СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА

МОДЕЛЬ ТРАНСФОРМАЦИИ ПРАКТИКИ

Энн Бойкин и Савина О. Шенхофер

Энн Бойкин, PhD, RN Декан и профессор Директор Центра заботы имени Кристин Э. Линн Колледж сестринского дела Флоридский атлантический университет Бока-Ратон, Флорида Савина О. Шенхофер, PhD Профессор магистратуры по сестринскому делу Университет штата Олкорн Натчез, Миссисипи

CONTENTS

ОБ АВТОРАХ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ВСТУПЛЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

БЛАГОДАРНОСТИ

ГЛАВА I — ОСНОВЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА КАК ЗАБОТЫ

ГЛАВА II — СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА

ГЛАВА III — СЕСТРИНСКАЯ СИТУАЦИЯ КАК ЛОКУС СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

ГЛАВА IV — ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИКИ И АДМИНИСТРИРОВАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ

ГЛАВА V — ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГЛАВА VI — РАЗРАБОТКА ТЕОРИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭПИЛОГ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

ОБ АВТОРАХ

Энн Бойкин, PhD, является деканом и профессором Колледжа сестринского дела во Флоридском атлантическом университете в Бока-Ратон, штат Флорида. Она также является директором Центра заботы имени Кристин Э. Линн. Деятельность этого центра направлена на гуманизацию ухода в обществе посредством интеграции преподавания, исследований и обслуживания, основанных на заботе. Д-р Бойкин — бывший президент Международной ассоциации гуманистической заботы, член нескольких местных советов и активно участвует в работе различных сестринских организаций на национальном, штатном и местном уровнях. Она имеет множество публикаций и выступает в качестве консультанта по вопросам заботы в сестринском деле. В настоящее время она и д-р Шенхофер участвуют в двухлетнем финансируемом демонстрационном проекте. Цель этого проекта — продемонстрировать ценность модели оказания медицинской помощи в условиях стационара неотложной помощи, которая намеренно основана на концепции «Сестринское дело как забота».

Савина О. Шенхофер, PhD, является профессором магистратуры по сестринскому делу в Университете штата Олкорн в Натчезе, штат Миссисипи. Д-р Шенхофер — соучредитель издания по эстетике сестринского дела «Nightingale Songs». Ее исследования и публикации посвящены вопросам повседневной заботы, результатам заботы в сестринском деле, сестринским ценностям, управлению домами престарелых и аффективному прикосновению.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Мэрилин Э. Паркер, PhD, RN, профессор сестринского дела, Флоридский атлантический университет, Бока-Ратон, Флорида

«Забота» — возможно, одно из самых часто используемых слов в английском языке. Действительно, это слово так же часто употребляется в разговорах о нашей повседневной жизни и отношениях, как и в деловой сфере. В то же время медсестры, размышляющие о сестринском деле, практикующие его и описывающие его, знают, что забота имеет для них уникальное и особое значение. Забота — один из первых синонимов сестринского дела, предлагаемых студентами-медиками, и, безусловно, самое частое слово, используемое общественностью при обсуждении сестринского дела. Забота — это фундаментальная ценность в личной и профессиональной жизни медсестер. Однако формальное признание заботы в сестринском деле как области изучения и необходимого ориентира для различных направлений сестринской практики является относительно новым. Энн Бойкин и Савина Шенхофер получили множество запросов от коллег-ученых и студентов с просьбой сформулировать теорию сестринского дела, над развитием которой они работали. Эта книга — ответ на призыв к созданию теории сестринского дела как заботы. Развитие теории сестринского дела часто возглавляли теоретики-медсестры, которые обращались к другим дисциплинам в поисках способов осмысления и изучения сестринского дела, а также структур и концепций для описания сестринской практики. Возможность использовать язык и методы знакомых, относительно устоявшихся областей знаний, которые можно было бы транслировать и широко понимать, оформилась по мере того, как многие ученые-медсестры получали последипломное образование в дисциплинах, не связанных с сестринским делом. Концепции и методы развития знаний часто заимствовались из биологических и социальных наук и внедрялись в способы мышления и ведения научной деятельности в сестринском деле. Эволюция новых мировоззрений открыла путь для медсестер к разработке теорий, отражающих идеи энергетических полей, целостности, процессов и паттернов. Работа вне дисциплины сестринского дела, наряду со сдвигами в мировоззрении, была необходима для того, чтобы открыть медсестрам путь к исследованию сестринского дела как уникальной практики и области знаний изнутри дисциплины, а также к познанию сестринского дела беспрецедентными способами.

Книга «Сестринское дело как забота: модель трансформации практики» предлагает иной порядок сестринской теории. Эта сестринская теория является личностной, а не абстрактной. Чтобы выразить сестринское дело как заботу, существует ясная необходимость познать себя как заботящуюся личность. Таким образом, фокус теории «Сестринское дело как забота» направлен не на конечный продукт, такой как здоровье или благополучие. Речь идет об уникальном способе проживания заботы в мире. Речь идет о медсестрах и пациентах, которые проживают жизнь и способствуют человеческому росту через совместное участие в жизни.

«Сестринское дело как забота» представляет сестринское дело как уникальный способ проживания заботы в мире. Эта теория предоставляет взгляд, который можно воплощать во всех сестринских ситуациях и практиковать как отдельно, так и в сочетании с другими теориями. Область сестринского дела — это взращивание заботы. Целостность, полнота и взаимосвязанность личности просто и уверенно занимают центральное место. Как таковая, это, возможно, самая базовая, фундаментальная и, следовательно, радикальная из сестринских теорий, и она является неотъемлемой частью всего, что по-настоящему является сестринским делом.

Динамичная, живая идея сестринского дела как заботы должна быть выражена компетентно. Возможно, по этой причине книга представляет сущность этой идеи и поощряет ее тщательное изучение и осмысление в полной надежде на дальнейшее развитие. В связи с этим при размышлении об этой работе и ее важности для дисциплины и практики сестринского дела возникает множество вопросов.

* Что отличает эту сестринскую теорию от других? * Каким образом эта работа дополняет корпус знаний по сестринскому делу? * Какими новыми и отчетливыми способами мы должны рассматривать теории нашей дисциплины и практики? * Каковы новые описания процессов развития, изучения и оценки сестринских теорий? * Как будут открыты и описаны новые взаимосвязи между сестринскими теориями?

Подобно тому, как более ранние теоретики привносили слова и методы других областей знаний, чтобы помочь медсестрам познать и сформулировать сестринское дело, так и часть языка этой новой теории была заимствована из философии. В целом, язык, используемый для выражения теории сестринского дела как заботы, — это повседневный язык. Эта модель является ясным утверждением сестринского дела и для него — она отличает знания, вопросы и методы сестринского дела от таковых в других дисциплинах. Она помогает нам исследовать способы использования знаний сестринского дела и знаний других дисциплин способами, соответствующими сестринскому делу. Этот том предлагает богатые иллюстрации сестринского дела, которые сразу покажутся знакомыми большинству медсестер. Многие медсестры смогут более полно осознать новые возможности для сестринской практики, преподавания, администрирования и исследований.

Пытаясь открыть дверь этой книги и пригласить читателя исследовать модель «Сестринское дело как забота», я лично осознаю, что проживание сестринского дела и обязательства, которые оно вызывает, невозможно полностью измерить. Каждый из нас является частью продолжающегося созидания сестринского дела, когда мы делимся своим опытом сестринской деятельности. Эти попытки поделиться нашим сестринским опытом являются важной частью развития сестринского дела как дисциплины и профессиональной практики. Наши высказывания о сестринском деле постоянно подвергаются сомнению как часть процесса созидания.

Процессы развития теории были постоянным даром многих ученых-медсестер, теоретиков и исследователей. Выражая эту новую теорию «Сестринское дело как забота», медсестры вновь смело сделали шаг вперед, чтобы разработать, сформулировать и опубликовать идеи, которые многим кажутся очень новыми, и тем самым рискнули предложить возможность для полного спектра откликов на эту работу. Я знаю, что Энн Бойкин и Савина Шенхофер с большим нетерпением ждут откликов от медсестер и будут признательны за возможность диалога.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Идеи, которые привели к разработке теории «Сестринское дело как забота», имеют свои истоки в наших личных историях и объединились, когда мы встретились в 1983 году. Участвуя в работе по становлению сестринского дела как академической дисциплины и созданию учебной программы по сестринскому делу, основанной на заботе, во Флоридском атлантическом университете, каждая из нас научилась ценить особые идеи, привнесенные другой. Мы также рано обнаружили, что разделяем глубокую преданность сестринскому делу — идее сестринского дела, практике сестринского дела, развитию сестринского дела.

Несколько лет назад мы осознали, что наше мышление развилось до такой степени, что мы работаем с чем-то большим, чем просто концепция. Хотя мы хорошо осведомлены о продолжающихся в сестринском деле дебатах по поводу технических и философских коннотаций теории, мы характеризуем нашу работу как общую теорию сестринского дела, разработанную в контексте нашего понимания гуманитарной науки. Хотя мы знакомы с формальным понятием теории, используемым в дисциплинах, сгруппированных в физических и естественных науках, мы считаем, что математическая форма не является подходящей моделью для теоретической работы в дисциплине сестринского дела. Поэтому мы не представляем нашу работу в традиционной форме концепций, определений, утверждений и положений, а стремились найти способы сохранить целостность сестринского дела как заботы через наши выражения.

На наше мышление особенно повлияли работы двух ученых: Мейероффа и Роуч. Оба этих автора выразили заботу важными способами — Мейерофф в терминах общей заботы, а Роуч в терминах заботящейся личности, а также заботы в сестринском деле. Мы осведомлены о других влияниях на наше понимание заботы и заботы в сестринском деле, включая Патерсон и Здерад, Уотсон, Рэй, Лейнингер и Гот. Наша концепция сестринского дела как дисциплины была непосредственно сформирована под влиянием Феникса, Кинга и Браунелла, а также Группы по развитию сестринского дела. Хотя это не исчерпывающий список ученых, которые внесли вклад в развитие наших идей, мы предприняли сознательные усилия, чтобы пересмотреть эволюцию нашего мышления и признать значительные конкретные вклады.

В главе 1 представлено обсуждение ключевых идей, которые обосновывают и контекстуализируют сестринское дело как заботу. Самая фундаментальная идея — это идея личности как заботящейся, при этом сестринское дело концептуализируется как дисциплина. Наше понимание этого фундамента было дополнено как изнутри сестринского дела, так и извне дисциплины, но всегда с целью углубления нашего понимания сестринского дела. Когда мы выходили за пределы дисциплины, чтобы расширить возможности понимания, мы стремились выйти за рамки простого применения, чтобы обдумать значимость для сестринского дела идей, которые на первый взгляд казались полезными. Глава I и последующие главы опираются на составляющие заботы по Мейероффу (1971), включая:

* Познание — явно и неявно, знание того, что и знание того, как, прямое знание и косвенное знание (стр. 14).

* Чередующийся ритм — движение вперед и назад между более узкими и более широкими рамками, между действием и рефлексией (стр. 15).

* Терпение — не пассивное ожидание, а участие вместе с другим, полная отдача самих себя (стр. 17).

* Честность — позитивная концепция, подразумевающая открытость, искренность и видение истины (стр. 18).

* Доверие — доверие другому в том, что он будет расти в свое время и своим собственным путем (стр. 20).

* Смирение — готовность и желание узнать больше о другом и о себе, а также о том, что включает в себя забота (стр. 23).

* Надежда — «выражение полноты настоящего, живого с чувством возможного» (стр. 26).

* Мужество — принятие рисков, вхождение в неизвестное, доверие (стр. 27).

В главе 2 мы представляем теорию в ее наиболее общей форме. Мы сопротивлялись искушению включить примеры в эту главу по двум причинам: во-первых, потому что пример всегда, казалось, приводил к необходимости дальнейшего объяснения и иллюстрации; и во-вторых, потому что мы хотели иметь общее выражение теории, не ограниченное частностями и доступное для облегчения дальнейшей разработки теории.

Глава 3 развивает идею сестринской ситуации и иллюстрирует практическое значение теории в ряде конкретных сестринских ситуаций. Эта глава, вероятно, будет наиболее удовлетворительной для читателя, чей повседневный сестринский дискурс — это сестринская практика. Некоторым может показаться полезным прочитать эту главу первой, до прочтения глав 1 и 2.

В главе 4 мы исследуем практику сестринского дела как заботы и обсуждаем администрирование сестринской службы с точки зрения этой теории. Глава 5 рассматривает вопросы и стратегии трансформации сестринского образования и администрирования сестринского образования на основе сестринского дела как заботы.

Наше понимание сестринского дела как дисциплины гуманитарной науки является центральным фокусом главы 6. В этой главе мы обсуждаем необходимость трансформации моделей сестринских исследований для содействия дальнейшему развитию знаний в сестринском деле в контексте теории «Сестринское дело как забота». Мы также делимся нашей приверженностью постоянному развитию сестринского дела как заботы и направлениями, которые мы хотим выбрать в воплощении этой приверженности.

Нашим намерением было организовать и донести первоначальное, всестороннее представление «Сестринского дела как заботы» полезным образом для медсестер-практиков, а также для тех, кто занимает административные и академические должности. Мы получили огромную пользу от диалога, возникшего в результате формальных и неформальных возможностей поделиться этой работой по мере ее развития. Мы с нетерпением ждем продолжения этого диалога. Энн Бойкин, PhD, RN, декан и профессор, Колледж сестринского дела, Флоридский атлантический университет, Бока-Ратон, Флорида. Савина Шенхофер, PhD, профессор магистратуры по сестринскому делу, Университет штата Олкорн, Натчез, Миссисипи. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: Мейерофф, М. (1971). О заботе. Нью-Йорк: Harper and Row.

ВВЕДЕНИЕ

Изучение человеческой заботы как уникальной и существенной характеристики сестринской практики постепенно расширялось от ранних дефиниционных, философских и культурных исследований значений заботы до экспликации теоретических определений заботы, концептуальных моделей, предложенной таксономии концепций заботы, большого количества творческих экспериментов с методологиями исследований и разработки нескольких теорий заботы.

В целом можно сказать, что знание о заботе росло двумя путями: сначала экстенсивно, а в последнее время — интенсивно. Рост экстенсивным путем состоит в относительно полном объяснении небольшой области, которая затем переносится на объяснение смежных областей. Рост экстенсивным путем можно связать с метафорами построения модели или сборки пазла (Kaplan, 1964, стр. 305).

При росте интенсивным путем частичное объяснение целой области становится все более адекватным, а контуры для последующей теории и наблюдений проясняются. Рост интенсивным путем ассоциируется с метафорой постепенного освещения темной комнаты. Несколько человек входят в комнату со своими индивидуальными фонарями и способны медленно воспринимать то, что находится в этой комнате. По мере того как в комнату входит больше людей, она становится все более освещенной, а наблюдаемая реальность проясняется (Kaplan, 1964, стр. 305).

Рост экстенсивным путем подразумевается в ранних определениях, экспликациях и моделях заботы. Знания о заботе накапливались по частям в течение первых десяти лет изучения несколькими учеными-медсестрами, приверженными изучению человеческого ухода и заботы.

Сегодня, спустя пятнадцать лет, прогресс в изучении феномена заботы уже не является фрагментарным, а постепенным и более масштабным, с освещением от работ, которые предшествовали этому. Рост интенсивным путем подтверждается развитием существующей библиографии, категоризацией концептуализаций заботы и дальнейшей разработкой теорий человеческого ухода/заботы. Хотя концепция заботы не была окончательно и исчерпывающе исследована, понимание широкомасштабных феноменов человеческого ухода и заботы расширилось. Обзор литературы по заботе, проведенный Смерке (1989), и анализ сестринских исследований по уходу и заботе, проведенный Морсом, Ботторофф, Леандером и Солбергом (1990), теперь предоставляют исследователям междисциплинарное руководство по литературе о человеческой заботе и категоризацию пяти основных концептуализаций заботы: (1) человеческая черта, (2) моральный императив, (3) аффект, (4) межличностное взаимодействие и (5) вмешательство. Теперь существует корпус знаний об уходе и заботе, который можно использовать для дальнейшего развития новых знаний посредством последующей теории и исследований.

Работа Бойкин и Шенхофер «Сестринское дело как забота: модель трансформации практики» является отличным примером роста интенсивным путем. Используя предыдущие исследования заботы, теорию заботы и личные знания, авторы выдвинули теорию, которая не только увеличит содержание знаний о заботе, но и изменит их форму. Новая теория добавляет некоторые знания и трансформирует то, что было известно ранее, проясняя это и придавая ему новое значение, а также большее подтверждение. Вся структура знаний о заботе меняется с ростом, даже если она узнаваемо похожа на то, чем была. Когда читаешь эту теорию, многие из представленных предположений кажутся знакомыми, возможно, потому, что авторы осознали, что теория заботы лучше всего может быть понята как в ее историческом, так и в непосредственном контексте.

Исторический контекст систематического изучения, экспликации и теоретизирования о феноменах человеческого ухода и заботы в сестринском деле начался около двадцати лет назад с ранних работ Мадлен Лейнингер. Первые структурные камни были заложены группой исследователей-медсестер, которые впервые встретились в 1978 году на конференции, созванной д-ром Лейнингер в Университете Юты в Солт-Лейк-Сити. Около шестнадцати полных энтузиазма участников подчеркнули необходимость продолжения глубокого мышления и обмена научными идеями о феноменах и природе заботы.

Были составлены планы продолжить ежегодные исследовательские конференции, сосредоточенные на четырех основных целях:

1. Идентификация основных философских, эпистемологических и профессиональных измерений заботы для продвижения корпуса знаний, составляющих сестринское дело.

2. Экспликация природы, объема и функций заботы и ее отношения к сестринскому уходу.

3. Экспликация основных компонентов, процессов и паттернов ухода или заботы в отношении к сестринскому уходу с транскультуральной перспективы.

4. Стимулирование ученых-медсестер к систематическому исследованию ухода и заботы и обмену своими результатами с другими. Эти четыре цели, разработанные членами Группы конференции по исследованиям заботы, предоставили ученым-медсестрам направление для исследований заботы, которое принесло значительный объем литературы, основанной на исследованиях.

Первые десять лет работы группы конференции (1978–1988) стали свидетелями большого количества разнообразных и стимулирующих исследований. Основные философские измерения заботы были эксплицированы в работах Бевис (1981), Гот (1984), Рэй (1981), Роуч (1984) и Уотсон (1979).

Экспликация основных компонентов, процессов и паттернов ухода или заботы с транскультуральной перспективы была впервые разработана в ранних работах Аамодт (1978) и Лейнингер (1978, 1981), за которыми последовали работы Базиак-Дуган (1984), Бойл (1984), Гатри (1981), Ван (1984) и Венгер и Венгер (1988).

Другая группа исследователей-медсестер решила изучать концепцию ухода и заботы одновременно с практиками сестринского ухода. Браун (1982), Гарднер и Уилер (1981), Ноулден (1985), Ларсон (1981, 1984), Римен (1984, 1986), Шервуд (1991) и Вулф (1986) исследовали поведение медсестер, воспринимаемое пациентами и медсестрами как индикаторы заботы и отсутствия заботы, в попытке дальнейшего развития существенной структуры взаимодействия, основанного на заботе.

Уотсон, Брукхардт, Браун, Блок и Хестер (1979) предложили альтернативную модель здравоохранения для сестринской практики и исследований. После семи лет опыта внедрения с использованием модели клинической практики в различных больницах, Весорик (1990) представила модель, которая поддерживала заботу как норму практики в условиях больницы.

Административная забота в рамках институциональной или организационной культуры была фокусом исследований для Найберг (1989), Рэй (1984, 1989), Валентайн (1989, 1991) и Весорик (1990, 1991). Забота в образовательных учреждениях и в отношениях «учитель-ученик» также получила внимание со стороны Бевис (1978), Буш (1988), Кондон (1986) и Макдональд (1984).

Методологии исследований стали фокусом изучения, поскольку исследователи боролись с тем, как лучше всего изучать феномены заботы медсестер: Бойл (1981), Гот (1981, 1985), Ларсон (1981), Лейнингер (1976), Рэй (1985), Римен (1986), Суонсон-Кауфман (1986), Валентайн (1988), Уотсон (1985) и Венгер (1985).

К 1980-м годам стало ясно, что систематическое изучение человеческого ухода и заботы как отличительной черты профессии сестринского дела эволюционировало глобально. Данлоп (1986) из Австралии задалась вопросом: «Возможна ли наука о заботе?» Бьорн (1987) описала науки о заботе в Дании, а Эрикссон (1987, 1992) начала развивать свои теории заботы как общения и заботы как здоровья. Клеппе (1987) обсудила предысторию и развитие исследований заботы в Норвегии. Флинн (1988) сравнила сообщества заботы в сестринском деле в Англии и Соединенных Штатах. Халлдорсдоттир (1989, 1991) из Исландии разработала исследование о встречах, полных заботы и лишенных ее, в сестринской практике и сестринском образовании.

Ранние начинания первых исследователей-медсестер, сосредоточившихся на заботе, наметили линии и прояснили наблюдаемые реальности для последующих исследований и теоретизирования. Создание сестринской теории зависит от интеллектуального постижения движения между конкретными реальностями сестринской практики и абстрактным миром тех предположений и положений, которые известны как теории (Benoliel, 1977, стр. 110). Создание новых знаний опирается на некоторые известные предположения, и теория Бойкин и Шенхофер строится на работе трех других ученых-медсестер, которые разработали теории заботы в сестринском деле, каждая с различным постижением реальностей человеческого ухода и заботы: Мадлен Лейнингер с антропологической перспективы — одна из первых теоретиков-медсестер, сосредоточившаяся на заботе как сущности сестринской практики; сестра М. Симона Роуч, которая предоставляет философскую и теологическую перспективу; и Джин Уотсон с экзистенциальной, философской перспективы.

Значимость теории культуры-заботы Лейнингер (1993) заключается в изучении человеческого ухода с транскультуральной сестринской перспективы. Этот фокус привел к новым и уникальным идеям о заботе и природе заботы и сестринского дела в разных культурах, а также развил знания, столь необходимые для предоставления культурно-чувствительного сестринского ухода по всему миру.

Работа Роуч «Человеческий акт заботы» (1984, 1992) признана одной из самых содержательных, проницательных и чувствительных публикаций о человеческой заботе. Ее окончательный вывод после многих лет изучения и размышлений таков: «Забота — это человеческий способ бытия».

Уотсон в своей теории человеческого ухода (1985, 1989) затронула вопрос о сестринском деле как гуманистической науке, а не формальной или биологической науке. Эта перспектива была существенным сдвигом парадигмы для знаний в сестринском деле, но необходимой для изучения феноменов заботы. В этом контексте Уотсон разработала теорию заботы в сестринском деле, которая включает ценности, волю и приверженность заботе, знания, действия по заботе и последствия. Забота тогда становится моральным императивом для практикующих специалистов сестринского дела.

Теория Бойкин и Шенхофер исходит не только из «того, что известно о заботе», но и из их воображения и творческого чувства «того, что могло бы быть известно». Они предлагают контекст для личного теоретизирования об опыте заботы, доверяя тому, что каждый человек будет исследовать содержание этого опыта как последовательность более или менее значимых событий — значимых как в них самих, так и в паттернах их возникновения. Авторы выдвигают структуру для именно такой рефлексии и призывают практикующих медсестер «познать себя как заботящуюся личность во все углубляющихся и расширяющихся измерениях».

Если наука имеет дело с познанием и тем, что познано, то теория — это производство знаний. В одном смысле этого термина теоретическую деятельность вполне можно считать наиболее важной и отличительной для человеческих существ, потому что она означает символическое измерение опыта (Kaplan, 1964, стр. 294).

Работа Бойкин и Шенхофер приглашает всех медсестер развивать знания в сестринском деле и теоретизировать изнутри сестринской ситуации. Приглашение требует обмена как содержанием, так и контекстом сестринского опыта, поскольку они проживаются в значимых паттернах, которые имеют существенное значение для всех других паттернов. Заниматься теоретизированием означает не только учиться на опыте, но и учиться из опыта — то есть размышлять о том, что там можно узнать (Kaplan, 1964, стр. 295).

В мышлении Альфреда Норта Уайтхеда (1967) теория функционирует не для того, чтобы позволить предсказание, а для того, чтобы обеспечить систему отсчета, паттерн, через который можно различить частности любой данной ситуации. Теория в этом смысле позволяет внимание или фокус, придавая форму иначе неструктурированному содержанию. Предложенная теория, «Сестринское дело как забота: модель трансформации практики», обеспечивает контекст. Систему отсчета, через которую любая медсестра, вовлеченная в совместный прожитый опыт заботы, может не только интерпретировать опыт, но и воспринимать и символически выражать паттерны сестринской заботы. Восприятие паттернов даст читателям и слушателям «щелчок осмысленности», а объяснение будет открытием взаимосвязей между паттернами. Восприятие того, что все находится именно там, где должно быть, чтобы завершить паттерн, — это то, что дает нам интеллектуальное удовлетворение и обеспечивает контекст или фокус для того одного аспекта реальности, который является сущностью сестринского дела — заботы.

Делорес А. Гот, PhD, RN, непосредственный экс-президент Международной ассоциации гуманистической заботы, приглашенный профессор, Школа сестринского дела Университета Портленда, Портленд, Орегон

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аамодт, А. (1978). Компонент заботы в системе здоровья и исцеления. (стр. 37-45). В Баувенс (ред.), Антропология и здоровье. Сент-Луис: Mosby. Базиак-Дуган, А. (1984). Compadrazgo: Феномен заботы среди городских латиноамериканцев и его связь со здоровьем. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Сущность сестринского дела и здоровья (стр. 183-194). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Бенолиэль, Дж. (1977). Взаимодействие между теорией и исследованием. Nursing Outlook, 25 (2), 108-113. Бевис, Э. (1978). Построение учебной программы в сестринском деле (2-е изд.). Сент-Луис: Mosby. Бевис, Э. (1981). Забота: Жизненная сила. В М. Лейнингер, Забота: Существенная человеческая потребность (стр. 49-59). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Бьорн, А. (1987). Науки о заботе в Дании. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1 (1), 3-6. Бойл, Дж. (1981). Применение структурно-функционального метода к феномену заботы. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Существенная человеческая потребность (стр. 37-47). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Бойл, Дж. (1984). Местные практики заботы в гватемальской колонии. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Сущность сестринского дела и здоровья (стр. 123-132). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Браун, К. (1991). Забота в сестринском администрировании: Исцеление через расширение прав и возможностей. В Д. Гот и М. Лейнингер (ред.), Забота: Сострадательный целитель (стр. 123-134). Нью-Йорк: National League for Nursing. Браун, Л. (1986). Опыт заботы: Перспективы пациентов: Topics in Clinical Nursing, 8 (2), 56-62. Буш, Х. (1988). Заботящийся учитель сестринского дела. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Открытие и использование в клиническом и общественном сестринском деле (стр. 169-187). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Кондон, Э. (1986). Выведение теории: Применение к сестринскому делу, перспектива заботы в развитии профессиональной роли. Journal of Nursing Education, 25 (4), 156-159. Данлоп, М. Дж. (1986). Возможна ли наука о заботе? Journal of Advanced Nursing, 11 (6), 661-670. Эрикссон, К. (1987). Идея заботы. Стокгольм: Almqvist & Wiksell. Эрикссон, К. (1992). Облегчение страданий — идея заботы. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 6 (2), 119-123. Флинн, Б. К. (1988). Сообщество заботы: Первичная медико-санитарная помощь и сестринское дело в Англии и Соединенных Штатах. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Открытие и использование в клиническом и общественном сестринском деле (стр. 29-38). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Гарднер, К., и Уилер, Э. (1981). Значение заботы в контексте сестринского дела. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Существенная человеческая потребность (стр. 69-79). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Гот, Д. А. (1983). Разработка теоретически адекватного описания заботы. Western Journal of Nursing Research, 5 (4), 312-324. Гот, Д. А. (1984). Теоретическое описание заботы как действия. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Сущность сестринского дела и здоровья (стр. 27-44). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Гот, Д. А. (1985). Философский анализ как метод исследования. В М. Лейнингер (ред.), Качественные методы исследования в сестринском деле (стр. 73-80). Орландо, Флорида: Grune & Stratton. Гот, Д. А. (1986). Оценка компетенций заботы в сестринской практике. Topics in Clinical Nursing, 8 (2), 77-83. Густафсон, У. (1984). Мотивационные и исторические аспекты ухода и сестринского дела. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Сущность сестринского дела и здоровья (стр. 61-73). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Гатри, Б. (1981). Взаимосвязанность паттернов заботы у чернокожих детей и процесса заботы в чернокожих семьях. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Существенная человеческая потребность (стр. 103-107). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Халлдорсдоттир, С. (1989). Существенная структура встречи, полной заботы и лишенной ее, с учителем: Перспектива студента-медсестры. В М. Лейнингер и Дж. Уотсон (ред.), Императив заботы в образовании, Нью-Йорк: National League for Nursing. Халлдорсдоттир, С. (1991). Пять основных способов бытия с другим. В Д. Гот и М. Лейнингер (ред.), Забота: Сострадательный целитель (стр. 37-50). Нью-Йорк: National League for Nursing. Каплан, А. (1964). Проведение исследования. Пенсильвания: Chandler Publishing. Клеппе, Х. (1987). Предыстория и развитие исследований заботы в Норвегии. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1 (3-4), 95-98. Ноулден, В. (1988). Забота медсестры как сконструированное знание. В Р. Нил и Р. Уоттс (ред.), Забота и сестринское дело: Исследования в феминистской перспективе (стр. 318-339), Нью-Йорк: National League for Nursing. Ларсон, П. (1984). Важные поведенческие проявления заботы медсестры, воспринимаемые пациентами с раком. Oncology Nurse Forum, 11 (6), 46-50. Ларсон, П. (1986). Восприятие заботы медсестрами онкологического профиля. Cancer Nursing, 9 (2), 86-91. Лейнингер, М. (1978). Транскультуральное сестринское дело: Концепции, теории и практики. Нью-Йорк: Wiley. Лейнингер, М. (1981). Некоторые философские, исторические и таксономические аспекты сестринского дела и заботы в американской культуре. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Существенная человеческая потребность (стр. 133-143). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Лейнингер, М. (1991). Культурное разнообразие и универсальность ухода: Теория для сестринского дела. Нью-Йорк: National League for Nursing. Макдональд, М. (1984). Забота: Центральный конструкт для учебной программы сестринского дела младшего специалиста. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Сущность сестринского дела и здоровья (стр. 233-248). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Морс, Дж., Ботторофф, Дж., Неандер, У., и Солберг, С. (1991). Сравнительный анализ концептуализаций и теорий заботы. Image: The Journal of Nursing Scholarship, 23 (2), 119-126. Найберг, Дж. (1989). Элемент заботы в сестринском администрировании. Nursing Administration Quarterly, 13 (3), 9-16. Рэй, М. (1981). Философский анализ заботы в сестринском деле. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Существенная человеческая потребность (стр. 25-36). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Рэй, М. (1984). Разработка системы классификации институциональной заботы. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Сущность сестринского дела и здоровья (стр. 95-112). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Рэй, М. (1989). Теория бюрократической заботы для сестринской практики в организационной культуре. Nursing Administration Quarterly, 13 (2), 31-42. Римен, Д. (1986A). Отсутствие заботы и забота в клинических условиях: Описания пациентов. Topics in Clinical Nursing, 8 (2), 30-36. Римен, Д. (1986B). Существенная структура взаимодействия, основанного на заботе: Феноменология действия. В Манхолл и Ойлер (ред.), Сестринское исследование: Качественная перспектива (стр. 85-108). Норуолк, Коннектикут: Appleton-Century-Crofts. Роуч, М. С. (1987). Человеческий акт заботы: План для медицинских профессий. Оттава: The Canadian Hospital Association Press. Роуч, М. С. (1992). Человеческий акт заботы: План для медицинских профессий (перераб. изд.). Оттава: The Canadian Hospital Association Press. Шервуд, Г. (1991). Выражения заботы медсестер: Роль сострадательного целителя. В Д. Гот и М. Лейнингер (ред.), Забота: Сострадательный целитель (стр. 79-88). Нью-Йорк: National League for Nursing. Смерке, И. (1989). Междисциплинарное руководство по литературе о человеческой заботе. Нью-Йорк: National League for Nursing. Суонсон-Кауфман, К. (1986). Комбинированная качественная методология для сестринских исследований. Advances in Nursing Science, 8 (3), 58-69. Валентайн, К. (1988). Продвижение заботы и этики в управлении здравоохранением: Стратегия оценки. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Открытие и использование в клиническом и общественном сестринском деле (стр. 151-167). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Валентайн, К. (1989). Забота — это больше, чем доброта: Моделирование ее сложностей. Journal of Nursing Administration, 19 (11), 28-34. Валентайн, К. (1991). Забота медсестры о пациенте: Вызов нашей общепринятой мудрости. В Д. Гот и М. Лейнингер (ред.), Забота: Сострадательный целитель (стр. 99-113). Нью-Йорк: National League for Nursing. Ван, Дж. (1984). Взаимодействие опекуна и ребенка, наблюдаемое в двух аппалачских клиниках. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Сущность сестринского дела и здоровья (стр. 195-215). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Уотсон, Дж. (1979). Сестринское дело: Философия и наука заботы. Бостон: Little, Brown. Уотсон, Дж. (1985A). Сестринское дело: Гуманитарная наука и человеческий уход: Теория сестринского дела. Норуолк, Коннектикут: Appleton-Century-Crofts. Уотсон, Дж. (1985B). Размышления о различных методологиях для будущего сестринского дела. В М. Лейнингер (ред.), Качественные методы исследования в сестринском деле (стр. 343-349). Орландо, Флорида: Grune & Stratton. Уотсон, Дж., Буркхардт, К., Браун, Л., Блох, Д., и Хестер, Н. (1979). Модель заботы: Альтернативная модель здравоохранения для сестринской практики и исследований. В Клинических и научных сессиях Американской ассоциации медсестер. Канзас-Сити: American Nurses' Association Press. Венгер, А. Ф. (1985). Обучение проведению мини-этносестринского исследования. В М. Лейнингер (ред.), Качественные методы исследования в сестринском деле (стр. 283-316). Венгер, А. Ф., и Венгер, М. (1988). Паттерны заботы в сообществе и семье у амишей старого порядка. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Открытие и использование в клиническом и общественном сестринском деле (стр. 39-54). Детройт, Мичиган: Wayne State University Press. Весорик, Б. (1990). Стандарты сестринского ухода: Модель клинической практики. Филадельфия: Lippincott. Весорик, Б. (1991). Создание среды в условиях больницы, которая поддерживает заботу через модель клинической практики. В Д. Гот и М. Лейнингер (ред.), Забота: Сострадательный целитель. Нью-Йорк: National League for Nursing. Уайтхед, А. Н. (1967). Наука и современный мир. Нью-Йорк: Free Press. Вулф, З. (1986). Концепция заботы и поведенческие проявления заботы, идентифицированные медсестрами. Topics in Clinical Nursing, 8 (2), 84-93.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы с благодарностью признают вклад прошлых и нынешних преподавателей и студентов Колледжа сестринского дела Флоридского атлантического университета, чей обмен мнениями в ходе диалога способствовал эволюции идей на протяжении последних 12 лет. Мы особенно благодарны преподавателям за то, что они пошли на риски, необходимые для продвижения программы обучения, основанной на дисциплине, в центре которой находится забота. Поддерживая друг друга как коллеги, мы смогли отложить наше традиционное прошлое, чтобы изучать и преподавать дисциплину через новую призму.

Мы также в долгу перед студентами и коллегами, чьи вопросы, истории и выражения сестринского дела способствовали ясности в нашем понимании онтологии сестринского дела. Особая благодарность коллегам, чьи истории представлены в этой книге: Гейл Максвелл, Дэниелу Литтлу, Шейле Карр, Патриции Кронк, Лоррейн Уилер и Мишель Стоби.

Мы благодарим многих ученых в этой дисциплине, чьи работы отражают приверженность развитию знаний в сестринском деле, связанных с заботой, и особенно членов Международной ассоциации гуманистической заботы. Мы выражаем особую благодарность Мэрилин Паркер и Терри Тухи за их бесконечную преданность сестринскому делу и за благословение их дружбы.

Мы выражаем признательность Шону Пеннеллу, который разработал образ танца заботящихся личностей, описанный в этой книге. Салли Бархидт из Национальной лиги сестринского дела предложила понимание и вдумчивый вклад на ранних этапах этого процесса, и мы благодарим ее за неоценимую поддержку. Спасибо также Аллану Граубарду из Лиги за признание значения нашей работы и за его внимательное отношение к доведению этой рукописи до публикации.

Мы хотели бы выразить признательность всем людям, которых нам выпала честь лечить. Через опыт и изучение этих сестринских ситуаций раскрывается знание дисциплины.

Наконец, мы выражаем благодарность нашим семьям за то, что они проживают заботу вместе с нами и поддерживают наши многочисленные профессиональные начинания.

ГЛАВА I — ОСНОВЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА КАК ЗАБОТЫ

В этой главе мы представляем фундаментальные идеи, касающиеся личности как заботящейся, а также сестринского дела как дисциплины и профессии, которые служат перспективным обоснованием теории «Сестринское дело как забота». Мы намерены предложить наш взгляд на эти идеи, на который повлияли работы различных ученых, чтобы обоснование «Сестринского дела как заботы» было понято. Мы не намерены предлагать новую перспективу понятия личности или новое общее понимание заботы, дисциплины или профессии, а хотим донести некоторые идеи, лежащие в основе «Сестринского дела как заботы».

Основные предположения, лежащие в основе «Сестринского дела как заботы», включают: * личности являются заботящимися в силу своей человечности * личности заботятся, от момента к моменту * личности цельны или завершены в моменте * личностное бытие — это процесс жизни, основанный на заботе * личностное бытие усиливается через участие в питающих отношениях с другими заботящимися * сестринское дело — это одновременно дисциплина и профессия

ПЕРСПЕКТИВА ЛИЧНОСТЕЙ КАК ЗАБОТЯЩИХСЯ

На протяжении всей этой книги преобладает базовая предпосылка: все люди заботятся. Забота — это существенная черта и выражение человеческого бытия. Вера в то, что все люди в силу своей человечности заботятся, устанавливает онтологическое и этическое основание, на котором строится эта теория. Личности как заботящиеся — это ценность, которая лежит в основе каждой из основных концепций «Сестринского дела как заботы» и является существенной идеей для понимания этой теории и ее последствий. Быть личностью означает проживать заботу, и именно через заботу наше «бытие» и все возможности познаются в полной мере. Разработка значения этой перспективы обеспечит необходимый фон для понимания идей в последующих главах.

Забота — это процесс. Каждый человек на протяжении своей жизни растет в способности выражать заботу. Другими словами, каждый человек растет в своей компетентности выражать себя как заботящуюся личность. Из-за нашей веры в то, что каждый человек заботится и растет в заботе на протяжении всей жизни, мы не будем фокусироваться на поведении, которое считается лишенным заботы, в этой книге. Наше предположение о том, что все люди заботятся, не требует, чтобы каждый поступок человека обязательно был заботливым. Есть много жизненных опытов, которые учат нас, что не каждый поступок человека является заботливым. Эти действия, очевидно, не являются выражениями себя как заботящейся личности и вполне могут быть названы лишенными заботы. Развитие полного потенциала для выражения заботы — это идеал. Несмотря на абстрактный контекст этого идеала, именно познание личности как проживающей заботу и растущей в заботе является центральным для наших усилий в этой книге. Поэтому, даже если действие или действия могут быть интерпретированы как лишенные заботы, личность остается заботящейся.

Хотя это предположение не требует, чтобы каждый поступок понимался как выражение заботы, предположение о том, что все люди заботятся, требует принятия того, что фундаментально, потенциально и фактически каждый человек заботится. Хотя люди врожденно заботливы, актуализация потенциала выражать заботу варьируется в моменте и развивается со временем. Таким образом, забота проживается от момента к моменту и постоянно разворачивается. Развитие компетентности в заботе происходит на протяжении всей жизни. На протяжении жизни мы приходим к пониманию того, что значит быть заботящейся личностью, проживать заботу и заботиться друг о друге как о заботящихся.

Роуч и Мейерофф дают некоторое объяснение того, что включает в себя забота. Роуч в своих работах (1984, 1987, 1992) утверждала, что забота — это «человеческий способ бытия» (1992, стр. ix). Как таковая, она влечет за собой способность заботиться, вызов этой способности в нас самих и других, реагирование на что-то или кого-то, кто имеет значение, и, наконец, актуализацию способности заботиться (1992, стр. 47). Поскольку забота является характеристикой человеческого бытия, ее нельзя приписать как проявление какой-либо одной дисциплины. Эти убеждения непосредственно повлияли на наше предположение о том, что все люди заботятся. Мейерофф, философ, в своей книге 1971 года «О заботе» обсуждает заботу как самоцель, идеал, а не просто средство для какой-то будущей цели. В контексте заботы как процесса Роуч (1992, 1984) говорит, что забота влечет за собой человеческую способность заботиться, вызов этой способности в нас самих и других, отзывчивость на что-то или кого-то, кто имеет значение, и актуализацию силы заботиться. Даже если наша человеческая природа — быть заботливыми, полное выражение этого варьируется в зависимости от прожитого опыта человеческого бытия. Процесс проявления этой способности может быть взращен через внимание и уважение к личности как к личности.

Мейерофф предполагает, что заботу «не следует путать с такими понятиями, как пожелание добра, симпатия, утешение и поддержка... это не изолированное чувство или мимолетное отношение» (с. 1). Он описывает заботу как помощь другому в росте. В отношениях, проживаемых через заботу, изменения как в том, кто заботится, так и в том, о ком заботятся, становятся очевидными. Мейерофф говорит нам, как забота обеспечивает смысл и порядок: в контексте жизни человека забота способна упорядочивать вокруг себя другие его ценности и виды деятельности. Когда это руководство является всеобъемлющим, благодаря инклюзивности его заботы в его жизни возникает базовая стабильность; он «на своем месте» в мире, а не вне его или просто бесцельно дрейфует в бесконечном поиске своего места. Заботясь о некоторых других, служа им через заботу, человек проживает смысл своей собственной жизни. В том смысле, в каком можно сказать, что человек когда-либо чувствует себя как дома в мире, он чувствует себя так не через доминирование, объяснение или оценку, а через заботу и получение заботы (1971, с. 2).

Мейерофф выразил идеи о значении быть заботливым человеком, когда он сослался на доверие как на «быть облеченным доверием заботы о другом» (с. 7). Он говорил как о «бытии с» другим (с. 43), так и о «бытии для» другого (с. 42), воспринимая другого как продолжение самого себя и в то же время как «нечто отдельное от меня, что я уважаю по праву» (с. 2). Быть заботливым человеком означает «проживать смысл своей собственной жизни» (с. 72), обладая чувством стабильности и базовой уверенности, которые позволяют быть открытым и доступным, испытывать чувство принадлежности, жить в соответствии между убеждениями и поведением, а также выражать ясность ценностей, что позволяет вести упрощенную, а не загроможденную жизнь.

Уотсон, теоретик и философ сестринского дела, предлагает глубокое понимание заботы. В своей теории «Человеческой заботы» она рассматривает заботу как интерсубъективный человеческий процесс, выражающий уважение к тайне бытия-в-мире, отраженный в трех сферах: разум-тело-душа. Транзакции человеческой заботы, основанные на взаимности, позволяют достичь уникального и аутентичного качества присутствия в мире другого. В аналогичном ключе Парс (1981) определяет онтологию заботы как «риск быть с кем-то в момент радости». Через бытие с другим возникает связь, и моменты радости переживаются обоими.

Если онтологическое основание бытия заключается в том, что все люди заботливы и что благодаря нашей человечности забота существует, то я принимаю, что я — заботливый человек. Однако это убеждение, что все люди заботливы, влечет за собой обязательство познавать себя и другого как заботливую личность. Согласно Триггу (1973), обязательство «предполагает определенные убеждения, а также включает личную приверженность действиям, подразумеваемым ими» (с. 44). Мейерофф (1971) говорит об этой приверженности как о преданности и утверждает: «преданность существенна для заботы... когда преданность разрушается, разрушается и забота» (с. 8). Мейерофф также утверждает, что «обязательства, вытекающие из преданности, являются составным элементом заботы» (с. 9). Моральные обязательства возникают из наших приверженностей; следовательно, когда я принимаю обязательство заботиться как способ бытия, я становлюсь морально обязанным. Качество морального обязательства является мерой того, чтобы быть «на своем месте» в мире. Гадоу (1980) утверждает, что забота представляет собой моральный идеал сестринского дела, в котором человеческое достоинство пациента и медсестры признается и укрепляется.

Как индивиды, мы постоянно находимся в процессе развития выражений самих себя как заботливых личностей. Поток жизненного опыта предоставляет постоянные возможности для познания себя как заботливой личности. По мере того как мы учимся полноценно проживать каждый из этих опытов, становится легче предоставлять себе и другим пространство и время для развития врожденных способностей к заботе и аутентичного бытия. Осознание себя как заботливой личности вызывает в сознании убеждение, что забота проживается каждым человеком от момента к моменту и направляет «долженствования» действий. Когда решения принимаются с этой точки зрения, возникающий вопрос неизменно звучит так: «Как я должен действовать как заботливая личность?»

То, как человек находится с другими, зависит от степени аутентичного осознания себя как заботливой личности. Забота о себе как о личности требует восприятия себя как другого и в то же время единства с собой, оценки себя как особенного и уникального, а также наличия мужества, смирения и доверия, чтобы честно познать себя. Требуется мужество, чтобы отпустить настоящее, чтобы оно могло быть превзойдено и открыт новый смысл. Отпускание, конечно, подразумевает освобождение себя от текущих ограничений, чтобы мы могли видеть и быть по-новому. Тот, кто заботится, искренне смирен в своей готовности и желании узнать больше о себе и других. Такое смирение включает осознание того, что обучение непрерывно, и признание того, что каждый опыт уникален. Поскольку моя приверженность людям как заботливым существам движется в будущее, я должен снова и снова выбирать, подтверждать ее или нет. Это обязательство остается обязывающим, и выбор делается на основе преданности этому обязательству.

Личностное бытие — это процесс жизни, основанный на заботе. Личностное бытие подразумевает проживание того, кем мы являемся, демонстрацию соответствия между убеждениями и поведением, а также проживание смысла своей жизни. Как процесс, личностное бытие признает, что человек обладает постоянным потенциалом для дальнейшего использования потока заботы. Поэтому, как личности, мы постоянно проживаем заботу и раскрываем возможности для себя как заботливой личности в каждом моменте. Личностное бытие — это быть аутентичным, быть тем, кто я есть как заботливая личность в данный момент. Этот процесс усиливается через участие в питающих отношениях с другими.

Природа отношений трансформируется через заботу. Все отношения между людьми несут в себе взаимные ожидания. Забота — это жизнь в контексте реляционных обязанностей. Отношения, проживаемые через заботу, содержат в своей основе важность человека-как-личности. Бытие в мире также требует участия в человеческих отношениях, которые требуют ответственности — ответственности перед собой и другим. В той мере, в какой эти отношения формируются через заботу, они соответствуют обязательствам, вытекающим из реляционной ответственности, и «личностным» (от человека к человеку) отношениям. Когда к бытию с собой и другими подходят с желанием познать человека как живущего заботой, человеческий потенциал для актуализации заботы направляет момент.

Все отношения — это возможности для извлечения возможностей заботы, возможности укрепить красоту человека-как-личности. Через познание себя как заботливой личности я способен быть аутентичным по отношению к себе и с другими. Я способен видеть изнутри то, что другие видят снаружи. Чувства, установки и действия, проживаемые в моменте, подкрепляются внутренним подлинным осознанием. Чем больше я открыт для познания и оценки себя и попыток понять мир другого, тем больше осознание нашей взаимосвязанности как заботливых личностей. Познание себя освобождает человека, чтобы по-настоящему быть с другим. Как человек приходит к познанию себя как заботливой личности? Ингредиенты заботы Мейероффа (1971) являются полезными концептуальными инструментами, когда человек пытается познать себя и другого как заботливых. Эти ингредиенты включают: честность, мужество, надежду, знание (как знание о чем-то, так и прямое знание), доверие, смирение и чередующийся ритм. Идея голограммы служит способом понимания себя и другого. Прибрам (1985) предлагает нам интересный взгляд на отношения в своем обсуждении голограммы. Он утверждает, что уникальность голограммы такова, что если часть (голограммы) разбита, любая ее часть способна восстановить полное изображение (с. 133). Используя эту идею, если линза для «бытия» в отношениях является голографической, то красота человека будет сохранена. Через вхождение, переживание и оценку мира другого природа человеческого бытия понимается более полно. Понятие человека как целого или завершенного выражает важную ценность. Как таковое, передается уважение к целостному человеку — всему, что есть в моменте. Поэтому, с голографической точки зрения, невозможно сосредоточиться на части человека, не видя целого человека, отраженного в этой части. Целостность (полнота бытия) присутствует всегда. Возможно, в каком-то контексте слово «часть» не соответствует этому понятию о том, что существует только целостность. Термин «аспект» или «измерение» может быть полезной заменой.

Взгляд на человека как на заботливого и целостного также является интенциональным; он предлагает линзу для способа бытия с другим, который предотвращает сегментирование этого другого на составные части (например, разум, тело, дух). Здесь оценка и уважение красоты, ценности и уникальности каждого человека проживаются по мере того, как человек стремится полностью понять смысл ценностей, выборов и систем приоритетов, через которые выражаются ценности. Внутренняя ценность, которую отражают люди и на которую они откликаются, — это целостность людей. Человек во все времена целостен. Идея целостности не отрицает признания сложности бытия. Однако, с точки зрения теории «Сестринское дело как забота», встреча с человеком как с чем-то меньшим, чем целое, означает неспособность встретить человека. Пока наш взгляд не станет таким, чтобы он включал целое как завершенную личность, а не просто часть, мы не можем полностью познать человека. Контрастные парадигмы Гадоу (1984), эмпатическая и филантропическая, актуальны для этого понимания. Филантропическая парадигма позволяет выстроить отношения, в которых достоинство даруется как «дар от того, кто целостен, тому, кто не является таковым» (с. 68). Филантропия отмечает человека как иного, чем тот, кто похож на меня. Эмпатическая парадигма Гадоу, с другой стороны, «нарушает объективность» (с. 67) и выражает участие в опыте другого. В эмпатической парадигме субъективность другого «предполагается столь же целостной и валидной, как и у того, кто осуществляет уход» (с. 68). Эти описания парадигм облегчают наше понимание того, как мы находимся с другими. Является ли установка, выраженная через сестринское дело, установкой на человека как на часть или на человека как на целое? Как эти перспективы направляют сестринскую практику?

Наше понимание человека как заботливого сосредоточено на оценке и прославлении человеческой целостности, человеческой личности как живущей и растущей в заботе, а также активном личном взаимодействии с другими. Эта перспектива того, что значит быть человеком, является фундаментом для понимания сестринского дела как человеческого начинания, услуги от человека к человеку, человеческого социального института и гуманитарной науки.

Наш взгляд позволяет развивать сестринское дело как дисциплину постоянного открытия и нового знания.

Подобно дисциплинам, профессии имеют уникальные характеристики, как определено Флекснером. Флекснер (1919) первоначально определил как самую основную характеристику профессии то, что она удовлетворяет уникальную и неотложную социальную потребность с помощью методов, полученных из проверенной базы знаний. Профессии имеют свои исторические корни в тех человеческих услугах, которые люди предоставляли друг другу в рамках существующих социальных институтов (например, племя, семья или сообщество). Таким образом, каждая профессия, включая сестринское дело, берет свое начало в повседневных человеческих ситуациях и повседневном вкладе, который люди вносят в благополучие других. Основополагающие условия Флекснера для обозначения «профессия» повторены в Заявлении о социальной политике Американской ассоциации медсестер 1980 года, в котором рассматривается идея социального контракта.

«Сестринское дело: Заявление о социальной политике» было призвано предоставить медсестрам свежий взгляд на практику, одновременно предоставляя обществу взгляд на сестринское дело 1980-х годов. Общая цель этого документа состояла в том, чтобы вызвать осознание связей между профессией и обществом. Хотя Заявление о социальной политике многими считается (см., например, Роджерс, 1991; Паккард и Полифрони, 1991; Аллен, 1987; Уайт, 1984) устаревшим, мы находим концепцию социального контракта полезной при изучении отношений медсестры и пациента. Как фундамент профессий, социальный контракт, хотя и понимается как «гипотетический идеал» (Сильва, 1983, с. 150), также является выражением людей, признающих (1) наличие базовой потребности и (2) существование больших знаний и навыков, доступных для удовлетворения этой потребности, чем может быть легко реализовано каждым членом общества. Общество в целом затем призывает к обязательству со стороны сегмента общества по приобретению и использованию этих знаний и навыков на благо всех. Социальные блага обещаются в обмен на это обязательство.

Сегодня профессия сестринского дела движется от отношений социального контракта к заветным (ковенантным) отношениям между медсестрой и пациентом. В то время как социальный контракт подразумевает безличную, юридическую позицию, заветные отношения подчеркивают личное участие и всегда присутствующую свободу выбирать обязательства. Купер (1988), например, обсуждает свои идеи о значимости заветных отношений для этики сестринского дела. Она заявляет: «обещающая природа завета содержится в готовности индивидов вступить в заветные отношения» (с. 51), и именно в этом контексте возникают обязательства. Как заботливые люди, мы «видим» отношения (завет) и чтим связь между собой и другим. Конечное знание, полученное с этой точки зрения, заключается в том, что мы связаны друг с другом (и со вселенной) и что гармония (братство и сестринство) присутствует, когда мы проживаем заботливые отношения.

Концепции дисциплины и профессии были отвергнуты критическими теоретиками как репрессивные, анахроничные и патерналистские (Аллен, 1985; Роджерс, 1991). Однако в нашем исследовании, исследуя сущностные значения этих концепций, мы обнаружили, что они выражают фундаментальные ценности, согласующиеся с заветными ценностями сестринского дела. Хотя мы можем согласиться с критическими теоретиками в том, что дисциплина и профессия использовались не по назначению, возможно, слишком часто, как инструменты социального элитарности и угнетения, это неправильное использование остается неуместным, потому что оно нарушает заветную природу дисциплины и профессии.

Дисциплина сестринского дела занимается открытием, созданием, структурированием, тестированием и уточнением знаний, необходимых для практики сестринского дела. Сопутствующим образом, профессия сестринского дела занимается использованием этих знаний в ответ на конкретные человеческие потребности. Безусловно, базовые ценности, передаваемые в концепциях дисциплины и профессии, резонируют с фундаментальными ценностями сестринского дела и способствуют более полному пониманию сестринского дела как заботы. Среди этих общих ценностей — приверженность чему-то важному, чувство единства людей, выражение человеческого воображения и творчества, осознание единства знания с раскрывающимися возможностями, а также выражение выбора и ответственности.

Мы намеренно использовали термин «общая теория сестринского дела» для характеристики нашей работы. Концепция общей теории особенно полезна в контексте уровней теории. Другие авторы рассматривали то, что они видят как три уровня теории сестринского дела: общая или гранд-теория, среднего уровня и практическая (Уокер и Авант, 1988; Фосетт, 1989; Чинн и Джейкобс, 1987; Группа конференции по развитию сестринского дела, 1979). То, что мы подразумеваем под использованием термина «общая теория», похоже на «концептуальную рамку», «концептуальную модель» или «парадигму». То есть, общая теория — это рамка для понимания любых и всех случаев сестринского дела, и может быть использована для описания или проецирования любой данной ситуации сестринского дела. Это система ценностей, упорядоченная специально для отражения философии сестринского дела, чтобы направлять генерацию знаний и информировать практику.

Заявление о фокусе любой общей теории сестринского дела предлагает явное выражение социальной потребности, которая призывает к профессиональной услуге сестринского дела и оправдывает ее. Кроме того, заявление о фокусе выражает область дисциплины, а также намерение профессии, и, таким образом, направляет развитие необходимых знаний сестринского дела. Деятельность по развитию и использованию знаний сестринского дела имеет свое этическое основание в идее заветных отношений, как это выражено в специфическом фокусе профессии. Фундаментальные ценности, присущие дисциплине и профессии сестринского дела, проистекают из понимания фокуса сестринского дела.

Концепция сестринского дела, которую мы использовали в этой книге, рассматривает науку сестринского дела как форму гуманитарной науки. Сестринское дело как забота фокусируется на знаниях, необходимых для понимания полноты того, что значит быть человеком, и на методах проверки этих знаний. По этой причине мы не приняли традиционное понятие теории, которое опирается на «полученное» представление о науке и зависит от измерения как конечного инструмента для легитимного развития знаний. Гуманитарная наука сестринского дела требует использования всех способов познания.

Фундаментальные паттерны познания в сестринском деле Карпер (1978) являются полезными концептуальными инструментами для расширения нашего взгляда на науку сестринского дела как гуманитарную науку здесь. Эти паттерны обеспечивают организующую рамку для постановки эпистемологических вопросов о заботе в сестринском деле. Чтобы испытать познание целого сестринской ситуации с заботой в качестве центрального фокуса, каждый из этих паттернов вступает в игру. Личное познание фокусируется на познании и встрече с собой и другим интуитивно, эмпирический путь обращается к чувствам, этическое познание фокусируется на моральном знании того, что «должно быть» в сестринских ситуациях, а эстетическое познание включает оценку и созидание, которые интегрируют все паттерны познания в отношении к конкретной ситуации. Через богатство полученных знаний медсестра как художник создает момент заботы (Бойкин и Шенхофер, 1990).

Сестринское дело, как мы пришли к пониманию нашей дисциплины, не является нормативной наукой, которая стоит вне ситуации, чтобы оценивать текущие наблюдения по эмпирически выведенным и проверенным нормативным стандартам. Сестринское дело как гуманитарная наука черпает свою ценность из знаний, созданных внутри общего прожитого опыта уникальной сестринской ситуации. Хотя эмпирические факты и нормы играют роль в знаниях сестринского дела, мы должны помнить, что эта роль не является ролью опосредованного применения. Знание сестринского дела исходит изнутри ситуации. Медсестра обращается к массиву нормативной информации, трансформируя эту информацию по мере того, как понимание создается изнутри ситуации. То же самое можно сказать о личном и этическом познании. Каждое из них служит путем для трансформации знаний в создании эстетического познания внутри сестринской ситуации. Взгляд, который мы приняли, объединяет ранее дихотомизированные понятия сестринского дела как науки и сестринского дела как искусства и требует нового понимания науки.

Сестринское дело как забота отражает оценку людей в полноте личностного бытия в контексте сестринской ситуации. Этот взгляд превосходит перспективы, принятые в более ранний период философии науки сестринского дела. Примеры более раннего взгляда включают понятия фундаментальной и прикладной науки, а также метафизики и теории. Идея фундаментальной науки сестринского дела отрывает сестринское дело от самого его основания этической ценности. Без опоры на праксис содержание и деятельность науки сестринского дела становятся аморальными и бессмысленными. Аналогично, этот взгляд превосходит более ранний взгляд на теорию сестринского дела, который рассматривал унитарный феномен сестринского дела как состоящий из концептов, которые можно изучать независимо или как «независимые и зависимые переменные». Сестринское дело как забота сопротивляется фрагментации унитарного феномена нашей дисциплины. В последующих главах мы более полно исследуем последствия этого взгляда на сестринское дело как дисциплину гуманитарной науки и профессию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аллен, Д.Г. (1985). Исследования в сестринском деле и социальный контроль: Альтернативные модели науки, подчеркивающие понимание и эмансипацию. Image, 17 (2), 59-64. Аллен, Д.Г. (1987). Заявление о социальной политике: Переоценка. Advances in Nursing Science, 10 (1), 39-48. Американская ассоциация медсестер. (1980). Сестринское дело: Заявление о социальной политике. Канзас-Сити: Американская ассоциация медсестер. Бойкин, А., и Шенхофер, С. (1990). Забота в сестринском деле: Анализ существующей теории. Nursing Science Quarterly, 4, 149-155. Карпер, Б. (1978). Фундаментальные паттерны познания в сестринском деле. Advances in Nursing Science, 1, 13-24. Чинн, П., и Джейкобс, М. (1987). Теория и сестринское дело. Сент-Луис: Mosby. Купер, М.К. (1988). Заветные отношения: Основание для этики сестринского дела. Advances in Nursing Science, 10 (4), 48-59. Фосетт, Т. (1989). Анализ и оценка концептуальных моделей сестринского дела. Филадельфия: F.A. Davis. Флекснер, А. (1910). Медицинское образование в Соединенных Штатах и Канаде. Нью-Йорк: Carnegie Foundation. Гадоу, С. (1980). Экзистенциальная адвокация: Философские основы сестринского дела. В С. Спикер и С. Гадоу (ред.), Сестринское дело: Образы и идеалы. Нью-Йорк: Springer, с. 79-101. Гадоу, С. (1984). Прикосновение и технология: Две парадигмы ухода за пациентами. Journal of Religion and Health, 23, 63-69. Кинг, А., и Браунелл, Дж. (1976). Учебная программа и дисциплины знания. Хантингтон, Нью-Йорк: Robert E. Krieger Publishing Co. Мейерофф, М. (1971). О заботе. Нью-Йорк: Harper & Row. Группа конференции по развитию сестринского дела. (1979). Формализация концептов в сестринском деле: Процесс и продукт. Бостон: Little, Brown. Паккард, С.А., и Полифрони, Е.К. (1991). Дилемма науки сестринского дела: Текущие затруднения и отсутствие направления. Nursing Science Quarterly, 4 (1), 7-13. Парс, Р. (1981). Забота с точки зрения гуманитарной науки. В М. Лейнингер (ред.), Забота: Фундаментальная человеческая потребность. Торофейр, Нью-Джерси: Slack. (Переиздано Wayne State University Press, Детройт, 1988). Феникс, П. (1964). Сферы смысла. Нью-Йорк: McGraw Hill. Прибрам, К.Х. (1971). Языки мозга: Экспериментальные парадоксы и принципы в нейропсихологии. Энглвуд-Клиффс, Нью-Джерси: Prentice-Hall. Роуч, С. (1984). Забота: Человеческий способ бытия, последствия для сестринского дела. Торонто: Факультет сестринского дела, Университет Торонто. Роуч, С. (1987). Человеческий акт заботы. Оттава: Канадская ассоциация больниц. Роуч, С. (1992, пересмотрено). Человеческий акт заботы. Оттава: Канадская ассоциация больниц. Роджерс, Б.Л. (1991). Деконструкция догмы в знаниях и практике сестринского дела. Image, 23 (2), 177-81. Сильва, М.К. (1983). Заявление о позиции Американской ассоциации медсестер по сестринскому делу и социальной политике: Философские и этические измерения. Journal of Advanced Nursing, 8 (2), 147-151. Тиллих, П. (1952). Мужество быть. Нью-Хейвен: Yale University Press. Тригг, Р. (1973). Разум и приверженность. Лондон: Cambridge University Press. Уокер, Л., и Авант, К. (1988). Стратегии построения теории в сестринском деле. Норуолк, Коннектикут: Appleton & Lange. Уотсон, Дж. (1988; 1985). Сестринское дело: Гуманитарная наука и человеческая забота, теория сестринского дела. Норуолк, Коннектикут: Appleton-Century-Crofts. Уайт, К.М. (1984). Критика Заявления о социальной политике АНА... сестринское дело, ориентированное на популяцию и окружающую среду. Nursing Outlook, 32 (6), 328-331.

ГЛАВА II. — СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА

В главе 2 мы представим общую теорию «Сестринское дело как забота». Здесь уникальный фокус сестринского дела постулируется как воспитание (взращивание) лиц, живущих заботой и растущих в заботе. Хотя мы обсудим значение этого заявления о фокусе в общих чертах, мы также опишем конкретные концепты, присущие этому фокусу в контексте общей теории.

Если вы помните, в главе 1 мы обсудили несколько основных предположений, которые лежат в основе теории «Сестринское дело как забота»:

* Люди заботливы в силу своей человечности * Люди целостны или завершены в моменте * Люди проживают заботу от момента к моменту * Личностное бытие — это процесс жизни, основанный на заботе * Личностное бытие усиливается через участие в питающих отношениях с заботливыми другими * Сестринское дело — это одновременно дисциплина и профессия

В этой и последующих главах мы будем развивать сестринские последствия этих предположений.

Все люди заботливы. Это фундаментальный взгляд, который обосновывает фокус сестринского дела как дисциплины и профессии. Уникальная перспектива, предлагаемая теорией «Сестринское дело как забота», строится на этом взгляде, признавая личностное бытие процессом жизни, основанным на заботе. Это подразумевает, что полнота человеческого бытия выражается по мере того, как человек уникально проживает заботу изо дня в день. Процесс жизни, основанный на заботе, усиливается через участие в питающих отношениях с заботливыми другими, особенно в сестринских отношениях.

В рамках представленной здесь теоретической перспективы появляется еще одно важное предположение: люди рассматриваются как уже завершенные и постоянно растущие в завершенности, полностью заботливые и раскрывающие возможности заботы от момента к моменту. Такой взгляд предполагает, что забота проживается каждым из нас от момента к моменту. Выражения себя как заботливой личности завершены в моменте по мере того, как раскрываются возможности заботы; таким образом, несмотря на другие жизненные обстоятельства, человек продолжает расти в компетентности заботы, в полном выражении себя как заботливой личности. Сказать, что человек полностью заботлив в моменте, также включает признание уникальности личности, где каждый момент представляет новые возможности познать себя как заботливую личность. Понятие «в моменте» отражает

идею о том, что компетентность в познании себя как заботливого и как живущего заботой растет на протяжении всей жизни. Быть завершенным в моменте также означает нечто большее: нет никакой недостаточности, никакой сломленности или отсутствия чего-либо. В результате сестринская деятельность не направлена на исцеление в смысле делания целым; с нашей точки зрения, целостность присутствует и раскрывается. Нет никакого недостатка, неудачи или неадекватности, которые нужно исправлять через сестринское дело — люди целостны, завершены и заботливы.

Теория «Сестринское дело как забота», таким образом, основана на понимании того, что фокус сестринского дела, как дисциплины и как профессии, включает воспитание (взращивание) лиц, живущих заботой и растущих в заботе. В этом заявлении о фокусе мы признаем уникальную человеческую потребность, на которую сестринское дело является откликом, как желание быть признанным в качестве заботливой личности и получить поддержку в заботе.

Этот фокус также требует, чтобы медсестра знала человека, ищущего сестринскую помощь, как заботливую личность, и чтобы сестринское действие было направлено на воспитание (взращивание) пациента в его жизни заботой и росте в заботе. Мы кратко обсудим эту теорию в общих чертах здесь и более полно осветим ее в последующих главах о сестринской практике (глава 4), образовании (глава 5) и науке (глава 6). Мы рассмотрим администрирование сестринских услуг и программ сестринского образования в главах 4 и 5 соответственно.

Воспитание (взращивание) лиц, живущих заботой и растущих в заботе, на первый взгляд кажется широким и абстрактным. В некотором смысле фокус широк, поскольку он применима к сестринским ситуациям в самых разных практических условиях. С другой стороны, он приобретает конкретное и практическое значение в контексте индивидуальных сестринских ситуаций, когда медсестра пытается познать пациента как заботливую личность и фокусируется на воспитании (взращивании) этого человека, пока он или она живет и растет в заботе.

При подходе к ситуации с этой точки зрения мы понимаем каждого человека как фундаментально заботливого, живущего заботой в своей повседневной жизни. Формы выражения своих уникальных способов жизни заботой ограничены только воображением. Признание уникальных личных способов жизни заботой также требует этической приверженности и знания заботы. В нашей повседневной жизни неудачи в выражении заботы легко распознаются. Способность сформулировать случаи отсутствия заботы, кажется, не требует никакого особого навыка. Однако, когда требуется сестринское дело, необходимо, чтобы медсестры имели приверженность, знания и навыки, чтобы обнаружить индивидуальную уникальную заботливую личность, за которой нужно ухаживать. Например, медсестра может встретить того, кого можно описать как отчаявшегося. Отношение к этому человеку как к беспомощному напоминает характеристику Гадоу (1984) филантропической парадигмы, которая предполагает «достаточность и независимость с одной стороны и нуждающуюся зависимость с другой» (с. 68). Отношения, основанные на сестринском деле как заботе, позволили бы медсестре соединиться с надеждой, которая лежит в основе выражения отчаяния или безнадежности. Личные выражения, такие как отчаяние, страх или гнев, например, не игнорируются и не обесцениваются. Скорее, они понимаются как ценность заботы, которая каким-то образом присутствует. Честное выражение страха или гнева, например, также является выражением уязвимости, которая выражает мужество и смирение. Мы повторяем, что наш подход основан на фундаментальном предположении, что все люди заботливы, и на приверженности, которая возникает из этой базовой ценностной позиции.

Именно это понимание человека как заботливого направляет профессиональное принятие решений и действия медсестры с точки зрения нашей теории «Сестринское дело как забота». Медсестра входит в мир другого человека с намерением познать другого как заботливую личность. Именно в познании другого в его «жизни заботой и росте в заботе» слышны призывы к сестринскому делу. Не менее важно наше прихождение к знанию того, как другой живет заботой в ситуации и выражает стремления к росту в заботе. Призыв к сестринскому делу — это призыв к признанию и утверждению человека, живущего заботой конкретными способами в этой непосредственной ситуации. Призыв к сестринскому делу говорит: «познай меня как заботливую личность сейчас и утверди меня». Призыв к сестринскому делу вызывает специфические отклики заботы, чтобы поддержать и усилить другого, пока он живет заботой и растет в заботе в ситуации беспокойства. Это питающее (взращивающее) проявление заботы — то, что мы называем сестринским откликом.

СЕСТРИНСКАЯ СИТУАЦИЯ

Сестринская ситуация — это ключевой концепт в теории «Сестринское дело как забота». Таким образом, мы понимаем сестринскую ситуацию как общий прожитый опыт, в котором забота между медсестрой и пациентом усиливает личностное бытие. Сестринская ситуация — это локус всего, что известно и делается в сестринском деле. Именно в этом контексте живет сестринское дело. Содержание и структура знаний сестринского дела известны через изучение сестринской ситуации. Содержание знаний сестринского дела генерируется, развивается, сохраняется и познается через прожитый опыт сестринской ситуации. Сестринская ситуация как конструкт конституируется в сознании медсестры, когда медсестра концептуализирует или готовится концептуализировать призыв к сестринскому делу. Другими словами, когда медсестра вовлекается в любую ситуацию с сестринского фокуса, сестринская ситуация конституируется.

В скандинавских странах, например, все помогающие дисциплины называются науками о заботе. Профессии, такие как медицина, социальная работа, клиническая психология и пастырское консультирование, имеют функцию заботы; однако забота сама по себе не является их фокусом. Скорее, фокус каждой из этих профессий обращается к конкретным формам заботы или заботе в конкретных диапазонах жизненных ситуаций. В сестринских ситуациях медсестра фокусируется на воспитании (взращивании) человека по мере того, как он живет и растет в заботе. Хотя забота не является уникальной для сестринского дела, она уникально выражается в сестринском деле. Уникальность заботы в сестринском деле заключается в намерении, выраженном заявлением о фокусе. Как выражение сестринского дела, забота — это интенциональное и аутентичное присутствие медсестры с другим, который признан как личность, живущая заботой и растущая в заботе. Здесь медсестра стремится познать другого как заботливую личность и ищет понимания того, как этот человек может быть поддержан, сохранен и укреплен в своем уникальном процессе жизни заботой и роста в заботе. Опять же, каждый человек во взаимодействии в сестринской ситуации известен как заботливый. Каждый человек растет в заботе через взаимосвязанность с другим.

Призывы к сестринскому делу — это призывы к воспитанию (взращиванию) через личные выражения заботы, и они возникают внутри людей, которые живут заботой в своей жизни и имеют мечты и стремления расти в заботе. Опять же, медсестра откликается на призыв заботливой личности, а не на какое-то определение отсутствия заботы. Вклад каждого человека в сестринскую ситуацию также направлен на общую цель — воспитание (взращивание) человека в жизни и росте в заботе.

Откликаясь на сестринский призыв, медсестра привносит экспертное (экспертное в смысле намеренно развитого) знание того, что значит быть человеком, быть заботливым, как полностью развитую приверженность признанию и воспитанию (взращиванию) заботы во всех ситуациях. Медсестра входит в мир другого, чтобы познать человека как заботливого. Медсестра приходит к знанию того, как забота проживается в моменте, обнаруживая раскрывающиеся возможности для роста в заботе. Это знание проясняет понимание медсестрой призыва и направляет сестринский отклик. В этом контексте общие знания, которые медсестра привносит в ситуацию, трансформируются через понимание уникальности этой конкретной ситуации.

Каждая сестринская ситуация — это прожитый опыт, включающий как минимум двух уникальных людей. Поэтому каждая сестринская ситуация отличается от любой другой. Реципрокная (взаимная) природа прожитого опыта сестринской ситуации требует личного вклада обоих заботливых людей. Первоначальный фокус — на познании людей как заботливых, как медсестры, так и пациента. Процесс познания себя и другого как заботливых включает постоянное и взаимное раскрытие. Чтобы познать другого, медсестра должна быть готова рискнуть войти в мир другого. Со своей стороны, другой человек должен быть готов позволить медсестре войти в свой мир, чтобы это произошло, принятие доверия и сила мужества, необходимые для этого, могут вызывать благоговение.

Именно через открытость и готовность в сестринской ситуации происходит присутствие с другим. Присутствие развивается по мере того, как медсестра готова рискнуть войти в мир другого, и по мере того, как другой приглашает медсестру в особое, интимное пространство. Встреча медсестры и пациента порождает феномен, который мы называем «забота между», внутри которого личностное бытие получает воспитание (взращивание). Медсестра как заботливая личность полностью присутствует и дает другому время и пространство для роста. Через присутствие и интенциональность медсестра способна познать другого в его жизни и росте в заботе. Это личное познание позволяет медсестре откликнуться на уникальный призыв к воспитанию (взращиванию) личностного бытия. Конечно, отклики на сестринские призывы так же разнообразны, как и сами призывы. Все истинно сестринские отклики являются выражениями заботы и направлены на воспитание (взращивание) людей по мере того, как они живут и растут в заботе в ситуации.

В ситуации медсестра опирается на личное, эмпирическое и этическое познание, чтобы воплотить в жизнь искусство сестринского дела. Когда медсестра, как художник, создает уникальный подход к уходу, основанный на мечтах и целях того, о ком заботятся, момент оживает возможностями. Через эстетическое медсестра свободна познавать и выражать красоту момента заботы (Бойкин и Шенхофер, 1991). Эта полная вовлеченность внутри сестринской ситуации позволяет медсестре по-настоящему испытать сестринское дело как заботу и поделиться этим опытом с тем, за кем ухаживают.

В главе 1 мы отметили, что каждая профессия возникла из какой-то повседневной услуги, оказываемой одним человеком другому. Сестринское дело долгое время ассоциировалось с идеей материнства, когда материнство понимается как воспитание (взращивание) личностного бытия другого. Идеальная мать (и отец) признает ребенка как заботливую личность, совершенную в моменте и раскрывающую возможности для становления. Родитель признает и утверждает ребенка как заботливую личность и обеспечивает заботливую среду, которая воспитывает (взращивает) ребенка в жизни и росте в заботе. Истоки сестринского дела вполне могут быть найдены в интимности родительской заботы. Роли как родителя, так и медсестры позволяют, а порой даже ожидают, что человек будет вовлечен в интимность повседневной жизни другого. Родитель присутствует во всех ситуациях, чтобы заботиться о ребенке. В идеале родители знают ребенка как исключительно ценного и заботливого, несмотря на все ограничения и человеческие слабости. Как мы признали в главе 1, профессии возникают из особых потребностей повседневных ситуаций, и сестринское дело, возможно, возникло в связи с типом заботы, который является синонимом родительства и дружбы. Профессиональная медсестра, обученная дисциплине сестринского дела, привносит экспертное знание человеческой заботы в сестринскую ситуацию.

В первые годы развития моделей сестринского дела ученые в области сестринского дела стремились сформулировать свою дисциплину, используя перспективу другой дисциплины, например, медицины, социологии или психологии. Одним из примеров этого стремления является Модель адаптации Рой, в которой научные предположения отражают общую теорию систем фон Берталанфи и теорию уровня адаптации Хелсона (Рой и Эндрюс, 1991, с. 5). Теория анализа социальных систем Парсонса отражена в Модели поведенческой системы Джонсон для сестринского дела и Теории дефицита самоухода Орем (Мелейс, 1985). Вторая тенденция заключалась в заявлении о том, что уникальность сестринского дела заключается в способе, которым оно интегрирует и применяет концепты из других дисциплин. Акцент в 1960-х годах на развитии моделей сестринского дела возник как попытка сформулировать и структурировать содержание знаний сестринского дела. Эта работа была необходима для улучшения сестринского образования, ранее основанного на правилах практики, и для обеспечения фундамента для возникающего интереса к исследованиям в сестринском деле. Ученые в области сестринского дела занимались разработкой моделей как выражением своей приверженности продвижению сестринского дела как дисциплины и профессии, и мы аплодируем их вкладу. Однако, на наш взгляд, эти ранние модели, основанные на других дисциплинах, не обращаются напрямую к сущности сестринского дела. Развитие «Сестринского дела как заботы» выиграло от этих ранних усилий, а также от работы более недавних исследований, которые постулируют заботу как центральный конструкт и сущность (Лейнингер, 1988) и моральный идеал сестринского дела (Уотсон, 1985).

Перспектива сестринского дела, представленная здесь, заметно отличается от большинства концептуальных моделей и общих теорий в этой области. Самое радикальное отличие становится очевидным в форме призыва к сестринскому делу. Большинство существующих теорий сестринского дела, смоделированных по образцу медицины и других профессиональных областей, представляют формальный повод для сестринского дела как проблему, потребность или дефицит (например, самоуход)

Теория дефицита [Орем, 1985], Адаптационное сестринское дело [Рой и Эндрюс, 1991], Модель поведенческой системы [Джонсон, 1980] и [Ньюман, 1989]. Такие теории затем объясняют, как сестринское дело действует, чтобы исправить ошибку, удовлетворить потребность или устранить или облегчить дефицит.

Теория «Сестринское дело как забота» исходит из системы отсчета, основанной на взаимосвязанности и коллегиальности, а не на эзотерических знаниях, технической экспертизе и дезадаптирующих иерархиях. Напротив, наша возникающая теория сестринского дела основана на эгалитарной модели помощи, которая свидетельствует о человеческой личности в полноте ее бытия и прославляет ее, а не на каком-то неполноценном состоянии бытия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бойкин, А., и Шенхофер, С. (1991). История как связь между сестринской практикой, онтологией, эпистемологией. Image, 23, 245-248. Гадоу, С. (1984). Прикосновение и технология: Две парадигмы ухода за пациентами. Journal of Religion and Health, 23, 63-69. Джонсон, Д.Е. (1980). Модель поведенческой системы сестринского дела. В Дж. Риль и К. Рой (ред.), Концептуальные модели для сестринской практики (2-е изд.). Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts. Лейнингер, М.М. (1988). Теория сестринского дела Лейнингер: Культурное разнообразие и универсальность заботы. Nursing Science Quarterly, 1, 152-160. Мелейс, А. (1985). Теоретическое сестринское дело: Развитие и прогресс. Филадельфия: J.B. Lippencott. Ньюман, Б. (1989). Системная модель Ньюман. Норуолк, Коннектикут: Appleton & Lange. Орем, Д.Е. (1985). Сестринское дело: Концепты практики (3-е изд.). Нью-Йорк: McGraw Hill. Рой, К., и Эндрюс, Х. (1991). Модель адаптации Рой: Окончательное заявление. Норуолк, Коннектикут: Appleton & Lange. Уотсон, Дж. (1985). Сестринское дело: Гуманитарная наука и человеческая забота. Теория сестринского дела. Норуолк, Коннектикут: Appleton-Century-Crofts.

ГЛАВА III — СЕСТРИНСКАЯ СИТУАЦИЯ КАК ЛОКУС СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Концепт сестринской ситуации является центральным для каждого аспекта теории «Сестринское дело как забота». Мы заявили, что все знания сестринского дела находятся внутри сестринской ситуации (Бойкин и Шенхофер, 1991). Сестринская ситуация является одновременно хранилищем знаний сестринского дела и контекстом для познания сестринского дела. Сестринская ситуация известна как общий прожитый опыт, в котором забота между медсестрой и тем, за кем ухаживают, усиливает личностное бытие.

Именно в сестринскую ситуацию медсестра привносит себя как заботливую личность. Именно внутри сестринской ситуации медсестра приходит к познанию другого как заботливой личности, выражающей уникальные способы жизни и роста в заботе. И именно в сестринской ситуации медсестра откликается на призывы к заботе, создавая отклики заботы, которые воспитывают (взращивают) личностное бытие. Именно внутри сестринской ситуации медсестра приходит к познанию сестринского дела в полноте эстетического познания.

Сестринская ситуация возникает, когда медсестра актуализирует личную и профессиональную приверженность убеждению, что все люди заботливы. Следует признать, что медсестра может заниматься многими видами деятельности в профессиональной роли, которые не обязательно являются выражениями сестринского дела. Когда медсестра практикует сестринское дело вдумчиво, эта медсестра руководствуется своей концепцией сестринского дела. Концепт сестринского дела, формализованный в теории «Сестринское дело как забота», находится в самом сердце сестринского дела, простираясь назад в незаписанные начала сестринского дела и вперед в будущее. Признание заботы как ядра сестринского дела подразумевает, что любая медсестра, практикующая сестринское дело вдумчиво, создает и проживает сестринские ситуации, потому что, будь то явно или неявно, заботливое намерение сестринского дела присутствует.

Помните, что сестринская ситуация — это конструкт, удерживаемый медсестрой, любой межличностный опыт содержит потенциал стать сестринской ситуацией. В формальном смысле профессионального сестринского дела сестринская ситуация развивается, когда один человек представляет себя в роли предлагающего профессиональную услугу сестринского дела, а другой представляет себя в роли ищущего, желающего или принимающего сестринскую услугу.

Медсестра намеренно входит в ситуацию с целью познать другого как заботливую личность. Медсестра также позволяет себе быть познанной как заботливая личность. Аутентичное присутствие, как и большинство человеческих способностей, является врожденным и может быть более полно развито через намерение и целенаправленное усилие. Аутентичное присутствие можно понимать просто как намеренное бытие с другим в полноте своего личностного бытия. Забота, передаваемая через аутентичное присутствие, является инициирующей и поддерживающей средой сестринского дела внутри сестринской ситуации.

Медсестра, с развитым аутентичным присутствием и открытая к познанию другого как заботливого, начинает понимать призыв другого к сестринскому делу. Призыв к сестринскому делу — это призыв к конкретным формам заботы, которые признают, утверждают и поддерживают другого, пока он стремится жить заботой уникально. Мы должны помнить также, что призывы к сестринскому делу возникают внутри уникальных отношений сестринской ситуации. По мере того как ситуация разворачивается, призыв к сестринскому делу проясняется. Медсестра приходит к познанию того, за кем ухаживают, все глубже и глубже и к более полному пониманию уникального смысла способов заботы человека и стремлений к росту в заботе. Именно в этом понимании призыв к сестринскому делу познается как конкретное ситуативное выражение заботы и призыв к явному отклику заботы.

Сестринский отклик заботы также уникально проживается внутри каждой сестринской ситуации. В сестринской ситуации призыв пациента — это личное «протягивание руки» к надеющемуся другому. Пациент вызывает личный отклик заботы медсестры. Хотя диапазон и масштаб выражения человеческой заботы могут и должны изучаться, отклик заботы, вызванный в каждой сестринской ситуации, создается для этого момента. Медсестра откликается на каждый призыв к сестринскому делу способом, который уникально представляет полноту (целостность) медсестры. То, как я мог бы откликнуться на такой призыв, должно и будет отражать мою уникальную жизнь заботой как личности и медсестры. Каждый отклик на конкретную сестринскую ситуацию был бы немного другим и изображал бы красоту медсестры как личности.

Сестринская ситуация — это общий прожитый опыт. Медсестра присоединяется к жизненному процессу человека, за которым ухаживают, и привносит свой жизненный процесс в отношения также. В сестринской ситуации существует забота между участниками. Более того, опыт заботы внутри сестринской ситуации усиливает личностное бытие, процесс жизни, основанный на заботе. Каждый из этих компонентов конструкта сестринской ситуации поднимает вопросы для немедленного и продолжающегося обсуждения.

Как бессознательный пациент может быть участником сестринской ситуации? Можно ли считать «посмертный уход» сестринским делом? Как медсестра может знать, что другой действительно открыт для сестринского дела — может ли медсестра навязать себя в мир другого? Как насчет нераскаявшегося насильника детей или человека, ответственного за геноцид, можем ли мы сказать, что этот человек заботлив, и если нет, можем ли мы ухаживать за ними? Должна ли медсестра любить человека, за которым ухаживает? Ищет ли медсестра усиления личностного бытия в сестринской ситуации? Если да, могут ли цели медсестры быть навязаны тому, за кем ухаживают? Если медсестра получает выгоду от сестринской ситуации, не является ли это непрофессиональным?

Отчасти эти закономерные вопросы поднимают более масштабные проблемы, касающиеся уникальности и сферы деятельности сестринского дела как дисциплины и профессиональной услуги в обществе. Безусловно, изучение этих вопросов проясняет цели сестринских действий. В общем смысле ситуации сестринского ухода превосходят и трансформируются, когда их концептуализируют как сестринские ситуации. С точки зрения теории «Сестринское дело как забота», изучение этих вопросов потребовало бы от медсестры выйти за рамки социальных или иных ситуативных контекстов и воплотить в жизнь обязательство по поддержке личности в сестринской ситуации по мере того, как она живет и растет в заботе.

Люди с измененным уровнем сознания, оцениваемым по нормативным шкалам, разработанным для целей медицинской науки, могут участвовать и участвуют в сестринских ситуациях. Медсестры, стремящиеся познать бессознательного человека как личность, способную к заботе, могут описать и описывают свои способы выражения заботы и стремления к росту в заботе. Медсестры говорят о пациенте после анестезии как о человеке, живущем надеждой в своей борьбе за выход из оцепенения, вызванного анестезией; как о человеке, живущем честно в своей тревожной, полной страха агонии. Медсестры помогают этим людям поддерживать надежду и сохранять честность посредством своего ухода. Ребенок с глубокими ментальными нарушениями живет смирением в каждый момент времени и вызывает отклик в виде заботы, подтверждающий и питающий это прекрасное смирение. Медсестры говорят об уходе за своими умершими пациентами как о заботе о тех, кто ушел, но все еще каким-то образом присутствует. Медсестра, связанная единством с тем, кого она знает и о ком заботится, хранит надежду за другого, пока выражение надежды этого другого продолжает жить в сознании медсестры. Таким образом, чувство связи не исчезает, когда заканчивается физическое присутствие, а остается активной частью опыта медсестры.

Уход за другим — это услуга заботы, передаваемая через аутентичное присутствие. Уход за другим означает воплощение обязательства познавать другого как личность, способную к заботе, и отвечать на заботу другого как на нечто ценное (Boykin & Schoenhofer, 1990, 1991). В самом полном смысле сестринский уход не может быть безличным, он должен предлагаться в духе единства. «Заботиться о» означает, по-видимому, что ухаживающий должен видеть себя как личность, способную к заботе, отраженную в другом (Watson, 1987). Теоретическая перспектива «Сестринского дела как заботы» основана на убеждении, что забота — это человеческий способ бытия (Roach, 1984). Однако, когда человек оценивается социальными стандартами как девиантный или даже злой, трудно проявить заботу. Это указывает на вклад, который сестринское дело призвано внести в общество. Говоря здесь о вкладе сестринского дела, мы ссылаемся на более ранние дискуссии о дисциплине и профессии. Каждая дисциплина и профессия освещает особый аспект личности — по сути, то, что значит быть человеком. Свет, который сестринское дело проливает на мир личности, — это знание о личности как о заботящемся существе, поэтому особый вклад сестринского дела заключается в том, чтобы осветить личность как заботящуюся, уникально проживающую заботу в ситуации и растущую в заботе. В сестринском деле, практикуемом в контексте «Сестринского дела как заботы», личность принимается как есть, как заботящаяся, и ей никогда не нужно доказывать, что она таковой является. Медсестра, практикуя в контексте «Сестринского дела как заботы», умеет распознавать и подтверждать заботу в себе и других. Быть заботливым, то есть жить своим обязательством следовать этой ценности, «важной-в-самом-себе» (Roach, 1984), подпитывает рост медсестры в заботе и позволяет ей, в свою очередь, поддерживать других в их жизни и росте в заботе. Ценности и допущения сестринского дела как заботы могут помочь медсестре полностью вовлечься в сестринские ситуации с людьми, в которых заботу обнаружить трудно.

Знание в сестринском деле обнаруживается и проверяется в текущих сестринских ситуациях. Будучи однажды пережитыми, сестринские ситуации могут быть доступны для проживания заново, с новыми открытиями и проверками. Эстетическое представление сестринских ситуаций переносит прожитый опыт в сферу нового опыта. Таким образом, знание сестринского дела может быть сделано доступным для дальнейшего изучения. Репрезентация сестринских ситуаций может происходить через истории сестринского ухода, поэзию, живопись, скульптуру и другие формы искусства (Schoenhofer, 1989). Эстетическая репрезентация сохраняет эпистемическую целостность сестринского дела, позволяя при этом в полной мере оценить уникальность любой отдельно взятой сестринской ситуации (Boykin & Schoenhofer, 1991). Здесь, таким образом, представлена история одной медсестры о совместном прожитом опыте, в котором забота между медсестрой и пациентом укрепила личностное бытие. Эта история предлагается как пример сестринской ситуации, представленной как открытый текст, доступный для постоянного участия всех, кто желает войти в этот совместный прожитый опыт сестринского дела. Фактически, мы приглашаем читателя войти в эту сестринскую ситуацию, которая затем может быть использована в аудиторных или конференц-залах для стимулирования общих или конкретных исследований и диалога.

СВЯЗИ

Однажды ночью, слушая отчет о смене, я помню странное чувство в глубине живота, когда вечерняя медсестра просматривала результаты анализов Трейси П. Толл, клубнично-блондинки с веснушчатым лицом. Трейси боролась с повседневными проблемами подросткового возраста и проигрывала битву с лейкемией. У Трейси редко бывали посетители. Разговаривая с Трейси в ту ночь, я почувствовала ее обиду на мать и ощутила острую необходимость в том, чтобы мать была с ней. С разрешения Трейси я позвонила ее матери и сказала, что Трейси нуждается в ней сегодня ночью. Я узнала, что она мать-одиночка с двумя другими маленькими детьми и живет в нескольких часах езды от больницы. Когда она приехала в больницу, воцарились дистанция и тишина. Поощряемая мной, мать села рядом с Трейси, а я села с другой стороны, поглаживая руку Трейси. Я вышла из палаты, чтобы сделать обход, а вернувшись, застала миссис П. все еще сидящей на краю кровати, борющуюся со сном. Я тихо спросила Трейси, можем ли мы прилечь на кровать вместе с ней. Она кивнула. Мы втроем лежали там некоторое время, а затем я вышла из палаты. Позже, когда я вернулась, я нашла Трейси в объятиях матери. Глаза матери встретились с моими, когда она прошептала: «Она ушла». А затем: «Пожалуйста, не забирайте ее пока». Я вышла из палаты и тихо закрыла за собой дверь. Было чуть больше шести часов, когда я снова проскользнула в палату, как раз когда ранний утренний свет пробивался сквозь окно. «Миссис П.», — я протянула руку и коснулась ее плеча. Она подняла свое заплаканное лицо, чтобы посмотреть на меня. «Пришло время», — сказала я и стала ждать. Когда она была готова, я помогла ей встать с кровати и подержала ее в своих объятиях несколько мгновений. Мы плакали вместе. «Спасибо, медсестра», — сказала она, глядя мне в глаза и сжимая мою руку между своими. Затем она развернулась и ушла. Слезы продолжали течь по моим щекам, когда я последовала за ней к двери и смотрела, как она исчезает в коридоре. Гейл Максвелл (1990)

Эта сестринская ситуация изобилует возможностями для медсестер и других лиц понять сестринское дело как поддержку людей, живущих заботой и растущих в заботе. По поводу этой сестринской ситуации возникает диалог, который дает участникам возможность испытать как резонанс, так и уникальность по мере того, как возникают личные и разделяемые понимания. Когда читатель входит в текст, сестринская ситуация переживается заново, теперь уже в присутствии двух медсестер, а не одной. Хотя вторая медсестра входит в ситуацию намеренно, она испытывает и подтверждает связь в единстве как с медсестрой, так и с пациентом, поскольку забота проживается в моменте.

Гейл вошла в мир Трейси в ту ночь, открытая к тому, чтобы услышать особый зов. Открытость Гейл была отчасти отражением ее использования эмпирического пути познания, данных, полученных в отчете, сравнения эмпирических наблюдений с биологическими, психологическими, возрастными и социальными нормами. Прежде чем обсуждать наше понимание отклика Гейл с представленной теоретической точки зрения, было бы полезно сравнить, как зов к сестринскому уходу мог быть интерпретирован, если бы к нему подошли, например, с психологической точки зрения. Если бы медсестра ответила с психологической позиции, выявленная проблема, возможно, была бы концептуализирована как отрицание со стороны матери Трейси. Можно было бы предположить, что мать Трейси избегает реальности надвигающейся смерти своей дочери. Здесь целью сестринского ухода было бы помочь матери справиться с ее отрицанием путем содействия проживанию горя. Отрицание — это лишь одна психологическая концепция, которую можно было бы применить в этой ситуации; избегание, тревога и утрата — другие. Однако, когда сестринский уход основан на психологической структуре, центральная тема заботы, скорее всего, будет принижена в пользу проблемно-ориентированного подхода. Перспектива, предлагаемая нормативной дисциплиной, требует опоры на эмпирическое познание. Используя только эмпирический путь познания, богатство сестринского дела теряется.

Личное познание Гейл, ее интуиция, однако, были тем путем, который осветил понимание этой ситуации и побудил ее признать зов. Она услышала зов Трейси об интимности, комфорте и защите присутствия матери, когда она (Трейси) собирала мужество и надежду для своего пути. Гейл интуитивно знала, что конкретной заботой, которую требовалось проявить, была материнская забота. Заботливый отклик Гейл также принял форму мужественного признания зова к сестринскому уходу, который было бы трудно обосновать эмпирически. Помимо телефонного звонка матери Трейси, Гейл продолжила свои сестринские усилия, чтобы ответить на зов Трейси о присутствии матери, поддерживая миссис П. в проживании ее взаимосвязанности, в том, чтобы быть с Трейси. Гейл услышала зов миссис П. о знании — знании того, что делать, и знании того, что это будет правильно, — о мужестве быть со своей дочерью в этом новом трудном переходе. Ее ответ, показывающий путь, отражает надежду и смирение. Забота между медсестрой и теми, о ком она заботилась, укрепила личностное бытие всех троих, поскольку каждый рос в заботе. Возможно, что забота между первоначальными участниками сестринской ситуации и теми из нас, кто участвует через взаимодействие с текстом, продолжает укреплять личностное бытие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Boykin, A., & Schoenhofer, S. (1991). Story as link between nursing practice, ontology, epistemology. Image, 23, 245-248. Boykin, A., & Schoenhofer, S. (1990). Caring in nursing: Analysis of extant theory. Nursing Science Quarterly, 4, 149-155. Maxwell, G. (1990). Connections. Nightingale Songs, 1 (1). P.O. Box 057563, West Palm Beach, FL 33405. Paterson, J., & Zderad, L. (1988). Humanistic nursing. New York: National League for Nursing Press. Roach, S. (1984). Caring: The human mode of being, implications for nursing. Toronto: Faculty of Nursing, University of Toronto. (Perspectives in Caring Monograph 1). Schoenhofer, S. (1989). Love, beauty and truth: Fundamental nursing values. Journal of Nursing Education, 28 (8), 382-384. Watson, J. (1987). Nursing on the caring edge; Metaphorical vignettes. Advances in Nursing Science, 10, 10-18.

ГЛАВА IV. — ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПРАКТИКИ И АДМИНИСТРИРОВАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ

Основы практики теории «Сестринское дело как забота» опираются на то, что медсестра познает себя как личность, способную к заботе, во все более глубоких и широких измерениях. Хотя все медсестры могут иметь (или, по крайней мере, могли иметь) ощущение себя как личности, способной к заботе, практика в рамках этой теоретической структуры требует сознательного обязательства развивать это знание. Во многих условиях, в которых медсестры практикуют, в окружающей среде мало что поддерживает обязательство по постоянному развитию ощущения себя как личности, способной к заботе. Фактически, многие условия практики, по-видимому, поддерживают познание себя только как инструмента, себя как технологии. Когда человек воспринимает свое «сестринское я» как деперсонализированный, бестелесный инструмент, сестринское дело имеет тенденцию терять свой вкус, а преданное обязательство сестринскому делу выгорает. Поэтому то, как поддерживать и актуализировать это фундаментальное обязательство, должно стать предметом серьезного изучения для медсестры, которая желает практиковать сестринское дело как заботу.

Ингредиенты заботы Мейероффа (1971) являются полезными инструментами, помогающими медсестре развивать постоянно присутствующее осознание себя как личности, способной к заботе. Обращение внимания на личные паттерны выражения надежды, честности, мужества и других ингредиентов — хорошее начало. Понимание смысла проживания заботы в собственной жизни является важной базой для практики сестринского дела как заботы. Размышляя над конкретным прожитым опытом заботы, медсестра может стремиться понять, каким образом забота способствовала свободе внутри ситуации — свободе быть, свободе выбирать и свободе раскрываться.

Поскольку сестринское дело — это способ проживания заботы в мире, медсестра может обратить свое внимание на личные паттерны сестринского ухода как выражения заботы. По мере того как накапливается самопонимание себя как личности, способной к заботе, медсестра иногда осознает, что такое самосознание было там все время — оно просто ждало, чтобы его обнаружили. Поскольку многих медсестер учили игнорировать свои заботливые проявления, вместо того чтобы уделять им внимание, медсестрам теперь может потребоваться нечто подобное, или, по сути, сам «тренинг чувствительности», чтобы заново открыть и присвоить возможности себя как личности, способной к заботе, возможности, специфичные для сестринского дела как профессии и дисциплины. Это перенаправление фокуса от заботы могло быть связано с несколькими историческими социальными движениями. Во-первых, конечно, это движение к науке, что для сестринского дела означало, что в течение нескольких десятилетий сестринское образование, по-видимому, отвергало, частично или полностью, искусство сестринского дела, чтобы обнаружить научную базу для практики. Другой связанный процесс, технологическое движение, привел медсестер к пониманию ухода как серии последовательных действий, предназначенных для достижения специфицируемой цели. В этом контексте сестринский уход стал синонимом управления доступными технологиями. В-третьих, в истории сестринского образования существовала эра (или эры), в которую медсестер учили лечить симптомы, выражаемые пациентами, а не заботиться о человеке. В-четвертых, поддержание профессиональной дистанции было признаком профессионализма. Сейчас, и по праву, ситуация изменилась. Пробуждение знания себя как личности, способной к заботе, становится первостепенным, чтобы профессия медсестры вернула заботу в непосредственность сестринской ситуации.

Наряду с личным осознанием и рефлексией, развитое знание заботы также приходит через эмпирические, этические и эстетические способы познания. В сестринском деле растет объем литературы, которая свидетельствует как об этом факте, так и о процессе того, как медсестры транслируют заботу в практике (например, Riemen, 1986a, 1986b; Knowlden, 1986; Swanson-Kauffman, 1986a, 1986b; Swanson, 1990; Kahn and Steeves, 1988). Учитывая различные перспективы, предложенные только что упомянутыми авторами, отдельная медсестра может улучшить свое этическое саморазвитие как заботливой личности, культивируя практику взвешивания различных значений заботы, существующих ныне в реальных ситуациях практики, а затем делая выбор в пользу творческого выражения заботы. В стремлении к этой цели эстетическое познание часто охватывает и превосходит другие формы познания и, таким образом, может предложить самый богатый способ познания заботы. Оценка структуры, формы, гармонии и взаимодополняемости в ряду ситуативных выражений заботы улучшает познание себя и другого как личностей, способных к заботе.

Познание себя как заботливого улучшает познание другого как заботливого. Познание другого как заботливого способствует нашему открытию заботливого «я». Без познания другого как личности, способной к заботе, не может быть истинного сестринского дела. Жизнь в обязательстве к сестринскому делу как заботе может быть огромным вызовом, когда медсестер просят заботиться о ком-то, о ком трудно заботиться. По сути, невозможно избежать вопроса о том, «нравится» или «не нравится» пациент. Возможно ли по-настоящему заботиться о ком-то, если медсестре он или она не нравится? В этом свете возникает другой вопрос: как я могу войти в мир другого, который вызывает у меня отвращение? Ожидается ли от меня, что я буду притворяться, что этот человек (пациент) не обращался с другими бесчеловечно (если это так)? Должна ли я игнорировать реальность ненависти другого ко мне (если таковая существует)? Это вопросы, которые исходят из человеческого сердца. Они выражают закономерные человеческие проблемы, которые регулярно возникают в сестринских ситуациях.

Обязательство медсестры, практикующей сестринское дело как заботу, состоит в том, чтобы поддерживать людей, живущих заботой и растущих в заботе. Опять же, это подразумевает, что медсестра должна познать другого как личность, способную к заботе, в моменте. Ситуации, в которых «трудно заботиться», — это те, которые демонстрируют степень знаний и обязательств, необходимых для эффективного сестринского ухода. Повседневное понимание значения заботы, очевидно, неадекватно, когда медсестре представляют кого-то, о ком трудно заботиться. В этих экстремальных (хотя и не необычных) ситуациях задачно-ориентированная, не основанная на дисциплине концепция сестринского дела может быть адекватной для обеспечения завершения определенных методов лечения и наблюдения. Тем не менее, в наших глазах это недостаточный отклик — это, безусловно, не то сестринское дело, которое мы отстаиваем. Теория «Сестринское дело как забота» призывает медсестру глубоко обратиться к хорошо развитой базе знаний, которая была структурирована с использованием всех доступных паттернов познания, основанных на обязательствах, присущих обязательству познавать людей как способных к заботе. Эти паттерны познания могут включать интуицию, научно квантифицируемые данные, возникающие из исследований, связанные знания из различных дисциплин, этические убеждения, а также многие другие типы познания. Все знания, которыми обладает медсестра и которые могут быть релевантны для понимания ситуации, извлекаются и интегрируются в практику в конкретных сестринских ситуациях. Хотя степень вызова, представленного от ситуации к ситуации, варьируется, обязательство познавать себя и другого как личностей, способных к заботе, является непоколебимым.

Забота, выраженная в сестринском деле, является личной, а не абстрактной. Забота, которая является сестринским делом, не может быть выражена как безличная обобщенная позиция доброй воли, но должна быть выражена знающе. То есть забота, которая является сестринским делом, должна быть прожитым опытом заботы, передаваемым намеренно и в аутентичном присутствии через взаимосвязь «личность-с-личностью», чувство единства с собой и другим. От медсестры не ожидается, что она будет сверхчеловеком, поверхностной или наивной. Скорее, требуются подлинная открытость к заботе и сформированное намерение познать другого как личность, способную к заботе. В этом смысле, возвращаясь к пациентам, с которыми выражение эмпатии проблематично, симпатию можно понимать как менее личностно обязательную форму заботы или любви. Другими словами, симпатия поверхностна и может не требовать преданности, необходимой для познания другого как способного к заботе. Когда медсестра по-настоящему соединяется с другим, симпатия к другому становится второстепенным вопросом.

Истории, которые медсестры рассказывают о своем сестринском уходе, проливают свет на поддержку, которую они находят в сестринской ситуации. Прожитый опыт практики, пересказанный для кристаллизации сущностного смысла сестринского дела, содержит осязаемые семена осознания себя как личности, способной к заботе. Однако медсестра может не полностью осознавать себя как личность, способную к заботе, пока история сестринского ухода не будет сформулирована и разделена. Когда практикующий медбрат или медсестра могут начать описывать практику как личное выражение заботы с другим и для другого, возникают возможности для проживания сестринского дела как заботы.

Вот отклик одной медсестры на приглашение рассказать историю, которая передает красоту сестринского дела. Аутентичное присутствие медсестры в следующей сестринской ситуации фокусируется на честности как выражении себя как личности, способной к заботе.

ЧЕСТНОСТЬ

Когда Джейсон вошел в дверь RAC, молодой чернокожий мужчина, лежащий безжизненно на носилках из бледно-зеленого полотна, хирург подошел ко мне, сказав не говорить Джейсону, что его биопсия положительна.

Я почувствовала внутренний ужас. Человек, которому не было и 18 лет, собирался приблизиться к «правде» жизни сегодня. И все же ужас внутри меня был на самом деле подпитан становящейся моральной проблемой, с которой мне предстояло вскоре столкнуться.

Джейсон наверняка собирался спросить о результатах, проснувшись от анестезии. «Они всегда спрашивают». Засыпание в неведении требует пробуждения-к-знанию. «Честность».

Честность как проживаемый принцип заботы требует, чтобы я, медсестра, всегда и везде рассматривала человека, о котором забочусь, с позиции любви. Я должна входить во всю сестринскую деятельность с единственной целью использования правды, только и всегда, для содействия духовному росту человека, о котором забочусь. В этом климате открытости к себе и к другому мы можем начать испытывать свободу от страха.

Джейсон неизбежно открыл глаза лишь секунды или минуты спустя — я была настолько обеспокоена указанием хирурга, что потеряла ощущение времени. Мой выбор? Выбор хирурга? Выбор Джейсона?

Слишком скоро, прежде чем я смогла решить, «как» действовать, Джейсон прибыл к нашему моменту честности против нечестности.

В глазах Джейсона были слезы, и как только эндотрахеальная трубка была удалена, слова вырвались из самой сущности Джейсона. «Почему я, Боже?»

Меня опередили. (Вот что происходит, когда я пишу сценарий сестринского дела.)

Вместо того чтобы танцевать вокруг «рассказывания» Джейсону, я теперь была способна только «быть-с» Джейсоном. Страдать вместе с Джейсоном, прийти к сострадательному познанию субъективной реальности Джейсона. «Я слышал его», — Джейсон задыхался и рыдал.

Я просто сидела рядом с его носилками и держала его левую руку своей правой рукой. Я мягко погладила его плечо. Этот интимный жест «рука-в-руке» выражал лишь малую часть мгновенной связи, которую мы со-переживали, каждый в одиночестве, каждый с другим, все сразу.

Я сидела там более тридцати минут, повторяя Джейсону отдыхать, доверять Богу, чтобы Он помог ему, иметь силу, мужество и надежду.

Сойдясь вместе, Джейсон и я, через тьму анестезированного сна к суровой реальности «бодрствования», мы оба движемся дальше со своими жизнями.

Я спрашивала хирурга о Джейсоне несколько раз, но он не мог вспомнить Джейсона.

Я никогда не забуду Джейсона. Джейсон приблизил меня к пониманию честности как заботы (Little, 1992).

Явное осознание сестринского дела как личного выражения заботы может подпитывать обязательство расти в заботе на протяжении всей жизни. Яркое, артикулированное чувство «я» соединяется с одинаково сильным и явным чувством сестринского дела, и создается личное обязательство к заботе в сестринском деле и через него. Исследования однозначно указывают на то, что те, кто ищет нашей сестринской услуги, определяют заботу как sine qua non сестринского дела (Samaral, 1988; Winland-Brown & Schoenhofer, 1992). Вступление в эти заветные отношения обязывает нас взаимно жить и расти в заботе. Что также стало очевидным благодаря нашей практике, так это то, что медсестрам становится все труднее концептуализировать свою услугу как заботу. Многие медсестры потеряли веру в себя как в личностей, вносящих заботу в ситуации оказания медицинских услуг. Таким образом, raison d'être для профессиональной карьеры в сестринском деле теряется, и медсестры приходят в уныние.

Это наш опыт, как проиллюстрировано в предыдущей истории «Честность», что медсестры могут вернуть дух сестринского дела, могут разжечь надежду для себя как личностей, заботящихся через сестринское дело и в нем. Читателю предлагается сделать паузу на мгновение и испытать чувство себя как личности, выражающей заботу в сестринском деле. Вы приглашены войти в тихое, созерцательное внутреннее пространство. Позвольте вниманию и отвлечениям момента отступить, пока вы создаете тишину. Теперь оживите самое прекрасное сестринское дело, которое вы когда-либо делали. Вспомните тот драгоценный случай, который выделяется для вас как истинно сестринский. Насладитесь полнотой этого опыта. Исследуйте смысл этого замечательного опыта сестринского дела.

Если возможно, сделайте паузу сейчас и расскажите историю своего лучшего сестринского момента — вслух другой медсестре или письменно той медсестре, которой вы являетесь сегодня. Поделитесь своей историей и пригласите других медсестер поделиться своими с вами.

Теперь, когда момент был возрожден и сообщен, он доступен как мощный ресурс для вас. Сущность сестринского дела, которая соединяет вас со всеми другими в сестринском деле, также находится здесь. В этой истории заключен центральный смысл сестринского дела, доступный теперь для вашего вдохновения и для вашего изучения.

Для многих медсестер практика сестринского дела как заботы потребует изменений в концептуализации сестринского дела и структур сестринской практики. Определенные идеологии и когнитивные структуры, которые приобрели известность в сестринском деле в недавнем прошлом, не полностью соответствуют ценностям, выраженным в теории «Сестринское дело как забота».

Например, процесс решения проблем, введенный в сестринское дело Орландо (1961), известный как Сестринский процесс, исходит из мировоззрения, которое несовместимо с тем, что лежит в основе сестринского дела как заботы. В 1960-х годах медсестры стали ценить Сестринский процесс Орландо за его роль в помощи им организовать и использовать растущий объем научных знаний в сестринском деле. Заимствовав «проблематизирующий» подход к оказанию услуг, который был столь успешен в медицинских контекстах, Сестринский процесс также соответствовал появляющейся системе документации, известной как Проблемно-ориентированные медицинские записи, которая, опять же, была адаптирована из медицины для использования в сестринском деле. В конце 1970-х и на протяжении 1980-х годов этот импульс получил дальнейшее развитие в движении Сестринских диагнозов.

Какие трудности существуют с процессом решения проблем в сестринском деле? Больше всего этот процесс направляет медсестер на поиск чего-то во внутренней или внешней среде или характере клиента, что нуждается в исправлении. Гадоу (1984) называет этот взгляд парадигмой филантропии. В этой унизительной парадигме «прикосновение — это дар от того, кто цел, тому, кто нет» (с. 68). В контексте Сестринского процесса Орландо такое решение проблем требует, чтобы медсестра нашла что-то, что нуждается в исправлении, чтобы законно предложить соответствующий уход. Этот фокус на исправлении — и излечении — отвлекает медсестер от их основной миссии заботы, и поэтому практика приводит к объективации, навешиванию ярлыков, ритуализму и невключенности. Контекст сестринского дела теряется.

Более того, Процесс Орландо привел к тому, что база знаний сестринского дела все глубже основывается на дисциплинах, отличных от сестринского дела. Изучение списка сестринских диагнозов показывает, что для решения проблем, к которым относятся диагнозы, требуются специфические знания из таких дисциплин, как медицина, психология, антропология, социология и эпидемиология. Вместо того чтобы вести медсестер к развитию знания сестринского дела, Сестринский процесс Орландо усилил концепцию сестринского дела как свободного от контекста интегратора других дисциплин.

Следующая история сестринской ситуации демонстрирует свободу и креативность, которые возможны, когда медсестра принимает сфокусированный, разворачивающийся взгляд на проживаемый мир сестринского дела. То, что послужило поводом для этих сестринских отношений, было концептуализировано в более широкой системе как оказание помощи ухаживающему, обеспечение поддержки в семейном контексте. Здесь домашний сестринский уход рассматривается как снова находящийся на подъеме, поскольку медсестры обнаруживают то, что все больше отсутствует в институциональных бюрократических условиях — возможность осуществлять сестринский уход.

ВЗАИМОСВЯЗАННОСТЬ

Я была с Дж. сегодня вечером, и впервые я наслаждалась «аутентичным присутствием» с ней. Я не уверена, что это было потому, что я была менее утомлена и более восприимчива к «тому, что есть» в ее доме, но потому, что Дж. была явно «другой» сегодня вечером. Она встретила меня своим обычным потоком активности, а затем поразила меня, попросив «быть со мной, пожалуйста», когда она делала инъекцию своему сыну и меняла место инъекции на его центральном венозном катетере. Я встречала ее сына раньше, но никогда не была приглашена в его комнату или верхние покои. Мы провели много времени в комнате А. с Дж. и А., разговаривая, делясь мыслями и чувствами о (сестре) К., разочарованиями Дж. от попыток сделать все и все еще найти немного спокойного времени для себя, гневными вспышками и чувствами стыда и печали, и желанием Дж. пойти на мессу в воскресенье без чувств крайнего гнева и отчаяния, потому что К. плачет, когда Дж. уходит из дома, и заканчивая заявленной решимостью Дж. выполнить невозможную задачу быть всем для всех людей во все времена. Диалог был на самом деле между матерью и сыном, с вопросами, направленными ко мне, но немедленно отвеченными Дж. и А. Разговор искрился юмором и пронзал честностью, и создал в воображении богатую, красочную мозаику лет любви, красоты и истины. Сегодня вечером я хотела бы быть художником, чтобы я могла запечатлеть это видение на холсте.

Она попросила меня остаться с А., пока она делала небольшое дело на кухне, и я устроилась в боковом кресле для всего, что могло бы представиться. Стойка для внутривенных вливаний в углу комнаты привлекла мое внимание, и А. предложил название препарата и его цель. Я честно не знала этот конкретный препарат и мне нечего было предложить, поэтому я просто кивнула головой. А. посмотрел на меня, прочистил горло и продолжил рассказывать мне о проблеме, с которой он сталкивается. Я прервала его и сказала, что ничего не знаю о нем, кроме его имени, и что он сын Дж., и что Дж. не делилась со мной ничем о нем в частном порядке. Он улыбнулся, а затем, склонив голову и глядя на меня, рассказал, что у него СПИД, он беспокоится о стигме и боится позиции, которую принимают большинство медицинских работников, когда он сталкивается с ними, поскольку они интерпретируют название его болезни. Я сидела очень тихо и кивала головой. Я хотела признать его боль и показать принятие его и того, что казалось его потребностью соединиться со мной. Вместе мы размышляли о чудесности человеческого духа, концепции личностного бытия и холистических существах с мыслями, чувствами, желаниями и потребностями. Когда А. был готов, мы спустились по лестнице и нашли Дж., сидящую тихо в кресле-качалке. Казалось, она закончила свое «дело», и я задалась вопросом, как долго она сидела одна. Я почувствовала, что она пригласила меня в свою личную боль и мужественно поделилась со мной другой частью своей жизни. Я также интуитивно знала, что она не хочет говорить об этом.

Дж. подготовила пианино, и все они попросили меня поиграть для них и выразили разочарование, что я не играла на пианино во время моего визита на прошлой неделе. Поэтому я играла нежные, рефлексивные песни, перемежающиеся легкими мелодичными фразами. Просьбы предлагались каждым членом семьи, и через несколько минут Дж. сидела рядом со мной на скамье пианино, громко напевая и подчеркивая слова чувствами и силой, придавая невероятный смысл текстам. «Old Man River», глубокий, низкий, грохочущий звук пианино и целенаправленно движущийся темп были встречены тем же, Дж. топала ногой в такт и била себя по колену на каждом слове, когда она выразительно пела «Он просто продолжает течь, он продолжает течь». Казалось, это было катарсисом для нее, так как выражения, казалось, исходили из центра ее существа. Мы аплодировали себе, когда закончили, и Дж. позволила мне обнять ее. А. поймал мой взгляд и прошептал «спасибо, что помогли моей матери улыбнуться». Дж. была тиха тогда, и я чувствовала ее истощение. Мы согласились, что пора закрыть пианино еще на неделю, и я ушла. Дж. последовала за мной к моей машине и оставила меня с «Бог благословит тебя».

Это был утомительный визит в дом Дж., но он был еще более заряжающим энергией из-за множества моментов заботы, которые я испытала с Дж. и ее семьей. Я пришла к убеждению, что моменты заботы уникальны для каждой сестринской ситуации и развиваются естественным образом из взаимности аутентичного присутствия, когда полнота личностного бытия медсестры сливается с полнотой личностного бытия другого. Вместе они превосходят момент. Момент заботы — это связь между медсестрой и другим, и оба испытывают моменты радости. (Kronk, 1992)

Охарактеризовать эту сестринскую ситуацию сестринским диагнозом и изобразить ее как линейный процесс, движимый диагнозом или проблемой, которую нужно решить с заранее предусмотренным исходом, означало бы лишить ситуацию всей красоты сестринского дела. Поскольку история сестринской ситуации является нарративом, существует временная структура. Однако эта структура поддерживает, а не разрушает характер «прожитого опыта» ситуации. История сестринской ситуации передает «все-сразу», а также разворачивающееся. Этот подход позволяет нам концептуализировать, а также контекстуализировать знание сестринского дела, которое рассказывает история. Через историю понимается смысл для этой медсестры познания себя как личности, способной к заботе, как вхождения в мир другого(их) с аутентичным присутствием. Медсестра познает другого как личность, способную к заботе, и в этом познании откликается на специфические зовы к заботе уникальными выражениями заботливых откликов, созданных в моменте.

Теория «Сестринское дело как забота», основанная на допущении, что все люди способны к заботе, имеет своим фокусом общий зов поддерживать людей, пока они живут заботой уникально и растут как личности, способные к заботе. Вызов для сестринского дела тогда состоит не в том, чтобы обнаружить, что отсутствует, ослаблено или необходимо в другом, а в том, чтобы познать другого как личность, способную к заботе, и поддерживать этого человека ситуативно-специфичными, творческими способами. Мы больше не понимаем сестринское дело как «процесс» в смысле сложной последовательности предсказуемых действий, приводящих к какому-то заранее определенному желаемому конечному продукту. Сестринское дело, мы верим, процессуально в том смысле, что оно всегда разворачивается и что оно направляется намерением.

Сестринское дело — это профессиональная услуга, предлагаемая в социальных контекстах, чаще всего в бюрократически организованных медицинских службах. Дискуссии о медицинских услугах, подслушанные в залах заседаний и законодательных палатах, излагаются безличными, совокупными, обесчеловечивающими и, возможно, что более важно, экономическими терминами. В отличие от принятой ритуализации такого языка, сестринское дело должно играть очень важную роль — привнести человеческое, личное измерение в планирование политики здравоохранения и системы оказания медицинской помощи. Очевидно, что именно знание сестринского дела, знание о человеческой личности, о личности как способной к заботе, отсутствовало. В то время как другие группы справедливо привносят знания об эффективной работе и финансировании, вклад сестринского дела в диалог об эффективном уходе имеет потенциал напомнить всем игрокам о реальном конечном результате — человеке, о котором заботятся. Мы должны помнить, что в большинстве индустриальных стран медицинское обслуживание рассматривается как система доставки товаров, экономический обмен товарами и услугами. Хотя это не единственный контекст для сестринского дела, это наиболее распространенный контекст. Если медсестры решают участвовать в существующих системах доставки, а большинство так и делает, то должны быть созданы способы, которые сохраняют услугу сестринского дела, отвечая при этом соответствующим требованиям системы. В конечном счете, это потребовало бы от медсестер стать искусными в артикуляции своей услуги как сестринского дела и соединении этой услуги с используемыми системами учета и биллинга. Хотя эта же цель воодушевляла движение сестринских диагнозов 1970-х годов, в рамках условий этого движения результат был менее чем удачным: попытка сестринского дела подражать практике оплаты за услугу в медицине провалилась, и вклады сестринского дела не были ни сообщены, ни возмещены.

Однако, когда медсестры рассказывают истории своих сестринских ситуаций, услуга сестринского дела становится узнаваемой. Уникальный вклад, который вносят медсестры, выраженный в фокусе сестринского дела, проявляется в различных условиях. Разница между историей сестринского ухода и типичным отчетом о сестринском случае поразительна; первый передает оказанный сестринский уход, второй сообщает о медицинских вспомогательных действиях, выполненных медсестрой. Мы обнаружили в нашей работе с медсестрами, что, хотя сестринский уход обычно оказывается, он часто не признается и не сообщается.

Медсестра, практикующая в описанном здесь контексте заботы, чаще всего будет взаимодействовать с системой здравоохранения двумя способами: во-первых, чтобы транслировать сестринское дело способами, которые могут быть поняты; и во-вторых, чтобы артикулировать сестринскую услугу как уникальный вклад в систему таким образом, чтобы сама система выросла до поддержки сестринского дела.

Концепция профессии вовлечена в практику сестринского дела как заботы. С приходом информационных и деятельностных технологий двадцать первого века нынешняя концепция профессий как хранилищ эзотерических знаний, используемых социальными элитами, быстро устаревает. Как подтвердят многие медсестры, пациент часто учит медсестру новым медицинским технологиям и управлению ими. В этом отношении, что будет означать в следующем столетии исповедовать сестринское дело? Обновленное обязательство к профессиональной заботе означает, что медсестры будут искать связь во всех коллегиальных отношениях, поскольку медсестры открыты к открытию разворачивающегося смысла человеческой заботы, с людьми, ценимыми как важные сами по себе. Поэтому медсестры отказываются от принятия авторитарных позиций по отношению друг к другу, людям, о которых заботятся, и другим участникам предприятия здравоохранения. Больше, чем когда-либо, это будет означать, что медсестры будут, в отношениях с другими, воплощать ценность заботы в повседневной жизни. Таким образом, организованная профессия медсестер возьмет на себя ответственность за развитие и обмен знаниями о поддержке людей, живущих заботой и растущих в заботе.

Следующая история сестринской ситуации, рассказанная в форме стихотворения, иллюстрирует реконцептуализацию, призываемую в практике «Сестринского дела как заботы». В этой ситуации медсестра выполнила медицински предписанное лечение не как форму медицины, а как форму сестринского дела. Медсестра транслирует знание другого как личности, способной к заботе, живущей мужеством и надеждой перед лицом боли и страха. Этот пример иллюстрирует смысл познания как ингредиента заботы (Mayeroff, 1971) в связи медсестры с пациентом.

Знание медсестры как формирует намерение осуществлять сестринский уход, так и формируется намерением познать другого как личность, способную к заботе, и поддерживать заботу. Более типичный пересказ этой ситуации сфокусировался бы на конкретной процедуре применяемого лечения, с точки зрения состояния раны. В этом стихотворении медсестра передает смысл сестринского дела.

Исцеление — ВИЧ + Твои раны плакали Гнойным выделением нашей Боли и страха. Они пытались спрятаться, лишь чтобы появиться вновь. Лечение нежное, медленное, Теплый, любящий бальзам для твоей души. Твой желудок был накормлен утешительной Пищей твоей юности, И твои губы пили глубоко все, Что ты знал и понимал. Воспоминания подсластили каждый момент, Когда ты стоял лицом к лицу с ужасом Того, что могло быть принято за ошибку. Все внутри сдвинулось, когда медленно пришло, Постепенное пробуждение; принятие боли, Когда ты победил своих демонов, Появилась легкость, Чтобы остаться навсегда и Упразднить все страхи. (Wheeler, 1990)

АДМИНИСТРИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ

Многие из сестринских ситуаций, описанных в этой книге, имели место в больничных условиях, где сестринская служба является общей ответственностью многих медсестер в ряде функциональных ролей. Медсестры в таких условиях обычно интенсивно и одновременно заботятся о многих людях и делят прямую сестринскую ответственность с одной или двумя другими медсестрами. Как можно поддержать медсестер в институциональных условиях практики, чтобы зовы к сестринскому уходу могли быть услышаны, а сестринские отклики сделаны? Какова роль администратора медсестер в поддержке практики медсестер?

Важно четко понимать разницу между практикой администрирования, которая случайно осуществляется медсестрами, и практикой сестринского администрирования. Тед (1951) определяет администрирование как «всестороннее усилие направлять, вести и интегрировать связанные человеческие стремления, которые сфокусированы на некоторых конкретных целях или задачах» (с. 3). Например, целями администрирования могут быть бизнес, правительство, образование или сестринское дело. В этом определении очевидно, что фокус должен быть сделан ясным. Недостаточно иметь понимание администрирования как роли, которая сфокусирована на таких функциях, как межличностные, информационные и решающие. Такая перспектива игнорирует ценность людей и обязанности по служению, присущие этой роли. Администратор должен соединить свою работу с прямой работой сестринского дела.

Сестринское администрирование по названию предполагает обоснованность в дисциплине. Роль администратора медсестер действительно могла бы быть поставлена под сомнение, если фокус административной практики не является сестринским делом. Существует допущение, что администрирование сестринского дела практикуется из конкретной концепции сестринского дела, в которой фокус или цель сестринского дела ясны. То, что администратор медсестер говорит и делает как медсестра, должно отражать уникальность дисциплины, чтобы уникальные вклады сестринского дела были обеспечены. Администраторы медсестер также должны быть способны артикулировать уникальные вклады сестринского дела другим членам междисциплинарной команды здравоохранения.

Отношение роли администратора медсестер к прямому уходу является имплицитным в этой перспективе. Администратор медсестер описывает себя как непосредственно вовлеченного в уход за людьми. Все действия администратора медсестер в конечном итоге направлены на человека(людей), о котором(ых) заботятся. Существенно, чтобы эта прямая связь с целью сестринского дела была сделана и чтобы люди, принимающие позиции сестринского администрирования, были способны артикулировать свои уникальные ролевые вклады в сестринский уход. Без этой ясности фокуса можно быть вовлеченным в практику администрирования, но не сестринского администрирования.

С точки зрения сестринского дела как заботы, администратор медсестер принимает решения через линзу, в которой фокусом сестринского дела является поддержка людей, пока они живут заботой и растут в заботе. Все действия в практике сестринского администрирования основаны на заботе о создании, поддержании и поддержке среды, в которой зовы к сестринскому уходу услышаны, а поддерживающие отклики даны. С этой точки зрения возникает ожидание, что администраторы медсестер участвуют в формировании культуры, которая развивается из ценностей, артикулированных в рамках сестринского дела как заботы.

Хотя часто воспринимаемый как «удаленный» от прямого ухода за теми, о ком заботятся, администратор медсестер интимно вовлечен в многочисленные сестринские ситуации одновременно, слыша зовы к сестринскому уходу и участвуя в откликах на эти зовы. По мере того как зовы к сестринскому уходу становятся известны, одним из уникальных откликов администратора медсестер является прямое или косвенное вхождение в мир тех, о ком заботятся, понимание особых зовов, когда они возникают, и помощь в обеспечении ресурсов, необходимых медсестре для поддержки людей, пока они живут и растут в заботе. Все сестринские действия должны подходить к этой цели с мыслью. Здесь администратор медсестер размышляет об обязательствах, присущих роли в отношении тех, о ком заботятся. Превалирующей моральной основой для определения правильного действия является убеждение, что все люди способны к заботе. Часто администратор медсестер может входить в мир тех, о ком заботятся, через истории коллег, которые принимают другие роли, такие как менеджер медсестер. Формулирование и реализация политики позволяют учитывать уникальные ситуации. Администратор медсестер помогает другим внутри организации понять фокус сестринского дела и обеспечить ресурсы, необходимые для достижения целей сестринского дела. Когда фокус сестринского дела может быть четко артикулирован, вклад сестринского дела в целое будет понят. Если фокус практики затуманен, однако, это становится непреодолимой задачей. Признание ценности сестринского дела зависит от способности медсестер артикулировать свой вклад. Традиционно системы определяют вклад через исходы пациентов и другие меры общего качества. Будущая артикуляция сестринского дела и его вкладов будет исходить из ценностей и допущений, предложенных в теории «Сестринское дело как забота».

Обмен сестринскими ситуациями с другими — это один из способов продвижения знания сестринского дела. Это также способ для других членов организации увидеть, как их роли способствуют благополучию тех, о ком заботятся. Ниже приведена сестринская ситуация, представленная как стихотворение «Последние права», которая взывает к сестринскому администрированию, то есть сестринской поддержке сестринского дела.

Последние права С напряженными лицами они нашли и загнали ее в угол на работе, Так быстро, как молоты, бьющие по стене слов, пришло жестко и пригвоздило ту маленькую причуду честности так быстро, что она ухватилась за перила. «Кем ты была, чтобы сказать, что он умирающий человек, хотя он лежал белый, его нить жизни тонкая. Как ты могла знать скорость, с которой его летящее сердце умчится прочь от кости и голени. Он был безнадежен, да, под тем тентом из тонкой марли, но кем ты была, чтобы сказать, что его судьба была подвешена в молитве — наша магия потрачена. Кто знает, он мог бы прожить еще один день. «Он держал мои руки, просил правды», — сказала она. Затем отвернулась, чтобы разгладить пустую кровать. — Yelland-Marino (1993)

Администратор медсестер может поддерживать жизнь в заботе и рост в заботе человека в этой истории, создавая способы поддержки медсестры у постели больного, чтобы зов о надежде быть познанным и поддержанным как личность, способная к заботе, а не объект, мог произойти. Каковы некоторые из стратегий, в которые администратор медсестер мог бы вовлечься, которые отражали бы сестринский фокус?

Поскольку определение бюджета является таким важным вопросом для администраторов медсестер, мы начнем с него. Бюджетные решения должны направляться с перспективы того, что я должен сделать как администратор медсестер, что имело бы наибольший эффект на поддержку людей, о которых заботятся, в их жизни и росте в заботе. Одним из аспектов бюджета, существенным для этой истории, является время — время для медсестры сфокусироваться на познании себя и других коллег. Как заявляют Paterson & Zderad (1988), для того чтобы сестринская практика была гуманистической, осознание себя и других является существенным. Бюджет должен включать распределение времени для персонала на участие в диалогах, сфокусированных на познании себя как личности, способной к заботе, чтобы зовы, такие как тот, что в предыдущей истории, могли быть услышаны. Понятие диалога является центральным для трансформации способов бытия с другими в организациях. Bohm (1992) называет диалог созданием «потока смысла в целой группе, из которого возникнет некоторое новое понимание, что-то творческое» (с. 16). Люди, вовлеченные в диалог, сфокусированы на попытке понять ситуации, как они воспринимаются через глаза другого, чтобы новые возможности могли быть распознаны. Через распределение времени сестринский персонал лучше узнает себя и других. Возникают общие смыслы, которые становятся «клеем или цементом, который удерживает людей и общества вместе» (с. 16). Эти возможности для познания себя помогают медсестре достичь, как выразился бы Tournier (1957), взаимности сознания с другим.

Благодаря возможности лучше познать себя как заботящуюся личность, медсестра научится намеренно и аутентично входить в сестринские ситуации, сосредоточенные на познании и поддержке пациента в процессе его жизни в заботе и роста в заботе. Время для рефлексии и коллегиального диалога необходимо для сохранения такого сестринского видения в период возрастающей ответственности. Подобное распределение времени свидетельствует о стремлении руководителя сестринского персонала содействовать профессиональному росту медсестры в рамках дисциплины «сестринское дело».

Предложение о том, что планирование времени является одной из важнейших задач руководителя сестринского персонала, может показаться возмутительно наивным в то время, когда организации, по-видимому, интересуются только итоговыми финансовыми показателями. Однако, по иронии судьбы, предлагаемая здесь стратегия распределения времени поддерживает цель сдерживания расходов. Исследования показали, что заботливое поведение медсестер (Duffy, 1991) и отношение сестринского персонала (Cassarea et al., 1986) напрямую связаны с удовлетворенностью пациентов. Беннер и Врубел (1989) также обнаружили, что забота является неотъемлемой частью экспертной практики. В результате, с точки зрения качества медицинской помощи как источника дохода, эта стратегия выделения времени на диалог и рефлексию имеет свои преимущества.

С точки зрения теории «Сестринское дело как забота», убеждения руководителей сестринского персонала относительно личности требуют создания и поддержки новых способов бытия с пациентом. Руководитель сестринского персонала моделирует способ бытия с другими, который демонстрирует уважение к личности как к заботящейся. Благодаря моделированию другие развивают свою компетентность в познании и выражении заботы. Разумеется, создание и поддержание среды, которая питает и ценит практику и изучение сестринского дела, остается вызовом для медсестер, оказавшихся в лабиринте различных организационных структур. Системы склонны увековечивать существующие способы бытия, даже если их члены могут неоднократно ставить под сомнение легитимность действий, вытекающих из этих структур. Мы убеждены, что сестринское дело может создать культуру, которая ценит заботу внутри систем и организаций. Системы и организации могут быть перестроены и преобразованы путем воплощения в жизнь допущений и ценностей, присущих сестринскому делу как заботе.

Допущения, на которых строится теория «Сестринское дело как забота», служат стабилизаторами для организации. Эти допущения напрямую влияют на климат организации и служат ее организационными столпами. Климат организаций определяется убеждениями и ценностями людей, находящихся в них. Организация, основанная на допущениях о личности, описанных в главе 1, не поддерживала бы произвольное и капризное принятие решений, при котором не был бы учтен вклад всех лиц. Миссии, цели, задачи, стандарты практики, политики и процедуры возникают из допущений, убеждений и ценностей, которые подчеркивают человечность человека. Если принять допущение, что люди являются заботящимися в силу своей человечности, то из этого следует, что культуры состоят из заботящихся людей. В этом контексте порождается уважение к личности как к личности. Существует стремление познать и поддержать жизнь в заботе; поддерживать друг друга в том, чтобы быть теми, кто мы есть как заботящиеся личности в данный момент. Таким образом, допущения «Сестринского дела как заботы» обосновывают не только теорию, но и могут аналогичным образом влиять на онтологию самой организации.

Как правило, организационные структуры отражают бюрократические ценности. Структуры подразумевают способы бытия с людьми и отношения с ними. Процесс взаимодействия обычно иллюстрируется в иерархической форме. Понятие иерархии несет в себе представление о том, что существует «верх» и «низ». Конкуренция, уровни и властные позиции являются неявными. Поднимаясь по ступеням бюрократической лестницы, сотруднику трудно быть аутентичным и ценимым как уникальная личность с особыми идеями, поскольку риски такой оценки часто слишком велики для бюрократии. Конкуренция также остается движущей силой большинства организаций.

Однако внутри организации мы можем представить, как каждый человек цепляется за ступени бюрократической лестницы. Если развить этот образ дальше, он ясно покажет людей, которые не являются и не могут быть открыты для того, чтобы принять и познать другого. Из-за вертикальной оси бюрократической иерархии люди чаще всего рассматриваются как объекты. Лестница располагает людей так, что они либо смотрят вверх, либо вниз, но редко — глаза в глаза. Очевидно, что иерархическая модель не поддерживает идею о том, что каждый человек важен сам по себе и для самого себя.

Напротив, исходя из допущений, постулируемых в «Сестринском деле как заботе», модель отношений напоминает танец заботящихся личностей (Boykin, 1990). В этом кругу присутствуют те же люди, что были в иерархической структуре, описанной выше. Разница между двумя моделями заключается в философском способе бытия с другим. Поскольку природа взаимодействия в кругу основана на уважении и признании ценности каждого человека, этот способ бытия диаметрально противоположен традиционным моделям отношений в организациях. Однако отказ от безопасности, обеспечиваемой известными иерархическими структурами, требует мужества, доверия и смирения. Опираясь на допущения этой теории, можно сделать вывод, что основной танец всех людей в отношениях заключается в познании себя и другого как заботящейся личности. Каждый человек получает поощрение и поддержку в культуре, которая ценит личность как личность, личность как заботящуюся.

Образ танцующего круга также используется для описания бытия для пациента и бытия с пациентом. В кругу все люди стремятся познать себя и другого как живущих и растущих в заботе. Каждый танцор вносит свой особый вклад благодаря принятой роли. Танцоры в кругу не обязательно держатся за руки, хотя могут это делать. Каждый танцор движется в этом танце так, как того требует природа сестринской ситуации. Пациент призывает к услугам конкретных танцоров в различные моменты времени. Каждый человек находится в этом кругу из-за своего уникального вклада в человека, за которым осуществляется уход... медсестры, администраторы, отдел кадров и т. д. Эти роли не существовали бы, если бы не было пациента. Всегда есть место для того, чтобы еще один человек присоединился к танцу. Вместо вертикального взгляда, описанного ранее, эта модель способствует познанию другого. Зрительный контакт помогает познать и оценить друг друга как заботящихся личностей. Каждый человек рассматривается как особенный и заботящийся. Ничья роль не является более или менее важной, чем другая. Каждая роль необходима для содействия процессу жизни, основанному на заботе. Когда каждый человек аутентично выражает свою приверженность тому, чтобы быть рядом с пациентом и для него, отношения заботы проживаются на деле. Когда в любом медицинском учреждении фокус перестает быть направлен на пациента, цель, роли и обязанности становятся деперсонализированными и бюрократическими, а не ориентированными на личность и заботу.

Личностное познание — познание себя и другого — является неотъемлемой частью взаимосвязанности людей в этом танце. Руководитель сестринского персонала взаимодействует с представителями многих дисциплин, а также с пациентами. В каждом взаимодействии руководитель сестринского персонала честен и аутентичен, поощряя других познавать и проживать то, кем они являются. Каждая встреча с другим — это возможность познать другого как заботящуюся личность. С организационной точки зрения руководитель сестринского персонала помогает в создании сообщества, которое ценит, питает и поддерживает каждого человека по мере того, как он живет и растет в заботе от момента к моменту. Руководитель сестринского персонала помогает медсестрам услышать и понять уникальные призывы к сестринскому уходу, а также поддерживает и подкрепляет их заботливый отклик.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Беннер, П., и Врубел, Дж. (1989). Первичность заботы: Стресс и совладание со здоровьем и болезнью. Калифорния: Addison-Wesley. Бом, Д. (1992). О диалоге. Noetic Sciences Review, с. 16-18. Бойкин, А. (1990). Создание среды заботы: Моральные обязательства в роли декана. В М. Лейнингер и Дж. Уотсон (ред.), Императив заботы в образовании. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела, с. 247-254. Кассареа, К., Миллис, Дж., и Плант, М. (1986). Улучшение обслуживания посредством опросов пациентов в многопрофильной больничной организации. Hospital and Health Services Administration, 31 (2), 41-52. Даффи, Дж. (1992). Влияние сестринской заботы на результаты лечения пациентов. В Гот, Д. (ред.). Присутствие заботы в сестринском деле. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела, с. 113-136. Гадоу, С. (1984). Прикосновение и технология: Две парадигмы ухода за пациентами. Journal of Religion and Health, 23, 63-69. Кан, Д., и Стивс, Р. (1988). Забота и практика: Конструирование мира медсестры. Scholarly Inquiry for Nursing Practice, 2 (3), 201-215. Ноулден, В. (1986). Значение заботы в сестринской роли. Dissertation Abstracts International, 46 (9), 2574-A. Кронк, П. (1992). Взаимосвязанность: Концепция для сестринского дела. Неопубликованная рукопись. Литтл, Д. (1992). Медсестра как моральный агент. Доклад, представленный на семинаре «Год открытий» Университета Южной Флориды, сентябрь 1992 г. Мейерофф, М. (1971). О заботе. Нью-Йорк: Harper & Row. Орландо, И. (1961). Динамические отношения медсестры и пациента. Нью-Йорк: G.P. Putnam's Sons. Патерсон, Дж., и Здерад, Л. (1988). Гуманистическое сестринское дело. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела. Римен, Д. (1986a). Отсутствие заботы и забота в клинических условиях: Описания пациентов. Topics in Clinical Nursing, 8, 30-36. Римен, Д. (1986b). Сущностная структура взаимодействия заботы: феноменологический подход. В П. Манхолл и К. Ойлер (ред.). Сестринские исследования: Качественная перспектива. Норуолк, Коннектикут: Appleton-Century-Crofts. Роуч, С. (1987). Человеческий акт заботы. Оттава: Канадская ассоциация больниц. Самарел, Н. (1988). Забота о жизни и смерти: Сестринское дело в больничном хосписе. Dissertation Abstracts International, 48 (9), 2607-B. Суонсон-Кауфман, К. (1986a). Забота в случае неожиданной ранней потери беременности. Topics in Clinical Nursing, 8, 37-46. Суонсон-Кауфман, К. (1986b). Комбинированная качественная методология для сестринских исследований. Advances in Nursing Science, 8, 58-69. Суонсон, К. (1990). Оказание помощи в отделении интенсивной терапии новорожденных: Иногда акт любви. Advances in Nursing Science, 13 (1), 60-73. Тед, О. (1951). Искусство администрирования. Нью-Йорк: McGraw-Hill. Турнье, П. (1957). Значение личностей. Нью-Йорк: Harper & Row. Уиллер, Л. (1990). Исцеление-ВИЧ+. Nightingale Songs, P.O. Box 057563, West Palm Beach, FL 33405-7563, 1 (2). Уинленд-Браун, Дж., и Шенхофер, С. (1992). Неопубликованные данные исследований. Йелленд-Марино, Т. (1993). Последние права. Nightingale Songs, P.O. Box 057563, West Palm Beach, FL 33405-7563, 3 (1).

ГЛАВА V. — ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

В этой главе мы рассматриваем последствия нашей теории для сестринского образования, включая проектирование, реализацию и администрирование учебной программы. Допущения, которые лежат в основе «Сестринского дела как заботы», также лежат в основе практики сестринского образования и администрирования сестринского образования. Структура и практика образовательной программы являются выражением дисциплины и, следовательно, должны быть явным отражением ценностей и допущений, присущих заявлению о фокусе дисциплины. С точки зрения «Сестринского дела как заботы», все структуры и виды деятельности должны отражать фундаментальное допущение о том, что люди являются заботящимися в силу своей человечности. Другие допущения и ценности, отраженные в образовательной программе, включают: познание человека как цельного и завершенного в данный момент и уникально проживающего заботу; понимание того, что личностное бытие — это процесс жизни, основанный на заботе и усиливаемый через участие в питающих отношениях с заботящимися другими; и, наконец, утверждение сестринского дела как дисциплины и профессии.

Учебная программа, фундамент образовательной программы, утверждает фокус и область сестринского дела как питание людей, живущих в заботе и растущих в заботе. Все виды деятельности учебной программы направлены на развитие, организацию и передачу сестринских знаний, то есть знаний о питании людей, живущих в заботе и растущих в заботе.

Модель организационного дизайна сестринского образования аналогична танцующему кругу, описанному ранее. Членами круга являются администраторы, преподаватели, коллеги, студенты, персонал, сообщество и пациенты. То, что представляет этот круг, — это приверженность каждого танцора пониманию и поддержке изучения дисциплины «сестринское дело». Роль администратора в кругу становится более понятной, если задуматься о происхождении этого слова. Термин «администратор» происходит от латинского ad ministrare, что означает «служить» (Guralnik, 1976). Это определение подразумевает идею оказания услуги. Администраторы внутри круга по самой природе своей роли обязаны служить, обеспечивать и предоставлять ресурсы, необходимые преподавателям, студентам и персоналу для достижения целей программы. Преподаватели, студенты и администраторы танцуют вместе в изучении сестринского дела. Преподаватели поддерживают среду, которая ценит уникальность каждого человека и поддерживает уникальный способ жизни и роста каждого человека в заботе. Этот процесс требует доверия, надежды, мужества и терпения. Поскольку цель сестринского образования — изучение дисциплины и практики сестринского дела, пациент должен быть в кругу. Созданное сообщество — это сообщество людей, живущих в заботе в данный момент, где каждый человек ценится как особенный и уникальный.

Мы говорили в главе 1, что область дисциплины — это то, что утверждают ее члены. Заявление о фокусе, которое направляет изучение сестринского дела с этой теоретической перспективы, заключается в питании людей по мере того, как они живут в заботе и растут в заботе. Изучение сестринского дела осуществляется через использование сестринских ситуаций. Знание сестринского дела заключается в сестринской ситуации и воплощается в жизнь через изучение. Сестринская ситуация — это общий прожитый опыт, в котором забота между медсестрой и пациентом усиливает личностное бытие или процесс жизни, основанный на заботе. Эти ситуации, подобно многим, упомянутым в предыдущих главах, становятся доступными для изучения через использование истории (пересказ ситуации способами, которые передают сущность прожитого опыта). Эти истории заново создают прожитый опыт заботы между медсестрой и пациентом и воплощают в жизнь основные ценности, описанные в главе 1.

История тогда становится методом изучения и познания сестринского дела. Четыре паттерна познания Карпер (1978) служат организующей структурой для постановки эпистемологических вопросов о заботе в сестринском деле. Эти паттерны включают личностное, этическое, эмпирическое и эстетическое познание. Каждый из этих паттернов вступает в игру, когда человек стремится понять ситуацию в целом. Личностное познание сосредоточено на познании и встрече с собой и другим, эмпирическое познание касается науки о заботе в сестринском деле, этическое познание фокусируется на том, что «должно быть» в сестринских ситуациях, а эстетическое познание — это интеграция и синтез всего познания, прожитого в конкретной ситуации. Стихотворение «Интенсивная терапия», представляющее собой сестринскую ситуацию, приводится здесь для иллюстрации организации примерного содержания.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Разве ты не видишь, медсестра, что ты можешь познать меня — Та часть, что есть я, мой разум и душа — в моих глазах. Эти трубки, что повсюду — это не я. Та, что в моем горле — хуже всех — Теперь все мое существо, сущность меня, я должен отразить через свои руки, но они связаны, движения моей головы, но осознала ли ты, что это неудобно для меня, или через мои глаза, а ты их не замечаешь — кроме как однажды сегодня во время моего купания. Ты говоришь со мной и смотришь на трубки — Разве ты не знаешь, что мои мысли у меня на лице? Разве ты не осознаешь, что твои мысли у тебя на лице — В твоем прикосновении и тоне твоего голоса. Я написал просьбу на бумаге, а ты сказала: «Я позабочусь об этом для тебя», твой тон говорил: «Почему эта женщина не может сделать что-то сама?» Ты положила руку, чтобы измерить мой пульс, но я не могу сказать, что ты коснулась меня — ты не хотела держать мою руку, чтобы я могла коснуться тебя. Ты вошла впервые сегодня с ухмылкой на лице, но твой рот теперь сжат, ты много морщилась, когда купала меня. Разве ты не видишь, медсестра, что ты можешь познать меня — Я не карта или трубки с лекарствами, мониторы или все те вещи, на которые ты смотришь так пристально — Я больше, чем это. Мне страшно — просто посмотри мне в глаза. — С. Карр, 1991

Паттерны познания Карпер (1978) предлагают структуру для организации содержания при изучении этой сестринской ситуации.

ЛИЧНОСТНОЕ ПОЗНАНИЕ

Кто такие медсестра и пациент как заботящиеся личности в данный момент? Как медсестра и пациент выражают заботу в этот момент? Каково значение этой ситуации для медсестры и пациента в терминах текущих реалий и будущих возможностей? Каково значение уязвимости и смертности? Какова ценность интуиции в практике? Эмпирическое познание: Какие сестринские и смежные исследования существуют по способам коммуникации, значению присутствия в практике, прикосновению, объективации, восстановлению кардиологических пациентов, технологической заботе, пониманию опыта страха и одиночества? Какие фактические знания необходимы для компетентности в этой конкретной ситуации — например, знание мониторов, грудных дренажей, лекарств, кардиологической помощи, диагностических данных?

ЭТИЧЕСКОЕ ПОЗНАНИЕ

Если сестринское дело практикуется с точки зрения «Сестринского дела как заботы», какие обязательства присущи этой ситуации? Как медсестра демонстрирует ценность того, что все люди являются заботящимися? Уважение к личности как к личности? Взаимосвязанность? Какие дилеммы присутствуют в этой истории?

ЭСТЕТИЧЕСКОЕ ПОЗНАНИЕ

Как пациент поддерживается в том, чтобы жить мечтами о жизни и росте в заботе? Как медсестра могла бы выйти за пределы момента, чтобы создать возможности внутри этой конкретной сестринской ситуации? Какие метафоры могли бы выразить значение этой сестринской ситуации?

Студенты, изучающие эту сестринскую ситуацию, призваны познать человека как заботящегося, как уникально живущего в заботе в данный момент, как имеющего надежды и мечты о росте в заботе, и как являющегося цельным или завершенным в данный момент. Студент также призван познать медсестру как заботящуюся личность в данный момент и спроецировать способы поддержки медсестры как заботящейся личности.

Через изучение этой ситуации студенты и преподаватели определяют ряд призывов к сестринскому уходу, а также питающие отклики. В этом процессе происходит диалог, сосредоточенный на познании медсестры и пациента в истории как заботящихся личностей. Мы бы внесли следующее как наше познание пациента как заботящейся личности. Через ее честное выражение «Мне страшно — просто посмотри мне в глаза» мы познаем ее как живущую надеждой, честностью и преодолевающую страх через мужество.

Призывы к сестринскому уходу могут включать призыв быть познанным как заботящаяся личность и призыв к тому, чтобы взаимосвязанность была признана и подтверждена. Отклик медсестры на эти призывы индивидуален и развивается из того, кем человек является как личность и медсестра. Поэтому спектр откликов множественен и разнообразен — каждый отражает информированную жизнь медсестры в заботе в данный момент. Каждый питающий отклик сосредоточен на питании человека по мере того, как он или она живет в заботе и выражает надежды и мечты о росте в заботе.

Если медсестра откликается на призыв человека к признанию и подтверждению взаимосвязанности, возможно, медсестра выразила бы слышание этого призыва, присутствуя с намерением познать другого как заботящуюся личность. Это может быть передано через активное терпение — предоставление другому времени и пространства, чтобы быть познанным; через прикосновение, которое передает уважение и взаимосвязанность; через то, что медсестра делится тем, кем он или она является как заботящаяся личность в этих отношениях — возможно, через слезы, когда осознается резонанс общности этого опыта; через музыку или поэзию, если была обнаружена общая любовь к ним.

Через диалог студенты и преподаватели открыто участвуют в изучении сестринского дела. Диалог поощряет и поддерживает студентов и преподавателей в свободном выражении того, кем они являются как личность и медсестра, живущие в заботе через представленную историю. Он предоставляет возможность подтвердить ценности себя и дисциплины и изучить, как эти ценности могут быть прожиты на практике. Именно в этом диалоге сестринского дела преподаватели передают свою любовь к сестринскому делу. Время необходимо как преподавателям, так и студентам для размышления о значении быть членом этой дисциплины и, более конкретно, о значении быть членом дисциплины, сосредоточенной на питании людей по мере того, как они живут и растут в заботе. Диалог облегчает интеграцию этого понимания и является ключевой концепцией в настоящих и будущих преобразованиях сестринского образования. Общее участие в диалоге по мере того, как сестринские истории разделяются и изучаются, является способом бытия.

История, прожитая заново, предоставляет студентам возможность участвовать в прожитом опыте сестринского дела и создавать новые возможности. Поскольку сестринское дело может происходить только через интенциональность и аутентичное присутствие с пациентом, студенты и преподаватели делятся тем, как они готовятся войти в мир пациента и как они приходят к пониманию этого мира. Этот процесс требует, чтобы студентов поощряли полностью проживать свое личностное бытие. Чтобы способствовать такой жизни, преподаватели поддерживают среду, в которой студенты свободны выбирать и выражать себя различными способами. Например, возможно, холистическое понимание сестринской ситуации было бы выражено как эстетическое познание через танец, поэзию, музыку, живопись или тому подобное. Мы рассматриваем этот процесс образования как критически важный для морального воспитания. Когда студенты входят в сестринские ситуации, чтобы познать другого как живущего и растущего в заботе, они проживают моральное обязательство, которое возникает из приверженности познанию личности как заботящейся. Здесь, таким образом, выражение динамического взгляда на мораль, в котором забота всегда проживается в моменте.

В изучении ситуации «Интенсивная терапия» в диалог привносятся личные переживания одиночества, страха, а также нахождения с кем-то и того, что тебя не слышат или не видят как заботящуюся личность. Это личностное познание способствует человеческому осознанию нашей взаимосвязанности и взаимозависимости. В этом контексте медсестра не изучает эмпирику кардиологической патологии, чтобы понять воспринимаемый дефицит, а скорее чтобы стать компетентной в извлечении знания, которое специфично для познания этого человека как цельного в данный момент. Медсестра приходит к познанию человека как живущего в заботе и растущего в заботе, находящегося в определенном наборе обстоятельств, некоторые из которых медсестра знает явно. Каждый студент, входящий в сестринскую ситуацию, будет спрашивать: «Как я могу питать этого человека в жизни и росте в заботе в этой ситуации?» Поскольку каждая медсестра может слышать призывы к заботе многими разными способами, сестринские отклики многочисленны и разнообразны. Для преподавателей сестринского дела открытость к множественным возможностям представляет собой особый вызов и возможность приостановить укоренившиеся паттерны преподавания сестринского дела.

Преподаватели и студенты изучают сестринское дело вместе. Преподаватели присоединяются к студентам в постоянном поиске содержания и значения дисциплины. Несомненно, это понимание существующих возможностей представляет собой иной взгляд на роль учителя. И все же это взгляд, который порождает своего рода смирение, необходимое для сестринского дела, ибо всегда есть чему учиться. Хотя прошлые методы преподавания сестринского дела могли быть комфортно структурированы через учебники, организованные вокруг медицинской науки, преподаватели теперь уполномочены ставить под вопрос, что должно быть фокусом изучения в дисциплине «сестринское дело». Преподавателей поощряют идти на риск и отпускать привычное. Перспектива, которую передает «Сестринское дело как забота» — полнота и богатство сестринского дела — позволит преподавателям охотно взять на себя риски, присущие новому способу руководства изучением сестринского дела.

При преподавании «Сестринского дела как заботы» преподаватели помогают студентам прийти к познанию, оценке и празднованию себя и другого как заботящейся личности. Книга Мейероффа «О заботе» (1971) предоставляет контекст для общего познания себя как заботящегося. Через диады или малые группы студенты делятся жизненными ситуациями, в которых они испытали познание себя и другого как заботящейся личности. Ингредиенты заботы Мейероффа (познание, чередующийся ритм, доверие, честность, надежда, мужество, смирение, терпение) также служат источником для рефлексии, когда человек спрашивает: «Кто я как заботящаяся личность?». По мере того как студенты вовлекаются в это упражнение, их возникающие размышления начинают обосновывать их по мере того, как они растут в понимании личности, когда они живут и растут в заботе. Студенты также будут опираться на знания, почерпнутые при изучении искусств и гуманитарных наук, пытаясь получить более глубокое понимание личности. Процесс познания себя и другого как заботящегося длится всю жизнь. Однако в образовательной программе, основанной на «Сестринском деле как заботе», фокус на личностном познании (в изучении каждой сестринской ситуации) предоставляет преднамеренную возможность для большего познания себя и другого как заботящейся личности.

Студенты, как и преподаватели, находятся в постоянном поиске открытия большего значения заботы, как она уникально выражена в сестринском деле; ведение дневника — это подход, который облегчает этот поиск. Например, в особой форме ведения дневника студенты активно ведут диалог с авторами, чьи работы они читают, и с идеями, выраженными в их работах. Этот процесс улучшает понимание студентами заботы в сестринском деле. Со временем студенты интегрируют и синтезируют многие идеи и создают новые понимания. Экзамен — это еще один процесс, облегчающий обучение. С этой теоретической перспективы эссе-экзамены, которые представляют сестринские ситуации, предоставляют студентам возможности выразить свои знания о питании людей, живущих и растущих в заботе. Эстетические проекты также позволяют студенту возможность передать понимание сестринской ситуации. Мы хотели бы поделиться с вами проектом с курса, на котором студентов просили выразить красоту сестринской ситуации. В этой сестринской ситуации медсестра Мишель поделилась своими дарами терапевтического прикосновения и голоса как выражениями заботы о Дэвиде в данный момент, опираясь на более ранний диалог, в котором Дэвид рассказал ей о своей любви к медитации и «Аве Мария», она написала:

АВЕ МАРИЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ПРИКОСНОВЕНИЕ ДЛЯ ДЭВИДА «Дэвид, позволь мне узнать твою боль; От сломанной ноги и сердца, Поделись со мной своим личным адом. Рядом с тем, кто далеко, Далеко в своем собственном мире: Стонет, плачет, слаб. Каково это — лежать рядом с тем, кто не может говорить? «Скажи мне, Дэвид, что ты делаешь, Чтобы заглушить звук; Устранить запах экскрементов, В которых находится твой сосед по комнате? На кого ты можешь пожаловаться? Тебе хуже, чем ему? Привязан к капельнице, линиям вытяжения, Ты не можешь быть свободен. «Дэвид, я вижу твою боль. Скажи мне, где ты. Привязан к кровати. Бессилен. От близких ты отделен. Я не могу убрать тебя с этого места, Чтобы забрать твою боль. Но позволь мне положить свои руки на тебя И спеть тебе сегодня». Ave Maria, gratia plena Maria, gratia plena. Ave dominus, dominus tecum. Benedicta tu in mulieribus. Et benedictus Et benedictus, fructus ventris; Ventris tui, Jesu. Ave Maria Я пела песню, которую он любил и использовал, Чтобы медитировать и бежать, Избежать мучительных стимулов. Ему нужно было освободиться, Чтобы понять, почему он должен нести Это испытание, этот ад, эту боль, Я пела мелодию; я прикасалась с заботой, Чтобы вернуть ему покой». — Стоби, 1991

Выражения сестринского дела, подобные этому, которое было частично спето, прекрасно изображают жизнь в заботе между медсестрой и пациентом и иллюстрируют, как забота усиливает личностное бытие. Преподаватели играют жизненно важную роль в воспитании у студентов мужества идти на такие риски. Преподаватели поощряют самоподтверждение у студентов, открытый, непредвзятый диалог, проживание идеала заботы в классе и развитие моральной обоснованности студентов в заботе (Boykin & Schoenhofer, 1990). Преподаватели также берут на себя риск делиться собой через свои истории сестринского дела. Обмен сестринскими ситуациями — это, по сути, обмен нашим самым сокровенным ядром общей идентичности и формирует своего рода коллегиальность среди тех, кто изучает дисциплину вместе.

Как можно поддержать преподавателей в преподавании сестринского дела новыми способами? Администратор программы способствует созданию культуры, в которой изучение дисциплины с точки зрения заботы, как представлено здесь, может быть достигнуто свободно и полно. Все действия декана направлены на создание, поддержание и поддержку этой цели. Теоретические допущения обосновывают деятельность декана как во внутренних, так и во внешних сферах ответственности.

Внутренне администратор, преподаватели, персонал и студенты моделируют приверженность, создавая среду, которая способствует познанию, жизни и росту людей в заботе. Декан «служит», гарантируя, что преподавателям, студентам и персоналу предоставляются постоянные возможности познать себя онтологически как заботящихся личностей и профессионалов и понять, как забота упорядочивает их жизни. То, кем мы являемся как личность, влияет на то, кем мы являемся как студент, коллега, медсестра, ученый и администратор. Поэтому внимание должно быть направлено на познание себя. Время должно быть посвящено познанию и переживанию нашей человечности.

Постоянная борьба за познание себя и другого как заботящейся личности питает наше познание пациента. Через постоянное открытие себя, другой также постоянно открывается. Эта культура сенсибилизирует каждого человека к способам бытия с другим, которые требуют, чтобы каждое действие отражало уважение к личности как к личности. Поэтому, когда вопросы должны быть решены, они решаются открыто и полно. Людей поощряют проявлять то, кем они являются, чтобы существовало соответствие между действиями и чувствами. Понимание взглядов друг друга необходимо для развертывания этой культуры. Диалог помогает познать потребности и желания другого, а также представить себя на месте другого. Таким образом, декан, преподаватели, персонал и студенты становятся искусными в использовании ингредиентов заботы, интернализованных как личностно значимые способы выражения заботы: познание, чередующиеся ритмы, доверие, надежда, мужество, честность, смирение и терпение (Mayeroff, 1971).

Чрезвычайно важными в воспитании этой культуры являются решения относительно отбора преподавателей. Хотя многие потенциальные преподаватели имеют довольно традиционную линзу для изучения сестринского дела (то есть линзу медицинской науки или рамок, заимствованных из других дисциплин), это фактически становится незначительным фактором в процессе отбора. В основе выбора новых преподавателей лежит знание их страсти и любви к сестринскому делу. Фокусом процесса интервью является распознавание преданности человека дисциплине. Мы убеждены, что это отношение, эта любовь к сестринскому делу, является музыкой для танцоров в кругу. Один из способов узнать, любят ли потенциальные преподаватели сестринское дело, — попросить их поделиться значимой историей из практики. То, что преподаватели делятся историей, проливает свет на их концептуализацию дисциплины. Многие преподаватели, у которых не было возможности преподавать сестринское дело через артикулированную сестринскую линзу, все же могут ясно передать сестринское дело через историю.

Преподаватели получают поддержку в своих усилиях концептуализировать сестринское дело новым способом. Форумы, на которых преподаватели собираются вместе и эстетически перепредставляют и делятся своей сестринской историей, — это одна из стратегий, которая эффективно вовлекает себя и другого в познание сестринского дела. Это также замечательный способ сориентировать преподавателей относительно того, как использовать сестринские ситуации для преподавания сестринского дела. Преподаватели поддерживают друг друга как коллеги в обучении преподаванию сестринского дела новым способом, в становлении экспертами в практике сестринского образования и в проживании основных допущений этой теории. Эта потребность в поддержке верна не только для отношений «преподаватель-преподаватель», но и для всех отношений. Комфорт преподавателей, преподающих сестринское дело с точки зрения «Сестринского дела как заботы», усиливается по мере того, как ценится значение познания другого как заботящегося, как проживания наших историй и как наличия особых сестринских историй, которыми можно поделиться.

Администратор, преподаватели и персонал помогают в воспитании среды, которая способствует развитию способности студентов к заботе. Компетентность в заботе — это цель образовательного процесса. Студентов постоянно направляют к познанию себя и другого как заботящейся личности, поскольку преподаватели и администраторы моделируют действия, которые отражают уважение к личности как к личности. Каждый студент познается как заботящаяся личность, как особенный и уникальный. Политики позволяют учитывать индивидуальные ситуации и разнообразные возможности. В этой культуре декан и преподаватели пытаются познать студента как заботящуюся личность и студента дисциплины. Намерение декана познать студентов таким образом может быть очевидным через приглашения к регулярно запланированному диалогу, в котором студенты открыто делятся своими концепциями о сестринском деле. Администратор действительно находится со студентами, чтобы познать их как заботящихся личностей и услышать от них их понимание сестринского дела как заботы.

Внешне декан «служит» преподавателям, студентам и персоналу через обеспечение ресурсов, необходимых для достижения целей программы. Декан артикулирует лицам в академическом и более широком сообществе их роль в танце сестринского дела. Роль этих лиц заключается в предоставлении ресурсов, таких как стипендии, возможности развития преподавателей, учебные ресурсы и деньги на исследования. Хотя это может быть основной ответственностью декана по природе роли, все лица в кругу разделяют этот процесс в силу своей приверженности сестринскому делу.

Администратор привносит в круг искусное использование ингредиентов заботы. Чередующиеся ритмы используются для понимания и оценки уникального вклада каждого человека, который поддерживает достижение целей программы. Например, бюджетный процесс необходим для создания среды, которая отражает признание ценности сестринского дела. Приверженность декана обеспечению ресурсов, необходимых для достижения целей программы, движет бюджетом, а не бюджет движет приверженностью. Преданность администратора дисциплине и основным допущениям теории направляет всю деятельность. Администратор принимает решения, которые отражают основные убеждения этой теории. Все решения в конечном итоге принимались бы с этой точки зрения: «Какое действие я должен предпринять как администратор, которое поддержало бы изучение сестринского дела как питания людей, живущих в заботе и растущих в заботе?»

Мы попытались показать здесь, что каждый аспект сестринского образования основан на ценностях и допущениях, присущих данному теоретическому подходу. Таким образом, не только учебная программа является прямым выражением теории «Сестринское дело как забота», но и все аспекты программы имеют аналогичное обоснование.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бойкин, Э., и Шенхофер, С. (1990). Забота в сестринском деле: анализ существующей теории. Nursing Science Quarterly, 4, 149-155. Карпер, Б. (1978). Фундаментальные модели познания в сестринском деле. Advances in Nursing Science, 1, 13-24. Карр, С. (1991). Интенсивная терапия. Nightingale Songs, P.O. Box 057563, West Palm Beach, FL 33405-7563, 2 (1). Гуральник, Д. (1976). Новый всемирный словарь американского языка Вебстера. Кливленд: William Collings + World Publishing Co. Мейерофф, М. (1971). О заботе. Нью-Йорк: Harper & Row. Ноддингс, Н. (1988). Этика заботы и ее значение для институционального устройства. American Journal of Education, 97, 215-230. Робл, М. (1991). Аве Мария и терапевтическое прикосновение для Дэвида. Nightingale Songs, P.O. Box 057563, West Palm Beach, FL 33405-7563, 1 (3).

ГЛАВА VI — РАЗРАБОТКА ТЕОРИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ

В этой главе мы рассмотрим нашу концепцию сестринского дела как гуманитарной науки и предложим направления и стратегии для дальнейшего развития теории «Сестринское дело как забота». Мы впервые представили наш взгляд на сестринское дело как на дисциплину и профессию в главе 1, а также как на контекст, обосновывающий данную теорию. Как дисциплина, сестринское дело — это способ познания, бытия, оценки, способ гуманного проживания жизни, связанный с единством с другими, проживание заботы и рост в заботе. Единство, которое предлагает сестринское дело, познается в человеческом опыте через личностную, эмпирическую, этическую и эстетическую сферы.

Наука имеет дело с познанием и тем, что познано. Философы науки обеспокоены валидными способами познания и способами проверки того, что познано. Гуманитарная наука описывается учеными по-разному, каждый из которых подчеркивает определенные ценности, но все они сходятся в общем понимании того, что гуманитарная наука занимается познанием мира человеческого опыта. Целенаправленное исследование человеческого опыта, по-видимому, требует определенных ценностей, связанных со смыслом человеческого бытия. В этом заключается фундаментальное различие между формальной наукой и гуманитарной наукой, как мы ее воспринимаем. Формальная наука, практикуемая в естественных науках и других науках, подражающих им, моделируется по структуре математики. Математика — это высокозаконная наука, которая со временем принесла огромную социальную пользу. Однако формальная наука, основанная на математике и выраженная языком исчисления, является неподходящим подходом к изучению человека как личности. Перспектива, которая рассматривает феномен человека как личности, основана на центральных ценностях, таких как забота, свобода и творчество. Методы изучения человека должны быть аналогично обоснованы.

Мы пришли к пониманию того, что валидные способы познания сестринского дела и законные основания для сестринских знаний обнаруживаются изнутри самого изучения сестринского дела; то есть изнутри изучения сестринской ситуации. То, как концептуализируются определенные дисциплины, особенно те, что имеют дело с нормативными контекстами, требует диалектической формы научного познания, сравнения и противопоставления. Однако познание сестринского дела — это диалогический процесс, прямое взаимодействие со «словом сестринского дела». Сестринская наука должна быть контекстуальной; деконтекстуализированная методология формальной науки, хотя и необходимая для определенных дисциплин, не может дать прямого знания о сестринском деле. Из-за природы сестринского дела сестринская наука должна допускать интенциональность, интимность, взаимность и партикулярность.

Целью гуманитарной науки является понимание, с четким ожиданием того, что понимание существует только в моменте (Уотсон, 1988; Ван Манен, 1990). Кроме того, природа сестринской практики не требует знаний ради контроля, а ради просвещения, в моменте и рефлексивно. Медсестра ищет знания не для того, чтобы контролировать свое поведение или поведение пациента. Если бы это было иначе, медсестра стала бы узником самой себя и относилась бы к другому как доминатор, а не как заботливая медсестра. Концепция герменевтического круга информирует наше понимание природы сестринского дела как гуманитарной науки. Этот круг понимания, на самом деле скорее сфера, чем одномерный круг, является эвристическим устройством, которое направляет наше внимание. Поскольку внимание останавливается на любом аспекте сестринской ситуации, мы должны уделять внимание другим аспектам и всей сестринской ситуации в целом, чтобы создать полезное понимание. Один герменевт отметил, что круг продвигает нас дальше, а не рассматриваемый вопрос (Дройзен, 1988). Это различие указывает на позицию гуманитарной науки, согласно которой понимание формируется не через анализ фактов, а через диалог с текстом и контекстом. То есть, движется внутри круга ищущий, а не то, что ищут, так что многие аспекты освещаются в контексте, и понимание растет. Герменевтический круг требует, чтобы то, что мы отмечаем в нашем исследовании, оставалось контекстуализированным, развивая «новые и все новые круги» (Бек, 1988). Это контрастирует с нормальной наукой, которая требует внешнего референта для объектов исследования, чтобы избежать кругового мышления. Хайдеггер (1988), например, противопоставляет порочный круг нормальной науки (тавтологию) кругу герменевтики: «...в круге скрыта позитивная возможность самого первозданного вида познания» (с. 225). Мы бы предложили, что валидное познание в сестринском деле — это то, что познается изнутри круга.

Хотя на наше понимание повлияли работы нескольких ученых (например, Гадамер, 1989; Ван Манен, 1990; Рэй, 1994; Ридер, 1988), интерпретация Макдональда (1975) из области гуманистического образования особенно значима. Он объясняет герменевтическое познание методологически как «круговое, а не линейное, в том смысле, что интерпретация смысла в герменевтическом понимании зависит от взаимного отношения» (с. 286), а не от фиксированной нормативной точки отсчета. Герменевтический круг моделирует идею взаимного отношения, но Макдональд идет дальше, призывая к саморефлексивной науке, которая «преодолеет проблемы монологического и герменевтического смысла» (с. 287). Природа сестринского дела, выраженная в теории «Сестринское дело как забота», представляет собой взаимное отношение, характеризующееся его обоснованием в человеке как заботливом, и как людях, соединенных в единстве в заботе. Научное познание в сестринском деле с этой точки зрения должно выйти за рамки линейности, чтобы охватить диалогическое кружение, вовлеченное в сестринскую ситуацию. Это ставит дисциплину сестринского дела в ряд гуманитарных наук и требует методов исследования, которые обеспечивают круг или диалог, и, кроме того, полностью учитывают то, что может быть известно о сестринском деле.

Сестринское дело по праву классифицируется как одна из гуманитарных наук по многим причинам. Самая основная причина заключается в том, что дисциплина и дисциплинированная практика сестринского дела напрямую вовлекают людей во всей полноте их человечности. С нашей точки зрения, это означает человека как заботливого. Человек как заботливый подразумевает человека в сообществе, соединенного в единстве с другими и со вселенной, человека, свободно выбирающего проживание ценностей, которые являются выражениями заботы. Эта онтология сестринского дела требует эпистемологии, согласующейся с ценностями и методами гуманитарной науки. Чтобы знать о сестринском деле, через него и вместе с ним, необходимы методы и техники, которые чтят свободу, творчество и взаимосвязанность.

В главе 4 мы утверждали, что сестринские знания создаются и обнаруживаются внутри и изнутри сестринской ситуации. (Сестринская ситуация, возможно, вы помните, понимается как общий прожитый опыт, в котором забота между медсестрой и пациентом усиливает личностное бытие.) Поэтому, поскольку местом сестринского исследования является сестринская ситуация, систематическое изучение сестринского дела требует новой методологии, которая признает этот факт.

Безусловно, мы признаем, что нечто полезное для сестринского дела можно узнать с помощью существующих методологий, как из традиций естественных, так и гуманитарных наук. Например, экспериментальный дизайн может дать информацию об эффективности определенной клинической техники в заданном диапазоне использования (например, размещение орального термометра). Такая информация может быть важной и полезной для работы медсестры и полезной для клиента сестринского дела. Однако она ничего не говорит нам о сестринском деле. На самом деле, центральный постулат, лежащий в основе измерения в нормальной науке, прямо противоречит центральному постулату гуманитарной науки: созданное против создающего. Таким образом, полнота сестринской ситуации не поддается изучению методами измерения. Тем не менее, аспекты сестринской ситуации могут быть абстрагированы и изучены как переменные в отношении к другим переменным. Однако это не дает знания о сестринской ситуации в ее полноте. В лучшем случае подходы измерения могут привлечь внимание к аспекту, чтобы его можно было рассмотреть в процессе развертывания.

Феноменология, с другой стороны, предлагает пример ориентации и методологии, которая более точно приближается к тому, что необходимо в методе сестринского исследования. Феноменология — это ориентация на исследование, которая может быть реализована через любой из ряда общих подходов, но обычно понимается как изучение прожитого опыта (например, Ван Манен, 1990; Ойлер, 1986). Когда феномен, концептуализированный для изучения, является репрезентативным для сестринской ситуации, сестринское дело может быть познано. То есть, могут возникнуть новые сестринские знания. Может быть создано новое понимание смысла общего прожитого опыта заботы между медсестрой и пациентом, усиливающего личностное бытие.

Тем не менее, для целей сестринского дела феноменология также имеет свои пределы. Например, когда для изучения выбираются феномены, которые были абстрагированы из сестринской ситуации (то есть, когда феномены вырваны из контекста), результаты исследования не могут породить знание о сестринском деле как таковом. Например, понимание, которое приходит при разработке описания существенной структуры того, каково это для медсестры быть призванной к уходу, информирует нас о медсестрах, но не о сестринском деле напрямую. Аналогично, изысканное феноменологическое описание того, каково это для человека проживать горе, полезно для понимания человека. Однако его не следует принимать за знание о сестринском деле, а за знание, которое освещает изучение сестринского дела, когда оно возвращается в полный контекст сестринской ситуации. Более того, различные феноменологии в литературе происходят из систем отсчета, которые не являются сестринскими (например, экзистенциальная психология или педагогическая психология), и, таким образом, навязывают «молчаливую» заимствованную структуру при использовании для изучения сестринского дела.

Не слишком ли тонкая грань? И действительно ли важно настаивать на вопросе о сестринских знаниях против знаний о медсестрах и для медсестер? Ответы на эти вопросы, вероятно, кроются в концепции сестринского дела как области знаний (дисциплины) и человеческого сервиса (профессии). Кажется, что сестринское дело и медсестры значительно пострадали за эти годы от этой дилеммы. Возможно ли иметь чувство собственного «я» как медсестры без сопутствующего чувства сестринского дела как дисциплины, которая является чем-то большим, чем просто негласным, и которой человек предан? Студенты сестринского дела и практикующие специалисты имеют широкие возможности приобрести чувство собственного «я» как медсестры. Но почему многие программы сестринского образования (на всех уровнях) не передают чувство сестринского дела как дисциплины? Ответ может заключаться в тех, кто проводит программы, кто прошел обучение практике и образованию в дисциплинах, отличных от сестринского дела, и без явного образования в дисциплине сестринского дела.

С точки зрения теории «Сестринское дело как забота», с ее обоснованием в человеке как заботливом и сестринском деле как дисциплине, различия, подразумеваемые в этом вопросе «действительно ли это важно», имеют центральное значение. Медсестры в практике, образовании и администрировании продолжают рассматривать сестринское дело в основном с точки зрения «того, что делают медсестры» (например, сестринские «вмешательства»), и большинство сестринских исследований, по-видимому, также исходят из этой перспективы. Без четко сформулированного понимания фокуса дисциплины было чрезвычайно трудно организовать и структурировать сестринские знания способами, которые способствуют развитию дисциплины. В этой книге мы предложили теорию «Сестринское дело как забота» как одно из выражений этого фокуса, выраженную терминами, которые передают сущность сестринского дела.

Сестринские знания — это знания о воспитании людей, проживающих заботу и растущих в заботе в рамках общих прожитых опытов, в которых забота между медсестрой и пациентом усиливает личностное бытие. Продвижение сестринских знаний требует методов, которые могут осветить центральный феномен дисциплины. Разработка такой методологии, как мы видим, является следующей важной задачей, которую предстоит предпринять в развитии теории. В этом отношении мы представляем себе полностью адекватную методологию, которая включала бы феноменологический аспект, выходящий за рамки описания к герменевтическому процессу, в рамках ориентации на исследование действием. То есть, по-видимому, необходима методология, которая позволила бы изучать смысл сестринского дела, поскольку он созидается в прожитом опыте сестринской ситуации. Дополнительные методы могут продолжать включать традиционную феноменологическую и герменевтическую работу с текстами, описывающими конкретные сестринские ситуации. Медсестры, которые заинтересованы в развитии знаний о техниках или способах выражения заботы, продолжат использовать традиционные методы формальной и гуманитарной науки для этих видов вопросов, связанных с сестринским делом.

Разработка методов сестринского исследования, подходящих для изучения теории «Сестринское дело как забота», находится на стадии формирования. Мы в значительной степени понимаем ограничения существующих способов исследования и имеем растущее чувство того, что потребуется от новой методологии. Ученые в области сестринского дела работают над разработкой методов, чтобы осветить полноту сестринского дела. Примеры этой работы, которые поощрили наши усилия, включают работу Паркера (1993), Суонсон-Кауфман (1986), Парс (1990) и Рэй (Уоллес, 1992). Работа этих ученых демонстрирует, что развитие сестринских способов исследования важно и что поиск начался. По мере того, как мы пришли к пониманию концепции гуманитарной науки, наше понимание сестринского дела обогатилось. Как и большинство наших современников в сестринском деле, мы были обучены часто невысказанным предположениям естественной науки. И мы прошли путь, знакомый многим ученым в области сестринского дела, путь экспертизы в объективации и квантификации. На этом пути мы начали замечать тривиализацию заветных сестринских идей, таких как присутствие, прикосновение, отношения, знание и забота. Сопротивляясь искушению оставить путешествие, каждый из нас упорствовал в приверженности сестринскому делу как чему-то, что имело значение, чему-то, что включало интимные, личные, заботливые отношения. Открытие, изобретение и создание новой методологии — это важная мечта, и мы привержены продолжению этого аспекта развития теории.

«Сестринское дело как забота» — это трансформационная модель для всех арен. Сестринская практика, организация сестринского обслуживания, сестринское образование и сестринское исследование требуют полного понимания сестринского дела как воспитания людей, проживающих заботу и растущих в заботе, и этих основополагающих допущений:

* Люди заботливы в силу своей человечности. * Люди заботливы, от момента к моменту. * Люди цельны или завершены в моменте. * Личностное бытие — это процесс проживания, основанный на заботе. * Личностное бытие усиливается через участие в воспитательных отношениях с заботливыми другими. * Сестринское дело — это одновременно дисциплина и профессия.

С этими трансформациями полнота сестринского дела будет реализована, и мы будем расти в нашем понимании себя и другого как заботливых людей, соединенных в единстве.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бек, П. (1988). Теория критики. В К. Мюллер-Фоллмер (ред.), Герменевтический читатель. Нью-Йорк: Continuum. Дройзен, Й. (1988). Исследование истоков. В К. Мюллер-Фоллмер (ред.). Герменевтический читатель. Нью-Йорк: Continuum, с. 124-126. Гадамер, Х. (1989). Истина и метод. Нью-Йорк: Crossroad Publishers. Хайдеггер, М. (1988). Понимание и интерпретация. В К. Мюллер-Фоллмер (ред.), Герменевтический читатель. Нью-Йорк: Continuum, с. 221-228. Макдональд, Дж. (1975). Учебная программа и человеческие интересы. В У. Пинар, Теоретизирование учебной программы: Реконцептуалисты. Беркли: McCutchan Publishers. Ойлер, К. (1986). Феноменология: Метод. В П. Манхолл и К. Ойлер (ред.), Сестринское исследование: Качественная перспектива. Норуолк, Коннектикут: Appleton-Century-Crofts. Паркер, М. (1993). Проживание сестринских ценностей в сестринской практике. Доклад, представленный на 7-й ежегодной конференции Южной исследовательской ассоциации, Бирмингем, Алабама, 18 февраля 1993 г. Парс, Р. (1990). Методология исследования Парс с иллюстрацией прожитого опыта надежды. Nursing Science Quarterly, 3, 9-17. Рэй, М.А. (1994). Богатство феноменологии: Философские, теоретические и методологические проблемы. В Дж. Морс (ред.), Критические вопросы в качественном исследовании. Современный диалог. Ньюбери-Парк, Калифорния: Sage, гл. 7. Ридер, Ф. (1988). Герменевтика. В Б. Сартер (ред.), Пути к знанию. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела. Суонсон-Кауфман, К. (1986). Комбинированная качественная методология для сестринского исследования. Advances in Nursing Science, 8 (3), 58-69. Ван Манен, М. (1990). Исследование прожитого опыта. Лондон, Онтарио: Издательство Университета штата Нью-Йорк. Уоллес, К. (1992). Заговор заботы: Смысл опыта клиента сестринского дела как продвижение благополучия. Неопубликованная магистерская диссертация, Колледж сестринского дела, Флоридский атлантический университет. Уотсон, Дж. (1988). Сестринское дело: Гуманитарная наука и человеческая забота. Теория сестринского дела. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела.

ЭПИЛОГ

Теория «Сестринское дело как забота» была впервые представлена в полном объеме на Конференции по сестринским теориям Южной Флориды в 1992 году. Теория была разъяснена в оригинальном выпуске «Сестринское дело как забота: Модель трансформации практики» в 1993 году (Бойкин и Шенхофер, 1993). По мере того, как работа продвигалась по развитию теории для использования в сестринской практике, исследованиях и образовании, основополагающие допущения, представленные в главе 1, были подтверждены как центральные для целостности теории. Этот эпилог освещает продолжающееся развитие теории ее авторами и другими медсестрами. Усилия по развитию включают уточнение концепции личностного бытия, расширение понимания усиления личностного бытия как общего «результата» сестринского дела, инновации в исследованиях и использование теории в работе над теорией среднего уровня и в критическом анализе заботы.

УТОЧНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ ЛИЧНОСТНОГО БЫТИЯ

В главе 1 личностное бытие было описано как процесс проживания, основанный на заботе. В попытке прояснить смысл «процесса» в контексте теории «Сестринское дело как забота» мы объяснили, что личностное бытие, понимаемое как проживание, основанное на заботе, является процессуальным — продолжающимся, проживаемым от момента к моменту, эволюционным, трансформационным — а не обобщенной последовательностью шагов или операций. В последующих публикациях личностное бытие было описано как «проживание, основанное на заботе», полностью устраняя проблемное использование термина «процесс» (Шенхофер и Бойкин, 1998a; Бойкин и Шенхофер, 2000).

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЕ РАЗВИТИЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ КОНЦЕПЦИЙ ЧЕЛОВЕКА КАК ЗАБОТЛИВОГО И ЛИЧНОСТНОГО БЫТИЯ

«Сестринское дело как забота» направляет медсестер входить в мир другого и позволяет им познать пациента как уникально проживающего заботу в ситуации. Консультируя медсестер, использующих «Сестринское дело как заботу» в качестве основы для практики, мы обнаружили, что медсестры могут легко распознать выражения заботы, когда забота проживалась способами, знакомыми их собственным жизненным мирам. Однако в сестринских ситуациях, где личные способы заботы были вне опыта медсестры, казалось, возникали трудности в познании и, следовательно, в подтверждении пациента как личности, уникально проживающей заботу в моменте. Без этого ситуативного знания мы видели, что медсестры склонны терять фокус распознавания другого как уникально проживающего заботу в моменте, и вместо этого концентрироваться на способах, которыми люди «не проживали заботу» и «должны расти в заботе». Эта тенденция возвращаться к нормативной структуре практики в трудные времена легко объяснима, поскольку медсестры борются за то, чтобы выйти за рамки знакомой парадигмы, характеризующейся такими терминами, как «сестринский процесс», «сестринский диагноз», «сестринское вмешательство», и эволюционировать к тому, что было названо парадигмой симультанности (Парс, 1987).

Поскольку познание другого как заботливого является основным актом сестринского дела, нам стало ясно, что расширение знаний будет полезным для усиления способности медсестер распознавать уникально личные способы, которыми их пациенты проживают ценность заботы. Шенхофер провела серию исследований в течение нескольких лет, чтобы развить знания о личном прожитом смысле повседневной заботы. В одном неопубликованном исследовании подростки делились историями личной заботы. Было обнаружено, что их истории сосредоточены вокруг темы «помощи». Подростки описывали повседневную заботу такими терминами, как «подбодрить того, кого любишь», «помочь другому получить то, что ему нужно», «работа как забота», «забота через физическое присутствие». Истории иллюстрировали ситуации, где забота выражалась как «помощь, когда ты на самом деле не хочешь, но делаешь это все равно», «помощь без просьбы», «заполнение пробелов там, где забота отсутствует». Один мальчик-подросток рассказал о заботе о бывшей девушке, которая злилась из-за их разрыва; он предпринимал преднамеренные усилия, чтобы оставаться активным как друг, как способ помочь девушке справиться с потерей их романтических отношений. Он охарактеризовал свою заботу как «продолжение проявления заботы, даже если кажется, что это ничего не меняет».

В другом аналогичном исследовании ученики 4-го класса рассказывали истории заботы, в которых они выступали в качестве адвокатов для других детей и предлагали помощь другим, как взрослым, так и детям, которые воспринимались как менее удачливые и нуждающиеся в заботе (Шенхофер, Бингем и Хатчинс, 1998). Взрослые также имеют уникальные и личные способы проживания своей повседневной заботы. Один отец рассказал пример заботы о своей маленькой дочери, ограничивая ее деятельность из-за плохой успеваемости в школе, а затем вступая с ней в диалог, который привел к компромиссу. Отец видел готовность к дисциплине как акт заботы и чувствовал, что его готовность выслушать точку зрения ребенка также была частью его заботы (Шенхофер, Бингем и Хатчинс, 1998). Несколько взрослых, чьи родители стали инвалидами, рассказали истории заботы о родителях способами, которые сохраняли заветные ролевые отношения. Эти взрослые понимали, что их забота требует дополнительных усилий, чтобы избежать инфантилизации родителя, но чувствовали, что без этих дополнительных усилий внимание будет уделено определенным потребностям, но адекватная забота не будет оказана.

Исследование повседневной заботы проводилось в формате групповой дискуссии, где людей приглашали рассказать историю, которая иллюстрировала, как они проживали свою заботу в повседневных ситуациях. Легкость, с которой эти участники исследования понимали, что от них требуется, их готовность отвечать и ясность примеров, которыми они делились, имеют потенциал информировать сестринскую практику. Когда коллеги-медсестры узнавали об этом исследовательском усилии, они часто выражали сомнение, что люди могут и будут описывать свои повседневные способы заботы. Однако, основываясь на опыте исследователей и участников исследования в этой серии исследований, стало ясно, что люди понимают свои уникальные способы заботы и признают важность обмена этим пониманием.

Медсестры, приверженные практике, руководствующейся постулатами «Сестринского дела как заботы», могут и должны включать прямое приглашение как часть своего познания другого как заботливой личности. Ряд важных преимуществ возможен при прямом подходе к познанию другого как заботливого. Одно преимущество заключается в том, что по мере того, как медсестра поднимает вопрос заботы, пациентам помогают понять, что забота имеет непосредственное значение для медсестер, тем самым проясняя сервис и ценность сестринского дела среди медицинских дисциплин. Второе преимущество заключается в том, что по мере того, как медсестры обсуждают заботу напрямую со своими пациентами, сами медсестры получают подтверждение сестринского дела как заботливого сервиса и себя как личностей, приверженных заботе. Однако наиболее непосредственным преимуществом прямого подхода к заботе является открытие линии коммуникации, которая четко устанавливает «заботу между», то пространство, те отношения, внутри которых и через которые происходит все важное в сестринском деле. Пациенту предоставляется возможность признать себя как заботливую личность и присоединиться к взаимному подтверждению и празднованию с медсестрой. Медсестры, которые неохотно вовлекают пациентов в диалоги о способах заботы, могут думать, что тема «слишком интимна». Это правда, что забота интимна и лична, но забота также очень видна, точно так же, как многие темы, представленные в сестринской ситуации, являются личными и интимными и имеют видимые референты. По мере того, как у медсестер хватает смелости поднять тему заботы, центральное значение заботы в человеческой жизни может стать не только признанным, но и открыто и публично ценимым.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЕ РАЗВИТИЕ СЕСТРИНСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ — ЦЕННОСТЕЙ, ПРОЖИВАЕМЫХ В СЕСТРИНСКОЙ СИТУАЦИИ

Другая исследовательская нить была сосредоточена на разработке подхода к идентификации и выражению результатов сестринского дела, руководствуясь теорией «Сестринское дело как забота» (Бойкин и Шенхофер, 1997; Шенхофер и Бойкин, 1998a, 1998b). В контексте теории идея результатов была реконцептуализирована как «ценности, проживаемые в сестринской ситуации». Несколько тематических исследований осветили диалогическую форму практики, включающую медсестру, пациента и исследователя, которая выявила ценности, проживаемые пациентами и их медсестрами. Ценности, проживаемые семьями, администраторами здравоохранения и системами, также были раскрыты, поскольку забота, созданная в сестринской ситуации, резонировала за пределами непосредственных отношений медсестра-пациент. Эта линия исследований продемонстрировала, что, хотя традиционная экономическая оценка может быть рассчитана, ценность заботы в сестринском деле может и должна быть более четко разъяснена в человеческих терминах. Например, одно тематическое исследование сестринского дела на дому показало, что экономическая ценность шести сестринских визитов привела к экономии затрат на здравоохранение в размере 5709 долларов, в основном за счет устранения необходимости поездок в отделение неотложной помощи местной больницы. Благодаря этому уникальному исследовательскому подходу человеческая ценность шести визитов была идентифицирована и выражена терминами, которые четко демонстрируют прямую, непосредственную ценность сестринского ухода — для пациента, семьи, медсестры и более широкого круга систем здравоохранения. Пациент и семья получили важную ценность уверенности благодаря заботе медсестры на дому; с приверженностью медсестры заботе они обрели веру в себя, свою способность справляться с новыми ситуациями, связанными со здоровьем, по мере их возникновения, веру в то, что их не оставят одних, веру в то, что их знают как личностей, ценных самих по себе и достойных заботы. Это ценность сестринского дела, причина, по которой сестринское дело существует как различимый социальный и человеческий сервис. Медсестры могут научиться утверждать человеческую ценность сестринского дела, и, на самом деле, медсестры должны принять ответственность за выведение человеческой ценности заботы на передний план. Восстановление первичной позиции заботы на арене здравоохранения зависит от того, будут ли медсестры высказываться четкими человеческими терминами о смысле и ценности заботы, используя язык заботы знающе и без извинений.

В мае 2000 года Бойкин запустила финансируемое исследование, чтобы изучить потенциал теории «Сестринское дело как забота» для улучшения достижения качественных результатов в условиях неотложной помощи. Этот двухлетний демонстрационный проект и оценочное исследование включают определение показателей качества и установление целевых ориентиров перед внедрением теории в качестве основы сестринской практики в отделении неотложной помощи общественной больницы. Руководство и консультации на месте по использованию теории будут доступны в ходе проекта. Оценка после программы будет сосредоточена на показателях качества и ориентирах, относящихся к удовлетворенности пациентов и персонала, поддержке семьи и сообщества, а также соотношению затрат и выгод ухода.

ТЕОРИЯ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА» КАК КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ РАМКА ДЛЯ ТЕОРИЙ СРЕДНЕГО УРОВНЯ

Теория, которая описывает или объясняет ограниченный круг ситуаций. Локсин (1995) разработал модель гармоничного отношения между технологией и заботой в сестринском деле. Дальнейшее развитие модели привело к теории технологической компетентности как заботы в сестринском деле в условиях интенсивной терапии (Локсин, 1998). Посредническими факторами между применением технологии и заботой в сестринском деле постулируются интенциональность и аутентичное присутствие. Лежащая в основе теоретическая база опирается на теорию «Сестринское дело как забота», и особенно на фокус сестринского дела как познания и, следовательно, воспитания другого как заботливой личности. Намерение познать другого как заботливую личность актуализируется через прямое познание, а также через среду технологически произведенных данных. Намерение заботиться, воспитывать другого как заботливого, выражается межличностными способами, а также в технологической компетентности.

Данфи (1998) опиралась на аспекты теории «Сестринское дело как забота», особенно на идею познания другого как заботливой личности, при разработке модели для сестринского дела передовой практики, «круга заботы». Данфи была озабочена прояснением дисциплинарной идентичности сестринского дела передовой практики как сестринского дела. В попытке выйти за рамки перспектив сестринского дела передовой практики, основанных на традиционных редукционистских моделях медицинской науки и сестринского процесса, процессы ухода накладываются на традиционную медицинскую модель (Данфи, 1998). Круг заботы «включает индивидуальные сильные стороны как сестринского дела, так и медицины, но переформулирует их в новой модели ухода... укорененной в прожитом опыте пациента» (с. 11). Показатели качества заботы пронизывают всю модель и включают мужество, аутентичное присутствие, адвокацию, знание, приверженность и терпение. Элементы, ранее называвшиеся диагнозом и лечением, в новой модели называются процессами заботы, в попытке обосновать передовую практику в сестринских ценностях. Основной компонент модели, процессы заботы, фокусируется на способах познания человека как заботливого и подлинного бытия с человеком в ситуациях сестринского дела передовой практики. Именно это ядро обеспечивает решающую связь заботы как центрального фокуса как традиционного сестринского дела, так и сестринского дела передовой практики.

КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕОРИИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА»

Существуют доказательства того, что теория «Сестринское дело как забота» вошла в мейнстрим сестринской мысли. «Сестринское дело как забота» включено в несколько сборников и/или отредактированных работ по сестринским теориям (Джордж, 1995; Паркер, 1993; Паркер, 2000). В сборнике общих сестринских теорий Джорджа (1995) «Сестринское дело как забота» описано, а структуры сестринского процесса и метапарадигмальные концепции Фосетт используются в качестве основы для анализа и оценки. Книги Паркера «Модели сестринских теорий в практике» (1993) и «Сестринские теории и сестринская практика» (2000) представляют собой сборники оригинальных глав, написанных различными медсестрами-теоретиками и медсестрами, использующими конкретную теорию в практике.

«Сестринское дело как забота» представлено в обеих этих книгах оригинальными главами, написанными авторами теории (Шенхофер и Бойкин, 1993; Бойкин и Шенхофер, 2000), а также главами, написанными медсестрами, описывающими свою практику, которая руководствуется теорией (Кирни и Йигер, 1993; Линден, 2000).

«Сестринское дело как забота» было одной из четырех теорий заботы, включенных в сравнительный анализ, представленный Маккэнсом, Маккенной и Буром (1999). Этот анализ был основан на ряде факторов, включая происхождение, масштаб и ключевые концепции теории, определение заботы, описание сестринского дела, цель или результат сестринского дела с точки зрения теории, и простоту внутренней структуры. Результаты анализа были разработаны с точки зрения полезности теории в практике. Смит (1999) проанализировал концепции из литературы по заботе в сестринском деле в попытке раскрыть точки совпадения между этой литературой и теоретической перспективой Науки об унитарных человеческих существах. Теория «Сестринское дело как забота» занимала видное место в прояснении концепции Смита, способствуя четырем из пяти синтезированных конститутивных смыслов заботы: проявление намерений, оценка паттерна, настройка на динамический поток и приглашение творческого появления (Смит, 1999).

РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В главе 6, «Разработка теории и исследования», мы представили подход, который «включал бы феноменологический аспект, выходящий за рамки описания к герменевтическому процессу, в рамках ориентации на исследование действием» (Бойкин и Шенхофер, 1993, с. 97). Два исследовательских подхода были разработаны в контексте изучения «Сестринского дела как заботы», один из которых фокусируется на открытии прожитого смысла повседневной заботы, а второй направлен на понимание ценности, проживаемой в сестринских ситуациях.

Существует относительно мало литературы, которая намеренно ставит целью описать множество способов человеческой заботы. Однако большинство, если не все человеческие тексты отражают уникально личные способы заботы и могут с пользой изучаться для этой цели. В попытке обеспечить базу знаний о разнообразии способов человеческой заботы, один из авторов (Шенхофер) ввел инновационный подход групповой феноменологии, в котором участники исследования не только генерировали данные в групповых условиях, но и руководили синтезом смысла (Шенхофер, Бингем и Хатчинс, 1997). Групповой подход к генерации данных был выбран по нескольким причинам — одной из них была эффективность, но основной причиной была вера в синергетический потенциал опыта группового процесса. Групповой подход к синтезу данных был добавлен в дизайн, исходя из предположения, что люди, проживающие изучаемый феномен и генерирующие данные, могут быть наиболее квалифицированными для интуитивного понимания смысла через примеры. Серию исследований повседневной заботы лучше всего понимать как общую фундаментальную гуманитарную науку, а не как сестринскую науку как таковую. Результаты исследований дали знания, которые имеют потенциал просветить сестринскую практику, а не дать прямое знание о сестринской практике.

Хотя и инициированный для исследовательских целей, подход групповой феноменологии стал формой сестринской практики. В начале проекта группы спонтанно делились чувством удовольствия и благодарности за опыт празднования себя и друг друга как заботливых людей. Эта возможность для рефлексии была затем добавлена как завершение для последующих групп, поскольку основными исследователями было признано, что постулаты «Сестринского дела как заботы» проживались: люди были познаны, признаны, подтверждены и отпразднованы как заботливые; личностное бытие было усилено, поскольку члены группы рекапитулировали, проясняли и подтверждали смысл и ценность заботы в своих жизнях; забота между медсестрой (исследователями) и пациентом в сестринской (исследовательской) ситуации была создана, и люди воспитывались в своих уникально личных способах заботы.

Второй исследовательский подход был разработан для изучения ценностей, проживаемых в сестринских ситуациях (Шенхофер и Бойкин, 1998a; 1998b). Дизайн этого подхода был основан на нескольких соображениях: 1) постулат о том, что все, что может быть известно о сестринском деле, известно через сестринскую ситуацию, общий прожитый опыт заботы между медсестрой и пациентом; и, 2) размытые границы между исследованием и практикой, между ролями исследователя, практикующего специалиста и даже пациента. Способ исследования результатов заботы в сестринском деле, с точки зрения «Сестринского дела как заботы», должен обязательно быть сосредоточен внутри сестринской ситуации. На более ранних этапах этого исследования только медсестра участвовала в исследовательском диалоге (Бойкин и Шенхофер, 1997). Хотя этот подход был плодотворным, отсутствовали два важных качества: 1) синергизм, который приносил богатство данных, когда присутствовали и медсестра, и пациент; и, 2) интерсубъективное подтверждение, обеспечиваемое наличием как медсестры, так и пациента в качестве участников исследования. Опять же, взаимность диалога о ценности прожитой заботы вышла за рамки простого производства данных для исследовательских целей. Сам диалог был продолжением сестринских отношений и заботы между медсестрой и пациентом, при этом медсестра-исследователь теперь была включена в разворачивающуюся сестринскую ситуацию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этот эпилог был написан, чтобы ввести читателя в курс дела о развитии теории «Сестринское дело как забота». Усилия по развитию, запланированные в главе 6, все еще необходимы, и усилия в процессе обещают дальнейшее развитие. По мере роста числа медсестер, заинтересованных в работе в рамках теории, развитие будет ускоряться как в запланированных, так и в новых направлениях.

Энн Бойкин, PhD, RN Профессор и декан Колледжа сестринского дела Флоридского атлантического университета

Бока-Ратон, Флорида

October, 2000

Савина О. Шенхофер, PhD, RN Профессор магистратуры сестринского дела Университета штата Олкорн

Натчез, Миссисипи

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бойкин, Э., и Шенхофер, С. О. (1993). Сестринское дело как забота: Модель трансформации практики. Нью-Йорк: National League for Nursing Press. Бойкин, Э., и Шенхофер, С. О. (2000). Сестринское дело как забота: Обзор общей теории сестринского дела. В Паркер, М. Э., ред., Сестринские теории и сестринская практика. Филадельфия: F. A. Davis Co. Бойкин, Э., и Шенхофер, С. О. (1997). Переосмысление сестринских результатов. Advanced Practice Nursing Quarterly, 1(3), 60-65. Данфи, Л. Х. (1998). Круг заботы: Трансформационная модель сестринского дела передовой практики. 20-я исследовательская конференция Международной ассоциации гуманистической заботы, Филадельфия, Пенсильвания. Джордж, Дж. Б. (1995). Сестринские теории: База для сестринской практики. (4-е изд.). Норуолк: Коннектикут: Appleton & Lange. Кирни, К., и Йигер, В. (1993). Практические применения теории «Сестринское дело как забота». В Паркер, М. Э., ред. Модели сестринских теорий в практике. Нью-Йорк: National League for Nursing Press, гл. 8. Линден, Д. (2000). Применение «Сестринского дела как заботы» в практике. В Паркер, М. Э., ред., Сестринские теории и сестринская практика. Филадельфия: F. A. Davis Co., 1993. Локсин, Р. К. (1995). Машинные технологии и забота в сестринском деле. Image, 27, 201-203. Локсин, Р. К. (1998). Технологическая компетентность как забота в сестринском деле в условиях интенсивной терапии. Holistic Nursing Practice, 12(4), 50-56. Маккэнс, Т. В., Маккенна, Х. П., и Бур, Дж. Р. П. (1999). Забота: Теоретические перспективы, имеющие отношение к сестринскому делу. Journal of Advanced Nursing, 30, 1388-1395. Паркер, М. Э. (ред.). (2000). Сестринские теории и сестринская практика. Филадельфия: F. A. Davis Co. Паркер, М. Э. (ред.). (1993). Модели сестринских теорий в практике. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела. Парс, Р. Р. (1987). Сестринская наука: Основные парадигмы, теории и критика. Филадельфия: Saunders. Шенхофер, С. О., Бингем, В., и Хатчинс, Г. К. (1998). Отдача себя от имени другого: Феноменология повседневной заботы. International Journal for Human Caring, 2(2), 23-29. Шенхофер, С. О., и Бойкин, Э. (1993). Сестринское дело как забота: Вопросы практики. В Паркер, М. Э., (ред.). Модели сестринских теорий в практике. Нью-Йорк: National League for Publications, с. 83-92. Шенхофер, С. О., и Бойкин, Э. (1998a). Ценность заботы, проживаемой в сестринском деле. International Journal for Human Caring, 2(4), 9-15. Шенхофер, С. О., и Бойкин, Э. (1998b). Открытие ценности сестринского дела в высокотехнологичных средах: Результаты пересмотрены. Holistic Nursing Practice, 12(4), 31-39. Смит, М. К. (1999). Забота и Наука об унитарных человеческих существах. Advances in Nursing Science, 21(4), 14-28.

ИНДЕКС

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА

МОДЕЛЬ ТРАНСФОРМАЦИИ ПРАКТИКИ

Энн Бойкин,

Савина О. Шенхофер

Забота — одно из первых слов, которое приходит на ум, когда говорят о сестринской практике. Забота — это важная ценность в личной и профессиональной жизни медсестер. Однако формальное признание заботы в сестринском деле как области изучения относительно ново. «Сестринское дело как забота» выдвигает иной порядок сестринской теории.

Эта новая сестринская теория является личной, а не абстрактной. Фокус теории «Сестринское дело как забота» направлен не на конечный продукт, такой как здоровье или благополучие; речь идет об уникальном способе проживания медсестрами заботы в мире. Эта теория предоставляет взгляд, который можно проживать во всех сестринских ситуациях и который можно практиковать отдельно или в сочетании с другими теориями. Это, пожалуй, самая базовая, фундаментальная и, следовательно, радикальная из сестринских теорий, и она важна для всего, что является подлинно сестринским делом.

ОПЫТ