Примечания транскриптора

Текст данной электронной книги сохранен в том виде, в каком он был в оригинале, включая непоследовательное использование заглавных букв и дефисов. Архаичное и непоследовательное написание слов также сохранено, за исключением случаев явных опечаток в оригинале. Список исправлений и несоответствий приведен в конце книги.

Черное подчеркивание указывает на гиперссылку на страницу, иллюстрацию или сноску (гиперссылки также подсвечиваются при наведении на них указателя мыши). Серое пунктирное подчеркивание указывает на наличие скрытого комментария, который отображается при наведении указателя мыши на подчеркнутый текст. Номера страниц указаны на правом поле. Сноски были перенумерованы последовательно и расположены в конце.

Книга содержит несколько иллюстраций, однако на электронных книгах с небольшим экраном детали рассмотреть невозможно. Рекомендуется использовать стандартный браузер.

Изображение на обложке книги было создано транскриптором и является общественным достоянием.

ТРАКТАТ О ПЕРЕЛОМАХ, ВЫВИХАХ И ДРУГИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ

BY P. J. DESAULT,

SURGEON IN CHIEF TO THE HOTEL-DIEU OF PARIS,

WHEREIN HIS OPINIONS AND PRACTICE, IN SUCH CASES,
ARE STATED AND EXEMPLIFIED.

EDITED BY XAV. BICHAT;

WITH PLATES.

TRANSLATED FROM THE FRENCH,

BY CHARLES CALDWELL, M. D.

WITH NOTES, AND AN APPENDIX CONTAINING SEVERAL
LATE IMPROVEMENTS IN SURGERY.

PHILADELPHIA:

PRINTED BY FRY AND KAMMERER, LÆTITIA COURT.

1805.

Округ Пенсильвания, а именно:

ДА БУДЕТ ИЗВЕСТНО, что двадцатого февраля, в двадцать девятый год независимости Соединенных Штатов Америки, от Р. Х. 1805 года, Чарльз Колдуэлл, доктор медицины указанного округа, депонировал в этом Офисе заглавие Книги, права на которую он заявляет как собственник, следующего содержания, а именно:

«Трактат о переломах, вывихах и других повреждениях костей, П.-Ж. Дезо, главного хирурга Отель-Дьё в Париже, в котором изложены и проиллюстрированы его взгляды и практика в подобных случаях. Под редакцией Ксавье Биша; с таблицами. Перевод с французского Чарльза Колдуэлла, доктора медицины. С примечаниями и приложением, содержащим некоторые последние усовершенствования в хирургии».

В соответствии с актом Конгресса Соединенных Штатов, озаглавленным «Акт о поощрении образования путем обеспечения прав авторов и владельцев на копии карт, диаграмм и книг в течение упомянутых там сроков»: А также актом, озаглавленным «Акт, дополняющий акт, озаглавленный “Акт о поощрении образования путем обеспечения прав авторов и владельцев на копии карт, диаграмм и книг в течение упомянутых там сроков”, и распространяющий его действие на искусство проектирования, гравировки и офорта исторических и других эстампов».

Д. КОЛДУЭЛЛ, секретарь округа Пенсильвания.

СОДЕРЖАНИЕ.

  MEMOIR I. | PAGE
On the Fracture of the Condyls of the lower Jaw, | 1
MEMOIR II.
On the Fracture of the Clavicle, | 8
Explanation of the first Plate, | 39
MEMOIR III.
On the Luxation of the Clavicle, | 41
 Luxation of the Sternal extremity, | 42
         of the Humeral extremity, | 54
MEMOIR IV.
On Fractures of the Acromion, and of the lower angle of the Scapula, | 57
  Fracture of the Acromion, | ib.
      of the lower angle of the Scapula, | 63
MEMOIR V.
On the Fractures of the upper end or neck of the Humerus, | 67
MEMOIR VI.
On the Fracture of the lower extremity of the Humerus, with a separation of the Condyls, | 90
MEMOIR VII.
On the Luxation of the Humerus, | 102
MEMOIR VIII.
On the Fracture of the bones of the Fore-arm, | 146
    Fracture of the Radius, | 160
        of the Ulna, | 167
        of the Olecranon, | 168
MEMOIR IX.
On the Luxation of the Fore-arm, | 184
MEMOIR X.
On the Luxations of the Radius over the Ulna, | 199
    Luxation of the lower extremity of the Radius, | 204
MEMOIR XI.
On the Fractures of the Thigh, | 214
    Fractures of the body of the Os Femoris, | 215
         of the upper end of the Os Femoris, | 258
         of the great Trochanter, | ib.
         of the neck of the Os Femoris, | 260
         of the lower extremity of the Os Femoris, | 280
Explanation of the second Plate, | 291
Thoughts on Luxations of the Os Femoris upward and forward, | 292
MEMOIR XII.
On spontaneous Luxations of the Os Femoris, | 299
MEMOIR XIII.
On the Fracture of the Rotula, | 304
MEMOIR XIV.
On the formation of foreign bodies in the joint of the knee, | 325
Observations and Reflections on forms of Apparatus¹ for fractures of the leg, | 342
MEMOIR XV.
On the Division of the Tendo Achillis, | 355
MEMOIR XVI.
On the Fracture of the Os Calcis, | 374
MEMOIR XVII.
On complicated Luxations of the Foot, | 379
APPENDIX.
ARTICLE I.
Dr. Physick’s new and successful method of treating an old and obstinate fracture of the os humeri, | 403
ARTICLE II.
An account of Dr. Physick’s improvement of Desault’s apparatus for making permanent extension in oblique fractures of the os femoris, | 407
ARTICLE III.
Explanation of the third Plate, | 409

ПРЕДИСЛОВИЕ

ОТ ПЕРЕВОДЧИКА.

Деятельность переводчика, хотя и ограниченная по своему охвату, может иметь обширные и важные последствия, и, будучи скромной по своей цели, зачастую крайне трудна по своей природе. Лишенный права добавлять что-либо или в какой-либо мере выходить за рамки смысла оригинала, он обязан интерпретировать этот смысл с верностью и точностью. В последнем и заключается трудность его задачи. Если несколько разных читателей зачастую придают столько же различных смыслов частям и предложениям произведений, написанных на их родном языке, насколько более вероятно, что это произойдет в отношении тех, что написаны на иностранном языке? Если расхождения читателей в первом случае обычны, то во втором — неизбежны.

Переводчик нижеследующего труда далек от утверждения, что он ни в одном случае не отклонился от смысла оригинала. Рискнуть сделать подобное заявление означало бы взять на себя больше, чем совместимо со скромностью или, возможно, с истиной. Он полагает, однако, что такие отклонения весьма редки, что если они и встречаются, то сами по себе незначительны и никогда не связаны с фактами или принципами практического значения. Он может, по крайней мере, весьма уверенно заявить, что они никогда не были следствием небрежности или умысла.

Если кто-либо откроет этот том в поисках плодов фантазии или украшений стиля, он закроет его, не получив удовлетворения. Стремясь лишь к передаче нового и полезного материала и будучи слишком сосредоточенным на сути вещей, чтобы в какой-либо мере заботиться о выборе слов, прославленный автор оригинала пренебрегал, возможно, даже в ущерб себе, украшениями слога. Богатый ресурсами емкого и возвышенного интеллекта, он изливал свои знания, подобно драгоценной руде из шахты, оставляя другим, с меньшими способностями, более скромную задачу по ее очистке и полировке.

Имея перед собой такой пример, переводчик счел лучшим в некоторой мере следовать по стопам своего прославленного наставника, не отваживаясь прокладывать для себя новый и иной путь. Поскольку его главной целью на протяжении всей работы было сделать себя ясно понятым, причем в как можно меньшем количестве слов, он никогда не колебался, когда они вступали в противоречие, жертвовать элегантностью ради точности, а украшательством — ради ясности. В некоторых случаях он даже сознательно прибегал к тавтологии с целью сделать свой смысл более ясным и определенным. За это, как он льстит себя надеждой, ему не нужно приносить извинения тем, кто предпочитает пользу удовольствию, а смысл — звучанию. А что касается читателей противоположного склада ума, если таковые пожелают судить его, то он не страшится их порицания и не ищет их одобрения.

Обстоятельный анализ нижеследующих мемуаров составил бы статью, слишком обширную, чтобы представлять ее здесь в форме предисловия, а простое изложение или общая характеристика их были бы совершенно бесполезны. Перевод теперь перед публикой, и каждый читатель должен сам судить о его достоинствах. По этому пункту переводчик заметит лишь, что внимание, которое он был вынужден уделить этой работе, стало для него лучшей школой хирургии, которую он когда-либо посещал, в том, что касается повреждений костей. Если другие практикующие врачи по всем Соединенным Штатам извлекут равную пользу из прочтения его перевода, он будет радоваться осознанию того, что, по крайней мере в одном случае, принес пользу своей стране.

Масштаб и важность усовершенствований Дезо в некоторых областях практической хирургии таковы, что они составляют новую эпоху в истории профессии. Его различные формы аппаратов для переломов и вывихов, безусловно, более рациональны по своей конструкции и более эффективны в своем действии, чем у любого другого автора. Но их превосходство проистекает не только из этих обстоятельств. Их дешевизна и простота, в сочетании с легкостью и быстротой, с которыми они могут быть повсеместно изготовлены и применены, значительно повышают их ценность, особенно для сельских врачей. Если их нет под рукой, они могут быть легко подготовлены хирургом или его помощниками без какой-либо существенной потери времени. Страдания пациента, следовательно, какой бы ни была форма перелома или вывиха, от которой он страдает, никогда не должны затягиваться из-за какой-либо задержки в получении необходимого аппарата. Именно так средства и процессы любого искусства становятся простыми и легкими по мере того, как само искусство приближается к совершенству: и именно так истинно великий мастер узнается не по множественности и сложности своих аппаратов, а по многочисленным целям, которые он достигает средствами, наиболее простыми и легкими в изготовлении.

Некоторые французские практикующие врачи, проектируя усовершенствования аппаратов Дезо, очевидно, сделали их более сложными, более дорогими и, следовательно, более трудными для изготовления или приобретения, не добавив ни в малейшей степени к эффективности их действия. Это особенно касается Бойе в его попытке заменить новый аппарат для перелома ключицы тем, что был изобретен Дезо. Последний может быть изготовлен за несколько минут хирургом или одним из его помощников без каких-либо затрат, тогда как первый должен быть сделан рабочим, нанятым для этой цели, что неизбежно сопряжено как с расходами, так и с задержкой. К тому же не всегда возможно, особенно в сельской местности, найти рабочего, способного изготовить этот аппарат. Но это еще не все. Согласно плану Дезо, один и тот же аппарат для перелома ключицы подойдет и может быть применен к людям разного телосложения и размеров; тогда как по плану Бойе для каждого пациента должен быть изготовлен аппарат специально для него. Ни один практикующий врач, следовательно, не может ни на мгновение колебаться в решении, какой из этих двух форм аппаратов следует отдать предпочтение.

Подобные замечания можно сделать в отношении аппарата Бойе для осуществления постоянного вытяжения при косых переломах бедренной кости. Он гораздо сложнее и труднее в изготовлении, чем аппарат Дезо. И он не обладает ни одним преимуществом перед ним в том виде, в каком он был усовершенствован докторами Физиком и Хатчинсоном. Одним словом, аппараты Бойе могут вполне подойти для больниц и городов, где на расходы по таким предметам не обращают особого внимания и где можно легко найти рабочих для их изготовления. Но поскольку сельский врач, как правило, вынужден сам быть конструктором используемых им аппаратов и поскольку он не всегда готов к значительным расходам, именно к тем, что рекомендованы и применяются Дезо, он должен неизбежно прибегать.

С этими замечаниями переводчик представляет здравому смыслу и беспристрастности своих соотечественников следующие страницы как плод некоторых часов его досуга в течение зимы. Он надеется, что приложение, добавленное им самим, не будет сочтено бесполезным или неприятным дополнением. Каждый уроженец Соединенных Штатов, чья грудь пылает, как и должно, той благороднейшей из страстей, любовью к отечеству (amor patriæ), будет с гордостью и ликованием наблюдать за успехами, которые ежедневно совершаются в искусствах и науках благодаря трудолюбию и предприимчивости его просвещенных соотечественников. Такой ум будет наслаждаться в предвкушении славы своей страны в тот период, когда она сможет отражать с возросшим блеском свет, который она так долго заимствовала у стран Европы.

Переводчик не ссылается на нехватку времени как на оправдание любых несовершенств или ошибок, которые может содержать его перевод. Тем не менее он считает правдой то, что, если бы у него было больше времени, чтобы посвятить его этой работе, он, вероятно, смог бы сделать ее более достойной общественного покровительства.

ТРАКТАТ

О

ПЕРЕЛОМАХ, ВЫВИХАХ И Т. Д.

МЕМУАР I.

О ПЕРЕЛОМЕ МЫЩЕЛКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

§ I.

1. Нижняя челюсть, своего рода подвижный молот, предназначенный, говоря словами одного физиолога, для перетирания пищи о почти неподвижную наковальню верхней челюсти, более подвержена воздействию внешних тел и, следовательно, переломам, чем большинство других костей лица. Но не все ее части одинаково подвержены таким несчастным случаям. Переломы, обычные в ее теле, но менее частые в ее ветвях или сторонах, иногда случаются в двух отростках, которыми заканчиваются ее ветви. Один из этих отростков, скрытый скуловой дугой, погруженный в височную мышцу и покрытый жевательной мышцей, менее подвержен переломам, чем другой, который служит центром движений, совершаемых костью, и защищен снаружи только околоушной железой.

§ II.

2. Перелом мыщелка иногда может возникнуть вследствие противоудара, как, например, когда в результате приложения некоторой внешней силы спереди назад и снизу вверх по подбородку этот отросток ударяется о выступающий край суставной впадины; в других случаях это может быть следствием непосредственного или прямого удара, когда движущееся тело с силой ударяется о область сустава и причиняет повреждение этой части кости.

3. Но каким бы образом ни произошел перелом, он обычно случается в тонкой части кости, которая поддерживает мыщелок, ниже места прикрепления наружной крыловидной мышцы. Он характеризуется болью, более или менее острой, неизбежно сопровождающей движения челюсти; затруднением, более или менее значительным, при выполнении этих движений; крепитацией, зачастую отчетливой, когда в результате выдвижения угла челюсти вперед или попеременного опускания и поднятия самой челюсти разделенные поверхности трутся друг о друга; неравенством поверхности, иногда заметным непосредственно над сломанным мыщелком; легкостью, с которой при проталкивании вперед он может быть вогнан в углубление под скуловой дугой; и тем, что он остается неподвижным во время движений нижней челюсти, от которой он отделен. Эти признаки, хотя и являются в целом характерными, подвержены неопределенности, соразмерной с отеком, возникающим в этой части.

4. При этом несчастном случае смещение почти всегда происходит под действием мышц. Наружная крыловидная мышца, будучи прикрепленной к мыщелку, тянет его вперед и вверх, к наружному крылу крыловидного отростка, своей фиксированной точке прикрепления. С другой стороны, тело кости остается позади, удерживаемое жевательной и наружной крыловидной мышцами, направление которых противодействует смещению в том же направлении; так что между двумя фрагментами кости всегда существует разделение, более или менее заметное.

5. Следовательно, если не будут приняты надлежащие меры для восстановления контакта между сломанными концами кости, весьма вероятно возникновение следующих последствий: 1-е. Их сращение будет медленным, поскольку в любой кости этот процесс по своей быстроте обратно пропорционален разделению разъединенных поверхностей: 2-е. Это сращение может даже вовсе не произойти, если кость подвергается малейшим движениям, как я наблюдал в одном частном случае, когда мыщелок, не соединившись с другой частью, подвергся отторжению и был частично выведен через наружные покровы: 3-е. При таких обстоятельствах костная мозоль, образующаяся в процессе заживления, будучи расположенной близко к суставу и становясь неровной и деформированной из-за разделения частей, склонна препятствовать мышечному действию и причинять постоянный вред функциям челюсти.

§ III.

6. Поскольку весь аппарат в данном случае состоит в пассивном сопротивлении активным силам, участвующим в создании смещения, из сказанного (4) следует, что повязка, предназначенная для предотвращения этого смещения и тем самым для защиты от вышеуказанных несчастных случаев (5), должна либо эффективно возвращать в естественное положение мыщелок, который тянет вперед, либо тянуть в этом последнем направлении (то есть вперед) тело кости, которое все еще удерживается в своем обычном положении, чтобы оно могло таким образом войти в контакт с мыщелком.

Первая из этих мер невыполнима вследствие расположения мыщелков, которые слишком глубоко окружены окружающими частями и предлагают слишком малую опору, чтобы на них можно было воздействовать. Следовательно, остается принять вторую, которая тем легче выполнима, что угол челюсти, благодаря своей выступающей форме и тому, что он лишь слегка покрыт покровами, может без труда быть направлен сзади наперед с помощью надлежащей силы.

7. Пальцы хирурга временно обеспечивают эту силу во время репозиции; но необходимо, чтобы она постоянно поддерживалась с помощью аппарата. Эта цель достигается следующим образом:

Поместите позади угла челюсти, который должен быть предварительно выдвинут вперед, толстые компрессы, чтобы заполнить углубление под ухом и образовать возвышение выше поверхности окружающих частей; проведите поверх этих компрессов косым образом повязку, обычно используемую при боковых переломах кости, наложение которой в данном случае должно начинаться со здоровой стороны.

Эти компрессы, будучи более выступающими, чем окружающая поверхность, неизбежно будут испытывать большее давление, поскольку сжатие, производимое повязкой, пропорционально выступу части, на которую она наложена. Следовательно, будучи прочно поддержанными, они удержат тело кости на одной линии со смещенным мыщелком (4).

8. В дополнение к этому способу наложения повязки необходимо, чтобы сломанная кость находилась в состоянии полного покоя. Внутренняя крыловидная и жевательная мышцы, стремясь своими сократительными усилиями оттянуть угол челюсти назад, иногда преодолевают сопротивление аппарата и, вызывая второе смещение, приводят к несчастным случаям, упомянутым ранее (5).

Пусть нижняя челюсть теперь будет приведена в полный контакт с верхней и не отделяется от нее в течение первых нескольких дней после травмы, за исключением случаев, необходимых для приема питательных бульонов. Если зуб был потерян, пространство, которое он занимал, обеспечит, не беспокоя кость, отверстие для подачи питания пациенту. Следует тщательно избегать разговоров, смеха и всего, что могло бы вызвать разделение между телом кости и мыщелком. Дальнейшее лечение несчастного случая должно быть таким, какое обычно применимо ко всем переломам костей, и в настоящее время не требует особого описания.

Следующие случаи, описанные гражданином Жиро, вторым хирургом Отель-Дьё, подтвердят преимущества этого метода лечения.

Случай I. Маргарет Бессоне, тридцати четырех лет, была принята в больницу 10 мая 1791 года. Накануне она получила сильное падение на подбородок: сильная боль и неестественная подвижность в левой стороне челюсти были непосредственными последствиями несчастного случая: исходя из этих симптомов, в сочетании с теми, что были упомянуты ранее (3), Дезо обнаружил наличие перелома мыщелка, который он вправил и зафиксировал обычным способом (7).

После некоторого беспокойства в течение первых нескольких дней пациентка примирилась с действием повязки, которая из-за невнимательности была два или три раза нарушена и приведена в беспорядок, но которая, будучи тщательно наложена вновь и подкрепленная необходимыми мерами предосторожности (8), восстановила естественную форму и прочность кости к тридцатому дню, а на тридцать шестой день пациентка была выписана полностью излеченной. Единственным неудобством, которое она испытывала, было небольшое затруднение в движениях челюсти, эффект, естественно вытекающий из длительной бездеятельности мышц, но который был вскоре устранен с помощью упражнений.

Случай II. Клавдий Лора, двадцати семи лет, упал, неся тяжелую ношу. При падении он с силой ударился подбородком о балку, лежавшую на его пути. В одно мгновение он почувствовал острую боль в правом виске и обнаружил, что почти невозможно двигать челюстью. Два часа спустя в этой части появился значительный отек, распространяющийся от угла челюсти над ухом. Пациент был принят в Отель-Дьё, где обстоятельства падения и последовавшие за ними симптомы дали удовлетворительное доказательство перелома мыщелка. Он был вправлен и зафиксирован, как и в предыдущем случае. На следующий день отек спал, несомненно, благодаря сжатию, которое было на него оказано; другие симптомы (3), до сих пор едва заметные, стали более очевидными; повязка была наложена вновь, и болезнь закончилась примерно через двадцать девять дней таким же образом, как и в случае 1.

МЕМУАР II.

О ПЕРЕЛОМЕ КЛЮЧИЦЫ.

§ I.

1. Человек обладает преимуществом, которое природа даровала лишь немногим четвероногим, а именно способностью двигать своими верхними конечностями во всех направлениях. Ключица, будучи своего рода дугой, расположенной между грудью и плечом, образует центр, подвижный, правда, но прочный, для этих движений, часть которых уже не может быть выполнена, когда эта дуга в результате перелома перестает служить им точкой опоры. Отсюда следует, что перелом этой кости можно сказать сводит индивидуума, который его получил, если рассматривать его в отношении функций, к уровню того многочисленного класса животных, которые лишены ключиц.

2. Немногие болезни подобного рода встречаются чаще, чем эта. Естественный изгиб ключицы, ее расположение непосредственно под кожей, отсутствие опоры для ее средней части, большая доля губчатого вещества, входящего в ее состав, выступ плеча, подвергающий ее действию внешних тел; все эти обстоятельства способствуют частоте несчастного случая, особенно среди того класса людей, которые подвержены по роду своих занятий сильным нагрузкам на верхние конечности.

Здесь, следовательно, более чем в большинстве переломов, мы должны чувствовать интерес к развитию искусства хирургии; и все же, до сих пор применяя в нем лишь слабые средства, наши усилия сопровождались несовершенным успехом. Гиппократ заметил, что некоторая степень деформации почти всегда сопровождает сращение сломанной ключицы; все авторы со времен его жизни делали то же замечание; опыт подтвердил истинность этого, и столько же времени было потрачено на гипотетические спекуляции для объяснения несчастного случая, сколько на серьезные исследования того, как его предотвратить. Наконец, Дезо доказал, что слабый и неумелый метод лечения был единственной причиной отсутствия успеха и что, будучи более правильным и разумным, искусство может быть столь же успешным здесь, как и при других переломах. Чтобы дать правильное представление о его практике при этой болезни, я рассмотрю причины, разновидности и признаки перелома ключицы; несчастные случаи, к которым он восприимчив; способ и причины смещения сломанных концов кости; показания, которые возникают из этих причин, и способ выполнения этих показаний как во время, так и после репозиции.

§ II.

О ПРИЧИНАХ И РАЗНОВИДНОСТЯХ.

3. Действие внешних тел является почти единственной известной причиной этого перелома, независимо от того, ударяются ли эти тела о плечо с силой или плечо с силой направляется против них. Но это действие не во всех случаях одинаково; его приложение чаще всего является опосредованным или непрямым, но иногда бывает непосредственным или прямым.

В первом случае имеет место истинный противоудар, обычный эффект либо сильного удара по точке плеча, что является наиболее распространенным случаем; либо, что случается реже, падения на руку, когда она вытянута с целью защиты тела от силы несчастного случая. При этих обстоятельствах, будучи сжатой между грудиной, которая оказывает сопротивление, и телом, которое воздействует на ее конечность, ключица сгибается в том направлении, которое для нее наиболее естественно; но, не будучи достаточно гибкой, она уступает, как правило, в том месте, где ее кривизна наибольшая. Таким образом, ребра ломаются, когда грудина, будучи насильственно оттеснена назад, заставляет их сгибаться в центре сверх их естественной гибкости.

Во втором случае перелом происходит в месте, куда наносится удар. Здесь импульс или количество силы, приложенной к кости, превосходя прочность, которой обладает кость, ее непрерывность неизбежно разрушается.

4. Но каким бы образом ни произошел перелом, он бывает либо косым, либо поперечным, одиночным или двойным, в середине или ближе к концам кости, простым или сложным.

Косой перелом чаще всего является следствием противоудара; поперечный перелом — более частый результат непосредственного действия внешних тел; противоудар редко производит что-либо, кроме простого перелома; в то время как сложные переломы обычно обязаны своим происхождением прямому удару. Первый производит нарушение непрерывности в середине кости или около того; потому что в этой части кривизна наиболее значительна. Второй почти всегда является причиной этого нарушения, когда оно происходит на концах. Только к последнему следует относить двойное разделение. Причина этих различий уже настолько ясна, что было бы пустой тратой времени останавливаться на их объяснении.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ.

5. Несколько явлений, сопровождающих перелом ключицы, взятые вместе, в целом оставляют мало сомнений в его существовании, особенно когда перелом косой. Как и в большинстве других случаев подобного рода, здесь в момент удара ощущается острая боль; иногда пострадавшим отчетливо слышится треск кости; во всех случаях становится внезапно невозможным выполнять круговые или вращательные движения рукой; движения спереди назад все еще могут быть выполнены, но они трудны и болезненны, и, как я уже заметил (1), пострадавший индивидуум сводится к классу животных, лишенных ключиц.

Зачастую плечо поврежденной стороны, будучи более или менее опущенным, теряет свой уровень с другим. Оно также явно оттянуто вперед и внутрь. Расстояние между акромионом и грудиной на пораженной стороне оказывается при сравнении явно меньшим, чем на противоположной стороне. Почти в каждом случае та часть сломанной кости, которая прилегает к грудине, образует видимый выступ выше и внутри от плеча.

6. Тем временем боль продолжается. Болезненное тянущее ощущение, вызванное весом руки, заставляет пациента с целью облегчения наклонять свое тело в сторону поражения и наклонять голову в том же направлении. Это образует своеобразную позу, которая сама по себе часто была достаточной, чтобы раскрыть Дезо характер болезни. Мы зачастую были свидетелями того, как он устанавливал истинность этой диагностики, просто глядя на пациентов, входящих в амфитеатр, которых приводили туда для репозиции таких переломов.

В этом положении боли обычно облегчаются, потому что рука находит некоторую степень опоры; но если пациент пожелает изменить свое положение или выполнить какие-либо определенные движения, боли возвращаются почти так же остро, как и вначале.

7. Если к этим признакам, которые почти все основаны на разуме, мы добавим те, что еще более ощутимы для чувств, такие как подвижность двух сломанных концов кости; крепитация, производимая их трением друг о друга; углубление, ощущаемое в точке перелома при проведении пальцами по верхней поверхности кости; и легкость восстановления ее естественной формы и направления путем перемещения плеча вверх, наружу и назад; будет трудно ошибиться относительно характера этого перелома. Это, пожалуй, особенно верно, когда перелом косой, так как этот вид предлагает наиболее поразительный диагноз и не может быть вовлечен в неопределенность, за исключением случаев, когда возникает значительный отек в частях вокруг перелома. Но даже тогда, поскольку осмотрительность практикующего врача неизбежно направит его внимание на это обстоятельство, неясность признаков не окажет неблагоприятного влияния на излечение.

8. Когда перелом поперечный, иногда возникает больше трудностей при диагностике. Соответствующие неровности разделенных поверхностей могут взаимно проникать друг в друга и сцепляться, и тем самым предотвращать смещение. Существует ли какая-либо неопределенность на этот счет? Положив пальцы на два конца кости, прикажите помощнику двигать рукой во всех направлениях, и движения будут передаваться ключице; но если существует перелом, они будут наиболее заметны во фрагменте, прилегающем к плечу, и будут отделять его от того, что прикреплено к грудине. Этот метод редко обманет нас, легко применяется и причиняет пациенту лишь мгновенную боль.

§ IV.

О НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ.

9. Мы, как правило, не находим переломов ключицы, сопровождающихся такими несчастными случаями, которых анатомические отношения частей могли бы заставить нас опасаться. Внешняя сила, будучи полностью израсходованной на перелом кости, лишь слабо распространяется на плечевое сплетение, которое было бы сильно повреждено ударом, если бы кость уступила, не ломаясь, действию внешних тел, ударяющихся о нее. Отсюда, без сомнения, возникали бы серьезные поражения, как можно справедливо заключить по аналогии с ударами по голове и позвоночнику, и как, действительно, подтверждается некоторыми случаями, описанными Дезо.

Случай I. В Отель-Дьё были доставлены два каменщика, которые получили схожие травмы. Кусок бруса, брошенный со здания, в котором они работали, ударил их: одного по наружной части левой ключицы, другого примерно по середине правой. Значительная рана указывала у каждого на место, куда был получен удар. Но первый, избежав перелома, не испытал ничего, кроме острой боли, в то время как у второго кость была сломана в двух местах.

К последнему был применен обычный аппарат, и лечение, которое мы сейчас опишем, будучи продолженным, привело к тому полному успеху, который никогда не переставал венчать внимание Дезо. У другого пациента на следующий день после несчастного случая появился значительный отек. На третий день в руке пораженной стороны возникло онемение и частичная потеря способности к движению. Вскоре после этого наступила нечувствительность, и к седьмому дню паралич руки стал полным. Только после длительного лечения, описание которого было бы чуждым моей настоящей теме, конечность частично восстановила свою первоначальную силу.

Какой бы ни была причина, по которой перелом ключицы у этого последнего пациента был предотвращен, очевидно, что вся сила, примененная для производства перелома у другого, действовала здесь на плечевое сплетение и привела посредством сотрясения к несчастным случаям, которые последовали.

10. Подмышечная артерия, хотя и проходящая рядом с ключицей, вместе с плечевыми нервами, испытывает, тем не менее, менее часто, чем они, вредные последствия от перелома этой кости. Я не знаю ни одного случая, когда прокол от сломанных концов ключицы вызвал бы в этой артерии ложную аневризму. В заключение, как и все другие переломы, тот, о котором мы сейчас говорим, может быть связан с ранами, осколками и т. д. Но в целом, как отмечает Гиппократ, перелом ключицы принимает в обычных случаях мягкий вид.

§ V.

О СМЕЩЕНИИ.

11. Большинство симптомов, упомянутых ранее (5 и 6) как сопровождающие перелом ключицы, очевидно являются результатом смещения ее сломанных концов. Тем не менее это явление, замеченное всеми авторами и рассматриваемое ими как необходимый эффект болезни, происходит не в каждом случае (8). Существуют случаи, при поперечных переломах, когда конечность, прикрепленная к плечу, сохранила свое естественное положение. Три примера такого рода произошли в Отель-Дьё в течение 1787 года.

12. Были также известны случаи, в которых грудинный фрагмент, будучи сломанным косо вверх, поддерживал конец плечевого таким образом, что предотвращал какое-либо расстройство. Дезо имел обыкновение рассказывать несколько случаев, когда происходили подобные события; но в целом это положение вещей редко по сравнению с тем, при котором фрагменты теряют свой естественный уровень.

Почти всегда, следовательно, имеет место более или менее заметное перекрывание (chevauchement), вызванное либо поднятием (обстоятельство, которое встречается очень редко) наружного фрагмента над внутренним; либо (как обычно бывает) опусканием первого под второй.

13. Из первого из этих способов смещения (способ, редко упоминаемый авторами) несколько примеров можно найти среди наблюдений Дезо, один из которых он записал в своем журнале. Гиппократ говорит об этом явлении как о вещи, которая была ему знакома.

14. Второй вид смещения, тот, который мы постоянно находим в практике и который законы мышечного действия делают почти неизбежным, происходит таким образом, что плечо, по-видимому, подчиняется импульсу двух сил, одна из которых тянет его вниз, а вместе с ним и наружный фрагмент ключицы, который смещается этой силой в направлении своего поперечного диаметра или толщины. Другая сила приближает плечо к груди и тянет его вперед, увлекая за собой тот же фрагмент, который таким образом смещается в продольном направлении.

Чтобы мы могли лучше понять их и их эффекты, давайте в своих умах разделим эти две силы, хотя они совершенно одновременны в своем действии. Знание их приведет нас к знанию сопротивлений, которые должны быть противопоставлены им. Но давайте сначала заметим, что плечевой фрагмент, будучи оттянут вниз и внутрь, иногда принимает такое направление, что его внутренняя конечность проходит назад под грудинный фрагмент, а его наружный конец продолжает указывать вперед: это расположение можно понять из его естественного направления.

15. Первая из этих сил, а именно та, которая опускает точку плеча, по-видимому, ускользнула от внимания древних врачей Греции, которые приписывали кажущееся опускание этой части поднятию грудинного фрагмента и, соответственно, стремились путем сжатия последнего восстановить его до уровня с другим. Гиппократ, более рассудительный, чем те, кто предшествовал ему, продемонстрировал, что их доктрина, ложная в своих принципах, была еще более опасной в своих последствиях, и что грудинный фрагмент, будучи неподвижным, терял свое относительное положение по отношению к плечевому только потому, что последний опускался под весом руки. Эта доктрина отца медицины удовлетворительно доказывается сравнением здорового плеча с больным и с тех пор была признана всеми практикующими врачами. Действительно, одно лишь воспоминание о том, что одна из функций ключицы состоит в поддержке плеча на том уровне, который необходим для выполнения его функций, само по себе достаточно, чтобы убедить нас, что в случае прекращения выполнения этой обязанности плечо должно подчиняться законам собственной тяжести, увеличенной тяжестью кисти и руки.

16. Прославленный Пети, а вместе с ним Дюверней, признавая эту причину смещения, добавили к ней в качестве другой действие дельтовидной мышцы на наружный конец кости; в этом действии конец ключицы является подвижной точкой, в то время как плечевая кость обеспечивает фиксированную точку. Но как мы можем признать эту причину, когда плечевой фрагмент, проходя под грудинным, движется в обратном направлении? Настолько дельтовидная мышца далека от того, чтобы тянуть кость вниз, что здесь кость скорее тянет мышцу частично назад, и все же в таком случае смещение столь же заметно, как и в любом другом. Кроме того, когда грудинный фрагмент, сломанный косо вверх, поддерживает плечевой и предотвращает смещение, почему дельтовидная мышца не производит это смещение?

Именно в весе руки и плеча только мы должны искать пассивную силу, которая опускает их и которая производит смещение в направлении поперечного диаметра или толщины ключицы.

17. Вторая сила, весьма активная, сотрудничает с этой. Я имею в виду постоянное сокращение мышц, которые простираются от груди к ключице и плечу: от этой причины возникает смещение в продольном направлении кости.

Большая грудная, малая грудная, подключичная, передняя зубчатая и трапециевидная мышцы объединяют свои усилия в производстве этого смещения. Эти мышцы в некоторых отношениях являются антагонистами друг другу, но все они объединяются в оттягивании плеча вперед и внутрь. Ни одна из них, по-видимому, не действует с большим эффектом, чем большая грудная мышца. Именно ей, в частности, следует приписывать смещение в переднем направлении.

За исключением случаев, указанных выше, действие мышц не является непосредственным. Они действуют только вторично на наружный фрагмент, который, будучи прочно прикрепленным к лопатке и плечевой кости, подчиняется движениям, сообщаемым мышцами этим двум костям; движениям, которые в здоровом состоянии ключица имеет способность контролировать.

18. К весу нижней конечности (15 и 16) и спонтанному действию мышц (17) необходимо добавить, как еще одну причину смещения, движения, которые сообщаются руке внешними телами и которые, передаваясь в конечном итоге ключице, расстраивают фрагменты, разделяя их, приближая их или заставляя их перекрывать друг друга, в зависимости от направления, в котором они действуют.

19. Когда перелом происходит на конечности рядом с плечом, смещения фрагментов в целом не происходит. Это обстоятельство приписывается действию трапециевидной мышцы, которая тянет каждый фрагмент вверх с равной силой. Как бы то ни было, несомненно, именно к таким случаям мы должны относить полные излечения, полученные без какого-либо удерживающего аппарата Гаспаретти, Брауном и другими авторами. Отсюда также, без сомнения, возникают трудности, испытываемые некоторыми практикующими врачами, такими как Дюверней, в отношении диагностики этой болезни. Эти переломы могут быть приняты за переломы акромиона, будучи расположенными так непосредственно в его близости.

§ VI.

О РЕПОЗИЦИИ.

20. Рассматривая причины того смещения (15...18), столь обычного при переломах ключицы, оказывается, что почти в каждом случае наружная конечность плечевого фрагмента тянется двойной силой вниз, внутрь и вперед. Отсюда следует, 1-е. Что сопротивление, противопоставленное этой силе средствами, используемыми для цели репозиции, и удерживающим аппаратом, впоследствии применяемым, должно быть направлено вверх, назад и наружу, эти направления являются обратными тем, в которых действуют силы смещения: 2-е. Что, поскольку эти силы, а именно вес частей и действие мышц, находятся в постоянном действии, и, кроме того, поскольку движения руки постоянно беспокоят фрагменты кости, аппарат должен быть столь же постоянным в своем действии и должен поддерживать без какого-либо ослабления эффект, произведенный вначале средствами репозиции. Этот принцип применим к каждому случаю и должен быть стандартом сравнения для определения преимуществ или недостатков различных повязок и процессов для репозиции переломов ключицы.

21. Но мы не должны предполагать, что эти процессы до сих пор демонстрировали точное применение этого правила. Гиппократ направлял прижимать руку близко к ребрам и в то же время толкать ее вверх таким образом, чтобы плечо казалось как можно более острым и заостренным. Отсюда его предписание укладывать пациента на спину, спина при этом поддерживается некоторым выступающим телом, а затем прижимать плечи назад; отсюда опять же, когда плечевой фрагмент тянется внутрь, его совет прижимать локоть близко к груди. Это двойное средство сопровождалось большими трудностями даже под руководством отца медицины. Цельс только копировал Гиппократа, не добавляя ничего к его методу практики. Павел Эгинский, более рассудительный в этом случае, полагал, что с целью выталкивания плеча наружу и придания ему, согласно идее Гиппократа, очень выступающего и острого вида, было бы целесообразно поместить точку опоры не в середине спины, а под мышкой. Шерстяной шар был использован им для этой цели, практика, которая сразу же приблизила бы искусство к совершенству, если бы после использования для репозиции фрагментов этот процесс был продолжен с целью удержания их в сопоставлении.

22. Никакой новый метод не отличал хирургию арабов. Необходимо дойти до времени Ги де Шолиака, прежде чем мы встретим метод, который почти повсеместно принят в настоящее время и который состоит в помещении между плечами колена помощника, чьи руки должны быть заняты тем, чтобы тянуть их с силой назад. Но очевидно, что это только делание, пока пациент находится в вертикальном положении, того, что Гиппократ делал после того, как уложил его спиной на выступающее тело. Здесь, следовательно, искусство, по-видимому, деградировало после времени Павла Эгинского: и, действительно, при сравнении этого процесса с уже установленными общими принципами (20) будет немедленно замечено, что силы замещения не действуют здесь в противоположном направлении к силам смещения.

Отсюда трудности репозиции, время, затраченное на операцию, и страдания, которыми она была обязательно сопровождена. Фрагменты были приведены вместе, это правда; но только путем варьирования движений и изменения их направления точка контакта была в конечном итоге найдена.

23. Дезо задумал в 1768 году, что для репозиции наиболее эффективным образом перелома ключицы необходимо не только толкать плечо назад и вверх, как это обычно делалось, но, прежде всего, толкать его наружу, и что сила, предназначенная для того, чтобы тянуть его в этом последнем направлении, должна действовать горизонтально, согласно ходу ключицы, таким же образом, как при косом переломе бедра или голени вытяжение для замены фрагментов делается в направлении кости.

24. Поскольку соединение плечевой кости с ключицей посредством лопатки сообщает одному движения другого, легко, поместив шар, используемый Павлом Эгинским, под мышку, превратить руку в рычаг первого рода.

Нижняя конечность руки, будучи затем прижатой к телу, верхний конец отделяется от него и становится по отношению к ключице тем, чем являются усилия помощника, который делает вытяжение при переломе голени, для стопы пациента.

Способ репозиции будучи установлен, необходимо было в следующем месте изобрести повязку, рассчитанную на удержание сломанных концов кости в контакте. Дезо считал выполнимым объединить эти две точки лечения в одном процессе, то есть репонировать и в то же время удерживать перелом. Здесь искусство обязано ему усовершенствованием, которое, я осмелюсь сказать, приближает его к совершенству. Чтобы судить об этом, необходимо будет только сделать беглый обзор различных видов аппаратов, предложенных различными авторами.

§ VII.

О СРЕДСТВАХ УДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ.

25. Здесь все авторы, по-видимому, были направляемы одним и тем же принципом. Это держать плечо пораженной стороны, 1-е, оттянутым с силой назад, 2-е, приближенным к плечу здоровой стороны. Такова была практика греческих врачей, которых мы видели в общем с Гиппократом, Цельсом и Павлом Эгинским, применяющими своего рода повязку, варьирующуюся по своей форме в зависимости от смещения, которое она предназначалась исправить.

Прежде всего, мы находим применение этого принципа в повязке в форме восьмерки — особой форме, которая использовалась на практике Альбуласисом, арабом, а впоследствии его соотечественниками, а также Ланфранком, Ги де Шолиаком и их современниками. Использование этой повязки было продолжено Паре и его преемниками, а в последнее время модифицировано рядом авторов, таких как Гейстер, Пети, Брюнингхаузен и др.

26. Но в какой бы форме она ни проявлялась, ее действие всегда одинаково и всегда недостаточно. Сравнивая ее эффект с общим принципом, на котором должен быть сконструирован любой аппарат для ключицы (20), мы видим, что она никоим образом не отвечает тройному показанию: удерживать плечо назад, наружу и вверх.

27. В отношении отведения плеча назад она теряет половину своего эффекта, поскольку ее сила, разлагаясь (если можно так выразиться) из-за косого направления, разделяется на два канала. Один из них идет параллельно плечу и действует безрезультатно, в то время как другой, будучи перпендикулярным к нему, является единственно эффективным; следовательно, она должна действовать с силой, равной 10, чтобы произвести эффект, равный 5.

28. Показание к отведению плечевого отломка наружу, далеко от того, чтобы быть выполненным, здесь диаметрально противоположно. Лопатка, будучи приближенной к лопатке противоположной стороны, притягивает плечевой отломок к туловищу, заставляя его заходить под внутренний, и в этом отношении повязка в форме восьмерки действует во время лечения точно так же, как сокращения мышц действовали спереди до репозиции.

29. Следует ли поддерживать плечо на такой высоте, чтобы иметь постоянную тенденцию к уничтожению влияния его собственной тяжести? Это явно предотвращается весьма косым направлением туров повязки. Подвешивание руки на косынке — единственный способ, которым можно достичь этой цели. Но обладает ли этот способ всегда достаточной прочностью и устойчивостью? Рука, будучи здесь недостаточно зафиксированной, может постоянно находиться в движении, что, нарушая ее положение, должно передавать очень неприятные и вредные движения отломкам ключицы. Один из главных недостатков всех повязок состоит в том, что они не предотвращают эти движения, ограничивая движения руки.

К другим недостаткам этого способа нужно ли добавить тот, что он, посредством туров повязки, оказывает чрезмерное давление на выступающие края подмышечной впадины и вызывает на них неприятные и болезненные ссадины?

30. Из-за отсутствия взаимного соответствия и пригодности между уже перечисленными показаниями (20) и тем, как действует повязка в форме восьмерки, очевидно, что первые никогда не могут быть удовлетворительно выполнены последней. Отсюда мы можем судить, какое улучшение получила медицина от железного креста Гейстера, пелота Пети, наложенного поперек косых туров повязки, жилета, который Брасдор застегивал вокруг грудной клетки своих пациентов, и кожаного аппарата, недавно предложенного немецким практиком. Эти средства, хотя и разнообразны по своей форме, схожи по своему эффекту и, будучи не чем иным, как модификациями повязки в форме восьмерки, обладают, как и она, коренным недостатком — отсутствием сопротивления, непосредственно направленного против двойной силы, возникающей от мышечного действия и гравитации плеча.

Что касается остального, то достаточно будет показать недостаточность процесса репозиции (22) с помощью колена, помещенного между плечами, чтобы продемонстрировать наличие такой же недостаточности во всех тех формах аппаратов, которые, как отмечает Брасдор, имеют своей целью продолжение во время лечения эффекта, произведенного этим процессом.

31. С другой стороны, эти показания будут точно выполнены такой формой аппарата, которая сделает постоянным действие средств репозиции, применявшихся Павлом Эгинским, некоторыми арабскими врачами и Паре; которые были возобновлены Дезо и имеют тенденцию тянуть плечо вверх, назад и наружу (23 и 24).

Печчети, по-видимому, в прошлом веке имел смутное представление о надлежащем показании по этому вопросу, когда в статье о переломах советовал оставлять валик под мышкой во время лечения травмы. Но повязка в форме восьмерки, соединенная с этим средством, уравновешивает его эффект, делая его бесполезным, и поэтому Печчети был не более успешен, чем другие, в достижении излечения перелома без деформации.

32. Захождение отломков, более или менее заметное, никогда не переставало сопровождать консолидацию или сращение кости, и здесь, как и во многих других случаях, практики трудились, чтобы объяснить то, что они не знали, как предотвратить. Невозможность окружить часть, как при других переломах, циркулярной повязкой, казалась Гейстеру, Пети и Дювернею причиной этой деформации. Они предполагали, что это избыточная костная мозоль, которая была не чем иным, как смещением отломков. Эти призрачные гипотезы перестали существовать, как только это смещение было предотвращено надлежащим аппаратом.

Дезо искал эту форму аппарата, как и для других своих повязок, в многократном применении уже известных средств, не изобретая новых. Бинты и компрессы, легкодоступные и уже ставшие привычными для хирургов благодаря повседневному использованию, послужили ему для создания своего аппарата, для которого уже было предложено несколько машин.

33. Части, из которых состоит этот аппарат, следующие:

1-е. Три бинта шириной в три дюйма; два первых — по шесть, а другой — восемь локтей в длину, каждый свернут отдельно.

2-е. Валик или подушечка (a, b, рис. 1), сделанная в форме клина из кусков старого полотна. Ее длина должна быть равна длине плечевой кости, ширина — четыре или пять дюймов, а толщина у основания (a) — около трех дюймов.

3-е. Два или три длинных компресса.

4-е. Маленькая косынка для руки (рис. 5).

5-е. Кусок полотна, достаточно большой, чтобы покрыть всю повязку.

Когда все правильно подготовлено, ниже приводится способ наложения аппарата, который сам по себе производит репозицию перелома.

34. Пациент помещается в положение стоя или, если его состояние делает это невозможным, на стул без спинки; ассистент поднимает руку на пораженной стороне и поддерживает ее почти под прямым углом к телу (рис. 2), в то время как хирург помещает под мышку головку валика, который спускается вдоль стороны грудной клетки, и который другой ассистент, находящийся со здоровой стороны пациента, держит за два верхних угла.

35. Хирург берет один из первых бинтов, прикладывает его конец к середине валика, фиксирует его там двумя циркулярными турами вокруг тела и проводит тур косо (a a) вдоль передней части грудной клетки, поднимаясь к здоровому плечу: затем бинт спускается сзади, проходит под мышкой и, возвращаясь спереди грудной клетки, делает полтора циркулярных тура горизонтально. Достигнув задней части грудной клетки, он снова поднимается косо по ходу (b), как делал это раньше, и проходит над, перед и под здоровым плечом; таким образом, пересекая тур (a a), бинт снова проходит через заднюю часть грудной клетки и заканчивается циркулярными турами, которые полностью покрывают валик. Теперь нужно закрепить булавку в месте пересечения бинта на здоровом плече, чтобы предотвратить сползание тура (a) вниз.

Наложение этого первого бинта предназначено исключительно для того, чтобы прочно зафиксировать валик, который поддерживается двумя косыми турами спереди и сзади и закреплен против тела последующими циркулярными турами.

36. Валик зафиксирован, хирург, прикладывая одну руку к его внешней поверхности, толкает его вверх, а другой, захватив локоть, после того как предплечье было полусогнуто, опускает руку, пока она не ляжет вдоль валика. Затем он с силой прижимает его нижний конец к стороне грудной клетки, одновременно толкая его вверх и направляя верхний конец немного назад.

Наложение повязки составляет часть процесса репозиции. Плечевая кость, теперь превращенная в рычаг первого рода, оттягивается своим верхним концом от плеча по мере того, как ее нижний конец приближается к грудной клетке. Лопаточный отломок, увлекаясь вместе с ним и направляясь в то же время вверх и назад, входит в контакт с грудинным отломком, и в одно мгновение деформация части исчезает.

37. Рука, будучи таким образом расположенной, передается ассистенту, который удерживает ее в том же положении, в котором он принял ее от хирурга, нажимая на нее одной рукой, а другой поддерживая предплечье, полусогнутое и расположенное горизонтально поперек груди.

Затем накладывается второй бинт. Его конец проводится под мышку здоровой стороны. Затем он проводится поперек груди, над верхней частью больной руки, и тянется поперек грудной клетки сзади, пока не пройдет под мышкой. Два циркулярных тура покрывают первый. Затем бинт должен подняться к нижней части плеча косыми турами (c. c. рис. 3), каждый из которых должен перекрывать последующий на величину около трети своей ширины. Необходимо, чтобы эти туры были наложены таким образом, чтобы связывать очень мягко сверху и увеличивать плотность по мере спуска ближе к нижнему концу плечевой кости.

Использование этого второго бинта заключается в том, чтобы заменить руку ассистента, прижимая руку к стороне грудной клетки; его эффект, очевидно, состоит в том, чтобы оттянуть верхний конец руки наружу, и, поскольку он уже направлен назад, удерживать его в этом положении. Сжатие циркулярных туров на руке, постепенно увеличиваясь, становится, с одной стороны, более эффективным, потому что действует на большую поверхность, а с другой — менее неприятным, потому что, будучи более распределенным, оно меньше ощущается в нижнем конце руки, где оно давит с наибольшей силой.

38. Остается выполнить еще третье показание, а именно: удерживать плечо в его приподнятом положении и тем самым способствовать вытяжению отломков, что уже имеет некоторый эффект в предотвращении опускания.

Для выполнения этого показания ассистент поддерживает локоть в приподнятом положении одной рукой, а другой поддерживает руку пациента перед его грудью, в то время как хирург заполняет корпией полые пространства вокруг ключицы. Затем он накладывает на ключицу, в месте ее перелома, два длинных компресса, смоченных вегето-минеральной водой или другой охлаждающей жидкостью. Взяв теперь последний бинт, он фиксирует его конец под здоровым плечом; оттуда он проводит его косо поперек груди, поверх длинных компрессов, и ведет вниз позади плеча вдоль задней части руки, пока он не пройдет под локтем. Из этой точки он снова ведет его косо вверх поперек груди к подмышке, затем поперек спины, поверх компрессов, и снова опускает перед плечом, вдоль передней части плечевой кости, пока он снова не достигнет локтя. Оттуда бинт снова поднимается косо позади грудной клетки, проходя под мышкой, где первый тур бинта покрывается, и откуда он снова начинает свой путь, чтобы проделать тот же курс, который мы только что описали. Это составляет второй круг, который частично покрывает первый и образует своего рода двойной треугольник (e, f, d), расположенный перед грудью и поверх циркулярных туров других бинтов (c. c. рис. 4). Оставшаяся часть бинта, проведенная сзади наперед, используется в циркулярных турах поверх руки и вокруг грудной клетки с целью предотвращения смещения первой части. Чтобы сделать ее более надежной, она закрепляется булавками в разных местах пересечения.

Косынка (рис. 4) затем проводится под руку и прикрепляется сверху к восходящим турам (d), а не к циркулярным (c c), которые вес руки мог бы потянуть вниз.

39. Достаточно лишь изучить ход этого третьего бинта, чтобы увидеть, что в сочетании с косынкой он хорошо приспособлен для поддержки внешнего отломка, который вес плеча имеет тенденцию опускать на уровень внутреннего. Он заменяет ассистента, который поднимает локоть и поддерживает руку пациента, точно так же, как второй бинт выполняет функцию ассистента, который прижимает нижнюю часть плечевой кости к стороне грудной клетки.

С другой стороны, циркулярные туры, которыми заканчивается наложение третьего бинта, будучи направленными спереди назад, толкают в том же направлении руку и плечо, которые уже были отведены в ту сторону процессом репозиции, и таким образом удерживают их на своих надлежащих местах.

Отсюда можно сделать вывод об истинности положения, которое мы пытались доказать, а именно: что повязка Дезо, сконструированная в соответствии с общим принципом, ранее установленным (20) для переломов тела ключицы, рассчитана на удержание внешнего конца плечевого отломка вверх, наружу и назад.

40. Туры бинтов, таким образом окружающие грудную клетку, как бы хорошо они ни были закреплены, все же подвержены смещению, особенно когда пациент находится в постели. Это неудобство можно избежать, окружив все куском полотна, не оставляя ничего непокрытым, кроме здоровой руки, которая свободна совершать свои обычные движения.

Рука больной стороны, будучи таким образом зафиксированной, чтобы составлять единое целое с грудной клеткой, следует за ее движениями, не вызывая никакого смещения. Именно так, благодаря аппарату для постоянного вытяжения бедра, отломки бедренной кости, образуя неподвижное целое с тазом, не могут изменить свое положение, даже следуя за движениями туловища.

Отсюда возникает при переломах ключицы то преимущество, что пациент не обязан соблюдать постельный режим, но способен даже заниматься своими делами во время процесса излечения.

41. Я не буду останавливаться на многочисленных возражениях, выдвигаемых различными авторами против только что описанной повязки. Какой ответ, действительно, можно дать тем писателям, которые воображают, что видят пациента в величайшей опасности немедленного удушья; которые боятся приближающейся гангрены руки больной стороны; которые утверждают, вопреки правилам искусства, что нет воздействия, произведенного непосредственно на ключицу, но на соседнюю кость; которые и т. д.? Двадцать раз в год опыт отвечал на эти возражения в Отель-Дьё; и нет ученика Дезо, который не видел бы, как в этом, так и во многих других случаях, что возражения, вполне правдоподобные при рассмотрении в кабинете или на расстоянии от больничной палаты, сводятся к нулю у постели больного.

42. В тех случаях (которые, как отмечает Гиппократ, случаются очень редко), когда внешний отломок выступает над внутренним (12), повязка должна быть несколько изменена, хотя два главных показания — отведение плеча назад и наружу — все же должны быть выполнены, как и в других случаях. Единственное дополнительное обстоятельство, на которое здесь необходимо обратить внимание, — это не поднимать плечо, толкая его вверх. Этого можно легко избежать: 1-е, не поднимая локоть при наложении повязки; 2-е, затягивая третий бинт немного туже, чем обычно.

Отломки, будучи приведенными к одному уровню и сопоставленными благодаря этому двойному вниманию, срастутся, как в обычных случаях.

Если перелом существует в конце ключицы, прилегающем к плечевой кости, трудность их смещения делает наложение повязки менее необходимым. Благоразумие, однако, требует, чтобы им не пренебрегали вовсе.

§ VIII.

О ЛЕЧЕНИИ ВО ВРЕМЯ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ.

Режим, которому следует следовать во время воссоединения ключицы, варьируется в зависимости от обстоятельств. Невозможно установить общие правила, применимые ко всем поражениям такого рода. Здесь, однако, гораздо больше, чем в других случаях, если разделение кости простое и не происходит никакого несчастного случая, всегда нет необходимости ограничивать пациента в его обычном образе жизни после второго или третьего дня. Но, хотя внутренние средства по большей части опускаются при лечении, аппарат — это предмет, которому нельзя уделить слишком много внимания. С какой бы степенью точности он ни был сначала наложен, он вскоре ослабнет и будет оказывать уменьшенное сопротивление весу плеча и действию мышц. Следовательно, если его часто не проверять, отломки будут смещены. Следующий случай содержит подробное описание лечения после репозиции, к которому в обычных случаях прибегал Дезо.

Случай III. Мэри Адель, тридцати лет, переходя тропинку, покрытую льдом, в суровую зиму 1788 года, упала на точку левого плеча и сломала ключицу примерно посередине. Будучи доставленной в Отель-Дьё через несколько часов после несчастного случая, она была перевязана способом, который только что был описан, и, поскольку перелом был простым, было сочтено достаточным сделать небольшое уменьшение в количестве ее питания в течение двух или трех первых дней. Повязка увлажнялась каждое утро вегето-минеральной водой в месте, соответствующем перелому.

На четвертый день кусок полотна, окружавший повязку, был удален с целью проверки состояния частей. Все было найдено в надлежащем положении, и покрытие было заменено до седьмого дня, когда бинты показались несколько ослабленными. Аппарат был снят и наложен снова, как в первый раз, компрессы были тщательно смочены вегето-минеральной водой в части, лежащей поверх перелома. После третьего дня пациенту было разрешено вернуться к обычному режиму. Третий бинт был немного нарушен на десятый день, он был снят и наложен снова, как в первый раз, вместе с косынкой. Отломки были осмотрены и найдены в идеальном контакте. Пациент вставал в течение всего дня, ходил по дому и не испытывал никаких других неудобств, кроме того, что не мог использовать левую руку.

На тринадцатый день повязка была снова наложена и оставлена до шестнадцатого, когда пациент, потревожив ее, она была еще раз изменена. В этот период отломки, уже прочно соединенные, едва демонстрировали след разделения, которое они претерпели.

Воссоединение было полным к двадцатому дню, когда все части аппарата были отменены, кроме валика и второго бинта, которые были также удалены двумя днями позже, так как они были признаны более не нужными.

Продолжительная неактивность конечности во время лечения вызвала тугоподвижность в плече. Это постепенно было устранено тем, что пациент двигал рукой во всех направлениях, дважды в день, каждый раз в течение часа.

На двадцать девятый день она покинула больницу, не неся с собой ничего, что напоминало бы ей о травме, которую она перенесла. Она была свободна от того беспокойства, которое является следствием утомительного и плохо проведенного лечения, во время которого упражнениями конечности пренебрегали.

§ IX.

О КОМПЛИКАЦИЯХ.

44. Мы располагаем лишь немногими наблюдениями, касающимися различных осложнений, которые могут сопровождать переломы ключицы. Лечение в таких случаях, варьирующееся в зависимости от обстоятельств, должно быть приспособлено к показаниям, общим для всех переломов такого рода.

Когда осколки, смещенные в разных направлениях, прилипая к кости или нет, раздражают мягкие части и, пройдя через покровы, появляются снаружи, большинство практиков советуют удалить их и отрезать такие части, которые выступают за пределы сломанного конца кости, до репозиции. Это указание основано на сильных болях, которые в таких случаях сопровождают обычное лечение травмы и которые повязка в форме восьмерки всегда усиливает, оттягивая плечо внутрь и, следовательно, прижимая мягкие части к выступающим частям отломка или точкам осколков. Но если осколки, прилипая еще друг к другу и к кости с помощью надкостницы, не приняли характер инородных тел (то есть, если они фактически не мертвы), всегда уместно заменить их. Только здесь мы встречаем повод для той части процесса репозиции, называемой конформацией, которая никогда не требуется в других случаях.

Отломок, который проник в мягкие части, но не был долго подвержен воздействию воздуха, исчезает и заменяется вытяжением, при условии, что оно правильно направлено. Будучи удержанным впоследствии в состоянии постоянного вытяжения, он не может быть ни смещен, ни вызывать боль, раздражая части, что является неизбежным результатом повязки в форме восьмерки.

В случаях такого рода полезно защитить плечо маленькой шиной, которая может поддерживать туры повязки и предотвращать их давление на осколки или сломанные концы, которые они могли бы иначе потревожить. Эти меры предосторожности одинаково необходимы, когда перелом двойной.

Случай IV. Фрэнсис Рикорд, двадцати пяти лет, был принят в июле 1790 года в Отель-Дьё в Париже. Накануне кусок бревна, упав с большой высоты на его правое плечо, сломал ключицу этой стороны на несколько кусков. Сильные боли, которые возникли в момент несчастного случая, продолжались всю ночь и все еще ощутимо чувствовались. Малейшее движение части усиливало их до такой степени, что вырывало у пациента пронзительные крики.

Точка плеча, будучи очень сильно опущенной, была также оттянута заметно вперед и внутрь; и большая экхимоза, без какой-либо внешней раны, занимала всю ее протяженность.

Дезо, убедившись, что все различные отломки соединены вместе и что ни один из них не отделен от надкостницы, поместил, как в обычных случаях, валик под руку, завершил репозицию и наложил шину вдоль хода ключицы, после того как своими руками привел сломанные куски в контакт. Уверенный тогда, что форма части была идеально восстановлена, он наложил повязку, которая увлажнялась вегето-минеральной водой два или три раза в день.

В момент репозиции боли прекратились и больше не чувствовались до пятого дня, когда повязка, будучи немного ослабленной, допустила небольшое смещение отломков. Это смещение было устранено, а вместе с ним и боли, повторным наложением аппарата.

В течение шести первых дней была предписана очень строгая диета. Это, однако, было отменено постепенно, пока на тринадцатый день пациент не вернулся к своему обычному режиму. На семнадцатый день от экхимозы не осталось ничего, кроме желтого оттенка, обычного следствия такого несчастного случая. Меры предосторожности, внушенные в предыдущем случае, были применены также и в этом, и пациент был выписан полностью излеченным на сорок второй день с момента его поступления. И он не испытывал во время своего лечения тех сильных и долго продолжающихся болей, которые при другом управлении так часто сопровождают этот вид перелома.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПЕРВОЙ ТАБЛИЦЫ.

Рис. 1. Валик, сделанный в форме клина, предназначенный для помещения между рукой и стороной грудной клетки.

a. Его основание, которое должно соответствовать впадине подмышки.

b. Его вершина перевернутая, к которой должен быть приложен локоть.

Рис. 2. Первый бинт, наложенный с целью фиксации валика против стороны грудной клетки.

a a. Косые ходы спереди, проходящие над противоположным плечом, чтобы удерживать его.

b. Косые ходы сзади, пересекающие первые на плече.

d d. Циркулярные ходы вокруг туловища, покрывающие валик, который они фиксируют латерально.

Рис. 3. Второй бинт, наложенный для фиксации руки против валика.

a & b. Части косых ходов первого бинта, оставленные непокрытыми этим.

c c. Туры второго бинта, покрывающие туры первого, свободные сверху и более тугие снизу, с целью оттягивания верхнего конца плечевой кости наружу.

d. Их прохождение над стороной, противоположной валику.

Рис. 4. Третий бинт, предназначенный для удержания точки плеча приподнятой.

a a & b. Косые ходы первого бинта, остающиеся непокрытыми.

c c. Туры второго, видимые через отверстие туров третьего.

d. Косые ходы третьего, поднимающиеся от подмышки над плечом больной стороны, чтобы спуститься снова сзади, вдоль руки, и пройти под локтем.

f k. Продолжение предыдущих ходов, снова поднимающееся под здоровой подмышкой и оттуда позади грудной клетки, над больным плечом.

e. Продолжение тех же ходов, спускающееся на переднюю сторону руки, проходящее под локтем и поднимающееся снова под подмышкой здоровой стороны.

g. Остаток бинта, предназначенный для использования в циркулярных турах с целью закрепления ходов e и предотвращения их сползания наружу.

Рис. 5. Косынка, которая должна быть прикреплена к косому ходу d (рис. 4), чтобы поддерживать руку.

Табл. 1. Гравировано У. Нифсом.

МЕМУАР III.

О ВЫВИХЕ КЛЮЧИЦЫ.

§ I.

1. Ключица, которая образует подвижную опору для плеча и принимает на себя и ограничивает большинство движений этой части и руки, демонстрирует на своих концах два сочленения, существенно отличающиеся друг от друга по своей форме, расположению и использованию. Эти различия порождают различия, столь же существенные в отношении вывихов, которым они подвержены.

2. На грудинном конце небольшая поверхность, выпуклая сверху вниз и вогнутая спереди назад, пригнана с помощью промежуточного хряща к гораздо меньшей поверхности грудины, вогнутой и выпуклой в противоположных направлениях.

Одна капсула, две связки, а именно межключичная и реберно-ключичная связки, и передняя часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы укрепляют соединение этих двух поверхностей и стремятся, с одной стороны, предотвратить их вывих, в то время как, с другой стороны, этот вывих поощряется и облегчается следующими обстоятельствами: 1-е, несоответствием между размерами двух сочленяющихся поверхностей; 2-е, подвижностью сустава; и 3-е, тем, что этот сустав составляет своего рода центр для движений руки.

3. На плечевой стороне эллиптическая поверхность, слегка выпуклая и наклоненная вниз, непосредственно соединена с соответствующей поверхностью акромиона, также эллиптической, немного вогнутой и направленной вверх. Отсюда два вида наклонных плоскостей, которые были бы очень подвержены вывихам, легко скользя друг по другу, если бы они не были прочно закреплены капсулой, добавочными волокнами, пересечением волокон дельтовидной и трапециевидной мышц и, прежде всего, двумя связками — ромбовидной и конической.

Изложив эти предварительные соображения, давайте перейдем к рассмотрению, в частности, каждого вида вывиха, которому подвержена ключица.

ВЫВИХ ГРУДИННОГО КОНЦА.

§ II.

О ПРИЧИНАХ И РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ СМЕЩЕНИЯ.

4. Грудинное сочленение ключицы испытывает различные изменения в зависимости от различных движений этой кости. Если эти движения направлены назад, сочленяющаяся поверхность поворачивается вперед, натягивая переднюю часть капсулы, соответствующую связку и конец грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если, с другой стороны, они направлены вперед, задняя связка и прилегающая часть капсулы перерастягиваются. При движениях, направленных вверх, реберно-ключичная связка и внешняя и нижняя части капсулы, а при движениях, направленных вниз, межключичная связка и внутренняя часть капсулы испытывают аналогичную степень напряжения.

5. Отсюда следует: 1-е. Что естественные движения плеча могут рассматриваться как предрасполагающие причины вывиха, потому что в той части, где напряжение чрезмерно, связки склонны уступать и позволить грудинному концу выскользнуть: 2-е. Что эффективными причинами будут все внешние силы, действующие на ключицу таким образом, чтобы увеличить ее движения сверх их естественной степени и сверх сопротивления, которое связки способны оказать. Таким образом, падение на точку плеча, заставляющее его внезапно отступить назад и внутрь, вызывает вывих вперед. Но, в общем, поскольку прочность суставных связок превосходит сопротивление самой ключицы, перелом происходит чаще, чем вывих, в пропорции почти шесть к одному.

Хотя падения на точку плеча зачастую приводят к вывиху ключицы, они не являются исключительными причинами этого несчастного случая. Дезо видел грудинный конец, выдавленный из своей полости коленом, с силой толкнутым против середины спины, в то время как плечи были оттянуты в то же время назад.

Случай I. Носильщик вывихнул свою ключицу следующим образом. Он нес очень тяжелый груз, подвешенный к его плечам на веревках, которые проходили под каждой подмышкой. Желая отдохнуть по пути, он поместил на блок груз, который он нес, который, соскользнув назад, потянул его плечи в том же направлении, и в момент его попытки удержать его и предотвратить его падение, произвел вывих ключицы.

7. Из сказанного относительно различных состояний сочленения во время его различных движений (4) следует, что ключица не одинаково подвержена вывиху в любом направлении. Наклоняясь естественно назад, требуется лишь очень небольшая степень движения в этом направлении, чтобы осуществить вывих вперед. Чтобы произвести вывих назад или внутрь, необходимо, с другой стороны, чтобы плечевой конец кости совершил размах, по крайней мере, в три раза превышающий тот, который требуется в предыдущем случае. Кроме того, движения в этом направлении сопровождаются болью, особенно если они совершаются силой. Вывих вниз предотвращается, с одной стороны, хрящом первого ребра, который представляет для кости непреодолимый барьер. С другой стороны, чтобы произвести этот вид вывиха, было бы необходимо, чтобы внешний конец ключицы был вынужден подняться вверх, случай, очень редко вызываемый падениями. Вывих вверх, или над верхним краем грудины, должен быть следствием удара, который, опуская точку плеча и толкая его в то же время вперед, прижимает грудинный конец против внутренней и верхней части капсулы, которая, будучи таким образом разорванной, позволяет вывиху произойти. Но такое нарушение сочленяющихся поверхностей очень редко вызывается падениями. Откуда следует, что из различных видов вывиха ключицы тот, что в направлении вниз, совершенно невозможен. Те, что назад и вверх, хотя и возможны, встречаются в практике редко; в то время как тот, что в направлении вперед, напротив, является нередким несчастным случаем. Это подтверждает наблюдения практиков, и в особенности Дезо, чья огромная коллекция по этому вопросу содержит примеры только последнего вида вывиха.

8. В этих вывихах по большей части происходит разрыв капсульной связки и выход кости через отверстие. Но иногда связка лишь неестественно растянута, и тогда вывих является неполным.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ.

9. Но каковы бы ни были причины или вид вывиха, его диагностика всегда легка. Если он вперед, направление удара, которое получило плечо, дает, во-первых, некоторое основание для подозрения. Несчастный случай достоверно узнается по появлению твердого и неестественного выступа перед грудиной и позади конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по наличию ощутимого углубления или впадины в суставе и по положению плеча, которое оттолкнуто дальше назад и является менее выступающим и более приближенным к туловищу, чем в его естественном состоянии. Добавьте к этому трудность выполнения движений в направлении вперед, которые, будучи несколько форсированными, уменьшают, по мере того как они выполняются, размер выступа, образованного смещенным концом. Голова всегда наклонена в сторону, где существует вывих; поза, которая облегчает болезненное натяжение, произведенное в грудино-сосцевидной мышце плечевым концом, толкающим ее вперед.

10. Выступ над верхним краем грудины, трудность поднятия плеча, боль, которая возникает от попытки такого движения, уменьшение выступа, которое оно вызывает, отсутствие грудинного конца из его естественной полости, приближение плеча к грудной клетке, и его опускание и уменьшенная проекция, по сравнению с его обычным состоянием, дают доказательство вывиха вверх.

11. Вывих внутрь или назад характеризовался бы проекцией плеча снаружи, трудностью выполнения движений в направлении назад, тревожными эффектами, которые, как отмечает Пети, сжатие трахеи несомненно произвело бы, и углублением или впадиной в суставе, более заметной здесь, чем в двух предыдущих случаях.

12. Эти проявления будут более или менее поразительными в зависимости от того, предлагают ли мембраны, разорванные или только растянутые, большее или меньшее сопротивление.

§ IV.

О РЕПОЗИЦИИ.

13. Репонировать вывих — это, в общем, заставить кость вновь войти в свою полость, прослеживая или возвращаясь по тому же пути, по которому она следовала, убегая из нее. Теперь, при вывихе вперед, смещение происходит сзади наперед, при вывихе вверх — снизу вверх, при вывихе внутрь или назад — спереди назад, но в каждом из трех случаев оно происходит более конкретно снаружи внутрь. В первом случае, следовательно, это назад, во втором — вперед, в третьем — вниз, но в каждом из трех, более конкретно наружу, должны быть направлены силы для производства вытяжения.

14. Отсюда метод, обычно используемый большинством практиков, рекомендованный почти каждым автором, который писал по этому вопросу, принятый Пети, Дювернеем, Гейстером и др., и который состоит в помещении колена между плечами пациента в качестве точки сопротивления, с помощью которой плечи могут быть оттянуты назад, выполняет только половину показания к излечению; потому что в то время, когда плечевой конец оттягивается назад, он не направляется достаточно наружу.

Отсюда иногда возникает трудность замены кости, трудность, всегда устраняемая, когда, в соответствии с методом, используемым Дезо при переломах ключицы (см. метод Дезо), рука заставляется служить рычагом первого рода, чтобы нести назад и наружу головку кости, которая смещена в противоположных направлениях, когда вывих вперед. Этот метод обладает преимуществом не только придания силам вытяжения надлежащего направления, но также их увеличения до степени, даже превышающей то, что необходимо для осуществления репозиции, удаляя их дальше от сопротивляющейся силы. Следовательно, нет необходимости принимать какие-либо особые меры для восстановления и сохранения формы части, так как вытяжение само по себе достаточно для этой цели.

Эти принципы, явно применимые при осуществлении репозиции, еще более поразительны в средствах, предназначенных для ее удержания. Давайте применим то, что я только что сказал, к случаю вывиха в направлении вперед. Будет легко перенести это впоследствии на другие виды вывиха.

§ V.

О СРЕДСТВАХ УДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ.

15. Немногие вывихи репонируются так быстро, но немногие легче смещаются снова, чем вывих ключицы. Эта склонность противоположна той, что свойственна большинству других вывихов, которые репонируются действительно с трудом, но редко впоследствии подвергаются смещению. Причину этого мы находим: 1-е, в крайней подвижности ключицы, которой передаются все движения руки; 2-е, в этом дальнейшем соображении, что большинство мышц, которые имеют свое прикрепление к плечу, стремятся тянуть эту кость внутрь, когда связки, вследствие того, что они либо сломаны, либо растянуты, как случается при этом несчастном случае, не предлагают достаточного сопротивления.

16. Из этой двойной причины смещения возникает двойное показание в расположении и наложении аппарата. Это: 1-е, сделать ключицу неподвижной, ограничивая всякий вид движения в плече и руке; 2-е, удерживать конец ключицы наружу, направление, противоположное тому, в котором он имеет склонность быть смещенным. Но если с этими показаниями мы сравним формы аппаратов, до сих пор использовавшихся, мы легко поймем, что они недостаточны для их выполнения.

17. Повязка в форме восьмерки, столь широко используемая, и все различные модификации, под которыми она была возрождена, не будучи улучшенной, фиксируют ключицу в направлении, наиболее благоприятном для смещения, и даже делают это именно тем способом, которым этот несчастный случай иногда вызывается; как можно увидеть в истории случая носильщика (6). Эта повязка не предотвращает, ни при каких ее модификациях, движения плеча, потому что она не ограничивает движения руки, которая остается свободной и необремененной. Далеко от того, чтобы составлять антагонистическую силу, она даже сотрудничает с той, которая произвела смещение. (Для дальнейшего прояснения этого вопроса см. то, что уже было сказано о переломе ключицы, страницы 22 и 25).

Белл, осуждая повязку в форме восьмерки, не столько из-за того, что ее действие недостаточно, сколько из-за того, что она препятствует дыханию, предлагает в качестве замены своего рода машину, аналогичную железному кресту Гейстера, которая, будучи зафиксированной ремнями, проходящими под мышкой и вокруг шеи и тела, предназначена для удержания частей твердыми и неподвижными. Но движения руки не ограничиваются, и действие мышц плеча не противопоставляется антагонизирующей силой, что ставит этот аппарат в один ряд с теми, которые, не будучи разработанными и сконструированными на основе правильного взгляда и концепции причин смещения, не имеют отношения к рациональной практике.

18. Аппарат для постоянного вытяжения, изобретенный Дезо для переломов ключицы, выполняет здесь все те показания, в которых другие терпят неудачу.

Этим: 1-е. Рука, будучи прочно зафиксированной против стороны с помощью бинта (c c рис. 3), не может передать никакого движения ни плечу, ни ключице. 2-е. Само плечо, будучи с силой оттянутым наружу вместе с верхним концом плечевой кости действием своего рода рычага, в который превращается эта кость и для которого валик (a b рис. 1) служит точкой опоры, не может своими движениями нарушить вывихнутую кость. 3-е. Грудинный конец, будучи оттягиваемым как мышцами, которые стремятся сместить его внутрь, так и повязкой, которая действует на него в противоположном направлении, остается зафиксированным между этими двумя антагонизирующими силами, которые таким образом уничтожают друг друга. Следовательно, аппарат Дезо, при точном наложении, предлагает обеим этим силам смещения сопротивление, идеально рассчитанное на борьбу с ними.

20. Мы должны, однако, признать, что этот аппарат разделяет одно неудобство, общее, действительно, для всех повязок, но которое, возможно, более применимо к этому вследствие многочисленных туров бинтов, которые его образуют, а именно: великая легкость, с которой он становится ослабленным. Отсюда одна причина смещения, которую самое точное и скрупулезное внимание не может во все времена предотвратить.

Случай. Дезо долгое время имел на попечении пациента, чей вывих, будучи запущенным на четыре дня, был репонирован на пятый хирургом, который для цели его удержания использовал повязку особого рода. Час спустя движение плеча назад сместило вывихнутый конец: новая репозиция была следствием; на следующий день — другое смещение, и так далее в последовательности, в течение десяти дней, по истечении которых Дезо, будучи проконсультированным, применил к части ранее описанную повязку.

При осмотре на следующий день аппарат находился в удовлетворительном состоянии. На следующий день небольшое смещение потребовало повторного наложения повязки, которая в этот раз продержалась дольше, чем прежде. Однако к исходу третьего дня костный выступ вновь стал значительным. В конечном итоге пациент выздоровел, сохранив весьма заметную выпуклость перед грудиной и затрудненность движений, поначалу значительную, но впоследствии уменьшившуюся, которую в конечном счете удалось устранить с помощью упражнений.

21. Наложение аппарата отличается от того, что предназначено для перелома ключицы, лишь тем, что полезно поместить на вывихнутый конец градуированные компрессы, рассчитанные на оказание давления назад и наружу, которые следует закрепить турами бинта (b, рис. 4).

Вторая мера предосторожности, не менее существенная, заключается в том, чтобы слегка подать плечевой конец ключицы вперед и зафиксировать его в этом направлении, дабы грудинный конец, будучи направленным назад, был удален от места, через которое он имеет тенденцию смещаться.

22. Дезо почти всегда добивался полного успеха с помощью этого метода и благодаря самому тщательному вниманию к предотвращению ослабления повязки. Тем временем в суставе еще долго после репозиции сохраняется более или менее значительная тугоподвижность, и нередко проходит месяц или два, прежде чем часть тела восстанавливает свою обычную легкость движений.

Следующие случаи, собранные Брошье, подтверждают доктрину, которую я отстаивал.

Случай II. Мужчина получил вывих ключицы при падении на плечевой сустав, что отбросило его назад. Его немедленно доставили в Отель-Дьё, где Дезо продемонстрировал своим ученикам, что головка кости, сместившаяся перед грудиной, была удалена почти на дюйм от своей естественной впадины, связки которой, несомненно, были разорваны.

Здесь, как и при переломе ключицы, наложение повязки выполнило задачу репозиции и устранило выпуклость, образованную концом кости.

Пациент, будучи сильным и крепким, а также получив сильный ушиб, был дважды подвергнут кровопусканию и посажен на строгую диету. На следующий день смещения не наблюдалось; на четвертый день — небольшое смещение кости, бинты немного ослабли, повязка наложена заново. Восьмой день — заметного смещения нет. Одиннадцатый день — некоторая припухлость вокруг сустава; назначены компрессы, смоченные вегето-минеральной водой, с частой их сменой. Двадцатый день — припухлость почти прошла, склонности к смещению нет; аппарат был снят; движения поначалу затруднены и ограничены. Двадцать девятый день — более свободные и легкие. Тридцать четвертый день — вернулись к своему естественному состоянию.

Случай III. Мэри Ривер вывихнула ключицу 7 января 1789 года. Будучи доставленной некоторое время спустя в Отель-Дьё, она получала такое же лечение, как и предыдущий пациент, с тем же результатом, за исключением того, что на конце кости осталась очень небольшая выпуклость, а ограниченность движений сохранялась немного дольше. Дезо в своих лекциях приводил другие примеры излечения без малейшей остаточной деформации.

В конце концов, даже если предположить, что предложенный метод не обладает иным преимуществом, кроме уменьшения выпуклости кости, которая при других способах лечения почти неизбежна, и тем самым предотвращает ограничение движений в этой части, это все равно, без сомнения, было бы большим шагом к совершенствованию искусства.

23. В случае возникновения вывиха назад следует применить тот же процесс репозиции, с той разницей, что вытяжение должно производиться вперед и наружу; для удержания частей следует применить тот же аппарат, за исключением того, что плечевой конец должен быть направлен немного назад, чтобы грудинный конец, будучи подан вперед, был удален от места разрыва капсулы.

Точно так же, если кость вывихнута вверх, необходимо потянуть руку наружу и слегка приподнять плечевой сустав с целью опускания грудинного конца.

ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО КОНЦА.

§ V.

О ВИДАХ ВЫВИХА.

24. Вывихи плечевого конца ключицы происходят, согласно Пети, двумя способами: 1-й — под акромион, 2-й — над ним. Если мы обратим внимание на расположение суставных поверхностей, верхняя из которых косо покоится на нижней; если мы рассмотрим, в частности, относительное положение клювовидного отростка по отношению к ключице, будет трудно представить, как может произойти первый вид вывиха без сопровождения его переломом. Тем не менее, некоторые факты, добавленные Дезо к доктрине Пети по этому вопросу, по-видимому, доказывают возможность соскальзывания ключицы под акромион. Что касается вывихов вперед и назад, то подвижность плеча, легкость, с которой оно поддается движениям, придаваемым ему в этих двух направлениях, и отсутствие сопротивляющейся силы заставляют две кости, составляющие его, двигаться вместе, сохраняя при этом свое относительное положение.

Таким образом, вывих вверх — это то, что должно главным образом занимать внимание практикующего врача. Однако даже он встречается реже, чем вывих грудинного конца, из-за очень большой прочности удерживающих связок, которые при возникновении этого вывиха должны быть, если не разорваны, то, по крайней мере, сильно растянуты.

§ VI.

О МЕХАНИЗМЕ И ВНЕШНИХ ПРИЗНАКАХ.

25. Падение на плечевой сустав является наиболее частой причиной этого вывиха. Две суставные поверхности, представляющие собой наклонную плоскость, скользят друг по другу таким образом, что та, которая принадлежит акромиону, вдавливается внутрь, а та, что принадлежит ключице, направляется наружу. Капсула, будучи растянутой, разрывается, и тогда смещение проявляется в виде неестественной выпуклости над акромионом; тугоподвижности плеча; направления этой части, которая явно смещена внутрь и вниз; наклона головы пациента в пораженную сторону; искривления тела и сильных болей в вывихнутой части. Эти признаки существенно различаются и должны были предотвратить ошибку Галена, который принял случай такого рода за вывих плечевой кости вниз. Гиппократ и Амбруаз Паре предвидели возможность этой ошибки и даже предупреждали молодых врачей быть начеку. Но, как справедливо замечает гражданин Сабатье, положение головки плечевой кости под мышкой при вывихе этой кости устранит всякую неопределенность относительно характера повреждения.

§ VII.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ УДЕРЖАНИЯ.

26. Репозиция в этом случае обычно не представляет особых трудностей. Акромион, будучи оттянутым наружу верхним концом плечевой кости, которая с помощью точки опоры, помещенной под мышку, действует как рычаг первого рода, без особого труда возвращается в естественный контакт с соответствующей поверхностью ключицы. Но он вскоре снова смещается, если не будет удержан на месте надлежащим аппаратом. Итак, на каком принципе должен быть сконструирован этот аппарат? Чтобы предотвратить смещение, которое обычно происходит снаружи внутрь, он должен, очевидно, действовать изнутри наружу. Отсюда следует, что бинты в виде восьмиобразной повязки, рекомендуемой в этом случае всеми авторами, вместо того чтобы предотвращать, фактически способствуют смещению (17), поскольку они действуют в том же направлении, что и силы, вызывающие его, и, следовательно, помогают им.

27. Здесь, точно так же, как и в предыдущем случае, повязка Дезо точно выполняет показания к лечению, поскольку с ее помощью плечевой сустав, в частности, оттягивается наружу; и если в некоторых случаях все еще остается небольшое выпячивание плечевого конца, это следует приписать неэффективности средств исполнения, а не принципам, на которых они основаны.

МЕМУАР IV.

О ПЕРЕЛОМАХ АКРОМИОНА И НИЖНЕГО УГЛА ЛОПАТКИ.

§ I.

ПЕРЕЛОМ АКРОМИОНА.

1. Нет части лопатки, более подверженной переломам, чем акромион. Будучи лишь слегка покрытым мягкими тканями, этот изолированный вид отростка не во всех положениях плечевой кости имеет твердую точку опоры. Сильная мышечная сила зачастую воздействует на него с большой энергией. Будучи крупным спереди, он представляет в этом направлении значительную поверхность для воздействия внешних тел. Отсюда следует, что если он не ломается часто, то это следует приписать не столько его естественному расположению, сколько положению, которое он обычно принимает при падениях.

2. Перелом, который почти всегда является поперечным, иногда происходит на вершине, а иногда у основания этого отростка и обычно вызывается сильным ударом тела, падающего на плечо, ударом, полученным в эту часть, и т. д.

3. Но в каком бы месте он ни произошел, он очень напоминает перелом плечевого конца ключицы, продолжением которого кажется акромион. Соответственно, существует сильная аналогия между явлениями, последствиями и способами лечения этих двух видов переломов.

4. Этот несчастный случай характеризуется: 1-м, сильной болью, испытываемой пациентом в месте перелома. Эта боль усиливается при поднятии руки, которая обычно неподвижно свисает вдоль туловища. 2-м, если плечевую кость отвести от туловища, при этом положив руку на акромион, чувствуется, как конец этого отростка опускается вниз, создавая тем самым явное углубление в этой части. 3-м, как правило, два отломка самопроизвольно теряют свое относительное положение; и если не принять упомянутую ниже предосторожность, их смещение становится очевидным, будучи вызванным весом руки и сокращениями дельтовидной мышцы. 4-м, голова наклонена в пораженную сторону.

§ II.

О РЕПОЗИЦИИ.

5. Для репозиции переломов акромиона долгое время использовались два различных процесса. Один состоит в поднятии руки почти под прямым углом к телу, чтобы, как отмечает Гейстер, привести дельтовидную мышцу в состояние расслабления, а затем иметь возможность пальцами установить отломки в их естественное положение. При другом способе плечевой кости позволяют сохранять положение, которое она приняла, то есть свисать вдоль туловища; затем хирург, взявшись за локоть, толкает его вертикально снизу вверх таким образом, что головка кости, надавливая на акромион, приподнимает и замещает его.

6. Пети, по-видимому, применял без разбора оба этих метода, один из которых, однако, значительно превосходит другой. Действительно, очевидно, что если плечевая кость отведена от туловища, ее головка неизбежно опустится в суставную впадину. Будучи таким образом отделенной от сломанного отростка, она оставляет под собой пустоту или вакансию, в которую будет вытолкнут отломок, если он будет в какой-либо мере сдавлен турами бинта во время наложения повязки.

7. С другой стороны, если рука, все еще зафиксированная у туловища, будет подтолкнута вверх, это обеспечит акромиону твердую точку опоры, которая во время наложения аппарата предотвратит его смещение вниз. Это соображение, несомненно, важно во время процесса репозиции, но должно более пристально занимать внимание практикующего врача при выборе средств, предназначенных для поддержания репозиции.

§ III.

О СРЕДСТВАХ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ.

8. Поскольку смещение наиболее вероятно вниз, особенно при движениях руки, необходимо, чтобы этой тенденции противостояло постоянное сопротивление. Но это сопротивление должно оказываться головкой плечевой кости, которая при правильном направлении будет представлять собой во время лечения своего рода шину, которую искусство должно сделать фиксированной и неподвижной, чтобы, находясь в соприкосновении с разделенными поверхностями, она не могла своими движениями нарушить работу природы по их воссоединению. Отсюда следует, что точное и непосредственное намерение всего аппарата, предназначенного для поддержки переломов акромиального отростка, заключается в том, чтобы: 1-м, держать головку плечевой кости постоянно приподнятой или подтолкнутой вверх; 2-м, тщательно предотвращать все движения руки и плеча.

9. Если рассмотреть средства, до сих пор применявшиеся при этом переломе, станет ясно, что они отнюдь не выполняют это двойное показание.

Компресс, помещенный непосредственно над переломом; бинт, обернутый вокруг него для закрепления; шар или валик, вложенный в руку; предплечье, поддерживаемое перевязью; таков аппарат, рекомендованный Пети. В дополнение к этому Дюверней справедливо советует держать перевязь приподнятой с целью удержания головки плечевой кости прижатой под сломанными частями. Он применял также колосовидную повязку, которая была в равной степени рекомендована Гейстером.

10. Но при использовании этих средств рука, не будучи зафиксированной у туловища, может легко двигаться и смещать отломки, и, следовательно, второе показание не выполняется. Будет ли выполнено даже первое? Отнюдь нет. Перевязь, вскоре нарушаемая движениями руки, которые зачастую непроизвольны, позволяет ей снова опуститься, и тогда отломки, более не поддерживаемые, смещаются. Отсюда трудности, сопровождающие лечение, трудности, которые не ускользнули от внимания авторов и которые Гейстер выражает так: «Nemo ita curari solet, ut brachium postea, liberi sursum attollere queat» — наблюдение, которое знаменитый Чеселден сделал до него, описывая лопатку.

11. Этих неудобств можно избежать, зафиксировав руку, как рекомендовал Дезо, плотно у туловища, превратив, так сказать, руку и туловище в одну единую и твердую часть таким образом, чтобы плечевая кость, не имея иных движений, кроме тех, что общи ей и грудной клетке, не могла передать никаких других отломкам, которые поддерживаются ее головкой. Это преимущество легко получить с помощью повязки, уже описанной для переломов ключицы, измененной в соответствии с обстоятельствами случая, в котором она должна действовать.

12. Валик или подушечка одинаковой толщины во всех своих частях помещается под руку. Затем руку следует прижать к нему, точно так же, как в повязке для ключицы. Сломанный отросток теперь следует покрыть двумя компрессами; один простирается от ключицы до остистых отростков позвонков, в то время как другой, лежа поверх него и идя в противоположном направлении, пересекает его в месте перелома. Затем все это следует закрепить бинтом, который, начинаясь от подмышки здоровой стороны, следует почти тем же курсом, что и тот, который предназначен при переломах ключицы для удержания плеча в поднятом положении. (См. то, что было сказано по этому вопросу при описании структуры повязки.)

13. Этим средством двойное показание — держать плечевую кость неподвижной и направленной вверх (8) — очевидно выполняется, как я уже доказал во всех подробностях при описании переломов ключицы; и можно ожидать воссоединения без деформации, пример чего мы имеем в следующем случае, записанном Деррекаге.

Случай I. Николас Гей, двадцати девяти лет, проходя под ветхим зданием, был ударен камнем, который, ослабев, упал на плечевой сустав. В одно мгновение он испытал сильную боль и затруднение при движении рукой, особенно вверх. Вскоре после этого возникла припухлость плеча и обширный экхимоз в месте получения удара. Боль, не столь острая в состоянии покоя, усиливалась при движениях руки и даже при наклоне головы в противоположную сторону, что, несомненно, было обусловлено сокращением трапециевидной мышцы.

Призванный хирург счел достаточным использовать рассасывающие средства, которым припухлость и экхимоз, по-видимому, поддались в течение нескольких дней. При более тщательном осмотре был обнаружен перелом, предположительно во внешней части ключицы, по поводу чего пациент был направлен в Отель-Дьё.

Было обнаружено, что перелом находится в середине акромиона, который он разделил поперечно. Была наложена уже упомянутая повязка (12), и с первого дня пациент был оставлен на обычном режиме. Пятый день — обновление аппарата, который ослаб: седьмой день — повторное смещение вследствие неосторожного движения: повторное наложение повязки, которая оставалась на месте до шестнадцатого дня, когда она была заменена заново: тридцать второй день — воссоединение полное; тугоподвижность в движениях части, которую упражнения постепенно устранили и следов которой пациент не чувствовал после сорок восьмого дня.

ПЕРЕЛОМ НИЖНЕГО УГЛА ЛОПАТКИ.

§ IV.

О ПРИЗНАКАХ ИЛИ ВНЕШНИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ И СМЕЩЕНИИ.

14. После акромиона нижний угол лопатки является той частью кости, которая наиболее подвержена переломам. Обычными причинами этого являются падения на бок или удары, полученные в эту часть. Он характеризуется смещением, которое всегда заметно. С одной стороны, мясистая часть передней зубчатой мышцы, которая прикреплена к нижнему отломку, тянет его прямо вперед, в то время как он тянется вверх большой круглой мышцей и некоторыми волокнами широчайшей мышцы спины. С другой стороны, само тело кости остается позади, удерживаемое ромбовидными мышцами. Отсюда возникает разделение, которое затрудняет ошибку в определении перелома. Если все еще остаются какие-либо сомнения, пусть плечо будет оттянуто назад, а вместе с ним и лопатка: пусть пальцы будут в то же время помещены на нижний угол, чтобы установить, следует ли он за движениями кости; если следует, то разделения нет: но если, напротив, он остается неподвижным, наличие перелома очевидно.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ УДЕРЖАНИЯ.

15. Здесь, как и при всех других переломах, средства репозиции должны основываться на причинах смещения. Поэтому для осуществления замещения необходимо либо подтолкнуть назад и вниз угол, который смещен в противоположном направлении, чтобы он мог войти в контакт с телом кости, либо потянуть тело кости вперед и вверх, чтобы оно встретилось со смещенным углом. Именно так при переломе мыщелка тело челюсти притягивается в контакт с отломком.

16. Но первый способ репозиции труден, а средства его поддержания невыполнимы. Поэтому необходимо прибегнуть ко второму, который легче осуществить, поскольку лопатка следует за движениями руки, и поскольку, потянув эту конечность вперед, а ее локоть наружу, эта кость удаляется от остистых отростков позвонков и направляется таким образом, чтобы войти в контакт со своим нижним отломком. Это положение обладает еще одним преимуществом, так как оно приводит в состояние расслабления мышцы, которые стремятся сместить нижний отломок.

Отсюда следует: 1-м, что здесь, точно так же, как при переломах ключицы, сила должна действовать не на сломанную кость, а на плечевую кость. 2-м, что плечевая кость должна быть в течение всего лечения неподвижно зафиксирована, потому что ее движения, передаваясь лопатке, должны вскоре нарушить контакт, необходимый для воссоединения.

18. На этих принципах основывались аппарат Дезо и его процесс репозиции, который состоял: 1-м, в оттягивании руки вперед и небольшом отделении локтя от грудной клетки; 2-м, в фиксации предплечья под углом, достаточно острым, чтобы направить кисть к точке противоположного плеча; и 3-м, в последующем приведении в надлежащее сопоставление и форму отломков, уже приближенных друг к другу первыми движениями.

19. Чтобы удержать эту репозицию, плечо и предплечье должны быть постоянно зафиксированы в вышеуказанном положении. Этот объект достигается следующим образом: 1-м, валик в форме клина, помещенный между плечом и боком, вершиной своей расположенный в подмышке, дает двойное преимущество: удержание локтя на расстоянии от грудной клетки и облегчение положения руки, служа для нее точкой опоры. 2-м, компрессы, смоченные какой-либо рассасывающей жидкостью, накладываются на часть, соответствующую перелому. 3-м, все это теперь следует закрепить бинтом длиной семь или восемь ярдов. Первые туры этого бинта должны закрепить кисть пораженной стороны на здоровом плече, к которому она была приложена во время репозиции, и, проходя затем спереди назад, пройти над местом перелома с целью удержания на нем компрессов. Клиновидный валик должен быть закреплен на грудной клетке круговыми турами вокруг нее. Затем, пройдя под здоровой подмышкой, после выполнения этих круговых туров, бинт должен быть снова проведен назад, проведен косо над плечом больной стороны, вдоль передней части плеча, под локоть и позади грудной клетки, где он проводится косо, чтобы снова пройти под здоровой подмышкой. Отсюда он снова поднимается спереди над пораженным плечом, спускается вдоль задней части плеча, проходит под локоть, возвращается под подмышку и заканчивается, наконец, круговыми турами вокруг туловища и плеча вместе. Отсюда можно заметить, что в первых турах бинта эта повязка сильно напоминает третий бинт, применяемый при переломе ключицы для удержания плечевого сустава в поднятом и отведенном назад положении (рис. 4, табл. I).

20. Этим: 1-м, движения руки полностью затрудняются, они не могут иметь никакого влияния на движения плеча; следовательно, в этом отношении отломки остаются в контакте. 2-м, передняя зубчатая и большая круглая мышцы, будучи удерживаемыми в состоянии привычного расслабления, более не могут тянуть нижний отломок вперед, который, следовательно, не может быть отделен от тела кости. 3-м, не может и тело кости, будучи постоянно удерживаемым в этом положении, быть удалено от отломка; откуда в обоих отношениях смещение будет эффективно предотвращено. Этим тройным преимуществом не обладает ни один из различных видов аппаратов, предложенных до сих пор, таких как перевязь и крестообразная повязка, применявшиеся Пети, которые имеют недостаток, позволяя руке двигаться назад, позволяя лопатке легко отделяться от своего изолированного угла, замедляя тем самым излечение и даже предотвращая его полностью, тогда как при только что описанном процессе оно обычно завершается к тридцатому дню.

МЕМУАР V.

О ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕГО КОНЦА ИЛИ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

1. Язык хирурга отличается в этом случае от языка анатома, и под выражением «перелом шейки плечевой кости» здесь понимается не перелом легкого кругового углубления, которое отделяет головку от бугорков кости, а скорее перелом суженной или уменьшенной части кости, которая начинается у бугорков сверху и, продолжаясь вниз по телу кости, получает на своем нижнем конце прикрепление сухожилий большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Многие практикующие врачи считают, что эта шейка или суженная часть простирается даже до места прикрепления дельтовидной мышцы.

2. Несколько фактов, истинность которых трудно поставить под сомнение, подтверждают возможность перелома шейки кости, так называемой на анатомическом языке. Я сам видел на плечевой кости молодого человека семнадцати лет головку кости, точно отделенную от ее тела разделением, которое лишь слегка затронуло верхний конец бугорков. Но примеры такого рода, которые встречаются в анналах хирургии, слишком немногочисленны, чтобы позволить нам сформулировать какие-либо общие принципы для лечения таких переломов.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ.

3. Воздействие внешних тел — активное, когда они бросаются на плечо, пассивное, когда плечо или рука с силой направляются на них, — всегда является причиной перелома шейки плечевой кости. Из механизма этой части следует, что разделение иногда бывает прямым, а иногда — следствием контрудара.

Первое из них возникает очень часто при падении на плечевой сустав, и, поскольку в таком случае сотрясение или удар должны быть очень сильными, чтобы распространиться с достаточной силой через толстую массу, образующую дельтовидную мышцу, эта мышца иногда страдает как от ушиба, так и от экхимоза. Кровь может даже вытекать из разрыва некоторых артерий или вен сустава и образовывать, как заметил Дезо, скопление или опухоль, которую было бы неосмотрительно вскрывать.

Другое является следствием падения на локоть, отделенный в это время на некоторое расстояние от туловища, или на кисть, которая по естественному инстинкту выбрасывается вместе с рукой и предплечьем, чтобы смягчить силу падения.

4. Разновидности этого вида перелома происходят: 1-м, от места, которое он занимает, будучи либо средней, либо нижней частью, редко верхней частью шейки плечевой кости; 2-м, от состояния окружающих мягких тканей, которые иногда остаются совершенно нормальными, а в другое время становятся растянутыми и опухшими. Это обстоятельство всегда вносит в диагноз большую или меньшую неопределенность; 3-м, от направления перелома, который иногда бывает поперечным, но обычно косым, особенно когда он вызван вторым способом, то есть контрударом (3); 4-м, от относительного положения отломков, которые могут оставаться в контакте, что, однако, случается очень редко, или могут отделяться друг от друга в направлении внутрь или вверх; и 5-м, от различных осложнений, которыми он может сопровождаться.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ И СМЕЩЕНИИ.

Все признаки перелома шейки плечевой кости, взятые вместе, характеризуют его наличие достаточно очевидным образом. Но не всегда легко охватить их все сразу, и в таком случае здесь возникает больше трудностей при постановке диагноза, чем при любом другом переломе плечевой кости.

В момент падения ощущается острая боль; иногда отчетливо слышен треск или щелчок. Всегда наблюдается внезапная неспособность двигать конечностью, которая, будучи предоставленной самой себе, висит неподвижно. Но если на нее воздействует какая-либо внешняя сила, она поддается ей без сопротивления и может быть легко перемещена ею в любом направлении.

Эти движения сопровождаются сильной болью и, если их проводить слишком далеко, могут привести к очень неприятным последствиям, как это наблюдалось у пациентов, у которых перелом был ошибочно принят за вывих.

Под акромионом обнаруживается углубление, всегда расположенное ниже, чем то, которое сопровождает перелом этого отростка. Если одну руку положить на головку кости, в то время как другая занята перемещением нижнего отломка в разных направлениях, или в то время как помощник, занятый выполнением необходимого вытяжения, сообщает этому отломку вращательное движение: 1-м, будет замечено, что головка остается неподвижной; 2-м, трение двух разделенных концов произведет более или менее заметную крепитацию. Этот двойной признак всегда является решающим в отношении наличия перелома; но припухлость сустава может иногда помешать практикующему врачу воспользоваться им.

Отломки иногда остаются в контакте, не испытывая никакого смещения, и в этом случае, поскольку большинство признаков не проявляется, диагноз становится более трудным. Но чаще всего происходит смещение, и тогда нарушается нижний отломок, а не верхний, который настолько короток, что может быть лишь незначительно затронут действием мышц.

7. Смещение в целом лишь незначительно заметно в продольном направлении кости, за исключением случаев, когда при очень косом переломе отломки представляют собой острые края, которые раздражают мышцы, возбуждают их к сокращению и увеличивают их силу; или когда удар большой силы, продолжая действовать после того, как кость сломана, заставляет отломки перекрывать друг друга. Таким образом, тело кости было с силой подтянуто вверх или приведено в том же направлении, пока, пройдя через дельтовидную мышцу и внешние покровы, оно не поднялось значительно выше уровня своей головки.

Но в целом, как отмечает Пети, вес конечности, свисающей вдоль туловища, противопоставляет действию мышц достаточную степень сопротивления; и именно в направлении поперечного диаметра или толщины кости смещение происходит наиболее часто. Следует заметить, что нижний отломок приводится либо внутрь, либо наружу, редко в каком-либо другом направлении. В первом случае, который является наиболее распространенным, локоть несколько удален от тела и не может быть приближен к нему без боли; во втором, который встречается реже, он перемещается в противоположном направлении.

В одном случае сокращения дельтовидной мышцы и естественный изгиб плечевой кости, в другом — объединенное действие большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, по-видимому, оказывают существенное влияние на смещение.

В каждом случае смещению способствует подвижность нижнего отломка и плеча, когда аппарат, будучи неправильно сконструированным, не предотвращает движения всей конечности.

8. Признаки, которые были только что подробно описаны, не всегда дают столь ясные доказательства, особенно неопытному практикующему врачу, чтобы предотвратить возникновение очень серьезных ошибок. Об этом Дезо рассказывал много примеров в своих лекциях.

Случай. Дж. М*** Эст***, упав на локоть, сломал шейку плечевой кости. Был немедленно вызван хирург, который, обнаружив углубление под акромионом, выпуклость в подмышечной впадине и плечевую кость, направленную наружу, без дальнейшего осмотра объявил, что существует вывих в направлении вниз. Желая немедленно вправить его, он безрезультатно применил обычные процессы. Последствием были острые боли. Отверстие в капсуле, будучи слишком узким, было раздражено, а конечность подвергнута сильному насильственному движению. Наконец, боли стали невыносимыми; операторы прекратили свои бесплодные усилия, и был вызван Дезо.

Он обнаружил ошибку по неподвижности головки; по тому, что углубление под акромионом находилось ниже, чем при вывихе; и по наличию крепитации. Репозиция была выполнена без потери времени; аппарат был наложен, но вечером вокруг подмышки возникла значительная припухлость; вскоре после этого присоединилось воспаление; последовало обширное скопление гноя, и, несмотря на самое пристальное внимание, прошло пять месяцев, прежде чем пациент был восстановлен в здоровье.

9. К этому примеру я мог бы добавить другие, где самые серьезные несчастные случаи были результатом подобной ошибки. Однако следует признать, что если при переломе смещение происходит внутрь и немного вперед, большая часть признаков, подробно описанных здесь (5), в равной степени относится как к перелому, так и к вывиху: но тогда, как мы только что видели в предыдущем случае, неподвижность головки, место углубления под акромионом и крепитация устранят любые сомнения, которые могут возникнуть в уме хирурга из-за выпуклости в подмышке, направления руки и т. д. и т. д.

§ IV.

О ПРОГНОЗЕ.

10. Перелом шейки плечевой кости в целом принимает характер не очень обременительный; и если, как говорит Гейстер, «перелом вблизи головки хуже и труднее поддается лечению», то это в меньшей степени связано с природой и местом заболевания, чем с трудностью удержания отломков в контакте.

Редко воссоединение кости и устранение всех неприятных последствий, сопровождающих несчастный случай, требовали большего времени, чем необходимо для излечения других переломов. Многочисленные примеры, которые имели место в Отель-Дьё во время руководства Дезо хирургическим отделением, подтверждают истинность этого утверждения, несмотря на некоторые сомнения, которые могли быть высказаны по этому поводу из-за предрассудков, ранее существовавших по поводу переломов вблизи суставов.

От двадцати шести до тридцати дней достаточно для воссоединения: это был срок, обычно требовавшийся в Отель-Дьё.

11. При разумном управлении искусство легко устраняет все несчастные случаи, сопровождающие этот перелом; но в противном случае последствия склонны оказаться неприятными. Именно здесь, гораздо более, чем в других местах, следует предотвращать любую деформацию части; потому что шейка плечевой кости, находясь вблизи центра движений руки, будет очень существенно препятствовать этим движениям, если она не будет должным образом воссоединена. Известно, что деформированная костная мозоль вызывала в подмышечной впадине выпуклость, которая частично препятствовала отведению и, по-видимому, поддерживала привычную припухлость конечности.

Таким образом, именно из совершенства аппарата, а не из близости повреждения к суставу, следует формировать прогноз как относительно последствий, так и относительно продолжительности перелома. Держите отломки в точном и правильном контакте, и не будет никаких препятствий для того успеха, который редко покидал Дезо.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ.

12. Репозиция в этом случае обычно сопровождается лишь небольшими трудностями, и большое разнообразие средств, до сих пор использовавшихся для этой цели, демонстрирует лишь бесплодность искусства.

Большинство машин, предназначенных для репозиции вывиха плечевой кости, были применены к этому перелому. Так, лестница, дверь и дубинка, помещенные под мышку, служили одновременно целям противовытяжения и конформации, в то время как силы для создания вытяжения прикладывались к локтю и реже к запястью. Так Гиппократ рекомендовал деревянный крест, эффект и способ действия которого почти те же самые. Эти средства в целом, помимо того, что они недостаточны, подвержены дальнейшему возражению вследствие их воздействия на края большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, которые, будучи таким образом принудительно поднятыми вверх, тянут отломок, к которому они прикреплены, в том же направлении и тем самым создают препятствие для репозиции. (См. то, что будет предложено по вопросу о вывихах плечевой кости.)

13. На смену машинам пришло использование ремней, грузов, подвешенных к конечности, и т. д. Эти процессы были совершенно бесполезны, поскольку они предназначались только для увеличения естественных сил оператора, которые уже сами по себе более чем достаточны. Поэтому в скором времени они будут существовать только в истории хирургии.

Пети предложил редуцировать этот перелом, сначала подняв руку под прямым углом к телу, а затем направив одного помощника произвести необходимое вытяжение, взявшись руками за локоть, в то время как другой захватывал плечевой сустав с целью противовытяжения. Этот метод сопровождался тройным неудобством: подверганием пациента большой усталости и боли, ослаблением вытягивающих сил путем приближения их слишком близко к точке, требующей перемещения, и раздражением мышц, которые тянут нижний отломок вверх, и тем самым возбуждением их к сокращению. Отсюда трудности, иногда сопровождающие репозицию, которая всегда проста сама по себе, когда после надлежащей фиксации туловища производятся мягкие вытяжения путем захвата предплечья в полусогнутом состоянии. Ниже приводится способ репозиции, практикуемый Дезо.

14. Пациент сидит либо на стуле, либо на краю кровати. Рука слегка отделена от тела и немного подана вперед.

Одному помощнику поручается зафиксировать и закрепить туловище надлежащим образом. Он делает это, потягивая за руку здоровой стороны, захватывая ее близко к кисти и вытягивая в направлении, перпендикулярном оси тела. Этот способ противовытяжения предпочтительнее обычно применяемого, который состоит в прикладывании рук к верхней части плеча пациента. Действительно, с одной стороны, сила, будучи дальше удаленной от сопротивляющейся силы, не должна быть столь велика. А с другой стороны, тело, будучи совершенно свободным, позволяет хирургу легко наложить бинт, не прерывая и никоим образом не нарушая вытяжения.

Другой помощник производит вытяжение предплечья, которое служит ему рычагом, где одна рука, помещенная позади или на тыльную сторону запястья, образует точку опоры (или фулкрум), в то время как другая, приложенная к передней и средней части предплечья, на которую она оказывает давление сверху вниз, представляет собой силу; отломки, которые должны быть приведены в контакт, составляют сопротивление.

Расслабление мышц, вызванное этим полусгибанием предплечья, и небольшое отделение руки от туловища значительно способствуют этому способу вытяжения; способу, рекомендованному древними, которого придерживаются англичане и который обладает преимуществом оставления открытой всей той части конечности, на которую должен быть наложен аппарат, и тем самым позволяет рукам помощника сохранять то же положение в течение всего времени наложения.

Небольшой степени силы, разумно направленной в зависимости от того, внутрь или наружу происходит смещение, достаточно для осуществления репозиции, которая даже происходит сама собой при этом процессе. Если хирург кладет руки на место перелома, то скорее для того, чтобы исследовать состояние отломков, чем для того, чтобы помочь в приведении их в сопоставление.

§ VI.

О СРЕДСТВАХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ.

16. Все виды аппаратов для переломов, будучи не чем иным, как сопротивлениями, противопоставляемыми искусством силам, вызывающим смещение, следует, что все они должны действовать в направлениях, точно противоположных направлениям этих сил. Но мы видели (7), что в данном случае эти силы суть: 1-м, действие внешних тел, поддерживаемое крайней подвижностью руки и плеча; 2-м, действие широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и большой круглой мышцы, которые уносят нижний отломок внутрь, или, что более обычно, дельтовидной мышцы, которая тянет его наружу; 3-м, сокращения мышц руки, которые имеют небольшую тенденцию тянуть тот же отломок вверх.

17. Поэтому: 1-м, сделать руку и плечо неподвижными; 2-м, отвести верхний конец нижнего отломка наружу или внутрь, в зависимости от направления, в котором он смещен; и 3-м, тянуть этот отломок вниз — вот три показания, которые должны быть выполнены каждой повязкой, предназначенной для перелома шейки плечевой кости. Последнее заслуживает меньше внимания, чем два других, потому что, как уже отмечалось, веса конечности одного почти достаточно, чтобы ответить на него.

18. Давайте выясним, были ли виды аппаратов, до сих пор применявшиеся, адекватны выполнению этих показаний.

Древние, в соответствии с предписанием Гиппократа, фиксировали руку к груди и ограничивали ее там повязкой, рекомендованной Цельсом и постоянно применяемой Павлом Эгинским. «Præstat autem, говорит он, brachium, ad thoracem moderate deligare, ut ne, si id commoveatur, figuram avertat». Паре все еще сохранял этот процесс, который современные авторы теперь полностью оставили и который, взятый отдельно, мог правильно выполнить только первое показание. Второе показание было менее удачно выполнено своего рода повязкой, добавленной к первой Цельсом, Павлом Эгинским и арабами, необходимым эффектом которой было принудительное выведение нижнего отломка наружу. Удивительно, что Гейстер и Ламот ограничились использованием этого для удержания отломков.

Что скажем мы о восемнадцатихвостой повязке, исключительно принятой Пети и Дювернеем? Рука, не будучи зафиксированной ею, была подвержена движению, а отломки — смещению при малейшем толчке. Не было ничего, что предотвратило бы нижний отломок от подчинения силам, стремящимся унести его либо внутрь, либо наружу. Действительно, повязка не приносила никакой пользы в оказании поддержки при переломе, как заметил Луи в своей «Диссертации о болезнях костей Пети».

Предположим, что рука, как некоторые советовали, поддерживается только перевязью. Ни одно из только что установленных показаний (17) не могло быть выполнено такими средствами.

Возможно, валик из пакли, предложенный Москатти, превзошел бы все эти средства по своим преимуществам, если бы, оставляя плечо подвижным снизу, а лопатку сверху, он все же не способствовал смещению.

Ле Дран также рекомендовал использовать валик, состоящий из валика Москатти и армянской болюсной глины. Он более прочно фиксировал плечо к туловищу и в этом отношении, безусловно, был ближе к достижению поставленной цели.

19. Из этого сравнения между показаниями к лечению (17) и средствами, до сих пор применявшимися для их выполнения (18), очевидно, что ничего удовлетворительного еще не было сделано и что надлежащий аппарат все еще оставался желаемым. Успех, достигнутый Дезо при использовании того аппарата, который мы собираемся описать, возможно, доказал, что это пожелание более не актуально.

20. Части, из которых он состоит, следующие: 1-е, два бинта, один длиной от пяти до шести, а другой от восьми до десяти ярдов, каждый шириной около трех дюймов; 2-е, три прочные шины различной длины, каждая шириной около двух дюймов; 3-е, небольшой полотняный валик, толщиной от трех до четырех дюймов с одного конца, сужающийся клином к другому, и достаточной длины, чтобы достигать от подмышечной впадины до локтя; 4-е, перевязь для поддержки предплечья; 5-е, кусок полотна, чтобы обернуть весь аппарат.

Когда все должным образом подготовлено, репозиция выполнена способом, уже указанным (14), а помощники продолжают осуществлять вытяжение:

1-е, хирург берет первый бинт, смоченный в вегето-минеральной воде, фиксирует один его конец двумя круговыми турами на верхней части предплечья и ведет его вверх вдоль плеча косыми турами, умеренно туго, перекрывая каждый предыдущий тур примерно на две трети его ширины. Достигнув верхней части конечности, он делает несколько перегибов, чтобы предотвратить складки, которые могли бы возникнуть из-за неровностей в этом месте. Затем он проводит два тура бинта под противоположную подмышечную впадину и, снова выводя бинт к вершине плеча, передает его в руки помощника.

2-е, первая шина затем помещается спереди и достигает от сгиба локтя до уровня акромиона. Вторая — с наружной стороны, достигая от наружного мыщелка до того же уровня. Третья — сзади, достигая от локтевого отростка до сгиба подмышечной впадины. Валик, помещенный между плечом и грудной клеткой, является заменой четвертой шины, что делает ее излишней. Помощник теперь закрепляет их, обхватив рукой в области локтевого сгиба, чтобы не мешать наложению оставшейся части повязки.

3-е, хирург снова берет бинт, спускается косыми и перекидными турами вдоль шин, которые он фиксирует, затягивая их умеренно туго, и завершает повязку в верхней части предплечья, где он ее начал.

4. Помощники продолжают вытяжение, хирург помещает валик между плечом и туловищем, следя за тем, чтобы толстый конец был сверху, если смещение направлено внутрь, но снизу, если оно направлено наружу, как это чаще всего бывает (7). Валик должен быть прикреплен сверху двумя булавками к туру бинта.

5. Плечо теперь прижимается к туловищу и фиксируется к валику с помощью второго бинта. Этот бинт накладывается так же, как тот, который при переломах ключицы прижимает плечо к валику косыми турами (рис. 3, табл. I), с той разницей, что в данном случае туры должны быть очень тугими снизу и более свободными сверху, если смещение направлено внутрь. Но, с другой стороны, если оно направлено наружу, они должны быть свободными снизу и тугими сверху.

6. Предплечье теперь подвешивается на перевязи, а весь аппарат впоследствии оборачивается куском полотна, который, защищая туры бинта от трения, предотвращает их смещение.

21. Если мы теперь сравним действие этого аппарата с показаниями к лечению, изложенными ранее (17), то легко заметить, что с его помощью они выполняются чрезвычайно хорошо. Действительно, плечо, будучи прочно зафиксированным к туловищу, не может двигаться иначе, как вместе с туловищем, и ничто не может нарушить положение нижнего отломка, который также остается неподвижным. И плечо не может передать никакого движения верхнему отломку. Валик, расположенный по-разному в зависимости от направления смещения нижнего отломка, будет служить для перемещения его в противоположном направлении.

Если этот отломок смещен внутрь, толстый конец валика отодвинет его на некоторое расстояние от грудной клетки. Он будет удерживаться в этом состоянии отведения турами бинта, которые, будучи очень тугими снизу, будут действовать на него как на рычаг первого рода, где валик образует точку опоры, в то время как сопротивление, которое необходимо преодолеть, — это действие широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и большой круглой мышцы. Туры бинта, прижимая локоть к телу, будут тянуть сломанный конец кости в противоположном направлении; и в этом отношении повязку можно рассматривать как искусственную мышцу, образующую идеальный антагонист естественным мышцам.

22. Если смещение направлено наружу, как это чаще всего бывает (7), должен быть произведен противоположный эффект как за счет давления, оказываемого повязкой на верхний конец смещенного отломка, так и за счет положения локтя, который направляется наружу посредством толстого конца валика, помещенного снизу. Наружная шина также предотвратит смещение наружу, как путем механического сопротивления кости, так и путем сжатия дельтовидной мышцы, которая является основной причиной смещения. Смещение нижнего отломка вперед и назад будет предотвращено двумя шинами спереди и сзади.

Продольное смещение, уже сдерживаемое весом конечности, будет еще более предотвращено сжатием мышц плеча, которые являются инструментами смещения, с помощью шин и повязки.

23. К преимуществу удержания отломков точно на месте этот аппарат добавляет преимущество отсутствия стеснения пациента, который не обязан соблюдать постельный режим и для которого лежачее положение в целом более утомительно и вредно, чем вертикальное. Это наблюдение применимо к лечению переломов ключицы, лопатки и даже предплечья, когда никакие осложнения не делают их сложными.

Дезо вылечил нескольких пациентов, но особенно двоих, которые, будучи вынужденными ежедневно ездить по делам, не отступали от своего обычного образа жизни, за исключением дня получения травмы.

Неопытный хирург иногда накладывает бинты слишком туго, в результате чего возникает отек предплечья. Это исправляется ослаблением повязки; но если, несмотря на это, отек сохраняется, необходимо будет наложить повязку от кисти до плеча.

§ VII.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ.

24. Боль прекращается, как только наложен аппарат, потому что отломки, приведенные теперь в идеальный контакт, перестают раздражать окружающие ткани. Она не возвращается и во время лечения, так как они прочно удерживаются и не допускается их повторное расхождение.

Редко после этого перелома возникают какие-либо серьезные осложнения, и среди многочисленных примеров, встретившихся Дезо, ему почти никогда не приходилось сталкиваться с подобными: тем не менее, он обычно уделял мало внимания тем внутренним средствам, которые обычно сочетаются с внешними. В большинстве случаев пациенты придерживались того режима, к которому привыкли.

В случаях, когда значительный отек поражал верхнюю часть сустава, что иногда случается на практике, одно или два кровопускания, более или менее строгая диета и использование разжижающих напитков составляли внутреннее лечение. Детальное описание этого приведено в следующем случае, описанном Брошье.

Случай II. Мария Катрин Бардель, сорока пяти лет, цветущего вида, упала, неся тяжелый груз, на локоть правой стороны, при этом рука была немного отведена от тела. Шейка плечевой кости была сломана, и все обычные признаки в совокупности указывали на характер травмы.

Немедленно был вызван хирург, который, приняв это за вывих, предпринял бесполезные попытки вправить его, мучил пациентку полчаса, а затем отправил ее в Отель-Дьё.

Дезо с первого взгляда определил, что это перелом, и, предвидя последствия предпринятых неправильных действий, назначил кровопускание и строгую диету после того, как выполнил репозицию и наложил описанный выше аппарат (20).

Вечером вокруг сустава появился значительный отек; боли продолжались; был назначен разжижающий напиток из пырея и оксимеля. Второй день: отек усиливается; боли усилились; снова произведено кровопускание; диета и питье продолжены; аппарат часто смачивается вегето-минеральной водой, особенно в верхней части. Третий день: немного лучше; боли уменьшились, отек сдержан; разрешен слабый суп. Четвертый день: уменьшение отека; боли почти прошли. Шестой день: отек почти исчез; легкая пища; повязка, ставшая свободной, наложена заново.

Десятый день: язык обложен; тошнота; отсутствие аппетита; симптомы желчной диатезы. Назначен горький напиток; на следующий день дан гран рвотного камня в растворе.

Тринадцатый день: пациентка в обычном состоянии; аппарат обновлен. Двадцать четвертый день: сращение явно прогрессирует. Тридцать второй день: консолидация завершена.

Пациентка начала выполнять легкие движения конечностью, которые она постепенно увеличивала, примерно до сорокового дня, когда она была совершенно здорова и свободна во всех своих движениях.

25. Я повторю здесь наблюдение, уже сделанное по поводу повязки для ключицы, модификацией которой является данная повязка. Через короткое время валик оседает, повязка ослабевает, а шины становятся менее тугими и не препятствуют смещению эффективно, если повязку ежедневно не проверять и не накладывать заново, когда она кажется слишком слабой. Есть много хирургов, которые не преуспели в точном удержании отломков, потому что, слишком полагаясь на действие повязки, они долгое время не проверяли ее; это замечание применимо к любому аппарату, состоящему из бинтов.

26. Здесь, гораздо больше, чем в других случаях, крайне важно, чтобы конечность привыкала к движению после процесса консолидации. Расположенный рядом с суставом, перелом всегда оставляет в нем некоторую тугоподвижность, которая со временем, несомненно, проходит, но которая быстрее исчезнет при вышеуказанном лечении.

§ VIII.

ЗАМЕЧАНИЯ О СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМАХ.

27. Сложные переломы шейки плечевой кости следует классифицировать вместе со всеми другими подобными травмами, и здесь было бы трудно установить такие общие правила, которые были бы применимы к каждому случаю. Практикующий врач должен всегда руководствоваться обстоятельствами. Необходимость случая иногда побуждает его к принятию смелых мер, которые, развивая ресурсы искусства, делают честь талантам того, кто его практикует. Доказательством этого служит следующий случай.

Случай III. Пьер Лена, пятнадцати лет, работая на строительных лесах на высоте сорока футов от земли, упал с этой высоты на угол камня. Он мгновенно испытал такие сильные боли, что не смог подняться. Его отнесли в дом хирурга, который, полагая, что у него вывих, предпринял безуспешные попытки вправить его, вызвал в этой части огромный отек, усилил его боли, и все безрезультатно.

Пациента доставили в Больницу Милосердия, где Дезо в то время был главным хирургом. Через припухлость и экхимоз, распространившиеся на все плечо, был обнаружен перелом шейки плечевой кости. Была наложена подходящая повязка.

Через несколько дней явная флюктуация, свидетельствующая об излиянии крови, выявила необходимость сделать разрез. Это было сделано, и при введении пальцев в рану были обнаружены несколько крупных осколков и остроконечная кость — конец нижнего отломка, колющий дельтовидную мышцу и, несомненно, вызывающий боли, которые до сих пор продолжались без перерыва.

Показание было очевидным. Извлечь все осколки и отпилить конец кости или ампутировать конечность — это была единственная альтернатива. Большинство консультировавшихся врачей высказались за последнюю меру. Но Дезо рискнул возложить надежду на первую, успешный исход которой означал бы верное сохранение конечности. Он выполнил операцию следующим образом.

Большой разрез, сделанный сзади, и еще больший спереди плеча позволили ему легко удалить все осколки. Затем, взявшись за острый конец нижнего отломка, он вытянул его через переднее отверстие и отрезал пилой и костными кусачками. Затем он вправил его пальцами и, установив головку кости в правильное положение, наложил аппарат, несколько похожий на тот, который предназначен для удержания отломков при переломах.

Поскольку началось нагноение, пациента перевязывали каждый день. В ходе лечения образовалось несколько абсцессов; каждый раз гной удалялся с помощью разреза.

Через четыре месяца было замечено, что кость находится в состоянии некроза. Перевязки регулярно продолжались; но пациент, устав от пребывания в больнице, покинул ее, будучи в состоянии двигаться без труда и имея в верхней части плеча глубокий свищ, из которого постоянно вытекал сукровичный гной и через который в течение шести месяцев, проведенных им дома, вышли несколько осколков.

По истечении этого периода он вернулся в Больницу Милосердия. Дезо тем временем покинул это учреждение, чтобы возглавить Отель-Дьё. Пациенту предложили ампутацию как единственный выход. Он отказался и обратился к Дезо, который, осмотрев состояние частей, обнаружил сформировавшуюся неправильную костную мозоль, которую он удалил вместе с частью мягких тканей, соответствующих перелому. Через два с половиной месяца пациент был выписан совершенно здоровым, за исключением слабости в конечности, которая не позволяла ему заниматься тяжелым трудом.

28. Этот случай может пролить значительный свет на сложный вопрос, касающийся ампутаций в суставе. Но это не место для изложения идей Дезо по этому пункту практики.

Я лишь замечу, что во многих случаях огнестрельных ранений подобное лечение, вероятно, спасло бы жизнь, не подвергая раненых опасностям операции, при которой столь значительная часть системы не может быть удалена безнаказанно, и обеспечило бы им конечность, ради сохранения которой им не следовало бы страшиться болей и рисков утомительного лечения. Пожертвовать частью ради сохранения целого — это последний ресурс искусства. Необходимо, прежде чем решиться на это, исчерпать те предыдущие, которые могли бы вернуть все наши органы к жизни и их надлежащим функциям.

МЕМУАР VI.

О ПЕРЕЛОМЕ НИЖНЕГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ С ОТДЕЛЕНИЕМ МЫЩЕЛКОВ.

1. Переломы плечевой кости, сопровождающиеся отделением мыщелков, по-видимому, ускользнули от внимания большинства авторов, писавших о болезнях костей. Древние ничего не передали нам по этому пункту. Пети, Дюверней и Белл среди современников не упомянули о нем. Гейстер упоминает об этом переломе кости только для того, чтобы выразить неблагоприятный прогноз в отношении него, не определяя способа, которым он должен быть исправлен. Тем не менее, встретить примеры этого на практике отнюдь не редкость. Дезо, в частности, имел частые случаи наблюдать его.

§ I.

О ЕГО РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЗНАКАХ.

2. Эти переломы, подобно переломам мыщелков бедренной кости, редко являются следствием противоудара. Они почти всегда производятся непосредственным действием внешних тел; таких, например, как падение на сустав руки; колесо кареты, проезжающее по этой части, и т. д.

3. Какова бы ни была их причина, они обычно происходят таким образом, что продольное разделение отделяет мыщелки друг от друга и, распространяясь вверх на большее или меньшее расстояние, заканчивается другим поперечным или косым разделением, которое проходит через всю толщину тела кости, так что имеется три отломка и два перелома.

4. Иногда разделение бывает простым; в этом случае, будучи направленным наружу или внутрь, оно пересекает нижний конец плечевой кости, косо сверху вниз, и, заканчиваясь в суставе, отделяет только один из мыщелков от тела кости, оставляя другой прикрепленным к нему.

5. В первом случае (3) наблюдается большая деформация сломанного конца плечевой кости; и подвижность также больше. Если пальцы, помещенные спереди или сзади, давят на конечность в направлении продольного перелома, два мыщелка будут отделены друг от друга, один смещаясь наружу, а другой — внутрь, оставляя между ними щель или отверстие. Часть в то же время расширяется в ширину. Таким образом, видно, как два мыщелка бедренной кости отделяются друг от друга, когда при подобном переломе оказывается давление на надколенник. Предплечье почти постоянно находится в состоянии пронации. Когда мы берем по одному мыщелку в каждую руку и пытаемся заставить их двигаться в противоположных направлениях, их можно попеременно выводить вперед или назад: и, если их поверхности соприкасаются, слышна явная крепитация.

6. Во втором случае (4) мыщелки не могут быть так легко отделены друг от друга; но всегда возможно, взявшись за тот, который отделен от тела кости, и перемещая его спереди назад, вызвать крепитацию, что является достаточным доказательством существования перелома. В случае, когда был отделен только наружный мыщелок, Дезо обнаружил конечность в постоянном состоянии супинации — положение, которое, без сомнения, следует приписать мышцам, прикрепленным к этому мыщелку.

7. Острая боль, почти неизбежный эффект сгибания или разгибания предплечья, привычное полусогнутое положение конечности, иногда возникающая припухлость и отек, более или менее значительный вокруг сустава, — это симптомы, которые сопровождают оба способа разделения (3 и 4). Перелом может быть далее осложнен ранами, осколками и т. д., когда удар был очень сильным или когда острый отломок проложил себе путь через окружающие мягкие ткани и т. д.

§ II.

О ПРОГНОЗЕ.

8. Предыдущая совокупность признаков в целом оставляет мало сомнений относительно диагноза; но сопровождается ли установление твердого прогноза такой же легкостью?

Если обратиться к авторам, то все они согласятся в том, что сообщение переломов с суставом является осложнением очень серьезного характера. Отек прилегающих частей, их воспаление, сохранение болей после репозиции, обширные абсцессы, даже гангрена мягких тканей и кариес костей; таковы, по мнению этих авторов, почти неизбежные последствия этих видов переломов, из которых анкилоз является наиболее благоприятным исходом, который можно ожидать. Пети, Гейстер и Дюверней не описывают бедствия, сопровождающие эти травмы. Паре, говоря о них, пишет: «В таких случаях насилие, причиненное сухожилиям, обычно приводит к сильному воспалению».

9. Откуда могут возникать эти преувеличенные страхи? Может ли это быть, как утверждается, простое сообщение перелома с суставом, которое вызывает такие серьезные поражения? Какую связь тогда может обнаружить разум между причиной и следствием? Разве опыт не отвечает в других случаях таким образом, который не допускает возражений, когда он предоставляет нам аналогию переломов надколенника, локтевого отростка и т. д.?

Современные исследования полностью опровергли древнюю теорию об излиянии костной мозоли в сустав, а вместе с ней и одну из главных причин, приписываемых писателями несчастным случаям и бедствиям, которых они так боялись.

Доступ воздуха в суставную полость был бы, без сомнения, в таких случаях обстоятельством, имеющим больший вес; но это происходит только при переломах, сопровождающихся ранами, и все же все переломы вблизи суставов, будь то открытые или нет, считаются чрезвычайно опасными. Кроме того, наблюдения неоднократно доказывали Дезо, что даже контакт с воздухом не так опасен, как принято было считать, и в его практике встречалось много случаев, когда, несмотря на такое осложнение, было достигнуто полное излечение.

10. Следовательно, именно отсутствию искусного способа лечения и раздражению, испытываемому частями вследствие применения к ним плохо сконструированного аппарата, следует приписывать вышеупомянутые несчастные случаи (8). Такие случаи никогда не случались у Дезо ни в одном из многочисленных случаев, находившихся под его опекой. Именно так при переломе шейки бедренной кости недостаточность средств часто приводит к неблагоприятным результатам.

§ III.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ ПОДДЕРЖАНИЯ.

11. Смещение здесь, как правило, незначительно, потому что, будучи натягиваемыми в противоположных направлениях мышцами плеча и предплечья, мыщелки, отделенные от кости, остаются неподвижными между этими двумя силами. Падение, удар или какая-либо другая внешняя причина могут вызвать смещение, только сообщив некоторую степень движения отломкам. Теперь, из того, что было сказано ранее (5 и 6), мыщелки могут под таким импульсом двигаться либо вперед, либо назад, либо отделяться друг от друга, оставляя между ними промежуточную пустоту. Следовательно, аппарат должен противопоставить им сопротивление в этих четырех направлениях, а именно: внутрь, наружу, вперед и назад; сопротивление, которое легко оказать с помощью четырех шин, расположенных в этих направлениях и должным образом удерживаемых бинтом. Две боковые шины особенно необходимы, когда оба мыщелка отделены от тела кости и разделены друг от друга (3). Если один из них все еще прикреплен к плечевой кости (4), шина с этой стороны становится менее полезной.

12. Аппарату нет необходимости распространяться так высоко, как при переломе плеча. Какой эффект в поддержании отломков имели бы туры бинта, наложенные на тело кости выше места разделения? Их единственное преимущество состояло бы в сжатии плечевой мышцы и трехглавой мышцы и тем самым в предотвращении их действия.

С другой стороны, бинт должен быть продолжен вдоль предплечья, чтобы локтевой сустав соответствовал, согласно разумному предписанию Павла Эгинского, середине повязки, которая в целом более компактна и прочна в середине, чем в любой другой части, а также чтобы таким образом можно было оказать легкое сжатие на мышцы, прикрепленные к мыщелкам.

13. Части, из которых состоит аппарат, следующие: 1-е, бинт длиной пять или шесть ярдов и шириной три дюйма, сделанный из мягкого полотна или муслина и скатанный в клубок. 2-е, четыре шины (11), две из них гибкие посередине, чтобы они могли сгибаться по сгибу руки и локтя, а две другие очень прочные и негибкие, предназначенные для наложения по бокам.

14. Когда все подготовлено, репозиция выполняется следующим образом. Одному помощнику поручается производить вытяжение верхней части плеча, которую он обхватывает обеими руками; другой производит вытяжение полусогнутого предплечья, которое он использует как рычаг второго рода, где одна его рука, помещенная под запястье, образует точку опоры, в то время как другая, приложенная к сгибу локтя, представляет собой силу. Хирург тем временем сближает мыщелки, регулирует их уровень и сопоставление как между собой, так и с телом кости, а затем приступает к наложению аппарата, при этом конечность удерживается в полусогнутом положении, как это давно рекомендовал в таких случаях Павел Эгинский: «Si in vicinia cubiti brachium fractum est, etiam ipse cubitus deligandus, angulari figura servata».

15. Бинт (13), смоченный в вегето-минеральной воде, которая облегчает его наложение и предотвращает отек части, закрепляется одним из своих концов примерно на две трети длины предплечья и продолжается вверх косыми и перекидными турами к суставу. Затем хирург проводит тур бинта от передней и верхней части предплечья к задней и нижней части плеча (плечевой кости), спускается косым туром с другой стороны по предплечью и, возвращаясь по первому пути, делает несколько туров в форме восьмерки вокруг сустава, который он затем покрывает круговыми турами, наложенными так близко друг к другу, чтобы между ними не оставалось отверстий; затем он продвигается вверх косыми турами, как и в первый раз, к средней части плеча (плечевой кости), когда бинт передается в руку помощника.

Первая из шин (13) теперь помещается спереди на предплечье и плечо, и если она не сгибается таким образом, чтобы приспособиться к сгибу локтя, свободное пространство под ней заполняется компрессами, уложенными друг на друга, чтобы сделать ее сжатие равномерным по всей длине. Вторая, будучи наложенной на заднюю боковую часть плеча, принимает форму выступа локтя, в то время как две другие занимают боковые стороны. Они закрепляются снизу помощником, в то время как хирург, возобновляя бинт, который он только что выпустил из рук, прочно фиксирует их круговыми турами, спускающимися вдоль плеча и предплечья.

Затем конечность укладывается на подушку, расположенную так, чтобы кисть была поднята выше локтя, чтобы предотвратить последующий отек, который часто вызывается переломом, как уже упоминалось (7).

16. Эффект этой повязки прост и имеет особое отношение к тем направлениям и причинам, в которых и по которым могут возникнуть смещения. Две боковые шины предотвращают отделение мыщелков друг от друга; передняя и задняя предотвращают их движение назад или вперед; мышцы сжаты; движение сустава предотвращено; и, как правило, для сращения кости не требуется много времени.

Как только это достигнуто, важно двигать конечностью во всех направлениях, чтобы предотвратить тугоподвижность, которая так часто является следствием переломов, расположенных вблизи суставов. Следующий случай, составленный Легелем, предоставит читателю подробный отчет о лечении, проводимом при таких травмах Дезо.

Случай I. Джозеф Кислер, конюх, сорока одного года, упал с высоты тридцати футов на левый бок, при этом рука оказалась снизу, и сломал нижний конец плечевой кости. Хирург оказал ему немедленную помощь, и по истечении двух дней он был доставлен в Отель-Дьё.

По признакам, упомянутым ранее (5 и 7), Дезо обнаружил перелом, состоящий в отделении мыщелков друг от друга продольным разделением и от тела кости — поперечным. Был наложен обычный аппарат (16), и от состояния крайней муки, которую он испытывал до сих пор, пациент испытал немедленное облегчение.

Тем временем значительный отек вокруг сустава указал на необходимость кровопускания, строгой диеты и других противовоспалительных средств. К ним немедленно прибегли, и конечность была помещена в правильное положение (16).

Несмотря на эти меры предосторожности, припухлость и краснота на следующий день усилились. Повязка была наложена заново и время от времени смачивалась вегето-минеральной водой.

В последующие дни боль стала менее сильной, повязку постоянно держали влажной той же жидкостью.

Восьмой день: отек почти прошел; аппарат, будучи ослабленным, был наложен заново.

Пятнадцатый день: отломки при осмотре оказались в правильном контакте и уже соединены веществом значительной твердости; строгость режима постепенно ослаблена; твердая пища принимается в небольшом количестве.

Ничего нового до двадцать второго дня, когда шины были отложены, став бесполезными вследствие быстрого прогресса сращения: с этого времени до завершения излечения не использовалось ничего, кроме простого бинта.

На двадцать четвертый день в течение короткого времени выполнялись легкие сгибания и разгибания плеча и предплечья; эти движения сопровождались острой болью, несмотря на которую стойкость пациента позволила ему продолжать их.

Тридцатый день: движения плеча не сопровождаются болью: диапазон этих движений заметно увеличился; бинт отложен; с этого времени диапазон движений быстро увеличивается.

На тридцать седьмой день пациент был выписан совершенно здоровым и свободным от всяких следов своей болезни, за исключением незначительной тугоподвижности, которая, несомненно, вскоре прошла благодаря движениям в суставе.

17. Когда раны, осколки или сильные ушибы делают эти виды переломов более сложными, воспаление, возникающее на суставных поверхностях, может привести к их сращению между собой и тем самым вызвать анкилоз. Но это осложнение, неизбежное в таком случае, согласно писателям, не всегда происходит, при условии, что природа поддерживается разумным способом лечения в ее попытке воссоединить сломанную кость. Дезо установил эту истину во многих случаях. Здесь, как и в других суставах, он часто добивался полного излечения без потери подвижности, хотя часть и подверглась величайшему насилию. Разрезы, легко выполняемые, извлечение осколков, частое обновление повязок, самая бдительная забота о предотвращении любого сотрясения конечности и, следовательно, любого нарушения контакта отломков, совокупность или сочетание тех мелких вниманий, которым искусство не может научить, которые подсказывает гений и которые характеризуют истинного хирурга; мера предосторожности (от которой нельзя отказаться) заставлять конечность выполнять движения, сначала легкие, но постепенно увеличивающиеся впоследствии, когда сращение частей приобрело достаточную прочность, чтобы допустить это; таковы, в целом, шаги и обстоятельства, составляющие основы того лечения, которое необходимо при этих сложных переломах, которые, как и все другие, по-видимому, в каждом случае принимают новый вид и представляют различные показания.

Случай II. Человек, несший тяжелую ношу, упал локтем на острый угол железного прута. Наружный мыщелок был сломан, будучи отделенным от тела кости косым разделением, уходящим в сустав. Спереди — обширный ушиб; сзади — поперечная рана; снаружи — конец мыщелка, выступающий через мягкие ткани, которые он разорвал: таковы были осложнения перелома, по поводу которого пациент был принят в Отель-Дьё седьмого января 1794 года.

Осматривая состояние частей, Дезо обнаружил в поперечной ране два осколка, которые при извлечении дали выход излиянию крови. Он вправил, вместо того чтобы отрезать, как советовали авторы, конец отделенного мыщелка, наложил повязку из полосок и, чтобы предотвратить осложнения, назначил строгую диету, обильное кровопускание и разжижающие напитки.

Компрессы, смоченные в вегето-минеральной воде, поддерживали аппарат постоянно влажным.

На следующий день повязка была обновлена поверхностно; сильные боли в части; к вечеру утихли; почти прошли на следующий день; строгая диета продолжена.

Четвертый день: боли вернулись; начинающийся отек вокруг сустава; взято еще крови.

Шестой день: значительно лучше; весь аппарат обновлен; начинает появляться нагноение.

Десятый день: вскрыт небольшой абсцесс на наружном мыщелке, и сзади извлечен осколок.

Пятнадцатый день: части приобретают обнадеживающий вид; нагноение благоприятное; отломки в контакте; с этого времени перевязки реже.

Двадцатый день: желчная диатеза; края ран синюшные; потеря аппетита; тошнота; рвота; назначено рвотное.

Тридцатый день: неблагоприятные признаки прошли; сращение начинается; раны заметно заживают. Сороковой день: все внешние повреждения зажили, кроме расположенного спереди; костная мозоль уже очень твердая; выполняются легкие движения конечностью, которая все еще окружена аппаратом.

Сорок седьмой день: аппарат стал бесполезным; движения постепенно увеличиваются; сустав уже довольно свободен. Пятьдесят седьмой день: желчная диатеза вернулась; строгая диета и эвакуанты. Шестьдесят пятый день: пациент выписан из больницы; консолидация полная; раны полностью зажили; движения разгибания все еще трудно выполнять в полном объеме, но они восстановлены в значительной степени и, несомненно, в скором времени будут полностью восстановлены, при условии, что тот же способ лечения будет продолжен.

МЕМУАР VII.

О ВЫВИХЕ ПЛЕЧА.

§ I.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О СУСТАВАХ И О СУСТАВЕ ПЛЕЧА В ЧАСТНОСТИ.

1. Природа, которая в соответствии с потребностями различных видов животных варьировала количество их сочленений, знает также, как варьировать их структуру в соответствии с использованием различных частей их тел. С большой подвижностью она иногда соединяла большую прочность и силу, как это имеет место в позвоночном столбе; в других случаях части, очень твердые и компактные, способны выполнять лишь слабые движения, как запястье, предплюсна и т. д. И, наконец, другие части, опять же способные к большому движению, обладают столь малой прочностью и твердостью, что легко нарушаются действием внешних тел. Таково у человека сочленение плечевой кости с лопаткой, грудины с ключицей и т. д.

2. Следовательно, существуют три класса сочленений, очень отличающихся друг от друга. К последнему, как перечислено выше, в особой степени относится история вывихов, и в этом, поскольку прочность варьируется, частота вывихов столь же различна; никакой вывих не происходит чаще, чем вывих плеча; действительно, в сравнительном каталоге несчастных случаев такого рода он один в течение определенных лет случался в Отель-Дьё чаще, чем вывихи всех других костей, взятых вместе.

3. Все, кажется, способствует выходу этой кости из ее естественной полости. 1-е, со стороны сочленяющихся поверхностей: полость, несколько овальная и очень мелкая, дополненная небольшим хрящевым кольцом, принимает полусферическую головку, вдвое большую ее собственного диаметра сверху вниз и в три раза большую спереди назад. 2-е, со стороны связок: это сочленение укреплено только простой капсулой. Эта капсула тонкая и слабая на своей нижней стороне, в направлении, в котором нет ничего, чтобы предотвратить вывих, в то время как она толще на своей верхней стороне, где акромион и клювовидный отросток, а также прочная связка представляют собой препятствие, почти непреодолимое. 3-е, что касается мышц и движений сустава: сильные и многочисленные пучки волокон, окружающие сочленяющиеся поверхности, сообщают им движения, легко выполняемые во всех направлениях, и которые, толкая головку плечевой кости против различных частей капсулы, растягивают ее, предрасполагают к разрыву и, действительно, даже разрывают ее, когда величина их силы превосходит ее сопротивление. 4-е, что касается внешних тел: какая кость более подвержена их действию, чем эта, особенно среди того класса лиц, которые заняты тяжелым трудом ради пропитания?

4. Подверженная влиянию этих различных предрасполагающих причин, плечевая кость была бы постоянно подвержена вывихам, если бы лопатка, подвижная, как и она сама, не снабжала ее, сопровождая ее движения, точкой опоры, расположенной по-разному в зависимости от различного положения ее верхнего конца; так что именно этой двойной подвижности сочленяющихся поверхностей следует в значительной степени приписать стабильность их связи.

§ II.

О ВИДАХ ЭТОГО ВЫВИХА.

5. Верхнее сочленение плечевой кости, хотя и предрасположено в целом к вывихам, не одинаково предрасположено во всех направлениях. Есть точка, в которой вывих не может произойти. Есть другие, где, хотя это и возможно, этот случай никогда не наблюдался. Поэтому необходимо, прежде чем рассматривать механизм этого вывиха, с точностью упомянуть направления, в которых он может произойти. По этому пункту писатели расходились самым странным образом. Иногда, чтобы выразить одно и то же, они использовали разный язык; а в другое время одними и теми же словами выражали вещи совершенно разные. Всегда соглашаясь относительно определенных способов вывиха, они расходились относительно других; в то время как посреди этих противоречий хирург, будучи смущенным, теряется, на каком основании строить свою практику.

6. Древние, мало знавшие о естественном отношении частей, окружающих сустав, не знали о случайных отношениях, которые эти различные части принимают в рассматриваемом нами случае. Отсюда, без сомнения, возникает путаница в их мнениях по этому предмету.

Многие допускали четыре вида вывихов; большое число признавало только три; некоторые подписывались лишь под двумя; в то время как другие верили в возможность только одного.

7. Первые по-разному делили направления, в которых кость могла быть вывихнута. Некоторые настаивали на вывихах вверх, вниз, вперед и назад; и таково было мнение первых греческих врачей, предшественников отца медицины, который передал нам это мнение вместе с демонстрацией его ошибочности. Другие делили их на те, которые происходят вниз, вверх, наружу и вперед. Это деление принято Галеном, который, однако, приводит только пример вывиха вперед и не дает нам понять, что он подразумевает под вывихом вверх и внутрь.

8. Вторые различали способы этого вывиха, иногда на вниз, вперед и назад; как это было в случае с Орибазием; в другое время — на вниз, наружу и внутрь, согласно мнению Павла Эгинского, который, без сомнения, принял в точности предыдущее деление, выразив его лишь другими словами; иногда на вниз, вперед и вверх; таково было мнение Альбукасиса, который, тем не менее, считал вывих вверх очень трудным и очень редким явлением.

9. Третьи были того мнения, что при получении смещения головка плечевой кости может быть перенесена только вниз, под подмышечную впадину, что является наиболее распространенным направлением, или вперед, курс, который она принимает реже. Цельс почти единственный писатель, который настаивал на этом делении. «Humerus, — говорит он, — modo in alam excidit, modo in partem priorem».

10. Наконец, четвертые верят, вместе с Гиппократом, только в смещение вниз, единственное, с которым этот врач сталкивался в своей практике. «At vero humerus, inferiorem in partem excidit; aliam in partem excidere non audivi».

11. Современники, заимствуя у древних их деления вывихов, не определяли, подобно им, a priori и в расплывчатой манере точное место и направление смещения; но устанавливали эти точки последующим наблюдением, с большей точностью, по мере того как знание анатомии проливало на них свет. Они также уделяли особое внимание существенному различию между первичными и вторичными вывихами.

12. Пети допускал четыре вида вывихов: 1-е, вниз, на край лопатки: это очень редкое явление: 2-е, наружу, под ость этой кости, вид, который очень трудно произвести первично. 3-е, внутрь, под впадину подмышки. 4-е, вперед, между клювовидным отростком и ключицей. Вместе с этим выдающимся практиком Гейстер признавал четыре вида смещений; но здесь снова было новое разнообразие, как в выражении, так и в значении. Один говорит: вниз, под подмышечную впадину, другой: вперед, под большую грудную мышцу; один: назад, под лопатку, другой: наружу, под ее ость. Согласно Дювернею, вывихи никогда не бывают первично в каком-либо ином направлении, кроме как вниз; остальные являются лишь последующим эффектом мышечного действия.

13. Посреди этих весьма сложных способов лечения весьма простого предмета необходимо, прежде всего, для приобретения четких представлений, разделить вывихи плечевой кости на первичные, которые являются непосредственным следствием внешнего насилия, и вторичные, которые следуют за первичными под влиянием причин, которые я собираюсь рассмотреть.

Предположим, что четыре линии вписывают в форме параллелограмма овальную поверхность суставной впадины: одна представляет верхний край, другая — нижний, третья — внутренний, а четвертая — внешний.

14. Очевидно, что головка плечевой кости не может быть смещена к верхнему краю. В этом направлении неизбежно встретятся акромиальный и клювовидный отростки, прочная связка, проходящая между ними, сухожилия трехглавой и надостной мышц, а также мясистая масса дельтовидной мышцы; все это вместе взятое представляет собой непреодолимое препятствие для выхода головки кости вверх. Кроме того, какая сила могла бы переместить ее вверх? Чтобы произошел такой вид вывиха, необходимо было бы, чтобы головка кости одновременно сместилась наружу и вверх, что невозможно, поскольку туловище препятствует тому, чтобы нижняя конечность (локоть) была направлена достаточно внутрь для создания такого эффекта.

15. Напротив, в других направлениях встречается лишь очень незначительное сопротивление. К нижнему краю впадины — длинная головка трехглавой мышцы; сухожилие подлопаточной мышцы — к внутреннему краю; а к внешнему краю — сухожилия подостной и малой круглой мышц, которые легко уступают направленной против них силе и допускают возникновение первичных вывихов: вниз, внутрь и наружу. Вниз — между сухожилием длинной головки трехглавой мышцы и сухожилием подлопаточной мышцы; внутрь — между подлопаточной мышцей и ямкой; и наружу — между подостной ямкой и одноименной мышцей. Эти способы смещения не одинаково часты, о чем будет упомянуто далее.

16. Выйдя из своей впадины и будучи первично расположенной в одном из этих трех положений, головка плечевой кости зачастую меняет свое положение. Тогда за первичным вывихом вниз или внутрь следует вторичный или последующий; но никогда не следует вывих в наружном направлении, если таковой вообще случается, поскольку ость лопатки создает для него препятствие.

Вторичный вывих внутрь может последовать за первичным вывихом вниз; ничто не препятствует головке плечевой кости на пути, который она проделывает, чтобы проникнуть между подлопаточной мышцей и ямкой. Если же, с другой стороны, она склонна перейти на внешнюю сторону, то сухожилие трехглавой мышцы противодействует этому; и, вопреки тому, что утверждал Пети, вторичного вывиха в этом направлении не существует.

17. Иногда случается, что, выйдя либо из внутренней, либо из нижней части капсулы, головка проходит позади ключицы и образует там вторичный вывих вверх, как это наблюдали Амбруаз Паре и Гален, пример или образец которого хранился в кабинете Дезо. Но здесь вторичное смещение должно происходить медленно, и когда оно уже произошло, искусство редко может его устранить из-за сильных сращений, образованных костными поверхностями. Так, в упомянутом примере позади ключицы образовалась новая впадина, а плечевая кость прикрепилась к окружающим частям посредством своего рода новых связок.

18. Из сказанного следует, что плечевая кость подвержена четырем различным видам смещения. 1-й — вниз; 2-й — наружу, причем в обоих этих направлениях вывих всегда является первичным; 3-й — внутрь, где он бывает иногда первичным, а иногда вторичным; 4-й — вверх, где он никогда не может быть иным, кроме как вторичным.

Второй и четвертый случаи встречаются очень редко и составляют столь малую долю по сравнению с остальными, что только последние должны привлекать внимание практикующего врача.

§ III.

О ПРИЧИНАХ И МЕХАНИЗМЕ.

19. Причины и механизм вывихов плечевой кости варьируются в зависимости от того, является ли смещение первичным или вторичным.

Воздействие внешних тел, направленное на руку, но, в частности, падения, при которых эта часть тела с силой ударяется о сопротивляющееся тело, в целом приводят к первичным вывихам, и в зависимости от того, как именно расположена рука в момент падения, плечевая кость своим положением определяет различные виды вывиха.

20. Если она отделена от туловища, не будучи при этом отведена ни вперед, ни назад, если локоть поднят, а падение происходит на бок, то вес тела, почти полностью поддерживаемый этой костью, толкает ее верхний конец вниз, растягивает нижнюю часть капсулы, разрывает ее и вызывает вывих вниз, чему может даже способствовать действие большой грудной, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, как это было проницательно замечено Фабром. В таком случае эти мышцы, непроизвольно сокращаясь для поддержания туловища, действуют как сила в рычаге второго рода, сопротивление которому создается головкой кости, которую они тянут вниз, в то время как нижний конец плечевой кости, упираясь в землю, составляет точку опоры. Некоторые авторы даже рассматривают как непосредственную причину вывиха мощное сокращение дельтовидной мышцы, которая опускает головку кости и проталкивает ее через нижнюю сторону капсулы — способ смещения, существование которого наблюдения неоспоримо подтверждают. Хорошо известен часто цитируемый случай с писцом, который при поднятии книги записей вывихнул плечевую кость в нижнем направлении.

21. Механизм первичного вывиха внутрь немного отличается от предыдущего. Локоть, будучи одновременно отделенным от туловища и отведенным назад, человек падает: вес тела опирается на плечевую кость; капсула разрывается в своей передней части; и возникает смещение в том же направлении.

22. При вывихе наружу локоть отводится вперед, к противоположному плечу; капсула, будучи натянутой снаружи, уступает в этой части, при условии, что на плечевую кость воздействует достаточная сила. Но что это может быть за сила? При падении рука, будучи прижатой к туловищу и остановленной им, не может совершить движение в достаточной степени, чтобы вызвать разрыв капсулы. Отсюда вывих наружу должен быть чрезвычайно редким. Действительно, ни одного случая этого не найти в книгах по хирургии. Дезо, в частности, никогда его не наблюдал. Кроме того, когда при падении рука, отделенная от тела, отводится назад или вперед, вес тела действует на нее косо, и она лишь частично подвергается действию широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и большой круглой мышцы. Таким образом, ни один вид вывиха, исходя из этих соображений, не должен быть очень частым, за исключением вывиха в нижнем направлении, где влияние обеих причин является прямым. Тем не менее вывих внутрь встречается довольно часто, и во многих случаях Дезо наблюдал этот первичный способ смещения, хотя многие современные авторы сомневаются в этом факте, полагая, вместе с Гиппократом, что первично все вывихи являются вывихами вниз.

23. Может случиться так, что при первичном вывихе капсула лишь сильно растягивается, и в этом случае суставные поверхности смещаются лишь частично; но чаще эта мембрана претерпевает разрыв, через который выходит головка кости. Этому явлению писатели в целом уделяли слишком мало внимания, несмотря на то, что вскрытие трупов зачастую демонстрировало его существование практикующим врачам, в частности Дезо, который представил два примера этого, выполненных в воске: один — вывиха внутрь, другой — вниз, оба найдены у субъектов, умерших в Отель-Дьё. Белл описывает некоторые аналогичные факты, и другой английский хирург также имел случай встретиться с ними.

24. Зачастую при открытых переломах один из отломков проходит через кожные покровы. При вывихе плечевой кости происходит нечто подобное. Капсула разрывается достаточно для того, чтобы позволить головке выйти; но отверстие, будучи при этом слишком узким, образует вокруг шейки кости петлю или своего рода воротник, который препятствует ей вернуться в место, которое она первоначально занимала. Так, при переломах, о которых я только что говорил, отверстие в коже порой не допускает репозиции отломка без предварительного расширения.

В этом случае предпринимается попытка вправить вывих: капсула вдавливается складками против суставной впадины и, располагаясь между ней и головкой плечевой кости, делает тщетными усилия хирурга, который хотел бы поставить кость на место. Дезо был первым, кто наблюдал этот практический факт, два примера которого записаны в его журнале и который с тех пор часто встречался в Отель-Дьё. В таком случае головка в целом чрезвычайно подвижна, потому что, находясь полностью вне капсулы, ничто не препятствует ее движению.

25. Когда за первичным вывихом следует вторичный, несколько причин могут способствовать его возникновению. Если случается второе падение, рука, будучи отделенной от тела, головка плечевой кости, не имея ничего, что могло бы ее удержать и закрепить, с большой легкостью подчиняется силе, стремящейся сместить ее в этом направлении, и претерпевает новое удаление от ложа, которое она случайно занимает.

Случай I. Мужчина упал, спускаясь по лестнице, и вывихнул плечевую кость в нижнем направлении. Дезо, будучи немедленно вызванным, обнаружил характер повреждения, но отложил репозицию до вечера. В промежутке пациент собрался сесть в кабриолет: его нога соскользнула, и он упал во второй раз. Боли стали сильнее, чем во время первого несчастного случая; и Дезо, по возвращении, вместо того чтобы найти, как утром, головку плечевой кости под впадиной подмышки, обнаружил ее позади большой грудной мышцы.

26. Мышечное действие является одной из постоянных причин нового смещения. Предположим, плечевая кость вывихнута вниз: большая грудная и дельтовидная мышцы тянут ее верхний конец вверх и внутрь, что, предлагая их действию лишь слабое сопротивление, меняет ее положение, причем в двойном направлении.

27. Различные движения руки могут также, в зависимости от их направления, производить тот же эффект. Так, мы часто были свидетелями того, как вывих внутрь следовал за вывихом вниз вследствие неумелых попыток его вправить.

§ IV.

О ПРИЗНАКАХ.

28. Диагностика вывихов плечевой кости в целом представляет лишь немногие трудности.

Каков бы ни был способ или место смещения, всегда существует, как заметил Гиппократ, явное западение под акромионом, который демонстрирует выступ, более заметный, чем в естественном состоянии. Движения части тела почти все сопровождаются болью; большая часть из них невыполнима; все они очень сильно ограничены. Рука не может двигаться без синхронного движения плеча, потому что, поскольку сустав больше не может выполнять свои функции, эти две части составляют, так сказать, одно тело.

29. Помимо этих признаков, которые характеризуют в целом любой вид вывиха плечевой кости, каждый вид отмечен некоторыми другими, присущими только ему. Если смещение происходит вниз, рука немного длиннее, чем в естественном состоянии; ее можно осторожно отвести наружу; но острая боль является неизбежным следствием движения ее вперед или назад. Локоть более или менее удален от оси тела действием дельтовидной мышцы, длинной головки двуглавой мышцы и надостной мышцы, которые, будучи неестественно растянутыми, сокращаются и стремятся отвести кость наружу. Боли, возникающие из-за этого положения, заставляют пациента, чтобы облегчить их, наклоняться в пораженную сторону, держать предплечье полусогнутым, локоть опирающимся на бедро, так что рука, находя место опоры, может быть освобождена от болезненных движений и от неприятного ощущения, производимого ее собственным весом. Только по этой позе Дезо имел обыкновение обнаруживать вывихи в нижнем направлении и редко ошибался в своем диагнозе. Именно так при переломе ключицы наклонное положение пациента зачастую с первого взгляда является характерным для природы его недуга. Под впадиной подмышки всегда существует более или менее заметный бугорок, образованный головкой плечевой кости.

30. К общим признакам вывихов плечевой кости (28) вывих во внутреннем направлении добавляет следующие: локоть, будучи отделенным от туловища, отведен немного назад; плечевая кость, кажется, направляется к середине ключицы; движения назад не очень болезненны, тогда как движения вперед крайне болезненны; под большой грудной мышцей существует явный бугорок; рука лишь немного длиннее, чем в естественном состоянии; поза такая же, как в предыдущем случае.

31. Если бы произошел вывих в наружном направлении, он характеризовался бы, в частности, твердой опухолью под остью лопатки, направлением локтя вперед, его отделением от туловища и небольшим увеличением длины руки.

Бугорок позади ключицы, явное укорочение руки, вместе с ее направлением, ясно обнаружили бы вывих вверх.

32. Признаки, дифференцирующие природу вывихов плечевой кости, не всегда сопровождаются той же степенью уверенности, что и те, которые объявляют лишь об их существовании. Так, нет ничего труднее, чем определить, когда вывих внутрь является первичным, а когда вторичным, поскольку одни и те же явления общи для обоих. Только точная история болезни, излагающая порядок, в котором явления следовали одно за другим, может пролить свет на этот момент, который тем более интересен и важен, что в зависимости от того или иного состояния дел процессы репозиции должны варьироваться. В первом случае головка возвращается в свою естественную впадину коротким путем; тогда как во втором она прибывает туда гораздо более длинным.

Если, как утверждал Пети, существуют вывихи назад, иногда первичные, а иногда вторичные, то же самое замечание может быть применено к ним с равным основанием.

33. Некоторые признаки, общие для вывихов плечевой кости, переломов ее шейки и вывихов лопаточного конца ключицы, могли бы здесь создать некоторую неопределенность, если бы в одном случае отсутствие опухоли под подмышкой и западения под акромионом не предотвращало ошибку, которую Гиппократ объявил легко совершаемой, в которую, по словам Галена, впадали мастера борцовского искусства и которую Паре предостерегает нас избегать; и если бы в другом случае проявления, свойственные перелому, не предотвращали ошибку, которая была бы серьезной по своим последствиям и которая иногда возникает из-за направления плечевой кости и вида бугорка, образованного в подмышке концом нижнего отломка. (См. Перелом шейки плечевой кости).

§ V.

О НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ, ВЫЗВАННЫХ ВЫВИХОМ.

34. Вывихи плечевой кости лишь редко сопровождаются какими-либо серьезными несчастными случаями. Иногда сразу после падения в подмышке и вокруг нее появляется более или менее значительный отек. Это следствие повышенной раздражительности части тела, и он редко бывает продолжительным. Средством Дезо для этого было применение компрессов, смоченных вегето-минеральной водой, или припарок, смоченных той же жидкостью.

35. Некоторые авторы, в частности Белл, говорят (как если бы это был обычный несчастный случай) об отечном опухании всей верхней конечности, вызванном при вывихах внутрь сдавлением подмышечных желез. Это явление не часто встречалось в Отель-Дьё, за исключением вывихов давнего происхождения: и когда оно встречалось в определенных случаях, очень счастливые эффекты производились действием, продолжавшимся в течение нескольких дней, бинта, наложенного с значительной тугостью после репозиции и доходящего от пальцев до подмышки.

Случай II. Мария ***, упав с некоторой высоты, локоть ее был отделен от тела и направлен назад, вывихнула плечо внутрь. Прошло несколько дней, прежде чем она получила какую-либо хирургическую помощь. Впоследствии она была принята в Отель-Дьё, где смещение было обнаружено через очень значительный отек, который занимал части вокруг сустава плечевой кости. Репозиция была выполнена, а отек оставлен самому себе, который, однако, далеко не исчезая вместе с причиной, его вызвавшей, казалось, усиливался. Затем был наложен бинт, и на следующий день опухоль уменьшилась до половины своего прежнего размера. Те же средства продолжаются. Сдавление постепенно увеличивается, и к девятому дню конечность, восстановленная до своей естественной формы, выполняет, как и прежде, все свои функции.

36. Существует еще один несчастный случай, на котором авторы останавливались мало, который был известен Авиценне и который зачастую попадал в поле зрения Дезо. Я имею в виду паралич верхней конечности, следствие сдавления, производимого головкой кости при вывихах внутрь на нервы плечевого сплетения. Этот несчастный случай иногда сопротивляется всяким ухищрениям искусства, как видно из следующего случая, собранного мной в Отель-Дьё.

Случай III. Мария Дугур упала на правый бок и немедленно испытала все признаки вывиха вниз. Был вызван хирург, который насильственно двигал кость во всех направлениях; он не делал вытяжения; он держал пациента в мучениях в течение часа; и по истечении этого времени объявил вывих неисправимым, потому что головка кости, вместо того чтобы вернуться в свою естественную впадину, переместилась внутрь. Действительно, посреди его неумелых усилий вторичный вывих внутрь последовал за первичным вывихом вниз.

В тот же вечер в части тела возникла явная нечувствительность. Отек, соединенный с чувством холода, сопровождал его. На четвертый день паралич был полным.

На десятый день пациентка была доставлена в Отель-Дьё, где процессы искусства, которые мы вскоре опишем, поставили кость на место, не устранив последствий ее вывиха.

Чтобы исправить это, применялись раздражающие средства, сначала простые, но затем умноженные и комбинированные, и доведенные до того, что вызвали покраснение, сопровождаемое небольшими волдырями. Они продолжались в течение трех недель; применялись пластыри с волдырями; все напрасно; паралич продолжался, и даже год спустя пациентка все еще была поражена им.

37. Этот несчастный случай в целом чрезвычайно упорен, когда, как в предыдущем случае, нервы испытали длительное давление. При таких обстоятельствах самые мощные средства часто неэффективны. Мокса зачастую использовалась Дезо, которую он применял над ключицей, в самом начале плечевого сплетения. Успех, с которым он сначала применял это средство, не всегда сопровождал его использование, так что, несмотря на несколько излечений, выполненных им, тем не менее, для большинства пациентов, к которым он применялся, он был совершенно бесполезен.

39. Но если головка плечевой кости оказывает на нервы лишь кратковременное давление, а репозиция выполняется вскоре после появления паралитических симптомов, зачастую тогда нечувствительность исчезает сама собой, и излечению всегда можно значительно помочь применением мощных стимуляторов; таких, например, как летучий линимент, состоящий из миндального масла и аммиака, который Дезо часто применял и силу которого он увеличивал, чтобы сделать его рубифецирующим.

Случай IV. Джоанна Сак вывихнула руку, упав на правый бок в июле 1788 года. Вечером того же дня появились все предвестники паралича. Поражение было полным на следующий день.

Пациентка была доставлена в Отель-Дьё, где репозиция, будучи выполненной, не принесла облегчения. На третий день, паралич все еще продолжался, был назначен летучий линимент в пропорции сначала двух драхм аммиака на унцию миндального масла. Это не произвело никакого эффекта. Будучи увеличенным в силе на пятый день, он все еще казался бесполезным. На восьмой день он был сделан такой степени силы, что вызвал небольшие пустулы по всей пораженной конечности. После этого движение начало возвращаться, сначала слабое, но постепенно увеличиваясь, пока к шестнадцатому дню оно не стало таким же свободным и совершенным, как в естественном состоянии. В течение всего времени линимент применялся дважды в день на руку и предплечье, которые в то же время подвергались сильному трению в течение получаса.

39. Боли, которые сопровождают вывихи плечевой кости, требуют в целом некоторого внимания со стороны практикующего врача. Они иногда возрастали до такой степени, что вызывали реальное расстройство в животном организме, особенно при вывихах внутрь, где, возникая, без сомнения, от сдавления подмышечных нервов, они делают немедленную репозицию более необходимой и обычно устраняются ею.

§ VII.

О РЕПОЗИЦИИ.

40. Мы можем разделить на два класса многочисленные средства, при всем их разнообразии модификаций, предложенные для репозиции вывихов плечевой кости. Одно состоит в том, чтобы силой, с помощью какой-либо механической силы, загнать головку кости во впадину, из которой она вышла, независимо от того, применялось ли предварительно вытяжение или нет. Другое ограничивается высвобождением ее из положения, в которое она была случайно загнана, оставляя действию мышц заботу о ее возвращении на место.

В первом из них искусство делает все; во втором оно лишь придает правильное направление силам природы. Последние дают лишь один ход или направление действию сил, приложенных извне: в первом головка кости всегда движется по диагонали двух сил, противопоставленных друг другу под углом, более или менее острым.

41. История средств, предназначенных для действия первым способом, была бы слишком утомительной, чтобы быть представленной в этом месте, не пролила бы света на процессы, которые собираются предложить, и подробно изложена у многих авторов, к которым отсылается читатель. Достаточно будет заметить, что все они действуют несколько следующим образом. Какое-либо тело, помещенное под подмышку, служит точкой опоры, на которой рука заставляется двигаться как рычаг первого рода, сопротивление которому создается смещенной головкой плечевой кости, в то время как сила прикладывается либо к нижней части этой кости, либо к запястью. Конечность плечевой кости, будучи направленной вверх и внутрь, перемещает свою головку в противоположных направлениях, к суставной впадине, где она заменяет ее с большей или меньшей легкостью.

Таким образом действовала та машина, столь знаменитая среди древних и современных авторов под названием «Ambi Hippocratis», применялась ли она в точной форме, описанной этим принцем врачей, или с дополнениями и исправлениями, бесконечно варьируемыми, которые она получила от Павла Эгинского, Амбруаза Паре, Дювернея, Фрека и др. С помощью этого двойное движение передается головке плечевой кости, которая в то же время направляется: 1-е, по вышеупомянутому курсу; и 2-е, таким образом, чтобы высвободить ее из неестественного положения, которое она занимает.

42. Вытяжение за руку производит, как правило, второй эффект, и это делается разными способами. Иногда вес тела с одной стороны и тяга за вывихнутую конечность с другой служат для его производства; и таким был способ действия лестницы, двери и дубины, описанный в трактате о переломах Гиппократа и возрожденный во многих современных работах. В другое время тело было неподвижно зафиксировано, а мощное вытяжение производилось за руку. Это был способ, которым действовали машины Орибасия, а также один из методов, ранее освященных в общественных местах, где атлеты проводили свои бои.

43. В некоторых случаях никакого вытяжения заметно не делается, но в то же время, когда конец плечевой кости принудительно отводится наружу телом, помещенным под подмышку, хирург толкает ее вверх в суставную впадину: и таковы были другие способы репозиции, практикуемые мастерами атлетического искусства. Отсюда следует, что первый класс многочисленных средств, применяемых для репозиции вывихов, может быть разделен на те, которые состоят в импульсе, те, где практикуется простое вытяжение, и те, где не прибегают ни к тому, ни к другому. Моя цель здесь не состоит в том, чтобы исследовать неудобства, сопровождающие каждое из этих средств: достаточное количество авторов уже сделали это; в частности Пети и Белл. Я укажу лишь на недостатки, которые, будучи общими для всех, должны побудить их всех быть исключенными из рационального способа практики.

44. Выход головки кости через разорванную и растерзанную капсулу по существу составляет рассматриваемое смещение. Но никогда невозможно с точностью установить место этого разрыва: как же тогда головка плечевой кости может быть направлена к нему искусственной силой?

45. Как бы хорошо ни было подготовлено для этой цели тело, которое помещается под подмышку, чтобы служить точкой опоры, всегда натирание, более или менее неприятное, а зачастую растяжения и серьезные разрывы являются следствиями его применения, когда тело подвешивается на нем, как в способе с дверью, дубиной и т. д., где Пети видел перелом шейки плечевой кости и даже разрыв, сопровождавшийся аневризмой подмышечной артерии.

46. Не у каждого есть в распоряжении различные средства, упомянутые выше (41 и 42), откуда трудность их приобретения или их конструирования, и потеря времени, драгоценного в отношении репозиции, которая почти всегда легко выполняется пропорционально использованной быстроте; эти обвинения относятся, среди многих других средств, к той машине, столь сложной и столь хорошо известной под названием рукавицы Пети.

47. Предполагая, что вывих является вторичным, как могут механические средства заставить головку кости проследовать обратно по пути, который она прошла, становясь смещенной? Например, если за смещением вниз последовало смещение внутрь, необходимо будет, чтобы головка вернулась вниз, прежде чем она сможет снова войти в свою впадину. Но может ли направление движений быть таким образом изменено? Весь этот аппарат искусственных средств, вечно противоречивый, зачастую действует в обратном направлении к действию мышц, которое является существенным и главным агентом в процессе репозиции.

Если вывих произойдет вверх, недостаточность этих средств должна быть очевидной.

48. Возможно, однако, они могут быть применены с некоторой пользой, когда первичный вывих вниз является совсем недавним, а головка кости находится близко к своей впадине. В таком случае нижний край лопатки представляет ей наклонную плоскость, вдоль которой она может легко скользить, когда ее толкает какая-либо внешняя сила. Именно этой склонности кости к самозамещению мы, несомненно, должны приписать успехи, сильно преувеличенные, но отчасти реальные, на которых изобретатель каждой машины стремится основать превосходное достоинство своего способа действия.

Но в этом случае бесполезно накапливать искусственные силы, где естественных достаточно, и где оператор может своими руками осуществить репозицию тем легче, чем точнее он может варьировать направление своих движений.

49. Так, Дезо зачастую применял процесс, который сопровождался большим успехом и который, подобно некоторым из предыдущих, должен быть отнесен к импульсу. Пациент, будучи посаженным на стул умеренной высоты, он брал за руку пораженной стороны, помещал ее между своими коленями и отводил вниз и назад с целью совершения вытяжения и высвобождения головки кости; в то время как ассистент держал туловище с целью противовытяжения, которое иногда осуществлялось в достаточной степени весом тела и усилиями пациента. В то же время руки хирурга, приложенные к руке таким образом, что пальцы каждой были в контакте с впадиной подмышки, а большие пальцы — с внешней частью руки, тянули вверх и немного наружу головку плечевой кости, которая в обычном случае возвращалась с легкостью в свою естественную впадину.

50. Пети упоминает этот процесс, не такой, как он здесь описан, а осложненный использованием салфетки, пропущенной под подмышку пациента и вокруг шеи хирурга, который, поднимая свою голову, тянул смещенную конечность вверх. Это дополнительное средство, всегда ненужное и неразумно сконструированное, обычно неэффективно, потому что с ним оператор не может по желанию варьировать свои движения. Рук всегда достаточно, и огромное количество примеров свидетельствует об эффективности этого метода, когда он применяется по манере Дезо.

Случай VI. Николас Хуан упал на бок, его рука была отделена от тела, когда он переходил в январе 1790 года площадь Нотр-Дам, напротив Отель-Дьё. Острая боль была немедленно испытана; бугорок появился внезапно под подмышкой; и под акромионом — западение, столь же внезапное. Он был поднят и доставлен прямо в госпиталь, где Дезо только начинал клиническую лекцию. Вывих, будучи проявленным этими появлениями, был немедленно вправлен вышеупомянутыми средствами. Несколько дней покоя были предписаны пациенту, но в тот же вечер он продолжил свой путь, виня себя за то, что потерял половину своего дневного путешествия.

51. В аналогичных случаях очень недавних вывихов вниз Дезо два или три раза осуществил репозицию средствами еще более простыми, как свидетельствует следующий случай, сообщенный Геро.

Случай VII. Мария Луиза Фаверт упала, когда она спускалась по лестнице, и, вывихнув руку, была доставлена по ее просьбе, немедленно после несчастного случая, в Отель-Дьё. Дезо, заметив природу болезни, поместил под впадину подмышки свою левую руку, чтобы служить точкой опоры, в то время как правой, приложенной к нижней и внешней части руки, он приблизил плечевую кость к туловищу, толкая ее в то же время вверх. Этим двойным движением, направленным вверх и наружу, головка плечевой кости вошла обратно в свою впадину без малейшего сопротивления. Рука была подвешена на перевязи на два дня, и на четвертый пациентка вернулась к своей обычной работе.

52. Существует некоторая аналогия между этим методом и одним из тех, о которых упоминает Гиппократ, что они практиковались в древние времена в публичных играх, где усилия тела подвергали тех, кто участвовал, частым вывихам.

Не только при вывихах вниз первый из простых процессов, которые я упомянул (49), может быть применен. Первичные вывихи внутрь иногда уступают его использованию, и Журнал хирургии предоставляет два примера успеха в подобных случаях; один у женщины шестидесяти трех лет, а другой — у пятидесяти одного года, сильной конституции, и у которых репозиция была осуществлена без сопротивления.

53. Но в целом эти средства неэффективны, и становится необходимым прибегнуть к вытяжению, которое, когда применяется одно, образует второй класс средств, предназначенных для репозиции вывихов плечевой кости. Многие писатели приняли это исключительно, хотя некоторые практикующие врачи, предаваясь своему воображению в обширном поле изобретений, покинули общий путь и прибегли к различным видам машин. Цельс полагался только на вытяжение в обычных случаях вывиха вниз и вперед. Альбукасис не применял других средств, Дуэй, Дуглас и Гейстер среди современных авторов безоговорочно отвергают использование машин как всегда бесполезное и часто опасное. Наконец, Дюпуи и Фабр исследовали и проанализировали с большой точностью процесс вытяжения и указали в каждом случае средства сделать его выгодным, управляя наилучшим образом вытягивающими силами, и при вывихе плечевой кости, в частности, предотвратить неудобство ремней, помещенных под подмышку пациента, продемонстрировали бесполезность движения, обычно называемого конформацией. В этих отношениях хирургия обязана им реальным продвижением, и их доктрина, в наши дни очень широко известная и принятая, была главным образом сведена к практике Дезо, который сделал ее основой своего метода репозиции при всех переломах и вывихах.

54. Чтобы приступить к репозиции вывиха плечевой кости, необходимо иметь такое количество ассистентов, чтобы быть в состоянии, в зависимости от сопротивления частей, увеличить силу, предназначенную для его преодоления. Но двух обычно достаточно. Они должны обеспечить себя льняным шаром, достаточно толстым, чтобы выступать за уровень большой грудной и широчайшей мышцы спины, когда он помещен в подмышку, и двумя ремнями, один из которых сформирован из фланели, сложенной несколько раз, четыре дюйма шириной и восемь или девять футов длиной, другой — из салфетки, регулярно сложенной. Последняя не часто бывает абсолютно необходимой.

Все правильно устроив, пациента сажают на стул умеренной высоты или же кладут на стол, прочно зафиксированный и покрытый простым матрасом, чтобы туловище, будучи в горизонтальном положении, не препятствовало движениям, передаваемым руке, быть направленными вниз.

55. Дезо продолжал долгое время помещать пациента в первое из этих положений, которое, хотя и применяется практикующими врачами в целом, отнюдь не является самым благоприятным. Принимая его, действительно, рука может быть очень хорошо оттянута в поперечном направлении; но если, как зачастую случается, становится необходимым направить вытяжение вверх или вниз, ассистент тогда, будучи обязанным подняться или наклониться, не может в любой из этих поз применить свою силу с выгодой, но ограничен и смущен, и не может с легкостью варьировать, по желанию хирурга, направление, в котором тянется рука.

Что касается пациента, то ситуация, в которой тело поддерживается лишь частично, гораздо более утомительна, чем та, где все оно покоится одинаково на горизонтальной плоскости. Возможно, в отношении хирурга это было бы более выгодно, позволяя ему выполнить процесс конформации; но, как будет вскоре замечено, этот процесс всегда бесполезен. Эти соображения побудили Дезо в последние годы его практики отказаться от первого положения и прибегать только ко второму.

56. Пациент, будучи правильно расположенным, под подмышку пораженной стороны помещается льняной шар, на который затем накладывается середина первого ремня. Два конца этого ремня, будучи теперь приведены косо вверх, перед и позади грудной клетки, так чтобы встретиться на вершине здорового плеча, и удерживаемые ассистентом, служат для фиксации тела и совершения противовытяжения, и действие ремня не давит на края большой грудной и широчайшей мышцы спины вследствие шара, который выступает за их края. Если бы не это, эти мышцы, будучи потянутыми вверх, тянули бы в том же направлении плечевую кость, к которой они прикреплены, и таким образом разрушили бы эффект вытяжения, которое делается следующим образом.

57. Два ассистента берут за предплечье выше запястья, или же сложенная салфетка фиксируется на этой части, имея свои два конца скрученными вокруг друг друга. Эти концы, таким образом сложенные вместе, даются одному или двум ассистентам, которые начинают тянуть в направлении плечевой кости. К этому первому движению, предназначенному для высвобождения головки кости из ложа, которое она занимает, другое следует, которое должно варьироваться в зависимости от вида вывиха. Если вывих происходит вниз, хирург постепенно приближает руку к туловищу, в то же время когда он толкает ее осторожно вверх. Этим процессом головка кости, будучи оттянутой от туловища и приведенной к суставной впадине, обычно входит обратно в нее с небольшим сопротивлением.

Если вывих происходит внутрь, конечность плечевой кости, после вытяжения согласно направлению кости, должна быть отведена вверх и вперед, чтобы ее головка могла быть направлена назад. Шаги, прямо противоположные этим, должны быть предприняты, если вывих в наружном направлении должен быть вправлен.

58. В целом, когда первым вытяжением головка кости высвобождается, движение, сообщаемое ей последующими, должно быть в направлении, точно противоположном тому, которое она преследовала, выходя из своей впадины. Но каковы вариации этого направления? Обширный опыт один может ясно определить этот момент. Без опыта практикующий врач работает в темноте. Минуции или подробности процесса репозиции, будучи различными в разных случаях и в зависимости от разных обстоятельств, не могут быть ни предвидены, ни преподаны наставлением.

59. Если головка кости испытывает какую-либо трудность при вхождении обратно в свою впадину, необходимо, когда вытяжения были сделаны, сообщить кости различные движения, варьируемые согласно разным направлениям смещения и регулируемые принципом, только что установленным. Зачастую этот метод осуществляет то, что вытяжения одни не могут; и головка кости, ведомая этими движениями к своей впадине, входит в нее, пока они выполняются.

60. Если вывих является вторичным, тогда первое вытяжение, сделанное в направлении смещенной кости, предназначено для того, чтобы привести ее головку в место, где она была первично расположена, чтобы на нее можно было впоследствии воздействовать, как если бы это был случай первичного вывиха. Зачастую только в момент репозиции практически возможно установить, к какому виду вывиха принадлежит несчастный случай. Действительно, как в большинстве случаев, репозиция происходит сама собой, когда вытяжения хорошо выполнены, если головка вторично потянута внутрь, она видна спускающейся вдоль внутренней части лопатки, пока она не прибывает близко к нижней части этой кости, а затем снова поднимается к разрыву в капсуле, через который она проходит в свою естественную ситуацию.

61. Я сказал, что когда вытяжение правильно сделано, репозиция происходит почти спонтанно. Действительно, каким бы ни был вид первичного вывиха, очевидно, что мышцы, окружающие сустав, должны быть растянуты с одной стороны, в то время как они расслаблены с другой; откуда необходимо возникнет изменение как в их сокращениях, так и в направлении этих сокращений, и такова природа этого изменения, что, в случае если мышцы действуют, вместо того чтобы приводить головку к разрыву в капсуле, они будут тянуть ее в другом направлении и тем самым производить вторичный вывих.

62. Но если вытяжения делают мышцы прямыми и восстанавливают им их первичное направление, тогда, подчиняясь их естественной раздражительности, которая еще более увеличивается посредством вытяжения, они будут тянуть головку к разрыву в капсуле и заставят ее войти обратно с гораздо большей уверенностью, чем это может быть сделано усилиями хирурга, который всегда невежественен относительно точного расположения этого разрыва. С другой стороны, если вытяжение не сделано разумно, как оно может восстановить мышцам их естественное направление? В таком случае головка кости будет потянута к какой-либо другой части капсулы, чем та, где существует разрыв, и отсюда трудности, которые так часто встречаются при репозиции вывихов плечевой кости.

63. Из этих обстоятельств следует: 1-е, что все искусство в лечении вывихов состоит в придании вытягивающим силам правильного направления; 2-е, что в целом процесс конформации является ненужным и бесполезным; 3-е, что вправить вывих — это не поставить головку кости на место во впадину силой, а восстановить мышцы до такого состояния, чтобы позволить им поставить ее на место. Здесь, следовательно, как и в любом другом случае, искусство является лишь служителем и помощником природы.

Существуют случаи, однако, где мышцы не могут действовать правильно вследствие долгого стояния или возраста вывиха и вследствие сращений, более или менее сильных, имевших место между окружающими частями. В таких случаях необходимо применять надлежащие меры, чтобы загнать головку кости в ее впадину, так как она не может быть перенесена туда мышцами.

64. Разум согласуется с опытом, который является во всех предметах лучшим авторитетом, в установлении истины этой доктрины относительно репозиции вывихов плечевой кости. В этой операции Дезо применял в целом ничего, кроме вытяжений, варьируемых согласно обстоятельствам, пока мышцы, брошенные в благоприятное состояние, не были сами способны осуществить репозицию. Самый непосредственный успех постоянно венчал его практику по этому пункту. Этот успех был, без сомнения, обязан его разумному оставанию неактивным самому и позволению мышцам делать работу после того, как необходимые вытяжения были сделаны.

65. Когда репозиция выполнена, если рука вследствие того, что она очень подвижна, кажется, может быть смещена снова, необходимо на несколько дней зафиксировать ее таким образом, чтобы предотвратить всякое движение; объект, который может быть эффективно достигнут бандажом Дезо для переломов ключицы.

Все писатели рекомендуют для этой цели использование колосовидного бандажа. Но какую службу может это оказать? Он не сдерживает движения плечевой кости, которая, свисая вдоль бока, может двигаться вперед, назад и т. д. и производить новое смещение; несчастный случай, который может быть всегда предотвращен предложенным бандажом.

§ VIII.

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ, ДЕЛАЮЩИХ РЕПОЗИЦИЮ ТРУДНОЙ.

66. Я закончу этот мемуар исследованием некоторых обстоятельств, которые могут либо предотвратить репозицию, либо сделать ее трудной, и некоторых несчастных случаев, которые иногда сопровождают ее.

Я уже говорил, что в некоторых случаях разрыв капсулы, будучи слишком узким, чтобы пропустить головку плечевой кости обратно в ее полость, представляет собой одно из главных препятствий для репозиции (24). Очевидно, что показанием в данном случае является расширение этого отверстия путем дополнительного разрыва его краев. Это достигается приданием кости большой подвижности посредством кругового движения или вращения вокруг собственной оси, резко направляя ее в разные стороны, особенно в ту, в которую произошел вывих. При этом верхний конец кости должен быть с силой прижат к разорванной капсуле, которая, будучи таким образом сдавленной между двумя сопротивляющимися телами, подвергнется более обширному разрыву. Репозиция, зачастую невыполнимая до применения этих энергичных и разнообразных движений, происходит сама собой, как только они будут правильно произведены. Практика Дезо дает тому множество примеров.

Случай VIII. В «Журнале хирургии» описаны два случая, один Антом, другой Фошероном, которые подтверждают эту доктрину.

Джон Селиньи, крепкий мужчина сорока четырех лет, 19 июля 1791 года упал на плечевой сустав; боль, усиливавшаяся при движении рукой, и отек, появившийся почти сразу, заставили его обратиться в Отель-Дьё. Усилия помощников поначалу были недостаточны, и лишь после равномерного вытяжения, продолжавшегося несколько минут, головка плечевой кости была подтянута мышцами к суставной впадине. Кость, по-видимому, вошла в полость, хотя присутствующие не услышали характерного столкновения или стука суставных поверхностей, который почти всегда ощущается при свежих вывихах; однако плечевая кость немедленно снова сместилась, и удержать ее было невозможно. При возникновении этого явления Дезо предположил, что головка кости вытолкнула перед собой капсульную связку, через которую не могла пройти из-за узости отверстия, образовавшегося во время вывиха. Он начал энергично двигать руку во всех направлениях, чтобы расширить отверстие, и вскоре почувствовал своего рода разрыв, что убедило его в правильности своих предположений. Затем он возобновил вытяжение, которое снова пришлось продолжать некоторое время, как и в первый раз, чтобы преодолеть сопротивление мышц. Дальнейших трудностей при репозиции не возникло. Плечевая кость все еще имела сильную склонность к смещению, и в течение нескольких дней пришлось применять повязку, подобную той, что используется при переломе ключицы.

Случай IX. Мария Лорансье, шестидесяти лет, упала на правый локоть и вывихнула плечевую кость с той же стороны. Восемь часов спустя, 8 марта 1789 года, она поступила в Отель-Дьё. Репозиция была предпринята обычным способом; но, хотя вытяжение было направлено правильно, а головка плечевой кости приведена к суставной впадине, она все равно смещалась, как только конечность отпускали, что вызвало подозрение, будто отверстие в капсуле слишком узко для прохождения головки кости. Помощники прекратили вытяжение, и Дезо, взявшись за нижний конец плеча, придал ему большую подвижность, особенно в направлении вывиха, с целью расширения разрыва капсулы. После этого вытяжение было возобновлено, и репозиция прошла с большой легкостью.

67. Второе препятствие, более труднопреодолимое в процессе репозиции, возникает вследствие давности вывиха. Головка кости, долгое время оставаясь в ложе, куда она случайно попала, образует с ним сращения; окружающая клеточная ткань утолщается и, так сказать, создает новую капсулу для головки, которая препятствует ее возвращению на место, а когда репозицию выполнить невозможно, до некоторой степени заменяет старый сустав, обеспечивая определенную подвижность.

Большинство авторов, и в частности Белл, советуют в таких случаях никогда не пытаться проводить репозицию, которая, будучи бесполезной при вывихе, может оказаться опасной для пациента из-за насилия, причиняемого тканям. Эта доктрина одно время была доктриной Дезо, но опыт последних лет жизни привел его к более смелой практике.

68. Полный успех, достигнутый им при вывихах пятнадцати- или двадцатидневной давности, побудил его предпринять попытку через тридцать и тридцать пять дней, и мы три или четыре раза в течение двух последних лет его жизни видели, как он успешно вправлял по прошествии двух с половиной и даже трех месяцев головку кости, которая вышла как через нижнюю, так и через внутреннюю сторону капсулы.

Какими бы сильными и продолжительными ни были вытяжения, ни одно из тех ужасных осложнений, которыми нас пугают авторы, не возникало. Лишь дважды наблюдалось явление, которое было трудно предвидеть и о котором я сейчас расскажу.

69. В подобных случаях необходимо перед началом вытяжения очень энергично подвигать кость во всех направлениях, чтобы сначала разрушить сращения, разорвать уплотненную клеточную ткань, служащую случайной капсулой, и произвести, так сказать, второй вывих с целью подготовить путь для идеальной репозиции первого. Затем накладываются ремни, как в обычных случаях, и служат для вытяжения, для выполнения которого число помощников должно быть увеличено.

70. Зачастую первые усилия оказываются безрезультатными, и вывихнутая головка остается неподвижной, несмотря на самые энергичные попытки. Тогда следует прекратить вытяжение: возобновить энергичные движения конечностью: перемещать плечевую кость вверх, вниз, вперед и назад; заставить сопротивление уступить; описать рукой большую дугу окружности вокруг занимаемого ею места; снова придать ей вращательные движения вокруг собственной оси; а затем возобновить вытяжения, причем делать их во всех направлениях. Благодаря этому головка, уже освобожденная посредством предшествующих насильственных движений, будет приведена на уровень суставной впадины и в конечном итоге вправлена.

Не будет лишним подтвердить опытом истинность этих правил, которые некоторым могут показаться опрометчивыми из-за изменений, которые, вероятно, происходят в суставной впадине во время отсутствия головки плечевой кости. Я приведу, среди прочих, случай, описанный Жиро, вторым хирургом Отель-Дьё.

Случай X. Мария Готье, тридцати четырех лет, поступила в Отель-Дьё 20 июня 1790 года для лечения вывиха трехмесячной давности, первоначально вызванного падением на руку, которая в тот момент была отведена от туловища и отведена назад. Разные хирурги в разное время пытались провести репозицию, но всегда безрезультатно, и когда всякая надежда на излечение, казалось, угасла, Дезо, ободренный неоднократными успехами, решил попробовать, будет ли он столь же удачлив в этом случае.

Пациентку уложили в горизонтальное положение, как уже было указано (55), сначала конечности придали значительную подвижность: затем начали вытяжение, сначала в направлении вывиха, а затем вперед и назад. Тщетные усилия; головка остается неподвижной; снова производятся новые движения во всех направлениях, а затем вытяжение возобновляется: тот же недостаток успеха. Пациентка устала, и репозицию отложили до следующего дня, когда те же попытки через короткое время увенчались полным успехом. Головка, будучи сначала освобожденной, а затем медленно проведенной по пути, по которому она прошла при смещении, наконец вошла обратно в капсулу. Рука, поддерживаемая обычным аппаратом, вскоре отекла, и, несмотря на обычные в таких случаях средства, отек сохранялся в течение двух месяцев. Движения, выполняемые конечностью в это время, постепенно вернули ей обычную гибкость; и на шестьдесят восьмой день после поступления пациентка была выписана здоровой.

К этому случаю я мог бы добавить много других, в частности, случай Джона Путо, также описанный Жиро, в котором описанные выше средства (69 и 70) привели к успеху при репозиции вывиха по истечении четвертого месяца. Но слишком большое накопление фактов рассеивает внимание и ничего не добавляет к убедительности, особенно когда они уже так ясны, как только что описанные.

71. Более того, в случаях такого рода, когда очень старый вывих представляет большие препятствия для репозиции, хотя попытки вправить его не приводят к фактическому возвращению головки кости в капсулу, они все же могут не оказаться совершенно бесполезными. Приближая головку к суставной впадине или даже помещая ее на эту впадину и заставляя ее образовать там новые сращения после разрушения старых, движения конечности будут облегчены. Ибо в случаях, когда вывих не вправлен полностью, эти движения всегда будут менее затруднены, если головка кости занимает место, менее удаленное от своего естественного положения.

72. Третье препятствие, общее для репозиции любого вида вывиха, — это мышечная сила, увеличенная сверх естественной степени раздражением от смещенной кости. Порой эта сила настолько велика, что головку кости невозможно сдвинуть даже самыми сильными усилиями. Какие средства следует тогда применять? 1-е, те, которые уменьшают общую раздражительность, такие как кровопускание, ванны, расслабляющий режим и т. д. 2-е, те, которые действуют местно, уменьшая раздражительность мышц плеча. Например: применение смягчающих припарок или примочек на область сустава; или, что еще лучше, сильное вытяжение, продолжающееся некоторое время. Вследствие такого вытяжения мышцы этой области утомляются, после чего их сокращения сменяются состоянием атонии, чем можно воспользоваться для вправления кости. Часто такое вытяжение следует продолжать очень долго; и мы знаем, что Дезо не завершал репозицию менее чем за полдня или даже за целый день, при этом конечность все это время оставалась в аппарате для переломов ключицы, который оттягивает плечо и мышцы наружу. Так, при переломах бедра, когда мышечное сокращение препятствует контакту отломков, постоянное вытяжение, примененное заранее, помогает достичь этого контакта.

§ IX.

ОБ ОСЛОЖНЕНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ РЕПОЗИЦИИ.

73. Редко случается, чтобы после репозиции вывиха плечевой кости возникали какие-либо серьезные осложнения. Иногда вокруг сустава появляется отек, более или менее обширный, особенно когда вытяжение было сильным и продолжительным; но это, как правило, легко устраняется с помощью рассасывающих средств и не требует особого внимания.

74. Другое осложнение, которое редко встречается в практике, о котором мало что можно найти в хирургических трудах и с которым иногда сталкивался Дезо, — это значительная эмфизема, внезапно появляющаяся во время репозиции. В разгар тех мощных вытяжений, которые необходимы при застарелом вывихе, под большой грудной мышцей внезапно появляется опухоль. Быстро увеличиваясь, она распространяется в сторону подмышечной впадины, которую вскоре заполняет целиком. Затем она распространяется в обратном направлении, и в течение нескольких минут ее объем иногда достигает размеров головы младенца. Практикующий врач, если он не знаком с природой этого осложнения, может принять его за аневризму, вызванную внезапным разрывом подмышечной артерии вследствие насилия, причиненного этому сосуду вытяжением конечности. Но если обратить внимание на сопротивление опухоли, на отсутствие пульсации, на место ее первого появления (которое обычно находится под большой грудной мышцей, а не под подмышечной впадиной, куда она распространяется лишь впоследствии, как наблюдал Дезо в подобных случаях, попавших в его поле зрения), на действие пульса, который продолжает сохраняться, если только пациент не падает в обморок от слабости, как это случилось с субъектом следующего случая, свидетелями которого мы были в амфитеатре незадолго до смерти Дезо, и на цвет кожи, который не претерпевает никаких изменений; если принять во внимание эти обстоятельства, будет трудно не отличить одно из этих осложнений от другого. В рассматриваемом случае наиболее эффективными средствами, которые может применить искусство, являются рассасывающие средства, накладываемые на опухоль, такие, например, как вегето-минеральная вода, и мягкое и равномерное сжатие, осуществляемое повязкой, предназначенной для поддержки руки после репозиции.

Случай XI. Симон Серизья, шестидесяти лет, 19 декабря 1794 года представился в качестве субъекта публичной консультации, которая ежедневно предшествовала клинической лекции Дезо, чтобы получить совет по поводу вывиха внутрь, который он перенес полтора месяца назад и для вправления которого еще не было предпринято никаких попыток.

Убедившись на примере более застарелых вывихов в возможности вправления этого, Дезо немедленно приступил к нему в присутствии своих учеников.

Пациента уложили на стол, прочно закрепленный и покрытый матрасом, и придали вывихнутой конечности значительную подвижность вверх, вперед и наружу с целью разрушить сращения, образовавшиеся с окружающими частями. Затем было произведено вытяжение способом, уже упомянутым (66 и 67).

Первая попытка не принесла успеха, головка оставалась неподвижной, несмотря на усилия по ее смещению. Были предприняты дальнейшие движения во всех направлениях, чтобы, если возможно, разорвать прикрепления, которые ее удерживали; за ними последовали дальнейшие вытяжения.

Пока они выполнялись с силой, было замечено, что головка постепенно приближается к суставной впадине, края которой она достигла через две минуты, и в конце концов была вправлена резким движением конечности сзади наперед.

Едва репозиция была завершена, как под большой грудной мышцей внезапно поднялась опухоль, распространилась в сторону подмышки и немедленно заняла всю ее область.

Все помощники, удивленные этим явлением, не знали, к какому обстоятельству его отнести. Сам Дезо, немного смущенный, сначала подумал об аневризме, внезапно вызванной силой вытяжения. Пульс пациента, едва заметный на пораженной стороне, и наступивший обморок поначалу, казалось, подтверждали это подозрение: но немедленно отсутствие флюктуации, пульсации и изменения цвета кожи, возвращение пульса, ограниченность опухоли, ее сопротивление и звук, возникающий при постукивании по ней, привели к убеждению, что это произошло не из-за излияния крови, а из-за высвобождения воздуха, который был заключен в разорванных теперь ячейках клеточной ткани.

На всю область припухлости были наложены компрессы, смоченные вегето-минеральной водой, в то время как на нее было оказано равномерное давление с помощью повязки, которая одновременно удерживала руку прижатой к туловищу.

Ночью возникли сильные боли вокруг сустава и опухоли, сопровождавшиеся высокой лихорадкой, оба симптома исчезли на следующий день. Третий день: уменьшение эмфизематозного отека; полное прекращение лихорадки и боли. Восьмой день: опухоль уменьшилась до половины своего первоначального размера; рука совершает легкие движения и освобождена от аппарата; рассасывающие средства продолжаются. Тринадцатый день: опухоль полностью исчезла. На месте, которое она занимала, появилось обширное кровоизлияние, вызванное, несомненно, разрывом мелких сосудов во время репозиции, но которое до сих пор не было заметно снаружи из-за эмфизематозного отека частей и которое лечилось теми же средствами, что и эмфизема. Семнадцатый день: желтоватый оттенок, смешанный с цветом кровоизлияния, свидетельствующий о его рассасывании, которое было полным к двадцать седьмому дню.

В течение всего этого времени пациент приучал свою конечность к постоянному движению; благодаря этому вернулась легкость в ее движениях; и он был совершенно здоров, когда покинул Отель-Дьё на тридцатый день с момента поступления и на шестьдесят пятый с момента происшествия.

МЕМУАР VIII.

О ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

§ I.

1. Предплечье, состоящее из двух костей, ни одна из которых не является очень прочной, и покрытое снизу небольшим количеством мягких тканей, подвергается воздействию внешних тел еще больше, чем плечо, и сочленено на верхнем конце таким образом, что не уступает, подобно ему, во всех направлениях импульсам, которые получает. Исходя из этих соображений, это одна из тех частей, где переломы случаются наиболее часто, и при сравнительном обзоре подобных поражений в Отель-Дьё она зачастую занимала первое место.

2. Было бы бесполезно упоминать здесь расположение костей, составляющих предплечье, их неправильную призматическую форму, неравномерно распределенную толщину, очевидно различное направление и по-разному сочетающиеся движения. Достаточно заметить, что для совершенства одной части этих движений две кости должно разделять пространство, широкое посередине и узкое на концах; что без этого пространства лучевая кость, будучи стесненной в своих движениях по локтевой, сдавливала бы мышцы, ограничивала их действие и была бы неспособна совершать движения пронации и супинации; вследствие чего предплечье, будучи ограниченным, так сказать, лишь сгибанием и разгибанием, не соответствовало бы в своем использовании нашим потребностям.

После этих предварительных замечаний мы отметим, что переломы предплечья могут иметь место: 1-е, в обеих костях одновременно; 2-е, они могут затрагивать только одну из них: отсюда три вида переломов, более или менее различных по своим явлениям, последствиям и лечению.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ.

3. Переломы обеих костей предплечья могут происходить как на концах, так и в середине конечности. Часто встречаясь в середине и довольно обычны внизу, они редко случаются в верхней части, где мясистые части многочисленных мышц в сочетании со значительной толщиной локтевой кости сопротивляются движениям, которые стремятся их вызвать. Две кости, хотя чаще всего ломаются на одной линии, иногда, однако, ломаются на разных. Перелом почти всегда одиночный: иногда, однако, он двойной, и Дезо, в частности, однажды был вызван к пациенту, по предплечью которого проехало колесо экипажа, сломав его как посередине, так и в нижнем конце, так что оно явно демонстрировало шесть отдельных фрагментов. Два средних, хотя и полностью изолированные, снова соединились с остальными с очень небольшой деформацией. Как и все другие подобные поражения, они могут осложняться ранами, осколками и т. д., обстоятельствами, которые, поскольку они подпадают под общий класс таких травм, в настоящее время рассматриваться не будут.

14. Они происходят, как правило, двумя способами, являясь результатом иногда действия внешних тел, приложенных непосредственно, а иногда того же действия, действующего путем противоудара. Случайный удар тела по предплечью дает пример первого способа перелома. Это гораздо чаще, в целом, чем другой, который обычно возникает при падении на запястье; но в таком случае, поскольку именно крупный нижний конец лучевой кости образует основной пункт сочленения с кистью, эта кость одна выдерживает почти всю силу удара и очень часто является исключительным местом перелома.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ ИЛИ ПРОЯВЛЕНИЯХ.

В целом трудно ошибиться в отношении признаков, характеризующих переломы предплечья. Подвижность конечности там, где она раньше была негибкой; крепитация, почти всегда легко ощущаемая; углубление, иногда заметное, на месте разделения; выступ, иногда образующийся под кожей отломками; боль, возникающая при движении части; треск, иногда слышимый пациентом в момент происшествия; неспособность совершать движения пронации и супинации; почти постоянное полусогнутое состояние предплечья; таковы, наряду с явлениями, общими для всех переломов, те, которые существенно характеризуют этот, и которые должны, как правило, устранить все сомнения, которые отек конечности может временно создать относительно его существования.

6. Существует, однако, обстоятельство, когда перелом вблизи лучезапястного сустава может вызвать проявления, сходные с вывихом этой части. В обоих случаях, действительно, ощущаются выпуклость сзади и углубление спереди, или наоборот, что является следствием смещения отломков. Но шиловидный отросток, будучи тщательно исследован, всегда определит, в зависимости от того, находится ли он выше или ниже деформации, от какой из двух причин эта деформация возникает. Кроме того, большая подвижность в одном, чем в другом поражении, и крепитация уберегут практикующего врача от ошибки, в которую я видел, как впал один хирург в присутствии Дезо, к которому он обратился за консультацией в случае ребенка шести лет, страдавшего от предполагаемого вывиха.

§ IV.

О СМЕЩЕНИИ.

7. Большинство явлений, сопровождающих переломы предплечья (5), являются, очевидно, результатом смещения отломков; смещения, как правило, не очень заметного в продольном направлении костей, поскольку мышечное действие, стремящееся вызвать его в этом направлении, не очень мощное. Когда оно все же происходит таким образом, это чаще всего является непосредственным следствием удара, вызвавшего перелом.

8. Но иначе обстоит дело со смещением в поперечном направлении кости. Здесь причина расхождения сломанных концов может быть той же, что и причина их перелома, как это бывает при проезде колеса экипажа по конечности или при падении на нее какого-либо тела; и тогда, 1-е, отломки разделяются спереди назад или наоборот, и отсюда выступ на одной стороне конечности и углубление на другой; 2-е, или же они прижимаются друг к другу латерально снаружи внутрь. Из этой последней причины возникает та неровность, которую конечность демонстрирует на месте перелома; легкое углубление, которое она проявляет по бокам; и выпячивание или выпуклость ее передней и задней поверхностей посредством массы мышц, которые вдавливаются в этих направлениях при сближении отломков друг с другом.

9. Правильная репозиция устраняет первый вид смещения, а именно тот, который происходит в поперечном направлении кости назад или вперед (8); и если не будет приложена новая внешняя сила, оно больше не возвращается. Напротив, сколь точной ни была бы репозиция, во втором виде, а именно том, который происходит латерально снаружи внутрь, вскоре обнаруживается, что отломки снова сблизились. Вверху круглый пронатор прижимает верхний отломок лучевой кости к отломку локтевой; внизу оба сломанных конца прижимаются друг к другу сокращениями квадратного пронатора. Из этой двойной причины возникает, если ничто этому не препятствует, контакт четырех сломанных концов, которые иногда находили соединенными общей костной мозолью, что доказано несколькими случаями, присланными Дезо, и случаями различных пациентов, поступивших в Отель-Дьё после неправильного лечения. В таких случаях движения пронации и супинации, будучи полностью разрушенными, лишь несовершенно восполняются, как отмечает Дюверней, движениями вращения плеча.

Но если даже четыре сломанных конца не будут соединены общей костной мозолью, все же пространство между костями, будучи явно уменьшенным, препятствует мышечному действию и зависящим от него движениям конечности.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ.

10. Из сказанного о смещении отломков (8) и о причинах, которые имеют постоянную тенденцию к воспроизведению этого смещения (9), следует, что вытягивающие силы, предназначенные для его устранения, должны быть, как правило, менее мощными, чем при большинстве других переломов, поскольку их главная цель — восстановить естественную длину конечности, которая здесь страдает лишь незначительно.

11. Перед их применением необходимо, согласно предписанию Гиппократа, поместить предплечье в среднее положение между пронацией и супинацией, сгибанием и разгибанием. Это положение весьма благоприятно для расслабления мышц и является тем самым, которое, как отмечает отец медицины, люди, получившие перелом, принимают естественным образом и которое одно только могут долгое время сохранять, не испытывая никаких неудобств.

12. Предплечье будучи таким образом помещено, помощник производит вытяжение, взявшись за четыре пальца; способ, который следует предпочесть способу Пети, который предписывает нам производить вытяжение за запястье; ибо реальный момент или сила воздействия обратно пропорциональны расстоянию от места сопротивления. В то же время другой помощник производит противовытяжение за плечо, которое он обхватывает обеими руками таким образом, что его большие пальцы соответствуют задней части, а остальные пальцы перекрещиваются спереди.

13. Далее из сказанного (8 и 9) следует, что процесс сопоставления, столь часто бесполезный и даже вредный при других переломах костей, здесь необходим для восстановления у отломков того точного контакта, который они потеряли в поперечном направлении. Если смещение направлено вперед, хирург толкает оба отломка назад, пока помощники поддерживают вытяжение. Если кости выступают назад, их нужно толкать в противоположном направлении. Что касается латерального смещения (8), при котором сломанные концы сближаются, то, как отмечает Пети, не совсем бесполезно пытаться устранить его, вдавливая мышцы в пространство между костями. Это делается путем умеренного давления на переднюю и заднюю поверхности предплечья, чтобы кости, будучи таким образом удалены друг от друга, могли прийти в контакт своими сломанными концами. Если это сделать при первом наложении аппарата, репозиция проходит с небольшими трудностями, и концы отломков легко удерживаются в сопоставлении.

§ VI.

О СРЕДСТВАХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ.

14. Наши виды аппаратов — это не что иное, как средства длительного поддержания того состояния вещей, которое временно создают вытяжение и процесс сопоставления в момент репозиции. Этот принцип, хотя и общепризнанный, особенно игнорировался при таких переломах, как рассматриваемый, до времени Пети, который сделал его основой своей практики. До него существовало общее неудобство, присущее каждому виду повязки. Две кости, будучи прижатыми друг к другу круговыми бинтами, наложенными снаружи, таким образом притягивались именно в том направлении, в котором действие пронаторных мышц уже стремилось их сместить; потому что форма предплечья, будучи неправильной, заставляла эти бинты действовать более мощно на его латеральные части, где оно очень выпукло, чем сзади или спереди, где оно очень плоское. Хорошо известно, что повязки оказывают наибольшее давление на наиболее выступающие части конечностей, вокруг которых они наложены; так что если предплечье перевязано или сжато сзади и спереди с силой, равной единице, оно будет испытывать латерально, то есть по бокам или краям, давление, равное двум. Отсюда возникает не только тенденция лучевой кости к приближению к локтевой, но также недостаток сопротивления в мышцах, расположенных на задней и передней сторонах предплечья. Ибо эти мышцы, будучи из-за своей плоскости менее сжатыми, чем кости, уступают и, не вдавливаясь между ними, не препятствуют сближению костей друг с другом.

15. Таков был недостаток аппарата Гиппократа, состоящего из одного бинта, наложенного непосредственно на кожу, многохвостой повязки, предназначенной для его удержания, и четырех шин, наложенных на седьмой день и закрепленных другим бинтом. Таково было также неудобство нескольких повязок, предложенных после времени Гиппократа различными авторами, которые модифицировали его, не улучшая, и которые, пытаясь изменить его, даже добавили к его несовершенствам. Так, компрессы, которыми конечность была сначала покрыта перед наложением бинтов, служили лишь тем, что, сморщиваясь, делали сжатие неравномерным, утомительным и даже болезненным для пациента. Точно так же картон, который многие авторы, в частности Дюверней, заменили шинами и который большинство практикующих врачей применяют даже в наши дни, вскоре размягчаясь от влаги, гнется без сопротивления, становится неспособным предотвратить смещение и имеет, по крайней мере, то неудобство, что является бесполезным.

16. Стоит ли удивляться тому, что идеальное излечение переломов предплечья считалось делом столь трудным и что большинство авторов советовали практикующим врачам, как дело благоразумия, предупреждать пациента о невозможности излечить его без потери движений пронации и супинации? Так, точно так же раньше объявлялось, что постоянная деформация является необходимым следствием переломов ключицы.

17. Пети первым предположил, что обнаружил в самих средствах, предназначенных для предотвращения смещения, причину его продолжения, и что для эффективности повязка должна постоянно делать то, что руки хирурга делают в момент репозиции (13); то есть она должна противопоставлять непрерывному действию пронаторов сопротивление, столь же непрерывное, вдавливая мышцы в промежуток между костями. Но, обнаружив цель, которую нужно достичь, он выполнил ее лишь несовершенным образом. Ибо, сначала накладывая бинт непосредственно вокруг предплечья, он воспроизвел отчасти те самые неудобства и недостатки, которые хотел предотвратить, поместив спереди и сзади два длинных и толстых градуированных компресса, предназначенных для удержания костей врозь путем вдавливания мышц между ними.

18. Дюверней, более рассудительный, предложил поместить градуированные компрессы Пети на два круговых компресса, предварительно наложенных вокруг предплечья. Но что давали эти круговые компрессы? Если их затянуть туго, не вызовут ли они то самое сближение костей, которого хирург хочет избежать? А если они не будут тугими, то вследствие своего свободного и податливого состояния они образуют беспокойные и неудобные складки, не принося никакой пользы, чтобы уравновесить это неудобство.

19. Именно из этих различных соображений Дезо модифицировал, как я собираюсь упомянуть, аппарат для переломов предплечья. К высокой степени простоты этот аппарат присоединяет, будучи таким образом улучшенным, большое удобство для пациента, и его преимущества доказаны свободой в различных движениях руки, которую всегда испытывали многочисленные пациенты, которых он был призван лечить. Части аппарата следующие: 1-е, два градуированных компресса, один из них такой длины, чтобы простираться от локтя до запястья, а другой от запястья до сгиба руки с внутренней стороны. Они должны быть сформированы каждый из одного куска льна, сложенного семь или восемь раз на себе таким образом, чтобы нижний сгиб был шириной в дюйм, в то время как остальные, наложенные друг на друга, постепенно уменьшаются в ширине к последнему. Толщина этих компрессов должна быть меньше у очень полных людей, где передняя и задняя поверхности руки более выпуклы. 2-е, бинт длиной около четырех с половиной ярдов и шириной четыре дюйма. 3-е, четыре тонкие, но жесткие деревянные шины, достаточно длинные, чтобы достигать: одна — от сгиба руки до запястья, вторая — от промежутка или полого пространства между локтевым отростком и мыщелком до той же части, третья — от внутреннего мыщелка плечевой кости до шиловидного отростка локтевой кости, и четвертая — от внешнего мыщелка до шиловидного отростка лучевой кости. Ширина двух первых должна быть вдвое больше ширины двух других, так как последние занимают пространство лишь в половину ширины того, что занято первыми.

20. Все будучи организовано, репозиция должна быть выполнена, как уже было указано (11–13); и пока вытяжения продолжаются, хирург смачивает вегето-минеральной водой или какой-либо другой рассасывающей жидкостью градуированные компрессы и помещает их на переднюю и заднюю часть предплечья (которое должно быть прочно поддержано в состоянии между пронацией и супинацией, 11) таким образом, чтобы их самая широкая часть или основание находились в непосредственном контакте с конечностью. Затем он закрепляет их бинтом, смоченным той же жидкостью, витки которого, будучи сначала зафиксированы на месте перелома, спускаются косо к запястью и закрепляются на кисти, будучи пропущены между большим и указательным пальцами. Проходя по тыльной стороне кисти, бинт затем снова поднимается, либо косыми, либо обратными витками, в зависимости от неровностей предплечья, пока не достигнет локтя. Здесь хирург оставляет бинт, передавая его в руку помощника, и помещает четыре шины на части, уже упомянутые (19), в то время как руки второго помощника закрепляют их, обхватывая все их нижний конец, рядом с запястьем. Затем хирург возобновляет бинт и, чтобы зафиксировать шины неподвижно, спускается с ним вдоль предплечья круговыми витками, пока не достигнет кисти, где и заканчивает.

При наложении этой повязки необходимо соблюдать существенную предосторожность: а именно, что по мере того, как каждый виток бинта проходит поверх градуированных компрессов, хирург должен надавливать на эти компрессы большим и указательным пальцами левой руки, чтобы мышцы, будучи вдавливаемыми в промежуток между лучевой и локтевой костями, могли предотвратить их сближение, что вызвало бы неравенство в сжатии, производимом аппаратом.

21. После наложения аппарата, если пациент вынужден соблюдать постельный режим, предплечье должно быть вытянуто на подушке, заботясь о том, чтобы оно всегда оставалось полусогнутым и защищенным обручами от веса постельного белья. Но если перелом не является сложным и если падение не нанесло вреда организму в целом, нет необходимости ограничивать пациента положением, утомительным и зачастую невыносимым для многих людей. Тогда конечность должна быть подвешена на перевязи, которой всегда достаточно для ее поддержки, без прибегания к виду полого футляра, рекомендованного Беллом, который редко бывает под рукой и использование которого должно быть крайне неудобным.

22. Последующее лечение, которое следует принять при таких переломах, просто и легко: ежедневно в течение нескольких дней смачивать аппарат вегето-минеральной водой, чтобы предотвратить надлежащими средствами осложнения, которые могут возникнуть; возобновить наложение бинта в конце восьми дней или, возможно, позже, в зависимости от степени его ослабления; повторять это наложение два или три раза в течение курса лечения; сначала допускать лишь легкую диету, которая может быть впоследствии более твердой и даваться в большем количестве, и, наконец, допустить возвращение к обычному образу жизни пациента: такова была в случаях перелома практика Дезо, которая всегда сопровождалась счастливыми эффектами.

23. Иногда после наложения повязки на тыльной стороне и лицевой части кисти возникает значительный отек; между пальцами появляются небольшие пузыри; пациент испытывает резкие боли вдоль предплечья; и другие небольшие пузыри поднимаются на его поверхности. Тогда необходимо снять аппарат, вскрыть пузыри, проколов кутикулу, и перевязать часть цератом, намазанным на льняные тряпки; заменить аппарат, сделав его менее тугим, чем раньше, заботясь о том, чтобы возобновлять его каждый день, пока экскориация полностью не исчезнет. Это осложнение, само по себе не имеющее большого значения, часто случалось у Дезо, хотя бинты накладывались сначала с лишь умеренной степенью тугости.

24. Консолидация, завершающаяся обычно через двадцать четыре или двадцать пять дней, оставляет в это время небольшую тугоподвижность в суставах вследствие того, что они оставались так долго без движения: движения пронации и супинации выполняются лишь несовершенно. Их возвращение облегчается и ускоряется частыми упражнениями конечности, как в месте ее соединения с плечевой костью, так и в ее собственных суставах; и, в целом, к пятнадцатому или двадцатому дню с момента снятия аппарата все находится в том же состоянии, в котором было до перелома.

ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

§ VII.

О ПРИЧИНАХ И СМЕЩЕНИИ.

25. Лучевая кость, которая является подвижной и почти единственной опорой или устоем кисти, получает при падениях на эту часть гораздо большую долю удара, чем локтевая, которая соединена с кистью лишь небольшой поверхностью. Отсюда, без сомнения, возникает большая частота переломов лучевой кости; переломов, которые, будучи произведены падениями на кисть, являются очевидно результатом противоудара. Зачастую также эта кость ломается от непосредственного действия внешних тел, потому что она защищена снизу лишь тонким слоем мышц.

Каким бы образом ни был произведен перелом, он происходит в середине или на концах кости; очень редкий вблизи ее сочленения с плечевой костью, он более обычен в ее середине; но еще более част в ее нижнем конце. Разница возникает, вероятно, из того обстоятельства, что при падениях на запястье или кисть удар ослабевает и теряется по мере того, как распространяется вверх.

26. При таких переломах смещение почти постоянно наблюдается в толщине или поперечном направлении кости и предплечья и вызывается действием пронаторных мышц, которые, вдавливая отломки лучевой кости к локтевой, стремятся уменьшить интервал между костями. Локтевая кость, оставаясь несломанной, всегда предотвращает любое смещение в продольном направлении. Первый вид смещения более заметен по мере того, как перелом ближе к средней части лучевой кости, где кости находятся на наибольшем расстоянии друг от друга. Это смещение редко бывает наружу, потому что межкостная связка предотвращает это: однако опыт дает некоторые исключения из этого правила.

Случай I. Дезо был вызван в июле 1781 года посетить каменщика, который, спавший у подножия стены с вытянутым предплечьем, получил на переднюю его часть круглый камень размером с чашу, который, упав со строительных лесов, сломал лучевую кость в ее середине и вызвал обширную контузию, сопровождавшуюся огромным отеком, к которому были применены обычные рассасывающие средства. На пятый день отек частично исчез; но тогда был обнаружен очень явный выступ нижнего отломка, который, указывая наружу, отделился от верхнего, остававшегося почти на своем месте. Интервал между костями был явно увеличен внизу.

Перелом был вправлен путем вдавливания нижнего отломка внутрь, и вместо использования градуированных компрессов по всей длине конечности они достигали лишь ее середины, вдоль части, соответствующей верхнему отломку. Бинт был затянут немного туже внизу, чем вверху, чтобы удержать нижнюю часть лучевой кости рядом с локтевой.

Будучи впоследствии пролеченным обычным способом, перелом был излечен. Но вследствие перерастяжения из-за разделения костей связки запястья стали местом затяжного лимфатического отека, который оставил после себя некоторую степень тугоподвижности.

27. Примеры такого рода встречаются слишком редко, чтобы повлиять на общий закон относительно направления смещения сломанной лучевой кости, смещения, которое, если его не лечить должным образом, заставляет отломки соединиться таким образом, чтобы образовать угол, указывающий внутрь к локтевой кости, как это доказывается заметным углублением под кутикулой. В таком случае от этого сокращения или сужения интервала между костями возникают неудобства, уже упомянутые (9).

§ VIII.

О ПРИЗНАКАХ.

28. Диагноз переломов лучевой кости в целом легок, когда они происходят в нижнем конце или в середине (25). В этих двух случаях углубление, более или менее заметное, на внешней стороне предплечья; неспособность совершать пронацию или супинацию действием одних лишь мышц; и сильная боль, обязательно возникающая при движении кости в этом двояком направлении. Таковы частные признаки или проявления, которые впервые раскрывают существование и место перелома. Реальность происшествия затем более полно подтверждается признаками, общими для всех переломов, а именно гибкостью кости, крепитацией, ощущаемой при движении ее в разных направлениях и т. д.

29. Дезо предостерегал своих учеников не путать этот последний признак или симптом с своего рода шумом, иногда слышимым в оболочках сухожилий длинного разгибателя, короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы; шумом, возникающим от фильтрации синовиальной жидкости в оболочки или вызванным какой-либо другой причиной. Но, помимо того, что эта крепитация в оболочках является очень редким явлением, ее всегда легко отличить от крепитации кости по тому обстоятельству, что первая слышна при простом нажатии на части, а последняя — только при заставлении костных поверхностей тереться друг о друга. Кроме того, опытному уху не грозит никакой ошибки.

30. Если перелом существует на верхнем конце, толстое мышечное покрытие, которое там окружает лучевую кость, делает диагноз более трудным. Пети, однако, пролил некоторый свет на предмет, рассудительно посоветовав поместить одну руку на верхний конец лучевой кости, а другой заставить предплечье вращаться на этой кости. Решение непрерывности или перелом станут очевидными, если в разгар этих движений головка останется неподвижной. Но если, с другой стороны, она вращается, она не получила никаких повреждений. Эти два обстоятельства могут быть легко объяснены; но практикующему врачу не так легко воспользоваться ими в каждом случае. Это предписание может быть также применено в случаях, когда значительный отек, занимающий все предплечье, скрывает от прикосновения хирурга отломки кости, даже если она сломана в середине.

§ IX.

О РЕПОЗИЦИИ И СПОСОБАХ ЕЁ ПОДДЕРЖАНИЯ.

31. Репозиция при переломе лучевой кости выполняется почти так же, как уже было описано для перелома обеих костей предплечья (10–13), за тем исключением, что здесь вытяжение должно быть меньшим, поскольку отсутствует смещение в продольном направлении (26).

Чтобы устранить смещение, существующее в поперечном направлении, помощник, в обязанности которого входит выполнение вытяжения, устанавливает кисть в состояние приведения, с целью смещения нижнего отломка кнаружи. Это правило не может быть применено с большой пользой, если линия перелома проходит ближе к верхнему концу, из-за межкостной связки.

В то же время хирург стремится привести концы кости в идеальное соприкосновение, надавливая на них в направлении, противоположном их смещению; и когда он достигает этой цели, он приступает к наложению бинта или аппарата, такого же, как уже было описано (19 и 20), с той разницей, что, поскольку локтевая кость здесь цела и выполняет по отношению к сломанной лучевой кости роль естественной шины, нет необходимости помещать искусственную шину между внутренним мыщелком плечевой кости и шиловидным отростком локтевой кости.

32. Консолидация или излечение здесь всегда происходит быстрее, чем в предыдущих случаях, когда природе при том же объеме средств и ресурсов приходится выполнять вдвое больше работы и когда она восполняет недостаток сил за счет большей продолжительности времени, которое она затрачивает. В целом кость срастается к двадцатому или двадцать четвертому дню.

33. Когда перелом находится в верхней части лучевой кости, крайне важно после снятия аппарата заставлять конечность очень часто выполнять все свои естественные движения. В таком случае, действительно, части иногда отекают, становятся тугоподвижными, и следствием может стать анкилоз предплечья, как отмечает Амбруаз Паре в своей книге о переломах, где он говорит, что видел много подобных несчастных случаев. Гален отмечал то же самое до него. Следующий случай, описанный Жео. Дол**, подтверждает истинность этого.

Случай II. Жан Рене поступила в Отель-Дьё вследствие перелома верхнего конца лучевой кости, вызванного падением на эту область, по поводу чего она подверглась лечению, уже описанному (31). Аппарат был снят по истечении двадцати пяти дней, консолидация была признана полной. Движения пронации и супинации были невозможны; движения сгибания и разгибания были значительно затруднены. Пациентке было предписано ежедневно разрабатывать предплечье в этих различных направлениях в течение часа, и это время даже увеличивалось утром и вечером, несмотря на боли, которые поначалу сопровождали упражнения. На восьмой день пронация и супинация уже могли выполняться в небольшой степени; они становились все более свободными по мере того, как упражнения конечности продолжались дольше; наконец, на двадцать второй день после снятия аппарата пациентка была доставлена, согласно обычаю, в амфитеатр, где все ученики стали свидетелями полной свободы движений.

Случай III. Через несколько дней после этого мужчина, который покинул Отель-Дьё около восьми месяцев назад, будучи на лечении по поводу аналогичного перелома, вернулся, чтобы стать предметом публичной консультации по поводу другого заболевания.

Дезо, расспросив его, узнал, что лечение перелома продолжалось у него дома (31), но что после снятия аппарата конечность не подвергалась никаким движениям, и что хирург даже держал её на перевязи. Предплечье было осмотрено; оно было полусогнуто, постоянно находилось в состоянии пронации и никакой силой не могло быть приведено в состояние супинации. Движения сгибания и разгибания были настолько ограничены, что едва удовлетворяли обычные потребности пациента, который при надлежащем лечении мог бы быть излечен, как и предыдущий, о чем Дезо заметил своим ученикам в то время.

34. Пациент, который был предметом этого второго случая, был отправлен на минеральные источники, но не получил никакой пользы от использования вод. Если бы это был подходящий случай, я мог бы привести много примеров, когда это средство, о котором так много говорят многие врачи нашего времени, не имело никакого эффекта, кроме того, что лишало пациента более эффективных средств, заставляя его терять то время, в течение которого часто повторяемые упражнения привели бы к излечению, но которые, будучи применены слишком поздно, не могли принести никакой пользы.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ.

§ X.

О ПРИЧИНАХ И ПРИЗНАКАХ.

35. Локтевая кость, ломающаяся в целом реже, чем лучевая, почти никогда не страдает в одиночку при падениях на запястье или кисть. Чаще всего её перелом является прямым и случается, в частности, в тех случаях, когда человек при падении вытягивает предплечье, чтобы поддержать себя, и ударяется внутренней его частью о какое-либо сопротивляющееся тело.

Разделение, хотя оно и происходит время от времени во всех частях кости, чаще всего случается вблизи нижнего конца, где её тонкий размер по сравнению с верхним концом, более выступающее положение и более тонкий слой мягких тканей действуют как предрасполагающие причины.

36. В какой бы части он ни находился, прикосновение должно легко его обнаружить, когда пальцы проводят вдоль внутренней поверхности локтевой кости, которая лежит почти непосредственно под кожей. При смещении в противоположных направлениях отломки также своей подвижностью и крепитацией раскроют характер повреждения. На внутренней части предплечья наблюдается более или менее заметное западение, вызванное смещением отломков, которые направляются к лучевой кости, в особенности нижнего отломка, как хорошо заметил Пети, в то время как верхний остается почти неподвижным.

§ XI.

О РЕПОЗИЦИИ И СПОСОБАХ ЕЁ ПОДДЕРЖАНИЯ.

37. Репозиция не отличается от таковой при переломе лучевой кости (31), за исключением того, что помощник, выполняющий вытяжение, должен установить кисть в противоположное состояние, а именно в состояние отведения, чтобы отломки могли быть приведены в соприкосновение, в то время как хирург помогает этому процессу, подталкивая сломанные концы кости в направлении, противоположном их смещению.

Как и в предыдущем случае, для аппарата достаточно трех шин, где лучевая кость, будучи несломанной, выполняет роль четвертой.

Упражнения конечности после консолидации кости в целом здесь менее необходимы, чем при переломах лучевой кости (34), потому что локтевая кость, являясь неподвижной точкой опоры для вращательных движений, участвует в них лишь пассивным образом.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА.

§ XII.

ЗАМЕЧАНИЯ О ЛОКТЕВОМ ОТРОСТКЕ.

38. Локтевая кость увенчана на своем верхнем конце значительным отростком, изогнутым спереди, где он соответствует сочленению предплечья и покрыт хрящом; выпуклым сзади, где нет ничего, что отделяло бы его от наружных покровов, и прикрепленным на своем верхнем конце к сильному сухожилию трехглавой мышцы, которое, по-видимому, составляет с ним единое целое. Этот отросток по своей структуре, форме и функциям очень напоминает коленную чашечку, от которой он ничем бы не отличался, если бы нижняя связка последней была окостеневшей, образуя костную непрерывность между ней и большеберцовой костью. Он подвержен переломам, совершенно аналогичным переломам коленной чашечки, но которые настолько существенно отличаются от других переломов локтевой кости, что требуют отдельного рассмотрения.

39. Древние, по-видимому, имели мало знаний о переломах локтевого отростка, о которых они не передали нам ничего, если только вместе с Далешампом мы не найдем оснований усмотреть упоминание об этом поражении в следующем отрывке Павла Эгинского: Cubitus frangitur . . . circa partem ad cubiti gilbum.

Большинство современников говорили о нем лишь в общих чертах; никто не описал с точностью признаки, которые его характеризуют; и немногие дали удовлетворительные идеи о его лечении. Пети не говорил о нем отдельно, а Дюверней, завершающий им свою статью о переломах предплечья, лишь несовершенно описал для него бинт, который сам по себе столь же несовершенен. Белл не дает нам по этому пункту изложения ни своих мнений, ни своей практики.

Тем не менее этот перелом отнюдь не настолько редок, чтобы оправдать молчание авторов, и его лечение заслуживает степени внимания, выходящей за рамки того, что требуется при большинстве других переломов.

§ XIII.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ.

40. Локтевой отросток подвергается переломам у своего основания и на своей вершине, но чаще в первом, чем во втором случае. Разделение, хотя и является в большинстве случаев поперечным, иногда бывает косым. Дезо встретил случай косого перелома локтевого отростка у человека, который получил сильный удар по предплечью дубиной.

41. Причинами, которые его вызывают, являются либо мышечное действие, обстоятельство, которое встречается очень редко, либо прямое действие внешних тел, что является наиболее частым случаем. Обратное верно в отношении переломов коленной чашечки, которые почти всегда вызываются сокращением мышц, прикрепленных к этой кости.

42. Локтевой отросток временами отделялся от локтевой кости при попытке бросить камень с большой силой. В таких случаях перелом был вызван непосредственным действием трехглавой мышцы. Это первый способ разделения.

Второй происходит, когда получен сильный удар по локтю, или, в частности, при падениях на эту часть: например, если при спуске по лестнице наш каблук соскальзывает и мы падаем назад, рука внезапно выбрасывается назад, чтобы спасти тело. В таком случае локтевой отросток, сильно ударяясь о одну из ступеней и будучи прижат между ней и весом тела, ломается. Именно так возникло заболевание у большинства пациентов, которых лечил Дезо по поводу переломов локтевого отростка.

§ XIV.

О ПРИЗНАКАХ.

43. Мы встречаем здесь те же проявления и состояние вещей, которые постоянно возникают при переломах коленной чашечки. Трехглавая мышца-разгибатель, не находя более в непрерывности или здоровом состоянии локтевой кости сопротивления своим сокращениям, тянет вверх короткий отломок, к которому она прикрепляется, создает между ним и нижним отломком более или менее заметный промежуток и вызывает большую часть других характерных признаков поражения: это: 1-е, промежуток или пространство между отломками, соответствующее задней части сочленения. Этот промежуток может быть увеличен по желанию путем увеличения сгибания предплечья или путем заставления пациента сокращать трехглавую мышцу, и может быть снова уменьшен путем приведения руки в состояние разгибания: 2-е, неспособность пациента спонтанно разгибать предплечье, что является необходимым результатом отделения трехглавой мышцы от локтевой кости: 3-е, постоянное полусгибание или полусогнутое состояние предплечья, вызванное сокращениями двуглавой и плечевой мышц, которым теперь не противостоят никакие антагонисты: 4-е, более или менее заметное возвышение локтевого отростка над мыщелками, которые, напротив, возвышаются над ним, когда в естественном состоянии частей предплечье полусогнуто: 5-е, легкость перемещения верхнего отломка во всех направлениях, не передавая никакого движения локтевой кости; 6-е, особое ощущение, испытываемое пациентом, которому кажется, когда он делает усилие разогнуть предплечье, как будто какое-то тело или субстанция отделились или отломились от его локтя и сместились вверх. Пациент может осознать справедливость этого признака, сравнив его с тем, что он чувствует при попытке разогнуть противоположное предплечье, помещенное в то же положение.

44. Если к этим признакам добавить обстоятельства, сопровождающие несчастный случай, сильную боль, которая всегда ощущается, треск, который иногда слышит пациент, и возможность вызвать заметную крепитацию путем трения отломков в противоположных направлениях после того, как их сначала соединили, будет трудно ошибиться относительно существования перелома, который, действительно, может скрыть от врача только отек части, если, как иногда бывает, он значителен. Но затем, будучи вскоре рассеянным, либо спонтанно, либо под действием рассасывающих средств, он оставляет несчастный случай обнаженным, сопровождаемым только что перечисленными признаками.

45. К отеку часто добавляется более или менее значительный экхимоз, когда несчастный случай был вызван падением на локоть. Но этим не вносится никаких изменений в существенные признаки, которые всегда достаточны, чтобы отличить перелом от вывиха назад, с которым его иногда путали, как видно из многих примеров, записанных в различных работах.

§ XV.

О ПРОГНОЗЕ.

46. Я не буду останавливаться на вопросе, столь обсуждаемом в последнее время, а именно, подвержен ли локтевой отросток консолидации или воссоединению. На него уже сотни раз отвечал опыт. Что могла бы добавить теория к убеждению, уже сложившемуся у нас с этой стороны? Именно демонстрируя толпе учеников, посещавших его клинические лекции, переломы такого рода, идеально воссоединенные, Дезо опроверг слабые аргументы о том, что надкостница, не покрывая переднюю поверхность локтевого отростка, не способна вызвать соединение между его отломками, о том, что синовия, смешиваясь с веществом костной мозоли, разжижает её, ослабляет, препятствует её достаточному отвердению для целей воссоединения и т. д. Мы лишь заметим, что эти идеи заимствованы из теории, которую современные эксперименты доказали как необоснованную, и которая, если бы она была верна, применялась бы в данном случае совершенно нефилософски, поскольку она отрицала бы у определенных частей человека силу или свойство восстановления или исцеления, свойство, общее для всех составных частей существ, наделенных жизнью, и которое даже составляет один из их существенных и отличительных признаков.

47. Осуществляется ли консолидация локтевого отростка таким же образом, как и в других костях? Наблюдения многих практиков, в частности Кампера, по-видимому, доказывают, что связочно-хрящевая субстанция всегда является средой соединения отломков. Дезо однажды нашел эту субстанцию в трупе, но это был случай, когда перелом был неправильно пролечен, и из которого, конечно, нельзя было сделать никаких выводов относительно обычных случаев.

48. Но какое нам дело до средств, которые использует природа? Показание остается прежним. Отломки должны быть всегда удерживаемы в соприкосновении, чтобы воссоединение было немедленным, и чтобы, как отмечает Давид в своем мемуаре о движении и покое при хирургических заболеваниях, отросток, став слишком длинным вследствие пространства, занимаемого костной мозолью, не препятствовал разгибанию предплечья на плечевой кости.

§ XVI.

О СПОСОБАХ СОПРИКОСНОВЕНИЯ МЕЖДУ ОТЛОМКАМИ.

49. Нет переломов, лечение которых требует большего внимания или окружено большими трудностями, чем перелом локтевого отростка. Здесь искусство не может, как при переломе бедра и ключицы, противопоставить вечно активной силе естественных мышц постоянное сопротивление, создаваемое действием своего рода искусственной мышцы, состоящей в постоянном вытяжении. Верхний отломок, будучи слишком мал, чтобы дать какую-либо опору для растягивающих сил, может быть только подтолкнут вниз и удержан в этом положении с большей или меньшей степенью стабильности и твердости, в то время как локтевая кость, так сказать, притягивается навстречу ему. Отсюда следует, что вытяжение здесь мало полезно и что репозиция осуществляется главным образом за счет положения или установки, подкрепленной разумной конфигурацией.

50. Положение варьировалось в руках разных практиков. Некоторые предлагали то, при котором предплечье полусогнуто, так чтобы образовывать прямой угол с плечевой костью. Пример, упомянутый Давидом, не единственный, где к этому прибегали. Но, отвергая общий принцип относительно воссоединения частей, который требует, чтобы они удерживались в идеальном соприкосновении, этот способ подвергается двойному неудобству. Воссоединение осуществляется крайне медленно, и, будучи в конечном итоге достигнутым, сопровождается потерей части движений конечности вследствие длины костной мозоли. Эта мозоль должна обязательно заполнить все пространство, которое находилось между отломками во время лечения, и, будучи таким образом добавленной к естественной длине локтевого отростка, удлиняет этот отросток до такой степени, что при разгибании предплечья его вершина или верхний конец слишком рано входит в соприкосновение с ямкой в плечевой кости, предназначенной для его приема.

51. Эта практика, по-видимому, была в основном обусловлена существовавшим тогда мнением, что, поскольку анкилоз является необходимым следствием перелома, целесообразно поместить руку в то положение, в котором она, скорее всего, будет еще хоть как-то полезна.

52. Мы не должны, однако, бросая предплечье в максимально возможную степень разгибания, позволять ему быть втянутым в противоположную крайность. От этой ошибки возникли бы те же неудобства. В таком случае, если бы отломки коснулись друг друга и слишком сильно давили на свои задние края, они неизбежно оставили бы промежуточную пустоту или пространство между своими передними краями. Отсюда большая толщина костной мозоли с одной стороны, чем с другой, и, следовательно, более или менее неприятное препятствие в движениях сустава. Если нижний отломок не касается верхнего, он опускается в ямку локтевого отростка, оставляет другой позади себя, и отсюда еще один источник неровности при консолидации.

53. Между этими двумя крайностями (50 и 51) остается выбрать средний путь, и лучшим будет то положение, в котором предплечье будет, так сказать, в состоянии между полусгибанием и разгибанием. Благодаря этому отломки, будучи приведены в идеальное соприкосновение, не встретят препятствий для воссоединения, которое поэтому будет как быстрым, так и равномерным.

54. Но было бы бесполезно помещать конечность в правильное положение, если не использовать никаких средств для удержания её там. Будучи немедленно подверженной действию и влиянию множества причин, она потеряет свое положение, и работа природы будет прервана, а консолидация замедлена.

Отсюда видна как необходимость помещения твердого тела, как это делал Дезо, перед всей конечностью, чтобы предотвратить её сгибание, так и недостаточность аппарата, предложенного Дювернеем и другими, которые предписывали накладывать толстый компресс на перелом, затем окружить локоть круговым бинтом, закрепить всё своего рода восьмиобразной повязкой, подобной той, что используется при кровопускании, и, наконец, поместить конечность на подушку без дальнейших предосторожностей.

55. Одно только положение, очевидно, действует только на нижний отломок, который оно направляет к верхнему. Но необходимо также притянуть верхний отломок к нижнему и зафиксировать его там, и это, безусловно, самый трудный момент; потому что трехглавая мышца, имея постоянную тенденцию к сокращению, противопоставляет свое действие сближению отломков и, действительно, предотвращает его, если, как в обычно предлагаемых и принятых средствах, части бинта легко скользят друг по другу.

56. Эти соображения побудили Дезо искать средства, которые, будучи более эффективными, чем уже используемые, могли бы лучше выполнять показания при переломе. Он, соответственно, изобрел аппарат, который мы собираемся описать; некоторые идеи этого аппарата действительно заимствованы из других повязок. Успех, который сопровождал его использование в Отель-Дьё, без сомнения, введет его повсеместно в рациональную практику, где признается недостаточность старых форм аппаратов.

1-е, предплечье помещается в положение, уже указанное (53), два помощника удерживают его в этой ситуации, в то время как хирург накладывает на его нижнюю часть конец бинта длиной пять или шесть ярдов и шириной около четырех дюймов, смоченного какой-либо рассасывающей жидкостью, делая им сначала один или два круговых тура для закрепления. Затем, поднимаясь снизу вверх, он покрывает всё предплечье косыми и обратными турами умеренной тугости.

2-е, дойдя до сустава, он останавливается и заставляет помощника оттянуть кожу локтя вверх, чтобы она, будучи ослабленной и сморщенной вследствие вытяжения, не попала между отломками и не создала препятствия для их воссоединения. Затем, взявшись за локтевой отросток, он тянет его вниз к локтевой кости и проводит позади него, в качестве замены своих пальцев, которые до сих пор крепко удерживали его, тур бинта, который он проводит от передней части предплечья над локтем. Спускаясь снова с бинтом вдоль внешней стороны руки и возвращаясь через переднюю часть, он продолжает тот же курс, так чтобы туры бинта лежали друг на друге и окружали локоть наподобие восьмерки.

3-е, хирург переходит теперь косыми турами к верхней части руки, где он закрепляет бинт круговым туром и передает его в руку помощника. Затем он прикладывает вдоль руки и предплечья шину, очень прочную, но немного согнутую в месте, соответствующем суставу, чтобы предотвратить слишком сильное разгибание конечности: затем, возобновляя бинт, он использует его в нисходящем направлении, чтобы закрепить шину.

4-е, аппарат наложен, конечность помещена на подушку так, чтобы она была одинаково поддержана по всей своей длине, и защищена обручами от веса постельного белья.

57. К повязке, которую мы только что описали, Дезо раньше добавлял полоску полотна, которую нужно было поместить вдоль всей задней части руки, закрепленную сначала на её верхнем конце круговыми турами, которые начинались сверху; эта полоска закреплялась впоследствии косыми турами до того места, где она встречала локтевой отросток, отделенный от локтевой кости. Здесь хирург, оставляя бинт, брал кусок полотна и тянул его вниз, а вместе с ним и круговые туры бинта, вместе с мышцами, на которые эти туры были наложены, а также отломок, который мышцы тянули вверх. Помощник затем закреплял его здесь, в то время как хирург, сделав несколько туров в форме восьмерки, спускался к нижней части предплечья, где конец полоски закреплялся тугими круговыми турами. (См. перелом коленной чашечки.)

58. Намерение этой дополнительной части аппарата состояло в том, чтобы оттянуть вниз верхний отломок, предотвратить расхождение круговых туров бинта из-за их ослабления и, таким образом, удержать отломки в сопоставлении. Но, с одной стороны, не может ли верхний отломок быть оттянут рукой так же хорошо, как и бинтом, используемым для этой цели? И, с другой стороны, если круговые туры бинта подвержены ослаблению, почему бы не быть подверженной этому и полоске полотна? Эти соображения побудили Дезо отложить её в сторону и использовать повязку в форме, только что описанной.

59. Преимущества, которые она предлагает, далеко не сомнительны. 1-е, конечность удерживается в состоянии неизменного разгибания передней шиной, и по этой причине не может быть смещения со стороны нижнего отломка. 2-е, повязка, которая точно охватывает всю конечность, ограничивает действие мышц путем их сжатия и предотвращает отчасти сокращения трехглавой мышцы; в то время как туры в форме восьмерки, примененные с мастерством и точностью, удерживают верхний отломок и затрудняют его смещение. 3-е, без наложения бинта на всю конечность отек, более или менее значительный, вероятно, был бы следствием перетяжки в локте, которая должна обязательно быть несколько тугой, потому что, поскольку туры бинта в форме восьмерки действуют на локтевой отросток косо, если они будут слишком свободными, они соскользнут и не выполнят функцию удержания.

60. Как и все виды аппаратов, состоящие из бинтов, этот должен часто осматриваться, чтобы, ослабев, он не перестал оказывать достаточное сопротивление трехглавой мышце, которая всегда склонна тянуть себя вверх. Нельзя установить никакого периода для повторного наложения аппарата; в тот момент, когда он начинает ослабевать, он должен быть обновлен: трех или четырех раз в течение курса лечения обычно достаточно. Если значительный отек дает повод подозревать, что перетяжка слишком велика, необходимо снять повязку, чтобы наложить её заново.

61. Период, необходимый для воссоединения переломов локтевого отростка, варьируется в зависимости от того, насколько точно повязка удерживается на своем месте. Среди десяти случаев такого рода, собранных в Отель-Дьё, четыре срослись за двадцать четыре дня, три за двадцать восемь и три за тридцать два. Следовательно, принимая средний срок, при прочих равных обстоятельствах, процесс излечения требует около двадцати шести дней.

62. Когда это завершено, необходимо придавать конечности движения сгибания и разгибания, постепенно увеличиваемые каждый день. Это, как правильно отмечает Давид, самый верный метод избежать тугоподвижности и даже анкилоза, слишком часто являющегося следствием этого перелома.

63. Но этот прославленный практик, рекомендуя это спасительное средство, ошибся в отношении способа, которым оно действует. Постепенно потреблять избыточную костную мозоль внутри сочленения и таким образом сводить её до уровня с суставными поверхностями — это не тот эффект, который производят эти движения, как он полагает. Это мнение, основанное на древней доктрине костного сока, опровергается вскрытием многих тел пациентов, умерших во время лечения, и у которых Дезо не обнаружил никаких следов ни излияния костного сока во время воссоединения, ни его избытка после того, как это воссоединение было завершено.

Упражнения, сообщаемые конечности, по-видимому, действуют главным образом путем устранения застоя сухожилий и мембран, окружающих сустав, которые, будучи сначала раздраженными переломом, приходят в состояние engorgement (набухания); и далее путем рассеивания своего рода онемения, которое поражает мышцы после того, как они слишком долго оставались в состоянии покоя.

64. Но каков бы ни был его способ действия, он должен постепенно увеличиваться в соответствии с состоянием частей и продолжаться не менее двадцати дней, период, достаточно долгий, чтобы восстановить конечности, в целом, её естественные движения.

65. Редко бывает, чтобы после этого методического лечения пациент подвергался анкилозу, вещи неизбежной в таких случаях, согласно большинству авторов. Знаменитый хирург, полагая, что длительное разгибание предплечья является причиной этого несчастного случая, посоветовал здесь отказаться от всякого рода повязок и доверить излечение полностью природе. Но эта доктрина, противоречащая общим принципам воссоединения разделенных частей, не имеет в свою пользу результатов опыта, который доказывает, что при таком небрежении тугоподвижность в частях, близких к суставу, всегда так же велика, как и в других случаях, что воссоединение более утомительно и более деформировано, и что иногда оно не может быть достигнуто вовсе. Аналогия неудобств и недостатков, приписываемых методу Фубера при переломах шейки бедренной кости, составляет еще один аргумент против этого метода, который сейчас почти полностью оставлен.

66. К уже опубликованным случаям, доказывающим успех того, что мы предложили, добавим еще один, описанный Мобланом.

Случай IV. Сильван де ла Ну, тридцати лет, упал на локоть, имея предплечье согнутым, в то время как плечо той же стороны поддерживало тяжелый груз. Острые боли в момент падения; внезапная неспособность разогнуть предплечье; значительный отек появляется почти немедленно вокруг сустава; и поверхностный экхимоз в задней части.

В течение ночи боли усилились, отек увеличился, и на следующий день, 9 февраля 1791 года, пациент был принят в Отель-Дьё.

Из наличия признаков, ранее упомянутых (43), Дезо распознал перелом и наложил аппарат (56), несмотря на отек и экхимоз, убежденный, что сжатие, производимое этим аппаратом на опухшие части, было наиболее эффективным способом устранения увеличения.

На следующий день боли почти прошли; отек уменьшился; на пятый день повязка стала свободной из-за почти полного исчезновения отека; новое её наложение; сустав часто смачивался вегето-минеральной водой.

Седьмой день, разрешен обычный режим; девятый день, слегка желчное расположение; были назначены несколько активные эвакуанты, чтобы устранить его.

Тринадцатый день, третье наложение аппарата; экхимоз полностью прошел.

Тридцатый день, консолидация полная; аппарат отложен; с этого времени движения постепенно придавались конечности.

Пятьдесят восьмой день, пациент выписан, свободен во всех своих движениях, за исключением небольшой тугоподвижности, которую упражнения скоро устранят. С того времени стало известно, что конечность полностью восстановила свои естественные функции.

МЕМУАР IX.

О ВЫВИХЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

§ I.

1. Прочность и безопасность суставов увеличиваются по мере того, как уменьшается объем их движений. Эта обратная пропорциональность этих двух свойств друг другу особенно примечательна в верхних конечностях, где связь плечевой кости с лопаткой, предплечья с плечевой костью и костей запястья между собой, по-видимому, в регулярной градации приобретают одно, теряя другое: отсюда их предрасположенность к вывихам крайне различна. Мы рассмотрим те, которым подвержено предплечье.

2. Угловой шарнир соединяет с плечевой костью кости предплечья, которые снова соединены друг с другом двойным боковым шарниром. Выступы и углубления, взаимно принимающие и принимаемые, составляют первый вид сочленения, где, двигаясь снаружи внутрь, мы находим: 1-е, малую головку плечевой кости, входящую или, скорее, соединяющуюся с верхней суставной впадиной лучевой кости, которая движется по ней: 2-е, внешнюю бороздку плечевой кости, принимающую край той же впадины лучевой кости: 3-е, выступ, который, поднимаясь от внешнего края венечной впадины, простирается до соответствующего края впадины локтевого отростка и принимается во внешнее углубление сигмовидной впадины: 4-е, большую бороздку плечевой кости, принимающую средний выступ этой же впадины: 5-е, значительный выступ, косо приложенный к внутреннему углублению, которое принимает его.

3. Эти многочисленные связи обеспечивают прочность сустава, который еще более укреплен спереди венечным отростком вместе с мясистыми и сухожильными концами двуглавой и плечевой мышц, а сзади — локтевым отростком; в нижней части — локтевой мышцей; по бокам — двумя связками, которые спускаются от двух бугров, и сильными мышечными фасциями, идущими от тех же частей. Все сочленение также окружено толстой капсулой, укрепленной многочисленными добавочными волокнами. При таких силах сопротивления как может этот сустав получить вывих? И все же после вывиха плечевой кости он, пожалуй, наиболее часто подвержен этому несчастному случаю.

§ II.

О ВИДАХ И ПРИЧИНАХ СМЕЩЕНИЯ.

4. Писатели признали в целом четыре вида смещения: назад, вперед, наружу и внутрь. Но все они не одинаково часты, что доказано опытом и продемонстрировано относительным положением частей.

5. В направлении назад локтевой отросток и лучевая кость могут пройти вверх позади плечевой кости, так как венечный отросток оказывает лишь небольшое сопротивление вследствие своего легкого изгиба. С другой стороны, своего рода крючок, образованный локтевым отростком, предотвращает его и лучевую кость от прохождения перед нижним суставным концом плечевой кости, и поэтому без перелома локтевого отростка вывих в этом направлении невозможен: по бокам две боковые связки, но в особенности взаимное соединение или сцепление неровных суставных поверхностей, представляют почти непреодолимые препятствия для вывихов в стороны. Отсюда следует, что вывих назад гораздо чаще, чем другие; по сравнению с боковыми вывихами он, по крайней мере, в пропорции десять к одному: с вывихами вперед сравнение не может быть сделано; ни Пети, ни Дезо никогда не встречали таких.

6. Внешняя сила производит все эти вывихи, но в зависимости от каждого эта сила должна варьироваться. При падении в сторону, предположим, рука приложена к земле, с вытянутой рукой, чтобы спасти тело. Очевидно, что сопротивление земли будет стремиться заставить кости предплечья пройти вверх над плечевой костью, в то время как вес тела, толкая эту кость вниз и вперед, заставит её скользить по венечному отростку. Таким образом, капсула, будучи растянутой спереди плечевой костью, а сзади костями предплечья, уступит в одном или другом месте, или в обоих, как заметил Дезо у человека, который упал на бок, когда нес тяжелый груз: вес тела, увеличенный грузом, имел такой эффект, что кости перекрывали друг друга почти на два дюйма.

7. Из этого следует, что состояние разгибания является положением, наиболее благоприятным для смещения назад; доктрина, отнюдь не соответствующая доктрине большинства практиков, которые считают состояние сгибания необходимым для несчастного случая. Но тогда в каком направлении должно произойти падение, чтобы локтевой отросток мог пройти вверх? Приложенный, как он есть, к стороне впадины, которая принимает его, когда рука вытянута, не предотвратил бы этот отросток такой проход? Каков бы ни был способ смещения, локтевой отросток при прохождении вверх и назад может наклониться немного в ту или иную сторону.

8. Я уже сказал, что без перелома локтевого отростка никакой вывих вперед произойти не может (5). Но какая причина может действовать с достаточной силой на части, чтобы произвести оба несчастных случая в одно и то же время? Необходимо было бы, чтобы падение, которое произвело перелом, сменилось другим падением; но в таком случае предплечье было бы полусогнуто, а именно в состоянии разгибания (7) вывих может иметь место.

9. Боковые вывихи, то есть вывихи в стороны, были разделены на полные, когда два суставных ряда руки и предплечья потеряли свою связь полностью, и неполные, когда только одна кость или одна часть кости была отделена от своей естественной связи с плечевой костью. Но какая причина может действовать с достаточной силой, чтобы произвести первый вид вывиха, а именно тот, который является полным? В таком несчастном случае настолько велик был бы масштаб разрушения и краха части, что, без сомнения, ампутация была бы единственным ресурсом.

10. Второй вид бокового смещения является результатом удара, который насильственно толкает конечность предплечья наружу или внутрь. Лакей, говорит Пети, при падении с кареты имел руку, запутавшуюся между спицами колеса, и получил вследствие этого вывих наружу. Другой произвел его внутрь, будучи выброшенным со своей лошади и упав с рукой под собой на неровную землю. Удары такого рода могут, как отмечает этот автор, варьироваться удивительным образом. Но в целом во всех них предплечье должно представлять рычаг первого рода, где сила действует на конец рядом с кистью; сопротивление находится в суставе, а точка опоры — посередине.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ.

11. Чтобы составить представление о признаках или проявлениях вывиха назад, давайте рассмотрим на мгновение естественное положение локтевого отростка и мыщелков плечевой кости. Поскольку эти выступы легко ощущаются под кожей, знание и воспоминание об их положении послужат стандартом сравнения, чтобы судить об изменениях, которые они испытывают при вывихе. Когда предплечье вытянуто, локтевой отросток находится на уровне внутреннего мыщелка и немного выше внешнего. В состоянии сгибания он опускается ниже этого уровня и находится тогда дальше ниже внутреннего, чем внешнего мыщелка. В любом положении он ближе к первому, чем ко второму, лучевая кость отделяет его от последнего.

12. Но когда произошел вывих, этот отросток, все еще оставаясь на уровне двух мыщелков, даже если предплечье полусогнуто, часто отделен от внутреннего и направлен к другому: неестественная выпуклость возвещает об этом изменении положения локтевого отростка. Венечный отросток, чья задняя поверхность скользит в большой бороздке плечевой кости, соответствует этой бороздке теперь только своей передней поверхностью: иногда ямка локтевого отростка принимает его конечность. Лучевая кость проходит назад над малой головкой плечевой кости. В сгибе руки поперечная выпуклость, более заметная на внутренней стороне, возвещает о присутствии смещенного суставного конца плечевой кости. Над этой конечностью отражаются двуглавая и плечевая мышцы в состоянии сильного растяжения. Эти мышцы, сильно раздраженные таким растяжением, остаются в состоянии привычного сокращения, вследствие чего они держат предплечье полусогнутым. И локтевая мышца, которая обязательно расслаблена, не может действовать так, чтобы предотвратить это полусгибание. Сильные боли были бы следствием попыток разогнуть предплечье; конечность находится в состоянии пронации; однако я нахожу среди случаев, собранных Дезо, несколько примеров, где существовала супинация; это состояние объясняется расслабленным состоянием пронаторных мышц. На уровне или напротив венечной впадины находится западение или пустота, проявляющая отсутствие отростка этого имени.

13. Если бы случай привел к вывиху вперед, передний выступ двух костей предплечья, и прежде всего венечного выступа, западение, соответствующее ямке локтевого отростка, конечность плечевой кости, унесенная назад и вниз, жесткое разгибание предплечья, выпуклость сзади, образованная сломанным локтевым отростком (5), и сильные боли, обязательно возникающие от попыток согнуть конечность и т. д., составили бы основные характерные признаки смещения.

14. При боковых вывихах выпуклость на внутренней или внешней стороне сочленения всегда показывает, какого он рода. Если смещение происходит во внутреннюю сторону, локтевой отросток тогда расположен позади малого бугорка: средний выступ плечевой кости давит на лучевую кость, которая иногда помещается даже позади внутреннего суставного выступа этой кости, который тогда покоится на внешнем углублении большой сигмовидной впадины. Отсюда, как справедливо замечает Пети, возникает направление предплечья наружу, вышеупомянутый выступ представляет явную косость в этом направлении. При этом вывихе локтевая кость, как известно, полностью теряет свою связь с плечевой костью, а лучевая кость приводится в соприкосновение с внутренним мыщелком этой кости. Это то, что некоторые авторы называют полным вывихом. Другие резервируют это имя для случаев, когда два суставных ряда потеряли свое соответствие или сопоставление полностью.

15. При вывихе наружу локтевой отросток соответствует внешнему мыщелку; средний выступ плечевой кости — внутреннему углублению большой сигмовидной впадины; малая головка этой кости — внешнему углублению; лучевая кость выступает наружу; а плечевая кость делает выпуклость внутрь.

16. В конце концов, эти изменения положения варьируются удивительным образом, и к теории, а не к практике, относится прослеживание их истории с точностью. В целом вывихи наружу случаются чаще, чем внутрь, обстоятельство, которое полностью объясняется структурой сустава. В обоих случаях боковые связки почти всегда разорваны.

Отек, более или менее значительный, сопровождает все различные виды вывиха и иногда доходит до того, что вовлекает диагноз в большую неопределенность, особенно когда смещение не очень велико. Это явление (отек), по-видимому, в целом соответствует в прямой пропорции силе, с которой сочленение сопротивляется. Действительно, насилие и, следовательно, раздражение всегда пропорциональны сопротивлению частей.

§ IV.

О РЕПОЗИЦИИ.

17. Средства репозиции варьируются в зависимости от различных видов смещения. Все они, однако, основаны почти на одних и тех же принципах, и будет легко составить о них правильное представление, когда мы дадим отчет о средствах, необходимых для применения при вывихах назад, из которых остальные являются лишь модификациями.

Здесь гений, по-видимому, был столь же расточителен в средствах, сколь природа — в препятствиях. Действительно, чтобы выполнить репозицию, мы порой видим, как хирург помещает свой локоть в сгиб пораженной руки, сцепляет свои пальцы с пальцами той же конечности и затем со всей силой сгибает как собственное предплечье, так и предплечье пациента, чтобы одновременно осуществить вытяжение, противовытяжение и репозицию или сопоставление; в другом случае мы видим, как он фиксирует сгиб поврежденной руки о какой-либо сопротивляющийся предмет, например, спинку кровати; и пока помощник в это время толкает смещенный локтевой отросток против этого предмета, сам он, надавливая одной рукой на плечо, а другой захватывая предплечье, с силой сгибает его, чтобы таким образом добиться вправления: далее, предмет некоторого размера, помещенный в сгиб руки, служит точкой опоры, на которой предплечье при внезапном сгибании движется и действует как рычаг первого рода, сила которого, приложенная к конечности ближе к кисти, тянет ее назад и вверх, и тем самым толкает в противоположном направлении его вывихнутый конец, где оказывается сопротивление. В некоторых случаях предплечье больной стороны, согнутое под прямым углом, помещается на горизонтальный стол, и, пока нижний конец плечевой кости опирается таким образом на стол, хирург толкает его назад одной рукой, а другой, захватив конечность предплечья, тянет ее в противоположном направлении.

18. Древние использовали три первых способа. Паре велел сделать их гравюры: Скультель также привел их изображения в том виде, как их практиковал Гиппократ. Арабы не знали иных способов, как и их потомки, которые были лишь составителями компиляций из них. Практики наших дней продолжают их использовать. Но, в общем, их можно упрекнуть в многочисленных неудобствах и недостатках: причинении сильной боли, невозможности полного контроля со стороны хирурга, приближении точки вывиха слишком близко к месту, на котором осуществляется противовытяжение, а также в ушибах и насильственном воздействии на части тела: к тому же они не освобождают посредством предварительного вытяжения вывихнутые концы костей, чтобы облегчить их возвращение в естественное положение.

Этот последний упрек не применим к последнему из способов, предложенных Пети. Но здесь растягивающие силы чаще всего недостаточны; хирург, имея обе руки занятыми, не способен воздействовать на сустав, чтобы помочь вправлению: и противовытяжение осуществляется слишком близко к точке вывиха.

19. В обычных случаях Дезо применял метод столь же простой и более эффективный, который мало кто из авторов рекомендовал и никто не описал с точностью.

Пациент может находиться как в сидячем, так и в стоячем положении. Предплечье полусогнуто, помощник захватывает конечность ближе к кисти для осуществления вытяжения; другой, для осуществления противовытяжения, захватывает плечевую кость чуть ниже ее середины обеими руками, скрестив пальцы спереди, а большие пальцы — сзади. Вытяжение производится постепенно, и когда оно начинает смещать локтевой отросток и вытягивать его из места, которое он случайно занимает, хирург, чтобы помочь репозиции, захватывает нижний конец плечевой кости обеими руками, скрещивает свои пальцы в сгибе руки, прикладывает большие пальцы к локтевому отростку и, оттягивая первый назад, одновременно толкает последний вперед; таким образом, он способствует, с одной стороны, вытяжению, а с другой — противовытяжению, и таким образом завершает репозицию.

20. Этот метод чаще всего практикуется с успехом при свежих вывихах, когда мы неоднократно видели, как в Отель-Дьё репозиция осуществлялась простым процессом толкания, как только что было упомянуто, локтевого отростка вперед, при удерживании плечевой кости назад, без какого-либо предварительного вытяжения, в то время как предплечье просто поддерживалось помощниками.

21. Но вывих, будучи зачастую застарелым, представляет очень большие трудности. Какие средства должны быть тогда применены? Установлен принцип, что сила, с которой действует рычаг, находится в прямой пропорции к его расстоянию от точки сопротивления. Увеличьте это расстояние, и растягивающие силы, будучи удвоенными и даже утроенными, легче вывихнут вывихнутую конечность. Но это показание выполняется двумя длинными ремнями, каждый из которых сформирован из полотенца, сложенного в несколько раз, один из которых фиксируется выше запястья, а другой вокруг плечевой кости чуть ниже ее середины. Затем за их концы производится вытяжение, и оно почти всегда достаточно, если ему помогают умелые усилия хирурга (19), чтобы завершить репозицию. Применение ремня вокруг плечевой кости никогда не является необходимым, кроме случаев, когда сопротивление очень велико; потому что при противовытяжении требуется лишь противостоять или опираться против усилий вытяжения, но не действовать в противоположном направлении.

22. Но в случаях такого рода ремень, помещенный, как мы указали, вокруг нижней части плечевой кости, иногда имеет недостаток, заключающийся в слишком сильном сжатии плечевой и двуглавой мышц, тем самым препятствуя их действию; это неудобство особенно ощущается при старых вывихах, когда применяется большая сила; ибо чем активнее тогда сокращение этих мышц, тем больше оно будет помогать хирургу в его усилиях вернуть кости в их естественное положение, как только они будут освобождены посредством вытяжения из того, которое они случайно занимали. Если в таком случае мы препятствуем сокращению этих мышц, как они могут выполнить эту функцию?

23. Именно это в определенных случаях побуждало Дезо помещать противовытяжение под мышку с помощью ремня, проходящего, как при вывихе плечевой кости, через валик, предварительно закрепленный в этой впадине, и перекрещивающегося не на вершине противоположного плеча, а позади плеча больной стороны. Благодаря этому приспособлению плечевая кость оттягивалась или, скорее, удерживалась назад силой, действующей идеально по линии ее направления. Но не слишком ли близко эта сила расположена к центру движения? Ремень для осуществления вытяжения, закрепленный на запястье, подходит очень хорошо, как уже было упомянуто (21).

24. Если вывих направлен вперед, вытяжение должно быть направлено в соответствии с состоянием и положением, в котором находится предплечье, которое всегда разогнуто. Руки одних лишь помощников (19) или ремни (21) могут тогда служить для осуществления вытяжения, которому хирург должен помочь, захватив в направлении, обратном тому, что было в предыдущем случае, нижний конец плечевой кости, то есть скрестив свои пальцы сзади и поместив большие пальцы на венечный отросток, чтобы толкать его вниз и назад.

25. Ремень для противовытяжения в таком случае всегда давал бы наибольшее преимущество, будучи помещенным точно так же, как при вывихах плечевой кости, то есть проходя к противоположному плечу и перекрещиваясь на нем; направление или ход предплечья, которое обязательно находится в состоянии разгибания, достаточно объясняет это; наконец, за репозицией вывиха должна следовать репозиция локтевого отростка (5) и наложение надлежащего аппарата для удержания всего этого.

26. Репозиция боковых вывихов мало чем отличается от репозиции вывихов назад. Смещенные концы должны быть сначала вывихнуты посредством предварительного вытяжения (19). Затем хирург, захватив нижнюю часть плеча, помещает свои пальцы спереди, а большими пальцами, скрещенными на локтевом отростке, толкает этот отросток вперед и внутрь, если смещение произошло наружу, но вперед и наружу, если оно произошло внутрь. Если случай оказывается очень трудным, необходимо прибегнуть к другим средствам (21 и 23). Руки хирурга должны по-прежнему, в соответствии с направлением смещения, помогать вытяжению, осуществляемому ремнями.

§ V.

О СРЕДСТВАХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ.

27. Вывихи предплечья зачастую имеют большую склонность возникать вновь после того, как были вправлены, независимо от того, являются ли они свежими или застарелыми. Вытяжение легко смещает локтевой отросток и лучевую кость и идеально возвращает их в естественное положение; но если что-либо прервет их, смещение иногда немедленно возобновляется: предположим, даже если части остаются в контакте, малейшее движение может нарушить этот контакт и вызвать необходимость в новой репозиции, зачастую более трудной, чем первая. Поэтому всегда благоразумно использовать удерживающий аппарат в течение некоторого времени.

28. Но на каком принципе и с какой целью он должен применяться? Движения, сообщаемые предплечью внешними телами, но, в частности, действие мышц, прикрепленных к костям, которые были вправлены, являются здесь причинами их смещения. Отсюда, во-первых, сделать конечность неподвижной; во-вторых, толкать суставные концы костей в направлении, противоположном тому, в котором они тянутся мышцами и имеют тенденцию к смещению: таково двойное показание для повязки; показание, не выполняемое тем видом повязки и косынки, которые предложил Пети и которые оставляют руку свободной для движения, а мышцы — свободными для действия.

29. Дезо применял следующий аппарат: 1-е, плечо и предплечье сначала покрываются косыми турами бинта, предназначенного как для защиты их от давления шин, так и для уменьшения силы и действия мышц посредством оказываемого на них давления: 2-е, позади локтевого отростка следует поместить толстую компрессную повязку, предназначенную для удержания его вниз, и которая должна быть закреплена прочной шиной, расположенной сзади и изогнутой в локте, чтобы приспособить ее к сгибанию предплечья: 3-е, по бокам помещаются две другие шины, главным образом необходимые при боковых вывихах: 4-е, все это должно быть закреплено оставшейся частью бинта, которым уже покрыты плечо и предплечье.

В этой повязке неподвижность плеча обеспечивается шинами, в то время как локтевой отросток толкается компрессом в направлении, обратном направлению его смещения. Но эти обстоятельства составляют двойное показание, которое должно было быть выполнено (28).

30. Период, в течение которого можно отказаться от этих средств, не определен. Хирург должен осмотреть и установить, когда естественные связи сустава достаточно укреплены. Затем конечности должны быть приданы движения, сначала мягкие; постепенно увеличиваясь, они постепенно устраняют ту тугоподвижность, которая обычно следует за вывихом, особенно старым. Но если он существовал слишком долго, то придание конечности движения является единственным ресурсом: новые прикрепления или спайки, образованные суставными поверхностями в их смещенном состоянии, делают репозицию невыполнимой. Мы должны тогда ограничиться лишь увеличением объема движений, которые смещенное предплечье еще способно выполнять.

31. В общем, при прочих благоприятных условиях, есть надежда на успешное выполнение репозиции до конца второго месяца после несчастного случая. Дезо преуспевал в этом даже в более поздний период. Какое беспокойство или трудность, в конце концов, попробовать вытяжение? Если не будет достигнуто никакой другой цели, кроме как просто приблизить кости к их естественным полостям или положениям, даже без фактического их вправления, это поможет их движениям, объем которых обратно пропорционален их расстоянию от этих полостей.

МЕМУАР X.

О ВЫВИХАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО ЛОКТЕВОЙ.

1-е, Большинство авторов, писавших о вывихах предплечья, упустили из виду рассмотрение отдельно тех, которые ограничены только лучевой костью. Некоторые отдельные наблюдения можно найти здесь и там о вывихах верхнего конца этой кости, которые один лишь Дюверней рассматривал довольно подробно. Вывихи ее нижнего конца, хотя и более частые и более легко вызываемые, по-видимому, почти полностью ускользнули от внимания французских практиков, которые ничего не передали нам по этому вопросу, несомненно, из-за того, что у них не было знаний об этом из опыта. Но поскольку в настоящее время собрано достаточное количество фактов по этому предмету, некоторое описание этих смещений не может быть безразличным для искусства, и оно может быть прослежено с такой же точностью, как и описания других подобных несчастных случаев.

§ I.

О РАЗЛИЧИЯХ В СТРУКТУРЕ МЕЖДУ ДВУМЯ СОЧЛЕНЕНИЯМИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ЛОКТЕВОЙ.

2. Лучевая кость, подвижный агент при пронации и супинации, вращается на локтевой кости, своей фиксированной основе или опоре, посредством двух небольших суставных поверхностей: одна на ее верхнем конце, слегка выпуклая, широкая внутри и узкая снаружи, соответствующая малой сигмовидной вырезке, в которой она расположена; и другая на ее нижнем конце, вогнутая, полукруглая и пригнанная к выпуклому краю локтевой кости, который она принимает. Отсюда два вида сочленения, отличных друг от друга в отношении их движений, соединения их поверхностей и связок, которые их укрепляют. Давайте уточним эти различия; они послужат пролитию света на те, которые существуют между смещениями двух концов лучевой кости.

3. На своем верхнем конце лучевая кость при выполнении пронации и супинации движется только вокруг своей собственной оси; на нижнем конце она вращается вокруг оси локтевой кости: следовательно, будучи дальше удаленной от их центра, ее движения должны иметь как больший диапазон, так и большую силу в последнем случае, чем в первом. Головка лучевой кости, вращаясь сама по себе внутри кольцевой связки, не может растянуть ее в каком-либо направлении или части. Клеточная мембрана, прикрепленная к этой связке, лишь слегка натянута, но, будучи рыхлой и эластичной, она уступает без сопротивления. На нижнем конце, напротив, лучевая кость, поворачиваясь снаружи внутрь во время пронации, удерживает капсулу сзади в состоянии натяжения и тянет ее против неподвижной головки локтевой кости, которая стремится пройти сквозь нее, если движение сильное. То же явление происходит в противоположном направлении во время супинации; лучевая кость направляется назад, а локтевая — внутрь. Будучи в этом случае натянутой спереди и расслабленной сзади, капсула предрасположена к разрыву спереди.

4. В дополнение к этой предрасположенности, связки двух сочленений непропорциональны по своей прочности. Тонкие и слабые в нижнем сочленении, толстые и прочные в верхнем, они в этом отношении поразительно различны. Головка лучевой кости, опираясь на небольшую, но прочно зафиксированную головку плечевой кости, находит там в большинстве своих движений препятствие к смещению. Напротив, ее нижний конец, увлекая за собой в своих движениях кости запястья, которые с ним соединены, не получает от них никакой твердой опоры.

§ II.

РАЗЛИЧИЯ В ВЫВИХАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ; ТРУДНОСТИ ВЫВИХА НА ЕЕ ВЕРХНЕМ КОНЦЕ.

5. Из сказанного (3 и 4) следует, 1-е, что нижнее сочленение лучевой кости не только подвержено действию большего числа причин смещения, но и обладает меньшими средствами сопротивления этим причинам, и что, исходя из тройного рассмотрения ее движений, связок, соединяющих ее суставные поверхности, и их отношения друг к другу, оно должно часто подвергаться вывихам: 2-е, что по причинам, прямо противоположным этим, ее верхнее сочленение должно очень редко подвергаться вывиху.

6. Действительно, какая причина может вызвать вывих в этом последнем суставе? Может ли этот несчастный случай произойти от сильного напряжения пронации или супинации? Конечно, нет: ибо, с одной стороны, поскольку нижнее сочленение предлагает меньшее сопротивление, чем верхнее, очевидно, что в любом состоянии движения оно, будучи самым слабым, будет смещено первым, и движение, будучи таким образом остановленным, больше не может действовать на смещение другого. С другой стороны, каким бы сильным ни было движение, в верхнем сочленении не будет ничего, кроме вращения кости вокруг своей собственной оси (3). Как же тогда, не будучи перенесенной вперед, назад и т.д., головка может быть смещена? Действительно, было бы необходимо, чтобы все крепления или связки прикрепления, мышечные и связочные, были сначала разорваны. Но они слишком сильны, а движение слишком слабое. Может ли смещение быть вызвано ударом, нанесенным по лучевой кости снизу вверх? Ни в коем случае: потому что головка плечевой кости, создавая в этом случае твердое сопротивление, не позволит ей выскользнуть из капсулы (4). Может ли это возникнуть от сильного разгибания или сгибания предплечья? Нет. Это усилие, будучи полностью ограниченным локтевой костью, влияет на лучевую кость лишь в очень слабой степени.

7. Из этого следует, что случайный вывих верхнего конца лучевой кости, внезапно вызванный внешними причинами, должен, если он когда-либо и происходит, быть чрезвычайно редким. Но не так обстоит дело с вывихами, которые происходят медленно в этом суставе, особенно у детей, где в результате повторяющихся усилий связки становятся расслабленными. Но этот вид смещения, почти всегда осложненный отеком сустава и иногда не поддающийся вправлению средствами искусства, не может быть включен в мой настоящий план.

9. Но опыт, по-видимому, временами разоблачал ошибочность этих соображений и рассуждений, основанных лишь на структуре частей. Дюверней приводит некоторые примеры вывихов головки лучевой кости, вызванных внезапно внешними причинами. Два других практика также придерживаются мнения, что они были свидетелями подобных смещений. Но исследовали ли они предмет со всем тем вниманием, которого он требовал? Подобный случай был доложен в Академию хирургии одним из ее членов; но возникли сомнения относительно его реальности: и, в конечном счете, было так мало фактов в его пользу и такие сильные предположения против него, что Дезо был вынужден отрицать вывих вообще, пока его реальность не будет более достоверно установлена новыми доказательствами.

В конце концов, если бы это произошло, те же признаки, которые возвещают о вывихе, когда связки в результате постепенного расслабления или какого-либо растяжения позволяют головке лучевой кости незаметно сместиться, тогда проявились бы как внезапный эффект внешнего насилия.

ВЫВИХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

§ III.

О ВИДАХ СМЕЩЕНИЯ.

9. Причины, вызывающие смещение нижнего конца лучевой кости, те же, что и те, которые дают начало другим подобным поражениям. 1-е, Конвульсивное действие пронаторных и супинаторных мышц, несомненно, является редкой причиной несчастного случая, поскольку Дезо никогда не встречал ни одного случая этого. 2-е, Действие внешних тел, которые, насильственно и внезапно вызывая движения пронации, разрывают заднюю часть капсулы, или, посредством движений супинации, разрывают ее переднюю часть.

10. Отсюда два вида смещения: одно вперед, другое назад. Первое несколько часто; второе гораздо менее так. Последнее никогда не было увидено Дезо, кроме как однажды, и это было на трупе человека, у которого были вывихнуты обе руки, но относительно обстоятельств которого он не мог получить никакой информации. Другой вид часто встречался в его практике, пять примеров которого уже были опубликованы. Разница, несомненно, возникает из того обстоятельства, что большая часть наших мощных движений выполняется только в направлении пронации. Это, по-видимому, доказано следующими обстоятельствами.

11. Если на нескольких трупах мы обнажим кости предплечья, все еще соединенные своими связками, и с силой толкнем конечность лучевой кости назад, то есть в направлении супинации, разрыв так же легко произойдет в передней части капсулы, как и в ее задней части, когда при насильственном толкании той же конечности вперед выполняется движение пронации. Следовательно, разница возникает не из структуры, а из направления движений, приложенных к конечности.

§ IV.

О ПРИЗНАКАХ.

12. Признаки, характеризующие вывих лучевой кости вперед, суть: 1-е, Постоянная пронация конечности: 2-е, Неспособность ее принять состояние супинации и даже сильные боли, возникающие при попытке сделать это: 3-е, Выступ больше обычного, образованный сзади малой головкой локтевой кости, проходящей через капсулу: 4-е, Конец лучевой кости, расположенный более кпереди, чем естественно: 5-е, Постоянное приведение и почти постоянное разгибание запястья: 6-е, Полусгибание предплечья и очень часто пальцев: это положение обычно принимается предплечьем при поражениях костей, которые его образуют, и в данном случае не может быть изменено без значительной боли: 7-е, Отек более или менее обширный, который иногда появляется вокруг сочленения в момент несчастного случая и который никогда не преминет возникнуть впоследствии, если репозиция не будет немедленно выполнена. Это явление может скрыть состояние сочленения и заставить считать несчастный случай на первый взгляд растяжением, как Дезо был свидетелем в некоторых случаях, когда болезнь была ошибочно принята хирургами, которые первыми были вызваны к пострадавшим лицам. Легко представить печальные последствия этой ошибки, которая, предотвращая любую попытку репозиции, дает суставным поверхностям время образовать спайки и тем самым зачастую делает вред непоправимым.

13. Если к этим признакам добавить сильные боли, испытываемые пациентом, обстоятельства падения, при котором предплечье насильственно тянется в состояние пронации, мы получим представление обо всем, что может здесь помочь практикующему врачу в его диагнозе.

14. Большинство вышеуказанных признаков, взятых в противоположном смысле, характеризовали бы вывих лучевой кости назад, если бы он произошел: такие, например, как вынужденная супинация конечности, неспособность к пронации, боли, которые возникли бы от этого движения, если бы оно выполнялось силой, опухоль, образованная спереди конечностью локтевой кости, заднее положение большой головки лучевой кости и отведение запястья.

15. Труп, на котором Дезо наблюдал этот вид смещения (9), будучи тщательно вскрыт, продемонстрировал в суставных частях следующее болезненное состояние. Сухожилия сгибательных мышц, вытолкнутые наружу, прилипли друг к другу и к коже; вещество клеточной текстуры заполнило сигмовидную вырезку лучевой кости и заняло место хряща, который естественно ее покрывает: межсуставная связка, которая проходит между локтевой костью и пирамидальной костью, едва касалась головки локтевой кости, последовав за лучевой костью назад; и головка локтевой кости, расположенная перед сигмовидной вырезкой лучевой кости, опиралась на одну из сесамовидных костей, к которой она была прикреплена капсульной связкой.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ.

16. Вытяжение, столь важное при репозиции других вывихов, почти не приносит пользы в этом: одно лишь импульсивное воздействие достигает цели. Если смещение направлено вперед, оно вправляется следующим образом: Пациент сидит или стоит безразлично; последнее положение, однако, иногда имеет то преимущество перед первым, что, помещая часть, на которой нужно оперировать, более на уровне рук хирурга, оно дает ему как больше готовности, так и больше силы в его движениях: один помощник, поддерживая локоть, немного отделяет плечо от тела; в то время как другой, захватывая кисть и пальцы, дает им также равномерную поддержку.

17. Хирург захватывает конечность предплечья обеими руками, одну помещает на ее внутреннюю, а другую на ее внешнюю сторону, так чтобы его два больших пальца могли встретиться спереди, между локтевой и лучевой костями, а пальцы — сзади. Затем он прилагает усилия, чтобы отделить две кости друг от друга, толкая лучевую кость назад и наружу и удерживая локтевую кость на месте; тем временем помощник, который поддерживает кисть, пытается переместить ее в направлении супинации и, следовательно, потянуть лучевую кость, с которой она соединена, в то же состояние. Будучи таким образом толкнутой в направлении, противоположном направлению ее смещения, двумя силами, одна из которых приложена непосредственно к ней, а другая действует косвенно, лучевая кость выталкивается наружу, и локтевая кость, возвращаясь через отверстие в капсуле, вправляется в сигмовидную вырезку.

18. Если бы когда-либо произошел вывих лучевой кости назад, тот же процесс, выполненный в обратном направлении, послужил бы целям репозиции. Хирург пальцами должен был бы нажать на конечность лучевой кости вперед и внутрь, в то время как сильное пронаторное движение, приданное помощником кисти, доверенной ему, способствовало бы усилию и завершило бы репозицию.

19. Исчезновение признаков (12... 14) вывиха возвещает о его репозиции. В общем, боль полностью устраняется; иногда ощутимый звук или щелчок, вызванный прохождением кости через отверстие в капсуле, возвещает о вправлении.

20. Когда вывих является застарелым, он всегда сопровождается более или менее значительными трудностями, вызванными спайками окружающих мягких частей с суставными поверхностями, утолщением капсулы, которое уменьшает размер ее отверстия, ригидностью, приобретенной всей частью, и т.д. В таких случаях полезно применять смягчающие аппликации в течение некоторого времени до попытки репозиции, чтобы вызвать такое расслабление и уменьшение застоя, которые могут способствовать усилиям хирурга.

21. Первый пациент, которого Дезо посетил в Отель-Дьё в качестве главного хирурга, имел вывих вперед, длившийся более двух месяцев, при котором использование этих средств облегчило репозицию: но они иногда недостаточны, и тогда лучевая кость остается неподвижной, а предплечье выполняет свои движения лишь частично.

22. Казалось бы, природа, всегда трудолюбивая в обеспечении, среди расстройств наших органов, некоторых ресурсов для выполнения их функций, желала предотвратить здесь неудобство, связанное с неудачей репозиции, сделав вывихи назад гораздо более трудными, чем вывихи вперед. Действительно, если предплечье постоянно держать в состоянии супинации, оно будет гораздо менее полезным, чем если бы оно всегда находилось в состоянии пронации, положении, в котором выполняется большинство движений, необходимых для нашего существования.

§ VI.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ.

23. Когда репозиция завершена, суставные поверхности иногда имеют большую тенденцию к смещению при различных движениях предплечья, тенденцию, о которой мы можем легко составить представление, если заметим, что в состоянии пронации головка локтевой кости давит на заднюю часть натянутой капсулы и, следовательно, на ее отверстие, когда вывих был вперед: противоположное положение вещей происходит при вывихе назад. Откуда всегда благоразумно избегать в течение некоторого времени движений пронации и супинации, в соответствии с направлением смещения.

24. Если тенденция к смещению очень велика, необходимо будет принять простой метод, указанный в случае, уже опубликованном Дезо.

Случай I. Случай представлял собой вывих вперед, который был легко вправлен. Но чем легче была репозиция, тем труднее было удержать вправленные части. Это было в конце концов достигнуто путем фиксации предплечья в состоянии супинации и наложения одного толстого компресса позади локтевой кости, в то время как лучевая кость толкалась назад другим компрессом, помещенным на ее переднюю часть, оба закреплялись обычным бинтом. Этот аппарат продолжали использовать в течение месяца, после чего вправленные кости оставались в своем естественном положении. Пациент начал сначала выполнять мягкие движения запястья, избегая движений пронации, на которые он впоследствии отваживался постепенно и с большой осторожностью.

25. Эти мягкие движения, часто повторяемые, когда смещение больше не грозит, устраняют ту неизбежную ригидность, которая в течение некоторого времени занимает части вокруг сустава. Желательно в течение некоторого времени прикладывать к кисти и конечности предплечья компрессы, смоченные каким-либо рассасывающим раствором, чтобы предотвратить отек, возникающий, возможно, из-за бездеятельности и растяжения частей. Это была практика Дезо.

Я завершу этот мемуар двумя случаями, извлеченными из Журнала хирургии, чтобы подтвердить опытом то, что уже было установлено в теории.

Случай I. Дезо был вызван посетить ребенка пяти лет, предположительно страдающего от перелома плеча. Он узнал от родителей ребенка, что, когда он лежал в очень низкой кровати, молодой человек, который играл с ним, взял его за предплечье и потянул к себе, скручивая его с силой в то же время в направлении пронации; что усилие сопровождалось щелчком, и ребенок немедленно испытал острую боль по всей конечности, но в особенности вдоль задней части предплечья.

Когда Дезо увидел пациента, отек еще не появился; плечо было отведено от тела и вынесено немного вперед, в то время как предплечье, полусогнутое, удерживалось в состоянии между пронацией и супинацией. В его нижней и задней части существовала неестественная опухоль, образованная головкой локтевой кости, вынесенной позади сигмовидной вырезки лучевой кости. Кисть была немного разогнута и находилась в состоянии приведения. Пациент тщательно сохранял это положение, и, как только оно менялось или пораженная часть затрагивалась, проявлял признаки самой острой боли.

Из этих проявлений Дезо немедленно обнаружил вывих лучевой кости вперед, который был вправлен способом, уже упомянутым (16 и 17). Этим процессом кости, будучи немного отделенными друг от друга, были вправлены с легкостью. Страдания пациента немедленно прекратились; конечность возобновила свое естественное состояние и выполняла свои функции так же свободно, как и прежде; чтобы какой-либо застой не стал следствием, поврежденные части были покрыты компрессами, смоченными камфорным спиртом; они были закреплены умеренно тугой повязкой, и никаких происшествий не последовало.

Случай II. 29 января 1789 года у Мадлен Фюзер, прачки тридцати четырех лет, произошел вывих нижнего конца лучевой кости вперед.

Как раз когда она закончила выжимать простыню, другая прачка, которая помогала ей выжимать ее, сделав сильный рывок, нанесла повреждение ее левой руке, которая в то время находилась в состоянии сильной пронации.

Женщина немедленно испытала сильную боль, сопровождаемую ощущением, как будто что-то было разорвано. Простыня выпала из ее руки, и она упала на землю. Полагая, что она получила только растяжение, она пренебрегла обращением за помощью и не поступила в Отель-Дьё до шестого дня после несчастного случая.

Тогда был небольшой отек в нижней части предплечья и на запястье: последнее было разогнуто и находилось в состоянии приведения; пальцы были согнуты. Эта женщина страдала мало, когда ее кисть поддерживалась и удерживалась неподвижно; но боли становились сильными, когда она пыталась двигать ею. Было ясно видно, что лучевая кость расположена перед локтевой и что кости перекрывают друг друга.

Процесс репозиции такой же, как в предыдущем случае. Он сопровождался своего рода щелчком, и его завершение было ясно возвещено восстановлением естественной формы конечности и свободой ее движений. Компрессы, смоченные вегето-минеральной водой, были приложены к запястью.

Эта пациентка оставалась пятнадцать дней в больнице, по окончании которых она выполняла с легкостью движения запястья и кисти.

МЕМУАР XI.

О ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА.

§ I.

1. Бедренная кость, будучи у человека подвижной опорой для веса всего тела, по-видимому, лучше защищена, чем другие кости, от несчастных случаев, которые могли бы повлиять на ее целостность. Многочисленные мышечные массы, которые непосредственно окружают ее; толстые и компактные слои или фасции, которые образуют ее более внешнее покрытие; и сочленение свободное и готовое уступить во всех направлениях движениям, приложенным к нему, — все это, с одной стороны, рассчитано на ее сохранение.

2. Но, с другой стороны, будучи заметно изогнутой в своей середине, согнутой на верхнем конце почти под прямым углом, более длинной в пропорции у человека, чем у четвероногих, помещенной в большинстве падений между землей, которая сопротивляется, и весом тела, которое давит на нее; она, по-видимому, исходя из этих последних обстоятельств, менее рассчитана на сопротивление внешней силе. И если к этим соображениям добавить соображения о причинах, которые оказывают непосредственное действие на нее, будет легко заметить, что в сравнительной шкале костей, наиболее подверженных переломам, она занимает, после костей голени, одну из самых высоких ступеней. Пропорция, которую ее переломы имеют к переломам голени, согласно наблюдениям Дезо, составляет один к трем; но по отношению к большинству других костей она равна, если не превосходит.

3. Бедренная кость, будучи в своем теле неправильно цилиндрической и изогнутой сзади, становится больше к своему нижнему концу, где она заканчивается двумя суставными массами, которые опираются непосредственно на две соответствующие поверхности большеберцовой кости; меняя свое направление выше, она наклоняется к вертлужной впадине и вставляет в эту полость круглую головку, поддерживаемую шейкой, которая полностью заключена в капсулу сустава.

4. Из этой различной конформации ее различных частей возникает такое разнообразие переломов, которые происходят в ней, что их нельзя рассматривать под одной рубрикой. Отсюда деление на переломы тела и конечностей, которое заимствовано у анатомов и будет соблюдаться в настоящем мемуаре, где мы будем рассматривать по порядку,

1-е, Переломы ее тела, 2-е, Переломы ее верхнего конца, 3-е, Переломы ее нижнего конца.

ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ.

5. Бедренная кость может быть сломана безразлично в любой точке между ее мыщелками и ее шейкой. Но часть, где этот несчастный случай происходит наиболее часто, находится около центра изгиба кости, где большинство движений и толчков, приложенных к ней внешним насилием, расходуют свою силу.

6. Каким бы ни было место перелома, его направление иногда поперечное, но чаще всего косое, разнообразие, которое не влияет на реальную природу болезни, но которое обладает, в отношении своих последствий, очень важным влиянием. Как и при других поражениях такого рода, здесь кость иногда поражается одна, а в другое время к перелому простому или осложненному посредством осколков добавляется травма, нанесенная окружающим мягким частям. Отсюда возникают сложные переломы, по-разному варьирующиеся в зависимости от природы пораженных частей и от степени и других обстоятельств этих поражений. Но, как отмечает Пети, эта кость реже разбивается или дробится на несколько частей, чем те, которые расположены более поверхностно.

7. Известно, что посторонние причины делают падения более частыми у человека, чем у других животных, и умножают у него переломы нижних конечностей, умножая действие внешних тел на эти конечности. Это действие может быть оказано на бедренную кость двумя способами. Иногда только пассивное, оно лишь предлагает сопротивление силе, которая приводит кость в движение; так, при падении бедренная кость, будучи сжатой между землей, которая сопротивляется, и весом тела, которое давит на нее, сгибается за пределы своей гибкости или податливости и, наконец, уступает. В другое время влияние внешних тел активно и непосредственно оказывается при этом несчастном случае: так, камень или кусок дерева, падающий на бедро, ломает кость в результате сообщения ей степени движения, большей, чем ее сила сопротивления.

8. В обычном случае первый способ разделения происходит посредством истинного противоудара, подобного тому, который ломает ключицу, ребра и т.д. Во втором способе перелом всегда прямой. Средняя часть кости обычно ломается при противоударе: где бы ни был получен прямой удар, это место перелома, который он производит; разделение, чаще всего косое в первом случае, иногда перпендикулярное или поперечное во втором. От противоудара возникают чаще всего простые переломы, в то время как сложные обычно обязаны прямым ударом.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ И СМЕЩЕНИИ.

9. Каким бы образом ни произошел перелом бедренной кости (7), его существование характеризуется следующими признаками: сильная местная боль в момент несчастного случая; внезапная неспособность двигать конечностью; неестественная подвижность, возникающая в какой-либо конкретной части; крепитация, иногда отчетливая, когда два фрагмента трутся друг о друга; и деформация, которую можно рассматривать под тройным отношением длины, толщины и направления. Эти признаки, будучи общими для большинства переломов, демонстрируют лишь немногие обстоятельства, свойственные переломам бедренной кости, за исключением деформации. Относительно этого обстоятельства, в частности, существенно необходимо обладать точными идеями, потому что, имея постоянную тенденцию к повторению, особенно при косых переломах, оно должно составлять первоочередной объект внимания во время лечения.

10. Можно установить в качестве общего принципа, что все переломы бедренной кости сопровождаются некоторой деформацией; исключения из этого правила слишком редки, чтобы быть достойными внимания. Если рассматривать эту деформацию в отношении длины, то окажется, что при косых переломах конечность всегда короче, чем конечность противоположной стороны, обстоятельство, которое ясно указывает на перекрытие фрагментов. Но при исследовании места перелома легко обнаружить, что это перекрытие возникает из-за того, что нижний фрагмент поднимается вверх на верхний, который сам остается неподвижным. Теперь, какая сила, кроме сокращения окружающих мышц, может сообщить нижнему фрагменту движение снизу вверх? Прикрепленные, с одной стороны, к тазу, а с другой — к этому фрагменту, к коленной чашечке, большеберцовой и малоберцовой костям, эти мышцы имеют на первых свои фиксированные, а на вторых — свои подвижные точки, и, потянув голень, колено и нижнюю часть бедра вверх, они производят смещение и укорочение опосредованно или непосредственно. В этом смещении приводящие мышцы, полусухожильная, полуперепончатая, прямая передняя, прямая внутренняя и т.д. являются главными агентами.

11. Следующий случай, сообщенный Дезо хирургом, который был ранее его учеником, доказывает, насколько велико влияние этой причины; причины, которая действительно общепризнана, но недостаточно учитывается практиками в отношении постоянного вытяжения. Именно это побуждает меня рассказать этот случай.

Случай I. Плотник, упав под руины своих лесов, был немедленно поднят и доставлен домой, где хирург обнаружил косой перелом бедренной кости, но без какого-либо смещения. Бедро, которое казалось даже немного длиннее другого, было зафиксировано в аппарате, слишком слабом, чтобы предотвратить мышечное действие. На следующий день длина бедра была такой же, но вся конечность находилась в паралитическом состоянии, сопровождаемом полной неспособностью к мочеиспусканию.

Была предложена мокса. Пациент был помещен в положение, указанное Поттом для переломов бедренной кости, огонь был применен; некоторые движения были следствием; применение было повторено на шестой день, мышцы мгновенно восстановили свою способность к действию, и тогда укорочение конечности стало очевидным, и, все еще возвращаясь немедленно после устранения вытяжением, сделало необходимым прибегнуть к аппарату, рассчитанному на постоянное вытяжение.

12. В этом случае мышечное влияние очевидно. Действительно, удар, произведя временную приостановку возбудимости части, фрагменты оставались на месте и в надлежащем контакте друг с другом: но мокса, пробудив возбудимость снова в мышцах бедра, они возобновили свое действие и вызвали, как обычно, поднятие нижнего фрагмента на верхний.

13. Отсюда следует, 1-е, что именно действию мышц мы должны приписать смещение в продольном направлении кости; 2-е, что, поскольку это действие, будучи эффектом присущей силы, постоянно осуществляется, конечность должна иметь постоянную тенденцию к этому смещению, особенно при косых переломах, где два конца кости представляют две наклонные плоскости, которые легко скользят друг вдоль друга.

14. К этому должна быть еще добавлена другая причина, которая действует вредно в ходе лечения. Какой бы твердой ни была кровать, на которой лежит пациент, ягодицы, будучи наиболее выступающей частью тела, вскоре образуют в ней углубление; отсюда возникает наклон или спуск плоскости или поверхности, на которой лежит тело. Тело, следовательно, соскальзывая вниз, толкает перед собой верхний фрагмент и заставляет его перекрывать нижний. Вследствие этого мышцы, будучи раздражены концами костей, увеличивают силу своих сокращений и, как мы уже заметили (10), тянут нижний фрагмент вверх. Это двойное движение двух концов кости в противоположных направлениях производит лишь один эффект, а именно перекрытие этих концов, но доводит это перекрытие до более высокой степени.

15. Поперечные переломы менее подвержены смещению в продольном направлении кости, потому что фрагменты, находясь в контакте, поддерживают друг друга. В таком случае нижний фрагмент, тянущийся мышцами, находит точку сопротивления против верхнего, в то время как последний, будучи прижат вниз весом тела, толкает первый перед собой, и таким образом оба сохраняют свое относительное положение.

16. Деформация сломанной бедренной кости в направлении ее поперечного диаметра или толщины (9) всегда сопровождает деформацию в ее продольном направлении и иногда существует одна. Это происходит, когда при поперечном переломе два конца кости, теряя свой контакт, переносятся: один наружу, а другой внутрь, или когда один остается на своем месте, в то время как другой отделяется от него. В таком случае верхний фрагмент не является, как в предыдущем, неподвижным посредством мышечного действия; потому что действие гребешковой мышцы, поясничной, подвздошной и первых приводящих мышц нарушает его естественное направление и способствует его смещению.

17. Деформация конечности в отношении ее направления, иными словами, искривление конечности (9), является либо результатом удара, вызвавшего перелом, либо, что встречается чаще, следствием неправильных действий тех, кто поднимает и переносит пациента, и, из-за ненадлежащего положения, сгибает два отломка так, что они образуют угол друг с другом. Дезо однажды был вызван к пациенту, которого он застал сидящим на кровати таким образом, что верхняя часть бедра находилась в горизонтальном положении, а нижняя свисала вместе с голенью почти перпендикулярно. Несомненно, трехглавая мышца бедра, прикрепленная к обоим отломкам, сгибает их своим сокращением и вызывает изменение направления конечности.

18. Каким бы ни был вид деформации, в продольном или поперечном направлении, нижний отломок может либо сохранять естественное положение, в котором он находится, либо испытывать вращательное движение по своей оси кнаружи, что является обычным явлением, или кнутри, что случается реже. Это вращение всегда делает смещение более серьезным и должно оказывать влияние, как я замечу далее, на способы репозиции.

§ IV.

О ПРОГНОЗЕ.

19. Переломы бедренной кости, хотя в обычных случаях редко сопровождаются какими-либо серьезными осложнениями, иногда становятся таковыми из-за последствий, возникающих при их косом характере. Цельс заявлял, что укорочение конечности, более или менее значительное, всегда является результатом таких переломов. Большинство авторов копировали и повторяли это утверждение, и даже в наши дни это мнение отстаивается большим числом практикующих врачей. Следует признать, что если мы сравним естественные силы, участвующие в создании смещения (10...15), с искусственным сопротивлением, оказываемым большинством наших видов аппаратов, мы увидим, что между этими двумя силами существует столь значительная диспропорция в силе, что первая никогда не сможет уступить второй. Но разве в природе всех видов аппаратов заложено неумение преодолеть силу смещающих факторов? Нельзя ли установить равновесие, чтобы удержать отломки в соприкосновении? Остальная часть настоящего мемуара прольет некоторый свет на эту проблему, решение которой станет менее сложным, если мы вспомним, что действие мышц, хотя и очень мощное поначалу, впоследствии постепенно уменьшается вследствие их пребывания в состоянии постоянного вытяжения; что даже более слабая сила может, действуя постоянно, в конечном итоге достичь того, что не могло быть осуществлено сразу другой, гораздо более сильной силой при кратковременном воздействии; и что сжатие, создаваемое круговыми бинтами, также способствует уменьшению силы и предотвращению действия мышц.

Дезо вылечил в Отель-Дьё огромное количество переломов бедренной кости без малейшей остаточной деформации, и найдется мало его учеников, которые не были бы свидетелями его успеха, некоторые примеры которого будут приведены в этом мемуаре.

20. Именно благодаря хорошо сочетаемому использованию этих двух средств — вытяжения и сжатия мышц — был достигнут этот успех. Преимущество вытяжения в уменьшении мышечной силы очевидно, особенно при репозиции определенных вывихов, например, плечевой кости, где мы часто не можем добиться успеха, пока не растянем мышцы в течение более или менее длительного времени.

Переломы надколенника и локтевого отростка в равной степени доказывают полезность сжатия для достижения той же цели; ибо, когда мышцы не сжаты бинтом, они тянут отломок вверх с двойной и даже тройной силой.

21. Осложнения при переломах, такие как осколки, раны и т. д., следует относить к открытым переломам в целом, и они не могут рассматриваться в данном месте.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ.

22. Две важные задачи входят в лечение переломов в целом и перелома бедренной кости в частности: а именно, привести отломки в надлежащее соприкосновение и удержать их в таком состоянии. Давайте рассмотрим каждую из них во всех подробностях.

Гиппократ и все практикующие врачи со времен его жизни сопоставляли отломки посредством того, что они называют вытяжением, противовытяжением и коаптацией. Этот тройной метод, хотя и освящен долгим использованием и стал почти почтенным в силу своей древности, отнюдь не всегда необходим на практике, как будет замечено далее. Прежде чем прибегать к нему, необходимо придать пациенту подходящее положение. Но это положение варьируется: большинство современных врачей принимают, следуя примеру древних, горизонтальное положение: так, чтобы бедро было разогнуто по отношению к туловищу, а голень — по отношению к бедру. Это обычная практика в настоящее время во Франции.

23. Потт, напротив, полагал, что если нижнюю конечность держать в полусогнутом положении, мышцы, будучи более расслабленными, будут оказывать меньшее сопротивление усилиям вытяжения: поэтому он предложил согнуть голень на бедре, а бедро на тазу, и уложить пациента на бок — положение, которое при первом применении для репозиции должно было сохраняться на протяжении всего лечения, в течение которого оно делало бы причины смещения менее активными (10...15). Белл принял этот метод, который, по сути, по-видимому, широко используется в Англии.

24. Но трудность осуществления вытяжения и противовытяжения при таком положении конечности; необходимость производить их на самой сломанной кости, а не на части, удаленной от перелома, такой как нижняя часть голени; невозможность сравнения больного бедра со здоровым, чтобы судить о правильности формы; неудобство, вызываемое этим положением, если оно сохраняется долго, хотя поначалу оно может показаться наиболее естественным; тягостное и болезненное давление тела на большой вертел пораженной стороны; нарушения, которым подвергаются отломки, когда пациент идет в туалет; трудность фиксации голени с достаточной устойчивостью, чтобы предотвратить ее влияние на бедренную кость своими движениями; очевидная непрактичность этого метода, когда сломаны оба бедра; и, наконец, опыт, который во Франции отнюдь не был благоприятным для положения, рекомендованного Поттом: таковы были соображения, которые заставили Дезо больше не прибегать к нему после того, как он опробовал его на двух пациентах, у одного из которых конечность была значительно укорочена, несмотря на самое тщательное внимание.

25. К тому же, все, что выигрывается за счет расслабления одних мышц, теряется из-за напряжения нескольких других. Колено нельзя согнуть без приведения в действие трехглавой мышцы-сгибателя; неудобство тем более серьезное, что эта мышца действует непосредственно на оба отломка. Прямая мышца бедра, хотя и расслабляется при сгибании бедра, придет в состояние напряжения при сгибании голени. Мышцы, прикрепленные сзади к верхнему отломку и даже к верхней части нижнего, также в определенных положениях конечности будут напряжены.

26. Отсюда следует, что нельзя проводить точное сравнение относительно положения, надлежащего для конечности, между переломами верхних и нижних конечностей; что в последних метод, применяемый английскими хирургами, представляет собой совокупность неудобств, настолько значительных, что они перевешивают его преимущества; и что положение, предписанное Гиппократом и другими греческими врачами (22), должно быть принято.

27. Определившись с положением, хирург приступает к вытяжению и противовытяжению, которые должны быть выполнены сначала в направлении конечности, деформированной или измененной переломом, но впоследствии должны быть изменены в соответствии с естественным направлением бедра. Мне нет нужды повторять здесь указания для этой двойной операции: общие для всех переломов, они не содержат ничего особенного в отношении перелома бедра. Но на какой части следует производить вытяжение? Пети, Гейстер, Дюверней и все их предшественники рекомендуют применять средства или силы для вытяжения выше колена; предписание, которое до сих пор можно найти в хирургическом отделении Энциклопедии. Ремень, охватывающий нижнюю часть бедра, дополненный другим, помещенным у лодыжки, служит в этом отношении для оттягивания нижнего отломка вниз.

28. Дюпуи первым заметил, что эта практика требует применения большой силы и что было бы лучше производить вытяжение только за стопу. К этому соображению Фабр добавил неудобство давления на мышцы — давления, которое, раздражая их и заставляя сокращаться, умножает препятствия для репозиции.

Дезо принял их учение, исходя почти из тех же взглядов на предмет, ввел его в Отель-Дьё, и успех, который сопутствовал ему в его практике, немало способствовал его широкому распространению.

29. Для целей вытяжения он использовал стопу как рычаг первого рода. Две руки ассистента, захватывающие ее таким образом, чтобы пальцы перекрещивались на ее тыльной стороне, в то время как большие пальцы, также перекрещиваясь, соответствовали подошве, представляли собой силу; сустав представлял собой центр движения, или точку опоры, а голень вместе с нижним отломком — сопротивление. Затем необходимое движение передавалось стопе, и таким образом осуществлялось вытяжение. Этот способ более выгоден, чем обычно применяемый, когда руки прикладываются к нижней конечности голени; ибо сила вытягивающего воздействия обычно обратно пропорциональна его расстоянию от сопротивления, которое необходимо преодолеть.

30. То, что я сказал о вытяжении (28), относится и к противовытяжению. Ремень, который ранее помещался для этой цели в паху пораженной стороны, сжимая приводящие мышцы и внутреннюю прямую мышцу, вызывал в них сокращение, которое, оттягивая нижний отломок к тазу, создавало препятствия для репозиции, редко встречающиеся, когда, подобно Дезо, хирург довольствуется тем, что туловище удерживается ассистентами либо исключительно за бедра, либо одновременно за бедра и под мышками. Сопротивление, которое всегда легко преодолевается при этом поражении, делает ненужным прибегать к более мощным средствам.

31. Гиппократ советует при переломах бедренной кости помогать вытяжению коаптацией, выполняемой рукой. Все практикующие врачи со времен его жизни добавляли этот третий маневр или процесс к двум первым, а именно вытяжению и противовытяжению. Но какой эффект могут произвести руки в большинстве случаев на кость через толстый слой мягких тканей? Способны ли мы передать ей через такую массу любое боковое движение, какое пожелаем? Будучи полностью потерянными в промежуточных мягких тканях, достигнут ли наши усилия кости в том направлении, которое мы им придаем? Мышцы приводят отломки в соприкосновение гораздо лучше, чем мы, как только вытяжение устраняет их смещение. Действительно, если хорошо выполненное вытяжение заставляет нижний отломок вернуться по тому же пути, по которому он следовал при смещении, то он неизбежно будет приведен в соприкосновение с верхним за счет сокращения мышц. Кроме того, разве не очевидно, что при большинстве косых переломов нижний отломок должен скользить сверху вниз по наклонной плоскости, представленной верхним отломком, по которой он скользил снизу вверх при смещении? Следует ли выполнять коаптацию во время вытяжения? Конечно, нет: потому что, если вытяжение направлено правильно, попытка коаптации нарушит его; а если оно направлено неправильно, его ход следует изменить. Следует ли прибегать к коаптации после завершения вытяжения? Ни в коем случае: потому что, если после этого остаются признаки деформации, это должно быть связано с тем, что вытяжение было направлено неправильно. Следовательно, средство заключается в том, чтобы возобновить вытяжение и направить его правильно.

32. Отсюда следует, в общем, что коаптация здесь является слабым помощником в репозиции; что если она и приносит какую-либо пользу, то только в случаях бокового смещения или в направлении поперечного диаметра кости; и что именно приданием правильного направления вытяжению, управлением им в соответствии с расположением мышц, а также знанием того, когда его усилить, а когда ослабить, отломки приводятся в правильное соприкосновение.

33. Если нижний отломок испытал вращательное движение по своей оси кнаружи или кнутри (18), ассистент должен при выполнении вытяжения очень постепенно поворачивать конечность в противоположном направлении.

34. Вытяжение в прошлом сопровождалось трудностями, которые редко встречаются в наши дни. Зачастую, если верить авторам, было совершенно бесполезно пытаться в первую очередь репонировать перелом и восстановить естественную длину конечности, так как сокращение мышц делало операцию абсолютно невыполнимой. Поэтому перед попыткой репозиции применялись успокаивающие и седативные средства. Причиной этих трудностей назывались следующие обстоятельства. Верхний ремень, раздражая и оттягивая вверх приводящие мышцы и внутреннюю прямую мышцу, тянул нижний отломок в том же направлении, в то время как полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы и т. д., оттягиваемые вниз нижним ремнем, наложенным поверх них, тянули также вниз таз и, следовательно, соединенный с ним верхний отломок. Из этого двойного действия возникало двойное движение, прямо противоположное тому, которое должно было быть произведено вытяжением.

35. Существуют еще случаи, когда мышцы вследствие раздражения выступами или острыми краями кости, усилиями ассистентов и болезненным состоянием нервов увеличивают свое сокращение до такой степени, что никакая приложимая сила не может привести отломки в соприкосновение. Какие средства следует тогда применять? Все те, в общем, которые уменьшают раздражимость, варьируемые в зависимости от обстоятельств, такие как диета, кровопускание и т. д. В таких случаях Дезо получал самые счастливые результаты, помещая конечность в состояние постоянного вытяжения; утомленные постоянным напряжением, в котором они таким образом удерживаются, мышцы постепенно расслабляются; их сила уменьшается; в конце концов они уступают, и репозиция совершается.

§ VI.

О СРЕДСТВАХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ.

36. Сама по себе репозиция перелома бедренной кости — это лишь один шаг к излечению. В этом случае, больше, чем при переломе любой другой кости, причины, действующие непрерывно (13), стремятся разрушить сиюминутную работу искусства; именно здесь, следовательно, в частности, должны быть разработаны средства для поддержания этой работы. Но первое из этих средств — подходящее положение конечности. Я уже упоминал неудобства, которые возникают как при репозиции, так и при последующем лечении от положения, предложенного Поттом (24...26). Пациент должен быть уложен горизонтально на абсолютно ровную поверхность, которая не может быть деформирована или сделана неровной под весом тела. Вместо пуховых перин, обычно используемых в других случаях в Отель-Дьё, Дезо при переломах заменил их твердыми и жесткими матрасами, которые, нисколько не проседая под давлением тела, не дают повода опасаться тех постоянных смещений, которым мягкая постель подвергает пациента. Эти матрасы делают излишним совет некоторых авторов, предписывающих подкладывать под пациента доску.

37. Второе средство, не менее эффективное, чем первое, заключается в видах аппаратов, в которые помещается конечность и которые, будучи по-разному модифицированы в соответствии с фантазиями их различных авторов, представляют нам совокупность различных шин, компрессов и т. д. Чтобы точно и правильно оценить их преимущества и недостатки, давайте сначала раскроем лечебные показания, которым они должны соответствовать; затем мы сравним их способ действия с этими показаниями, откуда в качестве необходимых выводов вытечет предмет нашего исследования.

38. Поскольку намерение любого вида аппарата состоит в том, чтобы предотвратить смещение отломков, причины этого смещения должны быть основой или фундаментом его механизма и конструкции. Но эти причины в данном случае таковы: 1-е, мышечное действие, тянущее нижний отломок вверх (10); 2-е, вес тела, толкающий верхний отломок вниз (14); откуда следует, что любой вид аппарата, предназначенный для удержания бедренной кости на месте при косом переломе, должен: 1-е, тянуть нижний отломок вниз и удерживать его там; 2-е, тянуть и удерживать вверх верхний отломок и туловище, которое давит на его верхний конец. Этот принцип применим в целом и подлежит лишь нескольким исключениям, которые я отмечу при рассмотрении поперечных переломов, где смещение является боковым, или в направлении поперечного диаметра кости, или где смещения вовсе не существует. 3-е, Аппарат должен быть также сконструирован так, чтобы предотвращать вращательные движения нижнего отломка (18) и обеспечивать неподвижность конечности, чтобы вследствие какого-либо движения, переданного ей, отломки не могли быть смещены.

§ VII.

О ТОМ, КАК ДЕЙСТВУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ ЧАСТИ АППАРАТА.

39. Если с этими показаниями мы сравним способ действия различных частей, которые объединяются в наши обычные виды аппаратов, не производящие постоянного вытяжения, такие как обычные бинты, шины, компрессы, валики и т. д., мы увидим, что они плохо приспособлены для их выполнения: и прежде всего бинты. Будь то обычный бинт или 18-полосный бинт, принцип их действия один и тот же: их единственное действие — добавить второе внешнее и искусственное покрытие к естественному кожному и апоневротическому покрытию бедра; прижать к отломкам мышцы, которые образуют для них своего рода естественный футляр, предназначенный для удержания их в соприкосновении; и увеличить этим давлением боковое сопротивление мягких тканей. Благодаря этому приспособлению боковые смещения будут отчасти хорошо предотвращены, и в этом отношении эти бинты полезны при поперечных переломах. Но что в них есть такого, чтобы предотвратить скольжение двух наклонных плоскостей косого перелома друг по другу? Какое предусмотрено в них средство, чтобы обезопасить конечность от последствий движений и толчков, которые могут быть случайно переданы ей извне? Будет ли таз удерживаться ими в устойчивом положении? Или будет ли мышечное действие достаточно ограничено и подавлено ими? Сила мышц действительно будет слегка уменьшена посредством сжатия; и производить это сжатие — основное назначение этих бинтов при косых переломах. Но будет ли достаточно одного лишь сжатия, чтобы предотвратить смещение в продольном направлении кости, особенно если бинты наложены слабо, как рекомендуют некоторые практикующие врачи, основываясь на ошибочной теории Дюамеля, который полагал, что слишком тугое стягивание повредит действию надкостницы, которая, по его мнению, является единственным агентом в образовании костной мозоли? Вот и все, что можно сказать о бинтах, единственное назначение которых — предотвращать путем сжатия отек конечности и уменьшать в некоторой степени сокращение мышц, которые они прижимают к сломанной кости.

40. Эти замечания в равной степени относятся к использованию компрессов, которые оказывают лишь очень слабое сопротивление мощной причине и не могут рассматриваться как какое-либо препятствие смещению. Что можно сказать о тех хирургах, которые из рабской привязанности к определенному виду аппарата не считают перелом репонированным, если на конечность не наложено определенное количество компрессов, закрепленных определенным количеством бинтов. Рабские подражатели в искусстве, требующем гениальности от своих последователей, они способны лишь следовать без размышления или суждения по стопам своих предшественников.

41. Бинты принесут почти столько же вреда, сколько и пользы при переломах бедренной кости, если, как это практиковалось древними, они формируются одним бинтом, окружающим конечность: в таком случае конечность, которую необходимо поднимать каждый раз при их повторном наложении, будет подвергаться постоянным смещениям. Отсюда гениальная идея применения при простых переломах нижних конечностей 18-полосного бинта, изобретенного для сложных переломов, с помощью которого бедро можно оставить в покое. Но этому бинту присуще и неудобство. Части, из которых он состоит, будучи сшитыми вместе, не могут быть разделены, и если одна из них испачкается, их все нужно менять. Отсюда превосходство бинта из полос, известного в прежние времена и изображенного Скультетом, но давно забытого, пока Дезо не возродил его использование и не принял его исключительно как при простых, так и при сложных переломах.

42. Шины различных видов, составляющие вторую группу частей аппарата, используемых при переломах бедренной кости, имеют преимущество фиксации конечности твердым и прочным образом и обеспечения ее от любого смещения, которое могло бы возникнуть в результате толчков или мышечного сокращения, вызванного невнимательностью пациентов: они предотвращают, более эффективно, чем бинты, любое боковое смещение, и по этой причине их использование достаточно, даже без вытяжения, при поперечных переломах: они также предотвращают, особенно если они сделаны из дерева, вращательное движение бедра как кнаружи, так и кнутри (18). Но если перелом косой, предотвратят ли они скольжение отломков друг по другу и последующее укорочение конечности? Они могут, очевидно, произвести этот эффект не иначе, как посредством сильного давления, оказываемого частями аппарата, особенно ремнями или бинтами, которые закрепляют шины, и тогда, чтобы оказать эффективное сопротивление, необходимо было бы наложить их с такой степенью тугости, которая поставила бы под угрозу жизнь конечности. Предотвратят ли шины опускание туловища вниз и толкание им верхнего отломка перед собой? Предотвратят ли они мышцы от воздействия на нижний отломок? Могут ли они, одним словом, выполнить все указанные ранее показания (28)? Конечно, не могут. Шины, следовательно, рассчитаны только на предотвращение смещения в боковом или поперечном направлении кости и на обеспечение, лучше, чем бинты, неподвижности конечности. Откуда следует, что они не должны в данном случае ограничиваться только бедром, а должны распространяться на голень, движения которой, если они передаются бедренной кости, могут нарушить соприкосновение концов кости. Пренебрежение этой мерой предосторожности немало способствовало в прошлом смещению и деформации.

43. В прежние времена использовался вид шин, которые изготавливались путем закрепления пучков соломы вокруг палок, соразмерных по длине с длиной конечности, к которой они должны были быть приложены. Но поскольку они, будучи круглой или цилиндрической формы, касались конечности лишь узкой поверхностью, они не удерживали перелом с достаточной твердостью. Поэтому их очень правильно заменили плоскими и прочными деревянными шинами (такими, как использовал Дезо), которые удерживают перелом гораздо лучше вследствие того, что представляют конечности широкую поверхность и тем самым делают ее в некоторой мере неподвижной.

44. Валики для заполнения промежутков, предназначенные в меньшей степени для предотвращения смещения (в чем они, тем не менее, полезны), чем для защиты конечности от непосредственного давления шин, обычно состоят из нескольких слоев старого полотна; это форма, принятая в Отель-Дьё; но им Дезо предпочитал небольшие подушечки или мешочки, наполненные мякиной, которые, будучи сформированы в соответствии с формой и расположением конечности, могут по желанию хирурга быть сделаны толще или тоньше, чтобы соответствовать неровностям поверхности, вследствие легкости, с которой мякину можно перемещать из одной части мешочка в другую.

45. Из вышеприведенного исследования действия бинтов и шин следует, что обычный аппарат, образованный их соединением, но не рассчитанный на осуществление постоянного вытяжения, может, возможно, подойти в случаях поперечных переломов, которые, правда, встречаются редко, но всегда недостаточен, когда перелом косой, потому что они не могут выполнить двойное показание: тянуть нижний отломок вниз и удерживать верхний вверх (38).

§ VIII.

О ПОСТОЯННОМ ВЫТЯЖЕНИИ И СРЕДСТВАХ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ.

46. Какими же средствами можно эффективно выполнить это показание? Тем, которое увековечит на протяжении всего лечения действие тех средств, с помощью которых была осуществлена репозиция; тем, которое будет противопоставлять вечно активной силе мышц сопротивление, постоянное в своем действии; тем, которое, образуя на внешней стороне бедра своего рода искусственную мышцу, может стать антагонистом естественных мышц этой части и нейтрализовать их усилия, действуя в противоположном направлении, и которое, подталкивая таз вверх и удерживая его там, может предотвратить его опускание под весом туловища (14). Но какое другое средство, кроме постоянного вытяжения, объединяет эти преимущества? Какой бы вид аппарата ни использовался для его получения, именно постоянное вытяжение может предотвратить смещение, потому что только оно основано на принципах, рассчитанных на то, чтобы встретить и устранить причины, вызывающие смещение.

47. Древние, хотя и менее осведомленные, чем мы, относительно природы этих причин, лучше умели оценивать их последствия. Все их виды аппаратов производили постоянное вытяжение — мера, которая была оставлена большинством современных врачей и рассматривается даже сейчас во Франции большим числом практикующих врачей как всегда опасная и редко полезная. Давайте противопоставим тщетным страхам, которые она внушает, несколько размышлений и большой опыт.

48. Именно из самой цели, которую предполагается достичь, возникают первые трудности. Что мы должны думать о конечности в состоянии неестественного напряжения, где все части, будучи перерастянутыми, должны испытывать невыносимое неудобство? Я отвечу, что вытяжение не производит неестественного удлинения; напротив, будучи предназначенным для предотвращения неестественного укорочения, оно имеет своей целью вернуть части в их обычное состояние и придать мышцам их привычную степень напряжения, противодействуя таким их сокращениям, которые не являются привычными: с этой точки зрения оно выполняет в отношении мышц те самые функции, которые выполняет сама кость, когда она здорова и не сломана, что в полной мере ощущают все пациенты при наложении аппарата. Его использование не только не усиливает боль, но и является единственным способом ее уменьшить, потому что, приводя отломки в соприкосновение, оно предотвращает раздражение мягких тканей острыми краями костей.

49. Следует ли опасаться отека конечности, как некоторые утверждают? Но откуда может возникнуть этот отек? От перерастяжения частей? Я уже доказал, что они не перерастянуты. От давления ремней? Возможно, эта причина могла бы вызвать отек, если бы, как в прошлом, они накладывались выше колена; но если поместить их, как это делал Дезо, ближе к лодыжке, окружить нижнюю часть голени, где проходят ремни, толстым компрессом и закрепить стопу тугим бинтом под ремнями, то, если опасаться их действия, этот страх должен быть развеян; и, кроме того, опыт, который является единственным истинным критерием опасностей процесса, отнюдь не оправдывает эти опасения. Vena saphena и сопровождающие их лимфатические сосуды свободны от сжатия, которое приходится главным образом на ахиллово сухожилие и лодыжки.

50. Что мы скажем в ответ на порицание, брошенное процессу постоянного вытяжения в мемуарах академии, где его обвиняют в том, что оно зачастую приводило к изъязвлению и даже гангрене вследствие давления верхнего ремня? Какой метод может избежать порицания, если он выполняется неумело? Какой процесс не будет вредным, если он искажен и плохо управляется по невежеству или из-за отсутствия осмотрительности? Чтобы представить дело должным образом, давайте предположим худшее: круговой бинт вследствие того, что он затянут слишком туго, вызывает омертвение в подлежащих частях; должны ли круговые бинты по этой причине быть полностью отвергнуты? Неумелая рука при операции по поводу рака вскрывает подмышечную артерию; должны ли мы поэтому перестать искать под мышкой скиррозные железы?

51. Постоянное вытяжение, говорят некоторые, недостаточно для преодоления мышечного действия; это противопоставление силе, равной 1000, сопротивления, равного лишь 100. Но эта сила мышц, которая зачастую так велика во время репозиции, постепенно уменьшается под давлением бинтов, неподвижностью конечности и, прежде всего, длительным вытяжением; ибо постоянное усилие, равное 10, вскоре совершит то, что не могло быть осуществлено временным напряжением силы, равной 100. Давайте опустим более мелкие возражения, выдвигаемые против постоянного вытяжения, и поищем среди различных способов его выполнения тот, которому практикующие врачи должны отдать предпочтение.

52. Мы можем разделить на два класса общие способы, предложенные различными авторами для осуществления постоянного вытяжения. К одному относятся те способы, которые требуют простых средств, таких как ремни, шины и т. д., в то время как другой охватывает те, которые, будучи сложными, обязательно требуют использования различных машин.

53. В первый класс включены:

1-е, Метод, использовавшийся в первую очередь арабами, принятый впоследствии их преемниками в медицине и предложенный еще позднее Пети, Гейстером и Дювернеем, который состоит в закреплении у изголовья и в ногах кровати на все время лечения ремней, предназначенных для целей вытяжения.

2-е, Способ вытяжения, принятый многими практикующими врачами, который состоял в подвешивании к ремню, закрепленному у колена и перекинутому через какое-либо подходящее тело, груза, соразмерного силе причины, с которой он был предназначен бороться.

3-е, Гениальная идея Брюнингхаузена, который, привязав с помощью своего рода стремени больную ногу к здоровой, заставил последнюю служить шиной для удержания сломанной конечности на ее правильной линии и тем самым сохранять ее естественную длину.

4-е, К этому классу мы также должны отнести средства, используемые Дезо, которые мы опишем далее.

54. Второй класс средств, изобретенных для цели осуществления постоянного вытяжения при переломах бедра, охватывает:

1-е, Глоссоком, кровать Гиппократа и другие машины, использовавшиеся древними для осуществления репозиции при переломах бедренной кости и в то же время для поддержания репозиции путем оставления их на конечности.

2-е, Многочисленные машины, изобретенные для цели подвешивания груза, предназначенного для осуществления вытяжения. Они были по-разному варьируемы и модифицируемы, скорее воображением, чем суждением. Гравюры некоторых из них можно найти у Скультета, Фабриция из Хильдена, Паре и др.

3-е, Машина Беллока, предложенная Академии хирургии, описание которой содержится в их мемуарах и которая обладает преимуществом, не встречающимся в других, а именно: брать точку вытяжения в нижней части голени.

4-е, Машина Нука, хирурга из Норвича, усовершенствованная Эткином, гравюра которой приведена Беллом.

5-е, Новый глоссоком, опубликованный в трудах Манна, и большое количество других машин, эфемерных порождений гения их авторов, полезность которых опыт подтверждал редко и которые были даже мертворожденными в мнении практикующих врачей. Я едва упоминаю их, потому что обстоятельное описание их увело бы меня от моей темы.

55. Мы можем обнаружить с первого взгляда сравнительные достоинства этих двух классов аппаратов. Вытяжение, производимое простыми средствами, такими как ремни, шины и т. д. (50), может во все времена и при любых обстоятельствах быть использовано; потому что средства, необходимые для его осуществления, могут быть найдены всегда и везде. Желаем ли мы, с другой стороны, прибегнуть к машинам (54)? Они редко бывают под рукой, а зачастую их невозможно получить: расходы, связанные с их покупкой, мешают большинству хирургов приобретать их. Они, несомненно, обладают преимуществом умножения сил и делания их более мощными: но я уже сказал (51), что мягкого сопротивления, если оно длится долго, достаточно, чтобы в конце концов преодолеть сокращение мышц, хотя поначалу крайне активное и энергичное.

56. С первой точки зрения первый класс средств, несомненно, предпочтительнее второго. Но они оба в целом разделяют неудобство помещения точки вытяжения выше колена. Я уже упоминал эффекты, которые это производит в отношении мышечного действия во время репозиции (28). К вредным эффектам, указанным там, можно добавить отек конечности, возникающий от сжатия, производимого ремнями, недостаток подвижности голени, которая не зафиксирована, и движения которой, передаваясь бедру, могут разъединить отломки после того, как они были приведены в соприкосновение. Далее, ремни могут легко соскользнуть ниже колена и тем самым оставить отломки подверженными вредному влиянию мышечного сокращения.

57. К этим общим недостаткам добавьте те, что присущи каждому виду аппарата, которые слишком утомительны, чтобы детализировать их в настоящее время, и вы увидите, что малый успех, достигнутый до сих пор от постоянного вытяжения, объясняется не природой самой меры, а способом ее применения, и что в данном случае, как и в случаях переломов ключицы, оставалось сделать еще один шаг к совершенству.

58. Дезо в первую очередь пытался только улучшить древний процесс, который состоял в закреплении ремней для вытяжения у стоп и изголовья кровати. Он исправил неудобство закрепления ремней у колена, делая на протяжении всего лечения то, что Фабр и Дюпуи делали только во время репозиции (29); то есть он поместил место вытяжения у стопы. Точка опоры для противовытяжения была также изменена. Это он сделал с помощью бинта для тела, закрепленного вокруг груди и затянутого лишь умеренно туго, чтобы он не препятствовал дыханию пациента. Остальная часть аппарата была почти такой, как я опишу далее.

59. Это был долгое время единственный аппарат, который использовал Дезо. Он ввел его в Отель-Дьё после того, как использовал его в больнице Шарите с большим успехом. В то же время здесь были необходимы предельная осторожность и внимание: каждый день нужно было проверять бинты несколько раз, так как они легко ослабевали. Таз, будучи плохо закрепленным, мог передавать движение перелому: было трудно поднимать пациентов на судно. Кроме того, малейшее заболевание грудной клетки делало давление бинта для тела невыносимым. Именно это неудобство, которое в определенном случае сделало предыдущий аппарат неприемлемым, подсказало Дезо следующий.

60. Он состоит, говоря в общих чертах, в том, чтобы брать точки вытяжения выше, на бугристости седалищной кости пораженной стороны, и ниже, на лодыжках; в закреплении ремней или бинтов, предназначенных для осуществления вытяжения, на двух концах прочной шины, помещенной вдоль внешней стороны конечности; и в превращении, так сказать, таза, бедра, голени и стопы в одну целую и твердую часть.

Части, из которых он состоит, таковы: 1-е, обычная подкладная ткань (FFF, таблица II), приспособленная к размеру конечности и шин: 2-е, бинт для тела (BB) и один, проходящий под бедром (H), чтобы закрепить первый на стороне, противоположной перелому: 3-е, три жесткие шины шириной полтора дюйма, внешняя из которых (AA), будучи очень прочной, должна быть достаточно длинной, чтобы простираться от гребня подвздошной кости до расстояния четырех дюймов ниже подошвы стопы. Эта шина выдолблена или имеет вырез на своем нижнем конце и имеет паз немного выше. Верхняя шина (CC) занимает пространство между паховой складкой и верхней частью колена: и внутренняя, которая достигает от верхней и внутренней складки бедра до подошвы стопы: 4-е, три валика, внешний, внутренний и верхний (d d d d), состоящие из небольших мешочков с мякиной: 5-е, бинт из полос (E), приспособленный по количеству к обстоятельствам случая, отделенных друг от друга, каждая шириной три дюйма и достаточно длинная, чтобы обернуть конечность дважды, расположенных снизу вверх и перекрывающих друг друга примерно на одну треть своей ширины: 6-е, один длинный и два круговых компресса, предназначенных для наложения непосредственно на конечность рядом с кожей: 7-е, два прочных бинта (g g и L), предназначенных для вытяжения и противовытяжения, длиной не менее полутора локтей: 8-е, один длинный и толстый компресс и достаточное количество кусочков тесьмы.

61. Все готово, перед тем как уложить пациента в постель, части аппарата должны быть расположены на той части кровати, которая соответствует сломанному бедру, в том порядке, в котором они должны быть последовательно наложены. Если пациент уже уложен в то место, где он должен оставаться, конечность должна быть поднята с большой осторожностью, и во время вытяжения каждая часть должна быть осторожно подсунута под нее, или все должно быть пропущено под нее сразу, будучи предварительно обернутым вокруг нескольких шин таким образом, что аппарат требует только раскрытия.

62. Вытяжение теперь производится способом, уже указанным (29 и 30), и затем начинается наложение аппарата, для чего хирург должен находиться на внешней стороне сломанного бедра, в то время как помощник, расположенный на другой стороне, оказывает ему помощь.

1-е, На бедро, рядом с кожей, сначала накладываются длинные и круговые компрессы, аккуратно расправленные так, чтобы на них не было складок, и предварительно смоченные вегето-минеральной водой. Вокруг него затем накладываются последовательно и снизу вверх каждая полоса бинта (EE) умеренно туго.

2-е, Нижний конец голени теперь покрывается толстым компрессом, предназначенным для предотвращения отпечатка бинта (L), который закрепляется таким образом, что его середина сначала накладывается на ахиллово сухожилие, немного выше пятки, в то время как его два конца, перекрещиваясь на верхней части стопы, проводятся с каждой стороны к ее подошве, где, перекрещиваясь снова, они затем укладываются до окончания наложения аппарата.

3-е, Вдоль бедра помещаются латерально два валика, которые, благодаря тому, что их толщину легко увеличить или уменьшить вследствие подвижной природы мякины, принимают форму неровностей конечности.

4-е, Вокруг двух боковых шин хирург и его ассистент оборачивают, каждый на своей стороне, два края подкладной ткани, так что обе шины, будучи аккуратно приложены к валикам, могут производить равномерное сжатие на всю часть.

5-е, Третий валик (d d d d) затем накладывается на переднюю часть конечности, а поверх него — шина (CC).

6. Кусочки тесьмы, пропущенные под аппаратом в количестве четырех для бедра и трех для голени, завязываются последовательно на внешней шине, чтобы узлы, если они придутся на бедро, не могли своим контактом доставить беспокойство. Тот, что находится рядом с переломом, завязывается первым, и все они затягиваются настолько туго, насколько пациент может вынести их без неудобства.

7. Бинт для тела теперь закрепляется на тазу таким образом, чтобы закрепить латерально внешнюю шину, и сам удерживается подбедренным бинтом (H), то есть бинтом, проходящим под бедром.

8. Толстый компресс, помещенный под бугристость седалищной кости, служит подушкой или валиком для защиты части от давления бинта (g g), который, будучи пропущен сначала под аппаратом и проведен затем косо изнутри кнаружи и сверху вниз, берет свои точки опоры или действия: в одной части — на бугристости седалищной кости, а в другой — на верхнем конце внешней шины, и завязывается в складке или углублении паха.

9. Два конца бинта (L), предварительно заставленные перекреститься на подошве стопы, проводятся один через паз, а другой через углубление или вырез в нижнем конце той же шины, и затем, будучи сильно натянуты, завязываются прочным узлом, чтобы действовать как замена рук ассистента, который теперь отпускает стопу пациента.

10. Если бинт (g g) ослабевает, он затягивается снова, и пациент, будучи уложен в подходящее положение, конечность защищается от давления постельного белья своего рода корзиной, помещенной поверх нее.

11. Бинт (K k), наложенный сначала на подошву стопы, а затем проведенный поперек через ее верхнюю сторону и закрепленный латерально к каждой шине, служит для защиты этой части от поворота кнаружи или кнутри и тем самым предотвращает вращение конечности.

63. Если способ действия этого бинта сравнить с общими показаниями, ранее установленными (38) для всех косых переломов бедренной кости, будет легко заметить, что, в соответствии с этими показаниями, он стремится: 1-е, тянуть нижний отломок вниз; 2-е, удерживать верхний вверх; 3-е, предотвращать вращение нижнего отломка и обеспечивать неподвижность конечности.

64. Очевидно, что бинт (g g) так соединяет таз с внешней шиной (AA), что последняя не может быть подтолкнута вверх, не потянув за собой в том же направлении первую, а также верхний отломок, который прилегает к ней. Но если после закрепления этого бинта затянуть нижний (L), первым произведенным эффектом будет сильное подталкивание внешней шины вверх; вторым — оттягивание голени и вместе с ней нижнего отломка вниз; так что, закрепив бинт (L) в вырезе и пазу шины с необходимой степенью тугости, вытяжение и противовытяжение становятся постоянными. Этим средством мышцы, будучи удерживаемыми в натянутом состоянии, постепенно теряют свою способность к сокращению, которая еще более уменьшается неподвижным состоянием, в котором они удерживаются, и сжатием, производимым на них бинтом из полос. Так что, с одной стороны, нижний отломок не будет иметь тенденции подниматься вверх, и даже если бы имел, он встретит достаточное сопротивление, чтобы предотвратить это; в то время как, с другой стороны, верхний отломок не будет толкаться вниз тазом.

65. К этому преимуществу добавляется состояние идеальной неподвижности. Таз, голень, бедро и стопа, будучи прочно зафиксированными на наружной шине, составляют единое целое, все части которого должны сохранять одно и то же относительное положение друг к другу. Если даже по этому собранию частей, превращенному теперь в твердое целое, будет случайно нанесен удар, каждая его часть сместится одновременно, частичного движения не произойдет, и относительное положение частей не изменится. Отсюда преимущество возможности поднять пациента без опасений; обстоятельство, безусловно, весьма желательное при столь болезненном и столь длительном положении (26). Наружная шина, будучи продлена за подошву стопы, препятствует нижнему отломку поддаваться тенденции, которую он иногда имеет, к смещению путем вращения вокруг своей оси. Если эта тенденция направлена в медиальную сторону, что случается гораздо реже, удлинение внутренней шины эффективно ее предотвратит.

66. Эти соображения побудили Дезо отказаться от своего прежнего способа осуществления постоянного вытяжения и использовать исключительно этот метод в последние годы своей практики. Как и все другие виды аппаратов, сформированные преимущественно из бинтов, этот очень подвержен ослаблению и поэтому требует большого внимания со стороны хирурга. Его следует внимательно осматривать каждый день, особенно два вытягивающих бинта (L и g g). Как только они ослабевают, их необходимо немедленно подтянуть: без этой предосторожности действие аппарата будет утрачено. Будьте также бдительны в отношении компресса, помещенного между бинтом (g g) и седалищным бугром. Если он соскользнет, бинт, будучи часто подтягиваемым и оказывая непосредственное давление на кожу, может вызвать ссадины и язвы, трудно поддающиеся заживлению, особенно у женщин. Сам бинт может соскользнуть, и тогда, не имея более твердой точки опоры и действия на седалищный бугор, он осуществляет вытяжение лишь несовершенным образом.

67. Одно из обвинений, выдвигаемых против этого аппарата, заключается в легкости, с которой верхний бинт смещается, — легкости, требующей такой степени заботы и внимания, на которую способны немногие хирурги, и которая, даже будучи проявленной самим Дезо, не всегда предотвращала укорочение конечности.

68. Кроме того, вытяжение, осуществляемое на складке бедра, отчасти разделяет неудобство, сопровождавшее древний способ репозиции, а именно: сдавливание и раздражение мышц верхней и внутренней части бедра (30). Это неудобство было бы еще более ощутимым, если бы из-за недостаточного распространения вверх по тазу верхняя шина позволила бинту пересечь мышцы под несколько острым углом, так как тогда он охватил бы и сдавил большую их часть.

69. Если некоторые неблагоприятные случаи, несомненно, ставшие результатом этих неудобств, и имели место в практике Дезо, множество успешных случаев все же подтверждают преимущества этого метода; и нет ни одного ученика, который посещал Отель-Дьё в течение какого-либо времени, не будучи их свидетелем. Я приведу лишь один случай, собранный Шореном, чтобы представить детали лечения после репозиции, отсылая читателя за дополнительной информацией к «Журналу хирургии».

Случай II. Тереза Литтл-Джон, 45 лет, упала, увлеченная весом собственного тела, через окно балкона, на который она опиралась. Ее немедленно подняли, отнесли в ее дом, а оттуда в Отель-Дьё, куда она поступила 28 октября 1790 года. По упомянутым признакам (9) был обнаружен перелом в нижней части бедра; его косое расположение требовало аппарата для осуществления постоянного вытяжения. Он был применен обычным образом, и пациентка, испытывавшая после падения сильную боль, мгновенно успокоилась и почувствовала полное облегчение.

Ночью боли вернулись; возбуждение; некоторые спазматические движения; утром назначено болеутоляющее средство. В течение дня эти беспокоящие симптомы исчезли; небольшой отек в области лодыжки. Третий день: боли нет, отек спал, питание увеличено. Шестой день: пациентке разрешено вернуться к обычному режиму; вытягивающие бинты ослаблены, нижний подтянут: одиннадцатый день: аппарат обновлен, отломки в идеальном соприкосновении: тринадцатый день: конечность неосторожно сдвинута; небольшое укорочение; аппарат наложен заново, вытягивающие бинты туго затянуты: шестнадцатый день: склонность к желчности, эвакуанты назначены с успехом: двадцать четвертый день: третье наложение бинта: тридцатый день: прогресс в консолидации уже весьма очевиден, конечность прямая: сороковой день: вытягивающие бинты сняты: пятьдесят второй день: консолидация полная, без малейшей деформации.

70. Мышечная сила у детей слабая, а вес тела незначителен, поэтому в целом они имеют гораздо меньшее влияние на возникновение смещения, чем у взрослых. Следовательно, когда переломы возникают у субъектов моложе шести или семи лет, сопротивление со стороны аппарата не должно быть столь значительным. В целом, боковое давление, которое он оказывает, и прилегание его различных частей к конечности достаточны для предотвращения возврата деформации, когда она была полностью устранена репозицией.

71. В таких случаях Дезо покрывал бедро круговой повязкой, сделанной из бинта длиной семь локтей и шириной три дюйма. Начав с него снизу, ближе к мыщелкам, он вел его вверх, косыми и возвратными турами, к тазу, вокруг которого он делал оборот; затем, передав клубок в руку ассистента, он накладывал четыре шины: одну спереди, другую сзади и по одной с каждой стороны: приказав удерживать их в нижней части возле колена, он брал бинт обратно и прочно закреплял их второй серией круговых и возвратных туров, спускаясь к нижнему концу бедра. Затем конечность помещалась в надлежащее положение, и, как правило, независимо от того, какого рода был перелом, косой или поперечный, этой простой повязки без помощи постоянного вытяжения было достаточно для его удержания.

72. Было бы трудно определить период, необходимый для консолидации переломов бедренной кости. Многочисленные обстоятельства влияют на эту работу природы, которая, как правило, выходит за пределы сорокадневного срока, обычно приписываемого ей широкими массами. Кроме того, тугоподвижность конечности, неизбежный эффект ее длительного состояния покоя, еще больше увеличивает срок заточения пациента, замедляя необходимые движения, возвращение которых, как и в других подобных случаях, может быть ускорено только упражнениями.

73. Осложненные переломы бедренной кости, будучи включенными в общий класс нарушений непрерывности такого описания, не могут быть в настоящее время рассмотрены подробно. Мы лишь заметим, что здесь, так же как и при переломах ключицы, постоянное вытяжение составляет наиболее эффективный метод предотвращения болей, зачастую невыносимых, вызванных осколками или острыми концами кости, раздражающими мягкие ткани при их прижатии к ним мышечным действием в его стремлении укоротить конечность.

§ IX.

О ПОСТОЯННОМ ВЫТЯЖЕНИИ ПРИ СТАРЫХ ПЕРЕЛОМАХ.

74. Я завершу эту статью несколькими замечаниями о преимуществах постоянного вытяжения при старых переломах. Природа воссоединяет переломы по-разному, в зависимости от отношения разделенных поверхностей друг к другу. Находятся ли эти поверхности в идеальном соприкосновении? Если так, то они главным образом способствуют образованию костной мозоли, которая тогда, вероятно, действует подобно заживлению ран. С другой стороны, если наложение отломков отделяет разделенные поверхности друг от друга, воссоединение происходит тогда преимущественно по бокам, путем своего рода увеличения костей, производимого, несомненно, надкостницей. Таков способ консолидации, который при вскрытии трупов обнаруживается при большинстве косых переломов бедренной кости, сопровождающихся укорочением конечности.

75. Отсюда следует, что это укорочение, которое легко поддалось бы вытяжению во время перелома, становится упорным в своем сопротивлении пропорционально давности несчастного случая. В таком случае, действительно, вещества, предназначенные для воссоединения накладывающихся друг на друга отломков, приобретая с каждым днем все большую твердость, противопоставляют репозиции постоянно возрастающие препятствия. Отсюда большинство практиков рассматривают эту репозицию как выходящую за пределы ресурсов искусства по истечении двенадцатого или пятнадцатого дня. И это мнение существует не без оснований, ибо в более поздний период почти все усилия по репозиции, какими бы мощными они ни были, оказывались безрезультатными. Но то, что не может быть выполнено очень мощным усилием, действующим кратковременно, тем не менее зачастую легко достижимо гораздо более слабым, при условии, что оно будет длительным. Следующие случаи являются тому доказательством.

Случай III. Энн Галло из Мелёна, шестидесяти девяти лет, сломав правую бедренную кость при падении со ступенек погреба, оставалась двадцать два дня без помощи и даже не зная о характере несчастного случая, когда, проконсультировавшись с хирургом, была отправлена в госпиталь в Версале. Из-за давности заболевания, отчаявшись в репозиции и не желая даже браться за нее, пациентку отправили в Отель-Дьё 27 февраля 1791 года.

Укорочение на четыре дюйма отличало больную бедренную кость от здоровой. Наложение отломков было ощутимо на ощупь: тем временем легкая подвижность в месте перелома внушила надежду на возможность, если не вернуть конечности ее естественную форму, то по крайней мере уменьшить сокращение. Сначала было предпринято несколько попыток, но без успеха, как и предвидел Дезо. Был применен аппарат для постоянного вытяжения: на следующий день вытягивающие бинты, будучи немного ослабленными, были снова подтянуты. Четвертый день: ощутимое увеличение длины конечности; аппарат обновлен. Девятый день: левое бедро лишь на дюйм длиннее другого: одиннадцатый день: равенство в длине почти восстановлено. После этого аппарат постоянно оставался наложенным и время от времени обновлялся.

Сороковой день: консолидация уже заметна: сорок шестой день: появились симптомы гнилостной лихорадки: пятидесятый день: симптомы ухудшились; пятьдесят второй: немного лучше: пятьдесят пятый: снова хуже: пятьдесят седьмой: смерть. При вскрытии тела был обнаружен косой перелом, его поверхности находились почти в соприкосновении и уже были соединены очень твердой костной мозолью.

Случай IV. Джозеф Могрен, седельщик, сломал бедро в июле 1793 года. Хирург, вызванный к нему, поместил его конечность в старую форму аппарата, которая не предотвратила укорочение на полтора дюйма, проявившееся на следующий день: отсюда новая репозиция и новое наложение аппарата: но вскоре после этого — новое укорочение; те же средства для его устранения; та же неудача средств. Устав от таких испытаний, хирург предоставил конечность ее судьбе, ограничившись лишь тем, что держал ее в аппарате.

На двадцать девятый день Дезо, вызванный на консультацию и обнаружив, что бедро короче на три дюйма, чем на противоположной стороне, предложил постоянное вытяжение, будучи убежденным, что одно это средство вскоре будет достаточным для восстановления контакта отломков. Предложение было принято. На следующий день эффекты были уже заметны; бедро удлинилось почти на дюйм. К шестому дню оно сравнялось по длине с другим: в течение этого периода вытягивающие бинты подтягивались дважды в день.

К концу двух месяцев консолидация была полной, и пациент ходил совершенно нормально, за исключением того, что имелось небольшое укорочение конечности, хотя и незначительное по сравнению с тем, что было бы следствием, если бы первоначальное лечение было продолжено.

76. Удлинение конечности в этих случаях было явно обусловлено постоянным действием аппарата, который за длительное время совершил то, чего не могли достичь кратковременные усилия хирурга. Это он сделал путем разрушения или постепенного удлинения среды соединения, которая уже связывала накладывающиеся друг на друга отломки, тем самым приводя их разделенные поверхности или концы в соприкосновение и почти возвращая кости ее первоначальную форму.

Искусство не всегда может с уверенностью гарантировать такой успех, и, возможно, даже в менее поздний период более быстрый прогресс воссоединения мог бы оставить мало оснований для надежды. Но если бы постоянным вытяжением можно было выиграть хотя бы дюйм длины, не было бы уместно прибегнуть к нему, тем более что от попытки не может возникнуть никаких неудобств? Предотвратить деформацию полностью — первая цель искусства; но когда этого нельзя достичь, уменьшить ее — вторая.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

История переломов верхнего конца бедренной кости включает: 1-е, переломы большого вертела: 2-е, переломы шейки. Эти переломы, существующие иногда вместе, а в другое время отдельно, очень различаются по частоте их возникновения: один, случающийся очень редко, лишь незначительно занимал внимание практиков, которые умножили свои исследования в отношении другого, особенно в последние годы.

ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА.

§ X.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ.

77. Переломы большого вертела являются следствием либо падений на этот выступ, либо действия тел, ударяющихся о него. Косые или поперечные, расположенные иногда у его вершины, а иногда у основания, эти переломы могут быть простыми или осложненными. Они становятся осложненными иногда осколками и отеком, как случается, когда пуля производит разделение, а в другое время — переломом шейки кости, пример чего мы находим в «Журнале хирургии» в случае мужчины семидесяти лет, который долгое время страдал чесоткой.

78. Какими бы ни были разновидности, перелом будет характеризоваться: 1-е, легкостью перемещения большого вертела во всех направлениях, в то время как таз и бедро остаются без движения: 2-е, крепитацией, возникающей от трения разделенных поверхностей друг о друга: 3-е, отсутствием укорочения конечности, когда перелом существует отдельно: 4-е, сближением отломков при отведении и их разделением при приведении: 5-е, положением большого вертела, которое выше и более кпереди, чем в естественном состоянии. Наличие этих признаков воспринимается тем легче, что, будучи поверхностно расположенным, этот выступ может быть легко прощупан и поддается движениям, придаваемым ему.

§ XI.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ УДЕРЖАНИЯ.

79. Репозиция осуществляется путем подталкивания отделенного отломка в направлении, противоположном направлению его смещения, путем приведения его к естественному уровню и, в определенных случаях, путем небольшого перемещения бедра наружу; он удерживается с помощью нескольких компрессов, помещенных по его бокам и закрепленных бинтом, направленным косо от здорового бедра к той части бедра, соответствующей перелому, и представляющим собой настоящую колосовидную повязку.

80. Перелом, вызванный огнестрельным ранением, всегда делает необходимыми большие разрезы с целью извлечения инородных тел и расслабления апоневроза широкой фасции, которая испытывает слишком большую степень натяжения в этом месте и могла бы, если ее не расширить, вызвать очень беспокоящую стриктуру. Перелом, осложненный осколками, но без внешней раны, вызванный ударом тела о часть, редко требует какого-либо особого аппарата, поскольку, все еще прикрепленные к надкостнице, отделенные части бедренной кости могут соединиться снова, либо между собой, либо с отломками.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

§ XII.

О ПРИЧИНАХ.

81. Шейка бедренной кости, будучи окруженной большой массой мягких тканей и защищенной большим вертелом, который образует ее внешнюю границу, почти полностью защищена от непосредственного действия внешних тел и, следовательно, от прямых переломов. Всякий раз, когда она подвергается перелому, это всегда происходит вследствие истинного противоудара, возникающего при падении, иногда на большой вертел, а в другое время — на подошву стопы или колено. Но переломы, произведенные первым способом, встречаются в практике гораздо чаще, чем произведенные вторым, несомненно, потому, что в последнем движение ослабляется протяженностью частей, через которые оно распределяется, прежде чем достичь шейки бедренной кости. Из тридцати наблюдений, сделанных Дезо над переломами такого описания, двадцать четыре были вызваны падениями на бок. Все те, что записаны Сабатье в его интересном мемуаре, по-видимому, были вызваны подобными падениями.

§ XIII.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ.

82. Переломы шейки бедренной кости могут возникать: 1-е, в средней ее части, где она наиболее тонка и где природа не сосредоточила, как она делает это в середине длинных костей, так часто подвергающихся переломам, большого количества компактного вещества: 2-е, у ее верхнего конца, где она соединяется с головкой кости: 3-е, в месте ее соединения с большим вертелом, где нарушение непрерывности может быть вне сустава, обстоятельство, которое, несомненно, случается гораздо чаще, чем подозревалось до сих пор.

83. Разделение, редко косое, почти всегда поперечное: иногда, в последнем случае, шейка остается заключенной или как бы внедренной в тело кости, будучи сломанной таким образом, что представляет собой углубление или выемку большей или меньшей глубины. Несколько случаев такого рода встретились Дезо; один из них, смоделированный из воска, помещен в коллекцию Школы здоровья, а оригинальный препарат находится у меня. Перелом, хотя часто простой, иногда осложняется переломом большого вертела.

Случай V. Мужчина, получив удар копытом лошади по внешней и верхней части левого бедра, упал и, будучи не в состоянии двигаться, был отнесен домой. Дезо, вызванный к нему, обнаружил: 1-е, что большой вертел, отделенный от кости, легко поддавался каждому полученному им впечатлению: 2-е, что конечность была заметно укорочена; что малейшего усилия было достаточно, чтобы вернуть ей естественную длину; и что стопа была повернута наружу, все из чего являются характерными признаками перелома шейки.

§ XIV.

О ПРИЗНАКАХ.

84. Какими бы ни были способ и место перелома, его диагностика представляет трудности, которые опыт и привычка, несомненно, могут преодолеть, но которые слишком часто ставят в тупик и смущают самого просвещенного практика. Постараемся несколько уменьшить их, проследив в порядке их следования симптомы, характеризующие несчастный случай.

85. Во время падения ощущается острая боль; иногда отчетливо слышен отчет; происходит внезапная неспособность двигать конечностью; пациент не может встать, обстоятельство, однако, которое не всегда имеет место. В четвертом томе «Мемуаров Академии хирургии» записан случай, когда пациент после падения дошел домой и даже встал на следующий день. Некоторые примеры подобного рода попали в поле зрения Дезо, один из которых он записал. Вклинение двух отломков, упомянутое ранее (83), может служить объяснением этого факта, который, однако, в целом очень редок.

86. Укорочение почти всегда происходит в сломанной конечности, но оно более или менее заметно в зависимости от того, удерживается ли конец отломков капсулой, или же, поскольку разделение происходит вне полости, сопротивление их смещению не оказывается. Мышечное действие, тянущее нижний отломок вверх, и вес туловища, толкающий таз и верхний отломок вниз, служат здесь, как и при переломах тела кости, двойной причиной этого укорочения. Я не буду повторять то, что уже было сказано на этот предмет (10...14); я лишь замечу, что в данном случае влияние мышц даже более значительно, потому что нижний отломок, будучи гораздо длиннее, конечно, прикреплен к большей массе мышечных волокон. Небольшого усилия достаточно, в целом, чтобы устранить это укорочение, которое, однако, вскоре возвращается, когда усилие прекращается. Это обстоятельство Гурсо и Сабатье наблюдали, не происходящим в определенных случаях до некоторого времени после несчастного случая. Опухоль появляется в передней и верхней части бедра, почти всегда пропорциональная его укорочению, следствием которого она, по-видимому, является.

87. Выступ большого вертела почти полностью устранен. Этот выступ, будучи направленным вверх и назад, приближен к гребню подвздошной кости. Но если его подтолкнуть в противоположном направлении, он легко поддается и затем, возвращаясь к своему надлежащему уровню, позволяет пациенту двигать бедром.

88. Колено немного согнуто. Сильная боль всегда сопровождает движения отведения, когда они передаются конечности. Если, пока рука приложена к большому вертелу, конечность заставить вращаться вокруг своей оси, этот костный выступ воспринимается как вращающийся сам по себе, как на шарнире, вместо того чтобы описывать, как он делает это в естественном состоянии, дугу круга, радиусом которого является шейка бедренной кости. Этот признак, который был впервые замечен Дезо, очень заметен, когда перелом находится у основания шейки, менее — когда он в середине, и очень мало — когда он существует ближе к головке кости; это обстоятельства, причину которых нет необходимости раскрывать. При вращательных движениях нижний отломок, трущийся о верхний, производит отчетливую крепитацию, феномен, который, однако, не всегда имеет место.

89. Носок стопы обычно повернут наружу; положение, которое Сабатье, Брюнингхаузен и большинство других практиков рассматривают как необходимое следствие перелома, хотя Амбруаз Паре и Пети засвидетельствовали, что оно существует не всегда. Два случая, сообщенные на этот предмет знаменитыми хирургами, были сочтены необоснованными Луи, который приписал их либо ошибке в языке, либо ошибке переписчика. Но практика Дезо полностью подтвердила их возможность. Первый пациент, которого он имел под своим наблюдением в госпитале Милосердия после того, как был назначен главным хирургом, страдал переломом, который представлял этот феномен. Многие другие примеры встречались ему впоследствии, и он полагал, что это может быть принято как установленный принцип, что при переломах шейки бедренной кости направление стопы наружу относится к направлению внутрь как 8 к 2.

90. Общее мнение состоит в том, что это направление наружу следует приписывать мышцам, которые совершают вращение. Но если бы это было так, 1-е, очевидно, что оно существовало бы всегда: 2-е, все мышцы, идущие от таза к вертелу, за исключением квадратной, находятся в состоянии расслабления вследствие приближения бедренной кости к точкам их прикрепления: 3-е, мышцы в состоянии сокращения не позволили бы носку стопы быть отведенным так легко внутрь. Не вероятнее ли, что вес части тянет ее в том направлении, в котором она обычно находится.

91. Из вышеизложенных соображений следует, что ни один из признаков перелома шейки бедренной кости не является исключительно характерным, что все они, взятые отдельно, были бы недостаточны, и что только их совокупность может пролить на диагностику тот свет, которого зачастую не хватает ей даже в глазах способных практиков. Но в конце концов, в данном случае, как и в любом другом, если существует какое-либо сомнение, правильно будет выбрать безопасную сторону и применить аппарат, который, действительно, бесполезен, но не опасен, если заболевания не существует, но является безусловно необходимым, если оно есть.

§ XV.

О ПРОГНОЗЕ.

92. Существование перелома установлено, какой прогноз следует составить в отношении него? В ответ на этот общий вопрос, я думаю, будет достаточно решить следующие частные. Какие несчастные случаи сопровождают перелом в первом случае? Какие феномены появляются во время его воссоединения? Каким образом он влияет на пациента в отношении его способности ходить после того, как воссоединение произошло.

93. Если мы обратим внимание на мнение авторов об этом переломе, мы обнаружим, что они представляют его в очень мрачных красках, как если бы он обязательно приводил к самым серьезным последствиям. Воспаление частей, прилегающих к шейке бедренной кости, многочисленные и повторяющиеся абсцессы, возникающие от этого воспаления, распространяющиеся наружу и сообщающиеся с внутренней частью сустава, сама гангрена, как отмечает Морганьи в частном случае, судороги конечности, отек, возникающий в ней, и медленная лихорадка, постепенно уничтожающая пациента; таков мрачный каталог несчастий, обычно рассматриваемых как обязательно сопутствующие виду перелома, находящемуся на рассмотрении. Брюнингхаузен протестовал против этого фатального прогноза авторов, и Зибольд, один из самых знаменитых немецких практиков, среди большого числа случаев, попавших под его наблюдение, не имел таких несчастных случаев. Дезо никогда не испытывал их. Несомненно, они предотвращаются нашими более точными и более искусными способами лечения. Именно так при более разумном лечении переломы локтевого отростка и надколенника больше не отмечаются теми ужасными последствиями, которые ранее приписывались им.

94. Поскольку организация бедренной кости почти одинакова в ее шейке и в ее теле, трудно представить, как прогресс природы может быть различным при переломах этих двух частей; почему первая, будучи лишенной способности к заживлению или воссоединению, должна быть в этом отношении отличной от всех других живых частей животных, которые особенно характеризуются этой способностью, когда они претерпели нарушение непрерывности. Многие практики даже в наши дни отстаивают эту доктрину, которая строится то на обстоятельстве, что надкостница не продолжается вдоль шейки бедренной кости; то на убеждении, что головка этой кости не может получать достаточности питания для работы консолидации вследствие прикрепления к остальной системе только круглой связкой, а снова — на мнении, что синовиальная жидкость, смачивая разделенные поверхности, предотвращает их воссоединение.

95. Но является ли надкостница единственным агентом в формировании костной мозоли? Современный опыт опроверг это мнение, которое, как и многие другие, поэтому в скором времени будет существовать только в истории наших ошибок. Если бы даже было правдой, что надкостница здесь безусловно необходима, не заменяется ли ее место складкой капсулы, которая окружает как головку, так и шейку бедренной кости? Кроме того, почему костная мозоль не может быть сформирована той частью, которая имела достаточную силу для осуществления оссификации, поскольку общепризнано, что в этих двух процессах работа природы почти одинакова.

96. Головка кости, отделенная от мягких тканей и прикрепленная к вертлужной впадине круглой связкой, всегда получает через эту связку достаточность питания, чтобы позволить ей жить в этой полости; ибо нет ни одного случая, чтобы она пострадала от омертвения вследствие перелома. Почему же тогда она не должна разделять свойства жизни и, в частности, способность к воссоединению, когда помещена в правильное соприкосновение с телом кости?

97. Что мы скажем относительно идеи синовии, смачивающей разделенные поверхности и тем самым предотвращающей их воссоединение? История переломов, сообщающихся с суставами, лучше известная в наши дни, отвечает на это возражение, которое, действительно, есть не что иное, как порождение простой гипотезы. К этим соображениям, которые продиктованы разумом и к которым можно было бы добавить еще многие, давайте присоединим доказательства, полученные из опыта, и мы найдем многочисленные примеры излечений, фактически выполненных, особенно в последнее время; истинность этого засвидетельствована многими случаями, собранными Дезо как в госпитале Милосердия, так и в Отель-Дьё. Брюнингхаузен и Зибольд имели равный успех. Многие аналогичные факты были представлены в Академию хирургии. В кабинете Школы здоровья депонированы некоторые препараты, полученные из кабинета Дезо, рассчитанные на то, чтобы устранить все трудности и сомнения из этого предмета.

98. Мы должны признать, однако, что у лиц преклонного возраста излечение всегда трудно, часто очень утомительно и иногда невыполнимо, как бы тщательно ни проводилось лечение. Но это лишь необходимое следствие законов оссификации, которая, постоянно накапливая в костях слишком большое количество известкового вещества, по-видимому, лишает их постепенно как жизни, так и всех ее свойств. Тем не менее Лесн представил академии случай воссоединения, полученный у субъекта в преклонном возрасте восьмидесяти четырех лет.

99. Наблюдения некоторых современных практиков, по-видимому, доказывают, что воссоединение здесь производится не веществом, подобным обычной костной мозоли, а своего рода связочно-хрящевой тканью, подобно тому как в надколеннике и локтевом отростке. Но зачем нам спрашивать о средствах, используемых природой? Средства искусства должны быть теми же. Всегда будет необходимо способствовать воссоединению, приводя отломки в соприкосновение и поддерживая их так. Без этого контакта либо излечение никогда не будет получено, либо вещество, предназначенное для осуществления воссоединения, становясь деформированным и слишком громоздким, будет препятствовать движению.

100. Хромота долгое время рассматривалась как неизбежное следствие переломов шейки бедренной кости. Людвиг, профессор хирургии в Лейпциге, особенно отстаивал это мнение, которое поддерживается Сабатье и Луи, считавшими полное разрушение шейки кости причиной хромоты. Но немногие такие примеры можно найти в записях. Рюйш дал гравюру одного. Хромота, когда она действительно имеет место, зависит, как и при косых переломах тела кости, от наложения отломков, которому не было оказано никакого противодействия; так что недостаточность наших средств, а не природа заболевания, дает повод к этому несчастному случаю, который Дезо редко испытывал в своей практике.

101. Из того, что было сказано, следует, что во всех отношениях авторы дали гораздо более неблагоприятный прогноз при переломах шейки бедренной кости, чем факты и природа заболевания могут оправдать, что прогресс этих переломов такой же, как и всех других, и что при лечении с равным мастерством нет причин, почему их завершение не должно быть столь же благоприятным.

§ XVI.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ ПОДДЕРЖАНИЯ.

102. Репозиция в этом случае сопровождается в целом лишь небольшой трудностью. Пациент, лежащий на спине, удерживается под мышками и за верхнюю часть таза ассистентами, которые осуществляют противовытяжение таким образом, не будучи обязанными пропускать, как рекомендовано Академией хирургии, ремень под пораженным бедром (30). Другой ассистент осуществляет вытяжение согласно методу, описанному ранее (29), очень постепенно вытягивая точку отломка в направлении, противоположном тому, которое он принял при смещении, и заставляя бедро в то же время немного вращаться вокруг своей собственной оси. Это мягкое вращение делает успех более верным.

103. Если вещи правильно организованы, небольшого усилия достаточно, чтобы привести разделенные отломки в соприкосновение и вернуть конечности ее естественную форму; ибо, как я уже заметил (86), легкость репозиции является даже одним из характеров этого перелома. Но искусству очень трудно поддерживать постоянно то, что оно легко осуществляет во время репозиции, и по этой причине наши лечебные процессы зачастую недостаточны.

104. Эти процессы могут быть рассмотрены в трех классах, в зависимости от того, относятся ли они: 1-е, к положению; 2-е, к повязкам; 3-е, к формам аппарата для осуществления постоянного вытяжения.

В первый класс должен быть включен метод Фубера, использовавшийся в древние времена, согласно Луи, и который состоит в помещении пациента на горизонтальную плоскость, в то время как конечность закрепляется простыми шинами, а стопа — своего рода обувью. Но в скором времени мышечное действие, которому не оказывается никакого сопротивления, тянет нижний отломок вверх, в то время как вес тела толкает таз вниз, а вместе с ним и верхний отломок. Отсюда новая репозиция, эффект которой снова немедленно разрушается, как и в первый раз. Так новые смещения сменяются новыми замещениями на протяжении всего курса лечения.

105. Этот метод, почти повсеместно принятый в последнее время и одобренный Луи, был в ходу в госпитале Милосердия, когда Дезо поступил в него. Следует ли нам тогда удивляться, что перелом считался неизлечимым? Здесь, действительно, самое простое и важное показание явно игнорируется. Ничего, чтобы удержать отломки в соприкосновении, ничего, чтобы предотвратить их постоянное движение. Разве метод Фубера не очень близко напоминает те эксперименты, в которых кость животного ломается намеренно, а затем, чтобы предотвратить воссоединение и сформировать искусственный сустав, отломки держатся в постоянном движении?

106. Будет ли лучший успех сопровождать метод закрепления голени, как рекомендует Далешамп, к ножке кровати? В таком случае туловище и таз скользят вниз вдоль наклонной плоскости, созданной давлением ягодиц (14), и отсюда постоянная причина укорочения конечности.

107. Второй класс лечебных средств включает различные формы аппаратов, просто удерживающих. Паре, Пети и Гейстер рекомендуют как наиболее полезную колосовидную повязку паха. Но какой эффект она может произвести? Какая сила, приложенная в этой части, может удержать нижний отломок внизу, а таз — вверху, обеспечить неподвижность конечности и предотвратить ее вращение наружу? Если повязка тугая, она будет сдавливать мышцы неравномерно, заставлять их сокращаться и, таким образом, станет причиной сокращения или укорочения конечности. В некотором отношении больше пользы можно извлечь из жестяного футляра, выложенного тканью изнутри, который Фабриций из Гильдена прикладывал к внешней части бедра; метод, который был возобновлен с его времени некоторыми знаменитыми практиками Германии; из картонного футляра, предложенного Дювернеем как замена жестяному; из удерживающего пластыря Буфля, использовавшегося также Арно; и из шин, принятых большинством практиков. Но могут ли эти средства (столь различно варьируемые по форме, но все же одинаковые по своему действию), предотвращая смещение вбок или в поперечном направлении кости, предотвратить его также в продольном направлении, которое должно быть главной целью? Окажут ли они какое-либо сопротивление мышечному действию? См. то, что уже было сказано о шинах, повязках и т. д. (89...95).

108. Недостаточность этих форм аппарата проистекает из того, что они не сконструированы с надлежащим взглядом или отношением к общему принципу, который должен соблюдаться при лечении каждого перелома; а именно, что средства, предназначенные для предотвращения смещения, должны основываться на причинах, которые его производят. Но эти причины здесь: 1-е, действие мышц, которые тянут нижний отломок вверх: 2-е, вес тела, который толкает таз вниз: 3-е, вес и направление стопы и голени, которые стремятся увести пальцы наружу путем вращательного движения. Отсюда тройное показание или цель каждого аппарата: 1-е, держать тело кости внизу: 2-е, удерживать таз вверху: и 3-е, закрепить стопу почти на прямой линии с голенью.

109. Первое соображение ведет нас естественно ко второму. Средства, предназначенные для выполнения этого тройного показания, должны быть постоянными в своем действии, поскольку причины, с которыми они должны бороться, действуют без перерыва. Отсюда необходимость аппарата для постоянного вытяжения. См. то, что было сказано о природе этого средства (46...51), о различных способах его осуществления (52...57) и, в частности, о способе, преследуемом Дезо (58...70).

110. Механизм его аппарата для постоянного вытяжения здесь такой же, как и при переломах тела кости. Конечность закрепляется против сильной шины, к двум концам которой прочно привязаны два бинта, идущие один от таза, а другой от стопы. Первый из этих бинтов держит таз вверху, а второй тянет стопу вниз: отсюда два первых показания выполнены. Третье также выполнено вытяжением конечности, которое предотвращает ее вращение наружу с помощью внешней шины, которая, проходя за подошву стопы, держит ее неподвижной.

111. Повязка из полосок и компрессов, которые при переломах тела кости предварительно накладываются вокруг конечности и противодействуют в некоторой мере ее движениям вбок, здесь совершенно бесполезны. Будучи все, действительно, наложенными на нижний отломок, какую цель они могли бы выполнить для закрепления его против верхнего? Они не могли бы сделать ничего, кроме как сжать мышцы и тем самым уменьшить их силу сокращения: но вытяжение одно производит этот эффект. Дезо отверг повязку вообще и ограничился использованием шин и валиков, как видно из следующего случая, сообщенного Куто.

Случай VI. Мария Ноф, когда она бежала по льду в суровую зиму 1788 года, поскользнулась и, упав на большой вертел, сломала шейку бедренной кости. Ее немедленно отнесли в Отель-Дьё, где признаки, упомянутые ранее (60...66), раскрыли сразу характер ее заболевания. Укорочение конечности было меньше, чем в обычных случаях.

Аппарат был применен следующим образом. Ткань для подкладки, повязка на тело и кусочки тесьмы были положены на кровать в порядке, уже упомянутом (60): пациентка была затем помещена таким образом, что пораженное бедро соответствовало точно середине их. Репозиция была осуществлена, две шины были применены, одна с внешней, а другая с внутренней стороны конечности; с каждой стороны и вдоль передней части бедра были положены валики: три кусочка тесьмы для голени, четыре для бедра и повязка на тело для таза служили для закрепления шин. Один конец бинта, который был предварительно закреплен на верхней стороне стопы, проходя через паз на внешней шине и будучи привязанным к другому концу, который проходил через углубление или выемку, произвел вытяжение, в то время как противовытяжение было сделано с помощью другого бинта, направленного косо от седалищного бугра поверх верхней части той же шины, которую он тянул вниз. Это был тот же аппарат, описанный ранее (60...66), за исключением повязки из полосок, компрессов и передней шины, которая, идя только от складки паха, не имела никакого эффекта в удержании отломков.

Лечение было простым. Никакого общего заболевания системы не существовало, пациентка вернулась через несколько дней к своему обычному режиму. Посещаемая каждый день, аппарат часто подтягивался; и был обновлен шесть раз через разные интервалы.

Желчная склонность проявила себя на семнадцатый день. Это было устранено рвотным средством, данным в растворе, и после этого ничего примечательного не произошло. На пятьдесят второй день состояние частей было осмотрено. Консолидация была почти завершена; к шестидесятому дню она была полной, и пациентка была выписана через несколько дней после этого, испытывая только легкую степень хромоты.

§ XVII.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ.

112. Здесь более существенно, чем при переломах тела бедренной кости, поддерживать вытяжение с предельной точностью, потому что в данном случае гораздо большее число мышц, прикрепленных к нижнему отломку, очень сильно увеличивают силы, стремящиеся сместить его. Отсюда необходимость осматривать аппарат каждый день, чтобы увидеть, произошло ли какое-либо укорочение конечности, подтянуть, если они ослаблены, бинты, которые осуществляют вытяжение, и обновить наложение всего, если оно в какой-либо мере нарушено.

113. Надлежащее лечение здесь, как и при большинстве других переломов, состоит больше в этих внимании, взятых коллективно, чем в использовании внутренних средств. Именно отсутствию или пренебрежению такими вниманием мы должны приписать малый успех, полученный многими хирургами от повязки Дезо.

Случай VII. Мужчина, сломав бедро при падении, вызвал хирурга, который, редуцировав перелом и удержав его этой повязкой, осматривал состояние частей каждый день и, не находя никакого нарушения шин, пренебрег вниманием к бинтам, предназначенным для осуществления вытяжения. Седьмой день: укорочение на два дюйма; новая репозиция и новое наложение повязки; то же отсутствие внимания, что и прежде; то же укорочение по истечении нескольких дней; средства были затем отвергнуты и объявлены в публикации недостаточными. Как часто процессы и способы практики большой полезности, передаваясь от человека к человеку или от книги к книге, теряют в конце концов тот кредит, на который они имеют право, и то одобрение, которое они должны командовать!

114. Серьезные несчастные случаи так редко сопровождают переломы шейки бедренной кости, что нет необходимости использовать многочисленные средства для их устранения. Диета несколько строгая на несколько дней, разбавляющие напитки, а затем возвращение к обычному образу жизни пациента, если что-то помимо перелома не запрещает это, составляли простое лечение, преследуемое Дезо в обычных случаях. Любые разновидности, возникающие из случайных обстоятельств, должны подпадать под общее лечение переломов.

115. Период, необходимый для заживления переломов шейки бедренной кости, представлен большинством авторов как более длительный, чем срок, требуемый при других подобных заболеваниях. Мы читаем в «Мемуарах Академии хирургии», что зачастую излечение не бывает полным менее чем за три или четыре месяца. Причина этого будет очевидна, если мы рассмотрим, с одной стороны, что воссоединение всегда более утомительно пропорционально тому, как контакт отломков чаще прерывается: и, с другой стороны, что в средствах, ранее использовавшихся, не было ничего, что противостояло бы силам смещения. Отсюда следует, что при искусном лечении этот перелом должен следовать почти тем же курсом, что и другие. Именно это подтвердило превосходное совершенство практики Дезо, который почти всегда получал излечение, при прочих равных условиях, таких как возраст, сила конституции и т. д., в пространстве сорока пяти или пятидесяти пяти дней.

116. Мы обнаруживаем, что излечение в целом завершено, по исчезновению признаков перелома, в особенности по движениям большого вертела, при которых циркумдукция сменяется вращением вокруг собственной оси, когда конечность приводят в движение, то есть вращают наружу или внутрь. Способность стоять и ходить является неоспоримым доказательством этого воссоединения; однако эти действия становятся возможными лишь спустя некоторое время после его завершения; это обстоятельство обусловлено тугоподвижностью, остающейся в тканях вокруг сустава вследствие длительного вытяжения и отсутствия движений, которую может эффективно устранить только физическая нагрузка. (См. то, что уже было сказано по этому поводу в различных частях данной работы.)

117. В пользу доктрины, изложенной в настоящем мемуаре, можно привести многочисленные случаи. Однако достаточное их количество уже было опубликовано в «Журнале хирургии». Я добавлю лишь два, описанные Манури и Севеем.

Случай VIII. Мария ***, сорока лет, упав на большой вертел, почувствовала внезапную боль и услышала значительный хруст: тем не менее она поднялась и с трудом дошла до дома. На следующий день было замечено укорочение бедра на один дюйм: большой вертел был смещен кзади и кверху: ходьба стала невозможной, стопа оставалась повернутой внутрь. Несмотря на последнее обстоятельство, Дезо, будучи вызванным к пациентке, заявил о наличии перелома, что подтверждалось, в частности, вращательным движением большого вертела вокруг собственной оси. Необходимый аппарат, будучи наложенным, ежедневно тщательно осматривался Манури, которому была поручена пациентка. Укорочения конечности не произошло, не возникло и никаких неблагоприятных осложнений, и к тридцать девятому дню перелом был точно и прочно сросшимся; на сорок третий день шины были сняты, а на пятидесятый пациентка могла ходить без посторонней помощи.

Случай IX. Джон Ригнал сломал шейку бедренной кости при падении, не на большой вертел, как в предыдущем случае, а на колено, которое в момент падения было согнуто, в то время как плечо с той же стороны поддерживало тяжелый груз. Он был доставлен в Отель-Дьё, где те же признаки, что и в предыдущем случае (за исключением того, что здесь стопа была повернута внутрь), послужившие основанием для того же диагноза, привели к тому же лечению, которое через пятьдесят дней дало столь же благоприятный результат.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

118. Нижний конец бедренной кости, будучи толще остальной части кости и защищенный от воздействия внешних тел более тонким слоем мягких тканей, все же лучше защищен от переломов, чем другие ее части, по следующим причинам: во-первых, потому что противоудары, столь часто являющиеся причиной переломов тела и шейки кости, могут воздействовать на эту часть лишь изредка: во-вторых, потому что бедренная кость, будучи более подвижной на расстоянии от центра своих движений, легче уступает любым ударам и воздействиям, которые она там получает: в-третьих, потому что движение, распределяясь по большему объему вещества, обладает меньшей силой для нарушения его целостности.

§ XVIII.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ.

119. Переломы, возникающие в нижнем конце бедренной кости, бывают двух весьма различных видов. Иногда, располагаясь выше мыщелков, они лишь отделяют их от тела кости: в других случаях, затрагивая сами мыщелки, они распространяются непосредственно в сустав. В настоящее время я ограничусь рассмотрением только последнего вида, поскольку другой может быть почти во всех отношениях отнесен к переломам, которые уже были рассмотрены. Большинство авторов пренебрегали рассмотрением переломов этого вида в отдельной главе, исходя из убеждения, что из-за их сообщения с суставом их следует относить к сложным переломам, которые, как известно, требуют метода лечения, весьма отличного от того, что применяется при простых переломах. Но я вскоре покажу, какое значение следует придавать этому старинному мнению.

120. Это разделение в целом представлено в двух различных формах: во-первых, проходя косо сверху вниз и изнутри кнаружи или снаружи внутрь, он может отделить большую или меньшую часть одного из мыщелков от остальной кости: во-вторых, эти два костных выступа могут быть отделены друг от друга продольным переломом, встречающимся с другим поперечным или косым переломом, который, проходя через всю толщину кости, отделяет оба мыщелка от нее или, распространяясь лишь наполовину, отделяет только один из них. Перелом является одиночным в первом случае, но двойным во втором. Последний встречается в практике чаще, чем первый. Оба обычно возникают непосредственно, то есть в результате прямого воздействия внешних тел. Тем не менее следующий факт, по-видимому, доказывает, что это повреждение может, по крайней мере, возникнуть в результате противоудара.

Случай X. Труп сорокалетнего мужчины был доставлен в амфитеатр Дезо вскоре после того, как он стал публичным преподавателем. Один из учеников, готовясь к вскрытию тела, обнаружил неестественную подвижность в одном из мыщелков. Было исследовано колено. Был обнаружен двойной перелом, сопровождавшийся отделением двух мыщелков. При наведении справок выяснилось, что труп поступил из Отель-Дьё. Далее было с уверенностью установлено, что пострадавший, выпрыгивая из окна, приземлился на ноги и что он мгновенно почувствовал сильную боль в колене и упал на землю, будучи не в состоянии стоять.

Здесь, несомненно, мыщелки, будучи сильно сдавленными между весом тела и суставными поверхностями большеберцовой кости, были сломаны в результате противоудара.

§ XIX.

О ПРИЗНАКАХ.

121. Но какова бы ни была точная форма и вид перелома, его признаки легко распознаваемы: зачастую существует весьма заметное разделение между двумя мыщелками, увеличивающее поперечный диаметр колена. Надколенник, погружаясь в эту щель между мыщелками, делает эту часть более плоской в направлении спереди назад, чем она есть в естественном состоянии. Если надавить на надколенник в направлении кзади, мыщелки разделяются еще больше. Если, с другой стороны, надавить на каждую сторону нижней части бедренной кости, мыщелки сближаются, и колено принимает свою обычную форму. Если взять по мыщелку в каждую руку, будет легко, перемещая их попеременно назад и вперед, заставить их тереться друг о друга и вызвать крепитацию, которая несомненно характеризует перелом.

122. Если верхний перелом косой, то его следствием всегда является более или менее заметное укорочение конечности: это, по-видимому, главным образом обусловлено весом тела, который толкает верхний отломок вниз, и действием мышц, которые тянут нижние отломки вверх (10...14). В этом случае верхний отломок, с силой давящий на покровы, иногда разрывал их и даже проходил сквозь них, что приводило к серьезным последствиям. Дезо опубликовал случай такого рода. Подобный эффект, хотя и реже, производился нижним отломком, и в этом случае много вреда возникало из-за проникновения воздуха в сустав.

123. Иногда, когда верхний перелом проходит через всю толщину бедренной кости, конец кости поворачивается так, что наружный мыщелок оказывается сзади, внутренний — спереди, а надколенник — снаружи, в то время как стопа направлена в ту же сторону. Случай такого рода описан в «Журнале хирургии». Тело кости, будучи вдавленным в щель или промежуток между двумя мыщелками, может препятствовать их воссоединению, раздвигая их, и тем самым вызывать различные осложнения.

124. Большинство этих явлений не проявятся, если верхний перелом проходит лишь через половину кости, отламывая только один из мыщелков, или если, проходя даже через всю кость, он является совершенно поперечным; но случаи такого рода встречаются редко.

§ XX.

О ПРОГНОЗЕ.

125. Мне мало что можно добавить к наблюдениям, уже сделанным относительно прогноза при переломах мыщелков плечевой кости. Все, что я там сказал, применимо и к бедренной кости. Как и в случае с упомянутыми переломами, опасения авторов здесь также были сильно преувеличены их фантастической доктриной относительно повреждений суставов: как разум, так и опыт единодушно показывают, что такие опасения необоснованны.

Я лишь замечу, что в данном случае, даже более определенно, чем при переломах мыщелков плечевой кости, большинство несчастных случаев, которые происходят, обусловлены недостаточностью средств, применяемых для достижения излечения. Действительно, как я уже отмечал (45), все эти средства не могут противодействовать постоянной тенденции отломков к смещению, если верхний перелом бедренной кости является косым. А в большинстве случаев этот перелом косой: отсюда следует, во-первых, что костные выступы отломков, постоянно давящие во время их смещения на связки, окружающие сустав, будут поддерживать в них раздражение, первоначально вызванное переломом, и тем самым вызывать отек, воспаление и все другие болезненные состояния этой части, столь пугающие авторов и приписываемые ими простому сообщению перелома с суставом: во-вторых, что лучшим средством для предотвращения таких состояний является аппарат, который удерживает разделенные поверхности в идеальном контакте друг с другом посредством постоянного вытяжения.

126. Очевидно, что это вытяжение будет менее необходимым, если верхний перелом бедренной кости является поперечным, поскольку тогда мыщелки и тело кости находят взаимную точку опоры друг против друга.

§ XXI.

О СРЕДСТВАХ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОНТАКТА МЕЖДУ ОТЛОМКАМИ.

127. Поскольку те же причины, что и в предыдущих случаях, стремятся здесь нарушить этот контакт, когда верхний перелом является косым (122), аппарат, следовательно, должен быть сконструирован так, чтобы противодействовать этим причинам, то есть он должен, во-первых, тянуть оба мыщелка вниз; во-вторых, удерживать таз вверх, а вместе с ним и верхний отломок. Это двойное показание относится только к верхнему разделению кости, без какой-либо связи с тем, которое отделяет мыщелки; в-третьих, необходимо противодействовать тенденции, которую мыщелки могут иметь к отделению друг от друга.

128. Постоянное вытяжение, выполненное способом, уже упомянутым (60...63), выполняет два первых показания; в то время как две боковые шины и бинтовая повязка выполняют третье. Дезо, следовательно, применил к этому частному случаю свой аппарат для постоянного вытяжения, модифицированный лишь таким образом, что вместо того, чтобы заканчиваться у колена, бинтовая повязка была продолжена на некоторое расстояние вниз по голени, чтобы ее действие было более эффективным. Ибо хорошо известно, что именно в своей средней части прочность и удерживающая сила бинта наибольшие, поскольку витки бинта на верхнем и нижнем концах служат для закрепления тех, что находятся посередине. Верхняя шина, будучи совершенно бесполезной, не применялась.

129. Если верхний перелом поперечный, мыщелки, как я уже сказал, встречают сопротивление со стороны тела кости, в то время как они, с другой стороны, поддерживают его таким образом, чтобы предотвратить его опускание, хотя оно и толкается весом тела вдоль наклонной плоскости, создаваемой давлением ягодиц. Здесь, следовательно, постоянное вытяжение обычно бесполезно, и все, что необходимо, — это удерживать мыщелки и предотвращать их разделение посредством бокового давления. Тот же аппарат может быть использован и далее, при условии, что два бинта для вытяжения будут отложены в сторону.

130. Если перелом сопровождается раной мягких тканей, будь то вызванной той же причиной или последующим прохождением отломков через покровы, и сообщается ли она с суставом или нет, необходимо, как только наступит нагноение, обновлять повязки каждый день или через день, заботясь при этом о том, чтобы руками помощника восполнять недостаток вытяжения со стороны аппарата. Следующий случай, извлеченный из «Журнала», демонстрирует образец лечения, которое следует применять в подобных случаях.

Случай XI. Клавдий Легранж, тридцати одного года, крепкого телосложения, был ранен ударом копыта лошади во внутренний мыщелок левой бедренной кости. Сила боли заставила его броситься на кучу соломы, лежавшую неподалеку, до которой он добрался, прыгая на правой ноге. Боли от этого усилились, ибо при каждом шаге бедро, попеременно сгибаясь или разгибаясь в поврежденной части, перемещалось то назад, то вперед. Пациент был доставлен в Отель-Дьё через несколько часов после происшествия.

Признаки, уже указанные (121 и 122), возвестили Дезо о продольном переломе, отделяющем два мыщелка, и завершающемся сверху другим переломом тела кости, который спускался косо примерно с пяти дюймов выше наружного мыщелка до двух дюймов от внутреннего.

Мышцы бедра посредством сильного сокращения потянули ту часть бедренной кости, которая прикреплена к наружному мыщелку, вверх, а верхний отломок — вниз. Острый конец последнего прошел через кожу и вызвал рану размером в полтора дюйма на внутренней стороне бедра, немного выше мыщелка.

Пациент, будучи раздетым, был уложен на почти горизонтальную кровать, на которой были предварительно разложены необходимые части аппарата, расположенные в должном порядке. Затем Дезо осмотрел рану, извлек осколок кости, покрыл рану корпией и приступил к наложению аппарата, который он обычно применял в таких случаях (128).

Вытяжение не сопровождалось никакой болью: напротив, оно принесло немедленное облегчение: были назначены разжижающие напитки. На следующий день боли нет; пульс немного учащен; нет сухости или каких-либо изменений кожи; диета та же, что и в предыдущий день; аппарат смочен вегето-минеральной водой. Четвертый день, новое наложение аппарата, который ослаб; признаки нагноения.

С этого времени повязка обновлялась через день до шестнадцатого дня, когда рана зарубцевалась. После этого аппарат не трогали, за исключением случаев его нарушения; его лишь время от времени смачивали вегето-минеральной водой, и прилагались большие усилия для поддержания вытяжения. Аппарат не снимали до шестьдесят четвертого дня, хотя костная мозоль, по-видимому, приобрела состояние твердости несколько раньше.

Пациент вскоре был в состоянии выполнять упражнения. Тугоподвижность затем быстро исчезла, и примерно через три недели он покинул больницу, будучи в состоянии согнуть ногу под прямым углом к бедру и с полной уверенностью, что в скором времени он восстановит все движения конечности.

§ XXII.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ.

131. Как только консолидация завершена, должны начаться движения конечности. Эти движения, поначалу мягкие и ограниченные, должны быть впоследствии увеличены по амплитуде и чаще повторяться, пока, наконец, конечность не будет упражняться каждый день в течение двух или трех часов без перерыва. Положение и направление ноги должны постоянно меняться. В одно время бедро следует приподнимать валиком, чтобы согнуть ногу; в другое время валик следует фиксировать под ногой, чтобы держать ее вытянутой. Надколенник должен двигаться во всех направлениях, и, как только пациент сможет встать с постели, он должен сам выполнять упражнения. Эти меры предосторожности более необходимы здесь, чем при любом другом переломе, поскольку тугоподвижность частей, прилегающих к суставу, всегда является неизбежным следствием длительного состояния покоя. Конечно, авторы не сочли бы анкилоз наиболее благоприятным исходом таких переломов, если бы они были знакомы с влиянием упражнений и покоя в том случае, который сейчас рассматривается.

132. При условии, что изложенный здесь метод лечения добросовестно соблюдается, это повреждение редко сопровождается теми многочисленными осложнениями, о которых так много говорилось. Костная мозоль формируется обычным образом: и в некоторых случаях, когда пациенты умирали в Отель-Дьё вследствие какого-либо заболевания, не связанного с переломом, оба мыщелка оказывались идеально соединенными друг с другом и с телом кости. Пример такого рода описан в «Журнале хирургии».

133. Давайте, между тем, не будем слишком благоприятно отзываться о том, о чем древние привыкли отзываться слишком неблагоприятно. Даже практика Дезо разоблачила бы нашу ошибку. Иногда самого пристального внимания и самого тщательного наложения аппарата было недостаточно, чтобы предотвратить абсцессы вокруг колена и анкилоз сустава. Дезо описал случай, когда произошел даже кариес суставных поверхностей. Но некоторые посторонние обстоятельства, по-видимому, оказали влияние в этих случаях: и можно установить в качестве общего правила, что переломы нижнего конца бедренной кости требуют того же лечения, что и переломы других ее частей.

Таблица 2. Таннер, грав.

ОБЪЯСНЕНИЕ ВТОРОЙ ТАБЛИЦЫ.

На этом рисунке представлен аппарат для постоянного вытяжения, применявшийся Дезо при косых переломах бедренной кости.

AA. Наружная шина с выемкой и пазом на нижнем конце для фиксации нижнего вытягивающего бинта.

BB. Бинт, проходящий вокруг тела, предназначенный для фиксации этой шины относительно таза.

CC. Передняя шина, доходящая только до колена.

d d d d. Передний валик, проходящий вдоль всей конечности и закрепленный кусками прочной тесьмы.

EE. Часть бинтовой повязки, видимая между передним и наружным боковыми валиками.

FF. Ткань для обертывания, предназначенная для складывания вокруг двух боковых шин.

g g. Верхний вытягивающий бинт, проходящий вокруг конца наружной шины и закрепленный снизу на седалищном бугре.

H. Подбедренный бинт или ремень, предназначенный для предотвращения соскальзывания вверх бинта BB, который проходит вокруг тела.

K k. Бинт, обычно накладываемый вокруг стопы, чтобы предотвратить ее поворот.

L. Нижний вытягивающий бинт, закрепленный в пазу и выемке наружной шины.

МЫСЛИ О ВЫВИХАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ КВЕРХУ И КСПЕРЕДИ.

1. Мало какие виды вывиха бедренной кости встречаются в практике реже, чем этот. Практики, которые видели его, и те, кто по авторитету других описал его, не видя, — все дали неблагоприятный прогноз относительно него по следующим причинам: во-первых, из-за неизбежного разрыва круглой связки: во-вторых, из-за растяжения и даже разрыва капсулы, а также сдавления и перерастяжения нервов и кровеносных сосудов: в-третьих, из-за большой трудности репозиции. Следующий случай докажет, что во всех этих отношениях опасения авторов были преувеличены, что препятствия к репозиции возникают меньше из-за природы смещения, чем из-за природы средств, применяемых для его устранения; и что при правильном руководстве искусство здесь было бы столь же успешным, как и в других случаях.

Случай. (Собрано К***). Ближе к концу зимы, предшествовавшей смерти Дезо, в Отель-Дьё был доставлен носильщик вследствие падения, которое он получил около двух часов назад, следующим образом. Когда он нес на плечах тяжелую ношу, его нога поскользнулась, в то время как голень и бедро были направлены назад: он упал на колено, при этом бедро сохраняло то же направление; так что соединенный вес его собственного тела и ноши, которую он нес, усиленный скоростью падения, заставил головку бедренной кости, которая в тот момент была направлена вперед и вверх, надавить на растянутую капсулу, разорвать ее и прогнать суставной конец через отверстие. Продолжая действовать, он разорвал связку, которая соединяет конец кости с суставной впадиной, и вытолкнул головку вперед лобковой кости, где ее можно было легко прощупать.

В момент падения в этой части ощущалась острая боль; способность двигать конечностью была внезапно утрачена; пациента отнесли домой, где хирург, осмотревший его, счел повреждение переломом шейки бедренной кости и отправил его в Отель-Дьё для прохождения необходимого лечения.

Дезо, осмотрев части, обнаружил по следующим признакам не перелом, а вывих кверху и кпереди. Конечность была почти на дюйм короче естественной; носок стопы был повернут наружу; бедро, находясь в состоянии болезненного вытяжения, не могло быть согнуто к телу; приведение и отведение были одинаково болезненными; большой вертел, будучи более приближенным, чем обычно, к передней верхней ости подвздошной кости, был также слишком далеко кпереди; наконец, выступающую головку кости можно было прощупать, как я уже сказал, в паху.

Репозиция была выполнена следующим образом. Пациента уложили на твердый стол, застеленный матрасом, для вытяжения выше лодыжки был закреплен ремень; другой, предназначенный для противовытяжения, был помещен между мошонкой и бедром здоровой стороны и проведен вверх по спине и передней части таза, вдоль тела, пока не прошел через плечо, где он был скручен и закреплен.

Затем было начато вытяжение, точно в том направлении, в котором было направлено бедро; и во время его выполнения конечности было придано вращательное движение внутрь. По истечении нескольких минут головка кости оставалась почти неподвижной, несмотря на усилия сместить ее, Дезо приказал прекратить вытяжение и, взявшись за бедро, двигал его во всех направлениях с целью расширить отверстие в капсуле, узость которого, как он подозревал, была причиной, препятствовавшей репозиции.

Затем вытяжение было возобновлено и варьировалось во всех направлениях, в то время как хирург пытался оказать помощь, с силой толкая головку кости вниз большими пальцами и ладонями рук. Бесполезные усилия; смещенная кость оставалась неподвижной.

Дезо, приказав снова прекратить вытяжение, возобновил движения бедренной кости и даже увеличил их силу, меняя их во всех направлениях с целью разорвать капсулу. После этого вытяжение было снова возобновлено, с большим успехом, чем прежде. Действительно, уже при первом усилии головка сама собой вернулась в свое естественное положение, без какой-либо дальнейшей помощи со стороны хирурга.

Страдания пациента прекратились почти мгновенно; к вечеру вокруг сустава появился небольшой отек, на который был наложен смягчающий пластырь. На следующий день все неблагоприятные симптомы исчезли, и примерно через две недели пациент смог вернуться к своим обычным упражнениям, которые, однако, ему было предписано некоторое время выполнять с умеренностью.

2. В этом случае есть два обстоятельства, на которых практикующий врач должен сосредоточить свое внимание и которые могут пролить большой свет на репозицию всех вывихов бедренной кости, поскольку они окажутся применимыми к большинству подобных повреждений. Это: 1-е, узость отверстия в капсуле. 2-е, бесполезность движения или процесса сопоставления, когда это отверстие было расширено.

3. Ранее мы отмечали, при рассмотрении вывихов плечевой кости, что одним из препятствий к репозиции была узость отверстия в капсуле; то же самое обстоятельство имеет место и здесь. Эта мембрана, разорванная в момент, когда головка бедренной кости вдавливается в нее, расширяется достаточно, чтобы дать головке выйти: но края разорванной мембраны, сходясь снова и будучи таким образом натянутыми вокруг шейки кости, удерживают ее в этом положении и препятствуют головке войти обратно в вертлужную впадину. Таким образом, при переломе, когда один из концов кости выступает через покровы, отверстие в коже, плотно смыкаясь вокруг этого конца, иногда препятствует его репозиции.

4. В таком случае, каково первое и самое очевидное показание? Необходимо увеличить размер отверстия в капсуле, двигая конечность во всех направлениях. Некоторые люди сочли невозможным разорвать эту мембрану заново. Но если мы вспомним, что шейка бедренной кости, будучи помещенной между краями отверстия, должна неизбежно раздвигать их движениями, приданными ей, легко понять, что углы, где эти края соединяются, будут разорваны, если движения будут доведены до чрезмерной степени: кроме того, опыт доказывает здесь, как и в отношении плечевой кости, истинность отстаиваемой доктрины. Следует ли нам опасаться, как утверждают те же лица, что серьезные осложнения могут быть вызваны такими насильственными движениями? Опыт снова отвечает отрицательно. Ничто, следовательно, не может быть более верным, чем то, что это наблюдение относительно отверстия в капсуле является большим шагом к совершенству в лечении вывихов в целом, и в частности того, который сейчас рассматривается.

5. Когда это препятствие к репозиции было устранено, она затем очень легко осуществляется, и это без процесса сопоставления. Действительно, этот процесс почти всегда излишен. С какой целью его следует применять? Чтобы усилить эффект вытяжения и тем самым высвободить головку кости из места, которое она случайно занимает? С этой точки зрения это не что иное, как очень слабая сила, добавленная к очень мощной, которая получает от нее, следовательно, лишь небольшую помощь: гораздо лучше, если необходимо, увеличить сами вытягивающие силы. Чтобы протолкнуть головку кости в ее полость после того, как вытяжения сместили ее? Именно мышцам, а не усилиям хирурга, принадлежит выполнение этой функции. Действительно, хирург должен действовать совершенно вслепую в этом отношении, так как он не может точно установить, где существует отверстие в капсуле: он может, следовательно, даже толкнуть головку кости против здоровой части капсулы и тем самым сам создать препятствие для репозиции, которой он пытается способствовать.

6. Мышцы, с другой стороны, своим сокращением естественно втягивают головку кости на свое место, потому что направление их волокон таково, что вынуждает их делать это. Великое искусство управления вывихами, следовательно, состоит в том, чтобы четко установить препятствия, которые предотвращают репозицию, устранить их, а затем доверить остальное вытяжению и силам природы, правильно направленным.

МЕМУАР XII.

О САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫВИХАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

1. Наши современные трактаты о болезнях — это не что иное, как ткани, искусно сконструированные из материалов, беспорядочно разбросанных по трудам древних. Многие из этих материалов часто ускользают от нашего внимания, и мы находим их только после того, как практика открыла их нам в палатах больных. Таким образом, Гиппократ имел точное представление о самопроизвольных вывихах бедренной кости и даже оставил афоризм специально по этому предмету. Однако эта болезнь казалась неизвестной врачам, пришедшим после него, пока Жан-Луи Пети, столкнувшись с ней в своей практике, не привлек к ней внимание практиков мемуаром, опубликованным среди трудов Академии наук в 1722 году.

2. История этого заболевания, которая рассматривалась впоследствии ex professo в его курсе болезней костей, была санкционирована согласием всех практиков, которым оно с тех пор очень часто встречалось и которые в целом признали, как отмечает Луи, доктрину Пети относительно причины, от которой оно, по-видимому, зависит.

3. Опыт свидетельствует, что обычно падение на большой вертел, реже на колено или подошву стопы, предшествует ему и, несомненно, имеет некоторую долю в его возникновении. Но какова природа первичного поражения, которое, возникая непосредственно из этой случайной причины, становится непосредственной причиной вывиха? Пети и вместе с ним практикующие врачи наших дней полагали, что различные части сустава, будучи раздраженными и ушибленными, изливают вследствие полученного повреждения избыточное количество синовиальной жидкости, которая, не всасываясь с той же скоростью, накапливается в суставной полости, растягивает капсулу и постепенно выталкивает головку бедренной кости из ее естественной полости. Отсюда вяжущие и тонизирующие средства, с квасцами, спиртом и т. д., предписывается применять наружно на верхнюю часть больного бедра.

4. Но эта доктрина и практика, которая из нее вытекает, по-видимому, никоим образом не согласуются с нашими знаниями анатомии. Истина этого была глубоко запечатлена в сознании Дезо, который имел частые возможности наблюдать это заболевание.

Случай I. Молодая женщина, быстро идя по улице, поскользнулась и сделала неверный шаг, при котором левое бедро, будучи сильно скрученным, на мгновение приняло на себя весь вес тела.

Сильная боль, испытанная в этот момент, заставила ее сначала остановиться, но, став легче впоследствии, позволила ей продолжить свой путь и вскоре прекратилась совсем. Ощущение тяжести, возникшее в этой части примерно через пятнадцать дней, поначалу беспокоило пациентку при ходьбе. Это ощущение впоследствии сменилось тупой, глубокой болью, сопровождавшейся отеком частей вокруг сустава.

В течение шести или семи месяцев наблюдалось постепенное, но очень медленное увеличение конечности в длину. По истечении этого времени внезапно произошло сокращение, и за одну ночь больное бедро стало короче другого почти на два дюйма. Пациентка была затем принята в больницу, где спустя некоторое время она скончалась от своей болезни. При вскрытии тела следующие явления предстали перед Дезо, который был тогда врачом-консультантом учреждения.

Хрящ вертлужной впадины, опухший до такой степени, что заполнил всю протяженность этой полости, был желтоватым и неорганическим, несколько напоминая бекон как по цвету, так и по консистенции. Мягкое, губчатое, беловатое вещество выступало в середине его, несомненно, остатки круглой связки. Головка бедренной кости, расположенная там, где она обычно находится при вывихах кнаружи и кверху, была окружена хрящом, столь же опухшим.

5. Здесь причина смещения бедренной кости была очевидна. Хрящи, опухшие вследствие ушиба и насилия, причиненного им, постепенно заполнили вертлужную впадину, вытесняя таким же постепенным образом головку кости. Отсюда возникло первоначальное удлинение конечности. Но как только головка вышла из разорванной капсулы, конечность была потянута вверх и, следовательно, укорочена действием мышц и весом тела, толкающим таз вниз.

Случай II. Несколько лет спустя Дезо имел случай снова наблюдать ту же болезнь у человека тридцати семи лет, который находился под его присмотром, но, будучи вынужденным покинуть Париж, вскоре после этого удалился в деревню, где умер примерно через шесть месяцев, ослабленный и истощенный гектической лихорадкой.

При вскрытии тела местный хирург, обнаружив то же явление, что и в предыдущем случае, сделал препарат этой части и отправил его Дезо, чьим учеником он был.

6. В этом случае укорочение не было столь внезапным, как в предыдущем. Оно поначалу, казалось, проявлялось в течение пяти дней незаметным образом, когда, утомленный лежанием в постели и выпив в тот день немного, пациент попытался ходить, опираясь только на трость. К вечеру произошло укорочение на два с половиной дюйма, эффект, очевидно, вызванный весом тела на больное бедро. Отсюда необходимость ограничения пациента состоянием полного покоя, предотвращения, в частности, стояния и ходьбы, а также всех положений, в которых больное бедро должно было бы выдерживать вес тела.

Случай III. Мария Женетт была принята в Отель-Дьё вследствие падения на большой вертел. Она была поражена болью в суставе бедра с той же стороны. Ходьба, которая выполнялась с трудом, усиливала боль, а стояние, хотя и более терпимое, не могло долго продолжаться. Бедро было явно длиннее другого. Предоставить болезнь природе и ограничить пациента состоянием покоя составляло практику Дезо. Какой эффект могло произвести наружное применение вяжущих средств, рекомендованных Пети, при такой болезни? Через некоторое время после поступления пациентка заболела дизентерией, вследствие чего была переведена в медицинское отделение, где и скончалась.

При вскрытии тела части в окрестности сустава были явно опухшими, а капсула была растянута сверху вниз. Головка бедренной кости располагалась на наружном крае вертлужной впадины. Капсула, хотя и сильно удлиненная, все еще находилась в состоянии натяжения; а суставной хрящ был опухшим до такой степени, что почти заполнял полость. Количество синовиальной жидкости было меньше естественного.

7. Этот случай, взятый в период болезни, не далеко зашедший, полностью подтверждает вывод, вытекающий из двух предыдущих, относительно причины самопроизвольных вывихов. Здесь, действительно, капсула не поддалась, отек только начался, а синовия существовала в небольшом количестве, прогресс природы был очевиден. Здесь также проявился признак, не замеченный Пети; а именно, удлинение конечности, которое всегда в таких случаях предшествует ее сокращению.

Из того, что мы сказали, следует: 1-е, что эффективной причиной самопроизвольных вывихов бедренной кости является отек суставных хрящей, который изменяет и разрушает их организацию: 2-е, что наличие этого отека должно неизбежно сделать бесплодными все попытки, которые могли бы быть предприняты для возвращения головки кости в ее полость: 3-е, что изменение в организации хрящей делает вяжущие, рассасывающие и другие наружные средства, применяемые с целью устранения опухания, совершенно бесполезными: 4-е, что здесь, как и во многих других случаях, искусство должно ограничиваться паллиацией последствий, а не пытаться устранить причины.

МЕМУАР XIII.

О ПЕРЕЛОМЕ НАДКОЛЕННИКА.

§ I.

1. Надколенник, своего рода костное образование сесамовидного типа, прикрепленное к сухожилию, общему для разгибателей голени, представляет собой подвижный блок, предназначенный для скольжения по тому, который образован разделением мыщелков бедренной кости. Он защищает сустав, который покрывает, и по структуре, использованию и расположению сильно напоминает локтевой отросток, от которого отличается лишь тем, что вместо того, чтобы быть продолжением или отростком большеберцовой кости, как локтевой отросток является продолжением локтевой кости, он лишь прикреплен к этой кости прочной и толстой связкой, которая вставляется в ее бугристость. Отсюда следует, что между повреждениями одного и другого должна быть большая аналогия: и действительно, большинство признаков, характерных для переломов локтевого отростка, характерны также для переломов надколенника, и лечение, которое в таких случаях подходит для первого, мало чем отличается от того, что требуется для последнего.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ.

2. Переломы надколенника могут, в целом, принимать любое направление: поперечное, продольное или косое: но первый вид встречается в практике гораздо чаще других; и настолько велика диспропорция, что он почти исключительно привлекал внимание авторов в многочисленных формах аппаратов, изобретенных для удержания отломков.

3. Раздробление кости, следствие сильного удара; ушиб; экхимоз; излияние крови в прилегающие мягкие ткани; одна или несколько ран мягких тканей, с отверстием в сустав или без него; отек, степень которого сильно варьируется в зависимости от состояния перелома и предрасположенности субъекта, но который присутствует постоянно; двойное разделение кости, одно из которых, будучи продольным, образует угол с другим, которое является поперечным; и сопутствующий перелом мыщелков бедренной кости или большеберцовой кости: таковы разновидности и осложнения, к которым восприимчив рассматриваемый перелом.

4. Но этот перелом может быть вызван двумя способами. 1-й, действием внешних тел: 2-й, действием мышц-разгибателей. Первый способ разделения происходит при падениях на колено или когда движущееся тело ударяется о него, и в этом случае нет противоудара, надколенник слишком мал для такого случая и всегда получает перелом там, где принимает удар. Во втором случае падение является лишь следствием перелома и, как хорошо заметил Кампер, чаще всего является его результатом. Например, линия тяжести тела по какой-то причине смещается позади него; передние мышцы сокращаются, чтобы вернуть его вперед; разгибатели действуют на надколенник; он ломается, и следует падение. Опять же, нога внезапно выбрасывается в состояние сильного разгибания; разгибатели действуют с большой силой; перелом является следствием, и пациент падает. Солдат однажды сломал свой надколенник, ударив ногой своего сержанта; так же и локтевой отросток был сломан броском камня. Человек в Отель-Дьё сломал надколенник каждого колена в операционной посредством судорожных движений, вызванных операцией литотомии.

5. Действие внешних тел может вызвать только продольный перелом, например, когда человек падает на острый выступающий кусок дерева: но это может также вызвать поперечный перелом. С другой стороны, мышечное действие никогда не может привести ни к чему, кроме последнего вида, поскольку направление этого перелома находится под прямым углом к направлению разгибателей. Перелом, возникающий в результате действия внешних тел, зачастую сопровождается раной, ушибом или раздроблением части (2); перелом, возникающий от мышечного действия, всегда прост, за исключением отека вокруг сустава. Последняя причина может вместо перелома надколенника разорвать общее сухожилие мышц или, что более обычно, нижнюю связку. Дезо видел много примеров этого: Пети также наблюдал несколько, и Сабатье иногда встречал их. Внешнее насилие редко вызывает это двойное повреждение.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ И СМЕЩЕНИИ.

6. При продольных переломах диагноз всегда сопровождается большей или меньшей трудностью, потому что мышцы-разгибатели, притягивая своими сокращениями два отломка одинаково вверх, а нижняя связка удерживая их одинаково вниз, стремятся сохранить их в сопоставлении и предотвратить их разделение. Иногда также связочное образование, которое покрывает надколенник, остается целым и служит для удержания отломков вместе. Поэтому необходимо, если подозревается существование такого перелома, двигать две стороны надколенника в противоположных направлениях, прижимая их вправо и влево, чтобы прийти к уверенности по этому вопросу. Если существует рана, как это часто бывает (5), диагноз менее затруднителен.

7. Если разделение поперечное, диагноз становится тогда таким же ясным и легким, каким он является трудным и неясным в случаях, когда он продольный. В таком случае между двумя отломками существует значительное разделение или пространство, ощутимое на ощупь, когда рука кладется на колено. В этом разделении отломки смещаются не одними и теми же средствами. Верхний отломок, будучи прикрепленным к разгибателям, тянется вверх с большой силой этими мышцами, действию которых надколенник больше не сопротивляется. Нижний отломок, с другой стороны, будучи прикрепленным только к нижней связке, не перемещается никакой мышцей и не может быть смещен иначе, как движениями ноги, с которой он все еще связан.

8. Отсюда следует: 1-е, что в состоянии разгибания разделение является наименьшим возможным, потому что оно тогда производится только со стороны верхнего отломка; 2-е, что в состоянии сгибания оно является наибольшим, потому что тогда оба отломка одинаково участвуют в его создании; 3-е, что оно может быть увеличено или уменьшено путем варьирования степеней сгибания.

9. Этот перелом далее характеризуется следующими обстоятельствами, а именно: возможностью перемещать отломки поперечно в противоположных направлениях и производить посредством этого некоторую степень крепитации, при условии, что они сначала будут приведены близко друг к другу; болью, которая сопровождает эти движения; отеком, общим для каждого вида перелома надколенника, и который, если он очень велик, может вовлечь другие признаки в большую или меньшую неопределенность; трудностью стояния; и почти полной потерей способности ходить вследствие того, что разгибатели больше не могут передавать движение ноге, за исключением случаев, когда перелом существует очень низко, близко к нижней связке.

10. Осязание всегда позволит обнаружить, в какой части кости расположен перелом, который, если он косой, будет в большей или меньшей степени иметь признаки продольного или поперечного, в зависимости от того, к какому из них он ближе.

§ IV.

О ПРОГНОЗЕ.

11. Многие авторы утверждали, что переломы коленной чашечки не поддаются излечению, и, по-видимому, даже Академия хирургии приняла это мнение, получив мемуар от фламандского врача, содержавший несколько фактов, призванных обосновать этот принцип. Но что доказывают эти факты? Лишь то, что в некоторых частных случаях сращение не наступило, но они не показывают, что это было обусловлено характером самого перелома.

12. Но что в таких случаях могло препятствовать излечению? Структура коленной чашечки, говорят они, отличается от структуры других костей. Допустим, это различие в структуре реально, но она, безусловно, приближается к структуре сухожилий, с которыми действительно имеет сильное сходство. Но кому не известно, что при рассечении сухожилия срастаются так же легко, как и кости? Кроме того, разве способность к сращению не присуща любой части, наделенной жизнью? Я уже показал при рассмотрении других переломов, сообщающихся с суставами, какого доверия заслуживают те гипотезы, которые так часто возрождаются, но никогда не подтверждаются, а зачастую даже ясно доказываются как необоснованные, такие как излияние костной мозоли в сустав, отсутствие сращения из-за нехватки надкостницы на задней части кости, разжижение синовией материала костной мозоли, препятствующее его надлежащему приготовлению, и т. д.

13. Воспаление суставных поверхностей и связок вокруг сустава должно оказывать большее влияние на неблагоприятный прогноз, чем любое обстоятельство, упоминаемое авторами. Однако опыт доказывает, что при разумном лечении эти переломы не сопровождаются подобным осложнением, и даже отек, который по большей части сопутствует им, всегда проходит более или менее быстро, когда равномерно наложенный бинт оказывает одинаковое давление на все части вокруг сустава, образуя своего рода рассасывающее средство, одновременно удерживая отломки.

14. Паре, Фабриций из Гильдена и ряд других авторов утверждали, что некоторая степень хромоты всегда должна быть следствием этого перелома. Но по каким причинам эта хромота должна возникать столь неизбежно? От отсутствия сращения в этой части? Я уже показал (11 и 12), что это опасение совершенно необоснованно. От анкилоза? Это осложнение не может возникнуть, за исключением случаев воспаления суставных поверхностей (и я уже показал, как этого можно избежать, 13) или тугоподвижности связок, и далее я покажу, что это можно легко предотвратить с помощью движений. От того, что отломки разошлись и в таком состоянии соединились промежуточной субстанцией слишком большого размера? Я докажу, что правильно сконструированного бинта всегда достаточно для удержания этих отломков в соприкосновении.

Из этих соображений следует, что авторы в целом без достаточных оснований давали неблагоприятный прогноз в отношении переломов коленной чашечки, которые, по сути, имеют большое сходство с другими поражениями того же рода.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ ПОДДЕРЖАНИЯ.

15. Я уже отмечал (7), что причинами расхождения отломков являются: в отношении верхнего — сокращение мышц-разгибателей, а в отношении нижнего — сгибание голени; откуда следует, что средствами сохранения контакта между этими отломками являются: 1-е, все те, которые рассчитаны на предотвращение мышечного действия; 2-е, такие, которые могут удерживать конечность в состоянии постоянного вытяжения. Следовательно, бинт, сконструированный для переломов коленной чашечки, должен выполнять две основные лечебные задачи: последняя из них в целом не представляет особых трудностей, но в отношении другой дело обстоит иначе. Чтобы выполнить последнюю, необходимо, во-первых, ослабить сократительную силу мышц и тем самым уменьшить усилие, которое они прилагают, чтобы тянуть верхний отломок вверх; а затем противопоставить им надлежащее механическое сопротивление, которое, действуя в направлении, прямо противоположном тому, в котором действуют они, могло бы уравновесить их усилия.

16. Но сила сокращения уменьшается: 1-е, путем приведения мышечных волокон в состояние расслабления; эта цель лучше всего достигается сгибанием бедра в тазобедренном суставе: 2-е, путем сжатия всей конечности с помощью кругового бинта, который, ограничивая мышцы, способствует сдерживанию и ослаблению их действия. Так, известно, что преимущество бинта, применяемого для соединения поперечных ран, заключается главным образом в том сжатии, которое, уменьшая мышечное действие, предотвращает расхождение их краев. Еще одно преимущество, вытекающее из применения бинта в данном случае, заключается в том, что он предотвращает отек конечности.

17. Что касается механического сопротивления, которое должно действовать в направлении, противоположном сокращению мышц, и тем самым предотвращать смещение верхнего отломка, то в данном случае оно не может быть того же характера, что при переломах бедра, ключицы и т. д., где практикуется постоянное вытяжение. Верхний отломок предоставляет слишком малую площадь опоры для воздействия каких-либо сил вытяжения. Следовательно, это сопротивление должно быть создано путем размещения какого-либо предмета над этим отломком и удержания его в таком положении с силой, достаточной для того, чтобы воспрепятствовать смещению отломка вверх: например, несколькими туго затянутыми турами бинта, куском кожи, полыми компрессами и т. д.

18. Из вышеизложенных принципов очевидно, что любой бинт, предназначенный для удержания поперечного перелома коленной чашечки, должен быть рассчитан на поддержание следующего состояния: 1-е, разгибания голени относительно бедра; 2-е, сгибания бедра относительно таза; 3-е, равномерного сжатия всей конечности; и 4-е, надлежащего механического сопротивления, закрепленного над верхним отломком: три последних средства относятся к смещению только этого отломка, в то время как первое имеет отношение к смещению нижнего. Давайте рассмотрим, пригодны ли для этих целей бинты, до сих пор применявшиеся различными авторами.

19. Г-н Валентен, полагая, что одного положения достаточно для удержания отломков в соприкосновении, полностью пренебрег применением аппарата, который он даже считал вредным из-за вызываемого им отека; но опыт вскоре доказал недостаточность этого метода. Малейшее движение или малейшее усилие со стороны пациента вызывали сокращение мышц-разгибателей, которые, потянув верхний отломок вверх, отделяли его от нижнего; и, поскольку время сращения находится в прямой зависимости от расстояния между отломками, при таком лечении оно должно было быть неизбежно длительным, а иногда и вовсе не наступать.

20. Что касается отека, вызываемого бинтом, то он никогда не возникает, если не оставлены отверстия, через которые выпячивающиеся покровы становятся опухшими: но когда давление равномерно по всей поверхности, когда жидкости встречают повсюду равное сопротивление, этого осложнения опасаться не следует, что подтверждается практикой Дезо, который никогда с ним не сталкивался; напротив, правильно сконструированный и наложенный бинт рассчитан на предотвращение отека (16).

Таким образом, простое положение, хотя и всегда полезное при этом поражении, само по себе недостаточно, поскольку оно выполняет лишь первое из показаний или принципов, установленных в отношении любой формы аппарата для поперечных переломов (18), а именно то, которое относится только к нижнему отломку; в то время как те, что относятся к верхнему, остаются еще невыполненными.

21. Большинство авторов использовали с этой целью своего рода восьмиобразную повязку, известную в искусстве под названием Kiastre (32) и одобренную Пети, Гейстером и др. Она изготавливается из бинта, свернутого в два валика, которые попеременно перекрещиваются под подколенной ямкой, проходя поверх двух полых или вилкообразных компрессов, охватывающих оба отломка коленной чашечки.

Но неравномерное давление, которое она оказывает на неравномерно выступающие части колена, делает ее применение чрезвычайно болезненным, особенно снизу, где картонная подкладка, примененная Луи непосредственно на кожу, обеспечивала лишь слабую защиту для сухожилий сгибателей. Кроме того, она не предотвращала отек, который является неизбежным следствием как этого неравномерного давления, так и отверстий, оставленных между турами бинта. Этот отек отмечается всеми авторами и, по их словам, является одним из неприятных обстоятельств, сопровождающих перелом. Третье показание не выполняется вовсе (18).

22. Мышцы-разгибатели, будучи совершенно не сжатыми, будут действовать со всей своей силой на верхний отломок и при малейшем усилии пациента преодолеют сопротивление бинта, действие которого, будучи косым по отношению к отломку, незначительно, если только он не затянут очень туго, и таким образом вновь произойдет смещение. Эта косость туров бинта вынуждает хирурга либо затягивать его очень туго, и в этом случае отек неизбежен, либо затягивать лишь умеренно, и тогда аппарат будет недостаточен для противодействия действию мышц.

23. Большинство возражений против старинных аппаратов для переломов коленной чашечки применимы также как к аппарату, предложенному Раватоном в его хирургии, так и к тому, который использует Белл в своей практике. Оба они, не обеспечивая достаточного сопротивления мышечному действию, а также не выполняя третьего условия, признанного необходимым для любого бинта (18), способствуют отеку и редко могут обеспечить идеальный контакт между отломками. Так, Белл справедливо заметил, что сращение редко бывает идеальным и что всегда остается более или менее заметное разделение.

24. Сложность, запутанность, дороговизна и другие более весомые неудобства машины, описанной Гаренжо в его трактате об инструментах и впервые примененной Арно, а также той, которая была предложена и использовалась Золингеном, уже давно полностью изгнали их из числа средств репозиции.

25. Некоторые практикующие врачи советовали использовать соединительный бинт, применяемый при поперечных ранах, который, как известно, состоит из двух небольших валиков или полосок, расположенных в продольном направлении конечности, один из которых имеет отверстия, к которым крепятся части другого. Оба они сначала фиксируются круговыми турами; затем, будучи натянутыми в противоположных направлениях до встречи, они тянут части, на которые наложены, в тех же направлениях. Но действие этого бинта ограничивается покровами и, конечно, будет иметь лишь слабое влияние на отломки под ними. Он также сопряжен с тем дополнительным неудобством, что, собирая покровы в складки, он может вдавить их между отломками и тем самым предотвратить их контакт. Кроме того, он подвержен большинству возражений, выдвигаемых против предыдущего.

26. Этот обзор средств, используемых различными практикующими врачами для противодействия причинам смещения при данном переломе, достаточен, чтобы убедить нас в том, что трудности, до сих пор испытываемые при его лечении, проистекают из слабости первых и силы последних. Настолько велики были эти трудности, что некоторые авторы, считая сращение невозможным, в соответствии с таким мнением, хотя и вопреки всем правилам и принципам профессии, советовали нам предоставить пациента самому себе. Но я уже разоблачил ошибочность этого мнения относительно отсутствия у коленной чашечки способности к заживлению (12) — мнения, которое, если бы оно было принято повсеместно, привело бы к последствиям самого серьезного характера. В данном случае, как и при всех других переломах, контакт отломков должен быть главной целью усилий хирурга.

27. Но должен ли этот контакт быть идеальным и точным? Некоторые авторы, в частности Белл, полагали, что движения конечности могут выполняться так же хорошо и при небольшом расхождении отломков. Потт даже заявляет, что такое расхождение позволит пациенту после выздоровления ходить с большей легкостью. Фладжани высказывает то же мнение в диссертации на эту тему.

Из этого учения возник новый способ лечения, который заключался в том, чтобы не оставлять отломки в покое. Соответственно, во время лечения их часто приводили в движение, чтобы более эффективно предотвратить анкилоз, который иногда является следствием этого перелома.

28. Но, с одной стороны, трудно понять, на чем может основываться это мнение данных авторов; в то время как, с другой стороны, разум самым ясным и убедительным образом провозглашает, что чем больше состояние кости после перелома отличается от ее естественного состояния, тем менее свободным будет выполнение ее функций, и что совершенство лечения переломов состоит в том, чтобы не оставлять после него никаких следов происшествия.

29. Эта истина часто подтверждалась в опыте Дезо, который имел возможность видеть многочисленные переломы коленной чашечки как в Отель-Дьё, так и в своей частной практике. Он всегда замечал, что когда расхождение отломков было значительным, а связочно-хрящевая субстанция, соединяющая их, была довольно обширной, стояние и ходьба выполнялись с большим трудом; что пациент был подвержен частым падениям из-за отсутствия надлежащего соответствия в силе и движении между двумя конечностями; и что, напротив, чем менее обширными были расхождение и субстанция, заполнявшая его, тем более свободными и легкими были движения части, которая, однако, все еще оставалась несколько дефектной и несовершенной, пока не был стерт всякий след разделения.

Павел Эгинский еще давно заметил, что, когда не применялись никакие средства репозиции, хотя пациент мог сносно ходить по ровной поверхности, он не мог без труда подниматься в гору.

30. Из сказанного следует: 1-е, что при лечении этого перелома идеальный контакт отломков должен быть главной целью практикующего врача; 2-е, что виды аппаратов, используемые различными авторами, плохо приспособлены для достижения этой цели, поскольку они лишь несовершенно выполняют ранее установленные показания (18). Давайте посмотрим, лучше ли аппарат Дезо приспособлен для этой цели.

31. Бинт, который он применял в этом случае, аналогичный бинту при переломах локтевого отростка, состоит: 1-е, из одной шины шириной в два дюйма и длиной, достаточной, чтобы достигать от седалищного бугра до места чуть выше пятки; 2-е, из двух бинтов длиной пять или шесть ярдов и шириной около трех дюймов; 3-е, из еще одного отдельного бинта с двумя отверстиями примерно посередине, немного длиннее поврежденной конечности пациента, вдоль передней части которой он должен быть вытянут.

32. Когда все подготовлено для наложения аппарата,

1-е, один ассистент фиксирует таз таким же образом, как при переломах нижних конечностей; в то время как другой удерживает голень в состоянии идеального разгибания относительно бедра, а бедро — относительно таза.

2-е, хирург, стоя сбоку от сломанной конечности, вытягивает вдоль передней части голени и бедра бинт с отверстиями, предварительно смочив его вегето-минеральной водой, стараясь, чтобы два отверстия соответствовали боковым частям коленной чашечки, чтобы, будучи таким образом лучше приспособленным к ее форме, он не собирался в складки.

3-е, затем он закрепляет его на тыльной стороне стопы тремя круговыми турами бинта, наложенными один поверх другого, на три или четыре дюйма выше его нижнего конца, который затем должен быть отогнут поверх трех первых туров и закреплен двумя другими. Затем, пока компрессионный бинт (33) удерживается сверху ассистентом, он поднимается вдоль голени косыми и возвратными турами, в соответствии с неровностями конечности.

4-е, дойдя до нижней части колена, он подталкивает нижний отломок вверх и делает под ним два или три круговых тура, чтобы закрепить его. Затем он передает бинт в руки ассистента и, приказав тому, кто держит длинный компрессионный бинт, сильно тянуть его вверх, подталкивает покровы колена в том же направлении, чтобы они, оказавшись между отломками, не стали препятствием для их сращения. Просунув затем пальцы левой руки в отверстия компрессионного бинта, он помещает их позади верхнего отломка и с силой толкает его вниз.

5-е, когда сращение отломков становится точным, без какого-либо промежутка между ними, он берет бинт обратно и, пропуская его косо под подколенной ямкой и снова выводя вверх позади верхнего отломка, убирает пальцы, которыми удерживал этот отломок вниз. Вместо пальцев он затем накладывает два или три тугих круговых тура, покрывает колено несколькими косыми турами в форме восьмерки, так чтобы не оставить между ними ни одного отверстия, а затем продолжает бинтование вверх вдоль бедра, закрепляя им компрессионный бинт, вытянутый вдоль передней части конечности.

6-е, когда он доходит до верхней части конечности, ассистент, удерживающий компрессионный бинт, сильно тянет его вверх и загибает его конец поверх круговых туров. Хирург затем фиксирует этот конец несколькими дополнительными турами, снова спускается вдоль бедра, покрывает колено еще несколькими косыми турами и заканчивает бинтование на голени.

33. Эта первая часть бинта явно выполняет третье и четвертое показания (18). Сжатие бинта на мышцах, ослабляя их действие и препятствуя их движениям, предотвращает их тенденцию тянуть верхний отломок вверх: в то время как круговые туры, проведенные позади этого отломка, действуя в противовес мышечным сокращениям, предотвращают его смещение вверх под их влиянием. Длинный компрессионный бинт, натянутый на передней части конечности, будучи сначала закрепленным снизу, а затем сильно натянутым вверх, прижимает туры бинта друг к другу и предотвращает сползание вверх тех из них, которые соответствуют бедру, и тем самым оставление верхнего отломка, а также предотвращает сползание вниз тех, что на голени, и лишение поддержки нижнего отломка. Поскольку между круговыми турами не остается свободного пространства, их давление равномерно по всей поверхности: следовательно, отек не может возникнуть (20).

34. Но первое и второе показания все еще остаются невыполненными (18): необходимо предотвратить расхождение нижнего отломка путем разгибания голени относительно бедра и привести мышцы в состояние расслабления путем разгибания бедра относительно таза, а также постоянно поддерживать аппаратом то двойное положение, которое ассистент поддерживает только во время операции.

35. Для достижения первого эффекта использовались различные средства; но ничто не подходит так хорошо для вытяжения конечности и удержания ее в неподвижном состоянии, как длинная и прочная шина, помещенная, как это делал Дезо после наложения первой части бинта, вдоль задней части конечности. Ассистент должен удерживать конец этой шины, пока хирург закрепляет ее на месте вторым бинтом (31): таким образом осуществляется разгибание голени.

36. Для достижения разгибания бедра необходимо положить друг на друга две или три подушки или небольших мешка, наполненных мякиной, расположенных так, чтобы образовать наклонную плоскость, значительно приподнятую к пятке над уровнем кровати, но постепенно спускающуюся к тому же уровню к седалищному бугру, образуя опорную базу, на которой вся конечность может покоиться равномерным образом. Благодаря этому двойному вытяжению голени и бедра нижний отломок удерживается неподвижно, а мышцы сохраняются в состоянии расслабления.

Отсюда следует, что этот бинт чрезвычайно хорошо выполняет установленные условия (18) и что его следует предпочесть всем остальным (19...25), которые отвечали показаниям лишь частично.

37. Какими бы ни были преимущества этого бинта перед другими, все же следует признать, что он имеет свои неудобства. Бинты через короткое время ослабевают; их сжатие становится менее активным; мышцы, будучи менее стесненными, сокращаются легче; отсюда необходимость частого повторения наложения аппарата — обстоятельство, которое весьма обременительно из-за бинта, составляющего его и покрывающего всю конечность. Его сопротивление даже при недавнем наложении не всегда равно силе мышц, поэтому необходимо самое пристальное внимание, чтобы добиться такой консолидации, которая не оставила бы после себя никаких следов перелома. Мало кто обладал, подобно Дезо, искусством ничего не упускать из виду, что могло бы хоть как-то способствовать успеху его лечения: из этого, не меньше, чем из совершенства его процессов, проистекало количество его излечений. Давайте подтвердим несколькими примерами, выбранными из множества, изложенное здесь учение. Следующие случаи были собраны Жюльеном и Безаром.

Случай I. Франсис Леклер, сангвинического темперамента, 7 октября 1790 года упал на правое колено и получил поперечный перелом коленной чашечки. Он не смог подняться; его отнесли домой, где хирург, обнаружив характер его заболевания, посоветовал доставить его в Отель-Дьё.

Его доставили туда на следующий день, и за это время вокруг сустава возник значительный отек. Был применен обычный бинт; боли прекратились сразу после его наложения; было назначено обильное кровопускание и предписана легкая диета.

Весь аппарат смачивали вегето-минеральной водой два или три раза в день. На следующий день была разрешена некоторая легкая пища, и ее количество постепенно увеличивалось, пока через короткое время пациент не вернулся к своему обычному режиму. На восьмой день, когда отек почти прошел, бинт ослаб, поэтому его наложили заново. Каждый день наклонная плоскость, образованная подушками, тщательно осматривалась и приводилась в порядок всякий раз, когда она нарушалась.

На пятнадцатый день — новое наложение аппарата: на двадцатый день — эвакуация из-за желчного расположения. С этого времени до завершения лечения, которое наступило на шестьдесят седьмой день после происшествия, ничего особенного не происходило: в месте перелома не было никакого углубления: движения были совершенно свободными; им способствовало ежедневное упражнение коленного сустава в течение некоторого времени.

Случай II. Венсан Гренье, тридцати восьми лет, сделав неверный шаг, упал на коленную чашечку и сломал ее 6 июня 1791 года: его привезли в Отель-Дьё, где Дезо продемонстрировал своим ученикам по обычным признакам наличие заболевания: значительный отек уже имел место. Был наложен ранее описанный бинт: та же предосторожность, что и в предыдущем случае; аппарат осматривался каждый день; обновлялся по мере ослабления; вытяжение поддерживалось с большой точностью. На сорок пятый день консолидация была почти завершена; на пятьдесят второй она была полной, сустав упражняли некоторое время, и на семьдесят седьмой день, когда излечение было во всех отношениях полным, пациент был выписан.

МЕМУАР XIV.

ОБ ОБРАЗОВАНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В СУСТАВЕ КОЛЕНА.

1. История инородных тел естественным образом делится на два больших раздела; один включает те, что попадают извне; другой — те, что образуются внутри наших собственных систем. Этот последний раздел можно снова разделить на два класса; к первому классу относятся тела совершенно неорганические, такие как различные виды камней; ко второму — те, которые являются истинно органическими и становятся инородными лишь в силу того, что расположены в местах, где они препятствуют функционированию, такие как хрящевые или костные образования, случайно существующие внутри суставов.

В отношении последнего класса искусство гораздо более несовершенно, чем в отношении первого. Давайте попытаемся немного помочь ему, дав очерк мнений и практики Дезо в отношении этих образований.

2. До его времени хирургия Франции, по-видимому, почти не содержала записей об этом поражении. Описанное только в некоторых древних трудах, таких как сочинения Паре, оно было забыто современниками, когда многочисленные его примеры внезапно встретились английским и немецким хирургам, а вскоре после этого и Дезо, который проиллюстрировал и подтвердил практику своих предшественников в этом вопросе и даже добавил кое-что от себя.

3. Все суставы могут стать местом этих конкреций; Галлер нашел многие из них в суставе нижней челюсти; Белл упоминает как очень редкий случай их существование в сочленении стопы с голенью. Некоторые авторы встречали их в запястье; но нет ничего более обычного или заслуживающего более пристального внимания, чем те, что существуют в суставе колена. Только ими и будут ограничены следующие наблюдения, поскольку только они попадали в поле зрения Дезо.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ.

4. Конкреции суставов не всегда имеют один и тот же вид. Они сильно различаются по количеству, размеру, форме, структуре и т. д. В целом эти тела существуют поодиночке; иногда, однако, в одном и том же суставе обнаруживаются два из них, и тогда их можно извлечь либо одновременно, либо последовательно, как это однажды сделал Дезо. Некоторые английские хирурги также встречали две конкреции, а Морганьи находил даже двадцать пять в одном и том же суставе.

5. Они различаются также по размеру. Самая большая, когда-либо встреченная Дезо, имела четырнадцать линий в своем наибольшем и десять в наименьшем диаметре. Шесть линий в диаметре во всех направлениях — таков был размер самой маленькой, которая встретилась в его практике.

6. Их форма бывает иногда чечевицеобразной и гладкой с обеих сторон, иногда неравномерной, шероховатой в одной части, ровной в другой, вогнутой с одной стороны, выпуклой с противоположной, иногда отмеченной по окружности, а иногда нет, красноватыми точками, и имеющей иногда ножку клеточной структуры и некоторой длины, как это можно видеть в статье Тедена. Обычно они состоят из одной массы, но в некоторых случаях разделены на несколько долек, соединенных своего рода связками, как в четвертом случае, описанном в Журнале хирургии. Хотя чаще всего они отделены и плавают внутри сустава, их все же находили прикрепленными с помощью небольших участков клеточной субстанции, рыхлых и способных растягиваться, или плотных, твердых и даже связочного характера.

7. Если от внешней формы мы перейдем к структуре этих тел, то обнаружим их существующими в трех различных состояниях. Иногда чисто хрящевые, иногда полностью костные, в другое время они участвуют в обоих этих состояниях, и в этом случае костное ядро покрыто хрящевой коркой. Из пяти случаев, записанных Дезо, три относятся к первому, а два — к третьему виду. Многие авторы встречали второй вид, в частности Морганьи, который даже находил в одном и том же суставе некоторые тела костной, а другие — хрящевой природы. Отсюда следует, что это разнообразие структуры следует приписывать более или менее длительному существованию заболевания, что каждая конкреция должна последовательно проходить через эти три состояния и что существует большое сходство между образованием таких тел и естественным окостенением.

8. Если мы рассмотрим тело третьего вида, разрезанное пополам через середину, то обнаружим его красным и васкуляризированным в центре, как эпифиз, даже когда оно плавает в суставе совершенно свободно и без прикрепления.

9. Белл в своем трактате по хирургии говорит о своего рода опухоли, поначалу мягкой, перепончатой и прикрепленной к внутренней поверхности капсулы, но которая, по его словам, может впоследствии стать твердой и плотной и отделиться, чтобы плавать свободно в суставе. Но не отличаются ли эти опухоли по своей природе от тех, которым суждено превратиться в кость? Подвергаются ли они, на самом деле, когда-либо изменениям, упомянутым Беллом? Дезо, никогда не встречавший ни одной из них, не смог высказать мнение по этому вопросу. Тем временем наблюдение, сделанное Монро, может послужить пролитием некоторого света на этот вопрос: он однажды увидел в одном из таких образований клеточное ядро, окруженное костной оболочкой.

10. Хотя это поражение обычно простое и не осложненное, оно может, по мнению некоторых авторов, иногда приводить к водянке сустава. Паре — первый, кто упомянул об этом: он нашел одно из таких тел в колене пациента, которому сделал разрез с целью выпустить скопившуюся воду. Симсон, извлекая подобное тело, выпустил четыре унции воды. Но поскольку, с одной стороны, водянка сустава часто существует без этих инородных тел; так, с другой стороны, эти тела почти всегда обнаруживаются без связи с водянкой. Нет также никакой связи между признанными причинами скопления синовии и присутствием этих тел; так что, когда оба заболевания действительно существуют вместе, вполне вероятно, что они независимы друг от друга.

§ III.

О ПРИЧИНАХ.

11. Образование суставных конкреций часто следует за ударами или падениями на сустав, и в этом случае отек, более или менее значительный в окружающих мягких тканях, проявляющийся с самого начала и остающийся в течение некоторого времени, в конце концов позволяет обнаружить инородное тело и, как правило, не исчезает во время пребывания тела в этой части.

12. Иногда никакая внешняя травма не способствует образованию тела, и тогда спонтанный отек предшествует его обнаружению, как Дезо наблюдал у двух пациентов, у которых, как было известно, ничто не способствовало возникновению заболевания. Постоянный покой увеличивает этот отек, в то время как физические упражнения и умеренный образ жизни уменьшают его.

13. Но что может быть непосредственной причиной этих опухолей? Являются ли они, как некоторые утверждают, агрегацией или кристаллизацией частиц материи, переносимых внутрь сустава синовией, подобно тому, как зачатки камня переносятся в мочевой пузырь мочой? Их органический вид и сосуды, пронизывающие их, неблагоприятны для такого мнения. Могут ли они быть, согласно предположению Тедена, суставными железами, ушибленными в результате ударов или падений? Или они, как хотят некоторые авторы, являются частями хряща сустава, отделенными теми же причинами? Как тогда будет объяснено их спонтанное образование?

Но зачем беспокоиться о причине, если мы можем исправить последствия? Природа скрывает от нас средства и не раскрывает ничего, кроме результатов. Теории изменчивы; но опыт остается прежним: давайте искать, таким образом, путем внимания к фактам то, чему мы не можем научиться из первопринципов.

§ IV.

О ПРИЗНАКАХ.

14. Явления, которые возвещают о присутствии инородных тел в суставе колена, иногда облечены в характер такой очевидности, что их невозможно спутать; в другое время природа заболевания ускользает от самых точных исследований: причину этого разнообразия можно легко заметить.

Поскольку сустав представляет различные углубления и возвышения, а тела, будучи обычно рыхлыми и отделенными, могут перемещаться по всей его протяженности, они производят различные эффекты в зависимости от конкретных ситуаций, которые они занимают. Если они застревают в углублении, они не сжимаются и, конечно, не могут вызвать никакого неприятного поражения. Если они давят на возвышение, такое как мыщелки или задняя часть коленной чашечки, они сильно сжимаются и должны в некоторой мере нарушать функции сустава. Следовательно, точный характер поражения не всегда может быть выведен из состояния симптомов.

15. Иногда пациент может стоять и ходить с полной свободой и легкостью, в то время как в другое время внезапная боль, охватывающая его, вынуждает его сесть или даже заставляет упасть, если под рукой нет ничего, чтобы поддержать его. Эта боль сохраняется в течение более или менее длительного времени. Одно движение вызывает ее, а иногда другое, сделанное в противоположном направлении, устраняет ее. Но обычно она длится некоторое время, и тогда пациент вынужден соблюдать постельный режим.

16. Если исследовать состояние сустава, то он окажется более или менее опухшим, когда боль очень острая. Когда боль проходит, отек частично исчезает. Его никогда не бывает достаточно, чтобы помешать пальцам, когда их проводят вдоль внешней поверхности сустава, обнаружить присутствие инородного тела, когда оно образует выпуклость под покровами. Его находят тогда иногда над коленной чашечкой, сбоку от сухожилия мышц-разгибателей, и это место, где оно обычно причиняет наименьшую боль; в другое время оно ниже, перед мыщелками и сбоку от коленной чашечки. Иногда его находят непосредственно позади сухожилия мышц-разгибателей; в этом случае боль настолько острая, что пациент обычно не в состоянии стоять. Но именно тогда, когда оно расположено позади коленной чашечки, рядом с выступающим гребнем, который проходит поперек ее задней поверхности, оно вызывает самые серьезные поражения.

17. Тело перемещается с одного места на другое при малейшем движении, и иногда, как отмечает Белл, пациент, меняя положение во время сна, просыпается от сильной боли вследствие того, что инородное тело перемещается этим изменением. Случается, в определенных случаях, что оно исчезает и скрывается на некоторое время в задней части сустава. В этот период сустав выполняет все свои функции со свободой и легкостью. Дезо сделал это замечание в случае с капитаном драгун, у которого впервые в своей практике он извлек одно из этих тел и который в течение шести месяцев до этого был способен свободно выполнять все движения сустава без боли. Этот человек, не испытывая никакого беспокойства, считал себя полностью излеченным, когда тело внезапно появилось вновь вследствие поспешного разгибания голени.

18. Если тело, выступающее под покровами, слегка сжать, оно поддается давлению, меняет свое положение и, в соответствии с полученным впечатлением, перемещается либо на внутреннюю, либо на внешнюю сторону сустава, или попеременно с одной стороны на другую, проходя также позади коленной чашечки, позади нижней связки или иногда позади сухожилия мышц-разгибателей. При этих попеременных смещениях оно может в некоторых случаях поворачиваться таким образом, что его передняя поверхность займет место задней, а затем возобновит свое первоначальное положение. Дезо встретил случай, в котором сам пациент имел привычку поворачивать тело таким образом.

19. Белл, в соответствии с разделением суставных конкреций на клеточные и твердые, приписывает каждому разделению свои особые признаки. В первом случае боли, будучи скорее тупыми, чем острыми, постоянны; во втором — они чрезвычайно остры, но исчезают и возвращаются с интервалами. Предполагая, что разделение является реальным, случаи последнего описания, безусловно, встречаются гораздо чаще, чем случаи первого.

§ V.

О ЛЕЧЕНИИ.

20. Из сказанного следует: 1-е, что эти хрящи, плавающие в суставах, причиняют вред механически (14), входя в контакт с суставными поверхностями: 2-е, что для предотвращения этого вреда необходимо либо предотвратить их контакт, зафиксировав тела в просторной части сустава и тем самым постоянно делая то, что природа делает в определенных случаях, либо извлечь их через отверстие, сделанное в суставную полость.

21. Следовательно, искусство может прибегнуть только к двум методам лечения, так как всякая надежда на рассасывание этих опухолей с помощью внешних средств, как отмечает Белл, полностью угасла.

22. Первый метод был предложен Миддлтоном и Гучем, которые, приведя инородное тело в положение, где оно не причиняло боли, пытались удерживать его там в течение времени, достаточного для того, чтобы оно образовало спайки с соответствующей частью капсулы. Поскольку мы не информированы о результатах экспериментов этих двух врачей, мы предоставлены собственным догадкам по этому вопросу.

23. Способны ли эти инородные тела образовывать спайки? Предположим, что способны, будет ли внутренняя поверхность капсулы прикрепляться к ним по желанию хирурга? Даже допуская существование обоих этих условий, какими средствами можно удерживать тела неподвижными в течение времени, достаточного для образования этих спаек? Не будут ли они смещены малейшим движением? Кроме того, опыт, по-видимому, неблагоприятен для этого средства. Я уже сказал (17), что в определенном случае инородное тело исчезло на шесть месяцев, оставаясь, без сомнения, в течение всего этого времени на одном и том же месте: но если оно не могло в том случае образовать спайки, если движения было достаточно, чтобы вызвать его повторное появление, можем ли мы ожидать, что искусство будет более удачливым в своих попытках?

24. Но даже допуская, что инородное тело образует эти спайки с капсулой, если оно увеличится в размере в той части сустава, которую занимает, став через короткое время несоразмерным ее протяженности, оно будет препятствовать движению, как и прежде, и вызывать, постепенно, почти те же поражения.

25. Из этих соображений следует, что единственным средством, которое может обещать радикальное излечение, является извлечение инородного тела. При выполнении этого извлечения необходимо сначала сделать разрез через покровы и капсулу.

26. Эта операция, простая и легкая сама по себе, вызвала опасения относительно своих последствий, которые долгое время удерживали практикующих врачей от ее проведения.

В прежние времена в хирургии существовала максима, что раны суставов, если не смертельны, то, по крайней мере, чрезвычайно опасны вследствие того, что они допускают контакт воздуха с суставными поверхностями. Но наблюдение продемонстрировало ошибочность этого учения, и Дезо, в частности, пролил большой свет на этот вопрос, как я часто имел случай упоминать в ходе этой работы: так что в настоящее время ясно установлено, что при разумном лечении эти раны редко приводят к серьезным последствиям.

27. Отсюда следует, что операция, которую мы рассматриваем, при умелом выполнении никогда не вызывает никаких опасных или неприятных поражений. Опыт доказал истинность этого утверждения в практике Тедена, Симсона, Гуча, Брумфилда, Белла и Дезо, последний из которых выполнил операцию пять раз с полным успехом. Единственным случаем, в котором он был менее удачлив, был случай с человеком, у которого рана покровов зажила поначалу без всякого происшествия, но за которой последовали два абсцесса, один в бедре, а другой в голени, но без какого-либо поражения внутренней части сустава. Этот пациент был подвержен блуждающему ревматизму, который часто поражал нижние конечности, и, возможно, в данном случае был главной причиной неблагоприятных событий.

28. Именно англичанам мы обязаны первой операцией, выполненной для извлечения этих тел. Отчет об этом дан в Трудах общества в Эдинбурге. С тех пор операция часто повторялась, и более десяти случаев ее уже были зарегистрированы, когда Дезо впервые выполнил ее во Франции. Его метод, несколько отличающийся от метода других, был следующим.

1-е, Пациент должен быть уложен на кровать или посажен на высокий стул. Первое положение, однако, предпочтительнее, потому что, когда оно принято, пациента не нужно перемещать после операции.

2-е, Голень разгибается относительно бедра, чтобы расслабить переднюю часть капсулы сустава.

3-е, Хирург затем ищет инородное тело, перемещает его на внутреннюю сторону сустава, против прикрепления капсулы, и фиксирует его между большим и указательным пальцами левой руки, в то время как ассистент натягивает кожу над передней частью коленной чашечки.

4-е, Взяв затем обычный бистури, он делает на выпуклости, образованной телом, продольный разрез размером, соразмерным его величине, через покровы и капсулу, так чтобы обнажить тело с первого же движения.

5-е, Иногда тело выскакивает немедленно само по себе вследствие сжатия, производимого пальцами. Если его выход не является спонтанным, небольшая ложечка или шпатель с сужающимся концом, проведенный под него, отвечает цели его извлечения. Но при введении этих инструментов необходимо избегать прикосновения их концами к суставным поверхностям, чтобы они, будучи раздраженными, не опухли и не вызвали неприятных происшествий.

6. Если встречается какое-либо сопротивление, расширьте отверстие, и извлечение станет легким. Без этой предосторожности края раны, будучи ушибленными и раздраженными прохождением тела, опухнут, воспалятся и будут срастаться с трудом.

7. Когда извлечение закончено, ассистент, который тянет кожу к внутренней стороне сустава, внезапно отпускает ее, и она возвращается в свое естественное положение. Это заставляет два разреза, которые во время операции соответствовали друг другу, изменить свое относительное положение: один остается внутренним, а другой становится внешним.

8. Отсюда возникает двойное преимущество: предотвращается проникновение воздуха внутрь сустава, а внешняя и свободная часть капсулы, будучи втянутой внутрь вместе с кожей, соединяется с мыщелком, если она не приведена в точное соприкосновение с другой частью капсулы, разделенной вблизи ее прикрепления.

9. По завершении извлечения необходимо тщательно осмотреть сустав, чтобы убедиться, не осталось ли в нем других инородных тел. В некоторых случаях, даже если они присутствуют, обнаружить их в данный момент не удается. Сам Дезо однажды был введен в заблуждение на этот счет, вследствие чего его пациент был вынужден перенести вторую операцию.

10. Разрез мягких тканей теперь соединяется при помощи пластыря. Поверх него накладываются компрессы и немного корпии, а вся повязка закрепляется несколькими турами бинта, затянутыми умеренно туго.

11. Затем ногу укладывают на подушку и в течение нескольких дней удерживают в состоянии вытяжения при помощи шины, наложенной позади сустава.

29. Если мы хотя бы на мгновение проанализируем ход этой операции, то должны будем признать, что разрез, выполненный через кожу и капсулу одним движением, ни в чем не уступает разрезу, сделанному в два приема, как рекомендуют все практикующие врачи, и что он значительно предпочтительнее последнего по следующим причинам: во-первых, он значительно сокращает время операции; во-вторых, уменьшает боль; в-третьих, подвергает сустав воздействию воздуха гораздо меньшее время.

30. Цель оперирующего лучше достигается оттягиванием кожи кнаружи и по направлению к надколеннику, нежели ее опусканием, как делал Брумфилд, или приподниманием, как делает Белл. Будучи более свободной и легче растяжимой в этом направлении, кожа образует отверстие, которое смещается дальше от отверстия в капсуле, что более надежно предотвращает доступ воздуха к суставу, а также облегчает осмотр капсулы.

31. Тем временем операция может пройти успешно, даже если отверстия в мягких тканях и капсуле совпадают друг с другом. Многие английские и немецкие практикующие врачи, не растягивая предварительно кожу и не меняя ее естественного положения, делают обычный разрез, который затем перевязывают как простую рану, и при этом добиваются не меньшего успеха в результатах своих операций. Это служит дополнительным доказательством ошибочности древней хирургической доктрины относительно проникновения воздуха в полости суставов. Возможно, Дезо отказался бы от этой предосторожности, если бы подобные операции встречались в его практике в последние годы жизни.

32. Операция редко сопровождается сильной болью. Лишь один пациент проявил признаки таковой в практике Дезо. Подобные операции, выполненные в Англии, также не были более болезненными, поэтому можно принять за принцип, что в большинстве случаев не следует опасаться никаких первичных осложнений.

33. Что касается кровотечения, то, поскольку вблизи места разреза нет крупных артерий, опасаться здесь нечего. Зачастую кровопотеря практически отсутствует, что можно видеть на примере первого случая, опубликованного в «Журнале хирургии». Но даже если допустить, что была повреждена небольшая суставная ветвь, соединения краев раны будет достаточно, чтобы остановить кровотечение, подобно тому как при операции по поводу заячьей губы контакт рассеченных мягких тканей губы прекращает кровотечение из мелких артерий этой области.

§ XIV.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ.

34. Я уже говорил, что мало чего следует опасаться в отношении осложнений после операции (26). Из многочисленных подобных операций, выполненных в последнее время в Европе, лишь немногие случаи имели неприятные последствия, и даже на них повлияли некоторые внешние обстоятельства. Так, например, один из пациентов Симсона выехал верхом через несколько часов после операции в холодный и ветреный день, что вызвало неприятное поражение этой области. Подобное замечание можно сделать и в отношении случая, упомянутого ранее (27).

35. Аппарат или повязка остаются нетронутыми в течение первых двух или трех дней, в течение которых необходимо часто смачивать их вегето-минеральной водой. Истиной является то, что использование этой жидкости замедляет нагноение ран и что при применении в течение надлежащего времени она поддерживает воспаление на уровне, наиболее благоприятном для процесса заживления.

36. При снятии повязки рана иногда оказывается настолько идеально зажившей, что не обнаруживает ни малейшего отделяемого. В других случаях происходит небольшое нагноение, но через несколько дней излечение становится полным. Под наблюдением Дезо оно всегда достигалось за восемь или десять дней.

37. Давайте подвергнем только что изложенную доктрину проверке опытом. По этому вопросу было опубликовано пять случаев. Я выбрал два из них, оба произошли у одного и того же субъекта, где мы видим одну и ту же операцию, дважды выполненную с одинаковым успехом.

Случай I. М. Вьель, девятнадцати лет, в начале 1790 года перенес спонтанный отек коленного сустава. Сначала незначительный, но впоследствии усилившийся из-за утомительной поездки, он исчез через два месяца, обнаружив при ощупывании возле внутреннего края надколенника инородное тело, твердое и подвижное, которое несколько затрудняло движения в суставе.

Примерно через месяц отек вернулся и, продержавшись три месяца, снова исчез, при этом тело было обнаружено с наружной стороны надколенника, увеличившись в размерах. В течение шести месяцев безрезультатно применялись различные наружные средства.

Утомленный этим бесполезным лечением, пациент в марте 1791 года обратился к Дезо, который обнаружил хрящевое образование плоской и круглой формы. Его обычное положение было с наружной стороны сустава, но его можно было легко переместить на внутреннюю сторону и вращать вокруг собственной оси внутри сустава; оно не вызывало никакой боли, когда находилось в покое сбоку от надколенника. Но когда оно проходило позади сухожилия мышц-разгибателей, пациент не мог стоять и испытывал сильные боли, когда оно проникало под мыщелки или позади надколенника.

Показания были очевидны. Перед операцией Дезо подготовил пациента соответствующим режимом, а затем, используя метод, описанный ранее (28), извлек инородное тело — беловатое, овальное, четырнадцать линий в длину, десять в ширину и две с половиной линии в толщину в средней части. Оно состояло из трех частей, соединенных связочной тканью, и было гладким со стороны сустава, но шероховатым, с неровными бугорками, на противоположной стороне и по окружности. Во время операции кровопотери не было: после тщательнейшего осмотра на предмет наличия второго тела была наложена обычная повязка.

Ни боли, ни отека не возникло, и к четвертому дню соединение тканей было полным. Вскоре движения стали выполняться с такой же легкостью, как и до начала заболевания. Тем временем в суставе сохранялась некоторая степень дискомфорта; едва заметный поначалу, этот дискомфорт продолжал усиливаться; примерно через четыре месяца появились симптомы наличия другого инородного тела.

М. Вьель, находясь вдали от Дезо, обратился к его брату, который извлек второе тело тем же способом, что был описан ранее, за исключением того, что разрез был сделан в два приема.

Повязка была такой же, как и в предыдущем случае, с той дополнительной предосторожностью, что бедро и голень были обернуты бинтом с целью умеренного воздействия на мышцы.

Ни лихорадки, ни боли; соединение завершилось на восьмой день, за исключением небольшой точки в центре раны, которая слегка нагнаивалась до четырнадцатого дня. Теперь не было ни трудностей при ходьбе, ни малейшего ощущения боли. С того времени М. Вьель полностью пользуется своей конечностью.

НАБЛЮДЕНИЯ И РАЗМЫШЛЕНИЯ О ВИДАХ АППАРАТОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГОЛЕНИ.

§ I.

1. Случай I. (Сообщил Леваше). Катрин Беле, пятидесяти пяти лет, крепкого и энергичного телосложения, сломала голень посередине из-за неверного шага при выходе из кареты. Ее принесли домой, где ее осмотрел хирург, который лишь выполнил репозицию перелома, но не наложил ничего для удержания отломков, и отправил пациентку в Отель-Дьё. В тот же день ее доставили в амфитеатр, где Дезо обнаружил наличие повреждения по следующим признакам.

Боль в середине голени, менее сильная, когда конечность находилась в покое, и более сильная при внезапном движении; пациентка была совершенно неспособна опираться на ногу, чтобы стоять или ходить с момента травмы; неровности, ощутимые при пальпации на передней поверхности большеберцовой кости; укорочение или сокращение примерно на полдюйма; неестественная подвижность в месте перелома; явная крепитация, возникающая при трении отломков друг о друга при движении в противоположных направлениях; изменение направления нижнего отломка, который был несколько согнут кнаружи. Эти признаки в сочетании с обстоятельствами падения явно указывали на простой перелом обеих костей. Репозиция была выполнена следующим образом.

Один ассистент осуществлял противовытяжение, обхватив нижнюю часть бедра обеими руками так, что пальцы располагались позади него, а большие пальцы соответствовали его передней поверхности. Другой выполнял вытяжение не за нижнюю часть голени, как рекомендуют авторы, а за саму стопу, которую захватывали таким образом, что пальцы сходились на ее тыльной стороне, а большие пальцы перекрещивались на подошве. Таким образом был сформирован рычаг первого рода, сопротивлением для которого служил отломок, подлежащий репозиции, а центром движения — сустав.

Вытяжение, направленное сначала по ходу или линии смещения до тех пор, пока конечность не приобрела свою обычную длину, затем было направлено таким образом, чтобы восстановить естественную форму голени. Благодаря этому отломки, будучи приведены в соприкосновение, соединились точно без применения процесса сопоставления. Аппарат, обычно используемый Дезо в таких случаях, был наложен для поддержания репозиции: его различные части были предварительно разложены на подушке в следующем порядке: во-первых, четыре прочные ленты, расположенные на равном расстоянии друг от друга; во-вторых, подкладная ткань, достаточно длинная, чтобы доходить от колена за подошву стопы; в-третьих, бинт из полосок, подобный тому, что описан для бедра (стр. 246), разложенный обычным образом; в-четвертых, два длинных компресса, нижний из которых, будучи самым длинным, был отогнут на другой; также были подготовлены три валика; они, будучи сформированы из нескольких кусков полотна, соединенных вместе, имели толщину около полутора дюймов: самый широкий из них предназначался для размещения на передней части голени; два других боковых, хотя и более узких, были немного длиннее, чтобы, складываясь сами по себе, они могли приспособиться к неровностям конечности; в-шестых, наконец, были подготовлены две шины шириной в дюйм, толщиной в три линии и той же длины, что и подкладная ткань.

Когда все было готово, ассистенты, продолжая удерживать вытяжение, немного приподняли голень, в то время как под нее была подложена подушка, чтобы поддерживать ее равномерно по всей длине. Голень была уложена на эту подушку таким образом, чтобы точно соответствовать середине аппарата, который был разложен на ней в порядке очереди и предварительно смочен вегето-минеральной водой.

На переднюю часть голени затем был наложен длинный компресс, простирающийся от колена до верхней части стопы. Поверх него были наложены два других компресса, которые были предварительно разложены как часть аппарата. Затем они были закреплены бинтом из полосок, наложение которого начинали с нижней полоски возле стопы и продолжали последовательно вверх с остальными, заставляя их перекрещиваться на передней части голени.

По бокам были помещены валики, которые были сложены в области лодыжки, чтобы защитить эту часть от давления, которому она могла бы подвергнуться. Затем вдоль наружных поверхностей валиков были наложены шины, края подкладной ткани были предварительно обернуты вокруг них, чтобы сделать их давление более плотным и устойчивым. Вдоль передней части голени был уложен самый большой из валиков, и все это было закреплено четырьмя лентами, завязанными на наружной шине с такой степенью натяжения, которая была достаточна для обеспечения неподвижности отломков.

Компресс, смоченный вегето-минеральной водой, покрыл стопу и был закреплен бинтом, наложенным таким образом, что его два конца, перекрещиваясь на тыле стопы, были прикреплены латерально к двум шинам.

Голень, будучи прочно зафиксированной этим аппаратом и слегка согнутой при помощи подушки, помещенной под нее, была защищена дугами от давления постельного белья. Отломки, находясь теперь в полном соприкосновении, больше не раздражали ткани, вследствие чего боль прекратилась.

Пациентка, будучи должным образом устроена в постели, оставалась спокойной в течение остатка дня. Были назначены разжижающие напитки и легкое питание.

На следующий день боли нет; пациентка спокойна; небольшой отек на тыле стопы; аппарат вновь смочен вегето-минеральной водой. Четвертый день, повязки немного ослабли; носок стопы повернут несколько кнаружи; повторное наложение аппарата. Седьмой день, появились желчные симптомы, отвращение к пище, тошнота и горечь во рту. Восьмой день, язык обложен, позывы к рвоте; потеря аппетита; дан гран рвотного камня в растворе; обильные испражнения; явно лучше: на следующий день аппетит вернулся, язык чист. Десятый день, третье наложение аппарата, который стал слишком свободным. Пятнадцатый день, свежие желчные симптомы; дальнейшие эвакуации; успех тот же. Двадцатый день, консолидация явно прогрессирует; деформации конечности нет; четвертое наложение аппарата. Тридцать второй день, консолидация почти полная; аппарат оставался до сорок второго дня, когда пациентка была выписана совершенно здоровой.

2. Этот случай, который ничем не отличается от тех, что наиболее часто встречаются в практике, дает нам представление о способе репозиции, средствах удержания и последующем лечении, применяемых Дезо в подобных случаях. Преимущество бинта из полосок, который позволяет обнажить конечность, не беспокоя ее, в настоящее время общепризнано при переломах нижних конечностей. При лечении таковых практикующие врачи в настоящее время полностью отвергают бинт-роллер, который рекомендовали Пети, Гейстер и все авторы, предшествовавшие им, и который, вызывая новое смещение при каждом повторном наложении, может полностью предотвратить сращение отломков. Бинт Скультета, вновь введенный в употребление Дезо, форма которого была только что описана, также предпочтительнее восемнадцатихвостой повязки, которую некоторые практикующие врачи все еще используют.

3. Полоски, составляющие первый бинт, будучи уже хвостов последнего, могут быть более аккуратно наложены на голень, так как они легче принимают форму ее неровностей; сжатие, производимое ими, поэтому более точное, более равномерное и, следовательно, менее неудобное. Если одна из полосок загрязнится, ее можно заменить, не нарушая повязки. (Относительно этого пункта см. то, что было сказано о переломах бедра.) Этот бинт, будучи менее громоздким, чем восемнадцатихвостый, менее обременителен для пациента.

4. Широкие и прочные шины, которые составляют часть этого аппарата, имеют следующие преимущества перед теми, что ранее использовались как древними, так и современными авторами: во-первых, они соприкасаются с большей площадью поверхности конечности и опираются на нее; во-вторых, они, следовательно, удерживают отломки в соприкосновении с большей прочностью и эффективностью; в-третьих, они предотвращают ротацию стопы кнаружи — осложнение, которое очень часто возникает при полном переломе, то есть когда сломаны обе кости; в-четвертых, они постоянно остаются на своем месте, не соскальзывая ни вперед, ни назад, что является неудобством, неизбежно присущим другим шинам, которые из-за своей округлой формы касаются конечности только в одной точке или линии.

5. Для поддержки стопы Пети рекомендует прикладывать кусок доски непосредственно к ее подошве и поддерживать его двумя лентами, прикрепленными к шинам. Эта практика до некоторой степени принята даже в настоящее время: но простой бинт, наложенный упомянутым способом, достаточен для этой цели; тенденция стопы к повороту кнаружи никогда не бывает настолько сильной, чтобы ее нельзя было эффективно преодолеть этим средством: кроме того, если кусок доски будет расположен хотя бы немного слишком вертикально, он удерживает стопу в состоянии неудобного и болезненного сгибания.

6. Положение голени, слегка согнутой при помощи толстой подушки, помещенной между ней и матрасом, во всех отношениях предпочтительнее метода Потта, который исключительно принят Беллом. Какова, в самом деле, может быть цель этого последнего метода? Расслабить, говорят они, мышцы, которые стремятся заставить нижний отломок зайти за верхний. Но разве не очевидно, что большинство этих мышц, вовсе не прикрепляясь к бедренной кости, не могут находиться под влиянием этого положения? Чтобы добиться расслабления задних мышц, необходимо согнуть стопу; но в таком случае передние мышцы неизбежно находятся в состоянии напряжения: это полностью уравновешивает расслабление других, и, следовательно, ничего не выигрывается. Безусловно, лучше всего позволить голени находиться в состоянии умеренного сгибания, такое, какое мы принимаем во время сна и которое представляется наиболее естественным.

7. Аппарат, только что описанный, производит на отломки двоякое действие: во-первых, с помощью своего рода боковых стенок, образованных шинами, он предотвращает их смещение в стороны, и уже только по этому обстоятельству является вполне достаточным для удержания поперечных переломов: во-вторых, давление бинтов, шин и валиков, если они наложены с достаточной плотностью, предотвращает смещение нижнего отломка на верхний и таким образом сохраняет естественную длину конечности. Отсюда его преимущества при косых переломах; и, поскольку силы смещения здесь слабее, чем в бедре, этот аппарат в целом достаточен для противодействия им.

8. Правда, иногда, хотя и редко, встречаются случаи, когда вследствие раздражения осколками или острыми концами сломанной кости, или под воздействием других причин, вызывающих их сокращение, мышцы преодолевают сопротивление аппарата и заставляют отломки заходить друг за друга. В таких обстоятельствах постоянное вытяжение дает здесь те же преимущества, что и при переломах бедра.

9. Большинство авторов для достижения желаемой цели в таких случаях рекомендуют средства, рассчитанные на воздействие на бедро. Так, Манн предлагает использовать свой глассоком. Дезо в таких обстоятельствах достигал своей цели с помощью аппарата, описанного в следующем случае.

§ II.

10. Случай II. Пьер Бежоль, тридцати семи лет, крепкого и энергичного телосложения, упал, неся тяжелый груз, через балку, лежавшую у него на пути. Его голень была сломана ближе к нижней части; его подняли и отнесли домой, где хирург, предпринимая неумелые попытки репозиции, причинил ему сильную боль.

Бинт и своего рода круглая шина, наложенная на каждую сторону конечности, составляющие весь аппарат, не будучи достаточными для удержания отломков, вскоре позволили им зайти друг за друга почти на два дюйма. Боли продолжаются; вокруг места перелома появляется значительный отек; пациент сильно возбужден; его привозят в Отель-Дьё, где по деформации конечности Дезо с первого взгляда убедился в наличии перелома; при более внимательном осмотре он оказался полным и очень косым.

Мышцы, будучи напряженными и находясь в состоянии сильного сокращения, с большой силой тянули нижние отломки вверх; однако в конечном итоге, благодаря хорошо направленным усилиям, они были приведены в идеальный контакт с верхними отломками: трудность теперь заключалась в поддержании этого контакта. Возраст пациента, его сила и почти судорожное состояние мышц давали основания опасаться, что вот-вот произойдет смещение. Была предпринята попытка предотвратить это следующим образом.

Пациент был уложен на должным образом подготовленную кровать,

1-е, Стопа и голень выше лодыжки были покрыты валиком или компрессом, вокруг которого был пропущен прочный бинт, предназначенный для осуществления вытяжения. Концы этого бинта, оставленные свободными, были проведены один с наружной, а другой с внутренней стороны конечности.

2-е, Ниже бугристости большеберцовой кости был помещен другой валик, окружающий голень, и на нем был закреплен другой бинт для противовытяжения. Концы этого бинта, перекрестившись под коленом, были оставлены свободно свисать по одному с каждой стороны конечности.

3-е, Когда два бинта были таким образом расположены, а ассистенты продолжали осуществлять вытяжение, хирург последовательно, в уже упомянутом порядке, наложил компрессы, бинт из полосок и валики.

4-е, Затем он взял две шины с вырезами на нижних концах, той же ширины, что и описанные ранее шины, но достаточно длинные, чтобы каждая из них доходила от четырех дюймов выше колена до расстояния четырех дюймов за подошву стопы. Одна из них была наложена снаружи, а другая — с внутренней стороны голени.

5-е, Затем хирург, взявшись за два конца верхнего бинта, натянул их поверх верхних концов соответствующих шин, в то время как ассистент, перекрестив два конца нижнего бинта под подошвой стопы, натянул наружный конец поверх нижнего края внутренней шины, а внутренний конец — поверх нижнего края наружной шины. Проведя их затем вверх вдоль каждой стороны, он довел их до середины каждой шины, чтобы они встретились с концами верхнего бинта, к которым они были прочно закреплены узлами, так чтобы осуществлять вытяжение у стопы и противовытяжение у колена. Два отломка, будучи натянуты этим аппаратом, один вниз, а другой вверх, не могли снова зайти друг за друга.

В тот же день у пациента было произведено обильное кровопускание; была назначена диета с низким содержанием питательных веществ; были назначены некоторые разжижающие напитки; и весь аппарат часто смачивался вегето-минеральной водой.

На следующий день лихорадка; беспокойство; кровопускание повторено; вытягивающие бинты, ослабевшие, были подтянуты. Третий день, явно лучше. Пятый день, новое наложение аппарата; некоторый отек стопы; несколько небольших пузырей на голени; они были вскрыты и перевязаны цератом, намазанным на полотно. Восьмой день, пациент спокоен; небольшое укорочение конечности; третье наложение повязки. Двенадцатый день, появились желчные симптомы. Тринадцатый день, дано рвотное в растворе; симптомы уменьшаются. Двадцатый день, сломанная конечность в благоприятном состоянии; бинт для вытяжения отложен; вместо него использован тот, что описан ранее. Тридцатый день, признаки консолидации. Тридцать четвертый день, желчные симптомы повторяются; дальнейшие эвакуации. Сорок третий день, консолидация идеальна; от перелома почти не осталось следов. Упражнения повторяются в течение нескольких дней. Пятидесятый день, естественная сила и подвижность части полностью восстановлены.

11. Общая цель, которая должна быть достигнута любой повязкой, предназначенной для удержания очень косого перелома голени, очевидно, заключается в том, чтобы: во-первых, удерживать колено вверх, а вместе с ним и верхние отломки; во-вторых, тянуть нижний отломок вниз: из этого двоякого эффекта возникает двоякое сопротивление, диаметрально противоположное силам смещения, которыми являются: во-первых, соскальзывание туловища вниз, которое толкает бедро перед собой, а вместе с ним и верхние отломки голени; во-вторых, действие мышц голени, тянущих стопу вверх, а вместе с ней и нижний отломок.

12. Но если мы сравним с этими показаниями повязку, описанную в предыдущем случае, то увидим, что они ею полностью выполняются. Действительно, шины, образуя своего рода блоки, которые меняют направление бинтов, мы должны рассчитывать на действие этих бинтов только от той части конечности, которую они окружают, до концов шин, через которые они перекинуты: откуда следует, что два конца верхнего бинта, перекинутые через верхние концы шин, не могут быть натянуты вниз вдоль каждой из этих шин без того, чтобы та часть бинтов, которая доходит от голени до этих концов, не была натянута вверх, а вместе с ней колено и верхний отломок. Точно так же концы нижнего бинта не могут быть натянуты вверх к концам верхнего без того, чтобы те их части, которые идут от подошвы стопы, не были натянуты вниз, увлекая за собой стопу и нижние отломки.

13. Отсюда следует, что путем связывания с каждой стороны одного конца верхнего бинта с соответствующим концом нижнего с достаточной плотностью, два вышеуказанных показания (12) точно выполняются.

14. Но, как правило, обычного бинта достаточно, как я уже упоминал, даже в случаях косых переломов, чтобы предотвратить подъем нижних отломков на верхние. Дезо никогда не использовал другие в последние годы своей практики, и только в случаях необычной склонности к мышечному сокращению он прибегал ко второму виду. С помощью обычного аппарата он был способен предотвратить образование какого-либо выступа отломков на передней и внутренней части голени.

15. Мы должны признать, однако, что этот аппарат подвержен тому же возражению, что и большинство других, предназначенных для постоянного вытяжения. Бинт, помещенный под коленом для целей противовытяжения, окружает почти все мышцы, которые стремятся заставить нижние отломки зайти за верхние, потянув стопу вверх. Давя на них и раздражая их, он способствует и даже возбуждает их сокращения и тем самым вызывает укорочение конечности — то самое осложнение, которое аппарат призван предотвратить. Это неудобство побудило Дезо в конкретном случае заменить предыдущий аппарат тем, который используется для постоянного вытяжения при переломах бедра.

МЕМУАР XV.

О РАЗРЫВЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.

1. Можно было бы предположить, что работа о болезнях мягких тканей была бы более подходящим местом для этой статьи, чем настоящая, где моей прямой целью является рассмотрение поражений твердых тканей. Что побуждает меня включить ее сюда, так это аналогия, существующая между разрывом ахиллова сухожилия и переломом пяточной кости, свет, который лечение одного проливает на лечение другого, и пример знаменитого Пети, который в своей работе о болезнях костей также говорит об этом разрыве.

§ I.

О ПРИЧИНАХ И РАЗНОВИДНОСТЯХ.

2. Разрыв ахиллова сухожилия является результатом либо: во-первых, действия режущего инструмента; либо, во-вторых, мышечного действия: отсюда два очень разных способа его возникновения, один — через рану, другой — через разрыв. Первый — не очень редкое происшествие, поскольку выступание сухожилия часто подвергает его ударам внешних тел: второй, хотя и мало замеченный древними, часто наблюдался современниками с тех пор, как их внимание было привлечено к нему Пети.

3. Способ, которым разрыв производится раной, не имеет в себе ничего особенного; тот, что происходит от разрыва, случается следующим образом. Человек перепрыгивает через канаву, но его прыжок или усилие слишком слабы; он достигает противоположного берега только кончиками стоп: линия тяжести не падает на землю, вес тела бросает стопы в состояние сильного сгибания, мышцы сокращаются с большой силой, чтобы предотвратить падение назад, и в этот момент сухожилие разрывается вследствие того, что его тянет вниз сильное сгибание стопы, а вверх — усилие мышц: отсюда следует, что Пети был введен в заблуждение относительно механической причины разрыва, которую он считал происходящей в момент приземления пациента на стопы, когда, как он говорил, сухожилия были застигнуты, так сказать, в состоянии слишком сильного натяжения. Легко применить принципы этого частного случая к другим, которые могут произойти, и где положение может быть не таким же; например, когда мы прыгаем на стол и т. д. Иногда более слабые усилия приводили к такому эффекту; и, как отмечает Луи, танцоры иногда разрывали ахиллово сухожилие, делая мощное усилие на кончике стопы, а также другими движениями.

4. Разрывы, произведенные первым способом, могут быть расположены в любой части сухожилия. Те, что произведены вторым, происходят более конкретно около его середины: на эту часть усилие или напряжение направлено наиболее сильно, и там сопротивление самое слабое. Разрыв сухожилия может, по мнению Пети, быть либо полным, либо неполным; но если мы примем во внимание одновременное сокращение икроножной и камбаловидной мышц и интимный способ, которым их два сухожилия соединены на значительном расстоянии выше пятки, будет трудно представить, как эти сухожилия могут быть разорваны по отдельности. Что касается разрывов, произведенных режущими инструментами, дело обстоит иначе: там оружие может пройти наполовину через сухожилие либо сзади, либо латерально; и, возможно, разрывы такого рода гораздо чаще являются неполными, чем какими-либо другими, вследствие большого сопротивления сухожильных волокон.

§ II.

О ПРИЗНАКАХ.

5. Поверхностное расположение ахиллова сухожилия всегда делает диагностику его разрыва легкой. Она может быть затруднена только возникновением значительного отека, происшествием, которое случается редко. Если имеется внешняя рана, глубина, на которую проник инструмент, и возможность иногда почувствовать концы сухожилия между краями раны являются первыми доказательствами его разрыва. Если, с другой стороны, сухожилие только разорвано, то в момент, когда происходит разрыв, пациент слышит звук, не резкий и похожий на щелчок кнута, как говорят, происходит при разрыве подошвенной мышцы, а более глухой и плоский, согласно рассказу, данному Дезо пациентом, которого он расспрашивал на этот предмет.

6. В любом случае внезапно возникает, если не полная неспособность, то, по крайней мере, крайняя трудность в стоянии или ходьбе: отсюда пациент падает и не может подняться снова; но при разрывах, которые являются лишь частичными или неполными (4), этот признак не возникает. Между разделенными концами сухожилия существует углубление, ощутимое при пальпации. Это углубление увеличивается при сгибании стопы, но уменьшается и даже полностью исчезает при ее разгибании.

7. Пациент может спонтанно сгибать стопу, так как ни одна из сгибательных мышц не затронута, и это сгибание может быть доведено даже дальше естественного, потому что разделенное сухожилие не создает для него препятствий сзади. Спонтанное разгибание также осуществимо, поскольку длинная малоберцовая, задняя большеберцовая мышцы и т. д., которые остаются неповрежденными, способны производить это движение. Некоторые утверждали, что икра голени должна увеличиваться в размерах из-за отека икроножной и камбаловидной мышц вследствие их состояния сокращения; но современный опыт показал, что на этот признак не стоит полагаться.

§ III.

О ПРОГНОЗЕ.

8. Разрывы сухожилий в целом не опасны. Эти органы, будучи нечувствительными по своей природе, не болезненны при разрыве, что доказано как экспериментами на живых животных, так и наблюдениями хирургов, имевших такие поражения под своим наблюдением, в частности Монро, который испытал это происшествие на собственной персоне. Никакого воспаления не возникает, и если отек иногда является следствием, то в целом он вскоре рассеивается, не оставляя после себя ничего серьезного.

9. Откуда же тогда возникли преувеличенные страхи древних относительно травм такого рода? Несомненно, из мнения, которое тогда бытовало, что сухожилия и нервы имеют одну и ту же природу. Отсюда сильные боли, судороги и даже сама смерть, которые, по их словам, часто случались и которых всегда следовало опасаться как следствия травм, нанесенных этим органам. Ламотт среди современников все еще разделял эти предрассудки, когда, говоря о поражениях ахиллова сухожилия, сказал: «Настолько опасны они по своим последствиям, что редко могут быть доведены до благоприятного завершения».

10. Несомненно, неумелое лечение, применяемое древними в случаях такого рода, использование кровавого шва без надлежащих средств для удержания частей в подходящем положении, злоупотребление раздражающими средствами, применяемыми наружно, неосторожное введение маслянистых веществ и, еще больше, движения пациента способствовали немалому возникновению тех осложнений, которые больше не встречаются в практике современников, поскольку природа и лечение болезни лучше поняты. Поздними наблюдениями доказано, что разрыв ахиллова сухожилия склонен вызывать некоторое уменьшение размера пораженной голени. Но это вскоре исчезает, и, действительно, даже не возникает, если при правильном наложении повязки достигается быстрое соединение разделенной части. Пациенты Дезо никогда этого не испытывали.

§ IV.

О ПОКАЗАНИЯХ К ИЗЛЕЧЕНИЮ.

11. Чтобы я мог представить по порядку то, что имею предложить по лечению разрыва ахиллова сухожилия, во-первых, я с точностью изложу показания к излечению, которые возникают из этого разрыва: во-вторых, с этими показаниями я сравню средства, используемые различными авторами, чем будет продемонстрирована недостаточность почти всех из них: в-третьих, показывая отношение или соответствие, которое существует между этими показаниями и аппаратом, используемым Дезо, я докажу, что он выполняет их в достаточной мере и поэтому предпочтительнее любого другого.

12. Привести края разрыва в соприкосновение и удержать их так — вот здесь, как и в других простых ранах, два общих принципа лечения. Первый из принципов представляет легкое показание; достаточно лишь сильно разогнуть стопу на голени. Показания, которые возникают из другого, труднее выполнить.

13. Чтобы составить правильное представление о них, давайте вспомним, что именно препятствует соприкосновению разделенных концов. Что касается нижнего конца, то это сгибание стопы на голени, а что касается верхнего — сокращения икроножной и камбаловидной мышц, которым теперь не противостоит непрерывность сухожилия. Поэтому, во-первых, постоянно держать стопу разогнутой; и, во-вторых, противодействовать действию этих мышц — вот два общих показания или цели любого аппарата, предназначенного для удержания двух концов сухожилия в соприкосновении.

14. Но действию мышц можно противодействовать разными способами; во-первых, удерживая сами мышцы в состоянии расслабления. Это расслабление может быть легко достигнуто, что касается икроножных мышц, вследствие их прикрепления к задней части мыщелков бедренной кости: достаточно для этой цели держать голень полусогнутой на бедре: во-вторых, разумным и хорошо направленным сжатием, производимым на мышцы. Я говорю «разумным и хорошо направленным», потому что оно должно приходиться главным образом на мясистую часть, а не на сухожилие, иначе оно вдавит его разделенные концы, разрушит их соприкосновение и заставит их соединиться не друг с другом, а с прилегающими частями, и таким образом вызовет значительную хромоту. В то же время, когда принимаются меры, чтобы не вдавливать разделенные концы, этим концам нельзя позволять двигаться из стороны в сторону, своего рода смещение, которое может легко произойти вследствие углубления или впадины, расположенной с каждой стороны сухожилия. Но единственное средство для достижения этой двоякой цели — поместить в эти углубления некоторое мягкое вещество, корпию, например, которое может выступать достаточно, чтобы защитить сухожилие сзади и удержать его латерально.

15. Это сжатие, которое должно производиться бинтом, по-видимому, ускользнуло от всех авторов, так как никто из них не отвел ему места среди своих средств излечения. Однако разве мы не видим ясно, что, ограничивая мышцы, препятствуя их сокращениям и уменьшая их раздражительность при его длительном использовании, оно должно способствовать предотвращению того, чтобы верхний конец был потянут вверх и, таким образом, отделен от нижнего? Не будет ли сжатие в этом случае подобно эффекту соединительного бинта при поперечных ранах, где большое количество круговых туров, покрывающих конечность, специально предназначено для ослабления мышечного действия, аналогично тому, что происходит при заячьей губе, где компрессы приносят столько же пользы, сжимая мышцы, сколько и сближая края разделенной губы? Но далее, помимо уменьшения силы мышц, не служит ли это сжатие для предотвращения отека конечности, эффекта, почти неизбежно возникающего из ее состояния покоя и недостатка действия? Таким образом, будучи, как говорит Луи, одним из неудобств первого бинта Пети, оно составляет одно из его главных прав на предпочтение среди практикующих врачей.

16. Из того, что было только что выдвинуто (13...15), следует, что следующими являются три цели, которые должны быть достигнуты любым бинтом, предназначенным для удержания разделенных концов ахиллова сухожилия в соприкосновении: во-первых, неподвижность стопы в состоянии постоянного разгибания на голени; во-вторых, неподвижность голени в состоянии полусгибания на бедре; в-третьих, разумное и хорошо направленное сжатие, производимое на всю голень и стопу, но приходящееся на сухожилие с силой, достаточной лишь для того, чтобы удержать его от движения назад или латерально. Давайте сравним методы авторов с этими показаниями.

§ V.

О РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ИЗЛЕЧЕНИЯ.

17. Лечение, рекомендованное авторами, может быть сведено к трем общим методам. Первый состоит в отказе от всякой искусственной помощи и предоставлении излечения природе и положению конечности. Ко второму относится использование швов, предназначенных для удержания краев разрыва вместе. Третий включает различные виды аппаратов, используемых для той же цели.

18. Первый метод. Хронологический порядок ставит этот метод после других. Но этот порядок должен быть проигнорирован тем, чья цель — вещи, а не время. История наук требует иногда сближения отдаленных периодов, а в другое время — разделения уже сближенных.

19. Некоторые практикующие врачи во Франции и Англии в последнее время запретили использование всех внешних средств. Пибрак и Дюпуи были того мнения, что одной лишь предосторожности пациента не сгибать стопу, при содействии постоянного покоя, было достаточно. Оэн и Готье упоминают много случаев в подтверждение этой доктрины. М. Дж. Родбард, хирург в Ипсвиче, разорвав собственное сухожилие примерно в трех дюймах выше пятки при прыжке через небольшой ручей, вместо того чтобы оставаться в постели, продолжал заниматься своей профессией. Он ходил каждый день без всякой другой предосторожности, кроме той, чтобы не сгибать стопу, и пять лет спустя он был способен, как он упоминает, «ходить, бегать, садиться или слезать с лошади без боли, одним словом, пораженная нога выполняла свои функции так же хорошо, как и другая». У нас есть описание пациента, который был вылечен без бинта А. Пети.

20. Был ли действительно истинный разрыв сухожилия во всех этих случаях, особенно в тех, где пациенты продолжали ходить, как до происшествия? Большинство случаев, которые мы видели, доказывают невозможность как стояния, так и ходьбы (6). Но, допуская, что это были разрывы, уполномочены ли мы следовать принятому там методу лечения? Конечно, нет. Ни одно из показаний, упомянутых ранее (16), там не выполнено. Что там, при таких обстоятельствах, может предотвратить непроизвольное движение от разрушения соприкосновения разделенных концов путем насильственного сгибания стопы и разгибания голени? Конечность не подвергается никакому сжатию. Если такое происшествие случится, излечение неизбежно должно быть утомительным. Кроме того, если концы разделены, соединение не может произойти, кроме как через промежуточное вещество, которое, заполняя пустой интервал между ними, должно удлинить сухожилие. Вследствие этого мышцы будут затруднены в своих сокращениях, а стопа — в своих движениях, как Дезо часто наблюдал у животных, которых он оставлял самим себе после того, как разделил ахиллово сухожилие. Таким образом, при переломе надколенника движение конечности очень сильно нарушается, когда связочно-хрящевое вещество, которое соединяет отломки, слишком длинное.

21. Отсюда следует, что здесь, подобно другим разрывам сухожилий, искусство должно помогать природе, потому что без первого силы последней будут недостаточны.

22. Второй метод. Древние следовали курсу не менее неопределенному и гораздо более опасному. Швы, санкционированные общим обычаем, были распространены на раны сухожилий и были даже более особенно использованы в таких случаях, потому что сухожильный конец, будучи сильно потянут и значительно смещен сокращением мясистой части, в которой он заканчивается, считалось необходимым противопоставить этой силе большее сопротивление.

23. Какая полезная цель была достигнута этой практикой? Мышечное действие было оставлено совершенно свободным; и единственное, что было сделано, — это попытка противостоять его эффекту. Но в короткое время сухожильные концы, вследствие того, что были сильно натянуты сокращениями мышц, либо уступали в точках, где были введены стежки, либо, в случае если они не уступали, становились опухшими, болезненными и воспаленными вследствие сильного растяжения, которое они претерпевали: отсюда серьезные поражения, произведенные таким лечением (9 и 10).

Таким образом, древние ошибались относительно показаний при этом заболевании, которые заключаются не в том, чтобы оставлять мышечное сокращение свободным и беспрепятственным, а в том, чтобы сдерживать и предотвращать это сокращение средствами, указанными ранее (16). В настоящее время общепризнанным принципом является то, что швы не должны использоваться как средство сближения разделенных частей, а лишь для поддержания краев уже сближенных частей в идеальном соприкосновении. Однако в данном случае, поскольку средства сближения достаточны для обеспечения точного контакта, швы совершенно излишни. Это, однако, справедливо не для каждого случая, хотя некоторые практикующие врачи, слишком категорично отвергавшие использование швов, утверждают обратное. В конечном итоге, однако, эти средства были исключены из лечения разрыва ахиллова сухожилия, и доктрина Академии хирургии, хотя и ошибочная во многих других случаях, установила в отношении данного случая истинную практику.

25. Третий метод. Мы обязаны знаменитому Пети тем методом лечения разрыва ахиллова сухожилия, который заключается исключительно в поддержании положения с помощью аппарата. Установив, что разгибание стопы приводит отломки в соприкосновение, он пришел к идее поддерживать это разгибание на протяжении всего лечения с целью сохранения контакта. Это была удачная идея, простота которой сделала ее привлекательной для практикующих врачей, и которая, будучи однажды открытой, легла в основу всех многочисленных способов, разработанных впоследствии различными авторами.

26. Рассматривая действие этих различных способов и сравнивая его с показаниями, изложенными ранее (16), мы можем разделить сами способы на три общих класса. Так, некоторые из них выполняют только первое и третье из этих показаний, а именно: постоянное разгибание стопы и регулярное сжатие голени; другие выполняют только первое и второе, последнее из которых состоит в постоянном удержании голени согнутой в коленном суставе; в то время как способы третьего, последнего класса выполняют только первое показание. Такая классификация способов позволит сократить рассмотрение каждого из них в отдельности, поскольку очевидно, что каждый класс страдает одним общим недостатком, а именно: недостаточностью в отношении одного или двух основных показаний. Поэтому я буду рассматривать только недостатки, присущие каждому из них.

27. К первому классу относится почти исключительно первая повязка, изобретенная Пети. Она формируется длинной компрессом, расположенным продольно позади голени и стопы и закрепленным бинтом, наложенным равномерно на эти части. Оба конца компресса, будучи отогнуты назад, связываются узлом позади голени так, чтобы разогнуть стопу. Это средство просто и остроумно, и оно было бы предпочтительнее всех остальных, если бы, помимо обвинения в невыполнении второго общего показания (16), оно не было подвержено следующим возражениям: во-первых, сжатие, которое оно производит, является неразумным и плохо направленным, поскольку оно давит не только на мясистую часть голени, но и на разорванное сухожилие, которое, будучи более выступающим и, следовательно, более открытым, подвергается вдавливанию и разъединению его концов: во-вторых, в некоторых случаях оно не поддерживает разгибание стопы с достаточной надежностью: в-третьих, оно не предотвращает смещение в боковом направлении.

28. Ко второму классу относятся: 1-е, знаменитая туфля Пети, замененная этим автором на его первую повязку; этот аппарат состоял из туфли, фиксированной на стопе, наколенника, закрепленного на нижней части бедра, и ремня, идущего от одного к другому, чтобы по желанию разгибать стопу относительно голени и сгибать голень относительно бедра: 2-е, повязка Дюшануа, сделанная по образцу предыдущего аппарата и состоящая из простого носка, дополненного бинтом, который, проходя вдоль задней части голени, прикреплялся к другому бинту, наложенному вокруг нижней части бедра. Помимо общего возражения о невыполнении третьего показания (16), эти способы подвержены также следующим: 1-е, они утомляют пальцы ног постоянным давлением туфли и носка, что Монро испытал на себе до такой степени, что не смог пользоваться ими; 2-е, туфля слишком сложна и поэтому редко оказывается под рукой, когда она нужна. Аппарат Дюшануа не обладает достаточной прочностью и устойчивостью.

29. В третий класс включены: 1-е, первый аппарат Монро, состоящий из туфли, подобной туфле Пети, дополненной кожаным ремнем, который должен был застегиваться пряжкой на своего рода гетре, закрепленной на верхней части голени; 2-е, второй аппарат того же автора, подверженный, как и первый, нескольким неудобствам; 3-е, простой аппарат Шнайдера, который ограничился поддержанием разгибания стопы с помощью шины, расположенной спереди. Помимо различных других возражений против них, все они одинаково страдают коренным недостатком — невыполнением второго и третьего показаний (16).

30. Из этого сравнения показаний (16) со средствами, предназначенными для их выполнения, видно, что со стороны последних имелись существенные дефекты. Давайте рассмотрим, был ли аппарат Дезо лучше приспособлен для этой цели. Он, так сказать, является лишь модификацией аппарата Пети (27), но такой модификацией, которая представляет собой улучшение в принципе и дает право называть его аппаратом Дезо.

31. Части, из которых он состоит: компресс шириной два дюйма и длиной, достаточной, чтобы достичь от нижней части бедра до расстояния четырех дюймов за стопой; бинт длиной пять или шесть ярдов и шириной два дюйма; достаточное количество корпии; и два длинных градуированных компресса.

32. Когда все готово;

1-е, один ассистент поддерживает стопу и голень, первую в состоянии сильного разгибания, а вторую полусогнутой: другой ассистент поддерживает бедро, обхватив его посередине.

2-е, если имеется рана мягких тканей, немного корпии, смоченной вегето-минеральной водой, накладывается непосредственно на место разрыва сухожилия; если это простой разрыв, эта мера излишня. Под стопу, вверх позади голени и нижней части бедра затем протягивается длинный компресс, который должен быть закреплен в этом положении руками ассистентов.

3-е, углубления, расположенные по бокам ахиллова сухожилия, затем заполняются подушечками из сухой корпии, поверх которых накладываются два длинных градуированных компресса, удерживающих подушечки; они должны выступать немного за пределы сухожилия, так как под давлением они могут сплющиться.

4-е, хирург, взяв бинт, делает сначала несколько круговых туров вокруг пальцев ног, фиксируя там длинный компресс, конец которого, будучи отогнут поверх этих первых туров, закрепляется несколькими дополнительными, покрывающими всю стопу, и затем направляется косо выше и ниже места разрыва, вокруг которого формируется своего рода восьмиобразная повязка, приводящая края раны в идеальное соприкосновение. Если нет раны мягких тканей, необходимо следить за тем, чтобы кожа, попадающая между разделенными концами сухожилия, не разъединила их и тем самым не препятствовала их сращению. Поднимаясь затем круговыми турами вдоль всей голени и даже до нижней части бедра, хирург отгибает там верхний конец длинного компресса и, закрепив его еще несколькими круговыми турами, завершает наложение бинта.

5-е, аппарат наложен, разгибание стопы и сгибание голени надежно закреплены им, после чего голень помещается на подушку или валик, одна сторона которого, соответствующая углу, образуемому голенью с бедром, помогает удерживать ее в полусогнутом состоянии.

6-е, если длинный компресс окажется недостаточным для удержания стопы в разогнутом состоянии или если он, слишком быстро ослабев, потребует частого переналожения аппарата (обстоятельства, которые редко случаются при правильном наложении повязки), шина, расположенная спереди, как это было в аппарате Шнайдера (29), полностью устраняет этот дефект.

33. Сравнивая этот аппарат с показаниями, установленными ранее для данного заболевания (16), мы находим, что он явно рассчитан на их выполнение с большой точностью. 1-е, разгибание стопы постоянно обеспечивается как длинным компрессом, так и шиной, когда она используется: 2-е, тот же компресс, при помощи валика или подушки, помещенной под голень, поддерживает сгибание голени относительно бедра: 3-е, мышцы эффективно сжаты; их действие частично затруднено сжатием круговой повязки, которая не давит на сухожилие благодаря подушечкам из корпии, помещенным с каждой его стороны: эти подушечки предотвращают как боковое смещение сухожилия, так и его вдавливание: отсюда следует, что действие круговой повязки в точности соответствует принципам, уже установленным (14 и 15); и что весь аппарат в целом идеально выполняет все показания (16); это преимущество, которое невозможно получить ни от одного из видов аппаратов, использовавшихся предыдущими авторами.

34. Этот аппарат нисколько не сложен и не обременителен. Простой и удобный, он не требует для своего изготовления ничего, кроме того, что хирург может легко получить и даже сам подготовить. Существует большое сходство между ним и повязками, которые Дезо использовал для сращения поперечных ран, а также при переломах надколенника и локтевого отростка. Поистине великий человек не оценивает свою заслугу количеством изобретенных им способов; он хорошо знает, что совершенство искусства заключается в достижении многочисленных эффектов с помощью немногих и простых средств.

35. Мы подтвердим двумя случаями принципы, изложенные в этом мемуаре. Один из них относится к разрыву сухожилия, связанному с раной, и был описан Безаром; другой — Манури, и относится к простому разрыву сухожилия.

Случай I. Ж. Б. Лавинь, тридцати лет, спускаясь в подвал без света, ударился ногой о край острой пилы, которая полностью перерезала ахиллово сухожилие. Пациент был немедленно доставлен в Отель-Дьё. Рана мягких тканей была поперечной, длиной два дюйма, с краями, лишь слегка разошедшимися друг от друга. Концы сухожилия, соприкасавшиеся при разгибании стопы, расходились на два дюйма при ее сгибании.

Был наложен обычный аппарат (32), и конечность помещена на валик в положении, благоприятном для расслабления задних мышц.

Вечером рана болезненна; пульс учащен; обильное кровопускание; диета. На следующий день взято еще крови; противовоспалительный режим, который продолжался несколько дней, пока симптомы не исчезли: никаких неприятных осложнений не возникло. На десятый день аппарат снят; рана частично зажила; аппарат наложен снова и оставался до двадцатого дня, когда полное сращение частей сделало его дальнейшее использование ненужным. С этого времени пациент начал ходить на костылях. На тридцать шестой день мог хорошо ходить без костылей. В этот период небольшой абсцесс, возникший на пятке, заставил его остаться в Отель-Дьё еще на две недели, после чего он был выписан полностью излеченным.

Случай II. М. Дельп, прыгая со своими молодыми товарищами, разорвал ахиллово сухожилие примерно в двух дюймах над пяточной костью. Стоять и ходить стало мгновенно невозможно: пациент упал, был поднят, доставлен домой, а оттуда в Париж, куда прибыл вечером. Дезо, будучи немедленно вызван к нему, обнаружил у него все признаки разрыва сухожилия; такие как углубление между его разорванными концами, которое увеличивалось при сгибании стопы и уменьшалось при ее разгибании и т. д. Обычный аппарат был немедленно наложен, и, поскольку пациент чувствовал лишь небольшую боль, было назначено только умеренное кровопускание. На следующий день изменений в лечении нет; противовоспалительный режим; диета продолжалась несколько дней, после чего пациенту было разрешено вернуться к обычному образу жизни. На девятый день аппарат снят впервые: небольшое расхождение концов сухожилия и складка кожи, попавшая между ними: новое наложение повязки с осторожностью, чтобы освободить мягкие ткани от складок. На двенадцатый день ослабление бинтов; третье наложение повязки: все найдено в хорошем состоянии; но, поскольку пациент из-за своей живости был слишком склонен к нагрузкам, спереди была наложена шина для предотвращения разгибания стопы. На семнадцатый день — четвертое наложение аппарата, который не снимали до тридцатого дня. К этому периоду сращение несколько продвинулось: сороковой день — почти полное. На пятидесятый день пациенту было разрешено встать с постели и выполнять очень легкие упражнения, которые он постепенно увеличивал до шестидесятого дня, когда был выписан излеченным. Несомненно, затяжной характер этого случая был обусловлен небольшим расхождением, которое некоторое время существовало между отломками.

МЕМУАР XVI.

О ПЕРЕЛОМЕ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ.

§ I.

1. Пяточная кость, будучи короткой и толстой, обладает такой сопротивляемостью, что ломается лишь изредка. Однако такой несчастный случай иногда происходит и может быть вызван двумя причинами: 1-е, действием внешних тел, что случается редко: 2-е, сокращением икроножных мышц и камбаловидной мышцы, от чего он происходит почти всегда. Так, надколенник чаще ломается от действия мышц-разгибателей, чем от ударов, полученных по кости извне: однако существует разница между последствиями мышечного сокращения в этих двух случаях, а именно: в первом случае разрыв ахиллова сухожилия является обычным явлением, а перелом пяточной кости — очень редким; тогда как во втором, напротив, надколенник часто ломается, в то время как сухожилие разгибателей остается почти всегда целым. Это явление объясняется разницей между толщиной двух костей, между длиной двух сухожилий и между силой причин.

2. Какова бы ни была причина перелома, он обычно происходит в той части пяточной кости, которая называется ее большим бугром, выступающим позади таранной кости, соответствующим сверху и снизу большому количеству клеточной ткани, изнутри — большому желобу кости, снаружи — некоторым связочным прикреплениям, а сзади — месту прикрепления ахиллова сухожилия.

3. Он распознается: 1-е, по очевидной неровности под пяткой: 2-е, по ощутимому на ощупь возвышению заднего отломка над его обычным уровнем: 3-е, по почти полной невозможности стоять или ходить: 4-е, по сильной боли, являющейся неизбежным следствием движения стопы: 5-е, по возможности увеличить смещение при сгибании и уменьшить его при разгибании стопы: 6-е, по легкости, с которой задний отломок может быть перемещен в любом направлении, если взять его одной рукой, а другой удерживать стопу: 7-е, по более или менее значительному отеку, который часто появляется вокруг разорванных поверхностей.

4. Древние в целом давали неблагоприятный прогноз относительно этого вида перелома. Гиппократ опасался какого-либо повреждения окружающих частей. Паре считал этот случай смертельным из-за разрыва многочисленных сосудов, связанных с костью. Большинство современных авторов принимают эти принципы не по вышеуказанным причинам, а из-за близости повреждения к суставу стопы. Практика Дезо не может пролить много света на этот предмет, так как у него под наблюдением было не более одного или двух таких случаев перелома; но аналогия с другими переломами, расположенными вблизи суставов и даже распространяющимися на них, заставляет нас верить, что при правильном лечении переломы пяточной кости закончатся так же благоприятно, как и переломы других костей.

§ II.

5. Если мы обратим внимание на только что упомянутые признаки (3), то заметим, что почти все они являются результатом смещения отломков. Но откуда возникает это смещение? Что касается переднего отломка, то оно возникает и увеличивается при сгибании стопы; а что касается заднего, то оно объясняется сокращением мышц, прикрепленных к ахиллову сухожилию, которое само вставлено в этот отломок. Отсюда следует, что аппарат, предназначенный для предотвращения этого смещения, должен: 1-е, постоянно удерживать стопу в разогнутом состоянии относительно голени: 2-е, предотвращать действие мышц, удерживая их в состоянии привычного расслабления посредством постоянного сгибания голени относительно бедра, производя на те из них, чьих сокращений опасаются, такое регулярное и хорошо направленное сжатие, которое может лишить их способности сокращаться; и, наконец, помещая позади заднего отломка какое-либо сопротивляющееся вещество, чтобы предотвратить его смещение вверх.

6. Если с этими показаниями сравнить аппарат Дезо для разрыва ахиллова сухожилия, как описано в предыдущем мемуаре, мы легко заметим: 1-е, что он идеально выполняет то показание, которое относится к переднему отломку; 2-е, что то, которое относится к заднему отломку, будет столь же хорошо выполнено полусогнутым состоянием голени, сжатием, произведенным на мышцы, и толстым компрессом, не очень широким, наложенным поперечно над отломком, закрепленным длинным бинтом, а затем круговой повязкой, которая должна здесь, как и в случае перелома надколенника, образовывать своего рода восьмиобразную повязку вокруг места перелома. Этот компресс — единственная модификация аппарата, необходимая для приспособления его к конкретному случаю, рассматриваемому в настоящее время.

7. При наложении здесь восьмиобразной повязки, так же как и в случае перелома надколенника, для предотвращения поднятия отломка необходимо использовать величайшую осторожность, чтобы освободить мягкие ткани от складок как выше, так и ниже перелома, чтобы, попав между отломками, они не могли удерживать их врозь и тем самым препятствовать их сращению.

8. Дезо имел обыкновение рассказывать в своих лекциях случай женщины, которую он видел ранее с переломом пяточной кости, полученным при падении с большой высоты. Я не могу изложить этот случай полностью, потому что не владею всеми фактами. Следующий случай, однако, составленный в первые годы практики Дезо в Отель-Дьё, послужит примером его метода лечения.

Случай. Мужчина, опасаясь быть арестованным кем-то, кто его преследовал, выпрыгнул из окна высотой почти двенадцать футов. При приземлении его ноги ударились о балку, лежавшую на его пути, таким образом, что опора пришлась только на переднюю часть стоп. Он сделал усилие, чтобы восстановить равновесие, но так как линии тяжести его тела не на что было опереться, он упал назад, встал, чтобы попытаться скрыться, но упал во второй раз, не в силах подняться снова.

Когда к нему подоспела помощь, он жаловался на сильную боль в пятке и сказал, что при падении слышал значительный треск. Его подняли и помогли дойти до Отель-Дьё, куда он прибыл не без боли, будучи в состоянии опираться только на носок больной стопы и сильно страдая, если пытался поставить пятку на землю.

Исходя из упомянутых признаков (3), Дезо, заметив, что имеет место перелом пяточной кости, принял меры для его репозиции. Он сделал это, разогнув стопу относительно голени и потянув вниз задний отломок с того возвышения, на которое его подняло мышечное сокращение, чтобы привести его в идеальное соприкосновение с телом кости. Затем он наложил обычный аппарат для разрыва ахиллова сухожилия с модификацией, уже указанной (6).

Вечером было назначено кровопускание: пациент испытывал резкие боли в месте перелома; появился небольшой отек на концах пальцев ног; было назначено болеутоляющее. На следующий день явно лучше: снова кровопускание. На четвертый день пациенту разрешено вернуться к обычному режиму. На восьмой день аппарат снят впервые; отломки в соприкосновении. На пятнадцатый день — второе наложение повязки. На девятнадцатый день — желчные симптомы. Двадцать первый — дано рвотное в растворе. На тридцать второй день — дальнейшие очистительные процедуры: аппарат обновлен. На сорок седьмой день консолидация полная. В части некоторое время сохранялась тугоподвижность, но она постепенно прошла благодаря упражнениям.

МЕМУАР XVII.

О СЛОЖНЫХ ВЫВИХАХ СТОПЫ.

§ I.

1. Сложные вывихи стопы, подобно сложным переломам, проявляются в таком разнообразии форм, сопровождаются таким количеством специфических поражений и с ними связано столько различных обстоятельств, что было бы трудно установить правила, применимые к их лечению во всех случаях. В этой области медицина действительно обладает определенными общими принципами, которые, однако, подвержены многочисленным исключениям и модификациям. В лечении таких случаев кто может установить границы между репозицией и ампутацией или экстирпацией? Кто может с точностью указать, где одно перестает быть полезным и становится опасным, в то время как другие составляют единственные ресурсы искусства? Только опыт и таланты способны решать эти вопросы, и только у постели больного. Поэтому практикующим врачам следует учиться здесь не столько по предписаниям, сколько на примерах.

2. Предоставление подходящих примеров по этому вопросу составляет мою единственную цель в настоящем мемуаре, который будет состоять из историй нескольких случаев с выводами и замечаниями, которые могут наиболее естественно возникнуть в связи с ними. Здесь практика великого мастера, варьирующего свои средства в зависимости от меняющихся форм заболевания, послужит моделью для тех, кто может столкнуться с подобными случаями. Наш опыт складывается из фактов, которые мы получаем из чтения, а также из тех, что получены из наблюдений. Кто имел бы право называть себя хирургом, если бы у него не было другого права на это имя, кроме того, которое проистекало исключительно из его собственных личных наблюдений?

3. Как бы трудно ни было, как уже отмечалось, говорить в общих чертах по данному предмету, мы все же можем с уверенностью утверждать, что авторы сильно преувеличили опасность сложных вывихов стопы. Напуганные масштабом и неблагоприятным видом повреждений, эти писатели утратили ту уверенность в силах природы, от которой мы никогда не должны отказываться. Они пришли к мнению, что вывихи стопы, отличающиеся по своим симптомам от других вывихов, требуют также иного способа лечения; что репозиция, увековечивая несчастные случаи, должна оказаться фатальной, и что следует принять ампутацию как единственный ресурс. Случаи, конечно, иногда происходят, когда доктрина, отличная от этой, была бы фатальной по своим последствиям: таковы те ужасные разрывы, когда стопа полностью отделена от голени, за исключением нескольких лоскутов плоти с несколькими сухожилиями среди них, которые все еще удерживают ее.

4. Но при условии, что кровеносные сосуды уцелели и сохраняется хоть какая-то надежда на кровообращение и жизнь в этой части, успех репозиции всегда должен быть опробован в первую очередь; и следующие примеры покажут, чего следует ожидать от этой практики при сопровождении ее искусным лечением.

§ II.

ВЫВИХ СТОПЫ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМОМ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ, БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ И Т. Д.

Случай I. (Следующий случай был собран Левейе.) Абрахам Женти, сорока трех лет, торговец вином, бежа по улице, поскользнулся и сделал неверный шаг на левую стопу, которая повернулась внешним краем под него, а внутренним — вверх. Он упал, вывихнул стопу и сломал малоберцовую кость.

Пациента принесли домой, где вызванный хирург, невежественный в своей профессии, не сделал ничего, кроме наложения припарки на стопу. Вечером части начали опухать и были крайне болезненны; развилась лихорадка, сопровождавшаяся сильным беспокойством. На третий день к быстрому нарастанию всех симптомов добавился бред; кровопускание из яремной вены было назначено безрезультатно; состояние продолжало ухудшаться до шестого дня, когда пациент был доставлен в Отель-Дьё в состоянии крайней опасности.

Состояние частей было следующим. Значительный отек вокруг сустава; выпячивание внутренней лодыжки с углублением под ней; неестественное направление большеберцовой кости вперед, а пяточной — назад; углубление возле нижнего конца малоберцовой кости; крепитация, легко ощущаемая при движении отломков; большая опухоль на внешней стороне стопы: с углублением и подвижностью наружной лодыжки.

Вывих был немедленно вправлен. Вытяжение, произведенное на стопу и голень, привело части в их надлежащее положение, где они были удержаны с помощью повязки для переломов голени и четырех компрессов, хорошо закрепленных бинтом. Один из этих компрессов, помещенный на внутреннюю лодыжку, другой — на внешнюю сторону стопы, третий — на переднюю и нижнюю часть большеберцовой кости, а четвертый — под пяточную кость, предотвратили повторное смещение этих различных частей.

Как только аппарат был наложен, ученики с изумлением заметили, что беспокойство пациента прекратилось, боли утихли, а бред исчез; он выразил удивление состоянием, из которого только что вышел, и теперь был способен дать точный отчет о своем падении. Его едва уложили в постель, как он погрузился в спокойный сон, который длился три часа. В течение шести дней до этого он не спал ни минуты.

Вечером пациент был свободен от боли и совершенно спокоен. Были назначены разбавляющие напитки с двадцатью пятью каплями болеутоляющего ликера Гофмана: аппарат время от времени смачивался вегето-минеральной водой: пациент хорошо спал всю ночь.

На следующий день аппарат обновлен: части идеально на месте: отек уменьшился; те же средства продолжены. На шестой день болеутоляющее отменено. На десятый день отек еще меньше; экхимоз прошел; желтый цвет кожи — свидетельство того, что разрешение идет полным ходом. На двадцатый день отек прошел.

На тридцатый день перелом малоберцовой кости зажил; эта кость слегка отделилась от большеберцовой: круговой бинт затянут туже; и толстый компресс помещен на внешнюю лодыжку, чтобы привести ее на надлежащее место. На сорок пятый день аппарат для перелома голени снят, и вместо него наложен простой бинт: движения стопы болезненны и ограничены; на пятке появилось небольшое гангренозное пятно. На пятьдесят пятый день язва, возникшая из этого пятна, зажила: движения части стали более свободными и обширными. На шестьдесят первый день пациент способен ходить без посторонней помощи, хотя и не без боли.

5. Трудно найти пример, где преимущества репозиции были бы более заметны, чем в предыдущем. Пациент провел шесть дней в боли, крайнем возбуждении и непрерывном бреду: стопа была вправлена, и эти неблагоприятные проявления мгновенно исчезли, сменившись состоянием спокойствия. Встревоженные таким положением дел, древние, несомненно, перешли бы к ампутации. Давайте исследуем мотивы, которые привели Дезо к противоположной линии практики, а затем выясним причину успеха, которым увенчалась эта практика.

6. Если бы здесь была проведена ампутация, то это должно было бы произойти по одной из двух следующих причин: 1-е, из страха перед гангреной; или 2-е, чтобы устранить существующие неблагоприятные симптомы. Первое опасение было бы совершенно фантастическим, поскольку все кровеносные сосуды были здоровы. Было ли бы второе соображение более обоснованным? Было совершенно очевидно, что существующие неблагоприятные симптомы возникли из-за напряжения и перерастяжения частей вследствие неестественного положения костей стопы. Показание было очевидным. Поставьте эти кости в их естественное положение, натянутые части тогда неизбежно расслабятся, и все неприятные и тревожные симптомы исчезнут вместе с причиной, которая их вызвала. Опыт подтвердил справедливость этого рассуждения.

7. Но простое замещение частей принесло бы очень мало пользы, если бы оно не поддерживалось постоянно и не сопровождалось разумным режимом лечения. Без такого лечения, несомненно, были бы основания опасаться всей той череды неприятных последствий, о которых авторы говорят в таких ужасных выражениях и которые возникают не из природы вывиха, а из того, как лечат пациента. Слабый аппарат, неспособный предотвратить смещение, позволил бы костям снова сместиться и снова вызвать перенапряжение частей, сопровождающееся болью, отеком и т. д. Раздражающие местные применения, такие как камфорный спирт и т. д., усилили бы эти боли; смягчающие средства, которые используются в других случаях, поддерживали бы отек.

8. Из сказанного следует, что за репозицией должен следовать противоположный режим лечения, и мы видим, что так оно и было в предыдущем случае. Там, когда кости были однажды вправлены, любое новое смещение было предотвращено, потому что аппарат был сконструирован так, чтобы противодействовать тенденции костей к смещению. Внешний край стопы, который был повернут наружу, теперь был прижат внутрь толстым компрессом; те же средства послужили для того, чтобы вытолкнуть наружу внутреннюю лодыжку, которая получила при несчастном случае наклон внутрь, и толкнуть переднюю часть большеберцовой кости назад, а пяточную — вперед, обе из которых были смещены, как было замечено, в противоположных направлениях. Две прочные шины зафиксировали боковые компрессы, в то время как передний и задний были прочно закреплены бинтами. Среди всех этих сопротивлений, стопа, будучи неизбежно неподвижной, не могла подвергнуться новому смещению.

9. Подходящее и разумное положение, при котором стопа, приподнятая немного выше голени, была помещена на подушку, образующую наклонную плоскость, предотвращало отек, в то время как легкое сжатие, произведенное повязкой, способствовало той же цели. Эта цель была также достигнута внешними местными применениями. Облегчить боль и устранить застой — вот две задачи, которые нужно было выполнить, как и при растяжениях. Этим задачам спиртовые и расслабляющие применения, использовавшиеся ранее, одинаково противопоказаны. Вегето-минеральная вода, напротив, выполняет их чрезвычайно хорошо. Отсюда необходимость постоянно держать аппарат влажным от этой жидкости.

10. Режим не мало влияет на успех лечения. Строгая диета необходима во время воспалительных и неблагоприятных симптомов. Любое излишество может тогда оказаться фатальным. Дезо приводил в своих лекциях рассказ о женщине, у которой стопа была вывихнута наружу, а таранная кость — вперед. Ее лихорадка была значительной, боли мучительными, а отек имел тревожный вид. Вывихи были вправлены: все угрожающие проявления исчезли, и все, казалось, обещало благоприятный исход заболевания. Но на пятидесятый день пациентка, раздобыв сытную пищу, поела ее в большом количестве: вечером все неблагоприятные симптомы вернулись; отек стал сильным, и через несколько дней она умерла.

Но если сытная пища вредна во время, когда следует опасаться плохих симптомов, то слишком строгая диета была бы столь же вредна, когда это время прошло. Ослабленные силы организма не были бы адекватны целям излечения, особенно консолидации кости, если бы случай был переломом. Поэтому Дезо разрешал пациенту постепенно увеличивать диету и в конце концов вернуться к обычному режиму.

11. Следующий случай, описанный Жиро, доказывает еще более преимущества этого простого метода лечения, который, даже если он не удастся, всегда позволяет хирургу прибегнуть к ампутации, которая действительно является последним ресурсом искусства и никогда не должна применяться, пока не станет неизбежной из-за неудачи всех других средств.

Случай II. Мария Констан, сорока шести лет, поспешно спускаясь по лестнице, упала и вывихнула правую стопу наружу, большеберцовую кость — внутрь, и сломала малоберцовую кость возле нижнего конца.

Ее крики привлекли помощь, и она была доставлена в Отель-Дьё. Жиро, который тогда исполнял обязанности главного хирурга, осмотрел ее и обнаружил, что существует как вывих, так и перелом, хотя большинство признаков были скрыты значительным отеком: небольшой экхимоз занимал тыл стопы, и ощущались сильные боли.

Вытяжение стопы и противовытяжение голени постепенно вывели части из их случайных положений, в то время как с помощью процесса конформации хирург стремился привести их в естественные. Это было вскоре достигнуто без особого насилия: неблагоприятные проявления вскоре исчезли; боль прекратилась; аппарат, подобный предыдущему, был наложен и поддерживался влажным с помощью крепкого раствора поваренной соли вместо вегето-минеральной воды.

Вечером, так как пульс был полным и несколько учащенным, было сочтено необходимым умеренное кровопускание. На следующий день аппарат постоянно поддерживался влажным, а часть его, которая ослабла, была подтянута. Поскольку пульс оставался полным, была назначена диета.

На пятый день аппарат снят; контакт между костями идеальный: желтоватый оттенок свидетельствовал о начинающемся разрешении экхимоза: небольшой отек голени: на части образовались пузыри: они вскрыты, и из них вытекло количество едкой жидкости. На шестой день разрешено легкое питание; небольшая ссадина на пятке, которая обработана цератом, намазанным на льняную тряпку. На седьмой день режим менее строгий; плохие симптомы не возникают. На восьмой день ссадина увеличилась; та же повязка. На десятый день ссадина стала грибовидной: для ее удаления применен каустик.

На двадцать восьмой день выделения из голени уменьшились; с этого времени повязки меняются только через день. На тридцать второй день язва зарубцевалась: болей в голени нет. На тридцать девятый день перелом малоберцовой кости прочно сросся: деформации не осталось; аппарат отложен: сустав остается тугоподвижным: движения конечности поначалу затруднены, но постепенно становятся более свободными. На сорок шестой день симптомы желчи; легкие очистительные средства. На пятьдесят четвертый день пациентка выписана излеченной, за исключением небольшого препятствия при ходьбе, которое упражнения вскоре устранят.

12. К этому примеру я мог бы добавить много других, где подобные смещения при правильном лечении заканчивались с равным успехом: никакой боли; никакого отека; никакого воспаления; и, следовательно, конечно, никакой гангрены. Тем не менее, это события, о которых авторы говорят так, как будто они являются обычными последствиями таких вывихов, где к сильному повреждению мягких частей добавляется перелом вблизи или даже сообщающийся с суставом. Ошибочные мнения древних и большинства современных авторов относительно опасностей, возникающих из такой близости или сообщения, внесли немалый вклад в их неблагоприятный прогноз в рассматриваемых случаях. Если пациент переживет болезнь, его неизбежным уделом, по их мнению, должна быть полная анкилоз голени со стопой. Но предыдущие случаи полностью доказывают, что это опасение необоснованно. Значительное время, несомненно, необходимо для восстановления движения из-за растяжения и разрыва связок, длительной бездеятельности частей и отека, которому они подверглись. Но это восстановление всегда может быть достигнуто с помощью упражнений, сначала легких, затем увеличенных и регулируемых в соответствии с принципами, так часто изложенными в ходе этой работы. Намного больше можно положиться на такие упражнения, чем на длинный каталог рассасывающих средств, таких как накачивание воды на части, щелочные ванны, минеральные воды и все другие внешние применения, так часто восхваляемые как эффективные и так часто оказывающиеся совершенно бесполезными.

§ III.

ВЫВИХ СТОПЫ, ОСЛОЖНЕННЫЙ РАЗДЕЛЕНИЕМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В ИХ НИЖНЕЙ ЧАСТИ.

Случай III. (Следующий случай был описан Тевено). И. Жозеф Шнайдер, краснодеревщик, тридцати шести лет, поспешно идя 23 марта 1792 года, упал вперед, при этом его стопа была насильственно отведена назад и наружу. Он мгновенно почувствовал сильные боли в суставе: он не смог встать и поэтому был доставлен домой, где хирург, сделав небольшое вытяжение, наложил бинт на конечность и ничего больше не сделал. Пациент не почувствовал облегчения. Боли усилились; развился отек; начались судорожные движения; и пациент был доставлен в Отель-Дьё через шесть дней после несчастного случая.

По деформации стопы Дезо немедленно обнаружил, что она вывихнута. Ее носок был направлен наружу, в то время как подошва была повернута в том же направлении: под внутренней лодыжкой, которая была слишком заметной, находилась опухоль, образованная таранной костью. Крепитация костей, которую было легко услышать, неестественное расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями, подвижность этой последней кости и отсутствие признаков перелома ясно показали, что произошло разделение двух костей голени.

Репозиция была немедленно осуществлена с помощью вытяжения и противовытяжения и была объявлена, когда она произошла, отчетливо услышанным треском. Затем она была удержана повязкой, рассчитанной на двойную цель: 1-е, сблизить и удержать вместе две кости голени: 2-е, обеспечить контакт и неподвижность костей стопы.

Было назначено кровопускание: введена болеутоляющая смесь; диета; ночью ощущались сильные боли; на следующий день они усилились; при перевязке конечности ничего плохого не обнаружено; все части в идеальном соприкосновении: никаких следов разделения между большеберцовой и малоберцовой костями: наложен новый аппарат; и поддерживался постоянно влажным. На третий день пациенту лучше: на пятый день малоберцовая кость немного отделилась от большеберцовой: круговая повязка затянута туже, чтобы снова привести ее на место. На десятый день все в естественном состоянии: болей нет: отек прошел. На пятнадцатый день простой бинт заменен вместо повязки для перелома голени. На девятнадцатый день пациент начал ходить с помощью палки: двадцать третий день — ходит легко: двадцать восьмой день — выписан полностью излеченным и почти свободным во всех своих движениях.

13. Разделение костей голени в их нижней части не представляет собой очень серьезного осложнения вывихов стопы, хотя обратное утверждается несколькими авторами. Дезо сталкивался с этим несчастным случаем несколько раз в ходе своей практики, но никогда не видел, чтобы он заканчивался иначе, чем благоприятно. Но здесь, как и во всех других случаях, необходимо самое пристальное внимание, чтобы обеспечить успех, отсутствие которого чаще объясняется небрежностью хирурга, чем недостатками искусства. Повязка, применяемая после репозиции, должна действовать преимущественно снаружи внутрь и в направлении, перпендикулярном оси нижней части голени, чтобы сблизить две кости. В этом отношении будет полезно поместить на каждую кость компресс, который, выступая больше, чем остальная окружность конечности, будет более сжат и по этой причине будет способствовать достижению поставленной цели.

§ IV.

ВЫВИХ СТОПЫ, СОПРОВОЖДАЕМЫЙ СМЕЩЕНИЕМ ТАРАННОЙ КОСТИ В ЕЕ СОЧЛЕНЕНИИ С ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТЬЮ.

14. Пети никогда не встречал более двух случаев того смещения таранной кости, которое рассматривается сейчас. Его общий прогноз по этому предмету более благоприятен, чем прогноз относительно других вывихов стопы, с которыми он никогда не видел, чтобы настоящий вывих таранной кости был осложнен, как это произошло в следующих случаях. Если бы такие сложные случаи попали в поле его зрения, не было бы сомнений, что он объявил бы ампутацию единственным ресурсом искусства в этом случае.

Но опыт Дезо демонстрирует нам здесь, так же как и в предыдущих случаях, ту большую степень, до которой мы должны довести нашу уверенность в силах природы, когда они искусно направляются рукой искусства. Следующий случай был сообщен мне Левейе.

Случай IV. Жан Батист Ландрен, почтальон, тридцати шести лет, был доставлен в Отель-Дьё 19 февраля 1791 года.

Утром того же дня лошадь, на которой он ехал, упала, и его стопа оказалась зажатой под брюхом животного. Как только он освободился от огромного веса, он попытался встать, но тщетно. Боли, которые он испытывал в стопе, были крайними. Его доставили домой, где некоторые хирурги, установив, что его стопа вывихнута, но будучи не в состоянии вправить ее, отправили его в Отель-Дьё.

Дезо, осматривая его, обнаружил, что кости его стопы расположены следующим образом. Внутренняя часть пяточной кости соответствовала нижнему концу большеберцовой кости: тыл стопы был направлен наружу, а ее внешний край — вниз: под кожей и перед большеберцовой костью находилась таранная кость, покоящаяся на ладьевидной и первой из клиновидных костей, где она образовывала значительное выпячивание: на задней части голени малоберцовая кость соответствовала ахиллову сухожилию. Боли были невообразимо сильными с момента несчастного случая.

Ободренный многочисленными примерами успеха в подобных случаях, Дезо, несмотря на масштаб заболевания, предпринял репозицию. Один ассистент взял верхнюю часть голени для противовытяжения, а другой, для вытяжения, обхватил плюсну одной рукой, а пятку — другой. Пока они тянули в разных направлениях, хирург, приложив большой палец к таранной кости, попытался вдавить ее на место. Его усилия были безрезультатны: отверстие через капсулу таранной кости было слишком узким и не позволяло ей пройти. Дезо, заметив это, рассек мягкие ткани, покрывавшие кость, и, обнажив капсулу и связки, которые ее укрепляют, сделал в них разрез достаточного размера, стараясь избежать сухожилия передней большеберцовой мышцы, которое показалось в поле зрения. Отверстия, будучи таким образом расширены, позволили легко вправить кость, и все части без труда заняли свое естественное положение.

После выполнения репозиции рана была закрыта и покрыта корпией. Затем на тыльную поверхность стопы была наложена квадратная компрессионная повязка, а на подошву — длинная, после чего вся конструкция была закреплена аппаратом, аналогичным описанному в предыдущем случае. Пациенту был назначен строгий диетический режим и предписано употребление разжижающих напитков.

На следующий день — легкий желчный диатез; дано рвотное в растворе; аппарат обновлен. Четвертый день: вскрылся абсцесс на наружной лодыжке; обильное выделение гноя. Восьмой день: части в идеальном соприкосновении; благоприятное отделяемое из ран; перевязки проводятся дважды в день. Пятнадцатый день: общий отек; назначены слабительные тизаны. Двадцатый день: отек прошел, вернулся желчный диатез, вследствие чего раны стали бледными; дано еще одно рвотное. Двадцать седьмой день: на пятке возникло очень болезненное ссадинное повреждение; приняты меры, чтобы стопа не опиралась на эту часть, так как язва, по-видимому, стала следствием сдавления. Тридцатый день: раны в благоприятном состоянии; все кости в точном соприкосновении. Сороковой день: аппарат снят, заменен простым бинтом; раны уже рубцуются. Пятидесятый день: конечности придается легкое движение, которое постепенно увеличивается с каждым днем. Та же повязка сохранялась до восьмидесятого дня: раны еще не зарубцевались. Сто двадцать седьмой день: значительный отек вокруг сустава; вышел осколок, за которым через несколько дней последовали другие. На пятом месяце на пятке образовался абсцесс, из которого после вскрытия вышел еще один осколок. Тем временем пациент покинул Отель-Дьё. Во время его отсутствия вышли еще несколько осколков. Вернувшись примерно через год с небольшой язвой, он был вскоре снова выписан, полностью излеченным, за исключением небольшой тугоподвижности сустава.

15. Репозиция этого вывиха стопы представляет трудность, заслуживающую внимания практикующих врачей как в силу своей природы, так и ввиду процесса, применявшегося в данном случае: я имею в виду узость отверстия в капсуле. Ранее я уже упоминал о препятствиях, которые это обстоятельство иногда создает при репозиции вывихов плечевой и бедренной костей. В данном случае было невозможно расширить отверстие в капсуле, как это можно было сделать в тех случаях, путем перемещения головки кости во всех направлениях, поскольку кость была слишком мала, чтобы дать хирургу точку опоры. Единственным средством оставалось использование ножа; операция была выполнена тем легче, что капсула располагалась непосредственно под кожными покровами, благодаря чему ее можно было быстрее обнажить.

16. Опасения по поводу вреда, возникающего от доступа воздуха к суставным поверхностям, несомненно, удержали бы в этом случае большинство практикующих врачей; но даже если предположить, что эти опасения обоснованы, должны ли они удерживать хирурга от принятия единственно возможного способа осуществления репозиции и тем самым положить конец тревожному состоянию, вызванному смещением костей? Дезо во многих случаях доказывал, что опасения авторов относительно таких случаев были сильно преувеличены и что можно вылечить раны, проникающие в полости суставов, таким же образом, как если бы они были простыми ранами, и с гораздо меньшей опасностью для пациента. Однако кажется, что затяжной характер лечения и отторжение костей в данном случае были вызваны вскрытием сустава, а возможно, отчасти и предрасположенностью и состоянием здоровья пациента. Наконец, при тех опасных повреждениях суставов, не связанных с наружными ранами, при которых врачи не видели иного выхода, кроме ампутации, Дезо за короткое время и без каких-либо опасных осложнений возвращал больным свободное пользование конечностями. Следующий случай, описанный Пленьо, является тому доказательством.

Случай V. Пьер Фип, двадцати четырех лет, 20 февраля 1788 года упал с высоты более двадцати футов: приземлившись на стопу, он вывернул ее наружу, мгновенно упал на землю и не смог подняться. Его отнесли домой, а оттуда в Отель-Дьё.

Дезо, осмотрев его по прибытии, обнаружил вывих стопы наружу, а таранной кости — вперед и вверх: страдания пациента были велики. Убежденный, что наиболее эффективным методом облегчения этих страданий является репозиция вывиха, хирург немедленно приступил к ней, без труда вправил таранную кость на место, что сопровождалось звуком, который услышали все присутствующие, в то время как кости стопы были приведены в надлежащее положение с помощью вытяжения. В одно мгновение боли исчезли, и движения стопы стали свободными. Был наложен необходимый аппарат. Напряжение пульса потребовало кровопускания, которое было немедленно произведено. Была назначена диета.

В течение двух последующих дней кровопускание повторяли как из-за активного состояния пульса, так и из-за значительного отека, возникшего в суставе. Аппарат постоянно смачивали вегето-минеральной водой. Восьмой день: состояние несколько лучше, экхимоз прошел. Пятнадцатый день: аппарат снят. С этого времени стопе ежедневно придавали легкое движение. Восемнадцатый день: пациент может стоять на больной ноге без боли. Двадцать шестой день: ходит с помощью трости. Тридцать девятый день: ходит без хромоты и наслаждается всеми движениями стопы. Выписан.

§ V.

ВЫВИХ СТОПЫ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ВЫХОДОМ ТАРАННОЙ КОСТИ ЧЕРЕЗ КАПСУЛУ И РАЗОРВАННЫЕ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ.

17. Когда при вывихе стопы кожные покровы, капсула и связки разорваны настолько, что таранная кость выходит наружу, зачастую было бы неосмотрительно пытаться выполнить ее репозицию, как это делалось в предыдущих случаях. Насилие, уже причиненное тканям вокруг сустава, чрезмерно; но оно еще более увеличилось бы из-за вытяжения и других усилий, необходимых при репозиции. Какую бы осторожность ни проявляли, было бы трудно предотвратить обширный отек, длительные боли и, возможно, даже кариес кости, подвергшейся воздействию воздуха, со всеми теми страданиями и опасностями, которые порождает такое происшествие. Известны случаи, когда в такой ситуации все кости стопы становились кариозными — состояние, которое требует крайних мер искусства и влечет за собой череду бедствий, предотвращение которых всегда имеет первостепенное значение.

18. Какие же средства следует применять? Остаются только два пути: 1) ампутация стопы; 2) экстирпация таранной кости. Первый — это жестокий выход, к которому никогда не следует прибегать, кроме как в последней крайности, поскольку он лишает пациента части его тела, необходимой для выполнения функций. Но эта мера запретна по еще более веской причине. В условиях общего расстройства системы, сильных болей, испытываемых пациентом, судорог и бреда, которые часто возникают, на что может надеяться хирург? Не добавит ли операция к числу этих тревожных проявлений? Не усугубит ли она их? Не сделает ли она их фатальными? И разум, и опыт отвечают утвердительно.

19. В таком случае предпочтительным является экстирпация таранной кости. Каковы же, в самом деле, ее неудобства? 1) Неизбежный анкилоз стопы и голени; 2) укорочение пораженной конечности. Но нога даже в таком состоянии все же лучше деревянной ноги, которая является неизбежным следствием ампутации; кроме того, нога первого типа не доставляет больших неудобств ни при ходьбе, ни при стоянии, тогда как последняя вызывает крайнюю хромоту: в первом случае каблук на больной стороне, несколько выше, чем на другой, является простым методом устранения деформации. Что же значат такие пустяковые недостатки по сравнению со злом, которое они предотвращают? Экстирпация таранной кости сопровождается лишь незначительной болью. Отсутствие этого промежуточного тела между голенью и стопой, вызывая расслабление окружающих мягких тканей, предотвращает боль и отек в таких случаях; если возникнут абсцессы, они, при правильном лечении, не сильно замедлят выздоровление. Одним словом, опыт совпадает с этим учением. Дезо видел это дважды подтвержденным в практике других хирургов и трижды в своей собственной. Я знал лишь один случай такого рода, который закончился фатально, и там злокачественная лихорадка, вызванная зараженным воздухом больницы, безусловно, способствовала смерти пациента, которая наступила лишь через два месяца после репозиции.

Случай VI. Дезо обычно приводил в своих лекциях историю случая, где успех этой практики был примечательным. Мужчина был доставлен в Отель-Дьё с вывихом стопы, осложненным переломом нижней части голени и разрывом связок и капсулы, через которые таранная кость вышла в результате вывиха вперед и вверх, так что половина ее передней поверхности оказалась обнаженной. Степень повреждения, казалось, требовала ампутации. Но молодость, бодрость и крепкое телосложение пациента давали основание надеяться, что менее отчаянный процесс может увенчаться успехом. Таранная кость, уже отделенная спереди, была извлечена путем рассечения связок, удерживавших ее с пяточной костью и костями голени; затем репозиция была выполнена без труда. Части, будучи легче возвращенными на место вследствие удаления этой кости, удерживались с помощью повязки, аналогичной той, что применяется при переломах голени, но модифицированной для соответствия конкретному случаю. Пациент потерял кровь один или два раза; аппарат постоянно смачивался; в течение нескольких дней был предписан очень строгий режим; возникло лишь несколько неприятных симптомов; появился небольшой отек, но он вскоре прошел; началось благоприятное нагноение; перевязка обновлялась дважды в день; время от времени выходили осколки; несколько последовательно образовавшихся абсцессов были вскрыты и зажили; сами раны закрылись, и пациент в конечном итоге выздоровел, хотя и с анкилозом между стопой и голенью и конечностью, немного короче естественной, но которая все же служила для целей ходьбы и стояния.

20. К этому примеру я мог бы добавить примеры других пациентов, лечившихся в Отель-Дьё таким же образом и с таким же успехом. Но какой цели послужило бы такое накопление фактов? Это только утомило бы читателя, не добавив ему убежденности.

21. Если повреждение, сопровождающее вывих, настолько обширно, что разрушает основные кровеносные сосуды и не оставляет надежды на спасение конечности, ампутация становится тогда единственным средством, и случай приобретает сходство с теми, где конечности раздроблены пушечными ядрами: успех тогда во многом зависит от силы или слабости пациента.

Случай VII. Мужчина упал с повозки: его стопа, запутавшись между спицами колеса, была почти отделена от голени. Она держалась лишь на небольшой части кожи сзади и на сухожилиях мышц, идущих к пальцам стопы как сверху, так и снизу.

Дезо был вызван к пациенту, которого нашел в самом плачевном состоянии: боли, которые он испытывал, были мучительными; части вокруг раны были сильно опухшими; общая судорога поразила систему: ампутация была признана необходимой, но была отложена до тех пор, пока симптомы не смягчатся. Конечность была перевязана: на следующий день гангрена начала поражать стопу, которая затем была отделена от голени путем перерезания сухожилий; концы большеберцовой и малоберцовой костей подверглись отторжению; рана зажила, и пациент теперь пользуется, частично, функциями и применением ноги с помощью искусственной стопы, изготовленной и подогнанной искусным механиком. Если бы конечность была слишком поспешно ампутирована, пока пациент страдал от общих судорог, вероятно, последовали бы фатальные последствия.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

СТАТЬЯ I.

Следующая интересная статья, извлеченная из «Медицинского репозитория», гексада II, том I, стр. 122–124, даст читателю лучшее представление, чем он может получить из любого другого источника, о новом и успешном методе доктора Физика лечения старого и упорного перелома плечевой кости.

Случай перелома плечевой кости, при котором сломанные концы кости не соединились обычным образом, и излечение было достигнуто с помощью сетона. Сообщено доктору Миллеру доктором медицины Филипом С. Физиком.

«Айзек Паттерсон, моряк двадцати восьми лет, обратился ко мне в мае 1802 года по поводу перелома левой руки выше локтевого сустава, который произошел несколько месяцев назад; но концы кости не соединились, что сделало его руку почти бесполезной для него.

«История, которую он мне рассказал, заключалась в том, что 11 апреля 1801 года, после семи месяцев пребывания в море, его рука была сломана тяжелой волной, обрушившейся на корабль. Ничего не было сделано для его облегчения до следующего дня, когда капитан и помощник перевязали ее и наложили шины. Отек не возник, и он не испытывал никакой боли. Через три недели после этого происшествия он прибыл в Александрию, где состояние руки было осмотрено врачом, который сказал ему, что концы кости находятся не в надлежащем положении. После выполнения вытяжения шины и повязки были наложены снова. Он оставался в Александрии четыре месяца, когда, обнаружив, что рука не стала сильнее, он снял все повязки и поступил на фрегат "Нью-Йорк" в качестве стюарда: в этом качестве он оставался возле Федерального города шесть месяцев, и, будучи вынужденным использовать руку как можно больше, он обнаружил, что связь между концами костей становилась все слабее и слабее, пока, наконец, рука не согнулась так легко, как если бы в месте перелома образовался новый сустав. С фрегата он отправился в Балтимор, где была предпринята попытка с помощью механизмов вытянуть руку и удержать концы кости в сопоставлении путем продолжения вытяжения. Под этим лечением он оставался два месяца, но, не почувствовав облегчения, ему посоветовали приехать в Филадельфию.

«При осмотре руки я обнаружил, что плечевая кость была сломана примерно на два с половиной дюйма выше локтевого сустава и что концы кости зашли друг за друга примерно на дюйм: нижний отломок, или тот, что ближе к локтю, располагался над и снаружи верхней части кости. Связь, существовавшая между концами плечевой кости, была настолько гибкой, что позволяла движение во всех направлениях, и при сильном вытяжении нижний конец можно было значительно потянуть вниз, но никогда не настолько, чтобы он оказался на одной линии с концом верхней части. Он был принят в Пенсильванскую больницу в конце мая; но погода стала очень жаркой, и было решено отложить любую операцию, которая могла потребоваться, до осени. К несчастью, затем он заболел желчной лихорадкой, от которой был настолько болен, что в течение нескольких дней его жизнь была под сомнением. После этой лихорадки его выздоровление было настолько медленным, что не считалось целесообразным выполнять какую-либо операцию до декабря. Оставалось еще решить, какими средствами наиболее вероятно может быть достигнуто костное сращение плечевой кости. В 1785 году, будучи студентом, я видел в нашей больнице случай, аналогичный этому во всех существенных обстоятельствах, при котором был сделан разрез до концов сломанной кости, которые затем были спилены, тем самым приведя части в состояние недавнего открытого перелома. Однако никакой пользы от этой болезненной операции не было получено, и несколько месяцев спустя рука была ампутирована. Этот случай произвел сильное впечатление на мой ум и заставил меня не желать выполнять подобную операцию. Поэтому я предложил некоторым медицинским джентльменам больницы, которые присутствовали на консультации, чтобы игла для сетона, вооруженная пучком шелка, была проведена через руку и между сломанными концами кости, и чтобы сетон был оставлен в этом положении до тех пор, пока путем возбуждения воспаления и нагноения на концах кости не поднимутся грануляции, которые, соединившись и впоследствии окостенев, образуют костное сращение, которого не хватало. Эта операция, будучи согласованной, была выполнена 18 декабря 1802 года, через двадцать месяцев после того, как произошел несчастный случай. Перед проведением иглы я попросил помощников сделать некоторое вытяжение руки, чтобы сетон можно было ввести как можно больше между концами кости. Немного корпии и прокладка были наложены на отверстия, сделанные иглой для сетона, и закреплены бинтом. Пациент испытывал очень мало боли от операции. Через несколько дней за воспалением (которое было не больше того, что обычно вызывается подобной операцией через плоть в любой другой части) последовало умеренное нагноение. Рука была снова вытянута, и наложены шины. Перевязки обновлялись ежедневно в течение двенадцати недель, в течение которых никакого улучшения не наблюдалось; но вскоре после этого было замечено, что сгибание руки в месте перелома стало не таким легким, как раньше, и пациент жаловался на гораздо большую боль, чем обычно, всякий раз, когда предпринималась попытка согнуть ее в этом месте. С этого времени формирование нового костного сращения шло быстро, и 4 мая 1803 года оно было настолько совершенно завершено, что пациент мог двигать рукой во всех направлениях так же хорошо, как до того, как произошел несчастный случай. Сетон был теперь удален, и небольшие язвы, вызванные им, полностью зажили за несколько дней. 28 мая 1803 года он был выписан из больницы совершенно здоровым, и с тех пор неоднократно говорил мне, что его рука так же сильна, как была всегда».

К предыдущей статье нет необходимости добавлять, что метод лечения, изложенный там, может быть принят при аналогичных переломах других костей, при условии, что игла для сетона может быть проведена близко к концам отломков без какого-либо риска ранения кровеносных сосудов, нервов или других важных частей. Именно так отдельные факты, подробно описанные и хорошо обоснованные, зачастую перерастают в принципы широкого применения.

СТАТЬЯ II.

Отчет об усовершенствовании доктором Физиком аппарата Дезо для осуществления постоянного вытяжения при косых переломах бедренной кости.

Доктор Физик, заметив, что при применении аппарата Дезо пациент иногда страдает от давления ремня или бинта g g (таблица 2), который проходит под седалищным бугром с целью осуществления противовытяжения, разработал следующий метод устранения этого неудобства, в чем он преуспел к своему удовлетворению.

Он распорядился, чтобы верхний конец длинной наружной шины был сформирован как головка костыля, а сама шина была удлинена так, чтобы достигать и упираться в подмышечную впадину пораженной стороны, которая должна быть хорошо защищена от давления валиком из фланели или другого мягкого материала. Этим приемом доктор, очевидно, сформировал две точки противовытяжения вместо одной, как это имеет место в аппарате Дезо. Между этими двумя точками, а именно подмышечной впадиной и промежностью, распределяется то же количество и сила давления, которое в оригинальном аппарате Дезо приходится на одну промежность. Риск ссадин и травмирования пациента, таким образом, в первом случае по сравнению с тем, которому он подвергается в последнем, относится как один к двум, или около того. Поскольку обязанность хирурга состоит не только в том, чтобы устранить деформацию или спасти жизнь, но и в том, чтобы предотвратить страдания, доктор Физик, безусловно, сделал в этом отношении важный шаг в продвижении своей профессии.

Но есть еще одно преимущество, извлекаемое из удлинения наружной шины. В оригинальном аппарате Дезо ремень g g, предназначенный для противовытяжения, проходя не выше гребня подвздошной кости, проходит слишком поперек и поэтому действует слишком сильно на верхнюю часть бедра. Этим он не только раздражает мышцы части и побуждает их к сокращению, но также имеет тенденцию тянуть верхний отломок бедренной кости немного наружу и тем самым делать бедро в некоторой степени деформированным. Но в усовершенствовании доктора Физика ремень g g закреплен в пазу, вырезанном в наружной шине, примерно на полпути между гребнем подвздошной кости и подмышечной впадиной. Этот ремень, будучи таким образом проведен выше по телу, совсем не проходит поперек бедра. Следовательно, он давит на мышцы и раздражает их гораздо меньше, действует больше в направлении бедренной кости и не имеет тенденции тянуть верхний отломок наружу.

Следовательно, это усовершенствование не только уменьшает страдания пациента, но и дает ему, возможно, наилучший возможный шанс сохранить конечность свободной от деформации.

Другое усовершенствование, сделанное на нижнем конце наружной шины доктором Джеймсом Хатчинсоном, также заслуживает упоминания. Было обнаружено, что в оригинальном аппарате Дезо ремень или бинт L (таблица 2), используемый для цели вытяжения, имел тенденцию тянуть стопу слишком сильно наружу. Этот недостаток доктор Хатчинсон очень остроумно устранил, прикрепив к нижней части наружной шины, немного выше паза, небольшой блок, выступающий внутрь под прямым углом к шине настолько, чтобы быть на линии с серединой подошвы стопы. Через конец этого блока, в котором вырезана выемка для их приема, проводятся концы ремня L, прежде чем они будут закреплены к наружной шине. С помощью этого приема вытяжение производится точно в направлении конечности, и неудобство вытягивания стопы наружу полностью устраняется.

Таким образом, усовершенствованный докторами Физиком и Хатчинсоном, аппарат Дезо для косых переломов бедренной кости, возможно, почти не оставляет желаемого по этому предмету.

СТАТЬЯ III.

ОБЪЯСНЕНИЕ ТРЕТЬЕЙ ТАБЛИЦЫ.

Эта таблица дает полный вид аппарата для осуществления постоянного вытяжения при косых переломах голени, когда сломаны обе кости. Этот аппарат был впервые разработан и сконструирован несколько лет назад доктором Джеймсом Хатчинсоном, тогда учеником Пенсильванской больницы, и в настоящее время находится в общем пользовании среди практикующих врачей Филадельфии.

Таблица 3. Хукер дел. Таннер, Ск.

Рис. 1. Изображает голень и стопу с наложенным аппаратом.

A. Обычный бинт, проведенный несколько раз вокруг голени немного ниже колена, на котором осуществляется противовытяжение.

B. Сложенный шелковый платок или прочный бинт из мягкого муслина, проведенный один раз вокруг голени, чуть выше лодыжки, сзади наперед. C. Место, где его два конца пересекают друг друга, чтобы пройти вниз вдоль каждой стороны стопы, как видно при b, к D, где они закреплены узлом, затянутым лишь умеренно туго. a a. Те же концы, продолженные к E, где они снова закреплены прочным узлом поверх поперечины F, которая проходит между двумя прочными шинами G G, идущими по каждой стороне голени от места немного выше колена до расстояния четырех или пяти дюймов за подошву стопы. Это повязка, с помощью которой производится вытяжение, как будет упомянуто далее.

H. Два куска прочной тесьмы, каждый длиной около двух футов, помещенные в продольном направлении голени и прочно закрепленные бинтом A, который проходит поверх их середины. Два таких куска тесьмы наложены таким образом на каждую сторону голени, и их четыре конца, проходя через четыре отверстия в верхнем конце каждой из шин G G, закреплены на их внешних сторонах прочными узлами, как представлено при H.

Рис. 2. Вид одной из шин G G, отделенной от голени.

a. Четыре отверстия в верхнем конце, через которые проходят куски тесьмы H.

b. Паз в нижнем конце, который принимает поперечину F.

Рис. 3. Вид поперечины F, которая должна быть прочно закреплена в одной из шин G G, но подвижна в пазу другой, так что шины могут быть разъединены по желанию.

Ниже приводится метод наложения этого аппарата.

В то время как вытяжение и противовытяжение производятся двумя помощниками, хирург, помещая куски тесьмы H на каждую сторону голени, прочно закрепляет их бинтом A, наложенным вокруг конечности с надлежащей степенью тугости. Затем он накладывает середину платка или бинта B на ахиллово сухожилие, перекрещивает его концы перед голенью при C и, проводя их вниз вдоль каждой стороны стопы, закрепляет их узлом при D. Отпустив концы платка B, он затем помещает на каждую сторону голени шины G G, соединяет их на нижнем конце поперечиной F и закрепляет их на верхнем конце тесьмами H. Затем он снова берет концы платка B, проводит их вниз, как видно при a a, и закрепляет их прочным узлом при E вокруг поперечины F.

Из этого вида и объяснения аппарата, рис. 1, я полагаю, его конструкция, применение и способ действия будут очень легко поняты. Поэтому нет необходимости добавлять, что вытяжение и противовытяжение, производимые на конечности, будут прямо пропорциональны степени силы, с которой концы a a платка B натягиваются поверх поперечины F. Поскольку действие и противодействие в этом случае должны, как и во всех других, быть равными, шины G G будут толкаться вверх концами платка B с точно такой же силой, которая прикладывается к этим концам, чтобы тянуть стопу и нижние отломки вниз. Следовательно, противовытяжение, производимое выше на бинте A, будет точно равно вытяжению, производимому ниже платком B.

Я должен был заметить, что необходимо защитить мягкие части, как сверху, так и снизу, от давления вытягивающих и противовытягивающих ремней с помощью мягких компрессов, наложенных непосредственно на кожу. Это особенно необходимо на подъеме стопы C, где концы платка B пересекают друг друга. Это требует некоторого внимания со стороны хирурга, чтобы предотвратить появление ссадин на этом месте, особенно если окажется необходимым произвести сильное вытяжение.

Если перелом простой, повязка из полосок, предварительно наложенная вокруг конечности от лодыжки до колена, весьма полезна. Она более эффективно защищает отломки от бокового смещения и предотвращает отек голени. Простой бинт, наложенный с умеренной степенью тугости вокруг стопы, также полезен для предотвращения отека в этой части, а также для его устранения, если он уже возник.

Этот аппарат еще более поразительно полезен при открытых переломах из-за легкости, с которой он позволяет хирургу накладывать необходимые перевязки. Их можно обновлять так часто, как это может потребоваться, не причиняя пациенту ни малейшей боли, не прекращая вытяжения или каким-либо образом нарушая положение отломков. Хирург также может во всех случаях обнаружить одним взглядом, находятся ли отломки в надлежащем сопоставлении. Правильно закрепить весь аппарат тремя кусками тесьмы, проведенными вокруг него, аналогично тем, что завязаны вокруг голени в аппарате для переломов бедра, как представлено в таблице 2.

Я добавлю лишь, что хирург должен использовать такие валики и компрессы, которые он может счесть необходимыми для поддержки конечности и защиты ее от чрезмерного давления, и что он должен быть бдителен, чтобы предотвратить путем частых осмотров ослабление вытягивающих и противовытягивающих ремней.

За несколькими дальнейшими замечаниями по поводу этого аппарата читатель отсылается к статье, опубликованной доктором Хатчинсоном во втором номере «Филадельфийского медицинского музея».

КОНЕЦ.

Вернуться к примечаниям транскриптора

Несоответствия: armpit/arm-pit, condyl/condyle, coracoid/corocoid, coronoid/coronoide, expence/expense, fixt/fixed, forearm/fore-arm/fore arm, inconveniencies/inconveniences, plane/plain, Scultel/Scultet, teres-major/teres major

Исправления: aingly → singly, appplication → application, backwaad → backward, Bruningaushen → Bruninghausen, cataloginous → cartilaginous, ciscumstance → circumstance, considerasion → consideration, constanly → constantly, controuling → controlling, cotemporaries → contemporaries, croud → crowd, decieve → deceive, divison → division, examing → examining, exextremities → extremities, faciæ → fasciæ, follow → following, imitatators → imitators, make → makes, matrass → mattress, nect → neck, of of → of, passsive → passive, percieve → perceive, recieves → receives, resourse → recourse, the the → the, to to → to, whould → would, 1303 → 1803 (дата), 67 → 66 (ошибка нумерации параграфа)

Вернуться к примечаниям транскриптора

СНОСКИ:

1 (Appareil.) Я вполне осознаю, что слово «аппарат» (Apparatus) не передает, согласно общепринятому значению термина, в английском языке точно те же идеи, что слово «appareil» во французском; но оно, безусловно, приближается к нему гораздо ближе, чем любой другой термин, встречающийся в английских трудах по хирургии. Оно означает совокупность или собрание средств, используемых для достижения определенной цели; и это, по существу, то, что Дезо имел в виду под термином «appareil». Его «appareil» (аппарат) для сломанной кости включал шины, бинты, валики и все остальное, необходимое для удержания сломанных концов в сопоставлении. Английский читатель вполне естественно свяжет те же идеи со словом «Apparatus», как оно используется на протяжении всей настоящей работы. Поэтому я счел правильным принять его, а не вводить новый или необычный термин, и уверен, что для всех практических целей оно окажется достаточно выразительным для передачи смысла оригинала. И я гораздо более озабочен тем, чтобы стать инструментом оказания некоторой помощи хирургу в практике его профессии, чем избежать порицания привередливого критика. Пер.

2 Та форма рычага, где груз, который нужно поднять, или сопротивление, которое нужно преодолеть, находится на одном конце, сила — на другом, а точка опоры или подпорка — между ними. Эта форма хорошо представлена ручкой насоса, где поршень является грузом или сопротивлением, рука качающего воду — силой, а железный штифт, на котором работает ручка, — точкой опоры или подпоркой. Пер.

3 Этот параграф настолько неясен в оригинале, что его перевод был бы едва понятен. Вместо простого перевода я поэтому дал скорее комментарий к тому, что, по моему мнению, является его истинным смыслом. Пер.

4 Тот процесс или операция, при которой хирург использует свои руки для осуществления репозиции и сопоставления частей, что не может быть достигнуто только вытяжением и противовытяжением. Если кость сломана на две или три части, простое вытяжение и противовытяжение не приведут все отломки в их надлежащие места, чтобы восстановить естественную форму части. В таких случаях хирург использует свои руки, чтобы помочь действию вытянутых мышц, и это тот процесс, который наш автор называет «conformation» (конформация). Термин встречается во многих местах по ходу работы. Пер.

5 Я не нахожу в английских книгах по анатомии подходящих названий для этих двух связок. Поэтому я вынужден перевести французские термины для них буквально. Анатому не составит труда вспомнить их расположение. Пер.

6 Я не припоминаю никаких терминов в английских трудах по анатомии, эквивалентных этим. Пер.

7 Компрессы, наложенные один на другой, из которых верхний является самым маленьким, не в отношении толщины, а что касается длины и ширины. Пер.

8 Разрыв в капсуле, которая окружает сустав. Т.

9 Une pelotte (валик).

10 Об очень важном усовершенствовании, сделанном доктором Физиком при лечении старого перелома плечевой кости, которое может быть применено также к аналогичным переломам других костей, см. Статью I Приложения. Пер.

11 (* L’echelle, † la porte, ‡ le baton.) Эти части механизмов, хотя и использовались ранее, сейчас, я полагаю, во всех частях мира отложены. Поэтому было бы излишним тратить время на описание их или способа их действия. Пер.

12 В этой форме рычага сила прикладывается между точкой опоры и грузом, который нужно переместить, или сопротивлением, которое нужно преодолеть. Пер.

13 (Bandage a bandalettes.) Это наиболее удобная форма бинта при переломах верхних или нижних конечностей. Он состоит из полосок мягкого льна или муслина шириной от двух до трех дюймов и длиной, приспособленной к размеру конечности, на которую они должны быть наложены. Эти полоски не сшиты вместе, а просто уложены рядом друг с другом, или, скорее, разложены таким образом, чтобы их соседние края могли немного перекрываться. Будучи таким образом разложенными на кровати или матрасе, где должен лежать пациент, сломанная конечность помещается на них, когда хирург, беря их одну за другой, оборачивает их вокруг нее, чтобы сформировать очень совершенное и аккуратное покрытие. Количество этих полосок должно регулироваться протяженностью конечности или, по крайней мере, той части конечности, которую они предназначены покрыть. Пер.

14 (La fosse sous-scapulaire). Я не знаю никакого английского анатомического термина для этого. Поэтому я перевожу его буквально. То же самое верно в отношении «fossa sous-epineuse», переведенного здесь как fossa infra-spinata. Пер.

15 (De mouffle de Petit.)

16 То есть тянуть или иным образом заставлять головку плечевой кости своими руками по направлению к суставной впадине, в то время как помощники производят вытяжение и противовытяжение. Делая это, он должен тянуть головку вверх, если она находится в подмышечной впадине, назад, если она под верхней частью большой грудной мышцы и т. д. Дезо, однако, утверждает, что эта помощь со стороны хирурга излишня и что вытяжения и противовытяжения самих по себе достаточно для осуществления репозиции. Пер.

17 С конкретным механизмом и способом действия этой повязки я не знаком. Но это не имеет большого значения, так как повязка, я полагаю, полностью вышла из употребления. Пер.

18 В этом пункте Дезо, безусловно, ошибается. Картон, когда он надлежащей толщины и хорошо наложен, составляет отличную шину для переломов предплечья. Он принимает форму руки, сидит удобно и удерживает перелом чрезвычайно хорошо.

19 Не общепринято названы в английских трудах по анатомии.

20 Echancrure sigmoide (сигмовидная вырезка).

21 То глубокое углубление в плечевой кости, которое в естественном состоянии частей принимает верхний конец локтевого отростка. Пер.

22 (La longueur, l’epaisseur, et la direction.) То есть бедро может быть короче естественного вследствие того, что концы сломанной кости заходят друг за друга; оно может иметь выступ с одной стороны вследствие того, что эти концы разделены или смещены латерально; или направление конечности может быть изменено вследствие изгиба или угла, образовавшегося в кости в месте перелома. Пер.

23 Термин почти того же значения, что и «conformation». Пер.

24 (Le lit d’Hippocrate.) Поскольку многие из машин, упомянутых здесь, вероятно, никогда не видели в этой стране, и поскольку едва ли одна из них используется в настоящее время в какой-либо стране, я не буду тратить время читателя, беспокоя его описаниями их. Пер.

25 (Drap-fanon.) Это кусок льна или муслина (Дезо, по-видимому, использовал фланель, которая, однако, не так хороша), разложенный под сломанной конечностью, достигающий в длину от одного ее конца до другого и достаточно широкий, чтобы обернуться вокруг нее примерно дважды. Его нужно сложить по краям несколько раз вокруг внутренних и длинных наружных шин, чтобы лучше удерживать их и заставить их давить с большей устойчивостью и преимуществом на конечность. Ткань для поддержки и эти две шины, будучи правильно наложенными, образуют своего рода мягкий эластичный футляр, в котором покоится конечность. Этот футляр полезен для закрепления валиков на их местах. Ткань для поддержки — это внешняя часть аппарата, за исключением кусков тесьмы, которые идут вокруг и закрепляют все. При расположении различных частей, следовательно, на кровати или матрасе, где должен лежать пациент, хирург помещает сначала тесьмы, затем ткань для поддержки, затем бинт из полосок и так далее, в порядке, обратном тому, в котором он впоследствии накладывает их на конечность. Пер.

26 Le Spica de l’aine (колосовидная повязка паха). Пер.

27 (L’ecusson.) Буквальное значение этого слова — щит или герб. Но когда оно используется в хирургическом языке, оно означает удерживающий или укрепляющий пластырь. Таким я считаю его значение в данном случае. Пер.

28 Движение или взмах, описывающий дугу круга. Пер.

29 Тот, который образует верхнюю границу продольного перелома, посредством которого мыщелки отделяются друг от друга.

30 Об отчете об усовершенствовании шины, представленной в этой таблице, спроектированном доктором Физиком и используемом ныне в Пенсильванской больнице, см. Статью II Приложения. Пер.

31 Случай вывиха головки бедренной кости в переднем направлении, но отличающийся в некоторых отношениях от вышеуказанного, произошел недавно в Пенсильванской больнице под наблюдением доктора Физика. Доктор вправил этот вывих в амфитеатре в присутствии своего класса с помощью процесса, который также несколько отличался от того, что был принят Дезо.

В случае пациента Дезо вывихнутая конечность была короче здоровой: в случае пациента доктора Физика она была явно длиннее. Это, несомненно, было связано с тем, что головка бедренной кости в первом случае прошла дальше вверх по направлению к верхнему краю лобковой кости, чем во втором. В обоих случаях выступ, образованный головкой кости в паху, можно было легко прощупать.

Для цели осуществления противовытяжения Дезо пропустил ремень между мошонкой и бедром здоровой стороны: доктор Физик для той же цели пропустил ремень между мошонкой и пораженным бедром. Он полагал, что этим способом он может действовать с большим эффектом на таз и более эффективно предотвратить вертлужную впадину пораженной стороны от того, чтобы быть оттянутой в какой-либо мере вниз вытягивающими силами. Казалось бы, что при осуществлении противовытяжения в таком случае на здоровой стороне таз заставляют вращаться, так сказать, на своей собственной оси в направлении, в котором осуществляется противовытяжение. Необходимым следствием этого вращения должно быть небольшое опускание вертлужной впадины пораженной стороны. Но удерживать вертлужную впадину прочно вверх — это истинная и единственная цель противовытяжения. Доктор Физик, следовательно, по-видимому, воспользовался наибольшим механическим преимуществом, которое допускало расположение частей.

Далее: Дезо поместил ремень, на котором производилось вытяжение, чуть выше лодыжки: доктор Физик поместил ремень, предназначенный для той же цели, выше колена. Его целью в этом было оставить голень свободной и необремененной, чтобы он мог использовать конечность с большим преимуществом как рычаг первого рода, чтобы помочь перемещению головки бедренной кости по направлению к вертлужной впадине. Точкой опоры рычага, в который была таким образом превращена конечность, был ремень, проведенный вокруг пораженного бедра на несколько дюймов ниже паха и оттянутый латерально с большой силой в направлении, противоположном тому, в котором кость была смещена.

В этом случае вытяжение и противовытяжение производились с помощью мощных наборов блоков. Несмотря на это, этих сил было недостаточно, чтобы преодолеть сопротивление мышц. Репозиция не была завершена до тех пор, пока мышечное сокращение не было ослаблено, а пациент не был доведен почти до состояния обморока потерей почти двух кварт крови. Это обильное опорожнение, взаимодействуя с усталостью, которую мышцы конечности неизбежно испытывали вследствие мощного вытяжения, которому они некоторое время подвергались под действием блоков, преодолело все сопротивление, и головка кости была окончательно возвращена на место. Истощение энергии сопротивляющихся мышц путем сильного и постоянного вытяжения и ослабление действия системы в целом путем обильного кровопускания представляются двумя наиболее эффективными способами обеспечения успеха при репозиции всех упорных случаев вывиха.

Еще один пункт различия между этими двумя случаями вывиха остается еще упомянуть. В случае Дезо головка бедренной кости была, как он говорит нам, смещена в направлении «вверх и вперед». В случае доктора Физика направление смещения было вниз и вперед. Это было доказано вне всякого сомнения обстоятельством того, что пораженная конечность была длиннее здоровой. Пер.

32 Я не знаю никакого английского термина, эквивалентного этому. Т.

33 Бинт или полоска с отверстиями в нем, которая вытянута вдоль передней части конечности, служащая в некоторой мере цели компресса. Пер.

34 То есть без какой-либо помощи со стороны рук хирурга. Пер.

35 Аналогичный по своей форме и использованию тому, что применяется при переломах бедра. Может быть нелишним по этому случаю упомянуть, что в форме аппарата для косых переломов голени, представленной в Приложении, таблица III, никакой ткани для поддержки не требуется. Пер.

36 О виде и описании отличной формы аппарата для косых переломов голени, сконструированного на принципах того, что описан здесь, см. статью III, таблицу III Приложения. Пер.

37 (Genouilliere.) Я полагаю, это была часть аппарата, сделанная из кожи, несколько похожая на верх сапога, и закрепленная на конечности чуть выше колена. Пер.

back

back

back