric acid, poisoning by, 294

Suprarenal capsules, 207

cancer of, 208

cysts in, 208

hæmorrhage of, 208

inflammation of, 207

tubercles in, 208

Testicles, atrophy of, 220

anomalies of, 219

cancer of, 224

cystic disease of, 225

dropsy of, 222

examination of, 219

hæmatocele of, 223

hypertrophy of, 220

inflammation of, 221

tubercles in, 225

tumors in, 226

varicocele of, 223

Teeth, examination of, 65

Throttling, death from, 301

Thrombi in sinuses of dura mater, 37

Tongue, cancer of, 68

examination of, 68

hypertrophy of, 69

ranula of, 68

syphilitic ulcers of, 68

tubercles of, 68

tumors of, 68

Tonsils, catarrhal or croupous inflammation of, 72

examination of, 65

Tubercular disease of lungs, 117

tubercular cavities in, 119

meningitis, 38

Tumors, adenoid, 285

benign, 274

in brain, 54

in bones, 263

in bladder, 211

classification of, 274

cystic, 274

cartilaginous, 280

carcinomatous, 288

in dura mater, 38

fatty, 279

fibrous, 279

in Fallopian tubes, 251

in gall-bladder and ducts, 188

hydatid, 277

in heart, 84

in intestines, 158

lipomatous, 279

lymphatic, 285

in larynx, 71

in lungs, 122

in liver, 182

myxomatous, 278

myomatous, 284

malignant, 286

in mediastinum, 126

in mammæ, 254

neuromatous, 284

osseous, 281

in œsophagus, 73

in ovaries, 251

papillary, 282

polypoid, 283

in pharynx, 73

in pericardium, 75

in peritoneum, 136

in pudenda, 232

in prostate gland, 228

in penis, 218

sarcomatous, 286

in spinal cord, 63

in stomach, 148

in tongue, 68

in testicles, 226

in uterus, 238

in vagina, 234

vascular, 284

Ureters, cancer of, 206

cysts in, 207

defects of, 205

dilatation of, 206

inflammation of, 206

tubercles in, 207

Urethra, contraction of, 213

cancer of, 214

dilatation of, 213

inflammation of, 212

malformations of, 212

rupture of, 213

stricture of, 213

tubercles in, 214

warty growths in, 213

Uterus, anomalies of, 235

atrophy of, 236

cysts in, 240

cancer in, 240

examination of, 235

excrescences, cauliflower, etc., 241

hæmatometra, 236

hypertrophy of, 236

hydrometra, 236

hæmorrhages of, 237

inflammation of, 237, 242, 243

malpositions of, 236

removal of, 132

rupture of, 241

tubercles in, 240

tumors in, 230

ulcerations of, 238

Vagina, anomalies of, 232

dilatation of, 232

examination of, 230

gangrene of, 234

inflammation of, 233

laxity of, 232

laceration of, 232

rigidity of, 232

rupture of, 233

stricture of, 232

tumors of, 234

Valves of heart, aneurism of, 79

atrophy of, 78

calcification of, 78

contraction of, 79

thickening of, 77

Volvulus, 156

Вульва. (См. Pudenda).

White swelling, 271

Wounds, death from, 317

contused, appearance of, 317

post-mortem distinguished from ante-mortem, 317

Zinc, preparation of, for embalming, 322

quantity of, required, 322

ОПЕЧАТКИ.

On page 21,

last line, for “culvarium,” read calvarium.

„ 25,

fifteenth line, for “collodian,” read collodion.

„ 79,

last line, for “that organ,” read those organs.

„ 93,

thirteenth line, for “affords,” read afford.

1. Тойнби об ухе.

2. См. № 509, Музей колледжа.

3. То же, 473.

4. См. № 490, Музей колледжа.

5. «Патологическая анатомия мозга при мании и т. д.», Эндрю Маршалл, доктор медицины.

6. См. № 1386, Случай T, Музей колледжа.

7. См. № 1295, Случай R, Музей колледжа.

8. См. № 1385, Музей колледжа.

9. См. № 1387, Музей колледжа.

10. Патология Пэджета, стр. 586.

11. Медико-хирургические труды, xvii. стр. 507.

12. См. Hahnemannian Monthly за май 1871 г.

13. В одном случае сгусток представлял заметное сходство с брюшным жиром гуся, как по цвету, так и по консистенции.

14. Трактат по акушерству Мейгса, стр. 308.

15. № 1470, Музей колледжа.

16. № 1344, Музей колледжа.

17. № 1385, Музей колледжа.

18. См. статью о спонтанном излечении аневризмы со случаями в Нью-Йоркских трудах Гомеопатического медицинского общества за 1868 г., страница 170.

19. См. случай выздоровления, описанный доктором Р. Кохом в American Jour. of Hom. Mat. Med., Vol. IV., p. 123.

20. См. №№ 1309 и 1351, Музей колледжа.

21. См. № 1506, Музей колледжа.

22. Патологическая анатомия Джонса и Сивекинга.

23. Цирроз, применительно к этому состоянию печени, относится к желтому цвету, обусловленному наличием большого количества желтого пигмента, содержащегося в секреторных клетках; следовательно, применение этого термина к заболеваниям легких, почек и т. д., которые напоминают цирроз печени не по цвету, а по плотности тканей, очевидно, неуместно.

24. См. № 1495, Музей колледжа.

25. См. № 1496½, Музей колледжа.

26. См. отчет о случае «Окостенения вен», Джеймс Китчен, доктор медицины, в American Journal of Homœopathic Materia Medica за декабрь 1871 г., страница 143.

27. См. № 1500, Музей колледжа.

28. Препарат № 1329, Музей колледжа.

29. См. № 1336½, Музей колледжа.

30. См. № 1259, Музей колледжа.

31. Болезнь Брайта, Т. Грейнджер Стюарт.

32. См. № 1507, Музей колледжа.

33. Препарат № 1260, Музей колледжа.

34. См. № 1261, Музей колледжа.

35. См. № 359, Музей колледжа.

36. См. № 329, Музей колледжа.

37. См. № 331, Музей колледжа.

38. См. №№ 335 и 360, Музей колледжа.

39. См. №№ 325 и 326, Музей колледжа.

40. См. № 1476, Музей колледжа.

41. См. №№ 1340 и 1341, Музей колледжа.

TRANSCRIBER’S NOTES

Page | Changed from | Changed to
237 | defect in the excretion of the menses, or form a morbidly | defect in the excretion of the menses, or from a morbidly
300 | oxygen though the lungs. The term is generally restricted | oxygen through the lungs. The term is generally restricted

Опечатки исправлены; нестандартное написание и диалект сохранены.