КРАТКИЙ ТРАКТАТ О РАССЕЧЕНИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЛИТОТОМИИ.

Ф. УОРР, печатник, РЕД-ЛАЙОН-ПАССАЖ, РЕД-ЛАЙОН-СКВЕР.

КРАТКИЙ ТРАКТАТ О РАССЕЧЕНИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЛИТОТОМИИ;

С ПОЯСНЕНИЕМ БЕЗОПАСНОГО И ПРОСТОГО МЕТОДА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПО ПРИНЦИПАМ ЧЕСЕЛДЕНА.

С ИЛЛЮСТРАЦИЯМИ В ВИДЕ ГРАВЮР.

Чарльз Астон Ки, хирург больницы Гая и больницы Магдалины.

«Займемся теперь литотомистом гораздо более знаменитым, который заслуживает признательности своего века и веков грядущих; я имею в виду Чеселдена».

Дешан.

ЛОНДОН: LONGMAN, HURST, REES, ORME, BROWN, AND GREEN, ПАТЕРНОСТЕР-РОУ: С. ХАЙЛИ, 74, ФЛИТ-СТРИТ; Т. И Г. АНДЕРВУД, 32, ФЛИТ-СТРИТ; И Э. КОКС И СЫН, СЕНТ-ТОМАС-СТРИТ, САУТВАРК. MDCCCXXIV.

Сэру Эстли Куперу, баронету, члену Королевского общества, хирургу короля и больницы Гая, посвящаются следующие страницы его искренним другом и благодарным учеником.

Выбирая имя, украшающее начало этой страницы, я руководствуюсь не только чувствами хирурга, желающего отдать дань уважения непревзойденной профессиональной репутации, но и благодарностью за многие проявления дружбы, которые я лично получил от него.

Воспитанный под его началом, я с гордостью признаю, что обязан его профессиональным наставлениям и его превосходным советам всеми знаниями и успехами, которыми обладаю; и я осознаю, что не могу отплатить за его доброту более удовлетворительным для него образом, нежели неустанным трудом в науке, которую он постоянно стремится совершенствовать, и стремлением достичь достойного положения в профессии, ярчайшим украшением которой он является.

Чарльз Астон Ки.

18, Сент-Хеленс-Плейс, апрель 1824 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Оперативная хирургия обязана Чеселдену одним из важнейших усовершенствований, которые может предложить вся область нашей профессии. Надежность и безопасность, с которыми можно избавить пациента от мучительного заболевания, позволяют назвать латеральную литотомию смелым и высоко оцененным достижением гения — бесценным даром страждущему человечеству и законным поводом для гордости наших национальных хирургических кругов.

Она прошла испытание почти столетием и, подобно всем по-настоящему ценным усовершенствованиям, выдержала это испытание с возросшим, а не уменьшившимся авторитетом.

Будучи связанным со школой, которая дала начало современной латеральной операции, и будучи глубоко убежденным в ее превосходстве над любым другим способом оперативного вмешательства при данном заболевании, я не нуждаюсь в оправданиях, рассматривая то, что представляется мне истинным принципом этой операции.

Подобный обзор, пожалуй, тем более необходим в настоящее время, когда как английскими, так и континентальными хирургами предпринимаются попытки возродить способ оперирования, не имеющий преимуществ при обычных обстоятельствах, который был отвергнут Чеселденом и требует равного испытания временем и опытом, чтобы показать свою сравнительную ценность. Если отсутствие успеха при латеральной операции привело к ее оставлению, возникает вопрос, в какой степени это можно объяснить пренебрежением теми принципами, которыми руководствовался Чеселден. Для тех, кто отказывается от латеральной литотомии, следующие наблюдения, напоминая о его принципах, могут оказаться полезными; для тех, кто продолжает ее практиковать, они могут быть интересны, проливая некоторый свет на предмет; а для молодых членов профессии, объясняя новый и простой метод выполнения операции, они, возможно, будут не лишены поучительности.

КРАТКИЙ ТРАКТАТ О ЛИТОТОМИИ.

При выполнении хирургических операций важнейшей обязанностью хирурга — обязанностью, становящейся вдвойне необходимой как из гуманных соображений, так и в интересах совершенствования профессии, — является не отклоняться от правил, доказавших свою эффективность в руках опытных и искусных операторов, и не предлагать никаких существенных изменений в механизме операции, которые могли бы противоречить принципам, установленным на твердой основе опыта.

После отчетов, недавно представленных публике двумя способными и успешными литотомистами [1], мне может показаться излишним или даже самонадеянным облекать в формальную форму публикации наблюдения, содержащиеся на следующих страницах. Однако, чтобы обезоружить суровость критика и привлечь тех, кто с опаской, и зачастую обоснованно, относится к идее нововведений в устоявшуюся практику, я могу предварительно заметить, что не намерен ни в чем менять принципы латеральной операции, а лишь предлагаю более простой способ достижения той же цели. Более того, я надеюсь, что смогу показать, что предложенный метод позволит хирургу более точно придерживаться операции, как она была впервые предложена и практиковалась великим Чеселденом.

Если требуются более убедительные доказательства превосходства его операции, чем его успехи с 1731 года в больнице Святого Фомы, где он прооперировал пятьдесят два пациента и потерял лишь двоих, то необычайное рвение всех хирургов Европы ознакомиться с его планом и желание, проявленное хирургами высочайшей славы, следовать его стопам, уже сами по себе характеризуют ее как безопасную и простую операцию. Однако следует признать, что его метод в том виде, как он практиковал его сам, требовал больших анатомических знаний, чем в то время было у большинства лиц, обучавшихся даже высшим отраслям профессии; это привело к небольшим изменениям в операции, которые считались усовершенствованиями; к ним относится введение режущего горжета, впервые использованного сэром Цезарем Хокинсом и претерпевшего различные модификации у последующих операторов вплоть до наших дней. Использование горжета при рассечении предстательной железы клеймили как замену мастерства механизмом; если бы это было единственным замечанием, применимым к данному инструменту, это было бы скорее аргументом в его пользу, нежели возражением против его общего применения, поскольку успех операции в меньшей степени зависел бы от индивидуальной ловкости. Но возражение против него, на мой взгляд, заключается в том, что из-за способа его введения в мочевой пузырь он не может рассекать ткани в соответствии с операцией Чеселдена. Чтобы объяснить этот недостаток горжета, необходимо понять направление разрезов Чеселдена.

В своей первой операции он придерживался плана Фрера Жака и Ро; но из-за неудач, сопровождавших ее, он вскоре был вынужден отказаться от него. Затем он практиковал операцию, которая из-за латерального рассечения предстательной железы с тех пор получила название латеральной операции. Эта, его вторая операция, описана Дугласом в приложении.

«Его нож сначала входил в мышечную часть уретры, которую он рассекал латерально, от висячей части ее луковицы до верхушки, или первой точки предстательной железы, и оттуда направлял нож вверх и назад, вплоть до мочевого пузыря».

Моран, которому Чеселден сообщил подробности своей операции, описывает ее следующим образом:—

«Я сначала делаю разрез покровов, насколько возможно длинный, начиная вблизи того места, где он заканчивается при большом аппарате; я продолжаю резать сверху вниз между мышцами, ускоряющими мочеиспускание, и мышцами, поднимающими половой член, и сбоку от прямой кишки. Затем я ощупываю, чтобы найти зонд, и режу по нему вдоль предстательной железы, продолжая до мочевого пузыря, удерживая прямую кишку внизу в течение всего времени операции» [2].

Дешан дает следующее описание: «Разрез покровов сделан, он продолжает резать сверху вниз между мышцами, ускоряющими мочеиспускание, и мышцами, поднимающими половой член, и сбоку от прямой кишки; затем он убеждается в положении зонда, по которому режет вдоль предстательной железы до мочевого пузыря, заботясь о том, чтобы удерживать прямую кишку внизу в течение всей операции одним или двумя пальцами левой руки» [3].

Первое из этих описаний, безусловно, не очень ясно, или, как говорит Дешан, «по правде говоря, весьма несовершенно». Однако очевидно, что лезвие ножа должно было быть повернуто косо по направлению к прямой кишке при рассечении предстательной железы; а также что железа должна была быть рассечена не в верхней части, где она наиболее тонка, а через ее самую толстую и свисающую часть. Если бы режущая кромка не проводилась очень косо вниз, прямая кишка не подвергалась бы риску повреждения; и он не изменил бы свою операцию вследствие того, что дважды порезал кишку, как он сам признался Морану. Ибо хотя Дуглас не называет причину, по которой он отказался от операции, а лишь говорит, что «мистер Чеселден по очень веским причинам оставил этот метод и заменил его другим, весьма отличным, который он теперь практикует с очень большим успехом» и т. д.; тем не менее, с той прямотой, которая всегда сопутствует таланту, он признался, что ранил прямую кишку более одного раза: «Английский хирург, несмотря на очень косое направление, которое он придавал своему разрезу, признается, что задел ее более одного раза» [4].

Хотя он отказался от этого способа проведения разреза, он все же придерживался принципа, который направлял его, а именно: делать очень свободный разрез сбоку от прямой кишки и рассекать предстательную железу очень низко.

Следующие описания его третьей и последней операции убедят каждого в том, что его разрез предстательной железы не мог быть горизонтальным, а должен был быть наклонен к прямой кишке, даже в большей степени, чем при его второй операции.

Операция, по-видимому, заключалась в следующем: ассистент держал длинный изогнутый желобоватый зонд, а Чеселден заостренным ножом с выпуклым лезвием делал свой обычный большой внешний разрез через мышцы луковицы и ножки полового члена, а также часть мышцы, поднимающей задний проход, пока не мог нащупать указательным пальцем левой руки предстательную железу, в то же время удерживая прямую кишку внизу и предотвращая ее повреждение: затем, прижав палец позади предстательной железы и нащупав желоб зонда, он поворачивал лезвие ножа вверх, пронзал шейку мочевого пузыря, пока лезвие не упиралось в желоб, и завершал рассечение предстательной железы и перепончатой части уретры, извлекая нож по направлению к себе.

Дуглас описывает это следующим образом: «Разрезав жировую клетчатку довольно глубоко, особенно вблизи прямой кишки, покрытой сфинктером и мышцей, поднимающей задний проход, он вводит указательный палец левой руки в рану и держит его там до тех пор, пока внутренний разрез не будет полностью завершен; во-первых, чтобы направить острие ножа в желоб своего зонда, который он теперь чувствует кончиком пальца, а также чтобы удерживать прямую кишку, сбоку от которой должен пройти нож, и тем самым предотвратить ее ранение. Этот внутренний разрез делается с большей осторожностью и неспешностью, чем предыдущий».

«Его нож сначала входит в ростральную или прямую часть катетера через стенку мочевого пузыря непосредственно над предстательной железой, а затем острие его, продолжая двигаться по тому же желобу в направлении вниз и вперед, или по направлению к нему самому, рассекает ту часть сфинктера мочевого пузыря, которая лежит на этой железе, а затем он рассекает наружную сторону одной ее половины косо в соответствии с направлением и всей длиной уретры, проходящей внутри нее, и завершает внутренний разрез, рассекая мышечную часть уретры на выпуклой части своего зонда. Когда он начал практиковать этот метод, он резал те же самые части в обратном направлении и т. д.» [5].

Дешан, отмечая вышеприведенное описание операции Чеселдена, ясно говорит о том, что предстательная железа рассекается низко: «Он направляет свой скальпель вдоль зонда к нижней и латеральной части мочевого пузыря позади предстательной железы и над семенными пузырьками» [6]. Что касается лезвия ножа, Дешан говорит, что прямая кишка не подвергается риску ранения при рассечении предстательной железы: «режущая кромка инструмента направлена вверх и, следовательно, удаляется от кишки» [7].

Чеселден в последнем издании своей анатомии так описывает свой разрез: «Я сначала делаю как можно более длинный разрез, начиная вблизи того места, где заканчивается старая операция, и разрезая вниз между мышцей, ускоряющей мочеиспускание, и мышцей, поднимающей половой член, и сбоку от прямой кишки: затем я нащупываю зонд, все это время удерживая кишку одним или двумя пальцами левой руки, и режу по нему в той части уретры, которая лежит за пещеристыми телами уретры, и в предстательной железе, разрезая снизу вверх, чтобы избежать кишки» [8].

Замечания мистера Джона Белла в его описании этой операции кратки: «Он вонзил нож в большую впадину под седалищным бугром, ввел его в тело мочевого пузыря непосредственно позади железы и, потянув нож к себе, разрезал всю ткань железы и даже часть уретры»; или, другими словами, «разрезал те же части в обратном направлении», имея в виду эту операцию в сравнении со второй [9].

Мистер Шарп, давая инструкции по тому же предмету, говорит: «Рана должна быть проведена глубоко между мышцами, пока не удастся нащупать предстательную железу, после чего, при поиске зонда и его правильной фиксации, если он сместился, вы должны повернуть лезвие ножа вверх и разрезать всю длину железы изнутри наружу» [10]. Говоря о ноже, он отмечает: «То, что обух ножа тупой, является гарантией против ранения прямой кишки, когда мы режем шейку мочевого пузыря снизу вверх».

Согласующиеся свидетельства тех, кто наиболее вероятно знаком с истинными принципами операции Чеселдена, полностью подтверждают факт, который мне кажется важным, а именно: предстательная железа рассекалась способом, весьма отличным от направления, в котором ее режет горжет. Целью Чеселдена, очевидно, было рассечь предстательную железу в свисающей части левой доли с заметным наклоном по направлению к прямой кишке. Самый искусный оператор с горжетом не может этого осуществить: направление, которое принимает горжет, прямо противоположно этому; он направлен с наклоном вверх, благодаря чему срезается только верхняя поверхность железы, а большая часть железы остается целой.

В приведенных выше цитатах четко выделяются два момента: во-первых, что лезвие ножа было повернуто вверх; и, во-вторых, что нож в этом положении вводился в шейку мочевого пузыря позади предстательной железы.

Предваряя следующие наблюдения вышеприведенным описанием того, что я считаю целью операции Чеселдена, я счел правильным сделать это в надежде, что то, что я могу предложить по этому вопросу, не будет истолковано как отклонение от этой желаемой цели, а скорее как более близкое приближение к ней, чем то, которое может быть достигнуто при использовании инструментов, обычно применяемых.

Форма желобоватого зонда всегда казалась мне представляющей наибольшую трудность при выполнении операции по истинным принципам латеральной литотомии [11]. В той части, где он служит направителем, он изогнут; форма, безусловно, наименее приспособленная для безопасного проведения режущего инструмента там, где глаз оператора не может следовать за ним; и используется ли нож или горжет, возникают трудности, хотя и разного рода. Когда первый продвигается вдоль желоба изогнутого зонда, как в операции мистера Мартино, лезвие должно быть повернуто, если не прямо вниз, то, по крайней мере, недостаточно по направлению к левой стороне пациента, чтобы осуществить необходимое рассечение предстательной железы; если только оператор не достаточно искусен, чтобы повернуть лезвие и рассечь долю железы, при выполнении чего он вынужден делать два разреза, как заметил мистер Мартино. «Я ввожу, — говорит этот джентльмен в своей ценной статье в «Медико-хирургических трудах», — кончик ножа в желоб моего зонда как можно ниже и разрезаю перепончатую часть уретры, продолжая нож через предстательную железу в мочевой пузырь; при этом, вместо того чтобы расширять рану вниз и тем самым подвергать опасности прямую кишку, я поворачиваю лезвие по направлению к седалищной кости и делаю латеральное расширение раны при извлечении ножа. Таким образом, я избегаю многократного разрезания, которое часто причиняет вред, но не дает преимуществ перед двумя разрезами, на которые я обычно полагаюсь, за исключением очень крупных субъектов, когда может потребоваться небольшое дополнительное рассечение».

Цитируя описание этого джентльмена, я пользуюсь случаем упомянуть, что имел удовольствие видеть, как он оперирует в Норидже летом 1818 года, и, учитывая его заслуженно высокую репутацию успешного литотомиста, я был побужден уделить самое пристальное внимание отдельным этапам его операции; и я убежден, как из собственных наблюдений, так и из его слов, что он проводит свои разрезы различных частей в точном соответствии с принципами, изложенными Чеселденом. Глубина, протяженность и направление его внешнего разреза, а также рассечение предстательной железы представляются мне соответствующими во всех деталях операции великого литотомиста. Какое еще более удовлетворительное доказательство может потребоваться в подтверждение неблагоразумия схода с пути, проложенного для нас одним способным хирургом и пройденного с беспримерным успехом другим; пути, освященного самым безошибочным из всех испытаний — опытом; и сделанного еще более надежным светом, который проливает на него анатомия.

При использовании горжета оператор испытывает более неприятное чувство, а именно: опасность соскальзывания клюва с желоба изогнутого зонда; опасность не воображаемую, а обоснованно подчеркиваемую с момента первого введения Хокинсом режущего горжета, как его ярыми сторонниками, так и противниками. Оператор должен следить за двумя ощущениями: движением клюва вдоль желоба зонда и сопротивлением, оказываемым предстательной железой; преодолевая последнее, он теряет ощущение первого, и в момент пронзания предстательной железы теряет всякую уверенность в том, что клюв находится внутри желоба; эта трудность зависит как от изгиба зонда, так и от природы режущего горжета, и является той, которую каждый честный хирург должен признать, что часто испытывал.

Первое препятствие, с которым сталкивается хирург, — это придание первого импульса горжету; поднимая руку, он осознает риск соскальзывания лезвия между кишкой и предстательной железой; опуская ее, он рискует вонзить клюв под прямым углом в зонд, так что горжет не может двигаться вдоль желоба; и нередко при усилиях хирурга продвинуть его вперед клюв почти отламывается от лезвия горжета, а зонд извлекается с согнутой спинкой. Я был свидетелем этих несчастных случаев; и теми, кто много видел литотомий с горжетом, такие случаи будут признаны отнюдь не редкими. Мистер Джон Белл настолько удачно иллюстрирует тонкость, требуемую при введении этого инструмента, что ради сути ему простят некоторую сгущенность красок. «Оператор на мгновение удерживает зонд неподвижно, затем, двигая горжет правой рукой, левой чувствует, когда клюв идет ровно и плавно по желобу; затем, две руки действуют в согласии друг с другом, оператор балансирует зонд и горжет и, заставляя две руки чувствовать друг друга, готовит их к взаимодействию в самый критический момент введения горжета; и когда все готово для введения горжета в мочевой пузырь, хирург опускает рукоятку зонда так, чтобы провести его кончик глубоко в полость мочевого пузыря; его зонд стоит в этот момент под прямым углом к телу пациента; он встает со своего места, на мгновение возвышается над пациентом, еще раз балансируя зонд и горжет и еще раз чувствуя, что клюв находится точно в желобе, он вводит его в мочевой пузырь». Мистер Мартино убедительно говорит о такте, необходимом для введения горжета вдоль изгиба зонда и предотвращения его соскальзывания: «Чтобы выполнить эту часть операции с ловкостью, я бы порекомендовал каждому молодому оператору практиковаться в направлении горжета в желобе своего зонда, когда он держит их в руке, и он поймет, как легко клюв может выскользнуть, если выпуклая часть зонда не знакома его наблюдению» [12].

Следует помнить, что Чеселден никогда не использовал зонд в качестве направителя так, как это делается в наши дни. Его левая рука была занята удерживанием кишки внизу, а ассистент держал инструмент зафиксированным, в то время как Чеселден рассекал ткани по желобу зонда, извлекая свой нож.

Горжету исключительно принадлежит заслуга первого использования зонда в современном свете как направителя. Удивительно ли, что слепой может ошибиться на кривом пути?

В дополнение к опасности и трудности, которыми чревато введение горжета, думающему хирургу достаточно рассмотреть его анатомические несовершенства (если позволено будет так выразиться), чтобы убедиться в невозможности выполнения операции à la Cheselden. Для этой цели он должен знать, каким образом горжет выполняет свою часть операции. При его введении оператору предписывается придать клюву небольшой наклон вверх, чтобы избежать риска соскальзывания между мочевым пузырем и прямой кишкой; направление, столь противоречащее анатомическому расположению частей, которые он должен рассечь, что неизбежно толкает зонд вверх против дуги лобковых костей и, таким образом, делает все разрезы слишком высокими, что приводит к следующим неизбежным бедам:—

Во-первых. Режущая кромка горжета направляется настолько высоко под узкий угол лобковой дуги, что возникает большой риск повреждения срамной артерии; частым следствием введения горжета у взрослых, как хорошо известно хирургам, является обильное излияние артериальной крови; и, что более существенно, нередко возникают большие трудности с остановкой кровотечения после операции.

Во-вторых. При рассечении предстательной железы горжет проводится вверх через крупное венозное сплетение, окружающее верхнюю поверхность железы, что вызывает длительное венозное кровотечение, заполняющее отверстие в мочевой пузырь сгустками и препятствующее свободному оттоку мочи как через рану, так и через половой член; тем самым происходит инфильтрация мочи в клеточную ткань, что часто вызывает сильное раздражение после литотомии.

В-третьих. Рассечение предстательной железы производится в направлении, наиболее неблагоприятном для извлечения камня. Вместо свободного разреза, выполняемого через свисающую долю железы по методу Уильяма Чеселдена, горжет лишь срезает верхнюю и самую узкую часть, оставляя нетронутым тело железы, которое оказывает наибольшее сопротивление камню. Такое срезание железы никогда не дает достаточного пространства для прохождения крупного камня, и при энергичных попытках его извлечения либо мочевой пузырь разрывается в латеральном направлении, либо, что еще хуже, предстательная железа смещается к наружной ране, а ее связочно-клеточная связь с дугой и ветвью лобковой кости разрушается. Когда операция выполняется правильно, то есть когда разрез в предстательной железе достаточен для прохождения камня, связь между предстательной железой и лобковой дугой сохраняется и служит опорным барьером, когда палец пытаются продвинуть вверх вдоль стороны мочевого пузыря. Последствия, связанные с разрушением прикрепления предстательной железы, заслуживают внимания.

В-четвертых. Чтобы в полной мере осознать вред, связанный с этим разрывом связей предстательной железы, необходимо знание причин смерти после литотомии. Существует распространенное мнение, что пациенты с камнями умирают от перитонита, вызванного повреждением мочевого пузыря во время операции; это заблуждение, хотя и не ведущее к серьезным ошибкам в послеоперационном лечении, тем не менее вредно, поскольку отвлекает внимание хирурга от истинного источника фатального исхода. Я не рискну утверждать, что воспаление брюшины никогда не является следствием литотомии, но патологоанатомические исследования полностью убедили меня в том, что это крайне редкое явление и еще реже — причина смерти. За десять лет работы в наших больницах я еще ни разу не видел ни одного летального исхода, исследованного после операции, при котором воспаление брюшины можно было бы считать причиной смерти; и я неизменно обнаруживал, что одно обстоятельство присутствовало всегда, а именно гнойное воспаление ретикулярной ткани, окружающей мочевой пузырь. Те, кто не привык к патологоанатомическим исследованиям, могут быть склонны к скептицизму в этом вопросе и могут подумать, что повреждение предстательной железы и шейки мочевого пузыря режущим инструментом причинило бы организму больше вреда, чем разрыв ретикулярной ткани. Некоторые также могут счесть это объяснение утонченностью современной хирургии, не подтвержденной фактами; однако факт остается неоспоримым; и аналогия подтверждает наше мнение о том, что наиболее тяжелые общие симптомы связаны с активным нагноением клеточной ткани. При травмах волосистой части головы, если рана проникла через сухожилие затылочно-лобной мышцы, мы ожидаем обширного нагноения не из-за повреждения самого сухожилия, а из-за разрыва или иного повреждения клеточной мембраны между сухожилием и надкостницей. Подобным образом раны фасций, будь то кисти, стопы или других частей конечностей, опасны своими последствиями не из-за повреждения сухожильных волокон, а из-за чрезвычайно острого воспалительного процесса, возникающего в подлежащей клеточной ткани. Эту ретикулярную мембрану можно рассматривать как бесконечное множество серозных полостей, сообщающихся друг с другом и представляющих собой неисчислимую площадь поверхности. Воспаление, быстро распространяющееся через эти ячейки, вскоре поразит поверхность, значительно превышающую площадь брюшины, и я наблюдал симптомы столь же острые, боль столь же сильную и характерную депрессию, сопровождающую перитонит, столь же выраженную при ретикулярном воспалении, как и в самых острых и фатальных случаях воспаления брюшной полости. Случаи, с которыми я сталкивался, когда ткань, окружающая мочевой пузырь, была поражена гнойным воспалением, приводившим к летальному исходу, будь то вследствие литотомии или операций по поводу свищей промежности, достаточно многочисленны, чтобы позволить мне сделать такое обобщение по этому вопросу и дать очень полезный урок тем, кто стремится извлечь пользу из посмертных исследований. При осмотре тех, кто умирает после литотомии, недостаточно заглянуть в брюшинную полость, вскрыть мочевой пузырь или осмотреть состояние раны; следует отслоить брюшину, выстилающую нижнюю часть мышц живота, и тогда источник зла будет обнаружен. Палец погрузится в массу гноя цвета кирпичной пыли в клеточной ткани вокруг мочевого пузыря, и если при извлечении камня применялась значительная сила, он легко найдет путь к ране в промежности; барьер между жировой структурой промежности и ретикулярной тканью таза будет разрушен, гнойное воспаление быстро распространится вдоль последней и в некоторых случаях может прослеживаться между брюшиной и мышцами живота вплоть до пупка; в одном случае я видел, как оно распространилось до диафрагмы.

Наконец. Каждый хирург, оперирующий с помощью горжета, опасается, что он соскользнет между мочевым пузырем и прямой кишкой: если клюв соскальзывает с желоба до того, как он вошел в мочевой пузырь, предполагается, что он прошел между кишкой и предстательной железой. Исходя из положения горжета во время его введения, я всегда сомневался, что это именно то направление, которое принимает горжет в таких обстоятельствах. В единственном случае, когда у меня была возможность установить истинный ход горжета при этом происшествии, я обнаружил, что инструмент, который, как предполагалось, прошел между мочевым пузырем и прямой кишкой, принял совсем другое направление; он соскользнул с желоба желобоватого зонда, был продвинут под лобковую дугу и вошел в ретикулярную ткань выше и слева от мочевого пузыря. Я считаю, что это обычный путь горжета, когда он соскальзывает с желобоватого зонда: чтобы протолкнуть его между мочевым пузырем и прямой кишкой, клюв должен быть направлен вниз, а это направление никогда не придается инструменту при введении его в мочевой пузырь.

Обращение к таблице с видом таза сбоку проиллюстрирует несколько дефектных моментов в операции с применением горжета, на которые я указал.

С целью устранения недостатков, связанных с использованием горжета и изогнутого желобоватого зонда, и в то же время для строгого соблюдения операции Чеселдена, я использую прямой направитель, который, как я обнаружил, выполняет все функции обычного желобоватого зонда, полностью лишен его недостатков и сочетает в себе преимущества, которыми не может обладать изогнутый инструмент.

Впервые я попробовал применить инструмент такой формы на трупе благодаря следующему случайному обстоятельству. Будучи вызванным для осмотра ребенка, умершего от камня в мочевом пузыре, я хотел выполнить операцию до проведения какого-либо исследования тела; и, не имея при себе ни желобоватого зонда, ни горжета, ни литотомического ножа, я был вынужден оперировать с помощью обычного направителя, скальпеля и перевязочного пинцета; и я был поражен легкостью, с которой направитель провел нож в мочевой пузырь.

Введение этого инструмента (см. таблицу) не сопровождается никакими трудностями; он входит в мочевой пузырь взрослого или ребенка с такой же легкостью, как и инструмент привычной формы. Когда он удерживается в положении для первого разреза при операции, хирургу, привыкшему использовать обычный желобоватый зонд, может показаться, что кончик направителя находится не в мочевом пузыре — возражение, которое, если бы оно было верным, справедливо осудило бы его как опасный инструмент. Чтобы развеять свои сомнения по этому поводу, когда я впервые использовал его, я вскрыл мочевой пузырь, в то время как ассистент удерживал направитель в положении, изображенном на таблице 2; и на каждом субъекте, на котором я его пробовал, я обнаруживал, что конечность выступает на некоторое расстояние в основание мочевого пузыря. На таблице 2 будет представлен правильный вид мочевого пузыря с введенным в него инструментом. Сначала я сделал конечность прямой, но, подумав, что при опускании рукоятки она может зацепиться за выступающую складку в мочевом пузыре, что значительно затруднило бы работу оператора, я сделал кончик слегка изогнутым вверх, и, поскольку нож никогда не вводится в мочевой пузырь настолько глубоко, чтобы достичь изгиба, это не вызовет никаких трудностей при его введении. Желоб сделан несколько глубже, чем в обычном желобоватом зонде, чтобы предотвратить риск выскальзывания ножа. Конечность не имеет желоба, а закруглена, как обычный зонд, чтобы предотвратить повреждение предстательной железы или слизистой оболочки мочевого пузыря. Рукоятка несколько больше, чтобы обеспечить лучший захват рукой оператора.

Преимущество прямой линии перед изогнутой в качестве проводника для режущего инструмента слишком очевидно, чтобы требовать каких-либо комментариев; но его главное превосходство заключается в том, что оно позволяет хирургу поворачивать желоб в любом направлении, в каком он пожелает. Перед введением ножа в предстательную железу желоб, который удерживался вниз для первого разреза, может быть повернут по любой косой линии в сторону левой стороны пациента, которую оператор может счесть предпочтительной для рассечения предстательной железы. Это также не исключает использования горжета: этот инструмент может быть продвинут вдоль прямого желоба с большей безопасностью, чем в изогнутом желобоватом зонде. Тем, кто привык к горжету, может быть трудно отказаться от него; и его использование, безусловно, менее предосудительно с прямым направителем, чем с обычным желобоватым зондом. Когда используется горжет, соответствующее движение левой руки не требуется для проведения его в мочевой пузырь; направитель следует держать совершенно неподвижно, пока горжет продвигается вдоль его желоба. Опасность выхода за пределы желоба направителя уменьшается, если не устраняется полностью, благодаря чему хирург обретает гораздо больше уверенности, а следовательно, пациент получает большую пользу.

Нож по форме напоминает обычный скальпель, но имеет более длинное лезвие и слегка выпуклую спинку возле кончика, чтобы он мог легче двигаться по желобу направителя. Лезвие скальпеля имеет преимущество перед обычным клювовидным литотомом в том, что наружный разрез можно сделать тем же инструментом, что и рассечение предстательной железы, что делает ненужной смену инструмента. Также меньше опасность попадания какой-либо мембраны между желобом и ножом, так как кончик режущей кромки, будучи погруженным в желоб, разделит все, что лежит перед ним, чего не делает клювовидный инструмент. Отверстие, сделанное в предстательной железе, а также в мышцах промежности, может в некоторой степени регулироваться углом, который нож образует с направителем при входе в мочевой пузырь. В большинстве случаев будет достаточно просто провести нож вдоль направителя и, разрезав предстательную железу, извлечь его, не выводя из желоба; варьируя угол в зависимости от возраста пациента, ширины таза и размера камня. Поскольку направление, в котором следует рассекать предстательную железу (чтобы придерживаться операции Чеселдена), — косо вниз и наружу, увеличение угла, под которым нож входит в мочевой пузырь, не повлечет за собой риска повреждения срамной артерии. Когда камень необычно велик, при извлечении ножа необходимо будет расширить предстательную железу.

Этот недостаток возможности регулировать размер разреза является возражением, которому, как признано, подвержен горжет. Независимо от того, большой камень или маленький, в обоих случаях должно служить одно и то же отверстие, причем небольшое; и если камень велик, оператор не может избежать применения силы при его извлечении.

Поскольку для введения этого ножа по направителю не требуется большей ловкости, чем той, которой обладает каждый хирург, даже непривычный к литотомии, почти нет необходимости предостерегать от применения чрезмерной силы при рассечении предстательной железы. Нож можно осторожно и обдуманно ввести в мочевой пузырь, сопротивление, оказываемое предстательной железой, будет легко ощутимо, и руку оператора следует остановить, как только он почувствует, что предстательная железа поддалась. Станет очевидно, что самая важная часть операции таким образом лишена той слепой силы, которая делает ее опасной в руках как самого ловкого, так и самого неумелого литотомиста.

Я уже довольно давно практиковался в оперировании на трупах с помощью описанных мною инструментов; но до самого недавнего времени у меня не было возможности опробовать их на живом субъекте. Я обязан этой возможностью любезности сэра Эстли Купера, который позволил мне прооперировать мальчика, присланного из сельской местности в больницу Гая с целью проведения операции.

Способ проведения операции следующий:

Ассистент держит направитель, рукоятка которого несколько наклонена к оператору, делается наружный разрез обычного размера ножом, пока желоб не откроется и кончик ножа не упрется прямо в направитель, что легко определяется по передаваемому ощущению; кончик удерживается устойчиво против желоба, оператор левой рукой берет рукоятку направителя и опускает ее, пока не доведет рукоятку до высоты, описанной в таблице 3, удерживая правую руку неподвижно; затем легким, одновременным движением обеих рук желоб направителя и лезвие ножа поворачиваются косо в сторону левой стороны пациента; нож, имея правильное положение, теперь готов к рассечению предстательной железы; в это время оператор должен следить за точной линией, которую принимает направитель, чтобы безопасно и медленно провести нож вдоль желоба; что теперь можно сделать без всякого риска выскальзывания кончика. Затем нож можно либо извлечь вдоль направителя, либо расширить части дальше, в зависимости от обстоятельств, на которые я указал. Передав нож ассистенту, оператор берет желобоватый зонд в правую руку и, пропуская указательный палец левой руки вдоль направителя через отверстие в предстательной железе, извлекает направитель и, заменив его на щипцы, проводит последние по своему пальцу в полость мочевого пузыря.

При извлечении камня, если отверстие в предстательной железе окажется слишком малым и потребуется большая степень насилия, чтобы заставить его пройти через отверстие, всегда целесообразно расширить его ножом, а не подвергать пациента неизбежной опасности, связанной с разрывом.

В случае, когда операция была выполнена впервые, инструменты во всех отношениях оправдали мои ожидания. Не было встречено ни малейшего препятствия при быстром проникновении в мочевой пузырь. Камень, который был крупным для ребенка в возрасте от четырех до пяти лет, изображен здесь, чтобы показать свободный разрез, который сделает простое проведение ножа вдоль направителя и его извлечение без расширения. Камень был легко извлечен, и мальчик выздоровел без появления ни одного плохого симптома.

Операция была выполнена в присутствии мистера Трэверса, мистера Грина и мистера Тиррелла, хирургов больницы Святого Фомы.

КОНЕЦ.

Я счел правильным отложить эту публикацию до настоящего времени, чтобы получить санкцию дальнейшего опыта относительно успеха и легкости этого способа оперирования, а также продемонстрировать джентльменам, в настоящее время посещающим наши больницы, его готовность к применению на практике. Его преимущества были полностью подтверждены в отношении быстроты, легкости и исхода операции.

ТАБЛИЦЫ И ПОЯСНЕНИЯ.

Transcriber’s Note: Click plate for a larger image.

ТАБЛИЦА I.

Таблица 1.

Рисунок Ф.Ф. Жиро. 1823 г. Гравюра Дж. Стюарта.

Лондон. Опубликовано в 1824 г. господами Лонгман, Херст, Рис, Орм, Браун и Грин.

При обычном способе препарирования вида тазовых органов сбоку неестественное положение придается нескольким важным частям в силу следующих обстоятельств: — Для помощи анатому в уретру предварительно вводится изогнутый зонд, следствием чего является то, что канал неизбежно принимает ту форму, которую имеет инструмент. Таким образом, полученные виды неверны и дают ошибочное представление о естественном ходе канала. Мочевой пузырь и прямая кишка также чрезмерно растянуты, первый раздут до предела, а вторая наполнена печеным конским волосом. Когда мочевой пузырь таким образом растянут, он поднимается из таза; и если при препарировании мышцы живота были отведены в сторону, а клеточные связи мочевого пузыря сильно нарушены, его подъем настолько значителен, что приподнимает предстательную железу и тем самым придает более горизонтальное положение предстательной и перепончатой частям уретры. Растяжение прямой кишки также добавляет ошибочное впечатление, приподнимая мочевой пузырь и тем самым приводя основание мочевого пузыря, предстательную железу и перепончатую уретру в почти горизонтальную линию.

Такой вид рассчитан на то, чтобы дать правильное анатомическое представление о ходе канала при задержке мочи, и показывает целесообразность использования катетера с изгибом, рекомендованным сэром Эстли Купером. Относительное положение этих частей, однако, совершенно иное, если рассматривать их с точки зрения литотомии.

У человека, подготовленного к операции, прямая кишка опорожняется с помощью слабительного и клизмы; а мочевой пузырь, который у пациента с камнем редко содержит более восьми унций мочи, занимает углубление вялой или сокращенной прямой кишки. Была проявлена осторожность, чтобы не исказить эти части введением инструмента в уретру, а также не подвергать их большему растяжению, чем это было необходимо для сохранения общего контура. Мистеру Жиро, ассистенту сэра Эстли Купера, я обязан этими рисунками; целью этой таблицы является представление истинного положения частей, участвующих в литотомии, они были нарисованы в натуральную величину, путем измерения, с молодого человека двадцати девяти лет, который умер после шестидневной болезни; и поскольку препарирование было завершено в течение двенадцати часов после его смерти, трупное окоченение, все еще сохранявшееся, удерживало части in situ.

a. Срез левой лобковой кости.

b. Суставная поверхность крестца.

c. Срез левой ножки полового члена.

d. Луковица полового члена.

e. Перепончатая часть уретры.

f. Предстательная железа; ее задний край скрыт венами.

g. Основание мочевого пузыря, значительно опускающееся ниже уровня предстательной железы.

Относительное положение частей, отмеченных e, f, g, можно заметить в связи с введением инструмента, как изображено на таблице II.

Когда таз согнут по отношению к поясничным позвонкам, а плечи пациента приподняты, как в позе для литотомии, эти части будут иметь несколько более перпендикулярное положение, чем даже представлено на этом виде.

h. Вены, возвращающие кровь от большой вены полового члена, инъецированные воском, входящие в таз под лобковой дугой через треугольную связку, в которой вена начинает образовывать сплетение, и скрывающие задний край предстательной железы. В операции по Цельсу эта часть шейки мочевого пузыря разрезалась латерально без рассечения предстательной железы, откуда можно сделать вывод о причине ее летальности. В операции с горжетом, если рана в предстательной железе слишком мала для прохождения камня, эта часть мочевого пузыря разрывается.

i. Треугольная связка, срез. Эта связка соединяет перепончатую часть уретры и предстательную железу с лобковой дугой, защищает тыльный нерв, артерию и вены на их пути к тылу полового члена и служит барьером между промежностью и ретикулярной тканью, окружающей мочевой пузырь; она посылает отросток с каждой стороны предстательной железы, чтобы покрыть семенные пузырьки. Выход мочи после литотомии может привести к вреду только путем инфильтрации клеток мошонки или прокладывания пути вверх вдоль стороны мочевого пузыря позади этой связки, когда предстательная железа была оторвана от своих связей.

k. Прямая мышца живота, срез.

l. Брюшина, отраженная над дном и задней частью мочевого пузыря и продолженная над прямой кишкой.

m. Прямая кишка, частично растянутая введением части раздутой подвздошной кишки.

n. Мышца, ускоряющая мочеиспускание, отраженная от луковицы и обнаруживающая зернистые доли куперовой железы между луковицей и перепончатой уретрой.

o. Мышца перепончатой части уретры отражена; она не образует петлю вокруг канала, но (как я замечал у многих субъектов), спускаясь от лобка, прикрепляется к плотной связочно-клеточной структуре, которая ограничивает край мышцы, ускоряющей мочеиспускание; она является продолжением мышцы, поднимающей задний проход.

p. Мышца, сжимающая предстательную железу, и мышца, поднимающая задний проход, частично отражены.

q. Срез грушевидной мышцы.

r. Семявыносящий проток.

s. Семенные пузырьки, частично скрытые венами, возвращающими кровь от предстательной железы, в данном субъекте не инъецированными.

t. Мочеточник.

u. Тонкий кишечник, перевернутый над мышцами живота с правой стороны, последние были оставлены прикрепленными к грудине и ребрам.

w. Нижняя часть грудной клетки.

x. Поясничная мышечная масса.

y. Анус.

ТАБЛИЦА II.

Таблица 2.

Рисунок Ф.Ф. Жиро. 1823 г. Гравюра Дж. Стюарта.

Лондон. Опубликовано в 1824 г. Лонгман, Херст, Рис, Орм, Браун и Грин.

Представляет направитель, удерживаемый в положении для первого разреза при операции. После удаления левой стороны мочевого пузыря видно, что конечность инструмента выступает на некоторое расстояние в основание органа, который теперь опускается ниже в углубление прямой кишки, последняя полностью пуста. Будет замечено, как небольшой изгиб желобоватого зонда приспосабливает его к вогнутости мочевого пузыря и предотвращает его запутывание складкой во время опускания рукоятки, подготовительного к рассечению предстательной железы. Поскольку части рассматриваются косо сзади, предстательная железа, уретра и т. д. видны лишь несовершенно.

ТАБЛИЦА III.

Таблица 3.

Рисунок Ф.Ф. Жиро. 1823 г. Гравюра Дж. Стюарта.

Лондон. Опубликовано в 1824 г. Лонгман, Херст, Рис, Орм, Браун и Грин.

На этой таблице показано рассечение предстательной железы; части рассматриваются косо спереди. Левая рука оператора, удерживающая желобоватый зонд, опущена, чтобы провести нож в полость мочевого пузыря. Если будет предпринята попытка опустить рукоятку ниже, оператор почувствует, что его рука ограничена связкой дуги. Нож виден пронзающим предстательную железу в направлении, которое наиболее точно соответствует разрезу Чеселдена. Этот наклон ножа позволит оператору сделать очень свободный разрез с большой легкостью, не подвергаясь риску повреждения срамной артерии, прямой кишки или вен, окружающих шейку мочевого пузыря; если только размер камня не потребует очень большого разреза, и в этом случае некоторые вены неизбежно должны быть разделены.

При сопоставлении этого вида с таблицей I будет замечено, что предстательная железа несколько приподнята от прямой кишки; этот эффект достигается опусканием рукоятки и последующим подъемом конечности направителя. Опасность повреждения прямой кишки таким образом еще больше уменьшается.

Одно большое преимущество проведения операции по этому принципу проистекает из того, что оператору нет необходимости извлекать нож из желоба желобоватого зонда после того, как он однажды ввел его, во время последующих этапов операции. Размер разреза в предстательной железе и шейке мочевого пузыря может регулироваться углом, который нож образует при своем введении с желобоватым зондом. Предполагая, что требуется отверстие, проходящее через предстательную железу от d до b (что для большинства камней, даже выше обычного размера, будет вполне достаточно, так как шейка мочевого пузыря значительно расширится), кончик ножа должен быть проведен до точки a в желобе желобоватого зонда. Ибо станет очевидно, что если тот же угол сохраняется в процессе продвижения ножа, линия c b a будет положением ножа, когда кончик достигнет a. Лезвие ножа, хотя и приближенное, по-видимому, так близко к прямой кишке, не повредит ее из-за своего косого наклона в левую сторону пациента.

ТАБЛИЦА IV.

Табл. IV.

Ф.Ф. Жиро, рисунок. Дж. Базир, гравюра.

Рис. 1.

Дает вид направителя, используемого при операции на ребенке в возрасте до пяти лет, слегка изогнутого к конечности, чтобы легче адаптироваться к вогнутости мочевого пузыря при удержании в положении, показанном на таблице II.

Рис. 2.

Нож с лезвием скальпеля, но длиннее обычного скальпеля, и слегка выпуклый на спинке возле кончика, чтобы он мог плавно двигаться по желобу желобоватого зонда. При использовании с желобоватым зондом такой формы вся режущая часть операции может быть легко выполнена с его помощью.

Рис. 3.

Размер камня, который был извлечен при первой операции с помощью этих инструментов, изображен здесь, чтобы показать размер отверстия в шейке мочевого пузыря и предстательной железе, которое у столь маленького ребенка может быть сделано безопасно, согласно методу, объясненному на таблице III. Можно сделать вывод о сравнительном размере разреза, который может быть сделан у взрослого.

СНОСКИ

[1] Я ссылаюсь на статьи мистера Мартино и мистера Барлоу о литотомии.

[2] Дешан — страница 102.

[3] Дешан — страница 104.

[4] Дешан — страница 109.

[5] Приложение Дугласа — страница 12.

[6] Дешан — страница 106.

[7] Страница 107.

[8] Анатомия Чеселдена — страница 330.

[9] Хирургия Белла — страница 173.

[10] Хирургия Шарпа.

[11] Покойный мистер Диз был настолько впечатлен опасностью проведения режущего инструмента вдоль изгиба желобоватого зонда, что обычно извлекал желобоватый зонд после того, как вскрывал уретру, и, пропуская направитель через отверстие в мочевой пузырь, расширял шейку мочевого пузыря, вводя горжет обычным способом.

[12] Горжет мистера Мартино используется просто как направитель для проведения щипцов в мочевой пузырь; его края тупые, и поэтому он не помогает в рассечении предстательной железы, которая уже была рассечена ножом, как покажет обращение к его операции. Он имел любезность прислать мне модель своего горжета, за что, а также за его вежливость в общении со мной по этому вопросу, я пользуюсь случаем выразить свою благодарность.

[13] Я не должен забывать упомянуть, что я не принял это изменение в инструментах, не прооперировав предварительно в больнице как с помощью режущего горжета, так и с помощью клювовидного ножа в сочетании с обычным желобоватым зондом. Я не был побужден отказаться от них исходом случаев, так как они были успешными; но трудность и опасность, сопровождающие их введение, вместе с общим неудачным исходом операций с горжетом по сравнению с методом Чеселдена, побудили меня использовать более простую форму инструментов.

[14] См. таблицу 2.

back

back

back

back