Примечания транскрибатора:

В данной транскрипции гиперссылки (на страницы и иллюстрации) обозначены черным пунктирным подчеркиванием, а также выделяются аквамариновым цветом при наведении на них указателя мыши. Красное пунктирное подчеркивание отмечает скрытый комментарий, который можно увидеть, наведя указатель мыши на подчеркнутый текст. Номера страниц указаны на правом поле.

Для удобства читателей было добавлено краткое оглавление.

Следующие орфографические ошибки были исправлены без дополнительных примечаний: pathognomic → pathognomonic, accidently → accidentally, coalesence → coalescence, hematomesis → hematemesis, hemorraghic → hemorrhagic, uniformily → uniformly.

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО НАТУРАЛЬНОЙ ОСПЕ

ILLUSTRATED BY COLORED PHOTOGRAPHS
FROM LIFE

BY

GEORGE HENRY FOX, A.M., M.D.

CONSULTING DERMATOLOGIST TO THE HEALTH DEPARTMENT OF NEW YORK CITY

WITH THE COLLABORATION OF

S. D. HUBBARD, M.D., S. POLLITZER, M.D., AND J. H. HUDDLESTON, M.D.

Technical Book Co.
Domestic and Foreign Directories,
Telegraphic Codes, Maps, Foreign
and Domestic Periodicals,
Technical Books
MILLS BUILDING  SAN FRANCISCO
Telephone Garfield 19

Copyright, 1902
By GEORGE HENRY FOX

PRINTED BY J. B. LIPPINCOTT COMPANY, PHILADELPHIA, U. S. A.

CONTENTSCONTENTS
Chapter | Page
I | Symptoms and course | 1
II | Diagnosis | 9
III | Treatment | 15
IV | Vaccination | 26

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ.

Примечание. — Названия цветных таблиц набраны прописными буквами. Буквы H., P. и F. в скобках указывают на то, что случаи были сфотографированы Хаббардом, Поллицером или Фоксом.

ТАБЛИЦА

I.

VARIOLA ERYTHEMATOSA. (First Day.)

Здесь показаны самые ранние высыпания на спине и ягодицах. Фотография была сделана примерно через семь часов после их первого появления. Пациентка была отправлена в Риверсайдскую больницу, где у нее развилась геморрагическая форма натуральной оспы, и она скончалась на четвертый день. [H.]

II.

VARIOLA PAPULOSA. (Second Day.)

Показаны многочисленные начинающиеся папулы на лице. Те, что на лбу, появились первыми и являются наиболее выраженными. Щеки имеют характерный кожистый вид. [H.]

III.

Variola Hemorrhagica.

Показана форма заболевания на лице и щеках, широко известная как «черная оспа». Рис. 1 и 2 были сфотографированы на второй день и демонстрируют обильную и темную сыпь. Отек и обезображивание лица производят самое поразительное впечатление. Рис. 3 и 4 были сфотографированы на четвертый день, когда пациент находился в предсмертном состоянии. [H.]

IV.

VARIOLA VESICULOSA. (Fourth Day.)

Случай умеренной тяжести с хорошо развитыми везикулами и характерной группировкой поражений на лице. [P.]

V.

Variola Vesiculosa.

На рис. 1 показана смешанная сыпь из папул и везикул на правом бедре. (Третий день.) Это состояние является исключительным для натуральной оспы, хотя довольно часто встречается при ветряной оспе. [F.] На рис. 2 показаны хорошо развитые пупковидные везикулы на предплечье. (Пятый день.) [H.] На рис. 3 показан геморрагический выпот в везикулы на бедре и голени — состояние, гораздо менее серьезное, чем пурпурозная сыпь при злокачественной натуральной оспе. [P.]

VI.

VARIOLA SEMI-CONFLUENS. (Fifth Day, Sixth Day.)

Эти иллюстрации демонстрируют частично сливной характер, который сыпь часто принимает даже в легких случаях, особенно на ногах. Влияние давления на развитие более обильной сыпи можно заметить выше лодыжек, где были зашнурованы ботинки, и ниже колен, где носились подвязки. [F.]

VII.

VARIOLA CONFLUENS. (Seventh Day, Eighth Day.)

На рис. 1 показаны пупковидные пустулы с сильным отеком стопы, значительно увеличивающим ее размер и вызывающим сильную боль. На рис. 2 показан эпидермис, приподнятый в виде большого неровного участка из-за слияния пустул. [F.]

VIII.

Variola Pustulosa. (Ninth Day.)

На рис. 1 показана дискретная сыпь на туловище и даже на кисти, в то время как на предплечье она сливная. [H.] На рис. 2 показана пустула вакцинии, сосуществующая с оспенными пустулами. Вакцинация была проведена до начала заболевания, но слишком поздно, чтобы оказать выраженный профилактический эффект. [P.] На рис. 3 показана сыпь из крупных дряблых пустул с отеком стопы. [P.] На рис. 4 показана сыпь из дискретных, напряженных, полушаровидных пустул. [F.]

IX.

VARIOLA DISCRETA. (Ninth Day.)

Типичный случай легкой формы натуральной оспы, возникший после вакцинации, иногда называемый Variola modificata или вариолоид. [P.]

VX.

VARIOLA PUSTULOSA. (Tenth Day.)

Тяжелый случай, демонстрирующий характерное скопление поражений на лице и конечностях. [P.]

XI.

VARIOLA PUSTULOSA. (Ninth Day, Tenth Day, Eleventh Day.)

Эти иллюстрации показывают пустулезные поражения на стадиях полного наполнения, когда они имеют округлый вид, и начального подсыхания, когда они выглядят уплощенными и с центральным вдавлением, или «вторичным пупковидным вдавлением». [P., F., F.]

XII.

Variola Pustulosa et Crustosa. (Tenth Day, Twelfth Day.)

На рис. 1 на окклюзию носовых ходов указывает приоткрытый при дыхании рот. [P.] На рис. 2 показано состояние ладоней, которое у взрослых встречается только при натуральной оспе. [P.] На рис. 3 показано подсыхание сыпи на лице, опережающее другие области. [P.] На рис. 4 показан легкий дискретный случай, при котором был поставлен диагноз акне. [F.] На рис. 5 показана сыпь на стадии подсыхания. [F.]

XIII.

VARIOLA CRUSTOSA. (Eighteenth Day.)

Показаны несколько толстых корочек, оставшихся на лице, с многочисленными тускло-красными пятнами, с которых корочки уже отпали. [F.]

XIV.

VARIOLA DESICCATA ET SQUAMOSA. (Twentieth Day.)

На рис. 1 и 3 показаны засохшие пустулы, остающиеся в утолщенной коже ладоней и подошв после того, как корочки отпали в других местах. [F., P.] На рис. 2 показано поверхностное шелушение, которое следует за отпадением корочек, образуя кольца частично отслоившегося эпидермиса. [F.]

XV.

На рис. 1 показана своеобразная пигментация, иногда остающаяся после сыпи. Центральная часть, будучи более темной, создает вид «бычьего глаза». [F.] На рис. 2 показано гипертрофическое состояние рубцов, которое возникает в определенных случаях вместо обычного образования оспенных ямок и которое имеет тенденцию со временем исчезать. [H.] На рис. 3 показаны сильные оспенные ямки, частичная потеря волос и бровей, а также разрушение одного глаза. [H.]

XVI.

На рис. 1 показан типичный вид успешной ревакцинации. (Четвертый день.) [F.] На рис. 4 показана небольшая, хорошо сформированная пустула вакцинации в период ее расцвета. (Восьмой день.) [F.] На рис. 2 показана крупная неровная пустула, возникшая в результате скарификации излишне обширной области. (Восьмой день.) [F.] На рис. 5 показана язва, возникшая в результате инфицирования места вакцинации. [F.] На рис. 3 показана первичная вакцинация в период ее расцвета (восьмой день) с характерной ареолой. [F.] Рис. 6 — случай ветряной оспы на третий день. [F.]

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Всякий раз, когда врача вызывают к больному с подозрением на натуральную оспу, он берет на себя серьезную ответственность. Если он молод или не имеет специального опыта, он склонен испытывать острую потребность в помощи, и, хотя книга никогда не сможет заменить опытного консультанта, цель данной работы — оказать ему максимально возможную поддержку. Текст стремится быть практическим, а не пространным. Таблицы представляют собой репродукции фотографий с натуры, некоторые из которых были получены с большим трудом.

Хотя многие статьи о натуральной оспе были проиллюстрированы несколькими фотографиями случаев, в основном пустулезного типа, данная работа, как полагают, является первой, в которой представлены иллюстрации оспенной сыпи на каждой из ее последовательных стадий. Искренне надеемся, что читатель найдет ее полезной для ознакомления с характерными особенностями этого заболевания.

ДЖОРДЖ ГЕНРИ ФОКС.

НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА.

ГЛАВА I.

СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ.

Variola, или натуральная оспа, — это острое контагиозное заболевание, характеризующееся сыпью как на коже, так и на слизистых оболочках, с конституциональными симптомами той или иной степени тяжести. Сыпь последовательно проходит макулярную, папулезную, везикулезную и пустулезную стадии, после чего пустулы подсыхают в корочки, которые отпадают, оставляя на коже временную пигментацию. Там, где произошло изъязвление, остаются постоянные рубцы или оспенные ямки. Поражения слизистых оболочек появляются на тех частях, которые в той или иной степени подвержены воздействию воздуха — например, во рту и глазах, — но в исключительных случаях они могут обнаруживаться по всему кишечному тракту, а также в матке и мочевом пузыре. Эти поражения не проходят путь, аналогичный тем, что наблюдаются на коже, а появляются в виде красных пятен (макул), которые быстро превращаются в изъязвления, покрытые белесоватой пленкой. Язвы внедрены в толщу слизистой оболочки и не являются столь поверхностными, как при стоматите (cancrum oris). Конституциональные симптомы наиболее выражены в периоды инвазии и пустуляции.

Существуют различные клинические формы натуральной оспы, которые можно удобно классифицировать как (1) дискретную, (2) сливную и (3) геморрагическую, или злокачественную; а затем, в зависимости от интенсивности, как (a) очень легкую, (b) легкую и (c) тяжелую. Несколько пурпурозных пятен, наблюдаемых при тяжелых дискретных и сливных формах, не имеют большого значения, так как они обычно обусловлены особым диатезом, и, как правило, пациент выздоравливает. Злокачественная форма почти неизменно заканчивается летальным исходом.

Термин «дискретная» означает, что поражения являются отдельными и четко выраженными, не сливающимися. Если поражения сливаются и образуют пятна различной формы и размера, сыпь называется сливной. Для целей дифференциации различных вышеупомянутых форм удобно сначала проследить нормальный, немодифицированный случай натуральной оспы от начальных симптомов до выздоровления, затем рассмотреть тяжелые формы и, наконец, редкие и неясные формы заболевания.

Инкубационный период. — Он длится от даты контакта до появления клинических симптомов, период, обычно составляющий от двенадцати до четырнадцати дней.

Период инвазии. — Заболевание обычно начинается с лихорадки, с отчетливого озноба или ощущения зябкости, головной боли, невралгии и общего недомогания. Часто первым симптомом является мучительная боль в спине. Она локализуется в поясничной области, но может распространяться вверх до нижнего угла лопатки или может быть крестцовой и отдавать в бедра. Боль в спине является важным симптомом, когда она присутствует, но она не всегда помогает в постановке диагноза. Боль в спине при натуральной оспе не является специфической или отличительной, но именно ее интенсивность привлекает внимание.

Головная боль обычно лобная и носит постоянный характер. Невралгия локализуется вокруг глазниц, но может быть и лицевой, и носит ланцинирующий (стреляющий) характер.

Лихорадка может предшествовать боли в спине или следовать за ней. Сначала это может быть повышение температуры всего на один или два градуса, или она может подскочить до 104° F (40° C) или даже до 106° F (41,1° C). Последнее чаще всего наблюдается у неврастеников и детей. Пульс учащается и становится более напряженным.

У детей заболевание нередко начинается с судорог. В это время судороги имеют малое значение, но на поздних стадиях заболевания они являются серьезным признаком. Существуют и другие конституциональные симптомы, такие как потеря аппетита, рвота, мышечные боли, сухой обложенный язык, а временами и активный бред.

Лицо гиперемировано и отечно. Глаза инъецированы и имеют слезящийся вид, но водянистое или слезливое состояние, наблюдаемое при кори, обычно отсутствует. Нос сухой, нередко встречается боль в горле. Часто наблюдаются носовые кровотечения.

Очень важным симптомом, который иногда возникает на этой стадии, является кожная эффлоресценция, которая может напоминать крапивницу, скарлатину или корь. Последнее сходство очень близкое и часто приводит к диагностическим ошибкам. Эффлоресценция встречается чаще всего у молодых людей, а также у вакцинированных взрослых. В некоторых эпидемиях это совсем не редкость, но, как правило, встречается редко.

Продолжительность стадии инвазии варьируется от двух до четырех дней. Обычно она составляет около трех дней.

Период высыпания. — Поздно на третий день или рано на четвертый день появляется сыпь, и конституциональные симптомы до некоторой степени стихают.

Сыпь появляется сначала на закрытых и влажных участках кожи или в местах раздражения — например, под пластырем, который мог быть наложен от боли в спине. В норме она впервые наблюдается на лбу по линии роста волос, затем за ушами и вниз по нежной части шеи. Она постепенно распространяется вниз по туловищу и рукам, кисти и нижние конечности поражаются в последнюю очередь. Сыпи обычно требуется от двадцати четырех до тридцати шести часов, чтобы покрыть все тело. Лучшее место для наблюдения сыпи в диагностических целях — спина, где она не может быть скрыта расчесами и где тепло тела позволяет даже самой легкой гиперемии проявиться наилучшим образом. Открытые части тела обычно плохо подходят для изучения сыпи, будучи скрытыми отеком и гиперемией лица, а также в той или иной степени грязью или окрашиванием рук.

Сыпь состоит сначала из мелких круглых или овальных розовых макул, которые как бы находятся в коже, поднимаясь из-под нее. Они легко исчезают при надавливании или натяжении кожи. При слиянии поражения могут напоминать пятна кори. Макула на этой стадии имеет диаметр от одной восьмой до одной четвертой дюйма (около 3–6 мм), и ее цвет — интенсивный красный, который хорошо виден ночью даже при свете спички. Менее чем через двадцать четыре часа центр макулы становится твердым; и по мере того, как эта твердость увеличивается, поражение постепенно поднимается над кожей. Теперь оно переходит в папулезную стадию. Макулярная стадия обычно длится от восьми до двадцати четырех часов.

Папулы продолжают медленно увеличиваться в размерах, при этом верхушка некоторых поражений становится уплощенной или вдавленной. Пока происходит это изменение, краснота макулы образует ареолу вокруг твердой части, или центральной папулы. Эта ареола имеет тенденцию уменьшаться по мере увеличения папулы и в конце концов полностью исчезает.

Если провести подушечкой пальца по папуле, особенно на ранней стадии, кажется, что она перекатывается под ним, создавая ощущение маленькой дробинки, зарытой в кожу. Когда папула полностью развита, окружающая кожа натягивается, и ощущение перекатывания теряется, но папула настолько плотная и твердая, что ее часто описывают как «дробиноподобную». Папула при ветряной оспе и акне не такая плотная и резистентная, как папула при натуральной оспе. Полностью развитая папула при натуральной оспе редко окружена ореолом гиперемии, как при ветряной оспе, но в модифицированной форме натуральной оспы это встречается нередко. Папула всегда возникает из центра своего ореола, как «бычий глаз», тогда как при ветряной оспе она возникает внутри окружности, но не всегда в центре. Ореол гиперемии при ветряной оспе всегда очень широкий и обширный, и лучше всего виден на спине. Когда ореол присутствует при натуральной оспе, он очень узкий и незначительный. Папула обычно полностью развивается за двадцать четыре часа.

К концу следующих двадцати четырех или тридцати шести часов верхушка папулы претерпевает дальнейшее изменение. Она как бы превращается из твердого вещества в жидкость. Цвет также меняется по мере увеличения количества жидкости, и поражение кажется синеватым или пурпурным. Количество жидкости продолжает увеличиваться, пока папула не превращается в маленький пузырек, или везикулу. По мере того как это изменение происходит, высота папулы становится все меньше и меньше, и когда везикуляция завершается, мы получаем широкую, плоскую, пупковидную везикулу с твердым, плотным основанием. На ощупь эти везикулы твердые и резистентные, и их мембранная оболочка нелегко разрывается, если только она не размягчена потом из-за ношения плотной фланелевой одежды.

Везикула неравномерно разделена маленькими перегородками, или септами, которые позволяют выйти лишь части жидкости при проколе. Везикуляция обычно завершается примерно к третьему дню, и эта стадия обычно длится три дня. Здесь следует отметить, что отсчет при натуральной оспе обычно ведется с момента появления сыпи. Инкубационный период и период инвазии учитываются при расчете продолжительности болезни, но в описаниях натуральной оспы считается лучшим указывать день появления сыпи, а не день заболевания.

Существует старое и часто повторяемое утверждение, что однородная сыпь является характеристикой натуральной оспы, а смешанная сыпь указывает на ветряную оспу. Это заслуживает немедленного опровержения. Крайне необычно найти случай натуральной оспы, у которого вся сыпь находится на одной стадии. Хотя хорошо известно, что ветряная оспа протекает быстро — так что за один-два дня мы можем иметь макулы, папулы, везикулы и даже корочки, — при натуральной оспе это вряд ли произойдет, так как болезнь никогда не протекает столь стремительно. На ранней стадии мы можем видеть макулы, превращающиеся в папулы на голове и шее, в то время как на туловище есть только макулы. Позже при заболевании сыпь может быть везикулезной на голове, оставаясь папулезной на теле. Когда везикуляция завершается, мы имеем отчетливый пупковидный вид, который давно признан характеристикой натуральной оспы. Везикулы широкие, твердые, плоские и жесткие, и неизменно вдавлены или пупковидны.

Только на стадии везикуляции конституциональные симптомы уменьшаются в значительной степени. Фактически, одним из признаков заболевания считается снижение кривой лихорадки в это время.

Поздно на пятый или рано на шестой день везикула начинает приобретать мутный или желтоватый оттенок, что означает начало пустуляции. Жидкость продолжает желтеть, и примерно к тому времени, когда она приобретает густой соломенный цвет, пупковидное вдавление начинает исчезать, так что через один-три дня пустула теряет свой вдавленный вид и становится шаровидной. На ощупь она кажется вовлекающей столько же кожи под поверхностью, сколько она возвышается над ней. Именно во время стадии пустуляции окружающая кожа становится опухшей и отечной, с областью красноты вокруг пустул, придающей вид «бычьего глаза». Также во время пустулезной стадии конституциональные симптомы становятся более интенсивными, и лихорадка повышается пропорционально тяжести приступа. Пустулы полностью созревают примерно к восьмому дню появления сыпи.

Во время пустулезной стадии поражение слизистых оболочек достигает своего пика. Веки, губы и нос часто бывают сильно опухшими. Язык распухает, и глотание становится невозможным. Голос становится хриплым, а иногда и пропадает из-за отека голосовой щели.

Примерно на девятый или десятый день после появления сыпи в пустуле происходит еще одно изменение. В легких случаях это изменение иногда происходит на несколько дней раньше. В центре пустулы наблюдается маленькое, более темное пятно, которое постепенно увеличивается. Мембрана пустулы сморщивается, и маленькое темное пятно продолжает становиться все больше и темнее, пока не охватит всю область пустулы. Это стадия подсыхания, во время которой жидкая часть пустулы поглощается, оставляя твердую часть, которая отторгается в виде корочки. Именно на этой стадии из-за размягчения мембранной оболочки пустула разрывается движениями пациента или контактом с грубым постельным бельем. Пустулы на лице обычно разрываются первыми, и часто возникает изъязвление, которое разрушает собственно кожу и приводит к образованию ямки или рубца. Пустулы не разрываются спонтанно с выделением содержимого. Подсыхание обычно длится от пяти до двадцати дней, причем открытые части тела первыми высыхают и сбрасывают корочки. На ладонях и подошвах засохший детрит остается глубоко зарытым в кожу и часто должен быть удален с помощью ланцета или другого инструмента. Иногда пустула находится под ногтем, и удаление этого «зернышка» или «семени» довольно болезненно, хотя и необходимо.

Корочка обычно тонкая, светло-желто-коричневого оттенка, лишь слегка прикреплена и отпадает или удаляется без дискомфорта. Место, где была корочка, имеет глубокий пурпурный оттенок, и множество маленьких пятен здесь и там придают пациенту своеобразный пятнистый вид, который со временем исчезает, за исключением тех мест, где изъязвление оставило ямку или рубец. Ямка вскоре теряет свой цвет и приобретает белесоватый оттенок.

По мере того как идет процесс подсыхания, конституциональные симптомы ослабевают, аппетит возвращается, и пациент набирается сил.

Осложнения. — Сепсис — это то, чего обычно следует ожидать, и он может принимать любую форму, от местного поражения, такого как фурункул, до общего сепсиса. Фурункулез встречается часто и часто доставляет беспокойство, и как только один фурункул заживает, появляются другие. Пролежни также часты, если не принимать надлежащих мер для их предотвращения. Может возникнуть бронхит из-за поражения слизистых оболочек. Когда он протекает просто, с ним легко справиться; но когда развивается общая пневмония, смерть неизбежна в ослабленном состоянии пациента. Язвы и помутнения роговицы, ларингит и круп (последний обычно фатален), опоясывающий лишай, ишиас, нефрит и гастрит — все это частые осложнения, особенно в тяжелых случаях.

Сливная натуральная оспа. — В этой форме везикулы сливаются или соединяются, образуя пузыри различной формы и размера, которые по мере прогрессирования пустуляции обычно разрываются тем или иным образом и инфицируются, образуя крупные толстые струпья с обширным изъязвлением под ними. Неспособность должным образом очистить такие поражения вызывает появление очень зловонного запаха и делает пациента чрезвычайно трудным в лечении.

При легкой сливной форме заболевание похоже на дискретную форму, за исключением того, что сливается несколько поражений. При тяжелой сливной форме слияние обширно и образуются крупные пузыри. Отек вокруг них интенсивный, и при обширном сепсисе пациент редко выживает. Отек лица и конечностей иногда бывает огромным, и страдания настолько сильны, что смерть становится желанным гостем.

Сливная натуральная оспа протекает аналогично другим формам, за исключением того, что она не так стремительна, как третья, и обычно тяжелее первой.

Геморрагическая натуральная оспа. — Это признанная злокачественная форма натуральной оспы, которая в большинстве случаев быстро приводит к летальному исходу. Она протекает стремительно, а порой совершенно неожиданно — иногда убивая пациента за несколько часов, а в других случаях не завершая свой путь до четвертого или пятого дня. Кровотечения могут начаться внезапно, и пациент может скончаться до появления какой-либо сыпи. В одном случае появилась эффлоресценция, которая так сильно напоминала скарлатину, что ее приняли за нее. Внезапно начались кровотечения, и в течение шести часов пациент скончался. В то время возник вопрос, была ли это злокачественная скарлатина или злокачественная натуральная оспа. Позже сосед по комнате заболел типичной формой натуральной оспы, что помогло развеять сомнения. Кровоизлияние обычно происходит при переходе заболевания от везикуляции к пустуляции.

Тяжесть геморрагической формы заболевания видна по быстроте, с которой она проходит различные стадии. Появляются макулы, которые в течение нескольких часов быстро превращаются в папулы, которые почти так же быстро превращаются в пустулы; и до завершения пустуляции происходит кровоизлияние, и быстро наступает смерть. Нередко в таких случаях болезнь проходит свой путь за двадцать четыре — тридцать шесть часов. Во многих случаях тяжелые конституциональные симптомы отмечают начало, кровотечения происходят немедленно, и смерть наступает до появления сыпи. Кровотечения происходят из слизистых оболочек глаз, носа и рта, а также из анального, вагинального и уретрального отверстий, при этом слизистая оболочка чудовищно опухает. Кровоизлияние в кожу заставляет ее приподниматься и приобретать синюшно-пурпурный или синеватый оттенок. Глаза кажутся выпяченными, как будто они вот-вот выпадут из глазницы. На животе кровоизлияние происходит под кожей, вызывая приподнятые поражения с четкой границей и уплощенной вершиной, ощущаемые как плотные и твердые на ощупь. В брюшине кровоизлияния обширны.

Конституциональные симптомы в этой тяжелой форме носят тифозный характер. Разум кажется спокойным, тихо переходя в коматозное состояние. Лицо заостренное и запавшее, а кожа темная и пурпурная. Глаза кажутся налитыми кровью и безжизненными. Дыхание быстрое и поверхностное. Бред носит тихий характер, и смерть приходит как самый желанный финал.

Случай I. — МакД. Поступил в больницу с высокой температурой (106,4° F / 41,3° C) и жалобами на боль в горле. Через час после поступления была замечена очень интенсивная красная сыпь, глаза налиты кровью, пациент заторможен. Пациент изолирован по подозрению на скарлатину. Кровотечения начались из глаз, носа и рта. Рвота кровью в больших количествах. Пурпурные пятна появились на коже и быстро распространились по всей поверхности тела. Через три часа после поступления пациент скончался.

Случай II. — Пациент, Дж. Х., присутствовал на похоронах родственника в Нью-Джерси. Через десять дней он получил письмо, в котором говорилось, что человек умер от натуральной оспы, но они хотели бы сохранить это в тайне. Нервничая, он сделал прививку. Через три дня после получения письма он не вернулся на работу после обеда и жаловался на усталость. Лег в постель, сказав жене разбудить его в четыре часа, так как у него была важная встреча. В половине четвертого жена пошла его будить и обнаружила, что он сильно кровоточит. Она вызвала соседнего врача, который уведомил Департамент здравоохранения. Инспектор здравоохранения пришел в 5 часов вечера. Пациент без сознания; лицо темное и смуглое; глазные яблоки выпячены, из них сочится кровь. Кровотечение из носа и рта. Рвота большим количеством темного свернувшегося материала. Пульс на обоих запястьях не прощупывается. Температура 108° F (42,2° C) ректально. Диагноз: геморрагическая натуральная оспа. Приказано перевезти пациента. Скорая помощь прибыла в 7:15, сразу после того, как пациент скончался. Вскрытие не проводилось.

Благодаря любезности доктора А. Х. Доти можно привести следующие случаи. Они были зарегистрированы в Департаменте здравоохранения Нью-Йорка с диагнозом злокачественной геморрагической натуральной оспы.

Случай I. — Г-н Дж. Ф., 44 года. Переведен в приемную больницу по подозрению на сыпной тиф 8 декабря 1893 года, когда был получен следующий анамнез: Пациент заболел 3 декабря. На следующий день, 4 декабря, ощущалась сильная слабость. Постепенно становилось хуже. Носовое кровотечение и т. д. 7 декабря появилась сыпь. 8 декабря пациент имел следующий вид: лицо равномерно красное или смуглого оттенка, отечное; при тщательном осмотре была заметна слабовыраженная папулезная картина. На груди, животе и конечностях была обнаружена обильная папулезная сыпь очень темного или фиолетового оттенка. На животе некоторые папулы слились. Папулы были заметны на кистях и стопах, особенно на ладонях. На внутренней поверхности бедер вся кожа имела вид скарлатинозной сыпи, хотя и более темного цвета. Давление на поверхность не оставляло белой полосы или пятна, типичных для скарлатины. В некоторых частях тела были обнаружены папулы, которые были почти черными. В это время, 8 декабря, не было признаков везикуляции. 9 декабря, на третий день сыпи, она не претерпела особых изменений в своем виде или прогрессировании. Она оставалась папулезной. Присутствовали сильная депрессия и бред. В 3 часа дня 9 декабря пациент был перевезен на остров Норт-Бразерс. 10 декабря, на четвертый день сыпи, впервые появилось несколько везикул. Они медленно формировались в нижней части живота и на бедрах. В этих местах было четыре или пять типичных пупковидных вдавлений. 11 декабря, на пятый день сыпи, было обнаружено гораздо больше пупковидных вдавлений. Состояние пациента быстро ухудшалось, и он скончался на следующий день, 12 декабря.

Случай II. — Г-н Ф. С., 24 года. Переведен в приемную больницу по подозрению на сыпной тиф. 8 декабря вид этого случая был похож на Случай I, поскольку лицо было отечным и имело рожистый вид, хотя цвет был скорее смуглым. Крупные эритематозные пятна, наводящие на мысль о скарлатине, покрывали различные части тела. В этом случае присутствовало то же состояние, что и в Случае I, т. е. цвет пятен был темнее, чем при скарлатине, и когда по пятну проводили пальцем, он не оставлял белой линии. На руках пятен не было; но в этих местах были темные, почти черные папулы, которые медленно становились везикулезными и пупковидными. Сыпь была сливной в верхней части бедер и на лице, и пациент скончался 8 декабря.

Случай III. — Г-н П. Б., 26 лет. Переведен в приемную больницу 16 декабря 1893 года по подозрению на сыпной тиф. 17 декабря он имел следующий вид: лицо и все туловище, а также верхние части бедер и плеч были покрыты сыпью, которую легко можно было принять за скарлатину. Сыпь была усеяна темными или черными папулами; на туловище были замечены некоторые везикулы. Сыпь на бедрах была дробиноподобной и пупковидной, вполне характерной для натуральной оспы. Лицо имело тот же вид, что и в Случаях I и II. На голенях и предплечьях, где общая краснота отсутствовала, сыпь едва вышла за пределы макулярной стадии, но была очень темной — почти черной. Как и в других случаях, проведенный по коже палец не оставлял белого следа. Было заявлено, что имели место носовые кровотечения. Состояние пациента быстро ухудшалось без особых изменений в сыпи, и он скончался 17 декабря.

Случай IV. — Г-н Л. Р., юрист, 43 года. Переведен из пансиона 24 декабря 1893 года в приемную больницу. Осмотрен дома до перевода, 24 декабря. Пациент почувствовал себя плохо 17 декабря. 20 декабря был довольно болен; боли в различных частях тела; тошнота и рвота. Это состояние продолжалось до 23 декабря, когда появилась сыпь. Диагноз: скарлатина. 24 декабря, за исключением голеней и предплечий, все тело и лицо были вовлечены в общую сыпь, напоминающую скарлатину. Однако, как и в предыдущих случаях, она была более темного оттенка, чем та, что встречается при скарлатине, и давление на кожу не производило никакого впечатления в плане изменения ее цвета. На голенях и предплечьях была распределена обильная папулезная сыпь очень темного цвета. На других частях тела были разбросаны некоторые темные или почти черные папулы с несколькими везикулами; типичное пупковидное вдавление также присутствовало в некоторых. На носу были замечены несколько маленьких везикул. Они имели вид воспаленных фолликулов и были не такими темными, как остальные. Конъюнктивы были сильно гиперемированы, а слизистая оболочка рта была настолько опухшей, что осмотреть горло было невозможно. Присутствовала кровавая рвота (гематемезис), а также сильное истощение с самого начала. Пациент скончался 25 декабря.

ГЛАВА II.

ДИАГНОСТИКА.

Мало найдется заболеваний, быстрое распознавание которых имеет для врача большее значение, чем натуральная оспа. С одной стороны, неспособность распознать болезнь может подвергнуть семью пациента и общество в целом опасности заражения и, таким образом, стать отправной точкой широкомасштабной эпидемии; с другой стороны, объявить случай натуральной оспой, когда это не так, влечет за собой столько ненужной боли и беспокойства, что врач, виновный в столь грубой ошибке, заслуживает сурового осуждения, которое, безусловно, будет ему высказано.

Распознавание случая натуральной оспы может быть простым, трудным или даже невозможным, в зависимости от случая и стадии заболевания. В целом заболевание легко распознается, когда случай типичен, а сыпь достигла везикулезной или пустулезной стадии. Диагностика затруднена в атипичных и осложненных случаях. Она невозможна с какой-либо степенью уверенности в большинстве случаев в доэруптивный период — стадию инвазии.

Начальные симптомы натуральной оспы напоминают первые симптомы столь многих инфекционных лихорадок, что только через учет распространенности эпидемии и возможности заражения в данном случае врач может быть настороже. Важно в этой связи заметить, был ли пациент успешно вакцинирован в недавний период. Врач, который во время эпидемии обнаруживает невакцинированного субъекта, страдающего от лихорадочного заболевания с острым началом, с сильными поясничными и спинными болями, может, при отсутствии определенных симптомов, указывающих на какое-либо другое заболевание, заподозрить натуральную оспу; но положительный диагноз на этой стадии, конечно, невозможен.

Продромальные сыпи. — Появление продромальных сыпей, roseola variolosa — более или менее диффузной скарлатиноподобной, кореподобной или крапивной сыпи, которая может появиться на второй день лихорадки, — имеет определенное диагностическое значение; но эта розеола встречается лишь в небольшом проценте случаев и, к сожалению, иногда появляется при других острых токсических состояниях — например, при брюшном тифе. Скарлатиноподобная сыпь может привести к диагнозу скарлатины, а кореподобная розеола может быть принята за корь; но эти заболевания были бы исключены отсутствием ангины и «земляничного языка» при скарлатине в одном случае и катаральных симптомов кори в другом, помимо прочих соображений. Появление сыпи на второй день при скарлатине сопровождается выраженным снижением температуры, в то время как скарлатиноподобная сыпь при натуральной оспе не сопровождается какими-либо изменениями в температурной кривой. Сыпь при кори появляется на четвертый день болезни, что само по себе достаточно для дифференциации ее от кореподобной розеолы натуральной оспы. Характерные и патогномоничные «пятна Коплика» на слизистой оболочке щек при кори, конечно, отсутствуют при натуральной оспе. Более того, эти продромальные высыпания при натуральной оспе имеют чрезвычайно эфемерный характер и обычно исчезают в течение восьми или десяти часов.

Несколько большее диагностическое значение на этой стадии имеет появление мелких кровоизлияний, или петехий, варьирующихся по размеру от булавочной головки до горошины, в плечевых и бедренных треугольниках Симона. Эта форма продромальной сыпи, однако, встречается крайне редко и, можно добавить, имеет серьезное прогностическое значение, так как обычно является предвестником геморрагической натуральной оспы.

Менингит. — Интенсивная головная боль, головокружение, бред и кома при менингите, особенно менингите выпуклости мозга без локализующих симптомов, могут быть приняты за тяжелые продромальные симптомы натуральной оспы. Как правило, пульс и дыхание при менингите замедлены, в то время как при натуральной оспе дыхание и пульс заметно учащены.

Цереброспинальный менингит. — При цереброспинальном менингите, при котором появляется эритематозная или пурпурозная сыпь, трудности диагностики часто таковы, что требуют мастерства самого опытного клинициста. Важно помнить, что сыпь при цереброспинальном менингите обычно развивается постепенно или последовательными «волнами», и что ее распределение по поверхности кожи нерегулярно, в то время как сыпь при натуральной оспе появляется полностью в течение нескольких часов и локализуется главным образом на лице и конечностях. Ригидность затылочных мышц и запрокидывание головы — симптомы, которые не относятся к натуральной оспе.

Сепсис и пиемия. — Острые септические и пиемические состояния, при которых на коже имеются геморрагические и буллезные поражения, иногда представляют серьезные трудности при проведении дифференциальной диагностики с натуральной оспой. В целом, однако, тщательное выяснение истории болезни позволит выявить некоторые моменты, которые служат для дифференциации.

Следует признать, однако, что диагностика между криптогенным сепсисом и геморрагической натуральной оспой иногда невозможна при жизни (intra vitam). Можно привести случай такого рода, который произошел в Нью-Йорке во время эпидемии в прошлом году. Женщина тридцати лет, не вакцинированная с детства, живущая в доме, соседствующем с тем, из которого был вывезен больной натуральной оспой, была заявлена властям как возможный случай натуральной оспы. Это был шестой день ее болезни, которая началась внезапно с головной боли, боли в спине, рвоты и лихорадки. На третий день болезни произошло обильное маточное кровотечение, и в дальнейшем метроррагия была почти постоянной. На четвертый день на ногах и животе была замечена скарлатиноподобная сыпь. Сыпь быстро распространилась и вскоре перемежалась геморрагическими точками. При осмотре вечером шестого дня пациентка была в полукоматозном состоянии. Кожа была буквально покрыта темной скарлатиноподобной сыпью, в которой были отмечены бесчисленные геморрагические макулы размером от булавочного укола до фасолины. Конъюнктивы глаз были хемотичны, язык был опухшим, а зев глубоко гиперемирован. Посмертное исследование, проведенное на следующее утро, через шесть часов после смерти, выявило септический эндометрит, а из крови и перитонеальной жидкости были культивированы стрептококки.

Грипп. — Приступ гриппа может очень точно имитировать ранние симптомы натуральной оспы. Начало может быть внезапным, мышечные боли сильными, лихорадка выраженной, общее истощение таким же заметным, как при натуральной оспе. При гриппе, однако, мышечные боли, как правило, более общие, чем при натуральной оспе, редко бывает обильное потоотделение, и вскоре развиваются симптомы, относящиеся к дыхательным путям, если они, конечно, не присутствуют с самого начала.

Ревматизм. — Сильные поясничные и крестцовые боли при натуральной оспе принимали за ревматизм, но такая ошибка может быть сделана только там, где неизвестно использование клинического термометра. Лихорадочное состояние при люмбаго отсутствует или незначительно, в то время как при натуральной оспе лихорадка обычно выражена.

Брюшной и сыпной тиф. — Брюшной и сыпной тиф временами путали с натуральной оспой. Но ошибки такого рода могут быть сделаны только там, где история болезни полностью игнорируется. При сыпном тифе, правда, сыпь, петехиальная и почти папулезная по характеру, может наводить на мысль о геморрагической натуральной оспе; но сыпь при сыпном тифе редко появляется до четвертого или пятого дня болезни и локализуется главным образом на туловище, щадя лицо. Сыпь при злокачественной натуральной оспе развивается обычно на третий или даже второй день болезни и не ограничивается туловищем.

При появлении сыпи в типичном случае натуральной оспы лихорадочными заболеваниями, с которыми ее чаще всего путают, являются корь и ветряная оспа. Интересно отметить, что до времен Сиденгама, в конце XVII века, корь и натуральная оспа рассматривались как проявления одного и того же заболевания, и что Венская школа дерматологов даже по сей день настаивает на этиологическом единстве натуральной и ветряной оспы.

Корь. — На самом деле ранняя папулезная сыпь при кори имеет значительное сходство с первой стадией сыпи при натуральной оспе. В обоих случаях сыпь впервые отмечается на лице. При натуральной оспе, однако, папулы имеют твердое, «дробиноподобное» ощущение при пальпации, в то время как при кори они гладкие и бархатистые на ощупь. При кори сыпь, рассматриваемая с небольшого расстояния, кажется, представляет отчетливо коримбозную или полулунную группировку — расположение, которое отсутствует при натуральной оспе. Сыпь при натуральной оспе появляется в конце третьего дня, при кори — на четвертый день. Температура при натуральной оспе претерпевает быстрое снижение при появлении сыпи, в то время как при кори она продолжает расти после появления сыпи. Выраженная боль в спине отсутствует при кори, в то время как очень заметные катаральные симптомы, насморк, конъюнктивит и т. д. отсутствуют при натуральной оспе. Последующее течение сыпи не оставит места для сомнений, так как в течение двадцати четырех часов папулы натуральной оспы разовьются в характерные везикулы.

Ветряная оспа. — При ветряной оспе стадия инвазии обычно намного короче, чем при натуральной оспе, истощение менее выражено, а поясничные боли, характерные для последнего заболевания, отсутствуют. Сыпь при ветряной оспе выходит последовательными «волнами» и протекает короче, так что поражения на разных стадиях развития могут быть видны бок о бок. Температура не обязательно падает при появлении сыпи, и может быть более или менее заметный подъем с каждой новой «волной» везикул, таким образом, температурная кривая представляет ремиттирующий характер. Сама сыпь представляет заметные различия в характере и течении отдельных поражений, а также в их распределении. Прозрачные везикулы как бы «выстреливают» с поверхности без предупреждения; или может быть в течение короткого периода только ограниченная эритема, подобная той, которая обычно предшествует появлению крапивного волдыря. Везикулы ветряной оспы обычно имеют несколько тупо-коническую форму, в то время как везикулы натуральной оспы отчетливо полушаровидные. Характерное пупковидное вдавление везикулы натуральной оспы отсутствует при ветряной оспе. Правда, везикула ветряной оспы часто показывает вдавление на своей верхушке; но это ложное пупковидное вдавление, как его называют, обусловлено разрывом везикулы и выходом части ее жидкости или частичным высыханием ее водянистого содержимого, и происходит только после того, как везикула существовала некоторое время. Везикула ветряной оспы кажется гораздо более поверхностной по своему расположению, и ее крыша гораздо тоньше, поэтому она легко разрывается. Очень умеренного давления пальцем достаточно, чтобы ее сломать. При разрыве таким образом везикула обычно полностью спадается, контрастируя в этом отношении с везикулой натуральной оспы, из которой, из-за многокамерного характера поражения, вся жидкость не выходит.

При ветряной оспе распределение поражений по поверхности гораздо более беспорядочно, чем при натуральной оспе. Очень выраженная тенденция к группировке поражений на лице и вокруг запястий, столь характерная для натуральной оспы, не встречается при ветряной оспе, при которой везикулы могут появляться даже более обширно на туловище, чем на лице. При ветряной оспе ладони и подошвы, за исключением младенцев, почти никогда не поражаются; в то время как при натуральной оспе эти области практически никогда не остаются свободными. Правда, в необычайно легких случаях натуральной оспы, которые составляли большинство случаев в течение последних двух лет на Западе, поражения могут присутствовать или отсутствовать на ладонях и подошвах; но в тяжелых и умеренно тяжелых случаях, которые характеризовали недавнюю эпидемию в Нью-Йорке, подошвы и особенно ладони практически без исключения демонстрировали поражения. Локализация поражений натуральной оспы на ладонях и подошвах заслуживает гораздо большего внимания, чем это обычно уделяется в учебниках, многие из которых даже не упоминают об этом вовсе. Можно принять за безопасное правило, что случай, демонстрирующий обширную сыпь из везикул или пустул, как бы подозрителен он ни был в других отношениях, не является натуральной оспой, если ладони и подошвы свободны.

Акне. — Среди собственно кожных заболеваний есть несколько, появление которых при поспешном осмотре может вызвать некоторую путаницу с натуральной оспой. Acne pustulosa представляет лишь поверхностное сходство с натуральной оспой, но в случаях, когда оно случайно сочетается с острым лихорадочным заболеванием, например, гриппом, это может вызвать некоторые диагностические трудности. В этих случаях, однако, опрос выявит тот факт, что поражения акне присутствовали до начала лихорадочного заболевания; и наличие комедонов, ограничение поражений лицом, грудью и спиной, вместе с отсутствием каких-либо поражений на ладонях и подошвах, послужит для исключения натуральной оспы.

Impetigo Contagiosa (Контагиозное импетиго). — При контагиозном импетиго в сходных обстоятельствах может возникнуть кратковременное сомнение относительно природы заболевания. Высыпания при импетиго не имеют типичного распределения по поверхности тела, слизистые оболочки всегда остаются интактными; сам пузырек крайне поверхностный, очень легко вскрывается и немедленно замещается корочкой, поэтому высыпания на различных стадиях — пузырьки, пустулы и корочки — всегда можно наблюдать одновременно.

Zoster (Опоясывающий лишай). — Опоясывающий лишай, как правило, легко отличить по четкой группировке высыпаний в области иннервации одного или нескольких нервов, асимметричному распределению и более или менее выраженной невралгической боли, которая предшествует высыпаниям или сопровождает их. Однако следует помнить, что при опоясывающем лишае, помимо типичных сгруппированных высыпаний, иногда наблюдаются несколько изолированных везикуло-пустул, беспорядочно рассеянных по всей поверхности тела; трудности диагностики могут усугубляться возникновением умеренного температурного подъема. В таких случаях, на которые впервые обратил внимание Тенесон, для уточнения диагноза достаточно анамнеза заболевания, наличия характерных герпетических групп, а также эволюции и течения отдельных высыпаний.

Лекарственные высыпания. — Прием бромидов, иодидов и хинина иногда сопровождается высыпаниями, которые могут вызвать некоторые затруднения в диагностике. В целом лекарственные высыпания можно отличить по отсутствию лихорадки и субъективных симптомов натуральной оспы. Бромидные и иодидные акне никогда не появляются на ладонях и подошвах, где отсутствуют сальные железы, а высыпания не имеют той эволюции и течения, которые свойственны оспенным высыпаниям. Эритематозные и пурпурозные высыпания при приеме хинина можно спутать с геморрагической формой натуральной оспы; но и здесь анамнез течения заболевания и отсутствие лихорадки устранят затруднения.

Сифилис. — Из всех кожных заболеваний именно пустулезный сифилид наиболее напоминает высыпания при натуральной оспе. Дерматологи и эксперты по натуральной оспе сходятся во мнении, что пустулезный сифилид может быть абсолютно неотличим от натуральной оспы с точки зрения внешнего вида и распределения высыпаний. Более того, пустулезный сифилид часто сопровождается выраженным лихорадочным состоянием. Дифференциальный диагноз в этих случаях можно поставить только путем тщательного сбора анамнеза и внимательного наблюдения за течением заболевания. Характерный анамнез острого заболевания короткой продолжительности, сменяющегося ремиссией при появлении высыпаний, конечно, будет отсутствовать при сифилисе. Сифилитические высыпания более вялые в своей эволюции, как и в ходе последующих изменений; и хотя при сифилисе могут наблюдаться высыпания на слизистой оболочке рта, они не будут иметь характерного вида везикул и пустул натуральной оспы в этой области. Ладони и подошвы при этой форме сифилиса обычно не поражаются; и, наконец, при этом полиморфном заболевании очень часто присутствуют другие формы сифилитических проявлений, которые дают ключ к пониманию истинной природы высыпаний.

В заключение следует подчеркнуть, что существуют случаи натуральной оспы настолько легкого характера, с настолько незначительными общими симптомами и настолько редкими и нечеткими высыпаниями, что постановка точного диагноза становится крайне затруднительной. Хорошим методом в таких случаях является проведение вакцинации в качестве теста. В течение трех-четырех дней опытный наблюдатель сможет определить, успешна ли вакцинация; отрицательный результат, конечно, будет иметь лишь умеренную ценность, но положительный результат послужит для окончательного исключения диагноза натуральной оспы. Во всех сомнительных случаях, как до, так и после появления высыпаний, врач обязан как перед самим собой, так и перед пациентом и обществом откровенно объяснить пациенту или его семье трудность постановки диагноза и выразить свои подозрения, что случай может оказаться натуральной оспой. Едва ли стоит говорить, что такой случай должен быть изолирован так же строго, как если бы диагноз натуральной оспы был уже установлен.

ГЛАВА III.

ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении натуральной оспы терапевтические меры должны неизбежно варьироваться в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента на различных его стадиях. Ни одно средство или план лечения не подходят для всех случаев и на все времена. Как и при других экзантемах, существуют случаи натуральной оспы, при которых заболевание протекает настолько легко, что достаточно лишь небольшого ухода или простого внимания к личному комфорту пациента. Такие случаи встречаются у тех, кто уже переболел этим заболеванием, — ибо повторный приступ натуральной оспы всегда следует рассматривать как возможность, хотя это более редкое явление, чем нас пытаются убедить некоторые авторы. Такие случаи также встречаются, и с наибольшей частотой, у тех, кто приобрел более или менее выраженный иммунитет в результате предшествующей вакцинации. Но легкие случаи натуральной оспы могут встречаться и среди непривитых; и в ходе нынешней эпидемии я отметил несколько случаев, когда, несмотря на отсутствие какой-либо защиты от вакцинации, высыпания и другие симптомы заболевания были столь же легкими, как и в некоторых случаях так называемого вариолоида, или натуральной оспы, модифицированной предшествующей вакцинацией.

В отличие от этих случаев, не требующих специального медицинского лечения, существуют другие, отличающиеся выраженной тяжестью и неожиданными осложнениями, которые требуют от врача предельного напряжения всех его навыков. Еще одна категория случаев, к счастью, редкая в большинстве эпидемий, — это те, которым было дано название variola maligna (злокачественная оспа) и при которых медицинское лечение кажется почти столь же ненужным, как и в легких случаях, поскольку все попытки предотвратить летальный исход до сих пор оказывались совершенно тщетными.

На последовательных стадиях типичного случая натуральной оспы требуется заметное изменение характера лечения, обусловленное как особенностями высыпаний, так и сопутствующими общими симптомами. Поэтому, вместо того чтобы рассматривать различные типы натуральной оспы с терапевтической точки зрения, представляется более практичным обсудить в их естественном порядке те меры, которые адаптированы к последовательным стадиям заболевания, начиная с

Периода инкубации. — В течение этого периода, который длится от момента заражения до появления первых симптомов заболевания, лечение требуется редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев начало заболевания является неожиданным, и ни в одном случае нельзя с уверенностью знать, что у пациента натуральная оспа, пока не появятся начальные симптомы, а зачастую — пока не разовьются характерные высыпания. Однако во многих случаях вполне достоверно известно, что человек подвергся воздействию контагия натуральной оспы; и когда такой человек оказывается непривитым или не был вакцинирован в последние годы, существует сильное предположение, что заболевание могло быть получено и проявится в свое время.

Вопрос о том, может ли вакцинация оказать какое-либо заметное влияние на изменение течения натуральной оспы, если она проводится после того, как человек подвергся воздействию и заразился заболеванием, является предметом, относительно которого современные авторы высказывают значительные расхождения во мнениях. В то время как одни утверждают, что даже если вакцинация не предотвращает развитие натуральной оспы, она совершенно точно смягчает ее тяжесть, другие заявляют, что от нее не больше пользы, чем от запирания конюшни после того, как лошадь уже украдена.

Точный эффект, который вакцинация в инкубационном периоде может оказать на последующее течение заболевания, очень трудно определить в одном или даже в небольшом числе случаев, поскольку почти невозможно предсказать в каждом конкретном случае, какой будет тяжесть заболевания. По мнению Куршмана, весьма сомнительно, может ли вакцинация даже сделать течение натуральной оспы более легким. Он утверждает, что во многих случаях, когда вакцинация проводилась после контакта с инфекцией натуральной оспы, пустулы вакцинии и натуральной оспы наблюдались развивающимися бок о бок, причем первая, по-видимому, не оказывала никакого влияния на вторую. По мнению же Уэлша, вакцинация после заражения часто модифицирует заболевание, а нередко и предотвращает его вовсе. Он полагает, что когда вакциния достигает стадии формирования ареолы вокруг пузырька, примерно на восьмой день, она начинает оказывать свое профилактическое действие против натуральной оспы; а поскольку инкубационный период при натуральной оспе обычно составляет двенадцать дней или более, ранняя вакцинация может оказать свое защитное влияние до того времени, когда должны появиться оспенные высыпания.

Уэлш сообщает о ста девяноста четырех случаях вакцинации, проведенной в инкубационном периоде, из которых тридцать восемь были полностью защищены от натуральной оспы, шестнадцать — почти полностью, тридцать один — защищены в значительной степени, тридцать — частично защищены, и семьдесят девять остались незащищенными.

Из этих ста девяноста четырех случаев уровень смертности составил 12,90 среди тех, кто был вакцинирован рано в инкубационном периоде; он составил 40,98 среди тех, кто был вакцинирован за один-семь дней до появления высыпаний натуральной оспы; в то время как среди непривитых случаев уровень смертности достигал пятидесяти восьми процентов.

Поскольку хорошо известно, что вторичная вакцинация протекает быстрее, чем первичная, очевидно, что если пациент, подвергшийся воздействию, уже был вакцинирован, вторичная вакцинация с большей вероятностью окажет защитное влияние. Поскольку вакцинация гуманизированным вирусом действует быстрее, чем при использовании бычьей лимфы, целесообразно использовать первый, если он легко доступен, и делать несколько насечек, чтобы увеличить вероятность успеха. Даже поздняя вакцинация в инкубационном периоде может быть полезна, так как иногда случается, что этот период длится четырнадцать дней или более. В начале девятнадцатого века Уотерхаус утверждал, что вакцинация через два дня после заражения спасет пациента.

Хорошие результаты от подкожной инъекции вакцинной лимфы также отмечались Фарли и другими, но эффективность этого метода лечения, по-видимому, была скорее предположительной, чем доказанной.

Своевременная вакцинация всех, кто случайно подвергся воздействию инфекции натуральной оспы, не принесет вреда, даже если она не сможет модифицировать заболевание в случае заражения. Действительно, это всегда целесообразно, поскольку лица, подвергшиеся воздействию, даже если они еще не заражены, могут заболеть в результате возможного последующего контакта; и в случае угрожающей эпидемии не следует пренебрегать ни одной мерой предосторожности, которая могла бы способствовать уменьшению числа возможных случаев.

Поскольку не существует ни лекарства, ни специфического средства, которое при введении в инкубационном периоде могло бы прервать или модифицировать последующие высыпания, единственное, что остается сделать, — это подготовить пациента с помощью строгого режима и всех возможных гигиенических мер, чтобы он мог выдержать надвигающийся приступ. Когда факт контакта достоверно установлен, предупрежден — значит вооружен.

Период инвазии (начальная стадия). — При появлении начальных симптомов натуральной оспы правильный диагноз ставится редко, ввиду того что головная боль, боль в пояснице, озноб, лихорадка и тошнота недостаточно патогномоничны, чтобы всегда указывать на истинную природу заболевания. Однако в тех случаях, когда известно, что пациент подвергся воздействию инфекции и, следовательно, ожидается приступ натуральной оспы, диагностика сравнительно проста. В таком случае пациента следует уложить в постель или, по крайней мере, поместить в большую, проветриваемую комнату, из которой следует немедленно удалить все драпировки и лишние предметы, способные впитывать инфекционные микробы. Температуру в комнате следует поддерживать как можно более низкой летом, а зимой она не должна превышать 60°–65° F. Следует предусмотреть дополнительную кровать или кушетку, на которую пациент сможет удобно и приятно переместиться позже в ходе заболевания, особенно если оно окажется тяжелой формы.

В самом начале следует добиться свободного опорожнения кишечника с помощью дозы каломели и соды, за которой утром последует солевое слабительное; а поскольку запоры склонны сохраняться в большинстве случаев на протяжении всего заболевания, целесообразно изо дня в день давать немного холодного цитрата магния или какое-либо другое приятное слабительное.

Следует принять теплую ванну, а кожу с головы до ног тщательно очистить энергичным растиранием мылом и применением антисептического лосьона. Если заболевание протекает легко, можно принимать ежедневную ванну; или, когда это не представляется целесообразным, ежедневное обтирание всего тела прохладной водой обычно снижает лихорадку и значительно повышает комфорт больного. Если пациент относится к категории непривитых или не был вакцинирован в течение многих лет, и, следовательно, существует перспектива тяжелого приступа, волосы и бороду следует коротко остричь. Однако в большинстве случаев эту процедуру можно отложить до появления высыпаний, и если они умеренны, стрижка волос, особенно в случае молодых девушек и женщин, может не потребоваться.

Диета, которая на протяжении всего курса натуральной оспы имеет важнейшее значение, на этой стадии должна быть легкой и питательной, состоящей преимущественно из молока, бульона или жидкой каши.

Медикаментозное лечение натуральной оспы на этой стадии и на протяжении всего заболевания должно быть преимущественно симптоматическим. От тщательного ухода и быстрого лечения различных симптомов по мере их появления мы должны в значительной степени зависеть в вопросе благополучного исхода в любом случае. Средства и специальные методы, которые превозносились некоторыми как способствующие прерыванию или модификации высыпаний и уменьшению тяжести заболевания, были проверены другими и признаны несостоятельными. Специфическое средство от натуральной оспы, сравнимое по своему действию с ртутью при сифилисе или хинином при малярии, в настоящее время неизвестно, хотя, ввиду недавних успехов в антитоксической терапии, открытие такового является надеждой, которая, возможно, осуществится в ближайшем будущем.

Высокая степень лихорадки в начальной стадии натуральной оспы с интенсивной головной болью и болью в спине — это симптомы, которые настоятельно требуют облегчения, хотя они могут и не предвещать соответствующей тяжести заболевания на последующих стадиях. Аконит, хинин, фенацетин и другие антипиретики — это средства, которые теперь можно с успехом применять, а ежедневная прохладная ванна, хотя она может и не иметь того заметного эффекта, который так часто наблюдается при брюшном тифе, поможет в снижении температуры.

Если лихорадка сочетается с крайней нервозностью, полезным окажется старый и надежный порошок Довера. В некоторых случаях в начальной стадии присутствует бред, а иногда проявляется суицидальная склонность, что делает необходимым постоянное присутствие бдительной сиделки рядом с пациентом. Бромид калия в полных дозах, хлоралгидрат или сульфонал могут с успехом применяться в качестве седативного средства, но наиболее эффективным средством, вероятно, является подкожная инъекция сульфата морфина (1/4 грана).

Если головная боль, которая присутствует почти неизменно, очень сильная, облегчение принесет ледяной пузырь или холодный компресс, приложенный к скальпу. Опасения, которые высказывались некоторыми, что такая процедура может способствовать подавлению высыпаний, совершенно беспочвенны. При боли в пояснице, на которую часто жалуется пациент, горячий компресс обычно приносит больше облегчения. Обычай прикладывать горчичники к нижней части спины не рекомендуется, поскольку раздражение кожи, вызываемое этим, может усилить высыпания в этой области и добавить последующего дискомфорта пациенту. Теория о том, что высыпания на лице можно уменьшить за счет увеличения количества поражений на какой-либо другой части тела, никогда не подтверждалась на практике.

Ощущение жажды, которое присутствует всегда и часто бывает невыносимым, можно облегчить частыми глотками холодного молока или слабым лимонадом, горячим или холодным. Если наблюдается сильная тошнота и рвота, как это обычно бывает у детей, маленькие кусочки льда, растворяемые во рту, облегчат их вместе с чрезмерной жаждой.

Период высыпания. — С появлением папулезных высыпаний натуральной оспы, которые обычно возникают на лице на третий день заболевания, происходит заметное снижение лихорадки с решительным улучшением общего состояния пациента. В легком случае, когда диагноз натуральной оспы не ставится быстро, пациент часто возвращается к своим делам или выполняет свои обычные обязанности, не задумываясь об опасности, которой подвергаются другие через контакт или общение. Но быстрое развитие высыпаний вскоре приводит к обнаружению их истинной природы и осознанию важности продолжения изоляции.

В течение папулезной и везикулярной стадии требуется мало или вовсе не требуется внутреннего медикаментозного лечения. Гейтон, английский автор, писавший о натуральной оспе, который, по-видимому, разделяет популярное убеждение, что главная обязанность врача — давать лекарства, замечает, что «мы можем также прописать немного шипучего солевого раствора, ибо если не дать что-то в форме лекарства, у больного складывается впечатление, что вы ничего не делаете, чтобы помочь ему». Интеллигентная публика, по крайней мере в этой стране, постепенно осознает тот факт, что квалифицированное медицинское лечение больше нельзя измерять количеством и размером аптечных пузырьков.

Хотя аппетит теперь может вернуться, следует придерживаться ограничения диеты простыми и питательными продуктами, такими как гренки с молоком, яйца, устрицы и желе.

Ежедневную ванну следует продолжать, и нет никаких возражений против того, чтобы сделать ее антисептической путем добавления карболовой кислоты или сулемы. Однако проще и безопаснее использовать обычную ванну, а затем дезинфицировать кожу обтиранием каким-либо антисептическим лосьоном, таким как перекись водорода или перманганат калия. Некоторыми энтузиастами утверждалось, хотя это никогда не было доказано, что карболовое мыло может прервать развитие заболевания.

Местное лечение высыпаний в папулезной и везикулярной стадии было предметом экспериментов на протяжении веков, и преобладающее мнение в настоящее время заключается в том, что мало что можно сделать для остановки их развития. Большинство местных аппликаций, таких как ртутные и другие пластыри прежних времен, хотя, несомненно, имели некоторую ценность, в целом оказались более дискомфортными, чем полезными для пациента. Настойка йода, чистая или разбавленная равной частью спирта, раствор нитрата серебра, коллодий, пикриновая кислота и, в последнее время, ихтиол, отстаивались одними и отвергались другими после тщательной проверки их достоинств. Гейтон рекомендует использование старого лосьона от чесотки из серы и негашеной извести, когда случаи проявляются до высыпаний или в папулезной стадии. Он утверждает, что если лосьон втирать во все тело каждые четыре или шесть часов, это предотвратит переход папул в пустулезную стадию и тем самым предотвратит тяжелую вторичную лихорадку. Это удивительное утверждение он основывает на наблюдении сотен случаев.

Влияние света на развитие оспенных высыпаний является предметом значительного интереса, и в последние годы оно приобрело терапевтическое значение. Еще в четырнадцатом веке Джон из Гаддесдена и другие врачи его времени имели обыкновение исключать как свет, так и свежий воздух от пациентов с натуральной оспой. Стены и мебель в комнате больного окрашивались в красный цвет из-за особой добродетели, приписываемой этому цвету, а несчастный обитатель был почти задушен красными занавесками, развешанными вокруг его кровати. С тех пор стало обычным делом затемнять комнату пациента с натуральной оспой, отчасти из-за светобоязни, присутствующей в ходе заболевания, а отчасти из-за идеи, что солнечный свет усугубит высыпания. Тот факт, что лицо и руки поражаются наиболее интенсивно, по-видимому, подтверждает эту идею, но аргумент терпит неудачу, если учесть, что стопы обычно являются местом высыпаний, едва ли менее обильных.

Блэком в 1867 году утверждалось, что полное исключение света от высыпаний натуральной оспы, даже при возникновении у непривитых лиц, эффективно предотвращает образование рубцов на лице. Барлоу, Галливарден и другие высказывали схожее убеждение. Эксперименты Финзена, Унны и других, продемонстрировавшие, что не тепло солнца, а ультрафиолетовые или химические лучи вызывают солнечную экзему и пигментацию кожи, привели Финзена к предложению, что вместо полного исключения света при лечении натуральной оспы необходимо лишь устранить химические лучи солнечного света с помощью окон из красного стекла или красных занавесок.

Следуя этому предложению, Линдхольм, Свенсен, Дэй и другие лечили натуральную оспу этим новым методом и делали наиболее благоприятные отчеты о своих результатах. Красный свет оказался приятным и успокаивающим для глаз пациентов, часто вызывал высыхание везикул без перехода в гнойное состояние и уменьшал гнойную лихорадку. Пациенты, как утверждается, переходили непосредственно из везикулярной стадии в стадию выздоровления, и ни рубцевания, ни пигментации кожи не наблюдалось.

Некоторые менее восторженные экспериментаторы с лечением натуральной оспы красным светом были более умеренны в своих похвалах, а в некоторых оспенных больницах этот метод был опробован и от него отказались.

Мой собственный опыт с этим методом ограничен наблюдением нескольких случаев, пролеченных в Риверсайдской больнице в 1893 году. Под руководством доктора Сайруса Эдсона, комиссара здравоохранения, одна палата была оборудована окнами из красного стекла. Пролеченные случаи были легкого типа, и хотя смертельных исходов не было, заболевание, по-видимому, протекало своим обычным курсом, и эксперимент был отрицательным по результатам. В ответ на письмо с запросом доктор Эдсон пишет мне, что «если бы результаты не были отрицательными, был бы составлен очень тщательный отчет». Для развития терапевтических знаний действительно прискорбно, что в то время как энтузиаст всегда так готов писать, скептик или неудачливый экспериментатор обычно склонен хранить молчание.

Период нагноения. — С трансформацией оспенных везикул в пустулы происходит повышение температуры, которое обычно известно как «вторичная лихорадка», и в тяжелых случаях отек лица, рук и стоп обычно вызывает самые интенсивные страдания. Главные опасности этой стадии возникают из возможности септического отравления и вероятности большей или меньшей степени истощения.

Питательная диета сейчас имеет важнейшее значение, и в тяжелых случаях бульон, солодовое молоко или другие готовые продукты, которые можно легко проглотить, следует давать каждые два или три часа. Если пациент находится в ступоре, его можно разбудить, чтобы он получил необходимое питание, но спокойный, освежающий сон, который иногда следует за периодом бодрствования и полного истощения, не следует нарушать. Алкогольные стимуляторы обычно приносят большую пользу на этой стадии и могут даваться свободно, особенно ночью и в ранние утренние часы, когда жизненные силы пациента находятся на самом низком уровне. В случае бреда часто окажется необходимым ректальное питание как замена или дополнение к пероральному кормлению. Прямую кишку следует сначала тщательно очистить клизмой из мыла и воды, а затем можно ввести от четырех до шести унций молока с бренди или эгг-нога.

Поскольку высыпания натуральной оспы поражают слизистую оболочку рта, носа и горла, а также кожу, часто присутствуют затруднения при глотании и значительный дискомфорт при дыхании, особенно в гнойной стадии. Если пациент способен сидеть и полоскать горло, следует использовать перекись водорода или другой антисептический раствор через регулярные и частые промежутки времени. В случае крайней прострации, когда любое усилие пациента или простое поднятие головы может привести к обмороку или симптомам коллапса, целесообразно промывать горло и ноздри пациента большим тампоном из гигроскопической ваты, смоченным в насыщенном растворе борной кислоты. Пирозон, боролиптол, листерин и другие жидкости могут быть удобно использованы для этой цели, разбавленные одной или двумя частями воды. Маленькие кусочки льда или мороженого, даваемые через частые промежутки времени маленькой кофейной ложечкой, обычно оказываются чрезвычайно приятными для страдающего пациента.

При гнойном конъюнктивите, который иногда может возникнуть из-за присутствия пустул на веках, следует часто использовать насыщенный раствор борной кислоты в форме спрея.

Когда на этой стадии возникает бред, за пациентом необходимо внимательно следить, и, при необходимости, конечности можно удерживать в покое с помощью льняных простыней, сложенных и перекинутых через кровать и закрепленных с обоих концов. Поскольку хлоралгидрат, даваемый через рот, может вызвать отек гортани, его можно с успехом вводить через прямую кишку, или вместо него можно использовать бромиды или подкожную инъекцию сульфата морфина, хотя, когда пациент страдает одновременно от тяжелого бронхита, использование опия нежелательно.

Лечение высыпаний в гнойной стадии имеет важнейшее значение с точки зрения комфорта пациента. Множество аппликаций и своеобразных методов лечения были рекомендованы и проверены в ходе последовательных эпидемий. Многие из них оказались не имеющими никакого эффекта, кроме усиления ужасного внешнего вида пациента и усугубления его дискомфорта. С незапамятных времен предпринимались попытки предотвратить образование рубцов на лице после заболевания путем лечения отдельных поражений. Прижигание пустул нитратом серебра после удаления гноя — так называемый эктотический метод — практиковалось многими в прошлом, но консенсус мнений в наши дни, по-видимому, заключается в том, что эта процедура столь же бесполезна, сколь и болезненна. Мази, пластыри, пасты и лаки, которые также отстаивались, обычно неприятны или обременительны в использовании и в пустулезной стадии вряд ли достигнут какой-либо желаемой цели. В этот период уже слишком поздно рассматривать возможность предотвращения рубцевания, хотя возникающее повреждение кожи может быть сведено к минимуму путем использования всех местных мер, которые способствуют снижению степени воспаления.

Для сильно воспаленного состояния кожи, которое характеризует гнойную стадию натуральной оспы, особенно в ее сливной форме, холодная вода, вне всякого сомнения, является лучшим антифлогистиком. Холодные компрессы, отстаивавшиеся много лет назад Геброй, составляют простейший метод местного лечения, который является наиболее приятным и полезным для пациента. Они исключают воздух, мацерируют и размягчают поражения и уменьшают местное воспаление. Хотя нельзя утверждать, что они в какой-либо степени модифицируют развитие и течение высыпаний, сомнительно, чтобы когда-либо было предложено что-то лучшее в плане местного лечения. Кусочки ветоши следует смачивать в холодной воде и плавно прикладывать к лицу и другим частям тела, где высыпания обильны, а кожа воспалена. Чтобы предотвратить их слишком быстрое высыхание, в воду можно добавить немного глицерина, а ветошь покрыть гуттаперчевой тканью или промасленной шелковой тканью. Мур рекомендует покрывать лицо легкой маской из ветоши и промасленного шелка, имеющей отверстия для глаз, носа и рта. Ветошь смачивается смесью глицерина и ледяной воды (1 драхма на 1 унцию). Если предпочтительнее, можно использовать холодный раствор борной кислоты вместо простой воды, а когда присутствует чрезмерный и неприятный запах, в раствор можно добавить тимол. Иммерманн заявляет, что он некоторое время использовал сулемовые повязки на лицо (1–1000), но обнаружил, что простая вода приносит столько же пользы и ее безопаснее использовать.

После лица от высыпаний натуральной оспы больше всего страдают руки и стопы, и, ввиду того что кожа в последней области не такая дряблая, особенно на пальцах рук и ног, воспалительный отек этих частей всегда сопровождается экстремальной болью, когда пустул много. В таких условиях может оказаться целесообразным, вместо того чтобы просто оборачивать руки и стопы ветошью и промасленным шелком, погружать их в тазы или ведра с водой, или снабдить пациента варежками и чулками, сделанными из вулканизированной резиновой ткани. Действительно, если пациент не находится в слишком критическом состоянии, его можно погружать на часы в ванну, как рекомендовал Гебра для лечения обширных ожогов, пузырчатки и различных язвенных поражений, затрагивающих большую часть тела.

Период подсыхания. — Когда напряженные, полушаровидные пустулы начинают подсыхать, они стремятся уплощаться и часто подвергаются вторичному пупковидному вдавлению из-за сморщивания центральной части оспины. В благоприятных случаях общее состояние пациента улучшается по мере стихания лихорадки, и теперь может быть разрешена более существенная диета.

Симптомом, который обычно вызывает наибольший местный дискомфорт на этой стадии, является зуд, который неизменно сопровождает высыхание пустул. Он часто бывает невыносимым, и большая часть рубцов, остающихся после приступа натуральной оспы, может быть обусловлена сдиранием корочек с лица и других частей тела.

Лучшей аппликацией, которую теперь можно сделать на кожу для двойной цели размягчения корочек и утоления зуда, является раствор карболовой кислоты в оливковом масле (пять или десять процентов). Когда ощущение зуда на лице и руках интенсивное, его можно значительно облегчить, если сиделка будет часто опрыскивать эти части чистым хлороформом, или, если корочки имеют неприятный запах, смесью хлороформа и какого-либо антисептического раствора.

В случае беспокойных или неуправляемых детей локти можно поместить в шины, чтобы ногти пальцев не могли соприкасаться с лицом.

Период выздоровления. — Когда корочки высохли и отпали с лица и тела и не осталось никаких неприятных осложнений, пациента можно считать выздоравливающим. Никакого лечения теперь не требуется, кроме полноценной диеты, ежедневной ванны и продолжения применения карболового вазелина или какого-либо антисептического масла. Когда обесцвеченные рубцы, оставшиеся после отпадения корочек, кажутся приподнятыми и твердыми, как это часто бывает на лице и руках (variola verrucosa — бородавчатая оспа), у некоторых принято смазывать их настойкой йода. Более приятной и эффективной аппликацией является двадцатипроцентный раствор резорцина в розовой воде.

Когда кожа приняла свою нормальную гладкость и не осталось никаких признаков заболевания, кроме тусклых пурпурно-красных пятен там, где отпали корочки, пациента можно считать здоровым, и после тщательной дезинфекции его тела он может быть обеспечен свежей или тщательно продезинфицированной одеждой и выписан из больницы или комнаты больного.

При дезинфекции пациента перед его выпиской следует не только принять продолжительную ванну, но и тщательно вымыть голову карболовым мылом, остричь и вычистить ногти тем же мылом, а слизистые отверстия тела очистить перекисью водорода.

Профилактическое лечение. — Профилактическое лечение натуральной оспы имеет гораздо большее значение, чем любая терапевтическая мера, поскольку оно касается общества, а не только отдельного человека. Имея дело со случаями натуральной оспы, многие врачи обнаруживают лишь слишком поздно, что унция профилактики стоит многих фунтов лечения. Когда случай натуральной оспы впервые распознан или даже заподозрен, пациента следует изолировать в комнате, из которой были удалены все ненужные предметы мебели, особенно из мягких материалов. Простыню, смоченную каким-либо летучим дезинфицирующим средством, следует повесить перед дверью, и никому не позволять входить в комнату, кроме сиделки и врача. Смена одежды должна производиться снаружи сиделкой всякий раз при выходе из комнаты, а для врача должен быть готов халат, который он будет надевать при каждом посещении. При выходе из комнаты больного врач должен тщательно дезинфицировать свои руки и некоторое время оставаться на свежем воздухе, прежде чем делать другой визит. Когда диагноз поставлен положительно, всех, кто вступал в контакт с пациентом, если они явно не обладают иммунитетом, следует найти и вакцинировать без промедления.

В течение курса заболевания все выделения, такие как фекалии, моча, мокрота или рвотные массы, следует собирать в стеклянные или глиняные сосуды, содержащие пятипроцентный раствор карболовой кислоты. Носовые платки и загрязненные тряпки следует сжигать, а полотенца и загрязненные простыни помещать в карболовый раствор и оставлять на двенадцать часов. Тарелки, ножи, вилки и ложки, используемые пациентом, следует держать в комнате больного и мыть в дезинфицирующем растворе сиделкой, в то время как любую недоеденную пищу следует обрабатывать таким же образом, как и выделения пациента. Когда пациент полностью выздоровел и после личной дезинфекции покинул комнату больного, ее следует тщательно окурить. Матрас и постельные принадлежности следует сжечь или, в крупных городах, отправить в Департамент здравоохранения для дезинфекции. В случае смерти труп следует обмыть сильным раствором сулемы или смазать карболовым маслом (двадцать процентов) и похоронить или кремировать как можно быстрее. Одежду, которую носил пациент в начале заболевания, следует уничтожить или продезинфицировать путем прокаливания в течение часа в печи при температуре 220° F или пропаривания в течение пяти минут при температуре 212° F.

При дезинфекции комнаты больного мебель, деревянные части и пол следует сначала вычистить карболовым мылом и горячей водой или раствором сулемы (1–500). Окна, вентиляционные отверстия и камин следует затем плотно закрыть, а пары горящей серы или формальдегидный газ использовать для завершения дезинфекции. Сублимированная сера, сжигаемая во влажной атмосфере (один фунт на каждые тысячу кубических футов пространства), эффективна, но в то же время нежелательна из-за своей склонности обесцвечивать или портить все текстильные ткани. В хорошо обставленных комнатах, содержащих предметы, которые могут быть повреждены серой или паром, такие как обои, картины, книги и т. д., целесообразно использовать, когда это возможно, генератор формальдегидного газа, который обычно можно получить в местном Департаменте здравоохранения.

ГЛАВА IV.

ВАКЦИНАЦИЯ.

Вакцинация состоит в инокуляции вируса, взятого из оспины, вызванной вакцинией.

Вакцинный вирус. — Вирус брали из вакцинных везикул почти у всех животных, восприимчивых к вакцинии, но на протяжении большей части прошлого века материал, используемый при вакцинации людей, брался обычно из вакцинной везикулы на руке ранее не вакцинированного здорового ребенка. Такой вирус при сборе в надлежащее время, как было установлено, приживался с большой регулярностью, а везикулы, возникающие в результате его использования, были равномерно хорошо развитыми и типичными. Однако гуманизированный вирус был открыт для возражения, что он может передать заболевание, если ребенок не был совершенно здоров, и, как факт, он передавал сифилис в определенном числе случаев. Возможность этой инфекции была настолько серьезным возражением против использования вируса из этого источника, что в последней четверти века бычий вирус, рекомендованный и использованный в Италии много лет назад, постепенно был заменен человеческим вирусом, и в настоящее время использование животного вируса является общим в Европе и в Соединенных Штатах. В производстве вируса телята по коммерческим причинам обычно предпочтительнее других животных. Телята прививаются типично, и большое количество вируса может быть собрано с них, тогда как все другие животные либо сравнительно дороги, либо прививаются плохо, либо способны предоставить лишь мало вируса. Коровы также дороже, их труднее обрабатывать, и они развивают вакцинные везикулы менее типично.

В практическом производстве вакцинного вируса телят вакцинируют почти так же, как вакцинируют людей, но на большей площади. Обычно задняя часть живота и внутренняя сторона бедер покрываются поверхностными линейными насечками, и в эти насечки втирается семенной вирус. В лаборатории Департамента здравоохранения Нью-Йорка все операции, относящиеся к вакцинации животных и сбору вируса, проводятся в операционной, снабженной цементным полом, стенами из глазурованного кирпича и оборудованной эмалированной металлической операционной мебелью, такой, какая использовалась бы в больнице. Обслуживающий персонал носит стерильные халаты, а техника операций является асептической. Семенной вирус представляет собой либо гуманизированный вирус, собранный путем прикосновения стерильными кусочками кости к сыворотке, сочащейся из вскрытых везикул на руках детей, либо, в подавляющем большинстве случаев, бычий глицеринизированный вирус, который сохранялся два месяца или дольше.

Установлено, что корочка везикулы, сыворотка, вытекающая из везикулы после удаления корочки, пульпа, которая образует полутвердое содержимое и основание везикулы, и сыворотка, которая сочится из основания везикулы после того, как пульпа была удалена кюреткой, — все они передают материал, способный вызвать вакцинную везикулу у восприимчивого человека, и поэтому все они являются различными формами вакцинного вируса. Однако было показано, что если любой из этих материалов отфильтрован так, что все твердые частицы удалены, фильтрат неэффективен. Другими словами, сыворотка эффективна как вакцинный вирус просто в силу твердых частиц, которые она содержит. Также установлено, что пульпа настолько богата активным принципом вакцинного вируса, что ее можно смешать с несколькими весами глицерина или другого разбавителя, и она все равно сохранит свою эффективность.

Различные виды вакцинного вируса на рынке — это просто различные способы поставки этого материала, происходящего из везикулы. Большинство материала находится в одной из трех форм, —

(а) Пульпа, разбавленная каким-либо эксципиентом, таким как глицерин, вазелин или ланолин. Эмульсия, сделанная путем смешивания с глицерином, может содержаться во флаконе или в капиллярной трубке, или может находиться на каком-либо держателе, таком как наконечник из слоновой кости или кости. В последнем случае наконечник обычно защищен какой-либо формой колпачка. Смешивание с вазелином или ланолином создает пасту, которая обычно выпускается в коробке. Это используется в частях Италии и в Индии.

(б) Сыворотка, высушенная на держателе, таком как наконечник из слоновой кости или кости или перо.

(в) Сыворотка, смешанная с каким-либо эксципиентом, обычно твердым или полутвердым, пока она не станет пастой, и поставляемая как высушенная сыворотка на держателе.

Для врача выбор между этими тремя формами определяется соображениями эффективности, безопасности и легкости использования. Все формы при определенных условиях эффективны, но сравнительные тесты показывают, что эмульсия пульпы, выпускаемая различными лабораториями, гораздо более определенно эффективна, чем другие формы, и глицеринизированная эмульсия в настоящее время находится в наиболее общем использовании как за рубежом, так и в этой стране.

Также верно, что все формы могут быть совершенно безопасными. Все формы содержат бактерии при подготовке, и большинство этих бактерий погибает в течение нескольких недель или месяцев после подготовки. Из-за слабого антисептического качества глицерина бактерии в глицеринизированной эмульсии обычно погибают быстрее, чем те, что находятся в других формах вируса, и, поскольку бактерии нежелательны в вирусе, глицеринизированную форму поэтому можно назвать несколько предпочтительной. Следует добавить, однако, как то, что глицеринизированный вирус обычно поступает на рынок до того, как бактерии исчезли, так и то, что бактерии, присутствующие в вирусе, выпускаемом хорошо управляемыми лабораториями, не оказываются патогенными для людей при инокуляции обычным методом вакцинации.

Легкость использования любой формы вируса зависит в значительной степени от привычки врача. При вакцинации большого числа людей за один раз не может быть вопроса, что использование жидкого вируса, поставляемого во флаконах, быстрее, чем использование высушенного вируса, так как последний должен быть тщательно увлажнен, прежде чем его можно будет эффективно применить.

Методы вакцинации. — Обычный метод вакцинации заключается в скарификации пятна на коже и втирании вируса в это пятно. Выбор места зависит отчасти от эстетических причин и отчасти от удобства. Чтобы избежать образования неприглядного рубца на руке, вместо этого можно использовать ногу. Если выбрана рука, вставка дельтовидной мышцы является местом выбора из-за малого числа лимфатических сосудов там. Если выбрана нога, область чуть ниже головки малоберцовой кости представляет то же анатомическое преимущество; но пятно на небольшом расстоянии выше колена на внешней стороне бедра часто считается предлагающим меньше возможностей для травмы и инфекции. Выбор между сторонами зависит у взрослого от того, для чего будет использоваться вакцинированная конечность, а у ребенка — от преимущества вакцинации стороны, которая находится дальше от сиделки.

Размер скарификации важен. Везикула всегда несколько больше, чем скарификация, и чем больше везикула, тем больше опасность, что поверхность может быть нарушена, и тем больше возможность для внесения посторонней инфекции. Пятно размером с головку средней булавки — это примерно самый малый размер, который можно легко скарифицировать, и везикулы, образованные на таких скарификациях, наименее склонны иметь воспалительные осложнения. Если, как склонны показывать определенные доказательства, большая площадь скарификации гарантирует большую защиту, и если большая площадь поэтому желательна, лучше вакцинировать в двух или трех маленьких пятнах, чем в одном большом. Несколько трудно втирать вирус с костяного наконечника на пятно описанного минутного размера, и так как эта форма вируса обычно более разбавлена, чем глицеринизированный вирус, большая площадь может быть безопасно использована.

Скарификация может быть сделана любым острым инструментом или самим наконечником. Единственная необходимая предосторожность заключается в том, что инструмент должен быть свободен от инфекции. Как скарификатор, обычная швейная игла представляет преимущества, что она обычно чиста, легко стерилизуется и настолько недорога, что свежая может быть использована для каждой операции.

Не обязательно, чтобы скарификация вызывала кровь, хотя кровь не является нежелательной, если только она не течет настолько свободно, чтобы смыть вирус, или если субъект не имеет гемофилии.

Хотя с заметно восприимчивым субъектом или с особенно активным вирусом может быть достаточно просто размазать вирус по скарифицированной области, обычно необходимо и всегда целесообразно втирать вирус деревянной лопаткой или наконечником твердо и тщательно.

Другие методы введения вакцинного вируса — это пункция, глубокая инъекция и через рот.

В методе пункции может быть использован либо желобоватый ланцет, либо полая игла. Делается неглубокая пункция, и вирус помещается в нее. Получающаяся везикула обычно мала и почти круглая, и в целом остается свободной от инфекции; но так как отверстие, в которое помещен вирус, мало, возможно, что выходящая кровь может смыть его полностью, и процент успеха при этом методе инокуляции не совсем так велик, даже в умелых руках, как при процессе скарификации тем же вирусом. Эксперименты на животных с глубокой инъекцией вируса через подкожный шприц и с введением вируса через рот показывают, что нет уверенности в успешной вакцинации этими средствами, и что когда успех наступает, нет доказательства его без последующей вакцинации на коже, чтобы проверить или продемонстрировать иммунитет.

Уход после вакцинации. — Поскольку вакцинация является хирургической процедурой, она должна проводиться асептически стерильным инструментом на чистой коже, и рана должна быть защищена от посторонней инфекции. Поэтому хорошо поместить либо стерильное марлевое покрытие, либо чистый щиток поверх раны, как только вирус был достаточно поглощен, и оставить защиту до тех пор, пока не сформировалась естественная корочка, — т. е. на несколько часов. Если бы щиток можно было удерживать в положении без движения, а также без вредного давления, он мог бы оставаться до тех пор, пока процесс не закончился формированием рубца и отслоением корочки; но практически настолько достоверно, что щиток будет сдвинут, что мудро удалить его и довериться защите чистой муслиновой или льняной ткани, прикрепленной к свободному рукаву или другому нижнему белью. На день или два в то время, когда воспаление находится на пике, может быть хорошо снова защитить щитком от травмы от удара или толчка, но щиток всегда следует рассматривать как сам по себе опасность. Если по какой-либо случайности вакцинная пустула становится инфицированной, ее следует лечить как любую другую инфицированную рану — корочку удалить, язву очистить антисептиками и перевязать хирургически. Иммунитет, даваемый оспиной, нисколько не уменьшается этим лечением.

Нормальное клиническое течение. — После первичной вакцинации у человека есть стадия инкубации, длящаяся от сорока восьми до семидесяти двух часов; затем развивается папула, и к концу третьего или четвертого дня она начинает показывать пупковидное вдавление и везикулярную структуру. Когда полностью развита, около шестого дня после вакцинации, везикула напряжена и жемчужного цвета. На седьмой или восьмой день развивается ареола, — т. е. кожа вокруг везикулы становится твердой, чувствительной и красной, краснота распространяется на переменное расстояние, обычно не более двух дюймов от края везикулы. В течение следующего дня или двух везикула теряет свой жемчужный вид и становится непрозрачной и часто слегка желтой. С развитием ареолы и пустулы соседние лимфатические железы могут опухнуть и стать несколько болезненными; может также быть конституциональное расстройство — некоторая лихорадка, боль, анорексия, беспокойство и более или менее прострация; обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз. Около одиннадцатого или двенадцатого дня ареола начинает бледнеть, конституциональные симптомы стихать, а пустула подсыхать. Формируется темная корочка, которая отпадает обычно между восемнадцатым и двадцать пятым днями, оставляя розовый вдавленный рубец, на котором нередко формируется вторичный струп, который отпадает несколько дней спустя.

Вариации в клиническом течении. — Везикулы могут появиться на второй день, но чаще это задерживается до четвертого, пятого, шестого, седьмого или даже восьмого дня, и наблюдались случаи, в которых задержка была даже дольше.

Ареола, которая должна быть ярко-красной, может быть пурпурной и может распространяться на большое расстояние от везикулы.

Пустула может быть геморрагической или может быть заполнена зеленоватым гноем; в этом случае вероятно смешанная инфекция.

Иногда вместо везикулы появляется твердый приподнятый узелок, по цвету как красная малина. С этим обычно нет ареолы, и не развиваются конституциональные симптомы. Рост обычно является свидетельством плохого вируса. Он может сохраняться некоторое время до поглощения.

Течение может быть абортивным, — т. е. везикула не развивается полностью; пустуляция наступает рано, и корочка отпадает, а рубец формируется до конца второй недели. Это течение нормально, хотя и не неизменно при ревакцинациях.

Рубец может быть плохо выраженным, даже когда вакцинация протекала типичным курсом.

Осложнения. — Наиболее частые осложнения — это инфекции и высыпания. Инфекция может быть, конечно, многих видов. Это может быть, например, стрептококк рожи или бацилла столбняка, но чаще всего это кожный кокк. Эти инфекции могут быть внесены с вирусом, с инструментом или позже через раны в везикуле или пустуле. Рожа и столбняк, следующие за вакцинацией, чрезвычайно редки, и никогда не было показано, что в случае столбняка микроб был инокулирован во время вакцинации.

Высыпания, вероятно, обычно обусловлены химическим раздражением, вызванным развитием вакцинии; они аналогичны высыпаниям, следующим за инъекцией антитоксина и приемом различных лекарств. Они варьируются по внешнему виду, иногда напоминают высыпания кори или скарлатины, а иногда являются крапивницей; они макулярные, папулезные и везикулярные.

Когда присутствует влажная экзема, может быть аутоинокуляция оспины на пораженной области и появиться общее сливное вакцинное высыпание.

Иммунитет. — Иммунитет против натуральной оспы, или вакцинии, произведенный вакцинацией, является постепенным ростом и не является полным до периода нагноения, около начала второй недели. Естественный иммунитет, как говорят, существует, и вероятен, но он чрезвычайно редок. Вакцинация беременной женщины редко, если вообще когда-либо, придает иммунитет плоду.

Продолжительность иммунитета. — Иногда однократная вакцинация дает иммунитет на всю жизнь. Обычно, однако, восприимчивость возвращается самое позднее через семь-десять лет после вакцинации, и вторая вакцинация может дать иммунитет на остаток жизни, или восприимчивость может возвращаться снова и снова. Неудача активного, правильно введенного вируса показывает только, что человек, так вакцинированный, в то время иммунен, но не передает абсолютно никакой информации о состоянии несколько месяцев спустя. Внешний вид рубца не является надежным руководством относительно иммунитета. Восприимчивость к вакцинации возвращается часто в течение одного года и возвращалась через три месяца с момента успешной вакцинации. Восприимчивость к натуральной оспе, вероятно, возвращается, как правило, позже, чем восприимчивость к вакцинии. Редко случается, что случай даже вариолоида происходит в течение пяти лет после успешной вакцинации.

Выводы. — Каждый ребенок должен быть вакцинирован в момент выбора в течение первого года жизни и должен быть ревакцинирован перед началом школьной жизни с ее возможностью воздействия. Каждый человек, независимо от возраста, должен быть вакцинирован во время возможного воздействия натуральной оспы, если только он не был успешно вакцинирован в течение трех месяцев.

VARIOLA ERYTHEMATOSA.
(First day of eruption).

VARIOLA PAPULOSA.
(Second day).

VARIOLA HEMORRHAGICA.
(Second day—Fourth day).

VARIOLA VESICULOSA.
(Fourth day).

VARIOLA VESICULOSA.
(Third day—Fifth day—Sixth day).

VARIOLA SEMI-CONFLUENS.
(Fifth day—Sixth day).

VARIOLA CONFLUENS.
(Seventh day—Eighth day).

VARIOLA PUSTULOSA.
(Ninth day).

VARIOLA DISCRETA.
(Ninth day).

VARIOLA PUSTULOSA.
(Tenth day).

VARIOLA PUSTULOSA.
(Ninth day—Tenth day—Eleventh day).

VARIOLA PUSTULOSA ET CRUSTOSA.
(Tenth day—Twelfth day).

VARIOLA CRUSTOSA.
(Eighteenth day).

VARIOLA DESICCATA ET SQUAMOSA.
(Twentieth day).

1. PIGMENTATION AFTER VARIOLA. (30th day).
2. VERRUCOUS SCARS. (25th day).    3. CONFLUENT PITTING. (35th day).

1. VACCINIA. (4th day).

2. VACCINIA. (8th day).

3. PRIMARY VACCINATION. (8th day).

4. VACCINIA. (8th day).

5. VACCINATION ULCER.

6. VARICELLA. (3d day).