[Примечания транскрибатора]

Данный текст подготовлен на основе материалов Internet Archive: http://www.archive.org/details/essaysinpastora00walsgoog. Номера страниц в этой книге указаны в фигурных скобках, например {99}. Они соответствуют местам разрывов страниц в оригинальном издании. Очевидные опечатки были исправлены, однако «авторское» и непоследовательное написание оставлено без изменений.

[Конец примечаний транскрибатора]

{iii}

ОЧЕРКИ ПО ПАСТЫРСКОЙ МЕДИЦИНЕ

АВТОРЫ: ОСТИН О'МЭЛЛИ, д.м.н., Ph.D., LL.D., ПАТОЛОГ И ОФТАЛЬМОЛОГ БОЛЬНИЦЫ СВЯТОЙ АГНЕСЫ, ФИЛАДЕЛЬФИЯ, и ДЖЕЙМС ДЖ. УОЛШ, д.м.н., Ph.D., LL.D., АДЪЮНКТ-ПРОФЕССОР МЕДИЦИНЫ В НЬЮ-ЙОРКСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ДЛЯ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ; ПРОФЕССОР НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ УНИВЕРСИТЕТА ФОРДХЭМ, НЬЮ-ЙОРК

LONGMANS, GREEN, AND CO. 91 И 93 ПЯТАЯ АВЕНЮ, НЬЮ-ЙОРК ЛОНДОН И БОМБЕЙ 1906

{iv}

Copyright, 1906

By Longmans, Green, and Co.

All rights reserved.

THE UNIVERSITY PRESS, CAMBRIDGE, U. S. A.

{v}

ПРЕДИСЛОВИЕ

Термин «пастырская медицина» довольно трудно определить, поскольку он охватывает несвязанные между собой области: от дезинфекции до фетицида. Он представляет ту часть медицины, которая важна для пастыря в его попечении о душах, а также те разделы этики и морального богословия, которые касаются врача в его практике. В нем излагаются факты и принципы, с помощью которых врач или его пастырь могут направлять совесть исполнителя всякий раз, когда медицина приобретает моральный аспект. Кроме того, он разъясняет пастырю, которому часто приходится иметь дело с душевными недугами, определенные медицинские истины, способные смягчить суровые суждения, а также другие факты, которые могут быть морально безразличными, но помогают ему в надлежащем ведении его работы, особенно в качестве педагога. Пастырскую медицину не следует путать со сводом правил, обычно называемым медицинской этикой.

Материал пастырской медицины требует постоянно возобновляемого обсуждения, поскольку медицина в целом достаточно прогрессивна, чтобы часто разрабатывать лучшие методы диагностики и лечения, и, таким образом, постулаты затрагиваемых моральных вопросов меняются. Однако такое обсуждение провести нелегко. Факты, на которых основывается этическая часть пастырской медицины, предоставляются врачом для рассмотрения и суждения моралиста — врач, обученный по современным методам, знает мало или ничего не знает об этике и не может сам принимать точные моральные решения. Моралист, с другой стороны, обычно является плохим советчиком для врача, поскольку требуется длительная подготовка в медицине, прежде чем будут поняты физические данные, необходимые для моральных решений. Врач, следовательно, оказывается в затруднении, определяя, что он может или не может делать в {vi} случаях, которые влекут за собой величайшую моральную ответственность, а священник является нерешительным наставником, поскольку моральное богословие не представляет убедительно доктрину в этих случаях.

Время от времени подобные темы предлагались для обсуждения группе врачей и моралистов, но обычно никакого практического вывода не достигалось, поскольку одна сторона не понимала другую. В 1898 году в журнале «American Ecclesiastical Review» была опубликована серия статей о внематочной беременности, в которых моралисты, такие как Лемкуль, Сабетти, Артнис и Холэнд, а также некоторые ведущие гинекологи Америки рассматривали эти вопросы, но не пришли к какому-либо решению. Врачи не понимали определенных вопросов, другие вопросы касались устаревшей медицинской практики, существенные вопросы были опущены, и на основе одних и тех же данных моралисты пришли к противоположным выводам.

Мы также находим в моральном богословии выводы, сделанные из ложных медицинских источников. Приводятся доводы, например, для оправдания использования большого количества алкогольного напитка в качестве дозы при сильных болях, брюшном тифе, укусах змей и других заболеваниях, в предположении, что такие дозы принесут пользу или вылечат пациента, тогда как врач, который последовал бы такому лечению, был бы виновен в недобросовестной практике. Недавно в Америке велась дискуссия о связи овариэктомии с impedimentum impotentiae (препятствием к браку из-за импотенции). Одна сторона утверждала, что отсутствие яичников является импотенцией; другая сторона — что это не так. Дискуссия была полезной, поскольку она попутно собрала полную доктрину моралистов по этому предмету, но с медицинской точки зрения между этими состояниями нет никакой связи.

Небольшое количество книг по пастырской медицине было написано священнослужителями, не являвшимися врачами, и несколько немецких книг — врачами, которые также были моралистами. Книги врачей делают выводы на основе устаревшей медицинской практики или являются просто популярными трактатами по гигиене; книги священнослужителей имеют некоторую ценность в этическом плане, но они неполны, поскольку авторы не обладали необходимыми медицинскими знаниями. Очерки, представленные в этой книге, {vii} отнюдь не охватывают всю область пастырской медицины, но в той мере, в какой они это делают, мы стремились предложить медицинскую доктрину сегодняшнего дня по рассматриваемым вопросам, причем настолько полно, насколько это необходимо для извлечения моральных выводов.

Поскольку, таким образом, многие вопросы пастырской медицины не определены, врачи склонны следовать доктрине стандартных медицинских книг, которые без исключения советуют им лишать жизни опасный плод почти так же беззаботно, как они могли бы прописать сильнодействующее лекарство, или, во всяком случае, ставить пользу выше справедливости. Поэтому существует настоятельная необходимость в том, чтобы компетентные люди упорядочили ту изменчивую часть этики и морального богословия, которая называется пастырской медициной, и эти очерки представлены как временный мост, чтобы служить для перехода через уголок болота, пока лучшие инженеры не проложат постоянную дорогу.

Некоторые могут подумать, что авторы склонны к преувеличенному милосердию, предлагая меру ответственности за многие человеческие действия, но врач, который часто контактирует с людьми, страдающими от психических дефектов различного рода, вскоре узнает, как легко полная ответственность может быть нарушена. Ответственность полностью зависит от свободной воли; и хотя великий принцип свободной воли остается твердым в истине, нет двух людей, которые были бы свободны в точности одинаковым образом. Физические условия имеют немалое значение для модификации свободы воли. Указать на этот факт священнику и врачу было нашим намерением, ибо правильное его понимание расширит границы милосердия и спасет многих, кто скорее является жертвой греха, чем грешником, от вреда тяжкого неправосудия. Лучше рискнуть оправдать несколько человек, чья ответственность не совсем ясна, когда применение тех же принципов поднимает многих других над поспешным суждением тех, кто может оказаться для них наиболее полезным.

{viii}

{ix}

CONTENTS

Авторство соответствующих очерков указано подписью в конце каждого очерка.

| Chapter | Page
I. | Ectopic Gestation | 1
II. | Pelvic Tumours in Pregnancy | 40
III. | Abortion, Miscarriage, and Premature Labour | 48
IV. | The Caesarean Section and Craniotomy | 55
V. | Maternal Impressions | 60
VI. | Human Terata and the Sacraments | 69
VII. | Social Medicine | 88
VIII. | Some Aspects of Intoxication | 105
IX. | Heredity, Physical Disease, and Moral Weakness | 120
X. | Hypnotism, Suggestion, and Crime | 129
XI. | Unexpected Death | 135
XII. | Unexpected Death in Special Diseases | 150
XIII. | The Moment of Death | 164
XIV. | The Priest in Infectious Diseases | 168
XV. | Infectious Diseases in Schools | 187
XVI. | School Hygiene | 202
XVII. | Mental Diseases and Spiritual Direction | 211
XVIII. | Neurasthenia | 230
XIX. | Hysteria | 235
XX. | Menstrual Diseases | 240
XXI. | Chronic Disease and Responsibility | 245
{x}
XXII. | Epilepsy and Responsibility | 251
XXIII. | Psychic Epilepsy and Secondary Personality | 259
XXIV. | Impulse and Responsibility | 266
XXV. | Criminology and the Habitual Criminal | 271
XXVI. | Paranoia, a Study in Cranks | 282
XXVII. | Suicides | 306
XXVIII. | Venereal Diseases and Marriage | 311
XXIX. | Social Diseases | 317
XXX. | De Impedimento Matrimonii Dirimente Impotentia | 326
APPENDIX. | Bloody Sweat | 347
INDEX |  | 357

{1}

ОЧЕРКИ ПО ПАСТЫРСКОЙ МЕДИЦИНЕ

I ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность — это беременность в придатках матки, брюшной полости или роге аномальной или рудиментарной матки. Она противопоставляется естественной маточной беременности и, поскольку включает беременность в аномальной матке, является более всеобъемлющим термином, чем внематочная беременность.

В этой статье рассматривается моральный аспект хирургического лечения внематочной беременности; и чтобы иметь данные, необходимые для суждения, необходимо в общих чертах описать анатомию придатков матки и рост плода; объяснить разновидности, последствия, диагностику и лечение внематочной беременности; представить случаи этого состояния, или, скорее, этой болезни, как они встречаются в медицинской практике; изложить некоторые моральные принципы или законы, которые регулируют медицинскую практику, особенно когда речь идет о жизни и смерти; и, наконец, применить эти принципы к случаям, предложенным для исследования.

Матка находится в полости таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой, над влагалищем, в которое она открывается. Это полый, грушевидный, мышечный орган, несколько сплющенный, около трех дюймов в длину, двух дюймов в ширину и одного дюйма в толщину. Основание или дно направлено вверх, а шейка — вниз. Горизонтально из углов или рогов матки, которые находятся у ее основания, выходят две фаллопиевы трубы, по одной с каждой стороны. Они имеют длину около пяти дюймов и несколько извиты. Это настоящие трубки, открывающиеся в матку, и их диаметр на большей части протяжения составляет около одной шестнадцатой дюйма. Концы, наиболее удаленные {2} от матки, бахромчатые и воронкообразные; и этот воронкообразный конец, называемый инфундибулюмом или бахромчатым краем, открывается в брюшную или перитонеальную полость. Рядом с бахромчатым краем каждой трубы находится яичник — овальное тело длиной около полутора дюймов и шириной три четверти дюйма.

Матка и ее придатки: F U, дно или основание матки. F T, P T, фаллопиевы трубы. Слева от читателя бахромчатый край трубы приподнят, чтобы показать его. O, O, яичники. B L, B L, широкая связка. R, прямая кишка. B, мочевой пузырь.

Для удобства описания каждая труба разделена на четыре части: (1) маточная часть, которая является частью, включенной в стенку самой матки; она простирается от внешнего конца рога в верхний угол полости матки, и ее просвет настолько мал, что пропускает только очень тонкий зонд; (2) перешеек, или узкая часть трубы, которая лежит ближе всего к матке; он постепенно переходит в более широкую часть, называемую (3) ампулой; (4) инфундибулюм, или воронкообразный конец ампулы. Эта часть бахромчатая, как было сказано, и одна из бахромок — яичниковая бахромка, которая длиннее других, — образует неглубокий желобок, который тянется к яичнику.

{3}

Матка, трубы и яичники лежат в перегородке, которая проходит через таз от бедра до бедра. Эта перегородка называется широкой связкой. Если мужскую мягкую фетровую шляпу, типа «федоры», держать тульей вниз, одной рукой за переднюю, а другой за заднюю часть полей, она будет представлять полость таза, а складка вдоль тульи шляпы, поднимающаяся в эту полость, очень похожа на широкую связку. Поскольку тулья направлена вниз, матка находилась бы посередине, ее дно вверх, и, конечно, полностью вне шляпы, но в складке тульи. Трубы и яичники также находились бы вне шляпы и в складке тульи, а бахромчатые края открывались бы отверстиями внутрь шляпы.

Яйцеклетка прорывает поверхность яичника, проходит, вероятно, по капиллярному слою жидкости, в бахромчатый край трубы, а затем медленно перемещается по трубе в матку. Овуляция и менструация происходят примерно в одно и то же время, но часто одна опережает другую на несколько дней. В исключительных случаях они могут происходить независимо.

Если произведенная яйцеклетка не оплодотворена, она постепенно сморщивается и выходит через матку и влагалище. Оплодотворение яйцеклетки редко происходит в матке, но обычно в фаллопиевой трубе, согласно общему мнению физиологов. После оплодотворения яйцеклетка проталкивается в матку за пять-семь дней, где она прикрепляется к стенке и развивается. Гиртль (Kollmann's Lehrbuch der Entwickelungsgeschichte des Menschen, Йена, 1898) упоминает случай, когда яйцеклетка, по-видимому, достигла матки за три дня. Если оплодотворенная яйцеклетка блокируется или задерживается в фаллопиевой трубе, эмбрион растет там, где остановилась яйцеклетка, и мы имеем случай внематочной беременности.

Среднее время нормальной беременности у человека составляет десять лунных месяцев или сорок недель. В момент, когда пронуклеус сперматозоида сливается с пронуклеусом яйцеклетки в фаллопиевой трубе и образует ядро сегментации, по моему мнению, входит душа ребенка, и личность существует так же абсолютно, как и у ребенка после рождения. Столь же убийственно, как таковое, несправедливо уничтожить эту микроскопическую оплодотворенную яйцеклетку, как и убить ребенка после рождения. Это мнение каждого эмбриолога, с которым я консультировался по {4} этому вопросу, за исключением одного, который сказал, что не знает, когда входит душа.

Технически продукт зачатия называется яйцеклеткой в течение первых двух недель беременности; в течение третьей и четвертой недель он называется эмбрионом, а после пятой недели — плодом. В течение четвертой недели эмбрион начинает получать питание из материнской крови через свои пупочные сосуды, но до этого времени он получает питание путем осмоса.

Плод в конце восьмой недели имеет длину около одного дюйма; в конце четвертого лунного месяца он составляет от четырех до шести дюймов в длину, и его пол может быть определен. В конце двадцати четырех недель, если нормальный плод рождается, он будет пытаться дышать и двигать конечностями, но умирает через короткое время. В конце двадцати восьми недель беременности, если он рождается, он свободно двигает конечностями и слабо кричит. Он почти пятнадцать дюймов в длину и весит около трех фунтов. Такой младенец может считаться жизнеспособным, но его шансы на жизнь крайне ненадежны, даже в руках самых опытных специалистов и с помощью инкубатора. В конце тридцати двух недель беременности плод, если он родился, может быть выхожен при умелом уходе, но шансы не обнадеживают. Он жизнеспособен. В конце сорока недель ребенок доношен.

В 1876 году Пэрри собрал 500 случаев внематочной беременности из медицинской литературы, но когда Тейт в 1883 году впервые прооперировал случай разорвавшейся трубной беременности, внимание было привлечено к этому предмету. Это стало лучше понятно, когда чревосечения (вскрытие брюшной полости) стали обычным делом, и в 1892 году Шренк собрал 610 случаев, которые были зарегистрированы в течение предыдущих пяти лет. Только Кюстнер прооперировал 105 случаев за пять лет.

Среди врачей велось много дискуссий о причинах, которые задерживают оплодотворенную яйцеклетку в трубе, но каковы бы ни были эти причины, они не влияют на моральные вопросы, которые возникают в этой статье. Может быть механическое препятствие из-за перитонеальных спаек или аномальные состояния, возникающие в результате воспалительных заболеваний труб, яичников и тазовой брюшины, но нельзя приписать какую-либо общую причину, которая объяснила бы все случаи.

{5}

Тейт отрицал возможность беременности яичника, или беременности, при которой яйцеклетка прикреплялась к самому яичнику и развивалась там, но было зарегистрировано пять полностью установленных случаев такого рода. Д-р Дж. Уитридж Уильямс, профессор акушерства в Университете Джонса Хопкинса, в своем учебнике по акушерству (Нью-Йорк, 1903) собрал двадцать пять случаев беременности яичника, где пять случаев являются достоверными диагнозами, тринадцать высоковероятными и семь довольно вероятными. В этих двадцати пяти случаях десять плодов достигли полного срока, но четыре из пяти достоверных случаев разорвались на ранних сроках.

Раньше считалось, что первичная брюшная беременность встречается довольно часто; то есть, что яйцеклетка имплантируется на каком-либо органе внутри самой брюшной полости, отдельно от придатков матки. Сейчас это рассматривается как очень сомнительное, и такие случаи, вероятно, вторичны; то есть вторичны по отношению к ранее существовавшей трубной беременности, которая разорвалась без сильного материнского кровотечения и позволила плоду расти внутри брюшной полости.

Обычной формой внематочной беременности является трубная беременность. Яйцеклетка может быть остановлена в любой из трех частей трубы, и мы находим интерстициальную, истмическую или ампулярную беременность. Из этих первичных типов, путем разрыва, иногда возникают вторичные формы — тубо-абдоминальная, тубо-овариальная и беременность в широкой связке.

Интерстициальная форма, то есть когда яйцеклетка задерживается в той части трубы, которая проходит через стенку самой матки, является самой редкой из трубных беременностей. Розенталь (Ein Fall intranturaler Schwangerschaft. Centralbl. f. Gyn. 1297-1305) обнаружил ее только в трех процентах из 1324 случаев трубной беременности. Некоторые считают истмическую разновидность самой распространенной. Д-р Говард Келли (Operative Gynaecology) говорит, что никогда не встречал случая интерстициальной или овариальной беременности в своей практике. Интерстициальная форма особенно склонна к разрыву с внезапным смертельным кровотечением.

Около одной четверти случаев трубной беременности заканчиваются в течение первых двенадцати недель разрывом фаллопиевой трубы. Если эмбрион имплантирован в интерстициальном конце трубы, разрыв (в матку, или в брюшную полость, или в широкую связку) происходит позже — около четвертого месяца или даже значительно позже этого времени. Причина {6} задержки здесь в том, что матка растет вместе с плодом. Если плод прорывается в матку (очень редкое явление), он либо почти сразу изгоняется через влагалище, либо продолжает развиваться как при нормальной беременности.

Тейт придерживался мнения, что каждый случай трубной беременности приводит к разрыву трубы не позднее двенадцатой недели, но это мнение больше не поддерживается. Очень редко трубная беременность продолжается без разрыва до полного срока, как в случаях, описанных Уильямсом, Саксторфом, Шпигельбергом, Кьяри и немногими другими.

Три четверти, около семидесяти восьми процентов, случаев трубной беременности приводят к тому, что технически называется «трубным абортом» вместо разрыва. При трубном аборте связь между эмбрионом и стенкой трубы разрывается из-за излияния крови. Если отделение полное, излившаяся кровь выталкивает эмбрион через бахромчатый конец трубы в брюшную полость, и тогда кровотечение у матери обычно прекращается. Такое изгнание плода называется полным трубным абортом. Если связь между плодом и стенкой трубы нарушена лишь частично, яйцеклетка остается в трубе, и материнское кровотечение продолжается. Это называется неполным трубным абортом.

При неполном трубном аборте материнская кровь может медленно просачиваться из бахромчатого конца трубы в брюшную полость, инкапсулироваться и таким образом образовывать гематоцеле. Если бахромчатый конец трубы заблокирован, кровь скапливается в трубе и образует гематосальпинкс.

При полном трубном аборте плод погибает; при неполном трубном аборте жизнеспособность может зависеть от повреждения плаценты, но почти в каждом случае даже неполного трубного аборта плод погибает в результате отделения от стенки трубы или от сдавления после кровотечения.

В случаях разрыва трубы при внематочной беременности, если плод со своими оболочками изгоняется из трубы в брюшную полость или в широкую связку, эмбрион погибает.

Если плод или эмбрион изгоняется в брюшную полость один, а плацента остается прикрепленной к стенке трубы и сообщается с плодом через пуповину, которая проходит через разрыв в трубе, плод может {7} возможно жить, при условии, что мать не умрет от кровотечения. Если плод продолжает расти в этом случае, мы имеем брюшную беременность. Один такой случай описан Ботом, где полностью развитый плод был найден в брюшной полости, даже лишенный всех своих оболочек, которые остались в трубе, но плод не будет жить отдельно от своих оболочек внутри материнского организма.

Когда эмбрион или плод разрывает трубу и попадает в широкую связку, он может жить или умереть в зависимости от повреждения его прикреплений к стенке трубы, но обычно он погибает. Иногда такая беременность в широкой связке разрывается снова в брюшную полость. Поскольку кровотечение с большей вероятностью будет ограничено складками широкой связки, непосредственная опасность смерти матери от кровотечения меньше при этой форме, чем при других формах разрыва.

Что касается тубо-абдоминальной беременности, единственное замечание, которое можно сделать, заключается в том, что из-за спаек хирургически часто трудно удалить такое новообразование.

Если плод изгоняется после разрыва в брюшную полость, он погибает, и если кровотечение не убивает мать, мертвый плод, если он мал, поглощается; если велик, он мумифицируется, или затвердевает в литопедион, или превращается в желтоватую жирную массу, называемую адипоциром, или гниет. Литопедион может носиться годами. Зарегистрировано более тридцати случаев, когда литопедион находился в брюшной полости от двадцати до тридцати лет, и один случай, когда литопедион носился пятьдесят лет.

Если плод гниет, это вызывает смертельный сепсис у матери или прободной абсцесс, если он не будет успешно удален.

Существуют различные аномалии матки, и при них беременность по эффекту напоминает внематочную беременность. Аномальная матка может быть однорогой, двойной, псевдодвойной, двурогой двойной, двурогой с перегородкой, двурогой с неполной перегородкой, двурогой с одной шейкой или двурогой с одной шейкой с рудиментарным рогом. Оплодотворенная яйцеклетка может прикрепиться в рудиментарном роге и быть заблокирована там; тогда обычный результат — разрыв в течение первых четырех месяцев со смертельным кровотечением, если кровотечение не будет немедленно остановлено чревосечением и лигированием.

{8}

Что касается диагностики при внематочной беременности, Уильямс (op. cit.), один из авторитетов в настоящее время по этому вопросу, говорит: «Положительный диагноз иногда ставится до разрыва, но в подавляющем большинстве случаев состояние остается нераспознанным до тех пор, пока симптомы коллапса не укажут на вероятность разрыва или аборта. В запущенных случаях тщательное обследование обычно выявляет реальное положение дел, и когда полный срок прошел, история болезни настолько характерна, что ошибки вряд ли должны случаться».

В журнале «American Ecclesiastical Review» за январь 1898 года (том ix., № 1) отец Рене И. Холэнд, S. J., опубликовал ответы многих врачей на шесть вопросов, касающихся внематочной беременности. Среди этих врачей были Томас Аддис Эммет, Бартон Кук Херст, Говард А. Келли, У. Т. Ласк, Т. Галлиард Томас, Мордекай Прайс и его брат Джозеф Прайс, Уильям Гуделл и Лоусон Тейт — все выдающиеся авторитеты по этому вопросу. Второй заданный вопрос был: «Во время беременности, в какое время и какими средствами можно поставить дифференциальный диагноз между внутриматочной и внематочной беременностью, а также между аномальной беременностью и тазовой или другой опухолью?»

Отвечая на этот вопрос, д-р Эммет сказал: «Не может быть абсолютной уверенности в существовании беременности в любом случае, пока не будет обнаружена пульсация сердца плода. [После восемнадцатой или двадцатой недели беременности.] … Диагноз труден во всех случаях аномальной беременности, но эксперт может с разумной степенью уверенности прийти к знанию существующих условий между вторым и третьим месяцем».

Д-р Херст сказал: «Почти во всех случаях поздней беременности дифференциальный диагноз может быть поставлен. В ранних случаях это не всегда возможно, если условия не благоприятны».

Д-р Говард А. Келли сказал: «Дифференциальный диагноз между внутриматочной и внематочной беременностью обычно может быть поставлен с шестой недели до конца беременности. Его легче поставить с десятой по двенадцатую неделю». Пиша в «American Text Book of Obstetrics» (Филадельфия, 1896), он говорит: «В атипичных случаях, напротив, положительный диагноз часто затруднен или даже невозможен. … {9} Диагноз внематочной беременности после смерти плода в значительной степени зависит от клинической истории; если она недостаточна, диагноз часто невозможен».

Д-р Ласк сказал: «… Частое обнаружение мертвой яйцеклетки в трубе, когда не было подозрения на беременность, показывает трудность диагностики». В его учебнике («The Science and Art of Midwifery», Нью-Йорк, 1890) есть такое замечание: «Иногда диагноз может быть решен только введением зонда или пальца в матку, врач берет на себя риск преждевременных родов, если обнаружит, что его предположение о внематочной беременности было ошибкой». Это означает, что иногда диагноз невозможен без риска вызвать аборт нормальной маточной беременности.

Д-р Томас сказал: «После второго месяца диагноз вполне возможен». Это было также мнение д-ра Мордекая Прайса; а д-р Джозеф Прайс считает, что диагноз может быть поставлен «после третьего месяца, путем исключения». Д-р Джон Ф. Родерер, цитируя Лоусона Тейта, говорит, что «диагноз между внутриматочной и внематочной беременностью не может быть поставлен с уверенностью до разрыва, равно как нельзя точно определить, является ли увеличение трубы внематочной беременностью или какой-либо формой опухоли».

Мнение д-ра Гуделла было: «Дифференциальный диагноз редко может быть поставлен положительно на любой стадии внематочной беременности».

Диагноз, таким образом, труден; и для обычного практикующего врача, среднего врача, который выполняет, возможно, девяносто пять процентов медицинской работы в мире, диагноз часто невозможен. Нет большего эксперта, чем д-р Томас Аддис Эммет, и он говорит, что диагноз труден. Другие утверждают, что диагноз может быть ясно поставлен, и они говорят правду в отношении себя, но обычное мастерство находит диагноз почти невозможным во многих случаях. Мордекай Прайс («The Pennsylvania Medical Journal», том viii. стр. 223) за один год видел четыре случая, которые он и другие врачи диагностировали как внематочную беременность с разрывом трубы. Когда брюшная полость была вскрыта, в каждом случае была обнаружена маточная беременность с разорванной трубой, и все женщины умерли.

{10}

Первый положительный диагноз неразорвавшейся трубной беременности был поставлен Вейтом в 1883 году, а первый в Америке — Джанврином в 1886 году, за восемь лет до написания статьи отца Холэнда. До 1883 года, всего за одиннадцать лет до той же статьи, когда Лоусон Тейт выполнил первое чревосечение с целью остановки кровотечения из разорвавшейся трубной беременности, внематочная беременность была такой же загадкой, как старое «воспаление кишок», которое впоследствии оказалось аппендицитом. Следовательно, обычного мастерства в трудной диагностике внематочной беременности ожидать нельзя.

Доктрина, изложенная во всех ведущих медицинских трудах в настоящее время относительно лечения внематочной беременности, такова:

1. Как только внематочная беременность обнаружена, удалите плод через отверстие, сделанное в брюшной стенке матери. Не используйте электричество, инъекции ядов в плодный мешок или раскаленный нож. Эммет и некоторые другие иногда одобряли использование электричества, но это противоречит учению подавляющего большинства авторов в настоящее время. Причина немедленного удаления плода заключается в том, что он может в любой момент вызвать разрыв и смертельное кровотечение, прежде чем хирургическая помощь сможет быть эффективной. 2. В случае разрыва со свободным кровотечением и коллапсом единственной рекомендуемой операцией является немедленное чревосечение для остановки кровотечения лигатурами. К разрыву не следует подходить через стенку влагалища согласно общепринятой доктрине, а через брюшную стенку. 3. Если есть разрыв, при котором кровотечение ограничено и нет коллапса, не оперируйте сразу, если только гематоцеле не увеличивается постоянно или не показывает признаки нагноения. Иногда возможна эвакуация гематоцеле через стенку влагалища. 4. В поздние месяцы внематочной беременности, независимо от того, является ли случай интралигаментарным или брюшным, выполните чревосечение, как только диагноз был поставлен, и удалите плод, потому что всегда существует опасность внезапного и смертельного кровотечения, прежде чем хирург сможет добраться до источника кровотечения. Что делать в случае, когда хирург уверен перед операцией, что плод {11} мертв, представляет интерес только для врача, и это не влечет за собой никакого морального вопроса.

Операция при внематочной беременности может быть простым чревосечением, если какое-либо чревосечение действительно простое, но обычно это самая опасная операция для матери, которую гинеколог призван выполнить.

Обсуждение моральных вопросов, возникающих в случаях внематочной беременности, которое началось в томе ix. «American Ecclesiastical Review», было очень ценным, но поскольку моралисты не имели полных данных для работы, их решение в целом не является удовлетворительным. Представленные первоначальные случаи частично устарели в медицинской практике сегодняшнего дня, и важные физические условия не были раскрыты в некоторых других частях случаев. Отец Холэнд предварительно согласился с отцом Лемкулем в одном решении, отцы Эшбах и Сабетти прямо атаковали доводы отца Лемкуля, а отец Артнис косвенно возражал против главного аргумента отца Сабетти. Эти люди — все выдающиеся авторитеты, но поскольку каждый, кроме отца Холэнда, был недоволен аргументами, выдвинутыми другими, и поскольку их данные были неполными, мы не можем основывать дело на их решении.

В пятом вопросе отца Холэнда, если я правильно его понимаю, он, казалось, думал, что возможно крестить плод через отверстие в брюшной стенке матери, пока он лежит в брюшной полости до хирургического удаления. Он упоминает антисептические меры предосторожности при крещении, которые не имели бы смысла, если бы плод был вне брюшной полости.

Крещение в этом случае было бы невозможно: священник не смог бы добраться до плода, он обычно не смог бы даже увидеть его, и, конечно, ни один хирург не позволил бы такой попытки. В случае разрыва не было бы времени для попытки, даже если бы плод можно было увидеть; и не было бы никакой выгоды от крещения плода в брюшной полости, где условия позволяли бы это сделать. Если он жив, он проживет достаточно долго для крещения после удаления из брюшной полости, при условии, конечно, что он будет крещен немедленно в операционной. То, что он не дышит, не является доказательством немедленной смерти. Нередко бывает, что доношенный ребенок не дышит даже час или дольше после рождения.

{12}

Если отец Холэнд не имел в виду крещение внутри брюшной полости, вопрос имеет такой смысл: какой метод наиболее эффективен после того, как плод был удален из брюшной полости, чтобы вскрыть его оболочки, чтобы дать ему шанс на жизнь, длящуюся достаточно долго, чтобы позволить крещение?

Лучший метод — как можно быстрее разрезать оболочки скальпелем или ножницами. Оболочки, пуповина и плацента являются существенными частями самого плода, и они растут из него самого, а не из матери. Они заменяют легкие и пищеварительный тракт, которые не начинают действовать до нормального рождения. Стоило бы обсудить, действительно ли крещение на неповрежденных оболочках плода, если бы не то, что мы не можем применять пробабилизм в таком случае. Остальной материал, затронутый в вопросах отца Холэнда, будет рассмотрен в ходе этой статьи.

Прежде чем представить случаи внематочной беременности, которые встречаются в медицинской практике, следует привести фундаментальные этические принципы, которые должны применяться при суждении о моральности вмешательства хирурга.

Моральность любого действия определяется: (1) объектом действия; (2) обстоятельствами, которые сопровождают действие; (3) целью, которую имел в виду агент.

1. Термин объект имеет различные значения, но здесь он означает деяние, совершенное в действии, то, что выбирает воля. Это деяние по своей природе может быть хорошим, или оно может быть плохим, или оно может быть морально безразличным. Сами по себе помощь страждущим — хорошее действие, богохульство — плохое действие, ходьба — безразличное действие. Некоторые плохие действия абсолютно плохи, они никогда не могут стать хорошими или безразличными (богохульство или прелюбодеяние, например); другие, как воровство, являются злом из-за отсутствия права у агента: они могут стать хорошими, приобретя недостающее право. Другие являются злом из-за опасности, обязательно связанной с их выполнением — опасности греха, связанной с ними, или ненужной опасности для жизни. Действие, чтобы иметь моральное качество, должно быть добровольным, преднамеренным; и простое отвращение при выполнении акта само по себе не делает акт недобровольным. 2. Обстоятельства иногда, хотя и не всегда, могут добавить {13} новый элемент добра или зла к действию. Обстоятельства действия — это агент, объект, место, в котором действие совершается, используемые средства, цель, метод, наблюдаемый при использовании средств, время, в которое совершается деяние. Если судья в своей официальной должности говорит шерифу повесить преступника, а частное лицо дает ту же команду, действия очень различаются морально из-за обстоятельств агента, дающего команду. Объект — это меняет моральность деяния, если человек крадет цент или тысячу долларов. Место — то, что могло бы быть просто грязным действием в доме, могло бы быть святотатством в церкви. Средства — содержать семью трудом или воровством. Цель — давать милостыню в послушание божественной заповеди или давать ее, чтобы купить голоса. Метод, наблюдаемый при использовании средств — любезно, скажем, или жестоко. Время — заниматься ручным трудом в воскресенье или в понедельник. Некоторые обстоятельства усугубляют зло в деянии, некоторые смягчают его. Другие могут так окрасить деяние, что они специфицируют деяние, делают действие какой-то особой добродетелью или пороком. Обстоятельство, что убийца — сын человека, которого он убивает, специфицирует деяние как отцеубийство.

Цель также определяет моральность действия (см. Св. Фома, Sum. Theol. I. 2., q. xviii., a. 4 и 7). Поскольку цель — это первое в намерении агента, он переходит от объекта, желаемого в цели, к выбору средств для ее достижения. Без цели средства не могут существовать как таковые. Бывают случаи, когда цель — это только обстоятельство: например, если это сопутствующая цель. Когда цель — finis extrinsecus operantis, когда она согласуется с правильным разумом или не согласуется с ним, она может стать детерминантом моральности.

В каждом добровольном, или человеческом, акте есть внутренний и внешний акт воли, и каждый из этих актов имеет свой объект. Цель — это надлежащий объект внутреннего акта воли; внешний объект, на который воздействуют, — это объект внешнего акта воли; и как этот внешний акт специфицирует моральность, так и внутренний объект — который есть цель — специфицирует ее, и даже более важно, чем внешний объект.

Воля использует тело как инструмент для воздействия на внешний {14} объект, и действие тела связано с моральностью только через волю. Мы судим о моральности удара не по физическому удару, а по намерению наносящего удар. Внешний объект воли — это, в некотором роде, материя моральности, а внутренний объект воли, или цель, — это форма. Аристотель (Ethics, lib. v., cap. 2) говорит: «Тот, кто крадет, чтобы совершить прелюбодеяние, является, говоря абсолютно, скорее прелюбодеем, чем вором». Воровство — это средство для главной цели, и именно эта главная цель главным образом специфицирует или информирует действие.

Средства, используемые для достижения цели, очень важны при рассмотрении моральности акта. Существует четыре класса средств — хорошие, плохие, безразличные и извинительные.

Хорошие средства могут быть абсолютно хорошими, но обычно они склонны становиться испорченными обстоятельствами — милостыня является примером. Некоторые средства всегда плохи и непростительны — ложь, например. Извинительные средства — это те, которые плохи, но оправданы обстоятельствами. Спасти жизнь человека, отрезав ему ногу, — это извинительное средство.

Существование извинительных средств, с помощью которых осуществляются некоторые хорошие действия, не подтверждает утверждение, что цель оправдывает средства. Цель иногда может инкриминировать или освящать безразличные средства, но она сама по себе не оправдывает все средства. Средства, как и другие обстоятельства, являются акциденциями действия, но они присутствуют в действии так же, как цвет присутствует в человеке. Цвет не является сущностью человека, но вы не можете иметь человека без цвета.

Эффект действия, результат или продукт эффективной причины или агентства, может сам по себе быть целью, объектом или обстоятельством, и он имеет влияние на определение моральности. Иногда акт имеет два эффекта, один хороший, а другой плохой; и чтобы такое действие было законным, необходимо (1) чтобы само действие было хорошим или безразличным; (2) чтобы хороший эффект был намеренным, а злой эффект не был намеренным (выбранным), а только неохотно допущенным; (3) чтобы злой эффект не был средством для обеспечения хорошего эффекта; (4) чтобы присутствовал мотив, достаточно серьезный, чтобы оправдать или уравновесить плохой эффект. {15} Св. Фома (Sum. Theol. 2. 2. q. 64, a. 7), говоря об убийстве человека в целях самообороны, говорит: «Nihil prohibet unius actus esse duos effectus, quorum alter solum sit in intentione, alius vero sit praeter intentionem. Morales autem actus recipiunt speciem secundum id quod intenditur, non autem ab eo quod est praeter intentionem, cum sit per accidens».

Чтобы акт, следовательно, был морально хорошим или оправданным, (а) весь ход тенденции воли должен быть хорошим; то есть (1) объект, (2) цель, (3) и обстоятельства должны быть хорошими; или (b) намерение должно быть хорошим, а остальные элементы в ходе тенденции воли должны быть безразличными. Чтобы акт был морально плохим, достаточно того, чтобы объект, цель или обстоятельства были непростительно плохими.

Может быть честное сомнение относительно существования зла в обстоятельствах или цели, и здесь входит вопрос вероятности; но помимо этого, могут быть сформулированы некоторые общие правила морали, которые регулируют все случаи:

1. Намерение или цель, которые являются серьезно злыми, всегда делают все действие злым и неоправданным. 2. Намерение или цель, которые являются слегка злыми, если они являются всей целью действия, делают все действие злым, но не серьезно злым — делают его, скажем, простительным грехом, а не смертным грехом. 3. Если намерение или цель, которые являются простительно злыми, сопровождают вторично хорошее намерение или цель и являются скорее мотивом, чем реальным эффективным агентом в привлечении воли, это простительное зло не портит всю доброту или праведность основного действия. Сравните замечания, сделанные выше при обсуждении действия, которое имеет двойной эффект, частично хороший и частично плохой. 4. Обстоятельства, которые являются серьезно злыми, практически портят все действие, но обстоятельства, которые являются простительно злыми, не всегда портят все действие.

Многое можно было бы сказать здесь относительно совести как судьи моральности в акте, но это обсуждение не является необходимым для нашей текущей цели. Как и другие люди, врачи часто путают совесть с наклонностью или, в лучшем случае, с необоснованным мнением. Когда совесть должна быть правилом действия, она должна {16} иметь по меньшей мере моральную достоверность; или, что отличается, но практически является тем же самым, мнение совести должно быть по меньшей мере искренне вероятным. Термин «вероятный» используется здесь в техническом смысле, и он будет так использоваться на протяжении остальной части этой статьи.

Доктрина пробабилизма связана с промульгацией закона. Закон, согласно Св. Фоме (op. cit. I. 2., q. 90, a. 4), есть: «Ordinatio rationis ad bonum commune ab eo qui curam habet communitatis promulgata». Иногда не очевидно, связывает ли закон в конкретном случае или нет, и в таком состоянии, то есть в котором вопрос стоит исключительно о существовании, интерпретации или применении закона, мы можем следовать вероятному мнению, которое уверяет нас, что акт является дозволенным, хотя мнение, которое говорит, что акт является недозволенным, может быть столь же вероятным или даже более вероятным. Это фундаментальное положение пробабилизма, который является доктриной особенно Св. Альфонса Лигуори, но он придерживался ее за столетия до своего времени. Поскольку церковь никогда не осуждала эту доктрину, а скорее молчаливо одобряла ее, католики могут безопасно следовать ей, и те, кто не являются католиками, найдут ее очень разумной.

Закон, который является сомнительным после честного и способного расследования, не был достаточно промульгирован, и поэтому он не может налагать определенное обязательство, поскольку ему не хватает существенного элемента закона. Когда мы использовали такое моральное усердие в расследовании, какого требует серьезность дела, но все же применимость закона сомнительна в рассматриваемом действии, закон не связывает; и то, что закон не запрещает, он оставляет открытым.

Пробабилизм не допустим, когда речь идет о ценности действия по сравнению с другим или о таких вопросах, как физические последствия акта. Если врач знает средство от болезни, которое является безусловно эффективным, и другое, которое является вероятно эффективным, он не может выбирать вероятное излечение, по крайней мере при серьезном заболевании. Пробабилизм имеет дело с существованием, интерпретацией или применимостью закона, как я сказал, а не с дифференциацией действий.

Термин вероятный означает доказуемый, а не угаданный или принятый без причины. Должна быть приведена здравая причина {17} для установления вероятности. Сомнение должно быть основано на положительном мнении против существования, интерпретации или применения закона. Это должно быть больше, чем просто отрицательное сомнение, больше, чем невежество, больше, чем смутное подозрение, особенно это должно быть больше, чем сентиментальное впечатление. Существует психическое состояние, которое легко переходит в болезнь, в котором человек привычно не может принять решение. Эта дряблость не имеет ничего общего с пробабилизмом. Мнение против закона для установления пробабилизма должно быть твердым. Оно должно основываться на внутренней причине из природы дела или на внешней причине от авторитета — всегда предполагая, что цитируемый авторитет действительно является авторитетом. Многие люди, сидящие на верховной скамье в Суде Науки и называемые авторитетами друзьями и газетами, являются только дураками в хорошей компании.

Вероятность должна быть также сравнительной. То, что кажется очень хорошей причиной, когда стоит в одиночестве, может быть очень слабым при сравнении с причиной на другой стороне. Когда мы взвесили аргументы с обеих сторон, и у нас все еще остается хорошая причина для того, чтобы придерживаться нашего мнения, наше мнение является вероятным. Вероятность, более того, должна быть практической. Она должна учитывать все обстоятельства дела.

Принципы, представленные здесь, были организованы, как мы сказали, с целью применения при суждении о моральности действий, которые могут произойти в случаях внематочной беременности, и мы будем применять доктрину пробабилизма в вопросе: связывает ли заповедь «Не убий» в определенных случаях внематочной беременности? Также необходимо добавить принципы, лежащие в основе нашего долга сохранять человеческую жизнь.

1. Прямое или косвенное убийство невиновного человека никогда не является законным. «Невинного и правого не умерщвляй» (Исх. 23:7). Невиновный человек — это тот, кто никаким человеческим действием не причинил другому человеку или обществу вреда, соразмерного лишению его жизни. «Прямое» означает убийство либо как цель, скажем, из мести, либо как средство достижения цели. Человек есть личность, разумное существо, а значит, свободное и самоценное; он не принадлежит никому, кроме Бога, который его создал; уже в силу этого он отличается от бессловесных животных или вещей, которые могут принадлежать другому. Если вы убиваете человека, вы уничтожаете его человеческую природу, разделяя его душу и тело, вы полностью подчиняете и приносите его в жертву себе, делаете его всецело своим, что несправедливо. Даже государство не имеет права убивать невиновного человека. Плод в утробе, которому всего несколько часов от роду, является таким же человеческим существом, как и пятидесятилетний мужчина, и этот естественный закон в равной мере применим как к плоду, так и к человеку. 2. Однако косвенно убить человека законно, если этот человек является несправедливым агрессором. Кардинал де Луго (De Just. et Jure, 10, 149) и другие придерживаются мнения, что можно даже прямо убить несправедливого агрессора. «Косвенно» здесь означает «попутно». Последствие наступает косвенно, когда оно не является ни целью, ни средством, а происходит как обстоятельство, неизбежно сопутствующее намеченной цели или средству.

Однако мы не можем убить невиновного человека даже косвенно, поскольку никакая цель не соразмерна принесению в жертву жизни невиновного, но случай с несправедливым агрессором отличается от случая с невиновным человеком. Под несправедливым агрессором понимается тот, кто вне надлежащего правового порядка угрожает вашей жизни или тому, что равноценно вашей жизни, либо жизни того, кого вы должны или можете защищать. Вы можете остановить такого агрессора, и если при попытке остановить его вы случайно убьете его, в этом нет морального проступка. Этот агрессор может быть формально или только материально несправедливым: он может быть нормальным человеком с формальным намерением убить вас или вашего подопечного, либо убийственным безумцем, который пытается убить вас или вашего подопечного, но он должен быть несправедливым либо формально, либо материально.

Для каждого существа естественно поддерживать свое существование, сопротивляться разрушению. Это первичный закон природы. Как верно сказал отец Холенд (Amer. Eccl. Rev., январь 1894 г.): «Этическое основание самообороны таково: справедливость требует своего рода морального уравнения, и если право превалирует, оно должно быть выше права, которое оно удерживает в бездействии. Вначале и агрессор, и его предполагаемая жертва имеют равные права на жизнь, но тот факт, что первый использует свою собственную жизнь для уничтожения ближнего, ставит его в положение юридической неполноценности по отношению к последнему. Если нам будет позволено так выразиться, моральная сила агрессора равна его врожденному праву на жизнь за вычетом неправедного использования, которое он делает из него, в то время как моральная сила предполагаемой жертвы остается в своей целостности и, следовательно, имеет более высокую юридическую ценность. Когда подвергшийся нападению человек не может защитить себя, его право может и иногда должно осуществляться теми, кто обязан по справедливости или милосердию защищать невиновных. На заре человеческой жизни врач или хирург выступает естественным защитником как матери, так и ребенка; он обязан обоим».

«Право на самооборону не аннулируется тем фактом, что агрессор безответственен. Отсутствие знания избавляет его от моральной вины, но не меняет характера самого акта, рассматриваемого объективно и в самом себе; это все еще несправедливая агрессия, и в конфликте подвергшаяся нападению жизнь все еще имеет высшую юридическую ценность. Право на убийство при самообороне основано не на злой воле агрессора, а на нелегитимном характере агрессии. Итак, агрессор является по меньшей мере материально несправедливым всякий раз, когда он совершает акт, разрушающий право другого».

Обратите внимание на слова «право другого» в конце цитаты. В случае беременности доношенным плодом у женщины с суженным тазом плод был бы способствующим инструментом смерти матери, если предположить, что нет искусственных средств для ее родоразрешения, но такой ребенок не является агрессором, даже материально несправедливым. Сам ребенок нормален, он имеет естественное право находиться там, где он находится, он не помещал себя туда; сокращающаяся матка матери, сдавливающая ребенка против ее узкой тазовой дуги, является прямым агентом, который убивает женщину, а ребенок — лишь инертный инструмент, используемый сокращающейся маткой. В таком случае мать можно было бы считать материально несправедливым агрессором против жизни ребенка, скорее, чем считать ребенка агрессором.

Лемкуль (Compendium Theologiae Moralis, 1891, стр. 238) говорит: «Medicus graviter peccat … si media abortus procurat: nisi quando ad salvandam matrem ex probabili opinione liceat». На странице 188 он говорит: «Ex consulto abortum inducere, etiam liceri videtur in praesenti vitae maternae discrimine, quod per solam foetus immaturi ejectionem averti possit … Idque videtur applicari posse ad matrem quae tam arcta est ut tempus praematuri partus exspectare non possit».

Под foetus immaturus здесь он подразумевает нежизнеспособный плод, как очевидно из контекста. Если бы этот пробабилизм отца Лемкуля был верным (но это не так), решение в большинстве случаев, возникающих при внематочной беременности, было бы легко принять, но даже он сам не взял бы на себя ответственность в этом вопросе, причем еще до решения Священной канцелярии, которая дала определение аборту. После этого решения, принятого 24 июля 1895 года, Лемкуль полностью отказался от своего мнения.

4 мая 1898 года Священная канцелярия опубликовала следующий декрет, который был одобрен Папой:

BEATISSIME PATER,—Episcopus Sinaloen. ad pedes S. V. provolutus, humiliter petit resolutionem insequentium dubiorum: I. Eritne licita partus acceleratio quoties ex mulieris arctitudine impossibilis evaderet foetus egressio suo naturali tempore? II. Et si mulieris arctitudo talis sit, ut neque partus prematurus possibilis censeatur, licebitne abortum provocare aut caesariam suo tempore perficere operationem? III. Estne licita laparotomia quando agitur de pregnatione extra-uterina, seu de ectopicis conceptibus? Feria iv, die 4 Maii, 1898. In Congregatione habita, etc … EE. ac RR. Patres rescribendum censuerunt: Ad I. Partus accelerationem per se illicitam non esse, dummodo perficiatur justis de causis et eo tempore ac modis, quibus ex ordinariis contingentibus matris et foetus vitae consulatur. Ad II. Quoad primam partem, negative, juxta decretum, Feria iv., 24 Julii, 1895, de abortus illiceitate.—Ad secundam vero quod spectat: nihil obstare quominus mulier de qua agitur caesareae operationi suo tempore subjiciatur. Ad III. Necessitate cogente, licitam esse laparotomiam ad extrahendos e sinu matris ectopicos conceptos, dummodo et foetus et matris vitae, quantum fieri potest, serio et opportune provideatur. In sequenti Feria vi., die 6 ejusdem mensis et anni … SSmus responsiones EE. ac RR. Patrum approbavit.

{21}

Третий вопрос, предложенный епископом, таков:

«Является ли лапаротомия законной, когда она выполняется при внематочной беременности или эктопическом зачатии?»

Одобренный ответ Священной канцелярии на этот вопрос гласит:

«В случае необходимости лапаротомия с целью удаления эктопического плода (conceptus) из брюшной полости матери является законной, при условии, что жизни как плода, так и матери, насколько это возможно, тщательно и надлежащим образом оберегаются».

Выражение «dummodo et foetus et matris vitae, quantum fieri potest, serio et opportune provideatur» допускает различные переводы и толкования.

Эти слова могут иметь такое значение: «В случае необходимости вы можете сделать лапаротомию и удалить эктопическую беременность при условии, что вы не убьете ни мать, ни плод». Если это толкование верно, декрет означает, что мы никогда не можем удалять нежизнеспособный эктопический плод, когда знаем, что плод жив, потому что удаление убьет его.

Предложение также можно перевести в таком смысле: «В случае необходимости вы можете сделать лапаротомию и удалить эктопический плод у матери при условии, что вы приложите все усилия, чтобы спасти мать и ребенка, если это возможно».

Если это значение верно, оно, очевидно, сильно отличается от первого толкования. Это означало бы: делайте лапаротомию, удаляйте плод, и если вы можете спасти и мать, и плод, делайте это, но если не можете, примите наилучшие возможные меры, чтобы спасти одного или другого.

Если декрет относится только к случаям, в которых плод жизнеспособен, он представляется излишним — нам не нужен декрет Священной канцелярии, чтобы позволить нам сделать лапаротомию для удаления жизнеспособного плода. Если он не относится к жизнеспособному плоду, он относится к нежизнеспособному, но удалить нежизнеспособный плод — значит либо убить его, либо ускорить его смерть.

Женико (Institutiones Theologiae Moralis, Лувен, 1902, том I, стр. 358) дает такое толкование декрета:

«При внематочной беременности, безусловно, будет законно прибегнуть к лапаротомии или подобной операции, когда теплится хотя бы малейшая надежда на спасение младенца, при условии, что мать будет почти наверняка спасена. … Когда же никакой такой надежды нет, в этом случае также не будет законно прямо вызывать аборт, даже если плод наверняка умрет до того, как будет извлечен на свет, и не сможет принять крещение. Ибо Святая Инквизиция, ссылаясь на ответ от 19 августа 1888 года, достаточно указывает на то, что индукция аборта рассматривается ею как операция, прямо умерщвляющая плод, а следовательно, всегда незаконная».

При лапаротомии по поводу внематочной беременности нет речи об аборте; аборт — это совершенно иная операция по методу и природе. Во-вторых, другой декрет Священной канцелярии, на который он ссылается, говорит о прямом убийстве плода, но при операции по поводу эктопической беременности нет прямого убийства плода, равно как и косвенное ускорение смерти плода не является средством достижения цели. Декрет об аборте настолько ясен, что не оставляет места для сомнений.

Кардинал Монако в Epistola ad Archiepiscopum Camarcensem от 19 августа 1889 года говорит, что Священная канцелярия постановила, что «в католических школах нельзя безопасно учить, что законна хирургическая операция, которую называют краниотомией, как было объявлено 28 мая 1884 года, и любая хирургическая операция, прямо умерщвляющая плод или беременную мать».

Обратите внимание на слова «directe occisivam». Краниотомия — это прямое убийство, и прямое убийство, используемое как средство достижения цели; более того, это совершенно ненужное убийство. Искусственный аборт в случае нежизнеспособного плода также является прямым убийством как средством спасения жизни матери, но удаление нежизнеспособного эктопического плода не является ни прямым убийством, ни средством достижения какой-либо цели.

Поскольку смысл декрета, касающегося лапаротомии при внематочной беременности, отнюдь не ясен, мы можем обсуждать этот вопрос до тех пор, пока закон не будет полностью обнародован, будучи готовыми сообразоваться с реальным смыслом декрета, как только он будет разъяснен. В этом духе мы можем теперь рассмотреть случаи, возникающие при эктопической беременности.

Случай I. Хирурга вызывают для лечения женщины, и он застает ее в состоянии коллапса. Он ставит диагноз трубной беременности, которая привела к разрыву с кровоизлиянием, и кровотечение, очевидно, будет фатальным для матери, если его не остановить. Практически единственный шанс спасти жизнь матери — это чревосечение и перевязка ее открытых артерий. Д-р Говард Келли (Operative Gynaecology, том II, стр. 437) говорит: «Когда кровотечение внезапное и обильное, пациентка впадает в коллапс; но, несмотря на эти тревожные симптомы, она может пережить череду подобных приступов, а плод и плодный мешок могут продолжать развиваться». Это исключение слегка усложняет случай. Если бы хирург был абсолютно уверен, что единственный возможный шанс спасти жизнь женщины — это чревосечение и гемостаз, случай отличался бы от того, в котором есть некоторый шанс на спасение за счет спонтанного гемостаза. Этот шанс, однако, настолько мал и настолько выходит за рамки любых средств, которыми мы располагаем для прогнозирования, что это чистая случайность, и ею следует пренебречь. Хирург может с уверенностью считать пациентку находящейся в тяжелейшей реальной опасности.

(а) Прежде чем вскрыть брюшную полость, он не может сказать, жив плод или нет; но более вероятным является то, что он не жив, и несомненно то, что у него вообще нет шансов оставаться в живых более нескольких минут или часов, если только хирург не желает полагаться на чистую удачу в ожидании того, что перед ним может оказаться одно из исключений д-ра Келли.

(б) Операция по спасению матери заключается в следующем: как можно быстрее он делает вертикальный разрез длиной от четырех до шести дюймов через брюшную стенку женщины. Затем обычно начинает вытекать свободная кровь, или она может даже брызнуть на несколько футов в воздух. Хирург ничего не видит из-за крови и присутствия внутренностей. Если кровь не бьет ключом, он вычерпывает ее руками или ковшом; если она бьет ключом, он немедленно вводит руку, нащупывает плодный мешок, приподнимает его и накладывает зажимы рядом с маткой с одной стороны и рядом с краем таза с другой. Это останавливает кровотечение, и тогда он может работать более неспешно, но, к сожалению, это также останавливает приток крови к плоду. Он не может сначала осмотреть плод, а затем остановить кровотечение. Он не может отступить, даже если обнаружит живой плод, не позволив матери умереть на столе.

(в) Если плацента уже отделилась от фаллопиевой трубы, ребенок мертв или умрет через несколько секунд или минут. Если она не отделилась, извлечение может оторвать ее, и этот отрыв ускорит смерть плода на несколько минут (но даст шанс окрестить его).

(г) Если извлечение не приводит к отрыву предположительно фиксированной плаценты, плод либо умрет в любом случае, если умрет мать, либо умрет, если мать выживет, потому что для ее спасения хирург должен наложить лигатуры именно там, где будет перекрыт приток крови к плоду. Обычно нет времени даже искать плод до тех пор, пока не будут закрыты материнские артерии.

(д) Те же условия могут существовать при разрыве беременности в рудиментарном роге матки, что и при разрыве при трубной беременности.

Что делать хирургу в подобном случае? Отцы Холенд (Amer. Eccl. Rev., январь 1894 г., в примечании на стр. 39), Лемкуль и Сабетти говорят: делайте чревосечение, перевязывайте артерии матери, извлекайте и крестите плод.

Анализ случая таков: (i) Действие — это остановка фатального кровотечения у женщины и, возможно, хотя и не наверняка, косвенное попутное ускорение неизбежной смерти плода.

(2) Объект действия — это гемостаз, что хорошо, и возможное косвенное ускорение смерти плода, что является злом, но, как мы увидим, извинительным злом.

(3) Цель действия — спасти жизнь матери — благая цель.

(4) Обстоятельства таковы: (а) что, возможно, по чистой случайности состояние женщины не является обязательно безнадежным: несколько женщин спаслись в этой, казалось бы, неминуемой опасности, но этот шанс на спасение не является обоснованно вероятным; гораздо более сильная вероятность на стороне фатального исхода; поэтому шансом на спасение можно пренебречь, и случай женщины можно рассматривать как безнадежный, если отказаться от операции.

(б) Необходима максимально быстрая работа со стороны хирурга, и нет времени или возможности осмотреть состояние плода до перевязки материнских артерий. Прежде чем он вскроет брюшную полость матери, он не может сказать ничего определенного о состоянии плода, но вероятность полностью в пользу того факта, что плод уже мертв или умирает.

(в) Средства — это чревосечение и перевязка маточных и яичниковых артерий для остановки кровотечения у матери. Эта перевязка, в том случае, если плод все еще прикреплен к фаллопиевой трубе, также перекроет приток крови к плоду, однако это неопределенное перекрытие кровоснабжения плода не намеревается хирургом как средство достижения его цели ни в какой степени, прямо или косвенно, но является злым обстоятельством, сопутствующим действию, которое может ускорить смерть плода — даже здесь ускорение неопределенно.

(5) Действие имеет два последствия — одно, спасение матери, прямо намеренно и очевидно благое; другое, возможное косвенное ускорение смерти плода, может быть злом, а может и не быть. Моральный центр всего случая — это возможное ускорение смерти плода. Если это возможное ускорение законно, все действие законно; если оно недопустимо, оно порочит все действие.

Предположим, что нет сомнений в том, что перевязка материнских артерий в этом случае действительно ускоряет смерть плода на несколько минут: это все равно было бы косвенным волеизъявлением. Отец Лемкуль также называет его косвенным и законным. Отец Сабетти отрицал, что оно косвенное, но он считал, что оно законно по другой причине. Сабетти сказал (Amer. Eccl. Rev., август 1894 г.): «Очевидно ложно говорить, что средство, которое прямо принято для достижения цели, содержится лишь косвенно в намерении агента, который так его принимает». Это верно, но минорное суждение в силлогизме, выведенном из этого утверждения, следует решительно отрицать. Перекрытие крови плода — это факт, сопутствующий средству, а не средство, прямое или косвенное, к цели, которая состоит в спасении матери — средство спасения матери — это остановка ее кровотечения.

Это не буквоедство в порицательном смысле этого термина. Основы всех грехов — это абсолютно абстрактные принципы, и поскольку абстрактные принципы нельзя ущипнуть или взвесить, они часто имеют мало значения для оппозиции в споре. На многих участках границы между Раем и Адом всего лишь ширина волоса, и только разница между прямым или косвенным волеизъявлением отделяет убийство от доброго дела. Лучшая этика часто состоит в тонком буквоедстве; и, несмотря на протесты сентименталистов, одно из самых ценных преимуществ Моральной науки состоит в том, чтобы показать нам, как обращаться с моральными ядами в благих целях, подобно тому как врач использует материальные яды, опий и аконит.

Если бы плод в этом случае разрыва при эктопической беременности был материально несправедливым агрессором против жизни матери, косвенное ускорение его смерти было бы оправданным согласно всем моралистам, а прямое ускорение было бы законным согласно кардиналу де Луго, который, по мнению святого Альфонса, был «post D. Thomam inter alios theologos facile princeps» (Th. Mor., lib. 4. n. 552).

Сабетти считал, что плод является материально несправедливым агрессором. Его причина для этого мнения заключается в том, что внематочный плод находится не в том положении, в котором он имеет право находиться. Если бы он был в матке, своем естественном положении, он имел бы право на свое положение. Эктопическая беременность — это болезнь, а не физиологическое состояние.

Отец Аертнис (Amer. Eccl. Rev., июль 1893 г.) отрицает, что плод является материально несправедливым агрессором. Он говорит: «Nequaquam enim mortem intentat matri, sed actione, quam non ipse sed corpus matris producit, conatur ad lucem pervenire, et iste conatus non nisi ex naturali concursu rerum fit matri causa mortis. Infans ergo non est aggressor et multo minus est aggressor injustus. Hinc nego paritatem cum homine mente capto, qui delirans alteri mortem intentat; hic enim agit motus a sua voluntate, licet absque culpa, et ponit actiones in se injustas, utpote ad necandum directe intentas».

В том же периодическом издании (январь 1894 г.), повторяя это утверждение, он говорит: «Sive in utero existat sive alibi reconditus sit [sc. foetus], nequaquam mortem intentat matri, siquidem non ipse actione propria conatur egredi, sed corpus matris infantem expellit et haec expulsio a matre emanans fit matri causa mortis».

То, что отец Аертнис говорит в этих двух отрывках, верно для внутриматочного плода, но совершенно ошибочно при применении к внематочному плоду, о котором здесь только и идет речь. При внематочной беременности матка или любая другая часть материнского тела не «пытается изгнать» плод; матка вообще не имеет никакого отношения к случаю — само название состояния — внематочная беременность. Если эктопическая беременность доходит до срока (очень редкое явление), будут ложные схватки и сокращения матки, и они прекращаются через некоторое время без какого-либо эффекта в ту или иную сторону; но во всех случаях разрыва и тому подобного матка вне вопроса, а мать пассивна. При внематочной беременности со стороны матери нет попытки изгнания ни до разрыва, ни в любое другое время, если только мертвый плод не подвергается гниению, и материнские ткани «пытаются изгнать» его как инородное тело, распадаясь в абсцесс. Плод просто растет, и его объем разрывает трубу. Если бы он был в матке, матка увеличивалась бы синхронно с плодом, и разрыва не было бы, но труба не выдержит сверх определенного предела, поэтому она лопается.

При нормальной маточной беременности к сроку матка и другие материнские мышцы являются активными факторами в изгнании плода — плод пассивен. При эктопической беременности плод активен, мать пассивна, и нет попытки изгнания ни с одной стороны. В этом случае плод в трубе через действие своего собственного жизненного принципа черпает питание от матери и постепенно увеличивается, пока не разорвет трубу (он может даже двигать руками и ногами, если развит), и этот разрыв разрывает артерии, через которые мать истекает кровью, обычно до смерти. Это, очевидно, материальная агрессия.

Отец Аертнис говорит, что плод отличается от убийственного безумца тем, что безумцем движет его воля, хотя и безвинно, при совершении несправедливых действий, прямо направленных на убийство. Тот факт, что безумец использует свою волю, не имеет никакого веса в разрешении мне защищать свою жизнь против него, это случайная вещь вне вопроса; но отец Аертнис, упоминая волю безумца, имеет в виду исключительно, если я его правильно понимаю, что безумец действительно является активным агрессором. Плод, однако, также является активным агрессором, не используя свою волю. Я мог бы упасть с высоты на человека и, безусловно, подвергнуть опасности его жизнь, в то время как я вообще не использовал свою волю, не осознавая присутствия человека подо мной, или даже в то время как я использовал всю силу своей воли против результата. В любом из этих случаев я был бы материально несправедливым агрессором; и если бы, пытаясь предотвратить убийство меня моим телом, человек убил меня, он был бы безвинен.

{28}

Теперь, во-первых, трубный плод является агрессором; и поскольку, во-вторых, его положение неестественно, чудовищно, является болезнью, вещью, не предусмотренной природой, он не имеет права на свое положение, и поэтому он является материально несправедливым агрессором. Поскольку он является агрессором на саму жизнь матери в месте, где его не должно быть, хирург поэтому может, по меньшей мере, остановить фатальное кровотечение, которое он вызывает. Если плод умирает как нежеланное, хотя и допущенное следствие этого гемостаза, хирург может оплакивать этот результат, но он безвинен.

Плод был заблокирован в своем неестественном положении из-за дефекта у матери, тем не менее он остается материально несправедливым агрессором. Если бы я случайным ударом сделал человека безумным, и позже этот безумец попытался бы убить меня, я или мой законный защитник могли бы законно убить безумца в защиту моей жизни. Это точная параллель случаю матери и внематочного плода.

Внематочный плод не похож на плод в случае краниотомии. Там, где может идти речь о краниотомии, плод не является несправедливым агрессором даже материально, как было сказано: во-первых, потому что он не является агрессором ни в каком отношении, он совершенно пассивен; во-вторых, он имеет совершенно естественное право находиться там, где он находится. При эктопической беременности с фатальным разрывом плод, во-первых, является активным агрессором; во-вторых, он не имеет права находиться там, где он находится. При краниотомии плод убивается как прямое средство достижения цели, чтобы его голова могла быть уменьшена и извлечена, а мать спасена; при внематочной беременности с фатальным разрывом плод попутно убивается как следствие гемостаза, а не как средство в каком-либо смысле этого термина. При краниотомии ребенок убивается преднамеренно, поскольку существуют другие средства спасения матери; при внематочной беременности с фатальным разрывом ускорение смерти ребенка, к сожалению, сопряжено с единственно возможным средством, которое у нас есть для спасения матери.

В Случае I, следовательно, мы имеем действие, которое имеет объект частично благой и частично, весьма вероятно, не злой; намеченная цель благая; обстоятельства оправданны или безразличны; следовательно, в Случае I хирург может сделать чревосечение, перевязать маточные и яичниковые артерии, и если плод случайно окажется жив, он может неохотно и косвенно допустить ускорение его смерти после попытки окрестить его.

Случай II. Условия, представленные в Случае I, являются обычными и наиболее распространенными, с которыми сталкивается хирург при лечении эктопической беременности, но могут быть обнаружены и другие условия.

Предположим, хирург до операции диагностирует случай эктопической беременности, но не может сказать, жив плод или нет. Вероятность склоняется в сторону того, что плод жив, потому что нет несомненной истории, как говорят врачи, материнских симптомов, указывающих на разрыв.

Медицинские авторитеты говорят ему немедленно сделать чревосечение, перевязать маточные и яичниковые артерии и удалить плод. Был бы он наверняка или вероятно оправдан в следовании этой медицинской доктрине?

Мать находится в реальной, весьма вероятной опасности смерти, но не в реальной, несомненной опасности смерти. Она может, возможно, спастись, если операцию отложить; у нее есть пренебрежимо малый шанс на спасение, если операция не проводится после смерти плода; чревосечение и перевязка маточных и яичниковых артерий дают ей, безусловно, самый верный шанс на спасение, настолько верную возможность для спасения при раннем выполнении, что это едва ли можно назвать просто шансом.

Если операцию отложить, шансы на разрыв составляют около 22 процентов, скажем, полтора шанса из пяти, и не все разрывы обязательно фатальны. Шансы на смерть матери, однако, намного выше, потому что смерть при эктопической беременности может наступить по причинам, отличным от разрыва. От 63,1 до 68,8 процента (скажем, 66,3 процента) эктопических беременностей, леченных выжидательным методом, приводят к смерти матери — умирают ровно две трети женщин. А. Мартин в серии из 265 случаев эктопической беременности, где применялось выжидательное лечение, обнаружил материнскую смертность 63,1 процента; Парри в 500 подобных случаях обнаружил смертность 67,2 процента; а Шаута в 241 случае — смертность 68,8 процента.

За 87 лет между 1809 и 1896 годами во всей медицинской литературе было зарегистрировано 77 случаев чревосечения для извлечения жизнеспособных эктопических плодов с материнской смертностью около 58,3 процента. Между 1809 и 1888 годами было 37 чревосечений с материнской смертностью 86,5 процента. Между 1889 и 1896 годами было 40 таких операций с материнской смертностью, сниженной до 32,5 процента благодаря современным хирургическим методам.

Результаты в отношении детей были почти такими же в обеих сериях, и, возможно, немного лучше в последней серии. В первой серии 37 детей были живы при извлечении: продолжительность времени, в течение которого трое из этих детей жили, не приводится; еще трое были живы, но не дышали; остальные жили от нескольких секунд до дней, недель, месяцев или лет. Один был здоров в шесть месяцев, другой в один год, другой в семь с половиной лет, другой на четырнадцатом году жизни, другой на пятнадцатом году. Во второй серии результаты в отношении детей были, как было сказано, почти такими же. 40 случаев, зарегистрированных с 1889 по 1896 год, являются стандартом для этой фазы эктопической беременности, потому что они подпадают под диагностику и лечение сегодняшнего дня. Они близко представляют все такие случаи, которые произошли во всем мире между 1889 и 1896 годами, потому что врачи сообщают об этих операциях в медицинские общества, а активные врачи почти без исключения являются членами таких обществ — за пределами цивилизованного мира эти операции не проводятся. За семь лет в мире ежегодно было менее шести случаев чревосечения по поводу эктопической беременности к сроку, поэтому операциями к сроку можно пренебречь при обсуждении Случая II, а аргументацию можно ограничить обычными случаями выжидательного лечения. Шренк в 1892 году собрал 610 случаев эктопической беременности, которые были зарегистрированы между 1887 и 1892 годами; за то же время было 23 случая (менее 4 процентов) операций по извлечению жизнеспособных плодов.

Если врач, поставивший диагноз в этом Случае II, оставляет пациентку, у нее может в любой момент начаться фатальное кровотечение. Д-р Говард Келли сообщает (Operative Gynaecology, том II, стр. 438) о фатальном кровотечении через два дня после разрыва, когда плод был размером всего с боб лима. Кровотечение может быть настолько внезапно фатальным, что женщина падает на пол без сознания, как если бы ее застрелили. Д-р Харрис (International Cyclop. of Surgery, том VI, стр. 784) рассказывает о случае, когда трое лучших акушеров Филадельфии ежедневно собирались на консультацию в течение 16 дней, выжидательно наблюдая за развитием, но женщина умерла от кровотечения за тридцать минут до того, как кто-либо из этих врачей мог быть вызван ей на помощь. Смерть может быть вызвана анемией после повторных кровотечений. Некоторые кровотечения могут быть ошибочно приняты врачом за колику, и эта ошибка отсрочит до слишком позднего времени лечение кровотечения.

Если женщина живет в больнице, где есть дежурный хирург с готовыми инструментами, у нее больше шансов, чем если она находится в собственном доме. Даже если у нее есть хирург по вызову, исход случая для нее будет во многом зависеть от его мастерства, его присутствия духа, готовности его инструментов, общего состояния пациентки и многих других обстоятельств.

Инструменты, лигатуры, марли, растворы, перевязочные материалы и т. д. для чревосечения многочисленны, и все они должны быть стерильными, иначе женщина погибнет от септицемии, даже если кровотечение будет остановлено. Почти невозможно постоянно держать набор инструментов и другие вещи, используемые при чревосечении, стерильными и готовыми к немедленному использованию.

Поверхность кожи живота пациентки должна быть стерилизована, иначе гнойная инфекция попадет в брюшину через рану. Во всех обычных чревосечениях эта поверхность тщательно стерилизуется долгим процессом накануне операции, накладывается защитная повязка, и стерилизация повторяется на следующий день непосредственно перед операцией. Это настолько важно, что добровольное упущение является врачебной ошибкой. При поспешной операции по поводу трубного разрыва не будет времени для стерилизации поверхности кожи живота, и, вероятно, не будет времени стерилизовать инструменты и другие используемые вещи, особенно руки хирурга.

Хирургу для выполнения любого чревосечения нужны врачи-ассистенты — один для анестезии пациентки и, по меньшей мере, еще один для работы с ним во время операции. У него должно быть три или четыре врача и одна или две медсестры. Он не может сделать чревосечение в одиночку. Следовательно, пациентка с разорвавшейся внематочной беременностью должна иметь по меньшей мере двух врачей по вызову.

Женщина, таким образом, в Случае II до операции имеет один шанс из трех на жизнь, если операция не проводится до тех пор, пока ребенок не станет жизнеспособным, и если она останется в живых до тех пор, пока ребенок не станет жизнеспособным (когда ее должны прооперировать), ее шансы на жизнь будут не лучше, судя по современной статистике.

В любой момент, следовательно, она находится в реальной опасности смерти с двумя шансами из трех, и, вероятно, больше, если учесть все особые обстоятельства. Плод является материально несправедливым агрессором в этом случае до разрыва или другого подобного несчастья, как это было в Случае I, но не в той же степени. В Случае II он является материально несправедливым агрессором как два к трем; в Случае I он является материально несправедливым агрессором как три к трем.

Если безумец собирается выпустить в меня три пули, я могу знать, что шансы только два из трех или даже только один из трех, что он попадет в меня фатально, тем не менее я могу законно убить его, чтобы остановить стрельбу и спасти свою жизнь. Мать в Случае II находится в точно такой же опасности для жизни.

Возражение, что опасность для моей жизни от действий безумца существует hic et nunc, а опасность для жизни матери не угрожает hic et nunc, не имеет никакого веса. Она находится в реальной опасности hic et nunc, даже пока хирург находится в комнате, осматривая ее. Более того, вопрос времени здесь случаен. Если вы даете человеку яд, который может убить его через десять часов, или тот, который может убить его через десять дней, действие по существу одно и то же.

Я придерживаюсь мнения, что если бы этот второй случай был предложен моральным богословам, многие из них решили бы, что хирург должен полностью объяснить случай пациентке или ее семье, и если бы настаивали на немедленной операции, он должен был бы отказаться от случая. Тем не менее, насколько я могу судить, у него есть весомый пробабилизм на стороне того, что операция оправдана.

Но, могут возразить, в Случае I хирург перевязал маточные и яичниковые артерии, чтобы остановить реальное кровотечение, и он допустил смерть плода; в Случае II кровотечения еще нет, его может вообще не быть. Я отвечаю, что в Случае II, если он оперирует, он перевязывает две артерии, чтобы предотвратить неминуемое кровотечение, которое могло бы начаться в течение следующего часа, если бы оно не было надежно перекрыто, и чтобы предотвратить сепсис неспешными и надлежащими мерами предосторожности, и точно так же, как в первом случае, он допускает смерть плода, он косвенно убивает несправедливого агрессора. Если безумец целится в меня, мне не нужно ждать, пока он начнет стрелять, чтобы законно стрелять в него. Чем раньше я выстрелю, servato moderamine inculpatae tutelae, тем благоразумнее мое действие.

Выражаясь иначе — в Случае II хирург стоит перед плотиной (растянутая фаллопиева труба), которая угрожает прорваться в любой момент и причинить смерть женщине внизу, потому что за ней находится безумец (плод), разрушающий кладку. Если хирург перекроет воду прямо над плотиной (перевязка артерий), он внезапно позволит безумцу, который разрушает кладку, упасть на камни внизу плотины и погибнуть. Может ли он позволить безумцу упасть? Конечно, может. Но, возможно, безумец не преуспеет в разрушении кладки. Он хорошо обеспечен инструментами для этого; шансы даже два из трех, что он преуспеет. Кому дать преимущество сомнения — ему или женщине? Женщине, безусловно; ее сомнение стоит по юридической ценности по меньшей мере вдвое больше, чем то, которое есть у безумца.

В любом случае эктопической беременности у плода действительно очень слабый шанс даже прожить достаточно долго для крещения, если применяется выжидательное лечение. Мы видели, что между ноябрем 1809 года и ноябрем 1896 года было зарегистрировано 77 случаев операции по извлечению жизнеспособных плодов. Одиннадцать из этих детей выжили, 67 умерли в течение нескольких месяцев, и многие из них умерли сразу после извлечения. Тем не менее, вероятно, все могли быть окрещены. Судя, однако, по географическому распределению случаев (см. Operative Gynaecology Келли, том II, стр. 458) и именам оперировавших, только около 14 из этих детей получили крещение.

Теперь, поскольку Шренк обнаружил 610 эктопических беременностей, зарегистрированных за пять лет, это указывает на то, что среднее количество случаев эктопической беременности, происходящих в цивилизованном мире, составляет по меньшей мере 122 в год, ибо гораздо больше (вдвое больше, по самой низкой оценке) не диагностируются или не регистрируются при диагностике. За 80 лет, следовательно, между 1809 и 1896 годами было по меньшей мере 9760 случаев эктопической беременности в цивилизованном мире; в нецивилизованных странах их было, безусловно, столько же, и ни один ребенок не был спасен или даже извлечен из полости таза. Конечно, отбросив, возможно, треть случаев из-за плохой диагностики и отсутствия отчетов, было 20 000 случаев; и из всех них едва ли 20 детей окрещены — один на тысячу.

Современные хирургические методы и улучшенная диагностика мало что сделают для улучшения состояния из-за природы болезни. Между 1893 и 1896 годами было зарегистрировано 21 случай операции по извлечению жизнеспособных плодов, и этот список приблизительно верен, потому что хирурги, которые оперируют такой материал, — это люди, которые, как правило, сообщают о своей работе, даже когда это им в ущерб. В этих 21 случае 6 матерей, 28 процентов, умерли, 72 процента выздоровели. Даже если бы современная хирургия спасла всех матерей, которые избежали смерти до тех пор, пока плод не стал жизнеспособным, и привела бы всех детей к крещению, в мире ежегодно было бы не более 7 таких случаев. Повышенное мастерство в диагностике увеличило бы число детей, приведенных к крещению, но оно более чем пропорционально увеличило бы общее число обнаруженных эктопических беременностей. Если 10 плодов были извлечены из полости таза живыми в 130 случаях эктопической беременности в год, шансы для внематочного плода только достичь крещения в жизнеспособном возрасте (не жить после крещения) составляют лишь 7 из 100 при самой либеральной оценке. Статистика, конечно, ненадежна, но я даю шансы два к одному. У плода гораздо больше шансов на крещение, если чревосечение сделано как можно раньше при беременности, но у него пренебрежимо малый шанс на жизнь в любом случае. С момента сотворения человека было спасено менее 15 внематочных детей, и из этих 15 четверо были моложе года, когда о них сообщили, и трое моложе пяти лет: самому старшему было пятнадцать лет, и все они были слабыми.

Практическое правило, следовательно, заключается в том, что эктопический плод умрет в любом случае, и операция лишь косвенно (отметьте это слово) ускоряет неизбежную смерть материально несправедливого агрессора, в то время как она дает матери лучший шанс на жизнь, которая находится в очень серьезной опасности.

Случай III. Хирург перед операцией диагностирует с помощью консультантов внематочную беременность, но он или они не могут сказать, жив плод или нет. Что ему делать?

По моему мнению, он может оперировать с гораздо более твердой вероятностью, чем та, которая существует в Случае II. Если аргументов больше за смерть плода, чем за его жизнь, это, конечно, усиливает допустимость операции.

(1) Опасность для матери точно такая же, caeteris paribus, как в Случае II; (2) плод только вероятно жив. Реальная опасность для жизни противопоставляется вероятной жизни материально несправедливого агрессора; поэтому хирург может, вероятно, оперировать немедленно. «Вероятно» здесь используется в техническом смысле этого термина.

Случай IV. Следующий случай приводится потому, что подобный был предложен в статьях в American Ecclesiastical Review, но это не практический случай.

Хирург после консультации не знает, является ли образование в тазу женщины злокачественной опухолью или мешком, содержащим внематочный плод. Если образование — злокачественная опухоль, женщина находится в реальной и несомненной опасности для жизни, ее смерть — лишь вопрос времени, если злокачественная опухоль не удалена, и чем скорее опухоль удалена, тем лучше. Если операцию отложить, произойдут метастазы опухоли, и операция будет слишком поздней. Показание, когда мы находим злокачественную опухоль, если еще не слишком поздно оперировать, — удалить ее немедленно.

Если хирург полагает, что новообразование, возможно, является плодом, и откладывает операцию до момента, когда должны появиться определенные признаки беременности для постановки диагноза гестации, или же их отсутствие для постановки диагноза опухоли, то в случае, если новообразование окажется злокачественной опухолью, оперировать будет почти наверняка слишком поздно.

Как уже было сказано, этот случай не является практически значимым, поскольку злокачественные опухоли маточной трубы встречаются крайне редко, и их не следует ожидать — было зафиксировано лишь один или два случая. Злокачественные опухоли в области трубы должны быть диагностированы. Однако, если предположить, что такой случай существует, он дает в пользу операции пробабилизм более сильный, чем в любом другом случае, за исключением Случая I, поскольку опасность для матери серьезнее, а аргумент в отношении плода такой же, как в Случае III.

Случай V. Предположим, что возник сомнительный случай, подобный Случаю III или IV, но после того, как хирург вскрыл брюшную полость, он обнаруживает явно живой плод. Это маловероятный, но возможный случай. Тогда Случай V становится подобным Случаю II с добавлением еще одной серьезной опасности для жизни как матери, так и плода, а именно — уже проведенного чревосечения. Предположение о том, что хирург может оставить женщину, отступить от случая, абсурдно. Если он закроет брюшную полость, чревосечение может вызвать трубный аборт, рану, возможно, придется вскрывать снова через несколько часов или дней, и мать окажется в гораздо большей опасности, чем в Случае II. По причинам, уже изложенным, он должен продолжать операцию.

Случай VI. Предположим случай, подобный Случаю V во всех деталях, за исключением того, что, обнаружив плод, хирург не может определить, жив он или нет. Он должен, a fortiori, завершить операцию.

Случай VII. Диагностирована внематочная беременность, женщине объяснены условия, и она отказывается от операции. Оправдана ли она? Вероятность того, что она избежит смерти, если будет ждать, составляет один к двум, и гораздо меньше одного к двум, если она окончательно отказывается от операции. Моралисты сказали бы ей, что она может отказаться от операции.

Случай VIII. Предположим случай, когда просвет маточной трубы либо настолько сужен гонорейным воспалением, что, хотя сперматозоиды могут пройти через него и оплодотворить яйцеклетку, эта оплодотворенная яйцеклетка не может выйти в матку; либо, во-вторых, что гонорейная инфекция полностью перекрыла трубу, однако произошло миграционное оплодотворение через путь другой трубы и проход вдоль дна матки к яичнику пораженной стороны. В любом из этих случаев начинается внематочная беременность.

Первый случай маловероятен с медицинской точки зрения, а второй едва возможен. Гонорейная инфекция труб встречается достаточно часто, но когда она возникает, она обычно закрывает трубу навсегда. При хроническом сальпингите иногда яичниковый конец трубы не закрывается полностью сразу, и, поскольку тело яичника крайне редко поражается гонореей, существует возможность, заслуживающая рассмотрения, возникновения трубной беременности вследствие миграции.

В таком состоянии женщина могла быть заражена гонореей: во-первых, до замужества вследствие блуда или несчастного случая; во-вторых, после замужества вследствие прелюбодеяния или несчастного случая; в-третьих, после замужества от своего мужа.

Если она была заражена вследствие блуда или прелюбодеяния, она несет ответственность за предвидимые последствия своего греха, и она создала препятствие, за которое несет ответственность перед эмбрионом. Предположим, врач знает эти факты. Тогда оправдание для косвенного ускорения смерти плода на первый взгляд не существует, поскольку плод, по-видимому, не является материально несправедливым агрессором. Легко могло бы случиться так, что отказ хирурга оперировать в подобном случае привел бы к смерти матери и плода. Должен ли он позволить обоим погибнуть? Должен ли он позволить матери умереть ради того, чтобы отсрочить на полчаса верную смерть бесполезного эмбриона размером с голубиное яйцо? Это не бесполезный эмбрион размером с голубиное яйцо, а человеческое существо, самая важная вещь на земле, и человеческое существо, лишенное жизни и крещения как прямое следствие жестокой чувственности этой женщины. Но женщина может быть матерью других беспомощных детей. Что делать? Давайте вернемся к примеру с убийцей-маньяком.

Если я случайно ударом делаю человека безумным, и этот безумный человек впоследствии пытается убить меня, я или мой защитник можем допустить его смерть, чтобы спасти мою жизнь. Если я злонамеренно делаю человека безумным, и он впоследствии пытается убить меня, могу ли я или мой защитник убить его в свою защиту? Некоторые могут сказать, что я не могу, потому что я потерял всякое юридическое превосходство над безумцем вследствие своего греха против него. Эта позиция, однако, не кажется правильной.

Если она правильна, то по аналогии верно утверждение, что плод в вышеупомянутом случае не может быть косвенно убит ради спасения матери. Если это неверно, плод может быть косвенно уничтожен. Дает ли мой грех против безумца ему право убить меня? Ни в коем случае. Ничто, кроме защиты жизни или ее эквивалента, не дает частному лицу права убивать другого. Человек мог бы убить меня до этой моей агрессии, в защиту своего рассудка, но после факта такое убийство было бы просто местью, или actus hominis, а не правом.

Женщина, как мы предполагаем, злонамеренно поставила плод в положение материального агрессора, но имеет ли плод право убить ее? Нет; плод — это индивид, не действующий в целях самообороны, он просто растет. Имеет ли женщина или хирург, ее защитник, право допустить смерть плода, чтобы защитить жизнь женщины? Я думаю, что имеют, потому что плод здесь также является, из-за своего неестественного положения, материально несправедливым агрессором.

Но, скажете вы, это порочный круг. Вы оправдываете допущение смерти плода в Случае I, потому что он является материально несправедливым агрессором, и он является материально несправедливым агрессором, потому что находится в неестественном положении, где он не имеет права находиться; но в данном случае мать поместила его в неестественное положение, и поэтому он имеет право находиться там, где он есть. Нет: это следствие не вытекает. Тот факт, что мать поместила плод в его неестественное положение, не дает плоду права находиться в этом положении, хотя это и является основанием для ее наказания надлежащей властью. Вы возражаете снова: если эта женщина имеет право допустить смерть плода, чтобы спасти свою собственную жизнь, как она может быть наказана за эту смерть? Она не будет наказана за само чревосечение, которое косвенно вызвало смерть плода, но она будет наказана за грех помещения этого ребенка в положение, в котором он должен был быть убит. Это кажется различием без разницы. Что касается матери, transeat; но это реальное различие, что касается хирурга.

Если состояние женщины является результатом случайного заражения до или после замужества, случай переходит в категорию тех, что обсуждались выше, и операция оправдана.

Если ее заражение произошло после замужества в результате прелюбодеяния, ее грех больше, но операция оправдана по причинам, которые были приведены в случае виновного заражения до замужества.

Если она была заражена мужем, операция оправдана — отец несет ответственность за смерть плода.

К счастью, весь случай настолько близок к гипотетическому, что это немногим больше, чем просто слова.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{40}

II ТАЗОВЫЕ ОПУХОЛИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Опухоли матки и ее придатков иногда, хотя и редко, осложняют беременность, и они могут затрагивать определенные моральные вопросы, которые мало обсуждались. Опухоли, вызывающие трудности, — это опухоли яичников и матки.

Кистозные опухоли яичников обычно не препятствуют зачатию, если отсутствовало воспаление. Когда эти кисты небольшие, они могут не беспокоить беременность или роды; однако большие кисты могут стать источником опасности. Они могут опуститься в таз и заблокировать родовой канал, необходимый ребенку в срок; их ножки могут перекрутиться, и таким образом они могут стать гангренозными и септическими. Большие кисты яичника могут во время роста беременной матки давить на воротную вену или диафрагму, или они могут лопнуть или вызвать сепсис. Лицман в 56 случаях опухолей яичников, осложняющих беременность, имел только 10 нормальных родов; а Реми утверждал, что 23 процента этих случаев, если их не трогать, приводят к смерти матерей. Страц говорит, что смертность составляет 32 процента, и она доходила до 40 процентов. Некоторые врачи учат, что любая киста яичника, обнаруженная при беременности, должна быть удалена хирургическим путем. Другие авторитеты придерживаются мнения, что их всех следует лечить выжидательно: если они угрожают жизни матери, их следует пунктировать троакаром через брюшную стенку или влагалище и удалять только после родов. Эта вторая операция безопасна, и я думаю, что она должна преобладать.

Такие кисты часто удаляли во время беременности. Орглер сообщил о 146 овариэктомиях (удаление яичников), выполненных во время беременности, с только четырьмя смертями матерей — 2,7 процента. Если бы операция не была выполнена, около 32 процентов этих женщин умерли бы. Шанс против спасения ребенка при такой операции — это главный вопрос. Если операции нет, 17 процентов случаев заканчиваются абортом и потерей ребенка, как обнаружил Реми из рассмотрения 321 случая. В серии Орглера из 146 овариэктомий, где он потерял только 2,7 процента матерей и спас около 30 процентов, которые умерли бы (97 процентов всего); он потерял 32 ребенка из-за абортов, вызванных овариэктомиями, или 22,5 процента; тогда как при выжидательном методе (без пункции) было потеряно только 17 процентов детей.

Бови из Вашингтона, однако, сообщил о 38 случаях удаления яичников во время беременности с одной смертью матери и только четырьмя абортами, или 12,6 процента. Это значительно меньше, чем потери при выжидательном методе без пункции. Поскольку Бови преуспел, другие люди теперь делают так же, но было бы гораздо лучше сначала попытаться сделать пункцию. Чем раньше во время беременности сделана пункция или удаление, тем лучше.

Фиброидные опухоли матки, осложняющие беременность, встречаются примерно в 0,6 процента беременностей, и они обычно протекают, не вызывая проблем; но опять же эти опухоли могут блокировать выход из таза, они могут опасно давить на органы брюшной полости и диафрагму; некоторые авторы утверждают, что они могут воспаляться и дегенерировать с изъязвлением и гангреной, и таким образом приводить к сепсису и смерти матери и ребенка. То, что они становятся гангренозными, должно случаться очень редко; усиленное кровоснабжение должно предотвращать гангрену, но вызывать увеличение размера фибромы.

Группа гинекологов утверждает, что когда фибромы вызывают опасные симптомы при беременности, матку следует удалить частично или полностью, если опухоль настолько глубоко вовлечена в стенку матки, что ее нельзя отделить. Эта операция, конечно, убивает плод. Иногда ребенок жизнеспособен, и предшествующее кесарево сечение спасет его. Хирурги не удаляют фибромы просто в качестве меры предосторожности, как они иногда делают в случае кист яичников. Другие хирурги говорят, что безопасно подождать. Если родовой канал заблокирован, эти люди ждут до срока, а затем делают кесарево сечение; в других случаях опухоль часто поднимается вверх и уходит с пути во время поздних стадий беременности или родов.

В тех очень редких случаях, когда необходимо удалить матку полностью или частично до того, как ребенок станет жизнеспособным, и тем самым также убить плод, операция на первый взгляд кажется ничем не отличающейся по своей природе от краниотомии на живом ребенке. Состояние, однако, обычно хуже, чем то, при котором показана краниотомия, потому что в последнем случае у нас есть жизнеспособный ребенок и кесарево сечение для решения трудности, но в первом у нас есть ребенок, не являющийся жизнеспособным, и поэтому кесарево сечение было бы бесполезным, за исключением возможности, которую оно могло бы дать для крещения ребенка. В таком случае должен ли хирург позволить матери умереть, чтобы не ускорить смерть нежизнеспособного ребенка?

Действие сводится к тому, что хирург, оперируя, допустил бы ускорение неизбежной смерти плода, спасая при этом жизнь матери, но ребенок не является несправедливым агрессором, даже материально несправедливым агрессором. Он имеет право находиться там, где он есть. Единственное оправдание для ускорения его смерти — это спасение жизни матери, — здесь нет вопроса о самообороне; но сознательно ускорить смерть человеческого существа на секунду времени, если только это не делается индивидом в целях самообороны против несправедливого агрессора или государством по законной причине, есть убийство. Кажется вероятным, однако, что есть что сказать в пользу неизбежной гистерэктомии (удаления матки) при беременности, осложненной фибромами матки, которые несомненно угрожают жизни.

Такие случаи отличаются от краниотомии или прямого убийства плода (которые были официально запрещены Священной канцелярией 28 мая 1884 года и 19 августа 1888 года и всегда запрещены естественным законом) по нескольким факторам: во-первых, при краниотомии ребенок убивается прямо, хотя он не является агрессором, при гистерэктомии допускается его смерть, он убивается косвенно; во-вторых, при краниотомии есть жизнеспособный ребенок, при гистерэктомии — нежизнеспособный ребенок; в-третьих, при краниотомии есть убийство, которое является средством к цели спасения жизни матери, при гистерэктомии есть допущенное ускорение смерти плода, и это лишь обстоятельство, неразрывно связанное с актом; в-четвертых, при краниотомии убийство совершенно не требуется, потому что кесарево сечение или симфизеотомия (временное разделение лобкового сочленения для получения большего пространства) подойдут вместо него, при гистерэктомии, поскольку ребенок нежизнеспособен, нет альтернативного выхода из трудности; в-пятых, официальное суждение было вынесено Священной канцелярией по краниотомии, никакого официального суждения не было сделано в отношении этой гистерэктомии.

Предположим, А и Б находятся на лодке, поднимая тяжелый предмет на корабль; снасти рвутся, падающий груз смертельно ранит Б и намертво прижимает его к разбитой лодке. Лодка вот-вот затонет и утопит обоих мужчин, но если А сбросит груз, а вместе с ним неизбежно и запутавшегося Б, А может выплыть в безопасность. А косвенно ускорит неизбежную смерть Б, сбросив груз, который потянет его вниз. Может ли А так поступить? Очень вероятно, что может.

Два пловца, А и Б, пытаются спасти В, который умирает в воде, и, умирая, он хватает А и Б так крепко, что они не могут стряхнуть труп. А слаб, и он скоро пойдет ко дну и утонет из-за веса трупа; Б также позже пойдет ко дну вместе с А и В. А, однако, отрезает свою одежду от хватки трупа (или кто-то в лодке делает это, кто не может сделать больше), и А спасен; но таким образом немедленно Б тонет из-за того, что весь вес трупа на нем. Оправдан ли А или человек в лодке? Вероятно, они оправданы. А — это мать, Б — плод, В — больная матка, человек в лодке — это хирург. Мать сама отрезала себя от матки, и смерть плода ускорена.

Опять же, возьмем пример, использованный отцом Рикаби в его «Моральной философии», стр. 205 (Лондон, 1901). Он предполагает, что посетитель карьера стоит на выступе скалы, который каменотесу нужно было взорвать, и каменотес увидел, что «если бы тот кусок скалы, где стоял посетитель, не был взорван немедленно, в другом месте произошла бы катастрофа, которая стала бы смертью многих людей, и если бы не было времени предупредить посетителя, чтобы он ушел, кто мог бы винить его, если бы он применил взрывчатку? Средством предотвращения катастрофы была бы не смерть того посетителя, а взрыв скалы. Присутствие или отсутствие посетителя, его смерть или спасение — все едино для намеченной цели: это не имеет к ней никакого отношения».

Если эти примеры косвенного убийства допустимы, почему хирург в редком примере, представленном здесь, не может удалить матку и косвенно допустить ускорение смерти плода? Это ускорение смерти не является целью или средством к цели, а лишь обстоятельством, которое желается только неохотно и косвенно. Цель — спасти жизнь матери, а средство — удаление септической или ущемленной матки.

Может быть возражено, что искусственный аборт, при котором матка опорожняется от нежизнеспособного плода для спасения жизни матери, является лишь косвенным ускорением смерти этого плода, но есть разница: при аборте удаление плода является средством, с помощью которого достигается цель, при гистерэктомии удаление опухоли является средством, с помощью которого достигается цель. Этот аргумент выдвигается только предварительно и с неуверенностью, чтобы вопрос мог быть обсужден и решен властью.

Иногда карцинома (рак) осложняет беременность — один случай на 2000 выше среднего. Карцинома — это злокачественная опухоль, и злокачественность значительно усиливается стимулом беременности с ее повышенным кровоснабжением. Материнская смертность от карциномы матки во время беременности составляет, согласно последним и наиболее благоприятным статистическим данным, 30 процентов. Смертность детей составляет от 50 до 63 процентов.

Теперь, во-первых, если искусственный аборт индуцируется, пока плод нежизнеспособен, плод теряется, а состояние матери существенно не улучшается.

Во-вторых, если выполняются кюретаж (выскабливание острым инструментом в форме ложки), прижигание или ампутация шейки матки, матери помогают очень мало, если вообще помогают, и последующий аборт случается часто.

В-третьих, если кесарево сечение делается в срок, ребенок имеет хороший шанс (Зангер спас 16 из 18 детей таким образом в одной серии: более 88 процентов), но эта операция почти всегда убивает мать, когда присутствует рак, если только вся матка не может быть удалена, а часто она не может быть удалена; то есть случай неоперабелен, и удаление бесполезно из-за распространения рака на окружающие ткани.

В-четвертых, если состояние матери безнадежно, кесарево сечение дает ребенку шанс на жизнь, но операция ускорит смерть матери почти в каждом случае.

Первый и второй случаи здесь не являются практическими. Если хирург может удалить матку в срок после кесарева сечения, это наиболее разумная операция для матери и ребенка, и она не представляет моральной трудности.

Если состояние матери настолько плохое, что матку нельзя удалить, велика вероятность, что ее смерть будет ускорена кесаревым сечением, но если кесарево сечение не делается, от 50 до 63 процентов — это коэффициент против спасения ребенка. Я не думаю, что можно дать общее правило относительно уверенности в ускорении материнской смерти: расчет должен быть сделан для удовлетворения конкретного состояния. Кажется, однако, вероятным, что в каждом случае неоперабельной карциномы матки, осложняющей беременность, кесарево сечение ускорило бы материнскую смерть. Она умрет в любом случае от рака, но в определенных случаях она может прожить дольше, если сечение не делается.

Если, опять же, карцинома матки неоперабельна в срок, родоразрешение ребенка может быть невозможным без кесарева сечения из-за инертности матки, или противодействия плотных воспаленных тканей, или хрупкости этих тканей. В таком случае без сечения она умерла бы, и умерла бы, вероятно, скорее, чем с ним. Операция, возможно, немного продлила бы ее жизнь, скажем, на несколько часов или дней, и она, безусловно, дала бы ребенку очень хороший шанс на жизнь. Она может, конечно, умереть на операционном столе, но она умерла бы в родах без сечения.

Случай отличается от обычного кесарева сечения, выполняемого из-за узкого тазового костного пояса. В последнем состоянии шансы на то, что мать будет жить, очень высоки, если хирург компетентен, но в случае карциномы она умрет, независимо от того, кто будет хирургом, и очень вероятно, или почти наверняка, ее смерть будет ускорена операцией в большинстве случаев.

Если состояние таково, что женщина не может быть родоразрешена без сечения, я не вижу трудности против операции, потому что хирург не может, насколько я знаю, сказать положительно, ускорит ли он материнскую смерть или нет, и в этих обстоятельствах он может воспользоваться сомнением.

Если женщина с неоперабельной карциномой матки может быть родоразрешена без сечения, следует ли выбирать такое родоразрешение, хотя оно повышает шансы смертности в отношении ребенка с примерно 12 процентов до, по меньшей мере, 50 процентов? Это вопрос очень вероятного ускорения смерти матери, взвешенного против безопасности ребенка — ребенок имеет примерно один шанс из двух на жизнь без сечения и, скажем, семь шансов из восьми с сечением. Операция гораздо предпочтительнее, если рассматривать только ребенка, но не предпочтительнее, если рассматривать только мать. Допустима ли она тогда?

При гистерэктомии по поводу фибромы, уже рассмотренной, мать спасена, а неизбежная смерть ребенка, безусловно, ускорена; при кесаревом сечении ребенок, скорее всего, спасен, а неизбежная смерть матери, скорее всего, ускорена; мы могли бы сказать, в некоторых случаях, что ее смерть, несомненно, ускорена. Если в случае карциномы здесь ребенок не имел бы никакого шанса на рождение, кроме как через кесарево сечение, в то время как смерть матери была бы вероятно или точно ускорена, она могла бы законно согласиться на операцию или она могла бы законно отказаться от операции.

Ребенок, однако, имеет, как мы сказали, один шанс на рождение из двух без сечения, в то время как смерть матери будет очень вероятно ускорена. Если бы смерть матери была точно ускорена сечением, ее смерть, хотя она была бы обстоятельством и косвенной, не целью и не средством, не была бы уравновешена обязательно спасением жизни ребенка, потому что ребенок имеет один шанс из двух в любом случае. В такой гипотезе операция кажется неоправданной.

Если, однако, ускорение смерти матери только вероятно, а не точно, можем ли мы противопоставить эту вероятность преимуществу, которое должно достаться ребенку через сечение? Если сомнение в том, что ее смерть будет ускорена, является обоснованно вероятным, женщина может согласиться на операцию. Она рискует через милосердие ускорением своей собственной смерти ради большого преимущества для ребенка, но она может законно рисковать немедленной смертью в крупных хирургических операциях ради преимущества, меньшего, чем спасение самой жизни. Ей могут вскрыть череп для удаления вдавленной кости, вызывающей паралич, ей могут вскрыть коленный сустав для сшивания надколенника, чтобы предотвратить хромоту, но обе эти операции всегда немедленно угрожают жизни. Она может войти в горящий дом, прыгнуть в реку и так далее, чтобы спасти своего ребенка от возможной травмы.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{48}

III АБОРТ, ВЫКИДЫШ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Если беременность заканчивается опорожнением матки до шестнадцатой недели гестации, состояние называется абортом; если это происходит между шестнадцатой и двадцать восьмой неделями, это выкидыш; если ребенок рождается после двадцать восьмой недели, но до полного срока, роды являются преждевременными. Термин «аборт» в сознании обывателя несет в себе понятие преступного вмешательства, а слово «выкидыш» используется мирянами как для аборта, так и для выкидыша; врачи, с другой стороны, обычно используют термин «аборт» как для аборта, так и для выкидыша. Эти состояния могут возникать спонтанно или могут быть вызваны искусственно.

Спонтанные аборты очень часты; возможно, пропорция составляет один на каждые пять или шесть беременностей: автору известен случай, когда одного врача, не специалиста в акушерстве, вызывали к трем за один день, и это в частной практике. От 150 до 200 детей из каждых 1000 зачатых никогда не получают шанса на крещение. В ранние месяцы беременности плод обычно мертв до того, как происходит изгнание. Перекрут пуповины, многоводие, сифилис, острое инфекционное заболевание у матери, отравления матери металлами и подобными веществами, сердечные и почечные заболевания матери, хронические воспаления и смещения матки, а также сильные эмоции — вот некоторые из причин аборта. У некоторых женщин небольшое усилие, оплошность, падение, езда по неровной дороге, debitum conjugale и подобные причины вызывают аборт; у других женщин почти никакой шок не является достаточным, чтобы вызвать выкидыш. Воспаления и смещения матки вызывают большинство абортов в первые четыре месяца, а после этого времени сифилис и болезнь Брайта являются главными действующими силами.

Если женщина на ранних сроках беременности начинает терять кровь из матки и чувствует боль в спине и нижней части живота, угрожает аборт; если это кровотечение выражено, а шейка матки расширена, аборт очень вероятно произойдет; а излитие околоплодных вод делает аборт неизбежным. В этом последнем случае влагалище и цервикальный канал тампонируют стерильной марлей, чтобы остановить кровотечение, и через двадцать четыре часа ее удаляют. Затем обычно все плодное яйцо выходит с марлей, или то, что от него остается, извлекается кюреткой.

Клапанные поражения сердца при беременности вызывают материнскую смертность около 28 процентов, согласно Герару, и когда компенсация потеряна, смертность может составлять от 48 до даже 100 процентов у разных врачей и в разных случаях. Прогноз хороший, пока сохраняется компенсация, но очень плохой, если она пропадает. В последнем состоянии показаны преждевременные роды или раннее извлечение жизнеспособного ребенка. Католические врачи не могут вызывать искусственный аборт нежизнеспособного плода. Декрет Священной канцелярии по этому вопросу следующий:

Beatissime Pater, — Стефан ... Архиепископ Камбре ... Смиренно излагает следующее: Титус, врач, когда его вызывали к тяжело больной беременной женщине, часто замечал, что причиной смертельной болезни не было ничего иного, кроме самой беременности, то есть присутствия плода в утробе, поэтому единственным путем, чтобы спасти мать от верной и неминуемой смерти, был для него путь искусственного прерывания беременности или изгнания плода. Этот путь он обычно выбирал, однако применяя средства и операции, которые сами по себе и непосредственно не были направлены на то, чтобы убить плод в материнском лоне, но только на то, чтобы он, если возможно, был извлечен живым на свет, хотя и должен был вскоре умереть, будучи совершенно незрелым. Теперь же, прочитав то, что 19 августа 1888 года Святой Престол ответил Архиепископам Камбре: tuto doceri non posse licitam esse quamcumque operationem directe occisivam foetus, etiam si hoc necessarium foret ad matrem salvandam: Титус сомневается относительно законности хирургических операций, которыми он нередко до сих пор вызывал аборт, чтобы спасти тяжело больных беременных женщин. Поэтому, чтобы позаботиться о своей совести, проситель Титус просит: может ли он безопасно возобновить указанные операции в повторно упомянутых обстоятельствах. Feria iv, 24 июля 1895 года. В Генеральной конгрегации С. Римской и Вселенской инквизиции ... Достопочтенные и Преподобные Господа Кардиналы ... постановили ответить: Negative, согласно другим декретам, а именно от 28 мая 1884 года и 19 августа 1888 года. ... Святейший Господин наш ... одобрил.

Другие документы, относящиеся к тому же вопросу, следующие:

Послание Архиепископу Камбре. ... В 1886 году Предшественник Вашей Светлости предложил некоторые сомнения этой верховной Конгрегации относительно законности некоторых хирургических операций, близких к краниотомии. После тщательного рассмотрения их, Достопочтенные и Преподобные Отцы Кардиналы вместе со мной, Генеральными Инквизиторами, в среду, 14 числа текущего месяца, постановили ответить: В католических школах нельзя безопасно учить, что законна хирургическая операция, которую называют краниотомией, как было объявлено 28 мая 1884 года, и любая хирургическая операция, прямо убивающая плод или беременную мать. И это я довожу до сведения Вашей Светлости, чтобы Вы сообщили профессорам медицинского факультета Католического университета Лилля. ... Рим, 19 августа 1889 года. ... Р. КАРД. МОНАКО.

Дата этого ответа здесь 1889 год, но в предыдущем декрете она указана как 1888 год. В Acta Sanctae Sedis дата 1889 год.

Еще одно письмо от кардинала Монако таково:

Достопочтенный и Преподобный Господин, — Достопочтенные Отцы, вместе со мной Генеральные Инквизиторы, на Конгрегации, состоявшейся в среду, 28 числа текущего мая, подвергли рассмотрению сомнение, предложенное Вашим Преосвященством — Можно ли безопасно учить в католических школах, что законна хирургическая операция, которую называют краниотомией, а именно когда, если ее опустить, мать и младенец погибнут, если же, напротив, ее допустить, мать будет спасена, а младенец погибнет?

{51}

— И после долгого и зрелого обдумывания всего, приняв также во внимание то, что было написано по этому делу католическими экспертами и передано Вашим Преосвященством сюда в Конгрегацию, они сочли нужным ответить: Tuto doceri non posse. Поскольку Святейший Господин наш на аудиенции того же дня и числа полностью подтвердил этот ответ, я сообщаю Вашему Преосвященству. ... Р. КАРД. МОНАКО. Рим, 31 мая 1884 года. Достопочтенному Архиепископу Лионскому.

Еще один декрет, касающийся аборта, частично следующий:

Beatissime Pater, — Епископ Синалоа, пав к стопам С.В., смиренно просит разрешения следующих сомнений: I. Будет ли законным ускорение родов всякий раз, когда из-за узости женщины выход плода стал бы невозможным в его естественное время? II. И если узость женщины такова, что даже преждевременные роды не считаются возможными, будет ли законно провоцировать аборт или выполнять кесарево сечение в свое время? ... Feria iv, 4 мая 1898 года. На Конгрегации, состоявшейся и т.д. ... Достопочтенные и Преподобные Отцы сочли нужным ответить: На I. Ускорение родов само по себе не является незаконным, при условии, что оно выполняется по справедливым причинам и в то время и теми способами, которыми при обычных обстоятельствах заботятся о жизни матери и плода. На II. Что касается первой части, negative, согласно декрету Feria iv, 24 июля 1895 года, о незаконности аборта. Что касается второго, однако; ничто не препятствует тому, чтобы женщина, о которой идет речь, была подвергнута кесареву сечению в свое время. ... В следующую пятницу, 6 числа того же месяца и года ... Святейший Господин наш одобрил ответы Достопочтенных и Преподобных Отцов.

Пиелонефрит (воспаление почки, при котором присутствует гной) от давления беременной матки — это состояние, которое иногда вынуждает врача вызвать преждевременные роды для спасения матери. Симптомы обычно появляются во второй половине гестации.

Хорея («пляска святого Вита»), когда она развивается во время беременности, имеет материнскую смертность от 17 до 22 процентов. Она может вызвать смерть до того, как ребенок станет жизнеспособным, и опорожнение матки остановит симптомы. Здесь декреты Священной канцелярии иногда будут мешать католическому врачу вмешиваться.

Если серьезная хирургическая операция настоятельно показана во время беременности и не может быть отложена до родов, ее следует предпринять во многих случаях, потому что современная техника обычно не вызывает аборт; но, в общем, нельзя дать никакого правила — каждый случай должен оцениваться отдельно.

Если беременная женщина имеет в то же время значительное количество альбумина в моче и низкое выделение мочевины, ее состояние очень опасно. Опорожнение матки в большинстве случаев облегчит почечную проблему, но в любом случае преждевременные роды не должны вызываться опрометчиво: многие женщины выживают, когда по всем правилам они должны умереть.

Эклампсия — очень серьезное осложнение беременности, и раньше предполагалось, что это уремия. Болезнь характеризуется судорогами, потерей сознания и комой. Она встречается, обычно, во второй половине гестации, но наблюдалась уже на третьем месяце. Около 70–80 процентов случаев приходится на первородящих женщин. Судороги могут начаться совершенно неожиданно, но обычно приступ начинается с симптомов токсемии. Эклампсия может возникнуть до, во время или после родов. Когда она наступает до срока, она обычно заканчивается спонтанным или искусственным абортом, но иногда женщина умирает, не родив. Время от времени она может выздороветь и родить в срок.

Почки обычно поражены, даже в тех случаях, в которых не обнаруживается альбуминурия. Также наблюдается геморрагическое воспаление печени; а отек и застой в мозге, с апоплексией или без нее, являются другими симптомами болезни. Есть другие поражения, но главные — в почках, печени и мозге.

Этиология болезни еще не известна, и существует очень много теорий, предложенных для ее объяснения. Прогноз всегда серьезный, и это состояние — одно из самых опасных, встречающихся при беременности. Смертность варьируется, но она составляет от 20 до 25 процентов у женщин и от 33 до 50 процентов у детей. Невозможно определить прогноз в конкретных случаях, но большое количество быстро повторяющихся судорожных припадков со слабым, нитевидным пульсом и высокой температурой обычно указывают на смертельный исход. Апоплексия, отек легких и паралич также, как правило, заканчиваются смертью.

Если матка опорожняется во время судорог, они прекращаются либо немедленно, либо вскоре после родов, в 66–93 процентах случаев, и материнская смертность тогда составляет около 11 процентов. При выжидательном лечении в судорожных случаях умирает около 28 процентов женщин, хотя использование аконита в этих случаях может улучшить прогноз.

Неукротимая рвота (hyperemesis gravidarum) — еще одно осложнение беременности, которое иногда заканчивается смертельно, если матка не опорожняется. Есть случаи, особенно те, что с высокой лихорадкой, которые заканчиваются смертью, несмотря на все лечение. Здесь, опять же, этиология болезни не известна. Обычно в состоянии присутствует элемент истерии, и в таком случае моральное внушение часто имеет лечебный эффект. Любое раздражение тела должно быть устранено. Одно только перенапряжение глаз достаточно, чтобы вызвать постоянную рвоту. Очень трудно решить, когда абсолютно показаны преждевременные роды, потому что некоторые очень тяжелые случаи выздоравливают спонтанно, когда всякая надежда потеряна.

Многоводие, или чрезмерное количество околоплодных вод, может так растянуть матку, что вызовет серьезную опасность для жизни матери, и если ребенок жизнеспособен, матку следует опорожнить.

Внутриматочная геморрагия, вызванная преждевременной отслойкой плаценты, — очень опасное состояние: 32–50 процентов матерей умирают и 85–94 процента детей. При выраженном кровотечении единственный способ спасти мать — это опорожнить матку, чтобы она могла сократиться и тем самым закрыть зияющие сосуды.

Предлежание плаценты — это плацента, имплантированная в области внутреннего зева шейки матки. Это очень опасное состояние, требующее вызова преждевременных родов. Медицинское лечение — искусственный аборт, как только состояние диагностировано на любой стадии гестации; но это, конечно, противоречит декретам Священной канцелярии. При выжидательном лечении около 40 процентов матерей умирают и 66 процентов детей. Те дети, которые рождаются живыми, обычно умирают в течение десяти дней после родов. Большая смертность плода обусловлена преждевременными родами и асфиксией. Искусные акушеры получают гораздо лучшие результаты, но искусные акушеры, к сожалению, редки.

Когда серьезные осложнения, перечисленные выше, возникают в ранние месяцы беременности, до того, как плод станет жизнеспособным, католический врач, поскольку по естественному закону и решениям Священной канцелярии ему запрещено вызывать искусственный аборт, должен отказаться от случая. Если нет другого врача, чтобы ухаживать за женщиной, он должен позволить ей умереть. Он не может уйти без объяснения, и во многих случаях объяснение состояния быстро приведет к вызову врача, у которого нет сомнений в том, чтобы вызвать этот аборт, каким бы уважаемым он ни был. Универсальная медицинская доктрина заключается в том, чтобы вызывать аборт в случаях, когда аборт спасет жизнь матери, а плод «слишком молод, чтобы что-то значить». Это рассматривается как законный аборт самыми лучшими людьми, которые не признают авторитет Священной канцелярии: они считают позицию католического врача в этих случаях совершенно ошибочной или даже преступной.

Позиция католических моралистов по краниотомии привлекла внимание многих некатолических врачей к аморальности акта, который ранее считался полностью допустимым. Вероятно, такой же хороший результат будет достигнут в вопросе аборта.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{55}

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И КРАНИОТОМИЯ

При кесаревом сечении младенец извлекается через разрез в брюшной или маточной стенках. Операция, согласно одному мнению, берет свое название от Гая Юлия Цезаря, который, как говорят, был принесен в мир таким образом, «a caeso matris utero»; это, однако, миф.

До 1876 года материнская смертность от операции составляла около 52 процентов. Между 1787 и 1876 годами в городе Париже не было ни одного успешного кесарева сечения, что касается матерей. В настоящее время в среднем теряется менее 10 процентов женщин, и у опытных хирургов результаты лучше. Примерно до 1902 года Цвейфель сделал 76 таких сечений только с одной смертью, а Рейнольдс — 23 без смертей. Леопольд выполнил операцию четыре раза на одной и той же женщине, а Альфельд и Бирнбаум сообщили о случаях, когда той же женщине было сделано пять кесаревых сечений. Операция, конечно, капитальная и всегда самая серьезная, даже в городских больницах.

Показанием к операции является главным образом узкий таз, который блокирует рождение ребенка. Нет надежной статистики о частоте узких тазов в Соединенных Штатах; но доктор Уильямс из больницы Университета Джонса Хопкинса в серии из 2133 случаев обнаружил 6,9 процента у белых женщин и 18,82 у негритянок. В норме средний женский таз в своем самом узком диаметре имеет ширину 11 сантиметров. Эта часть называется conjugata vera, и это диаметр от мыса крестца сзади до точки на внутренней поверхности лобкового симфиза спереди.

При родах многое зависит от размера ребенка, и в каждом случае акушер ждет, пока не увидит, что роды невозможны естественным путем, прежде чем прибегнуть к кесареву сечению или другому оперативному вмешательству. Из двух женщин с тазами одинакового сужения одной может потребоваться сечение, а у другой могут быть нормальные роды. Бизишиальный диаметр на выходе родового канала 7 сантиметров или меньше является показанием к сечению; так же как и некоторые опухоли, которые блокируют рождение ребенка.

Когда conjugata vera меньше 7 сантиметров при плоских тазах или 7,5 сантиметров при общесуженных тазах, лечение варьируется в обычной медицинской практике в зависимости от того, жив ребенок или мертв, и оно варьируется в зависимости от состояния матери. Общая медицинская доктрина будет сначала дана здесь, прежде чем будут упомянуты моральные вопросы, которые могут быть вовлечены.

Если деформация диагностируется во время беременности, женщину направляют в больницу, проводят кесарево сечение, и таким образом спасают всех детей и почти всех матерей. Если сужение таза обнаруживается только во время родов, тактика лечения зависит от состояния. Если у женщины нет сепсиса, не проводилось многократных влагалищных исследований и условия благоприятны, выполняется кесарево сечение; если же имеется сепсис, показаны кесарево сечение, симфизеотомия или краниотомия. В случаях, когда истинная конъюгата составляет менее 5 сантиметров, кесарево сечение является единственным методом извлечения ребенка, живого или мертвого, и после извлечения плода матка, при наличии сепсиса, удаляется. Если истинная конъюгата составляет не менее 7 сантиметров, может быть выполнена симфизеотомия; если истинная конъюгата более 5 сантиметров, у матери сепсис, а ребенок мертв или умирает, показана краниотомия. Даже если ребенок не умирает, некоторые акушеры прибегают к краниотомии.

В случаях, когда истинная конъюгата превышает 7 сантиметров при плоском тазе и 7,5 сантиметров при общеравномерносуженном тазе, лечение не может быть сведено к общим правилам. Во многих таких случаях роды проходят без оперативного вмешательства, однако зачастую состояние остается неясным для врача в течение некоторого времени. Мы можем измерить таз, но размер головки плода удовлетворительно измерить невозможно.

Если истинная конъюгата составляет от 10 до 9 сантиметров или от 9,5 до 8,5 сантиметров, правилом являются роды без операции, и ребенка обычно можно извлечь с помощью щипцов. Если в этих случаях ребенок умирает во время родов, лучше всего извлечь его путем краниотомии, если только больший диаметр его головки уже не прошел через самую узкую часть таза.

Когда истинная конъюгата составляет от 8,9 до 7,5 сантиметров, примерно в 50 процентах случаев роды завершаются наложением щипцов, но в другой половине случаев этого не происходит. После примерно двух часов второго периода родов предпринимается попытка извлечения щипцами, но длительная тракция не применяется. Иногда роды происходят тогда, когда их меньше всего ожидают, но часто этого не случается. Если головка застревает, в благоприятных условиях выполняется кесарево сечение, а в неблагоприятных — краниотомия. Если есть основания полагать, что у матери началась септическая инфекция, условия разъясняются, и если она желает, чтобы было выполнено кесарево сечение, риск остается на ее усмотрение. Когда при суженном тазе предлежит тазовый конец или лицо плода, условия для ребенка особенно неблагоприятны.

Существует очень много разновидностей деформированного таза, но к ним применимы те же правила, что и к уже упомянутым, за исключением того, что кесарево сечение показано чаще. Трудности также нередко возникают у женщин с нормальным тазом из-за чрезмерного размера плода вследствие переношенной беременности, крупного телосложения одного или обоих родителей, либо преклонного возраста или многорождения матери. Чрезмерно большой может быть только головка ребенка. Некоторые уродцы представляют трудности при родоразрешении из-за своего размера или формы, но, разумеется, они являются человеческими существами, и при родах их следует рассматривать как таковых. Техника кесарева сечения имеет только медицинское значение, и здесь ее описывать нет необходимости.

Симфизеотомия — это операция, при которой рассекается сочленение таза в области лобкового симфиза, и тазу позволяют разойтись, чтобы дать выход ребенку. Эта операция вышла из употребления. Смертность матерей при ней примерно такая же, как при кесаревом сечении, но детская смертность выше. При симфизеотомии младенческая смертность составляет около 9 процентов, тогда как при кесаревом сечении она практически равна нулю. Если при симфизеотомии допущена ошибка в оценке размера таза или головки ребенка — а такая ошибка часто возможна — ребенок погибнет, тогда как при кесаревом сечении эти ошибки не имеют значения. После кесарева сечения женщина быстро восстанавливается; после симфизеотомии она восстанавливается очень медленно и может получить необратимые повреждения.

Краниотомия — это операция, при которой размер головки ребенка уменьшается для того, чтобы сделать роды возможными. Череп перфорируется, мозг разрушается и удаляется или выдавливается. Эмбриотомия — это аналогичная операция, при которой внутренности ребенка удаляются через разрез, сделанный в его грудной клетке или животе (эвисцерация), либо головка ребенка отсекается (декапитация). Существует множество инструментов и методов выполнения краниотомии и эмбриотомии, но все они предполагают вскрытие черепа или живота, удаление мозга или внутренностей, а затем извлечение тела ребенка.

Если младенец страдает гидроцефалией и жив, сторонники операции предупреждают нас о необходимости после вскрытия головки тщательно ввести перфоратор в основание черепа и хорошо повращать его, чтобы убедиться, что ребенок не родится живым. Перниче недавно сообщил о случае гидроцефалии, при котором была проведена краниотомия, но оперирующий врач недостаточно эффективно работал перфоратором, и ребенок выжил, вырастив идиотом. Подобный случай произошел в Балтиморе.

Показания к краниотомии среди тех, кто выступает за ее периодическое применение (а их немало), включают случаи, когда женщина настолько инфицирована, что кесарево сечение опасно, или когда ребенок страдает гидроцефалией, или когда застревает последующая головка (в этом случае даже кесарево сечение не поможет завершить роды), или в случае узкого таза и умирающего ребенка, или, наконец, в практике сельского врача, который в экстренной ситуации не может найти ассистента для проведения кесарева сечения. Один человек может выполнить краниотомию, но для проведения кесарева сечения требуются трое. Если при узком тазе женщины истинная конъюгата составляет пять или более сантиметров, краниотомия, если она выполнена правильно, не опасна для матери. При истинной конъюгате менее 5 сантиметров она более смертоносна, чем кесарево сечение. Если у женщин имеется сепсис, смертность при краниотомии составляет от 10 до 15 процентов; при кесаревом сечении — около 25 процентов.

Что касается моральной стороны краниотомии живого или умирающего ребенка, то она недопустима ни при каких обстоятельствах: рассмотрение этических принципов, изложенных в статье о внематочной беременности, сделает это утверждение ясным.

Конгрегация Священной канцелярии 19 августа 1888 года постановила, что «в католических школах нельзя с уверенностью учить, что хирургическая операция, называемая краниотомией, является дозволенной». Они вынесли аналогичное решение 28 мая 1884 года и повторили этот запрет с папского одобрения 24 июля 1895 года. Текст этих декретов можно найти в статье об аборте, выкидыше и преждевременных родах.

Операция Порро по существу заключается в удалении матки после кесарева сечения для предотвращения последующих зачатий. Как средство предотвращения зачатия она совершенно неоправданна, поскольку повторные кесаревы сечения у одной и той же женщины, если хирург достаточно компетентен, практически не опаснее нормальных родов.

Остин О'Мэлли.

{60}

V. МАТЕРИНСКИЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ

Существует широко распространенное убеждение, что ребенок, находясь в утробе матери, может получить «метку» в результате событий, которые производят сильные впечатления на ее нервную систему. Это настолько старое убеждение в человеческом роде, и оно, казалось бы, подкреплено таким количеством доказательств, что крайне трудно убедить людей в отсутствии у него научных оснований. Однако, по правде говоря, есть нечто таинственное в том, как определенные вещи, происходящие с матерью, по-видимому, влияют на ребенка in utero. Вследствие общепринятой веры в истинность материнских впечатлений матери иногда склонны винить себя в том, что были недостаточно осмотрительны во время беременности, и поэтому могут искать совета и утешения по этому поводу у священнослужителей. Женщины иногда впадают в сильную депрессию в результате подобных прискорбных событий, и, поскольку простая истина является лучшим источником утешения, представляется, что в работе такого рода следует выделить специальную главу этой теме.

Доказательства истинности теории материнских впечатлений почти полностью основаны на странных совпадениях. Яков I Английский, сын Марии Стюарт, по словам сэра Вальтера Скотта, никогда не мог спокойно смотреть на обнаженный меч, и говорят даже, что на своей коронации он чуть не упал в обморок из-за неожиданного вида нескольких обнаженных клинков в руках придворных. Эта особенность приписывалась тому факту, что его мать, вынашивая его in utero, была свидетельницей насильственной смерти своего секретаря, несчастного Давида Риччо. Однако было немало людей, которые бледнели при виде обнаженного меча как до, так и после Якова I, и в отношении которых нельзя было рассказать подобную историю, объясняющую это. Было немало женщин, которые были свидетельницами кровавых убийств при обстоятельствах столь же душераздирающих, как те, что окружали Марию Стюарт и ее секретаря, и все же их потомство, хотя в то время и находилось in utero, не испытывало беспокойства при виде обнаженных мечей, крови или любых других обстоятельств, связанных с глубоким впечатлением, которое должно было быть произведено на их матерей.

Конечно, в Ветхом Завете приводится поразительный пример, который, по-видимому, очень ясно показывает, что вера в материнские впечатления существовала у израильтян с самых ранних времен. История Иакова хорошо известна: «И взял Иаков прутья свежие тополевые, миндальные и яворовые, и вырезал на них белые полосы, сняв кору до белого, что было на прутьях, и поставил прутья с насечками перед скотом в водопойных корытах, куда скот приходил пить, и скот зачинал перед прутьями, и рождался скот пестрый, и с крапинами, и с пятнами». В этом случае кажется очевидным, что Иаков не искал чуда, а ожидал, что в этом деле исполнится закон природы, и влияние необычного зрелища на матерей-животных оказалось достаточным, чтобы оказать определенное воздействие на их нерожденное потомство. Самые ярые сторонники силы материнских впечатлений вряд ли признали бы существование такого сильного влияния разума матери на нерожденного ребенка, иначе в человеческом роде наверняка существовала бы весьма абсурдная коллекция аномальных рождений.

С другой стороны, общепризнано, что привычный настрой ума матери и мысли, которыми она себя занимает, могут влиять на ее нерожденное потомство в самой заметной степени. Рассказывают историю об убийце детей, который наслаждался дьявольскими актами жестокости и хладнокровно убил многих людей, что его мать, жена мясника, во время беременности любила наблюдать за процессом убоя. Однако есть немало женщин, которые по необходимости своей профессии были вынуждены наблюдать пролитие животной крови при подобных обстоятельствах, и все же без какого-либо особого эффекта, заметного у их потомства. Говорят, что верно и обратное, и что если женщина занимает себя высокими и возвышенными мыслями, благородными делами и бескорыстной преданностью другим, и если она занимает свой ум и чувства великими произведениями искусства, то на характере плода будет отмечен соответствующий благотворный эффект. Это, однако, отвлеченные рассуждения, ведущие к выводам, основанным не на фактических наблюдениях, а на теоретизировании о предполагаемом соответствии вещей.

Совпадение играет такую большую роль в вопросе предполагаемых материнских впечатлений, что невозможно решить, сколько фактов и следствий содержится во многих рассказываемых историях. Большинство женщин немного боятся, по мере приближения времени родов, что что-то — обычно неопределенного характера — произошедшее во время их беременности, может привести к появлению «метки» у их ребенка. Когда они обнаруживают, что ребенок совершенно нормален, они вздыхают с облегчением и забывают обо всем этом. Однако, если отмечается какая-либо аномалия, они обязательно связывают ее с каким-то инцидентом во время беременности, и воображение склонно добавлять детали, подтверждающие предполагаемую связь. С другой стороны, немало случаев, когда такие аномалии имели место, а хорошие, разумные матери не могли вспомнить ничего, что могло бы послужить объяснением особенности, замеченной у ребенка, хотя соответствующие особенности у других детей, как предполагалось, легко объяснялись материнским впечатлением. Даже там, где не было предчувствия дурных результатов, что-то, произошедшее во время беременности, часто преувеличивается памятью настолько, чтобы объяснить предполагаемое материнское впечатление.

Врачи очень хорошо знакомы с этой склонностью придумывать истории для объяснения различных деформаций. Раньше считалось, что болезнь тазобедренного сустава и болезнь Потта являются результатом травм в раннем возрасте. Теперь известно, что они вызваны туберкулезными процессами, не обязательно и, более того, лишь очень редко связанными с какими-либо травмами. Матери почти всегда могут как-то объяснить начало болезни каким-нибудь несчастным случаем, который произошел. Маленькие дети склонны так часто падать, что одно из таких падений выбирается в качестве вероятной причины болезни, которая впоследствии проявляется в суставах. Именно такое положение дел наблюдается в отношении предполагаемого материнского впечатления. Какой-то инцидент, о котором иначе и не подумали бы, преувеличивается до несчастного случая, вызвавшего серьезный нервный шок и, как следствие, приведшего к появлению «метки» у ребенка.

В целом, для наставления священнослужителя можно сказать, что если женщины испытывают, как это иногда бывает, болезненное чувство вины в связи с каким-то материнским впечатлением, которое оставило след на их ребенке, то такое состояние чувств вполне может быть сделано менее острым путем откровенного изложения нынешнего отношения большинства врачей к возможным последствиям материнских впечатлений. Скептицизм стал гораздо более распространенным правилом, чем раньше, и со временем сообщается все меньше и меньше случаев, которые раньше считались столь необъяснимыми в прямой связи, которая, казалось, существовала между материнским впечатлением и деформацией у ребенка. Пятьдесят лет назад почти все авторитеты в этой области были согласны с тем, что материнские впечатления действительно играют определенную роль, хотя и не могли объяснить, какую именно, в возникновении определенных деформаций. Теперь мы осмелимся сказать, что большинство думающих врачей, занимавшихся этим вопросом, вряд ли бы усомнились в том, что они совершенно не верят в возможность возникновения подобных эффектов. Отсутствие какой-либо прямой нервной или кровеносной связи между матерью и ребенком является основой для такого неверия и само по себе является лучшим аргументом против старой традиции.

Что касается психических дефектов, то, как правило, о них говорят не так много, как о телесных. Телесные деформации отмечаются сразу после рождения, и тогда мать вспоминает какой-то инцидент во время беременности, чтобы объяснить их. Психические же дефекты замечаются гораздо позже и вряд ли рассматриваются как связанные с инцидентами послеродового периода. Нет сомнений, что если матери пришлось пройти через ряд эмоциональных потрясений или она страдала от сильных шоков, дети, скорее всего, родятся с уменьшенными умственными способностями. Это, однако, нетрудно понять, поскольку такие инциденты вызывают нарушения нервной системы матери, а следовательно, и ее питания, что склонно отражаться на состоянии ребенка, особенно в той наиболее чувствительной части организма ребенка, как мозг. Именно поэтому дети, родившиеся во время осады Парижа или вскоре после нее, были дефектными в такой заметной степени, что их называли «детьми осады», и это считалось вполне достаточным объяснением нервных особенностей в дальнейшей жизни.

Барон Ларрей, выдающийся французский хирург, составил отчет о детях, родившихся после осады Ландау в 1793 году. Из 92 детей 16 умерли при рождении, 33 умерли в течение десяти месяцев, 8 показали заметные признаки психических дефектов, большинство из них вплоть до идиотии, и двое родились с несколькими переломами костей. В этом случае, однако, хорошо известно, что помимо шока от опасности, связанной с осадой, и страха и страданий женщин за своих мужей и родственников, добавились многие лишения и физические страдания. Питание матерей было серьезно нарушено из-за этого, и вполне можно было ожидать, что дети будут сильно страдать. Статистика подобных событий в целом недоступна, и когда предпринимается попытка установить причину идиотии при других обстоятельствах, ее обычно не находят. Из почти пятисот случаев идиотов, чьи истории были тщательно прослежены в Шотландии, только в шести случаях возникал вопрос о том, что материнские впечатления были причиной этого состояния.

Конечно, существует много очень удивительных совпадений, которые, по-видимому, подтверждают идею о том, что впечатления, произведенные на ум матери, иногда передаются ребенку в ее утробе. Однако то, что они являются не более чем совпадениями, довольно легко продемонстрировать в большинстве случаев, поскольку, по правде говоря, к тому времени, когда произошел инцидент, который, как предполагается, вызвал деформацию плода, стадия развития внутриутробного ребенка давно прошла период, когда могли возникнуть дефекты формирования. Например, иногда случается, что беременная женщина видит несчастный случай, особенно с отцом ребенка, связанный с потерей конечности. Если, по счастливой случайности, ребенок родится с отсутствующей конечностью, как иногда бывает, то, казалось бы, почти нет сомнений в прямой связи между увиденным несчастным случаем, эффектом, произведенным на ум матери, и последующей деформацией.

Мы знаем теперь, что формирование конечностей плода завершается к концу третьего месяца. В это время женщина едва ли осознает тот факт, что она беременна, и не в этот ранний период, как правило, а в гораздо более поздний период, как предполагается, материнские впечатления оказывают свое влияние. Только такие материнские впечатления, которые возникают очень рано во время беременности, как правило, до десятой недели, могли бы иметь какой-либо эффект в возникновении таких деформаций. Однако нередко дети рождаются без одной или обеих конечностей. Иногда остаются только культи конечностей. В таких случаях теперь хорошо известно, что произошла внутриутробная ампутация. Некоторые из оболочек, окружающих ребенка, особенно амнион, разделяются на тяжи, которые плотно окружают растущие части тела плода и, перекрывая кровоснабжение путем постоянного давления, приводят к отпадению всей той части конечности, которая лежит ниже тяжа.

Нередко случается, что когда ребенок рождается таким деформированным, мать, тщательно порывшись в своей памяти, может найти какую-нибудь ужасную историю, которую она читала, какой-нибудь несчастный случай, который она видела или о котором слышала, и который произвел на нее в то время серьезно угнетающий эффект, к которому она теперь приписывает произошедшую деформацию. Пока ей не сообщили о прискорбном виде ее ребенка, она не имела представления о какой-либо возможной связи между историей и физическим состоянием ее внутриутробного ребенка. Однако в немалом числе случаев самый верный поиск в памяти не дает ничего, что могло бы, при какой-либо возможной связи, быть сделано ответственным за деформацию; и эти случаи, мы можем сказать сразу, составляют большинство.

Немалая часть популярного представления о влиянии материнского впечатления обязана повторению определенных деревенских сплетен, которые отнюдь не теряют своей остроты или эффективности, передаваясь из уст в уста. С другой стороны, материнские впечатления эксплуатировались романистами, которые обнаружили, что болезненное любопытство женщин, особенно в отношении этой темы, может сделать их истории более читаемыми. Лукас Малет, которая, несмотря на явно мужской псевдоним, на самом деле является дочерью покойного преподобного Чарльза Кингсли, недавно вновь привлекла внимание к этой теме своим романом «Сэр Ричард Калмади». В нем герой рождается с обеими нижними конечностями, отсутствующими чуть ниже колен. Автор, однако, была осторожна в отношении деталей предполагаемого материнского впечатления, которому приписывается эта деформация. Молодая замужняя женщина в начале своей первой беременности видит, как ее мужа, которого она очень любит, привозят к ней с обеими конечностями, оторванными в результате шокирующего несчастного случая, который закончился смертельным исходом. Некоторые врачи могут подумать, что не исключено, что столь сильный шок мог оказать очень пагубное влияние на плод. Однако то, что результат должен так точно копировать сцену, которая предстала перед глазами молодой матери, не поддается доверию. Иногда такие истории, якобы основанные на медицинском авторитете, попадают в газеты, обычно из отдаленных частей страны. Некоторые части Техаса, в частности, кажутся плодотворным источником таких историй для газетных корреспондентов, когда ощущается нехватка других новостей. Фермеры в малонаселенных частях страны теряют ногу в жатвенной машине или руку в машине для резки сена, когда рядом нет никого, кто мог бы помочь, кроме их жен, в результате чего шок у их жен становится поводом для подобной деформации у еще не родившегося ребенка. Тщательное расследование таких случаев, однако, неизменно показывало, что либо они были полностью ложными, либо детали показывали, что все, что произошло, было в лучшем случае совпадением и никогда не было прямым причинным фактором последующей деформации.

Самая большая трудность в сознании врача в отношении возможности передачи материнского впечатления каким-либо образом плоду, как мы уже говорили, заключается в его знании анатомии матери и плода. Хотя обычно предполагается, что мать очень тесно связана со своим ребенком in utero, фактическая связь отнюдь не так пряма, как можно было бы ожидать из популярного представления. Обычно считается, что кровь матери течет в венах ребенка; но это абсолютно ложно. Кровь ребенка образуется независимо от крови матери, точно так же, как кровь цыпленка в яйце. Во все времена кровь ребенка остается совершенно иной по составу, чем кровь его матери. Она содержит гораздо больше красных кровяных телец, чем ее кровь, и отличается другими очень легко распознаваемыми способами. Мать и ребенок связаны посредством органа, известного как плацента, которая очень тесно прикреплена к стенке матки и из которой через пуповину циркулирует кровь плода. Эта плацента составляет так называемый послед. Кровь матери течет в одной ее части, кровь ребенка — в другой, и они всегда остаются отдельными и независимыми друг от друга. Газы, необходимые для жизни ребенка, диффундируют через мембрану, которая отделяет две разные крови, а соли и растворимые белки, необходимые для питания ребенка, а также вода, необходимая для его жизненных процессов, проходят через эту мембрану, но в любое время нет никакой прямой связи крови между матерью и ребенком. Действительно, на протяжении большей части периода формирования жизни плода, то есть в течение первых двух месяцев его существования, яйцеклетка вообще не очень тесно прикреплена к матке, а растет за счет жизненной силы, которой она обладает внутри себя.

Нет также никакой прямой нервной связи между матерью и ребенком; действительно, в плаценте нет нервов, и нет их в пуповине, через которую должны проходить все сообщения между матерью и ребенком. Кажется невозможным объяснить тогда, как материнские впечатления могут столь эффективно передаваться от матери к ребенку; и действительно, вся тема, если смотреть на нее таким образом, склонна считаться легендарной, а факты, приводимые в поддержку теории материнских впечатлений, практически наверняка будут считаться просто совпадениями. Немного знаний здесь может показаться оправданием многих вещей, для которых более полные знания не могут найти никаких причин.

{68}

Нет сомнений, однако, что окружающая среда матери во время беременности в целом очень важна для идеального развития внутриутробного ребенка. Гораздо больше деформированных рождений регистрируется после времен стресса и испытаний, как, например, после осад великих городов, особенно осады Парижа в 1871 году, и таких сцен запустения, как те, что происходили во время Тридцатилетней войны в Германии. Это, однако, не прямые, а косвенные эффекты материнских впечатлений. Развитие человеческого существа in utero — это чрезвычайно сложный процесс. Любое нарушение его, даже самое незначительное, обязательно повлечет за собой серьезные последствия. Нарушения питания, такие как те, что являются следствием лишений, которые приходится терпеть во время войны или во время осад, сами по себе достаточны, чтобы серьезно нарушить даже внутриутробную жизнь ребенка. В этих случаях, однако, не будет прослеживаемой связи между формой материнского впечатления и типом деформации, которая возникает. Это, однако, суть старой теории прямого эффекта материнских впечатлений, и, следовательно, эта теория должна рухнуть.

Из всего сказанного, однако, становится совершенно ясно, что, насколько это возможно, женщин следует ограждать от воздействия различных нервных потрясений во время беременности, и что они обязаны перед собой и своим потомством быть осторожными в отношении любых болезненных проявлений чувств, которые они могут обнаружить в себе.

Джеймс Дж. Уолш.

{69}

VI. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ТЕРАТЫ И ТАИНСТВА

Тератология (teras, монстр) — это часть биологии, которая рассматривает отклонения от нормального развития у человека и низших животных. Название было принято в 1822 году старшим Сент-Илером, который тогда попытался отделить результаты современных точных методов исследования от мифов и вольных описаний монстров, найденных в трудах старых авторов. Цицерон (De Divinatione) выводит термин «монстр» из правильного сверхъестественного значения, ожидаемого в возникновении этих аномальных существ: «Monstra, ostenta, portenta, prodigia appellantur, quoniam monstrant, ostendunt, portendunt et predicunt».

В конце семнадцатого века Мальпиги и Грю обнаружили, что растительная ткань полностью состоит из микроскопических пространств, содержащих жидкость; они назвали эти пространства клетками. Различные исследователи обнаружили, что животная ткань также состоит из клеток; и между 1835 и 1839 годами Шванн и Шлейден сформулировали закон, согласно которому каждый метазойный организм состоит из клеток и начинается с клетки.

В 1672 году де Грааф открыл яйцеклетку млекопитающих, в 1675 году Людвиг Хам обнаружил сперматозоиды, в 1827 году фон Бэр распознал человеческую яйцеклетку, но только в 1875 году был установлен важный факт, что оплодотворение осуществляется путем слияния мужского и женского пронуклеусов. Это было продемонстрировано Оскаром Гертвигом на основе наблюдения за яйцеклетками морских звезд.

Яйцеклетки млекопитающих, из-за почти полного отсутствия желтка, все малы. Яйцо кита размером примерно с семя папоротника, но желточные яйца птиц велики — яйцо бескрылой гагарки было 7,5 дюймов в длину. У человека яйцеклетка имеет диаметр от 0,18 до 0,2 мм, едва видима невооруженным глазом, а сперматозоид чрезвычайно мал. Человеческий сперматозоид имеет длину всего пятьдесят четыре тысячных миллиметра, и от сорока одного до пятидесяти трех тысячных миллиметра приходится на его жгутик. Основная часть имеет длину от четырех до шести тысячных миллиметра (д-р Л. Н. Бостон, Journ, of Applied Microscopy, том iv, стр. 1360). Линия из 18 человеческих сперматозоидов достигла бы только поперечника головки обычной булавки. Эти сперматозоиды обладают способностью к передвижению в щелочной жидкости. Генле обнаружил, что они могут проплыть один сантиметр за три минуты.

Человеческая яйцеклетка и сперматозоид являются одиночными клетками, и основными частями типичной клетки являются цитоплазма (называемая также протоплазмой), а внутри нее — ядро и центросома. Центросома эффективна в процессе деления клетки. Некоторые клетки имеют также внешнюю оболочку или мембрану, и эта часть хорошо развита в яйцеклетке. Ядро является центром активности в клетке. В состоянии покоя оно окружено мембраной, а внутри мембраны находится внутриядерная сеть, состоящая из хроматина и линина — хроматин является важным элементом. Ячейки этой сети, вероятно, заполнены жидкостью. Во время стадий, предшествующих митотическому, или непрямому, делению клетки на две клетки (один из методов размножения), хроматин в типичных случаях разделяется на две группы петель, и каждая группа имеет равные части хроматина. Когда хроматин имеет такую форму, петля называется хромосомой. Хромосомы очень важны. Они встречаются в постоянных определенных количествах в соматических клетках различных видов многих животных и растений, и вполне вероятно, что каждый вид растений и животных имеет свое собственное характерное число хромосом. Уилсон (The Cell in Development and Inheritance, Нью-Йорк, 1890) дает список из 72 видов, у которых было определено это число. У человека, вероятно, 16 хромосом в соматической клетке, и зрелые мужские и женские половые клетки человека вносят по восемь хромосом каждая в ядро оплодотворенной яйцеклетки.

Хромосомы передают физические основы наследственности от одного поколения к другому, и наследство от двух родителей равно, за исключением случаев препотентности. Каждая клетка в человеческом теле происходит от отца и матери в равной степени. Тот факт, что женщина вынашивает ребенка месяцами в своей утробе, означает лишь то, что она использует особый метод кормления и защиты его. После рождения она кормит его своей грудью, до рождения — через его пупочные сосуды, но изначально она дает только восемь хромосом, как и отец, и жизненный принцип ребенка строит тело на этом фундаменте. Популярное представление о том, что плод в утробе формируется посредством какого-то процесса буквального извлечения из материнских тканей, не более верно, чем то, что младенец так строится, пока он сосет грудь; оба процесса — это просто разные методы кормления.

Все хромосомы от отцов по крайней мере 200 человек могли бы поместиться одновременно на головке одной булавки, однако фактически, а не просто потенциально, половина телесной субстанции этого множества и все физические характеристики, унаследованные от 200 отцов, несомненно содержатся в этих хромосомах и больше нигде, если только путем особого творения они не наделяются новой душой, что кажется совершенно неразумной альтернативой. Это утверждение относительно миниатюрности хромосом не является предположением — их можно легко увидеть и измерить с помощью микроскопа.

Человек, таким образом, получает восемь микроскопических хромосом от своего отца и восемь от своей матери, положительно ничего больше, кроме пищи; однако он развивается в человека с телом, состоящим из бесчисленных миллионов клеток, которые расширяются в более чем 200 костей в скелете и более 200 мышц — в фасции, связки, сухожилия, большие и малые железы, лимфатическую и кровеносную системы, дыхательные и пищеварительные пути, кожу и ее придатки, и нервную систему, которая одна предоставляет материал для многих лет изучения, если мы хотим полностью изучить ее анатомию. Не только все это, но человек обычно близко напоминает своего отца или мать, или какого-то другого предка, по внешнему виду, по определенным физическим тенденциям, по грациям или недостаткам; и, кроме того, он проявляет унаследованные расовые характеристики.

Если отец препотентен, он может иметь больший эффект в создании сформированного ребенка, чем мать, и наоборот, как когда сын близко напоминает своего отца или свою мать. Препотентность, более того, может распространяться через поколения и столетия. На улицах Палермо сегодня можно увидеть типичных норманнов, несмотря на межбрачные союзы столетий, которые являются потомками тех норманнов-мужчин, которые отправились на Сицилию с Танкредом. Там есть и римляне, и сарацины. Когда белги — раса высоких, рыжебородых людей с эллиптическими черепами — отправились с континента Европы в Ирландию, вероятно, за шесть столетий до нашей эры, они завоевали аборигенов, нежную, смуглую расу более низкого роста. Эти белги стали предками класса вождей, и их физический тип сохраняется до сегодняшнего дня; так же, как и тип пиктских аборигенов. Дэниел О'Коннелл имел типичное бельгийское тело. Другие крупные, светловолосые ирландцы имеют отдаленное норвежское или датское происхождение.

Как чрезвычайно сложное человеческое тело с его различными физическими характеристиками строится из ядра оплодотворенной клетки, яйцеклетки? Попытка ответить на этот вопрос вызвала самые остроумные предположения почти у всех великих биологов современности. Вопрос является фундаментом теорий наследственности, и он также фундаментален в теориях эволюции. Человеческая яйцеклетка — это сплющенная сферическая клетка, состоящая из очень нежной клеточной стенки, называемой вителлиновой мембраной; снаружи находится сравнительно толстая мембрана, zona pellucida, которая, собственно, не является частью клетки. Внутри вителлиновой мембраны находится зернистая цитоплазма, вителлус (желток), и в нем лежит ядро, которое в старых учебниках называлось зародышевым пузырьком. Это ядро содержит ядрышко. Человеческий сперматозоид состоит из сплющенной головки, которая имеет тонкий протоплазматический колпачок, простирающийся на две трети ее длины. В головке находится ядро с хроматином. За головкой следует шейка, которая содержит переднюю и заднюю центросомы. Позади шейки находится хвост, или жгутик, состоящий из трех частей — средней части, основной части и концевой части. От шейки до конца хвоста центрально проходит пучок фибрилл, осевая нить. В средней части эти фибриллы обернуты внутри единственной спиральной нити, которая вьется от шейки вниз к кольцу в начале основной части и лежит в прозрачной жидкости. Без спиральной нити, вдоль средней части, находятся митохондрии, мелкозернистый протоплазматический слой. Основная часть хвоста состоит из осевой нити, заключенной в оболочку, а концевая часть состоит из этой нити без оболочки. Головка и шейка сперматозоида, которые содержат ядро и центросомы, являются существенными частями, а средняя часть и остальная часть хвоста, по-видимому, используются исключительно для передвижения и проникновения. Когда головка проникает в яйцеклетку, хвост отсоединяется и отбрасывается. Наши знания о начальных стадиях развития человеческого эмбриона получены косвенно из наблюдения за другими млекопитающими. Сообщается о девяти ранних человеческих эмбрионах, и средний вероятный возраст их составляет двенадцать дней. Образец Бройсса был, вероятно, десятидневным (Wiener med. Wochenblatt, 1877). Петерс (Einbettung des mensch. Eies, 1899) нашел эмбрион меньше этого. Яйцеклетка Бройсса была 5 мм в длину; яйцеклетка Петерса была 3 на 1,5 на 1,5 мм, но вероятный возраст не был указан. Было изучено множество эмбрионов старше двенадцати дней, и поскольку процесс после двенадцатого дня идентичен у человека и высших млекопитающих, нет сомнений, что первые стадии также одинаковы. Сегментация, которая создает новые клетки, сложна, и результатом деления является шар клеток. В яйцах, которые имеют большой желток, как у птиц, клетки образуют круглое тело, покоящееся на поверхности желтка, но в яйцеклетках млекопитающих образуется полый шар клеток, или морула, который выстилает внутреннюю поверхность клеточной оболочки. Яйцеклетка поглощает влагу путем осмоса и увеличивается, и примерно на двенадцатый день после того, как зародышевые ядра начали делиться, формируется морула, или полый шар клеток, называемый также бластодермическим пузырьком. Следующей стадией развития является установление двух первичных зародышевых листков, называемых вместе гаструлой. Внешний слой — это эктодерма, или эпибласт, а внутренний слой — это энтодерма, или гипобласт. В моруле меньшие клетки, которые содержат меньше желточного материала, постепенно растут вокруг больших желток-содержащих клеток, чтобы сформировать гаструлу. Между эктодермой и энтодермой затем формируется слой клеток, называемый мезодермой, или мезобластом, и из этих трех слоев строятся все части эмбриона. Из внешней эктодермы и внутренней энтодермы возникают те органы, которые находятся в теле, внешние и внутренние — как нервная система и внешняя кожа из эктодермы, внутренние внутренности, легкие и печень из энтодермы. Из мезодермы происходят внутренняя кожа, кости и мышцы. К этому времени эмбрион представляет собой крошечную продольную полоску на поверхности одного полюса яйцеклетки. «Первичная полоска» похожа на длинную перевернутую букву U, ножки которой находятся в аппозиции. Первичная полоска становится круглым сплющенным диском; и она вырастает в цилиндрическое тело путем соединения свободных краев, которые складываются вниз и внутрь и встречаются на средней линии, и это закрывает тазовую, брюшную, грудную, глоточную и ротовую полости. Ноги и руки позже вырастают из этого цилиндра. Пока вентральный цилиндр растет, вдоль верхней поверхности эмбриона формируется другой продольный цилиндр, который будет содержать мозг и позвоночник. Последующее развитие эмбриона и плода не нужно знать для понимания материала, рассматриваемого здесь при лечении терат.

Человеческие тераты встречаются в определенных довольно определенных типах ошибочного развития, и классификация Херста и Пирсола (Human Monstrosities, Филадельфия, 1891), которая является комбинацией и изменением классификаций Жоффруа Сент-Илера, Клебса и Фёрстера, является наиболее удовлетворительной. Существует четыре большие группы аномально развитых человеческих существ: (1) Гемитератические; (2) Гетеротаксические; (3) Гермафродитные; (4) Монструозные.

Гемитераты — это гиганты, карлики, лица, проявляющие аномалии в форме, в цвете, в закрытии эмбриональных щелей, в отсутствии или избытке пальцев, или имеющие другие дефекты. Эта группа здесь не обсуждается, но следует обратить внимание на тот факт, что женщин-карликов следует предупреждать перед замужеством, что они не могут родить нормально — что потребуется кесарево сечение или симфизеотомия, или что некоторые врачи будут практиковать краниотомию при их родоразрешении.

Гетеротаксическая группа включает лиц, чьи левые или правые внутренние органы изменены в положении из-за аномального эмбрионального развития; печень находится на левой стороне, сердце указывает направо и так далее.

О следующей группе, гермафродитной, можно сказать, что истинный гермафродит, в полном смысле этого термина, не был найден; но было несколько примеров лиц, которые имели яичник и яичко, и другие рудиментарные половые органы, которые принадлежали как мужчине, так и женщине. Формы кажущегося удвоения обычны, и в случае сомнения относительно пола вероятность склоняется к мужской стороне. Что касается брака в таких случаях, могут возникнуть вопросы, которые должны быть решены анатомом. При работе с двойными монстрами иногда трудно или невозможно определить, имеем ли мы дело с одним или двумя индивидуумами, и эта трудность имеет серьезный вес, особенно при совершении крещения. Маловероятно, что существует удвоение личности у гермафродитов. Поразительной характеристикой сложных терат является то, что индивидуумы всегда одного пола; более того, эмбриональное развитие репродуктивных органов в целом таково, что почти исключает вопрос о двойственности личности.

Тераты, более правильно называемые так, делятся на одиночных, двойных и тройных монстров. Одиночные монстры могут быть аутозитическими, или независимыми от другого эмбриона или плода; или они могут быть омфалозитическими, то есть зависимыми от другого эмбриона или плода, который обычно хорошо развит и который снабжает кровью обоих через пупочные сосуды. Когда существует омфалозит, другой плод называется, в этом случае также, аутозитом.

Первый порядок аутозитических одиночных монстров содержит четыре рода с восемью видами, и под этими видами находятся тридцать четыре разновидности. Они могут иметь несовершенные конечности, отсутствие конечностей, один глаз посередине лба (циклоп), сросшиеся нижние конечности (сирена) и так далее. Некоторые из этих монстров проявляют сильное сходство с низшими животными, но нет записи, которая была бы в какой-либо степени научной, о гибриде между человеческим существом и низшим животным.

Существует два рода омфалозитических одиночных монстров, с четырьмя видами. Один из близнецов, аутозит, обычно является нормальным ребенком; другой, омфалозит, может быть размером с кулак ребенка и быть очень сильно деформированным. Из этих омфалозитов парацефал имеет несовершенную головку, обычно нет сердца, и легкие отсутствуют или рудиментарны. Ацефал не имеет головки и обычно не имеет рук; асомата — это более или менее развитая головка с мешком внизу, содержащим рудименты органов туловища. Ацефал встречается очень редко — самый редкий из всех монстров, за исключением трицефала. Существует четвертый вид — foetus anideus. Это бесформенная масса плоти, покрытая кожей. На одном конце массы может быть небольшое возвышение с пучком волос на нем, чтобы обозначить головку. В этом монстре больше следов телесных органов, чем можно было бы ожидать. Эти четыре вида омфалозитов либо мертвы при рождении, либо умирают, как только перерезается плацентарное кровообращение. Если есть какая-либо вероятность жизни, врач должен совершить над ними крещение до того, как плацентарное кровообращение будет остановлено.

Ничего удовлетворительного не известно относительно этиологии одиночных монстров. Ландау и другие авторитеты, столь же великие, как он, отвергают теорию о том, что материнские впечатления от испуга или воздействия вида ужасной деформации являются причиной терат. Я думаю, что отец ответственен за тераты так же часто, как и мать. Барнс, английский врач, и другие утверждают, что они обнаруживают, что тераты часты при кровнородственных браках, но я не смог подтвердить это утверждение. Кажется, может быть предложена теория для объяснения одиночных терат. В 1888 году Ру из Бреслау путем пункции одного бластомера яйца лягушки на стадии двух клеток убил пунктированный бластомер, не затронув другой. Пунктированный бластомер оставался неактивным, но другой развился в полный «половинный» эмбрион. Крэмптон путем разделения и изоляции бластомеров на стадии двух клеток получил половинный эмбрион; а Зоя путем изоляции бластомеров медуз Clytia и Laodice получил «карликовых» личинок. Уилсон преуспел путем разделения через встряхивание бластомеров на стадиях двух и четырех клеток в развитии личинок Amphioxus, которые были в половину естественного размера для бластомеров двух клеток, и обычно в половину нормального размера от бластомеров четырех клеток, однако в последних некоторые из личинок были нормального размера, но «несовершенными». От стадии восьми клеток он получил только несовершенных личинок. Аналогичные результаты были получены другими операторами с различными яйцами. Дриш и Морган путем удаления части цитоплазмы из оплодотворенного яйца гребневика Beroe произвели несовершенных личинок, показывающих определенные дефекты, которые представляют удаленные части. В этих случаях поврежденных и изолированных бластомеров мы имеем, как мне кажется, правдоподобную теорию этиологии одиночных терат. Бластомеры в человеческой яйцеклетке могут, возможно, быть повреждены частично токсинами от матери, или они могут быть дефектными из-за болезни в яйцеклетке или сперматозоиде. Они также могут, возможно, быть смещены травматически, но это кажется сомнительным. Существует три теории относительно происхождения омфалозитических терат. Альфельд (Missbildungen des Menschen, Лейпциг, 1882) утверждает, что аутозит сильнее омфалозита, и как следствие, фетальное кровообращение в омфалозите обращается вспять, и развитие таким образом сдерживается. Дарест (Production artificielle des monstruosités, Париж, 1876), Панум (Beitrag zur Kenntniss der physiol. Bedeut. der angeboren Missbildungen, Virchow's Archiv., 1878), Перлс (Lehrbuch der allgem. Pathologie) и Бройс (Wiener med. Jahrbuch, 1882) утверждают, что существует врожденный первоначальный дефект в омфалозитическом ребенке, который предотвращает развитие кровеносных сосудов, и что теория Альфельда о непрямой пупочной связи омфалозита с плацентой не является вероятной; если бы это было так, омфалозиты были бы очень распространены, потому что один из близнецов почти всегда сильнее другого. Херст и Пирсол (op. cit) объединяют эти теории. Этот вид монстра, безусловно, является несовершенно развитым человеческим индивидуумом, и даже Foetus Anideus должен получить по меньшей мере условное крещение.

Следующая группа включает составных монстров. Нормальные близнецы могут возникать в результате оплодотворения одной яйцеклетки или двух отдельных яйцеклеток. В 506 случаях, изученных Альфельдом, он обнаружил, что 66 рождений близнецов произошли из одной яйцеклетки. Близнецы из одной яйцеклетки всегда одного пола, и их нелегко отличить друг от друга. Тройни могут возникать из одной, двух или трех яйцеклеток. Старший Сент-Илер полагал, что составные монстры возникают в результате слияния двух оплодотворенных яйцеклеток, но это мнение в настоящее время в целом отвергнуто. Составные тераты во всех случаях возникают из одной яйцеклетки.

Однако существуют расхождения во мнениях относительно происхождения составного монстра из одной яйцеклетки. Некоторые авторитеты утверждают, что эти монстры возникают из соединения двух изначально раздельных примитивных зачатков. Это предполагает примитивную двойственность, за которой следует слияние (Verwachsungstheorie). Другие авторы придерживаются мнения, что изначально существует один примитивный зачаток и что составные тераты являются продуктом более или менее обширного расщепления этого единственного бластодерма. Это предполагает примитивное единство, за которым следует деление (Spaltungstheorie). Здесь, как и в случае нормального развития, аргументация основана на аналогии. Самая ранняя стадия развития человеческого двойного монстра, которую удалось наблюдать, относится к четвертой неделе после оплодотворения — случай Альфельда. Б. Шульце (U. anomale Duplicität der Axenorgane, Virchow's Archiv.) и Панум и Дарест (op. cit.) придерживаются теории слияния — слияния двух отдельных бластодерм в одной яйцеклетке. Панум и Дарест видели две отдельные нормальные бластодермы в одной яйцеклетке. Аллен Томпсон в 1844 году (London and Edinburgh Monthly Journal of Medical Science), Вольф, фон Бэр и Райхерт также наблюдали два эмбриона в одной яйцеклетке. Дарест придерживается мнения, что слияние двух отдельных яйцеклеток невозможно. Теория деления — деление одной бластодермы для образования составного монстра — поддерживается Вольфом, И. Ф. Меккелем, фон Бэром, И. Мюллером, Валентином, Бишофом и другими, особенно Альфельдом. Альфельд говорит, что эта единственная бластодерма расщепляется под давлением. Герлах также (Die Entstehungsweise der Doppelmissbildungen, etc., Stuttgart, 1882) допускает деление, но утверждает, что это не такой простой процесс, как думает Альфельд. Это не пассивное расщепление, а результат силы в клеточной массе, существующей до дифференциации. Герлах называет деление на переднем или головном конце единственной бластодермы бифуркацией; и он действительно наблюдал такую бифуркацию у эмбриона цыпленка на шестнадцатом часу развития (U. d. Entstehungsweise der vorderen Verdoppelung. Deutsche Archiv. f. klin, Med., 1887). В этом случае первым замеченным изменением было расширение переднего конца примитивной полоски; затем появилось вилкообразное расхождение, и оно стало более выраженным; пока к двадцать шестому часу бифуркация не достигла половины длины неразделенной задней части. От каждого переднего конца расходящихся ветвей отходил отчетливый головной отросток. Аллен Томпсон (loc. cit.) в 1844 году видел гусиное яйцо, которое инкубировалось в течение пяти дней, в котором находился двойной монстр, разделенный до шеи. Помимо этого наблюдения Герлаха, существует факт, который, по-видимому, говорит в пользу теории деления: независимо от того, насколько неравномерно они питаются или насколько варьируются по степени, соединение между половинами двойных монстров всегда симметрично — соединены в точности одни и те же части каждого близнеца. Это, по-видимому, исключает случайное срастание несходных областей или клеточных масс, по крайней мере для непаразитарных двойных терат. Борн (U. d. Furchung des Eies bei Doppelbildungen, Breslauer Aerztl. Zeitschr., 1887), изучая яйцеклетки рыб, обнаружил, что яйцеклетки, которые производят двойных монстров, начинают сегментацию так же, как и одиночная нормальная яйцеклетка. Если деление полное, результатом являются гомогенные близнецы; эти близнецы одного пола и очень похожи по внешнему виду. Неполное деление, как уже говорилось, приводит к двойным или тройным тератам. Если один из тератических близнецовых эмбрионов сильнее другого, могут возникнуть различные комбинации включения и паразитизма, хотя происхождение паразитарных двойных терат не является убедительно ясным. Тройной монстр, согласно теории деления, возникает из двойного неполного расщепления примитивного зачатка. Доктор Эфраим Каттер наблюдал тератические составные сперматозоиды, которые, по его мнению, вероятно, оказывают влияние на возникновение составных монстров.

Существует три порядка двойных аутозитных монстров: Terata Katadidyma, у которых эмбриональное деление происходило на церебральном конце; Terata Anadidyma, разделенные снизу; Terata Anakatadidyma, разделенные сверху и снизу, но соединенные в середине тела. Существует четыре рода Terata Katadidyma со многими видами. Первый род — Diprosopus, двуликие. Удвоение варьируется от наличия двух полных лиц до слабого следа дуплексного образования на одной голове. Фёрстер в 500 человеческих монстрах наблюдал 29 случаев дипрозопов.

Существует шесть видов дипрозопов: 1. D. Diophthalmus, у которого только два глаза, но есть удвоение носа. 2. D. Distomus, у которого два рта, две нижние челюсти, два языка, одна глотка и один пищевод. 3. D. Triophthalmus, у которого три глаза, и удвоение лица более полное. Есть только два уха. 4. D. Tetrophthalmus, у которого четыре глаза и два хорошо разделенных лица. 5. D. Triotus похож на предыдущий, но у него три уха. 6. D. Tetrotus имеет четыре уха, четыре глаза, и есть некоторое удвоение в глотке. Два пищевода обычно входят в один желудок у этого вида. D. Tetrotus встречается редко — известен только один пример у человека. У всех дипрозопов только один туловище, одна пара рук и одна пара ног. Сэр Джеймс Пэджет имел фотографию, сделанную в 1856 году, живого дипрозопа, второе лицо которого имело рот, нос, глаз, часть уха и свой собственный мозг (?). Два лица действовали одновременно, сосали, чихали, зевали вместе.

Являются ли дипрозопы близнецами? Ответ на этот вопрос станет яснее после описания других составных терат.

Второй род Terata Katadidyma — Dicephalus. Этот род включает пять видов, которые в каждом случае имеют две головы, обычно с отдельными шеями. Есть два позвоночных столба, которые обычно разделены до крестца и сходятся на нижнем конце. Во внутренних органах обнаруживается удвоение, соответствующее степени разделения туловищ. У всех видов этого рода есть один пупок и один канатик.

Первый вид Dicephalus — Dicephalus Dibrachius, двурукий, двухголовый монстр. У этого вида большинство внутренностей одиночные, но правая и левая половины каждой внутренности снабжаются соответствующими плодами, и кишечник не становится неразличимо единым до нижней части подвздошной кишки. Могут быть две обычные почки и третья меньшая, две поджелудочные железы и два желчных пузыря. Такой монстр может быть одношейным или двушейным.

Следующий вид — Dicephalus Tribrachius Dipus, две головы, три руки и две ноги. Существуют также Dicephalus Tribrachius Tripus (три руки и три ноги), D. Tetrabrachius Dipus (четыре руки и две ноги) и D. Tetrabrachius Tripus (четыре руки и три ноги). Во всех этих случаях нет сомнений в наличии близнецов, если только не может быть сомнений относительно двойной личности у Dicephalus Dibrachius. У Dicephalus Tetrabrachius Dipus и Dicephalus Tetrabrachius Tripus наблюдается почти полное дублирование внутренних органов, и половины составного тела явно принадлежат индивидуумам, различным по мышлению, воле и характеру. Каждый мозг контролирует только свою половину тела. Есть четыре легких, два сердца (иногда в одном перикарде), два желудка, два кишечных канала до толстой кишки или ниже, две печени (иногда соединенные), четыре почки (или три, одна из которых маленькая), два мочевых пузыря, опорожняемые в разное время через общую уретру.

Дицефалы встречаются довольно часто. Фёрстер нашел 140 среди 500 экземпляров монстров. Они редко рождаются живыми. Наиболее известные случаи дицефалов, которые жили какое-то время, это:

1. Петр и Павел из Флоренции, родившиеся в 1316 году, прожили тридцать дней.

2. Шотландские братья, родившиеся в 1490 году, прожили двадцать восемь лет. Они были при дворе Якова III. Выше точки соединения близнецы были независимы в ощущениях и действиях, но ниже этой точки все ощущения и действия были общими. Один умер раньше другого, а второй «скончался от инфекции вследствие разложения» несколько дней спустя.

3. Вюртембергские сестры, родившиеся в 1498 году.

4. Близнецы Юстина и Доротея, родившиеся в 1627 году, прожили шесть недель.

5. Близнецы-мальчики в Падуе, родившиеся в 1691 году, дожили до крещения.

6. Рита-Кристина, родившиеся в Сассари на Сардинии в 1829 году. Они прожили восемь месяцев. У этих детей было общее туловище ниже груди, один таз и одна пара ног. Рита была слабой и тихой, Кристина энергичной и оживленной. Они сосали в разное время; ощущения в головах и руках были индивидуальными, но ниже соединения — общими. Рита умерла от бронхита, и во время последней болезни Риты Кристина была здорова; но когда Рита умерла, Кристина, которая в это время сосала, внезапно скончалась. У них было два сердца в одном перикарде, пищеварительные тракты не сливались до нижней трети подвздошной кишки. Печени были слиты, позвоночные столбы были отчетливо разделены на всем протяжении. Эти близнецы были крещены отдельно.

7. Мари-Роза Друэн, родившиеся в Монреале в 1878 году. Они прожили семь месяцев. Мари умерла от детской холеры; а Роза затем умерла, хотя она не была непосредственно затронута болезнью. Эти близнецы были анатомически похожи на Риту-Кристину, за исключением того, что у них не было ног. Дыхание и пульсация сердца различались, и один ребенок спал, пока другой ребенок плакал.

8. Мальчики Точчи, родившиеся в Турине в 1877 году. В 1882 году они были сильными и здоровыми, и, возможно, они живы до сих пор. Они во всех отношениях анатомически напоминали Риту-Кристину. Каждый мальчик контролировал ногу на своей стороне, но не другую ногу, следовательно, они не могли ходить. Их ощущения выше соединения были отчетливыми, а их мысли и эмоции различались.

В парижском издании L'union médicale есть сообщение о бицефальном мертворожденном монстре, родившемся в Александрии в 1848 году, который, согласно отчету, имел с одной стороны типичную негритянскую голову, а с другой стороны типичную голову египетского феллаха. Этот отчет, вероятно, не является подлинным; но если это так, было бы трудно примирить его с теорией деления. Предполагая, что отчет правдив, случай должен был бы быть (1) суперфетации, при которой (2) сперматозоид из каждого источника проникал в одну и ту же яйцеклетку, (3) в результате чего получался бицефальный монстр с (4) отчетливыми расовыми характеристиками. Все это крайне маловероятно.

Суперимпрегнация случалась. Бывают случаи, когда негритянки рожали близнецов, один из которых был негром, а другой мулатом. Примеры приводятся в книгах по судебной медицине, таких как книги Тайди и Бека. В «Физиологии» Флинта записан случай, в котором мулатка в округе Кент, штат Вирджиния, вышедшая замуж за негра, в 1867 году родила близнецов, один из которых был негром, гораздо более черным, чем мать, а другой — белым ребенком с длинными, светлыми, шелковистыми волосами и «блестящим цветом лица». Нос белого ребенка был по форме как у матери, но другого сходства не было. Даже если предположить, что это случай суперимпрегнации, это не полностью объясняет крайнюю белизну одного ребенка и крайнюю черноту другого.

Суперфетация также возможна. Тайди («Судебная медицина») приводит случай: «Мэри Энн Биго, в возрасте тридцати семи лет, 30 апреля 1748 года родила доношенного зрелого мальчика, который пережил свое рождение на два с половиной месяца, и второго зрелого ребенка (девочку) 16 сентября 1748 года, который прожил один год». Второй ребенок родился через четыре с половиной месяца после первого, и оба были «девятимесячными» детьми. После смерти в этом случае было доказано, что у матери не было двойной матки, и отчет подтвержден профессором Эйзенманом и Леришем, главным хирургом Страсбургского военного госпиталя. Несколько других случаев суперфетации приведены Боннаром (Edin. Med. Journ., январь 1865 г.).

Третий род Terata Katadidyma — Ischiopagus. Эти близнецы разделены сверху вниз настолько, что головы находятся почти на противоположных концах двойного тела. Они соединены копчиками и крестцами, и позвоночные столбы имеют почти одну и ту же ось. Органы туловища полные и отдельные, за исключением того, что они обычно слиты в тазу. Может быть две, три или четыре ноги, отходящие под прямым углом к тазу. Этот вид монстра не является редким. Фёрстер собрал двадцать случаев, и девять новых примеров были зарегистрированы в Index Medicus между 1879 и 1893 годами. Ишиопагические близнецы родились в графстве Роскоммон, Ирландия, в 1827 году и были крещены отдельно. Близнецы Джонс, родившиеся в округе Тайфон, штат Индиана, в 1889 году, прожили около двух лет; они были ишиопагами, и, как говорят, обладали очень необычным качеством: они различались цветом лица, глаз и волос. Случай был зарегистрирован в American Medicine в сентябре 1903 года.

К Katadidyma относится род Pygopagus, хотя у него четыре ноги. Эта форма очень редкая. Близнецы соединены только латерально-задними аспектами крестцов и копчиков, так что два индивидуума расположены почти спина к спине. Органы туловища независимы, за исключением некоторого слияния вблизи точки соединения. Примерами этого класса являются венгерские сестры, родившиеся в Сёни в 1701 году, которые дожили до зрелого возраста; негритянки Милли-Кристина, родившиеся в 1851 году и недавно жившие в Северной Каролине; и сестры Блажек из Богемии. У негритянок были общие ощущения в ногах, но Милли не могла локализовать, какая часть ног Кристины была затронута, и наоборот.

Вторая группа двойных аутозитных монстров — Terata Anadidyma, тераты, разделенные снизу вверх. Первый род — Dipygus. У него одно туловище сверху, но двойной таз с двойными нижними конечностями в типичных случаях. Существует точное описание двойного монстра такого рода в гэльских «Анналах четырех мастеров» еще в 727 году нашей эры. Хронист говорит, что в том году на острове Долки недалеко от Дублина: «Видели корову, у которой была одна голова и одно туловище до плеч, два туловища от плеч назад и два хвоста. У нее было восемь ног, и ее доили три раза в день».

Идеальный человеческий Dipygus с двумя одинаково развитыми парами ног неизвестен. Кэтрин Кауфман, родившаяся в 1876 году и умершая в 1878 году, имела двойной таз с частично двойными тазовыми органами, но у нее была только одна пара ног. Говорят, что подобная аномалия в настоящее время живет в Филадельфии. Бланш Дюма, родившаяся в 1860 году, имела двойной таз, двойные тазовые органы и три ноги. Миссис Б., родившаяся в 1868 году, имела четыре ноги — две внутренние были меньше, чем внешняя пара. Ее позвоночный столб был разделен до третьего поясничного позвонка. Ее двойные тазовые органы действовали независимо. Существуют живые мужские примеры этой формы монстра.

Следующий род — Syncephalus, называемый также Janus и Janiceps. Его нижняя часть тела двойная до пупка, туловище одиночное выше этой точки; голова показывает признаки удвоения, и есть четыре ноги и четыре руки; тела растут лицом к лицу. Голова обычно большая, поэтому этот монстр рождается мертвым.

Другой род — Craniopagus, близнецы, соединенные только черепом или скальпом. Существует три вида, названных по месту соединения — Craniopagus Frontalis, C. Parietalis и C. Occipitalis.

Третья группа двойных аутозитных монстров — Terata Anakatadidyma, которые разделены сверху и снизу, но соединены от пупка до головы. Существует три рода. Первый, Prosopothoracopagus, соединен в верхней части живота, груди и лицами; позвоночные столбы разделены. Лица несовершенны, челюсти соединены; есть широкая шея с одним пищеводом, и есть один желудок и одна двенадцатиперстная кишка. Это редкая форма, и она не может существовать вне матки.

Второй род, Thoracopagus, имеет общую грудную клетку, и внутренние ноги могут быть соединены. Как правило, он мертворожденный.

Следующий род — Omphalopagus, в котором близнецы соединены от пупка до нижней части груди. Этот двойной монстр имеет самое слабое соединение из всех, и он очень редкий. Сиамские близнецы были омфалопагами. Они ссорились; один стал пьяницей, а другой оставался трезвым. Они женились на двух женщинах, и у Чанга было десять детей, а у Энга двенадцать. Чанг умер, пока Энг спал, и последний умер через два часа после того, как проснулся и узнал о смерти своего брата.

Существует род Rachipagus, представители которого соединены сзади, подобно классу Terata Anakatadidyma, которые соединены спереди.

{85}

Было предпринято четыре известные попытки хирургического разделения двойных монстров, но все они потерпели неудачу из-за грубой хирургии; современные методы могли бы быть успешными в некоторых случаях.

Второй порядок двойных монстров включает паразитарный класс. Существует три рода этих терат, с пятью видами и семнадцатью разновидностями. Будут упомянуты только основные из них. Heterotypus — это паразитарный ребенок, который свисает с брюшной стенки основного субъекта. Разновидностями этого вида являются Heteropagus, который представляет собой паразита с головой и руками; Heterodelphus, у которого нет головы; Heterodymus, у которого есть голова, шея и грудная клетка. Heteralitis — это второй вид, в котором паразит прикреплен на расстоянии от пупка аутозита. Epicomus — единственный пример, и он состоит из паразитарной добавочной головы. Polypnathus — паразит, прикрепленный к челюсти аутозита. Когда он прикреплен к верхней челюсти, это Epignathus; к нижней челюсти — Hypognathus. Другая группа состоит из терат, имеющих паразитарные ноги, которые прикреплены к различным частям аутозита — к тазу, голове, животу и так далее. Наконец, есть Endocyma, паразит, заключенный внутри тела аутозита.

Паразиты питаются через кровоснабжение аутозита, и паразиты обычно неспособны к движению. Аутозит может чувствовать, когда к паразиту прикасаются, и в некоторых случаях аутозит может локализовать прикосновение. В Индии в 1783 году родился ребенок, у которого была добавочная голова, прикрепленная к голове аутозита, макушка к макушке; он прожил четыре года. Глаза паразита были всегда частично открыты, но они казались неспособными к разумному зрению. Они сокращались при ярком свете, и когда аутозит внезапно просыпался, оба набора глаз двигались.

Гулд и Пайл («Аномалии и курьезы медицины») приводят описание итальянского мальчика восьми лет, у которого из области около левого третьего ребра выступала маленькая паразитарная голова. Чувствительность была общей. Каждая из голов получила крещение (одна была названа Джоном, а другая Мэтью), и возник вопрос, следует ли совершать соборование над паразитарной головой. Подобный случай произошел в Англии в 1880 году (British Med. Journal), и паразитарную голову можно было ущипнуть, не привлекая внимания аутозита.

Тератологи теперь исключают дермоидные кисты из списков терат. Волосы, зубы и частицы костей, обнаруженные в этих кистах, рассматриваются как развитие аномальных эктодермальных и эндодермальных клеток, а не как свидетельство отдельной личности.

Существует только один хорошо подтвержденный случай тройного монстра, и это произошло в Италии в 1831 году. У монстра было одно широкое тело с тремя отчетливыми головами и двумя шеями. Он был убит при родах.

У Katadidyma (тераты, разделенные сверху вниз), когда мы имеем дицефалов, ишиопагов или пигопагов, очевидно присутствуют два индивидуума. Обладает ли Diprosopus, двуликий монстр, одной или двумя душами? Случаи варьируются, как мы сказали, от примеров с двумя отчетливыми лицами и четырьмя ушами до случаев, которые имеют только два носа. Какая часть человеческого тела требуется, чтобы содержать новую душу? Это интересный вопрос для психолога и очень практичный для моралиста, и ни один моралист еще не пытался его решить. Наличие мозга не является существенным, потому что ацефальные монстры развиваются без мозга, и они рождаются живыми; у них есть жизненный принцип, который идентичен душе.

Среди Terata Anadidyma (разделенных снизу вверх) Syncephalus и Craniopagus, несомненно, являются двумя лицами. Является ли Dipygus (одиночный до пупка, двойной ниже) одним или двумя лицами? Миссис Б., пример которой уже был приведен, была такой же двойной ниже пупка, как любой дицефал выше этой точки. У нее были черты лица, настолько хорошо упорядоченные в единстве, что она была красивой женщиной, но это единство прекращалось у ее талии. Был ли ее муж невольно двоеженцем? Я думаю, что был. После рассмотрения деления терат и несущественного качества мозга, почему деление, которое началось у ног, должно отличаться от деления, которое началось у головы?

В Rituale Romanum Pauli V. (tit. ii. cap. i. nn. 18, 19, 20, 21) даны следующие указания по крещению терат:

{87}

18. При крещении монстров, если представится такой случай, следует проявлять великую осторожность, о чем, если потребуется, следует проконсультироваться с ординарием места или другими экспертами, если только не существует опасности смерти. 19. Монстр, который не имеет человеческого облика, не должен быть крещен; если есть сомнения по этому поводу, его следует крестить с таким условием: Si tu es homo, ego te baptizo и т. д. 20. Тот же, относительно которого есть сомнение, является ли он одной или несколькими личностями, не должен быть крещен, пока это не будет выяснено: выяснить же это можно, если он имеет одну или несколько голов, одну или несколько грудей; тогда будет столько же сердец и душ, и отдельные люди, и в этом случае каждого следует крестить отдельно, говоря каждому: Ego te baptizo и т. д. Если же существует опасность смерти и нет времени, чтобы крестить каждого отдельно, служитель может, возливая воду на головы каждого, крестить всех одновременно, говоря: Ego vos baptizo, in nomine Patris, et Filii, et Spiritus sancti. Эту форму, однако, можно применять только в этих и других подобных опасностях смерти для крещения нескольких одновременно, и когда нет времени, чтобы крестить каждого отдельно, в других случаях — никогда. 21. Когда же не является достоверным, что в монстре есть две личности, например, потому что у него нет двух отчетливых голов и двух грудей; тогда сначала следует крестить одного безусловно, а затем другого с условием, таким образом: Si non es baptizatus, ego te baptizo in nomine Patris, et Filii, et Spiritus sancti.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{88}

VII СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Влияние священнослужителя или благотворительного посетителя в вопросах здоровья и санитарии вряд ли можно переоценить. Устранение предрассудков в отношении санитарных правил для предотвращения болезней и современных достижений в лечении болезней является важным социальным долгом. Нет сомнений, что если это влияние будет правильно направлено, санитарные меры различного рода будут гораздо легче соблюдаться, а меры предосторожности, необходимые для предотвращения распространения серьезных инфекционных заболеваний, — более добросовестно выполняться. Поскольку это улучшение санитарных условий затронет главным образом бедных, уменьшая их страдания и увеличивая их возможности для счастья, его осуществление становится великим христианским долгом, обязательным для всех тех, кто заинтересован в подъеме беднейших классов.

Профессор Вирхов, выдающийся немецкий патолог, имел обыкновение говорить, что народная медицина во все времена отставала от научной медицины по крайней мере на пятьдесят лет. Он сам открыл принципы клеточной патологии почти за полвека до своей смерти, однако он заявлял, что народное сознание все еще верит в старые доктрины гуморальной патологии — то есть, что условия здоровья и болезни зависят от состава жидкостей тела (крови, желчи, слизи и так далее), и в целом не приняло современные достижения в медицинском знании об основополагающей базе болезни в твердых тканях. Нет сомнений, что многие старомодные представления, давно дискредитированные врачами, все еще очень широко приняты в народном сознании, и даже интеллигентные классы иногда питают убеждения относительно хороших или дурных эффектов привычек жизни, диеты и действия лекарств различного рода, которые полностью противоречат современным медицинским знаниям.

Поэтому крайне важно, чтобы священнослужитель или благотворительный посетитель, высказывая взгляды по медицинским вопросам, которые наверняка будут иметь гораздо больший вес, чем он, возможно, приписывает им сам, был осторожен и не делал заявлений, для которых у него нет веских оснований в современной медицинской науке. Очень легко в вопросе такого рода изложить принципы, которые не являются результатом образования, собственно так называемого, а почерпнуты из ранних ложных впечатлений, полученных неизвестно как или где, совершенно без определенного осознания их реального происхождения. Сам врач обнаруживает, что он вынужден быть осторожным с этой же тенденцией придавать слишком большое значение традициям в отношении здоровья, которые он впитал до того, как начал изучать медицину. Поэтому, возможно, не так удивительно слышать, как врачи часто жалуются, что священнослужители вместо того, чтобы быть помощью, иногда являются препятствием для соблюдения современных гигиенических правил, потому что они все еще цепляются за старомодные представления о гигиене и санитарии, сохраненные из дефектного раннего обучения. Из-за влияния, которое священнослужитель наверняка окажет, это становится крайне важным вопросом. Может быть причинен большой вред, а врач дискредитирован, почти без осознания со стороны священнослужителя того, что он вмешивается в чужую область. Сочувственная координация церковных и медицинских усилий принесла бы много добра, которое сейчас, к сожалению, остается невыполненным.

Нет сомнений, что для важного крестового похода против туберкулеза, например, помощь священнослужителя сделает многое для снижения уровня смертности от этой болезни. Что необходимо в настоящий момент, так это всеобщее убеждение, что туберкулез — это не наследственная, а передаваемая болезнь. Это не означает, что она вирулентно заразна и что в результате страдающие туберкулезом должны быть немедленно изолированы от других членов семьи и от общества в целом; но это означает, что должны быть приняты тщательные меры предосторожности в отношении удаления мокроты, с соблюдением самых строгих правил чистоты со стороны самих чахоточных. Это также означает, что человек, страдающий этой болезнью, не должен спать с теми, кто еще не затронут ею, и ему не следует позволять жить в очень тесном контакте, особенно с детьми или восприимчивыми индивидуумами.

Убеждение, что туберкулез не является наследственным, сделает многое для того, чтобы побудить пациентов, страдающих этой болезнью, почувствовать, что они не безнадежно обречены. В настоящее время нередко можно встретить пациентов, настолько обескураженных, когда им говорят, что у них туберкулез, что почти невозможно добиться благоприятной реакции на любой метод лечения. Они видели, как члены семей умирали один за другим, или они слышали истории о неизбежном способе, которым чахотка стирала семьи с лица земли, и они теряют надежду и становятся совершенно подавленными. Излишне говорить, что в этом состоянии любое лечение практически безнадежно. С другой стороны, убеждение, что туберкулез — это только инфекционная болезнь, вполне излечимая в большинстве случаев, если взяться за нее вовремя, само по себе является важнейшим подспорьем в лечении болезни, поскольку мужество и вера являются основными требованиями для успешной борьбы с этим недугом.

У нас было множество недавно изобретенных средств от чахотки за последние двадцать пять лет. Едва ли прошел год, в который какая-то новая форма лечения, часто в конечном итоге оказывающаяся переосмыслением старого терапевтического метода, не была бы провозглашена как положительное лекарство от чахотки. В каждом случае первые пациенты, которых лечил изобретатель нового средства, быстро улучшались под его присмотром. Однако в руках других такие результаты не были получены, или только на очень короткое время в начале лечения. Через некоторое время новое средство переставало действовать в руках его изобретателя. Истинная причина улучшения тогда виделась не в предложенном средстве, а в благоприятном влиянии на ум чахоточных, произведенном верой изобретателя в свое средство, и их реакцией на это мощное внушение, когда они были помещены в надлежащие условия обилия свежего воздуха и обильной диеты.

Это показывает также разумность современного лечения чахотки, которое состоит не в приеме лекарств, а в обеспечении пациента обилием свежего воздуха в течение многих часов в день и поощрении потребления большого количества питательной пищи. Большинство широко рекламируемых средств от чахотки на самом деле скорее вредны, чем полезны. Многие из них — обычные микстуры от кашля, содержащие значительное количество опиума, который уменьшает кашель, это правда, но также уменьшает аппетит и запирает кишечник. Кроме того, кашель — это природный метод удаления из легких материала, который стал разложившимся, и если позволить ему оставаться, он, безусловно, приведет к распространению инфекции в легочных тканях. Кашель — это естественная защитная реакция, которую следует поощрять, и сама по себе она не является источником зла, требующим подавления. Если кашель беспокоит пациента ночью настолько, что вызывает потерю сна, тогда необходимо сделать выбор между двумя золами и несколько подавить кашель, даже если это влечет за собой некоторые другие неудобства для пациента. Все эти так называемые лекарства от чахотки содержат материалы, которые почти наверняка нарушат аппетит и расстроят желудок. Судьба чахоточного пациента абсолютно зависит от его желудка; следовательно, нужно использовать как можно меньше лекарств. Это укажет на необходимость того, чтобы священнослужители скорее советовали против, чем в пользу этих патентованных лекарств, которые, как определенно известно, принесли так много вреда в последние годы. Многие пациенты так долго откладывают обращение за медицинской помощью в результате доверия к таким лекарствам, что излечимый случай чахотки становится неизлечимым или же развивается до такого состояния, которое требует годы лечения по плану свежего воздуха и обильного питания, где раньше хватило бы месяцев.

Очень интересная фаза социальной медицины — это легкость и уверенность, проявляемые людьми, часто более чем обычной интеллигентности, в рекомендации различных патентованных лекарств, о которых они не знают ничего, кроме того факта, что кто-то говорит, что он, или чаще она, был излечен от чего-то или другого их использованием. Случайное замечание, подобное этому, страдающему человеку становится высокой рекомендацией. Самая трудная проблема, которая стоит перед врачом, — это выяснить, что на самом деле происходит с его пациентами. Нередко люди, имеющие, по-видимому, один и тот же набор симптомов, страдают от совершенно разных недугов. Симптом, такой как боль в горле, например, вполне может быть вызван любой из по крайней мере полудюжины причин, большинство из которых требуют своего особого лечения. Когда рассматриваемый недуг так же неопределен, как чувство усталости, или несварение желудка, или какой-то один из многих недугов, включенных под термин желчность или болезнь почек, от которых, как предполагается, страдают люди, тогда проблема диагностики становится, безусловно, самым серьезным вопросом в этом случае и часто очень трудна. Обученный врач благоразумно колеблется, но неспециалист в медицине вмешивается и довольно многословно объявляет, что это за недуг, по его мнению, и что, вероятно, принесет ему пользу. Немного знаний — это действительно опасная вещь в медицинских вопросах. Если помнить, что среди медицинских работников сейчас существует очень общее впечатление, как результат недавних приобретений научной информации относительно происхождения, патологической основы и течения болезни, что очень вероятно, больше вреда, чем пользы было сделано приемом лекарств в прошлом, то станет очевидной не только тщетность назначения лекарств мирянами (или духовенством), но также и некоторая степень вреда, который может быть причинен.

Поэтому часто вызывает болезненное удивление, когда священнослужители и члены религиозных общин позволяют использовать свои имена в рекомендации средств, о составе которых они ничего не знают, от болезни, о которой они знают еще меньше, если это возможно. Это зло становится особенно острым, когда страницы нашей уважаемой религиозной прессы позволяют использовать для целей эксплуатации общественности в этих вопросах. Средства, которые чаще всего рекомендуются, — это так называемые тоники. Они лучше всего представлены сарсапарелями и различными лекарствами от катара, несварения желудка и родственных неопределенных болезней, которых на рынке очень много. Это не секретные средства, поскольку их состав хорошо известен тем представителям медицинской профессии, которые заботятся о получении информации. Около шести лет назад анализ большинства из них был сделан Советом здравоохранения штата Массачусетс. [Сноска 1]

[Сноска 1: 28-й ежегодный отчет Совета здравоохранения штата Массачусетс; инспекция продуктов питания и лекарств, 1897 г.]

Основным активным агентом во всех этих средствах, как было обнаружено, является алкоголь. В большинстве из них он присутствует в пропорции, примерно равной той, в которой он, как предполагается, содержится в обычном виски. Некоторые из них даже сильнее по содержанию алкоголя, чем виски, обычно продаваемое в наших крупных городах. Этот вопрос показался настолько важным, что мы приводим официальные цифры Совета здравоохранения.

ТАБЛИЦА Из отчета Совета здравоохранения штата Массачусетс Тоники и горечи

Следующие были исследованы с целью установления процента алкоголя в каждом. Некоторые из них рекомендовались как напитки для трезвенников!

| Per cent, of Alcohol (by volume).
"Best" Tonic | 7.6
Carter's Physical Extract | 22.0
Hooker's Wigwam Tonic | 20.7
Hoofland's German Tonic | 29.3
Hop Tonic | 7.0
Howe's Arabian Tonic, "not a rum drink" | 13.2
Jackson's Golden Seal Tonic | 19.6
Liebig Company's Coca Beef Tonic | 23.2
Mensman's Peptonized Beef Tonic | 16.5
Parker's Tonic, "purely vegetable," "recommended for inebriates" | 41.6
Schenck's Sea Weed Tonic, "entirely harmless" | 19.5
Atwood's Quinine Tonic Bitters | 29.2
L. T. Atwood's Jaundice Bitters | 22.3
Moses Atwood's Jaundice Bitters | 17. 1
Baxter's Mandrake Bitters | 16.5
Boker's Stomach Bitters | 42.6
Brown's Iron Bitters | 19.7
Burdock Blood Bitters | 25.2
Carter's Scotch Bitters | 17.6
Colton's Bitters | 27.1
Copp's White Mountain Bitters, "not an alcoholic beverage" | 6.0
Drake's Plantation Bitters | 33.2
Flint's Quaker Bitters | 21.4
Goodhue's Bitters | 16.1
Greene's Nervura | 17.2
{94}
Hartshorn's Bitters | 22.2
Hoofland's German Bitters, "entirely vegetable and free from alcoholic stimulant" | 25.6
Hop Bitters | 12.0
Hostetter's Stomach Bitters | 44.3
Kaufmann's Sulphur Bitters, "contains no alcohol." As a matter of fact, it contains 20.5 per cent, of alcohol and no sulphur | 20.5
Kingsley's Iron Tonic | 14.9
Langley's Bitters | 18.1
Liverpool's Mexican Tonic Bitters | 22.4
Paine's Celery Compound | 21.0
Pierce's Indian Restorative Bitters | 6.1
Puritana | 22.0
Porter's Stomach Bitters | 27.9
Pulmonine | 16.0
Rush's Bitters | 35.0
Richardson's Concentrated Sherry Wine Bitters | 47.5
Secor's Cinchona Bitters | 13.1
Shonyo's German Bitters | 21.5
Job Sweet's Strengthening Bitters | 29.0
Thurston's Old Continental Bitters | 11.4
Walker's Vinegar Bitters, "contains no spirit" | 6.1
Warner's Safe Tonic Bitters | 35.7
Warren's Bilious Bitters | 21.5
Wheeler's Tonic Sherry Wine Bitters | 18.8
Wheat Bitters | 13.6
Faith Whitcomb's Nerve Bitters | 20.3
Dr. Williams' Vegetable Jaundice Bitters | 18.5
Whiskol, "a non-intoxicating stimulant, whiskey without its sting" | 28.2
Colden's Liquid Beef Tonic, "recommended for treatment of the alcoholic habit" | 26.5
Ayer's Sarsaparilla | 26.2
Thayer's Compound Extract of Sarsaparilla | 21.5
Hood's Sarsaparilla | 18.8
Allen's Sarsaparilla | 13.5
Dana's Sarsaparilla | 13.5
Brown's Sarsaparilla | 13.5
Corbett's Shaker Sarsaparilla | 8.8
Radway's Resolvent | 7.9

Доза, рекомендованная на этикетках вышеуказанных препаратов, варьируется от чайной ложки до винного бокала, и частота также варьируется от одного до четырех раз в день, «увеличиваясь по мере необходимости». Многие так называемые тоники, не входящие в этот список, также, как известно, содержат алкоголь, хотя еще не были официально проанализированы, чтобы дать точные цифры. Большинство панацей от женских болезней содержат алкоголь в примечательных количествах, что, по сути, обычно является единственным активным ингредиентом в них.

Поскольку аналитик Совета здравоохранения штата Массачусетс является вполне компетентным химиком, и поскольку эти цифры уже более пяти лет находятся перед общественностью без какого-либо опровержения со стороны производителей этих средств, хотя очевидно, насколько нежелательна правда об этом вопросе с рекламной точки зрения, больше не может быть никаких сомнений относительно авторитетности пропорций алкоголя в средствах, как они приведены.

Довольно грустно думать о матерях, дающих эти средства своим детям, надеясь на добро, которое они могут принести, когда, как на самом деле, было бы гораздо проще и в конечном итоге точно так же дать им, вместо столовой ложки любимой сарсапарели, что бы это ни было, столовую ложку разбавленного виски. Как было отмечено в томах по «Физиологическим аспектам проблемы алкоголя», опубликованных недавно подкомитетом Комитета пятидесяти по расследованию проблемы алкоголя, немало видных сторонников полного воздержания записали себя как рекомендующих эти средства, хотя не может быть никаких сомнений в большом вреде, который может возникнуть от их использования. Есть много врачей, которые уверены, что некоторые из алкогольных привычек у женщин, происхождение которых было трудно объяснить, на самом деле были приобретены во время этого тайного процесса «выпивания» в форме тонизирующего средства. Каждый знает, что любой тоник, чтобы быть эффективным, должен постепенно увеличиваться, поэтому неудивительно, что во многих случаях врачи слышали о пациентах, принимающих от шести до десяти столовых ложек какого-то тонизирующего средства каждый день. Это было бы эквивалентно, в некоторых случаях, от трех до пяти унций виски — довольно щедрое пособие даже для заядлого любителя виски.

Как отмечено Советом здравоохранения штата Массачусетс, доза, рекомендованная на этикетках, значительно варьируется, но практически все согласны в предложении, что количество принимаемого средства должно быть увеличено по мере необходимости. Простого представления этого предмета, безусловно, будет достаточно, чтобы пробудить в священнослужителях надлежащее чувство их долга в этом вопросе. Сенаторы, судьи Верховных судов, конгрессмены и даже университетские профессора и учителя могут получить такую пользу от разбавленного виски, принимаемого рано и часто, что будут искушены предоставлять рекомендации для них (обычно за должное вознаграждение), но священнослужители должны, по крайней мере, знать что-то о последствиях своего акта, прежде чем брать на себя обязательства.

Почти точно такое же положение дел наблюдается в отношении другого класса любимых популярных средств. Ряд так называемых средств для очистки крови рекомендовался в разное время, и здесь, как и в других вещах, удивительно обнаружить, как много интеллигентных людей позволяют себе участвовать в эксплуатации общественности в интересах патентованного продавца, который заботится только о том, чтобы продать, и очень мало заботится о том, какой эффект могут произвести его средства. Большинство сарсапарелей, как говорят, являются очистителями крови. Удивительно, какую популярность приобрело это слово «сарсапарель». Чуть более полувека назад немецкий химик и фармацевт объявил, что растение сарсапарель содержит определенные принципы, которые можно извлечь путем кипячения, и что они образуют отличные средства от атонических и анемических состояний. Это объявление было очень любезно встречено медицинской профессией, и были проведены немедленные тесты эффективности нового средства. В результате этих тестов в течение нескольких лет неэффективность сарсапарели стала очень ясной. Она почти полностью без эффекта на человеческую систему. Тем временем, однако, слово «сарсапарель» было тем, чем можно было заклинать народное сознание, и средства из сарсапарели начали производиться. Миллионы были сделаны на них и из общественности. Единственным активным агентом в отношении тонизирующих качеств, которые они содержат, является, как мы сказали, алкоголь. Большинство из них, однако, содержат по крайней мере одно другое хорошо известное лекарство, которое, вероятно, будет по крайней мере таким же вредным, как алкоголь. Это йодид калия. Очень немногие из так называемых сарсапарелей обходятся без заметной пропорции этой сильной минеральной соли, как сказал Совет здравоохранения штата Массачусетс.

«За немногими исключениями они содержат значительный процент очень активного и мощного средства, йодида калия. Продажа такой статьи в неограниченных количествах аптекарями, бакалейщиками и другими заслуживает порицания. Более того, метод ее продажи нечестен, поскольку неосторожный покупатель вводится в заблуждение, полагая, что он покупает безвредное растительное средство, а именно сарсапарель.

«Можно серьезно усомниться, не обедняется ли кровь лиц, которые постоянно принимают йодид калия, вместо того чтобы очищаться, как утверждают производители. Нередко можно встретить лиц, которые постоянно использовали шесть, восемь или десять пинтовых бутылок одного из этих препаратов.

«В отличие от сарсапарели, йодид калия классифицируется среди ядов почти каждым автором по токсикологии».

Практически все патентованные средства имеют свой самый мощный принцип в предполагаемой тайне своего состава. На самом деле, все они — простые рецепты, хорошо известные врачам, и обязаны своим успешным лечением многих болезней гораздо больше типографской краске, используемой для обеспечения их продажи, чем любому фармацевтическому ингредиенту, который они содержат. Ни одно важное средство никогда не было выпущено на рынок рекламными методами. Разоблачение шарлатанства таких методов, однако, не вызовет прекращения их продажи. Давно Барнум сказал, что люди хотят быть обманутыми, и нет сомнений, что они были, есть и будут обмануты ровно в той степени, в какой они открывают себя соблазнительным методам рекламодателя. Однако кажется очень плохим, что влияние священнослужителей и религиозных, а также благотворительных посетителей — влияние, приобретенное из-за доверительного положения, которое они занимают, и чувства доброй веры, которое внушает их образ жизни, — должно быть злоупотреблено для поощрения и расширения того, что явно является великим злом.

Алкоголь и йодид калия — не единственные лекарства, которые могут причинить вред, которые включены в патентованные лекарства. Большие жалобы недавно были сделаны в отношении распространения привычки к кокаину в этой стране. Немало средств, которые, как предполагается, дают немедленное облегчение при простудах в голове, содержат кокаин в опасных количествах; и нет сомнений, что во многих случаях привычка к этому веществу была приобретена невинно и бессознательно сначала при использовании таких препаратов. Это только более заметные беды, которые могут возникнуть от неразборчивого использования лекарств, о составе которых есть полное невежество, и об эффекте которых может быть только суждение, зависящее от субъективных чувств пациента. Нельзя забывать, что чувства пациента на данный момент часто благоприятно влияются каким-то веществом, которое может не принести пользы недугу, хотя делая пациента менее чувствительным к любым симптомам, от которых он страдал; но в конечном итоге причиняя положительный вред из-за развития привычки к алкоголю или какому-то лекарству, или потому что подавление симптомов может быть самой худшей вещью для пациентов, поскольку это позволяет основному недугу прогрессировать до серьезной стадии, не заставляя их лечить его in radice.

Это лишь несколько примеров, которые наглядно демонстрируют нецелесообразность рекомендации каких-либо лекарственных средств, точный состав которых неизвестен. Автору этих строк довелось столкнуться с примером того, насколько крайне неискренними — хотя правильнее было бы назвать это мошенничеством — могут быть производители так называемых патентованных средств или проприетарных лекарств. Одно из средств, широко рекламируемых как лекарство от эпилепсии, или припадков, всегда преподносится как не содержащее вредных наркотических веществ, в частности бромида калия. Производителя этого средства спросили, как он может утверждать подобное, если даже на вкус совершенно очевидно, что лекарство содержит бромиды. «О, — ответил он, — да, оно содержит бромид натрия, но не бромид калия». Почти излишне говорить, что бромид натрия по меньшей мере так же вреден, как и бромид калия, а реклама служит исключительно целям обмана.

Бедные эпилептики были источником дохода для знахарей и шарлатанов на протяжении всей истории. В настоящее время нередко можно встретить отзывы из монастырей, приютов, исправительных учреждений и тому подобных мест, подтверждающие ценность того или иного широко рекламируемого средства от этой болезни. Все эти средства содержат бромиды. Лечение эпилепсии в наши дни лучше изучено врачами, и общепризнано, что две вещи, в которых нуждаются эпилептики, — это свежий воздух и, насколько это возможно, полное отсутствие ответственности. Бромиды на какое-то время позволят контролировать количество и частоту припадков, но при беспорядочном приеме, и особенно без должного осознания их потенциального вреда, эти соли почти наверняка значительно ухудшат состояние пациента, приведут к преобладанию психических симптомов над физическими и могут вызвать деменцию или иную форму душевного расстройства. Это особенно верно в отношении детей, страдающих эпилепсией. Постоянный прием лекарств любого рода принесет им скорее вред, чем пользу. Забота о диете, отдыхе и устранение всех источников раздражения пищеварительного тракта важнее любого другого метода лечения.

Бедные дети вынуждены страдать от многого и от многих людей. Как правило, люди колеблются, принимая рекомендации относительно приема лекарств для своих животных, если человек, дающий совет, не является экспертом в этом вопросе. Однако почти любой совет относительно дозировки лекарств для детей, скорее всего, будет выполнен любящими, но неблагоразумными матерями. Сейчас хорошо известно, и во многих случаях признается, что так называемые успокоительные сиропы, которые так часто дают детям, содержат опиум в весьма значительных количествах. Излишне говорить, что ничего хуже этого детям давать нельзя. Ребенок быстро привыкает к своей ежедневной дозе опиума и жаждет ее повторения. Он не будет спать без него, и, поскольку это увеличивает продажи средства, этот особый ингредиент продолжает приносить деньги в карманы производителей, но ценой нервной устойчивости ребенка и отсутствия сопротивляемости организма в дальнейшей жизни. Трудно сказать, сколько из тех нервных развалин, которые так часто встречаются среди молодых людей сегодня, можно отнести на счет этого прискорбного положения дел в раннем возрасте; но, несомненно, это зло сыграло большую роль в заметном росте нервозности среди нашего населения. Чем более нервная наследственность у ребенка, тем тщательнее его нужно оберегать от таких ошибочных методов усыпления, иначе результат неизбежно будет серьезным.

{100}

Трудно переоценить осуждение большинства проприетарных средств от запора, хотя именно в этой области медицины неспециалисты наиболее щедры на советы. Во-первых, производители таких средств выбирают самые дешевые из возможных препаратов. Во-вторых, используются именно те лекарства, которые, производя желаемый немедленный эффект, всегда вызывают реакцию, требующую дальнейшего применения лекарства. Тем не менее, можно найти отзывы от всех слоев общества, даже от священнослужителей, относительно таких средств, хотя на последнем международном медицинском конгрессе тремя наиболее выдающимися специалистами по болезням пищеварительной системы в мире было уверенно заявлено, что современные проблемы пищеварительных расстройств стали гораздо сложнее, чем раньше, а развивающиеся заболевания — гораздо труднее поддаются лечению из-за использования этих неподходящих средств и последующего привыкания к лекарствам, выработанного за длительный период их применения.

В последние годы «катар» стал словом, которое, как предполагается, привлекает наибольшее внимание широкой публики, и, соответственно, является лозунгом производителя патентованных лекарств. Давным-давно, то есть около полувека назад, слово «катар» действительно имело определенное значение в медицине. Это были времена гуморальной патологии, когда нарушения секреции считались основой всех болезней. Соответственно, всякий раз, когда наблюдались чрезмерные выделения из носа, говорили, что пациент страдает катаром, и, поскольку считалось, что носовая секреция каким-то образом связана с мозгом, легко понять, насколько значимым могло считаться такое патологическое состояние. В более поздние годы слово «катар» продолжали использовать врачи, бездумно применяющие термины, которые, по их мнению, будут лучше понятны мирянам из-за их привычности, хотя в медицине они уже изжили себя. В результате, от обозначения заболевания носа, катар стал использоваться для обозначения избытка секреции любой слизистой оболочки. Соответственно, мы слышим о катаре желудка, катаре мочевого пузыря или катаре желчных протоков, и у широкой публики сложилось представление, что катар — это всепроникающее заболевание, разрушительные последствия которого необходимо предотвращать любой ценой, а начало которого должно служить сигналом для немедленного медицинского вмешательства.

На самом деле, катар, если он вообще что-то означает, указывает лишь на ту стадию воспаления, при которой наблюдается усиленная секреция и которая представляет собой настолько легкое воспалительное состояние, что его часто описывают лишь как гиперемию, то есть вызванное приливом крови к органу. Легко понять, что если через слизистую оболочку протекает больше крови, то и секреция из нее будет больше, чем в нормальном состоянии. Именно это и происходит при возникновении катара. Как правило, это лишь преходящий застой без каких-либо длительных изменений в тканях. Однако катар может сохраняться, если раздражение, изначально вызвавшее застой, продолжает воздействовать. Но лечить нужно именно это раздражение, а не катаральное воспаление, которое является лишь его симптомом. Три самых часто используемых слова в народной медицине — «катар», «ревматизм» и «подагра» — при прослеживании их этимологического значения означают одно и то же. Катар означает «стекание», ревматизм — «состояние течения» (оба образованы от греческого глагола rheo — течь), в то время как подагра происходит от латинского слова gutta — капля, что намекает на избыток жидкости, который считается основой болезни.

Однако для этих трех заболеваний предлагались самые разнообразные средства, и практически без всякого успеха при проверке в большом количестве случаев. На самом деле, под двумя словами «катар» и «ревматизм» сгруппирован ряд заболеваний, весьма отличных друг от друга и требующих совершенно разного лечения. Важно не столько предложение лекарства, сколько распознавание конкретной причины, которая в одном случае вызывает избыток секреции, а в другом — приводит к так называемой ревматической боли. Когда удается найти точную причину, обычно не так уж трудно добиться предотвращения повторения неприятных симптомов. Однако именно в отношении этих двух заболеваний даже интеллигентные люди в немедицинских кругах готовы давать советы. Они представляют собой самую запутанную проблему, с которой приходится иметь дело врачу, но немедицинский ум отбрасывает трудности и предлагает средство. В этом вопросе невольно вспоминается знаменитое выражение Джоша Биллингса, который говаривал: «Людей делает смешными не столько их невежество, сколько знание множества вещей, которые на самом деле не являются таковыми».

Священнослужители, юристы, члены Конгресса и различных законодательных собраний штатов — все позволяют размещать свои портреты, рекламируя достоинства какого-нибудь сфабрикованного средства от катара или ревматизма. Интересно осознавать, что в большинстве случаев, согласно свидетельству экспертов, рекомендуемое ими средство состоит не более чем из разбавленного спирта, ароматизированного так, чтобы напоминать лекарство. Единственный реальный эффект — это алкогольное возбуждение, которое следует за его приемом и дает ощущение благополучия, благодаря чему и предоставляются отзывы. Как недавно заметил один из медицинских журналов, было бы очень интересно составить список мужчин и женщин по всей стране, которые, позволив использовать свои портреты и рекомендации в рекламе различных патентованных лекарств, фактически признались, что любят употреблять виски в сильно разбавленном виде, но с добавлением небольшого количества горечи. Весь этот вопрос иллюстрирует склонность производителей проприетарных лекарств эксплуатировать ту или иную область медицины еще долго после того, как она перестала представлять интерес для медицинской профессии.

В отношении всех этих вещей священнослужители могут совершить великое гуманитарное дело, защищая бедняков от попыток рекламодателей лекарств заполучить их с трудом заработанные деньги. Иногда говорят, что на подготовку средства были потрачены долгие годы. Это не только никогда не является правдой, но и никогда не было правдой в истории проприетарных лекарств. Кто-то, имеющий деловую хватку, получает рецепт, о котором ничего не знает, но о котором его рекламные агенты могут сказать многое, и результатом иногда становится состояние для рекламодателя. Всегда есть притворство филантропии, но это маска бессердечного лицемерия. К сожалению, многие наши религиозные журналы поддаются искушению своевременно оплачиваемыми счетами таких производственных компаний и печатают их рекламу. Они способствуют преднамеренному мошенничеству, и если бы это лучше понимали, было бы гораздо меньше страданий и меньше тщетных надежд. Самые солидные газеты и журналы в стране сейчас полностью отказываются от всей медицинской рекламы. Это единственно правильная позиция в данном вопросе, ибо есть место для рекламы лекарств, если они того стоят, и это место — медицинские журналы. Если бы популярную рекламу можно было сократить, мы бы вскоре избавились от зла проприетарных лекарств.

Есть много способов, которыми священнослужители своим примером, советом и влиянием могут оказать большую помощь практикующим врачам. Очень печально, однако, обнаружить, что некоторые из них, разработав собственные теории по определенным вопросам или приняв странные представления, выступают против общепринятого медицинского учения во всем мире. Иногда они встречаются в рядах противников вакцинации, хотя, если что-то и было доказано с уверенностью, так это то, что вакцинация практически искоренила оспу, учитывая частоту этого заболевания столетие назад, и что она полностью искоренила бы ее, если бы практику можно было сделать всеобщей. Статистические данные под рукой, чтобы доказать это вне всяких сомнений. Однако есть определенное количество людей, которые, по-видимому, из желания выделиться не меньше, чем из чего-либо другого, отказываются принимать доказательства. Очень прискорбно видеть среди них священнослужителей, ибо это подрывает авторитет церковного суждения.

Почти то же самое можно сказать об антитоксине против дифтерии. Священнослужители, по-видимому, считают необходимым для себя иметь твердое мнение о том, целесообразно ли использование дифтерийного антитоксина или нет. Если они однажды высказали мнение, что антитоксин не имеет никакой ценности, то никакое количество доказательств не сможет изменить их мнение. В этих обстоятельствах врачам порой становится чрезвычайно трудно добиться того, чтобы семьи позволили им лечить своих пациентов так, как, по их убеждению, следует проводить лечение. Если бы такие священнослужители только осознали, что священник, как правило, имеет гораздо меньше прав высказывать мнение по медицинским вопросам, чем врач — высказывать взгляды относительно богословских принципов, трений было бы гораздо меньше, и в конечном итоге это было бы лучше для пациентов.

Существуют определенные санитарные правила, которым священнослужители должны не только не препятствовать, но и стараться всеми силами побуждать тех, кто уважает их мнение, следовать им как можно тщательнее. Такие санитарные правила за последние двадцать пять лет практически сократили смертность в наших крупных городах вдвое. Нет большего источника облегчения физических страданий, по крайней мере тех, которые поражают низшие классы, чем надлежащее соблюдение современной санитарии. Однако существуют предрассудки, которые необходимо преодолеть, и священник должен быть рядом с врачом, помогая ему, а не противодействуя, как это иногда бывает.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{105}

VIII НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОПЬЯНЕНИЯ

Существуют различные лекарственные средства, которые вследствие острого или хронического отравления ими вызывают психические расстройства: алкоголь, хлоралгидрат, индийская конопля, сомналь, сульфонал, паральдегид, эфир, хлороформ, антипирин, фенацетин, трионал, хлораламид, йодоформ, атропин, белена, салициловая кислота, хинин, свинец, мышьяк, ртуть, опиум и морфин, бромиды, кокаин и другие. Из этих опьяняющих веществ алкоголь всегда был наиболее часто используемым западными народами, но моральные аспекты алкоголизма не были показаны с достаточной настойчивостью. В человеческом обществе много пьяниц, которые гораздо менее предосудительны, чем они кажутся неискушенному наблюдателю; другие же заслуживают большего порицания.

Моральность, что касается действующего лица, помимо природы и обстоятельств поступка, предполагает, во-первых, добровольные действия, или действия, которые исходят от воли со знанием цели, к которой эти действия стремятся; и, во-вторых, свободные действия, или действия, которые при данных условиях могут быть совершены или не совершены. Если по неизбежной случайности кто-то натыкается на человека, стоящего на краю пристани, сбивает его в воду и топит, то в этом поступке нет элемента моральности, потому что он не является добровольным и свободным. Если разум болен и, движимый безумной идеей преследования, совершает подобное убийство, то о моральности не может быть и речи, потому что действующее лицо не свободно, и при полном анализе его действие не является добровольным.

Поступок является более или менее добровольным и свободным, а следовательно, более или менее моральным, в зависимости от того, насколько на действующее лицо влияют невежество, страстное желание, страх или болезнь. Невежество, страх и болезнь могут быть таковы, что лишают поступок всякого морального качества. Определенные болезни или патологические состояния, особенно нервной системы, могут лишить поступок элементов добровольности и свободы, необходимых для того, чтобы сделать его моральным или аморальным, при условии, однако, что эти патологические состояния не вызваны по вине самого субъекта, у которого они существуют. Если человек добровольно напивается алкоголем или другим наркотиком, он, конечно, несет ответственность за зло, которое может совершить неосознанно, находясь под влиянием этого наркотика, и если в своем опьянении он порождает идиота или преступного имбецила, он должен где-то искупить вину за ослепленную душу своего ребенка. Здесь, опять же, есть определенные смягчающие обстоятельства, поскольку очень немногие пьяницы полностью осознают степень зла в алкоголизме.

Помимо других требований, необходимых для того, чтобы поступок был моральным, действующее лицо должно быть в здравом уме; чтобы поступок был аморальным, он должен быть в здравом уме или безумен, временно или постоянно, по своей собственной вине; чтобы поступок был лишен моральности, он должен быть простым actus hominis (человеческим действием) или действием человека, невиновно безумного. Если человек знает, что алкоголик может породить преступного имбецила исключительно из-за алкоголизма — а большинство людей осведомлены об этом факте, — то этот отец или дед несет в той или иной степени ответственность за каждую кражу, изнасилование и убийство, совершенные этим имбецилом. Поэтому закон должен поместить имбецила в безопасное место, а затем найти отца и повесить его.

Безумие — это распространенное состояние, но оно не было удовлетворительно определено. Оно предполагает заметную нездоровость воли, памяти и понимания, или одной или двух из этих способностей, но ни один психиатр не дал краткого разграничения этой нездоровости. Где мы должны провести грань между слабой, но ответственной волей и безумной волей? Какая степень непроницаемости между интеллектом и миром отделяет невежественного человека от сумасшедшего? Крайности здравия и безумия легко распознаваемы, но промежуточные степени неясны. Не существует теста, применимого ко всем случаям; каждый должен диагностироваться по своим специфическим симптомам, но воля безумного человека всегда слаба. Она не может отрицать или откладывать удовлетворение желания, равно как и не может поддерживать усилие. Даже в своих легчайших формах безумие эгоистично и невежливо, потому что ему не хватает силы воли, необходимой для того, чтобы взять на себя труд. Оно отказывается от великой будущей выгоды ради незначительного настоящего удовлетворения. Безумный человек ленив или занят только тем, что ему нравится, приятной деятельностью. Заметным качеством здравого ума является способность к длительной работе, и человек, который уклоняется от работы только потому, что она ему не нравится, опасно потакает себе.

Эти недостатки часто встречаются у здоровых людей, но сумасшедший не может подняться над ними, и он добавляет к недостаткам воли искаженный интеллект. Он не может приспособиться к своему окружению, и вина лежит в нем самом, а не в обстоятельствах. Его интеллект может быть блестящим, но рано или поздно он обнаруживает изъян. Безумный человек не является свободным, рациональным агентом.

Алкоголизм легко переходит в явное безумие и почти всегда является причиной нервной дегенерации у детей, рожденных под его влиянием. Это фаза зла, на которой недостаточно настаивают те, кто ратует за полное воздержание.

Хроническое отравление алкоголем вызывает затвердение и обызвествление стенок артерий, дегенерацию нервных клеток и дендритов, истощение или гипертрофию сердечной мышцы, а также жировую дегенерацию печени и почек. Нервные центры, контролирующие кровообращение, парализуются им, и, как следствие, артерии и капилляры уменьшаются в калибре. Это состояние, в свою очередь, препятствует току крови, и организм не получает питания, а отходы и ядовитые продукты метаболизма не выводятся так, как должны. Алкоголь препятствует гемоглобину крови выполнять свою функцию, которая заключается в снабжении кислородом и удалении углекислого газа. Он поглощает необходимую воду из тканей и, таким образом, действует как разъедающий яд. Он также является функциональным токсином, поскольку подавляет активность органов, повреждая иннервацию. Яд поражает мозг, и поскольку серое вещество мозга, особенно его пирамидальные клетки, являются физическими инструментами мышления, воли и памяти или средствами связи между душой и внешним миром, осуществление этих духовных функций подавляется или тормозится им.

Склонность к чрезмерному употреблению алкоголя обычно проявляется до тридцати лет, а в некоторых случаях может исчезнуть в период алкогольного климакса, который приходится на возраст от сорока до шестидесяти пяти лет. Те, кто становится пьяницами, обычно имеют невропатическую конституцию, полученную по наследству или вследствие злоупотреблений. Тяжелые заболевания, такие как грипп, сифилис, брюшной тиф; травмы головы, солнечный удар, шок, беспокойство; расстройства, которые могут сопровождать половое созревание, беременность, лактацию и так далее, — вызывают нервную депрессию, которая успокаивается алкоголем, и таким образом закрепляется привычка. Безрассудное назначение алкоголя некоторыми врачами является еще одной причиной привычки, а использование проприетарных лекарств — еще более плодовитым источником пьянства и последующих несчастий.

Сидр, пиво, эль и портер содержат от 4 до 6 процентов чистого алкоголя; легкие вина, красные и белые, и натуральный херес — от 10 до 12 процентов; крепкий херес и портвейн — от 16 до 18 процентов; бренди — от 39 до 47 процентов по весу, или от 46 до 55 процентов по объему; и виски — от 44 до 50 процентов по весу, или от 50 до 58 процентов по объему. Эффект этих спиртных напитков на организм обусловлен прежде всего алкоголем, а во вторую очередь — эфирными производными алкоголя. Некоторые обязаны частью своего эффекта нелетучим веществам — пиво, из которого был выварен весь алкоголь, все еще может оказывать заметное воздействие на организм.

Химик Массачусетского совета здравоохранения (Документ № 34) приводит процентное содержание алкоголя в распространенных проприетарных лекарствах, и эти проценты можно найти в статье «Социальная медицина».

Самые слабые из этих соединений в два раза сильнее пива по содержанию алкоголя, и они коварно вызывают привычку к пьянству у предрасположенных лиц, которые, возможно, очень желают избежать такой беды.

Некоторые мужчины и женщины быстро разрушаются алкоголем; другие более или менее успешно сопротивляются ему всю жизнь, если говорить только о самом существовании. Алкоголизм является одной из самых распространенных причин безумия, но часто он является следствием безумия. Он может быть ранним симптомом пареза или частью маниакальной стадии циркулярного безумия. При отравлении алкоголем высшие нервные центры поражаются первыми, а низшие — последними. Чувство человеческого достоинства и морали, упражнение интеллекта более или менее подавляются до того, как поражаются двигательные мышцы.

Обычным эффектом алкогольного отравления является шумное возбуждение ума, но существует и депрессивный тип пьянства, сопровождающийся плачем. Некоторые пациенты сразу же подпадают под власть галлюцинаций и бредовых идей, другие настолько подавлены, что у них возникает суицидальная склонность, у третьих может возникнуть маниакальное бешенство, которое является разрушительным или убийственным. В этих невропатических состояниях мышечная координация обычно хорошо сохраняется — пациент «пьян в голове, но трезв в ногах».

При алкоголизме психические изменения постепенны и прогрессируют. Интеллект притупляется, суждения становятся глупыми, моральное чувство притупляется. Пьяница всегда лжец. Нередко возникают бредовые идеи, и одним из распространенных симптомов алкогольного безумия является подозрение жены или мужа в супружеской неверности. Если человек, являющийся пьяницей, обвиняет свою жену в неверности, шансы пятьдесят к одному, что она невиновна, а он находится на первых стадиях безумия. Этот симптом характерен также для кокаинового опьянения.

Другим психическим расстройством острого алкоголизма является белая горячка (delirium tremens), которую некоторые авторы неточно называют mania a potu. Белая горячка — это не форма мании, а острое галлюцинаторное помрачение, при котором сознание нарушено гораздо сильнее, чем при мании. Mania a potu — это настоящая мания, и она обычно преходяща, хотя может оставить постоянную психическую слабость с бредовыми идеями.

При хроническом алкоголизме может возникнуть параноидальное состояние, и оно часто неизлечимо. Этот психоз может наступить внезапно или постепенно. При истинной паранойе бредовые идеи систематизированы, но при этой алкогольной псевдопаранойе ослабленный интеллект не может связно выстроить даже бредовую идею. Алкогольные галлюцинации зрительные и слуховые, и мы находим бредовые идеи преследования, особенно сексуального характера. Пациент слышит всевозможные оскорбительные замечания, произносимые «голосами». Эти голоса часто исходят из его собственного живота. Его враги посылают ядовитые или зловонные запахи в его комнату по ночам, а беспочвенные подозрения в неверности жены принимают самые возмутительные формы выражения. Он будет клясться, что видел ее проступки. Часто беспочвенные подозрения в отношении жены начинаются до любого другого заметного ухудшения интеллекта и не распознаются как бредовые идеи. Первый шаг, который должен предпринять священник при расследовании обвинений в супружеской неверности, — это выяснить, является ли обвинитель выпивохой или нет.

Бредовые идеи преследования приводят к нападениям на предполагаемых врагов, которые часто заканчиваются убийством. Иногда алкогольное безумие принимает паретическую форму или может быть эпилептическим. Десять процентов алкоголиков — эпилептики. Когда дети алкоголиков страдают эпилепсией, судороги у этих детей начинаются примерно на четыре года раньше, чем у детей, являющихся эпилептиками по другим причинам. Если эпилепсия скрыта, алкоголизм приведет ее в действие.

Алкоголизм иногда вызывает состояние транса, за которым следует амнезия (потеря памяти). В таком состоянии пьяница может передавать имущество, выполнять сложные профессиональные действия, совершать преступления, совершать длительные поездки, путешествовать днями и действовать так, что никто не замечает его расстроенного психического состояния. Затем он внезапно просыпается и не имеет никакого воспоминания о том, что произошло во время этого транса. Он кажется сознательным, но не имеет памяти о своем сознании. Существует другая алкогольная амнезия, встречающаяся особенно у тех, кто много пьет в утренние часы, когда наблюдается мгновенная забывчивость. Если вы попросите одного из этих людей закрыть дверь, например, он забудет между своим стулом и дверью, что он собирался сделать. Это состояние трудно вылечить даже после того, как употребление алкоголя было прекращено.

Дипсомания — это форма импульсивного дегенеративного безумия, и она, вероятно, имеет эпилептическое происхождение. После нескольких дней бессонницы и потери аппетита возникает непреодолимый импульс пить алкогольные напитки и предаваться другим излишествам. Пациент пьет до тех пор, пока не будут исчерпаны все средства получения алкоголя. Он будет принимать сырой спирт, одеколон, спирт, который находится вокруг патологических препаратов в музейной коллекции больницы. Приступ длится от одной до двух недель и сопровождается депрессией и чувством раскаяния. Приступы возникают нерегулярно, и между ними пациент может быть умеренным или даже испытывать крайнее отвращение к алкоголю. Эта форма заболевания нередко встречается среди профессионалов и священнослужителей, и невозможно точно выяснить, насколько пациент ответственен за свое состояние. Если бы епископы расследовали алкогольные наклонности семей кандидатов в семинарии и отвергали всех, у кого есть этот изъян, скандалов было бы гораздо меньше. Серьезной ошибкой суждения является рукоположение семинариста, который хотя бы раз находился под влиянием алкоголя, а те семинаристы, которые покрывают пьянство товарища, потому что он «хороший парень», виновны в преступлении с далеко идущими последствиями. Стоит исследовать факт, имеет ли торговец спиртными напитками, который никогда не пьет алкоголь, но годами живет в присутствии испаряющегося алкоголя, много алкогольной дегенерации и склонность к порождению невротичных детей. Конечно, пары древесного спирта убивали рабочих, которые спускались только один раз в чан, содержащий эти пары, и другие спирты в форме пара должны иметь пагубные последствия. Фере создавал монстров у цыплят, подвергая яйца воздействию паров алкоголя.

При суждении о пьянице необходимо помнить, что во многих формах алкоголизма, после того как состояние хорошо установилось, у пациента остается немногим больше свободы воли, чем у животного. Если он несет ответственность за привычку, он виновен в преступлении, которое следует за ней. Если он не несет ответственности, а доказать это часто бывает очень трудно, с ним следует обращаться как с невиновно безумным человеком. В надлежащих условиях и при умелом руководстве ребенка, рожденного со склонностью, или, точнее, искушением к дипсомании или другому алкогольному неврозу, можно спасти, но обычно обстоятельства жизни такого ребенка — худшие из возможных. Эти дети никогда не должны принимать алкоголь, даже в качестве лекарства, и их нельзя доводить в школе до нервного истощения. Склонность к нецеломудрию может «передаваться в семьях», как и предрасположенность к алкоголизму, но позор от уступки этому порочному влечению удерживает многих таких несчастных в чистоте. Прискорбно, что общественное мнение не может оказать такую же помощь при алкогольной предрасположенности.

Подтвержденного алкоголика следует, по возможности, удерживать от брака, потому что его грехи падут на его потомство. Первые дети алкоголика могут быть психически здоровыми, младшие дети — более или менее психически слабыми, самые младшие нередко являются имбецилами или идиотами, или под воздействием шока они становятся безумными. К счастью, многие дети алкоголиков умирают в раннем возрасте, и семья пьяницы очень редко существует дольше четырех поколений. В первом поколении обнаруживаются моральная деградация и алкогольные излишества; во втором — хроническое пьянство и мания; в третьем — меланхолия, ипохондрия, импульсивные и убийственные идеи; в четвертом — идиотия, имбецильность и вымирание семьи. Чем ниже социальный слой пьяницы, тем выше вероятность столкнуться с этими бедствиями.

Священники должны проявлять глубокий интерес к обществам, созданным для содействия трезвости, а единственная трезвость для большинства людей — это полное воздержание. Ни один человек не знает, какая скрытая склонность к алкоголизму у него может быть, особенно в Америке, где прадеды неизвестны, а климат и жизнь испытывают нервную систему. Фальсифицированные спиртные напитки, продаваемые повсюду в настоящее время, делают опасность большей, чем она когда-либо была. Какова бы ни была истина в отношении наследственности, нет сомнений в сильном влиянии окружающей среды; поэтому привлекайте в общества трезвости детей алкоголиков, родителей, которые нерадивы, истеричны, раздражительны. Если человек вспыльчив или нецеломудрен, приведите его и его детей в общество, чтобы остановить движение вниз. Плохой характер — это невротический изъян, и он обычно является первым шагом к алкоголизму. Не забудьте предупредить людей против патентованных лекарств, содержащих алкоголь.

Если вы пройдете по списку семей в приходе, поразительно обнаружить, как мало тех, у кого нет одной или нескольких «черных овец». Человеческая «черная овца» в хорошей среде всегда физически несовершенна и никогда не бывает такой черной, как ее малюют сплетники. Он может быть сильным футболистом, но что-то не так с его серым веществом. Он морально глух, он таким родился, и его следует извинить, если он не всегда может услышать тихий, кроткий голос. Это может звучать как мягкая доктрина, но это правда, тем не менее.

Мы должны признать, что моральная слабость очень часто, по крайней мере частично, является физическим дефектом, и не существует такого состояния, как «моральное безумие», когда интеллект нормален. Теперь, я не хочу, чтобы меня цитировали как сторонника того, что всякая моральная деградация имеет физическую основу; большая ее часть — это чистый материал; преступник Ломброзо не является научным фактом; но существует моральное состояние, очень часто встречающееся, которое по большей части имеет физическое происхождение. Дайте столько-то гран кокаина или морфина или столько-то унций алкоголя, и вы можете сделать лжецом человека, который однажды был на пути к святости. Дайте приступ истерии святой монахине, и она сразу же становится лжецом, совершенно невиновным лжецом, но никакое влияние, которое не устраняет физическую причину, не вылечит ложь.

Морально слабые в настоящее время не получают достаточного религиозного наставления. Их религия — это скорее вопрос наследственности и привычки, чем положительной энергии. Она «в костях», иногда в кулаках, а не в душе. Они предпочитают воскресную газету воскресной проповеди. Решение здесь, по-видимому, заключается в том, чтобы сделать воскресную школу по-настоящему интересной, а ее преподавание — впечатляющим.

Алкоголизм у родителей, особенно пьянство в момент зачатия, является одной из главных причин идиотии у детей. Фере, как было сказано ранее, вводя несколько капель алкоголя под скорлупу куриных яиц или подвергая яйца воздействию паров алкоголя, мог почти неизменно производить монстров. В 1000 случаев идиотии в Бисетре Бурневиль обнаружил историю алкоголизма в 620, или 62 процентах: у отцов 471, у матерей 84, у обоих родителей 65; и в половине оставшихся 38 процентов история не была получена — вероятно, большинство из них также имели алкогольный изъян. Прием алкоголя младенцами, джина и виски, эссенций перечной мяты и аниса для облегчения колик или вызова сна, а также дозирование опиатами, такими как парегорик, также являются хорошо установленными причинами идиотии.

Идиот практически мертв, за исключением хлопот, которые он доставляет при уходе за ним; но другой несчастный, имбецил, чаще всего потомок алкоголиков, часто способен на большие пакости. Высшие степени имбецилов, те, кто ближе всего к норме, почти неизменно являются преступниками. Не все преступники, конечно, являются имбецилами, но огромное количество мелких и жестоких преступников — имбецилы. Мы держим этих несчастных большую часть их жизни в тюрьме, в то время как мы штрафуем их пьяных отцов, причину имбецильности, на «пять долларов и судебные издержки».

Имбецильность имеет степени — от заметного отсутствия интеллектуальной силы, стадии немногим выше идиотии, до наличия ума, способного к приличному образованию, — но во всех случаях есть реальный дефект, либо интеллекта, либо воли. Иногда, когда воля настолько слаба, что пациент становится преступником вопреки всякому обучению, интеллект практически нормален для поверхностного наблюдателя.

Степени имбецильности нельзя четко отделить друг от друга, но, грубо говоря, их три. Низшая степень имбецилов понимает простые команды и обладает легкой ловкостью рук. Они выражают себя знаками и односложными словами. Они не могут сосредоточить внимание ни на чем, их нельзя научить читать или писать. Тщательное обучение может продвинуть их настолько, что они могут выполнять грубую, черную работу, и они трудолюбивы, когда ими руководит присутствующий начальник. Они склонны к мастурбации. Если их не дразнить, они спокойны; если их раздражать, они могут стать опасными.

Имбецилы средней степени могут поддерживать беседу с узким словарным запасом, и они обычно заикаются. Их можно научить читать односложные слова; они не могут выполнить даже простейшую сумму при сложении, однако они проявляют определенную проницательность. Они раздражительны и сварливы, склонны ко лжи и воровству, и у них нет чувства стыда. Они не будут выполнять никакой регулярной работы, а переходят с одного занятия на другое. У них могут быть сексуальные инстинкты, и они доставляют неприятности по этой причине. Они медленно понимают, их память дефектна, и они всегда очень тщеславны. Их живот и то, что они будут носить, — главные вещи в их жизни. Они менее преступны, чем высшая степень имбецилов.

Третий класс, имбецил высшей степени, является наиболее важным, потому что он обычно преступник. Его интеллект ниже среднего, а его воля очень дряблая. Он мало учится в школе, и то, что он усваивает, приобретается медленно. Он плохо читает и пишет, и он может быть способен складывать простые столбцы чисел, но он не может умножать или делить. Иногда такой имбецил обладает замечательной способностью к получению разговорных знаний двух или трех языков, и он может выучить ремесло. Существует имбецил высшей степени, который хитер и проницателен, но у него нет воли, и он преступник. По мере того как имбецилы приближаются к норме в интеллекте, они удаляются от нее в ненормальности воли.

Вскрытия имбецилов показывают инфантильное развитие переднего мозга. Тюремное заключение не приносит пользы в этих случаях. Их ничему не учат в тюрьме, даже ремеслу, потому что рабочие организации и защищенные отрасли не допустят тюремного труда. Их следует изолировать, чтобы они не развращали молодежь и не размножали свой вид. Невозможно сказать, насколько данный имбецил морально ответственен за то, что он делает, но ответственность не является полной в лучших случаях. Неврастеника, однако, нельзя путать с имбецилом. Неврастеничный человек может иметь нежную совесть, у имбецила нет совести. При имбецильности вина лежит скорее в воле, чем в интеллекте, в средних и высших степенях. Многие женщины, особенно те, кто безнадежные дуры интеллектуально, имеют сильную волю, но имбецил никогда не имеет сильной воли, за исключением того смысла, что упрямство — это сила. Упрямство — это извращенная сила.

Морфинное и кокаиновое опьянение. Морфин, алкалоид опиума, используется очень широко как опьяняющее средство. С 1890 года импорт опиума в Соединенные Штаты увеличился в четыре раза, хотя врачи сейчас используют меньше опиума, чем раньше.

Бессонница, беспокойство, моральное страдание, которые приводят к алкогольной привычке у одних людей, ведут к морфинизму у других. Некоторые врачи, небрежно назначая морфин при невралгии, мигрени, дисменорее или любой боли, делают своих пациентов рабами этого наркотика.

Дегенеративные эффекты морфина не так велики и не так быстры, как эффекты алкоголя. Он не сокращает жизнь так сильно, как алкоголь, и дети человека, пристрастившегося к употреблению наркотика, не так склонны к идиотии и имбецильности. Интеллект ослаблен — медленно в одних случаях, быстро в других. Пациент прибегнет почти к любым средствам, чтобы получить наркотик, если он лишен его. Авторитеты утверждают, что он будет лгать без причины, просто ради извращенного удовольствия в обмане, что он ненадежен и коварен, с притупленной совестью и болезненными импульсами. Есть исключения из этого в случаях, когда наркотик легко доступен пациентам. Опиум и морфин уменьшают сексуальный аппетит у мужчин, вплоть до импотенции. Телесные изменения медленны, но глубоки.

Когда потребитель морфина лишен наркотика в течение от десяти до пятнадцати часов, он становится настолько слабым, что не может стоять; у него начинается диарея с судорогами; он потеет, дрожит и падает в обморок. Позже наступает психическое расстройство. Он бредит, видит насекомых и мелких животных, как пациент с белой горячкой, и его страдания очень велики. Чрезвычайно трудно, а обычно невозможно, вылечить морфинную болезнь после того, как она прочно установилась, и преднамеренное принятие привычки, очевидно, является тяжким пороком. Там, где пациент стал зависимым от употребления наркотика по вине врача или из-за невежества, обращение с таким пациентом с социальной точки зрения обычно жестоко.

Кокаиновое опьянение гораздо хуже морфинизма. Это новое излишество, которое было неизвестно до 1886 года. Многие потребители морфина могут вести дела, но кокаиновый хабитуэ (зависимый) не может этого делать. Он всегда чрезвычайно занят тем, что ничего не делает. Он пишет длинные письма, которые никогда не заканчиваются. Он переходит от работы к работе, и даже его разговор блуждает. Его вес тела быстро уменьшается, даже одна треть всего его веса может быть потеряна в течение нескольких недель. Кожа висит складками и имеет грязно-желтый цвет, выражение лица — крайнее страдание, а мышцы слабы. Обмороки, нерегулярная сердечная деятельность, потливость и бессонница — другие симптомы.

Безумие является случайным следствием, с галлюцинациями, особенно слуховыми. Такой пациент слышит ревущие шумы и голоса; его тайные мысли выкрикиваются, он думает, толпе; громкие крики, вопли об убийстве и подобные шумы ужасают его. Опять же, он видит рои мух, муравьев, тараканов, которые покрывают его и заползают в его рот, ноздри и уши. Он чувствует, как жуки ползают под его кожей, и у него есть множество подобных интересных переживаний.

Такие пациенты становятся убийственными. Как и алкоголики, они ревнивы и подозрительны к своим женам, но, в отличие от алкоголика, потребитель кокаина обычно скрытен; он не желает говорить о своих бедах.

Прогноз всегда плохой, даже в лучших случаях. Этот наркотик может быть изъят у пациента быстрее, чем это возможно при хроническом отравлении морфином, но следует ожидать рецидива.

При дипсомании, морфиномании и других наркотических привычках, а также в случаях порочных и дегенеративных детей, многие обнадеживающе хорошие результаты были зарегистрированы от использования гипнотизма. Форель, Вуазен, Ладам, Татцель, Хирт, Нильсон, де Йонг, Льебо, Бернхейм, ван Эден, ван Рентергем, Гамильтон Осгуд, Веттерстранд, Шренк-Нотцинг, Крафт-Эбинг, Фрэнсис Круз, Ллойд Такки, Кингсбери, Вудс и другие, несомненно, вылечили дипсоманию с помощью гипноза.

Один только Веттерстранд вылечил 37 из 51 случая морфинизма с помощью гипноза. Один из этих пациентов употреблял морфин в течение четырнадцати лет, а морфин с кокаином — в течение дополнительных четырех лет. Все его случаи, кроме одного, лечились на дому — они не были обязаны идти в больницу или санаторий.

Что касается порочных детей: Льебо в 1887 году зарегистрировал 77 случаев, 45 из которых были мальчики и 32 девочки. С помощью гипноза 56 из них были вылечены, 9 улучшились, 12 не были затронуты.

Что касается так называемых опасностей гипнотизма в руках квалифицированных врачей, их нет. Форель сказал: «Льебо, Бернхейм, Веттерстранд, ван Эден, де Йонг, я сам и другие последователи школы Нанси заявляем абсолютно, что, хотя мы видели много тысяч гипнотизированных лиц, мы никогда не наблюдали ни одного случая психического или физического вреда, вызванного гипнозом». Путешествующие шарлатаны, которые гипнотизируют на публике, могут причинить вред, и им следует запретить это делать. На континенте Европы только врачам разрешено использовать гипноз.

Библиографию гипноза как лечебного агента см. в Allbutt's System of Medicine, том viii, стр. 428 (The Macmillan Co.).

{118}

В Génicot's Theologiae Moralis Institutiones, том i, стр. 162 (Лувен, 1902), есть следующий отрывок: «Videtur licitum ebrietatem inducere ad morbum depellendum, si quando practicum est, ex gr. ad typhum depellendum, vel ad coercendam vim veneni quod e serpentis morsu haustum sit (Sabetti. N. 149). Similiter, per se licebit sensus sopire ope ebrietatis ad magnos dolores levandos: nullum enim discrimen morale videtur inter hoc medium et alia, ex gr. chloroformium, quae adhiberi solent».

То есть отец Женико разрешил алкогольное опьянение для лечения тифа или брюшного тифа (брюшной тиф называется typhus abdominalis в Европе) и укуса змеи, или для успокоения сильной боли, как используется хлороформ, по его мнению. Эта доктрина была бы морально правильной, если бы с медицинской точки зрения алкогольное опьянение лечило тиф, брюшной тиф или укус змеи, но это не так. Алкогольные напитки необходимы на некоторых стадиях или формах тифа и брюшного тифа, и их нужно вводить умело; но вызывать алкогольное опьянение при любом патологическом состоянии — это всегда добавлять тяжкий яд к болезни, которая уже действует. Само название состояния — опьянение (intoxication), отравление. Вы можете закончить зубную боль, удалив челюсть человека, но эту практику не следует поощрять.

В Америке, когда человека кусает гремучая змея или медноголовый щитомордник, первой помощью пострадавшему обычно служит пинта виски. Было бы лучше натереть молоком каблуки сапог пациента, поскольку молоко безвредно, а пинта виски — совсем наоборот; и то, и другое одинаково эффективно в плане лечения укуса змеи. В народе принято считать, что виски — хорошее лекарство от всех человеческих недугов. Это хорошее лекарство в одних случаях и очень плохое в других. Укус змеи — пугающее бедствие, и в отсутствие врача первые поселенцы давали пациенту единственное имевшееся у них лекарство — виски, а если немного — это хорошо, то много — еще лучше. Поскольку «укус» североамериканских змей часто не смертелен, некоторые ранние жертвы выздоравливали вопреки змеиному яду и добавочному отравлению виски; следовательно, пинта виски их вылечила, post hoc ergo propter hoc. Таким образом, это «лекарство» укоренилось в народном невежестве, а некоторые моральные богословы, не исследуя вопрос, закрепили его еще глубже. На яд восточно-индийской кобры и других тропических и субтропических змей все виски Кентукки не оказало бы ни малейшего влияния. Единственная надежда в таких случаях — на антитоксин Кальметта, введенный в течение часа или двух после отравления.

Змеиный яд парализует дыхательные мышцы, и пациент перестает дышать. Немного виски может принести пользу, но виски в дозах, вызывающих опьянение, крайне вредно. Искусственное дыхание, если оно необходимо, как в случае попытки реанимации после частичного утопления, в сочетании с умелой стимуляцией со стороны врача и использованием антитоксина — основные составляющие лечения при отравлении змеиным ядом; но вливать в жертву пинту виски — это жестокое невежество. Пациенты часто приходят в диспансеры с укушенными ранами, набитыми шерстью собаки, которая их укусила; виски заставляет человека видеть змей, поэтому используйте «шерсть собаки, которая вас укусила». Это может быть хорошей гомеопатией, но это не медицина.

Напоить человека допьяна алкоголем, «чтобы снять сильную боль», — метод лечения, не используемый уважающими себя врачами: существует множество правильных медицинских способов снятия боли, но большой глоток виски к ним не относится. Даже в случае, когда врача найти невозможно, обычно сомнительно, не будет ли эффект алкогольного опьянения хуже, чем раздражение от боли; а если нет, то где провести черту? Некоторые старые дамы, как мужчины, так и женщины, могут раздуть «сильную боль» из-за колик. Чем крупнее и сильнее человек, особенно если он никогда раньше не болел, тем сильнее его «агония» при пломбировании зуба.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{120}

IX НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ, ФИЗИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МОРАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ

Наследственность — весьма запутанный вопрос, относительно которого существуют самые разные мнения даже у тех, кто, казалось бы, вправе их иметь, так что очевидно: мы пока лишь переступаем порог определенных знаний и далеки от чего-то похожего на ясное видение, которое многие себе воображали. Самым ярким доказательством этой незавершенности научных знаний о наследственности является тот факт, что за пять лет работа австрийского монаха, проделанная около сорока лет назад и остававшаяся с тех пор совершенно непризнанной, стала считаться самым поразительным достижением — почти единственным реальным научным знанием о наследственности, полученным за весь девятнадцатый век. Работа отца Грегора Менделя [сноска 2] была посвящена гороху в его монастырском саду и произвела революцию во всем якобы научном мышлении о наследственности, которое господствовало в биологии полвека.

[Сноска 2: См. American Ecclesiastical Review, янв. 1904 г.; Уолш, «Новый взгляд на наследственность».]

Это очень хорошо показывает, насколько теории наследственности опередили наблюдаемые факты. Несомненно, особое влияние на жизнь и ее функции оказывают специфические силы, передающиеся по наследству. Однако насколько далеко простирается это влияние и в какой мере оно может определять детали существования, действий и, у людей, тот комплекс элементов, который мы называем характером, — это целиком и полностью вопрос догадок, и вера в его степень или ограниченность абсолютно зависит от склонности индивидуального разума принимать или отвергать определенные теории наследственности, имевшие большое распространение.

Еще несколько лет назад считалось общепризнанным опытом и наблюдением, что при определенных обстоятельствах, по крайней мере, приобретенные характеристики передаются по наследству. Иными словами, определенно утверждалось как вероятное, а многими даже интеллигентными людьми считалось абсолютно достоверным, что модификации живого существа, претерпеваемые им в ходе существования, могут влиять на потомство этого существа различными, но вполне определенными способами. Конечно, не предполагалось, что если человек потерял руку, а затем зачал ребенка, то ребенок родится без руки, но предполагалось, что более легкие модификации организма каким-то образом могут передаваться; и, с другой стороны, считалось, что модификации, затрагивающие важные органические структуры тела, каким-то образом оказывают определенное влияние путем передачи на соответствующие части потомства.

Когда эта теория излагается столь прямолинейно, очень немногие признаются в своей вере в нее, однако как много тех, кто находит полное оправдание для таких выражений, как: «Его отец страдал ревматизмом, поэтому неудивительно, что он тоже им страдает»; «У ее матери были проблемы с сердцем, и мы всегда боялись, что она будет страдать так же». Мы только начинаем выходить из периода, когда считалось, что чахотка наследуется напрямую и почти неизбежно. Что касается психических заболеваний, это откровенно признавалось почти всеми. Если прямые предки страдали каким-либо психическим заболеванием, то не считается удивительным, что непосредственные потомки будут психически затронуты каким-то образом. Врачи столь же склонны, как и люди без медицинского образования, делать подобные неосторожные заявления.

Конечно, существует причина для путаницы, существующей в этом вопросе. Оливер Уэнделл Холмс однажды сказал, что мог бы вылечить любого пациента, обратившегося к нему за лечением, если бы тот пришел вовремя. Однако для настоящего успеха, по его мнению, многим из его пациентов следовало бы прийти к нему в лице своих прадедов. На самом деле, многие из предполагаемых наследственных влияний, которые прослеживаются только до отца или матери, являются семейными состояниями, существовавшими много поколений и, вероятно, изначально приобретенными, но момент приобретения которых невозможно точно определить. Мы знаем, что габсбургская губа была отличительной чертой, постоянно повторяющейся особенностью у некоторых членов австрийской правящей семьи почти в каждом поколении на протяжении семи веков. Как далеко назад это уходит, мы определить не можем. Это семейное дело, характеристика, ставшая вопросом наследственности, возможно, десять веков назад, но способ ее первоначального приобретения — тайна.

В настоящее время нет ни одного по-настоящему великого биолога, который учил бы о наследственной передаче приобретенных характеристик. Модификации организма, которые становятся предметом наследственности, существовали много поколений, и мы не можем сказать, как именно они начались. Нет сомнений, что существует некоторое наследственное влияние, поскольку безумие в одной и той же семье, вероятно, будет повторяться в последующих поколениях. Более того, поражения определенных менее важных органов, очевидно, являются общей чертой в некоторых семейных линиях. Нет сомнений, что в некоторых семьях заболевания желудка являются правилом в последующих поколениях. Однако очень трудно сказать, когда именно такая дефектная организация стала семейной чертой. Склонность к нервным заболеваниям, несомненно, является таким же семейным делом. Некоторые заболевания были наследственными чертами на протяжении многих поколений. Отличным примером этого является так называемая хорея Гентингтона, которую несколько поколений американских врачей по фамилии Гентингтон, тщательно прослеживая историю определенных семей на Лонг-Айленде, сумели проследить на протяжении четырех поколений.

Образ жизни отца или деда может настолько ослабить физическую конституцию его потомков, что сделает их менее способными сопротивляться инфекциям в физическом порядке или, в моральном порядке, противостоять испытаниям и искушениям, а также соблазну злоупотребления нервным возбуждением, которому они могут быть подвержены. Однако то, что какое-то приобретенное патологическое состояние, например, проблемы с желудком, сердцем, печенью или мозгом, должно передаваться напрямую, столь же бессмысленно, как и то, что потеря руки должна быть предметом наследственной передачи. При исследовании выяснится, что патологические состояния непосредственных предков сами по себе являются лишь проявлением семейных черт, существовавших много поколений. Поэтому о возможности наследования всегда следует помнить. Мы пока совершенно не в состоянии понять, как изначально развиваются такие семейные черты, поскольку, по крайней мере, в обычном опыте приобретенные характеристики не являются предметом наследования или передачи, и, следовательно, становится трудно понять, как они вообще запечатлелись в семейной конституции.

Несмотря на этот общий принцип в отношении наследственности, существует ряд поразительных наблюдений, которые показывают, что даже неважные особенности могут возникать из поколения в поколение, хотя не всегда легко решить, где возникла эта особенность. Уже упоминался хорошо известный пример появления шести пальцев, который является часто цитируемым доказательством наследственной передачи. Лишний палец на руке, или, по крайней мере, какая-то часть лишнего пальца, относится к той же категории. Не так давно было отмечено, что заячья губа — еще одна из тех особенностей, которая легко поддается наследственной передаче. Недавно был отчет о семье, в которой родились четыре девочки с заячьей губой и волчьей пастью, и три мальчика, не имеющие никаких следов этих деформаций.

Часто, когда в таких случаях нет определенной истории заячьей губы, обнаруживается, что у одного из родителей очень высокое арочное небо и тонкая верхняя губа, что показывает, что нормальное смыкание расщелины, существующее здесь во время внутриутробного развития, не совсем совершенно, и эту особенность можно проследить на несколько поколений назад, с периодическим возникновением заячьей губы как преувеличенным примером ошибочной тенденции не производить достаточно ткани в этой области для правильного закрытия эмбриональной расщелины.

Еще более поразительным проявлением физической аномалии как семейной черты является состояние, известное как гемофилия. Эта склонность к легким кровотечениям, так что небольшая царапина или удаление зуба могут привести к фатальному кровоизлиянию, как правило, встречается только у мужчин, но передается по женской линии. Именно у родственников матери мужского пола обнаруживается история ее предыдущего возникновения, и эту склонность обычно можно проследить на протяжении нескольких поколений, пока она не теряется в смутных преданиях. Неудивительно, что при наличии таких примеров, как шестипалость, заячья губа и гемофилия, врачи были готовы принять наследственность качеств в моральном порядке, черт характера и темперамента, а также патологических склонностей к преступлению, страсти или потаканию своим слабостям.

Одним из наиболее часто обсуждаемых состояний предполагаемой патологической наследственности такого порядка является дипсомания. Все слышали, как говорят: «Бедняга, как он может помочь себе; его отец был пьяницей до него». Как мы уже говорили, в таких прямых случаях наследственность абсолютно не доказана. Алкоголик-отец может передать своим детям очень слабую физическую конституцию, и она может оказаться недостаточной, чтобы позволить им противостоять эмоциональному напряжению и беспокойству современной жизни в большом городе, и, как следствие, они могут пристраститься к алкоголю ради утешения, пока не сформируется привычка, и тогда тяга к стимуляторам заменит любое наследственное влияние, которое, как предполагается, необходимо.

Конечно, бывают случаи алкоголизма, в которых после нескольких поколений семейной истории алкоголизма индивид, кажется, имеет тягу к стимуляторам, врожденную в нем. В таких случаях нередко обнаруживается, что пациент, а именно так его следует рассматривать, способен полностью избегать употребления спиртного, за исключением определенных моментов. У каждого врача с большим опытом были под наблюдением дипсоманы, у которых не было трудностей с тем, чтобы воздерживаться от спиртного неделями или даже месяцами, но у которых были регулярно повторяющиеся периоды, иногда с интервалом до трех месяцев, когда на них находила непреодолимая тяга к стимуляторам. Регулярность интервала в этих случаях часто очень примечательна. Здесь, конечно, мы можем иметь дело с каким-то еще не вполне понятым периодическим законом клеточной жизни, с последующей депрессией, а затем непреодолимой тягой к стимуляции. Как правило, однако, кажется, что в большинстве этих случаев большое влияние имеет внушение. Как мы говорили в другом месте по поводу самоубийства, когда человек постоянно держит перед мысленным взором тот факт, что отец, возможно, дед или другие члены семьи покончили с собой, он, вероятно, будет гораздо легче склонен к мысли об этом способе избежать тяжелых условий жизни, чем другие люди. Человек, который знает, что тот факт, что его отец слишком злоупотреблял стимуляторами, будет рассматриваться многими как оправдание его отклонений в этом вопросе, вероятно, будет легче склонен выпить время от времени в моменты депрессии или ради дружбы, хотя он осознает, что это настолько ослабляет его волю над собой, что он, вероятно, примет слишком много, прежде чем остановится.

Отрывок в «Юлии Цезаре» (акт I, сц. 2), в котором Кассий говорит:

«Не в звездах, милый Брут, а в нас самих должна искать причина наших бед»,

иллюстрирует одну фазу предмета. Существует, конечно, много других вещей, помимо привычки к алкоголю, относительно которых люди склонны находить оправдания в наследственности и считать, что каким-то образом их наследственные тенденции делают их не совсем ответственными за действия, обычно считающиеся результатом злобы или страсти, а не наследственного влияния, и наш великий английский поэт, так хорошо знающий людей, выразил эту истину убедительно.

В «Короле Лире» есть часто цитируемый отрывок, который должным образом клеймит мнение по этому вопросу, разделяемое теми, кто хотел бы найти оправдания для правонарушений в наследственных качествах:

«Это превосходная дурь мира, что, когда мы больны удачей — часто из-за пресыщения нашим собственным поведением, — мы делаем виновными в наших бедствиях солнце, луну и звезды; как будто мы злодеи по необходимости; дураки по небесному принуждению; негодяи, воры и предатели по сферическому преобладанию; пьяницы, лжецы и прелюбодеи по принудительному подчинению планетарному влиянию; и все, в чем мы злы, — по божественному принуждению; восхитительная уловка развратного человека — свалить свою козлиную натуру на звезду!»

{126}

Одна фаза вопроса о наследственных склонностях к пьянству чрезвычайно интересна с физиологической и социологической точек зрения. В результате тщательно собранной статистики, по-видимому, нет сомнений, что когда дети зачаты, пока родители или один из них находятся в состоянии опьянения, потомство, скорее всего, будет иметь низкосортную физическую конституцию и часто очень невротические тенденции. Во Франции, особенно в случае ряда безумных детей и идиотов, были получены истории такого характера в подтверждение этого прискорбного фактора как элемента вырождения. В целом можно сказать, что около одной трети поступлений в дома для детей с низким интеллектом, а также в сумасшедшие дома, обусловлены этой причиной.

В этом, конечно, есть дополнительный мотив для трезвости, и кажется, что родителей следует предупреждать об опасности, которой они подвергают свое потомство чрезмерным употреблением алкоголя, когда это может повлечь за собой столь серьезные и длительные последствия для существ, на которых их любовь и привязанность будут израсходованы в будущем. Эта фаза алкогольного излишества никогда не преподавалась так настойчиво, как того требовала бы ее важность, возможно, из-за деликатности тем, которые она затрагивает; но это слишком значительный фактор в создании или разрушении прогресса в развитии расы, чтобы позволить каким-либо трусливым мотивам препятствовать распространению драгоценных знаний. [Сноска 3]

[Сноска 3: Нынешние условия, которые существуют в отношении празднования свадеб, очень склонны приводить к определенному количеству опьянения. Возможно, тогда это счастливая вещь, как часто говорили, что первый ребенок рождается не раньше, чем можно было бы нормально ожидать. Однако не раз говорилось, что первые дети немного более склонны иметь определенные дегенеративные дефекты, чем другие, и была найдена связь между определенными злоупотреблениями стимуляторами и случайным истощением, чтобы объяснить это. Одной из самых забавных вещей для Ли Хун-чана во время его путешествий по нашей стране была любопытная публичность, которую мы придаем всему, что связано с браком, в то время как, по-видимому, наши христианские идеи должны скорее советовать сокрытие тайн, религиозных и физических, связанных с ним. Несомненно то, что нынешняя тенденция к прощальным обедам в клубах и другим празднествам различного рода вовсе не принесет пользы предположительно ожидаемому потомству.]

Единственный реальный свет, который был пролит на загадочные детали наследственности, пришел из работы в той же области, в которой Мендель сделал свои новаторские наблюдения. Де Фриз, профессор ботаники Амстердамского университета, сумел показать, что новые виды растений могут возникать при внимательном отношении к определенным аномальным растениям, которые появляются из поколения в поколение. Эти растения размножаются чисто, то есть сохраняют свои особенности. Для начала они совершенно отличаются от родительских растений, и различие увековечивается путем инбридинга.

До сих пор предполагалось, что проблема происхождения видов зависит от нормальной изменчивости, которая наблюдается у растений и животных. Все живые существа отличаются друг от друга, даже если они принадлежат к одному виду, и отличаются иногда в поразительной степени. Предполагалось, что эта непрерывная изменчивость объясняет происхождение новых видов, когда она становится чрезмерной. Однако теперь стало хорошо известно, что такие различия постепенно исчезают в ходе нормального размножения растений и животных. Тенденция гораздо больше направлена на исчезновение, чем на сохранение особенностей.

Существуют, однако, определенные прерывистые вариации — «спорты», как их называют, — у растений, которые очень заметно отличаются по какому-то качеству от других, и они имеют тенденцию увековечивать себя. Почему именно эти спорты возникают, неизвестно, как и то, как они возникают. Они встречаются в определенном небольшом проценте всех нормальных растений, но могут вымереть, хотя требуется лишь небольшое поощрение, чтобы помочь им поддерживать себя. Это то, что сделал Де Фриз, и таким образом преуспел в выращивании того, что можно было бы назвать новыми видами растений.

То же самое, по-видимому, происходит и у людей. Некоторая определенная вариация возникает как следствие своеобразного эмбриологического процесса. Это запечатлевается на половом материале и появляется в последующих поколениях. Это не происходит как следствие патологических изменений или простых эмбриональных ошибок; это почти так, как если бы это было что-то привнесенное извне. Однако, однажды найдя вход, оно воздействует на зародышевый материал и таким образом увековечивает себя.

Что касается растений, было высказано предположение, что единственным доступным объяснением возникновения спортов является то, что существует целенаправленное их введение в результате законов природы, и что именно так эволюция намеренно осуществляется. Это, конечно, научный возврат к телеологии еще раз, но вопрос о телеологических влияниях обсуждался в последние несколько лет в биологических кругах серьезнее, чем когда-либо прежде. К сожалению для аргумента о совпадающей эволюции, вовлеченного в человеческие существа, привнесенные особенности, которые становятся предметом наследственности, способствуют не развитию, а скорее вырождению расы. Даже такие особенности, как шесть пальцев, вряд ли можно сказать, что они добавляют какую-либо особую черту преимущества человеку в его борьбе против окружающей среды.

Многие из наших лучших авторитетов в биологии, зоологии и ботанике, такие люди, как профессор Уилсон из Колумбийского университета, профессор Томас Хант Морган из Брин-Мар, профессор Касл из Гарвардского университета, профессор Бейли из Корнельского университета, профессор Майкл Гайер из Университета Цинциннати, профессор Спиллманн, который является агростологом правительства Соединенных Штатов, и профессор Бейтсон из Кембриджского университета, Англия, согласны с тем, что эти принципы наследственности, сформулированные отцом Менделем, несомненно, произведут революцию в современных знаниях по этому предмету. Тем временем, однако, все старые теории находятся в подвешенном состоянии. Работа Дарвина и блестящие теории и наблюдения Вейсмана должны уступить место, пока применение этих новых законов разрабатывается в полной мере. Хотя влияние наследственности нельзя отрицать, несомненно, существует тенденция переоценивать влияние на физическое существо силы наследственной передачи и, с другой стороны, недооценивать влияние этой же силы в отношении темперамента и характера. Нет сомнений теперь, что физическая основа влияет на проявление воли и что, следовательно, ответственность нередко модифицируется сдерживающим влиянием неудачных физических качеств. Эта истина способствует тому большему милосердию в суждении о действиях других, которое позволяет врачам осознать, как сильно людей следует жалеть, в то время как ее непризнание «святошами» не только причиняет страдания, но в конечном итоге увеличивает количество зла.

ДЖЕЙМС ДЖ. УОЛШ.

{129}

X ГИПНОТИЗМ, ВНУШЕНИЕ И ПРЕСТУПЛЕНИЕ

В последние годы квазибессознательное состояние, вызываемое внушением и называемое гипнотическим трансом, заняло очень важное место в общественном сознании. Гипнотизм, как известно общее рассмотрение этого состояния, привлек немалое внимание как со стороны врачей, так и со стороны тех, кто интересуется психологией. Гипнотический (греч. hypnos, сон) транс — это состояние, в котором произвольная мозговая деятельность почти полностью приостановлена, хотя ум способен пассивно воспринимать многие впечатления из внешнего мира. Существуют очень любопытные ограничения в эффекте гипнотического состояния на различные чувства. В то время как зрительные ощущения и, как правило, также впечатления от тактильного чувства теряют свое значение или переводятся в соответствии с волей лица, активного в производстве гипнотического состояния, или какого-либо присутствующего лица, делающего внушения, слуховые ощущения воспринимаются вполне нормально. Пациент имеет весь вид спящего, хотя движения и даже локомоция часто возможны и выполняются так, как если бы пациент ходил во сне.

Гипнотическое состояние — это, таким образом, частичный сон моторной стороны нервной системы и частей сенсорной нервной системы. Некоторые из высших интеллектуальных способностей, однако, полностью бодрствуют и способны быть впечатлены через слух, и, таким образом, гипнотическое внушение имеет место. Одно время, под влиянием Шарко и его учеников, существовало очень общепринятое мнение, что гипнотический транс — это патологическое состояние, несколько родственное каталептической фазе большой истерии. Хорошо известно, что лица, страдающие от тяжелых приступов истерии, могут, будучи по-видимому без сознания, все же получать внушения через слух. С другой стороны, производство каталептических и других напряженных поз, в поддержании которых усталость, по-видимому, не играет никакой роли, возможно посредством гипнотического внушения у восприимчивых индивидов.

Дальнейшее исследование, однако, по-видимому, показало, что гипнотическое состояние скорее следует рассматривать как квазифизиологическое состояние, несколько родственное сну, вся тайна которого еще не понята. Это неудивительно, когда мы осознаем, что такое нормальное и абсолютно физиологическое состояние, как здоровый сон, все еще не имеет удовлетворительного объяснения со стороны физиологов. Гипнотизм теперь признается как имеющий некоторую ограниченную силу для добра, хотя польза, извлекаемая из него, склонна быть временной, и оператор теряет свою силу через некоторое время — не столько не в состоянии произвести гипнотическое состояние, сколько не в состоянии иметь свои внушения благоприятно принятыми субъектом. В то время как Нансийская школа гипнотизма настаивала на том, что большинство людей восприимчивы к гипнотическому трансу, теперь общепринято считать, что несколько менее 40 процентов обычных индивидов могут быть приведены под его влияние.

Много было сказано об опасностях гипнотизма. По-видимому, нет сомнений, что очень нервные лица склонны быть поврежденными повторным прибеганием к гипнотическому состоянию. Через некоторое время они склонны жить большую часть своей жизни в полусонном состоянии, в котором инициатива и спонтанная деятельность становятся более трудными, чем раньше. Где лица были загипнотизированы посредством вспышки яркого объекта или каким-то другим специальным средством, иногда случается, что случайно какой-то похожий объект может отправить их в гипнотический транс. Через некоторое время также становится возможным автогипнотизм, и большая часть времени бодрствования индивида занята усилиями удержать себя от вхождения в гипнотический транс. Это, однако, очень крайние случаи, склонные случаться только у тех, кто не обладает сильной ментальностью в начале. К сожалению, это те индивиды, которые наиболее склонны быть сделанными субъектами повторных и длительных гипнотических экспериментов со стороны недобросовестных шарлатанов.

Для подавляющего большинства тех, кто восприимчив к гипнотическому состоянию, существует очень мало опасности. У нас теперь есть на записи опыты людей, которые серьезно посвятили много лет изучению гипнотических явлений. Существует полное согласие среди этих людей, что возможные опасности гипнотизма были преувеличены. Действительно, может быть так же хорошо сказать сразу, что большая часть того, что было написано относительно опасностей гипнотизма, пришла от тех, кто имеет наименьший практический опыт с этим состоянием. Д-р Милн Брэмвелл, который в течение четверти века имел очень обширный опыт с гипнотизмом во многих его фазах, в своей недавней книге о гипнотизме намеренно говорит о «так называемых опасностях» гипнотизма. Он никогда не видел никаких злых эффектов, хотя он практиковал гипнотизм очень свободно на всех видах пациентов в течение более двадцати лет.

Именно на опыт таких серьезных, незаинтересованных наблюдателей мы должны полагаться для наших окончательных выводов относительно гипнотизма, а не на претензии псевдоэкспертов, которые любят преувеличивать свои собственные силы, или на популярные журнальные статьи, или еще меньше на воскресные газеты, авторы которых в основном заинтересованы в производстве сенсации. Кажется вероятным, что в следующие несколько лет гипнотизм будет занимать менее видное место в популярном интересе, чем он занимал в недавнем прошлом. Интерес к гипнотизму протекает циклами, достигая максимума примерно раз в поколение, и мы находимся на нисходящей волне последней волны популярного внимания к этому предмету.

Предметом, который привлек много внимания, когда бы гипнотизм ни был под обсуждением, была возможность преступления, совершаемого под влиянием гипнотического внушения. Лучшие авторитеты в гипнотизме, по-видимому, согласны, что субъекты не могут быть приведены гипнотическим влиянием к совершению действий, которые прямо противоречат их собственному чувству правильного и неправильного. Предполагаемые исключения из этого правила являются скорее газетными сенсациями, чем реальными принужденными преступлениями. Нет сомнений, однако, что склонность к совершению определенных неправильных действий, так что нормальная несклонность к их совершению становится гораздо меньше, чем раньше, может быть культивирована серией гипнотических, а также бодрствующих внушений. Где индивид, на которого влияют, уже характеризуется слабостью воли в определенных направлениях, добавленный вес мотивов, предоставленных гипнотическим внушением, может оказаться достаточным, чтобы повернуть весы ответственности. Вероятно, именно из-за такого влияния недавний случай во Франции привлек всемирное внимание.

В целом, однако, можно сказать, что нормальные индивиды не могут быть приведены к совершению преступления гипнотическим внушением, и заявление о безответственности по этой причине не заслуживает рассмотрения. Существуют фазы этой важной проблемы, однако, которые требуют дальнейшего тщательного изучения. Несомненно, некоторые из так называемых наследственных склонностей к совершению преступления являются на самом деле примерами влияния авто-внушения, которое держало возможность какого-то преступного акта постоянно перед умом. Некоторые из случаев наследственной дипсомании почти наверняка имеют такой характер. Лица, чьи родители были субъектами пьянства, теряют часть своей собственной силы воли, чтобы держаться подальше от опьяняющего напитка, из-за размышления, что для них безнадежно бороться против наследственной склонности.

Был сообщен ряд случаев, в которых самоубийство происходило в последующих поколениях в одной и той же семье примерно в одно и то же время жизни. По-видимому, нет сомнений, что внушение должно иметь большое влияние в таких случаях. В одном хорошо подтвержденном отчете, упомянутом в главе о самоубийствах, члены семьи были офицерами в немецкой армии, и старший сын, представитель семьи, совершил самоубийство в течение тех же пяти лет жизни в четырех последующих поколениях. Последний член семьи отказался жениться из-за этого рока, висящего над домом, и часто ссылался на возможность самоубийства в своем собственном случае. В свои ранние годы он, казалось, имел идею, что он мог бы избежать семейной судьбы, но после среднего возраста он окончательно смирился с убеждением, что он неизбежно пойдет, как и другие.

Здесь, в Америке, довольно поразительный пример этого недавно был предметом сенсационных газетных отчетов. Печально известный игрок, чья карьера видела много взлетов и падений, наконец оказался в состоянии, где, как ни странно, законное ограничение сделало невозможным для него продолжать свою обычно прибыльную профессию. Три члена его непосредственной семьи, два брата и его мать, совершили самоубийство. Друзьям он иногда говорил об этой печальной истории семейного самоубийства, но всегда со спокойной рациональностью, которая, казалось, указывала на то, что он надеялся избежать какой-либо такой судьбы. Когда он был уже в годах, однако, с лишением его средств к существованию, он тоже выбрал семейный путь выхода из трудностей и застрелился у двери человека, который был наиболее инструментален в лишении его занятия. Кажется не невероятным, из обстоятельств дела, что двойное преступление, убийство, а также самоубийство, было бы сообщено, если бы не случайное обстоятельство, что другой человек не был в то время, когда обычно его можно было найти в его офисе.

В таких случаях, как эти, кажется достаточно ясным, что долго продолжающееся знакомство с данной идеей производит авто-внушение, которое наконец преодолевает естественное отвращение даже к самоубийству. Что-то может быть сделано для таких несчастных внушением в противоположном направлении и заботой о том, чтобы, насколько возможно, им не позволяли размышлять над судьбой, которую они считают надвигающейся. Во времена стресса и эмоционального напряжения родственники и друзья должны быть особенно осторожны в своем наблюдении за ними. Никогда не рекомендуется, чтобы они брали такие профессии, как брокер или политик, или спекулянт, поскольку эмоциональные состояния, связанные с такими занятиями, склонны оказаться слишком тяжелыми для их ментального равновесия.

Практически все врачи, которые уделили какое-либо внимание предмету, убеждены, что немало самоубийств, которые сейчас так тревожно растут в этой стране, обусловлены частым чтением в газетах отчетов о самоубийствах. Как мы говорили в другом месте, размышление над деталями этих очень склонно уменьшить естественное отвращение к самоубийству у лиц, которые предрасположены меланхолическими темпераментами к такому акту. Публикация случаев самоубийства не может принести никакой возможной пользы, в то время как она, несомненно, делает, таким образом, неисчислимый вред. Это особенно верно в отношении самоубийств среди молодых людей, то есть индивидов моложе двадцати пяти лет. Самая печальная черта недавней статистики в отношении самоубийства заключается в том, что это преступление стало пропорционально гораздо более частым среди молодых людей и молодых девушек, и даже детей, чем оно было два или три десятилетия назад. Было отмечено также во многих случаях, что предыдущее самоубийство в семье, по-видимому, ознакомило молодой ум с идеей саморазрушения и, таким образом, внушило его совершение.

С другой стороны, среди молодых людей особенно, было отмечено, что часто существует имитационный элемент в самоубийствах. Три или четыре самоубийства, практически с теми же деталями, произойдут в течение нескольких дней друг от друга. Самоубийства во всех возрастах особенно склонны происходить группами и часто цитируются, чтобы проиллюстрировать истину старой аксиомы, что беды никогда не приходят поодиночке. Особенно среди молодых людей, однако, эта связь с предыдущими самоубийствами может быть прослежена, и нет сомнений, что именно прискорбная публичность, приданная самоубийству, с последующим внушающим влиянием, составляет наиболее важный фактор в этих случаях. Все влияние, которое священнослужители могут оказать, тогда должно быть использовано, чтобы подавить это, а также многие другие беды, которые проистекают из сенсационной журналистики.

ДЖЕЙМС ДЖ. УОЛШ.

{135}

XI НЕОЖИДАННАЯ СМЕРТЬ

Неожиданная смерть и ее проблемы составляют главную причину, почему должна существовать пастырская медицина и почему священнослужитель должен держать себя в тесном контакте с достижениями в медицине. Иметь больного члена общины, умирающего неожиданно, то есть без обрядов Церкви, когда, возможно, было какое-то предупреждение о возможности такого несчастного случая, не может не быть источником самого серьезного беспокойства в пастырской работе. Внезапная смерть может быть предвидена во многих заболеваниях, которые являются острыми, в то время как в хронических формах заболевания страдалец может быть подготовлен к ее возможности путем совершения таинств через регулярные интервалы. Существует, однако, старая пословица, которая говорит, что смерть всегда приходит неожиданно; и даже со всем современным прогрессом в медицине, это все еще содержит крупицу истины. Поскольку неподготовленная смерть является поводом самого острого сожаления для друзей умершего и для присутствующего священнослужителя, именно с идеей предоставления некоторых данных, с помощью которых возникновение смерти без должного предвидения может быть сделано более редким, следующие медицинские пункты о возможностях фатального завершения в определенных заболеваниях были собраны вместе. К сожалению, даже со всем нашим прогрессом в современной медицине, они должны быть далеки от адекватных для всех случаев.

Излишне говорить, что единственная рациональная точка зрения в этом вопросе должна заключаться в том, что лучше быть уверенным, чем сожалеть. Впечатление очень распространено сейчас, что по крайней мере таинства Покаяния и Святой Евхаристии должны быть совершены над больными, когда есть даже возможность фатального завершения болезни. Елеосвящение более обычно откладывается до тех пор, пока не появится какой-то положительный знак приближающегося распада. Задержка в его совершении, однако, нередко приводит к тому, что это таинство дается, когда пациент не способен оценить его значение. Это, по-видимому, очень далеко от намерения Церкви. Идея постоянно держалась в уме, тогда, чтобы советовать священнослужителю относительно ответственности фатального завершения, чтобы обеспечить, если возможно, совершение Елеосвящения, пока пациент все еще находится в полном обладании своими чувствами.

Уверенный прогноз, то есть положительное предвидение относительно курса любой болезни, является самой трудной проблемой в медицине. Почти 2400 лет назад, когда Гиппократ писал свою главу о прогрессе болезней, он заявил, что самый трудный вопрос, на который нужно ответить в практике медицины, — будет ли пациент жить? Эта специальная глава его книги остается, согласно нашим лучшим авторитетам, вплоть до нашего собственного дня, ценным документом в медицинской литературе. Она может быть прочитана молодыми или старыми в медицинской практике с пользой. В то время как наше знание о курсе болезни продвинулось очень сильно, мудрый старый греческий врач предвидел большинство принципов, на которых основано наше нынешнее знание прогноза. Этот факт сам по себе послужит, чтобы показать, насколько неудовлетворительным должно быть любое абсолютное заключение относительно завершения любой данной болезни. Наши прогнозы основаны на эмпирических данных — то есть они являются результатом серии наблюдений — и лежащей в основе основой всех явлений является индивидуальное человеческое существо, конституцию которого невозможно знать адекватно, и реакцию которого на болезнь невозможно, следовательно, заявить с абсолютной уверенностью.

С этим предупреждением относительно элемента сомнения, который существует во всех прогнозах, мы можем перейти к рассмотрению определенных органических поражений, которые делают внезапную смерть частой.

В начале нынешнего века Биша, выдающийся французский врач, который произвел революцию в медицинской практике, сказал, что здоровье и благоприятное или неблагоприятное завершение болезни зависит от состояния трех наборов органов — мозга, сердца и легких. Это было то, что он называл жизненным треножником. Только почти через тридцать лет после смерти Биша Брайт, английский врач, научил медицинскую профессию распознавать болезнь почек. С его времени мы узнали, что даже более важным, чем жизненный треножник Биша, в отношении здоровья и завершения болезни, является состояние почек. Мы будем рассматривать поражения этих четырех органов и их влияние на человеческую систему и интеркуррентную болезнь в порядке их важности.

Когда существует болезнь почек, резистентная жизненная сила индивида сильно снижена. Почки — это органы, которые служат для выведения ядов, которые находят свой путь в циркуляцию. Когда почки не действуют, эти яды удерживаются. В результате другие важные органы, особенно нервная система и сердце, страдают серьезно из-за раздражающего эффекта удерживаемого яда. Пациент с болезнью почек подвергается очень серьезному риску при любой инфекционной лихорадке, независимо от того, насколько она мягкая, и такие пациенты всегда должны быть полностью подготовлены к фатальному завершению, когда они приобретают любую из этих болезней.

Нефритические пациенты переносят операции очень плохо. Шок для нервной системы, инцидентный при операции, всегда выбрасывает некоторое количество больше обычного экскрементирующего материала в циркуляцию. Больные почки не выполняют свою функцию удаления этого сразу, и результатом является раздраженная и утомленная нервная система. Анестетики, то есть хлороформ и эфир, не переносятся хорошо, когда существует нефрит, и это добавляет к опасности операции у таких пациентов. Независимо от того, насколько проста или коротка операция, которая должна быть выполнена на человеке, страдающем от болезни почек, если должен быть введен анестетик, было бы хорошо подготовить пациента к неблагоприятному событию, которое может произойти.

Болезнь почек часто крайне коварна. Она может развиться абсолютно без ведома пациента, даже если он мог бы считаться в положении иметь хотя бы некоторое подозрение на ее существование. История рассказывается о более чем одном профессоре медицины, который представил свою собственную мочу своему классу для исследования, чтобы они могли иметь возможность изучать нормальную мочу, только чтобы обнаружить к своему болезненному удивлению, что альбумин присутствовал и что он был субъектом латентной болезни Брайта. В этих случаях невозможно предвидеть результаты. Они составляют большое количество случаев, в которых пациенты, по-видимому, в хорошем здоровье, поддаются довольно легко и неожиданно какой-то простой болезни, как грипп или дизентерия. Хорошо принять предосторожность, тогда, спросить присутствующего врача, каково состояние почек в таких случаях. Если есть аномальные симптомы, эта предосторожность становится вдвойне необходимой. Даже такие простые инфекционные болезни, как свинка или ветряная оспа, могут вызвать фатальный исход, где почки не в состоянии выполнять свою нормальную работу выведения.

Важный класс случаев для священнослужителя — это те, которые подбираются на улице. Как правило, эти пациенты находятся в коме из-за присутствия болезни почек. Определенная пропорция из них находится без сознания из-за апоплексии. Очень часто пациенты имели некоторые предварительные симптомы своего приближающегося коллапса, хотя они не были достаточными, чтобы заставить их думать, что какая-то серьезная опасность угрожает. Как следствие, они нередко прибегали к какому-то стимулятору. Кажется, к сожалению, почти правилом, когда такие случаи подбираются, если есть запах алкоголя на их дыхании, считать, что состояние обусловлено алкоголизмом. Каждый год, в наших больших городах, некоторые смерти сообщаются в камерах полицейских участков, потому что серьезная болезнь была принята за алкоголизм в результате запаха дыхания. Излишне говорить, тогда, запах алкоголя на дыхании человека в коме не должен удерживать священнослужителя от ожидания в течение некоторого времени, чтобы быть уверенным, что его служения могут не быть нужны для чего-то гораздо более серьезного, чем алкоголизм.

Пациенты, страдающие от болезни почек, переносят крайности холода и жары очень плохо. В холодную погоду тот факт, что кровь гонится с поверхности тела, уменьшает выделительную функцию кожи, и это бросает работу этого важного органа, столь полезного вспомогательного средства в выведении, обратно на почки. Кроме того, застои внутренних органов нередки во время холодных, влажных сезонов, и они вызывают обострения ранее существовавших заболеваний, которые могут сделать фатальные осложнения. Летом интенсивная жара приводит к гораздо большему количеству изменений в тканях, и так предоставляет больше материала для выведения, чем в умеренную погоду. Пациенты, подобранные на улице, тогда, в такое время, обычно будут найдены страдающими от болезни почек. Хотя в глубокой коме, такие пациенты редко умирают, не восстановив сознание. Нередко, после первичного удара комы, есть, в час или два, период, в котором пациент становится почти полностью рациональным. Этот период сознания не длится долго, во многих случаях, и должен быть использован немедленно, однако без излишнего беспокойства пациента.

Существует хорошо известная тенденция при болезни почек к производству отека, то есть к оттоку водянистых составляющих крови в определенные рыхлые ткани тела. Это легко распознается и составляет ценный знак болезни почек в опухании век и стоп, которое происходит так часто у пациентов, страдающих от проблем с почками. Обычное правило — если отек начинается в лице, он обусловлен почками; если в стопах, сердцем. Причина в последнем случае — вялая циркуляция из-за слабости сердечной мышцы, которая задерживает кровь так долго в конечностях, что ее водянистые элементы находят свой путь в ткани. При болезни почек эта тенденция к отеку составляет отчетливую опасность, которая может вовлечь внезапную смерть при определенных поражениях. У пациентов, страдающих от болезни почек, любая острая боль в горле, вовлекающая гортань и вызывающая хрипоту, может сопровождаться тем, что называется отеком голосовой щели. Это часто фатально в очень короткое время. Голосовая щель — это отверстие между голосовыми связками, через которое осуществляется дыхание. Это отверстие лишь малое, и опухание окружающих тканей легко посягает на него и скоро вызывает трудность дыхания. Если опухание не облегчается без задержки, смерть происходит от асфиксии. Это была, вероятно, причина смерти Джорджа Вашингтона. Почти таким же образом любое острое поражение легких, которое происходит у пациента, страдающего от болезни почек, может сопровождаться отеком легких. Отток сыворотки из кровеносных сосудов в рыхлые ткани легких так посягает на пространство, доступное для дыхания, и в то же время так уменьшает эластичность легочной ткани, что дыхание становится невозможным, и смерть происходит в несколько часов. Это часто причина неожиданной смерти после операций. Поражение почек у пациента настолько легкое, что было не подозреваемым или считалось не имеющим достаточной важности, чтобы сделать операцию особенно опасной.

После заболеваний почек наиболее важным фактором внезапной смерти являются болезни сердца. Примерно в 60 процентах случаев у пациентов, умирающих внезапно, среди кажущегося полного здоровья, смерть наступает вследствие болезни сердца. Все формы болезней сердца можно разделить на две группы: врожденные и приобретенные. Врожденная форма болезни сердца обычно приводит к смерти в раннем возрасте. Если такие пациенты доживают до четырех-пяти лет, их обычно уносит какое-либо незначительное интеркуррентное заболевание вскоре после периода полового созревания. Однако некоторые случаи врожденного порока сердца доживают до глубокой старости и, по-видимому, не испытывают серьезных неудобств от своего сердечного недуга. Большая часть приобретенных болезней сердца, то есть не менее 65 процентов, вызвана ревматизмом. Тем не менее все инфекционные лихорадки могут вызывать болезни сердца, причем особенно к этому предрасположена скарлатина; сердечные осложнения встречаются примерно в одном из каждых десяти случаев. Вероятность внезапной смерти при болезни сердца зависит от того, какой клапан поражен и каково состояние сердечной мышцы. Большинство случаев внезапной смерти происходит при заболевании аортальных клапанов, то есть клапанов, которые препятствуют обратному току крови из сердца после того, как она была выкачана. Заболевания другой стороны сердца, митрального клапана, вызывают затяжную болезнь до тех пор, пока не поражается сердечная мышца, после чего внезапная смерть обычно завершает картину.

Заболевания аортальных клапанов сердца вызывают видимую пульсацию артерий, особенно тех, что находятся на шее. Это легко привлекает внимание, если быть начеку. Смерть при болезнях сердца, будь то внезапная, на фоне кажущегося здоровья или как терминальная стадия после постельного режима из-за слабости сердца, склонна наступать особенно во время затяжных периодов холодов или жары. Каждая из снежных бурь, которые мы наблюдали в последние годы, становилась поводом для заметно возросшей смертности от всех форм болезней сердца. Сам холод изнуряет, а сильные снегопады, задерживая движение транспорта и средств передвижения в целом, часто становятся причиной значительно больших усилий, чем обычно. Кроме того, холод сужает периферические капилляры и делает работу сердца по перекачке крови гораздо более тяжелой, чем прежде. В периоды затяжных холодов, особенно в наших крупных городах, обычные системы отопления домов не справляются с поддержанием постоянной температуры, и это становится источником истощения для сердечных больных.

Периоды жары, если они затягиваются, всегда вызывают повышенную смертность у таких пациентов, поскольку жара расслабляет, а это ведет к истощению. Пациенты, которых добросовестно выхаживали в течение суровой зимы, иногда умирают в первые несколько дней жаркой погоды, которые могут наступить в конце мая или начале июня. Смерти, происходящие во время июльской и августовской жары, более ожидаемы и, соответственно, оказываются не столь неожиданными.

Предупреждающим симптомом при болезни сердца, который подает пациент, является развитие нерегулярности и учащения пульса. С другой стороны, когда пульс был учащенным в течение нескольких недель, а затем падает ниже нормального уровня, до 50 или 60 ударов, можно ожидать смертельного исхода в любое время, хотя, конечно, пациент может пойти на поправку. Прогноз при сердечных заболеваниях чрезвычайно сложен. Будучи прикованными к постели и явно тяжело больными, они могут оставаться в относительно удовлетворительном состоянии месяцами, а затем какая-либо невоздержанность в диете, вызывающая вздутие желудка газами, подталкивает диафрагму к сердцу, создавая механическое препятствие для физических трудностей, с которыми уже борется орган, и может наступить внезапный конец. Как правило, затяжные сердечные заболевания заканчиваются внезапно и часто почти без предупреждения о приближении смерти.

Интересным набором сердечных симптомов, как для врача, так и для священника, являются те, что возникают при так называемой стенокардии, или «грудной жабе». Тяжелая стенокардия встречается у пожилых людей, чьи артерии подверглись дегенерации. Ее главный симптом — чувство дискомфорта, которое развивается в области прекордиума — области над сердцем. Этот дискомфорт часто может усиливаться до отчетливой режущей боли. Боль часто отдает в плечо и распространяется вниз по левой руке. Этот набор симптомов сопровождается интенсивным чувством приближающейся смерти. Когда артерии пациента дегенерированы, этот комплекс симптомов всегда должен считаться зловещим признаком. Легко заметный признак артериальной дегенерации иногда можно заметить по извитой выступающей височной артерии прямо над виском.

Геберден, английский врач, чуть более века назад указал, что в случаях истинной стенокардии существует дегенерация коронарных артерий. Это артерии, которые снабжают кровью само сердце. Как и следовало ожидать, их дегенерация серьезно нарушает функцию сердечной мышцы. Первым пациентом, у которого это состояние было диагностировано при жизни, был выдающийся анатом Джон Хантер. Хантер был довольно вспыльчивого темперамента, и после того, как у него было несколько таких приступов, а консультация с Геберденом убедила его в их значении, он, как говорят, заметил: «Я во власти любого негодяя, который выведет меня из себя». И действительно, Хантер умер во время внезапного приступа гнева в течение года после этого замечания. Шарко, выдающийся невролог, страдал от приступов стенокардии, и его семья попросила его проконсультироваться у известного специалиста по болезням сердца. Он сказал: «Либо у меня дегенерация артерий сердца, либо нет. Я считаю, что нет, и что мои приступы вызваны нервным состоянием сердца. Если бы я проконсультировался с упомянутым вами врачом, и он сказал бы мне, что мои приступы вызваны дегенерацией сердца, он посоветовал бы мне оставить работу. Я к этому не готов, поэтому предпочитаю полагаться на собственное суждение в этом вопросе». Несколько лет спустя его нашли однажды утром мертвым в постели. Во многих случаях смерти в постели, особенно когда ночью слышались жалобы на боль, смерть обусловлена тем состоянием артерий сердца, которое вызывает стенокардию, хотя даже первый приступ может оказаться фатальным.

Существует состояние, похожее на стенокардию, иногда называемое псевдоангиной, или ложной грудной жабой, которое встречается у лиц от пятнадцати до тридцати лет. Это часто является источником большого беспокойства. Оно встречается у молодых людей нервного темперамента, которые были переутомлены или испытывали сильное беспокойство и потеряли в весе. Всегда присутствуют сопутствующие признаки желудочного расстройства. Причинным фактором симптомов, по-видимому, является более или менее внезапное вздутие желудка газами. Поскольку желудок расположен прямо под сердцем, отделенный от него лишь сравнительно тонким слоем диафрагмы, сердце выталкивается вверх, и его работа нарушается. У здоровых людей это вызывает не более чем мимолетное чувство дискомфорта и некоторое сердцебиение. Именно это заставляет так много молодых пациентов обращаться к врачам с убеждением, что у них болезнь сердца, когда у них не более чем несварение желудка. Однако у нервных людей это вмешательство в работу сердца нарушает нервный механизм сердца, который очень сложен и деликатен, и порождает симптомы ложной «грудной жабы». Одним из этих симптомов всегда, как и при истинной стенокардии, является чувство приближающейся смерти. От него невозможно избавиться, и это не просто воображение пациента. Псевдоангина, однако, не является опасным заболеванием. Пациентов обычно можно заверить, что опасности смерти нет. Однако это заверение не является абсолютным. Ибо некоторые из этих случаев имеют врожденные дефекты коронарных артерий и самой нервной системы сердца, что делает их склонными к внезапной смерти. Иногда невозможно отличить такие случаи органических дефектов сердца от обычного функционального расстройства сердца из-за несварения желудка, которое вызывает простую излечимую псевдоангину. Молодых пациентов обычно можно избавить от нервозности по этому поводу, но абсолютное заверение не может быть дано до тех пор, пока случай не находился под наблюдением в течение некоторого времени.

После сердца голова является наиболее важным фактором внезапной смерти. Наиболее частой формой смерти от внутричерепных причин является апоплексия. Апоплексия, как указывает само название — «излияние» — обусловлена разрывом одной из артерий мозга и последующим излиянием крови в ткань мозга. Присутствие излившейся крови вызывает давление на важные нервные пути и тем самым приводит к потере сознания, параличу и другим симптомам, которые отмечаются при апоплексии. Существует ряд симптомов, которые служат предупреждением о приближении апоплексии. Во-первых, она встречается только у лиц среднего возраста, то есть у людей старше сорока пяти лет, и только у тех, у кого имеется выраженная дегенерация артерий. Дегенерацию артерий, как правило, легко заметить в других частях тела. Состояние, известное как артериосклероз, то есть уплотнение артерий, можно обнаружить пальцем на запястье или глазом по ветви височной артерии, которая так часто видна на лбу позади и выше глаза. На запястье утолщенная артерия ощущается как шнур, который можно перекатывать под пальцем. Она не прямая, как в здоровом состоянии, а извитая, поскольку разрастание стенок, делающее ее толстой, также сделало ее длиннее нормальной, что и привело к извитости.

Помимо этих объективных признаков, как их называют, существуют определенные субъективные признаки, то есть признаки, легко распознаваемые самим пациентом, которые должны насторожить его и в то же время послужить предупреждением для священника, если он услышит об их наличии. Эти признаки: повторяющиеся головокружения, не связанные явно с желудочным расстройством; склонность конечностей, особенно пальцев рук и ног, легко затекать, когда нет внешней причины для этого состояния; склонность к обморокам и головокружениям, когда пациент встает утром, особенно если он внезапно принимает вертикальное положение; склонность к головокружению, когда пациент наклоняется, например, чтобы завязать шнурок или поднять что-то с пола, и тому подобное; наконец, определенные изменения в характере пациента, с потерей памяти на недавние события, хотя память может сохраняться на события многолетней давности. Когда проявляются несколько из этих симптомов, пациенты в преклонном возрасте должны принять к сведению тот факт, что они в любой момент могут перенести инсульт. Излишне говорить, что это не относится к случаям молодых нервных людей, которые могут легко вообразить, что у них есть некоторые или все эти симптомы. Апоплексия типично является болезнью тех, кому за пятьдесят.

Иногда могут наблюдаться даже незначительные потери силы в руке или ноге, указывающие на возникновение небольших кровоизлияний в мозг, то есть легкие предварительные «инсульты».

{145}

Пациентам, у которых наблюдались эти симптомы, как правило, не следует позволять выходить из дома без сопровождения. Если апоплексия случится на улице, с ними могут неправильно обращаться те, кто не знает об их истинном состоянии. В таких случаях обычно сразу вызывают священника, и он может добраться до пораженного человека раньше врача. Поэтому несколько слов об общем уходе за такими пациентами будут нелишними. Как правило, когда у пациента случается внезапная болезнь, заставляющая его упасть без сознания, первое, что делают, — это брызгают ему в лицо водой, насильно вливают стимулятор, опускают голову вниз и ослабляют одежду вокруг шеи. Большинство этих действий — самое худшее, что можно сделать для пациента, страдающего от апоплексии. Грубое обращение, в частности, и введение стимулятора, безусловно, принесут вред. Вода на лице точно не принесет пользы.

Апоплексических больных можно отличить от тех, кто просто находится в обмороке, во-первых, по тому факту, что они обычно стары, в то время как падающие в обморок — молоды; и во-вторых, по характеру дыхания. При обмороке дыхание поверхностное и слабое, его трудно заметить. При апоплексии оно обычно глубокое и протяжное. Оно может быть нерегулярным и всегда сопровождается выдуванием и втягиванием щек, особенно той стороны лица, которая парализована вследствие кровоизлияния в мозг.

Губы при дыхании выталкиваются наружу и втягиваются внутрь. В таких случаях пациента следует как можно меньше беспокоить; стимуляторов следует избегать, а голову следует держать выше остального тела, чтобы сделать кровоизлияние в мозг как можно меньшим, используя силу тяжести, чтобы сердце не посылало слишком много крови в голову. Помимо этого приподнятого положения головы, есть только одна другая полезная мера, которую может применить даже врач, за исключением редких случаев, — это положить на голову пузырь со льдом. Для этого в экстренной ситуации можно использовать ткань, смоченную в прохладной воде. Конечно, как только прибудет врач, пациента следует полностью оставить на его попечение.

Артерия, которая разрывается в мозге при апоплексии, практически всегда одна и та же. Ее научное название — лентикулостриарная артерия, но чаще ее называют именем, данным ей Шарко, — артерия мозгового кровоизлияния. Причина, по которой артерии в мозге разрываются чаще, чем артерии в других органах, заключается в том, что в мозге, чтобы избежать пагубного воздействия слишком резких изменений кровяного давления на нервное вещество, мозговые артерии являются терминальными, они не соединены напрямую с сетью более мелких артерий, как в остальной части тела, а постепенно становятся все меньше и меньше и заканчиваются капиллярной сетью, которая является началом венозной сосудистой системы. Эта особая артерия разрывается, потому что она находится почти на прямой линии от сердца, и поэтому кровяное давление в ней выше, чем в других артериях мозга.

Традиция о том, что люди с короткой шеей немного более подвержены апоплексии, чем люди с более длинным шейным отделом, имеет под собой определенную долю истины, хотя и не такую большую, как часто утверждают. Еще одним предрасполагающим элементом к апоплексии, несомненно, является наследственность. Были прослежены семьи, в которых на протяжении пяти поколений случались приступы апоплексии в возрасте от пятидесяти пяти до шестидесяти лет. Короткошеим людям, в семье которых были случаи апоплексии, следует быть особенно осторожными, если у них есть какие-либо из симптомов — головокружение, затекание пальцев и т. д., — которые мы уже отметили.

Существует предание, что третий инсульт всегда смертелен. Это не имеет под собой оснований в опыте, хотя, конечно, вероятность смерти возрастает с каждым инсультом, и немногие пациенты переживают третий приступ. Я помню, как видел в клинике Менделя в Берлине человека, который перенес седьмой инсульт и обещал выздороветь, чтобы перенести еще один. Однако каждый последующий инсульт гораздо опаснее для жизни, чем предыдущий. В целом прогноз при апоплексии, то есть то, каким будет окончательный результат, невозможен. Пациент может прийти в себя через час или два, а может вообще не выйти из комы. Нет способа определить, насколько велика разорвавшаяся артерия, сколько крови излилось в мозг и какой ущерб нанесен важным нервным центрам. Также нет эффективного способа остановить излияние, хотя некоторые вещи кажутся полезными в этом отношении. Мы можем только ждать, будучи уверенными, что в большинстве случаев к пациенту вернется сознание, по крайней мере на время.

После апоплексии наиболее важны травмы головы. Симптомы, проявляющиеся у пациента, часто будут почти такими же, как при апоплексии. Если череп сломан и вдавленная кость оказывает давление на вещество мозга, возникает состояние, похожее на то, что существует при апоплексии. Любым возвращением сознания необходимо воспользоваться для совершения Таинств. Как правило, невозможно определить степень травмы или предсказать окончательный результат.

Очень характерный набор симптомов иногда развивается после травм в височной области или чуть выше нее. В течение короткого времени, до часа или двух после травмы, пациент находится без сознания. Затем он на некоторое время приходит в себя, но снова впадает в бессознательное состояние, из которого он обычно не выйдет, кроме как после операции. Объяснение этой последовательности симптомов заключается в том, что первичная потеря сознания вызвана шоком — сотрясением или встряской мозга. Однако травма также вызвала разрыв важной артерии, которая проходит в одной из оболочек мозга в этой области, — средней менингеальной артерии. Во время состояния шока кровяное давление низкое, и кровотечение не является сильным. Когда сознание возвращается, кровяное давление повышается, и разрыв средней менингеальной артерии, о котором уже говорилось, обеспечивает выход значительного количества крови, которая сворачивается в этой области и давит на мозг, вызывая последующую потерю сознания. Как правило, единственная надежда пациента — операция с перевязкой разорванной артерии. Состояние всегда очень серьезное, и следует принять все меры предосторожности относительно возможности смертельного исхода, как только сознание вернется после удара, в любом случае, когда травма головы была достаточно серьезной, чтобы вызвать более чем мгновенную потерю самообладания. Никто не может сказать, будут ли дальнейшие изменения или нет, и если это произойдет, то это будет форма бессознательного состояния, постепенно углубляющегося до тех пор, пока оно не будет облегчено операцией или не закончится смертью.

{148}

Опухоли мозга часто приводят к смерти, но обычно дают обильное предупреждение о своем присутствии. Симптомы, по которым врач диагностирует наличие опухоли мозга, — это головокружение, головная боль, рвота, обычно некоторые проблемы со зрением и часто некоторое нарушение движения какой-либо части тела из-за давления, оказываемого на нервные центры, которые управляют этими движениями. Опухоли мозга особенно склонны развиваться в двух классах случаев — у пациентов, страдающих туберкулезом в терминальных стадиях, или сифилисом. Если известно, что у пациентов есть одно из этих заболеваний, и они проявляют любые два из упомянутых мною симптомов опухоли мозга, хорошо бы предложить по крайней мере предварительную подготовку к смертельному исходу. Иногда в этих случаях развиваются состояния интенсивной постоянной боли или психического расстройства, что делает совершение Таинств неудовлетворительным.

Менингит — это смертельное заболевание, которое иногда вызывает внезапную смерть, но чаще приводит к потере сознания без особого предупреждения, и бессознательное состояние длится до смерти пациента. Менингит встречается гораздо чаще у детей, чем у взрослых. Обычно он вызван туберкулезом. Иногда, однако, бывают эпидемии цереброспинального менингита — пятнистой лихорадки, как ее раньше называли. Примерно в половине случаев это заболевание смертельно. К сожалению, эта болезнь во многих случаях дает очень мало предупреждений о своем приближении до того, как наступает потеря сознания. В последние годы в восточной части Соединенных Штатов мы наблюдали возобновление эпидемий этого заболевания, и оно, вероятно, будет встречаться чаще в течение некоторого времени. Первый намек на начало болезни во время эпидемии должен быть сигналом для совершения всех обрядов Церкви.

В последние годы мы узнали, что пневмококк, то есть бактерия, вызывающая пневмонию, может вызвать смертельную форму менингита. Первым симптомом менингита обычно является скованность мышц задней части шеи. Если эта скованность становится очень выраженной у пациента, страдающего туберкулезом, или у того, кто болен или недавно переболел пневмонией, или в то время, когда есть основания подозревать, что в округе существует эпидемический цереброспинальный менингит, прогноз случая всегда очень серьезный. Следует принять все меры предосторожности, чтобы подготовить пациента к худшему. Бессознательное состояние может наступить в любой момент, и после этого может не представиться возможности для удовлетворительного совершения религиозных утешений.

Хотя Биша считал легкие одним из жизненно важных органов, на которых зависит продолжение жизни, поражения этих органов очень редко приводят к внезапной или неожиданной смерти. Легочные заболевания обычно протекают очень хронически. Однако острая бронхиальная пневмония, возникающая у пациента с заболеванием почек, может привести к развитию отека легких, и смерть обычно наступает через несколько часов. Возможно, стоит отметить здесь, что люди, у которых есть так называемые пальцы в виде барабанных палочек, то есть пальцы с луковицеобразными концами, когда палец за последним суставом больше, чем предыдущая часть, почти всегда имеют какое-то хроническое заболевание внутри грудной клетки. Это означает, что существует какое-то органическое заболевание сердца или легких, которое длится много лет. Наличие такого состояния делает их значительно более уязвимыми к любому серьезному интеркуррентному заболеванию, и одного этого признака может быть достаточно, чтобы насторожить лечащего врача относительно возможности фатальных осложнений в данном случае.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{150}

XII НЕОЖИДАННАЯ СМЕРТЬ ПРИ ОСОБЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Помимо общих системных состояний, при которых внезапная смерть может наступить без предвидения, существуют определенные специфические заболевания, признаком которых иногда является неожиданная смерть. Для священника знать состояние, при котором может наступить внезапный смертельный исход, — значит быть во всеоружии против возможности смерти без Таинств или их вынужденного совершения в спешке, когда получатель находится в очень неудовлетворительном состоянии духа и тела. Говорят, что если нормально здоровый человек доживает до двадцати пяти лет, он с достаточной уверенностью доживет до глубокой старости, при условии, что с ним не случится несчастный случай или он не заболеет брюшным тифом или пневмонией.

Пневмония является чрезвычайно важным заболеванием с точки зрения прогноза. От 15 до 20 процентов страдающих от этой болезни умирают; то есть примерно один из шести заболевших не выздоровеет. Она немного более смертельна для женщин, чем для мужчин. Она особенно серьезна для очень молодых и пожилых людей.

Здоровые взрослые среднего возраста очень редко умирают от этой болезни. Прогноз любого отдельного случая, как было хорошо сказано, зависит от того, с чем пациент входит в пневмонию. Серьезные поражения важных органов почти всегда вызывают фатальные осложнения. Если сердце поражено до того, как приобретена пневмония, то прогноз очень неблагоприятный, и смертельный исход почти неизбежен. Если почки серьезно больны заранее, смерть почти является правилом. Пневмония, развивающаяся во время беременности, смертельна более чем в половине случаев. Одно время предполагалось, что преждевременные роды у беременных пациенток с пневмонией могут спасти жизнь по крайней мере матери. Однако опыт в Германии показал, что, далеко не делая прогноз более благоприятным, искусственное прерывание беременности делает перспективы немного хуже для пациентки. Предыдущие заболевания легких, эмфизема или туберкулез склонны делать прогноз пневмонии гораздо более неблагоприятным, чем при обычных обстоятельствах.

Ухудшение состояния крови, анемия, хлороз — такие, как часто встречаются у молодых женщин, — склонны делать перспективы при пневмонии более серьезными. Пневмония верхних долей легких чаще сопровождается осложнениями и поэтому более серьезна, чем пневмония нижних долей. Вторичная пневмония — то есть воспаление легких, которое развивается как осложнение какой-либо другой болезни, — гораздо более неблагоприятна, чем первичная пневмония, которая развивается на фоне здоровья. Объем пораженного легкого, конечно, является серьезным фактором в прогнозе. Если все легкое консолидировано или если значительные части обоих легких поражены таким образом, прогноз становится чрезвычайно неблагоприятным.

У лиц, склонных к алкоголизму, результат пневмонии всегда внушает опасения. Чем более либеральным было потребление алкоголя, как правило, тем меньше надежды на быстрое, неосложненное выздоровление. Стимуляторы имеют огромное значение при пневмонии, и чем меньше пациент принимал их до развития легочного заболевания, тем эффективнее они будут, когда наступит кризис болезни. Чем меньше алкоголя принималось привычно до развития пневмонии, тем вернее он выполнит работу, ожидаемую от него во время течения пневмонии. Необходимо помнить, что случаи пневмонии, возникающие в учреждениях, приютах, больницах и тому подобном, а также в переполненных кварталах в доходных домах или ночлежках, имеют значительно худший прогноз, чем те, которые лечатся в частных домах, и священник должен, соответственно, быть более настороже и давать Таинства раньше.

При пневмонии, как и при брюшном тифе, так называемые «ходячие» случаи всегда имеют серьезный прогноз. Они встречаются у очень сильных пациентов, которые сопротивляются не вторжению болезни, а ее ослабляющему влиянию, и продолжают оставаться на ногах в течение нескольких дней, несмотря на наличие симптомов, требующих постельного режима. Когда пациент приходит в кабинет врача на третий или четвертый день пневмонии с консолидацией большей части легкого, истощение сердца и нервной системы в этих неблагоприятных условиях обычно делает его резистентную жизненную силу очень низкой. Таким случаям следует давать Таинства раньше, пока они находятся в полном сознании. Иногда довольно неожиданно развиваются состояния, при которых совершение Таинств становится неудовлетворительным из-за коллаптоидного состояния пациента.

Этот же совет применим и к «ходячим» случаям брюшного тифа. Когда сильные пациенты, страдающие от этой болезни, настаивали на том, чтобы оставаться на ногах от шести до десяти дней в начале заболевания, прогноз становится очень неблагоприятным. Осложнения, такие как кровотечение или перфорация кишечника, возникают примерно в начале третьей недели и часто оказываются фатальными. Все больные брюшным тифом должны получить по крайней мере Таинства, необходимые для того, чтобы дать чувство безопасности священнику и их друзьям в течение второй недели, даже если они кажутся в отличном состоянии. Когда брюшной тиф смертелен, осложнения возникают внезапно, часто без особого предупреждения; и если, например, происходит перфорация кишечника, развивающийся перитонит делает состояние пациента очень неподходящим для принятия Таинств в надлежащем состоянии духа.

Больные брюшным тифом иногда внезапно умирают в коллапсе, когда они выздоравливают. Токсин брюшнотифозной палочки часто поражает сердце и вызывает то, что называется мутным набуханием его мышечных волокон. Это весьма заметно снижает их функциональную способность. Любое внезапное усилие, даже попытка сесть в постели, может привести к остановке сердца в таких обстоятельствах. Современный обычай в больницах — не позволять тифозным больным садиться при выздоровлении до тех пор, пока изголовье кровати не будет постепенно приподниматься в течение нескольких дней, чтобы приучить сердце перекачивать кровь вверх к мозгу. Священники должны быть осторожны, когда приходят навестить выздоравливающих тифозных больных, и не позволять им садиться, чтобы поприветствовать их. Указания врача по этому вопросу следует выполнять очень тщательно.

Этот внезапный фатальный коллапс может произойти после любого из инфекционных заболеваний. Он нередко наблюдается после дифтерии. Он встречается реже после скарлатины и даже после некоторых более легких детских болезней. При ревматизме, особенно когда возникло сердечное осложнение, это правило относительно внезапных движений чрезвычайно важно. Ревматизм сам по себе не является смертельной болезнью, однако есть определенные случаи, в которых наступает очень высокая температура, вызывающая бред, и смерть наступает иногда до того, как пациент приходит в сознание. Там, где ревматические пациенты проявляют тенденцию к высокой температуре, то есть 104° или выше, хорошо быть готовым к этой чрезвычайной ситуации.

Об аппендиците в наши дни много говорят; но смертельное заболевание, представленное этим новым словом, встречается не чаще, чем полвека назад, или, если на то пошло, двадцать пять веков назад. Люди умирали от воспаления кишок и перитонита тогда; и поскольку аппендикс не был известен как источник проблемы, роковое имя не было тем призраком, которым является сейчас. Практически все виды брюшной колики — а это означает 90 процентов всей острой боли, которая следует за желудочно-кишечным расстройством у молодых или взрослых среднего возраста, — вызваны аппендицитом. Он начинается, как правило, на фоне хорошего здоровья. Он очень коварен, и когда пациент кажется лишь слегка больным, может проявиться внезапный поворот к худшему, и развиться крайне болезненное и изнуряющее состояние. Там, где присутствуют симптомы аппендицита, безопаснее всего сделать так, чтобы пациент получил по крайней мере Таинства Покаяния и Святой Евхаристии. Когда развивается перитонит, рвота является правилом. Отсюда целесообразность быстрого совершения Святого Причастия. Елеосвящение можно совершить с некоторым удовлетворением даже в период беспокойства, который следует за начинающимся перитонитом. Для перитонита, который иногда является результатом аппендицита, нет надежды на выздоровление, кроме как путем операции. Операция, чтобы быть успешной, должна последовать за перфорацией аппендикса не позднее чем через несколько часов.

{154}

Ранняя беременность, то есть первые восемь-десять недель гестации, иногда осложняется набором симптомов, наиболее заметными из которых являются внезапные очень острые боли в нижней части живота, сопровождающиеся сильным изнурением, а затем симптомами внутреннего кровотечения — а именно мягким пульсом, бледностью с холодными конечностями, вздыхающим дыханием и выраженной склонностью к обморокам. Когда такие симптомы возникают в течение первых трех месяцев беременности, они почти без исключения означают разрыв внематочного плодного мешка. За исключением случаев, когда операция может быть выполнена немедленно, эти случаи почти неизменно фатальны. Внематочная беременность встречается с наибольшей частотой у женщин, которые, имея одного или нескольких детей, затем имеют период в пять или более лет без детей, за которым следует беременность. Несомненно, внематочная беременность, знание о которой является результатом медицинского прогресса в самые последние годы, и аппендицит, который является продуктом последних двенадцати лет, были важными факторами в возникновении многих необъяснимых смертей в истории. Их нередко приписывали отравлению.

Острое несварение желудка у пожилых людей иногда сопровождается внезапной смертью. Наблюдения по этому вопросу почему-то стали гораздо более частыми в последние годы, и многие так называемые случаи сердечной недостаточности относятся к этой группе. Важный нервный ствол, который несет нервные волокна к сердцу, несет волокна к пищеварительному тракту, пищеводу, желудку, кишечнику, печени, а также к гортани и легким. Существует определенная взаимосвязь между импульсами, которые проходят по этим различным нервным волокнам. Интенсивное раздражение нервных окончаний в любом из этих органов может отразиться на сердце. Как ни странно, нервные волокна к сердцу, которые проходят в этом стволе, многие из них являются тормозными; то есть они уменьшают функцию сердца или заставляют его полностью прекратить биение. Если в желудке возникает интенсивное нервное раздражение, рефлекторные нервные импульсы могут заставить сердце полностью остановиться и никогда не возобновить свою работу.

Типичные случаи такого рода часто происходят в первые холодные дни зимнего времени. Пожилые люди приходят к еде холодными и зябкими, но с аппетитом, усиленным бодрящим воздухом. Они сразу садятся, съедают больше обычного, а затем ночью у них развивается тяжелый гастрит. Это облегчается слабительным и рвотой, а боль уступает при введении морфина. Их состояние улучшается, и вся опасность кажется позади, когда при внезапном подъеме на следующий день или, если их оставить одних, при попытке встать, чтобы достать что-то для себя, они впадают в коллапс и умирают до того, как помощь может прийти к ним. Смерти, подобные этой, иногда случаются и при дизентерии, причиной чего является интенсивный нервный рефлекс от раздраженных нервных окончаний кишечника, который оказывает свое влияние на нервы сердца.

Некоторые заболевания практически всегда заканчиваются внезапной смертью, и по этой причине священник должен проявлять к ним особое внимание. Аневризма, например, является одним из них. Аневризма — это расширение или дилатация в какой-либо точке артерии. Наиболее важные аневризмы возникают в дуге аорты, то есть в большой изогнутой артерии, которая выходит непосредственно из самого сердца и от которой все остальные артерии являются ветвями. Аневризмы развиваются, согласно выражению выдающегося американского врача, у особых почитателей трех языческих божеств — Вулкана, Вакха и Венеры, — то есть у тех, кто слишком много работал, у тех, кто слишком много пил, и у тех, кто слишком предавался удовольствиям плоти. Однако самым важным фактором из всех является заражение венерической болезнью, особенно той формой, которая известна как сифилис.

Завершение случаев аневризмы обычно происходит путем разрыва с обильным кровотечением. Смерть наступает через мгновение или два. Аневризмы часто вызывают сильную боль, которую иногда считают ревматической по происхождению. Если аневризма при своем увеличении встречает костную структуру, она вызывает поглощение кости путем давления на нее и таким образом находит путь даже через кость к вышележащей коже. Этот процесс всегда мучительно болезнен, и вскоре после того, как аневризма появляется на поверхности, давление на кожу заставляет ее стать тонкой, и аневризма может разорваться наружу.

Болезнь Аддисона всегда заканчивается внезапно. Это редкое заболевание, описанное Аддисоном, английским врачом, около пятидесяти лет назад, которое развивается у лиц, чьи надпочечники дегенерированы. Надпочечники — это маленькие тела полулунной формы, которые лежат над почками. Их дегенерация вызывает сильное понижение кровяного давления. Пациент становится чрезвычайно слабым, мышечное движение становится невозможным, интеллектуальные процессы вызывают сильную усталость, и, наконец, кровяное давление становится настолько низким, что наступает фатальный коллапс из-за недостатка крови в мозге. Внешним симптомом этих случаев является пигментация, то есть очень темное обесцвечивание кожи, которое развивается довольно рано в ходе болезни. Язык особенно становится очень темно-коричневым. Участки пигментации также возникают там, где кожа раздражена — на запястьях от раздражения рукавами пальто, у края волос от раздражения шляпой. Доктор С. Вейр Митчелл в своей «Автобиографии шарлатана» описал один из таких случаев очень поразительно. Герой рассказа найден мертвым однажды утром медсестрой в больнице после того, как он некоторое время чувствовал себя вполне нормально.

Нельзя забывать, что пациенты, которые сильно обгорели, очень часто умирают вскоре после несчастного случая. Ожог, который затрагивает более половины тела, независимо от того, насколько поверхностным может быть ожог, всегда будет иметь фатальный исход. Глубокие ожоги в одной части, если это не какая-то очень жизненно важная часть, не так серьезны, как обширные поверхностные ожоги. Пациенты с обширными ожогами часто остаются в обнадеживающе хорошем состоянии в течение нескольких дней, а затем у них происходит внезапная перемена к худшему. Иногда смерть наступает в коме. Иногда она наступает в результате перфорации двенадцатиперстной кишки. Эти перфорации язв двенадцатиперстной кишки могут произойти через неделю-десять дней после ожога. Они всегда сопровождаются симптомами перитонита и состоянием сильного изнурения, которое это вызывает. Такие случаи должны быть подготовлены к худшему после того, как первые острые симптомы ожога стихли, когда восстанавливается определенное душевное спокойствие.

Цирроз печени нередко вызывает внезапную смерть. Цирроз — это заболевание, при котором большая часть собственно вещества печени дегенерирует, а его место занимает соединительная ткань. Это типично болезнь людей, склонных к алкоголизму. Она встречается у тех, кто занимается продажей спиртных напитков, хотя всасывание алкоголя происходит не через кожу, а гораздо более прямым путем. Она наиболее часта у людей, которые принимают крепкие спиртные напитки на пустой желудок. Те, кто сильно подвержен изменениям температуры, особенно склонны к формированию таких привычек. Она чаще всего встречается у водителей повозок и машин, у полицейских, а также у капитанов морских судов, моряков и тому подобного. Когда цирроз вызывает внезапную смерть, это почти всегда происходит из-за кровотечения. Кровотечение происходит из пищевода, некоторые крупные вены которого расширились настолько, что тонкие стенки не в состоянии удерживать кровь. Расширение обусловлено нарушением венозного кровообращения в печени.

В последние годы патологоанатомы и врачи, особенно те, кто интересуется детскими болезнями, посвятили значительное время изучению определенных случаев внезапной смерти, которые долгое время были очень загадочными. Младенцы часто умирают, находясь в кажущемся хорошем здоровье, без какой-либо адекватной причины, которую можно найти даже при самом тщательном вскрытии. Дети более старшего возраста иногда умирают внезапно в результате какого-то легкого шока или испуга, или они умирают после введения нескольких вдохов хлороформа, данных для помощи в выполнении какой-то простой хирургической операции, или они умирают в начале какой-то инфекционной лихорадки, которую они должны были бы выдержать без каких-либо трудностей. Выдающийся патологоанатом в Вене, профессор Пальтауф, который был коронером города и имел большое количество таких внезапных смертей для расследования, обнаружил, что в большинстве случаев постоянно присутствовало одно аномальное состояние. Оно состояло в увеличении лимфатических желез по всему телу. Лимфатические железы в шее были вовлечены, также миндалины и лимфоидная ткань в задней части горла, серия лимфатических желез в паху, и, наконец, наблюдалась гипертрофия лимфоидной ткани, которая встречается по всему кишечному тракту. Это состояние гипертрофии лимфоидной ткани стало известно как лимфатический диатез или конституция. Оно почти всегда сопровождается отчетливой гипертрофией вилочковой железы. Вилочковая железа — это орган, который встречается в верхней части грудной клетки ребенка, но который атрофируется и практически исчезает после двух лет. В этих случаях она в два-три раза больше своего нормального размера у младенца, а у детей старшего возраста она персистирует — то есть сохраняет свой первичный размер, хотя в обычном ходе природы она должна атрофироваться. Этот лимфатический диатез, несомненно, имеет значительное отношение к внезапным смертям, которые происходят у этих пациентов. Какова точная связь, мы пока точно не знаем. Более того, к сожалению, эта лимфатическая конституция не дает верного признака своего существования до наступления фатального исхода. Увеличение желез шеи и паха, с некоторым увеличением миндалин, встречается у слабых детей, не обязательно являясь симптомами лимфатического диатеза. Увеличение или персистенция вилочковой железы могут быть распознаны лучше, и врачи теперь редко упускают это из виду. Там, где существует какое-либо подозрение на такое состояние у детей от восьми до шестнадцати или семнадцати лет, должны быть приняты надлежащие меры предосторожности, чтобы предотвратить внезапный фатальный исход любой, даже легкой болезни без должной подготовки. Несомненно, многие случаи внезапной смерти под хлороформом и эфиром у детей и молодых людей обусловлены существованием этого лимфатического диатеза.

Болезни, такие как туберкулез и рак, которые протекают долго, но неизбежно смертельно, обычно заканчиваются неожиданно. Туберкулезный пациент, в частности, почти наверняка будет строить планы на следующий год за день до своей смерти. Это состояние эйфории, то есть чувство благополучия, было признано связанным с туберкулезом еще с тех пор, как у нас есть какая-либо история болезни. Гиппократ указал как один из симптомов чахотки spes phthisical, или чахоточную надежду. Если пациент был очень сильно истощен, смерть может наступить от тромбоза некоторых артерий. Если тромбоз происходит в мозге, сознание будет потеряно, и пациент часто будет умирать, не приходя в сознание. У пациентов часто развиваются бугорки в мозге в результате распространения болезни за пределы легких, и тогда, как правило, смерть наступает на фоне паралича, который может сопровождаться потерей сознания, длящейся несколько дней или неделю или более.

Раковые больные также умирают внезапно, или, по крайней мере, неожиданно, в конце. Очень часто у них, как и при туберкулезе, тромбоз играет важную роль в фатальном исходе. При раке желудка перитонит от перфорации желудка может завершить картину. Фатальный исход при раке матки часто вызывается развитием уремических симптомов. Новое образование в тазу вовлекает мочеточники, препятствует свободному выходу мочи и тем самым вызывает удержание в системе ядовитых веществ, которые должны выводиться. Рак в других частях тела часто вызывает смерть метастатическими раками, то есть отростками первоначального рака, которые возникают в других органах. Обычно они находятся в печени, но иногда они в мозге, а иногда в костях, которые окружают спинной мозг. В процессе своего роста они вызывают симптомы давления на нервную систему, и это ведет к смерти. Если пациенты становятся очень ослабленными, как это нередко бывает, происходит тромбоз, и части сгустков могут быть выброшены в легочные вены и вызвать смерть таким образом.

Два заболевания, которые довольно распространены, одно из которых обычно не несет никакой опасности, иногда вызывают внезапную смерть. Это варикозное расширение вен и гноящееся ухо. Варикозное расширение вен — это расширенные вены, которые встречаются на конечностях у очень многих пожилых людей. Если эти люди становятся истощенными в здоровье, а затем изнуряют себя переутомлением, кровообращение через эти расширенные вены иногда настолько затрудняется, что происходит свертывание — тромбоз, как его называют. Если часть сгустка отделяется и уносится в кровообращение, так называемый эмбол, это может вызвать внезапную смерть, либо из-за его воздействия на сердце, либо, что чаще, на легкие.

Заболевание среднего уха вызывает смерть либо путем образования абсцесса мозга, либо путем вызова тромбоза некоторых крупных вен внутри черепа. Опасности, связанные с выделениями из уха, теперь хорошо признаны. Страховые компании отказываются брать на себя риски по жизни лиц, страдающих хроническим средним отитом, как это называется научно. Такие лица могут жить в полном хорошем здоровье годами без несчастных случаев, но внезапная остановка потока может быть сигналом для формирования абсцесса мозга с почти неизбежной смертью.

{160}

Некоторые тяжелые формы инфекционных лихорадок очень часто смертельны. Эти формы популярно известны как черные лихорадки, то есть черная корь, черная скарлатина и т. д. Эти фульминантные формы возникают особенно в лагерях, казармах, приютах для сирот, тюрьмах и тому подобном, где гигиенические условия пациентов были очень плохими и где резистентная жизненная сила, как следствие, стала значительно сниженной. Черные пятна, которые возникают на таких пациентах, на самом деле обусловлены небольшими кровоизлияниями в кожу. Кровоизлияния вызваны отсутствием сопротивления в кровеносных сосудах и изменением в составе крови, которое позволяет ей легко выходить из сосудов. Там, где возникают такие случаи, пациенты должны быть полностью подготовлены к худшему. Как правило, смертность составляет от 40 до 70 процентов.

Острый панкреатит — это равномерно смертельное заболевание, хотя, к счастью, оно редкое. Оно встречается гораздо чаще, однако, чем принято было думать. Оно встречается у лиц старше тридцати лет, которые в течение нескольких лет были пристрастны к употреблению алкоголя. Симптомы болезни — сильная боль в верхней левой зоне живота, то есть выше и левее пупка. Это сопровождается тошнотой и рвотой. Наступает коллапс, и смерть наступает на второй-четвертый день заболевания. Это заболевание может иметь важные судебно-медицинские последствия. Какая-то легкая травма в животе, например, от удара или пинка, может спровоцировать приступ у предрасположенных лиц. Может последовать обвинение в убийстве. Психическое отношение врача и священника к таким случаям должно быть очень консервативным. Никакого мнения о возможной виновности не следует высказывать.

Холелитиаз, то есть камень в желчном протоке, может не только вызвать сильную боль, но и привести к разрыву протока и быстрому смертельному исходу. Из-за практики ношения корсетов желчные камни встречаются гораздо чаще у женщин, чем у мужчин. У двадцати пяти процентов всех женщин старше 60 лет обнаруживаются желчные камни. Хотя эти случаи страдают от сильной боли, они очень редко бывают смертельными. Но нельзя забывать, что фатальный исход может наступить либо от коллапса и остановки сердца из-за интенсивности боли, либо от перфоративного перитонита.

{161}

Перфорация желудочной язвы может вызвать симптомы, которые быстро приводят пациента в состояние, при котором совершение таинств становится крайне затруднительным. Язвы желудка встречаются преимущественно у молодых женщин, обычно у тех, кто занят работой в помещении. Чаще всего их жертвами становятся кухарки, хотя прачки, швеи и даже продавцы в магазинах страдают от этого заболевания гораздо чаще, чем лица других профессий. Оно встречается преимущественно у анемичных или хлоротичных женщин. Иногда, однако, как в случае с кухарками, пациенты могут казаться вполне здоровыми. Острая боль в области желудка, сопровождающаяся симптомами коллапса, должна служить для таких лиц сигналом к совершению всех таинств. Смертельный перитонит вскоре приводит к состоянию болезненного беспокойства, плохо совместимому с надлежащим расположением духа для принятия таинств.

Здесь следует упомянуть два заболевания, которые, к счастью, встречаются очень редко, но почти всегда заканчиваются летальным исходом. В обоих случаях симптомы болезни проявляются через нервную систему. Это столбняк и бешенство. Столбняк возникает главным образом вследствие раны, загрязненной уличной грязью большого города или отходами фермерского хозяйства. Он следует за глубокими ранами, такими как раны от граблей или вил, либо за ожоговыми ранами, нанесенными игрушечным пистолетом. Была открыта сыворотка для лечения этого заболевания, но, к сожалению, первый симптом столбняка — это не первый симптом самой болезни, а предварительный симптом ее терминальной стадии, поражения нервной системы. Практически все случаи острого столбняка заканчиваются летально. Как только у пациента проявляются характерные симптомы: тризм (сведение челюстей), ригидность затылочных мышц и напряжение мышц, необходимо совершить все таинства. При столбняке, как правило, сознание сохраняется до самого конца болезни. Однако в тяжелых случаях развивается судорожное состояние с повышенной возбудимостью, при котором малейший звук или усилие вызывают серию спазматических приступов. Поэтому пациентов необходимо подготовить как можно раньше, если это возможно.

Бешенство, или гидрофобия, — это болезнь, которая ежегодно уносит определенное число жизней в наших крупных городах. Ее симптомы включают лихорадку и беспокойство, сопровождающиеся спазматическими судорогами мышц горла при каждой попытке проглотить пищу или воду. Эти симптомы проявляются через три-пятнадцать дней после укуса бешеной собаки. Если лечение по методу Пастера не было проведено вскоре после укуса животного, никакие средства, которыми располагает современная медицина, не способны повлиять на течение болезни, и пациенты почти всегда умирают. Таким образом, их подготовка является необходимостью, как только проявляются первые достоверные симптомы заболевания.

Нельзя не добавить здесь несколько слов о причине этого заболевания, поскольку священнослужители своими советами могут способствовать устранению зла, лежащего в основе этого бедствия. Гидрофобия вызывается бродячими собаками. Практически в каждом случае смертельный укус наносится животным, которое никто в округе не считает своим. Укусы домашних собак редко бывают смертельными. Если бы священники использовали свое влияние для борьбы с проблемой бродячих собак, мы бы вскоре покончили с гидрофобией.

Лица, страдающие алкоголизмом, очень подвержены внезапной смерти по целому ряду причин. Пациенты с белой горячкой, например, могут внезапно умереть в разгар приступа возбуждения. Такой исход случается нечасто, но он происходил достаточно много раз, чтобы в приютах для алкоголиков вошло в обычай предупреждать друзей, приводящих пациентов, о возможности такого несчастного случая. Это не так вероятно во время первого приступа белой горячки, как во время последующих. Чаще всего это случается среди тех, чье многолетнее пристрастие к алкоголю привело к повторяющимся приступам белой горячки. Причиной внезапной смерти обычно является сердечная недостаточность. Сам по себе этот термин ничего не объясняет, но он констатирует факт, что дегенерировавшее сердце в конечном итоге отказывается работать. Алкогольный яд в кровообращении привел к фиброзному перерождению мышечных элементов сердца и сделал их неспособными к нормальному функционированию, или, по крайней мере, значительно затруднил их работу, и сердце перестает биться.

Следует помнить, что хронический алкоголизм заставляет ряд серьезных органических заболеваний протекать в скрытой форме. Пациент склонен приписывать свои симптомы последствиям злоупотребления алкоголем. Если вызванный врач не проведет очень тщательное обследование, серьезное заболевание почек или даже запущенная пневмония могут остаться невыявленными. Алкоголики очень плохо переносят пневмонию, и предварительные симптомы этого заболевания часто полностью скрыты симптомами, вызванными алкоголизмом пациента. Другие инфекционные заболевания, такие как брюшной тиф, туберкулез и даже различные формы менингита, могут протекать очень скрытно и давать лишь весьма слабые предупреждения о своем присутствии. В результате эти заболевания очень часто заканчиваются летальным исходом у лиц, страдающих алкоголизмом.

Пожилые алкоголики плохо переносят операции, и смертность после любого хирургического вмешательства у таких субъектов заметно выше, чем у нормальных людей. Одна из причин этого заключается в том, что для введения в наркоз алкоголиков требуется значительно больше эфира или хлороформа, чем для обычных людей. Эфир и хлороформ очень раздражают почки. У пожилых алкоголиков почки склонны быть более или менее пораженными. Смерть от отека легких или от какой-либо формы пневмонии нередко случается в этих послеоперационных случаях и, как правило, дает мало предупреждений о своем приближении.

Таким образом, очевидно, что алкоголиков необходимо готовить с особой тщательностью всякий раз, когда налицо заболевание или предстоит операция. В их отношении едва ли можно проявить чрезмерную осторожность. То, что может показаться излишней предосторожностью, избавит друзей и священника от многих душевных страданий, ибо именно у алкоголиков чаще всего случаются самые печальные случаи внезапной смерти без подготовки.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{164}

XIII МОМЕНТ СМЕРТИ

Нередко случается, что священник приходит к пациенту, который только что скончался. Условное отпущение грехов, крещение или иное духовное окормление могли бы быть предложены, если бы были признаки жизни, но сердце и легкие остановились, «пациент мертв», и священник уходит, ничего не сделав. Однако пациент может быть еще не по-настоящему мертв.

Наши знания о точном времени, когда душа покидает тело, весьма несовершенны. Мы знаем, что существует тесная связь между жизненными функциями организма, взятыми вместе или по отдельности, и клеточной активностью. Если клетки не разрушены, жизненная функция иногда может быть восстановлена после ее прекращения, но если клетки разрушены до определенной степени, жизненная функция не восстанавливается. Например, если различные клетки тела пациента, умершего от дифтерии, исследовать под микроскопом, будет обнаружено, что дифтерийный токсин разрушил ядра этих клеток. Какое количество клеток, пропорциональное целому, скажем, в сердце, должно быть разрушено, прежде чем жизненная сила этого органа будет утрачена, точно не известно. Там, где клетки целы или почти целы, простое отсутствие дыхания или даже движения сердца не является абсолютным доказательством смерти. В медицинских записях встречается множество случаев, когда люди лежали под водой много минут, даже до часа, но были возвращены к жизни терпеливыми и умелыми усилиями; а в последнее время сообщалось о замечательных случаях восстановления после того, что практически было смертью, под анестезией и в других обстоятельствах. Техника состоит главным образом в ритмичном сжатии сердца, обычно после хирургического обнажения этого органа, с искусственным дыханием, а в методе Крайла используется периферическое сопротивление для повышения кровяного давления. Людвиг в 1842 году экспериментировал с массажем сердца, а профессор Шифф во Флоренции первым применил этот метод к людям. Кемп и Гарднер в «Нью-Йоркском медицинском журнале» от 7 мая 1904 года описали различные методы, используемые при попытках реанимации.

Профессор У. У. Кин из Филадельфии собрал записи основных случаев реанимации после мнимой смерти (см. «Терапевтический вестник», апрель 1904 г.), и некоторые из них следующие: доктор Кристиан Игельсруд из Тромсё, Норвегия, в 1901 году оперировал 43-летнюю женщину по поводу рака. Во время операции, которая представляла собой чревосечение, она впала в состояние коллапса, и ее сердце перестало биться. После того как обычные средства реанимации оказались неэффективными, ее сердце было обнажено. Игельсруд взял сердце рукой и произвел ритмичное давление на него. Примерно через минуту сердце начало пульсировать. Пациентка была выписана из больницы пять недель спустя.

Тюфье (Bull. et mém. soc. de chir., 1898, стр. 937) в 1898 году имел пациента, у которого сердце остановилось после операции по поводу аппендицита. Хирург уже покинул операционную, но вернулся, обнажил сердце, ритмично сжал его, и через две минуты оно снова начало двигаться. Пациент регулярно дышал, его глаза открылись, расширенные зрачки сузились, и он повернул голову. Однако после того, как отверстие над сердцем было закрыто, он умер.

Прус (Wiener klin. Woch., № 21, 1900, стр. 486) тем же методом запустил сокращения сердца через 15 минут у человека, который повесился. Попытка реанимации была предпринята через два часа после того, как самоубийца был обнаружен, но восстановление не пошло дальше несовершенных движений сердца, которые постепенно прекратились.

Мааг (Centralbl. f. Chir., 1901, стр. 20) сообщает о случае мужчины, который под хлороформным наркозом перестал дышать и у которого остановилось сердце. Через 10 минут у пациента отсутствовал пульс, дыхание, он был цианотичен и холоден. Сердце было обнажено и ритмично сжато; его деятельность была восстановлена, и он начал дышать. Он оставался жив в течение 12 часов, казалось, что он спит; затем он умер.

{166}

Старлинг и Лейн (Lancet, 22 ноября 1902 г., стр. 1397) оперировали 65-летнего мужчину. Сердце и дыхание остановились. Лейн просунул руку в разрез брюшной полости и сжал сердце через диафрагму. После двенадцати минут искусственного дыхания легкие и сердце начали работать. Впоследствии пациент был выписан из больницы выздоровевшим.

Сик (Centralblatt f. Chirurgie, 5 сентября 1903 г., стр. 981) сообщает об очень примечательном случае. 15-летний мальчик умер на операционном столе. Через три четверти часа после того, как сердце перестало биться, оно было обнажено. Лоскуты не кровоточили, перикард был бескровным, сердце было неподвижным, расслабленным и холодным. Через четверть часа, в течение которых сердце сжимали и поддерживали искусственное дыхание, то есть через час после того, что любой врач назвал бы смертью, сердце забилось и дыхание восстановилось. Два часа спустя мальчик пришел в сознание и жаловался на сильную жажду и одышку. Он оставался в этом состоянии двадцать семь часов, и в течение этого времени его речь была невнятной, но понятной. Затем он умер.

Доктор Джордж У. Крайл из Кливленда, штат Огайо, сообщает о случае женщины, у которой движение сердца и дыхание прекратились на шесть минут. Она была полностью восстановлена, даже без обнажения сердца. Доктор Крайл использует надувной резиновый костюм на пациенте, чтобы повысить кровяное давление за счет периферического сопротивления — он не обнажает сердце. У него был другой случай: 38-летний мужчина, который «умер во время операции, был реанимирован и умер снова два часа спустя».

Двое венгерских рабочих, чьи черепа были раздроблены в результате одного и того же несчастного случая, были доставлены в клинику доктора Крайла в умирающем состоянии. Сердце одного из этих мужчин перестало биться, когда его доставили в операционную. Через девять минут хирурги начали работать над его реанимацией. Им это удалось, но он прожил всего 28 минут.

Затем они осмотрели другого мужчину и обнаружили, что он мертв. Ровно через 45 минут после того, как этот второй пациент был доставлен в операционную, началась попытка его реанимации. Поскольку за ним не наблюдали, пока врачи были заняты первым мужчиной, они не знают, когда его сердце перестало биться, но он, безусловно, был мертв по мнению квалифицированных наблюдателей. Они реанимировали его настолько хорошо, что он отвел голову от оператора, который устранял вдавление черепа, но он снова умер через 34 минуты.

Эти случаи — не то, что обычно называют состояниями мнимой смерти. Всех этих пациентов любой врач объявил бы мертвыми, и если бы их оставили в покое, они, конечно, никогда бы не ожили.

Хирурги предприняли около тридцати попыток вернуть к жизни пациентов, которые были мертвы в полном смысле этого термина, используемого в настоящее время. Четыре из этих попыток привели к полному успеху, другие — к частичному выздоровлению, а многие остались без положительного результата. Однако количество полных и частичных реанимаций достаточно, чтобы оправдать священника в совершении условного отпущения грехов или крещения в течение часа или даже двух часов после того, как пациент, по всем признакам, умер, особенно в случаях несчастных случаев. Мы не знаем, когда душа входит в тело, и существует такое же сомнение относительно момента, когда душа покидает тело. В этих последних случаях мы должны предоставить пациенту преимущество сомнения.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{168}

XIV СВЯЩЕННИК ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Предмет инфекции сложен, и медицинская доктрина, касающаяся ее, далека от определенности, несмотря на множество фактов, представленных бактериологами, химиками, патологами и клиницистами. До эпохи бактериологии термин «инфекционный» обычно применялся к заболеваниям, вызванным не известным или определяемым влиянием одного человека на другого, но при которых общие климатические или другие широко распространенные условия считались главными факторами распространения. Заразная болезнь — это болезнь, передающаяся при контакте с пациентом, либо непосредственно через прикосновение, либо косвенно через использование одних и тех же предметов.

Теперь мы знаем, что многие заболевания, называемые инфекционными, вызываются микроорганизмами, и мы группируем другие под этим классом, потому что теоретически считаем, что они имеют свое происхождение в микробах, еще не выделенных. Следовательно, мы определяем инфекционное заболевание как заболевание, вызванное живым патогенным микроорганизмом, который проникает в ткани извне и способен размножаться в них. Эти микроорганизмы имеют инкубационный период, в течение которого в тканях вырабатывается яд, и это вызывает интоксикацию, которую мы называем болезнью.

Инфекция — это общий термин, который включает в себя контагиозность; а заразные болезни — это инфекционные болезни, которые могут передаваться непосредственно или косвенно от пациента к пациенту.

Патологические микроорганизмы, с которыми мы будем иметь дело в этой статье, — это (1) Schizomycetes, или расщепляющиеся грибки, которые являются микроскопическими организмами, размножающимися делением и обычно известными как бактерии; и (2) несколько простейших, которые являются животными микроорганизмами.

Бактерии классифицируются как растения, потому что, подобно растениям, они получают питание как из органических, так и из неорганических материалов. У них нет семян или цветов, но многие из них размножаются спорами. Они состоят из клеток, одиночных или сгруппированных, которые при сферической форме называются кокками, при палочковидной — бациллами, при спиралевидной — спириллами. Существуют различные подразделения этих групп. Мы не знаем, имеют ли бактериальные клетки ядра или нет.

Микроорганизм является паразитом, когда он может жить в тканях животных. Он является сапрофитом, когда может существовать вне тканей животных. Если паразит не может существовать вне тканей животных, это облигатный паразит; если может — это факультативный сапрофит. Аналогично, сапрофиты классифицируются как облигатные сапрофиты и факультативные паразиты. Патологические микроорганизмы имеют очень сложные продукты жизнедеятельности, которые в значительной степени являются ядовитыми.

Бактериологи требуют соблюдения семи условий, чтобы доказать, что микроорганизм является специфической причиной данного заболевания, и все эти условия были выполнены для сибирской язвы, дифтерии и столбняка. Специфичность была удовлетворительно установлена для сапа, малярии, туберкулеза, актиномикоза, гонореи и злокачественного отека. Она практически установлена для брюшного тифа, гриппа, мадурской стопы и бубонной чумы; и неполно определена для проказы, возвратного тифа и мальтийской лихорадки.

Существуют определенные заболевания, которые не называются специфическими, потому что они могут быть вызваны различными микроорганизмами. Это пневмония, остеомиелит, септицемия, пиемия, эндокардит, менингит, рожа, ангина Людвига, бронхопневмония и подобные недуги. Холеру и дизентерию также можно было бы сгруппировать с ними, так как холера, по-видимому, вызывается различными вибрионами, а дизентерия — различными амебами.

Существуют другие инфекционные заболевания, при которых мы еще не обнаружили причинный микроорганизм, но предполагаем его существование. Это: бешенство, сифилис, желтая лихорадка, лихорадка денге, сыпной тиф, свинка, коклюш, оспа, корь, скарлатина и другие среди экзантем.

Малярия и подобные заболевания вызываются плазмодиями, которые являются простейшими, а не бактериями.

{170}

Священник подвергается опасности заражения почти так же часто, как и врач, и священник, который часто окормляет больных, склонен проявлять неосторожное безразличие к опасности. На одного священника, который слишком боится болезни, мы находим сотню тех, у кого недостаточно страха.

Что бы ни говорила медицинская наука, многие священники утверждают, что они часто выходили из помещений, где находились больные оспой, например, не дезинфицируя себя, и что они не распространяли болезнь. Это очень опрометчивое утверждение. Совершенно точно, что оспа передавалась восприимчивым лицам теми, кто приходил от пациентов, больных этой болезнью, просто проходя мимо восприимчивого человека на улице. Число людей, которые не заболеют оспой при контакте с ней, очень велико. В Вашингтоне в 1895 году, во время эпидемии оспы, 187 человек, по моим личным сведениям, контактировали с одной группой из 39 больных оспой, не заразившись. Не пострадавшие находились в палатах больных или даже ухаживали за пациентами, не зная, что это оспа. Однако один из этих восьми зашел в питейное заведение, выпил один стакан пива и немедленно ушел, а через четырнадцать дней (среднее время инкубации) мы отвезли бармена в оспенную больницу. Этот бармен не контактировал с оспой, кроме как через контакт с упомянутым здесь человеком. В той эпидемии было около 60 случаев оспы, и мы проследили каждый из них до прямого или косвенного контакта с одним первичным случаем.

Если бы мы заражались при каждом контакте с заразной болезнью, мир был бы обезлюден. Это правда, что вы не можете заразить некоторых людей дифтерией, даже если вы фактически поместите бациллу Клебса-Леффлера им в рот, а медсестры и врачи в туберкулезных отделениях имеют туберкулезную палочку в своих ноздрях без вредных последствий. Так и со многими болезнями; но, к сожалению, остается фактом, что везде есть восприимчивые люди, которые сразу же заболеют, когда столкнутся с болезнью.

{171}

Иммунитет меняется у одного и того же человека. Голодание, усталость, потеря крови, неподходящая диета, воздействие жары, холода и влажности, а также другие влияния снижают сопротивляемость инфекции. Люди различаются почти так же, как и низшие животные в отношении инфекции. Количество столбнячного токсина, которое убьет 400 лошадей, не побеспокоит курицу; алжирские овцы и белая крыса не подвержены сибирской язве, но другие овцы и коричневая крыса очень восприимчивы; свинья не заболеет сапом, человек и лошадь — заболеют; люди, крупный рогатый скот и обезьяны болеют туберкулезом, собаки и козы — нет; белые люди, за редким исключением, восприимчивы к желтой лихорадке и малярии, негры практически невосприимчивы; негры легко поддаются смертельной сонной болезни, белые люди почти невосприимчивы; и подобные различия наблюдаются в одной и той же расе или семье.

Вопрос об иммунитете к инфекционным заболеваниям очень трудно прояснить, потому что он настолько техничен, и в лучшем случае это лишь теория. Яд инфекционного заболевания убивает, расщепляя и разрушая ядра клеток организма. Токсические продукты микроорганизмов, по-видимому, химически соединяются с определенными молекулами клеток организма и подавляют нормальную функцию этих молекул. Согласно теории Эрлиха, в клетках есть другие молекулы, которые нейтрализуют токсические молекулы, и когда нейтрализующие молекулы появляются в избытке, пациент выздоравливает. Эти нейтрализующие тела называются антитоксинами.

Некоторые антитоксины всегда присутствуют в клетках, и там, где нормальное количество их используется для нейтрализации токсинов, образуются другие антитоксические тела, пока, наконец, их избыток не выбрасывается в сыворотку крови. После того как они были вызваны к жизни возбуждением некоторых токсических продуктов, например, продуктов бациллы брюшного тифа, антитоксины остаются в крови годами, готовые немедленно нейтрализовать любой приток свежей инфекции. При других заболеваниях, таких как дифтерия и пневмония, они быстро теряются — отсюда и рецидивы таких заболеваний. Приобретенный антитоксин сохраняется после оспы, коровьей оспы, желтой лихорадки, скарлатины, кори, брюшного тифа, свинки и коклюша; он очень быстро исчезает после пневмонии, гриппа, дифтерии, рожи и холеры.

{172}

В серотерапии антитоксины искусственно возбуждаются в крови животных. Этот искусственно приготовленный антитоксин вводится в кровь, скажем, больного дифтерией, и яд немедленно нейтрализуется, вместо того чтобы оставлять пациента самого вырабатывать свой антитоксин и, возможно, потерпеть неудачу в этой попытке.

Антитоксин, вырабатываемый в борьбе клеток организма против некоторых заболеваний, не только нейтрализует токсин конкретного заболевания, но также нейтрализует токсин второго заболевания. Вакцинируя человека, мы прививаем ему коровью оспу. Клетки его организма вырабатывают антитоксин, который нейтрализует токсин или вирус коровьей оспы, он выздоравливает от этой легкой болезни, и антитоксин, оставшийся теперь в его организме, предотвращает на годы другую успешную прививку коровьей оспой. Он делает больше: в 90 процентах случаев он предотвратит успешное заражение оспой.

Оспа (pocks, pokes или pockets of matter — в противовес большой оспе, или сифилису) была известна с очень ранних времен — вероятно, даже с 1200 г. до н.э. Название «small pokkes» впервые было использовано в Англии в 1518 году. Болезнь была завезена в Америку в 1507 году.

Она может передаваться от больных к здоровым (1) лицами, страдающими этим заболеванием; (2) телами лиц, умерших от оспы; (3) зараженными предметами; (4) здоровыми третьими лицами; (5) по воздуху, лицам, живущим даже на некотором расстоянии; (6) путем инокуляции. Яд проникает в организм через слизистую оболочку носа, рта или дыхательных путей, а вероятно, и через слизистую оболочку желудка и через поврежденную кожу.

Пациенты могут передавать болезнь, вероятно, в течение инкубационного периода (от 5 до 20 дней после контакта с болезнью — обычно около 14 дней); и, безусловно, с начальной стадии до тех пор, пока не останется и следа от окончательного шелушения кожи. Инфекция наиболее активна во время образования и существования оспин. Самая легкая оспа у одного человека может вызвать злокачественную оспу у другого, и наоборот. Смертность среди непривитых составляет от 40 до 50 процентов.

Типичный случай сливной оспы в разгаре — это самая уродливая болезнь по внешнему виду и зловонию, и почти по самой своей сути, известная медицине. Любой, кто подвержен заражению ею или может перенести ее другим, кто говорит, что он «не боится ее», либо никогда ее не видел и несет детскую чепуху, либо видел ее и является дураком.

Лицо представляет собой опухшую массу гниения; глаза опухли так, что закрылись; нос, щеки, губы и шея чудовищно раздуты; рот — это большая язва, из него непрерывно течет слюна. Лихорадка достигает 103–105 градусов; неутолимая жажда, мерзкое зловоние, бессонница; часто бред — единственное облегчение, и есть один шанс из двух на выздоровление с обезображиванием. Табак, алкогольные напитки и прогулка на свежем воздухе не продезинфицируют посетителя такого больного. Много лет назад я исследовал в лаборатории популярное мнение, что табак является дезинфицирующим средством. Я обнаружил, что бактерии, дифтерийная палочка и полчища других, более нежных, будут расти так же хорошо в присутствии большого куска «Navy Plug», как и в отсутствие табака. Жевательный табак, виски, прогулка на свежем воздухе как дезинфицирующие средства, камлание знахаря сиу, задняя лапка кролика как амулет — все это из одной категории.

Первая и главная защита от оспы — это вакцинация. Вакцинация не всегда предотвращает заражение оспой, но она предотвращает его более чем в 90 процентах случаев контакта с болезнью. Уэлч сообщил в 1894 году, что уровень смертности в одной серии из 5000 случаев оспы составил 58 процентов среди непривитых и 16 процентов среди привитых, но привитые заболевали менее чем в 10 процентах случаев контакта. Во время франко-прусской войны 1870–1871 годов немцы, у которых был миллион привитых солдат, потеряли 458 человек от оспы, в то время как в Германии свирепствовала большая эпидемия оспы; французы, которые относились к вакцинации безразлично, за то же время потеряли 23 400 человек только от этой болезни. В Соединенных Штатах, где нет обязательной вакцинации, за исключением попыток школьных советов, в период с июля по декабрь 1903 года было 13 739 случаев оспы; в Германии, где существует закон об обязательной вакцинации, оспы не было вовсе за тот же период, за исключением 14 случаев в двух морских портах, Бремене и Киле, куда инфекция была занесена извне.

До 1874 года в Германии не было закона об обязательной вакцинации, кроме как для армии. В 1871 году 143 000 немцев умерли от оспы. С тех пор как закон вступил в силу в 1874 году, болезнь была искоренена, так что в период с июля по декабрь 1903 года в Германии была только одна смерть от оспы.

Диаграмма на странице 175 очень наглядно покажет влияние вакцинации на оспу.

В октябре 1898 года оспа была эндемичной в Пуэрто-Рико; в декабре 1898 года она стала эпидемической; в январе 1899 года она охватила весь остров и быстро распространялась. В феврале 1899 года началась обязательная вакцинация, которая проводилась всего четыре месяца, за которые было сделано 860 000 прививок при населении около 960 000 человек. Уровень смертности от оспы упал с 621 в год до 2.

В течение столетия, предшествовавшего открытию вакцинации Дженнером, согласно расчетам Неймейера, в Европе ежегодно умирало от оспы 400 000 человек. Бернулли, заслуживающий доверия статистик, говорит, что в течение того же столетия «полностью две трети всех детей, родившихся в Европе, рано или поздно заболевали оспой, и в среднем одна двенадцатая всех родившихся детей умирала от этой болезни».

В начале XVI века 3 500 000 человек в Мексике болели оспой (Прескотт, «Завоевание Мексики»). В 1707 году в Исландии 18 000 из 50 000 населения умерли от оспы; а в 1891 году 25 000 человек в Гватемале умерли от этой болезни. В 1875 году в Монреале произошли беспорядки против вакцинации, и в результате большинство молодых жителей этого города не были привиты. В 1885 году оспа была завезена из Чикаго; 3 164 человека умерли от этой болезни; из них 2 717 были детьми в возрасте до десяти лет, и тысячи переболели этой болезнью.

{175}

{176}

Вакцинация может сделать человека невосприимчивым к оспе на многие годы, но если болезнь носит эпидемический характер, хорошо возобновить вакцинацию примерно через восемь лет. При нормальной вакцинации, когда лимфа была получена из надежного источника, на третий или четвертый день в месте инокуляции развиваются бледно-красные папулы, а примерно на десятый день они превращаются в пустулы. Везикулы постепенно высыхают, и между четырнадцатым и двадцатым днями струп отпадает, оставляя рубчик. Примерно на пятый день вокруг оспин образуется воспалительный ореол размером от четверти дюйма до двух дюймов, и воспаленная область может быть немного болезненной. На место вакцинации следует наложить щиток на два дня, а затем заменить его куском стерильной марли, удерживаемой на месте узкими полосками лейкопластыря выше и ниже воспаленной области. Иногда при вакцинации возникают крапивница и другие высыпания, но они не имеют значения.

Если рука очень болезненна или возникли другие проблемы, причиной может быть ранее существовавшее нездоровое состояние, например, золотуха, или пациент расчесал оспины, или заразил их через одежду, или вакцинная лимфа была нестерильной. Неосторожный и нечистоплотный вакцинатор может заразить руку гноеродными организмами. Если используется хорошая глицеринизированная лимфа, не слишком свежая и не слишком старая, проблем почти не бывает; но в любом случае все неприятности, которые могут возникнуть от вакцинации, ничтожны по сравнению с оспой, которую она предотвращает.

Мы можем взять случай оспы как типичное заразное заболевание, при котором священник должен совершить последние таинства; и дезинфекция и другие меры предосторожности, соблюдаемые при таком посещении, подойдут для любой другой очень заразной болезни. Только при сыпном тифе и одном-двух других недугах меры предосторожности столь же сложны, как те, что необходимы при оспе.

Существует одежда, называемая «антисептический костюм доктора Хоуза», и во время эпидемий священник должен иметь один из таких костюмов или сшитый по его образцу — их можно приобрести в магазинах за два или три доллара. Они покрывают всего человека, даже обувь, и делают ненужными смену одежды и дезинфекцию открытых частей тела. Руки священника можно оставить открытыми после закрепления рукавов костюма на запястьях, или он может надеть тонкие хирургические резиновые перчатки. Посещая пациента, у которого есть любое из заразных заболеваний, упомянутых в этой главе, священник никогда не должен касаться своего лица руками после того, как вошел в комнату больного, пока не вымоет их в растворе сулемы.

Ритуал не следует брать в комнату больного оспой, потому что книгу нельзя продезинфицировать, не сделав ее бесполезной. Священник должен выучить молитвы и церемонии наизусть или выписать их на бумагу, которую можно сжечь в больнице или в доме пациента.

Священник может быть обязан совершить крещение, исповедовать, преподать Виатикум и Елеосвящение. Прежде чем идти к больному оспой, пусть он узнает у лечащего врача, может ли пациент принять Виатикум, может ли он его проглотить или нет, может ли он открыть рот достаточно широко, чтобы принять его. Спросите также о возможности рвоты. В дароносице нужно принести лишь очень маленькую частицу.

Кожаный чехол для дароносицы не следует брать в комнату больного оспой. Поместите дароносицу внутрь корпорала, заверните корпорал в бумагу и положите этот пакет в карман костюма Хоуза перед входом в комнату.

Что касается использования столы, — моралисты говорят: «graviter peccatur ab eo qui sine urgente necessitate sine ulla sacra veste unctionem administrat». Здесь есть острая необходимость отказаться от столы из-за трудности ее дезинфекции, если только у вас нет такой, которую можно опустить в кипящую воду на десять минут, прежде чем вы покинете дом пациента.

Дароносицы для елея должны содержать только столько масла, сколько необходимо для одного случая, потому что то, что останется, вместе с ватой, следует сжечь в доме пациента.

Не оставайтесь в комнате дольше, чем необходимо, если только вы не болели оспой. Если есть какая-либо молитва или церемония, которую можно опустить, во что бы то ни стало пропустите ее. Лемкуль говорит, что покаянные псалмы и литании можно опустить. Крестите по краткой форме.

Святой Альфонс Лигуори (Theol. Mor., lib. 5, tr. 5, n. 710) говорит нам, что нет обязательства помазывать оба глаза и оба уха, «si adsit periculum infectionis», но опасность заражения существенно не увеличивается при помазании обеих сторон. Лемкуль добавляет: «excepta dispensatione Sedis Apostolicae addatur unctio pedum». Когда нужно помазать ноги, не прикасайтесь к постельному белью — скажите медсестре открыть ноги.

Святой Альфонс (loc. cit., n. 729), говоря об елеосвящении, имеет такие слова: «Pastor ratione officii tenetur sub mortali dare iis qui petunt, nisi justa causa excuset: etiam tempore pestis, modo possit absque periculo vitae; cum eo non teneri docent Tann. Dian.», и т. д. Если вы не болели оспой, вы, безусловно, рискуете своей жизнью, входя в комнату больного оспой, и опасность заражения выше при сыпном тифе; но предположим, что пастор был склонен воспользоваться оправданием, он был бы обязан при любом риске войти в такую комнату, чтобы исповедовать или крестить, и если он исповедует, он может так же хорошо остаться для помазания.

Если вы помазываете пациента, у которого сливная оспа, вы, вероятно, не сможете вытереть масло, потому что кожа будет пустулезной. Тщательно протрите дароносицу для елея; затем всю использованную вату следует завернуть в бумагу и сжечь в бумаге, прежде чем вы покинете дом. После помазания вам лучше тщательно вымыть руки в воде, в которой была растворена таблетка сулемы — не используйте мыло и не кладите сулему в металлическую емкость. Вымойте руки таким образом, прежде чем покинете комнату больного.

Если пациент может принять Виатикум, пусть он лежит на спине, и вы должны опустить Гостию ему в рот, не касаясь его рукой. Святой Альфонс говорит: «non licet tempore pestis porrigere Eucharistiam medio aliquo instrumento... sed manu danda est». Нет необходимости в инструменте. Если в дароносице остались крошки, заставьте пациента принять их. Святой Альфонс говорит, что это можно сделать, и было бы почти верным заражением принять их самому, если вы не болели оспой недавно. Пусть пациенту дадут как можно меньше воды для омовения.

Когда вы покидаете комнату, положите дароносицу, дароносицы для елея, корпорал и столу в кастрюлю с водой и кипятите их в течение десяти минут. Это тщательно продезинфицирует их и никак не повредит. Затем снимите костюм Хоуза как можно ближе к уличной двери и смочите его раствором сулемы. Снова вымойте руки в растворе сулемы и смойте сулему; возьмите дароносицу, дароносицы для елея, корпорал и столу и немедленно уходите. Не прикасайтесь к дверной ручке при выходе — пусть кто-нибудь откроет вам дверь — и ни с кем не здоровайтесь за руку.

Сыпной тиф сейчас редок в Америке, но в 1881 году была вспышка в Нью-Йорке. Это была лихорадка, которая убила множество ирландских эмигрантов в середине девятнадцатого века. Ее называют также пятнистой лихорадкой, лагерной, тюремной, корабельной и больничной лихорадкой, и у нее есть много других названий. Название «тиф» происходит от греческого слова, означающего дым или туман, и оно указывает на затуманенное, ступорозное состояние пациента. Брюшной тиф так называется потому, что он имеет некоторое сходство с сыпным тифом.

Специфическая причина сыпного тифа неизвестна, но зараза развивается и воспроизводит себя в организме пациента. Считается, что зараза существует в секретах и экскретах организма и в выдыхаемом воздухе из легких и кожи. Инфекция, безусловно, может переноситься одеждой, пылью, мебелью, транспортными средствами всех видов и трупами, и она остается активной в течение месяцев. Она может передаваться по воздуху на короткие расстояния, не так далеко, как воздух переносит заразу оспы. В хорошо проветриваемых помещениях опасность заражения меньше, и больной сыпным тифом должен иметь не менее 1500 кубических футов воздушного пространства. Зараза может передаваться на всех стадиях болезни и во время выздоровления.

Физическая слабость, беспокойство и тревога, неправильное питание и бедность являются предрасполагающими условиями для заражения сыпным тифом. Смертность составляет около 10 процентов — намного меньше, чем при оспе.

При совершении последних таинств больному сыпным тифом следует придерживаться точно такого же метода, как и при посещении больного оспой. Держитесь как можно дальше от пациента. После того как вы прикоснулись к нему при помазании или при совершении других таинств, отойдите от него, чтобы произнести необходимые слова. Не стойте между ним и открытым камином, окном, дверью или вентилятором.

Возвратный тиф, или голодная лихорадка, вызванная спириллой Обермейера, иногда ассоциируется с сыпным тифом. Смертность при нем может достигать 14 процентов в неблагоприятных обстоятельствах, но болезнь не более заразна, чем брюшной тиф в гигиенических условиях. Мойте руки в растворе сулемы после посещения больного и не прикасайтесь к дверной ручке или вещам в комнате.

Бешенство (называемое также гидрофобией у человека) — редкое заболевание. Оно передается путем инокуляции, но очень сомнительно, чтобы болезнь передавалась от человека к человеку. Слюна человека, страдающего бешенством, при введении теплокровному животному вызовет бешенство, и по этой причине благоразумно проявлять осторожность при прикосновении к такому пациенту при совершении последних таинств. Вирус может проникнуть через ссадину на руке священника.

У возбудимых людей, укушенных собакой, которую считают бешеной, наблюдается ложная гидрофобия. Собака, у которой подлинное бешенство, становится угрюмой, прячется в углах и бросается на все, что ей предъявляют. Липкая, пенистая слизь течет из ее рта, а глаза становятся красными. Она бежит прямо вперед, бросаясь на все, что встречает; она глотает мелкие камни, щепки и подобные предметы; она не избегает воды. Она воет, худеет, а ее задние лапы и нижняя челюсть парализуются.

У человека есть продромальная стадия; стадия возбуждения, которая длится от одного до трех дней; затем финальная паралитическая стадия. Хорошо подождать паралитической стадии перед помазанием пациента, потому что на других стадиях малейшее прикосновение вызывает сильные спазмы. Исповедники должны отметить, что вирус бешенства возбуждает половые центры.

Скарлатина впервые появилась в Северной Америке в Массачусетсе в 1735 году. Здесь это особенно апрельская болезнь. Один приступ обычно делает человека невосприимчивым на всю жизнь. Это болезнь детей, но она поражает и взрослых, и она смертельна среди детей, достаточно взрослых, чтобы принять последние таинства. Некоторые эпидемии очень злокачественны; и в такие времена следует соблюдать все меры предосторожности, упомянутые при посещении больных оспой. Зараза распространяется так же, как распространяется зараза оспы, за исключением того, что она не переносится по воздуху так далеко.

{181}

Дифтерия — это болезнь детей, но она также может быть смертельной для взрослых и детей, достаточно взрослых, чтобы принять последние таинства. Она вызывается бациллой Клебса-Леффлера и чаще всего поражает горло и ноздри. Она может начаться с пореза на коже или на любой слизистой поверхности, например, на внутренней стороне века. Зараза не в дыхании, но ее можно выкашлять. Она находится в слюне пациента и попадает на его руки и на то, к чему прикасаются он и медсестра. Она не так заразна, как оспа и скарлатина.

Посещая такого пациента, священник должен быть осторожен, чтобы не прикасаться ни к чему в комнате, и он должен вымыть руки в растворе сулемы после визита. Он также должен смочить подошвы своей обуви этим раствором. Он должен быть очень осторожен, чтобы ребенок внезапно не выкашлял мелкую мокроту, содержащую бациллу, ему в глаза. Дифтерия глаз уничтожила бы зрение, и я видел, как пара очков спасла человека в подобном случае. Подробное описание дезинфекции при дифтерии приведено в главе об инфекционных заболеваниях в школах.

Сап иногда передается от животных человеку, и он почти всегда смертелен для человека. Болезнь вызывается бациллой сапа. Лошади, ослы, собаки, кошки, козы и овцы восприимчивы к болезни; свиньи несколько восприимчивы; крупный рогатый скот и птицы невосприимчивы. Инфекция находится в выделениях из носа пациента и на кожных высыпаниях. Следует принимать те же меры предосторожности, что и при дифтерии.

Грипп, называемый в народе «грипп», вызывается бациллой гриппа, которая была выделена Пфайффером в 1891 году. Бацилла находится в носовых выделениях и в мокроте; она погибает через двенадцать-двадцать четыре часа при высыхании. Болезнь заразна, и она часто смертельна для алкоголиков, переутомленных и измученных, а также для тех, у кого есть хронические заболевания. В любом случае это серьезный недуг. Дезинфицируйте руки после посещения больного.

Лихорадка денге временами становится эпидемической, особенно в южных штатах. Болезнь очень тяжелая, болезненная и угнетающая, но смертность довольно низкая, за исключением случаев осложнения другими недугами. Ее причина неизвестна. Она очень заразна и имеет симптомы, которые относятся к классу заболеваний, к которым относятся скарлатина и корь. Священник должен действовать так же, как в случае скарлатины.

Существует форма пневмонии, которая распространяется настолько широко и быстро, что ее называют эпидемической пневмонией. При посещении пациентов, страдающих этим заболеванием, священнику следует действовать так же, как в случае с дифтерией.

Эпидемический цереброспинальный менингит временами является весьма смертельным заболеванием в Америке. Даже те пациенты, которые выживают, часто остаются слепыми, глухими или получают иные увечья. Злокачественная форма почти всегда смертельна. В некоторых эпидемиях смертность достигает 75 процентов. Посещающему священнику следует действовать так же, как в случае с дифтерией, хотя опасность прямого заражения невелика.

Туберкулез — это хроническое лихорадочное заболевание, вызываемое бациллой туберкулеза, паразитическим микроорганизмом, открытым Кохом в 1882 году. Одна седьмая часть человечества умирает от этой болезни. Бацилла остается вирулентной долгое время после того, как покидает человеческое тело, но быстро погибает под воздействием солнечного света.

Туберкулез легких распространяется преимущественно через мокроту. В комнате, занимаемой пациентом, одежда, мебель, стены, двери и пол заражаются бациллами, выделяемыми при кашле, даже если чахоточный больной старается дезинфицировать мокроту, а, кстати говоря, он редко бывает осторожен. Когда священник посещает комнату чахоточного больного, ему следует продезинфицировать руки бихлоридом.

Проказа вызывается лепрозной бациллой, открытой Хансеном в 1871 году. Она присутствует во многих частях тела, особенно в железах и нервных тканях, и обнаруживается в слизистой оболочке рта и в носовых выделениях. Она очень обильно распределена в дерме кожи. Название происходит от греческого слова, означающего «чешуйчатый».

Проказа встречается то тут, то там вдоль долины Миссисипи от Миннесоты и Висконсина до Луизианы. Она также встречается в Калифорнии, Флориде и Дакотах, на Филиппинах, в Вест-Индии, а наиболее зараженной частью мира являются Гавайские острова.

Бацилла не была обнаружена в комнатах, используемых прокаженными, ни в почве их могил. Инокуляция лепрозным материалом до сих пор, несомненно, не вызывала проказу. Существует много споров относительно заразности этого заболевания. Доминиканские сестры, ухаживающие в приюте Тринидада, находились в постоянном контакте с прокаженными около тридцати лет, но никто из них до сих пор не заразился этой болезнью. Замбако-паша рассказывает о семье, которая жила в лепрозории в Константинополе на протяжении трех поколений, и никто в семье не был заражен. Отец Дамиан, однако, на Молокаи, и отец Больоли в Новом Орлеане действительно заразились этой болезнью. Были случаи заражения от человека к человеку, но обычно кажется, что должен присутствовать какой-то неизвестный фактор, чтобы обеспечить заражение.

Священнику не нужно бояться посещать больного проказой больше, чем он должен бояться посещать больного туберкулезом — даже меньше. Он может вымыть руки в растворе бихлорида после помазания прокаженного, но едва ли необходимо делать даже это.

Актиномикоз (от греческого «лучистый грибок») — это заболевание, вызываемое актиномицетами, микроорганизмом, который частично напоминает бактерию, а частично грибок. Заболевание может быть смертельным. Весьма маловероятно, что оно когда-либо передается от человека к человеку, но в целях благоразумия священнику следует вымыть руки в бихлориде после помазания такого пациента.

Септицемия, или заражение крови, может быть вызвана различными пиогенными бактериями — разновидностями стафилококков (неправильно сгруппированные кокки), стрептококков (цепочечные кокки), пневмококков и другими. Опасность заражения настолько мала, что ею можно пренебречь.

Рожа может быть смертельной, особенно у алкоголиков, пожилых людей и при хронических заболеваниях. Рожа заразна, особенно если бактерии попадают в ссадину на коже. Пациенты, страдающие этим заболеванием, иногда бредят и становятся буйными, и священнику следует быть осторожным в обращении с ними. Дезинфицируйте руки после помазания такого пациента.

Столбняк, или тризм, не передается иначе как путем инокуляции. Бацилла, которая была выделена японским бактериологом Китасато в 1889 году, встречается повсюду в почве, сенной пыли, на полах, на старых гвоздях, особенно на полах старых деревянных скотобоен. Она лучше всего растет в глубоких ранах, где она изолирована от кислорода воздуха. Отсюда опасность наступить на гвоздь, который лежал рядом с землей.

Бери-бери, заболевание, наблюдаемое особенно среди моряков, временами появляется в наших прибрежных городах. Это всегда очень серьезная болезнь, и иногда она быстро приводит к летальному исходу. Инфекционный агент, который неизвестен, не является, несомненно, передаваемым от человека к человеку, но он переносится с места на место и цепляется за корабли и здания; он процветает в жарких, влажных, людных местах. Священнику следует дезинфицировать руки после посещения такого случая.

Сибирская язва, называемая также болезнью сортировщиков шерсти и селезеночной лихорадкой, является очень смертельным заболеванием, и бацилла передается любому человеку через ссадину на коже, через кишечник при проглатывании или через легкие при вдыхании с пылью. Дезинфицируйте руки и обувь после посещения пациента. Будьте осторожны, чтобы не прикасаться ни к чему в его комнате.

Бактерии, вызывающие брюшной тиф, азиатскую холеру (которая была эпидемической в Америке) и эпидемическую дизентерию, должны попасть на руки, или на пищу, или в воду, и таким образом достичь рта и быть проглоченными, прежде чем они вызовут эти заболевания. Действуйте при холере так же, как при сибирской язве, и дезинфицируйте руки после посещения случая брюшного тифа.

Бубонная чума, самая смертельная из всех эпидемических болезней, уже появилась в Калифорнии и Мексике. Она вызывается специфической бациллой, выделенной Китасато и Йерсеном в 1894 году. Болезнь передается при контакте и, по-видимому, также является миазматической.

Ужасная чума «Черная смерть», которая пронеслась по Европе с 1347 по 1350 год, была злокачественной формой бубонной чумы. Более 1 200 000 человек умерли в Германии, а Италия пострадала гораздо сильнее. В Вене некоторое время умирало около 1000 человек в день, и их хоронили в огромных траншеях. Венеция потеряла 100 000 жителей, а Лондон потерял больше того. И в Падуе, и во Флоренции в живых осталась только треть жителей; в Авиньоне Рона была освящена, чтобы тела можно было бросать в нее для погребения; а корабли дрейфовали вдоль побережий Европы с мертвыми экипажами. Хекер в своем исследовании этой чумы говорит, что почти четверть населения Европы умерла во время того нашествия. Цивилизация была почти свергнута в панике. В Германии, Италии и Франции евреев обвиняли в отравлении колодцев и тем самым в вызове чумы, и их вырезали тысячами. В Страсбурге 2000 евреев были сожжены заживо в одном холокосте; в других местах, как в Эслингене, в отчаянии евреи подожгли свои синагоги и уничтожили себя. Великая чума в Лондоне в 1665 году, в которой умерло 70 000 человек, также была бубонной чумой.

Смертность составляет около 90 процентов в некоторых эпидемиях. Бацилла покидает тело с фекалиями, мухи переносят ее на пищу, она таким образом попадает к крысам и мышам и переносится с места на место. Крысы, однако, обычно заражаются как бы миазмом до того, как болезнь появляется у человека. Существует спор относительно передаваемости чумы от человека к человеку при контакте с фомитами, но практически достоверно, что болезнь может передаваться таким образом. Китасато однажды удалось вызвать болезнь у животных путем инокуляции пылью, взятой в зараженном доме. Простое прикосновение к пациенту, по-видимому, не передает инфекцию, однако некоторые авторитеты утверждают, что во время эпидемии заражение передается даже через воздух, особенно на первом этаже домов. Возможно, комары являются средством передачи инфекции, так как они склонны летать низко.

При посещении случая бубонной чумы священнику следует быть таким же осторожным, как если бы он посещал больного оспой. После смерти от оспы, чумы, сыпного тифа, холеры, скарлатины, дифтерии и кори похороны должны быть частными, и тела не следует приносить в церковь.

Мальтийская лихорадка, или желчная ремиттирующая лихорадка, встречается на некоторых островах, отобранных у Испании. Она имеет низкую смертность и не является заразной. Брюс в 1887 году выделил бактерию, которая ее вызывает.

Мы не знаем причину желтой лихорадки, несмотря на утверждения Санарелли о том, что он выделил специфический микроорганизм. Недавно американские врачи обнаружили, что она передается от человека к человеку комарами, которые принадлежат к роду Stegomyia, особенно Stegomyia Fasciata. Если пациента с желтой лихорадкой поместить в комнату, в которой комары были убиты, а двери и окна защищены сеткой, он так же безвреден, насколько это касается заражения, как человек со сломанной ногой. Болезнь не распространяется через фомиты.

Малярия вызывается плазмодиями, которые являются простейшими, а не бактериями, и она переносится от случая к случаю комарами рода Anopheles. Мы настолько уверены, что это способ заражения, что выражение «нет анофелеса — нет малярии» почти стало медицинским аксиомой. Укус комара анофелеса не вызывает малярию, если этот конкретный комар ранее не укусил больного малярией.

Стегомии летают и кусают рано днем и снова ночью, анофелесы летают и кусают после заката. При посещении случая злокачественной малярии или желтой лихорадки избегайте укусов комаров с помощью перчаток и куска сетки, и никакой опасности не будет вовсе.

Комары стегомии являются тропическими и субтропическими, но они могут жить так далеко на севере, как Филадельфия, и даже дальше. Анофелес — это особенно северное насекомое. Обычный комар кулекс, когда садится на стену, стоит с телом, параллельным стене, как садится комнатная муха; комар анофелес стоит с хвостом, поднятым от стены под углом. Комар откладывает яйца в любой луже стоячей воды, и «извивающиеся личинки», видимые в открытой бочке с дождевой водой, — это личинки из этих яиц. Личинки поднимаются к поверхности воды, чтобы получить воздух, и их можно задушить керосином; но единственный эффективный способ избавиться от малярии и желтой лихорадки — это осушить или засыпать лужи воды и болота. Комары также будут размножаться в небольших стоячих бухточках вдоль краев проточных ручьев; в старых банках из-под томатов, содержащих дождевую воду; в любой стоячей воде, пресной или соленой.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{187}

XV ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ШКОЛАХ

Случаи дифтерии, скарлатины, кори и даже оспы нередко встречаются в классных комнатах, и многих тревог можно избежать, а распространение инфекции можно полностью или в значительной степени предотвратить знанием дезинфекции.

Миряне часто следуют совету священника в вопросах гигиены, когда они склонны бунтовать против правил департаментов здравоохранения и предложений врачей, поэтому предварительное объяснение методов предотвращения инфекции в семье будет полезным; предотвращение в семье также тесно связано с предотвращением в школе. Методы, полезные в семье, полезны также в монастырях и школах-интернатах.

Что касается дифтерии, главными причинами распространения этого заболевания являются ошибочный диагноз, несовершенная изоляция, неполная дезинфекция и, как ни парадоксально это может показаться, отсутствие восприимчивости к заболеванию у большого числа детей.

Многие врачи все еще находятся в серьезном заблуждении, что дифтерию всегда можно распознать без помощи микроскопа и что перепончатый круп обычно убивает. Все научные авторы, пишущие о дифтерии, согласны с тем, что она вызывается бациллой Клебса-Леффлера. Они также придерживаются мнения, что существует заболевание, называемое перепончатым крупом, столь же отличное от дифтерии, как брюшной тиф, но что перепончатый круп — это сравнительно безвредное и незаразное заболевание. Два процента — это щедрая смертность при перепончатом крупе, однако определенный класс врачей постоянно сообщает о смертях от этого заболевания. В серии из 286 случаев (не смертей), диагностированных как перепончатый круп врачами города Нью-Йорка несколько лет назад, Парк обнаружил бациллу дифтерии в 229, или 80 процентах. Я никогда не исследовал горло ребенка, умершего от так называемого перепончатого крупа, в котором я не нашел бы бациллу дифтерии. Это опыт почти каждого бактериолога, имевшего дело с дифтерией. Некоторые люди сообщают о смертях от дифтерии как о молочнице! Эти смерти могли бы с таким же успехом быть приписаны ношению льняных воротничков.

С другой стороны, согласно Багинскому из Берлина, Мартену из Парижа, Парку из Нью-Йорка и Морсу из Бостона, от 20 до 50 процентов случаев, поступивших даже в дифтерийные больницы, вообще не являются дифтерией. Бактериологи обнаруживают, что около 35 процентов случаев, о которых врачи сообщают как о дифтерии, на самом деле являются не чем иным, как тонзиллитом или фарингитом, с редкими случаями перепончатого крупа. Таким образом, без бактериологического диагноза 35 семей из каждых 100, находящихся на карантине (там, где существуют законы о карантине), несправедливо подвергаются карантину и обрекаются на неприятности и расходы бесполезной дезинфекции. Страдания, которые это может причинить бедной семье, чей малый бизнес часто разоряется карантином, являются вопросом, заслуживающим самого серьезного рассмотрения. Опять же, независимо от того, какой опыт мог иметь врач, он не может во многих случаях отличить дифтерию на ее ранних стадиях или у детей с хорошей сопротивляемостью от сравнительно безвредных заболеваний горла. Необычайная сопротивляемость дифтерии, проявляемая некоторыми детьми и взрослыми, была описана Вассерманом (Zeitschrift f. Hyg., 19 B., 3 H.). Он обнаружил одну серию из 17 детей в возрасте от полутора до одиннадцати лет и 34 взрослых, в которой 11 детей и 28 взрослых были не только невосприимчивы к дифтерии, но некоторые из них имели достаточно антитоксина в крови, чтобы нейтрализовать десятикратную смертельную дозу дифтерийного токсина. Это объясняет многие загадочные вспышки дифтерии: такие невосприимчивые лица заражаются и бессознательно разносят болезнь, потому что сами они не больны. Я видел, как мать целовала ребенка, умирающего от злокачественной дифтерии, и у женщины даже не заболело горло, но я знаю другой случай, точно такой же, в котором мать умерла от инфекции.

{189}

Существуют тяжелые случаи дифтерии, которые опытный врач может диагностировать, как только входит в комнату пациента, даже не глядя в горло, но легкие случаи, которые опасны, распознать нелегко. Я видел двух детей в семье в Вашингтоне, пораженных легкой болью в горле после того, как один ребенок умер от дифтерии в доме. Случаи этих двух детей даже не навели бы на мысль о дифтерии, если бы у того первого ребенка не было этой болезни. Оба этих пациента умерли в течение десяти дней от обморока без образования какой-либо пленки, но бацилла дифтерии присутствовала микроскопически. До момента смерти в симптомах этих двух детей не было ничего, что указывало бы на дифтерию невооруженным глазом. Основываясь на личном опыте более чем 800 случаев дифтерии в больницах и в качестве медицинского инспектора, я чувствую уверенность, что легкие приступы дифтерии нельзя диагностировать без помощи микроскопа.

Упомянутый выше иммунитет объясняет тот факт, что бацилла Клебса-Леффлера иногда обнаруживается в здоровых горлах, и человек, имеющий такое горло, на самом деле опаснее, чем пациент, больной дифтерией, потому что мы не можем защитить себя от него. Школьники временами имеют то, что кажется просто болью в горле, но что на самом деле является дифтерией у естественно невосприимчивых.

Все случаи боли в горле у школьников должны исследоваться бактериологически, но, к сожалению, бактериологическое исследование на дифтерию — это сложный процесс, требующий эксперта-бактериолога и лаборатории. Стоимость лаборатории, оборудованной только для этого диагноза, невелика, но нелегко убедить правительства малых городов в том, что им нужны такие учреждения.

Единственный выход, таким образом, — это лечить каждый подозрительный случай боли в горле так, как если бы болезнь была действительно дифтерией, пока диагноз не будет установлен как можно ближе к истине. Детей, страдающих воспалениями горла, следует не допускать в школу. Людей следует учить необходимости изоляции и дезинфекции; их следует предостерегать от патентованных дезинфицирующих средств и говорить им, чтобы они просили компетентных врачей консультировать их по вопросам дезинфекции.

{190}

Дифтерия не вызывается напрямую негигиеничными условиями. Пренебрежение гигиеной предрасполагает ребенка к инфекции, если ребенок подвергается воздействию бациллы. Специфический микроб должен быть введен в рот или ноздри пациента. Когда ребенок заражен дифтерией, дыхание не является средством заражения. Мокрота, выплюнутая или выкашлянная, является средством, с помощью которого распространяется болезнь. Бацилла находится во рту и ноздрях пациента; она попадает на его руки при контакте, на столовые приборы, на все, что касается рта больного человека. Бацилла не плавает в воздухе даже в комнате больного, за исключением тех случаев, когда высушенная мокрота поднимается при подметании или трении другого рода.

В школе-интернате или семье, когда обнаружен пациент с дифтерией, выберите комнату, расположенную как можно дальше от комнат, обычно используемых, и перед тем, как поместить пациента в эту комнату, удалите из нее все занавески, мягкую мебель и ковры, которые не настолько дешевы или изношены, чтобы их можно было уничтожить после выздоровления пациента, или которые имеют такую текстуру, что они не будут уничтожены водой или дезинфекцией путем нагревания. В любом случае, чем меньше вещей в комнате, тем легче будет дезинфекция.

Используйте матрас, на котором спал пациент до того, как вы обнаружили характер заболевания. Книги следует убрать, потому что зараженную книгу нельзя продезинфицировать, кроме как снаружи. Комнату нельзя подметать, пока в ней находится пациент — пыль можно вытирать влажной тряпкой. Тряпку следует продезинфицировать перед тем, как вынести ее из комнаты.

Популярные представления о сере как дезинфицирующем средстве после дифтерии ошибочны. Пары серы в определенных количествах продезинфицируют после оспы, скарлатины, кори и некоторых других заболеваний; эти пары также убьют бациллу дифтерии, если бацилла влажная и подвергается прямому воздействию; но если она зарыта в мокроте или в одежде, пары не окажут на нее никакого эффекта вовсе. Дезинфицирующие средства, которые следует использовать, — это кислый бихлорид ртути и тепло. Формальдегид не проникает достаточно хорошо, чтобы быть надежным при дифтерии.

{191}

Когда пациента переводят в подготовленную комнату, пусть будет получена смесь из одной унции бихлорида ртути в порошкообразной форме в двух унциях обычной соляной кислоты (не разбавленной соляной кислоты, используемой в медицине). Это сильный яд, и его нужно хранить в недоступном для детей и неосторожных людей месте. Две чайные ложки этого раствора в обычном деревянном ведре, наполненном водой до двух дюймов от края, составляют дезинфицирующую смесь. Деревянное корыто, почти наполненное этим дезинфицирующим средством, смешанным в ведре, как указано, следует держать возле двери комнаты, и все полотенца, простыни и грязное белье должны быть замочены в этом корыте на двадцать четыре часа. После этого любой может обращаться с этими предметами с полной безопасностью. Предметы, которые были замочены в течение двадцати четырех часов, следует прополоскать в обычной воде, чтобы удалить кислоту, и затем их можно стирать. Медсестра не должна касаться внешней стороны корыта зараженными предметами, помещая их в дезинфицирующее средство. Не делайте дезинфицирующее средство сильнее, чем указано здесь, иначе оно уничтожит предметы, замоченные в нем, и по той же причине не оставляйте их в нем дольше двадцати четырех часов.

Если сопровождающего можно изолировать вместе с пациентом, будет меньше вероятности переноса инфекции по дому. В большинстве случаев в семьях, однако, мать обязана ухаживать за пациентом и выполнять также свои домашние обязанности. В последнем случае пусть она держит возле двери комнаты хлопчатобумажный халат, который можно надеть поверх платья всякий раз, когда она входит в комнату. Ей лучше повязать полотенце на волосы. В комнате следует держать фаянсовый таз, содержащий галлон воды, в котором есть чайная ложка кислого бихлорида. Каждый раз, когда сопровождающий касается пациента, пусть она моет руки в этой смеси, не используя мыло. Она должна снять свои кольца, иначе они почернеют. С пациентом не следует обращаться, кроме как когда это абсолютно необходимо, чтобы избежать ненужного воздействия инфекции; также вредно для ребенка, больного дифтерией, поднимать его. Покрывающий халат медсестры следует замачивать в корыте как можно чаще. Некоторые невежественные люди дают в качестве оправдания отсутствия осторожности при обращении с пациентами, имеющими заразные заболевания, такие как дифтерия, то, что они не боятся инфекции. Страх не имеет никакого отношения к делу.

Еду должен приносить к двери комнаты больного кто-то другой, а не сопровождающий. Поднос не следует вносить в комнату. После еды принесите к двери кастрюлю, содержащую воду, и пусть сопровождающий поставит посуду, ножи и вилки, а также еду, к которой прикасался ребенок, под воду, не касаясь края или стенок кастрюли. Затем любой может отнести кастрюлю на кухню, где ее ставят на плиту, и воду, содержащую посуду и остатки еды, кипятят в течение часа. После этого процесса содержимое кастрюли безопасно, и с ним можно обращаться для мытья. Тряпки, используемые при вытирании рта пациента, следует завернуть в бумагу и сжечь. Испражнения следует покрыть свежей хлорной известью, одна часть на две части воды.

После того как пациент начинает выздоравливать, опасность инфекции возрастает. Когда пленка исчезла и ребенок может бегать по комнате, сопровождающий обычно перестает использовать спрей для горла, потому что процесс хлопотный. В таких случаях бацилла дифтерии остается во рту пациента некоторое время — от нескольких дней до недель. В течение большей части этого времени ребенок так же опасен для других, как был, пока болел. В одном случае из моего собственного опыта бацилла оставалась присутствующей в течение одиннадцати недель с даты диагноза, и я затем потерял ребенка из виду. На десятой неделе бацилла, присутствующая в чистой культуре, убила морскую свинку за тридцать шесть часов. Это, конечно, исключительный случай; но обычная практика — держать пациента изолированным в течение трех недель после того, как пленка исчезла, если только бактериологическое исследование не показывает, что бацилла отсутствует. Бацилла остается после использования антитоксина точно так же, как если бы антитоксин не использовался.

Когда ребенка нужно выпустить из комнаты больного, искупайте его тщательно теплой водой с мылом, тщательно вымывая волосы и под ногтями. Затем намочите полотенце дезинфицирующим средством (кислый бихлорид ртути — чайная ложка на галлон воды) и пройдитесь им по телу; после этого ополосните обычной водой. Не допускайте попадания дезинфицирующего средства в рот или глаза ребенка. Затем, не позволяя ребенку касаться чего-либо в комнате, особенно избегая дверной ручки, отправьте его в другую комнату и оденьте в одежду, которая не была рядом с комнатой больного. Если после этого процесса другие дети заражаются, объяснение в том, что ребенка выпустили слишком рано — до того, как бацилла исчезла.

Обычно случается, что ребенок ходит по дому несколько дней, прежде чем был вызван врач. В этом случае вам нужно дезинфицировать дом. Вы должны тогда намочить бихлоридом все, к чему прикасался ребенок, и прокипятить всю столовую посуду.

Что касается дезинфекции комнаты и ее содержимого: раздражение при дифтерии вызывает выделение большого количества слюны изо рта пациента; эта зараженная слюна стекает на подушки и пропитывает их. Она может также пропитать матрас. Если в городе есть паровое дезинфекционное оборудование, нет проблем с обработкой постельных принадлежностей и ковров после дифтерии и других заразных заболеваний; такое оборудование, однако, стоит как минимум 6000 долларов. Безопаснее в отсутствие паровой дезинфекции уничтожить подушки огнем; но если их вскрыть и наполнитель поместить в корыта или бочки, содержащие две чайные ложки кислого бихлорида ртути на каждый галлон воды, и замочить примерно на два дня, они будут безопасны. Наперник в этом случае следует прокипятить в баке для стирки, а наполнитель нужно прополоскать перед сушкой. Матрас менее подвержен инфекции, но он может быть заражен. Если кусок клеенки или резиновой простыни постелить под постельное белье под пациента и матрас держать хорошо покрытым во время болезни, наполнитель наперника, скорее всего, не будет заражен. Потеря хорошего перьевого или волосяного матраса значительна в доме бедняка, и их часто можно спасти. Чтобы продезинфицировать поверхность матраса, поместите его на стулья в небольшой комнате или в шкафу и вылейте на тряпку под ним 500 куб. см формалина на каждые 1000 кубических футов воздушного пространства в комнате или шкафу — умножьте длину на высоту на ширину комнаты или шкафа, чтобы получить кубические футы воздушного пространства. Оставьте комнату или шкаф плотно закрытыми на двадцать четыре часа. Дезинфектор формальдегида Треннера-Ли — хороший аппарат для дезинфекции. Меньший размер стоит двадцать пять долларов.

Если что-то нужно вынести из комнаты, чтобы сжечь, расстелите кусок старого ковра, мешковины или подобной бесполезной ткани за дверью комнаты, поставьте на это предметы, подлежащие уничтожению, заверните их тщательно в ткань, связывая все шнурами; затем вывезите сверток за пределы города в закрытом фургоне, полейте пакет керосином, не открывая его, и подожгите. После этого вымойте фургон кислым бихлоридом.

Намочите мебель и полы комнаты кислым бихлоридом. Не просто разбрызгивайте раствор, залейте все им, потому что микроб убивается только прямым контактом; и помните, что бацилла дифтерии, увеличенная в 800 раз, не больше игольного ушка. Бихлорид испортит позолоченные рамы картин, поэтому используйте 10-процентный раствор чистой карболовой кислоты на них и на всех других металлических поверхностях. Монеты следует прокипятить, а бумажные деньги следует окунуть в 10-процентный раствор карболовой кислоты и высушить у печи. Деньги часто находят в комнатах больных оспой под подушкой пациента.

Формалин — лучшее дезинфицирующее средство для обоев, если только ребенок не плевал на них — тогда используйте бихлорид. Иногда бихлорид не повредит обои, но если на них есть позолоченные фигуры, они почернеют. Пары серы не лучше формалина — не такие хорошие, и они повреждают и чернят тонированные и позолоченные обои, шелк, атлас и другие ткани. Если вы решили переклеить комнату, намочите ее бихлоридом, прежде чем впускать рабочих.

Трудно продезинфицировать ковер, кроме как паром, и по этой причине ковер следует удалить из комнаты до того, как в нее принесут пациента. Если он оставался в комнате, намочите его тщательно бихлоридом, когда дезинфицируете, если вы не можете продезинфицировать его горячим паром. Намокание обычно портит ковер, следовательно, может потребоваться его сжечь.

{195}

Держите кошек, собак и особенно котят подальше от комнаты с дифтерией. Котята легко подхватывают болезнь, а кошки и собаки будут разносить заразу. Если ценная собака попала в комнату, продезинфицируйте ее шерсть тщательно кислым бихлоридом, а затем ополосните шерсть. Будьте осторожны, чтобы продезинфицировать ее лапы.

Используя бихлорид, не забывайте про оконные стекла, дверные ручки и ту часть ножек стульев, которая касается пола. После того как вы использовали бихлорид, подвергните комнату воздействию газа из формалина. Развесьте простыни, намоченные 500 куб. см формалина на каждые 1000 кубических футов воздушного пространства, и закройте все замочные скважины и щели; затем оставьте комнату закрытой на двадцать четыре часа.

Что касается использования антитоксина как профилактического и лечебного средства от дифтерии, нельзя не похвалить это чудесное открытие. Надежный антитоксин дифтерии, используемый в надлежащем количестве и достаточно рано, является почти абсолютным лекарством. Там, где он не помогает, он был использован слишком поздно или не в надлежащей дозе. В любом случае его единственным вредным эффектом может быть приступ крапивницы. Те немногие смерти, которые произошли при его использовании, были вызваны невежественным использованием шприца. Если вы обнаружите врача, выступающего против использования антитоксина, это просто означает, что он шарлатан. Один серьезный недостаток использования антитоксина заключается в том, что он оставляет опасную бациллу в горле пациента примерно так же долго, как оставило бы ее выздоровление без посторонней помощи. Пленка часто исчезает через двадцать четыре часа, когда использовался антитоксин, и ребенок будет играть на полу. Тогда мать скажет, что у ребенка никогда не было дифтерии; она не будет дезинфицировать и позволит ребенку бегать по дому.

Система бесплатных книг, которая преобладает в некоторых школах, является плодовитым источником инфекции. Книги заражаются дома или детьми из зараженных домов и смешиваются с другими книгами в школе. Бацилла дифтерии будет цепляться за книгу по крайней мере год. Если книги даются детям, давайте их навсегда; не позволяйте книгам смешиваться в классной комнате.

Питьевые чашки, используемые сообща, — еще один источник инфекции. Пусть у каждого ребенка будет своя жестяная чашка. Вешалка для одежды в школе также распространяет инфекцию. Достаточно места должно быть дано каждому крючку, чтобы шляпа и пальто одного ребенка не касались шляпы и пальто другого, и деревянная перегородка, стоящая от стены примерно на восемь дюймов, должна отделять крючок от крючка. Уборщик должен мыть вешалки для одежды раствором кислого бихлорида каждый раз, когда он подметает.

Предположим, в школе найден ребенок, больной дифтерией, или обнаружено, что он пришел из дома, где был в контакте с дифтерией. Обнаружение делается обычно после того, как ребенок распространял инфекцию несколько дней. Не пугайте ребенка, но выясните у него, какие части школьного здания он посещал. Затем отправьте его и других детей домой. Комнаты, в которых ребенок не был, не заражены, и в любом случае заражено только то, к чему он прикасался. Намочите все в здании и надворных постройках, с чем он мог соприкоснуться, кислым бихлоридом. Сожгите его книги и бумаги, или, если это действие может вызвать трудности с родителями, пусть он возьмет свои книги домой и сообщит об этом факте санитарному врачу. Когда он вернется в школу, будьте уверены в истории его книг. Используйте формалин или серу в зараженных комнатах, и занятия можно начинать снова на следующий день. Если в течение недели какой-либо ребенок проявит признаки боли в горле, немедленно отправьте его домой.

Серу нужно сжигать, когда она используется как дезинфицирующее средство, и чтобы быть эффективной, четыре фунта должны быть сожжены на каждые 1000 кубических футов воздушного пространства в комнате. Чайная ложка серы при сжигании наполнит дом удушающими, опасными парами, но два фунта серы, сожженные в обычной спальне, не окажут никакого эффекта вовсе на бациллу дифтерии и очень мало на любую другую болезнь. Разбрызгивание дезинфицирующих средств по дому и расстановка блюдец, содержащих дезинфицирующие средства в комнатах, — это бессмыслица: количество должно быть достаточным и находиться в фактическом контакте с заразой. Дезодорант не дезинфицирует, потому что он удаляет зловоние.

Чтобы сжечь серу, поставьте угольное ведро или старую жестяную кастрюлю на два кирпича посреди комнаты, но убедитесь, что в дне ведра или кастрюли нет дырок, через которые горящая сера могла бы капнуть на пол. По той же причине убедитесь, что кастрюля не слишком узкая и не слишком мелкая. Безопаснее поставить кирпичи в корыто, наполненное водой до верха кирпичей. Используйте порошкообразную серу в предпочтение к кускам, продаваемым аптекарями, и подожгите эту серу красным углем. Комната должна быть влажной от пара, когда сера поджигается, чтобы пары действовали эффективно. Оставьте ее плотно закрытой на двадцать четыре часа.

В северных штатах дифтерия наиболее распространена в октябре, ноябре и декабре; скарлатина — это апрельская болезнь, но она может возникнуть в любое время. Легче распространить инфекцию скарлатины и кори, чем дифтерии, но не так трудно дезинфицировать после скарлатины и кори, как после дифтерии. Зараза скарлатины не сопротивляется парам серы или формалина. Дезинфицируйте комнату после скарлатины так же, как для дифтерии, но обязательно используйте также либо серу, либо формалин, потому что зараза может плавать по комнате. Сыпные заразные заболевания, такие как скарлатина, оспа и корь, так влияют на кожу, что во время выздоровления эпидермис шелушится. В тяжелых случаях оспы и скарлатины вся внешняя кожа руки может слезть, как перчатка. Зараза всегда обнаруживается в шелушащейся коже. По мере того как пациент становится сильнее, чешуйки становятся мельче, пока, наконец, они не лежат как просто мучная пыль в ложбинах локтей или других частях тела. До самого последнего эти чешуйки инфекционны, и они будут сохранять инфекцию месяцами, вероятно, год или дольше. Чешуйки плавают в воздухе комнаты больного, падают на одежду посетителей, уносятся обувью тех, кто покидает комнату. Шелушение может продолжаться три недели — обычно так и бывает. Эти три заболевания инфекционны до того, как начинается шелушение, иногда до того, как сыпь хорошо проявилась. Очень легкий приступ любого из этих заболеваний у одного ребенка может заразить другого смертельно. Настаивайте на том, чтобы держать пациента со скарлатиной или корью вне школы, пока все шелушение не прекратится.

Ветряная оспа — почти безвредное заболевание, но она более инфекционна, чем даже корь. Будьте осторожны с ней, потому что почти каждая эпидемия оспы начинается с того, что кто-то принимает оспу за ветряную оспу, хотя между этими заболеваниями мало или нет сходства.

Ребенок с туберкулезом легких или ребенок, зараженный острым сифилисом, не должен допускаться в школу ни при каких обстоятельствах.

В главе «Священник при инфекционных заболеваниях» будет найдено описание необходимости вакцинации как меры предосторожности против оспы.

Tinea Favosa, или фавус, — это заразное и очень упорное заболевание кожи, вызываемое грибком Achorion Schoenleinii. Оно производит желтоватые корки вокруг волос на коже головы и других частях тела и разрушает волосы. Оно поражает также ногти на пальцах и кожу, которая без волос. На поздних стадиях заболевания появляется зловонный запах. Это одно из самых трудных для лечения заболеваний кожи головы; требуются месяцы, а иногда годы, чтобы избавиться от него.

Ребенка с тинеей следует держать подальше от школы; а его парту и то, к чему он прикасается, следует мыть раствором бихлорида ртути. Сожгите его книги и бумаги.

Стригущий лишай — это вид тинеи, и он вызывается различными плесневыми грибками. Tinea Tonsurans — это стригущий лишай кожи головы; Tinea Circinata — это стригущий лишай тела; «зуд парикмахера» — еще одна форма; существует также стригущий лишай ногтей на пальцах; и Pityriasis Versicolor — еще одна форма. Все они заразны, и некоторые трудно вылечить, потому что паразит проникает вниз между кожей и волосяными фолликулами, и антисептик не может достичь его. Детей, пораженных этими заболеваниями, следует держать подальше от школы, пока они не будут вылечены.

Присутствие вшей и Acarus Scabiei может вызвать острые и тяжелые кожные высыпания. Acarus Scabiei вызывает чесотку, но, к счастью, она редка в Америке. Эти паразиты переходят от человека к человеку, поэтому ребенка, имеющего любое из них, следует держать вне школы, пока он не будет чист. Тщательное мытье удалит вшей, если они еще не вызвали воспаление кожи, но чесотка требует более энергичного лечения. Парты таких пациентов следует дезинфицировать, а их одежду следует прожаривать. Они, вероятно, будут перезаражены дома, если лечение не будет применено к другим членам семьи.

Заразное импетиго, или порриго, как его раньше называли, — это кожное заболевание, распространенное среди детей, и оно может поражать взрослых. Оно кажется паразитарного происхождения, но специфический организм, который его вызывает, не был выделен. Поражения при этом заболевании обычно дискретные — отделены одно от другого — но они могут быть скученными. Они везикуло-пустулезные и в типичной форме вдавлены сверху. Если они не нарушены расчесыванием, они высыхают в желтоватую корку. Заболевание поражает только кожу, но так как оно заразно, ребенка, пораженного им, следует держать вне школы до выздоровления. Парту и предметы, используемые ребенком, следует дезинфицировать, а его книги нужно сжечь.

Коклюш очень инфекционен, и, вопреки популярному мнению, это часто смертельное заболевание. Существует инкубационный период от семи до десяти дней, затем следует катаральная стадия, в которой у ребенка симптомы обычной «простуды». Примерно через еще одну неделю сухой кашель становится пароксизмальным с характерным «коклюшным» звуком, когда воздух втягивается после приступа кашля. Когда есть эпидемия коклюша, детей с «простудами» следует отправлять домой из школы. Предметы, используемые ребенком, у которого коклюш, следует дезинфицировать, а его книги и бумаги нужно сжечь.

Свинка может быть серьезным и очень болезненным заболеванием, и она инфекционна в значительной степени. Специфический организм неизвестен. Мальчики более подвержены этому заболеванию, чем девочки, и рецидив редок. После инкубационного периода, который длится от двух до трех недель, появляется лихорадка, боль под одним ухом, и околоушная железа опухает. Заболевание обычно легкое, но оно может серьезно поразить ребенка. Пациента следует изолировать, то, к чему он прикасался, следует дезинфицировать, а его книги нужно сжечь.

Существует ряд инфекционных глазных заболеваний, которые встречаются среди школьников. Острый заразный конъюнктивит, или «розовый глаз», — одно из самых важных. Одна форма острого заразного конъюнктивита вызывается бациллой Коха-Уикса; это «розовый глаз» в собственном смысле слова, и он очень инфекционен. Предметы, к которым прикасался пациент, могут заразить других и распространить болезнь. Приступ тяжелый, но прогноз на полное выздоровление хороший. Ребенка следует строго изолировать, пока все выделения из глаз не прекратятся, и все, к чему он прикасался, должно быть тщательно продезинфицировано.

Другая форма острого инфекционного конъюнктивита, менее заразная, чем та, что вызывается бациллой Коха-Уикса, вызывается введением в глаз бактерий, которые дают начало пневмонии. Обычно бактерии пневмонии не вызывают конъюнктивит, если пациент не восприимчив особым образом. Так как трудно отличить эту вторую форму от первой, следует использовать ту же предосторожность.

Трахома, называемая также гранулярным конъюнктивитом, египетской офтальмией и военной офтальмией, — это очень серьезное воспалительное заболевание внешнего глаза, которое в последние годы стало распространенным в американских городах, куда оно было принесено иммигрантами из восточной и юго-восточной Европы. Лица, имеющие это заболевание при высадке в Соединенных Штатах, депортируются, но, несмотря на эту предосторожность, оно просочилось и теперь является эндемичным. Оно заразно, и когда хорошо установлено, его чрезвычайно трудно вылечить. Если не лечить, оно длится годами и может разрушить роговицу и, следовательно, зрение. Ребенка с трахомой следует держать вне школы, пока он не будет вылечен, а это лечение займет очень много времени.

Гнонококк может быть перенесен в глаз при обращении с такими предметами, как мыло, полотенца, умывальники, которые использовались лицами, страдающими гонореей. Инфекция глаза очень тяжелая и опасная, и следует соблюдать обычный карантин. Офтальмия новорожденных — гонорейная.

Бацилла дифтерии также может попасть в глаз и вызвать там первичную инфекцию. Перепончатый конъюнктивит также временами вызывается гнойными организмами. Ксероз эпителиальный, туберкулез, проказа и сифилис могут поражать глаз первично, и обнаруживаются дополнительные формы глазных заболеваний, которые являются инфекционными. Общее правило, таким образом, заключается в том, что детей с любым воспалением глаз следует держать вне школы, пока врач не объявит их безвредными.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{202}

XVI ШКОЛЬНАЯ ГИГИЕНА

Священникам приходится строить здания для приходских школ, колледжей, семинарий, приютов для сирот, монастырей и тому подобного, но в такой работе санитарии обычно уделяется лишь мимолетная мысль в связи с канализационными затворами, и они оставляются на мудрость водопроводчика. Физическое благополучие молодежи почти так же важно, как ее умственное развитие, и существует много факторов, помимо канализационных затворов, вовлеченных в усилие поддерживать его.

Если есть свобода выбора в отношении места для школьного здания или подобного строения, следует выбрать вершину небольшого возвышения. Такое положение обеспечивает лучший естественный дренаж, устраняет сырость, избегает наводнений, дает полный солнечный свет и более чистый воздух. Вершина высокого холма может быть слишком открыта ветру.

После вершины холма следует выбрать южный склон холма. Здание не должно быть затенено холмом, особенно с западной стороны. Деревья не следует сажать близко к зданию, в котором живут дети, и плющ и подобные растения не следует позволять покрывать стены.

Если здание расположено в низине, в холодное время года оно будет окружено холодным воздухом и туманами, даже если дорогостоящая дренажная система поддерживает сухость в погребе и подвале.

Гравийная или песчаная почва под зданием — наилучший вариант, при условии, что она не насыщена органическими веществами и не залегает непосредственно над плотным слоем глины или скальной породой. Глины, мергеля, торфа и насыпных грунтов следует по возможности избегать, так как они богаты органическими веществами; они холодные и способствуют загрязнению почвенного воздуха. Скальная порода — не лучшее место для строительства, так как в ее трещинах скапливается вода.

{203}

Подпочвенный слой должен быть осушен на глубину четырех-шести футов ниже уровня пола подвала, а сам пол следует выложить бетоном и цементом. На уровне земли необходимо предусмотреть ряд пустотелого обожженного кирпича для предотвращения сырости и обеспечения вентиляции.

Стены из известняка проводят тепло внутрь и наружу активнее, чем стекло, кирпич, штукатурка или деревянная обшивка той же толщины. Пористость строительного материала определяет воздухообмен через стены и влияет на температуру в помещениях. Если в порах стен содержится вода, тепло проводится быстро, но прохождение воздуха блокируется. Кирпич как строительный материал имеет много недостатков, но в целом он лучше всего подходит для школ и обладает большей огнестойкостью, чем большинство видов камня. Чем тверже кирпич, тем он лучше — обожженный кирпич является оптимальным. Прессованный кирпич светлых тонов создает превосходную поверхность наружных стен.

Весьма сомнительно, что канализационные газы, проникающие в дом, напрямую переносят микроорганизмы таких заболеваний, как брюшной тиф и дифтерия, однако такие газы ядовиты, вызывают угнетенное состояние и делают обитателей дома восприимчивыми к болезням, снижая их сопротивляемость. Брюшнотифозная палочка и другие бактерии, разумеется, могут попасть в подвал с просачивающимися сточными водами. Младенцы, находящиеся в жаркую погоду на верхних этажах дома, более подвержены кишечным заболеваниям, чем те, кто живет на нижних этажах, но здесь ослабляющим фактором выступает жара. Туберкулез, золотуха, ревматизм, невралгии, а также бронхиальные и почечные заболевания обостряются в сырых домах.

Основные дефекты водопровода и канализации следующие: (1) Земляные дренажные трубы ломаются или их стыки дают течь, что приводит к пропитыванию грунта под домом сточными водами. (2) Корни деревьев разрушают и засоряют дренажные трубы. (3) Трубы иногда имеют недостаточный уклон. (4) Дренажные системы без сифонов пропускают канализационные газы. (5) Крысы прорывают ходы вдоль дренажной трубы из канализации в дом, пропуская канализационные газы. (6) Если стояк от унитаза открыт в холодную погоду, он может замерзнуть или засориться мочевыми отложениями. (7) Крысы прогрызают свинцовые трубы и стыки. (8) Два или более унитаза или раковины с невентилируемыми сифонами на одной трубе будут вызывать сифонный эффект, всасывая сточные воды. (9) Переливные трубы иногда не имеют сифонов и пропускают газы. (10) Зольники рядом с домом способствуют увлажнению стен. (11) Выгребные ямы протекают через почву.

При проектировании школьного здания в первую очередь следует учитывать классы и учебные залы. Классы должны быть продолговатыми, с проходами, расположенными вдоль длинной стороны. На каждого ребенка должно приходиться не менее 15 квадратных футов площади пола и 200 кубических футов воздушного пространства. Помещение размером 30 на 25 футов с высотой потолка 13 футов вместит не более 48 учеников. Это оптимальный размер для класса, где при обучении используются классные доски и карты, поскольку в более просторном помещении дети на задних партах будут находиться слишком далеко, что приведет к перенапряжению зрения.

В спальнях на каждого ребенка должно приходиться не менее 300 кубических футов воздушного пространства, при этом необходимо уделять большое внимание вентиляции. Детям в возрасте около 10 лет требуется 11 часов сна; до 13 лет — 10,5 часов; до 15 лет — 10 часов; до 17 лет — 9,5 часов; до 19 лет — 9 часов. Не заставляйте детей вставать с постели раньше семи часов утра; не позволяйте им заниматься до завтрака и не принуждайте их к работе после половины девятого или девяти часов вечера, пока им не исполнится по меньшей мере 17 лет. Часы для занятий должны быть следующими:

Ages--From | Hours of work a week
5 to 6 | 6
6 to 7 | 9
7 to 8 | 12
8 to 10 | 15
10 to 12 | 20
12 to 14 | 25
14 to 15 | 30
15 to 16 | 35
16 to 17 | 40
17 to 18 | 45
18 to 19 | 50

Работа, заданная в качестве наказания, должна входить в эти часы. Никто, даже взрослый, не должен заниматься более двух часов подряд без перерыва на несколько минут. В школе-интернате никому ни под каким предлогом, даже в дождливые дни, не следует позволять заниматься во время отдыха, а лишение отдыха для выполнения уроков — это пережиток варварства. Если учитель не может добиться выполнения классной работы иначе, как запирая детей во время отдыха, увольте учителя или исключите ученика.

Площадь остекления окон, пропускающих свет в класс или учебный зал, должна составлять от одной шестой до одной четверти площади пола помещения, и эта величина должна быть увеличена, если свет загораживают соседние здания или деревья. Свет должен падать с левой стороны от учеников — все остальные окна следует считать только вентиляционными. Следует избегать окон, выходящих прямо на детей или учителя. В комнатах высотой четырнадцать футов парта, стоящая в двадцати четырех футах от окна, освещена недостаточно. Чем больше размер стекол, тем лучше, и внешним видом окон следует пожертвовать ради хорошего освещения. Если используются сетки для защиты стекол от бросания камней, необходимо учитывать свет, который они поглощают.

Если в комнату невозможно обеспечить достаточное освещение только с левой стороны, установите дополнительные окна справа так, чтобы их нижние подоконники находились на высоте восьми футов от пола; при этом следите, чтобы свет справа не был ярче, чем слева.

Расстояние между окнами должно быть как можно меньше, чтобы избежать чередования полос света и тени. Устанавливайте их как можно ближе к потолку, поскольку чем выше они расположены, тем лучше освещенность; верхняя часть окон не должна быть арочной. Нижние подоконники могут находиться на высоте около четырех футов от пола. Когда для защиты от прямых солнечных лучей используются шторы, они должны быть несколько темнее стен.

Если в учебных залах используется искусственное освещение, лучше всего подходит свет, максимально приближенный по цвету к белому солнечному свету, достаточно яркий, но не слепящий. Он должен быть ровным, не выделять сильного тепла и вредных продуктов горения. Поэтому электрический свет — лучший выбор; после него идут газовые горелки Вельсбаха или Сименса. Хорошо очищенное керосиновое масло дает хороший свет, но оно всегда опасно. Ацетиленовый газ сейчас используется в безопасных аппаратах и также дает превосходный свет.

На стенах не следует использовать цвета, поглощающие свет. Бледно-зеленовато-серый, почти белый цвет — наиболее подходящий. В школьном или университетском здании не должно быть обоев, штор или каких-либо драпировок. Отделка стен должна быть максимально простой, без шероховатостей, скапливающих пыль.

Лестницы должны быть хорошо освещены; их ширина должна составлять не менее пяти футов, с площадками на полпути между каждым этажом. Диагональные или винтовые лестницы опасны. Ступени с высотой подступенка шесть дюймов и шириной проступи одиннадцать дюймов наиболее удобны для детей, но в старших школах и колледжах можно использовать подступенки высотой шесть с половиной дюймов.

Углекислый газ в воздухе классной комнаты является показателем загрязнения. В наружном воздухе содержится около трех частей углекислого газа на 10 000 частей воздуха, а содержание выше семи частей на 10 000 является вредным. Каждый человек выдыхает около четырнадцати кубических футов углекислого газа в час. Не существует простого метода определения количества углекислого газа в помещении, поэтому мы должны организовать вентиляцию так, чтобы каждому человеку в здании подавалось около 3000 кубических футов свежего воздуха в час.

Помимо углекислого газа, в воздухе помещений присутствуют и другие загрязнения: пыль, болезнетворные микроорганизмы, испарения с тел, канализационные газы и тому подобное, которые накапливаются и причиняют вред при плохой вентиляции.

Если на каждого человека в доме приходится 1000 кубических футов воздушного пространства, естественной вентиляции обычно достаточно, но в классах и спальнях необходима искусственная вентиляция. Тему вентиляции невозможно удовлетворительно обсудить в короткой статье, и тем, кто интересуется школьным строительством, следует доверить этот вопрос компетентному архитектору или изучить книги и статьи, такие как «Вентиляция и отопление» Дж. С. Биллингса, «Воздух в школах» Петтенкофера и статью Кобера «Санитария жилых помещений» в «Справочном руководстве по медицинским наукам».

{207}

Надлежащее отопление классной комнаты — вопрос настолько общеизвестный, что здесь нет нужды в особых замечаниях, за исключением того, что обеспечению надлежащей влажности нагретого воздуха обычно не уделяется должного внимания.

Дешевые унитазы не экономят деньги — они слишком легко выходят из строя. Чаши с клапанами, вентилями и поршнями недопустимы. Единственный приемлемый тип — унитазы с короткой чашей и сифоном, выходящим в канализационную трубу над полом. На сиденьях могут быть установлены рычаги для смыва, так как дети забывают смывать воду. Вентиляция туалетов должна быть отделена от вентиляции основного здания. В сельской местности, где используются выгребные ямы, необходимо иметь запас сухой суглинистой почвы и каждый вечер засыпать ею свежие нечистоты.

Дети, по-видимому, всегда испытывают жажду, и им следует позволять пить столько воды, сколько они хотят, если источник свободен от возбудителей тифа и загрязнения органическими веществами. Общие кружки — это мерзость и одна из главных причин заразных заболеваний. У каждого ребенка должна быть своя кружка.

Правила выбора парт и сидений для детей таковы:

1. Высота сиденья должна составлять около двух седьмых роста ребенка.

2. Ширина сиденья должна составлять около одной пятой длины тела или трех четвертей длины бедра. Не позволяйте несчастным детям болтать ногами все школьные годы ради экономии нескольких пенсов на школьной мебели.

3. Сиденье должно быть слегка наклонено назад, иметь небольшую вогнутость и закругленные передние края.

4. Обязательно наличие спинки.

5. Ребенок, сидя прямо, должен иметь возможность положить оба предплечья на парту, не поднимая и не опуская плечи. Это очень важное правило.

6. Сиденье должно быть правильно расположено относительно расстояния от его переднего края до соответствующего края парты.

7. Наклон крышки парты должен составлять 15 градусов.

{208}

Плохо сконструированные парты вызывают перенапряжение глаз и заметные искривления позвоночника. Парты должны регулироваться по высоте, особенно для растущих детей. Школьники растут наиболее быстро в возрасте от двенадцати до шестнадцати лет — почти на два дюйма в год — и парты с сиденьями следует регулировать не реже двух раз в год. Если ребенка пересаживают за другую парту, регулировку необходимо произвести немедленно.

Чтобы нейтрализовать вредное воздействие длительного сидения, даже за правильно отрегулированными партами, детей следует чаще вызывать к доске, а через равные промежутки времени выделять несколько минут на общеразвивающие упражнения.

Необходимо уделять большое внимание зрению детей. Те, кто жалуется на головную боль, должны пройти обследование глаз. Строки в школьных учебниках должны быть длиной не более четырех дюймов и напечатаны четким шрифтом с хорошим межстрочным интервалом. Грифельные доски грязны и негигиеничны: пусть дети пишут на бумаге с матовой поверхностью.

Учителя должны пресекать привычку разваливаться на партах, особенно сутулиться. Однако им не следует пытаться заставить детей младше пятнадцати лет сидеть неподвижно. Малыши не могут оставаться в одном положении, и попытки заставить их сделать это лишь вызывают бесполезное раздражение.

Нервным детям больше всего нужны упражнения на свежем воздухе. Когда нервозность у школьников и послушниц принимает форму религиозной щепетильности, не спешите применять к ним моральное богословие — пригласите врача, обладающего здравым смыслом, поскольку существует нервная щепетильность, которая встречается гораздо чаще, чем чисто духовная форма. Сухость в молитве, утрата чувственного благочестия и подобные проблемы связаны с продвижением в духовной жизни, но чаще они связаны с печенью у людей, которые не так важны духовно, как им кажется; и в этих случаях, если они получают достаточно физической нагрузки, виноват именно повар.

Один из главных санитарных недостатков в наших школах-интернатах, монастырях и подобных учреждениях — это глупое однообразие в еде, которая в остальном может быть вполне приемлемой. Мясо, например, может быть хорошим, но повар в колледже или семинарии подает его в трапезную холодным и липким либо пережаренным. В любом случае оно всегда одно и то же. Дети могут предсказать состав обеда за месяц вперед.

Давайте детям мясо дважды в день; хлеб из белой муки, поскольку он усваивается лучше, чем из цельнозерновой; столько сахара, сколько они хотят во время еды; молоко вместо чая, а чай вместо кофе; но пусть это будет чай, а не доза дубильной кислоты.

Физическое воспитание девочек запущено. Их общее образование скорее жеманное, чем женственное. Если монастырское руководство становится смелым и «современным», оно нанимает учителя гимнастики, включает «дополнительную плату» в счет, и десять-двенадцать богатых девушек играют в гимнастику, если они не слишком ленивы. Даже если всю школу обязывают посещать занятия с булавами, позирование и прочую ерунду, толку от этого мало. Девочек следует чаще держать на свежем воздухе для физических упражнений, а свежий воздух гораздо дешевле учителя гимнастики. Если бы школьниц чаще выгоняли на свежий воздух, у них не было бы времени жевать карамель над эротическими спазмами Араминты и Реджинальда из популярных романов, и от такой перемены была бы польза. Отсутствие ежедневных, регулярных и достаточных физических упражнений делает девушек вялыми, анемичными, бледными, с неприятным запахом изо рта, меланхоличными, сутулыми и раздражительными.

Не позволяйте мальчикам моложе восемнадцати лет приступать к регулярным тренировкам в легкоатлетических командах колледжей. Их сердца недостаточно крепки для таких нагрузок.

Мальчикам не следует употреблять табак ни в каком виде, но бесполезно пытаться заставить их поверить в это утверждение. Табак замедляет рост мальчика, вызывает диспепсию и притупляет ум. Измерения, проводимые годами в Йеле, Амхерсте и других колледжах физическими инструкторами, показывают значительное уменьшение роста и объема грудной клетки у курильщиков по сравнению с некурящими мальчиками. Курение сигарет ничем не отличалось бы от другого курения, если бы оно так легко не приводило к излишествам. Сигаретный дым вдыхается глубже, чем дым от сигар и трубок, и поэтому всасывается больше вредных компонентов табака.

{210}

Если мальчик все же будет курить, пусть использует хороший табак крупной нарезки, в котором мало или совсем нет табака Перик, в деревянной трубке типа «Ремингтон», «Эдисон» или аналогичной. Это трубки с мундштуками большого калибра, внутри которых находится рулон впитывающей бумаги или сердцевины, поддерживающий чистоту трубки. Сигары, какими бы дорогими они ни были, слишком крепки для мальчика и для большинства мужчин. Плохая сигара раздражает горло помимо обычного воздействия табака, особенно если в обертке много селитры. Пенковые трубки грязны и слишком крепки. Язык раздражается трубкой с узким каналом в мундштуке: используйте мундштук с как можно большим отверстием. Курильщики сигар должны после обрезания кончика сигары выдуть из нее пыль с той стороны, где она поджигается, чтобы избежать вдыхания этой раздражающей пыли.

Остин О'Мэлли.

{211}

XVII ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДУХОВНОЕ НАСТАВНИЧЕСТВО

Хорошо известно, что люди, страдающие многими формами начинающихся психических заболеваний, склонны к преувеличению религиозных чувств. Необъяснимое усиление благочестия иногда является первым предупреждением о приближающемся психическом расстройстве. Нетрудно понять, почему это происходит, поскольку религиозные чувства занимают столь видное место в сознании большинства людей, а утрата надлежащего контроля над психическими процессами любого рода ведет к их преувеличению, особенно тех, которые значили для человека больше всего ранее. Мнимые религиозные призвания, особенно когда они развиваются внезапно, иногда являются не чем иным, как признаком нарушенной психики. У каждого исповедника с большим опытом были примеры подобного рода. Это делает важным, чтобы священнослужители обладали знаниями хотя бы первых принципов, на которых основывается диагностика психических заболеваний. Настоятелям религиозных общин, и особенно тем, кто должен решать вопрос о пригодности поступающих в монастырь или уже находящихся на испытательном сроке, еще больше, чем другим, необходимо четкое знание начальных симптомов различных психических заболеваний и типов людей, наиболее склонных к ним.

Кроме того, исповедники, религиозные друзья и наставники часто завоевывают доверие психически больных гораздо полнее, чем кто-либо другой. Именно им чаще всего проявляются самые ранние симптомы начинающегося психического расстройства. В конце концов, долг пастора и исповедника неразрывно связан с благополучием его духовных чад во всех смыслах; и было бы в высшей степени полезно для самих пациентов и их друзей, если бы эти ранние симптомы можно было распознать и правильно оценить, тем самым своевременно предупредив о приближении дальнейшего психического расстройства.

Психические заболевания, представляющие особый интерес в этом отношении, — это так называемые идиопатические психозы. «Идиопатический» — это слово, которое мы, врачи, используем, чтобы скрыть свое невежество относительно причины болезни. Идиопатические заболевания — это те, которые возникли сами по себе, то есть без установленной причины. На самом деле, самая важная группа психических заболеваний развивается, не проявляя никаких изменений в веществе мозга, насколько это можно обнаружить с помощью наших современных методов исследования. Таким образом, начальные симптомы этих заболеваний имеют большое значение и их нелегко распознать, если не искать их специально. Нет никаких физических изменений, которые могли бы привлечь внимание, а изменение характера и психического состояния часто бывает коварным и может быть замечено только тем, кто пользуется доверием пациента. Именно при этих идиопатических психозах тщательное наблюдение священника имеет особое значение. Излишне говорить, что наблюдательность, чтобы быть полезной, должна быть тренированной.

Хотя при этих заболеваниях не обнаружено изменений в тканях мозга, кажется вполне вероятным, что развитие наших знаний об анатомии мозга, которое особенно активно в настоящее время, очень скоро продемонстрирует мельчайшие поражения, лежащие в основе этих психических расстройств. Представляется весьма вероятным, что основной причиной так называемого идиопатического психоза обычно является какое-то изменение внутри клеток мозга. Намеки на истинность этого предположения уже имеются. Тем временем фактическое наблюдение за этим классом пациентов в приютах и учреждениях, частных и государственных, а также сопоставление наблюдений авторитетов в области психиатрии со всего мира пролили много света на эти формы психических заболеваний. Мы знаем гораздо больше о начальных симптомах и начальных состояниях, угрожающих развитием психической дезорганизации, чем двадцать пять лет назад. Что касается прогноза, в частности, недавние публикации значительно расширили наши знания, хотя следует признать, что они сделали наше суждение о таких случаях гораздо менее оптимистичным.

Обычные формы психических заболеваний иногда рассматривались как преходящие эпизоды в жизни пациентов, страдающих такими расстройствами. Хотя было общепринято, что тяжелые случаи склонны к рецидивам и что после сохранения психических симптомов в течение определенного времени перспектива окончательного полного излечения довольно сомнительна, все же общий прогноз таких простых состояний, как меланхолия или простая мания, не считался явно неблагоприятным. Пациенты вполне могли восстановить свою психическую полноценность даже после тяжелого приступа и никогда не иметь рецидива.

Несколько лет назад для медицинского мира стало неприятным сюрпризом, когда один из самых выдающихся авторитетов в Европе по вопросам психических заболеваний, профессор Крепелин из Гейдельбергского университета, заявил в своем учебнике по психиатрии, что из тысячи случаев острой мании он наблюдал лишь один, при котором симптомы не повторялись. Профессор Беркли из Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе, консервативный американский авторитет, обсуждая вопрос рецидивов после единичных случаев мании, очевидно, придерживается мнения, что мнение профессора Крепелина по этому вопросу представляет собой неизбежный вывод, который должен быть сделан из недавних достижений в клиническом знании маниакальных состояний. «Простая мания, — говорит он, — согласно имеющейся статистике, является чрезвычайно редкой формой психического заболевания, и поэтому врач должен быть осторожен в прогнозе окончательного выздоровления. Рецидивы спустя много лет, когда стабильность кажется гарантированной, случаются часто, как слишком хорошо знает каждый, кто интересуется психиатрией».

Чем больше опыта у специалиста по психическим заболеваниям, тем менее он склонен высказывать мнение, которое убедит друзей пациента в том, что рецидивы не могут произойти после любой формы психического расстройства. Хотя это верно в отношении мании, это еще более общепризнано в отношении меланхолии. Большинство пациентов, перенесших один приступ тяжелой депрессии, обязательно перенесут другие, если они окажутся в обстоятельствах, способствующих развитию меланхолических идей. Любое сильное эмоциональное напряжение будет сопровождаться по крайней мере некоторыми симптомами большей депрессии, чем можно было бы ожидать от нормального человека в тех же условиях.

Профессор Крепелин отметил, что примерно в одном из шести случаев пациенты, которые обращались к нему якобы для лечения первичных приступов меланхолии, на самом деле страдали от рецидива тяжелой психической депрессии. Тщательное изучение истории этих случаев показало, что они страдали от предыдущих приступов депрессии, хотя иногда они были настолько незначительными, что не привлекали особого внимания лечащего врача — если таковой вообще вызывался в данном случае — и порой даже не вызывали ничего, кроме мимолетного замечания со стороны друзей, с которыми жил пациент.

Наиболее частой формой идиопатического психоза является меланхолия. Заболевание характеризуется подавленным настроением. Определение профессора Беркли, помимо научной точности, понятно широкой публике. По его словам: «Меланхолия — это простое аффективное психическое расстройство у лиц, не обязательно обремененных невропатической наследственностью, характеризующееся чрезмерной, несоразмерной своей причине душевной болью, сопровождающейся более или менее выраженным торможением психических функций». Эта последняя часть определения чрезвычайно важна. В крайних случаях пациенты не способны совершать никаких иных психических актов, кроме тех, которые касаются предполагаемой причины их депрессии. Их невнимание к другим вещам является мерилом психического расстройства. Их мысли постоянно вращаются вокруг одного источника уныния. Они становятся абсолютно интроспективными, и в выраженных случаях окружающая обстановка совершенно не вызывает у них никакой реакции. В более легких случаях это влечет за собой растущее пренебрежение к любой деятельности, которой может заниматься пациент, исключительно ради того, чтобы посвятить время размышлениям о причине своей депрессии.

Не всегда легко распознать границы между подавленностью настроения, которая не является полностью ненормальной, и соответствующим состоянием ума, которое явно обусловлено безумием. Когда случаются несчастья, люди испытывают психическую подавленность. Печаль сама по себе не содержит элемента психического отчуждения. Только когда она становится чрезмерной, наблюдатели осознают, что имеет место нарушение психических функций, вызывающее неоправданную стойкость и преувеличение горя.

Например, мать теряет единственного сына в расцвете сил и на пике его карьеры. Неудивительно, если в течение значительного периода она будет не в состоянии вновь подхватить нить жизни там, где она была так грубо прервана. Неделями она может почти не реагировать на окружающую обстановку и может оказаться настолько угрюмой, что вызовет подозрения в своем психическом состоянии. Однако через некоторое время она начинает проявлять прежний интерес к делам вокруг. Ее подавленное настроение может не исчезнуть полностью в течение долгих лет, возможно, никогда; но ее аффективное состояние не выходит за рамки простой печали. С другой стороны, в тех же обстоятельствах мать может предаться приступам горя, которые через некоторое время переходят в стойкое состояние уныния. Каждая мысль, каждое слово, каждый мотив имеют для нее печальный оттенок. Через некоторое время она может начать думать и даже заявлять, что несчастье потери сына произошло из-за ее собственной чрезмерной порочности. Она может считать это наказанием свыше, думать, что совершила непростительный грех, и категорически отказываться от любого утешения в этом вопросе. Это состояние ума явно ненормально, и если оно сохраняется в течение некоторого времени, то должно привести к тому, что пациентка будет находиться под тщательным наблюдением.

Непосредственной причиной развития такого меланхолического состояния всегда является какое-то несчастное событие в ходе жизни. Беспокойство и печаль являются важными причинными факторами. Однако в основном эти причины способны оказывать свое серьезное воздействие на психическое состояние только у предрасположенных лиц или в периоды, когда здоровье субъекта значительно ниже нормы. Эмоциональные расстройства вряд ли будут иметь такие серьезные последствия, за исключением случаев, когда анемия, или постоянная диспепсия, или какое-то серьезное истощение организма, например, часто повторяющиеся кровотечения, стойкие дизентерийные состояния или слишком длительное кормление грудью, привели систему в состояние пониженной жизненной сопротивляемости. К сожалению, в обычной жизни эти запущенные физические состояния склонны сочетаться с беспокойством и переутомлением, которые предшествуют катастрофе.

Эффект горя как причины меланхолии лучше всего осознать из того факта, что более чем в половине всех случаев меланхолии смерть близкого родственника — отца или матери, или, что еще чаще, мужа или жены, или ребенка — обнаруживается в клинической истории пациента незадолго до развития психического расстройства. Серьезные деловые неприятности, потеря имущества, реальная нехватка надлежащего питания, неудача в каком-то проекте, на котором был сосредоточен ум, и подобные условия, столь обычные в нашей современной суетливой жизни, также способны вызвать психическую депрессию, которая у определенных лиц принимает характер безумия.

Для развития меланхолии, по-видимому, необходима предрасположенность. Большинство людей могут переносить превратности судьбы, жизненные случайности и горести от потери друзей и родственников без психической дезорганизации. Определенные предрасполагающие факторы хорошо известны. Наследственность, например, чрезвычайно важна. Меланхолические состояния часто встречаются в последующих поколениях одной и той же семьи. Хотя наследственность не является такой заметной чертой при меланхолии, как при других формах безумия, прямая передача особой формы меланхолического психического расстройства от одного поколения к другому отмечается чаще, чем при любой другой форме безумия.

Женщины чаще страдают меланхолией, чем мужчины. Это особенно верно в ранние и поздние периоды жизни. В возрасте от двадцати до тридцати пяти лет доля случаев у каждого пола более близка. Два состояния — установление половых функций, то есть важные системные изменения, связанные с половым созреванием, и прекращение половой функции в период менопаузы с сопутствующими физическими нарушениями — особенно важны для предрасположенности к возникновению меланхолии у женщин. Их психические функции естественным образом менее стабильны и подвержены большим физическим нагрузкам и стрессам. Роды и кормление грудью также являются важными факторами в возникновении этого состояния. Длительное кормление грудью — то есть сверх физиологического предела в девять месяцев — является особенно частой причиной. Развитию психического расстройства в этом случае всегда предшествует состояние сильной анемии, при которой кожа приобретает пастозную бледность, а другие физические признаки предупреждают об опасности. Кормление грудью иногда продлевается без какой-либо иной причины, кроме надежды избежать беременности. Обычно можно сказать, что этот метод не достигает своей цели, а беременность и кормление грудью вместе наносят серьезный вред.

У молодых людей, в частности, тоска по дому является нередкой причиной меланхолии. Она особенно склонна вызывать это состояние, если молодые люди вдали от дома подвергаются серьезным психическим и физическим нагрузкам в то время, когда предоставляемая им пища является недостаточной или неподходящей, или когда нарушения их пищеварительной системы делают невозможным ее правильное усвоение. Ряд поучительных примеров этого состояния произошел за последние несколько лет среди наших молодых солдат на Филиппинах. К физическому напряжению, неизбежно связанному с военной кампанией, особенно у молодых людей, не привыкших к жизни солдата, добавилось серьезное испытание тропическим климатом и необычным, не слишком обильным или разнообразным рационом, предоставляемым армией.

Считается, что аутоинтоксикация играет заметную роль в возникновении меланхолии. Это предполагает, что в организме происходит выработка ядовитых веществ, перенос которых к нервным тканям вызывает функциональное расстройство этих нежных органов. Такие яды особенно склонны вырабатываться, когда пищеварительные расстройства существовали в течение длительных периодов времени или когда хронический алкоголизм является особенностью случая. Обычное подавленное состояние, столь знакомое нашим друзьям-диспептикам и которое так часто развивается в результате несварения желудка, является примером угнетающего воздействия токсических веществ на нервные ткани и психические состояния.

{218}

Меланхолия, как правило, не развивается без какого-либо предупреждения о том, чего можно ожидать. Пищеварительные расстройства почти всегда являются заметными чертами случая в течение некоторого времени, прежде чем будут замечены какие-либо психические особенности. Профессор Беркли отмечает, что чувство горя и беспокойства, по-видимому, является способом, которым мозг выражает свое ощущение нехватки надлежащего питания. Обычно в течение нескольких месяцев наблюдалось явное расстройство пищеварения. Возможна потеря аппетита. Может появиться легкая желтизна белков глаз. Обычно наблюдается растущее пренебрежение к привычкам пациента, особенно в вопросах физических упражнений и дружеского общения. Существует склонность сидеть в стороне и часами размышлять, а также ярко выраженная тенденция избегать друзей и даже членов семьи, при полном нежелании встречаться с незнакомцами.

Одной из заметных черт заболевания у женщин является склонность к неряшливости. Женщины теряют всякое внимание к своей внешности и не могут должным образом привести в порядок свою одежду. Мужчины, которые были особенно аккуратны в своем внешнем виде, приобретают небрежные, неряшливые привычки, позволяют своей одежде стать грязной и испачканной и, очевидно, забыли все свои старые обычаи в этом вопросе.

Симптомы не всегда постоянны. Часто наблюдается ритмичное изменение интенсивности симптомов, которое более или менее соответствует физиологическому ритму жизни. В обычных обстоятельствах температура человеческого тела наиболее высока во второй половине дня, и жизненные процессы наиболее активны в это время. Самые низкие температуры наблюдаются утром, особенно в ранние часы; и именно в это время жизненные процессы наименее активны, а общее состояние наиболее подавлено. Поэтому неудивительно, что меланхолические пациенты склонны страдать от более глубокой психической депрессии в утренние часы. В суицидальных случаях именно в утренние часы пациенты нуждаются в самом пристальном наблюдении.

В определенном числе случаев меланхолии, вместо спокойной, часто абсолютной неподвижности пациентов, существует форма заболевания, характеризующаяся наличием непрерывного движения и возбужденным состоянием лица, которые раскрывают их нарушенные психические состояния. При меланхолии, как правило, сон очень сильно нарушен, а порой пациенты не спят вовсе. В возбужденной форме меланхолии пациент часто спокоен только под воздействием снотворного. Пациенты могут рвать на себе волосы, приводить в беспорядок одежду, бить себя, биться головой о стену, вздыхать и рыдать, и повторять какую-то фразу, которая указывает на их глубокую депрессию. Они склонны повторять такие выражения, как «Я погиб», «Я проклят».

Это гораздо более серьезная форма меланхолии, чем спокойный вид. Психические функции гораздо более полностью разбалансированы, и прогноз случая более неблагоприятен. Возможно выздоровление в течение очень короткого времени, и это выздоровление может быть более или менее полным. Обычно, однако, состояние становится хроническим и длится много лет. Таких пациентов иногда можно достаточно отвлечь от их состояния депрессии, чтобы они улыбнулись и проявили удовольствие другими способами. Обычно, однако, это отвлечение носит лишь временный характер, и они возвращаются к своим более мрачным настроениям, пока какая-то новая и особенно поразительная идея не отвлечет их мысли снова.

Что касается меланхолии, наиболее важной чертой является склонность к самоубийству. Она склонна присутствовать в любом случае, как бы легко он ни протекал, и может проявиться неожиданно в любой момент. Там, где есть подозрение на наличие меланхолии, пациенты должны находиться под постоянным наблюдением; и, как правило, они должны находиться под присмотром кого-то, привыкшего к трудностям, которые могут представлять такие случаи. Пациенты часто чрезвычайно изобретательны в методах, с помощью которых они получают возможности, необходимые для совершения самоубийства. Например, человек, который был спокоен в своей депрессии и не проявлял особых суицидальных наклонностей, может подготовиться, по-видимому, к бритью, а затем использовать свою бритву с фатальным успехом. В недавнем случае в Нью-Йорке женщина под наблюдением новой, хотя и обученной медсестры, попросила медсестру выйти из комнаты на минуту. Когда медсестра вернулась три минуты спустя, женщина была раздавлена насмерть на тротуаре семью этажами ниже. Мужчина-пациент просит сопровождающего выйти из комнаты на минуту по соображениям деликатности и пользуется возможностью, чтобы завладеть каким-то острым инструментом или каким-то ядом. Порой в течение ночи пациенты встают, пока сопровождающие дремлют несколько минут, и находят средства повеситься, не производя ни малейшего шума.

Эти несчастные самоубийства случаются каждый день. Они являются самым печальным ударом для семьи. Только самая тщательная бдительность предотвратит их возникновение. Священнослужители должны добавить вес своего авторитета к авторитету лечащего врача, настаивая, когда такие пациенты содержатся дома, чтобы их охраняли каждую минуту. Как правило, меланхолических пациентов следует лечить в учреждении. Их шансы на окончательное полное выздоровление и, что еще важнее, на более быстрое выздоровление, чем дома, гораздо выше при режиме жизни в учреждении и уходе обученных сопровождающих.

Почти три четверти пациентов, страдающих меланхолией, выздоравливают после первого приступа при надлежащем уходе. Последующие приступы делают прогноз гораздо более неблагоприятным. Не более половины выздоравливают после второго приступа, и, хотя меланхолию часто называют легкой формой интеллектуального расстройства, повторяющиеся приступы дают пропорционально все более и более худшие перспективы для пациента.

Если общее состояние пациента, то есть физическое здоровье, сильно запущено, когда начинается психическое расстройство, то перспективы гораздо лучше, чем если бы психическое расстройство возникло, когда пациент наслаждается обычно хорошим здоровьем. Худые, анемичные пациенты, вопреки тому, что можно было бы ожидать, обычно выздоравливают, и часто их выздоровление является постоянным. Первым благоприятным признаком в случае является улучшение физического здоровья. За этим очень скоро следует почти соответствующее улучшение психического состояния. Когда пациент достигает нормального физического состояния, психическое расстройство обычно исчезает.

Однако крайне неблагоприятным признаком является постепенное улучшение физического здоровья у истощенных пациентов без соразмерного улучшения их психического состояния. Это почти всегда является положительным показателем того, что психическое расстройство будет продолжаться долгое время, может не пройти полностью или может выродиться в состояние деменции с более или менее полной потерей психических функций.

Тяжелые формы меланхолии склонны сопровождаться бредом. Страх становится заметным фактором, и пациент боится каждого, кто приближается, или концентрирует свою робость в отношении определенных лиц или вещей. Бред преследования не является необычным, и это иногда ведет к гомицидальным наклонностям. Перенеся мнимое преследование так долго, как он считает возможным, меланхолик поворачивается против своих преследователей и причиняет телесный вред. Простейшие действия, даже усилия принести пользу пациенту путем обеспечения соблюдения предписаний врача, могут быть истолкованы превратно как серьезные попытки причинения личного вреда, за что пациент может совершить скорую расправу. Порой галлюцинации принимают характер предположения, что предпринимаются попытки отравить их. Пациент может скрывать свое мнимое знание об этих попытках, пока не представится благоприятная возможность отомстить за них. С другой стороны, не является необычным делом, чтобы меланхолические пациенты совершали убийство с идеей избавить друзей от порочного мира. Истории, столь обычные в газетах о мужьях, которые убивают жен и детей, о матерях, которые убивают своих детей, часто основаны на каком-то подобном бреде. Мать рассуждает сама с собой, что ее собственная недостойность должна быть перенесена на ее детей, и что они должны быть еще более несчастны, чем она. Из материнской заботы, следовательно, но в остром приступе меланхолии, она лишает их жизни и заканчивает свою собственную жизнь в то же время.

Когда меланхолия основана на мнимых неизлечимых недугах в теле, пациенты иногда, как известно, калечат себя или прибегают к алкоголю, или какому-то наркотическому средству, чтобы облегчить свою боль, которая в основном воображаемая, и сделать жизнь несколько более сносной в течение ее продолжения. Алкогольные излишества особенно распространены в случаях рецидивирующей или периодической меланхолии. Многие из случаев так называемой периодической дипсомании на самом деле обусловлены повторяющимися приступами тяжелой депрессии, при которых люди прибегают к алкоголю как к некоторому облегчению своих интенсивных чувств внутренней боли и уныния.

Одним из наиболее характерных симптомов меланхолии является отказ от приема пищи. Иногда этот отказ является следствием выраженного или скрытого желания совершить самоубийство. Во многих случаях отказ от пищи связан с меланхолическим бредом пациента. Если пациент ипохондрик, пища не принимается, потому что предполагается, что желудок не способен ее переварить, или потому что она никогда не пройдет через систему. Порой бред находится в моральной сфере, и пациент слишком порочен, чтобы есть, или должен поститься в течение длительного периода или, возможно, до конца жизни, с идеей совершения покаяния. На самом деле отказ от еды связан с пониженным состоянием функции во всей системе, что является основой меланхолического состояния. Это вызывает потерю аппетита и снижение пищеварительной функции с определенным количеством тошноты даже при мысли о пище, так что неудивительно, что пациенты отказываются принимать пищу. Излишне говорить, что их нужно заставить есть. Это часто требует введения желудочного зонда и принудительного кормления. И так как это должно делаться регулярно, это осуществляется гораздо легче в учреждении, чем дома.

Другой наиболее распространенный тип функционального психического заболевания — мания. Это форма безумия, характеризующаяся экзальтацией духа с быстрым потоком идей и отчетливой склонностью к мышечному возбуждению. Это почти точно противоположность меланхолии в каждом симптоме. Первоначально, конечно, мания означала любую форму безумия. Затем она постепенно стала ограничиваться теми формами безумия, которые отличались от меланхолии. Теперь она стала иметь значение острого приступа психической экзальтации. Необходимо помнить об этом развитии значения при чтении старой литературы по вопросу психического расстройства.

Профессор Беркли обращает внимание на тот факт, что утверждение Шекспира «Меланхолия — кормилица безумия» могло быть основано на наблюдении, что существует мало случаев психической экзальтации без предшествующей стадии депрессии. Характерно для остроты наблюдения поэта, чьи работы вызвали так много дискуссий относительно его раннего образования, что эта ассоциация психических состояний, которая стала принятой научной истиной только в течение последнего столетия, должна была быть предвосхищена в мимолетном замечании в развитии драматического персонажа. Меланхолия предшествует мании так постоянно, что не является необычной ошибкой в диагностике считать пациента меланхоличным, когда на самом деле готовится вспышка мании.

Иногда говорят, что мания вспыхивает внезапно. На самом деле всегда есть предварительные симптомы; хотя они носят такой общий характер, что могли ускользнуть от наблюдения. История пациента обычно показывает, что была потеря аппетита и, как следствие, потеря веса, обычно сопровождающаяся запором и головной болью с растущей неспособностью спать. Обычно эти симптомы присутствовали по крайней мере в течение нескольких недель или месяца или более. Затем пациент оживляется. Вместо раздумий, столь обычных ранее, появляется склонность к разговорчивости; глаз блестит; выражение лица живое; в разгар своей многословности пациент становится шутливым и остроумным. Ранее пассивные становятся предприимчивыми. Предпринимаются начинания, которые явно выходят за рамки возможностей, денежных или психических, индивида. Ищется активная занятость, и, где это не удается, беспокойное движение туда-сюда становится привычкой.

Друзья замечают это изменение в характере, а также отмечают некоторую нехватку связи в идеях. Склонно иметь место отчетливое изменение характера. Человек, который был очень неохотен заводить друзей ранее, теперь становится легким в своем поведении по отношению к незнакомцам и посвящает многих людей в свои доверительные отношения. В более тяжелых формах движение становится постоянным; руки разбрасываются; движение туда-сюда по крайней мере поддерживается; голос становится громким и постоянно используется. Пациентов нельзя держать в покое, и, как следствие их постоянного движения, их температура повышается, а потеря сна делает их слабее и слабее, пока, возможно, не наступает физическое истощение.

{224}

Причины мании не всегда так отчетливо прослеживаются, как причины меланхолии. Наследственность является важным фактором. Это, однако, не столько вопрос фактического прямого наследования психического расстройства от предыдущего поколения, сколько семейная черта психической слабости, которую можно проследить через многие поколения. Прямое наследование приобретенных особенностей теперь не признает ни один научный мыслитель. Семейные особенности, однако, прослеживаются через многие поколения. Столь поразительная особенность, как обладание шестью пальцами на руках или шестью пальцами на ногах, была прослежена у большинства членов целых пяти поколений в одной семье. И, как было сказано, другие семейные черты можно проследить назад таким же образом.

Не было бы совсем удивительно, следовательно, если бы психические особенности и предрасположенность к психическому расстройству были также вопросом наследования. Хорошо известно теперь, что физическое состояние вещества мозга может иметь много общего с интеллектуальными функциями. Травмы определенных частей мозга могут вызывать особые изменения даже личного характера. В знаменитом случае с ломом, в котором железный бур длиной более четырех футов был пробит через одну сторону головы, было отмечено, что человек, который был несколько угрюмым ранее, был склонен быть более любезным впоследствии, но также имел склонность к пристрастию к спиртному в своих привычках.

Немецкие клиницисты недавно указали, что наличие избыточного давления на лобные доли головного мозга, например, вызванного присутствием опухоли, может провоцировать склонность к шутливости. Этот симптом известен как «Witzelsucht» (мория). Он считается имеющим особое значение и ценность для локализации опухолей головного мозга. Вопрос о характере этих острот и, в частности, о склонности к непристойностям отмечается по меньшей мере тремя видными немецкими медицинскими наблюдателями как особый диагностический признак при распознавании природы данных опухолей.

Если изменения мозгового вещества могут вызывать перемены в характере и темпераменте, легко понять, как темперамент и характер могут быть делом наследственности. Если мы наследуем нос отца и глаза матери, то могут наследоваться и мельчайшие особенности строения мозгового вещества. Именно от них, по крайней мере до некоторой степени, зависят общие черты характера. Поэтому неудивительно обнаружить склонность к душевной неуравновешенности как результат передачи особенностей мозга. Здесь, как и во всем остальном, речь идет не просто о родительском влиянии, а о наследовании семейных черт, некоторые из которых могут пропускать определенные поколения.

Когда говорят, что меланхолия и мания обусловлены наследственностью как одной из главных причин, имеют в виду, что в некоторых семьях мозговые ткани склонны передаваться в несколько ослабленном состоянии, и что из-за этих тканей психика либо не будет функционировать должным образом, либо под воздействием сильных эмоций, потери близких, утраты состояния, серьезных жизненных разочарований или любовных драм уже пошатнувшееся душевное состояние будет окончательно разрушено. Одним словом, речь идет не о прямой передаче безумия, а о наследственной предрасположенности к развитию безумия под влиянием стрессов и нагрузок. Сейчас это считается верным не только для психических, но и для всех заболеваний. Наследуется не чахотка, а предрасположенность к ней.

Эти соображения проясняют, насколько важен вопрос наследственности. Врачи и антропологи настолько обеспокоены ростом числа психических заболеваний вследствие браков между людьми с дефектами, что мы постоянно читаем в газетах о попытках законодательного регулирования брака с целью предотвращения дальнейшей дегенерации расы. При нынешних обстоятельствах любое подобное законодательное регулирование, вероятно, невозможно; однако представляется совершенно очевидным, что следует задействовать влияние духовенства, чтобы по мере возможности препятствовать бракам между лицами, имеющими даже незначительные нарушения в психической наследственности. Особенно решительно должна быть отвергнута любая идея о возможном благотворном влиянии брака (ибо существуют народные поверья на этот счет), и нельзя позволять ей склонять заинтересованных лиц смотреть на подобные браки с безразличием.

{226}

Другой, более серьезный вопрос для священника — это вопрос о жизненном призвании тех, кто психически слаб. Под призванием понимается не только религиозное служение, но и род занятий в целом. Молодым людям с неустойчивой психикой, и особенно тем, у кого есть наследственная предрасположенность к безумию, следует советовать избегать таких профессий, как актер или актриса, биржевой маклер или других жизненных обязанностей, сопряженных с возбуждением и умственным напряжением. По мере возможности их следует отговаривать от городской жизни и советовать жить спокойно в сельской местности.

Мания склонна следовать за некоторыми тяжелыми инфекционными заболеваниями у предрасположенных лиц. Пневмония, например, или брюшной тиф, или хорея, а иногда чахотка или ревматизм могут сопровождаться периодом маниакального возбуждения. Тяжелая травма мозга или давление, вызванное наличием опухоли мозга, также могут быть причиной мании. Определенное число авторитетных специалистов в области психических заболеваний обратили внимание на тот факт, что мания несколько чаще встречается у пациентов, страдающих сердечными заболеваниями. Под этим подразумеваются лица, имеющие органическое поражение клапанного аппарата сердца. Это приводит к нарушению кровообращения и препятствует мозговому питанию, тем самым предрасполагая к функциональному расстройству мозга.

В то время как меланхолия очень часто встречается у пожилых людей, мания является по существу психическим заболеванием молодых. Подавляющее большинство случаев приходится на возраст от двенадцати до тридцати пяти лет. Субъекты этого заболевания обычно обладают так называемым сангвиническим темпераментом, то есть это люди надеющиеся, восторженные, легко возбудимые и легко поддающиеся унынию. Мания гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Одной из важных характеристик мании является перевозбуждение половой функции. У многих лиц первым признаком их психической дезорганизации, замеченным друзьями, является склонность к половым излишествам. Это верно как для женщин, так и для мужчин, и степень, в которой это может проявляться, практически безгранична. В начале заболевания этот симптом часто становится источником серьезных недоразумений и может быть причиной распада семьи. Обычно до появления явных признаков безумия наблюдаются определенные симптомы, указывающие на патологическое возбуждение в половой сфере.

Одной из самых поразительных характеристик маниакальных пациентов является анестезия, которая часто развивается и сохраняется, несмотря на самые серьезные травмы. По этой причине маниакальных пациентов следует охранять с такой же тщательностью, как и страдающих меланхолией. Я видел пациентку, которая во время приступа острой мании положила руку на горящую газовую горелку, удерживая ее там, пока ткани полностью не обуглились. Горелка находилась за железной решеткой, но она сумела дотянуться до нее. Ни от самого этого ужасного ожога, ни во время последующих перевязок она не жаловалась на малейшую боль. Из-за этого анестетического состояния и отсутствия жалоб маниакальные пациенты часто страдают от тяжелых внутренних расстройств, не вызывая у лечащего врача даже подозрения на их существование. Существует мало состояний, более болезненных, например, чем перитонит, однако известны случаи, когда маниакальные пациенты страдали и умирали от перитонита, вызванного кишечной или желудочной перфорацией, не издав ни единой жалобы.

В мании часто случается внезапная смерть из-за неспособности распознать наличие серьезных патологических состояний. Пневмония, например, может развиться без малейших жалоб со стороны пациента и быстро привести к летальному исходу во время истощения, вызванного постоянным движением, поскольку уложить пациента в постель совершенно невозможно. Менингит может развиться таким же образом и привести к смертельному исходу без каких-либо жалоб со стороны пациента или признаков, которые привлекли бы внимание к его существованию. Тем временем пациент может постоянно находиться в неистовом движении, тем самым усиливая истощающий эффект органического заболевания.

Прогноз при острой мании благоприятный. Пациенты, перенесшие первый приступ, полностью выздоравливают в восьми случаях из десяти. Несмотря на полное выздоровление, рецидивы склонны возникать всякий раз, когда пациент подвергается сильному эмоциональному напряжению. Как правило, для возникновения второго приступа требуется гораздо меньше душевных потрясений, чем для первого, поэтому пациенты требуют большого внимания. В определенном числе случаев выздоровление бывает неполным; сохраняются стойкие бредовые идеи, и может наблюдаться даже некоторая слабость интеллекта. Паранойя, как ее называют, легкое бредовое помешательство, может проявиться и затем сохраняться всю оставшуюся жизнь. Несмотря на это, пациенты могут жить вполне сносно, хотя их психическое состояние значительно ниже нормы.

В ряде случаев после исчезновения периода возбуждения отмечается некоторая степень деменции. Она заключается в явном снижении интеллекта, хотя и без наличия каких-либо особых бредовых идей. Эта деменция прогрессирует, пока, наконец, не наступает состояние почти полного угасания психических способностей. Прогноз в отношении жизни при мании очень хороший. Очень немногие пациенты умирают во время приступа острой мании. Иногда развивается туберкулез, который оказывается фатальным из-за беспокойства больного. Пневмония или брюшной тиф также могут привести к летальному исходу.

Помимо мании или меланхолии, существует третья форма функционального психического заболевания, представляющая собой сочетание этих двух форм. Ее обычно называют циркулярным помешательством. У пациента обычно сначала бывает приступ меланхолии, затем приступ мании, а затем, после интервала, снова меланхолия и мания. Мы говорили, что большинство случаев мании развивается после выраженной стадии подавленного настроения, поэтому последовательные приступы мании отчасти приобретают характер циркулярного помешательства. Однако последнее заболевание является показателем гораздо более дегенеративного психического состояния индивида, чем мания или меланхолия по отдельности. Когда оно возникает, прогноз в отношении будущего психического здоровья на какой-либо длительный интервал неблагоприятен. Серия чередующихся приступов депрессии и возбуждения в конечном итоге делает необходимым помещение пациента в лечебное учреждение.

Как и следовало ожидать при этой более тяжелой форме психического расстройства, наследственность играет особенно важную роль в циркулярном помешательстве. По меньшей мере 70 процентов пораженных пациентов имеют семейную историю психических заболеваний в той или иной форме. При этом заболевании прямая наследственность данной конкретной формы психического расстройства встречается заметно часто. Пациенты, у которых развивается эта форма безумия, обычно демонстрируют явные признаки дегенерации еще до того, как произошел какой-либо приступ абсолютного психического расстройства. Ранения головы, алкоголизм и эпилепсия являются важными факторами в возникновении циркулярного помешательства. Это означает лишь то, что предрасположенность к психической дезорганизации настолько сильна, что требуется совсем немногое, чтобы нарушить интеллектуальное равновесие.

К счастью, циркулярное помешательство встречается редко. Из 40 000 случаев психических заболеваний в штате Нью-Йорк было отмечено только 96 случаев этой формы. Однако легкие типы заболевания встречаются не так уж редко. Многие в остальном здоровые люди имеют чередующиеся периоды обнадеживающего возбуждения и обескураживающей депрессии, не кратковременные, а длящиеся неделями, которые на самом деле вызваны теми же функциональными нарушениями, что у людей с менее устойчивой психикой вызывают абсолютное безумие. Эти случаи представляют особый интерес для священника и духовников.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{230}

XVIII НЕВРАСТЕНИЯ

Неврастения, или нервная слабость, «хандра» старых романистов и драматургов, является очень распространенным недугом, и она доставляет священнику беспокойство из-за суматохи, которую вызывает в семьях, религиозных общинах, в самих больных и в других местах. Является ли это состояние отдельным заболеванием или нет — а этот вопрос обсуждался весьма пространно — не совсем важный момент, но то, что существует такая группа симптомов, к сожалению, является весомым фактом. Она принимает так много форм, что это сбивает с толку, и поэтому ее нелегко свести к единству.

Церебральная форма часто существует независимо. Существует такая вещь, как «мозговое утомление», хотя у многих жалобщиков может быть очень мало материала, на котором это утомление могло бы работать. Часто такой пациент крепок, даже атлет, и его утверждения встречают насмешки или брань вместо лечения. Если пациент — женщина, ее нередко называют «истеричной». Она не истерична. Истерия, кстати, такое же отчетливое расстройство, как сломанная нога, и гораздо более серьезное, а не синоним строптивости, как этот термин используется в народе.

При церебральной форме дела, чтение, учеба «в одно ухо влетают, в другое вылетают». Память пациента временно подводит его именно тогда, когда она может быть нужнее всего, скажем, в речи или проповеди; муха, жужжащая на стекле, — это бедствие и источник сквернословия; фальшивая нота в церковном пении — достаточный повод для сомнения в божественном происхождении церкви, и любая мелкая неприятность, которая виляет своим безобидным хвостом по его полу, заставляет его лезть на стенку. Я знал целый монастырь монахинь, которые были взаперти, с плохой вентиляцией и еще худшим поваром, пока все они не стали более или менее неврастеничными, почти распавшись из-за присутствия ягненка, присланного в качестве питомца; не из-за блеяния или какой-либо обычной причины, а исключительно из-за чудовищной неуместности и непристойности того факта, что ягненок был мужского пола.

Церебральный неврастеник совершает опрометчивые, импульсивные перемены в своем образе жизни. Он покидает религиозный орден, потому что кофе слабый, он уходит с важного поста в банке, потому что президент нюхает табак, он бросает медицину ради торговли, потому что викарий вмешался в лечение двух его пациентов. Он берет на себя тревогу, запирает дом шесть раз за одну и ту же ночь; еда съедается в благоговейном молчании его дрожащими детьми; в целом он — неисправимая обуза.

У него могут появиться религиозные сомнения. Если он священник, он тратит от часа до полутора часов на совершение мессы, и большая часть этого времени уходит на поиск на корпорале воображаемых частиц или на вытирание сухой чаши. Он перечитывает свой бревиарий до изнеможения. Поскольку моральные богословы говорят, что определенные сомнения от дьявола, он убежден, что дьявол проявляет особый интерес к его случаю. Дьявол, вероятно, действительно проявлял особый интерес к отсутствию щепетильности у его отца или деда, ибо его состояние обычно является результатом алкоголизма у предков.

Существует три главных типа неврастеников: к одному классу относится человек, который кажется крепким и на самом деле является таковым, за исключением нервной системы, у которой отсутствует регулятор. У таких пациентов мало что, кроме обеспокоенного вида, привлекает внимание случайного наблюдателя к их состоянию.

Второй класс состоит из красноречивых рассказчиков о своих бедах. Они по очереди пробуют всех врачей, затем гомеопатов, остеопатов и подобных шарлатанов, и они добавляют патентованные лекарства, прописанные ими самими. Они раздражительны, капризны и, несмотря на свою кажущуюся энергию, ничего не достигают.

Третий класс — молчаливые, вялые, с холодными липкими руками; их против воли приводят к врачу; они угрюмы; горькие и неразумные ненавистники; склонны к меланхолии. У них может быть даже склонность к самоубийству, но это встречается довольно редко. Неврастеники не так склонны к безумию, как принято считать, но такой исход возможен в определенных случаях. Если их смутные страхи перерастают в более или менее стойкий бред, есть повод для беспокойства, чтобы не развилось безумие, но здесь следует убедиться, что бред действительно неустраним.

Некоторые неврастеники боятся переходить открытую площадь или широкую улицу, другие страшатся любого закрытого помещения. Головокружение — обычное явление; так же как и бессонница. Бессонница — почти постоянный симптом. У пациента могут быть короткие сны или непрерывные бдения. Иногда бывает тяжелый, но не приносящий облегчения сон. Страдающие бессонницей пациенты приходят в отвлекающую ярость от лая соседской собаки, воя кошек или кудахтанья удачливой курицы, и они осаждают суды магистратов в попытках пресечь такие шумы. Они затыкают уши ватой, носят тяжелые ночные колпаки, останавливают часы, заколачивают окна в поисках сна, который не приходит.

Эти пациенты обычно испытывают постоянное чувство тяжести или сдавленности в голове, особенно в затылке — головную боль, которая не является реальной болью. У них также бывает головокружение, которое не зависит от какого-либо ушного заболевания, и оно преходящее, проявляющееся при резких изменениях положения.

Другая фаза неврастении — спинальная. У этих больных болит спина, и отказывают ноги. Боль в спине — это разлитое нытье, или она проявляется при надавливании на определенные точки вдоль позвоночника. Может быть сильная боль в копчике, особенно у женщин. Ходьба может имитировать паралитические формы, если истерия смешана с неврастенией. Часто заметны сердечные симптомы, особенно сердцебиение, но это нервное возбуждение сердца, а не какое-либо определенное поражение.

Желудочно-кишечные симптомы часто важны. Боль, отдающая в желудок, и кислотность — обычные явления, язык обложен, кал скудный. Пищеварение вялое. Иногда бывает нервная диарея. Список симптомов со стороны живота, описываемых некоторыми неврастениками, бесконечен.

Мы часто находим сексуальную форму, которая является худшей из всех и самой трудной для лечения. Она обычно связана с мастурбацией. Такие неврастеники бесстыдны в описании своей мерзости. Лучше удерживать их от брака, пока они не вылечатся, и их не следует навязывать кому-либо в качестве мужа или жены для достижения исцеления. Оллбатт говорит о них: «Боюсь, что некоторые из наших «криминальных психологов» поощряют многие виды похотливых развратников, возводя рассказы об их пороке в ранг науки, — образ действий, который идет вразрез с интересами как этих лиц, так и нашей собственной профессии. Было бы любопытно исследовать, как получается, что сексуальные извращения являются столь «научным» предметом изучения, в то время как жестокости воровских притонов или уловки других вредителей общества остаются в сравнительном пренебрежении».

Физическое, интеллектуальное или эмоциональное напряжение может вызвать неврастению внезапно или постепенно. Там, где она возникает без очевидной причины, обычно имеется плохая семейная история нервозности или алкоголизма. Анемия усугубляет ее; перенапряжение глаз также является провоцирующим фактором. В некоторых случаях причиной является застой в почках. Во многих случаях отсутствие сдержанности, плохое воспитание, неконтролируемая страсть оказывают заметное влияние на закрепление неврастенической привычки. Усердный родитель изводит неврастеничного ребенка, который слишком слаб для усилий, пока восприимчивость ребенка к исправлению не притупится. Вместо лечения и помощи ребенок получает затрещины и брань, и ему грозят адским пламенем, пока он не начинает считать все религиозные разговоры прахом и пеплом. Поощрение иногда приносит больше пользы, чем все угрозы на пути очищения (via purgativa). Придирки никогда ничего не лечили, кроме склонности к добродетели, и они всегда углубляют неврастению. Будьте осторожны при выборе духовника для неврастеничного ребенка. Найдите того, кто не верит в то, что душу можно впихнуть в рай пинками.

Лечение неврастении затруднительно. Путешествия в поисках здоровья не рекомендуются. «Покой-лечение» Вейра Митчелла очень эффективно во многих тяжелых случаях, но оно дорогостоящее, и если применяется неправильно, то бесполезно. Для некоторых пациентов это единственное лекарство. Морской воздух помогает определенному классу неврастеников, но другим делает хуже — он вреден для неврастеника-диспептика. Хронический ринит, нарушение рефракции глаз, смещение матки, застойная почка, блуждающая почка, узкая крайняя плоть и подобные досадные расстройства должны быть вылечены до того, как можно будет устранить неврастению; часто неврастения исчезает вместе с этим лечением.

Травматическая неврастения похожа на простую неврастению в большинстве деталей. Ее называют также нервным шоком, спинальным раздражением, железнодорожным позвоночником. Всегда есть причинный шок или травма, за которыми сразу или через некоторое время следуют симптомы неврастении. При острой травматической неврастении, в дополнение к симптомам, наблюдаемым при простой неврастении, может быть высокая температура, и такая температура, как наблюдалось, доходила до 113 градусов по Фаренгейту.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{235}

XIX ИСТЕРИЯ

Термин «Истерия» (uterus) дошел до нас со времен, когда врачи думали, что существует связь между расстройствами матки и набором нервных симптомов, сгруппированных под названием «истерия». Сейчас он этимологически бессмыслен — мужчины тоже становятся истеричными. Брике обнаружил 11 мужчин на 204 женщины-истерички, и более поздняя статистика увеличивает число мужчин.

Заболевание не поддается легкому определению. Пациентка обычно молодая эмоциональная женщина, чаще всего в возрасте от 15 до 20 лет. У нее обычно есть анестетические пятна на теле, концентрическое сужение поля зрения и истерогенные зоны, или болезненные точки, которые при нажатии, по-видимому, подавляют истерический припадок. Однако перечисленные здесь симптомы встречаются не в каждом случае истерии, и порой трудно диагностировать это заболевание.

Различные проявления истерии (1) склонны внезапно появляться и исчезать. Тяжелый паралич, который внезапно исчезает на время, является истерическим; (2) даже если они длятся годами, они могут быть внезапно вылечены; (3) они в большей степени подчиняются психическим и моральным влияниям, чем симптомы любого другого заболевания; (4) мы не находим органического поражения, с которым можно было бы связать симптомы.

Условия, вызывающие истерию, — это истерия у родителя, или безумие, алкоголизм или какой-либо подобный невротический налет у предков. Прямой связи между истерией и расстройствами половых органов нет.

Непосредственными причинами являются острые депрессивные эмоции, шоки от опасности, внезапное горе, сильные душевные потрясения, например, от разочарования в любви; и, во-вторых, кумулятивное эмоциональное расстройство, например, от беспокойства, бедности, жестокого обращения, несчастливого брака или религиозных пробуждений. Определенные болезненные состояния, такие как анемия, хронические интоксикации, тазовые расстройства, вызывают истерию или, точнее, приводят ее в действие там, где она латентна. Она также передается путем подражания и может стать эпидемической.

После великой чумы, «Черной смерти», в XIV веке в Германии и других местах наблюдались весьма примечательные эпидемии подражательной истерии. В 1374 году в Ахене толпы мужчин и женщин танцевали вместе на улицах, пока не падали от изнеможения в каталептическом состоянии. Эти танцы распространились по Голландии и Бельгии и дошли до Кельна и Меца. Говорят, что в Меце видели 1100 танцоров одновременно.

«Танцевальная чума» вспыхнула снова в 1418 году в Страсбурге, в Бельгии и вдоль Нижнего Рейна.

«Сотни людей в Страсбурге начали танцевать и прыгать, женщины и мужчины, на открытом рынке, в переулках и на улицах; день и ночь многие из них не ели, пока неистовство не улеглось. Танец Святого Вита назвали эту чуму».

Бекманн (Historia des Fürstenthums Anhalt. Zerbst. 1710) рассказывает о подобной вспышке в 1237 году, когда почти сотня детей была охвачена болезнью в Эрфурте, и они шли по дороге в Арнштадт, истерически танцуя и прыгая. Многие из этих детей умерли от истощения. Та же инфекция часто действует в ярости толпы, панике разбитой армии, и, вероятно, она была элементом Детского крестового похода.

Тарантизм, столь распространенный в Италии с XV по XVIII век, — еще один пример эпидемической истерии. Бубонная чума опустошала Италию шестнадцать раз между 1119 и 1340 годами, а оспа свирепствовала, когда «черная смерть» не могла найти новых жертв. Вследствие экономических потрясений и страха люди были в целом неврастеничны, и легкого шока порой было достаточно, чтобы повергнуть целые деревни в истерические конвульсии.

{237}

В 1787 году в Ходден-Бридж в Ланкашире, Англия, девушка на хлопчатобумажной фабрике бросила мышь в другую девушку, которая очень боялась этого животного. Испуганная девушка впала в истерический припадок, который длился часами. На следующий день три девушки, которые наблюдали за ней, были в конвульсиях, на следующий день еще шесть, а два дня спустя еще четырнадцать девушек и мужчина были в припадках. Американские собрания белых и негров приводят к подобным вспышкам, и французские «Convulsionnaires», которые творили возмутительные вещи с 1731 по 1790 год, также были поражены подражательной истерией. Корнуоллские «прыгуны», основанные в 1760 году Харрисом Роулендом и Уильямом Уильямсом, и американские «лающие» также были истеричными. «Лающие» на собраниях бегали на четвереньках, рыча, «чтобы показать дегенерацию своей человеческой природы», и заканчивали почти всеобщими припадками подражательной истерии.

В Теннесси, Кентукки и части Вирджинии была эпидемия истерии, которая началась в 1800 году и длилась несколько лет. Она началась на религиозных пробуждениях. Большинство случаев приходилось на лиц от 15 до 25 лет, хотя она наблюдалась в любом возрасте от 6 до 60 лет. Поражались мышцы шеи, туловища и рук. Сокращения были настолько сильными, что пациентов бросало на землю, и их движения там в точности напоминали движения живой рыбы, выброшенной из воды на сушу.

Существует множество теорий, сформулированных для объяснения истерии; некоторые из них остроумны, особенно теория Жане, но ни одна не является убедительной. Конвульсии, тремор, параличи различных форм и степеней обычны при истерии. При большой истерии пациент падает в конвульсии мягко. Наблюдается задержка дыхания, вплоть до кажущейся опасности удушья. Затем следует яростная конвульсия, даже с кровавой пеной у рта, но в движениях есть след намеренности или цели. Далее может наступить стадия опистотонуса, когда тело выгибается назад в жесткую дугу, пока пациент не упирается только на пятки и голову, и за этим следует расслабление и повторение конвульсий. За этим следует экстатическая фаза, иногда в так называемой позе распятия, со вспышками различных эмоций и окончательным возвращением к нормальному состоянию. Любая из этих стадий, однако, может составлять весь припадок.

При малой истерии обычно ощущается «ком в горле» (globus hystericus). Может быть неудержимый смех или плач. Часто встречается мышечная ригидность. Пациент, особенно если это ребенок, может имитировать собак и других животных. Рычание, кусание и лай при ложном бешенстве — истерические; эти симптомы не встречаются при настоящем бешенстве.

Существует почти бесчисленное множество физических симптомов этого заболевания, которые представляют интерес главным образом для медицины, но психические фазы таковы, что затрагивают вопросы морали. Истерический характер отмечен непреодолимым желанием быть объектом всеобщего сочувствия, восхищения или интереса, а не склонностью к низменным удовольствиям. Воля слаба, эмоции взрывные, пациент импульсивен и лишен самоконтроля. Она — «хихикающая», которая переходит от абсурдного смеха к потокам слез. Желание сочувствия и внимания заставляет пациента преувеличивать свои симптомы или симулировать заболевания и состояния, которых у нее нет. Истерички будут глотать булавки или вонзать их в свою плоть, чтобы привлечь внимание. Иногда симуляция болезни не является волевой. Если в больничной палате есть несколько истеричных девушек и у одной развивается, скажем, специфический паралич, в течение двух-трех часов у каждой истеричной женщины в комнате будет тот же паралич — не притворный, а реальный, хотя и временный. Следует помнить, что это заболевание, со всей его строптивостью, такой же факт, как пневмония, и элемент притворства — лишь один из его симптомов. Некоторые авторитеты доходят до того, что утверждают, что женщина, которая не лжет, не истерична. Они выдумывают самые невероятные клеветнические измышления даже против своей собственной семьи, и никогда не бывает благоразумно верить обвинению, сделанному истеричным пациентом, какой бы правдоподобной ни казалась история.

Приобретенная истерия во многих случаях может быть вылечена, но врожденное состояние практически безнадежно, однако последний вид можно удержать от бурных вспышек.

Мы не можем помешать пьяницам, эпилептикам и сумасшедшим размножаться, и поэтому истерики все еще будут среди нас. Ребенок, имеющий плохую наследственность и проявляющий истерические наклонности, должен быть тщательно воспитан. Если у него истеричный отец или мать, его следует, по возможности, оградить от этого дурного влияния. Оградите его от долгих часов механической работы, которая оставляет возможность для мечтаний. Исключите романы и «искусство ради искусства», особенно музыку. Дайте ему практическое образование. Учите его послушанию, самоконтролю и правдивости. Закаляйте его волю упражнениями в вещах, которые ему не нравятся, и не балуйте его. Не выдавайте замуж истеричную девушку, чтобы вылечить ее. Не навязывайте ее присутствие какому-нибудь несчастному молодому человеку только потому, что он хороший гражданин. Брак не вылечит истерию — худшие случаи — это замужние женщины, и они порождают других истериков в распространяющейся последовательности. Когда болезнь проявляется, не предлагайте никакого сочувствия — не пытайтесь тушить пожар маслом. Когда «хорошая, благочестивая девушка» становится истеричной, главными препятствиями к ее выздоровлению являются бестактные и сочувственные визиты друзей, мирян и духовенства. Визит пастора из-за его важности всегда вреден, и если епископ подъедет в своей карете так, чтобы соседи могли его видеть, все врачи в городе не смогут ей помочь. Если вы хотите удержать истеричную девушку в ее хандре, найдите ей врача, который будет волноваться над ней, заберите милое дитя из школы и плачьте над ее кушеткой, пусть семья и ее друзья уверяют несчастного лечащего врача в ее присутствии, что он бессердечен, и она будет оставаться истеричной к полному своему удовольствию.

Если вы хотите контролировать приступ или даже устранить болезнь при определенных условиях, вызовите опытного врача, оставьте лечение ему и не обращайте на нее никакого внимания. Не преуменьшайте болезнь, вообще не говорите о ней. Есть приступы, которые можно вылечить ремнем для правки бритвы или ведром холодной воды, но это исключительные случаи. Это новые случаи или старые профессиональные нарушители. Грубое обращение не так хорошо, как терпеливый такт, но порой грубость — единственное лекарство.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{240}

XX МЕНСТРУАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Менструация — это периодическое выделение крови из матки и фаллопиевых труб. Оно происходит каждые двадцать восемь или тридцать дней и длится от полового созревания до менопаузы, или прекращения менструаций, — примерно до сорока пяти лет.

Существует связь между менструацией и производством человеческой яйцеклетки. Во время первой стадии менструации слизистая оболочка, выстилающая матку, набухает до двух-трехкратной толщины, и этот рост является подготовкой к принятию яйцеклетки, которая, как правило, выделяется одним из яичников в это время и выходит в матку. Менструация и овуляция обычно происходят одновременно, но они могут быть независимыми и происходить в разное время. Если во время этой стадии яйцеклетка оплодотворяется, начинается беременность, и менструация прекращается до некоторого времени после родов. У замужних женщин зачатие более вероятно в первой стадии менструации, чем в интервале покоя; обратное почти исключение. Оплодотворение, однако, более вероятно весной, чем в другие сезоны, и этот факт совпадает с приходом весны в различных широтах.

Если яйцеклетка не оплодотворена, материал, который сделал слизистую оболочку матки толстой в течение первой недели менструации, дегенерирует и выходит, составляя менструальное кровотечение. Эта стадия длится около пяти дней. Затем следует восстановительный период около четырех дней, а затем период покоя до начала следующей менструации.

Менструация впервые наблюдается около четырнадцатого года жизни, но может начаться раньше или позже. В целом, она наступает раньше в теплом климате и позже на крайнем севере. Менструация также, вероятно, проявляется раньше у рабочих классов, чем у девушек, которые не работают.

Даже при нормальной менструации часто наблюдается выраженное физиологическое возбуждение, которое затрагивает всего человека. Очень часто наблюдаются нервное расстройство и чувствительность, а у женщин, которые не крепки здоровьем, могут быть психическая подавленность и раздражительность. Температура поднимается на полградуса и падает до нормальной высоты в день, предшествующий выделениям.

Существуют нарушения менструации, которые являются симптомами различных заболеваний. Аменорея — это отсутствие менструации при состояниях, отличных от беременности или лактации. Абсолютная аменорея — это полное отсутствие менструации в течение нескольких месяцев; относительная аменорея — это задержанная, скудная менструация.

Аменорея обычна во время выздоровления после острых заболеваний; она также является результатом хронических заболеваний печени, желудка, кишечника, почек и особенно легких; она осложняет анемию, малярию, ревматизм и другие общие патологические состояния. Испуг, горе, сильное беспокойство, психический шок вызывают аменорею; так же как тоска по дому и многие формы безумия.

Существуют также местные причины этого состояния: несовершенное развитие матки или связанных с ней органов, а также воспаления этих органов или тазовой стенки.

Противоположностью аменореи является меноррагия, или чрезмерное менструальное кровотечение. Метроррагия, или кровотечение из матки в любое время, — это термин, смешиваемый с меноррагией, которая является чрезмерной менструальной потерей маточной крови, но различие не важно. Меноррагия и метроррагия обычно имеют идентичную причину и часто сосуществуют. Они встречаются при хронических заболеваниях сердца, легких, печени и других органов; они являются результатом длительной лактации и местных поражений матки и ее придатков. Любое состояние, которое нарушает кровь, также может вызвать меноррагию или метроррагию; так же как злокачественные опухоли матки, смещения матки, разрывы, которые происходят при родах, и психические влияния, такие как испуг, беспокойство и другие сильные эмоции.

Дисменорея, трудная или затрудненная менструация, — это термин, используемый для менструации, сопровождающейся болью. Это распространенное менструальное расстройство, и оно может быть невралгическим или воспалительным по происхождению, или может быть вызвано препятствием для менструального потока. Существует еще одна разновидность дисменореи, называемая перепончатой, при которой поверхностный слой слизистой оболочки матки отторгается частично или полностью.

При невралгической форме матка и ее придатки нормальны на вид, но боль повторяется ежемесячно, и она может иметь степени от простого дискомфорта до агонии. Эта форма характеризуется рефлекторной головной болью, симпатической тошнотой или рвотой; и боль может не ограничиваться маткой и ее придатками. Раздражение часто выявляет латентные истерические явления, спинальное раздражение и неврастению. Ревматизм и подагра являются предрасполагающими причинами, так же как бездеятельность, отсутствие физических упражнений, легкая одежда в холодную погоду, принудительная школьная работа и подобные депрессивные агенты.

При невротической разновидности дисменореи боль часто сохраняется после начала менструального потока, но при воспалительной дисменорее поток облегчает боль или устраняет ее. Брак обычно устраняет невротическую форму дисменореи.

При обструктивной дисменорее менструальная жидкость задерживается узкими или извилистыми выходами, сгибами матки и подобными причинами. Прогноз хороший при всех формах дисменореи, но часто требуется длительное и умелое лечение для излечения таких состояний, особенно перепончатой формы. Воспалительная, обструктивная и перепончатая дисменорея обычно ухудшаются от брака.

В конце детородного периода менструация постепенно прекращается. В умеренном климате эта менопауза наступает около сорока пятого года, но может прийти раньше или значительно позже. Работа, которая держит женщину в нагретой атмосфере, такая как готовка, стирка и выпечка, нарушает менструацию и стремится приблизить менопаузу. Работницы химических фабрик, в плохо проветриваемых помещениях, или женщины, выполняющие тяжелую работу на открытом воздухе, склонны преждевременно стареть и иметь раннюю менопаузу или «изменение жизни». Этот преждевременный климактерический период встречается также у женщин, которые рожают много детей в быстрой последовательности.

В менопаузе могут быть различные физические или психические расстройства, которые, вероятно, связаны скорее с несколько внезапным приходом старости, при прекращении детородной части жизни, а не с самой менопаузой. Это факт, однако, что часто глубокие расстройства совпадают с климаксом, и мы не знаем достаточной причины для них, если сама менопауза не может считаться таковой.

Существует множество расстройств нервной системы у женщин, которые зависят прямо или косвенно от расстройства тазовых органов. Отдаленные части тела поражаются патологически через симпатическое раздражение, когда первичное заболевание находится в тазовых органах, и прямое лечение тазового расстройства в одиночку излечивает эти рефлекторные состояния. Очень распространенные расстройства беременности, выраженные физиологические изменения у женщин в начале менструации с половым созреванием и ее прекращение с менопаузой — среди первых доказательств этого утверждения, которые встречаются. Менструация может усугубить зоб, фиброидные опухоли матки, кожные заболевания и поражения кровеносных сосудов. Расстроенная менструация вызывает бессонницу, меланхолию, деменцию и манию, воздействуя на мозг; она может вызвать местный паралич; запустить латентную эпилепсию; возбудить рефлекторный кашель и затруднение дыхания; сделать сердце раздражительным; вызвать тошноту, рвоту, диспепсию, метеоризм, диарею, кожные воспаления, боль в суставах и многие другие симптоматические явления.

Хорея («Танец Святого Вита») вызвана различными раздражениями, и дисменорея может быть такой причиной. Если человек предрасположен к истерии из-за невротической наследственности, праздности, сидячего образа жизни, порочных практик, чрезмерного развития эмоций, любое поражение матки или ее придатков значительно усугубит вспышки. То же самое верно при неврастении; и маточные расстройства могут напрямую вызвать неврастению, состояние, описанное в другой главе. Мигрень — это чрезвычайно тяжелая форма головной боли, которая возникает от различных возбуждений, и маточные расстройства — среди причин.

{244}

Безумие часто появляется у женщин в период полового созревания, вскоре после замужества, во время беременности или лактации и в менопаузе; в эти периоды предрасположенные женщины особенно склонны к вспышкам безумия. Раздражение и истощение от заболеваний тазовых органов являются мощными факторами в возникновении безумия, хотя эти состояния могут сосуществовать независимо друг от друга. Симптомы не следует путать с причинами, но заболевания тазовых органов по крайней мере усугубляют склонность к психическому дисбалансу.

В статье, подобной этой, нецелесообразно говорить о лечении, но условия описаны в общих чертах, чтобы духовный наставник мог распознать необходимость медицинской помощи и предложить ее использование. Женщина, страдающая от тазовых расстройств, должна быть освобождена от трудоемкой или ответственной должности, пока она не будет вылечена от своей болезни, в ее собственных интересах и особенно в интересах тех, на кого влияет ее состояние.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{245}

XXI ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Часто имеет большое практическое значение помнить, что ряд заболеваний, обычно не серьезных сами по себе в начале и иногда дающих очень мало внешних симптомов, могут сделать психическое состояние индивида, страдающего от них, совершенно неспособным соответствовать серьезным обязанностям. Это особенно верно в отношении таких должностей, как та, которую занимает настоятельница религиозной общины, которая может, в ходе недуга, имеющего тенденцию влиять на психическое состояние, совершать действия, которые вовлекают общину финансово или делают жизнь настолько некомфортной для их подопечных, что заставляют их оставить религиозную жизнь. Некоторые из этих недугов очень коварны и могут развиваться совершенно неожиданно у лиц, которые ранее были здоровы. Сама тяжесть ответственности может, путем ухудшения общего здоровья, вызвать обострение ранее легкого хронического состояния, которое вызовет отчетливое психическое ухудшение, однако без абсолютного производства такого нарушения интеллекта, которое будет легко распознано теми, кто не находится в тесном контакте с индивидом.

Такие случаи не редкость в истории. Выдающийся специалист по психическим заболеваниям обратил внимание в лондонском «Lancet» не так давно на случай Никия, греческого генерала, который был ответственен за афинскую экспедицию против Сиракуз. Никий, несомненно, имел гений для войны и политики, когда был в нормальном здоровье. Некоторые из ошибок, совершенных им, однако, такого порядка, что указывают на провал психического контроля в определенные времена. Детали, данные рядом греческих историков, указывают на существование у Никия симптомов хронического нефрита, которые в периоды большой ответственности становились обостренными с последующим вмешательством в нормальный интеллект. Тот же авторитет указывает на некоторые иначе необъяснимые политические ошибки в жизни Наполеона III как на результат существования у него нефрита низкой степени, вследствие присутствия камня в почке. После его отречения, во время его жизни в Англии, он должен был быть прооперирован по поводу этого состояния, и найденные камни явно существовали в течение многих лет.

Даже более важно ради самого индивида, чем ради тех, с кем он находится в контакте, — это распознавание его патологического состояния. Ничто так не вероятно заставит болезнь почек быстро ухудшаться, чем обязанности, более тяжелые, чем те, к которым привык индивид. Когда, следовательно, есть симптомы нефрита, нецелесообразно, чтобы пациент был сделан настоятелем, и если симптомы развиваются после его назначения или избрания, он должен быть освобожден от своих обязанностей, по крайней мере в значительной степени. Есть ряд случаев в записях, в которых неспособность осознать необходимость этого способа действия была причиной большого несчастья в религиозных общинах, и не редко сокращение очень драгоценной жизни, которая могла бы иначе быть сбережена на долгие годы полезности в какой-то менее требовательной должности. Не невозможно, что парез должен развиться у настоятеля религиозной общины. Заболевание чрезвычайно редко среди священнослужителей в целом, и статистика приютов показывает, что оно реже всего среди католических священнослужителей. Если оно случится, однако, оно должно составлять вполне достаточную причину либо для смены настоятелей, либо для установления таких других гарантий, которые могут, согласно специальному религиозному институту, быть предоставлены, чтобы предотвратить серьезное зло.

В религиозных общинах женщин, в частности, нам казалось, что возникновение болезни Грейвса (недуг в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин) у настоятельницы всегда должно быть сигналом для освобождения ее от ответственных обязанностей ее должности. Это действие вполне так же необходимо для собственного здоровья пациента, как и для мира и счастья общины. Заболевание может существовать в латентной форме и только развиться поразительно после принятия серьезных обязанностей должности настоятельницы. Когда, однако, глаза выпуклы, пульс быстрый, и зоб, или опухание передней части горла, характерное для заболевания, присутствует, там практически всегда есть психические симптомы, которые делают крайне нецелесообразным ее продолжение в должности серьезной ответственности. Профессор Черч из Чикаго (профессор нервных и психических заболеваний и медицинской юриспруденции в Северо-Западном университетском медицинском колледже), в последнем издании своей книги по «Нервным и психическим заболеваниям», [сноска 5] имеет это сказать в отношении психических расстройств болезни Грейвса:

[Сноска 5: Нервные и психические болезни. Черч и Питерсон, 4-е издание. Сондерс, Филадельфия, Пенсильвания, 1903 г.]

«С самого начала, и зачастую задолго до появления сердечных симптомов, у субъектов с базедовой болезнью наблюдается значительный психический эретизм. Возникает неопределенное и мучительное возбуждение, характеризующееся психическим и двигательным беспокойством, а также императивной и импульсивной склонностью к деятельности. Их эмоции слишком легко возбуждаются, они необычайно впечатлительны и раздражительны, реагируя преувеличенным образом на все события повседневной жизни. В более выраженных случаях они становятся многословными и проявляют величайшую подвижность идей, но не способны к устойчивой концентрации в логическом порядке. Их привязанности склонны претерпевать изменения, они становятся вспыльчивыми, придирчивыми, невнимательными, неблагодарными, и с ними трудно ужиться. В некоторых случаях это расстройство мышления переходит границу и превращается в активную манию, отмеченную, возможно, бредом страха, обусловленным сердечными симптомами или ощущениями жара. Часто добавляется бессонница, и беспокойный сон нарушается ужасающими сновидениями, которые, вероятно, проецируются в моменты бодрствования и вплетаются в бред, обычно несистематизированный и постоянно меняющийся, что служит аналогом двигательного беспокойства. Галлюцинации зрения и слуха не являются редкостью».

«Психическое расстройство лишь в редких случаях достигает степени настоящей мании, и тогда оно, возможно, в равной степени зависит от множества других причин, действующих на невротическую личность. Но состояние аномальной психической стимуляции является характерным для этого недуга и служит столь же важным показателем, как и любой из кардинальной триады» [Сноска 6].

[Сноска 6: Физические симптомы, а именно: учащенное сердцебиение, выпученные глаза и увеличение щитовидной железы на шее.]

Таким образом, доктор Черч считает, что психические симптомы этого заболевания являются столь же важным сопутствующим фактором и с такой же малой вероятностью могут отсутствовать в любом конкретном случае, как и любой из трех или четырех хорошо известных физических симптомов, характерных для этой болезни. В этих обстоятельствах необходимость проявления осторожности при допущении такого пациента к исполнению обязанностей настоятельницы должна быть очевидна. Это вопрос, который должны решать не религиозные власти, а врачи, причем эксперты в области психических заболеваний. Есть много врачей, имевших опыт работы со случаями, когда базедова болезнь становилась источником прискорбных ситуаций в религиозной жизни из-за непонимания связи физического недуга с психическими расстройствами. Порой за этим следуют печальные последствия, которые невозможно исправить, — разрушение призвания и ослабление религиозного духа в общинах.

Как правило, можно сказать, что развитие серьезного заболевания почти наверняка лишает настоятельницу способности выполнять функции своей должности. Однако это верно не только для физических заболеваний, но и для так называемых неврозов. Это недуги, имеющие в своей основе некое нарушение физической конституции, хотя его не всегда легко обнаружить. Мы предпочитаем называть их неврозами, а не неврастенией, поскольку последнее название почему-то приобрело неприятный оттенок и несет в себе идею скорее воображаемых, чем реальных недугов. Истинного неврастеника, однако, следует глубоко жалеть.

Часто замечали, что такие люди, будучи вполне способными правильно судить о других, не могут составить верное суждение относительно собственного состояния. Этот принцип, однако, не следует принимать за правило, и нельзя забывать, что неврастеники часто являются субъектами навязчивых идей — так называемых обсессий, при которых они не несут полной ответственности за совершаемые действия. В такие моменты они склонны раздражаться из-за самых пустяковых ошибок и, что еще хуже, преувеличивать незначительные недостатки до серьезных нарушений правил или послушания. Поэтому в отношении таких лиц необходимо проявлять постоянную заботу, чтобы проверять их утверждения словами других людей и не принимать их за чистую монету без должного подтверждения. В этом деле субъект страдает не меньше, чем настоятельница, и к информации, полученной от них, не следует прибегать без консультации с другими лицами, знающими детали дела.

Как известно, психическое состояние неврастеников, как правило, ухудшается, когда их просят взять на себя новые обязанности. Эта физическая сторона выбора настоятельниц и тех, кто должен быть избран членами общины, всегда должна получать должное внимание, хотя иногда это упускается из виду. Однако немало общин пострадали в своей полезности и в выполнении замысла своего института из-за выбора настоятельниц, чьи невротические состояния порой, казалось, провозглашали высокую степень благочестия, которое, однако, было скорее эмоциональным, чем практическим. Взгляд врача на некоторые из этих случаев существенно дополнил бы знания о характере таких лиц.

В целом должно быть совершенно ясно, что развитие любого серьезного нервного заболевания, которое вряд ли излечится обычными средствами или требует освобождения от ответственности как первого условия для улучшения, должно стать сигналом к рассмотрению вопроса о смене настоятельницы. Врачи видят гораздо больше зла, которое может быть причинено таким образом, и осознают истинное значение того, что часто является печальным положением дел, гораздо лучше, чем те, кто не знает тайны причины этого прискорбного состояния. Почти излишне говорить, что вопрос о послушании кому-то, чья ответственность не является полной, а находится под влиянием невротического расстройства, становится чрезвычайно сложной проблемой для субъекта, и в ней часто возникает чувство, что первоначальное намерение его обязательства послушания не заключалось в том, чтобы связывать его при таких обстоятельствах.

Что касается женщин, в особенности, необходимо помнить, что для них существует период в возрасте от сорока до пятидесяти лет, в течение которого они в течение нескольких лет крайне непригодны для ответственности и требовательных обязанностей настоятельницы. Эти годы оказываются даже для матерей семейств, окруженных только собственными детьми и обычными обстоятельствами домашней жизни, временем беспокойства и раздражения, которое наносит печальный урон даже самому лучшему характеру. Матери постоянно жалуются своим врачам на раздражительность, которую они едва могут объяснить и которая заставляет их делать и говорить вещи, о которых они впоследствии крайне сожалеют. Легко понять, что настоятельница, имеющая еще более настойчивые обязанности при контакте с рядом лиц, некоторые из которых почти наверняка не будут полностью сочувствующими, скорее всего, будет страдать от раздражения, которое является не признаком отсутствия подобающего религиозного расположения, а лишь физическим проявлением физического напряжения, через которое она должна пройти в это время жизни. Годы менопаузы, говоря прямо, не должны делать жизнь настоятельницы невыносимой и добавлять трудностей, с которыми религиозная община всегда должна сталкиваться в своих отношениях с настоятельницей и друг с другом. Шарко, выдающийся французский невролог, имел обыкновение говорить, что женщин никогда не следует просить брать на себя особые обязанности в дни их менструального цикла, ибо их суждения часто искажаются их физическим состоянием. Сомнительно, чтобы у большинства нормальных женщин это было совсем верно, хотя это выражение заслуживает того, чтобы его запомнить. Нет сомнения, однако, что годы климакса действительно вызывают очень серьезные изменения характера личности, и иногда эти изменения носят длительный характер.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{251}

XXII ЭПИЛЕПСИЯ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

С самых ранних времен эпилепсия рассматривалась как загадочная и во многих отношениях необъяснимая болезнь. Римляне называли ее malum comitiale, «комициальная болезнь», потому что если приступ случался во время собрания римского народа, известного как комиции, на котором избирались муниципальные чиновники и решались другие городские дела, немедленно объявлялся перерыв, и никакие дальнейшие разбирательства не считались законными. В более современные времена, особенно в средние века и почти до нашего времени, тех, кто был поражен этой болезнью, часто начинали рассматривать как одержимых дьяволом. Истерические проявления еще чаще считались признаками одержимости (дьявольскими проявлениями), но даже в наше время не всегда легко провести различие между определенными формами истерии и эпилепсией. Многие из этих страдальцев считались не несущими ответственности за свои действия. В этом отношении, по крайней мере, прогресс современной медицинской науки лишь подтвердил популярное впечатление менее искушенных времен, и стало признаваться, что довольно большое число страдающих эпилепсией должно считаться лишенными ответственности.

Мало найдется нервных болезней, которые были бы изучены больше, чем эпилепсия, и все же, поскольку недуг так тесно связан с отношениями нервной системы и телесных функций, существует мало болезней, о которых можно дать менее определенные мнения. Это особенно верно в отношении прогноза и вопроса о психической деградации в любом конкретном случае. На самом деле, расширение наших знаний об эпилепсии, далеко не облегчив решение вопроса об ответственности эпилептика в трудных обстоятельствах, скорее послужило доказательством того, насколько сложной эта проблема должна оставаться всегда.

Существует много форм болезни — откровенный эпилептический припадок, при котором пациенты падают, охваченные определенными судорожными движениями, бледнеют и теряют сознание на некоторое время, а затем приходят в себя с интенсивным чувством усталости, которое обычно побуждает их спать несколько часов, — слишком знакомый, чтобы нуждаться в дальнейшем описании. Однако существуют формы эпилепсии, совершенно отличные от этих. В некоторых случаях приступы происходят только ночью, и если за пациентом по какой-то причине не наблюдают, может не остаться никаких следов их возникновения, кроме, возможно, больного языка, где он был прикушен, или интенсивного чувства усталости и подавленности по утрам. В других случаях физические признаки отсутствуют почти полностью. Может быть только мгновенная потеря сознания. У выдающегося профессора медицины в этой стране случался мгновенный приступ замешательства, во время которого он терял нить своего рассуждения, и всегда в течение минуты, с несколько покрасневшим лицом, он был способен продолжать, хотя ему приходилось начинать с другой мысли. Так называемая психическая эпилепсия, при которой симптомы носят исключительно психический характер и состоят в некотором заметном изменении характера на время, теперь повсеместно признается составляющей хорошо выраженные фазы болезни. Как ни странно, именно в отношении этих неясных случаев, не осложненных серьезными физическими проявлениями, существует больше всего тайн; и они, по-видимому, влияют на ментальность и нарушают волю и ответственность больше, чем предположительно более тяжелые формы, которые вызывают судорожные припадки и так легко распознаются.

Определенные формы маскированной или психической эпилепсии представляют собой самую озадачивающую проблему, с которой приходится иметь дело эксперту по нервным и психическим заболеваниям, когда совершаются преступные действия, по-видимому, без достаточного мотива, и все же когда границы ответственности должны быть, если возможно, определены. Легко отмахнуться от этих случаев и считать, что, поскольку при совершении действия проявилось определенное количество интеллекта и поскольку пациент обычно прекрасно понимает различие между добром и злом, то, следовательно, воля должна была быть полностью свободной при совершении преступного действия, а интеллект должен был понимать, что он делает. До сих пор широкая общественность отказывается принять точку зрения эксперта по психическим заболеваниям во многих из этих случаев; и только когда священнослужители также придут к осознанию патологических элементов, подрывающих свободную волю в этих случаях, правосудие будет должным образом смягчено не недостойным или неуместным милосердием, а милосердием, которое, зная все, научилось должным образом оценивать, что является преступным, а что нет.

Эпилепсия в некоторых своих более неясных формах ответственна за многие состояния, при которых наблюдается внезапный приступ безумного возбуждения насильственного, часто очень импульсивного характера, хотя иногда и очень короткой продолжительности. Во время этого состояния пациент практически безответственен, и все же он может иметь достаточный контроль над своими действиями, чтобы причинить серьезный вред. Такая стадия возбуждения может длиться не более часа или двух; обычно все следы его проходят через день или два; до и после него пациент может быть в совершенно здравом уме и, по-видимому, в хорошем здоровье. Один из наших лучших авторитетов здесь, в Америке, Беркли, в своем трактате «Психические болезни» дает следующее поразительное мнение по этому предмету.

«Тема маскированной эпилепсии и последующей мании полна интереса для врача и юриста, поскольку такие пациенты склонны к импульсивным актам насилия и автоматическим состояниям, в которых самые сложные, но совершенно бессознательные действия и преступления могут быть совершены без предумышления со стороны страдальца, будучи также совершенно не соответствующими его характеру в интервалах психического здоровья. Помимо раздражительности, импульсивность является столь же характерной чертой. Ни одна форма безумия не вызывает нападений и убийств чаще, чем эпилепсия, и ни в одной форме отчуждения врач так часто не вызывается на свидетельскую трибуну для определения ответственности преступника».

Одной из самых заметных черт всей эпилепсии является хорошо известная склонность к раздражительности, которая характеризует страдающих этим заболеванием. Это само по себе является показателем того факта, что их ответственность несколько снижена, поскольку они не способны противостоять даже мелким неприятностям жизни без преувеличенной реакции. Друзья эпилептиков очень хорошо знают, что предварительным симптомом приближения приступа эпилепсии является то, что пациенты становятся даже более раздражительными, чем обычно. Сразу после коматозного состояния, которое следует за приступом эпилепсии, пациенты также склонны быть очень раздражительными. Приступ эпилепсии — это действительно взрыв нервной силы, не имеющий рациональной цели, вдоль двигательных нервов. Эта же склонность к неоправданному взрыву энергии может возникать вдоль других нервных путей, которые управляют характером пациента.

Главным симптомом, имеющим значение в данном случае, и тем, от которого зависит распознавание существования эпилептического состояния, является фактическое возникновение типичных эпилептических припадков. Они случаются не всегда. Иногда периодические приступы принимают форму того, что называется эпилептическими эквивалентами, то есть определенных аномальных состояний сознания или характера, которые можно объяснить только предположением, что происходит некоторый более или менее скрытый взрыв нервной силы. Порой даже такое простое состояние, как мигрень, настолько близко имитирует эпилепсию психического типа из-за своих осложнений и последствий, а также регулярности, с которой она возникает, что ее называли эпилептическим эквивалентом. Нет сомнения, что в последующих поколениях эпилепсия и мигрень могут иметь отношение друг к другу, которое является чем-то большим, чем просто совпадение.

Очень интересной чертой эпилепсии для исповедников и духовных наставников является склонность к религиозному эмоционализму, которая так часто сопровождает то, что называется идиопатической эпилепсией. Это означает эпилепсию, которая развивается без прямой причины и которая явно зависит от некоторого существенного дефекта нервной системы индивида. В приютах эпилептики, ставшие иррациональными, известны своими религиозными проявлениями, а очень часто и извращением своих религиозных склонностей. Как было хорошо сказано, эпилептик может носить свою Библию под мышкой, читать отрывок за отрывком из Священного Писания, непрерывно петь псалмы и все же быть настолько неуправляемым, что становится обузой, и настолько раздражительным по отношению к своим товарищам по палате и обслуживающему персоналу, что является постоянным источником беспокойства. Он может читать именно те отрывки, которые относятся к любви и милосердию к ближнему, и останавливаться на них до тех пор, пока они не станут скучными от повторения, и все же в момент раздражения умолять, чтобы ему позволили завладеть каким-нибудь смертоносным оружием, чтобы убить обычно безобидного человека, который причинил ему какой-то воображаемый вред.

Последнее является заметной чертой болезни, ибо эпилептики склонны лелеять воображаемые обиды и без должной причины считать, что с ними плохо обращались. Это особенно верно в отношении их родственников или тех, кто за ними ухаживает, и об этом всегда следует помнить, когда субъекты эпилепсии приносят рассказы о горе и преследовании, которые они изливают любому, кто готов их слушать, и особенно любому, кто, по их мнению, их рассудит. Эти воображаемые обиды для самих пациентов так же реальны, как если бы они пострадали от фактического жестокого обращения. Идея мести может легко навязаться. Как правило, ее можно держать под контролем во время обычного здоровья, между приступами, но непосредственно перед или после приступа она вполне может приобрести императивный характер, который приводит в действие неконтролируемый импульс.

С другой стороны, ни одна категория пациентов не склонна проявлять низкую хитрость сумасшедших в такой заметной степени, как эпилептик. Мало того, даже во время обычного здоровья между приступами они могут, благодаря своему характеру, хитро планировать симуляцию некоторых симптомов приступа, а затем с обдуманностью совершать действительно злонамеренное действие. Одним словом, эти пациенты представляют для психиатра самую серьезную проблему в расчете ответственности, которую только можно вообразить. Как заявил эксперт: «Зачастую невозможно решить, было ли совершено нападение в полном сознании или в преходящем, но слепом эпилептическом бешенстве».

Существует ряд приступов, при которых возникают почти типичные судорожные движения, сопровождающиеся потерей сознания, которые очень близко имитируют эпилепсию, но не являются истинной эпилепсией. Эти приступы обычно обусловлены некоторым церебральным поражением или, возможно, некоторой травмой мозга. Хронические интоксикации, то есть длительное присутствие в организме в вредных количествах какого-либо ядовитого вещества, особенно склонны вызывать эти приступы, которые по своему характеру называются эпилептиформными. Характерные эпилептиформные судороги возникают в результате отравления свинцом или от алкоголя или сифилиса. Отравление свинцом, например, вполне может возникнуть у других, а не только у тех, кто непосредственно занят производством или обработкой свинца. Некоторые люди чрезвычайно восприимчивы к влиянию свинца. У них даже такие малые количества, которые содержатся в краске для волос или даже в воде, используемой другими без какого-либо вредного эффекта, могут вызвать особенно нервные симптомы отравления свинцом.

Хронический алкоголизм в этом отношении также является относительным термином. Некоторые люди способны выдерживать очень большие количества алкоголя без серьезных последствий, даже если он принимается в течение длительных периодов. Другие поддаются его влиянию очень быстро; некоторые особенно восприимчивые люди склонны страдать от эпилептиформных судорог почти всякий раз, когда они принимают алкоголь в избытке. Эта маскированная эпилепсия может принимать аномальную форму. Рассказывают историю об одном студенте католического колледжа в восточной части этой страны, которому во время одних каникул друзья в шутку дали довольно сильную дозу спиртного в стакане имбирного эля. Он был очень пьян в то время и не заметил присутствия алкоголя, пока не проглотил весь стакан. Как он сам прекрасно знал, он был чрезвычайно восприимчив к влиянию алкоголя. В течение получаса он стал почти дико пьян и, идя по улице с открытым перочинным ножом, убил первого встречного, который оказался для него совершенно незнакомым человеком. Случай произошел в Нью-Джерси, и, несмотря на все влияние, которое можно было оказать — инцидент произошел около тридцати лет назад, — правосудие Джерси настояло на своем, и молодой человек, которому не было и двадцати, был повешен.

Эпилептиформные приступы, которые возникают в разгар этих интоксикаций, вполне могут сопровождаться различными формами психических расстройств, как и приступы истинной эпилепсии. Только одна черта в отношении них более благоприятна, и это то, что окончательный прогноз не плох. Нейтрализация существующего яда в системе и предотвращение дальнейшего поступления токсичного материала, как правило, кладет конец склонности к эпилептиформным судорогам, а также психическим симптомам, связанным с ними.

Эпилепсия остается, несмотря на все успехи в современной нервной патологии, столь же загадочной болезнью, какой она была всегда. Неважно, какова ее причина или насколько она может быть незначительной, рано или поздно она почти наверняка сопровождается психическим расстройством и ухудшением интеллектуальной и волевой силы. Порой бывают периодические приступы психического возбуждения, которые могут перерасти в настоящее безумие. Даже мягкая форма эпилепсии, известная как джексоновская эпилепсия и состоящая не из общих судорожных движений, а из судорожных движений только в одном члене или одной стороне тела, если ей позволить продолжаться, сопровождается некоторым психическим расстройством. Казалось бы, взрыв нервной силы в мозговых центрах — чем, физиологически говоря, приступ эпилепсии, очевидно, является — вызывает со временем ухудшение физической основы разума и воли, так что ментальные операции больше не могут выполняться с их привычной экспертностью или точностью, а решения не могут приниматься так рационально, как раньше.

В целом хорошо известно, что чем серьезнее эпилепсия, тем больше вероятность развития постоянного психического расстройства. Чем раньше в жизни проявляется эпилепсия, тем более неблагоприятен прогноз в отношении длительного сохранения полного психического здоровья. У людей, у которых эпилепсия начинается поздно в жизни, процесс психической деградации не начинает быть заметным так скоро, как когда она возникает в более молодые годы, и, кроме того, он практически никогда не протекает быстро. Эпилепсия, однако, развивающаяся поздно в жизни, если только не по какой-то особой причине, как травма или развитие сифилитических опухолей в мозгу, является чрезвычайно редким заболеванием. Идиопатическая эпилепсия, то есть эпилепсия, для которой не удается обнаружить определенную причину, обычно зависит от наследственной нестабильности нервной системы и типично является болезнью ранних лет, детства и юности. Согласно лучшим авторитетам, около одной четверти случаев эпилепсии проявляются до 7-летнего возраста. Более 50 процентов всех случаев развиваются до полового созревания. Около одной трети всех случаев развиваются между 14 и 20 годами. И даже из оставшихся, менее 20 процентов, более 12 процентов развиваются между 20 и 25 годами, оставляя едва ли более 5 процентов на все остальные годы жизни.

Конечно, даже в более тяжелых формах эпилепсии психические расстройства появляются не сразу. Иногда требуются многие годы постоянно повторяющегося проявления взрывной нервной силы, чтобы вызвать деградацию, которая приводит к снижению рациональности. Отчетливая психическая деградация в конечном итоге неизбежна, хотя современный опыт с эпилептическими колониями, в которых пациенты могут вести спокойную жизнь, большую часть времени на открытом воздухе и в условиях питания и отдыха, особенно благоприятных для их физического благополучия, показывает, что развитие безумия может быть отложено почти на неопределенный срок.

Существует много рекламируемых лекарств от эпилепсии. Ни одно из них не является успешным, и все они могут принести вред. Бромиды имеют отчетливый эффект в уменьшении количества и частоты припадков, но если их принимать в избытке, они оказывают серьезное угнетающее действие на пациента. С момента введения бромидов случаев психических расстройств среди эпилептиков стало больше, и интеллектуальная дегенерация наступает раньше, чем прежде. Однако вред приносит злоупотребление препаратом, а не его использование. Важнее любого лекарства — забота об общем здоровье пациента. Пищеварение должно быть без расстройств; кишечник должен работать регулярно; все источники беспокойства и эмоционального напряжения должны быть устранены. Пациенты должны, насколько это возможно, жить в сельской местности, и фермерская жизнь оказалась особенно подходящей. Родственники часто являются источником раздражения, а не утешения для этих пациентов, и жизнь в эпилептических колониях оказалась чрезвычайно полезной.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{259}

XXIII ПСИХИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ И ВТОРИЧНАЯ ЛИЧНОСТЬ

Одной из самых интересных фаз эпилепсии является тип болезни, при котором, без каких-либо значимых моторных симптомов, психические проявления преобладают очень заметно. Особым проявлением в этом недуге является возникновение более или менее полного утверждения того, что называется вторичной личностью. По-видимому, индивид становится настолько разделенным в использовании умственных способностей, что существуют два состояния сознания. В одном из них пациент знает и помнит все обычные действия жизни, другое хранит запись только тех действий, которые совершаются в специфически болезненном психическом или эпилептическом состоянии. Довольно легко понять, что это странное положение дел может легко привести даже к серьезным осложнениям в отношении отношений индивида с другими и может сделать проблему ответственности за, казалось бы, преступные действия, которые были совершены, очень трудной для решения. Несомненно, однако, этот набор явлений составляет форму психического отчуждения, с которой приходится считаться в гораздо большем количестве случаев, чем можно было бы подумать. Трудности, с которыми можно столкнуться при правильной оценке действий таких лиц, лучше всего иллюстрируются некоторыми случаями.

На недавнем собрании Медицинской ассоциации штата Нью-Йорк был сообщен случай, который показывает, насколько чрезвычайно трудно судить об ответственности в этих патологических обстоятельствах. Пациент, молодой человек около двадцати двух лет, был сыном родителей, самих имевших выраженную нервную наследственность, признаки которой проявились у других членов его поколения. Во время обучения в публичной академии он был довольно сильно избит в ходе посвящения в тайное общество студентов — применялись более или менее знакомые процессы, известные как дедовщина. В результате этого он перенес приступ потери сознания, который длился несколько часов. Никаких других симптомов, однако, или последствий не появлялось почти год. Затем, живя на квартире у своей сестры, он стал угрюмым и с ним стало трудно ладить. Он несколько раз ссорился с сестрой, и в целом их отношения были довольно натянутыми. Однажды вечером он пришел домой очень поздно к ужину, и из-за того, что на столе все было не по его вкусу, он пришел в яростный гнев. Он поднялся в свою комнату в этом угрюмом состоянии и, достав револьвер, через некоторое время спустился вниз и выстрелил в свою сестру.

К счастью, он промахнулся. Он немедленно покинул дом, но за ним последовал его зять, а после того, как он начал убегать, и другие, чье внимание было привлечено выстрелом. Он сошел с проселочной дороги и побежал через поля. Его нашли у подножия довольно высокой каменной стены в состоянии потери сознания. От этого бессознательного состояния он не приходил в себя до следующего утра. Тем временем его привезли домой и уложили в постель. На следующее утро он заявил, что у него абсолютно нет воспоминаний о чем-либо, что произошло после того, как он разозлился за столом из-за своего ужина. Семья не стала создавать дальнейших трудностей по этому поводу, и, поскольку ничего серьезного не произошло, мальчик уехал домой жить к отцу на ферму и, казалось, стал гораздо более уравновешенным в характере.

Однажды, когда он был очень уставшим и не в духе из-за того, что дела шли не так, как он хотел, его попросили очистить картофельный участок от колорадских жуков, посыпав его парижской зеленью. Несколько часов спустя его нашли в поле страдающим от сильных болей в желудке и с явными признаками того, что он проглотил немного яда. Был вызван врач, было дано рвотное, его прочистило, и через некоторое время он оправился от симптомов отравления. Он утверждал, что у него нет воспоминаний о том, что он сделал, и он не знал, как он пришел к тому, чтобы принять яд. После этого он умолял семью внимательно следить за ним и не позволять ему быть одному в те моменты, когда они распознавали, что он был несколько угрюм в характере. Он не был меланхоличным в том смысле, что хотел покончить с собой, но что-то, казалось, находило на него приступами, и, находясь в состоянии ума, о котором он не имел воспоминаний впоследствии, он совершал действия, которые казались добровольными, и все же таковыми не были.

У него было не очень хорошее здоровье на ферме, поэтому ему посоветовали попробовать эффект жизни в море. Для него была получена должность помощника стюарда на каботажном судне. В этой должности он быстро прибавил в весе и, казалось, имел отличное здоровье. Все склонности к угрюмости характера исчезли. Через некоторое время он был повышен до стюарда, а позже стал казначеем довольно важного судна. Он доставляет отличное удовлетворение и чувствует во всех отношениях, что находится в гораздо более сбалансированном состоянии, чем когда-либо прежде.

Он по-прежнему настаивает, что ничего не помнит о том, как произошли два почти фатальных инцидента в его жизни. Вся его семья убеждена, что это было не ответственное состояние ума, которое привело его к попытке совершить любое из преступлений. Кажется не невероятным, что это один из тех, к счастью, редких случаев, в которых приступ психической эпилепсии иногда стирает на мгновение индивидуальность пациента. Порой эти приступы длятся гораздо дольше, и изменение на вторичную личность может представлять собой довольно длительный интервал. Ряд случаев того, что называется амбулаторной эпилепсией, был доведен до внимания широкой общественности в последние годы из-за некоторых интересных особенностей случаев, которые были использованы в ежедневной прессе.

Пациенты, страдающие от этой формы нервной болезни, могут блуждать из своих домов, и, совершая автоматически ряд действий, таких как покупка билетов, путешествие на автомобилях и поездах или даже организация деталей своего путешествия на большое расстояние, могут все же находиться в состоянии ума, которое не является их обычным сознанием. Люди могут покинуть дом при таких обстоятельствах и обнаружить себя через месяцы в чужом городе, где они обосновались на какой-то совершенно другой работе, чем та, к которой они были ранее привычны или для которой их раннее обучение их подготовило. Кажется, существует абсолютное разделение между состояниями сознания, которые управляют индивидом в интервалы обычной и необычайной личности. Есть, конечно, много причин думать, что порой такое изменение личности может быть симулировано; но многие из случаев были прослежены с такой тщательностью, что не позволяют этой мысли служить объяснением для всех из них.

Случай, который служит для того, чтобы очень ясно донести возможность такого состояния ума, приводящего к серьезным осложнениям, является следующим: Пациент был молодым человеком, посещавшим медицинскую школу университета в иностранном городе. Он был очень небрежен в денежных делах и вызвал семейное подозрение, что даже деньги, присланные ему на обучение, использовались расточительно. Друг семьи приехал навестить его неожиданно, чтобы убедиться, как мальчик на самом деле справляется. Счета мальчика были в очень беспорядочном состоянии; он не купил книги, на которые притворялся, что хочет денег; он не заплатил за обучение. Он осознал, что все это выйдет наружу, как только будут проконсультированы университетские власти. Совершенно естественно, он был в чрезвычайно встревоженном состоянии ума.

По пути в университет с этим другом они прошли мимо угловой аптеки, и молодой человек попросил позволить ему зайти на мгновение за средством от головной боли. Друг ждал на тротуаре его, и когда через несколько минут молодой человек не вышел, он зашел спросить о нем и обнаружил, что после покупки порошка от головной боли молодой человек вышел через боковую дверь. В течение трех дней о нем ничего не было слышно. Затем телеграмма объявила, что он находится в больнице в далеком городе и что его подобрали на улице без сознания. Когда он пришел в себя в больнице, он не имел представления, где он, и, согласно его собственному рассказу, не имел воспоминаний о том, как он попал в далекий город.

Было бы очень легко подумать при таких обстоятельствах, что это все притворство. Ряд этих случаев амбулаторной эпилепсии находился под наблюдением выдающихся неврологов, однако, и кажется нет веской причины сомневаться, что некоторые из них, по крайней мере, были полностью без какого-либо фиктивного элемента. В любом конкретном случае возможность возникновения приступа того, что является действительно принятием вторичной личности, должна оцениваться из обстоятельств, из предыдущей истории индивида, из семейных черт и из определенных стигмат, как сужение поля зрения и тому подобное, которые идут к тому, чтобы показать существование высоко невротической конституции. В этом случае семейная история показала выраженные невротические тенденции с обеих сторон, и брат проявил склонность к регулярно распределенным приступам алкоголизма примерно каждые шесть недель и в конце концов стал абсолютно неуправляемым. Казалось, была веская причина думать, что случай был реальным примером амбулаторной эпилепсии и что провал памяти, заявленный пациентом, действительно существовал.

В этих случаях обычно так называемая вторичная личность утверждает себя в моменты интенсивного возбуждения, особенно если им предшествовали дни беспокойства и усталости и ночи нарушенного отдыха. Вторичная личность не является полной личностью, а является проявлением оригинального эго с памятью о прошлых событиях как tabula rasa. Хорошо известно, что память является одной из интеллектуальных способностей, наиболее зависящих от физических условий. Она является самой низкой в шкале ментальных качеств и разделяется в очень большой степени животными. Травмы головы нередко производят лакуны в памяти. Эти лакуны часто имеют очень поразительные ограничения. Это не необычная вещь — обнаружить, что старые люди помнят события своего самого раннего детства лучше, чем вещи, которые произошли в течение нескольких лет. Еще более интересным является факт, что языки, выученные в юности, могут продолжать легко использоваться, когда те, которые были выучены позже в жизни, хотя, возможно, известные лучше, чем ранее изученные языки, забываются.

Часто отмечалось, что люди, которые страдают от апоплексии, могут иметь своеобразные поражения своей памяти. Это может включать такие поразительные особенности, как забывание использования вещей, хотя их названия сохраняются, или, чаще, забывание названий, в то время как знание использования остается. Одна форма нарушения памяти называется «словесная амнезия»; другая называется «апраксия». Зафиксировано, что человек, страдающий от кровоизлияния в мозгу, полностью потерял использование языка, приобретенного позже в жизни, хотя память о родном языке, давно вышедшем из употребления, была прекрасно сохранена. Одна апоплексическая женщина-пациентка, которая покинула Германию до того, как ей исполнилось десять лет, и которая жила в Америке до пятидесяти лет, забыла абсолютно английский, который она знала так хорошо, и должна была заставить себя работать, чтобы выучить его снова, хотя ее немецкий вернулся к ней очень естественно. Это удивительные особенности патологии памяти, которые показывают, насколько эта способность зависит от физической основы разума и от клеточных составляющих мозга.

Не удивительно, тогда, обнаружить, что провалы памяти могут происходить и что, как следствие, так много фактов, которые обычно позволяют нам идентифицировать себя как конкретных лиц, могут быть в состоянии ожидания. Что, по-видимому, вторичная личность утверждает себя — хотя не в том смысле, что когда-либо присутствует другое эго, другой разум или другая воля — практически все эксперты в психологии и нервных болезнях теперь готовы признать. Есть, однако, вовлеченные в этот вопрос ряд важных проблем ответственности, которые еще не были полностью проработаны и в отношении которых благоразумные лица воздерживаются от своего суждения. Каждый случай должен изучаться полностью на своих собственных достоинствах, с наклоном в пользу преступника или пациента, в случае, если есть доказательства в прошлой жизни серьезных нарушений ментальности, хотя только очень временного характера, или если есть сильная нервная или психическая наследственность.

Понятие о возможности утверждения вторичной личности является гораздо более старой идеей, чем обычно думают. Когда Стивенсон написал «Доктор Джекилл и мистер Хайд», немедленная широкая популярность книги была обусловлена не недавними психологическими исследованиями двойной личности и популярным интересом к редкому, но поразительному ментальному явлению, а скорее традиционным чувством, давно существующим, возможности двух личностей почти в любом индивидууме. Другой закон в его членах, о котором говорит Св. Павел, является выражением этого чувства, и его признание не было оригинальным у него, поскольку это в конце концов явление, по крайней мере, такое же старое, как существование совести. Это одна из базовых идей в религиозном чувстве. Почти каждый имеет что-то от сознания, что в нем есть возможности для зла, которых он каким-то образом избегает, и все же спасение не полностью обусловлено его собственной силой воли. Здесь есть тайна искушения, свободной воли и благодати, как драма совести разыгрывается в каждом человеческом существе. Порой злая склонность, кажется, выходит за пределы силы воли, и наступает период безответственности. Излишне говорить, что суждение о том, сколько может быть обусловлено привычным пренебрежением подавления низших инстинктов, чрезвычайно трудно, и это составляет проблему, которую психиатр должен попытаться решить. Тем временем есть необходимость во многих загадочных случаях, где вторичная личность может играть роль, в проявлении большего христианского милосердия, чем то, которое практиковалось до сих пор. Претенденты могут преуспеть в обмане только слишком часто, но в прошлом немало невинных лиц были привлечены к ответственности за действия, за которые они не были вполне подотчетны.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{266}

XXIV ИМПУЛЬС И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Не в отличие от того состояния, которое развивается в результате так называемой психической эпилепсии, в которой пациенты совершают, по-видимому, добровольные действия, в то время как разум действительно омрачен эпилептическим приступом, являются те состояния, в которых, в результате более или менее слепого импульса, совершаются действия, за которые ответственность индивида является, по крайней мере, сомнительной. Современные эксперты в нервных и психических болезнях иногда называли эти состояния обсессиями. Этот термин заимствован у старых писателей о мистицизме, которые использовали его для обозначения состояний ума, в которых индивид находился под влиянием некоторого духа, хотя его интеллектуальное и волевое состояние не было так полностью под подчинением этого духа, как в состоянии одержимости.

Кажется ясным современному исследователю этих неясных состояний, что старые мистики и современные психиатры практически говорят об одном и том же положении дел при использовании этого термина. В результате обсессии мистические писатели признали бы, что ответственность не вполне полна, хотя она не полностью устранена. Современный психиатр так же уверен в уменьшении ответственности, хотя он считает это обусловленным тем фактом, что по какой-то физической причине воля не способна действовать или предотвратить действие, как она это делает при нормальных условиях. Воля иногда называется некоторыми из этих современных психологов главным образом тормозной способностью, то есть способностью, которая предотвращает совершение определенных рефлекторных действий, хотя позволяя одному набору рефлексов идти своим путем. Под влиянием обсессии или, как называют это французы, une idée obsédante, это торможение не осуществляется, и в результате совершается действие, о котором агент может очень вскоре после этого чрезвычайно сожалеть.

Нет сомнения, что импульсы или импульсивные идеи могут подтолкнуть индивида к совершению действия, которое осуждает его разум. Неконтролируемый гнев является хорошо признанным примером этого. Импульсы других видов могут осуществлять столь же тираническое господство, хотя труднее распознать элементы, которые составляют ментальное состояние в других случаях. Конечно, можно хорошо сказать, что человек должен контролировать свои импульсы. Это, однако, именно такие импульсы, которые не могут быть проконтролированы, которые уменьшают ответственность и иногда кажутся полностью разрушающими ее. Было бы, без сомнения, очень легко выдвинуть неконтролируемый импульс как оправдание для многих преступных действий. На самом деле, обсуждение ответственности и ее ограничения импульсом, казалось бы, открыто для столь многих злоупотреблений, что делает целесообразным, в нынешнем неопределенном состоянии наших знаний, отложить предмет в сторону полностью. Аргумент, однако, от злоупотребления вещью не держится, и усилие должно быть сделано, чтобы добраться до истины относительно определенных ментальных состояний, которые модифицируют ответственность.

В целом признается, что никакие два человека не являются свободными совершенно одинаковым образом в отношении действий, которые они могут или не могут совершить. Соблазны, которые почти принудительны для некоторых индивидов, для других не имеют влияния вовсе. Некоторые люди настолько под влиянием гнева, что раздражение может легко привести их к совершению действий, за которые они будут впоследствии чрезвычайно сожалеть. Это может быть даже в такой степени, чтобы подвергнуть опасности их жизни, и все же они не способны контролировать себя. Многие люди, страдающие от дегенерации артерий сердца, были предупреждены, как Джон Хантер более века назад, об экстремальной опасности приступа гнева, и все же, как Джон Хантер, поддались вспышкам гнева, несмотря на предупреждение, потому что кто-то раздражил их сверх их довольно ограниченных сил выносливости.

Чрезвычайно трудно когда-либо прийти к какой-либо правильной оценке ответственности данного индивида из одного действия. Предыдущие действия, однако, могут очень хорошо дать доказательство состояния ума и склонностей к дезориентации, которые могут сделать, по-видимому, нормального индивида безответственным при трудных обстоятельствах. Единственный способ сделать это ясным — проиллюстрировать такие состояния конкретным случаем.

Не так много лет назад один из крупных городов этой страны был шокирован, по крайней мере, на двадцать четыре часа, новостью о том, что бизнесмен застрелил своих партнеров и себя, находясь на консультации, в которой дела партнерства улаживались после того, как произошло юридическое расторжение. Человек, о котором идет речь, оплатил некоторые долги фирмы своими личными чеками и без принятия надлежащего юридического признания за оплаченные деньги. Когда партнерство было расторгнуто, его партнеры настояли, что вместо получения кредита за эти платежи он должен, наоборот, оплатить свою долю этих долгов еще раз как партнер. Состояние доказательств было таково, что его адвокаты сказали ему, что было бы бесполезно вообще представлять дело в суд; ничего не оставалось, кроме как оплатить несправедливые требования. Он пошел на встречу со своими партнерами с заверенным чеком на сумму их претензий в кармане. Когда он достал свой бумажник, чтобы передать его им, он, кажется, осознал очень остро тот факт, что он платит деньги, которые, как он знал, он не должен, и которые, как знали его партнеры, он не должен, и что они, очевидно, пользуются юридической уловкой, чтобы обмануть его. Очевидно, это была чрезвычайно трудная ситуация. Это было слишком много для его ментального равновесия, и он достал револьвер из кармана, застрелил обоих своих партнеров насмерть, а затем застрелил себя.

Взятое само по себе, чрезвычайно трудно сказать что-либо об ответственности человека, который совершает действие, подобное этому. В обычной жизни он был известен как умный бизнесмен; своим друзьям он был известен как довольно вспыльчивый и нетерпеливый, но довольно хороший парень. Он был известен тем, что имел то, что называется ужасным характером; он, однако, никогда не совершал никакого насильственного действия прежде. Возможно, конечно, что человек должен поддаться приступу гнева, за начало которого он несет ответственность, а затем совершить насилие гораздо большее, чем то, за которое он оправдал бы себя в более спокойные моменты.

Был другой случай в жизни человека, который, казалось, проливал информирующий свет на его ментальное состояние. Когда он впервые приехал жить в крупный город, в котором он умер, он начал оказывать внимание молодой женщине, и молодая женщина была проинформирована другом, что у него, вероятно, есть живая жена. Молодая женщина расследовала это, задав вопрос прямо ему. Он отрицал это сразу, хотел знать имя ее информатора и, наконец, рассмеялся, выбив все дело из ее головы. В течение недели после его женитьбы на ней, во время их свадебного путешествия, он был арестован, обвинен в двоеженстве по требованию его первой жены, и стало очевидно сразу, что обвинение было хорошо обосновано.

Вот человек, тогда, который дважды, по крайней мере, в жизни, когда поставлен в присутствие трудных условий, идет на то, чтобы сделать неисправимое, хотя действие является в высшей степени иррациональным.

Что касается убийства и самоубийства, говорится, что он говорил друзьям о том, чтобы застрелить негодяев, которые обманывали его, но был убежден в полной глупости любой такой идеи. Он, по-видимому, отказался от нее полностью. Несмотря на это, он пошел на последнюю конференцию со своими бывшими партнерами с заряженным револьвером, а также заверенным чеком на сумму их претензии. В случае его двоебрачного брака, несмотря на предупреждение, которым должны были быть вопросы его второй невесты, он следовал своей заранее задуманной идее жениться на ней, хотя он должен был осознать в более здравые моменты, что обнаружение его двойной игры было неизбежно. Одним словом, он был человеком, который, становясь доминируемым идеей, обсессией, можно сказать, сделать что-то, не мог уйти из сферы ее влияния, даже если это могло быть сделано очень ясным для него, что было в высшей степени иррационально следовать идее.

Существует множество подобных лиц, и только знание их прошлого позволяет нам судить об ответственности за их поступки в тяжелых условиях. Совершенно очевидно, что они не несут ответственности в обычном смысле, как логичный, боязливый смертный, который сразу же отстраняется от подобных действий. Отсутствие у них ответственности очевидно, по крайней мере, в той степени, которая позволяет милосердию легко найти оправдания их преступлениям из-за фатальных изъянов характера, являющихся результатом физических дефектов и неправильного воспитания, которые особенно остро проявляются в моменты, испытывающие души людей.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{271}

XXV КРИМИНОЛОГИЯ И ПРЕСТУПНИК ПО ПРИВЫЧКЕ

В последние годы немалое внимание уделяется предмету криминологии, и была разработана предполагаемая наука о преступнике. Известная итальянская школа психиатрии, лидером которой является профессор Ломброзо из Турина, утверждает, что в человечестве существует преступный тип, то есть существует некая общая человеческая организация, которую нетрудно дифференцировать, по крайней мере как класс, члены которого почти неизбежно развивают преступные наклонности. Даже если преступление еще не совершено, считается, что это лишь случайность, и от таких лиц можно ожидать преступных действий в любое время. Утверждения Ломброзо по этому вопросу встретили решительный отпор в каждой стране Европы, а также здесь, в Америке. Это противодействие исходит прежде всего от серьезных исследователей аномальных типов, посвятивших много времени изучению преступников и других предположительно дегенеративных личностей. Маньян, очень известный и широко признанный французский авторитет в области психических особенностей, особенно так называемых преступных мономанов, чьи возможности для тщательного исследования таких случаев в приюте Святой Анны в Париже были весьма обширны, полностью отвергает идею об особом физическом строении как характеристике преступника.

Он не единственный из выдающихся авторитетов в области психических заболеваний, кто выступает против Ломброзо в этом вопросе. Доктор Эмиль Лоран, выдающийся парижский криминолог, показал, что те же аномалии, которые якобы характеризуют преступников, встречаются и у тех, кто никогда не совершал преступных действий, и что эти предполагаемые признаки вырождения недостаточны даже для того, чтобы указывать на наличие преступных наклонностей. Мануврие, выдающийся антрополог из Парижского университета, без колебаний высказывает мнение, что не может найти никаких существенных различий между преступниками и нормальными людьми в ходе обширных исследований сравнительной анатомии этих двух классов. Однако он признает, что окружающая среда иногда приводит к формированию привычек, которые определенным образом изменяют анатомию, и что, конечно, следы тяжелого труда, а также плохих условий жизни можно обнаружить в анатомическом строении многих преступников по привычке.

Доктор фон Хольдер, выдающийся немецкий авторитет в этой области, говорит, что невозможно сделать какой-либо вывод о психических характеристиках на основании черепной асимметрии и что физические признаки вырождения не указывают ни на что, кроме возможного наличия склонности к психическому вырождению. Доктор Уайнс, цитируемый Дрэмсом в его книге «Преступник, научное исследование», говорит, что в строго научном смысле существование антропологического преступного типа не доказано, и сомнительно, будет ли оно когда-либо доказано. Доктор Артур Макдональд, известный американский специалист по криминологии и дегенерации, чьи работы в связи с Национальным бюро образования в Вашингтоне привлекли широкое внимание, говорит в своем труде «Аномальный человек»: «Изучение преступника может быть также изучением нормального человека, ибо большинство преступников таковы по случаю или стечению обстоятельств и ничем существенным не отличаются от других людей. Большинство людей, которые являются аномальными или дефектными в каком-либо отношении, гораздо больше похожи на нормальных индивидов, чем отличаются от них».

Насколько тема криминологии была преувеличена из-за болезненной популярности идеи о том, что многие люди как бы вынуждены своей природой к совершению преступлений, лучше всего можно оценить по некоторым недавним публикациям, касающимся левшей. Ряд предполагаемых наблюдателей, очевидно, гораздо более озабоченных тем, чтобы обосновать заранее принятую теорию, чем сделать наблюдения, которые пополнили бы нынешний запас истины, поспешили опубликовать свои выводы. В результате было заявлено, что левши становятся преступниками гораздо чаще, чем те, кто привычно пользуется правой рукой, и что они также дефектны в других отношениях. Их называли слабаками, дегенератами и тому подобным. Приводилась даже статистика, показывающая гораздо большую долю преступников, чем можно было бы ожидать согласно нормальному процентному соотношению между правшами и левшами, среди тех, кто предпочитает пользоваться левой рукой. На самом деле левши далеко не те слабаки или дегенераты, которыми их провозглашают; напротив, они часто являются великолепными атлетами и прекрасными образцами нормального развития. Леворукость обусловлена правополушарностью, и это случайность, зависящая от увеличения притока крови к этой стороне мозга в раннем эмбриональном периоде. Таким образом, этот вопрос о преступнике и левше и их взаимных отношениях является лишь хорошим примером того, как далеко могут зайти в своих попытках поддержать теорию чрезмерно ревностные ее сторонники.

Дрэмс, чье мнение о предполагаемом прирожденном преступнике стоит процитировать, поскольку оно основано на его личном опыте и наблюдениях во время работы тюремным капелланом в государственной тюрьме Сан-Квентин, Калифорния, говорит:

«Преступление не является, как хотели бы заставить нас верить Ломброзо и его соратники, целиком либо болезнью, либо неврозом в смысле прямой, абсолютной, физиологической, патогномоничной сущности, хотя, несомненно, часто тесно связано с физической, анатомической и нервной дегенерацией, как было признано выше. Предполагать абсолютное и необходимое поражение мозга или болезненную деятельность нервов, или аномальный, физиогномический или анатомический диатез как неизбежный предшественник любой формы психического и морального отклонения — это предположение, совершенно необоснованное и ничем не подтвержденное фактами, хотя его сторонники стремились заложить свои основы глубоко и широко в материалистической гипотезе. Большинство преступников демонстрируют необычайно здоровые физиологические условия, и среди них нет необычного уровня смертности, учитывая их привычки и образ жизни, как мы увидим далее. Следовательно, их моральная нестабильность не может быть связана с физиологической нестабильностью в абсолютном смысле. Физический дефект должен быть скорее реверсивным или случайным, нежели абсолютным».

{274}

Импульс к изучению преступников, возникший в результате революционного учения итальянской школы, не остался без положительного эффекта. Преступников во всем мире стали изучать более внимательно и с большим сочувствием, чтобы проверить новые идеи, и теперь можно сделать определенные выводы относительно некоторых аспектов этой проблемы. Спустя некоторое время Ломброзо признал, что так называемый преступный тип встречается несколько менее чем в половине случаев преступлений. Однако криминальные антропологи показали, что физическое сложение, называемое преступным, на самом деле является лишь результатом дефектной или дегенеративной физической конституции. Легко понять, что люди, рожденные с дефектной нервной системой или с серьезными дегенеративными поражениями в других частях тела, которые препятствуют надлежащему питанию и функциональному развитию нервной системы, будут совершать гораздо больше материально преступных действий, чем остальное население. Идиот и некоторые формы дегенеративных психически больных показывают это. Более того, любое дефектное развитие нервной системы может привести к нестабильности морального характера, поскольку свободное действие души может быть затруднено физической средой, с которой она связана.

Некоторые из физических особенностей, наиболее часто встречающихся у преступников, оказывают влияние такого рода и заслуживают обсуждения. Знание о них даст священнослужителям основания для большего милосердия к этим несчастным и большей терпимости к их рецидивам, не позволяя при этом сентиментальности играть слишком важную роль в обращении с ними. Существуют все степени дефектных людей, от идиота до тех, кто немногим отличается от нормальных. Анатомические особенности препятствуют надлежащему функционированию нервной системы, что нетрудно понять. Воля затруднена в своем действии дефектом инструмента, через который она должна работать.

У лиц, которых обычно следует считать дегенератами, голова, как правило, мала, хотя это может быть не очень заметно из-за чрезмерного развития челюстей. Тяжелая нижняя челюсть, в частности, из-за принципа развития костей, согласно которому размер зависит от функционального действия и реакции, может привести к чрезмерной толщине черепа в точке сочленения. Челюсть сочленяется с основанием черепа, и, как следствие, черепная емкость этих лиц заметно меньше нормы. Кроме того, обычно наблюдается некоторая аномалия в форме головы, или череп отчетливо асимметричен. Было замечено, что преступники имеют большую орбитальную емкость, то есть костный каркас, окружающий глаз, настолько велик, что гораздо больше обычного вторгается в пространство, оставленное внутри черепа для нервной ткани. Кости черепа, скорее всего, будут толще и тяжелее обычного, тем самым также ограничивая черепную емкость. Надбровные дуги часто выступают и создают нависший лоб, который иногда бывает столь примечателен. Челюсти тяжелые, и особенно нижняя челюсть склонна быть большой и прогнатической, то есть выступающей. Это может доходить даже до существования так называемого лемурийского отростка челюсти. Скуловой отросток склонен быть заметным, в соответствии с тяжестью верхней челюсти. Нос обычно несколько сплющен и может быть искривлен. Такое своеобразное развитие носа помещает большую часть внутренних частей этого важного органа внутрь самого черепа. Это еще больше вторгается в черепную емкость. Уши асимметричны, часто неровно расположены по бокам головы, иногда сросшиеся с мочкой, иногда очень заметные. Смещение мягких тканей обусловлено существованием асимметрии черепа. Как можно видеть, все характеристики преступного типа, указанные Ломброзо, практически могут быть сведены к одному выражению: уменьшенное количество внутричерепного пространства.

Что касается многих деформаций черепа, и особенно различных утолщений костей черепа, не следует забывать, что они не являются выражением физической наследственности, а часто патологически приобретены. Некоторые детские болезни ответственны за многие из них. Различные нарушения питания в ранние годы жизни проявляются в костных деформациях, и череп не остается в стороне. Рахит, например, хорошо известен как причина таких деформаций. Из-за неправильной этимологии этого слова, согласно которой оно якобы происходит от греческого слова, означающего позвоночник, рахит иногда научно называют рахититом. Таким образом, можно было бы предположить связь между деформацией черепа и каким-то скрытым нервным расстройством. Однако ее не существует. Рахит — это английское слово, происхождение которого неизвестно, но, вероятно, оно происходит от «wricken» — скрученный, деформированный, и его использование проникло в язык, потому что болезнь была впервые описана в Англии и, действительно, на континенте Европы часто упоминается как английская болезнь. Не потому, что она встречается в Англии чаще, а потому, что именно там она была впервые признана как отдельная патологическая сущность. В результате этого заболевания дети, обычно из бедных семей, страдают от желудочно-кишечных расстройств различного рода и развивают симптомы недоедания, затрагивающие особенно костную ткань. Концы длинных костей на запястьях и лодыжках, где последствия болезни можно заметить особенно отчетливо, становятся более утолщенными и узловатыми, чем обычно. Концы ребер, где кости соединяются с хрящами, также становятся узловатыми, так что вдоль каждого бока ребенка можно увидеть ряд бусинок — состояние, описываемое как «рахитические четки». Подобным образом утолщаются кости черепа, особенно по краям родничков, то есть отверстий в голове ребенка до того, как произошло полное окостенение черепа. В результате этого утолщения эти отверстия не закрываются так, как должны, и в некоторых случаях голова становится заметно деформированной.

Действительно, как показали эксперты по детским болезням, многие из особенностей, на которые указывали чрезмерно восторженные краниологи как на признаки преступной дегенерации, на самом деле являются результатами рахитического процесса на черепе. Излишне говорить, однако, что это не меняет характера индивида, и нет никаких веских причин, почему такие деформации должны иметь какую-либо особую связь с преступностью. Случается, что многие представители преступных классов страдают от недоедания в раннем детстве, и как следствие происходит неправильное костное развитие черепа. Именно наблюдения такого рода, в частности, послужили дискредитации краниологии как независимой науки.

Что касается преступников по привычке, вопрос о преступности должен обсуждаться с точки зрения не тех, кто теоретизирует, а тех, кто знает о преступных классах больше всего из реальных наблюдений. В статье в журнале «The Nineteenth Century and After» за декабрь 1901 года сэр Роберт Андерсон обсуждает, как положить конец профессиональной преступности. Сэр Роберт много лет был председателем Комитета по расследованию преступлений английского парламента. Его мнение, следовательно, стоит тщательно взвесить, и оно поразительно отличается от мнений криминологов, которые готовы найти очень большую долю преступников среди человечества. Он говорит:

«Я не жонглирую фразами по этому вопросу и не занимаюсь риторическими фейерверками. Я говорю серьезно и обдуманно, и я призываю всех, кто имеет хоть какое-то доверие к моему суждению и знанию предмета, принять мое заверение в том, что если бы не 70 000, а 70 известных преступников были устранены, вся организация преступности против собственности в Англии была бы дезорганизована, и мы бы, не через десять лет, а немедленно, наслаждались бы такой степенью иммунитета от преступлений этого рода, которую сегодня казалось бы утопичным ожидать. Культ криминальной статистики ослепляет своих приверженцев. Именно преступления, совершаемые профессиональными преступниками, держат общество в состоянии осады. Профессиональных преступников мало, и я могу добавить, что они хорошо известны полиции. Теория о том, что эти люди совершают преступления под непреодолимым давлением привычки или импульса, совершенно ошибочна. Они преследуют карьеру преступника, потому что, как выразился сэр Альфред Уиллс, они рассчитывают и принимают ее риски. И ровно в той пропорции, в какой вы увеличиваете риски, вы уменьшите число тех, кто пойдет на них. Правда, армия преступности включает в себя определенное количество жалких существ, у которых недостаточно моральной стойкости, чтобы противостоять преступному импульсу. Я полагаю, что в Англии таких меньше, чем за границей, но я знаю, что это не те преступники, чьи преступления озадачивают полицию. Преступник высокого класса — это совсем другой тип человека».

Сэр Роберт приводит выдержку из одной из утренних газет того дня, когда он писал эти строки, чтобы показать, насколько статус каждого обычного преступника по привычке отличается от того, каким его представляет восторженный криминолог:

{278}

«Хьюсон Пэтчетт, 48 лет, был вчера приговорен за получение семи фунтов и золотых часов путем мошенничества. Он настаивал, что это его первое преступление, но лондонский детектив сообщил суду, что против него имеется около двухсот дел о взломе».

Сэр Роберт добавляет: «Если Пэтчетт — хладнокровный, преднамеренный преступник, то все разбирательство — фарс. А если он один из тех жалких, слабых существ, которые не могут воздержаться от преступления, то приговор варварский».

Такой опыт, на который намекает сэр Роберт как на часто встречающийся в Англии, безусловно, отнюдь не редок в нашей стране. За последний год в Нью-Йорке было по крайней мере четыре случая, когда грабитель, помимо совершения ограбления, ранил или убил кого-то, либо при совершении самого преступления, либо при попытке избежать ареста впоследствии, и в жизни этого преступника было зарегистрировано более двух судимостей. Нет сомнений, что преступность становится для некоторых людей своего рода манией и что общество должно защищать себя от их действий точно так же, как оно делает это в отношении действий безумных, заключая их под надзор. Кажется совершенно ясным, что хотя человек может под давлением обстоятельств или из-за какой-то особо соблазнительной возможности быть склонен к совершению кражи со взломом или другого преступления с применением насилия ради получения денег, это не повторится второй раз, за исключением случаев с определенными индивидами, чей моральный облик настолько извращен, что исправление практически безнадежно. Поэтому, если получена вторая судимость за кражу со взломом, следует выносить более длительный приговор, чем принято сейчас, и индивиду не следует позволять выходить из-под надзора властей до тех пор, пока он не продемонстрирует в течение по крайней мере пяти лет свою готовность и способность зарабатывать на честную жизнь.

Это может показаться радикальным методом. Некоторым также может показаться, что в результате такой системы регулирования преступников произойдет крайне нежелательное увеличение нашей нынешней довольно обширной системы попечения о преступниках. Именно здесь опыт сэра Роберта Андерсона представляет ценность. Подтвержденных преступников не так много, как обычно предполагается или даже как утверждают некоторые бездумные статистические эксперты в криминологии. Однако нет сомнений, что этим людям удается привлекать других вокруг себя и организовывать большинство совершаемых преступлений с применением насилия. Есть определенный гламур вокруг успешного грабителя, который привлекает молодого человека и начинает его путь вниз по наклонной плоскости преступных наклонностей, с которой он, возможно, не сможет позже легко сойти.

Если бы те, кто наиболее глубоко заинтересован в реформировании преступных классов, объединились в усилиях по обеспечению законодательства о том, что преступник по привычке должен получать не определенный срок, а неопределенный приговор; то есть, что при второй судимости за кражу со взломом он должен быть отправлен в тюрьму до тех пор, пока, по мнению должностных лиц учреждения, где он содержался, он не проявит признаки склонности стать достойным членом общества, и что тогда ему должно быть позволено находиться на свободе только при таких обстоятельствах, которые позволили бы отчитываться о его поведении в течение времени, равного по крайней мере годам, проведенным в тюрьме, тогда было бы гораздо меньше нужды в теоретических соображениях относительно наследственности преступных черт и предполагаемого всемогущего влияния среды в поощрении преступных наклонностей. В этом деле есть очень достойное поле для развития филантропических качеств, и исследователь аномального человека найдет много возможностей для проявления великодушного милосердия, а не легкого осуждения, которое помещает все нарушения закона под рубрику преступности.

Те, кто проводил специальные исследования в отношении преступников, как правило, пришли к выводу, что наш современный метод обращения с осужденными за преступления является в высшей степени иррациональным. Редко можно взять газету, не обнаружив, что преступление с применением насилия было совершено кем-то, кто ранее находился в государственной тюрьме за подобное преступление. Большинство грабителей имеют полицейское досье. Карманники и другие продолжают заниматься своими делами, несмотря на серию судимостей. Ясно, что приговор на год или два, или даже больше каждый раз, когда совершается преступление, не действует как сдерживающий фактор. Такие люди иначе устроены, чем те, на кого влияют общественное осуждение преступления и ограничение свободы. С их моральным чувством что-то радикально не так. Казалось бы, правильный способ обращения с ними — такой же, как метод, используемый с теми, кто психически неполноценен.

После того как человек показал, второй судимостью за преступление с применением насилия, что он является одним из тех, чье моральное чувство не может быть восстановлено наказанием до осознания своего действия, тогда неопределенный приговор, несколько похожий на случай с психически неуравновешенными, которым разрешено покинуть приют, но они остаются под наблюдением, является единственным правильным методом.

Люди, подобные сэру Роберту Андерсону, уверены, что эта процедура могла бы быть применена к довольно значительному числу ведущих преступников, чье влияние склоняет других к преступлению. Потребовалось бы гораздо меньше механизмов уголовного права, чем в настоящее время, и общество было бы лучше защищено. Это, безусловно, верно в отношении крупных городов, где преступления против собственности почти без исключения совершаются теми, кто был ранее судим за такие преступления, или кто, по крайней мере, находился в тесной связи с такими осужденными преступниками.

Этот взгляд на преступника как на того, от кого общество должно защищать себя точно так же, как оно делает это от безумных, является сравнительно современным. Однако следует иметь в виду, что психиатрические лечебницы отнюдь не являются старым учреждением и что нынешнее ограничение очень большого числа безумных — это нечто неизвестное ранее в истории. Кажется весьма вероятным, что если бы этот новый аспект криминологии мог стать популярным, последовала бы большая польза не только для спокойствия общества и свободы его членов от страха перед такими преступлениями, но также ряд более слабых индивидов, которые сейчас находятся под влиянием и сбиты с пути умными преступниками, были бы спасены от совершения преступления и необходимости наказания, с деградацией и пожизненным клеймом, которое это влечет за собой.

Это аспект криминологии, с которым христианский священнослужитель может быть солидарен и который не отдает тем крайним материализмом, который лежал в основе большей части дискуссий о так называемом преступном типе. Признание морального извращения как формы безумия, требующей лечения, а затем постоянного наблюдения в течение многих лет, точно так же, как в случае с психической дезориентацией, было бы явным прогрессом по сравнению с нашими нынешними грубыми методами обращения с преступниками.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{282}

XXVI ПАРАНОЙЯ, ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУДАКОВ

В последние годы чудак, в различных формах, в которых он или она может встречаться, стал предметом большого популярного, а также научного интереса. На самом деле, странности людей являются более поглощающим предметом изучения для неврологов и психологов, чем любые формы безумия. Нередко случается, что индивиды с особыми наклонностями склонны иметь особую близость к религиозным идеям и странным применениям христианских формул мышления. Даже когда они не становятся абсолютно безумными в своей религиозности, они часто могут доходить до крайностей. Следует также помнить, что некоторые чудаки психически затронуты лишь в мягкой форме, и может быть трудно определить, является ли их странность действительно результатом некоторого количества психического искажения или просто интеллектуального напряжения.

Такие лица с большей вероятностью будут приведены в тесный контакт со своими пастырями и другими священнослужителями, а также с религиозными настоятелями различных видов, чем даже нормальные индивиды. Они часто ставят своих исповедников, в частности, в серьезные затруднения в вопросе духовного совета. Обзор, таким образом, принятых идей экспертов в отношении таких людей, вероятно, будет представлять особую пользу для тех, кто хотел бы понять эти случаи как можно лучше, хотя нынешнее состояние медицинских знаний, здесь, как и в других местах, оставляет желать многого.

Выдающийся авторитет в области психических заболеваний однажды сказал, наполовину в шутку, хотя он имел в виду, чтобы это было воспринято по крайней мере наполовину всерьез, что гораздо больше из нас «с трещиной», чем обычно считается, только большинство из нас преуспевают в том, чтобы скрывать эту трещину довольно хорошо. Частота встречаемости чудака добавляет интереса к его изучению, которое отнюдь не является отделом медицинской науки недавнего происхождения. Хотя интерес к этому классу лиц стал гораздо более интенсивным в последние годы, эксцентричные индивиды были объектом пристального наблюдения и серьезного изучения почти так далеко, как уходит история. Когда Квинтилиан сказал, что гениальность недалеко ушла от безумия, он имел в виду зафиксировать вывод своего времени, что люди гениальные склонны казаться необъяснимыми в своих путях тем, кто приходит в тесный контакт с ними. Эксцентричные лица, однако, отнюдь не всегда являются нежелательными членами поколения. Историками во все времена было замечено, что отказу эксцентричных индивидов — часто считавшихся в начале, в частности, немногим лучше безумных — принять традиции прошлого, мы обязаны многими привилегиями, которыми наслаждаемся в настоящее время. Их отказ мыслить вдоль старых линий мышления часто делает их ценными пионерами прогресса.

Определенное знание в отношении патологической основы «чудачества» или эксцентричностей еще не было получено. То, что было изучено, однако, позволило неврологу различать различные формы психического возмущения, распознавать вероятное влияние определенных условий и сред на будущее действие эксцентричных индивидов и предсказывать вероятный исход случаев. Вся эта информация имеет очень практическое значение для религиозных настоятелей и других лиц, занимающих должности религиозного доверия, которые обязательно будут приведены, даже больше, чем остальная часть сообщества, в контакт с эксцентричным классом. Казалось целесообразным, таким образом, сжать некоторые из недавних знаний по этому предмету в популярную форму для использования исповедниками, духовными наставниками и теми, кто находится в религиозной власти.

Насколько недавно медицинские знания по этому важному предмету развились вдоль строго научных линий, может быть, лучше всего оценено из того факта, что профессор Мендель из Берлина, которому мы обязаны термином «паранойя», признанным научным обозначением для «чудачества», еще жив и продолжает свои лекции по неврологии в великом немецком университете. Термин, от греческого слова, означающего «рядом с», и «ум», выражает тот факт, что умственные способности индивидов, обозначенных им, находятся «вне себя», то есть умственные силы не полностью под контролем индивида, так что они только приближаются к добровольному интеллектуальному действию в его высшем смысле. Одним словом, термин содержит серию выразительных намеков через свою этимологическую деривацию.

Профессор Беркли из Университета Джонса Хопкинса говорит, что слово «паранойя» было впервые адаптировано Менделем из сочинений Платона, чтобы указать на особую форму психического заболевания, встречающуюся у индивидов, способных к значительному образованию, временами блестящим приобретениям, но обладающих умственным сдвигом, который делает их классом, отделенным от большой массы человечества.

Профессор Петерсон, президент Комиссии по делам душевнобольных штата Нью-Йорк, дает очень хорошее определение состояния, которое, хотя и выражено несколько техническими терминами, дает наиболее определенное представление об основных свойствах паранойи. Он говорит: «Паранойю можно определить как прогрессирующий психоз, основанный на наследственной базе, характеризующийся ранней ипохондрической стадией, за которой следует стадия систематизации бреда преследования, который позже трансформируется в систематизированные иллюзии величия». Он продолжает: «Хотя галлюцинации, особенно слуховые, часто присутствуют, кардинальным симптомом является сложная система фиксированного бреда».

Одним словом, параноик — это чудак, обычно происходящий от более или менее чудаковатых предков, с чрезмерным интересом к своему здоровью для начала, который позже развивает идею о том, что многие люди пытаются причинить ему вред или, по крайней мере, помешать его подъему в мире, и который, наконец, становится одержимым представлением о том, что он «кто-то», даже если окружающие отказываются признать это и уделяют очень мало внимания этому утверждению. Такие люди нередко слышат вещи, которые не были сказаны. То есть, не только они слышат голоса мертвых, духов добрых и злых, но также голоса живых лиц, которые находятся на расстоянии от них, а иногда даже когда эти живые лица присутствуют, но не сказали абсолютно ничего. Эти иллюзии слуха, однако, не так важны, как самообман, навязанный им их психическим состоянием в отношении их важности в мире и их отношений к другим людям.

Наиболее значимым соображением в отношении паранойи является тот факт, что она практически всегда наследственна. Крафт-Эбинг сказал, что он никогда не видел случая истинной и разумно хорошо развитой паранойи без наследственного отягощения. Это не подразумевает, конечно, что тот же симптом бреда существует в нескольких поколениях, но некоторая серьезная психическая особенность всегда обнаруживается в предыдущем поколении. Другие авторитеты не столь категоричны в своем утверждении наследственности для этих случаев, хотя практически все согласны с тем, что в более чем 80 процентах случаев некоторый наследственный элемент может быть прослежен без чрезмерного растягивания деталей семейной истории, которые даны.

Паранойя встречается немного чаще у женщин, чем у мужчин. Поскольку она имеет наследственное происхождение, неудивительно обнаружить, что особенности замечаются очень рано в жизни, хотя они могут быть недостаточно подчеркнуты, чтобы привлечь внимание кого-либо, кроме острых наблюдателей, которые приведены в тесный контакт с пациентами. Даже в детстве пациенты, которые впоследствии развивают серьезные формы паранойи, обычно были застенчивы, отсталы, склонны не играть охотно, раздражительны, своеобразны, преждевременно развиты, склонны проводить много времени в учебе в возрасте, когда они должны были бы интересоваться главным образом спортом, и они, как правило, стары не по годам. Типичным примером этого был Фридрих Ницше, немецкий философ, который умер несколько лет назад в психиатрической лечебнице.

Олла Ханссен, биограф Ницше, который тщательно собрал семейные отчеты о детстве философа, сказал, что он не говорил до гораздо более позднего возраста в детстве, чем это обычно бывает. «Мальчиком он был замкнутым и одиноким в своих привычках. В школьные годы он всегда интересовался книгами, а не спортом, одинокими прогулками, а не молодыми товарищами». История такого рода будет найдена в ранней карьере многих странных людей. Очень часто эти старомодные черты являются источником удовольствия для родителей, а иногда даже для учителей. В детстве, однако, спортивные игры детства должны удовлетворять ребенка, и аномалии интереса к вещам вне сферы детства всегда подозрительны. Растущий организм нуждается, прежде всего, в мышечном упражнении, а после этого в свободе ума, которая приходит со спонтанной игрой. Можно сказать, мимоходом, что прогулка городского ребенка с няней, когда даже выбор ребенка в вопросе о том, где он будет гулять, не учитывается и воля няни постоянно навязывается, является худшим возможным обучением для спонтанного действия или воли в более поздней жизни.

В случаях, которые развиваются рано в жизни, практически всегда будет обнаружено, что инфантильные церебральные расстройства какого-либо рода являются заметной чертой истории. Роды матери были трудными, возможно, и ребенок был некоторое время после рождения без сознания, или случались инфантильные судороги. Можно заметить здесь, что история судорог в детстве сейчас рассматривается врачами как имеющая серьезное значение для будущей нервной и психической жизни ребенка. Недавно было объявлено, например, что так называемая идиопатическая эпилепсия — то есть эпилепсия без какой-либо прямо непосредственной причины — очень редко развивается позже в жизни у лиц, у которых не было в детстве судорожных припадков в результате какого-либо крайнего раздражения. Это не подразумевает, что каждый ребенок, у которого были судороги, будет страдать от какого-либо серьезного нервного или психического состояния позже; но каждый ребенок, чье психическое и нервное равновесие не стабильно из-за наследственных элементов слабости, почти наверняка будет страдать. Травмы головы в детстве почти так же важны, как фактическое возникновение судорог.

Обычно авторитетами в области психических заболеваний описываются три стадии паранойи. Они были названы продромальным или начальным периодом, который также, из-за набора симптомов, обычно наиболее заметных в нем, часто называют ипохондрической стадией болезни. Пациент занимает себя своими чувствами и ощущениями. Он очень обеспокоен состоянием своего здоровья и склонен думать, что поражен болезнями, о которых читает или слышит описание. Этот набор симптомов, сам по себе, не является показателем длительного психического расстройства, но может быть лишь проявлением преходящего психического возмущения в сочувствии с каким-либо легким физическим недугом. Это состояние может, действительно, быть не чем иным, как результатом слишком настойчивой интроспекции. Большинство студентов-медиков страдают от некоторого количества ипохондрии во время своего раннего приобретения знаний о симптомах болезни.

У истинного ипохондрика, однако, каждое телесное ощущение, или, как это технически называется, соматоэстетическое ощущение, переводится как значимый симптом серьезной болезни. Легкое чувство усталости становится в уме пациента «усталым чувством» опасного конституционального расстройства. Любое своеобразное чувство, такое как чувство затекания руки или ноги, записывается сразу как симптом серьезной нервной болезни, или если пациент слышал, что у старых людей онемение конечностей является предвестником апоплексии, он обязательно придет к выводу, что апоплексия угрожает в его собственном случае. Субъективные ощущения жара и холода заставляют его измерять температуру и пульс, и даже легкие вариации в них увеличиваются до важных физических признаков болезни.

Очень часто такие легкие симптомы, как проходящие провалы в памяти, увеличиваются до приближающегося полного отказа памяти, и вялость становится постоянной потерей силы воли, очевидно, из-за болезни в уме пациента, и начинается убеждение, что ничто не может преодолеть это. Болезненная интроспекция становится, спустя некоторое время, любимым занятием, и каждое малейшее ощущение или чувство запускает цепочки мыслей, которые ведут к далеко идущим выводам в отношении физической слабости. Пациент склонен быть сильно озабоченным собой, пренебрегать своим долгом по отношению к другим, быть совершенно эгоистичным, не осознавать, сколько сочувствия тратится на него впустую.

Некоторые люди никогда не выходят за пределы этой предварительной стадии психического расстройства. Обычно, однако, спустя некоторое время пациент неверно истолковывает не только свои собственные ощущения, но и действия других людей в своем отношении; он становится подозрительным и недоверчивым ко всем вокруг себя, иногда даже к своим лучшим друзьям. Он переходит ко второй стадии болезни, в которой он обязательно чувствует, что является объектом преследования. Точно так же, как он неправильно понял свои физические симптомы, он неверно истолковывает действия своих друзей. Он уверен, что они смотрят на него с любопытством, что они улыбаются иронично. Иногда он думает, что они подмигивают друг другу в отношении него или делают знаки за его спиной, которые должны быть насмешливыми. Даже безобидные проходящие наблюдения могут быть болезненно извращены в суровую и враждебную критику его самого и его действий.

Параноик теперь склонен полностью вступить во вторую или преследовательскую стадию своего психического расстройства. Свое бедствие и дискомфорт он приписывает окружающим, и он уверен, что является объектом преследования. Сначала его преследователи не очень определенно распознаются. Никакое конкретное лицо не выбрано, и даже никакой конкретный набор лиц. Существует просто смутное чувство преследования. Выдающийся невролог однажды сказал, что ни один здравомыслящий человек в этом мире, вне романа или пьесы, не имеет времени делать своим делом преследование кого-либо еще. Когда люди приходят, таким образом, с историями преследования, либо они сами не в своем уме и заблуждаются относительно источника преследования, либо их преследователь не в своем уме, и случай нуждается в рассмотрении с другой точки зрения.

Спустя некоторое время, более или менее долгое в индивидуальных случаях, параноик начинает определенно распознавать, кто его преследователи. Как правило, это не какое-то отдельное лицо, а комбинация лиц. Уже есть начало третьей стадии болезни — грандиозной стадии болезни, в которой пациент чувствует крайнее чувство собственной важности. Было бы унизительно для его самолюбия считать себя объектом преследования со стороны индивида, и поэтому обычно это какое-то общество, или правительство, или его чиновники, или какая-то тайная организация, которая преследует его, и, возможно, также преследует тех, кто близок и дорог ему.

Иногда это «Odd Fellows» или, возможно, масоны, которые являются преследователями. Если в газетах недавно был какой-то отчет об исчезновении Моргана годы назад, и этот предмет периодически всплывает в газетах, тогда масоны становятся любимым предметом для иллюзий преследования параноиков. Сразу после убийства Кронина в Чикаго «Clan-na-Gael» стала чрезвычайно страшным призраком для параноиков, которые считали себя преследуемыми. Важно знать, как правило, каков обычный материал для чтения пациента и какие вещи в его прошлой истории могли впечатлить его, чтобы осознать, каков реальный источник его иллюзий преследования.

Любопытно, насколько рациональными могут быть эти пациенты по всем другим предметам, кроме специальной темы их бреда. В течение прошлого года под наблюдением находился параноик, который считается разумно рациональным индивидом теми, кто знает его хорошо, который следует своей ежедневной работе, работе клерка, без перерыва и с деловой способностью, который является верным посетителем церкви и который очень добр к своей семье, но который уверен, что является объектом преследования со стороны «Clan-na-Gael». Он никогда не принадлежал к организации. Он не способен дать никакой веской причины, почему он должен быть преследуем, кроме, возможно, факта, что, хотя он ирландец, он никогда не принадлежал к ним. Он совершенно уверен, однако, что они планируют отравить его и его семью. Он находит своеобразные вкусы в чае и кофе временами. Он выбрасывает эти материалы и настаивает на том, чтобы его жена получала другие в другом продуктовом магазине. Он иногда приносит продукты домой издалека и все же обнаруживает, что если он когда-либо покупает материалы второй раз в том же месте, они обязательно были подделаны тем временем эмиссарами этой тайной организации. Он чувствует уверенность, что видел этих тайных агентов, но он способен дать только смутные описания. Немалая часть предрассудков против этих организаций на самом деле основана на таких болезненных подозрениях.

Другая форма, которую идея преследования иногда принимает на этой второй стадии, — это бред о том, что пациент заброшен теми, кто должен специально заботиться о нем или ней. Женщина настаивает, что она заброшена своим мужем. Она может стать интенсивно ревнивой к нему и сделать жизнь крайне несчастной для него без какой-либо веской причины для ее ревности. Эти случаи отнюдь не так редки, как можно было бы подумать. С другой стороны, мужчины подозревают своих жен в неверности. Это подозрение может доходить до очень серьезных пределов в преследовании дома, хотя мужчина все время держит свои подозрения при себе, чтобы не сделать из себя посмешище вне дома. Именно эта любопытная смесь рациональности и бреда является характерной чертой болезни. Именно по этой причине эти состояния иногда называли мономаниями, как если бы пациенты были действительно обеспокоены только по одному пункту. На самом деле, однако, пациенты психически неправы по ряду пунктов, хотя есть одно психическое отклонение, настолько более заметное, чем другие особенности, что оно затмевает остальные.

Проходит не так много времени после того, как наступает стадия преследования, прежде чем пациенты склонны сами стать преследователями других в результате их веры в то, что они преследуются. У французов есть выразительное выражение для этого. Это «persécutés persécuteurs», то есть «преследуемые преследователи» — пациенты, которые пытаются отплатить предполагаемым преследователям преследованием со своей стороны. Такие пациенты, конечно, очень легко становятся опасными. За ними нужно внимательно следить. Как правило, лица, которых они склонны выбирать в качестве преследователей, на которых они должны отомстить, являются абсолютно невинными сторонами. Временами они даже дорогие и доброжелательные друзья.

После стадии преследования при паранойе наступает третья, или так называемая экспансивная стадия болезни. Было замечено, что иногда она развивается как своего рода логическая последовательность из идей пациента о преследовании. Если у него слишком много врагов и если важные тайные организации пытаются избавиться от него, он должен быть лицом некоторой важности. Как следствие, он развивает для себя королевское или аристократическое происхождение или намекает, что он непризнанный сын великих особ. В королевстве королевская власть, конечно, является доминирующей идеей. В республике, подобной нашей, он может считать себя президентом или политиком, которому президент обязан своим постом.

Paranoia Religiosa. — Нередко первый намек на их предполагаемое величие приходит к таким пациентам внезапно во сне или в видении; когда их экспансивность принимает религиозный оборот, это особенно склонно быть случаем. Они могут верить, что они специально выбраны Всевышним, новый Мессия или даже сам Христос, пришедший еще раз на землю. Такие люди могут сохранять большую часть своей рациональности по большинству пунктов, относящихся к практической жизни, и все же иметь эту галлюцинацию относительно их близких отношений с божеством. Не только они могут сохранять свое психическое равновесие по другим пунктам, но они могут даже давать решительные проявления великого гения. Это, я полагаю, одна из наиболее интересных черт этой формы психического заболевания, но она хорошо иллюстрируется в жизнях многих современных основателей религиозных сект, даже в нашем собственном поколении.

Такие религиозные реформаторы, как Магомет и Сведенборг, по-видимому, несомненно, были поражены этой третьей стадией экспансивной паранойи. В наш собственный день нет сомнений, что многие из основателей новых религиозных сект, многие из посланных небесами апостолов или реинкарнаций патриархов и пророков, чудотворных целителей и тому подобного, поражены этим же путем. Бесполезно и совершенно противоречит известным фактам откладывать таких людей в сторону как простых самозванцев. Самозванцы они есть, но они навязали себя так же, как и своих последователей. Они искренни, насколько они идут, и умственный сдвиг, который дает им их силу, произошел посреди проявления интеллектуальных способностей высокопрактического характера и исполнительной способности, с чудесной способностью для руководства сложными делами. Выдающийся невролог сказал, не так давно, что наиболее интересная черта «Христианской науки» — это созерцать в изучении движения, как близко люди могут подойти к безумию и все же сохранить свою способность делать и обращаться с деньгами и даже накапливать состояния.

Paranoia Erotica. — После paranoia religiosa, наиболее распространенной формой болезни является paranoia erotica. Есть авторитеты в психических заболеваниях, которые не колеблются сказать, что избыток религиозности и эротической сентиментальности более или менее взаимозаменяемы. Эта декларация представляет, однако, бессознательное преувеличение ума, несимпатичного к религиозным идеям. Но не следует упускать из виду, что две формы излишеств, эротическая и религиозная, более близко связаны, чем обычно предполагалось бы, и что эротические проявления могут быть уверенно ожидаемы у пациентов, которые были поражены слишком высоко выработанной религиозной сентиментальностью. Святая Тереза, по-видимому, осознала это очень хорошо и затронула предмет в одном из своих писем.

{292}

Обычно эротическая паранойя проявляется тем, что пациент воображает себя любимым кем-то из высшего положения. Эта любовь носит скорее платонический характер, и «любовники»-чудаки склонны выбирать в качестве объекта своего внимания и раздражения какую-то молодую женщину, довольно заметную в глазах общественности, но чья репутация является самой высокой. Мэри Андерсон была объектом немалого количества такого рода преследования. В настоящий момент хорошо и благоприятно известная дочь великого миллионера является объектом многих таких вниманий.

Эти параноики склонны стать опасными, если им препятствуют оказывать то, что они считают подходящим вниманием к объекту их привязанности. В больницах за ними приходится внимательно следить, и не один несчастный случай произошел в результате ослабления бдительности со стороны их сопровождающих. Если удерживать от объекта его привязанности, иллюзии преследования становятся заметными у влюбленного параноика, и он может стать преследователем в свою очередь и, таким образом, опасным безумцем. Его нельзя заставить понять, что посылка цветов, фотографий и писем совершенно неприятна избранному. К счастью, спустя некоторое время, во многих из этих случаев наступает состояние деменции, и тогда пациенты становятся мягкими имбецилами, которыми совсем не трудно управлять.

Как правило, когда пациент проходит через различные стадии паранойи, завершающей сценой становится деменция с симптомами слабоумия. Паранойя не всегда может следовать намеченному для нее курсу. Стадии могут пропускаться, и несколько форм бреда могут стать заметными в жизни индивида примерно в одно и то же время. Главной особенностью заболевания является его прогрессирующий характер, а его диагностика зависит от странностей, проявляемых на протяжении всей жизни, а также от наличия наследственных невротических влияний.

Особые формы паранойи. — Помимо двух описанных типов, существует ряд особых форм паранойи, некоторые из которых впервые привлекли внимание в виде мономаний и, по-видимому, заслуживают краткого рассмотрения отдельно. В своих крайних проявлениях они легко распознаваемы. Однако более мягкие типы могут легко ускользнуть от классификации в рамках паранойи, поскольку их считают индивидуальными странностями, а не следствием какой-либо физической или умственной неполноценности. Несомненно, однако, что изучение этих своеобразных «типов», как называют их французы, с точки зрения психиатра или эксперта по душевным болезням поможет прояснить истинное значение многих в остальном почти необъяснимых действий. Нет сомнений в том, что рассмотрение этих эксцентриков как параноиков значительно облегчает милосердную оценку многих их поступков и в то же время полезно для управления ими. Они, скорее всего, принесут гораздо меньше вреда обществу и своим друзьям, если осознать, что их не следует воспринимать слишком серьезно, но что, напротив, существует полное оправдание для благожелательного объединения интересов, чтобы удержать их от причинения вреда себе и своим друзьям.

Paranoia querulans (сутяжная паранойя). — Одной из наиболее важных и знакомых форм особых типов паранойи является то, что научно известно как paranoia querulans, то есть особенность тех, кто настаивает на обращении в суд при малейшем предлоге. Довольно общепризнано, что значительная часть гражданских исков, переполняющих наши суды, обусловлена особенностями этих людей, которые настаивают на том, чтобы их права, или то, что они считают своими правами, были защищены для них судом. В этой области встречаются весьма своеобразные персонажи, некоторые из которых внушают большой страх и неприязнь своим соседям. Есть люди, для которых малейшая обида или видимость обиды означает немедленное обращение к закону.

Нередко эти пациенты, ибо в высшем смысле этого слова они таковыми и являются, растрачивают собственное состояние и даже средства к существованию жены и детей на свои нелепые судебные тяжбы. Когда их странность достигает определенной чрезмерной степени, ее патологический характер легко распознается. В меньшей степени paranoia querulans может быть источником очень серьезного беспокойства для друзей и соседей, не вызывая подозрения в ее основе в виде психической ненормальности. Нередко такие пациенты становятся более иррациональными в периоды, когда их физическое состояние ниже нормы, а возвращение к обычному здоровью делает их более восприимчивыми к доводам разума и менее склонными к дорогостоящим судебным тяжбам.

Очевидно, что иррациональность частых обращений к дорогостоящим и обременительным судебным тяжбам должна вызывать подозрение. Такие пациенты нуждаются в уходе столь же эффективном, как и те, у кого есть склонность проигрывать свое состояние в азартные игры или растрачивать его в состоянии опьянения. К сожалению, крайне трудно сформулировать законы так, чтобы они соответствовали таким условиям. Более тяжелые формы недуга легко распознаются, и страдающий ими человек должным образом ограничивается в свободе. Я помню, как однажды видел пациента в клинике профессора Флексига в Лейпциге, которого отправили в лечебницу из-за его склонности судиться по малейшему возможному поводу. Заключение этого пациента в лечебницу было обусловлено очень ярким проявлением его paranoia querulans. Он ответил на объявление о вакансии клерка, опубликованное одним из крупных торговых домов. Он оказался одним из ряда претендентов на эту должность, и, поскольку сотрудник фирмы, в чьи обязанности входило нанять клерка, был в тот момент занят, ему пришлось ждать несколько часов, прежде чем его заявление было выслушано и отклонено. Он пытался получить ордер на арест фирмы, чтобы заставить их возместить ему время, потраченное в ожидании рассмотрения его заявления, по ставке заработной платы, которую они были бы обязаны выплатить ему, если бы он получил вакантную должность клерка; только поскольку они испортили ему день, он потребовал оплату за полный рабочий день.

Этот пациент уже несколько раз бывал в лечебнице из-за своей склонности судиться. Он всегда прибавлял в весе, находясь в лечебнице, становился гораздо более покладистым и менее сварливым по мере улучшения своего физического состояния и обычно через несколько месяцев мог покинуть учреждение. Однако он был одним из неприспособленных. С помощью влияния лечебницы он обычно получал какую-то более или менее подходящую работу, но не мог удержаться на ней долго. Когда он оставался без работы, он беспокоился о себе, обычно не принимал надлежащей пищи, и вскоре его сутяжные особенности начинали проявляться вновь в такой форме, что если он мог достать деньги, чтобы нанять адвоката, или если он мог убедить кого-то взяться за его дело за процент от выигрыша, а он был очень изобретателен в этом, он вскоре становился настоящей обузой для окружающих. Когда он был нездоров, он никогда не был доволен, если у него на руках не было хотя бы одного судебного иска, и был по-настоящему счастлив только тогда, когда у него их было несколько.

Параноик-игрок. — Форма паранойи, которая причиняет друзьям пациента едва ли не больше человеческих страданий, чем любая другая, — это та, при которой страдающий ею одержим идеей, что он может, благодаря удаче или изобретательным комбинациям, преуспеть в выигрыше денег в азартных играх. Более мягкие формы этой паранойи настолько распространены, что принято не считать даже тяжелые формы игровой мании проявлением иррационального мышления. Однако, когда человек думает, что может обыграть игрока в его же игру, или когда в результате долгих размышлений приходит к выводу, что изобрел систему, с помощью которой может обыграть рулетку, он, по крайней мере в этом вопросе, не более ответственен, чем человек, который думает, что открыл вечный двигатель.

Эта форма паранойи причиняет страдания главным образом близким родственникам пациента. Нет сомнений в том, что когда становится очевидным крайнее проявление игровой мании, пациентов следует юридически ограничивать от дальнейших глупостей. Одной из трудностей в отношении правильной оценки азартных игр была прискорбная тенденция классифицировать азартные игры как злонамеренные действия. Есть много людей, для которых только два греха кажутся имеющими особое значение: пьянство и азартные игры. Как правило, в обычном игроке нет ни капли злобы; разумеется, под этим не подразумеваются шулеры, которые пытаются заработать деньги за счет других, а человек, который верит, что каким-то образом случай и судьба собираются вступить в сговор, чтобы обогатить его за счет других, хотя следует признать, что он обычно даже не задумывается об этой последней части утверждения, которую принимает так легко.

В последнее время мы имели так много проявлений практической универсальности духа азартных игр, веры людей в то, что брокеры и банковские конторы готовы быстро сделать их богатыми, что, возможно, мы имеем в этом лучшую иллюстрацию частичной истинности утверждения о том, что «половина мира не в своем уме, а другая половина не совсем в себе».

«Фобии». — Иногда особая форма странности принимает очень безобидный вид. Пациенты беспокоятся из-за того, что не могут поддерживать себя в чистоте. Они хотят мыть руки каждый раз, когда прикасаются к любому предмету, к которому прикасались другие, независимо от того, кажется ли этот предмет особенно грязным или нет. Такие пациенты могут до крови стереть кожу на руках, моя их сорок или пятьдесят раз в день. Они почти категорически отказываются прикасаться к дверной ручке, потому что ее трогает так много людей. Они соглашаются брать только совершенно новые купюры. Почти забавно видеть усилия, которые они прилагают, чтобы избежать рукопожатия с людьми, не нанося при этом прямого оскорбления. Когда дело доходит до рукопожатия с их врачом, они склонны откровенно заявлять, что он не должен просить их об этом, потому что они не могут преодолеть свои чувства относительно возможности заражения от рук, которые вступают в контакт со столькими пациентами. Этот страх перед грязью получил название мизофобия.

Существует ряд других «фобий», и страхи пациента проявляются в отношении самых своеобразных объектов. Агорафобия, например, — это страх пересечения открытого пространства. Эти пациенты начинают дрожать, как только отходят от линии зданий на улице, на своем пути через площадь. Эта дрожь переходит в настоящую шаткость с чувством стеснения в области сердца, что делает передвижение почти или совсем невозможным. Клаустрофобия, противоположность агорафобии, — это страх узких мест, и она мешает некоторым людям проходить по узкой улице с высокими зданиями. Многие из этих «фобий» имеют физическую основу в каком-либо органическом или нервном заболевании сердца.

Бродяга. — Одним из ярких проявлений паранойи в нашей современной жизни является бродяга. Большинство людей склонны считать, что причиной скитальческого образа жизни этих несчастных является скорее то, что выдающийся врач эвфемистически назвал научным термином pigritia indurata, то есть хроническая лень, нежели какое-либо патологическое состояние ума. Однако у большинства бродяг при близком знакомстве, которое одно только оправдывает суждение об их действиях, обнаружится много других особенностей ума, помимо нерадивости, которая побуждает их более или менее бесцельно скитаться с места на место. В конце концов, вряд ли можно отрицать, что спокойное принятие мысли о том, что более удовлетворительно предаваться лени и скитаться без дома и очага, страдая от многих лишений и невзгод, особенно от погоды, что и делают эти существа, нежели работать и быть уважаемым и обеспеченным среди своих ближних, само по себе иррационально.

Многие из этих бродяг при близком знакомстве оказываются интересными патологическими личностями. Среди них можно обнаружить различные стадии выраженной паранойи. Нередко можно обнаружить, что некоторые из них усвоили идею, не столь уж редкую сейчас среди больших слоев человечества, что мир настолько несправедлив в своем отношении к рабочему человеку, что труд кажется им почти преследованием, которое необходимо претерпеть ради грошей, получаемых за него. Иногда присутствует реальная внешняя идея личного преследования за какую-то воображаемую обиду, нанесенную крупной корпорации во время забастовки или трудовых конфликтов, которую они лелеют как причину, по которой им пришлось оставить постоянное жилище и отказаться от идеи содержать себя честно и достойно. Эта стадия преследования при паранойе легко переходит во вторую фазу этого недуга, как уже было описано, — ту, в которой воображаемая жертва преследования сама становится преследователем. Таким образом, бродяги легко поддаются даже организованным попыткам мести общественному порядку и склонны считать себя оправданными в попытках поджигать и иным образом уничтожать собственность из-за своей враждебности к владельцам собственности и работодателям в целом. Нередко можно наблюдать третью стадию паранойи, при которой присутствуют бред величия.

Лично я знал двух бродяг, которые скитались по стране с этими грандиозными идеями. Один из них думал, что обладает огромным богатством в виде крупных чеков, подписанных, предположительно, различными важными капиталистами и даже иностранными правителями. Эти чеки были фактически подписаны именами этих особ, по собственной просьбе бродяги, любым случайным прохожим или знакомым. Этот пациент умер в сельской психиатрической лечебнице на дементной стадии паранойи, пройдя через все обычные фазы заболевания. Другой бродяга был уверен, что каждые очередные выборы он будет избран на одну из самых высоких должностей в государстве или даже станет президентом Соединенных Штатов. Однако не каждый был посвящен в эту тайну. Самое простое заявление после выборов от любого случайного знакомого убеждало его в успехе на голосовании, и не раз он появлялся в Капитолии, чтобы потребовать высокого поста, но обычно вел себя безобидно и довольно легко убеждался, что срок его полномочий начнется еще не скоро. Легко понять, что человек может прийти к мысли, что чиновник, занимающий должность вместо него, должен быть смещен; результатом вполне может стать одна из печальных трагедий, предположительно вызванных анархизмом, а на самом деле — паранойей.

Конечно, как и в случае с преступниками, так и с бродягами: немало из них выбирают такой образ жизни без какого-либо достаточного оправдания в своем психическом состоянии, чтобы смягчить наше худшее мнение о них. Я не думаю, что должен колебаться, сказав, однако, что большинство этих несчастных демонстрируют отчетливые признаки физической и умственной дегенерации и скорее заслуживают жалости и заботы, чем осуждения. Им, как правило, нужна очень специфическая среда, чтобы они могли вести обычную, достойную жизнь, потому что они изначально не были наделены достаточной инициативой и независимостью духа, чтобы позволить им продолжать борьбу за жизнь посреди спешки и суеты нашей современной цивилизации. По мере того как давление времени становится сильнее, все больше этих неприспособленных становятся заметными. Они являются примерами пониженного психического состояния, неспособные выдержать соперничество с ближними и готовые отказаться от борьбы всякий раз, когда пример других, которые уже отказались от нее, становится заметно представлен их вниманию.

Немало удивляет, как много из этих бродяг изначально принадлежали к отличным, уважаемым семьям. Тщательное исследование их личной истории, однако, покажет, что они, как правило, были отстающими детьми в школе, всегда немного неловкими в том, как они брались за дела в раннем возрасте, безуспешными в соперничестве школьных соревнований и в своих первых попытках труда после окончания школьных дней. Им всегда требовалось поощрение тех, кого они любили и уважали, чтобы удерживать их на их неудовлетворительно выполняемых задачах. Они были предопределенными неудачниками в жизни и обнаружили свою бесполезность рано в своей карьере. Это взгляд на жизнь бродяг, который начинает осознаваться как истинный всеми теми, кто изучал этот вопрос не с точки зрения теории, а с точки зрения практического опыта.

Так называемая мономания. Старым термином для паранойи, долгое время использовавшимся, была мономания — слово, придуманное Эскиролем в начале девятнадцатого века. Это слово выпало из терминологии душевных болезней, потому что не существует такого понятия, как пациент, страдающий от единственного симптома психического расстройства, то есть психически расстроенный только по одной линии мышления. Всегда есть другие, хотя они могут быть скрыты от всех, кроме внимательного исследователя. Когда Эскироль ввел этот термин, он применил его к наиболее заметному симптому психического отчуждения пациента, но не намеревался, чтобы его понимали как исключающий другие симптомы, с помощью которых можно было бы диагностировать сущностную природу безумия пациента. Тщательное изучение всегда обнаружит тот факт, что присутствуют и другие симптомы. Слово «мономания» было неудачным для научной психиатрии, потому что им злоупотребляли, чтобы защитить преступников. Часто слышны заявления о том, что человек, обвиняемый в преступлении, на самом деле подвержен какой-то мании, которая привела к совершению преступления.

Мы часто слышим о клептомании как о защите для лиц, которые не смогли осознать различие между meum и tuum (моим и твоим) и были привлечены к суду из-за обнаружения нарушений этого различия. Истинные клептоманы существуют, но всегда есть другие симптомы их психического расстройства, помимо склонности к воровству. Их странности в других отношениях обычно распознавались их друзьями и семейным врачом до того, как происходит инцидент, привлекающий внимание к этой особой форме дезорганизации. Клептоманы, кроме того, обычно склонны брать вещи, имеющие небольшую ценность или не особенно подходящие для их нужд и для которых у них практически нет применения.

Правда, коллекционеры, то есть те, у кого есть хобби собирать диковинки того или иного рода для создания коллекции, могут стать настолько заинтересованными в пополнениях своей коллекции, что могут возникнуть искушения присвоить себе предметы, которыми они не могут завладеть иным способом. Такие действия могут легко выйти за рамки разума. Однако следует помнить, что сама мания коллекционирования часто настолько выражена, что немного выходит за рамки обычной рациональности.

Другие так называемые мономаны имеют ту же характеристику и связаны с сопутствующими симптомами психического расстройства. Пиромания иногда приводится в качестве защиты при поджоге. Однако это законная защита только тогда, когда тщательное отслеживание истории пациента заранее показывает наличие других симптомов психической неуравновешенности. Гомицидальная мания (мания убийства) того же порядка. Были случаи, когда люди, казалось, находили удовольствие в причинении травм или смерти ближним из чистой злобы. Такие случаи, как случай Джека-потрошителя, например, несомненно, обусловлены особой склонностью к лишению жизни. В этих случаях, однако, никогда не отсутствуют сопутствующие симптомы. Не исключено, что в случае Джека-потрошителя присутствовал сексуальный элемент, потому что жертвы всегда были одного низкого класса, и что общий характер убийцы раскрыл бы его безответственность. Существует несколько историй о детях, чьи матери находили удовольствие в том, чтобы видеть, как их мужья, будучи мясниками, забивают животных, которые, по-видимому, имели настоящую манию видеть, как течет кровь, и упражнялись в этом при убийстве людей.

Только самые тщательные обследования предыдущей жизни пациента, исследование детских склонностей и привычек в школе, а также инцидентов детства и юности иногда позволят эксперту распознать постоянное наличие симптомов психической дезорганизации, решительное проявление которых приводит к серьезным событиям в дальнейшей жизни. Мономания как защита от преступления привела экспертные показания в большую дискредитацию. В этом вопросе, несомненно, требуется величайшая осторожность, однако, ибо легко совершить великую несправедливость и наказать безответственную жертву импульса, над которым у него нет надлежащего контроля. С другой стороны, нельзя забывать, что не существует такого понятия, как извращение воли по одному пункту. Моральное безумие в отношении одного особого набора действий — это заблуждение, которое рост знаний о психических заболеваниях стер из учебников по этому предмету.

Ответственность параноиков. — Из сказанного легко понять, насколько трудна задача определения ответственности параноиков. Многие категории лиц, обычно считающихся вполне ответственными за свои действия, тем не менее находятся в таких обстоятельствах, что их подталкивают к совершению действий, обычно не считающихся рациональными, хотя они и не искушаются этим ради какой-либо выгоды, непосредственно причитающейся им самим. Напротив, нередко случается, что образ жизни, принятый параноиками, таков, что сам по себе, из-за связанных с ним лишений или душевных испытаний, удерживал бы обычных людей от следования ему. Паранойя, по крайней мере в своих тяжелых формах, полностью оправдывает заявление о безответственности за совершенные действия. Когда, однако, вспоминают, что параноики часто достаточно хитры, чтобы воспользоваться своей предполагаемой странностью, чтобы добровольно совершать преступления, от которых их иначе мог бы удержать страх наказания, можно оценить некоторое представление о трудности решения в этих случаях.

Важно, конечно, чтобы врач, насколько это возможно, избегал ошибки судить таких людей слишком сурово, поскольку, в конце концов, от него зависит отношение общества к ним. Казалось бы, столь же важно, чтобы священнослужитель занимал передовую позицию в этом вопросе. Может показаться, что милосердие легко может быть чрезмерным; однако никогда нельзя забывать, что лучше, чтобы девяносто девять виновных избежали наказания, чем чтобы один невиновный был наказан.

На самом деле, предрассудки гораздо чаще направлены против предполагаемого преступника, чем в его пользу. Хотя часто заявляют, что слишком многим лицам, совершившим по крайней мере материальное зло, позволено избежать заслуженного наказания, по мере роста наших знаний о психических заболеваниях у экспертов появляется все большая тенденция признавать, что за многие кажущиеся добровольными действия люди несут лишь малую долю ответственности. Ответственность, в конце концов, не одинакова у всех людей, но сильно модифицируется характером индивида, его окружением и мотивами, которые стали источниками его действий. Никакие два человека не равны в своей ответственности, когда речь идет об определенных искушениях совершить зло. Некоторым людям совершенно легко сопротивляться соблазнам к нечестности, которым другие не могут противостоять. Некоторые люди совершенно свободны в своем отношении к употреблению спиртных напитков. Другие находят почти невозможным сопротивляться своим влечениям в этом направлении. Можно было бы пройтись по списку страстных действий и обнаружить, что это верно в отношении каждого из них. Если это должно быть признано в отношении людей, которые считаются совершенно здоровыми и ответственными, насколько более верно это становится в отношении тех, кто уже в некоторой степени психически неуравновешен?

К сожалению, тенденция судить сурово, а не милосердно, продолжает оставаться одной из главных причин назначения наказания там, где оно часто не заслужено. Прежде всего, священнослужитель должен быть лидером в этой тенденции к милосердию, и его влияние должно ощущаться в народном образовании в этом отношении. Слишком часто случается, что священнослужители оказываются ярыми сторонниками мнения, что правильное — это просто правильное, а неправильное — неправильное, и что человек, знающий разницу между правильным и неправильным, должен считаться ответственным за свои действия, независимо от того, какие смягчающие обстоятельства или психические состояния могут входить в проблему решения относительно его ответственности. Если бы священнослужитель только осознал, насколько трудным в любом индивидуальном случае должно быть такое решение и как много нужно знать относительно предыдущего характера индивида, тогда было бы сделано великое начало для изменения нынешних чрезмерно суровых способов мышления.

С теоретической точки зрения было бы нелегко изложить все, что врач считает необходимым, чтобы позволить ему принять решение относительно индивидуальной ответственности. Возможно, однако, рассмотрение ряда случаев, которые привлекли широкое внимание и которые были наиболее тщательно исследованы во всех своих обстоятельствах, может представить методы определения ответственности лучше, чем любой набор правил. Три президента Соединенных Штатов были убиты в течение сорока лет. Убийцы были урожденными американцами. Ни в одном из трех случаев не было адекватного мотива для совершения преступления. Убийца в случае президента Линкольна, возможно, правда, мог бы предполагаться имеющим достаточный политический мотив, но ни один совершенно здоровый человек не мог бы подумать ни на минуту, что устранение Линкольна принесет в то время хоть какую-то пользу Югу. Человек с известной склонностью к эксцентричности, с глубоко укоренившейся в его природе тягой к театральным эффектам, с личной историей, не совсем свободной даже от более серьезных проявлений психической дезорганизации, и с семейной историей более чем подозрительного характера в отношении психических качеств его предков, совершил преступление. Он встретил свою смерть от рук преследовавших его солдат. Таков был настрой времени, что если бы он был захвачен живым, он наверняка понес бы формальное законное наказание в виде смертной казни. Даже при том, что было, общественное мнение требовало законных жертв, и, к сожалению, они были найдены.

Кажется ясным, вне всяких сомнений, что в этом случае полная ответственность за свое действие не присутствовала в самом убийце. Суды решили позже, что был заговор, но всегда существовало чувство, что правосудие было введено в заблуждение чрезмерным рвением найти козлов отпущения для уязвленного общественного мнения. Нет сомнений, что это чрезвычайно трудный вопрос — сказать, что следует сделать с убийцей в таком случае. Печальный результат — это такая же случайность, как и фатальные последствия любой другой извращенной природной силы. Землетрясение может убить тысячи, и неизбежное должно быть просто принято. Общество может защитить себя от дальнейших проявлений таких извращенных индивидов, заключив несчастного убийцу в тюрьму пожизненно, но смертная казнь, в смысле санкции за нарушение закона, едва ли может считаться имеющей место в данных условиях.

Что касается убийцы нашего второго убитого президента, мы имели фарс долгого публичного суда над человеком, который явно был не в своем уме. Еще раз нужно было найти жертву, чтобы удовлетворить уязвленное общественное чувство. Гито был приговорен к смерти и понес смертную казнь. Любой, кто читает материалы суда и кто осознает значение мотива, который сам Гито привел для своего акта, оценит, что суд имел дело с безответственным совершителем материального, но не морального зла. В предыдущей карьере Гито было много признаков психической дезорганизации. Именно на них в конечном итоге должен полагаться эксперт по душевным болезням, чтобы позволить ему получить надлежащую оценку степени психического расстройства у любого данного индивида. Может показаться, что многих настоящих преступников можно защитить по этому же принципу поиска неадекватного мотива для их преступлений. Существуют, однако, определенные признаки иррациональности, которые нетрудно обнаружить, если тщательно изучить предыдущую жизнь индивида, и они должны составлять окончательный критерий уголовной ответственности.

Что касается третьего убийцы президента, случай ясен. Он был невежественным, несколько тщеславным индивидом, но он не представил ни одного из признаков истинной психической дезорганизации, на которые обычно можно положиться, чтобы указать на такое нарушение физической основы ума, которое ослабляет ответственность. Он не был совсем без мотива, который в уме задумчивого, тщеславного индивида мог показаться адекватным для совершения преступления. Его приговор к смертной казни был, таким образом, в соответствии с суждением лучших психиатрических экспертов. Как общество должно защитить себя, и особенно своих высокопоставленных чиновников, от таких искателей известности, трудно сказать.

Рассмотрение этих случаев дает ясное представление о том, как врач стремится заполнить пробелы в своих знаниях о характере человека, его наследственности и окружении, а также его предыдущих действиях в разное время жизни, когда он находился под стрессом эмоций. Можно считать, что такое взвешивание обстоятельств послужит оправданием для многих настоящих преступников, которые в высшей степени заслуживают наказания. Это, однако, предположение старого поколения, которое считало, что если человек совершил материальное зло, он должен быть наказан за него. Это наследие дня, когда даже случайное убийство считалось требующим некоторого наказания. В настоящее время тенденция скорее состоит в том, чтобы рассматривать только моральное зло, то есть рассчитывать ответственность только за такие действия, которые совершаются с должной осмотрительностью, намерением и знанием правильного и неправильного, а также свободой совершить действие. Старое английское юридическое мнение, которое объявляло человека ответственным, если он знает, что то, что он делает, неправильно, теперь уступило место в большинстве судебных разбирательств принципу, что человек должен не только знать, что он делает неправильно, но что он должен также осознавать, что он свободен не делать того, что он знает как неправильное. То есть, если он чувствует себя вынужденным к совершению преступления, существует, безусловно, ослабление ответственности. Такие импульсы совершить зло без адекватного мотива нередко встречаются среди тех, чье психическое состояние не является совершенно нормальным, и это всегда должно приниматься во внимание при окончательном решении относительно их ответственности за их действие.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{306}

XXVII СУИЦИДЫ

Иногда очень трудно объяснить, как именно самоубийство обусловлено психическим отчуждением у человека, чьи интеллектуальные способности казались ранее неповрежденными, однако в большинстве случаев знание всех обстоятельств и самого индивида неизбежно привело бы к этому более милосердному взгляду. Большинство самоубийц — это лица, которые были признаны параноиками и склонными к странным поступкам задолго до этого. Действительно, некоторые из меланхолических качеств, от которых зависит несчастный импульс к самоубийству, вероятно, проявлялись в предыдущих поколениях. Не так давно утверждалось, что регулярное повторение определенного числа самоубийств каждый год — варьирующееся в разных местах, всегда на подъеме, но явно демонстрирующее определенную связь с определенными местными условиями — доказывает, что человеческая воля не свободна, поскольку на основе статистики можно предсказать, сколько случаев самоубийства произойдет в данном городе в течение следующего года. На самом деле, самоубийцы, как правило, не обладают свободой воли, а являются жертвами обстоятельств и не способны сопротивляться внешним влияниям.

Наиболее важной особенностью самоубийства в последние годы является постоянный рост числа, причем этот рост непропорционально затрагивает молодых взрослых. Этот рост числа самоубийств — не иллюзия; он не связан с более тщательной статистикой. Правда, в последние годы, то есть в течение последней четверти века в частности, беспощадное расследование властями всех случаев подозрительной смерти и их освещение сенсационными газетами несколько увеличили кажущееся число самоубийств. Семьи привыкли объявлять о случайной смерти и добиваться того, чтобы их история не подвергалась сомнению, в определенном количестве случаев, где теперь нет надежды на сокрытие из-за прискорбной гласности, которая проникла в жизнь. Этот рост, однако, объяснил бы лишь небольшое дополнительное число самоубийств, в то время как фактические цифры увеличились более чем втрое за последние тридцать лет.

Этот рост произошел особенно в крупных городах. Согласно отчету Совета здравоохранения Нью-Йорка, в Нью-Йорке за десятилетие с 1870 по 1880 год было 1308 самоубийств. За десятилетие с 1890 по 1900 год было 3944 самоубийства. Этот рост намного превышает соответствующий рост населения. В течение первого упомянутого десятилетия приходилось 124 самоубийства на миллион населения. В течение последнего десятилетия это число возросло до 196 самоубийств на миллион. Рост составляет почти 60 процентов. Рост по-разному распределен по разным возрастам. В то время как каждые пять лет от двадцати лет и старше показывают процент роста числа совершенных самоубийств, несколько меньший, чем процент роста для всех возрастов, пятилетка между пятнадцатью и двадцатью годами показывает рост на 106 процентов. Одним словом, смертность подростков от самоубийства более чем удвоилась за последние тридцать лет.

К концу последнего десятилетия девятнадцатого века некоторое время наблюдалось прекращение непрерывного роста. Это произошло в течение 1898 и 1899 годов. По-видимому, это было связано с тем, что занятость страны другими интересами, войной и ее проблемами, а также тот факт, что эра процветания улучшила материальные условия, и, таким образом, дала меньше поводов для подавленности духа. Однако в годы после 1900 года рост не только возобновился, но и более чем компенсировал период, в течение которого самоубийства были менее частыми. Рост за последние четыре года больше, чем тот, который был отмечен в течение шести лет с 1891 по 1897 год.

Такой же рост был отмечен в европейских городах. Чем выше шкала цивилизации в городе, или, по крайней мере, чем больше материальный прогресс и чем напряженнее жизнь, тем выше уровень смертности. В Дрездене, например, показатель составляет 51 самоубийство на 100 000 каждый год. В Париже — 42, в Берлине — 36; в то время как в Лиссабоне и Мадриде он самый низкий, составляя соответственно только два и три на 100 000 в год. Хотя самоубийства более распространены среди мужчин, чем женщин во всех странах, это неверно для определенных возрастов. В возрасте от пятнадцати до двадцати пяти лет самоубийства женщин более многочисленны, чем самоубийства мужчин. Самоубийства женщин растут быстрее, чем самоубийства мужчин. Пятьдесят лет назад пропорция была пять к одному. Двадцать лет назад она упала с трех к одному. Сейчас она составляет менее двух с половиной к одному. Самой печальной особенностью ситуации с самоубийствами является растущее число детей, которые совершают самоубийство.

Почти излишне говорить, что детские самоубийства не имеют никаких серьезных мотивов и обычно обусловлены приступом обиды из-за пренебрежения со стороны товарища по играм, выговора дома, упрека учителя, зависти к успеху товарища, разочарования из-за мимолетного любовного увлечения, иногда своеобразной привязанности в случае слабых и болезненных индивидов, проявления которой отвергаются объектом или запрещаются родителями и опекунами. Эти прискорбные происшествия стали сейчас настолько обычными, что необходимо проявлять особую осторожность в отношении детей с невротической наследственностью. Когда в предыдущих поколениях были проявления отсутствия психического равновесия, тогда детские бормотания относительно возможного прибегания к самоубийству должны быть сигналом для осуществления пристального наблюдения. Насколько возможно, таких детей следует ограждать от напряженного соперничества в школе в современной жизни.

Как было хорошо отмечено, нет сомнений в том, что сила внушения и примера имеет много общего с ростом самоубийств. Даймонд, авторитет в этом вопросе, говорит: «Сила примера самоубийцы гораздо больше, чем предполагалось. Каждый акт самоубийства молчаливо передает санкцию еще одного суждения в его пользу. Частота повторения уменьшает ощущение отвращения и заставляет последующих страдальцев, даже в меньшей степени, прибегать к нему с меньшим нежеланием».

{309}

Наши современные газеты, предоставляя все детали каждого происходящего самоубийства, особенно если оно представляет какие-либо криминально интересные особенности или болезненно сентиментальные аксессуары, приучают разум, особенно впечатлительной молодежи, к идее самоубийства. Когда приходят неприятности, недостаток жизненного опыта заставляет юный ум предсказывать будущее безнадежных страданий. Любовные эпизоды ответственны за большинство самоубийств среди молодежи, в то время как болезни и физические недуги являются причинами у пожилых. В определенном количестве случаев, однако, семейные ссоры, и особенно применение наказаний к молодым людям в возрасте, когда они начинают чувствовать свою независимость и свое право быть избавленными от того, что они склонны считать ограничением, склонны сопровождаться у болезненно нестабильных мыслями о самоубийстве.

Важным практическим вопросом является предотвращение осуществления болезненного импульса в эти впечатлительные годы. Многие молодые люди были спасены от самоубийства в это время, чтобы осознать чудовищность этого акта и прожить долгую жизнь без каких-либо дальнейших искушений к его совершению. Как правило, мотив для этого акта настолько тривиален и часто настолько бессмыслен, что нетрудно заставить пациентов (потому что они действительно являются пациентами) увидеть безумие их иррационального импульса.

Чтобы предотвратить приведение в действие их импульса, важно, чтобы те, кто близок к пациенту, имели некоторое осознание возможности его возникновения. Обычно заранее существуют некоторые признаки возможности преступления. Многие из этих ранних самоубийств имеют отчетливые тенденции к гебефренической меланхолии и ее стигматы. Наиболее известные симптомы этого состояния — те, что описаны доктором Петерсоном, нынешним президентом Государственной комиссии по делам душевнобольных Нью-Йорка, в его книге о душевных болезнях. Отмеченные симптомы — это необычайно быстрые и парадоксальные изменения настроения. Депрессивные идеи вторгаются посреди шумного веселья, а несвоевременная шутливость — в глубокой депрессии или в торжественные моменты. Затем существует парадоксальное выражение лица, так называемая парамимия, то есть вид радости и удовольствия, когда на самом деле присутствует психическая депрессия, или вид депрессии, когда выражаются радостные чувства. Наличие таких довольно заметных особенностей может привести к подозрению на психическую дезорганизацию у молодых людей.

Самым важным предупреждением вполне может быть случай самоубийства у любого другого члена семьи на протяжении нескольких поколений до этого. Тенденция самоубийства повторяться в семьях сейчас хорошо известна и признана. В течение 1901 года в Нью-Йорке в одном случае другие члены ближайшей семьи совершили самоубийство в шести случаях. Тема приобрела дополнительный интерес из-за самоубийства известного игрока, который был четвертым в своей семье за два поколения, лишившим себя жизни. В другом случае, о котором сообщалось в течение последних пяти лет, самоубийца был последним из семьи девяти детей, каждый из которых совершил самоубийство. Существует запись в немецкой армии о четырех поколениях дворянской семьи, старший сын которой совершил самоубийство в течение 5 лет с 50 до 55 лет.

В этих случаях тенденция к самоубийству не наследуется напрямую, но существует умственная слабость, которая делает индивида неспособным противостоять страданиям, которые может повлечь за собой жизнь. У более поздних членов семьи также есть внушаемость, что частое созерцание идеи самоубийства в конечном итоге приводит к отбрасыванию естественного отвращения при мысли о его совершении. В таких семьях, поэтому, особенно важно предупреждать медицинский персонал и членов семьи о возможностях прискорбных актов, чтобы предотвратить, если возможно, исполнение любого импульса к самоубийству.

ДЖЕЙМС Дж. УОЛШ.

{311}

XXVIII ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ И БРАК

Сифилис — это заболевание, которое является заразным, инокулябельным и передающимся по наследству. Оно может быть приобретено невинно, и так оно приобретается примерно в 4 процентах случаев, согласно авторитетным источникам, но остальные 96 процентов являются венерическими. Болезнь поражает любую часть тела внутри и снаружи, от подошв ног до волос и ногтей на пальцах. Первым признаком, если случай не наследственный, является затвердевшая язва, называемая шанкром; затем опухают лимфатические железы и возникают многие формы кожной сыпи; затем следует хроническое воспаление целлюлозно-сосудистых тканей и костей, и небольшие опухоли, называемые гуммами, могут развиться почти в любой части тела. Болезнь может варьироваться от легкого приступа до злокачественности. В течении болезни существуют периоды.

1. Период первичной инкубации, или время от заражения до появления шанкра. Обычно это три недели.

2. Первичная стадия: образуется шанкр и поражаются соседние железы. Эта стадия длится от трех до десяти дней.

3. Вторичная инкубация, или время между появлением шанкра и развитием того, что называется вторичными симптомами, — обычно около шести месяцев.

4. Вторичная стадия. Здесь возникают лихорадка, анемия, невралгические боли и высыпания на коже и слизистых оболочках. Этот период длится от двенадцати до восемнадцати месяцев в большинстве случаев.

5. Промежуточный период. В течение этого времени может не быть никаких симптомов или может быть более легкий рецидив вторичных симптомов. Этот период длится от двух до четырех лет. Он может закончиться восстановлением здоровья или сопровождаться третичными симптомами.

6. Третичная стадия. В этот период образуются гуммы, или может быть диффузная инфильтрация различных частей тела, хроническое воспаление и изъязвление костей, кожи и других тканей, нервные заболевания и так далее. Третичная стадия обычно начинается через три-четыре года после первичного заражения.

Три главных деления, которые склонны сливаться одно с другим, — это первичный, вторичный и третичный периоды.

Поражения вторичной стадии часто бывают тяжелыми. Может быть лихорадка, связанная со слабостью, головной болью, общим недомоганием и болью, и это может быть выражено или довольно легко. В этой стадии может возникнуть ирит, и если он не будет должным образом диагностирован и вылечен, это приведет к слепоте.

Поражения третичной стадии могут вызвать большое разрушение тканей и очень тяжелые последствия. Церебральный сифилис, если его не остановить, неизбежно вызовет паралич или парез. Могут быть потеря речи, эпилепсия, кома, параличи, апоплексическая гемиплегия и так далее. Боль мучительна и часто доходит до великого страдания. Какая бы часть мозгового вещества ни была разрушена, она не будет восстановлена.

При сифилитических поражениях спинного мозга, если воспаление острое, смерть наступает через несколько дней или недель. Спинная сухотка, или локомоторная атаксия, вызывается примерно в 93 процентах случаев этого заболевания сифилисом, и это неизлечимый и ужасный недуг.

Если от вируса возникает неврит, он становится интенсивным и вызывает мышечные сокращения, парез и паралич. Зрительные, слуховые и обонятельные нервы могут быть атакованы и разрушены. Нос также может быть разрушен, и он обычно проваливается. Кости лица часто поражаются в третичной стадии, и они сгнивают. Большеберцовая кость поражается чаще, чем другие длинные кости.

Сердце поражается редко, но когда это происходит, прогноз обычно плохой. В большом числе случаев смерть наступает внезапно и неожиданно. Если вовлечены артерии, прогноз снова плохой, потому что симптомы здесь не проявляются до тех пор, пока не станет слишком поздно для эффективного лечения. Когда печень является местом образования гумм, они могут быть вылечены на ранней стадии, но на более поздней стадии прогноз неблагоприятный. Некоторые формы почечного сифилиса излечимы, но другие — нет, особенно интерстициальный вид.

Сифилис передается ребенку врожденно, не как тенденция или предрасположенность, а как активная инфекция. Он может исходить от отца, матери, от обоих родителей или путем прямого заражения.

Передача от отца является наиболее частой. Сперматозоиды переносят инфекцию в материнскую яйцеклетку. Вплоть до конца вторичной стадии и наполовину через промежуточный период между вторичной и третичной стадиями сифилиса отец или мать могут зачать ребенка, который будет заражен наследственным сифилисом, дрожащим, разрушенным, гниющим маленьким несчастным существом, для которого скорая смерть является величайшим мыслимым благословением, и обычно он получает это благословение. В острой стадии вирулентного сифилиса болезнь наиболее вероятно будет передана; но иногда, хотя и редко, отец, который был свободен от всех симптомов сифилиса в течение многих лет, может зачать ребенка, который рождается с вирулентной наследственной формой болезни.

Заражение от матери более верно и более вредно, чем от отца, потому что внутриутробная жизнь ребенка отравлена на всем ее протяжении. Две трети случаев наследственного сифилиса умирают либо в результате аборта, либо, если они доживают до срока, умирают вскоре после родов. Если мать заражается в течение первых восьми месяцев беременности, ребенок почти всегда будет сифилитиком, но если она заражается после восьмого месяца, ребенок может избежать этого.

Если в момент зачатия оба родителя имеют болезнь, ребенок почти наверняка заразится, и эта инфекция вызовет его смерть. В серии, наблюдавшейся Фурнье, 28 процентов случаев, вызванных отцовскими инфекциями, умерли, и 37 процентов показали люэтическое пятно; в случаях, вызванных материнской инфекцией, 60 процентов умерли, и 84 процента имели сифилитические поражения; при смешанной наследственности, то есть когда и отец, и мать были люэтиками, 68,5 процента умерли и 92 процента родились сифилитиками. Когда ребенок впервые заражается при родах, случай технически не классифицируется как наследственный сифилис.

В течение первого года после того, как отец или мать заразились сифилисом, вероятность заражения ребенка является наибольшей. На третий год вероятность заражения ребенка уменьшается, но присутствует. В серии из 562 случаев наследственного сифилиса, наблюдавшихся Фурнье, 60 детей, более 10 процентов, были заражены более чем через шесть лет после первичного родительского заражения. Тщательно наблюдаемые случаи были исключительно найдены, когда заражение ребенка происходило на пятнадцатом и даже двадцатом году после первоначального родительского поражения. Фурнье сообщает о случае одной женщины, у которой было девятнадцать последовательных мертворождений от сифилиса.

Легкая форма сифилиса у родителей может привести к наследственной передаче наиболее злокачественного типа заболевания, а крайне вирулентная инфекция у родителей может привести к сравнительно легкой инфекции у ребенка, если вообще можно назвать какую-либо сифилитическую инфекцию легкой. Тот факт, что у родителя отсутствуют симптомы старой инфекции, не является доказательством того, что он или она излечились или что ребенок не может быть инфицирован.

При надлежащем лечении матери детская смертность при наследственном сифилисе снижается с 59 до 3 процентов, и дети, рожденные живыми, нередко оказываются свободными от сифилиса. Если женщина заражается в момент зачатия ребенка, выкидыш происходит до того, как плод становится жизнеспособным, в период с первого по шестой месяц; позже случаются другие выкидыши; еще позже рождаются живые, но сифилитические дети, из которых четверть умирает в течение первых шести месяцев; наконец, у нее могут родиться дети, которые не будут инфицированы.

Если сифилитический мужчина прошел надлежащее лечение, он может спустя четыре года зачать здоровых детей, и обычно так и происходит, однако он может стать отцом и сифилитических детей. Сифилитические женщины при надлежащем лечении могут спустя примерно шесть лет после заражения родить здоровых детей, и обычно так и происходит, но не всегда.

Среди авторитетных специалистов существуют значительные расхождения во мнениях относительно излечимости сифилиса. Гауэрс («Сифилис и нервная система», 1892 г.) утверждает: «Нет никаких доказательств того, что болезнь когда-либо излечивается или излечивалась, при этом слово «болезнь» здесь используется для обозначения того, что вызывает различные проявления недуга». Он имеет в виду, что не существует абсолютного доказательства того, что человек, однажды заразившийся, когда-либо полностью излечивается настолько, что может вступить в брак без риска передачи заболевания.

Фурнье требует в качестве минимального срока четыре года методичного лечения, прежде чем он сочтет пациента вне опасности, но даже это произвольное установление количества лет не оправдано опытом. Многие врачи придерживаются мнения, что в третичной стадии болезнь не передается, но это утверждение неверно. Обычно она передается, иногда нет. Болезнь передавалась даже после исчезновения всех симптомов.

Короче говоря, человек, который сознательно вступает в брак с тем, кто когда-либо болел сифилисом, — глупец; и если одна из сторон, вступающих в брак, болела сифилисом в течение четырех лет, предшествующих браку, такой брак является преступным, даже если сифилис тщательно и умело лечился врачом.

Гонорея — всегда опасное заболевание. У мужчин, помимо острых поражений, она может вызывать хронические или смертельные воспаления в различных частях мочеполового тракта или в других органах тела. Когда болезнь переходит в хроническую форму, она длится неопределенно долго. Впоследствии она может вызвать цистит или поразить почки, что приведет к очень тяжелым последствиям; она может проникнуть в систему кровообращения и вызвать гонорейный ревматизм суставов, особенно коленного сустава, что приведет к частичной или полной тугоподвижности сустава. Может быть поражено сердце, что приведет к эндокардиту; возможен менингит или воспаление мозговых оболочек; может быть инфицирован глаз, и если его не лечить умело, наступит слепота. Стриктуры мужского мочеиспускательного канала вследствие хронического гонорейного воспаления часто требуют серьезных хирургических операций для облегчения состояния.

У женщин болезнь имеет большинство этих осложнений, а также другие тяжелые специфические фазы. Все проститутки больны острой или хронической гонореей, и 12 процентов, вероятно, даже больше, добропорядочных женщин инфицированы; и страдания, причиняемые этим, очень велики. Гонококк остается вирулентным в течение как минимум двух-трех лет при хроническом истечении из мочеиспускательного канала у мужчины, и если он вступает в брак, то заражает свою жену. Если ее матка инфицирована, она редко излечивается полностью. Если вовлечены фаллопиевы трубы, а это случается часто, они нагнаиваются, и зачастую их приходится удалять путем чревосечения (лапаротомии). Женщина долго страдает, когда трубы поражены болезнью, и обычно становится бесплодной.

Когда ребенок рождается у женщины, больной гонореей, его глаза инфицируются во время родов, и если его не лечить очень умело, он наверняка потеряет зрение. Из-за этой опасности в родильных домах глаза всех младенцев обрабатываются при рождении в качестве меры предосторожности, и многие врачи соблюдают ту же предосторожность в частной практике.

Поэтому, когда у мужчины хроническая гонорея, ему не следует вступать в брак до истечения примерно четырех лет после последнего заражения, и в это время он должен проходить тщательное лечение. Существует распространенное мнение, что гонорея — это пустяковая болезнь, но истина заключается в обратном: это тяжелое заболевание, особенно у женщин; и человек, который по неосторожности заражает другого, безусловно, виновен в преступлении, за которое длительный срок тюремного заключения был бы легким наказанием.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{317}

XXIX СОЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ

Существуют определенные заболевания, совсем не редкие и, как правило, оказывающие довольно серьезное воздействие на социальный организм, о которых, хотя их существование хорошо известно всем, говорится очень мало. Несомненно, что то, что считается более тяжелой из этих венерических болезней, может быть приобретено совершенно невинно. Действительно, многие тысячи случаев этого заболевания, приобретенного невинно, были зарегистрированы врачами только в этой стране. Если собрать статистику со всего мира, то, вероятно, наберется сто тысяч случаев этого ужасного заболевания, приобретенного без какой-либо вины со стороны пострадавшего. Вошло в обычай, особенно в англоговорящих странах, игнорировать присутствие этих болезней, и это привело к умножению возможностей для их распространения до такой степени, что сейчас положение дел для тех, кто знает его лучше всего, довольно тревожное. Настоящая глава написана с намерением, чтобы несколько четких идей, изложенных абсолютно без преувеличения и без какого-либо стремления к эффекту, могли привлечь священнослужителей, а также врачей к крестовому походу против этих болезней.

На собраниях медицинских обществ неоднократно говорилось, что очень прискорбно, что университеты в наше современное время расположены в больших городах. Молодой человек, только что освободившийся от ограничений домашней жизни или уединения колледжа, сразу же, без какой-либо предварительной подготовки, подвергается всем опасностям, моральным и физическим, жизни в большом городе. Мало того, его даже не предупреждают должным образом об опасностях, которые лежат так близко к его пути. Наше ханжество зашло так далеко, что сами названия этих заболеваний находятся под запретом и, прежде всего, не должны упоминаться в присутствии молодежи. Что касается ужасных зол, которые могут вызвать такие болезни, что касается пожизненных страданий, вплоть до умственной деградации и ранней смерти, которые они могут повлечь за собой, то даже намек на это считается неприличным. Следствием этого является то, что молодые люди нередко подвергают себя опасности, совершенно не зная о том значении, которое такие болезни приобрели в последние годы в умах современных врачей, и обычно только после совершения серьезной ошибки молодой человек сталкивается с врачом, который может откровенно указать на зло, совершенно неизвестное ранее.

Такое положение дел во многих иностранных университетах стали считать настолько иррациональным, что теперь каждый год читается специальный курс лекций о значении того, что можно назвать социальными болезнями. Студентам очень откровенно рассказывают, какими могут быть возможности опасности для них при определенных излишествах, чтобы, по крайней мере, молодой человек не мог сказать: «Я ничего об этом не знал», когда риск становится реальной опасностью. В Берлинском университете был учрежден первый курс таких лекций, и вызванный интерес и полученные результаты были таковы, что заставили другие университеты задуматься о целесообразности таких лекций для своих студентов. Даже здесь, в чопорной и ханжеской Америке, один или два великих университета пришли к осознанию того, что физическое благополучие их студентов вверено их заботе, так же как и их интеллектуальное развитие, и благодаря возможностям, предоставленным факультетом, было получено хотя бы начало той драгоценной мудрости, которая приходит от страха перед физическими последствиями греха.

Сейчас всеми хорошо признано, что невежество — это не невинность и что знание о последствиях социальных болезней, вероятно, является очень важным фактором в удержании молодых людей от принятия рисков, которые в противном случае могли бы считаться, возможно, очень незначительными. На самом деле, ничто не может быть более полезным с этической точки зрения, чем это знание о том, как близко может следовать возмездие за грех, которое есть смерть. Именно по этой причине священнослужители, по-видимому, обязаны, как долг перед собой и своим положением в социальной жизни, приобрести определенные знания об этих заболеваниях. В последние годы отношение медицинской профессии к так называемым венерическим болезням сильно изменилось. Четверть века назад они считались не такими уж серьезными, а в некоторых случаях даже не более серьезными, чем простуда, просто преходящим эпизодом в жизни. Сейчас хорошо известно, что они почти никогда не оставляют свою жертву в том состоянии здоровья, в котором она была раньше, и что, к сожалению, произошедшее ухудшение тканей, скорее всего, будет длительным. Даже много лет спустя могут возникнуть серьезные осложнения, угрожающие здоровью или даже жизни.

Например, сейчас общепризнано, что парез, или то, что иногда называют прогрессивным параличом умалишенных — прогрессирующее психическое и нервное заболевание, которое неизменно заканчивается смертельным исходом через три-семь лет, — всегда вызвано одной из так называемых социальных или венерических болезней. Насколько важным стало это заболевание в современной жизни, можно лучше всего оценить по тому факту, что в Европе почти каждый четвертый из тех, кто умирает в психиатрических лечебницах, страдает парезом. В этой стране болезнь встречается не так часто, доля составляет менее одного из пяти или даже одного из шести. Однако болезнь становится все более распространенной по мере того, как жизнь в больших городах становится более заметной, а возможность заражения социальными болезнями — более широкой.

Парез — это то, что иногда называют размягчением мозга, и он поражает преимущественно мужчин моложе тридцати пяти лет. Первые симптомы его, как правило, не вызывают тревоги. Характер молодого человека меняется, так что человек, доселе довольно скупой, становится расточительным, в то время как иногда транжира становится очень бережливым и считает, что у него уже есть большая сумма денег на счету. Самой заметной чертой ранней стадии заболевания является возникновение бреда величия, то есть пациенты получают идею, что они важные персоны, или что они получили наследство в виде крупной суммы денег, или что они были назначены на высокооплачиваемые должности. Вследствие этого бреда они могут делать дорогие подарки своим друзьям. Иногда происходят другие изменения в характере. Молодой человек, например, который был добродушного характера, становится угрюмым, и с ним трудно жить. Противоположное изменение к большей живости характера не является неизвестным, но встречается реже. Иногда наблюдаются заметные излишества, роскошная жизнь, роскошные привычки и тому подобное, прежде чем распознается существование болезни.

Психические стигматы болезни в начале совсем не вызывают тревоги. Наблюдаются небольшие провалы в памяти. Человек, который до сих пор был известен как точный математик, делает частые ошибки при сложении или умножении. Физические признаки еще более незначительны. При использовании длинных слов из них опускаются слоги. Любимый метод проверки речи человека, подозреваемого в начале пареза, — попросить произнести такое слово, как «Константинополь». Обычно слог будет пропущен, и ответом будет «Констанополь» или что-то подобное. Наблюдается легкое дрожание рук и обычно довольно легко заметный тремор губ, особенно когда язык высунут. Часто на самой ранней стадии заболевания наблюдаются изменения в зрачках. Они могут быть неравными или могут полностью перестать реагировать на свет.

Когда эти признаки положительны, то есть когда происходит изменение в характере, а затем появляются физические стигматы, которые мы рассмотрели, диагноз заболевания почти наверняка верен. Врач может с большой уверенностью сказать, что молодой, сильный, здоровый на вид пациент, которого часто приходилось уговаривать прийти к врачу по какой-то благовидной причине, потому что он сам не считает, что с ним что-то не так, будет вынужден быть помещен в лечебницу в течение года, или, самое большее, двух, и умрет в состоянии деменции в течение пяти лет. Это, конечно, ужасная картина. Таков ход болезни у почти 20 процентов обитателей наших лечебниц. Почти без исключения в этих случаях есть история сифилиса, и медицинский мир теперь убежден, что это самый важный фактор в возникновении пареза.

Другое нервное заболевание, соответствующее по некоторым своим чертам парезу и, действительно, иногда называемое спинальной формой пареза, — это спинная сухотка (локомоторная атаксия). Это заболевание обычно начинается с потери чувствительности в подошвах ног, так что пациенту кажется, что он все время ходит по ковру. До этого могло быть некоторое нарушение зрения. Зрачки могут перестать реагировать на свет. Иногда первые симптомы являются двигательными, то есть человек замечает, что он не может ходить так легко, как раньше. Он легко шатается. Если он пытается повернуться во время ходьбы, он склонен потерять равновесие. Если он пытается идти в темноте, он почти наверняка испытывает такое сильное чувство неуверенности, что не осмеливается отойти далеко от стены. Иногда первым признаком является подкашивание ног при спуске по лестнице. В некоторых очень печальных случаях первым и единственным симптомом является ухудшение зрения, которое прогрессирует до тех пор, пока зрительный нерв не будет полностью разрушен и зрение навсегда станет невозможным.

Все эти симптомы прослеживаются непосредственно до определенных изменений, которые были отмечены в спинном мозге. Эти изменения обусловлены нарушением кровоснабжения и лимфообращения нервной ткани. Как только изменения произошли, нет никакой надежды на то, что пациент когда-либо восстановит нормальное использование своих конечностей. Нередко он становится прикованным к постели и вообще не может ходить, потому что не в состоянии сохранять равновесие. Однако он может не страдать в своем общем состоянии здоровья в какой-либо серьезной степени и может прожить еще двадцать лет, хотя обычно его сопротивляемость организма снижена, и он погибает от какого-либо интеркуррентного заболевания.

Иногда спинная сухотка начинается с очень сильных болевых приступов, известных как кризы. Они могут возникать в ногах или руках, или в желудке, или иногда в других органах. Иногда они являются первыми симптомами заболевания, которые замечаются, и они могут продолжаться месяцами или даже годами, прежде чем проявятся другие симптомы. Это иногда затрудняет распознавание болезни как таковой. Боли обычно самые мучительные, имеют разрывающий или сверлящий характер и иногда описываются пациентом как ощущение, которое возникло бы, если бы в них вонзили раскаленное железо или если бы вставили нож, а затем повернули его. Отсюда и описательное название, которое было применено к ним — «молниеносные боли», что описывает внезапность их начала и интенсивность их характера. Большинство обычных болеутоляющих лекарств не оказывают на них влияния, и пациент является одним из самых жалких объектов, пока они продолжаются.

Сейчас всеми признано, что по крайней мере 75 процентов случаев спинной сухотки напрямую связаны с сифилисом. Действительно, это заболевание и парез иногда называют парасифилитическими поражениями. К сожалению, обычное лечение сифилитических проявлений никак на них не влияет. Насколько нам известно в настоящее время, нет ничего, что могло бы воспрепятствовать течению или предотвратить прогрессирование, или облегчить симптомы, или оказать какое-либо лечебное действие на любую из этих ужасных болезней. Они гораздо более распространены в Европе, чем в этой стране, но в последние годы здесь наблюдались с достаточной частотой, чтобы заставить врачей, по крайней мере, осознать необходимость того, чтобы молодые люди осознавали опасности, которые они навлекают на себя, бездумно поддаваясь искушениям жизни в большом городе.

Существуют другие заболевания, которые можно проследить непосредственно до социальных болезней. Одно из самых важных из них состоит из определенных опухолей мозга, которые могут даже вызвать смерть, если их не лечить должным образом. Эти сифилитические опухоли мозга часто вызывают паралич и могут привести к необратимым изменениям в нервной системе с последующей потерей двигательной силы. Всякий раз, когда возникают симптомы опухоли мозга, проводится тщательный опрос о предыдущем наличии сифилиса в данном случае, чтобы определить, если возможно, является ли это болезнетворным агентом. Если есть история сифилиса, обычно говорят, что это удачно, ибо опухоли мозга, вызванные сифилисом, могут быть устранены при правильном использовании ртути и йодидов. Если же лечение случая задерживается, происходят изменения в нервном веществе, которые не могут быть улучшены.

Это заболевание поражает особенно кровеносные сосуды, и, как следствие утолщения стенок артерий, кровь может быть полностью перекрыта от определенных участков мозга. Это, конечно, вызовет симптомы паралича. Действительно, всякий раз, когда паралитические симптомы проявляются в возрасте до сорока лет, первой мыслью врача наверняка будет то, что в данном случае имеет место сифилис. Это не всегда верно, ибо из-за наследственности и очень тяжелой работы иногда артерии становятся настолько дегенеративными, что разрываются до того, как пациент достигнет возраста немногим более сорока лет, но случай всегда подозрителен. В этом, как и в аналогичном случае опухоли мозга, лечение, если оно применено достаточно рано, может не только дать облегчение всех симптомов, но и привести к полному излечению. То есть, по крайней мере, симптомы облегчаются на время, хотя могут быть рецидивы. Обычно эти рецидивы вполне поддаются лечению, но иногда они выходят из-под контроля врача, и наступает смерть. Почти правило, что если однажды были серьезные нервные симптомы, следует опасаться их повторения, и они в конечном итоге сократят жизнь пациента.

Сифилитические проявления серьезного характера развиваются, однако, не только в нервной системе, но и в некоторых важных внутренних органах. Печень может стать настолько пораженной, что откажется выполнять свою работу. Твердые опухоли могут развиваться в желудке или вдоль кишечника, напоминая рак настолько, что иногда выполняются операции по их удалению. Как правило, однако, они довольно быстро поддаются надлежащему антисифилитическому лечению. Всякий раз, когда присутствует неясная внутрибрюшная опухоль, соответственно, у врачей и хирургов вошло в обычай не ставить абсолютный диагноз и не выполнять никаких серьезных операций до тех пор, пока не будет опробовано антисифилитическое лечение. Сюрпризы такого лечения составляют очень интересную главу в области неясных заболеваний в медицине.

Как мы сказали в начале, вполне возможно заразиться болезнью невинно, и, действительно, первые проявления могут быть настолько мягкими, что не привлекут внимания пациента. В этих случаях не будет истории сифилиса, однако тест антисифилитического лечения продемонстрирует, что болезнь присутствовала. Немало врачей умерли от этих серьезных проявлений сифилиса после того, как заразились болезнью через порез на пальце или укол инфицированной иглой в ходе своей обычной профессиональной деятельности. Некоторые из этих случаев у молодых людей оказываются особенно злокачественными и не реагируют на лечение, так что смертельный исход наступает в течение нескольких лет.

{324}

С другой стороны, в целом можно сказать, что болезнь является в высшей степени излечимой, хотя это может потребовать большой осторожности со стороны пациента и избегания всех излишеств, будь то работа или потакание своим желаниям, на всю оставшуюся жизнь. Часто отмечалось, что люди, живущие в условиях серьезного эмоционального напряжения, наиболее склонны страдать от проявлений сифилиса в своей нервной системе. Отсюда и то, что парез и спинная сухотка сравнительно довольно распространены среди актеров, брокеров и финансистов. Они также довольно распространены среди капитанов дальнего плавания и военных, которые подвергаются суровым испытаниям и должны брать на себя тяжелые обязанности. У таких людей предыдущий приступ сифилиса настолько ослабил нервную систему, что она дегенерирует под нагрузкой, возложенной на нее последующими обязанностями. Эти заболевания очень редки среди священнослужителей и менее распространены в Ирландии, чем в любой другой стране мира, что послужило бы подтверждением мнения о том, что венерическая болезнь является важным фактором в их возникновении.

Мы не хотели бы, чтобы сложилось представление, что сифилис — это неизлечимая болезнь и что за ней во всех случаях обязательно последуют ужасные проявления, которые мы описали. Существует много тысяч случаев сифилиса, которые вообще никогда не имеют никаких серьезных проявлений. Очевидно, что некоторые случаи полностью излечиваются и никакого вредного влияния не остается. С другой стороны, нельзя забывать, что присутствие этой болезни в тканях любого из родителей в течение первых пяти лет ее течения почти наверняка отразится на потомстве, рожденном в это время. Дети могут страдать от кожных поражений сифилиса в раннем возрасте, могут страдать от серьезных глазных болезней немного позже, а затем в конечном итоге поддаться нервным и психическим заболеваниям, напоминающим парез и спинную сухотку в раннем взрослом возрасте. На самом деле именно эта передача болезни составляет одну из ее самых печальных картин, и грехи родителей действительно посещаются на детях.

Помимо этого более тяжелого типа социальной болезни, существует то, что иногда называют более мягкой формой. Она состоит только из выделений с некоторой лихорадкой, которая, как считается, длится не более нескольких недель. На самом деле, однако, болезнь может продолжать существовать, хотя симптомы становятся латентными, и пациент может заразить других, когда меньше всего подозревает об этом. Эта форма болезни порождает много печальных осложнений в семейной жизни. Практически все тяжелые глазные болезни новорожденных детей, офтальмия, от которой теряется так много глаз, обусловлены этой болезнью. Сейчас к этим случаям принимаются особые медицинские меры, и серьезные последствия наблюдаются не так часто, как это было раньше. Однако в течение двадцати лет около половины обитателей лечебниц для слепых обязаны своей потерей зрения этой болезни. В настоящее время все еще остается очень заметная доля лиц, слепых с раннего детства, чья немощь должна быть приписана печальным последствиям социальной болезни.

Большая часть бесплодия в семьях обусловлена той же причиной. Существует прискорбное впечатление, что обычно в этих случаях ответственна женщина, и немало сочувствия тратится на мужчину из-за отсутствия детей в семье. Почти неизменно, однако, истинную причину семейного несчастья следует искать в инфекционном заболевании у мужчины, приобретенном, возможно, много лет назад, о присутствии которого он может быть более или менее не осведомлен, симптомы стали настолько незначительными, но это оказалось достаточным, чтобы заразить жену и вызвать серьезные изменения, которые исключают всякую возможность деторождения.

Эти утверждения могут показаться преувеличенными. Напротив, они скорее являются преуменьшением реалий. Никто, кто знает истинное положение дел, не сможет не осознать этого. Сами врачи только в последние двадцать лет пришли к правильному пониманию истинного положения дел. Нам нужна координация всех сил, которые способствуют социальному улучшению в современной жизни, чтобы исправить существующие ложные впечатления.

ДЖЕЙМС ДЖ. УОЛШ.

{326}

XXX О РАСТОРГАЮЩЕМ ПРЕПЯТСТВИИ К БРАКУ — ИМПОТЕНЦИИ

Этот вопрос касается прежде всего церковных и гражданских юристов; и хотя существует разница между юрисдикцией гражданского и церковного судьи, тем не менее суждение обоих, поскольку оно необходимо зависит от существования физических условий, находится в ведении медицинского совета. Неясность доктрины, и притом серьезная, относительно этого препятствия обнаруживается при прочтении книг моралистов, врачей и юристов; и хотя, по прошествии немногих лет, почти каждая книга, трактующая о медицинской науке, мало заслуживает доверия, тем не менее многое из опубликованного старыми физиологами провозглашается моралистами как истина. Эти трудности не уменьшаются из-за незнания анатомии и физиологии половых органов. Чтобы оказать помощь, если таковая возможна, в разрешении трудностей, я собрал здесь виды и степени импотенции как врач, таким образом, чтобы физическое состояние было понято более ясно.

В каждом из Соединенных Штатов Северной Америки импотенция является достаточным основанием для получения развода, однако в большинстве случаев она не делает брак недействительным с самого начала. Импотенция, даже временная, может быть причиной развода, если импотент отказывается от медицинского лечения в течение разумного периода времени. Согласно американскому гражданскому праву, сторона, вступающая в брак, которая во время заключения брака была осведомлена об импотенции супруга, теряет право требовать развода из-за этой аномалии. Длительное и необъяснимое откладывание требования о разводе, а также виновное незнание об импотенции супруга делают развод невозможным перед гражданским судьей.

Это состояние также является расторгающим препятствием к браку согласно каноническому праву Церкви. Если импотенция предшествует брачному контракту и является постоянной, брачный контракт расторгается ipso facto (в силу самого факта), как только она обнаруживается. Откладывание или виновное незнание не служат оправданием.

Споры возникают из-за того, что импотенцию чаще путают с бесплодием. Гражданские юристы редко ошибаются таким образом, однако врачи и моралисты часто пребывают в этом заблуждении. Американские юристы и врачи принимают доктрину об импотенции из книг, прежде всего «О семейных отношениях» Ирвинга Брауна (Бостон, 1890 г.), «Системы судебной медицины» Аллена Маклина Гамильтона (Нью-Йорк, 1897 г.) и «Руководства по судебной медицине» А. С. Тейлора (Нью-Йорк, 1897 г.). Ирвинг Браун (op. cit.) говорит: «Где присутствует импотенция, там нет действительного брака. Импотенция же представляет собой физическую неспособность, а не просто холодность, нежелание, отвращение или даже абсолютный отказ от полового акта. Ни бесплодие, ни мальформация, которые не препятствуют совокуплению, ни какая-либо излечимая слабость не порождают неспособности. Необходимо, чтобы импотенция существовала во время заключения брака». Такова же доктрина Шулера и Болдуина.

Врачи Уайт и Мартин («Мочеполовые и венерические болезни», Филадельфия, 1897 г.) определяют импотенцию так: «Неспособность совершить половой акт. Не обязательно связана с бесплодием, и не обязательно, чтобы бесплодный был импотентом». И так же все остальные.

Значение слова «импотенция» в каноническом праве выводится: (1) из решений Римских Понтификов, или (2) из решений Конгрегации Священной канцелярии, трибунала, учрежденного для вынесения решений такого рода, или (3) из толкования закона моралистами, обладающими научными знаниями.

Сикст V, Римский Понтифик (Const. Cum frequenter, 1587 г.), постановил, что евнухи являются импотентами в смысле канонического закона об импотенции, однако ни одно папское решение не исчерпывает весь вопрос. Конгрегация Священной канцелярии также выносила решения в немногих частных случаях, но никоим образом не определяла закон четко. Таким образом, норма, которой мы должны следовать, должна быть взята из толкования моралистов.

{328}

Закон не является просто дисциплинарным декретом: он выводится из самой природы брачного контракта. Баллерини («Moral Theology», том 6, стр. 658) пишет, что брак состоит «во взаимной передаче власти на супружеское совокупление». Святой Фома («Supplem. Sum. Theol.», q. 58, a. 3) говорит: «В браке существует определенный контракт, которым один обязуется перед другим к исполнению супружеского долга: поэтому, как и в других контрактах, обязательство не является уместным, если кто-то обязуется к тому, что не может дать или сделать, так и брачный контракт не является уместным, если он заключен кем-то, кто не может исполнить супружеский долг; и это препятствие называется impotentia coeundi (неспособность к совокуплению)».

Прежде чем мы дадим более полное объяснение моралистами терминов «impotentia coeundi», необходимо внимательно обратить внимание на определение целей брака, данное святым Альфонсом Лигуори («Theol. Mor.», lib. vi., n. 882). «Цели», — говорит он, — «внутренние существенные [sc. брака] — две: взаимная передача с обязательством исполнения долга и нерасторжимая связь. Внутренние случайные цели также две: деторождение и средство от похоти. Внешних же случайных целей может быть много, таких как примирение мира, получение удовольствия и т. д. При этом несомненно, что если бы кто-то исключил две внутренние случайные цели, он мог бы иногда заключать брак не только действительно, но и законно; как если бы он был стариком и женился без надежды на деторождение, и не намеревался бы использовать средство от похоти; ибо достаточно, чтобы соблюдались существенные цели, как сказано выше».

Это мнение святого Альфонса имеет большое значение, и в нем можно найти решение многих трудностей. Он говорит здесь: (1) что внутренними существенными целями брака являются взаимная передача с обязательством исполнения долга и нерасторжимая связь, и при их отсутствии нет брака; (2) что деторождение и средство от похоти могут отсутствовать, и тем не менее брак является действительным, если присутствуют две существенные цели.

Святой в этом месте делает вывод, как видно из контекста в другом месте (например, lib. vi., n. 1095, res. 2), что взаимная передача власти на супружеское совокупление необходимо предполагает способность к совокуплению, но способность к деторождению не является необходимой, равно как и средство от похоти. В книге vi., n. 1096, он говорит: «Импотенция — это то, из-за чего супруги не могут иметь совокупление, само по себе пригодное для деторождения; поэтому, как действителен брак между теми, кто может совокупляться, пусть даже случайно они не могут деторождать, например, потому что они бесплодны или стары, или потому что женщина не удерживает семя, так нет брака между теми, кто не может совершить совокупление тем актом, которым само по себе было бы возможно деторождение».

Это различие между способностью к совокуплению и способностью к деторождению дается всеми моралистами; однако, когда это дано, многие забывают это различие и путают простое бесплодие с импотенцией.

А. Конингс, C.SS.R., («Theol. Mor.», изд. 7, том 2, стр. 276) утверждает: Импотенция — это «неспособность к супружескому совокуплению, само по себе пригодному для деторождения». В n. 1619, § 5, он говорит: «Не следует путать импотенцию к совокуплению с импотенцией к деторождению. Отсюда бесплодные и старые, которые могут совершить брак, заключают его действительно, так же как женщины, которые могут принять семя, даже если они его не удерживают». Эту доктрину он относит к святому Альфонсу («Theol. Mor.», lib. 4, n. 1095, изд. Mech. 1845) и завершает параграф следующим образом: «Однако не те, у кого нет матки или влагалища». То есть он утверждает, что женщина, у которой нет матки и влагалища, является импотентом. Каждый признает, что отсутствие влагалища — это импотенция; женщина же без матки способна принять семя, а также может удовлетворить похоть мужа. Она лишь бесплодна. Она также обладает способностью к совокуплению, может принять и удержать семя, а также может удовлетворить похоть, даже если отсутствуют матка, яичники и фаллопиевы трубы. Более того, эти две внутренние существенные цели брака существуют.

Августин Лемкуль, S.J., («Theol. Mor.»), другой выдающийся ученик святого Альфонса, определяет импотенцию: «Дефект, из-за которого супруги не могут иметь совокупление, само по себе пригодное для деторождения». В другом месте («American Ecclesiastical Review», том 28, n. 3), записывая об импотенции и удалении яичников, он говорит: «Я думаю, что предложенный вопрос, составляет ли удаление яичников или матки расторгающее препятствие или нет, теоретически еще не полностью решен». Однако он считает, что вопрос практически решен решениями Конгрегации Священной канцелярии от 3 февраля 1887 г. и 30 июля 1890 г., разрешающими брак женщины без яичников и женщины без матки и яичников. Даже если бы эти решения не были изданы как формально общие законы, Лемкуль полагает, что в случаях того же рода их можно применять. На самом деле эту доктрину можно применять практически и теоретически; ибо нет серьезного вопроса об импотенции у женщины без яичников.

Джозеф Антонелли, однако («De Conceptu Impotentiae et Sterilitatis relate ad Matrimonium», Рим, 1900 г.), утверждает, что отсутствие яичников является импотенцией по закону; и Касакка («Amer. Eccl. Rev.», том xxvii, n. 6, и в других местах) следует тому же мнению. Напротив, Марк («Inst. Mor. Alphon.») учит, что отсутствие яичников и матки не является импотенцией.

Джозеф Хильд («Amer. Ecc. Rev.», том xxviii., n. 6) отлично защищает мнение, а именно, что отсутствие яичников не является импотенцией, и в теле трактата цитирует определения импотенции, данные выдающимися моралистами.

Шмальцгрубер («Theol. Mor.», lib. iv., tit 15, n. 31) говорит: «Только импотенция к совокуплению расторгает брак, а не импотенция к деторождению».

Конинк («De Sacr.», том ii., d. 31, dub. 7, n. 86) утверждает: «Бесплодные… если они иначе способны к использованию брака, заключают его действительно; потому что ни деторождение, ни способность к деторождению не являются сущностью брака».

Мастрий («Dis. de Matr.», q. v., n. 114) говорит: «Импотенция — это постоянная неспособность к совершению брака… она происходит не именно из-за того, что один или оба супруга бесплодны, потому что импотенция к деторождению или к воспроизводству, если присутствует способность к супружескому совокуплению и семяизвержению, не является расторгающим препятствием, как все повсеместно признают вместе со Скотом… и где есть определенная невозможность к благу потомства, тогда брак существует там как средство, а не как обязанность».

Винченцо де Юстис («De Dispens. Matr.», lib. ii, c. 17, nn. 1, 2, 3) пишет: «Импотенция к браку бывает двоякой. Первая, которая называется бесплодием, делает так, что потомство не может быть порождено, сама по себе, однако, брак она ни препятствует, ни расторгает, как учат Санчес, Гуттиер, Конинк… Причина в том, что ни деторождение, ни способность к деторождению не являются сущностью брака».

Святой Фома («Supplem.», q. 58, a. 1) в статье об импотенции, которую он называет «холодностью» (Frigiditas) и «неспособностью к совокуплению» (Impotentia Coeundi), ничего не пишет о бесплодии, ни об импотенции к деторождению как о чем-то противоположном импотенции к совокуплению.

{331}

Во всех этих определениях слова «de se» (сами по себе), «ex se» (из себя), «per se» (через себя) и другие подобные используются в отношении супружеского совокупления как совокупления. Аморт («De Matr.», q. 101), говоря об этих словах, утверждает: «Импотенция — это телесная неспособность к супружескому совокуплению, de se (само по себе) пригодному для деторождения потомства. — Сказано: de se; ибо может случиться per accidens (случайно), например, из-за слабости семенных духов у мужчины или женщины, или из-за нерасположения матки у женщины, что супружеское совокупление, даже совершенное, то есть завершенное излиянием семени во влагалище женщины, не является пригодным для деторождения потомства». Моралисты говорят, как я сказал, о супружеском совокуплении, поскольку оно является совокуплением без учета возможности деторождения.

При всем этом мы спрашиваем:

(1) Что такое импотенция по закону у женщины?

(2) Является ли женщина без яичников, матки или фаллопиевых труб импотентом?

(3) Что такое импотенция по этому закону у мужчины?

(4) Является ли мужчина с аспермией импотентом, и что насчет мужчин, имеющих бесплодное семя?

I. Импотенция женщины. Женщины бесплодны чаще, чем мужчины, но мужчины импотентны чаще, чем женщины. Абсолютная и постоянная импотенция редко встречается у женщин, у мужчин — часто.

В глубине женского таза находится перегородка из стороны в сторону, между прямой кишкой и мочевым пузырем, и в середине этой перегородки находится матка, которая имеет грушевидную форму, лежит почти перпендикулярно, и ее шейка входит во влагалище.

От углов матки, то есть от верхних углов, фаллопиевы трубы идут горизонтально, и у концов труб находится яичник с каждой стороны. Трубы открыты возле яичников и не являются непрерывными с веществом яичников. Если удалить один яичник и трубу противоположной стороны, или если эта труба закупорена, яйцеклетка из оставшегося яичника может мигрировать через внешнюю часть матки и быть оплодотворена.

Внешние половые органы женщины состоят преимущественно из больших половых губ; внутри и между ними находятся малые половые губы, или нимфы. Внутри малых половых губ кверху находится клитор; ниже него — мочеиспускательный канал; ниже канала — отверстие влагалища. Через нижнюю часть отверстия у девственниц проходит тонкая пленка, которая называется девственной плевой (hymen). Она обычно разрывается при первом совокуплении.

{332}

Во время менструаций, прежде всего, яйцеклетки выходят из яичников в фаллопиевы трубы, а оттуда в матку. Если яйцеклетки не оплодотворяются, они теряются через влагалище. Оплодотворение происходит в фаллопиевой трубе.

У женщины временная или постоянная импотенция может возникнуть по следующим причинам:

(1) из-за непроходимой, или решетчатой, или перегородчатой, или кольцевидной девственной плевы;

(2) из-за двойного влагалища;

(3) из-за вагинизма или боли;

(4) из-за выпадения матки или удлинения шейки матки;

(5) из-за атрезии влагалища или сращения половых губ;

(6) из-за расположения отверстия влагалища в аномальном месте;

(7) из-за сужения влагалища;

(8) из-за опухолей или патологического разрастания внутри или вокруг половых органов;

(9) из-за садизма;

(10) из-за мазохизма;

(11) из-за содомии второй степени, или дефеминизации; содомии третьей степени; содомии с ужасом; урнинизма; андрогинии.

1. Иногда вместо нормальной девственной плевы обнаруживается плотная или хрящевая мембрана, или непрерывная мембрана, или похожая на решето, или как перегородка, или кольцевидная, которая препятствует интромиссии. Простой хирургической операцией это состояние устраняется.

2. Редко встречается перегородка, разделяющая влагалище на две части и являющаяся причиной импотенции. Хирург может удалить перегородку.

3. Вагинизм — это спазматическое сокращение мышц у входа во влагалище, которое закрывает его. Часто его относят к идиопатическим неврозам, однако тщательное обследование позволяет обнаружить очаг воспаления, являющийся источником рефлекторного спазма. Нередко это состояние вызывается гиперестезией стенок влагалища.

Лечение вагинизма предполагает экспертное обследование, а иногда и эндоскопическое исследование мочевого пузыря. Анальные трещины, хронический эндометрит, гранулезный уретрит в области шейки мочевого пузыря являются основными причинами вагинизма, и эти причины излечимы. Острое воспаление вульвы, влагалища, матки, маточных труб или яичников, уретральные карункулы, уретрит, трещины шейки мочевого пузыря, геморрой, трещины прямой кишки, кокцигодиния, язвы матки и смещение матки или яичников с их надлежащего места могут причинять во время полового акта такую боль, что женщина становится практически импотентной. Однако почти все эти заболевания излечимы, хотя некоторые из них весьма упорны. При истерическом вагинизме и в других неизлечимых случаях интромиссия может быть осуществлена с помощью хлороформа во избежание развода.

4. Когда происходит выпадение матки или опущение шейки матки, делающее совокупление невозможным, хирург может оказать помощь.

5. Атрезия влагалища — это полное или неполное заращение влагалища по всей длине. Отверстие отсутствует. Она может быть врожденной, и тогда, как правило, отсутствуют все органы размножения. Атрезия также возникает вследствие травм и воспалений при таких заболеваниях, как дифтерия и скарлатина.

Там, где атрезия распространяется на все влагалище, никакое лечение невозможно, и налицо абсолютная и постоянная импотенция. Сросшиеся половые губы можно разделить.

6. Иногда, но крайне редко, влагалище открывается в прямую кишку. Возможность устранения импотенции зависит от расположения отверстия влагалища.

7. Сужение влагалища возникает по тем же причинам, что и атрезия, и устранение этого состояния, если оно вызывает импотенцию, может оказаться невозможным.

8. Опухоли половых органов, влагалища и прямой кишки, гипертрофия половых губ и клитора, а также элефантиаз половых губ могут препятствовать совокуплению. Другие опухоли и гипертрофии могут быть удалены, однако некоторые из них неизлечимы.

9. Существуют сексуальные извращения, которые делают мужчин импотентными, и они иногда встречаются у женщин. К ним относятся садизм, мазохизм и все степени содомии, кроме первой. Эти душевные болезни являются причинами импотенции у женщины из-за ее отвращения к мужчинам, даже если физически она способна к акту. Такая женщина едва ли вступит в брак, и поэтому данные извращения имеют малое значение применительно к женщинам, однако для мужчин они весьма значимы. О них будет сказано ниже.

10. Старость никогда не делает женщину импотентной, мужчину же делает. Хотя это не относится к импотенции, здесь полезно отметить, что в странах с умеренным климатом деторождение в большинстве случаев прекращается к сорока пяти годам. Оно может прекратиться в двадцать восемь лет или продолжаться после пятидесяти. Дж. Уитридж Уильямс («Акушерство», Нью-Йорк, 1903) приводит случай женщины, которая в возрасте шестидесяти трех лет родила двадцать второго ребенка, после чего у нее сохранялись менструации. Деторождение иногда происходит через десять или двенадцать лет после последних месячных.

Теперь, является ли женщина без яичников импотентной? Ни в коем случае: она лишь бесплодна. Ибо (1) Священная канцелярия разрешила вступать в брак двум женщинам, лишенным яичников. (2) Такая женщина способна к плотскому совокуплению так же, как и женщина, имеющая яичники, и все моралисты признают, что для действительности брака ничего большего не требуется. (3) Если бы такая женщина была импотентной, то любая неизлечимо бесплодная женщина была бы импотентной, а различие, проводимое моралистами между импотенцией и бесплодием, было бы никчемным и ребяческим. Женщина, у которой маточные трубы закупорены, бесплодна навсегда; то же самое следует сказать о женщине, имеющей инфантильную матку, или рудиментарные яичники, или больные яичники, и так далее. Однако никто никогда не считает таких женщин импотентными.

Иногда женщина, лишенная яичников, сохраняет сексуальное чувство, но обычно она его не имеет. Однако в обоих случаях средство против похоти для мужа сохраняется, и этого достаточно для того, чтобы брак был действительным для мужчины. К этому добавляется, как в отношении женщины, так и в отношении мужчины, то, что присутствуют две внутренние существенные цели брака, и цели достаточные, согласно святому Альфонсу, а именно: взаимная передача с обязательством и возможностью исполнения супружеского долга, а также нерасторжимый союз.

Если у такой женщины существует сексуальное чувство, то для нее имеется средство против похоти, если же нет, то остаются по крайней мере две существенные внутренние цели брака. В самом деле, женщина, лишенная яичников и в то же время лишенная сексуального чувства, отличается от женщины, которая рожает, но не имеет сексуального чувства; тем не менее, для той, что лишена яичников, всегда остаются две существенные внутренние цели брака.

Старуха обычно не может рожать и лишена сексуального чувства, но она законно вступает в брак. Состояние старухи такое же, как состояние женщины, лишенной яичников. Лемкуль («Amer. Ecc. Rev.», том 28, № 3) настаивает на том, что удаление яичников является чем-то «положительно направленным против первичной цели брака», в то время как старость — это естественное состояние. Честный хирург никогда не удаляет яичники для того, чтобы избежать зачатия; ибо операция слишком опасна. Яичники удаляются прежде всего для лечения тяжелого заболевания, а последующее бесплодие является лишь случайным следствием. Таким образом, удаление яичников — это нечто, направленное per accidens (случайно) против «первичной цели брака» (которая не является существенной внутренней целью), то есть деторождения; и не имеет значения, даже если бы это было сделано намеренно, если только это не совершено в обход закона. В случае женщины, имеющей рудиментарные яичники и полное отсутствие сексуального чувства (ибо такой случай иногда встречается), что является «положительно направленным против первичной цели брака»? Существует ли один закон для этой, кастрированной самой природой, другой — для женщины, кастрированной хирургом, и третий — для старухи, кастрированной старостью?

Между яичниками и яичками существует аналогия, даже если этому препятствует доктор Боссю, французский врач, цитируемый профессором Хильдом («Amer. Ecc. Rev.», том 28, № 1) и Эшбахом. При удалении яичников сексуальное чувство разрушается так же, как и при удалении яичек, но аналогия неполная и не выдерживает критики. Кроме того, евнух обычно неспособен к интромиссии и всегда — к осеменению. Моралисты обычно учат, что осеменение существенно для плотского совокупления. Как бы ни обстояло дело с необходимостью осеменения (о чем ниже), евнух не может удовлетворить первой существенной внутренней цели брака, женщина же, лишенная яичников, может.

Отсутствие или закупорка маточных труб делает бесплодие неизлечимым, но до сих пор никто не считает, что это отсутствие или закупорка являются импотенцией. Состояние в отношении способности к деторождению такое же, как при отсутствии яичников, однако отсутствие труб само по себе не вызывает отсутствия сексуального чувства. То же самое следует сказать об отсутствии матки. Если влагалище остается способным к акту, такая женщина способна к плотскому совокуплению.

Таким образом, женщина является импотентной по церковному праву только в пяти случаях:

(1) когда атрезия влагалища или сращение половых губ неизлечимы: эта атрезия и сращение встречаются редко;

{336}

(2) в крайне редком случае, когда влагалище неизлечимо открывается в прямую кишку;

(3) когда сужение влагалища не поддается лечению: это встречается редко;

(4) когда присутствуют злокачественные опухоли или болезненные разрастания, которые невозможно удалить;

(5) в случаях дефеминации или урнизма (о чем ниже). Садизм, мазохизм и другие сексуальные извращения наблюдаются так редко, по крайней мере в той степени, в которой они создают импотенцию, что ими можно пренебречь.

II. Импотенция мужчины. Мужской половой тракт, от яичек до мочеиспускательного канала или отверстия пениса, простирается на 81 сантиметр (около 32 дюймов). Из яичек семенной канатик проходит через пах под кожей, проникает в брюшную стенку через паховое кольцо и под мочевым пузырем входит в уретру рядом с шейкой мочевого пузыря. Семя происходит не из одного источника. Этот секрет является жидким и серым, частично происходящим из яичек, находящихся в мошонке, и частично из семенных пузырьков, простаты, куперовых желез и фолликулов и крипт уретры, которые все находятся вне мошонки. Существенным элементом в семени являются клетки, называемые сперматозоидами, и они происходят из яичек. Сперматозоиды обладают способностью к передвижению и при оплодотворении проникают в яйцеклетку. Секрет желез, несущий сперматозоиды, является щелочным и устраняет кислотность мочи; ибо кислота разрушает сперматозоиды.

Эрекция пениса предшествует извержению семени, а нервные центры эрекции и эякуляции находятся в спинном мозге в области поясницы. Эрекция является результатом расширения артерий пениса и закупорки вен, которые вызывают застой крови; впоследствии промежностные и другие мышцы завершают эрекцию.

Импотенцию мужчины можно разделить на три типа, а именно: психическая импотенция, атоническая импотенция, органическая импотенция:

I. Психическая импотенция. Виды:

(1) абсолютная или относительная психическая импотенция; (2) садизм; (3) мазохизм; (4) фетишизм;

{337}

(5) эвирация; (6) урнизм; (7) содомия с отвращением; (8) гинандрия; (9) параноидальная сексуальная метаморфоза; (10) сексуальная анестезия;

II. Атоническая импотенция. Виды:

(1) паралитическая импотенция; (2) импотенция от ядов; (3) импотенция от раздражения.

III. Органическая импотенция. Виды:

(1) отсутствие пениса; (2) множественный пенис; (3) гипертрофия или размер пениса или крайней плоти; (4) рудиментарный пенис; (5) сращение пениса с мошонкой, пахом или животом; (6) гипоспадия и эписпадия; (7) искривления пениса из-за подагры, сифилиса, ревматизма, гонореи; (8) аневризма пещеристых тел и варикозное расширение тыльной вены пениса; (9) слишком короткая уздечка; (10) анкилоз тазобедренного сустава и чрезмерно большой живот; (11) опухоли и болезненные разрастания вокруг половых органов, такие как грыжи, водянка яичка, гематоцеле, элефантиаз, липома, карцинома, саркома, кистома, энхондрома и фиброма; (12) туберкулез яичек и варикоцеле; (13) анорхизм и кастрация; (14) хронический простатит; (15) старость; (16) аспермия.

I. Психическая импотенция.

1. Психическая импотенция — это та, которая возникает из-за тормозящего воздействия мозга на генито-спинальный центр. Это «импотенция от колдовства» старых моралистов. Страх, горе, великая радость и отвращение вызывают эту психическую импотенцию. Иногда новобрачный из-за возбуждения страсти имеет преждевременную эякуляцию или слабую эрекцию, или ее отсутствие. В этих случаях импотенция временная, если врач опытен и благоразумен. Эта импотенция может быть относительной.

2. Садизм. Эта сексуальная параэстезия и другие извращения происходят от венерического излишества и порождают импотенцию. Садизм получил свое название от некоего либидинозного французского маркиза де Сада, жившего в восемнадцатом веке. Существует сильное либидо по отношению к другому полу, но с жестокостью к объекту вожделения, которая часто доходит до убийства с увечьями, или, по крайней мере, должна присутствовать униженность любимого лица.

Садистами были Нерон и Тиберий; печально известным примером был Жиль де Лаваль, который в 1440 году был казнен после садистских убийств почти 200 детей в возрасте до восьми лет. Убийства в Уайтчепеле в Лондоне, вероятно, были садистскими.

Садист импотентен, за исключением случаев, когда он может одновременно быть жестоким или, по крайней мере, оскорбительным. Эта жестокость имеет степени: от символического садизма, в котором жестокость имитируется или является чисто драматической, через настоящее оскорбление вплоть до убийства и антропофагии. Встречаются также бестиальные и содомитские формы. Садиста ни в коем случае нельзя считать всегда безумным, однако его худшие виды являются параноидальными, а невротическая дегенерация часто встречается в семьях садистов.

Садизм у мужчин встречается часто, но Крафт-Эбинг («Psychopathia Sexualis», Филадельфия, 1893) нашел только два случая среди женщин. Древние вымыслы о ламиях и мормоликах возникли из действий женщин-садисток.

Некрофилия, или либидо по отношению к трупам со склонностью к увечьям, является видом садизма, который обычно бывает параноидальным.

3. Мазохизм. Эта дегенерация получила название от писателя Захер-Мазоха. Состояние противоположно садизму. Мазохист имеет сильное вожделение, как и садист, и нет никакой сексуальной силы без жестокости или унижения; однако жестокость или унижение должны быть обращены на самого мазохиста. Здесь убийство не входит. Мазохизм по своей природе пассивен, должен быть пороком женщин, но Крафт-Эбинг нашел только один случай у женщины. Он весьма распространен среди мужчин.

Латентный мазохизм — это вид этой дегенерации, при котором физическая грязь добавляется к моральной.

4. Символический мазохизм, или фетишизм. Фетишист способен только в присутствии части одежды, например, женской туфли, или другого объекта, или «фетиша», чем бы он ни был. Иногда достаточно одного воображения. Тайные парикмахеры, стригущие волосы девушек, иногда являются фетишистами, а длинные волосы мужчин иногда вызывают сексуальное влечение у женщин. Сила музыкантов часто заключается в волосах, как у Самсона, больше, чем в искусстве. Вестермарк («История человеческого брака», Нью-Йорк, 1891) описывает серьезное восстание женщин на Мадагаскаре, когда король Радама приказал остричь длинные волосы солдат. Существует также связь между запахами и сексуальной страстью. Если перерезать обонятельные нервы у щенка, он никогда не узнает самку. Проститутки любят резкие ароматы, например, мускус.

5. Эвирация. Эта дегенерация является степенью содомии. В первой степени содомии импотенция не обязательно присутствует, во второй же степени она присутствует всегда. В этой второй степени содомит становится мужской проституткой с мужчинами, и наступает глубокая и устойчивая трансформация психики, так что мужчина чувствует себя женщиной в сексуальном акте. Это эффеминация, прогрессирующая до преступного состояния. Начальной стадией этого состояния является беспорядочная дружба между двумя мальчиками или двумя девочками.

В устоявшихся случаях эвирации содомит ведет себя как женская наложница с другими содомитами или ведет себя как жена в женской одежде. В почти каждом крупном городе есть колонии содомитов этого рода; они знают друг друга, имеют общества, публичные танцы и полный диалект, особенно в Берлине, Париже, Неаполе и Вашингтоне. Они импотентны к естественному плотскому совокуплению.

Содомия с эффеминацией или мужеподобностью часто встречается среди женщин. Здесь дегенератка становится мужчиной в уме. Ее едва ли можно назвать импотентной, если только из-за сексуального отвращения к мужчинам.

6. Урнизм. Урнинг — это немецкое слово, придуманное Ульрихсом. Урнизм по сути то же самое, что содомия первой и второй степени, но добавляется мягкость письма, поэзии, прогулок при луне и тому подобного.

7. Содомия с отвращением похожа на эвирацию и дефеминацию, но вместо холодности присутствует ужас перед другим полом.

8. Гинандрия и андрогиния. В этих дегенерациях трансформация настолько глубока, что мужской содомит физически похож на женщину в области груди и в манере поведения, а мужеподобная женщина становится мужчиной по виду. Примерами являются bote и mujerado среди индейцев сиу и пуэбло в Америке.

9. Параноидальная сексуальная метаморфоза — это вид безумия, при котором пациент воображает, что его пол изменился. Она неизлечима.

Почти все эти дегенерации начинаются с мастурбации. Лечение должно быть моральным, но Крафт-Эбинг и фон Шренк-Нотцинг добились исцеления с помощью гипноза.

10. Сексуальная анестезия — это состояние, при котором мужчина или женщина полностью лишены сексуального чувства. У них нормальные тела. Состояние встречается крайне редко. Крафт-Эбинг перечисляет десять врожденных случаев у мужчин и два у женщин. Встречается также приобретенная сексуальная анестезия.

II. Атоническая импотенция.

1. Паралитическая импотенция. Сексуальные нервные центры в спинном мозге в области поясницы могут быть атоничными из-за общего заболевания, ядов или паралича. Атоническая импотенция часто встречается при анемии, сахарном диабете, уремии, холемии, проказе, ревматизме, спинной сухотке, сифилисе спинного мозга, миелите, парезе и кровоизлиянии в мозг.

Некоторые опухоли мозга порождают импотенцию, дифтерийный паралич является причиной временной импотенции, и это состояние встречается при кахексии любого истощающего заболевания. Однако чахоточный больной часто остается способным до конца жизни. Является ли импотенция постоянной или нет, зависит от природы заболевания.

2. Импотенция от ядов. Сексуальная сила уменьшается или разрушается злоупотреблением ядами или их поглощением, такими как опиум, морфий, хлорал, бромид и йодид калия, индийская конопля, сероуглерод, мышьяк, сурьма, свинец и йод. Рабочие, такие как маляры и типографы, которые используют свинец, страдают таким образом. Алкоголь часто является источником импотенции, и иногда табак имеет тот же эффект без других физических признаков. Импотенция может быть упорной из-за обеих причин.

3. Импотенция от раздражения. Хроническое раздражение предстательной уретры от вожделения, гонореи, мастурбации, кислой мочи или генито-уринарных неврозов вызывает импотенцию. Неврозы сексуальных центров могут быть чувствительными или двигательными, и двигательные неврозы иногда создают импотенцию. Прогноз такой импотенции благоприятный, если нет сперматореи и атрофии половых органов. Простаторея также может быть причиной импотенции, и здесь прогноз лучше, чем при сперматорее. Атлеты, такие как боксер, бегун и другие того же класса, могут быть временно импотентными.

III. Органическая импотенция. Мужчина может быть импотентным из-за врожденных или приобретенных пороков развития, болезней и дефектов половых органов.

1. Врожденное или постнатальное отсутствие пениса создает неизлечимую импотенцию.

2. Рудиментарный пенис является причиной импотенции, но известны случаи его увеличения после брака.

3. Множественный пенис крайне редко создает импотенцию.

4. Гипертрофия пениса или крайней плоти и относительный размер пениса крайне редко делают человека импотентным.

5. Сращение пениса с мошонкой, пахом или животом делает человека импотентным; однако это состояние излечимо.

6. Импотенцию иногда создает гипоспадия, или отсутствие нижней части уретры, и эписпадия, или отсутствие тыльной части уретры; но эти состояния обычно могут быть вылечены хирургом, хотя иногда и нет.

7. Искривления пениса из-за подагры, сифилиса, ревматизма и гонореи иногда делают мужчину неизлечимо импотентным.

8. Аневризма пещеристых тел и варикозное расширение тыльной вены пениса являются излечимыми хирургом причинами импотенции.

9. Слишком короткая уздечка головки пениса слишком сильно искривляет пенис, и поэтому мужчина импотентен. Состояние легко может быть устранено хирургом.

10. Крайне редко анкилоз тазобедренного сустава и жирный живот делают мужчину импотентным. Анкилоз неизлечим.

11. Опухоли и болезненные разрастания вокруг половых органов, такие как грыжи, водянка яичка, гематоцеле, элефантиаз, липома, карцинома, саркома, кистома, энхондрома и фиброма являются причинами импотенции. Грыжи, липома, водянка яичка, гематоцеле и иногда элефантиаз мошонки могут быть вылечены; доброкачественные и злокачественные опухоли иногда удаляются, но обычно ампутацией пениса или яичек.

12. Яички увядают при варикоцеле, и наступает импотенция. Варикоцеле можно удалить, и если хирург оперирует вовремя, импотенция предотвращается. Сифилис яичек может разрушить их ткань, если болезнь не вылечить вовремя, и импотенция может быть абсолютной. Туберкулез яичек разрушает орган.

13. Анорхизм, или врожденное двустороннее отсутствие яичек, вызывает то же самое, что и кастрация. Редким состоянием является крипторхизм, или задержка яичек в животе, обычно вызывающая бесплодие, но не обязательно импотенцию.

Полная кастрация, по болезни или иначе, является причиной импотенции, но не обязательно сразу после кастрации. Гросс («Практический трактат об импотенции», Филадельфия, 1890) цитирует четыре случая, в которых эрекция сохранялась, у одного человека до десяти лет. Крюгельштейн («Henke's Zeitschrift», 1842, том I, стр. 348) говорит, что некий мужчина после потери яичек оплодотворил жену. Если случай действительно имел место, сперматозоиды сохранились в семенных пузырьках.

14. Хронический простатит является причиной импотенции и обычно неизлечим.

15. Нельзя дать твердого правила о физиологической импотенции старости у мужчин. Мужчины на восемьдесят шестом году жизни были признаны не только способными, но и породили детей. Способность к деторождению у мужчин обычно прекращается около шестьдесят второго года, однако встречается много исключений. Способность к совокуплению может сохраняться долго после шестьдесят второго года. Поэтому Церковь допускает стариков любого возраста к браку; и духовник ничего не спрашивает о способности, если только сам старик не спрашивает. Если духовник знает, что старик действительно импотентен, он не должен разрешать его брак.

16. Мнение моралистов, по-видимому, состоит в том, что для совершения плотского совокупления необходимы не только эрекция и интромиссия, но также более или менее совершенное осеменение.

Лайман («De Imped. Matr.», гл. 11) говорит: «Постоянная импотенция к совершенному совокуплению расторгает последующий брак». И добавляет: «Я сказал совершенному, то есть тому, которое происходит с излиянием истинного семени в женский сосуд». Мастриус (в указанном месте) утверждает, что осеменение необходимо.

Лемкуль («Theol. Mor.») в определении абсолютной импотенции говорит, что таковой является импотенция, которая «делает кого-либо неспособным к любому совершенному совокуплению». Здесь он использует слова «совершенное совокупление», в котором Баллерини требует почти совершенного осеменения («op. cit.», том 6, стр. 178), а Санчес («De Matr.», кн. 2, дисп. 21, № 5) — несовершенного осеменения. Петр де Ледесма также (цит. по Эшбаху, «Физико-теологические диспутации», дисп. 200), говоря о стариках, утверждает: «Если старики настолько истощены старостью, что никаким образом не могут иметь семени, хотя и могут эрегировать член и проникнуть в сосуд, они не могут вступать в брак, и если вступают, брак недействителен».

Те, кто бесплодны, таковы по трем причинам: (1) Аспермия, или абсолютное отсутствие семени; (2) Азооспермия, или отсутствие сперматозоидов в семени; (3) Олигоспермия, или нехватка какой-либо части семени.

Аспермия обычно вызывается закупоркой уретры или облитерацией ее части. Эти дефекты могут быть врожденными или возникнуть из-за болезни или травмы. Опухоли полового тракта могут закрыть доступ между яичками и мочеиспускательным каналом, и так возникает аспермия. Скопцы, хотя редко имеют способность к интромиссии, страдают аспермией в отношении той части семени, которая происходит из яичек (в которой находятся сперматозоиды), но жидкость из передней части полового тракта может присутствовать каким-то образом.

Азооспермия возникает почти таким же образом, но препятствие или разрушение находится рядом с яичками, и так секрет других частей полового тракта может выходить, но без сперматозоидов.

При олигоспермии сперматозоиды могут присутствовать, но поскольку другой элемент семени отсутствует, сперматозоиды инертны.

Встречаются случаи, в которых из-за порока развития совершенное семя выбрасывается в мочевой пузырь.

{344}

Все эти состояния могут быть неизлечимыми, редко они могут быть вылечены.

Является ли асперматичный мужчина, или лишенный семени, импотентным?

(1) Утверждают многие моралисты, которые требуют осеменения, что такой человек импотентен.

(2) Извержение семени является завершением сексуального акта для мужчины, а остальное в акте лишь способствует эякуляции.

При азооспермии плотское совокупление как совокупление такое же, как при нормальном акте: только микроскоп или бесплодие обнаруживают отсутствие сперматозоидов. При олигоспермии совокупление также кажется нормальным.

Я полагаю, что асперматичный мужчина импотентен по закону, потому что не может завершить сексуальное совокупление; напротив, олигосперматичный или азоосперматичный мужчина лишь бесплоден.

Импотенцию, следовательно, можно определить у мужчины: импотентен, когда (1) или абсолютно и постоянно, или относительно и постоянно неспособен к интромиссии и своего рода осеменению; или (2) когда он скопец, и таким образом подпадает под декрет Сикста V.

Импотенцию у женщины можно определить: когда она не имеет влагалища или имеет влагалище, постоянно непроницаемое; или когда она патологически отвергает мужчину.

Импотенция к совокуплению может быть (1) либо предшествующей, либо последующей, в зависимости от того, предшествует ли она заключению брака или наступает после него; (2) постоянной или неизлечимой, или временной; (3) абсолютной или относительной, в той мере, в какой она «делает кого-либо неспособным к любому совершенному совокуплению или только делает невозможным использование брака между двумя определенными лицами» (Лемкуль).

Чтобы импотенция считалась препятствием, расторгающим брак, она должна быть: (1) импотенцией к совокуплению; (2) неизлечимой; (3) предшествующей; (4) либо абсолютной, либо относительной.

АВГУСТИН О'МЭЛЛИ.

{345}

ПРИЛОЖЕНИЕ

{346}

{347}

ПРИЛОЖЕНИЕ

КРОВАВЫЙ ПОТ

Кровавый пот Господа нашего, упомянутый в Евангелии от святого Луки (xxii, 44), вызвал немало дискуссий. Греческий текст таков: Вульгата передает этот текст так: «Et factus est sudor ejus sicut guttae sanguinis decurrentis in terram». Версия Дуэ гласит: «И пот Его стал как капли крови, стекающие на землю». Перевод короля Иакова гласит: «И пот Его был как великие капли крови, падающие на землю». Греческий текст, версии Вульгаты и Дуэ одинаковы, но в переводе короля Иакова слова «as it were great» несколько отличаются от утверждения в греческом языке.

В Католической Церкви существует вера в то, что Господь наш буквально потел кровью через неповрежденную кожу, и этот пот обычно считается чудесным. Те, кто отрицает, что пот был действительно кровью, не имеют никаких оснований для своего утверждения, потому что, помимо всякого чуда, кровавый пот может быть чисто естественным явлением.

Доктор Дж. Х. Пули в «The Popular Science Monthly» (том 26, стр. 357) опубликовал статью на эту тему, в которой сообщил о 47 случаях кровавого пота через неповрежденную кожу. Однако он придерживается мнения, что в поте Господа нашего не было настоящей крови. Какова бы ни была его причина для этого утверждения, он тщательно ее скрывает.

Кровотечение через неповрежденную кожу — явление редкое; но, как уже было сказано, доктор Пули нашел 47 зарегистрированных случаев, и, вероятно, есть много других. Выделения могут быть чистой кровью, которая свертывается в корки, или это может быть кровь, смешанная с потом; это может проявляться по всей поверхности тела или только в тех частях, где кожа тонкая и нежная. Обычно кровавый пот — это просачивание, но Гебра в своей книге «Болезни кожи» рассказывает о молодом человеке, которого он сам наблюдал, у которого из ног и рук текла кровь, иногда мелкими струйками высотой в одну двенадцатую дюйма. Кожа была здоровой, и кровавый пот не был вызван никакими эмоциями.

Поток может быть прерывистым, появляясь с интервалами от нескольких часов до месяцев. Иногда выделения связаны с кожными заболеваниями, но часто кожа остается незатронутой. Примеры были найдены в любом возрасте и у обоих полов, но этот пот чаще встречается у женщин. Дю Гард сообщает о случае у ребенка всего трех месяцев от роду, а Сполинус рассказывает о таком поте у двенадцатилетнего ребенка.

Кровавый пот может возникать при малярии; он может быть связан с неврастеническими состояниями, и его часто вызывали подавляющие эмоции, такие как ужас и тоска.

Де Ту рассказывает о французском офицере, который командовал в Монте-Маро в Пьемонте в 1552 году, который потел кровью после того, как ему пригрозили позорной казнью, если он не сдаст город. Тот же автор упоминает молодого флорентийца, казненного в Риме во время понтификата Сикста V, который потел кровью перед казнью.

Общество искусств в Харлеме сообщило о случае датского моряка, который потел кровью от ужаса во время шторма. За этим человеком внимательно наблюдал врач на корабле. Врач сначала подумал, что человек был ранен при падении, но, вытерев кровь, обнаружил, что просачивание идет через неповрежденную кожу. Когда шторм утих, моряк сразу вернулся в здоровое состояние.

Во «Французских медицинских трудах» за ноябрь 1830 года рассказывается о молодой женщине, которая перешла из протестантизма в католицизм, и после этого обращения она стала истеричной из-за преследований со стороны своей семьи. Во время истерических припадков она потела кровью с поверхности щек и живота.

До христианской эры кровавый пот наблюдали Аристотель, Гален, Диодор Сицилийский, и Лукан также упоминает о таких явлениях.

Стигматы некоторых святых — это подтвержденные случаи кровотечения через здоровую кожу рук, ног и бока во время чрезвычайного сочувствия Господу нашему в Его Страстях и глубокой умственной концентрации на этих Страстях — например, стигматы святого Франциска Ассизского. Такое кровотечение рассматривается в Церкви как чудесное. Помимо любого вопроса веры, нет причин, почему они не могут быть чудесными, особенно если сверхъестественное качество подтверждается другими фактами; но, опять же, такие стигматы могут быть естественными. Чтобы доказать в целом, что стигматы чудесны, обычно требуется героическая святость в качестве фона, и даже тогда во всех случаях доказательство не обязательно является абсолютным.

Фокашон, химик из Шарма, приложил почтовые марки к левому плечу гипнотизированного субъекта и удерживал их на месте обычным лейкопластырем и повязкой. Он внушил пациенту, что приложил нарыв. За субъектом наблюдали, и через двадцать четыре часа повязку, которую не трогали, сняли. Кожа под почтовыми марками была утолщенной, некротизированной, желтовато-белого цвета, опухшей от сыворотки крови и лейкоцитов и окруженной интенсивно красной зоной воспаления. Несколько врачей, включая Бони, подтвердили это наблюдение; и Бони сделал фотографии нарыва, которые показал Обществу физиологической психологии 29 июня 1885 года. («Животный магнетизм». Бине и Фере. Нью-Йорк, 1889.)

В «Journal de magnétisme animal» Рикара, 2-й год, 1840, стр. 18, 151, есть похожий случай. Прежалмини в ноябре 1840 года вызвал нарыв на здоровой коже сомнамбулы с помощью куска обычной писчей бумаги, на которой он написал рецепт на нарыв.

На заседании Биологического общества 11 июля 1885 года Буррю и Бюро, профессора школы Рошфора, опубликовали записи о носовом кровотечении и кровавом поте, вызванных внушением у мужчины-истерика. Однажды, после того как пациент был загипнотизирован, его имя было начертано концом тупого зонда на обоих предплечьях пациента. Конечно, на руках не осталось никаких следов. Затем пациенту сказали: «Сегодня днем, в четыре часа, вы уснете, и тогда кровь пойдет из ваших рук по линиям, которые я сейчас начертил». Мужчина был парализован и анестезирован с левой стороны. Он уснул в четыре часа, и пока он спал, имя появилось на здоровой левой руке, поднявшись красным волдырем, и в нескольких местах были мелкие капли полной крови (сыворотка и тельца). На парализованном правом предплечье изменений не было. Позже сам пациент приказал руке кровоточить, и она это сделала. Это второе явление наблюдал Мабий. (Бине и Фере. Указ. соч., стр. 199.) Шарко и его ученики в Сальпетриере часто вызывали одним лишь внушением эффекты ожогов на коже гипнотизированных пациентов. Волдыри в этих случаях появлялись не сразу, а по прошествии нескольких часов. Волдыри, конечно, содержали кровь.

Еженедельное кровотечение через неповрежденную кожу рук и ног Луизы Лато — это пример стигматов в наши дни, которые могли быть как сверхъестественными, так и естественными. Врачи назвали бы это явлением естественным, следствием аутогипноза, но нет никаких причин, по которым это не могло быть столь же чудесным, как стигматы святых. Профессор Лефевр из Лувенского университета, врач, заявил, что ее стигматы были чудесными. Теодор Шванн, первооткрыватель клеточной теории, счел ее состояние естественным.

В письмах преосвященного Каспара Боргесса, епископа Детройта, штат Мичиган, содержится отчет о посещении Луизы Лато в июле 1877 года. Он пишет: «Я сначала сел на единственный стул в комнате, который поставил с правой стороны, у изголовья кровати. Обе руки Луизы покоились на нескольких слоях сложенного полотна, расстеленного поверх покрывала, и были накрыты сложенной льняной тканью. Я убрал ее. Обе руки были сильно покрыты кровью; местами она запеклась и выглядела очень темной; но в центре, между указательным и мизинцем, на тыльной стороне кисти, кровь была совсем свежей и текла свободно. Не зная в то время, что вытирание рук причиняет ей сильную боль, я принялся вытирать руки для более тщательного осмотра раны на каждой из них. Рана, или стигмат, на правой руке казалась более дюйма в длину, около полудюйма в самом широком месте и имела овальную форму. Повернув руку, я увидел рану такой же формы на ладони, напротив раны на тыльной стороне той же руки. Кровь, казалось, выступала пузырьками, образуясь в быстрой последовательности и стекая тонкой струйкой к запястью. Осматривая саму рану, я убедился, что кожа на руке не была повреждена или как-либо травмирована; не было никаких признаков раны, нанесенной каким-либо материальным инструментом, острым или тупым. И при всем этом кровь, сочащаяся из раны, казалась реальностью и имела завершенную форму».

Епископ, очевидно, использует термин «рана» в переносном смысле, поскольку обращает внимание на тот факт, что кожа была неповрежденной, непрерывной. У нее было кровотечение с тыльной и ладонной поверхностей кистей в областях, по форме напоминающих раны, изображаемые художниками на руках нашего Господа. Пока епископ осматривал ее руки, Луиза впала в экстатическое состояние.

Если Церковь определяет, что кровавый пот или стигматы святого являются сверхъестественными, то это определение, конечно, закрывает вопрос для католиков в отношении конкретного случая; но до тех пор, пока такое решение не принято, все эти состояния следует рассматривать как следствия естественных причин, действующих естественным образом.

Во многих состояниях, где нервная система может оказывать влияние, чудо очень трудно доказать исходя из контекста. Конечно, могут быть очевидные чудеса при исцелении некоторых нервных расстройств, при условии, что диагноз поставлен точно. Внезапное излечение от прогрессивного пареза было бы таким же чудом, как внезапное восстановление утраченной бедренной кости. Однако обычно при неврозах, если происходит якобы чудесное исцеление или подобный эффект, сверхъестественную природу установить невозможно. Предположим, Бернадетта сообщила, что видела Пресвятую Деву в Лурде: единственное, что можно безопасно сделать в таком случае, — это отрицать явление, пока оно не будет доказано. Предположим, во-вторых, что пациент, годами прикованный к постели истерическим параличом, поверил в реальность видения, велел отнести себя в Лурд и во время молитвы там внезапно встал исцеленным. Этот эффект не доказал бы ни реальности видения, ни сверхъестественного качества исцеления; он также не опроверг бы ни того, ни другого. Мы просто не можем судить об этом случае, потому что точно такой же эффект сотни раз происходил от чисто естественных впечатлений. Если бы тот же паралитик лежал в своей постели дома, а вы подожгли бы дом, он вскочил бы и побежал.

Если бы, однако, пациент был прикован к постели параличом, вызванным определенной дегенерацией нервной ткани, и был исцелен описанным образом, этот эффект был бы сверхъестественным, чудесным; при условии, что нет ошибки в медицинском диагнозе.

Существует подлинный диабет и псевдодиабет. Последнее состояние может быть диагностировано как истинный диабет рядом врачей, но это лишь симптом истерии. Если псевдодиабет внезапно излечивается, это исцеление может быть или не быть чудесным, но никто не может сказать, что является истиной; вероятность сто к одному, что исцеление полностью естественно. Недавно на западе была основана процветающая община «Христианской науки» на «чудесном» исцелении случая псевдодиабета, который некоторые невежественные врачи называли истинным диабетом, несмотря на тот факт, что «Христианская наука» не верит ни в диабет, ни в ложный диабет.

Мы не должны, следовательно, называть каждое странное событие чудесным; и, что еще хуже, мы не должны опрометчиво делать сверхъестественное предметом, который можно высокомерно объяснить дерзостью полунауки. Бельгийский священник по имени Хан написал монографию о том, что экстатические состояния, наблюдаемые в жизни святой Терезы, были аутогипнотическими, и ему удалось навлечь на себя пристальное внимание Священной канцелярии и серьезно нарушить свое душевное спокойствие. Он стал мучеником науки. Мы все любим быть «либеральными», беспристрастными; но от религиозного «магвампа» (колеблющегося) избави нас, Господи! Аутогипноз всегда является признаком дегенерации в естественном порядке, и называть экстаз святого аутогипнозом не только лишает проявление всякой ценности, но и само утверждение является неверным. Существует огромная разница между интенсивным интеллектуальным созерцанием великого святого в экстазе, которое оставляет человека без сознания относительно тела и окружающего мира, и каталептическим трансом невротического пациента, который может имитировать святого.

Гипнотические или аутогипнотические стигматы, а под стигматами здесь понимается кровотечение из рук, ног и бока, были бы дегенерацией ума и тела в естественном порядке. Более того, не известно ни одного четко установленного случая, потому что состояния, подобные состоянию Луизы Лато, отнюдь не являются определенно физическими со всех точек зрения, как это было бы, если бы они возникли у обычного истерика. При гипнозе или аутогипнозе ум и тело субъекта дегенеративны; в святости, где временами могут проявляться некоторые эффекты, напоминающие аутогипноз, всегда присутствует здравый ум. У святого может быть нездоровое, невротическое тело, но сумасшедший «святой» или истеричный «святой» ничем не лучше любого другого безумца или истерика и, конечно, является кем угодно, только не святым. Если у святого есть стигматы, эти внешние знаки могут появиться (1) чудесным образом, как безвозмездный знак божественной милости; (2) как следствие естественного, интенсивного созерцания Страстей нашего Господа, вызывающего эти кровотечения в здоровом теле; или (3) как следствие рационального, интенсивного созерцания тех же Страстей, действующего легче на невротическое тело.

Научное теоретизирование по этому вопросу неизбежно бесплодно, потому что такое исследование является лишь наполовину материалом для науки — физической науки. Наука сама по себе не является плохой вещью, особенно когда она знает свое место и остается на вторых ролях; но она никогда не сочувствует святости, а без сочувствия нет глубокого знания. «Перемалывание фактов» заставило Дарвина «испытывать отвращение к Шекспиру». Наука не может видеть в темноте так, как видят гений и святость, а если она и видит в темноте, то это уже не наука, а гений, работающий над научным объектом. Как сказал профессор Уильям Джеймс: «Наука, взятая в своей сущности, должна означать только метод, а не какие-либо особые убеждения, однако, как это обычно принимается ее приверженцами, наука стала отождествляться с определенным фиксированным общим убеждением, убеждением, что более глубокий порядок Природы является исключительно механическим и что немеханические категории — это иррациональные способы осмысления и объяснения даже такой вещи, как человеческая жизнь». Наука должна признавать свои собственные ограничения и не вмешиваться в попытки объяснения необъяснимого. Поэтому, что можно сказать о стигматах святых с научной точки зрения? Научной точки зрения не существует.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{354}

{355}

УКАЗАТЕЛЬ

{356}

{357}

УКАЗАТЕЛЬ

А. Брюшная беременность, 5. Аборт, 22, 48; причины, 48, 49, 51, 52, 53; при послеродовой пневмонии, 151; трубный, 6. Абортус, 19, 20, 49. Ацефал, 75. Актиномицеты, посещения при, 183. Острое расстройство желудка у пожилых, 154. Болезнь Аддисона, смерть при, 155; симптомы, 156. Адипоцир, 7. Артнис о внематочной беременности, 26, 27. Агрессор, 18, 19. Агорафобия, 296. Воздушное пространство, 204. Алкоголь, влияние на ум, 109; в патентованных лекарствах, 93; при укусах змей, 118; при брюшном тифе, 118. Алкогольная амнезия, 110; климактерий, 108; бред, 109, 110; безумие, 107, 105, 109; спиртные напитки, 108; отравление, 107, 109, 110; псевдопаранойя, 109. Алкоголизм, 105; и цирроз печени, 156; и кома, 138; и супружеская неверность, 109; и эпилепсия, 256; и идиотия, 113; и слабоумие, 112, 114; и брак, 111, 126; и пневмония, 151; и хирургические операции, 163; и воля, 111; причины, 108; дети при, 112; осложняющий болезнь, 162; общества трезвости, 112. Любительские медицинские советы, 89. Амбулаторная эпилепсия, 261. Аменорея, 241. Амнезия и эпилепсия, 263. Ампулярная беременность, 5. Ампутации матки, 65. Анестезия при мании, 227. Анатомия женских половых органов, 331. Андрогиния, 340. Аневризма, причины, 155; смерть при, 155. Стенокардия, смерть при, 142. Елеосвящение при оспе, 177. Комар анофелес, 186. Сибирская язва, посещения при, 184. Антитоксин, 171, 195. Болезнь аортального клапана, смерть при, 140. Апоплексия, 143; и обморок, 145; твердые артерии и, 144; короткая шея и, 146; симптомы, 144; третий удар при, 146; лечение, 145; головокружение и, 144. Аппендицит, перитонит при, 153; прогноз, 153. Апраксия, 263. Аристотель, его детерминанты морали, 14. Артерии при апоплексии, 146. Артериосклероз и апоплексия, 144. Аспекты интоксикации, 105. Аспермия, 343. Асоматы, 75. Убийцы президентов, 302. Атрезия влагалища и импотенция, 333. Аутогипноз, 130. Аутозитные монстры, 75. Азооспермия, 343. Б. Бактерии, 168; виды, 169; специфические причины болезней, 169. Крещение при внематочной беременности, 83; монстров, 87. Стригущий лишай, заразность, 198. «Лающие», 237. Пиво, процент алкоголя в, 108. Бери-бери, посещения при, 184. Библиография гипнотизма, 117. Сулема, дезинфицирующее средство, 191. Черная смерть, 184; смертность, 184. Черные лихорадки, 160. Кровоточащие, 124. Кровь, вызванная внушением, 349. Кровавый пот, 347; и гипноз, 349; случаи, 348. Книги и инфекция, 195; дезинфекция, 190. Боргесс о случае Лато, 350. Опухоли мозга, 148; и сифилис, 322; симптомы, 148. Места размножения комаров, 186. Яйцо Бройсса, 73. Кирпич в зданиях, 203. Широкая связка, 3. Беременность в широкой связке, 5. Бромиды и эпилепсия, 98. Бубонная чума, смертность, 185; передача, 185; посещения при, 184. Строительные материалы, 203. Строительные площадки, 202. Ожоги, смерть при, 156. В. Кесарево сечение, 41, 42, 51, 55; и сепсис, 56, 57; показания, 55; статистика, 55. Рак, осложняющий беременность, 44; смерть при, 158. Каноническое право об импотенции, 326. Углекислый газ в воздухе, 206. Сердечный массаж, 165. Отсутствие яичников, 334. Ковры, дезинфекция, 194. Случаи внематочной беременности, 22. Кастрация и импотенция, 342. Катар и патентованные лекарства, 100. Слабительные, 100. Причины женской импотенции, 332. Кошки и дифтерия, 195. Клетки, 69. Клеточная активность и смерть, 164. Центросома, 70. Цереброспинальный менингит, 148, 182. Церебральная неврастения, 230. Ветряная оспа, 197. Дети пьяниц, 112; самоубийство, 308. Хорея, 51; и менструальные расстройства, 243. Хроматин, 70. Хромосомы, 70, 71. Циркулярное безумие, 228. Обстоятельства в морали, 12. Цирроз печени, причины, 156; смерть при, 156. Классные комнаты, 204. Клаустрофобия, 296. Одежда, дезинфекция, 191. Кокаин, безумие от, 116; интоксикация, 115, 116, 117. Чревосечение, 4. Желчнокаменная болезнь, смерть при, 160. Кома и алкоголизм, 138; и болезнь почек, 138. Составные монстры, 77. Обязательная вакцинация, 175. Сливная оспа, 172. Врожденный сифилис, 313; статистика, 313. Истинная конъюгата, 55, 56, 57. Конъюнктивит, заразность, 199. Конинк об импотенции, 330. Кровное родство и монстры, 76. Совесть, 15. Запор, 100. Заражение, 168. Половой акт, 331. Корнуэльские прыгуны, 237. Кашель, физиология, 91. Конвульсионеры, 237. Черепная асимметрия и преступление, 272, 275. Краниопаг, 84. Краниотомия, 22, 28, 42, 55, 56, 58, 59; показания, 58; смертность, 59. Чудаки, 282. Метод реанимации Крайла, 166. Преступление, подавление, 278. Преступные типы — не научный факт, 271. Преступники, неопределенный приговор, 279. Криминология и закоренелый преступник, 271. Перекрестная иммунизация, 172. Циклоп, 75. Кисты, осложняющие беременность, 40, 41. Цитоплазма, 70. Д. Танцевальная чума, 236. Смерть от алкоголя, 162; от варикозного расширения вен, 159; при остром расстройстве желудка, 154; при болезни Аддисона, 155; при аневризме, 155; при аппендиците, 153; при ожогах, 156; при раке, 158; при циррозе печени, 156; при желчнокаменной болезни, 160; при белой горячке, 162; при дизентерии, 155; при болезни уха, 159; при язве желудка, 161; при гидрофобии, 161; при болезнях почек, 137; при лимфатическом диатезе, 157; при мании, 227; при панкреатите, 160; при ревматизме, 153; при столбняке, 161; при туберкулезе, 158; момент смерти, 164; прогноз, 136; реанимация после мнимой, 164; неожиданная, 135. Дегенерация и преступники, 271. Дегенеративность, симптомы, 274. О препятствии импотенции, 326. Экскременты, дезинфекция, 192. Де Луго об убийстве, 18. Белая горячка, 109; смерть при, 162. Бред при меланхолии, 221. Деменция, 228. Денге, посещения при, 181. Дермоидные кисты, 86. Парты в школах, 207. Десквамация после болезни, 197. Уничтожение зараженных предметов, 194. Дицефалы, примеры, 80, 81. Дицефал, виды, 79, 80. Дифтерия и домашние животные, 195; антитоксин, 103, 195; бацилла, стойкость, 192; причина, 187; передача, 187, 190; дезинфекция при, 190, 193; ошибка в диагнозе, 187; иммунитет, 188; в школе, 196; меры предосторожности, 190; посещения при, 181. Дипрозопы, виды, 79. Дипсомания, 110; излеченная гипнотизмом, 117. Дипиги, 83. Болезни, вызванные бактериями, 169; вызванные плазмодиями, 169. Дезинфекция формалином, 193; паром, 193; при дифтерии, 190; ковров, 194; одежды, 191; экскрементов, 192; столовых приборов, 192; денег, 194; комнат, 193; тела, 193. Развод и импотенция, 326. Домашние животные и дифтерия, 195. Спальни, 204. Двойные аутозитные монстры, 79. Дрэмс о преступнике, 272. Дренаж, дефекты, 203; зданий, 203. Питьевые чашки и инфекция, 195. Пьянство, ответственность, 106. Дисменорея, 242; разновидности, 242. Дизентерия, смерть при, 155. Е. Болезнь уха и смерть, 159. Эклампсия, 52. Экстаз святых и истериков, 352. Эктодерма, 73. Внематочная беременность, 1; крещение при, 11; дети спасены при, 30; трудно диагностировать, 8; локализация, 1; медицинское лечение, 10; мнения врачей, 8, 9; статистика, 33, 34; хирургическая операция, 23. Эффект действий, 14, 15. Эмбрион, 4; развитие, 73, 74. Эмбриотомия, 58. Эммет о внематочной беременности, 8. Цель в морали, 13. Эндодерма, 73. Эпибласт, 73. Эпидемическая истерия, 236, 237. Эпилепсия, амбулаторная форма, 261; и алкоголизм, 256; и убийство, 253; и безумие, 253; и провалы в памяти, 262; и религиозность, 254; и ответственность, 251; возраст развития, 258; примеры случаев, 259, 262; идиопатическая форма, 257; раздражительность, 253; скрытая или психическая, 252; идеи преследования, 255; прогноз, 257; симптомы, 252; лечение, 99, 258. Эпилептики и бромиды, 98. Эпилептиформные судороги, 256. Теория иммунитета Эрлиха, 171. Рожа, посещения при, 183. Евнухи и импотенция, 327. Евирация, 339. Эвисцерация, 58. Базедова болезнь, 247. Соборование при оспе, 177. Внематочная беременность, 1, 154. Глаз, дифтерия в, 200; гонококки в, 200; инфекции, 199. Зрение и школы, 208. Ф. Обморок и апоплексия, 145. Фаллопиевы трубы, 1, 2; разрыв, 5. Ложная стенокардия, 142. Фавус, заразность, 198. Оплодотворение, 3. Фиброидные опухоли при беременности, 41. Яичниковая бахромка, 2. Делящиеся грибки, 168. Теория деления для составных монстров, 77, 78. Плоский таз, 56. Плодная кровь, 67. Смерть плода, причины, 8; при внематочной беременности, 6. Плод, 4; анидеус, 75; в утробе, 67; когда жизнеспособен, 4. Еда в школах, 208. Дезинфекция формалином, 190, 193. Переломы черепа, 147. Фригидность, 330. Теория слияния для монстров, 77. Г. Желчные камни, 160. Игромания, 295. Паранойя игрока, 295. Убийство Гарфилда, 303. Язва желудка, смерть при, 161. Гастрит, смерть при, 154. Гаструла, 73. Генико о внематочной беременности, 21. Мужские гениталии, 336. Женские гениталии, 331. Зародышевый пузырек, 72. Беременность, продолжительность, 3; внематочная, 1; срок, 4. Сап, посещения при, 181. Гортань, отек, 139. Гонорея, 324; и внематочная беременность, 36; эффекты, 315; и брак, 315; и стерильность, 325. Гуделл о внематочной беременности, 9. Величие, бред, 290. Гранулярные веки, 200. Болезнь Грейвса, ответственность, 246. Горе и меланхолия, 215. Грипп, посещения при, 181. Безумие Гито, 303. Гинандрия, 340. Г. Закоренелые преступники, 271. Гематоцеле, 6. Гематосальпинкс, 6. Заячья губа, 123. Болезнь сердца и мания, 226; смерть при, 140; при беременности, 49; при брюшном тифе, 152; значение пульса, 141. Отопление школ, 206. Гебефреническая меланхолия, 309. Случай кровавого пота Хебры, 348. Хекер о чуме, 185. Гемитераты, 74. Гемофилия, 123. Наследственность, 120; и приобретенные характеристики, 122; и меланхолия, 216; циркулярное безумие и, 228; при безумии, 224, 225; мания и, 224. Гермафродиты, 74. Гетеротаксические монстры, 74. Хирст о внематочной беременности, 8. Холэнд о внематочной беременности, 8; о самообороне, 18, 19. Священная канцелярия об аборте, 20, 49, 50, 51. Тоска по дому, меланхолия и, 217. Убийство, 17, 18; прямое, 17; косвенное, 18, 43; мораль, 17, 18. Мания убийства, 300. Гуморальная патология, 88. Хорея Хантингтона, 122. Гидрамнион, 53. Гидрофобия, смерть при, 161. Гигиена в школах, 202. Непроходимая девственная плева, 332. Гипноз и кровавый пот, 345; и преступление, 131, 132; и ответственность, 131; опасность, 130, 131; полезность, 130. Гипнотизм, 129; библиография, 117; при дипсомании, 117; при морфинизме, 117. Гипобласт, 73. Ипохондрики, 287. Гистерэктомия, 42. Истерия, 235; и брак, 239; причины, 235; имитационная форма, 236; у мужчин, 235; большая форма, 237; проявления, 235; малые формы, 238; симптомы, 238; лечение, 239. И. Навязчивая идея, 266. Идиотия и алкоголизм, 113; и материнские впечатления, 64. Идиопатическое безумие, 212. Слабоумие и алкоголизм, 112, 114; степени, 114. Имитационная истерия, 236, 237. Иммунитет к болезни, 170, 171. Импетиго, заразность, 199. Импотенция, американские авторитеты, 327; и американское право, 326; каноническое право, 326; определение, 327; определение моралистами, 329, 330; определение св. Альфонса, 328. Импотенция атоническая, 340; от болезней пениса, 341; от вагинизма, 332; от ядов, 340; и аспермия, 344; и кастрация, 342; и осеменение, 343; и пролапс, 333; и старость, 333; и варикоцеле, 342; от раздражения, 341; от колдовства, 337; мужская, 336; женская, 331; органическая, 341; паралитическая, 340; из-за атрезии, 333; психическая, 336, 337; определение импотенции, 344; причины женской импотенции, 332. Оплодотворение, 240. Импульс и ответственность, 266. Неопределенный приговор для преступников, 279, 280. Зараженный пациент, освобождение, 192. Инфекция, 168. Инфекционные болезни, 168; и мания, 226; в школах, 187. Грипп, посещения при, 181. Безумие, 212; алкогольное, 107; и преступление, 274; и эпилепсия, 253; и наследственность, 224; и менструальные болезни, 243, 244; и религиозные призвания, 226; и сексуальность, 226; диагноз, 106; от кокаина, 116; брак и, 225; рецидив, 213. Осеменение, 341. Интерстициальная трубная беременность, 5. Опьяняющие вещества, 105. Внутриматочное кровотечение, 53. Йодид калия и сарсапарилла, 96. Ишиопаги, 82. Истмическая внематочная беременность, 5. Итальянская школа криминологии, 271. Чесотка, 198. Дж. Джексоновская эпилепсия, 257. Евреи и чума, 185. К. Келли о внематочной беременности, 5, 8. Болезни почек и отек, 139; кома при, 138; влияние тепла и холода, 138; фатальность, 137. Клептомания, 299. Конингс об импотенции, 329. Л. Лоран о преступниках, 271. Закон, определение св. Фомы, 16. Левшество и преступление, 272. Лемкуль об аборте, 19; о внематочной беременности, 25; об импотенции, 329. Проказа, заразность, 183; посещения при, 182. Вши, 198. Освещение школ, 205. Убийство Линкольна, 303. Жизнь, начало, 3. Литопедион, 7. Столбняк, 161. Спинная сухотка, 312, 320; симптомы, 321. Теория Ломброзо о преступниках, 271. Луиза Лато, 350. Легкие, отек, 139. Луск о внематочной беременности, 9. Лимфатический диатез, 157. М. Макдональд о преступниках, 272. Убийство Мак-Кинли, 304. Маньян о преступных мономаниях, 271. Магомет — параноик, 291. Большая истерия, 237. Малярия, 186. Мальтийская лихорадка, 185. Эпилептическая болезнь, 251. Млекопитающее яйцо, 69. Мания, 222; анестезия при, 227; после инфекционных болезней, 226; алкогольная, 109; причины, 224; смерть при, 227; прогноз, 227; симптомы, 223. Мануврие о преступниках, 272. Брак, цели, 328; и истерия, 239; и безумие, 225; и венерические болезни, 311; Лигуорианское определение, 328. Мужская импотенция, 336. Скрытая эпилепсия, 252. Отчет Массачусетса об алкогольных тониках, 93. Мастриус об импотенции, 330. Мазохизм, 338; символический, 339. Материнские впечатления, 60; и идиотия, 64. Материально несправедливый агрессор, 19, 26. Средства в морали, 14. Корь, дезинфекция после, 197. Средневековые чумы, 185. Меланхолия, 214; и горе, 215; аутоинтоксикация при, 217; причины, 215; деторождение и, 217; бред при, 221; наследственность и, 216; у женщин, 217; предрасположенность, 216; прогноз при, 220; рецидив, 214; голодание при, 222; самоубийство при, 218, 219; симптомы, 218. Перепончатый круп, 187. Память и алкоголизм, 110. Память при эпилепсии, 263. Мендель и наследственность, 120, 128. Менингит, 148. Менопауза, 240, 242; и ответственность, 249. Меноррагия, 241. Менструальные болезни, 240; и безумие, 243. Менструация, 3, 240; начало, 240; нарушения, 241; процесс, 240. Психические дефекты и беременность, 63. Психические болезни и духовное руководство, 211. Мезобласт, 73. Мезодерма, 73. Сексуальная метаморфоза, 340. Метроррагия, 241. Болезнь среднего уха, 159. Малая истерия, 238. Чудеса и нервные болезни, 351. Чудеса, физическое доказательство, 351. Выкидыш, 48. Мизофобия, 296. Митотическое деление клеток, 70. Момент смерти, 164. Деньги, дезинфекция, 194. Мономании, 292, 299. Монстры, 69; этиология, 76; составные, 77; двойные аутозитные, 79; произведенные искусственно, 76. Мораль, обстоятельства, 12; детерминанты, 12, 13, 105; цель, 13, 15; общие законы, 15; средства, 14; объект, 12, 15; воля, 13. Морфинизм, 115; причины, 115; эффекты, 115. Морула, 73. Комары как переносчики болезней, 186. Женская импотенция, 331. Свинка, 199. Н. Узкий таз, 55. Нефрит, ответственность, 246. Нервные школьники, 208. Нервное напряжение и сифилис, 324. Невралгическая дисменорея, 242. Неврастения, 230; причины, 233; и ответственность, 248; сексуальная форма, 232; спинальная форма, 232; симптомы, 230; травматическая форма, 233; лечение, 233; типы, 231. Невротическая дисменорея, 242. Невротические начальники, 248. Газеты и самоубийство, 132, 133. Ницше, 285. О. Объект в морали, 12. Одержимость, 266. Обструктивная дисменорея, 242. Отек при болезнях почек, 139; гортани, 139. Нефтяные акции при посещениях оспы, 177. Олигоспермия, 343. Омфалопаг, 84. Омфалозитные монстры, 75. Омфалозиты, происхождение, 76. Операция при внематочной беременности, 23. Офтальмия, 200; новорожденных, 200. Опистотонус, 237. Яичниковая беременность, 5. Отсутствие яичников, 334.

345; и преступление, 131, 132; и ответственность, 131; опасность, 130, 131; полезность, 130. Гипнотизм, 129; библиография, 117; при дипсомании, 117; при морфинизме, 117. Гипобласт, 73. Ипохондрики, 287. Гистерэктомия, 42. Истерия, 235; и брак, 239; причины, 235; имитационная форма, 236; у мужчин, 235; большая форма, 237; проявления, 235; малые формы, 238; симптомы, 238; лечение, 239. И. Навязчивая идея, 266. Идиотия и алкоголизм, 113; и материнские впечатления, 64. Идиопатическое безумие, 212. Слабоумие и алкоголизм, 112, 114; степени, 114. Имитационная истерия, 236, 237. Иммунитет к болезни, 170, 171. Импетиго, заразность, 199. Импотенция, американские авторитеты, 327; и американское право, 326; каноническое право, 326; определение, 327; определение моралистами, 329, 330; определение св. Альфонса, 328. Импотенция атоническая, 340; от болезней пениса, 341; от вагинизма, 332; от ядов, 340; и аспермия, 344; и кастрация, 342; и осеменение, 343; и пролапс, 333; и старость, 333; и варикоцеле, 342; от раздражения, 341; от колдовства, 337; мужская, 336; женская, 331; органическая, 341; паралитическая, 340; из-за атрезии, 333; психическая, 336, 337; определение импотенции, 344; причины женской импотенции, 332. Оплодотворение, 240. Импульс и ответственность, 266. Неопределенный приговор для преступников, 279, 280. Зараженный пациент, освобождение, 192. Инфекция, 168. Инфекционные болезни, 168; и мания, 226; в школах, 187. Грипп, посещения при, 181. Безумие, 212; алкогольное, 107; и преступление, 274; и эпилепсия, 253; и наследственность, 224; и менструальные болезни, 243, 244; и религиозные призвания, 226; и сексуальность, 226; диагноз, 106; от кокаина, 116; брак и, 225; рецидив, 213. Осеменение, 341. Интерстициальная трубная беременность, 5. Опьяняющие вещества, 105. Внутриматочное кровотечение, 53. Йодид калия и сарсапарилла, 96. Ишиопаги, 82. Истмическая внематочная беременность, 5. Итальянская школа криминологии, 271. Чесотка, 198. Дж. Джексоновская эпилепсия, 257. Евреи и чума, 185. К. Келли о внематочной беременности, 5, 8. Болезни почек и отек, 139; кома при, 138; влияние тепла и холода, 138; фатальность, 137. Клептомания, 299. Конингс об импотенции, 329. Л. Лоран о преступниках, 271. Закон, определение св. Фомы, 16. Левшество и преступление, 272. Лемкуль об аборте, 19; о внематочной беременности, 25; об импотенции, 329. Проказа, заразность, 183; посещения при, 182. Вши, 198. Освещение школ, 205. Убийство Линкольна, 303. Жизнь, начало, 3. Литопедион, 7. Столбняк, 161. Спинная сухотка, 312, 320; симптомы, 321. Теория Ломброзо о преступниках, 271. Луиза Лато, 350. Легкие, отек, 139. Луск о внематочной беременности, 9. Лимфатический диатез, 157. М. Макдональд о преступниках, 272. Убийство Мак-Кинли, 304. Маньян о преступных мономаниях, 271. Магомет — параноик, 291. Большая истерия, 237. Малярия, 186. Мальтийская лихорадка, 185. Эпилептическая болезнь, 251. Млекопитающее яйцо, 69. Мания, 222; анестезия при, 227; после инфекционных болезней, 226; алкогольная, 109; причины, 224; смерть при, 227; прогноз, 227; симптомы, 223. Мануврие о преступниках, 272. Брак, цели, 328; и истерия, 239; и безумие, 225; и венерические болезни, 311; Лигуорианское определение, 328. Мужская импотенция, 336. Скрытая эпилепсия, 252. Отчет Массачусетса об алкогольных тониках, 93. Мастриус об импотенции, 330. Мазохизм, 338; символический, 339. Материнские впечатления, 60; и идиотия, 64. Материально несправедливый агрессор, 19, 26. Средства в морали, 14. Корь, дезинфекция после, 197. Средневековые чумы, 185. Меланхолия, 214; и горе, 215; аутоинтоксикация при, 217; причины, 215; деторождение и, 217; бред при, 221; наследственность и, 216; у женщин, 217; предрасположенность, 216; прогноз при, 220; рецидив, 214; голодание при, 222; самоубийство при, 218, 219; симптомы, 218. Перепончатый круп, 187. Память и алкоголизм, 110. Память при эпилепсии, 263. Мендель и наследственность, 120, 128. Менингит, 148. Менопауза, 240, 242; и ответственность, 249. Меноррагия, 241. Менструальные болезни, 240; и безумие, 243. Менструация, 3, 240; начало, 240; нарушения, 241; процесс, 240. Психические дефекты и беременность, 63. Психические болезни и духовное руководство, 211. Мезобласт, 73. Мезодерма, 73. Сексуальная метаморфоза, 340. Метроррагия, 241. Болезнь среднего уха, 159. Малая истерия, 238. Чудеса и нервные болезни, 351. Чудеса, физическое доказательство, 351. Выкидыш, 48. Мизофобия, 296. Митотическое деление клеток, 70. Момент смерти, 164. Деньги, дезинфекция, 194. Мономании, 292, 299. Монстры, 69; этиология, 76; составные, 77; двойные аутозитные, 79; произведенные искусственно, 76. Мораль, обстоятельства, 12; детерминанты, 12, 13, 105; цель, 13, 15; общие законы, 15; средства, 14; объект, 12, 15; воля, 13. Морфинизм, 115; причины, 115; эффекты, 115. Морула, 73. Комары как переносчики болезней, 186. Женская импотенция, 331. Свинка, 199. Н. Узкий таз, 55. Нефрит, ответственность, 246. Нервные школьники, 208. Нервное напряжение и сифилис, 324. Невралгическая дисменорея, 242. Неврастения, 230; причины, 233; и ответственность, 248; сексуальная форма, 232; спинальная форма, 232; симптомы, 230; травматическая форма, 233; лечение, 233; типы, 231. Невротическая дисменорея, 242. Невротические начальники, 248. Газеты и самоубийство, 132, 133. Ницше, 285. О. Объект в морали, 12. Одержимость, 266. Обструктивная дисменорея, 242. Отек при болезнях почек, 139; гортани, 139. Нефтяные акции при посещениях оспы, 177. Олигоспермия, 343. Омфалопаг, 84. Омфалозитные монстры, 75. Омфалозиты, происхождение, 76. Операция при внематочной беременности, 23. Офтальмия, 200; новорожденных, 200. Опистотонус, 237. Яичниковая беременность, 5. Отсутствие яичников, 334.

245, 249. Хирургия и алкоголизм, 163. Восприимчивость к болезни, 170. Симфизеотомия, 56, 57; смертность, 57. Синцефал, 84. Сифилис, 311; случайное заражение, 323; и брак, 315; и нервное напряжение, 324; причина пареза, 319; причина сухотки, 312, 322; пораженные классы, 324; врожденная форма, 313; материнская форма, 313; прогноз, 314, 324; стадии, 311; статистика врожденной формы, 314; симптомы, 311, 312, 313; передача, 313. Сифилитическое поражение органов туловища, 323; артериальная болезнь, 323; опухоли мозга, 322; паралич, 322. Т. Спинная сухотка, 312, 320. Тейт о трубной беременности, 5, 6. Тарантизм, 236. Тераты, 69; анадидимы, 79, 83; анакатадидимы, 79, 84; классификация, 74; катадидимы, 70. Столбняк, смерть при, 161; посещения при, 183. Томас о внематочной беременности, 9. Торакопаг, 84. Парша, 197. Табак, не дезинфицирующее средство, 173; использование мальчиками, 209. Трахома, 200. Бродяги, 296. Тройные монстры, 86. Трубный аборт, 6; беременность, 5. Туберкулез, 89, 90; и патентованные лекарства, 91; излечимость, 90; смерть при, 158; в школах, 198; профилактика, 90; посещения при, 182. Тубо-абдоминальная беременность, 5. Тубо-овариальная беременность, 5. Опухоли мозга, 148. Брюшной тиф, 152; перитонит при, 152; прогноз, 152; «ходячие» случаи, 152. Сыпной тиф, 179. Близнецы, 78. У. Неожиданная смерть, 135, 150. Несправедливый агрессор, 18. Урнинизм, 339. Ампутации матки, 65. Матка, аномальная, 7; анатомия, 1. В. Вакцинация, 173; обязательная, 175; симптомы, 176. Вагинизм и импотенция, 332. Варикоцеле и импотенция, 342. Варикозное расширение вен, 159. Венерические болезни и брак, 311. Вентиляция, 206. Головокружение и апоплексия, 144. Теория сращения, 77. Напутствие при оспе, 178. Винцентиус де Юстис об импотенции, 330. Жизненный треножник, 136. Вителлиновая мембрана, 72. Желток, 72. Фон Холдер о преступниках, 272. В. Обои, дезинфекция, 194. Стены зданий, 203. Туалеты в школах, 207. Виски, процент алкоголя в, 108. Коклюш, опасность, 199. Воля в морали, 13. Окна в школах, 205. Вина, процент алкоголя в, 108. Witzelsucht (шутливость), 224. Рабочие часы для детей, 204. Я. Желтая лихорадка, этиология, 185. Юность и социальные болезни, 318. Z. Zona pellucida (прозрачная зона), 72.