Plate I.

Occlusion of the Bile, and Pancreatic Ducts.

ЖЕЛТУХА:

ITS

ПАТОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ.

WITH THE

ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ХИМИИ

TO THE DETECTION AND TREATMENT OF

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

BY

ДЖОРДЖ ХАРЛИ, ДОКТОР МЕДИЦИНЫ,

Professor of Medical Jurisprudence in University College, London; Assistant Physician to University College Hospital; Formerly President of the Parisian Medical Society; Cor. Memb. of the Academy of Sciences of Bavaria, and of the Royal Academy of Medicine of Madrid.

So rapid is the advance of science, that the theory regarded as true to-day, may be recognised as false to-morrow. The facts, however, on which the theory is based, if rightly observed, remain unaltered, and unalterable.

LONDON:
WALTON AND MABERLY,
UPPER GOWER STREET, AND IVY LANE, PATERNOSTER ROW.
MDCCCLXIII.

LONDON:
WILLIAM STEVENS, PRINTER, 37, BELL YARD,
TEMPLE BAR.

TO

WILLIAM SHARPEY, M.D., LL.D., F.R.S.,
Professor of Anatomy and Physiology in University College, London,

AS

A SMALL TOKEN OF A COLLEAGUE'S ESTEEM

FOR

A PROFOUND THINKER, A SOUND REASONER,

AND

A TRUE FRIEND.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Поскольку «время — деньги» в равной степени как для профессионала, так и для коммерсанта, автор в настоящей монографии стремился не только сжать материал, но и исключить рассмотрение любых вопросов, не имеющих прямого отношения к патологии или лечению желтухи; действительно, как указано во введении, одной из главных целей автора было показать, насколько ценным дополнением современные физиологические и химические знания являются при диагностике и лечении заболеваний печени и поджелудочной железы, поэтому он не стал подробно останавливаться на литературе или обсуждать старые теории механизма желтухи, а ограничился почти исключительно кратким изложением собственных взглядов. Ради краткости на странице 132 он представил патологию желтухи в табличной форме в соответствии с мнениями, выраженными в основном тексте книги.

Поскольку целью всякой теории и стремлением всякой науки является обеспечение разумной практики, автор желает обратить особое внимание на ту часть работы, которая посвящена химии экскретов, полагая, что мы стоим на пороге важного отдела медицинских исследований, который рано или поздно приведет к ценным практическим результатам. Он также хотел бы обратить особое внимание своих читателей на главу, посвященную лечению, будучи достаточно оптимистичным, чтобы предположить, что принятие принципов, сформулированных им относительно способа действия и применения средств, обычно используемых при печеночных заболеваниях, может привести к более рациональному и успешному методу лечения, чем тот, что применялся до сих пор. Он даже заходит так далеко, что надеется, что результаты лечения, как показано в приведенных случаях, не только оправдают принятие принципов, на которых оно основано, но и послужат сильным стимулом для других следовать тому направлению диагностики, которое он стремился привить.

В некоторых частях книги утверждения автора могут, возможно, показаться несколько догматичными; если это так, он хотел бы напомнить своим читателям, что это произошло из-за необходимости бороться со столь многими старыми догмами и глубоко укоренившимися предрассудками, ибо он вполне осознает тот факт, что то, что мы считаем научной истиной, ни в коем случае не является неоспоримой достоверностью, и что выводы сегодняшнего дня в такой развивающейся науке, как медицина, могут потребовать существенных изменений, если рассматривать их в свете завтрашнего дня. Но он в равной степени убежден в том, что если люди сложат руки и воздержатся от действий, пока не будет выковано каждое звено в цепи знаний, весь прогресс будет остановлен, а день определенности еще более отложен.

Слишком долго мы меняли местами естественный порядок вещей и начинали изучение медицины там, где следовало бы его закончить. Слишком долго мы стремились, изучая патологию прежде, чем были достаточно знакомы с физиологией, поставить пирамиду на вершину, а не на основание; и именно поэтому мы так долго оставались в неведении относительно фундаментальной доктрины о том, что одни и те же законы, которые регулируют здоровье, регулируют и болезнь. Природа не делает ничего в малом масштабе, и чем больше мы изучаем ее, тем больше восхищаемся единообразием и широкой применимостью ее законов. Если мы заглянем в конечное строение наших костей, мы обнаружим, что они получают питание через систему орошения, осуществляемую через озера и реки (лакуны и канальцы); и если мы исследуем надкостницу, окружающую их, связки, прикрепляющие их, или мышцы, покрывающие их, мы все равно обнаружим, что, несмотря на разнообразие в строении и использовании, одна и та же система орошения пронизывает их все. Мы можем даже пойти на шаг дальше и сказать, что тот же закон, который управляет животным, управляет также и растительным миром. Действительно, чем дальше продвигается наука, тем более очевидным становится, что не только животный и растительный, но даже органический и неорганический миры образуют лишь один мир, регулируемый одними и теми же законами.

Знание организации, сколь бы важным оно ни было, все же менее необходимо врачу, чем знание здоровой функции, ибо именно последняя проясняет темные проблемы жизни, именно она является золотым ключом к пониманию болезни.

Хотя даже самые ярые поклонники медицины не могут сказать, что она пока заслуживает названия точной науки, это не должно ни разрушать наши надежды, ни сковывать наши труды. Со стетоскопом, микроскопом и другими физическими средствами диагностики наступила новая эра в нашем искусстве; и теперь члены новой школы, которая зарождается и переносит химию в область медицины, являются пионерами революции, которая вскоре последует. Если мы оглянемся назад на то, чем были точные науки сегодняшнего дня в прежние времена, мы обнаружим, что они были тогда гораздо менее совершенны, чем медицина сейчас. Астрономия и химия были лишь астрологией и алхимией. Если же мы нарисуем картину будущего на основе прогресса прошлого, нам не нужно колебаться, говоря, что правильно примененная химия и справедливо истолкованная физиология, прежде чем сменится много поколений, раскроют глубочайшие тайны болезненного процесса, и, хотя и не смогут изгнать смерть, все же позволят практикующему врачу с безошибочной точностью прослеживать различные болезненные изменения, происходящие в организме.

77, HARLEY STREET, CAVENDISH SQUARE,
        March, 1863.

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ

Патологические состояния, с которыми связана желтуха — Состояния самой печени — Состояния желчных протоков — Общие поражения других органов тела, оказывающие влияние на желчеотделение — Зимотические заболевания — Эффекты определенных ядов

Теория желтухи Фридриха Теодора фон Фририхса — Теория желтухи, наиболее популярная до сих пор в Англии — Джордж Бадд как ее сторонник

Природа желчи — Биливердин — Желчные кислоты; гликохолевая и таурохолевая кислоты — Холестерин — Желчная смола — Сахар — Неорганические компоненты — Удельный вес, реакция и цвет нормальной желчи

Способ секреции желчи — Печень как орган формирования и выделения — Животные без желчного пузыря — Влияние пищи на цвет и количество желчи

Необходима ли желчь для жизни? — Влияние на систему отсутствия желчи в процессе пищеварения — Смерть от голода как результат — Польза, извлекаемая из дополнительного количества пищи — Использование желчи в жизнедеятельности животных — Необходимость для всасывания и усвоения пищи — Желчь как пищеварительный агент — Ее действие на химус — Эксперименты по ее влиянию на всасывание жировых веществ — Ее отношение к панкреатическому соку — Желчь, принимаемая внутрь кафрами

Общий взгляд на механизм желтухи — Два больших раздела — Желтуха от подавления секреции и желтуха от обратного всасывания — 1-й подраздел: желтуха, возникающая вследствие иннервации, нарушенного печеночного кровообращения и отсутствия секретирующего вещества — 2-й подраздел: желтуха, возникающая вследствие врожденного дефекта желчных протоков и случайной обструкции желчных протоков

Общий взгляд на патологию желтухи от подавления секреции, показывающий, как в таких случаях происходит окрашивание кожи и мочи

Механизм желтухи как результат иннервации — Влияние нервной системы на секрецию — Влияние психических эмоций на желчеотделение, как наблюдалось у собаки с желчным свищом — Действие испуга в параличе нервной силы

Механизм желтухи при печеночном застое — Активный застой — Общий взгляд на эффекты застоя на железистую секрецию — Причина, по которой желчеотделение обычно не прекращается полностью — Объяснение отсутствия обесцвеченного стула — Пример желтухи при печеночном застое — Желтуха при зимотической болезни и других случаях отравления крови имеет схожий механизм — Пример желтухи после лихорадки — Влияние на мочу — Анализ мочи как ключ к природе случая

Пассивный застой печени как причина желтухи — Случаи, связанные с болезнями сердца, пневмонией и т. д. — Объяснение причины, по которой желтуха так часто отсутствует в таких случаях

Механизм желтухи, возникающей вследствие подавления секреции из-за отсутствия секретирующего вещества — Рак, туберкулез и т. д. — Влияние положения болезненного отложения на изменение результата

Желтуха, возникающая вследствие острой или желтой атрофии печени — Состояние мочи в таких случаях — Наличие желчных кислот — Проба Петтенкофера — Тирозин и лейцин в моче — Пример заболевания, возникшего у молодой женщины — Возбуждающая причина — Состояние ткани печени — Ядовитые эффекты гликохолата натрия, введенного в кровообращение

Механизм желтухи, возникающей вследствие обратного всасывания секретированной, но задержанной желчи — Желтуха, возникающая вследствие врожденного дефекта протоков — История случая

Патология желтухи, возникающей вследствие случайной обструкции желчных протоков — Способ образования желчных камней — Желтуха присутствует только тогда, когда камень застревает в общем протоке — Как желчные камни могут угрожать жизни, не вызывая желтухи — Способы выхода из желчного пузыря — Наличие инородных тел, таких как вишневые косточки, в желчном протоке — Желтуха, возникающая вследствие эхинококков, застрявших в общем протоке

Механизм постоянной желтухи от обструкции — Возникающей вследствие органического заболевания — Рак головки поджелудочной железы — Эффект расширения желчных протоков в печени — Эффект на питание паренхимы печени — Различные стадии изменения размера, через которые проходит печень — Трудности диагностики — Причина часто неясна — Ключ к ее обнаружению

Анализ кишечного секрета как помощь в диагностике неясных случаев брюшных заболеваний — Цвет, природа и химический состав стула — Изменения, производимые в них различными продуктами питания и средствами

Исследование почечного секрета — Диагностическая ценность цвета мочи — Цвет, производимый урогематином, который следует отличать от цвета, производимого биливердином — Простой метод отделения пигмента от мочи — Преимущество одновременного определения количества присутствующей мочевой кислоты — Эффект отложения желчного пигмента в почках — Возникновение вторичного заболевания

Диагностическая ценность присутствия желчных кислот в моче — Взгляды Фридриха Теодора фон Фририхса, Штедлера и Вильгельма Кюне — Метод Хоппе обнаружения желчных кислот — Теория Фридриха Теодора фон Фририхса о превращении желчных кислот в биливердин показана как несостоятельная

Диагностическая ценность присутствия тирозина и лейцина в моче — Микроскопические признаки этих веществ — Способ отделения их от мочи — Химические тесты

Меланин в моче в случаях рака печени — Признаки, по которым его следует отличать от желчного пигмента — Описанный случай, показывающий ценность теста

Диагностическая ценность определения количества мочевины и мочевой кислоты, а также присутствия сахара в моче в неясных случаях желтухи — История случая, иллюстрирующая ценность такого знания — Значимость присутствия жирных кислот в кале при диагностике заболевания поджелудочной железы — Введение панкреатина — Эффект желчного отравления на память — Анализ мочи пациента — Указана диагностическая ценность количества ее компонентов — Упомянуто появление сахара как предвестник смертельного исхода — Исчезновение желчных кислот и появление тирозина и лейцина на последних стадиях заболевания — Описаны посмертные признаки — Окклюзия желчных и панкреатических протоков — Анализ здоровой и больной желчи — Изменение в пропорции органических компонентов больше, чем неорганических — Микроскопические признаки печени — Присутствие кристаллов цистина, а также тирозина в паренхиме печени

Желтуха от обструкции на поздней стадии, осложненная желтухой от подавления секреции

Эпидемическая желтуха — Среди солдат — Среди беременных женщин — Среди всего гражданского населения — Ее механизм — Ее причина — Случай желтухи, возникшей после скарлатины

Искусственная желтуха — Способ производства — Описанные эксперименты — Тирозин и лейцин, предположительно являющиеся результатом либо остановленного, либо ретроградного метаморфоза гликохолевой и таурохолевой кислот — Желчные кислоты, обнаруженные в крови — Ядовитая природа компонентов желчи — Состояние крови при желчном отравлении

Лечение желтухи — Совершенно различное при желтухе от подавления секреции и при желтухе от обструкции — Польза ртути в случаях желтухи — Общая теория относительно действия ртутных препаратов — Польза кислот и щелочей — Объяснен способ их действия — Теория их действия в случаях желчных камней — Литиевая вода — Лечение желтухи бензойной кислотой — Случаи, иллюстрирующие способ ее действия — Подофиллин как яд и как противоядие в случаях желтухи — Указаны его пагубные эффекты в случаях обструкции — Теория автора о его действии в таких случаях — Метод обнаружения желчных камней в стуле — Серный эфир и хлороформ в случаях желчных камней — Одуванчик

Указаны трудности в лечении желтухи от обструкции — Расстройства, возникающие вследствие отсутствия желчи в процессе пищеварения — Хорошие эффекты дополнительного количества пищи — Установление искусственного желчного свища показано как менее опасное, чем обычно предполагается — Объяснен способ операции — Лечение постоянной желтухи приготовленной желчью — Указан новый способ приготовления желчи — Теория ее действия — Показано, что время введения имеет большое значение — Желчь, помещенная в капсулы — Польза, извлекаемая из желчи, данной в этой форме

Табличный обзор патологии желтухи согласно взглядам автора

УКАЗАТЕЛЬ

ОПИСАНИЕ ТАБЛИЦ И ГРАВЮР.

ТАБЛИЦА I.

Представляет состояние частей в смертельном случае постоянной желтухи, при котором как желчные, так и панкреатические протоки были полностью окклюзированы.

(a) Атрофированная печень.

(b) Поперечный разрез левой доли, показывающий устья чрезвычайно растянутых желчных протоков.

(c) Увеличенный желчный пузырь.

(d) Расширенный пузырный проток.

(e) Растянутый печеночный и общий проток.

(f) Изъязвление в двенадцатиперстной кишке, в месте открытия желчного протока в кишечник.

(g) Поджелудочная железа с увеличенной головкой (h) и чрезвычайно растянутым протоком.

ТАБЛИЦА II.

Внешняя поверхность левой почки, лишенная капсулы, в случае постоянной желтухи.

(a) Маленькие пятнышки желчного пигмента, отложенные в почечной ткани и блокирующие мочевые канальцы.

(b) Маленькие абсцессы, разбросанные по всей ткани почки.

ГРАВЮРЫ.

Рис. 1. Кристаллы гликохолата натрия, ув. 90 диам.

Рис. 2. Таурохолат натрия, найденный в форме глобул различных размеров.

Рис. 3. Кристаллы холестерина.

Рис. 4. Кристаллы чистого тирозина.

Рис. 5. Спикулированные шарики тирозина из мочи в случае острой атрофии печени.

Рис. 6. Глобулы лейцина.

Рис. 7. Кристаллы холестерина.

Рис. 8. (a) Кристаллы цистина. (b) Печеночные клетки, показывающие полное отсутствие жировых глобул. (c) Хвостатые или веретенообразные клетки из эпителиальной выстилки печеночных протоков.

ЖЕЛТУХА:

ITS

ПАТОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ.

====================

ВВЕДЕНИЕ.

Озаглавив эту монографию «Желтуха, ее патология и лечение», мне, возможно, необходимо в самом начале заявить, что, делая это, не следует предполагать, что я рассматриваю желтуху как болезнь per se. Напротив, я смотрю на нее в том же свете, что и на альбуминурию, которая сама по себе не является болезнью, а лишь наиболее заметным симптомом нескольких широко различающихся патологических состояний. Так и особое состояние организма, характеризующееся желтой кожей, шафраново-желтой мочой и обесцвеченным стулом, само по себе является лишь симптомом болезненного процесса. Можно спросить: «Тогда почему вы рассматриваете желтуху так, как если бы это была болезнь?» На это я отвечаю: «Потому что, хотя состояние, называемое желтухой, является лишь проявлением болезненного процесса, причем такого, который не требует ни навыка, ни опыта для обнаружения, правильное понимание его истинного механизма имеет большое практическое значение для врача, ибо без этого знания ему невозможно лечить его с каким-либо шансом на успех. Более того, даже средства от желтухи становятся опасным оружием, если применяются неумело». Фактически, почти нет необходимости извиняться за то, что я рассматриваю желтуху как болезнь per se; ибо, несмотря на все, что было написано по этому вопросу, общепризнано, что простота ее диагностики сравнима лишь с неясностью ее патологии и неопределенностью ее лечения; и никто, хоть сколько-нибудь знакомый с литературой о желтухе, не может быть ни в малейшей степени удивлен этим утверждением. Напротив, взглянув на огромное разнообразие болезненных состояний и известных патологических условий, с которыми она связана, он не может не признать его истинность.

Некоторые из патологических состояний тесно связаны; другие широко разделены — настолько широко, что на первый взгляд невозможно обнаружить, откуда исходит общий симптом. Мы находим желтуху связанной с заболеваниями печени, соседних органов и общего организма. В некоторых болезненных состояниях желтуха проявляется тогда, когда ее меньше всего ожидают. В другое время она отсутствует, когда, по-видимому, должна была бы присутствовать. С другой стороны, опять же, есть случаи, в которых желтуха является, очевидно, лишь симптомом, и другие, в которых она кажется самой болезнью. У нас есть временная желтуха от преходящих расстройств, и у нас есть постоянная желтуха от стационарных причин. Есть случаи, в которых причина желтухи видна после смерти невооруженным глазом. Есть другие, где самые тщательные исследования не могут установить причину. Что это не преувеличенный взгляд на дело, покажет следующая таблица:—

JAUNDICE IS MET WITH,

Во-первых, ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПОРАЖАЮЩИХ ПЕЧЕНЬ — (a) Рак. (b) Туберкулез. (c) Цирроз. (d) Воспаление. (e) Атрофия. (f) Амилоидная и (g) Жировая дегенерация.

Во-вторых, ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ — (a) Врожденный дефект. (b) Случайная обструкция. Последняя возникает вследствие желчных камней, эхинококков, инородных тел (таких как вишневые косточки и энтозои), попадающих из кишечника. (c) Язва двенадцатиперстной кишки. (d) Опухоли поджелудочной железы.

В-третьих, ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ДРУГИХ ОРГАНОВ ТЕЛА, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА ЖЕЛЧЕОТДЕЛЕНИЕ — (a) Болезни нервной системы. (b) Болезни легких. (c) Болезни сердца. (d) Несовершенное установление внеутробного кровообращения (младенческая желтуха). (e) Диспепсия. (f) Торпидность кишечника и последующее накопление кала в поперечной ободочной кишке. (g) Беременность.

В-четвертых, ПРИ РАЗНООБРАЗНЫХ ЗИМОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ — (a) Тиф. (b) Желтая лихорадка. (c) Лихорадка. (d) Пиемия. (e) Эпидемическая желтуха.

В-пятых, КАК РЕЗУЛЬТАТ ВРЕДНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ЯДОВ — (a) Укусы змей. (b) Алкоголь. (c) Хлороформ и т. д.

Можно ли удивляться, что состояние, которое так легко диагностировать, тем не менее так трудно понять?

Несмотря на кажущуюся несообразность болезней, с которыми связан один общий симптом желтухи, я надеюсь, что смогу примирить эти противоречия и доказать, что кажущийся разлад — это лишь «непонятая гармония».

Все врачи, я думаю, признают, что особое состояние организма, к которому было применено название желтухи, по существу обусловлено некоторым расстройством желчной функции, причем точная природа расстройства является единственным предметом спора. Мне, следовательно, нет нужды тратить время моих читателей ни на изложение литературы, ни на описание симптомов желтухи. Даже обсуждая ее патологию, я буду строго ограничиваться рассмотрением мнений, существующих в настоящее время у более передовых наших патологов; целью этой монографии является не изображение взглядов других, а краткое изложение моих собственных и указание на то, как современная физиология и химия не только пролили новый свет на ее патологию, но и дали нам ключ к ее успешному лечению.

Фридрих Теодор фон Фририхс, самый недавний автор по этому вопросу, в своем подробном трактате о болезнях печени говорит, что желтуха может возникнуть вследствие одного из трех следующих состояний:—

Во-первых, — Обструкция оттоку желчи.

Во-вторых, — Уменьшенное кровообращение в печени и последующая аномальная диффузия; оба этих состояния приводят к повышенному всасыванию желчи в кровь, и в обоих случаях печень более или менее непосредственно вовлечена.

В-третьих, — Затрудненный метаморфоз или уменьшенное потребление желчи в крови. 1

¹ Frerichs' "Clinical Treatises on Diseases of the Liver." New Sydenham Society's Translation, vol. i. p. 93.

Из этого видно, что патология желтухи, согласно Фридриху Теодору фон Фририхсу, сильно отличается от того, чему нас учили раньше. Ибо, хотя он полностью отбросил теорию желтухи как результата подавленной секреции, он ввел два совершенно новых элемента — а именно, аномальную диффузию и уменьшенное потребление. Последняя теория, конечно, основана на предположении, что желчь, после того как она сыграла свою роль в процессе пищеварения, реабсорбируется в кровообращение, чтобы снова выполнить другую функцию в жизнедеятельности животных, прежде чем окончательно выделиться из организма как отработанное вещество. Теория желтухи, наиболее популярная до сих пор в Англии и нашедшая такого способного сторонника в лице доктора Бадда, заключается в том, что болезнь может возникнуть двумя путями — во-первых, механической обструкцией прохождению желчи в кишечник и последующим обратным всасыванием задержанной жидкости в кровь; и во-вторых, подавлением желчеотделения, возникающим вследствие некоторого болезненного состояния самой печени, при котором желчные ингредиенты накапливаются в кровообращении. Теперь, хотя я не готов признать справедливость взглядов, удерживаемых относительно происхождения и функции желчи, на которых основаны эти мнения, я тем не менее верю, что на следующих страницах я смогу, с помощью современной медицинской науки, доказать правильность самих выводов. Чтобы сделать это, однако, мне необходимо будет начать с нескольких замечаний о природе желчи и физиологии ее секреции.

ON THE NATURE OF BILE.

В нескольких словах можно сказать, что желчь состоит из следующих веществ:—

Во-первых, — Биливердин, зеленый азотистый, некристаллизующийся красящий материал, аналогичный зеленому красящему материалу растений и, подобно ему, оставляющий при сжигании отчетливо железистую золу. Этот красящий материал, по-видимому, подобно урогематину и всем другим животным пигментам, является прямым производным красящего материала крови. 2

² Vide papers by the author on the colouring matter of the urine, Pharm. Journ., November, 1852. "Urohæmatine, and its combination with animal resin." Verh. d. Phys.-Med. Gesellschaft zu Wurzburg, Bd. V. 1854.

FIG. 1.

Crystals of Glycocholate of soda, a beautiful polariscopic object. (a) Fine needle-shaped crystals, separated from a rosette-shaped group. (b) Small rosette of crystals. (c) Fan-shaped groups of crystals, which are merely portions of large rosettes that have become broken up. (d) A fragment of a bundle of needle-shaped crystals. Mag. 90 diam.

Во-вторых, — Два специфических вещества, названных соответственно гликохолевой и таурохолевой кислотой — первая дает при соединении с содой кристаллизующуюся, вторая — некристаллизующуюся соль. Таурохолевая кислота отличается еще больше от гликохолевой кислоты тем, что содержит большой процент серы и, под влиянием соляной кислоты, превращается в таурин, красивое белое кристаллическое вещество.

FIG. 2.

Taurocholate of soda is found in the form of fatty-looking globules of various sizes. They differ from fat and oil globules, however, in being soluble in water, and insoluble in alcohol and ether.

В-третьих, — Холестерин, кристаллическое жировое вещество, не являющееся, однако, специфичным для желчи, но обнаруженное в различных тканях и секретах тела.

FIG. 3.

Cholesterine crystals appear in the form of fine transparent four-sided plates of various sizes and shapes. The crystals are freely soluble in hot alcohol, from which they are re-deposited on cooling.

В-четвертых, — Коричневое смолистое вещество, напоминающее по внешнему виду и консистенции сапожный воск.

В-пятых, — Среди компонентов желчи я могу упомянуть сахар, ибо как в нормальной желчи человека, так и низших животных, быка и собаки, я обнаружил это вещество. В одном случае я даже нашел торулы в желчи через двадцать четыре часа после ее удаления из желчного пузыря здоровой собаки.

В-шестых, и последнее, — количество неорганического вещества, состоящего главным образом из соды, поташа и железа.

Удельный вес желчи колеблется, конечно, с процентом твердого вещества, которое она содержит. По моим собственным наблюдениям, я считаю, что здоровая человеческая желчь имеет средний удельный вес 1020 и содержит около шести процентов твердого вещества, пять процентов из которых составляет органическое, и один процент — неорганическое вещество. В свежем виде желчь почти нейтральна; но она быстро подвергается разложению и становится щелочной.

По цвету человеческая желчь обычно имеет коричневато-желтый оттенок; цвет, однако, варьируется в зависимости от степени ее концентрации, вида принятой пищи и состояния организма. Что касается влияния пищи, если нам позволено сформировать мнение на основе экспериментов на собаках, можно сказать, что, как правило, животная пища имеет тенденцию придавать желчи желтый оттенок, растительная пища — зеленый.

Далее, что касается способа, которым секретируется желчь. Долгое время считалось, и, действительно, некоторые люди до сих пор думают, что желчь существует заранее сформированной в крови, и что печень только выделяет ее, как почки выделяют мочевые ингредиенты. Другой класс, впадая в противоположную крайность, верит, что печень является не просто выделительным, но и формирующим органом желчи. Мне кажется, однако, что ни один из этих крайних взглядов не является правильным, и что истина лежит между ними.

На самом деле, совсем не трудно доказать, что печень производит определенные желчные компоненты, в то время как она просто выделяет другие. Так, например, два вещества, гликохолевая и таурохолевая кислоты, никогда не встречаются ни в крови, ни в тканях, ни в жидкостях здорового организма, за единственным исключением печени и желчного пузыря; и после удаления печени ни одна из кислот вообще не обнаруживается в организме. С другой стороны, такие вещества, как холестерин и биливердин, не являются специфичными для печени или ее секрета, но являются продуктами нескольких органов и всегда обнаруживаются в крови, независимо от присутствия или отсутствия печени. Эти факты, следовательно, ясно показывают, что печень является как формирующим, так и выделительным органом для некоторых, и только выделительным для других желчных компонентов.

Наконец, общее мнение состоит в том, что секреция прерывается, и, подобно желудочному и панкреатическому сокам, желчь образуется только во время пищеварения. Если бы это было так, однако, где была бы необходимость в желчном пузыре? Разве это не для того, чтобы хранить секрет, образованный в интервалах пищеварения, и удерживать его до тех пор, пока он не потребуется? Без сомнения, есть несколько животных, таких как лошадь и олень, которые не обладают желчными пузырями; но в них, несомненно, есть некоторое специальное устройство пищеварительного аппарата, делающее присутствие желчного пузыря ненужным. Фактически, легко показать, что желчеотделение в обычных случаях является непрерывным; ибо если у животного, обладающего желчным пузырем, установить желчный свищ и внимательно наблюдать за секрецией желчи, будет обнаружено, что ни в один период дня она не прерывается полностью, хотя она более активна в одно время, чем в другое, причем минимум ее активности приходится на время сна — максимум во время активного пищеварения. Абсолютное количество желчи, секретируемой за двадцать четыре часа, довольно равномерно, хотя ежедневное количество слегка зависит от вида пищи. 3

³ Arnold found that dogs secreted more bile on a bread, than on an animal diet. "Zur Physiologie der Galle," Mannheim, 1854.

IS BILE ESSENTIAL TO LIFE?

Несколько физиологов высказали мнение, что желчь не является необходимой для жизни, ибо животные жили много месяцев после искусственного установления желчного свища, через который желчь могла вытекать и теряться для животного. Теперь, хотя это совершенно верно, в то же время очевидно, что без использования желчи нельзя полностью обойтись, ибо все животные с желчным свищом теряют вес, становятся истощенными и слабыми; волосы имеют тенденцию выпадать, кишечник становится нерегулярным; и происходит большое и почти постоянное выделение зловонных газов из кишечного канала. Наконец, после более короткого или более длительного периода животное слабеет и умирает. Смертельный исход может, однако, быть отсрочен путем предоставления ему дополнительного количества питательной пищи, ибо смерть от недостатка желчи, как слишком часто наблюдается у человека, есть не что иное, как смерть от медленного голодания. Факт, только что упомянутый относительно благотворных эффектов дополнительного количества пищи в продлении жизни, никогда не должен упускаться из виду при лечении случаев обструкции желчных протоков, ибо, уделяя внимание этому обстоятельству, врач часто имеет возможность поддерживать жизнь своего пациента в течение значительного времени.

Возможно, будет уместно, если я здесь кратко перечислю главные функции желчи в жизнедеятельности животных. Чтобы жить, не только должны умирать отдельные частицы наших тел, но они должны постоянно заменяться новыми материалами подобного рода; и для достижения этой важной цели природа наделила животных пищеварительным аппаратом, в котором их пища претерпевает различные физические и химические изменения, необходимые для ее всасывания и усвоения. В животной лаборатории или пищеварительном аппарате постоянно работают пять важных агентов — слюна, желудочный сок, желчь, панкреатическая жидкость и кишечный секрет, и каждый из этих агентов имеет специальную и определенную задачу, которую нужно выполнить при переработке пищи. 4 В настоящее время, однако, я должен ограничиться исключительно рассмотрением желчи.

⁴ For an explanation of these offices, see the author's article on "The Chemistry of Digestion," in the "British and Foreign Quarterly Review," January, 1860.

Желчь — это первый пищеварительный агент, с которым пища вступает в контакт при выходе из желудка и входе в кишечник, и сразу же при смешивании кислого химуса со щелочной желчью образуется белая хлопьевидная эмульсия, которая была описана многими авторами как осаждение альбуминозы (переваренного альбумина). Более поздние исследования, проведенные мной и другими, показали, однако, что не желчь осаждает альбуминозу, а кислота химуса, которая в действительности высвобождает определенные ингредиенты щелочной желчи. В большинстве случаев нет даже истинного осаждения, ибо при пропускании молочно выглядящей смеси через фильтр я обнаружил, что почти ничего не осталось, и фильтрат был почти таким же белым, как исходная жидкость. Далее, если альбуминозу отделить от химуса, а затем привести химус в контакт с желчью, все равно появляется та же хлопьевидная молочность. Более того, при добавлении равных частей овечьей желчи (свежей) к желудочному соку, взятому из желудка собаки в полном пищеварении, все еще появлялся кажущийся хлопьевидный осадок, хотя кислотность желудочного сока оставалась ненейтрализованной; и при пропускании всего этого через фильтр я обнаружил, что жидкость, которая стекала, была такой же молочной и хлопьевидной на вид, как и исходная. Задача желчи в процессе пищеварения состоит не в том, чтобы действовать на альбуминовые 5 или амилоидные части нашей пищи; ее главное действие заключается в содействии всасыванию жиров. Когда желчь смешивается с нейтральным жиром, наблюдается мало изменений, но при контакте с жирными кислотами происходит немедленная эмульсия. Ленц и Марсе 6 указали, как нейтральные жиры нашей пищи превращаются в жирные кислоты во время их пребывания в желудке; а Биддер и Шмидт 7 проиллюстрировали экспериментами на собаках важную роль, которую играет желчь в их всасывании. Собака, которая в нормальном состоянии всасывала в среднем 7 гран жира на каждые 2 фунта своего веса, всасывала только 3 или даже всего 1 гран после того, как желчи препятствовали попаданию в кишечник вследствие наложения лигатуры на желчный проток.

⁵ In speaking of the properties of the bile, I may mention that, although bile has no digestive power (properly speaking) over albuminous substances, yet, when injected into the subcutaneous cellular tissue of a healthy animal, it eats its way out through the skin, just as gastric juice or lactic acid does under similar circumstances. Even the muscles with which it comes in contact appear to be eaten away.

⁶ Vide a Discourse on the Chemistry of Digestion, by Dr. Marcet. Journ. of the Chem. Soc., Oct. 1862.

⁷ "Die Verdauungssaefte und der Stoffwechsel." Leipzig, 1852.

Далее, эти последние наблюдатели обнаружили, что, хотя хилус в грудном протоке здоровой собаки содержит 32 части жира на тысячу, хилус в грудном протоке собаки с перевязанным желчным протоком содержит только 2 части на тысячу. Эти факты ясно доказывают, что желчь играет важную роль в всасывании жировой части нашей пищи. Далее возникает вопрос: «Каким образом желчь помогает в всасывании жирового вещества?» Как хорошо известно, жиры или масла не имеют тенденции смешиваться с водой, и поэтому диосмос между водной и маслянистой жидкостью почти невозможен. Маттеуччи, однако, показал, что если животную мембрану увлажнить с обеих сторон слабым раствором поташа, она позволяет маслу проходить через нее. Также было замечено, что когда кишечник увлажнен желчью, он позволяет маслу проходить через него, что в противном случае было бы невозможно. Чтобы проиллюстрировать это свойство желчи, я провел следующие эксперименты:—

Во-первых, — Чистый кусок двенадцатиперстной кишки был наполнен маслом, перевязан с обоих концов и подвешен в воде, содержащей в растворе небольшое количество альбумина. (Альбумин был добавлен в воду лишь для того, чтобы слегка имитировать альбуминовую кровь.) При осмотре, двадцать четыре часа спустя, не было обнаружено, что масло вышло через стенки кишечника.

Во-вторых, — Внутренняя поверхность второй части кишечника была увлажнена овечьей желчью перед введением масла. Затем с ней поступили так же, как с предыдущей, и при осмотре по прошествии двадцати четырех часов было обнаружено, что небольшое количество масла проникло через кишечник.

В-третьих, — В третью часть кишечника были налиты равные части овечьей желчи и химуса, полученного от собаки в полном пищеварении через фистульное отверстие в ее желудке. После того, как с ней поступили в течение того же времени и точно таким же образом, как с другими, были получены явные признаки того, что маслянистые вещества химуса прошли через стенки кишечника, ибо они были видны как пена, плавающая на поверхности альбуминовой воды. Более того, жировые вещества были не в форме чистого масла, а мылоподобного вещества.

Таким образом, видно, что желчь обладает одним из более замечательных свойств панкреатического сока. Однако есть важное различие между действием этих двух секретов на жиры: в то время как желчь лишь эмульгирует и омыляет ту часть нашей пищи, которая попадает в двенадцатиперстную кишку в форме жирных кислот, панкреатический сок, с другой стороны, обладает силой не только эмульгировать и омылять жирные кислоты, но и нейтральные жиры; действительно, его сила, по-видимому, главным образом проявляется на последних. Отсюда следует, что оба секрета в некоторой мере необходимы для полного пищеварения и всасывания маслянистых компонентов нашей пищи.

Однажды, экспериментируя с желчью в Университетском колледже Лондона, я был удивлен, услышав от Минтона, слуги, который помогал мне, что, путешествуя с сэром Эндрю Смитом в Южной Африке, он часто видел, как кафры пили желчь прямо из желчных пузырей животных, убитых европейской партией, и что, передавая желчный пузырь друг другу, они терли свои животы и говорили: «Mooé-ka-kolla», означая тем самым, что это очень хорошо. Конечно, кажется очень странным, что любое человеческое существо должно не только пить, но и пить с удовольствием жидкость, столь горькую и тошнотворную, как желчь. Возможно, бедные кафры, однако, пили эту тошнотворную желчь по тем же причинам, по которым скот в Кафрании в определенные периоды года проходит тысячи миль, чтобы пить из соляных источников. Поскольку в земле почти нет хлорида натрия, его недостаточно для потребностей животных в траве, которой они питаются, и они вынуждены восполнять дефицит искусственными средствами. Желчь содержит большой процент соды, и, возможно, кафры пьют ее, чтобы получить это вещество, точно так же, как животные пьют солоноватую воду соляных лизаний, чувствуя, что она им подходит, не зная почему.

THE MECHANISM OF JAUNDICE.

Как сказано в начале этой статьи, я полагаю, патология желтухи может быть воплощена под двумя заголовками: желтуха от подавления желчных функций и желтуха от обратного всасывания секретированной, но задержанной желчи. Это, в лучшем случае, лишь расплывчатые термины, и чтобы сделать патологию желтухи несколько более определенной, мне необходимо будет подразделить эти два больших класса следующим образом:—

(CLASS A.)—JAUNDICE FROM SUPPRESSION.
Arising from:—

(1) Enervation.
(2) Disordered hepatic circulation.
(3) Absence of secreting substance.

(CLASS B.)—JAUNDICE FROM RE-ABSORPTION.
Arising from:—

(1) Congenital deficiency of bile-ducts.
(2) Accidental obstruction of bile-ducts.

Я теперь попытаюсь указать патологию этих различных состояний и посмотреть, насколько они способны объяснить возникновение желтухи при различных условиях, уже упомянутых.

JAUNDICE FROM SUPPRESSION.

Хотя не может быть недопонимания значения термина «желтуха от подавления секреции», может, тем не менее, возникнуть некоторая трудность в понимании того, как кожа становится желтой, а моча — высокоокрашенной, когда секреция желчи прекращается. Чтобы объяснить, как это происходит, необходимо будет вспомнить то, что было сказано относительно природы желчного секрета. Будет помниться, что я начал с того, что, хотя некоторые компоненты желчи генерируются в самой печени, есть другие, которые существуют заранее сформированными в крови.

Если этот взгляд на физиологию желчного секрета верен, совершенно очевидно, что когда секреция желчи прекращается, те вещества, которые генерирует печень, будут полностью отсутствовать, в то время как те, которые она просто выделяет из крови, будут накапливаться там, как только их выделение будет предотвращено; точно так же, как мочевина накапливается в кровообращении, когда ее выведение почками прекращается. Вот почему, как только желчный секрет находится в состоянии покоя, биливердин накапливается в крови (пока сыворотка не будет, так сказать, полностью насыщена пигментом), из которой он просачивается и окрашивает ткани, и производит цвет, который мы называем желтухой. В то же время, или даже до того, как кожа становится желтой, моча приобретает шафрановый оттенок вследствие выведения красящего вещества почками. 8 Отсюда будет видно, что я рассматриваю желтую кожу и высокоокрашенную мочу при желтухе как просто обусловленные нарушенной секрецией биливердина, совершенно независимо от присутствия или отсутствия других компонентов желчи, эффекты, производимые которыми, будут упомянуты в другом месте. Тем временем мы отдельно рассмотрим дальнейшую патологию трех подразделов желтухи, возникающей вследствие подавления секреции.

⁸ The true order of the occurrence of these changes is:—On the second day the urine becomes high-coloured; in a day or two later the skin assumes a yellow tint; and, in very severe cases, within the first week or two, the sweat, the milk, the tears, the sputa, and the serum in the thoracic and abdominal cavities, become of a more or less decided yellow hue.

JAUNDICE AS A RESULT OF ENERVATION.

Теперь это хорошо установленный факт, что все секреты находятся под прямым влиянием нервной системы. Стимулируйте нерв, снабжающий железу, и секреция ускоряется; остановите нервное действие, и секреция так же мгновенно прекращается. Опять же, точно так же, как воля может производить или приостанавливать мышечное движение, психическое влияние может ускорять или замедлять железистую секрецию. В качестве иллюстрации этого факта мне нужно лишь вспомнить влияние, которое один вид пищи оказывает на возбуждение слюнной секреции, и эффект плохих новостей на ее прекращение. Точно такое же влияние, как здесь упомянуто, оказывается разумом на желчную функцию. Если, например, как впервые заметил Бернар, собаку с желчным свищом ласкать, секреция желчи активно продолжается; если, с другой стороны, с животным внезапно плохо обращаться, секреция желчи мгновенно прекращается. Если ее снова ласкать, секреция восстанавливается, и желчь течет капля за каплей из конца канюли. Здесь влияние полностью производится через вмешательство нервной системы; и если такие эффекты, как описано выше, происходят у собаки, мы, конечно, можем иметь мало трудностей в понимании того, как желчный секрет может быть подвержен влиянию в высокоразвитой организации человека. Действительно, каждый должен был чувствовать, как быстро печальные известия, полученные во время еды, не только разрушают аппетит и замедляют пищеварение, но иногда изменяют цвет лица. Этот эффект, который все мы должны были испытать в легкой степени на себе, некоторые могли наблюдать в большей степени у других, вплоть до производства ярко выраженной желтухи. В это самое время у меня под наблюдением находится молодая замужняя дама, которая в течение последних двух лет дважды страдала от приступа желтухи, вызванного тем, что она видела своего ребенка в судорогах, и это я рассматриваю как пример желтухи от иннервации.

Одной из причин, без сомнения, почему желтуха не чаще следует за психическими эмоциями, является просто то, что требуется определенное количество пигмента, чтобы произвести видимое окрашивание тела, и редко случается, чтобы эмоциональный эффект на желчный секрет был достаточно постоянным, чтобы позволить необходимому количеству пигмента накапливаться в крови. Причина также, почему психическая эмоция более склонна вызывать желтуху сразу после еды, как будет впоследствии лучше понято, заключается в застое печени в это время, способствующем остановке секреции. Удар по голове, который время от времени наблюдается как внезапно сопровождающийся желтухой, действует, я полагаю, так же, как испуг, а именно, парализуя нервную силу, необходимую для продолжения желчного секрета.

Теперь я перехожу к рассмотрению патологии второго вида желтухи, обусловленной подавлением секреции, а именно желтухи, возникающей вследствие печеночного застоя.

JAUNDICE ARISING FROM HEPATIC CONGESTION.

Это одна из наиболее распространенных причин данного заболевания; но поскольку существует два вида печеночного застоя — активный и пассивный, — мне необходимо сделать дальнейшее подразделение и рассмотреть каждый из них отдельно.

Jaundice the Result of Active Congestion.

Механизм желтухи, возникающей вследствие активного застоя в печени, легко объясняется с физиологической точки зрения.

Застойное состояние любой железы неблагоприятно для секреции. Мы все знаем, например, что застой в почках сопровождается подавлением мочеотделения, и что секреция восстанавливается по мере уменьшения застойных явлений в органе. Подавление почечной секреции, несомненно, обусловлено тем, что переполненные капилляры давят на секреторную структуру и конечные разветвления мочевых канальцев, тем самым аннулируя их функции. Подобное объяснение в равной степени применимо и к желчеотделению; и точно так же, как в случае с почками, когда полное подавление их функций происходит крайне редко, так и в отношении печени редко случается, чтобы застой был настолько сильным, чтобы вызвать полную остановку желчеотделения. Поэтому мы обнаруживаем, что, хотя в таких случаях может наблюдаться желтизна кожи и моча темного цвета, кал цвета белой глины часто отсутствует, так как в кишечник все еще попадает достаточное количество желчи, чтобы окрасить фекалии.

Несомненно, многим моим читателям приходило в голову, что желтуха часто отсутствует при острых воспалениях печени, даже доходящих до нагноения, и что вышеприведенная теория патологии таких случаев, следовательно, недостаточна. Одно время я был озадачен тем, как объяснить эту кажущуюся аномалию, но при последующем исследовании истинная причина стала очевидной, и этот факт не только не опровергал, но, скорее, способствовал укреплению теории. Если, например, мы внимательно изучим случаи острого гепатита без желтухи, то обнаружим, что это те случаи, при которых поражена лишь часть печени. Неважно, одна ли это доля или две, поверхность или центр органа, заболевание неизменно ограничено; и остается достаточно печеночной ткани в достаточно нормальном состоянии, чтобы предотвратить накопление компонентов желчи в крови и возникновение желтухи. Это может произойти даже тогда, как я сам наблюдал, когда болезнь перешла в стадию нагноения.

Наиболее типичный пример желтухи как результата активного застоя можно найти в тех случаях, когда она развивается после приступа гепатита, подобного тем, что встречаются в жарком климате, где праздный образ жизни и обильное питание способствуют застою в воротной вене. Однако в Англии это встречается изредка и часто связано с расстройством желудка.

Мне довелось наблюдать хороший пример этой формы заболевания у одного французского джентльмена, которого привезли ко мне через семь дней после его прибытия в Англию из-за того, что его кожа приобрела самый интенсивный желтый оттенок. Оказалось, что он приехал в Англию навестить своих друзей и, наслаждаясь новизной английского стола, слишком злоупотреблял количеством и качеством пищи, к которой до сих пор не привык. Следствием этого стало то, что через три дня после прибытия он начал страдать от болезненности в области печени и диспептических симптомов; кожа в то же время приобрела темный оттенок, который вскоре перешел в выраженную желтизну. Эти симптомы сопровождались калом цвета белой глины и шафрановой мочой; при проверке последней в ней был обнаружен отчетливый желчный пигмент, но не было реакции на желчные кислоты — момент, который, как я впоследствии покажу, имеет определенное диагностическое значение в неясных случаях желтухи. Этот джентльмен под воздействием бензойной кислоты полностью восстановил свой нормальный цвет лица за короткий срок в одну неделю.

Существует еще одна форма желтухи вследствие активного застоя, а именно та, которая обусловлена наличием зимотических заболеваний, таких как перемежающаяся лихорадка, сыпной тиф и другие лихорадки. В качестве иллюстрации этого вида поражения я приведу случай, возникающий по первой из этих причин, а именно от перемежающейся лихорадки. И лучший пример, который я могу привести, — это случай, который недавно попал в поле моего зрения и произошел с представителем нашей собственной профессии. Этот джентльмен в течение нескольких лет был хирургом в одной из наших крупных колониальных больниц, но из-за повторных приступов перемежающейся лихорадки был вынужден оставить должность, а также прибыльную практику, и вернуться в Англию. Он находится дома уже два года, и, хотя его общее состояние здоровья значительно улучшилось, он все еще страдает от периодических приступов своего старого врага. Консультируясь со мной по поводу своего случая несколько месяцев назад, он упомянул, что во время вышеупомянутых приступов он иногда внезапно выделял пять или шесть унций мочи цвета шоколада, и это повторялось, возможно, раз в двадцать четыре часа в течение двух или трех дней, а затем так же внезапно исчезало. Поскольку этот мочевой симптом был необычным, я попросил его прислать мне в следующий раз образец жидкости. В начале прошлого ноября я получил три образца мочи: один, выделенный в восемь часов утра, был прозрачным, бледным, с удельным весом 1025, с кислой реакцией, не содержал литатов и альбумина, будучи, по сути, нормальным во всех отношениях; другое количество, выделенное в два часа дня, было шоколадно-коричневого цвета, непрозрачным, мутным, имело удельный вес 1032, кислую реакцию, содержало литаты, альбумин, немного сахара и большое избыточное количество мочевины (3,6 процента) и урогематина; третий образец, выделенный ночью, имел удельный вес 1021, также кислую реакцию, содержал литаты в небольшом количестве, но не содержал альбумина. Процентное содержание мочевины в этой моче было ровно вдвое меньше (а именно 1,8), чем в предыдущем образце, выделенном в два часа дня.

⁹ This was written last year, and therefore refers to November, 1861.

¹⁰ When examined with the microscope, this specimen of urine was found to contain a large quantity of nucleated epithelium, and granular cells; free granules of a hæmatine colour, granular tube-casts, and a quantity of mucus; while the morning and evening urines were perfectly free of any such substances.

Различные состояния этих трех проб мочи ясно указывали на интенсивный застой в хилопоэтических внутренностях, носящий преходящий и периодический характер. Применяя практику к теории, этот джентльмен принимал ртутные препараты, чтобы устранить застой в хилопоэтических внутренностях, и с самыми благоприятными результатами, ибо, как я впоследствии узнал, желтуха и другие неприятные симптомы вскоре исчезли.

Jaundice the Result of Passive Congestion of the Liver.

В этом случае застой, вместо того чтобы возникать из-за усиленного притока крови к печени, как в предыдущем, является результатом какой-либо причины, препятствующей оттоку крови из печени. Так, например, пассивный печеночный застой может возникнуть вследствие клапанного порока сердца или любого легочного заболевания, препятствующего циркуляции крови через легкие (пневмония и т. д.). Желтуха от пассивной формы печеночного застоя встречается не так часто, как желтуха от активной формы, вследствие того, что первая, как правило, гораздо слабее последней. Ее патология, однако, я полагаю, точно такая же, а именно: результат переполнения печеночных капилляров, сдавливающих секреторные клетки и канальцы, и тем самым аннулирующих их функции. В таком случае мне нет необходимости делать больше, чем просто упомянуть об этой причине желтухи.

Возможно, возникнет вопрос: «Если вышеприведенные утверждения относительно патологии желтухи от застоя верны, как получается, что она присутствует не при каждом тяжелом случае расстройства желудка, лихорадки, болезни сердца и т. д.?» На этот вопрос легко ответить, ибо, как ясно выразился доктор Бадд, говоря о действии лекарств на печень: «У большинства людей, возможно, часть печени может атрофироваться или стать менее активной без заметного расстройства здоровья; у них больше печени, как и больше легких, чем абсолютно необходимо. У других, напротив, печень в силу естественного строения кажется способной выполнять свое назначение только при благоприятных обстоятельствах». Лица, унаследовавшие такую слабость печени, «или у которых вследствие болезни часть печени атрофировалась или секреторный элемент печени был поврежден, могут испытывать мало неудобств, пока они находятся в благоприятных обстоятельствах и соблюдают те правила, которые требует такое состояние»; но как только равновесие их печеночного кровообращения нарушается причинами, подобными вышеупомянутым, появляется желтуха; такие пациенты, как говорит доктор Бадд, «рождаются с предрасположенностью к желчным расстройствам».

¹¹ Diseases of the Liver, p. 55.

JAUNDICE AS A RESULT OF SUPPRESSION CONSEQUENT UPON ABSENCE OF THE SECRETING SUBSTANCE.

Патология этого состояния самоочевидна, ибо там, где отсутствует секреторное вещество, секреция не может происходить. Если же ткань, которая секретирует желчь, разрушена или трансформирована болезнью, желчная функция должна быть приостановлена, и ингредиенты, которые эта структура призвана отделять от крови, будут накапливаться в кровообращении и вызывать обычную цепь результатов, следующих за подавлением желчеотделения.

При раке, туберкулезе, жировой и амилоидной дегенерации печени желтуха возникает по вышеуказанной причине. При этих заболеваниях она, однако, не является постоянным симптомом, и это просто потому, что обычно остается достаточно здоровой ткани, чтобы позволить желчеотделению продолжаться. Если бы рак или другой болезненный продукт занимал все место секреторной ткани, желчная функция не могла бы выполняться таким продуктом, как и тем же продуктом, занимающим другой орган тела. В случаях желтухи, возникающей из-за отсутствия секреторного вещества, степень желтухи зависит от другой причины, помимо простого размера болезненного отложения. Это его расположение. Большое количество больной ткани может существовать в определенных частях печени и все же не вызывать желтухи, в то время как гораздо меньшее количество той же больной ткани, расположенное в другом месте, может ее вызвать. Если, например, болезненное отложение расположено так, что легко прерывает отток секретируемой желчи, желтуха может быстро возникнуть и быть обусловлена как обратным всасыванием секретируемой желчи, так и подавлением желчеотделения. Это, действительно, истинное объяснение того факта, что заболевания, поражающие вогнутую поверхность, гораздо чаще сопровождаются желтухой, чем те, которые поражают выпуклую поверхность печени. Я мог бы выбрать то, что на первый взгляд кажется более типичным примером отсутствия секреторной структуры, а именно случай острой атрофии печени; ибо в таких случаях печеночные ткани иногда уменьшаются в течение нескольких дней до менее чем четверти своего первоначального объема и вызывают интенсивную желтуху. Но в таких случаях не наблюдается полной остановки секреции до самой последней стадии болезни, если она вообще происходит; и, кроме того, если я осмелюсь составить мнение по одному случаю, я бы сказал, что вследствие быстрого разрушения паренхимы печени кровообращение в органе становится сильно нарушенным и приводит к тому, что Фридрих Теодор фон Фририхс называет нарушенной диффузией. Таким образом, в случаях острой атрофии печени желтуха, хотя и обусловлена главным образом подавлением секреции, осложняется обратным всасыванием желчи, что было доказано в одном случае, который я исследовал, путем обнаружения в моче не только тех продуктов, которые просто выводятся из крови, но и некоторых из тех, которые вырабатываются в самой печени. Поэтому мне необходимо будет более подробно остановиться на этой форме желтухи, чем я это делал в любой из предыдущих форм заболевания.

JAUNDICE ARISING FROM ACUTE ATROPHY OF THE LIVER.

Острая, или желтая атрофия печени — одно из самых грозных заболеваний человека. Оно внезапно по своему началу, быстро по своему течению, фатально по своему исходу. Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин; редко поражает лиц старше тридцати лет и чаще всего возникает в первые месяцы беременности. Непосредственной возбуждающей причиной этого странного заболевания, по-видимому, в большинстве случаев является психическая депрессия. Обычно наблюдаемые симптомы — это желтуха, быстро сопровождающаяся тошнотой и рвотой; лихорадочным возбуждением и церебральными нарушениями.

По мере прогрессирования болезни печеночная тупость уменьшается; моча становится скудной и темного цвета; кишечник заперт. Происходят кровоизлияния под кожу; часто наблюдаются кровотечения из носа, влагалища или кишечника. Наконец, бред или кома обычно завершают картину в течение недели после начала бурных симптомов и в течение месяца после появления простой желтухи. Фридрих Теодор фон Фририхс, который так хорошо описал эти случаи, даже говорит, «что в самых тяжелых формах болезнь может протекать и закончиться летально в течение двадцати четырех часов».

¹² "Clinical Treatises on Diseases of the Liver," vol. i. p. 197.

К счастью, не все случаи острой атрофии печени обязательно заканчиваются летально. У некоторых бурные симптомы постепенно исчезают, и выздоровление наступает после свободного опорожнения кишечника.

В каждом случае подозрения на острую атрофию печени мочу следует тщательно исследовать на наличие тирозина и лейцина — двух аномальных продуктов, которые, по словам Фридриха Теодора фон Фририхса, никогда не отсутствуют. Некоторые замечания о диагностической ценности этих веществ можно найти на странице 62.

Благодаря любезности доктора Уилкса у меня была возможность исследовать печень и проанализировать мочу в типичном случае острой атрофии, который он описал в «Трудах» Патологического общества, том XIII, стр. 107. Краткая история болезни такова: Е. К., семнадцатилетняя замужняя женщина, на третьем месяце беременности, была охвачена желчным приступом и желтухой после бурной ссоры с мужем, который обвинил ее в неверности. Пациентка сначала находилась под наблюдением мистера Бишоппа из Южного Ламбета, который обнаружил у нее желтуху, сопровождавшуюся некоторыми лихорадочными симптомами и рвотой. Через два дня она стала бредить, у нее были сильные крики и судорожные припадки, за которыми быстро последовала потеря сознания. На следующий день пациентку осмотрел доктор Уилкс; она была уже совершенно без сознания, с легким хриплым дыханием и пеной на губах. Зрачки были умеренно расширены и чувствительны к свету. Пульс 120. Печеночная тупость уменьшилась до узкой полоски над нижними ребрами. Моча не отходила в течение двадцати четырех часов; поэтому был введен катетер, и было извлечено двенадцать унций прозрачной жидкости желчного вида. Эту мочу у меня была возможность проанализировать несколько дней спустя. Она была тогда цвета желтой охры и содержала значительный осадок.

The analysis gave:
Specific gravity | 1028
Reaction | acid (?)
IN 1000 PARTS.
| Water | 948·860 |
| Solids (organic, inorganic) | 51·138 |
|  | ======= |
Urea | 30·000
Uric acid | 0·375

Resin and mucus
Bile, colouring matter, and acids
Urohæmatine
Leucine, and tyrosine
14·575

Inorganic salts | 6·188
| ======

Желчные кислоты (вопреки тому, что обнаружил Фридрих Теодор фон Фририхс в некоторых своих случаях) присутствовали в этой моче в достаточном количестве. С помощью пробы Петтенкофера (серная кислота и сахар) был получен отчетливый пурпурный цвет.

Когда часть мочи была сконцентрирована и оставлена для медленной кристаллизации, с помощью микроскопа в ней были обнаружены красивые кристаллы как тирозина, так и лейцина. Очищенная моча также показала наличие сахара в небольшом количестве. При сжигании органических твердых веществ они имели сильный запах и давали дымное пламя, тем самым показывая, что моча содержит значительное количество жирной смолы.

Поскольку расчет компонентов мочи в процентах является очень неудовлетворительным методом для научных целей, мне может быть полезно привести анализ той же мочи, рассчитанный на двадцать четыре часа, а именно двенадцать унций, количество, извлеченное из мочевого пузыря незадолго до смерти. В этом случае анализ дает:

24 HOURS' URINE.
Quantity | 372·00 | c.c.
Specific gravity | 1028 |
Reaction | acid (?) |
Solids (total) | 19·038 | grammes.
Urea | 11·160 | "
Uric acid | 0·139 | "

Resin, and mucus
Bile pigment, and acids    
Urohæmatine
Tyrosine, and leucine
5·441
"

Inorganic salts | 2·298 | "
| ====== |

В ночь перед смертью у пациентки произошел выкидыш, и она потеряла значительное количество крови из влагалища. Вся продолжительность болезни составила всего шесть дней, и более неотложные симптомы проявились только за два дня до фатального исхода.

После смерти печень оказалась очень маленькой по размеру, не превышающей, как предполагалось, 1,5 фунта по весу. Она была глубоко окрашена в желтый цвет, а ее клетки оказались маленькими и разрушенными; ни одной целой клетки не удалось обнаружить ни доктору Уилксу, ни мне — ничего, кроме количества обломков печеночной ткани и жира. Желчный пузырь был сокращен и содержал лишь немного слизи; мочевой пузырь был пуст.

Хотя желтуху, являющуюся результатом острой атрофии печени, можно было бы считать типичным примером желтухи, возникающей вследствие подавления желчной функции — уменьшение секреторного вещества естественным образом вызывает уменьшение секреторной способности, — я, как было сказано ранее, пришел к иному взгляду на нее; потому что, хотя секретируется меньше желчи, чем обычно, тем не менее, нет ничего похожего на полное подавление желчной функции, что доказывается:

Во-первых, отсутствием кала цвета белой глины.

Во-вторых, глубоким окрашиванием печеночной ткани желчным пигментом, точно так же, как это происходит при желтухе, являющейся результатом обструкции.

В-третьих, наличием желчных кислот в моче.

В-четвертых, и наконец, бурные симптомы отравления желчью приводят к тому же выводу, ибо не желчный пигмент, а желчные кислоты вызывают фатальные симптомы отравления желчью.

¹³ Six grains of pure glycocholate of soda killed a small dog, into whose femoral vein I injected it, in the course of two hours. In experimenting on animals, I have made the curious observation, that although bile has the property of retarding or arresting putrefaction, both in the intestinal canal, and out of the body, yet, when injected into the subcutaneous cellular tissue of a healthy animal, it causes the surrounding tissues to decompose, and become foetid, and an artificial disease is thereby set up, whose most peculiar feature is the engendering of a rapid putrefaction of the body after death.

КЛАСС B.

THE MECHANISM OF JAUNDICE ARISING FROM THE RE-ABSORPTION OF THE SECRETED, BUT RETAINED BILE.

В случаях такого рода обструкция обычно находится не внутри самой печени, а в протоках после их выхода из печеночного органа. Место обструкции также гораздо чаще обнаруживается рядом с терминальным отделом общего протока или в нем самом, чем близко к печени. Обструкция может быть трех видов:

Во-первых, врожденная недостаточность желчных протоков.

Во-вторых, случайная обструкция в ходе протоков, например, из-за желчных камней, эхинококков или попадания инородных тел из кишечника.

В-третьих, из-за закрытия выхода общего протока, например, из-за давления беременной матки или растянутой поперечной ободочной кишки, или из-за органического заболевания поджелудочной железы или соседних органов.

Во-первых, что касается случаев желтухи из-за врожденной недостаточности протоков. Случаи такого рода редки. Лучший из тех, с которыми я знаком, — это тот, который был представлен Патологическому обществу в прошлом году доктором Уилксом. «Ребенок никогда не выделял меконий, стул всегда был белого цвета. В возрасте двух недель началась желтуха и продолжалась до смерти в возрасте шести недель. После смерти печень оказалась темно-зеленого цвета, и, по-видимому, желчный пузырь отсутствовал. Однако при дальнейшем исследовании клеточная ткань, которая, казалось, занимала его место, оказалась занята маленьким каналом, как раз достаточно большим, чтобы вместить щетинку; однако выхода к нему найти не удалось, и при попытке обнаружить печеночные протоки их, подобным же образом, не удалось выявить. Отверстие общего протока в двенадцатиперстной кишке было естественным, но не удалось найти ни одного печеночного протока, соединяющегося с поджелудочным. Казалось, поэтому, что более крупные протоки сморщились и облитерировались».

¹⁴ "Medical Times and Gazette," 29th March, 1862.

Благодаря любезности доктора Уилкса у меня была возможность провести микроскопическое исследование печени. Печеночные клетки были очень маленького размера, сильно разрушены; очень немногие имели ядра, и все были глубоко окрашены в коричневато-желтый цвет. Рассеянными по всей печеночной ткани я обнаружил множество хорошо сформированных кристаллов холестерина, подобных тем, что представлены на рис. 3.

Я должен здесь упомянуть, что желтуха не обязательно следует за отсутствием желчного пузыря; точно так же, как у лошади, оленя, крысы и других животных, у которых нет желчного пузыря, желчная функция выполняется совершенно нормально, так может быть и у человека, страдающего от врожденного или случайного отсутствия желчного пузыря. В таких случаях печеночные протоки проходимы, и, следовательно, секретируемая желчь без труда достигает кишечника. В «Эдинбургском медицинском журнале» (май 1861 г., стр. 1045) доктор Александр Симпсон сообщает о случае такого рода, произошедшем у ребенка, который умер в возрасте всего нескольких недель. Следов существования желчного пузыря не было; но при вскрытии двенадцатиперстной кишки отверстие желчного протока было сразу же замечено в его обычном месте, и из него была выдавлена капля бледной желчи. При прослеживании протока к печени было обнаружено, что он проходит вверх, не разделяясь, в горизонтальную борозду, где сразу же распадается и разветвляется в печеночную ткань правой и левой долей.

Я отложу объяснение механизма желтухи от обструкции до тех пор, пока не перейду к рассмотрению того, что можно назвать постоянной желтухой, поскольку в этом случае одно объяснение подойдет для всех.

JAUNDICE AS A RESULT OF THE ACCIDENTAL OBSTRUCTION OF THE BILE-DUCTS.

Второй класс случаев, а именно те, в которых обструкция находится в ходе протоков, встречается часто, и в них желтушное состояние обычно является лишь преходящим, ибо как только обструкция устранена, желтуха начинает исчезать. Наиболее распространенные случаи такого рода — это те, которые возникают из-за желчных камней. Поскольку все знакомы с их историей, я могу лишь упомянуть, что у нас могут быть желчные камни и даже все самые болезненные симптомы желчных камней без малейшего следа желтухи. Это, я полагаю, происходит следующим образом:

Во-первых, большинство желчных камней образуется в желчном пузыре; их образование обусловлено случайным отложением менее растворимых частей желчи, либо как следствие того, что эти ингредиенты присутствуют в избытке, либо как следствие того, что растворитель, чья обязанность — удерживать их в растворе, находится в уменьшенном количестве. Отложение или образование желчных камней следует точно такому же закону, как отложение или образование камня в мочевом пузыре.

Во-вторых, в некоторых случаях желчный камень или камни — ибо их может быть много, даже сотни — остаются в желчном пузыре в течение всей жизни человека, не вызывая никаких неприятных результатов, ни в отношении боли, ни в отношении желтухи. В других случаях желчные камни — и это обычно происходит, когда они маленькие — попадают в пузырный проток и застревают там; и в таком случае, хотя пациент может испытывать сильную боль, желтухи все еще нет. Более того, желтуха вряд ли будет вызвана ими до тех пор, пока камень или камни не пройдут вниз в общий желчный проток. Ибо пока камень остается в пузырном протоке, хотя он может полностью заблокировать его и эффективно предотвратить попадание желчи в желчный пузырь или ее выход из него, однако, поскольку в этом положении он не может создать никакого препятствия для прямого потока желчного секрета из печеночной ткани в кишечник, нет задержки и последующего всасывания желчи. Фактически, наличие камня в этом положении, насколько это касается желчной функции, лишь сводит пациента к состоянию человека, у которого желчный пузырь случайно отсутствует; или к состоянию лошади или другого животного, у которых отсутствие желчного пузыря является нормальным состоянием.

В-третьих, существуют еще другие способы, которыми желчные камни могут вызывать большой дискомфорт и даже угрожать жизни, не вызывая желтухи. Например, конкремент может оставаться в желчном пузыре до тех пор, пока не достигнет очень большого размера, а затем изъязвить себе путь в желудок, кишечник, брюшинную полость или даже наружу из тела через отверстие в брюшной стенке.

¹⁵ Vide a case of this kind published by the author in the Pathological Society's "Transactions" for 1857, p. 235.

¹⁶ Vide a case published by Mr. Hinton in the "Brit. Med. Journ." of August 4th, 1860, p. 603, and one by Mr. Sympson in the same Journal of the 7th February, 1863, p. 139.

Фактически, желтуха появляется как осложнение желчных камней только тогда, когда они случайно блокируют общий проток и тем самым предотвращают попадание желчи в кишечный канал. Отсюда также причина, по которой желтуха как результат желчных камней чаще бывает преходящей, чем постоянной. Если она случайно становится постоянной, то рано или поздно приводит к фатальному исходу — обычно в течение восемнадцати месяцев после полной обструкции. Наконец, можно упомянуть, что, хотя желчные камни склонны образовываться почти при любой конституции, все же общепринято считать, что они наиболее часты у лиц с туберкулезным, раковым и подагрическим диатезом, либо наследственным, либо приобретенным.

Существуют и другие вещества, помимо желчных камней, которые своим случайным присутствием в желчных протоках могут вызвать желтуху. Так, например, инородные тела, такие как вишневые косточки, находили путь из кишечника в желчный проток и вызывали желтуху. Наблюдалось, что кишечные глисты делают то же самое, и недавно был описан интересный случай желтухи, произошедший у 16-летней девушки, которая умерла после нескольких недель болезни, что явилось результатом наличия эхинококков в печеночном протоке и общем желчном протоке. Эхинококки самой печени редко вызывают желтуху, так как их положение обычно таково, что они не мешают желчной функции.

¹⁷ Dr. Dickinson has reported this case in the Pathological Society's "Transactions," p. 104, vol. xiii. 1862.

Существуют еще другие случаи, когда мы находим преходящую желтуху, возникающую из-за случайной обструкции желчных протоков; но в них, вместо того чтобы закрытие протоков происходило в результате закупорки изнутри, оно возникает из-за приложения давления снаружи. Так, например, преходящая желтуха встречается как результат закрытия общего желчного протока под давлением, оказываемым на него беременной маткой или уплотненными фекалиями в поперечной ободочной кишке. Некоторые постоянные опухоли брюшной полости также могут привести к тому же результату, но они будут с большей уместностью рассмотрены в следующей главе.

PERMANENT JAUNDICE FROM OBSTRUCTION.

Чтобы дать как можно более ясное представление о патологии постоянной желтухи от обструкции, мне необходимо будет привести историю случая закрытия выхода общего желчного протока вследствие органического заболевания — такого, например, как рак головки поджелудочной железы. Случай такого рода имеет то дополнительное преимущество, что одновременно предоставляет нам типичный пример желтухи, возникающей вследствие обратного всасывания секретируемой, но задержанной желчи.

Когда рак головки поджелудочной железы вовлекает отверстие общего желчного протока, по мере роста опухоли проток медленно и постепенно становится непроходимым для прохождения желчи в кишечник, пока, наконец, поток не будет полностью остановлен. По мере того как идет этот постепенный процесс окклюзии выхода, сам проток становится все более и более растянутым задержанной желчью, пока, наконец, не достигает огромного размера. Желчный пузырь, которому также не дают опорожниться, аналогичным образом растягивается и расширяется, пока в конце концов не становится не только пальпируемым на ощупь, но даже видимым для глаза через брюшную стенку. Так было в случае пациента, чья печень и окклюзированные протоки представлены на Таблице I.

Растяжение желчных протоков не ограничивается теми, что расположены вне печени, но также затрагивает те, что находятся в веществе органа; и до такой степени это может иметь место, что при выполнении разреза печени, у которой долгое время был обструирован общий проток, по всей ее поверхности наблюдается ряд крупных углублений, которые являются не чем иным, как открытыми устьями поперечных разрезов расширенных протоков. Такое положение дел довольно хорошо представлено на разрезе печени на Таблице I. Далее, эффект этой обструкции выхода и последующего накопления желчного секрета не ограничивается простым растяжением протоков, но вызывает различные изменения, происходящие в самой паренхиме печени. Первым из них является увеличение размера органа, возникающее частично из-за накопления желчи, а частично из-за застоя, вызванного давлением, оказываемым на сосуды растянутыми протоками. Во-вторых, постепенно, по мере прогрессирования описанного здесь состояния дел, сама паренхима органа становится затронутой, частично из-за прямого давления, оказываемого на нее, а частично из-за нарушения ее питания, вызванного прерыванием печеночного кровообращения; так что через некоторое время увеличенная печень медленно и постепенно уменьшается, пока, наконец, не восстанавливает свой естественный размер, тем самым делая в этот период болезни диагностику случая чрезвычайно трудной. Это состояние дел, однако, длится недолго; ибо вследствие постоянного сжатия кровеносных сосудов и паренхимы питание печени настолько нарушается, что приводит к постепенному сморщиванию всего вещества, или, другими словами, к общей атрофии органа.

Таким образом видно, как при постоянной окклюзии общего желчного протока печень может быть найдена гипертрофированной в первой, нормальных размеров во второй и атрофированной в третьей и последней стадии болезни.

В случаях описанного здесь рода весьма вероятно, что увеличение печени на ранних, а также ее атрофия на поздних стадиях обструкции могут быть ошибочно приняты за причину желтухи, вместо того чтобы быть результатом остановки оттока желчи, и тем самым привести к серьезной ошибке в лечении. История болезни, вместе со знанием вышеуказанных фактов, однако, будет способствовать облегчению диагностики. Так, необходимо установить:

Во-первых, предшествовала ли желтуха изменению размера органа.

Во-вторых, отсутствует ли какая-либо история гепатита; и,

В-третьих, нет ли признаков какого-либо легочного или сердечного поражения, способного привести к пассивному застою в печеночной ткани.

Даже при знании всех этих фактов, однако, часто ставит в тупик мастерство и проницательность самых способных врачей обнаружение причины желтухи. Время от времени встречаются случаи, когда пациент говорит нам, что желтуха постепенно появилась без какой-либо видимой причины, и когда после самого тщательного изучения его истории, а также его физического состояния, мы не находим ключа к диагнозу. Случаи такого рода далеко не редкость, и это тем более прискорбно, видя, что если у нас нет ясного понимания причины, не только трудно, но даже опасно лечить симптом. Необдуманное назначение лекарства здесь может ускорить исход, который мы больше всего желаем замедлить. Истинность этого замечания, однако, будет лучше оценена, когда я перейду к рассмотрению обоснования лечения желтухи. Тем временем, может быть целесообразно указать метод, способный дать самую важную информацию, когда все обычные средства диагностики терпят неудачу. Я имею в виду химию экскреций. Хотя патологическая химия экскреций все еще находится в зачаточном состоянии, она уже дала научному врачу ключ к обнаружению нескольких заболеваний, и я надеюсь быть в состоянии показать, что даже в неясных случаях желтухи, упомянутых выше, она не только дает нам ключ к их причине, но и представляет нам руководство к их лечению.

При желтухе, возникающей вследствие обструкции, кал цвета белой глины, как и в случае желтухи вследствие подавления секреции, полностью обусловлен отсутствием желчи в кишечном канале. Желтизна кожи аналогичным образом вызвана накоплением желчного пигмента в крови, откуда он просачивается и окрашивает ткани; и, наконец, шафрановая моча возникает аналогичным образом в результате выведения пигмента из крови почками. Однако вместо того, чтобы эти три состояния возникали, как в случае желтухи вследствие подавления секреции, из-за остановки желчных функций, позволяющей некоторым компонентам желчи накапливаться в кровообращении, они, в первую очередь, являются результатом обратного всасывания секретируемой желчи из растянутых протоков и желчного пузыря. Так что, в то время как при желтухе вследствие подавления секреции в кровообращении накапливаются только те желчные продукты, которые существуют в крови в готовом виде, в случаях желтухи вследствие обструкции желчные продукты, которые вырабатываются в печени, в равной степени с теми, которые присутствуют в крови в готовом виде, находят свой путь обратно в кровообращение, чтобы оттуда быть выведенными с экскрециями. Если бы мы могли установить наличие или отсутствие этих продуктов в экскрециях, мы были бы способны различить желтуху, возникающую вследствие подавления секреции, и желтуху, возникающую вследствие обструкции. Давайте теперь посмотрим, чему учит нас химия экскреций; и для начала мы возьмем кишечную экскрецию.

ANALYSIS OF THE INTESTINAL EXCRETION AS AN AID TO THE DIAGNOSIS OF OBSCURE CASES OF JAUNDICE.

Кишечная экскреция в естественном состоянии состоит, во-первых, из тех частей нашей пищи, которые сопротивлялись действию пищеварительных соков; во-вторых, из избытка модифицированной пищи, остающейся невсосанной; и, в-третьих, из избытка, а также из отработанных частей самих пищеварительных секретов. Следовательно, если по какой-либо причине пищеварительные секреты не действуют должным образом, эвакуация немедленно становится аномальной, и мы можем обнаружить путем анализа, какой из секретов неисправен. Так, например, мы знаем, что слюна действует на крахмалистые вещества нашей пищи, желудочный сок — на белковые, поджелудочный — на жировые, и что желчный секрет так модифицирует химус, чтобы позволить его быстрое всасывание млечными и воротными сосудами. Если затем по какой-либо причине выработка или экскреция любого из этих пищеварительных соков нарушается, большее количество того конкретного вида или видов пищи, на которые он действует, проходит без изменений через кишечник. Так, если слюнная секреция затронута, необычное количество немодифицированного крахмала обнаруживается в стуле. Если желудочный сок дефектен, больше альбумина, чем нормально, проходит без изменений, и так далее с остальными.

Ясно тогда, что исследование стула должно дать нам важную информацию относительно присутствия или отсутствия нормальных секретов. Простое осмотр стула иногда сразу скажет нам, присутствует ли желчь или нет. Если она присутствует, стул варьируется от бледно-желтого до темно-оливково-зеленого оттенка, в зависимости от вида и количества присутствующего желчного красящего вещества и природы пищи. Однако нельзя забывать, что если не соблюдать осторожность, цвет, выводимый из высокоокрашенной пищи, может быть принят за избыток желчи. Это замечание еще более применимо к лекарствам, ибо ртуть, висмут, железо и некоторые другие минеральные средства вызывают темные эвакуации, настолько близко напоминающие по виду желчные стулы, что единственный способ отличить их — это химический анализ; когда присутствие минерала, вместе с отсутствием желчного пигмента и желчных кислот (которые всегда должны находиться в нормальных эвакуациях), сразу выявит истинную природу случая. Я видел, как случалась ошибка такого рода, и притом там, где пациент, страдающий желтухой от обструкции, считался выделяющим обычное количество желчи в своем стуле, когда в действительности ни частицы желчного пигмента не присутствовало. Цвет был в этом случае полностью обусловлен пищей и железистыми средствами. Кровь из желудка или кишечника также склонна быть принятой за желчное вещество, особенно когда на нее воздействует желудочный сок, который обладает свойством превращать красную кровь в коричневую. За этими исключениями, отсутствие желчи в стуле обычно очень легко установить. Ибо если пациент не принимает никакой высокоокрашенной пищи или каких-либо лекарств, указанных выше, стул имеет грязный цвет белой глины. Это не обусловлено присутствием какого-либо нового или инородного вещества, а исключительно отсутствием желчного пигмента. В этих случаях эвакуации, помимо того, что они белые, обычно имеют самый неприятный запах, ибо, среди прочего, желчь сдерживает кишечное гниение и развитие неприятных газов.

В дополнение к цвету и запаху фекалий, в случаях желтухи, другое важное указание можно найти в присутствии жира. Присутствие жира в стуле одно время рассматривалось как доказательство панкреатического, в другое время — печеночного заболевания; теперь, однако, экспериментальная физиология научила нас, что оно в некоторой мере зависит от обоих. Ибо в то время как, с одной стороны, панкреатический секрет эмульгирует жирную часть нашей диеты и тем самым делает ее способной к всасыванию, недавние исследования, как уже было указано, установили факт, что желчный секрет также играет важную роль во всасывании маслянистых компонентов нашей пищи. Биддер и Шмидт, как было сказано ранее, показали, что собака после лигирования желчного протока всасывает менее половины среднего нормального количества жира; и экспериментально было обнаружено, что это происходит из-за обстоятельства, что желчь эмульгирует только кислые жиры, в то время как поджелудочный сок трансформирует нейтральные, а также кислые маслянистые вещества. Присутствие жира в стуле может быть обусловлено, следовательно, частично печеночным, частично панкреатическим расстройством; и я немедленно укажу, как мы можем обратить этот факт в пользу диагностики и обнаружить в случаях желтухи от обструкции, находится ли место обструкции у выхода или в ходе протока.

EXAMINATION OF THE RENAL SECRETION.

Моча дает нам важную информацию во всех случаях желтухи. Фактически, исследование ее одной во многих случаях позволило бы нам обнаружить присутствие или отсутствие этого поражения.

Diagnostic Value of the Colour of the Urine.

Моча при желтухе неизменно имеет специфический оттенок, варьирующийся от шафраново-желтого до темно-оливково-зеленого или почти черного цвета. Нельзя забывать, что цвет нормальной мочи варьируется в зависимости от степени концентрации. Где выделяется мало, будучи высокого, где выделяется много, бледного цвета; глубина цвета зависит от степени разведения урогематина. Опять же, необходимо также помнить, что существует много заболеваний, которые меняют цвет мочи очень существенно, некоторые только углубляя, другие фактически меняя оттенок. Пища и лекарства также изменяют цвет почечной секреции. Ревень и сантонин придают ей шафрановый оттенок, мышьяковистая кислота — черный цвет. Имея в виду эти факты, следовало бы воздержаться от вынесения решительного мнения относительно присутствия или отсутствия иктеричности по одному лишь осмотру мочи. По этой причине обычно рекомендуется в случаях желтухи налить немного мочи на белую тарелку и наблюдать игру цветов, производимую сильной азотной кислотой. Этот метод, однако, не всегда удовлетворителен, ибо игра цветов зависит от различных стадий окисления, через которые проходит пигмент, и другие животные пигменты, помимо биливердина, к сожалению, действуют несколько похожим образом.

Очень простой и более удобный способ тестирования пигмента без изменения его физических характеристик — это отделить его в комбинации с мочевой кислотой. Это легко делается путем простого подкисления мочи несколькими каплями соляной кислоты и оставления ее на двадцать четыре часа для кристаллизации. Белая мочевая кислота при кристаллизации захватывает красящее вещество и принимает оттенок пигмента, присутствующего в моче. Я таким образом получил кристаллы всех различных оттенков от ярко-золотисто-желтого цвета через промежуточные оттенки красного, коричневого, синего, оливкового до темного, почти черного цвета. Этот эксперимент имеет другое преимущество, ибо если мы возьмем измеренное количество мочи и соберем, высушим и взвесим полученную из нее мочевую кислоту, мы можем легко рассчитать общее количество, выделенное за двадцать четыре часа, и тем самым помочь в диагностике присутствия или отсутствия злокачественного заболевания печени, как я впоследствии буду иметь случай указать.

Моча при желтухе обычно описывается как имеющая шафрановый цвет; но если мне будет позволено составить мнение на основе моих собственных наблюдений, которые довольно многочисленны, я бы сказал, что она по цвету гораздо чаще напоминает старый эль, чем что-либо другое, с чем я знаком. При стоянии цвет меняется очень значительно вследствие того, что пигмент медленно окисляется при воздействии воздуха. Когда в крови присутствует очень большой избыток желчного пигмента, почки испытывают некоторые трудности в его выведении. Иногда даже он закупоривает почечные капилляры и тем самым осложняет желтуху, вызывая вторичное заболевание в почке. В таких случаях внешняя поверхность почки после удаления капсулы выглядит так, как будто она была посыпана чернилами. Черные пятнышки варьируются в размере от мельчайшей видимой точки до размера булавочной головки. Сопровождающая хромолитография (Таблица II) представляет почку в этом состоянии. Также будет замечено, что она усеяна рядом небольших абсцессов; но возникли ли они из-за закупорки капилляров, о которой только что упоминалось, или нет, сказать невозможно. В рассматриваемом случае альбумин в моче при жизни не был обнаружен, и только при тщательном анализе, после того как вскрытие выявило вышеуказанное состояние дел, было обнаружено небольшое количество; и даже тогда, если бы эксперимент не был тщательно выполнен, присутствие альбумина могло бы быть упущено из виду.

Plate II.

Kidney from a Case of Permanent Jaundice.

Diagnostic Value of the presence of the Bile-Acids in the Urine.

Все, кто знаком с недавней литературой о желтухе, знают, какая тяжелая битва ведется между двумя группами наблюдателей в Германии относительно присутствия желчных кислот в моче. Один класс, с Фридрихом Теодором фон Фририхсом и Штэдлером во главе, полагает, что желчные кислоты разлагаются в крови и, следовательно, никогда не обнаруживаются в моче. Другой класс, возглавляемый Вильгельмом Кюне, утверждает столь же положительно, что они обнаружили эти вещества в моче. Действительно, Вильгельм Кюне утверждает, что, приняв метод Хоппе, он никогда не терпит неудачу в обнаружении присутствия желчных кислот в моче пациентов, страдающих иктеричностью, а также в моче собак с лигированным желчным протоком. Когда я впервые изучал этот вопрос, я был очень озадачен этими противоречивыми утверждениями, ибо ни суждение, ни способность к наблюдению ни одного из авторитетов не могли быть поставлены под сомнение ни на мгновение; и при экспериментировании самому результаты были настолько неудовлетворительными, что я почти отбросил вопрос в отчаянии. В одном случае, однако, я наконец встретил такое недвусмысленное доказательство присутствия желчных кислот в моче, что я больше не мог сомневаться в факте их существования и был вынужден искать объяснение предыдущих противоречивых результатов. К счастью, прошло не так много времени, прежде чем было получено решение трудности, и, что было еще более важно, это привело к наблюдению, что противоречивые результаты возникли из обстоятельства, которое можно было обратить в пользу как средства дифференциальной диагностики. Открытие заключалось в том, что в определенных случаях желтухи в моче не обнаруживается ни следа желчных кислот, хотя желчный пигмент присутствует в изобилии; в то время как в определенных других случаях как желчные кислоты, так и желчный пигмент встречаются в заметном количестве. В чем же тогда причина этой разницы? Просто в этом. При желтухе вследствие подавления секреции печень не секретирует желчь; следовательно, поскольку желчные кислоты не образуются, они не могут попасть в кровообращение, и поэтому они не обнаруживаются в моче. При желтухе вследствие обструкции, с другой стороны, желчь секретируется и всасывается в кровь; и желчные кислоты, не будучи все трансформированными в кровообращении, как предполагал Фридрих Теодор фон Фририхс, выводятся почками и появляются в моче, где они могут быть обнаружены методом Хоппе или даже, при надлежащих предосторожностях, простым добавлением серной кислоты и сахара. Здесь, однако, требуются некоторое мастерство и опыт, чтобы не спутать цвет, производимый действием реагентов на другие вещества, с прекрасным пурпурным цветом, производимым желчными кислотами. Поскольку большинство случаев желтухи возникает вследствие подавления печеночной функции, и поскольку многие случаи обструкции в конечном итоге переходят в первое, легко понять, как существование желчных кислот в моче так часто отрицалось. Я сам видел в случае обструкции общего протока, как желчные кислоты медленно и постепенно уменьшались в моче, пока в конце концов они почти полностью не исчезли, когда случай приближался к фатальному исходу. Здесь исчезновение желчных кислот шло шаг за шагом с ухудшением секреторных способностей печени вследствие давления, оказываемого на ее паренхиму задержанной желчью.

¹⁸ Professor Hoppe tests for bile-acids in the following manner:—The urine is boiled with an excess of milk of lime for about half an hour, and filtered to free it from the precipitate thus formed. The filtrate is evaporated to dryness, decomposed with hydrochloric acid, washed with water, and then extracted with alcohol. The alcoholic extract contains the bile-acids, which are recognised by Pettenkofer's test.

Наиболее доступный способ обнаружения желчных кислот заключается в следующем: к паре драхм исследуемой мочи добавьте небольшой кусочек сахара-рафинада, а затем медленно влейте в пробирку около драхмы концентрированной серной кислоты. Это следует делать так, чтобы две жидкости не перемешивались. Если присутствуют желчные кислоты, то через несколько минут после отстаивания на границе раздела кислоты и мочи появится глубокий пурпурный оттенок. Этот результат можно считать верным признаком того, что желтуха вызвана закупоркой желчных протоков. С другой стороны, отсутствие этого явления и появление лишь коричневого, а не пурпурного оттенка, хотя на ранних стадиях желтухи в равной степени указывает на подавление секреции, разумеется, по уже приведенным причинам, не является указанием на причину этого подавления. Это должно быть выяснено из других обстоятельств.

¹⁹ The immediate formation of a reddish coloured line is due to the acid setting free urohæmatine, the normal colouring matter of the urine.

Видно, что я не принял во внимание теорию Фридриха Теодора фон Фририхса о превращении желчных кислот в желчный пигмент. Я сделал это намеренно, полагая, что, когда этот исследователь изучит предмет более полно, он сам откажется от столь несостоятельной доктрины, основанной на ошибочном взгляде на природу желчного пигмента. Цвет, вызываемый серной кислотой при воздействии на желчные кислоты, по своей химической природе настолько же отличается от животного пигмента, насколько вообще могут отличаться два вещества. Действительно, их не связывает ничего, кроме простого оттенка. Все животные пигменты, будь то зеленые, как красящее вещество желчи, или красные, как гематин, происходят из одного источника и содержат железо. Кроме того, сам факт увеличения содержания животного пигмента в моче после введения желчных кислот в кровоток, которому Фридрих Теодор фон Фририхс придает такое значение, в действительности, как указал Вильгельм Кюне, не доказывает ничего, кроме того, что произошло усиленное разрушение кровяных телец. Я обнаружил, что моча собак была насыщена темным красящим веществом после введения хлороформа и других стимуляторов в их воротные вены с целью создания искусственного диабета; и, безусловно, в этих случаях присутствие или отсутствие желчных кислот в крови не имело никакого отношения к результату.

Diagnostic Value of the presence of Tyrosine, and Leucine in Urine.

Существуют два других аномальных продукта, иногда встречающихся в моче при желтухе, а именно тирозин и лейцин. Эти вещества, хотя и были известны химикам в течение многих лет, привлекали сравнительно мало внимания, пока Фридрих Теодор фон Фририхс не обнаружил их диагностическую ценность при заболеваниях печени.

FIG. 4.

Crystals of pure tyrosine, obtained from the urine of a case of chronic atrophy of the liver, following upon obstruction of the bile-duct. (a) Large crystals. (b) The more common form of the stellate groups of needle-shaped crystals. (c) A few separate fragments of needle-shaped crystals.

В той своеобразной форме заболевания, описываемой как острая или желтая атрофия печени, моча, как говорят, неизменно содержит тирозин и лейцин. Поэтому присутствие этих веществ может помочь нам в диагностике заболевания. Когда тирозин и лейцин присутствуют в значительном количестве, они очень легко обнаруживаются; все, что требуется, — это медленно выпарить унцию мочи до консистенции сиропа, отставить ее на несколько часов для кристаллизации, а затем исследовать под микроскопом. Тирозин распознается по наличию тонких звездчатых групп игольчатых кристаллов, как показано на рис. 4, или шиповатых шариков, напоминающих свернувшегося ежа с торчащими во все стороны иглами.

FIG. 5.

Spiculated balls of tyrosine, from the urine of a case of acute atrophy of the liver. When these were re-dissolved, purified, and re-crystallized, they assumed the form represented in Fig. 4 (b).

Тирозин можно получить в чистом виде, добавив к четырем унциям мочи раствор ацетата свинца до прекращения образования осадка, отфильтровав его и освободив жидкость от избытка свинца с помощью потока сероводорода, снова отфильтровав и выпарив прозрачный раствор. Теперь тирозин бесцветен и кристаллизуется с вышеупомянутыми микроскопическими характеристиками, но выраженными еще лучше. Тирозин можно дополнительно распознать, поместив несколько кристаллов на платиновый шпатель, добавив каплю или две азотной кислоты и выпарив досуха. Если он присутствует, полученный желтый остаток при добавлении поташа приобретает тыквенный оттенок и оставляет при прокаливании темное жирное пятно. Фридрих Теодор фон Фририхс рекомендует другой тест, а именно следующий: поместите исследуемое вещество в часовое стекло вместе с небольшим количеством серной кислоты и после того, как они проконтактируют около получаса, разбавьте смесь водой. Затем прокипятите и нейтрализуйте карбонатом кальция. Отфильтруйте и к чистому фильтрату добавьте несколько капель перхлорида железа, лишенного свободной кислоты. Образование темно-фиолетово-синего цвета указывает на присутствие тирозина.

Лейцин узнается по своим плоским, круглым, маслянистым на вид дискам без какой-либо кристаллической структуры. На первый взгляд глобулу лейцина можно принять за масло не только из-за ее микроскопических характеристик, но и из-за того, что она легче воды. Глобулы лейцина отличаются от глобул масла тем, что они растворимы в воде и кипящем спирте и нерастворимы в эфире. Кроме того, диски иногда бывают непрозрачными и слоистыми, как гранулы картофельного крахмала. В этом случае они совсем не похожи на микроскопические кристаллы карбоната кальция; но кристаллы карбоната кальция тонут в воде.

FIG. 6.

Dark globules of leucine of various sizes, resembling in appearance globules of carbonate of lime.

И тирозин, и лейцин обычно сильно пропитаны красящим веществом мочи.

С тех пор как взгляды Фридриха Теодора фон Фририхса были впервые опубликованы, я находил тирозин и лейцин в моче при случаях хронической, а также острой атрофии печени. Поэтому их присутствие может помочь в диагностике как последнего, так и первого состояния печеночного органа.

Я почти не сомневаюсь, что будущие исследования откроют другие состояния печени, помимо только что упомянутых, при которых тирозин и лейцин могут появляться в моче; ибо, как будет указано далее на странице 96, мне удалось искусственно получить их в моче животных, у которых не было признаков ни острой, ни хронической атрофии печени. В приведенных случаях, действительно, видно, что желтуха была результатом подавления секреции вследствие застоя в печени, вызванного отравлением крови.

Можно добавить, что с тех пор, как были сделаны эти наблюдения, я обнаружил в искусственно концентрированной моче при случае желтухи вследствие закупорки желчным камнем несколько шариков, очень похожих на лейцин по форме и размеру, но отличающихся от него чрезмерно темным цветом. Кристаллов тирозина не наблюдалось, и, к сожалению, в моче было недостаточно лейциноподобного вещества, чтобы допустить его химическое исследование. Я счел своим долгом записать этот факт на пользу другим исследователям, так как нет сомнений, что мы постепенно приближаемся к важному открытию с диагностической точки зрения.

Melanine in the Urine.

Четыре года назад (1858) доктор Айзельт из Праги обратил внимание на тот факт, что в случаях меланотического рака печени меланин появляется в почечном секрете. Когда моча выделяется, она обычно совершенно прозрачна; но после отстаивания она приобретает темный цвет, даже такой темный, как портер, не теряя, однако, своей прозрачности. Это углубление цвета, несомненно, связано с окислением меланотического пигмента, так как применение окислителя, такого как азотная или хромовая кислота, вызывает мгновенное возникновение того же изменения.

²⁰ Dr. Eiselt states that he also found melanine in the urine in a case of melanotic cancer of the eyeball.

В дополнение к случаям, описанным доктором Айзельтом, я могу добавить один случай, имеющий значительную важность, поскольку он не только предлагает поразительную иллюстрацию правильности его взглядов, но и имеет двойное преимущество, являясь беспристрастной записью фактов, вследствие того, что он был наблюдаем и записан задолго до того, как были опубликованы взгляды доктора Айзельта, и, следовательно, в то время, когда автор не имел представления о его значимости. Этот случай произошел около тринадцати лет назад в палатах Королевской больницы Эдинбурга. Историю болезни я извлекаю из своего личного блокнота. Она вкратце такова: в мае моряк был принят в клинические палаты Королевской больницы с симптомами желтухи при увеличенной печени. Он заявил, что много путешествовал за границей, в жарком климате, и признался, что был сильно пьющим. При поступлении его кожа была смугло-желтого цвета, и такой она оставалась с февраля. Печень была значительно увеличена, и он жаловался на внезапные сильные боли в области пупка. Боль обычно была наиболее сильной в ночное время. Моча была темного цвета и при добавлении азотной кислоты становилась почти совершенно черной. Альбумина она не содержала. Пациент скончался через десять дней после поступления. При патологоанатомическом исследовании было обнаружено, что печеночный проток закупорен злокачественным отложением, а печень имеет темно-зеленый цвет. Также было обнаружено значительное количество злокачественных отложений в брыжейке. Этот пациент, как часто бывает в таких случаях, перед смертью впал в бред.

При желтухе, возникающей вследствие меланотического рака печени, распознавание присутствия меланина в моче было бы важным подспорьем для диагностики. Следует соблюдать осторожность, чтобы не спутать темно-оливково-зеленую мочу, иногда встречающуюся при других формах желтухи, с меланотической мочой, только что описанной, иначе и пациент, и врач могут излишне встревожиться.

²¹ While I was Resident Physician in the Royal Infirmary of Edinburgh, in 1850, a woman, aged 28, was admitted with a universal and bright jaundice of three weeks' standing. Her urine was high coloured, and of a specific gravity of 1022. It contained a small quantity of albumen, and became perfectly black on being boiled with nitric acid. In this case there was no reason to suspect malignant disease of the liver; the colour of the urine was, therefore, most probably due to the bile pigment being more than usually oxidized. After a six weeks' stay in the hospital, I dismissed the patient as cured.

Urea, Uric Acid, and Sugar.

Присутствие и количество некоторых других веществ, встречающихся в моче при желтухе, хотя и не являются специфичными для этого состояния, тем не менее дают нам важную информацию не только о его причине, но и о вероятном способе его завершения.

Во-первых, правильное знание количества мочевины и мочевой кислоты, выделяемых за двадцать четыре часа, имеет большую ценность; и, во-вторых, присутствие или отсутствие сахара — это факт, который никогда не следует упускать из виду. Ценность этого утверждения, как и нескольких предыдущих, я думаю, будет лучше оценена путем приведения краткого описания случая неясного заболевания (где правильный диагноз и прогноз не могли быть установлены без применения упомянутых химических знаний), чем путем простого абстрактного рассмотрения вопроса. Поэтому я немедленно перейду к изложению краткой истории этого случая.

Джентльмен пятидесяти лет, который был удивительно здоровым человеком, заметил за восемнадцать месяцев до своей смерти, что его кожа постепенно приобретала все более желтушный оттенок без какой-либо видимой причины. Стул был глинистого цвета, моча была насыщена желчным пигментом. Вскоре после этого пациент начал терять в весе. Печень увеличилась и стала несколько болезненной при прикосновении; желчный пузырь в то же время был настолько растянут, что его можно было видеть, а также прощупать, выступающим из-под ложных ребер. Поскольку случай не поддавался обычному лечению, пациенту рекомендовали сменить климат. Во время его отсутствия в городе у него внезапно вышло большое количество желтого вещества со стулом (предположительно желчи), и сразу после этого полнота в животе исчезла. По возвращении пациента в город желчный пузырь больше нельзя было ни увидеть, ни прощупать, и естественно предполагалось, что он опорожнился по упомянутому случаю. Поскольку, несмотря на это, желтуха продолжалась, а здоровье и силы постепенно угасали, доктор Пранс, под чьим наблюдением находился пациент, обратился за помощью к врачу с выдающейся репутацией в лечении этих заболеваний. В этот период, однако, полное отсутствие физических признаков, помимо глинистого стула и тех, что непосредственно относились к желтухе, делало невозможным вынесение какого-либо определенного мнения. Печень теперь вернулась к своему естественному размеру, и единственным, что можно было обнаружить, была легкая болезненность при надавливании с сомнительной полнотой в области поджелудочной железы. Эти признаки, связанные с постепенно усиливающимся истощением и слабостью, привели к подозрению на злокачественное заболевание либо в ходе желчных протоков, либо в головке поджелудочной железы. Примерно в это время было обнаружено, что пациент иногда выделяет со стулом значительное количество жирного на вид вещества — не смешанного с каловыми массами, а отдельно, хотя и поверх них. После выделения этого вещества в состоянии пациента в целом наблюдалось небольшое улучшение. Упомянутое вещество при охлаждении затвердевало в твердую бледно-коричневую массу, напоминающую виндзорское мыло и совсем не похожую на некоторые желчные продукты. Это привело к мысли, что оно может состоять из жирных кислот желчи. Однажды часть его была отправлена мне для анализа, и при химическом исследовании оно оказалось странно видоизмененным рыбьим жиром, олеин которого полностью исчез. Фактически, это было не что иное, как труднорастворимые жирные кислоты рыбьего жира, которые были преобразованы в желудке и из которых были поглощены все жидкие принципы. Это было сочтено важным открытием, так как оно не только опровергало идею о том, что желчь все еще достигает кишечника, но и доказывало, что поражена поджелудочная железа, а также печень. Узнав таким образом, что панкреатический сок, как и желчь, не достигает кишечника, была предпринята попытка противодействовать пагубному влиянию на систему, вызванному отсутствием последнего секрета, путем приема 1½ гран панкреатина в форме пилюль три раза в день. В период, когда пациент принимал это лекарство, количество жира, выделяемого со стулом, предположительно уменьшилось. Однако решительного улучшения состояния пациента не произошло, и 2 ноября джентльмен был доставлен ко мне его лечащим врачом. В это время пациент был во многом в том же состоянии, что уже описано, и после тщательного физического обследования я не смог выявить никакого нового важного факта. Печеночная тупость была совершенно естественной; не было болезненности, о которой стоило бы говорить, не было истории желчных камней и не было доказательств какой-либо опухоли, кроме сомнительной полноты в области поджелудочной железы. Пищеварительные и другие функции организма, за исключением уже упомянутых, казались не нарушенными, и все же силы пациента ежедневно угасали. Поскольку физическая, а также симптоматическая диагностика оказались неадекватными для разгадки тайны этого неясного случая, и поскольку химические средства уже, насколько они были опробованы, принесли пользу, было решено подвергнуть экскременты строгому химическому исследованию. Пациенту было предложено собрать всю мочу, которую он выделял в течение двадцати четырех часов, и пока я анализировал ее, доктор Пранс исследовал стул, чтобы установить его состав — особенно в отношении количества жировых и альбуминовых веществ, содержащихся в нем. Моча при анализе дала следующий результат:

24 HOURS' URINE.
Quantity (55 oz.) | 1705 | c.c.
Reaction | Acid. |
Specific gravity | 1018. |
Colour | Greenish yellow. |
Urea | 27·28 | grammes.
Uric acid (crystals large, and of a dark-green colour) | 0·511 | "
Bile acids²³ | Abundant. |
Bile pigment²⁴ | Abundant. |
Albumen | None. |
Sugar | None. |

²² I noted his state to be as follows:—Skin of a black jaundiced tint (dark green). Eyes deeply stained. Lips anæmic. Considerable emaciation and debility. Extreme languor. Appetite good. Tongue, and pulse not remarkable. Slight pain on pressure over the gall-bladder. Indistinct fulness in pancreatic region, and to the left of middle line.

²³ On the addition of sulphuric acid, and white sugar to the urine, a very marked, and beautiful purple hue was obtained.

²⁴ Nitric acid at first turned the urine green, but on the application of heat it became red, and after prolonged boiling, of a pale straw colour. Hydrochloric acid changed the colour of the urine immediately to a deep olive-green tint.

Факты, выявленные здесь, были истолкованы следующим образом:

1-е — Количество мочевины, которое можно было назвать нормальным, считалось благоприятным признаком, так как оно указывало на то, что желудочное пищеварение не нарушено.

2-е — Количество мочевой кислоты, находящееся ниже среднего уровня, также рассматривалось как благоприятное, поскольку оно имело тенденцию опровергать идею о раковом заболевании печени; мочевая кислота в таких случаях обычно увеличена.

3-е и последнее — присутствие желчных кислот, а также желчного пигмента в моче показывало, что желчь все еще секретируется, но подвергается обратному всасыванию, и это сразу привело к диагнозу, что случай представляет собой желтуху вследствие закупорки.

Здесь, таким образом, был сделан важный шаг. Следующим моментом было, по возможности, установить причину закупорки. Принимая во внимание отсутствие какой-либо опухоли и какой-либо истории желчных камней, вместе с фактом внезапного исчезновения увеличенного желчного пузыря, моей первой мыслью было, что это может быть случай гидатид, блокирующих общий желчный проток, и что однажды какая-то крупная киста разорвалась и опорожнилась через кишечник. Однако при обсуждении случая с доктором Прансом эта идея была отброшена, и мы были вынуждены довольствоваться простым фактом, что случай представляет собой желтуху вследствие закупорки общего желчного протока, осложненную окклюзией панкреатического протока, каковой факт был ранее установлен обнаружением жирных кислот в кале. Примерно в это время пациент принимал три грана бензойной кислоты в форме пилюль три раза в день, и считалось, что это дает преимущество в виде небольшого уменьшения желтушного состояния кожи. Но постоянного улучшения получено не было, и через некоторое время это лечебное средство пришлось прекратить вследствие того, что оно вызвало легкую диспепсию. В письме, которое я получил с сообщением об этом факте, также отмечалось, что в стуле стало гораздо меньше как маслянистого вещества, так и альбумина. В то же время в моче наблюдалось значительное отложение уратов. Удельный вес продолжал составлять около 1018. Количество за двадцать четыре часа — около сорока унций. 29 ноября пациента снова привели ко мне, и мы провели тщательное исследование размера, формы и точного положения печеночного органа. Измерения оказались следующими: 5 дюймов с крайней правой стороны, 4 дюйма по линии, проведенной перпендикулярно соску, и 2¾ дюйма на полпути между соском и грудиной. За центр грудины печень не заходила. Что касается размера печени, то здесь все еще не было ничего примечательного.

По этому случаю было замечено, что память пациента стала не такой хорошей, как раньше, и что наблюдалась некоторая степень умственной, а также телесной вялости. Его слух также был притуплен, слова иногда приходилось повторять, прежде чем они производили впечатление на мозговой орган. Это, несомненно, происходило от отравляющего действия желчи, циркулирующей в его крови.

Здесь можно упомянуть, что в случаях желтухи вследствие подавления секреции мы редко или никогда не встречаем тех крайних симптомов церебрального расстройства, которые так обычны в случаях желтухи вследствие закупорки. Я полагаю, что причина этого различия в двух формах желтухи кроется в том обстоятельстве, что действительно ядовитыми частями желчи являются желчные кислоты и что они, подобно мочевине, являются сильными наркотическими ядами. Результаты экспериментов по искусственной желтухе (страница 95) привели меня к этому заключению.

Поскольку ни симптомы, ни физические признаки не пролили дополнительного света на этот интересный случай, было решено еще раз применить химию и микроскоп с целью, если возможно, расширить информацию, которую уже дали эти методы исследования. Соответственно, образец мочи был снова получен для анализа, и он дал следующие результаты:

24 HOURS' URINE.
Quantity, (43 oz.) | 1333 | c.c.
Specific gravity | 1016. |
Reaction | Acid. |
Urea | 23·994 | grammes.
Uric acid | 0·266 | "
Bile pigment | Abundant. |
Bile acids | Small quantity. |
Sugar | A little. |
        Solids (total) | 41·989         |
Organic matter | 31·992 |
Inorganic | 9·997 |

Здесь видно, что в составе почечного секрета произошли заметные изменения. Во-первых, количество мочевины заметно уменьшилось (с 27,28 до 23,99 грамма, или, другими словами, с 423,84 до 370 гран). Количество мочевой кислоты также упало (с 0,511 до 0,266 грамма, или, другими словами, с 8 до 4 гран); в то время как в то же время желчные кислоты значительно уменьшились. Видно, что эти изменения сопровождаются другим, которое я сразу расценил как самый неблагоприятный признак — а именно, появление сахара в моче. Хотя количество сахара было пока небольшим и оно было связано с уменьшением содержания желчных кислот, оно тем не менее заставило меня смотреть вперед с мрачными предчувствиями, ибо, насколько позволяет мой опыт, когда моча становится сахаристой в ходе хронического и изнурительного заболевания, это обычно является предвестником смертельного исхода. Этот случай, к сожалению, не стал исключением из правила. В анализе был, действительно, только один утешительный факт, и это было уменьшение содержания мочевой кислоты, что, как я отмечал ранее, имело тенденцию опровергать идею о злокачественном заболевании печени, и это было большим источником удовлетворения для пациента.

Восемь дней спустя, 12 ноября, был снова проведен качественный и количественный анализ мочи со следующим результатом:

24 HOURS' URINE.
Quantity (33 oz.) | 1023. | c.c.
Reaction | Acid. |
Specific gravity | 1017. |
Urea | 15·345 | grammes.
Uric acid | ? |
Bile acids | None. |
Bile pigment | Abundant. |
Sugar | Increased. |
Tyrosine, and leucine²⁵     | In small quantity. |
        Solids (total) | 23·426         |
Organic matter | 17·698 |
Inorganic | 5·728 |

²⁵ On precipitating the urine with the acetate of lead, filtering, and freeing the clear liquid from the excess of that reagent by means of sulphuretted hydrogen, and again filtering, the liquid, on evaporation, was found to deposit small crystals of tyrosine, and to have floating in it, and on its surface, round balls of leucine.

Здесь теперь наблюдается быстрое прогрессирование заболевания вниз. Желудочное пищеварение, на что указывает количество мочевины, сильно нарушено. Общее состояние здоровья, на что указывает сахар, печально затронуто, и, в довершение всего, появились тирозин и лейцин, индикаторы атрофии печени. Результат этого анализа был сочтен настолько неблагоприятным, что доктор Пранс счел себя обязанным выполнить обещание, данное семье некоторое время назад, предупредить их о приближающейся опасности, когда у нас не было больше никакой надежды на выздоровление пациента.

Некоторое время спустя, в начале декабря, мы снова увидели пациента вместе и провели физическое обследование печеночного органа, результат которого лишь подтвердил наши подозрения. Печень была определенно меньше. Эпигастральная болезненность усилилась. Желтушный оттенок стал глубже. Петехиальные пятна теперь появились на туловище и руках. Нижние конечности были отечны, а брюшная полость на две трети заполнена жидкостью.

31 декабря я получил образец мочи и записку о том, что состояние пациента немного улучшилось. Но при исследовании мочи было обнаружено, что она имеет нейтральную реакцию — ранее она всегда была кислой — имеет удельный вес 1019 и при отстаивании образует обильный осадок литатов, окрашенных интенсивно в желтый цвет желчным пигментом. Как ни странно, желчные кислоты вновь появились, но только в количестве, достаточном для того, чтобы их можно было обнаружить. Несмотря на эти незначительные изменения к лучшему, зловещее изменение в виде увеличенного количества сахара все еще присутствовало.

Несколько дней спустя, как раз перед смертью, пациент получил пользу от мнения другого врача, которое, хотя и несколько отличалось от предыдущего, было, тем не менее, столь же неблагоприятным, ибо он счел это случаем злокачественного заболевания.

Джентльмен, заметив, что его случай вызывает значительный интерес и некоторое расхождение во мнениях среди его лечащих врачей, распорядился, чтобы его тело было исследовано после смерти; и поскольку это желание было поддержано его женой, дамой с превосходным умом и образованием, патологоанатомическое исследование было соответственно проведено со следующими результатами:

Во-первых, панкреатический проток, как и предполагалось, был обнаружен полностью окклюзированным у своего выхода и настолько растянутым накопившимся секретом, что он легко пропускал кончик мизинца. (См. Таблицу I, g.)

Во-вторых, отверстие общего желчного протока было таким же образом полностью облитерировано, а сам проток был безмерно растянут темной густой дегтеобразной желчью, которая при микроскопическом исследовании оказалась насыщенной красивыми кристаллами холестерина. (Рис. 7.)

FIG. 7.

Желчный пузырь был увеличен до размера лебединого яйца и содержал густую дегтеобразную жидкость; но желчных камней или масс сгущенной желчи не было. Печеночный проток был значительно увеличен, легко пропуская кончик пальца. Пузырный проток также был расширен, хотя и в гораздо меньшей степени. (См. Таблицу I, c, d, e.)

В-третьих, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, брюшные стенки и, фактически, все органы брюшной полости были интенсивно окрашены, почти почернели от осмозированной желчи.

В-четвертых, желчь при анализе оказалась содержащей в одной тысяче частей:

Water | 694·45
Solids     | 305·55
| 1000·00
| ======

Pigment Bile-acids Cholesterine     | Organic matter     | 288·99
Soda Potash Iron | Inorganic salts | 16·56

Тогда как образец нормальной желчи, взятый из желчного пузыря женщины в возрасте шестидесяти одного года, имел удельный вес 1020 и содержал в 1000 частей:

Water | 933·27
Solids     | 66·73
| 1000·00
| ======

Pigment Bile-acids Cholesterine     | Organic matter     | 56·73
Soda Potash Iron | Inorganic salts | 10·00

Разница в составе этих двух видов желчи очень поразительна. Один содержит более чем в четыре раза больше твердого вещества, чем другой; и если сравнить относительное количество органических и неорганических веществ, наблюдается любопытный факт, что разница в количестве твердых веществ в двух случаях почти полностью обусловлена изменением количества органического вещества. Неорганические соли даже не удвоились в аномальной желчи. Откуда это? Сода является основным неорганическим веществом, обнаруженным в желчи, и мы видели, что она встречается в форме гликохолата и таурохолата натрия, веществ, которые, как отмечалось ранее, подвергаются обратному всасыванию из растянутых протоков и желчного пузыря в кровоток, откуда они постоянно выводятся с мочой; и это, несомненно, является одной из причин, почему неорганические соли находятся в пропорционально таком малом количестве в аномальной желчи при желтухе вследствие закупорки.

В-пятых, в брюшной полости было значительное количество темной соломенно-желтой сыворотки, которая при добавлении концентрированной серной кислоты приобретала прекрасный изумрудно-зеленый цвет вследствие присутствия желчи. Следы сахара также присутствовали в излившейся жидкости. Сыворотка накопилась только в последние недели жизни пациента, и после того, как было замечено, что началось сморщивание печени.

В-шестых, печень была небольшого размера, чрезмерно плотной и очень тяжелой. Снаружи она имела темный оливковый оттенок, а на разрезе представляла самый любопытный вид. Разрез был почти однородного желтовато-зеленого цвета и усеян углублениями (Таблица I, b), из которых во все стороны сочилась густая желчь. Кажущиеся углубления были не чем иным, как безмерно растянутыми протоками. При взгляде в протоки было замечено, что они представляли вид, как будто обладают клапанами. При микроскопическом исследовании печеночные клетки оказались меньше нормальных, как будто частично атрофированными. Ядра были необычно хорошо выражены вследствие почти полного отсутствия жировых гранул. (Рис. 8, b.) В поле зрения микроскопа находилось несколько хвостатых или веретенообразных клеток (Рис. 8, c) из эпителиальной выстилки протоков. В печеночной ткани были обнаружены некоторые красивые звездчатые кристаллы, а также ряд отдельных игл тирозина. Было также обнаружено несколько мелких кристаллов цистина. (Рис. 8, a.)

FIG. 8.

В-седьмых, почки были увеличены, бледны и выглядели жирными; и по всей поверхности разреза, а также непосредственно под капсулами, которые были очень слабо прикреплены, находились небольшие абсцессы. Поверхность также была усеяна многочисленными мелкими темными точками желчного пигмента, и возможно, что абсцессы были результатом закупорки капиллярных сосудов пигментным отложением, как упоминалось ранее, на странице 57.

В-восьмых, головка поджелудочной железы была значительно увеличена, и при разрезании из нее вытекло количество гноя из абсцесса в ее глубине. Было обнаружено, что абсцесс сообщается с большим изъязвленным участком в двенадцатиперстной кишке. (Таблица I, f.) При микроскопическом исследовании опухоль поджелудочной железы оказалась состоящей из гипертрофии нормальной ткани железы, являясь, фактически, хронической воспалительной опухолью вещества железы.

Ни в одной части тела не было обнаружено следов рака, равно как и увеличения брыжеечных или других желез, чтобы оправдать даже подозрение на злокачественное заболевание. Поэтому мнение, к которому пришли относительно патологии этого случая, заключается в том, что заболевание возникло из воспалительного процесса поджелудочной железы, в ходе которого отверстия желчного и панкреатического протоков оказались закупоренными; прерывание экскреции желчи привело к желтухе и в то же время вызвало застой и увеличение печени. Воспалительное поражение поджелудочной железы, вероятно, закончилось образованием абсцесса, который, толкая увеличенную печень вперед, позволил увидеть и прощупать растянутый желчный пузырь через брюшные стенки. Наконец, абсцесс прорвался и внезапно опорожнился в двенадцатиперстную кишку; желтая жидкость, выделенная из кишечника, была не желчью, как предполагал пациент, а гноем. Как только абсцесс опорожнился, печень вернулась в свое естественное положение, и это объяснило, почему растянутый желчный пузырь так внезапно перестал быть видимым или прощупываемым. Язва в двенадцатиперстной кишке, по-видимому, является устьем абсцесса, которое, вероятно, не закрывалось отчасти из-за периодического вытекания гноя, который, будучи в малом количестве и смешанным со стулом, ускользал от обнаружения; и отчасти из-за постоянного раздражения прохождением пищи, так как не было желчи или панкреатического сока для нейтрализации кислотности химуса. Этого могло быть даже достаточно само по себе, чтобы замедлить процесс заживления. Окончательная постепенная атрофия печени возникла бы из-за постоянного давления растянутых желчных протоков, прерывающего печеночное кровообращение, как ранее указывалось на странице 48. Наконец, поскольку желчь или панкреатический сок не поступали в кишечник, большая часть принятой пищи выходила из организма неабсорбированной, и пациент, хотя и обладал отличным аппетитом и принимал много пищи, фактически умер от медленного голодания.

Моя цель в придании такой значимости этому интересному случаю — показать, насколько ценным дополнением является физиологическая химия к другим методам диагностики при неясных заболеваниях органов брюшной полости, и поощрить других следовать по тому же пути; ибо следует помнить, что вышеизложенное не было посмертным диагнозом, но что каждый факт, изложенный здесь, был обнаружен и записан до смерти.

Объяснив теперь механизм двух форм желтухи — возникающей вследствие подавления секреции и вызванной закупоркой — мне остается только напомнить моим читателям, что часто существует сочетание этих двух состояний. Желтуха вследствие закупорки, например, не может долго существовать, не осложняясь желтухой вследствие подавления секреции. Постоянное обратное давление, оказываемое на печеночную паренхиму перерастянутыми желчными трубками, рано или поздно затрудняет кровообращение в органе до степени, достаточной для вызова нарушения, если не почти полной остановки желчеотделения. Вот почему в последней стадии желтухи вследствие закупорки желчные кислоты постепенно уменьшаются и, наконец, окончательно исчезают из мочи. Мы, тем не менее, имеем возможность различать две формы заболевания — ибо в то время как при желтухе, возникающей вследствие простого подавления секреции, наблюдается только отсутствие желчных кислот; при желтухе вследствие закупорки, осложненной подавлением секреции, отсутствие желчных кислот обычно связано с присутствием тирозина и лейцина. Ибо прежде чем полное подавление секреции произойдет как результат закупорки, питание печеночной ткани уже настолько нарушено, что допускает образование этих чужеродных веществ. Наконец, история болезни сама по себе будет важным руководством.

EPIDEMIC JAUNDICE.

Редко бывает, чтобы желтуха поражала людей в эпидемической форме; однако, поскольку это случается иногда, и притом почти во всех странах, необходимо, чтобы я сказал несколько слов о ее патологии. В цитате в «Medical Times and Gazette» из «Recueil de Mémoires de Médecine Militaire», том iii, стр. 374, говорится, что «М. Мартен дал отчет об эпидемии желтухи, которую он имел возможность наблюдать среди артиллеристов и инженеров французской армии, дислоцированных в Павии во время итальянской войны. Она началась во время сильной жары в августе и закончилась к концу октября. Произошел 71 случай при численности 1022 человека. Причинами он считает необычную жару, которая вызвала сильный застой в печени, усталость от долгих маршей (конные страдали чаще в пропорции, чем пешие), злоупотребление алкогольными напитками и болотные миазмы. У большинства больных наблюдалось значительное увеличение размера печени, а у многих — селезенки, и все жаловались на боль в эпигастрии и в подреберьях. Фактически, последнее было первым симптомом приближающейся желтухи. Ни один из случаев не оказался смертельным. Профессор Сан-Галли сообщил М. Мартену, что подобная эпидемия свирепствовала в городе Павия в то же время».

То, что желтуха может также возникать в эпидемической форме среди беременных женщин, было показано доктором Сент-Велем, который сообщает, что «в 1858 году остров Мартиника был без видимой причины посещен эпидемией желтухи, примечательной своей тяжестью у беременных женщин. Она вспыхнула в Сен-Пьере к середине апреля, достигла своего максимального уровня в июне и июле и закончилась к концу года. Поражались все расы; пациентами были в основном взрослые; никаких осложнений со стороны печени обнаружить не удалось; также нельзя было проследить никакого сходства между этим заболеванием и желтой лихорадкой. Оно было смертельным только для женщин, особенно во время беременности. Из тридцати беременных женщин, которые были поражены в Сен-Пьере, только десять дошли до полного срока беременности, не проявляя никаких других симптомов, кроме симптомов обычной желтухи. У остальных двадцати произошел выкидыш или преждевременные роды через две недели или три недели после начала приступа, и они умерли в состоянии комы, которая появилась за несколько часов до или после изгнания плода. Женщины, которые умерли, были на сроке от четвертого до восьмого месяца беременности. В некоторых случаях легкий бред предшествовал коме, которая никогда не прерывалась, но становилась все более и более глубокой вплоть до момента смерти. Ее самая продолжительная длительность в двух случаях составляла двадцать четыре и тридцать шесть часов. Ей не предшествовало никакой заметной модификации общей чувствительности, а также дыхания или кровообращения. Кровотечение отсутствовало, за исключением одного случая, когда у женщины оно было до родов. Когда смерть задерживалась до трех или четырех дней после родов, лохии были здоровыми. Почти все дети были мертворожденными; некоторые прожили несколько часов; один единственный выжил. Ни у одного из младенцев не было иктеричного цвета; также не было никаких признаков желтухи у десяти детей, рожденных в положенный срок».

Вышеприведенный перевод из «Gazette des Hôpitaux» от 20 ноября 1862 года появился в «British Medical Journal» от 7 февраля 1863 года, стр. 141.

Далее в «Lancet» от 21 февраля 1863 года под заголовком «Здоровье Ротерхэма» говорится, что «едва утихла последняя смертельная эпидемия лихорадки, как другая, менее смертельная, но столь же широко распространенная, заняла ее место. В прошлом ноябре несколько человек были поражены желтухой, и сейчас не менее 150 человек страдают от нее. Никто из тех, кто был поражен последней лихорадкой, не страдает от настоящей эпидемии».

Когда мы размышляем о фактах, изложенных здесь, нам нетрудно сформировать мнение о патологии желтухи, возникающей в эпидемической форме. Ее механизм представляется точно таким же, как у изолированных случаев заболевания, которые время от времени встречаются как результат отравления крови. Я недавно видел случай хорошо выраженной желтухи, возникшей после приступа скарлатины, и, поскольку он дает довольно хорошую иллюстрацию патологии таких случаев, его, возможно, можно кратко привести с пользой.

Лондонский кэбмен, 23 лет, был принят под мое наблюдение в больницу Университетского колледжа Лондона 2 марта текущего года. Он заявил, что всегда обладал хорошим здоровьем, но в последнее время был сильно подавлен вследствие смерти одного из своих родственников. 25 февраля, после трех дней болезни, скарлатинозная сыпь появилась по всей его груди и конечностях, а четыре дня спустя (за день до его поступления) он стал желтушным. 3 марта. Его кожа теперь ярко-желтого цвета, и когда палец быстро проводят по ней, розовая линия немедленно занимает место желтизны, показывая, что все еще существует сильная подкожная васкуляризация. Горло болит, и есть значительная трудность при глотании. Конъюнктивы интенсивно желтые — пропорционально более, чем кожа, вследствие того, что скарлатинозный оттенок все еще смешан с оттенком последней. Моча высоко окрашена, имеет небольшой осадок уратов; содержит большое количество желчного пигмента, но не содержит желчных кислот. Стул не был замечен глинистого цвета. Печень увеличена (тупость простирается на 5½ дюймов в перпендикулярном направлении) и болезненна при надавливании. Он жалуется на боль в печеночной области при глубоком вдохе и на общее недомогание в другое время. Не имеет тошноты или рвоты. Слизистая оболочка языка красная и выглядит сырой; хлопья эпителиального налета легко отделяются от нее.

Случай был сразу диагностирован как желтуха вследствие подавления секреции. Предполагая, что ее механизм идентичен механизму случаев, обсуждавшихся на страницах 25-9 под заголовком желтухи, возникающей вследствие активного застоя в печени, вызванного отравлением крови, была соответственно назначена доза каломели и ялапы с целью устранения застоя в воротной вене, и с самым удовлетворительным результатом; ибо, несмотря на то, что желтуха была осложнена скарлатиной, очень решительное улучшение цвета кожи произошло в течение двадцати четырех часов, остальные симптомы остались прежними. 10 марта. Каломель и ялапа были повторены 4-го числа, и с тех пор кожа постепенно стала бледнее. Сейчас она едва окрашена.

Возвращаясь к случаям эпидемической желтухи; они, как я только что намекнул, обусловлены точно такой же причиной — отравлением крови — либо прямым результатом миазмов, либо заражения.

Дальнейшее объяснение причины, почему желтуха возникает в эпидемической форме, можно найти в том обстоятельстве, что во всех лихорадочных состояниях общего организма какой-либо из внутренних органов подвержен застою. Например, тиф, как правило, осложняется церебральным застоем, брюшной тиф — мезентериальным, перемежающаяся лихорадка — селезеночным, скарлатина — почечным и так далее. Однако не обязательно, чтобы органы были поражены в том же отношении к заболеванию, как здесь приведено. Напротив, в одной эпидемии тифа может быть застой в мозгу, в другой — в легких, а в третьей — в печени; и так же с другими лихорадками. Отсюда нам нетрудно понять, почему время от времени возникают эпидемии желтухи, видя, что они являются лишь вторичными результатами других эпидемических поражений, хотя, как иногда случается, желтуха является главным, если не единственным хорошо выраженным симптомом.

ARTIFICIAL JAUNDICE.

Каков источник тирозина и лейцина, обнаруженных в моче в случаях, подобных тем, что описаны ранее? Будучи хорошо осведомленным, что физиолог имеет возможность вызвать почти любое патологическое состояние или искусственное заболевание по желанию, я принялся имитировать на животном эффекты, производимые в человеческом организме закупоркой желчных протоков. До сих пор искусственная желтуха обычно вызывалась либо перевязкой желчных протоков, либо введением желчи в кровоток; но поскольку оба этих метода в данном случае были нежелательны — первый из-за конституционального расстройства, которое может быть вызвано тяжестью операции; второй из-за того, что желчь сразу попадает в кровоток и тем самым производит токсические эффекты, помимо опасности ее слишком быстрого выведения с мочой — я принял другой план, который был гораздо ближе к состоянию, вызванному заболеванием у человека — я взял желчь трех здоровых собак и ввел ее под кожу четвертой. В этом случае эффекты операции были почти нулевыми, и желчь в то же время была помещена в положение, благоприятное для ее медленного всасывания, точно так же, как у человека. В течение первых двух дней животное оставалось сравнительно здоровым, моча была нормальной на вид и не содержала ни желчного пигмента, ни желчных кислот. Но на третий день животное заболело, и на четвертый началась желтуха. Он умер на пятый день. После смерти было обнаружено, что моча содержит не только желчный пигмент и желчные кислоты, но также болезненные продукты, лейцин и тирозин; и что было еще более интересно, моча была насыщена сахаром, точно так же, как это происходило в имитируемом случае.

Будет помниться, что, говоря о желчных кислотах, я упоминал, что в то время как гликохолевая кислота является кристаллическим веществом, таурохолевая — некристаллическим. Тирозин и лейцин находятся в аналогичном отношении друг к другу; тирозин является кристаллизующимся, лейцин — некристаллизующимся. Теперь, принимая этот факт во внимание вместе с тем фактом, что когда желчным кислотам позволяют медленно поступать в кровоток, они вновь появляются в моче, сопровождаемые тирозином и лейцином; а также с третьим фактом обнаружения этих последних веществ в печени, когда нарушена желчная функция, я склонен рассматривать тирозин и лейцин как продукты либо остановленного, либо ретроградного метаморфоза гликохолевой и таурохолевой кислот. Более того, я обнаружил в одном случае, после введения желчи упомянутым ранее способом в клеточную ткань, кристаллы тирозина, спонтанно образующиеся в желчи, взятой из желчного пузыря животного после смерти и просто оставленной медленно испаряться. Этот результат усиливает вышеизложенное мнение.

Фридрих Теодор фон Фририхс утверждает, что он никогда не обнаруживал желчных кислот в крови, даже после того, как желчь была введена в кровоток. В примечательном случае, когда 1 унция бычьей желчи убила собаку менее чем за пять минут с того момента, как ее начали медленно вводить в яремную вену, я с легкостью обнаружил желчные кислоты в прозрачном экстракте крови. Это подводит меня к упоминанию того, что, вопреки утверждению Фридриха Теодора фон Фририхса и в соответствии с утверждением Вильгельма Кюне, введение чистых желчных кислот в кровь очень опасно, и что даже введение чистой желчи в клеточную ткань часто оказывается смертельным в течение двадцати четырех часов, тем самым показывая, что компоненты желчи являются высокотоксичными.

В иллюстрацию этих фактов я могу привести следующие эксперименты:

В клеточную ткань спины взрослой и здоровой на вид собаки-терьера я ввел желчь, взятую из желчных пузырей трех здоровых собак, две из которых были только что убиты, третья была мертва несколько часов. Желчь была в первых двух случаях нейтральной, в третьем — слабощелочной. Все виды желчи казались совершенно нормальными. Они не содержали кристаллов какого-либо рода. Через восемнадцать часов после операции животное выглядело совершенно здоровым и охотно принимало пищу. Четыре часа спустя произошло примечательное изменение. Собака выглядела вялой и сонной и не могла держаться на ногах; когда ее оставляли в покое, она лежала на боку и не делала ни малейшего движения. Она была не только парализована, но даже нервы чувствительности перестали действовать, ибо когда ее хвост и лапы щипали, она была совершенно нечувствительна к боли. Зрачки были расширены, и тело было холодным. Смерть наступила через двадцать три часа после операции. Моча и кал выделялись в небольшом количестве непосредственно перед смертью. Моча была сильнощелочной и вскипала при добавлении серной кислоты, тем самым показывая, что она содержит щелочные карбонаты. Призматические фосфатные кристаллы присутствовали в еще свежей моче.

При тестировании на желчные кислоты был получен лишь самый слабый след после того, как моча была очищена ацетатом свинца и сероводородом.

Ткани брюшной полости и грудной клетки были отечными, но в течение часа после смерти не имели неприятного запаха, обнаруживаемого у животных, убитых введением чистой желчной кислоты. (См. сноску на стр. 39.)

Этот эксперимент был снова повторен со щелочной желчью. Две унции бычьей желчи с удельным весом 1025 были введены под кожу большой собаки-пойнтера. Через двадцать четыре часа животное было мертво; подкожная ткань вокруг места введения была красной, воспаленной и инфильтрированной кровью. Мочевой пузырь был пуст. Желчный пузырь содержал 1½ унции темной желчи с удельным весом 1040. При исследовании под микроскопом было обнаружено, что кровь содержит большой избыток белых кровяных телец.

²⁶ It has just been said that the blood contained a large amount of white blood corpuscles. This reminds me of a fact that I have omitted to mention—namely, that in a case of severe jaundice from suppression, in consequence of cirrhosis of the liver, I found that the blood possessed a very treacle-like aspect. The serum was of a dingy yellow hue, and felt somewhat sticky to the fingers. Under the microscope the blood corpuscles were found to be large, and flabby, had a great tendency to adhere together by the edges, and become flattened on the sides whenever they came in contact. Moreover, the corpuscles looked as if they had no distinct cell-wall; some, and that too, in the freshly drawn blood, gave off buds, others split into two, each half when separate looking like a distinct blood corpuscle. In fact, the blood looked more as if it had been acted upon by some powerful chemical agent than anything else. I again examined it after the death of the patient, and found it presented all the above characters in a still more marked degree. To the naked eye it had a viscid, tarry appearance.

Эти результаты скорее противоречат теории о том, что желчь после завершения процесса пищеварения в неизмененном виде подвергается обратному всасыванию в систему кровообращения.

TREATMENT OF JAUNDICE.

После всего сказанного о патологии желтухи мне едва ли нужно упоминать, что лечение должно варьироваться в зависимости от вида заболевания, с которым мы имеем дело. Метод лечения, оказавшийся полезным в одном случае желтухи, может оказаться весьма вредным в другом. Ибо, как было показано на предыдущих страницах, желтуха вследствие подавления секреции и желтуха вследствие обструкции — это, можно сказать, два совершенно разных заболевания, имеющих общими лишь такие симптомы, как желтизна кожи, темный цвет мочи и обесцвеченный стул. Успех нашего лечения будет, следовательно, зависеть от наших диагностических способностей.

Общие принципы, на которых должно основываться лечение желтухи, заключаются в следующем:

Первая и главная цель, разумеется, как и при любом другом заболевании, состоит в том, чтобы по возможности устранить возбуждающую причину. Когда это достигнуто, мы можем со всей уверенностью обратить свое внимание на устранение последствий. Мне нет нужды подробно описывать здесь различные возбуждающие причины, которые мы обязаны устранить. Я указал их в другом месте, и одного упоминания некоторых из них достаточно, чтобы обозначить линию лечения, которую следует принять. Так, например, если на основании симптомов болезненности и т. д. в печеночной области установлено, что желтуха возникает вследствие активного застоя в печени, первой целью, конечно, будет подавление застоя в этом органе с помощью пиявок, горячих припарок, солевых слабительных и т. д., в зависимости от возраста, пола и конституции пациента. С другой стороны, если желтуха является результатом пассивного застоя в печени, мы хорошо знаем, что до тех пор, пока возбуждающая причина существует в другом месте, будет более чем бесполезно пытаться устранить печеночный застой прямыми средствами. В таком случае, следовательно, если исправление причины находится вне нашей власти, нашей целью будет сосредоточение усилий на смягчении ее последствий. Таким образом, я мог бы перечислить весь список причин желтухи и указать, что представляется наиболее подходящим лечением для каждой из них; но я полагаю, что время моих читателей и мое место будут более продуктивно использованы, если вместо этого я направлю свои замечания главным образом на терапевтическое действие тех средств, которые мы постоянно применяем при лечении желтухи. Первое средство, заслуживающее особого внимания, — это ртуть.

Пользу ртути при заболеваниях печени отрицать нельзя; но неразумное применение этого препарата при желтухе часто приводило к самым катастрофическим результатам. Было время, когда ртуть назначали во всех случаях желтухи, независимо от их причины; теперь, однако, люди, к счастью, становятся более осторожными в использовании этого препарата. Но все еще существует ошибочное представление относительно терапевтического действия ртутных препаратов. Одно время считалось, что они стимулируют печень к секреции желчи, а теперь, когда физиология показала, что они не обладают таким действием, многие впали в противоположную крайность и заявили, что если ртутные препараты не стимулируют печень к секреции желчи, то их польза при заболеваниях печени была заблуждением, а темный стул после их применения — лишь результат образования сульфида ртути в кишечнике. Я придерживаюсь совершенно иного взгляда на этот вопрос; ибо, хотя я и верю, что ртуть не стимулирует печень напрямую к секреции желчи, я тем не менее полагаю, что она оказывает важное косвенное воздействие, способствуя возобновлению желчеотделения и тем самым излечивая определенные случаи желтухи.

Действие ртутных препаратов представляется мне следующим: ртуть является мощным противовоспалительным средством — она уменьшает объем крови благодаря своим слабительным свойствам и обедняет кровь своим прямым воздействием на красные кровяные тельца. Доктор Уотсон поэтично сказал, что ртуть может превратить розовую щеку в белую, как лилия; и ничто не может быть более верным, ибо в экспериментах на животных я обнаружил, что длительное применение ртути снижает количество красных кровяных телец до минимума. Исходя из этого, легко понять, как ртуть действует при воспалительных процессах; и поскольку в большинстве случаев желтухи вследствие подавления секреции прекращение желчеотделения обусловлено активным застоем в печени, ртуть оказывается полезной в таких случаях не путем стимуляции желчеотделения, а просто путем устранения препятствия для его восстановления, а именно печеночного застоя.

В качестве хорошей иллюстрации правильности этой теории относительно действия ртутных препаратов при желтухе, возникающей вследствие застоя, позволю себе привести следующий случай, который появился в отчетах больниц в журнале «Ланцет» от 7 декабря 1861 года. Случай озаглавлен: «Сильный застой в печени, имитирующий опухоль брюшной полости»:

Алекс. Э——, сорока восьми лет, был принят в больницу Святого Варфоломея под наблюдение доктора Фарра 17 октября 1861 года. Пациент, по-видимому, страдал желтухой в течение шести недель. Он заявил, что опухоль в эпигастрии появилась примерно в то же время, что и желтизна кожи.

При осмотре в эпигастральной области было замечено заметное вздутие, обладающее нечетким ощущением флюктуации, но было установлено, что оно является продолжением печени. Испражнения не содержали желчи, были глинистого цвета, а моча выглядела как чистая желчь. Было назначено по три грана «синей пилюли» и два грана барбадосского алоэ каждую ночь. К 25-му числу печеночная опухоль уменьшилась, и иктеричность исчезала. 4 ноября моча стала прозрачнее и была полна литатов. Конъюнктивы были единственными частями, которые оставались желтого цвета.

11 ноября. — Хотя прием пилюль продолжался до этой даты, болезненности во рту не наблюдалось. Моча и стул были нормальными, и пациент выздоравливал. Через несколько дней он покинул больницу.

Результат этого случая ясно доказал не только то, что вздутие было вызвано сильно застойной печенью, но и то, что желтуха зависела от этого состояния.

В данном случае очевидно, что первичное благотворное действие ртути заключалось в уменьшении застойного состояния печеночного органа, и никто, я думаю, не осмелится сказать, что это было достигнуто благодаря способности ртути возбуждать печень к секреции желчи.

Если, таким образом, вышеприведенный взгляд на терапевтическое действие ртутных препаратов верен, легко понять, как в случаях желтухи вследствие постоянной обструкции желчного протока применение ртути или любого другого ослабляющего лекарства должно оказаться пагубным, ускоряя смертельный исход.

Хотя ртуть не обладает, но существуют некоторые вещества, которые обладают способностью возбуждать отток желчи, точно так же, как существуют вещества, возбуждающие слюноотделение. Среди них минеральные кислоты и растворимые щелочи занимают первое место. Может показаться странным, что кислоты и щелочи здесь поставлены рядом; но причина такого расположения вскоре станет ясна.

Согласно физиологическому закону, кислые вещества обладают способностью возбуждать щелочные секреции, а щелочные вещества — стимулировать кислые секреции.

Поскольку желчь является щелочным секретом, нам не составит труда понять, как минеральные кислоты действуют в случаях желтухи вследствие подавления секреции, вызванного, например, нервным истощением. Они просто стимулируют секрецию желчи.

Однако не так легко понять действие щелочей в подобных случаях. Мое объяснение их действия следующее: при приеме после еды и при приеме на пустой желудок действие щелочи совершенно различно. После еды и во время пищеварения желудок содержит количество кислого желудочного сока, и принятая тогда щелочь лишь нейтрализует кислоту. С другой стороны, когда щелочное вещество вводится в пустой желудок, оно действует согласно общему закону возбуждения кислой секреции; следовательно, происходит немедленный приток желудочного сока. И я полагаю, что именно избыток этого кислого желудочного сока, достигая двенадцатиперстной кишки, стимулирует секрецию и возбуждает отток щелочной желчи из желчного пузыря, точно так же, как это делают минеральные кислоты при схожих обстоятельствах. Однако необходимо еще одно замечание. Количество щелочи, используемое для стимуляции секреции или возбуждения оттока уже секретированной желчи, должно быть небольшим, ибо если использовать много, большая часть желудочного сока станет бесполезной вследствие того, что будет нейтрализована так же быстро, как секретируется. Можно установить общее правило: когда мы желаем увеличить отток желчи с помощью минеральной кислоты, кислоту следует давать после еды. Когда, с другой стороны, для этой цели выбрана щелочь, щелочь следует принимать до еды.

По очевидным причинам как щелочи, так и кислоты противопоказаны в случаях желтухи, возникающей вследствие активного застоя в печени; и столь же очевидно, что они не могут принести никакой прямой пользы при желтухе, возникающей вследствие окклюзии желчного протока, где нашей целью было бы скорее уменьшить, чем увеличить секрецию желчи.

Щелочи, или, по крайней мере, некоторые щелочи, обладают некоторыми другими свойствами, помимо тех, о которых только что упоминалось, которые могут быть с пользой применены при лечении заболеваний печени. Например, нам давно говорили, что щелочные карбонаты являются ценными средствами при желчных камнях, вследствие того, что они обладают способностью растворять желчные конкременты. Теперь, хотя я не настолько полон энтузиазма, чтобы верить, что щелочи могут оказать большое влияние на растворение желчных камней после их образования, я тем не менее верю, что они приносят огромную пользу в предотвращении и остановке их отложения. Щелочь, которой я отдаю предпочтение, — это карбонат натрия, и причина, по которой я предпочитаю его карбонату калия, заключается в моем убеждении, что преимущества, извлекаемые из назначения щелочей в случаях начинающихся желчных камней, полностью обусловлены тем, что мы можем тем самым увеличить количество гликохолата и таурохолата натрия, присутствующих в желчи; оба эти вещества, по отдельности или в сочетании, удерживают холестерин в растворимой форме; и, как хорошо известно, подавляющее большинство желчных конкрементов состоят почти полностью из чистого холестерина.

Карбонат натрия имеет еще одно преимущество. Давно было замечено доктором Праутом, что желчные камни очень распространены у лиц с подагрической и ревматической предрасположенностью организма, факт, который я сам смог подтвердить в нескольких случаях, сделав количественный анализ мочевой кислоты в суточной моче, как рекомендуется на странице 56. В таких случаях карбонизированная щелочь служит двойную службу, ибо, увеличивая растворитель в желчи, она в то же время противодействует диатезу мочевой кислоты. В случае желчных камней у женщины 36 лет, где почти ежедневно наблюдалось отложение мелкой кристаллической мочевой кислоты в моче, потребовалось продолжать прием десяти гранов соды с пятью гранами ревеня три раза в день в течение двух месяцев, прежде чем эта склонность к отложению мочекислого осадка была полностью преодолена.

Недавно я прописал литиевую воду лицам с диатезом мочевой кислоты, у которых у меня были основания подозревать наличие предрасположенности к желчным камням; и когда было необходимо сочетать ее со стимуляторами, в качестве вина был выбран херес. Дополнительные замечания по лечению желчных камней см. на страницах 114, 119 и 123.

Существует средство, на которое я хочу обратить особое внимание, а именно бензойная кислота. Это вещество было впервые рекомендовано в качестве средства от желтухи немецким врачом около шести лет назад. С тех пор я пробовал его несколько раз и обнаружил, что оно полезно при желтухе, возникающей вследствие подавления секреции. В тех случаях обструкции, с другой стороны, в которых я его пробовал, оно казалось чем угодно, только не полезным. Я даю его в форме пилюль, три раза в день. Доктор Грин, один из моих бывших учеников, только что вернувшийся из Индии, говорит мне, что он последовал моему совету и попробовал его в случае ярко выраженной желтухи, последовавшей за приступом белой горячки; и что к концу восьми дней опытному глазу потребовалось бы немало усилий, чтобы заметить окрашивание конъюнктив.

Следующий случай можно привести в качестве довольно хорошего примера ценности бензойной кислоты при желтухе вследствие нервного истощения:

Уильям М——, одиннадцати лет, страдающий от острого приступа тяжелой желтухи, поступил под мое наблюдение в больницу Университетского колледжа 2 февраля. Пациент казался умеренно развитым и очень умным мальчиком. Желтушное состояние кожи, по словам его матери, было впервые замечено 30 января, всего за два дня до того, как он пришел в больницу. Было также установлено, что, хотя мальчик в течение некоторого времени был подвержен ежемесячным приступам сильной головной боли и желчной рвоты, он никогда раньше не страдал желтухой. В этот раз он жаловался на головную боль, но она не сопровождалась ни тошнотой, ни рвотой. При осмотре печень оказалась нормального размера и нисколько не болезненной при надавливании. Кишечник работал умеренно, стул не был глинистого цвета. Моча была глубокого оранжевого оттенка, а кожа — темно-желтого цвета. В моче было обилие желчного пигмента, но не было и следа желчных кислот.

Поскольку желтуха, по-видимому, была результатом нервного истощения, вызванного чрезмерным умственным напряжением, мальчику было приказано не ходить в школу и не разрешалось читать никаких книг (его мать сказала, что он постоянно читал). В то же время было назначено принимать по три грана бензойной кислоты три раза в день.

9 февраля. — Кожа теперь стала намного бледнее, желтый цвет почти исчез. Конъюнктивы все еще были желтыми, хотя и в меньшей степени, чем при последнем визите. Цвет мочи остался без изменений. Ему было приказано продолжать прием лекарства.

16 февраля. — Кожа совершенно нормального цвета; если что-то и изменилось, то, возможно, стала на оттенок белее естественного. Конъюнктивы больше не желтые. Выписан здоровым.

В этом случае не давалось никаких лекарств, кроме бензойной кислоты.

Насколько позволяет мой опыт, бензойная кислота кажется наиболее полезной при желтухе, возникающей вследствие нервного истощения или активного застоя, как в случае, описанном на странице 27; но в случаях последнего рода она, по-видимому, мало помогает, пока не исчезнут острые симптомы. Я все еще довольно сомневаюсь относительно способа ее действия, хотя один момент кажется ясным, а именно то, что она ускоряет обратное всасывание из тканей и выведение из организма желчного пигмента. Таким образом, она, по-видимому, играет роль побелки; ибо, как однажды образно выразилась одна из моих пациенток, лекарство ее отбелило. Однажды я попробовал бензойную кислоту в случае желтухи, последовавшей за приступом лихорадки; но она не принесла никакой пользы. Действительно, хинин в сочетании с ртутными препаратами оказался в том случае единственным средством.

Существует еще один препарат, который оказывается полезным при желтухе вследствие подавления секреции, а именно подофиллин, или «майское яблоко». Это средство, впервые завезенное из Америки, как предполагается, обладает как альтеративными, так и слабительными свойствами ртути. В качестве альтеративного средства его дают в дозах от 1/8 до 1/4 грана три раза в день; в качестве слабительного — от 1/4 до 1 грана в качестве разовой дозы. Я подверг это средство довольно справедливому испытанию, и хотя оно кажется очень полезным в качестве слабительного при заболеваниях печени и увеличивает отток желчи, я обнаружил, что оно имеет два недостатка: во-первых, его действие медленное и не всегда верное; и, во-вторых, у деликатных женщин оно вызывает сильные кишечные колики. Этот последний недостаток, однако, можно в некоторой степени нейтрализовать, сочетая средство с беленой. В целом я предпочитаю ртутные препараты подофиллину и назначаю последний только в легких случаях желтухи или в тех, где ртутные препараты противопоказаны.

Например, в случаях слабой печени, когда наблюдается недостаточная секреция желчи из-за нехватки нервной энергии, подофиллин определенно полезен, ибо в таких случаях ртуть, конечно, противопоказана. Более того, подофиллин можно с выгодой сочетать с растительными тониками, и при приеме вместе с горечавкой или хинином он образует превосходный печеночный стимулятор в некоторых случаях, обычно называемых «вялой печенью».

Я не могу удержаться от нескольких замечаний по поводу того, что я считаю неразумным применением подофиллина. Как и любое новое средство, оно рискует впасть в немилость вследствие того, что его слишком ярые поклонники слепо назначают его во всех случаях заболеваний печени; во многих из которых оно по необходимости должно оказаться неподходящим, если не даже вредным. В случаях желтухи, например, подофиллин является одновременно и ядом, и противоядием. Ядом во всех случаях желтухи вследствие обструкции, противоядием в немногих случаях желтухи вследствие подавления секреции. Указав уже случаи, в которых его можно назначать с пользой, я теперь обращу внимание на один из тех, где его нельзя применять без вреда, и один, в котором его, тем не менее, часто дают. Случай, о котором я говорю, — это желчные камни. Когда желчный камень уже образовался и блокирует общий желчный проток, вызывая тем самым желтуху вследствие обструкции, легко понять, почему следует избегать такого вещества, как подофиллин, которое увеличивает желчеотделение. Однако не так легко понять, почему это средство в равной степени противопоказано как во время формирования, так и во время пребывания желчного камня в желчном пузыре. Это, следовательно, я должен объяснить. Говоря о способе образования желчных камней в желчном пузыре (страница 43), я заявил, что их образование обусловлено отложением менее растворимых частей желчи, либо как следствие избытка этих ингредиентов, либо как следствие того, что растворитель, в чьи обязанности входит удерживать их в растворе, находится в уменьшенном количестве. Из этого следует, как естественный результат, что чем дольше желчь остается в желчном пузыре и чем гуще она становится, тем вероятнее, что ее составляющие будут откладываться, увеличивая размер уже существующего конкремента или давая начало новому образованию. Можно далее добавить, что чем больше количество секретируемой желчи, тем дольше она, вероятно, будет оставаться в желчном пузыре и тем более концентрированной станет; ибо, как хорошо известно, во все время, пока она хранится в своем резервуаре, происходит постоянное всасывание водных частиц желчи. Если, таким образом, в промежутках между пищеварением печень секретирует лишь достаточное количество желчи для удовлетворения потребностей последующего приема пищи, то к концу процесса пищеварения желчный пузырь будет полностью опорожнен от своего содержимого и готов принять новый запас. В то время как если печень секретирует в промежутках между пищеварением больше желчи, чем требуют потребности организма; после завершения каждого последующего приема пищи избыток желчи будет оставаться в желчном пузыре и, накапливаясь с той, что секретируется впоследствии, по необходимости будет способствовать увеличению или возбуждать образование желчных камней у лиц, предрасположенных к ним. Нет ничего более способствующего отложению желчных конкрементов, чем переполненный желчный пузырь.

В качестве предостережения против беспорядочного использования подофиллина я могу привести следующий случай, который попал в мое поле зрения, пока эти листы проходили через печать. Несколько недель назад я получил телеграмму с просьбой посетить как можно скорее даму, проживающую в окрестностях Сент-Джонс-Вуд. По прибытии я обнаружил, что дама страдает от ярко выраженной желтухи и значительно истощена вследствие того, что только что прибыла из Брайтона, куда она отправилась для поправки здоровья, но где вместо улучшения ей стало значительно хуже. История болезни заключалась в том, что даму схватила боль в спине (середина дорсальной области) примерно за три недели до того, как я ее увидел. Что была сильная болезненность в области желчного пузыря — настолько сильная, что она едва могла терпеть давление корсета; и что она страдала от периодических приступов тошноты после еды.

При осмотре пациентки я обнаружил, что печень увеличена и болезненна при надавливании. Желчный пузырь сильно растянут и легко прощупывается. Кожа желтого оттенка. Стул бледного цвета. Моча очень темного цвета и нагружена литатами. У меня, следовательно, не было трудностей с диагностикой случая как желчного камня, застрявшего в общем желчном протоке; но, сообщив о своих подозрениях пациентке, я был проинформирован, что такого не может быть, ибо в течение значительного времени она тщательно лечилась подофиллином. Действительно, я с удивлением узнал, что она принимала от четверти до половины грана этого вещества почти каждый день в течение шести предыдущих месяцев!

Эта случайная информация, вместо того чтобы поколебать мое мнение, как, по-видимому, ожидала пациентка, лишь усилила мои подозрения по причинам, приведенным ранее, а именно, что подофиллин должен был способствовать постоянному наполнению желчного пузыря желчью. Соответственно, я назначил лечение для данного случая как для застрявшего желчного камня и оставил инструкции, чтобы стул тщательно проверялся на его появление.

На следующий день пациентка чувствовала себя лучше; но желтушный оттенок был глубже, стул бледнее, а моча все еще темного цвета. Отложение литатов, однако, слегка уменьшилось. Все еще чувствуя уверенность, что случай был с застрявшим желчным камнем, я приказал повторить лекарство, а стул снова тщательно осмотреть. По прибытии в дом пациентки на следующий день горничная встретила меня с выражением удовлетворения, которое невозможно было истолковать иначе, и я едва вошел в спальню больной, как она с торжествующим видом показала мне желчный камень размером с крупную садовую горошину или небольшую полевую фасолину. Он вышел в то утро около 11 часов, то есть примерно через пятнадцать часов после второй дозы лекарства. При анализе было обнаружено, что камень состоит почти полностью из холестерина, и у меня нет ни малейшего сомнения в том, что его образование в значительной степени можно приписать постоянному использованию подофиллина. К сожалению, камень был случайно разбит до того, как я его увидел, и я, следовательно, не смог окончательно установить, был ли это одиночный конкремент или один из многих. Если бы он был одним из нескольких, он, конечно, обладал бы гранями. Одна грань указывала бы на то, что камень был одним из двух; две грани — что существовало три камня; три грани — что желчный пузырь содержал по крайней мере четыре конкремента; в то время как четыре или более граней означали бы, что камень был одним из многих; тогда как, если бы это был одиночный конкремент, таких отметин не присутствовало бы.

²⁷ We are sometimes told to add water to the stools, and that if gall-stones are present they will be found floating on the surface. I have never yet been able to detect a gall-stone in this way. The plan I recommend is, therefore, to mix the stool freely with water, and either decant the supernatant fluid, and then add fresh portions of water till the whole of the soluble matter is removed, or to strain the mixture through a hair-sieve. The gall-stone in either case remains behind, and can be readily detected.

Я могу лишь добавить в заключение, что с того времени, как камень вышел, стул возобновил свой нормальный цвет — первые два или три были намного темнее естественного вследствие внезапного выхода скопившейся желчи — моча постепенно стала бледной и прозрачной, а кожа приобрела свой привычный оттенок. Последнее изменение было ускорено приемом бензойной кислоты, и через неделю после моего первого визита посторонний человек был бы совершенно не в состоянии заметить, что пациентка страдала от недавнего приступа желтухи.

Несколько лет назад смесь серного эфира и скипидара очень широко использовалась, особенно во Франции, в качестве растворителя для желчных камней. Эта линия лечения была принята из-за хорошо известной растворимости холестерина в серном эфире, и считалось, что средство будет действовать на холестериновые конкременты в желчном пузыре таким же образом, как оно действовало вне организма. Через некоторое время вера в силы этой смеси пошатнулась, и в конце концов ее постепенно перестали применять.

За последние год или два доктор Бушу возродил ту же теорию с другой формой лекарства, а именно хлороформом, который он назначает внутрь с целью растворения любой сгустившейся желчи или желчных конкрементов, которые могут находиться в желчном пузыре. Доктор Бушу заявляет, что он лечил один случай желчных камней таким образом с успехом. Теперь, хотя у меня нет ни малейшего желания бросать тень на заявление доктора Бушу, я должен чистосердечно признать, что я очень склонен сомневаться в точности его наблюдений. Во-первых, всегда чрезвычайно трудно установить наличие желчных конкрементов до тех пор, пока они остаются в желчном пузыре, и столь же трудно узнать после того, как желчные камни были однажды выведены пациентом, все ли они вышли. Если, таким образом, мы назначаем хлороформ пациенту до или после того, как желчный камень фактически вышел, мы не можем с какой-либо степенью уверенности приписать прекращение его симптомов обстоятельству, что хлороформ растворил желчный камень. Фактически, на физиологических основаниях я очень сомневаюсь в эффективности как серного эфира, так и хлороформа в качестве растворителей желчных камней в живом организме. Серный эфир и хлороформ, несомненно, растворили бы конкремент холестерина в желчном пузыре, если бы они попали в этот орган в достаточном количестве и в чистом виде. Но у нас нет доказательств того, что это так. Напротив, мы знаем, по крайней мере, насколько это касается хлороформа, что фактом является прямо противоположное; ибо как только хлороформ всасывается и смешивается с составляющими крови, он разлагается, хлор соединяется с кровью, а муравьиная кислота высвобождается. И даже предполагая, что серный эфир и хлороформ существовали в крови в свободном состоянии, они не могли бы делать это в достаточно концентрированной форме, чтобы быть способными действовать как растворители желчных конкрементов.

²⁸ "Edin. Med. Journ." 1861, p. 398.

²⁹ Jackson, Comptes Rendus, February 25th, 1856.

Мои собственные эксперименты на животных показали мне, насколько быстро смертельны даже небольшие количества хлороформа при введении в систему кровообращения, и аналогичное замечание в равной степени применимо к серному эфиру. Несколько капель этих веществ можно очень легко вводить в систему кровообращения безнаказанно; но количество не должно быть увеличено сверх определенной величины, гораздо меньшей, чем та, которая могла бы растворить хотя бы один гран холестерина, иначе немедленно наступает смерть после операции, вызывая состояние организма, близкое к трупному окоченению, от которого животные никогда не оправляются. Я, следовательно, совершенно не в состоянии понять, как эти средства могут быть полезны при растворении желчных камней в живом организме; и поскольку я взял за правило как можно реже назначать средство без знания его физиологического действия, я еще не решился на эмпирическое испытание эффектов серного эфира или хлороформа, вводимых внутрь в случаях желчных камней. Замечания по поводу прохождения желчных конкрементов см. на странице 123.

³⁰ Vide the Author's paper on a new method of producing diabetes artificially in animals, by the injection of stimulants—alcohol, ether, chloroform, ammonia, &c.—into the portal circulation. Comptes Rendus de la Societé de Biologie de Paris. 1853.

Одуванчик широко использовался при заболеваниях печени, связанных с желтухой, и считается особенно хорошо подходящим для случаев, возникающих вследствие застоя. Поскольку в таких случаях я обычно полагаюсь на более мощные препараты, мой опыт с этим средством был слишком ограничен, чтобы позволить мне высказать мнение о его ценности.

Большинство случаев желтухи вследствие обструкции гораздо меньше поддаются лечебным агентам, чем те, которые возникают вследствие подавления секреции, ибо здесь нам приходится бороться с тремя различными состояниями: во-первых, расстройствами, возникающими из-за отсутствия желчи в пищеварительном канале. Во-вторых, болезненными эффектами, возникающими из-за ее накопления в протоках и последующего нарушения функций печени. В-третьих, общим отравляющим действием на систему обратно всосавшейся желчи.

Что касается первого из этих эффектов, а именно расстройств, возникающих из-за отсутствия желчи в пищеварительном канале, можно сказать, что если бы это были единственные трудности, с которыми нам приходилось сталкиваться в случаях желтухи вследствие обструкции, их можно было бы легко преодолеть. Ибо, во-первых, отсутствие желчи не сопровождается какой-либо немедленной опасностью, обстоятельство, которое привело к общему убеждению, что присутствие желчи не является абсолютно необходимым для жизни. Эксперименты на собаках с желчными фистулами, подобные тем, о которых упоминалось ранее, а также случаи у человека доказали, что жизнь может поддерживаться при определенных условиях в течение очень долгого периода без попадания желчи в кишечник. Действительно, единственными непосредственными плохими эффектами, которые, по-видимому, являются результатом ее отсутствия, являются запоры, сильный метеоризм и крайне неприятный запах стула. Косвенные плохие результаты, а именно потеря веса и т. д., как было доказано экспериментами на животных, могут быть нейтрализованы путем предоставления дополнительного количества пищи; и даже прямые результаты запора, метеоризма и зловония могут быть преодолены соответствующими средствами.

Вторичные болезненные эффекты, а именно те, которые возникают из-за накопления желчи в протоках, к сожалению, не так легко поддаются контролю. Если бы мы могли устранить причину обструкции, они, конечно, немедленно прекратились бы. Это, однако, редко в нашей власти, за исключением случая желчных камней, изгнанию которых мы можем способствовать различными способами. В целом мы можем очень успешно способствовать прохождению камня через протоки путем назначения болеутоляющего средства, содержащего полную дозу настойки белладонны, которая, по-видимому, помогает расширению протока. Помещение пациента в теплую ванну также полезно; и когда приступы боли очень сильны, периодическое вдыхание паров пары драхм серного эфира, налитого на носовой платок, сложенный в форме чашки, обычно приносит большое облегчение. Каждый из этих методов лечения может сопровождаться либо быстрым рвотным, либо слабительным средством, в надежде, что усилия рвоты или очищения кишечника могут ускорить изгнание камня либо через рот, либо через прямую кишку.

Никогда не следует забывать, что злые последствия желчного камня не всегда прекращаются, когда он достигает кишечного канала. Даже сама смерть была результатом застревания желчного камня в двенадцатиперстной кишке. Когда у нас есть подозрение, что камень большой, наше лечение должно поэтому продолжаться до тех пор, пока его выведение через рот или прямую кишку не будет достигнуто.

Когда окклюзия общего желчного протока вызвана органической опухолью, нельзя ожидать, что какое-либо наше лечение устранит препятствие, и рано или поздно пациент будет унесен в безвременную могилу. Наши усилия по облегчению в таком случае должны поэтому быть направлены в другое русло; и здесь, чтобы дать страдальцу хотя бы какой-то шанс на выздоровление, даже если это немногим лучше, чем призрачная надежда, я не могу удержаться от рекомендации в случаях постоянной окклюзии протока, при которой наблюдается сильное растяжение желчного пузыря, создания искусственной желчной фистулы. Если бы это было сделано, пациент был бы помещен, насколько это возможно, в то же состояние, что и животное, у которого операция была выполнена для физиологических целей, и, мы могли бы почти надеяться, с таким же благоприятным результатом, по крайней мере, насколько это касается желчных функций. Во-первых, мы устранили бы все расстройства, возникающие из-за нарушения оттока желчи и вследствие растяжения протоков. Во-вторых, мы предотвратили бы опасность, возникающую из-за отравляющих эффектов обратно всосавшейся желчи, которые, как показывают ранее цитированные эксперименты (страница 98), являются не пустяковыми. И, наконец, нам потребовалось бы только бороться со злом, возникающим из-за отсутствия желчного секрета в процессе пищеварения, что, как было сказано ранее, может быть в некоторой степени преодолено путем предоставления дополнительного количества пищи и внимания к работе кишечника. В этих замечаниях я опустил рассмотрение эффектов, которые могли бы возникнуть из-за опухоли или другой причины, препятствующей желчеотделению, ибо они никоим образом не были бы напрямую затронуты созданием желчной фистулы.

Искусственное создание желчной фистулы у человека — не такая утопическая идея, как могло бы показаться на первый взгляд. Растянутые желчные пузыри были несколько раз успешно пунктированы, как в этой, так и в других странах, и постоянное создание фистулы, если оно выполняется способом, который я сейчас укажу, было бы, по моему мнению, гораздо менее рискованной операцией, чем простая пункция. Желчные фистулы у собак обычно делаются за одну операцию путем разреза брюшной стенки, захвата желчного пузыря, пришивания его к краям раны и вставки канюли. Здесь всегда есть некоторая опасность того, что рана не заживет первичным натяжением и что желчь попадет в брюшную полость. В случае человека я бы, следовательно, рекомендовал вызывать сращение желчного пузыря с брюшной стенкой с помощью прижигающего средства перед тем, как делать отверстие; в этом случае я едва ли могу представить, что операция оказалась бы трудной или опасной. Но даже предполагая, что она не была бы полностью свободна от того и другого, все же было бы, безусловно, предпочтительнее дать пациенту хотя бы шанс на продление жизни, чем позволить смертельному заболеванию идти своим непрерывным курсом, который, как мы знаем, в лучшем случае можно исчислять только месяцами.

В тех случаях желтухи вследствие обструкции, где могло бы быть сочтено нецелесообразным принять предложенный здесь план, мы должны в нашем лечении тщательно избегать распространенной ошибки назначения ртути или других веществ, предположительно обладающих способностью увеличивать желчеотделение. Мы должны в равной степени избегать назначения продуктов, способных произвести аналогичный эффект, ибо страдания пациента обусловлены не столько недостаточной секрецией, сколько отсутствием желчеотделения. Все наши силы должны быть направлены на поддержание сил пациента и смягчение, если возможно, физических эффектов накопления желчи в желчном пузыре и желчных протоках, а также отравляющего действия обратно всосавшегося секрета. Это, я полагаю, мы можем лучше всего сделать, назначая легкую и легко усваиваемую пищу, поддерживая работу кишечника мягкими слабительными и способствуя выведению желчных составляющих из крови мягкими мочегонными средствами. Наша цель может быть еще более продвинута путем искусственного восполнения места отсутствующей желчи в процессе пищеварения. Не, однако, способом, обычно принятым, давать сгущенную желчь вместе с пищей; метод лечения, который возник до того, как современная физиология сорвала завесу с терапевтического эмпиризма. Во-первых, желчь, приготовленная согласно методу, указанному в фармакопеях, теряет свои самые существенные свойства во время процесса приготовления. И во-вторых, нас до сих пор учили назначать ее в самое время, которое современные исследования доказали как самое неподходящее, которое только можно было придумать. Назначая желчь сразу после еды, как это обычно делается, мы наиболее эффективно производим результат, противоположный намеченному. Когда желчь смешивается с желудочным соком, она разрушает пищеварительную силу последнего, так что, давая желчь немедленно или вскоре после еды, мы действительно уменьшаем вместо того, чтобы увеличивать пищеварительные функции. Мои эксперименты, как химические, так и физиологические, привели меня к предложению не только нового метода приготовления желчи для медицинских целей, но и к предложению совершенно нового способа ее назначения.

Во-первых, что касается метода приготовления. Ничто не может быть проще и в то же время эффективнее. Свежая желчь, взятая непосредственно из желчного пузыря только что убитой свиньи, фильтруется через очень пористую фильтровальную бумагу, чтобы очистить ее от слизи; затем она как можно быстрее выпаривается до сухости при температуре, не превышающей 160° по Фаренгейту. Желчь, как только она высушена, готова к использованию. Простой, как кажется эта операция в теории, с ней связаны две практические трудности: 1-я, желчь фильтруется очень медленно, и, следовательно, в фильтр нужно класть немного за один раз. 2-я, желчь довольно гигроскопична, и, следовательно, чтобы быстро ее высушить, необходимо распределить ее по большой поверхности. Если желчь была хорошо приготовлена, то есть тщательно очищена путем фильтрации от своей ферментирующей слизи и хорошо высушена, она будет храниться в закупоренных бутылках много месяцев, не теряя никаких своих активных свойств.

Заявив, что желчь в том виде, в каком она используется в настоящее время, чаще приносит вред, чем пользу, замедляя вместо того, чтобы ускорять процесс пищеварения, я теперь должен указать способ, которым ее можно давать с пользой.

Если желчь назначается, как я предлагаю, в конце желудочного пищеварения, она будет, как и в здоровом организме, действовать на химус в нужный момент и тем самым сделает его пригодным для всасывания. Чтобы еще больше гарантировать задержку действия желчи до тех пор, пока пища не будет в состоянии, благоприятном для ее действия, то есть пока она не будет готова перейти из желудка в двенадцатиперстную кишку, я приказал поместить желчь, приготовленную вышеуказанным способом, в капсулы, на которые желудочный сок не оказывает быстрого воздействия. Находясь в желудке, капсулы, однако, разбухают от размера горошины до размера маленького крыжовника и в то же время становятся настолько мягкими, что легко лопаются при прохождении через привратник в двенадцатиперстную кишку, тем самым позволяя желчи выйти и вступить в контакт с пищей в тот самый момент, когда ее действие становится необходимым в процессе пищеварения. Капсулы не только сохраняют активные свойства желчи в течение почти неопределенного периода, но и имеют преимущество наиболее эффективного предотвращения того, чтобы пациент чувствовал вкус лекарства.

³¹ The capsules were made by Savory and Moore, and I have every reason to be satisfied with the manner in which they accomplished the object in view.

³² Prepared bile, made up into an ordinary pill, dissolves in gastric juice in a quarter of an hour. When the pill is silvered it is dissolved in half an hour, and when gilded, in forty minutes. Whereas, in the same specimen of gastric juice, the capsules prepared for me by Savory and Moore, although swollen to more than three times their original size, were nevertheless intact at the end of an hour and a half. They readily broke on being gently squeezed between the finger and thumb, it is not therefore probable that they would pass the pylorus in this condition without giving way, and allowing their contents to escape.

Каждая капсула содержит пять гранов приготовленной желчи; и пять гранов равны ста гранам жидкой желчи, свежей из желчного пузыря. Две капсулы, следовательно, представляют двести гранов чистой желчи, количество (хотя, возможно, и меньшее, чем потребляет здоровый организм во время каждого пищеварения), которое в большинстве случаев было бы достаточным для потребностей системы. Если, однако, считается необходимым большее количество, нет причин, почему нельзя было бы дать три или более капсул. Благодаря назначению приготовленной желчи способом, описанным здесь, врач получает возможность подражать природе и поставлять важный элемент в систему; который, хотя и не способен вылечить болезнь, может тем не менее на время предотвратить смертельный исход.

³³ It is not alone in cases of jaundice that the prepared bile may be of service, but also in the various forms of duodenal dyspepsia, so common among the literary classes, consequent upon either a deficient quantity, or an abnormal quality of bile.

TABULAR VIEW OF THE PATHOLOGY OF JAUNDICE, ACCORDING TO THE AUTHOR'S VIEWS.

УКАЗАТЕЛЬ.

A.

Abscess in kidney,

58

    in pancreas,

86

Acids, treatment by,

106

    of bile,

8

,

36

,

58

Acute atrophy of liver,

34

Ague, jaundice in,

28

    urine in,

28

Albumen in urine of ague,

28

Albuminose,

14

Alkalies, treatment by,

106

Artificial jaundice,

95

Atrophy of liver,

34

B.

Benzoic acid, treatment by,

109

Bidder's researches,

16

Bile, acids of,

8

,

36

,

58

        tests for,

58

,

61

    action of, on albumen,

14

    action on fats,

16

    analysis of,

83

    colour of,

10

    diseased,

83

    drunk by Caffres,

19

    effects of food on,

11

    inorganic constituents, of,

10

    pigment in kidneys,

57

,

86

    mode of secretion,

11

    nature of,

7

,

83

    in digestive process,

15

    essential to life?

13

    specific gravity of,

10

    treatment of jaundice by,

127

    resin,

10

Biliary fistula,

124

Biliverdine,

7

,

56

Blood in jaundice,

100

Budd's (Dr.), views,

7

,

30

C.

Cancer of liver,

32

    of pancreas,

46

Carbonate of soda, treatment by,

108

Cherry-stones in bile-ducts,

45

Cholesterine,

8

,

82

,

108

Colour of bile,

10

Congestion, hepatic,

24

,

104

Cystine,

86

D.

Diseases with which jaundice is associated,

3

Dyspepsia,

26

E.

Eiselt (Dr.),

68

Enervation,

22

,

110

Epidemic jaundice,

90

F.

Farre (Dr.), case,

104

Fat in fæces,

54

,

72

    absorption of,

16

Flatulence,

13

Frerichs on mechanism of jaundice,

6

,

33

Fright, effect of,

23

G.

Gall-bladder, absence of in animals,

12

,

41

    congenital deficiency of,

40

Gall-stones—

    mode of escape from gall-bladder,

44

    mode of formation,

43

    in common duct,

44

    in gall-bladder,

43

    in intestines,

123

    treatment of,

108

,

114

,

119

,

123

    carbonate of soda in,

108

    chloroform in,

119

    podophyllin in,

115

    sulphuric ether in,

119

Glycocholic acid,

8

,

97

Glycocholate of soda,

8

        injected into blood,

39

H.

Heart disease, jaundice in,

30

Hepatic congestion,

24

,

104

Hoppe's method,

58

Hydatids in bile-ducts,

45

I.

Impacted fæces, effect of,

46

Inflammation of liver,

24

,

104

Inorganic constituents of bile,

10

,

83

Intestinal excretion, analysis of,

51

Introduction,

1

J.

Jaundice, artificial,

95

    from acute atrophy of the liver,

34

        absence of bile-duct,

40

        absence of gall-bladder,

41

        absence of secreting substance,

31

        ague,

27

        blood-poisoning,

27

,

93

        blow on head,

24

        cancer,

32

        enervation,

22

,

110

        entozoa,

45

    epidemic,

90

    from fright,

23

        gall-stones,

42

,

116

        hepatic congestion,

24

,

104

        mental emotion,

22

,

110

        active hepatic congestion,

25

,

104

        passive hepatic congestion,

29

        disease of the pancreas,

46

        pregnancy,

46

        obstruction,

39

,

71

        scarlatina,

93

        suppression,

20

        typhus,

27

        tubercle,

32

        zymotic disease,

27

,

90

    mechanism of,

19

    treatment of,

101

K.

Kidneys as eliminating organs,

11

Kühne's views,

58

,

98

L.

Lenz's experiments,

16

Leucine,

63

,

80

,

95

Liver cells,

38

,

85

Liver, extirpation of,

11

M.

Marcet (Dr.),

16

Martin (Dr.),

90

Matteucci (Prof.),

17

Melanine in urine,

68

Mercurials, treatment by,

102

Milk in jaundice,

22

O.

Obstruction, of bile-duct,

71

    of pancreatic duct,

71

    treatment in jaundice from,

122

P.

Pancreas, abscess in,

87

Pancreatine,

73

Pancreatic juice,

18

        absence of,

73

Pathology of jaundice, tabular view of,

132

Pathological conditions with which jaundice is associated,

3

,

132

Pettenkofer's test,

36

Pipe-clay stools,

52

Pneumonia, jaundice in,

30

Podophyllin, treatment by,

112

    in cases of gall-stones,

114

Prance (Dr.),

71

Pregnancy, jaundice in,

91

Pregnant uterus, effect of,

46

Prepared bile, treatment by,

127

S.

Saint-Vel (Dr.),

91

Scarlatina associated with jaundice,

93

Schmidt's researches,

16

Specific gravity of bile,

10

,

83

Sputa in jaundice,

22

Stools, fat in,

54

,

72

    colour of,

52

Sugar, a normal constituent of bile,

10

    in urine,

70

Sulphuric ether,

119

Suppression, jaundice from,

20

Sweat in jaundice,

22

T.

Table of the pathology of jaundice,

132

Taurocholate of soda,

8

Taurocholic acid,

8

,

97

Tears in jaundice,

22

Theories regarding mechanism of jaundice,

5

Treatment of jaundice,

101

    by acids,

106

    by alkalies,

106

    by benzoic acid,

109

    by biliary fistula,

124

    by carbonate of soda,

108

    of gall-stones,

108

,

114

,

119

,

123

    by Lithia water,

109

    by mercurials,

102

    of jaundice from obstruction,

122

    by podophyllin,

112

    by prepared bile,

127

    by taraxacum,

122

Tubercle,

32

Tyrosine,

63

,

80

,

95

U.

Urea,

70

Uric acid,

56

,

70

Urine, analysis of,

55

        in acute atrophy,

36

    in jaundice from ague,

28

    in obstruction of bile-duct,

74

,

78

,

79

    bile-acids in,

36

,

58

,

74

,

97

    colour of,

55

    tyrosine and leucine in,

36

,

80

,

95

    melanine in the,

68

    uric acid,

56

,

70

    sugar in,

70

Urohæmatine,

7

,

55

W.

Wilks's cases,

35

,

40

Y.

Yellow atrophy of liver,

34

WILLIAM STEVENS, PRINTER, 37, BELL YARD, TEMPLE BAR.