Примечание транскрибатора:

Пунктуация и возможные опечатки были исправлены.

Архаичное, вариативное и непоследовательное написание было сохранено.

Сноски приведены в конце текста, после указателя.

Изображение на обложке было создано транскрибатором и передано в общественное достояние.

ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Проблема общественного здравоохранения

АВТОР:

ДЖЕЙМС В. МЭЙ, доктор медицины

Суперинтендант Бостонской государственной больницы, Бостон, штат Массачусетс; член и председатель Комитета по статистике Американской психиатрической ассоциации; член Американской медицинской ассоциации и др.

Бывший суперинтендант Графтонской государственной больницы, Норт-Графтон, штат Массачусетс; медицинский член Комиссии по делам государственных больниц штата Нью-Йорк, Олбани, штат Нью-Йорк; и суперинтендант больницы Маттеаван, Бикон, штат Нью-Йорк.

С ПРЕДИСЛОВИЕМ

ТОМАСА У. СЭЛМОНА, доктора медицины

Профессор психиатрии Колумбийского университета; медицинский советник Национального комитета по психической гигиене, Нью-Йорк

БОСТОН

РИЧАРД Г. БЭДЖЕР

THE GORHAM PRESS

Авторское право, 1922 г., Ричард Г. Бэджер

Все права защищены

Сделано в Соединенных Штатах Америки

The Gorham Press, Бостон, США.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Интерес к душевным расстройствам больше не ограничивается относительно небольшим числом лиц, чьи служебные обязанности или семейные узы ежедневно сталкивают их с душевнобольными. Расстройства, столь глубоко влияющие на поведение человека, рано или поздно должны были привлечь внимание тех, кто интересуется изучением человеческого поведения в его широчайших проявлениях или несет особую ответственность за поведение индивидов и нуждается во всей информации, которую они могут получить о факторах, изменяющих реакции мужчин, женщин или детей в социальной среде, в которой они живут и умирают. Не будучи уверенными в своих силах, пока они не утвердились в науках, на которых должна была развиваться их будущая работа, социальные работники с момента начала организованной социальной работы в этой стране требовали от наук, занимающихся человеческим разумом, некоторой информации, которая могла бы помочь им в решении трудных проблем человеческой адаптации, которые, как они обнаружили, составляли основную часть социальной работы. Судьи и те, кто интересуется пенологией, в последние годы также обратились к исследователям аномального человеческого поведения за разъяснениями по проблемам преступности и правонарушений. Поскольку психическая гигиена прочно утвердилась как практическая область профилактической медицины, еще одна группа лиц, не имеющих прямого отношения к уходу за душевнобольными, стала глубоко интересоваться формами, типами и причинами душевных заболеваний. Именно такие читатели, наравне с врачами, студентами-медиками и медсестрами, по достоинству оценят работу доктора Мэя по сбору основных фактов, касающихся душевных болезней и людей, страдающих ими. Для тех, чей интерес к предмету является случайным, а не частью многолетнего изучения, представленная здесь информация будет представлять особую ценность. Существует, правда, много технических работ о душевных болезнях в их медицинском, социальном и правовом аспектах, но сомнительно, чтобы где-либо еще можно было найти в одном томе столько разнообразной информации, сколько собрал доктор Мэй.

Вероятно, нет другой группы заболеваний, о которых существовало бы такое широкое народное невежество или дезинформация, как о тех, что поражают разум. Люди, которым было бы стыдно не иметь точной информации о наиболее важных инфекционных заболеваниях и более чем общих знаний о способах их передачи, говорят о «безумии», как если бы существовало единое расстройство, к которому можно было бы правильно применить это название, и не имеют ни малейшего представления о различных формах душевных болезней, периодах жизни, в которые они проявляются, их основных характеристиках и способах их завершения. Статистика, относящаяся даже к тем лицам с душевными расстройствами, за которыми ухаживают в специальных учреждениях, обычно совершенно незнакома людям, обладающим более чем обычным объемом информации о распространенности других заболеваний. Такая книга, как эта, во многом поможет восполнить чрезвычайную нехватку знаний об условиях, имеющих чрезвычайно важные социальные и экономические связи, и из изучения которых можно извлечь много уроков, применимых к человеческим делам, далеким от тех, что связаны с пациентами в наших больницах для душевнобольных.

Томас У. Сэлмон.

Ларчмонт, Нью-Йорк, 11 января 1922 г.

CONTENTS
PART I. GENERAL CONSIDERATIONS.
CHAPTER |  | PAGE
I. | The Social and Economic Importance of Mental Diseases | 15
II. | The Evolution of the Modern Hospital | 34
III. | Legislation and Methods of Administration | 50
IV. | The State Hospitals—Their Organization and Functions | 68
V. | The Hospital Treatment of Mental Diseases | 84
VI. | The Development of the Psychopathic Hospital | 104
VII. | The Mental Hygiene Movement | 121
VIII. | The Etiology of Mental Diseases | 138
IX. | Immigration and Mental Diseases | 155
X. | Mental Diseases and Criminal Responsibility | 169
XI. | The Psychiatry of the War | 185
XII. | Endocrinology and Psychiatry | 202
XIII. | The Modern Progress of Psychiatry | 217
XIV. | The Classification of Mental Diseases | 234
PART II. THE PSYCHOSES
I. | The Traumatic Psychoses | 253
II. | The Senile Psychoses | 266
III. | The Psychoses with Cerebral Arteriosclerosis | 280
IV. | General Paralysis | 293
V. | The Psychoses with Cerebral Syphilis | 308
VI. | The Psychoses with Huntington's Chorea, Brain Tumor and other Brain or Nervous Diseases | 323
VII. | The Alcoholic Psychoses | 344
VIII. | The Psychoses Due to Drugs and other Exogenous Toxins | 363
IX. | The Psychoses with Pellagra | 378
X. | The Psychoses with other Somatic Diseases | 392
XI. | The Manic-Depressive Psychoses | 409
XII. | Involution Melancholia | 427
XIII. | Dementia Præcox | 440
XIV. | Paranoia and the Paranoid Conditions | 461
XV. | The Epileptic Psychoses | 475
XVI. | The Psychoneuroses and Neuroses | 489
XVII. | The Psychoses with Psychopathic Personality | 504
XVIII. | The Psychoses with Mental Deficiency | 524
| Index | 537

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Представляя предварительное рассмотрение темы душевных болезней как проблемы общественного здравоохранения, автор не руководствуется никаким иным мотивом, кроме как стимулированием в будущем проведения всестороннего исследования и обзора важной области, которая никогда в прошлом систематически и адекватно не изучалась. В сложившихся обстоятельствах факты, необходимые для разумного обсуждения этого вопроса, к сожалению, недоступны. У нас, как будет показано, практически нет никакой информации о заболеваемости душевными болезнями в обществе. Больничная статистика до сих пор находится в таком хаотическом состоянии, что мы даже не в состоянии авторитетно говорить о той части населения, которая полностью находится под нашим надзором и контролем в учреждениях. Прежде чем можно будет надеяться на какой-либо прогресс, мы должны, по крайней мере, иметь в своем распоряжении точные данные, касающиеся пациентов в стенах наших больниц. Это предполагает единую схему статистических отчетов, основанную на общей точке зрения. Адекватная подготовка к этому мероприятию была проведена Американской психиатрической ассоциацией и Национальным комитетом по психической гигиене. Каждую больницу для душевнобольных в стране призвали к сотрудничеству в этом движении. Показать необходимость более активного проведения этого исследования было одной из главных целей этой книги.

Кратко излагая концепцию различных психозов, общепринятую американскими психиатрами и по этой причине включенную в классификацию, принятую Ассоциацией, были предприняты все усилия, насколько это возможно, чтобы показать шаги, которые привели к нынешним разработкам. Автор стремился ограничиться отражением взглядов других лиц и использовал фактические цитаты признанных авторитетов, насколько это считалось целесообразным. В обсуждении различных психозов будут отмечены частые ссылки на описание различных клинических групп, содержащихся в руководстве, подготовленном Комитетом по статистике для Американской психиатрической ассоциации. Как показано в руководстве, эти определения и пояснительные примечания были сформулированы доктором Джорджем Х. Кирби.

Особо следует отметить важный вклад в психиатрическую литературу таких известных американских авторов, как Мейер, Хох, Кирби, Уайт, Барретт, Кэмпбелл, Саутард, Петерсон, Дифендорф, Джеллифф, Пэтон, Сэлмон, Рассел, Бакли, Розанов, Ортон, Сингер и многих других. Работы Крепелина, Блейлера, Ниссля, Альцгеймера, Фрейда, Юнга, Штекеля, Жане и других за рубежом оказали влияние на психиатрию того времени, которое необходимо признать. Мы в значительной степени обязаны Поллоку и Фёрбуш за доступную информацию, касающуюся заболеваемости различными психозами в этой стране. Американской психиатрической ассоциации (в течение многих лет называвшейся Американской медико-психологической ассоциацией) мы обязаны исчерпывающим историческим обзором институционального ухода и лечения душевных болезней в Соединенных Штатах и Канаде.

Очевидно, что эта работа не предназначалась в качестве учебника и не была разработана для того, чтобы служить таковым. Это обращение к тем, кто уже знаком с фундаментальными принципами психиатрии. По этой причине интерпретация психических механизмов, которой уделяется так много места в учебниках, была полностью опущена, и нет никаких ссылок на лечение отдельных психозов. Достоверные статистические данные, которые можно было собрать из недавних больничных отчетов и публикаций, были использованы в полном объеме. В этом исследовании были представлены следующие учреждения:

1. Массачусетс — четырнадцать больниц (1919-1920): Бостонская государственная больница, Бостон; Бриджуотерская государственная больница, Стейт-Фарм; Дэнверская государственная больница, Хаторн; Фоксбороская государственная больница, Фоксборо; Гарднерская государственная колония, Гарднер; Графтонская государственная больница, Норт-Графтон; больница Маклин, Уэверли; Медфилдская государственная больница, Хардинг; Монсонская государственная больница, Палмер; Нортгемптонская государственная больница, Нортгемптон; Государственная лечебница, Тьюксбери (психиатрические отделения); Тонтонская государственная больница, Тонтон; Уэстбороская государственная больница, Уэстборо; Вустерская государственная больница, Вустер.

2. Нью-Йорк — тринадцать больниц (1912-1919): Бингемтонская государственная больница, Бингемтон; Бруклинская государственная больница, Бруклин; Буффалоская государственная больница, Буффало; Центральная государственная больница Айслип, Центральный Айслип; Говандская государственная гомеопатическая больница, Коллинз; Государственная больница Гудзон-Ривер, Покипси; Государственная больница Кингс-Парк, Кингс-Парк, Лонг-Айленд; Манхэттенская государственная больница, Уордс-Айленд, Нью-Йорк; Мидлтаунская государственная гомеопатическая больница, Мидлтаун; Рочестерская государственная больница, Рочестер; Государственная больница Святого Лаврентия, Огденсберг; Ютикская государственная больница, Ютика; Уиллардская государственная больница, Овид.

3. Двадцать одна больница в четырнадцати других штатах:

Арканзас — Государственная больница нервных болезней, Литл-Рок (1917-1918).

Колорадо — Государственная больница Колорадо, Пуэбло (1917 и 1918).

Коннектикут — Государственная больница Коннектикута, Мидлтаун (1917 и 1918); Норвичская государственная больница, Норвич (1905-1918 включительно).

Maryland—Springfield State Hospital, Sykesville, 1919; Spring Grove State Hospital, Catonsville, 1918 and 1919.

Мичиган — Понтиакская государственная больница, Понтиак, 1917 и 1918; Государственная психопатическая больница, Анн-Арбор, 1917 и 1918; Траверс-Сити государственная больница, Траверс-Сити, 1917 и 1918.

Montana—Montana State Hospital, Warm Springs, 1917 and 1918.

Нью-Джерси — Больница округа Эссекс, Овербрук, 1918.

Пенсильвания — Государственная больница Юго-восточного округа Пенсильвании, Норристаун, 1919.

Южная Каролина — Государственная больница Южной Каролины, Колумбия, 1918.

Юта — Государственная психиатрическая больница, Прово, 1918.

Vermont—Vermont State Hospital, Waterbury, 1917 and 1918.

Вирджиния — Центральная государственная больница, Питерсберг, 1919; Западная государственная больница, Стонтон, 1919.

Washington—Eastern State Hospital, Medical Lake, 1917 and 1918; Northern State Hospital, Sedro Woolley, 1917 and 1918.

West Virginia—Spencer State Hospital, 1917 and 1918; Weston State Hospital, Weston, 1917 and 1918.

Эти учреждения, я думаю, можно рассматривать как достаточно репрезентативные для больниц этой страны. На основе их официальных отчетов был проведен анализ более семидесяти тысяч последовательных первичных поступлений.

У автора нет склонности переоценивать значение статистических исследований. Наши выводы, однако, должны быть основаны как можно более полно на фактах, а не только на абстрактных теориях или индивидуальных наблюдениях. Социальные, экономические и клинические аспекты душевных болезней должны получить адекватное рассмотрение, если психиатрия хочет выполнить свой долг перед обществом и занять достойную роль в развитии современной медицины.

Джеймс В. Мэй.

Бостон, штат Массачусетс, 15 декабря 1921 г.

ЧАСТЬ I

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ

ГЛАВА I СОЦИАЛЬНОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Значению душевных болезней как фактора социального и экономического благополучия общества не уделялось должного внимания, несмотря на значительный прогресс современной психиатрии. И это влияние, к сожалению, невозможно легко оценить или точно определить. У нас, по правде говоря, нет под рукой данных, чтобы показать распространенность заболеваний, как физических, так и психических, с какой-либо степенью точности даже при наших наиболее тщательно организованных формах правления. Нет полной доступной информации, которая позволила бы нам определить частоту таких важных состояний, как аппендицит, сердечные или почечные заболевания, перитонит, септические инфекции, заболевания глаз, ушей, кожи или нервной системы. Правда, в большинстве штатов существуют записи о заразных или легко передающихся заболеваниях, которые, вероятно, достаточно надежны. Помимо этого, вся информация, находящаяся в нашем распоряжении, ограничивается статистикой смертности.

Это предполагает дальнейшее рассмотрение целесообразности, если не абсолютной необходимости, более обширных статистических исследований заболеваний, как психических, так и физических, если мы хотим обеспечить благополучие общества и гарантировать будущее медицинской науки. Каждый врач должен быть обязан по закону делать тщательные отчеты в Совет здравоохранения своего штата, показывающие все медицинские состояния, требующие лечения им или доходящие до его профессионального сведения. Ценность такой информации для медицинской науки более чем компенсировала бы сравнительно небольшие затраты на такое мероприятие. И эта процедура не является более радикальной ни в теории, ни на практике, чем предложение сообщать обо всех инфекционных заболеваниях всего несколько лет назад. Данные, полученные таким образом в различных штатах, должны быть сопоставлены и опубликованы Службой общественного здравоохранения.

Статистика смертности Бюро переписи населения США предоставляет нам ценный показатель относительной частоты различных болезненных процессов, которые определяют уровень смертности в обществе. Они основаны на транскриптах свидетельств о смерти, полученных из так называемой регистрационной зоны, которая в 1920 году имела расчетное население 87 486 713 человек. Общее число смертей, зарегистрированных в 1920 году, составило 1 142 558, что составляет 13,1 на 1000 человек населения. Правда, эпидемия гриппа в то время все еще была фактором некоторого значения. Однако показатель за 1916 год составлял четырнадцать, за 1917 год — четырнадцать и две десятых, за 1918 год — восемнадцать и одна десятая, а за 1919 год — двенадцать и девять десятых на 1000 человек населения. Регистрационная зона сейчас включает тридцать четыре штата: Калифорния, Колорадо, Коннектикут, Делавэр, Флорида, Иллинойс, Индиана, Канзас, Кентукки, Луизиана, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Миннесота, Миссисипи, Миссури, Монтана, Небраска, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северная Каролина, Огайо, Орегон, Пенсильвания, Род-Айленд, Южная Каролина, Теннесси, Юта, Вермонт, Вирджиния, Вашингтон и Висконсин. Интересно, по крайней мере, отметить штаты, не включенные в регистрационную зону: Алабама, Арканзас, Аризона, Джорджия, Айдахо, Айова, Невада, Нью-Мексико, Северная Дакота, Оклахома, Южная Дакота, Техас, Западная Вирджиния и Вайоминг. Результаты, полученные в результате изучения отчетов из такого обширного округа, должны рассматриваться как полностью репрезентативные для страны в целом. Последние полные доступные статистические данные — это данные за 1920 год. Грипп в то время все еще был важным фактором, будучи ответственным за уровень смертности 71 на 100 000 человек. Уровень заболеваемости гриппом составлял 98,8 в 1919 году, 302,1 в 1918 году, 17,3 в 1917 году, 26,5 в 1916 году, 16 в 1915 году, 9,1 в 1914 году и 10,3 в 1912 году.

Важными причинами смерти в 1920 году были следующие:

| Rate per 100,000 | Percentage
Typhoid fever | 7.8 | .6
Malaria | 3.6 | .3
Measles | 8.8 | .7
Whooping cough | 12.5 | 1.0
Diphtheria and croup | 15.3 | 1.2
Influenza | 71.0 | 5.4
Tuberculosis of the lungs | 100.8 | 7.7
Other forms of tuberculosis | 7.8 | .6
Cancer and other malignant tumors | 83.4 | 6.4
Simple meningitis | 6.0 | .5
Cerebral hemorrhage | 80.9 | 6.2
Organic diseases of the heart | 141.9 | 10.9
Pneumonia (all forms) | 137.3 | 10.5
Other diseases of the respiratory system
(tuberculosis and pneumonia excepted) | 11.6 | .9
Appendicitis and typhlitis | 13.4 | 1.0
Hernia, intestinal obstruction | 10.6 | .8
Cirrhosis of the liver | 7.1 | .5
Acute nephritis and Bright's disease | 89.4 | 6.8
Puerperal septicaemia | 6.6 | .5
Other puerperal accidents of pregnancy and labor | 12.5 | 1.0
Congenital debility and malformation | 69.8 | 5.3
Violent deaths (suicide excepted) | 78.5 | 6.0
Suicide | 10.2 | .8
Unknown or ill-defined diseases | 17.7 | 1.4

Уровень смертности от пневмонии (всех форм) в 1920 году был довольно необычным — 137,3 на 100 000 человек по сравнению со 123,5 в 1919 году, 286,6 в 1918 году, 150,5 в 1917 году, 137,8 в 1916 году, 133,1 в 1915 году, 127,3 в 1914 году, 132,6 в 1913 году, 132,4 в 1912 году и т. д.

В следующей таблице показан средний уровень на 100 000 человек некоторых из наиболее важных общих заболеваний в течение восьми лет (1912, 1913, 1914, 1915, 1916, 1917, 1918 и 1919 гг.):

Typhoid fever | 13.86
Measles | 9.01
Scarlet fever | 4.87
Whooping cough | 10.11
Diphtheria and croup | 16.30
Tuberculosis (all forms) | 144.52
Cancer and other malignant tumors | 80.27
Cerebral hemorrhage, apoplexy | 78.91
Acute endocarditis and organic diseases of the heart | 153.65
Pneumonia (all forms) | 152.98
Acute nephritis and Bright's disease | 101.63

Уровень смертности от заболеваний нервной системы представляет особый интерес. Среднегодовой показатель на 100 000 человек населения за 1916, 1917, 1918 и 1919 годы был следующим:

Encephalitis | 1.0
Meningitis (total) | 8.17
Locomotor ataxia | 2.27
Other diseases of the spinal cord (total) | 8.57
Cerebral hemorrhage, apoplexy | 80.57
Softening of the brain | 1.25
Paralysis without specified cause | 7.65
General paralysis of the insane | 6.77
Other forms of mental alienation | 2.17
Epilepsy | 4.07
Chorea | .10
Other diseases of the nervous system | 3.85

Это показывает общий уровень смертности от нервных и психических заболеваний 126,44 на 100 000 человек. Вполне разумно предположить, что из вышеперечисленного, по крайней мере, следующее может быть классифицировано как определенно связанное с психозами:

| Rate per 100,000
Encephalitis | 1.0
Meningitis | 8.17
Softening of the brain | 1.25
General paralysis of the insane | 6.77
Other forms of mental alienation | 2.17

Мы можем, следовательно, разумно заключить, что среднее число составляло по меньшей мере 19,36 на 100 000 человек (с 1906 по 1910 год это составляло 32,1), в которых основной причиной смерти были душевные болезни, что является чрезвычайно консервативной оценкой. Это не принимает во внимание смерти из-за старческого слабоумия (15,5) или самоубийства (12,8), состояния, которые вполне логично могли бы быть включены по очевидным причинам. Конечно, хорошо известно, что психозы редко, если вообще когда-либо, появляются в свидетельствах о смерти как основная причина смерти. На самом деле, они не всегда указываются в качестве вторичных причин. Информация по этому вопросу еще менее удовлетворительна с статистической точки зрения. В течение 1917 года (сопутствующие причины не сообщались с того года) было зарегистрировано в общей сложности 1 066 711 первичных причин смерти в регистрационной зоне и только 372 291 сопутствующая причина. Из этого числа следующее может быть классифицировано как связанное с психозами:

Disease | Primary Cause | Contributory Cause
Encephalitis | 620 | 904
Meningitis (total) | 6,673 | 6,815
Softening of the brain | 888 | 722
General paralysis of the insane | 5,248 | 648
Other forms of mental alienation | 1,651 | 3,895
| ——— | ———
Total | 15,080 | 12,987

Сопутствующие причины, определенно указывающие на душевные болезни, составляют только 3,4 процента от общего числа, а уровень смертности за 1917 год, включая как первичные, так и сопутствующие причины, указывающие на вероятные психозы, составил 37,2 на 100 000 человек. Это указывает на то, что число смертей от душевных болезней, показанное в первичных причинах, представляет только около пятидесяти трех процентов всех психических случаев, которые являются фактическими факторами в определении уровня смертности в обществе. Сравнение этих цифр с числом случаев смерти в больницах показывает, что их нельзя рассматривать как определяющие процент населения в целом, страдающего психозами. Из 1 952 человек, умерших в учреждениях для душевнобольных в Массачусетсе в 1919 году, примерно девятнадцать процентов имели психозы в качестве первичных причин смерти. Этот процент, вероятно, был бы довольно постоянным по всей стране. Конечно, общепризнанным фактом является то, что свидетельство о смерти в лучшем случае не вызывает доверия и не предоставляет информацию о причине смерти, которую можно принять без вопросов.

Доктор Ричард К. Кэбот [1] провел тщательное исследование ошибок в диагностике, выявленных при вскрытиях. Его работа показывает следующий процент диагностической точности:

| Per cent.
Diabetes mellitus | 95
Typhoid fever | 92
Aortic regurgitation | 84
Lobar pneumonia | 74
Cerebral tumor | 72.8
Tubercular meningitis | 72
Gastric cancer | 72
Mitral stenosis | 69
Brain hemorrhage | 67
Aortic stenosis | 61
Phthisis, active | 59
Miliary tuberculosis | 52
Chronic interstitial nephritis | 50
Hepatic cirrhosis | 39
Acute endocarditis | 39
Bronchopneumonia | 33
Acute nephritis | 16

Следует признать, что результаты Кэбота обескураживают. Однако они не так плохи, как может показаться на первый взгляд. Свидетельства о смерти, к сожалению, не имеют того значения, которое они должны иметь. Хорошо известно, что врачи относятся к их подготовке слишком небрежно и склонны рассматривать их просто как юридические формальности, которых нельзя легко избежать. Кроме того, трудно, как знает каждый врач, указать одну непосредственную первичную причину смерти в каждом случае. Очень часто существует сочетание факторов, и практически при каждом вскрытии можно обнаружить поражения, никак не представленные в свидетельстве о смерти. Бесспорно верно, что статистика любого рода должна основываться на информации, часть которой, как мы знаем, является неточной. Это не должно использоваться как аргумент для полного прекращения нашего поиска знаний. Это просто причина, по которой наши клинические стандарты должны быть улучшены.

Чрезвычайно важным вкладом в наш довольно ограниченный фонд точной информации об общем состоянии здоровья страны стала публикация, недавно выпущенная Столичной компанией по страхованию жизни [2] о статистике смертности наемных работников и их семей. Она охватывает период в шесть лет (с 1911 по 1916 год) и представляет собой исследование 635 449 смертей. Сообщенные случаи поступили из каждого штата союза, за следующими исключениями: Миссисипи, Северная Дакота, Южная Дакота, Вайоминг, Колорадо, Техас, Невада, Аризона и Нью-Мексико. Канада и многие другие местности за пределами «Регистрационной зоны» Бюро переписи населения США были включены. Факты, представленные в этом отчете, уникальны тем, что они впервые делают доступным тщательное и подробное рассмотрение заболеваний, которые можно рассматривать как репрезентативные для промышленного населения страны. Различные профессии, показанные в порядке их численной важности, были следующими: рабочие, возчики, водители и шоферы, машинисты, работники текстильных фабрик, клерки, офисные помощники и т. д. Он охватывает исследование десяти миллионов держателей полисов и почти пятидесяти четырех миллионов лет жизни в совокупности. Изученные возрастные группы варьируются от одного года до семидесяти пяти лет в соотношениях, не сильно отличающихся от тех, что наблюдаются в общей популяции. Уровень смертности для всех подвергшихся риску лиц составил 11,81 на 1000 человек по сравнению с уровнем более тринадцати на 1000 (белых) общей популяции регистрационной зоны за тот же период времени. Уровень смертности на 100 000 человек с 1911 по 1916 год от некоторых из наиболее важных общих заболеваний был следующим:

Typhoid fever | 16.8
Diphtheria and croup | 24.3
Scarlet fever | 8.6
Acute articular rheumatism | 6.3
Diabetes | 14.4
Cancer and other malignant tumors | 70.0
Bronchopneumonia | 30.2
Diarrhea and enteritis (over two years old) | 13.9
Cirrhosis of the liver | 15.0
Puerperal septicemia | 8.1
Accidents of all forms | 75.1
Ill-defined diseases | 10.1
Measles | 8.9
Influenza | 15.0
Tuberculosis (all forms) | 205.1
Tuberculosis (pulmonary) | 173.9
Alcoholism | 4.7
Diseases of the arteries, including atheroma, aneurysm, etc. | 17.0
Pneumonia (lobar and undefined) | 77.5
Intestinal obstruction | 5.9
Bright's disease | 96.8
Suicide | 12.2
Homicide | 7.0

Уровень смертности от сифилиса, спинной сухотки и прогрессивного паралича в совокупности составил 14,3 на 100 000 человек. Процент смертей, вызванных заболеваниями нервной системы, многие из которых должны рассматриваться как вероятно связанные с психическими расстройствами, несколько удивляет, как показано в следующей таблице:

Encephalitis | 1.0
Meningitis | 7.8
Locomotor ataxia | 1.5
Acute anterior poliomyelitis | 3.5
Other diseases of the spinal cord | 4.0
Cerebral hemorrhage (apoplexy) | 68.1
Softening of the brain | .9
Paralysis without specified cause | 5.2
General paralysis of the insane | 4.1
Other forms of mental alienation | 1.4
Epilepsy | 3.5
Convulsions (non-puerperal) | .2
Chorea | .2
Neuralgia and neuritis | .6
Other diseases of the nervous system | 2.5

Это показывает общий уровень 104,5 на 100 000 человек, вызванный заболеваниями нервной системы. Если к этому мы добавим тех, кто умирает от старческого слабоумия и самоубийств, как вероятно представляющих психозы, это довело бы общую цифру до 123,2 на 100 000 человек. Следует признать, однако, что такие спекуляции значат сравнительно мало.

Практически единственным другим источником информации, находящимся в нашем распоряжении относительно заболеваемости общими болезнями в обществе, является табуляция инфекционных заболеваний Советами здравоохранения. Ежегодный отчет Службы общественного здравоохранения США за 1919 год показывает уровень заболеваемости дифтерией 137 на 100 000 человек населения, основанный на отчетах тридцати семи штатов. Уровень заболеваемости корью в тридцати семи штатах составил 170. Полиомиелит в тридцати штатах показал уровень 2,5, а скарлатина — уровень 110 в тридцати семи штатах. Уровень заболеваемости оспой составил шестьдесят восемь и представлял тридцать шесть штатов. Уровень заболеваемости брюшным тифом для тридцати семи штатов составил всего сорок. Уровень заболеваемости туберкулезом всех форм составил 346,7 в 1918 году. Он составлял 274,2 в Нью-Йорке, 271,6 в округе Колумбия и 271,3 в Нью-Джерси. Это были самые высокие показатели, зарегистрированные в Соединенных Штатах в течение того года. К сожалению, эта статистика относится только к инфекционным заболеваниям. Эта трудность во многом объясняется тем фактом, что сравнительно немногие штаты предприняли попытки вести подробные записи. Отчеты Массачусетса, вероятно, являются такими же всеобъемлющими, как и любые другие. Уровень заболеваемости на 100 000 человек населения всеми регистрируемыми заболеваниями в течение 1920 года был следующим:

Influenza | 938.5
Measles | 830.7
Pneumonia, lobar | 143.6
German measles | 12.5
Pulmonary tuberculosis | 173.1
Tuberculosis, other forms | 20.7
Diphtheria | 194.2
Gonorrhea | 186.7
Whooping cough | 258.3
Scarlet fever | 265.2
Chicken pox | 138.4
Mumps | 154.1
Syphilis | 77.2
Ophthalmia | 42.3
Typhoid fever | 24.2
Dysentery | 1.0
Epidemic cerebrospinal meningitis | 4.7
Malaria | 1.6
Pellagra | .4
Smallpox | .7
Trachoma | 2.2

Уровни заболеваемости гриппом и пневмонией нельзя рассматривать как репрезентативные из-за эпидемии 1919 и 1920 годов. В течение 1917 года уровень смертности от гриппа составлял 12,9 на 100 000 человек, а от пневмонии — 163,8. Уровень смертности от болезней сердца (органических заболеваний сердца и эндокардита) в Массачусетсе в 1920 году составлял 178 на 100 000 человек населения, от апоплексии — 108,4, рака и других злокачественных новообразований — 116,7, болезни Брайта и нефрита — 92,4, диареи и энтерита — 52,9, насильственных смертей — 76,3, автомобильных аварий и травм — 11,9 и самоубийств — 10,1.

Следует признать, что чрезвычайно трудно установить определенную основу для сравнения нашей статистики, касающейся психических расстройств, и статистики, касающейся частоты других заболеваний в обществе. Как было показано, наша информация по последнему вопросу, такая, какая она есть, касается только инфекционных заболеваний и зарегистрированных уровней смертности. При проведении анализа отчетов о душевных болезнях мы ограничены почти исключительно населением учреждений. Правда, эта статистика гораздо более надежна, чем другие, поскольку мы имеем дело со стабильным населением, полностью находящимся под контролем. Случаи, кроме того, почти всегда подвергаются длительному наблюдению и тщательному изучению. Диагноз почти в каждом случае основывается на тщательных психических обследованиях и исчерпывающих личных и семейных историях. Конечно, верно, что существует бесчисленное множество случаев душевных болезней вне учреждений. Только на 1 января 1920 года 18 268 пациентов находились дома на посещении из государственных больниц. Те, кто не требует больничного лечения или содержания в учреждении, могут, однако, быть исключены для целей сравнительных исследований. Тот факт, что анализ только уровней смертности не проливает никакого света на частоту психозов по причинам, уже указанным, будет, я думаю, признан. Для статистических целей, по крайней мере, можно предположить, что частота душевных болезней, показанная изучением больничного населения, является достаточно репрезентативной для условий, существующих в обществе.

Для целей сравнения мы можем противопоставить уровень поступлений с душевными болезнями на 100 000 человек населения в Массачусетсе в 1920 году уровню заболеваемости инфекционными болезнями следующим образом:

Mental diseases | 101.7
Chicken pox | 138.4
Diphtheria | 194.2
German measles | 12.5
Gonorrhea | 186.7
Measles | 830.7
Mumps | 154.1
Scarlet fever | 265.2
Syphilis | 77.2
Tuberculosis, pulmonary | 173.1
Tuberculosis, other forms | 20.7
Typhoid fever | 24.2
Whooping cough | 258.3

Общее население учреждений (психиатрические случаи) на конец 1920 года представляло собой уровень 395,49 на 100 000 человек населения. Следует иметь в виду, что, за исключением туберкулеза и сифилиса, инфекционные заболевания, указанные выше, представляют, как правило, общее число случаев в штате в течение года. Сравнительные исследования должны, следовательно, основываться не на числе психиатрических случаев в больницах в любой один момент времени, а на общем числе, находящемся на лечении в течение года. Это указывало бы на заболеваемость душевными болезнями 566,98 на 100 000 человек населения.

На 1 января 1916 года в Соединенных Штатах, согласно отчетам Бюро переписи населения, насчитывалось 147 государственных и федеральных учреждений для ухода и лечения душевных болезней. В это же время существовало двадцать семь учреждений для умственно отсталых, девять для эпилептиков, три для алкоголиков, сорок пять для туберкулезных больных, двадцать восемь для слепых, тридцать три для глухих, двенадцать для слепых и глухих и восемьдесят четыре для иждивенцев. [3]

Ассигнования на содержание этих учреждений на 1915 год составили 33 557 058,29 долларов. Это составило 7,6 процента от ассигнований, сделанных этими штатами на все цели. В Массачусетсе это составило 14,8 процента, в Нью-Гэмпшире 10,1, в Нью-Йорке 12,7, в Огайо 12, в Индиане 10,7, в Иллинойсе 13,4 и в ряде других штатов более десяти процентов от ассигнований на все цели. Это было эквивалентно в среднем 431,16 доллара на миллион от общей оценочной стоимости этих штатов. В Массачусетсе это было целых 653,62 доллара, а в Нью-Йорке 567,37 доллара. Это означает тридцать три цента на душу населения для всех штатов, восемьдесят четыре цента для Массачусетса и шестьдесят восемь центов для Нью-Йорка.

Фактические расходы на содержание этих учреждений составили 36 312 662,20 долларов. Для целей сравнения следует обратить внимание на тот факт, что содержание туберкулезных больниц в Соединенных Штатах за тот же год стоило 3 539 454,95 долларов, учреждений для преступников — 21 244 892,00 долларов, для умственно отсталых — 3 341 442,85 долларов, для эпилептиков — 1 345 821,57 долларов, для слепых — 1 066 973,14 долларов, для глухих — 1 893 490,09 долларов и для иждивенцев — 9 675 932,37 долларов.

Стоимость имущества, инвестированного в государственные и федеральные больницы для душевнобольных в 1916 году, оценивалась в 187 028 728,00 долларов. Оценка этих учреждений на 100 000 человек населения составила 184 795,81 доллара. Это не включает учреждения для психически неполноценных. Средняя стоимость на одного пациента составляла 938,43 доллара. В Массачусетсе она составляла 1 097,85 доллара, а в Нью-Йорке 1 039,85 доллара. В Арканзасе она доходила до 2 264,00 долларов. Общая площадь земли составляла 109 503,2 акра, в среднем 744,9 акра на больницу. Было занято 33 124 человека, в среднем 226,9 на каждое учреждение. Это представляло одного сотрудника на каждые шесть пациентов.

Перепись, проведенная Национальным комитетом по психической гигиене [4] в 1920 году, показывает 156 государственных больниц для душевнобольных, два федеральных учреждения, 125 окружных или городских больниц и двадцать одно учреждение временного ухода. В государственных и частных больницах для душевнобольных на 1 января 1920 года находилось 232 680 пациентов, проходящих лечение. Из них 200 109 находились в государственных и 9 238 в частных больницах. Это представляло увеличение на 8 723 человека за два года. Интересно отметить, что городские и окружные учреждения заботились о 21 584 лицах.

Первая авторитетная информация, касающаяся институционального ухода за душевными болезнями, была получена из отчетов федеральной переписи 1880 года. В том году в государственных больницах находилось 40 942 пациента. В 1890 году их было 74 028; в 1904 году — 150 151; в 1910 году — 187 791; в 1917 году — 232 873 и в 1918 году — 239 820. Уровень на 100 000 человек населения увеличился с 81,6 в 1880 году до 229,6 в 1918 году. С 1910 по 1918 год общая численность населения увеличилась на 13,6 процента, а население больниц — на 27,7 процента. Уровень на 100 000 человек населения в учреждениях в Массачусетсе [5] на 1 января 1920 года составлял 373,8, в Нью-Йорке — 374,6, в Коннектикуте — 317,8, в Айове — 248,1, в Висконсине — 300,6, в Калифорнии — 297,2, в Пенсильвании — 215,2, в Огайо — 212,1, в Иллинойсе — 229,5 и в Мичигане — 210,8. Уровень поступлений на 100 000 человек населения в 1917 году составлял 151,6 в Массачусетсе, 109,2 в Иллинойсе, 124,8 в Монтане, 97,3 в Нью-Йорке, 80,9 в Коннектикуте и 85,7 в Калифорнии.

Стоимость содержания в государственных больницах увеличилась до 43 926 888,88 долларов в 1917 году со средней стоимостью на душу населения 207,28 долларов. Число случаев, за которыми ухаживали в некоторых из наиболее густонаселенных штатов, представляет интерес. На 1 января 1920 года население учреждений Нью-Йорка составляло 38 903 человека, Пенсильвании — 18 764, Огайо — 12 217, Иллинойса — 14 884, Массачусетса — 14 399 и Калифорнии — 10 184.

Основываясь на расчетной численности населения Массачусетса на 1 июля 1920 года (3 869 098 человек), 1 475 смертей в учреждениях для душевнобольных представляли бы уровень смертности 38,12 на 100 000 человек населения. Уровень смертности от других заболеваний в том году был: дифтерия 15,4, корь 9,0, легочный туберкулез 96,7, брюшной тиф 2,5, коклюш 14,0, скарлатина 5,5, сифилис 5,8, долевая пневмония 71,9 и грипп 43,9. Значение, которое следует придавать таким сравнениям, однако, в лучшем случае очень неопределенно. С точки зрения социального и экономического значения для общества существует еще один фактор, который не следует упускать из виду. Продолжительность других заболеваний, как правило, сравнительно невелика. Исследование более десяти тысяч смертей в больницах для душевнобольных штата Нью-Йорк показывает, что среднее пребывание этих случаев в больнице составляло более шести лет. При уровне поступлений в государственные учреждения за 1917 год (62 898) и средней стоимости на душу населения за тот же год (207,28 долларов) уход за лицами, поступающими ежегодно, в течение их лет больничной жизни означал бы расходы более семидесяти восьми миллионов долларов.

Если бы мы подсчитали способность к заработку 62 000 человек, поступающих в учреждения для душевнобольных в Соединенных Штатах, в среднем только в одну тысячу долларов в год, это представляло бы экономическую потерю для страны в размере шестидесяти двух миллионов долларов ежегодно. Оцененное таким же образом, общее население больниц представляло бы ошеломляющую сумму почти в двести сорок миллионов долларов. Это, конечно, вообще не принимает во внимание стоимость содержания или инвестиции в имущество, представленные больницами.

Чтобы избежать любой возможности путаницы, ранее не упоминались статистические исследования умственной отсталости или эпилепсии. Однако с точки зрения общественного здравоохранения, а также как социальные и экономические проблемы, это вопросы, которые нельзя игнорировать при рассмотрении душевных болезней. На самом деле, они во многом тесно связаны. Обследование, проведенное Национальным комитетом по психической гигиене, показывает, что на 1 января 1920 года в этой стране было тридцать два государственных учреждения для психически неполноценных, одиннадцать принимали как умственно отсталых, так и эпилептиков, и двадцать исключительно для последней категории. [6] В дополнение к этому было зарегистрировано одно городское учреждение. Из частных больниц двадцать семь заботятся только об умственно отсталых, шесть — об эпилептиках, в то время как девятнадцать принимают любую из этих категорий. Общее число психически неполноценных в учреждениях на 1 января 1920 года составляло 40 519 человек. В то время 34 836 находились в государственных, 2 732 в других государственных учреждениях и 2 951 в частных больницах. В следующих штатах о них заботятся в больницах для душевнобольных, так как не было предусмотрено других условий для их лечения: Алабама, Аризона, Арканзас, Флорида, Луизиана, Миссисипи, Невада, Южная Каролина, Теннесси, Юта и Западная Вирджиния. Штаты, сообщающие о наибольшем числе, — это Нью-Йорк 5 762, Пенсильвания 4 281, Массачусетс 3 192, Иллинойс 3 147, Огайо 2 435, Мичиган 1 849, Айова 1 704, Нью-Джерси 1 762, Висконсин 1 624, Миннесота 1 502, Индиана 1 264 и Миссури 1 047. В то же время на лечении находилось 14 937 эпилептиков, 13 223 в государственных, 859 в других государственных учреждениях и 855 в частных больницах. Колорадо, Делавэр, Джорджия, Небраска, Нью-Мексико и Вашингтон заботятся об эпилептиках в своих больницах для душевнобольных. Тесная связь между душевными болезнями и эпилепсией показана тем фактом, что, насколько можно определить в настоящее время, примерно тридцать процентов всех эпилептиков в наших государственных учреждениях были госпитализированы как душевнобольные. Это, однако, далеко не включает все случаи, которые фактически демонстрируют психические расстройства того или иного рода. Штаты, показывающие наибольшее число эпилептиков, — это Нью-Йорк с 1 683, Огайо с 1 680 и Массачусетс с 1 227. Ни один другой штат не сообщает о более чем одной тысяче, хотя в Мичигане и Пенсильвании их более восьмисот, а в Иллинойсе и Миссури — более семисот.

Хотя заболеваемость душевными болезнями по сравнению с другими болезнями, распространенными в обществе, не может быть установлена с абсолютной точностью, было представлено достаточно доказательств, чтобы оправдать утверждение, что с точки зрения общественного здравоохранения мы имеем дело сегодня ни с какой другой проблемой равной важности. Государственная забота о психических дефектах, эпилепсии, туберкулезе, а также о глухих, немых и слепых по разным причинам имеет гораздо меньшее значение для общества, чем больничное лечение душевных болезней. Дефектные, правонарушители, преступники и иждивенцы вместе взятые не равны по численности населению, размещенному в наших государственных больницах для душевнобольных. Также число случаев, за которыми ухаживают в больницах общего типа штата, округа или муниципалитета, никак не сравнимо с психиатрическими случаями, подпадающими под государственный или федеральный надзор. Можно, я думаю, сказать без всякого страха противоречия, что ни одна другая болезнь или группа заболеваний не имеет равного значения с социальной или экономической точки зрения. Пожалуй, ничто не подчеркивает этот факт сильнее, чем отчет, недавно выпущенный офисом Главного хирурга относительно повторного обследования первого миллиона новобранцев, призванных в 1917 году. Двенадцать процентов из них были отклонены из-за нервных или душевных болезней. Число дисквалифицированных для службы в конечном итоге достигло общего числа более шестидесяти семи тысяч.

Психическая целостность теперь рассматривается как военная необходимость и настаивается на ней как на одном из важных требований к солдату. Было убедительно продемонстрировано, что только люди с наиболее стабильным психическим равновесием могут выдержать стресс и напряжение современных методов ведения войны. Мирные требования не менее строги. В коммерческой конкуренции закон выживания наиболее приспособленных практически абсолютен. Умственно отсталые часто наследуют богатство, но редко приобретают его. Вакцинация для профилактики оспы является обязательной, а изоляция инфекционных заболеваний, опасных для общественного благополучия, жестко обеспечивается. В то же время мы позволяем многим параноикам свободу передвижения по стране, и они иногда совершают покушения на Президента. Психопаты нередко избираются на государственные должности, а эпилептики не дисквалифицируются от управления мощными и опасными транспортными средствами. Инженеры наших самых быстрых поездов не должны быть дальтониками, но они иногда становятся жертвами самой фатальной из всех душевных болезней — прогрессивного паралича. Навигационный офицер трансатлантического лайнера, ответственный за жизни сотен пассажиров, должен пройти экзамен на получение лицензии, но он может находиться под властью бредовых идей, которые ускользают от наблюдения, потому что их не ищут. Важные судебные процессы, где на кону стояли человеческие жизни, велись судьями, страдающими душевными заболеваниями. Армейские офицеры, командующие войсками во время войны, находились под влиянием воображаемых голосов. Страховые компании выдают крупные полисы лицам, страдающим от начальных стадий душевных болезней, которые могли бы быть обнаружены даже при поверхностном психиатрическом обследовании.

Следует серьезно рассмотреть целесообразность подвергания тщательному психическому обследованию таких лиц, по крайней мере, которые должны нести полную ответственность за жизни других. Вопрос в том, не показана ли эта процедура в случае других важных общественных доверительных обязанностей, где интересы общества должны быть защищены.

Корреляция психиатрии и психологии как научных вспомогательных средств для промышленной эффективности обещает открыть совершенно новые и важные социологические области исследований, которые только недавно привлекли внимание. [7] Это предмет далеко идущей важности. Степень, в которой затронуты промышленные классы страны, показана следующим анализом профессий, представленных 104 013 поступлениями в государственные больницы Нью-Йорка: 1. Профессиональные — (духовенство, военные и морские офицеры, врачи, юристы, архитекторы, художники, авторы, инженеры-строители, геодезисты и т. д.) 1 926 или 1,8 процента; 2. Коммерческие — (банкиры, купцы, бухгалтеры, клерки, продавцы, лавочники, работники магазинов, стенографисты, машинистки и т. д.) 7 572 или 7,2 процента; 3. Сельскохозяйственные — (фермеры, садовники и т. д.) 5 942 или 5,7 процента; 4. Механики — на открытых работах — (кузнецы, плотники, механики по двигателям, пильщики, маляры и т. д.) 8 564 или 8,2 процента; 5. Механики на сидячих работах — (сапожники, переплетчики, наборщики, портные, ткачи, пекари и т. д.) 7 501 или 7,2 процента; 6. Домашняя прислуга — (официанты, повара, слуги и т. д.) 21 037 или 20,2 процента; 7. Образовательные и высшие домашние обязанности — (гувернантки, учителя, студенты, экономки, медсестры и т. д.) 21 861 или 21 процент; 8. Коммерческие — (лавочники, продавщицы, стенографисты, машинистки и т. д.) 1 140 или 1,09 процента; 9. Занятые на сидячих работах — (портнихи, швеи, переплетчики, фабричные рабочие и т. д.) 4 310 или 4,1 процента; 10. Шахтеры, моряки и т. д., 581 или 0,56 процента; 11. Проститутки, 81 или 0,08 процента; 12. Рабочие, 12 962 или 12,4 процента; Нет профессии, 7 820 или 7,5 процента; Не установлено, 2 715 или 2,6 процента. [8] Это, безусловно, указывает на огромные экономические потери для общества.

Тесная связь между душевными болезнями, алкоголизмом, невежеством, бедностью, проституцией, преступностью, психическими дефектами и т. д. предполагает социальные и экономические проблемы далеко идущей важности, каждая из которых заслуживает отдельного и особого рассмотрения. Эти проблемы, хотя, возможно, по существу социологические по происхождению, в то же время имеют важное образовательное значение, вторгаются в область психологии и в значительной степени, если не полностью, зависят от психиатрии в своем решении.

ГЛАВА II ЭВОЛЮЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ БОЛЬНИЦЫ

Медицинское лечение душевных болезней в этой стране началось в палатах Филадельфийской больницы, основанной в 1732 году и официально упоминавшейся более века как богадельня. Она включала лазарет для «больных и душевнобольных», хотя, по-видимому, в течение многих лет у нее не было отдельного и самостоятельного больничного отделения. «В 1742 году», по словам доктора Д. Хейса Эгнью, «она выполняла разнообразную рутину благотворительных функций, предоставляя приют, поддержку и работу для бедных и нуждающихся, больницу для больных и приют для идиотов, душевнобольных и сирот. Она совершала свои акты милосердия и благословения, когда Пенсильвания была еще провинцией, а ее жители — лояльными подданными Великобритании». В 1772 году в ней размещалось до трехсот пятидесяти человек. В 1769 году Генеральная ассамблея приняла закон, уполномочивающий «Управляющих взносами на помощь и трудоустройство бедных», которые заведовали богадельней, выпускать кредитные билеты с целью облегчения их задолженности. Эта бумажная валюта была выпущена в трех номиналах — один шиллинг, два шиллинга и полкроны. Закон предусматривал, что фальшивомонетчики или лица, изменяющие номинал этих билетов, должны быть «приговорены к позорному столбу, иметь оба уха отрезанными и прибитыми к позорному столбу и быть публично высеченными по спине тридцатью девятью ударами плетью, хорошо наложенными, и, кроме того, каждый такой правонарушитель должен уплатить штраф в размере ста фунтов, который взимается с его или ее земли, владений, товаров и имущества». [9] Это, безусловно, должно было отбить охоту к фальшивомонетничеству. Только после того, как учреждение было перенесено в поместье Гамильтона в Блокли (ныне часть Западной Филадельфии) в 1834 году, оно стало известно как «Филадельфийская больница и богадельня», хотя никаких изменений в его организации или функциях не произошло. В 1902 году, после ста семидесяти лет непрерывного существования, оно было окончательно разделено официально для административных целей на Филадельфийский дом или больницу для нуждающихся, Филадельфийскую общую больницу и Филадельфийскую больницу для душевнобольных. В то время больница была, как и сегодня, крупнейшей на американском континенте. Учреждение, которое непрерывно принимало психиатрические случаи с 1732 года, имело более тысячи семисот пациентов в отделении для душевнобольных. В 1917 году это число увеличилось почти до трех тысяч.

Одной из причин, выдвинутых различными просителями в 1751 году для создания «небольшой провинциальной больницы» в Филадельфии, которая в то время обеспечивала уход только за неимущими, было то, что «с ростом численности населения в этой провинции значительно увеличилось число душевнобольных или лиц, расстроенных умом и лишенных своих рациональных способностей. Некоторые из них, находясь на свободе, внушают ужас своим соседям, которые ежедневно опасаются насильственных действий, которые те могут совершить; другие же постоянно растрачивают свое имущество, к великому ущербу для себя и своих семей, поскольку недобросовестные лица злонамеренно пользуются их прискорбным состоянием, вовлекая их в неразумные сделки и т. д. Мало кто из них настолько осознает свое состояние, чтобы добровольно согласиться на лечение, требуемое в каждом конкретном случае, и поэтому они остаются в том же плачевном состоянии всю свою жизнь; тогда как многолетний опыт показал, что более двух третей душевнобольных, принятых в Вифлеемскую больницу и получивших там надлежащее лечение, были полностью излечены». Это в конечном итоге привело к открытию Пенсильванской больницы в 1752 году. Это учреждение является больницей общего профиля, существующей на частные средства, и всегда принимало психиатрических больных. Отдельное отделение для лечения душевных болезней было создано в Западной Филадельфии в 1841 году. До этого момента возникали значительные трудности из-за беспокойства, причиняемого пациентам любопытствующими жителями окрестностей. В 1760 году это стало такой помехой, что было предложено: «Установить подходящий частокол, железный или деревянный, причем предпочтение отдается железному, чтобы предотвратить беспокойство, причиняемое душевнобольным, содержащимся в палатах, большим количеством людей, которые часто приходят и беседуют с ними». Также было сочтено целесообразным нанять «двух констеблей или других надлежащих лиц, чтобы они присутствовали в необходимое время для предотвращения этого неудобства до тех пор, пока не будет возведен забор». Позже общественность была уведомлена, «что лица, приходящие в дом из любопытства, должны платить сумму денег, по крайней мере грош, за вход». Пенсильванская больница сыграла очень важную роль в истории ухода и лечения душевных болезней в этой стране. В 1919 году в ней было более трехсот пациентов.

Первым учреждением, спроектированным и использовавшимся исключительно для лечения душевных болезней в этой стране, была Восточная государственная больница в Уильямсберге, штат Виргиния. Она была зарегистрирована Палатой бюргеров в 1768 году и открыта для пациентов 12 октября 1773 года. Интересно отметить, что в акте о регистрации, за исключением названия, не используется слово «лунатик», часто упоминается уход и лечение пациентов, разрешается назначение врачей и медсестер, и учреждение прямо обозначается как больница, а не как приют. Первоначальное здание имело сто футов в длину и тридцать два фута два дюйма в ширину. В течение первого года было принято тридцать шесть пациентов. Первый платный пациент был принят в 1774 году по ставке пятнадцать фунтов в год. Законодательное собрание выделило пособие в размере двадцати пяти фунтов в год на содержание и поддержку каждого принятого лица. Приходящие врачи назначали лечение пациентам, а «смотрители» в первые несколько лет не имели медицинского образования. Однако после 1841 года суперинтендантами стали врачи. Известная много лет как «Публичная больница», она по ошибке законодательного собрания была переименована в 1841 году в Восточный приют для душевнобольных, и только в 1894 году она снова официально стала больницей. Виргиния открыла свое второе учреждение, Западную государственную больницу для душевнобольных, в Стонтоне 25 июля 1828 года. Третья больница была открыта в Уэстоне 9 сентября 1859 года. Таким образом, Виргиния имеет право называться первым содружеством, обеспечившим государственную опеку над психиатрическими больными и создавшим для них адекватные условия.

Следующий шаг в развитии больничного лечения душевных болезней был сделан Мэрилендом, который в 1797 году учредил больницу для «облегчения участи неимущих больных и для приема и ухода за душевнобольными». Больница была официально открыта в 1798 году под управлением города Балтимора, который в 1808 году сдал учреждение в аренду двум врачам, управлявшим им как частным заведением до 1834 года. Затем оно перешло в ведение штата и стало функционировать как Мэрилендская больница. В 1872 году учреждение было перенесено в Кейтонсвилл и сейчас известно как Государственная больница Спринг-Гроув, а на месте первоначального здания в Балтиморе располагается больница Джонса Хопкинса. Еще одним интересным событием в истории этого учреждения стало основание того, что впоследствии стало приютом Маунт-Хоуп, сестрами милосердия, которые покинули Мэрилендскую больницу в 1840 году.

Самое раннее больничное лечение душевных болезней в Нью-Йорке проводилось в палатах Нью-Йоркской больницы, открытой в 1791 году. Отдельное здание для психиатрических больных было готово к приему пациентов в 1808 году. Общее число пролеченных случаев к июлю 1820 года составило 1553. В 1821 году его заменил приют Блумингдейл, расположенный на участке земли, который сейчас частично принадлежит Колумбийскому университету. Государственные пациенты содержались за счет штата до открытия Нью-Йоркского городского приюта в 1839 году. Церковные службы были введены в 1819 году. Больничные здания предоставляли помещения примерно для трехсот пациентов. В 1894 году собственность на Блумингдейл-роуд была оставлена, и больница переехала в Уайт-Плейнс в округе Вестчестер. Она до сих пор известна как больница Блумингдейл и полностью содержится за счет общественных пожертвований и доходов, полученных от ухода за пациентами. Она располагает примерно тремястами пятьюдесятью койками.

Деятельность «Религиозного общества друзей», которая, вероятно, косвенно способствовала созданию Пенсильванской больницы, в конечном итоге привела к основанию Приюта друзей для душевнобольных в Франкфорде, штат Пенсильвания, в 1817 году. Он находился под сектантским контролем до 1834 года, когда его двери были открыты для всех, независимо от религиозных убеждений. Он претендует на звание первого учреждения, «построенного по эту сторону Атлантики, в котором никогда не использовалась цепь для содержания пациента». Больница до сих пор находится в процветающем состоянии и располагает помещениями для более чем двухсот пациентов.

В начале девятнадцатого века в Массачусетсе не было никаких больниц. В 1764 году, после смерти Томаса Хэнкока, выяснилось, что в его завещании было предусмотрено создание больницы для лечения душевных болезней в Бостоне. Было разрешено выделить шестьсот фунтов на «строительство и оснащение удобного дома для приема и более комфортного содержания тех несчастных, которых Богу будет угодно в Своем провидении лишить разума в любой части этой провинции». Члены городского совета Бостона отклонили это наследство на том основании, что в округе недостаточно психиатрических больных, чтобы оправдать существование такого учреждения. Это оказалось ошибкой в суждении с их стороны. В 1811 году была зарегистрирована Массачусетская больница общего профиля, и на строительные нужды было собрано более 93 000 долларов. Поскольку это было сочтено более срочным, сначала было открыто отделение для лечения душевных болезней в Чарльзтауне. Оно было готово к приему пациентов 6 октября 1818 года, когда приняло молодого человека, предположительно одержимого дьяволом. В 1826 году это отделение стало приютом Маклина в результате наследства в 25 000 долларов, оставленного учреждению бостонским купцом с таким именем. Корпорация в конечном итоге получила в общей сложности около 120 000 долларов из состояния Маклина. Еще в 1822 году в первом опубликованном отчете больницы было обращено внимание на то, что различные развлечения, предлагаемые пациентам, включают «шашки, шахматы, нарды, кегли, качели, распиловку дров, садоводство, чтение, письмо, музыку и т. д.». В 1828 году для использования пациентами была куплена карета с парой лошадей. В 1835 году были установлены первые пианино и бильярдные столы, а в палатах размещена библиотека из ста двадцати томов. В 1848 году было введено отопление горячей водой. Интересно отметить, что в 1827 году посещающий комитет сообщил, что плата за содержание пациентов должна составлять не менее трех и не более двенадцати долларов в неделю. В 1882 году больница Маклина основала первую школу подготовки медсестер при любом учреждении для лечения душевных болезней в этой стране. Первый выпуск состоялся в 1886 году. В 1895 году больница была перенесена в Уэверли, штат Массачусетс. В 1900 году была открыта химическая лаборатория, а в 1904 году — психологическая лаборатория. Гидротерапия впервые была использована в 1899 году, а в 1904 году был построен гимнастический зал. В 1913 году больница владела тремястами семнадцатью акрами земли и имела вместимость двести двадцать коек, а стоимость оборудования составляла почти два миллиона долларов.

Первое обеспечение ухода за психиатрическими больными в Коннектикуте стало прямым результатом деятельности Государственного медицинского общества. Именно по их петиции в 1822 году был основан Хартфордский ретрит. Более двух тысяч человек внесли средства на открытие больницы. Эти взносы включали «30 долларов, выплачиваемых лекарствами», «одну гросс желчегонных пилюль из Нью-Лондона стоимостью 30 долларов» и два лотерейных билета. Всего было собрано около четырнадцати тысяч долларов, из которых четыре тысячи внесли жители Хартфорда. Больничное здание, рассчитанное на сорок пациентов, было открыто 1 апреля 1824 года и всегда содержалось на необычайно высоком уровне. Сейчас в нем в среднем около ста семидесяти пяти пациентов.

Психиатрические больные впервые получили больничный уход в Кентукки, когда 1 мая 1824 года в Лексингтоне была открыта Восточная государственная больница. Губернатор Адамс, предложивший создание этого учреждения, в послании, написанном в 1821 году, выразил мнение, что это принесет большую пользу студентам Трансильванского университета, «которые со временем возвратят этот долг полезными открытиями в лечении душевных болезней».

Государственная больница в Колумбии, Южная Каролина, была открыта в декабре 1828 года. Любопытный факт, связанный с ее историей, заключается в том, что в 1829 году руководство, еще не приняв ни одного пациента, дало объявление о них в газетах Южной Каролины и соседних штатов.

В 1829 году необходимость принятия дальнейших мер по лечению душевных болезней в Массачусетсе стала предметом законодательного расследования, и был назначен комитет «для изучения и установления практичности и целесообразности строительства или приобретения за счет Содружества приюта для безопасного содержания душевнобольных и лиц, находящихся в состоянии яростного безумия». Отчет этого комитета, председателем которого был Гораций Манн, чрезвычайно интересен. Ниже приводится иллюстрация: «Для того, чей разум отчужден, тюрьма — это гробница, и в ее стенах он должен страдать, как тот, кто пробуждается к жизни в одиночестве могилы. У него остаются только существование и способность чувствовать боль. Он насильственно изолирован от всех прежних источников удовольствия или удовлетворения. Каждая прежняя привычка резко прерывается. Никакое медицинское искусство не поддерживает усилия природы для его выздоровления и не ослабляет силу боли, когда она охватывает его судорожным захватом. Никакие друзья не сменяют друг друга, утешая усталость затянувшейся болезни. Никакая прилежная привязанность не охраняет подступы к приближающемуся беспокойству. Он одинаково удален от всех занятий, свойственных здоровью, и от всей заботы, которую везде, кроме его бездомного жилища, уделяют болезни. Одиночная камера, зловонная атмосфера, неумолимый холод и невыносимая жара сами по себе достаточны, чтобы вскоре расстроить каждую жизненную функцию организма, и это только усугубляет расстройство его разума. Со всех сторон воздвигнут непреодолимый барьер против его выздоровления. Отрезанный от всех милосердий жизни, наделенный обостренной чувствительностью к боли и постоянно терзаемый раздражителями, которые, будучи индивидуально малы, при постоянном накоплении вырастают в агонию, почти превосходящую силу человеческого терпения; если его изгнанный разум в своих извилистых блужданиях когда-либо приближается к свету, которым он когда-то был согрет и направляем, он видит все неприветливым, все отталкивающим и враждебным, и изгоняется в безвозвратное изгнание». Расследование, проведенное этим комитетом, привело к созданию Вустерской больницы для душевнобольных, позже Вустерской государственной больницы, открытой 19 января 1833 года. Первоначальное здание было рассчитано на содержание ста двадцати пациентов. После многих лет агитации со стороны общественности больница была перенесена на место с видом на озеро Куинсигамонд на окраине Вустера в 1877 году. Вскоре выяснилось, что невозможно отказаться от использования старого здания на Саммер-стрит, и оно стало Вустерским приютом для душевнобольных, позже Вустерским государственным приютом, и, наконец, Графтонской государственной больницей. В 1919 году оно снова стало частью Вустерской государственной больницы. Первоначальное здание сегодня находится в отличном состоянии и обещает бесконечное продолжение необычной карьеры полезности. Многие люди, которым суждено было занять важные позиции в психиатрическом мире, прошли обучение в его стенах.

Смерть видного политика в 1806 году, как говорят, косвенно привела к созданию первой больницы для лечения душевных болезней в Вермонте. Его медицинские советники лечили его от некоторой формы душевного отчуждения, погружая в воду до тех пор, пока он не терял сознание. Считалось, что это «отвлечет его ум и, разорвав цепь несчастливых ассоциаций, тем самым устранит причину его болезни». Поскольку этот план не удался, ему давали опиум как «надлежащее средство для оцепенения жизненных сил». Несмотря на это энергичное лечение, он умер. Событием, которое сделало возможной регистрацию Вермонтского приюта для душевнобольных в 1835 году, стало наследство в десять тысяч долларов, предоставленное для этой цели по завещанию миссис Анны Марш из Хинсдейла. Больница была открыта в Браттлборо в 1836 году и стала называться Браттлборо-Ретрит после создания Государственной больницы в Уотербери. Государственная опека над психиатрическими больными началась в Огайо с создания Колумбусской государственной больницы, которая была открыта 30 ноября 1838 года. Это было первое из ряда учреждений, находящихся сейчас под надзором Административного совета Огайо.

Изучение развития системы государственных больниц теперь возвращает нас к Массачусетсу. Несмотря на то, что в штате уже было два учреждения для психиатрических больных, Маклин и Вустерская больница для душевнобольных, срочно требовались дополнительные помещения. Это было во многом связано с потребностями столичного населения, сосредоточенного в городе Бостоне. Чтобы справиться с этой ситуацией, город основал свою собственную больницу в Южном Бостоне в 1839 году — первое муниципальное учреждение для этой исключительной цели в Америке. Первоначально известная как Бостонская больница для душевнобольных, а затем как Бостонская психиатрическая больница, она окончательно стала Бостонской государственной больницей в декабре 1908 года. Чарльз Диккенс во время своего визита в Америку был очень глубоко впечатлен больницей и сделал следующие ссылки на нее в 1842 году: «В Южном Бостоне, как его называют, в месте, отлично приспособленном для этой цели, сгруппировано несколько благотворительных учреждений. Одно из них — больница для душевнобольных; она восхитительно управляется на тех просвещенных принципах примирения и доброты, которые 20 лет назад были бы хуже ереси и которые с таким успехом применялись в нашем собственном приюте для бедных в Хэнвелле...» «За каждым приемом пищи только моральное влияние удерживает наиболее буйных из них от перерезания горла остальным; но эффект этого влияния сведен к абсолютной уверенности и оказывается, даже как мера сдерживания, не говоря уже о средстве лечения, в сто раз более эффективным, чем все смирительные рубашки, кандалы и наручники, которые невежество, предрассудки и жестокость произвели с момента сотворения мира»... «В трудовом отделении каждому пациенту доверяют инструменты его ремесла так же свободно, как если бы он был здравомыслящим человеком. В саду и на ферме они работают лопатами, граблями и мотыгами. Для развлечения они гуляют, бегают, ловят рыбу, рисуют, читают и выезжают на прогулки в каретах, предоставленных для этой цели. У них есть свое швейное общество для изготовления одежды для бедных, которое проводит собрания, принимает резолюции, никогда не доходит до драк или ножей боуи, как это случалось в других местах с собраниями здравомыслящих людей; и ведет все свои дела с величайшим приличием. Раздражительность, которая в противном случае была бы выплеснута на их собственную плоть, одежду и мебель, рассеивается в этих занятиях. Они веселы, спокойны и здоровы»... «Очевидно, что одной из главных особенностей этой системы является внушение и поощрение, даже среди таких несчастных людей, достойного самоуважения». Учреждение было перенесено в район Дорчестер в Бостоне в 1895 году, где сейчас размещается около двух тысяч пациентов. Бостонская государственная больница была первым учреждением такого рода в Соединенных Штатах, которое создало отдельное психопатическое отделение, открытое в 1912 году.

Несомненно, под влиянием внимания, уделяемого этому предмету в других штатах, Мэн открыл свою первую государственную больницу в Огасте в 1840 году. В то время в штате было от двух до трехсот психиатрических больных. Вторая больница была открыта в Бангоре в 1889 году. Это гуманитарное движение естественным образом распространилось на Нью-Гэмпшир. Губернатор Динсмор в 1832 году обратил внимание на состояние душевнобольных, семьдесят шесть из которых находились в заключении. Из этого числа семь находились в камерах или клетках, шесть в цепях и кандалах, а четыре в тюрьме. Из тех, кто в то время не находился в заключении, некоторые были ранее в наручниках, а другие содержались в камерах или на цепи. После многих неизбежных задержек Государственная больница Нью-Гэмпшира была открыта в Конкорде 29 октября 1842 года. Следующее развитие больниц произошло в Джорджии. После активной кампании, начатой врачами штата и продолжавшейся несколько лет, в декабре 1842 года в Милледжвилле был открыт Государственный санаторий Джорджии. Сейчас в нем размещается более четырех тысяч пациентов.

К этому времени стало очевидно, что дальнейшие процедуры от имени лиц, нуждающихся в лечении душевных болезней в Нью-Йорке, являются обязательными. Больница Блумингдейл, хотя и была загружена до предела, не могла удовлетворить потребности ситуации. В 1830 году население штата увеличилось почти до двух миллионов человек. Отчет законодательного комитета показал, что в 1830 году в штате было 2695 душевнобольных, при этом больничные помещения в Блумингдейле и одной другой частной больнице в Гудзоне были рассчитаны только на двести пятьдесят из этих случаев. Обширная система государственного ухода была введена открытием Ютикской государственной больницы 16 января 1843 года. В дополнение к многочисленным другим производствам и занятиям, в больнице была создана типография и в 1844 году начато издание «Американского журнала безумия». Это был первый в мире журнал, посвященный исключительно теме душевных болезней. В то же время был запущен «Опал», редактируемый, издаваемый и печатаемый пациентами больницы. В ранние дни широко использовались комнаты для буйных, мягкие камеры и механические средства сдерживания всех видов. «Ютикская кроватка» привлекла к себе большое внимание. Она состояла из обычной больничной койки, заключенной в деревянные планки, что делало невозможным побег пациента. Они были навсегда устранены доктором Г. Алдером Блумером в 1887 году. Медперсонал впервые был обязан носить униформу в 1887 году. В течение следующего года женщины-медсестры впервые были назначены в мужские палаты. Ежегодные полевые упражнения в пользу пациентов проводятся с 1887 года. Бейсбольные игры, экскурсии на пароходах, празднования Четвертого июля и рождественские развлечения вошли в моду с 1888 года. С развитием большого отделения на участке «Марси», в девяти милях от города, Ютикская государственная больница обещает добавить новые достижения к своей уже достойной истории.

Ранний уход за психиатрическими больными в Род-Айленде, как показал отчет Томаса Р. Хазарда законодательному собранию в 1851 году, был, возможно, не хуже, чем в других штатах, хотя условия, которые он так графично описал, не приписывались историками другим общинам Новой Англии. Следующая выдержка из кодицилла к завещанию Николаса Брауна, который умер в 1843 году, является доказательством того факта, что это прискорбное положение дел не осталось полностью незамеченным: «И принимая во внимание, что мне давно глубоко запало в душу, что больница или приют для душевнобольных должны быть созданы на твердой и постоянной основе, в соответствии с актом Законодательного собрания, где та несчастная часть наших ближних, которые по посещению Провидения лишены разума, могут найти безопасное убежище и быть обеспечены всем, что может наиболее способствовать их комфорту и их восстановлению до здорового состояния ума: Поэтому, с целью содействия столь желаемому объекту и в надежде, что такое учреждение может быть вскоре начато, я настоящим выделяю, дарю и завещаю сумму в 30 000 долларов на строительство или пожертвование больницы или приюта для душевнобольных, или под каким бы другим именем он ни назывался, который будет расположен в Провиденсе или его окрестностях». Дополнительные взносы Сайруса Батлера позволили учредителям основать больницу Батлера в Провиденсе. Первые пациенты были приняты 1 декабря 1847 года.

Более чем кто-либо другой, мисс Доротея Л. Дикс из Массачусетса, несомненно, была непосредственно ответственна за введение государственного ухода за психиатрическими больными в этой стране. Ей приписывают то, что она подала меморандумы двадцати двум различным законодательным собраниям штатов по этому вопросу. Одним из ее первых достижений стало побуждение законодательного собрания Нью-Джерси выделить ассигнования на создание государственной больницы в Трентоне. Это учреждение было открыто в 1848 году после одной из самых трудных кампаний, которые вела мисс Дикс. Последние годы своей жизни она провела в качестве почетного гостя больницы и умерла там в 1887 году в преклонном возрасте восьмидесяти пяти лет.

Индиана ввела систему государственного ухода с созданием Центральной больницы для душевнобольных в 1848 году. Восточная больница Луизианы в Джексоне была открыта в том же году. Миссури сделала свое первое обеспечение для психиатрических больных, открыв больницу в Фултоне в 1852 году. Несмотря на то, что первые больницы для лечения душевных болезней в этой стране были расположены в Филадельфии, Содружество Пенсильвания не делало никаких мер для государственного учреждения до тех пор, пока в 1851 году не была открыта Государственная больница в Гаррисберге. Это было предпринято только после того, как энергичная кампания со стороны Доротеи Дикс сделала некоторые законодательные действия почти обязательными. Это, вероятно, единственная больница в стране, которая сочла необходимым снести все первоначальные здания и заменить их другими. В 1847 году мисс Дикс посетила Теннесси и начала движение, которое привело к открытию Центральной больницы для душевнобольных в Нэшвилле, первого учреждения такого рода в штате. Калифорния вступила в область государственных больниц в 1853 году с созданием учреждения в Стоктоне. Больница Святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колумбия, первое федеральное учреждение для лечения душевных болезней, была открыта для пациентов в 1855 году. Она принимает больных из правительственных служб Соединенных Штатов и из округа Колумбия. Доротея Дикс сыграла большую роль в ее возникновении. Больница Святой Елизаветы была ранним участником области научных исследований. Патологоанатом был назначен в 1883 году. Это было одно из первых учреждений, широко использующих гидротерапию. Сейчас она заботится о почти четырех тысячах пациентов. Миссисипи основала свою первую государственную больницу для лечения душевных болезней в 1856 году, Северная Каролина в 1856 году, Западная Виргиния в 1859 году, Мичиган в 1859 году, Висконсин в 1860 году, Техас в 1861 году, Канзас в 1866 году, Миннесота в 1866 году, Коннектикут в 1868 году, Род-Айленд в 1870 году и Вермонт в 1891 году. Больница Шеппарда и Еноха Пратта, известное частное учреждение в Балтиморе, также была открыта в 1891 году.

Вряд ли стоит в настоящее время подчеркивать тот факт, что необходимость обеспечения адекватных условий для ухода и лечения душевных болезней, проблема, которой много лет уделялось мало внимания, постепенно привела к разработке обширной системы государственных больниц. Их можно найти сейчас в каждой части страны. Они давно прошли стадию чисто опекунского содержания и превратились в высокоспециализированные современные больницы самого передового типа. Их функция заключается в обеспечении надлежащего лечения лиц, которые по финансовым или иным причинам не могут получить уход в частных больницах, которые можно найти почти во всех населенных пунктах. Эти учреждения, возникшие в Виргинии в 1773 году, сейчас представляют собой одну из самых важных видов деятельности, проводимых любым правительством штата. Масштаб области, которую они охватывают, иллюстрируется тем фактом, что Канзас, Кентукки, Небраска, Северная Каролина, Оклахома, Теннесси, Техас, Вашингтон, Западная Виргиния и Висконсин каждый содержат по три государственные больницы для лечения душевных болезней; Айова, Мэриленд, Миссури и Виргиния имеют по четыре учреждения такого типа, Миннесота пять, Калифорния, Индиана и Мичиган шесть, Пенсильвания семь, Огайо и Иллинойс девять, Массачусетс двенадцать и Нью-Йорк пятнадцать. В дополнение к этому восемь других штатов имеют по две больницы, а семнадцать считают одно такое учреждение достаточным для своих нужд. Стоит отметить, что каждый штат без исключения признал необходимость обеспечения ухода и лечения душевных болезней.

ГЛАВА III ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И МЕТОДЫ АДМИНИСТРИРОВАНИЯ

Администрирование ранних больниц для лечения душевных болезней было очень мудро возложено на местные советы директоров, управляющих или попечителей. Они состояли из лиц, видных в общине, в которой они жили, хорошо известных своим глубоким интересом к гуманитарным движениям и полностью заслуживающих доверия, оказанного им общественностью. Они не получали никакой компенсации, кроме удовлетворения от служения благородному делу. Государственная больница в Уильямсберге, штат Виргиния, первая в своем роде в Америке, контролировалась судом директоров, который состоял из некоторых из самых выдающихся виргинцев колониальных времен. В него входили Томас Нельсон-младший, подписавший Декларацию независимости и с отличием служивший в Революционной войне, Пейтон Рэндольф, президент первого Континентального конгресса, и Джордж Уит, наставник в праве как Маршалла, так и Джефферсона, а также подписавший Декларацию независимости и профессор права в колледже Уильяма и Мэри, вместе с различными другими выдающимися гражданами, некоторые, возможно, менее известными, но все люди самого высокого положения в Виргинии. Первый «суд» состоял из пятнадцати членов. Второе государственное учреждение, Мэрилендская больница, находившееся в течение нескольких лет под управлением города Балтимора, в конечном итоге было передано под контроль совета посетителей в 1828 году. Первая больница Кентукки с самого начала находилась в ведении совета из десяти комиссаров. Когда в Стонтоне было открыто второе учреждение Виргинии, форма организации, принятая в Уильямсберге, была продублирована и назначен суд директоров. Однако членов было тринадцать вместо пятнадцати. Государственная больница в Колумбии, Южная Каролина, первоначально и до сих пор находится под управлением совета регентов. Массачусетские больницы, начиная с открытия Вустера в 1833 году, всегда имели попечителей. Вермонтский приют, позже Браттлборо-Ретрит, также управлялся советом попечителей, как и Государственная больница Нью-Гэмпшира в Конкорде. Государственный санаторий Джорджии, открытый в том же году, принял аналогичную форму контроля. Ютикская государственная больница с самого начала управлялась советом менеджеров, термин, который обычно используется учреждениями Нью-Йорка. Когда была основана Трентонская государственная больница, она была помещена под управление совета из десяти менеджеров, более или менее по линиям, принятым в Ютике. Государственная больница в Роли, Северная Каролина, имела совет директоров. В течение многих лет ранние учреждения для лечения душевных болезней не находились под другой формой контроля, полномочия попечителей были абсолютными. Это до сих пор имеет место в нескольких штатах. Обычно, однако, существует некоторая дополнительная форма надзора.

Советы попечителей, менеджеров, директоров или какой-либо другой местный руководящий орган существуют в следующих штатах, но без исключительного контроля: Алабама, Калифорния, Коннектикут, Делавэр, Джорджия, Айдахо, Индиана, Луизиана (администраторы), Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Миссисипи, Миссури, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Нью-Йорк, Пенсильвания, Южная Каролина (регенты), Техас и Виргиния.

В следующих штатах больницы не имеют местных советов какого-либо рода: Аризона, Арканзас, Колорадо, Флорида, Иллинойс, Айова, Канзас, Кентукки, Мичиган, Миннесота, Монтана, Небраска, Невада, Нью-Гэмпшир, Северная Каролина, Северная Дакота, Огайо, Оклахома, Орегон, Род-Айленд, Южная Дакота, Теннесси, Юта, Вермонт, Вашингтон, Западная Виргиния, Висконсин и Вайоминг.

По мере того как государственные больницы увеличивались в количестве и значении, были предприняты шаги по координации их деятельности, и по разным очевидным причинам они вскоре были сгруппированы в департаменты. В штатах, имеющих достаточное количество больниц, чтобы оправдать такую процедуру, были созданы отдельные специализированные административные единицы под руководством комиссий по безумию и т. д. В менее населенных общинах, где было всего несколько больниц, вскоре развилась тенденция объединять их с благотворительными, исправительными и, в некоторых случаях, пенитенциарными учреждениями. Семнадцать штатов, как было показано, сейчас имеют только одну больницу для лечения душевных болезней, восемь имеют две и десять только три учреждения. Это привело либо к передаче больниц под управление советов по благотворительности и исправлениям, либо к организации новых департаментов, известных как советы по контролю. Больницы для лечения душевных болезней находятся под надзором советов по благотворительности и исправлениям в следующих штатах: Колорадо, Коннектикут, Индиана, Луизиана, Мэн, Небраска, Северная Каролина, Южная Каролина, Южная Дакота и Виргиния.

Советы по контролю существуют в Арканзасе, Калифорнии, Айове, Кентукки, Миннесоте, Северной Дакоте, Орегоне, Вермонте, Западной Виргинии и Висконсине. В Калифорнии, кроме того, есть совет по благотворительности и исправлениям и комиссия по безумию. В Вермонте есть директор государственных учреждений. В Нью-Гэмпшире совет попечителей государственной больницы составляет комиссию по безумию. Ряд штатов имеют специальные департаменты для надзора за больницами для лечения душевных болезней, а в некоторых случаях и для контроля всех учреждений. В Делавэре есть совет наблюдателей государственных учреждений. Это по существу совет по контролю. Это верно и для совета комиссаров государственных учреждений во Флориде. В Иллинойсе есть департамент общественного благосостояния, который передает контроль над благотворительными, пенитенциарными и исправительными учреждениями, а также больницами для лечения душевных болезней, в значительной степени в руки одного человека, мирянина. В Мичигане и Пенсильвании также есть департаменты общественного благосостояния. Канзас передал свои больницы под контроль совета администрации государственных благотворительных учреждений. В Мэриленде есть комиссия по безумию, а в Миссури — совет менеджеров. В Монтане и Неваде есть советы комиссаров по делам душевнобольных. В Нью-Джерси есть государственный совет по контролю за учреждениями и агентствами, при этом руководство государственными больницами делегировано комиссару по благотворительности и исправлениям. В Нью-Йорке самый большой департамент в стране, имеющий исключительные функции государственной больницы. Он находится под надзором больничной комиссии. В Огайо есть административный совет, который управляет всеми благотворительными, исправительными и пенитенциарными учреждениями штата. Это, конечно, совет по контролю в чистом виде. В Оклахоме есть комиссар по благотворительности и исправлениям, который является выборным должностным лицом, и, кроме того, комиссия по безумию и совет по общественным делам. В Род-Айленде есть пенитенциарная и благотворительная комиссия из девяти членов. В Юте есть совет по безумию, а в Вайоминге — совет по благотворительности и реформам. В Массачусетсе есть департамент душевных болезней под руководством медицинского комиссара с четырьмя неоплачиваемыми помощниками. В дополнение к больницам для лечения душевных болезней департамент имеет в своей юрисдикции учреждения для умственно отсталых и эпилептиков.

Необходимость некоторой формы центрального надзора или контроля над государственными учреждениями в целом и больницами для лечения душевных болезней в частности долгое время была предметом серьезного рассмотрения и обсуждения. Администрирование больниц, тюрем, исправительных учреждений и т. д. центральным советом по контролю может быть оправдано в штатах, где есть только несколько учреждений и создание высокоспециализированных и дорогостоящих департаментов, очевидно, не было бы оправдано. Вопрос может быть вполне обоснованно поднят о необходимости какого-либо надзора, кроме надзора со стороны местных советов попечителей в таких общинах. Изучение методов надзора, проведенное несколько лет назад медицинским директором Национального комитета по психической гигиене, показывает, что система совета по контролю оставляет желать многого. Он выразился по этому поводу в недвусмысленных выражениях, как показано ниже: «При советах по контролю политика влияет на уход за больными до степени, неизвестной при других типах надзора, а научные и гуманные аспекты проводимой работы обычно подчиняются сомнительным административным преимуществам. Почти без исключения эти советы по контролю не стремились добиться принятия лучших законов о госпитализации, направлять общественные настроения так, чтобы требовались более высокие стандарты лечения, или иметь дело с великими проблемами душевных болезней в любом, кроме их самых узких институциональных аспектов. Наблюдалось поразительное отсутствие доказательств какого-либо чувства личной ответственности в этих вопросах; действительно, многие члены этих советов, несомненно, без колебаний заявили бы, что их обязанности не включают такие соображения. Каковы были бы результаты, если бы были сохранены эффективные и бесстрашные местные советы менеджеров, когда эти штаты создали советы по контролю, сказать невозможно. Существенной частью политики, которая передает заботу о душевнобольных под эту форму администрирования, является то, что не должно быть «разделения ответственности», и, по-видимому, в такой схеме нет места для органов, которые так же заинтересованы в личном благополучии подопечных штата, как они заинтересованы в правительственной «эффективности» и которые, кроме того, непосредственно подотчетны своим соседям — друзьям и родственникам пациентов. Интересно сравнить некоторые из упомянутых условий с теми, которые существуют в штатах, где забота о душевнобольных доверена советам, созданным для этой специальной цели. В этих штатах — Калифорнии, Мэриленде, Массачусетсе и Нью-Йорке — можно с уверенностью сказать, что забота о душевнобольных достигает своего самого высокого уровня».

Опыт прошлого показал, что внедрение политики в администрирование государственных учреждений почти неизменно связано с чрезмерной централизацией власти в департаментах штата, когда местные советы попечителей или менеджеров либо упраздняются, либо в значительной степени лишаются своих полномочий. Самой большой угрозой для будущего благополучия больниц для лечения душевных болезней, по мнению многих, является прискорбный результат популярного и более или менее законного требования реорганизации правительств штатов, сводящего их административную деятельность к нескольким отдельным департаментам, каждый из которых находится в полном ведении директора, ответственного только перед губернатором. Аргумент в пользу этой процедуры заключается в том, что она устраняет бесчисленные комиссии, советы и департаменты, работающие по независимым линиям без какого-либо учета желательности координации деятельности штата в целом, и ставит дела содружества на эффективную, систематическую и экономичную основу. Нет сомнений в теоретической целесообразности таких методов. Трудность заключается в том, что при практическом осуществлении этого, несомненно, похвального начинания, гуманитарный аспект благотворительных предприятий, проводимых правительствами штатов более века, скорее всего, будет упущен из виду. Почти неизменно утверждается, что директора этих различных департаментов должны быть опытными деловыми людьми с признанными способностями и что только таким образом дела штата могут быть поставлены на «деловую основу». Следует признать, что этот аргумент очень сильно привлекает налогоплательщика, который, естественно, не задумывался об этом очень внимательно. Однако существуют и другие важные соображения, когда речь идет о вопросе администрирования больниц. Как сказал комиссар Клайн: «Если признать, что уход и лечение душевнобольных — это высокоспециализированная медицинская проблема, требующая услуг медицинских экспертов, и что учреждения функционируют прежде всего для благополучия пациента, то надзор и контроль над учреждениями должны находиться в руках медицинских работников, специально обученных для этой цели».

В некоторых случаях, когда правительства штатов были реорганизованы и предложенная консолидация департаментов осуществлена, администрирование государственных больниц перешло под руководство одного лица без какого-либо больничного или институционального опыта и без каких-либо специальных знаний в области медицины или психиатрии. Невозможно избежать того факта, что администрирование больницы — это медицинская проблема. Также нет никаких сомнений в целесообразности некоторого центрального надзора и финансового контроля над учреждениями. Больничные департаменты в наших более населенных штатах, однако, настолько обширны и настолько важны, что их нельзя объединить с другими интересами, не жертвуя в значительной степени благополучием пациентов. Следует помнить, кроме того, что администрирование больниц для лечения душевных болезней — это специальность, и большая, не связанная специфически с проблемами, возникающими при управлении благотворительными учреждениями или тюрьмами. Наилучшие результаты были получены там, где существует разделение ответственности между местными советами попечителей или менеджеров и центральным органом, отвечающим за надзор и ограниченный или полный финансовый контроль над учреждениями только для лечения душевных болезней. Главой такого департамента, несомненно, должен быть медицинский работник с опытом работы в психиатрической больнице. Эта политика была ответственна за высокие стандарты, поддерживаемые в государственных больницах Массачусетса и Нью-Йорка.

К сожалению, верно то, что забота о лечении душевных болезней не является исключительно функцией государственных или частных больниц. В тринадцати штатах содержатся окружные или муниципальные учреждения, а в двадцати пяти лица, страдающие душевными болезнями, могут на законных основаниях содержаться в богадельнях или приютах для бедных.

Существует мало единообразия в законах различных штатов, касающихся больничного ухода за душевными болезнями, за исключением того факта, что почти без всякого исключения они предназначены исключительно для обеспечения законного содержания так называемых «душевнобольных» и защиты общественности. «Безумие», по сути, является чисто юридическим, а не медицинским термином, и можно сказать, что оно относится к душевным болезням только в той мере, в какой они подпадают под юрисдикцию судов.

Законодательные акты, касающиеся форм душевных болезней, которые делают индивида подлежащим законному содержанию и задержанию в учреждении, иллюстрируются положениями Гражданского кодекса Иллинойса. Он определяет «душевнобольного» как человека, «который по причине нездоровья ума неспособен управлять своим имуществом или опасен для себя или других, если ему позволено находиться на свободе, или находится в таком состоянии ума или тела, что является подходящим субъектом для ухода и лечения в больнице или приюте для душевнобольных». В Алабаме человек является юридически душевнобольным, «если он был признан надлежащим судом психически неполноценным или дефектным, так что для его собственного благополучия или благополучия других требуется его удаление для сдерживания, ухода и лечения». Как правило, законом предусматривается 1, заявление о госпитализации; 2, медицинское свидетельство двух или более надлежащим образом квалифицированных врачей, показывающее, что человек является душевнобольным и подходящим субъектом для ухода и лечения в учреждении, и 3, приказ судьи суда записи о госпитализации в государственную больницу. Необходимость некоторой формы законного разрешения на задержание является результатом фундаментального принципа английской процедуры, согласно которому ни один человек против своей воли не может быть лишен свободы без надлежащей правовой процедуры. Это право было признано и закреплено Великой хартией вольностей, подписанной королем Иоанном в 1215 году, и очень определенно упоминается по крайней мере в двух различных статьях Конституции Соединенных Штатов.

Как правило, заявление о госпитализации может быть подано только определенными лицами, четко указанными в законе — родителями, близкими родственниками, опекуном или различными государственными чиновниками, такими как смотрители бедных. В Массачусетсе любой человек может подписать такую петицию. Во Флориде запрос должен быть совместно сделан пятью уважаемыми гражданами. Это не кажется существенным моментом в законе. Некоторые суды требуют, чтобы уведомление о заявлении было вручено лицу, чья госпитализация запрашивается. В Нью-Йорке уведомление должно быть вручено по крайней мере за один день до слушания дела, если судья лично не удостоверит, что заменяющее вручение было сделано другому лицу или что личное вручение было сочтено нецелесообразным по какой-либо адекватной причине, отмеченной и, следовательно, отмененной. Закон Аризоны требует, чтобы судья провел слушание и имел предполагаемого душевнобольного перед собой для осмотра. В Калифорнии может быть запрошен суд присяжных, и госпитализация может быть произведена только по вердикту о безумии, требующему голоса по крайней мере трех четвертей присяжных. Суд присяжных может быть запрошен в Колорадо, Коннектикуте и многих других штатах и должен быть предоставлен. Суд присяжных необходим во всех случаях в Джорджии. Обычно предусматривается возможность апелляции в какой-либо вышестоящий суд. Во многих штатах слушания являются обязательными, в других они остаются на усмотрение суда. В Айове в каждом округе есть совет из трех комиссаров по безумию, один из которых должен быть врачом. Они имеют полную власть по закону осуществлять госпитализацию в учреждения. Слушания требуются в Канзасе, но дознания по безумию могут проводиться либо присяжными, либо комиссией по усмотрению суда. В Кентукки дознания по безумию должны проводиться окружным судом округа. Слушания всегда проходят в присутствии присяжных. В Луизиане два врача должны осмотреть пациента в присутствии суда. Если врачи не согласны, судья сам решает дело. В Мэне родители и опекуны могут отправлять душевнобольных несовершеннолетних в учреждение без госпитализации. Другие душевнобольные подлежат осмотру муниципальными чиновниками городов. В Миссисипи суды канцлерства имеют юрисдикцию над приказами о безумии, и дознание может быть сделано присяжными. В Небраске есть три комиссара по безумию в каждом округе, назначаемые судьей окружного суда. В случае лиц, признанных душевнобольными, они выдают ордер, разрешающий прием в государственную больницу. В каждом округе Нью-Джерси есть комиссар по безумию, который имеет юрисдикцию над шагами, связанными с приемом в учреждения. Госпитализация производится судьей суда записи. Все приказы о госпитализации в Северной Каролине должны быть сделаны клерком Высшего суда. Ни одно лицо, которое переехало в штат, будучи душевнобольным, не считается резидентом. В Северной Дакоте есть совет из трех комиссаров по безумию в каждом округе, членом которого является окружной судья. Комиссары разрешают больницам принимать лиц, признанных душевнобольными. Апелляция может быть подана в комиссию из трех человек, назначаемую окружным судьей. Суд присяжных предусмотрен по требованию в Оклахоме. В случаях апелляции окружной судья должен назначить комиссию из трех человек, один из которых является врачом, для осмотра пациента. Осмотр комиссией из трех человек требуется в Пенсильвании перед госпитализацией судьей суда общих жалоб или четвертных сессий. В Южной Дакоте есть совет из трех комиссаров по безумию в каждом округе, членом которого является окружной судья. Душевнобольной может быть принят в больницу в Вермонте по свидетельству двух врачей или по приказу окружного или Верховного суда без свидетельства врача. Апелляция может быть подана в государственный совет по контролю. В Виргинии госпитализирующий судья и два врача составляют комиссию для осмотра предполагаемых душевнобольных. В Западной Виргинии есть окружная комиссия по безумию, состоящая из президента и клерка окружного суда и прокурора. Госпитализация заказывается комиссией. По прибытии пациента в больницу должен быть созван совет, состоящий из суперинтенданта и помощников врачей, для осмотра пациента. Заявление о госпитализации должно быть сделано в Висконсине тремя уважаемыми гражданами. Определение безумия в Вайоминге должно быть сделано во всех случаях присяжными из шести человек.

Когда душевнобольной был госпитализирован в учреждение, иногда в обязанности офицера суда входит сопровождение пациента в больницу. Приказ суда в Массачусетсе включает следующее: «Итак, настоящим вам, вышеупомянутому шерифу, заместителям, констеблям или сотрудникам полиции, и каждому из вас, с необходимой помощью, ... настоящим приказывается, от имени Содружества Массачусетс, немедленно доставить вышеупомянутого —— в вышеупомянутую больницу и передать е— суперинтенданту оной, и сделать надлежащий возврат копии этого предписания с вашими действиями по нему». Это практически равносильно ордеру на арест и делает удаление пациента в больницу во всех отношениях аналогичным уголовному процессу.

Следует обратить внимание на одно из очень отличных и гуманных положений закона Нью-Йорка: «Все окружные смотрители бедных, надзиратели бедных, санитарные инспекторы и другие городские, поселковые или окружные власти, имеющие обязанности, связанные с бедными, обязаны следить за тем, чтобы все бедные и неимущие душевнобольные в пределах их соответствующих муниципалитетов своевременно получали необходимую помощь, предусмотренную этой главой. Должностные лица по делам бедных или власти, указанные выше, за исключением города Нью-Йорка и округа Олбани, должны уведомить санитарного инспектора города, поселка или деревни о любом бедном или неимущем душевнобольном или предположительно душевнобольном лице в пределах такого муниципалитета, о котором они знают, что он нуждается в помощи, предусмотренной этой главой. При получении такого уведомления или при ином информировании о таком факте, санитарный инспектор города, поселка или деревни, за исключением города Нью-Йорка и округа Олбани, где может находиться такой душевнобольной или предположительно душевнобольной человек, должен проследить за тем, чтобы были предприняты действия для определения его психического состояния и для его госпитализации в государственную больницу. Такой санитарный инспектор может направить надлежащее должностное лицо по делам бедных подать заявление о такой госпитализации и, если он является квалифицированным медицинским экспертом, может присоединиться к составлению требуемого свидетельства о безумии. При получении такого указания от санитарного инспектора обязанностью указанного должностного лица по делам бедных является подача такого заявления о госпитализации. При получении уведомления или информации о любом бедном или неимущем душевнобольном или предположительно душевнобольном лице, нуждающемся в помощи, предусмотренной этой главой, такой санитарный инспектор должен обеспечить надлежащий уход, лечение и медицинское обслуживание такого лица, как предусмотрено законом и правилами комиссии, в ожидании определения его психического состояния и его госпитализации и до доставки такого душевнобольного лицу, присланному, чтобы доставить его в государственную больницу, как предусмотрено в этой главе».

В Нью-Йорке эти обязанности возложены на попечителей больницы Бельвью и связанных с ней учреждений, а в округе Олбани — на уполномоченного по вопросам общественной благотворительности. В Нью-Йорке медицинский эксперт или медсестра из психоневрологических отделений больницы Бельвью, либо и те, и другие, могут быть направлены «по месту жительства или нахождения лица, предположительно страдающего душевной болезнью». Если, по мнению этого эксперта, необходима медицинская помощь, пациента доставляют в психоневрологическое отделение для наблюдения на срок, не превышающий десяти дней. Когда человека направляют в государственную больницу в штате Нью-Йорк, суперинтендант по закону обязан отправить квалифицированную медсестру или санитара, чтобы доставить пациента в учреждение. Целесообразность того, чтобы такие случаи находились под непосредственным наблюдением медсестер, имеющих психиатрическую подготовку, представляется очевидной. Нет никаких причин, по которым лица, страдающие душевными заболеваниями, должны подвергаться той же форме надзора, что и преступники. Нью-йоркский план возложения на должностное лицо здравоохранения ответственности за обеспечение надлежащего больничного ухода и лечения для психиатрических больных, не подпадающих непосредственно под юридическую юрисдикцию других лиц или должностных лиц, вполне заслуживает серьезного рассмотрения. По-видимому, нет причин, по которым должностное лицо здравоохранения не могло бы нести ответственность за психическое состояние населения в той же мере, в какой оно отвечает за инфекционные заболевания. Также нет другого государственного чиновника, которому можно было бы более логично делегировать надзор за душевнобольными до момента их госпитализации.

В двадцати девяти штатах государственные больницы могут принимать добровольных пациентов. Положения закона обычно гласят, что пациент должен подать заявление по собственной инициативе, что его психическое состояние должно позволять ему осознавать цель этой процедуры и необходимость лечения, и что он должен быть выписан по письменному требованию в течение срока от трех до семи дней после подачи такого запроса. В двенадцати следующих штатах все еще разрешено временное содержание душевнобольных в тюрьмах, как правило, в качестве чрезвычайной меры: Арканзас, Колорадо, Джорджия, Индиана, Айова, Небраска, Северная Дакота, Оклахома, Южная Дакота, Вирджиния, Западная Вирджиния и Висконсин. В Коннектикуте, Иллинойсе, Мэне, Массачусетсе, Мичигане, Миннесоте, Нью-Джерси, Нью-Йорке, Северной Каролине, Оклахоме, Пенсильвании, Южной Каролине, Теннесси, Вашингтоне и Висконсине предусмотрены те или иные меры по оказанию неотложной помощи лицам, ожидающим обследования и госпитализации. В Массачусетсе действуют наиболее полные положения о временном уходе и наблюдении. Суперинтендант государственной больницы может принять и удерживать без постановления суда в течение не более пяти дней любого человека, чей случай «удостоверен двумя квалифицированными медицинскими экспертами как случай буйного и опасного безумия или иная чрезвычайная ситуация». Должностные лица, уполномоченные исполнять уголовно-процессуальные документы, или сотрудники полиции обязаны по просьбе заявителя или одного из осматривающих врачей доставить такого человека в больницу. Заявитель на такую форму госпитализации должен в течение пяти дней организовать принудительную госпитализацию принятого лица или его выписку из больницы.

Согласно положениям закона штата Массачусетс, лицо, признанное двумя квалифицированными экспертами находящимся в таком психическом состоянии, что его помещение в больницу для душевнобольных необходимо для надлежащего ухода или наблюдения, может быть госпитализировано на срок до тридцати пяти дней «до определения его душевного состояния». Суперинтендант обязан выписать такого человека в течение тридцати дней, если тот не является душевнобольным, или сообщить судье, выдавшему ордер на госпитализацию, свое мнение о том, что психическое состояние пациента требует дальнейшего пребывания в больнице.

Согласно положениям так называемого «Закона о полиции Бостона» (глава 307 Актов 1910 года), все лица, страдающие от делирия, мании, психического расстройства, бреда или галлюцинаций, находящиеся под арестом или «попавшие под опеку или защиту полиции города Бостона», должны доставляться в Психоневрологическую больницу «таким же образом, каким лица, страдающие другими заболеваниями, доставляются в общую больницу». Больничные власти могут отказать в приеме лицам, страдающим белой горячкой или алкогольным опьянением; в противном случае все такие лица принимаются, наблюдаются и получают уход «до тех пор, пока они не могут быть госпитализированы или помещены в больницу или учреждение, соответствующее каждому конкретному случаю», если только пациент не выздоравливает или не выписывается.

Согласно положениям закона штата Массачусетс, «Ни одно лицо, страдающее душевной болезнью, психическим расстройством, делирием или психическим замешательством, за исключением белой горячки и алкогольного опьянения, не должно, за исключением случаев крайней необходимости, помещаться или удерживаться в камере предварительного заключения, полицейском участке, городской тюрьме, доме задержания, тюрьме или другом исправительном учреждении, либо месте для содержания преступников. Если в случае крайней необходимости такое лицо все же помещено или удерживается там, оно должно быть немедленно осмотрено врачом, ему должна быть предоставлена надлежащая медицинская помощь и уход, и оно не может удерживаться там более двенадцати часов». В Бостоне таких лиц направляют в Психоневрологическую больницу. В других частях штата они находятся под опекой совета здравоохранения соответствующего города или населенного пункта до тех пор, пока не будут госпитализированы или переданы на попечение родственников или друзей.

Суперинтендант государственной больницы, согласно полномочиям, предоставленным главой 123 Общих законов, «по запросу врача, члена совета здравоохранения или сотрудника полиции города или населенного пункта, агента департамента регистрации учреждений города Бостона или члена окружной полиции может» принять и обеспечить уход в такой больнице в качестве пациента на срок, не превышающий десяти дней, любого человека, нуждающегося в немедленном уходе и лечении из-за психического расстройства, отличного от белой горячки или алкогольного опьянения. Такие случаи принимаются по письменному заявлению, поданному во время приема пациента или в течение двадцати четырех часов после него, и должны быть выписаны или госпитализированы в течение десяти дней, если только они не подадут запрос на добровольное лечение. В течение 1920 года различными государственными больницами штата Массачусетс было зарегистрировано 1929 случаев временного ухода, распределенных следующим образом:

Бостонская государственная больница (психоневрологическое отделение) 1049, Дэнверс 217, Нортгемптон 188, Вустер 159, Тонтон 154, Уэстборо 68, Фоксборо 56, Медфилд 33, Графтон 2 и Гарднерская государственная колония 3.

Нигде больше в стране эта конкретная форма законодательства не применялась столь широко. Это нечто большее, чем просто разрешение на прием психиатрических больных в отделения для наблюдения или содержания. Согласно его положениям, по просьбе любого авторитетного практикующего врача и без дополнительных юридических формальностей психиатрические больные могут получать уход в государственной больнице до тех пор, пока их состояние не будет окончательно определено и не будут приняты меры для их надлежащего распределения и лечения. Критика, которой подвергается этот план, заключается в том, что установленный срок в десять дней недостаточно велик. Его следует продлить как минимум до тридцати дней.

Положение закона штата Массачусетс об определении психического состояния лиц, находящихся под арестом или обвиняемых в совершении преступлений, является превосходным и вполне заслуживает внимания. Это регулируется главой 123 Общих законов: «Если лицо, в отношении которого подана жалоба или предъявлено обвинение в совершении какого-либо преступления, во время, назначенное для суда или вынесения приговора, или в любое время до этого, признается судом душевнобольным или находящимся в таком психическом состоянии, что его помещение в больницу для душевнобольных необходимо для надлежащего ухода или наблюдения за таким лицом до определения его душевного состояния, суд может направить его в государственную больницу для душевнобольных с ограничениями, которые он может установить». Суд может по своему усмотрению привлечь одного или нескольких экспертов для обследования таких лиц. После выздоровления эти лица возвращаются больничными властями под стражу суда. Одной из интересных особенностей закона штата Массачусетс является положение, касающееся лиц, обвиняемых в убийстве или непредумышленном убийстве, но оправданных присяжными по причине душевной болезни. Такие лица помещаются в государственную больницу пожизненно и могут быть выписаны только губернатором штата с совета и согласия Исполнительного совета, когда он убедится после расследования, проведенного Департаментом психических заболеваний, что такое лицо может быть выписано «без опасности для окружающих». Лица, обвиняемые в преступлении, «отличном от убийства или непредумышленного убийства», и оправданные присяжными по причине душевной болезни, также могут быть направлены судом в государственную больницу «с ограничениями, которые он сочтет целесообразными», и такие распоряжения могут быть отменены в любое время.

Недавний законодательный акт (глава 415, Акты 1921 года) предусматривает, что «всякий раз, когда лицо обвиняется большим жюри в совершении тяжкого преступления, или всякий раз, когда лицо, о котором известно, что оно обвинялось в совершении любого другого преступления более одного раза или ранее было осуждено за тяжкое преступление, обвиняется большим жюри или направляется для суда в высший суд, секретарь суда, в который возвращено обвинительное заключение, или секретарь окружного суда, или судья, рассматривающий дело, в зависимости от обстоятельств, должны уведомить департамент психических заболеваний, и департамент должен обеспечить обследование такого лица с целью определения его психического состояния и наличия любого психического заболевания или дефекта, которые могли бы повлиять на его уголовную ответственность. Департамент должен подать отчет о своем расследовании секретарю суда, в котором должен состояться суд, и отчет должен быть доступен суду, окружному прокурору и адвокату обвиняемого, а также должен быть допустим в качестве доказательства психического состояния обвиняемого».

Весь вопрос о методах госпитализации стал предметом обширного исследования, проведенного Национальным комитетом по психической гигиене в 1919 году. Исчерпывающий отчет, охватывающий законодательство, которое было сочтено необходимым, был представлен комитетом в следующем составе: д-р Джордж М. Клайн, комиссар Департамента психических заболеваний штата Массачусетс; д-р Чарльз У. Пилгрим, председатель Комиссии по государственным больницам штата Нью-Йорк; д-р Оуэн Копп, суперинтендант Пенсильванской больницы, отделение нервных и психических заболеваний; д-р Фрэнк П. Норбери из Совета уполномоченных по общественному благосостоянию штата Иллинойс; и д-р Фрэнквуд Э. Уильямс, заместитель медицинского директора Национального комитета по психической гигиене. В дополнение к обычной форме госпитализации по решению суда в гражданском процессе они рекомендовали принять во всех штатах законодательство, разрешающее временную и неотложную помощь, наблюдение до определения душевной болезни и добровольное поступление. В целом рекомендованное законодательство следовало принципам действующих законов штатов Массачусетс и Нью-Йорк.

ГЛАВА IV ГОСУДАРСТВЕННЫЕ БОЛЬНИЦЫ — ИХ ОРГАНИЗАЦИЯ И ФУНКЦИИ

Эффективность больницы в значительной степени является отражением ее организации, управления и персонала, но материальное оснащение учреждения и доступные финансовые ресурсы являются факторами не меньшей важности. Будущее больницы часто определяется раз и навсегда степенью рассудительности, проявленной при выборе ее местоположения. Учредители должны в значительной степени руководствоваться целями, которых они надеются достичь. Однако при выборе места для государственного учреждения значительного размера существуют определенные соображения, пренебрежение которыми в конечном итоге приведет к серьезным трудностям. Первоначальная стоимость недвижимости, к сожалению, является фактором, который нельзя игнорировать. Обычно считается желательным по очевидным причинам выбирать участок, несколько удаленный от крупных центров населения. Необходимо приобрести достаточную площадь земли, чтобы гарантировать наличие адекватного количества земли для ведения сельского хозяйства и садоводства в довольно крупных масштабах. Это не только обеспечивает готовую занятость для пациентов, но и существенно снизит стоимость содержания. Момент, который никогда не следует упускать из виду, — это необходимость выбора места, до которого можно легко добраться по железным дорогам, трамваям и грузовым автомобилям. Больница должна быть легко доступна для родственников и друзей пациентов. Не менее важно, чтобы она была удобна для сотрудников; в противном случае адекватный штат медсестер и санитаров можно поддерживать только с большим трудом. Прежде всего, больница должна находиться в том сообществе, которому она призвана служить. Пациентов не следует увозить на большое расстояние от их домов. В многочисленных случаях всем заинтересованным лицам причинялись серьезные лишения из-за того, что государственные учреждения располагались в районах, где они не нужны сообществу и куда трудно добраться.

Каждая крупная государственная больница должна находиться в почти непосредственном контакте с железной дорогой. В противном случае ежегодно придется тратить тысячи долларов на транспортировку угля, продовольствия и других необходимых припасов. Плодородие почвы, используемой для сельскохозяйственных целей, по важности уступает лишь необходимости получения удовлетворительных строительных площадок. Абсолютно необходим практически неограниченный запас чистой воды. Следует серьезно рассмотреть возможность использования существующей системы канализации или обеспечения учреждения собственной. Необходимо предусмотреть дренаж и обеспечить санитарные условия. Всегда должна быть возможность для будущего расширения комплекса. Практически в каждом штате, имеющем хоть какое-то значение, есть по крайней мере одно учреждение, которое на протяжении всего своего существования серьезно страдало из-за досадного пренебрежения одним или несколькими из этих важных соображений.

В 1917 году губернатором Нью-Йорка была назначена специальная комиссия с целью подготовки разумного и всестороннего плана будущего развития учреждений штата. В отчете, представленном в течение следующего года, комиссия обратила внимание на аспект больничного строительства, важность которого невозможно переоценить. [27] «Почти все государственные больницы страдают от того, что изначально они планировались как небольшие учреждения иного типа, чем те, которые требуются сейчас, и дополнения, которые вносились время от времени в течение последних двадцати пяти лет, чтобы удовлетворить немедленные требования в увеличении пространства, не всегда делались с учетом завершенного и хорошо сбалансированного учреждения. Результатом являются плохо сбалансированные учреждения, лишенные эффективности и простоты управления... При планировании больницы для душевнобольных следует определить окончательную максимальную вместимость, даже если невозможно построить все учреждение сразу. Затем должен быть разработан хорошо скоординированный план, который позволил бы строить различные секции по мере поступления ассигнований, с идеей в конечном итоге иметь полное учреждение, гармоничное по расположению и спланированное так, чтобы достичь наиболее желательной классификации и максимальной эффективности и экономии в управлении». Классификация контингента, для которого средняя государственная больница должна предусмотреть здания, показана комиссией следующим образом: приемное отделение — шесть процентов; выздоравливающие — четыре процента; больничные корпуса — два процента; здания для немощных — восемь процентов; шумные, беспокойные и т. д. — двадцать процентов; эпилептики — три процента; работающие пациенты — сорок процентов; спокойный, чистоплотный и благодарный хронический класс — четырнадцать процентов; и туберкулезные — три процента. Они также предлагают, чтобы каждая больница имела небольшое изоляционное здание для ухода за инфекционными больными. Их рекомендация относительно площади пола на одного пациента в различных зданиях чрезвычайно интересна и не менее важна. «Во-первых, одноместные комнаты должны иметь около восьмидесяти квадратных футов площади пола. Комната семь на одиннадцать или восемь на десять футов, хотя и достаточно большая для одной кровати, комода и стула, недостаточно велика, чтобы позволить разместить две кровати в ряд или рядом друг с другом. Если комната имеет размеры десять на двенадцать футов, всегда есть искушение поставить в нее две кровати, если больница переполнена, и преимущество одноместных комнат полностью теряется. Количество одноместных комнат в учреждении должно составлять от пятнадцати до двадцати процентов от численности населения, варьируясь в зависимости от характера случаев, требующих ухода. Во-вторых, общежития должны иметь более пятидесяти квадратных футов площади пола на пациента, и ни одно общежитие не должно иметь более пятидесяти коек и менее шести. Это, конечно, относится к отделениям для хронических больных. Подразумевается адекватная система вентиляции по всей больнице. В-третьих, выделенное дневное пространство должно обеспечивать сорок-пятьдесят квадратных футов на пациента. В-четвертых, норма площади столовой должна составлять от четырнадцати до шестнадцати квадратных футов на пациента, чтобы позволить использовать небольшие столы и обеспечить адекватные проходы для оперативной подачи пищи».

В прошлые годы много времени и места уделялось обсуждению соответствующих достоинств больниц павильонного типа, так называемого «плана Киркбрайда» или блочного плана (хотя он использовался задолго до того, как Киркбрайд описал его), и расположения зданий группами. Не вызывает сомнений, что учреждение, находящееся под одной крышей, можно администрировать гораздо экономичнее и эксплуатировать с меньшими затратами на содержание. Пациент практически не получает никаких преимуществ, если вообще получает, от групповой схемы. В практической деятельности государственных больниц почти единственное различие, насколько это касается пациента, заключается в том, что он, как правило, должен выходить на улицу, чтобы попасть в столовую как летом, так и зимой, в хорошую и плохую погоду. Это стало причиной большого дискомфорта и привело к значительному увеличению числа побегов. Когда здания расположены группами, они должны быть соединены с центральной столовой коридорами или туннелями. Небольшие коттеджи, за исключением особых целей, не рассматриваются в государственных учреждениях из-за связанных с этим расходов. На самом деле, при развитии большой больницы в конечном итоге должны использоваться все типы строительства. Приемное отделение должно быть отдельным и изолированным от других частей больницы, как, конечно, и палаты для больных туберкулезом, инфекционный корпус, корпус для выздоравливающих, фермерские домики и т. д. Шумные и буйные пациенты, безусловно, должны находиться в отдельных зданиях, достаточно удаленных, чтобы не беспокоить других. Больничные палаты для исключительного ухода за лежачими больными вполне могут быть отдельными. Большая часть контингента больницы, состоящая из спокойных, дисциплинированных, хронических больных, нуждающихся в опеке, может получать уход в больших зданиях так же хорошо, как и в группах или коттеджах.

Приемное отделение, с точки зрения пациента, является самым важным зданием в больнице. Оно должно быть оборудовано для обслуживания от пяти до десяти процентов контингента больницы, в зависимости исключительно от местоположения и особых проблем рассматриваемого учреждения и сообщества, которое оно обслуживает. В любом случае оно должно включать как большие, так и малые общие палаты, причем большие вмещают от пятнадцати до тридцати пациентов, а меньшие — не более шести или восьми, адекватное пространство для дневного пребывания, многочисленные одноместные палаты и просторные застекленные веранды. Конечно, должны быть предусмотрены достаточные столовые, а также диетические комнаты для тех, чье состояние делает необходимым или целесообразным обслуживание в палатах. Следует предусмотреть специальные условия для отдельного ухода за шумными, буйными, беспокойными и т. д. пациентами, и они должны находиться в той части здания, которую можно изолировать. Суицидальным больным должен быть обеспечен особый уход и отдельный надзор. Хорошо оборудованное гидротерапевтическое отделение является неотъемлемой частью приемного отделения. Столь же необходимы комнаты для непрерывных ванн и влажных укутываний. Не менее важны приемные и смотровые кабинеты, аптека, лаборатории, кабинеты для специального лечения заболеваний глаз, ушей, носа и горла, комнаты отдыха, библиотека, место для трудотерапии, помещения для социальных и психологических служб и т. д. В здании должны проживать не менее двух врачей. К сожалению, приемные отделения, как правило, слишком малы. Они должны быть достаточно большими, чтобы острые и излечимые случаи, а также те, у которых при наблюдении не выявлено необходимости в стационарном лечении, могли быть возвращены домой без какого-либо дальнейшего контакта с больницей или необходимости длительного пребывания вместе с хроническими больными, нуждающимися только в опеке.

Многолетний опыт вполне убедительно показал, что руководство и общее управление больницей для душевнобольных должны быть делегированы медицинскому суперинтенданту с такими клиническими и административными помощниками, которых требует характер и размер учреждения. Двойная система управления, часто предлагаемая политиками, при которой светское лицо является исполнительным главой, а медицинский директор подчиняется его власти, оказалась неудачной во всех случаях, когда ее пытались применять. Административные детали, необходимые для успешной работы крупного учреждения, таковы, что требуют всего времени и внимания не только суперинтенданта, но обычно и помощника суперинтенданта. В большой больнице деятельность медицинского персонала должна находиться под непосредственным наблюдением специалиста, чья подготовка и опыт позволяют ему руководить клинической и психиатрической работой других. Это вполне достаточная задача, требующая постоянного внимания и неразделенной энергии клинического директора, у которого нет других интересов или обязанностей. Таким образом, недавние выпускники с соответствующей квалификацией могут заинтересоваться работой в психиатрической сфере. Каждая государственная больница, помимо выполнения своего полного долга перед вверенными ей пациентами, должна быть учебной базой для психиатров, социальных работников, психологов, специалистов по трудотерапии и психиатрических медсестер. Больничный персонал, помимо обеспечения услуг врачей, хорошо обученных психиатрии, должен включать и других специалистов. Больница любого размера должна иметь штат консультирующих и приходящих врачей, включая нескольких терапевтов и хирургов, гинеколога, невролога, дерматолога, офтальмолога, ларинголога и отолога. Эти консультанты должны регулярно посещать больницу и направлять и контролировать работу штатных врачей по профилю своей специальности. Вряд ли нужно сегодня говорить о том, что больница любого размера без штатного стоматолога не является должным образом оснащенной для ухода за своими пациентами.

Ничто не является более важным в современной больнице, чем учебная школа для медсестер. Именно уход за пациентами, возможно, больше, чем что-либо другое, создал разницу между приютом старого времени и психиатрической больницей самого высокого типа. Учебная школа при государственной больнице в наши дни предлагает своим ученикам трехлетний курс обучения, включая год практического опыта в аффилированной больнице общего профиля. Более того, ее выпускники обучены не только психиатрическому и общему уходу, а также уходу за неврологическими больными, но и гидротерапии, трудотерапии, реабилитационной, производственной и социальной работе. Медсестра будущего, не имеющая психиатрической подготовки и опыта, — это человек, чье образование не является полным. Следует приложить все усилия, чтобы побудить учебные школы больниц общего профиля направлять своих старших медсестер в больницу для душевнобольных на срок не менее трех месяцев. Специализированный уход и лечение больных туберкулезом во многих учреждениях были запущены. Не должно быть необходимости говорить о том, что таким больным не место в палате с другими пациентами, которые не заразились этой болезнью, и все же во многих наших крупных и важных больницах нет отдельных зданий для этой цели. Статистические исследования показали, что лица, страдающие деменцией прекокс, обладают необычной и поразительной восприимчивостью к туберкулезу. К сожалению, никогда не удавалось полностью изолировать эпилептиков в наших государственных больницах для душевнобольных. Они представляют собой особую проблему и должны получать другую диету, а также совершенно другой тип лечения. Их присутствие в палатах с психически больными крайне вредно для тех и других. Это в равной степени относится к наркозависимым и умственно отсталым, и особенно к так называемым дефектным правонарушителям.

Существует много причин, по которым каждая больница, имеющая какое-либо значение и занимающаяся лечением душевных болезней, должна быть обеспечена хорошо подготовленным и опытным патологоанатомом. Анализы мочи и мокроты должны проводиться ежедневно. Реакция Видаля иногда необходима для диагностики брюшного тифа. Анализы воды и молока должны проводиться через частые интервалы. Бактериологические вакцины должны быть доступны в любое время. Только лабораторные исследования могут пролить свет на источник частых инфекций, которые обнаруживаются в крупных учреждениях. Дифтерия — это заболевание, от которого необходимо постоянно защищаться. Люмбальные пункции, реакция Вассермана, коллоидная золотая проба, подсчет клеток и т. д. являются ежедневной необходимостью в большой больнице. Мы теряем много ценной информации, если пренебрегаем вскрытиями. В каждой больнице для душевнобольных должна проводиться определенная программа патологоанатомических исследований. Часто высказывалось мнение, что микроскоп не играет никакой роли в изучении этиологии психозов и что они имеют чисто функциональное происхождение. Многие из них функциональны. Тем не менее, столь же верно и то, что у нас есть определенная патологическая основа для травматических психозов, старческих состояний, церебрального артериосклероза, прогрессивного паралича, сифилиса мозга, опухолей мозга, умственной отсталости и многих других заболеваний мозга и нервной системы. Психоз, наиболее полно изученный с точки зрения этиологии, патологии, симптоматологии и диагностики, — это прогрессивный паралич. Наши точные знания об этом состоянии были получены исключительно из лаборатории. Дальнейшую информацию можно получить таким же образом. Хотя верно, что мы пока не добились большого успеха в лечении прогрессивного паралича сальварсаном, твердое знание того, что болезнь имеет сифилитическое происхождение, должно воодушевить нас в наших усилиях по решению проблемы ее излечения. Гистологические, патологические, бактериологические, химические, клинические и психологические исследования должны проводиться энергично, если психиатрия хочет идти в ногу с общим прогрессом, демонстрируемым современной медициной в других областях.

В связи с этой темой следует упомянуть о всеобщем пренебрежении статистическими исследованиями. Они должны основываться на подробных, точных и исчерпывающих клинических записях, которые, к сожалению, сейчас недоступны в той мере, в какой должны быть. Правда, в общем плане был достигнут некоторый прогресс. Исследования, инициированные Американской психиатрической ассоциацией, в конечном итоге довольно точно покажут нам частоту различных психозов, ожидаемые показатели выздоровления и смертности и т. д. Мы не должны довольствоваться только этим. Огромное богатство материала, которое у нас есть в наших больницах, вместе с отличными клиническими и лабораторными возможностями в нашем распоряжении, должно позволить нам достичь гораздо большего. Анализ наших историй болезни, если он сделан правильно, дал бы нам точную информацию о клинических аспектах душевных болезней, с которыми мы имеем дело. Они должны стать предметом исчерпывающего изучения научными институтами и другими исследовательскими отделами, проводимыми различными государственными органами, в степени, которая еще никогда не предпринималась и даже не планировалась. Если это не может быть сделано штатами, это должно быть инициировано федеральным правительством.

Тот факт, что сфера влияния наших государственных учреждений должна выходить далеко за пределы стен больницы, получил всеобщее признание только в последние несколько лет. В каждой больнице есть большое количество пациентов, все еще находящихся под ее законной опекой, но которым было разрешено временно вернуться в свои дома или к своим занятиям, оставаясь при этом под наблюдением до окончательной выписки. В настоящее время они, в очень ограниченной степени, находятся под наблюдением социальных работников. Больницы, к сожалению, из-за нехватки средств, никогда не имели достаточного количества социальных работников, чтобы должным образом присматривать за ними. Больницы, как правило, сейчас содержат амбулаторные отделения, куда тех, кому было разрешено поехать домой в отпуск или возобновить свою работу, поощряют приходить за помощью и советом. Общество постепенно учится пользоваться этой возможностью для получения экспертных советов по вопросам, касающимся психической гигиены, и получения профессиональных мнений относительно размещения и лечения членов семьи, проявляющих симптомы начинающихся психических расстройств. Эта сфера влияния простирается еще дальше. Клиники были созданы в различных местах за пределами больниц в крупных городах в нескольких штатах. В Нью-Йорке они проводятся врачами государственных больниц в Бингемтоне, Бруклине, Буффало, Платтсбурге, Данкирке, Джеймстауне, Олеане, Саламанке, Покипси, Пикскилле, Йонкерсе, Маунт-Верноне, Минеоле, Ньюбурге, Кингстоне, Рочестере, Мидлтауне, Огденсбурге, Малоне, Уотертауне, Ютике, Скенектади, Овиде, Итаке и Нью-Йорке. Врачи и социальные работники присутствуют во всех этих местах. Последний опубликованный отчет Комиссии по государственным больницам штата Нью-Йорк (1919 г.) показывает, что в течение года было совершено 7 203 посещения этих клиник. Пациенты на условно-досрочном освобождении совершили 5 102 из них, выписанные пациенты — 265, а другие, которые вообще не имели связи с больницами, — 1 836. В дополнение к этому больничные социальные работники совершили 3 496 визитов к пациентам на условно-досрочном освобождении, а также четыреста шестьдесят два визита к другим пациентам с целью предотвращения душевных болезней. Для ста шестидесяти семи выписанных пациентов была найдена работа. Огромный объем работы был также проделан по сбору анамнеза и т. д. Многочисленные клиники были созданы в Массачусетсе Департаментом по делам душевных болезней. За год, закончившийся 30 ноября 1919 года, было зарегистрировано в общей сложности 4 333 посещения. Из них 3 057 были первыми посещениями. Число, зарегистрированное различными больницами, было следующим: Вустерская государственная больница — 1 278, Тонтонская государственная больница — 182, Нортгемптонская государственная больница — 458, Дэнверская государственная больница — 282, Уэстбороская государственная больница — 177, Графтонская государственная больница — 129, Колония Гарднер — 65, Монсонская государственная больница — 70, Фоксбороская государственная больница — 27, Массачусетская школа для умственно отсталых — 541, Бостонская государственная больница (психопатическое отделение) — 2 112. Клиники работали в следующих населенных пунктах: Атол, Бостон, Броктон, Дэнверс, Фитчбург, Фоксборо, Гарднер, Графтон, Глостер, Гринфилд, Хаверхилл, Лоуренс, Линн, Молден, Медфилд, Монсон, Нью-Бедфорд, Ньюберипорт, Нортгемптон, Питтсфилд, Салем, Спрингфилд, Тонтон, Уэверли, Уэстборо, Вустер и Рентем.

Это обнадеживающее свидетельство прогресса. Есть признаки пробуждения. Больничное лечение душевных болезней со временем будет проводиться на гораздо более высоком уровне и по направлениям, более близким к тем, что приняты в больницах общего профиля. Изучение законодательства, касающегося душевных болезней, показывает, что предпринимаются попытки сделать их лечение медицинской проблемой, а не юридическим вопросом. Было непросто получить лечение от душевных болезней, исходя из желания человека воспользоваться такой возможностью. Обзор наших законодательных актов показывает, что, как правило, это означает официальное заявление, надлежащим образом заверенное, тщательное обследование двумя квалифицированными врачами, приказ о госпитализации судьей суда общей юрисдикции, юридическое уведомление и возможность слушания, если оно требуется. Пенсильвания еще в 1883 году предусмотрела немедленное принятие таких случаев, которые этого требовали, в ожидании обычной судебной процедуры. Как было показано в другой главе, во многих штатах были узаконены меры для экстренного приема психических больных, по крайней мере для тех лиц, которые, как известно, опасны для себя или окружающих. В различных сообществах в закон были внесены положения о временном уходе, позволяющие держать психических больных под наблюдением в течение ограниченного периода времени. В большом количестве штатов теперь возможно для лица, запрашивающего лечение добровольно, получить его по собственному заявлению без каких-либо других юридических формальностей. Пожалуй, самым большим достижением является обычай, ныне не столь редкий, отправлять лиц, удерживаемых судами в рамках уголовного процесса, в больницу для наблюдения за их психическим состоянием. Не следует упускать из виду тот факт, что до сих пор можно найти «безумных» людей в тюрьмах, богадельнях и окружных учреждениях во многих частях страны. Хуже этого, однако, обычай делегировать уход за ними сотрудникам полиции. Тем не менее, был достигнут значительный прогресс.

Как уже было показано, изучение методов ухода в этой стране указывает на то, что каждый штат прошел через несколько очень определенных предварительных этапов. Их можно резюмировать следующим образом:

1. Период только домашнего ухода. В колониальные времена психические больные находились под опекой дома или не получали ее вовсе. В то время для них ничего другого нельзя было сделать.

2. Заключение вместе с преступниками. В случаях необычного буйства опасные лица заключались в тюрьмы, камеры предварительного заключения и исправительные учреждения. При необходимости, при определенных обстоятельствах, закон в некоторых штатах даже разрешал использование цепей.

3. Уход в богадельнях. Практически в каждом штате было время, когда богадельня рассматривалась как надлежащее место для безумных.

4. Уход в приютах. В результате агитации Доротеи Дикс и других, душевнобольные в конечном итоге стали получать опеку в приютах.

5. Современный больничный уход.

В 1894 году д-р С. Вейр Митчелл выступил с ежегодной речью на полувековом собрании Американской медико-психологической ассоциации в Филадельфии. Для многих это был очень болезненный случай. Его замечания можно суммировать как энергичное обвинение методов приютов того времени. Он сурово критиковал общественность, законодательные собрания штатов, советы управляющих и суперинтендантов больниц. Его главное обвинение заключалось в том, что они управляли приютами по методам прошлого и были вполне довольны тем, чего достигли. Он указал на необходимость в надлежащим образом квалифицированных врачах, более научных методах и современном лечении. «Мы покончили с кнутом, цепями и дурным обращением, и, выиграв эту благородную битву, не слишком ли легко мы успокоились тем, что сделали условия жизни безумных более комфортными?» Кажется невероятным, что в историях болезни того времени он не нашел никаких свидетельств «подсчета клеток крови, температуры, рефлексов, глазного дна, цветовых полей, всех тех тщательных обследований, которыми мы так неустанно заняты». Одно учреждение не смогло предоставить д-ру Митчеллу стетоскоп или офтальмоскоп! Одной из его критических замечаний было то, что немногие учреждения для душевнобольных имели учебную школу для медсестер или какие-либо условия для гидротерапии. Его последние слова были почти пророчеством: «Через пятьдесят лет, когда мы все будем сметены, другой, возможно, встанет на мое место и расскажет вашу историю, и ему, и щедрой мудрости времени я оставляю право объявить, был ли я прав или нет». Описание д-ром Митчеллом приютов и их методов было встречено с горечью. Кто сегодня не почувствовал бы, что он был полностью оправдан?

Пришло время, когда мы должны снова посмотреть в будущее и подготовиться к нему. Чисто опекунский уход за душевнобольными привел к страху перед приютами со стороны общественности. К сожалению, существует слишком много больниц, которые являются приютами во всем, кроме названия. Создание психопатических больниц и психиатрических клиник и то, как они были встречены общественностью, наводит на размышления. Проблемы душевных болезней, насколько это возможно, должны рассматриваться с точки зрения больницы общего профиля, и психиатрическая больница будущего должна иметь современное оборудование, эффективный персонал и адекватные возможности для применения новейших методов. Прежде всего, учреждения должны быть такими, чтобы сообщество рассматривало их не просто как место, куда безумных можно отправить для окончательного размещения, а как больницы, где развитие душевных болезней может быть предотвращено и где можно обоснованно ожидать выздоровления, если пациент получит раннее лечение. Это должно быть главной целью государственной больницы будущего. «Концепция ее благотворного служения больному разуму, как любой физической части человеческого тела», как отметил Копп, «только появляется в смутных очертаниях в общественном сознании. Стирание этого барьера на пути к раннему лечению медленно, но неуклонно прогрессирует. Его темп ускорится, если каждая психиатрическая больница будет продолжать становиться, как можно скорее, настоящей больницей в самом широком смысле, с упором на ее лечебную функцию и подчинением ее контрольной функции разумным пределам осторожности. Психиатрическая больница и больница общего профиля по сути одинаковы. Психические факторы преобладают в первой, но являются мощными влияниями во второй. Разница только в степени. Все императивные требования одной должны быть удовлетворены другой. Они являются дополнительными агентствами в излечении и облегчении болезней и должны, в конечном итоге, рассматриваться в одном и том же свете и управляться в одном и том же духе на равных уровнях гуманности и эффективности».

Одно должно быть ясно с самого начала. Всесторонняя и прогрессивная программа дальнейшего развития означает расходы денег. Если государственные больницы должны выполнять свои обязательства перед сообществом, которое они обслуживают, у них должно быть больше врачей. Должны быть предусмотрены должности директоров клинической психиатрии, патологоанатомов, терапевтов, хирургов, стоматологов и специалистов различных видов. Необходимы эксперты по гидротерапии, массажу и электрическому лечению, а также диетологи, производственные инструкторы, преподаватели трудотерапии, специалисты по реабилитационной работе, психологи, социальные работники и т. д. Более того, они должны быть предоставлены в достаточном количестве, если нужно чего-то достичь. На самом деле, не потребовалось бы очень больших затрат средств для достижения огромного повышения эффективности. Хотя институциональные расходы в последние годы значительно возросли, главным образом в результате военных условий, роста затрат, более высоких заработных плат и т. д., сумма, фактически инвестированная в это гуманитарное движение различными штатами, никоим образом не соизмерима с результатами, которые должны быть получены. Если мы оставим без внимания все, кроме экономии в долларах и центах, которая будет достигнута методами, которые во многих случаях сделают длительное пребывание в больнице ненужным, затраты были бы вполне оправданы. Следует довести до сведения общественности, что очень немногие штаты тратят даже один доллар в день на содержание отдельного пациента. Современное больничное лечение самого высокого типа в этих обстоятельствах явно невозможно. Пришло время, когда мы больше не должны довольствоваться чисто опекунским уходом за психическими больными.

ГЛАВА V БОЛЬНИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Ответственность больницы за будущее пациента начинается с его прибытия в учреждение, и конечный исход случая часто зависит исключительно от развития событий в первые несколько недель его пребывания в палатах. Полное понимание психического состояния пациента, перспектив окончательного выздоровления и линии лечения, которой следует придерживаться, может быть определено только путем тщательного и точного обследования при поступлении. Это составляет основу для всех дальнейших процедур. Если необходимо получить удовлетворительные результаты, эта задача должна быть делегирована медицинскому сотруднику, имеющему обширный психиатрический опыт. Для целей полноты, а также единообразия, следует придерживаться определенного плана. Форма, используемая при написании первоначального анамнеза и при записи результатов рутинных психических и физических обследований в Бостонской государственной больнице, полностью описана в «Руководстве для медицинского персонала», которое предоставляется всем помощникам врачей, поступающим на службу. Это оказалось большим подспорьем в обучении новых сотрудников по правильным направлениям и обеспечивает единообразие больничных записей, что является незаменимым. В общем плане соблюдается форма обследования, используемая Мейером и Кирби в течение нескольких лет. Поскольку эта схема довольно репрезентативна для метода процедуры, используемого больницами для душевнобольных по всей стране, было сочтено целесообразным воспроизвести ее полностью.

АНАМНЕЗ

Имя врача: Дата:

Имя информатора, адрес, отношение к пациенту:

Часто желательно сделать заметку об интеллекте и кажущейся надежности информатора.

Место жительства и гражданство пациента:

Место рождения? Дата рождения? Время пребывания в Массачусетсе? Если родился за границей, дата прибытия в США? Натурализован или иностранец?

Семейный анамнез:

Недостаточно задать просто общий вопрос: был ли кто-нибудь из членов семьи безумным или нервным? Очень многие люди ответят отрицательно, тогда как подробный опрос часто выявляет ряд случаев нервных или психических расстройств.

Необходимо провести конкретный опрос относительно лиц прямых предков следующим образом:

(а) Дедушки и бабушки по отцовской линии — нервные или душевные заболевания?

(б) Дедушки и бабушки по материнской линии — нервные или душевные заболевания?

(в) Отец: возраст, нервные или душевные заболевания, алкоголизм? Если умер, возраст на момент смерти и причина смерти?

(г) Мать: возраст, нервные или душевные заболевания, алкоголизм? Если умерла, возраст на момент смерти и причина смерти?

(д) Количество детей в семье (братья и сестры пациента). Нервные или душевные расстройства у кого-либо из них, кроме пациента? Психопатическая личность, алкоголизм, преступность и т. д.?

(е) Боковые ветви: упомяните любые известные случаи безумия или нервных заболеваний у дядей, тетей или двоюродных братьев и сестер.

ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ ПАЦИЕНТА

1. Раннее развитие:

Место рождения и возраст, необычные инциденты при рождении, задержка в речи или ходьбе, младенческие судороги, ночные страхи, приступы гнева и т. д. — Тяжелые заболевания или инфекционные болезни в младенчестве или детстве — Последствия? Испуги, шоки или травмы?

2. Образование, интеллектуальное и моральное развитие:

Образовательные возможности, время, проведенное в школе, интерес к учебе, успеваемость, оценки, поведение, прогулы и т. д.?

Взрослым считался способным, умным или тугодумом? Хорошо информированным или невежественным? Чтение, память, суждение?

Моральная ответственность, надежность, религиозные интересы? Церковная принадлежность?

Преступные наклонности, бродяжничество, записи в полиции?

3. Сексуальная жизнь:

Преждевременные интересы в детстве, мастурбация, ненормальные практики, нападения или соблазнение?

Любовные связи и разочарования? Возраст вступления в брак или причины одинокой жизни. Умеренные или чрезмерные сексуальные желания, нарушения или проституция.

Выкидыши, количество детей, дата рождения младшего? Если бесплоден, какое объяснение; какое влияние на пациента?

Фригидность, потеря силы, отказ партнера, неверность, меры по предотвращению зачатия. Обращение с партнером, жестокое обращение, разлука, развод.

Извращения, ненормальные методы удовлетворения с тем же или противоположным полом.

У женщин необычные симптомы во время менструальных периодов; возраст менопаузы, нервные симптомы, сопровождающие климактерический период?

4. Болезни и травмы:

Любые предыдущие нервные заболевания или симптомы, такие как головные боли, нервное истощение, хорея, эпилепсия, истерические припадки и т. д.?

Упомяните тяжелые инфекционные заболевания и последствия, если таковые имеются. Спросите о туберкулезе, ревматизме, болезнях сердца, нефрите и т. д.

Венерические заболевания, сифилис и гонорея, полный отчет, если возможно, о том, как приобретены, возраст, лечение и последующие последствия.

Тяжелые травмы, особенно травмы головы, должны быть описаны в отношении их немедленных и последующих эффектов.

5. Профессия:

Виды выполняемой работы, амбиции, эффективность, заработная плата и т. д. Продолжительность работы на разных должностях, причины смены и т. д.

6. Алкоголизм и другие токсические влияния:

Неумеренно пьющий, умеренно пьющий или полный трезвенник? Если неумеренно пьющий, возраст, в котором началось пьянство, очевидная причина этого, вид потребляемого напитка и примерные количества. Периодически или постоянно пьющий? Обычная реакция на алкоголь?

Спросите о приступах неврита, бреде, галлюцинаторных эпизодах, подозрительности, идеях ревности.

Другие токсические влияния: наркомания, профессиональные яды, свинец, мышьяк, фосфор, ртуть и т. д. Отравление светильным газом, никотиновая интоксикация.

7. Психический склад или тип личности:

Очень важно, потому что некоторые из неорганических психозов представляются как дальнейшее развитие психических черт или тенденций, рано распознанных как личные особенности или отклонения от нормы. В дополнение к пунктам, уже рассмотренным в предыдущих заголовках, всегда следует помнить о следующих важных типах и проводить соответствующие опросы:

Маниакальный склад: живой, активный, общительный, пробивной, разговорчивый, веселый, оптимистичный; может быть властным, раздражительным и склонным к жестокости; иногда не очень эффективный, может быть отмечен как переменчивый, лишенный настойчивости, концентрации и прилежания. Может проявлять преходящие приступы хандры или понижение настроения.

Депрессивный склад: мрачные, тревожные, унылые натуры, которые чувствуют себя постоянно подавленными или сдержанными и неспособными принимать решения; легко впадают в уныние.

Циклотимический склад: эмоционально нестабильные, либо на подъеме, либо на спаде, имеют приступы хандры или чрезмерно веселые и беззаботные.

Замкнутый склад: застенчивые, скрытные, самосознательные, робкие, тихие, скрытные, обособленные и необщительные. Отсутствие интереса к противоположному полу или явное отвращение; часто ханжеские и излишне привередливые. Часто встречается необычный религиозный интерес. Склонны к мечтательности, проявляют любовь к абстрактному и мистическому. Обычны странные привычки, хобби или причудливые занятия.

Параноидальный склад: недоверчивые, подозрительные, склонны к недопониманию; излишне чувствительны, чувствуют себя дискриминированными и имеют чувства собственной важности. (Эти черты могут быть связаны с замкнутыми тенденциями.)

Другие типы склада включают психостенический, неврастенический и истерический; также умственно отсталые или недоразвитые (умственно отсталые).

8. Предыдущие приступы психического расстройства:

Получите даты, места, где проводилось лечение, очевидную причину, продолжительность приступов и общий характер симптомов.

9. Провоцирующая причина настоящего психоза:

Попытайтесь определить, какое событие или ситуация, по-видимому, привели к психическому срыву. Эмоциональные напряжения, возбуждение, ссоры, беспокойства, горе, разочарования, сексуальные эпизоды, разлука, смерть, роды и т. д., финансовые потери, переутомление, физическое заболевание и т. д.

10. Начало и симптомы психоза:

По возможности получите спонтанное описание, начиная с даты, когда у пациента были впервые замечены симптомы. В этой связи следует уделить особое внимание изменениям в поведении, настроении, манере речи, отношении к окружающим и к работе.

Появление подозрительных, необычных интересов, странных идей и бреда?

Галлюцинации в различных сферах и реакция на них?

Получите как можно больше сведений о направленности идей пациента, темах разговоров и содержании галлюцинаций. Что говорили голоса? Что виделось в галлюцинациях?

Забывчивость, нарушение памяти, потеря ориентации и помрачение сознания.

Всегда спрашивайте о суицидальных наклонностях или попытках, угрозах насилия, нападениях или склонности к убийству.

Сравните показания информатора с данными, приведенными в свидетельстве о госпитализации.

Какое лечение проводилось на дому? Имя лечащего врача?

Дата, когда пациент был доставлен в больницу.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

I. ОБЩИЙ ТИП, ВНЕШНИЙ ВИД И СОСТОЯНИЕ:

1. Вес (с одеждой или без).

2. Рост и общее телосложение.

3. Пороки развития (по возможности укажите происхождение); асимметрия черепа, лица, тела, позвоночника, грудной клетки; форма неба (низкое, высокое, асимметричное, седловидное или V-образное, продольный торус).

Уши (приросшие мочки, выступающий завиток, дарвинов бугорок, большие, угол, асимметрия, длина и т. д.).

Аномалии кистей, стоп, половых органов.

4. Цвет кожи.

Цвет и густота волос.

Цвет глаз.

Общий цвет лица.

5. Общее питание (подкожно-жировая клетчатка и мышцы).

6. Состояние кожи и слизистых оболочек; анемия, желтуха, отеки, бледность, гиперемия и цианоз; высыпания (опишите подробно). Трофические расстройства.

7. Рубцы, синяки и родинки (размер, расположение, цвет и происхождение).

8. Признаки сифилиса: рубцы, включая рубцы на половом члене, задней части языка (участки без ворсинок и трещины) и небе; гребни большеберцовых костей; лимфатические узлы локтевых сгибов, паха и шеи.

9. Признаки подагры и ревматизма, зоб или узлы щитовидной железы и т. д.

10. Температура, общая и различных частей тела (с обеих сторон, если показано, как при гемиплегии).

II. НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

1. Общие и субъективные ощущения и выражение лица:

Общее чувство благополучия или истощения, общие жалобы, слабость и т. д.

Головокружение: (постоянное, эпизодическое или возникающее при ходьбе, или в темноте).

Головная боль: всей головы или ограниченной области; лобная, теменная, затылочная, односторонняя, двусторонняя, глубокая или поверхностная; постоянная или периодическая, усиливающаяся ночью или по какой-либо особой причине, например, от жары, с болезненностью головы или позвоночника при прикосновении или надавливании или без нее. Боль в спине (общая или локализованная).

Боли в области яичников, под молочной железой, поясничные и теменные боли (при истерии).

Невралгические боли: (тройничного нерва, межреберных нервов, седалищного нерва, с болевыми точками и т. д.) и мышечные боли.

Общие или блуждающие боли: боли в костях (ног) днем или ночью. Опоясывающие боли. Прекордиальные боли (с тревогой или без нее).

Зоны гиперестезии: см. ниже.

2. Глаза:

Выражение: веки: косоглазие, монголоидный тип, лагофтальм, выпячивание глазных яблок (с симптомом Грефе или без него), птоз; спазм век.

Движение глаз, нистагм, косоглазие (расходящееся или сходящееся); положение и объем движения глаз; двоение в глазах (в каком направлении движется и наклоняется второй объект?).

Слабость внутренней прямой мышцы (при фокусировке на близком расстоянии).

Конъюнктива, слезный канал. Рубцы роговицы. Старческая дуга. Рефлекторная иридоплегия.

Размер и форма зрачков. Остаточные явления или образование спаек радужки. Сокращение радужки при воздействии яркого света; при аккомодации (для зрения вблизи) и после закрытия глаза.

Несовершенное зрение (чтение текста), улучшается или нет с помощью очков, нечеткость зрения, ограничение поля зрения, скотома, гемианопсия, потеря цветового восприятия; аномалии рефракции. Состояние аппарата (роговица, хрусталик, стекловидное тело). Офтальмоскопия, где показано (при застойных дисках, атрофии зрительного нерва, поражениях глазного дна). Поле зрения, где показано и возможно (инверсия цветовых полей при истерии; скотомы).

3. Уши:

Выделения, отоскопия. Дефект слуха на одной или обеих сторонах (используйте часы и камертон).

Костная проводимость. Шум в ушах (аускультация для выявления реального звука над головой).

4. Вкус:

Проверьте отдельно передние две трети языка и заднюю треть слабым раствором сахара, хинина, кислоты, соли.

5. Обоняние:

Проверьте каждую ноздрю с помощью масла гвоздики, бергамота, перечной мяты, грушанки и лимона. Запишите фактические ответы.

Паросмия. Запишите фактическую степень различения и распознавания с объяснением дефекта (психический, местный или нервный).

6. Кожная чувствительность:

1. Тактильная чувствительность (используйте кончик пальца, перо или булавку). Сравните обе стороны лица, рук, кистей, пальцев, груди, внутреннюю и внешнюю стороны бедер и голеней. (Никогда не пропускайте локтевую сторону и область снаружи и выше колена). Подошва и тыльная сторона стоп.

2. Локализация прикосновения (время и пространство) и щекотки.

3. Болевая чувствительность (осторожные уколы булавкой, локализация во времени и пространстве), с привлечением внимания пациента или без него.

4. Ощущения тепла и холода (холодная и теплая вода в стеклянной трубке).

(а) Чувство положения: см. ниже.

(б) Стереогностическое чувство.

5. Субъективные ощущения (формикация, чувство покалывания, онемение).

6. Болезненность нервных стволов и мышц при надавливании и перкуссии. Распределение следует отметить на рисунках поверхности тела.

7. Симптом Бернацкого (анальгезия локтевого нерва); анестезия глазного яблока; яичек.

7. Вазомоторные и трофические состояния:

Саливация, себорея.

Цианоз или бледность; шелушение или выпадение волос; изменение ногтей.

Покраснение, дермографизм. Общее или локализованное потоотделение. Температура парализованных или анестезированных частей.

8. Двигательные функции:

Подвижность лицевых мышц (смех) (морщить лоб и нос; двигать ушами; показывать зубы и закрывать глаза); язык; небо.

Мышцы шеи, туловища и конечностей; походка.

Функции последовательных сегментов: в случае пареза или паралича определите границы состояния и укажите результаты следующих тестов: на потерю силы: на координацию движений (письмо, застегивание пальто); на мышечное чувство (различение разницы в весе; с закрытыми глазами назвать положение конечностей и показать одной стороной положение другой). Способность к равновесию: (ходьба по прямой линии, стоять прямо с пятками и носками вместе и закрытыми глазами).

Никогда не забывайте тест на равенство силы сжатия кисти, силы сгибателей и разгибателей локтя, коленей и пальцев ног. Для проверки слабости одной нижней конечности поднимите обе нижние конечности и удерживайте до предела утомления. Более слабая конечность опустится на несколько секунд раньше другой.

9. Рефлексы:

1. Глубокие рефлексы.

Массетерный: локтевой, лучезапястный, коленный рефлекс с приемом Ендрассика или без него, с клонусом или контралатеральным аддукторным рефлексом, надколенный рефлекс; клонус стопы и ахиллов рефлекс.

2. Поверхностные рефлексы:

Подошвенный (с полным описанием рефлекса Бабинского), ягодичный, кремастерный, брюшной, эпигастральный, лопаточный, роговичный, ладонный, чихательный.

10. Состояние парализованных мышц:

Упругие и с хорошим тонусом, или дряблые, или с недостаточным тонусом. Ригидные и сокращенные. Отметьте положение конечности и ограничение движения, активного и пассивного. Атрофия, гипертрофия, электрическая реакция нерва и мышцы (гальваническая и фарадическая возбудимость при необходимости).

11. Фибриллярные подергивания:

Их распределение.

12. Тремор:

Каких частей; ритм, интенсивность, быстрота. Состояние в покое во время сна; когда впервые наблюдался. Состояние во время движения, как влияет воля.

13. Органические рефлексы и их контроль:

Мочевой пузырь; задержка мочеиспускания. Подтекание из пустого мочевого пузыря, из переполненного мочевого пузыря. Особые ощущения при мочеиспускании.

Половые рефлексы: частые непроизвольные сокращения и эвакуация.

Дефекация: осознает ли пациент эвакуацию?

14. Судороги:

Распределение: распространяются на голову, туловище, конечности, одну сторону, один член.

Характер: какие части поражаются первыми и наиболее сильно, и как распространяются волны тонического и клонического спазма; какие движения преобладают?

Средняя продолжительность, частота, возникают ночью или днем, или рано утром.

Дыхание; зрачки; вазомоторное состояние; пена и прикусы.

Сфинктеры: сознание полностью или частично утрачено.

Аура.

Эквиваленты: с какими автоматическими движениями или без них.

Физические и нервные симптомы до и после приступа.

Истерические припадки.

III. ГРУДНЫЕ ОРГАНЫ:

Дыхательные органы: есть ли затруднение дыхания, постоянное или в виде приступов? Спит ли с открытым ртом? Есть ли боль при глубоком вдохе? Есть ли кашель или мокрота (откуда). Нос и гортань. Форма грудной клетки. Частота дыхания. Дыхательные движения. (Сравните обе стороны при глубоком вдохе и выдохе).

Легкие: перкуссия. Аускультация. Экскурсия.

В случае притупления или других аномалий: голосовое дрожание.

Содержимое плевры.

Органы кровообращения: есть ли сердцебиение? В приступах? Из-за чего? Субъективное ощущение аритмии? Сердце: толчок виден и ощущается в какой области? Относительная тупость (правая, верхняя и боковые границы). Тоны и шумы (локализованные). Уделите особое внимание приглушению первого тона, раздвоению; изменению шумов при вдохе и в зависимости от положения. Ритм и акцентуация.

Лучевой пульс: частота, качество, в положении лежа, сидя и стоя. Особое внимание к изменчивости из-за положения, движения или нагрузки. Если желательно, сфигмограмма.

Состояние лучевой, плечевой и височной артерий.

Старческая дуга.

Склероз вен. Варикозное расширение вен.

Артериальное давление.

IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ И БРЮШНЫЕ ОРГАНЫ:

Аппетит, жажда, анорексия, тошнота: относительно количества и качества пищи. Рвота (время и форма), отрыжка и изжога; боль (локализация, иррадиация и время).

Рот и зубы. Зловоние. Зев и глотка. Желудок (положение и т. д.). Пищеварение. Работа кишечника. Есть ли субъективное ощущение препятствия? Форма стула. Метеоризм и вздутие. Геморрой и свищи.

Печень и селезенка.

Если показано, исследование содержимого желудка.

V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: моча, количество за 24 часа, удельный вес, цвет, реакция, запах, альбумин, сахар и индикан и т. д.

Макроскопическое и микроскопическое исследование осадка, помутнений и нитей; цилиндры, эпителий, эритроциты, лейкоциты, бактерии, нити, кристаллы, аморфные вещества.

VI. ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ:

Рубцы на половых органах. Менструация: регулярная; обильная; скудная; сопутствующие симптомы.

Выделения с интервалами; постоянные; обильные; цвет.

Внутреннее обследование.

У мужчин: частота и характер половых функций. Частота поллюций, их случайные возбуждающие причины и коррелирующие симптомы.

Диагностическое резюме и показания для дальнейшего наблюдения и лечения.

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

I. ОТНОШЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ:

Общий вид пациента, адаптация к окружению, общее отношение и поведение пациента, внимание и сотрудничество. Отметьте любые особенности поведения или манер (особенности одежды, манерность, гримасничанье, аффектация и т. д.). Отметьте манеру, жесты, форму интонации, быстроту или медлительность речи или особые особенности. Выражение лица и общее выражение (печаль, тревога, страх, беспокойство, возбуждение и т. д.). Психомоторная заторможенность или возбуждение (насилие, разрушительность), уход за собой (чистоплотность или неряшливость и т. д.).

II. ПОТОК МЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

1. Поток мыслей: по возможности приведите пример спонтанного выражения или продуктивности. Если нет, приведите реакцию на вопросы. Покажите любые нарушения хода мыслей (заторможенность, спутанность, бессвязность, бедность идей, многословие, скачка идей, отвлекаемость, рифмование, бессвязность, обстоятельность, персеверация, фабуляция, словотворчество, вербигерация, эхолалия).

2. Аномалии двигательных реакций: негативизм, каталепсия, эхопраксия, стереотипия, автоматизм, мутизм и т. д. Покажите потерю инициативы, отсутствие спонтанности или медлительность в действиях и т. д.

III. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ТОН:

Настроение и аффекты. Покажите наличие жизнерадостности, смеха, озорства, возбуждения, экзальтации, депрессии, тревоги, страха, недоумения, склонности к испугу, раздражительности, скованности, спутанности, безразличия или апатии. Покажите чувствительность, замкнутость, подозрительность, эмоциональную нестабильность или внушаемость.

IV. ПСИХИЧЕСКОЕ СОДЕРЖАНИЕ:

1. Галлюцинации; слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные, сенсорные и т. д.

2. Бред; преследования, подозрительности, неверности, отравления, электричества, гипнотизма, чтения мыслей, самообвинения, величия и т. д. Покажите, является ли он постоянным или преходящим, систематизированным или несистематизированным.

3. Иллюзии.

4. Навязчивые состояния, фобии и т. д.

5. Характер сна, сновидения и т. д.

V. ОРИЕНТАЦИЯ:

Время, место и личность.

VI. ПАМЯТЬ И МЫСЛИТЕЛЬНЫЙ ЗАХВАТ:

1. Недавнее прошлое.

2. Далекое прошлое.

3. Сохранение школьных знаний.

4. Запас общих сведений.

5. Данные личной идентификации.

6. Счет и вычисления.

7. Чтение и письмо.

VII. КРИТИКА И СУЖДЕНИЕ:

Суждение относительно ситуации, критика относительно физического и психического здоровья и работоспособности, финансового положения, планы в случае выписки? При обсуждении абстрактных и сложных тем? В какой степени он чувствителен к собственным ошибкам и комментариям?

VIII. РЕЗЮМЕ: Физическое и психическое.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Вопрос о том, какую пользу получит пациент от пребывания в больнице для душевнобольных, часто поднимается родственниками и друзьями. Они склонны считать, что если лекарства не прописаны, то для пациента ничего не делается и что за ним можно было бы ухаживать так же хорошо дома. При рассмотрении этого вопроса следует помнить, что лица, находящиеся на лечении в больнице для душевнобольных, находятся там либо потому, что сами осознают необходимость больничного ухода, либо потому, что в результате психических расстройств они не способны руководить своими делами или, в глазах закона, опасны для себя или окружающих. Их имущество и другие законные интересы должны быть защищены в период их недееспособности. Такие лица, если их надлежащим образом не обезопасить, могут заключать ненадлежащие контракты или совершать юридические сделки, которые означают финансовый крах как для них самих, так и для других. Часто случаются досадные сексуальные беспорядки. Следует ожидать различных видов нарушений поведения, а склонность к преступным действиям свойственна ряду психозов. Хорошо известно, что каждый психически неуравновешенный человек потенциально опасен, как бы безобидно он ни выглядел. Уровень самоубийств в стране, как показывают данные по ста крупнейшим городам, ни разу за последние двадцать лет не опускался ниже четырнадцати на сто тысяч здорового населения. Уровень убийств в тридцати одном из наших крупных городов не опускался ниже восьми на сто тысяч населения с 1909 года. Многие из этих преступлений, несомненно, были совершены лицами, которые не должны были находиться на свободе и которые не отвечали за свои действия. Наиболее важным преимуществом, которое получает пациент в больнице, является постоянный личный надзор, осуществляемый специалистами в течение двадцати четырех часов в сутки, независимо от того, спит он или бодрствует. Он получает пользу от регулярных часов отдыха и физических упражнений, правильно отрегулированной диеты, адаптированной к его потребностям, достаточного количества свежего воздуха, а также развлечений, соответствующих его психическому состоянию. Он получает компетентную медицинскую, стоматологическую и сестринскую помощь и обеспечен возможностями заниматься собой самыми разными способами. Для тех, кто интересуется, всегда доступна литература. Даже религиозные службы проводятся для его блага.

В последние годы наблюдается тенденция по возможности обходиться без лекарств и прибегать к другим методам достижения тех же результатов. Одной из наиболее важных терапевтических процедур, широко используемых в современной больнице для душевнобольных, является гидротерапия. Ее следует использовать разумно, если ожидаются какие-либо результаты. Отправка пациента в гидропатическое отделение, где абсолютно одинаковое лечение применяется ко всем случаям, будь то возбуждение, депрессия, истощение и т. д., санитаром, не имеющим знаний ни в медицине, ни в психиатрии, ни в сестринском деле, может называться применением воды снаружи, но это не гидротерапия. Гидропатические процедуры должны назначаться врачом, который досконально знаком с этой конкретной терапевтической процедурой, и каждый пациент должен получать форму, адаптированную к его индивидуальным потребностям. Лечение должно проводиться экспертом-гидротерапевтом. Оборудование должно предусматривать горячевоздушные, электрические, паровые и солевые ванны, сидячие ванны, циркулярные, дождевые, веерные, струевые и шотландские души, сухие, горячие и холодные обертывания и т. д. Многого можно достичь с помощью тонизирующей, стимулирующей и элиминативной терапии. Седативные процедуры широко используются в больницах для душевнобольных. Горячевоздушная ванна [32] проводится при температуре от 134 до 170 градусов по Фаренгейту в течение от четырех до десяти минут, перед ней проводится ножная ванна при температуре от 104 до 110 градусов. Пациент входит в электрическую световую и паровую ванну при комнатной температуре, ванны обычно продолжаются от четырех до восьми минут. Игольчатый душ проводится при температуре от 96 до 102 градусов, с давлением от двадцати до тридцати фунтов и продолжается от одной до двух минут. Веерный душ начинается при 90 градусах, постепенно снижается при давлении от двадцати до двадцати пяти фунтов и продолжается от пятнадцати до двадцати секунд. Струевой душ сначала используется при 90 градусах и постепенно снижается, при давлении от пятнадцати до двадцати пяти фунтов, в течение от десяти до двадцати секунд. Шотландский душ используется при температуре 80 градусов, чередуясь со 110, с давлением от пятнадцати до тридцати фунтов. Его следует использовать с особой осторожностью. То же самое относится к паровым душам. Солевая ванна содержит пять фунтов обычной соли на шестьдесят галлонов воды при температуре 94 градуса и продолжается от десяти до тридцати минут. Сухое обертывание обычно продолжается от двадцати до со-рока пяти минут, хотя его можно безопасно использовать и дольше. При использовании горячего влажного обертывания внутреннее одеяло отжимается из воды при температуре от 140 до 160 градусов и должно накладываться с большой осторожностью. В зависимости от состояния пациента и т. д. холодное влажное обертывание проводится простынями, отжатыми из воды при температуре от 50 до 60 градусов, хотя может использоваться и более низкая температура. «Нейтральные» влажные обертывания простыней часто используются при температуре от 100 до 116 градусов в течение примерно сорока пяти минут в качестве подготовительных процедур. Эти меры никогда не должны предприниматься никем, кто не имеет длительного практического опыта. Многого можно достичь с помощью гидротерапии при алкогольных и токсических состояниях, инфекционных и истощающих психозах, маниакальных возбуждениях, инволюционной меланхолии, истерических и неврастенических состояниях, а также в отдельных случаях деменции прекокс. Трудотерапия с большим успехом использовалась в сочетании с гидротерапевтическими процедурами.

В приемном отделении и в корпусах для шумных и буйных больных должны быть под рукой широкие возможности для проведения процедур непрерывных ванн. Желательны также комнаты для обертываний. В нашем распоряжении нет средства, равного по эффективности непрерывной ванне для купирования возбуждения. Пациент обычно находится в ванне от пяти до восьми часов при температуре от 92 до 97 градусов, в среднем 96 градусов. В некоторых больницах их держат в ваннах в течение двух-трех недель. Непрерывная ванна не имеет никакой ценности, если она не означает то, что подразумевает название — непрерывное погружение тела в воду. При работе с очень возбужденными больными это требует использования крышки для ванны и гамака, хотя часто с успехом используются простыни. Мало пользы от ванны, если пациенту разрешается выходить и входить, когда ему вздумается, и он лишь частично контактирует с водой. Непрерывная ванна не лишена недостатков. Существует опасность переохлаждения, ошпаривания и утопления, будь то случайно или с суицидальным намерением и т. д. Нельзя проявлять слишком много осторожности при наблюдении за ванными комнатами. В каждой ванной комнате Бостонской государственной больницы на видном месте вывешены следующие правила:—

КОМНАТА ДЛЯ НЕПРЕРЫВНЫХ ВАНН

1. Дежурная медсестра в ванной комнате несет персональную ответственность за безопасность пациентов и должна быть досконально знакома с этими правилами. Медсестра никогда не должна покидать комнату, если ее не сменит другая медсестра. Необходима вечная бдительность, чтобы предотвратить переохлаждение, ошпаривание или утопление пациента.

2. Пациентам назначаются непрерывные ванны только по письменному назначению врача.

3. Пациенты, направляющиеся в ванную комнату или из нее, должны быть в ночной рубашке или халате и тапочках, если они не полностью одеты.

4. Ванны, находящиеся в плохом состоянии или ненадлежащим образом оборудованные, использовать нельзя.

5. В комнате разрешается находиться только пациентам, проходящим лечение.

6. Проводить туалет каждого пациента непосредственно перед ванной. При необходимости пациентов можно вынимать из ванны для туалета.

7. При подготовке к ванне прогрейте ванны горячей водой, а затем отрегулируйте температуру так, чтобы небольшое количество воды при 96 градусах постоянно протекало.

8. Прикрепите гамак к ванне и поместите пациента в ванну, чтобы он лежал на гамаке. Прикрепите крышку к ванне, пропустив голову пациента через отверстие для шеи, если не используются простыни или другие покрытия.

9. Температура воды должна измеряться в каждой ванне не реже одного раза в полчаса. Часто проверяйте воду в каждой ванне. Если она кажется слишком теплой или слишком холодной, немедленно измерьте температуру. Если вы обнаружите, что она отклоняется от 96 градусов, отрегулируйте ее до этой температуры, добавив небольшое количество горячей или холодной воды. Если температуру невозможно поддерживать в пределах от 95 до 97 градусов, слейте воду из ванны и немедленно выньте пациента. Лечащий врач и главный инженер должны быть немедленно уведомлены. Ключ от ванны должен быть прикреплен к специальному шнуру, который носит дежурная медсестра. Он должен быть передан медсестре, отвечающей за отделение, когда ванная комната закрывается.

10. Если пациент очень шумный, беспокойный или покрасневший, прикрепите ледяной компресс к крышке ванны так, чтобы, когда пациент лежит в воде, затылок или шея покоились на нем. Заменяйте его свежим до того, как лед полностью растает.

Интенсивно возбужденным пациентам можно прикладывать холодные компрессы на шею, часто меняя их, на периоды по 20 минут.

Протирайте все лица холодной водой раз в час.

11. Пациентам разрешается пить столько прохладной воды (не ледяной), сколько они пожелают, и им нужно предлагать питье не реже одного раза в час.

12. Медсестра должна записывать следующее: 1. Температуру воды и частоту пульса пациента (височного или лицевого) каждые полчаса. 2. Количество сна в ванне. 3. Стул. 4. Питание. 5. Принятые лекарства. 6. Часы пребывания каждого пациента в ванне. 7. Имя каждой медсестры и точное время заступления на дежурство или ухода с него.

13. В случае, если у пациента проявляются симптомы обморока или судорог, он предпринимает попытку утопиться, проявляет суицидальные наклонности или становится слишком буйным, чтобы оставаться в ванне в безопасности, слейте воду и немедленно выньте пациента.

14. В случае любого серьезного несчастного случая, травмы или внезапного заболевания пациента следует немедленно вынуть из ванны и уведомить врача.

15. Пациентам не разрешается кормить себя самостоятельно, их всегда должна кормить медсестра. Подача воды в ванну может быть перекрыта на двадцать минут, пока пациентов кормят.

16. В течение дня в шкафу для подогрева всегда должна находиться одна простыня и одно полотенце для каждого пациента в качестве подготовки к сушке. В нем также должны быть моющиеся коврики, чтобы пациенты, выходящие из ванн, могли на них наступать; а также два одеяла на случай чрезвычайных ситуаций.

По крайней мере за один час до того, как пациентов будут вынимать из ванн, одежда, которую они будут носить после ванны, должна быть помещена в шкаф.

17. Температура в комнате должна поддерживаться как можно ближе к 76 градусам по Фаренгейту. Если температуру в комнате невозможно поддерживать выше 68 градусов, прекратите купание.

Когда уход и лечение психических заболеваний были впервые предприняты в наших государственных учреждениях, вскоре стало необходимо всячески использовать ту материальную помощь, которую могли предложить более разумные из трудоспособных пациентов при выполнении рутинной работы больницы. Сотрудников никогда не хватало, чтобы обойтись без их услуг. Таким образом, они стали работать на фермах и в садах, помогали по кухне и по хозяйству, делили задачи медсестер и санитаров в отделениях и были заняты почти во всех сферах деятельности больницы. Стало очевидно, что занятость, предпринятая изначально в чисто экономических целях, является одним из важнейших терапевтических агентов, имеющихся в распоряжении учреждения. Следующим шагом стало развитие промышленности. Пациентов обучали инструкторы изготовлению одежды, нижнего белья, чулок, обуви, метел, ковриков, щеток, матрасов, мебели и многих других полезных продуктов, необходимых больнице. Конечные продукты были во всех случаях утилитарными. Эти достижения привели к еще большему развитию — чисто профессиональному по характеру. Женщин поощряли заниматься такими видами деятельности, как изготовление ковриков всех видов, плетение корзин, ткачество, вязание крючком, вышивка и рукоделие всех видов. Мужчины обычно делают полотенца на ткацких станках, ткут коврики, ремонтируют матрасы, выполняют всевозможные ремонтные работы и производят мелкие изделия, которые интересуют мужской ум. Широко использовались работа с латунью, лепка из глины и изготовление ювелирных изделий различных видов.

Все эти формы занятости означают, конечно, что пациент должен покинуть отделение и отправиться в какое-то место, предназначенное для этой цели. Другие, однако, не были забыты, и трудотерапевты, которые посвящают все свое время стимулированию интереса пациентов, не могущих покинуть отделения из-за своего психического или физического состояния, к какому-либо поглощающему и отвлекающему занятию, являются важной частью персонала каждого учреждения. Ни одна другая форма лечения, применяемая в больницах для душевнобольных, не была столь продуктивной по результатам. Интересно отметить, что медицинские офицеры всех сил, участвовавших в недавней войне, обнаружили, что трудотерапия была очень ценной в случаях контузии и военных неврозов.

Наивысшее развитие, возможно, трудотерапия получила в своем применении к строго переобучающей работе при деменции прекокс. Это состоит в градуированном и систематизированном переобучении интересов у по-видимому деградировавших индивидов. Успех этих усилий во многом зависит от того, что сначала следуют очень простые линии. Пациенты интересуются маршировкой под музыку, простыми упражнениями, гимнастикой, играми, баскетболом и чисто физическими упражнениями. Некоторых можно побудить сортировать рафию и в конечном итоге принять участие в плетении корзин. Другие вырезают картинки или собирают пазлы. Женщины иногда охотно занимаются простым шитьем или делают бумажные цветы. Они прогрессируют легкими этапами к более продвинутым и сложным начинаниям, ведущим в конечном итоге к трудовой работе в отделениях или, возможно, в производственных комнатах. Некоторые из, казалось бы, самых безнадежных случаев в результате этих переобучающих усилий смогли вернуться в свои дома значительно улучшившимися. Психическое улучшение идет рука об руку с возобновлением их интереса к прежней работе или какому-то новому профессиональному начинанию, которое могло оказаться привлекательным.

Следует приложить все усилия, чтобы избежать возможности долгих часов безделья в отделениях. Когда пациенты не заняты активно трудовой работой, играми в отделении, чтением и т. д., их следует выводить на свежий воздух для прогулок и упражнений. Это, конечно, предполагает необходимость и важность привлекательного окружения. Ничто не может быть более депрессивным или вредным для благополучия пациента, чем тюремный вид как внутри зданий, так и на территории. Успешная работа больницы в немалой степени зависит от того, сколько внимания уделяется приготовлению пищи. Должен быть общий рацион для активного трудоспособного класса, один для работающих пациентов, совершенно другой для туберкулезных и эпилептических больных и специальная диета для строго больничных отделений. В учреждении любого размера это требует постоянного контроля со стороны нескольких диетологов.

Достижения последних лет в наших знаниях об этиологии и природе прогрессивного паралича привели к внедрению высокоспециализированных терапевтических методов в лечении этого заболевания и цереброспинального сифилиса. Это важная особенность работы наших больниц в настоящее время. Интерес, проявленный в последнее время к изучению эндокринной системы, уже привел к появлению нового направления терапии, которому суждено получить большое внимание в будущем.

Даже развлечениям, необходимым для индивида, уделяется особое внимание при лечении психических заболеваний. Это относится не только к методам отдыха и досуга в отделениях изо дня в день, но и включает кинопоказы, танцы и различные другие специальные развлечения. Не последним важным соображением является телесное здоровье пациента. Это часто является определяющим фактором в восстановлении психической целостности. Очень часто случаются заболевания глаз, ушей, носа, горла, кожи, нервной системы и т. д., которые могут потребовать внимания. Стоматологическое, хирургическое, гинекологическое и другое специальное лечение иногда предотвращает неблагоприятный исход обычных острых и излечимых психозов.

Одним словом, современное больничное лечение психических заболеваний можно сказать, что оно состоит из прямого личного надзора за психической и физической гигиеной пациента, дополненного такими специализированными терапевтическими процедурами, которые могут быть показаны в индивидуальном случае.

ГЛАВА VI РАЗВИТИЕ ПСИХОПАТИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Как уже было показано, современное больничное лечение психических заболеваний в этой стране является развитием, которое представляет собой прогресс почти двух столетий. Удовлетворительное во многих отношениях, оно, тем не менее, оставляет желать лучшего. Все указывает на гораздо большие достижения в будущем. Мы выходим из эры опекунского ухода и вступаем в эру профилактики, научных исследований и высокоспециализированного лечения по совершенно иным направлениям. Интерес общественности был пробужден к предмету, который до сих пор был тем, чего по общему согласию следовало избегать. Общества психической гигиены больше не рассматриваются с подозрением и любопытством. Мы приближаемся к времени, когда психические заболевания можно будет лечить, как и другие состояния, без предрассудков и несправедливой дискриминации. Психиатрические отделения обещают стать неотъемлемыми частями завершенной медицинской организации. Психопатические больницы скоро будут найдены во всех наших крупных центрах населения. Перспективы специализированных институтов для чисто исследовательских целей, к сожалению, в настоящее время не столь обнадеживающие.

Наконец, есть некоторые признаки прогресса в преподавании психиатрии в медицинских школах, больницах и клиниках, хотя пока сделано только начало. Более заметные успехи были достигнуты в других странах. Назначение Гейнрота профессором психиатрии в Лейпциге в 1811 году обещало развитие, которое не материализовалось в значительной степени в течение многих лет. Согласно Сиббалду [33], психиатрические отделения или клиники были созданы в Вюрцбурге в 1833 году, Йене в 1848 году, Вене в 1853 году, Берлине в 1865 году и в Геттингене в 1866 году. Шольц предусмотрел наблюдательные отделения в общей больнице в Бремене в 1875 году. Фюрстнер открыл психиатрическую клинику в Гейдельберге в 1878 году. Хитциг достиг того же в Галле в 1891 году, а Симерлинг в Киле в 1901 году. Зарождение современной психиатрической клиники обычно приписывают Гризингеру [34]. В своем предисловии к первому тому «Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten» в 1868 году он выступал за создание небольших больниц в городах для интенсивного лечения острых и излечимых психических случаев. Он рекомендовал большой штат врачей и размещение от шестидесяти до восьмидесяти пациентов, в зависимости от потребностей сообщества, но ни при каких обстоятельствах не превышающее ста пятидесяти. «В тесной связи с организацией таких учреждений существует острая необходимость и новый, самый важный интерес — вопрос психиатрического обучения. Это абсолютно необходимо». Это он предложил осуществить путем создания высокоспециализированной клиники, поддерживаемой в значительной степени преподавательским составом университета. Идеи Гризингера были в конечном итоге полностью реализованы Циеном в Берлине, Зоммером в Гисене и Блейлером в Цюрихе. Пожалуй, ничто не имело большего значения для развития психопатических больниц в Соединенных Штатах, чем известная клиника, основанная Крепелином в Мюнхене в 1905 году. Она занимает трехэтажное здание, вмещающее сто пациентов, и ежегодно обслуживает от полутора до двух тысяч случаев. Широко используются гидротерапевтические и электрические процедуры.

Определенное количество коек зарезервировано для исследовательских целей. Психологические исследования получают большое внимание. Амбулаторное отделение является заметной особенностью. Преподавание психиатрии является одной из важных целей клиники. Методы Крепелина здесь соблюдались довольно строго. Замечания, сделанные Плини Эрлом [35] в 1867 году, были почти пророческими по характеру. «Углерод агломерированный — это древесный уголь, углерод кристаллизованный — это алмаз. Чем является уголь для алмаза, тем, я верю, является психопатическая больница настоящего по сравнению с психопатической больницей будущего... Когда дефекты, которые я упомянул, будут тщательно устранены всеобъемлющей учебной программой, полной организацией, совершенной систематизацией, эффективным управлением, уголь, который сейчас только готов начать процесс кристаллизации, станет алмазом, и мир будет обладать психопатической больницей будущего».

Психиатрические исследования были начаты в этой стране созданием Патологического института государственных больниц Нью-Йорка в Нью-Йорке в 1896 году. Его первоначальная область исследований ограничивалась лабораторией. Название было изменено на «Психиатрический институт» после назначения доктора Адольфа Мейера директором в 1902 году, и учреждение было переведено на остров Уордс, где оно было обеспечено клиническими возможностями Манхэттенской государственной больницей. Таким образом, он стал предшественником движения психиатрических клиник в Америке. Наблюдательные отделения для обследования и госпитализации психических больных в Филадельфийской больнице (1890) и в больнице Бельвью в Нью-Йорке были, вероятно, первыми в своем роде в этой стране. В 1902 году первые психопатические отделения, связанные с общей больницей, были открыты Олбанской больницей. Павильон F, как он был обозначен, принял 3132 пациента за свои первые двенадцать с половиной лет. К ним относились лица, ожидающие обследования и госпитализации, добровольные пациенты и случаи делирия, ступора и т. д., переведенные из других отделений больницы. Из 1038 случаев, принятых за период в шесть лет, только 17,6 процента были госпитализированы в государственные больницы. В общей сложности из 1855 случаев двадцать пять процентов страдали от той или иной формы алкоголизма и двадцать шесть процентов от хронических психических состояний, в то время как тридцать пять процентов были случаями острого и излечимого класса. Около четырнадцати процентов составляли психозы, связанные с почечными состояниями, неврастенией, истерией, туберкулезом или травматизмом.

Психопатическая больница при Мичиганском университете, первая в своем роде на этом континенте, была основана в Анн-Арборе в 1906 году как прямой результат деятельности доктора Уильяма Дж. Хердмана. Цели и задачи больницы были показаны положением законодательного органа о назначении «опытного исследователя в области клинической психиатрии, который будет поставлен во главе психопатического отделения, в чьи обязанности будет входить проведение клинических и патологических исследований в нем; руководить лечением тех пациентов, которые являются обитателями психопатического отделения; направлять и руководить работой клинических и патологических исследований в различных приютах штата, и обучать студентов Государственного университета болезням ума». Таким образом, она была неотъемлемой частью больницы Мичиганского университета, но полностью координировалась с государственными учреждениями. Последующий акт законодательного органа изменил ее статус на статус «государственной больницы, специально оборудованной и управляемой для ухода, наблюдения и лечения безумия и для лиц, которые психически больны, но не безумны». Он также предусматривал, что клиническая патологическая лаборатория должна поддерживаться для блага государственных больниц. В течение одиннадцати лет она принимала в среднем 168,82 пациента в год. Двадцать четыре процента из них были добровольными случаями. Представленные психозы были: маниакально-депрессивное безумие, двадцать четыре процента; деменция прекокс, семнадцать процентов; параноидальные состояния, два процента; истерия, семь процентов; психопатическая личность, два процента; алкогольные психозы, четыре процента; морфинная интоксикация, один процент; слабоумие, два процента; прогрессивный паралич, восемь процентов; церебральный сифилис, один процент; эпилепсия, два процента; сенильные психозы, один процент; церебральный артериосклероз, три процента; неклассифицированные состояния, пять процентов; и не безумные, два процента. Семьдесят четыре процента всех принятых случаев были выписаны после пребывания в течение трех месяцев или менее, и восемьдесят два процента после пребывания в течение четырех месяцев или менее. Четырнадцать и восемь десятых процента всех случаев были выписаны как выздоровевшие и 32,7 процента как улучшившиеся. В связи с тем, что в ее распоряжении всего шестьдесят две койки, количество приемов обязательно ограничено, и случаи тщательно отбираются.

Психопатическая больница в Бостоне, первое учреждение такого рода, созданное в этой стране как отделение государственной больницы (Психопатическое отделение Бостонской государственной больницы), было открыто для приема пациентов в 1912 году. Цели этого учреждения были очень четко изложены в Двенадцатом ежегодном отчете Массачусетского государственного совета по делам душевнобольных (1910): «Психопатическая больница должна принимать все категории психически больных для первичного ухода, обследования и наблюдения, а также обеспечивать краткосрочное интенсивное лечение начинающихся, острых и излечимых душевных болезней. Ее вместимость должна быть небольшой, не превышающей указанные потребности. Надлежащий штат врачей, исследователей и квалифицированных работников в каждом отделении должен обеспечивать такой же высокий уровень эффективности, как в лучших больницах общего профиля и специализированных клиниках, или в любой другой области медицинской науки. Должны быть доступны широкие возможности для лечения психических и нервных состояний, клинического изучения пациентов в палатах и научных исследований в хорошо оборудованных лабораториях с целью профилактики и лечения душевных болезней, а также расширения знаний о безумии и связанных с ним проблемах. Клиническое обучение должно проводиться для студентов-медиков, будущих семейных врачей, которых таким образом научат распознавать и лечить душевные болезни на самых ранних стадиях, когда лечебные меры наиболее эффективны. Поэтому такая больница должна быть доступна для медицинских школ, других больниц, клиник и лабораторий. Она должна стать центром образования и подготовки врачей, медсестер, исследователей и специалистов в этой и смежных областях работы. Ее амбулаторное отделение должно предоставлять бесплатные консультации для бедных, а также такие рекомендации и медицинскую помощь, которые при содействии районных патронажных сестер способствовали бы уходу за психически больными на дому. Ее социальные работники должны содействовать ранней выписке и последующему уходу за пациентами, а также изучать их анамнез, привычки, домашние и рабочие условия, окружающую среду, наследственность и другие причины душевных болезней, стремясь применять корректирующие и профилактические меры».

Здание рассчитано на сто десять коек. Можно сказать, что это учреждение отличается от других психопатических больниц тем, что оно по сути является заведением временного типа, предназначенным не столько для приема, сколько для ухода и содержания лиц, подлежащих явной госпитализации, а скорее для наблюдения и лечения начинающихся психических расстройств, а также психопатических состояний, не подпадающих должным образом под сферу деятельности государственных больниц. Как правило, политика суда заключалась в том, чтобы направлять в другие учреждения для душевнобольных все случаи, требующие длительного стационарного лечения. Тот факт, что только сорок процентов пациентов, поступивших на временное лечение, были госпитализированы принудительно, свидетельствует о том, что предварительный период наблюдения до окончательного решения по этим делам, несомненно, оправдан. Правовой статус поступающих пациентов можно описать следующим образом: 1. Временное содержание (не более десяти дней); 2. Случаи, направленные полицией Бостона (лица, страдающие делирием, манией, психическим расстройством, бредом или галлюцинациями, либо находящиеся под опекой или защитой полиции); 3. Случаи для наблюдения (на срок до тридцати пяти дней до момента госпитализации); 4. Случаи, ожидающие обследования и слушания; 5. Экстренная госпитализация (не более пяти дней); 6. Добровольное поступление; 7. Случаи, находящиеся под жалобой или обвинительным актом.

Анализ работы Психопатического отделения с 1912 по 1920 год показывает в общей сложности 14 922 поступления в палаты — в среднем 1865 человек в год. Из них 59,77 процента составляли случаи временного содержания (10 дней), 18,56 процента — случаи, направленные «полицией Бостона», 1,38 процента — случаи для наблюдения (тридцать пять дней), 0,50 процента — экстренные случаи, 0,61 процента — госпитализированные «в ожидании обследования и слушания», 1,02 процента — находящиеся под жалобой или обвинительным актом и 16,96 процента — добровольные случаи. Вся группа временного содержания, включая все вышеперечисленные категории, за исключением добровольных и уголовных случаев, составила 81,34 процента от общего числа поступлений. Интересно отметить, что основными психозами, представленными среди случаев, попадающих в руки полиции Бостона, являются деменция прекокс, алкогольные психозы и умственная отсталость. Число экстренных случаев очень мало, как и число лиц, направленных судами для наблюдения. Число добровольных поступлений, в среднем 316 в год, составляющее 16,96 процента от общего числа, весьма показательно, так как демонстрирует ожидаемую реакцию общественности на возможность получения больничного лечения без формальностей какого-либо юридического процесса. Из 14 922 случаев, поступивших в период с 1912 по 1920 год, 38,45 процента были впоследствии госпитализированы как душевнобольные, а 3797, или 25,44 процента, были возвращены в общество как не нуждающиеся в дальнейшем больничном уходе или лечении.

Было показано, что особая область, охватываемая Бостонской психопатической больницей, состоит из случаев временного содержания. Основные психозы, представленные 12 252 поступлениями этой категории, были следующими: алкогольные психозы — 9,25 процента; деменция прекокс — 25,0 процентов; сенильные психозы — 3,16 процента; прогрессивный паралич — 6,06 процента; маниакально-депрессивные психозы — 10,14 процента; артериосклероз — 3,23 процента; эпилепсия — 1,85 процента; и без психозов — 20,63 процента.

Эта последняя категория (без психоза) рассматривается некоторыми как наиболее важная область деятельности психопатической больницы. Чрезвычайно интересно отметить состояния, которые приводят таких лиц в учреждение. Анализ 1430 случаев показывает, что основные психические типы представлены следующим образом: умственная отсталость — тридцать четыре процента; психопатическая личность — 15,17 процента; истерия, неврастения и другие психоневрозы — 11,2 процента; эпилепсия — 8,04 процента; алкоголизм — 6,08 процента; расстройства поведения — 4,2 процента; сифилис — 2,03 процента; органические заболевания головного мозга — 1,68 процента; нейросифилис — 1,26 процента; наркомания — 1,4 процента; соматические состояния — 1,19 процента и т. д.

Не менее интересным и поучительным является изучение добровольных случаев. Анализ 1807 поступлений этого типа показывает следующее распределение психозов: алкогольные психозы — 5,64 процента; деменция прекокс — 18,43 процента; маниакально-депрессивный психоз — 6,81 процента; инволюционная меланхолия — 0,99 процента; сенильные психозы — 1,11 процента; прогрессивный паралич — 7,9 процента; эпилепсия — 1,05 процента; психоневрозы — 3,59 процента; и без психоза — 34,64 процента.

Работа амбулаторной службы в общих чертах включает изучение случаев, направленных в это отделение из палат больницы или ее персоналом социальной службы; случаев, направленных судами, школами, социальными агентствами и другими учреждениями, а также тех, кого направляют практикующие врачи, и лиц, обращающихся по собственной инициативе. Реакция общественности на возможности, предлагаемые амбулаторным отделением, видна из того факта, что за семилетний период было зарегистрировано 9273 новых случая, в среднем 1324,7 в год. Пятьдесят семь и шесть сотых процента этих случаев составляли взрослые, 17,8 процента были классифицированы как подростки, 24,25 процента — как дети и 0,89 процента — как младенцы. Источник происхождения этих случаев чрезвычайно интересен. Четыре и восемьдесят семь сотых процента были направлены в амбулаторную службу судами; 4,65 процента — школами; 11,77 процента — больницами; 9,77 процента — врачами; и 3,55 процента — частными лицами. Пятнадцать и пять десятых процента поступили из палат Психопатической больницы; 9,96 процента — из отдела социальной службы, а 13,3 процента обратились по собственной инициативе. На вопрос о том, почему эти случаи направляются в учреждение типа психопатической больницы, теперь можно ответить. Четырнадцать и пятьдесят две сотых процента были обследованы исключительно с целью определения наличия вероятных душевных болезней, а 21,88 процента — из-за подозрений на психические дефекты. Четыре и пятьдесят две сотых процента были сексуальными правонарушителями. В 8,64 процента случаев единственным вопросом была возможность психоневроза, а в 7,97 процента целью обследования было выяснить, присутствует ли сифилис. Диагнозы показывают характер случаев, встречающихся в амбулаторной психиатрической клинике. Четыре и восемнадцать сотых процента были случаями деменции прекокс; 1,7 процента — алкоголизма; 2,26 процента — алкогольных психозов; 2,39 процента — эпилепсии; 15,72 процента — умственной отсталости; 9,0 процентов — психоневрозов; 2,14 процента — маниакально-депрессивного безумия; 2,09 процента — психопатической личности; 1,21 процента — прогрессивного паралича; и 2,94 процента были неклассифицированными. Два и тридцать две сотых процента были диагностированы как страдающие сифилисом в той или иной форме, а 6,27 процента были либо правонарушителями, либо дефектными, субнормальными, отсталыми или явно умственно отсталыми. В 3,76 процента случаев не было обнаружено никаких заболеваний, ни психических, ни физических. Подавляющее большинство этих случаев было диагностировано как умственная отсталость, психопатическая личность или эпилепсия. Окончательное решение по 2741 случаю, охватывающее период в два года, служит показателем практической деятельности такого отделения. В 42,03 процента этих случаев не требовалось никакого ухода или наблюдения, кроме амбулаторного. В 1,69 процента случаев была рекомендована госпитализация в больницы для душевнобольных, в 7,15 процента — в школы для умственно отсталых, и в 0,11 процента — в исправительные учреждения. Уход в общей или психопатической больнице был рекомендован в 11,31 процента случаев. В 2,74 процента случаев был составлен отчет для судов; в 1,61 процента — для школ; в 18,75 процента — для социальных агентств; и в 1,13 процента — для врачей.

Функции отдела социальной службы в общих чертах можно резюмировать следующим образом: 1. Последующий уход и наблюдение за пациентами на дому; 2. Консультирование семей пациентов в отношении их случаев; 3. Консультации, предоставляемые другим членам семьи; 4. Финансовая помощь; 5. Направление в другие социальные агентства или учреждения; 6. Сбор информации для историй болезни; 7. Запросы относительно домашних условий при рассмотрении вопроса о выписке пациента и т. д. Рутинная работа отдела хорошо иллюстрируется ежегодным отчетом Бостонской государственной больницы за 1920 год. Число лиц, находящихся под наблюдением социальной службы в течение года, составило 428. Из них 278 были новыми случаями. Тридцать две и тридцать семь сотых процента были направлены амбулаторными врачами; 59,71 процента — палатной службой; 7,19 процента — другими социальными агентствами; и 0,73 процента были доставлены родственниками или друзьями. Основные причины их направления к социальным работникам были следующими: для получения медицинской истории — 50,36 процента; помощь в трудоустройстве — 9,35 процента; финансовая помощь — 3,6 процента; наблюдение — 7,2 процента; консультация — 19,42 процента; уход за выздоравливающими — 2,87 процента; уход на дому — 2,87 процента и т. д. Анализ случаев, находящихся под наблюдением, показывает, что основные психозы представлены следующим образом: артериосклероз — 1,8 процента; прогрессивный паралич — 4,68 процента; алкогольные психозы — 1,8 процента; маниакально-депрессивные психозы — 4,68 процента; деменция прекокс — 16,55 процента; параноидные состояния — 4,31 процента; психоневрозы — 9,35 процента; недиагностированные психозы — 6,84 процента; и без психозов — 44,24 процента. Эта последняя группа состояла в основном из психопатических личностей (28,45 процента) и умственной отсталости (26,29 процента). Чисто социальные проблемы, возникающие в связи с этими случаями, были зарегистрированы следующим образом: душевные болезни — 75,54 процента; физические заболевания — 2,16 процента; бедность — 2,88 процента; преступность — 3,24 процента; ювенальная преступность — 2,52 процента; сексуальные правонарушения — 2,16 процента; алкоголизм — 2,16 процента; семейные разногласия — 6,12 процента; невежество — 2,52 процента; и плохая окружающая среда — 0,36 процента. В дополнение к этому, 299 демобилизованных солдат и 543 амбулаторных случая были зарегистрированы как находящиеся под наблюдением отдела, а также 532 специальных случая, изученных в связи с исследованием сифилиса.

Психопатическая больница в Бостоне начала новую главу в своей истории 1 декабря 1920 года, когда она была официально отделена от Бостонской государственной больницы и стала самостоятельным учреждением под руководством доктора К. Макфи Кэмпбелла.

Психиатрическая клиника Фиппса при больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе была основана в 1913 году. Будучи неотъемлемой частью крупной больницы общего профиля и тесно связанная с медицинской школой, она довольно точно соответствует плану немецких психиатрических клиник. Изучение ее деятельности показывает, что в течение пяти лет (заканчивающихся 31 января 1918 года) уровень поступлений составлял в среднем 403,8 человека в год. Четырнадцать и три десятых процента случаев были диагностированы как деменция прекокс или шизофреническая реакция, а 13,7 процента, по-видимому, соответствуют классификации маниакально-депрессивных психозов. Десять и пять десятых процента были диагностированы как неврозы или психоневрозы; 6,1 процента — как прогрессивный паралич; пятнадцать процентов — как ажитированные депрессии; 2,3 процента — как алкогольные психозы; и 6,1 процента — как конституциональная неполноценность или конституциональные психопатические состояния. Семь и девять десятых процента были случаями тревожных неврозов, ажитированных депрессий или тревожных психозов; 2,3 процента — параноидными состояниями или реакциями; 3,5 процента — случаями алкоголизма и 3,7 процента — наркомании. Диспансерная служба клиники Фиппса сообщала в среднем о 565 случаях в год, что составляет в общей сложности 2260,5 посещений ежегодно.

Работа докторов Мейера, Хока и Кирби в Психиатрическом институте, доктора Барретта в Психопатической больнице при Мичиганском университете, доктора Саутарда в Психопатическом отделении Бостонской государственной больницы, а также работа докторов Мейера и Кэмпбелла в Психиатрической клинике Фиппса в Балтиморе привлекла большое внимание общественности к теме психопатических больниц. Были запланированы различные другие учреждения подобного рода, некоторые из них находятся в процессе строительства или уже функционируют. В этой связи следует упомянуть Государственный психопатический институт в Чикаго и Психопатическую больницу Университета Айовы. Психопатические больницы были запланированы для Нью-Йорка, и одна должна быть построена штатом Калифорния. Законодательное собрание Колорадо уже выделило 350 000 долларов на создание учреждения такого типа в городе Денвер.

Работа, уже проделанная в этой области, весьма убедительно показывает, что методы больниц общего профиля не противоречат развитию современного психиатрического прогресса. Большой процент принятых добровольных случаев и число лиц, консультирующихся с врачами в амбулаторных отделениях, свидетельствуют о неожиданном спросе со стороны общественности на учреждения нового типа. Как отметил доктор Адольф Мейер [36]: «Наша организованная система ухода за психически больными во многих отношениях отталкивающая. Она объединяет все виды заболеваний и тем самым шокирует и без того чувствительного пациента, который опасается худшего для себя. Она сразу же выступает с открытым объявлением о безумии при самом факте госпитализации, выражение, которое несет унижение пациенту и добавляет оскорбление к травме. Это часто означает отправку пациента в отдаленный приют, о котором слишком широко распространено мнение, что на нем написано: «Оставь надежду, всяк сюда входящий». Помощь, а не принуждение должны заменить все это». То, чего можно ожидать от психиатрической клиники в исправлении этой трудности, было резюмировано доктором Мейером [37] следующими словами: «Чрезвычайно необходимо иметь образцовые учреждения, в которых студенты-медики и врачи могут научиться справляться со многими проблемами расстройств органа поведения с момента их возникновения и во всех их разветвлениях. Клиника должна выполнять работу по крайней мере для одного ограниченного района, с ее амбулаторным отделением, социальной службой и консультационным отделением, а также с ее больничными палатами. Все должно быть сделано для того, чтобы помощь при душевных болезнях была более приемлемой и убедительно полезной. Больше пациентов должны научиться обращаться за помощью, и организация должна быть такой, чтобы дать пациенту, врачу и широкой общественности представление, сильно отличающееся от того, которое сегодня ассоциируется с безумием. Это не столько вопрос большей помощи излечимым, сколько вопрос большей работы там, где начинаются проблемы, и работы против того, что порождает проблемы. Для этого мы должны научиться делать основной упор на больницы и организации для естественных районов для интенсивной работы, а не на простую экономию крупных больниц, находящихся далеко от того места, где развиваются проблемы».

Саутард поднял вопрос о правильном обозначении учреждений типа психопатической больницы: «Снова необходимо сказать слово о значении термина «психопатическая больница». По разным причинам этот термин стал настолько привлекательным в пропаганде, что сравнительно большое количество учреждений любого масштаба были основаны или рекомендованы для получения названия «психопатическая больница», «институт», «отделение» или «палата». Таким образом, в государственных больницах развивается тенденция называть приемное отделение «психопатическим». В этом обозначении не может быть никакого преимущества, кроме как называть старые идеи новыми именами. Идея приемного отделения для госпитализируемых случаев, предназначенного для приема обычной группы пациентов по решению суда по делам о наследстве, никак не меняется и не улучшается обозначением «психопатический». Лучшее мнение, по-видимому, заключается в том, что психопатическая больница или институт должны быть учреждением, в котором могут быть обследованы все типы психических случаев, от группы суда по делам о наследстве, с одной стороны, до самых сомнительных и сложных случаев психических расстройств, с другой; но если учреждение в первую очередь или главным образом занимается пациентами судебно-медицинской, госпитализируемой или опекунской группы, служа лишь вестибюлем, через который проходят госпитализированные случаи, то такое учреждение отнюдь не имеет того широкого охвата, который подразумевает очень общий термин «психопатический». Учреждение не является модифицированной или сублимированной формой приемного отделения для большой районной больницы».

Конечно, нет никаких причин, по которым приемную службу обычной государственной больницы следует называть психопатической палатой. Это не дает ничего, кроме, возможно, возникновения некоторого вопроса о том, каковы могут быть функции остальной части учреждения. Обозначение «психопатическая больница» использовалось довольно свободно и, как определенно показал Саутард, имеет американское происхождение. Оно время от времени применялось несколько без разбора практически ко всем видам деятельности, связанным с уходом и лечением душевных болезней вне общепризнанной сферы государственных больниц. Их можно резюмировать следующим образом:

1. Палаты для задержанных, павильоны и т. д. Предназначены исключительно для содержания «безумных» в ожидании госпитализации.

2. Психиатрические отделения больниц общего профиля — такие как Павильон F в Олбани. По-видимому, нет никаких причин для использования слова «психопатический» в таких случаях, так как термин «психиатрический» гораздо более четко применим.

3. Институты, предназначенные в первую очередь только для исследований или для исследований и обучения, с клиническими возможностями или без них.

4. Психопатические больницы. Независимые единицы или неотъемлемые части больницы общего профиля — с возможностями для исследований и обучения или без них. Предназначены исключительно для психических случаев, независимо от правового статуса, будь то госпитализированные или добровольные, их детальное обследование и тщательное наблюдение с интенсивным лечением в палатах в течение ограниченных периодов, когда это показано, или их наблюдение и руководство в амбулаторных отделениях, служащие также в некоторых случаях в качестве приемных и распределительных центров, снабжающих другие учреждения.

Из-за их ограниченного размера, необходимости лечения большого количества людей за короткий промежуток времени и того факта, что стационарный уход уже в достаточной мере обеспечен в существующих государственных больницах, очевидной областью деятельности психопатической больницы являются прежде всего острые и излечимые психозы и более легкие формы психических расстройств, которые могут потребовать или не потребовать пребывания в палатах. Только тщательное обследование и короткий период наблюдения могут определить, нужно ли это. Вопрос в значительной степени заключается в определении необходимости более или менее неопределенного статуса госпитализации. Эти проблемы возникают, в частности, при работе с так называемыми психогенными расстройствами и психопатическими состояниями — истерией, неврастенией, психастенией, психоневрозами в целом и эпизодами, которые характеризуют психопатические личности. Часто принимаются во внимание травматические психозы, а также случаи цереброспинального сифилиса, токсические состояния, наркомания, психозы инфекции и истощения, и, прежде всего, конечно, маниакально-депрессивное безумие и начинающиеся формы деменции прекокс. Многие из этих случаев требуют лишь краткого больничного лечения и способны через короткое время вернуться в домашние условия и возобновить свои прежние занятия. Часто контакт с хроническими и опекунскими классами не только не приносит пользы, но и фактически вреден. Таким образом, психопатические больницы выполняют своего рода функцию распределительного центра и возвращают в общество многих пациентов, которые в противном случае подверглись бы стигме, если таковая имеется, юридической госпитализации. Хотя вопросы, касающиеся общественного здравоохранения, не могут быть проанализированы в долларах и центах, экономия для штата, которая достигается путем замены длительного пребывания в учреждении опекунского класса коротким периодом наблюдения и лечения, исчисляется миллионами. Учитывая трудности, возникающие при получении адекватных ассигнований на надлежащее содержание огромного населения, которое сейчас размещено в наших государственных больницах, это фактор, который нельзя игнорировать.

ГЛАВА VII ДВИЖЕНИЕ ЗА ПСИХИЧЕСКУЮ ГИГИЕНУ

В результате глубокого личного знания предмета, приобретенного во время длительного пребывания в больнице в качестве пациента как в государственных, так и в частных учреждениях, Клиффорд У. Бирс, восстановив свое здоровье, вернулся к своей жизни, глубоко впечатленный чувством, что вопрос о душевных болезнях как проблеме общественного здравоохранения требует немедленного рассмотрения. Не имея финансовой возможности начать кампанию с целью заинтересовать общественность важностью тем, которые в прошлом не были предметом широкого обсуждения, он столкнулся с необходимостью заручиться сотрудничеством и поддержкой лиц, имеющих средства для запуска такого предприятия. С этой целью он написал свою книгу «Разум, который обрел себя» [38], которая сейчас выходит четвертым изданием и которой суждено, по словам «Американского журнала безумия» [39], «стать одной из классических работ психологической литературы». Существует некоторый вопрос относительно точности, с которой г-н Бирс проанализировал пережитый им опыт. Хотя нет оснований сомневаться в его психическом состоянии, когда книга была написана, его выводы, по-видимому, были сформулированы, когда у него еще не было достаточно времени, чтобы перестроиться и восстановить свою перспективу. Некоторые из его взглядов, безусловно, отражают болезненную окраску, о которой он, вероятно, не подозревал, хотя в то время он признавал у себя «симптомы, едва отличимые от тех, которые наблюдались восемью месяцами ранее, когда было сочтено целесообразным временно ограничить мою свободу». Его работа была названа Фарраром [40], который провел детальное изучение различных проявленных психологических тенденций, «автопатографией». Это более или менее несущественно. Интересной особенностью его книги является подробное описание распространенного, но чрезвычайно важного психоза, написанное хорошо образованным наблюдателем с университетским образованием. Однако ее величайшая ценность заключается в том, что он так графично доносит до нас подавляющую важность личного элемента, который так часто упускается из виду теми, кто привык иметь дело с психическими случаями в больших количествах. «Она уводит читателя от технических диссертаций и ставит его лицом к лицу с чувствами и реакциями искаженного разума, показывая ему пациента как человеческое существо с чувствующей душой, а не как случай» [41].

То, что план, который г-н Бирс сформулировал для организованного движения за психическую гигиену, имел практическое применение, было сразу признано доктором Адольфом Мейером [42], который еще в 1907 году выразил следующие взгляды по этому вопросу: «Будет трудной задачей найти не очень распространенных здравомыслящих и хорошо информированных людей в различных частях страны, способных организовать общественную совесть народа. Игнорируемые врачами и опасаемые финансовыми властями, факты сегодня недоступны, за исключением фрагментов, смешанных с бесчисленными посторонними соображениями; больницы — это закрытые корпорации, пресса неблагоразумна в расследованиях и реформах, а те, кто способен судить, не могут получить факты. Вопиющие потребности тем временем сохраняются. Вместо земельного фонда (законопроект о 12 225 000 акров и идеал Доротеи Дикс) мы должны иметь постоянный обзор фактов и эффективное обращение с тем, что не предотвращено. Опыт того, что остается как неизбежные эксперименты природы, а также с людьми, которые должны знать лучше, должен быть облечен в практическую форму для общения и обучения и донесен туда, где он будет иметь значение; в возможностях работы и образования для врачей, и сотрудничестве между нашими образовательными силами и теми, кто трудится ради физической гигиены и профилактики. Большинство из нас уже связаны слишком определенными обязательствами, чтобы ответить на призыв к преданной работе по поддержанию организации, так же хорошо, как г-н Бирс. По моему суждению, он заслуживает помощи, которая позволит другим присоединиться к работе, которая станет одним из величайших достижений этой страны и этого века — менее сенсационным, чем разрыв цепей, но более далеко идущим и также более требовательным в труде. Общество психической гигиены с способным, преданным и рассудительным агентом организации положит конец работе временных мер и близорукого оппортунизма и инициирует работу по профилактике и помощи существующим больницам в достижении того, чего они должны достичь, и далее по добавлению тех звеньев, которые необходимы, чтобы положить конец условиям, почти непригодным для публикации. То, что официализм никогда не сделает в одиночку, должно быть поддержано организованной группой лиц, которые посвятили свои сердца серьезной преданности делу. Если г-н Бирс получит средства для достижения своей цели, он обеспечит орган, который гарантирует надлежащее суждение в деле, которое было лишь приемным ребенком в области благотворительных пожертвований только потому, что оно казалось слишком трудным. Вот человек, который не боится задачи. Пусть он получит помощь, чтобы позволить ему окружить себя лучшей мудростью нашей нации!»

Ободренный этим и многими другими подобными выражениями мнений, г-н Бирс приступил к организации первого государственного общества психической гигиены, общества Коннектикута, которое начало свою деятельность в 1908 году. Национальный комитет по психической гигиене был официально организован 19 февраля 1909 года. Первые несколько лет были посвящены сбору средств и проведению всесторонней подготовки к дальнейшей деятельности, которая началась только в 1912 году. Тем временем было обеспечено сотрудничество многих видных филантропов, педагогов, врачей и т. д. Важность этого движения иллюстрируется известностью лиц, которые были готовы связать себя с предприятием такого рода. В состав комитета входили, помимо многих других, профессор Уильям Джеймс, доктор Левеллис Ф. Баркер, доктор Руперт Блю, доктор Джордж Блумер, доктор Г. Олдер Блумер, профессор Рассел Х. Читтенден, экс-президент Чарльз У. Элиот, президент У. Х. П. Фаунс, президент Джон Х. Финли, профессор Ирвинг Фишер, доктор Чарльз Х. Фрейзер, кардинал Гиббонс, президент Артур Т. Хэдли, канцлер Дэвид Старр Джордан, президент Сайрус Нортроп, доктор Стюарт Патон, доктор Фредерик Петерсон, профессор Гиффорд Пинчот, президент Джейкоб Г. Шерман, преподобный Энсон Фелпс Стоукс, миссис Уильям К. Вандербильт, профессор Генри Ван Дайк, доктор Уильям Х. Уэлч и экс-президент Бенджамин Айд Уилер. Важные финансовые взносы были сделаны профессором Уильямом Джеймсом, г-ном Джейкобом А. Риисом, г-ном Генри Фиппсом, миссис Элизабет М. Андерсон, миссис Уильям К. Вандербильт, миссис Э. Х. Гарриман, миссис Уиллард Стрейт, Фондом Рокфеллера и т. д. С назначением доктора Томаса У. Сэлмона медицинским директором в 1912 году комитет начал активную деятельность, и его будущий успех был обеспечен во всех отношениях.

Цели и задачи Национального комитета были весьма адекватно резюмированы на языке, использованном в одной из его публикаций: «Национальный комитет по психической гигиене и его аффилированные государственные общества и комитеты организованы для работы по сохранению психического здоровья; для помощи в предотвращении нервных и психических расстройств и психических дефектов; для помощи в повышении стандартов ухода и лечения тех, кто страдает от любого из этих расстройств или психических дефектов; для получения и распространения достоверной информации по этим предметам, а также по психическим факторам, участвующим в проблемах, связанных с промышленностью, образованием, правонарушениями, зависимостью и тому подобным; для помощи бывшим военнослужащим, ставшим инвалидами на войне; для сотрудничества с федеральными, государственными и местными агентствами, а также с должностными лицами и с государственными и частными агентствами, чья работа каким-либо образом связана с работой общества или комитета по психической гигиене. Хотя методы варьируются, эти организации стремятся достичь своих целей посредством образования, поощрения психиатрической социальной службы, проведения обследований, продвижения законодательства и посредством сотрудничества со многими агентствами, чья работа затрагивает в той или иной точке область психической гигиены. Когда рассматриваешь большие группы людей, которые могут получить пользу от организованной работы в области психической гигиены, важность движения сразу становится очевидной. Такая работа предназначена не только для психически больных и тех, кто страдает от психических дефектов, но и для всех тех, кто из-за психических причин не способен так приспособиться к своей среде, чтобы жить счастливой и эффективной жизнью». Первые несколько лет существования комитета убедительно продемонстрировали, что он является самым мощным фактором в содействии благополучию и интересам душевнобольных в этой стране со времен Доротеи Дикс. Тщательные обследования, которые он провел в отношении условий, существующих в различных штатах, привели к принятию полезного законодательства, которое было необходимо в течение многих лет. Обследования были завершены в Калифорнии, Теннесси, Луизиане, Пенсильвании, Техасе, Коннектикуте, Джорджии, Висконсине и Южной Каролине, и другие находятся в процессе реализации. Он вызвал интерес к душевным болезням и психическим дефектам, какого никогда раньше не проявлялось в этой стране. Его деятельность в начале войны была в значительной степени, если не полностью, ответственна за внимание, уделяемое Армией и Флотом вопросам, касающимся психиатрии. Национальный комитет принял очень активное участие в поощрении создания психиатрических клиник при государственных больницах. Он в значительной степени ответственен за психологическое и психиатрическое обследование дефектных лиц в исправительных учреждениях и реформаториях, что сейчас общепризнано как имеющее жизненно важное значение. Его деятельность подчеркнула важность предварительного психического обследования явно дефектных лиц, доставленных в суды. Одним из его достижений стала публикация очень успешного ежеквартального журнала «Психическая гигиена», которая была предпринята в 1917 году и давно прошла экспериментальную стадию. Резюме его деятельности было бы неполным без ссылки на ценную работу, которую комитет проделал по стандартизации отчетов, составляемых учреждениями, и составлению точной статистики, касающейся душевных болезней и дефектов, которая будет иметь неоценимое значение для всех, кто интересуется прогрессом психиатрии в этой стране.

Государственные общества психической гигиены в настоящее время существуют в Алабаме, Калифорнии, Коннектикуте, округе Колумбия, Джорджии, Иллинойсе, Индиане, Айове, Канзасе, Луизиане, Мэриленде, Массачусетсе, Мэне, Миссисипи, Миссури, Северной Каролине, Орегоне, Пенсильвании, Род-Айленде, Теннесси и Вирджинии. Комитет по психической гигиене в Нью-Йорке является отделом Ассоциации помощи штата, которая в течение многих лет активно интересовалась вопросами, связанными с уходом и лечением душевнобольных. Основные цели государственных организаций были официально описаны следующим образом [43]: «Работать для сохранения психического здоровья; для предотвращения душевных болезней и умственной отсталости и для улучшения ухода и лечения тех, кто страдает от нервных или душевных болезней или умственной отсталости». Интерес общественности стимулируется брошюрами, отчетами и публикациями различных видов, выставками по психической гигиене образовательного характера, публичными лекциями, конференциями по психической гигиене и т. д. Местные общества имеют в качестве определенной цели, кроме того, поощрение [44] «(а) Амбулаторных отделений для психических случаев при больницах для душевнобольных и больницах общего профиля, и независимо от любого из этих агентств, таких, например, как диспансеры и клиники психической гигиены, (б) Систематического психиатрического, а также психологического обследования школьников, (в) Обеспечения для начинающихся и экстренных случаев в психопатических палатах больниц общего профиля, (г) Психопатических больниц, в которых случаи психических расстройств могут лечиться на их самых ранних и наиболее излечимых стадиях и где может проводиться практическая работа по профилактике и социальной службе, (д) Увеличения институционального обеспечения для умственно отсталых и эпилептиков». Одной из их важнейших целей является принятие законов в различных штатах, которые выведут уход за душевнобольными в ожидании госпитализации из рук органов по делам бедных и делегируют его санитарным врачам или врачам. Как отметил доктор Уильям Л. Рассел [45], простое обеспечение институционального ухода за душевными болезнями в сообществе — это не единственное, что нужно учитывать: «Если жизненно важные проблемы, вызванные психическими расстройствами в домах, школах, отраслях промышленности и в социальных отношениях, не будут разумно поняты и решены с помощью государственной системы, государственные учреждения могут рассматриваться как ресурс, к которому следует обращаться только тогда, когда полная изоляция пациента от его обычной среды стала обязательной. Они по-прежнему будут рассматриваться как приюты. В таком случае их развитие, скорее всего, пойдет по пути создания крупных опекунских центров, и экономические и так называемые деловые соображения в их управлении, скорее всего, будут преобладать над теми, которые продиктованы наукой и человечностью. Это произошло более чем в одном штате, в котором государственная опека была принята при очень многообещающих условиях. Система государственной опеки, чтобы быть эффективной, должна не только быть принята, но она должна быть спланирована и развита с учетом известных потребностей страдающих от психических расстройств».

Канадский национальный комитет по психической гигиене, вторая национальная организация такого типа, был основан в Оттаве 26 апреля 1918 года, во многом в результате деятельности доктора Кларенса М. Хинкса из Торонтского университета. Были немедленно приняты меры для активного участия в военной работе, всестороннего изучения иммиграции, тщательных статистических институциональных исследований, создания библиотеки, специального расследования правонарушений и серии лекций, которые должны были быть прочитаны в различных частях Доминиона. Эта организация была чрезвычайно активной с самого начала. Первый номер «Канадского журнала психической гигиены» появился в начале 1919 года. В течение первого года было проведено обследование Манитобы и ее потребностей. Университет Торонто объявил о курсе повышения квалификации, начинающемся в апреле 1919 года, для специальной подготовки социальных работников, желающих войти в область психической гигиены. Обучение проводилось по психиатрии, социальным и экономическим проблемам, неврологии, психическим тестам, работе со случаями, социальным институтам, трудотерапии, благополучию детей, домашней экономике и отдыху. В 1919 году было проведено обследование психической гигиены Британской Колумбии. Альберта, Нью-Брансуик и Новая Шотландия уже запросили аналогичные обследования с намерением улучшить методы ухода за душевными болезнями и дефектами в этих провинциях. Психиатрические клиники были созданы при Торонтском университете и Королевской больнице Виктории в Квебеке. Новые учреждения были запланированы в Британской Колумбии, и психопатическая больница должна быть построена в Торонто. В 1920 году комитет по психической гигиене был создан во Франции [46] Министром гигиены, помощи и социального обеспечения. Комитет состоит из около сорока членов: психиатров, патологов, физиологов, менеджеров и магистратов. Доктор Дрон, сенатор и мэр Туркуэна, был избран председателем. Комитет должен провести изучение всех вопросов, касающихся психической гигиены и психиатрии. Он будет рассматривать, в частности, методы координации деятельности различных организаций, уже работающих, создание новых интересов и распространение информации по темам психической гигиены. Представитель этого общества уже посетил эту страну, чтобы изучить методы, применяемые здесь. Движение за психическую гигиену достигло даже Южной Африки. «Психическая гигиена» [47] обратила внимание на тот факт, что Общество психической гигиены Капской провинции активно интересовалось положениями, обсуждаемыми правительством для ухода, образования и подготовки умственно отсталых. Для этой цели должны быть открыты два учреждения. Общество Капской провинции уже начало кампанию с целью организации других местных обществ, а также национального совета.

Когда г-н Бирс писал свою известную книгу, он, очевидно, имел в виду более конкретно улучшение материальных условий, существующих в учреждениях. Он с нетерпением ждал обеспечения более гуманного и научного ухода за душевными болезнями. Это, несомненно, соображение жизненной важности, и эти цели не были проигнорированы в практической деятельности организаций психической гигиены. Психическая гигиена в самом широком смысле, однако, стала означать гораздо больше, чем это. Основа современного представления о психической гигиене, можно сказать, была заложена Адольфом Мейером в 1906 году, когда он описал фундаментальные принципы, которые, по его мнению, связаны с развитием деменции прекокс. Он видел в этой болезни расстройство личности, вызванное ухудшением психических привычек, другими словами, ошибочной психической гигиеной. Хотя его взгляды на этиологию деменции прекокс не были общепринятыми, они предложили совершенно новый путь подхода к проблеме душевных болезней в целом. «Замкнутая» личность Хока и «аутизм» Блейлера были более или менее сопоставимыми гипотезами, которые в определенной степени оправдывают состоятельность таких теорий, которые были выдвинуты Мейером. То же самое можно сказать о некоторых психических механизмах, пропагандируемых Фрейдом и другими представителями более чисто психологической школы психиатров. Эта точка зрения в некоторой степени отражена Уайтом [48] в его концепции детства как золотого периода для психической гигиены. «Выдающийся факт, который подчеркивает современная психиатрия, заключается в том, что психическое заболевание — это тип реакции индивида на его проблемы адаптации, который обусловлен двумя факторами — природой этих проблем и характером оснащения, с которым они встречаются... Психические заболевания, дефекты адаптации на психологическом уровне, поэтому зависят от дефектов в структуре личности, и поскольку эта структура личности является тем, что она есть в результате своего развития от младенчества и далее, из этого следует, что основа тех дефектов, которые позже выливаются в психическое заболевание, должна быть найдена в прошлой истории этого развития». Он очень правильно протестует против принятия теории о том, что характеристики личности являются полностью продуктами детерминантов зародышевой плазмы, сформированными в строгом соответствии с законами наследственности и поэтому неизменными.

Копп [49] обратил внимание на тот факт, что доминирующей фигурой в деятельности по психической гигиене в конечном итоге должен стать семейный врач, который имеет возможность видеть зачатки психических расстройств, когда они впервые проявляются. Он должен, следовательно, быть квалифицированным, чтобы разумно понимать такие состояния и быть готовым предложить средство. Его контакт неизбежно является первым. Специалисты по психической гигиене нашли плодотворную и почти нетронутую область в нашей системе государственных школ. Как предполагает профессор Бернем [50]: «Это серьезное отражение на школах, что так много их выпускников должны быть переобучены в санатории или больнице». Гигиеническое движение среди школьного населения, как предложено профессором Гезеллом [51], означает нечто большее, чем психологические обследования и психические тесты, какими бы важными они ни были. Это означает изучение индивида. Он хотел бы иметь новый тип школьной медсестры или социального работника, заинтересованного, в частности, в «ребенке с ночными страхами, грызущем ногти, чрезмерно плаксивом ребенке, чрезмерно молчаливом ребенке, заикающемся ребенке, крайне безразличном ребенке, извращенце, инфантильном ребенке, нестабильном хореике и целом ряде страдающих, разочарованных и нездорово сложенных растущих умов, о которых мы едва ли знаем в количественном смысле, потому что у нас нет агентств, чтобы довести их до нашего внимания как проблемы общественной гигиены и профилактики». Они требуют высокоспециализированного наблюдения и подготовки, если они не хотят стать будущими жителями наших больниц для душевнобольных или, возможно, учреждений исправительного типа. Если такие реформы, как эти, должны быть осуществлены в нашей системе государственных школ, вряд ли нужно предполагать, что сама учительница должна иметь очень четкие представления о значении и важности психической подготовки в юности.

Если эти вопросы важны в государственных школах, они должны быть еще более серьезными факторами в высшем образовании. Кэмпбелл [52] поднял вопрос о том, насколько университеты «выполняют свои обязанности в отношении психической гигиены сообщества? Сомнительно, достигли ли они четкого признания того факта, что разум человека может быть богато снабжен большим разнообразием специальной информации, что он может достичь высокого интеллектуального уровня, и все же жизнь человека может быть сделана неэффективной, потому что она покоится на ненадежных основаниях. Образование может позволить человеку решать абстрактные интеллектуальные проблемы, и все же оставить его настолько безнадежно неспособным справиться с утратой, неудачным любовным романом, трудными брачными отношениями или даже простыми инстинктивными импульсами, что он может потерять контроль над направлением своей жизни и на период быть доминируемым факторами, которые были почти полностью подавлены в его сознательной жизни; расстройство может быть настолько выраженным, что его можно включить в широкий термин «безумие». Возводить превосходную интеллектуальную структуру на таком фундаменте, безусловно, не является идеальным образованием; это как строить дом на песке, или, выражаясь более гигиенично, это как строить превосходный особняк, не обращая никакого внимания на сантехнику». Прискорбно, как это может показаться, что такие важные элементы в образовании индивида были упущены из виду, это не так удивительно, как тот факт, что никакого обучения сколько-нибудь значимого характера не дается по психиатрии в подавляющем большинстве наших медицинских школ. Это вопрос, который вполне заслуживает внимания и, к счастью, начинает получать некоторое рассмотрение. Довольно систематическая кампания была начата организациями психической гигиены, чтобы добиться некоторого обучения по этим темам в наших школах и университетах — кампания, которая обещает быть продуктивной в результатах рано или поздно.

Интересной фазой движения за психическую гигиену является отношение, которое, как было показано, оно имеет к сфере промышленности. Следует признать, что это чрезвычайно практический вопрос. У нас даже есть Журнал промышленной гигиены, который успешно издается уже некоторое время. Простое проведение тестов интеллекта для промышленных целей — это лишь инцидент. Важная вещь, как показал Кобб [53], — это предотвращение психического расстройства путем установления правильного отношения работника к его среде и устранения причин недовольства. Помимо этого, есть, конечно, раннее лечение индивидов до того, как возможность достижения правильной адаптации была потеряна навсегда. Кобб [54] предполагает, что, прежде всего, врач должен «забыть ортодоксальную психиатрию (как экономист, кажется, забывает сухую политическую экономию) и заинтересоваться динамической, индивидуальной психологией, которая признает основы человеческой природы и наконец начинает анализировать для нас элементы, из которых человеческая природа действительно состоит, рассматривая каждый случай как человеческий эксперимент в реакции на среду».

По-видимому, нет предела возможностям движения за психическую гигиену. Пожалуй, никакое более всеобъемлющее резюме его целей и задач не может быть дано в это время, чем то, которое содержится в определении, недавно сформулированном Саутардом [55]: «Остановить поток сифилиса, вести войну с алкоголем, советовать против брака дефектных лиц, обобщить больницы для душевнобольных, специализировать больницы общего профиля, выполоть дефекты из общих школьных классов, открыть замкнутую личность, вентилировать сексуальные вопросы, встревожить и в то же время успокоить заинтересованную общественность — это инфинитивы, которые, возможно, принадлежат к рациональному движению за психическую гигиену. Это вещи, которые прошлое научило нас более или менее ясно делать, и в этом смысле движение за психическую гигиену, безусловно, не намного больше, чем разработка очевидного».

Можно предположить, что это функции, которые должным образом принадлежат исключительно медицинской профессии. Небольшое размышление, однако, будет достаточным, чтобы показать, что это не так. Усилия предпринимались в течение многих лет, чтобы предотвратить распространение венерических заболеваний. Попытки были предприняты, чтобы достичь этого путем законодательного акта. Что эти методы контроля были неэффективны, теперь хорошо известно каждому. Континентальные правительства уже долгое время пытались регулировать проституцию путем полицейского надзора и частых медицинских осмотров. Процент венерических заболеваний, однако, не был заметно снижен этим планом, и он неоднократно осуждался комиссиями по порокам в результате официальных расследований. Можно сказать сейчас, я думаю, без страха противоречия, что это вопрос, который должен регулироваться путем просвещения общественности и который не может быть решен никаким другим способом. Это хорошо известный факт, что никакой закон не может быть исполнен, если он не встречает общественного одобрения. Воля большинства правит. Когда последствия венерических заболеваний будут общепризнаны, больше не будет необходимости в большом законодательстве по этому вопросу. Это вопрос далеко идущей важности. Когда вспоминают, что двенадцать процентов случаев, поступивших в наши больницы для душевнобольных, страдают от прогрессивного паралича или церебрального сифилиса, необходимость более общего понимания этих состояний легко очевидна. Процент намного выше в густонаселенных столичных районах.

Законодательные ограничения в прошлом никогда не были особенно успешными в ограничении потребления алкогольных напитков. Справедливости ради стоит отметить, что Восемнадцатая поправка к Конституции Соединенных Штатов и закон Вольстеда оказали весьма существенное влияние на число случаев алкоголизма, поступающих в наши учреждения. Однако факторы, приводящие к алкоголизму, найдут выход в каком-то другом направлении, если их не изменить каким-либо образом. Это, опять же, в значительной степени вопрос образования. В истории страны еще не было времени, когда знание о влиянии различных видов наркотических веществ на нервную систему было бы столь же важным, как сегодня.

История движения за предотвращение браков между лицами с психическими дефектами более или менее знакома всем. Общественные настроения в настоящее время, по-видимому, не способствуют регулированию браков между психически или физически неполноценными лицами посредством законодательных ограничений. Попытки сделать это потерпели почти полный крах. Различные штаты приняли законы, предусматривающие стерилизацию дефективных правонарушителей. Эти законы, в общем и целом, ничего не дали, поскольку за ними не стояло общественное мнение. Все эти вопросы неоднократно доводились до сведения общественности видными ораторами. Часто статьи печатались в медицинских журналах, известных периодических изданиях и даже в ежедневных газетах. Было обращено внимание на психиатрические клиники, созданные то тут, то там, и неоднократно упоминался тот факт, что врачи наших государственных больниц могут быть проконсультированы в любое время по вопросам, касающимся душевных болезней или психических дефектов.

Кое-что в этом направлении было сделано. К сожалению, как правило, люди с той или иной долей подозрения относятся к учреждениям, которые даже сейчас обычно называют приютами. Многие до сих пор верят, что в каждой больнице для душевнобольных есть мягкие комнаты и подземные темницы. Существует довольно распространенное мнение, что наиболее частыми причинами безумия являются курение сигарет, религия и онанизм. Даже в наших самых прогрессивных общинах было трудно, если не невозможно, полностью предотвратить временное содержание психиатрических больных в тюрьмах и полицейских участках. Очень немногие больницы общего профиля имеют нейропсихиатрические отделения или осознают необходимость их создания. Нельзя отрицать, что во многих штатах уход за психически больными в наших государственных учреждениях далек от того, каким он должен быть в наш просвещенный век. Это условия, которые не могут быть исправлены медицинской профессией без активной помощи лидеров общественного мнения. Тот факт, что важность этих вопросов признается видными педагогами, деловыми людьми, юристами и другими лицами, активными в делах общества и хорошо известными общественности, даст больше, чем статьи врачей в медицинских журналах. Это составляет обширное поле деятельности организаций по психической гигиене. Они сформируют общественное мнение так, как ничто другое никогда не делало, в вопросах, касающихся психического здоровья страны. Они будут влиять на законодательство там, где это необходимо, так, как не может надеяться ни одно медицинское общество. Прежде всего, со временем они смогут поставить общественность перед фактом, что душевные болезни следует обсуждать, понимать и предотвращать, а не просто скрывать и искажать. Возможно, было бы не слишком далеко заглядывать в будущее, выражая надежду, что организация, состоящая в основном из мирян, сможет в конечном итоге достичь того, чего никогда не могла сделать медицинская профессия — побудить тех, кто создает наши законы, обеспечить медицинское лечение для дефективных правонарушителей, вместо того чтобы просто запирать их ради защиты общества. Более того, кажется, пришло время, когда общественность должна настоять на том, чтобы психическое состояние лиц, обвиняемых в преступлении, стало медицинским, а не исключительно юридическим вопросом.

ГЛАВА VIII ЭТИОЛОГИЯ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

При обзоре истории медицины нет ничего более обескураживающего, чем ссылки в литературе на взгляды, время от времени высказывавшиеся относительно причин душевных болезней. В некоторой степени это можно рассматривать как показатель прогресса цивилизации. Тем не менее, следует признать, что это в то же время является отражением отношения медицинской профессии, которая никогда не проявляла к психиатрии того интереса, которого требует важность предмета. Высказывалось предположение, что душевные болезни не играли заметной роли в древней истории из-за того, что закон выживания наиболее приспособленных автоматически устранял безумных и дефективных. Как говорит Тьюк [56]: «Они погибали естественным путем или были стерты с лица земли; многих извращенных и морально безумных побивали камнями до смерти; война уничтожала большое количество слабых людей; в то время как римляне намеренно, в интересах расы, сбрасывали с Тарпейской скалы детей, которые были неспособны к жизни». Папирусы пятнадцатого века до нашей эры ясно показывают, что доктрина одержимости демонами была общепринятой в то время.

Одной из самых ранних попыток объяснить происхождение душевных болезней, возможно, была попытка Платона. «Существует два вида безумия: одно возникает от человеческих болезней, другое — от вдохновенного отклонения от установленных обычаев». Гиппократ [56] имел весьма четко определенные взгляды на этот предмет: «Пока мозг находится в покое, человек наслаждается своим разумом; но порча мозга происходит от флегмы и желчи, каждую из которых вы можете распознать следующим образом: те, кто безумен от флегмы, спокойны, не кричат и не шумят, но те, кто от желчи, крикливы, злобны и не будут спокойны, а всегда делают что-то неподобающее. Если безумие постоянно, то это его причины; но если нападают ужасы и страхи, они связаны с расстройством мозга, а расстройство происходит от того, что он нагревается. И он нагревается желчью, когда она направляется к мозгу по кровеносным сосудам, идущим от туловища, и страх присутствует до тех пор, пока она не вернется снова в вены и туловище, когда он прекращается. Он огорчен и встревожен, когда мозг необоснованно охлаждается и сжимается сверх обычного. Он страдает от этого из-за флегмы, и от того же недуга пациент становится забывчивым». Интересная теория, которую он развил, заключалась в том, что появление варикозного расширения вен или геморроя имело тенденцию облегчать душевные страдания пациента. Цельс придерживался доктрины черной желчи. Учение Галена заключалось в том, что слабоумие происходит от влажности, в то время как сухость порождает проницательность. В случаях, когда все тело содержало меланхолическую кровь, он рекомендовал кровопускание. Следует избегать густого и черного вина, «так как из него образуется меланхолический юмор» [57]. Это он описал как состояние крови, «сгущенной и более похожей на черную желчь, которая, испаряясь в мозг, заставляет меланхолические симптомы воздействовать на разум». Римский обычай взывать к домашним богам, сыновьям Богини Безумия, был весьма показателен. Гораций, говоря об Оресте, спрашивает: «Разве не был он доведен до безумия теми злыми Фуриями, прежде чем пронзил горло своей матери дымящимся острием своего меча? Нет, с того времени, как Орест слыл душевнобольным, он не сделал ничего, что можно было бы осудить; он никогда не осмеливался ранить своим мечом ни своего друга Пилада, ни свою сестру Электру; он лишь оскорблял обоих, называя одного Фурией, а другую другим именем, подсказанным его активной или яркой желчью». В истории Аргива Гораций говорит, что «родственники вылечили его с большим трудом и заботой, изгнав болезнь и желчь дозами чистого чемерицы».

Ко времени христианской эры прогресса, если он и был, достигнуто не было. Фактически, как говорит Клаустон [58]: «Психическая патология Нового Завета и ранних веков христианства основывалась на идее, что болезнь является одержимостью дьяволом, и чувство по отношению к этому страдающему классу человеческих существ было, естественно, чувством отвращения и ненависти, а их лечение следовало этим принципам. Пренебрежение, кнут, цепи, заключение в каменные камеры, голод, неподходящее медицинское лечение, скорая смерть были естественными результатами».

Переходя к семнадцатому веку, мы обнаруживаем, что Сеннерт, профессор в Виттенберге, полагал, что маньяки извергают камни, железо, живых животных и т. д. — вещи, не производимые в естественном теле и, следовательно, вызванные демонами. Он также твердо верил в колдовство. Томас Уиллис (1682), как говорят некоторые, был одним из первых, кто предположил связь между безумием и патологическими изменениями в мозге. Прохазка в 1784 году зашел так далеко, что сказал: «Мы думаем вместе с Галлером, что пролить свет на это можно не иначе, как путем тщательного вскрытия мозга слабоумных, апоплектиков и тех, кто имеет другие расстройства понимания». По-видимому, Пинель полагал, что первичным очагом болезни при психических состояниях являются желудок и кишечный тракт. Распространяясь из этих центров, это вызывало расстройство разума, когда поражался мозг. О влиянии луны, а также звезд, говорил Гиппократ и признавал Гален. Этим идеям мы обязаны словом «лунатизм» (lunacy), которое появилось в законах Англии в 1320 году и может быть найдено там сегодня.

Влияние луны на разум воспринималось довольно серьезно. Раш, по-видимому, несколько сомневался в этом вопросе и предположил вероятность того, что здесь задействовано своего рода шестое чувство — восприятие состояния воздуха, света и тьмы, как выразился Причард, к которому мы нечувствительны в здоровом состоянии. Считалось, что полная луна, разрежая воздух, увеличивает количество света, тем самым воздействуя на разум. Доктор Раш отметил, что во время солнечного затмения в 1806 году «во всех камерах больницы внезапно наступила полная тишина». В своих «Медицинских исследованиях и наблюдениях» в 1812 году он высказал мнение, что существует немного случаев, когда безумные чувствуют влияние луны, и что возбуждение, возникающее в таких случаях, следует приписывать результирующему увеличению света. Интересно отметить, что фон Фейхтерслебен, выдающийся немецкий писатель, в 1845 году не желал официально заявлять, что луна не является фактором в возникновении безумия. Эскироль в своих «Душевных болезнях» в 1838 году заклеймил это убеждение как суеверие, но признал, что существуют определенные факты, которые нельзя игнорировать. «Правда, что безумные более возбуждены в полнолуние, как они также возбуждены на рассвете; но не яркий ли свет луны возбуждает их, как свет дня каждое утро? Тем не менее, мнение, которое существовало веками — которое распространилось по всем землям и которое освящено народным языком — требует самого тщательного внимания наблюдателей». Доктор Аллен из Йоркской психиатрической больницы был твердо убежден, что луна оказывает решающее влияние на время смерти при душевных болезнях. Этот вопрос рассматривался очень серьезно различными авторами еще в 1856 году.

Тем временем предпринимались попытки установить причину душевной болезни с помощью патологических исследований. Морганьи [59], один из ранних исследователей, пришел к выводу, что наиболее распространенные поражения находятся в шишковидной железе, хотя он обнаружил некоторое уплотнение мозга и различные другие четко определенные изменения. Арнольд (1782) полагал, что безумие связано с повышенной плотностью мозгового вещества, особенно, согласно Тьюку, «тех частей мозга, посредством которых душа соединена с телом». Пинель в конечном итоге пришел к выводу, что патология практически не имеет отношения к проблеме, а Эскироль в 1838 году писал об этом предмете в весьма обескураживающем тоне. Однако ранние вклады значительной важности были сделаны Фовиллем, Бейлем, Гредингом, Кальмеем, Гисленом, Паршаппом и другими. Они ограничивались почти исключительно изучением грубых или макроскопических поражений мозга. Гризингер в 1845 году довольно тщательно рассмотрел патологические изменения в нервной системе, насколько они были известны в то время. Следует признать, что большая часть наших знаний о патологии душевных болезней была получена гораздо позже.

Очень определенным показателем прогресса или отсутствия прогресса, достигнутого в определении этиологии психозов, является список причин, согласованный на Международном конгрессе психиатров [60] в 1867 году: — 1. Физические причины: Искусственные деформации черепа; судороги младенчества и прорезывание зубов; застой крови в мозге (первичный, а не тот, который возникает в ходе определенных форм безумия); органические поражения мозга; старческий возраст; пеллагра; анемия; конституциональный сифилис; перемежающаяся лихорадка; брюшной тиф; острый ревматизм; подагра и хронический ревматизм; органические поражения сердца; легочный туберкулез; кишечные глисты; другие острые заболевания; другие хронические заболевания; подавление геморроидального кровотечения; менструальные расстройства; метастазы; алкогольные напитки; злоупотребление табаком; другие растительные яды; минеральные яды (свинец, ртуть, кофе и т. д.); солнечный удар; сильная жара; сильный холод; удары и падения на голову; другие травматические причины. 2. Моральные причины: Относящиеся к религии; образованию; любви (неразделенная любовь, ревность); семейным привязанностям; колебаниям состояния; домашним неприятностям; гордости; разочарованным амбициям; испугу; раздражению; гневу; уязвленной скромности; политическим событиям; ностальгии; скуке; мизантропии; внезапной радости; простому тюремному заключению; одиночному заключению.

В 1897 году Комиссия штата Нью-Йорк по делам душевнобольных в своем восьмом ежегодном отчете опубликовала анализ установленных причин безумия, выявленных в 39 369 случаях, поступивших с 1888 по 1896 год. Из них 11 999 были зарегистрированы как неустановленные. В оставшихся 27 370 случаях важные «установленные причины» в порядке их частоты были следующими: Моральные причины (включая домашние неприятности, потерю друзей, деловые тревоги, денежные трудности, горе, испуг, разочарованные привязанности, разочарованные амбиции, политическое возбуждение, религиозное возбуждение и т. д.) 6 608, чрезмерное употребление спиртных напитков 4 763, наследственная предрасположенность 2 095, старость 1 723, общее плохое состояние здоровья 1 681, эпилепсия 1 605, плохое состояние здоровья вследствие переутомления 1 092, мастурбация 1 063, послеродовые (включая роды и аборты) 773, травматические 608, климактерические 502, грипп 442, солнечный удар 402, физические заболевания 375, сифилис 368, мозговые заболевания 312, чрезмерное употребление спиртных напитков и наркотиков 277, врожденные дефекты 223, шок от травмы 167, лихорадка 147, маточные и яичниковые заболевания 132, беременность 109, лишения и переутомление 110 и т. д. Они приведены подробно не потому, что проливают какой-либо свет на вопрос этиологии, а потому, что они весьма показательны в отношении идей, преобладавших по этому вопросу всего несколько лет назад. Справедливости ради по отношению к Комиссии по делам душевнобольных следует обратить внимание на тот факт, что эта таблица не претендует на указание фактических причин, а лишь тех, которые были официально «установлены» проверяющими органами или другими заинтересованными лицами. Клаустон [61] в 1911 году, проводя статистическое исследование 11 346 случаев, поступивших в Королевскую Эдинбургскую психиатрическую больницу в течение тридцати пяти лет, перечислил длинный список причин, указанных в отчетах больницы. Интересно отметить, что они включают кормление грудью, нарушение менструального цикла, онанизм, сексуальные излишества, хирургические операции, бронхит, заболевания предстательной железы, волчанку, начало менструации, перенос болезненного процесса из других органов в мозг, чрезмерное курение табака, вдыхание хлороформа, чрезмерное количество детей, религиозное возбуждение, брак, смену места жительства, сидячий образ жизни, политическое возбуждение, плохой характер, Юбилей Королевы и т. д. Как он говорит: «Ни одна другая болезнь не имеет ничего подобного этому списку из 107 причин. Это черный и ужасный список. Бедному человечеству приходится со многим бороться, чтобы сохранить здравый ум». Анализируя эти статистические данные, Клаустон приходит к выводу, что «плохая наследственность, врожденные дефекты и предыдущие приступы являются главными предрасполагающими причинами, а алкоголь, жизненные кризисы, эпилепсия, различные формы мозговых ядов и грубые заболевания мозга и нервной системы составляют массу возбуждающих причин. Вместе они объясняют более семидесяти процентов дефектов и болезней разума, которые попадают в поле моего наблюдения».

Ссылка на статистические отчеты прошлого, опубликованные больницами этой и других стран, не покажет ничего радикально иного вплоть до последних нескольких лет. Легко заметить, что основы почти полностью упускались из виду, а второстепенные факторы переоценивались. Мастурбация, например, часто является симптомом деменции прекокс и других форм душевной болезни, но в настоящее время не рассматривается как важный этиологический фактор. Непосредственная причина, так называемая, обычно является лишь инцидентом, часто не лишенным некоторого значения, но имеющим мало, если вообще имеющим, определенное отношение к фундаментальному основному состоянию, ответственному за психический срыв. Исследования Мейера, Хоха, Крепелина, Фрейда, Юнга, Блейлера и многих других показали, что при маниакально-депрессивном безумии, деменции прекокс и различных других психозах мы имеем дело с очень определенными конституциональными состояниями, болезненными темпераментами, дефектами личности и т. д., которые ответственны за дезадаптацию, ведущую к развитию психозов. Финансовые крахи, семейные трудности, смерть близких родственников, обычные жизненные невзгоды и разочарования, даже плохое состояние здоровья, как правило, не означают развитие психоза у нормального, правильно сбалансированного индивидуума. У конституционально предрасположенного человека любовная интрига, потеря должности, расстраивающий фактор, каким бы он ни был, — это лишь «соломинка, ломающая спину верблюда», и это не более чем случайность судьбы, чистое совпадение. Любое другое сравнительно пустяковое событие, выходящее за рамки обычного, любая трудная ситуация, с которой склад личности индивидуума не мог адекватно справиться и отреагировать, привели бы к тому же результату. Существуют, однако, конечно, определенные психические травмы, к которым эти неадекватные личности особенно восприимчивы.

Опыт показал, что без всякого сомнения существуют состояния, за которые в значительной степени ответственна дефектная наследственность. Часто трудно определить фактическую роль, которую она играет в данном случае. Предпринимались усилия свести изучение этих факторов к определенной научной основе. В 1865 году Грегор Мендель [62], аббат Брюнна, опубликовал отчет о серии экспериментов, проведенных им с обычным горохом (pisum sativum), которому суждено было произвести революцию в наших взглядах на предмет наследственности. При скрещивании высокого растения с карликовым получились высокие гибриды без промежуточных форм. Говорят, что это наследование обусловлено наличием определенного «детерминанта» в зародышевой плазме. Поскольку все его гибриды были высокого сорта, он обозначил этот признак как «доминантный», а карликовый — как «рецессивный». При оплодотворении этих гибридов он получил другое поколение, которое в среднем дает три высоких растения на одно карликовое. Дальнейшие исследования показали, что карликовые всегда воспроизводят себя, как и примерно одно из трех высоких растений, остальные два ведут себя так же, как исходные гибриды, давая три высоких на одно карликовое. Таким образом, он заметил, что имеет дело с тремя разновидностями наследования: карликовыми, которые воспроизводят себя, высокими, которые воспроизводят себя, и высокими с фиксированной пропорцией высоких и карликовых. Феномен, отмеченный Менделем, однако, не является универсальным в своем применении. Как ни странно, на эксперименты Менделя не обращали внимания до восемнадцати лет после его смерти, когда его работа была заново открыта де Фризом, Корренсом и Чермаком в 1900 году.

Давенпорт [63] показал, что существует шесть возможных вариантов спаривания зародышевых клеток, как это проиллюстрировано на примере пигментации глаза: — 1. Оба родителя, пигментированная радужка (карие глаза) и дуплекс — все потомство с пигментированной радужкой и дуплекс; 2. Оба родителя кареглазые, один дуплекс, другой симплекс — все дети кареглазые, но половина симплекс; 3. Один родитель кареглазый и дуплекс, другой голубоглазый — все дети кареглазые и симплекс; 4. Оба родителя кареглазые и симплекс — одна четверть детей кареглазые и дуплекс, половина кареглазые и симплекс, и одна четверть голубоглазые; 5. Один родитель кареглазый и симплекс, а другой голубоглазый — половина детей кареглазые и симплекс, другая половина голубоглазые; 6. Оба родителя голубоглазые — все дети голубоглазые. Следует пояснить, что дуплексное происхождение означает наследование признака от обоих родителей, а симплексное — только от одного. Принципы менделевских законов наследственности были применены к изучению цвета глаз и кожи, цвета и формы волос, роста, веса тела и многих других семейных черт, таких как музыкальные способности, способности в художественной и литературной областях, механические навыки и т. д. Они также были применены к изучению различных заболеваний, таких как хорея Гентингтона, наследственная атаксия, глухонемота, умственная отсталость, эпилепсия и безумие и т. д.

Розанов [64] и Орр предложили следующую гипотезу относительно передачи невропатической конституции, основанную на теории Менделя: — 1. Оба родителя невропатические, все дети будут невропатическими; 2. Один родитель нормальный, но с невропатическим налетом от одного из дедушек или бабушек, а другой родитель невропатический, половина детей будут нормальными, но способными передать невропатическую конституцию своему потомству, а половина сами будут невропатическими; 3. Один родитель нормальный и чисто нормального происхождения, а другой родитель невропатический, все дети будут нормальными, но способными передать невропатический склад своему потомству; 4. Оба родителя нормальные, но каждый с невропатическим налетом от одного из дедушек или бабушек, одна четверть детей будут нормальными и не способными передать невропатический склад своему потомству, половина будут нормальными, но способными передать невропатический склад, а оставшаяся одна четверть будут невропатическими; 5. Оба родителя нормальные, один чисто нормального происхождения, а другой с невропатическим налетом от одного из дедушек или бабушек, все дети будут нормальными; половина из них будут способны, а половина не способны передать невропатический склад своему потомству; 6. Оба родителя нормальные и чисто нормального происхождения, все дети будут нормальными и не способными передать невропатический склад своему потомству.

Какое значение следует придавать этим теориям — трудный вопрос для определения. Исследование значительного числа семей Розановым [65] представляется очень показательным, хотя его выводы следует рассматривать как довольно консервативные: — «В целом, принимая во внимание ограниченный объем материала, а также различные источники возможной ошибки, соответствие между фактическими данными и теоретическими ожиданиями, как показано в таблице, должно рассматриваться как поразительно близкое». С другой стороны, как говорит Уайт [66]: «Однако при рассмотрении предмета наследственности нельзя забывать, что наши идеи по необходимости в значительной степени основаны на гипотезах, поскольку биологическая наука еще не раскрыла достаточного количества фактов, чтобы сделать возможным сказать, сколько в каждом отдельном случае следует приписать врожденным качествам «зародышевой плазмы» и сколько — влияниям окружающей среды. Взгляд, который в настоящее время довольно широко признан среди биологов, заключается в том, что мало оснований для веры в ламарковскую гипотезу наследования приобретенных признаков».

Нью-йоркские статистические таблицы по наследственности были прекращены в 1907 году, к тому времени было зарегистрировано в общей сложности 104 013 случаев. В 31 290 из них никакой информации не было доступно, что оставляет в общей сложности 72 622, исключая не душевнобольных. История безумия была выявлена в отцовской ветви семьи в 8,6 процента установленных случаев, в материнской ветви в 10,1 процента, как в отцовской, так и в материнской в 1,7 процента, и в боковых ветвях в одиннадцати процентах — всего 31,4 процента, в которых была зарегистрирована та или иная форма наследственности. Эта статистика относится только к безумию в семейной истории. Было так много источников неточности, что не было сочтено целесообразным продолжать эти исследования после 1907 года. Сравнения между наследственностью психиатрических случаев и таковой у нормальных индивидуумов были довольно удивительными. Коллер, например, как цитирует Крепелин [67], в сравнении 370 здоровых с аналогичным числом душевнобольных индивидуумов обнаружил историю психопатических дефектов в ближайших семьях пятидесяти девяти процентов первых и 76,8 процента последних. Дим [68] в 1905 году провел анализ семейной истории 1193 здоровых индивидуумов. Это было сравнено с 1850 психиатрическими случаями. Невропатическая наследственность того или иного рода была обнаружена у 78,2 процента психиатрических случаев и 66,9 процента здоровых индивидуумов. Однако история душевных болезней в семьях 38,3 процента душевнобольных пациентов была по сравнению с 7,1 процента нормальных индивидуумов. Несколько иные результаты были отмечены при изучении родителей. История безумия по отцовской или материнской линии была в 18,1 процента семей психиатрических случаев по сравнению с 2,2 процента в случаях нормальных индивидуумов. В прямом родстве Коллер обнаружил душевные болезни в 57,3 процента семей душевнобольных по сравнению с 28 процентами в случае нормальных индивидуумов. Крепелин утверждает, что влияние отца в наследственности больше, чем влияние матери. Отец, кроме того, обычно передает сыну, в то время как мать больше влияет на дочь.

Наследственность варьируется в зависимости от психозов, имея наибольшее влияние при передаче маниакально-депрессивных приступов, эпилептических и истерических состояний, нервозности, компульсивного и импульсивного безумия, сексуальных извращений и болезненных личностей (Крепелин). В результате изучения двух тысяч случаев Пильц [69] (1907) обнаружил, что при алкоголизме наследственность наиболее вероятно проявляется в форме алкоголизма, эпилепсии и слабоумия или маниакально-депрессивных психозов. У предков эпилептиков он обнаружил эпилепсию и мигрень. Апоплектики показали семейную историю паралича, артериосклероза, старческого слабоумия или меланхолии. Старческое слабоумие предшествовало параличу, артериосклерозу, умственной отсталости и деменции прекокс. Табес и паралич, по-видимому, часто предшествуют параличу и деменции прекокс. Различные формы алкогольных психозов, кроме того, показывают тенденцию повторяться у потомства алкоголиков. Подобная наследственность, как говорят, является общим правилом при маниакально-депрессивных психозах, эпилепсии и алкоголизме, и в меньшей степени при артериосклерозе. Наследственность, в той мере, в какой она связана с душевными болезнями, можно сказать, в значительной степени является вопросом передачи невропатической или психопатической конституции или предрасположенности. Различные психозы в настоящее время считаются прямым результатом конституциональных причин или наследственных влияний. Это, вероятно, верно для маниакально-депрессивного безумия, хореи Гентингтона, инволюционной меланхолии, деменции прекокс, паранойи и параноидальных состояний, эпилептических психозов, психоневрозов и неврозов, психопатической личности и умственной отсталости. Это правда, что некоторые из этих состояний развиваются как непосредственные результаты определенных предрасполагающих факторов и что в частых случаях никаких доказательств наследственности найти не удается. Также верно, что различные авторитеты утверждают, что предрасположенность к развитию определенных психозов может быть приобретенной. Если, однако, мы предположим, что вышеупомянутые психозы являются конституциональными по своей природе и обусловлены прежде всего наследственностью, можно определенно заявить, что, основываясь на недавних статистических исследованиях, наследственные влияния составляют от пятидесяти пяти до шестидесяти процентов психиатрических случаев, поступающих в наши учреждения. Можно указать, как возражение на это предположение, что, хотя маниакально-депрессивные психозы часто развиваются у эмоционально нестабильной или циклотимической личности, а деменция прекокс связана с определенными особенностями склада, не все эти случаи показывают ясные доказательства конституционального происхождения. Это бесспорно верно. Столь же верно, с другой стороны, что наследственность также, вероятно, очень часто является фактором в возникновении старческих и артериосклеротических состояний, различных нервных заболеваний, алкоголизма и наркомании.

Когда мы оставляем тему наследственности, мы оказываемся на гораздо более твердой почве. Нет никакого сомнения относительно роли, которую играют травматизм, старость, артериосклероз, сифилис, заболевания мозга и нервной системы, алкоголизм, экзогенные токсины, эпилепсия, пеллагра и соматические заболевания в возникновении психических расстройств. В анализе 4 079 случаев, обследованных в Мюнхенской клинике, Крепелин [70] обнаружил следующие вовлеченные факторы: — 1. Физические заболевания, инфекции и грубые поражения мозга, 1,3 процента; 2. Сифилис и метасифилис, 10,3 процента (общий парез 9,4 процента); 3. Токсины — алкоголь, морфин, кокаин и т. д., 22,8 процента (алкогольные психозы 22,4 процента); 4. Травматические неврозы и тюремные психозы, 2,5 процента; 5. Предстарческие и старческие психозы, артериосклероз и т. д., 5,6 процента; 6. Деменция прекокс, эпилепсия, идиотия и слабоумие, 27,2 процента; 7. Психопатические и истерические состояния, и маниакально-депрессивное безумие, 30,3 процента. Условия, существующие в наших больницах и клиниках, несколько иные. В результате изучения более семидесяти тысяч первых поступлений в сорок восемь больниц в шестнадцати различных штатах мы теперь в состоянии говорить довольно определенно о частоте вышеупомянутых условий как этиологических факторов. Травматические психозы довольно равномерно составляют чуть менее половины одного процента поступлений в наши учреждения. Старческие психозы составляют примерно десять процентов, а артериосклероз — пять процентов от общего числа. Общий парез составляет в среднем около двенадцати процентов в больницах Нью-Йорка и от семи до десяти процентов в других штатах. Мозговой сифилис составляет чуть менее одного процента случаев. Следует сказать, что в крупных городах уровень заболеваемости сифилисом, по крайней мере в некоторых случаях, вдвое выше указанного. Опухоль мозга, наряду со всеми другими заболеваниями мозга и нервной системы, составляет лишь около полутора процентов наших поступлений. Алкоголизм, который время от времени был ответственен за десять процентов всех поступлений, постепенно снижался в течение последних пяти лет и в Нью-Йорке в 1920 году составлял менее двух процентов. Эпилептические психозы в наших государственных больницах составляют от одного до двух с половиной процентов от общего числа. Как правило, пеллагра не является фактором какого-либо значения, составляя менее половины одного процента поступлений. В нескольких южных больницах встречается большое количество случаев пеллагры. Психозы, сопровождающие соматические заболевания, представлены от трех до четырех процентов от общего числа. В дополнение к этому, все еще существует значительное количество случаев, зарегистрированных больницами как вызванные психической травмой различного рода. Они представляют собой острые психозы, обычно возникающие в результате психических и эмоциональных потрясений, но без чего-либо, что определенно указывает на конституциональные расстройства или наследственные влияния.

Если мы говорим о предрасполагающих причинах, следует упомянуть влияние физиологических вех, которые имеют столь большое значение в жизни индивидуума во многих отношениях — половое созревание, подростковый возраст, климактерический период и старость. Не менее примечательным фактором у женского пола является послеродовой период. Эти периоды жизни имеют огромное значение в развитии психозов. Принято говорить о возрасте, поле, расе, гражданском состоянии, уровне образования, климате, цивилизации и т. д. как о факторах в возникновении душевных болезней. Не много можно сказать по этим вопросам, и они не тесно связаны с предметом. На 1 января 1920 года в больницах для душевнобольных в Соединенных Штатах находилось 232 680 пациентов. Пятьдесят два процента из них были мужчины и сорок восемь процентов — женщины. Это представляет собой примерно ту разницу, которая наблюдалась в течение многих лет. Сокращение алкогольных психозов может в конечном итоге повлиять на это. Яркими исключениями из этого соотношения являются Массачусетс и Нью-Йорк, где число женщин в течение ряда лет несколько превышало число мужчин. Уровень поступлений для мужчин, однако, несколько выше, чем для женщин в обоих этих штатах. Менее половины одного процента пациентов, поступивших в больницы Нью-Йорка, моложе пятнадцати лет. В этом штате примерно пять процентов были в возрасте от пятнадцати до девятнадцати лет. В Массачусетсе процент лиц, поступивших в возрасте до двадцати лет, довольно стабильно составлял 8,5 в течение некоторого времени. Уровень поступлений в возрасте от двадцати до двадцати пяти, от двадцати пяти до тридцати, от тридцати до тридцати пяти и от тридцати пяти до сорока лет в Массачусетсе и Нью-Йорке составлял в среднем от десяти до одиннадцати процентов для каждого из этих периодов в течение нескольких лет. В возрасте от сорока до пятидесяти лет уровень поступлений составляет около 8,5 процента, а от пятидесяти до шестидесяти — от пяти до шести процентов. Девять процентов поступлений в Массачусетсе и восемь процентов в Нью-Йорке — это лица в возрасте семидесяти лет и старше. Статистика по расе, месту рождения и психозам различных рас подробно представлена в главе об иммиграции. Уровень поступлений в Нью-Йорке почти точно такой же для состоящих в браке и не состоящих в браке, первые составляют около тридцати девяти процентов, а вторые — сорок. В Массачусетсе первые поступления холостых составляют около сорока трех процентов, а состоящих в браке — примерно сорок процентов. По всей стране в целом не состоящие в браке несколько преобладают. Процент вдовствующих в Массачусетсе и Нью-Йорке варьируется от тринадцати до четырнадцати процентов. Разведенные составляют лишь около одного процента всех поступлений. Что касается образования, можно сказать, что около девяти процентов всех первых поступлений неграмотны, от пятнадцати до двадцати процентов могут только читать и писать, около шестидесяти процентов имеют среднее образование и два процента — высшее. Изучение экономических условий показывает, что от пятнадцати до семнадцати процентов являются иждивенцами, от шестидесяти до семидесяти процентов оцениваются как маргинальные, и от одиннадцати до тринадцати процентов — как находящиеся в комфортных условиях. В Массачусетсе и Нью-Йорке около восьмидесяти пяти процентов поступлений приходятся на городскую среду и от двенадцати до пятнадцати процентов — на сельские общины. Интересно отметить, что в 1919 году восемнадцать процентов поступлений в Массачусетсе и Нью-Йорке были зарегистрированы как невоздержанные в своих привычках, при этом более пятидесяти процентов были воздерживающимися.

В заключение можно сказать, что важными этиологическими факторами в возникновении душевной болезни являются наследственность, старость, сифилис, артериосклероз, соматические заболевания, умственная отсталость, эпилепсия, заболевания мозга и нервной системы, алкоголизм, наркотики, травматизм и психический стресс и потрясения различного рода. Едва ли нужно добавлять, что наша информация по этому предмету далека от полноты.

ГЛАВА IX ИММИГРАЦИЯ И ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ

История развития нашей западной цивилизации — это в значительной степени изучение процесса ассимиляции различных расовых элементов, представляющих новое население. Хотя следует признать, что мы обязаны европейским странам многим, что способствовало благополучию и успеху американских институтов, столь же верно и то, что колоссальный рост душевных болезней и дефектов здесь в немалой степени следует приписать иммиграции. Это составляет проблему социального и экономического значения, которая заслуживает серьезного рассмотрения. Пожалуй, лучшим доказательством этого факта может служить изучение такой статистики, которая доступна относительно тридцати трех миллионов людей, прибывших в Соединенные Штаты из других стран в течение последнего столетия. Это представляется особенно актуальным в настоящее время, ввиду того факта, что окончание войны вызвало необходимость новой корректировки наших отношений с другими странами.

Иммиграция в Соединенные Штаты сильно варьировалась от времени к времени. Хорошо известно, что основатели нашего правительства были практически все английского, голландского, немецкого или шотландско-ирландского происхождения. К сожалению, никакой информации сколько-нибудь существенного значения не имеется относительно иностранцев, въезжавших в страну до 1820 года, когда их изучение было впервые предпринято федеральными властями. Насколько можно определить, в течение последующих десяти лет в различных портах въезда было принято около 128 000 человек. История иммиграции с того времени определялась в значительной степени существующими условиями в других странах. Голод и политические беспорядки в Ирландии между 1840 и 1850 годами стали поводом для большого притока, общепризнанно весьма желательного типа. Характер потока прибывающих иммигрантов изменился из-за революционных потрясений в Германии в течение десятилетия после 1848 года. В течение некоторого времени во время гражданской войны наблюдалось снижение. Вскоре за этим последовал значительный рост, который продолжался довольно стабильно до начала мировой войны. В настоящее время, по-видимому, есть все основания полагать, что в течение следующих двадцати пяти лет можно ожидать беспрецедентного вторжения в результате условий, преобладающих за рубежом, если не будут введены некоторые ограничения. В 1850 и 1860 годах число ирландцев в Соединенных Штатах превышало число уроженцев Германии. Перепись 1890 года показала преобладание последней расы, и они уже некоторое время превышают ирландский элемент в населении. Почти миллион немцев был принят в период между 1880 и 1885 годами. Однако с 1890 года число въезжающих ирландцев и немцев заметно сократилось. После испано-американской войны был отмечен большой рост иммиграции, и уровень поступлений в год достиг миллиона в 1905 году, но источник поставок полностью изменился.

Сэлмон [71] показал, что, несмотря на тот факт, что в 1882 году только 12,9 процента всех прибывающих иностранцев были из этих стран, восемьдесят один процент всей иммиграции из Европы в 1907 году пришелся на Австро-Венгрию, Болгарию, Грецию, Италию, Черногорию, Польшу, Португалию, Румынию, Россию, Сербию, Сирию и Турцию. В 1882 году 87,1 процента принятых прибыли из Англии, Германии, Голландии, Норвегии, Швеции, Швейцарии и Бельгии. Расы, представленные новой волной иммиграции, согласно Сэлмону, были славянские — тридцать процентов, итальянские — двадцать шесть процентов и еврейские — пятнадцать процентов, остальное составляли различные другие смешанные элементы. Это изменение видно из того факта, что иммиграция из Австро-Венгрии, которая составляла всего 711 926 человек с 1820 по 1896 год, увеличилась до 2 303 323 человек в течение первого десятилетия нынешнего века. Пятьсот тридцать четыре тысячи триста тридцать шесть человек были приняты из России в период между 1820 и 1896 годами и 1 756 027 человек между 1900 и 1911 годами. Итальянская иммиграция, которая составляла 676 826 человек между 1820 и 1896 годами, увеличилась до 2 228 759 человек между 1901 и 1911 годами (Сэлмон [72]). Численный статус иммиграции по десятилетиям показан в следующей таблице:

From 1831 to 1840 | 528,721
1841 to 1850 | 1,604,805
1851 to 1860 | 2,648,912
1861 to 1870 | 2,369,878
1871 to 1880 | 2,812,191
1881 to 1890 | 5,246,613
1891 to 1900 | 3,687,564
1901 to 1910 | 8,795,386
1911 to 1920 | 6,747,381

Исследование, проведенное Иммиграционной комиссией Соединенных Штатов несколько лет назад, показало, что из 68 942 мужчин иностранного происхождения, занятых в различных горнодобывающих и производственных отраслях и находившихся в Соединенных Штатах в течение пяти лет или более, только 33,3 процента получили документы о натурализации. Из 246 673 человек этого же класса, представляющих неанглоязычные расы, только 53,2 процента выучили язык этой страны в какой-либо степени. Отчет, составленный Генеральным комиссаром по иммиграции, показал, что из 719 906 иммигрантов в возрасте старше четырнадцати лет, принятых с 1899 по 1909 год, 26,6 процента не умели ни читать, ни писать, а 29,8 процента не имели профессии. Следующая таблица показывает процент лиц иностранного происхождения в населении Соединенных Штатов время от времени, как указано в официальных отчетах: —

1850 | 9.7 | per | cent
1860 | 13.3 | " | "
1870 | 14.4 | " | "
1880 | 13.3 | " | "
1890 | 14.7 | " | "
1900 | 13.6 | " | "
1910 | 14.7 | " | "
1920 | 12.96 | " | " | (white only)

Население иностранного происхождения, естественно, варьируется в большей или меньшей степени в разных частях страны. В штате Нью-Йорк оно составляло двадцать шесть процентов в 1870 году, 23,8 в 1880, 26,2 в 1890, 26,1 в 1900, 29,9 в 1910 и 26,8 процента в 1920 году. В Массачусетсе оно составляло 30,6 процента в 1895 году, 30,2 в 1900, 30,3 в 1905, 31,5 в 1910, 31,2 в 1915 и 28 процентов в 1920 году.

У нас мало достоверной информации относительно населения учреждений до 1903 года. Бюро переписи населения Соединенных Штатов в своем отчете за 1904 год о душевнобольных в больницах показывает, что в 1903 году было 140 312 пациентов, из которых 47 078, или 34,3 процента, были иностранного происхождения. Процент лиц иностранного происхождения в государственных больницах в различных частях страны в то время был следующим: —

New York | 46.9 | per | cent
Massachusetts | 42.0 | " | "
New Jersey | 39.5 | " | "
Pennsylvania | 30.9 | " | "
District of Columbia | 36.7 | " | "
Connecticut | 35.4 | " | "
Michigan | 43.5 | " | "
Illinois | 41.6 | " | "
Wisconsin | 50.9 | " | "
Minnesota | 63.5 | " | "
North Dakota | 68.4 | " | "
South Dakota | 49.9 | " | "
Montana | 57.8 | " | "
Nevada | 63.1 | " | "

В 1912 году было проведено расследование в отношении лиц иностранного происхождения в больницах штата Нью-Йорк. В результате проведенной переписи было установлено, что из 31 624 пациентов 13 728, или 43,4 процента, были иностранного происхождения. Из этого числа 4 487 были натурализованы, а 9 241, или 29,2 процента от общего числа пациентов больниц, были иностранцами. В Манхэттенской государственной больнице в Нью-Йорке из общего числа 4 570 пациентов 2 526 были иностранного происхождения и только 708 были натурализованы. В Центральной государственной больнице Айслип в то же время было 4 438 пациентов. Из этого числа 2 803 были иностранного происхождения и только 891 были натурализованными гражданами. Таким образом, в Манхэттенской государственной больнице 39,8 процента, а в Центральной государственной больнице Айслип 43,1 процента пациентов были иностранцами. Было показано, что среднее пребывание душевнобольных в больнице штата составляло 9,85 года. Основываясь на расходах на содержание за 1912 год, было подсчитано, что стоимость для Нью-Йорка ухода за своими 9 241 иностранцами в государственных больницах составляла 2 579 902,78 доллара в год, а за все время их пребывания в больнице — более двадцати пяти миллионов долларов. [73] Из первых поступлений в больницы Нью-Йорка за восемь лет, начавшихся 1 октября 1904 года и закончившихся 30 сентября 1910 года, 46,2 процента были иностранного происхождения. Гражданство первых поступлений за этот же период показано в следующей таблице: —

Year | Aliens
1905 | 28.4 | per | cent
1906 | 31.4 | " | "
1907 | 32.6 | " | "
1908 | 33.9 | " | "
1909 | 33.4 | " | "
1910 | 33.0 | " | "
1911 | 32.9 | " | "
1912 | 29.3 | " | "

Было также показано, что 14,7 процента иностранцев, принятых в 1905 году, находились в Соединенных Штатах менее трех лет, в 1906 году — 18,7, в 1907 году — 21,8, в 1908 году — 20,1, в 1909 году — 18,1, в 1910 году — 15,5, в 1911 году — 14,9 и в 1912 году — 18,1 процента. Место рождения и гражданство первых поступлений в больницы штата Нью-Йорк с 1912 года показаны в следующей таблице: —

Year | Foreign born | Aliens
1913 | 47.0 | per | cent | 22.5 | per | cent
1914 | 46.7 | " | " | 25.2 | " | "
1915 | 47.0 | " | " | 26.4 | " | "
1916 | 48.5 | " | " | 27.8 | " | "
1917 | 47.8 | " | " | 27.1 | " | "
1918 | 46.4 | " | " | 27.5 | " | "
1919 | 46.8 | " | " | 26.4 | " | "
1920 | 45.3 | " | " | 24.8 | " | "

Процент лиц иностранного происхождения, как показывают первые поступления в больницы штата Массачусетс за последние одиннадцать лет, был следующим: —

1910 | 44.88 | per | cent
1911 | 44.65 | " | "
1912 | 44.40 | " | "
1913 | 45.30 | " | "
1914 | 45.75 | " | "
1915 | 45.59 | " | "
1916 | 43.87 | " | "
1917 | 43.40 | " | "
1918 | 43.07 | " | "
1919 | 43.38 | " | "
1920 | 42.18 | " | "

Процент иностранцев, как показывают первые поступления в больницы Массачусетса, составлял 26,40 процента в 1918 году, 27,54 в 1919 году и 22,73 процента в 1920 году.

Исследования населения больниц штата Нью-Йорк показывают, что иностранцы в течение ряда лет составляли почти тридцать процентов от общего числа. Влияние, которое иммиграция могла оказать на определение относительной частоты различных психозов в наших учреждениях, является чрезвычайно интересным вопросом. Говоря о восприимчивости определенных рас к особым типам заболеваний, Сэлмон [74] говорит: «Это особенно верно для душевных болезней, ибо если расовые характеристики глубоко влияют на политические, социальные и религиозные идеалы, мы должны искать аналогичное влияние на индивидуальный склад, который в значительной степени определяет тенденции в душевных болезнях. Все те, кто знаком с душевными болезнями среди японцев в Калифорнии, свидетельствуют о замечательной склонности к самоубийству у этой расы, не только в депрессивных состояниях, но и в состояниях, при которых суицидальные тенденции у других рас не являются частыми. Это соответствует общему отношению японцев к самоуничтожению. Сильная склонность к бредовым идеям преследования у негров Вест-Индии, частота, с которой мы находим скрытые сексуальные комплексы среди евреев, и замечательная распространенность мутизма среди поляков, даже при психозах, при которых мутизм не является обычным симптомом, являются знакомыми примерами влияния расовых черт на душевные болезни». В результате специального изучения этого предмета Сэлмон пришел к следующим выводам: «1. Психозы, более распространенные среди евреев, чем среди коренного населения, — это маниакально-депрессивный психоз, деменция прекокс, психоневрозы и психозы, связанные с конституциональной неполноценностью. 2. Отсутствие алкогольных психозов среди евреев является самым поразительным клиническим фактом в связи с иммиграцией. В 1909 году было всего 3 пациента с алкогольными психозами из 448 евреев, поступивших во все больницы штата Нью-Йорк. 3. Очень высокая распространенность общего пареза среди итальянцев имеет прямую связь с высокой распространенностью венерических заболеваний среди итальянцев в Нью-Йорке.... 4. Итальянцы демонстрируют свободу от алкогольных психозов, уступающую только евреям. 5. Итальянцы превосходят коренных жителей по распространенности эпилептических психозов, инфекционно-истощающих психозов и деменции прекокс.... 7. Согласно имеющимся данным, алкогольные психозы оказываются более распространенными среди славян, чем среди любых других рас новой иммиграции, но не такими распространенными, как среди коренных жителей. 8. Общий парез почти в два раза более распространен среди славян, чем среди коренных жителей, но не так распространен, как среди итальянцев. Деменция прекокс более распространена среди славян, чем среди коренных жителей».

Расовое представительство, согласно статистике первичных госпитализаций, является довольно постоянным, по крайней мере в штате Нью-Йорк, что демонстрирует следующая таблица процентных соотношений:—

Race | 1916 | 1917 | 1918 | 1919 | 1920
African | 3.1 | 3.3 | 3.9 | 3.7 | 3.8
English | 7.6 | 5.7 | 5.1 | 4.9 | 5.1
German | 14.3 | 13.5 | 12.5 | 11.7 | 11.7
Hebrew | 12.2 | 11.6 | 12.2 | 11.7 | 10.5
Irish | 19.8 | 19.5 | 17.3 | 16.7 | 16.5
Italian | 6.3 | 6.9 | 7.1 | 8.1 | 8.5
Magyar | .8 | .9 | 1.0 | .7 | .8
Scandinavian | 1.9 | 2.2 | 2.2 | 2.1 | 2.0
Slavonic | 5.7 | 5.8 | 5.7 | 5.4 | 6.0
Mixed | 12.4 | 16.0 | 23.6 | 23.3 | 24.1
Others | 5.7 | 5.6 | 4.4 | 4.9 | 6.2
Unascertained | 10.2 | 9.0 | 5.0 | 6.9 | 4.8

Отчет Комиссии по душевным болезням за 1916 год содержит следующий анализ происхождения 34 300 пациентов, впервые поступивших в государственные больницы штата Массачусетс за тринадцатилетний период (1904–1916 гг.):—

Birthplace | Number
United States | 18,757
Africa | 7
Armenia | 68
Austria | 319
Azores | 187
Canada | 3,315
England | 1,359
Finland | 250
Germany | 486
Greece | 129
Ireland | 5,033
Italy | 719
Nova Scotia | 136
Poland | 190
Russia | 1,139
Scotland | 381
Sweden | 539
Turkey | 100

Следует иметь в виду, что эта статистика отражает место рождения, а не расу. Анализ вышеприведенных цифр показывает, что 54,68 процента родились в Соединенных Штатах, а 44,42 процента — в других странах. Из числа представленных других стран 3,96 процента родились в Англии, 3,32 процента — в России, 9,63 процента — в Канаде и 14,67 процента — в Ирландии.

Сравнение наиболее важных психозов, представленных у различных рас, согласно отчету Больничной комиссии штата Нью-Йорк за 1918 год, приведено в следующей таблице [75]:—

Per Cent of Total First Admissions of Each Race

Psychoses | African | German | Hebrew | Irish | Italian | Slavonic | Mixed
Senile | 5.2 | 11.6 | 5.8 | 13.2 | 6.2 | 1.6 | 10.2
General paralysis | 21.3 | 17.3 | 13.3 | 9.9 | 19.1 | 6.7 | 13.1
Alcoholic | 5.2 | 4.5 | 0.2 | 10.6 | 2.3 | 10.3 | 4.5
Manic-depressive | 12.4 | 12.2 | 24.0 | 9.8 | 22.0 | 14.0 | 12.4
Dementia praecox | 29.6 | 25.5 | 35.2 | 26.7 | 26.6 | 47.3 | 24.0

Некоторое отклонение показывает аналогичный анализ поступлений в Нью-Йорке за 1919 год, что проиллюстрировано следующей таблицей [76]:—

Per Cent of Total First Admissions of Each Race

Psychoses | African | German | Hebrew | Irish | Italian | Slavonic | Mixed
Senile | 8.0 | 12.7 | 6.9 | 14.9 | 4.9 | 1.6 | 11.5
General paralysis | 15.7 | 15.1 | 11.5 | 12.0 | 16.2 | 9.2 | 12.3
Alcoholic | 4.0 | 4.0 | 0.4 | 7.9 | 2.4 | 7.0 | 3.0
Manic-depressive | 10.4 | 13.7 | 21.6 | 11.1 | 20.6 | 17.6 | 13.1
Dementia praecox | 31.3 | 24.2 | 32.0 | 25.5 | 29.7 | 42.3 | 23.8

Для целей сравнения добавлен анализ психозов, выявленных у различных рас при поступлении в государственные больницы штата Массачусетс за трехлетний период (1917–1918–1919 гг.):—

|  | Senile | Arterio- | General | Alco- | Manic- | Dementia
Race | No. | Psychoses | sclerosis | Paresis | holic | Depressive | Praecox
African | 211 | 5.68% | 4.73% | 6.16% | 7.10% | 4.26% | 27.96%
English | 3281 | 10.75 | 9.87 | 7.46 | 5.76 | 9.99 | 18.65
French | 647 | 6.64 | 6.95 | 12.05 | 8.19 | 6.80 | 24.88
German | 283 | 6.00 | 7.77 | 10.60 | 9.92 | 12.01 | 21.20
Hebrew | 353 | .56 | 2.26 | 5.66 | 1.41 | 10.19 | 37.11
Irish | 2994 | 9.01 | 7.11 | 7.11 | 16.13 | 7.11 | 23.31
Italian | 522 | 3.44 | 2.66 | 7.66 | 5.34 | 10.34 | 35.44
Mixed | 1244 | 8.76 | 12.62 | 7.70 | 8.11 | 7.55 | 24.35
Slavonic | 635 | 6.77 | 7.08 | 12.28 | 8.35 | 6.93 | 25.20

Это дает весьма интересные результаты. Следует отметить, что у евреев и итальянцев самый высокий показатель заболеваемости деменцией прекокс, причем процент, наблюдаемый у этих рас, значительно выше, чем у всех остальных. У немцев, итальянцев и евреев, в указанном порядке, самые высокие показатели по маниакально-депрессивным психозам. Частота алкогольных психозов у ирландцев почти вдвое выше, чем у любой другой группы. У славянской расы самый высокий показатель по прогрессивному параличу, за ней с небольшим отрывом следуют французы и немцы. Самый высокий суммарный показатель старческих и артериосклеротических психозов наблюдается у рас смешанного происхождения, следующий по величине — у англичан, за которыми с небольшим отрывом следуют ирландцы. Наиболее распространенным психозом во всех случаях является деменция прекокс. В поступлениях в учреждения для душевнобольных преступников в Нью-Йорке самые высокие проценты приходятся на ирландскую, итальянскую и еврейскую расы, как показано в другой главе. За шестилетний период (с 1912 по 1918 год) исследование первичных госпитализаций в государственные больницы штата Нью-Йорк показывает заболеваемость деменцией прекокс среди уроженцев страны на уровне 75,2 на сто тысяч населения, а среди иностранцев — 161,4. Важность этого подтверждается тем фактом, что более пятидесяти процентов всего контингента больниц составляют случаи деменции прекокс.

Необходимость некоторого надзора за иммиграцией с целью предотвращения въезда нежелательных иностранцев признавалась уже давно. Еще в 1824 году штат Нью-Йорк пытался законодательно предотвратить допуск душевнобольных и умственно отсталых. Эта попытка потерпела неудачу, вероятно, из-за того, что предлагаемые постановления обязали бы компании, ответственные за въезд нежелательных иностранцев, вывозить их обратно, если они становились общественным бременем. Ввоз разнородных расовых элементов из-за границы одно время нарушал равновесие всей страны. Агитация за ограничение иммиграции перед Гражданской войной привела к формированию политической организации, известной как партия «Коренные американцы» или, как ее обычно называли, партия «Ничего не знаю» (Know Nothing). Одно время она имела сорок представителей в Конгрессе и выдвинула кандидата в президенты в 1856 году. Эти тревожные условия привели к рассмотрению данного вопроса Конгрессом еще в 1838 году, и Юридический комитет рекомендовал законодательство, запрещающее въезд идиотов, безумных, а также лиц, страдающих неизлечимыми заболеваниями или осужденных за преступления. Действия ряда иностранных государств, помиловавших убийц при условии их эмиграции в Соединенные Штаты, привели к резолюции протеста со стороны Конгресса в 1860 году, и вскоре после этого статут, призванный поощрять иммиграцию, был отменен. Расследование, проведенное Иммиграционной комиссией Соединенных Штатов, выявило тот факт, что огромный приток иностранцев был в значительной степени вызван агентами пароходных компаний за рубежом и что у них было «пять или шесть тысяч билетных агентов только в одной Галиции» [77].

Деятельность противников беспорядочного въезда нежелательных иностранцев привела к принятию федерального закона от 3 августа 1882 года. На министра финансов была возложена обязанность запрещать высадку безумных, идиотов и лиц, которые могут стать общественным бременем. Положения об исполнении этого закона были неудовлетворительными, и он был изменен актом 1891 года. Это сделало проступок ввоза любого из вышеуказанных запрещенных классов наказуемым штрафом в размере более одной тысячи долларов для любого виновного в этом. Раздел 11 предусматривал, что иностранцы, въехавшие в нарушение этого закона, могут быть возвращены в любое время в течение одного года после этого за счет лица или лиц, судна, транспортной компании или корпорации, ответственных за их въезд, и, кроме того, что лица, ставшие общественным бременем в течение одного года по причинам, существовавшим до высадки, должны считаться въехавшими в нарушение закона. Положения этого статута оставались неизменными до принятия акта от 3 марта 1903 года. Он исключал лиц, бывших душевнобольными в течение пяти лет до высадки, тех, у кого было два или более предыдущих приступа в любое время, нищих и всех других лиц, которые могли стать общественным бременем. Раздел 17 делегировал сотрудникам Службы общественного здравоохранения Соединенных Штатов обязанность определять состояние всех иммигрантов. Раздел 20 предусматривал, что иностранцы, прибывающие в Соединенные Штаты в нарушение закона или оказавшиеся общественным бременем по причинам, существовавшим до высадки, могут быть депортированы в любое время в течение двух лет. Раздел 21 уполномочил министра торговли и труда депортировать любого иностранца в течение трех лет с момента въезда в нарушение акта.

Важным шагом в законодательном ограничении иммиграции стала поправка от 20 февраля 1907 года. Она сделала обязательным исключение идиотов, имбецилов, умственно отсталых, эпилептиков, душевнобольных, всех, кто был душевнобольным в течение пяти лет, и лиц, имевших два или более приступа безумия в любое время, или тех, кто мог стать общественным бременем, а также лиц, не охваченных вышеуказанными исключенными классами, но у которых были обнаружены психические или физические дефекты такого характера, что они влияли на их способность зарабатывать на жизнь. Раздел 20 предусматривал, что иностранец, въехавший в нарушение закона или ставший общественным бременем по причинам, существовавшим до высадки, должен по ордеру министра торговли и труда быть взят под стражу и депортирован в страну, откуда он прибыл, в любое время в течение трех лет после даты его въезда в Соединенные Штаты. Расходы на эту высылку должны были возлагаться на владельцев судна или транспортной линии, непосредственно ответственных за это. Когда психическое или физическое состояние иностранца требовало личного ухода или внимания, министр торговли и труда был уполномочен нанять для этой цели подходящее лицо. Это был большой шаг вперед. Однако существовали некоторые очень большие трудности, которые необходимо было преодолеть. Силы, предоставленные в распоряжение Службы общественного здравоохранения для инспекции и осмотра прибывающих иммигрантов, были совершенно недостаточны, и один или два человека иногда отвечали за осмотр нескольких тысяч иностранцев в день. Это, конечно, было невозможно. Бремя доказательства того, что психическое состояние было обусловлено причинами, существовавшими до высадки, кроме того, ложилось на лиц, требующих депортации. Во многих случаях было невозможно представить фактические доказательства, даже если не было разумных сомнений в фактах. Это приводило к большим трудностям и сильному недовольству. Еще одним серьезным возражением против положений этого закона было требование, чтобы депортировались только те лица, которые могли стать общественным бременем. Во многих случаях такие лица содержались на частные средства до тех пор, пока они переставали подлежать депортации, после чего они становились бременем для штата, в котором проживали.

Эти условия были значительно улучшены действиями 64-го Конгресса в 1917 году. Это определенно исключало «всех идиотов, имбецилов, умственно отсталых лиц, эпилептиков, душевнобольных; лиц, у которых был один или более приступов безумия в любое время ранее; лиц с конституциональной психопатической неполноценностью» и т. д., или «лиц, не охваченных ни одним из вышеуказанных исключенных классов, которые признаны и сертифицированы осматривающими хирургами как психически или физически дефектные», или лиц, которые могут стать общественным бременем. Раздел 9 предусматривал, что незаконным является для любого лица, «включая любую транспортную компанию», ввозить из иностранного государства или любого островного владения Соединенных Штатов любого иностранца, страдающего идиотией, безумием, имбецильностью, умственной отсталостью, эпилепсией, конституциональной психопатической неполноценностью и т. д., и подвергал штрафу любое лицо или лиц, поступающих так. Министр труда также был уполномочен назначать инспекторов и надзирательниц для несения службы на судах, перевозящих иммигрантов, которые должны «сообщать иммиграционным властям в порту высадки любую информацию, имеющую значение для определения допустимости таких пассажиров, которая могла стать им известна во время рейса». Он также предусматривал, что психиатрическое освидетельствование всех прибывающих иностранцев должно проводиться медицинскими офицерами Службы общественного здравоохранения Соединенных Штатов, которые должны сертифицировать все наблюдаемые психические дефекты или заболевания. «Медицинские офицеры Службы общественного здравоохранения Соединенных Штатов, имеющие специальную подготовку в диагностике безумия и психических дефектов, должны быть прикомандированы для несения службы или наняты во всех портах въезда, назначенных министром труда». Раздел 19 предусматривал, что любой иностранец, «который в течение пяти лет после въезда становится общественным бременем по причинам, не доказанным как возникшие после высадки», должен по ордеру министра труда быть взят под стражу и депортирован. Акт также впервые предусматривал проверку на грамотность, которая была предметом обсуждения в течение многих лет. Эти поправки имеют далеко идущее значение и, несомненно, со временем принесут больницам значительное облегчение. Однако остается фактом, что отдельные штаты ежегодно тратят миллионы долларов на уход и содержание иностранного населения, которое должно было быть исключено федеральным правительством. При этих обстоятельствах кажется справедливым, чтобы штатам возмещались расходы на несение бремени, за которое они никоим образом не несут ответственности.

ГЛАВА X ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ И УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Вопрос об ответственности за преступные деяния, некогда бывший чисто юридической проблемой, в настоящее время признается как включающий социологические, психологические и психиатрические соображения, имеющие далеко идущее значение. Эта точка зрения, даже сейчас не слишком прочно утвердившаяся, представляет собой прогресс нескольких столетий и все еще не получила адекватного признания в праве. Красноречивый протест против юридической концепции душевных болезней, написанный Айзеком Рэем [78] в 1838 году, звучит как цитата из недавнего медицинского журнала. «Во всех цивилизованных обществах, древних или современных, безумие рассматривалось как обстоятельство, освобождающее от наказания за преступление и порочащее гражданские акты тех, кто им страдает. Единственная трудность или различие во мнениях состоит в определении того, кто действительно является безумным в смысле закона, который довольствовался лишь установлением некоторых общих принципов и оставлением их применения на усмотрение судебных органов... Следует опасаться, что принципы, изложенные по этому предмету юридическими авторитетами, получили слишком много того почтения, которое естественно испытывается к мнениям и практикам наших предков; и что нововведения слишком часто рассматривались скорее как порождение новомодных теорий, чем как устойчивое развитие медицинской науки. В своем рвении поддержать мудрость прошлого от воображаемого осквернения реформаторами и теоретиками служители закона, по-видимому, забыли, что в отношении этого предмета истинное достоинство и респектабельность их профессии лучше поддерживаются уступками улучшениям времени и благодарным принятием истины, из какого бы источника она ни исходила, чем слепым упорством в отворачивании от всего, что противоречит давно установленным максимам и решениям».

Краткая ссылка на историю развития современных юридических концепций уголовной ответственности оправдает комментарии, сделанные Рэем. Термины «идиотия», «безумие» (lunacy) и «non compos mentis» (не в своем уме) использовались Коком в его «Институтах законов Англии», написанных, насколько можно определить, в 1625 году. Различие между значением слова «идиот» и «non compos mentis» появилось еще в 1325 году в английском статуте «De Praerogativa Regis», который делегировал короне различные обязанности, признаваемые по сей день. Сэр Мэтью Хейл около 1670 года описал частичное и полное безумие, причем первое не принималось как освобождающее обвиняемого от ответственности за совершение преступления. Интересен тот факт, что мы до сих пор слышим, как серьезно обсуждается вопрос о частичном безумии. В 1723 году судья Трейси на суде по делу об убийстве постановил, что «заключенный, чтобы быть оправданным на основании безумия, должен быть человеком, который полностью лишен своего разумения и памяти и не знает, что он делает, не более чем младенец, чем животное или дикий зверь». В результате этого решения человек был признан виновным в попытке убить соседа, который по ночам посылал дьяволов и бесов в его дом с целью нарушить его сон. К счастью, приговор был заменен на пожизненное заключение. В 1812 году генеральный прокурор Англии [79] постановил, что «человек может быть расстроен в своем уме — его интеллект может быть недостаточным для того, чтобы позволить ему вести общие дела жизни, такие как распоряжение своим имуществом или суждение о требованиях, которые его соответствующие родственники имеют к нему; и если это так, администрация страны возьмет его дела в свое управление и назначит ему попечителей; но в то же время такой человек не освобождается от ответственности за преступные деяния».

Юридическая процедура сегодняшнего дня в значительной степени основана на решениях, принятых во время суда над Макнотеном в 1843 году. В этом деле главный судья, как цитирует лорд Линдхерст, обратился к присяжным со следующими словами: «Вопрос, который в конечном итоге будет представлен вам, будет заключаться в том, удовлетворены ли вы на основании всех услышанных вами доказательств тем, что во время совершения деяния, в совершении которого обвиняется заключенный, он не обладал тем компетентным использованием своего разумения, чтобы не знать, что он делает в отношении самого деяния — злой и неправильной вещи — знал ли он, что это злая и неправильная вещь, которую он совершил, или что он не осознавал в то время, когда совершил это деяние, что оно противоречит законам Бога и человека». Это дело привело к очень серьезному рассмотрению предмета в Палате лордов. В результате официального запроса о мнении большинство судей суда, все согласились, кроме одного, выразили мнение, что «для установления защиты на основании безумия должно быть ясно доказано, что во время совершения деяния обвиняемая сторона находилась под влиянием такого дефекта разума, вследствие болезни ума, что не знала природы и качества деяния, которое она совершала; или если она знала это (sic), что она не знала, что делает то, что является неправильным» [80].

Важность и значимость этих решений, которые можно было бы легко счесть устаревшими и слишком древними, чтобы быть достойными рассмотрения, станут ясны из цитаты из уголовного кодекса, действующего в Нью-Йорке сегодня. «Раздел 1120 (Уголовное право). Недееспособность идиота или безумного. Деяние, совершенное лицом, которое является идиотом, имбецилом, безумным или душевнобольным, не является преступлением. Лицо не может быть судимо, приговорено к какому-либо наказанию или наказано за преступление, пока оно находится в состоянии идиотии, имбецильности, безумия или душевной болезни, будучи неспособным понимать ход разбирательства или осуществлять свою защиту. Лицо не освобождается от уголовной ответственности как идиот, имбецил, безумный или душевнобольной, кроме как при доказательстве того, что во время совершения предполагаемого безумного деяния оно находилось под влиянием такого дефекта разума, что 1, не знало природы и качества деяния, которое оно совершало; или 2, не знало, что деяние было неправильным». Думаю, будет признано, что мы, по крайней мере, ни в чем не потеряли позиции с 1843 года.

Не менее интересно юридическое определение безумия в Массачусетсе: «Слова "душевнобольной" и "безумный" включают каждого идиота, non compos, безумного и душевнобольного и помешанного человека». (Глава 4, Раздел 7, Общие законы Массачусетса.) В Нью-Йорке термины «безумный» и «безумие» включают любой вид нездоровья ума, кроме идиотии. (Глава 22, Раздел 28, Свод законов.) Это, по-видимому, включает психопатическую личность и имбецильность.

Многочисленные судебные решения имели существенное отношение к предмету ответственности. В Нью-Йорке было постановлено, что частичное или начальное безумие не является достаточной защитой, если сохраняется способность сформировать правильное восприятие юридического качества деяния и знать, что оно было неправильным. (People vs. Taylor, 138 N. Y. 398, 407 (1893)). Слабый или расстроенный ум не освобождается от последствий преступления. (People vs. Burgess, 153 N. Y. 561, 569 (1897)) и т. д. Вообще говоря, юридические методы определения уголовной ответственности не варьируются в какой-либо существенной степени в разных штатах. Очевидно, что ответственность за преступление, как она определена судами, далека от гармонии с концепцией дееспособности, которой придерживается медицинская профессия. Для психиатра, если преступное деяние является результатом психического состояния, оно представляет собой симптом болезненного процесса. Даже из очень краткой ссылки на статуты легко видно, что лицо, заведомо страдающее паранойей, прогрессивным параличом, деменцией прекокс или любым другим четко определенным психозом, все еще несет уголовную ответственность за свои безумные деяния в определенных пределах. С медицинской точки зрения наличие психоза, если оно связано с последующим дефектом суждения, эмоциональной нестабильностью, нарушением воли, интеллектуальным ухудшением, бредовым и особенно преследовательским контролем, галлюцинаторными тенденциями, идеями отношения и т. д., само по себе вполне достаточно для объяснения преступных деяний у душевнобольных. Это, однако, как было показано, не является юридической точкой зрения. Обвиняемый несет полную ответственность, если не может быть доказано, что он страдает от такого дефекта разума, что не осознает качества или природы своего деяния или того, что деяние является неправильным. Другого юридического стандарта нет. Хорошо известно, что многие лица, признанные судами душевнобольными и помещенные в наши учреждения, вполне способны различать добро и зло с этической точки зрения, хотя юридически считаются недееспособными и опасными для нахождения на свободе. Эти расходящиеся точки зрения, по-видимому, объясняются тем фактом, что закон движется только с той степенью достоинства, которая теоретически гарантирует абсолютную безопасность в избежании любых возможных источников ошибки. Тем не менее, он несет ответственность за многие судебные ошибки.

Усилия по исправлению этого положения дел неоднократно предпринимались медицинской профессией. Американская психиатрическая ассоциация посвятила много времени и внимания этому предмету, к сожалению, без каких-либо очень конкретных результатов. Последним официальным действием было единогласное одобрение следующих резолюций:— [81]

«Решено: 1. Что доказанная редкость неправомерных оправданий на основании безумия является самым сильным доказательством того, что злоупотребление защитой по безумию в уголовных делах неоправданно преувеличено.

2. Что защита по безумию отнюдь не выдвигается так часто, как следовало бы, чтобы предотвратить частые судебные ошибки, возникающие в результате осуждения и тюремного заключения душевнобольных, чье истинное психическое состояние не было распознано.

3. Что злоупотребления, которые проникли в метод представления свидетельских показаний медицинских экспертов, были в значительной степени результатом установленных юридических тестов и процедур, хотя их исправление не требует радикального изменения законов.

4. Что недоступность доказательств с обеих сторон дела является главной причиной дефектных медицинских показаний.

5. Что по возможности медицинский свидетель не должен давать показания, если у него не было возможности провести как психическое, так и физическое обследование лица, в пользу которого выдвигается защита по безумию.

6. Что мы считаем гипотетический вопрос в том виде, в каком он обычно представляется, ненаучным, вводящим в заблуждение и опасным для медицинской репутации, и что доказательства с обеих сторон всегда должны быть включены в его представление медицинским свидетелям.

7. Что во всех уголовных делах абсолютно равные права должны быть предоставлены медицинским свидетелям как обвинения, так и защиты для обследования лица, предположительно являющегося душевнобольным.

8. Что, по нашему суждению, судебной власти должно быть предоставлено законодательным актом больше свободы действий в просвещении присяжных и предоставлении им возможности понять природу и значение медицинских показаний, представленных перед ними.

9. Что мы рекомендуем как целесообразное принятие, где это возможно, так называемого метода Лидса предварительной консультации медицинских свидетелей с обеих сторон дела относительно его статуса.

10. Что мы выступаем за более свободное использование назначений комиссий судом.

11. Что период больничного наблюдения всех лиц, совершающих преступления, в защиту которых была выдвинута защита по безумию, является, безусловно, лучшим методом, разработанным до сих пор для получения беспристрастных и точных мнений, подавления общественного шума, избежания длительных и сенсационных судебных процессов и экономии средств штата; также мы выступаем за принятие в каждом штате законов, подобных законам штатов Мэн, Нью-Гэмпшир, Вермонт и Массачусетс, предусматривающих, что такие лица могут быть помещены судом в государственную больницу для душевнобольных, где они должны оставаться в течение времени, которое может определить суд, до определения их безумия.

12. Что, по мнению Ассоциации, подрывает достоинство медицинской профессии, если кто-либо из ее членов занимает позицию медицинского консультанта в открытом суде и в то же время выступает в качестве свидетеля-эксперта по судебно-медицинскому делу.

13. Что мы рассматриваем принятие врачом гонорара, зависящего от результата судебно-медицинского дела, как не соответствующее медицинской этике и унижающее добрую репутацию профессии, и выступаем за регулирование этой практики законодательством.

14. Что мы выступаем за любое законодательство, которое обеспечит определенный стандарт квалификации для медицинских работников, дающих свидетельские показания в качестве экспертов».

Такое же внимание время от времени уделялось этому важному вопросу Американским институтом уголовного права и криминологии. На недавнем собрании этой организации комитетом были представлены следующие рекомендации:

«1. Что во всех случаях уголовного преступления или проступка, наказуемого тюремным заключением, вопрос об ответственности не должен передаваться присяжным, которые таким образом будут призваны определить только то, что правонарушение было совершено подсудимым.

2. Что распоряжение и обращение (включая наказание) со всеми такими правонарушителями и преступниками, т.е. вынесенный приговор, должны основываться на изучении индивидуального правонарушителя должным образом квалифицированными и беспристрастными экспертами, сотрудничающими с судами.

3. Что должны быть предусмотрены положения, разрешающие перевод таких правонарушителей и преступников в любое время после осуждения из одного учреждения в другое, предоставляющее другой вид лечения, при представлении доказательств необходимости таких действий, удовлетворительных для суда, вынесшего приговор.

4. Что никакой максимальный срок не должен устанавливаться для любого приговора.

5. Что никакое условно-досрочное освобождение или пробация не должны предоставляться без соответствующего психиатрического обследования.

6. Что при рассмотрении заявлений о помиловании и смягчении наказания следует уделять пристальное внимание отчетам квалифицированных экспертов, показывающим психический возраст и психическую устойчивость заявителя, и что при разработке статутов, определяющих или квалифицирующих правонарушения несовершеннолетних, психический возраст и психическая устойчивость, в разумных пределах, должны рассматриваться как имеющие значение наряду с календарным возрастом правонарушителя.

«Ввиду вышеизложенного и в качестве первоначального шага к указанным целям комитет представляет следующую резолюцию и настаивает на ее немедленном принятии:

Решено, что штаты должны быть призваны предусмотреть психиатрическое обследование, при условиях, допускающих длительное наблюдение, когда это необходимо, всех лиц, осужденных за уголовное преступление, проступок или другое правонарушение, должным образом квалифицированными экспертами, назначенными для помощи суду в принятии решения относительно надлежащего распоряжения и обращения с правонарушителем».

Суды, медицинская профессия и общественность проявили признаки решительного недовольства существующими методами определения уголовной ответственности. Это, безусловно, будет продолжаться до тех пор, пока единственным тестом дееспособности является способность обвиняемого различать знание добра и зла в то время, когда совершается деяние. Условия, которые приводят к преступлению, стали предметом научного изучения многих. Одним из ранних исследователей в этой области был Морель, который видел в преступнике олицетворение «различных вырождений вида». Много говорилось о «моральном безумии», состоянии, которое Аберкромби называл состоянием, «в котором все честные чувства устранены, в то время как интеллект не представляет никаких расстройств». Ломброзо выдвинул теорию о том, что преступность является формой атавизма — возврата человека к примитивному и дикому типу, представленному его ранними предками. Эта теория была основана на тщательном изучении анатомических, физиологических и психологических характеристик первобытного человека. Его классификация включала случайного, эмоционального, прирожденного преступника, морального безумца и маскированного эпилептика. Марро предложил анатомическую основу для теории вырождения в форме дефектов питания в центральной нервной системе. Ферри различал преступных безумцев и эмоциональных преступников и считал преступление «феноменом сложного происхождения и результатом биологических, физических и социальных условий». «Привычные преступники», говорит он, «являются жертвами ясного, очевидного и общего психического отчуждения, которое вызывает преступную деятельность», в то время как случайные правонарушители объясняются «импульсом возможностей больше, чем врожденной склонностью, которая определяет преступление». Эмоциональный преступник, согласно Ферри, — это здравомыслящий и моральный индивид, преодоленный минутными эмоциональными пароксизмами, называемыми «психологическим штормом». Гарофало, с другой стороны, рассматривал преступление как «правонарушение против фундаментальных альтруистических чувств жалости и честности». С его точки зрения, преступное деяние было признаком потери надлежащего чувства оценки жизни или собственности другого — моральной аномалией. Итальянская школа криминологии была ответственна также за теорию о том, что преступные деяния являются лишь выражением эпилептических симптомов. Социологические работники приписывали преступление влияниям, которые преодолевают естественное сопротивление индивида, вариацией чего является просто неспособность человека соответствовать законам среды. Макс Нордау видит в человеческих недостатках только ненормальность, которую он описывает как «человеческий паразитизм». Другие рассматривают преступление как естественный продукт современной социальной и экономической системы. Коладжанни приписывает алкоголизм, бродяжничество и проституцию бедности, но преступление, говорит он, «обусловлено необходимостью и степенью и видом полученного образования». В свете наших нынешних знаний вывод, по-видимому, был бы оправдан, что преступление является результатом конституциональных дефектов в форме наследственных склонностей и задержанного психического развития, образовательных дефектов, ухудшения привычек, как показано алкоголизмом и т. д., случайных влияний, таких как среда и бедность, патологических состояний, включая эпилепсию и безумие, и провоцирующих факторов в форме эмоциональных расстройств.

Преступность, алкоголизм, бедность, проституция и умственная отсталость тесно коррелируют. Специальный комитет, назначенный Тюремной комиссией штата Нью-Йорк, представил чрезвычайно интересный отчет [82] о связи, существующей между душевной болезнью и преступлением. Их расследование показывает, что 21,8 процента из 608 случаев в Синг-Синге, тридцать пять процентов из 459 мужчин в Оберне, двадцать два процента из трехсот мужчин в Государственной тюрьме Массачусетса, двадцать восемь процентов из сорока девяти женщин в Джолиете, двадцать пять процентов из семидесяти шести женщин в Оберне, двадцать три процента из ста случаев в Государственной тюрьме Индианы и тридцать процентов из 150 обследованных в Сан-Квентине оказались умственно отсталыми. В среднем 27,5 процента было обнаружено среди тюремного населения в целом. Тридцать одна и четыре десятых процента заключенных исправительных учреждений, учебных заведений, работных домов и пенитенциарных учреждений оказались умственно отсталыми. От двадцати семи до двадцати девяти процентов заключенных пенитенциарных и исправительных учреждений страны были названы дефектными. Около тридцати процентов населения пенитенциарных учреждений для женщин в Нью-Йорке оказались умственно отсталыми. Исследование 502 отобранных случаев в Психопатической лаборатории Департамента полиции города Нью-Йорка в 1917 году показало, что пятьдесят восемь процентов страдали от нервных или психических отклонений. Из одной тысячи правонарушителей, обследованных медицинской службой Муниципального суда Бостона, двадцать три процента были умственно отсталыми, 10,4 процента — психопатическими, 3,17 процента — эпилептическими и девять процентов — душевнобольными и деградировавшими; 45,6 процента в целом показали аномальные психические состояния. Было показано, что одной из самых важных причин рецидивизма является умственная отсталость. Важность этого наблюдения может быть проиллюстрирована тем фактом, что из 133 047 человек, поступивших в пенитенциарные и исправительные учреждения штата Нью-Йорк, шестьдесят процентов отбывали предыдущие сроки. Из 25 820 человек, принятых в учреждения Массачусетса в течение одного года, 57,4 процента были рецидивистами. Судья Роудс несет ответственность за заявление о том, что из 180 000 осуждений в Англии за один год более десяти тысяч представляли лиц, осужденных свыше двадцати раз ранее.

Психическое состояние случаев, помещенных в Государственную больницу Маттеаван, имеет большое значение при рассмотрении связи преступности с психозами. Из 2595 случаев, поступивших в период между 1875 и 1907 годами, наследственность или врожденные дефекты были показаны как этиологические факторы в восьми процентах от общего числа. Из 793 поступлений, по которым была доступна более определенная и надежная информация, наследственные факторы были отмечены либо в отцовской, либо в материнской ветвях семьи, либо в обеих, в тридцати пяти процентах случаев. В дополнение к этому наследственность была обнаружена в боковых ветвях в шестнадцати процентах. Наследственность того или иного рода была, таким образом, показана в 51,3 процента от общего числа изученных. Из 3247 поступлений 46,9 процента были отмечены как невоздержанные в своих привычках. Анализ 576 неосужденных случаев в 1912 году [83] показал, что 41,4 процента были диагностированы как деменция прекокс, 21,1 процента — как алкогольные психозы, 6,9 процента — как параноидальные состояния, 4,1 процента — как эпилептические психозы, 7,1 процента — как имбецильность с возбуждением, 2,9 процента — как маниакально-депрессивные психозы, 2,4 процента — как прогрессивный паралич, 3,1 процента — как недифференцированные депрессии, 6,7 процента — как конституциональная неполноценность и 2,2 процента — как не душевнобольные. Анализ 925 случаев, помещенных как душевнобольные и обвиненных в преступных деяниях, приписываемых их психическому состоянию, показывает наиболее распространенные преступления следующим образом:— нападение (все формы), 26,2 процента, кража со взломом, 7,8, кража в крупных размерах, 8,2, мелкая кража, 1, непредумышленное убийство, 1,4, убийство, 18,9, убийство (всего), 22,4, изнасилование, 3,2, и бродяжничество, 4,2 процента.

Нолан [84] провел анализ 646 первичных поступлений в Маттеаван в течение шести лет (с 1912 по 1918 год). Сорок восемь процентов из них оказались рожденными в иностранных государствах. Поразительным наблюдением была большая доля мужчин, рожденных в Италии (10,8 процента), и женщин, рожденных в Ирландии (11,7 процента). Из различных представленных рас было отмечено, что африканская, на которую приходилось только 3,9 процента поступлений в гражданские больницы, составляла 7,4 процента поступлений в Маттеаван. Расами, имевшими наибольшее представительство, были ирландцы (18,7 процента), итальянцы (12,4 процента) и евреи (10,8 процента). Смешанные расы составляли 11,3 процента поступлений по сравнению с двадцатью тремя процентами случаев, зарегистрированных в гражданских учреждениях. Среди мужчин 11,4 процента обвинялись в нарушении общественного порядка и 26,47 процента — в бродяжничестве. Из женщин восемнадцать процентов обвинялись в нарушении общественного порядка, 16,4 — в публичном опьянении и 39,8 процента — в бродяжничестве и проституции. Эти три группы представляют 74,2 процента всех поступивших женщин. Из 646 преступных деяний, вызвавших госпитализацию, 34,1 процента были классифицированы с юридической точки зрения как тяжкие преступления, а 65,9 процента — как проступки. Только 5,3 процента обвинялись в убийстве, непредумышленном убийстве и т. д. Из различных психозов, представленных этими случаями, 26,9 процента были диагностированы как деменция прекокс, семнадцать процентов — как алкогольные психозы, 14,7 процента — как конституциональная психопатическая неполноценность, 7,3 — как умственная отсталость, 8,3 — как маниакально-депрессивные психозы, 11,3 — как прогрессивный паралич, 3,6 — как старческие психозы, 2,0 — как паранойя или параноидальные состояния, 2,2 — как эпилептические психозы, и 1,4 процента — как не душевнобольные. Группа алкоголиков, конституционально неполноценных и умственно отсталых составляла тридцать восемь процентов от общего числа. Из 165 случаев, диагностированных как деменция прекокс, интересно отметить, что одиннадцать обвинялись в убийстве, десять — в нападении первой степени, пятнадцать — в краже со взломом, тринадцать — в мелкой краже, четырнадцать — в нарушении общественного порядка и шестьдесят шесть — в бродяжничестве или проституции. Из семидесяти четырех случаев прогрессивного паралича тринадцать обвинялись в мелкой краже, одиннадцать — в нарушении общественного порядка и двадцать девять — в бродяжничестве или проституции. Убийства и нападения совершались в основном алкоголиками, деменцией прекокс, конституционально неполноценными и дефектными случаями. Кражи со взломом и кражи совершались в основном пациентами, диагностированными как страдающие прогрессивным параличом, деменцией прекокс и конституциональной психопатической неполноценностью.

Тип случаев, принимаемых в учреждение исключительно для душевнобольных осужденных, естественно, совсем другой, как показывают поступления в Государственную больницу Даннемора в Нью-Йорке. Из 185 поступлений за трехлетний период основными представленными психозами были деменция прекокс — сорок один процент, конституциональная психопатическая неполноценность — девятнадцать процентов, маниакально-депрессивные психозы — восемь, умственная отсталость — девять, алкогольные психозы — пять, параноидальные состояния — четыре процента и т. д.

Опыт показал, что дефектные преступные классы не являются подходящими случаями ни для пенитенциарных учреждений, ни для больниц для душевнобольных. Они не способны адаптироваться к тюремной дисциплине или больничному распорядку и предпочитают общаться только с лицами своего типа, которые склонны к глупому хвастовству своими преступлениями как своему наименее вредному развлечению. Они совершенно не ценят никаких усилий, предпринятых от их имени для улучшения их состояния или приспособления их каким-либо образом к требованиям общества. Они сильно склонны к неспровоцированной жестокости по отношению к другим. Часто они проявляют кажущийся интерес к религиозным службам, думая, что это может привести к какому-либо продвижению, но не по какой-либо моральной причине. Они общеизвестно лживы, ненадежны и проявляют низкую хитрость, которая часто обманывает тех, кто не знаком с обращением с индивидами такого типа. Как ни странно, они чрезвычайно критичны к другим и быстро замечают их недостатки. Сексуальные извращения и аморальное поведение встречаются слишком часто. Проституция, как уже было показано, является одним из самых распространенных недостатков женщины-правонарушителя. Интересное, но поверхностное знание юридических вопросов отмечается очень часто и выставляется напоказ с замечательной степенью эгоизма, которую трудно понять. Сравнительно редким явлением является признание заключенным того, что он виновен в преступлении, за которое он уже был осужден судом. Всего несколько лет назад заключенный в Синг-Синге написал губернатору Нью-Йорка, предполагая, что его освобождение показано как моральная процедура для блага учреждения, так как он был убежден из информации, полученной от других, что он был единственным виновным человеком в заведении. Привычный преступник проявляет мало, если вообще проявляет, интереса к своим собственным родственникам или семье, кроме случаев, когда он находится в заключении, и не чувствует домашних связей. Существует любопытное отсутствие понимания серьезности своего собственного правонарушения, и он всегда жалуется на «подставу» и утверждает, что с ним не обошлись по справедливости. Даже убийства всегда объясняются в попытке показать, что они были оправданными или неизбежными. Самые порочные нападения часто совершаются на своих сокамерников без какого-либо провоцирующего повода. Опыт показывает, что, как правило, они не способны на какое-либо устойчивое усилие и достигают мало или ничего, когда предоставлены сами себе. Склонности к преступлению показывают не только выраженную внушаемость, но и степень импульсивности и отсутствие самоконтроля, что весьма показательно.

Настоятельно показан другой тип учреждения для этой специальной группы случаев. Они должны содержаться под неопределенным приговором, а в некоторых случаях — пожизненно. В результате наследственных дефектов, задержанного психического развития, невежества и порочных склонностей этот класс поставляет тюрьмам наших самых опасных преступников. Они должны получать отдельный уход, с возможностью специального образования, адаптированного к их индивидуальным потребностям. Дефектные классы веками считались уголовно ответственными и заполняли наши тюрьмы неисправимыми и рецидивистами. Современная цивилизация должна предоставить в наше распоряжение какие-то средства для исправления этой ситуации, кроме простого наказания за обладание интеллектуальными способностями, за которые эти индивиды никоим образом не несут ответственности. Цели правосудия могут быть достигнуты и защита общественности обеспечена в то же время формой медицинского лечения для дефектного правонарушителя, которая будет смотреть вперед на его окончательное восстановление в обществе, а не формой наказания, которая ничего не достигает.

ГЛАВА XI ПСИХИАТРИЯ ВОЙНЫ

Психиатрия последней войны представляет необычайный интерес с различных точек зрения. Никогда прежде на душевные болезни или дефекты не смотрели как на военные проблемы, заслуживающие какого-либо особого внимания ни во время войны, ни в мирное время. Правда, правительство Соединенных Штатов в течение многих лет содержало больницу для лечения таких состояний в Вашингтоне, и медицинские офицеры из армии и флота время от времени направлялись в это учреждение для обучения. Однако в предыдущих войнах не было сделано адекватного обеспечения для специального ухода или наблюдения за психозами или неврозами, и не было уделено большого внимания определению психического статуса новобранцев. Конечно, столь же верно, что современные военные методы привели к другим условиям и породили новые проблемы. В 1917 и 1918 годах впервые были созданы определенные психиатрические организации армией Соединенных Штатов. Услуги специалистов по душевным болезням использовались широко, и в конечном итоге они были назначены практически во все крупные больницы. Вскоре стало необходимо наличие дивизионных консультантов, и до объявления перемирия потребовалось активное сотрудничество практически каждого психиатра, доступного в стране.

Это было напрямую связано с тем фактом, что впервые в истории одной из самых важных проблем, с которыми приходилось иметь дело военным властям, был вопрос о душевных болезнях и дефектах. Для целей сравнения и разумного рассмотрения этого важного предмета заболеваемость душевными болезнями в армии в прошлом представляет значительный интерес. Показатель среди рядовых, как показывают отчеты главного хирурга, варьировался от 1,08 на тысячу в 1898 году до 1,73 в 1911 году и составлял 2,72 в 1900 году, единственном году, когда он поднялся выше двух. В 1912, 1913, 1914 и 1915 годах, когда в отчеты были включены дефектное психическое развитие, конституциональные психопатические состояния, ипохондрия и ностальгия, показатели на тысячу составляли соответственно 3,45, 3,44, 4,18 и 3,82. Частота психозов была выше среди мужчин, служивших на Филиппинах — 2,07 в 1898 году, 2,79 в 1900 году, 1,45 в 1905 году и 2,01 в 1911 году.

Соотношение душевных болезней в американской и английской армиях в течение многих лет было выше, чем во французских, итальянских, русских и немецких войсках. Предполагается, что всеобщая воинская повинность была фактором, вызывающим это различие, так как более крупные формирования естественно более близко представляют нормальный уровень безумия в стране. С 1 мая 1861 года по 30 июня 1866 года, другими словами, в период Гражданской войны, было 198 849 увольнений по инвалидности из армии Соединенных Штатов [85]. Из этого числа 819 человек были уволены по причине безумия, 3872 — по причине эпилепсии и 2838 — по причине различных форм «паралича». Основываясь на средней годовой численности армии, это представляло показатель 0,34 на тысячу для безумия, 1,6 для эпилепсии и 1,17 для паралича. Основываясь только на общем количестве увольнений, это представляло показатель 6,0 на тысячу для безумия, 20,8 для паралича и 28,3 для эпилепсии, или показатель для трех объединенных — 55,1 на тысячу. Эта статистика касается только белых солдат. Показатель для цветных войск, основанный на общих увольнениях, составлял семь на тысячу для безумия, 14,3 для паралича и тридцать шесть для эпилепсии. Никакой информации вообще нет о том, что включает термин «паралич» в этих отчетах. Показатель на тысячу в армии Соединенных Штатов, как было показано, увеличился примерно с одного в 1898 году до трех в 1901 году, во время Испанской войны, Филиппинского восстания и т. д., и снова упал до одного в 1903 году. Вейгандт [86], который провел исследование военных неврозов и психозов в 1904 году, дает показатель безумия на тысячу немецкой армии во время Франко-прусской войны как 0,54, американских войск во время Испанской войны как 2,7, британской армии во время Бурской войны как 2,6, русской армии во время Японской войны как 2,0 и болгарских войск во время Балканской кампании 0,33. Немецкий экспедиционный корпус, участвовавший в Юго-Западной Африке, сообщил о 4,95 на тысячу и показателе 8,28, включая эпилепсию и истерию.

Первая попытка, когда-либо предпринятая для обеспечения специального ухода за душевными болезнями в полевых условиях, была во время Русско-японской войны. Больница, выделенная для этой цели русской армией в Харбине, пролечила от полутора до двух тысяч человек в 1905 и 1906 годах. Однако никогда не утверждалось, что все психические случаи достигли этого места. Из 1310 поступлений были представлены следующие состояния [87]:— эпилептические психозы, 22,5 процента; алкогольные формы, 19,5 процента; деменция прекокс, десять процентов; состояния спутанности, девять процентов; истерические психозы, 7,7 процента; прогрессивный паралич, 5,6 процента; токсические состояния, 4,8 процента; маниакально-депрессивные психозы, четыре процента; дегенеративные типы, 3,5 процента; травматические психозы, 3,2 процента; и органические заболевания мозга, 2,9 процента. Интересно отметить, что Штейда, который проанализировал статистику Русско-японской войны в 1906 году, пришел к выводу, что одна лишь психическая травма не является достаточной причиной для развития невроза. Он придавал равное значение длительному физическому напряжению, лишениям, потере сна, голоду и жажде и т. д. Наиболее распространенными расстройствами после сражений оказались истерические возбуждения и состояния спутанности.

Как только в этой стране в 1917 году было предпринято освидетельствование мужчин для военной службы, стало очевидно, что одной из самых частых причин отказа была либо душевная болезнь, либо умственная отсталость. Второй отчет генерал-прокурора министру обороны в 1919 году [88] показал, что из всех отказов в течение первого года мобилизации двадцать два процента были обусловлены физическими дефектами, которые мешали бы службе (дефекты костей и суставов, плоскостопие, грыжа и т. д.), пятнадцать процентов были по причине несовершенства органов чувств, тринадцать процентов были из-за дефектов сердечно-сосудистой системы и около двенадцати процентов были обусловлены нервными или душевными болезнями. Инспекция в лагерях после физического осмотра первого миллиона мобилизованных привела к отказу девяти процентов по причине нервных или душевных болезней. Из всех причин отказов из армии до 1 февраля 1919 года, согласно Бэйли [89], психические и нервные болезни занимали четвертое место в числовом выражении. «Нейропсихиатрические» причины были:— психозы, одиннадцать процентов; неврозы, пятнадцать процентов; эпилепсия, девять процентов; органические нервные заболевания или травмы, восемнадцать процентов; психические дефекты, тридцать два процента, и конституциональные психопатические состояния, девять процентов; всего 67 417 случаев.

При организации наших вооруженных сил в 1917 году, когда эта страна вступила в войну, были предприняты все усилия, чтобы воспользоваться опытом других. Из числа мужчин, возвращенных в Канаду с европейских полей сражений по причине инвалидности, нервные и психические больные составляли в то время десять процентов от общего числа, как показал Фаррар. Они распределялись следующим образом: невротические реакции — пятьдесят восемь процентов; душевные болезни и дефекты — шестнадцать процентов; травмы головы — четырнадцать процентов; эпилепсия и эпилептоидные состояния — восемь процентов; органические заболевания центральной нервной системы — четыре процента. Первая упомянутая группа состояла из неврозов в целом и включала так называемые случаи «снарядного шока», что подводит нас к одной из самых интересных проблем войны. Дин А. Вустер в недавнем письме редактору журнала Science поднял вопрос о том, является ли это новой болезнью. Он обращает внимание на следующее упоминание Геродотом битвы при Марафоне, которая произошла в 490 году до н. э.: «Там случилось следующее чудо: афинянин Эпизел, сын Каплиагора, сражаясь в рукопашной схватке и ведя себя доблестно, лишился зрения, хотя не был ранен ни в одну часть тела и не был поражен издалека; и он оставался слепым с того времени до конца своей жизни. Я слышал, что он обычно давал следующий отчет о своей потере. Он думал, что перед ним стоит крупный, тяжело вооруженный мужчина, чья борода заслоняла весь его щит; что этот призрак прошел мимо него и убил человека, стоявшего рядом с ним. Таков рассказ, который, как мне сообщили, обычно давал Эпизел».

Природа и причина «снарядного шока» были предметом многочисленных споров. В 1875 году Эриксен обратил внимание на влияние сильного эмоционального потрясения на нервную систему. Он объяснял это как «зависящее от молекулярных изменений в самом спинном мозге». Монография Оппенгейма 1899 года послужила причиной широкого использования термина «травматический невроз». Его концепция этих состояний не была принята Шарко, который в то время настаивал на том, что они принадлежат к области истерии и вызваны исключительно психическими травмами. Наблюдения Оппенгейма за случаями в течение первого года войны подтвердили его прежние взгляды. В 1915 году он высказал мнение, что «у абсолютно здоровых и психически нормальных лиц, без каких-либо следов наследственного отягощения, военная травма может вызвать психозы или неврозы. Причинная травма может быть объективного, психического или смешанного характера. Сильные детонации иллюстрируют смешанный тип. Их воздействие на слуховой нерв, безусловно, физическое, но психический эффект — ужас — также является важным элементом в результирующем состоянии. Огромное давление воздуха, создаваемое близким прохождением этих снарядов, является еще одним влияющим фактором. Элементом, который имеет тенденцию усложнять этиологию, является частая длительная продолжительность возбуждающих причин (продолжительный и непрерывный артиллерийский огонь, серия травм, полученных с короткими интервалами, истощение по разным причинам, недостаток сна, недостаточное питание, сильная жара или холод и т. д.)». Он признает, что симптомы указывают на сочетание неврастенических и истерических комплексов, которые могут быть объяснены на психогенной основе, но утверждает, что война продемонстрировала их иную природу. Внешний шок вызывает «функциональное нарушение тонкого механизма психических центров, проявляющееся в 1) неправильном распределении двигательных импульсов, 2) гипоиннервации, 3) гипериннервации, вызывающей тремор, тонические и клонические спазмы и т. д. вместо отдельных мышечных действий». Он признает, что истерический темперамент может быть важным фактором. Макс Нонне в 1915 году обратил внимание на тот факт, что состояния, сочетающие симптомы истерии, неврастении и ипохондрии плюс вазомоторные изменения, могут возникать без какой-либо истории травмы и по этой причине не должны называться травматическими неврозами. Он считал, что внезапные выздоровления, происходящие так часто, решительно дискредитируют любые теории, предполагающие анатомическую основу. Он высказал мнение, что наиболее распространенной причиной был взрыв ручных гранат и что основным вовлеченным фактором было эмоциональное расстройство. Бинсвангер придерживался мнения, что механические повреждения нервной системы ответственны за клинические картины при военных истериях. Он обнаружил, что лишь в немногих случаях имелась история предрасположенности, и утверждал, что в довоенных условиях истерия была результатом сочетания психических травм с физическими нарушениями. Возбуждающими причинами были «переутомление, нерегулярное и недостаточное питание, потеря сна и сильное психическое напряжение». Он заключает, что «теория психического механизма как происхождения этих двигательных и сенсорных симптомов не является доказуемой». «Военная неврология продемонстрировала, что эмоциональный шок в сочетании с другими травмами может вызвать симптомокомплекс, идентичный во всех своих деталях хорошо известной клинической картине истерии». Вольфсон, изучив сто психоневрозов и сто случаев физических травм, полученных на линии фронта, пришел к выводу, что военные неврозы очень редко связаны с внешними ранениями. Подавляющее большинство изученных случаев имело невропатическое или психопатическое отягощение, что показано в семейном анамнезе у четырнадцати процентов от общего числа. Предшествующая невропатическая конституция у пациента была обнаружена в семидесяти двух процентах случаев. «Постепенное психическое потрясение от длительного страха, вместе с внезапным переходом от спокойной, мирной обстановки к чрезвычайному стрессу и напряжению окопной войны, является главной предрасполагающей причиной военной психоневрологии у солдат с невропатической предрасположенностью... Раненые солдаты не страдают от военных неврозов, за редким исключением».

Когда Соединенные Штаты вступили в войну, майор, впоследствии полковник, Томас У. Сэлмон из армии Соединенных Штатов провел исчерпывающее исследование «Уход и лечение душевных болезней и военных неврозов («снарядный шок») в британской армии». В то время одна седьмая всех увольнений по инвалидности из британских войск была обусловлена психическими и нервными расстройствами. Фактически, на них приходилась треть всех увольнений по поводу реальных заболеваний (исключая ранения). Англия, имея преимущество трехлетнего опыта, по-видимому, довела свою организацию до наивысшей эффективности. Один и одна десятая процента случаев в военных госпиталях страдали душевными болезнями. Процент, представленный экспедиционными силами, составлял 1,3. Около шести тысяч случаев «снарядного шока» ежегодно поступало в английские госпитали. Полковник Сэлмон оценил уровень поступлений в два на тысячу среди войск на родине и четыре на тысячу в экспедиционных силах. Уровень среди гражданского населения в тот же период составлял около одного на тысячу человек. Путаница, существовавшая в начале войны, была показана тем фактом, что десять процентов случаев, направленных в военный госпиталь Красного Креста в Магхалле как военные неврозы, оказались душевнобольными, а двадцать процентов тех, кто был принят как психические больные в Королевском госпитале Виктории в Нетли, впоследствии оказались страдающими неврозами. Первый вывод, к которому пришел полковник Сэлмон, заключался в том, что «вопреки распространенному мнению и некоторым медицинским отчетам, опубликованным в начале войны, у солдат не наблюдалось новых клинических типов душевных болезней. Военных психозов не существует». Он обнаружил, что из случаев, поступающих в госпитали для душевнобольных, около восемнадцати процентов составляли умственно отсталые, два процента — сифилитические психозы, двадцать процентов — маниакально-депрессивный психоз, четырнадцать процентов — деменция прекокс и семь процентов — эпилепсия. Статистика в то время была недоступна по чисто психопатическим состояниям из-за использовавшейся классификации.

Обсуждая этиологию снарядного шока, полковник Сэлмон делит эти состояния на четыре группы: 1. Случаи, в которых смерть вызвана взрывающимися снарядами или минами без внешних признаков повреждения; 2. Те, в которых тяжелые неврологические симптомы следуют за засыпанием землей или сотрясением от взрывов, с характерными синдромами, предполагающими действие механических факторов; 3. Случаи, в которых может быть или не быть повреждения центральной нервной системы, но проявляются неврозы, подобные таковым в гражданской жизни — «В этой группе случаев, в которых существует возможность, но нет доказательств повреждения центральной нервной системы, присутствующие симптомы, которые можно было бы приписать такому повреждению, совершенно затмеваются теми, что характерны для неврозов»; и 4. Случаи, в которых даже малейшее повреждение центральной нервной системы от прямого воздействия взрывов крайне маловероятно. Он также обнаружил, что сотни людей, которые вообще не подвергались боевым условиям, развивают симптомы, почти идентичные тем, что описаны как «снарядный шок», многие из которых встречаются в неэкспедиционных силах. Психогенные факторы, вовлеченные здесь, очень хорошо резюмированы полковником Сэлмоном в следующих словах: «Психологическая основа военных неврозов (как и неврозов в гражданской жизни) представляет собой разработку, с бесконечными вариациями, одной центральной темы: бегство из невыносимой ситуации в реальной жизни к той, которая становится терпимой благодаря неврозу. Условия, которые могут сделать невыносимой ситуацию, в которой оказывается солдат, едва ли нуждаются в изложении. Не только страх, который существует в какое-то время почти у всех солдат и у многих постоянно присутствует, но и ужас, отвращение к жутким обязанностям, которые иногда приходится выполнять, сильная тоска по дому, особенно у женатых мужчин, эмоциональные ситуации, возникающие в результате взаимодействия личных конфликтов и военных условий, — все это играет свою роль в том, чтобы сделать бегство того или иного рода обязательным. Смерть предоставляет средство, которое нельзя искать сознательно. Бегство или дезертирство становятся невозможными из-за идеалов долга, патриотизма и чести, из-за реакций, приобретенных обучением или навязанных дисциплиной, и из-за стадных реакций. Симуляция является военным преступлением и недоступна для тех, кто руководствуется более высокими этическими концепциями. Тем не менее, конфликт между простым и прямым выражением в бегстве инстинкта самосохранения и такими факторами требует своего рода компромисса. Ранения решают проблему наиболее счастливо для многих мужчин, и легкое воодушевление, так часто наблюдаемое среди раненых, имеет прочную психологическую основу. Другие, обладающие достаточной приспособляемостью, находят способ адаптации. Невроз предоставляет средство бегства настолько удобное, что настоящим источником удивления является не то, что он должен играть такую важную роль в военной жизни, а то, что так много людей находят удовлетворительную адаптацию без его вмешательства. Конституционально невротичные люди, имея наиболее легко доступный механизм функциональных нервных заболеваний, используют его наиболее часто. Поэтому они составляют большую часть всех случаев, но очень поразительным фактом в настоящей войне является количество людей с, по-видимому, нормальным складом, у которых развиваются военные неврозы перед лицом беспрецедентно ужасных условий, которым они подвергаются».

Симптоматология была кратко резюмирована полковником Сэлмоном таким образом, который невозможно улучшить: «Большинство из них можно суммировать в утверждении, что солдат теряет функцию, которая либо необходима для продолжения военной службы, либо предотвращает его успешную адаптацию к войне. Симптомы обнаруживаются в широко разнесенных областях. Нарушения психических функций включают бред, спутанность сознания, амнезию, галлюцинации, ужасающие боевые сны, состояния тревоги. Нарушения непроизвольных функций включают функциональные расстройства сердца, низкое кровяное давление, рвоту и диарею, энурез, задержку мочи или полиурию, одышку, потливость. Нарушения произвольных мышечных функций включают параличи, тики, тремор, нарушения походки, контрактуры и судорожные движения. Могут быть затронуты специальные чувства, вызывая боли и анестезии, мутизм, глухоту, гиперакузию, слепоту и расстройства речи. Весьма показательно, что при этой беспрецедентной распространенности функциональных нервных заболеваний среди солдат не проявляется никаких симптомов, незнакомых тем, кто видит неврозы в гражданской жизни».

Анализ 170 000 случаев увольнения по инвалидности в Англии показал, что двадцать процентов были обусловлены военными неврозами. В своей второй лекции Леттсомиана Мотт обратил внимание на интересное сходство между снарядным шоком после сотрясения и засыпания землей и симптомами, возникающими в результате острого отравления угарным газом. Это, конечно, было очень возможным осложнением в окопной войне. Головная боль, звон в ушах, размытое и нечеткое зрение, зрительные галлюцинации или фактическая слепота, головокружение, зевота, усталость, рвота, ощущение холода, сердцебиение, чувство стеснения в груди и т. д., столь обычные при отравлении газом, часто сопровождаются, когда сознание возвращается, спутанностью сознания и потерей памяти, с ретроградной амнезией. Также часто отмечаются тремор и потеря речи. Мотт пришел к выводу, что снарядный шок, по крайней мере в некоторых случаях, был вызван отравлением газом. В своей третьей лекции Леттсомиана он обсуждает симптоматологию снарядного шока. В некоторых случаях наблюдалась частичная потеря сознания, характеризующаяся состояниями оцепенения, несколько похожими на таковые при эпилепсии. Под дефектами речи он включает мутизм, афонию, заикание, запинание и вербальную персеверацию. Головная боль в затылочной области оказалась очень распространенным симптомом. Вазомоторные состояния включали сердцебиение, одышку, перикардиальную боль, быстрый слабый пульс, низкое кровяное давление, холодные конечности, низкую температуру и т. д. Также возникали анестезия и гиперестезия или потеря болевой чувствительности, часто наблюдалась глухота. Затуманенное зрение, фотофобия и функциональная слепота были частыми глазными симптомами. Мотт также упоминает тремор, тики, хореиформные движения, функциональный паралич и нарушения походки. В лекции Чедвика он позже обратил внимание на наличие бессонницы и ужасающих снов практически во всех случаях истинного снарядного шока.

В 1917 году Мотт сообщил об исследовании мозга двух случаев чистого снарядного шока. Они показали застой в мозговых оболочках, рассеянные субарахноидальные кровоизлияния и застойные сосуды во внутренней капсуле, мосту и продолговатом мозге. В одном случае наблюдалось кровоизлияние в вещество нижней поверхности орбитальной доли. Он также говорил о генерализованном хроматолизе в ганглиозных клетках. Эдер в 1917 году выдвинул теорию о том, что симптомы неврозов являются результатом психических конфликтов и что вовлеченные механизмы — это те, которые Фрейд приписывал истерии. В результате анализа ста случаев он пришел к выводу, что механический шок, отравление газом и другие физические травмы не были факторами в возникновении этих состояний. Его случаи встречались у лиц, свободных от наследственной или личной психоневротической предрасположенности. Шавиньи в дискуссии о душевных болезнях во французской армии утверждал, что психозы и неврозы были практически неизвестны, пока не началась окопная война и не стало обычным использование тяжелой артиллерии. С этого момента психиатрические подразделения стали необходимостью. Балле и де Фюрсак были твердо убеждены, что снарядный шок обусловлен чисто эмоциональными реакциями у предрасположенных лиц. «Если нарушения от взрыва и от эмоционального шока, существующие с травматизмом или без него, производят идентичные результаты, очевидно, что они имеют общий фактор, и этим общим фактором может быть только сама эмоция. Нарушение от взрыва без внешнего повреждения предполагает эмоциональное состояние, и именно из этого состояния оно черпает свою причинную эффективность; какой бы этиологический комплекс ни был найден причиной состояния шока, будь то взрыв снаряда, бомбы или мины, вид мертвых, засыпание землей в окопе, рана от взрыва или снаряда, существует только один фактор важности — эмоциональный фактор, который по существу ответственен за все нейропсихические расстройства, составляющие в совокупности шоковый синдром».

В 1915 году Бирнбаум резюмировал семьдесят две статьи, написанные о военных психоневрозах в германской армии до середины марта того же года. Анализируя это исследование, Хох пришел к выводу, что уровень психозов составлял всего около двух на десять тысяч, что представляется совершенно слишком низким. Бирнбаум сравнил статистику различных наблюдателей, показывающую частоту психозов в течение первого года войны следующим образом: «Психопатическая конституция, истерия, травматические неврозы и т. д., Бонхёффер — пятьдесят четыре процента; Мейер — 37,5 процента; и Хан — сорок три процента. Алкоголизм, острый и хронический, Бонхёффер — десять процентов; Мейер — 21,5 процента; и Хан — двадцать один процент. Деменция прекокс, Бонхёффер — семь процентов; Мейер — 7,5 процента; и Хан — тринадцать процентов. Эпилепсия, Бонхёффер — четырнадцать процентов; Мейер — 11,5 процента; и Хан — восемь процентов. Маниакально-депрессивный психоз, Бонхёффер — три процента; Мейер — четыре процента; и Хан — два процента. Прогрессивный паралич, Бонхёффер — шесть процентов; Мейер — 3,5 процента; и Хан — три процента». Обсуждая эти данные, Хох говорит: «Из этой таблицы ясно, что психопатические конституции, различные психогенные реакции, истерические и тревожные состояния, а также состояния истощения — все из которых включены в первую группу — поразительно часты; тогда как более серьезные конституциональные расстройства, такие как маниакально-депрессивный психоз, деменция прекокс и эпилепсия, встречаются гораздо реже». И Бирнбаум, и Бонхёффер выразили удивление по поводу нечастости маниакально-депрессивных состояний. Волленберг обнаружил, что лица, которые сломались во время мобилизации и которые имели наименьшее сопротивление, развили маниакально-депрессивный психоз, параноидную шизофрению, эпизодические психопатические возбуждения и случайные состояния помрачения сознания. Случаи, появляющиеся на фронте, с другой стороны, были в основном истериями, тревожными состояниями и состояниями истощения. Бирнбаум описал психозы, подобные тем, о которых сообщал Автократов в русско-японской войне, и характеризующиеся сильной усталостью с тенденцией к плачу, нарушением сна и галлюцинациями, непосредственно связанными с неприятными военными переживаниями, которым подвергались пациенты. Он приписал их истощению. Луст цитирует Мёрхена, который нашел только пять случаев военных неврозов у сорока тысяч заключенных в Дармштадте и обнаружил очень мало случаев у дополнительных двадцати тысяч, которые он исследовал сам.

Вестфаль в 1915 году высказал мнение, что не существует ни военных психозов, ни неврозов и что эти состояния ничем не отличаются от тех, что описаны в мирное время. Маккарди, который провел тщательное исследование военных неврозов в 1917 году, описал их как состояния тревоги или простые конверсионные истерии. Он рассматривал усталость как очень важный фактор в развитии невроза, с физическим несчастным случаем или психическим шоком в качестве провоцирующего фактора. Он определяет военные неврозы как «те функциональные нервные состояния, возникающие у солдат, которые непосредственно определяются современной войной и имеют симптоматологию, содержание которой напрямую связано с войной». Маккарди обнаружил, что сотрясение можно считать возможным фактором менее чем в одной четверти наблюдаемых им случаев. Он ссылается на мельчайшие церебральные и ретинальные кровоизлияния с кровью в спинномозговой жидкости как доказательство того, что сотрясение является причиной в некоторых случаях. Куршман, Мейерс, Баззард, Фаррар и многие другие заметили, что грубые истерические проявления были чрезвычайно редки у офицеров. После обширного обсуждения этиологии военных неврозов Фаррар в 1918 году выразил в качестве одного из своих выводов мнение, что «тенденция мнений безошибочно направлена к психогенной основе военных неврозов всех типов, включая снарядный шок. Даже в начальной потере сознания или сумеречном состоянии некоторой продолжительности есть доказательства того, что психогенный элемент может играть столь же большую, если не большую роль, чем момент механического шока, хотя это также важно».

Хартунг в 1918 году сообщил об исследовании 780 случаев военных неврозов, лечившихся у него в Тале. Около девяноста восьми процентов были вылечены психическими и механическими методами лечения. Сто шестьдесят два случая показали истерический паралич, причем нижние конечности были поражены в два раза чаще, чем верхние. Тремор головы или верхних конечностей присутствовал в двадцати восьми процентах, истерические судороги — в восьми процентах, нарушения речи — в пяти процентах, расстройства слуха — в одном проценте, сердечные и дыхательные симптомы — в 1,5 процента, неврозы пищеварительной системы — в 1,5 процента и нарушения мочевого пузыря — в 1,5 процента случаев. Неврастения «в строжайшем смысле этого слова» присутствовала в двадцати процентах. Херст и другие говорили об эндокринных нарушениях при военных неврозах. Он включает гиперадренализм и гипертиреоз из-за чрезмерной стимуляции симпатической нервной системы, возникающей в результате таких эмоций, как гнев и страх. Быстрый пульс, увеличение сердца и высокое кровяное давление были обычными симптомами. Пациенты в некоторых случаях демонстрировали состояния, сильно напоминающие базедову болезнь. В дополнение к нарушениям кровообращения наблюдалась пароксизмальная потливость, глаза были слегка выпуклыми, иногда с симптомом фон Грефе, и присутствовали пиломоторные рефлексы.

Важным вкладом в дискуссию об этиологии военных неврозов стало заявление генерал-майора Айрленда Сенатскому комитету по военным делам о том, что из двадцати пятисот случаев снарядного шока, ожидающих транспортировки в Соединенные Штаты, двадцать одна сотня выздоровела в течение дня или двух после объявления перемирия. Он привел частоту психических и нервных заболеваний в войсках в лагерях в этой стране как 2,5 на тысячу и десять на тысячу за рубежом. Еще одной интересной фазой снарядного шока были удивительные результаты, которые различные немецкие наблюдатели получили с помощью так называемого лечения «Кауфмана», внезапного применения сильного фарадического тока. Одним из наиболее значительных вкладов в психиатрическую историю войны, насколько это касается этой страны, является заявление полковника Сэлмона о том, что в конце декабря 1920 года среди бенефициаров страхования от военных рисков тридцать два процента страдали от общих заболеваний; сорок один процент — от туберкулеза; и двадцать семь процентов — от различных нейропсихиатрических расстройств. «Смутная идея о том, что все эти люди страдают от «снарядного шока» или других таинственных недугов, развившихся под стрессом современной войны, была заменена осознанием того, что более двух третей всех нейропсихиатрических пациентов имеют тот или иной тип душевной болезни». Из этих случаев шестьдесят шесть процентов имели хорошо развитые психозы; девятнадцать процентов — психоневрозы; пять процентов — эпилепсию; два процента — умственную отсталость; и восемь процентов — органические нервные заболевания или травмы. На 16 декабря 1920 года было пять тысяч пятьсот случаев, получающих больничное лечение.

ГЛАВА XII ЭНДОКРИНОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

Важное влияние, оказываемое железистыми структурами на человеческий организм, давно признано. Пожалуй, самым ранним доказательством этого является изучение изменений, вызванных удалением половых желез. Евнухоидизм был описан Ларреем еще в 1812 году в его хорошо известном отчете о египетской кампании. В 1845 году Бушарда выдвинул теорию о том, что поражения поджелудочной железы ответственны за развитие диабетических расстройств. Томас Аддисон в 1855 году показал существование очень определенного болезненного процесса, вызванного патологическими состояниями в надпочечниках. Монголизм был признан как отдельная сущность Лэнгдон-Дауном в 1866 году. Гигантизм был очень тщательно изучен фон Лангером в 1872 году. Существование паращитовидных желез было неизвестно, пока они не были описаны Сандстремом в 1880 году. Вейсс в 1881 году показал, что экстирпация щитовидной железы иногда вызывает тетанию. После того как микседема была изучена клинически Шарко и другими, факт ее четкой связи с нарушениями функций щитовидной железы был продемонстрирован Кохером и Реверденом в 1882 году. Болезненная адипозность была описана Деркумом как форма дистиреоидизма в том же году. Акромегалия была первоначально определена Пьером Мари в 1886 году, и им же была указана ее связь с гипофизом. В 1886 году Мёбиус обратил внимание на роль, которую играют железы внутренней секреции при базедовой болезни, Гравиц в 1888 году показал значение гиперплазии тимуса, а Пальтауф в следующем году описал «лимфатико-хлоротическую конституцию». Панкреатическое происхождение диабета было подробно описано фон Мерингом и Минковским в 1889 году. Влияние, оказываемое железистыми секретами на общий метаболизм, было продемонстрировано Браун-Секаром в том же году. Лемуан и Лонуа в 1891 году сообщили о существовании склероза кровеносных и лимфатических сосудов в поджелудочной железе, а Лагерс в 1893 году обнаружил, что островки Лангерганса часто вовлечены при диабете. Тиреогенное ожирение было описано фон Хертоге в 1896 году. Выделение и химическое определение адреналина Такамине в 1901 году было решительным шагом вперед. Фрёлих в 1901 году предположил, что ожирение, инфантилизм гениталий и микседематозные изменения кожи указывают на опухоли гипофиза. В том же году Нейман тщательно пересмотрел тему новообразований в эпифизе, представив исследование двадцати двух случаев. Различные типы карликовости были впервые описаны фон Ханземанном в 1902 году. Тиреоплазия и микседема были исчерпывающе изучены Пинелесом в 1910 и 1912 годах. Литература по теме желез внутренней секреции, или так называемых эндокринных желез, выросла чрезвычайно за последние два или три десятилетия и полностью представлена Фальта и Мейерсом.

Эндокринные синдромы, как они понимаются сейчас, были кратко резюмированы Блюмгартеном в очень наглядной форме следующим образом:

Стигматы щитовидной железы

Симптомы так называемой гиперактивности

Экзофтальм.

Широкие глазные щели.

Тахикардия.

Нервозность.

Тремор.

Симптом Штельвага.

Скудные и частые менструации.

Истощение.

Периодическая потеря веса и сил.

Легкая гипертермия.

Повышенный основной обмен.

Лимфоцитоз.

Симптом фон Грефе.

Ангиноподобные приступы.

Гипергидроз.

Деформации ногтей.

Сухость во рту.

Чрезмерное слюноотделение.

Приступы рвоты.

Диарея.

Нерегулярное дыхание.

Эозинофилия.

Увеличенное время свертываемости.

Повышенная эмоциональная раздражительность.

Идеи отношения и преследования.

Маниакальные симптомы.

Голубовато-белые зубы.

Высокая линия роста волос.

Песочное сужение желудка.

Симптомы так называемой гипосекреции

Преждевременное поседение волос.

Сонливость.

Анорексия.

Малый рост.

Одутловатость лица.

Землистый цвет лица.

Редкие волосы.

Глубоко посаженные глазные яблоки.

Тусклая и вялая роговица.

Твердые, ломкие ногти.

Редкие брови.

Холодные, синюшные, влажные кисти рук.

Склонность к ознобам.

Нерегулярно развитые зубы, которые легко разрушаются.

Дефектное развитие.

Сухая, толстая, чешуйчатая кожа.

Акроцианоз.

Локализованный преходящий отек.

Крапивница.

Стигматы паращитовидных желез

Прерывистые судороги.

Подергивание кистей рук.

Тетания с сопутствующими симптомами.

Стигматы гипофиза

Значительно утолщенный нос.

Выступающие надбровные дуги.

Тенденция к увеличению пучкообразности концевых фаланг.

Грубые, тяжелые, нависающие брови.

Выступающие толстые губы.

Выступающая гипертрофированная нижняя челюсть.

Повышенная толерантность к сахару.

Увеличенные межзубные промежутки.

Увеличенное турецкое седло.

Гипертрофированные ногти.

Гипертрофированная, утолщенная кожа.

Короткие, квадратные кисти рук.

Высокая толерантность к углеводам.

Аменорея.

Висцероптоз.

Так называемые симптомы дефицита

Ожирение.

Жировые подушечки вокруг лодыжек.

Повышенное развитие молочных желез.

Отложение жира вокруг ягодиц и шеи.

Алебастровая кожа.

Нерегулярные менструации.

Субнормальная температура.

Широкий межреберный угол.

Утомляемость.

Инфантильная матка.

Медленный пульс.

Вялая психика.

Мононуклеоз.

Эозинофилия.

Лейкоцитоз.

Малый рост.

Детский голос.

Битемпоральная головная боль.

Супраорбитальная головная боль.

Стерильность.

Стигматы надпочечников

Агрессивный тип личности.

Повышенный рост волос на теле.

Мужской тип женщины и наоборот.

Выступающие клыки.

Так называемые симптомы дефицита

Астения.

Низкое кровяное давление.

Мышечные боли.

Утомляемость.

Пигментация.

Белая линия Сержана.

Стигматы тимуса

Очень высокий рост.

Высокий свод неба.

Инфантильный надгортанник.

Лимфоцитоз.

Генерализованное увеличение желез.

Аномально длинная грудная клетка.

Висцероптоз.

Эозинофилия.

Стигматы гонад

Гермафродитизм.

Бледная, анемичная кожа.

Приливы у женщин.

Скудный рост пушковых волос.

Редкие брови.

Тупая, летаргическая психика.

Характерный пирамидальный лобковый оволосение у мужчин и плоский у женщин.

Симптомы так называемой гиперактивности гонад

Преждевременная сексуальная активность.

Веселый, жизнерадостный нрав.

Выраженная плодовитость.

Меноррагия или метроррагия.

Симптомы так называемой гипосекреции

Инфантилизм.

Маленькие, атрофичные яички.

Поздние менструации.

Меноррагия.

Дисменорея.

Инфантильная матка.

Нервный запор.

Недоразвитые боковые резцы.

Стерильность.

Отсутствующие боковые резцы.

Стигматы шишковидной железы

(встречаются только у детей)

Преждевременное сексуальное и психическое развитие.

Следует отметить, что он связывает маниакальные симптомы, повышенную эмоциональную раздражительность, идеи отношения и преследования с гиперактивностью щитовидной железы и говорит о вялой психике при недостаточности гипофиза и стигматах гонад. Резюме Блюмгартена по этим состояниям очень интересно: «Изучение различных стигмат показывает, что многие из них регулярно присутствуют у определенных типов людей. Следовательно, мы можем группировать людей с эндокринной точки зрения в различные типы в соответствии с заметными эндокринными стигматами, которые они проявляют. Например, нервный, худой человек с тахикардией, довольно выпуклыми глазными яблоками, тонкими, нежными волосами, страдающий иногда желудочными симптомами, предполагает тип щитовидной железы, как и чисто выбритый, бдительный человек, и молодая женщина, страдающая аменореей и склонностью к ожирению и летаргической психике. С другой стороны, агрессивный, энергичный человек с историей предков, подверженных сосудистым заболеваниям, с высоким кровяным давлением, с обильным, необычным распределением волос и склонностью к пигментации, предполагает тип надпочечников. И так же делает уставший, астеничный человек с низким кровяным давлением и белой линией Сержана, который, возможно, перенес грипп или дифтерию и даже может страдать от туберкулеза. С другой стороны, однако, тяжело сложенный человек с широким, крупным телосложением, широким межреберным углом, широким носом, выступающими надбровными дугами, выступающими губами, большими, квадратными пальцами предполагает тип гипофиза. Эти люди очень любят мясо, много едят и постоянно подвержены заболеваниям подагрического характера, могут иметь историю сифилиса, часто музыкальны и, как правило, обычно успешны в своем конкретном сообществе».

Согласно Каплану, «такие состояния, как отсутствие мужества, меланхолия, суицидальные наклонности, деменция прекокс, преждевременное половое созревание и незрелая старость, садизм и мазохизм; все это возможные проявления у гонадотропного индивида». Гарретсон придерживается мнения, что «большая группа пациентов, обычно неправильно понимаемых и часто классифицируемых в гражданской жизни как неврастеники, психостеники, истерики, циклотимики и ипохондрики, теперь способна к интеллектуальному анализу и рациональной терапии, если признать, что они являются жертвами эндокринной астении».

В качестве доказательства влияния эндокринных желез на психические функции Фальта ссылается на «изменение характера, которое почти всегда связано с развитием базедовой болезни; на психическую раздражительность, склонность к вспыльчивости, маниакально-эйфорическое отношение пациентов с базедовой болезнью; на апатию и отсутствие интереса у микседематозных больных; на характерное спокойное психическое отношение при гипофизарной дистрофии и чувство психической нехватки сил у тех, кто страдает болезнью Аддисона; на депрессивное отношение пациента с тетанией и, наконец, на глубокое влияние, которое созревание половых желез во время полового созревания или потеря функции половых желез у кастратов оказывает на психику». Углубляясь в эту тему более подробно, Фальта приводит следующие психические симптомы, связанные с базедовой болезнью: ненормальная раздражительность, «немотивированная» веселость, поспешная речь, быстрый поток мыслей, намек на скачку идей, переменчивое настроение и ужасающие сны. Он также находит изменение личности, проявляющееся в подозрительности, капризности, раздражительности и либо эйфорических, либо депрессивных тенденциях. Мёбиус сравнивает это с состоянием легкого опьянения, связанным с маниакальными периодами, чередующимися с депрессией. Описаны случайные приступы бреда со спутанностью сознания и галлюцинациями, заканчивающиеся комой. Саттлер, проанализировавший 150 таких случаев, как сообщается в текущей литературе, классифицирует более семидесяти как случаи маниакально-депрессивного психоза. Буане, Пархан и другие показали, что депрессия с суицидальными наклонностями может последовать за приемом больших количеств тиреоидина. Состояния возбуждения также сообщались при тиреоидизме и, по словам Фальта, не являются редкостью. Брюне высказал мнение, что в таких случаях базедова болезнь действует только как провоцирующий фактор у индивида, предрасположенного к психозу.

Английская комиссия по микседеме обнаружила апатию, характерную для этого заболевания, присутствующую у всех, кроме трех из 109 случаев. Это состояние развивается рано и может проявляться в форме легкой психической тупости. Интеллектуальная деятельность часто заметно снижена, и наблюдается медленная, монотонная форма речи. Деградация может быть хорошо развита, а память серьезно нарушена. Комиссия в своих исследованиях обнаружила иллюзии в восемнадцати случаях, галлюцинации в шестнадцати и психозы в шестнадцати. Они обычно принимали форму депрессии с периодическими возбуждениями. Симптомы, по крайней мере в некоторых случаях, исчезали после начала лечения щитовидной железой.

Психические изменения при кретинизме стали предметом значительного изучения. Обычное психическое состояние, конечно, является состоянием умственной отсталости. Было показано, что восприятие нарушено, память ослаблена, наблюдается выраженная эмоциональная деградация и нестабильность.

При паратиреоидной форме тетании фон Франкль-Хохварт обнаружил депрессии и состояния спутанности сознания с галлюцинациями. Депрессии были зарегистрированы им в четырнадцати из тридцати семи обследованных случаев. Возбуждения также отмечались в некоторых случаях. Фальта ссылается на «характерную апатию, отсутствие инициативы и замедление речи» при акромегалии. В редких случаях он также отмечал психическое возбуждение. Оппенгейм (1914) обратил внимание на случаи акромегалии, представляющие картину прогрессивного паралича, но обусловленные изменением функций желез, а не сифилитического происхождения.

Фальта включает следующее в свое описание симптоматологии болезни Аддисона: «Почти всегда болезнь проявляется в быстрой утомляемости, нежелании работать и апатии; к этим симптомам иногда добавляются головные боли, плохой сон, иногда упорная бессонница, психическое дурное настроение и депрессия, часто также ненормальная раздражительность; далее, снижение памяти, шумы в ушах, головокружение и обычно обморочные приступы, икота и ревматоидные боли в спине и конечностях, иногда также эпилептиформные судороги. Чрезвычайно бурные проявления со стороны нервной системы могут, особенно на более поздних стадиях, проявиться — сильный бред, острая спутанность сознания, судороги, глубокий ступор и кома».

Редер провел анализ вовлеченности желез, обнаруженной при изучении ста случаев умственной отсталости при вскрытии. Он классифицирует их как 1) крайние изменения — в которых были вовлечены три или четыре железы и где наблюдались выраженные аномалии роста, недоразвитие, непропорциональность частей тела и т. д.; 2) выраженные изменения — в которых были вовлечены по крайней мере две железы и где наблюдались отчетливые изменения в росте и аномальное развитие; 3) умеренные изменения — в которых была вовлечена одна или две железы; и 4) случаи, где не было обнаружено вовлеченности желез. Он отметил крайние изменения в десяти процентах серии, выраженные изменения в одиннадцати процентах, умеренные изменения в пятидесяти трех процентах и никаких изменений в двадцати шести процентах. Шестьдесят процентов этих лиц показали отклонение от нормы в размере, пятьдесят один процент были низкорослыми и девять процентов были выше среднего роста, в то время как тридцать восемь процентов были нормальными. Было обнаружено, что гипофиз вовлечен в сорока процентах из ста случаев, щитовидная железа — в девятнадцати процентах, надпочечники — в двадцати семи процентах, половые железы — в тридцати восьми процентах, тимус — в двенадцати процентах и другие железы — в шести процентах. Он часто обнаруживал вовлеченность нескольких: «Гипофиз с гонадами в девяти случаях был наиболее распространенным двойным аденозом, хотя были комбинации половых желез и щитовидной железы в четырех случаях, половых желез и надпочечников в четырех случаях, и в трех случаях щитовидная железа, гипофиз и гонады были затронуты в тройной вовлеченности. Кроме того, было шесть случаев, в которых гонады были объединены с тремя другими железами; два включали гонады, щитовидную железу, гипофиз и надпочечники; два — гонады, щитовидную железу, гипофиз и тимус». Только дальнейшее исследование может точно определить точную связь, которая существует между нарушением этих желез и наличием умственной отсталости.

Некоторое время назад было обращено внимание на тот факт, что инъекция адреналина приводит к повышению кровяного давления. Это обсуждалось Фальта, Ньюбургом, Нобелем и другими. Нойбургер провел исследование тридцати девяти случаев, семь из которых были нормальными, остальные включали алкоголизм, неврастению, маниакально-депрессивный психоз и т. д., но не деменцию прекокс. Довольно хорошо выраженное повышение кровяного давления следовало за инъекцией адреналина очень быстро, достигая максимума через шесть-двенадцать минут. Он обнаружил, что реакция уменьшена или отсутствует в восьмидесяти процентах из шестидесяти трех случаев деменции прекокс, которые он исследовал, но не выдвигает утверждения, что это может быть использовано в диагностических целях. Уолтер и Крумбах обнаружили повышенное давление в шестидесяти процентах нормальных контрольных случаев и получили аналогичные реакции при деменции прекокс. Шмидт, с другой стороны, подтвердил выводы Нойбургера. Эмерсон обнаружил лимфатический статус более чем в двадцати девяти процентах своих случаев деменции прекокс, а Дэвис обнаружил то же состояние в двадцати четырех процентах военных неврозов в серии из более чем ста случаев. Эти выводы, однако, не имеют подтверждения другими наблюдателями. Штраус включает в качестве психических симптомов при дисбалансе щитовидной железы: вялые психические реакции, чередующиеся с блестящим остроумием, раздражительность, общую угрюмость и депрессию, трудности в мышлении с неспособностью сосредоточиться, забывчивость, утомляемость и сонливость.

Турро показал, что все физические признаки испуга — бледность, расширение зрачков, быстрый пульс, гусиная кожа, потоотделение и т. д. — могут быть вызваны экспериментально инъекцией эпинефрина в определенных случаях. Кнауэр и Биллигхаймер обратили внимание на поразительное сходство между функциональными изменениями, которые можно найти при нарушениях вегетативной (симпатической) нервной системы, и некоторыми проявлениями, связанными с неврозами страха. Они приписывают эти нарушения врожденной неполноценности, токсическим источникам, эмоциональному шоку или усталости.

Равномерное дефектное развитие физической и психической личности индивида было обозначено Ласегом как инфантилизм. Согласно описаниям Ди Гасперо и де Санктиса, психический статус в таких случаях относится к области умственной отсталости, а в некоторых случаях — к имбецильности. По Крепелину [119], внимание таких лиц легко привлекается и так же легко отвлекается. Эти индивиды любопытны и легкомысленны. Способность к восприятию нарушена. То, что они слышат и видят, может быть передано ими лишь фрагментарно и ненадежно. Они часто быстро учатся и так же быстро забывают. Пенде описал их психическое развитие как составляющее лишь одну треть от нормы. Провалы в памяти восполняются преувеличениями и вымыслами под влиянием эмоций или внушения. Ди Гасперо обнаружил фальсификацию памяти у двадцати процентов своих пациентов. Воображение очень активно, с тенденцией к сказочным нереальностям, удивительным историям о приключениях и т. д. Психические процессы неадекватны, расплывчаты и неопределенны. Реальное и нереальное четко не разграничиваются. Объяснения и описания неточны и неопределенны. Критерии ценности, размера или времени размыты. Запас идей обеднен, а ассоциации скудны. Вычисления медленны и ошибочны. Эти лица нелогичны, непрактичны и доверчивы. Они подвержены предрассудкам, ходячим фразам и поспешным суждениям. Их круг мышления узок, а взгляд на жизнь по-детски наивен. Эмоциональное и волевое содержание незрело. Они жизнерадостны, но лишены серьезности, часто амбициозны и хвастливы. В другое время они склонны к унынию, робости, тревоге, страху и отсутствию уверенности в себе. Настроение чрезвычайно изменчиво. Они не трудолюбивы, не могут постоянно заниматься какой-либо работой и быстро утомляются. Их поведение крайне неустойчиво и ненадежно. У некоторых наблюдаются криминальные наклонности. Иногда появляются истерические симптомы. Признаки отсутствия физического развития проявляются во всех разновидностях незрелости. Эти дефекты, по Фальта, особенно заметны в половых органах и лимфатическом аппарате, с задержкой закрытия эпифизов и сохранением детского телосложения в целом. Скелет демонстрирует недостаточность развития: нижняя часть тела лишь незначительно превышает верхнюю, если превышает вообще, голова относительно большая, кости тонкие, а таз инфантильного типа. Половые органы и «vita sexualis» соответствуют детским. В крови обнаруживается высокое содержание лимфоцитов, иногда выявляется определенный status lymphaticus. Оволосение лобка и подмышечных впадин незначительное. Внутренние органы в норме. Истинный инфантилизм, согласно Фальта, не связан с железистыми нарушениями. Он также утверждает, что психика, будучи детской, в остальном нормальна и не имеет дефектов. Ювенильную микседему, гипофизарную дистрофию и евнухоидизм Фальта не относит к группе инфантилизма. Инфантилизм приписывали сифилису, туберкулезу, алкоголизму и т. д. у родителей. Бриссо в 1907 году выдвинул теорию, что это гипотиреоидный симптом. Его взгляды поддерживались рядом других авторов, хотя их не разделяли ни Фальта, ни Крепелин. Последний также описал психические состояния, более или менее напоминающие умственную отсталость и связанные с поражениями гипофиза, шишковидной железы, надпочечников, половых желез и тимуса.

Поражения передней доли гипофиза приводят к гигантизму или акромегалии, при которых детская психика наиболее выражена в эмоциональной сфере. Эти лица обычно безразличны, добродушны и хвастливы, и в то же время неуклюжи и неактивны. Пониженная активность железистой части гипофиза означает карликовость. Поражения задней или «нервной» доли могут вызвать «адипозогенитальную дистрофию», «болезненное ожирение» Деркума. Психический статус при этом состоянии Крепелин сравнивает с описанным при акромегалии — апатия и безразличие, с эпизодическими беспокойными или возбужденными состояниями. Интеллектуальные способности могут быть нормальными, посредственными или несколько сниженными.

Шишковидная железа считается имеющей весьма определенную связь с половым развитием. Утверждается, что ее удаление ведет к быстрому развитию тела, накоплению жира и раннему половому созреванию — состояние, описанное Пеллицци как «преждевременная макрогенитосомия». Шюллер в пятидесяти одном случае поражения шишковидной железы обнаружил десять, возникших в первом десятилетии жизни. Смерть обычно наступает в течение нескольких месяцев или лет. Сходные состояния возникают при гиперактивности коры надпочечников — быстрое развитие тела, особенно половых органов, ожирение и избыточный рост волос и бороды. Визель описал как «надпочечниковый генитальный симптомокомплекс» случаи псевдогермафродитизма у женщин.

Поражения надпочечников, как показывают исследования болезни Аддисона, имеют, по Крепелину [120], следующие симптомы: слабость памяти, апатия, тупость, неактивность и задержка роста. Он также обращает внимание на тот факт, что при анэнцефалии, гемиэнцефалии и микроцефалии дефектное развитие надпочечников встречается очень часто. Также описаны «евнухоидизм» и «виригинитет» с психическими симптомами, обусловленными дефектным развитием половых желез. Физические проявления включают дефектные вторичные половые признаки: у мужчин — рост бороды и изменение голоса, у женщин — развитие молочных желез, жировых отложений и изгиб бедер. Наблюдается недостаточность полового развития и отсутствие менструаций, а также дефектный физический рост. Евнухоидизм может проявляться в гигантизме, несколько напоминающем тот, что возникает при поражениях гипофиза, или в карликовом физическом развитии. Первая разновидность характеризуется необычным ростом с длинными руками и ногами. Лоб скошенный, с низкой линией роста волос. Внешние половые органы очень малы, лобковое или подмышечное оволосение скудное. Окостенение замедлено. Во второй форме (карлики) тело, руки и ноги короткие и толстые. Голова большая, шея короткая. Половые органы маленькие, пенис короткий, пуговичный. Оволосение незначительное. Психическое состояние в обоих случаях характеризуется интеллектуальным дефектом с робостью, эмоциональной нестабильностью, беспомощностью и слабостью воли, иногда с активным воображением. Крепелин также описывает эндокринные состояния, возникающие в результате поражений тимуса — тимическая идиотия, тимолимфатический статус — и упоминает панкреатический инфантилизм, о котором писал Браунелл, базедову болезнь, акромегалию, полигландулярную недостаточность и другие уже упомянутые состояния. Крепелин встретил лишь семь «дизаденоидных» форм в исследовании 244 случаев. Бурневиль сообщил о 104 случаях персистирующего тимуса.

Одним из наиболее интересных вкладов в литературу по эндокринологии является предположение Мотта [121] о том, что деменция прекокс обусловлена сочетанием дегенеративных изменений в нейронах коры головного мозга и половых органах. В результате изучения двадцати двух случаев деменции прекокс он обнаружил, что в яичках наблюдаются более выраженные патологические изменения, чем в случаях маниакально-депрессивного безумия, алкогольных психозов, эпилепсии или паранойи. Характерные находки состояли в регрессивных изменениях семенных канальцев и аномальных реакциях окрашивания сперматозоидов. Он нашел больше признаков вирильности у восьмидесятилетнего старца, чем в любом из своих случаев деменции прекокс. Его теория патогенеза заболевания основана на том факте, что изменения в нейронах имеют тот же характер — дегенерация ядерных элементов. Эти данные на данный момент не были подтверждены другими исследователями.

Тимме [122] описал психический склад, обусловленный субинволюцией тимуса. «Психическая картина, представленная этими состояниями субинволюции тимуса, также имеет большое значение, ибо аналогично их структурному отсутствию дифференциации выглядит и их психический склад. Они остаются по-детски наивными в своем характере, эгоцентричными; простыми в своих психических процессах и подражательными; ищущими защиты и заботы, и более или менее неприспособленными к активной борьбе жизни. Они упрямы и негативистичны; однако, если происходит эффективная компенсация, то, хотя психическое развитие могло быть задержано, оно, тем не менее, по-видимому, в конечном итоге достигает полной зрелости; и эти индивиды оказываются одними из самых ярких и умных в своем сообществе». В случаях преждевременной инволюции тимуса он находит психическое состояние наиболее интересным. «Они преждевременно развиты, обладают большой инициативой, легко возбуждаются до гнева и злопамятны. У них жестокие инстинкты и проявляется слабое торможение. Хотя они кажутся далеко ушедшими вперед для своих лет, пока еще молоды, они никогда не кажутся полностью созревшими и блокируются в раннем подростковом возрасте. Они, по-видимому, сохраняют свои импульсивные, неразумные характеристики, не терпят никаких ограничений и остаются постоянно жертвами своего легко возбуждаемого гнева». О тиреоидной недостаточности он говорит: «Психически пациент туп, вял и обладает малой инициативой. Он двигается медленно и мыслит медленно, крайне забывчив, и его летаргия время от времени нарушается вспышками гнева, вероятно, из-за его неприспособленности к более быстро движущемуся миру вокруг него». В своем резюме гипертиреоидного склада Тимме говорит: «И ум, и тело вечно заняты. И не только текущими проблемами, но и предвосхищением завтрашних. Пациент не знает покоя или расслабления. Его ум, наполненный эхом дневных тревог, не дает ему заснуть долгое время после того, как он ложится, и он снова бодрствует и немедленно начеку, как только наступает день». Статистика по эндокринным состояниям, к сожалению, пока недоступна.

ГЛАВА XIII СОВРЕМЕННЫЙ ПРОГРЕСС ПСИХИАТРИИ

Замечательные достижения медицинской науки за последние несколько десятилетий можно рассматривать как довольно точный показатель современного прогресса в целом. И эти достижения не ограничились какой-либо одной областью. Стандарты образования изменились с почти поразительной быстротой. Самый продолжительный курс обучения, доступный студентам-медикам пятьдесят или шестьдесят лет назад, охватывал период в два года. Квалификационные требования для поступления заключались немногим более чем в демонстрации способности кандидата оплатить требуемый вступительный взнос. Трехлетний курс, лишь недавно установленный и общепризнанный, был продлен до четырех лет во второй половине девятнадцатого века. Число медицинских колледжей существенно сократилось, а размер выпускных классов уменьшился на пятьдесят процентов или более за последние двадцать пять лет в результате повышения стандартов. Некоторые из наших медицинских школ принимают только выпускников колледжей, а два года обучения в колледже сейчас являются минимальным требованием для поступления в учреждения высшего типа. Очень немногие люди чувствуют себя сегодня должным образом подготовленными к началу медицинской практики, пока не получат опыт работы не менее года в больнице общего профиля. Профессия все больше стремится к специализации, и старомодный врач общей практики сейчас находится в значительно невыгодном положении. Офтальмология стала почти точной наукой. Гинекологи, акушеры, педиатры, ортопеды, ларингологи, неврологи и терапевты считаются почти незаменимыми в сообществе любого размера. Все эти специалисты более или менее зависят от сотрудничества патологоанатома, который ничего не может сделать без хорошо оборудованной лаборатории в своем распоряжении. Хирургия давно рассматривается как специальность, требующая длительной подготовки, а также многолетнего опыта.

Прогресс современной медицинской науки был почти ошеломляющим. Прошло сравнительно немного времени с тех пор, как принципы антисептики и асептики были установлены Листером. Плазмодий малярии был описан в 1880 году. Только в 1882 году Кох открыл туберкулезную палочку. Дифтерия была превращена в почти безвредное заболевание благодаря открытию специфического антитоксина. Неопределенности, связанные с диагностикой брюшного тифа, были полностью устранены, когда реакция Видаля вошла в широкое употребление. Рентгеновские лучи произвели революцию в хирургии. Диагностическое и терапевтическое использование туберкулина имело неоценимое значение для внутренней медицины. Открытие Шаудином бледной трепонемы в 1905 году прояснило одну из величайших научных загадок современности. Внедрение сальварсана добавило новую и важную главу в нашу историю терапии. Реакция Вассермана представляет собой, вероятно, самое важное диагностическое открытие века. Недавние исследования так называемых желез внутренней секреции открыли новые и важные области исследований, которые обещают быть далеко идущими по своим результатам. Социальная работа, неизвестная еще несколько лет назад, теперь является неотъемлемым дополнением современной больничной организации. Школы подготовки медсестер стали высокоспециализированными образовательными учреждениями.

Что можно сказать о прогрессе, достигнутом в наших знаниях о душевных болезнях? Безусловно, многое было сделано за последнее столетие. Самым ранним американским автором в этой области медицины был Бенджамин Раш (1745–1813), профессор медицинского факультета Пенсильванского университета, член Континентального конгресса, подписавший Декларацию независимости и одно время главный врач американских армий. Его «Медицинские исследования и наблюдения за болезнями ума», вышедшие в 1812 году, были первой публикацией такого рода в этой стране. Интересно отметить, что он осуждал злоупотребление механическими средствами стеснения, выступал за гидротерапию и рекомендовал назначение инструкторов для руководства трудовой деятельностью и досугом пациентов. Между прочим, он был председателем комитета, назначенного Коллегией врачей Филадельфии для подачи петиции в Конгресс и законодательное собрание Пенсильвании о вреде алкоголизма. Следует также упомянуть тот факт, что он выступал против смертной казни, поддерживал отмену рабства и возражал против изучения классических языков как обязательной части учебной программы колледжа. Он даже выступал за избирательное право для женщин. В дополнение к своей другой деятельности этот замечательный человек был одно время казначеем Монетного двора Соединенных Штатов, вице-президентом Американского библейского общества, одним из основателей Дикинсон-колледжа и много лет сотрудничал с Франклином в работе Американского философского общества. Безусловно, он на много лет опередил свое время. Когда вышла его работа «Болезни ума», слово «психиатрия» было неизвестно в этой стране. Термин «лунатик», впервые появившийся в английских статутах в 1320 году, во время правления Эдуарда II, все еще был в довольно широком употреблении. Единственной государственной больницей для душевнобольных была больница в Вильямсбурге, штат Вирджиния. Такие учреждения долгие годы повсеместно назывались приютами.

Душевная болезнь обычно обсуждалась в терминологии Пинеля и Эскироля как включающая манию, меланхолию, деменцию и идиотию. Те, кто не знаком досконально с психиатрией прошлого, могут не понять смысл, в котором употреблялось слово «деменция». Эскироль определил его следующими словами: «Таким образом, существует форма душевного отчуждения, которая весьма отчетлива — в которой расстройство идей, привязанностей и решимости характеризуется слабостью и более или менее выраженной отменой всех чувствительных, интеллектуальных и волевых способностей. Это деменция». Обычно ее рассматривали как терминальное состояние, следующее за возбуждением или депрессией, и в редких случаях как первичное по происхождению.

Со времен Бенджамина Раша в психиатрии произошло много важных событий. Мания, меланхолия и деменция восемнадцатого века, по-видимому, ушли навсегда. События последних ста лет включают, в частности, разграничение и полную дифференциацию прогрессивного паралича, взлет и падение концепции паранойи, описание травматических психозов, установление алкогольных безумий как клинических единиц, изучение душевных болезней, вызванных эндогенными и экзогенными токсинами, признание неврозов и психоневрозов в их современном смысле, добавление психопатических личностей к нашей классификации и определение маниакально-депрессивного безумия, деменции прекокс и инволюционной меланхолии. Психические состояния, обусловленные соматическими заболеваниями, были всесторонне изучены, а психозы, связанные с эпилепсией и пеллагрой, были полностью исследованы. Психология и психиатрия были определенно соотнесены, а патологические исследования поставлены на прочную основу. Психиатрическая фразеология сегодняшнего дня была бы практически бессмысленной для учеников Пинеля. Как ни странно, слово «психиатрия», которое восходит почти к 1800 году в литературе Германии и Италии, в этой стране и Англии используется всего несколько лет. Слово «психоз» имеет еще более недавнее происхождение.

Можно сказать, что эта современная эра была открыта предварительными исследованиями прогрессивного паралича, проведенными Хасламом в 1798 году. За ними последовали исследования Бейля, Деле и, наконец, Кальмея, которые окончательно установили целостность этого заболевания как клинической единицы. Даже тогда его специфическое происхождение было лишь предметом догадок. Когда Эсмарх и Йессен в 1857 году предположили, что прогрессивный паралич является сифилитическим заболеванием, их взгляды были отвергнуты такими выдающимися людьми, как Шарко и Дежерин. Хотя паранойя — это термин, который веками появлялся в медицинской литературе, он приобрел то значение, которое придается ему сейчас, только со второй половины девятнадцатого века. Его описание, возможно, предвосхитили мономания Эскироля и Причарда и частичное безумие Раша и других. Хайнрот, Гризингер, Маньян, Ласег, Режис, Фальре, Мендель, Крафт-Эбинг, Герц, Снелл, Вернер, Шюле, Циен, Крепелин и многие другие известные психиатры сыграли свою роль в эволюции паранойи, которая лишь около 1890 года окончательно вытеснила «wahnsinn», «verrücktheit» и различные другие обозначения более ранних авторов. Паранойя — это термин, который редко использовался после всеобщего признания крепелиновских параноидных форм деменции прекокс. Ее территория была еще больше захвачена парафренией, судьба которой, однако, пока несколько неопределенна. Предшественниками психопатических личностей были моральное безумие Причарда, безумие вырождения Мореля, Маньяна, Режиса, Ломброзо и др., а также «demifous et demiresponsables» Грассе, Трела и других. Внедрение идеи «конституциональной неполноценности» в психиатрию этой страны было напрямую связано с Адольфом Мейером, последовавшим за работой Коха в Германии. После детального изучения алкоголизма, проведенного Магнусом Хуссом в 1852 году, психозы, вызванные этим состоянием, были описаны Бонхеффером, Маньяном, Корсаковым, Крепелином и рядом других авторов. Психоневрозы представляют собой разработки Браше, писавшего об истерии в 1847 году, Брике, Оппенгейма, Ласега, Мёбиуса, Шарко, Жане, Бабинского, Бирда, Крепелина и многих других. Мейеру мы снова обязаны первым исчерпывающим исследованием и классификацией травматических психозов. Описание аменции Мейнертом в 1881 году имело значительный вес. Первое всестороннее исследование психических расстройств, связанных с употреблением кокаина, было проведено Эрленмейером в 1886 году. Тот же автор был ответственен за первое детальное исследование морфинизма в следующем году. Циркулярное безумие было описано Фальре в 1851 году и снова как «folie à double forme» Байярже в 1854 году. Хекер был ответственен за событие огромной важности в истории психиатрии, когда опубликовал свое описание гебефрении в 1871 году. Кальбаум в своей работе «Кататония» в 1874 году сделал вклад, которому суждено было повлиять на будущее медицины.

Тем временем, что можно сказать о прогрессе патологических исследований? Самый ранний вклад в психиатрию с этой точки зрения был сделан Морганьи в 1761 году, чьи мнения основывались на отчетах о вскрытии в тринадцати случаях. Грединг в 1790 году опубликовал результаты вскрытий в серии из тридцати семи случаев. Находки в то время включали вариации толщины черепа, спайки и утолщения твердой мозговой оболочки, изменения консистенции головного и спинного мозга, выпоты в желудочки и различные грубые дефекты. Ранние авторы придавали большое значение изменениям шишковидной железы. Эти патологические состояния сообщались настолько повсеместно, что Порталь в восемнадцатом веке зашел так далеко, что сказал: «Болезненное изменение в головном или спинном мозге наблюдалось так постоянно, что я предпочел бы усомниться в достаточности своих чувств, если бы я в какой-то момент не обнаружил никаких болезненных изменений в мозге, чем поверить, что душевная болезнь может существовать без какого-либо физического расстройства в этом органе или в одном из его придатков». Пинель, однако, говорил очень обескураживающе о результатах, и Эскироль в конечном итоге пришел к выводу, что ничего действительно важного после всего сделано не было. В своих отчетах из Шарантона (1835) он выразился по этому поводу следующим образом: «Как бы важны ни были исследования анатомов, проведенные в наши дни в отношении болезней, поражающих ум, мы можем осмелиться повторить, что патологическая анатомия все еще молчит о месте безумия, и что она еще не продемонстрировала, каково точное изменение в энцефалоне, которое дает начало этой болезни. Что же нам тогда думать о безрассудных претензиях тех, кто предполагает, что они могут определить пораженную часть мозга, судя лишь по характеру болезни?» В 1836 году Гислен суммировал различные поражения, обнаруженные при безумии на вскрытии, под девятью заголовками: застой крови в мозге или мозговых оболочках, или в обоих, серозный застой в них же, размягчение мозга, спайки оболочек друг с другом или с мозгом, уплотнение мозга, гипертрофия мозга и аномалии мозга или черепа. Назначение патологоанатома в Государственную больницу Ютики в 1868 году в результате замечательного интереса, проявленного к этому предмету доктором Джоном П. Греем, должно рассматриваться как одно из важных событий в истории американской психиатрии. Более поздние разработки девятнадцатого века включали исследования прогрессивного паралича, церебрального сифилиса, артериосклероза, старческого слабоумия, эпилепсии, умственной отсталости, пеллагры и различных других соматических состояний. Можно справедливо сказать, по крайней мере, что патология шла в ногу с прогрессом, достигнутым клинической психиатрией в течение девятнадцатого века.

Несмотря на все эти достижения, общепризнанные душевные болезни еще в 1895 году включали следующие типы: мания, меланхолия, деменция, имбецильность, идиотия, прогрессивный паралич, хроническое бредовое безумие или паранойя и старческое безумие. Это была, по сути, психиатрия Сэвиджа, Модсли, Клаустона, Блэндфилда, Режиса, Чапина, Келлога, Спицки, Кирхоффа, Беркли и многих других известных авторов сравнительно недавнего времени. Новая эра в истории психиатрии была открыта Крепелином, когда в 1899 году вышло шестое издание его «Психиатрии». Это утвердило маниакально-депрессивное безумие и деменцию прекокс как клинические единицы. Крепелин обратил внимание на тот факт, что возбуждения и депрессии часто повторяются у одного и того же индивида, часто с частыми приступами, но без выраженной тенденции к психическому ослаблению. Этот класс случаев он сгруппировал вместе как маниакально-депрессивные психозы и указал на определенные характеристики, общие для включенных в них возбуждений и депрессий. Он показал, что некоторые другие формы депрессии, отмеченные тревогой, страхом, беспокойством, самообвинением, выраженными суицидальными наклонностями и т. д., были характерны для инволюционного периода жизни. К этой тревожной депрессии было применено название «инволюционная меланхолия», хотя Крепелин сейчас несколько сомневается в ее дифференциации от маниакально-депрессивной группы. К некоторым другим случаям, характеризующимся эмоциональной тупостью, апатией, галлюцинациями с фантастическим бредом, а в некоторых типах — манерностью, негативизмом, стереотипией, вербигерацией и т. д., стремящимся рано или поздно к деградации, он прикрепил название «деменция прекокс». Это включало гебефрению Хекера и кататонию Кальбаума.

Вернике в 1906 году выдвинул гипотезу о том, что психические симптомы могут быть приписаны нарушениям различных механизмов ассоциации. Эти прерывания должны были находиться в различных частях психических рефлекторных дуг. Это включало психосенсорные тракты или механизмы восприятия, интрапсихические тракты или механизмы проработки и психомоторные механизмы. Маниакально-депрессивные психозы рассматривались как представляющие собой расстройство интрапсихического механизма, в то время как деменция прекокс считалась иллюстрацией нарушения психомоторных механизмов. Это была чрезвычайно интересная, но чисто теоретическая схема для постановки психиатрии на определенную анатомическую и патологическую основу.

Прогресс, достигнутый Крепелином, Странским, Вернике, Блейлером, Циеном и другими современными психиатрами, привел к возобновлению интереса к патологическим исследованиям. Это в значительной степени было связано с предположением Крепелина о том, что деменция прекокс имеет аутотоксическое и эндогенное происхождение. Нейроны были всесторонне изучены Альцгеймером, а изменения в метаболизме тщательно исследованы Фолином и многими другими. Исследованиям Ниссля и Альцгеймера в 1904 году мы в значительной степени обязаны точным знанием прогрессивного паралича. Исследования коры при деменции прекокс, проведенные Альцгеймером и многими другими, были чрезвычайно интересными, если не окончательными. Внедрение люмбальной пункции Квинке и исследования спинномозговой жидкости, проведенные Видалем, Плаутом, Нонне, Моттом и другими, были большим подспорьем в диагностической процедуре. Они были дополнены реакцией Вассермана, коллоидной золотой пробой и т. д. Выделение бледной трепонемы в коре головного мозга навсегда решило вопрос об идентичности прогрессивного паралича и церебрального сифилиса.

Другим направлением исследований, ответственным в немалой степени за замечательный прогресс психиатрии за последние несколько десятилетий, было то, которое было начато Фрейдом, Юнгом и другими в их изучении психологических механизмов. Довольно примечателен тот факт, что только в сравнительно недавние годы изучение психологических процессов нормального ума стало рассматриваться как необходимое для понимания психических реакций, участвующих в развитии психоневроза или психоза. Это, по сути, основа работы Фрейда.

Можно сказать, что психиатрия — практически единственная отрасль медицинской науки, в которой изучение патологических процессов не было в значительной степени основано на физиологических и анатомических фундаментах. Наши учебники много лет настаивали на том, что «безумие» — это болезнь мозга, но не уделяли много внимания корреляции физиологии с патологией этого органа. Применение психологических методов к психиатрическим исследованиям было в значительной степени результатом изучения истерии Жане. Это было дополнено важным вкладом Брейера и Фрейда в 1895 году, обратившим внимание на их теории относительно возникновения психоневрозов в результате психических травм, обычно сексуального характера. Взгляды Фрейда были более полно изложены в его «Избранных работах по истерии», «Трех очерках по теории сексуальности» и его исследованиях «Психопатологии обыденной жизни» и т. д. Психологические процессы деменции прекокс и паранойи были подвергнуты детальным исследованиям Фрейдом, Юнгом и рядом других авторов.

Отношения, существующие между психологией и психиатрией, были поставлены на очень практическую основу благодаря исследованиям контузий и других истерических состояний, столь важных во время недавней войны. Вероятно, ничто не будет способствовать признанию важности психиатрии больше, чем открытие, сделанное в начале войны, что душевные болезни и дефекты были ответственны за большее количество инвалидностей, чем можно было приписать почти любой другой отдельной причине. Безусловно, за бездеятельностью многих лет последовало пробуждение, которое поставило современную психиатрию на достойный уровень, и ее прогресс теперь будет благоприятно сравниваться с достижениями любой другой отрасли медицины. Утверждение, я думаю, оправдано, что психиатрия была установлена на полностью научной основе в результате работы сравнительно немногих лет. Мы, однако, достигли стадии, когда следует проводить тщательный анализ клинических данных, от которых полностью зависит будущий прогресс.

Краткого рассмотрения существующих условий должно быть достаточно, чтобы показать это убедительно. Психиатрическая литература характеризуется, и уже много лет, в значительной степени прискорбным отсутствием точной научной информации, которая оправдывала бы выводы, сделанные во многих случаях авторами наших учебников. Мы подверглись лавине теорий и примечательной скудости фактов. При обсуждении абстрактных положений, где конкретные доказательства недоступны, это, конечно, неизбежно. Однако наблюдалось очень заметное упущение многих фактов, которые богатство клинического материала в наших больницах предоставило в наше распоряжение. Наша литература была наполнена слишком большим количеством необоснованных утверждений. Нет причин, по которым многие взгляды, разделяемые различными авторитетами, должны быть вопросами личного мнения или основываться исключительно на индивидуальном наблюдении. Тот факт, что в государственных больницах этой страны насчитывается более двухсот тысяч случаев душевных заболеваний, с уровнем поступлений шестьдесят тысяч ежегодно, является достаточным доказательством, чтобы оправдать утверждение, что нет недостатка в материале для точных исследований.

Краткая ссылка на некоторые расхождения, показанные при рассмотрении различных психозов, послужит иллюстрацией необходимости более точной информации по многим из этих предметов. Обсуждая предрасполагающие причины душевных болезней, например, Уайт [123] сделал следующее утверждение, которое совершенно верно: «Наследственная предрасположенность к психическому расстройству обнаруживается в 30–90 процентах случаев, согласно разным авторитетам, в то время как средний показатель для всех состояний оценивается в 60–70 процентов». Информация по этому предмету, безусловно, далека от полноты или удовлетворительности. Тридцать первый ежегодный отчет Комиссии государственных больниц показывает, что из 4492 первых поступлений в больницы Нью-Йорка в течение года, закончившегося 30 июня 1919 года, у 2003, или 44,6 процента, был отмечен семейный анамнез безумия, нервных заболеваний, алкоголизма или другого невропатического отягощения. Насколько удалось установить, 55,4 процента не показали никаких признаков наследственности в своем семейном анамнезе. Необходимость дальнейшей информации по этому важному предмету представляется очевидной. Вопрос о связи между сифилисом и прогрессивным параличом можно считать окончательно решенным навсегда. Происхождение этого заболевания, однако, было предметом споров с 1857 года. Патон [124] в обзоре этой дискуссии в 1905 году заявляет, что Гудден обнаружил историю сифилиса в 35,7 процента своих случаев, Хирш — в пятидесяти шести процентах, Джолли — в шестидесяти девяти, Мендель — в семидесяти пяти, а Альцгеймер — в девяноста процентах. В свете наших нынешних знаний эта разница во мнениях и опыте весьма интересна и поучительна.

Наиболее экстравагантные и вводящие в заблуждение утверждения, сделанные об этиологических факторах, пожалуй, те, которые относятся к алкогольным психозам. Это было связано в значительной степени с заявлениями восторженных пропагандистов, которые выступали за запретительное законодательство. Факты же таковы, что когда употребление спиртного было неограниченным, уровень поступлений с алкогольными психозами, как показывают отчеты государственных больниц Нью-Йорка, составлял в среднем десять процентов в течение ряда лет (с 1908 по 1913 год).

Время от времени в литературу по психиатрии вносились частые вклады по предмету деменции прекокс. Были написаны объемные статьи о ее патологии, психологических механизмах, этиологии и т. д. Многие из выдвинутых теорий не согласуются с той немногими определенными сведениями, которыми мы обладаем. Многие тезисы по этому предмету основывались на изучении удивительно малого числа случаев. Было сделано утверждение [125], что приступы либо синкопального, либо эпилептического характера являются одними из самых важных физических симптомов деменции прекокс и «встречаются примерно в восемнадцати процентах случаев». В своем восьмом издании Крепелин говорит о судорожных приступах различного рода в шестнадцати процентах всех случаев деменции прекокс и говорит, что они также встречаются в нескольких случаях маниакально-депрессивного безумия. Эти данные, безусловно, не согласуются с данными других наблюдателей. В обзоре восьмисот случаев, пятисот случаев деменции прекокс, ста восьмидесяти случаев маниакально-депрессивного безумия и шестидесяти в каждой из «родственных» групп, Саймон [126] обнаружил судороги менее чем в одном проценте от общего числа случаев, в которых эпилепсию или органические состояния можно было определенно исключить. В исследовании 367 случаев деменции прекокс Уллман [127] обнаружил судорожные проявления в 2,7 процента от общего числа. Он также сообщил о припадках в 1,4 процента из 340 случаев маниакально-депрессивного безумия. Крепелин ранее придерживался мнения, что выздоровления следует ожидать примерно в восьми процентах случаев гебефренической деменции прекокс и тринадцати процентах случаев кататонии (седьмое издание). Несмотря на это, он говорит в своем восьмом издании в одном месте [128]: «Дальнейшие исследования серии наблюдений, проводимых обширно и тщательно десятилетиями, должны показать, насколько верна точка зрения, которая приобретает вероятность для меня самого, что стойкие и полные выздоровления от деменции прекокс, хотя они, возможно, и могут случаться, все же в любом случае относятся к редкостям». Как предполагает сам Крепелин, широко варьирующиеся взгляды на этот предмет обусловлены различными концепциями того, что составляет деменцию прекокс и что следует считать излечением. Безусловно, мы нуждаемся в дальнейшей информации. На 30 июня 1918 года в государственных больницах Нью-Йорка находилось 37 352 пациента [129]. Двадцать одна тысяча девятьсот два случая были диагностированы как деменция прекокс. Пятьдесят четыре из них были выписаны как выздоровевшие в течение года. Это составляет 3,2 процента от 1687 случаев, выписанных как выздоровевшие, 2,8 процента от 1883 случаев деменции прекокс, поступивших в течение этого периода (первые поступления), и 0,2 процента от 21 902 случаев деменции прекокс в больницах. Отчеты Государственной психопатической больницы при Мичиганском университете показывают 1,19 процента выздоровлений в случаях деменции прекокс, выписанных в течение периода одиннадцати лет. Ссылка на эти расхождения делается не в духе критики, а с целью указать на необходимость использования таких фактов, которые могут быть доступны.

В этом предложении нет ничего нового. Оно решительно отстаивалось Луи, основателем одной из величайших французских медицинских школ, много лет назад. Об этом упомянул его ученик и почитатель Оливер Уэнделл Холмс в своей прощальной речи в Гарвардской медицинской школе в 1882 году следующими словами: «

Американская психиатрическая ассоциация предприняла решительную попытку скоординировать деятельность различных государственных больниц для душевнобольных и использовать огромное богатство клинического материала в стенах этих учреждений для таких исследований, которые могут способствовать прогрессу психиатрии. С этой целью на ежегодном собрании в Ниагара-Фолс в 1913 году был назначен комитет для разработки плана составления статистических данных, касающихся душевных болезней. Выводы, к которым пришел этот комитет, иллюстрируются следующей цитатой из их отчета 1917 года: «То, что статистические данные, ежегодно составляемые различными учреждениями для душевнобольных по всей стране, должны быть единообразными по плану и охвату, больше не подлежит сомнению. Отсутствие такого единообразия делает абсолютно невозможным в настоящее время сбор сравнительной статистики, касающейся душевных болезней в разных штатах и странах, и чрезвычайно трудным получение сравнительных данных относительно движения пациентов, управления и стоимости содержания и дополнений. Важность и необходимость некоторой системы, посредством которой было бы обеспечено единообразие в отчетах, неоднократно подчеркивались должностными лицами и членами этой Ассоциации, статистиками Бюро переписи населения Соединенных Штатов, редакторами психиатрических журналов и административными должностными лицами в различных штатах. Мы должны точно знать формы душевных болезней, встречающиеся во всех частях страны; мы должны знать движение пациентов в каждой больнице для душевнобольных; мы должны знать стоимость содержания пациентов и суммы, потраченные на дополнения и улучшения в каждой государственной больнице; мы должны быть в состоянии ежегодно составлять полные данные относительно этих и других вопросов, и вычислять показатели и проводить сравнения на их основе. Такие данные послужили бы основой для конструктивной работы по повышению стандарта ухода за душевнобольными, в качестве руководства для профилактических усилий и в качестве помощи прогрессу психиатрии».

Постоянный комитет по статистике поддерживается Ассоциацией с 1913 года. Следующие статистические таблицы были официально приняты несколько лет назад и сейчас находятся в широком употреблении: 1. Общая информация; 2. Финансовый отчет; 3. Движение пациентов; 4. Место рождения и происхождение первых поступлений; 5. Гражданство первых поступлений; 6. Психозы первых поступлений, типы, а также основные психозы, подлежащие обозначению; 7. Раса первых поступлений, классифицированная со ссылкой на основные психозы; 8. Возраст первых поступлений, классифицированный со ссылкой на основные психозы; 9. Уровень образования первых поступлений, классифицированный со ссылкой на основные психозы; 10. Окружающая среда первых поступлений, классифицированная со ссылкой на основные психозы; 11. Экономическое состояние первых поступлений, классифицированное со ссылкой на основные психозы; 12. Употребление алкоголя первыми поступлениями, классифицированное со ссылкой на основные психозы; 13. Семейное положение первых поступлений, классифицированное со ссылкой на основные психозы; 14. Психозы повторных поступлений, типы, а также основные психозы, подлежащие обозначению; 15. Выписки пациентов, классифицированные со ссылкой на основные психозы и состояние при выписке; 16. Причины смерти пациентов, классифицированные со ссылкой на основные психозы; 17. Возраст пациентов во время смерти, классифицированный со ссылкой на основные психозы; 18. Продолжительность больничной жизни пациентов, умирающих в больнице, классифицированная со ссылкой на основные психозы.

Подробное статистическое руководство, полностью объясняющее использование этих таблиц, было предоставлено психиатрическим больницам страны Ассоциацией. С тех пор как эта работа была предпринята, было обеспечено полное сотрудничество учреждений следующих штатов: Алабама, Аризона, Арканзас, Калифорния, Колорадо, Коннектикут, Делавэр, Флорида, Джорджия, Айдахо, Иллинойс, Индиана, Айова, Канзас, Кентукки, Луизиана, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Миннесота, Миссисипи, Миссури, Монтана, Небраска, Невада, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Нью-Йорк, Северная Каролина, Северная Дакота, Огайо, Оклахома, Орегон, Пенсильвания, Род-Айленд, Южная Каролина, Южная Дакота, Теннесси, Техас, Юта, Вермонт, Вирджиния, Вашингтон, Западная Вирджиния, Висконсин и Вайоминг, а также округ Колумбия. Практически каждая государственная больница в Соединенных Штатах теперь официально представлена в этом важном движении. Успех этого начинания в значительной степени был обусловлен активным сотрудничеством Национального комитета по психической гигиене через его Бюро статистики. Оно должно получить восторженную поддержку всех, кто заинтересован в будущем прогрессе современной психиатрии.

ГЛАВА XIV КЛАССИФИКАЦИЯ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Когда Американская психиатрическая ассоциация впервые подошла к проблеме формулирования определенной схемы для сбора статистических данных, касающихся душевных болезней, она немедленно столкнулась с необходимостью принятия официальной классификации психозов исключительно для целей единообразия. Это начинание, которое поначалу не предполагало никаких трудностей, привело ко всевозможным неожиданным осложнениям и затруднениям. Классификации «безумия» почти так же стары, как термины «мания» и «меланхолия», и им придавалось грубо преувеличенное значение тем местом, которое в течение столь многих лет отводилось рассмотрению этого предмета в учебниках. Это, если не что иное, по-видимому, было продемонстрировано довольно ясно дискуссиями последних нескольких лет.

Обзор литературы по психиатрии показывает, что попытки классифицировать психозы восходят почти к началу истории медицины. Говорят, что Гиппократ распознавал три формы психических расстройств — манию, меланхолию и деменцию, хотя есть некоторые сомнения относительно того, использовал ли он эти термины в соответствии с их нынешним значением. Цельс [130] также описал три формы безумия. Первую, которая сопровождалась лихорадочными симптомами, он назвал френитом. Вторая характеризовалась печалью и была вызвана черной желчью. Третья сопровождалась в некоторых случаях ложными образами, в то время как в других был нарушен весь ум или суждение. Римское право делило dementes или безумных на два класса: возбужденных или насильственных (furiosi) и тех, у кого был недостаток интеллекта (menti capti). Аретей [131] обсуждал манию, меланхолию и деменцию, по-видимому, рассматривая их все как проявления одного и того же болезненного процесса. Меланхолия, сказал он, «не затрагивает все способности ума; пациенты печальны и встревожены; они без лихорадки». Он описал ее лишь как начальную стадию мании. Целий Аврелиан [132] не рассматривал меланхолию как форму безумия, «от которой эта болезнь отличается тем, что страдает главным образом желудок, тогда как при безумии — голова». Гален в своих трудах ссылался на аменцию или деменцию, имбецильность, манию и меланхолию.

В шестнадцатом веке Феликс Платер [133] разработал следующую классификацию: 1. Mentis imbecillitas: Hebetudo, tarditus, oblivio, imprudentia. 2. Mentis consternatio: Somnus immodicus, carus, lethargus, apoplexia, epilepsia, convulsio, catalepsis, ecstasis. 3. Mentis alienatio: Stultitas, temulentia, amor, melancholia, hypochondriacus morbus, mania, hydrophobia, phrenitis, saltus viti. 4. Mentis defatigatio: Vigiles, insomnia. Линней [134] в 1763 году назвал свой пятый класс болезней Mentales, разделенный на три порядка: Ideales, Imaginarii и Pathetici. Соваж в том же году включил Hallucinationes, Morositates и Deliria под заголовком Vesaniae в свою «Nosologia Methodica». Фогель [134] в 1764 году разделил Paranoiae на манию, меланхолию и аменцию. Каллен в 1772 году включил безумие или Vesaniae в неврозы, разделенные на четыре группы — Amentia, Melancholia, Mania и Oneirodinia. Он описал восемь разновидностей меланхолии и три мании. Oneirodinia включала сомнамбулизм и кошмар. Согласно Джеллиффу, Плоке описал шесть разновидностей бреда в своем трактате о паранойе в 1772 году. Пинель в 1791 году ограничился четырьмя классами безумия — манией, меланхолией, деменцией и идиотизмом. Он рассматривал меланхолию как бред, исключительно направленный на один объект или серию объектов и сопровождающийся печалью. Идиотизм был продвинутой формой деменции. Эскироль в 1838 году несколько изменил схему Пинеля и описал Lypemania, Monomania, Mania, Dementia и Imbecility или Idiocy. Активное обсуждение классификаций различного рода побудило Причарда [135] сделать следующий интересный комментарий в 1822 году: «Я не могу представить ничего более нелепого, чем попытку классифицировать болезни со всеми делениями и технологией ботанической или зоологической системы, и заставить то, что по сути является беспорядком и путаницей, принять вид того порядка и симметрии, которые природа демонстрирует в расположении организованного мира. Этиологическая классификация — это единственный способ терминологии и расположения, который может быть хоть сколько-нибудь практически полезным, и это все, с чем мы должны считаться». Тем не менее он опубликовал свою собственную классификацию, которая была по существу психологической в принципе, хотя и не содержала ничего нового.

Немецкая школа того времени была чрезвычайно плодовита в производстве классификаций, что будет показано следующей интересной и детальной схемой Флемминга [136], опубликованной в 1844 году:—

СЕМЕЙСТВО-АМЕНЦИЯ—ДУШЕВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Первая группа — Infirmitas (Умственная отсталость).

Разновидности:

A. Согласно этиологии:

1. Inf. primaria, или congenita (Идиотия)

2. Inf. secundaria, или acquisita (Имбецильность)

a. Inf. e. morbo (Травмы мозга, энцефалит, эпилепсия и т. д.)

b. Inf. senilis

B. Согласно степени:

1. Inf. adstricta, или частичная умственная отсталость (Слабость отдельной психической способности)

a. Dysmnesia (слабость памяти)

b. Inf. adstr. surdo-mutorum (умственная отсталость глухонемых)

c. Inf. adstr. coecorum (умственная отсталость слепых)

2. Inf. sparsa — общая (абсолютная или относительная слабость общих умственных способностей)

Вторая группа — Vesania (душевная болезнь).

Первый порядок — Dysthymodes или Dysthymia (дистимия).

Разновидности:

A. По типам:

1. Dys. transitoria или subita (острая)

2. Dys. continua (хроническая)

3. Dys. remittens (ремиттирующая)

B. По степени:

1. Dys. adstricta (ограниченная или частичная)

a. Dys. atra (меланхолия или липемания)

1. Тоска по родине.

2. Ferocitas et morositas ebriosorum (алкогольное возбуждение и дурное настроение)

b. Dys. candida (веселая дистимия или melancholia hilaris)

c. Dys. mutabilis (изменчивая или чередующаяся)

2. Dys. sparsa (apathica) — общая дистимия (melancholia attonita).

Второй порядок — Vesania anoëtos или Anoësia — делирии различных форм.

Разновидности:

A. По типам:

1. Anoësia transitoria или subita (острая)

Виды:

a. A. e febre — лихорадочный делирий

b. A. e potu — алкоголизм

c. A. ex affectu — аффективный

d. A. semisomnis — спутанность при пьяном сне

e. A. Somnambula — сомнамбулизм

2. Anoësia continua — хроническая

3. Anoësia remittens — ремиттирующая.

B. По степени:

1. Anoësia adstricta — частичная или ограниченная

a. A. ad sensationes — галлюцинаторный делирий

b. A. ad cogitationes — бредовой делирий

2. Anoësia sparsa — общая

a. Delirium tremens (белая горячка)

Третий порядок — Vesania Maniaca (мания).

Разновидности:

A. По типам:

1. Mania transitoria или subita — острая

a. M. s. a febre — энцефалитический делирий

b. M. s. a potu — алкогольная мания

c. M. s. ex affectu — аффективная мания

d. M. s. e partu — пуэрперальная мания

e. M. s. e mordo occulto — amentia occulta, включающая вышеуказанные формы.

2. Mania continua — хроническая мания

3. Mania remittens — ремиттирующая мания

B. По степени:

1. Mania adstricta seu instinctiva — частичная или ограниченная мания. (Mania sine delirio Пинеля.) (Моральное помешательство, мономания.)

2. Mania sparsa — общая мания.

Считается, что она была основана на соматоэтиологической теории Якоби (1830), согласно которой «не существует болезни разума как таковой, а безумие существует исключительно как следствие болезни, функциональной или органической, в какой-либо части организма». Гейнрот [137] видел в различных душевных расстройствах нарушение той или иной нормальной функции разума, которые он разделил на три класса. «Если причина расстройства связана с одним из этих проявлений умственного существования — а она должна относиться к тому или иному, поскольку разум всегда занят явлениями, относящимися к одному из трех классов, — нам остается только выяснить, к какой модификации на самом деле относится расстройство, или затрагивает ли оно чувства, рассудок или волю. Поскольку одна из них владеет нашим сознанием или, по крайней мере, преобладает в каждый момент времени, то, какая бы функция разума ни подвергалась расстройству, она и определяет форму безумия». Гризингер [138], напротив, в 1845 году придерживался мнения, что все классификации в конечном итоге должны вернуться к основным формам, описанным ранее: мании, меланхолии и деменции. В 1860 году Морель объявил свою известную классификацию: наследственное безумие, включающее имбецильность и идиотию; токсическое безумие (алкоголь, свинец, ртуть и т. д., а также кретинизм); безумие, вызванное трансформацией других заболеваний (истерическое, эпилептическое, ипохондрическое); идиопатическое безумие (прогрессивный паралич и т. д.); симпатическое безумие и деменция, «терминальное состояние».

Модсли говорил об аффективном или патетическом и идеаторном безумии. Первое подразделялось на маниакальное извращение, меланхолическую депрессию и моральное отчуждение. Второе включало общие формы (мания или меланхолия), частичные формы (мономания или меланхолия), деменцию (первичную и вторичную), прогрессивный паралич и имбецильность. Режис описал пять форм мании, пять форм меланхолии, две формы безумия двойного типа и систематизированное прогрессирующее безумие. В дополнение к этому он разделил конституциональное безумие на две группы — дегенерацию эволюции и дегенерацию инволюции. Крафт-Эбинг [139] включил меланхолию, манию, первичную деменцию, психозы истощения и терминальные состояния в свою группу психоневрозов. Под заголовком дегенеративных форм он описал конституциональное аффективное безумие, паранойю и периодическое безумие. Неврастенические, эпилептические, истерические и ипохондрические психозы были сгруппированы вместе под общим названием конституциональных неврозов. В дополнение к этому он описал хронические интоксикации, органические заболевания головного мозга и задержку развития. На собрании Международного конгресса психиатров в 1889 году была принята следующая классификация: 1. Мания; 2. Меланхолия; 3. Периодическое безумие; 4. Прогрессирующее систематизированное безумие; 5. Деменция; 6. Органическая и старческая деменция; 7. Прогрессивный паралич; 8. Невроз душевнобольных (истерия, эпилепсия, ипохондрия и т. д.); 9. Токсическое безумие; 10. Моральное и импульсивное безумие; и 11. Идиотия. Циен [140] предложил схему классификации, которая в некоторых отношениях представляла собой шаг вперед. Мания и меланхолия были описаны как аффективные психозы, а паранойя — как интеллектуальное расстройство. Он также упоминал смешанные или комбинированные формы. Имбецильность, прогрессивный паралич, терминальные деградации и т. д. были сгруппированы под общим заголовком психозов с интеллектуальными дефектами.

Британская медико-психологическая ассоциация уже много лет имеет официальную классификацию. Сэвидж [141] в 1907 году привел ее следующим образом:

1. Врожденная или инфантильная умственная отсталость (идиотия или имбецильность), проявляющаяся так рано, как только это можно заметить:

(1) Интеллектуальная

a. Без эпилепсии

b. С эпилепсией

(2) Моральная

2. Безумие, возникающее в более позднем возрасте:

(1) Безумие с эпилепсией

(2) Прогрессивный паралич

(3) Безумие при грубых поражениях головного мозга

(4) Острый делирий (острая делириозная мания)

(5) Спутанное безумие

(6) Ступор

(7) Первичная деменция

(8) Мания

a. Недавняя

b. Хроническая

c. Рецидивирующая

(9) Меланхолия

a. Недавняя

b. Хроническая

c. Рецидивирующая

(10) Чередующееся безумие

(11) Бредовое безумие

a. Систематизированное

b. Несистематизированное

(12) Волевое безумие

a. Импульс

b. Одержимость

c. Сомнение

(13) Моральное безумие

(14) Деменция

a. Вторичная или терминальная

b. Старческая

Разработанная классификация была также официально принята Королевским колледжем врачей Англии [142] примерно в то же время. Она признавала семь разновидностей мании, семь разновидностей меланхолии и шесть разновидностей деменции. Тема классификаций была бы неполной без упоминания Крепелина. Его восьмое издание (1910–1915) содержало следующее:

1. Психозы, сопровождающие травмы головного мозга:

Сотрясение мозга; Травматический делирий; Травматическая эпилепсия; Травматическое ослабление умственных способностей

2. Психозы, сопровождающие заболевания головного мозга:

Менингит; Опухоли мозга; Абсцессы; Кровоизлияния; Тромбоз; Эмболия; Энцефалит; Рассеянный склероз; Долевой склероз; Хорея Гентингтона; Амавротическая идиотия

3. Психозы интоксикации:

Острые:

Эндогенные — уремия, эклампсия, острая желтая атрофия печени.

Экзогенные — эфир, сантонин, гашиш, закись азота, атропин, гиосцин, окись углерода и т. д.

Хронические:

Алкоголь:

Бредовый (ревность); Белая горячка; Корсаковский психоз; Острый галлюциноз (параноидный); Алкогольный паралич и псевдопаралич

Морфин

Кокаин

4. Инфекционные психозы:

Лихорадочный делирий; Инфекционный делирий; Острая спутанность (аменция); Инфекционно-истощающие состояния

5. Психозы при сифилисе:

Сифилитическая неврастения; Гуммозные разрастания; Сифилитический псевдопаралич; Сифилитическая апоплексия; Сифилитическая эпилепсия; Параноидные формы; Табетические психозы; Наследственный сифилис

6. Dementia Paralytica (прогрессивный паралич):

Паралитическая, депрессивная, экспансивная и ажитированная формы

7. Старческие и предстарческие психозы:

Предстарческие психозы; Артериосклеротические психозы; Старческая деградация

8. Тиреогенные психозы:

Базедова болезнь; Микседема; Кретинизм

9. Эндогенные деменции:

Деменция прекокс (раннее слабоумие):

Dementia simplex (простая); Гебефрения; Депрессивная деменция; Циркулярная форма; Ажитированная форма; Периодическая форма; Кататония; Параноидная форма; Шизофазия

Парафрения:

Систематизированная; Экспансивная; Конфабуляторная; Фантастическая

10. Эпилептические психозы.

11. Маниакально-депрессивные психозы:

Маниакальная форма; Депрессивная форма; Смешанная форма

12. Психогенные расстройства:

Нервное истощение; Невроз страха; Индуцированные психозы; Психозы глухих; Неврозы несчастного случая или травматические неврозы; Психогенные расстройства заключенных; Кверулянты

13. Истерия

14. Паранойя

15. Конституциональные расстройства:

Нервозность; Неврозы навязчивых состояний; Импульсивные неврозы; Половые извращения

16. Психопатические личности:

Возбудимые; Неустойчивые; Импульсивные; Эксцентричные; Лжецы и мошенники; Антисоциальные; Сварливые

17. Дефектное умственное развитие (олигофрения)

На ежегодном собрании Американской медико-психологической ассоциации в 1869 году Николс обратил внимание на статистические исследования, предложенные Международным конгрессом психиатров в 1867 году. В результате его усилий была подготовлена серия из двадцати одной статистической таблицы, которая использовалась неофициально в течение нескольких лет, хотя так и не была официально принята. Комитет снова доложил по этому вопросу в 1896 году, но без принятия каких-либо определенных мер. Итальянские психиатры имели классификацию, которая некоторое время широко ими использовалась. Интерес к этой теме был стимулирован частыми публикациями Крепелина в течение последних тридцати лет. Мейер и Хох в значительной степени способствовали тому, чтобы привлечь внимание профессионального сообщества в этой стране к его работе, и классификация Крепелина с некоторыми модификациями получила здесь очень широкое распространение. Только после публикации своего двадцать первого ежегодного отчета в 1909 году Комиссия штата Нью-Йорк по делам душевнобольных приняла современную классификацию психозов.

В то время в Соединенных Штатах существовало практически столько же различных форм статистических отчетов, сколько было больниц. Тем временем почти каждый учебник, опубликованный за последние пятьдесят лет, объявлял о новой классификации душевных болезней. Они основывались на этиологии, патологии, симптоматологии и психологии. Появились английские, французские, немецкие, итальянские и американские классификации, каждая из которых, как правило, представляла разные школы психиатрии. Кемпф [143] предложил бы вообще отказаться от термина «психоз» и говорить только о неврозах как о «более соответствующих интегративным функциям нервной системы». Для диагностических целей он предлагает отделять доброкачественные процессы от злокачественных и классифицировать их согласно их психологическим механизмам как неврозы подавления, вытеснения, компенсаторные, регрессивные и диссоциативные. Самый простой выход из всех этих трудностей, как сказал Саутард [144], заключался бы в том, чтобы «отрицать существование сущностей в душевных болезнях. Существует две формы этого утверждения: во-первых, что душевная болезнь есть не что иное, как безумие, сама по себе сущность, род с одним лишь видом, или, во-вторых, что все жертвы душевных болезней должны индивидуально наделяться сущностями, то есть все примеры душевных болезней являются sui generis (своеобразными). Развитие психиатрии напрочь убило первое утверждение, но второе все еще процветает в некоторой степени среди тех, кто переоценивает индивидуальный фактор. И это последнее утверждение подкрепляется существованием столь многих психопатических пациентов, которым диагноз не может быть поставлен по практическим или теоретическим причинам. Однако нет действительно последовательных сторонников плана классификации sui generis». Интересно отметить, что он признает... «что классификация Американской медико-психологической ассоциации, принятая таким большим количеством американских учреждений и правительством Соединенных Штатов для военных целей, является достаточно хорошей классификацией, и осознает, что ее составные элементы довольно хорошо соответствуют тому, в чем сходятся все американские психиатры».

Саутард [145] поднимает вопрос о том, как эту классификацию можно использовать для диагностических целей. Он отвечает на этот запрос, предлагая «Ключ к практической группировке душевных болезней» [146]... «которому следует следовать, когда это необходимо, подобно ботаническому ключу при поиске классификации растения»... «Это ключ к изучению, а не аналитическая классификация, претендующая на окончательность»... «Этот план — не столько экскурсия в нозологию, сколько эссе по технике психиатрической диагностики для начинающих».

Проблема, возникшая при принятии классификации исключительно для статистических целей, не была вопросом научной группировки психозов, основанной на этиологических, анатомических, патологических, клинических или прогностических соображениях. Это был вопрос составления таблицы или списка клинических сущностей, признанных в целом американскими психиатрами, с учетом таких изменений и модификаций, которые могут потребоваться для приведения ее в соответствие с принятыми стандартами. На самом деле, авторами наших учебников по психиатрии даже не было выдвинуто никаких адекватных причин для классификации душевных болезней для каких-либо иных целей, кроме статистических. Они не вносят никакого ценного вклада в наши знания о симптоматологии, диагностике или лечении. Практически единственный пункт, в котором сходятся авторы наших учебников, заключается в том, что не существует единого фундаментального принципа, на котором можно было бы основывать удовлетворительную классификацию. Прискорбно, что традиция, по-видимому, требует серьезного рассмотрения проблемы, которая, как многие полагают, не допускает решения и которая мало что значила бы для будущего психиатрии, если бы была решена. Взгляды Комитета по статистике отражены в цитате из отчета, представленного Ассоциации на ее собрании в Нью-Йорке в 1917 году: — «Ваш Комитет считает, что первым необходимым условием единой системы статистики в больницах для душевнобольных является общепризнанная номенклатура душевных болезней. Нынешнее состояние в отношении классификации душевных болезней хаотично. Некоторые штаты не используют никакой четко определенной классификации. В других используемые классификации во многом схожи, но различаются настолько, что препятствуют точным сравнениям. Некоторые штаты приняли единую систему, в то время как другие оставляют этот вопрос полностью на усмотрение отдельных больниц. Такое положение дел дискредитирует науку психиатрию и неблагоприятно отражается на нашей Ассоциации, которая должна служить координирующим и стандартизирующим органом для всей страны. Поэтому большой задачей вашего Комитета была формулировка классификации, которую он мог бы единогласно рекомендовать для принятия Ассоциацией. Задача была выполнена только после нескольких длительных конференций, на которых рассматривались классификации, используемые в настоящее время в различных штатах и странах, а также рекомендации ведущих психиатров. Наконец принятая классификация проста, всеобъемлюща и полна; она не копирует никакую другую классификацию, но включает в себя сильные стороны многих других; она отвечает требованиям лучшей современной психиатрии, но не следует рабски ни одной системе. Короче говоря, ваш Комитет стремился сформулировать классификацию, которую можно было бы легко использовать в каждой больнице для душевнобольных в этой стране и которая отвечала бы научным требованиям сегодняшнего дня».

Поскольку сбор статистических данных, касающихся различных видов деятельности больниц для душевнобольных в этой стране, был окончательно решен Ассоциацией на ее собрании в 1913 году, в состав Комитета по статистике время от времени входили следующие лица: — д-р Томас У. Сэлмон, медицинский директор Национального комитета по психической гигиене; д-р Оуэн Копп, главный врач и суперинтендант Пенсильванской больницы, отделение нервных и душевных болезней; д-р Э. Стэнли Эббот, медицинский директор Ассоциации общественных благотворительных организаций Пенсильвании; д-р Генри А. Коттон, медицинский директор Государственной больницы Нью-Джерси, Трентон; д-р Л. Вернон Бриггс, Бостон, бывший член Массачусетского государственного совета по делам душевнобольных; д-р Адольф Мейер, профессор психиатрии Университета Джонса Хопкинса; д-р Альберт М. Барретт, профессор психиатрии и неврологии Мичиганского университета; д-р Джордж Х. Кирби, директор Психиатрического института, Нью-Йорк; д-р Сэмюэл Т. Ортон, профессор психиатрии и директор Психопатической больницы Университета Айовы; д-р Фрэнквуд Э. Уильямс, заместитель медицинского директора Национального комитета по психической гигиене; д-р Элмер Э. Саутард, директор Массачусетского государственного психиатрического института; д-р К. Макфи Кэмпбелл, директор Бостонской психопатической больницы, и автор. Официально с комитетом были связаны: д-р Август Хох, бывший директор Психиатрического института, Нью-Йорк; д-р Х. М. Поллок, статистик Комиссии больниц штата Нью-Йорк; мисс Эдит М. Фурбуш, статистик Национального комитета по психической гигиене, и многие другие.

Классификация душевных болезней Ассоциации в это время (1921) выглядит следующим образом:

1. Травматические психозы:

(a) Травматический делирий; (b) Травматическая конституция; (c) Посттравматическое умственное ослабление (деменция); (d) Другие типы

2. Старческие психозы:

(a) Простая деградация; (b) Пресбиофренический тип; (c) Делириозные и спутанные типы; (d) Депрессивный и ажитированный тип; (e) Параноидные типы; (f) Предстарческий тип; (g) Другие типы

3. Психозы при церебральном артериосклерозе

4. Прогрессивный паралич

5. Психозы при церебральном сифилисе

6. Психозы при хорее Гентингтона

7. Психозы при опухоли мозга

8. Психозы при других заболеваниях мозга или нервной системы:

(a) Церебральная эмболия; (b) Дрожательный паралич; (c) Менингит, туберкулезный или другие формы (указать); (d) Рассеянный склероз; (e) Спинная сухотка (tabes dorsalis); (f) Острая хорея; (g) Другие заболевания (указать)

9. Алкогольные психозы:

(a) Патологическое опьянение; (b) Белая горячка; (c) Корсаковский психоз; (d) Острый галлюциноз; (e) Хронический галлюциноз; (f) Острый параноидный тип; (g) Хронический параноидный тип; (h) Алкогольная деградация; (i) Другие типы, острые или хронические

10. Психозы, вызванные наркотиками и другими экзогенными токсинами:

(a) Опий (и производные), кокаин, бромиды, хлорал и т. д., отдельно или в комбинации (указать); (b) Металлы, такие как свинец, мышьяк и т. д. (указать); (c) Газы (указать); (d) Другие экзогенные токсины (указать)

11. Психозы при пеллагре

12. Психозы при других соматических заболеваниях:

(a) Делирий при инфекционных заболеваниях; (b) Постинфекционный психоз; (c) Делирий истощения; (d) Делирий неизвестного происхождения; (e) Сердечно-почечные заболевания; (f) Заболевания желез внутренней секреции; (g) Другие заболевания или состояния (указать)

13. Маниакально-депрессивные психозы:

(a) Маниакальный тип; (b) Депрессивный тип; (c) Ступорозный тип; (d) Смешанный тип; (e) Циркулярный тип; (f) Другие типы

14. Инволюционная меланхолия

15. Деменция прекокс (раннее слабоумие):

(a) Параноидный тип; (b) Кататонический тип; (c) Гебефренический тип; (d) Простой тип; (e) Другие типы

16. Паранойя или параноидные состояния

17. Эпилептические психозы:

(a) Эпилептическая деградация; (b) Эпилептические сумеречные состояния; (c) Другие эпилептические типы (указать)

18. Психоневрозы и неврозы:

(a) Истерический тип; (b) Психастенический тип; (c) Неврастенический тип; (d) Неврозы страха; (e) Другие типы

19. Психозы при психопатической личности

20. Психозы при умственной отсталости

21. Недиагностированный психоз

22. Без психоза

(a) Эпилепсия без психоза; (b) Алкоголизм без психоза; (c) Наркомания без психоза; (d) Психопатическая личность без психоза; (e) Умственная отсталость без психоза; (f) Другие (указать)

ЧАСТЬ II

ПСИХОЗЫ

ГЛАВА I. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Травматические поражения нервной системы признавались в общем виде на протяжении веков, хотя психозам, возникающим непосредственно в результате травм, в прошлом уделялось очень мало внимания. Сотрясение мозга, упоминаемое в трудах Гиппократа, Галена и Цельса, было впервые изучено патологоанатомически в 1705 году Литтре. Сейчас оно обсуждается во всех учебниках по хирургии. Обычно описываются более легкие формы с признаками шока или коллапса — короткий период потери сознания, частичной или полной, со зрительными и слуховыми расстройствами, головокружением, мышечным расслаблением или временным параличом, респираторными симптомами, расширенными зрачками, слабостью пульса, пониженной температурой и т. д. Делирий и ступор или кома связаны с более тяжелыми травмами. Если кора головного мозга повреждена, часто возникают подергивания или судороги. Возвращение сознания показывает различные реакции — головную боль, рвоту, амнезию и т. д., и может смениться судорогами, энцефалитом или психическими расстройствами. ДаКоста [147] говорит, что за некоторыми случаями следует полное изменение личности, забывчивость, головная боль, бессонница, приступы депрессии, вялость и головокружение с повышенной восприимчивостью к алкоголю, жаре и физическим нагрузкам. Острые хирургические травмы и сдавление из-за новообразований, кровоизлияний, переломов и т. д. были изучены исчерпывающе. Сдавление было дифференцировано хирургически [148] по более позднему появлению постепенной потери сознания, более определенного паралича, обычно на стороне, противоположной травме, медленного пульса и храпящего дыхания, неравных неподвижных зрачков, застойных дисков зрительных нервов, судорожных движений и т. д. Травматический энцефалит и менингит давно признаны, но не представляют определенно характерных симптомов, которые отличали бы их от простых воспалительных реакций.

Одним из самых ранних точных описаний травмы головного мозга, связанной с психическими симптомами, был известный случай с «ломом». Напомним, что во время взрывных работ в Вермонте в 1848 году человеку по фамилии Гейдж железный прут пробил лобную область черепа, после чего он полностью выздоровел и прожил более двенадцати лет после несчастного случая. Вскрытие показало, что была затронута только префронтальная кора. Очень интересный отчет о его психическом состоянии был сделан д-ром Джоном М. Харлоу [149]: «Его подрядчики, которые до травмы считали его самым эффективным и способным бригадиром из всех, кто у них работал, сочли изменения в его психике настолько заметными, что не могли снова доверить ему прежнее место. Равновесие, или баланс, так сказать, между его интеллектуальными способностями и животными наклонностями, по-видимому, был разрушен. Он стал капризным, непочтительным, временами позволяющим себе грубейшую брань (что не было его обычаем ранее), проявляющим мало уважения к своим товарищам, нетерпеливым к ограничениям или советам, когда они противоречат его желаниям, временами упорно упрямым, но капризным и нерешительным, придумывающим множество планов будущих операций, которые, едва наметившись, тут же отбрасываются ради других, кажущихся более осуществимыми. Будучи ребенком по своим интеллектуальным способностям и проявлениям, он обладал животными страстями сильного мужчины. До травмы, хотя и не обученный в школах, он обладал хорошо сбалансированным умом и считался знавшими его людьми проницательным, умным деловым человеком, очень энергичным и настойчивым в выполнении всех своих планов. В этом отношении его ум радикально изменился, настолько решительно, что его друзья и знакомые говорили, что он «больше не Гейдж»».

Различные другие зарегистрированные случаи подтвердили тот факт, что умственная деградация обычно следует за обширными травмами лобных долей. Уитмер [150] резюмирует это как состоящее из «незначительной интеллектуальной деградации, морального и эмоционального извращения, дефицита внимания и волевой неэффективности».

Работа Эриксена 1866 года о «Железнодорожных травмах нервной системы» и книга Пейджа 1882 года о «Травмах позвоночника» указали путь к обширному изучению так называемых травматических неврозов. Эта характеристика функциональных нарушений нервной системы после травм, по-видимому, стала результатом монографии Оппенгейма на эту тему в 1889 году. Ранее они считались чисто органическими по происхождению. Травматическая истерия очень подробно обсуждалась в разное время Шарко, чья работа настолько хорошо известна, что не требует комментариев. В 1892 году Фридман описал вазомоторный комплекс, вызванный сотрясением мозга. Он сопровождается такими симптомами, как головная боль, головокружение, потеря способности как к физической, так и к умственной работе с повышенной утомляемостью, раздражительностью, дефектами памяти и изменениями личности, такими как чувствительность и эксцентричность с выраженной непереносимостью алкоголя. Это состояние появляется через некоторое время после того, как симптомы сотрясения и шока стихли, и может длиться несколько месяцев. Фридман рассматривал это как чисто вазомоторное нарушение. Вероятно, это важный фактор, по крайней мере в некоторых случаях, «снарядного шока». Травматическая эпилепсия может возникнуть из очагов размягчения или других локальных областей травмы головного мозга. Неврастения, истерия и другие неврозы в настоящее время в основном рассматриваются как по существу функциональные, а не органические по происхождению, хотя они могут последовать за травмой. Симуляция этих состояний привела к большому количеству дискуссий, несмотря на тот факт, что Оппенгейм обнаружил их только примерно в четырех процентах своих случаев. Кёппен (1897) провел очень тщательное изучение посмертных поражений при «травматических неврозах». Он обнаружил, что насилие над черепом часто приводило к небольшим травмам в основании лобной области, на верхушках теменных долей или в затылочной области. Патологические изменения представляли собой локализованный энцефалит с геморрагической инфильтрацией. Очаги размягчения часто обнаруживались в коре головного мозга. Он отметил кому и судороги при лишь незначительных областях разрушения базальной коры при вскрытии. Это указывало бы на сильное раздражение, вероятно, из-за нарушений кровообращения. Полученные симптомы, по его мнению, очень легко спутать с прогрессивным параличом. В случаях крайней деменции после травмы он часто не находил патологических поражений, кроме рубца в коре головного мозга.

Одним из наиболее важных вкладов в литературу о травматизме, связанном с психозами, был вклад Адольфа Мейера [151] в 1903 году. Несмотря на утверждения таких наблюдателей, как Сэвидж, появившиеся еще в 1905 году, он выразил мнение, что травматизм и прогрессивный паралич напрямую не связаны, за исключением того, что травмы редко могут выступать в качестве провоцирующих факторов. Он не ожидает обнаружить психозы, возникающие в результате небольших разрывов или других подобных поражений в коре. В результате своих наблюдений Мейер [152] описал следующие формы травматических расстройств:

1. Прямые посттравматические делирии со следующими подразделениями:

a. Преимущественно лихорадочные реакции;

b. Delirium nervosum Дюпюитрена, не отличающийся от делириев после операций, травм и т. д.;

c. Делирий медленного развития комы, с алкогольной основой или без нее;

d. Формы затяжных делириев, обычно с многочисленными табуляциями и т. д. (с алкогольной или старческой основой или без них).

2. Посттравматическая конституция:

a. Типы с простым облегчением реакции на алкоголь, грипп и т. д.;

b. Типы с вазомоторным неврозом;

c. Типы с взрывным диатезом;

d. Типы с истероидными или эпилептоидными эпизодами, с судорогами или без них (такие как большинство рефлекторных психозов);

e. Типы параноидного развития.

3. Травматические дефектные состояния:

a. Первичные дефекты, связанные с афазией;

b. Вторичная деградация в связи с эпилепсией;

c. Терминальная деградация из-за прогрессирующих изменений первично поврежденных частей, с артериосклерозом или без него.

4. Психозы, в которых травма является лишь способствующим фактором:

a. Прогрессивный паралич, с травматическими стигмами или без них;

b. Маниакально-депрессивные и другие транзиторные психозы, кататоническая деградация и параноидные состояния, с травматическими стигмами или без них.

5. Травматические психозы от травмы, не затрагивающей непосредственно голову.

Самой интересной особенностью этой классификации, пожалуй, является посттравматическая конституция. Мейер [153] цитирует отличное описание этого состояния, данное Кёппеном: — «Люди, перенесшие черепную травму, при которой было тяжелое повреждение мозга, с повреждением костей черепа или без него, после выздоровления от непосредственных последствий жалуются особенно на всевозможные ощущения в голове, которые они описывают либо как боль, либо как давление с чувством ползания мурашек или тупости в голове, более или менее определенно локализованные в том месте, где был удар. У них часто кружится голова, а временами они даже на короткое время теряют сознание без какого-либо эпилептического припадка. Хотя легкие приступы головокружения могут повторяться часто, эпилепсия с типичными припадками может не развиться. Далее у наших пациентов наблюдается большая раздражительность и нервозность. Раньше добродушные или уравновешенные люди становятся вспыльчивыми, с ними трудно ладить; раньше добросовестные отцы перестают заботиться о своей семье. Раздражительность временами возрастает до чрезмерной ярости, при которой происходят действия, о которых они не имеют воспоминаний; нервная система находится не только под влиянием психического раздражения, но особенно восприимчива к влиянию алкоголя или табака, даже в малых количествах. Работоспособность наших пациентов очень низкая. Она страдает по-разному, хотя такие люди часто производят впечатление полной дееспособности; и поскольку болезненные симптомы по существу субъективны, они всегда вызывают сомнения, не могли бы они сделать хоть что-то, даже если они не в состоянии работать в шумном цеху или на высоких лесах. Однако несомненно, что пациенты очень забывчивы; отдавая приказы или выполняя поручения, они совершают самые невероятные ошибки; часто все приходится записывать. Их способность к мышлению пострадала, что иногда проявляется, особенно в большой медлительности мышления. Эти пациенты не способны сосредоточить свое внимание, даже в занятиях, которые служат для простого развлечения, таких как чтение или игра в карты. Им больше нравится бездельничать; даже разговор довольно неприятен. Этот момент настолько характерен, что дает определенное средство отличия от симуляции, которая, как правило, не мешает принимать участие в разговорах и удовольствиях в палате и играть в карты, что, как правило, является слишком большим усилием для мозга реальных страдальцев. Пациентам обычно советуют заниматься легким физическим трудом, но даже там они совершенно бесполезны. Чрезмерная чувствительность головы заставляет их избегать всей работы, которая связана с резкими рывками, особенно утомительно наклоняться; и вряд ли найдется какая-либо физическая работа, в которой этого можно избежать; кровь приливает к голове, головная боль усиливается, начинается головокружение, и работа прекращается. Пациенты чувствуют себя лучше всего на открытом воздухе, бездеятельные и спокойные. Существует лишь несколько объективных признаков, таких как учащение пульса, покраснение лица, дермографизм, дрожь и неуверенность в позе Ромберга, как это показано при всей общей нервозности. Но жалобы настолько чрезвычайно единообразны, что единообразие субъективных жалоб оправдывает вывод о том, что они хорошо обоснованы. Таким образом, картина вкратце представляет собой умственную слабость, проявляющуюся легкой утомляемостью, медлительностью мышления, неспособностью удерживать впечатления, раздражительностью и большим количеством неприятных ощущений, прежде всего головными болями и головокружением».

Чрезвычайно интересно отметить, что Шлегер в 1857 году, обсуждая расстройства, возникающие в результате сотрясения мозга, как цитирует Гризингер [154], делает следующий комментарий к этим случаям: — «Очень часто характер и нрав меняются; в 20 случаях отмечалась большая вспыльчивость, гневная, страстная манера вплоть до самых яростных вспышек гнева — реже переоценка себя, расточительность, беспокойство, тревога; в 14 случаях были попытки самоубийства, часто слабость памяти, спутанность». Мейер, кроме того, обнаружил в своем анализе «все возможные степени эпизодов более или менее одурманенного состояния и состояний сна; от временного чувства одурманенности до эпизодов истериформных или эпилептоидных абсансов. Помимо субъективного чувства туманности, характерной чертой является возникновение полных интерпретаций снов и своеобразных фабрикаций, которые окрашивают первичное травматическое безумие, а также подострые и эпизодические типы, и даже параноидный тип».

Крепелин [155] описывает сотрясение и сдавление, травматический делирий, травматическую эпилепсию и травматическое умственное ослабление. Он считает, что эти состояния вызваны сотрясением, сдавлением или травмой мозгового вещества либо в месте травматизма, либо в какой-то противоположной точке. Могут быть ушибы, разрывы мозговой ткани или кровоизлияния, обычно в лобной, затылочной или теменной областях. Травмы коры не во всех случаях доказуемы. Нарушения кровообращения он считает важным фактором и полагает, что они объясняют меньшие поражения мозговой ткани во многих случаях, где нет явных грубых изменений. В этих состояниях следует ожидать более или менее выраженного нарушения сознания. Пациент несколько туп, сонлив, неуклюж, забывчив и рассеян. Память иногда сильно страдает. В более тяжелых случаях происходит полная потеря сознания, которая может длиться всего несколько минут или составлять часы или дни. При пробуждении пациент озадачен и смущен, с выраженным нарушением восприятия. Восприятие вовлечено, как при распознавании сложных картин или понимании длинных и подробных утверждений. Отсутствует ясное понимание событий и окружения. Пациенты могут знать, что они находятся в больнице, не зная, что это за больница или почему они там находятся, и не могут узнать окружающих их людей. Иногда возникают галлюцинации зрения или слуха. Временами высказываются бредовые идеи, обычно депрессивного типа. У них нет никакого осознания своего собственного состояния. Нарушение памяти может принимать форму комплекса Корсакова. Провалы памяти появляются иногда для событий непосредственно перед несчастным случаем, а в других случаях охватывают длительные периоды времени. В то время как, как правило, события далекого прошлого сохраняются, недавние впечатления быстро теряются. Они не могут повторить то, что им читают, не помнят имен окружающих их людей и иногда проявляют признаки фальсификации памяти с фабрикацией. Все представления о времени обычно теряются. Умственные реакции становятся заметно затрудненными. Пациент отвлекаем, не может точно считать, испытывает трудности с повторением дат и чисел и не формирует правильного суждения о своих личных делах. Многие, однако, с другой стороны, выражают себя с большой легкостью и готовностью. Некоторые проявляют значительную утомляемость. Настроение часто приподнятое с тенденцией к шутливости, хотя часто слезливое и тревожное, особенно по ночам. Раздражительные, придирчивые тенденции обычно появляются позже. Как правило, они разговорчивы, беспокойны, чувствительны, оскорбительны или даже дерзки. Бонхёффер сообщал о стереотипиях, а также о ступорозных и других кататонических типах. В речи пациенты часто становятся бессвязными, делают ошибки, забывают слова или придумывают новые. Подобные ошибки появляются при чтении и письме. Наблюдаются асимволия и парапраксия. Остаточными симптомами травмы мозга являются головные боли, головокружение, обмороки и судороги. Зрачки сужены и не реагируют должным образом на свет. Пульс часто очень медленный.

При переломах основания черепа вероятно кровотечение из ушей и глухота из-за травм лабиринта. Поражение пирамидных путей может вызвать одностороннюю слабость или даже паралич, с усиленными коленными рефлексами и иногда рефлексом Бабинского. Обычно психические симптомы появляются сразу после травмы. Иногда, однако, некоторое время наблюдается лишь легкая тупость. Пациенты не могут передвигаться по дому без посторонней помощи и ведут себя своеобразно, становясь затуманенными или бредящими через несколько часов или дней. Улучшение начинает проявляться через несколько недель, как правило, если не вмешивается какое-либо интеркуррентное заболевание, но симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Менингит или образование абсцесса часто вызывают смерть. Эти события обычно указывают на выраженный делирий или кому. Могут также наблюдаться паралич, судороги, нарушения речи, повышение температуры и т. д. Затихание активных делириозных симптомов иногда сменяется травматическим неврозом Крепелина. После описанного травматического делирия или психоза сотрясения иногда появляется умственное ослабление. Помутнение сознания не является фактором этого состояния. Обычно происходит полное изменение психической личности. Пациенты быстро устают, неспособны к длительным умственным усилиям, забывчивы, рассеянны, жалуются на головокружение, тупость, шумы в ушах, давление в голове, мигрень, сердцебиение и т. д. Или они могут быть раздражительными, с вспышками гнева, часто чередующимися с апатией. Некоторые подавлены, тревожны или ипохондричны. Существует значительно повышенная восприимчивость к алкоголю, и интоксикация часто вызывает возбуждение, эпилептиформные припадки, ступоры или, редко, настоящие состояния сна.

Вильдермут обнаружил историю травматизма в 3,8 процента своих случаев эпилепсии. Статистика немецкой армии показывает 4,2 процента. Когда судорожные проявления находятся на переднем плане и картина представляет собой травматическую эпилепсию, может проявляться прогрессирующая умственная деградация с нарушением умственных способностей и памяти. Эти случаи остаются апатичными, забывчивыми, тупыми, раздражительными и инфантильными. При вскрытии часто нет признаков какого-либо серьезного повреждения мозга. Однако иногда могут быть обнаружены обширные области размягчения. Обычно наблюдается широко распространенное разрушение нервных клеток и связанных с ними волокон. Часто наблюдается пролиферация глии с изменениями в стенках сосудов, которые могут быть утолщены и расширены, с капиллярными кровоизлияниями и размягчениями. Могут быть вовлечены обширные области коры. Описание травматических психозов Блейлером по существу не отличается от описания Крепелина.

Дифференциация этих состояний, как предложено в статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации, выглядит следующим образом:

«Диагноз должен ограничиваться психическими расстройствами, возникающими как прямое или очевидное следствие травмы головного мозга (или головы), вызывающей психотические симптомы довольно характерного вида. Степень повреждения мозга может варьироваться от обширного разрушения ткани до простого сотрясения или физического шока с переломом костей черепа или без него».

«Маниакально-депрессивные психозы, прогрессивный паралич, деменция прекокс и другие психические расстройства, при которых травма может выступать в качестве способствующей или провоцирующей причины, не должны включаться в эту группу».

«Ниже перечислены наиболее распространенные клинические типы травматического психоза, которые следует указывать в статистическом отчете больницы:—

(а) Травматический делирий: может принимать форму острого делирия (делирий при сотрясении) или более затяжного делирия, напоминающего корсаковский психический комплекс.

(б) Травматическая конституция: характеризуется постепенным посттравматическим изменением характера с вазомоторной нестабильностью, головными болями, утомляемостью, раздражительностью или взрывными эмоциональными реакциями; обычно наблюдается гиперчувствительность к алкоголю, а в некоторых случаях — развитие параноидных, истероидных или эпилептоидных симптомов.

(в) Посттравматическое психическое ослабление (деменция): различная степень снижения интеллекта с афатическими симптомами или без них, эпилептиформными припадками или развитием церебрального атеросклероза.

(г) Другие типы».

К сожалению, у нас пока недостаточно данных, чтобы делать обоснованные выводы о частоте различных форм травматических психозов. Сто двадцать семь случаев, зарегистрированных в государственных больницах штата Нью-Йорк в течение шести лет, были классифицированы следующим образом:—

Form | Number | Per cent
Traumatic delirium | 38 | 29.32
Traumatic constitution | 32 | 25.19
Post traumatic mental enfeeblement | 32 | 25.19
Others, not specified | 25 | 19.70

Несомненно, с более четким пониманием разграничения этих различных состояний в будущем будет доступна более полная информация. Тем не менее мы вправе считать, что частоту травматических психозов, рассматриваемых как группа, можно определить с достаточной степенью точности. Из 49 640 первичных поступлений в больницы Нью-Йорка за восемь лет 161 случай, или 0,32 процента, был определенно отнесен на счет травматизма. Двадцать одна другая больница в четырнадцати различных штатах сообщила о сорока пяти случаях травматических психозов (0,24 процента) из 18 336 поступлений. Таким образом, в общей сложности 217 случаев (0,3 процента) было зарегистрировано среди 70 987 первичных поступлений в сорок восемь государственных больниц для душевнобольных в этой стране.

ГЛАВА II СТАРЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

До самого последнего времени психозам, обусловленным исключительно возрастом, не придавалось большого значения, и к ним не проявлялось особого интереса. В большинстве наших учебников эти формы душевной болезни фигурировали только под названием старческого слабоумия. Это справедливо для ранних изданий Крафт-Эбинга и многих других авторов. Клаустон называл старческое слабоумие одной из четырех разновидностей психического ослабления. «Большинство случаев, — говорит он, — подпадают под три разновидности. Первая имеет в качестве главных характеристик подавленность и летаргию. Вторая состоит главным образом из возбуждения, иногда с некоторым воодушевлением, но всегда с раздражительностью, беспокойством, неразумностью, подозрительностью и изменением привязанностей. Третья разновидность состоит главным образом из угасания разума во всех его формах, или старческого слабоумия, и полного маразма. В некоторых случаях эти три разновидности образуют три разные стадии одного и того же случая. В других они не меняются». Режи в труде по психиатрии, охватывающем 668 страниц, посвятил рассмотрению душевных болезней старческого возраста две с половиной страницы. Циен в 1894 году включил «dementia senilis» (старческое слабоумие) вместе с прогрессивным параличом, эпилептическими, алкогольными и терминальными деменциями в свою группу «приобретенных дефектных психозов» и охарактеризовал его как «хронический органический психоз пожилого возраста, главным симптомом которого является прогрессирующий дефект интеллекта». Возбуждения, депрессии, спутанные состояния, делирии, деменции, психические механизмы любого рода, возникающие в позднем возрасте, обычно разрешались без всяких попыток дифференциации очень удобным методом отнесения их к неясной области старческого слабоумия. Это область, которая при исследовании оказалась весьма интересной. Было отмечено, что маниакально-депрессивный психоз нередко встречается у лиц пожилого возраста. Неосложненные алкогольные психозы вовсе не редки. Блейлер выдвинул теорию о том, что деменция прекокс и некоторые старческие состояния являются схожими, если не идентичными процессами. Прогрессивный паралич был выявлен в поздние периоды жизни с помощью современных лабораторных методов, а диагноз подтвержден при вскрытии. Церебральный сифилис, безусловно, нельзя оставлять без внимания. Токсические делирии встречаются время от времени. Возможны даже психоневрозы.

Крепелин первым установил важность инволюционной меланхолии как формы депрессии, заслуживающей отдельного рассмотрения. Психозы тревоги, возникающие в позднем возрасте, с тех пор стали предметом исчерпывающего изучения различными наблюдателями. Было обнаружено, что многие психические расстройства у пожилых людей могут быть напрямую отнесены только к атеросклерозу. Синдром Корсакова оказался столь же часто обусловленным старостью, как и алкоголизмом. Некоторые из наших более современных работ по психиатрии включают очень подробные главы о чисто «пресенильных» состояниях. Крепелин в своем последнем издании посвящает двадцать страниц обзору этой темы.

Он делит пресенильные психозы на меланхолию, состояния тревоги, позднюю кататонию, депрессивно-бредовые состояния, тревожно-бредовые типы, заканчивающиеся глубоким слабоумием, депрессивные состояния со слабоумием, возбуждения и параноидные формы. Развитие концепции меланхолии Крепелина было полностью обсуждено в другой главе. Он также говорит о периодическом возникновении тревожных состояний в позднем возрасте с возбуждением или приподнятым настроением с идеями величия или даже параноидными проявлениями. Они могут представлять кататоническую картину с большей или меньшей недоступностью, стереотипиями, своеобразными позами и движениями, нелепым сопротивлением, импульсивностью, бессвязностью и отрывистой речью. Поскольку наши знания о точной причине и природе кататонии все еще далеки от полноты, он не видит причин, по которым процесс такого рода не должен быть признан одним из пресенильных состояний. Тальбитцер предложил название «депрессивно-бредовое безумие» (depressiven Wahnsinn) для состояний, проявляющихся многочисленными бредовыми идеями и активными галлюцинациями с эмоциональной реакцией, «определяемой течением болезни». Рем также описал схожую форму, связанную с атеросклеротическими изменениями и характеризующуюся слуховыми галлюцинациями, наряду с манерностью и стереотипиями.

Крепелин описывает сначала группу пресенильных случаев, показывающих развитие депрессивных идей и тревожных состояний с прогрессирующим психическим ослаблением. Бредовые идеи самообвинения и преследования появляются в начале течения болезни. Симптомы более определенного ипохондрического типа могут возникнуть позже. Развиваются галлюцинации и соматический бред, часто с нигилистическими тенденциями. «Все умерли», «пациент — единственный оставшийся в мире», «у него нет ног», «не может выйти из дома», «полностью исчез», «больше не существует» и т. д. Сознание обычно довольно ясное, ориентация хорошо сохранена, и нет выраженного нарушения мышления. Тревожное возбуждение часто является важной чертой. Завершается состояние неизменно психическим ослаблением. Это состояние проявляется обычно около сорокового года жизни. Он придерживается мнения, что этот симптомокомплекс нельзя считать ни принадлежащим к маниакально-депрессивному психозу, ни относить к атеросклерозу, равно как он не является кататоническим по своему происхождению.

Он находит другую группу случаев, встречающихся у женщин в возрасте от сорока пяти до пятидесяти лет, характеризующуюся патологически поразительными анатомическими изменениями и клинически очень неблагоприятным течением. Сначала появляется депрессия, за которой следует тревога с мыслями о самоубийстве. Галлюцинации, как правило, не возникают. Беспокойное и ажитированное возбуждение является заметным симптомом, ведущим в конечном итоге к спутанности, помрачению сознания и дезориентации. За этим следует состояние психического ослабления, заканчивающееся ранней смертью. Были обнаружены четко определенные посмертные изменения, такие как «тяжелое изменение», описанное Нисслем, пролиферация глии, набухание протоплазматических тел с клеточными включениями и т. д., но без образования фибрилл. Большое количество липоидного материала обнаруживается в окружающих сосудах и в сосудистых оболочках. Это состояние, также наблюдаемое Ниче и Дёблином, Крепелин рассматривает как, вероятно, пресенильный процесс аутотоксического происхождения, поскольку никакой другой причины продемонстрировать не удается. Он не считает этот болезненный процесс связанным с «поздней кататонией», истинной кататонией или маниакально-депрессивным психозом.

Он также выделил бы другую, меньшую группу, вероятно, относящуюся к пресенильным формам — случаи с возбуждением длительной продолжительности, заканчивающиеся выраженным слабоумием. Это состояние, скорее всего, имеет внезапное начало, с депрессивными идеями самообвинения, позже проявляющимися активным беспокойством. Эти пациенты вскоре становятся спутанными и дезориентированными, часто с идеями величия, напоминающими прогрессивный паралич. У них могут наблюдаться ложные воспоминания. Иногда возникают ступорозные состояния, за которыми следует активное возбуждение. Часто встречается эхолалия. Возбуждение может длиться месяцами или даже год или более и часто прекращается внезапно, всегда с последующим слабоумием. В случаях, подвергшихся вскрытию, Альцгеймер сообщил о тяжелых и распространенных клеточных изменениях, потере волокон, реакциях глии и изменениях в стенках сосудов, несколько напоминающих патологические находки при прогрессивном параличе. Случаи в этой группе обычно были мужского пола в возрасте от шестидесяти до семидесяти лет. Крепелин называет клиническую картину смесью симптомов прогрессивного паралича, кататонии и маниакально-депрессивного психоза, и ее обычно диагностируют как одно из этих состояний.

Параноидные пресенильные формы обычно встречаются у женщин. Сознание ясное, хотя может присутствовать легкая тревога или ипохондрия. Идеи преследования изменчивы. Часто встречается бред ревности, хотя галлюцинации редки. Память часто несколько нарушена, иногда наблюдаются ретроспективные фальсификации. Настроение, как правило, тревожное и подозрительное. Часто появляются суицидальные наклонности. Иногда отмечаются беспокойство, возбуждение, импульсивные действия и вспышки гнева. Редко развивается более веселое настроение. Болезнь может стать стационарной и не показывать заметных изменений в течение многих лет.

Сам Крепелин, по-видимому, очень не уверен в значении и разграничении этих различных пресенильных форм. Следует признать, что некоторые из описанных типов очень сильно напоминают состояние, которое он ранее рассматривал как инволюционную меланхолию. Будет замечено, что он считает возможными этиологическими факторами нарушение обмена веществ, которое может возникнуть в результате регрессивных или инволюционных процессов. Дифференциацию от маниакально-депрессивных форм, от атеросклеротических расстройств и от старческих психозов также следует рассматривать как представляющую некоторые трудности, которые нельзя полностью игнорировать. Напрашивается много возможностей.

При старческих деменциях Крепелин отмечает, в частности, потерю способности к восприятию и пониманию, замедленность хода мыслей, притупление эмоций, снижение энергии и развитие расстройств поведения. Раншбург в психологических тестах заметил удлинение времени реакции, с задержкой в выборе действия, чтении слов, выполнении сложения и формировании суждений. Заторможенность проявлялась особенно в психических процессах и времени ассоциаций. Реакции были, кроме того, гораздо более монотонными, нерегулярными и ненадежными, чем у молодых. Тесты на память также показали слабые ассоциации.

Наиболее выраженную форму Крепелин описывает как старческое слабоумие — прогрессирующее психическое ослабление, при котором потеря восприятия и памяти становится заметной чертой. Восприятие внешних впечатлений уменьшено и замедлено, наблюдается глубокое расстройство внимания. Память на отдаленное прошлое гораздо лучше, чем на текущие события. Ретроспективная фальсификация — распространенный симптом. Пациент, кроме того, неспособен изменить старые взгляды или приобрести новые. Развиваются бредовые проявления, такие как детский эгоизм, глупые подозрения или представления о надвигающейся болезни. Часто возникают идеи величия, обычен бред огромного богатства. Эти симптомы преходящи и приходят и уходят без видимой причины. В некоторых случаях галлюцинации напоминают те, что встречаются при алкогольных психозах. Рано или поздно происходит нарушение сознания, ведущее к сноподобному существованию, напоминающему делирий. Заметно притупление эмоциональных чувств. Пациенты становятся безразличными и апатичными, теряя интерес к окружающему, и часто бывают раздражительными и возбудимыми. В ряде случаев развиваются депрессивные состояния, иногда с суицидальными наклонностями. Бред может носить ипохондрический или нигилистический характер. Жалобы на преследование обычны. Некоторые пациенты демонстрируют простое, детское слабоумие с тенденцией к уединению. Могут развиться ступорозные или каталептические состояния. Другие становятся беспокойными, бродят по улицам, снимают одежду, собирают мусор или проявляют сексуальное возбуждение. Особенно показательно беспокойство по ночам.

Делириозные возбужденные состояния («старческий делирий») характеризовали определенное число случаев Крепелина. В них выражено помрачение сознания. Часто встречается пресбиофренический комплекс, описанный Кальбаумом. Эти случаи поначалу довольно ясны психически, что касается их окружения, но показывают нарушения памяти, особенно на недавние события. Ориентация теряется очень скоро, и они перестают узнавать старых друзей и родственников. Для исправления этих дефектов памяти прибегают к вымыслам, и бред очень распространен. Тем не менее суждение о многих вещах хорошо сохраняется. В некоторых случаях, однако, ориентация во времени, месте и личности полностью теряется. Крепелин сомневается, следует ли рассматривать пресбиофрению как самостоятельную единицу или только как форму старческого безумия. Она может длиться годами или закончиться выраженным слабоумием. В некоторых старческих случаях атеросклеротические изменения в коре очень выражены. Это более заметно в депрессивных и тревожных формах и в бессвязных разновидностях. Эти индивидуумы становятся спутанными, бессвязными и быстро деградируют.

Существует также характерная параноидная форма старческого психоза. Бред подозрительности и ревности обычен в этих случаях. У них обычно развиваются тенденции к преследованию и часто проявляются слуховые галлюцинации. Иногда они показывают частичную дезориентацию и пробелы в памяти. Настроение обычно раздражительное и часто тревожное. Очень вероятно нарушение сна и часто признаки физического ослабления. Могут присутствовать неврологические симптомы, вызванные атеросклеротическими осложнениями, такие как головная боль, изменения зрачков, тремор языка и нарушение рефлексов. Тремор также проявляется в письме. Встречается парафазия, возможна сенсорная афазия или апраксия.

В тяжелых случаях старческого слабоумия Крепелин ожидает обнаружить определенные поражения при вскрытии. Вес мозга всегда уменьшен, иногда до очень поразительной степени. Объем мозга уменьшен, а желудочки расширены. Кора уменьшена в толщине, причем лобная область поражена больше всего. Теменная область может быть вовлечена, но не в такой степени, как при прогрессивном параличе. Могут быть локализованные области атрофии. Часто обнаруживаются пахименингит и геморрагические оболочки. Микроскоп показывает пролиферацию глиальных клеток, и часто наблюдается некоторое нарушение слоистости коры. Появляются клеточные изменения с жировой дегенерацией, некоторые нейроны показывают не более чем темное окрашенное ядро. Глиальные клетки увеличены. Не должно быть заметных изменений в сосудах. Очень заметны жировые изменения в ганглиозных клетках. Также наблюдается некоторая потеря тангенциальных волокон.

Весьма характерным для старческого мозга является появление милиарных бляшек или «друз», описанных Редлихом в 1898 году. Фишер в 1907 году пришел к выводу, что эти «друзы» являются патогномоничными для пресбиофрении, так как он не находил их при старческом слабоумии, других психозах или в нормальном мозге. Хюбнер, однако, отметил их у алкоголиков и «циркулярных» больных, а также у нормальных индивидуумов. Оппенгейм также находил их в мозге пожилых людей, у которых не наблюдалось психозов. Внутренняя часть бляшки представляет собой гомогенную, темную, бесструктурную массу. Иногда вокруг этого центра имеется чистое пространство с булавовидными или веретенообразными телами на периферии, представляющими, вероятно, остатки нейронов, глиальных клеток или осевых цилиндров. Вся структура инкапсулирована в глиальные волокна. Эти так называемые бляшки назывались Фишером «miliare Nekrosen» (милиарные некрозы), а Редлихом — «miliare Sclerosen» (милиарные склерозы). Крепелин придерживается мнения, что они связаны либо со старческими случаями, показывающими атеросклеротические изменения, либо с пресбиофренией. Альцгеймер описал старческую атрофию мозга с клиновидными участками, показывающими потерю клеток. Это связано с постепенной окклюзией мелких сосудов, идущих вниз от мозговых оболочек в кору, и может привести к кровоизлиянию, размягчению или просто атрофическому участку, характеризующемуся отсутствием ганглиозных клеток. Он также описал другую группу случаев, показывающих характерные клеточные изменения.

Это состояние получило название «болезнь Альцгеймера» от Крепелина. Клинически она отмечена постепенным старческим слабоумием с органическими изменениями мозга. Эти случаи показывают некоторый дефект мышления, потерю памяти, спутанность и помрачение. Позже они становятся беспокойными, разговорчивыми, поют и смеются и т. д. Афатические нарушения развиваются рано, с парафазией или апраксией. Имеются речевые нарушения, заканчивающиеся бессмысленным жаргоном, и письмо становится невозможным. Наступает глубокое слабоумие. Физически наблюдается общая слабость и неуверенная походка, иногда с эпилептиформными припадками. Зрачковая реакция может быть утрачена, и обычно появляются признаки атеросклероза. Болезнь может длиться много лет. При вскрытии «друзы» обычны в коре, и почти треть нервных клеток оказывается разрушенной. Они заменяются темно окрашенными фибриллярными пучками. Наблюдается выраженная реакция нейроглии, особенно вокруг «друз», а в стенках сосудов обнаруживаются ретрогрессивные изменения. Эта болезнь обычно появляется около сорокового года жизни и может рассматриваться, говорит Крепелин, как «senium praecox» (преждевременная старость), хотя ее значение неясно.

Он находит, что старческие психозы обычно возникают в возрасте от шестидесяти пяти до восьмидесяти лет, хотя иногда появляются до шестидесяти. 7,67 процента его случаев были в возрасте от шестидесяти до шестидесяти пяти лет; 10 процентов — от шестидесяти пяти до семидесяти; 35 процентов — от семидесяти до семидесяти пяти; 27,8 процента — от семидесяти пяти до восьмидесяти; 22,2 процента — от восьмидесяти до восьмидесяти пяти; 10,5 процента — от восьмидесяти пяти до девяноста; и 2,78 процента были старше девяноста лет. Из 183 изученных случаев 23 процента были случаями пресбиофрении; 63 процента — простого слабоумия; 8 процентов — атеросклеротического происхождения; и остальные — бредовых форм. Более половины случаев пресбиофрении возникли у лиц старше семидесяти пяти лет. Параноидные и атеросклеротические формы встречались у более молодых индивидуумов. В алкогольных случаях был обычен корсаковский комплекс. Анализ пресенильных психозов, сделанный Крепелином, мягко говоря, чрезвычайно интересен. Однако такие четкие дифференциации, как он описывает, не всегда возможны или необходимы. Очень немногие другие авторы так исчерпывающе вникали в этот вопрос, и его классификация этих состояний не является общепринятой. Блейлер в 1918 году, обсуждая пресенильные психозы, цитирует классификацию Крепелина, а также ссылается на тревожно-депрессивные формы Гауппа. Среди старческих деменций он описывает «dementia senilis» (старческое слабоумие) и пресбиофрению. Он также обращает внимание на тот факт, что Бинсвангер говорил о «пресенильном слабоумии», возникающем в возрасте от сорока до пятидесяти лет и характеризующемся эмоциональной тупостью и сниженной работоспособностью. Блейлер называет аффективные расстройства в пожилом возрасте старческой манией и меланхолией, которые, по его словам, могут излечиваться, первая часто, вторая реже.

Американская психиатрическая ассоциация лишь попыталась охватить основные группировки характерных старческих форм. Дифференциация этих состояний, как предложено в статистическом руководстве, выглядит следующим образом:—

«Четко определенный тип психоза, который, как правило, развивается постепенно и характеризуется следующими симптомами: нарушение удержания (забывчивость) и общая недостаточность памяти, более выраженная для недавних событий; дефекты ориентации и общее снижение умственных способностей; внимание, концентрация и мыслительные процессы нарушены; наблюдается зацикленность на себе, часто раздражительность и упрямое сопротивление; склонность к воспоминаниям и вымыслам. Сопровождать это слабоумие могут параноидные тенденции, депрессии, спутанные состояния и т. д. Поэтому следует указывать определенные клинические типы, но они часто перекрываются:

(а) Простое слабоумие: дефекты удержания и памяти, снижение интеллектуальных способностей и сужение интересов; обычно также подозрительность, раздражительность и беспокойство, последнее особенно по ночам.

(б) Пресбиофренический тип: тяжелые дефекты памяти и удержания с полной дезориентацией; но в то же время сохранение умственной бодрости и внимательности со способностью довольно хорошо схватывать непосредственные впечатления и поддерживать беседу. Забывчивость ведет к нелепым противоречиям и повторениям; внушаемость и свободный вымысел являются заметными симптомами. (Общая картина напоминает корсаковский психический комплекс.)

(в) Делириозные и спутанные типы: часто на ранних стадиях психозов и в течение длительного периода картина представляет собой глубокую спутанность или делириозное состояние. (г) Депрессивные и ажитированные типы: в дополнение к основному слабоумию может наблюдаться выраженная депрессия и постоянное возбуждение.

(д) Параноидные типы: хорошо выраженные бредовые тенденции, главным образом идеи преследования или величия, часто сопровождают слабоумие и на ранних стадиях могут затруднить диагностику, если симптомы дефекта легкие.

(е) Пресенильные типы: так называемая «болезнь Альцгеймера». Раннее старческое слабоумие, которое обычно быстро ведет к глубокой деменции. Сообщается, что встречается уже на сороковом году жизни. Большинство случаев показывают раздражительное или тревожно-депрессивное настроение с афатическими или апрактическими симптомами. Склонно проявляться общее сопротивление и иногда спастичность.

(ж) Другие типы».

Частота старческих случаев показана тем фактом, что из 84 143 поступлений в больницы Нью-Йорка за период шестнадцати лет 12 017, или 14,2 процента, были старше шестидесяти лет, в то время как 8,4 процента были в возрасте от шестидесяти до семидесяти лет, и 4,5 процента — от семидесяти до восьмидесяти. Из 49 640 первичных поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк за восемь лет 4 724 случая, или 9,52 процента, были диагностированы как старческие психозы. Они составляли 9,63 процента поступлений в Массачусетсе в 1919 году и 10,61 процента из 18 336 поступлений в двадцать одну больницу в четырнадцати других штатах. Из 70 987 поступлений во все упомянутые учреждения 6 961, или 9,8 процента, были старческими психозами.

В течение восьми лет в государственных больницах штата Нью-Йорк, когда нынешняя классификация не соблюдалась абсолютно, 4 724 старческих психоза были разделены на типы следующим образом:— Простое слабоумие, 52,01 процента; пресбиофрения, 5,75 процента; делириозные и спутанные состояния, 12,99 процента; депрессивные и ажитированные формы, 8,25 процента; и параноидные разновидности, 16,23 процента. В течение того же периода было зарегистрировано менее одного процента пресенильных психозов. С тех пор как используется классификация Ассоциации, те же учреждения показывают следующее распределение 1 351 старческого психоза в течение 1918 и 1919 годов:— Простое слабоумие, 56,24 процента; пресбиофрения, 4,14 процента; делириозные и спутанные состояния, 13,53 процента; депрессивные и ажитированные формы, 18,65 процента; и параноидные разновидности и пресенильные формы, менее одного процента. Старческие психозы в больницах Массачусетса в 1919 году были разделены следующим образом:— Простое слабоумие, 56,94 процента; пресбиофрения, 7,79 процента; делириозные и спутанные состояния, 7,45 процента; депрессивные и ажитированные формы, 7,11 процента; параноидные состояния, 18,64 процента; и пресенильные формы, 2,03 процента. В девятнадцати больницах других штатов 1 823 случая были классифицированы следующим образом:— Простое слабоумие, 64,39 процента; пресбиофрения, 11,62 процента; делириозные и спутанные состояния, 9,59 процента; депрессивные и ажитированные формы, 4,71 процента; параноидные состояния, 6,91 процента; и пресенильные формы, 0,27 процента. Общее число 6 842 случаев, упомянутых выше, было, таким образом, распределено по типам следующим образом:—

Type | Per Cent
Simple deterioration | 55.52
Presbyophrenia | 7.40
Delirious and confused states | 11.83
Depressed and agitated forms | 7.26
Paranoid conditions | 13.85

Четыреста девятнадцать случаев, зарегистрированных государственными больницами Огайо в 1920 году и не включенных в вышеприведенную сводку, были показаны следующим образом:—

Type | Per Cent
Simple deterioration | 49.88
Presbyophrenic types | 6.20
Delirious and confused forms | 18.61
Depressed and agitated conditions | 7.39
Paranoid states | 15.75
Presenile types | 2.14

Они составили в общей сложности 14,4 процента из 2 895 первичных поступлений в течение года, что значительно выше показателя, наблюдаемого в других штатах. При анализе этих результатов следует иметь в виду, что американские классификации не принимают во внимание пресенильные состояния как таковые, все они регистрируются вместе со старческими психозами, за исключением инволюционной меланхолии, которая, конечно, показана отдельно.

Саутард обратил внимание на погрешность в диагностике старческих психозов. Сорок два случая, единогласно диагностированные как «старческое слабоумие», были «пересмотрены клинически и анатомически, с удивительно низким общим процентом точности (шестьдесят шесть процентов), где либо церебральная атрофия, либо кортикальный атеросклероз, либо и то и другое рассматривались как подтверждающие, и с еще более низкими процентами: (48 процентов), где кортикальный атеросклероз считался существенным, и (38 процентов), где церебральная атрофия считалась существенной для правильного диагноза». Показательно, что ровно одна треть изученных случаев, как обнаружил Саутард, более правильно «принадлежит к группе острых психозов или других психических заболеваний, возникающих в пожилом возрасте, но не зависящих от распознаваемых старческих изменений».

ГЛАВА III ПСИХОЗЫ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

До сих пор не придавалось достаточного значения важному влиянию церебрального атеросклероза в возникновении психических заболеваний. Несомненно, он был осложняющим фактором во многих общепризнанных психозах, которому не уделялось должного внимания. Его связь с инволюционной меланхолией, а также с пресенильными и старческими расстройствами получила много внимания, но до сих пор не может быть четко определена. Только в своих сифилитических формах он может рассматриваться как способствующий клинической картине при прогрессивном параличе. Однако он является продуктивным фактором позднего слабоумия при хронических алкогольных состояниях и при маниакально-депрессивных психозах, возникающих в пожилом возрасте. Он часто играет роль в терминальных стадиях деменции прекокс. При паранойе и параноидных состояниях длительного течения он часто становится фактором, с которым приходится считаться. Безусловно, при дифференциации эпилепсий пожилого возраста его необходимо принимать во внимание.

Важность атеросклероза, термина, впервые использованного Лобштейном около семидесяти пяти лет назад, давно признана. Ослер, ссылаясь на эту тему, сделал следующий интересный комментарий:— «Для большинства людей смерть приходит первично или вторично через этот портал. Начало того, что можно назвать физиологическим атеросклерозом, зависит, в первую очередь, от качества артериальной ткани (жизненной резины), которую унаследовал индивидуум, и, во-вторых, от степени износа, которому он ее подверг. То, что первое играет наиболее важную роль, видно в случаях, когда атеросклероз начинается рано в жизни у индивидуумов, у которых не удается найти ни одного из признанных этиологических факторов. Целые семьи иногда показывают эту склонность к раннему атеросклерозу, склонность, которую нельзя объяснить иначе, как тем, что в устройстве машины для трубок был использован плохой материал».

Наши современные знания о связи сифилиса с этой болезнью никак не изменили значимости наблюдений, сделанных Ослером. Наследственность, более чем любой другой фактор, несомненно, определяет развитие как старости, так и атеросклероза. «Когда, — как выражается Ламберт, — физиологическая инволюция предвосхищает по времени или превышает по направлению, степени и тяжести нормальное старение, результатом являются различные старческие и атеросклеротические расстройства». Как правило, только на поздних стадиях болезни, когда возникают очаговые симптомы или развивается психоз, становится необходимым больничный уход. Практически любой из сосудов мозга может быть вовлечен, и часто случается, что поражен более чем один, прямо или косвенно. Возникающие неврологические симптомы зависят исключительно от локализации и степени поражения. Ламберт составил следующую превосходную анатомическую классификацию наиболее распространенных атеросклеротических процессов:—

I. Начальный тип.

II. Очаговые типы.

(а) Расстройства стволовых сосудов.

1. Базилярно-каротидные.

(б) Расстройства ветвей.

1. Нижняя мозжечковая.

2. Верхняя мозжечковая.

3. Задняя мозговая.

4. Средняя мозговая.

5. Передняя мозговая.

(в) Расстройства мелких веточек.

1. Медуллярные.

2. Кортикальные.

Следует, пожалуй, упомянуть об очаговых симптомах, возникающих в результате более или менее четко ограниченных поражений, которые вызывают определенные довольно хорошо известные комплексы, будь то из-за атеросклеротических размягчений, кровоизлияний или новообразований. Они были кратко суммированы Баркером следующим образом:—

Лобные доли — поражения левой нижней лобной извилины у правшей вызывают моторную афазию. Субкортикальные поражения вызывают «словесную немоту». Нарушения в передней части лобной области иногда связаны с Witzelsucht (склонностью к шуткам) немецких авторов — склонностью к шуткам и остротам.

Центральные и парацентральные дольки — контралатеральные сенсорные, моторные симптомы или их комбинация. Характерны моноплегии, анестезии и джексоновская эпилепсия. Контралатеральная тактильная агнозия и апраксия возникают, особенно при поражениях левого полушария. Поражение левой стороны может также вызвать гомолатеральную апраксию, диспраксию или тактильную агнозию.

Теменные доли — поражения в передней части вызывают контралатеральные соматосенсорные нарушения, тактильную агнозию или апраксию. Поражение левой угловой извилины может вызвать оптическую афазию или алексию; если оно достаточно глубокое, возникает гемианопсия. Произвольное движение глаз может быть нарушено.

Височная доля — поражения в задней половине первой височной извилины могут вызвать сенсорную афазию Вернике, а субкортикальное поражение — «словесную глухоту». Двустороннее разрушение первой и поперечных височных извилин вызывает корковую глухоту. Обширные двусторонние поражения в нижней части этих долей приводят к «душевной глухоте». Раздражающие поражения в крючковидной извилине ведут к галлюцинациям вкуса и обоняния, с причмокиванием губ и движениями языка.

Островок Рейля — поражения передней части вызывают симптомы, напоминающие моторную афазию Брока. Поражения задней части приводят к симптомам, предполагающим сенсорную афазию Вернике. Может возникнуть транскортикальная моторная и сенсорная афазия.

Затылочные доли — поражения шпорной борозды вызывают гемианопсию, а бикортикальные поражения ведут к корковой слепоте. Двусторонние поражения латеральной поверхности могут вызвать «душевную слепоту».

Нарушения в centrum ovale (овальном центре) могут вызвать моноплегии или моноанестезии, а поражения в мозолистом теле — апраксические симптомы. Характерными для поражений мозжечка являются атаксии и нарушения равновесия, часто с головокружением и пароксизмальной рвотой.

Поражение четверохолмия может вызвать изменения зрачков, односторонний или двусторонний паралич глазных мышц, нистагм, зрительные нарушения, глухоту и атаксию или анестезию.

Поражения ножек мозга могут привести к очень характерным синдромам. Если вовлечены и покрышка, и основание ножки мозга, может возникнуть полная гемиплегия противоположной стороны с глазодвигательным параличом на той же стороне (синдром Вебера-Гублера). Или же к этому может добавиться выраженный тремор в конечностях парализованной стороны (синдром Бенедикта). Односторонний глазодвигательный паралич может сочетаться с мозжечковой атаксией (синдром Нотнагеля). Таламический синдром Дежерина и Русси показывает контралатеральную гемианестезию, сильные и постоянные боли на анестезированной стороне, гемиатаксию, гемихорею или гемиатетоз, легкий временный гемипарез и иногда гиперестезию. Поражения дальше кзади, возможно, вовлекающие внутреннюю капсулу, могут вызвать гемианестезию тактильной, болевой и температурной чувствительности.

С. А. К. Уилсон в 1912 году обратил внимание на особенно важный синдром, названный им «прогрессирующей лентикулярной дегенерацией» и характеризующийся дизартрией, дисфагией, общим тремором конечностей, насильственным смехом и плачем, мышечной ригидностью и контрактурами, с легким интеллектуальным нарушением. Интересными особенностями этого болезненного комплекса являются то, что он носит семейный характер, но не наследственный, начинается рано в жизни, обычно прогрессируя до смертельного исхода, и связан с циррозом печени, который не является алкогольным по происхождению. При вскрытии были обнаружены дегенерации чечевицеобразного ядра. Дж. Рэмси Хант в 1916 году обратил внимание на связь как дрожательного паралича, так и хореи Гентингтона с поражениями бледного шара. Оппенгейм недавно дифференцировал синдром стриатума, которому он дал название «dystonia musculorum» (мышечная дистония). Присутствуют трудности при письме, тремор, нарушение походки, ригидность, тонические и клонические движения мышц и другие неврологические симптомы. Несколько случаев, описанных Абрахамсоном в 1920 году, показали определенные эмоциональные нарушения. Сесиль и Оскар Фогт недавно (1919) изучили поражения стриатума с точки зрения как патологии, так и симптоматологии. Как резюмировал Лермитт, их работа показывает, что атетоз, дрожательный паралич, хорея Гентингтона, мышечная дистония, вероятно, дрожательный паралич и различные другие неврологические синдромы должны быть напрямую отнесены к состояниям, вовлекающим полосатые тела. Среди них заметны размягчения и кровоизлияния, которые могут возникнуть в результате атеросклероза. Ввиду этих фактов тщательное изучение очаговых поражений, связанных с атеросклеротическими расстройствами, чрезвычайно важно.

Патологические процессы были тщательно изучены Хюбнером и другими. Он первоначально придерживался мнения, что церебральный атеросклероз всегда имеет специфическое происхождение. Баумгартен, однако, впоследствии показал, что это не так. Более характерные изменения в крупных сосудах проявляются в форме бляшек атероматозного утолщения, столь обычных при вскрытии. В результате дегенеративных изменений в эластической ткани и средней оболочке, и последующего ослабления стенки сосуда, происходит утолщение интимы. Это не круговое, равномерное, концентрическое вовлечение, обнаруживаемое при сифилитических процессах, а локализованная пролиферация интимы в какой-то одной точке. Может наблюдаться инфильтрация коллоидного и известкового материала в средней оболочке. Это ведет к дальнейшему утолщению интимы. В более мелких сосудах было описано артериокапиллярный фиброз — равномерное утолщение стенок сосудов с образованием соединительной ткани. Облитерирующий эндартериит, впервые описанный Фридлендером в 1876 году, вероятно, всегда имеет сифилитическое происхождение.

В дополнение к сосудистым изменениям в церебральных сосудах Крепелин обычно находит атероматозные изменения в аорте и ее ветвях, особенно коронарных, с изъязвлениями или известковыми пластинками, гипертрофией и дилатацией сердца, миокардитом, интерстициальным нефритом и инфарктами различных органов. При вскрытии твердая и мягкая мозговые оболочки обычно утолщены и спаяны, с общей атрофией мозговых извилин. Часто под оболочками обнаруживаются свежие кровоизлияния, а также образование кист и расширение желудочков мозга. Он особо подчеркивает расщепление эластической ткани в крупных церебральных сосудах с утолщением и извилистостью, жировой инфильтрацией и известковыми отложениями. Гиалиновая дегенерация обычна в эластической и мышечной оболочках с жировыми зернистыми клетками в адвентиции. Часто обнаруживаются капиллярные аневризмы. В окружающей области следует ожидать пролиферацию глии. Часто встречается состояние, описанное Альцгеймером как периваскулярный глиоз. Происходит исчезновение периваскулярных нервных элементов с последующей пролиферацией нейроглии. В общем, Крепелин дифференцирует несколько отчетливых патологических групп — диффузное корковое вовлечение, ограниченные процессы в соседстве с сосудами, кровоизлияния и размягчения. Также наблюдается потеря нервных волокон, которые заменяются нейроглией. Бинсвангер описал «хронический подкорковый энцефалит», обусловленный атеросклерозом. Он состоит из атрофии белого вещества вследствие вовлечения более глубоких мозговых сосудов. По ходу сосудов обнаруживаются большие щели и лакуны. Наблюдается обширная атрофия волокон и могут быть случайные очаги размягчения. Как общее правило, вовлечение крупных сосудов склонно поражать медуллярное вещество, тогда как склероз более мелких сосудов ведет к корковым нарушениям. Также возможно иметь обширные поражения без психических симптомов и хорошо развитые психозы с лишь незначительной физической основой. Это определяет место повреждения сосудов. С другой стороны, психическое состояние может быть обусловлено сердечно-сосудистыми осложнениями, обычно приводящими к психозам тревоги. Симптоматология может быть осложнена старостью, алкоголизмом или сифилисом.

Клинически Крепелин делит атеросклеротические психозы на деменции, или более легкие формы психического ослабления, слабоумие, депрессии, возбуждения, поздние эпилепсии и апоплектическое слабоумие. В более легких формах происходит постепенное изменение всей психической личности, с последующим развитием более выраженных изменений, физических, психических или обоих. Ранними симптомами являются общее снижение умственных способностей и нарушение памяти. Пациент быстро устает и теряет все признаки энергии, не имея склонности предпринимать что-либо новое. Забываются знакомые имена и даты. Особенно теряются из памяти недавние события. Реальное путается с ложным. В делах пациент становится небрежным и ненадежным, упускает важные сделки и забывает встречи. Часто возникают субъективные ощущения надвигающейся болезни. Настроение становится подавленным, плаксивым и слезливым. Иногда появляются раздражительность и вспышки гнева, характеризующиеся выраженной эмоциональной нестабильностью, быстро варьирующей от слез к смеху. Иногда отмечаются суицидальные наклонности. Легкие спутанные состояния могут быть вызваны злоупотреблением алкоголем. Ранними физическими симптомами являются головная боль, ощущения полноты и давления в голове, за которыми следует чувство головокружения, усталости, истощения, слабости и т. д. Рано или поздно, после приступа какого-либо рода, появляются неврологические признаки — опускание угла рта, боковое отклонение языка, слабость руки, волочение одной ноги, потеря чувствительности на одной стороне, клонус стоп, увеличение, уменьшение или неравенство коленных рефлексов, и иногда рефлекс Бабинского. Зрачки очень вероятно будут неравными и вялыми в реакции. Черты лица представляют усталое, сонное выражение, а речь становится дрожащей и монотонной. Может быть трудность в поиске слов или неправильное использование слов. Обычно наблюдается тремор пальцев, движения неуверенные, походка шаткая. Может присутствовать симптом Ромберга. Также случаются приступы головокружения и обмороки, иногда сопровождающиеся настоящими судорогами. Могут наблюдаться апоплектиформные приступы с потерей сознания на часы или дни. За ними могут последовать сенсорная или моторная афазия, односторонний паралич с нарушением чувствительности или без него, гемианопсия, алексия, аграфия, асимволия или апраксия. Сердечные нарушения с тревогами часто являются осложнениями. Эти апоплектиформные и другие тяжелые приступы иногда случаются спустя долгое время после появления психических симптомов. Они склонны повторяться, психическое слабоумие прогрессирует быстро с повторением приступов.

В продвинутых случаях слабоумия восприятие сильно нарушено, а память ослаблена. Пациенты не могут помнить ничего дольше короткого времени. Они становятся дезориентированными во времени, месте и личности и забывают свои собственные имена. Иногда появляется настоящая «конфабуляция». Часто бывают спутанные и делириозные состояния. Настроение часто подавленное или тревожное, иногда раздражительное или сварливое, а временами юмористическое. Существует группа случаев, показывающих настоящие депрессии, обычно с ипохондрическим бредом, иногда с бредом преследования, самообвинения и идеями греховности. Наблюдаются даже идеи величия. Галлюцинации в этих случаях не редки. Могут вмешиваться состояния возбуждения с периодическим бредом и спутанными приступами. Эти возбуждения обычно ажитированного, беспокойного типа, иногда с суицидальными наклонностями. За ними могут последовать ступорозные или даже каталептические состояния. В высших формах возбуждения может развиться сенсорная или моторная афазия, часто с речевыми нарушениями, иногда настоящего скандирующего типа. Парафазии обычны. Письмо атаксическое или параграфическое. Идеаторная или моторная апраксия часто является симптомом. Появляются цианозы и другие признаки общего атеросклеротического вовлечения. Может быть альбуминурический ретинит. Альбумин и иногда сахар появляются в моче. Лучевые и височные артерии утолщены или затверделы, часто обнаруживаются сердечные шумы. Кровяное давление во многих случаях значительно повышено, хотя Ромберг обнаружил его только в десяти процентах своих случаев. Сон обычно нарушен в значительной степени.

В определенном числе более продвинутых случаев атеросклероза появляются поздние эпилепсии. Приступы обычно начинаются в возрасте от сорок пятого до шестьдесят пятого года. Могут быть обмороки или настоящие судороги, повторяющиеся через частые интервалы. Они могут быть связаны с краткими периодами делирия или даже возникать без потери сознания. Забывчивость и психическое ослабление вскоре появляются в таких случаях. Они также показывают физические изменения с тремором, нарушенными рефлексами, параличами, повышенным кровяным давлением и т. д. Алкоголизм кажется сильно предрасполагающим фактором в этой форме атеросклеротического расстройства. Крепелин обнаружил, что эпилептические приступы почти неизменно появлялись в случаях, которые показывали предшествующую историю алкогольных эксцессов.

Почти в половине своих случаев Крепелин обнаружил апоплектиформные приступы, возникающие без каких-либо выраженных предшествующих психозов. В некоторых случаях психические симптомы не проявлялись в течение многих лет. Однако за приступами, как правило, немедленно следовали периоды спутанности и помрачения сознания, иногда сопровождавшиеся возбуждением и агрессией. Острое расстройство, как правило, довольно быстро стихает и проходит частично или полностью. Обычно сохраняется дефект памяти, повышенная утомляемость и подавленное или раздражительное настроение. Эти случаи он относит к апоплектическому распаду или психическому ослаблению. Рецидивирующие апоплектиформные припадки могут приводить к возбуждению, депрессии или делирию. Обычная картина — постепенное прогрессирующее ухудшение. Как общее правило, случаи с выраженным возбуждением, депрессией и делирием имеют кратковременный характер и плохой прогноз.

Крепелин обнаружил, что артериосклеротические психозы появляются на десятилетие раньше, чем сенильные психозы. Менее одного процента случаев развились в возрасте сорока лет; 2,7 процента — в сорок пять; 3,7 процента — в пятьдесят; 7,4 процента — в пятьдесят пять; двадцать два процента — в шестьдесят; двадцать два процента — в шестьдесят пять; 18,57 процента — в семьдесят; двенадцать процентов — в семьдесят пять и т. д. В случаях, наблюдаемых в особенно раннем возрасте, он считает наследственность очень важным фактором. Семьдесят одна и пять десятых процента его пациентов были мужчинами. Шестьдесят два процента мужчин и пятьдесят три процента женщин были моложе шестидесяти пяти лет. Эпилептические и дементные формы появляются раньше, чем апоплектиформная разновидность. Артериосклеротическое поражение мелких сосудов происходит раньше, чем крупных артерий. Крепелин обнаружил, что алкоголизм в анамнезе его пациентов встречается чаще, чем сифилис. Он не уверен, могут ли специфические инфекции вызывать истинный артериосклероз или нет.

Эрб показал, что путем экспериментальной инъекции адреналина в кровоток можно вызвать искусственный артериосклероз с повышением кровяного давления, расщеплением эластической мембраны, утолщением стенок сосудов и образованием аневризм. Тома считает алкоголь, табак, кофе, чай и инфекционные яды важными причинами. Крамер обнаружил, что заболевание чаще встречается у владельцев гостиниц, актеров, режиссеров, офицеров, банкиров и парламентариев. Алкоголь, сифилис, переутомление и роскошный образ жизни являются важными этиологическими факторами. Крепелин предполагает существование определенных продуктов метаболизма в крови, возможно, являющихся результатом инфекций, которые влияют на кровяное давление и структуру стенок сосудов в период пониженной сопротивляемости организма.

Патологические изменения, связанные с артериосклеротическими психозами, довольно четко разграничены. Однако клиническая дифференциация установлена не столь хорошо. Существует некоторый вопрос относительно обоснованности разделения на отдельные сущности, на которые Крепелин хотел бы разделить артериосклеротические процессы. Для статистических целей комитет Ассоциации счел, что в настоящее время следует ограничиться лишь определением частоты возникновения артериосклеротической группы в целом. В руководстве были предложены следующие рекомендации относительно разграничения этих состояний:

«Клинические симптомы, как психические, так и физические, варьируются в зависимости, в первую очередь, от распространенности и тяжести сосудистого заболевания головного мозга и, вероятно, в некоторой степени от психического склада личности».

«Церебральные физические симптомы — головные боли, головокружение, обмороки и т. д. — присутствуют почти всегда, и обычно рано или поздно появляются признаки очагового поражения головного мозга (афазия, паралич и т. д.)».

«Наиболее важными психическими симптомами (особенно если артериосклеротическое заболевание носит диффузный характер) являются нарушение психического напряжения, т. е. затруднение способности быстро и точно мыслить, концентрироваться и фиксировать внимание; утомляемость и отсутствие эмоционального контроля (чередование плача и смеха), часто выражена склонность к раздражительности; нарушено удержание информации, а вместе с этим наблюдается более или менее общий дефект памяти, особенно на поздних стадиях заболевания или после возникновения крупного деструктивного очага».

«Выраженные психотические симптомы могут проявляться в форме депрессии (часто тревожного типа), подозрительности или параноидных идей, либо эпизодов выраженной спутанности сознания».

«В эту группу следует включать психозы, развивающиеся после размягчения мозга или кровоизлияния, если они обусловлены артериальным заболеванием. (Вскрытия в государственных больницах показывают, что в случаях артериосклероза размягчение встречается относительно гораздо чаще, чем кровоизлияние)».

«Дифференциация от сенильного психоза иногда затруднена, особенно если артериосклеротическое заболевание проявляется в старческом возрасте. Эти два состояния могут сочетаться; когда это происходит, в статистическом отчете предпочтение следует отдавать артериосклеротическому расстройству».

«Высокое кровяное давление, хотя обычно и присутствует, не является обязательным для диагностики церебрального артериосклероза».

Из 49 640 поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк в течение восьми лет 2 318 случаев, диагностированных как психозы с артериосклерозом, составили 4,67 процента от общего числа. В двадцати одной больнице других штатов было 18 336 поступлений, из которых 492, или 2,68 процента, были случаями артериосклероза. С другой стороны, больницы Массачусетса показывают 9,63 процента первичных поступлений в 1919 году как артериосклеротические психозы. По-видимому, нет способа согласовать эти несхожие данные, если только это не вопрос дифференциации между сенильными психозами и психозами, вызванными артериосклерозом. Из общего числа 70 987 поступлений во все учреждения было 3 100 случаев артериосклеротических психозов, что составляет 4,36 процента. Примечательно, что во всех различных группах учреждений процент сенильных и артериосклеротических случаев в совокупности практически одинаков. Это убедительно свидетельствует о различиях в стандартах диагностики, которые, несомненно, со временем будут согласованы. Лишь недавно большое внимание стало уделяться психозам, вызванным артериосклерозом, и следует признать, что существовала слишком большая тенденция без дальнейшего интереса списывать на сенильные психозы все психические расстройства, возникающие у лиц пожилого возраста. С другой стороны, обычай основывать диагноз артериосклеротического психоза на одном лишь наличии повышенного кровяного давления без существования каких-либо других симптомов, характеризующих это состояние, указывает, если не на что иное, на необходимость большей единообразия в наших методах диагностической процедуры.

ГЛАВА IV ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ

Прогрессивный паралич душевнобольных, общий парез или dementia paralytica, как его называют по-разному, с точки зрения этиологии, симптоматологии и патологии, несомненно, является наиболее четко дифференцированным и строго очерченным из психозов на сегодняшний день. Его история, как и его патология, неотделима от истории сифилиса — предмета неизменного интереса и важности со времени первого появления этого слова в поэме (Syphilidis, sive morbi Gallici), написанной итальянским врачом и поэтом Фракасторо в 1530 году. Гуаринони в XVII веке упоминал об эпилепсиях, вызванных сифилисом. В литературе того периода часто встречаются намеки на проявления заболевания в нервной системе. Томас Уиллис еще в 1672 году обратил внимание на связь паралича с психическими расстройствами. Форма мании, вызванная сифилисом, была описана Санше в 1777 году. Джеллифф нашел в литературе упоминания о специфическом лептоменингите в 1766 году и параплегиях в 1771 году. Говорят, что Хаслам, фармацевт больницы Бельвью, дал довольно точное описание общего пареза в 1798 году. Французского писателя А. Л. Бейля обычно называют тем, кто четко дифференцировал это заболевание в 1822 году. Работа Кальмея «De la Paralysie Considérée chez les aliénés» в 1826 году, однако, была первой подробной монографией, когда-либо написанной об этом важном психозе, и утвердила его признание как самостоятельной сущности. Гризингер рассматривал его как сочетание различных психических состояний. Эскиролю приписывают то, что он первым описал дефект речи, который сейчас считается столь важным симптомом. Говорят, что Байярже ввел термин dementia paralytica в 1846 году.

Этиология заболевания была предметом споров в течение многих лет. Ранние авторы приписывали его сексуальным излишествам, мастурбации, алкоголизму, наследственности, переутомлению и ряду других причин. Некоторые рассматривали его как одно из последствий сифилиса, и оно было описано Мёбиусом как «метасифилитическое» заболевание, а Фурнье — как «парасифилитическое» расстройство. Многими было отмечено, что оно встречается только у более интеллектуальных и высокоразвитых рас, и поэтому Крафт-Эбинг называл его болезнью «сифилизации и цивилизации». И Бейль, и Эскироль упоминали сифилис в своих трудах лишь вскользь. Сандра в 1852 году назвал его одной из главных причин общего пареза. Однако его этиологическая важность была впервые серьезно рассмотрена Эсмархом и Йессеном, видными датскими авторами, в 1857 году. Их взгляды были подтверждены Стеенбергом в 1860 году и Кьелльбергом в 1863 году. Теория исключительно специфического происхождения, однако, не была общепринятой в течение многих лет. Ригер опубликовал подробную статистику в 1886 году, показывающую, что заболеваемость общим парезом у сифилитиков в шестнадцать или семнадцать раз выше, чем у здоровых людей. Тот факт, что во многих случаях не удавалось получить достоверные сведения об инфекции, привел к значительным сомнениям. Такие выдающиеся авторитеты, как Шарко, Бинсвангер и Дежерин, зашли так далеко, что отрицали наличие какой-либо связи между этими двумя заболеваниями. То, что некоторая неуверенность была оправдана имеющейся информацией, подтверждается тем фактом, что Крепелин обнаружил сифилис в анамнезе у семидесяти восьми процентов своих пациентов, в то время как Спренгелер сообщил о 41,5 процента, Рэке — о 57,3 процента, Торкель — о пятидесяти одном проценте, Маркус — о семидесяти шести процентах, Хоугберг — о 86,9 процента, а Альцгеймер — о более чем девяноста процентах. Это совсем не удивительно, учитывая заявление Крепелина о том, что Хиршль смог найти достоверные сведения о первичном поражении только у тридцати шести процентов своих больных третичным сифилисом. Худоверниг обнаружил, что 42,3 процента женщин, страдающих сифилисом, не знали, когда они были инфицированы. Обсуждая эту тему в 1897 году, Крафт-Эбинг сообщил об инокуляции девяти паретиков сифилитическим вирусом без появления люэтических симптомов в каком-либо случае, хотя другими авторитетами упоминались случаи реинфекции.

Одним из первых достижений, которые существенно способствовали окончательному решению проблемы общего пареза, стало изучение спинномозговой жидкости Видалем, Сикаром и другими после внедрения люмбальной пункции Квинке в 1890 году. Это в конечном итоге привело к открытиям, имеющим большое диагностическое значение. Выделение spirochaeta pallidum, ныне известной как treponema pallidum, Шаудином в 1905 году навсегда решило вопрос о причине сифилиса. Адаптация принципа связывания комплемента, так называемого феномена Борде-Жангу, к изучению сифилитических жидкостей Вассерманом, Нейссером и Бруком в 1906 году практически устранила все сомнения относительно связи между этим заболеванием и общим парезом. Демонстрация трепонемы в коре головного мозга паретиков Муром и Ногучи в 1913 году была практически единственным другим необходимым вкладом. С тех пор они были обнаружены и в спинномозговой жидкости. Несмотря на тот факт, что общий парез теперь должен рассматриваться как проявление сифилиса вне всякого сомнения, тем не менее верно, что мы не можем объяснить, почему это заболевание не всегда поддается специфическому лечению. Это неоспоримый факт на сегодняшний день. Почему это так, невозможно объяснить в свете наших нынешних знаний. Однако, по-видимому, по той же причине, по которой спинная сухотка и другие заболевания спинного мозга и нервной системы, специфическое происхождение которых логически не может быть поставлено под сомнение, одинаково устойчивы к сальварсану и ртути, какова бы ни была эта причина.

Как только результаты реакции Вассермана стали очевидны, естественно последовали возобновленные усилия клиницистов по поиску лекарства от общего пареза. Одним из первых было предложено лечение по Свифту-Эллису. Оно основывалось на введении сальварсанизированной сыворотки крови в субдуральное пространство спинномозгового канала. Результаты были чрезвычайно обнадеживающими в течение некоторого времени, но время показало, что это не является решением проблемы. Затем было опробовано внутривенное введение сальварсана. Это также поначалу дало отличные результаты. Однако случаи, которые были якобы вылечены, в конечном итоге рецидивировали рано или поздно почти в каждом случае. Интраспинальное использование сальварсана в малых дозах оказалось не более успешным, чем метод Свифта-Эллиса. Пробовались внутричерепные субдуральные методы лечения, и сальварсан даже вводился непосредственно в боковые желудочки. Логический вывод заключается либо в том, что разрушение нервной ткани уже достигло стадии, которая не подлежит восстановлению, либо в том, что лечение не достигает очага заболевания.

Клинически мы находимся на гораздо более твердой почве. В своем третьем издании Крафт-Эбинг называл dementia paralytica «periencephalomeningitis diffusa» — термин, первоначально использованный Кальмеем. «Клинически это заболевание проявляется, как правило, как хроническое заболевание головного мозга с вазомоторными, психическими и моторными функциональными нарушениями, прогрессирующее по течению, с продолжительностью от двух до трех лет и почти всегда со смертельным исходом».

Режис, до того как причина заболевания была окончательно установлена, определял общий паралич как «церебральное расстройство, иногда цереброспинальное (диффузный хронический интерстициальный менинго-миело-энцефалит), существенно характеризующееся прогрессирующими симптомами деменции и паралича (паралитическая деменция), с которыми часто ассоциируются различные дополнительные симптомы, и особенно безумие маниакального, меланхолического или циркулярного типа (паралитическое безумие)».

С того времени, как заболевание было описано Бейлем, общий парез обычно описывался как клинически представленный тремя различными стадиями. Уайт говорит о продромальном периоде, периоде полного развития и терминальной стадии. В первом периоде он подчеркивает важность физических симптомов, более конкретно — глазодвигательных и сухожильных рефлекторных нарушений. К ним относятся вялая реакция на свет (28,3 процента) или фактический зрачок Аргайлла-Робертсона (45 процентов), с усиленным, ослабленным или отсутствующим коленным рефлексом, причем преувеличенная форма является наиболее распространенной. Психические симптомы могут быть полностью упущены из виду на первой стадии. Происходит постепенное прогрессирующее ухудшение личности с потерей работоспособности, нарушением памяти и снижением суждений. Могут быть эпизоды возбуждения, депрессии или делирия, с галлюцинациями и бредом или без них, причем последние бывают либо ипохондрическими, либо грандиозными. «Дементный тип, без выраженного бреда или сенсорных искажений, является поистине типичной разновидностью заболевания, а деменция — базовым элементом всех форм» (Уайт). Могут наблюдаться начальное расстройство речи и начинающийся тремор.

Характерным для второй стадии является заметное усиление уже описанных физических симптомов, наряду с появлением припадков. Развивается мышечная слабость, и пациент часто показывает заметную прибавку в весе. Психические симптомы являются лишь обострением тех, что наблюдались на первой стадии. Экспансивная разновидность составляет классическую форму, о которой так часто говорят. Могут наблюдаться ажитация, депрессии, чередование этих симптомов или даже параноидные формы.

На третьей стадии происходит постоянное преувеличение физических признаков заболевания с прогрессирующим психическим распадом. Пациент становится беспомощным и практически немым, развиваются контрактуры и пролежни, и смерть часто наступает в результате необычно сильного припадка. Описание этого заболевания в трех традиционных стадиях, о которых так часто говорят, практически не имеет значения и представляет весьма сомнительную ценность. Конечно, общеизвестным фактом является то, что заболевание может быстро прогрессировать до летального исхода за два или три года или может продолжаться в течение почти неопределенного периода времени. Более того, оно может проявляться различными способами. Физические признаки показывают гораздо большую постоянность, чем психические симптомы.

Крепелин описывает дементную, депрессивную, экспансивную и ажитированную формы общего пареза. «Дементную» форму он находит гораздо более распространенной, чем другие. Она характеризуется прогрессирующим психическим распадом с «параличом». Начало отмечено скудностью мышления, забывчивостью, угрюмостью, нестабильностью и безразличием. Сознание постепенно становится несколько помраченным, а пациент — более или менее дезориентированным. Возникают преходящие бредовые идеи. Они носят депрессивный, соматический или экспансивный характер. Бредовые идеи, как правило, довольно детские. Расстройство памяти становится заметным, и временами возникают делириозные возбуждения. Все это ведет к постепенному распаду. Дефекты речи появляются рано или поздно, и обычны нарушения поведения. Крепелин обнаружил, что пятьдесят три процента его гейдельбергских случаев были дементной формы. В Мюнхене они составляли пятьдесят шесть процентов мужчин и семьдесят три процента женщин. Сорок четыре процента пациентов умерли в течение первых двух лет.

«Депрессивная» форма пареза, как описано Крепелином, характеризуется эмоциональной депрессией или тревогой с бредовыми идеями различного рода. Она может начинаться с общего ощущения болезни и постепенного ослабления памяти или интеллекта, за которым следуют симптомы психической тупости. Неприятные идеи носят ипохондрический характер и часто являются экстравагантными. Бред довольно часто имеет соматическое происхождение. Иногда они связаны с самообвинением, или могут быть жалобы на преследование. Временами возникают галлюцинации. Несмотря на это плачевное положение дел, правилом является заметное безразличие со стороны пациента. Тем не менее возникают возбуждение, насилие или суицидальные импульсы, и описаны ступорозные состояния. Крепелин обнаружил, что депрессивная форма составляла двенадцать процентов его случаев в Гейдельберге. Он придерживается мнения, что продолжительность ее невелика, гораздо меньше, чем при некоторых других типах заболевания. Пятьдесят восемь и шесть десятых процента умерли в течение первых двух лет. Судороги, однако, были менее частыми.

«Экспансивная форма», согласно Крепелину, может начинаться с начальной депрессии или рано проявлять возбуждение. Вскоре появляются мегаломанические симптомы самой экстравагантной разновидности. Однако выраженная психическая слабость очень заметна. Галлюцинации зрения и слуха часто присутствуют, но носят преходящий характер. Настроение обычно веселое, хотя время от времени на короткие периоды возникают ипохондрические идеи. Возбудимость встречается чаще, иногда с необычной жестокостью. Течение стремится к полному распаду с периодическими обострениями возбуждения. Крепелин обнаружил, что экспансивная форма составляла около тридцати процентов его гейдельбергских случаев. Судороги были менее частыми, а ремиссии — более распространенными, чем при других типах. Он обнаружил, что эта форма заболевания, кроме того, возникает в более позднем возрасте. Сорок процентов умерли в течение первых двух лет. Некоторые случаи, с другой стороны, имели длительную продолжительность; один — семь лет, другой — восемь, и один — четырнадцать лет. Он также отметил смешанные разновидности с чередованием возбуждения и депрессии.

«Ажитированная» форма, как описано Крепелином, — это тип, при котором преобладают крайние возбуждения. Часто имеет внезапное начало. Появляются грандиозные идеи, даже более экстравагантные, чем при экспансивной форме. Временами может наблюдаться скачка идей, и часто вмешивается ступор. Наиболее тяжелые случаи — это те, которые некоторые авторы называют «галопирующим» парезом. Фактический делирий может привести к раннему летальному исходу. Ажитированный тип составлял 6,3 процента случаев Крепелина. Он находит это состояние несколько аналогичным делириозным состояниям, вызванным алкоголизмом.

Ремиссии чаще встречаются при ажитированной и экспансивной формах заболевания и могут варьироваться по продолжительности от нескольких месяцев в некоторых случаях до четырнадцати лет, о чем сообщил Добршанский. Ниссль подтвердил диагноз пареза при вскрытии в случае, наблюдавшемся Тучеком, который оставался стационарным почти двадцать лет. Альцгеймер сообщил о другом случае с известной продолжительностью в тридцать два года. Крепелин, однако, обнаружил, что пятьдесят процентов его паретиков умирают в течение первых двух лет. Он сообщает о неравных зрачках у пятидесяти-шестидесяти процентов обследованных. Он также находит, что неровность зрачков является одним из самых ранних физических признаков у многих лиц. Полная потеря реакции на свет была обнаружена у пятидесяти-шестидесяти процентов всех случаев, с уменьшенным диапазоном реакции у тридцати-сорока процентов. Он обнаружил эпилептиформные или другие приступы у тридцати-сорока процентов изученных. Сниженные или отсутствующие коленные рефлексы отмечались примерно в два раза чаще, чем усиленные рефлексы. В двух третях — трех четвертях всех случаев он обнаружил поражение как задних столбов, так и боковых трактов спинного мозга. Несомненно, из-за дефектов техники окрашивания демонстрация трепонемы затруднительна и неудовлетворительна.

Характерные физические признаки, отмеченные во всех учебниках, подробно описаны Крепелином как общие для всех клинических форм заболевания. Неравенство, неровность и неподвижность зрачков, дефект речи, трудности при письме, тремор губ, лицевых мышц и языка, заметные изменения как поверхностных, так и глубоких рефлексов, изменения походки, мышечная некоординация, наличие рефлекса Бабинского или клонуса стоп, сенсорные, моторные, вазомоторные и трофические нарушения составляют комбинацию физических признаков, которую практически невозможно найти больше нигде в области психиатрии. Приступы, будь то эпилептиформные, апоплектиформные или напоминающие обмороки, почти патогномоничны, если рассматривать их в сочетании с одними лишь физическими признаками.

Давление спинномозговой жидкости в три-пять раз выше, чем у нормальных лиц. Содержание альбумина в жидкости увеличено примерно в шесть раз (Крепелин). Увеличение содержания глобулина очень часто упоминалось в литературе по общему парезу. Крепелин утверждает, что оно также встречается при спинной сухотке, сифилисе, абсцессе мозга, отдельных случаях экстрамедуллярных опухолей, рассеянном склерозе и при некоторых инфекционных заболеваниях. Он придает большое значение увеличению клеточных элементов спинномозговой жидкости. «Случаи с повторными нормальными результатами настолько редки, что правильность диагноза может быть справедливо поставлена под сомнение». Результаты Вассермана больше не требуют комментариев. Коллоидная золотая проба Ланге столь же хорошо известна. Нигде больше в психиатрической практике лаборатория не оказывает такой ценной диагностической помощи, как это принято в случаях общего пареза. Положительная реакция Вассермана в спинномозговой жидкости, наличие увеличения содержания альбумина и глобулина при выраженном лимфоцитозе в спинномозговой жидкости и положительная золотая проба являются вполне достаточным доказательством для постановки окончательного диагноза. Результаты исследования спинномозговой жидкости в диагностических целях во время вскрытия крайне ненадежны. Увеличение количества клеток, которое может ввести в заблуждение, обнаруживается в спинномозговой жидкости непаретиков во всех случаях после смерти. Количество клеток полностью зависит от времени исследования. Совсем не редкость найти от ста до трехсот на кубический миллиметр, когда подсчет производится через двадцать четыре — сорок восемь часов после смерти пациента. Другой интересный факт заключается в том, что наличие сахара, всегда показываемое раствором Фелинга при жизни, не может быть продемонстрировано посмертно, по крайней мере, по прошествии нескольких часов. Значение этого изменения неясно. Также не является патогномоничным для общего пареза или сифилиса увеличение содержания глобулина в спинномозговой жидкости, если рассматривать его отдельно, как было указано в 1909 году. Одно из самых подробных исследований спинномозговой жидкости, проведенное Ф. У. Моттом, показывает, что это увеличение обусловлено дегенеративными процессами нервной системы, которые могут быть вызваны множеством причин.

Ни при каком другом психозе мы не находим таких четких патологических данных при вскрытии, как те, что легко демонстрируются при общем парезе. Мы в значительной степени обязаны исчерпывающим исследованиям Ниссля и Альцгеймера (1904) за нашу информацию по этому предмету. Макроскопически довольно часто встречаются сращения твердой мозговой оболочки с черепом и мягкой мозговой оболочки с корковым веществом. Помутнения мозговых оболочек присутствуют практически всегда. Часто встречается пахименингит геморрагический, наружный или внутренний, часто с образованием обширных геморрагических мембран. Эпендимит легко наблюдается на дне четвертого и боковых желудочков. Обычно наблюдается уменьшение общего веса мозга с атрофией различных частей, обычно одной или другой стороны головного мозга. Борозды расширены, а лобные доли часто заметно меньше по размеру. Реже поражаются височные, теменные или затылочные области. Часто встречаются локализованные очаги атрофии с образованием кист. Желудочки часто широко расширены, с увеличением количества спинномозговой жидкости.

Микроскопическое исследование всегда показывает более или менее диффузный лептоменингит с заметно утолщенной мягкой мозговой оболочкой, инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками. В поверхностных слоях коры наблюдается пролиферация нейроглии с характерными «клетками-пауками». Существует очевидное нарушение нормальной слоистости коры, которое очень поразительно. Адвентиция сосудистых стенок показывает обширную инфильтрацию лимфоцитами и особенно плазматическими клетками, которые часто очень многочисленны. Палочковидные клетки, или «stäbchenzellen», как описано Альцгеймером, очень заметны, как и сателлитные клетки или свободные ядра. Нейроны часто уменьшены в количестве и часто показывают «острые» или «тяжелые» изменения, описанные Нисслем, а также сморщивание, склероз, пигментные отложения, вакуолизацию и т. д. Характерное аксональное изменение, первоначально описанное Тернером как возникающее при центральном неврите, иногда наблюдается. Дегенерация нервных волокон может быть выявлена соответствующими процессами окрашивания. Следует также упомянуть интимальное утолщение стенок сосудов и капиллярную пролиферацию или почкование. Очаги размягчения иногда можно найти в коре. Наличие случайных гумм теперь признается, хотя ранее отрицалось Альцгеймером. Изменения в мозжечке по существу не отличаются, но обычно не столь заметны. В спинном мозге обычно присутствуют пахименингит и лептоменингит, а также описанные выше сосудистые изменения. Важными данными, однако, являются дегенерация задних столбов и боковых трактов или смешанные формы, вовлекающие и те, и другие. Несомненно, из-за дефектов техники окрашивания демонстрация трепонемы затруднительна и неудовлетворительна. Следует признать, что некоторые из вышеперечисленных гистопатологических изменений сами по себе, например, клеточные изменения, не доказывают существования общего пареза, если рассматривать их отдельно. Однако вся картина, показанная микроскопом, не оставляет места для споров. Посмертный диагноз абсолютно убедителен.

Рассмотрение темы общего пареза без какого-либо упоминания ювенильной формы, впервые описанной Клаустоном в 1877 году, было бы явно неполным. Хотя этот термин может применяться к типу заболевания, приобретенному в детстве, обычно он используется для обозначения наследственного сифилиса. Симптомы обычно появляются в возрасте полового созревания или до него. Как правило, ребенок более или менее психически дефектен с рождения, хотя это не всегда верно. Обычно течение заболевания представляет собой прогрессирующий распад с эпизодическим возбуждением. Судорожные припадки часты, и часто отмечаются контрактуры. Эти случаи, вероятно, будут приняты за идиотию и пропущены. Продолжительность обычно составляет несколько лет. Патология практически такая же, как и у взрослой формы заболевания. Почти неизменно положительный Вассерман получается при исследовании крови родителей. Столь же интересно отметить, что дети сифилитических родителей часто показывают положительную реакцию Вассермана без каких-либо признаков пареза, или, по крайней мере, в течение некоторого времени до его развития.

Единственный вопрос, остающийся на данный момент, заключается в том, являются ли общий парез и церебральный сифилис отдельными и самостоятельными болезненными сущностями. В течение многих лет это считалось именно так. Конечно, гуммы и другие сифилитические процессы можно найти в мозгу там, где нет такой патологической картины, которая характеризует общий парез. В любом случае последний должен быть признан очень хорошо определенной формой сифилиса нервной системы. Ввиду очень определенной этиологии, симптоматологии и патологии общего пареза, различные клинические дифференциации Крепелина и других авторов многими рассматриваются как не имеющие очень большого значения. Однако во всех клинических типах, как бы они ни описывались, мы, несомненно, имеем дело с одним и тем же строго очерченным болезненным процессом. Эта тема представляет интерес только в академическом плане.

Американская психиатрическая ассоциация в своей классификации психозов не делала попыток дифференцировать типы. Для целей статистического исследования в руководстве представлены следующие рекомендации:

«Диапазон симптомов, встречающихся при общем параличе, слишком велик, чтобы рассматривать его здесь подробно. Что касается психических симптомов, наибольший упор следует делать на ранние изменения в характере и нраве, дефекты суждений, трудности с временными отношениями и несоответствия в высказываниях, забывчивость, а позже — на диффузное нарушение памяти. Случаи с выраженными грандиозными тенденциями с меньшей вероятностью будут упущены из виду, чем случаи с депрессиями, параноидными идеями, эпизодами алкогольного типа и т. д.»

«Ошибки диагностики наиболее вероятны в тех случаях, когда на ранних стадиях имеются выраженные психотические симптомы и относительно незначительные дефектные симптомы, или в случаях с немногими определенными физическими признаками. Люмбальная пункция должна проводиться всегда, если есть какие-либо сомнения в диагнозе. Исследования крови на Вассермана недостаточно, так как это не говорит нам, вовлечена ли центральная нервная система».

Изучение статистики тринадцати государственных больниц штата Нью-Йорк в «до-вассермановские» дни и до того, как мы приобрели наши нынешние точные знания о патологии общего пареза, показывает, что за четырнадцать лет, закончившихся 1 октября 1888 года, было 84 152 поступления. Из этого числа 5 697, или 6,76 процента, были диагностированы как общий парез. В тех же больницах с 1912 по 1919 год включительно было зарегистрировано 6 374 случая общего пареза — 12,71 процента от 49 640 первичных поступлений. В течение 1918 и 1919 годов это заболевание составляло 13,19 процента всех поступлений. Этот кажущийся рост, несомненно, связан с тем, что современные методы существенно улучшили возможности для точности диагностики. Маловероятно, что уровень поступлений удвоился за рассматриваемый период по какой-либо другой причине. В больницах Массачусетса в течение 1919 года только 7,90 процента первичных поступлений были диагностированы как общий парез. Однако там был необычно высокий уровень церебрального сифилиса. В двадцати одной больнице в четырнадцати других штатах отчеты, основанные на текущей классификации, показывают в общей сложности 18 336 поступлений, в основном в 1917, 1918 и 1919 годах. Из этого числа 1 233, или 6,72 процента, были случаями общего пареза. Таким образом, из общего числа 70 987 поступлений, основанных на текущей классификации психозов, используемой Американской психиатрической ассоциацией, было 7 845 случаев общего пареза в общей сложности — процент 11,05. Конечно, общеизвестным фактом является то, что общий парез — это в значительной степени психоз густонаселенных общин. Это легко видно из статистики Нью-Йорка. В течение 1919 года 9,6 процента поступлений в Бингемтоне были случаями общего пареза. Процент в Буффало составлял 15,5; в Гованде — 17,3; в Гудзон-Ривер (Покипси) — 9,0; в Мидлтауне — 3,7; в Рочестере — 8,6; в Сент-Лоуренсе (Огденсбург) — 9,2; в Ютике — 10,1; и в Уилларде — 13. В учреждениях, заботящихся о душевнобольных Нью-Йорка, 16,3 процента были зарегистрированы в Манхэттенской государственной больнице, 13,5 процента — в Кингс-Парке и 14,7 процента — в Сентрал-Айлип. Процент в других учреждениях, за исключением Буффало и Гованды, которые заботятся почти исключительно о жителях города Буффало, определяется в значительной степени переводом пациентов из больниц Нью-Йорка и столичного округа. Общий парез составляет примерно десять процентов госпитализаций в городе Бостоне. С другой стороны, мы находим уровень поступлений 2,3 процента для Государственной больницы Вермонта (1917 и 1918), 1,5 процента для Центральной государственной больницы, Вирджиния (1919), 2,5 процента для Колумбийской государственной больницы (Южная Каролина) (1918), и период в два года в Государственной больнице Спенсера, Западная Вирджиния (1917 и 1918) с 262 поступлениями и отсутствием случаев общего пареза. Из 2 895 первичных поступлений, зарегистрированных государственными больницами Огайо за год, закончившийся 30 июня 1920 года, 438, или 15,12 процента, были случаями общего пареза. По крайней мере, интересно отметить, что Летелье показал уровень поступлений по этому заболеванию семь процентов в Casa de Orates в Сантьяго, Чили.

ГЛАВА V ПСИХОЗЫ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ СИФИЛИСЕ

В настоящее время есть все основания полагать, что психиатрия будущего не будет заниматься рассмотрением общего паралича и церебрального сифилиса как таковых, а будет дифференцировать предпочтительно между паренхиматозными и интерстициальными, или мезобластическими, сифилитическими процессами нервной системы. Сохранение обозначения «общий парез» — это немногим больше, чем уступка требованиям традиции. Можно сказать, что церебральный сифилис в настоящее время включает в себя все сифилитические поражения головного мозга, кроме общего пареза, которому должно быть отдано предпочтение в силу приоритета признания, если не по другой причине. В свете наших нынешних знаний мы можем говорить довольно определенно, рассматривая церебральный сифилис с точки зрения патологии. На анатомической основе его обычно делят на три формы — менингитическую, эндартеритическую и гуммозную. Конечно, не следует понимать, что они представляют собой отдельные и самостоятельные процессы. Комбинированные формы почти всегда ожидаемы, и различные типы практически всегда сосуществуют в той или иной степени.

Начало заболевания можно ожидать в любое время от одного до десяти или даже пятнадцати лет с момента первичного поражения. Раннее появление церебральных симптомов, как общее правило, указывает на сифилис мозга, а не на общий парез. Оппенгейм во втором издании говорит, что церебральный сифилис часто развивается в течение года после заражения, причем большинство случаев отмечается в течение двух лет. Он считает его очень редким явлением после десяти лет. «Из-за», как выразился Баркер, «беззаконности возникновения сифилитических поражений в центральной нервной системе, все клинические классификации этих случаев основаны только на преобладании определенных ассоциаций поражений». Конечно, патология заболевания весьма разнообразна в своих проявлениях.

Менингеальная форма встречается чаще всего. Она может появиться на выпуклости или на основании мозга и описывается как локализованная или диффузная по характеру. Она может быть или не быть связана с гуммозными образованиями или поражением корковых сосудов. Существенным процессом является лептоменингит. Мягкая мозговая оболочка утолщена, непрозрачна и прилегает к коре. Микроскоп показывает наличие воспалительных элементов, состоящих в основном из лимфоцитов и плазматических клеток, которые могут быть ограничены исключительно мозговыми оболочками или могут распространяться вниз к поверхностным слоям коры непосредственно или путем распространения вдоль адвентициальных оболочек сосудов. Исследование коры, однако, показывает ограничение этой инвазии непосредственной близостью мозговых оболочек. Поражение коры, другими словами, является полностью вторичным и не является той важной частью патологической картины, какой оно всегда является при общем парезе. Менингеальное состояние практически одинаково при обоих заболеваниях, но более вероятно локализовано при сифилитических процессах. Данлэп обращает внимание на важный факт, что в группе случаев, произошедших много лет спустя после заражения, он обнаружил поражения более глубоких слоев коры, сильно напоминающие общий парез патологически и невозможные для дифференциации клинически. В этих случаях даже в стенках глубоких корковых сосудов были обнаружены случайные лимфоидные и плазматические клетки, а также типичный сифилитический эндартериит в некоторых случаях. Часто, в дополнение к простому менингеальному поражению у основания, наблюдается широко распространенная гуммозная инфильтрация мягкой и паутинной оболочек или, в некоторых случаях, многочисленные милиарные гранулемы. Это особенно распространено в области хиазмы и может вовлекать начало различных черепных нервов, очевидно, в таких случаях определяя симптоматологию, которую следует ожидать. Особенно поражаются зрительные и глазодвигательные нервы. Крупные сосуды у основания часто вовлекаются либо сифилитическими воспалительными процессами, либо прямой инвазией их стенок гуммами. Обширный специфический менингоэнцефалит может привести либо к очагам, либо к обширным зонам фактического размягчения.

Эндартериит, который возникает при сифилисе, является характерным и диагностическим. Это было исчерпывающе изучено Хюбнером. Более мелкие сосуды показывают инфильтрацию лимфоидных и плазматических клеток в их адвентиции, а также в периваскулярных лимфатических пространствах. Более крупные сосуды показывают значительное утолщение интимы, которое является последовательным или, как описал Ламберт, «опоясывающим» по характеру. Это связано с расщеплением эластической мембраны. Пролиферированная ткань интимы очень восприимчива к дегенеративным процессам. Тромбоз и образование анемических инфарктов могут последовать за облитерацией сосудистых каналов. Поражение более крупных сосудов может привести к очень характерным очаговым симптомам. Таким образом, как указал Баркер, может возникнуть облитерирующий процесс в средней мозговой артерии с гемиплегией и афазией, инвазия базилярной артерии с понтинными или бульбарными симптомами, или поражение задней мозговой артерии может привести к гемианестезии или гемианопсии, в то время как поражение позвоночной артерии может показать односторонний бульбарный паралич с гемианестезией той же стороны и гемиплегией противоположной стороны. Обширные поражения основания обычно являются менингеальными, с образованием гумм и дополнительным вторичным эндартериитом. Крупные солитарные гуммы могут, кроме того, возникать практически где угодно в мозгу, хотя они несколько необычны. При микроскопическом исследовании они показывают характерную инфильтрацию периферии и казеозный центр. Они более склонны возникать по ходу крупного сосуда.

Симптоматология сифилиса мозга обязательно варьируется в зависимости от характера, степени и локализации поражения. На более ранних стадиях диффузного менингита заметными симптомами, которые следует ожидать в первую очередь, являются головная боль и головокружение. У индивида с определенным специфическим анамнезом сохранение таких симптомов должно предполагать терапию сальварсаном. Рвота является частым осложнением. Параличи черепных нервов, неврит зрительного нерва или гемиплегия в таком случае, конечно, были бы окончательными. Могут возникать ступорозные, спутанные или делириозные состояния, с галлюцинациями или без них. Когда сифилитический процесс является обширным, с широко распространенным менингитом или гуммозным поражением основания, следует ожидать многочисленных очаговых симптомов. Могут возникать застойный диск, поражения зрительного тракта, паралич глазных мышц, невралгии лица, параличи лица, глухота или анестезии. Психический распад естественно прогрессирует с развитием заболевания, но личность сохраняется гораздо лучше, чем при общем парезе. Периоды бессознательного состояния не являются редкими, и могут появляться судорожные припадки. Они могут быть общими или местными, и часто за ними следуют параличи. Они могут принимать форму гемиплегии или вовлекать только определенные группы мышц. Часто отмечается птоз. Паралич других глазных мышц обычен, и ригидность зрачков иногда является симптомом. Часто наблюдаются гемианопсия и диплопия. Важной особенностью заболевания является тот факт, что эти состояния более или менее преходящи и редко становятся постоянными. Апоплектиформные приступы, за которыми следует гемиплегия, являются результатами гуммозного роста или могут быть связаны с зонами размягчения. Они обусловлены сосудистыми нарушениями. Афазия — не редкое явление. Гемиплегии, появляющиеся внезапно у лиц моложе сорока лет, вероятно, имеют специфическое происхождение. Эпилепсии, развивающиеся в более поздние годы, всегда следует рассматривать с подозрением. Симптомокомплекс Корсакова был обнаружен в некоторых случаях сифилиса мозга. Дефект памяти присутствует в большинстве случаев. Когда происходит выраженный психический распад, это обычно случается поздно в ходе заболевания. Зрачки Аргайлла-Робертсона нечасты при церебральном сифилисе. Дефект речи практически никогда не бывает столь заметным, как при общем парезе. Трудности при письме также гораздо менее выражены. Эйфория и грандиозный бред иногда возникают при сифилисе мозга, но гораздо реже, чем при общем парезе. Гемиплегии, когда они возникают, гораздо более склонны быть постоянными, чем при общем парезе. Параноидные комплексы иногда являются клиническими особенностями заболевания, и если они сохраняются, то убедительно свидетельствуют о сифилисе, а не о парезе.

Должна быть положительная реакция Вассермана в сыворотке крови при обоих заболеваниях. Однако она более устойчива при сифилитической форме. В спинномозговой жидкости дело обстоит наоборот, и отрицательные результаты часто отмечаются при церебральном сифилисе. Обычно рано или поздно наблюдается некоторое увеличение содержания альбумина и глобулина при обоих заболеваниях. Лимфоцитоз может быть при обоих, хотя обычно он гораздо больше при общем парезе. Типичная коллоидная золотая реакция более показательна для общего пареза, чем для сифилитических состояний. Было предложено несколько клинических группировок. Плант, например, говорит о различных формах психического распада, псевдопарезе, параноидных типах, эпилептиформных разновидностях, симптоматических нарушениях и аффективных реакциях, предполагающих маниакально-депрессивный психоз. Важный вклад, внесенный Крепелином в литературу по этому предмету, заслуживает тщательного изучения. Он описывает сифилитическую неврастению, психическое расстройство из-за психического эффекта заболевания и различные состояния, возникающие в результате гуммозных разрастаний. Его самая важная группа — это сифилитический псевдопаралич, который он делит на простую деменцию, делириозные формы, экспансивные типы и разновидность, показывающую характерный синдром Корсакова. Он также говорит о сифилитических апоплексиях и эпилепсии, табетических психозах и сифилитических параноидных состояниях.

Сифилитическая неврастения, как ее описывает Крепелин, представляет собой заболевание, которое, вероятно, возникает на ранних стадиях болезни и проявляется вскоре после первичного заражения. В более легких формах появляются признаки нервозности: затрудненность мышления, раздражительность, нарушения сна, давление в голове, а также неопределенные и изменчивые аномальные ощущения и неясные боли. Позднее наблюдаются чувства тревоги, подавленности, головокружение, умственная тупость, затруднения при подборе слов, преходящая слабость, нарушения чувствительности, тошнота и небольшое повышение температуры. Он признает, что существует вопрос о том, является ли это самостоятельной клинической единицей и, если да, то напрямую ли это связано с инфекционным процессом или же это следует приписывать психическим нарушениям. Нервные реакции различного рода встречаются у больных сифилисом без психоза. Так, Мейер в шестидесяти одном случае вторичного сифилиса обнаружил у восемнадцати вялую реакцию зрачков, у тридцати двух — повышенные рефлексы, а у двенадцати — общие нервные проявления, такие как головная боль, головокружение и т. д., появляющиеся вскоре после периода заражения. Только у пяти из этих пациентов были признаки органического заболевания. В двенадцати третичных случаях он обнаружил признаки поражения нервной системы лишь у двоих. В тридцати исследованиях после люмбальной пункции наблюдались лимфоцитоз и аномальное содержание белка. Буттино в исследовании тридцати больных сифилисом сообщил, что у четырнадцати наблюдалось снижение реакции на свет в течение одного года с момента заражения. Позднее, после того как несомненные симптомы коркового поражения существуют в течение некоторого времени, часто встречаются неврастенические комплексы. Они принимают форму затрудненности мышления, рассеянности, забывчивости и снижения интересов. Настроение может быть раздражительным, угрюмым, подавленным, тревожным, боязливым и изменчивым, проявляя в то же время значительное безразличие и тупость. Некоторые пациенты спокойны и замкнуты, в то время как другие возбуждены и агрессивны. Часто могут наблюдаться сильные головные боли, чаще по ночам. Также случаются приступы головокружения или обмороки, нарушения чувствительности, бессонница, чувствительность к алкоголю и эпизодическая диплопия. Это предвестники более тяжелых нарушений, которые имитируют нервное истощение и не сильно отличаются от ранних стадий прогрессивного паралича. Их можно дифференцировать путем исследования спинномозговой жидкости.

Другая группа случаев характеризуется состояниями, обусловленными повышенным внутричерепным давлением. Они отмечаются бездумностью, тупостью и безразличием, заканчивающимися полной летаргией и сонливостью, во время которых пациент иногда демонстрирует, что он психически не так сильно поврежден, как кажется. Физически могут наблюдаться слабость, подергивания, обмороки, судороги, атаксия, параличи, дизестезии, застойные диски зрительных нервов и т. д. Основой этого нарушения является гуммозное новообразование, локализация которого, конечно, в значительной степени определяет симптомы. Крепелин предполагает возможность возникновения такой клинической картины у больного сифилисом в результате роста опухоли иного рода — глиомы или эндотелиомы.

Чуть более трети случаев, встретившихся в его клинике, демонстрировали симптомокомплекс, который он описывает как сифилитический псевдопаралич. Как правило, эти случаи относятся к простому дементному типу с общим психическим упадком. Пациенты демонстрируют некоторое нарушение восприятия и внимания, быстро утомляются, весьма забывчивы и тупы. Могут возникать делириозные состояния с помрачением сознания, спутанностью и дезориентировкой, а также зрительными и слуховыми галлюцинациями. Память заметно нарушена, могут отмечаться конфабуляции. Суждение страдает не так сильно, как при параличе. Пациенты обладают некоторой критикой к своему состоянию и жалуются на головную боль, затрудненность мышления и т. д. Иногда наблюдаются бредовые идеи. Они могут быть ипохондрического типа или носить характер величия. Как правило, настроение приподнятое, но может быть подавленным, тревожным или боязливым, с суицидальными наклонностями. Сон нарушен, наблюдается значительное беспокойство, обычно по ночам. При всех этих симптомах присутствуют физические признаки тяжелого коркового поражения: головокружение, обмороки, подергивания, припадки или явные судороги, эпизодические параличи и т. д. Нарушения чувствительности и движения могут появляться при временами совершенно ясном сознании. Афатические симптомы нередки. Во многих случаях поражаются глазные мышцы, наблюдаются птоз, двоение в глазах, косоглазие и т. д. Зрачки обычно неподвижны или вялы, часто поражен только один. Поле зрения сужено, часто встречается застойный диск зрительного нерва. Нарушена речь, а также письмо. Возникают все виды параличей, которые сохраняются в течение некоторого времени. Походка может быть спастической или атактической. Рефлексы обычно повышены и часто различаются на двух сторонах. Часто появляется симптом Ромберга. Могут быть обнаружены рефлекс Бабинского и клонус стоп. Пациенты обычно неопрятны в своих привычках. В некоторых случаях повышено артериальное давление, пульс замедлен. Могут быть колебания температуры. Часто имеются признаки старых сифилитических процессов на поверхности кожи, увеличенные железы, остаточные явления хориоидита и т. д. Обычно Крепелин находил положительную реакцию Вассермана в крови, но не в спинномозговой жидкости, которая показывала небольшое увеличение количества клеток, часто от пятнадцати до двадцати в кубическом миллиметре, редко в больших количествах. Он находил течение болезни быстрым, но с периодическими ремиссиями. Возможен внезапный коллапс и смерть. Однако обычно она заканчивается глубокой деменцией, часто с гемиплегией и эпилептиформными припадками. Существуют и другие состояния, напоминающие прогрессивный паралич. Маркус, например, описал делириозное, спутанное состояние, возникающее обычно в первый год после заражения, иногда позже, но, как правило, развивающееся внезапно. Пациенты становятся бессонными, спутанными, тревожными и дезориентированными. Появляются многочисленные галлюцинации, как слуховые, так и зрительные, обычно очень неприятного типа. Пациенты часто становятся возбужденными и агрессивными или даже склонными к самоубийству. Следует ожидать физических признаков, более или менее схожих с уже описанными. По словам Маркуса, эти случаи всегда поддаются сифилитическому лечению.

Небольшая группа случаев, как указал Вестфаль, демонстрирует возбуждение, сильно напоминающее экспансивный тип прогрессивного паралича. Эта форма обычно начинается с депрессии, иногда появляющейся внезапно, за которой следуют раздражительность, выраженное беспокойное возбуждение, головная боль и обморочные приступы. Обычно присутствуют галлюцинации и бредовые идеи величия. Прежде всего, наблюдаются зрачковые нарушения, повышенные или пониженные рефлексы, припадки, параличи и т. д., сильно напоминающие паралич. Все эти симптомы со временем могут исчезнуть при сифилитическом лечении. Некоторые случаи, однако, длятся годами, как правило, заканчиваясь смертью во время припадка. Крепелин также довольно подробно описывает группу, демонстрирующую комплекс Корсакова. Он предполагает, что тот факт, что это состояние обычно развивается у алкоголиков, не лишен значения.

Крепелин придерживается мнения, что психическая картина является заметной и характерной чертой прогрессивного паралича, выделяющейся более отчетливо, чем физические признаки болезни. При сифилитическом псевдопараличе, с другой стороны, наблюдается более ясный сенсориум без такой выраженной дезориентировки, и память обычно страдает не так сильно. В то же время физические признаки относительно более выражены, хотя нарушения речи и дефекты письма могут быть не столь заметны. Зрачки иногда не показывают изменений. Гемиплегии с клонусом стоп и рефлексом Бабинского, однако, встречаются непропорционально часто. Глазные мышцы поражаются гораздо чаще, чем при прогрессивном параличе. Потеря болевой чувствительности не столь заметна. Запущенная форма деградации, длящаяся много лет, противоречит диагнозу паралича и говорит в пользу церебрального сифилиса. В этих случаях физические признаки несколько отходят на второй план. Тем не менее, существуют стационарные случаи прогрессивного паралича, которые можно дифференцировать с большим трудом, если вообще возможно. Развитие псевдопаралича более медленное и нерегулярное. После припадка и паралича может наступить длительная ремиссия. Болезнь, кроме того, не всегда, подобно прогрессивному параличу, заканчивается смертью.

Крепелин считает апоплектиформный тип церебрального сифилиса очень распространенным. После нескольких продромальных симптомов, таких как головная боль, головокружение, раздражительность, слабость памяти и т. д., происходит типичная апоплексия, оставляющая после себя гемиплегию с дефектом речи или без него. Иногда это происходит без потери сознания. Пациент представляет собой картину обычного гемиплегика с повышенными рефлексами на одной стороне и клонусом стоп, за которым следует рефлекс Бабинского и т. д. Письмо обычно нарушено, так же как и речь. Следующего приступа может не быть несколько лет. Однако наблюдается прогрессирующий психический упадок. Могут встречаться эпизодические состояния спутанности или возбуждения. Тем временем появляются многочисленные физические признаки: изменения зрачков, нарушения рефлексов, птоз, тремор, гемианопсия и т. д. Могут возникать эпилептиформные припадки. Артериальное давление обычно довольно высокое. Наблюдается увеличение количества клеток в спинномозговой жидкости, часто при отрицательной реакции Вассермана, хотя сыворотка крови дает положительный результат. Смерть обычно наступает в результате припадка. Три четверти случаев Крепелина развились до сорока пяти лет, что, конечно, существенно помогает в диагностике.

Обычно у более молодых людей церебральный сифилис может проявляться в форме эпилепсии. Крепелин придерживается мнения, что эти состояния обычно являются результатом эндартериитных поражений. В своем развитии они ничем не отличаются от обычной эпилепсии. Припадки поначалу обычно легкие, постепенно увеличиваются по тяжести и значительно усугубляются алкоголем. Однако присутствуют обычные физические признаки мозгового люэса, а позже появляются дефекты речи. В конечном итоге наступает эмоциональная и интеллектуальная деградация. Изменения в спинномозговой жидкости являются теми, которые описаны как характерные для других форм сифилиса.

Крепелин описывает параноидные формы как очень неопределенные по типу и не столь четко очерченные. Галлюцинации и бред играют главную роль, а физические нарушения отходят на второй план. Однако со временем они становятся более или менее заметными. Пациент обычно тревожен, беспокоен, подозрителен и развивает бред с характерными идеями ревности на сексуальной почве. Также появляются вполне сформировавшиеся идеи преследования, обычно с многочисленными галлюцинациями. Иногда отмечаются бред греховности и самообвинения, хотя идеи величия, смешанные с жалобами на преследование, встречаются чаще. Сознание, как правило, остается незатронутым, дезориентировки нет. Настроение изменчиво: временами подавленное, слезливое, тревожное, раздражительное, жалостливое, но часто веселое и самодовольное. Обычно присутствует более или менее выраженная эмоциональная тупость с безразличием к окружающему. Эмоциональная жизнь поверхностна. Иногда могут возникать внезапные возбуждения со вспышками гнева. Обычно нет выраженных нарушений поведения. Могут быть эпизодические припадки легкой формы, обмороки, головокружения, редко эпилептиформные припадки или легкие апоплектиформные симптомы. Рано или поздно развиваются физические признаки церебрального сифилиса. Течение болезни медленное. Подобные картины отмечаются при табесе. На терапевтический тест не следует слишком сильно полагаться при постановке диагноза или дифференциации между параличом и сифилисом. Необходимо помнить, что в конечном счете мы имеем дело с одним болезненным процессом. Было обнаружено, что у многих больных сифилисом, даже в недавних случаях, в спинномозговой жидкости иногда можно выявить положительную реакцию Вассермана, увеличение количества клеток или содержания белка.

В исследовании 428 случаев нейросифилиса, пролеченных в Бостоне, Редер [187] сообщил, что 129, или практически тридцать процентов, показали определенное улучшение, как физическое, так и психическое. Он не делал никаких экстравагантных заявлений относительно окончательных результатов, которых следует ожидать. «Современная терапия нейросифилиса — это лишь переходное состояние в рациональной сифилидологии. Медицинская наука открыла несколько хороших ключей, которые необходимо использовать; другие же должны быть найдены и изучены, прежде чем решение проблемы будет полным. Действительно, успешное лечение паралича и табеса, а также общего сосудистого сифилиса и висцеральных третичных форм, таких как калечащая кардиопатия и т. д., может быть в конечном итоге реализовано в области профилактической медицины. Однако с помощью химиотерапии Эрлих, несомненно, нашел наиболее уязвимый подход к трепонематозным заболеваниям, но необходимы дальнейшие исследования, и должны быть найдены другие комбинации, прежде чем жизнь этого антропофагического вредителя будет успешно пресечена».

Уортин [188] при вскрытии обнаружил признаки активного сифилиса в серии из сорока одного неактивного или «излеченного» случая, исследованного им. Одиннадцать из них прошли лечение, считались выздоровевшими и не проявляли сифилитических признаков на момент смерти. Пятеро получили расширенный курс сальварсанотерапии, а у двадцати пяти вообще не было истории сифилиса. Спирохеты были продемонстрированы методом Левадити в тридцати шести из сорока одного случая — в аорте у тридцати двух, в яичках у тридцати одного, в печени у четырех, в надпочечниках у шести, в поджелудочной железе у шести, в селезенке у одного и в нервной системе у пяти. В некоторых из этих случаев реакция Вассермана была зарегистрирована как отрицательная. Уортин пришел к выводу, что излеченный сифилис во многих, если не во всех случаях, находится в латентном состоянии, при этом спирохеты низкой вирулентности остаются активными.

Для целей статистического исследования Американская психиатрическая ассоциация не пыталась проводить какую-либо клиническую дифференциацию различных типов этого заболевания, процедура, которая была признана нецелесообразной в настоящее время. В руководстве представлены следующие предложения по классификации психозов, обусловленных церебральным сифилисом:—

«Поскольку сам прогрессивный паралич в настоящее время известен как паренхиматозная форма сифилиса мозга, дифференциация случаев церебрального сифилиса может с теоретической точки зрения рассматриваться как менее важная, чем раньше. Практически, однако, выделение непаренхиматозных форм очень важно, потому что симптомы, течение и терапевтический прогноз в большинстве этих случаев отличаются от таковых при прогрессивном параличе.

«В соответствии с преобладающими патологическими характеристиками можно выделить три типа церебрального сифилиса, а именно: (а) менингитный, (б) эндартериитный и (в) гуммозный. Границы между этими типами, однако, не являются четкими. Мы практически всегда находим при эндартериитном и гуммозном типах определенную степень менингита.

«Острая менингитная форма является наиболее частым типом церебрального сифилиса и не вызывает затруднений в диагностике; многие из этих случаев не доходят до государственных больниц. В большинстве случаев после продромальных симптомов (головная боль, головокружение и т. д.) происходит быстрое развитие физических признаков, обычно поражение черепных нервов, и психическая картина тупости или спутанности с немногими психотическими симптомами, за исключением тех, которые связаны с делириозной или органической реакцией.

«В более редких хронических менингитных формах, которые склонны возникать через долгое время после сифилитического заражения, обычно в период, когда мы могли бы ожидать прогрессивный паралич, диагностические трудности могут быть значительными.

«При эндартериитных формах наиболее характерными симптомами являются те, которые возникают в результате очаговых сосудистых поражений.

«При гуммозных формах наиболее значимыми являются медленно развивающиеся очаговые симптомы и симптомы сдавления.

«При всех формах церебрального сифилиса психотические проявления менее выражены, чем при прогрессивном параличе, и личность сохранена гораздо лучше, что видно по социальным реакциям, этическому чувству, суждению и общему поведению. Идеи величия и абсурдные тенденции прогрессивного паралитика редко встречаются в этих случаях».

Только в сравнительно последние годы больницы этой страны стали указывать в своих отчетах частоту психозов, обусловленных церебральным сифилисом. Статистические исследования показывают, что такие психические состояния довольно необычны по сравнению с другими хорошо распознаваемыми клиническими единицами. Из общего числа 49 640 первичных поступлений, зарегистрированных государственными больницами Нью-Йорка в течение восьми лет, только 342, или 0,67 процента, были зарегистрированы как психические заболевания, обусловленные церебральным сифилисом. Массачусетские больницы в течение 1919 года сообщили только о двадцати семи случаях, что составляет 0,89 процента. Двадцать одна больница в четырнадцати других штатах из общего числа 18 336 поступлений показала только 124 случая (0,67 процента) церебрального сифилиса. Таким образом, это представляет собой в общей сложности 70 987 поступлений, из которых только 493 были диагностированы как психозы, обусловленные церебральным сифилисом, — что составляет 0,69 процента. Если сравнить это с одиннадцатью процентами, показанными поступлениями при прогрессивном параличе, это, вероятно, является очень справедливым показателем сравнительной частоты этих двух заболеваний в наших учреждениях. Интересно отметить, что заболеваемость церебральным сифилисом, как показывают больницы различных штатов, почти точно такая же. Уровень поступлений в Casa de Orates в Сантьяго, Чили, в 1918 году, как показал Летелье, составлял 0,90 процента.

ГЛАВА VI ПСИХОЗЫ ПРИ ХОРЕЕ ГЕНТИНГТОНА, ОПУХОЛЯХ МОЗГА И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА ИЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Считается, что хорея Гентингтона была впервые упомянута К. О. Уотерсом из Франклина, штат Нью-Йорк, в «Практике медицины» Данглисона в 1842 году. Статья на эту тему Ирвинга У. Лайона также появилась в American Medical Times в 1863 году. Название, под которым болезнь теперь общеизвестна, стало результатом подробного описания ее симптоматологии Джорджем Гентингтоном в Medical and Surgical Reporter в 1872 году. Он особо обратил внимание на то, что она имеет наследственное происхождение, возникает во взрослом возрасте, связана с суицидальными наклонностями и часто проявляет психические симптомы. По важному вопросу наследственности Гентингтон сделал следующее наблюдение: «Если один или оба родителя проявляли признаки болезни, и особенно когда эти проявления носили серьезный характер, один или несколько потомков почти неизбежно страдают от этой болезни, если доживают до взрослого возраста; и если по какой-то случайности эти дети проживают жизнь без нее, нить обрывается, и внуки или правнуки могут быть уверены, что они свободны от этой болезни. Нестабильной и причудливой, какой бы ни была болезнь в других отношениях, в этом она тверда; она никогда не пропускает поколение, чтобы проявиться в другом; как только она уступила свои права, она никогда их не возвращает». Известная монография на эту тему, написанная Ослером, появилась в 1894 году.

Маккарти [189] называет психическое состояние, связанное с этим заболеванием, «тяжелой и постепенно прогрессирующей деградацией, в конечном итоге заканчивающейся абсолютной деменцией. В некоторых случаях психический дефект отмечается с самого начала симптомов, в других психика может оставаться неповрежденной годами. Психическая деградация является правилом, и она связана с потерей памяти и постепенно развивающейся склонностью к самоуничтожению. Когда психическая дегенерация хорошо выражена, иногда отмечаются вспышки насилия. У одного из пациентов автора по мере прогрессирования болезни возникла клиническая картина паралича. Хроническое бредовое состояние отмечается чаще, чем можно было бы предположить из описания Гентингтона». Гамильтон [190], который провел клиническое исследование значительной серии случаев в 1907 году, выразил мнение, что психическая деградация происходит в большинстве случаев до начала хореиформных симптомов. Он обнаружил особую склонность к деградации в случаях, появляющихся рано в жизни, в то время как раздражительность и бредовые идеи чаще наблюдались у тех, кто заболевал в более поздние годы. Бред преследования и деградация, однако, были симптомами, более или менее общими для обеих групп. Дифендорф [191] в исследовании двадцати восьми случаев в 1908 году обратил особое внимание на раздражительность с периодическими вспышками насилия, а также на приступы уныния. Он подчеркивает эмоциональную деградацию и безразличие.

Крепелин [192] также ссылается на тот факт, что психические симптомы могут предшествовать появлению хореиформных проявлений, иногда на несколько лет. Пациенты становятся забывчивыми, дефектными в суждениях, несколько тупыми, проявляют бедность мышления и неспособность к упорядоченной деятельности. Обычно наблюдается эмоциональная подавленность, часто с раздражительностью и реже с эйфорическими симптомами. Постепенно развивается бред. Он носит преследовательный характер, хотя иногда появляются идеи величия. Суицидальные наклонности обычны. Нарушения восприятия и памяти могут быть очень выраженными. Отношение пациента к окружающей среде становится очень запутанным. В некоторых случаях, с другой стороны, психические симптомы не очень заметны. Иногда могут появляться тревожные состояния, вспышки гнева или эмоциональное возбуждение. Аппетит и сон часто нарушены. Патология этого заболевания не является характерной. Может наблюдаться хронический менингит или обширные атрофии. Клетки третьего слоя коры, по словам Крепелина, уменьшены в количестве с увеличением количества ядер глии. Оставшиеся клетки сморщены с глубоко окрашивающимися отростками, и наблюдается значительная потеря тангенциальных волокон. В кровеносных сосудах отмечаются склеротические изменения с утолщенными стенками. Наблюдались гиалиновая дегенерация и милиарные кровоизлияния, хотя Ниссль и Альцгеймер не обнаружили сосудистых поражений, заслуживающих внимания. Корковые изменения, по словам Рекке, более выражены в центральных извилинах, будучи гораздо менее заметными в лобных и затылочных областях. Альцгеймер обнаружил, что особенно поражено полосатое тело. Здесь он отметил поразительную потерю клеток, с пролиферацией глии, но без сосудистых изменений. Д'Ормеа, по словам Крепелина, проследил болезнь через пять поколений в одной семье, а Браунинг зашел на двести лет назад в другой.

Наблюдения по вопросу хореи Гентингтона в статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации следующие:—

«Психические симптомы являются постоянным спутником этой формы хореи и, как правило, становятся более выраженными по мере прогрессирования болезни. Хотя болезнь считается наследственной по своей природе, диагноз может быть поставлен на основании клинической картины при отсутствии семейного анамнеза.

«Основные психические симптомы — это симптомы психической инертности и эмоционального изменения, либо апатия и дурашливость, либо депрессивно-раздражительная реакция со склонностью к страстным вспышкам. По мере прогрессирования болезни память в некоторой степени страдает, но способность пациента вспоминать прошлые события часто оказывается удивительно хорошо сохранной, когда удается преодолеть нежелание сотрудничать и давать информацию. Точно так же ориентация хорошо сохраняется, даже когда пациент кажется очень апатичным и вялым. Подозрительность и параноидные идеи заметны в некоторых случаях».

Статистические отчеты американских учреждений показывают, что сравнительно мало случаев хореи Гентингтона госпитализируется. Из 49 640 первичных поступлений в государственные больницы Нью-Йорка за восемь лет только сорок восемь, или 0,09 процента, были диагностированы как хорея Гентингтона. Уровень поступлений в Массачусетские больницы в течение 1919 года был точно таким же. В двадцати одной больнице в четырнадцати других штатах двадцать четыре случая (0,13 процента) из 18 336 поступлений были зарегистрированы как хорея Гентингтона. Было всего семьдесят пять случаев (0,1 процента) из 70 987 поступлений в сорок восемь больниц в шестнадцати различных штатах.

Психозы при опухолях мозга

Опухоли мозга встречаются, возможно, чаще, чем принято считать. Кушинг [193] показывает, что они были обнаружены в пятидесяти пяти, или 1,7 процента, из 3 150 вскрытий в больнице Джонса Хопкинса. Он ссылается на Сиделя, который наблюдал их в 1,25 процента своих случаев в Мюнхене, и заявляет, что Блэкберн обнаружил их примерно в двух процентах из 1 642 вскрытий в больнице Святой Елизаветы в Вашингтоне. Он также цитирует Брунса, который говорит, что два процента всех неврологических случаев показывают внутричерепные новообразования. Из первых двух тысяч пятисот хирургических состояний, поступивших в больницу Питера Бента Бригама в Бостоне, восемь процентов были диагностированы как опухоль мозга. Кушинг обнаружил, что 66,6 процента из 130 тщательно изученных новообразований были глиомами. Почти четыре процента были эндотелиомами. В другой серии из семидесяти случаев он обнаружил двадцать семь глиом (38,5 процента), семнадцать аденом (двадцать четыре процента), семь эндотелиом (десять процентов), пять интерпедункулярных и смешанных новообразований (семь процентов) и другие формы в меньших процентах. Многие из эндотелиом, несомненно, были включены в прошлом в саркомы. Это можно сказать и о глиомах.

Согласно Кушингу, новообразования в мозге могут не вызывать никаких нарушений, показывать четко определенные очаговые признаки, вызывать только общие проявления или иметь как общие, так и очаговые симптомы, в зависимости от локализации новообразования. Общие симптомы можно кратко резюмировать следующим образом: головная боль, рвота, застойный диск зрительного нерва, головокружение, сонливость, судороги, нарушения частоты пульса, дыхания и температуры, а также психические расстройства. Очаговые признаки зависят исключительно от места роста. Кушинг упоминает следующий симптомокомплекс, возникающий в результате поражений лобных долей: «Безразличие, непунктуальность, психическое ослабление, потеря памяти и способности к вниманию, изменение характера с более или менее выраженной раздражительностью или молчаливостью, или упрямством, или шутливостью и т. д., часто бессвязная речь, отсутствие осознания болезни и изменение общего образа жизни с привычками неопрятности. Они в большей или меньшей степени характеризуют большинство случаев, хотя часто поразительно видеть, насколько незаметными могут быть симптомы при очень обширном росте. Они часто могут иметь довольно резкое начало, и только когда ситуация поражения окончательно раскрыта и проведен тщательный опрос о предыдущем психическом состоянии пациента, можно узнать, что, по всей вероятности, некоторое психическое изменение было давним».

Брунс не обнаружил психозов, очень часто связанных с лобными поражениями. Якоби, однако, просматривая литературу по новообразованиям в этой области, обнаружил психические симптомы в сорока девяти процентах. Шустер наблюдал их в пятидесяти-шестидесяти процентах всех опухолей мозга. Редлих [194] описал психические состояния как либо случайные и не связанные с новообразованием, либо определенно вызванные им, и даже придерживался мнения, что новообразование может в некоторых случаях быть результатом психоза. Двое пациентов Редлиха, умеренно употреблявших алкоголь, показали типичный синдром Корсакова. Он ссылается на тот факт, что в случаях, описанных Оппенгеймом, Фридрихом и Фюрстнером, «Witzelsucht», или склонность к шуткам, исчезала после удаления новообразований из лобной области. Пациент Бегерталя, у которого были галлюцинации, бред и соматические симптомы, выздоровел после того, как туберкулез был иссечен из парацентральной дольки. Случай Фридриха, который показал изменение личности, эротические симптомы, внезапный взрывной смех, плохую память и т. д., выздоровел после удаления саркомы из правой лобной доли. Пациент Тома после трех приступов психической депрессии показал глиосаркому в затылочной доле при вскрытии. Шустер, Брунс и Шёнталь сообщили о случаях опухоли мозга с истерическими проявлениями.

Редлих описал психозы, связанные с церебральными новообразованиями, как эпилептиформные по характеру и происхождению и напоминающие постэпилептические психозы по своей симптоматологии, с раздражительностью, возбуждением или насилием, спутанностью, делирием и галлюцинациями, часто сопровождающимися частичной амнезией. Эпилептические проявления могут возникать в форме эквивалентов во время развития новообразования. Бернхардт и Оппенгейм обратили внимание на эпизоды головокружения, раздражительности, возбуждения, помрачения и периодического делирия с амнезией после интенсивных пароксизмов головной боли. Эти приступы также сильно напоминают характеристики эпилептических психозов. Нотнагель, Бернхардт, Оппенгейм, Шустер, Циен и другие приписывают психические симптомы, связанные с опухолью мозга, повышенному внутричерепному давлению, вызывающему анемию. Клиппель, Майяр, Вигуру, Каплан и другие считают, что они вызваны токсинами, возникающими в новообразовании. Этот взгляд основан в значительной степени на появлении психозов, подобных синдрому Корсакова. Кнапп в 1906 году обратил внимание на выраженность психических симптомов при новообразованиях, возникающих в передней части мозолистого тела. Они могут быть связаны с интеллектуальными дефектами, апраксией, нарушениями речи и ступором. Джанелли обнаружил психические расстройства в 209 из 318 обследованных случаев.

Крепелин [195] приписывает психические симптомы новообразований повреждению структуры мозга, изменениям внутричерепного давления, нарушениям кровообращения и поглощению токсических веществ. Новообразование значительного размера, но медленного развития, может позволить перераспределить давление и т. д. и показать мало симптомов. С другой стороны, небольшое новообразование из-за своего места или быстроты роста может сопровождаться глубокими психическими нарушениями, возникающими в результате химического раздражения, закупорки Сильвиева водопровода или нарушений кровообращения. Крепелин цитирует Шустера (1902), который обнаружил психотические симптомы во всех случаях новообразований в мозолистом теле, в двух третях случаев гипофиза, в одной трети случаев мозжечка и в одной четверти случаев с поражением ствола мозга. Он рассматривает их как симптомы сдавления, за исключением случаев новообразований мозолистого тела. Шустер придерживался мнения, что новообразования в коре обычно приводят к реальным психозам, а те, что в более глубоких областях, — к деменции. Он обнаружил общую психическую деградацию в 423 из общего числа 775 случаев опухоли мозга. Пациенты были индифферентны, невнимательны, неуклюжи, забывчивы, тупы, быстро уставали и все больше теряли способность и склонность к длительному напряжению. Мышление, принятие решений и психические процессы в целом требовали необычного количества усилий. Пациенты обычно становились несколько спутанными и дезориентированными в отношении времени, места и личности, а также бессвязными в речи. Во многих случаях наблюдается выраженное нарушение памяти со склонностью к фабрикациям, напоминающее психоз Корсакова. Делириозные состояния с галлюцинациями иногда сопровождают новообразования в задних долях. Крепелин также наблюдал галлюцинации в случаях с опухолью мозжечка. Многие развивают ипохондрические идеи, другие имеют бред преследования или самообвинения и суицидальные наклонности. Редко встречаются идеи величия. Настроение обычно тревожное, подавленное и временами раздражительное или апатичное. Иногда пациенты могут, с другой стороны, быть веселыми, несмотря на безнадежное состояние, в котором они находятся. Они могут даже проявлять отвлекаемость, скачку идей, говорливость и возбуждение. Чаще встречается детская приподнятость со склонностью к шуткам и остротам. Шустер обнаружил, что это чаще встречается при поражениях лобной области. Крепелин также обратил внимание на беспокойство и возбуждение, часто приводящие к насилию. Это может чередоваться с психической тупостью и каталептическими состояниями. Пациенты могут повторять слова и давать бессмысленные ответы на вопросы, сильно напоминая кататонию. Психическая тупость становится, однако, все более выраженной, достигая даже ступорозной стадии. К этому добавляются, в зависимости от локализации новообразования, очаговые симптомы различного рода — головная боль, нарушение зрения, припадки, параличи, афазия, аграфия, артикуляторные нарушения, атаксия и т. д. Особые симптомы возникают там, где играют роль психогенные факторы — возбуждение с параличами или нарушением восприятия и т. д. Могут появиться истерические стигматы. Случаи с новообразованиями в лобной области иногда имитируют прогрессивный паралич, но должны дифференцироваться без труда.

Статистическое руководство Ассоциации говорит следующее о психозах при опухолях мозга:—

«Подавляющее большинство случаев опухоли мозга показывает определенные психические симптомы. Наиболее частыми являются психическая тупость, сонливость, гебетизм, замедленность мышления, нарушение памяти, раздражительность и депрессия, хотя иногда наблюдается склонность к шутливости. Эпизоды спутанности с галлюцинациями обычны; некоторые случаи выражают подозрения и параноидные идеи.

«Диагноз должен основываться в большинстве случаев на неврологических симптомах, и они будут зависеть от локализации, размера и скорости роста опухоли. Определенные общие физические симптомы, обусловленные повышенным внутричерепным давлением, присутствуют в большинстве случаев, а именно: головная боль, головокружение, рвота, замедление пульса, застойный диск зрительного нерва и переплетение цветовых полей».

Количество случаев, поступающих в больницы для психически больных, конечно, невелико. Из 49 640 первичных поступлений в государственные больницы Нью-Йорка за восемь лет было шестьдесят семь случаев (0,14 процента) психозов при опухоли мозга. Из 18 336 поступлений в двадцать одну больницу в четырнадцати других штатах было восемнадцать случаев (0,09 процента), диагностированных как психозы при опухоли мозга. Было девяносто три случая (0,13 процента) из 70 987 первичных поступлений в сорок восемь больниц для психически больных в шестнадцати различных штатах.

Психозы при других заболеваниях мозга или нервной системы

Церебральные кровоизлияния, тромбоз и эмболия более или менее тесно связаны этиологически, патологически и клинически. Все они имеют довольно определенную связь с общим вопросом артериосклероза и все могут привести к размягчению мозга. Апоплексия — это термин, который использовался Аристофаном, Демосфеном и Софоклом и был в общем употреблении веками. Он был известен Чосеру и упоминался в произведениях Шекспира («Генрих IV»). Он был очень подробно изучен Сиденхэмом и многими другими ранними авторами. Шарко и Бушар в 1864 году обратили внимание на связь, существующую между милиарными аневризмами церебральных сосудов и кровоизлияниями. В исследовании церебральных сосудистых поражений в больнице Университетского колледжа, Лондон, Джонс (Brain, 1905) нашел записи о ста шестидесяти случаях, произошедших в течение шестидесяти пяти лет. Из них 123 показали кровоизлияния; двадцать четыре — тромбоз; и тринадцать были обусловлены эмболией.

Томас [196] заявляет, что: «Симптомы, следующие за острыми сосудистыми поражениями мозга, будь то процесс разрыва сосуда или его окклюзия, во многих отношениях идентичны; и клинически часто невозможно определить, какой процесс был эффективным». Он обращает внимание на тот факт, что при тромбозе окончательное закрытие сосуда может произойти внезапно, и симптомы развиваются с большой скоростью. С другой стороны, разрыв сосуда может означать выход лишь небольшого количества крови, а после эмболии кровообращение не всегда останавливается немедленно. В анализе 401 апоплексического приступа Томас не обнаружил потери сознания в 202 случаях, хотя оно было прервано или заметно нарушено в 199. Джонс обнаружил полную потерю сознания в 47,7 процента из 201 случая церебральной эмболии и частичное нарушение в шестидесяти процентах. Он сообщил, что сознание затронуто в семидесяти пяти процентах его случаев церебрального кровоизлияния и в 45,5 процента случаев тромбоза. Когда это происходит, это обычно не является начальным симптомом, по его опыту, ему предшествуют головная боль, головокружение, слабость в определенных частях тела и т. д. Анализ случаев эмболии, о которых сообщил Вирхов, однако, показал, что внезапная потеря сознания как начальный симптом является общим правилом. Гауэрс придерживается мнения, что начальное размягчение является более распространенным явлением, чем кровоизлияние.

У молодых людей апоплексические приступы обычно обусловлены размягчением мозга, тромбозом после острого заболевания или эмболией в результате эндокардита. В возрасте от двадцати до сорока лет апоплексии обычно означают сифилитический тромбоз. В более поздние десятилетия жизни может произойти либо кровоизлияние, либо тромбоз, эмболия или размягчение. Томас [197] собрал из различных больниц статистику 840 случаев. Из них 499 показали кровоизлияния и 341 размягчение. Он придерживается мнения, что наличие продромальных симптомов в течение нескольких дней указывает на тромбоз, в то время как более короткие продромальные периоды указывают на кровоизлияние. Быстро развивающаяся кома предполагает кровоизлияние, в то время как распространенный паралич без значительного нарушения сознания более распространен при тромбозе. Резкое падение температуры и повышение артериального давления, как правило, означают кровоизлияние. Повторяющиеся судороги чаще связаны с размягчением или эмболией. Если симптомы указывают на капсулярное поражение, это говорит в пользу кровоизлияния, а если коркового типа — более вероятны размягчения. Положительная реакция Вассермана предполагает тромбоз или размягчение. Наличие эндокардита с шумами в сердце указывает на эмболию. Томас обнаружил, что, хотя пациент может выздороветь от любого из этих состояний без очевидного интеллектуального дефекта, он склонен быть раздражительным, эмоциональным, подавленным и быстро уставать.

При психозах после кровоизлияния, тромбоза и эмболии Крепелин [198], как правило, находит очень мало связи между характером поражения и симптомами, которые следует ожидать. Сразу после приступа пациенты становятся тупыми, заторможенными, спутанными и дезориентированными, и своеобразными в своем поведении. За этим следует активное возбуждение с громкими криками, сопротивлением и борьбой. Эти острые нарушения обычно проходят, оставляя, однако, признаки артериосклероза или сифилитического эндартериита, которые вызвали кровоизлияние или тромбоз. Эмболия может оставить после себя, по-видимому, постоянную психическую деградацию с афатическими и парафатическими проявлениями, которые часто полностью проходят. При поражениях у молодых людей, обусловленных сифилисом, может последовать психическое ослабление.

Наши знания о психозах, сопровождающих дрожательный паралич, очень неадекватны. Болезнь была впервые полностью описана Паркинсоном в английской публикации в 1817 году, хотя, по словам Кэмпа, подобные случаи были описаны Шварцем в 1766 году. Этиология этого состояния неизвестна, а патология совсем не определена. По-видимому, общее мнение неврологов заключается в том, что психические расстройства при болезни Паркинсона встречаются довольно редко. Кэмп [199], например, говорит по этому поводу следующее:— «Психические состояния также были описаны, но обычно ум пациента полностью ясен. У очень старых людей можно ожидать изменений, свойственных старости, таких как раздражительность, ребячливость и т. д., бессонница и изменения памяти, которые могут потребовать специального лечения. Часто эти пациенты эмоционально нестабильны, и случаются приступы вынужденного плача или смеха». Крафт-Эбинг ссылается на психическую слабость при дрожательном параличе и говорит о частоте меланхолии с галлюцинациями и суицидальными импульсами, возникающими периодически и появляющимися при обострениях болезни. Он говорит о преждевременной старости как о факторе, играющем наиболее важную этиологическую роль. Маккарти [200] выражает мнение, что: «Помимо склонности некоторых пациентов принимать ноющую и жалобную манеру, ум остается очень ясным; на самом деле, добродушие и уступчивость большинства пациентов, несмотря на тяжесть симптомов, являются предметом общего наблюдения. Деменция, однако, может осложнить случай заболевания». С другой стороны, Паран, французский писатель, который провел подробное исследование этой темы в 1883 году, описал три различных вида психических расстройств, наблюдаемых им. В более легких случаях он обнаружил изменения в личности. Это проявляется раздражительностью, эгоизмом, беспокойством, подозрительностью, чрезмерной чувствительностью по поводу своей болезни, легкими идеями преследования, склонностью к депрессии, безразличием и апатией. Второй класс описанных случаев включал психическую деградацию с затрудненностью мышления, потерей памяти и т. д. Третья группа включает определенные психозы, характеризующиеся в целом депрессиями с галлюцинациями и бредом или без них. Галлюцинации зрения, как говорят, обычны. Бред преследования заметен, и часто возникают ипохондрические и соматические идеи. Суицидальные наклонности очень выражены. Согласно Боллу, эти эпизоды приходят и уходят «с обострением сенсорных симптомов, и они, по-видимому, исчезают, когда тремор уменьшается или прекращается полностью». Обычная тенденция в этих случаях, как показал Паран, заключается в том, чтобы закончиться полной деградацией.

Из воспалительных состояний мозговых оболочек Крепелин [201] делает особую ссылку на психические расстройства, связанные с туберкулезом. Пациент подавлен, тревожен, раздражителен и апатичен, часто с момента появления болезни. Тупость и нарушения памяти становятся все более очевидными. Пациент вскоре становится заторможенным и дезориентированным, спутанным и делириозным. Иногда появляются галлюцинации. Нарушение сознания становится все более выраженным. Пациент становится бессвязным, беспокойным, шумным и часто агрессивным. Возбуждение может достичь стадии реальной мании со спутанным делирием. Иногда симптомы сильно напоминают кататонию. У алкоголиков развивается состояние, очень похожее на белую горячку, заканчивающееся, как правило, ступором и комой. В таких случаях могут наблюдаться нарушения речи, афазия, судороги, гиперестезия или мышечная слабость. Другие формы менингита довольно похожи, но более быстры в развитии и более короткие по продолжительности. В некоторых случаях, например, после эпидемического цереброспинального менингита, после болезни могут последовать состояния психического ослабления.

Необходимо признать, что наша информация по вопросу рассеянного склероза далека от полноты. В обсуждении психических симптомов, сопровождающих это состояние, Хендерсон [202] выразил следующие взгляды:— «Случаи диссеминированного склероза, которые представляют определенные, хорошо выраженные психозы, чрезвычайно редки. Когда психические симптомы действительно возникают, они обычно появляются, когда состояние хорошо развито, наиболее частыми симптомами являются легкая эйфория, лабильное настроение, апатия и тупость, а также слегка дефектная память. В некоторых случаях, однако, депрессия была описана как выдающаяся черта, в то время как галлюцинации зрения и слуха являются нередкими спутниками. В определенных случаях психические симптомы могут появиться рано, и они обычно чрезмерной тяжести и быстро сопровождаются полной деменцией». Данлэп описал случаи, связанные с прогрессивным параличом и показывающие характерные поражения обоих заболеваний при вскрытии. Согласно Крепелину [203], психические расстройства иногда появляются до того, как наблюдаются физические симптомы. Они принимают форму депрессии, тревоги, страха, с эпизодическими делириями, истерическими проявлениями, эмоциональной тупостью, переменчивым настроением и выраженной раздражительностью. Позже в болезни появляются более выраженные эйфорические или депрессивные тенденции, с возбуждением и состояниями спутанности. Могут наблюдаться бред преследовательного характера или идеи величия. Галлюцинации редки. Согласно Крепелину, от десяти до тридцати процентов случаев заканчиваются общим психическим ослаблением, которое обычно не является высокой степени. Он также описывает лобарный корковый склероз с гораздо более выраженными психическими расстройствами, напоминающими деменцию прекокс.

Различные психические состояния приписывались табесу. Сакс [204] говорит о депрессиях и неврастенических состояниях с раздражительностью как об особом симптоме. Он наблюдал параноидные состояния и маниакальные приступы, иногда с периодами «преходящей деменции» с афазией или без нее. Он также выражает мнение, что у табетиков могут развиться все симптомы прогрессивного паралича, хотя он говорит, что сосуществование двух заболеваний встречается редко. Крепелин [205] говорит о более легких формах психозов, характеризующихся неуверенностью памяти, утомляемостью и эмоциональной нестабильностью. Многие случаи демонстрируют безнадежное, мрачное отношение с депрессией и страхами, или они могут быть угрюмыми, раздражительными и сварливыми. Другие показывают удивительно хорошее настроение. Эмоциональные расстройства часто напоминают прогрессивный паралич. Крепелин, однако, описывает характерный психоз спинной сухотки как принимающий параноидную форму и цитирует Мейера, сообщающего о параноидных состояниях у двадцати шести табетиков и депрессиях различных типов у четырнадцати. Он также говорит о галлюцинаторных возбуждениях, напоминающих алкогольные состояния. Они характеризуются внезапной тревогой и беспокойством с галлюцинациями как слуха, так и зрения. Пациенты жалуются на отравление и ощущения электричества, но веселы в настроении и хорошо ориентированы. Это состояние может длиться неделями или месяцами, заканчиваясь внезапным выздоровлением, часто с рецидивами. Более короткие галлюцинаторные делириозные состояния, напоминающие кризы, также упоминаются Крепелином. Отмечаются более хронические состояния с галлюцинациями, бредом преследования и идеями величия. Белая горячка, маниакально-депрессивные приступы, кататония или старческие психозы могут быть связаны с табесом.

В медицинской литературе содержится множество упоминаний об острой хорее. По словам Пэтона, Плат упоминал о ней еще в 1614 году, а Сиденгам подробно ее обсуждал. Уортон Синклер в 1886 году в описании хореи для «Системы медицины» Пеппера сделал следующие интересные замечания относительно сопутствующих психических изменений: «Ребенок становится раздражительным и лихорадочным, легко плачет и смеется или же бывает угрюмым и мрачным. Иногда он проявляет агрессию по отношению к окружающим, но это случается редко. Интеллектуально пациент несколько страдает. Он не способен учиться, как прежде, и память может быть ослаблена. Иногда наблюдается легкая форма деменции». Берр [206] разделяет эти состояния на четыре группы: «Первая (включающая подавляющее большинство) — пациенты, у которых наблюдаются раздражительность, капризность, некоторое снижение способности к концентрации внимания и легкое снижение морально-нравственного чувства, проявляющееся в непослушании и эгоизме. Вторая — те, у кого помимо вышеуказанных симптомов наблюдаются ночные страхи, а также преходящие зрительные, слуховые или другие галлюцинации. Третья — те, у кого имеется выраженный бред, буйный или тихий, сопровождающийся лихорадкой. Четвертая (эта группа очень мала, если вспомнить, насколько распространена хорея) — те, у кого наблюдается ступор, или, скорее, тупость, и острая деменция, которая может следовать за состоянием, описанным в третьей группе, или появляться без каких-либо предшествующих серьезных психических симптомов, и которая обычно сопровождается нарушением артикуляции, вызванным не хореическими движениями губ и языка, а результатом психической заторможенности». Уайт [207] указывает на раздражительность и эмоциональную нестабильность больных хореей и описывает психоз при «chorea insaniens», характеризующийся острым спутанным состоянием, иногда буйного типа с галлюцинациями, или параноидным состоянием с бредом преследования. Это может перерасти в ступорозное состояние. Крепелин описывает психотические проявления острой хореи как формы делирия, вызванного инфекцией, с характерными состояниями помрачения, спутанности и т. д. Векслер высказывал схожие взгляды.

Эпидемический энцефалит — это заболевание, которому в последние несколько лет уделяется много внимания. Этот термин был впервые применен фон Экономо [208] к серии случаев, наблюдавшихся им в Вене в 1917 году, хотя, как он отмечал, подобные эпидемии случались еще в 1712 году. Это состояние характеризуется прежде всего летаргией, параличами лицевых и глазодвигательных мышц и повышением температуры. В 1918 году случаи заболевания были описаны различными наблюдателями в Англии и Франции, а в 1919 году — Потье, Нилом и другими в этой стране. Часто высказывалось предположение, что болезнь каким-то образом связана с гриппом. Патологоанатомические данные также путали с африканской сонной болезнью, вызванной трипаносомами. После продромальных симптомов, таких как головная боль, недомогание и сонливость с мышечной слабостью, длящихся несколько дней, обычно развивается летаргическое или ступорозное состояние, изредка прерываемое приступами делирия. Сообщалось о птозе, иногда с неподвижностью зрачков. Параличи лицевых и глазных мышц встречаются очень часто. Баззард и Гринфилд [209] после обзора двадцати двух случаев предложили следующую симптоматологическую классификацию: 1. Случаи, характеризующиеся гемиплегией, гемианестезией, гемианопсией и т. д.; 2. Случаи, характеризующиеся симптомами, напоминающими паркинсонизм — группа поражения базальных ганглиев; и 3. Случаи, характеризующиеся нарушением функций черепных нервов. В недавно опубликованном издании Службы общественного здравоохранения США различные типы заболевания были суммированы следующим образом: 1. Клиническое поражение третьей пары нервов; 2. Поражения ствола мозга и луковицы; 3. Поражения длинных проводящих путей; 4. Атактический тип; 5. Поражения коры головного мозга; 6. Случаи с признаками вовлечения спинного мозга; и 7. Полиневритический тип с вовлечением периферических нервов. Департамент общественного здравоохранения штата Массачусетс недавно рекомендовал использовать классификацию Макналти, которая в некоторых отношениях весьма схожа:

1. Симптомы общего характера, относящиеся к центральной нервной системе, без локализующих признаков.

2. Общие симптомы с параличом третьего нерва.

3. Общие симптомы с локализующими признаками паралича лицевого нерва.

4. Общие симптомы с локализующими признаками, распространяющимися вниз до спинного мозга.

5. Общие симптомы с полиневритическими поражениями.

6. Легкие и абортивные случаи.

Вскрытия показали менингеальное и корковое полнокровие, дегенерацию нервных клеток и утолщение сосудов с эндотелиальной пролиферацией глии. Также встречаются венозный тромбоз и множественные кровоизлияния. При изучении спинномозговой жидкости Бовери [210] обнаружил, что во многих случаях давление было несколько выше, с увеличением содержания альбумина и глобулина и легким лимфоцитозом в отдельных случаях. Эти данные не являются характерными или имеющими большую диагностическую ценность. Попытки выделить возбудителя, ответственного за это заболевание, до сих пор были безуспешными.

Психические симптомы, связанные с эпидемическим энцефалитом, недавно изучались Абрахамсоном [211]. Он обнаружил, что пациента можно вывести из начальной летаргии, и он быстро и связно отвечает на вопросы, вновь погружаясь в кажущийся сон. Проявляется некоторая раздражительность. Отношение «выражает желание, чтобы его оставили в покое». Если сонливость исчезает, за ней обычно следует период депрессии. Пациент жалуется на усталость и неспособность уснуть. Иногда возникают хореические проявления. Сонливость, с другой стороны, может закончиться глубоким ступором, напоминающим лекарственную интоксикацию, с беспокойным делирием. Даже тогда пациента можно на мгновение разбудить. Ответы автоматические, без признаков эмоционального расстройства. Часто присутствует восковая гибкость (flexibilitas cerea). За этим состоянием может последовать период спутанности, дезориентации и амнезии, напоминающий болезнь Корсакова. Обычно наблюдается период психической депрессии с обеднением мышления. Также наблюдались эпизодические галлюцинации.

Чрезвычайно важным вкладом в литературу об эпидемическом энцефалите является анализ симптомов, проведенный недавно Кирби и Дэвисом [212] в восемнадцати случаях. «Психические расстройства при эпидемическом энцефалите представляют собой общие характеристики острого органического типа психической реакции, соответствующего более специфически токсико-инфекционному психозу. В острых стадиях заболевания психический торпор и делирий являются наиболее часто наблюдаемыми психическими расстройствами, хотя могут встречаться и другие клинические картины, такие как корсаковский синдром или более сложные психические расстройства, в которых различные аффективные и направленные реакции придают особый оттенок психотическому расстройству». Они сообщают о двух типах нарушения сна: гиперсомнии и гипосомнии. Первый характеризуется сонливостью, летаргией, ступором или комой, в зависимости от достигнутой степени. При втором пациент не спит ночью и сонлив в дневное время. Обычно делирий присутствовал в то или иное время при обоих типах заболевания. Часто наблюдался короткий период легкой депрессии или тревоги, следующий за летаргией или делирием. В ряде случаев наблюдалась эйфория. В невыздоровевших случаях они часто находили остаточные явления — «депрессивные аффекты, эмоциональные подъемы, раздражительность, взрывные реакции, упрямство, апатию и т. д.». Их выводы можно, пожалуй, резюмировать утверждением, что «четко сформулированные и стойкие тенденции при эпидемическом энцефалите встречаются редко... мы обнаружили много доказательств стойкого эмоционального изменения при малых доказательствах органических психических дефектов или деменции».

Обзор статистики американских учреждений показывает, что психозы, связанные с заболеваниями головного мозга и нервной системы, за исключением хореи Гентингтона и опухоли мозга, которые уже обсуждались, встречаются чрезвычайно редко. Процент случаев, зарегистрированных в больницах Нью-Йорка, составил 0,95, в учреждениях Массачусетса — 1,02, а в двадцати одной другой больнице — всего 1,56. Из общего числа 70 987 первичных поступлений было всего 787 случаев (1,1 процента). Относительная частота различных форм иллюстрируется статистикой поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк за период в восемь лет. Из 462 случаев 160 были диагностированы как психозы вследствие церебральной эмболии; двенадцать — менингита; двадцать — рассеянного склероза; тридцать восемь — спинной сухотки (табеса); тридцать четыре — острой хореи; и 163 — других неуточненных состояний. Эти цифры поразительны, если принять во внимание тот факт, что за это время было принято 49 640 пациентов.

ГЛАВА VII АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Согласно Тьюку [213], один из древнейших египетских папирусов в Британском музее (Папирус Саллье I) содержит следующее весьма интересное упоминание об алкоголизме: «Поскольку мне сказали, что ты забросил книги и предался удовольствиям; что ты ходишь из кабака в кабак, пахнущий пивом, в вечернее время. Если пиво попадает в человека, оно одолевает его разум... Ты знаешь, что вино — это мерзость, что ты дал клятву, что не будешь вливать в себя спиртное. Неужели ты забыл свое решение?». Трудно осознать, что это относится к одному из самых ранних периодов записанной истории. Еврейская, греческая и римская литература изобилуют столь же значимыми свидетельствами древности алкоголя как опьяняющего средства. О нем довольно подробно упоминали Аристотель, Плутарх и Гиппократ. То, что Хаслам осознавал важную связь, существующую между алкоголизмом и психическими расстройствами, видно из следующего комментария на эту тему, написанного в 1808 году: «Таким образом, человеку позволено медленно отравлять и разрушать себя; создавать состояние раздражения, которое лишает его возможности заниматься полезными делами; растрачивать свое имущество среди самых никчемных и опустившихся людей; передать отвратительную и позорную болезнь добродетельной жене; оставить невинную и беспомощную семью под скудным покровительством прихода. Если это возможно, закон должен определить обстоятельства, при которых становится оправданным удерживать человека от совершения собственного разрушения и вовлечения своей семьи в нищету и крах. Когда человек внезапно прорывается сквозь барьеры устоявшегося мнения; если он пытается задушить себя веревкой, перерезать крупные кровеносные сосуды ножом или проглотить пузырек с лауданумом, никто не сомневается в том, что он является подходящим объектом для надзора со стороны смотрителей; но ему позволено без контроля, путем постепенного процесса, подрывать основы своего здоровья и уничтожать имущество своей семьи».

Любопытно, что слово «алкоголь» имеет арабское происхождение и первоначально использовалось для описания порошка, применяемого для косметических целей при уходе за бровями. Впоследствии оно веками использовалось для обозначения мелкого порошка любого вида, что видно из трудов Парацельса и других. Химический состав алкоголя не был известен до 1808 года, когда он был описан Лавуазье. С другой стороны, Сальватори в 1817 году и Гуфеланд в 1818 году упоминали дипсоманию как расстройство, вызванное алкоголизмом. Эскироль, Трела и другие ранние авторы включали ее в число «частичных» безумий. Морель описывал ее как импульсивную форму «délire émotif» и рассматривал ее как наследственное состояние. Ее классифицировали вместе с периодическими безумиями и даже как форму меланхолии. Маньян видел в ней эпизод безумия вырождения. Магнус Гусс в 1852 году ввел термин «хронический алкоголизм» для описания патологического состояния.

Говорят, что Целий Аврелиан протестовал против использования спиртных напитков при лечении душевнобольных. Несмотря на это раннее упоминание вопроса такой важности и начало великого крестового похода против пьянства, начавшегося в 1808 году, Тьюком [214] было показано, что алкогольные напитки выдавались в обычном порядке пациентам и сотрудникам британских приютов для душевнобольных менее сорока лет назад. «Тридцать управляющих утверждают, что наблюдали весьма благотворные результаты от проводимого курса. Улучшение обычно относится не только к пациентам, но и к дисциплине в приюте». Стоимость пива, поставляемого заключенным в приюте Глэморган, в одно время, как сообщалось, достигала двухсот шестидесяти фунтов в год (Тьюк). Пиво не переставали выдавать как регулярный предмет диеты для пациентов в приюте Дерби до 1884 года.

В 1844 году Флемминг [215] в своей классификации психозов упомянул следующие формы алкогольного безумия: Ferocitas et morositas ebriosorum, anoësia e potu, anoësia semisomnis, delirium tremens и mania à potu. Клаустон [216] описал острые и хронические формы — mania à potu, дипсоманию, алкогольную деменцию и дегенерацию. Крафт-Эбинг [217] говорит о галлюцинациях пьяниц, белой горячке (delirium tremens), алкогольной меланхолии, mania gravis potatorum, галлюцинаторном безумии, алкогольной паранойе, алкогольном параличе и эпилепсии. Delirium tremens он приписывает либо повторным излишествам (à potu nimio), воздержанию (à potu intermisso), недостаточному питанию, сильным эмоциям, пневмонии и другим острым заболеваниям, потере сна, травмам, таким как переломы и т. д. Под галлюцинацией пьяниц (sensuum fallacia ebriosa) он подразумевает преходящие галлюцинации постоянного пьяницы. Мейер [218] описал алкогольную конституцию «как проявляющуюся в плаксивом, лживом, ревнивом ухудшении состояния пьяницы».

Штекер [219] после длительного изучения значительного числа случаев пришел к выводу, что алкоголизм является результатом конституционального состояния, но не причиной характерных психозов. Часто, как также показал Бонхёффер, его следует приписывать психопатической личности, либо приобретенной, либо врожденной. Психозы, представленные группой обследованных им пациентов, включали маниакально-депрессивное безумие, деменцию прекокс, истерию, эпилепсию и другие разнообразные состояния. Он называет дипсоманию эпилептическим эквивалентом. Его выводы вкратце были следующими: «Хронический алкоголизм в первую очередь является симптомом психического заболевания. Однако он может настолько преувеличить стационарную эпилепсию, хроническую манию, деменцию прекокс и т. д., которые до сих пор были латентными и, возможно, оставались бы таковыми без алкогольных злоупотреблений, что это может привести к внезапной вспышке бурного проявления болезни. Он также может придавать этим болезням своеобразные черты или своеобразную окраску на некоторое время, которые, прежде всего, могут казаться наиболее поразительными явлениями и, таким образом, скрывать симптомы основного расстройства. Более того, он может также на основе этого конституционального заболевания порождать независимые клинические картины». Карпас [220], комментируя это, говорит: «Нужно помнить, что влечения играют важную роль в нашей психической жизни. Некоторые из наших влечений удовлетворяются; другие находят реализацию в наших снах; третьи подавляются и компенсируются. На самом деле наша психическая жизнь — это не что иное, как перестройка сложных реакций. Поэт находит прибежище в своих фантазиях; философ дает волю своим теоретическим размышлениям; ученый прибегает к своим изобретениям и гипотетическим теориям; уравновешенный, нормальный индивид ищет перестройки в здоровой деятельности — искусстве, литературе, науке, занятиях, спорте и т. д. Но индивид с плохо одаренной конституцией находит убежище в неврозе, психозе, алкоголизме, наркотиках и других порочных привычках. Мы должны признать, что алкоголизм — это не что иное, как компенсация комплекса, осуществление которого было отвергнуто реальностью».

Крепелин [221] описал острый и хронический алкоголизм, патологическое опьянение, алкогольную ревность, белую горячку, корсаковский психоз, алкогольные галлюцинозы, паралич и псевдопарез. При остром опьянении Крепелин обнаруживает торможение восприятия, понимания и переработки внешних впечатлений со стимуляцией высвобождения волевых импульсов. Развивается помрачение сознания, связанное с эмоциональным возбуждением и слабостью силы воли. Восприятие и психические реакции замедляются, а их точность снижается при психических тестах. Различение более громких звуков неуверенное, хотя чувствительность к более легким звуковым впечатлениям повышена, как при эфирном наркозе. Буш обнаружил ограничение поля зрения. Сохранение следов памяти несовершенно. Решение математических задач показывает сниженную умственную работоспособность. Ассоциация идей и составление предложений замедлены. Существует тенденция к словотворчеству, фразировке и рифмованию, с определенной долей отвлекаемости. Целевые идеи часто упускаются, и последовательное, упорядоченное мышление невозможно. Выражение быстрое и импульсивное, часто характеризуется громким тоном голоса.

После больших количеств алкоголя психомоторная деятельность нарушается, что видно по письму, и появляется атаксия. Рефлексы показывают повышенное мышечное напряжение. Физическая сила заметно снижена, хотя может быть увеличена на очень короткое время. Алкоголь даже в небольших количествах мешает продуктивным психическим процессам. Идеи теряют ясность и остроту, усталость наступает раньше, а эффективность и суждение нарушаются. Еще большие количества замедляют восприятие и понимание, и опьяневший человек больше не знает, что ему говорят. Всякая способность контролировать свое поведение утрачена. Существует тенденция к повторению в речи, рифмованию и жаргону. Способность к умственной работе окончательно исчезает, а память становится спутанной. Психомоторная стимуляция и возбуждение появляются рано, в конечном итоге заканчиваясь слабостью. Эмоциональные тенденции, поначалу счастливые и веселые, обычно раздражительны, позже со вспышками гнева. Часто появляется сексуальное возбуждение. Описаны различные физические нарушения.

При патологических или осложненных опьянениях, как описано Крепелином, возникают необычные эмоциональные расстройства, такие как бурные возбуждения. Гнев или тревога могут развиться с помрачением сознания и привести к неконтролируемой ярости с импульсами к нападению и убийству. Наиболее выраженные возбуждения возникают у эпилептиков. Вспышка в этих случаях обычно внезапна и сопровождается самыми бессмысленными и неоправданными действиями. Иногда результатом является самоубийство. У истеричных и психопатических личностей алкоголь может вызвать серьезные эмоциональные расстройства с помрачением сознания или даже формированием бреда. Хронические пьяницы очень склонны к аномальным симптомам в разное время. Они часто проявляют выраженную раздражительность, сменяющуюся жалостливым и плаксивым настроением. Оскорбительное обращение с членами семьи, ревность, угрозы и насилие не являются редкостью. Иногда наблюдаются делириозные или тревожные состояния с идеями преследования и галлюцинациями. Они могут существовать только во время опьянения. Алкоголь часто вызывает крайние возбуждения в случаях маниакально-депрессивного безумия, прогрессивного паралича и деменции прекокс. Сообщалось о патологических изменениях различного рода. При остром алкоголизме Ниссль обнаружил разрушение корковых клеток в некоторых случаях и исчезновение окрашиваемых глыбок в других. Ядра нейронов были сморщены и иногда смещены.

Различные тесты продемонстрировали ограниченную умственную способность хронического алкоголика. Сила воли значительно снижена, а утомляемость повышена. Память и внимание затронуты, и может происходить фальсификация прошлого. Пациент не узнает ничего нового и забывает важные вещи. Всякая продуктивная эффективность исчезла, и интерес утрачен. Слабость суждения и потеря памяти приводят к формированию бреда. Они часто принимают форму идей ревности. Время от времени могут появляться бред преследования, отравления или величия. Часто встречаются подлинные галлюцинации. Некоторые случаи в конечном итоге заканчиваются психическим ослаблением. Эмоциональные изменения обычны у хронических пьяниц. Алкогольный юмор характерен. Способность воспринимать вещи серьезно утрачена, и существует тенденция к чрезмерному легкомыслию, часто с выраженным чувством самоудовлетворения. Некоторые индивиды, однако, становятся угрюмыми, раздражительными или тупыми. Иногда появляются тревожные состояния, часто с попытками самоубийства. Одним из общих симптомов этого состояния является необычайная раздражительность после употребления алкоголя. Это приводит к ссорам, нападениям и насилию. Внимание к другим полностью утрачено. Эти приступы часто сопровождаются раскаянием. Выдающейся и значимой чертой болезни является выраженная моральная деградация. Всякая привязанность к семье и детям может быть утрачена. Эгоизм выражен, и пациент тратит все свои деньги на выпивку. Сексуальное возбуждение иногда является важным симптомом. При всем этом существует постоянная тяга к алкоголю. Пациенты не имеют инсайта относительно своего состояния и приписывают головную боль и тремор переутомлению и т. д. Они всегда отрицают употребление большого количества алкоголя и абсолютно неправдивы в этом вопросе. Переутомление требует выпивки, или это случается только после смерти в семье и т. д. Сила воли быстро ухудшается. Эти индивиды часто совершают преступления и вступают в конфликт с законом. Гастрит, цирроз печени и многочисленные другие заболевания осложняют ситуацию. Головокружения и головные боли обычны, так же как тремор языка и пальцев. Отмечаются невротические вовлечения с анестезиями, гиперестезиями, парестезиями, а также мышечными атрофиями и дефектами речи. Эпилептиформные припадки не являются редкими при хроническом алкоголизме и были обнаружены в десяти процентах случаев Крепелина. Его исследования показали, что одиннадцать процентов пьющих пиво в Мюнхене имели судороги. Сочетания эпилепсии и истерических проявлений с хроническим алкоголизмом совсем не необычны. Рыбаков обнаружил наследственную отягощенность в 66,6 процента своих случаев, в то время как Моли сообщил только о сорока семи процентах. Наследственность оказалась фактором в тридцати семи процентах случаев Крепелина в Гейдельберге и в семнадцати процентах случаев в Мюнхене. Он описывает различные патологические находки при хроническом алкоголизме. Менингит с геморрагическими оболочками обычен. Извилины атрофированы, а эпендима желудочков утолщена. Пигментные отложения, подобные тем, что бывают при старческом возрасте, обнаруживаются в клетках и стенках сосудов. Наблюдается увеличение как нейроглиальных клеток, так и волокон. Кровоизлияния иногда обнаруживаются в центральном сером веществе.

Когда подозрения хронического алкоголика приводят к четко определенному бреду, Крепелин говорит об «алкогольной ревности» как о составляющей отдельного психоза. Пациент видит почти во всем доказательства неверности со стороны своей жены и часто склонен ставить под сомнение законность собственных детей. Нападения и насилие являются частыми явлениями. Иногда подлинные галлюцинации сопровождают это состояние. Попытки самоубийства и убийства не являются редкостью.

Начало белой горячки (delirium tremens), впервые описанной Томасом Саттоном в 1813 году, характеризуется состояниями тревоги, страха, бессонницей с тревожными сновидениями, сенсорным возбуждением, гиперестезиями, вспышками света и т. д. Развитие обычно внезапное, с потерей внимания, нарушением восприятия, беспокойством, отвлекаемостью, многочисленными галлюцинациями различных чувств, иллюзиями, состояниями помрачения с дезориентацией, тремором и атаксией. Ощущения прикосновения, боли и температуры, по словам Крепелина, не нарушены. Поле зрения иногда сужено. Распознавание цветов неуверенное. Наблюдается выраженное нарушение равновесия, предполагающее какое-то поражение либо глазных мышц, либо лабиринта. Различными наблюдателями было показано значительное удлинение времени реакции при ассоциациях. Сенсорные галлюцинации обычны. Способность правильно читать полностью утрачена, и прочитанное бессмысленно. Парафазическая форма чтения была описана Бонхёффером. Внимание не может удерживаться в течение какого-либо времени. Характерно сонливое помраченное состояние. Дезориентация обычно полная в тяжелых случаях. Галлюцинации и иллюзии очень выражены и иногда даже напоминают пациенту движущиеся картинки. Зрительные галлюцинации более обычны, чем слуховые. Говорят о своеобразных кожных ощущениях, таких как чувство электричества. Галлюцинации могут быть вызваны давлением на глазное яблоко, а иногда и внушением. Иногда встречается конфузная форма речи, напоминающая деменцию прекокс, с тенденцией к созданию новых слов и использованию совершенно бессмысленных терминов. Хотя сознание не всегда полностью помрачено, события происходят как во сне, всегда спутанные бесчисленными галлюцинациями. Профессиональный делирий обычен, пациент воображает себя занятым своей обычной работой. Бредовые идеи относительно всего в его окружении часты. Иногда возникают идеи величия. Никогда, по словам Бонхёффера, не бывает полной дезориентации в отношении личности. Пациент всегда знает, кто он и что он. Полная психическая спутанность не является правилом. Отвлекаемость обычно очень хорошо развита. Бонхёффер обнаружил неспособность восполнить пропущенные слова и слоги из хорошо известных фраз, а память на тестовые слова и цифры была ослаблена. Прочитанные статьи повторяются со многими изменениями и пропусками. Память на отдаленные события обычно хорошо сохранена. Иногда происходит фальсификация прошлого. Настроение тревожное, боязливое, редко раздражительное, временами действительно юмористическое. Веселость и страх смерти иногда чередуются.

Течение болезни характеризуется большим беспокойством, часто с тенденцией к разговорчивости. Однако нет полета идей или рифмования. Бред преследования встречается в некоторых случаях. Отмечаются анестезии, гиперестезии, парестезии, гипальгезии и чувствительность нервов и мышц. Симптом Ромберга присутствует в некоторых случаях. Речь часто атаксическая и парафазическая, а в запущенных случаях совершенно бессмысленная. Тремор языка и пальцев очень характерен. Письмо в результате очень сильно страдает. Иногда возникают эпилептиформные судороги. Редко фокальные симптомы, паралич лицевого нерва и гемиплегия появляются на короткое время. Рефлексы повышены, и иногда появляется клонус стоп. Могут быть обнаружены дефектная реакция зрачков и неравные зрачки, с диплопией и мышечной слабостью. Сон серьезно нарушен. Вес тела снижен, а артериальное давление понижено. Температура обычно повышена, а пульс ускорен. В моче присутствует альбумин, а иногда и сахар. Делирий часто прекращается так же внезапно, как и начинается, заканчиваясь сном, причем при пробуждении пациент ясен. Память о событиях при выздоровлении сохраняется не очень хорошо. Делирий, однако, может стать хроническим и длиться месяцами. Некоторые случаи заканчиваются галлюцинаторным слабоумием. Это вероятно в психопатических личностях. Галлюцинации слуха более обычны в таких состояниях. Люди читают их мысли и влияют на их умы. Они подвергаются гипнозу и электричеству. Бредовые идеи могут быть сексуального характера или грандиозными по характеру. Настроение может быть тревожным или раздражительным. Иногда появляются суицидальные наклонности. Позже часто отмечается юмористическая тенденция. Тремор и другие неврологические симптомы иногда возникают. Бонхёффер при вскрытии обнаружил значительную потерю волокон в центральных извилинах, мозжечке и столбе Голля. В крупных пирамидных и моторных клетках передней центральной извилины отростки были глубоко окрашены. Были отмечены некоторые ядерные изменения и случайные разрушенные клетки. Ниссль описал гранулярную дегенерацию нейронов с выраженностью «неокрашиваемого» вещества, вместе с набуханием и рассыпанием тел клеток. Альцгеймер часто находил свободные ядра около апикальных отростков. В глиальных клетках и стенках сосудов наблюдался гранулярный детрит. Острые и хронические клеточные изменения более обычны у старых алкоголиков. Иногда обнаруживается пахименингит геморрагический. Крепелин считает очень сомнительным, чтобы употребление вина или пива когда-либо вызывало белую горячку, виски и джин, как правило, являются этиологическими факторами.

Корсаковский психоз был впервые описан в 1887 году. Он характеризуется потерей памяти и фальсификацией, с выраженной тенденцией к дезориентации, и часто обусловлен хроническим алкоголизмом. Он практически всегда сопровождается полиневритическими симптомами. Согласно Бонхёфферу, он обычно следует за белой горячкой. Это произошло в одной четверти случаев Крепелина. Иногда он начинается внезапно, но, как правило, постепенно, в ходе хронического алкоголизма. Пациенты часто жалуются на головокружение, головные боли и обмороки. На переднем плане этого поражения находится нарушение памяти. Это одна из характерных черт. События нескольких часов назад полностью забываются. Дезориентация появляется следующей. Это влияет на время больше, чем на что-либо другое. Способность к восприятию или пониманию очень заметно нарушена (одна шестая от нормы в случаях Крепелина), а время реакции значительно увеличено. Он также обнаружил память, сниженную до одной трети или одной четверти от нормы при фактических тестах (повторение слов и слогов). Фальсификация прошлых событий также доказуема. Это часто приводит к сложным формированиям бреда. Настроение обычно сначала тревожное, позже безразличное, тупое, подозрительное, раздражительное, в некоторых случаях веселое и даже юмористическое. Образ жизни полностью изменен. Пациенты пренебрегают собой, лежат в постели и т. д. Физические признаки — это признаки неврита. Появляются мышечные боли в конечностях, с признаками потери силы. Обнаруживаются параплегии и слабость хвата. Симптом Ромберга часто присутствует. Отмечаются анестезии, гиперестезии или парестезии. Рефлексы обычно снижены, редко повышены. Атаксия и другие трудности походки обычны. Пульс обычно медленнее в результате вовлечения блуждающего нерва. Следует ожидать затруднения речи, дефектов письма, параличей лица, слабости глазных мышц, с неравномерностью и неактивностью зрачков. Обычно наблюдается тремор пальцев. Эпилептиформные судороги не являются редкими. Афазия, аграфия, апраксия, моноплегия, гемиплегия и т. д. наблюдаются во многих случаях. Физические нарушения различного рода из-за хронического алкоголизма также присутствуют.

При вскрытии обнаруживаются острые и тяжелые изменения в клетках второго и третьего слоев коры. Гранулярная дегенерация (Körnig Zellerkrankung) клеток также упоминается Нисслем. Существует некоторая потеря волокон в центральных извилинах и внутренней капсуле, а также в столбах Голля. Обнаруживаются кровоизлияния и тромбозы. Альцгеймер обнаружил энцефалитические очаги с пролиферацией клеток стенок сосудов, посылающих фибробласты в окрестности, и разрушение нервных волокон. Эти очаги обнаруживаются в центральном сером веществе третьего желудочка, крыше водопровода и т. д. Происходит образование новых сосудов и выселение клеток, часто сопровождающееся многочисленными кровоизлияниями в серое вещество вокруг Сильвиева водопровода. Вернике описал этот процесс как «острый геморрагический полиэнцефалит верхний» и находит его очень часто связанным с корсаковским психозом. Однако он встречается и при других хронических алкогольных состояниях. Периферические нервы также показывают полиневрит. Бонхёффер обнаружил корсаковский психоз в трех процентах своих делириозных случаев. Тридцать три процента случаев Крепелина были женщинами, и только 24,5 процента были моложе сорока лет. Чотцен обнаружил корсаковский психоз у трех процентов своих мужчин-алкоголиков и у двадцати одного процента женщин-алкоголиков.

Острые алкогольные галлюцинозы, как описано Крепелином, характеризуются четко определенным бредом преследования и, прежде всего, галлюцинациями слуха при ясном сенсориуме. В восьмидесяти процентах случаев симптомы появляются внезапно. Иногда сначала бывает абортивный делириозный приступ. Обычно рано развивается множественность галлюцинаций слуха. Пациент слышит угрозы и оскорбительную речь, всегда направленную против него самого. Зрительные галлюцинации также возникают, особенно ночью. Другие сенсорные поля часто вовлечены. В то же время проявляется хорошо выраженный бред. Это предполагает все возможные разновидности преследования. Иногда наблюдаются идеи величия. Все эти симптомы, как правило, хуже ночью. Сознание обычно довольно ясное, и дезориентации нет. Часто наблюдается смесь тревоги и юмора. Некоторые случаи, однако, раздражительны и подозрительны. Иногда появляются суицидальные наклонности. Поведение обычно не сильно нарушено, и пациент продолжает свою обычную работу. Существует значительная бессонница и тенденция много бегать и временами действовать глупо. Физически всегда можно найти признаки хронического алкоголизма. Обычная продолжительность этих острых состояний составляет от трех до восьми недель, хотя иногда они длятся месяцами. В четверти случаев Крепелина окончанием было ухудшение. Существует сильная тенденция к рецидивам. Невыздоровевшие случаи подозрительны, угрюмы, сварливы и имеют галлюцинации слуха. Это состояние может длиться годами. Всегда есть случайные идеи преследования. Одна пятая случаев Крепелина стала хронической. Бонхёффер описал параноидный тип длительного течения. Галлюцинозы появляются обычно раньше в жизни, чем корсаковский психоз, но позже, чем белая горячка. По опыту Крепелина, белая горячка встречается в три раза чаще, чем галлюцинозы. Он рассматривает эти два состояния, однако, как различные клинические проявления «одного и того же» болезненного процесса.

Алкогольный паралич, так называемый, представляет собой смесь симптомов хронического алкоголизма с симптомами прогрессивного паралича. Существует психическое ухудшение с идеями величия, эмоциональной тупостью, галлюцинациями, бредом ревности, дефектом речи, тремором и полиневритом. Эпилептиформные припадки часты. Большинство этих форм, по словам Крепелина, относятся к корсаковскому психозу или острому геморрагическому полиэнцефалиту. Алкогольные состояния также могут быть осложнены сифилисом или артериосклерозом.

С тех пор как алкогольные психозы были признаны таковыми, существовало сравнительно мало разногласий относительно их дифференциации. Классификация Американской психиатрической ассоциации выглядит следующим образом:

«Диагноз алкогольного психоза должен быть ограничен теми психическими расстройствами, которые возникают, за немногими исключениями, в связи с хроническим пьянством и представляют довольно четко определенные симптомокомплексы. Нужно остерегаться делать алкогольную группу слишком всеобъемлющей. Чрезмерное употребление алкоголя часто оказывается лишь симптомом другого психоза, или, во всяком случае, может быть случайным по отношению к другому психозу, такому как прогрессивный паралич, маниакально-депрессивное безумие, деменция прекокс, эпилепсия и т. д. Случаи, которые следует рассматривать как алкогольные психозы, не являющиеся результатом хронического пьянства, — это эпизодические приступы у некоторых психопатических личностей, дипсомании (истинные периодические пьяницы) и патологическое опьянение, любое из которых может развиться в результате однократного приема или относительно короткого запоя.

«Следующие алкогольные реакции обычно представляют симптомы, достаточно характерные, чтобы позволить клиническую дифференциацию:

(а) Патологическое опьянение: Необычная или аномальная немедленная реакция на прием большого или малого количества алкоголя. По сути, острое психическое расстройство короткой продолжительности, характеризующееся обычно возбуждением или яростью со спутанностью и галлюцинациями, за которыми следует амнезия.

(б) Белая горячка (delirium tremens): Галлюцинаторный делирий с выраженным общим тремором и токсическими симптомами.

(в) Корсаковский психоз: Это происходит с полиневритом или без него. Делириозный тип нелегко дифференцировать на ранних стадиях от тяжелой белой горячки, но он более затяжной. Неделириозный тип представляет характерный дефект удержания с дезориентацией, фабуляцией, внушаемостью и тенденцией к неправильной идентификации лиц. Галлюцинации часты после острой фазы.

(г) Острый галлюциноз: Это главным образом слуховой галлюциноз быстрого развития с ясностью сенсориума, выраженными страхами и более или менее систематизированной тенденцией к преследованию.

(д) Хронический галлюциноз: Это редкий тип, который можно рассматривать как сохранение симптомов острого галлюциноза без изменения характера симптомов, за исключением, возможно, постепенного уменьшения эмоциональной реакции, сопровождающей галлюцинации.

(е) Острый параноидный тип: Подозрения, неверные интерпретации и идеи преследования, часто ревнивая тенденция, галлюцинации обычно второстепенны; проясняются при прекращении приема алкоголя.

(ж) Хронический параноидный тип: Сохранение симптомов острого параноидного типа с фиксированным бредом преследования или ревности, обычно не подверженным влиянию прекращения приема алкоголя; трудно дифференцировать от неалкогольных параноидных состояний или деменции прекокс.

(з) Алкогольная деградация: Медленно развивающееся этическое, волевое и эмоциональное изменение у привычного пьяницы; по-видимому, относительно немногие случаи госпитализируются, так как психические симптомы обычно не рассматриваются как достаточные для оправдания диагноза определенного психоза. Основными симптомами являются дурное настроение и раздражительность или веселое, беззаботное, легкомысленное, шутливое настроение; оскорбительность по отношению к семье, ненадежность и склонность к лжи; в некоторых случаях определенные подозрения и ревность; наблюдается общее снижение эффективности и способности к физической и умственной работе; память серьезно не нарушена. Исключаются остаточные дефекты вследствие корсаковского психоза, или психическое ухудшение вследствие артериосклероза или травматических поражений.

(и) Другие типы, острые или хронические (подлежат уточнению).

Шэдвелл [222] утверждает, что в двадцати шести итальянских приютах 18,6 процента случаев были прямо или косвенно результатом алкоголизма. Двадцать один и одна десятая процента мужчин и 4,37 процента женщин, поступивших в учреждения Швейцарии с 1901 по 1904 год, были алкоголиками. Двадцать один и тридцать семь сотых процента поступлений в больницы Дании в период с 1899 по 1903 год страдали от алкогольных психозов. Он приводит уровень поступлений в Австрии как четырнадцать процентов, а во Франции — 12,5 процента. Клаустон несколько лет назад оценил уровень поступлений в Великобритании и Ирландии примерно в двадцать процентов.

Поллок [223] провел интереснейшее исследование 1739 случаев алкогольных психозов, общего числа поступивших в государственные больницы штата Нью-Йорк в период с 1 октября 1909 года по 30 сентября 1912 года. Семьдесят шесть и пять десятых процента из них были мужчинами, а 23,5 процента — женщинами. Различные представленные состояния были следующими: патологическое опьянение — 0,7 процента; алкогольная деградация — 7,7 процента; белая горячка — 4,7 процента; корсаковский психоз — 18,8 процента; острый галлюциноз — 36,7 процента; хронический галлюциноз — 2,2 процента; параноидные состояния — 13,7 процента; и все другие формы — 15,5 процента. Среди мужчин преобладал острый галлюциноз, в то время как корсаковский психоз составлял наибольший процент у женщин-пациенток. Из установленных случаев 0,4 процента показали дефектную конституцию, 10,3 процента были неполноценными, а 89,3 процента были зарегистрированы как нормальные. В семидесяти четырех процентах случаев не было истории наследственного безумия. Отец пациента был душевнобольным в 3,7 процента серии, а мать — в четырех процентах; 25,8 процента в целом имели историю наследственного безумия. Тридцать и пять десятых процента мужчин и тридцать семь процентов женщин-пациенток имели отцов-алкоголиков, а три процента мужчин и 8,8 процента женщин имели матерей-алкоголиков. Поллок обнаружил, что процент невоздержанных отцов в два раза выше при алкогольных психозах, чем у пациентов, страдающих от других состояний. В 94,1 процента случаев не было семейной истории нервных заболеваний. Восемьдесят один и одна десятая процента мужчин и 93,4 процента женщин были из городов. Из пациентов-мужчин 26,8 процента были неквалифицированными рабочими; 16,1 процента женщин были швеями, а 11,7 процента — женами рабочих. Алкогольные случаи составляли пятнадцать процентов мужских, пять процентов женских и десять процентов от общего числа первичных поступлений за рассматриваемые три года. Уровень алкогольных психозов был более чем в два раза выше среди населения, родившегося за границей, чем среди коренного населения.

Три тысячи четыреста шестьдесят два случая, диагностированные как алкогольные психозы, были приняты в государственные больницы штата Нью-Йорк в течение восьми лет (с 1912 по 1919 год включительно). Из них патологическое опьянение составляло 2,91 процента, белая горячка — 5,97 процента, корсаковский психоз — 20,94 процента, острый галлюциноз — 37,31 процента, хронический галлюциноз — 3,66 процента, острые параноидные состояния — 5,01 процента, хронические параноидные состояния — 3,78 процента и алкогольная деградация — 8,34 процента. Остальное представляло разнообразные типы, описанные по-разному. Эти цифры, конечно, относятся в основном к тому времени, когда не было ограничений на продажу алкогольных напитков. В течение 1918 и 1919 годов уровень поступлений по поводу алкогольных психозов в Нью-Йорке составлял всего 4,58 процента. В Массачусетсе в 1919 году он составлял 7,47 процента, а в двадцати одной другой больнице в различных штатах — 5,04 процента. Исследование 34 935 первичных поступлений в сорок восемь больниц в шестнадцати различных штатах в течение 1917, 1918 и 1919 годов показало, что алкогольные психозы составляют 5,07 процента от общего числа. С наступлением сухого закона алкогольные психозы, насколько это касается этой страны, стали делом немногим более чем исторического интереса. Уровень поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк в 1920 году составил всего 1,9 процента.

ГЛАВА VIII ПСИХОЗЫ, ВЫЗВАННЫЕ НАРКОТИКАМИ И ДРУГИМИ ЭКЗОГЕННЫМИ ТОКСИНАМИ

Опиум — это наркотик, который довольно широко использовался на протяжении многих веков. По словам Э. М. Холмса из Лондона, он был известен Теофрасту почти за триста лет до христианской эры, и две различные формы были описаны Диоскоридом около 77 года н. э. Никандр (с 185 по 135 г. до н. э.) довольно подробно обсуждал эффекты «напитка, приготовленного из слез, которые сочатся из головок мака». Плиний в первом веке н. э. записал несколько случаев самоубийства с помощью опиума, о которых он говорил как о не редком явлении. Говорят, что наркотик был завезен в Китай арабами в тринадцатом веке. Указ, запрещающий курение опиума, был издан императором Юн Чжэном в 1729 году. Только в 1909 году британское правительство согласилось полностью запретить ввоз морфина в Китай. Продажа и использование наркотиков, однако, регулировались в Индии в течение многих лет. Морфин, первый когда-либо обнаруженный алкалоид, был выделен и назван Сертюрнером, немецким аптекарем, в 1805 году. С того времени было описано более двадцати производных опиума. Настоящая история морфиномании, по словам Эрленмейера, началась в 1864 году. Насколько можно определить, опиум не выращивался в Америке до 1865 года. В 1906 году было подсчитано, что только в Китае более тринадцати миллионов человек были зависимы от курения опиума.

Медицинская литература содержит многочисленные упоминания о психических расстройствах, вызванных опиумом и морфином. Крафт-Эбинг [224] говорит о привычном потребителе, что «Интеллект, правда, практически пощажен, но высшие психические функции — характер, этическое чувство, самоконтроль, психическая энергия и сила — всегда страдают... В тяжелых случаях мы находим, кроме того, слабость памяти, особенно дефект в способности к точному воспроизведению, трудность интеллектуальной деятельности, которая может достигать степени торпора, иногда психическую депрессию, достигающую даже выраженной дистимии и taedium vitae (отвращения к жизни), большую эмоциональность и, в общем, глубокий дефицит сопротивляемости аффектам; и кроме того, могут быть эпизодически нервное беспокойство, возбуждение, даже приступы страха из-за вазомоторных причин, и иногда зрительные галлюцинации». Он также описывает галлюцинаторные делириозные состояния из-за воздержания, которые сильно напоминают алкоголизм. В дополнение к помраченным состояниям того же рода, Пэтон [225] говорит о раннем возникновении в хронических случаях выраженных симптомов истерии. Развиваются опасение и тревога с легкими подозрениями и моральной деградацией, очень похожей на ту, что вызывается алкоголем. Может быть значительная раздражительность и эгоизм, с намеком на полет идей и двигательное беспокойство. Галлюцинации и бред иногда присутствуют, особенно если алкоголизм является осложняющим фактором. Гиперестезии, парестезии и анестезии обычны. Баркер [226] также говорит о дегенерации характера, проявляющейся этическими дефектами, ложью, эгоизмом и потерей памяти. К симптомам воздержания он относит беспокойство, тревогу, отчаяние, рвоту и делирий. Уайт [227] рассматривает невропатический диатез как наиболее важную причину морфинной или опиумной привычки. У привычных потребителей он отмечал галлюцинаторные состояния с параноидной окраской или определенный делирий. Он также наблюдал бред преследования и отравления, но подчеркивает важность постепенного психического ухудшения.

Одним из наиболее детальных исследований морфинизма, когда-либо проводившихся, стала работа Эрленмейера, чей труд по данному вопросу в третьем издании насчитывал почти пятьсот страниц. Психические расстройства, связанные с интоксикацией, он разделяет на две группы: преходящие и стойкие. К первым относятся состояния тревоги, зрительные галлюцинации и ступорозные приступы; ко вторым — уже описанные интеллектуальные и эмоциональные нарушения. Наблюдается определенное изменение характера, сильно напоминающее «моральное помешательство», при котором индуцируется искусственное «преждевременное старение» (senium praecox). Он также упоминает отчетливые психозы, возникающие вследствие хронического морфинизма, наиболее распространенным из которых является параноидная разновидность. Симптомы абстиненции при внезапном развитии включают коллапс и делирий. Беспокойная тревога и бессонница могут предварять легкое делириозное состояние. Из них он описал две формы: одну — в виде спокойного, частично помраченного сновидного состояния, и другую — с возбуждением, приподнятым настроением и галлюцинациями. Первая форма встречается чаще. Вторая обычно кратковременна, но может длиться несколько недель или даже месяцев, часто проявляясь параноидными идеями.

Крепелин обращает внимание на важный факт: морфин стимулирует психическую деятельность, одновременно угнетая психомоторные процессы, и поэтому не является логичным средством для вызывания сна. Потребитель чувствует себя способным к гораздо большим усилиям, но ограничен торможением силы воли. Этот психологический механизм определяет разницу между интоксикацией морфином и алкоголем. Ниссль обнаружил, что корковые клетки у отравленных морфином собак уменьшались в размерах, но не разрушались. Окрашивающееся вещество было разреженным и слабо окрашенным, а ахроматическое вещество, напротив, было необычно выраженным. При хроническом морфинизме Крепелин отмечал неустойчивость памяти, снижение умственных способностей и повышенную утомляемость. Чередуются периоды сравнительно хорошего самочувствия и тупой сонливости с истощением или нервным беспокойством. Настроение изменчиво: подавленное, унылое, ипохондрическое, раздражительное или даже самоуверенное и властное. Иногда по ночам возникают состояния тревоги и возможны попытки самоубийства. Крепелин также описывает изменения характера. Пациенты становятся жалостливыми, сверхчувствительными к боли и возражениям, ленивыми, нерешительными, безответственными и пренебрегают своей работой. Их интерес все больше ограничивается самим наркотиком. Хорошо известны их лживость и склонность к обману. Сон сильно нарушен, часто зрительными галлюцинациями. Также проявляются фантастические бредовые идеи. Распространены парестезии и гиперестезии. Рефлексы активны и обычно усилены. Походка неустойчивая или даже атаксическая. Отмечались нарушения речи, паралич глазных мышц, диплопия и потеря аккомодации. Гейман наблюдал типичный корсаковский комплекс. Аппетит утрачен, появляются общая слабость и потеря веса, в моче часто присутствует сахар. Потоотделение, головокружения, спутанность сознания и ступор могут быть вызваны нарушениями кровообращения. Половая функция ослаблена, часты менструальные нарушения. Эти симптомы могут появиться рано или не развиваться годами, в зависимости от индивидуального случая. Крепелин также описывает формы, подобные дипсомании у алкоголиков. Он приписывает их эпилептической или истерической конституции. Многие из его пациентов были явно психопатическими личностями со склонностью к злоупотреблению алкоголем, табаком и кофе. Из тридцати восьми наблюдаемых им пациентов девятнадцать употребляли только один наркотик, десять были зависимы от двух, восемь — от трех, а один пациент — от пяти. К симптомам абстиненции он относит истощение, беспокойство, зевоту, чихание, тревогу, озноб, чувство стеснения, обманы чувств и боли в различных частях тела. Пациент страдает бессонницей и иногда впадает в возбуждение с суицидальными наклонностями. В некоторых случаях развивается состояние, заметно напоминающее белую горячку. В других более выражены галлюцинаторные симптомы. Эти проявления могут длиться несколько дней или несколько недель. Также могут возникать истерические сновидные состояния с галлюцинациями и судорожными припадками.

Кокаин был впервые выделен Гардекой в 1855 году, но получил свое нынешнее название благодаря Ниману. Он не получил широкого распространения до многих лет спустя и не применялся повсеместно в офтальмологической практике примерно до 1884 года. Фрейд в 1885 году обратил внимание на то, что малые дозы кокаина вызывают стимуляцию психической деятельности с эйфорией и повышенной способностью как к умственному, так и к физическому труду. Мангейм, который в 1891 году проанализировал девяносто девять случаев отравления кокаином, обнаружил, что первыми симптомами были сонливость и глубокий сон, иногда сменявшиеся комой и коллапсом. Он наблюдал, что некоторые пациенты становились беспокойными и возбужденными, испытывали головокружение, попеременно смеялись и плакали, в то время как другие были очень разговорчивы и беспокойны, расхаживая взад-вперед пьяной походкой. Обычно после этого он отмечал полную амнезию.

Первое исследование психозов, вызванных кокаином, было проведено Эрленмейером в 1886 году. Как он впоследствии скромно заметил: «Этот первый отчет о кокомании, основанный на тринадцати случаях, полностью исчерпал тему, и к опубликованной тогда симптоматологии не было добавлено ничего существенного». Он обнаружил, что это почти всегда сочетается с морфинной зависимостью. Вероятно, это было связано с тем, что кокаин одно время широко использовался при лечении морфинизма. Хотя усвоение пищи не нарушается и гастрит не был симптомом, Эрленмейер обычно отмечал значительное снижение массы тела, в некоторых случаях до двадцати-тридцати процентов за несколько недель. Сон сильно нарушен, бессонница является правилом. Наиболее распространенная форма психического расстройства, по его наблюдениям, состоит из приступов буйного возбуждения, сопровождающихся бредом преследования. Могут случаться опасные импульсивные нападения. Однако очень часто наблюдались преходящие состояния спутанности сознания с галлюцинациями слуха и зрения, сменявшиеся психическим распадом и потерей памяти. Зрительные галлюцинации обычно появляются рано. Распространенным и своеобразным симптомом является появление темных пятен и точек на белом фоне, что Эрленмейер приписывал множественным скотомам. Слуховые галлюцинации он также находил частыми. Обманы чувств порождают странные идеи, такие как присутствие «кокаинового жучка», которого пациент часто пытается поймать. Многоречивость — еще одна характерная черта болезни, на которую он указывает. В качестве симптомов абстиненции он описывает формы депрессии со слабостью воли. Баркер упоминает психозы острого галлюцинаторно-спутанного типа как результат кокаинизма.

Крафт-Эбинг говорит об эпизодических токсических делириях со зрительными и слуховыми галлюцинациями, напоминающими таковые при алкоголизме и сопровождающимися бредом преследования или ревности с видениями множества мелких животных и т. д. Делириозных состояний вследствие абстиненции он не наблюдал.

При остром кокаинизме Крепелин отмечает учащение пульса, снижение артериального давления и появление возбуждения типа интоксикации с приятным ощущением тепла и благополучия. Изначально наблюдается двигательное возбуждение, сменяющееся со временем слабостью. Это несколько похоже на реакцию, вызванную алкоголем, но более выражено. Малые дозы заставляют потребителя чувствовать себя приподнятым, разговорчивым и склонным к плодовитому письму. Он чувствует значительно возросшую эффективность, но не демонстрирует соответствующей продуктивности. Большие дозы вызывают делириозное возбуждение со склонностью к внезапному коллапсу. После длительного употребления наркотика наступает состояние нервного возбуждения с повышенной восприимчивостью к интоксикации, легким полетом идей, сниженной способностью к умственному напряжению, потерей силы воли и ухудшением памяти. Пациент занят совершенно бесполезной деятельностью, весьма многоречив и пишет непрерывно. Он становится ненадежным, забывчивым, беспорядочным и небрежным в своем поведении. Настроение колеблется между благополучием, раздражительностью, подозрительной тревогой и эмоциональной тупостью. Крепелин говорит о большой потере веса, усиленных рефлексах, расширенных зрачках, учащенном пульсе и т. д. Бессонница — частый симптом. Характерным психозом кокаина, однако, по его мнению, является параноидное состояние, несколько напоминающее алкогольные формы. Начало обычно внезапное, с раздражительностью, подозрительностью и тревожным беспокойством, наряду с внезапным развитием галлюцинаций различного рода. Слуховые галлюцинации особенно многочисленны и очень активны. Окружение пациента кажется странным и нереальным. Он видит всевозможные картины самого реалистичного типа. Очень распространены тактильные галлюцинации. Пациент часто стреляет в своих воображаемых преследователей или пытается покончить с собой, чтобы спастись от них. Типичным симптомом является появление бреда ревности. При всем этом пациент обычно хорошо ориентирован. Лишь изредка наблюдается помрачение сознания и спутанность. Однако критика всегда отсутствует. Даже при ясном сознании бредовые идеи твердо сохраняются. Настроение возбужденное, раздражительное, иногда гневное и озлобленное, но чаще всего подавленное и подозрительное. Поведение характеризуется беспокойством и неуверенностью. Обычно отмечается выраженная многоречивость, временами напоминающая сознательный делирий. Все развитие этих состояний происходит быстро, часто в течение нескольких недель. Во многих случаях они исчезают так же быстро.

Хронический кокаинизм очень похож на алкогольные состояния. Однако с симптоматической точки зрения параноидные кокаиновые психозы занимают относительно промежуточное положение между алкогольным делирием и параноидными состояниями.

В экспериментах на собаках Ниссль обнаружил окрашиваемость ахроматического вещества в нейронах, начинающееся сморщивание клеточных ядер и небольшое увеличение количества лейкоцитов в мягкой мозговой оболочке и сосудах.

Хлоралгидрат, который применяется в медицине с 1869 года, гораздо реже является причиной психических расстройств, чем морфин или кокаин. Крафт-Эбинг описывает его употребление, обычно в сочетании с другими наркотиками, как вызывающее угрюмость, депрессию и психическую тупость. Он также говорит о делирии вследствие внезапной отмены. Это состояние, по его словам, может быть вызвано и паральдегидом. Тяга к хлоралу у тех, кто приобрел привычку, гораздо менее интенсивна, чем к морфину или кокаину. По этой причине другие наркотики очень легко заменяются. Длительное употребление ведет к пищеварительным расстройствам, запорам, чередующимся с диареей, желтухе, приливам крови к лицу, гиперемии конъюнктивы, ощущению полноты в голове, сердцебиениям, слабому пульсу, одышке и общему истощению с эритематозными, крапивными или пустулезными высыпаниями на коже и т. д. Появляются гиперестезии, анестезии, парестезии, боли в конечностях, ощущения жара и холода, тремор, периодическая потеря мышечной силы и иногда атаксия. Рефлексы обычно снижены. Наблюдались эпилептиформные судороги, хотя они встречаются редко. Психические расстройства при употреблении хлорала изучал Уилсон. Он описывает потребителя как «тупого, апатичного, сонливого, склонного пренебрегать своими обычными обязанностями и делами. Он проводит большую часть времени в состоянии сновидной летаргии или в глубоком и продолжительном сне, от которого просыпается не отдохнувшим и с болью». Головная боль — почти постоянный симптом. Она связана с «спутанностью мыслей, неспособностью разумно поддерживать беседу или четко артикулировать, а также другими признаками мозговой гиперемии». Головокружение также обычно. Психическое состояние характеризуется тупостью, апатией и спутанностью, чередующимися с периодами раздражительности и беспокойства. Депрессия не так выражена, как при морфинизме. Неспособность сосредоточиться, потеря памяти и интеллектуальное ослабление являются терминальными состояниями. Иногда в тяжелых случаях наблюдаются галлюцинации, бред, помрачение сознания и состояния возбуждения. Симптомы абстиненции — головная боль, бессонница, невралгия, боли в конечностях, нервозность, беспокойство и ощущение ползания мурашек. Различные авторы упоминали делирий, подобный алкогольному.

Касамажор описал два типа психических расстройств вследствие употребления бромидов: состояние апатии с тупостью и активный делирий. Первое характеризуется апатией, тупостью, сонливостью, слабостью и ухудшением памяти и часто наблюдается у эпилептиков, подвергавшихся длительным периодам лечения бромидами. Он также сообщил о токсических делириях, проявляющихся выраженными галлюцинациями с психомоторным беспокойством, конфабуляциями и парафазией. Это может сопровождаться неравномерными, вялыми зрачками, усиленными или неравномерными коленными рефлексами, тремором, клонусом стоп и неустойчивой походкой — общее состояние, напоминающее парез. Хох также сообщил о случаях, проявляющихся галлюцинациями, помрачением сознания, дезориентировкой, амнезией, конфабуляциями и афатическими нарушениями, вместе с физическими признаками, имитирующими общий парез. О'Мэлли и Франц описали несколько похожие симптомы в случае, проявлявшемся расширенными вялыми зрачками, преувеличенными коленными рефлексами, клонусом стоп, тремором и неустойчивой походкой и т. д. Психическое расстройство характеризовалось спутанным сновидным состоянием с галлюцинациями, дефектом памяти, нарушением внимания и выраженной склонностью к конфабуляциям. Конфабуляции, по их мнению, свидетельствовали скорее о делириозном происхождении, чем о корсаковском комплексе.

Первые упоминания о психозах, вызванных отравлением свинцом, по-видимому, принадлежат Деэну в 1771 году. Танкерель де Планш опубликовал свою работу «Encephalopathia Saturnina» в 1836 году. Он выделил три формы этого состояния: делириозную, коматозную и судорожную. Эдсалл описывает как энцефалопатии все церебральные симптомы, обусловленные хроническим отравлением свинцом. В дополнение к преходящим гемиплегиям, афазии и хореиформным движениям он указывает на возникновение истерических проявлений, таких как гемианестезии, связанные со вспышками возбуждения. Часто возникают кома и состояния помрачения сознания. Они могут сопровождаться судорогами. В делириозной форме может наблюдаться выраженное возбуждение с психомоторной активностью. Галлюцинации обычны, особенно в алкогольных случаях. Нередко встречается бред преследования. Обычно на протяжении всего приступа наблюдается повышение температуры. Делирий может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Сообщалось о симптомокомплексах, сильно напоминающих общий парез. Крафт-Эбинг говорит о психозах, характеризующихся психической депрессией, чувствами угнетенности, раздражительностью, легким бредом преследования и ужасающими галлюцинациями. Также упоминаются эпилептиформные припадки, параличи и тремор. Он ссылается на делирии, которые могут возникать спонтанно или следовать за начальным ступором, и называет хронические свинцовые психозы токсическими галлюцинаторно-спутанными состояниями. Шесть случаев такого рода были описаны Бартенсом в 1887 году. Оппенгейм иногда обнаруживал истерические симптомы, связанные с хроническим отравлением свинцом. Рейнер обнаружил психические расстройства, которым предшествовали такие предвестники, как головная боль, беспокойство, нарушение сна, ужасающие сновидения, шум в ушах, вспышки света, трудности с мышлением и депрессия. Это заканчивалось через несколько дней делирием, характеризующимся тревогой и зрительными галлюцинациями. Другие случаи проявлялись более выраженной депрессией и ступором, иногда чередующимися с делирием и буйным возбуждением, сопровождавшимися галлюцинациями и дефектами речи. Амавроз и судороги часто упоминаются как обычные симптомы. Состояния, подобные общему парезу, были отмечены различными наблюдателями.

В медицинской литературе было очень мало публикаций на тему психозов, вызванных мышьяком. Обсуждая формы отравления этим наркотиком, Эдсалл выразил мнение, что «выраженные психические симптомы необычны». Касамажор утверждает, что «в очень тяжелых случаях отмечались нарушения памяти, а в некоторых — типичный корсаковский полиневритический психоз». Согласно Оппенгейму, повышение температуры, связанное с делирием, может наблюдаться в начале отравления мышьяком, а также может возникнуть позже в ходе болезни. Психозы, вызванные мышьяком, не упоминались Крафт-Эбингом, Арндтом, Шуле, Циеном или Крепелином.

Эдсалл упоминает в качестве симптомов хронического отравления ртутью головную боль, беспокойство, психическую депрессию и слабость. Наиболее яркими чертами являются тремор и своеобразное эмоциональное расстройство, называемое «эритизмом». Распространен тремор губ и лицевых мышц, отмечались нарушения речи и хореиформные движения. Также сообщалось о симптомах, напоминающих неврастению и истерию. Наунин описал возбуждения, вызванные ртутью, характеризующиеся тревогой и страхами с галлюцинациями и бессонницей. Он также говорит о маниакальных приступах, депрессиях и психическом распаде как сопутствующих состояниях.

Аргирия, или хроническое отравление серебром, как говорят, часто сопровождается выраженной чувствительностью и периодическими эпизодами настоящей депрессии из-за обесцвечивания и пигментации лица.

Психозы, вызванные различными газами, встречаются изредка. Светильный газ — довольно распространенное средство самоубийства, как показывают газеты. Было установлено, что причиной смерти в этих случаях является окись углерода, которая также часто упоминается как ответственная за асфиксию рабочих в гаражах и других местах, где используются бензиновые двигатели. Это иногда происходит из-за неправильной вентиляции прачечных, машинных отделений, газовых заводов, чугунолитейных цехов и т. д. Эти состояния были очень полно изучены О'Мэлли. Психические расстройства, вызванные окисью углерода, описываются как характеризующиеся внезапным приступом спутанности сознания и помрачения, связанным с периодом полной амнезии. Могут наблюдаться нарушения внимания, и иногда сильно напоминается корсаковский психоз с ухудшением памяти и склонностью к конфабуляциям. Это состояние может быть преходящим или длиться много месяцев. После выздоровления пациент обычно не имеет воспоминаний о каких-либо событиях, происходивших после момента отравления. Сразу после начальной потери сознания могут быть периоды возбуждения или делириозные состояния с афатическими нарушениями. В хронических случаях часто наблюдается бред преследования. Психоз часто развивается только через несколько недель или месяцев после самого отравления. Несколько наблюдателей упоминали маскообразное выражение лица с эмоциональным безразличием, апатией и вспышками смеха. Настроение описывалось как характеризующееся эмоциональной нестабильностью. О'Мэлли обращает внимание на важный факт: психическое расстройство могло быть причиной попыток самоубийства, а не результатом отравления газом. Спутанные делириозные состояния вследствие отравления окисью углерода, а также состояния, напоминающие корсаковскую болезнь, были описаны Крепелином. Несколько случаев, несколько похожих на описанный О'Мэлли, наблюдались в Бостонской государственной больнице.

Анализ статистики американских учреждений показывает, что психозы, вызванные наркотиками и другими экзогенными ядами, в этой стране довольно редки. Они составляли лишь 0,39 процента от числа госпитализаций в государственные больницы штата Нью-Йорк в течение восьми лет. Число поступивших в больницы Массачусетса еще меньше. Из общего числа 70 987 первичных госпитализаций в сорок восемь больниц в шестнадцати различных штатах было только 324 случая, вызванных экзогенными ядами. Это составило 0,65 процента от общего числа поступивших. Интересно отметить, что в течение восьми лет, когда в государственные больницы штата Нью-Йорк было принято 49 640 случаев, было зарегистрировано 154 случая психоза вследствие употребления опия или морфина, пять — вследствие металлических ядов, восемнадцать — вызванных газами и девять — неуточненных типов. За этот период времени не было зарегистрировано ни одного случая неосложненного кокаинизма.

314 наркоманов в государственных больницах всей страны, согласно переписи от 1 января 1920 года, о которой сообщил Национальный комитет по психической гигиене, составляли 0,15 процента психических больных, находившихся на лечении в этих учреждениях на ту же дату. 808 наркоманов, показанных той же переписью во всех учреждениях Соединенных Штатов, как государственных, так и частных, составляли 0,34 процента психических больных, зарегистрированных ими. Тот факт, что в частных больницах по той же переписи было 4,5 процента наркозависимых, показателен. Это указывает на то, что такие случаи в основном обслуживаются в учреждениях этого типа, и, кроме того, что их число очень мало.

Результат расследований, проведенных в 1919 году комитетом, назначенным министром финансов Соединенных Штатов, представляет большой интерес в свете числа наркотических психозов, пролеченных в наших государственных больницах. Отчет комитета показывает расчетное ежегодное потребление опия на душу населения в Италии — 1,25 грана; Германии — два грана; Франции — три; Голландии — 3,5; и Соединенных Штатах — тридцать три грана. Здесь потребляется больше опия, чем в любой другой стране мира. Комитет придерживался мнения, что девяносто процентов его использовалось не в медицинских целях. Расчетное число зависимых в Нью-Йорке в то время, согласно отчету городского комиссара здравоохранения, составляло 103 000 человек. Анкета, разосланная комитетом врачам, зарегистрированным в соответствии с Законом Харрисона, показала, что число случаев, находящихся на лечении от морфинизма в различных частях страны, было следующим: Калифорния — 3 338; Коннектикут — 11 740; Иллинойс — 8 218; Индиана — 8 438; Массачусетс — 14 770; Нью-Джерси — 5 900; Нью-Йорк — 37 095; Пенсильвания — 10 202 и т. д. Расчетное число потребителей наркотиков в Соединенных Штатах было указано как один миллион, а сумма денег, ежегодно расходуемая ими, по имеющимся сведениям, приближалась к шестидесяти одному миллиону долларов. В свете этих заявлений число психозов, зарегистрированных в больницах, поразительно.

ГЛАВА IX ПСИХОЗЫ ПРИ ПЕЛЛАГРЕ

Происхождение пеллагры окутано тайной. Хотя впервые она была описана Касалем, название, которое сейчас носит болезнь, было предложено Фрапполи в 1771 году. В то время он упоминал, что она имеет древнее происхождение и, вероятно, идентична «пелларелле», зарегистрированной в Милане в 1578 году. Найлс придерживается мнения, что своеобразная болезнь, существовавшая среди американских индейцев и упомянутая Баруино в 1600 году, почти наверняка была пеллагрой. Интересно отметить, что он приписывал ее употреблению кукурузы. Болезнь наблюдалась в Испании Гаспаром Касалем в 1735 году и появилась в Италии примерно двадцать пять лет спустя. Из 4 404 поступивших в больницу Святого Климента в Венеции в период с 1873 по 1880 год более тридцати процентов имели симптомы пеллагры. В 1912 году, по словам Найлса, число случаев в Италии оценивалось примерно в сто тысяч. Впервые болезнь, по-видимому, была зарегистрирована во Франции в 1818 году. В Египте она была распространена по крайней мере с 1892 года, и говорят, что она встречалась там еще в 1847 году. Случаи были зарегистрированы в этой стране Джоном П. Греем в Государственной больнице Ютики и Тайлером в больнице Маклин в Сомервилле, штат Массачусетс, в 1863 году. Сейчас считается, что она была очень распространена в тюрьмах Андерсонвилл и Либби во время гражданской войны, хотя в то время не была диагностирована как таковая.

В этой стране было зарегистрировано мало случаев до 1907 года, когда она была обнаружена в Государственной больнице Колумбии, Южная Каролина, Бэбкоком. Пеллагра составляла семь процентов от числа госпитализаций в это учреждение в 1908 году, пятнадцать процентов в 1909 году, двадцать — в 1910 году, более двадцати семи — в 1911 году и двадцать шесть процентов в 1915 году. Шестьдесят один процент смертей в больнице в последнем году был вызван этой болезнью. Санитарный врач штата сообщил о четырехстах случаях в Южной Каролине в 1909 году и шести тысячах в 1914 году. Бэбкок сейчас придерживается мнения, что пеллагра, несомненно, существовала в Колумбии в течение двадцати лет или более, прежде чем ее значение было осознано. В 1910 году болезнь была обнаружена в тридцати различных штатах и составляла около трех тысяч случаев. Из них наибольшее число приходилось на Вирджинию, Северную Каролину, Южную Каролину, Джорджию, Алабаму, Миссисипи, Луизиану, Техас и Иллинойс. Важность этого вопроса уже была признана, и в 1909 году в Колумбии была проведена национальная конференция по этому предмету. В том же году губернатор Иллинойса назначил комиссию для проведения тщательного изучения пеллагры в этом штате. Болезнь стала предметом детального расследования и изучения Службой общественного здравоохранения Соединенных Штатов, и этим ведомством было выпущено несколько публикаций.

Несмотря на обширную дискуссию и научные исследования последних нескольких лет, вопрос об определенной этиологии пеллагры до сих пор не решен окончательно. Теория маиса или индейской кукурузы была впервые выдвинута Мазари в 1810 году. Он полагал, что симптомы обусловлены дефицитом глютена. Сетте в 1826 году приписал болезнь грибку (scimelpige), растущему на кукурузе и производящему яд из масла в зерне. Головня кукурузы, «Ustilago Maydis», была предложена как возможный фактор Пари в 1860 году. В 1872 году Ломброзо сформулировал свою токсическую теорию: «При пеллагре мы имеем дело с интоксикацией, вызванной ядами, развивающимися в испорченной кукурузе под действием определенных микроорганизмов, самих по себе безвредных для человека». Он также объявил об открытии «пеллагрозеина», токсического вещества, извлеченного из испорченной кукурузы. В 1902 году Чени выдвинул теорию, что болезнь вызвана действием определенных плесеней, таких как aspergillus fumigatus и flavescens. Комиссия по пеллагре Иллинойса в 1911 году пришла к выводу после детального расследования предмета, что первичным этиологическим фактором является живой микроорганизм неизвестной природы, что вероятным источником инфекции является желудочно-кишечный тракт и что недостаточное количество животного белка в рационе, вероятно, действовало как предрасполагающая причина. Функ в 1914 году предположил витаминную недостаточность в рационе, вызванную потреблением кукурузы чрезмерной очистки. Фогтлин в том же году выразил мнение, что болезнь является по существу хронической интоксикацией: «Хотя агенты, действующие при этой интоксикации, пока неизвестны, я склонен полагать, что токсические вещества существуют в некоторых растительных продуктах, не обязательно испорченных, которые, если потребляются человеком в течение длительного периода времени, могут оказывать вредное воздействие на некоторые органы тела... Вероятно, это больше, чем просто совпадение, что население той части мира, в которой пеллагра является эндемичной, живет на преимущественно растительной диете».

В 1916 году Кох и Фогтлин провели исследование химических изменений, обнаруженных в нервной системе при пеллагре, которое было очень значимым по своим результатам. Они обнаружили увеличение содержания воды при уменьшении белков и липоидов, причем последняя реакция объяснялась дегенерацией белого вещества. Также наблюдалось относительное увеличение содержания холестерина, рассматриваемое как компенсаторная защитная функция, направленная на восполнение потери липоидов. Наиболее выраженные химические изменения были обнаружены в спинном мозге. При кормлении обезьян и крыс исключительно растительной диетой экспериментально были вызваны изменения химической реакции мозга и спинного мозга почти точно такого же типа.

Голдбергер в 1916 году сделал интересный отчет о серии расследований, проведенных Службой общественного здравоохранения Соединенных Штатов в Джексоне, Миссисипи. Большое количество случаев пеллагры лечили путем значительного дополнения рациона свежим мясом, молоком и бобовыми овощами. Содержание углеводов было уменьшено в то же время, но кукуруза не была полностью исключена. Из 209 изученных случаев 172 оставались под постоянным наблюдением, при этом рецидив симптомов произошел только в одном случае. В аналогичном эксперименте, проведенном в Санатории штата Джорджия, семьдесят два пациента, у всех из которых ранее наблюдались приступы, лечились в течение года без симптомов. Ряду добровольцев в Пенитенциарной системе штата Миссисипи была предложена тестовая диета, состоящая из пшеничной муки, кукурузной муки, крупы, кукурузного крахмала, белого полированного риса, гранулированного сахара, тростникового сиропа, сладкого картофеля, свиного жира, капусты, кормовой капусты, ботвы репы и кофе. Из одиннадцати заключенных, получавших эту диету, у шестерых развился типичный дерматит с легкими нервными и желудочно-кишечными симптомами. Результаты этих расследований не были предложены Службой общественного здравоохранения Соединенных Штатов как убедительное и неопровержимое доказательство этиологии пеллагры, которая до сих пор должна рассматриваться как вызывающая некоторые сомнения. Диетические факторы, связанные с возникновением болезни, находятся под серьезным рассмотрением уже столетие или более.

Эта информация была дополнена изучением пеллагры среди общего населения общин хлопчатобумажных фабрик в Южной Каролине. При сравнении рационов пеллагрозных домохозяйств с рационами семей, избежавших инфекции, было обнаружено, что первые потребляли меньше мяса, молока, масла, сыра и яиц. Ценность их диеты в калориях и белках была ниже. Более того, поставляемые белки были в большей степени из злаков, гороха, фасоли и т. д. Содержание углеводов также было ниже. Они пришли к выводу, что конкретные затронутые моменты заключались в следующем:

«1. Физиологически дефектное снабжение белком,

«2. Низкое или неадекватное снабжение жирорастворимым витамином,

«3. Низкое или неадекватное снабжение водорастворимым витамином, и

«4. Дефектное минеральное снабжение».

Они также придерживались мнения, что болезнь можно предотвратить, «включив в рацион адекватное количество продуктов животного белка (особенно молока, включая масло, и постного мяса)».

Робертс в 1920 году провел исследование двадцати пяти случаев пеллагры, встретившихся в частной практике. В каждом случае болезнь развивалась в семьях, обеспеченных изобилием пищи всех видов. Однако анализ фактического потребления показал, что «ни один из пациентов не питался полноценной, сбалансированной диетой из мяса, молока, яиц или полезных овощей». Либо они страдали от недостатка питания в каждом случае, либо они питались практически той же диетой, которую Голдбергер использовал экспериментально при вызывании пеллагры.

Как определено Баркером, пеллагра «есть болезнь, характеризующаяся своеобразными кожными, пищеварительными, нервными и психическими расстройствами, обычно протекающая хронически, с периодическими обострениями, но иногда развивающаяся остро и быстро переходящая к смертельному исходу». Он говорит о болезни как развивающейся в течение зимних месяцев, обычно с неврастеническими проявлениями — утомляемостью, бессонницей, легким головокружением и чувствами опасения, за которыми позже весной следуют пищеварительные расстройства. На участках поверхности кожи, подверженных воздействию солнца, развивается эритема, сменяющаяся дерматитом. Нервные и психические симптомы могут появиться позже. В некоторых случаях болезнь имеет тенденцию к рецидиву каждую весну. Кожные поражения были описаны как характерная «маска», проявляющаяся на лице, пеллагрозный воротник, лентовидная сыпь на шее, «ожерелье» Касаля, распространяющееся вниз по грудине, пеллагрозная «бабочка», «перчатки» и т. д. Более распространенные пищеварительные расстройства — стоматит и глоссит, желудочные расстройства и диарея. Наблюдаемые неврологические симптомы включают гиперестезию, парестезию, анестезию, тремор, параличи, мышечные боли, усиленные рефлексы и периодические судороги.

Литература о пеллагре и связанных с ней психических расстройствах была детально проанализирована Бэбкоком. Следующие ссылки появляются в комплексном исследовании этого предмета, проведенном им в 1910 году. Гризингер описал пеллагрозные психозы как характеризующиеся смутным, бессвязным делирием, сопровождающимся многоречивостью и потерей памяти без какого-либо буйного возбуждения или особого расстройства интеллекта. Депрессия постепенно переходит в оцепенение всех психических сил вместе с мышечной слабостью, состояние, напоминающее общий парез. Монджери утверждает, что психозы обычно начинаются с периода депрессии, сопровождающейся ипохондрическими идеями. За этим следует спутанность и галлюцинации слуха. Появляется бред преследования с выраженной склонностью к самоубийству через утопление. Преступления различного рода могут быть вызваны параноидным состоянием, которое обычно заканчивается распадом. Говоря о хронических и острых формах, Бьянки говорит: «Первая характеризуется общей депрессией, меланхолией, спутанностью, медленным слабоумием, парестезиями и атаксической походкой. Контрактуры и подергивания отсутствуют, хотя в большинстве случаев рефлексы преувеличены. В острой форме мы имеем быстрое повышение температуры, от 39° до 41° C; интенсивное нервно-мышечное возбуждение, подергивания, контрактуры, мышечную ригидность, преувеличенные рефлексы и спутанность с фазами экзальтации. Существует множество промежуточных форм, в которых мы наблюдаем большое разнообразие психических феноменов, а также чередования возбуждения и депрессии. Фазы ремиссии и кажущегося выздоровления наблюдаются, особенно в определенные сезоны». Режи цитируется следующим образом: «Признано, что наиболее распространенной формой психоза при пеллагре является психическая спутанность с меланхолией или сновидным делирием. Это происходит более или менее выраженно в большинстве случаев. Это проявляется инерцией, пассивностью, безразличием, значительным оцепенением; бессонницей, галлюцинациями, часто ужасающими, как зрения, так и слуха; бредовыми концепциями с навязчивыми идеями безнадежности, проклятия, страха, тревоги, преследования, отравления; одержимости дьяволами и ведьмами, отказа от пищи и столь выраженной склонностью к самоубийству, и к самоубийству через утопление, что Стромбио дал ему название гидромания. Эта меланхолическая депрессия, которая может достигать в определенных случаях даже ступора, всегда основана на фундаменте притупления, интеллектуальной вялости и значительной общей слабости, которая становится постоянной и заканчивается постепенно слабоумием, по мере того как пеллагрозная кахексия делает новые успехи. Она сопровождается иногда полиневритом. Психическая спутанность пеллагриков может, вместо того чтобы переходить непосредственно в слабоумие, превратиться в хроническую психическую спутанность. Можно наблюдать при пеллагре, как и при всякой тяжелой интоксикации, болезненное состояние, напоминающее общий парез (пеллагрозный псевдообщий парез). Это происходит особенно в случаях, где вместо привычных меланхолических идей пациенты представляют идеи удовлетворения и богатства». Прокопиу обнаружил своих пациентов «грустными, апатичными, молчаливыми; в более продвинутой стадии они меланхоличны и впадают иногда в абсолютный мутизм, или отвечают с трудом, и имеют вид не понимающих того, что им говорят. Иногда эта меланхолия сопровождается ступором и ведет бедных пеллагриков к слабоумию». Он также говорит о возникновении внезапных вспышек маниакального возбуждения. Танци ссылается на существование как пеллагрозной мании, так и меланхолии, но говорит о характерной аменции, «которая проявляется остро в потере времени и места, потере памяти, спутанности, галлюцинациях и парестезиях, из которых возникают болезненные импульсы и бред. Пеллагрозная аменция часто принимает депрессивную форму, которая имитирует меланхолию, и в некоторых случаях либо время от времени, либо на протяжении всего курса психоза, она сопровождается экзальтацией, которая придает ей некоторое сходство с манией».

Грегор в 1907 году провел тщательный анализ семидесяти двух случаев. Он классифицировал их на семь групп: 1. Неврастения; 2. Острое ступорозное слабоумие; 3. Аменция (острое спутанное помешательство); 4. Острый делирий; 5. Кататония; 6. Психозы тревоги; и 7. Маниакально-депрессивное помешательство. Неврастенические случаи (9,72 процента) проявляли головную боль, боль в области желудка, головокружение, парестезию и вялость, с чувством беспокойства и тревоги, а также неопределенными опасениями. Было чувство психической неспособности и ощущение болезни, вместе с легкой депрессией и ипохондрическими тенденциями. Случаи, диагностированные как острое слабоумие (13,88 процента), были того же общего типа, но с более продвинутыми симптомами. Они показывали решительный ступор, склонный к ремиссии, глубокую психическую депрессию, чувство недостаточности и «своеобразные субъективные неприятности». Склонность к самоубийству была заметной и заставляла некоторых называть эту группу меланхолией. Многие случаи показывали постепенное развитие аффективного ступора. Иногда возникали кататонические симптомы и стереотипии. Нарушения памяти были хорошо выражены в этой форме. Психозы неизменно исчезали вместе с симптомами пеллагры. Группа аменции (44,44 процента) включала длительные случаи с ремиссией и интермиссиями. Часто появлялись ужасающие галлюцинации и буйное двигательное возбуждение, за которыми следовал ступор, иногда прерываемый делирием. Галлюцинации обычно присутствовали, и у некоторых были сновидные состояния. Эти случаи часто заканчиваются неблагоприятно. Острый делирий составлял 2,7 процента из семидесяти двух случаев, а кататония встречалась в 13,8 процента. Эти случаи быстро переходили в слабоумие. Психозы тревоги (4,16 процента) были диагностированы в нескольких случаях, но осложнялись периодическими ступорами. Два и семь десятых процента случаев были классифицированы как маниакально-депрессивное помешательство. Мобли, согласно Бэбкоку, обнаружил следующие типы, представленные в Санатории штата Джорджия: 1. Острый интоксикационный психоз с психомоторной приостановкой; 2. Инфекционно-истощающий психоз с психомоторной заторможенностью или возбуждением; 3. Симптоматическая меланхолия с психомоторной заторможенностью; и 4. Маниакально-депрессивные психозы.

Сингер в 1915 году предложил следующую классификацию психозов, связанных с пеллагрой:

1. Расстройства, непосредственно вызванные пеллагрозным токсином:

(а) Симптоматическая депрессия; (б) Делириозные картины.

2. Расстройства, основанные на особенностях личного склада, при этом приступ «помешательства» провоцируется пеллагрой;

(а) Маниакально-депрессивные расстройства; (б) Истерия; (в) Психастения; (г) Деменция прекокс; (д) Параноидные развития; и

3. Расстройства, вызванные определенными изменениями мозга, при которых пеллагра является лишь осложнением:

(а) Артериосклеротическое слабоумие; (б) Старческое слабоумие; (в) Предстарческие психозы; (г) Общий паралич душевнобольных.

Он обнаружил психические расстройства того или иного рода примерно в сорока процентах обследованных случаев. Как общее правило, они появлялись после того, как пациент демонстрировал признаки нескольких приступов болезни. Психозы возникали у мужчин в возрасте от двадцати одного до сорока лет и у женщин от сорока одного до шестидесяти. Около девяноста пяти процентов психических расстройств следует приписывать непосредственно воздействию токсина. Оставшиеся пять процентов представляли собой лиц с дефектной нервной организацией или были чисто случайными осложнениями. Сингер обнаружил особенности склада, часто связанные с предрасположенностью к пеллагре. Он также выразил мнение, что хронические формы «помешательства» очень редко вызываются этими болезнями.

Сэнди провел исследование 160 случаев в государственной больнице в Колумбии, Южная Каролина, в 1916 году, основанное на классификации психозов, довольно похожей на ту, что используется сейчас. Он обнаружил, что тридцать пять процентов из них принадлежали к инфекционно-истощающей группе. На самом деле, это вывод, к которому почти каждый пришел бы, читая наблюдения более ранних авторов. Эти случаи обычно характеризовались «более или менее выраженным делирием, сопровождающимся некоторой спутанностью и дезориентировкой, часто также галлюцинациями, сопровождающимися более или менее сильным возбуждением и беспокойством». Физически он обнаружил, помимо хорошо выраженных симптомов пеллагры, признаки тяжелого истощения, потери веса, похудания, лихорадки, сордеса, анорексии и тифозного лица. «В более легких формах этих «делириозных картин», как называет их Сингер в своем вкладе в отчет Комиссии по пеллагре Томпсона-Макфаддена, и как он указывал, периоды помрачения (сознания) могут быть довольно краткими и эпизодическими. В таких случаях в интервалах, когда сознание практически ясное, общее отношение является отношением симптоматической депрессии». Сэнди обнаружил характерные маниакально-депрессивные формы в одиннадцати процентах изученной серии. Депрессивные типы были более распространены. Здесь он обнаружил заторможенность речи и действий с нехваткой идей. В этих случаях он рассматривает пеллагру как лишь возбуждающий этиологический фактор. Прогноз, однако, был не таким благоприятным, как обычно бывает при маниакально-депрессивных психозах, причем смерть часто была обусловлена развитием центрального неврита. В трех процентах от общего числа он обнаружил то, что можно было описать только как симптоматические депрессии, эмоциональное состояние не было таким выраженным, как можно было бы ожидать в маниакально-депрессивной группе. В двенадцати процентах был поставлен диагноз деменции прекокс. В этих случаях пеллагра была лишь инцидентом, а не этиологическим фактором.

У нескольких пациентов Сэнди обнаружил симптомокомплекс, сильно напоминающий общий парез, тем самым подтверждая выводы других наблюдателей. Они проявляли дефекты речи и письма, отсутствие или вялость зрачковой реакции, покачивание в положении Ромберга, измененные глубокие рефлексы, дезориентировку, расстройства памяти и другие признаки распада. Реакции Вассермана были отрицательными как в тестах крови, так и спинномозговой жидкости, и лимфоцитоз при подсчете клеток не был показан. Эти случаи, по его мнению, относятся к инфекционно-истощающей группе и обычно умирают от центрального неврита, состояния, уже упомянутого и описанного первоначально Тернером и Мейером. Сэнди также обнаружил пеллагру, связанную с различными старческими психозами. Эта группа составляла десять процентов изученных. Четырнадцать процентов серии он оставил неклассифицированными из-за отсутствия истории болезни и т. д. Некоторые из них показывали простой распад, другие напоминали неврастению, а некоторые — общий парез. Из оставшихся случаев трое были эпилептическими слабоумными, трое — конституциональной неполноценностью с эпизодами какого-либо рода, и трое не были душевнобольными. Также наблюдались случаи, связанные с хореей и истерией. Анализируя эти наиболее важные выводы, можно было бы считать оправданным предположение, что пеллагра является инцидентом при определенных психозах (старчество и деменция прекокс), что она является провоцирующим фактором в определенных случаях (маниакально-депрессивные) и что характерные состояния, обусловленные болезнью, являются токсическими и принимают инфекционно-истощающую форму, иногда имитируя общий парез.

Политика комитета Ассоциации по статистике в дифференциации этих состояний показана следующей цитатой по этому предмету из последнего издания руководства:

«Связь, которую различные психические расстройства имеют с болезнью пеллагра, еще не установлена. Случаи пеллагры, возникающие в ходе хорошо установленного психического заболевания, такого как деменция прекокс, маниакально-депрессивное помешательство, старческое слабоумие и т. д., не должны включаться в эту группу. Психические расстройства, которые, по-видимому, наиболее тесно связаны с пеллагрой, — это определенные делириозные или спутанные состояния (токсико-органно-подобные реакции), возникающие в ходе тяжелой пеллагры. Это те случаи, которые на данный момент должны быть помещены в группу психозов при пеллагре».

Изучение недавней статистики имело бы тенденцию показать, что пеллагра в настоящее время не является фактором важности в наших учреждениях. В Массачусетсе в 1919 году уровень госпитализации по этой болезни составлял 0,33 процента. В государственных больницах штата Нью-Йорк в течение восьми лет он составлял лишь 0,03 процента. В двадцати одной больнице в четырнадцати других штатах он составлял лишь 1,28 процента. Это включает ряд учреждений на юге. Было 263 случая (0,37 процента) из 70 987 первичных госпитализаций в сорок восемь больниц в шестнадцати различных штатах. Госпитализации, зарегистрированные в южных учреждениях, указывают на то, что пеллагрозные психозы, как правило, сравнительно редки. В течение 1918 года пеллагра составляла 10,7 процента от числа госпитализаций в Государственную больницу Колумбии. В течение двухлетнего периода 1917 и 1918 годов уровень госпитализации в Государственной больнице нервных болезней Арканзаса составлял 8,31 процента. Ни одного случая не было принято в Государственную больницу Спринг-Гроув в Катонсвилле, Мэриленд. В 1919 году уровень госпитализации в Западной государственной больнице в Стонтоне, Вирджиния, составлял 1,14 процента, в Центральной государственной больнице, Петерсбург, Вирджиния, — 1,39 процента, и в Санатории штата Джорджия в Милледжвилле — 2,49 процента. Один и шестьдесят одна сотая процента госпитализаций в Государственную больницу Луизианы в течение 1920 года были диагностированы как психозы вследствие пеллагры. Очень мало случаев зарегистрировано в северных учреждениях.

ГЛАВА X ПСИХОЗЫ ПРИ ДРУГИХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические расстройства различных типов, связанные с соматическими состояниями и недостаточно характерные или ограниченные в своей симптоматологии, чтобы составлять определенные и отдельные психозы, признавались уже давно. То, что делирий является осложняющим фактором при некоторых острых лихорадочных заболеваниях, известно на протяжении столетий. Аристотель обращал внимание на возникновение галлюцинаций и иллюзий во время лихорадки. Гиппократ часто упоминал не только о возбуждении, но и о делирии и френите. Слово «delirus» встречается в нескольких местах в работах Горация, и многие ранние авторы, по-видимому, использовали этот термин как синоним как мании, так и меланхолии. Вероятно, это было справедливо и в отношении Зеннерта. Флемминг в 1844 году упоминал лихорадочный делирий, галлюцинаторные и бредовые состояния помрачения сознания и энцефалитическую форму в дополнение к различным алкогольным типам. Сиденгам упоминал о психических симптомах, связанных с малярией, а Брайт в своих оригинальных «Отчетах» довольно подробно описал другие делириозные состояния. Сэр Томас Уотсон показал, что при вскрытии в случаях острых ревматических поражений с явными церебральными осложнениями мозг оставался незатронутым. Психические симптомы, разумеется, на протяжении сотен лет связывались с менингитическими процессами. Диабетическая кома также была распознана давно. Некоторые считают Гризингера первым, кто обратил внимание на психозы, вызванные острыми инфекциями. Однако о постфебрильных психических расстройствах упоминали Сиденгам, Байярже, Вестфаль, Гринфилд, Гюблер и многие другие. Делазо в 1849 году весьма подробно описал психозы, связанные с брюшным тифом. Психические расстройства, сопровождающие подагру, обсуждались довольно подробно Сиденгамом и упоминались еще в 1699 году Филандером Мизаурусом.

Согласно Бакниллу и Тьюку [261], Мизаурс высказал следующие весьма интересные предположения в статье под названием «Честь подагры»: «Стоило бы исследовать, не является ли подагра столь же эффективным средством против безумия; и мы можем обоснованно полагать, что это так, если при проверке окажется, что в Бедламе нет подагриков; и тогда для возвращения этих бедных созданий к их рассудку не потребуется много размышлений о том, не следует ли избавить их от жестоких ударов, которые наносят им их варварские смотрители, и от терапевтического метода очищения, кровопускания, банок, слюногонных средств, рвотных, клизм, джулепов, апоземов, порошков, конфектов, эпитем, припарок, которыми более варварские доктора мучают их, и вместо их ученой пытки позволить им на время немного невоздержанности в вине, или женщинах, или тому подобном; или ученое удовольствие достойно питаться и крепко спать, благодаря чему они могли бы получить подагру, и тогда их безумие было бы излечено». Клаустон описал весьма определенную форму чахоточного безумия. Ван дер Колк сделал удивительное заявление о том, что чахотка и мания часто чередуются правильными циклами. Нассе классифицировал психические состояния, связанные с лихорадкой, как возникающие непосредственно в результате лихорадочного расстройства, представляющие собой затяжной делирий после спада температуры или развивающиеся во время выздоровления.

Немецкие психиатры в первой половине девятнадцатого века были разделены на две совершенно разные группы. Одна из них настаивала на том, что все психические заболевания имеют чисто психическое происхождение, а другая — на том, что во всех случаях они напрямую связаны с соматическими болезненными процессами. Первую школу умело представляли Хайнрот и Иделер, а вторую — Якоби, Нассе и Фридрейх. Это привело к спору, который длился много лет. Взгляды Хайнрота были проиллюстрированы его утверждением [262] о том, что «безумие — это утрата моральной свободы. Оно никогда не зависит от физической причины; это не болезнь тела, а болезнь духа — грех... Человек, который всю свою жизнь имеет перед глазами и в сердце образ Божий, не имеет причин опасаться, что когда-либо потеряет рассудок... Человек обладает определенной моральной силой, которая не может быть побеждена никакой физической силой и которая падает только под тяжестью его собственных ошибок... От неправильных поступков проистекают все несчастья, включая расстройства ума». Его основной работой был «Lehrbuch der Seelenkunde», опубликованный в Лейпциге в 1818 году. Учение психической школы было резюмировано фон Фойхтерслебеном [263] следующим образом: «Дух является непосредственным местом болезни, телесное страдание вторично. Психические расстройства могут быть четко прослежены до их источника: Греха, Заблуждения, Страсти. Болезни мозга, напротив, и всех органов возникают, даже при их наибольшей интенсивности, без психических расстройств, так же как и последние без первых. Психический способ лечения является собственно эффективным; соматические средства в действительности действуют психически; например, через боль, отвлечение мыслей, одурманивание, ужас. Патологическая анатомия не обнаружила никакой определенной связи между дезорганизацией мозга и психическими расстройствами». В 1836 году Фридрейх [264], возражая против взглядов Хайнрота, изложил тринадцать причин для веры в то, что все психические расстройства имеют соматическое происхождение: «1. Потому что дух не может заболеть; 2. потому что большая часть причин, вызывающих эти состояния, соматические; 3. потому что при всех психических расстройствах имеются также соматические симптомы; 4. потому что они слишком постоянны для чисто психических состояний; 5. потому что они подвержены космическим и теллурическим состояниям; 6. потому что их кризисы всегда происходят материальным путем; 7. потому что они нередко устраняются сильными материальными воздействиями; 8. потому что только соматический способ лечения имеет прямой санирующий эффект, психический же — самое большее косвенный эффект на тело; 9. потому что возникновение психического недомогания только с одной стороны должно проистекать из двойственности мозга; 10. потому что возвращение рассудка перед смертью происходит в случаях не только психических, но и соматических заболеваний и может быть физически объяснено; 11. потому что психические расстройства соответствуют темпераментам; 12. потому что может быть доказано, что существуют психические состояния, которые зависят от органических причин и поэтому очень аналогичны психическим расстройствам; 13. потому что хронический делирий (мания) не может быть ничем иным, как лихорадочным». Сколь абсурдными ни казались бы такие дискуссии в наше время, они не хуже теологических дебатов того дня. На самом деле они были не более тщетными, чем попытки, предпринимаемые до сих пор, классифицировать различные психозы на каком-то одном общем основании для любых целей, кроме чисто статистических.

Крепелин [265] делит психозы, вызванные инфекцией, на лихорадочный делирий, инфекционный делирий, острые состояния спутанности (аменция) и истощения. Результатом инфекционного процесса, как он говорит, может быть просто провокация маниакально-депрессивного психоза, или приступа деменции прекокс, прогрессивного паралича или белой горячки. Он также может проявляться в форме неврита, миелита, энцефалита или менингита. Бонхёффер в 1910 году описал несколько форм «симптоматических психозов», вызванных инфекциями, и разделил их на три основные группы: делирии, состояния спутанности и психические ослабления. Он также упоминал эпилептиформные возбуждения, состояния сновидности, галлюцинозы, маниакальные типы и аменции, галлюцинаторные, кататонические или бессвязные по характеру.

Крепелин говорит о нескольких определенных стадиях или формах лихорадочного делирия. В самой легкой из них наблюдается чувство дискомфорта с ощущением полноты в голове и выраженной чувствительностью к внешним впечатлениям. На второй стадии становится заметным намек на помрачение сознания, а восприятие искажается галлюцинациями и иллюзиями. Наблюдается повышенная активность психических процессов, и сознание вскоре принимает сновидную форму. Галлюцинации и иллюзии смешиваются с реальностью. Беспокойство усиливается, и возбуждение или депрессивные настроения могут предшествовать появлению третьей стадии. В ней наблюдается более выраженное нарушение сознания с дезориентировкой, спутанностью, скачкой идей и изменчивыми эмоциональными реакциями, иногда с настоящими маниакальными проявлениями. Временами могут появляться признаки ступорозных тенденций. На четвертой стадии развивается состояние слабости с перебиранием постельного белья, дрожательными движениями и бессмысленным бормотанием слов и слогов. Это заканчивается полной комой. При оспе, скарлатине, роже, суставном ревматизме и пневмонии часто возникают внезапные спутанные возбужденные состояния, тогда как при брюшном тифе правилом является ступорозный делирий. Хендрикс обнаружил, что психические симптомы при брюшном тифе сильнее во время выздоровления и не имеют тесной связи с лихорадочной реакцией. Он описывает выраженное нарушение внимания при незначительном вовлечении восприятия или понимания, но значительную потерю умственных способностей и иногда склонность к конфабуляциям. Зрительные галлюцинации и потеря сна являются обычными симптомами. Часто наблюдаются беспокойство, болтливость, безразличие, небрежность и нарушения воли. При суставном ревматизме и скарлатине, по словам Крепелина, делирий иногда развивается при внезапном повышении температуры. Беспокойство, разговоры во сне, словоохотливость или тупость предшествуют необычайно бурному делирию, иногда заканчивающемуся ступором и смертью. Основой этих состояний во всех случаях является токсическая инфекция, вызывающая лихорадку, изменения в метаболизме, нарушения кровообращения и вовлечение различных органов, особенно мозга. Быстрое и значительное повышение температуры обычно вызывает делирий при брюшном тифе, оспе и роже, тогда как при туберкулезе он обычно не имеет такого эффекта. Это нарушение является прямым результатом влияния токсинов на кору головного мозга. Алкоголизм является еще одной хорошо известной и распространенной причиной. В семидесяти процентах случаев продолжительность составляла менее одной недели, и делирий исчезал с падением температуры. Некоторые случаи заканчиваются инфекционным делирием или могут спровоцировать настоящие приступы маниакально-депрессивного безумия, деменции прекокс или прогрессивного паралича.

Так называемое острое изменение Ниссля было очень распространенным изменением, обнаруживаемым в клетках коры при вскрытии. Это очень часто затрагивало всю кору. Крепелин описывает другое характерное изменение, наблюдаемое в случаях тифозного делирия. Тельца Ниссля сгруппированы на периферии и глубоко окрашены, отростки также необычно темные. Некоторые клетки показывают сморщенное ядро с набухшими, слабо окрашенными тельцами. Вокруг этих нейронов обычно имеются большие скопления удлиненных глиальных клеток.

При так называемом инфекционном делирии психическое расстройство развивается в случае, когда нет гиперпирексии или, по крайней мере, нет связи между психозом и температурой. Беспокойное возбуждение предваряет приступ. Давление в голове, психическая тупость, подавленное или иногда веселое настроение, беспокойство, нарушенный сон и тревожные сновидения являются обычными симптомами. Позже появляется нарушение сознания, и может развиться особый тип, известный как «начальный делирий». Это частое явление при брюшном тифе.

Ашаффенбург описал две формы начального делирия. Первая — это беспокойное состояние помрачения с галлюцинациями и бредом. Вторая форма, которая может развиться из первой, проявляется активным психическим возбуждением. Мягкое в своем начале, вскоре развивается спутанно-делириозное состояние со скачкой идей, галлюцинациями, бредом и выраженной тревогой. Начальный делирий такого типа часто встречается при оспе. Он принимает особенно тяжелую форму со склонностью к самоубийству и насилию, сильно напоминая эпилептические состояния сновидности. Могут возникать припадки и эпилептиформные судороги. Делирий обычно развивается с третьего по пятый день болезни, и иногда за ним следует психическое ослабление. Приступ обычно длится от нескольких дней до недели. Он может продолжаться как лихорадочный делирий. Около сорока или пятидесяти процентов умирают. Ниссль в одном случае обнаружил выраженное полнокровие сосудов коры с увеличением числа лейкоцитов и широко распространенным разрушением нейронов. Тела клеток были набухшими, а хроматиновые глыбки разрушены. В глиальных клетках были отмечены кариокинетические изменения.

Более или менее похожие делириозные состояния возникают в ходе перемежающихся малярийных лихорадок. Они обычно принимают форму выраженного тревожного возбуждения, часто со ступором или склонностью к насилию. Приступы начинаются внезапно, длятся всего несколько часов и заканчиваются сном. Часто наблюдаются судороги. Эти состояния возникают при ежедневных или трехдневных типах, но редко при четырехдневных. Делирий предшествует лихорадочному расстройству или может заменить его. По-видимому, это связано с накоплением плазмодиев в церебральных сосудах. При гриппе беспокойство, спутанность, тревожное возбуждение или галлюцинаторные делирии могут быть связаны с низкой температурой. Также наблюдались полиневритические проявления. Расстройство, несомненно, вызвано гриппозной палочкой или действием ее токсинов на кору головного мозга. В некоторых случаях обнаруживаются абсцессы. Делирии при чахотке редки, если нет туберкулезного менингита. При септических инфекциях часто наблюдаются состояния с выраженным помрачением, которые следует приписывать эмболии, метастазам и т. д. В этих случаях могут присутствовать мышечная слабость, афазия, персеверация и судороги. Инфекционный делирий также встречается при хорее. Он принимает форму помраченного сновидного состояния с временами спутанностью мышления, галлюцинациями, бредом и эмоциональным возбуждением, сопровождающимся характерными хореиформными движениями. Восприятие, как правило, не нарушено, но внимание расстроено, а пациенты забывчивы и отвлекаемы. У них нет ясного понимания своего окружения. Появляются случайные галлюцинации. Настроение тревожное, возбужденное, испуганное или раздражительное, иногда со вспышками гнева или угрозами самоубийства. Хореические приступы усиливаются, и речь страдает. Рефлексы снижены, развивается мышечная слабость. Зрачки расширены, сон нарушен в значительной степени. Это возбуждение длится недолго, но часто повторяется. В девяти процентах случаев (Клейст) смерть наступает от сердечной недостаточности, септической инфекции или других интеркуррентных заболеваний. Вассерман и Вестфаль продемонстрировали наличие стрептококков в мозге в нескольких случаях хореи. Другие сообщали о стафилококках в крови. Хореический делирий обычно связан с эндокардитом или ревматическими инфекциями и встречается при остром типе, но не при разновидности болезни Гентингтона.

Делириозные возбуждения, по словам Крепелина, также возникают при острых воспалительных процессах в спинномозговой жидкости и могут быть обусловлены фурункулезом или вызваны инфекциями из полости рта или желудочно-кишечного тракта. В таких состояниях нет ничего особенно характерного, кроме их тяжести. Они были коллективно описаны под названием «острый делирий». Их дифференциация полностью зависит от установления источника инфекции. Анатомическая основа для этих расстройств всегда обнаруживается в коре головного мозга. Мягкая мозговая оболочка инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, а в периваскулярных пространствах обнаруживаются лейкоциты. Также наблюдается пролиферация глии. Часто можно продемонстрировать «тяжелое» изменение Ниссля. После того как инфекционный процесс проходит свою максимальную интенсивность и делирий исчезает, могут оставаться «остаточные» бредовые идеи при ясном сознании. Они могут длиться несколько дней или даже недель. Часто они следуют за брюшным тифом. Иногда галлюцинации зрения и слуха сохраняются таким же образом.

«Коллапс-делирий» был впервые описан Германом Вебером в 1866 году. Он принимает форму ступорозного состояния со спутанностью мышления, сновидными галлюцинациями, скачкой идей, нестабильным эмоциональным состоянием и активным двигательным возбуждением. Начало обычно внезапное, после периода бессонницы и беспокойства. Дезориентировка возникает рано, а сознание заметно помрачено. Фантастические галлюцинации и иллюзии часты. Возбуждение и спутанность также являются заметными симптомами. Скачка идей обычна, и пациент часто поет или выражает себя исключительно стихами или рифмами. Отмечается бессмысленный и быстро меняющийся бред. Настроение приподнятое, эротическое, тревожное или раздражительное, со вспышками гнева. Двигательное возбуждение заметно, сна нет. Обычно пища отвергается, питание нарушено с большой потерей веса тела. Это состояние кратковременно, обычно не более нескольких дней, часто заканчиваясь сном в благоприятных случаях. После выздоровления остаются лишь смутные воспоминания о событиях. Коллапс-делирий, по словам Крепелина, является чисто инфекционным процессом и часто возникает при пневмонии, роже и гриппе, следуя за стиханием активных симптомов болезни. Он иногда осложняет суставной ревматизм и скарлатину. Характерными чертами при роже являются галлюцинации и бред делириозного типа, тогда как состояния помрачения, спутанные возбуждения и скачка идей более обычны после пневмонии. Симптомы обычно развиваются после падения температуры и при наличии других признаков слабости. Крепелин, однако, признает инфекцию единственной причиной в это время, хотя ранее он описывал эти состояния как истощающие.

Острые состояния спутанности или аменция были описаны Мейнертом в 1881 году. Они характеризуются помрачением сознания с многообразными проявлениями возбуждения, как сенсорного, так и двигательного. Аменция является одним из последствий инфекционных заболеваний. Она принимает форму подострого развития сновидной спутанности с галлюцинациями, иллюзиями и двигательным возбуждением, длящегося обычно несколько месяцев. Она очень тесно связана с коллапс-делирием и галлюцинаторным безумием Хохе, Фюрстнера и других. Ранними симптомами являются бессонница и беспокойство. Пациенты становятся тревожными, забывчивыми, у них развивается страх смерти, они не могут контролировать свои мысли, жалуясь на тупость и спутанность ума. Развивается затрудненное понимание внешних впечатлений. Они могут быть внимательными и серьезно обеспокоенными тем, что не в состоянии должным образом охватить свое окружение. В результате возникает решительная неуверенность и беспокойство. Все кажется измененным или ложным. Сначала возникает чувство неадекватности и глубокое нарушение мышления, которое перерастает в четко выраженное состояние спутанности. За ним следует сновидное состояние, иногда со склонностью к фабрикациям. Рифмы, фразы и слова могут повторяться часто. Существует склонность к отвлекаемости и скачке идей с неясными мыслями о преследовании. Иногда становятся заметными галлюцинации и появляются иллюзии. Настроение обычно раздражительно-тревожное, подозрительное и недоверчивое, редко с полной тупостью. Случаются эпизодические вспышки гнева. Как правило, отмечается беспокойное поведение. Иногда возникают суицидальные наклонности, за которыми следуют легкие ступорозные состояния.

В другой группе случаев депрессия является особенно заметной чертой, как это иногда случается после брюшного тифа; или могут существовать состояния возбуждения со скачкой идей и бредом величия. До того как лихорадочное расстройство исчезло, отмечаются признаки беспокойства. Ориентировка вскоре теряется, восприятие нарушается, пациент становится отвлекаемым и начинает проявлять галлюцинации. Развиваются идеи величия, а фабрикации становятся заметными и экстравагантными. Настроение сердитое и раздражительное, иногда веселое или приподнятое, но очень изменчивое. Вскоре появляются беспокойство, словоохотливость, скачка идей, бессмысленное рифмование, спутанное письмо и склонность к пению и т. д. Сон очень сильно нарушен. Принимается очень мало пищи или она отвергается полностью. Вес тела значительно снижен. Рефлексы обычно повышены, пульс медленный, а температура субнормальная. Продолжительность болезни обычно не более двух-шести месяцев. Аменция обычно следует за брюшным тифом, суставным ревматизмом, оспой и холерой, и иногда возникает после пневмонии. Симптомы неизменно развиваются после того, как лихорадка спала. После брюшного тифа характерными чертами являются возбуждение с галлюцинациями, бредом и изменчивым настроением; после суставного ревматизма — нарушение восприятия, беспокойство, депрессия или даже ступор; а после чахотки — галлюцинации с сохранением сознания и легкой спутанностью.

Легкие формы инфекционных истощений, по словам Крепелина, могут появиться после выздоровления от более тяжелых заболеваний. Пациент не идет на поправку, истощен, не может ясно мыслить, быстро устает и не способен читать или писать письма. Психическая активность ослаблена, и пациент остается в постели, апатичный и безразличный. Сознание, ориентировка и восприятие не нарушены, хотя галлюцинации могут появляться, когда глаза закрыты, или могут быть замечены шумы в ушах. Настроение мрачное, безнадежное, иногда раздражительное, с внезапными приступами тревоги по ночам. Пациент становится подозрительным и испытывает страх смерти или отравления. Могут развиться ипохондрические чувства с самообвинением. Пища может отвергаться, случаются попытки самоубийства. Некоторые случаи замкнуты и тихи, даже ступорозны, выражая лишь несколько бредовых идей временами. Сон и аппетит нарушены, в результате чего теряется вес. Эти более легкие формы обычно следуют за гриппом, суставным ревматизмом, коклюшем, туберкулезом или хореей. Продолжительность обычно невелика — несколько недель или месяцев, за которыми следует выздоровление. В некоторых случаях болезнь может прогрессировать до полного ослабления психических процессов.

Истощающие состояния в большой группе более тяжелых случаев предваряются делирием или состоянием спутанности с подавленным настроением. Сначала возникает легкая тревога. Самообвинение и идеи преследования появляются рано. Развиваются галлюцинации слуха и зрения. Пациенты вскоре становятся помраченными, невнимательными, проявляют трудности мышления и потерю памяти, с психической тупостью. Всякое понимание своего окружения теряется, они не узнают членов семьи и отвечают на вопросы бессмысленно. У них нет оценки своего состояния и нет памяти о событиях. Настроение безразличное, апатичное или плаксивое. Оно может быть раздражительным, сварливым или насильственным. Обычно они лежат в постели и совершенно апатичны. Иногда они проявляют автоматические движения, и их приходится кормить. Разговор часто бессвязный и бессмысленный. Они склонны к эмоциональности. Сон обычно нарушен, и они беспокойны по ночам. Аппетит потерян. Иногда появляются признаки поражения мозга с параличами, нарушениями речи или эпилептиформными припадками. Продолжительность обычно составляет несколько месяцев. При вскрытии обычны тяжелые клеточные изменения и реакции глии. Также обнаруживаются палочковидные клетки. В стенках сосудов часто наблюдается пролиферация эндотелия. Некоторые случаи заканчиваются хроническим состоянием, которое может со временем несколько улучшиться. Может наблюдаться стойкое эмоциональное и психическое ослабление с безразличием, потерей памяти, отсутствием суждения и нарушением воли. Эти «острые деменции» представляют собой терминальные стадии корковых инфекционных процессов. Они наблюдались после брюшного тифа, ревматизма, рожи, холеры, оспы и малярии. Обычно после туберкулезного перитонита или суставного ревматизма наблюдается простое психическое ослабление, тогда как рожа обычно сопровождается легким возбуждением и приподнятым настроением. Случаи брюшного тифа обычно проявляли раздражительность со вспышками гнева и состояниями спутанности с галлюцинациями и бредом. Они иногда заканчиваются более хроническими состояниями с постоянным ухудшением.

После брюшного тифа, гриппа и септических инфекций иногда возникает «cerebropathica psychica toxaemica» Корсакова. Это полиневритический психоз, подобный тому, который вызывается алкоголем. Однако при этом одновременно наблюдается делирий или ступор.

Постревматические психозы были исчерпывающе изучены Кнауэром [266]. Ступорозные приступы были обнаружены в девяноста трех процентах его случаев после острых инфекций. Он описывает четыре группы, проявляющие психотические проявления:

1. Тревожные делириозные возбуждения, за которыми следует ступор. 2. Возбуждения, чередующиеся со ступором. 3. Ступорозная депрессия на всем протяжении. 4. Аменциеподобные возбуждения на всем протяжении.

Существенной чертой исследования Кнауэра был анализ постревматических ступоров. Он описывает их как состояния помрачения или сновидности, «не отличающиеся от физиологического сна и обычных искусственных наркозов». В них он видит нарушение восприятия, вмешательство в интеллектуальные процессы, дефект удержания и потерю способности к вниманию. Было обнаружено, что каталепсия присутствует в большинстве его случаев. Потеря аффекта была описана как более полная, чем при маниакально-депрессивных психозах. Он говорит о настроении как о грустном, подавленном, тревожном, но, прежде всего, изменчивом.

Вообще говоря, эта группа психозов, вызванных соматическим заболеванием, требует дальнейшего изучения. У нас пока сравнительно мало статистической информации по этому вопросу. Дифференциация этих состояний, как она изложена в статистическом руководстве Ассоциации, выглядит следующим образом:

«Под этим заголовком собраны те психические расстройства, которые, по-видимому, напрямую зависят от какого-либо физического нарушения или соматического заболевания, не предусмотренного в предыдущих группах.

«В типах, обозначенных ниже от (a) до (e) включительно, мы имеем по существу делирии или состояния спутанности, возникающие в ходе инфекционного заболевания или в связи с состоянием истощения или токсемии. Психическое расстройство, по-видимому, является результатом нарушения питания мозга или неблагоприятного действия определенных вредных веществ, ядов или токсинов на центральную нервную систему. Встречающиеся клинические картины чрезвычайно разнообразны. Делирий может быть отмечен сильным двигательным возбуждением и бессвязностью речи, или многообразными галлюцинациями с глубокой спутанностью или ошеломленным, растерянным состоянием; могут возникать эпилептиформные припадки, кататоноподобные симптомы, ступор и т. д. При классификации этих психозов возникает сложная проблема во многих случаях, если предпринимаются попытки различить инфекцию и истощение как этиологические факторы. Для статистических отчетов следует проводить следующие дифференциации:

«Под (a) 'Делирий при инфекционных заболеваниях' помещайте начальные делирии, которые развиваются во время продромального или инкубационного периода или до лихорадочной стадии, как в некоторых случаях брюшного тифа, оспы, малярии и т. д.; лихорадочные делирии, которые, по-видимому, имеют определенную связь с повышением температуры; постфебрильные делирии периода дефервесценции, включая так называемый 'коллапс-делирий'.

«Под (b) 'Постинфекционные психозы' следует группировать делирии, легкие формы психической спутанности или депрессивные, раздражительные, подозрительные реакции, которые возникают в период выздоровления от инфекционных заболеваний. Физическая астения и прострация, несомненно, являются важными факторами в этих состояниях, и дифференциация от 'делириев истощения' должна зависеть главным образом от анамнеза и очевидной тесной связи с предшествующим инфекционным заболеванием. (Некоторые случаи, которые не выздоравливают, показывают своеобразное психическое ослабление.) В эту группу следует классифицировать 'cerebropathica psychica toxaemica' или неалкогольные полиневритические психозы, следующие за инфекционным заболеванием, таким как брюшной тиф, грипп, септицемия и т. д.

«Под (c) 'Делирии истощения' следует классифицировать психозы, при которых физическое истощение, не связанное с инфекционным заболеванием или не являющееся его результатом, является главной провоцирующей причиной психического расстройства, например, кровотечение, сильное физическое переутомление, лишение пищи, длительная бессонница, слабость от истощающей болезни и т. д.

«Из психозов, которые возникают при заболеваниях желез внутренней секреции, наиболее известными являются тиреогенные психические расстройства. Нарушение функции гипофиза или надпочечников часто связано с психическими симптомами.

«Согласно этиологии и симптомам, следующие типы должны быть указаны в разделе 'Психозы при других соматических заболеваниях':

(a) Делирий при инфекционном заболевании (указать) (b) Постинфекционный психоз (указать) (c) Делирий истощения (d) Делирий неизвестного происхождения (e) Кардиоренальное заболевание (f) Заболевания желез внутренней секреции (указать) (g) Другие заболевания или состояния (указать).

Изучение 480 случаев психозов при других соматических заболеваниях, о которых сообщалось из государственных больниц Нью-Йорка в 1918 и 1919 годах, показывает следующие представленные типы:

| Number | Percentage
Delirium with infectious diseases | 68 | 14.16
Post-infectious psychoses | 102 | 21.25
Exhaustion delirium | 94 | 19.58
Delirium of unknown origin | 36 | 7.50
Cardio-renal diseases | 69 | 14.37
Diseases of the ductless glands | 20 | 4.16
Other conditions | 91 | 18.90

Анализ 140 случаев из государственных больниц Массачусетса в 1919 году показывает следующее:

| Number | Percentage
Delirium with infectious diseases | 48 | 34.28
Post-infectious psychoses | 25 | 17.85
Exhaustion delirium | 26 | 18.57
Delirium of unknown origin | 6 | 4.28
Cardio-renal diseases | 16 | 11.42
Diseases of the ductless glands | 1 | .71
Other conditions | 18 | 12.85

Триста шестнадцать случаев из больниц в девятнадцати других штатах были зарегистрированы следующим образом:

| Number | Percentage
Delirium with infectious diseases | 69 | 21.83
Post-infectious psychoses | 30 | 9.49
Exhaustion delirium | 75 | 23.73
Delirium of unknown origin | 33 | 10.44
Cardio-renal diseases | 45 | 14.24
Diseases of the ductless glands | 15 | 4.74
Other conditions | 49 | 15.50

Таким образом, мы имеем в общей сложности 936 случаев, распределенных следующим образом: делирий при инфекционных заболеваниях — 19,76 процента; постинфекционные психозы — 16,77; делирий истощения — 20,83; делирий неизвестного происхождения — 8,01; кардиоренальные заболевания — 13,88; заболевания желез внутренней секреции — 3,84; и другие состояния — 16,88 процента. Четыре и одна сотая процента первых поступлений в Массачусетсе, 3,45 процента поступлений в Нью-Йорке и 2,07 процента поступлений в двадцать одно другое учреждение за тот же период времени были случаями психозов, вызванных другими соматическими заболеваниями. Они составляли 2,81 процента из 34 935 поступлений во все вышеуказанные учреждения.

ГЛАВА XI МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

Маниакально-депрессивные психозы, как они были впервые описаны Крепелином, имеют сравнительно недавнее происхождение. История клинических сущностей, включенных в эту новую группировку, однако, может быть легко прослежена до самых ранних дней психиатрии. Хотя эти термины, возможно, не использовались так, как они стали использоваться позже, мания и меланхолия были, как уже было показано, известны в гиппократовскую эпоху, более чем за четыреста лет до времени Христа. О них снова упоминалось в работах Аретея в первом веке нашей эры, и они были признаны Цельсом, Целием Аврелианом и Галеном. Даниэль Зеннерт [267] из Виттенберга (1572-1637) определял меланхолию как «делирий или лишение воображения и разума, без лихорадки, со страхом и печалью, возникающее от темных и меланхолических животных духов и вызывающее соответствующие призраки». Манию он описывал как «делирий или лишение воображения и разума без страха, но, напротив, с дерзостью, безрассудством, гневом и свирепостью, без лихорадки, возникающее от пылкого и огненного темперамента».

Сиденгам [268] рекомендовал кровопускание, за которым следовало очищение, как лечение, показанное при мании: «Таким образом, гуморы, которые при мании вторглись бы в цитадель мозга, постепенно отводятся к нижним частям, придавая им свежий уклон».

Томас Уиллис [269] сделал несколько весьма значимых ссылок на связь, существующую между манией и меланхолией в семнадцатом веке: «После меланхолии мы должны лечить манию, которая имеет так много отношений к первой, что два расстройства часто следуют друг за другом, первое переходя во второе и наоборот. Меланхолическая диатез, действительно, доведенная до высшей степени, вызывает неистовство, а неистовство, утихая, часто переходит в меланхолию (атрабилиарная диатез). Эти два расстройства, как огонь и дым, часто маскируют и заменяют друг друга, и если мы можем сказать, что при меланхолии мозг и животный дух затуманены дымом и черной тьмой, манию можно сравнить с великим огнем, предназначенным рассеять и осветить его». Морганьи [270], «отец патологии», также видел тесную связь между этими двумя состояниями, как показано следующей цитатой из его «De Sedibus et Causis Morborum» и т. д. в 1761 году. «Меланхолия», говорит он, «так близка к мании, что болезни часто чередуются и переходят одна в другую; так что вы часто видите врачей в сомнении, должны ли они называть пациента меланхоликом или маньяком, молчаливость и страх чередуются с дерзостью у одного и того же пациента; по этой причине, когда я спрашивал, каким видом делирия страдали безумные люди, чьи головы я собирался вскрывать, я имел больше терпения при получении ответов, которые часто были двусмысленными и иногда антагонистичными друг другу, но которые, возможно, были правдивы в долгом течении безумия». Флемминг [271] в 1844 году описал «dysthymia atra» (меланхолия), «dysthymia candida» (веселая дистимия) или «melancholia hilaris», характеризующуюся приподнятым настроением с игривостью и «склонностью видеть все в самом приятном и веселом свете», а также «dysthymia mutabilis», чередующуюся разновидность, включающую обе вышеуказанные формы. Он также говорил о «dysthymia sparsa» (apathica) или «melancholia attonita» и «vesania maniaca» или мании, которую он разделил на острый, делириозный, алкогольный, аффективный и пуэрперальный типы, вместе с «occult amentia», охватывающей все эти формы. Гризингер [272] в 1845 году обратил внимание на тот факт, что «переход меланхолии в манию и чередование этих двух форм очень обычны». В 1851 году Фальре-старший впервые описал циркулярное безумие в своих лекциях в Сальпетриере, процитированных Тьюком [273] следующим образом: «Мы также должны упомянуть другой случай перемежаемости, наблюдаемый между периодами ремиссии и возбуждения в forme circulaire des maladies mentales». «Это особая форма, которую мы называем 'циркулярной' и которая состоит не, как часто говорили, в изменении мании в меланхолию, разделенную более или менее продолжительным светлым промежутком, а в изменении от маниакального возбуждения — простой сверхактивности всех способностей — в психический торпор».

В 1854 году в Академии медицины в Париже Фальре представил свой «Mémoire sur la folie circulaire, forme de maladie mentale caractérisée par la reproduction successive et régulière de l'état maniaque, de l'état mélancolique, et d'un intervalle lucide plus ou moins prolongé». В том же году Байярже описал свою «Folie à double forme», резюмированную им в Бюллетене Академии медицины следующим образом:

«(1) Помимо мономании, меланхолии и мании существует особая форма безумия, характеризующаяся двумя регулярными периодами: один депрессии, другой возбуждения.

(2) Эта форма безумия: (1) проявляется изолированными приступами; (2) воспроизводит себя в интермиссиях; (3) приступы могут следовать друг за другом без перерыва.

(3) Продолжительность приступов варьируется от двух дней до одного года.

(4) Когда приступы короткие, переход от первого ко второму периоду происходит внезапно и обычно во время сна. Он происходит медленно и постепенно, когда приступы затяжные.

(5) В последнем случае пациенты, по-видимому, входят в состояние выздоровления в конце первого периода, но это возвращение к здоровью неполное; через две недели, месяц, шесть недель или более начинается второй период».

Это было описано как «Folie à double phase» Беллодом, «Folie à formes alternés» Делеем, «Délire à formes alternés» Леграном дю Солем, «Die cyclische Psychose» Людвигом Кирном и «Das circuläre Irresein» Крафт-Эбингом.

На заседании Американской ассоциации в 1886 году была принята классификация Британской медико-психологической ассоциации с исключением морального безумия и добавлением токсического безумия. Она включала следующие типы мании: недавняя, хроническая, рекуррентная, à potu, пуэрперальная и старческая, и классифицировала меланхолию как недавнюю, хроническую, рекуррентную, пуэрперальную и старческую. В своих «Клинических лекциях по психическим заболеваниям» Клаустон в 1898 году описал восемь разновидностей меланхолии и шесть мании, не включая чередующиеся формы. Кальбаум в 1882 году, по-видимому, возвращаясь к фразеологии Флемминга, говорил о дистимии, гипертимии и смешанных или циркулярных формах — циклотимии. Многие состояния, впоследствии классифицированные как деменция прекокс, он описывал как «vesania typica».

Можно заметить, что, основываясь отчасти на концепциях Гризингера, состояния психического возбуждения обычно характеризовались как мания, а все депрессии — как меланхолия. Как было показано, мнение о том, что между этими двумя состояниями существует определенная связь, укреплялось в течение многих лет и достигло кульминации в концепции «циркулярного безумия». Тем временем различными авторами было описано более пятидесяти разновидностей мании и тридцати форм меланхолии. Помимо эмоционального подъема и повышенной психомоторной активности, при рассмотрении мании настаивали на немногих определенных характеристиках. Почти неизменно наблюдалось нарушение сна, но всегда с чувством благополучия и отсутствием чувства истощения. Более легкий тип заболевания часто называли «гипоманией». В более тяжелых формах развивались различные степени насилия. Временами наблюдалось помрачение сенсориума, временное появление галлюцинаций зрения и слуха, бред преследовательского или грандиозного характера и бессвязность речи. Импульсивные акты иногда отмечались в разгар возбуждения. Этим приступам часто предшествовали короткие периоды депрессии. Многие случаи заканчивались довольно ранним выздоровлением — другие, однако, назывались достигшими хронической стадии. Многие заканчивались деменцией. Они очень часто проявляли стереотипии, вербигерацию, импульсивные возбуждения, манерность и другие симптомы, которые сейчас считаются характерными для деменции прекокс. Меланхолия рассматривалась как включающая все эмоциональные депрессии с галлюцинациями и бредом в качестве заметных симптомов. Психическое состояние было по существу состоянием печали, но временами появлялись страх, ажитация и тревога. Однако не было попыток какой-либо дифференциации между психомоторной заторможенностью с подлинной депрессией и апатичными состояниями или фактической психической тупостью. Мутизм и сопротивляемость были обычными. Отказ от пищи был скорее ожидаемым. Часто возникали ступорозные состояния с мышечной ригидностью. Были описаны различные физические изменения. Подчеркивался цианоз конечностей, потеря веса и пониженная температура. Многие из случаев были неряшливы в своих привычках. Краткие начальные приступы возбуждения упоминались как обычно предваряющие болезнь. Эти депрессии выздоравливали, становились хроническими, длившимися годами, или заканчивались частичной или полной деменцией. Таковы были в сущности взгляды практически всех ранних авторов по безумию.

Сэнки [274] в 1884 году включил в свои идиопатические психозы, обусловленные патологическими состояниями, прогрессивный паралич и «обычное безумие». «Это болезнь, которая в своем течении представляет такие разнообразные явления и тем самым дала повод для умножения названий». Заметными в этой группе были различные формы мании и меланхолии, и она, несомненно, включала деменцию прекокс. «Как и другие болезни, она может быть искусственно разделена на отдельные стадии, и это полезно для облегчения описания, но такие искусственные деления не должны рассматриваться как разные виды болезни»... «Таким образом, случай в первичном приступе начинается с симптомов меланхолии; они могут, при успешном лечении, пройти, и пациент выздороветь, или меланхолическая стадия может усугубиться, и пациент умереть в этой стадии; — болезнь может проявлять симптомы насилия и стать остро маниакальной. Нет оснований по этой причине говорить, что у пациента новая болезнь, не более чем появление сыпи при сыпной болезни было бы началом другого вида недуга». Хотя, очевидно, он не имел представления о фундаментальных различиях между маниакально-депрессивным безумием и деменцией прекокс, он, несомненно, был одним из первых, кто подчеркнул тот факт, что мания и меланхолия часто являются определенными стадиями одного болезненного процесса.

В 1896 году Крепелин описал меланхолию по существу как инволюционное состояние. Под заголовком периодических конституциональных расстройств он включил манию, циркулярные и депрессивные формы, манию, меланхолию и циркулярное безумие других авторов. Шюле [275] в 1886 году описал циркулярные, периодические и чередующиеся психозы. В 1894 году Циен [276] включил в свою классификацию под заголовком комбинированных психозов «melancholisch-maniakalisches» форму в дополнение к мании и меланхолии, о которых он говорил как об аффективных психозах.

Только в 1899 году эти состояния были четко дифференцированы Крепелином [277], а чисто эмоциональные и излечимые формы клинически отделены от дегенеративных процессов, которые он связал с деменцией прекокс. Первые он описал как маниакально-депрессивные психозы, которые включали манию, меланхолию и большинство циркулярных и чередующихся типов, описанных ранее. Это разграничение имело прогностическое, а также важное симптоматическое значение. Эмоциональные возбуждения характеризовались повышенной психомоторной активностью со скачкой идей и отвлекаемостью, обычно связанной с ясным сенсориумом. Однако были признаны более тяжелые формы с помрачением сознания и дезориентировкой, иногда заканчивающиеся ступором. Галлюцинации и бред, если они присутствовали, не были заметными симптомами. Депрессии характеризовались эмоциональным расстройством в форме печали с трудностями мышления, связанными с выраженной заторможенностью речи и двигательным торможением. Более продвинутые стадии показывали помрачение, дезориентировку, ступорозные фазы и галлюцинации. Он также признавал чередующиеся или циркулярные, а также смешанные типы. Прогностическое значение этой клинической группировки заключалось в тенденции к полному выздоровлению от индивидуального приступа, однако с чрезвычайной вероятностью рецидива в дальнейшем, причем последующие приступы принимали любую форму болезни. Как правило, Крепелин обнаружил, что неблагоприятные типы, ранее включенные в мании и меланхолию, вместе с гебефренией и кататонией его пятого издания, представляли определенные характеристики болезни, которую он описал как деменцию прекокс. Его взгляды время от времени менялись. Например, одно время он исключал инволюционные и тревожные психозы из своей маниакально-депрессивной группы. Позже они были включены. В своем последнем издании он описал депрессивные и ажитированные формы деменции прекокс, что убедительно свидетельствовало о том, что его линии разграничения были не столь четкими, как он полагал в 1899 году. О маниакально-депрессивных психозах он говорит: «Маниакально-депрессивное безумие, как описано в этой главе, включает, с одной стороны, всю область так называемых периодических и циркулярных безумий, с другой — простую манию, большую часть болезненного процесса, описанного как меланхолия, а также немалое число случаев аменции. Наконец, мы включаем определенные легкие болезненные эмоциональные состояния, некоторые периодические, некоторые непрерывные, которые до сих пор рассматривались либо как вводные к более тяжелым расстройствам, либо как принадлежащие, без четкого ограничения, к области индивидуального склада. С годами я все больше убеждаюсь, что все они представляют собой проявления одного болезненного процесса». Следующая классификация маниакально-депрессивных психозов была показана в последнем издании Крепелина (1913):

Маниакальные типы:

Гипомания, острая мания, бредовые и делириозные формы.

Депрессивные типы:

Меланхолия простая, меланхолия тяжелая, ступор, параноидные, фантастические и делириозные формы.

Смешанные типы:

Депрессивная мания. Возбужденные депрессии. Мания с бедностью мышления. Маниакальный ступор. Депрессия со скачкой идей. Заторможенная мания.

Смешанные и атипичные формы имеют особое значение, так как они занимают среднее положение между классическими типами маниакально-депрессивного безумия и деменцией прекокс. Именно здесь возникают трудности и совершаются ошибки в диагностике. До недавнего времени им никогда не уделялось достаточного внимания. На практике многие из них, несомненно, были классифицированы в группу деменции прекокс. Первая из них, как описано Крепелином, — это депрессивная или тревожная мания, характеризующаяся депрессивным настроением с тревогой и возбуждением и, в то же время, скачкой идей. Пациенты отвлекаемы, наблюдательны ко всему в своем окружении и жалуются, что мысли навязываются им. У некоторых есть мания к писанию. Часто встречаются бред преследования, греха и ипохондрические идеи. Настроение — тревога или отчаяние. Иногда наблюдаются импульсивные акты. Они склонны плакать, ломать руки, вырывать волосы и бросаться на землю.

Вместо скачки идей может наблюдаться обеднение мышления и заторможенность на фоне возбуждения — «возбужденная депрессия». Пациенты могут быть очень многословны и монотонны в выражении мыслей, но при этом полностью ориентированы в окружающем. Настроение тревожное и слезливое, часто сопровождается бредом. Наблюдается значительное возбуждение, но не столь бурное, как при депрессивной или тревожной мании.

Мания с обеднением мышления, «непродуктивная» форма, характеризуется более веселым настроением, но без скачки идей. Крепелин называет эту форму распространенной. Речь монотонна и лишена выразительности. Пациенты производят почти впечатление умственной отсталости, хотя их состояние крайне изменчиво и непостоянно. Настроение веселое, иногда раздражительное. Возбуждение проявляется в беготне, гримасничанье и т. д., но без какой-либо целенаправленной деятельности. Это чередуется с периодами покоя, когда больные почти ничего не говорят. Они не проявляют желания заниматься чем-либо полезным. Часто случаются внезапные вспышки агрессии.

Ступорозные, почти каталептические формы с эпизодическим бредом ипохондрического характера, при которых больные достаточно хорошо ориентированы и сохраняют ясность сознания, называются «маниакальным ступором». Это состояние прерывается возбуждением и агрессией, сопровождающимися смехом, остротами и даже эротизмом. Пациенты часто сохраняют ясную память обо всех событиях. Этот ступорозный тип может внезапно возникнуть во время обычного маниакального приступа или проявляться в промежутках между периодами возбуждения и депрессии.

В ходе обычной депрессии скачка идей также может заменить привычную заторможенность — «депрессия со скачкой идей». Бредовые идеи перемежаются с веселыми мыслями, и пациенты проявляют определенную активность и интерес к окружающему, хотя по-прежнему остаются подавленными и безнадежными. Когда они начинают говорить, то жалуются на неспособность контролировать свои мысли. Наблюдается торможение речи, но не мышления. Они могут быть весьма плодовиты в письме и демонстрировать характерную скачку идей. Это состояние часто переходит в подлинное возбуждение.

Крепелин также говорит о заторможенной или «ретардированной мании», проявляющейся веселым настроением при скачке идей и психомоторной заторможенности. Такие больные возбуждены, отвлекаемы, склонны к остротам с «ассоциациями по созвучию», но лежат в постели спокойно. Он полагает, что существует внутреннее напряжение, проявляющееся временами в актах насилия. Крепелин также упоминает о различных других смешанных состояниях депрессии, тревоги и возбуждения. Шпехт описал «гневливую манию» (Zorntobsucht), а Странский — застенчивую манию (verschämte Manie). Дрейфус описал частичное торможение или заторможенность (partiellen Hemmung). Хекер является автором описания «ворчливой» или придирчивой разновидности мании (nörgelnden Formen der Manie). В любом случае концепции Крепелина представляют собой значительный шаг вперед и существенно прояснили крайне запутанную картину состояний, которые, по-видимому, требуют полной дифференциации. Его взгляды, конечно, не были приняты повсеместно. Английская школа психиатров не спешила выражать одобрение его теориям. Однако в последние годы в этой стране не появилось ни одного учебника, в котором маниакально-депрессивные психозы не рассматривались бы практически в том виде, как их изначально описал Крепелин.

Психологические механизмы маниакально-депрессивного безумия были исчерпывающе изучены Карлом Абрахамом и другими психоаналитиками. Он рассматривает заторможенность как символ смерти и интерпретирует ее как защитную реакцию, при которой пациент находит убежище в состоянии заторможенности, чтобы избежать контакта с внешним миром. Идеи бедности, сопутствующие депрессиям, он считал символическими для неспособности любить, возникающими у лиц, не получивших сексуального удовлетворения нормальным путем. Когда вытеснение становится невозможным, наступает мания, и пациент вступает в новое существование, утрачивая всякое инстинктивное торможение. Скачку идей он рассматривает как восстановление инфантилизма. Однако он предлагает эти взгляды как предварительные. Бредовые идеи при маниакально-депрессивных психозах интерпретировались как выражение вытесненных комплексов. Уайт объясняет эти механизмы следующим образом: «Маниакально-депрессивный психоз — это тип реакции экстраверсии. То есть пациенты вместо того, чтобы погружаться в себя (интроверсия), пытаются избежать своих трудностей (конфликта) путем «бегства в реальность». Это бегство в реальность представляет собой маниакальную фазу психоза со скачкой идей, отвлекаемостью и повышенной психомоторной активностью, во время которой пациент кажется почти во власти своего окружения, переключая внимание на каждый проходящий стимул. Высокую активность можно понять как защитный механизм. Постоянной активностью пациент как бы закрывает все возможные пути подхода, которые могли бы хоть как-то затронуть его больное место (комплекс), и поэтому он дико мечется от одного возможного источника опасности к другому, поддерживая при этом поток отвлекающих действий. Он одновременно убегает от своего конфликта — в реальность — и пытается адекватно защитить каждый возможный подход... Этот метод я описал как «бегство в реальность», что является характеристикой маниакальной фазы, в то время как неспособность адекватно справиться с трудностями проявляется депрессией депрессивной фазы. При депрессии защиты рушатся, и пациента охватывает чувство собственной моральной низости (бредовые идеи самообвинения). Это чувство греховности является осознанием тенденций, которые должны были остаться позади, став частью исторического прошлого (бессознательного) в ходе развития психики, но которые все еще требуют выражения... Доброкачественный характер маниакально-депрессивной группы психозов объясняется их экстравертированным механизмом. Реальность — это нормальное направление для либидо, и поскольку направление нормально, они легче приводят к выздоровлению».

Американская психиатрическая ассоциация в своем руководстве, предназначенном для помощи больницам для душевнобольных в сборе статистических данных, предлагает следующие рекомендации по разграничению маниакально-депрессивных психозов:

«Эта группа включает в себя по существу доброкачественные аффективные психозы, психические расстройства, которые фундаментально характеризуются эмоциональными колебаниями и склонностью к рецидивам. Могут добавляться различные психотические тенденции, бред, иллюзии и галлюцинации, состояния помрачения сознания, ступор и т. д. Следует различать:

«Маниакальную реакцию с чувством благополучия (или раздражительностью), скачкой идей и гиперактивностью.

«Депрессивную реакцию с чувством психической и физической недостаточности, подавленным, грустным или безнадежным настроением, а при тяжелых депрессиях — заторможенностью и торможением; в некоторых случаях настроение характеризуется беспокойством и тревогой, сопровождающимися суетливостью.

«Смешанную реакцию, сочетание маниакальных и депрессивных симптомов.

«Ступорозную реакцию с выраженным снижением активности, депрессией, идеями смерти и часто сновидными галлюцинациями; иногда мутизмом, слюнотечением и мышечными симптомами, напоминающими кататонические проявления деменции прекокс, от которых, однако, эти маниакально-депрессивные ступоры следует дифференцировать.

«Приступ называется циркулярным, когда, как это часто бывает, одна фаза непосредственно сменяется другой, например, маниакальная реакция переходит в депрессивную или наоборот.

«Случаи, ранее классифицировавшиеся как близкие к маниакально-депрессивным, следует относить сюда, а не в группу недиагностированных.

«В статистических отчетах следует указывать: (а) маниакальный тип; (b) депрессивный тип; (c) ступорозный тип; (d) смешанный тип; (e) циркулярный тип; (f) другие типы».

Дифендорф утверждает, что маниакально-депрессивное безумие составляет от двенадцати до двадцати процентов поступлений в больницы для душевнобольных. Он сообщает, что дефектная наследственность выявляется в семидесяти-восьмидесяти процентах случаев. Он также обнаружил, что около семидесяти пяти процентов пациентов, страдающих этим заболеванием, — женщины. Бакли заявляет, что шестьдесят процентов случаев дают положительный анамнез «семейной невропатии и психопатии». Патон придерживается мнения, что наследственность является фактором в восьмидесяти-девяноста процентах всех случаев. Хох обратил внимание на конституциональное сложение лиц, подверженных маниакально-депрессивным приступам, и предположил, что они обычно относятся к угрюмому, мрачному типу, чрезмерно оптимистичны или темпераментно нестабильны. Крепелин обнаружил суицидальные наклонности у 14,7 процента пациенток и у 20,4 процента мужчин. Девять процентов его случаев имели маниакальный склад; 12,1 процента — депрессивный темперамент; 12,4 процента были раздражительными или нервными; и от трех до четырех процентов проявляли циклотимические наклонности. Из числа поступивших в его клинику 48,9 процента составляли депрессивные формы; 16,6 процента — маниакальные; и 34,5 процента представляли собой оба типа в различных сочетаниях. Melancholia simplex и gravis составляли 23,5 процента простых форм, 13,5 процента проявляли фантастический бред и 6,1 процента — тревогу. Гипомании составляли четыре процента, а острая мания — 9,8 процента случаев. Спутанные и ступорозные состояния составляли 8,2 процента, а компульсии — один процент. Более легкие формы составляли десять процентов, а более тяжелые типы — девять процентов поступлений. Ступоры и помрачение сознания были обнаружены у 4,9 процента, а бредовые состояния — у 4,9 процента от общего числа. Он цитирует Уокера, который в исследовании 674 случаев сообщил, что возбуждения составили одиннадцать процентов; депрессии — 55,7 процента; а циркулярные формы — 33,3 процента среди мужчин; и возбуждения — 6,2 процента; депрессии — 70,2 процента; а циркулярные типы — 23,6 процента среди женщин. В шестидесяти-семидесяти процентах случаев у Крепелина первым приступом была депрессия. В двух третях случаев после первого легкого приступа наступала ремиссия. В одной трети случаев депрессия заканчивалась возбуждением, за которым следовало выздоровление. Когда заболевание начинается с маниакального приступа, в двух третях случаев следует ремиссия. Он сообщает о возбуждениях длительностью десять лет и депрессиях продолжительностью четырнадцать лет. В исследовании 703 ремиссий он обнаружил девяносто шесть длительностью от десяти до девятнадцати лет; тридцать четыре — от двадцати до двадцати девяти лет; восемь — от тридцати до тридцати девяти лет; и одну — сорок четыре года. Он придерживается мнения, что продолжительность ремиссии не имеет отношения к длительности приступа. Из депрессивных случаев 167 имели ремиссию шесть лет; сорок шесть — 2,8 года; и двадцать семь — два года или более. Из маниакальных форм пятьдесят три имели ремиссии 3,3 года; двадцать четыре — 4,5 года; и двадцать — два года или более. Маниакально-депрессивные психозы составляют от десяти до пятнадцати процентов поступлений в клинику Крепелина. Он обнаружил наследственное отягощение в восьмидесяти процентах своих случаев в Гейдельберге и цитирует Уокера, сообщившего о 73,4 процента; Сайца — 84,7 процента; Вейгандта — девяносто процентов; и Альбрехта — 80,6 процента. Анамнез алкоголизма был выявлен у двадцати пяти процентов, а сифилиса — у восьми процентов пациентов-мужчин.

Рем провел интересное исследование потомства маниакально-депрессивных больных. Из сорока четырех детей в девятнадцати семьях пятьдесят два процента показали признаки психической дегенерации, двадцать девять процентов из которых заключались в аномальном эмоциональном складе, обычно депрессивного типа. В 157 случаях из пятидесяти девяти семей Бергамаско обнаружил, что 109 страдали маниакально-депрессивными психозами. Крепелин отметил, что самый высокий процент первых приступов приходится на возраст от пятнадцати до двадцати лет. Рейсс провел весьма значимый анализ различных форм заболевания, проявляющихся у лиц, имеющих определенную предрасположенность. Так, из случаев с депрессивным складом 64,2 процента имели депрессивные приступы, 8,3 процента — маниакальные и 27,5 процента — комбинированные формы. Из лиц с маниакальным темпераментом 35,6 процента имели депрессивные приступы, 23,3 процента — маниакальные и 41,1 процента — комбинированные формы. Из раздражительных лиц 45,5 процента имели депрессивные приступы, 24,4 процента — маниакальные и 30,1 процента — комбинированные формы. Из циклотимических лиц 35,3 процента имели депрессии, 11,7 процента — возбуждения и пятьдесят три процента — комбинированные формы.

Анализ числа случаев маниакально-депрессивного безумия, поступивших в американские учреждения, чрезвычайно интересен в свете мнений, высказанных Крепелином. С 1912 по 1919 год в тринадцать государственных больниц штата Нью-Йорк было 49 640 первичных поступлений. Из них 7 499, или 15,1 процента, были диагностированы как маниакально-депрессивные психозы или близкие к ним состояния. В течение 1918 и 1919 годов, когда классификация Ассоциации официально использовалась повсеместно, процент маниакально-депрессивных психозов составил 14,57. В четырнадцати государственных больницах штата Массачусетс в 1919 году было 3 011 первичных поступлений. Двести восемьдесят три, или 9,39 процента из них, были маниакально-депрессивными психозами. В двадцати одной государственной больнице в четырнадцати других штатах, практически все в 1917, 1918 и 1919 годах, было 18 336 первичных поступлений. Из них 3 409, или 18,59 процента, были случаями маниакально-депрессивного безумия. Таким образом, из 70 987 первичных поступлений, о которых сообщили сорок восемь больниц в шестнадцати различных штатах, было 11 191 случай маниакально-депрессивного безумия, что составляет 15,76 процента. Это, вероятно, можно рассматривать как достаточно репрезентативный показатель заболеваемости маниакально-депрессивными психозами в американских учреждениях.

Когда дело доходит до анализа различных форм зарегистрированных маниакально-депрессивных психозов, данные не столь однозначны. В Нью-Йорке в течение 1918 и 1919 годов было 1 980 случаев, распределенных следующим образом:

Type | Number | Percentage
Manic | 905 | 45.71
Depressive | 729 | 36.82
Stuporous | 53 | 2.68
Mixed | 245 | 12.37
Circular | 48 | 2.42

В течение восьмилетнего периода, упомянутого выше, в больницах Нью-Йорка было 6 091 случай маниакально-депрессивных и близких к ним состояний, классифицированных следующим образом:

Type | Number | Percentage
Manic | 2952 | 48.46
Depressive | 2014 | 33.06
Stuporous | 76 | 1.24
Mixed | 773 | 12.69
Circular | 199 | 3.26

Четырнадцать больниц Массачусетса сообщили о 672 случаях в 1917 и 1918 годах, классифицированных следующим образом:

Type | Number | Percentage
Manic | 222 | 33.03
Depressive | 373 | 55.50
Stuporous | 4 | .59
Mixed | 66 | 9.82
Circular | 7 | 1.04

In the twenty-one hospitals in fourteen other states there were 3,409 cases of manic-depressive psychoses as follows:—

Type | Number | Percentage
Manic | 1401 | 41.09
Depressive | 1365 | 46.04
Stuporous | 62 | 1.82
Mixed | 228 | 6.69
Circular | 94 | 2.76

The total from all of these institutions, of 12,152 cases, was classified as follows:—

Type | Number | Percentage
Manic | 5480 | 45.09
Depressive | 4481 | 36.87
Stuporous | 195 | 1.60
Mixed | 1312 | 10.79
Circular | 348 | 2.87

Следует отметить, что маниакальные случаи в Нью-Йорке встречаются чаще, чем депрессивные, причем число первых на пятнадцать процентов превышает число вторых. В Массачусетсе число депрессивных форм на двадцать два процента выше, чем маниакальных. В других штатах депрессивные типы менее чем на пять процентов превышают маниакальные. Во всех учреждениях смешанные формы встречаются чаще, чем циркулярные или ступорозные. Ступорозные формы составляют наименьший процент, зарегистрированный во всех больницах, за исключением 1918 и 1919 годов в Нью-Йорке. Мы, по-видимому, вправе сделать вывод, что в этой стране маниакальные формы встречаются чаще, депрессивные занимают второе место по частоте, за ними следуют циркулярные и ступорозные типы в указанном порядке.

Я думаю, также оправдано утверждение, что существует значительное расхождение во мнениях относительно классификации различных форм маниакально-депрессивного безумия и что диагностическая процедура далека от стандартизации. Многие из этих расхождений, несомненно, связаны с трудностями дифференциации между определенными случаями маниакально-депрессивных психозов и деменции прекокс. Больницы, сообщающие о более низких процентах первых, обычно показывают гораздо более высокий уровень вторых. Безусловно, во многих случаях есть место для честного расхождения во мнениях. Более того, необходимо признать, что наши фундаментальные концепции этих двух больших групп не позволяют провести жесткую и четкую линию разграничения между ними во всех случаях.

ГЛАВА XII ИНВОЛЮЦИОННАЯ МЕЛАНХОЛИЯ

В 1896 году Крепелин впервые четко изложил свои взгляды на деменцию прекокс, к которой он отнес гебефрению, хотя в то время он не включал кататонию в свое определение этого заболевания. Он также описал меланхолию в своем пятом издании, классифицировав ее как инволюционный или ретроградный пресенильный процесс (Das Irresein des Rückbildungsalters). Он еще не сформулировал свою теорию маниакально-депрессивных психозов, хотя и описал маниакальные и депрессивные формы периодических конституциональных расстройств. В 1899 году он полностью отбросил манию и меланхолию других авторов, или, скорее, включил их в свою новую маниакально-депрессивную группу, но все же сохранил меланхолию как отдельную сущность, возникающую только в инволюционном периоде жизни. Как уже было показано, меланхолия — это термин, который использовался веками и в общем смысле применялся к депрессиям любого типа. Маниакально-депрессивные психозы и деменция прекокс Крепелина в значительной степени разрушили целостность этой старой концепции. Кроме того, было показано, что депрессивные состояния часто составляют неотъемлемую часть картины прогрессивного паралича. Симптоматические депрессии, более или менее отчетливые по характеру, были связаны с рядом соматических заболеваний. Сенильные психозы, эпилепсия, различные органические состояния, психоневрозы и психопатические личности имеют хорошо распознаваемые и легко классифицируемые депрессивные проявления.

Крепелин, однако, указал на тот факт, что существует еще одна группа, до сих пор не учтенная, — тревожные депрессии позднего возраста, которые он включил под названием инволюционной меланхолии и которые не относились к маниакально-депрессивной группе. Он описал ее как преимущественно депрессию, почти всегда связанную с тревогой и страхом в качестве основных симптомов. Сопутствующими этому состоянию обычно являются идеи бедности, греха или надвигающейся опасности какого-либо рода. Довольно распространены бредовые идеи самообвинения. В большинстве случаев следует ожидать тревожного беспокойства или ажитированного возбуждения. Обычно нет помрачения сознания, хотя, как выражается Хох, «умственный горизонт может быть более или менее сужен до депрессивных идей». Память, как правило, не нарушена. Часто присутствуют зрительные и слуховые галлюцинации. Встречаются соматические бредовые идеи ипохондрического характера. Бессонница обычно выражена. Тенденция заболевания направлена к деградации. Заторможенности и психомоторной инертности ожидать не следует. Меланхолию следует дифференцировать от маниакально-депрессивного безумия по выраженности тревоги и опасений, отсутствию какой-либо заторможенности или психомоторного торможения, необычной частоте самообвинения с идеями греховности, ясности сознания, сравнительно неблагоприятному прогнозу и большой частоте суицидальных импульсов. Возраст и отсутствие предыдущих приступов, конечно, чрезвычайно важны для постановки диагноза. Начало заболевания обычно приходится на возраст от сорока до шестидесяти лет, но нередко оно начинается с менопаузы у женщин, и Крепелин утверждает, что шестьдесят процентов случаев приходится на женский пол. Он обнаружил, что анамнез дефектной наследственности очень распространен. Провоцирующим фактором часто является какое-либо психическое потрясение, болезнь или смерть друзей, или бедствия различного рода. Никакой специфической патологии заболевания Крепелином не описано. Он не был уверен относительно роли, которую играет артериосклероз в его этиологии. Дифендорф сообщил, что около одной трети случаев полностью выздоравливали; двадцать три процента смогли вернуться к прежним условиям жизни; двадцать шесть процентов закончились выраженным состоянием деградации, а девятнадцать процентов умерли в течение двух или трех лет.

В 1907 году Дрейфус, в то время ассистент Крепелина, провел тщательное исследование случаев, ранее диагностированных как инволюционная меланхолия в Гейдельбергской клинике. В течение четырнадцати лет было зарегистрировано в общей сложности семьдесят девять случаев. Тщательное расследование, проведенное Дрейфусом, показало, что две трети из них полностью выздоровели или улучшились настолько, что смогли вернуться домой. Только восемь процентов показали выраженную психическую деградацию. Он также обнаружил, что более половины серии имели более одного приступа, обычно депрессивного. Одна треть пациентов умерла и, таким образом, была исключена из дальнейшего рассмотрения. Продолжительность приступа составляла более трех лет в одной трети рассмотренных случаев. Пятнадцать процентов выздоровели в течение от трех до пяти лет, девять процентов — от шести до восьми лет и восемь процентов — от десяти до четырнадцати лет. Он придерживался мнения, что после тщательного изучения историй болезни все обнаруженные симптомы можно объяснить на основе маниакально-депрессивного безумия, обычно смешанной формы. Крепелин сообщал, что сорок девять процентов его случаев психически деградировали. Дрейфус при дальнейшем наблюдении снизил эту цифру только до восьми процентов. При анализе он обнаружил во многих случаях кратковременные периоды маниакального подъема, иногда всего лишь несколько часов или несколько дней, признаки возбудимости, маниакальную суггестивность в стремлении пациента сообщать о своих бедах другим, а также тормозные процессы, проявляющиеся отсутствием интереса, утратой привязанностей или даже трудностями мышления. Дрейфус пришел к выводу, что депрессии позднего возраста не так распространены, как предполагалось, и что достаточное знание их анамнеза показывает, что они обычно имели предыдущие приступы. Он полагал, что длительная продолжительность заболевания, вероятно, приводила к ошибочным представлениям о его завершении деградацией.

Кирби придерживается мнения, что Дрейфус основывал некоторые из своих выводов на недостаточных доказательствах, как показывают его опубликованные истории болезни: «В значительном числе других случаев вывод автора о наличии маниакально-депрессивных симптомов основан на крайне скудных данных. В качестве иллюстрации можно кратко упомянуть один случай. У пятидесятитрехлетнего мужчины была ажитированная депрессия, длившаяся более двух с половиной лет и закончившаяся выздоровлением. История болезни не содержит никаких указаний на какое-либо объективное торможение или чувство субъективной недостаточности, нет также никаких заявлений относительно скачки идей или необычной болтливости. Однако поставлен диагноз маниакально-депрессивного безумия с частичным психомоторным торможением и скачкой идей. Предположение о том, что эти симптомы существовали, основано исключительно на ретроспективном отчете пациента, полученном через три года после выздоровления от психоза. Тогда он заявил, что во время приступа не мог спокойно думать; казалось, что одна мысль «сбивала другую», одна мысль «охотилась за другой». Он также описал ощущение, как будто на голове была шапка, как будто он был пригвожден. Эти ретроспективные заявления интерпретируются как означающие, что имело место частичное психомоторное торможение и скачка идей. Во многих других случаях рассуждения столь же натянуты, а выводы основаны на столь же недостаточных основаниях... Целью автора было посмотреть, вписываются ли присутствующие симптомы в определенные схематические формулы, и таким образом анализ стал скорее поиском диагностических признаков, призванных характеризовать определенную форму заболевания. Такой метод уводит от рассмотрения психического расстройства в целом; несколько второстепенных черт подчеркиваются в картине, и поскольку пациент выздоравливает, они возводятся в диагностическую важность — небольшое чувство недостаточности или легкое изменение настроения при расстройстве, которое заканчивается выздоровлением, подхватываются как доказательство того, что существует особый вид заболевания; на самом деле мы вряд ли пропустили бы такие же симптомы при многих других психозах. Нет попытки заглянуть под поверхность, понять эволюцию расстройства или использовать факты развития при формулировании прогноза».

Во введении к книге, написанной Дрейфусом в 1907 году, Крепелин, тем не менее, выразил мнение, что «эти результаты показывают, что для большинства этих расстройств, которые были обозначены как меланхолия, теперь не существует достаточных оснований отделять их от маниакально-депрессивного безумия». В то время это рассматривалось как окончательное решение судьбы концепции меланхолии, и некоторые от нее отказались. Однако, как правило, психиатры этой страны, по-видимому, приняли первоначальное описание заболевания Крепелином как вполне оправданное. Пользуясь словами Уайта, «многие психиатры до сих пор полагают, хотя сам Крепелин принимает выводы Дрейфуса, что все еще есть место для инволюционной меланхолии, отличной от маниакально-депрессивной группы».

В своем восьмом издании Крепелин обсуждает меланхолию как пресенильное состояние и рассматривает всю ситуацию в значительных деталях. Он показывает, что не только симптоматические соображения направляли его в первоначальной концепции заболевания. Большое значение придавалось прогнозу, и некоторые формы были выделены и дифференцированы от маниакально-депрессивных, потому что они имели тенденцию к психическому ослаблению. Он обращает внимание на тот факт, что Тальбитцер оспаривал целостность меланхолии в 1905 году, классифицировав ее как маниакально-депрессивную реакцию. После рассмотрения выводов Дрейфуса он признает, что выводы последнего в основном верны и что инволюционная меланхолия в том виде, как она была описана изначально, не может быть сохранена как определенная сущность. «Значимым остается тот факт, — говорит он, — что единичные приступы депрессии непропорционально распространены в инволюционном периоде». Хюбнер, например, обнаружил двадцать один единичный приступ меланхолии после пятидесятилетнего возраста против только двух единичных приступов мании. «Появление депрессий, таким образом, через революции этого периода жизни, по-видимому, благоприятствуется в особой степени». Он снова заявляет, что не может определить, какая роль отводится в инволюционных депрессиях начинающемуся артериосклерозу или наступлению сенильных состояний. Он заключает, однако, что форма депрессии, ранее описанная как меланхолия, все еще должна быть отделена от маниакально-депрессивных психозов, хотя и не совсем ясна ее значимость или точное разграничение.

Это наиболее тяжелые и быстро смертельные формы тревожных возбуждений, как правило, развивающиеся внезапно и включенные теперь в его пресенильную группу. «Эти случаи тревожны, беспокойны, бессонны, склонны к самообвинению и демонстрируют бред преследования». Бредовые идеи депрессивны, экстравагантны и ипохондричны. «Они всех обидели; вечно прокляты; Сатана идет и заберет их; он там, снаружи. Природа изменилась, все иначе, никакой милости не может прийти с небес; в доме призраки; пациенты находят себя в адских регионах, окружены враждебными силами, находятся в заколдованном замке. Их унесут, бросят в огненную печь, отрежут руки и ноги, перережут горло в присутствии тысячи студентов и похоронят заживо. У них рак в желудке, муж сумасшедший или у него был удар». Суицидальные попытки часты. Иногда высказываются грандиозные идеи, сопровождающиеся галлюцинациями. Опасения и ориентация обычно не нарушены. Обычно за этим следует период бурного возбуждения с ажитированным заламыванием рук, ударами в грудь, вырыванием волос и т. д. Могут появиться спутанные состояния с помрачением сознания, часто заканчивающиеся в скором времени пневмонией, рожей или сердечной недостаточностью. Согласно Нисслю, при вскрытии обнаруживаются обширные и хорошо выраженные изменения в мозге. Происходит обширное разрушение ганглиозных клеток, хотя это нельзя определенно связать с симптомами заболевания. Крепелин оставляет открытым вопрос о том, следует ли рассматривать это как некоторую форму «острого делирия», подобную той, что проявляется в ходе различных психозов. Заболевание обычно приходится на шестое десятилетие жизни, гораздо чаще встречается у женщин и не может без дополнительной информации быть определенно исключено из инволюционных процессов. Он завершает свое обсуждение словами, что эти состояния, вероятно, «имеют некоторое отношение к подобным делириозным сенильным формам, которые будут обсуждаться позже». Это, конечно, решительная модификация его первоначальных взглядов, хотя совершенно ясно, что он все еще чувствует, что существует инволюционная депрессия, теперь, однако, включенная в пресенильную группу.

В своей главе о маниакально-депрессивном безумии три года спустя Крепелин снова обратился к этому вопросу следующим образом: «В этих обстоятельствах я сначала подумал, что инволюционные депрессии, описанные как особые клинические формы, меланхолия в узком смысле, которые, казалось, демонстрировали существенные различия в своих общих характеристиках, течении и, в некоторой степени, в истории своего развития, должны быть отделены от маниакально-депрессивного безумия. В то же время я осознавал тот факт, что в значительном числе инволюционных депрессий, как из-за их клинической формы, так и из-за их связи рано или поздно с маниакальными состояниями, их связь с маниакально-депрессивным безумием не могла быть поставлена под сомнение. Поэтому я предпринял попытку установить практическую дифференциацию, совершенно без удовлетворительных результатов. Дальнейший опыт продемонстрировал, как было показано в обсуждении пресенильных психозов, что они не составляют оснований для отделения меланхолии. Деградация объясняется развитием сенильных или артериосклеротических изменений. Некоторые случаи были длительными, демонстрируя маниакальные симптомы до выздоровления. Частота депрессий в преклонном возрасте, как мы узнали, является закономерным развитием инволюционного периода жизни. Замена волевого торможения тревожным возбуждением оказалась явлением, которое встречается в преклонном возрасте в тех случаях, которые имели приступ обычной формы в десятилетии до этого (как показано в наших случаях 1 и 2). Хюбнер, более того, сделал наблюдение, что меланхолия может проявлять заторможенность в одном приступе и не проявлять в другом. Таким образом, не остается адекватной причины для дифференциации инволюционных депрессий, до сих пор описываемых как меланхолия, от маниакально-депрессивного безумия».

Керер провел тщательный анализ фактов, приведенных в статистической диаграмме Крепелина, показывающей различные возрастные группы, представленные его маниакально-депрессивными случаями. «С пятнадцатого года жизни, в котором маниакальные и меланхолические приступы наиболее часты (около двадцати пяти процентов), кривая маниакальных приступов неуклонно падает (только с двумя важными подъемами на тридцать пятом и сорок пятом годах), пока не становится менее пяти процентов на семидесятом году, в то время как кривая меланхолических состояний с равным постоянством растет (за исключением только пятьдесят пятого года), особенно между сорок пятым и пятидесятым годами, с пятидесяти двух до семидесяти четырех процентов и, наконец, до восьмидесяти процентов. С другой стороны, кривая маниакальных первых приступов неуклонно падает с 28,5 процента на двадцатом году до 3,5 процента на шестидесятом, с небольшим увеличением на пятидесятом с 12,7 процента до 13,4 процента, в то время как у мужчин та же кривая не показывает дальнейшего роста после тридцатого года, когда она достигает своего максимума (33,8 процента), и даже показывает особенно резкое падение, с 22,2 процента до 5,9 процента, между пятидесятым и шестидесятым годами... Основываясь на этой диаграмме, Крепелин пришел к выводу, что депрессии инволюционного периода, которые не демонстрировали особых симптомов какой-либо другой болезни, не могут быть дифференцированы от таковых в более ранние периоды жизни».

Шпехт, Хюбнер и Странский подписались под этими взглядами. Странский выразил мнение, что «в форме этих депрессий, как с тревогой, так и без нее, нет ничего, по чему их можно было бы отличить от тех, которые признаны маниакально-депрессивным безумием, и что ни течение, ни возраст начала не предлагают убедительного аргумента для их клинической независимости». Рем, с другой стороны, утверждал, что существуют депрессии инволюционного периода жизни, соответствующие меланхолии Крепелина и не относящиеся к маниакально-депрессивному безумию. Он описал их как лишенные конституционального отягощения и характеризующиеся медленным началом, без предыдущих приступов, утомляемостью, откровенно эгоцентричным поведением, ипохондрическим бредом деградационного типа и появлением галлюцинаций. Блейлер, Бумке, Зелерт, Альбрехт и другие все еще придерживаются целостности инволюционной меланхолии как отдельной сущности. «Эти формы, — как выражается Блейлер, — как правило, имеют гораздо более затяжное течение. Они прогрессируют медленно в течение одного или двух лет, продолжают оставаться легкими, достигая своего пика через несколько лет, и медленно снижаются до своего окончательного завершения. Торможение затушевывается сильным беспокойством, подлинные ажитированные формы обычны, они склонны к рецидивизму гораздо меньше, чем другие, и показывают также гораздо меньше наследственности». Альбрехт в 138 случаях функциональных психозов инволюционного периода, только тридцать два из которых были у мужчин, диагностировал восемьдесят два как подлинную инволюционную меланхолию. Ни в одном из своих случаев он не обнаружил изолированного приступа мании в этот период жизни. Он дифференцирует это состояние от ажитированной меланхолии, оставляя открытым вопрос о том, составляет ли это пагубную форму или является пресенильным заболеванием. Согласно Бумке, психические причины более заметны при инволюционной меланхолии, чем при маниакально-депрессивных психозах, продолжительность больше, и они не дают такого полного выздоровления, причем наиболее частым завершением является депрессивное психическое ослабление с подавленностью и тревожно-ипохондрическим настроением. Для генетической интерпретации климактерической меланхолии, как и других инволюционных форм, тесная связь, согласно Бумке, эндогенных с экзогенными факторами является моментом наибольшей важности. «Инволюция только доводит бочку до переполнения; она только добавляет экзогенный к индивидуальному эндогенному импульсу, так что сумма приводит к вспышке манифестного психоза». Зелерт идет еще дальше с эндогенно-экзогенной теорией Бумке. «От типа ассоциации зависит, развивается ли органический тревожный психоз, меланхолия или депрессия маниакально-депрессивного безумия в более поздний период жизни. В одном преобладают эндогенные факторы, в другом — экзогенные, а при меланхолии (в ее узком смысле) оба поддерживают баланс».

Хотя, как было отмечено, с инволюционной меланхолией не было связано никаких характерных патологических изменений, здесь следует упомянуть состояние, на которое обратил внимание Адольф Мейер. В 1901 году в статье в «Brain» о «Паренхиматозных системных дегенерациях, главным образом в центральной нервной системе», он предложил название «центральный неврит» для терминального поражения, ранее описанного Тернером в 1899 году и встречающегося, возможно, чаще при инволюционной меланхолии, чем при любом другом психозе: «Это изменение было обнаружено в своеобразных формах конечных стадий депрессивных расстройств, около или после климактерического периода, алкогольно-сенильных и алкогольно-чахоточных кахектических состояний, идиотии и, возможно, также прогрессивного паралича (случай Тернера). Обычные инфекционные и кахектические состояния, однако, по-видимому, не образуют важного звена в причинах». Психическое состояние обычно тревожное, ажитированное и опасливое, часто заканчивающееся делирием, за которым следует ступор. Заболевание может длиться несколько дней, заканчиваясь смертью, или может наступить выздоровление через несколько недель. Оно сопровождается прогрессирующей слабостью, потерей веса и истощением, небольшим повышением температуры и во многих случаях приступами диареи. Характерны мышечное напряжение с ригидностью, подергивания, нарушение координации и суетливость конечностей. Рефлексы обычно повышены. Начало часто бывает довольно внезапным, обычно в четвертом, пятом или шестом десятилетии жизни. При вскрытии обнаруживается поразительное состояние, описанное как аксональное изменение, в клетках Беца и других крупных ганглиозных клетках в целом. Тело клетки несколько набухшее, окрашиваемое вещество сведено к бесструктурному порошку, а ядро смещено и заметно выступает на периферии. Также имеется некоторая дегенерация «Марчи» волоконных трактов в моторных зонах. Области, вовлеченные, согласно Мейеру, — это «кортико-таламические связи моторных зон, слуховая радиация, форцепс, пирамиды, петля, рестиформное тело и в меньшей степени задний столб спинного мозга, межсегментарные элементы и сегментарные эфферентные моторные элементы».

Ввиду отношения психиатров этой страны, как показывают многочисленные выражения мнений, статистический комитет Ассоциации счел оправданным сохранение инволюционной меланхолии в своей классификации психозов на данный момент и сбор данных для дальнейшего рассмотрения. Были предложены следующие рекомендации по ее разграничению:

«Эти депрессии, вероятно, связаны с маниакально-депрессивной группой; тем не менее, симптомы и течение инволюционных случаев достаточно характерны, чтобы оправдать их выделение в качестве особых форм эмоциональной реакции.

«Сюда следует включать медленно развивающиеся депрессии среднего и позднего возраста, которые начинаются с беспокойства, бессонницы, тревоги и ажитации, обычно демонстрируя нереальность и сенсорный комплекс, но мало или совсем не проявляя признаков каких-либо трудностей в мышлении. Тенденция заключается в том, что течение является затяжным. Артериосклеротические депрессии следует исключить.

«Когда ажитированные депрессии инволюционного периода четко накладываются на маниакально-депрессивную основу с предыдущими приступами (депрессия или возбуждение), их для статистических целей следует классифицировать в маниакально-депрессивную группу».

Ввиду истории развития концепции этого психоза анализ больничной статистики по этому вопросу представляет необычайный интерес. У нас сейчас есть отчеты о более чем семидесяти тысячах первичных поступлений, основанные почти полностью на классификации, используемой в настоящее время Ассоциацией. В 49 640 первичных поступлениях в больницы Нью-Йорка в течение восьмилетнего периода было 1 351 случай, диагностированный как инволюционная меланхолия — 2,72 процента от общего числа. В течение 1918 и 1919 годов, когда классификация Ассоциации соблюдалась в деталях, эти больницы показали 480 случаев, или 3,45 процента из 13 588 первичных поступлений. Двадцать одно государственное учреждение в четырнадцати других штатах сообщило о 378 случаях, или 2,06 процента из 18 336 поступлений. Два и двадцать пять сотых процента поступлений в государственные больницы Массачусетса в 1919 году были случаями инволюционной меланхолии. Отчеты из сорока восьми различных государственных больниц показывают, что инволюционная меланхолия составляла 2,53 процента из более чем семидесяти тысяч поступлений. Это показывает поразительное сходство в стандартах диагностики, насколько это касается данного психоза.

ГЛАВА XIII ДЕМЕНЦИЯ ПРЕКОКС

Деменция прекокс сегодняшнего дня, несмотря на многочисленные теории, которые были выдвинуты относительно ее этиологии и патологии, и различные фундаментальные концепции, которые были разработаны при интерпретации ее психических механизмов, по существу является заболеванием, описанным Крепелином в 1899 году. Обозначение, которое он применил к этому психозу или группе психозов, не было новым, будучи использованным Морелем еще в 1860 году и снова Пиком в 1891 году. Его взгляды на разграничение заболевания, однако, были совершенно отличны от взглядов более ранних авторов и были призваны открыть новую эру в психиатрии. Группировка, которую он предложил, включала бы определенные типы мании и меланхолии и психозы пубертатного и подросткового возраста, описанные Хекером и Кальбаумом, вместе с различными параноидными состояниями, ранее ассоциировавшимися с паранойей, хроническим бредовым безумием и т. д.

Крепелин таким образом одним ударом разрушил целостность мании, меланхолии, терминальной деменции и паранойи, сущностей, которые практически не подвергались сомнению веками. Этот радикальный отход от установленной психиатрической процедуры был основан на его наблюдении, что различные определенные характеристики были общими для определенных случаев во всех этих клинических группах и что они имели жизненно важное значение как с симптоматической, так и с прогностической точки зрения. Он обратил внимание на тот факт, что возбуждения и депрессии часто повторялись или чередовались у одного и того же индивида без какой-либо тенденции к психическому ослаблению. Анализ психических механизмов и симптоматологии этих случаев привел к его хорошо известной концепции маниакально-депрессивных психозов. Другие клинические группы, столь же хорошо определенные, хотя и не столь резко очерченные, демонстрировали последовательные и прогрессирующие тенденции к психической деградации. Они были собраны вместе и описаны как деменция прекокс. Это можно рассматривать как логическое развитие прогресса, достигнутого немецкой школой психиатров. Первым шагом в этом направлении, возможно, было признание гебефрении Хекером в 1871 году. Он особенно подчеркивал возникновение этого состояния во время полового созревания или в подростковом периоде. Это часто называли «глупой деменцией». Предварительная стадия или начало во многих случаях характеризовались постепенным изменением личности. Это проявлялось глупым поведением, нелепыми действиями и неспособностью приспособиться к окружению пациента, часто приводящей к отказу от обычной деятельности, с очевидной постепенной интеллектуальной деградацией. Начальные приступы депрессии были частыми, обычно с ипохондрическими идеями и лишь эпизодическими галлюцинациями или бредом. Переходные периоды возбуждения были обычными последствиями. Эмоциональные реакции характеризовались своей поверхностностью, ход мыслей — бессвязностью, поведение — глупыми и бессмысленными поступками, а интеллектуальные реакции — прогрессирующей деградацией. «Слабоумная глупость картины заболевания, — по словам Крафт-Эбинга, — отчасти объясняется первоначальным слабоумием пациента, которое Хекер подчеркивает в этиологии своих случаев».

Более решительным шагом в развитии концепции деменции прекокс было описание Кальбаумом кататонии в 1874 году. Она может начинаться с ранней стадии, сильно напоминающей гебефрению, но обычно заканчивается депрессией, за которой следуют состояния возбуждения, ступора и деменции. Характерными чертами заболевания являются так называемый своеобразный кататонический ступор и формы возбуждения, существенно отличающиеся от тех, что проявляются при маниакально-депрессивных психозах. Галлюцинации и бред присутствуют почти всегда. Бредовые идеи, скорее всего, будут самого абсурдного и экстравагантного типа, сопровождающиеся самообвинением в некоторых случаях, но чаще чувствами влияния, исходящего от других, или соматическими идеями. Состояния мышечного напряжения появляются рано, со скованными позами и своеобразными манеризмами. Ступор, который является такой заметной чертой картины, характеризуется негативизмом, проявляющимся сопротивлением всем внешним влияниям, мутизмом и отказом от приема пищи. Это может сопровождаться ригидностью из-за экстремального мышечного напряжения, которое часто бывает настолько выраженным, что описывается как каталептическое. Автоматизм может проявляться в форме эхолалии или эхопраксии. Возбуждения характеризуются импульсивными актами насилия. Вербигерации и стереотипии являются частыми симптомами. Ремиссии скорее ожидаемы, но тенденция заболевания направлена к выраженной психической деградации в подавляющем большинстве случаев.

Шюле в 1886 году предложил термин деменция прекокс как применимый к психозам подросткового возраста. Однако Крепелину предстояло установить сущность этих болезненных процессов, включив еще один тип, параноидные формы, которые оставались совершенно не учтенными в концепциях Хекера, Кальбаума, Шюле, Мореля, Пика или любого из более ранних авторов. В эту группу он включил случаи с постоянными галлюцинациями, более или менее слабо систематизированным бредом преследования и постепенно нарастающей деградацией, но с незначительным или отсутствующим помрачением сознания.

В последнем издании своей книги Крепелин определяет деменцию прекокс как включающую «группу клинических картин, имеющих общий симптом характерного разрушения внутренних ассоциаций психической личности, затрагивающий особенно эмоциональную и волевую сферы»... «Хотя широкие расхождения во мнениях все еще существуют по многим пунктам, убеждение, по-видимому, все больше укрепляется, что деменция прекокс в целом представляет собой четко определенную болезненную сущность и что мы оправданы в рассмотрении большинства, по крайней мере, из описанных здесь, по-видимому, несходных клинических типов как проявлений единого болезненного процесса». Было выдвинуто много возражений против названия, примененного к этому психозу Крепелином. Было указано, что полная деградация не всегда является завершением, которое следует ожидать в этой группе, и что это не всегда заболевание подросткового возраста. Все это было признано Крепелином. Он использовал этот термин как отвечающий цели «до тех пор, пока более глубокое понимание не предложит подходящее обозначение». Его концепция психоза, как описано в шестом издании его книги, может, я думаю, быть сказано, получила довольно общее одобрение психиатрического мира. Хотя не было серьезных нападок на его разграничение самой болезненной сущности, существовала решительная полемика относительно вовлеченных психологических механизмов и фундаментальных принципов, на которых основывались его концепции. Конечно, ни один учебник последних лет не упустил из виду очень серьезное рассмотрение вопроса о деменции прекокс.

Странский (1909) рассматривал деменцию прекокс как результат отсутствия координации между интеллектом, эмоциями и волей, что он выразил термином «интрапсихическая атаксия». Это иллюстрируется столь характерным для деменции прекокс смещением аффекта и его сочетанием с совершенно несоответствующей идеей. Так, пациент смеется, высказывая крайне тягостное бредовое убеждение, или плачет, рассказывая шутку. Никаких эмоций не проявляется при заявлении о том, что его хоронят заживо или разрывают на части некие внешние силы. Это, возможно, объясняет неспровоцированные приступы ярости у кататоников, несоответствие между каталепсией и мутизмом у пациента, который при этом полностью ориентирован в окружающей обстановке, а также любопытный факт, что он часто прекрасно осознает текущий день и дату.

Теории Вернике относительно формирования психических механизмов уже упоминались. Он видел в деменции прекокс и других дегенеративных процессах возможность диссоциации психических рефлексов вследствие прерывания или нарушения, локализованного в психомоторной проекционной области, что препятствует ее надлежащей координации с механизмами интрапсихической переработки.

Психологические процессы при шизофрении, описанные Блейлером (1911), имеют очень важное значение для интерпретации симптомов деменции прекокс. Группа, которую он описал под этим названием, очень обширна и включает «многие атипичные меланхолии и мании других школ (а также истерические меланхолии и мании), большинство галлюцинаторных спутанностей, многие аменции, описанные другими (наша концепция аменции гораздо уже), некоторые формы, относящиеся к острому делирию, моторные психозы Вернике, первичные и вторичные деменции без специальных обозначений, большинство параной других школ, особенно истерические паранойи, и почти все неизлечимые ипохондрии, нервозность, навязчивые состояния и импульсивные влечения». К ним он добавляет различные «юношеские и мастурбационные формы», значительную часть дегенеративных психозов Маньяна, многие тюремные психозы и симптомокомплекс Ганзера. Учитывая тот факт, как выражается Блейлер, что «название деменция прекокс, которое не обязательно ведет к деменции и не является преждевременным по своему происхождению, вызывало много недоразумений», он предложил обозначение «шизофрения» как более подходящее. «Даже если мы не можем создать естественную группировку, представляется, что шизофрения — это не болезнь в узком смысле, а группа заболеваний, несколько аналогичная органической группе, которая включает паралич, сенильные формы и т. д. О шизофрении, следовательно, действительно следует говорить во множественном числе. Болезнь протекает хронически или прогрессирует приступами и может остановиться на любой стадии или даже регрессировать, но никогда до полного restitutio ad integrum. Она характеризуется специфическим типом изменения мышления, чувства и отношения к внешнему миру, не встречающимся больше нигде. Добавочные симптомы характерного типа особенно распространены... Деменция прекокс на любой стадии может остановиться, и многие ее симптомы частично или полностью исчезают, но при дальнейшем прогрессировании она ведет к деменции, причем деменции определенного типа». Фундаментальным симптомом, согласно Блейлеру, является нарушение ассоциации идей. «Нормальная ассоциация идей теряет свою устойчивость; другие входят по желанию и занимают их место. Таким образом, идеи теряют связь друг с другом, и мышление становится бессвязным». Как говорит об этом нарушении Хох, «Блейлер описал его очень подробно, и все же почему-то не так легко уловить природу этого расстройства; оно, очевидно, не так уж сильно отличается от сеъюнкции Вернике, хотя и свободно от всяких локализационных анатомических дополнений. Оно мыслится как более или менее распространенное первичное прерывание ассоциативной связи идей. Актуальные или латентные ассоциации, которые в норме определяют ход мыслей или комбинации таких идей, могут оставаться без влияния на него, казалось бы, бесцельным образом, тогда как другие идеи, не имеющие связи, могут вторгаться. Отсюда ход мыслей разбросанный, причудливый, нелогичный, отрывистый. Это может быть настолько незначительным, что трудно обнаружить, и в своем описании легких состояний он говорит, что это может не обнаружиться или только после тщательного поиска; это объясняет значительную часть разбросанности идей в хронических состояниях, и, как мы уже сказали, предполагается, что это объяснительный принцип при острой бессвязности. С другой стороны, подобные явления могут быть обусловлены действием комплексов и должны объясняться психогенно. Но психогенное объяснение не кажется ему достаточным. Несколько трудно понять, особенно если учесть обширную символизацию и замещение, безразличие, негативизм и т. д., почему требуется нечто большее, чем эти психогенно объяснимые расстройства». Существенной чертой концепции Блейлера является «аутизм». «Шизофреники теряют контакт с реальностью, легкие случаи незаметно здесь и там, тяжелые — полностью»... «Когда мы даем волю нашим фантазиям в мифологии, в сновидениях и во многих болезненных состояниях, мышление не хочет или не может заниматься реальностями; оно следует велениям инстинктов и эмоций. Это игнорирование несоответствия с реальностью характерно для аутистического мышления».

В своем превосходном обзоре шизофрении Блейлера, о котором уже упоминалось, Хох делает следующие комментарии по этому поводу: «Трудная тема — аутизм. Под аутизмом Блейлер понимает то, что мы называли замкнутостью, более или менее полное отгораживание от окружающей среды или, во всяком случае, от всего того, что не соответствует желаниям. Это может быть настолько выражено, что пациенты даже отгораживаются от всех сенсорных впечатлений, закрывают глаза и уши, делают свое тело как можно меньше, съеживаясь. Блейлер рассматривает этот аутизм как вторичное явление и считает его одним из результатов своего расстройства ассоциаций, тогда как аутистическое мышление — это мечтательность, мышление без связи с реальностью. Это аутистическое мышление процветает при шизофрении — Блейлер полагает, что шизофренический дефект логики делает возможным исключение множества внешних и внутренних фактов и тем самым дает волю тенденции, которая есть у всех нас, а именно — жить в фантазиях, которые нам подходят, — то, чему мы предаемся, но не позволяем влиять на наше поведение, но что у шизофреника приобретает ценность реальности». Очерк взглядов Блейлера был бы неполным без его определения блокировки, важного симптома. «Блокировка — это внезапное эмоциональное торможение психических процессов, само по себе не патологическое». Он находил его у нормальных людей при нервозности и истерии. «Там, где оно не основано на адекватных психологических причинах, является генерализованным или длительным, его наличие оправдывает диагноз шизофрении».

Изучение психогенных факторов, связанных с деменцией прекокс, привело Мейера к выводу, что психологические процессы заболевания обусловлены аномальными психическими механизмами, развивающимися у лиц, неспособных приспособиться к своему окружению. «Общий принцип заключается в том, что многие индивиды не могут позволить себе рассчитывать на неограниченную гибкость в привычном использовании определенных навыков адаптации, что инстинкты будут подорваны постоянным неправильным применением, и тонкий баланс психической адаптации и ее материального субстрата должен в значительной степени зависеть от поддержания здорового типа инстинктов и реакций». Эта теория в некоторой степени подтверждается «замкнутой личностью», обнаруженной Хохом в его исследованиях истории большого числа случаев развития деменции прекокс.

Детальный анализ психологических механизмов, участвующих в деменции прекокс, был проведен Юнгом и другими. Фрейд считал истерию результатом психической травмы. Неприятная идея, связанная с этой травмой, вытесняется в подсознание, потому что индивид не способен отреагировать на нее нормальным образом, и она забывается, но не раньше, чем компенсируется истерическим символом или симптомом, который занимает ее место. С помощью психоанализа, ассоциативного теста и изучения сновидений часто можно определить природу психической травмы. Юнг адаптировал эти методы исследования к рассмотрению деменции прекокс. Его исследования показали, что многие из кажущихся бессмысленными проявлений этого заболевания являются символами или суррогатами скрытых комплексов. В некоторых случаях они остаются в своей первоначальной форме без трансформации. Комплексы, связанные с чувством неполноценности и уязвленной гордости, могут привести к подозрительности и бреду преследования. Несбывшиеся желания могут актуализироваться в делирии или бреде величия. Символы и суррогаты, как правило, представляют комплексы, которые антагонистичны эго и поэтому трансформируются и становятся неузнаваемыми. Своеобразные симптомы деменции прекокс, как правило, являются результатом неспособности индивида к компенсаторной перестройке. В параноидных формах пациент полностью реконструирует свою психическую жизнь. Уайт пытается объяснить значение некоторых из этих бредовых образований в своих «Очерках психиатрии»: «Связь бреда с комплексом часто очевидна, если человек знаком с наиболее важным инфантильным материалом. Мужчина верит, что он беременен, что у него в животе ребенок. Это, очевидно, регрессия к периоду, когда он, будучи младенцем, не понимал, что деторождение является специфической функцией женщины. Другой пациент выколол себе глаз (символ кастрации); цветной мужчина около сорока лет изобрел вечный двигатель (компенсация импотенции); мужчина пытается изобрести величайшую пушку на земле (компенсация комплекса малого пениса); гомосексуальный мужчина типа «неженки» делал дикие заявления о физической доблести, боевых способностях и постоянно ругался и использовал вульгарные выражения, чтобы продемонстрировать свою крутость (сверхкомпенсация гомосексуальности); женщина жалуется, что муж ее сестры преследует ее через подземные ходы и стреляет электричеством в ее гениталии и анус (анальный эротизм); орально-эротичная женщина морит себя голодом, чтобы ее кормили через зонд; орально-эротичные пациенты часто перерезают себе горло под эротическим давлением; пациенты часто говорят, что Бог разговаривает с ними, или едут в Вашингтон, чтобы увидеть Президента (комплекс отца); при тяжелых степенях интроверсии они сидят в темном углу, голова на груди, руки скрещены, ноги и бедра согнуты (внутриутробная позиция); молодая женщина говорит, что ее настоящие родители — король и королева Норвегии (Эдипова фантазия) и т. д. Конечно, большая часть бредового материала не так очевидно связана с инфантильным материалом и должна быть детально проработана с индивидом, чтобы определить его значение. Однако не следует забывать, что у больного деменцией прекокс могут быть комплексные реакции, точно такие же, как при истерии и психоневрозах. В этой степени такой пациент является истеричным или психоневротичным».

Появление последнего издания его учебника показало, что Крепелин несколько пересмотрел свои взгляды на предмет деменции прекокс. Теперь он говорит о ряде болезненных картин, «объединенных под названием эндогенных деменций для целей предварительного понимания». Это охватывает не только деменцию прекокс, но и новую сущность, описанную как «парафрения». Она включает формы, «которые, вопреки обычным проявлениям деменции прекокс, характеризуются на всем своем протяжении заметным преобладанием характерного интеллектуального расстройства, в то время как независимое нарушение воли и, в частности, эмоциональное изменение отсутствуют или присутствуют лишь в легкой форме. Для этой дифференциации, мне кажется, нельзя было бы использовать более подходящее выражение, чем «парафрения», для обозначения болезненных процессов, экспериментально объединенных здесь». Он говорит о следующих типах: systematica, expansiva, confabulans и phantastica.

Клинические формы деменции прекокс, показанные в его последнем издании, следующие: dementia simplex, гебефрения, простая депрессивная или ступорозная деменция, депрессивная бредовая деменция, циркулярные, возбужденные и периодические формы, кататония, параноидные типы (dementia paranoides gravis и mitis, галлюцинаторная и параноидная умственная отсталость) и спутанная речь или шизофазия.

Его взгляды относительно разграничения этих различных типов следует, пожалуй, выразить его собственными словами:

«Простое прогрессирующее ухудшение, описанное Димом под названием «Dementia Simplex», состоит в незаметном и полном обеднении и разрушении всей психической жизни».

О гебефрении или глупой деменции он говорит: «В этой картине болезни особенно выделяется, наряду с прогрессирующим ухудшением психической жизни, бессвязность мышления, чувств и поведения».

«В качестве третьей группы деменции прекокс я хотел бы объединить под названием простой депрессивной или ступорозной деменции те случаи, в которых после начальной депрессии, с появлением ступора или без него, постепенно развивается терминальное психическое ухудшение».

«Те случаи, которые прогрессируют до заметного развития фантастических бредовых идей, мы объединяем в четвертую форму деменции прекокс — депрессивную бредовую деменцию».

«Следующая большая группа включает те случаи, в которых развиваются тяжелые и затяжные возбуждения».

«Первая подгруппа, которую в силу ее течения мы можем обозначить как циркулярную форму, показывает ближайшее родство с только что описанной картиной болезни в том, что она также начинается с депрессии и обычно проявляет активные бредовые идеи».

«В качестве второй подгруппы, возбужденной формы, мы объединяем те случаи, в которых болезнь начинается с возбуждения, а затем немедленно или после более или менее частых ремиссий и рецидивов переходит в терминальную стадию».

«В тесной связи со случаями, объединенными здесь, мы должны рассмотреть небольшую группу, которая либо на начальных стадиях болезни, либо на всем ее протяжении следует явно выраженному периодическому течению; они составляют менее 2 процентов всех случаев».

«Возбуждения при деменции прекокс составляют важную часть клинической формы — кататонии, — которую мы должны теперь рассмотреть. Под этим названием Кальбаум описал картину болезни, которая, в свою очередь, представляет симптомы меланхолии, мании и ступора, причем неблагоприятные случаи сопровождаются спутанностью и ухудшением, и, кроме того, характеризуется появлением определенных моторных припадков и торможений — другими словами, кататонических расстройств».

«Во многих отношениях непохожую картину показывают те случаи, в которых основными симптомами являются бредовые идеи и галлюцинации; их мы характеризуем как параноидные формы. Оправдание для включения их в деменцию прекокс я нахожу в том факте, что в них рано или поздно формирование бреда неизменно связано с рядом нарушений, которые мы повсюду находим в других формах деменции прекокс».

Случаи, «которые начинаются с простого формирования бреда, но которые в дальнейшем течении обнаруживают еще более отчетливо своеобразное разрушение психической жизни и, в частности, эмоциональные и волевые нарушения, характеризующие деменцию прекокс, могут быть объединены под названием «dementia paranoides gravis»».

«В качестве четвертой формы параноидной деменции прекокс, я считаю, следует добавить еще одну группу — те, которые, с одной стороны, показывают аналогичное развитие и то же формирование бреда, что и только что описанные параноидные расстройства, но которые, с другой стороны, заканчиваются характерным психическим ослаблением». Их он назвал бы «dementia paranoides mitis».

«Последняя очень характерная группа случаев, обсуждение которой должно быть включено сюда, образована пациентами со спутанной речью». Это шизофазии Блейлера.

Следует признать, что, учитывая прежние работы Крепелина по этому предмету, данная классификация должна рассматриваться как несколько запутанная и сбивающая с толку. Она предполагает ненужное усложнение и без того трудного предмета без особой выгоды. Эти меняющиеся концепции трудно понять. Возможно, как выражается Мейер, «симптоматология в ее первой формулировке в 1895 году и позже подчеркивала слишком много вещей, которые преобладают также при других состояниях, так что произошло слишком много ошибок. В четырехстах шестидесяти восьми мюнхенских диагнозах Крепелина даже между 1904 и 1906 годами 28,8 процента были случаями, впоследствии признанными маниакально-депрессивными (Зендиг) — слишком широкий предел неопределенности».

Подводя итог всей ситуации, вывод, к которому пришел Бакли, представляется полностью обоснованным: «Большинство авторитетов согласны, однако, с тем, что термин «деменция прекокс» включает психозы, которые появляются до психической зрелости (у одних рано, у других гораздо позже), с тенденцией к стойкому психическому дефекту в долгосрочной перспективе, но которые могут протекать хронически, могут быть разделены на приступы или могут улучшаться или останавливаться на любой стадии, но никогда с восстановлением до абсолютно нормального здоровья».

Несмотря на тщательные исследования Альцгеймера, Сиоли, Клиппеля, Лермитта, Мориясу, Гольдштейна, Ниссля и многих других, никакой определенной патологической основы для деменции прекокс так и не было установлено.

Для целей статистического изучения при сборе данных, относящихся к этой болезненной единице, как и во всех других случаях, Американская психиатрическая ассоциация стремилась придерживаться фундаментальных концепций, общепринятых в профессии, и избегала, насколько это возможно, приверженности догмам какой-либо одной школы. В целях единообразия в «статистическом руководстве» были даны следующие рекомендации относительно классификации психозов, подлежащих регистрации под названием деменция прекокс.

«Эта группа не может быть удовлетворительно определена в настоящее время, так как все еще существует слишком много спорных моментов относительно того, что составляет основные клинические особенности деменции прекокс. Однако подавляющее большинство случаев, которые должны быть отнесены к этой группе, можно распознать без особых трудностей, хотя существует важная меньшая группа сомнительных, атипичных, родственных или переходных случаев, которые с точки зрения симптомов или прогноза занимают неопределенную клиническую позицию.

Случаи, ранее классифицировавшиеся как родственные деменции прекокс, следует помещать сюда, а не в группу недиагностированных. Термин «шизофрения» сейчас используется многими авторами вместо деменции прекокс.

Следующие упомянутые особенности достаточно хорошо установлены, чтобы считаться наиболее характерными для типа реакции деменции прекокс:

Замкнутый тип личности или тип, проявляющий другие признаки ненормальности в развитии инстинктов и чувств.

Появление дефектов интереса и несоответствий между мышлением, с одной стороны, и поведенческо-эмоциональными реакциями — с другой.

Постепенное притупление эмоций, безразличие или глупость с серьезными дефектами суждения и часто ипохондрическими жалобами, подозрительностью или идеями отношения.

Развитие своеобразных тенденций, часто фантастических идей, со странным, импульсивным или негативистическим поведением, не объяснимым каким-либо острым эмоциональным расстройством или нарушением сенсориума.

Появление аутистического мышления и сновидных идей, своеобразных чувств принуждения, вмешательства в разум, физических или мистических влияний, но с сохранением ясности в других областях (ориентация, память и т. д.).

В зависимости от выраженности определенных симптомов в отдельных случаях могут быть указаны следующие четыре клинические формы деменции прекокс, но следует иметь в виду, что это лишь относительные различия и что переходы от одной клинической формы к другой являются обычным явлением:

(а) Параноидный тип: случаи, характеризующиеся преобладанием бредовых идей, особенно идей преследования или величия, часто связно разработанных, и галлюцинациями в различных областях.

(б) Кататонический тип: случаи, в которых преобладают негативистические реакции или различные особенности поведения с фазами ступора или возбуждения, причем последние характеризуются импульсивным, странным или стереотипным поведением и обычно галлюцинациями.

(в) Гебефренический тип: случаи, отчетливо показывающие склонность к глупости, улыбкам, смеху, гримасничанью, манерности в речи и действиях, а также многочисленные своеобразные идеи, обычно абсурдные, гротескные и изменчивые по форме.

(г) Простой тип: случаи, характеризующиеся дефектами интереса, постепенным развитием апатичного состояния, часто со своеобразным поведением, но без выражения бредовых идей или галлюцинаций.

(д) Другие типы.

От больниц, использующих эту классификацию, было получено достаточное количество отчетов, чтобы оправдать предварительный обзор информации, доступной в настоящее время по предмету деменции прекокс. Возможно, было бы хорошо сначала суммировать ту информацию, которую можно получить из других источников. Дифендорф утверждает, что деменция прекокс составляет от четырнадцати до тридцати процентов всех поступлений в учреждения, причем пятьдесят восемь процентов от общего числа составляют гебефренический, восемнадцать процентов — кататонический и двадцать два процента — параноидный варианты. Крепелин (1913) обнаружил, что деменция прекокс составляет десять процентов всех поступлений, классифицированных по типам следующим образом: глупая деменция — тринадцать процентов; простая депрессивная деменция — десять процентов; бредовая депрессивная деменция — тринадцать процентов; циркулярная деменция — девять процентов; возбужденная деменция — четырнадцать процентов; периодическая деменция — два процента; и кататония — 19,5 процента. Он сообщил об истории наследственного отягощения в семидесяти процентах своих случаев. Дифендорф обнаружил начало заболевания в шестидесяти процентах всех случаев до двадцатипятилетнего возраста, Крепелин — в пятидесяти семи процентах. Крепелин утверждает, что припадки происходили в двадцати одном проценте его случаев глупой деменции и в других типах следующим образом: простая депрессивная деменция — семнадцать процентов; бредовая депрессивная деменция — двадцать семь процентов; циркулярная деменция — двадцать процентов; возбужденная деменция — двадцать процентов; кататония — семнадцать процентов; параноидная деменция gravis — три процента и параноидная деменция mitis — пять процентов. К сожалению, обзор другой литературы того времени проливает мало дополнительного света на эти темы.

Изучение статистических отчетов, составленных Поллоком для Комиссии государственных больниц, показывает, что в течение пяти лет, закончившихся 30 июня 1919 года, деменция прекокс составляла 14,42 процента из 2024 добровольных случаев, поступивших в тринадцать государственных больниц штата Нью-Йорк. В течение восьми лет, закончившихся 30 июня 1919 года, было 49 640 первых поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк; 12 199, или 24,57 процента из них, были диагностированы как деменция прекокс или родственные ей состояния. «Родственные» состояния не показывались в отчетах Нью-Йорка с 1917 года. В 1918 и 1919 годах было 13 588 первых поступлений, 3753, или 27,61 процента из которых были случаями деменции прекокс. Это указывало бы на рост заболеваемости этим недугом в Нью-Йорке в последние годы. Первые поступления в Массачусетсе за 1918 и 1919 годы показывают в общей сложности 7582 случая, 1900, или 25,05 процента из которых были деменцией прекокс. Будет замечено, что процент практически такой же, как в Нью-Йорке за те же годы. В группе из двадцати одной другой государственной больницы, представляющей четырнадцать различных штатов, использующих классификацию Ассоциации, было зарегистрировано 18 336 первых поступлений, 3856, или 21,03 процента из которых были случаями деменции прекокс. Это представляет собой отклонение от данных Нью-Йорка и Массачусетса, которое можно объяснить по разным причинам, главным образом тем фактом, что эти учреждения представляют сельское население. Таким образом, у нас всего 70 987 первых поступлений в государственные больницы, с 16 920 случаями деменции прекокс, что составляет 23,84 процента от общего числа.

Рассмотрение различных типов этого заболевания, представленных различными государственными учреждениями, показывает несколько иные результаты. В Нью-Йорке в течение 1916-17-18-19 годов было 6135 случаев деменции прекокс, показанных в первых поступлениях, классифицированных следующим образом:

Type | Number of Cases | Percentage
Paranoid | 3579 | 58.34
Catatonic | 468 | 7.63
Hebephrenic | 1463 | 23.84
Simple | 625 | 10.19

In Massachusetts in 1917-18-19 there were 2,921 cases, distributed as follows:—

Paranoid | 1248 | 42.72
Catatonic | 678 | 23.21
Hebephrenic | 828 | 28.34
Simple | 165 | 5.64

In a group of nineteen other institutions there were 3,184 cases, as follows:—

Paranoid | 800 | 25.12
Catatonic | 438 | 10.61
Hebephrenic | 1666 | 52.32
Simple | 230 | 7.22

We have thus a total of 12,240 cases, a composite group classified according to types as follows:—

Paranoid | 5627 | 45.97
Catatonic | 1584 | 12.12
Hebephrenic | 3957 | 32.32
Simple | 1020 | 8.33

Хотя это, вероятно, самая большая группа зарегистрированных случаев деменции прекокс, мы, к сожалению, пока не вправе делать какие-либо окончательные выводы. Статистика Массачусетса и Нью-Йорка последних лет, я думаю, оправдала бы, по крайней мере, предварительное утверждение, что поступления с деменцией прекокс составляют приблизительно двадцать восемь процентов всех случаев, поступающих в наши больницы.

Когда мы пытаемся проанализировать типы заболевания, как они сообщаются, сразу становится очевидным, что существуют очень разные стандарты диагностики. Радикальная разница наблюдается при рассмотрении так называемой простой деменции прекокс со средним показателем 8,33 процента. В Массачусетсе гораздо более высокий процент кататонических форм, с преобладанием в Нью-Йорке параноидного варианта. Доля гебефренических типов в других девятнадцати учреждениях сильно расходится с отчетами Массачусетса и Нью-Йорка. По всей вероятности, процент, показанный в анализе общего числа из сорока шести государственных больниц, недалеко ушел от отражения условий, существующих в американских учреждениях. Тщательное изучение более полных отчетов, охватывающих ряд лет, должно решить этот вопрос с тем, что можно назвать почти математической уверенностью.

Поллок и Нолан провели исследование 9124 поступлений деменции прекокс в больницы Нью-Йорка в течение шести с трех четвертями лет. Из этих случаев 52,2 процента составляли мужчины и 47,8 процента — женщины. Распределение по возрастным группам интересно и значимо, как показано в следующей таблице:

Age Group | Percentage
Under 15 years | .2
15  to  19     " | 7.8
20   "   24     " | 20.1
25   "   29     " | 22.0
30   "   34     " | 16.6
35   "   39     " | 13.5
40   "   44     " | 8.4
45   "   49     " | 5.3

Это, по-видимому, не предполагает подросткового происхождения этого заболевания в той степени, которая пропагандируется в наших учебниках. Самый высокий показатель у мужчин был в возрастной группе от двадцати пяти до двадцати девяти лет, а у женщин — от тридцати пяти до тридцати девяти лет. Сорок девять процентов были в возрасте тридцати лет или старше на момент поступления, сорок три процента были в возрасте от двадцати до тридцати лет и тридцать процентов — от тридцати до сорока. Девятнадцать процентов были в возрасте сорока лет или старше на момент поступления. Исследование Поллока, самое исчерпывающее статистическое исследование деменции прекокс, проведенное на сегодняшний день, показывает, что пятьдесят процентов случаев имеют семейную историю душевной болезни, нервных заболеваний, алкоголизма или невропатических или психопатических черт, при этом полные пятьдесят процентов не показывают никаких признаков неблагоприятной наследственности. Это опять же расходится с мнениями, обычно высказываемыми по этому предмету. Сорок шесть процентов имели нормальный психический склад, а семьдесят восемь процентов были интеллектуально нормальными до начала психоза. Алкоголь был назначенным этиологическим фактором в четырех процентах этих случаев, и в восьми процентах других была история невоздержанности. Заболеваемость деменцией прекокс более чем в три раза выше в городах, чем в сельской местности. Средняя продолжительность пребывания в больнице составляла шестнадцать лет. Первые поступления с деменцией прекокс среди уроженцев других стран были в основном из Австрии, Германии, Венгрии, Ирландии, Италии и России. Пятьдесят одна и четыре десятых процента случаев были уроженцами этой страны, а 48,3 процента — иностранного происхождения. Интересно отметить, что в 1919 году 39,9 процента первых поступлений в учреждения Нью-Йорка для душевнобольных преступников были случаями деменции прекокс. Уровень поступлений составлял 37,1 процента в 1918 году, 20,5 процента в 1917 году, 30,8 процента в 1916 году и 32,8 процента в 1915 году. Из 37 607 пациентов в государственных больницах Нью-Йорка на 30 июня 1919 года 22 036, или 58,8 процента, были случаями деменции прекокс. Сто тридцать восемь были выписаны как выздоровевшие в течение трех лет. Это число составляло 5,2 процента случаев деменции прекокс, выписанных за это время, 2,01 процента поступивших, 1,1 процента всех выписанных и 0,6 процента всех первых поступлений. Обзор причин смерти в 2988 случаях показывает, что уровень смертности от туберкулеза составлял тридцать три процента в течение четырех лет, когда не было эпидемии гриппа. Это составляло более пятидесяти девяти процентов всех смертей от туберкулеза за этот период времени.

Деменция прекокс с самым высоким уровнем поступлений среди всех психозов, ее крайне неблагоприятным уровнем выздоровления, ее чрезвычайной восприимчивостью к туберкулезу и представляющая собой более половины населения наших больниц, несомненно, должна рассматриваться как самая важная форма душевной болезни, с которой мы имеем дело сегодня. Количество случаев деменции прекокс в больницах Массачусетса и Нью-Йорка оправдывает утверждение, что в учреждениях Соединенных Штатов насчитывается около 120 000 человек, страдающих этим заболеванием, их содержание обходится стране в двадцать пять миллионов долларов ежегодно. Их постоянное удаление позволило бы закрыть по меньшей мере шестьдесят учреждений, больших, чем любая государственная больница в Массачусетсе.

ГЛАВА XIV ПАРАНОЙЯ И ПАРАНОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Обсуждение роли паранойи, или параноидных состояний, как бы они ни характеризовались, в психиатрии наших дней — это, по сути, обзор заключительной главы в истории психиатрической концепции, которой несколько столетий. Слово «паранойя», как и многие другие термины, все еще находящиеся в употреблении, имеет греческое происхождение и, по-видимому, применялось Гиппократом в самом общем смысле к «безумию» любой или всех форм. Почти наверняка оно не имело более определенного значения в трудах Платона и Аристотеля, нельзя также сказать, что оно использовалось в современном смысле Цельсом или Аретеем. По-видимому, оно означало нечто большее в словаре Фогеля, писателя восемнадцатого века. Под заголовком «паранойя», согласно Джеллиффу, Плоке в 1772 году включил Paracope или делирий с шестью подразделениями: (а) pathetica, (б) phronestica, (в) entomica, (г) encephalica, (д) hyperesthetica и (е) sympathica. Оно не было признано в какой-либо значительной степени ранними писателями французской школы, но занимало очень видное место в развитии немецкой психиатрии. Хейнрот в 1818 году включил паранойи в свои расстройства интеллекта под названием verrücktheit, слово, которому суждено было стать очень важным позже, и говорил о возвышении чувств, которое он назвал «paranoia ecstasia».

Флемминг в своей детальной классификации психозов в 1844 году описал параноидные формы «mania adstricta» или частичной мании (мономании). Старк, современник Флемминга, сделал то, что кажется очень прямым упоминанием паранойи в своем обсуждении «Wahnsinn», как и Вайс в 1842 году. Фон Фейхтерслебен в 1845 году написал очень исчерпывающее описание «фиксированных бредовых идей», которые он классифицировал либо как затрагивающие личность (mania metamorphosis), либо как амбициозные, религиозные или относящиеся к любви (эротомания). Он также говорил о мономании или mania sine delirio, которую он приписывал Пинелю. Точное значение этих концепций определить невозможно.

В 1845 году Гризингер использовал слово verrücktheit применительно к вторичному неизлечимому состоянию, проявляющему бред преследования и величия и обычно развивающемуся после приступа мании или меланхолии. Он также определил Wahnsinn, который он сравнивал с «paranoia ecstasia» Хейнрота, как включающий «состояния возбуждения, характеризующиеся самоуверенными, экспансивными эмоциями, связанными с постоянной чрезмерной самооценкой и экстравагантными фиксированными бредовыми идеями, которые возникают из этого». Маньян говорил о «folie systematisée progressive» и «folie systematisée des dégénérés». В своем «Le Délire Chronique à Évolution Systematique» он разделил паранойю на стадию субъективного анализа, стадию преследования и третью — трансформации личности. Ласег описал это же состояние под названием мании преследования в 1852 году. Фальре и Ритти разделили течение этой болезни на четыре периода: период безумных интерпретаций, период зрительных галлюцинаций, период общего сенсорного расстройства и стереотипное состояние или манию амбиций. Морель был того мнения, что этим психозам всегда предшествовал начальный период ипохондрии.

Причард описал как мономанию форму безумия, «характеризующуюся какой-то конкретной иллюзией или ошибочным убеждением, запечатленным в понимании и вызывающим частичное отклонение суждения». Эскироль посвятил целых сто тридцать страниц изучению мономании, которую он подразделил на семь форм: эротическую, «raisonnante» или моральное безумие, алкогольную, поджигательскую, убийственную, суицидальную и ипохондрическую.

Вероятно, именно работа Менделя в 1881 году послужила причиной использования слова «паранойя» в современном смысле. Он говорил о первичных и вторичных паранойях. Первая была описана как «функциональный психоз, характеризующийся первичным появлением бредовых идей. Бредовые идеи первичной паранойи, не встречая противодействия со стороны каких-либо противоположных идей, контролируют всю психическую жизнь пациента. Остальные идеи, не затронутые болезненными процессами, находятся в тесной связи, но не в конфликте с доминирующими бредовыми идеями. Чувства определяются содержанием бредовых идей и варьируются вместе с ними. Точно так же аномалии поведения обусловлены содержанием бредовых идей, с галлюцинациями или без них». Режис в 1892 году описал свое систематизированное прогрессирующее безумие как включающее три отчетливые стадии — стадию субъективного анализа, стадию либо преследования, либо религиозного экстаза, либо эротизма и ревности, и, наконец, мегаломаническое состояние, заканчивающееся иногда деменцией. Крамер в детальном обзоре литературы по паранойе в 1894 году ссылается на двадцать восемь различных обозначений, использовавшихся различными авторами при обсуждении этого предмета до того времени. Сериё и Капгра (1909) включают делирии интерпретации и оправдания в свою группировку этих состояний.

По словам Мейера, паранойя в конечном итоге достигла своего апогея в работе Крафт-Эбинга. Он определил ее как «хроническую душевную болезнь, возникающую исключительно у отягощенных индивидов, часто развивающуюся из конституциональных неврозов, основными симптомами которой являются бредовые идеи». Они лишены всякого эмоционального фундамента и с самого начала систематизированы, методичны и «объединены процессами суждения, составляя формальную бредовую структуру. Сознание не нарушено, и суждение, как правило, не ослаблено, но полностью основано на бредовых предпосылках». Поведение индивида определяется его галлюцинациями и бредовыми идеями. Процесс развития медленный, и болезнь остается стационарной в течение многих лет, но никогда не заканчивается деменцией. В исследовании более тысячи случаев Крафт-Эбинг никогда не наблюдал определенного выздоровления, хотя случались светлые промежутки, обычно в начале болезни. Отягощение паранойей он описывает как наследственность в форме аномального характера, психозов, конституциональных неврозов и алкоголизма. В нескольких случаях он сообщал о дефектах развития мозга. Он обнаружил во всех случаях аномалию личности, которая определяла позднюю форму паранойи. Подозрительные, замкнутые, одинокие люди обычно подвергались преследованию. Грубые, раздражительные, эгоистичные индивиды развивали кверулянтские формы, а чрезмерно добросовестные эксцентрики становились жертвами религиозной паранойи. Он придает значительное значение влиянию бессознательного или подсознательного ума. «Его преобладание проявляется в мечтательной, романтической, восторженной жизни таких индивидов и в том факте, что случайные бредовые идеи, возникающие при болезни, картины снов и воспоминания от чтения или пьес разрабатываются в глубинах души и рано прорываются в форме императивных идей и отрывочных первобытных бредовых идей, которые становятся латентными, но позже находят свою окончательную оценку в бредовых идеях болезни».

Интересно отметить, что Крафт-Эбинг говорит о провоцирующих факторах, таких как пубертат, климактерический период, заболевания матки и онанизм. Существует определенный инкубационный период, за которым следует период полного развития, в котором суждение и разум теряются. Галлюцинации слуха оказались более распространенной формой, за ними в порядке их численного появления следуют нарушения чувствительности, зрения, вкуса и обоняния. Идеи преследования, кроме того, были гораздо более частыми, чем бред величия. Терминальные состояния он называет психическими ослаблениями с преобладанием эмоциональной тупости, а не интеллектуальными дефектами. Он делит болезнь на первичную паранойю и более поздние или приобретенные формы. Первичная паранойя начинается до или, самое позднее, во время пубертата. Наследственное отягощение всегда можно найти. Заметными чертами являются сентиментальные тенденции, склоняющиеся к ипохондрии, эротизм с чувствительностью и эмоциональной нестабильностью. Бредовые идеи о происхождении обычны, часто внушенные воображаемым или реальным сходством пациента с изображениями выдающихся личностей. Преходящие идеи преследования или величия почти всегда присутствуют. Эротический элемент чаще встречается у женщин. Интермиссии иногда длятся годами. Завершение часто обнаруживается в состояниях спутанности. Классическая или приобретенная форма болезни развивается позже в жизни, часто в период инволюции. Описаны две разновидности — преследовательская и экспансивная. Вспомогательными типами первой являются сексуальная паранойя, часто с бредом ревности, и кверулянтское безумие с манией судебных исков. Сексуальный комплекс он приписывает в значительной степени мастурбации или принудительному воздержанию. Экспансивная группа делится на изобретательскую или реформаторскую паранойю, религиозную и эротическую разновидности (эротомания). Приобретенная форма, как описано Крафт-Эбингом, весьма похожа на «folie systematisée» Маньяна. Она соответствует, кроме того, в общем виде взглядам, выраженным в английских учебниках по бредовому безумию, и является паранойей Спицки, Чапина, Беркли, Петерсона и многих других американских психиатров. Эта концепция психоза была общепринятой в течение многих лет.

Институциональные отчеты того времени показывали большое количество параноиков в некоторых больницах. Это была болезнь, которая играла важную роль во многих процессах по делам об убийствах и получила больше внимания со стороны судов и газет, чем любая другая форма безумия, так называемого, когда-либо описанная в учебниках. Было время, согласно Крепелину, когда от семидесяти до восьмидесяти процентов пациентов в немецких больницах диагностировались как случаи истинной паранойи. Конечно, этого нельзя сказать об учреждениях этой страны. В государственных больницах Нью-Йорка, например, в течение шестнадцати лет, с 1 октября 1888 года по 30 сентября 1904 года, когда классическая форма паранойи официально признавалась в статистике, было зарегистрировано 84 152 поступления. Из этого числа 1655, или 1,9 процента, были диагностированы как случаи паранойи. В Государственной больнице Маттеаван для душевнобольных преступников за это время было показано 1728 поступлений, без случаев паранойи. В Государственной больнице Даннемора для душевнобольных осужденных за тот же период было 354 поступления, шестнадцать, или 4,51 процента из которых были параноиками. Это чрезвычайно интересно, но крайне трудно объяснить. Очень трудно понять, почему ни один случай паранойи не достиг Маттеавана в течение шестнадцати лет. Процент, показанный в других учреждениях, можно рассматривать как достаточно репрезентативный для заболеваемости паранойей, как болезнь понималась тогда.

Упадок и падение концепции паранойи следует приписать Крепелину. В 1893 году его классификация включала галлюцинаторные и депрессивные формы «Wahnsinn», обе сопровождавшиеся идеями преследования в довольно заметной степени, и собственно паранойю, которую он описал как «Verrücktheit». Это было определено как «хроническое развитие постоянной бредовой системы с полным сохранением сознания». В шестом издании своего известного учебника, которое появилось в 1899 году, он расширил группу деменции прекокс, ранее описанную им, и добавил к ней гебефрению и кататонию, а также описал новую и важную «параноидную» форму этого заболевания. Его собственные причины для этого были изложены следующим образом: «Вторая клиническая группа» (деменция прекокс, параноидная форма), «которую я склонен, временно, включить под эту рубрику, характеризуется тем, что экстравагантные бредовые идеи, обычно сопровождаемые многочисленными галлюцинациями, развиваются более связным образом и поддерживаются в течение ряда лет, чтобы затем либо полностью исчезнуть, либо стать совершенно спутанными. До сих пор я относил эти формы как «phantastische Verrücktheit» к паранойе, как это принято в общей практике. Однако мне постепенно стало яснее, что они, во всяком случае, более близки к деменции прекокс, чем к паранойе. Действительно ли мы имеем дело в этом случае только с клинической разновидностью первой болезни или с отдельным недугом, должно решить будущее». Он, однако, в то время все еще признавал небольшую, но хорошо определенную группу случаев как истинную паранойю. «С другой стороны, существует, без сомнения, группа случаев, в которых ясно распознаваемо с самого начала, что медленно развивается постоянная, неподвижная система бредовых идей, при полном сохранении психической ясности и регуляции хода мыслей. Это те формы, для которых я бы зарезервировал название паранойи. Именно они неизбежно ведут к глубокой трансформации всего взгляда на жизнь; к смещению точки зрения, которую пациент принимает по отношению к лицам и событиям своего окружения». В восьмом издании своей книги (1913) он отделяет значительное количество случаев и помещает их в совершенно новую группу, обозначенную как «парафрении». Это «сравнительно небольшая группа, в которой, несмотря на многие сходства с проявлениями деменции прекокс, тем не менее, из-за гораздо менее выраженного развития эмоциональных и волевых нарушений, внутренняя структура психической жизни значительно менее затронута, или в которой, по крайней мере, потеря внутреннего единства существенно ограничена определенными интеллектуальными функциями. Общим для всех этих клинических форм, которые нельзя резко дифференцировать, является заметное преобладание формирования бреда и параноидная окраска болезненного процесса. В то же время существуют также изменения в диспозиции, но не до последних стадий болезни, та тупость и безразличие, которые так часто являются первыми признаками деменции прекокс». Другими словами, мы имеем дело с группой, которая показывает параноидные черты деменции прекокс, но в значительной степени лишена ее дегенеративных процессов. Это очень решительное изменение взглядов, и его можно рассматривать либо как установление определенного статуса для большого числа случаев, не должным образом учтенных в прошлом, либо как указание на тенденцию к возврату к прежним концепциям паранойи.

Из парафрений, описанных Крепелином, «приблизительно половина показывает ту медленную, но прогрессивно развивающуюся смесь бреда преследования и величия, которую Маньян описал под названием «délire chronique à évolution systematique». Конечно, эта болезнь Маньяна, насколько можно определить из доступных описаний, не является клинической сущностью в смысле взглядов, выраженных здесь; мы без колебаний включили бы в параноидные формы деменции прекокс многие из случаев, с хорошо развитыми манерностями и созданием новых слов, которые быстро прогрессируют к психическому ослаблению. В то же время, однако, «délire chronique» с его медленно прогрессирующими формами, длящимися десятилетиями, включает ряд случаев, которые образуют ядро первой группы парафренических заболеваний, подлежащих описанию». Принята ли парафрения Крепелина как установленная или нет, следует признать, что вопрос о том, остается ли что-либо от первоначальной группы паранойи, заслуживает серьезного рассмотрения. Многие полностью отбросили этот термин.

Парафрения Крепелина подразделяется на следующие формы: systematica, expansiva, confabulans и phantastica. Систематическая форма характеризуется «крайне коварным развитием непрерывно прогрессирующего бреда преследования с последующим появлением бреда величия без распада личности». Экспансивная форма демонстрирует «выраженное развитие бреда величия с преобладанием приподнятого настроения и легкого возбуждения». Разновидность confabulans представляет собой небольшую группу, «отличающуюся значительной ролью фальсификаций памяти». Фантастическая форма характеризуется «заметным развитием фантастического, несистематизированного, изменчивого бреда». В шестом издании своего труда Крепелин относил это состояние к параноидной деменции прекокс. Что касается случаев, ранее причислявшихся к группе паранойи, Крепелин высказал мнение, что около сорока процентов из них относятся к деменции прекокс. «Еще одна, несколько большая часть приходится на парафренные формы, которые будут описаны здесь». Оставшуюся, практически ничтожную часть он, по-видимому, оставляет за истинной паранойей. В восьмом издании Крепелин утверждает, что последние составляют менее одного процента всех госпитализаций. Теперь он ограничивает термин «паранойя» случаями, возникающими по чисто внутренним причинам и демонстрирующими медленно развивающуюся устойчивую систему бреда без каких-либо нарушений мышления, воли или поведения. Бредовые образования могут быть различных типов: преследования, ревности, самоутверждения (великие изобретения, идеи благородного происхождения и т. д.) или же носить религиозный или эротический характер. «Кверулянтов» он теперь классифицирует как психогенные расстройства. Его нынешняя концепция не допускает сочетания паранойи с галлюцинациями.

Пожалуй, наиболее интересной и важной особенностью изложения Крепелина является его настаивание исключительно на внутренних причинах как этиологических факторах. Он предполагает наличие психопатической основы для развития заболевания. Более чем в половине своих случаев он обнаружил ярко выраженные личностные особенности. В некоторых случаях они проявлялись в форме раздражительности, возбудимости и аномалий поведения. Другие индивиды были подозрительны, ненадежны, лишены силы воли и чрезмерно амбициозны. Нередко встречались гомосексуальные наклонности. Внешние факторы, такие как неприятные переживания, могут влиять на форму бредовых высказываний, но их не следует рассматривать как объяснение их происхождения. Они развиваются на эмоциональной почве, определенно связанной с надеждами и страхами здорового человека, и их следует рассматривать как болезненную трансформацию совершенно нормальных механизмов. В дополнение к этому он говорит о повышенном самосознании, естественной склонности к сопротивлению, неразвитом типе мышления, психологических компенсациях жизненных разочарований, признаках торможения развития, неправильных привычках мышления, ведущих к болезненным концепциям и т. д. Он называет преувеличенное самосознание фундаментальной основой паранойи. На этой почве бред развивается в результате неадекватных интеллектуальных процессов, обусловленных торможением развития. Все эти взгляды были более полно разработаны в его недавних дискуссиях на тему «сравнительной психиатрии». Эти механизмы, по его словам, не ускользнули от внимания фрейдистской школы. Однако Крепелин считает, что их аргументы «не основаны ни на четком представлении о паранойе, ни на каких-либо доказательствах, которые можно было бы принять».

Теория болезни Блейлера суммирована в следующей цитате из его работы «Affectivität, Suggestibilität, Paranoia»: «Точное наблюдение объективных и субъективных отношений во время возникновения болезни показывает нам, следовательно, не что иное, как появление ошибок, подобных тем, что случаются у нормальных людей при аналогичных аффектах, и связь случайных событий с комплексом мыслей, который постоянно поддерживается дефектами и собственными ходами мыслей, точно так же, как это происходит в соответствующем нормальном психическом процессе. Патологической чертой является лишь фиксация ошибки, так что она становится бредом, а затем дальнейшее расширение бреда, так что в конечном итоге это становится паранойей». В 1906 году, когда это было написано, он не предложил никакого объяснения расширению таких ошибок и их фиксации в реальном психозе. Это можно было бы легко интерпретировать как логический результат параноидной «конституции».

Развитие параноидных состояний было обобщено Мейером следующим образом: а. Чувство беспокойства, склонность к раздумьям, руминации и чувствительности, с неспособностью исправлять суждения и идти на уступки — параноидная конституция и параноидные настроения. b. Появление доминирующих идей, подозрительных или несбалансированных целей. c. Ложные интерпретации с самоотнесением и склонностью к систематизации, без или с d. Ретроспективными или галлюцинаторными фальсификациями и т. д. e. Мегаломанические развития или распад, или интеркуррентные острые эпизоды. f. В любой период могут возникнуть антисоциальные и опасные реакции из-за отсутствия адаптивности и чрезмерного самоутверждения личности, сбившейся с пути.

Фрейд видит в паранойе возврат к гомосексуальности периода развития индивида с проекцией симптомов, возникающих в результате психических конфликтов из-за вытеснения комплексов. Он описал сексуальность младенческого периода как чисто аутоэротическую по характеру, когда сексуальные интересы ребенка сосредоточены на собственном теле. С этой стадии объект интереса постепенно переносится на других лиц того же пола, а нормальное влечение к противоположному полу является окончательным развитием более поздних лет. Фрейд полагает, что при паранойе происходит фиксация на одной из этих ранних переходных стадий. «Лица, которые не могут полностью подняться со стадии нарциссизма и, таким образом, преждевременно фиксированы или остановлены в эволюции своих склонностей, подвергаются опасности, что поток либидо, не находящий выхода, сексуализирует их социальные тенденции и обращает вспять сублимации, достигнутые в ходе развития». Результирующие механизмы можно рассматривать как защитные реакции. Подсознательные гомосексуальные влечения индивида вытесняются, но в конечном итоге допускаются в полное сознание в форме проекции, при этом сексуальный объект обычно обвиняется в преследовании, тем самым оправдывая отношение параноика к причине своих неприятностей. При эротомании антагонизм направлен не против гомосексуального объекта, а на какое-либо лицо противоположного пола. Фрейд интерпретирует бред ревности у алкоголиков как свидетельство гомосексуального влечения, при этом индивид оправдывает себя обвинением в том, что именно его жена, а не он сам, является виновной. Бред величия он рассматривает как полное отрицание всех посторонних влияний, при котором индивид выстраивает защиту для себя, принимая самовозвеличивание, которое не оставляет места для гомосексуальных объектов. Возможно, эти механизмы, как предполагает Мейер, являются лишь еще одним выражением хорошо известной и более или менее нормальной склонности обвинять других в ошибках, когда то, что мы делаем сами, идет не так. Безусловно, если не больше, это чрезвычайно изобретательные и интересные теории. Нельзя не впечатлиться необычайным мастерством Фрейда в обнаружении сексуального происхождения почти любого психического процесса, с которым мы знакомы. Также заслуживает внимания та легкость, с которой его исследование сексуальных конфликтов и вытеснений может служить дополнением к анатомическим, симптоматическим и прогностическим гипотезам Крепелина.

Как уже было сказано, существует значительный вопрос о том, сколько, если вообще что-то, осталось от старой концепции паранойи. Неопределенности, сопровождающие диагностику, породили модифицирующий термин «параноидный», который очень широко использовался в течение многих лет. Следует помнить, что паранойя в лучшем случае составляла лишь около двух процентов всех психозов, зарегистрированных в учреждениях. Эти различные соображения привели к тому, что она не заняла отличительного места в классификации, принятой Американской психиатрической ассоциацией, и получила официальное признание в следующем виде:

«Из этой группы следует исключить распадающиеся параноидные состояния и параноидные состояния, симптоматичные для других психических расстройств или какого-либо повреждающего фактора, такого как алкоголь, органическое заболевание мозга и т. д.

«Группа включает случаи, которые клинически демонстрируют устойчивые подозрения, бред преследования, доминирующие идеи или тенденции к величию, логически проработанные и с должным вниманием к реальности после того, как была принята ложная интерпретация или предпосылка. Дальнейшими характеристиками являются формально правильное поведение, адекватные эмоциональные реакции, ясность и связность хода мыслей».

Изучение статистики американских больниц довольно ясно показывает важность, которую следует придавать параноидным состояниям. В течение 1918 и 1919 годов в тринадцать государственных больниц штата Нью-Йорк было 13 588 поступлений. Двести пятьдесят шесть, или 1,88 процента, из них были случаями паранойи или параноидных состояний. За период в восемь лет было 49 640 поступлений, из которых 1 240, или 2,5 процента, были параноидными состояниями. В Массачусетсе шестьдесят четыре, или 2,12 процента, из 3 011 поступлений в 1919 году были зарегистрированы как параноидные состояния. В двадцати одной больнице в других штатах было 18 336 поступлений. Из них 789, или 4,3 процента, были параноидными состояниями. Эта статистика показывает довольно низкий уровень поступлений при этих психозах в Нью-Йорке и Массачусетсе. Уровень в других государственных больницах заметно выше. Поскольку процент деменции прекокс в отчетах этих учреждений значительно ниже, чем в Массачусетсе и Нью-Йорке, вполне разумно предположить, что многие случаи, показанные как параноидные формы деменции прекокс в Массачусетсе и Нью-Йорке, классифицируются как параноидные состояния в других штатах. Если мы рассмотрим общее количество поступлений из всех рассматриваемых больниц, мы обнаружим 2 093 параноидных состояния в общей сложности, что составляет 2,94 процента от общего числа 70 987 случаев. Уже было показано, что паранойя, в то время, когда она была хорошо признанной сущностью, составляла лишь 1,9 процента из более чем восьмидесяти четырех тысяч последовательных поступлений. Таким образом, эта клиническая группировка была явно расширена за счет добавления параноидных состояний, которые, вероятно, нельзя было классифицировать как хорошо признанные типы других психозов.

ГЛАВА XV ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Древняя история содержит многочисленные упоминания об эпилепсии. «Morbus sacer» римлян, по-видимому, был предметом большого интереса Гиппократа, который более двух тысяч лет назад писал: «Священная болезнь кажется мне ничуть не более божественной или священной, чем другие болезни; но она имеет естественную причину, из которой она возникает, как и другие недуги. Люди считают ее природу и причину божественными из-за невежества и удивления, потому что она совсем не похожа на другие болезни». Вероятно, по несколько схожей причине болезнь также называли «Morbus Sideratus», полагая, что пораженные ею были «поражены звездами» или поражены каким-то таинственным и сверхъестественным образом. Другими было высказано предположение, что теория о божественном происхождении болезни объясняется припадками, которые всегда предшествовали пророчествам жрецов Аполлона. Геродот несет ответственность за утверждение, что Камбиз, царь персов, был подвержен «священной болезни» с рождения. Такие историки, как Гиппократ и Еврипид, определенно установили статус Геракла как подтвержденного эпилептика. «Morbus Herculeus» был одним из самых ранних обозначений болезни. О ней упоминал Плутарх в своих трудах. Светоний описывает императора Калигулу как несомненно страдающего эпилепсией. Не кто иной, как Ломброзо, говорит о Наполеоне, Мольере, Юлии Цезаре, Петрарке, Петре Великом, Магомете, Генделе, Свифте, Ришелье, Карле V, Флобере, Достоевском и святом Павле как о жертвах одного и того же недуга. Воистину, это благородное собрание — то, которое легко могло бы сделать болезнь модной!

Модсли («Тело и разум») был убежден, что Сведенборг страдал формой эпилептического безумия. Следующая цитата из его дневника могла бы придать некоторый оттенок этой теории: «Со мной случилось нечто очень любопытное. У меня начались сильные содрогания, как тогда, когда Христос явил мне Свою Божественную Милость. Один припадок следовал за другим десять или пятнадцать раз». После пятидесяти пяти лет, по словам Модсли, Сведенборг был постоянно безумен. Историк Слоан в своей «Жизни Наполеона» принимает как установленный факт утверждение, что этот великий военный стратег был эпилептиком. «Римская история» Аппиана, безусловно, оправдывает ссылку Ломброзо на Юлия Цезаря: «Наконец, потерял ли он всякую надежду или же ради лучшего сохранения своего здоровья, никогда более не страдая от падучей болезни и внезапных судорог, чем когда он бездействовал, он решился на далекую экспедицию против гетов и парфян». Вашингтон Ирвинг, говоря о некоторых своеобразных переживаниях Магомета, предполагает: «Некоторые из его противников приписывали их эпилепсии». Даже очень краткий обзор исторических аспектов этой болезни, возможно, не должен упускать вклад, сделанный Шекспиром: «Мой господин впал в эпилепсию. Это его второй припадок». (Отелло)

Эпилепсия и связанные с ней психические расстройства настолько тесно связаны, что их вряд ли можно рассматривать отдельно. Несмотря на этот факт, следует признать, что не существует четко очерченной клинической сущности, которую можно было бы правильно определить как эпилепсию. Нет также ничего отличительного в психотических проявлениях, возникающих в ходе этого заболевания, хотя словарь Тьюка упоминает более тридцати различных разновидностей. В самом исчерпывающем исследовании эпилепсии, когда-либо проводившемся в этой стране, Спратлинг сообщил, что дефекты памяти были отмечены у девяноста процентов обследованных им пациентов. Следует иметь в виду, что изученная группа не включала никаких госпитализированных психиатрических больных. Он обнаружил, что от восьми до десяти процентов были настолько слабо затронуты, что были юридически «здоровы», «за исключением краткого момента приступа». Пятьдесят процентов были психически некомпетентны с рациональными интервалами, а сорок процентов были «постоянно безответственны». Этот последний класс включал от двадцати до двадцати пяти процентов имбецилов и идиотов и от пятнадцати до двадцати процентов лиц, признанных безумными «как законом, так и медициной». Распространенность психических заболеваний в больничном населении, состоящем исключительно из эпилептиков, показана его утверждением, что из 801 пациента, обследованного в Крейг-Колони, сорок один не мог назвать свое имя; 166 не знали своего возраста; 267 не могли назвать год, 263 — месяц и 226 — день недели; 238 не знали, где они находятся; 378 не могли назвать год своего рождения, 183 — последнее место жительства, 219 — название учреждения и 248 — продолжительность пребывания там; в дополнение к этому 224 не могли писать достаточно хорошо, чтобы подписать свои имена. Интересно отметить, что болезнь началась у 38,5 процента его случаев до десятилетнего возраста, у 43,5 процента — в возрасте от десяти до двадцати лет и у 9,5 процента — в возрасте от девятнадцати до двадцати девяти лет. Гауэрс обнаружил, что у семидесяти шести процентов симптомы развились до двадцатилетнего возраста. Спратлинг классифицировал психические состояния, обнаруженные у эпилептиков, следующим образом: психическая эпилепсия, эпилептический автоматизм, пред- и постпароксизмальные психические расстройства, пароксизмальные состояния (эпилептическая мания) и интерпароксизмальные состояния. Последние включали преходящее дурное настроение, легкое притупление или помутнение интеллекта, умственную отсталость, имбецильность, идиотию, эпилептическое слабоумие и острое спутанное безумие, которое, по его словам, относится к маниакально-депрессивной группе. Он предостерегает от опасности классификации как деменции состояний, обусловленных исключительно приемом бромидов.

Л. Пирс Кларк рассматривает эпилепсию как логическое развитие четко определенного индивидуального склада, описываемого как «эпилептическая конституция» и существующего с самого раннего детства. В поддержку этой теории он рассмотрел вклады других авторов по этому вопросу. Он обнаружил, что Фогт обратил внимание на эпилептическую «бедность идей, замедленное время реакции, эгоцентризм, множество религиозных реакций и актов подобострастия». Юнг ссылался на ряд поверхностных ассоциаций, влияющих на идеи пациента, несколько похожих на те, что встречаются при имбецильности и иногда наблюдаются у нормальных людей необразованного класса. Ремер говорит о нарушении «вторичной идентификации», затрагивающем образы памяти при сохранном специальном сенсорном распознавании. Эйтингер описал существенную бедность аффективности, а Вирсма — периодические колебания внимательности. Риттерхаус определил эпилептическое психическое содержание как бедность идей, замедленное время реакции, эгоцентризм, эмоциональные реакции и обстоятельность. Арндт включил в эпилептический характер своеобразный внутренний пыл, характерно эгоистический по своей природе и напоминающий алкогольный темперамент. Бьянки полагал, что болезнь развивается на личностной основе, сильно напоминающей преступный тип. Он говорил о неадаптивности к окружающей среде, преобладании индивидуалистического инстинкта, жестокости, лени, порочной жизни, преждевременном и чрезмерном развитии полового инстинкта, вспыльчивости и импульсивности. Тернер описал эпилептический «темперамент». Он обнаружил, что эти индивиды эгоистичны, тщеславны, претенциозны в разговоре, эмоционально нестабильны и иногда упрямы или чрезмерно религиозны. Хартманн и ди Гасперо отметили в качестве продромальных проявлений аномальные изменения настроения, возбудимость, тревожные страхи, внезапные депрессии, беспокойство, раздражительность, недоверчивость, фальсификации памяти и насильственные импульсы. Вуазен обнаружил, что менее десяти процентов эпилептиков демонстрируют идеальный баланс в эмоциональном складе. Хюбнер выразил мнение, что истинная дипсомания встречается главным образом у эпилептиков. Он обнаружил изменения в характере индивида в девяноста — девяноста пяти процентах своих случаев.

Выводы Кларка были обобщены им следующим образом: «1. Существует более или менее постоянный аффективный дефект у всех эпилептиков, как здоровых, так и безумных; что такой дефект обусловлен присущим складом психики, в котором индивиду даны главным образом эгоцентризм и высокочувствительное чувство; и что из этого конституционального склада или изменения постепенно, шаг за шагом, развивается окончательный распад психики, как интеллектуально, так и эмоционально, и если состояние не исправляется, то это в конечном итоге и логически заканчивается так называемым эпилептическим слабоумием. 2. Видно, что эпилептическое изменение исходит из психического склада или конституции отдельного эпилептика задолго до того, как его недуг достигает судорожной стадии, и что одно является лишь дальнейшим и окончательным раскрытием другого». Как выражается Кларк, «Ядром этого дефекта личности является темперамент крайней гиперчувствительности и эгоизма и все, что влекут за собой эти две основные характеристики... дефект личности, который делает его обладателя неспособным к социальной адаптации в ее лучшем проявлении и который, если он остается неисправленным, делает индивида неспособным к нормальной взрослой жизни». Он рассматривает эпилептическую реакцию как «более или менее прямой результат неспособности эпилептика выдерживать стресс и преследования жизни, от которых он ищет автоматического или бессознательного ухода». Это проявляется как потеря спонтанного интереса, мечтательность, летаргия, сонливость и т. д., заканчиваясь, наконец, эпилептиформными припадками, когда напряжение становится слишком сильным. Довольно полное описание «эпилептического характера» появилось в «Клинической психиатрии» Шюле в 1886 году.

Анализ этих психических механизмов естественным образом ведет к определенным терапевтическим показаниям. В свете истории бромидной терапии, со времени ее введения Лэйкоком как идеальной формы лечения в 1851 году, такие предложения должны быть приняты во внимание со всей серьезностью. Кларк выступает за раннее использование образовательных методов в исправлении дефектов эпилептической конституции. Таким образом, он стремился бы получить контроль над эгоцентризмом и гиперчувствительностью путем уменьшения стрессов окружающей среды, обучения приспособлению к окружению и поиска подходящих и нормальных выходов для спонтанных желаний индивида. Он придерживается мнения, что в случаях с явным распадом психические интересы могут быть восстановлены, а эмоциональная и психическая деградация значительно улучшена. Он сообщил о серии случаев, показывающих, что частота и тяжесть припадков могут быть значительно изменены «с более или менее постоянной остановкой расстройства в немалом числе случаев». Последующее исследование вовлеченных психических механизмов было обобщено Кларком следующими словами: «Вполне очевидно, что психическое содержание при эпилепсии доказывает, что эпилептик регрессирует от неприятных трудностей жизни, и в первых стадиях припадка может быть обнаружен только стресс; всякий раз, когда пациент достигает более глубокого бессознательного состояния, он достигает уровня легко распознаваемого сексуального стремления».

Крепелин дифференцировал бы «симптоматические» формы эпилепсии, обусловленные органическими заболеваниями, травмами или новообразованиями, и «истинную» разновидность, не связанную с каким-либо грубым поражением мозга. Он описывает как признаки надвигающихся припадков, возникающие за несколько часов или даже дней до них: головную боль, раздражительно-дурное настроение, общее недомогание, слабость, сердцебиение, стеснение, тревогу, головокружение, тошноту, ощущения жара и холода, обманы чувств различного рода, мышечные подергивания, сексуальное возбуждение, нарушение сна, неприятные сновидения и т. д. Бинсвангер обнаружил, что эти симптомы обычно присутствуют в более тяжелых формах заболевания. Финк обнаружил их в двадцати пяти процентах своих случаев. Описаны психическая, сенсорная, моторная и вазомоторная аура. Крепелин, обсудив сначала пароксизмальные припадки, возникающие при заболевании, говорит о различных формах психической эпилепсии как составляющих вторую важную группу клинических проявлений, подлежащих рассмотрению. Эти состояния можно рассматривать как пред- или постэпилептическое безумие, в зависимости от их связи с судорогами, или они могут быть полностью независимы от них или рассматриваться как эквиваленты.

Наиболее распространенную форму психической эпилепсии он описывает как периодическое дурное настроение. Иногда оно начинается с сексуального возбуждения (Дюкосте). Пациент становится угрюмым, раздражительным, сварливым, бросает работу, отказывается от еды и жалуется на все вокруг. В некоторых случаях проявляются беспокойство, мрачность или депрессия и могут развиться суицидальные наклонности. Сознание ясное, хотя пациенты жалуются, что не могут думать или что они сбиты с толку и забывчивы. У некоторых наблюдаются головная боль, потливость, расширенные зрачки, вазомоторные нарушения, тошнота и т. д. Картина часто осложняется употреблением алкоголя с приступами, напоминающими дипсоманию. Иногда это приводит к эпилептическому помраченному или сновидному состоянию, в котором пациенты становятся шумными, оскорбительными и агрессивными или совершают бессмысленные путешествия. Они могут проявлять внезапный импульс к бродяжничеству с места на место без какой-либо видимой причины. Часто возникает сексуальное возбуждение, с мастурбацией и эксгибиционизмом, нападениями на детей или гомосексуальными наклонностями. Обычно воспоминаний об этих эпизодах не остается. Иногда появляются экспансивные или экстатические настроения и редко отмечается скачка идей. Эти приступы дурного настроения обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней, часто исчезая внезапно. Алкоголизм всегда удлиняет продолжительность. В некоторых случаях возникают активные галлюцинации и помрачение сознания. Сновидения обычны. Другие демонстрируют тревожные состояния с галлюцинациями и иногда хорошо выраженным бредом. Может появиться настоящий бред, хотя обычно лишь на очень короткое время. Галлюцинации и бред могут сохраняться месяцами, напоминая деменцию прекокс.

Вторая большая группа демонстрирует более выраженное помрачение сознания. Это характерные сумеречные или сновидные состояния эпилепсии. Мышление спутанное, отрывочное, замедленное или бессвязное. Иногда наблюдается склонность к рифмованию и повторению вопросов или даже подлинная скачка идей. Настроение может быть подавленным, тревожным или раздражительным, хотя встречаются и экстатические состояния. Пациент может стать тихим, недоступным, ступорозным или каталептичным. Некоторые, однако, становятся возбужденными. Позже возникают дефекты памяти, и амнестические периоды могут охватывать значительный промежуток времени. Коленные рефлексы могут быть усилены, а зрачки расширены и вялы. Может наблюдаться сужение поля зрения или нарушение цветового восприятия, тактильной чувствительности, обоняния и вкуса, с мышечной слабостью, рефлексами Бабинского, дефектами речи, головокружением, неуверенной походкой, нистагмом и т. д. Сомнамбулизм иногда встречается при эпилепсии, хотя он сильно напоминает истерию. Подавляющее большинство случаев представляет картину простого сновидного ступорозного состояния. Восприятие затуманено, пациенты становятся спутанными, не могут контролировать свои мысли, путают окружающих их людей, теряются на улице и уходят. Они уничтожают свою одежду, раздеваются на улице и т. д. Сексуальное возбуждение, эксгибиционизм и мастурбация обычны. Характерные сновидные состояния могут появляться как эквиваленты.

Часто развивается бредовая спутанность с галлюцинациями и бредом. Некоторые случаи имеют очень сильную религиозную окраску, и пациенты верят, что находятся на небесах или в аду — слышат голос Бога, ангелов и т. д. Могут появиться идеи величия, и рассказываются удивительные приключения. Настроение изменчиво и может быть либо тревожным, либо веселым, либо эротическим. Существует выраженная склонность к насилию, и пациенты могут быть очень беспокойными и возбужденными. Бред обычен и часто приводит к суицидальным попыткам. Некоторые демонстрируют тревожный бред, сопровождающийся многочисленными галлюцинациями. Пациент затуманен, а также дезориентирован, и бред развивается рано. В этом состоянии иногда появляются фабуляции. Этот бред может длиться от нескольких часов до нескольких недель. Глубокие и более или менее длительные эпилептические ступоры могут осложнить ситуацию.

В некоторых случаях наблюдается «сознательный бред» большей продолжительности. Сенсориум не так сильно затуманен, и пациент кажется вполне ясным. Галлюцинации и иллюзии обычно развиваются в начале приступа. Часто появляются приятные, грандиозные идеи. Отношение в общем напоминает отношение спутанной дезориентации. Могут развиться тревожные настроения или, редко, веселые тенденции. Сознание становится сновидным, с галлюцинациями религиозной окраски. Пациенты с, казалось бы, ясным сенсориумом могут совершать многочисленные глупые или даже преступные действия без какого-либо осознания их значения. Такие состояния, как это, могут длиться неделями или месяцами. Между приступами может возникать самообвинение. Эти индивиды вполне могут отправиться в абсолютно бесцельные путешествия, которые могут быть результатом алкогольного разгула. Сновидное состояние в таких случаях может иметь выраженную алкогольную окраску с характерными галлюцинациями или юмористическими тенденциями. Это может быть смешано с религиозными экстатическими проявлениями. Сновидные состояния случаются лишь один или два раза в течение жизни эпилептика или могут быть сравнительно частыми. У многих пациентов их никогда не бывает.

Ашаффенбург обнаружил обморочные припадки в семидесяти четырех процентах, судороги в сорока двух процентах, ступоры в сорока четырех, малые припадки (petit mal) в пятидесяти восьми, сновидные состояния в тридцати шести и дурное настроение в шестидесяти четырех — семидесяти процентах своих случаев. В своей мюнхенской клинике Крепелин изучил 515 эпилептиков. У 86,8 процента из них были приступы потери сознания, вероятно, часто регистрируемые как судороги, у 23,3 процента были приступы головокружения, у 9,7 процента — ступоры, у 15,1 процента — малые припадки, у 3,3 процента — приступы различного рода без потери сознания, у 16,5 процента — сновидные состояния, у 1,9 процента — сомнамбулизмы, у 36,9 процента — дурное настроение, у 13,8 процента — возбуждения, в основном алкогольные осложнения, и у 2,5 процента был эпилептический статус.

Во многих случаях развивается эпилептическое слабоумие. Поле мышления сужено и эгоцентрично по характеру, с замедленными ассоциациями, как показал Юнг. Пациент эгоистичен, интересуется мелкими деталями и сильно склонен к религиозным тенденциям. Он всегда преуменьшает тяжесть болезни, которая, по его мнению, быстро проходит. У него, вероятно, разовьются легкие параноидные идеи, и он будет чувствовать, что с ним плохо обращались или что другие предубеждены против него. Эти индивиды обычно угрюмы, раздражительны, тупы, эмоционально нестабильны и возбудимы. Они часто гиперактивны, но не трудолюбивы. Многие демонстрируют постоянную «тягу к странствиям». Вертер сообщил, что от семи до восьми процентов его случаев были бродягами или нищими. Довольно многие демонстрируют преступные наклонности. У них почти всегда есть выраженная восприимчивость к алкоголю, который значительно усугубляет их симптомы. Крепелин склонен рассматривать эпилептическую личность как результат болезни, а не как почву, на которой она развивается.

При более выраженных распадах или эпилептических деменциях наблюдается заметная психическая тупость с бедностью мышления, потерей памяти, вспыльчивостью и периодическим насилием. Крепелин ссылается на подлинную «эпилептическую физиогномику», которую часто наблюдают. Часто встречаются косоглазие, нистагм, птоз, тремор и многие другие неврологические симптомы. Кларк и Скрипчер описали характерный «голос» при эпилепсии. Беста обнаружил субнормальную температуру в шестидесяти шести процентах своих случаев. Время от времени сообщалось об очень тщательных исследованиях крови. Секреты и экскреты стали предметом исчерпывающих исследований, и изменения в метаболизме были тщательно изучены.

Патология эпилепсии была тщательно рассмотрена Альцгеймером. В случаях эпилептического статуса он обнаружил обширные острые изменения, более конкретно в клетках Беца, с набуханием нейронов, разрушением телец Ниссля и смещением ядра к вершине. Кое-где ганглиозные клетки были полностью разрушены, а другие демонстрировали регрессивные изменения. Кариокинетические фигуры видны в глиальных клетках, которые обычно набухшие, демонстрируют амебоидные изменения и содержат дегенеративные продукты. Скопления продуктов распада клеток обнаруживаются вокруг сосудов. Склероз аммонова рога, обычно односторонний, был зарегистрирован Бурневилем в 14,8 процента, Пфлегером в пятидесяти восьми процентах и Альцгеймером в пятидесяти — шестидесяти процентах обследованных случаев эпилепсии. Это состоит из атрофии клеток в четко определенной области и их замены сетью волокон. Клетки сморщены или полностью исчезли, в то время как наблюдается значительное увеличение нейроглиальных элементов со многими свободными ядрами. Стенки сосудов утолщены, и появляются «палочковидные клетки» (stäbchenzellen). Значение этих находок неизвестно. Ниссль рассматривает их лишь как часть общего вовлечения коры. Обширные изменения клеток часто регистрировались как Нисслем, так и Альцгеймером. Заметное увеличение нейроглии было обнаружено, в частности, в поверхностных слоях коры — так называемый «маргинальный глиоз» Шаслена. Сосуды демонстрируют пролиферацию интимы и утолщение стенок, со случайными тучными клетками в лимфатических пространствах. Ранке обратил внимание на наличие или сохранение клеток «Кахаля» в обычно свободных от клеток слоях коры. Это крупные поперечно расположенные ганглиозные клетки, обычные в поверхностных слоях коры новорожденных, но не встречающиеся в нормальном мозгу взрослого человека. Это состояние рассматривается как дефект развития коры. Эти так называемые клетки «Кахаля» также обнаруживаются при некоторых умственных недостатках. Тем не менее, следует признать, что не существует определенно характерных патологических изменений, настолько постоянных, чтобы сделать достоверной дифференциацию этого заболевания посмертно.

Пожалуй, никакие формы безумия не являются клинически столь трудными и неудовлетворительными с точки зрения классификации, как эпилептические психозы. Различные психические проявления болезни могут быть очень логично описаны как: 1. Предпароксизмальные эпизоды, 2. Пароксизмальные состояния, 3. Постпароксизмальные эпизоды, 4. Интерпароксизмальные состояния, подлежащие уточнению, такие как возбуждения, депрессии, тревоги, спутанность, ступор, сновидные состояния, параноидные состояния и т. д., и 5. Эпилептический распад. Существует некоторый вопрос о том, являются ли различные так называемые психические эпилепсии достаточно четкими, чтобы составлять клинические сущности.

Разграничение этих психозов для статистических целей описано в руководстве Ассоциации следующим образом:

«В дополнение к эпилептическому распаду могут возникать преходящие психозы, которые обычно характеризуются помраченным психическим состоянием, за которым следует амнезия на внешние события во время приступа. (Галлюцинаторные и сновидные переживания пациента во время приступа могут ярко вспоминаться.) Могут возникать различные автоматические и вторичные состояния сознания.

«В соответствии с наиболее заметными клиническими особенностями эпилептические психические расстройства следует, таким образом, уточнять следующим образом:

(а) Эпилептический распад: Постепенное развитие психической тупости, замедление ассоциаций и мышления, нарушение памяти, раздражительность или апатия.

(b) Эпилептические помраченные состояния: Обычно в форме оцепенелых реакций с глубокой спутанностью, замешательством и тревогой или возбуждений с галлюцинациями, страхами и насильственными вспышками; вместо страха могут быть экстатические настроения с религиозным восторгом.

(c) Другие эпилептические типы (подлежат уточнению).

В течение шестнадцати лет в государственных больницах штата Нью-Йорк (заканчивая 1 октября 1888 года) 3 167 из 84 152 поступлений были случаями «эпилепсии с безумием». Это означало уровень поступлений 3,76 процента. Однако следует иметь в виду, что дифференциация между эпилепсией с безумием и психозами, явно обусловленными эпилепсией, в то время не предпринималась. В течение последующего восьмилетнего периода в тех же учреждениях, когда использовалась по существу нынешняя классификация, уровень поступлений при эпилептических психозах составлял 2,42 процента. В 1919 году при 3 011 первых поступлениях в государственные больницы штата Массачусетс только пятьдесят случаев (1,66 процента) были зарегистрированы как демонстрирующие психозы, обусловленные эпилепсией. Шестьсот двенадцать случаев, составляющих 3,33 процента от 18 336 первых поступлений, были зарегистрированы двадцатью одной больницей в других штатах. Таким образом, анализ общего числа 70 987 первых поступлений в сорока восьми государственных больницах показал, что 1 865, или 2,62 процента, были эпилептическими психозами. После прочтения утверждений, содержащихся в различных учебниках относительно необычайной частоты эпилептиформных припадков при деменции прекокс, трудно избежать вывода, что процент эпилептиков был скорее недооценен, чем преувеличен.

ГЛАВА XVI ПСИХОНЕВРОЗЫ И НЕВРОЗЫ

Слова «невроз», «психоз» и «психоневроз» имеют неясное происхождение и время от времени имели различное значение. Мюррей определяет психоз как психологический термин, указывающий на «изменение в психическом состоянии; активность или движение психического организма, в отличие от невроза», который он называет «изменением в нервных клетках мозга, предшествующим психической активности и приводящим к ней». Хаксли, обсуждая этот вопрос в 1871 году, сделал следующее разграничение: «Во всех интеллектуальных операциях мы должны различать два набора последовательных изменений — один в физической основе сознания, а другой в самом сознании; один набор, который может и, несомненно, со временем будет прослежен во всей его сложности анатомом и физиком, и один, о котором человек может иметь непосредственное знание. Поскольку очень необходимо сохранять четкое различие между этими двумя процессами, пусть один называется неврозом, а другой — психозом».

Фон Фейхтерслебен использовал последнее слово в его нынешнем психиатрическом значении в своем «Lehrbuch der Aertzlichen Seelenkunde» в 1845 году. Его повторное появление в первом томе «Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie» в 1844 году убедительно свидетельствует о частом использовании этого термина в немецкой психиатрии того времени. В английских работах он был неизвестен до недавнего времени, хотя это слово встречается в книге Модсли «Ответственность при психических заболеваниях» (1874) — «Неудивительно, что преступный психоз, который является психической стороной невроза, по большей части является трудноизлечимым недугом, и наказание не помогает добиться исправления». Льюис в «Проблемах жизни и разума», опубликованных после его смерти в 1879 году, делает очень значительное замечание: «Патологи называют это психозом, как если бы это было поражение неизвестной психики». Издание Клаустона 1911 года не содержит ссылок на психоневрозы как таковые.

Слово «невроз» гораздо шире использовалось в медицинской литературе. Уильям Каллен, известный профессор Эдинбургского университета, в своих «Первых линиях практики физики» в 1774 году сказал: «Я предлагаю включить под названием неврозов все те неестественные поражения чувств или движения, которые протекают без пирексии, как часть первичного заболевания». В своем «Synopsis Nosologicae Medicae» в 1785 году он разделил болезни на четыре общих класса: пирексии, или лихорадочные заболевания; неврозы, или нервные заболевания, такие как эпилепсия; кахексии, или заболевания, возникающие из-за плохого состояния организма, такие как цинга; и локальные, или местные заболевания, такие как рак. Браше, который был одним из ранних авторов по вопросу истерии, определил это заболевание следующими словами в 1847 году: «Истерия — это невроз церебральной нервной системы, который проявляется более или менее внезапно кризисами общих хронических судорог и ощущением клубка, поднимающегося по ходу пищевода, на верхнем конце которого он фиксируется, вызывая там угрозу удушья». Брике, другой французский писатель, выразил несколько схожие взгляды в 1859 году. Слово «невроз» в современном использовании можно сказать, относится к функциональному расстройству нервной системы, которое, если оно напрямую обусловлено этиологическими психическими факторами, называется психоневрозом.

Какие именно заболевания следует включать в группировку неврозов и психоневрозов — это другой вопрос. Практически все старые авторитеты, по крайней мере, согласились на истерию и неврастению. Однако, когда мы выходим за пределы этого пункта, существуют широкие расхождения во мнениях. Оппенгейм во втором издании под заголовком «неврозы» включил истерию, гипнотизм и гипноз, неврастению, болезненные страхи, императивные идеи, астазию-абазию, травматические неврозы, гемикранию, головную боль, головокружение, эпилепсию, эклампсию, хорею минор, болезнь Гентингтона, дрожательный паралич и многие другие состояния.

Крафт-Эбинг был ответственен за следующее разграничение психоневрозов, которое он признает «несколько догматичным» и которое много лет использовал главным образом в дидактических целях: «1. Паразитарные, случайно приобретенные заболевания у лиц, чьи церебральные функции были ранее нормальными и чье заболевание нельзя было предвидеть. 2. Заболевание, основанное на временной предрасположенности (тяжелое физическое заболевание и одновременное действие мощных возбуждающих причин), наследственная предрасположенность не исключена, но присутствует лишь латентно в мозгу легко поражаемого, но ранее нормального в своих функциях человека. 3. Склонность к излечению заболевания и редкость рецидивов. 4. Незначительная склонность к передаче потомкам, а когда она происходит, то в доброкачественных формах (психоневрозы). 5. Типичное течение картины заболевания. Мания, как правило, возникает из меланхолической начальной стадии; и так называемые вторичные состояния являются завершением первичных состояний. Картина заболевания, даже когда она появляется, имеет определенную продолжительность и независимость. Весь ход заболевания довольно узко ограничен во времени и идет либо к выздоровлению, либо к деменции. 6. Отсутствие склонности к периодичности приступов или группировке симптомов. 7. Здравомыслие и безумие четко определены и находятся в поразительном контрасте». В эту группу он включает манию, меланхолию, острую излечимую деменцию и первичный галлюцинаторный бред. Он описывает истерию, неврастению и т. д. среди психических дегенераций вместе с паранойей и называет их конституциональными неврозами. Его психоневрозы, безусловно, не подпадают под общее принятие этого термина в настоящее время, а представляют взгляды определенной школы немецких писателей.

В последнее время слова «невроз» и «психоневроз» многими авторами используются как синонимы. Кемпф даже зашел так далеко, что предложил полностью отказаться от слова «психоз». В любом случае, мнение о том, что нам следует обозначать как психоневрозы только такие функциональные состояния, которые явно обусловлены психическими причинами, по-видимому, набирает силу. Термин «невроз» в настоящее время обычно применяется к заболеваниям, которые по своей симптоматике являются скорее физическими, чем психическими. В недавней литературе большое значение придается психогенным факторам. Во втором издании своей работы по психиатрии Дифендорф делает следующее утверждение: «Неврозы обычно обозначаются как группа заболеваний, характеризующихся изменчивыми и преходящими нервными расстройствами, которые следует отличать от психозов тем фактом, что симптомы не затрагивают психическую сферу. Но на практике психозы без нервных симптомов или неврозы без психических симптомов не встречаются».

С тех пор как этот термин был впервые введен Морелем в 1860 году, многие французские писатели, такие как Режис и Маньян, подчеркивали важность безумия дегенерации. Это включало моральное помешательство, сексуальные извращения и различные другие психопатические состояния, а также навязчивые идеи, компульсии, импульсии, фобии, сомнения и т. д., которые сейчас признаны психогенными по происхождению и обычно коллективно приписываются психоневрозам под названием психастении. В шестом издании Крепелин включил как истерию, так и эпилепсию в свою группу неврозов, в то время как конституциональные особенности характера, а также компульсивное и импульсивное безумие с сексуальными извращениями классифицировались как психопатические состояния (дегенеративное безумие). В седьмом издании эпилепсия была описана как отдельная сущность. В восьмом издании мы находим новую группировку. Психогенные состояния подразделяются на нервное истощение (неврастению), неврозы страха, индуцированное безумие, параноидные состояния глухих, травматические неврозы, тюремные и «кверулянтские» психозы. Истерия теперь появляется отдельно. Среди конституциональных психопатических расстройств он обсуждает нервозность, неврозы навязчивых состояний, импульсивное безумие и сексуальные извращения. В свете этих различных концепций, которые довольно репрезентативны для литературы того времени, мы, безусловно, находимся на безопасной почве, ограничивая рассмотрение психоневрозов истерией, неврастенией, психастенией и различными другими состояниями, характеризующимися тревогой и страхами.

Истерия долгое время была предметом интереса и споров. Она была темой обсуждения со времен Эскироля и даже Сиденгама. Она была исчерпывающе изучена Браше в 1847 году. Брике в 1859 году определил истерию как «энцефалический невроз, чьи явные феномены состоят главным образом в возмущении жизненных действий, которые служат для проявления аффективных ощущений и страстей». Ласег написал подробный трактат по этому вопросу в 1864 году. Позже он подробно обсуждался Мебиусом, Шарко и многими другими. Для Мебиуса истерия была «врожденным болезненным психическим состоянием, при котором болезненные телесные состояния производятся идеями». За последние двадцать или тридцать лет было выдвинуто много новых и интересных теорий. Бине видит в истерии состояние двойного сознания, где два состояния почти полностью независимы и разделены периодами амнезии. Интересная концепция заболевания Жане полностью охвачена в его определении: «Истерия — это психическое заболевание, принадлежащее к большой группе заболеваний, обусловленных слабостью, церебральным истощением; оно имеет лишь довольно расплывчатые физические симптомы, состоящие главным образом в общем снижении питания; оно прежде всего характеризуется моральными симптомами, главным из которых является слабость способности к психологическому синтезу, абулия, сужение поля сознания, проявляющееся особым образом; определенное количество элементарных феноменов, ощущений и образов перестает восприниматься и кажется подавленным личным восприятием; результатом является склонность к полному и постоянному разделению личности, к формированию нескольких групп, независимых друг от друга; эти системы психологических факторов чередуются, одни вслед за другими, или сосуществуют; в конечном счете, этот недостаток синтеза способствует формированию определенных паразитических идей, которые развиваются полностью и изолированно под защитой контроля личного сознания и которые проявляются самыми разнообразными нарушениями, по-видимому, только физическими». Он резюмировал это как полное удвоение (dédoublement — буквально «раздвоение», как переведено Корсоном) личности. При анализе в этом взгляде фундаментально много такого, что сильно напоминает теории Брейера и Фрейда.

Бабинский интерпретирует истерию как чисто психическое функциональное расстройство, обусловленное внушением. Он исключил бы из этой области все симптомы, которые не могут быть вызваны внушением и облегчены методами убеждения. Обычные физические проявления заболевания, такие как анестезия, гиперестезия, параличи, судороги и т. д., Бабинский описывает как стигматы. Его теории приводят его к предложению «питиатизма» в качестве правильного названия для истерии.

Революционным и эпохальным вкладом в литературу по этому важному предмету стала публикация работы Брейера и Фрейда «Исследования истерии» (Studien über Hysterie) в 1895 году. Последний в более позднее время представил различные дальнейшие изложения своих взглядов. Каким будет окончательный итог проблемы истерии, покажет только время. Однако никакое рассмотрение этого предмета не может быть полным, и не следует пытаться делать какие-либо окончательные выводы без глубокого понимания теорий, которые имеют существенное отношение к психическим механизмам, задействованным во всех психоневрозах. Брейер и Фрейд выдвинули предположение, что истерия всегда является результатом психической травмы. Задействованные механизмы можно кратко суммировать. Исследования повседневной жизни показывают, что своеобразная амнезия, часто наблюдаемая в отношении определенных имен и событий, обычно не означает у среднего индивида простое угасание памяти с течением времени. Фрейд обнаружил, что неспособность вспомнить что-либо в таких случаях по большей части обусловлена тем, что эти вещи по той или иной причине неприятны по своей природе и поэтому их нежелательно помнить. Соответственно, они как бы вытесняются на задний план путем погребения их в подсознательных слоях психики и намеренного стирания из памяти. Когда обычный уравновешенный индивид сталкивается с неприятной ситуацией, он справляется с ней как может, демонстрируя нормальные реакции различного рода. Он относится к делу легко, отмахивается от него как от шутки или «смеется над этим». Его достоинство может быть сохранено проявлением гнева или негодования. Психическое равновесие может быть восстановлено прибеганием к сквернословию, слезам, насилию или даже физическому бегству. Эмоциональная разрядка в форме ненависти или мыслей о мести может быть необходима, чтобы урегулировать вопрос и окончательно избавиться от него, «выбросив из головы». Существуют неприятные ситуации, которые по разным причинам невозможно встретить и разрешить таким обычным способом. Психический шок от «психической травмы» может, например, быть результатом события, которое настолько неприятно и отталкивающе, что несовместимо с настоящим существованием. Поскольку иного выхода из такой трудности нет, она отвергается психическим цензором, если использовать выражение Фрейда, и вытесняется или загоняется в подсознание. Это неадекватная реакция, которая происходит при истерии и ведет к диссоциации и рудиментарному расщеплению сознания. Фрейд обнаружил, что практически в каждом случае вытесненная и болезненная идея обусловлена психической травмой, возникшей в результате какого-либо инцидента сексуального характера; более того, обычно она восходит ко времени детства. Эти погребенные сексуальные комплексы полностью разрешаются тем, что Фрейд называет процессом «конверсии», при этом связанный аффект как бы излучается в физическую сферу, где он преобразуется в символ памяти в форме истерического симптома. Психические симптомы болезни он объясняет как результаты проработки и развития гипноидных состояний или эротических дневных грез индивида. Фрейд [336] суммировал свои взгляды в серии формул, «которые стремятся постепенно исчерпать природу истерии», следующим образом:

«1. Истерический симптом является символом памяти определенных действенных (травматических) впечатлений и опыта.

«2. Истерический симптом — это компенсация путем конверсии за ассоциативное возвращение травматического опыта.

«3. Истерический симптом — подобно всем другим психическим образованиям — является выражением реализации желания.

«4. Истерический симптом — это реализация бессознательной фантазии, служащей исполнением желания.

«5. Истерический симптом служит сексуальным удовлетворением и представляет собой часть сексуальной жизни индивида (соответствующую одному из компонентов его сексуального влечения).

«6. Истерический симптом, в некотором роде, соответствует возвращению сексуального удовлетворения, которое было реальным в младенческой жизни, но с тех пор было вытеснено.

«7. Истерический симптом возникает как компромисс между двумя противоположными аффектами или импульсными побуждениями, одно из которых стремится реализовать частичное влечение или компонент сексуальной конституции, в то время как другое стремится подавить его.

«8. Истерический симптом может взять на себя репрезентацию различных бессознательных несексуальных побуждений, но не может не иметь сексуального значения».

Практическое применение этих теорий Фрейда иллюстрируется предложенным методом лечения. С помощью его метода «катарсиса» вытесненная и забытая болезненная идея возвращается в сознательную сферу психики, и нормальная реакция достигается путем «предоставления выхода ущемленному аффекту через речь». Для достижения этого результата очевидно необходимо выяснить, какой именно была психическая травма, первоначально вызвавшая вытеснение. Для этой цели он использует психоанализ, гипноз и изучение сновидений. Психоанализ — это не что иное, как, по словам Кэмпбелла, своего рода «научная исповедь», полный анализ психических механизмов индивида в поиске погребенных комплексов. Фрейд в значительной степени отдавал предпочтение ему перед гипнозом, так как последний часто бывает непрактичен по разным причинам. Ассоциативный тест Зоммера был весьма успешно адаптирован Юнгом для определения и объяснения погребенных комплексов. Взгляды Фрейда на анализ сновидений при разгадке психических механизмов изложены в полном объеме в его «Толковании сновидений» (Traumdeutung, 1900). Он описывает сновидение как «более или менее замаскированное исполнение подавленного желания». Из-за деятельности психического цензора мы можем иметь либо явные, либо скрытые сновидения. Первые вспоминаются при пробуждении; вторые искажены или забыты и указывают на вытесненное желание. Он классифицирует сновидения как те, которые представляют невыраженное желание как исполненное, те, которые представляют реализацию желания в совершенно скрытой форме, и те, которые представляют его в недостаточно или частично скрытой форме. Фрейд обосновал свой акцент на сексуальном элементе в своих исследованиях психоневрозов публикацией своих «Трех очерков по теории сексуальности» (Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie). В них он обращает внимание на недооцененную важность сексуальных факторов в развивающейся психике ребенка и показывает, что эти влияния проявляются задолго до возраста полового созревания. Он даже утверждает, что нормальный ребенок на определенной стадии является гомосексуальным, а также инцестуозным. Эти эротические импульсы по большей части бессознательны и становятся скрытыми, играя важную роль позже в развитии неврозов.

Крепелин посвятил сто шестьдесят страниц своей работы по психиатрии рассмотрению предмета истерии. Психические симптомы болезни описаны как определенно связанные с сумеречными или сновидными состояниями (Dämmerzustände). К ним он относит сомнамбулизмы, определенные возбуждения, приступы, принимающие характерную глупую или «пуэрильную» форму, спутанности, делирии различного рода, комплекс Ганзера, тюремные ступоры и двойные личности (ретроградная амнезия). Он не принимает взгляды Фрейда относительно влияния сексуальной жизни на этиологию истерии.

Неврастения была впервые описана Бирдом из Нью-Йорка в 1880 году. Как уже было показано, Крепелин относил ее к психогенным неврозам. Фрейд весьма склонен ставить под сомнение существование такой сущности, как классическая неврастения, описанная Бирдом. Он считает, что большинство случаев можно проследить до определенной связи с каким-либо другим психозом. Однако он признает неврастенический комплекс, который имеет исключительно сексуальное происхождение, и приписывает его чрезмерной мастурбации во взрослой жизни. Симптомы, согласно Фрейду, являются результатом неадекватной сексуальной разрядки, обеспечиваемой этой привычкой, и представляют собой симптомы нервного истощения, чувство давления или полноты в голове, спинальное раздражение, гиперестезии, парестезии, снижение сексуальной силы и иногда легкую форму эмоциональной депрессии. Он также дифференцирует другой психоневроз сексуального происхождения — невроз тревоги (Angstneurose). Он упоминает повышенную раздражительность как заметный симптом, часто в форме сверхчувствительности к шумам. Характерной чертой, однако, является состояние тревожного ожидания. Оно может проявляться в простом беспокойстве и общей склонности к пессимизму или может приближаться к состоянию ипохондрии с парестезией и досаждающими соматическими ощущениями. Может ощущаться страх внезапной смерти. Могут присутствовать физические симптомы, такие как нарушение сердечной деятельности (сердцебиение или тахикардия), нарушение дыхания (одышка или астматические приступы), обильное потоотделение, периоды дрожи, головокружение, приступы чрезмерного аппетита, диарея и т. д. Распространены ночные страхи. Симптомы, как указано выше, сопровождаются выраженной тревогой. Он обнаруживает тревожные психозы обычно у женщин в форме девичьих страхов у взрослых, тревоги молодоженов, подобных состояний, возникающих у вдов или намеренно воздерживающихся, и страхов, возникающих в климактерическом периоде. Это состояние у женщин, по его мнению, как правило, обусловлено coitus interruptus или ejaculatio praecox. Подобные тревоги у мужчин, согласно Фрейду, обусловлены воздержанием, фрустрированным сексуальным возбуждением, coitus interruptus или старческими состояниями. Мастурбация также может быть фактором. Он также допускает, что существуют причины, отличные от сексуальных, в форме переутомления, серьезных заболеваний и т. д. Задействованный психический механизм представляет собой «отклонение соматического сексуального возбуждения от психического и аномальное использование этого возбуждения, вызванное первым».

В 1903 году Жане сформулировал свою концепцию психастении, описав ее как клиническую сущность. В эту группировку он включил навязчивые сомнения, фобии, императивные идеи, импульсивные навязчивости, компульсии и другие состояния, описанные различными авторами. Существенным механизмом, который следует учитывать, согласно Жане, является «снижение психологического напряжения». Это приводит, как выражается Уайт, к неадекватному восприятию реалий внешнего мира. Мейер говорил о психастении как о «снижении общего интереса и склонности к руминации (мыслительной жвачке) над тем, что доступно пациенту в его памяти, но не встречает прямого ответа, и где нормальная реакция заменяется руминацией, заместительными актами и паникой». Эти состояния описываются Фрейдом как относящиеся к «Zwangsneurose» или неврозам навязчивых состояний. Навязчивые идеи вторгаются в сознание индивида, который прекрасно осознает их несоответствие, но не может от них избавиться. Их он также рассматривает как имеющие сексуальное происхождение и обусловленные вытеснением, как и при истерии. Однако после того, как неприятная идея вытеснена, механизм становится иным. Вместо того чтобы конвертировать концепт в телесный символ, защитная реакция вытесняет аффект из болезненной мысли, связывая его с какой-то совершенно безразличной и безобидной идеей. Этот процесс он назвал замещением. Этот перенос, как и при истерии, происходит в подсознании и не осознается пациентом как имеющий какое-либо отношение к его своеобразным симптомам. Компульсивные идеи предотвращают повторное появление в мыслях вытесненного этиологического фактора. Следует признать, что эти механизмы чрезвычайно интересны с психологической точки зрения. Теории Фрейда, однако, встретили большое сопротивление, по-видимому, из-за того, что все его концепции основаны почти исключительно на влиянии сексуальной жизни на человеческую психику. Характерный и совершенно последовательный фрейдистский ответ на это возражение заключается в том, что это «защитная реакция». Не пытаясь определить точную основу психоневрозов, остается фактом, что их важность с психиатрической точки зрения не подлежит сомнению. Они в значительной мере составляют поле наблюдений, охватываемое амбулаторными клиниками и психопатическими больницами. Они играли чрезвычайно важную роль в психиатрии периода последней войны.

Оставляя в стороне задействованные психические механизмы, Американская психиатрическая ассоциация предприняла попытку собрать статистические данные, относящиеся к различным общепризнанным психоневрозам, как показано в предложениях относительно их разграничения в руководстве:

«Группа психоневрозов включает те расстройства, при которых психические силы или идеи, о которых субъект либо знает (сознательные), либо не знает (бессознательные), вызывают различные психические и физические симптомы; другими словами, эти расстройства по своей сути являются психогенными.

«Термин невроз в настоящее время обычно используется как синоним психоневроза, хотя он применялся к определенным расстройствам, при которых, хотя симптомы являются как психическими, так и физическими, первичная причина считается по существу физической. В большинстве случаев, однако, действуют как психогенные, так и физические причины, и мы можем приписать лишь относительный вес той или иной из них.

«Следующие типы достаточно хорошо определены клинически, чтобы их можно было выделить:

«(а) Истерический тип: Эпизодические психические приступы в форме делирия, ступора или сновидных состояний, во время которых вытесненные желания, психические конфликты или эмоциональные переживания, отделенные от обычного сознания, прорываются и временно доминируют над психикой. За приступом следует частичная или полная амнезия. При истерии возникают различные физические нарушения (сенсорные и моторные), и они представляют собой конверсию аффекта вытесненных тревожных комплексов в телесные симптомы или, согласно другой формулировке, происходит диссоциация сознания, относящаяся к какой-либо физической функции.

«(б) Психастенический тип: Это включает компульсивные и обсессивные неврозы некоторых авторов. Основными клиническими характеристиками являются фобии, навязчивые идеи, болезненные сомнения и импульсы, чувства недостаточности, нервное напряжение и тревога. Могут возникать эпизоды выраженной депрессии и возбуждения. Нарушения сознания или амнезии, как при истерии, отсутствуют.

«(в) Неврастенический тип: Это должно обозначать неврозы утомления, в которых очевидно фигурируют как физические, так и психические причины; характеризуется по существу психической и моторной утомляемостью и раздражительностью; также различными гиперестезиями и парестезиями; ипохондрией и разной степенью депрессии.

«(г) Неврозы тревоги: Клинический тип, в котором болезненная тревога или страх являются наиболее заметной чертой. Общая нервная раздражительность (или возбудимость) регулярно ассоциируется с тревожным ожиданием или страхом; кроме того, существуют многочисленные физические симптомы, которые можно рассматривать как телесные сопровождения страха, особенно сердечные и вазомоторные нарушения; сердечная деятельность усилена, часто наблюдается нерегулярность и сердцебиение; могут быть потливость, тошнота, рвота, диарея, чувство удушья, головокружение, дрожь, тряска, трудности при передвижении и т. д. Происходят колебания интенсивности симптомов и острые обострения, составляющие «приступ тревоги».

«(д) Другие типы».

Психоневрозы встречаются очень редко в учреждениях для душевнобольных. Из 49 640 первичных поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк в течение восьми лет только 671 случай был зарегистрирован как неврозы или психоневрозы, что составляет 1,35 процента от общего числа. Из этого числа 29,97 процента были истерического типа, 37,35 — психастенического, 30,27 — неврастенической формы и 2,41 процента — тревожные психозы. В больницах Массачусетса в течение 1919 года тридцать шесть, или 1,19 процента, из 3011 зарегистрированных поступлений были неврозами или психоневрозами. Из них 44,83 процента были истерической, 24,14 — психастенической и 18,39 процента — неврастенической форм. Анализируя 18 336 поступлений в двадцать одну больницу в других штатах, мы находим 297 случаев невроза или психоневрозов, 1,63 процента от общего числа. Из них 44,11 процента были случаями истерии, 28,28 — психастении, 22,90 — неврастении и 4,71 процента — тревожных психозов. Неврозы или психоневрозы составили 1,42 процента из более чем семидесяти тысяч поступлений во все учреждения. Из 1048 зарегистрированных психоневрозов 35,20 процента были случаями истерии, 33,68 — психастении, 29,19 — неврастении и 3,91 процента — тревожных психозов.

ГЛАВА XVII ПСИХОЗЫ ПРИ ПСИХОПАТИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

Введение термина «психопатическая личность», вероятно, следует приписать описанию «Die Psychische Minderwertigkeiten» («Психические неполноценности»), сделанному Кохом в 1893 году. Они были названы Морелем [337] «психопатическими депрециациями» (снижениями) — группой, в которую, по его словам, Кох включил «очень большое число этих психических проявлений, столь разнообразных по своей природе и интенсивности, которые, не принадлежа к классу душевных болезней в собственном смысле слова, тем не менее не могут быть согласованы с идеей совершенного душевного здоровья». Они были описаны как врожденные или приобретенные и включающие психопатическую предрасположенность, психопатический дефект и вырождение. К врожденным дефектам были отнесены «эксцентрики, неуравновешенные, сверхдобросовестные и капризные лица, глупцы, мизантропы, борцы за справедливость, реформаторы общества и т. д.». В дегенеративные процессы он включил психические недостатки, как интеллектуальные, так и моральные. Мейер [338], который основывал свою концепцию «конституциональной неполноценности» в значительной степени на работе Коха, говорит, что последний под «Psychische Minderwertigkeiten» «подразумевал те небольшие дефекты, которые составляют неполноценность индивида во всей борьбе жизни, ту неполноценность, которая не позволяет ему достичь действительно эффективного баланса в борьбе жизни... Это были странности, своеобразные зазубрины в личностях различных людей, и он обозначил их как конституционально неполноценных». Кох в эту группировку, к сожалению, включил истерию, психастению и неврастению. Мейер исключил их: «Я хотел отдать должное истериям и психастениям, которые я мог определить как таковые, но я знал, что существует целая группа случаев, в которых определение не может быть доведено до конца. Я также знал, что трудно дать определение в нисходящей линии к имбецильности, и поскольку было так трудно дать определение в отдельных случаях, я подумал, что меньше всего проблем возникнет, если создать относительно большую группу «недостаточно дифференцированных неполноценностей» и позволить им быть внесенными под рубрику «конституциональная неполноценность»».

Первоначальная концепция этой группы заключалась в том, что она включала интеллектуальные дефекты, которые впоследствии были классифицированы как психические недостатки, оставляя только те случаи, которые демонстрируют чисто психопатические черты конституционального происхождения. Существовало множество других описаний этих состояний. Циен [339] включил в психопатическую конституцию «хронические психопатические состояния, которые в своей симптоматологии и течении включают не только дефект аффективности, но и интеллекта, даже если выраженные психопатические симптомы, такие как бред, галлюцинации и т. д., не вторгаются на какой-либо длительный период. Там, где галлюцинации и аналогичные симптомы действительно появляются, они являются единичными, и пациент сохраняет критическое отношение к своему состоянию». Психопатическая конституция по Циену охватывает очень широкую область, включая не только истерию и неврастению, но и эпилепсию.

Психопатические личности, как их описывают сегодня, представляют собой лишь современную интерпретацию состояний, которым было уделено достаточно внимания в психиатрической литературе прошлого. Ранней иллюстрацией этого факта является определение «морального помешательства» (moral insanity), данное Причардом в 1835 году: — «Болезненное извращение чувств, привязанностей и активных сил без какой-либо иллюзии или ошибочного убеждения, запечатленного в рассудке; оно иногда сосуществует с по-видимому неповрежденным состоянием интеллектуальных способностей». Психопатические состояния, несомненно, были полностью охвачены в описании Морелем помешательства при вырождении в 1860 году. Его он разделил на случаи, возникающие из конституциональных нервных темпераментов, моральное помешательство, слабоумных с болезненными импульсами или без них, и тех, у кого есть преступные наклонности. Эта концепция была хорошо суммирована Дифендорфом [340]: — «Дисгармония интеллектуальных и моральных способностей является одной из самых поразительных черт вырождения. Как в дефектах интеллектуального развития, так и в моральной сфере состояние варьируется от полной остановки морального развития до всех форм морального извращения и даже до аномального развития моральной и эмоциональной восприимчивости. Все эти состояния могут существовать при совершенном развитии интеллектуальных способностей... Профессиональные преступники также, без сомнения, должны быть включены в этот класс, так как они представляют все возможные разновидности моральных извращений и аномалий, все из которых могут существовать при сохранении интеллекта и даже при интеллектуальной остроте».

Маньян описывал компульсии, импульсии и извращенные сексуальные инстинкты как эпизоды помешательства при вырождении. Психопаты, несомненно, были «déséquilibrés» или неуравновешенными индивидами по Реги [341], чья работа по «Психической медицине» включала чрезвычайно подробное обсуждение так называемых «пограничных» состояний. «После зрелости они являются сложными существами, гетерогенными, состоящими из непропорциональных элементов, противоречивых качеств и дефектов, и столь же чрезмерно одаренными в одних направлениях, сколь и дефицитными в других. Интеллектуально они часто обладают в очень высокой степени способностями воображения, изобретения и выражения, то есть даром речи, искусствами и поэзией; с моральной стороны они обладают своеобразной эмотивностью, или, скорее, чувствительностью. Чего им не хватает, более или менее полностью, так это здравого суждения, морального чувства и особенно непрерывности или логической последовательности, единства направления в интеллектуальной продукции и действиях жизни. Из этого следует, что, несмотря на их часто превосходные качества, эти лица неспособны вести себя рациональным образом, регулярно следовать упражнению профессии, которая кажется значительно ниже их способностей, заботиться о своих интересах или интересах своих семей, вести дела процветающим образом или направлять образование своих детей; их существование, следовательно, постоянно начинающееся заново, есть одно длинное противоречие между кажущимся богатством средств и бедностью результатов. Они — утописты, теоретики, мечтатели, которые влюблены в лучшие вещи, но ничего не достигают. Публика, которая видит только блестящий экстерьер, смотрит на этих индивидов как на художников и высших существ. Медаль, однако, переворачивается для тех, кто вынужден общаться с ними и разделять их существование; они видят их дефекты, их неспособность и злые наклонности, свидетелями которых они являются не только, но и жертвами. Помимо отсутствия психического равновесия, эти индивиды также проявляют чрезмерную эмоциональную чувствительность и ослабление психической энергии, что обнаруживается заметным преобладанием спонтанности над рефлексией и волей. Отсюда их неспособность, их нестабильность и их нерешительность; отсюда также их чередования апатии и активности, возбуждения и оцепенения, их яростные приступы страсти и их крики отчаяния по самым тривиальным и малейшим причинам». Реги разделил «психические дискордантности» или дисгармонии на неуравновешенных, оригинальных и эксцентричных. Все они были включены в дегенерации эволюции. Клаустон полностью охватывает эту же область и несколько похожим образом в своей работе «Несовершенство ума» (Unsoundness of Mind, 1911).

Помешательствам при вырождении также было уделено значительное место такими итальянскими писателями, как Ломброзо, Бьянки и др. Ломброзо в книге «Гениальность и помешательство» (1888) обсуждал этот предмет следующим образом: — «Теория, которая уже несколько лет процветает в психиатрическом мире, допускает, что большая часть психических и физических поражений являются результатом вырождения, то есть действия наследственности у детей пьяниц, сифилитиков, душевнобольных, чахоточных и т. д.; или случайных причин, таких как поражения головы или действие ртути, которые глубоко изменяют ткани, увековечивают неврозы или другие болезни у пациента и, что хуже, усугубляют их у его потомков, пока ход вырождения, постоянно становясь все более быстрым и фатальным, не останавливается только полным идиотизмом или стерильностью. Алиенисты отметили определенные характеристики, которые очень часто, хотя и не постоянно, сопровождают эти фатальные вырождения. Таковы, с моральной стороны, апатия, потеря морального чувства, частые склонности к импульсивности или сомнению, психические неравенства вследствие избытка какой-либо способности (памяти, эстетического вкуса и т. д.) или дефекта других качеств (например, счета), преувеличенный мутизм или многословие, болезненное тщеславие, чрезмерная оригинальность и чрезмерная озабоченность собой, склонность придавать мистические толкования самым простым фактам, злоупотребление символизмом и специальными словами, которые используются как почти исключительный способ выражения».

Было опубликовано несколько других очень подробных работ на тему вырождения. Одной из более известных из них, возможно, является работа Макса Нордау «Вырождение» (1894). Книга Грассе [342] «Полусумасшедшие и полуответственные» (Demifous et Demiresponables) была переведена на английский язык и представляет собой один из наших самых ценных вкладов по этому предмету. Грассе приписывает Трела первое всестороннее изучение полусумасшедших в его работе «La Folie Lucide» и др. в 1861 году. Его классификация этих состояний включала имбецилов, слабоумных, сатириков, нимфоманок, мономанов, эротоманов, ревнивцев, дипсоманов, расточителей, авантюристов, тщеславных или хвастливых, злодеев, клептоманов, самоубийц и инертных и люцидных маньяков. Грассе приводит некоторые интересные иллюстрации психопатических черт различных гениальных людей. Толстой упал с высоты шестнадцати футов в результате попытки летать, когда ему было восемь лет, и хлестал себя веревками, чтобы привыкнуть к боли. В школе он выбрал курс восточных языков, потому что все остальные интересовались правом. Не имея возможности закончить колледж за два года, он решил уйти в пустыню и жить чисто животной жизнью. Ему приходилось прибегать к устройствам различного рода, чтобы предотвратить самоубийство. Руссо был в разное время часовщиком, учителем музыки, художником и слугой, помимо изучения медицины, музыки, теологии и ботаники. Он посвятил брошюру «всем французам, которые были друзьями справедливости» и распространял ее на улицах. Одним из его поступков было написать письмо «Богу Всемогущему» и положить его под алтарь Нотр-Дам. Идеи преследования занимали его годами. Эмиль Золя был, по-видимому, психастеником, а также психопатом. Он считал газовые рожки на улице, номера на дверях и проезжающие кэбы. Они складывались вместе. «Долгое время кратные трем казались ему добрым предзнаменованием, затем кратные семи были обнадеживающими». «Долгое время он боялся, что не преуспеет ни в каком деле, к которому собирался приступить, если не выйдет из дома с левой ноги». Бальзак имел амбулаторную манию и его нельзя было найти, когда его призывали на военную службу. Говорят, что однажды, «когда он надел красивый новый халат, он хотел выйти в нем на улицу с лампой в руке, чтобы вызвать восхищение публики». Его отец, как говорят, пролежал в постели двадцать лет без всякой причины для этого, внезапно возобновив свой прежний образ жизни в конце этого времени. Шопенгауэр сломал руку владельцу отеля, потому что услышал, как тот разговаривает за пределами его комнаты. Он отказался оплатить законный счет, потому что его имя было написано с двумя «п» вместо одной в счете. Он часто сжигал свою бороду вместо бритья и писал свои заметки на греческом, латинском и санскрите из страха, что кто-то их прочтет. В своем завещании он оставил все свое имущество солдатам и своей собаке. Гёте чередовал великую радость и крайнюю депрессию и имел неоправданные приступы гнева. Фридрих II имел такую неприязнь к смене пальто, что у него было только два или три в течение всей его жизни. Когда Шиллер хотел медитировать, у него была привычка класть ноги на лед и вдыхать аромат ферментированных яблок. Нордау говорит, «что Ричард Вагнер обвиняется в том, что обладает большей степенью вырождения, чем все вырожденцы, которых мы до сих пор видели вместе взятые». Моцарт играл на клавесине в три года, сочинял концерты в пять и совершил концертное турне в возрасте шести лет. Он был чрезвычайно нервным и влюбился в пятнадцать лет в девушку двадцати пяти лет. В последние месяцы своей жизни он был одержим идеей, что должен подготовить свою собственную заупокойную мессу. Теория Ломброзо заключается в том, что «гениальность — это истинный дегенеративный психоз, принадлежащий к группе моральных помешательств, которые могут временно возникать из других психозов и принимать их форму, но всегда сохраняя определенные особые характеристики, которые отличают его от других». Хотя его выводы могут быть не оправданы, следует признать, что многие гениальные люди были психопатами.

Крепелин [343], обсуждая влияние наследственности на психозы и личности, говорит: «Следовательно, мы можем, возможно, различать врожденные состояния болезни и болезненные личности, в зависимости от того, являются ли нарушения по-видимому выражением болезненных состояний прошлых поколений или кажутся чисто личными аномалиями, хотя, конечно, невозможно провести резкое различие». В 1915 году, в четвертом томе своего восьмого издания, Крепелин посвятил почти сто пятьдесят страниц теме психопатических личностей. Их он делит на возбудимых, неустойчивых, импульсивных, эксцентричных, лжецов и мошенников, антисоциальных или врагов общества и сварливых.

Изучение «возбудимых» психопатов в клинике Крепелина [344] показало, что интеллектуальный уровень этих индивидов выше среднего. Восприятие и суждение были неповрежденными, даже когда психическая неполноценность не отсутствовала полностью. Некоторые жаловались на плохую память или рассеянность, другие — на чувство усталости. Была отмечена определенная психическая активность, обычно счастливого настроения, но иногда с депрессивными тенденциями. Характерной чертой было эмоциональное возбуждение, часто связанное с яростными приступами гнева без какой-либо адекватной причины. Эмоциональная реакция быстро менялась на отчаяние, тревогу, раздражительность или недоступность. Настроение в большом числе случаев было подавленным и слезливым, в то время как другие были веселыми и приподнятыми, смеющимися и шутящими или эротичными. Часто без какой-либо видимой причины появлялись раздражительность, пессимизм, необщительность, усталость от жизни и мысли о самоубийстве — более особенно во время менструальных периодов. Эмоциональное состояние, как правило, было добрым, приветливым, добродушным, покладистым, часто религиозным, чувствительным или сочувствующим. О пациентах часто говорят как о любимых, трудолюбивых, честных и солидных гражданах. Некоторые робки, застенчивы или мрачны по характеру. Другие тщеславны, властны, тираничны, грубы, необщительны и сварливы. Многие по-детски глупы или эксцентричны, нервны и жеманны или неправдивы. Некоторые неустойчивы, беспокойны и чрезмерно заняты, полны планов, опрометчивы, разговорчивы, сплетничают и принимают поразительные манеры. Иногда они не склонны к какой-либо регулярной работе, пренебрегают своей работой, слоняются без дела и содержатся своими родственниками. В шестидесяти двух процентах этих случаев пациенты были доставлены в клинику из-за суицидальных наклонностей. Это было обусловлено стесненными обстоятельствами почти в пятидесяти процентах случаев у мужчин и в семидесяти одном проценте у женщин. У мужчин более частыми были семейные неприятности и любовные дела; иногда потеря должности или смерть в семье и т. д. Часто сообщалось о фиктивных попытках самоубийства театрального типа. После суицидальных наклонностей в качестве причины доставки в клинику были нападения, приступы ярости и вспышки отчаяния. При любом стрессе или гневе из-за неприятного события эти индивиды склонны становиться оскорбительными, кричать, вопить, бегать вокруг, биться головой о стену, рвать на себе одежду, вырывать волосы и т. д. Некоторые всю ночь бегают по улицам в бессмысленной ярости, ненадлежащим образом одетые. Иногда они нападают на других неоправданно и без какой-либо видимой причины. Они чрезвычайно восприимчивы к алкоголю. Во время их возбуждений сознание может быть затуманено. Впоследствии они говорят, что были сбиты с толку, не в себе, как во сне и т. д. Некоторые не имеют никакого воспоминания о том, что было сделано. Эти возбуждения редко длятся более нескольких часов. Тридцать два процента мужчин и менее десяти процентов женщин были осуждены за преступления, обычно за нарушение общественного порядка или преступные нападения, но иногда за гораздо более серьезные правонарушения. Как правило, алкоголь является фактором в этих случаях. Отношения между полами характеризуются ревностью и ссорами. Женщины особенно склонны иметь бред неверности. Истинные истерические приступы происходят в определенном числе случаев. Они часто видят видения и могут иметь приступы головокружения или обмороки. Может возникнуть сомнамбулизм. Часто появляются нервные симптомы — головные боли, неприятные сновидения, сердцебиения, тремор, повышенные рефлексы, тики и т. д. Возбудимые случаи составляли почти одну треть психопатов, поступивших в клинику Крепелина. Шестьдесят процентов из них были женщинами. Большинство случаев были в возрасте от пятнадцати до двадцати пяти лет. Наследственность оказалась фактором в сорока семи процентах случаев, и многие показали физические дефекты. Пятьдесят процентов мужчин были невоздержанными.

«Неустойчивые» психопаты характеризуются доминирующей слабостью воли. Почти в половине случаев интеллектуальное развитие нормальное, некоторые обладают удивительной силой понимания и способностью браться за новые вещи, с точным наблюдением за своим окружением и острой проницательностью. Эти лица не обладают большой настойчивостью и не напрягаются, невнимательны, легко утомляются и отвлекаемы. Они никогда не вникают в вещи глубоко и имеют лишь поверхностное знание событий. Они легко учатся и быстро забывают. Память плохая и ненадежная. Воображение обычно очень активное, со склонностью к преувеличению, мечтам о невозможном и рассказыванию великих историй. Существует склонность хвастаться и фабриковать, рассказывая о чудесных, но полностью воображаемых делах и достижениях. Они часто представляют себя важными персонами. Некоторые проявляют художественный талант, пишут пьесы или фантастическую поэзию и обсуждают литературные и драматические проблемы. Они сильно склонны становиться актерами. Высшее интеллектуальное развитие равномерно дефектно. Понимание не ясное, а суждение незрелое и близорукое. Их интересы посвящены легкомысленным делам без особого внимания к более важным вопросам. Иногда они показывают большие перспективы в школе, но не оправдывают их позже. Настроение веселое и тщеславное, с очень высоким мнением о себе и большими амбициями. Они винят своих родственников в своем отсутствии успеха и утверждают, что их не понимают или не ценят. Иногда эмоциональный тренд более печальный и мрачный. Они жалуются на невезение, все идет не так. Иногда появляются тревоги, с чувством угнетения, страхом быть одному, психических расстройств или самоубийства. Эти чувства, однако, поверхностны по характеру, обычно исчезают через короткое время, сменяясь возбуждением, вспышками гнева или тревоги. Они часто сварливы. Характерным нарушением, однако, является нарушение воли. Они полностью лишены способности придерживаться какого-либо одного занятия. Они не пунктуальны, им мешают бесчисленными способами, и они часто меняют свою работу, ища что-то более подходящее. Ипохондрические представления затрудняют их деятельность. Часто предпринимаются бессмысленные путешествия и поездки. Некоторые становятся бродягами и странниками. Они очень склонны к дурной компании и прибегают к чрезмерному употреблению чая, кофе, наркотиков и алкоголя. Шестьдесят четыре процента мужских случаев Крепелина и двадцать процентов женщин были невоздержанными. Сексуальные привычки очень часто нерегулярны, и следует ожидать венерических заболеваний. Крепелин обнаружил либо гонорею, либо сифилис у двадцати двух процентов обследованных женщин. Некоторые проявляли гомосексуальные наклонности. Многие становятся расточителями, делая экстравагантные и глупые покупки. Они склонны к неразумным спекуляциям. Пятьдесят четыре процента мужчин и почти треть женщин в результате своего морального разложения вступают в конфликт с судами из-за краж, нападений, ссор, бродяжничества и т. д. Суицидальные наклонности были показаны у сорока восьми процентов мужчин и шестидесяти пяти процентов женщин в клинике Крепелина. Во многих случаях они были вызваны алкоголизмом, в других случаях — семейными ссорами и т. д. Часто причины были глупыми. Истерические приступы появляются в определенном проценте случаев у женщин. У некоторых были галлюцинации и приступы спутанности или обмороки. Тремор, головные боли, повышенные рефлексы и другие неврологические симптомы иногда появлялись. Группа «неустойчивых» включала около одной пятой психопатов, наблюдавшихся Крепелином. Тридцать шесть процентов из них были женщинами. Большинство поступивших были в возрасте от пятнадцати до двадцати пяти лет. Наследственность была фактором в сорока девяти процентах случаев.

«Импульсивные» психопаты характеризуются доминированием поведения эмоциональными импульсами. Интеллектуальный склад этих индивидов обычно хороший. Они часто имеют особую склонность к искусству, музыке, поэзии и т. д. Они часто проявляют значительную психическую активность и универсальность. Они хорошо выражают себя, делают остроумные замечания и кажутся блестящими, хотя могут жаловаться на рассеянность или утомляемость. Они всегда тщеславны, рождены для великих дел и имеют большое будущее. В некоторых случаях существует почти безграничный эгоизм. Эмоциональный тон добродушный, покладистый и доступный. Многие чувствительны и мечтательны; другие упрямы, невнимательны, претенциозны или сварливы. Настроение обычно приподнятое и уверенное, но изменчивое. Пациенты часто подавлены и безнадежны, жалуясь на свою удачу. В другое время они угрюмы, неприветливы, раздражительны и придирчивы. Многие проявляют суицидальные наклонности. Эмоциональная раздражительность чрезвычайно распространена, с яростными вспышками гнева. Часто они отказываются общаться с другими в течение некоторого времени и ни с кем не говорят. Три общих типа — это расточитель, странник и дипсоман. Расточители обычно предаются алкоголю и, естественно, вскоре заключают огромные долги. Они часто имеют мало понимания своего состояния или винят кого-то другого в этом. Многие становятся странниками и бесцельно ходят с одного места на другое — куда ведет их склонность. Память на эти события хорошая. Всегда предлагается какая-то неадекватная причина. Эти странники обычно дети в возрасте от десяти до пятнадцати лет. Импульсивные алкоголики могут иметь приступы очень редко, иногда только раз в год. Кутежам предшествует беспокойное и угрюмое поведение. После постоянного питья в течение дней или недель у них иногда возникают суицидальные импульсы. Могут возникать сексуальные возбуждения. Они всегда проявляют психопатические черты между приступами. Они неустойчивы, ненадежны, принимают внезапные решения, меняют свои занятия и место жительства и ведут дикое существование с удивительными приключениями. У некоторых бывают истерические приступы, обмороки или даже судороги. Импульсивные психопаты составляли только два или три процента случаев Крепелина. Практически все были старше двадцати пяти лет. Наследственное отягощение было в семидесяти одном проценте случаев.

«Эксцентричные» психопаты характеризуются отсутствием единообразия и последовательности в психическом складе. Интеллектуальное развитие этих индивидов обычно нормальное. Они часто рассеянны, забывчивы и показывают вариации в продуктивности. Некоторые — художники или посвящают себя изобретениям. Суждение нарушено, а рассуждение становится искаженным и односторонним. Существует склонность к преувеличению и экстравагантности в их взглядах, с тяготением к странным понятиям. Они часто остроумны, универсальны и пишут длинные и многословные документы. Их способ выражения напыщенный и тяжеловесный, а содержание речи или письма — многословное, отрывочное, легкомысленное и полное бессмысленных выражений. Они проявляют определенную проницательность и хитрость, притворяются, прибегают ко всякого рода уверткам и заметны в своем поведении. Иногда существует склонность к бредовым идеям в мягкой форме. Как правило, настроение веселое, хотя часто подавленное, подозрительное или раздражительное. Они самоуверенны, хвастливы и лучше других. Обычно существует эмоциональная возбудимость. Пациенты чувствительны и раздражаются по пустякам, ругаются и жалуются. Иногда они сентиментальны и мечтательны, с экстравагантным языком. Они часто внезапно начинают испытывать неприязнь к братьям, сестрам или другим членам семьи. Они капризны, сварливы и придирчивы. Их поведение бесцельно, противоречиво и непостижимо. Они теряют всякую способность к суждению о реальных условиях. Они не могут действовать упорядоченным образом в вещах, для которых они действительно приспособлены. Они не придерживаются ничего долго, часто меняя планы и занятия. Они часто ходят по ночам, разговаривая, споря и выпивая. Нередко они ссорятся со своими женами или даже совершают нападения. Большинство этих эксцентричных психопатов были мужчинами старше тридцати пяти лет и из дегенеративных семей. Эта группа составляет лишь небольшое число случаев.

«Лжецы и мошенники» характеризуются возбудимостью воображаемых способностей и переменчивой и неопределенной силой воли. Поначалу эти индивиды склонны казаться необычайно одаренными людьми. Они добродушны, представляют отличный вид и по-видимому хорошо информированы почти по всем предметам. Они имеют способность цитировать иностранные языки и иногда знакомы со многими языками. Часто они блестящие собеседники. При расследовании их фактические знания оказываются очень поверхностными. Они склонны к искусству, поэзии и литературе. Многие начинают интересоваться гипнотизмом или спиритизмом. Они склонны вступать в религиозные секты или примыкать к Армии спасения. Эти индивиды учатся быстро, но не придерживаются вещей долго. Их психические силы не упорядочены и не последовательны. Они имеют необычайное воображение, но ничего не достигают. Они лжецы от рождения, фальсификации обычно совершенно бесполезны. Многие — анонимные авторы писем. Они часто неспособны сами различать истинное и ложное в своих собственных историях. Эти фабрикации кажутся эмоциональным продуктом, воображаемое событие практически всегда относится к самому индивиду. Они хвастаются своим превосходством в литературных и научных достижениях и утверждают, что являются теологами, математиками, юристами, химиками и т. д. В своих воображениях и фабрикациях пациенты всегда улучшают себя. Во многих случаях они принимают претенциозные титулы, представляют себя графами, принцами и т. д. Иногда они сильно напоминают паранойю. В небольшом числе случаев появляются самообвинения, и они признаются во всякого рода воображаемых преступлениях. Как правило, они приподняты и оптимистичны, но часто жеманны и театральны. Иногда предпринимаются попытки самоубийства. Временами появляются общие депрессии или тревожные состояния. Некоторые грубы и лживы. Они обычно неопределенны и капризны во всем. Некоторые становятся расточителями. Они по своей природе обманщики и мошенники; иногда воры. Мошеннические схемы, к которым они прибегают, бесчисленны. Использование фальшивых имен и принятие униформ и титулов различного рода — самое распространенное. Они делают покупки всякого рода без какой-либо способности платить или какого-либо намерения делать это. Многие отказываются оплачивать счета без какого-либо оправдания вообще. Другие пытаются жениться на богатых женщинах обманными путями и искажениями фактов. Некоторые практикуют медицину без лицензии; другие требуют возмещения ущерба за воображаемые травмы. Сексуальные преступления распространены. Если их арестовывают, они часто склонны заявлять об амнезии на период времени, когда был совершен акт. У них иногда бывают истинные психозы и истерические приступы. Они симулируют различные болезни. Группа лжецов и мошенников составляла от шести до семи процентов психопатов в клинике Крепелина. Семьдесят один процент мужчин были обвинены в преступлениях. Большинство случаев были в возрасте до двадцати пяти лет. Наследственность была очень важным фактором.

«Антисоциальные» психопаты или враги общества характеризуются притуплением моральных элементов своего состава и отсутствием приспособления к окружающей среде. Крепелин обнаружил, что сорок процентов его случаев были лицами, которые хорошо учились в школе. Они имеют сильную неприязнь к регулярным занятиям и избегают их всеми возможными способами. Их поведение изменчиво, со склонностью быть трудолюбивыми время от времени и чаще ленивыми. Часто они кажутся странными, рассеянными, невнимательными, мечтательными, сонными или тупыми. Когда они в лучшем виде, они не блещут умственно и не имеют амбиций или далеко идущих интересов. Они учатся быстро и забывают так же быстро. Их запас знаний очень ограничен. Они не имеют способности вникать в вещи основательно и не могут получить высшее образование. Им не хватает суждения, предвидения и проницательности. Многие имеют слабость к дешевым историям о приключениях, картинкам о преступлениях и т. д. В выражении они обычно быстры, а также многословны. Характерной чертой является их отсутствие правдивости. Они лжецы и хвастуны. Настроение обычно веселое и уверенное; иногда высокомерное, угрюмое, капризное, раздражительное и иногда подавленное или тревожное. Они неожиданно меняются от одного настроения к другому. Раздражительность, со вспышками гнева, распространена. Они часто становятся угрожающими и разрушительными. Восемнадцать процентов случаев Крепелина пытались совершить самоубийство. По крайней мере одна треть из них были театральными попытками из-за страха наказания. Детское тщеславие и самомнение — очень распространенный симптом, с хвастливыми наклонностями. Заметной чертой является отсутствие каких-либо глубоких эмоциональных реакций. Они не реагируют нормально и должным образом на свое окружение. Другой характерный дефект — их полное отсутствие сочувствия к кому-либо другому. Они склонны быть жестокими к животным, а также к людям. Они проявляют мало привязанности к родителям, детям или родственникам и лишены чувства приличия и личной чистоты. В детстве они чрезвычайно хлопотны в школе. Некоторым приходится идти в опекунские учреждения для ухода. Многие — прогульщики в школе и убегают из дома, становясь странниками и бродягами. Они склонны к сексуальному возбуждению, нерегулярностям и преступлениям различного рода. Семьдесят процентов случаев Крепелина были ворами, начавшими воровать в детстве; двадцать процентов были растратчиками и двенадцать процентов виновными в мошенничестве или подлоге. Практически каждая разновидность преступления была представлена. Они проявляют необычайную склонность возвращаться к преступным привычкам. Тюремная жизнь делает некоторых покорными, но других начинает в войне против общества. Они часто пытаются применить насилие или оказывают пассивное сопротивление закону. Они иногда развивают ипохондрические наклонности. Дружеские предложения встречают с недоверием. Некоторые упрямы, угрюмы, нераскаянны и им нечего сказать, или лгут и объясняют, перекладывая вину на других. Таким образом развивается оппозиция всему организованному обществу. Они часто смотрят на себя как на мучеников. Другие воспринимают ситуацию легко и преуменьшают серьезность своего положения. Некоторые, кажется, действительно видят ошибку своих путей. Антисоциальные индивиды рано или поздно, как и другие психопаты, очень склонны к истерическим приступам, обморокам или даже судорогам. Могут быть отмечены анестезии и гиперестезии. Некоторые пациенты жалуются на головную боль, нарушенный сон, сновидения и т. д. Антисоциальные в клинике Крепелина составляли менее десяти процентов психопатов, из которых семьдесят процентов были мужчинами. Половина женщин были проститутками. Более восьмидесяти процентов случаев были в возрасте до двадцати лет.

Интеллектуальный уровень «склочных» психопатов обычно довольно высок. Как правило, эти лица демонстрируют сужение интеллектуальной сферы, однако при этом обладают ярко выраженной проницательностью, позволяющей им использовать других в своих интересах. Некоторые проявляют склонность к педантизму и буквоедству. Память у них хорошая, но искаженная эмоциональной окраской. Суждения извращены и ненадежны. Они доверчивы и принимают утверждения без доказательств, но с подозрением относятся ко всему, что не согласуется с их собственными идеями. Влияние этих факторов приводит к эмоциональной возбудимости. Это всегда страстные, чувствительные люди, которые приходят в возбуждение из-за пустяков. Ситуация осложняется выраженной самоуверенностью, при которой они преуменьшают собственные недостатки. Неизбежным следствием становятся ссоры. Важность всего преувеличивается. Они приходят к выводу, что соседи и другие люди объединились против них. Иногда чувство враждебности переносится с одного человека на другого. Пациент постоянно находится в конфликте с кем-либо. Они почти неизменно принадлежат к мужскому полу и, как правило, находятся в среднем или пожилом возрасте, когда попадают под наблюдение.

Для статистических целей комитет Ассоциации описал дифференциацию психопатических личностей следующим образом:

«Под обозначением "психопатическая личность" объединяется большая группа патологических личностей, чья аномалия склада выражается главным образом в характере и интенсивности их эмоциональных и волевых реакций. Чтобы соответствовать требованиям современного употребления, термин для этой группы был сокращен по сравнению со старым названием "психозы при конституциональной психопатической неполноценности", с которым он является синонимом. Лица с интеллектуальным дефектом (умственной отсталостью) в эту группу не включаются.

Некоторые из предыдущих групп, фактически все так называемые конституциональные психозы — маниакально-депрессивный, деменция прекокс, паранойя, психоневрозы и т. д. — могут рассматриваться как возникающие на почве психопатической неполноценности или конституции, поскольку предшествующий психический склад при этих состояниях более или менее отчетливо обнаруживает аномалии в эмоциональной и волевой сферах. Эти реакции, по-видимому, связаны с особыми формами психопатического склада, которые в настоящее время довольно хорошо дифференцированы, и сопутствующие психозы также имеют свои отличительные черты.

Однако остаются различные другие, менее хорошо дифференцированные типы психопатических личностей, и в них психотические реакции (психозы) также отличаются от тех, что уже были указаны в предыдущих группах.

Именно эти менее хорошо дифференцированные типы эмоциональных и волевых отклонений и следует обозначать, по крайней мере для статистических целей, как психопатическую личность. Тип расстройства поведения, социальные реакции, направленность интересов и т. д., которые могут проявлять психопатические личности, придают особые черты многим случаям, например: преступные наклонности, моральная недостаточность, бродяжничество, сексуальные извращения и различные темпераментальные особенности.

Выраженные психические расстройства или психозы, которые развиваются у психопатических личностей и приводят к их госпитализации, разнообразны по своей клинической форме и обычно носят эпизодический характер. Наиболее частыми являются приступы раздражительности, возбуждения, депрессии, параноидные эпизоды, преходящие состояния спутанности и т. д. Истинные тюремные психозы относятся к этой группе.

В соответствии с изложенной выше точкой зрения, психопатическая личность с маниакально-депрессивным приступом должна быть отнесена к маниакально-депрессивной группе, и точно так же психопатическая личность с шизофреническим психозом должна быть включена в группу деменции прекокс.

Психопатические личности без эпизодического психического приступа или каких-либо психотических симптомов должны быть помещены в группу "без психоза" под соответствующим подзаголовком».

К сожалению, не существует статистики, показывающей распространенность психопатических личностей в обществе. Изучение 70 987 первичных поступлений в государственные больницы показывает, что психозы, связанные с этим состоянием, составляли лишь 1,12 процента от общего числа. С другой стороны, отчеты Психиатрической клиники Фиппса показывают уровень госпитализации психопатов более шести процентов за пятилетний период. Когда они попадают в государственную больницу, это обычно происходит из-за развития маниакально-депрессивного безумия или какого-либо другого четко определенного психоза. Важными и проблемными с социальной точки зрения являются те случаи, которые не доходят до больниц. Гораздо больший процент можно найти в исправительных и пенитенциарных учреждениях. Сегодня нет более важной проблемы, чем отношение государства к психопатическому преступнику. Влияние этих лиц на общество в целом — это то, что мы в настоящее время не имеем возможности оценить.

ГЛАВА XVIII ПСИХОЗЫ ПРИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Литература об умственной отсталости почти так же стара, как и литература по медицине. Имбецильность довольно подробно изучалась Платоном и Галеном и была признана Феликсом Платером, которому приписывают первую известную классификацию душевных болезней (XVII век). Фицгерберт в своем труде «Natura Brevium» в 1652 году включил следующее интересное определение идиотии: «Тот, кого следует называть слабоумным и идиотом от рождения, — это такой человек, который не может сосчитать двадцать пенсов, не может сказать, кто его отец или мать, и не знает, сколько ему лет, так что очевидно, что у него нет понимания или разума, чтобы судить, что пойдет ему на пользу, а что во вред; но если у него достаточно понимания, чтобы знать и понимать буквы и читать благодаря обучению или информации, то кажется, что он не является идиотом». Одним из первых медицинских авторов, подробно обсуждавших психические дефекты, был Эскироль. Дифференцируя их от душевных болезней, он сказал: «Идиотия — это не болезнь, а состояние, при котором интеллектуальные способности никогда не проявлялись или никогда не были развиты в достаточной степени, чтобы позволить идиоту приобрести такой объем знаний, какой способны получить лица его возраста, находящиеся в сходных обстоятельствах. Идиотия начинается с жизнью или в том возрасте, который предшествует развитию интеллектуальных и аффективных способностей, которые с самого начала являются такими, какими им суждено быть в течение всего периода существования»... «Человек в состоянии деменции лишен преимуществ, которыми он пользовался ранее. Он был богатым человеком, который стал бедным. Идиот, напротив, всегда находился в состоянии нужды и нищеты». Подробный трактат на тему кретинизма был опубликован Фодере в 1792 году.

Тредголд, обсуждая этиологию умственной отсталости, делит причины на факторы, указывающие на вариацию зародышевой плазмы или вызывающие ее, и факторы, действующие непосредственно на потомство. Первые включают невропатическую наследственность, алкоголизм, туберкулез, сифилис, кровное родство и возраст родителей. Среди последних — аномальные психические и физические состояния матери во время беременности или травма плода; аномалии родов, первородство и преждевременные роды; а после рождения — травматические, токсические, судорожные и нутритивные факторы. Он обнаружил невропатическую наследственность более чем в восьмидесяти процентах изученных случаев. В 64,5 процента случаев наследственность проявлялась в форме психических дефектов, душевной болезни или эпилепсии, а в восемнадцати процентах — паралича, кровоизлияния в мозг, неврозов различного рода или психозов. В исследованной серии случаев в 46,5 процента имелись сведения об алкоголизме. Туберкулез встречался в семьях тридцати четырех процентов, сифилис — в 2,5 процента, кровное родство — в пяти процентах, а значительное различие в возрасте родителей — в четырех процентах. Факторы, действующие непосредственно на потомство до, во время или после родов, присутствовали в шестидесяти пяти процентах случаев. Годдард в исследовании 327 случаев обнаружил наследственную умственную отсталость в пятидесяти четырех процентах, вероятную наследственность в 11,3 процента, невропатическую наследственность в двенадцати процентах, несчастные случаи различного рода в девятнадцати процентах и отсутствие какой-либо установленной причины в 2,6 процента от общего числа.

Определение слабоумного лица, предложенное Королевским колледжем врачей Лондона и впоследствии принятое английской Королевской комиссией, гласит следующее: «Тот, кто способен зарабатывать на жизнь при благоприятных обстоятельствах, но неспособен из-за психического дефекта, существующего с рождения или с раннего возраста, (а) конкурировать на равных условиях со своими нормальными сверстниками; или (б) управлять собой и своими делами с обычной осмотрительностью». Английский Закон об умственной отсталости 1913 года включал следующее определение: «Лица, у которых с рождения или с раннего возраста существует психическая неполноценность, не достигающая степени имбецильности, но настолько выраженная, что они нуждаются в уходе, надзоре и контроле для своей собственной защиты или для защиты других, или, в случае детей, которые в силу такой неполноценности кажутся постоянно неспособными получать надлежащую пользу от обучения в обычных школах». Следует отметить, что имбецилы и идиоты не подпадают под действие этих определений. Это связано с тем, что термин «слабоумие» (feeblemindedness), как он используется в Англии, включает только аменцию высокой степени по Тредголду или дебилов (Morons), как их определяет Годдард. Классификация последнего выглядит следующим образом:

1. Дебилы высокой степени — те, кто может выполнять довольно сложную работу, лишь изредка или вовсе без надзора, управлять простыми механизмами или ухаживать за животными, но не способны планировать.

2. Средняя степень — те, кто способен выполнять только рутинную работу в учреждении.

3. Низкая степень — те, кто способен только выполнять поручения, делать легкую работу, застилать постели, мыть полы или убирать комнаты — если нет большой сложности в обстановке.

Тредголд описывает имбецильность как аменцию средней степени, а идиотию — как аменцию низкой степени.

Закон об умственной отсталости Англии определяет идиотов как «лиц, настолько глубоко дефектных в умственном отношении с рождения или с раннего возраста, что они не способны защитить себя от обычных физических опасностей». Он также относит моральных имбецилов к «лицам, которые с раннего возраста проявляют некоторый постоянный психический дефект в сочетании с сильными порочными или преступными наклонностями, на которые наказание оказало незначительный сдерживающий эффект или не оказало его вовсе». Имбецил, согласно определению Королевской комиссии Англии, — это «тот, кто в силу психического дефекта, существующего с рождения или с раннего возраста, неспособен зарабатывать на жизнь, но способен защитить себя от обычных физических опасностей».

Тредголд классифицирует слабоумие, имбецильность или идиотию, если они вызваны патологическими зародышевыми вариациями (вызванными алкоголизмом, туберкулезом, сифилисом и т. д. и проявляющимися аменцией, душевной болезнью, эпилепсией и т. д.), как простые, микроцефалические или монгольские. Он описывает те, которые представляют собой соматические модификации вследствие грубых поражений головного мозга, как сифилитические, амавротические, гидроцефалические, поренцефалические, склеротические, паралитические и другие токсические, воспалительные или сосудистые формы. Соматические модификации вследствие дефектного питания мозга он делит на эпилепсию, кретинизм, нутритивные формы и изоляцию (сенсорную депривацию).

Классификация психических дефектов, используемая Ферналдом в Массачусетской школе для слабоумных и основанная на ментальном возрасте, выглядит следующим образом: Идиот — низкая степень, менее одного года; средняя степень, один год или более; высокая степень, два года. Имбецил — низкая степень, три и четыре года; средняя степень, пять лет; высокая степень, шесть и семь лет. Дебил (Moron) — низкая степень, восемь и девять лет; средняя степень, десять лет; высокая степень, одиннадцать и двенадцать лет. Ферналд обращает внимание на то, что диагноз не может основываться только на ментальном возрасте. Необходимо учитывать коэффициент интеллекта. Он определяется путем деления ментального возраста на физический. Это сравнение среднего интеллекта ребенка с использованием нормы в качестве стандарта. Диагноз не может быть окончательно поставлен до достижения шестнадцатилетнего возраста или до тех пор, пока не будет определен вероятный ментальный возраст в шестнадцать лет.

Американская ассоциация по изучению слабоумия использует следующие определения: «Идиот — это психически дефектное лицо, имеющее ментальный возраст не более 35 месяцев или, если это ребенок, коэффициент интеллекта менее 25. Имбецил — это психически дефектное лицо, имеющее ментальный возраст от 36 до 83 месяцев включительно или, если это ребенок, коэффициент интеллекта от 25 до 49. Дебил (Moron) — это психически дефектное лицо, имеющее ментальный возраст от 84 до 144 месяцев включительно или, если это ребенок, коэффициент интеллекта от 50 до 74».

Тредголд выражает мнение, что «душевная болезнь слабоумных и имбецилов высокой степени в целом не отличается от той, что встречается у обычных людей». В шестидесяти двух случаях, находившихся под его наблюдением, он обнаружил следующие формы: мания — тридцать два; меланхолия — шестнадцать; чередующаяся мания и меланхолия — шесть; ступор — один; бредовое безумие — один; и ювенильный прогрессивный паралич — шесть. Он также говорит об эпилептическом безумии и терминальной деменции в своих случаях.

Крепелин описывает определенные характеристики как очень общие для группы умственной отсталости, которую он предпочитает называть «олигофренией». Восприятию часто мешают дефектное зрение, помутнение хрусталика и роговицы, ошибки рефракции, атрофия зрительного нерва или глухота. Восприятию внешних впечатлений также может в некоторой степени препятствовать нарушение внимания. Как правило, до пациентов доходят только более резкие и сильные раздражители, и эти впечатления замедленны. Многие события ускользают от их внимания полностью, а их чувственные восприятия в лучшем случае бедны и скудны. Нарушения внимания проявляются в осанке, выражении лица, походке и поведении, так что они производят впечатление апатии и безразличия, когда их истинные чувства совершенно иные. Усиленное усилие не может быть вызвано напряжением воли, равно как и усталость, к которой приводят такие попытки, не может быть преодолена. Повторные тесты различного рода показывают заметное снижение способности к восприятию. При глубокой идиотии трудно определить, можно ли вообще произвести какое-либо впечатление на органы чувств. Когда пациенты реагируют на сильный укол булавкой, это происходит только после значительной задержки, при этом восприятие и внимание одинаково нарушены. Шлезингер обнаружил, что пятьдесят пять процентов его случаев не проявляли интереса, тридцать пять процентов были отвлекаемыми, а десять процентов демонстрировали повышенную утомляемость. Доказательством отсутствия внимания является тот факт, что слабоумные, как правило, не восприимчивы к гипнозу.

Восприятие цветов, формы и размеров неуверенное и затрудненное. Пациенты обычно учатся различать цвета очень поздно. У них не может сформироваться ясное представление об очертаниях, поверхности или содержании предметов. У них возникают значительные трудности с объединением слогов и предложений. Они узнают детали, но не значение картинок. При переработке впечатлений они не способны отличить реальное от случайного или несущественного. Это порождает путаницу идей. Изменения в размере, цвете, форме и т. д. всегда раздражают их. Их недостаток наблюдательности и способности к различению объясняет отсутствие робости в присутствии незнакомцев, что характерно для нормальных детей. Также наблюдается дефектное восприятие слуховых впечатлений, и они не способны понимать очень знакомые звуки. Лей показал, что они часто не могут идентифицировать буквы, которые слышат в произношении. Наблюдается выраженная неспособность уловить смысл обычных слов. Чувство вкуса и обоняния сравнительно гораздо менее нарушено. Очень дефектные дети сразу возражают против хинина, когда он попадает на язык. Тем не менее, многие не замечают неприятных запахов или даже вкуса экскрементов и т. д. — вещей, которые крайне неприятны для нормальных людей, — и совершенно безразличны к качеству своей пищи. Сенсорные нарушения кожи не очень выражены. Однако в серии эстезиометрических тестов Лей получил неудовлетворительные «автоматические» ответы в восемнадцати случаях, бессмысленные ответы в сорока восьми и разумные ответы в одиннадцати из 127 обследованных умственно отсталых. Применение осязания для распознавания предметов приобретается с трудом. Ощущения боли также несколько притуплены, и некоторые дефектные лица, по-видимому, нечувствительны к ударам и т. д. То, что чувство положения и локализации развито нехорошо, часто проявляется в грубых, неловких движениях. Отсутствует чувство веса и движения. Демур обнаружил, что слабоумные обычно указывали на более крупный предмет как на более тяжелый, даже если он был легче по весу. Клапаред обнаружил, что эта характеристика присутствует у одного процента из девяноста семи учеников, отвергнутых в результате психических тестов, у восьми процентов слабоумных легкой степени и у шестидесяти пяти процентов случаев с выраженным дефектом. Память всегда вовлечена. Поверхностные впечатления легко теряются. Джонсон подверг семьдесят два дефектных ребенка тестам на удержание. Семьдесят могли правильно повторить только три числа; шестьдесят шесть — только четыре; пятьдесят один — только пять; двадцать семь — только шесть; четырнадцать — только семь, и четыре — только восемь. Тесты Ранчбурга показали, что они очень восприимчивы к внушению. Некоторые дефектные лица, с другой стороны, обладают особой способностью запоминать даты, числа, выполнять арифметические действия и т. д. Дефект памяти обычно проявляется более всего в неспособности воспользоваться опытом прошлого. Пациенты учатся с трудом, мало читают и забывают то, чему их учат. События жизни оставляют мало следов и производят на них лишь поверхностное впечатление. Интеллектуальный горизонт по этой причине очень ограничен. Их мысли ограничены в основном вопросами одежды, еды и т. д.

Фундаментальным препятствием в умственном прогрессе дефектных лиц является неадекватная переработка общих впечатлений и концепций. Отсутствует какое-либо понимание важности времени, событий, чисел и т. д. У них часто нет никакого представления о значении денег. Даты обычно ничего не значат, и они часто не могут определить время дня. Ход мыслей, как показывают тесты, проведенные Букколой, замедлен. Их бедность мышления проявляется в том факте, что дефектные дети могут придумать лишь около одной четверти слов за данное время по сравнению с тем, что приходит на ум нормальному ребенку — тест, предложенный Бине. Тесты, о которых сообщают Соммер, Натан, Бине и другие, показывают заметную задержку во времени ассоциаций и обедненную умственную способность. Они часто повторяют тестовое слово или дают совершенно бессмысленные ответы. Ассоциации не фиксируются при повторных тестах, как это происходит у нормальных людей (Врешнер). Им нелегко повторять числа, месяцы года или дни недели в обратном порядке. Они не могут подставить пропущенные слова или слоги в предложениях (тест Эббингауза). Им трудно собирать пазлы или части карточек. Ревес обнаружил, что им труднее научиться делить, чем вычитать или складывать. Умножение, как он обнаружил, усваивается легче всего. Они плохо справлялись с тестами, требующими каких-либо рассуждений или суждений. Они совершенно неспособны определять или объяснять абстрактные концепции любого рода. Они не могут объяснить смысл басен и не имеют понимания иронии. Также они не могут исправить самые очевидные ошибки в тестовых предложениях. У них нет инсайта относительно своего собственного состояния и нет понимания ни прошлых, ни настоящих событий. Их способность к эффективному занятию и трудоустройству сильно снижена. Их способность получить образование также ограничена. Из 286 случаев, обследованных в школе, Шлезингер обнаружил, что только пятнадцать процентов были прилежны в своих привычках. Девять процентов провалились в тестах на письмо, восемнадцать — на чтение и двадцать четыре процента — на арифметику.

Эмоциональная жизнь также сильно обеднена и нестабильна. Нет чувства стыда и нет чувства семейной гордости или патриотизма. Часто наблюдается склонность к совершению преступных действий. Как правило, настроение безразличное и апатичное — в незнакомой обстановке они иногда бывают робкими и тревожными. Некоторые стыдятся своих дефектов речи и неловкости. Другие проявляют детскую веселость или удовлетворение и самоуверенность. Наблюдается склонность к неконтролируемому смеху, приступам тревоги, гневного возбуждения или детскому отчаянию с истерическими проявлениями, которые быстро проходят. Обычно пациенты безобидны, управляемы и хорошо себя ведут, но легко поддаются плохому влиянию. Часто они странные, причудливые, капризные, упрямые и по-детски наивные. Хеннеберг, обследовавший большую серию случаев, описал 33,8 процента как тревожных, робких, чувствительных и склонных к плачу; 15,7 процента как апатичных, мечтательных, вялых и замкнутых; 12,6 процента как тихих, серьезных, добродушных, общительных и приятных; 18,7 процента как активных, веселых, поверхностных, игривых и болтливых; и девятнадцать процентов как грубых, злобных, упрямых, раздражительных и сварливых. Сексуальная жизнь иногда не развита или может проявлять реальные извращения. Бонхёффер обнаружил шесть идиотов и пятьдесят три слабоумных лица при обследовании 190 проституток. Волевые проявления дефектного лица в значительной степени импульсивны. Они действуют без размышления или учета последствий и легко поддаются побуждению совершить неподобающие действия. Торможение воли проявляется в дефектном контроле обычных движений при выполнении команд. Они всегда медленно учатся ходить. Детская неспособность выполнять более тонкие и точные движения не исчезает позже, как это происходит в ходе нормального развития. Это проявляется в их походке, неловких движениях и т. д. Крепелин интерпретирует склонность к ночному недержанию мочи как свидетельство волевого расстройства, а также стереотипные, ритмичные движения идиота. Лазер обнаружил, что сорок процентов его случаев имели привычку грызть ногти на пальцах.

В зависимости от торможения волевых импульсов Крепелин описал две клинические группы слабоумных — возбудимые и апатичные или тупые. Возбужденные формы встречаются гораздо чаще. Шлезингер, однако, обнаружил тридцать один процент случаев апатичной разновидности; двадцать девять процентов были возбудимыми; двадцать восемь процентов имели простые психические дефекты, а остальные проявляли антисоциальные тенденции. В апатичной или тупой форме наблюдается выраженное нарушение внимания; пациент не проявляет интереса к своему окружению, кажется вялым, неловким, эмоционально тупым и лишенным какого-либо добровольного импульса, часто делая только то, к чему его побуждают. Они обычно добродушны, довольны и выполняют простую работу под руководством, медленным и механическим способом. Более легкие степени относятся к тупому, слабовольному, легко поддающемуся влиянию типу. Они робки, беззаботны и приятны. Возбудимая разновидность, с другой стороны, демонстрирует бесцельную, ртутную изменчивость. Их внимание легко переключается с одного на другое. Они не могут сидеть спокойно, беспокойны и постоянно находятся в движении. Иногда они бывают агрессивны.

Дефектный контроль моторных импульсов волей также проявляется у дефектных лиц через нарушение речи и письма. Крайльсхаймер обнаружил нарушения речи в 36,3 процента своих случаев, Шлезингер — в тридцати процентах, а Лейбушер — в пятидесяти процентах. Они часто могут слышать, будучи немыми, иногда восстанавливая речь во время приступа возбуждения. Лей сообщил о заикании в двенадцати процентах своих случаев и запинках в тринадцати процентах. Иногда встречаются аграмматизм и акатафазия. Словослепота также упоминается как симптом, и наблюдались различные нарушения чтения и письма.

Согласно Крепелину, важными вехами развития в жизни молодых людей являются овладение речью (один год), начало школьной жизни (шесть лет), появление (четырнадцать лет) и завершение (восемнадцать лет) полового развития. Первый и второй периоды представляют относительные уровни идиотии низкой и высокой степени, третий — имбецильности, а четвертый — слабоумия. Эта классификация несколько похожа на классификацию Вейгандта. Образование, обычно получаемое более высокой степенью слабоумных, несколько ограничено. Они могут даже преуспевать в определенных случайных видах работы, например, в музыке, искусстве и т. д. Они обычно слабы в математике и, как правило, лишены интереса и прилежания. Следует ожидать затрудненного восприятия и умственной утомляемости. Им приходится повторять вещи неоднократно, так как их память нехороша. Их образование часто является достаточным в одних направлениях и очень недостаточным в других. Их суждения однобоки, их кругозор узок, а их мирские знания по-детски наивны. То, что они приобретают в школе, вскоре забывается. Они не проявляют интереса к религии, политике или текущим важным событиям, и по всем вопросам высказываются очень непрактичные идеи. Эмоциональные проявления варьируются. Некоторые приятны, веселы, покладисты; другие робки, нежны, чувствительны, слегка эмоциональны или тревожны. Они более склонны быть упрямыми, строптивыми, непослушными, грубыми, раздражительными, необщительными и вспыльчивыми. У некоторых бывают периоды активного возбуждения, и они становятся угрожающими, оскорбительными и агрессивными. Иногда предпринимаются попытки самоубийства, хотя они обычно не являются подлинными. Некоторые склонны к сексуальным эксцессам, лжи или мошенничеству. В некоторых случаях встречаются и сексуальные извращения. Они обычно неспособны к какой-либо постоянной занятости и переходят от одного дела к другому. Как правило, они имеют слабое представление о ценности денег и тратят их безрассудно. Они очень восприимчивы к алкоголизму и часто совершают мелкие преступления. Иногда появляются истерические проявления — обмороки, припадки и т. д. Наблюдались состояния спутанности и помрачения сознания. Часто отмечаются импульсивные тенденции. В некоторых случаях психопатические черты очень поразительны. Появляются возбудимые, нестабильные, импульсивные, сварливые и антисоциальные типы, а также лжецы и мошенники. Периодические возбуждения и депрессии напоминают маниакально-депрессивные формы.

Значительная путаница была вызвана связью, которая, по мнению некоторых, существует между умственной отсталостью и деменцией прекокс. Крепелин говорил о «привитой гебефрении», как показано в следующей цитате из его восьмого издания: «Я давно высказал предположение, что некоторые, не очень частые формы идиотии с хорошо развитыми манеризмом и стереотипиями были ранним проявлением деменции прекокс». Он придерживается мнения, что «аффектированные манеры некоторых идиотов, а также сопутствующие стереотипии позы и движения в дополнение к негативистским импульсам и постоянной упрямой недоступности для всех попыток контакта, не имеют никакого отношения к обычным детским особенностям и принадлежат, напротив, к хорошо известной картине деменции прекокс». Он интерпретирует «demenza precocissima» Санте де Санктиса и «dementia infantilis» Хеллера как принадлежащие к деменции прекокс, а не к группе умственной отсталости. Далее он высказывает предположение, что «слабоумие, существующее с юности без очаговых симптомов и позже ведущее к деградации, как правило, следует рассматривать как пфропфгебефрению (привитую гебефрению), если можно исключить эпилепсию и церебральный сифилис, первую — отсутствием припадков, второй — результатами реакции Вассермана». Привитая гебефрения или «пфропфгебефрения» изучалась различными наблюдателями. После анализа десяти случаев Васнер пришел к выводу, что слабоумие предрасполагает к деменции прекокс. Вейгандт и различные другие авторы не согласны с Крепелином по этому вопросу. Однако общепризнано, что возникновение маниакально-депрессивных и других аффективных психозов у умственно отсталых встречается совсем не редко.

В качестве особых типов Крепелин описал микроцефалические разновидности, туберозный склероз Хартдегена и Бурневиля (1880), сосудистые и другие дефекты мозга, инфантилизм, дисэноидные и другие эндокринные состояния, монгольскую идиотию, гидроцефалию, энцефалитические формы и т. д. Альцгеймер, Хаммарберг и Бурневиль составили патологические классификации умственной отсталости.

Психозы, которые делают необходимым госпитализацию умственно отсталых в больницы для душевнобольных, сравнительно редки, как показывают статистические данные. По словам статистического руководства, «наиболее распространенными психическими расстройствами являются эпизоды возбуждения или раздражительности, депрессии, параноидные тенденции, галлюцинаторные приступы и т. д.». Случаи, диагностированные как маниакально-депрессивные психозы или деменция прекокс, не показаны в группе умственно отсталых. Три и сорок восемь сотых процента поступлений в больницы Массачусетса в течение 1919 года были диагностированы как психозы при умственной отсталости. В течение восьми лет уровень поступлений в больницы Нью-Йорка составил 2,8 процента. Поступления в двадцать одно учреждение в других штатах составили 4,33 процента от общего числа зарегистрированных. В 70 987 поступлениях в сорок восемь больниц в шестнадцати штатах психозы при умственной отсталости составили 3,22 процента от всех первичных поступлений.

УКАЗАТЕЛЬ

A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L
M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | Z

Abbot, E. Stanley, 248

Abraham, Karl, 419

Abrahamson, Isador, 341

Acute chorea, 338

Acute hemorrhagic polioencephalitis superior, 356, 357

Administration and legislation, 50

Adrenal diseases, 214

Adrenal stigmata, 204

Adrenals, lesions of, 214

Agnew, D. Hayes, 34

Albany Hospital, 107

Albrecht, 436

Alcoholic psychoses, 344

acute hallucinosis, 356

acute intoxication, 348

alcoholic deterioration, 350, 351

alcoholic paralysis, 357

chronic hallucinosis, 357

chronic intoxication, 349

delirium tremens, 352

delimitation, 358

history, 344

Korsakow's psychosis, 354

pathological intoxication, 349

pathology, 356

statistics, 360, 361

Aliens in hospitals, 160

Alzheimer, A., 225, 286, 302, 303, 304, 325, 354, 356, 485, 486, 536

Alzheimer's disease, 274

Amentia, 401

American Institute of Criminal Law, 176

Американская психиатрическая ассоциация, 173, 231, 234, 245, 247, 263, 276, 291, 307, 320, 325, 331, 358, 390, 405, 421, 438, 453, 473, 487, 501, 521

Anderson, Victor V., 178

Anxiety neuroses, 501

Appropriations, hospital, 26

Aretaeus, 234, 409

Arnold, 142

Arsenic psychoses, 373

Arteriosclerosis, cerebral, 280

apoplectiform attacks, 288

delimitation of psychoses, 291

depressions, 287

deterioration, 287, 288

epileptiform attacks, 287, 288

excitements, 287, 288

pathology, 281, 282, 285, 286

statistics, 292

Aschaffenburg, G., 398

Aurelianus, 235, 409

Babcock, J. W., 379

Babinski, J., 494

Bailey, Pearce, 188

Baillarger, J., 411

Ball, Jau Don, 32

Ballet, G., 197

Barker, Lewellys F., 282, 309, 310, 364, 383

Barrett, Albert M., 115, 248

Baths, continuous, 98

Bayle, A. L., 221, 293

Beers, Clifford W., 121, 122, 123, 124, 127, 129

Bellevue Hospital, 106

Bianchi, L., 384

Billigheimer, E., 211

Binswanger, Otto, 191

Birnbaum, K., 197

Bleuler, E., 130, 145, 275, 436, 444, 445, 446, 447, 471

Bloomingdale Hospital, 38

Blumer, G. Alder, 46, 124

Blumgarten, A. S., 203, 205

Boards of Charities and Corrections, 52

Boards of control, 52

Boards of managers, 51

Boards of trustees, 51

Bonhöffer, K., 188, 347, 352, 353

Boston Police Act, 64

Boston State Hospital, 43

Boveri, Piero, 341

Brachet, J. L., 490

Brain or nervous diseases, psychoses with, 332

acute chorea, 338

cerebral embolism, 332

cerebral hemorrhage, 332

cerebral thrombosis, 332

encephalitis lethargica, 339

meningitis, tubercular, 336

multiple sclerosis, 336

paralysis agitans, 334

statistics, 343

tabes dorsalis, 337

Brain lesions, symptoms due to, 282, 283

Brain tumors, 326

frequency, 327

psychoses, 328, 329, 330, 331

statistics, of psychoses, 331

symptoms, 327

Brattleboro Retreat, 43

Breuer, 494, 495

Briggs, L. Vernon, 248

Briquet, 490

British Association, 240

Bromide psychoses, 371

Buckley, A. C., 422, 453

Bucknill, J. C., 234, 393, 394

Bumke, 436

Burnham, Wm. H., 131

Burr, C. W., 338

Buzzard, E. F., 340

Cabot, Richard C., 20

Calmeil, J. L., 221, 293

Camp, Carl D., 334

Campbell, C. Macfie, 115, 132, 248, 497

Casamajor, Louis, 371, 373

Case rate, general diseases, 18

Causes of death, 17, 18

Celsus, 139, 234, 253

Central neuritis, 437

Cerebral embolism, 332

Cerebral hemorrhage, 332

Cerebral syphilis, 308

delimitation of psychoses, 320

gummatous, 310

meningeal, 309

pathology, 309

salvarsan therapy, 319

statistics, 321, 322

symptomatology, 311

treponema in inactive cases, 320

vascular, 310

Cerebral thrombosis, 332

Cerebropathica psychica toxaemica, 404

Chloral hydrate, 370

Chorea, acute, 338

Civil war psychoses, 186

Clark, L. Pierce, 478, 479, 480

Classification of mental diseases, 234

American Psychiatric Association, 248, 249, 250

Aretaeus, 234

Aurelianus, 235

British Association, 240

Celsus, 234

Cullen, 235

Esquirol, 236

Flemming, 236, 237, 238

Galen, 235

Griesinger, 239

Hippocrates, 234

Kraepelin, 242

Krafft-Ebing, 240

Linnaeus, 235

Maudsley, 239

Pinel, 236

Plater, 235

Pritchard, 236, 239

Régis, 240

Roman, 235

Sauvages, 235

Vogel, 235

Clouston, T. S., 7, 8, 140, 144, 266, 304, 346, 508

Cobb, Stanley, 133

Cocaine psychoses, 367

Colajanni, 178

Collapse delirium, 400

Columbia State Hospital, 41

Columbus State Hospital, 43

Commitment, methods of, 58

Communicable diseases, 23

Compression of brain, 253

Concord State Hospital, 43

Concussion of brain, 253

Continuous baths, 98

Copp, Owen, 67, 81, 131

Cramer, 463

Criminal responsibility, 169

Criminal responsibility, laws relating to, 172

Criminals, psychoses in, 180, 181, 182

Crowbar case, 254

Cullen, William, 235, 490

Curtin, Roland G., 35

Cushing, Harvey, 326, 327

DaCosta, J. C., 253

Davenport, Chas. B., 146

Davis, Thomas K., 210

Death rate:

diseases of the nervous system, 18

mental diseases, 19

registration area, 17

state hospitals, 28

Definition of insanity, legal, 172

DeFursac, J. R., 197

Delirium:

acute, 400

collapse, 400

exhaustion, 403

febrile, 396

infection, 395

initial, 398

tremens, 352

Dementia praecox, 440

delimitation, 453, 454, 455

hebephrenia, 441

history, 440

katatonia, 441

Kraepelin's views, 450, 451, 452, 453

mental mechanisms, 442, 443

schizophrenia, 444, 445

statistics, 455, 456, 457

Diagnosis, errors in, 20

Dickens, Charles, 43

Diefendorf, A. R., 229, 324, 422, 429, 455, 492, 506

Diem, 149

Diseases, communicable, 23

Diseases, general case rate, 18

Diseases, general, cause of death, 17

Diseases, mental, social and economic importance of, 15

Dix, Dorothea, 47, 48, 123, 126

Dreyfus, G, L., 429

Drugs and other exogenous poisons, 363

arsenic, 373

bromides, 371

chloral hydrate, 370

cocaine, 367

gases, 374

lead, 372

mercury, 374

morphine, 363, 364

silver, 374

statistics, 375

Drusen, senile, 273

Dublin, Louis I., 21

Dunlap, Chas. B., 309, 337

Earle, Pliny, 106

Eastern State Hospital, Ky., 40

Eastern State Hospital, Va., 36

Economic loss on account of mental diseases, 28

Economo, C. von, 339

Eder, Montague D., 196

Edsall, David L., 372, 374

Embolism, cerebral, 332

Emerson, H., 210

Encephalitis lethargica, 339

Endocrinology and psychiatry, 202

Epilepsy, 475

delimitation of psychoses, 487

epileptic delirium, 483

epileptic deterioration, 485

epileptic dream states, 482

epileptic ill-humor, 481

etiology, 478, 479, 480

pathology of, 485

statistics, 488

Epileptic personality, 478

Epileptics, institutions for, 29

Erlenmeyer, A., 365, 367

Errors in diagnosis, 20

Esquirol, J. E. D. 142, 236, 293, 524

Etiology of mental diseases, 138, 154

alcoholism, 152

arteriosclerosis, 152

brain tumor, 152

cerebral syphilis, 152

epilepsy, 152

heredity, 145

other factors, 153

pellagra, 152

psychic traumata, 152

senility, 152

traumatism, 152

Evolution of the modern hospital, 34

Exhaustion delirium, 403

Expenditures, hospital, 26

Falret, J., 411

Falta, Wm., 203, 206, 207, 208

Farrar, Clarence B., 122, 189

Febrile delirium, 396

Fernald, Walter E., 527

Ferri, E., 177

Feuchertsleben, E. von, 141, 394, 462, 489

Flemming, C. F., 236, 237, 238, 346, 410, 461

Focal symptoms due to brain lesions, 282, 283

Foreign born in hospitals, 160

Fracastoro, 293

Franz, S. I., 372

Friedreich, J. B., 394, 395

Freud, S., 130, 145, 225, 226, 448, 472, 473, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501

Furbush, Edith M., 27, 29, 248

Galen, 235, 253, 409

Garofalo, 178

Garretson, W. V. P., 206

Gases, 374

General diseases:

case rate, 18

cause of death, 17

General paralysis, 293

delimitation, 307

etiology, 294

history, 293

juvenile form, 304

pathology, 303

physical signs, 301

statistics, 306, 307

types, 298

Georgia State Sanitarium, 51

Gesell, Arnold, 131

Goddard, H. H., 525

Goldberger, J., 381, 382

Gonadal stigmata, 205

Grasset, Joseph, 509

Gregor, A., 386

Griesinger, W., 105, 142, 239, 260, 383, 411, 462

Hamilton, A. S., 324

Handcock, Thos., 39

Harlow, John M., 254

Harrisburg State Hospital, 48

Hartford Retreat, 40

Hartung, M. U., 200

Haslam, J., 293, 344

Hecker, E., 222, 241, 440, 441

Heinroth, J., 104, 239, 394, 395, 462

Hemorrhage, cerebral, 332

Henderson, D. K., 336

Heredity, Mendelian, 145

Heredity in mental diseases, 145, 150

Heubner, 310

Hippocrates, 138, 253, 344, 392, 409, 461, 475

History-taking, 85

Hitzig, 105

Hoch, Aug., 115, 198, 234, 248, 372, 422, 445, 446, 448

Holmes, Oliver Wendell, 230

Hospitals:

Albany, 107

Bellevue, 106

Bloomingdale, 38

Boston Psychopathic, 108

Boston State, 43

Brattleboro Retreat, 43

Columbia State, 41

Columbus State, 43

Concord State, 43

Eastern State, Ky., 40

Eastern State, Va., 36

Georgia State Sanitarium, 51

Harrisburg State, 48

Hartford Retreat, 40

Maryland, 37

McLean, 39

New York, 38

Pennsylvania, 35

Philadelphia, 34

Sheppard and Enoch Pratt, 48

Spring Grove State, 38

St. Elizabeths, 48

Trenton State, 47

Utica State, 46

Worcester State, 42

Hospital social service, 113

Hospital treatment, 84

Hübner, 435

Hunt, J. Ramsey, 284

Huntington, Geo., 323

Huntington's chorea, 323

classification, 325

mental symptoms, 324, 325

statistics, 326

Hurst, A. F., 200

Huss, Magnus, 345

Hydrotherapy, 97

Hysteria, 493

Idiocy, 527, 528, 529

Imbecility, 527

Immigration and mental diseases, 155

Immigration laws, 164

Incidence of mental diseases, 25

Infantilismus, 211

Infection delirium, 395

Insanity, legal definition of, 172

Institutions for mental defectives, 29

Institutions for mental diseases, 25

Involution melancholia, 427

(см. Меланхолия)

Ireland, M. W., 200

Janet, Pierre, 222, 493, 494, 500

Jelliffe, S. E., 235, 236, 293, 461

Jung, C. G., 145, 225, 448, 484, 497

Kahlbaum, K. 222, 412, 440, 441

Kaplan, D. M., 206

Karpas, M. J., 347

Kehrer, F., 434, 435, 436

Кемпф, Э. Дж. 245

Kirby, Geo. H., 84, 115, 248, 342, 430

Kirkbride, Thos., 71

Kline, Geo. M., 56, 67

Knapp, P. C., 329

Knauer, A., 211, 405

Koch, 504, 505

Koch, M. L., 380

Koller, 149

Köppen, M., 256, 258

Koren, John, 51

Korsakow's psychosis, 354, 357, 358

Крепелин, Э., 106, 149, 151, 211, 214, 224, 229, 242, 260, 267, 274, 286, 288, 290, 298, 300, 316, 324, 329, 334, 337, 348, 353, 365, 369, 395, 398, 415, 419, 431, 434, 440, 450, 453, 467, 470, 481, 484, 492, 511, 518, 520, 521, 528, 532

Krafft-Ebing, R. von, 240, 296, 335, 346, 364, 368, 412, 463, 464, 465, 491

Lambert, C. I., 281, 282

Laws, immigration, 164

Laws, Massachusetts, 63, 64, 65, 66

Laws, New York, 61

Laws relating to criminal responsibility, 172

Laws relating to mental diseases, 57, 61

Lead psychoses, 372

Legal definition of insanity, 172

Legislation and administration, 50

Lesions of the adrenals, 214

Lhermitte, J., 284

Life insurance statistics, 21

Linnaeus, 235

Local boards of control, 52

Locomotor ataxia, 337

Lombroso, C., 177, 379, 508

Louis, Pierre, 230

Lust, F., 199

MacCurdy, J. T., 199

Magnan, V., 466, 506

Manic-depressive psychoses, 409

delimitation, 421

depressed type, 417

history, 409

manic type, 416

mixed type, 417

psychological mechanisms, 419

statistics, 422, 423, 424, 425, 426

Mannheim, Paul, 363

Maryland Hospital, 37

Massachusetts legislation, 64, 65, 66

Massachusetts temporary care laws, 63

Maudsley, H., 239, 476

McCarthy, D. J., 323, 335, 338

McLean Hospital, 39

McNaughton case, 171

Melancholia, involution, 427

delimitation, 438

history, 427

statistics, 439

Mendel, E., 463

Mendel, G., 145

Mendelian heredity, 145

Meningitis, tubercular, 336

Mental cases in jails, 63

Mental deficiency, 524

criminals, 179

etiology, 525

history, 524

institutions for, 29

pfropfhebephrenia, 535

statistics, 536

types, 526, 527

Mental diseases:

appropriations for, 26

classification, 234

criminal responsibility, 169, 172

death rate, 19

economic loss, 28

expenditures for, 26

heredity in, 145, 150

history-taking, 85

hospital treatment, 84

incidence of, 25

institutional care of, 25

laws relating to, 57, 61

mental examination, 93

military problems, 188

physical examination, 88

social and economic importance, 15

state care of, 79

Mental hygiene movement, the, 121

Canadian committee, 128

French society, 129

history, 122, 123, 124, 125

National Committee, 124

objects and purposes, 127

state societies, 126

Mercury psychoses, 374

Methods of commitment, 67

Methods of control, 67

Metropolitan Life Insurance statistics, 21

Meyer, Adolf, 84, 106, 115, 116, 122, 130, 251, 346, 427, 452, 463, 471, 504, 505

Meyer, E., 198

Meynert, Th., 401

Miliary plaques, 273

Military problems, 188

Misaurus, 393

Mitchell, S. Weir, 80

Möbius, 493

Modern hospital, evolution of the, 34

Modern progress of psychiatry, 217

Mongeri, L., 384

Morel, Jules, 177, 504

Morgagni, G. B., 142, 410

Morons, 526

Morphine psychoses, 364, 365

Mortality statistics, 16

Mortality statistics, wage earners, 22

Mott, Frederick W., 195, 196, 215, 302

Multiple sclerosis, 336

Murray, J. H., 489

National Committee for Mental Hygiene, 54, 124

Neubürger, 210

Neurasthenia, 498

Neuritis, central, 437

Neuroses, 489

New York Hospital, 38

New York laws, 61

Niles, G. M., 378

Nissl, F., 225, 269, 302, 303, 325, 354, 356, 370, 392, 398, 486

Nolan, Wm. J., 180, 459

Nonne, Max, 190

Norbury, Frank P., 67

Nordau, Max, 178, 508

Nothnagel's syndrome, 283

Nurses, training schools for, 74

Observation wards, 106

Occupational therapy, 100

Occupations, 32

O'Malley, Mary, 372, 374, 375

Opium, use of, 376

Oppenheim, H., 190, 208, 308

Orton, Samuel T., 248

Osler, Wm., 280

Out-patient clinics, 77, 78

Paralysis agitans, 334

Paranoia and paranoid conditions, 461

delimitation, 473

history, 461

statistics, 474

Parant, 335

Paraphrenia, 468, 469

Parathyroid stigmata, 204

Pathologists, 75

Paton, S., 228 364, 422

Pavilion F., Albany Hospital, 107

Pellagra, 378

classification, 390

etiology, 378, 380

history, 378

psychoses, 387, 388, 389

statistics, 390

symptoms, 383

Pennsylvania Hospital, 35

Pfropfhebephrenia, 535

Philadelphia Hospital, 34

Phipps Clinic, 115

Physical examination, 88

Pilgrim, Chas. W., 67

Pineal stigmata, 205

Pinel, 142, 219, 220, 223, 236

Pituitary stigmata, 204

Plater, Felix, 235

Plato, 138

Plocquet, 236

Pollock, Horatio M., 27, 29, 248, 360, 361, 456, 458, 459

Portal, 222

Post-infectious psychoses, 402, 403

Post-rheumatic psychoses, 404

Pritchard, J. C., 236, 239, 410, 462, 506

Procopiu, G., 385

Psychasthenia, 500

Psychiatric Institute, N. Y., 106

Psychiatry, modern progress of, 217

Psychiatry of the war, 185

Psychoneuroses and neuroses, 489

classification, 501

history, 489

hysteria, 493

neurasthenia, 498

psychasthenia, 500

statistics, 503

Psychopathic Hospital, Boston, 108

Psychopathic Hospital, development of the, 104

Psychopathic Hospital, University of Michigan, 107

Psychopathic hospitals, 108, 110, 111, 112, 113, 114, 115

Psychopathic personality, 504

classification, 521, 522

statistics, 522

the antisocial, 519

the eccentric, 516

the excitable, 511

the impulsive, 515

the quarrelsome, 521

the unstable, 513

Psychoses:

alcoholic, 344

arteriosclerotic, 280

dementia praecox, 440

due to drugs and other exogenous poisons, 363

epileptic, 475

general paralysis, 293

involution melancholia, 427

manic-depressive, 409

of criminals, 181

of different races, 163

of recruits, 188

of the civil war, 186

of the Russo-Japanese war, 187

paranoia and paranoid conditions, 461

psychoneuroses and neuroses, 489

senile, 266

traumatic, 253

with brain tumor, 326

with cerebral syphilis, 308

with Huntington's chorea, 323

with mental deficiency, 524

with other brain and nervous diseases, 332

with other somatic diseases, 392

with pellagra, 378

with psychopathic personality, 504

Quincke, 295

Races of patients, 162

Races, psychoses of, 163

Raeder, O. J., 209, 319

Ray, Isaac, 169, 170

Rayner, H., 373

Régis, E., 240, 266, 296, 384, 506, 507

Rehm, 435

Richards, R. L., 187

Roberts, S. R., 382

Roman classification, 235

Rosanoff, A. J., 147, 148

Rush, Benjamin, 141, 218, 219, 220

Russell, Wm. L., 127

Sachs, 337

Salmon, Thos. W., 54, 124, 156, 157, 160, 165, 192, 193, 194, 195, 201

Salvarsan therapy, 319

Sandy, Wm. A., 388, 389

Sankey, W. H., 414

Sauvages, 235

Savage, G. H., 240, 241

Schaudinn, 218

Schizophrenia, 444, 445, 446, 447

Schläger, 260

Scholz, 105

Schüle, H., 415, 442, 480

Schuster, 329

Seelert, 436

Senile drusen, 273

Senile psychoses, 266

Alzheimer's disease, 274

delimitation, 276

delirious and confused states, 272

depressed and agitated types, 272

errors in diagnosis, 279

Senile psychoses, paranoid forms, 272

pathology, 273, 274

presbyophrenia, 272

presenile conditions, 267, 268, 269

senile deterioration, 271

statistics, 275, 277, 278

Shadwell, A., 360

Shell shock, 189

Sheppard and Enoch Pratt Hospital, 48

Sibbald, J., 105

Silver psychoses, 374

Simon, T. W., 229

Singer, H. Douglas, 387

Sinkler, Wharton, 338

Smith, Frank R., 105

Social and economic importance of mental diseases, 15

Social service, hospital, 113

Somatic diseases with psychoses, 392

acute delirium, 400

amentia, 401

classification, 405

collapse delirium, 400

febrile delirium, 396

history, 392

infection delirium, 395

infectious exhaustions, 403

initial delirium, 398

post-infectious psychoses, 402, 403

post-rheumatic psychoses, 404

statistics, 407

types, 395

Southard, E. E., 115, 117, 134, 245, 246, 279

Specht, 435

Spratling, Wm. P., 477

Spring Grove State Hospital, 38

St. Elizabeths Hospital, 48

State care of mental diseases, 79

State hospitals:

construction, 70

death rate, 28

location, 69

management of, 73

number of, 49

organization and functions, 68

reception buildings, 72

statistics, 27, 76

Statistics:

case rate, general diseases, 17

communicable diseases, 23

death rate and psychoses, 19

death rate, mental diseases, 19

epileptics, 29

errors in diagnosis, 20

hospitals for mental diseases, 25

incidence of mental diseases, 25

mental defectives, 29

mortality, 16

psychopathic hospitals, 108, 110, 111, 112, 113, 114, 115

psychoses:

alcoholic, 360

dementia praecox, 455

epileptic, 488

general paralysis, 306

manic-depressive, 422

melancholia, involution, 439

paranoia or paranoid conditions, 474

psychoneuroses and neuroses, 503

senile, 275

traumatic, 264

with brain or nervous diseases, 343

with brain tumor, 331

with cerebral arteriosclerosis, 292

with cerebral syphilis, 321

with drugs or other exogenous poisons, 375

with Huntington's chorea, 326

with mental deficiency, 536

with pellagra, 390

with psychopathic personality, 522

with somatic diseases, 407

wage earners, 22

Stigmata:

adrenal, 204

gonadal, 205

parathyroid, 204

pineal, 205

pituitary, 204

thymus, 205

thyroid, 203

Stöcker, Wm., 347

Stransky, 435, 443

Straus, S. G., 210

Striatum syndrome, 284, 285

Sutton, Thos., 352

Sydenham, 409

Symptoms due to brain lesions, 282, 283

Syphilis, cerebral, 308

Tabes, 337

Tanzi, 385

Temporary care laws, 63

Thalmic syndrome, 284

Thomas, Henry M., 332, 333

Thymus stigmata, 205

Thymus subinvolution, 215

Thyroid stigmata, 203

Thrombosis, cerebral, 332

Timme, Walter, 215, 216

Training schools for nurses, 74

Traumatic psychoses, 253

compression, 253, 260

concussion, 253, 260

delimitation, 263

Friedmann's complex, 255

mental enfeeblement, 262

Meyer's classification, 257

statistics, 264, 265

traumatic constitution, 254

traumatic neuroses, 256

Tredgold, A. F., 525

Trenton State Hospital, 47

Treponema pallidum, 295

Tubercular meningitis, 336

Tuke, D. Hack, 138, 171, 234, 235, 344, 409, 411, 475

Turner, 437

Turro, R., 211

Ullman, A. E., 229

Utica State Hospital, 46

Verrücktheit, 467

Voegtlin, Karl, 380

Vogel, 235

Vogt, Cecile and Oskar, 284

Voluntary patients, 62

Wage earners, mortality statistics, 20

Wahnsinn, 467

War psychoses, 185

Warthin, Alfred S., 320

Wassermann reaction, 295

Waters, C. O., 323

Weber-Gubler syndrome, 283

Weber, Hermann, 400

Wernicke, C., 224, 356, 444

Westphal, A., 316

Weygandt, Wm., 187

White, Wm. A., 130, 148, 227, 297, 339, 364, 420, 431, 448

Widal, 295

Williams, Frankwood E., 67, 248

Willis, Thos., 140, 410

Wilson, J. C., 371

Wilson, S. A. K., 284

Wilson's syndrome, 284

Wolfsohn, Julian M., 191

Worcester, Dean A., 189

Worcester State Hospital, 42

Wright, R. B., 97

Ziehen, Th., 240, 266, 415, 506

СНОСКИ:

[1] Кэбот, Ричард К.: Диагностические ловушки, выявленные в ходе изучения 3000 вскрытий. Журнал Американской медицинской ассоциации. 28 декабря 1912 г.

[2] Даблин, Луис И.: Статистика смертности застрахованных наемных работников и их семей. 1919 г.

[3] Статистический справочник государственных учреждений, Министерство торговли, Бюро переписи населения, 1919 г.

[4] Поллок, Горацио М., и Фурбуш, Эдит М.: Пациенты с душевными заболеваниями, психическими дефектами и т. д. в учреждениях Соединенных Штатов. Психическая гигиена, январь 1921 г.

[5] Там же.

[6] Поллок, Горацио М., и Фурбуш, Эдит М.: Пациенты с душевными заболеваниями, психическими дефектами и т. д. в учреждениях Соединенных Штатов. Психическая гигиена, январь 1921 г.

[7] Болл, Джау Дон: Корреляция неврологии, психиатрии, психологии и общей медицины как научных вспомогательных средств для промышленной эффективности. Американский журнал безумия, апрель 1919 г.

[8] Девятнадцатый ежегодный отчет Государственной комиссии по делам душевнобольных, штат Нью-Йорк, 1908 г.

[9] Кертин, Роланд Г.: Филадельфийская больница общего профиля. Отчеты Филадельфийской больницы общего профиля, том VIII, 1910 г.

[10] Институциональный уход за душевнобольными в Соединенных Штатах и Канаде, том III, 1916 г.

[11] Там же.

[12] Там же.

[13] Приют для душевнобольных «Друзья», Франкфорд, Пенсильвания. Ежегодный отчет, 1853 г.

[14] Институциональный уход за душевнобольными в Соединенных Штатах и Канаде, том II, 1916 г.

[15] Там же.

[16] Институциональный уход за душевнобольными в Соединенных Штатах и Канаде, том II, 1916 г.

[17] Отчеты и другие документы, касающиеся Государственной больницы в Вустере, штат Массачусетс. Опубликовано по распоряжению Сената, Бостон, 1837 г.

[18] Отчеты и другие документы, касающиеся Государственной больницы в Вустере, штат Массачусетс. Опубликовано по распоряжению Сената, Бостон, 1837 г.

[19] Институциональный уход за душевнобольными в Соединенных Штатах и Канаде, том III, 1916 г.

[20] Диккенс, Чарльз: Американские заметки, 1842 г.

[21] Институциональный уход за душевнобольными в Соединенных Штатах и Канаде, том III, 1916 г.

[22] Институциональный уход за душевнобольными в Соединенных Штатах и Канаде, том III, 1916 г.

[23] Корен, Джон: Сводки законов штатов, касающихся душевнобольных. Национальный комитет по психической гигиене, Нью-Йорк, 1917 г.

[24] Корен, Джон: Сводки законов штатов, касающихся душевнобольных. Национальный комитет по психической гигиене, Нью-Йорк, 1917 г.

[25] Сэлмон, Томас У.: Государственный уход за душевнобольными под управлением государственных советов. Бюллетень государственных больниц, 15 февраля 1915 г.

[26] Клайн, Джордж М.: Предлагаемая реорганизация и корреляция государственных учреждений в Массачусетсе. Американский журнал безумия, январь 1920 г.

[27] Тринадцатый ежегодный отчет Комиссии по государственным больницам штата Нью-Йорк. Олбани, 1919 г.

[28] Четвертый ежегодный отчет Массачусетской комиссии по психическим заболеваниям. Бостон, 1920 г.

[29] Митчелл, С. Вейр: Выступление на пятидесятом ежегодном собрании Американской медико-психологической ассоциации. Труды, 1894 г.

[30] Копп, Оуэн: Барьеры на пути лечения психических больных. Психическая гигиена, апрель 1918 г.

[31] Кирби, Г. Х.: Руководства по сбору анамнеза и клиническому обследованию психиатрических случаев. 1921 г.

[32] Райт, Р. Б.: Руководство для медицинского персонала — Гидротерапия. Бостонская государственная больница. 1920 г.

[33] Сиббалд, Джон: Психиатрия в больницах общего профиля. Обзор неврологии и психиатрии. Январь 1903 г.

[34] Смит, Фрэнк Р.: Выдержки из трудов Вильгельма Гризингера, пророка новейшей психиатрии. Американский журнал безумия, июль 1903 г.

[35] Эрл, Плини: Психопатическая больница будущего. Выступление при закладке краеугольного камня Государственной больницы общего профиля для душевнобольных штата Коннектикут, 20 июня 1867 г. Ютика, 1867 г.

[36] Мейер, Адольф: Цели психиатрической клиники. Труды конференции по психической гигиене в Городском колледже Нью-Йорка, ноябрь 1912 г.

[37] Там же.

[38] Бирс, Клиффорд У.: Разум, который нашел себя, 1908 г.

[39] Заметки и комментарии. Американский журнал безумия, июль 1908 г.

[40] Фаррар, Кларенс Б.: Автопатография К. У. Бирса. Американский журнал безумия, июль 1908 г.

[41] Заметки и комментарии. Американский журнал безумия, июль 1908 г.

[42] Бирс, Клиффорд У.: Разум, который нашел себя. Пересмотренное издание. Четвертое издание, 1917 г.

[43] Бирс, Клиффорд У.: Разум, который нашел себя. Пересмотренное издание. Четвертое издание, 1917 г.

[44] Там же.

[45] Рассел, Уильям Л.: Ответственность общества в лечении психических расстройств. Психическая гигиена, июль 1918 г.

[46] Заметки и комментарии. Психическая гигиена, июль 1920 г.

[47] Там же, октябрь 1920 г.

[48] Уайт, Уильям А.: Детство: золотой период для психической гигиены. Психическая гигиена, апрель 1920 г.

[49] Копп, Оуэн: Долг государства и врача перед психическим пациентом. Пенсильванский медицинский журнал, декабрь 1919 г.

[50] Бернем, Уильям Х.: Сфера и цель психической гигиены. Бостонский медицинский и хирургический журнал, 19 декабря 1918 г.

[51] Гезелл, Арнольд: Психическая гигиена и государственная школа. Психическая гигиена, январь 1919 г.

[52] Кэмпбелл, К. Макфи: Ответственность университетов в продвижении психической гигиены. Психическая гигиена, апрель 1919 г.

[53] Кобб, Стэнли: Применение психиатрии в промышленной гигиене. Журнал промышленной гигиены, ноябрь 1919 г.

[54] Там же.

[55] Саутард, Элмер Э.: Заметки и комментарии. Психическая гигиена. Январь 1921 г.

[56] Тьюк, Д. Хэк: Словарь психологической медицины. 1892 г.

[57] Тьюк, Д. Хэк: Словарь психологической медицины. 1892 г.

[58] Клаустон, Т. С.: Нездоровье ума. 1911 г.

[59] Морганьи, Дж. Б.: О местонахождении и причинах болезней, исследованных анатомически. 1761 г.

[60] Журнал психических наук. Январь 1870 г.

[61] Клаустон, Т. С.: Нездоровье ума. 1911 г.

[62] Мендель, Грегор Дж.: Опыты над растительными гибридами. 1865 г.

[63] Давенпорт, Чарльз Б.: Наследственность в связи с евгеникой. 1911 г.

[64] Розанов, А. Дж., и Орр, Флоренс: Изучение наследственности в свете менделевской теории. Американский журнал безумия, октябрь 1911 г.

[65] Розанов, А. Дж.: О наследовании невропатической конституции. Бюллетень государственных больниц штата Нью-Йорк, 15 августа 1912 г.

[66] Уайт, Уильям А.: Основы психиатрии. 1919 г.

[67] Крепелин, Эмиль: Психиатрия. Восьмое издание. Том 1. 1909 г.

[68] Там же.

[69] Крепелин, Эмиль: Психиатрия. Восьмое издание. Том 1. 1909 г.

[70] Крепелин, Эмиль: Психиатрия. Восьмое издание. Том 1. 1909 г.

[71] Сэлмон, Томас У.: Иммиграция и смешение рас в отношении психического здоровья нации. Современное лечение нервных и психических заболеваний. Уайт и Джеллифф. Том 1, 1913 г.

[72] Сэлмон, Томас У.: Иммиграция и смешение рас в отношении психического здоровья нации. Современное лечение нервных и психических заболеваний. Уайт и Джеллифф. Том 1, 1913 г.

[73] Двадцать пятый ежегодный отчет Комиссии по государственным больницам. Олбани, 1914 г.

[74] Сэлмон, Томас У.: Иммиграция и смешение рас в отношении психического здоровья нации. Современное лечение нервных и психических заболеваний. Уайт и Джеллифф. Том I, 1913 г.

[75] Тридцатый ежегодный отчет Комиссии по государственным больницам. Олбани, 1919 г.

[76] Тридцать первый ежегодный отчет Комиссии по государственным больницам. Олбани, 1920 г.

[77] Сэлмон, Томас У.: Иммиграция и смешение рас в отношении психического здоровья нации. Современное лечение нервных и психических заболеваний. Уайт и Джеллифф. Том I, 1913 г.

[78] Рэй, Исаак: Трактат о медицинской юриспруденции безумия. 1838 г.

[79] Рэй, Исаак: Трактат о медицинской юриспруденции безумия. 1838 г.

[80] Тьюк, Д. Хэк: Словарь психологической медицины. 1892 г.

[81] Отчет комитета по свидетельским показаниям медицинских экспертов. Труды Американской медико-психологической ассоциации. 1910 г.

[82] Андерсон, Виктор В.: Психическое заболевание и правонарушение. Психическая гигиена, апрель 1919 г.

[83] Мэй, Джеймс В.: Психические заболевания и уголовная ответственность. Бюллетень государственных больниц штата Нью-Йорк, ноябрь 1912 г.

[84] Нолан, Уильям Дж.: Некоторые характеристики преступных душевнобольных. Ежеквартальный журнал государственных больниц, май 1920 г.

[85] Медицинская и хирургическая история войны за независимость. Часть третья. Том 1, 1888 г.

[86] Вейгандт, В.: Психиатрия в полевых условиях. Медицинская клиника. Реферат, Журнал Американской медицинской ассоциации, 7 ноября 1914 г.

[87] Ричардс, Р. Л.: Нервные и психические расстройства в их военных отношениях. Современное лечение нервных и психических заболеваний. Уайт и Джеллифф, 1913 г.

[88] Физическое обследование первого миллиона призывников. Бюллетень № 11, Военное министерство, Главный хирург, 1919 г.

[89] Бэйли, Пирс: Реконструкция при нервных и психических заболеваниях, Медицинский вестник, 16 июня 1919 г.

[90] Фаррар, Кларенс Б.: Проблема психических заболеваний в канадской армии. Психическая гигиена, июль 1917 г.

[91] Оппенгейм, Х.: Война и травматические неврозы. Берлинский клинический еженедельник, 15 марта 1915 г. Реферат Комитета по военной работе Национального комитета по психической гигиене, 1918 г.

[92] Нонне, Макс: Следует ли по-прежнему диагностировать военные травмы как травматические неврозы? Медицинская клиника, Берлин, 1 августа 1915 г. Реферат Журнала Американской медицинской ассоциации. 18 сентября 1915 г.

[93] Бинсвангер, Отто: Гистеро-соматические симптомы при военной истерии. Ежемесячник психиатрии и неврологии, Берлин, июль и август 1915 г. Реферат Комитета по военной работе Национального комитета по психической гигиене, 1918 г.

[94] Вольфсон, Джулиан М.: Предрасполагающие факторы военных психоневрозов. Ланцет, Лондон, 2 февраля 1918 г.

[95] Сэлмон, Томас У.: Уход и лечение при душевных болезнях и военных неврозах (контузионный шок) в британской армии. Комитет по военной работе Национального комитета по психической гигиене, 1917.

[96] Мотт, Фредерик У.: Воздействие фугасных снарядов на центральную нервную систему. Lancet, Лондон, 26 февраля 1916 г.

[97] Мотт, Фредерик У.: Головной мозг при контузионном шоке. Brit. Med. Journal, 10 ноября 1917 г.

[98] Эдер, Монтегю Д.: Военный шок: психоневрозы на войне. Психология и лечение. 1917.

[99] Балле, Жильбер и де Фюрсак, Роже Ж.: Контузионные психозы: психозы вследствие нервного «сотрясения» или эмоционального шока. Paris Méd., 1 января 1916 г. Реферат Комитета по военной работе Национального комитета по психической гигиене. 1918.

[100] Луст, Ф.: Военные неврозы и военнопленные. München Med. Woch., 26 декабря 1916 г. Реферат в Journal of the American Medical Association, 24 февраля 1917 г.

[101] Маккарди, Джон Т.: Военные неврозы. Psychiatric Bulletin, июль 1917 г.

[102] Хартунг, М. У.: Германский опыт лечения военных неврозов. Zeitschrift für d. ges. Neur. u. Psych., 1918. Реферат в Journal of Nervous and Mental Diseases, октябрь 1919 г.

[103] Херст, А. Ф.: Наблюдения по этиологии и лечению военных неврозов. Brit. Med. Journal, 29 сентября 1918 г. Реферат в Journal of Nervous and Mental Diseases, октябрь 1919 г.

[104] Айрленд, Мерритт У.: Попечение об умственно отсталых в армии. Journal of Nervous and Mental Diseases, декабрь 1920 г.

[105] Сэлмон, Томас У.: Душевнобольной ветеран и честь нации. The American Legion Weekly, 28 января 1921 г.

[106] Фальта, Вильгельм: Болезни желез внутренней секреции. Пер. Милтона К. Майерса. 1916.

[107] Блюмгартен, А. С.: Роль эндокринной системы во внутренней медицине. New York Medical Journal, 5 февраля 1921 г.

[108] Каплан, Д. М.: Внутренняя секреция. New York Medical Journal, 5 февраля 1921 г.

[109] Гарретсон, Уильям В. П.: Доминирование эндокринных желез. New York Medical Journal, 17 мая 1921 г.

[110] Фальта, Вильгельм: Болезни желез внутренней секреции. Пер. Милтона К. Майерса. 1916.

[111] Редер, Оскар Дж.: Эндокринный дисбаланс при умственной отсталости. Journal of the American Medical Association, 21 августа 1920 г.

[112] Нойбургер: Arch. für Psychiatrie. Т. 55. Реферат в Psychiatric Bulletin, январь 1916 г.

[113] Вальтер и Крумбах: Zeitschrift f. d. g. Neurologie und Psychiatrie. Т. 28. Реферат в Psychiatric Bulletin, январь 1916 г.

[114] Эмерсон, Г.: Заметка о частоте лимфатического статуса при деменции прекокс. Arch. Int. Medicine, декабрь 1914 г.

[115] Дэвис, Томас К.: Лимфатический статус; его встречаемость и значение при военных неврозах. Arch. of Neurology and Psychiatry, октябрь 1919 г.

[116] Страус, С. Г.: Тиреоидный запор. New York Medical Journal, 14 февраля 1920 г.

[117] Турро, Р.: Эмоции и эндокринные функции. Реферат в Journal of the American Medical Association, 13 декабря 1919 г.

[118] Кнауэр, А. и Биллигхаймер, Э.: Об органических и функциональных нарушениях вегетативной нервной системы с особым вниманием к неврозам страха. Zeitschrift f. d. g. Neurologie und Psychiatrie, 1919, т. 50. Реферат в Journal of Nervous and Mental Diseases, август 1920 г.

[119] Крепелин, Э.: Психиатрия. Т. 4, 1915.

[120] Крепелин, Э.: Психиатрия. Т. 4, 1915.

[121] Мотт, Фредерик У.: British Medical Journal, ноябрь 1919 г.

[122] Тимме, Уолтер: Клиническая эндокринология. Neurological Bulletin, январь 1921 г.

[123] Уайт, Уильям А.: Основы психиатрии. Седьмое издание, 1919.

[124] Пэтон, Стюарт: Психиатрия. 1905.

[125] Дифендорф, А. Росс: Клиническая психиатрия. 1918.

[126] Саймон, Т. У.: Возникновение судорог при деменции прекокс, маниакально-депрессивном безумии и родственных группах. The State Hospital Bulletin, 15 ноября 1914 г.

[127] Уллман, А. Э.: Труды межбольничного совещания в Центральной больнице Айслип. The State Hospital Bulletin, 15 ноября 1914 г.

[128] Крепелин, Э.: Психиатрия. Т. 3, 1913.

[129] Тридцать первый ежегодный отчет Комиссии по государственным больницам штата Нью-Йорк. 1918.

[130] Бакнилл, Дж. К. и Тьюк, Д. Г.: Руководство по психологической медицине. 1879.

[131] Бакнилл, Дж. К. и Тьюк, Д. Г.: Руководство по психологической медицине. 1879.

[132] Там же.

[133] Джоллифф, С. Э.: Краткий обзор происхождения, трансформаций и современных тенденций концепции паранойи. The Medical Record, 5 апреля 1913 г.

[134] Бакнилл, Дж. К. и Тьюк, Д. Г.: Руководство по психологической медицине. 1879.

[135] Причард, Дж. К.: Трактат о болезнях нервной системы. 1822.

[136] Флемминг, К. Ф.: О классификации душевных расстройств и т. д. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie. 1844.

[137] Причард, Дж. К.: Трактат о душевной болезни. 1835.

[138] Гризингер, В.: Патология и терапия психических болезней. 1845.

[139] Крафт-Эбинг, Р. фон: Учебник психиатрии. Третье издание. 1888.

[140] Циен, Т.: Психиатрия, 1894.

[141] Сэвидж, Дж. Г.: Безумие и родственные неврозы. Четвертое издание. 1907.

[142] Сэвидж, Дж. Г.: Безумие и родственные неврозы. Четвертое издание. 1907.

[143] Кемпф, Э. Дж.: Механистическая классификация неврозов и психозов, вызванных искажением анатомо-аффективных функций. The Journal of Nervous and Mental Diseases. Август 1919 г.

[144] Саутард, Э. Э.: Ключ к практической группировке душевных болезней. Journal of Nervous and Mental Diseases. Январь 1918 г.

[145] Саутард, Э. Э.: Недавняя американская классификация душевных болезней. Труды Американской медико-психологической ассоциации, 1918.

[146] Саутард, Э. Э.: Ключ к практической группировке душевных болезней. Journal of Nervous and Mental Diseases. Январь 1918 г.

[147] Дакоста, Дж. К.: Современная хирургия. Седьмое издание. 1918.

[148] Там же.

[149] Харлоу, Джон М.: Выздоровление после прохождения железного прута через голову. Бостон, 1868.

[150] Уитмер, Лайтнер: Мозг: функции коры головного мозга. Справочное руководство по медицинским наукам. 1899.

[151] Мейер, Адольф: Анатомические факты и клинические разновидности травматического безумия. Труды Американской медико-психологической ассоциации, 1903.

[152] Мейер, Адольф: Анатомические факты и клинические разновидности травматического безумия. Труды Американской медико-психологической ассоциации, 1903.

[153] Мейер, Адольф: Анатомические факты и клинические разновидности травматического безумия. Труды Американской медико-психологической ассоциации, 1903.

[154] Гризингер, В.: Психическая патология и терапия. Пер. К. Л. Робертсона и Джеймса Резерфорда. 1867.

[155] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2. 1910.

[156] Клаустон, Т. С.: Нездоровье ума. 1911.

[157] Циен, Т.: Психиатрия. 1894.

[158] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[159] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[160] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[161] Блейлер, Э.: Учебник психиатрии, 1918.

[162] Саутард, Э. Э.: Анатомические находки при старческом слабоумии и т. д. Труды Американской медико-психологической ассоциации, 1909.

[163] Ламберт, Чарльз И.: Клинико-анатомическая классификация старческих и артериосклеротических расстройств. Труды Американской медико-психологической ассоциации. 1910.

[164] Там же.

[165] Баркер, Левеллис Ф.: Монографическая медицина. Т. 4, 1916.

[166] Лермитт, Дж.: Анатомические и клинические синдромы полосатого тела. Пер. Дж. Х. Хаддлсона и У. М. Крауса. The Neurological Bulletin. Май 1921 г.

[167] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[168] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[169] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[170] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[171] Крафт-Эбинг, Р. фон: Учебник психиатрии. 1888.

[172] Режи, Э.: Практическое руководство по психиатрии. Пер. Г. М. Баннистера. 1894.

[173] Уайт, Уильям А.: Основы психиатрии. 1919.

[174] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[175] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[176] Мэй, Джеймс В.: Резюме работы патологической лаборатории Бингемтонской государственной больницы. 1 июля 1911 г.

[177] Там же.

[178] Мэй, Джеймс В.: Обзор недавних исследований прогрессивного паралича. American Journal of Insanity. Апрель 1910 г.

[179] Мотт, Ф. У.: Оливер-Шарпеевские лекции о спинномозговой жидкости. Lancet, 2 и 10 июля 1910 г.

[180] Альцгеймер, Алоис: Гистологические исследования для дифференциальной диагностики прогрессивного паралича. Hist. und Histopath. Arbeiten. 1904.

[181] Движение в Доме умалишенных Сантьяго, 1920.

[182] Оппенгейм, Г.: Болезни нервной системы. Пер. Эдварда Э. Майера, 1900.

[183] Баркер, Левеллис Ф.: Монографическая медицина. Т. 4, 1916.

[184] Данлэп, Чарльз Б.: Анатомическая граница между так называемыми сифилитическими и метасифилитическими расстройствами головного и спинного мозга. American Journal of Insanity, апрель 1913 г.

[185] Баркер, Левеллис Ф.: Монографическая медицина. Т. 4, 1916.

[186] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[187] Редер, Оскар Дж.: Промежуточный отчет исследования нейросифилиса Комиссии штата Массачусетс по душевным болезням. Труды Американской медико-психологической ассоциации, 1919.

[188] Вартин, Альфред С.: Сохранение активных поражений в тканях при клинически неактивном или «излеченном» сифилисе. American Journal of Medical Sciences. Октябрь 1916 г.

[189] Маккарти, Дэниел Дж.: Дрожательный паралич, хорея и т. д. Современная медицина, Ослер и Маккрей. 1915.

[190] Гамильтон, Артур С.: Отчет о двадцати семи случаях хронической прогрессирующей хореи. American Journal of Insanity. Январь 1908 г.

[191] Дифендорф, А. Росс: Neurographs. Май 1908 г.

[192] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[193] Кушинг, Харви. Опухоли головного мозга и мозговых оболочек. Современная медицина, Ослер и Маккрей. 1915.

[194] Редлих, Э.: Патогенез психических расстройств при опухолях головного мозга. Рецензия Морриса Дж. Карпаса. State Hospitals Bulletin, июнь 1911 г.

[195] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[196] Томас, Генри М.: Болезни сосудов головного мозга. Современная медицина, Ослер и Маккрей. 1915.

[197] Томас, Генри М.: Болезни сосудов головного мозга. Современная медицина. Ослер и Маккрей. 1915.

[198] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[199] Кэмп, Карл Д.: Дрожательный паралич и рассеянный склероз и их лечение. Современное лечение нервных и душевных болезней. Уайт и Джоллифф. 1913.

[200] Маккарти, Дэниел Дж.: Дрожательный паралич, хорея и т. д. Современная медицина. Ослер и Маккрей. 1915.

[201] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[202] Хендерсон, Д. К.: Рассеянный склероз с психозом. State Hospitals Bulletin. Март 1910 г.

[203] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[204] Сакс, Бернард: Сифилитические заболевания центральной нервной системы. Современная медицина, Ослер и Маккрей. 1915.

[205] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[206] Маккарти, Дэниел Дж.: Дрожательный паралич, хорея и т. д. Современная медицина, Ослер и Маккрей. 1915.

[207] Уайт, Уильям А.: Основы психиатрии. 1919.

[208] Экономо, К. фон: Wien Klin. Wochenschrift. 26 июля 1917 г.

[209] Баззард, Э., Фаркуар и Гринфилд, Дж. Г.: Летаргический энцефалит. Brain, 1919.

[210] Бовери, Пьеро: Спинномозговая жидкость при эпидемическом энцефалите. Journal of Nervous and Mental Diseases. Октябрь 1920 г.

[211] Абрахамсон, Изадор: Психические расстройства при летаргическом энцефалите. Journal of Nervous and Mental Diseases. Сентябрь 1920 г.

[212] Кирби, Джордж Г. и Дэвис, Томас К.: Психотические аспекты эпидемического энцефалита. Archives of Neurology and Psychiatry. Май 1921 г.

[213] Тьюк, Д. Хэк: Словарь психологической медицины. 1892.

[214] Тьюк, Д. Хэк: Алкоголь, употребление в качестве напитка в приютах. Словарь психологической медицины. 1892.

[215] Флемминг, К. Ф.: О классификации душевных расстройств. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie. 1844.

[216] Клаустон, Т. С.: Клинические лекции о душевных болезнях. 1898.

[217] Крафт-Эбинг, Р. фон: Учебник безумия. Пер. К. Г. Чэддока. 1905.

[218] Мейер, Адольф: Современная психиатрия: ее возможности и обязанности. New York State Hospitals Bulletin. Сентябрь 1909 г.

[219] Штокер, Вильгельм: Клинический вклад в вопрос об алкогольных психозах. Йена, 1910. Реферат Морриса Дж. Карпаса в State Hospitals Bulletin, декабрь 1910 г.

[220] Там же.

[221] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[222] Шэдвелл, А.: Статья о трезвости. Британская энциклопедия, т. 26, 1911.

[223] Поллок, Г. М.: Статистическое исследование 1739 пациентов с алкогольными психозами. State Hospital Bulletin. Август 1914 г.

[224] Крафт-Эбинг, Р. фон: Учебник безумия. Пер. К. Г. Чэддока. 1905.

[225] Пэтон, Стюарт: Психиатрия. 1905.

[226] Баркер, Левеллис Ф.: Монографическая медицина, т. 4, 1916.

[227] Уайт, Уильям А.: Основы психиатрии. 1919.

[228] Эрленмейер, А.: Морфинизм и его лечение. 1887.

[229] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[230] Мангейм, Пауль: О кокаине и его опасностях и т. д. Zeitschrift für klinische Medicin. 1891.

[231] Эрленмейер, А.: Кокаинизм. 1886. Реферат в Zentralblatt für Nervenheilkunde, Psychiatrie, etc., Гольдштейна. Ноябрь 1887 г.

[232] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[233] Уилсон, Джеймс К.: Опийная привычка и родственные состояния. Система медицины. Пеппер. 1886.

[234] Касамаджор, Луи: Бромидная непереносимость и бромидное отравление. Journal of Nervous and Mental Diseases. Июнь 1911 г.

[235] Хох, Огаст: Исследование некоторых случаев делирия, вызванного лекарствами. Review of Neurology and Psychiatry. Февраль 1906 г.

[236] О'Мэлли, Мэри и Франц, Шеперд Айвори: Случай делирия, вызванного бромидами. Бюллетень № 1. Правительственная больница для душевнобольных. Вашингтон, 1909.

[237] Эдсолл, Дэвид Л.: Хроническое отравление свинцом, мышьяком и другие формы отравлений. Современная медицина. Ослер и Маккрей. Т. 2, 1914.

[238] Рейнер, Г.: Journal of Mental Science. 1880.

[239] Эдсолл, Дэвид Л.: Хроническое отравление свинцом, мышьяком и другие формы отравлений. Современная медицина. Ослер и Маккрей. Т. 2, 1914.

[240] О'Мэлли, Мэри: Психоз после отравления угарным газом с полным выздоровлением. American Journal of the Medical Sciences. Июнь 1913 г.

[241] Наркомания в Соединенных Штатах. Journal of Nervous and Mental Diseases. Август 1920 г.

[242] Найлс, Джордж М.: Пеллагра. 1912.

[243] Бэбкок, Дж. У.: Распространенность и психология пеллагры. Труды Американской медико-психологической ассоциации, 1910.

[244] Исследования пеллагры. Министерство финансов США. Гигиенический бюллетень. № 106. Январь 1917 г.

[245] Вогтлин, Карл: Лечение пеллагры. Journal of the American Medical Association. 26 сентября 1914 г.

[246] Кох, М. Л. и Вогтлин, Карл: Химические изменения в центральной нервной системе при пеллагре. Гигиенический лабораторный бюллетень № 103, февраль 1916 г.

[247] Голдбергер, Дж.: Пеллагра: причины и метод профилактики: краткий обзор некоторых недавних исследований Службы общественного здравоохранения. Journal of the American Medical Association, 12 февраля 1916 г.

[248] Голдбергер, Дж., Уилер, Г. А. и Сайденстрикер, Эдгар: Исследование диеты в семьях, не страдающих и страдающих пеллагрой. Journal of the American Medical Association. 21 сентября 1918 г.

[249] Робертс, Стюарт Р.: Типы и лечение пеллагры. Journal of the American Medical Association, 3 июля 1920 г.

[250] Баркер, Левеллис Ф.: Монографическая медицина, т. 4, 1916.

[251] Бэбкок, Дж. У.: Распространенность и психология пеллагры. Труды Американской медико-психологической ассоциации, 1910.

[252] Гризингер, В.: Патология и терапия душевных болезней. 1887.

[253] Монгери, Л.: Malattie Mentali. Милан, 228. Цитируется по Бэбкоку.

[254] Бьянки, Леонардо: Учебник психиатрии. Пер. Джеймса Х. Макдональда. 1906. Цитируется по Бэбкоку.

[255] Режи, Э.: Precis de Psychiatrie. 1909. Цитируется по Бэбкоку.

[256] Прокопиу, Г.: La Pellagre. Париж. 1903. Цитируется по Бэбкоку.

[257] Танци, Эудженио: Учебник душевных болезней. Пер. Робертсона. 1909.

[258] Gregor, A.: Jahrb. Psychiat. Neurol. Leipsig, 1907

[259] Сингер, Г. Дуглас: Психические и нервные расстройства, связанные с пеллагрой. Archives of Internal Medicine. Январь 1915 г.

[260] Сэнди, Уильям А.: Психиатрические аспекты пеллагры. Труды Американской медико-психологической ассоциации. 1916.

[261] Бакнилл, Дж. К. и Тьюк, Д. Хэк: Руководство по психологической медицине. 1879.

[262] Бакнилл, Дж. К. и Тьюк, Д. Хэк: Руководство по психологической медицине. 1879.

[263] Фейхтерслебен, Э. фон: Учебник врачебной психологии. 1845. Пер. Г. Э. Ллойда. 1847.

[264] Фридрейх, Дж. Б.: Историко-критическое изложение теорий безумия. 1839. Цитируется по фон Фейхтерслебену.

[265] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[266] Кнауэр, А.: Психозы, возникающие в результате острого суставного ревматизма. Zeitschrift f. d. ges. Neurol. u. Psychiatrie. Т. 21, 1916.

[267] Тьюк, Д. Хэк: Словарь психологической медицины. 1892.

[268] Там же.

[269] Там же.

[270] Причард, Джеймс К.: Трактат о безумии и других расстройствах, поражающих разум. 1835.

[271] Флемминг, К. Ф.: О классификации душевных расстройств. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie. 1844.

[272] Гризингер, Вильгельм: Патология и терапия психических болезней. 1845.

[273] Тьюк, Д. Хэк: Словарь психологической медицины. 1892.

[274] Сэнки, У. Г. О.: Лекции о душевной болезни. 1884.

[275] Шюле, Генрих: Клиническая психиатрия. Третье издание. 1886.

[276] Циен, Т.: Психиатрия. 1894.

[277] Крепелин, Э.: Психиатрия. Шестое издание. 1899.

[278] Уайт, Уильям А.: Основы психиатрии. 1919.

[279] Дифендорф, А. Росс: Клиническая психиатрия. 1918.

[280] Бакли, Альберт К.: Основы психиатрии. 1920.

[281] Пэтон, Стюарт: Психиатрия. 1905.

[282] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 3, 1913.

[283] Дифендорф, А. Росс: Клиническая психиатрия. 1918.

[284] Дрейфус, Г. Л.: Меланхолия как состояние маниакально-депрессивного безумия. 1907. Рецензия д-ра Джорджа Х. Кирби. The State Hospitals Bulletin, 1 декабря 1908 г.

[285] Дрейфус, Г. Л.: Меланхолия как состояние маниакально-депрессивного безумия. 1907. Рецензия д-ра Джорджа Х. Кирби. The State Hospitals Bulletin, 1 декабря 1908 г.

[286] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[287] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 2, 1910.

[288] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 3, 1913.

[289] Керер, Ф.: Психозы возраста инволюции и регресса. Zentralblatt für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1 апреля 1921 г.

[290] Керер, Ф.: Психозы возраста инволюции и регресса. Zentralblatt für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1 апреля 1921 г.

[291] Керер, Ф.: Психозы возраста инволюции и регресса. Zentralblatt für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1 апреля 1921 г.

[292] Мейер, Адольф: Безумие: общая патология. Справочное руководство по медицинским наукам. 1909.

[293] Мейер, Адольф: Безумие: общая патология. Справочное руководство по медицинским наукам. 1909.

[294] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание, т. 3, 1913.

[295] Блейлер, Э.: Учебник психиатрии. Второе издание, 1918.

[296] Там же.

[297] Хох, Огаст: Рецензия на «Шизофрению» Блейлера. New York State Hospitals Bulletin, 15 августа 1912 г.

[298] Блейлер, Э.: Учебник психиатрии. Второе издание, 1918.

[299] Хох, Огаст: Рецензия на «Шизофрению» Блейлера. New York State Hospitals Bulletin, 15 августа 1912 г.

[300] Блейлер, Э.: Учебник психиатрии. Второе издание, 1918.

[301] Мейер, Адольф: Фундаментальные концепции деменции прекокс. British Medical Journal, сентябрь 1906 г.

[302] Хох, Огаст: Конституциональные факторы в группе деменции прекокс. Review of Neurology and Psychiatry, август 1910 г.

[303] Юнг, К. Г.: Психология деменции прекокс. 1909.

[304] Уайт, Уильям А.: Основы психиатрии. 1919.

[305] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание, т. 3, 1913.

[306] Там же.

[307] Мейер, Адольф: Природа и концепция деменции прекокс. The Journal of Abnormal Psychology. Дек. 1910, янв. 1911.

[308] Бакли, Альфред К.: Основы психиатрии. 1920.

[309] Дифендорф, А. Росс: Клиническая психиатрия. 1918.

[310] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание, т. 3, 1913.

[311] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание, т. 3, 1913.

[312] Поллок, Горацио М. и Нолан, Уильям Дж.: Пол, возраст и происхождение пациентов с деменцией прекокс, впервые поступивших в государственные больницы штата Нью-Йорк, 1912-1918 гг. The State Hospital Quarterly, август 1919 г.

[313] Поллок, Горацио М.: Деменция прекокс как социальная проблема. The State Hospital Quarterly, август 1918 г.

[314] Джоллифф, С. Э.: Краткий обзор происхождения, трансформации и современной тенденции концепции паранойи. New York Medical Record, 5 апреля 1913 г.

[315] Флемминг, К. Ф.: О классификации душевных расстройств. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie. 1844.

[316] Цитируется по Крамеру. Отграничение и дифференциальная диагностика паранойи. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie. 1894.

[317] Крафт-Эбинг, Р. фон: Учебник безумия. Пер. К. Г. Чэддока. 1905.

[318] Крафт-Эбинг, Р. фон: Учебник безумия. Пер. К. Г. Чэддока. 1905.

[319] Крепелин, Э.: Психиатрия. Шестое издание. 1899. Рецензия на книгу, American Journal of Insanity. Июль 1900 г.

[320] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 3, 1913.

[321] Крепелин, Э.: Формы проявления безумия. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie. Декабрь 1920 г.

[322] Блейлер, Э.: Аффективность, внушаемость, паранойя. Пер. Чарльза С. Рикшера. New York State Hospitals Bulletin. Февраль 1912 г.

[323] Мейер, Адольф: Паранойя и параноидные состояния. Современное лечение нервных и душевных болезней. Уайт и Джоллифф. 1913.

[324] Мейер, Адольф: Паранойя и параноидные состояния. Современное лечение нервных и душевных болезней. Уайт и Джоллифф. 1913.

[325] Тьюк, Д. Хэк: Словарь психологической медицины. 1892.

[326] Спрэтлинг, Уильям П.: Эпилепсия и ее лечение. 1904.

[327] Кларк, Л. Пирс: Клинические исследования эпилепсии. Psychiatric Bulletin. Январь 1916 г.

[328] Кларк, Л. Пирс: Клинические исследования эпилепсии. Psychiatric Bulletin. Январь 1916 г.

[329] Кларк, Л. Пирс: Клинические исследования эпилепсии (окончание). Psychiatric Bulletin. Январь 1917 г.

[330] Кларк, Л. Пирс: Дальнейшее изучение психического содержания при эпилепсии. Psychiatric Bulletin, октябрь 1917 г.

[331] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание, т. 3, 1913.

[332] Мюррей, Джеймс А. Г.: Новый английский словарь. 1888.

[333] Браше, Дж. Л.: Трактат об истерии. 1847.

[334] Крафт-Эбинг, Р. фон: Учебник психиатрии. Пер. К. Г. Чэддока. 1905.

[335] Жане, Пьер: Психическое состояние истериков. Пер. К. Р. Корсона. 1901.

[336] Фрейд, Зигмунд: Сборник малых работ по теории неврозов. 1906 и 1909. Пер. А. А. Брилла. 1909.

[337] Морель, Жюль: Лечение дегенеративных психозов. Международный конгресс благотворительности и т. д., Чикаго, 1893.

[338] Мейер, Адольф: Конституциональная ненормальность. К. П. Обендорф. Дискуссия. State Hospitals Bulletin, март 1910 г.

[339] Циен, Т.: Психиатрия. 1911. Цитируется по Хиксону. Отчет Психопатической лаборатории и т. д., Чикаго, 1917.

[340] Дифендорф, А. Росс: Дегенеративное безумие. Справочное руководство по медицинским наукам. 1909.

[341] Режи, Э.: Практическое руководство по психиатрии. Пер. Г. М. Баннистера, 1894.

[342] Грассе, Жозеф: Полубезумные и полуответственные. Пер. Смита Эли Джоллиффа. 1907.

[343] Крепелин, Э.: Клиническая психиатрия. Пер. Томаса Джонстона. 1906.

[344] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 4, 1915.

[345] Бакнилл, Дж. К. и Тьюк, Д. Хэк: Психологическая медицина. Четвертое издание. 1879.

[346] Тредголд, А. Ф.: Умственная неполноценность, 1915.

[347] Годдард, Г. Г.: Умственная отсталость. 1914.

[348] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 4, 1915.

[349] Крепелин, Э.: Психиатрия. Восьмое издание. Т. 3, 1913.