ПРИМЕЧАНИЕ ПЕРЕВОДЧИКА

—Очевидные опечатки и ошибки пунктуации были исправлены.

—Переводчик данного проекта создал изображение обложки книги, используя титульный лист оригинального издания. Изображение является общественным достоянием.

ИЗДАТЕЛЬСТВО J. B. LIPPINCOTT & CO.

ВОЕННЫЕ ПУБЛИКАЦИИ.

Любая книга из прилагаемого списка будет отправлена по почте по любому адресу после получения оплаты в текущей валюте.

McClellan’s Armies of Europe. 8vo. | $3.50
McClellan’s United States Cavalry. 12mo. | 1.50
McClellan’s Manual of Bayonet Exercises. 12mo. | 1.25
McClellan’s European Cavalry. 12mo. | 1.25
U.S. Rifle and Light Infantry Tactics. 1 vol. | 1.25
U.S. Rifle and Light Infantry Tactics. With Questions. One vol. | 1.50
Instructions for Outpost and Patrol Duty. 12mo. | 25
Hardee’s Tactics—Rifle and Light Infantry. 2 vols. | 1.50
Cooke’s United States Cavalry Tactics. 2 vols. | 1.50
The Soldier’s Handy Book. 1 vol. | 25
The Ordnance Manual. Demy 8vo. | 2.50
Instruction in Field Artillery. Demy 8vo. | 2.50
Cavalry Tactics (by Authority.) 3 vols. 18mo. | 3.50
Jomini’s Art of War. Demy 8vo. | 1.50
Marmont’s Military Institutions. 12mo. | 1.00
Evolutions of the Line. 18mo. | 50
Manual of Battalion Drill. 18mo. | 50
Revised Army Regulations. 8vo. | 1.75
Willard’s Target Practice. 18mo. | 50
Stromeyer and Esmarch on Gunshot Injuries. 12mo. | 75
Lendy’s Maxims and Instructions on Art of War. 18mo. | 75
Schalk’s Art of War. 12mo. | 1.50
Duffield’s School of the Brigade. 18mo. | 75
Major Mordecai’s Report of the Military Commission to Europe—Schön’s Rifled Infantry Arms. 4to. | 3.50
Power’s Anatomy of the Arteries. 12mo. | 2.00
Hospital Steward’s Manual. 12mo. | 1.25
Macleod’s Surgery of the Crimean War. 12mo. | 1.50
Guthrie’s Commentaries on the Surgery of War. 12mo. | 2.25
Longmore’s Gunshot Wounds. 12mo. | 75
Hammond’s Treatise on Military Hygiene. | In press.
Military Encyclopedia. | In press.
Jebb’s Treatises on Attack and Defence. | In press.

ЛОНГМОР

ОБ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

ТРАКТАТ

ОБ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

АВТОР:

Т. ЛОНГМОР, эсквайр,

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЕНЕРАЛЬНОГО ИНСПЕКТОРА ГОСПИТАЛЕЙ; ПРОФЕССОР ВОЕННОЙ ХИРУРГИИ В ФОРТ-ПИТТЕ, ЧАТЕМ.

ФИЛАДЕЛЬФИЯ: J. B. LIPPINCOTT & CO. 1862.

СОДЕРЖАНИЕ.

GUNSHOT WOUNDS IN GENERAL.
| PAGE
Definition of the term | 9
History of the surgery of gunshot wounds | 9
VARIETIES OF GUNSHOT WOUNDS.
Form and nature of missile | 14
Grape-shot, canister, and spherical case | 16
Musket-shot—Conical bullets | 16
Bullets of various weights and sizes | 17
Double bullets | 18
Stones, and splinters of iron or wood | 19
Degree of velocity | 20
Increased by modern fire-arms | 21
Comparison of round and conical balls | 21
The Enfield and Whitworth rifles | 22
Number of wounds in battle | 22
Proportion to shots discharged | 22
Spent balls | 23
Lodgment of balls | 24
Consequences of unextracted balls | 25
Lodgment of an 8-pound ball | 26
Illustrative cases | 27
Fragments of shells | 28
Fragments of bullets | 29
Small foreign bodies | 30
Internal wounds without external marks | 32
Hypotheses concerning | 32
Explanation concerning | 33
Seat of injury | 34
Course of balls | 34
SYMPTOMS OF GUNSHOT WOUNDS.
Diagnostic symptoms | 38
Appearances from various kinds of projectile | 38
Apertures of entrance and exit | 41
Pain of gunshot wounds | 44
Shock of gunshot wounds | 45
Primary hemorrhage | 47
Prognosis of gunshot wounds | 50
Treatment of gunshot wounds in general | 51
Provisional dressing recommended | 51
Surgeon’s first duty | 52
Position of patient for examination | 53
Instruments for conducting examination | 54
Views respecting enlargement of the external orifice | 54
Instruments for extracting balls | 56
Means to be employed for readjusting lacerated wounds | 59
Constitutional treatment | 61
Progress of cure | 62
GUNSHOT WOUNDS IN SPECIAL REGIONS OF THE BODY.
GUNSHOT WOUNDS OF THE HEAD.
Observations on | 63
Wounds of the scalp and pericranium | 65
Wounds complicated with fracture, but without depression on the cerebrum | 67
Fissured fracture | 68
Wounds complicated with fracture and depression on the cerebrum | 69
Wounds with penetration of the cerebrum | 70
Treatment | 71
Use of the trephine | 71
Opinions concerning | 72
GUNSHOT WOUNDS OF THE SPINE.
Statistics of | 75
Vertebral column and spinal cord | 76
GUNSHOT WOUNDS OF THE FACE.
General observations on | 77
Treatment | 78
GUNSHOT WOUNDS OF THE CHEST.
Comparison with other wounds | 80
Non-penetrating | 81
Penetrating | 82
Signs indicating | 83
Hemorrhage from | 83
Indications of the lung being penetrated | 84
Treatment | 85
Wounds of the heart | 89
GUNSHOT WOUNDS OF THE NECK.
Abstract of | 90
GUNSHOT WOUNDS OF THE ABDOMEN.
Observations on | 93
Non-penetrating | 94
Penetrating | 94
Of the diaphragm | 99
Fatality of | 99
Treatment | 100
GUNSHOT WOUNDS OF THE PERINEUM AND GENITOURINARY ORGANS.
Statistics of in the Crimea | 101
GUNSHOT WOUNDS OF THE EXTREMITIES.
Frequency of | 103
Division of | 103
Pyemia from | 104
Upper extremity | 105
Percentage of recoveries from, without amputation | 106
Lower extremity | 109
When to amputate and when to be avoided | 109
The femur | 110
Statistics of cases of | 110
Proportions of recoveries in amputations in | 114
Fractures in the middle and lower third of the femur | 116
Statistics in fractures of the leg, in the Crimean war | 117
AMPUTATION.
Advantages of primary as compared with secondary | 117
SECONDARY HEMORRHAGE.
Reasons for its occurrence | 120
Not uncommon in deeply-penetrating wounds of the face | 121
Rule of treatment | 122
WOUNDS OF NERVES.
Temporary or complete paralysis caused by | 122
Amputations sometimes necessary | 122
TETANUS.
Statistics of | 124
Treatment | 125
Hospital gangrene | 126
Pyemia | 126
ANESTHESIA IN GUNSHOT WOUNDS.
Chloroform | 126
Views respecting its use in secondary operations | 129
Mode of administering | 130
AFTER-USEFULNESS OF WOUNDED SOLDIERS.
Observations upon | 131
General summary | 131

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ.

Огнестрельные ранения представляют собой повреждения, нанесенные снарядами, движущимися под действием силы взрыва. Как следует из названия, этот класс ранений обычно ограничивается травмами, полученными от огнестрельного оружия; однако следует помнить, что ранения, обладающие теми же основными характеристиками, могут быть вызваны объектами, приводимыми в движение любой внезапной силой расширения достаточной мощности. Травмы от камней при проведении взрывных работ в скальных породах или от осколков закрытых сосудов, разорванных упругой силой пара, являются типичными примерами ранений, сходных по своей природе с огнестрельными. В настоящей статье, однако, огнестрельные ранения будут рассматриваться в том виде, в каком они встречаются в ходе военных действий.

ИСТОРИЯ.

С самых ранних времен применения пороха в военных целях и до наших дней ранения, наносимые с его помощью, вызывают самый пристальный интерес у хирургов; и это неудивительно, если вспомнить о неизмеримо превосходящей энергии этого агента по сравнению со всеми механическими средствами, ранее использовавшимися для враждебных целей, а также о ужасающем характере его воздействия на человеческий организм. С его появлением весь облик войны в значительной степени изменился из-за расстояния, на котором противоборствующие силы получили возможность сражаться друг с другом; точно так же, как и в наши дни, характер сражений, по-видимому, обречен на очередное изменение из-за увеличения дальности и точности стрельбы, достигнутых благодаря повсеместному использованию нарезного оружия. Но хотя изменения, происходящие в настоящее время в качествах огнестрельного оружия, имеют огромное значение для тех, чьим делом и специальным изучением является военное искусство, для военного хирурга интерес, который они вызывают, в основном ограничивается степенью повреждений и разрушений, наносимых ими по сравнению с менее совершенными видами оружия; в то время как для хирургов, работавших во времена появления пороха, эти ранения были совершенно новыми как по своей природе, так и по степени тяжести. Вспоминая невежество, царившее тогда во всех областях науки и искусства, не приходится удивляться тому, что новые орудия войны с пламенем и шумом, сопровождавшими их выстрел, воспринимались с суеверным ужасом; и что хирурги долгое время находили объяснение омертвению тканей при наносимых ими повреждениях и трудности их излечения в ядовитой природе пороха, или снарядов, на которые он воздействовал, или в обжигающем эффекте последних из-за тепла, приобретенного ими во время быстрого полета через воздух. К сожалению, эти ошибочные взгляды не ограничивались лишь теориями, с которых они начинались, а приводили к лечению, которое только усугубляло зло, причиненное новым оружием, и прерывало процесс заживления, который в противном случае был бы установлен природой. Поскольку рана рассматривалась как отравленная, можно было надеяться избавиться от яда с поверхности и предотвратить его попадание в организм пациента только путем длительного и утомительного процесса нагноения. Раздражающая лихорадка, истощение и все другие результаты затяжного лечения травмы были лишь доказательствами косвенного воздействия яда, действующего в организме; точно так же, как конституциональный шок в момент ранения, потеря жизненной силы вдоль поверхности по ходу движения небольшого снаряда или тканей, обнаженных при прохождении пушечного ядра, рассматривались как доказательства его прямого влияния. Оглядываясь на труды последовательных авторов, писавших об этом классе повреждений, читатель удивляется тому, что прогресс в их лечении был столь постепенным и медленным; и не может не заметить, что главным препятствием к более быстрому улучшению применяемой системы была господствующая идея о необходимости сдерживания стремления природы к закрытию раны, чтобы предполагаемый яд мог быть выведен из организма. Отверстия входа и выхода, а также канал пули подвергались разрезам; рана расширялась с помощью тампонов или другими средствами, в нее вливались терпентиновые составы или даже кипящее масло; при возможности применения поверхностных повязок накладывались раздражающие составы и мази; и только после того, как рана считалась полностью очищенной от яда и дурных соков путем интенсивного процесса нагноения, разрешалось приступать к рубцеванию.

Потребовались долгие годы наблюдений во многих конфликтах и проявление большого усердия, не говоря уже о моральном мужестве, необходимом для противостояния устоявшимся обычаям и предрассудкам, прежде чем был принят более простой и рациональный метод практики. Приятно осознавать, что, хотя хирурги континентальной Европы писали об огнестрельных ранениях более объемно, старые английские военные хирурги и авторы занимают видное место, прокладывая путь к более практическому знанию их природы и надлежащего лечения.

Однако, хотя многое из ошибочного было устранено ранними хирургами, нельзя сказать, что свет науки проник в эту важную область военной хирургии до тех пор, пока в 1794 году не был опубликован великий и последний труд Джона Хантера «О крови, воспалении и огнестрельных ранениях». Этот выдающийся ученый занимал одни из самых высоких должностей на британской службе, будучи назначенным в 1776 году экстраординарным хирургом армии, в 1786 году — заместителем генерального хирурга, а впоследствии — генеральным хирургом; но он прослужил за границей всего около трех лет, и то имел возможность видеть активную службу в качестве штабного хирурга лишь в экспедиции на Бель-Иль. Если бы область его практических наблюдений была более обширной, нет сомнений, что его пытливый и научный ум обратил бы это преимущество в ценнейшие результаты для человечества. Физиологические принципы, которые он сформулировал, основываясь на обширном изучении и наблюдениях в гражданской жизни, не могут быть оспорены; но их практическое применение, насколько это касается лечения огнестрельных ранений, претерпело значительные изменения с момента публикации его трактата по этому вопросу. Не может быть лучшей иллюстрации особого положения, в котором находится этот отдел военной хирургии из-за специфических обстоятельств, при которых он практикуется, чем тот факт, что, хотя люди высочайшего интеллектуального уровня обсуждали тему огнестрельных ранений, мы, тем не менее, обязаны практическому опыту военных кампаний каждым улучшением, за исключением немногих недавних, которое произошло в их лечении. Так, Джон Хантер был склонен решительно выступать за отсрочку ампутации после тяжелых огнестрельных ранений на несколько недель, чтобы организм пациента мог приспособиться к травме; в то время как более широкие наблюдения показали, что такие вторичные ампутации более фатальны, чем те, которые выполняются вскоре после нанесения ранений, приведших к ним, — таким образом, польза для пациента совпадает с тем, что очень часто должно происходить как практика необходимости в полевых условиях. Мистер Гатри отмечает в своих «Комментариях к хирургии Пиренейской войны» между 1808 и 1815 годами, что хирургические принципы и практика, преобладавшие в начале войны, были вытеснены почти по всем важным пунктам к ее завершению; и он приводит замечание сэра Эстли Купера о том, что искусство хирургии получило от практического опыта той войны импульс и улучшение, неизвестные ему ранее.

Еще более недавние военные операции в Алжире, Шлезвиг-Гольштейне, Крыму и Индии дали возможность практически проверить применимость к армейской практике некоторых великих улучшений, которые были достигнуты в гражданской хирургической практике в Европе после окончания войны в 1815 году. Среди них можно особо выделить отказ от ампутации конечностей путем прибегания к иссечению суставов; резекции поврежденных участков диафизов длинных костей; щадящие ампутации путем удаления только тех терминальных частей конечностей, которые были разрушены первоначальной травмой; и практику в целом того, что было названо консервативной хирургией. В этих войнах также была полностью доказана ценность хлороформа как анестезирующего средства в военной хирургии. Они также особенно наглядно продемонстрировали влияние различных состояний здоровья и климата на результаты огнестрельных ранений. Не все ожидания, которые возлагались в начале некоторых из этих кампаний, оправдались, но все же они добавили много ценной информации и много улучшений в военную хирургию.

Изменения, внесенные за последние пять или шесть лет в вооружение значительной части войск ведущих держав Европы, которые, несомненно, будут распространены на всех солдат регулярных армий — а именно, превращение мушкетов в «armes de précision» (оружие точности) с нарезными стволами и градуированными прицелами — привели к изменениям в тяжести и почти в самой природе огнестрельных ранений от мелких пуль; и рассмотрение этих изменений требует особого внимания военных хирургов. Эффекты новых винтовочных пуль широко наблюдались в течение части периода Крымской войны. Кампания, только что завершившаяся в Италии, вероятно, даст дополнительные практические наблюдения от участвовавших в ней хирургов континентальной Европы. Ужасающая доля убитых и раненых — большая, чем в любом прежнем опыте — покажет эффекты не только нарезных мушкетов, но и нарезных пушек; и во французских войсках, участвовавших в ней, была предоставлена возможность провести сравнение результатов их лечения в условиях физического здоровья и госпитального размещения, весьма отличных от таковых во французской армии в Крыму. Можно надеяться, что опыт, полученный таким образом, продвинет знание об огнестрельных ранениях и их лечении еще на один шаг к точности.

В Англии одним ценным результатом, вытекающим из последней войны с Россией, стал регулярный сбор и систематизация, впервые под правительственным руководством, наблюдений и практики медицинских офицеров, участвовавших в кампании. Ценность для науки таких систематизированных исторических записей, если они будут справедливо и полно развиты, вряд ли можно переоценить; и следует надеяться, что впредь подобный курс будет всегда приниматься всякий раз, когда страна может оказаться вовлеченной в войну.

РАЗНОВИДНОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.

Огнестрельные ранения видоизменяются по своей природе в зависимости от формы и вида снаряда, степени силы, с которой он движется, и места повреждения. Кроме того, на них влияют обстоятельства, в которых оказывается солдат, и состояние его здоровья в момент получения травмы.

Форма и природа снаряда. — Снаряды, используемые в современной войне, — это пушечные и ружейные ядра, снаряды различных видов, ручные гранаты из железа или толстого стекла, картечь, пули и другие мелкие разновидности таких снарядов. Это обычные инструменты прямых огнестрельных ранений в войне; но, кроме того, существует множество источников косвенных ранений, возникающих в результате выстрелов из пушек и мушкетов. Это камни или другие твердые вещества, выбитые из парапетов или с поверхности земли пушечным ядром; осколки дерева от платформ и каркасов, или железа от орудийных лафетов; фрагменты костей раненых товарищей или предметов, находившихся у них; и любые другие разнообразные объекты, которые могут случайно вступить в контакт с твердым ядром или снарядом на его пути.

Объекты, перечисленные выше, представляют несколько разновидностей форм. Основные из них: 1-е, сферические, такие как пушечные ядра, картечь, ружейные пули и снаряды; 2-е, цилиндро-конические, такие как пули, принадлежащие нарезным пушкам и нарезным мушкетам; 3-е, неправильные, но обычно ограниченные линейными и зазубренными краями, такие как фрагменты снарядов и осколки.

Огнестрельная рана, полученная от прямого или косвенного снаряда, может быть осложнена попаданием инородных тел различных видов, чаще всего частей одежды или пуговиц мундира, носимого раненым. Такие инородные вещества, хотя сами по себе не вызывающие рану, часто имеют особое значение для процесса ее заживления.

Не только форма очертаний, но и вес, а в некоторых случаях и материал, из которого состоит снаряд, влияют на природу огнестрельных ранений. В самых крупных видах пуль, таких как те, что выпускаются из полевых орудий или осадных пушек, форма представляет мало предмета для рассмотрения хирургом. До тех пор, пока существует импульс, достаточный для продвижения вперед массы железа, из которой состоят эти снаряды, до тех пор их вес будет самым важным компонентом в производстве наносимых ими ранений. Придет ли снаряд как твердый конус или болт из одной из новых пушек, или как круглое ядро из обычной пушки, повреждение будет одинаково разрушительным для жизни или конечности. То же замечание применимо к более тяжелым формам снарядов до взрыва. Единственная разница, которую хирурги могут ожидать от использования цилиндро-конических пуль или болтов Витворта, применяемых к пушкам, если они станут общими, независимо от увеличения числа прямых ранений от большей мощности и точности огня, будет заключаться в меньшем количестве косвенных травм, которые могут возникнуть в результате их действия, так как они не рикошетят и не катятся как «шальные ядра» подобно тому, как это делают сферические ядра.

Картечь, канистры и сферические снаряды при попадании коллективно — то есть до того, как они рассеялись — как это иногда случается при штурме или случайной близости к орудиям в полевых условиях, производят те же виды повреждений, что и пушечные ядра, но индивидуально напоминают ружейные пули по своим эффектам. Ранения от картечи всегда носят тяжелый характер, не только из-за обширности раны мягких тканей, но и потому, что из-за их большого диаметра и веса нервы и сосуды пораженной части менее вероятно избегут повреждения, если не разрушения, чем при ранениях от более мелких пуль, выпущенных в канистрах или сферических снарядах.

Что касается ружейных пуль, то форма представляет несколько особенностей для рассмотрения военным хирургом. Однако при обсуждении этого предмета нельзя забывать, что у нас нет опыта воздействия круглых ружейных пуль, движущихся с той же силой, которую недавние улучшения в огнестрельном оружии придали пулям с конической вершиной; хотя в старой двухканавочной винтовке с ее поясковой круглой пулей достигался импульс, значительно превышающий таковой у обычного гладкоствольного мушкета. Изменение формы с круглой на удлиненную цилиндро-коническую пулю, по-видимому, приобретает свое главное значение в хирургии из-за того, что конический конец обладает механической характеристикой клина, в то время как первая действовала просто как тупое тело. Благодаря этому качеству проникающая способность конических пуль выше, независимо от увеличенного импульса, сообщаемого им конструкцией оружия, из которого они выпускаются. Таким образом, предполагая, что одна из старых мушкетных пуль ударяет в конечность на расстоянии 80 ярдов, а коническая пуля винтовки Энфилда того же веса — на 800 ярдов, при одинаковой скорости в каждом случае, повреждение от последней можно ожидать значительно большим, чем от первой, из-за ее формы. Клиновидное качество конической пули становится особенно очевидным при ее попадании в диафизы длинных костей конечностей. Твердая костная ткань, из которой состоит цилиндрическая часть этих костей, расщепляется на фрагменты, имеющие в основном направление, параллельное центральной полости; и трещины нередко распространяются от места повреждения до их окончаний в суставах, компонентами которых они являются. Такие результаты едва ли когда-либо отмечались от импульса круглых пуль. Кость могла быть раздроблена, но фрагменты имели более кубовидную форму, и длинного растрескивания не происходило. Было заявлено, что винтовое движение, придаваемое пуле нарезами мушкета, способствует ее повышенной способности к повреждению кости; но ее форма в сочетании с импульсом кажутся достаточными для объяснения тяжести ее эффектов по сравнению с круглой пулей. Другим результатом сужающейся формы конической пули является то, что она менее подвержена, на своем пути через мягкие части тела, сопротивлению со стороны сухожилий и других длинных и эластичных структур, которые так часто, как отмечалось, задерживают продвижение сферических пуль. Если не разделяя их прямым попаданием, она легко отводит их в сторону; и отчасти именно благодаря этой заостренной форме, а также увеличенной силе, как будет отмечено далее, застревание пуль сейчас так редко по сравнению с опытом прошлых войн.

Много было написано о сравнительных хирургических эффектах пуль различного веса и размера; но эти качества, при рассмотрении, не вызывают такого практического интереса в уме хирурга, как это могло показаться на первый взгляд. Некоторые очень тяжелые пули использовались русскими при обороне Севастополя, почти на треть тяжелее любых, применявшихся противостоявшими им войсками. Такие пули, если они имеют одинаковую форму и плотность и движутся с равной скоростью, очевидно, наносили бы повреждения — особенно костным структурам, которые оказывают большое сопротивление — более широкие в пропорции к их большему размеру и импульсу; но в отношении простых ран мягких тканей увеличенный размер раны, оставленной более крупной пулей, мало влиял бы на тяжесть раны или время, необходимое для ее заживления, в то время как выход инородных веществ, которые она могла случайно нести с собой, облегчался бы более свободными путями выхода и увеличенным выделением с поверхности. Мистер Гатри упоминает, что, имея широкое поле для наблюдений за эффектами тяжелой британской мушкетной пули, шестнадцать на фунт, на французских раненых, он не считал их более вредоносными по своим результатам, чем французские мушкетные пули, двадцать на фунт, на английских солдатах; в то время как преимущества ношения более легкого мушкета и большего количества патронов были на стороне наших противников. Понятно, что в войне цель состоит не столько в уничтожении жизни, сколько в выведении из строя противников, и меньший размер считался вполне достаточным для этой цели британскими военными властями настоящего времени; ибо в оружии, наиболее недавно выданном войскам, винтовке Энфилда, вес пули был уменьшен на два с половиной драхмы ниже веса пули Минье, ранее находившейся в употреблении. В конце концов, в умеренных пределах, которые должны сохраняться, чтобы соответствовать обстоятельствам пехотных солдат, форма и скорость мушкетных пуль должны быть качествами, представляющими интерес для хирурга в связи с наносимыми ими ранениями, а не их вес или размер, как в случае со снарядами из пушек большого калибра.

Двойные пули, соединенные вместе спиральной проволочной катушкой, наподобие цепных ядер, были введены русскими во время войны в Крыму. Образцы этих пуль были найдены вокруг укреплений Севастополя, но никаких повреждений, полученных от них, не было зарегистрировано; хотя после обнаружения особенности характера некоторых ран, которые ранее не были удовлетворительно объяснены, предположительно могли быть результатом их действия. Однако кажется вероятным, что при выстреле расходящиеся силы, приложенные к двум пулям, были достаточно велики, чтобы разорвать соединительную проволоку, которая имела очень малый диаметр, прежде чем они вступали в контакт с войсками, против которых были направлены. Доктор Скрив в своей «Истории Восточной кампании» также упоминает, что русскими использовались зажигательные пули. Они состояли из небольшого медного цилиндра, содержащего детонирующий состав, и были выполнены в форме обычного патрона, чтобы их можно было выпускать из мушкета. При попадании в цель снаряд разрывался с силой. Об этих пулях не было известно до окончания осады; и только тогда, отмечает М. Скрив, был получен ключ к некоторым ранам ужасающего характера, которые нельзя было объяснить действием обычных пуль или осколков снарядов. Никаких подобных наблюдений не зафиксировано в британской хирургической истории войны.

Ранения, вызванные косвенно камнями из парапетов, осколками железа или дерева и фрагментами снарядов, очень разнообразны по характеру и тяжести. Они приобретают свое значение главным образом из-за обширности поверхности, обычно рваной и разрушенной. Если только они не проникли или не оторвали в значительной степени покровы жизненно важных частей тела, они часто менее тяжелы, хотя и более страшны на вид, чем травмы менее тревожного вида от прямых снарядов. В снарядах этого вторичного вида количество сопротивления, оказываемого их смещению, пропорционально уменьшает импульс, с которым они ударяют. Подобным образом мощное сопротивление полого железного снаряда силе разрывного заряда внутри, а также форма частей, на которые он обычно разрывается, объединяются, чтобы вызвать импульс каждого фрагмента при старте значительно меньшим, и этот импульс быстрее замедляется во время его полета через воздух, чем это происходит с обычными снарядами прямого взрыва. Конституциональный шок при этих травмах, следовательно, как общее правило, меньше, чем при прямых огнестрельных ранениях. Иногда простые переломы случаются от косвенных снарядов; от прямых они почти обязательно являются сложными. Хотя может не быть сообщения с внешней раной, однако часто наблюдается большое раздробление кости при этих несчастных случаях. Рваные раны и ушибы мягких частей часто становятся более опасными от косвенных снарядов вследствие того, что крупные сосуды или нервы вовлекаются в травмы, что чаще приводит к первичному кровотечению и последующему омертвению более широких участков, чем при ранениях от прямых снарядов соответствующего размера. Такое омертвение может привести к тому, что перелом кости, который был сначала простым, становится сложным. Фрагменты снарядов иногда ранят при падении после того, как были выброшены вверх в воздух. Они обычно не производят таких серьезных повреждений, как фрагменты, ударяющие сразу от взорвавшегося снаряда; не потому, что сила другая, а потому, что части, наиболее подверженные — плечи, спина и т. д. — более защищены от травм и предлагают меньшее сопротивление из-за относительной формы и положения, чем живот, поясница и другие части тела, которые обычно встречают фрагменты, выброшенные вверх, когда снаряд взрывается на земле.

Степень скорости. — Скорость движения различных снарядов является важным компонентом в рассмотрении различных ран, производимых ими. Скорости движения, придаваемые снарядам огнестрельным оружием ранних времен, были, вероятно, из-за несовершенной конструкции оружия, дефектного качества пороха и других обстоятельств, такими же низкими по сравнению с таковыми у мушкета, недавно находившегося в употреблении, как скорость мушкетных пуль была по сравнению со скоростью конических пуль винтовок в настоящем использовании. В таблице, показывающей скорости определенных движущихся тел, опубликованной в 1851 году, обычная мушкетная пуля указана как движущаяся со скоростью 850 миль в час, винтовочная пуля того времени — 1000, 24-фунтовое пушечное ядро — 1600 миль в час. Но мушкетная пуля тогда не могла быть надежной для попадания в объект дальше 80 ярдов, винтовка — 200–250 ярдов; в то время как нынешняя винтовка Энфилда прицелена на 900 ярдов, а короткий Энфилд — на 1100 ярдов. Эффекты различных скоростей на раны видны в вариациях, которые происходят в пропорции к расстоянию, которое снаряд прошел перед нанесением травмы. Пушечное ядро, которое при небольшой скорости движения, добавленной к его весу, сбило бы человека с ног, при обычной скорости унесет конечность, не нарушая общего равновесия тела. Мушкетная пуля, которая была бы остановлена на полпути через конечность, теперь заменена пулей, которая на таком же расстоянии от точки выстрела пройдет через несколько тел подряд.

Увеличенная скорость, или, другими словами, большая сила современных снарядов, проявляет свои эффекты в двух направлениях — локально, путем большего разрушения тканей на пути снаряда; и конституционально, путем большего нарушения нервной силы всей системы. Компоненты той части организованной ткани, через которую прокладывает путь пуля, движущаяся со скоростью несколько миль в минуту, неизбежно лишаются своей жизненной силы. Авторами цитируются примеры огнестрельных ранений, заживших простым сращением; но такие примеры не встречаются от винтовочных пуль, сохраняющих свою первоначальную форму. Более того, при рассмотрении курса, взятого пулями в теле, придется показать, что скорость, придаваемая снарядам из современного оружия, привела к другому изменению в огнестрельных ранениях. Большая сила сопротивления, так часто ранее демонстрируемая податливой эластичной тканью кожи, сухожильными и другими структурами, больше не является полезной против снарядов из современного огнестрельного оружия при их обычных скоростях.

Расщепляющие и разрушительные эффекты конических пуль на диафизы длинных костей конечностей уже упоминались при обращении к особенностям их формы. Но вместе с формой количество импульса является необходимым компонентом в оценке этого результата. Старые круглые пули — отчасти из-за их формы, но также из-за несовершенного механизма кремневых ружей, из которых они выпускались, и, следовательно, меньшей степени скорости, придаваемой им — при ударе о кости просто отводились бы от прямой линии, или, не достигая этого, выбивали бы часть диафиза без дальнейшего перелома, или, пробив с одной стороны, оставались бы в губчатой структуре, или просто сплющивались, не проникая. Кажется также не маловероятным, что современные конические пули плотнее из-за обстоятельства их производства механическим давлением, чем пули, такие как те, что все еще используются в некоторых местах, отлитые в формах. Влияние плотности в отношении проникающей способности очень велико. В двух самых совершенных современных английских винтовках, Энфилда и Витворта, снаряды и заряды одинакового веса, когда используется свинец, проникновение на 800 ярдов на одну треть больше у Витворта, чем у Энфилда; но если используется менее податливый снаряд (как когда свинец смешан с оловом), его проникновение составляет как 17 к 4 на 800 ярдов. Действует ли эта причина или нет, факт остается фактом, что конические пули в действии почти неизменно демонстрируют подавляющую силу над всеми структурами, включая кость, с которыми они вступают в контакт в человеческом теле, и редко встречаются сплющенными или настолько измененными в форме, как пули нередко были раньше при подобных обстоятельствах.

Количество ранений в бою. — Увеличенная скорость современных снарядов вместе с более прямолинейным путем, по которому они движутся, вызывает большее количество ранений в современной войне. Разница, которая существовала в пропорции раненых к произведенным выстрелам в недавних сражениях по сравнению с опытом прошлых войн, наиболее заметна. Хорошо известно, что из-за расширения канала ствола мушкета, находившегося в употреблении несколько лет назад, и, следовательно, увеличения разницы между его диаметром и диаметром пули, после нескольких выстрелов мушкетные пули во многих случаях выкатывались при акте подъема мушкета перед выстрелом. Теперь каждый выстрел направляется на большое расстояние и с силой, достаточной, если он вступает в столкновение рано в своем полете, чтобы проникнуть и ранить нескольких человек. Полковник Уилфорд, главный инструктор в Правительственной школе мушкетной стрельбы, публично заявил в недавней лекции факт, что 80 000 патронов были выпущены из старого мушкета за один день в Кафрарии, и только 25 кафров, как известно, были поражены; в то время как в Канпуре одна рота солдат, вооруженная винтовкой Энфилда, свалила 69 из отряда всадников, которыми они были атакованы, одним залпом. В битве при Саламанке только одна пуля из 3000 выпущенных британцами достигла цели. Другой результат заключается в том, что мы теперь можем ожидать чаще встречать возникновение нескольких пулевых ранений у одного и того же индивидуума. Упоминается, что среди раненых при Сольферино было не редкостью видеть несколько ран различного происхождения на одном теле; и М. Аппиа упоминает случай в одном из госпиталей в Брешии, где солдат был поражен одновременно четырьмя пулями. Эти обстоятельства становятся важными при оценке объема хирургической помощи, которая требуется в современных сражениях. В битве при Сольферино, только что упомянутой, некоторые отчеты показывают, что за двадцать четыре часа 11 500 французов, 5300 сардинцев и 21 000 австрийцев были выведены из строя. У хирургов не было времени заниматься первыми необходимостями большой части раненых. Множество этих несчастных были поспешно доставлены в маленькую деревню Кастильоне и должны были ждать часы, многие даже дни, прежде чем их раны могли быть обработаны. Утолить жажду и приложить влажные компрессы из льна, чтобы облегчить боль от ран, призвав на службу жителей окрестностей, было всем, что можно было сделать для большого числа в первый день или два из-за огромного количества ран, нанесенных новым оружием. В Брешии, в течение короткого времени после этой битвы, 15 000 раненых были собраны в тридцати восьми постоянных и временных госпиталях. Из действий во Фландрии 16, 17 и 18 июня 1815 года, включая битвы при Катр-Бра и Ватерлоо, отчеты показывают, что число раненых, не включая убитых в бою, в армии герцога Веллингтона было чуть более 8000. Во всей Крымской кампании общее число британских раненых составило 11 361, исключая людей, убитых в бою.

Шальные ядра. — В связи со степенью скорости естественно возникает тема того, что называют «шальными ядрами». После того как пушечное ядро перестало продолжать свой путь через воздух или двигаться рикошетом, оно нередко проезжает значительное расстояние, катясь по поверхности земли. Когда скорость его движения не намного быстрее той, с которой человек может идти, и когда по всем признакам оно могло бы быть остановлено давлением ноги так же легко, как мяч для крикета, оно все же обладает силой нанесения серьезного повреждения при попытке выполнения такого действия. Эта сила легко понятна, если вспомнить количество силы, которая все еще должна быть присуща пушечному ядру, чтобы оно преодолело инерцию своей собственной массы и сопротивление, которому оно подвергается при прохождении по земле, по которой оно катится. Именно эта сила, умноженная на вес ядра, дает ему разрушительную мощь. Если это ядро вступает в столкновение с ногой человека, такое разрушение происходит, что обычно требует ампутации. Если оно попадает в другие части тела, как в случае человека, лежащего на земле, оно может вызвать смертельное повреждение внутренних органов, и это без проявления внешних признаков количества повреждения, которое оно нанесло. Так же, хотя и бессильное унести конечность, оно может вызвать раздробленные переломы костей и обширные ушибы более мягких структур.

Застревание пуль. — Низкая скорость приводит к тому, что мушкетные и другие пули застревают в различных частях тела. Когда гладкоствольный мушкет был в обычном употреблении, застревание пуль было частым явлением. Во-первых, из-за отсутствия достаточной начальной скорости для осуществления своего прохода из тела, и, во-вторых, из-за его склонности быть отведенным от прямой линии, круглая пуля могла быть остановлена в своем продвижении на любом расстоянии от точки входа. Конические пули застревают, когда их скорость стала почти израсходованной перед входом в тело; или, из-за особенности позы раненого человека, пуля, имевшая силу пройти конечность, может впоследствии войти в другую часть тела и застрять. Пуля может достичь части настолько глубоко в мышцах спины, например, или быть настолько далеко удаленной от отверстия входа, что ускользнет от всех попыток со стороны хирурга, во время осмотра раны, обнаружить ее убежище. Или она могла достичь какого-то положения, из которого хирург боится предпринимать необходимые шаги для ее извлечения, судя дополнительное повреждение, которое было бы таким образом нанесено, более вредоносным, чем вероятные эффекты позволения пуле оставаться застрявшей.

Неизвлеченные пули приводят к последствиям, варьирующимся в зависимости от места застревания и состояния конституции пациента. Если пуля зафиксировалась в теле мышцы или в ее клеточных соединениях, вокруг нее может быть установлено адгезивное воспаление, и со временем таким образом сформируется плотный мешок, в котором пуля может оставаться, не вызывая никакого или лишь очень незначительное неудобство. М. Боден утверждает, что клеточная оболочка формируется очень рано вокруг пуль, застрявших в мышечных тканях. Хотя таким образом инкапсулированная, пуля может давить на нервы и давать начало боли и большому беспокойству, или может быть расположена так, чтобы затруднять человека в определенных движениях тела. Инородные тела нередко меняют положение своего первого застревания под эффектом гравитации или импульса мышечных действий. Следующий пример, который произошел со штабным хирургом доктором Дэниеллом, иллюстрирует расстояние, на которое застрявшая пуля может пропутешествовать перед нахождением своего выхода: В катастрофическом деле при Малагеа, на западном побережье Африки, произошедшем в мае 1855 года, между отрядами Вест-Индских полков и вождями Мориа, человек был ранен чуть ниже ости лопатки выстрелом, произведенным сверху с возвышения. Отверстие было маленьким, пулю нельзя было проследить, и рана быстро зажила. Шесть месяцев спустя человек посетил госпиталь, жалуясь на неспособность маршировать и боль около одной из своих лодыжек. Красная, болезненная припухлость и абсцесс сформировались над внутренней лодыжкой, подозревалось заболевание кости, когда осмотр привел к обнаружению маленькой железной пули неправильной формы, которая была удалена. Никакой боли или раздражения не существовало между плечом и стопой. При застревании в нижних конечностях пули иногда формируют для себя каналообразные кисты, вдоль которых они могут свободно перемещаться при давлении. Когда, однако, здоровье или другие обстоятельства пациента не благоприятны, застревание пули с гладкой поверхностью, как снарядов более угловатой и неправильной формы, может вызвать воспаление и конституциональное расстройство очень неприятного вида и поддерживать обильное гнойное выделение вдоль пути раны, или, возможно, привести к абсцессам, прокладывающим путь в других направлениях. Пули были известны застревающими в костях, без того, чтобы их положения были заподозрены или неудобство вызвано их присутствием. С другой стороны, пули, аналогично внедренные, давали начало заболеванию, и в некоторых костях, как те, что таза, производили такое конституциональное раздражение, что приводили к фатальному завершению. Пули, застревающие в ограниченных полостях тела или их содержащихся внутренностях, требуют уведомления в другом месте.

Картечь и даже пули большего размера из полевых пушек иногда застревают. Большие, зияющие раны, наносимые такими снарядами, обычно делают обнаружение их застревания и положения очень легким; но все же замечательные примеры случались, где присутствие тел этого рода очень большого размера было упущено из виду. Опыт мистера Гатри войны в Пиренеях привел его к записи, что «было отнюдь не редкостью для таких снарядов, как картечь, застревать совершенно неизвестно для пациента, и быть обнаруженными хирургом в последующий период, когда много времени было потеряно и страдания перенесены». Тот же выдающийся хирург упоминает случай, где пуля весом восемь фунтов не была обнаружена до тех пор, пока операция ампутации бедра, в котором она застряла, не выполнялась. Барон Ларрей описывает похожий случай: Артиллерист имел свою бедренную кость сломанной пулей, которая, согласно описанию человека, впоследствии ударила другого артиллериста рядом с ним. При доставке в госпиталь никто не сомневался, что пуля, после перелома конечности, отскочила; но при ампутации пуля весом пять фунтов была найдена в полости бедра по направлению к паху. Рана входа была на внешней стороне бедра; и пуля не только сломала, но и повернула вокруг кость. М. Арман, хирург, прикрепленный к Французской Императорской Гвардии, рассказал случай солдата, который был доставлен в амбуланс после взятия Мамелон Верт в Крыму с его левым бедром раненым; одно отверстие, такое, как могло быть сделано большой мушкетной пулей, было найдено на внешней стороне бедра. Не было второго отверстия. При осмотре припухлость была обнаружена в подколенной ямке, без какого-либо внешнего знака травмы или большой боли при давлении. Было заключено, что это пуля; и при разрезе огромная картечь была найдена. Она повернула вокруг бедренной кости, не ломая ее. М. Арман пишет, что вид раны один привел бы к предположению, что пуля не застряла, и никто не заподозрил бы, что такая вещь, как картечь, была причиной этого. В Британской Хирургической Истории Крымской Войны случай солдата 1-го Королевского полка, который был ранен в лицо картечью весом 1 фунт 2 унции, записан. Пуля застряла в задней части глотки и избегала наблюдения в течение трех недель. Если бы не опыт многих таких примеров, было бы сочтено почти невозможным, что инородные вещества такого размера и веса могли оставаться в теле без знания пациента, если не обнаружены хирургом. Даже с таким большим снарядом, как картечь, хирург не должен довольствоваться осмотром просто по ране, широкой, как она обычно есть, в случае, если застревание подозревается; она может путешествовать в направлении, которое может сделать ее обнаружение очень трудным по этому пути. Офицер 19-го полка был ударен во время штурма Редана, 8 сентября, двумя картечинами, в заднюю часть груди. Они вошли близко к позвоночнику. Одна из этих пуль застряла во внутренней части правой руки, ниже подмышки, откуда автор ее иссек.

Проникающие фрагменты снарядов, если выброшены ребром, почти неизменно застревают. В этих случаях вид раны редко указывает наблюдателю истинный размер тела, которое вызвало травму. В ранний период битвы при Альме кусок снаряда, около четырех фунтов весом, застрял в ягодице солдата 19-го полка; и, чтобы извлечь его, разрез должен был быть сделан почти равным по размеру длине первоначальной раны. В этом примере вогнутый аспект фрагмента — очевидно, по природе кривой и толщины, часть очень большого снаряда — адаптировался к частям, лежащим под ним, в то время как его выпуклая поверхность так соглашалась с естественной округлостью частей выше, что было бы невозможно прийти к знанию его застревания из любого изменения во внешнем виде частей. Осмотр по ране один дал решительную информацию по вопросу. Такие фрагменты становятся очень прочно внедренными среди волокон тканей, в которых они застревают, и излившаяся кровь заполняет неровности и округляет края, которые могли бы иначе показать себя заметно; так что, без должной осторожности, их присутствие не маловероятно быть упущенным при первом осмотре. Доктор Маклеод из Глазго упоминает, что он видел случай в Скутари, в котором кусок снаряда весом почти три фунта был извлечен из бедра человека, раненого при Альме, который был упущен из виду на пару месяцев, и к которому вел лишь маленький проход. [1] Но тела еще более неправильной формы могут застревать в этом регионе и избегать внимания. Солдат в батарее в Крыму был ранен, во время тяжелого артиллерийского огня, в левое бедро. Двенадцать месяцев спустя он был в Генеральном Госпитале в Чичестере, с узким синусом, который позволял зонду пройти глубоко среди ягодичных мышц. При разрезе в направлении, указанном, кусок камня был извлечен, свыше четырех унций весом. Этот человек прошел через несколько госпиталей перед своим прибытием в Чичестер.

Пули, рассеянные из канистры или сферического снаряда, нередко застревают; по-видимому, вследствие того, что прямая скорость, полученная от первичного выстрела, была нарушена и уменьшена силой вторичного взрыва снаряда, в котором они содержались.

Маленький слой металла, как часть одного из слоев луковицы, иногда становится отделенным от свинцовой пули и застревает. К автору однажды обратился уволенный солдат, страдающий от некоторых неприятных грануляций на дне левой глазницы. Глазное яблоко было разрушено почти два года назад мушкетной пулей, выпущенной сверху, которая, после прохождения глазницы, опустилась и была иссечена с правой стороны шеи. При осмотре грануляций зондом, кончик вошел в контакт с твердым веществом, которое дальнейший осмотр показал быть маленькой выступающей точкой свинца. Это оказалось чешуйкой от пули, которая вызвала первоначальную рану, будучи равной по длине половине ее окружности, и по ширине, в самой широкой части, около трети того же измерения. Она сохранила изогнутую форму пули, от которой была отделена. Следующий случай показывает, что подобные секции могут быть отделены от цилиндро-конических, а также от круглых пуль. Офицер 41-го полка был ударен в Крыму конической пулей, которая разрушила предплечье таким образом, что потребовала ампутации ниже локтя. Вторичное кровотечение произошло на одиннадцатый день, и на следующий день культя была открыта и осмотрена. «В то время как искали кровоточащий сосуд, ломтик пули, размером с изношенную шестипенсовую монету, был найден глубоко внедренным в мышцу». В случае солдата 19-го полка, который был ранен перед Севастополем в поясницу конической пулей, которая была выделена per anum (через анус), и который умер в Госпитале Гая почти четыре года спустя, маленькая чешуйка свинца от пули была найдена при посмертном осмотре зафиксированной в селезенке. Странно сказать, в этом примере застревание не казалось вызванным каким-либо воспалительным действием или вредом.

Застревание маленьких инородных тел, угловатых кусков металла, как пуль, гвоздей и других, и мягких текстур, как лоскутов льняной или шерстяной ткани, часто дают начало большому неудобству. Путь мушкетной пули может быть предотвращен от заживления, и неприятный синус сформирован, такими маленькими волокнами ткани, которые едва ли привлекли бы внимание, если бы были в пределах средств наблюдения. Хотя рана закрыта и по-видимому зажила, если какие-либо лоскуты ткани остаются, она вероятно откроется время от времени, когда маленькие волокна могут быть замечены в выделении; и это будет продолжаться, пока все не будет таким образом избавлено. Вероятность ткани вхождения в рану с конической пулей не так велика, как она была со сферической пулей, которая нередко разрывала маленький колпачок, как бы, ткани в своем проходе. Это другой результат ее формы и скорости. Джон Хантер и другие делают упоминание круговых кусков кожи, вырезаемых пулями, и затем застревающих, и действующих как инородные тела в ранах.

Когда пуля Минье, с железной чашкой у своего основания, была впервые приведена в использование, хирурги предвидели, что добавление железной чашки осложнит плохие эффекты ран, наносимых ею. Не кажется, что это доказало быть случаем. Железо обычно настолько далеко вбито в свинец силой взорванного пороха, и настолько прочно зафиксировано изменением в форме и давлении нижней части пули, что оно лишь редко становится отделенным, чтобы сформировать отдельное застревание.

Гравий и маленькие камни, выбитые снарядами во время их взрыва, или ядром, рикошетирующим против земли, часто застревают и дают много хлопот в их извлечении, особенно около лица. При штурме Севастополя, у Большого Редана, атакующие стороны в своем подходе, земля будучи скалистой и будучи сильно разбитой взрывами снарядов, были особенно подвержены таким травмам; и в нескольких примерах люди были выведены из строя пылью и маленькими фрагментами камня, таким образом выброшенными, хотя травмы не были постоянно серьезного характера. Один случай зарегистрирован, где оба глаза были пробиты и полностью разрушены гравием, выброшенным взрывом снаряда.

Инородные вещества, происходящие от людей, стоящих рядом с раненым человеком, иногда фрагменты тел других раненых людей, были уже названы как иногда застревающие. В тяжелой травме лица, которая произошла у человека 1-й бригады Легкой Дивизии, в Крыму, хирург был сначала озадачен странным смещением части верхней челюсти. После более близкого осмотра и получения более ясного вида путем удаления сгустка, было найдено, что кусок челюсти другого человека, чья голова была разбита круглым ядром рядом с ним в батарее, был вбит в небо и был там внедрен. Среди других случаев, записанных в Хирургической Истории Крымской Войны, есть один двойного зуба товарища, найденного внедренным в глазное яблоко; и другой, где часть черепа товарища была удалена из-под век солдата. В таких травмах, как эти, где один из двух людей, стоящих бок о бок, ранен частью тела своего соседа, фрагмент, ударяющий, обычно отделен от соответствующего региона с тем, что ударено. Покойный мистер Гатри извлек из бедра Ганноверского солдата, на третий день после его приема в госпиталь, две пятифранковые монеты и медную монету. Человек не имел денег при себе до травмы, ни кармана, чтобы содержать какие-либо. Монеты были перенесены из кармана соседа, который стоял перед ним в рядах, и который был ударен той же картечью. Эти монеты, сплющенные и зажатые вместе силой выстрела, находятся в музее в Форт-Питте. Подобные примеры могли быть умножены; но достаточно было упомянуто, чтобы показать необходимость тщательного осмотра в войне, не только для прямых снарядов, которые могут осуществить застревание в теле, но для многих других инородных веществ, которые могут быть вбиты их агентством.

Внутренние повреждения без внешних признаков. Среди широкого разнообразия огнестрельных ранений нередко отмечались случаи, когда серьезные внутренние повреждения наносились без каких-либо внешних следов насилия, указывающих на то, что они стали результатом удара снаряда. Важный внутренний орган брюшной полости оказывался разорванным, однако на стенках живота не наблюдалось никаких ушибов; проявлялись симптомы сотрясения головного мозга, но при этом не обнаруживалось никаких повреждений кожи головы. Даже кости оказывались раздробленными без каких-либо ран на покровных тканях или видимых признаков повреждения. Записи времен Крымской войны содержат немало примеров таких ранений. Во французских отчетах встречаются два случая перелома предплечья без каких-либо видимых внешних повреждений; в одном из них внутренние структуры были превращены в кашицеобразную массу. Трудность согласования различных фактов, отмеченных в таких случаях, наряду с расплывчатыми описаниями ощущений самими пациентами, побудила хирургов искать объяснение в предположении, что массы металла, летящие в воздухе с большой скоростью, могут наносить такие повреждения косвенно посредством воздушного удара. Либо воздух мог с силой направляться на поврежденную часть тела под воздействием мощности и давления пули в полете, либо мог создаваться кратковременный вакуум, и сильный приток воздуха для заполнения этой пустоты мог стать причиной травмы. Для объяснения этих повреждений также привлекалось электричество. Все эти гипотезы в настоящее время отвергнуты. Было сделано так много наблюдений, когда пушечные ядра пролетали в непосредственной близости от различных частей тела, настолько близко, насколько это можно представить, без фактического контакта, не вызывая при этом никаких последствий, приписываемых «воздушному удару», что это привело к неизбежному выводу о том, что данная теория во всех случаях была ошибочной. Пушечные ядра срывали части обмундирования и снаряжения, не причиняя вреда самому солдату. Даже волосы на голове бывали сбриты, и зафиксированы случаи, когда внешнее ухо и кончик носа оказывались оторванными без дальнейших повреждений.

Истинное объяснение явлений, наблюдаемых в тех случаях, которые ранее называли «воздушными контузиями», по-видимому, кроется в особом направлении, степени косого угла, под которым снаряд воздействует на эластичную кожу, а также в расположении структур, поврежденных под поверхностью, относительно веса и импульса пули с одной стороны и твердых сопротивляющихся веществ с другой. Так, в случае с пушечным ядром, проходящим через брюшную полость, как в двух примерах, упомянутых сэром Гилбертом Блейном, когда люди погибали от прохождения ядер через эпигастрий, эластичность кожи, вероятно, позволяла этой структуре уступать напряжению, которому она подвергалась, в то время как внутренние органы разрывались снарядом, вдавливающим их в позвоночный столб. Точно так же вес ядра, проходящего по косой над предплечьем, может раздробить кость между собой и каким-либо твердым предметом, на который рука может случайно опираться, без повреждения кожи, находящейся между ними. Барон Ларрей, исследовавший множество смертельных случаев такого рода, сообщает, что он всегда обнаруживал настолько сильные внутренние разрушения, что у него не оставалось сомнений в том, что они являются результатом контакта с ядром. Отсутствие поверхностного повреждения он объяснял тем, что поверхность была задета пушечными ядрами в конце их полета, когда они претерпели изменение направления с прямолинейного на криволинейное и приобрели вращательное движение из-за сопротивления атмосферы и воздействия гравитации. В таком состоянии, утверждал он, они огибают часть тела, подобно тому как колесо переезжает конечность, вместо того чтобы прокладывать себе путь сквозь нее; и в то время как эластичные структуры уступают, кости и мышцы, оказывающие большее сопротивление, получают ушибы или переломы.

В некоторых недавно опубликованных письмах о раненых в ходе последней кампании в Италии М. Аппиа указывает, что, поскольку ранения от массивных снарядов были редкими, он не встречал примеров внутреннего разрушения частей тела при сохранности кожи и нигде не видел раны, которую приписывали бы «vent de boulet» (воздушному удару ядра). Эта гипотеза, отмечает он, по-видимому, в целом отвергнута. Предполагается, что, заявляя о редкости ранений от «gros projectiles» (крупных снарядов), он имеет в виду только раненых в госпиталях, и следует сделать вывод, что ранения от пушечных ядер оказывались, как правило, смертельными на поле боя.

Место повреждения. Знание места повреждения от прохождения пули включает диагностику ее траектории, глубины проникновения, конкретных поврежденных органов или структур, а также степени повреждений, которым каждый из них подвергся. Траектория, по которой движутся пули при ранениях, представляет много интересных особенностей. Глубина проникновения в сочетании с направлением приобретает большое значение, когда речь идет о вскрытии одной из крупных полостей внутренних органов. Эта часть предмета, однако, вместе с вопросом о повреждениях самих внутренних органов, будет более удобно рассмотрена при обсуждении огнестрельных ранений в их особом отношении к конкретным областям. Точно так же диагностика степени повреждения при ранениях, осложненных переломами длинных костей, будет лучше всего рассмотрена в разделе об огнестрельных ранениях конечностей.

Траектория пуль. О кружных и неожиданных направлениях, по которым пули двигались в теле человека, что раньше было столь обычным явлением, мы вряд ли увидим много примеров в будущих войнах, когда основным оружием является винтовка. Коническая форма пули и сила, с которой она выбрасывается, привели, среди прочих уже названных причин, к изменению этой характеристики пули по сравнению с гладкоствольным мушкетом. Последняя, обладая силой, которая едва позволяла ей точно поразить цель на расстоянии восьмидесяти ярдов, и обычно получая при вылете из ствола импульс, заставлявший ее вращаться вокруг своей оси под прямым углом к линии полета, отклонялась при малейшей неровности поверхности, при встрече с препятствием в виде кости, сухожилий или апоневрозов мышц, или даже при эластичном сопротивлении самих мышц в состоянии напряжения, когда относительное направление их волокон было благоприятным для проявления этого влияния. Цилиндро-коническая пуля винтовки Энфилда, обладающая силой, которая несет ее к заданной точке на расстоянии тысячи ярдов и более, летит подобно стреле, проникает в мягкие ткани по прямой линии, а при встрече с костью, как отмечалось ранее, входит в нее как клин. Когда пуля такого типа попадает в объект в упор, именно вершина конической части первой встречается с объектом; и если встречает достаточное сопротивление, именно эта вершина первой сжимается и загибается назад. Когда она ударяет в твердый объект, лежащий почти параллельно линии ее полета, пуля как бы сострагивается от вершины к основанию. В случае, упомянутом ранее на странице 29, когда коническая пуля вошла в поясницу солдата 19-го полка и впоследствии вышла через задний проход, вершина пули оказалась загнутой и завернутой сама на себя, а пуля в целом сплющенной. При тщательном осмотре выпуклой поверхности завернутой вершины были обнаружены мелкие костные осколки, внедренные в ее вещество. Стало очевидно, таким образом, что пуля, вероятно, пробила какую-то часть поясничных позвонков на своем пути от поясницы к кишечнику. Общих симптомов, указывающих на повреждение позвоночника, не было, но четыре года спустя, когда представилась возможность провести посмертное вскрытие, путь пули через некоторые поясничные позвонки был отчетливо прослежен.

При первичном осмотре часто будет казаться, что траектория раны от цилиндро-конической пули, даже при полной скорости, сильно отклоняется от прямой линии, особенно когда этот класс повреждений является новым для хирурга. Нетрудно понять кажущуюся нерегулярность линии раны, если вспомнить о множестве разнообразных положений, в которых могут находиться тело и его части, и если при осмотре хирург забыл придать пациенту такое же положение, в котором он находился в момент ранения. Также необходимо сделать поправку на спазматические действия различных мышц и кратковременное смещение других структур в момент получения травмы.

Иногда, хотя и редко, случайное стечение обстоятельств может привести к тому, что коническая пуля будет двигаться по круговой, а не по прямой траектории, особенно когда после прохождения определенного расстояния ее скорость уменьшается; и, поскольку круглые мушкетные пули еще не полностью вышли из употребления в военном деле, необходимо обратить внимание на наблюдения, сделанные по этому вопросу. Известно, что пули проходили вокруг внешней выпуклой и внутренней вогнутой поверхностей брюшной и грудной полостей, иногда выходя наружу в точках, почти противоположных точкам входа, иногда совершая полный круг. Таким образом, при простом наблюдении линии направления двух ран можно предположить, что пуля прошла через грудную клетку или брюшную полость, тогда как на самом деле она могла не проникнуть в полость, а лишь проложить себе путь под кожей. Точно так же можно предположить, что легкое было пробито пулей, не только исходя из относительного положения входного и выходного отверстий, но и по некоторым характерным признакам такого повреждения, когда на самом деле пуля, войдя в полость грудной клетки, обогнула реберную плевру, так и не проникнув в легкое, а в лучшем случае лишь ушибив его поверхность. Таким же образом пули, как известно, обходили череп под кожей головы и находили путь под кожей шеи, не повреждая более глубокие структуры. Д-р Хеннен видел случай, когда пуля была найдена в ране у щитовидного хряща. Она совершила полный круг вокруг шеи и вернулась к месту, где вошла. Иногда встречаются случаи, когда на плече человека обнаруживаются два отверстия, расположенные так, что прямая линия между ними обязательно прошла бы через головку плечевой кости, однако пуля совершила лишь полукруг снаружи сустава.

Многие примеры таких повреждений можно найти в работах всех авторов, писавших об огнестрельных ранениях до недавнего внедрения нарезного оружия, в то время как те, кто видел в использовании только последнее, почти склонны сомневаться в точности предыдущих утверждений по этому вопросу, поскольку не встречали подобных случаев в своем собственном опыте. В начале последней войны с Россией мушкетные ранения почти все наносились круглыми пулями; но в течение 1855 года конические пули различных форм и размеров стали использоваться русскими повсеместно, как они уже некоторое время использовались почти всей английской армией и значительной частью французской армии. Однако уже к битве при Инкермане русские были частично вооружены винтовкой Льежа с ее конической пулей. Среди 3000 раненых в недавних битвах при Палестро и Мадженте, собранных в госпиталях Турина, М. Аппиа, чьи письма о раненых в последней итальянской кампании цитировались ранее, пишет, что он был удивлен, не встретив ни одного случая, когда цилиндрическая пуля приняла бы криволинейное направление при своем прохождении. Он упоминает случай ранения офицера пулей, которая вошла в эпигастрии и вышла сбоку от одного из поясничных позвонков, не проникнув в брюшную полость, при этом красная метка или зона соединяла две раны, указывая на круг, который описала пуля. В другом случае пуля прошла через грудную клетку справа налево и все еще имела достаточную силу, чтобы ранить левую руку. Оба эти повреждения, однако, были вызваны сферическими пулями.

СИМПТОМЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.

Ведущими симптомами огнестрельных ранений являются диагностические признаки этих повреждений, а также конституциональные нарушения, боль, кровотечение, отек и другие обстоятельства, которыми они сопровождаются. Некоторые из них требуют отдельного рассмотрения.

Диагностика. Внешние отличительные признаки проникающего огнестрельного ранения, как правило, достаточно очевидны, но точная диагностика характера и степени раны не всегда так проста, как может показаться на первый взгляд. Необходимо описать, во-первых, внешние проявления. Они, хотя и обладают определенными универсальными характеристиками, широко варьируются в зависимости от различных форм, уже описанных, снарядов, вызывающих повреждения, их скорости, части тела, в которую попали, и ее положения относительно снаряда в момент получения травмы.

Когда пушечное ядро на полной скорости ударяет по прямой линии в часть тела, оно сносит все на своем пути. Если под выстрел попадают голова, грудь или живот, образуется отверстие, соответствующее размеру ядра, прилежащие внутренние органы разбрасываются, и жизнь мгновенно прекращается. Если таким образом удаляется часть одной из конечностей, конец, оставшийся прикрепленным к телу, представляет собой культю с почти ровной поверхностью темно-ушибленных, почти превращенных в кашицу тканей. Кожа и мышцы не сокращаются, как это было бы, если бы они были разделены разрезом. Мелкие частицы кости будут найдены среди мягких тканей с одной стороны, но часть диафиза кости, оставшаяся на месте, вероятно, цела.

При рикошетирующей стрельбе или в любом случае, когда сила пушечного выстрела частично израсходована, конечность или часть туловища могут быть так же снесены, но рваные повреждения оставшихся частей тела будут сильнее. Поверхность раны будет менее ровной. Мышцы будут отделены друг от друга и висеть свободно, не проявляя на своих разделенных концах признаков жизнеспособности; среди них, вероятно, будут найдены костные осколки большего размера; а диафиз может оказаться раздробленным и расщепленным далеко выше линии его поперечного разделения. Повреждение нервов и сосудов может быть пропорционально выше и значительнее. Иногда случается, даже когда кажется, что конечность была задета по прямой линии, что она, тем не менее, не отделяется полностью, а остается соединенной лоскутами кожи и частями тканей, в которых кость, превращенная в мелкие фрагменты, смешана с ушибленными мышцами и другими мягкими частями в бесформенную массу.

Если скорость еще больше уменьшается, так что снаряд становится тем, что называется «шальной пулей», удаления части тела не произойдет, но внешние проявления обычно будут ограничиваться экхимозом и припухлостью без нарушения целостности поверхности; или даже эти признаки могут отсутствовать, несмотря на наличие серьезных внутренних разрушений. Обоснование таких явлений было описано ранее.

Если пушечное ядро ударит в наклонном направлении, внешние проявления раны будут аналогичны тем, что описаны выше, в зависимости от его скорости, измененные лишь по степени степенью косого угла, под которым выстрел пришел в контакт с раненым туловищем или конечностью.

Крупные осколки тяжелых снарядов обычно производят огромные рваные повреждения и отделение частей, по которым они ударяют, но не сносят и не перемалывают, как круглые ядра. Обычно линия направления, в которой они движутся, образует тупой угол с раненой частью тела. Когда они случайно ударяют по более прямой линии, так что проникают внутрь, внешняя рана, как упоминалось в разделе о застревании снарядов, в основном намного меньше самого осколка, поскольку снаряд не имел достаточной силы, чтобы разрушить жизнеспособность и эластичность мягких тканей, через которые он вошел.

Мелкие снаряды, обладающие достаточной силой для проникновения в тело, оставляют одно или несколько отверстий, внешние проявления которых также варьируются в зависимости от их формы и скорости. Вид раны от винтовочной пули на ее максимальной скорости иногда можно наблюдать в случаях самоубийства. Солдат, совершая самоубийство таким образом, в основном наклоняется над дулом своего ружья, прижимая его к верхней части тела и нажимая на спусковой крючок ногой. Дуло обычно прикладывается под подбородок. В таком случае в ране входа наблюдается круглое отверстие без какой-либо складчатости или вворачивания краев кожи, вместе с темным обесцвечиванием кожи на несколько дюймов вокруг. Верхушка головы раздроблена; фрагменты теменной и затылочной костей, вместе с небольшими порциями мозга, унесены и разбросаны вокруг; кости, которые не сломаны, отделены от своих швов; масса мозга разорвана на куски, но удерживается своими оболочками; поверхностные сосуды лица переполнены кровью. Эти эффекты не полностью обусловлены прохождением пули, а частично пламенем от воспламененного пороха, вырывающимся из дула мушкета, и отчасти также силой расширения, оказываемой внутри полости черепа газами, возникшими в результате взрыва.

Когда мушкетная пуля ударяет на расстоянии от оружия, из которого она была выпущена, но все еще сохраняет большую скорость, вид раны меняется. Наблюдается отверстие, неправильно круглое, с краями, обычно немного разорванными; и вся рана слегка ввернута. Может наблюдаться потемнение края, с синюшно-фиолетовым оттенком, от последствий ушиба, или же она может быть просто мертвенно-бледной. Если пуля вышла наружу, рана выхода будет, вероятно, больше, более разорванной, с легким выворачиванием краев и выпячиванием подкожного жира, который таким образом становится видимым. Эти проявления тем легче распознать, чем раньше осмотрена рана. Они более очевидны, если повреждение вызвано круглой мушкетной пулей, чем если оно нанесено цилиндро-конической пулей. Действительно, в последнем случае, когда она просто прошла через мягкие ткани конечности тела на полной скорости, обычно очень трудно отличить по внешнему виду рану входа от раны выхода. В судебно-медицинских расследованиях, касающихся огнестрельных ранений, часто должно быть делом большой важности решить этот вопрос; но для военного хирурга, особенно в связи с обстоятельствами, связанными с новыми снарядами, это стало предметом, представляющим мало практического интереса. Когда непрямое и извилистое проникновение пуль было скорее правилом, чем исключением, знание места, в которое вошла пуля, часто было полезно при диагностике повреждений, которые она, вероятно, нанесла на своем пути, и при определении части раны, где инородные тела могли быть занесены и застрять. Когда траектория пули почти прямолинейна, как это обычно происходит сейчас, такой информации нельзя ожидать от знания соотношения любого из отверстий с входом или прохождением снаряда.

Мушкетная пуля обычно вызывает либо одну рану, как когда после входа она застревает, или, как иногда случается, при выходе ее снова через рану входа; либо две раны, при выходе в какой-то точке, удаленной от места входа; но иногда приводит к большему количеству отверстий. Этот последний результат может произойти, если пуля расщепляется на две или более частей внутри тела, вызывая соответствующее количество выходных ран. Случай произошел с М. Дюпюитреном, когда пуля раскололась о гребень большеберцовой кости; и после прохождения через икру ноги в двух направлениях вошла в другую ногу в двух точках,—одна пуля таким образом вызвала пять отверстий. Случай произошел с автором в Крыму, когда цилиндро-коническая винтовочная пуля с тремя канавками, после перелома черепа, была разрезана пополам верхним краем кости в месте перелома, гладко, как острым инструментом. Одна часть отскочила, другая вошла в череп. Странной особенностью в этом случае было то, что вдавленная часть, после пропускания пули, закрылась снова; так что никакого отверстия, а только слегка вдавленная линия перелома была видна. Похожий случай произошел в 38-м полку, но пуля, по-видимому, была круглой. М. Югье собрал несколько любопытных случаев расщепления пуль из записей французской революции: среди прочих, деление пули на две части, другой на три части о надглазничный край, и еще одной на три части о ключицу. Зафиксирован случай, когда гренадер в Алжире был ранен в пяти местах, все раны входа, одной пулей. Она была разделена на пять частей, сначала ударившись о скалу в пяти или шести шагах от солдата, при этом фрагменты отскочили под разными углами. Джон Хантер упоминает случай молодого джентльмена, который был прострелен через брюшную полость из мушкета, заряженного тремя пулями. В этом случае было только два отверстия входа и два выхода, одна пуля последовала по пути одной из других; «что их было три, которые прошли сквозь него, было очевидно, ибо они впоследствии сделали три отверстия в обшивке позади него, но два очень близко друг к другу». Если бы не это доказательство, при знании того, что было выпущено три пули, могло бы возникнуть подозрение, что одна из трех пуль застряла. Воспоминание о том, что такие несчастные случаи могут происходить, иногда поможет в диагностике сомнительных случаев.

Количество ран, нанесенных одной пулей, может увеличиться при прохождении ею двух смежных конечностей одного и того же человека или даже отдаленных частей тела из-за случайного относительного положения в момент получения травмы. 18 июня 1848 года в Париже человек получил пулю в правую руку, выше локтя, что вызвало оскольчатый перелом плечевой кости. Затем она прошла поперек и вошла в левую руку ниже локтя, сломав верхнюю часть лучевой кости. Д-р Хеннен упоминает случай человека на штурмовой лестнице, у которого пуля прошла от середины плеча с одной стороны до середины бедра с противоположной стороны. Очевидно, когда пуля проходит с достаточной скоростью, такие несчастные случаи будут происходить нередко, особенно между верхней конечностью и туловищем. Они соответствуют таким событиям, как ранение более чем одного человека одной и той же пулей, примеры чего нередко отмечались в траншеях перед Севастополем от анфиладных выстрелов, особенно до захвата Малахова кургана и других укреплений; и, как говорят, были очень распространены в последней кампании в Италии. Если винтовка Витворта когда-либо будет введена в широкое использование, пропорциональное количество ран, вызванных таким образом из-за большей плотности пули, ее несравненно превосходящей силы и низкой траектории, должно еще более увеличиться.

Два отверстия, сделанные одной пулей, могут занимать такое относительное положение, что приведет к ошибке, когда их сочтут вызванными двумя отдельными пулями. Зафиксирован случай, когда пуля вошла в мошонку и вышла из правого бедра, без каких-либо промежуточных следов ее прохождения; такая рана может привести к ошибочной диагностике такого рода. Длина пути и, как следствие, расстояние между двумя отверстиями, части тела, приведенные в необычные отношения из-за особенностей позы, и специфические отклонения пули могут быть источниками этой ошибки.

Внешний вид ран, возникающих от проникающих снарядов неправильной формы, таких как мелкие куски снарядов, мушкетные пули, сплющенные о камни, и другие, отличается от ран, вызванных обычными пулями, тем, что они сопровождаются большими рваными повреждениями, в зависимости от их длины и формы. Поскольку такие снаряды обычно выбрасываются со значительно меньшей силой, чем прямые снаряды, они обычно приводят только к одному отверстию — входному.

Боль. Огнестрельное ранение от мушкетного выстрела сопровождается болью, степень которой сильно варьируется в зависимости от вида раны, состояния ума и состояния конституции солдата в момент ее нанесения. Иногда в простых ранах мягких тканей пациенты говорят хирургу, что не осознавали, когда были ранены; и примеры, подтверждающие правдивость таких заявлений, встречаются, когда солдаты продолжают участвовать в бою некоторое время, не зная, что они были ранены. Иногда боль от выстрела описывается как внезапный резкий удар тростью; в других случаях как шок от тяжелого сильного удара. Иногда боль будет относиться к части тела, не вовлеченной в путь раны. Лейтенант М. из 19-го полка был ранен мушкетной пулей при штурме Редана 8 сентября 1855 года. Его ощущения заставили его вообразить, что верхняя часть его левой руки раздроблена, и он побежал через открытое пространство перед укреплениями, поддерживая руку, которую считал сломанной. По прибытии в передовую траншею он попросил воды; пытаясь пить, он обнаружил, что его рот полон крови и что он не может глотать. Рука при осмотре оказалась неповрежденной, но пуля прошла справа налево через его шею и по своему направлению, несомненно, задела какую-то часть нижнего шейного или плечевого сплетения нервов. Сразу после прохождения пули чувствительность пути и прилегающих частей оказывается частично притупленной, так что осмотр переносится легче в течение короткого времени после несчастного случая, чем в любой более поздний период. Конечно, после того как наступает реакция или когда воспаление становится установленным, боль от раны пропорционально увеличивается. Когда пуля не проникает, а просто наносит ушиб, боль описывается как более сильная, чем когда ею было сделано отверстие.

Шок. Когда кость раздроблена, полость пробита, важный внутренний орган ранен, конечность оторвана круглым ядром, боль не является столь заметным симптомом, как общее потрясение и тревога, которые возникают после травмы. Это обычно описывается как «шок» от огнестрельного ранения. Пациент дрожит и шатается, бледен, жалуется на дурноту, возможно, его рвет. Его черты лица выражают беспокойство и страдание. Эта эмоция в значительной степени инстинктивна; она наблюдается у лошади, смертельно раненной в бою, не меньше, чем у ее всадника; это сочувствие всего организма части, подвергшейся серьезной травме, выраженное через нервную систему. Примеры, по-видимому, показывают, что он может иногда подавляться на время, даже при самых тяжелых травмах, умственным и нервным действием другого рода; но это редко может случиться, когда травма является жизненно важной. Паника может привести к аналогичным результатам, когда рана менее серьезного характера. Солдат, чьи мысли унесены от самого себя,—весь его организм стимулирован до высочайшей степени возбуждения продолжающимися сценами и обстоятельствами боя,—когда он чувствует себя раненым, внезапно возвращается к осознанию личной опасности; и если его охватывает сомнение, смертельна ли его рана, депрессия, столь же низкая, сколь высоко было его возбуждение, может последовать немедленно. Это будет происходить в зависимости от индивидуального характера и интеллекта, состояния здоровья и других обстоятельств. Ибо, хотя, с одной стороны, в каждом бою встречаются многочисленные примеры людей, идущих в полевой госпиталь за помощью почти без поддержки и с относительно небольшими признаками страдания после потери руки или другой такой тяжелой травмы; с другой стороны, люди, чьи раны незначительны по сравнению с этим, совершенно подавлены и требуют, чтобы их несли.

Как общее правило, однако, чем тяжелее травма, тем больше и продолжительнее количество «шока». Винтовочная пуля, которая расщепляет длинную кость на множество продольных фрагментов, наносит гораздо более серьезную травму, чем обычный перелом, вызванный пулей из гладкоствольного мушкета, и конституциональный шок находится в такой же пропорции. Когда часть одной или обеих нижних конечностей сносится пушечным ядром, чем выше к туловищу нанесена травма, тем больше шок, независимо от потери крови. Некоторые авторы, объясняя «шок», делают упор на сотрясение и общие механические эффекты на все тело от импульса железного ядра. До некоторой степени это может быть правдой, но, судя по аналогии в физике, чем больше скорость и, следовательно, импульс пули, сносящей конечность, тем меньше будет сотрясение туловища и дистальных частей тела. Пистолетная пуля на полной скорости выбьет круглую часть из оконного стекла, не потревожив остальное; если скорость сильно замедлена, как при выстреле с расстояния, она разнесет все стекло вдребезги.

Что истинный «шок» (ébranlement французских авторов), в отличие от шока, возникающего от психической депрессии после необычного возбуждения, или последствий беспочвенной тревоги со стороны пациента, является явлением, существенные отношения которого связаны с жизненной силой и только с этим даром организма, можно судить по наблюдению случаев, в которых прямой результат раны неизбежно фатален, включая многие, где никакие физические эффекты на соседние части от сотрясения не могли быть произведены. При таких травмах «шок» остается с момента первого возникновения фатального впечатления до тех пор, пока жизнь не угаснет. И практический опыт каждого армейского хирурга учит его, что там, где пуля вошла в тело, хотя ее путь не указан иначе, продолжение шока является достаточным доказательством того, что какой-то орган, существенный для жизни, был вовлечен в травму. То, что шок от тяжелого огнестрельного ранения может быть осложнен другими симптомами, или что некоторые из его собственных симптомов могут быть преувеличены по другим причинам,—разочарованные надежды, приближение смерти и все сопутствующие душевные эмоции,—едва ли влияет на обсуждаемый вопрос; ибо его существование, независимо от этих осложнений, во всех таких случаях несомненно.

Первичное кровотечение. Первичное кровотечение серьезного характера от огнестрельных ранений не часто попадает в сферу наблюдения хирурга. Если кровотечение происходит из одной из главных артерий, оно, вероятно, быстро становится фатальным; и хирурги после боя обычно слишком заняты неотложными потребностями живых раненых, чтобы тратить время на осмотр ран мертвых, которые в основном хоронятся на поле, где они падают. Таким образом, большинство хирургов говорят о том, что первичное кровотечение бывает чрезвычайно редким, более редким, возможно, чем оно есть на самом деле. М. Боден, ссылаясь на свою службу в Алжире, заметил, что он часто находил на поле битвы раненых солдат, которые умерли от первичного кровотечения.

В тех ранах, к которым привлекается внимание хирурга, первичное кровотечение обычно незначительно по количеству и кратковременно,—внезапный поток в момент травмы, и ничего более. Когда часть тела сносится круглым ядром или снарядом, наблюдается, что артерии находятся почти в том же состоянии, в каком они обнаруживаются, когда конечность оторвана машиной. Разорванные концы средней и внутренней оболочек втянуты внутрь наружной клеточной оболочки; калибр сосуда уменьшен и сужается к точке вблизи линии разделения; он закупоривается внутри сгустком; и клеточно-волокнистая окружающая оболочка, и сгусток, который соединяется с ней, образуют снаружи дополнительную поддержку и сдерживание против кровотечения. Когда крупные артерии разорваны поперек и их кровотечение таким образом спонтанно предотвращено, они редко оттягиваются настолько далеко, чтобы их концы можно было увидеть выступающими и пульсирующими среди массы поврежденных структур; однако, хотя импульс может казаться очень мощным, дальнейшее кровотечение редко встречается из таких ран. Существует большая опасность длительного кровотечения от ран осколками снарядов, так как артерии подвержены ранению без полного поперечного сечения их оболочек. Острые края, меньшая скорость и косое направление, под которым осколки обычно воздействуют, достаточно объясняют эту разницу.

Сравнительно редко случается, чтобы артерии были перерезаны мушкетными пулями, как круглыми, так и коническими. Рыхлые клеточные соединения этих сосудов, малый диаметр их по сравнению с длиной, эластичность, а также прочность тканей, образующих их оболочки, текучесть их содержимого и, как следствие всех этих условий, чрезвычайная готовность, с которой они выскальзывают в сторону под давлением, действуют как средства сохранения, когда эти важные структуры подвергаются такой опасности, как прохождение мушкетной пули в их направлении. Бесконечные примеры встречаются, когда пуля, по-видимому, прошла по прямой линии артерии, так что она должна была быть оттолкнута ею, чтобы избежать разделения. Г-н Гатри упоминает случай, когда пуля даже вскрыла оболочку бедренных сосудов и прошла между артерией и веной у солдата в Тулузе, не разрушив вещество ни того, ни другого сосуда. Настолько близко была пуля, и такой ушиб был произведен, вместе с, несомненно, повреждением vasa vasorum, что артерия закупорилась сгустком и облитерировалась. Препарат этих сосудов находится в музее в Форт-Питте. Другой случай упоминается г-ном Гатри, где направление пули между левой ключицей и первым ребром и постоянное уменьшение пульса в руке на той же стороне привели к выводу, что подключичная артерия избежала прямого разрушения снарядом подобным образом.

Сосуды не всегда так удачно избегают разделения пулей. Капитан В. из 97-го полка, чья смерть вызвала такой интерес в Англии, был поражен пулей, которая разделила подмышечную артерию с правой стороны. Рука, по-видимому, была вытянута, когда он получил травму, как будто в акте удержания своего меча. Ночь была очень темной, расстояние от места, где произошла вылазка, в которой он был ранен, до полевого госпиталя было более полутора миль, и он скончался от кровотечения, пока его несли. Смерть офицера от разделения бедренной артерии зафиксирована в Хирургической истории Крымской войны, где также упоминаются случаи, хотя и не сразу смертельные, ранения бедренной вены и глубокой артерии бедра у одного и того же субъекта от конической пули; и другой, подколенной артерии и вены, также от винтовочной пули. Г-н Гатри упоминает случаи двух офицеров, которые были убиты почти мгновенно, один прямым разделением общей подвздошной артерии, другой сонной. Первичное, но непрямое кровотечение, вследствие огнестрельной травмы, обычно происходит как осложнение переломов длинных костей, острые концы и края которых, сильно разорванные, как они сейчас есть коническими пулями, хорошо приспособлены для вызова таких травм. Они не так часты, как можно было бы ожидать, из-за пределов, в которых дисперсия фрагментов ограничена их надкостничными и другими соединениями, и уступающей подвижности, упомянутой ранее, самих сосудов. У нас нет данных, однако, чтобы направлять нас в определении пропорциональной частоты смертельных исходов от первичного кровотечения после ранений; и мы не можем иметь их, пока не будут установлены надлежащий осмотр и классификация конкретных причин смерти на поле битвы.

ПРОГНОЗ.

Огнестрельные ранения варьируются по тяжести от простейшего разрыва кутикулы до мгновенного разрушения жизни. Смерть может наступить первично от прямых причин, уже упомянутых, а именно: от разрушения жизненно важных органов, от сильного шока для жизненных сил через нервную систему или от кровотечения; или она может наступить косвенно от вторичного кровотечения, гангрены, рожи, гектической лихорадки, пиемии или от результатов операций, обязательно требуемых вследствие первоначальной травмы. При оценке вероятного исхода конкретной раны необходимо учитывать не только состояние здоровья в то время, но, если это солдат, предыдущую службу и болезни, от которых он страдал во время нее, а также обстоятельства, в которых он находится в отношении возможности надлежащего ухода и лечения, должны быть также тщательно взвешены. Время, прошедшее после получения травмы, является еще одним важным вопросом при формировании прогноза. Трудности, которые уже были перечислены на пути к достижению безопасной диагностики истинного характера и степени травмы, и обязательства, упомянутые выше, которым подвергается пациент с огнестрельным ранением, должны заставить хирурга быть начеку против вынесения поспешного суждения в любом случае, который не является очень ясным и простым. Военная хирургия изобилует примерами ран такой степени и тяжести, которые, по-видимому, оправдывают самый неблагоприятный прогноз, которые, тем не менее, закончились излечением; в то время как другие, рассматриваемые как пропорционально пустяковые, привели к фатальным результатам. Таблицы могут быть найдены в работах, показывающих статистически характер и относительное количество ран и травм, полученных в различных боях, с их непосредственными и отдаленными последствиями, а также результаты хирургических операций, к которым они привели; но они дают мало помощи к прогнозу конкретных случаев, каждый из которых должен быть оценен в своих собственных индивидуальных обстоятельствах. Такие таблицы в основном ценны там, где они дают указания на эффекты различных способов лечения при ранах соответствующего характера, и тогда только у пациентов в одинаковых обстоятельствах возраста и состояния. Даже моральные обстоятельства не должны игнорироваться. Вероятный исход в любом данном случае будет очень разным у одного солдата, который поддерживается стимулирующим размышлением, что он получил свою рану в бою, который сопровождался победой, от того, каким он будет у другого, который страдает под депрессией, последовавшей за обстоятельствами поражения.

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ В ОБЩЕМ.

Когда обстоятельства битвы допускают организацию, раненые должны получать хирургическое внимание предварительно перед их транспортировкой в полковые или общие полевые госпитали в тылу. Небольшая временная повязка, несколько разумных указаний носильщикам могут иногда предотвратить возникновение фатального кровотечения или предотвратить серьезное усугубление первоначальной травмы от неправильного положения, тряски и спазматического мышечного действия в ходе перевозки от окрестностей места конфликта до госпиталя. В осадных операциях перед Севастополем это выполнялось помощниками хирургов в траншеях или, согласно французской системе, регулярными госпиталями скорой помощи в оврагах, ведущих к ним. Временное лечение должно быть самого простого вида и в основном направлено на предотвращение дополнительной травмы во время проезда в госпиталь, где полный и точный осмотр характера раны может быть сделан только там, и где пациент может оставаться в покое после того, как подвергся требуемому лечению. Удаление любых снарядов или инородных тел, которые могут быть легко очевидны; наложение куска корпии на рану; организация любой доступной поддержки для сломанной конечности; защита от пыли, холода или других нежелательных обстоятельств, которые могут возникнуть при транзите; если существует «шок», введение небольшого количества вина, ароматического аммиака или другого восстанавливающего средства в воде,—требуют мало времени на их выполнение и могут оказать большую услугу пациенту. Если существует кровотечение от травмы крупного сосуда, оно должно, конечно, получить первое и самое серьезное внимание хирурга. Он не должен доверять давлению жгута, а закрепить его немедленно лигатурой. Без этой защиты во время транспортировки и пока в руках необразованных сопровождающих, жизнь раненого человека может быть подвергнута опасности, либо от слабости, последовавшей за постепенной потерей крови, либо от внезапного фатального кровотечения. Было рекомендовано некоторыми хирургами, чтобы все сопровождающие, чьи обязанности состоят в переноске раненых с поля битвы, были проинструктированы, когда наблюдается кровотечение, поместить палец в рану и держать его там во время транспортировки, пока не будет получена помощь хирурга. Точное место, где требуется сжатие пальцем, и степень давления, необходимые, будут быстро сделаны явными для зрения эффектами на поток крови. Такая практика, по-видимому, предлагает меньше возражений, чем использование жгутов людьми, чьи знания об их правильном применении должны быть чрезвычайно ограничены.

По прибытии в госпиталь, где сравнительный досуг и отсутствие воздействия предоставляют средства тщательной диагностики и окончательного лечения, следующие пункты должны быть приняты во внимание хирургом: во-первых, осмотр раны с целью получения правильного знания о ее характере и степени; во-вторых, удаление любых инородных тел, которые могли застрять; в-третьих, регулировка разорванных структур; и в-четвертых, наложение первичных повязок.

Диагноз должен быть установлен как можно раньше после прибытия в госпиталь. Осмотр может быть тогда сделан с большей легкостью для пациента и более удовлетворительно для хирурга, чем в более поздний период. Не только чувствительность частей, прилегающих к пути пули, притуплена, но и меньше отека, чтобы мешать осмотру, так что количество нарушения, произведенного среди различных структур, более очевидно заметно.

Одним из самых ранних правил для осмотра огнестрельной раны является помещение пациента, насколько можно установить, в положение, подобное тому, в котором он был, в отношении снаряда, в момент попадания в него. Почти в каждом случае осмотр будет облегчен вниманием к этому предписанию. Иногда это сразу укажет на вероятную травму сосудов или других важных структур, в случаях, где взаимные отношения ран входа и выхода, в вертикальном или горизонтальном положении тела, не привели бы к такой информации. Даже в прямом пути, взятом винтовочной пулей в простой ране мягких тканей, ошибочное мнение о линии, в которой пуля двигалась, может быть сформировано с первого взгляда, вследствие легкой подвижности различных структур среди себя и их варьирующихся степеней эластичности. Травма нервов, вызывающая паралич, ушибы кровеносных сосудов, ведущие к вторичному кровотечению или гангрене, могут таким образом, без достаточной осмотрительности, быть упущены при первом поступлении в госпиталь.

Когда только одно отверстие было сделано пулей, следует предполагать, что она застряла где-то в ране, и поиск должен быть сделан для нее соответственно. Но даже там, где существуют два отверстия, и предоставляется доказательство, что это апертуры входа и выхода одного снаряда, осмотр должен все же быть сделан для обнаружения присутствия инородных тел. Части одежды и, как уже было показано, другие более твердые вещества, нередко заносятся в рану пулей; и, хотя она сама может выйти, они могут остаться позади либо из-за отклонения от прямой линии раны, либо из-за того, что они зацепились и застряли в волокнистой ткани, через которую прошла пуля. Осмотр одежды, надетой поверх раненой части, может часто служить руководством в определении, вошли инородные тела или нет, и, если да, их вид, и таким образом сэкономить время и хлопоты при осмотре самой раны.

Из всех инструментов для проведения осмотра огнестрельной раны палец хирурга является наиболее подходящим. С его помощью направление раны может быть установлено с наименьшим нарушением различных структур, через которые она берет свой путь. Если кости сломаны, количество, форма, длина, положение и степень расшатанности фрагментов могут быть более легко наблюдаемы. В случае застревания инородных тел, не только их присутствие более очевидно для пальца напрямую, чем через агентство зонда или другого металлического инструмента, но с его помощью также передается информация об их качествах. Кусок ткани, лежащий в ране, распознается сразу пальцем, в то время как, пропитанный сгустком, как он есть при таких обстоятельствах, он, вероятно, был бы перепутан среди других мягких частей любым другим способом осмотра. Указательный палец естественно возникает как наиболее удобный для этого применения; но отверстие через кожу иногда слишком сжато, чтобы допустить его вход, и в этом случае замена мизинцем обычно ответит на все намеченные цели. Когда палец не достигает достаточно далеко, вследствие глубины раны, осмотр часто облегчается нажатием мягких частей с противоположного направления к концу пальца.

Раньше было обычаем расширять внешнее отверстие всех огнестрельных ран разрезом, и не только отверстие, но и стенки самой раны, как можно скорее после травмы. Это делалось не как средство облегчения осмотра, а как профилактическая мера. Дилатация также применялась с помощью тентов и различных других средств с целью обеспечения выхода омертвевших тканей и выделений. Мнения, удерживаемые старыми хирургами относительно характера этих травм, уже кратко упомянутые в исторических замечаниях по предмету, достаточно объясняют их цель при выполнении разрезов,—а именно, превратить то, что они рассматривали как отравленную, в простую рану, и избежать напряжения, и предотвратить удушение соседних тканей припухлостью или воспалением, возникающим в ее пути. Даже так поздно, как 1792 год, барон Перси, в своем Manuel du Chirurgien d’Armée, пишет: «Первым показанием к излечению является изменение характера раны как можно ближе к разрезанной». Английские хирурги, однако, в основном отбросили практику с тех пор, как аргументы, использованные Джоном Хантером против нее, как раз около той же даты, когда барон Перси писал, за исключением только случаев, где требуется позволить извлечение какого-либо постороннего тела, чтобы обеспечить раненую артерию, чтобы заменить части в их естественном положении, как при выпячивании внутренних органов в ранах брюшной полости, или, «короче говоря, когда что-либо может быть сделано с раненой частью после того, как отверстие сделано для настоящего облегчения пациента или будущего блага, возникающего из него». Не часто случается, что необходимо расширять отверстия ран для удаления пуль, хотя определенное количество сжатия кожи может ожидаться от добавления инструмента, используемого при извлечении; но если много сопротивления предлагается их выходу, лучше разделить края фасции и кожи до количества расширения, требуемого, чем использовать силу. При удалении фрагментов снарядов или отделенных кусков кости фасция и кожа почти неизменно должны быть разделены до значительной степени.

Где палец недостаточно длинный, чтобы достичь дна раны, даже когда мягкие части были приближены нажатием с противоположного направления, и когда подозревается застревание снаряда, длинный серебряный зонд, который допускает сгибание рукой, если требуется, является лучшей заменой. Эластичные бужи или катетеры склонны скручиваться среди мягких частей и не передают чувству осязания такое же количество информации, как металлические инструменты. Зонд должен быть использован с большой точностью и осторожностью, ибо он может нанести травму сосудам или другим структурам, которые избежали прямого контакта с пулей, но вернулись, своей эластичностью, в положения, из которых они были вытолкнуты или оттянуты в сторону во время ее прохождения. Вышеуказанные указания для осмотра ран применяются более конкретно к таким, которые проникают в конечности или распространяются поверхностно в других частях тела; где снаряд вошел в любую из важных полостей, поиск его не должен быть сделан, но внимание хирурга должно быть направлено на вопросы более жизненной важности, которые будут замечены в дальнейшем.

Как только установлено присутствие пули или другого инородного тела, его следует удалить. Если оно находится в пределах досягаемости от входного отверстия раны, его следует извлечь через это отверстие с помощью одного из различных инструментов, разработанных для этой цели. В случае свинцовой пули экстрактор Коксетера, соответствующий инструменту барона Перси для той же цели и состоящий из ложечки для захвата и центрального штифта для фиксации пули, оказался весьма удобным приспособлением благодаря сравнительно ограниченному пространству, необходимому для его действия. Инструменты с двумя браншами или ложечками с обычным шарнирным механизмом травматично расширяют раневой канал, прежде чем пуля может быть ими захвачена. Путь к извлечению пули часто можно облегчить, осторожно расчищая пальцем во время осмотра волокна, среди которых она застряла; иногда с помощью пальца в ране и внешнего давления на окружающие ткани снаряд можно подвести ближе к входному отверстию, что еще больше облегчит его извлечение. Такие инородные тела, как кусочки ткани, обычно можно извлечь одним лишь пальцем или прижав их между пальцем и введенным для этой цели серебряным зондом. Иногда для выполнения этой задачи требуется длинный хирургический пинцет, направляемый пальцем. При использовании пинцета следует соблюдать осторожность, если инородное тело не видно и по своим свойствам может быть принято за мягкие ткани.

В тех случаях, когда инородное тело не проникло полностью, а находится под кожей в стороне от входного отверстия раны, для его извлечения необходимо сделать разрез. Перед использованием ножа извлекаемый предмет следует зафиксировать in situ путем давления на окружающие ткани. В случае круглой пули разрез должен быть длиннее ее диаметра; добавления половины диаметра обычно достаточно для легкого извлечения пули. При извлечении конических пуль, картечи, осколков снарядов, камней и других тел неправильной формы хирург должен проявлять максимальную осторожность, следя за тем, чтобы осколок извлекался длинной осью вдоль раневого канала. При должном внимании к этому аспекту можно избежать значительного повреждения прилегающих структур.

Если пули застряли в кости, что случается в губчатых головках костей, в костях таза и иногда, хотя и редко, в других частях длинных костей, их следует удалить. Это можно сделать с помощью стального элеватора подходящего размера; или, если это не удается из-за слишком прочного заклинивания пули, можно выдолбить тонкий слой кости с одной стороны от пули, чтобы получить лучший упор для элеватора при ее извлечении. В настоящее время твердо установлено, что, хотя в немногих отдельных случаях пули остаются в костях, не причиняя заметных неудобств, в большинстве случаев их нахождение приводит к такому заболеванию костной структуры, которое часто влечет за собой мучительные абсцессы, а в некоторых случаях в конечном итоге требует ампутации. Застревание пуль нечасто встречается без обширных переломов в условиях войны, где в качестве основного оружия используются нарезные ружья такой силы, как винтовки Минье или Энфилда, но нередко встречается в таких кампаниях, как недавно прошедшие в Индии.

Если есть основания полагать, что пуля или другое инородное тело застряло, но после ручного осмотра и наблюдения как при изменении положения части тела, предположительно вовлеченной в процесс, так и на основании ощущений пациента, последствий давления или повреждения нервов, а также всех других обстоятельств, которые могут привести к получению информации, место нахождения не установлено, поиски не следует продолжать в ущерб пациенту. Также, даже если место нахождения установлено, не следует продолжать попытки извлечения, если требуются обширные разрезы или существует опасность повреждения важных органов. Либо в процессе нагноения, либо в результате случайного мышечного сокращения, либо при постепенном приближении к поверхности, его выход может быть в конечном итоге осуществлен; или, если оно имеет благоприятную форму и не соприкасается с нервом, костью или другим важным органом, оно может инкапсулироваться и оставаться, не причиняя боли или вреда. Джон Хантер, когда писал об огнестрельных ранениях, отмечал, что практика поиска пули, сломанных костей или любых других инородных тел была в значительной степени оставлена из-за опыта, показывающего незначительный вред, причиняемый ими, когда они находятся в покое и не в жизненно важной части; и он сам советует, даже когда пулю можно прощупать под здоровой кожей, оставить ее в покое, главным образом на том основании, что две раны более нежелательны, чем одна, и что площадь воспаленной поверхности пропорционально увеличивается при разрезе. Однако более обширный опыт показал, что риск последующих неблагоприятных результатов не только выше в тех случаях, когда инородные тела остаются, чем когда они были удалены, но также и то, что преимущества второго отверстия для выхода необходимых омертвевших тканей и выделений значительно перевешивают недостатки, связанные с ним в отношении дополнительной площади поврежденной поверхности. Не следует упускать из виду и преимущество удовлетворения пациента, у которого была удалена пуля; ибо люди, страдающие от огнестрельных ранений, неизменно испытывают беспокойство из-за смутного опасения опасности в течение некоторого времени после травмы, если снаряд остается необнаруженным.

Когда огнестрельное ранение сопровождается значительным разрывом и повреждением вовлеченных в травму тканей, необходимо, после удаления всех обнаруженных инородных тел, привести разобщенные структуры как можно ближе к их нормальному взаиморасположению и зафиксировать их. Для этой цели следует применять простейшие средства — полоски липкого пластыря, легкие тампоны из влажной ветоши, льняной бинт, благоприятное положение конечности или раненой части тела. Давление, тяжесть и тепло следует по возможности избегать при этих аппликациях, насколько это согласуется с поставленной целью. Не следует забывать при таком сближении частей, что цель состоит не в достижении заживления путем первичного натяжения, на что нельзя рассчитывать, а просто в предотвращении предотвратимого раздражения и неправильного положения частей во время последующих стадий заживления путем грануляции и рубцевания. При всех огнестрельных ранениях значительный дискомфорт для пациента предотвращается тщательным смыванием всей крови и сгустков с поверхности, прилегающей к ране, и принятием мер по предотвращению их повторного распространения вследствие просачивания. Это можно легко сделать с помощью небольшого количества теплой воды и организации процесса при первой перевязке раны, но это можно осуществить лишь со значительными неудобствами после того, как тонкие сгустки стали твердыми и прочно прилипли к коже.

Когда части рваной огнестрельной раны приведены в соприкосновение, как при простых проникающих ранениях, единственной необходимой повязкой является влажная ветошь. Ее следует поддерживать во влажном состоянии либо путем повторного нанесения воды, капающей на нее, либо путем предотвращения испарения, покрывая ее промасленной тканью. При выборе одного из этих способов можно учитывать ощущения пациента, и часто климат и температура будут определять выбор. В жарком климате холодные аппликации более приятны и, подавляя интенсивность воспалительного процесса и ограничивая его масштаб, обычно более выгодны. М. Боден и другие французские хирурги настоятельно рекомендовали использование припарок из льняного семени вместо всех влажных льняных повязок. Корпия до сих пор широко используется во французских военных госпиталях. М. Боден и доктор Строймейер настоятельно рекомендовали местное применение льда, помещенного в пузыри; другие — постоянное орошение раны теплой водой. Средства для применения таких средств редко доступны в военных госпиталях, где огнестрельные ранения обычно лечатся на ранних стадиях. Когда началось сильное местное воспаление и когда наблюдается сильная конституциональная лихорадка даже без необычного местного раздражения, неиспаряющиеся или теплые аппликации окажутся наиболее выгодными.

Когда нагноение полностью установилось, хирург должен руководствоваться общими правилами, применимыми ко всем другим подобным случаям. Необходимо следить за тем, чтобы предотвратить скопление гноя, дабы он не проникал вглубь и не образовывались свищи — нередкий результат недостаточной осторожности в этом отношении. Если происходит сильный отек мышечных тканей под фасциями или в них образуются абсцессы, следует немедленно сделать свободные разрезы для их облегчения. В ранах, где сообщение между входным и выходным отверстиями довольно прямое, периодическое промывание теплой водой может быть полезным, удаляя выделения и любые волокна ткани, которые могут находиться в раневом канале. Слабые вяжущие растворы иногда используются аналогичным образом с целью улучшения тонуса сосудов и возбуждения более энергичного действия в процессе грануляции. Строжайшее внимание к чистоте и полное удаление всех грязных повязок существенно необходимы не только для комфорта пациента, но и для предотвращения скопления вредных испарений, а также для предотвращения доступа мух к ранам. В тропическом климате и в полевых госпиталях в мягкую погоду, где собирается много раненых, мухи размножаются с удивительной быстротой, и необходима величайшая осторожность, чтобы предотвратить откладку яиц и образование личинок в отверстиях огнестрельных ран, особенно пока идет процесс отделения омертвевших тканей. Ткани, смоченные в слабых растворах креозота или дезинфицирующих жидкостях, наложенные на рану, оказываются необходимыми для этой цели, когда насекомые встречаются в большом количестве.

Конституциональное лечение при обычном огнестрельном ранении, не осложненном повреждением кости или структур первостепенной важности, должно быть очень простым. Избегание всех нерегулярностей в привычках, способствующих возбуждению лихорадочных симптомов или усилению местного воспаления, внимание к надлежащему выполнению выделительных функций и поддержание общих сил — вот что следует учитывать в первую очередь. Кровопускание с целью предотвращения возникновения воспаления в таких случаях в настоящее время английскими хирургами, как прежде, не практикуется. Диета должна быть питательной, но не стимулирующей. Чистая свежая атмосфера является очень важным компонентом средств выздоровления. Если из-за прежних привычек пациента или обстоятельств, которым он неизбежно подвергается, местное воспаление усилилось — на что указывают боль, усиление отека и покраснение вокруг раны, — необходимо прибегнуть к местному истощению с помощью пиявок или банок, кровопусканию из вены, солевым и сурьмяным лекарствам и строгому покою в лежачем положении, причем степень их применения регулируется обстоятельствами каждого случая. В таких случаях, когда воспаление стало диффузным, гнойное выделение не ограничивается раневым каналом, а склонно распространяться среди ареолярных соединений мышц; и если выздоровление затягивается, потребуется внимание для предотвращения образования свищей. Если возникают тугоподвижность или контрактуры, необходимо попытаться противодействовать им пассивными движениями и трением с соответствующими линиментами; если после заживления раны в конечности сохраняется склонность к отеку и слабости, душ с холодной водой окажется одним из наиболее эффективных местных средств. Во французской практике очень высоко оценивается применение железистой настойки в качестве тонизирующего средства или в разбавленном виде в качестве инъекции при ранах, угрожающих принять нездоровый характер. Утверждается, что при совместном применении этого средства внутренне и наружно в ранах бледного, нездорового вида, сопровождающихся нервной раздражительностью и симптомами приближающейся пиемии, грануляции возобновляют красный и здоровый вид, а общее состояние здоровья быстро становится благоприятным.

Ход выздоровления. — Простые огнестрельные ранения мягких тканей обычно заживают за пять или шесть недель. В течение первого дня раненая часть становится тугоподвижной, слегка опухает, становится болезненной, легкий воспалительный румянец окружает отверстия, через которые прошел снаряд, и из них выделяется небольшое серозное отделяемое. Нагноение начинается на третий или четвертый день, и примерно через десять дней или две недели омертвевшие ткани отторгаются. Грануляция теперь прогрессирует более или менее быстро в зависимости от здоровья и силы конституции пациента. Выходное отверстие обычно закрывается первым. Когда рана осложнена неблагоприятными обстоятельствами, вызывающими у пациента состояние астении или приводящими к избыточному воспалительному действию, прогресс выздоровления может растянуться на столько месяцев, сколько недель занимает этот процесс при благоприятных обстоятельствах.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ В ОСОБЫХ ОБЛАСТЯХ ТЕЛА.

Обстоятельства, связанные с ранениями в определенных частях тела или в определенных органах, во многих отношениях являются общими для травм, вызванных не только огнестрельным оружием; и в следующих замечаниях внимание в основном обращается только на те ведущие особенности, которые постоянно требуют рассмотрения военным хирургом и которые проистекают либо из природы огнестрельных снарядов, либо из обстоятельств, при которых эта отрасль военной практики по большей части должна осуществляться.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Никакие травмы, встречающиеся на войне, не требуют более серьезного наблюдения и осторожности при их лечении, чем ранения головы. Жизненная важность мозга; разнообразные симптомы, сопровождающие травмы, которым может быть подвержен этот орган, прямо или косвенно; трудность прослеживания их точных причин; многие осложнения, которые могут возникнуть вследствие них; внезапные изменения состояния, которые нередко происходят без какого-либо предварительного предупреждения, — все эти обстоятельства будут держать осмотрительного хирурга, который отвечает за такие раны, постоянно в напряжении. Травмы этого класса, самые незначительные на вид в начале, нередко оказываются самыми серьезными по мере развития, из-за энцефалита и его последствий или из-за закупорки синусов сгустками, ведущей к коме, параличу или пиемии; и обратное иногда справедливо для травм, представляющих поначалу самые угрожающие аспекты, когда принимаются меры для предотвращения этих серьезных результатов. Многое будет зависеть от части головы, в которую был нанесен удар, как в отношении более толстых и прочных отростков или частей черепа, так и расположения синусов и частей головного мозга внутри; от силы и формы снаряда; угла, под которым он ударяет; возраста и состояния пациента; и других вопросов, уже упомянутых в общих замечаниях об огнестрельных ранениях. Г-н Гатри установил правило, что травмы головы, по-видимому, равной степени, более опасны на лбу, чем на боковой или средней части, и еще более, чем на задней части; и что перелом свода бесконечно менее важен, чем перелом основания черепа. Однако, когда травмы вызваны винтовочными пулями, эти соображения редко приносят большую пользу, ибо сила травмы такова, что она почти никогда не может быть ограничена непосредственной близостью части, в которую был нанесен прямой удар.

Ранения головы можно разделить для удобства описания на ранения скальпа и надкостницы без перелома кости; подобные ранения, осложненные переломом внешней или обеих пластинок без давления на головной мозг; ранения с переломом и вдавлением; и, наконец, ранения, при которых был пробит сам головной мозг. Тяжелая контузия костей черепа, сопровождающаяся некрозом и даже переломом, с вдавлением или без него, может произойти без открытой раны поверхностных покровов. В «Заметках о Крымской войне» доктора Маклеода упоминается случай офицера, который был таким образом убит круглым ядром. Скальп не был разрезан, почти не поврежден, но череп был крайне раздроблен.

Ранения скальпа и надкостницы. — Эти ранения обычно наносятся снарядами, которые вступают в контакт под очень острым углом, так что наносится мало прямого вреда мозгу или его оболочкам, и внимание хирурга должно быть направлено только на те же соображения, которые должны возникать при любых ушибленных ранах скальпа, вызванных не огнестрельным оружием. Но даже при этих несчастных случаях, хотя они кажутся простыми ранами мягких тканей, иногда встречаются серьезное сотрясение мозга и другие поражения. Обычный ступор и другие признаки сотрясения могут быть очень мимолетными или могут длиться несколько дней, исчезая постепенно и полностью или влекущие за собой последующие беды в более или менее отдаленные периоды. Не следует забывать, что когда надкостница удаляется мушкетной пулей, как бы поверхностно ни казалась травма, всегда есть определенная степень повреждения и ушиба кости, от которой она оторвана, и неизбежный разрыв сосудов, которые анастомозируют с питательными капиллярами диплоэ, и через них с сосудами мозговых оболочек, с которыми они связаны. Травма этой сосудистой системы почти неизменно приводит к некрозу части черепа, с которой сорваны покровы; и иногда, даже когда надкостница не сорвана, наносится достаточное повреждение, чтобы привести к подобному результату. Смерть кости обычно ограничивается тонким слоем внешней пластинки, который в свое время отторгается. Травма сосудов, разветвляющихся между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой, может привести к серьезным результатам. Может произойти разрыв синуса, ведущий к сжатию, или фатальные результаты могут последовать от воспаления и нагноения. Случай молодого солдата, у которого таким образом был разорван продольный синус, произошел у автора. В этом случае винтовочная пуля разделила скальп и надкостницу длиной около четырех дюймов косо поперек черепа, чуть впереди угла ламбдовидного шва, причем задний конец сагиттального шва был обнажен посередине линии раны. Пациент рвал в момент удара, и вскоре последовали симптомы сжатия, смешанные с некоторым сотрясением. Он умер через одиннадцать часов после травмы. При посмертном осмотре верхний продольный синус оказался разорванным, и около четырех унций свернувшейся крови лежали на мозге. В головном мозге наблюдались два темно-застойных пятна, по одному на каждом полушарии, соответствующие линии направления, в котором прошла пуля, и они, при разрезе, представляли обычные признаки экхимозов. Перелома кости не было. Случай можно найти подробно описанным в Lancet, том i., 1855. Когда воспаление следует за прохождением пули, заканчивается ли оно разрешением или ведет к абсцессу, симптомы и требуемое лечение будут такими же, как при подобных поражениях от других причин. Точно так же возникновение рожи или других осложнений, которым подвержены эти ранения скальпа, будет рассмотрено в другом месте. (См. Травмы головы.)

Лечение обычного огнестрельного ранения скальпа должно быть очень простым. Очистка поверхности раны, удаление волос из ее окрестностей для более легкого наложения повязок, ветошь, смоченная чистой водой, очень скудная диета и тщательное регулирование выделений — вот единственные требования в большинстве случаев. За пациентом необходимо внимательно следить, чтобы можно было принять меры для противодействия воспалительным симптомам на их самых ранних стадиях. Даже после того, как одна из этих ран зажила и пациент по всем признакам полностью выздоровел, необходимо предписать постоянное воздержание от излишеств любого рода. Часто приводятся примеры, когда опьянение спустя долгое время после даты травмы вызывало симптомы апоплексии и смерть. В «Хирургической истории Крымской кампании» описан случай солдата 31-го полка, тридцати восьми лет, который получил ушибленную рану затылка от осколка снаряда без рассечения скальпа и без поражения кости. В этом случае под скальпом образовался небольшой абсцесс, который был эвакуирован. После заживления раны мужчина страдал от постоянных головных болей и был отправлен в Англию. Вскоре после высадки он много пил, последовала кома, и он умер вскоре после этого. Посмертный осмотр показал следы воспалительного действия в твердой мозговой оболочке, и «чуть впереди и выше четверохолмия была опухоль размером с грецкий орех, состоящая из организованного фибрина и некоторого количества свернувшейся крови».

Ранения, осложненные переломом, но без вдавления на головной мозг. — Они очень неопределенны по своим последствиям и часто склонны вводить хирурга в заблуждение из-за отсутствия неотложных симптомов на их ранних стадиях. Однако возникновение перелома достаточно, чтобы показать силу, с которой снаряд ударил по голове, и указать на вред, который мозг и его непосредственные покровы, вероятно, получили.

При этих травмах может быть простое бороздование внешней пластинки без повреждения внутренней; или может быть трещина, простирающаяся на большую или меньшую длину, или расходящаяся по нескольким линиям; или обе пластинки могут быть раздроблены в направлении, по которому прошла пуля, на такие мелкие части, что они лежат свободно на твердой мозговой оболочке без особого изменения общего контура черепной кривой. Главным и единственным средством во многих случаях сделать вывод о том, что вдавления на головной мозг не произошло, является отсутствие обычных симптомов сжатия; ибо хорошо известно, что простое наблюдение травмы внешней пластинки, будь то зрением или осязанием, никоим образом не приведет к знанию степени травмы или изменения положения внутренней пластинки.

Когда простое удаление части внешней поверхности черепа было вызвано прохождением пули или другого снаряда, рана иногда заживает при разумном лечении без каких-либо неблагоприятных симптомов. Слой обнаженной поверхности кости, вероятно, отторгнется, а рана гранулируется и закроется без дальнейших проблем. Но такие травмы, по причинам, названным ранее, очень вероятно будут сопровождаться воспалением, и не исключено, что абсцессом между внутренней пластинкой и твердой мозговой оболочкой; и далее, как следствие прекращения кровоснабжения, и, возможно, также частично от последствий первоначальной контузии путем некроза самой внутренней пластинки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не принять одну из этих травм за вдавленный перелом, что нередко случается, когда углубление, вызванное снарядом, довольно глубокое, а края кости, граничащие с углублением, острые.

Трещиновидные переломы, когда трещина проходит через череп, обычно являются результатом травм от снарядов. Прохождение пули может сломать и очень слегка вдавить часть внешней пластинки черепа, и тогда линия перелома будет очень близко имитировать трещиновидный перелом, проходящий через обе пластинки, и диагноз между ними будет чрезвычайно сомнительным. Когда существует трещиновидный перелом, расстояние, на которое он может быть продлен, часто совершенно не указывается симптомами, и его степень очень неопределенна. Трещины часто распространяются на большие расстояния. Они могут возникнуть в части, удаленной от места, непосредственно поврежденного. В случае лейтенанта 11-го гусарского полка, который был, по-видимому, легко ранен под Балаклавой в середину лба осколком снаряда, после смерти был обнаружен трещиновидный перелом поперек основания черепа, совершенно не связанный с первичной раной и, по-видимому, от contre-coup. Смерть наступила от воспаления и нагноения, возникших рядом с этой косвенно поврежденной частью. Трещиновидный перелом внутренней пластинки может также произойти от действия пули без внешних признаков перелома. Такой случай произошел в 55-м полку в Крыму. У солдата была рана скальпа вдоль верхнего края правой теменной кости. Пуля при прохождении обнажила кость; но вдавления не было. Мужчина дошел до лагеря из траншей без посторонней помощи, и по прибытии в госпиталь церебральных симптомов не было; но пять дней спустя появился общий отек скальпа и правой стороны лица, рана стала нездоровой, и появился легкий паралич на левой стороне. На следующий день гемиплегия стала более выраженной, последовали судороги и кома, и он умер на тринадцатый день после травмы. Давление от большого сгустка и обширное воспалительное действие были непосредственными причинами смерти; но была также обнаружена трещина, ограниченная внутренней пластинкой, идущая по линии хода пули. Препарат свода черепа в этом случае был представлен доктором Коуэном, 55-й полк, в музей Форт-Питта.

Случаи, когда раздробление произошло от хода пули поперек черепа, обычно представляют менее неблагоприятные результаты, чем те, где существует одиночный трещиновидный перелом, проходящий через обе пластинки. Мелкие, свободные осколки можно удалить; и если твердая мозговая оболочка не повреждена, случай, при надлежащей осторожности для предотвращения воспалительного действия, может, не исключено, сопровождаться благоприятным выздоровлением.

Ранения, осложненные переломом и вдавлением на головной мозг. — Такие ранения наиболее серьезны, и прогноз должен быть очень неблагоприятным. Их нельзя судить путем сравнения со случаями перелома с вдавлением, вызванными такими травмами, которые обычно встречаются в гражданской практике. Тяжелое сотрясение всей костной сферы от удара снаряда, ушиб и травма костной текстуры, непосредственно окружающей место, против которого он прямо ударился, а также контузия внешних мягких частей, так что рана не может закрыться путем адгезивного процесса, составляют очень важные различия между огнестрельными травмами, с одной стороны, и другими, вызванными инструментами, приводимыми в движение исключительно мышечной силой, с другой. Так же и травма мозга внутри и его покровов пропорционально больше при таких травмах от огнестрельного оружия. Опыт Крымской кампании показывает, что, когда эти травмы происходили в тяжелой форме, они неизменно оказывались фатальными. Из семидесяти шести пролеченных случаев, где существовало только вдавление без проникновения или перфорации, пятьдесят пять оказались фатальными, двенадцать были отправлены в отставку, и только девять были выписаны на службу. У двадцати одного выжившего степень вдавления, как указано в истории кампании, была незначительной, хотя и несомненной, и все, кроме одного, выздоровели без каких-либо плохих симптомов. Из восьмидесяти шести других случаев, где произошла перфорация или проникновение в череп, все умерли.

С проникновением в головной мозг. — Очевидно, что там, где снаряд обладает силой не только сломать, но и проникнуть в череп, он редко будет остановлен в своем продвижении рядом с входным отверстием раны. Либо осколки кости, либо пуля, либо ее часть будут перенесены через оболочки в мозговую массу. Иногда пуля, если она не выходит через второе отверстие в черепе, застрянет в точке мозгового вещества, противоположной месту ее входа; но путь, по которому снаряд может следовать внутри черепа, очень неопределен.

Бывали случаи, когда пули застревали в головном мозге, не вызывая серьезных симптомов опасности в течение долгого времени. Такие случаи могли привести к тому, что хирурги теряли бдительность при составлении прогноза, исходя из предположения, что пуля по какой-то случайности не застряла. Случай солдата, раненого пулей в заднюю часть головы, упоминается г-ном Гатри. Рана зажила, и мужчина вернулся к службе; год спустя он напился и внезапно умер. Пуля была найдена в мешочке, лежащем в мозолистом теле. Другой солдат, раненый при Ватерлоо, имел аналогичное выздоровление и также умер после опьянения. Пуля была найдена глубоко застрявшей в кисте в задней части мозга. Артиллерийский солдат был ранен в Крыму винтовочной пулей, которая вошла рядом с внутренним углом левой надбровной дуги. Рана прогрессировала без плохого симптома до месяца спустя, когда наступила кома, и вскоре последовала смерть. Пуля была найдена в мешочке, в котором также содержался гной, у основания левой передней доли мозга.

Лечение. — Лечение различных видов переломов от огнестрельного оружия и их осложнений можно рассматривать вместе. Раньше огнестрельное ранение головы считалось само по себе достаточным показанием для использования трепана; действительно, даже там, где не было вызвано перелома, сравнительно недавние хирурги рекомендовали сделать отверстие в черепе, чтобы встретить симптомы, которые могли бы последовать. Современные хирурги, однако, обычно использовали трепан только тогда, когда были основания сделать вывод, что вдавленная кость ведет к постоянному прерыванию функции мозга или что внутри в пределах досягаемости образовался абсцесс, который можно было эвакуировать. Профилактическая трепанация оказалась бесполезной, а также опасной и больше не является допустимой операцией. Тенденция самого последнего опыта заключалась в ограничении практики трепанации самой узкой сферой; и когда принимается во внимание очень большая трудность постановки точного диагноза в этих случаях — будь то в отношении отличительных признаков сжатия; точного места его причины, если сжатие существует; пространства, на которое эта причина, когда она установлена, может распространяться; ее постоянного или временного характера; ее осложнений; и определенных опасностей, связанных с самой операцией, — не нужно удивляться, что эта тенденция существует. Кроме того, многочисленные случаи, которые были отмечены сейчас, когда кость была явно вдавлена, но мозг приспособился к давлению без причинения серьезной инвалидности, или когда сжатие от выпота было устранено путем абсорбции при надлежащем конституциональном лечении, являются дальнейшими причинами колебаний в отношении трепанации. В «Хирургическом отчете Крымской кампании» указано, что трепан был успешно применен только в четырех случаях (и ни один из них не был от винтовочных пуль) во время всей войны; и что в этих случаях пациенты впоследствии были подвержены периодическим головным болям и головокружению; а во французском отчете доктора Скрива указано, что трепанация по большей части была фатальной по своим результатам во французской армии. В осадных операциях опыт в отношении ранений головы всегда очень обширен, так как нижние части тела гораздо более защищены в траншеях. Согласно отчетам доктора Скрива, один из каждых трех человек, убитых в траншеях перед Севастополем, и один из каждых 3,4 раненых были ранены в этой области. В английских отчетах ранения головы и лица у мужчин показаны как 19,3 процента; у офицеров — как 15 процентов; но это от общего числа раненых в поле, а также в траншеях. Таким образом, был такой же обширный диапазон для наблюдения за эффектами трепанации при осаде Севастополя, какой может случиться в любой войне. Доктор Строймейер, который в начале своей профессиональной карьеры прибегал к трепанации при осложненных переломах черепа, записывает в своих «Принципах военной хирургии», что он отказался от этой практики. После битвы при Колдинге в Шлезвиге в 1849 году было восемь огнестрельных переломов черепа с вдавлением и более или менее церебральными симптомами. Во всех них, за одним исключением, отделение переломов было оставлено на усмотрение природы, и все выздоровели. Один пациент, у которого некоторые осколки были удалены на седьмой день, был поставлен в значительную опасность лечением, и доктор Строймейер решил никогда больше не применять его. В 1850 году в Шлезвиге два молодых хирурга попали под опеку доктора Строймейера с огнестрельными ранениями головы, сопровождающимися глубоким вдавлением; они оба лечились без трепанации, и оба выздоровели. На протяжении трех кампаний Шлезвиг-Гольштейнской войны был только один случай трепанации, который дал благоприятный результат. Военный опыт затрудняет понимание частого и успешного выполнения трепанации старыми хирургами по таким незначительным причинам, как они ее выполняли, за исключением того, что пациенты страдали немногим больше, чем от последствий самой операции, в то время как очень фатальный вред существовал в дополнение в тех случаях, в которых к операции прибегали при несчастных случаях от огнестрельного оружия. Обстоятельство, процитированное сэром Г. Баллингхоллом, особенно иллюстрирует благоприятные результаты воздержания от трепанации в некоторых случаях. После битвы при Талавере госпиталь, который был основан в городе, пришлось внезапно оставить, и был отдан приказ всем раненым, которые могли идти, покинуть его. Времени на выбор не было, и среди тех, кто шел, было двенадцать или четырнадцать человек с ранениями головы, в которых был вовлечен череп, четыре или пять имели перелом обеих пластинок, и двое имели разрушенный глаз вместе с переломом лобной кости. Все эти люди выздоровели, хотя они были шестнадцать дней в походе, измученные и подверженные палящему солнцу, и не имели никакой другой аппликации, кроме водной повязки. Из восьми случаев контузии или перелома черепа со смещением обеих пластинок, записанных доктором Уильямсоном среди людей, которые были отправлены из Индии в Чатем во время недавнего мятежа, никто не был трепанирован. Во всех них был вдавленный рубец, рана сократилась и закрылась прочным фиброзным покровом. В одном случае — рана от мушкетной пули в центре лба — предполагалось, что пуля все еще застряла внутри черепа. В музее Форт-Питта есть несколько препаратов, показывающих вдавленный перелом внутренней пластинки черепа от огнестрельного оружия, взятых у пациентов, которые выздоровели без трепанации и умерли годы спустя от других причин. Края вдавленных частей кости стали гладкими и соединились новым костным веществом, и головной мозг должен был приспособиться к новой форме внутренней поверхности черепа. Известны два или три случая, в которых путь пули был прослежен от места входа поперек мозга, и для ее извлечения прибегали к трепанации с успехом; но есть также много других, в которых сама операция извлечения инородного тела, по-видимому, привела к немедленному возникновению фатальных результатов. Более того, осколки кости нередко переносятся в мозг пулями, и они могут ускользнуть от наблюдения; или сама пуля может быть разделена и войти в мозг в разных направлениях, как это наблюдалось в Крыму; когда операция трепанации может быть только дополнительным осложнением к первоначальной травме без какого-либо вероятного преимущества. Там, где неровные края, точки или куски кости вдавливаются и проникают — не просто давят на — мозговое вещество, или где абсцесс явно существует в каком-либо известном месте, или инородное вещество застряло рядом с поверхностью, и облегчение не может быть предоставлено через рану, трепанация может быть применена для этой цели; но применение операции даже в этих случаях будет очень ограничено, если настаивать на достоверности диагноза. Во всех остальных случаях, кажется, теперь общепризнано, что много вреда будет избегнуто и польза более вероятно будет достигнута путем применения длительного конституционального лечения, а именно: всех средств, необходимых для контроля и предотвращения распространения воспаления по поверхности мозга и его оболочек, — самого тщательного режима, очень скудной диеты, строгого покоя, каломели и сурьмяных препаратов, периодических слабительных, холодного применения местно, так приложенного, чтобы исключить воздух из раны, и свободного истощения путем кровопускания в случае возникновения воспалительных симптомов. Подобные замечания будут применимы в случае застревания снаряда внутри мозга; если место его застревания очевидно, его следует удалить с как можно меньшим беспокойством, но трепанация для его извлечения на простом выводе неоправданна.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА.

Огнестрельные ранения позвоночника тесно связаны с аналогичными травмами головы. В обоих классах соответствующие соображения должны приниматься хирургом в отношении важных нервных структур с их оболочками, которые могут быть вовлечены в травму их костной оболочки; в обоих эффекты сотрясения, сжатия, разрыва вещества или последующего воспалительного действия в основном привлекают внимание. В «Хирургической истории Крымской кампании» отмечено двадцать семь случаев, в которых были сломаны позвонки, восемь — без видимого поражения спинного мозга и девятнадцать — с явным поражением. Из них двадцать пять умерли; и двое, у которых переломы были ограничены отростками позвонков, выжили, чтобы быть отправленными в отставку. Огнестрельные ранения, затрагивающие позвоночный столб, не были отделены от травм в других областях во французских отчетах. Только шесть человек, раненых в позвоночник во время недавнего мятежа в Индии, прибыли в Чатем. Во всех случаях они были результатом мушкетных пуль. Двое были ранениями крестца; в остальных частями сломанных позвонков были остистые отростки. Сотрясение позвоночного столба, ведущее к параличу, более или менее постоянному, обычно вызывается осколками снарядов или камнями с парапетов; и в этих случаях несчастные случаи по большей части сопровождаются обширными поражениями соседних структур. В одном фатальном случае в Крыму пуля прошла через позвоночник чуть ниже первого грудного позвонка, что привело к полной потере чувствительности и произвольного движения ниже места травмы и смерти на шестнадцатый день после этого; в другом винтовочная пуля вошла в правую сторону второго поясничного позвонка, прошла через спинномозговой канал в этой части и застряла в теле кости. В этом последнем случае жаловались на сильную боль в нижних конечностях, стреляющую вдоль паха. Пациент был параплегиком, и смерть наступила через тридцать три часа после поступления. В другом фатальном случае винтовочная пуля прошла через правую щеку и застряла рядом с основанием черепа. Паралича не было, но наступили бред и кома, и пациент умер через пять дней после получения раны. Пуля была найдена после смерти, лежащей чуть ниже базилярного отростка, и большой кусок атланта был отломан и почти отделен. Спинной мозг, по-видимому, не был первично поврежден, но возникло острое воспаление, которое распространилось на оболочки мозга. В музее Форт-Питта есть препарат, который показывает перелом как атланта, так и аксиса без застревания пули. Пациент выжил тридцать дней. Любопытно, что в случае под опекой автора, о котором упоминалось ранее, где винтовочная пуля прошла через правую поясницу, вошла в спинномозговой канал между третьим и четвертым поясничными позвонками, сломав дужки, прошла вверх внутри столба, между ним и спинным мозгом, и вышла через левое межпозвоночное отверстие между вторым и третьим позвонками, как было показано после смерти, паралича не произошло ни во время травмы, ни впоследствии, ни было предоставлено никаких доказательств посмертно того, что было вызвано воспаление оболочек. (См. Отчеты Гая, том v., 1859.)

При травмах позвоночного столба и спинного мозга, встречающихся в военной практике, вред обычно настолько сложен и обширен, а сам спинной мозг настолько ушиблен, что случаи должны быть очень редкими, в которых операция трепанации, если она оправдана в каком-либо случае, может предложить малейшую перспективу пользы. М. Боден извлек с помощью элеватора, снабженного канюлей, пулю, которая застряла в одиннадцатом грудном позвонке и вызывала сжатие с полной параплегией. Паралич исчез сразу после извлечения пули; но четыре дня спустя наступил столбняк, который оказался быстро фатальным. Было известно, что пули проходили через тела позвонков, и следовало кажущееся выздоровление; но так как такие пациенты в военной практике обычно отправляются в отставку со службы, как только они могут покинуть госпиталь, нет возможности наблюдать последствия, которые наступают впоследствии.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛИЦА.

Ранения лица от мушкетного выстрела, картечи и мелких осколков снарядов обычно более мучительны из-за деформации, которую они вызывают, чем опасны для жизни. Отсутствие жизненно важных органов, естественные деления между костями и их сравнительно мягкая структура, делающая их менее подверженными обширному расщеплению; обильная сосудистая сеть и снабжение, делающие некроз гораздо менее вероятным, а восстановление гораздо более легким, чем в других костях; ограниченное количество пространства, занимаемого костной структурой между их соответствующими надкостничными покровами, и возможности из-за количества полостей и проходов, связанных с этой областью, для выхода выделений, приводят к этому результату. С другой стороны, васкуляризация этой области ведет к опасности как первичного, так и особенно вторичного кровотечения — обстоятельство, которое во всех глубоких ранах этой области следует ожидать как не исключенное осложнение. Другими осложнениями этих огнестрельных ранений являются поражения органов специального чувства, травма основания черепа, паралич от травмы нервов, ранения желез, их протоков и слезного аппарата; но едва ли необходимо делать что-то большее, чем упоминать о них, так как соображения, связанные с их лечением, будут найдены в другом месте.

Ранения от пушечного ядра иногда иллюстрируют, какие ужасные травмы могут быть перенесены в этой области без немедленного прекращения жизни. Они тем более мучительны, что пациент живет, осознавая свои страдания без возможности хирургического облегчения. Записан случай офицера зуавов, раненого в Крыму, у которого все лицо и нижняя челюсть были снесены ядром, включая глаза и язык, так что остался только череп, поддерживаемый позвоночником и шеей. Это несчастное существо жило двадцать часов после травмы, дыша через гортанное отверстие в глотке, в то время как его жесты не оставляли сомнений в том, что он осознавал свое состояние. Г-н Гатри записал аналогичный случай, который произошел с офицером во время штурма Бадахоса. Этот пациент мучительно страдал от недостатка воды, чтобы смочить горло, но не мог глотать, когда ее приносили. Один глаз остался висеть в орбите, дно которой было разрушено, и это позволило ему написать благодарность за оказанное внимание. Он умер только на вторую ночь после травмы.

При лечении огнестрельных ранений лица, где кости раздроблены и разорваны, хирург должен всегда сохранять и заменять как можно больше сломанных частей. Часто удивительно, как малых связей с соседними мягкими частями бывает достаточно, чтобы поддерживать жизнеспособность и привести к восстановленному соединению в этой области. Случай, который произошел с автором в августе 1855 года у рядового 19-го полка, подробно описан в Lancet, стр. 436 того года. Рана была вызвана осколком снаряда. Правая половина дуги неба была зажата и зафиксирована под прямым углом к другой половине, а верхнечелюстная кость была настолько раздроблена, что было едва возможно отметить направления линий перелома. Нижняя челюсть была сломана в трех местах, и был обширный разрыв мягких частей. Сначала встретилась большая трудность в разблокировании частей неба, которые были вбиты друг в друга, и, когда они были разделены, правая половина свободно свисала во рту; однако было получено благоприятное соединение между всеми этими переломами, сломанные части были отрегулированы так, что мужчина выздоровел с обеими консолидированными верхней и нижней челюстями в их нормальных отношениях друг к другу. Ни один зуб не был выбит из своих лунок, и они были очень полезны как точки опоры в шагах, предпринятых для получения сопоставления разобщенных фрагментов. В Lancet от 24 февраля 1855 года можно найти описание серии ранений лица из Крыма, которые были осмотрены г-ном Сэмюэлем Солли и описаны им, некоторые из них иллюстрируют, как удивительно крупные артерии часто избегают травм в этих случаях. В одном случае результатом стала потеря чувства вкуса на одной стороне языка; в двух — частичный паралич лицевого нерва; в другом — нарушенное действие челюсти. В одном, где пуля вошла в месте соединения скуловой кости и лобной кости на левой стороне и спустилась и вышла у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, зрение левого глаза было разрушено, а правого — ослаблено; и остались постоянная головная боль, тупость интеллекта и неспособность к умственному приложению. Травма первоначально сопровождалась симптомами сотрясения мозга. В другом случае мужчина приехал домой с железным снарядом, прочно заклинившим и застрявшим в центре сошника. Когда его извлекли в Чатеме штаб-хирургом Парри, оказалось, что он весит почти четыре унции. Отчеты Крымской кампании с 1 апреля 1855 года до конца войны показывают 533 ранения лица, из которых 445 вернулись к службе, 74 были отправлены в отставку, и 14 умерли. Кости были пробиты в 107 из этих случаев, один глаз был поврежден в 42, и оба глаза в 2 случаях. Г-н Гатри записал, что он несколько раз видел, как оба глаза были разрушены одной пулей без особого другого вреда, и один, и даже оба, стали амавротичными от пуль, которые прошли позади глаз. Из 21 случая ранений лица с травмами костей, возвращенных в Англию после недавнего индийского мятежа и записанных доктором Уильямсоном, 11 потеряли зрение одного глаза, и 1 — обоих глаз; 6 случаев были осложнены переломом нижней челюсти, и в 3 из них перелом остался несросшимся.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Они всегда составляют большую долю травм от военных действий, как в открытом поле, так и особенно при осадах, где верхняя часть тела в основном подвергается воздействию. Отчеты доктора Скрива показывают, что доля грудных ранений к другим была 1 к 12 в траншеях и 1 к 20 в обычных сражениях. В британских силах они возвращены как 1 к 10 среди офицеров во время всей войны и почти 1 к 17 среди мужчин с 1 апреля 1855 года до конца войны. Обширное пространство этой области и открытая поверхность, которую она предлагает в качестве цели для врага, привели бы к ожиданию таких результатов. Серьезные осложнения, которые возникают, когда полость грудной клетки пробита, и опасные последствия ранений ее внутренностей, вызывают очень высокую пропорциональную смертность. Британские отчеты показывают, что среди офицеров, пролеченных от этих ран, 31,5 процента, а среди мужчин 28,1 процента умерли. Из 603 раненых мужчин, которые вернулись в Англию после недавнего индийского мятежа, число тех, кто получил ранения грудной клетки, было только 19. Во многих случаях люди, таким образом раненные, не живут достаточно долго, чтобы попасть под лечение, но умирают на поле боя от проникновения в сердце, кровотечения, удушья или шока; и доля грудных ранений, возвращенных как «убитые в бою» или как «умершие во время лечения», будет постоянно варьироваться в зависимости от обстоятельств, связанных с характером военных операций, и возможностей раннего удаления с поля в госпиталь.

Огнестрельные ранения грудной клетки для удобства изучения можно разделить на два класса: непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения подразделяются на простые ушибленные раны мягких тканей стенок; ушибленные и рваные раны; те же раны, сопровождающиеся повреждением костей или хрящей; и, наконец, раны, осложненные повреждением некоторых органов грудной полости, при этом плевра остается неповрежденной или, если она повреждена, то без поверхностной раны. Проникающие ранения могут существовать без ранения или с ранением одного или нескольких внутренних органов этой полости. Среди наиболее серьезных осложнений, которыми могут сопровождаться последние, — застревание снаряда или других инородных тел, например осколков кости, внутри грудной клетки. Поскольку ранения сердца и крупных сосудов почти неизменно приводят к немедленной смерти, а органы дыхания занимают большую часть полости этой области, лечение ранений грудной клетки в основном касается именно последних.

Непроникающие ранения. О более простых ранах, при которых затрагиваются только мягкие ткани стенок, можно сказать немногое, за исключением того, что процесс заживления часто затягивается из-за естественных движений ребер, к которым прикреплены поврежденные структуры, особенно когда пуля прошла извилистым путем под кожей, и что хирург должен быть настороже, чтобы не пропустить плеврит, возникающий как случайное последствие этих травм. В двух случаях смерти, зарегистрированных в «Истории Крымской войны» генерального директора медицинской службы, при простых ранениях мягких тканей пулями, без переломов или повреждения плевры, летальный исход был вызван плевропневмонией. Когда сила удара была велика, например, когда осколки снаряда или винтовочные пули попадали на полной скорости в нагрудник человека, могут последовать не только неприятные поверхностные абсцессы и свищи, но и легкие могут быть сдавлены и подвергнуты экхимозу в момент травмы, а кровохарканье может стать одним из проявившихся симптомов.

Когда снаряд был большого размера, хотя отверстия в стенках или перелома нет, смерть иногда наступает от удушья как прямого результата легочного полнокровия. Опасность плеврита или пневмонии будет выше, если травма была настолько тяжелой, что вызвала повреждение кости или хряща, а последующее нагноение и процесс отторжения омертвевших тканей нередко оказываются весьма утомительными и хлопотными. Хотя плевра не была вскрыта, легкое может быть разорвано либо силой ушиба, либо, как в случае, описанном доктором Маклеодом, краями сломанных ребер, которые впоследствии могут вернуться в свое нормальное относительное положение, не оставляя при жизни никаких признаков того, каким образом было ранено легкое. Такая травма была бы гораздо более вероятной при наличии старых спаек, соединяющих легочную и пристеночную плевру напротив места травмы.

Несмотря на то что снаряд не пробил стенки грудной клетки, плевральная полость может быть вскрыта, как при травмах от других причин, а легкое — ранено острыми краями сломанных ребер. На это укажут эмфизема, пневмоторакс, кровохарканье, вероятно, признаки внутреннего кровотечения и воспаление. Такие раны, как правило, будут результатом травм от осколков снарядов.

Проникающие ранения. Эти ранения, особенно когда легкое пробито или снаряд застревает, неизбежно чрезвычайно опасны. Следует опасаться летальных исходов либо от кровотечения, ведущего к истощению или удушью; от воспаления легочной ткани или плевры; от раздражительной лихорадки, сопровождающей обильные выделения; или от скопления жидкости в одном или обоих плевральных мешках.

При огнестрельных травмах проникающее ранение грудной клетки в большинстве случаев легко определяется зрением или осязанием; но далеко не всегда легко решить, было ли пробито легкое или нет. Не следует ожидать, что весь комплекс симптомов, обычно описываемых как характерные для ранений легкого, будет постоянно присутствовать; каждый из них может изменяться под влиянием множества обстоятельств и может по отдельности существовать при проникающих ранениях грудной клетки, когда легкое избежало прободения. Также не всегда легко определить, застряла ли пуля или нет; или, если пуля прошла насквозь, остались ли внутри осколки кости или другие вещества.

Когда грудная клетка была вскрыта снарядом, помимо внешних физических признаков травмы можно ожидать следующие симптомы: определенная степень общего шока; коллапс от потери крови; и, если легкое ранено, выпот в плевральную полость, кровохарканье, одышка и бледный вид. Обычно, но не всегда, через двадцать четыре часа или позже за этим последуют обычные признаки воспаления в некоторых из поврежденных структур.

Шок при проникающих ранениях грудной клетки, помимо коллапса вследствие кровотечения, обычно не так велик, как при обширных травмах конечностей или проникающих ранениях брюшной полости. Часто наблюдается гораздо больший «шок», когда пуля не проникает внутрь, но, встретив препятствие на своем пути, тем не менее нанесла сильный удар по всей грудной клетке и ее содержимому.

Когда потеря крови происходит без ранения легкого, кровотечение, вероятно, исходит из раны одной из межреберных артерий, которая была разорвана острыми концами сломанной кости. Однако серьезное кровотечение из сосудов, расположенных вне полости грудной клетки, встречается крайне редко.

Когда кровь изливается в большом количестве в плевральный мешок — на что указывают бледный вид пациента, усиливающаяся одышка, периодическое кровохарканье и стетоскопические признаки при аускультации, — делается вывод, что легкое было вскрыто и что кровь течет именно из его структуры. Количество кровотечения при ранениях легких будет сильно варьироваться в зависимости от направления пути пули; ибо крупные сосуды здесь не могут уклониться от воздействия снаряда, как они могут это сделать в области шеи или конечностей тела. Поэтому ранения вблизи корня каждого легкого, где легочные артерии и вены наиболее крупные, сопровождаются наибольшим количеством кровотечения; и, поскольку сгустки крови вряд ли могут образоваться в достаточной степени, чтобы подавить поток крови, они, как правило, смертельны.

Кровохарканье указывает на повреждение легкого, но не дает уверенности в том, что этот орган был пробит. Оно обычно сопровождает огнестрельные ранения легкого в той или иной степени, несомненно, всегда, когда пробит бронх крупного размера; но, как можно убедиться при тщательном изучении зарегистрированных случаев, иногда оно полностью отсутствует, даже если пациента может беспокоить кашель. Доктор Фрейзер в недавней монографии о ранениях грудной клетки утверждает, что из девяти смертельных случаев, наблюдавшихся им в Крыму, при которых легкие были ранены, только у одного было кровохарканье; а из семи, при которых легкие оказались не ранены, у двоих было кровохарканье. Однако, по наблюдениям автора, это необычная пропорция случаев, при которых кровохарканье отсутствовало после ранений легких.

Одышка является частым спутником ранений, проникающих в легкое, но не постоянным симптомом до начала воспалительного процесса. Когда одышка сильна в ранний период, часто обнаруживается, что она зависит от травм стенок и боли, возникающей при глубоком вдохе; как признак последующих осложнений в ходе болезни она, конечно, присутствует очень постоянно. Сейчас известно, что вскрытие плевры не обязательно вызывает коллапс легкого, даже если оно не ограничено спайками, при жизни. Раньше предполагалось, что выход воздуха через рану является достаточным доказательством того, что легкое было вскрыто снарядом; но очевидно, что это не так, поскольку воздух может входить через рану и выталкиваться обратно при расширении легкого во время вдоха или при действии грудной клетки во время выдоха. Если воздух и пенистая слизь с кровью, как отмечалось в одном из случаев, зарегистрированных во время Крымской кампании, выходят через рану, то в характере травмы не может быть сомнений. Эмфизема не является обычной при проникающих огнестрельных ранениях, но иногда случается. Свободное отверстие, обычно образуемое снарядом, достаточно объясняет этот факт.

Нет необходимости подробно останавливаться здесь на воспалениях, которые могут возникнуть. Диффузное воспаление легкого после ранений встречается не так часто, как можно было бы ожидать. В неблагоприятных случаях плевральная полость обычно оказывается местом обширного воспалительного процесса или нездоровых скоплений, особенно там, где раздражение поддерживалось присутствием инородных тел или организм пациента был по какой-либо причине ослаблен.

Лечение. Забота хирурга должна быть в первую очередь направлена на остановку кровотечения; затем — на удаление осколков или зазубренных выступов кости, или любых других источников местного раздражения; и на принятие мер для предотвращения вмешательства в естественный процесс заживления, который происходит путем сращения противоположных плевральных поверхностей вблизи раны в первом случае, и впоследствии путем рубцевания самой раны, или, как показано в интересном препарате в музее Военно-медицинского департамента в Форт-Питте, путем сокращения в узкий свищ, выстланный отчетливой придаточной оболочкой, в которую открываются мелкие бронхи. Хотя шок может оказаться значительным, попытки привести пациента в чувство, если они предпринимаются, должны проводиться очень осторожно; продление угнетенного состояния может быть ценным, позволяя поврежденным структурам принять необходимое состояние для предотвращения кровотечения. Кровотечение из сосудов, принадлежащих грудной стенке, следует останавливать лигатурой, как и в других частях, если можно установить источник, из которого оно исходит, и если поток крови настолько свободен, что не контролируется обычными кровоостанавливающими средствами. Оперативное вмешательство такого рода требуется главным образом из-за вторичного, а не первичного кровотечения. Кровотечение из самого легкого должно лечиться по общим принципам, принятым во всех подобных случаях: прикладывание холода к груди, полный покой, введение опия и, если пациент достаточно силен, кровопускание из большого отверстия до наступления обморока. Когда кровь скопилась в большом количестве и пациент сильно угнетен, рану следует при необходимости расширить, чтобы с помощью правильного положения облегчить ее выход. Если излившуюся кровь из-за расположения раны нельзя таким образом эвакуировать, а пациент находится в опасности удушья, то необходимо прибегнуть к выполнению парацентеза, как предписано для облегчения эмпиемы.

Обширные кровопускания, ранее рекомендовавшиеся при всех проникающих огнестрельных ранениях грудной клетки, в настоящее время практикуются с гораздо большими ограничениями — более того, их никогда не следует применять просто с целью предотвращения возникновения осложнений. Веносекция, доведенная до больших пределов, вредит, уменьшая восстановительные силы организма. По-видимому, она прерывает процесс сращения между плевральными поверхностями и шаги, предпринимаемые природой для исправления существующего повреждения, в то же время приводя поврежденные структуры в состояние, благоприятное для гангрены, или способствуя образованию недоброкачественных гнойных выпотов. Когда возникло воспаление, веносекция может быть соединена с другими средствами для контроля его чрезмерного действия и для облегчения, которое она, безусловно, приносит пациенту; и там, где кровотечение явно продолжается внутренне, ее можно практиковать с целью дренирования крови из системы и более быстрого вызова обморока, чтобы дать возможность легочным сосудам закрыться; но даже при таком применении общее состояние пациента не должно оставаться без внимания рассудительного хирурга, и нельзя пренебрегать осторожностью, чтобы веносекция не заставила его угаснуть быстрее из-за дополнительного шока для системы и отнятия восстановительной силы. Удаление крови, безусловно, не предотвращает возникновение пневмонии, но иногда, по-видимому, дает воспалению, когда оно возникает, больше власти над ослабленными структурами или даже заставляет его сопровождаться тифозными симптомами. Во многих опубликованных записях, полученных в ходе Крымской кампании, можно найти случаи, когда благоприятное выздоровление наступало после ранений легкого без применения веносекции как части лечения.

Случай с офицером 19-го полка, который был ранен при штурме Большого Редана и находился под присмотром автора, послужит иллюстрацией некоторых из упомянутых выше моментов. В этом случае винтовочная пуля прошла через верхнюю часть левой лопатки вблизи ее верхнего заднего угла, раздробив кость и войдя в грудную клетку. Пуля вместе с куском ткани была иссечена спереди, в двух дюймах выше и кнутри от складки подмышки. Рот был наполнен кровью сразу после травмы; кровавая мокрота продолжалась в течение трех дней; наблюдался отрывистый кашель при усиленном вдохе; дыхательный шум сопровождался легкими крепитирующими хрипами в верхней части легкого; наблюдалась слабость, но не сильный шок. Незначительная степень последнего симптома и отсутствие признаков излияния крови в плевральную полость привели в то время к подозрению, что пуля скользнула вокруг пристеночной плевры и только ушибла легкое; но факт отсутствия сосудов крупного размера в этой части легкого, особенно если были плевральные спайки, мог быть причиной этих результатов. Этот офицер был сильно ослаблен цинготной диареей зимой 1854-55 годов, и хотя выздоровление затягивалось периодическими приступами диареи после травмы, обильными выделениями из ран и отделением время от времени осколков кости, он уехал в Англию два месяца спустя с почти завершившимся выздоровлением, и с тех пор не испытывал никаких неудобств при исполнении своих обязанностей. В этом случае веносекция не проводилась; но тонизирующие средства, питательная диета и портвейн давались, как только установилось нагноение.

Но, не одобряя сильное кровопускание, не следует в то же время умалчивать о том, что во многих случаях, зарегистрированных многочисленными авторами, и судя post factum, успешные исходы, по-видимому, были обязаны обильной веносекции. Замечательный случай произошел с молодым солдатом 33-го полка, рядовым Томасом Монаганом, находившимся под присмотром заместителя генерального инспектора доктора Мьюра, тогдашнего хирурга полка. Этот человек был ранен в августе 1855 года через левый плечевой сустав и грудную клетку, при этом суставная впадина и головка плечевой кости были повреждены, а легкое затронуто. В этом случае последовало полное выздоровление в отношении грудной клетки и выздоровление с частичным анкилозом плеча без оперативного вмешательства, что, по-видимому, объясняется главным образом подавлением воспалительного процесса повторным истощением, использованием сурьмяных лекарств и принудительным воздержанием. В двух других случаях, до сих пор не зарегистрированных, которые произошли в течение того же месяца в том же полку, успешные исходы, по-видимому, были связаны с подобными средствами. В одном из них пуля вошла в переднюю часть грудной клетки, между третьим и четвертым ребрами, и вышла между седьмым и восьмым ребрами ниже; в другом, после прохождения через правую руку, она вошла в грудную клетку у заднего края подмышки и вышла вблизи верхушки лопатки.

Чтобы удалить осколки кости и выправить вдавленные части ребер, следует ввести палец в рану и позаботиться о том, чтобы при этом никакие куски ткани или фрагменты не отделились и не попали в плевральный мешок. В то же время необходимо обратить внимание на любой кровоточащий сосуд, требующий перевязки. Поверх раны следует положить марлевую салфетку и наложить широкую повязку вокруг грудной клетки, достаточно тугую, чтобы поддержать ребра и в некоторой степени ограничить их движения, но с отверстием над каждой раной, достаточно большим, чтобы при необходимости обеспечить хирургу легкий доступ к ней. Если комфорт пациента позволяет, его следует уложить раной вниз, чтобы предотвратить скопление жидкости в плевре; и если есть два отверстия, как это чаще всего бывает при ранениях винтовочной пулей, одну рану следует расположить таким образом, а верхнюю держать закрытой. При огнестрельных ранениях закрытие стенок путем сращения, конечно, не ожидается. Диета, напитки и лекарства должны постоянно учитывать необходимость избегания воспалительного процесса; и если он возникнет, с ним нужно бороться по общим принципам. Именно такими средствами мы лучше всего поможем естественным усилиям к выздоровлению.

Если установлено присутствие пули внутри полости, следует предпринять усилия для ее удаления. Но любая попытка определить, где застряла пуля, должна делаться очень осторожно, так как от вмешательства может быть больше вреда, чем от нахождения инородного тела. Наличие старых спаек изменит последствия проникающего ранения, исключив путь пули из общей плевральной полости, и может повлиять на результат травмы, особенно если есть кровотечение или застревание инородных тел, которые таким образом могут быть легче приведены в сферу удаления.

Ранения сердца редко попадают в поле зрения военного хирурга, так как они обычно оказываются смертельными на поле боя. Тем не менее, правильно будет упомянуть, что встречаются примеры, когда мушкетные пули застревают в сердце без немедленных смертельных результатов; и описан один случай, когда пуля была найдена внедренной в его ткань через шесть лет после получения травмы, а смерть наступила от причин, не связанных с ранением. Рубцы также были обнаружены, показывая, что часть этого органа была ранена с последующим выздоровлением. Рядовой 2-го пехотного полка, раненный в грудь, прибыл в Англию на транспорте и умер шестнадцать дней спустя в военном госпитале в Плимуте. При извлечении сердца пуля была найдена в перикарде. В правом желудочке, около начала легочной артерии, было поперечное отверстие, и внешний вид привел к предположению, что пуля до смерти лежала в правом предсердии. Наблюдалось общее воспаление сердца и левой стороны грудной клетки, но не было признаков воспаления на правой стороне. Препарат этого сердца сохранен. Они упоминаются только как указания на то, какие случаи могут встречаться среди травм грудной клетки; такие несчастные случаи настолько редки, что приводят к малым практическим результатам.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ШЕИ.

Огнестрельные ранения этой области, по-видимому, не так смертельны, как можно было бы ожидать, исходя из крупных сосудов и важных каналов, ведущих к грудной и брюшной полостям, которые на первый взгляд кажутся такими открытыми и незащищенными. Ни в одной области не предлагается так много примеров крупных сосудов, встречающихся с пулями, но избегающих их при прохождении, как в этой; потому что причина, которая действует в других местах — легкая подвижность среди длинных и податливых структур — существует в большей степени в шее, чем в любой другой части. Там, где крупные сосуды оказываются разделенными, смерть должна наступить почти немедленно.

Поверхностные раны шеи не представляют никаких особенностей. Гортань и трахея, будучи органами наиболее выступающими и наиболее часто повреждаемыми, являются теми, которые главным образом привлекают внимание хирурга во время войны; но рассмотрение анатомической структуры сразу покажет, какие многочисленные другие осложнения, будь то от прямого повреждения или последующего воспаления, снаряды могут вызвать при глубоком проникновении или прободении этой области.

Краткий обзор некоторых ранений шеи, произошедших во время Крымской кампании, послужит для демонстрации ведущих симптомов, связанных с ними, когда затронуты гортань или гортань и пищевод. Четыре случая можно найти в «Ланцете» от 19 января 1856 года, куда они были переданы покойным мистером Гатри как «очень интересные». В «Хирургической истории войны» указано, что только три ранения шеи, помимо простых ран мягких тканей, произошли среди офицеров с начала до конца войны; из которых два оказались смертельными, а одно привело к увольнению по состоянию здоровья. Однако случай с офицером 19-го полка попал под присмотр автора, который не включен в это число; и в этом случае шея была полностью пройдена насквозь, пищевод пробит из стороны в сторону, а гортань повреждена. Он подробно описан среди случаев мистером Гатри. После того как шок прошел, ведущими симптомами были афония, дисфагия, онемение одной руки, отек и скованность шеи, мучительное скопление слизи в области зева и легкая пирексия. Выздоровление шло благоприятно, и на двадцать второй день после травмы обе внешние раны на шее зажили, и две в пищеводе, по-видимому, тоже закрылись. Упомянутый пациент до сих пор страдает от некоторой степени афонии, но не настолько, чтобы мешать ему выполнять свои обязанности капитана, хотя недостаток достаточной силы голоса, вероятно, сделал бы его неспособным к более обширному командованию. Другой из этих случаев, в котором эмфизема шеи, отек гортани, сильная одышка и угроза удушья постепенно возникли при поверхностном огнестрельном ранении шеи с переломом щитовидного хряща, описан помощником хирурга Коуэном, 55-й полк, который выполнил трахеотомию и тем самым спас жизнь пациента. В другом случае пуля прошла через щитоподъязычную мембрану, сломала щитовидный хрящ и разорвала выстилающую мембрану гортани. Трахеотомия была выполнена на следующий день после травмы без пользы. Жидкости нельзя было предотвратить от попадания в трахею через рану, сделанную снарядом. Четвертый случай, упомянутый выше, был у рядового 97-го полка. Пуля вошла у кадыка и вышла у переднего края правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Потеря голоса, частый кашель, кровавая мокрота, легкая эмфизема у входной раны и тошнота были ведущими симптомами. Когда человек пытался пить, часть жидкости выходила через выходную рану. Через пять дней это явление прекратилось; а после двенадцатого дня воздух больше не выходил из входной раны. Обе раны постепенно зажили; но афония — голос был сведен к шепоту — существовала, когда человек покинул полковой госпиталь. Солдат Стрелковой бригады, находившийся под присмотром заместителя генерального инспектора Фрейзера, C.B., тогдашнего хирурга батальона, был ранен через трахею, и дыхание некоторое время осуществлялось через рану; она, однако, постепенно и полностью зажила, и последовало благоприятное выздоровление. Еще один интересный случай, до сих пор не зарегистрированный, произошел с солдатом того же батальона при последнем штурме Редана. Винтовочная пуля вошла в шею этого человека в нижней части левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, прошла поперек под кожей, ранив переднюю поверхность трахеи, перерезала некоторые волокна правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и совершила выход. Человек был ранен в то же время двумя другими винтовочными пулями, обе раны мягких тканей, одна через левое предплечье, другая через верхнюю часть правого бедра; в то время как снаряд, взорвавшийся рядом с ним, вызвал проникновение частиц камня и земли в его левый глаз. Зрение было потеряно; но в остальном, за исключением небольшой хромоты от раны в бедре, он был выписан излеченным после пятидесяти шести дней стационарного лечения.

Семь случаев огнестрельных ранений шеи вернулись в Англию после недавнего мятежа в Индии. Все они были простыми ранами мягких тканей. В одном мушкетная пуля не была обнаружена, и ее положение осталось неизвестным. Человек был ранен в Лакхнау, и пуля вошла в левую сторону шеи, близко к щитовидному хрящу. Барон Перси сообщает о подобной ране и случае застревания в своем «Руководстве армейского хирурга»; в этом случае было известно, что пуля вышла через кишечник через две недели после получения травмы.

Нельзя упускать из виду склонность к сотрясению шейного отдела позвоночника и к повреждению глубоких шейных и других нервов. Ранения шеи часто сопровождаются большей или меньшей потерей силы в одной из верхних конечностей; и более обширный паралич иногда наступает, хотя не было первичных признаков того, что позвоночник был затронут травмой.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Огнестрельные ранения брюшной полости, как и ранения грудной клетки, для удобства делятся на непроникающие и проникающие. НЕПРОНИКАЮЩИЕ могут быть либо простыми ранами мягких тканей, либо сопровождаться переломом некоторых тазовых костей, либо повреждением некоторых внутренних органов. При ПРОНИКАЮЩИХ ранениях может быть ранена только брюшина или, вместе с ней, один или несколько органов брюшной полости; или, в сравнительно редких случаях, орган может быть пробит без вовлечения брюшины. Именно в региональной полости брюшной полости доля проникающих ранений является наибольшей. Череп, благодаря своей форме, структуре и покровам, служит сильной защитой даже против огнестрельного оружия; костные, но эластичные и подвижные ребра, грудина и мышечные стенки сильно защищают содержимое полости, которую они заключают; но обширно открытая поверхность живота, спереди и с боков, не имеет возможности сопротивления против снаряда, непосредственно попадающего в него; и когда эта важная полость однажды пробита такими средствами, смерть является почти неизбежным результатом. Даже шансы на благоприятный исход, которые могут существовать при ранениях от других причин, обычно отсутствуют; и большая часть их лечения, такая как использование швов и другие средства для обеспечения сопоставления краев разреза, неприменима к травмам от огнестрельного оружия, так как части на определенном расстоянии почти неизбежно лишаются своей жизнеспособности.

Непроникающие ранения требуют лишь нескольких замечаний в этом месте. Смертельные травмы, которые иногда случаются от масс снарядов или круглых ядер, при которых печень, селезенка или другие внутренние органы разрываются без проникновения стенок и где смерть наступает от шока, кровотечения или перитонита, уже упоминались. Если, хотя внутренние органы были ушиблены, травма не является смертельной, пациента следует подвергнуть полному покою, крайнему воздержанию и, только когда возникает воспаление, необходимому лечению для его контроля. Если стенки были сильно ушиблены, можно ожидать абсцесс или омертвение; и впоследствии следует остерегаться склонности к выпадению внутренних органов.

Когда части тазовых стенок ломаются тяжелыми снарядами, обычно возникают очень затяжные абсцессы, связанные с некротизированной костью; и жизненные силы пациента сильно испытываются необходимой сдержанностью и долгим заточением. Большая сила, с которой должны быть произведены эти раны, и общий ушиб окружающих структур вызывают то, что большая часть рано или поздно оказывается смертельной, несмотря на то, что брюшинная полость могла избежать повреждения. Из двадцати девяти таких случаев, которые поступили на лечение в Крыму, шестнадцать умерли. Даже по-видимому легкие случаи, как когда часть гребня подвздошной кости уносится снарядом или пуля застревает в одной из тазовых костей, часто оказываются очень утомительными из-за долго продолжающихся отторжений и абсцессов, которые возникают.

Проникающие ранения. Проникающее ранение брюшной полости, независимо от того, ранены внутренние органы или нет, обычно сопровождается большим количеством «шока». Прогноз будет крайне неблагоприятным, если есть основания опасаться, что снаряд застрял в полости брюшины; и во всех случаях опасность будет очень велика от воспаления этого серозного покрова. Нельзя забывать о склонности к скоплению крови в полости из-за того, что какой-либо сосуд брюшной стенки вовлечен в рану.

Когда, в дополнение к вскрытию полости, пробиты внутренние органы и смерть не наступает непосредственно от разрыва некоторых из более крупных артерий, шок не только очень силен, но коллапс, сопровождающий его, редко проходит до момента летального исхода случая. Это иногда единственный симптом, который позволит хирургу диагностировать, что внутренние органы пробиты. Разум остается ясным; но прострация, гнетущая тревога и беспокойство интенсивны; и, по мере возникновения перитонита, добавляются боль, одышка, диффузная болезненность, раздражительность желудка, вздутие и другие признаки этого воспаления. При обычных ранениях от мушкетного выстрела почти никакое вещество не выйдет из отверстия стенок, край которого быстро становится опухшим; но если что-то выйдет, это, вероятно, укажет, какой орган был ранен. Если желудок был пробит, вероятно, с самого начала будет рвота кровью. Если ранены селезенка или печень, смерть от кровотечения, вероятно, последует быстро. В некоторых случаях пациенты, однако, выздоравливают после огнестрельных ранений, затрагивающих эти органы, и примеры в иллюстрацию можно найти в различных работах по военной хирургии. Два особенно явных случая, когда офицеры были прострелены через печень мушкетными пулями, произошли недавно в Индии, один в Лакхнау, другой при осаде Дели: оба выздоровели. Случаи описаны в «Индийских анналах медицинской науки» за январь 1859 года. Если тонкий кишечник был пробит и смерть наступает вскоре после этого от перитонита, кишечник обычно остается неподвижным, так что не предлагается никаких доказательств характера раны от испражнений; но в любом случае проникающего ранения брюшной полости, когда предоставляется возможность, следует предпринять шаги — дело, которое вряд ли будет упущено в обстоятельствах лагерных госпиталей, полных пациентов, — изолировать и исследовать все испражнения, которые могут последовать. Следуя этому указанию, автор имел удовлетворение установить прохождение пули и куска ткани после ранения в пояснице в случае, уже упомянутом. Если почки или мочевой пузырь пробиты, выход мочи в брюшную полость является почти верной причиной смертельного исхода. Последний орган может, однако, быть пробит без вскрытия брюшинной полости; и, как доказывает опыт, рана тогда отнюдь не является смертельного характера. Мушкетные пули иногда застревают в мочевом пузыре. Было установлено, что это случилось у солдата 20-го полка в Крыму; но пациент умер от других травм, так что информация не могла быть использована. Мистер Гатри выполнил обычную операцию литотомии с успехом, чтобы удалить мушкетную пулю, которая ударила солдата чуть выше лобка при Ватерлоо и застряла. Он также записывает подобный успешный случай у человека, раненного в битве при Чиллианвалле: эта пуля сформировала ядро камня. Барон Перси удалил пулю и часть рубашки из мочевого пузыря. Во всех таких случаях вероятно, что мочевой пузырь был пробит в какой-то части, не покрытой брюшиной, так что полость брюшной полости не была вскрыта; или, если иначе, инородное тело нашло свой путь внутрь путем изъязвления после того, как спайки были установлены, и таким образом ограничили отверстия сообщения. Мелкие инородные тела могут также пройти в мочевой пузырь через мочеточник. Случай, в котором была ранена почка, попал под присмотр автора после 8 сентября 1855 года. Пациент выжил двенадцать дней, а затем умер от пиемии. Он был взят в плен, но был найден в Севастополе и доставлен в свой полковой госпиталь на второй день после штурма. Была только одна рана в правой пояснице, и пуля застряла. Обширные абсцессы сформировались среди ягодичных мышц на левой стороне и вниз по левому бедру; и хотя были сделаны свободные разрезы, возникло сильное конституциональное раздражение, и он угас. Ткань правой почки была пробита, но мочеточник избежал повреждения. Пуля прошла поперек брюшной полости и застряла в левой ягодице. Мистер Гатри упоминает некоторые ранения почки, где наступило выздоровление; в одном, через семь месяцев после ранения, после приступа задержки мочи, кусок ткани был вытолкнут через мочеиспускательный канал, который должен был спуститься из почечной лоханки. Когда брюшные стенки были вскрыты снарядом или прохождением крупного ядра, выпадение сальника и кишечника, вероятно, будет одним из результатов. Это не всегда случается. В «Заметках» доктора Маклеода, стр. 237, подробно описан замечательный случай выздоровления, свидетелем которого был автор, после того как стенка живота, включая брюшину, была разрушена до размера пяти дюймов в длину на три в ширину; и петля кишечника была обнажена без выпадения в правой подвздошной области. У этого пациента также был перелом подвздошной кости, другой большого вертела на той же стороне, и его правое предплечье было раздроблено. Этот случай лечился в общем госпитале перед Севастополем мистером Хуком. Иногда рана, вызванная крупным снарядом, которая поначалу не была проникающей, косвенно станет таковой из-за сильного ушиба и последующего омертвения до такой степени, чтобы обнажить внутренние органы; и если, как не исключено, к этому времени произошло сращение между частью внутренних органов и брюшинной выстилкой брюшной стенки, омертвение может распространиться глубже и сама кишка может быть вскрыта.

Зарегистрированы любопытные случаи, в которых пули проходили прямо через брюшную полость, не пробивая ни одного важного органа, что доказано исследованием после смерти. В качестве примера, с другой стороны, количества ран, которые могут быть таким образом нанесены, солдат 19-го полка, находившийся на службе в траншеях перед Севастополем, который был прострелен через брюшную полость во время дефекации, был найден автором при посмертном исследовании имеющим целых шестнадцать отверстий, сделанных в тонком кишечнике. Он пережил ранение девятнадцать часов.

Огнестрельные ранения толстой кишки, особенно сигмовидной кишки, по-видимому, менее смертельны, вероятно, из-за структурных причин, а также обстоятельств положения, чем ранения тонкой кишки. В музее Форт-Питта, однако, есть препарат тощей кишки, демонстрирующий три сужения и предположительно пробитый в трех местах, от рядового 80-го полка, который был прострелен через брюшную полость при Ферозешахе в 1845 году и который умер от холеры в 1851 году. Генеральный инспектор Тейлор, C.B., тогдашний хирург полка, который проводил посмертное исследование, так описал поврежденную часть кишечника: «Кишечник ни там, ни в другом месте не был болезненно спаян; но петля кишечника, непосредственно противостоящая рубцу, представляла линию сокращения, как если бы лигатура была завязана вокруг кишки. Тот же вид существовал в двух других местах». Кажется более вероятным, что кишка была ушиблена, а не пробита, и что сокращение постепенно возникло, особенно так как спаек не было найдено; и, когда была ранена, симптомы были настолько слабыми, что привели к предположению, что пуля прошла вокруг брюшной стенки.

Огнестрельная рана кишечника, особенно толстой кишки, может привести к каловому свищу, и жизнь может быть таким образом спасена на время. Один такой случай произошел только в Крыму, в 19-м полка, хирургом которого тогда был автор; этот случай, который уже упоминался ранее, впоследствии перешел под присмотр его друга мистера Биркетта из госпиталя Гая, в котором пациент умер от последствий альбуминурии через четыре года после получения упомянутого ранения. Хирургическая история этого случая уже была опубликована довольно подробно в «Ланцете»; медицинская история, вместе с результатами посмертного осмотра, была подробно описана доктором Хабершоном в том же V, сер. III, «Отчетов госпиталя Гая». Свищ закрывался с интервалами, и иногда, прежде чем возникла другая болезнь, возникали надежды, что выздоровление может наступить. Направление и глубина раны исключали любую из обычных операций для попытки достижения радикального излечения. Два случая аномального ануса вследствие огнестрельного прободения зарегистрированы доктором Уильямсоном среди раненых, которые недавно вернулись из Индии; в обоих случаях нисходящая ободочная кишка была затронутой частью кишечника. Подобный результат зарегистрирован у рядового 13-го полка, раненного в Кабуле в 1840 году.

Ранения диафрагмы. Мушкетные пули иногда проходят через диафрагму; и мистер Гатри заметил, что эти раны, в случаях, когда пациенты выживают, закрываются только при редких и особых обстоятельствах. Отсюда опасность прохождения частей некоторых органов брюшной полости, таких как желудок или толстая кишка, в грудную клетку, и таким образом формирования диафрагмальных грыж, и того, что они, в конечном итоге, по какой-то причине станут ущемленными. Два очень интересных препарата этих несчастных случаев от огнестрельного оружия существуют в музее в Форт-Питте. В обоих случаях желудок, толстая кишка и сальник формируют грыжевые выпячивания. В одном смерть наступила через год после ранения от ущемления, вызванного внезапно после плотной еды; в другом солдат продолжал службу двадцать два года после и умер от других причин. Все случаи, которые произошли в Крыму, в которых отверстия были таким образом установлены между полостями грудной клетки и брюшной полости, оказались смертельными. Случай подробно описан в «Хирургической истории войны», где пациент выжил после двойного прободения диафрагмы вместе с ранением печени шесть дней; в другом случае, где были ранены легкое, диафрагма, печень и селезенка, солдат прожил шестнадцать часов. Направление пули, икота, одышка, сопровождаемая спазматическим вдохом, и воспалительные признаки, более конкретно связанные с грудной клеткой, будут обычными указаниями на такую рану; и в случае выздоровления риск грыжевого выпячивания и ущемления должен быть объяснен пациенту. Если возникнет ущемление, вряд ли можно ожидать, что рассечение ущемления могло быть выполнено без того, чтобы сама операция не привела к столь же определенным смертельным результатам.

Лечение. В общем лечении проникающих ранений брюшной полости от огнестрельного оружия хирург может сделать немного больше, чем успокоить и облегчить состояние пациента введением опиатов и лечить симптомы воспаления, когда они возникают, по тем же принципам, что и во всех других случаях. Обычные указания попытаться добиться склеивания противоположных частей брюшины благоприятным положением обычно не могут быть выполнены, попытки терпят неудачу из-за беспокойства пациента. Коллапс, который сопровождает такие травмы, может быть полезен в сдерживании кровотечения; и назначение стимуляторов далее противопоказано из-за риска возбуждения слишком большой реакции, если рана не окажется непосредственно смертельной. Если рана вызвана картечью или куском снаряда и кишечник выпадает, он должен быть возвращен; если кишечник ранен, швы неприменимы, как при резаной ране, без предварительного удаления ушибленных краев. Когда мочевой пузырь пробит, следует позаботиться об обеспечении удаления мочи либо эластичным катетером, либо, если он не может быть удержан, промежностным разрезом. Свободно сообщающаяся внешняя рана предотвращает необходимость использования катетера. Солдат 57-го полка был ранен 18 июня 1855 года мушкетной пулей, которая вошла в левую ягодицу, сломала таз и вышла примерно на три дюйма выше лобковой кости и на один дюйм справа от средней линии. Мочевой пузырь был пробит; моча выходила через оба отверстия, главным образом через переднее. Здесь катетер вызвал такое сильное раздражение, что был удален; но задняя рана вскоре перестала выделять мочу, и через восемнадцать дней передняя рана также очистилась от выделений. Через семь недель после даты травмы появились симптомы, напоминающие камни в мочевом пузыре; они облегчились после того, как три осколка кости вышли через мочеиспускательный канал. Примерно в то же время передняя рана снова стала открытой, и некоторые куски кости были выведены. После девяноста семи дней лечения в Крыму человек был отправлен домой — передняя рана была все еще настолько открыта, что растяжение мочевого пузыря, например, от скопления в ночное время, приводило к небольшому просачиванию из нее. Впоследствии она зажила; и он был отправлен на службу 22 ноября, почти через шесть месяцев после даты травмы.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ И МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

Из-за положения этих частей тела неосложненные огнестрельные ранения их сравнительно редки. На протяжении всей Крымской войны число случаев, пролеченных среди мужчин, составило 70; среди офицеров — только 4. Число смертей, которые последовали, составило 21 среди мужчин, главным образом случаи обширного разрыва, затрагивающего мочевыделительный аппарат; среди офицеров — ни одного. Только трое мужчин из 603, вернувшихся после недавнего мятежа в Индии в Чатем, зарегистрированы в этом классе. В одном травма была от шальной пули, которая вызвала ушиб без разрыва над лобковым симфизом и привела к стойкому недержанию мочи; в каждом из двух других мушкетная пуля ранила левое яичко, повредила мочеиспускательный канал и привела к мочевому свищу, который, однако, впоследствии зажил. В одном яичко было настолько сильно повреждено, что было удалено в день получения раны; в другом оно отмерло вскоре после. Капрал 19-го полка, раненный в этой области 8 сентября 1855 года, находился под присмотром автора. Часть восходящей ветви седалищной кости с правой стороны была вогнана в промежность, мягкие ткани были сильно повреждены, и правое яичко было разрушено. Органы таза избежали повреждения. Он чувствовал себя хорошо до почти двух недель после травмы, когда возникло нервное раздражение и тризм, и он угас.

Раны промежности нередко вызываются разрывом снарядов и выбросом осколков вверх; но они обычно смешаны с поражениями органов таза, или переломом его структуры, или травмами в области верхних частей бедер или ягодиц. В одном таком случае часть мошонки, все одно яичко и большая часть другого были унесены. Эта рана зажила без грибкового роста из оставшейся части яичка. Отдельные раны внешних половых органов обычно вызываются пулями. В двух случаях в Крыму пуля вошла между головкой полового члена и крайней плотью и прошла вверх, не проникая в эректильную ткань. М. Аппиа описывает случай, где пуля вошла в верхушку головки, прошла всю длину пещеристого тела, прошла под лобковой дугой и вышла через правую ягодицу. Мочеиспускательный канал не был вскрыт. Последовали двойной орхит и абсцессы мошонки; но наступило благоприятное излечение. В другом случае пуля унесла нижнюю часть головки, но не ранила мочеиспускательный канал. Солдат Стрелковой бригады был ранен в Крыму мушкетной пулей, которая вошла в правую ягодицу и вышла через тело полового члена, чуть ниже головки, разорвав мочеиспускательный канал примерно в четырех дюймах от наружного отверстия. Рана полового члена зажила благоприятно. Мистер К. Хатчинсон описал случай солдата 42-го полка, лечившегося в военно-морском госпитале в Диле, который был ранен в верхнюю часть бедра мушкетной пулей, которая застряла. Три недели спустя пуля была найдена внедренной в лобковую кость, мочеиспускательный канал был натянут вокруг выпуклой поверхности; и это объяснило причину мучительного вздутия полового члена и подтекания мочи, которые существовали без перерыва с момента травмы, но прекратились сразу после удаления пули.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Эти травмы, всегда очень многочисленные во время войны, предлагают много предметов для рассмотрения военному хирургу. Ни один класс ран не включает так много случаев, которые попадают под его длительный уход, как этот. Большая часть ранений головы и туловища немедленно смертельны или с самого начала содержат элементы смертельных результатов; в то время как ранения конечностей, если исключить ранения бедра, свободны от этого чрезвычайно серьезного характера. Лечение, которое следует проводить, включая вопросы сохранения, резекции, ампутации и правильного времени для принятия последних, если они определены, часто требует самого пристального внимания хирурга. Эти предметы будут рассмотрены в их общем значении в других частях этой работы, и здесь будут упомянуты только те моменты, которые особенно связаны с обстоятельствами войны.

Огнестрельные ранения конечностей делятся на раны мягких тканей и ушибы, и те, которые осложнены переломом одной или нескольких костей. Раны мягких тканей могут быть простыми, и они предлагают мало особенностей, независимо от их места; или они могут сопровождаться повреждением нервов, или кровеносных сосудов, или того и другого, и они обычно увеличиваются в тяжести по мере приближения к туловищу.

При осложнении переломом повреждение обычно становится открытым из-за прямого контакта снаряда с поврежденной костью; но перелом иногда бывает простым, когда вызван косвенными снарядами, такими как камни или осколки, или шальными пулями. Эти травмы склонны к дальнейшему усугублению из-за распространения перелома в сустав или осложнения его вскрытием одного из суставов. Суставы могут быть ушиблены или вскрыты снарядами без видимого повреждения какой-либо части костей, входящих в их состав; но это исключения из обычного порядка таких случаев от огнестрельного оружия.

Простые ранения мягких тканей уже рассматривались как в отношении их характера, так и лечения в начале этого очерка. В связи с переломами костей и их надлежащим лечением интерес хирургов главным образом привлекают огнестрельные ранения конечностей. Исходя из характера повреждений, уже описанных, которым подвергаются кости от воздействия современного военного оружия, а также из-за неисправимого характера раны в более мягких структурах, заживающих лишь после длительного процесса нагноения и грануляции, и в силу обычных обстоятельств военной жизни, можно было ожидать, что часто будут возникать трудности при определении того, какой из двух наборов рисков и бед — тех, что сопутствуют ампутации, и тех, что связаны с попытками сохранить конечность с благоприятным исходом, — с наименьшей вероятностью окажется невыгодным для пациента. Опыт лечения таких травм установил определенные правила, которыми теперь руководствуются в целом; некоторые из них остаются предметом обсуждения.

Хотя вопрос о пиемии рассматривается в ее общих аспектах в другом месте, здесь следует упомянуть, что это серьезное осложнение, встречающееся при огнестрельных ранениях, по-видимому, особенно провоцируется повреждениями костей, в частности длинных трубчатых костей, в которых был вскрыт и сильно раздроблен костномозговой канал. Вероятно, к этому результату приводят несколько обстоятельств: длительный гнойный процесс во время удаления секвестров, раздражение, вызываемое острыми концами и краями, иногда усиливающееся при транспортировке из первичных госпиталей во вторичные, а также зияющее состояние вен в костях, ведущее к тромбозу, являются главными местными источниками; в то время как угнетенное состояние жизненных сил по любой причине и постоянное воздействие нечистого воздуха из-за скопления множества пациентов с гноящимися ранами являются основными факторами, создающими состояние организма, благоприятное для его развития и прогрессирования. Если госпитальные миазмы, порождаемые таким образом, не удаляются постоянно по мере их возникновения или не разбавляются значительно надлежащей вентиляцией, почти невозможно, чтобы пациенты, страдающие от тяжелых ран конечностей с оскольчатыми переломами костей, могли долго избегать септицемии и пиемии; и эти состояния, когда они возникают, редко приводят к чему-либо, кроме смертельного исхода. Различные состояния госпитального воздуха, которые в одном ряду случаев приводят к появлению госпитальной гангрены, а в другом — к пиемии, не вполне понятны; но, судя по частоте, с которой последнее осложнение следует за ранениями костей, представляется, что особое влияние оказывают местные особенности этих травм, упомянутые ранее. Однако наблюдения также приводят к убеждению, что некоторые люди гораздо более предрасположены к пиемическому процессу, чем другие, находящиеся в сходных обстоятельствах. Иногда при огнестрельных повреждениях костей, когда дробления не произошло, а была лишь сорвана небольшая часть надкостницы и диафиз был ушиблен ударом пули, следует тяжелое воспаление, костномозговой канал заполняется гноем, и наступает смерть от пиемии. Внимание хирургов было особо привлечено к различным обстоятельствам, вызывающим воспаление и нагноение костномозговых тканей — остеомиелиту — в длинных костях после огнестрельных ранений, мсье Жюлем Ру из Тулона.

Верхняя конечность. Переломы костей руки, как известно, гораздо менее опасны, чем аналогичные травмы соответствующих костей нижней конечности. Если конечность не получила крайне тяжелых повреждений от массивного снаряда, или если не наблюдается значительного продольного дробления, особенно если оно также затрагивает сустав, или если состояние здоровья пациента не является крайне неблагоприятным, всегда следует предпринимать попытки сохранить верхнюю конечность после огнестрельного ранения. В «Истории Крымской кампании» генерального директора показано, что выздоровление без ампутации составило: при переломах плечевой кости — 26,6%; лучевой и локтевой — 35,0%; только лучевой — 70,0%; только локтевой — 70,0% от числа пролеченных случаев. Доля смертельных исходов в этих случаях составила всего 2,3%. Хотя это и не результат огнестрельного ранения, примечательный случай, опубликованный штаб-хирургом доктором Уильямсоном, который проводил операцию, служит иллюстрацией того, как обширно может быть удалена кость из плеча и при этом сохранена полезная конечность. Подробности можно найти в его «Заметках о раненых во время восстания в Индии». Были удалены вся локтевая кость (не просто секвестры, но и новая кость, образовавшаяся вокруг них, цель чего не указана), два дюйма плечевой кости, а также головка и шейка лучевой кости; и через четыре месяца после операции мужчина мог «сгибать предплечье, поднимать руку за голову, поднимать груз весом 28 фунтов с земли, осуществлять пронацию и супинацию кисти и хорошо пользоваться пальцами». Из 194 ран и травм верхних конечностей среди мужчин, вернувшихся после недавнего восстания в Индии, 100, по записям доктора Уильямсона, были направлены на регулярную или облегченную службу, 67 уволены со службы по состоянию здоровья, 1 умер, и 26 все еще находились на лечении.

В последней части Крымской кампании, когда состояние здоровья войск и средства лечения были благоприятными, часто было удивительно, какие обширные повреждения верхней конечности, даже при вовлечении суставов, излечивались без ампутации. Следующие случаи являются примерами: сержант Бэкон, 7-й фузилерный полк, 36 лет, во время атаки на Редан 8 сентября 1855 года был ранен винтовочной пулей, которая вошла в головку левой плечевой кости, сильно раздробила кость и была извлечена из-под левой лопатки. Доктор Мурхед решил попытаться сохранить конечность. Головку плечевой кости потребовалось удалить по частям в виде мелких осколков; а диафиз, оказавшийся расщепленным на три-четыре дюйма, был на этом расстоянии удален пилой. Случай протекал благоприятно, и в 1857 году этот человек был в Лондоне с весьма функциональной рукой. Молодой солдат 23-го полка был ранен 15 августа 1855 года крупной картечью, которая прошла через правую руку вблизи плеча, раздробив кость на три дюйма и широко разрушив мягкие ткани. Штаб-хирург Уильямс, отвечавший за лечение, отчаявшись спасти конечность, предложил ампутацию, но по совету покойного генерального директора Александра, тогдашнего главного медицинского офицера Легкой дивизии, договорился подождать несколько дней, чтобы понаблюдать за симптомами. Случай протекал настолько хорошо, что от идеи ампутации отказались, и мужчина выздоровел с очень функциональной рукой. В другом полку Легкой дивизии, 77-м, здоровый молодой солдат под присмотром хирурга Франклина был ранен при последнем штурме Редана и получил оскольчатый перелом плечевой кости, вскрытие локтевого сустава, перелом обеих костей предплечья примерно в двух дюймах ниже сустава и обширные повреждения мягких тканей осколком снаряда. Здесь иссечение не проводилось, но осколки удалялись по мере их отделения; рука с повязками была уложена на цинково-проволочную шину, выгнутую под нужным углом в локте; с первого дня обильно давали питание и солодовый напиток. Наступил анкилоз, и он уехал в Англию с полезной конечностью. Переломы выше и ниже сустава препятствовали применению пассивных движений.

При этих травмах, когда кость сильно раздроблена, отделившиеся части и любые фрагменты, которые удерживаются лишь частичными связями с надкостницей, должны быть удалены; выступающие спикулы спилены или отсечены; рана расширена в наиболее зависимом отверстии, если их два, или при необходимости сделаны свежие разрезы для этой цели; наложена легкая водная повязка; конечность надлежащим образом зафиксирована; и случай ведется так же, как при открытых переломах по другим причинам. (См. Перелом.) Те же общие правила применяются и при сохранении как можно большей части кисти при огнестрельных ранениях. Если плечевой или локтевой сустав сильно повреждены, но основные сосуды не задеты, суставные поверхности и сломанные части должны быть иссечены. Следует убедиться, что снаряд полностью вышел или был удален. В случае оскольчатого перелома плечевой кости в 88-м полку, когда через месяц после травмы сращения не произошло и потребовалось удаление омертвевшей кости, для этой цели был сделан разрез, при котором между сломанными концами была обнаружена половина пули. После удаления этого инородного тела и некротизированной кости наступило хорошее сращение со свободным движением руки. Результаты иссечения, проводившегося в плечевом и локтевом суставах, особенно в первом, после огнестрельных ранений были чрезвычайно удовлетворительными. Особое внимание было уделено практике резекции суставов после огнестрельных ранений в кампаниях в Шлезвиг-Гольштейне между 1848 и 1851 годами; доктор Фридрих Эсмарх опубликовал результаты в ценном эссе на эту тему. Из девятнадцати пациентов, которым была проведена резекция плечевого сустава, у двенадцати была сохранена более или менее функциональная рука; семеро умерли. Полный анкилоз не наступил ни в одном случае; а у нескольких подвижность стала настолько большой, что позволила мужчинам выполнять тяжелую работу. Из сорока пациентов, которым была проведена резекция локтевого сустава, шестеро умерли, тридцать два выздоровели с более или менее функциональной рукой, один оставался незажившим на момент написания работы доктором Эсмархом (1851 г.), а у одного наступила гангрена и была проведена ампутация. Эти операции не представляют никаких особенностей в способе выполнения или послеоперационном лечении по сравнению с аналогичными резекциями в гражданской практике.

Нижняя конечность. Огнестрельные ранения нижней конечности варьируются гораздо сильнее по тяжести исходов, а также по применяемому лечению, в зависимости от поврежденной части конечности, чем это происходит при ранениях верхней конечности. Как общее правило, обычные переломы ниже колена от винтовочных пуль никогда не должны приводить к первичной ампутации; в то время как, за исключением некоторых особых случаев, при переломах выше колена от винтовочных пуль ампутация большинством военных хирургов считается необходимой мерой. Особыми случаями являются огнестрельные переломы верхней трети бедренной кости, особенно когда затронут тазобедренный сустав; ибо при них опасность, сопутствующая самой ампутации, настолько велика, что вопрос остается открытым: лучше ли для безопасности пациента иссечение поврежденной части бедренной кости, простое удаление отделившихся фрагментов с расчетом на естественные усилия для сращения или прибегание к ампутации. Решение хирурга должно в основном основываться на степени повреждения окружающих структур, состоянии пациента и других обстоятельствах каждого конкретного случая. Если бедренная артерия и вена были разорваны, любая попытка сохранить конечность наверняка приведет к смертельному исходу.

Бедренная кость — самая ранняя по формированию, самая длинная, самая мощная и самая компактная по структуре из всех длинных костей тела — может быть раздроблена только пулей, ударяющей с огромной силой. В ходе недавней Крымской кампании внимание было специально направлено на вопрос надлежащего лечения этих травм, и в целом ожидалось, что передовой опыт консервативной хирургии приведет к тому, что многие такие случаи будут заканчиваться благоприятно с сохранением конечности, которая ранее подверглась бы ампутации. К концу войны все обстоятельства пациентов были столь же благоприятны для проверки этой практики, как и во время различных беспорядков в Париже, с преимуществами немедленного внимания и всеми приспособлениями лучших госпиталей под рукой. Тем не менее, в «Хирургической истории кампании» указано, что только четырнадцать из 174 случаев открытого перелома бедренной кости среди рядовых и пять из двадцати среди офицеров выздоровели без проведения ампутации; что те, кого выбрали для эксперимента по сохранению конечности, были пациентами, у которых степень повреждения кости и мягких тканей была сравнительно невелика; что там, где наступало выздоровление, оно всегда оказывалось утомительным, а риски в ходе длительного лечения — многочисленными и серьезными; и что доля выздоровлений не казалась бы даже такой большой, как указано выше, если бы были включены смерти тех, кто после длительного лечения подвергся ампутации как последнему средству. Однако ампутации бедра также имели очень высокую смертность: выздоровление, как указано, составило среди рядовых: в верхней трети — 12,9%, в средней трети — 40%, в нижней трети — 43,3% от пролеченных случаев. Среди офицеров пропорция была несколько более благоприятной. Но этот процент включает те случаи, в которых предпринимались попытки сохранить конечность, и, поскольку результат был неудачным, ампутация применялась как последний шанс спасти пациента, поэтому их следовало бы исключить из списков ампутаций, как первичных, так и вторичных, в общепринятом понимании. Из-за этого сравнительно посредственного успеха ампутации иногда практиковалась резекция частей диафиза бедренной кости; но записи гласят, что эксперимент не увенчался успехом, каждый случай без исключения оказался смертельным.

При рассмотрении результатов огнестрельных переломов бедренной кости локализация травмы имеет большое значение как в отношении шансов на выздоровление без ампутации, так и с ней. В «Хирургической истории Крымской кампании» этот факт показан в результатах ампутаций; но различие не делается в отношении выздоровлений без ампутации. Доктор Маклеод в своих «Заметках» отмечает, что ему удалось обнаружить только три случая, в которых выздоровление последовало за открытым переломом в верхней трети бедренной кости без ампутации: один — офицера 17-го полка; второй — солдата 62-го; и третий, чей полк не назван. Однако один случай находился под наблюдением автора, не включенный в вышеуказанные и не фигурирующий в официальной истории войны; и один, судя по результатам, описанным в «Заметках» доктора Маклеода, более удачный в своем исходе, чем по крайней мере два из числа упомянутых им. Что касается первого пациента, доктор Маклеод заявляет, что был проинформирован о том, что «хотя его конечность была в очень хорошем состоянии, когда он уезжал в Англию, неприятности, которые она доставляла ему с тех пор, и деформированное состояние, в котором она остается, делают ее отнюдь не приятным придатком»; во втором случае перелом был в нижней части верхней трети, и травма была сравнительно легкой; в третьем — образовалась масса костной мозоли, которая соединила кость, но он умер от гнойного отравления и так и не покинул Крым. В случае, который был под наблюдением автора, перелом был в пределах верхней трети; нет деформации, а укорочение составляет всего 1,5 дюйма; офицер может ходить или ездить верхом без каких-либо неудобств и пригоден для любой службы. Все обстоятельства в этом случае были наиболее благоприятны для выздоровления; и рассмотрение их, с одной стороны, и опыт неблагоприятных результатов ампутации в этой области, с другой, привели к попытке спасти конечность. Краткая история этого случая будет полезна. Лейтенант Д. М., 19-й полк, 17 лет, сангвинического темперамента, здорового телосложения, был доставлен в лагерь около 4 часов утра 9 сентября 1855 года. Он был ранен при штурме Редана в верхнюю часть левого бедра и пролежал у края рва, где упал, тринадцать часов. Когда его обнаружили, его осторожно несли в солдатской шинели до входа в траншеи, а оттуда на носилках в лагерь. По прибытии он был очень холодным и в состоянии прострации. Рана в левом бедре была вызвана пулей, которая прошла навылет. Она вошла сзади в складку между левой ягодицей и бедром, в трех дюймах от седалищного бугра; прошла вперед, вниз и наружу и вышла в семи дюймах ниже большого вертела. Бедренная кость была сломана по линии прохождения пули, которая от входа до выхода, по-видимому, составляла около шести дюймах. От большого вертела до места перелома было четыре дюйма; до наружного мыщелка на той же стороне — 15,5 дюймов. Степень дробления казалась незначительной, но из-за близости к суставу, сильного отека конечности и желания избежать усиления боли точное состояние перелома не было установлено. Верхний отломок выступал вперед, но любые попытки репозиции вызывали сильные страдания; и после введения некоторых восстанавливающих средств, наложения влажных компрессов на бедро и фиксации конечности для предотвращения дополнительных движений, пациента оставили в покое. На консилиуме на следующее утро, учитывая возраст пациента, столь благоприятный для восстановительных процессов, очень здоровое телосложение и тот факт, что после окончания осады можно было уделить полное внимание случаю, было решено попытаться сохранить конечность, и поэтому пациента лечили с этой целью. В дополнение к только что названной ране он получил обширный ушиб правого бедра при падении какого-то тяжелого предмета от взрыва, который произошел в час ночи, после того как русские покинули Редан.

Нет места, чтобы проследить детали лечения этого случая. Выздоровление затянулось из-за больших и беспокоящих пролежней; внимание к ним, к выделениям из раны и сохранение благоприятного положения занимали много времени и требовали ежедневного ухода, а также вызывали необходимость во многих изменениях приспособлений для этих целей. 4 ноября сращение зашло настолько далеко, что он мог поднимать тело от колена вверх, находясь в постели, без видимого движения в месте перелома. 15 ноября из-за сильного взрыва на правом осадном парке его пришлось перенести в другое отделение лагеря; это было выполнено без вреда. В середине января он мог сидеть на стуле без неудобств; а 22 февраля он покинул Крым и отправился в Англию, будучи в состоянии ходить с помощью костылей. Сращение было прочным; но из раны выхода продолжалось небольшое серозное просачивание, и наблюдалась сильная скованность голеностопного и коленного суставов из-за длительного вынужденного положения, которому он был подвергнут. В июле 1856 года, после его прибытия в Ирландию, проявились признаки скопления гноя в ране выхода; и профессор Тафнелл, проведя буж примерно на семь дюймов по ходу раны, эвакуировал небольшой абсцесс и почувствовал кусок кости, пытающийся пробиться к поверхности. Впоследствии он был удален, и под умелым присмотром мистера Тафнелла скованность суставов постепенно исчезла, и он смог вернуться к исполнению обязанностей.

Доктор Маклеод говорит, что после многих запросов относительно случаев такого рода в госпиталях других армий, участвовавших в войне, за исключением одного, представленного бароном Ларреем в Хирургическое общество в 1857 году, он никогда не слышал ни о каких других, кроме случая русского, чью сильно раздробленную и деформированную конечность он часто осматривал. Она срослась почти без лечения. Два случая сросшихся переломов бедренной кости в верхней трети прибыли после недавнего восстания в Индии, и в обоих, как записывает доктор Уильямсон, результатом стала хорошая и функциональная конечность, в одном с укорочением на 1,5 дюйма, в другом — на 3,5 дюйма. Еще более недавно мсье Жюль Ру из госпиталя Сен-Мандрье в Тулоне представил список из не менее чем двадцати одного случая огнестрельных ранений верхней трети бедренной кости, которые он осмотрел по их возвращении с итальянской войны 1859 года, во всех из которых произошло сращение перелома. У нас нет данных, по которым мы могли бы оценить пропорцию этих случаев сращения к тем, в которых последовали другие исходы.

Доля выздоровлений при ампутациях в верхней трети бедренной кости в Крымской войне была менее 13 процентов. Ампутация в тазобедренном суставе, как во французской, так и в английской армиях, во всех случаях оказалась смертельной. Двое пациентов, которые прожили дольше всех, были прооперированы покойным генеральным директором после битвы при Альме: один, солдат 33-го полка, умер в Скутари через три недели после операции; второй, русский, умер на тридцатый день после нее от «обширного омертвения и сильной слабости». Один случай иссечения головки, шейки и вертела бедренной кости в Крыму закончился выздоровлением, оперировал доктор О'Лири; это единственный известный успешный случай иссечения тазобедренного сустава после огнестрельного ранения. Операция была выполнена в тот же день, когда была получена рана. В кампаниях в Шлезвиг-Гольштейне ампутация в тазобедренном суставе была выполнена семь раз; выжил только один пациент, молодой человек семнадцати лет, прооперированный доктором Лангенбеком. Резекция верхней части бедренной кости, включая головку и два дюйма ниже малого вертела, была выполнена один раз, но пациент умер от пиемии. При патологоанатомическом исследовании правый плечевой и голеностопный суставы оказались заполнены гноем. Операция в этом случае была выполнена через три недели после травмы. Ни одного случая ампутации или резекции в тазобедренном суставе не вернулось после индийского восстания. Мсье Легуэст в недавнем эссе в «Мемуарах Хирургического общества» в Париже утверждает, что ампутация в тазобедренном суставе должна быть зарезервирована для случаев перелома с повреждением крупных сосудов, и что там, где сосуды не задеты, всегда должна выполняться резекция. Он также внушает как общий принцип не выполнять немедленную первичную ампутацию в тазобедренном суставе ни в каком случае; но даже при самых тяжелых формах травмы откладывать операцию как можно дольше. Для последствий огнестрельных ранений операция представляет менее неблагоприятный аспект, чем для немедленных травм. Мсье Жюль Ру недавно в Тулоне выполнил ампутацию в тазобедренном суставе шесть раз из-за последствий ранений, полученных во время войны в Италии, и из них четыре были успешными.

Что касается огнестрельных переломов в средней и нижней трети бедренной кости, опыт французской и английской армий в Крыму подтвердил доктрину старых военных хирургов о том, что теряется много жизней, которые могли бы быть сохранены иным образом, при попытках спасти конечности; и что из сохраненных конечностей многие немногим лучше, чем обуза для их обладателей. В недавних итальянских битвах от практики попыток спасти нижние конечности после оскольчатых переломов в этих частях бедра, по-видимому, отказались. Однако восемь случаев сращения после открытых огнестрельных переломов бедренной кости в этих местах вернулись после недавнего восстания в Индии; и это гораздо большая пропорция, чем была среди выздоровевших из Крыма. Доктор Уильямсон, который записывает эти случаи, склонен приписывать этот успех в значительной мере использованию носилок-дули для перевозки раненых и утверждает, что было бы выгодно внедрить их в европейскую войну. Но раны в целом, при надлежащем уходе, заживают более благоприятно в южных широтах, на востоке или западе, вероятно, из-за того, что климат допускает гораздо более свободный доступ свежего воздуха днем и ночью к пациенту, чем это можно обеспечить без неудобств в более холодных или более изменчивых климатах. Дули наиболее выгодны и удобны, как они используются на Востоке, где это обычный способ передвижения среди всех классов, а носильщики — особая раса в каждом президентстве — обучены этому занятию с детства; но, исходя из опыта особых привычек и принципов этих людей, как мадрасцев, так и бенгальцев, кажется маловероятным, что они оказались бы эффективными, даже если бы могли существовать, или что их потребности могли бы быть обеспечены в количестве, необходимом для того, чтобы быть полезными в армиях в северных широтах. Французские хирурги отмечали, насколько более благоприятно, при прочих равных условиях, раны заживают в Алжире, где у них есть только те же виды транспорта для раненых, что и в Европе; и разница объясняется благоприятным влиянием в этом отношении более теплого климата.

При переломах голени, где не затронуты ни коленный, ни голеностопный суставы, результаты консервативных попыток были более благоприятными. В Крыму выздоровления без прибегания к ампутации составили: при переломах обеих костей — почти 19%; только большеберцовой — 36,3%; только малоберцовой — 40,9% от числа случаев. Когда перелом оскольчатый и затрагивает коленный или голеностопный сустав, вскрывая капсулу, ампутация необходима. Коленный сустав однажды был иссечен в Крыму, но пациент умер; как это было в единственном другом случае, когда эта операция, как известно, была выполнена при огнестрельной травме в кампании в Шлезвиг-Гольштейне. При лечении переломов голени, где было решено добиваться сращения, применимы те же замечания, что были сделаны выше в отношении переломов верхней конечности. При ранениях стопы особенно необходимо как можно раньше удалить все оскольчатые фрагменты поврежденных костей, иначе вероятны утомительные абсцессы и сильная боль и конституциональное раздражение.

АМПУТАЦИЯ.

Нет необходимости подробно останавливаться на вопросе, который ранее был предметом споров — преимуществах первичной по сравнению со вторичной ампутацией при огнестрельных ранениях, — ибо военные хирурги, действующие как на море, так и на суше, практически решили этот вопрос. Долгое время указания Джона Хантера о том, что ампутацию не следует проводить до тех пор, пока не пройдет первое воспаление, основанные на аргументе, что «ампутация — это насилие, добавленное к травме, и поэтому усиливает опасность», и что эта опасность усугубляется в случае человека, находящегося в состоянии душевного волнения, как на поле битвы, имели большой вес среди английских хирургов; но опыт привел к другой практике. Большая успешность первичной ампутации, по-видимому, объясняется тем фактом, что ушибленная и изуродованная конечность является постоянным источником накапливающегося раздражения; что возбуждающие обстоятельства, связанные с битвой, заставляют человека переносить на ранней стадии с мужеством то, чему последующие страдания и тревога могут сделать его менее склонным подчиниться; что солдат, когда он впервые ранен, скорее всего, находится в более крепком здоровье, чем он будет после госпитального режима и заточения; что, хотя ампутация — это насилие, это то, на что пациент, вероятно, пойдет с покорностью, зная, что она выполняется для удаления частей, которые, если их не удалить, погубят жизнь; и, наконец, потому что операция снимает источник страха, который должен тяготить страдальца до тех пор, пока она грозит. Настоящая практика возникла в результате проверки обоих способов ампутации. Мистер Гатри показал на опыте Пиренейской войны, что потери при вторичных ампутациях постоянно превышали таковые при первичных ампутациях как на верхних, так и на нижних конечностях. Более недавние наблюдения как в английских, так и во французских кампаниях подтвердили этот результат. Доктор Скрив записывает, что опыт французской армии в Крыму показал, что успех первичной ампутации иногда на две трети превышал успех вторичной ампутации. Он делает исключение для ампутаций в тазобедренном суставе и приводит в качестве причины этого исключения то, что в девяти случаях, когда ампутация тазобедренного сустава выполнялась первично, смерть следовала за операцией через несколько мгновений или несколько часов; в то время как в трех случаях, свидетелем которых он был, где ампутация была последовательной, один прожил пять, другой двенадцать, а третий двадцать дней. Что касается конкретного времени, в которое должна выполняться первичная ампутация, общая практика сегодняшнего дня заключается в том, чтобы, когда операция неизбежна, выполнять ее как можно скорее; при условии, что более интенсивные эффекты «шока», если он возник после травмы, прошли; и эта практика в целом согласуется с чувствами солдат, которые нередко просят хирурга об ускорении очереди, чтобы избавиться от страданий, вызванных раздробленной конечностью. В случаях, когда должна быть выполнена первичная ампутация, дополнительная причина, приводимая доктором Скривом для того, чтобы операция была выполнена в тот же день, когда получена рана, заключается в том, что хлороформ действует тогда гораздо более благотворно и легко; в то время как на следующий день или через день травматическое возбуждение становится очень энергичным, и раненые оказывают значительное сопротивление его влиянию, и требуется больше времени и гораздо большая доза хлороформа для достижения состояния анестезии. Если существует лишь умеренная степень «шока», это не представляется достаточной причиной для откладывания ампутации; ибо умеренное введение стимулятора и несколько утешительных слов часто устраняют это, и, даже если сохраняются некоторая слабость, бледность и угнетенность, никаких дурных последствий не наступает. Покойный генеральный директор в письме к покойному мистеру Гатри, написанном в 1855 году, упомянул случай солдата 90-го полка, которому он удалил правую руку в плечевом суставе 10 июля из-за сильного разрушения мягких тканей и обширного повреждения кости: «Пациент был настолько слаб, когда его положили на стол, что ему дали бренди с водой, и сразу после этого он был погружен в хлороформ. Когда я закончил, было замечено, что его пульс стал сильнее, чем до операции». Этот человек выздоровел без единого плохого симптома и сейчас является одним из комиссионеров в Лондоне. Действительно, в Крыму первичные ампутации неоднократно выполнялись там, где шок не полностью исчез, и никакого вреда от этой практики не было. Внедрение хлороформа, благодаря его отрицательному действию по предотвращению боли или тревоги и его положительному действию как стимулятора, сделало многое для устранения многих возражений, которые выдвигались Джоном Хантером против ранних ампутаций после огнестрельных ранений. Если коллапс интенсивен, больше, чем можно объяснить раной конечности, возникнет подозрение, что была нанесена и какая-то внутренняя травма, и для дальнейшего наблюдения за пациентом потребуется задержка. Когда идут активные операции и необходимо переносить раненых на какое-либо расстояние, преимущества раннего удаления раздробленных конечностей очевидны.

ВТОРИЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.

Военные хирурги на практике сталкиваются со вторичным кровотечением чаще, чем с первичным, при огнестрельных ранениях. Оно может возникнуть несколькими способами. Иногда оно является результатом выталкивания сгустка из артерии, в которой кровотечение ранее было спонтанно остановлено обычным естественным процессом, причем это происшествие является следствием мышечного усилия или усиленного импульса системы кровообращения по любой причине. Это явление на дне глубокой раны часто оказывается очень хлопотным осложнением. Иногда артерия, которая, по-видимому, не была повреждена в первом случае, изъязвляется или омертвевает; или, без прямого повреждения, сосуд может быть вовлечен в нездоровое ухудшение состояния раны и уступить; или в гранулирующей ране общее капиллярное кровотечение может быть вызвано стимулом любого рода, таким как венерическое возбуждение или излишества в питье; или стенки сосуда могут изъязвиться под давлением отделившегося фрагмента кости или от какого-либо инородного тела; или артерия может быть случайно проколота концом острого осколка. Говорят, что вторичное кровотечение возникает из-за усиленного артериального действия с первого по пятый день; из-за омертвения, последствий ушиба — с пятого по десятый; из-за изъязвления — на любую более отдаленную дату. Мсье Боден отметил, что он наблюдал вторичное кровотечение наиболее часто примерно на шестой день после ранения — травматическая лихорадка к этому времени достигает высшей точки интенсивности, а резкие, поспешные сокращения сердца имеют наибольшую силу в выталкивании сгустков. Если бы мы могли сравнить все случаи кровотечений, которые происходят, вторичные, статистически, возможно, казались бы менее опасными, чем первичные; ибо последние, при возникновении из крупных сосудов, должны быть очень часто смертельными, в то время как, когда кровотечение происходит в них вторично, коллатеральные ветви частично адаптировались к прерыванию потока крови через обычный канал. Более того, крупные артерии, будучи однажды заполненными сгустками и хорошо сократившимися, к счастью, не часто поддаются импульсу, который служит для производства вторичного кровотечения в сосудах меньшего калибра.

Вторичное кровотечение не является редкостью после глубоко проникающих огнестрельных ранений лица, и иногда трудно определить место кровоточащего сосуда. Оно может быть расположено так, что правило перевязки обоих концов кровоточащей артерии в ране не может быть выполнено, и где, если обычные стиптики не помогают, необходимо прибегнуть к перевязке общего ствола, от которого отходит кровоточащий сосуд. В музее Форт-Питта находится череп, показывающий прохождение мушкетной пули от внутренней стороны правой глазницы до входа в сонный канал в каменистой части височной кости, где пуля застряла. Смерть наступила через десять дней после ранения от кровотечения из внутренней сонной артерии. В другом случае ветвь наружной сонной артерии была повреждена пулей, которая проникла в подвисочную ямку. Наступило вторичное кровотечение, и обычные средства не смогли его остановить. Наружная сонная артерия была перевязана; но кровь продолжала течь, хотя и менее обильно, чем раньше. Сдавление в ране, которое ранее не помогло, теперь послужило для остановки кровотечения, и последовало излечение. Перед перевязкой ствола необходимо убедиться, что давление на него контролирует кровотечение из раны; ибо неправильный ход снарядов нередко приводит к ошибкам, таким как перевязка общей сонной артерии, что, как утверждается, было сделано, когда кровотечение было из позвоночной артерии.

Правило лечения, однако, остается в силе как при вторичном, так и при первичном кровотечении — кровоточащий сосуд должен быть обеспечен в месте ранения, когда это практически возможно, и он должен быть перевязан как выше, так и ниже линии разделения, заботясь о том, чтобы убедиться, что место, где накладывается каждая лигатура, является здоровым. Кровотечение от общего просачивания, от омертвения и других причин должно лечиться по общим принципам, применимым во всех таких случаях.

РАНЕНИЯ НЕРВОВ.

Временный паралич вследствие ушиба нерва при прохождении снаряда встречается нередко. Полная потеря двигательной способности и чувствительности конечности иногда наступает после огнестрельных ранений и, как правило, указывает на полный разрыв нерва. Вместо полного паралича может сохраняться лишь измененное угнетение чувствительности, частичная потеря мышечной силы и снижение способности сопротивляться холоду, с болью или без нее; эти симптомы могут быть результатом ушиба, возможно, с последствиями воспалительного процесса или частичного разрыва. Когда инородное тело застревает в нервах или между ними, это может вызвать тетанические симптомы смертельного характера, либо привести к сильному раздражению и интенсивной боли; и если источник этих последних симптомов не может быть обнаружен и устранен, то при локализации в крупном нервном стволе одной из конечностей они иногда приводят к необходимости ампутации. Однако огнестрельные ранения, вызывающие разрыв крупных нервов, обычно сопровождаются столь значительным разрушением других частей, что вопрос об ампутации почти никогда не приходится рассматривать исключительно в связи с поражением нервов. Атрофия тканей и контрактуры мышц являются частыми последствиями огнестрельных повреждений нервов и часто приводят к тому, что солдаты становятся непригодными к дальнейшей службе. Иногда после тяжелых травм функции чувствительности и двигательной способности постепенно возвращаются, в некоторых случаях с полным выздоровлением, но чаще с ослабленной способностью сопротивляться резким перепадам температуры, особенно холоду. В «Хирургической истории Крымской войны» упоминается случай, когда солдат получил тяжелое ранение правого седалищного нерва при прохождении мушкетной пули. За этим последовала полная потеря чувствительности в правой стопе. Рана зажила через месяц после получения, и чувствительность в стопе медленно возвращалась; но восстановление сопровождалось мучительной жгучей болью, не облегчаемой никакими средствами. Произошло постепенное выздоровление. Отчеты доктора Уильямсона показывают восемь случаев огнестрельных ранений с прямым повреждением нервов среди солдат, эвакуированных из Индии после недавнего мятежа; все это были ранения с вовлечением плечевого сплетения, и во всех случаях наблюдался паралич, частичный или полный, верхней конечности на стороне поражения. В одном случае потеря функции, по-видимому, была почти ограничена кистью; все пальцы были зафиксированы в прямом положении и онемели, а любая попытка согнуть их вызывала сильную боль по ходу срединного нерва. Кисть была холодной и пораженной нервным тремором, но двигательная сила и чувствительность большого пальца сохранились. Следующий доселе не описанный случай иллюстрирует несколько моментов: солдат 37-го полка был ранен в Азингуре 27 марта 1858 года мушкетной пулей в правую сторону шеи. Она вошла чуть ниже горизонтальной ветви челюсти и вышла сзади, над лопаткой. Вытекло около трех пинт крови, предположительно из наружной яремной вены. Рана зажила благополучно, но он потерял владение правой рукой, сначала полностью, а затем частично, в течение трех месяцев. По истечении этого периода сила руки восстановилась; но он был отправлен домой из-за сильной боли в задней части шеи, «напоминающей зубную боль», которую не удалось облегчить никаким лечением. Эта боль спонтанно и постепенно прошла; до сих пор наблюдается некоторая потеря объема трапециевидных мышц правой стороны шеи и правой руки по сравнению с другой, с периодическим онемением, когда человек находится в полном походном снаряжении; но во всех остальных отношениях он здоров и выполняет свои обычные обязанности.

СТОЛБНЯК.

Одной из причин смертельного исхода при огнестрельных ранениях является столбняк. Принято считать, что доля смертей от этой причины выше после сражений в тропическом климате и что воздействие ночного воздуха в таких регионах имеет особое значение в их возникновении. Однако наиболее распространенной причиной представляется местное повреждение нервов, о котором уже упоминалось, вызывающее раздражение по их ходу и приводящее к болезненному состоянию ганглиозных отделов двигательных путей спинного мозга. В Крымской кампании доля столбняка была удивительно мала по сравнению с прошлыми войнами, составляя, согласно отчетам, всего 0,2 процента от числа раненых. Доктор Скрив отмечает, что за всю Крымскую войну среди французских раненых произошло не более тридцати случаев столбняка, что свидетельствует о несколько меньшем соотношении, чем даже в британской армии. Доктор Строймейер зарегистрировал лишь шесть случаев столбняка среди 2000 раненых в кампании 1849 года против датчан. Трое из них, у которых болезнь приняла хроническую форму, выздоровели. Только в одном случае было повреждение кости. Теплые ванны и опиум были средствами лечения в успешных случаях.

Сэр Г. Баллинголл произвел расчет, согласно которому один из семидесяти девяти — это среднее число случаев столбняка среди раненых, и утверждает, что доля выздоровлений настолько мала, что ее едва ли стоит принимать во внимание. У автора в Крыму было три случая после огнестрельных ранений; все закончились смертельно. В одном был тяжелый перелом седалищной кости и повреждение яичка картечью. Во втором винтовочная пуля вошла чуть выше левого колена и застряла. Через восемь дней после травмы был вскрыт абсцесс возле седалищного бугра, и пуля была извлечена из этого места. В тот же день начался столбняк, и он умер через три дня. Пуля повредила седалищный нерв, который оказался поверхностно покрасневшим; в то же время неврий под обычным увеличительным стеклом также показывал признаки воспаления. Кусок ткани был найден лежащим посередине длинной, похожей на свищ раны, нанесенной пулей. В третьем случае пуля прошла через подмышечную область. Пациент чувствовал себя хорошо в течение нескольких дней, когда появились тетанические симптомы, от которых он и скончался. При патологоанатомическом исследовании были обнаружены оторванные куски шерстяной ткани, запутавшиеся среди нервов подмышечного сплетения. Всего в крымских записях приводится двадцать один случай, возникший после огнестрельных ранений. Из них установленные повреждения нервов снарядами или разрыв нервов при ампутации произошли в одиннадцати случаях; три последовали за открытыми переломами и семь — за мягкими ранениями. Средний период, через который появились тетанические симптомы, составил восемь с половиной дней после получения травмы; их продолжительность до смерти — три с половиной дня. Выздоровел только один случай — солдат 93-го полка, раненый в правую ягодицу при взрыве снаряда. Фрагмент весом почти в фунт был извлечен вскоре после травмы. Через семнадцать дней начался тризм, когда дальнейшее обследование раны привело к обнаружению угловатого осколка снаряда, который ранее был пропущен. Он был глубоко застрявшим и покоился на седалищном нерве. После удаления этого осколка, который весил восемнадцать унций, было видно, что оболочка нерва была разорвана почти на один дюйм. Затем были даны каломель и опиум, через три дня появилось слюнотечение, тризм прошел, и человек постепенно выздоровел.

Помимо извлечения любых инородных тел, которые могли застрять, как в этом последнем случае, неизвестно о каких-либо показаниях для специального лечения столбняка, возникающего после огнестрельных ранений. Применение кураре снова привлекло внимание благодаря его успешному введению М. Велла из Турина в случае французского сержанта, раненого в плюсну правой стопы 4 июня 1859 года в битве при Мадженте мушкетной пулей, которая застряла. Снаряд был извлечен через три дня после его поступления в госпиталь в Турине, 10 июня, а столбняк начался через три дня после этого. Но кураре не помогло в двух других случаях; и еще предстоит определить, если будет установлено, что оно обладает каким-либо особым действием на тетанический спазм, к какому классу случаев применимы его свойства.

Госпитальная гангрена, распространенное заболевание раненых солдат, когда условия войны приводят к переполненности в плохо проветриваемых помещениях и к нехватке надлежащего числа обслуживающего персонала для обеспечения личной гигиены и чистоты атмосферы, при неполноценном питании; и пиемия, частая причина смертельного исхода после огнестрельных переломов, повреждений суставов и других гноящихся ран, особенно под влиянием обстоятельств, подобных вышеупомянутым, рассматриваются отдельно в соответствующих разделах.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Полная применимость хлороформа в полевых условиях при травмах, вызванных огнестрельным оружием, как и при всех других в гражданской практике, установлена среди хирургов континентальных стран и среди большинства хирургов британской армии. Первая возможность широко испытать хлороформ как анестезирующее средство в британской военной хирургии представилась во время Крымской войны, и подробный отчет по этому вопросу можно найти в опубликованной «Хирургической истории кампании». Общая направленность этого отчета заключается в значительном ограничении использования хлороформа — при малых операциях, на основании периодических плохих результатов, даже когда препарат хорошего качества и правильно введен; или в случаях, когда шок очень силен, на том основании, что такие пациенты не приходят в себя из-за угнетающего действия препарата после того, как анестезия прошла; или при вторичных операциях, из-за того, что системы пациентов были сильно истощены гнойными выделениями. Но из отчета следует, что только один пациент умер от воздействия хлороформа; и в этом случае профессор Маклаган из Эдинбурга, которому часть препарата была отправлена для исследования, сообщил, что препарат был «едким и тошнотворным при вдыхании» и «совершенно непригодным для использования». С другой стороны, доктор Скрив, начальник французского медицинского департамента на Востоке, написал в своем труде «Relation Médico-Chirurgicale de la Campagne d’Orient», стр. 465: «Из всех терапевтических средств, используемых хирургическим искусством, ни одно не было столь эффективным и не имело столь полного успеха, как хлороформ; никогда, ни при каких обстоятельствах, его применение на тысячах раненых не вызывало ни малейшего серьезного происшествия»; и, совсем недавно, хирург-майор М. Арман написал: «Во время итальянской войны хлороформ использовался так же широко и был так же безвреден, как в Крыму. Я никогда не слышал о несчастном случае от его использования».

В начале Крымской войны генеральный инспектор во главе британского медицинского департамента распространил меморандум, «предостерегающий медицинских офицеров от использования хлороформа при тяжелом шоке от серьезных огнестрельных ранений, так как он считает, что немногие выживут там, где он используется»; но по мере доступности хлороформа он использовался многими медицинскими офицерами с начала кампании, и его применение становилось все более общим по мере продвижения кампании. Он постоянно использовался в дивизии, к которой принадлежал автор, на протяжении всей войны; и никакого вреда от его использования никогда не встречалось, в то время как определенные преимущества, по-видимому, особенно подходили для военно-хирургической практики. Далеко не усиливая шок в таких случаях, которые армейский хирург выбрал бы для операции, использование хлороформа, казалось, поддерживало пациента во время испытания; и автор несколько раз видел солдат, которые через короткое время после ампутации по поводу обширных огнестрельных ранений и восстановления сознания спокойно погружались в естественный и освежающий сон. Одной из причин неиспользования хлороформа в предостережении генерального инспектора было то, что боль от ножа является мощным стимулом; но «боль», как заметил великий хирург, «достигая определенной степени интенсивности и продолжительности, сама по себе разрушительна»; и нет сомнений в том, что острая боль от хирургических операций, добавленная к боли, которая была перенесена в результате тяжелых огнестрельных переломов, часто, там, где хлороформ не использовался, усиливала шок и приводила к фатальным результатам. В гражданской хирургии статистические данные продемонстрировали, что смертность после хирургических операций снизилась с момента использования хлороформа; и считается, что тот же результат был бы показан, если бы существовала возможность, в армейской практике. В отчете о случае в Крыму, иллюстрирующем, возможно, самое большое осложнение травм от огнестрельного оружия из всех, которые выздоровели, доктор Маклеод случайно замечает в своих «Заметках», стр. 265: «Эта ампутация, конечно, была сделана под хлороформом, иначе сомнительно, могла ли операция быть выполнена вообще, пациент был так сильно подавлен». Г-н Гатри в «Дополнениях» к своим «Комментариям» отметил, основываясь на отчетах и случаях, которые дошли до него, что хлороформ вводился во всех дивизиях армии, кроме второй, и был в целом одобрен; и что доказательств было достаточно, чтобы разрешить хирургам вводить его даже при таких ранениях, как те, которые требуют ампутации в тазобедренном суставе. Покойный генеральный директор ампутировал в трех случаях в тазобедренном суставе после битвы при Альме под хлороформом — два 21-го и один 22-го сентября — и все они дожили до того, чтобы быть доставленными на борт корабля в последний из названных дней, а двое, как было сказано ранее, прожили несколько недель. Отсутствие усиленного шока от боли во время ампутации, весьма вероятно, позволило этим пациентам выдержать усталость от транспортировки к побережью и посадки на борт корабля. Что касается возражения о периодических плохих результатах, недавняя оценка показала, что вероятная доля всех смертей, произошедших от хлороформа, к операциям, выполненным под его влиянием, за исключением его использования в акушерстве, стоматологической хирургии и частной практике, составила один на 16 000; и поскольку эти несчастные случаи могут в равной степени происходить во время «малых операций» как в армейской практике, так и в гражданской жизни, его следует использовать или не использовать по выбору пациента.

Что касается опасности анестетиков при вторичных операциях, связанных с огнестрельными ранениями, опыт доктора Скрива привел его к замечанию: «Когда последовательная ампутация становится необходимой из-за постепенно усиливающейся слабости раненого человека от гнойных выделений, хлороформизация проходит с самым совершенным спокойствием со стороны пациента»; и он классифицирует его использование как «chloroformization de nécessité» (необходимая хлороформизация). Общие правила, соблюдаемые в гражданской хирургии, должны быть в равной степени применимы и в этих случаях.

В военной практике часто должно случаться, что несколько операций приходится выполнять в быстрой последовательности одному и тому же лицу из-за необходимости быстрой эвакуации раненых; и, кроме того, из-за количества случаев, которые внезапно ложатся на попечение армейских хирургов после генерального сражения, часто должно случаться, что диагноз случая более или менее сомнителен. В таких случаях использование хлороформа, уменьшая боль и предотвращая шок, и тем самым давая возможность более точного обследования частей, становится особенно ценным в армейской практике. После битв при Альме и Инкермане, когда были отданы приказы эвакуировать раненых как можно скорее, часто возникало первое из названных соображений. Случай сэра Т. Троубриджа цитируется г-ном Гатри. У этого офицера обе стопы были полностью уничтожены пушечным ядром при Инкермане, и необходимо было ампутировать: с одной стороны в голеностопном суставе, с другой — на голени: использование хлороформа позволило выполнить две операции с интервалом в несколько минут с полным успехом. Ампутации были выполнены покойным генеральным директором армейского медицинского департамента. В иллюстрацию второго случая можно назвать следующий, который произошел с автором при Альме. Человеку из гренадерской роты 19-го полка раздробило ногу пушечным ядром. Был вопрос, распространяется ли перелом кости на коленный сустав. Рядом были два старших штабных хирурга; была проведена поспешная консультация, и было решено, что вероятнее всего сустав не поврежден. Была выполнена ампутация, и большеберцовая кость была отпилена близко к бугристости. Затем стало очевидно, что был оскольчатый перелом в сустав. Как только человек пришел в себя от состояния анестезии, ему была объяснена необходимость ампутации выше колена, и он охотно согласился. Это было вскоре после этого сделано, и человек выздоровел без каких-либо необычных симптомов и был отправлен в Англию. Маловероятно, без хлороформа, в сомнительном случае такого рода, что шанс спасти колено был бы предоставлен.

В британской армии в Крыму хлороформ обычно применялся путем простого нанесения небольшого количества на корпию. Главное возражение против этого на открытом воздухе, вероятно, заключается в расточительстве, которое может быть вызвано. Доктор Скрив говорит, что ему всегда казалось наиболее выгодным использовать специальный аппарат, как для точного измерения доз, так и для гарантии надлежащего количества смеси воздуха; и что, хотя он никогда не видел смертельного исхода, он несколько раз видел избыток хлороформизации от использования корпии, свернутой в форме воронки. Инструкции, которые он давал, были: никогда не переходить стадию строгой нечувствительности к боли, никогда не ждать полного мышечного расслабления; и выполнение этого указания он приписывает тому факту, что во французской армии в Крыму не было ни одной смерти от хлороформа. В статье об анестетиках в «Medico-Chirurgical Review» за октябрь 1859 года доктор Хейворд из Бостона решительно выступал за использование серного эфира превыше всех других анестетиков. Количество, необходимое для производства анестезии — от четырех до восьми унций — сделало бы использование этого агента почти непрактичным при обширных армейских операциях в полевых условиях.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ПРИГОДНОСТЬ РАНЕНЫХ СОЛДАТ.

Результаты ранений делают солдат непригодными к военной службе во многих отношениях, в зависимости от характера раны и области, в которую она нанесена; и пенсии, следующие за их увольнением, влекут за собой тяжелые расходы длительного характера для страны. Была надежда, что улучшения в консервативной хирургии уменьшат число инвалидов среди солдат по сравнению с прошлыми войнами; но соответствующие улучшения в мощности и средствах разрушения, наряду с другими обстоятельствами, разрушили эту надежду, и отчеты не показывают, что это является результатом. Даже случаи, когда выполнялись резекции суставов и срастались переломы, которые ранее лечились бы ампутацией, редко представляли такое излечение, чтобы сделать людей пригодными для военной службы, хотя сохраненная конечность все еще может быть полезна в работе гражданской жизни. Раньше все люди, которые таким образом становились непригодными для выполнения любых обязанностей, к которым обязан солдат, удалялись из армии; но по приказу из Конной гвардии 1858 года раненые солдаты, хотя и признанные непригодными для активной службы в полевых условиях, были направлены для удержания на модифицированной службе в таких должностях, которые они способны выполнять. Результаты расширенной практики консервативной хирургии могут, следовательно, оказаться ценными для государственной службы, теперь, когда открыта возможность вторичного трудоустройства. Отчеты из госпиталей в Италии показывают, что во время недавней кампании в этой стране практика консервативной хирургии после огнестрельных переломов была очень ограничена, а в нижней конечности была почти полностью оставлена, вместо этого практиковалась ранняя ампутация.

Считается, что если Англия снова будет вовлечена в войну, к предмету огнестрельных ранений будет привлечено большее количество систематических научных наблюдений, чем обстоятельства когда-либо ранее допускали. До сих пор большинство молодых медицинских офицеров армии обнаруживали себя, по случаю войны, внезапно обладающими большим количеством раненых офицеров и солдат для лечения, руководствуясь только теми общими принципами хирургии, которые они первоначально получили в своих исследованиях в гражданских госпиталях и школах; но это знание, существенное и абсолютно необходимое превыше всех других, как оно есть, давно признано в первоклассных державах континента, чей военный опыт неизбежно наибольший, неполным для этой цели. Теперь, когда в Англии была создана Армейская медицинская школа, и что в ней большое количество больных и раненых, которые ежегодно возвращаются со всех частей света — служа для иллюстрации, среди других предметов, последствий ранений и хирургических операций, выполненных для них во всех их разновидностях — будет использовано, так же как и большая коллекция препаратов в музее Армейского медицинского департамента, вполне разумно надеяться, что возможности изучения в этих специальностях, которые будут предоставлены каждому медицинскому офицеру при его вступлении в армию, заставят каждого индивидуума не только быть готовым применить в любой момент все улучшения, полученные из опыта и наблюдений, до самого продвинутого периода, в этой отрасли профессии хирургии, но также наилучшим образом подготовит членов департамента для расширения еще дальше сферы полезности, которая была культивирована их предшественниками.

КОНЕЦ.

МЕДИЦИНСКИЕ КНИГИ

ИЗДАННЫЕ

Дж. Б. Липпинкотт и Ко.

Анатомия артерий Пауэра. Анатомия артерий человеческого тела. Джон Хатч Пауэр, член Королевского колледжа хирургов. Обильно иллюстрировано. Авторизовано и принято Генеральным хирургом для полевого и госпитального использования. 12-й формат. 2,00 доллара.

Хирургия войны Гатри. Комментарии к хирургии войны в Португалии, Испании, Франции и Нидерландах, от битвы при Ролисе в 1808 году до битвы при Ватерлоо в 1815 году, с дополнениями, касающимися тех, что были в Крыму в 1854-55 годах; показывающие улучшения, сделанные во время и после этого периода в великом искусстве и науке хирургии по всем предметам, к которым они относятся. Г. Дж. Гатри, член Королевского общества. Один том, 12-й формат. 2,25 доллара.

Хирургия Крымской войны Маклеода. Заметки по хирургии войны в Крыму; с замечаниями по лечению огнестрельных ранений. Джордж Г. Б. Маклеод, доктор медицины, член Королевского колледжа хирургов, хирург Главного госпиталя в лагере перед Севастополем, лектор по военной хирургии в Университете Андерсона, Глазго, и т. д. Один том, 12-й формат. 1,50 доллара.

Медицинская юриспруденция Бека. Элементы медицинской юриспруденции. Теодик Ромейн Бек, доктор медицины, доктор права, и Джон Б. Бек, доктор медицины. Одиннадцатое издание. С примечаниями ассоциации друзей докторов Бека. Полностью пересмотрено К. Р. Гилманом, доктором медицины, профессором медицинской юриспруденции в Колледже врачей и хирургов Нью-Йорка. Два тома, 8-й формат. Почти 1900 страниц. Переплет из овчины. 10,00 долларов.

Хирургия Смита. Принципы и практика хирургии, включая оперативную хирургию. Составлено для использования студентами Генри Х. Смитом, доктором медицины, профессором принципов и практики хирургии в Пенсильванском университете. Иллюстрировано многочисленными гравюрами на стали и дереве. Два тома, 8-й формат. [В печати.]

Практика медицины Вуда. Трактат по теории и практике медицины. Джордж Б. Вуд, доктор медицины, профессор теории и практики медицины в Пенсильванском университете и т. д. Пятое издание, дополненное. Два тома, 8-й формат. 7,00 долларов.

Терапия и фармакология Вуда. Трактат по терапии и фармакологии или Материа медика. Джордж Б. Вуд, доктор медицины. Второе издание. Два тома, 8-й формат, переплет из овчины. 7,00 долларов.

Диспенсаторий Вуда и Баче. Диспенсаторий Соединенных Штатов. Доктора Вуд и Баче. Одиннадцатое издание, значительно дополненное и тщательно пересмотренное. 6,00 долларов.

Руководство госпитального стюарда. Руководство госпитального стюарда. Для обучения госпитальных стюардов, старших по палатам и обслуживающего персонала их различным обязанностям. Авторизовано и принято Генеральным хирургом для использования в госпиталях армии Соединенных Штатов. Джозеф Жанвье Вудворд, доктор медицины, помощник хирурга армии США. 12-й формат. 1,25 доллара.

Анатомия Лейди. Анатомия человека. Элементарный учебник для студентов. Джозеф Лейди, доктор медицины, профессор анатомии в Пенсильванском университете. Один том, 8-й формат. Элегантно иллюстрировано по оригинальным эскизам. Переплет из овчины. 5,00 долларов.

Лонгмор об огнестрельных ранениях. Огнестрельные ранения Лонгмора. Трактат об огнестрельных ранениях. Т. Лонгмор, заместитель инструктора госпиталей, профессор военной хирургии в Форт-Питте, Чатем. В двух частях. Часть I, Огнестрельные ранения в целом. Часть II, Огнестрельные ранения в специальных областях тела. Один том, 12-й формат. 75 центов.

Переломы Мальгеня. Трактат о переломах. Профессор Мальгень, Париж. Переведено с французского Джоном Х. Паккардом, доктором медицины. 8-й формат, с многочисленными иллюстрациями. 4,00 доллара.

Герхард о грудной клетке. Диагностика, патология и лечение заболеваний грудной клетки. У. У. Герхард, доктор медицины, член Колледжа врачей Филадельфии, член Американского философского общества и один из врачей Пенсильванского госпиталя и т. д. Четвертое издание, пересмотренное и дополненное. Один том, 8-й формат. Тканевый переплет, 3,00 доллара; овчина, 3,25 доллара.

Дж. Б. ЛИППИНКОТТ И КО., Издатели,

ФИЛАДЕЛЬФИЯ.

СНОСКИ:

[1] Заметки по хирургии Крымской войны, стр. 104, издание Дж. Б. Липпинкотт и Ко.

[2] См. Отчеты госпиталя Гая, 3-я серия, том V, 1859 г. — случай огнестрельного ранения поясницы, С. О. Хабершон, доктор медицины.

[3] Упомянутая часть черепа, вместе с куском пули весом в пол-унции, который застрял в головном мозге, находятся в музее в Форт-Питте.

[4] В «Медицинской и хирургической истории войны против России в 1854-55-56 годах», опубликованной по официальному разрешению, том II, стр. 265, физические эффекты сотрясения в возникновении «шока» сильно подчеркиваются. Отмечается: «Шок от несчастных случаев, часто наблюдаемый военным хирургом, отличается, часто в очень существенной степени, и, возможно, также по роду, от того, который наблюдается в гражданской жизни. Когда пушечное ядро ударяет в конечность и отрывает ее, огромная скорость и импульс воздействующей силы вряд ли могут не иметь физического эффекта на соседние или даже отдаленные части, независимо от и в дополнение к «шоку» в обычном понимании термина, который возник бы от удаления той же части ножом хирурга или раздавливания ее тяжелым камнем или колесом железнодорожного вагона. * * В подавляющем большинстве случаев все тело также сильно сотрясается и ушибается, и, вероятно, независимо от этих физических эффектов, оказывается дополнительное жизненное влияние, которое существует в очень незначительной степени, если вообще существует, при последних названных травмах и, возможно, зависит от ганглиозной нервной системы».

[5] М. Скрив дает следующий вес льняных перевязочных материалов, потребленных ранеными французской армии в кампании в Крыму:—

| English weight.
tons. | cwt. | qr. | lb.
Linen cloth | 101,779 | kilogrammes | = | 100 | 2 | 1 | 23
Rolled bandages | 46,446 | ” | = | 45 | 13 | 2 | 14
Charpie | 47,776 | ” | = | 46 | 19 | 3 | 4

И оценивает следующую долю, потребленную каждым из раненых:—

| English weight avoirdupois.
lb. | oz. | dr. | gr.
Linen cloth | 2 | kil. | 482 | grammes | = | 5 | 7 | 0 | 10
Rolled bandages | 0 | ” | 891 | ” | = | 1 | 15 | 7 | 13
Charpie | 1 | ” | 181 | ” | = | 2 | 9 | 11 | 0
| ————— |  | —————————
Total | 4 | ” | 554 | ” | = | 10 | 0 | 2 | 23

В циркуляре Армейского медицинского департамента от 27 мая 1855 года было объявлено, что Государственный секретарь по вопросам войны решил, что следующая «полевая повязка» должна составлять часть комплекта каждого британского солдата на действительной службе, чтобы быть доступной во все времена и во всех местах в качестве первой повязки для ран:—

Bandage of fine calico, 4 yds. long, 3 in. wide.
Fine lint, 3 in. wide, 12 in. long.

Сложена плоско и закреплена 4 булавками.

[6] Perchlorure de fer (хлорид железа), 30 капель, два или три раза в день в качестве тонизирующего средства, и разбавленный шестью частями воды в качестве инъекции.

[7] Dict. des Sciences Méd., Париж, 1813, стр. 217.

[8] См. Edin. Med. and Surg. Journal, том XIV. — Случай огнестрельного ранения сердца, Дж. Фьюдж, эсквайр.

[9] За 1855 год, том I, стр. 606, и том II, стр. 437.

[10] Bulletin de l’Académie Impériale de Médecine, 24 апреля 1860 г. См. также Des Amputations consécutives à l’Ostéomyélite dans les Fractures des Membres par armes à feu, пар М. Х. Барон Ларрей, Париж, 1860.

[11] Дюпюитрен разделил осколки костей, сломанных огнестрельным оружием, на три класса, а именно: первичные секвестры, те, которые непосредственно и полностью отделены силой снаряда; вторичные секвестры, те, которые сохраняют частичные связи через надкостничные, мышечные или другие прикрепления, но впоследствии отторгаются во время гнойного процесса; и третичные секвестры, или некротизированные части, произведенные эффектами ушиба и длительного воспалительного процесса в частях, прилегающих к месту перелома. В соответствии с этой классификацией удаление хирургом первичных и вторичных осколков рассматривалось как простое опережение природы в ее работе; но доктор Эсмарх утверждает, как один из результатов опыта хирургов армии Шлезвиг-Гольштейна, что в большинстве оскольчатых переломов удаление осколков, сохраняющих какую-либо связь с надкостницей, является ненужным и часто вредным, как и практика отпиливания сломанных концов кости, выступающих из оскольчатой части. При надлежащем лечении и благоприятных обстоятельствах, утверждает он, такие осколки внедряются в костную мозоль и со временем соединяются с другими фрагментами кости, и таким образом излечение завершается без оперативного вмешательства. Однако часто наблюдается, что осколки, которые таким образом внедрились в костную мозоль, приводят к неприятностям различными способами или впоследствии отторгаются, как если бы они были инородными телами, в то время как удаление зазубренных концов сломанной кости представляется ценным средством предотвращения раздражения и, таким образом, содействия соединению между ними; и английские хирурги, поэтому, обычно следуют практике, рекомендованной выше.

[12] Упомянутый офицер должен был значительно улучшиться в состоянии с тех пор, как доктор Маклеод писал, так как он в последнее время был на действительной службе в Индии.

[13] Заметки по хирургии Крымской войны, стр. 264.

[14] В хирургической истории этой войны это утверждение, которое цитировалось покойным г-ном Гатри в «Дополнениях» к его «Комментариям», названо ошибкой из-за отсутствия (чему не стоит удивляться среди путаницы того периода) официальных записей по этому вопросу. Специальные отчеты по этим случаям были получены в то время из Скутари и были показаны автору покойным генеральным директором незадолго до его кончины.

[15] Комитет был назначен Хирургическим обществом Парижа для изучения и отчета об этом эссе доктора Легуэста о кокса-феморальной дезартикуляции при огнестрельных ранениях. Барон Ларрей составил отчет, который можно найти в 5-м томе Mémoires de la Société de Chirurgie, 1860. Он подтверждает принцип, изложенный доктором Легуэстом, за исключением только тех случаев перелома, где увечье конечности от тяжелого снаряда было настолько велико, что частично отделило ее от таза, и тех, в которых было одновременное поражение бедренных сосудов и бедренной кости возле таза, с обширным разрывом окружающих тканей.