Книги Ричарда К. Кэбота

Опубликовано

ИЗДАТЕЛЬСТВО HOUGHTON MIFFLIN COMPANY

РУКОВОДСТВО ПО МЕДИЦИНЕ ДЛЯ НЕПРОФЕССИОНАЛОВ. Со специальным разделом для социальных работников.

ЧЕМ ЖИВУТ ЛЮДИ.

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА. Эссе о точках соприкосновения врача и социального работника.

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

ЭССЕ О ТОЧКАХ СОПРИКОСНОВЕНИЯ ВРАЧА И СОЦИАЛЬНОГО РАБОТНИКА

АВТОР:

РИЧАРД К. КЭБОТ, доктор медицины

БОСТОН И НЬЮ-ЙОРК HOUGHTON MIFFLIN COMPANY The Riverside Press Cambridge 1919

АВТОРСКОЕ ПРАВО, 1919, РИЧАРД К. КЭБОТ

Все права защищены

ПОСВЯЩАЕТСЯ МЭРИ Э. РИЧМОНД, ЧЬЯ ПРОСВЕТИТЕЛЬСКАЯ КНИГА «СОЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА» ЗНАМЕНУЕТ СОБОЙ ЭПОХУ В РАЗВИТИИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Большинство авторов, отказывающихся от претензий на исчерпывающую полноту изложения, склонны называть свою работу очерком, наброском или введением. Однако главы этой книги скорее напоминают лучи прожектора, призванные прояснить несколько моментов, оставляя при этом многие смежные темы в полной темноте. Возможно, такие отдельные проблески послужат лучше, чем четкий план, чтобы дать представление об интересе, который представляет вся тема в целом. Во всяком случае, я на это надеюсь.

Часть этого материала была использована в лекциях, прочитанных в Сорбонне в начале 1918 года и опубликованных издательством Crès & Cie. под названием «Essais de Médecine Sociale».

CONTENTS

|   INTRODUCTION: HISTORICAL DEVELOPMENT OF SOCIAL ASSISTANCE IN MEDICAL WORK | vii
Part I: Medical-Social Diagnosis
I. | THE MEDICAL STANDING, DUTIES, AND EQUIPMENT OF THE SOCIAL ASSISTANT | 3
II. | HISTORY-TAKING BY THE SOCIAL ASSISTANT | 28
III. | ECONOMIC INVESTIGATION BY THE SOCIAL ASSISTANT | 47
IV. | MENTAL INVESTIGATION BY THE SOCIAL ASSISTANT | 66
V. | MENTAL INVESTIGATION BY THE SOCIAL ASSISTANT, CONTINUED | 96
VI. | THE SOCIAL WORKER'S INVESTIGATION OF FATIGUE, REST, AND INDUSTRIAL DISEASE | 112
VII. | THE SOCIAL WORKER'S BEST ALLY—NATURE'S CURE OF DISEASE | 127
Part II: Social Treatment
VIII. | SAMPLES OF SOCIAL THERAPEUTICS | 151
IX. | THE MOTIVE OF SOCIAL WORK | 176

ВВЕДЕНИЕ ИСТОРИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

I

Профессия социального работника, являющаяся предметом этой книги, развилась в Соединенных Штатах преимущественно за последние двадцать пять лет. Вероятно, сейчас в этой сфере занято около десяти тысяч человек. Она известна под различными названиями — социальный работник, школьная медсестра, патронажный работник (в школе и на дому), специалист по социальному обеспечению, больничный социальный работник, инспектор по условно осужденным — в зависимости от конкретного учреждения (больницы, суда, фабрики, школы), в котором она зародилась. Но хотя использование таких патронажных работников развивалось независимо в каждом учреждении и по большей части без осознания того, что происходило в других, тем не менее в каждом случае действовала одна и та же фундаментальная движущая сила. Поскольку это так, нам будет полезно в самом начале нашего изучения патронажной работы получить четкое представление об общем стволе, из которого, подобно ветвям, вышли различные типы патронажных работников.

Почему возникла такая армия новых помощников? По той причине, что в школе, в суде, в больнице, на фабрике за последнюю четверть века становилось все более очевидным, что мы имеем дело с массами людей, настолько огромными, что за ними теряется личность. Индивид сводится к типу, случаю, образцу класса. Конечно, индивид обладает этими групповыми признаками, этим типом характера. Его нужно оплачивать как «рабочую силу», зачислять в школу как «ученика», принимать в диспансер как «пациента», вызывать в суд как «подсудимого». Но в этом необходимом процессе группировки всегда существует опасность дегуманизации. Всегда есть опасность, что индивидуальные черты, которые, безусловно, должны быть оценены, если мы хотим относиться к человеку по заслугам или получить от него максимальную отдачу, будут упущены из виду. Мы не сможем провести необходимое различие между А и Б.

Именно осознание этой опасности привело в упомянутых мною учреждениях к введению должности социального работника. Прежде всего, функция социального работника заключается в том, чтобы обнаружить и удовлетворить те индивидуальные потребности, которые в противном случае рискуют остаться незамеченными. Как выявляются эти потребности? В школах, больницах, на фабриках, в судах и в ходе патронажных визитов, осуществляемых в связи с ними, можно различить две великие ветви работы, которые в медицинской сфере мы называем диагностикой и лечением.

Так, в школе патронажный работник существует для индивидуализации образовательной диагностики и образовательного лечения. Органы образования осознают, что им необходимо более детально понимать определенных детей или всех детей группы — потребности, трудности, причины отставания каждого ребенка. Эта образовательная диагностика становится возможной благодаря изучению патронажным работником ребенка дома и в нешкольные часы. За этим следует большая индивидуализация образовательного лечения. Учитель получает возможность, благодаря отчетам патронажного работника, более точно приспособить свои образовательные ресурсы к конкретным потребностям ученика, чтобы они принесли наибольшую пользу.

В судах по делам несовершеннолетних судье необходимо более детально понимать индивидуальные характеристики ребенка, обстоятельства, искушения, которые предшествовали и сопровождали совершение правонарушения, приведшего преступника перед его лицо. Это пенологическая диагностика, и судебный патронажный работник или инспектор по условно осужденным, иногда просто называемый социальным работником, изучает правонарушителя в его доме и в связи со всеми влияниями, физическими или моральными, которые могут помочь объяснить совершение конкретного правонарушения, приведшего его к неприятностям. Все это ведет к большей точности пенологического лечения. Понимая более детально, почему этот конкретный мальчик совершил эту конкретную кражу, чем он отличается от других мальчиков, которые воровали, судья с гораздо большей вероятностью выберет те меры лечения, которые в долгосрочной перспективе принесут наибольшую пользу для восстановления индивида как здорового члена общества.

На фабрике цель работодателя при найме патронажного работника или специалиста по социальному обеспечению состоит в создании максимального удовлетворения и хорошего настроения среди своих сотрудников, благодаря чему каждый будет выполнять свою работу наилучшим образом и с наименьшей вероятностью сменит место работы. В старые времена, когда мастерские были небольшими и работодатель мог знать своих сотрудников лично, посредник в лице патронажного работника не требовался. Работодатель мог поддерживать человеческий контакт со своими людьми. Он мог знать не только объем работы, выполненной каждым человеком, но и некоторые обстоятельства его жизни, кое-что о его личности, его приключениях и несчастьях, чтобы время от времени ему можно было оказать помощь, когда возникала особая нужда. Только когда мастерская выросла до огромных размеров, привычных для современных промышленных предприятий, эти отношения работодателя и работника приходится дополнять посредническими услугами патронажного работника.

Именно этот процесс эволюции, это накопление групп, пока они наконец не становятся неуправляемыми, привел к найму социального работника в других учреждениях. Именно потому, что школьный учитель должен обучать так много детей, что он больше не может знать своих учеников и их семьи индивидуально, он вынужден нанимать патронажного работника, чтобы поддерживать с ними лучший контакт. Именно потому, что судья судит так много заключенных, что он не может охватить и проследить все детальные характеристики тех, кто предстает перед ним для вынесения приговора, он вынужден получать их из вторых рук от патронажного работника.

И наконец, когда мы подходим к причинам, по которым медицинский патронажный работник стал неотъемлемой частью лучших диспансеров Соединенных Штатов, мы обнаруживаем, что неуправляемый рост числа пациентов, которых должен лечить врач, является одной из главных причин, почему патронажный работник стал необходим. В старые времена, и особенно в сельской практике, врач, несомненно, мог следить за жизнью своих пациентов индивидуально, как знакомых, и на протяжении многих лет наблюдать за ростом и развитием семей, знать их членов как друг, а не только в профессиональном качестве. Он встречал их как сосед, в церкви, на городских собраниях, на сельскохозяйственных ярмарках, на деревенских праздниках и гуляньях. Таким образом, он соприкасался с жизнью своих сограждан со многих сторон, и когда он приходил им на помощь в своем узком профессиональном качестве, он мог дополнить свои диагностические выводы и терапевтические ресурсы богатством знаний, которые ему дали годы общения с ними вне больничной палаты.

II

Но в эволюции того типа социального работника, который является предметом этой книги — патронажного работника, связанного с диспансером, — действуют и другие силы, помимо описанных выше, другие мотивы, помимо тех, что общи для возникновения всех типов патронажных работников во всех других названных учреждениях. Ибо в диспансере не только значительно возросло число обращающихся, но оно возросло потому, что люди поняли, что в диспансере можно получить гораздо больше, чем это было раньше. Развитие медицинской науки и ресурсов диагностики и лечения, которые теперь могут быть поставлены на службу пациенту диспансера, послужило привлечению туда большего числа пациентов. Но эти новые ресурсы также усложнили работу врача в диспансере и затруднили для него запоминание каждого пациента и всех деталей о каждом пациенте по мере того, как физические, химические, психологические, биологические факты выявляются в сложных разветвлениях современной диагностики и лечения.

В старые времена диспансер, как следует из названия, был местом для выдачи (dispense) лекарств в бутылках или коробках. Пациент называл имя своего недуга, ему давали соответствующее средство. Это было быстрое и простое дело — никакого индивидуального изучения, никакой длительной работы не требовалось. Более того, имели дело только с четко определенным классом — бедняками. Не было опасности, что число обращающихся за помощью переполнит учреждение или сделает невозможным для раздатчика лекарств выполнять свою работу должным образом.

Но за последнюю четверть века диспансер, особенно в Соединенных Штатах, получил новую идею, приток свежей жизни. Во многом благодаря тому, что он стал ассоциироваться с университетами и использоваться как инструмент медицинского обучения, там начало ощущаться влияние научной медицины. Это влияние расширило и перестроило диспансер в двух отношениях. Во-первых, оно вынудило внедрить современные точные методы диагностики, инструменты прецизионности, трудоемкие процессы обследования, специализацию труда и разделение функций для квалифицированного применения этих методов. Врач диспансера больше не довольствуется тем, чтобы лечить головную боль или кашель как сущность, выдавать то или иное лекарство как средство от такого симптома. Он должен, если возможно, обнаружить лежащую в основе болезнь, а кроме того, индивидуальную конституцию и историю жизни, в ходе которой жалоба пациента теперь поднимается на поверхность, подобно пятнышку белой пены на океанской волне. Но как врачу получить это радикальное и детальное знание о жизни своего пациента вне диспансера, охватывающее те конкретные жалобы, по поводу которых он теперь требует облегчения?

Его трудности только возрастают, когда диагностика завершена и он переходит к трудам лечения. Ибо с прогрессом современной медицинской науки осталось мало врачей, которые верят, что болезнь часто можно вылечить лекарством. Лучшей частью медицинской профессии во всем мире признается, что только в семи или восьми из примерно ста пятидесяти болезней, четко различаемых в наших учебниках медицины, у нас есть лекарство с какими-либо подлинными претензиями на излечение. Что должно заменить лекарства в диспансерном лечении? У стационарных больных есть больничный режим, непревзойденные терапевтические ценности постельного режима, услуги медсестер; но в диспансерной практике все это невозможно. Что должно прийти на смену?

В течение многих лет этот вопрос оставался без ответа в американских диспансерах, и в результате этого развилась пагубная привычка давать лекарства, в которые врач больше не верит, обычай давать то, что мы называем плацебо, — средства, заведомо не имеющие никакого подлинного эффекта при болезни, но считающиеся оправданными, потому что пациенту нужно что-то дать и потому что мы не знаем, что еще делать или как еще его удовлетворить.

III

Именно на этой очень прискорбной и недостойной стадии развития нашей диспансерной работы в Америке мы получили бесценную помощь из Франции, помощь, которую я сегодня тем более стремлюсь признать, что она, как мне кажется, не была полностью оценена в прошлом. Мы в Америке не выразили Франции в полной мере ту благодарность, которую сегодня особенно уместно высказать за ее услуги в области медицины, как и в еще более важных фазах нашей национальной жизни. Своевременный вклад, сделанный Францией на этой нерешительной и неудовлетворительной стадии эволюции наших диспансеров, пришел благодаря работе великого доктора Кальметта из Лилля.

Внедрение Кальметтом противотуберкулезного диспансера как фокусного центра борьбы с туберкулезом содержало, среди других важных положений, установление патронажного визита (visite domiciliaire). Функции лица, совершающего этот визит, не были в точности такими же, как у социального работника, которого я описываю в этой книге, но можно с полным правом сказать, что последний вырос из первого, подпитанный некоторыми элементами из других источников. Насколько мне известно, Кальметт первым увидел, что в борьбе диспансера против этой конкретной болезни, туберкулеза, необходимо установить контакт с домом и лечить болезнь там, а также в самом диспансере. По мнению Кальметта, функция патронажного визита была следствием его бактериологической подготовки и его бактерицидного плана лечения туберкулеза. Патронажный работник был частью плана антисептики, метода уничтожения бактерий путем дезинфекции и стерилизации помещений и белья пациента. В Америке работа патронажного работника в случаях туберкулеза была связана меньше с дезинфекцией и бактерицидными процедурами, чем с позитивными мерами гигиены, такими как лучшее жилищное устройство пациента, лучшее питание, лучшее обеспечение солнечным светом и свежим воздухом, и, прежде всего, обучение пациента характеру его болезни и методам, которые следует применять в борьбе с ней. Но великий долг, которым мы обязаны Кальметту, — это связь диспансера и дома посредством патронажного работника. В Америке мы применили этот принцип, вне сферы туберкулеза, ко всем другим болезням, и мы расширили сферу работы, порученной социальному работнику. Тем не менее, идея была прежде всего Кальметта.

Была еще одна ведущая идея Кальметта, которой мы следовали сначала в отношении туберкулеза, а позже при борьбе с другими болезнями. Подобно Кальметту, мы прекратили массовое назначение лекарств и возложили свои надежды на те научные гигиенические процедуры, которые реализуют наши знания о природе болезни, с которой мы боремся. Меры Кальметта имеют тон и точку зрения профилактической медицины и той здравой науки, которую мы научились связывать с Институтом Пастера и всем тем развитием медицины, которое берет свое начало от Пастера.

Фокусировка интереса на одной болезни, которая началась, насколько мне известно, с противотуберкулезных диспансеров Кальметта, была плодотворной во многих отношениях. Во-первых, она позволила науке еще раз побеждать, разделяя поле деятельности, помогать человечеству, посвящая себя одной управляемой задаче. Как и другие идеи Кальметта, эта изоляция одной болезни для группового лечения в диспансерах была перенята в областях, которыми он никогда не занимался. Так у нас появились специальные классы для больных сердечными заболеваниями, диабетом, сифилисом, расстройствами пищеварения у младенцев и полиомиелитом. Ценная мера успеха была достигнута в каждой из этих болезней благодаря концентрации внимания в специальный день и специальный час группой врачей и помощников на одной болезни за раз. Мы даже использовали методы классов и обучали пациентов в группах, как школьников группируют и обучают в школе.

Но появилось еще одно значительное преимущество в точке зрения, принятой Кальметтом в его диспансерной кампании, — а именно, точка зрения общественного здравоохранения и общественного блага. Это освободило нас от ограничений, содержащихся в старой идее, что диспансер — это учреждение, занимающееся исключительно бедняками. Туберкулез, конечно, как и любая другая инфекционная болезнь, мало уважает имущественные различия. С точки зрения государства, туберкулезный больной так же опасен для других, а вылеченный туберкулезный пациент так же ценен как возможный актив для государства, независимо от того, выше или ниже его доход определенной цифры, другими словами, находится ли он внутри или вне воображаемой группы, иногда называемой бедняками. С момента создания туберкулезных диспансеров с их патронажными работниками в Америке бедность индивида перестала быть обязательным пропуском для приема. Особенно с тех пор, как многие из наших диспансеров были созданы и поддерживаются государством и, следовательно, оплачиваются всеми его гражданами через налоги, любой, кому не посчастливилось заболеть туберкулезом или попасть под подозрение, чувствует себя полностью оправданным в поиске помощи в государственном туберкулезном диспансере. В этом отношении, как и во многих других, кампания против туберкулеза имела значение, гораздо большее, чем ее мера успеха в сдерживании этой болезни. Она внедрила методы, которые были применимы вне сферы туберкулеза. Одним из них, как я уже сказал, было использование патронажного работника. Вторым было игнорирование имущественных границ. Третьим было откровенное и уверенное доверие к научным мерам и отведение эклектики и шарлатанства в руки тех, кто не делает вид, что имеет научное образование или честно ведет дела с общественностью.

IV

Я должен сказать в этом месте о другом великом французском вкладе в профессию, которую в ее полностью развитом состоянии мы теперь называем социальной работой. Я имею в виду то, что в настоящее время обычно получает название «Œuvre Grancher». Гранше действовал на тех же здравых бактериологических основаниях, которыми руководствовался Кальметт. Поскольку дети особенно восприимчивы к туберкулезной инфекции (хотя они редко проявляют тревожные признаки ее до более поздних лет), он планировал отделение детей от окружения туберкулезных родителей или других туберкулезных лиц как существенную меру для предотвращения заражения. Меня сейчас не интересует огромная польза, извлеченная силами, борющимися с туберкулезом, из этого прозрения Гранше, ни та роль, которую оно сыграло в успехе, которого эта борьба уже достигла в Соединенных Штатах и в других местах. Что меня особенно интересует в связи с темой этой книги, так это то, что процедуры, предложенные Гранше, побудили врачей, которые вступали в контакт с туберкулезным индивидом в диспансере, распространить свой интерес на других лиц, которые не представлялись в диспансер как пациенты. Не сразу очевидно, какой великий трансформирующий принцип тем самым вводится. До сих пор врач был пассивен в своей деятельности в диспансере. Он занимался такими пациентами, которые случайно появлялись там. Он никогда не занимал активную или агрессивную позицию, разыскивая возможных пациентов среди тех, кто не делал попыток воспользоваться его услугами. Теперь он идет искать пациентов.

Это эпохальное изменение. Врач становится отныне не просто человеком, который стоит наготове лечить болезнь, когда случайные и неисчислимые силы обычая, слухов и естественной близости приводят к нему пациента. Он становится теперь человеком, который активно воюет против болезни, который разыскивает ее, где бы она ни была найдена. Таким образом, он впервые приближается к возможности по-настоящему превентивного действия, возможности убить болезнь в ее младенчестве или предотвратить ее рождение. Ибо хорошо известно, что превентивное действие в отношении болезни почти невозможно, если мы вынуждены или привыкли ждать, пока болезнь не прогрессирует настолько, что сам пациент осознает ее и вынужден ее разрушительным воздействием просить медицинской помощи. Обычно пациент ищет врача только тогда, когда он уже сломлен. С точки зрения общественного здравоохранения и общественного блага это прискорбно поздно, гораздо слишком поздно. Это как если бы кто-то осматривал лифт только после того, как он упал и убил или покалечил своих пассажиров, вместо того чтобы осматривать его через регулярные интервалы, чтобы предотвратить его поломку.

В этой серии агрессивных шагов в кампании против туберкулеза, посредством которых разыскивают возможно инфицированных детей, приводят их в диспансер для обследования и отделяют от их инфицированных родителей или сожителей, социальный работник является всемогущим исполнителем. Она находит детей, приводит их или организует, чтобы их привели в диспансер, и следит за тем, чтобы была оказана финансовая помощь или другая поддержка, чтобы осуществить изоляцию, требуемую нашими бактериологическими знаниями о болезни.

V

Еще в 1895 году реформы, введенные Кальметтом и Гранше в области туберкулеза, начали модифицировать и улучшать лечение, предоставляемое в наших диспансерах, не только при туберкулезе, но и при всех других болезнях. Особенно это способствовало росту патронажной работы, сначала для конкретных целей, для которых она была разработана Кальметтом и Гранше, но позже для осуществления различных смежных целей, которые сам процесс посещения выявлял. Не только при туберкулезе, но и при других болезнях вскоре было обнаружено, что знание домашних условий и семьи необходимо для лечения отдельного пациента, который случайно появлялся в диспансере.

Мне посчастливилось в течение десяти лет, предшествовавших 1905 году, работать членом совета директоров частного благотворительного общества, заботившегося о детях, брошенных родителями, осиротевших, подвергавшихся жестокому обращению; а также о детях, которых родители находили неуправляемыми, или о детях, у которых были особые трудности с успеваемостью в школе. Работа этого общества дала мне детальное знание историй жизни многих детей. Я наблюдал за тщательными исследованиями, проводимыми платными агентами общества, характера, склонностей, биографии и послужного списка ребенка, его физического состояния, наследственности, школьной успеваемости. Я замечал в эти годы, как агенты этого общества, к которым ребенка впервые приводили родители или другие заинтересованные лица, использовали в полной мере знания и ресурсы других людей вне своей собственной сферы; как, например, они заручались полным сотрудничеством школьного учителя ребенка, получали факты и советы от учителя и договаривались с ней о плане действий, который должен был выполняться как ею, так и патронажным работником совместно. Более того, я видел, как врачей консультировали по поводу ребенка, и как их советы и экспертное мастерство вносили нечто совершенно иное, чем то, что было получено от учителя или что было получено самим патронажным работником. Священника или священнослужителя, связанного с семьей, также просили о помощи, и иногда он мог оказать очень большую помощь, существенно отличающуюся по роду от той, что давал учитель или врач. Если были проблемы, связанные с бедностью родителей, другие общества, занимающиеся в частности проблемами финансовой помощи, просили помочь, чтобы косвенно помощь, оказанная родителям, могла проявиться в лучшем состоянии ребенка. Иногда бесплатная юридическая консультация была получена от общества юридической помощи, созданного с целью предоставления таких консультаций тем, кто не мог платить за них.

Наблюдая за применением этого метода в течение многих лет и в случае с очень многими детьми, я видел немало неудач в дополнение к некоторым весьма обнадеживающим успехам. Но что больше всего впечатлило меня, так это метод, фокусировка усилий многих экспертов на потребностях одного ребенка, сотрудничество многих, чьи дарования и таланты варьировались так же широко, как и их интересы, с той целью, чтобы один несчастный ребенок мог получить пользу, далеко выходящую за рамки того, что ресурсы любого отдельного человека, как бы хорошо он ни был намерен, могли обеспечить.

Я сказал, что врач был членом группы, чьи усилия были сфокусированы на потребностях одного ребенка, но он никогда не был очень тесно связанным членом этой группы. Несколько благотворительно настроенных врачей, личных друзей тех, кто руководил благотворительностью, призывались снова и снова помогать в индивидуальных случаях, осматривая ребенка, давая советы по телефону или иным образом. Через бесплатные больницы и диспансеры помощь также была получена для физических нужд лиц, которые стали известны различным благотворительным ассоциациям по причине экономической нужды или другого несчастья. Но медицинская благотворительность, больницы, диспансеры, санатории и благосклонность отдельных врачей не были хорошо связаны с группой благотворительных ассоциаций, о которых я упоминал выше.

В этот период, в 1893 и 1894 годах, я уже несколько лет работал врачом диспансера, занимаясь главным образом совершенствованием методов диагностики в диспансере, чтобы пациент мог получить там диагноз, столь же правильный и научно обоснованный, как он мог бы получить от частного врача. Но в ходе этих усилий для полной и точной диагностики, которая должна была воздать должное фактическим потребностям пациента, я оказался заблокирован. Мне нужна была информация о пациенте, которую я не мог получить от него, когда видел его в диспансере, — информация о его доме, о его жилье, его работе, его семье, его тревогах, его питании. У меня не было времени — ни у одного врача диспансера не было времени — на поиск этой информации путем посещения дома пациента. И все же не было никого другого, кто мог бы это сделать. Мои диагнозы, следовательно, оставались небрежными и поверхностными — неудовлетворительными во многих случаях. Как в этих случаях, так и в других, где никакой диагноз не был возможен только на основе физического осмотра, я постоянно оказывался сбит с толку и разочарован, когда дело доходило до лечения. Лечение в более чем половине случаев, которые я изучал в течение этих лет работы в диспансере, включало понимание экономической ситуации и экономических средств пациента, но еще больше его менталитета, его характера, его предыдущей умственной и производственной истории, всего того, что привело его к его нынешнему состоянию, в котором болезнь, страх, беспокойство и бедность были найдены неразрывно смешанными. Большая часть лечения, которое я прописывал, была явно вне досягаемости пациента. Я говорил мужчине, что ему нужен отпуск, или женщине, что ей следует отправить детей в деревню, но было совершенно очевидно, если я останавливался подумать на мгновение, что они никак не могли выполнить мой рецепт, однако никакой другой не заполнял нужду. Давать лекарство часто было так же иррационально, как давать лекарство уставшей лошади, тащащей в гору груз, слишком тяжелый для нее. Что было нужно, так это разгрузить повозку или дать отдохнуть лошади; или, в человеческих терминах, придумать методы помощи индивиду нести его собственные бремена в случае, если они не могли быть облегчены. Детальное индивидуальное изучение человека, его истории, обстоятельств и характера часто было необходимо, если нужно было вылечить его от головной боли, боли в желудке, боли в спине, кашля или любого другого, казалось бы, тривиального недуга.

Сталкиваясь со своими собственными неудачами день за днем, видя мои диагнозы бесполезными, не стоящими времени, которое я потратил на их постановку, потому что я не мог получить необходимое лечение, моя работа стала казаться почти невыносимой. Я больше не мог смотреть в глаза пациентам, когда у меня было так мало, что я мог им дать. Я чувствовал себя самозванцем.

Тогда я увидел, что нужна патронажная сестра или социальный работник, чтобы завершить мою диагностику через более тщательное изучение недуга и экономической ситуации пациента, чтобы осуществить мое лечение через организацию ресурсов сообщества, благотворительности доброжелателей, сил различных агентств, которые я ранее видел работающими так гармонично вместе вне больницы. Таким образом, я основал в 1905 году должность штатного, оплачиваемого социального работника в Массачусетской больнице общего профиля, чтобы сотрудничать со мной и другими врачами в диспансере, во-первых, в углублении и расширении нашего понимания пациентов и, таким образом, улучшении наших диагнозов, и, во-вторых, в помощи в удовлетворении их потребностей, экономических, умственных или моральных, либо ее собственными усилиями, либо через призыв к помощи группы союзников, уже организованных в городе для помощи несчастным, где бы они ни были найдены. Принести помощь этих союзников в больницу и применить ее к потребностям моих пациентов, как они изучались совместно врачом и патронажным работником, было надеждой новой работы, которую я основал в то время.

За тринадцать лет, прошедших с этого периода, около двухсот других больниц в Соединенных Штатах начали социальную работу, некоторые из них нанимают сорок или пятьдесят оплачиваемых социальных работников для нужд одной больницы. Неоплачиваемая волонтерская работа всегда ассоциировалась с работой оплачиваемых работников в лучших больницах.

Я должен упомянуть, завершая эту главу, три формы медико-социальной работы, которые были предприняты до 1905 года и которые были более или менее похожи на работу, которую я только что описал, хотя и не идентичны ей:

(1) Последующий уход за пациентами, выписанными как излеченные или выздоравливающие из английских больниц для душевнобольных (1880). Посетители, занятые в этой работе, следовали за пациентами в их дома и отчитывались перед учреждением, которое они покинули. Их труды были направлены главным образом на предотвращение рецидивов через продолжение дома советов и режима, рекомендованных больничным врачом и ранее выполнявшихся в учреждении.

(2) Работа «леди-альмонеров» (Lady Almoners), давно существовавшая в английских больницах, начала примерно в то время, когда я начал медико-социальную работу в Америке, менять свой характер, чтобы стать более похожей на последнюю. Первоначально целью леди-альмонеров было расследование финансов больничных пациентов, чтобы предотвратить злоупотребления со стороны лиц, которые были способны заплатить что-то, но представлялись как нуждающиеся и, следовательно, подходящие субъекты для помощи благотворительной больницы. Постепенно, однако, леди-альмонеры начали интересоваться пациентами, а также больничными фондами, и начали трудиться для блага пациентов, а также для блага больницы. Это приблизило их к идее больничного социального обслуживания, как оно практикуется в этой стране с 1905 года.

(3) Патронажные медсестры или медсестры общественного здравоохранения, нанимаемые Советом здравоохранения или частными агентствами для ухода за инфекционными заболеваниями на дому, а также для ухода за больными бедняками, независимо от их недуга, находили все более трудным в последние годы ограничивать свою работу исключительно физической помощью. Они были вынуждены принимать во внимание экономические, умственные и моральные трудности пациентов, расширять свою работу за пределы сферы собственно сестринского дела и, таким образом, очень близко подходить к сфере социального работника. Мое собственное убеждение заключается в том, что граница, отделяющая патронажную медсестру от медицинского социального работника, должна быть стерта как можно быстрее, пока две группы не будут слиты в одну. Патронажная медсестра должна изучать экономическую и умственную стороны потребностей пациентов, а социальный работник должен узнать кое-что о медицине и сестринском деле. Тогда две группы будут слиты в одну, как, действительно, они быстро сливаются в настоящее время.

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

ЧАСТЬ I Медико-социальная диагностика

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

ГЛАВА I МЕДИЦИНСКИЙ СТАТУС, ОБЯЗАННОСТИ И ОСНАЩЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПОМОЩНИКА

Я сказал во Введении, что патронажная работа может легко и правильно возникнуть в связи с различными учреждениями; например, в связи со школами, судами или фабриками города, а также с диспансерами. Но важно в патронажной работе, независимо от того, с каким учреждением она связана, чтобы социальный помощник был четко признан частью механизма этого учреждения, или, другими словами, одним из средств, с помощью которых это учреждение выполняет свою работу. Если она связана со школами, она должна быть частью школьной системы, а не подотчетна Совету здравоохранения или любому другому внешнему агентству.

Так и в типе патронажной работы, который нас сейчас особенно интересует, важно с самого начала прояснить, что социальный работник является частью медицинской организации. Она — одно из средств для диагностики и лечения. Все, что она делает с момента, когда она впервые заводит знакомство с пациентом, должно быть связано с состоянием здоровья пациента. Она не должна проводить независимые социологические или статистические исследования. Она не должна быть агентом любого другого немедицинского общества. Прискорбно даже, если ее зарплата должна выплачиваться из любого источника, кроме самого медицинского учреждения.

Есть большие преимущества в этой, казалось бы, формальной и очевидной точке связи. Во-первых, медицинский метод подхода к близким отношениям, к дружеским отношениям с группой людей, безусловно, самый легкий. Люди, которые могут быть подозрительны или обижены нашим подходом, если мы появляемся прежде всего как следователи или прежде всего как лица, обеспокоенные экономическим или моральным контролем, будут приветствовать посетителя, если она появляется как рука, сердечно протянутая рука медицинского учреждения, где они уже нашли приветствие и облегчение. Я хорошо знаю, что работники благотворительных организаций, судебные работники и другие могут установить такие же близкие отношения со своими клиентами в конце, как это возможно для медицинского социального работника. Но начало труднее и требует больше опыта. Поскольку болезнь — общий враг человечества, все виды и условия людей инстинктивно сближаются, когда становится необходимо сопротивляться атакам болезни как врага человеческой семьи. Члены семьи могут не соглашаться по многим вопросам и могут быть далеки от того, чтобы быть приятными друг другу в обычное время и по обычным предметам, но сблизятся в теснейшее единство, если кто-то атакует семью, обвиняет или критикует семью. Так человеческие существа с широко различающейся средой, вкусом, экономическим статусом, наследственностью могут найти довольно легким начать и поддерживать дружеские отношения, когда то, что их сближает, — это их общий интерес в борьбе против болезни. Это, действительно, почти слишком легко стать дружелюбным с людьми, когда они страдают физически, а мы пытаемся, как бы хромо, принести им облегчение.

Медицинский путь подхода, таким образом, план и надежда установления интимных отношений с человеком или семьей, пока мы пытаемся дать им медицинскую помощь, предлагает несравненные преимущества. Эти преимущества становятся еще яснее, если мы сравним их с особыми трудностями, которые возникают, если кто-то пытается начать знакомство с финансовых запросов или с моральных расследований. Люди, которые согласятся по всему остальному, будут ссориться по денежным вопросам. Нет ничего, что так легко ведет к трению, подозрению и недружелюбию, как интервью, в котором кто-то пытается выяснить, говорят ли люди правду, всю правду и ничего кроме правды, в отношении их дохода и расходов. Этот вопрос очень естественно кажется людям их собственным делом. Они совершенно естественно обижаются на запросы по таким вопросам со стороны незнакомцев. Они чувствуют себя атакованными и в защите они склонны скрывать или раскрашивать правду. И все же, если дружеское отношение было сначала установлено через признание пациентом нашего подлинного желания помочь его физическим трудностям, финансовые запросы, которые составляют необходимую часть работы патронажного работника, могут гораздо легче последовать. Нужно понимать, какие деньги доступны, чтобы составить лучшие планы для питания, для домашней гигиены, для отдыха и отпуска — все из которых естественно формируют часть нашего медицинского интереса. Я хочу сделать совершенно ясным здесь мое признание, что хорошие социальные работники никогда не начинают свои отношения с клиентом с предположения о моральной вине с его стороны и никогда не толкают экономический опросник в первое интервью. Все, что я хочу указать, — это то, что, возможно, легче для медицинского социального работника, чем для других, избежать этих ошибок.

В начале отношений, которые стремятся быть дружескими, расследования, которые начинаются с предположения, что была какая-то моральная вина или слабость у тех, кому мы хотим помочь, даже хуже, чем финансовые запросы. В тот момент, когда социальный работник оказывается в положении морального критика, становится почти невозможно, чтобы дружеское отношение, не установленное до сих пор, было построено с самого начала. Позже в ходе дружбы, установленной давно, моральная помощь, даже моральная критика, может быть приветствована. Но она не может часто или легко быть одной из тем разговора, одной из точек расследования, на ранних стадиях того, что мы надеемся сделать дружеским отношением.

Все стоит или падает с этим. Мы не можем даже учить гигиене, мы не можем даже сделать медицинские принципы ясными, если мы не преуспели в некоторой степени, возможно, без всякой заслуги с нашей стороны, возможно, через необычайную удачу, в приобретении подлинной симпатии к человеку, которому мы хотим помочь. Как только это достигнуто, мы можем творить чудеса. Но если этого полностью не хватает, мы не можем рассчитывать на достижение простейшего обмена точной информацией; мы не можем достичь элементарнейшего гигиенического обучения.

Но есть еще одно значительное преимущество в медицинском пункте подхода к отношениям, которые, как я сказал, должны быть дружескими на деле, а не только по названию, если они должны преуспеть в любой из своих дальнейших целей. Когда социальный работник начинает трудную задачу приобретения своего влияния в семье, она начинает с большим количеством в свою пользу, если она появляется в доме как агент врача. Он имеет престиж. По причине его профессии, по причине учреждения, которое он представляет, по причине доверия, уже установленного им у друзей и соседей пациентов, новая семья готова иметь доверие к нему. Не думают, что у него есть какой-то топор, чтобы точить. Предполагается, что он подлинный в своем желании полезности. Поэтому любой, кто появляется от его имени, как его помощник, имеет много в свою пользу, особенно по сравнению с посетителями обществ, которые могли бы предполагаться начинающими с экономических или моральных подозрений о семье. Если посетитель появляется в доме с престижем медицинского учреждения, усиливающим ценность ее собственной личности, она имеет очень определенное преимущество.

Свет на тяжесть болезни

Я сказал, что для успеха работы медицинского посетителя важно, чтобы она была частью медицинского механизма, признанной агентом врача, обеспокоенной полностью помощью в выполнении его планов. Но мы должны спросить теперь, какую часть? И ответ заключается в том, что социальный работник — помощник врача как в диагностике, так и в лечении. Я начну с рассказа о том, что она должна делать как его помощник в диагностике.

Она должна обнаружить, насколько она может, что это за болезнь, насколько велика болезнь и почему она есть. Я не имею в виду, конечно, что она должна обезьянничать научные исследования врача, что она должна использовать инструменты прецизионности или пытаться прописывать лекарства. Но она должна помочь врачу в некоторых из следующих способов:

Он часто очень сильно в недоумении, чтобы быть уверенным, насколько плохи симптомы пациента на самом деле, насколько пациент страдает, насколько серьезен случай. Социальный работник часто способен помочь в обнаружении, почему пациент на самом деле пришел в диспансер, обнаруживая, возможно, что причина такова, что показывает, что недуг на самом деле пустяковый. Она может обнаружить, например, что пациент пришел просто потому, что ее муж должен был прийти, в любом случае, и она подумала, что получит пользу от того, что было в плане медицинской помощи в диспансере, даже если, если бы ее муж не шел, в любом случае, ей бы не пришло в голову сделать независимый визит по своему собственному счету. Или, опять же, визит может быть обязан главным образом любопытству, особенно если диспансер был недавно основан или добавил некоторые новые черты к своим методам диагностики и лечения. Эти факты передаются от человека к человеку; человек, слышащий о них, может появиться как пациент главным образом, чтобы увидеть, что это такое, что ее соседи получают, когда они идут в диспансер. Я знал пациента, который пришел просто потому, что он был встревожен в результате недавнего разговора с другом. Его друг слышал о сердечной болезни и упомянул некоторые симптомы, такие как боль около сердца или холодные конечности или головокружение. Любой больной или здоровый, услышав такие симптомы, может легко вспомнить, что у него они были самому не так давно, или может даже начать чувствовать их в результате внушения. Сразу же, возможно, он отправится в диспансер, жалуясь на симптомы, которые никогда не были бы замечены, если бы не его разговор с другом.

Или, опять же, у пациента может быть какая-то определенная органическая болезнь или какая-то упорная череда дискомфортов и физических неудобств. Но он приспособился к ним сносно; он успокоился, чтобы терпеть или забыть их, как может. Он может знать, что его беды на самом деле неизлечимы и все же не серьезны. Он мог привыкнуть к ним так же, как он привык к неудобному жилью или к скромному доходу. И все же, в результате некоторой временной усталости, некоторого газетного параграфа, некоторого фрагмента сплетни, подслушанной, может возникнуть в нем кризис тревоги и беспокойства о его привычных дискомфортах или неудобствах. После этого он может отправиться в диспансер и дать врачу отчет, который может быть очень трудным для интерпретации, потому что врач не понимает череду событий, которые кажутся острыми и новыми в том, что они привели пациента именно сейчас, а не в любое более раннее время, искать совета. После почти двадцати лет опыта работы в диспансере я должен сказать, что ни в каком отношении социальный работник не может дать врачу более желанную помощь, чем обнаруживая время от времени причины, такие как я только что предложил, по которым пациент приходит в диспансер сейчас, а не в любое другое время, и в сезон, не связанный на самом деле каким-либо особым образом с природой его болезни.

Возможно, я могу сделать это яснее через контраст с его противоположностью. Человек, у которого только что развилась скарлатинозная сыпь, который только что кашлял и поднял значительное количество крови, который только что потерял способность двигать половиной своего тела, который только что начал иметь отек лица, естественно консультируется с врачом сразу. Если он затем приходит в диспансер для лечения, он пришел в то время, которое является правильным временем, разумным временем, учитывая природу его недуга. Что-то новое произошло. Атака была сделана, которая должна быть отражена, если возможно, сразу. Ключ для полезности со стороны врача, таким образом, довольно ясен. Если, с другой стороны, у человека была более или менее боль в спине всю его жизнь, и он привык справляться и делать свою работу, даже наслаждаясь жизнью, несмотря на это, он может внезапно прийти в диспансер из-за этой боли в спине, потому что он видел в газете совершенно ложное утверждение, что боль в спине означает болезнь почек. И все же, когда он приходит в диспансер, он может не сказать ничего вообще о том, что он видел это газетное объявление. Действительно, очень маловероятно, что он упомянет это вообще. Он опишет свою боль в спине как что-то, что требует немедленного лечения, и врач может привести в движение обширные и вероятно бесполезные действия расследования или лечения, которые никогда не были бы предприняты, если бы он знал точно, что это было, что привело пациента в диспансер в тот день, а не месяцами раньше или позже.

До сих пор я говорил только о случаях, в которых исследования посетителя в доме делают ясным, что случай не так плох или не так управляем, как он мог бы казаться, если бы кто-то знал только то, что пациент сам мог раскрыть в диспансере. Но иногда по достижении дома пациента посетитель может найти причину верить, что симптомы гораздо более серьезны, болезнь гораздо более срочна, чем можно было бы осознать из истории, рассказанной, и фактов, полученных в диспансере. Посетитель может найти в доме условия дезорганизации, грязи, беспорядка, серьезного недоедания, разочарования со стороны других членов семьи, аргументируя гораздо более серьезное состояние пациента, чем кто-то осознал бы из разговора с ним в диспансере. В результате таких находок врач, который должен тратить свои энергии для пациентов, которые нуждаются в нем больше всего, увидит, что ему лучше уделить больше времени и больше усилий пациенту, чем он иначе подумал бы правильным.

Все еще, опять же, посетитель может найти, что симптомы ни более серьезны, ни менее серьезны, чем он предположил бы из интервью в диспансере; все же клиническая картина отличается от картины врача, потому что пациент толкнул на передний план клинической картины что-то, что дальнейшее знание показывает быть на самом деле неважным, в то время как он сказал почти ничего о какой-то другой черте беды, которая на самом деле гораздо более серьезна. Например, сколько пациент на самом деле ест, как он делает свою работу, есть ли жалобы на него от его «босса», всегда ли у него был кашель, на который он только что начал жаловаться? Такие вопросы могут быть лучше отвечены после визитов в дом и разговоров со всей семьей.

Ясно, что дополнительная информация, таким образом полученная социальным работником, не будет значить ничего, если не будет ясно объяснена врачу, и будет принята им как часть доказательств, на которых он основывает свою диагностику и свое лечение. Совершенно важно, чтобы социальный работник не просто делала свои визиты и записывала их в свой блокнот, но должна включить свои находки в медицинскую запись и доставить их не формально, но эффективно к уму врача.

Такая помощь нужна, потому что она часто может узнать гораздо больше в тишине интервью дома, чем было бы возможно для врача, несмотря на все его медицинское мастерство. Ибо в диспансере он опрашивает пациента, когда он смущен и забывчив, встревожен, возможно, видами и звуками клиники, и поэтому очень маловероятно, чтобы дать правильный и хорошо сбалансированный отчет.

Очаги инфекционных заболеваний

До сих пор я описывал работу социального работника как процесс выяснения того, насколько болен пациент и что означают его симптомы. Но в обязанности социального работника также входит определение того, насколько распространено заболевание не только у индивида, обратившегося в клинику, но и в его ближайшем окружении, то есть обнаружение гнезд, очагов или рассадников болезни. В случае такого заболевания, как оспа, это очевидно. Если бы пациент пришел в диспансер с пустулами оспы на теле, было бы преступной халатностью со стороны врача не организовать проверку дома этого пациента, условий его труда или, если речь идет о ребенке, обстановки в школе, чтобы найти доказательства того, что другие люди подверглись воздействию той же инфекции и, возможно, уже заразились. От такого рода обязанностей нельзя отказываться только потому, что поблизости нет санитарного инспектора. Это острая необходимость, требующая немедленного внимания.

В меньшей степени это верно и для многих других заболеваний, помимо оспы. Мы начинаем осознавать, что это справедливо и для туберкулеза, поэтому, когда в диспансере выявляется один случай запущенного и, следовательно, заразного туберкулеза, необходимо автоматически и неизменно запускать механизм поиска возможных путей передачи инфекции от этого пациента к другим, точно так же, как если бы у него была оспа.

Этот принцип, хорошо зарекомендовавший себя в случае опасных инфекционных заболеваний, таких как оспа и дифтерия, и начинающий применяться в отношении туберкулеза, еще более важен при работе с сифилисом. Каждый случай сифилиса означает появление новых случаев, и опасность заражения возрастает с каждым днем, пока больной остается на свободе. Ни один врач не выполнил свой долг, если после выявления случая сифилиса он не попытался через социального работника или иным способом получить сведения о других лицах, от которых было получено это заболевание или которым оно могло быть передано. В Массачусетской больнице общего профиля каждого пациента с сифилисом просят привести в клинику для лечения человека, который его заразил. Этот метод кажется невыполнимым, но на самом деле он работает, и таким образом многие пациенты попадают на лечение, что предотвращает заражение ими других людей.

При заразных кожных заболеваниях, таких как чесотка или импетиго, принцип очевидно тот же, хотя опасность пренебрежения им не так велика. При брюшном тифе, который нередко встречается даже в диспансере, задача социального работника состоит не столько в поиске других лиц, от которых он мог быть получен или которым мог быть передан, сколько в исследовании источников водоснабжения и поставок молока для пациента и других лиц в его окружении. Один случай тифа всегда означает появление новых случаев, обычно приобретенных не в результате контакта друг с другом, а через общее использование загрязненного источника воды или молока. Поэтому социальный работник должен знать, как выявлять загрязненные источники воды, или, по крайней мере, приводить в действие такие механизмы санитарно-эпидемиологического надзора в городе или поселке, где возник случай, которые могут привести к эффективному расследованию в попытке отследить источник проблемы. Справедливо было сказано, что каждый случай тифа — это чья-то вина. Утверждалось даже, что за каждый случай тифа кто-то должен быть наказан. Безусловно, для такого утверждения есть некоторые основания.

Рассадники профессиональных заболеваний

Более распространенными и не менее важными, чем только что упомянутые инфекционные заболевания, являются профессиональные заболевания или болезни, усугубляемые условиями труда. Врач может проработать много месяцев в диспансере, не встретив ни одного случая оспы, трихинеллеза или брюшного тифа, или не почувствовав необходимости задействовать силы, о которых я только что упоминал, для искоренения источников заражения и предотвращения их дальнейшего распространения. Но он не может проработать и месяца в любом хорошо посещаемом диспансере, не увидев случаев профессиональных заболеваний в узком смысле, таких как отравление свинцом, или независимых заболеваний, усугубленных условиями труда, таких как функциональные неврозы у изготовителей сигар или телефонисток. При таких заболеваниях, как и при инфекционных и заразных, наличие одного случая в клинике должно прямо вести к выводу, что существуют и другие, скрытые от глаз, но не менее важные с точки зрения общественного блага. Этот вывод, в свою очередь, должен привести к поиску через социального работника тех случаев заболеваний, которые не предъявляются ни одному врачу, которые могут быть совершенно неизвестны даже самому пациенту, но которые важны для здоровья нации.

Как бы трудна ни оказалась эта область профессиональных заболеваний, как бы сложно ни было выделить ту часть жалоб пациентов, которую можно справедливо отнести к условиям их труда, и отличить ее от частей, обусловленных образом жизни, наследственностью, привычками или такими заболеваниями, как туберкулез и сифилис, которые могли быть приобретены без какой-либо связи с работой, — тем не менее мы должны попытаться распутать и распознать элементы этой сложной проблемы. И мы не можем не видеть, что социальный работник является важным и логичным помощником в процессах расследования, которые мы должны проводить. Если мы когда-нибудь сможем распутать запутанный клубок причин и следствий, посредством которого часы работы, напряжение на работе, наследственность пациента и условия его жизни дома объединяются, чтобы вызвать симптомы болезни, это произойдет благодаря таким глубоким, длительным и детальным исследованиям, которые может провести социальный работник, особенно если она станет другом семьи. Врач в свои часы приема в диспансере, безусловно, никогда не сможет этого сделать. Официальный агент Департамента здравоохранения, которого, возможно, боятся и который, конечно, не является естественным доверенным лицом для семьи, может легко упустить истину, которую обнаруживает социальный работник, при условии, что она преуспеет в том, чтобы полностью дистанцироваться от безличного и профессионального следователя и постепенно стать в сознании семьи, да и на самом деле, их другом.

Выше я сказал, что социальный работник должен попытаться выяснить, какая болезнь, насколько она серьезна и почему она присутствует. Ответы на эти три вопроса нельзя разделять. Если знать, какое значение придавать данному симптому и является ли он таким плохим, как кажется, или хуже, чем кажется во время интервью в диспансере, можно выйти прямо на правильный диагноз. Таким образом, знание того, насколько серьезна болезнь, может означать знание того, какая болезнь присутствует. Более того, понимание этих вопросов, даже если оно лишь частичное и неудовлетворительное, продвигает нас на значительное расстояние к пониманию того, почему возникла болезнь. Поиск источников заражения — это пример поиска «почему» в болезни. Поиск психических факторов — беспочвенных страхов, вводящих в заблуждение газетных объявлений, отвлекающих слухов — все это также поиск причины, а не только природы болезни.

Исследования социального работника причин болезни могут быть проиллюстрированы еще лучше. Однажды я отправил социального работника домой к своей пациентке с просьбой попытаться выяснить то, что мне не удалось, а именно: почему молодая девушка не могла спать. Физическое обследование девушки не выявило причин; исследование тех частей ее разума, которые она согласилась мне открыть, не пролило света на проблему. Я был в растерянности и попросил помощи через более глубокое знание пациента, которое иногда можно получить благодаря исследованиям социального работника. Такой поиск мог легко оказаться безрезультатным — в моем собственном опыте он часто был безрезультатным. Но в данном случае он почти комично быстро достиг своей цели. Посетительница обнаружила, что эта девушка спала с двумя другими девушками примерно ее возраста на кровати шириной едва ли больше метра. Нужно было только, чтобы она приобрела отдельную кровать для себя, что она смогла сделать без какой-либо финансовой помощи. После этого к ней вернулась способность спать. Как часто такие случаи лечили лекарствами или, возможно, более сложными физиотерапевтическими или психотерапевтическими процедурами, когда какой-то простой факт, вроде размера кровати, температуры в спальне или умственной деятельности вечером непосредственно перед сном, на самом деле является причиной всей проблемы.

Медицинское оснащение социального работника

Для выполнения конкретных процедур диагностики и лечения, которые входят в компетенцию социального работника, необходим определенный объем медицинских знаний. Поскольку это так, часто предполагалось, что социальный работник должен быть квалифицированной медсестрой, подготовленной месяцами или годами опыта работы в больнице. Но опыт показал, что многие знания, которыми обладают медсестры, прошедшие такую подготовку, не могут быть использованы патронажным работником. С другой стороны, информация, которая нужна социальному работнику, часто полностью отсутствует даже у хорошо подготовленных медсестер. Более того, можно с уверенностью сказать, что подготовка медсестры, по крайней мере, в том виде, в каком мы знаем ее в Америке, в некоторых отношениях даже мешает женщине в работе социального работника, поскольку приучает ее к привычному послушанию и подчинению. Эти привычки очень полезны на своем месте, но в целом они противоречат темпераменту и умственной активности, которые важны для социального работника. Я имею в виду темперамент агрессивности по отношению к болезни и умственную позицию учителя и лидера по отношению к пациенту. Но об этом будет уместнее поговорить, когда я перейду к рассмотрению функций социального работника как учителя.

Вернемся же к вопросу: какими знаниями должен обладать социальный работник, чтобы выполнять свою часть «командной работы» в медико-социальном диспансере? Ее знания должны приближаться к знаниям сотрудника общественного здравоохранения. Подобно ему, она должна, прежде всего, быть знакома с тем, что известно медицинской науке о причинах заболеваний. Это имеет большое значение, поскольку именно в этой области медицинской науки и медицинского невежества общественность, пациенты, среди которых будет работать социальный работник, больше всего нуждаются как в новых знаниях, так и в искоренении старых ошибок и суеверий. Медицинская наука очень мало знает о причинах многих заболеваний. Но наши пациенты, особенно самые невежественные из них, очень бойки и уверены в своих утверждениях относительно того, что вызвало конкретную болезнь, от которой они страдают в данный момент. Они рассказывают нам о своих «вялых печенях», «застойных простудах», «птомаиновых отравлениях» и тому подобном. Их предполагаемые, но нереальные знания обширны и детальны. Действительно, настолько упрямы их убеждения по таким вопросам, что они часто представляют собой прочную стену сопротивления, которую должен разрушить социальный работник, прежде чем какая-либо истина по этим вопросам сможет проникнуть в их умы.

Таким образом, социальный работник должен разделять те знания, которыми обладает медицинская профессия о причинах инфекционных заболеваний, о прямом личном заражении, а также о косвенных методах, с помощью которых болезнь передается от человека к человеку через насекомых или через инструменты и утварь, такие как бритва парикмахера, семейное полотенце или общественная чашка для питья. Она должна быть знакома с небольшим объемом знаний, которыми мы обладаем о передаче заболеваний через питьевую воду, молоко и другие виды пищи. Она должна ценить наш еще меньший объем знаний о связи заболеваний с климатом, погодой и другими физическими агентами, такими как экстремальная жара и холод, производимые некоторыми промышленными процессами, и воздействие рентгеновских лучей.

В дополнение к этому определенному и специфическому знанию причин, она должна знать общепринятые взгляды медицинской профессии на предмет сопротивляемости организма, иммунитета, наследственности, заболеваний и нарушений метаболизма, а также другие небактериальные факторы в возникновении заболеваний. Прежде всего, она должна осознавать множественность причин, которую наука все более ясно признает в их едином результате. Она должна усвоить как наставлением, так и опытом, что для одного факта, такого как болезнь или здоровье, всегда существует много причин, поэтому любой, кто уверенно указывает на одну причину, такую как простуда, усталость, бактерии или беспокойство, как на достаточное объяснение болезни человека, почти наверняка ошибается. Очевидно, что эта истина имеет тесную связь с тем, что будет сказано о «исторической и катастрофической точках зрения» в главе III.

Важность обучения социального работника всему, что известно о передаче и причинах заболеваний, обусловлена следующим фактом: все, чего нам удается достичь в наших усилиях в области профилактической медицины, все, что мы делаем, чтобы пресечь болезнь в зародыше или остановить распространение эпидемий, обусловлено нашими знаниями о причинах заболеваний. Инструкции врача в диспансере могут достичь лишь немногого в этой области по сравнению с детальным обучением социального работника в доме пациента, в его мастерской, в школах и на фабриках, где болезни распространяются гораздо чаще, чем в диспансерах. Если мы надеемся показать людям, как они могут избежать бедствий болезни, наше обучение должно проводиться именно там, где эти бедствия случаются чаще всего. Там мы можем проиллюстрировать и продемонстрировать на наглядных примерах, что нужно делать и чего следует избегать.

Именно по этой причине социальный работник является, прежде всего, тем человеком, который может эффективно донести до общественности жизненно важную информацию. Значительная часть этих драгоценных знаний сейчас находится в распоряжении медицинской профессии; но они заперты бесполезными, недоступными в медицинских библиотеках и в умах врачей. Социальный работник может бороться с болезнями, распространяя заразу медицинской истины. Она может умножать очаги, из которых истина может распространяться еще больше после того, как она уйдет, точно так же, как болезнь перераспределяется снова и снова из новых гнезд инфекции.

Прогноз заболевания, как и его причины, — это предмет, о котором социальный работник должен знать почти столько же, сколько врач. Это возможно, потому что медицинские знания по этому вопросу все еще очень ограничены. Для целей того, кто должен бороться с бедностью, горем, праздностью и разъедающими страхами, которые порождает болезнь, знание прогноза является наиболее полезным инструментом. Например: если нужно планировать уход за группой детей во время болезни их матери, нужно иметь представление о том, как долго продлится эта болезнь. Если она затрагивает кормильца семьи, как долго он или она будет нетрудоспособен и насколько полностью; каковы надежды на окончательное и полное выздоровление; последует ли хроническая инвалидность; стоит ли при этом конкретном заболевании тратить много денег и времени на попытки добиться полного излечения, или излечение настолько маловероятно и в лучшем случае настолько неполно, что наши ресурсы могут быть потрачены более разумно в других направлениях?

Знание прогноза очень поможет патронажному работнику в решении таких проблем. Но следует добавить, что те знания, которыми она уже обладает о прогнозе заболевания, такого как туберкулез, болезни сердца или почек, всегда должны дополняться всей информацией, которую она может получить от врача относительно текущего прогноза в случае конкретного пациента, с которым социальному работнику приходится иметь дело. Ибо общий прогноз заболевания сильно меняется в зависимости от конкретных обстоятельств в каждом индивидуальном случае.

Врачи совсем не стремятся делиться своими знаниями о прогнозе, потому что эти знания настолько ограничены и ошибочны. Ни один ученый не любит делать определенные заявления по такому неопределенному и туманному вопросу, как прогноз. Тем не менее, для блага пациента важно, чтобы врача попросили дать ей настолько ясное и определенное заключение, насколько это возможно для него сделать с имеющимися у него фактами. Ибо только на основе такого заявления можно построить разумный план социального лечения.

Помимо приобретения всего, что она может узнать о причинах и прогнозе заболеваний, социальный работник должен быть знаком с симптомами наиболее важных и распространенных типов заболеваний. Сейчас существует несколько книг, написанных специально с целью донести до социальных работников и других лиц такие знания, о которых я упоминал, но без какой-либо претензии на подготовку человека ни к сестринскому делу, ни к медицинской практике. Я упомяну здесь книгу доктора Роджера И. Ли, профессора гигиены Гарвардского университета, «Здоровье и болезнь: их определяющие факторы» (Little, Brown & Co., Бостон, 1917), и мою собственную книгу «Справочник медицины для мирян» (Houghton Mifflin Co., Бостон, 1916).

Чтобы понимать такие книги и систематизировать свои знания о болезнях в такой форме, чтобы ими можно было легко пользоваться, социальный работник должен иметь небольшие знания по анатомии и физиологии, чтобы она могла систематизировать симптомы болезней в связи с различными системами органов: кровеносной, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной, нервной и опорно-двигательной.

Наконец, социальный работник должен знать принципы гигиены, чтобы эффективно бороться с медицинским шарлатанством и распространенными медицинскими суевериями среди людей. Та часть гигиены, которая одновременно надежно основана на научных доказательствах и полезна для сохранения здоровья, составляет лишь очень небольшой объем знаний, поэтому ее может легко освоить любой разумный человек. Наши знания по таким вопросам, как диета, физические упражнения, купание, сон, вентиляция, когда такие знания являются одновременно научными и практически полезными, могут быть записаны на очень немногих страницах. Они состоят в основном из отрицаний, которые противоречат текущим суевериям.

В своей собственной работе в этой области я обнаружил, что важно, чтобы не было никакой тайны и сокрытия, никакого обскурантизма и средневековой латыни в методах лечения, которые социальный работник объясняет или выполняет по указаниям врача. Она должна уметь общаться с пациентами откровенно, открыто, без сокрытия или уверток. В противном случае у нее не хватит моральной силы за своими утверждениями, чтобы донести их до пациента так, чтобы добиться каких-либо реформ в его гигиенических привычках. Такие реформы в любом случае достаточно трудны. Они обычно невозможны, если их не инициирует человек, ставший красноречивым и убедительным благодаря осознанию того, что она опирается на истину и ей нечего скрывать. Если у нее есть внутренние оговорки, если она пытается защитить авторитет врача в заявлении, которое, как она не верит, является полностью правдивым, сила ее призыва будет настолько ослаблена, что, вероятно, окажется неэффективной.

Технические методы

Существуют некоторые технические процессы диагностики и лечения, которые обычно выполняются патронажной медсестрой, но которые вполне могут выполняться после краткого обучения социальным работником, не являющимся медсестрой. Среди них:

(1) Точное измерение температуры, пульса и дыхания пациента, чему она часто должна научить самого пациента и записывать их точно и ясно. Это имеет особое значение при туберкулезе, так как в подозрительных случаях этого заболевания часто требуются ежедневные измерения температуры как помощь в определении диагноза или в оценке тяжести случая и пригодности пациента к работе.

(2) Устройство оконной палатки или другого приспособления для обеспечения максимального количества свежего воздуха для туберкулезного больного как днем, так и ночью. Это приспособление также полезно при пневмонии, брюшном тифе и других заболеваниях, если их нужно лечить дома, а не в больнице.

(3) Наложение простых повязок на раны, абсцессы и распространенные кожные заболевания, такие как экзема и импетиго.

(4) Уход за кожей у прикованных к постели пациентов. Наша основная цель здесь — предотвращение пролежней, тех изъязвлений, которые возникают у очень истощенных пациентов в точках, где их вес прижимает кость к постельному белью.

(5) Более простые процедуры приготовления молока для больных детей и других продуктов, обычно рекомендуемых для пациентов, прикованных к постели.

(6) Методы опорожнения нижнего отдела кишечника с помощью клизмы.

Здесь не место вдаваться в детали этих процедур, но я хочу особо подчеркнуть, что все они могут быть изучены в течение нескольких недель людьми, которые не изучали медицину и не проходили полный курс подготовки медсестры. Любой, кто обладает этими простыми навыками, может сделать все необходимое для физического ухода за больными бедняками в их домах, если не требуется постоянное присутствие у постели больного. Такое присутствие не входит в компетенцию социального работника. Но в технических процедурах, только что описанных, тем более важно, чтобы она была экспертом, потому что такое мастерство делает ее желанным посетителем и доверенным советником вне области медицины. Поскольку она принесла облегчение, перевязав рану, вылечив кожное заболевание или наложив припарку, ее будут слушать с симпатией и доверием, когда позже она придет дать совет в экономических, образовательных или моральных трудностях.

ГЛАВА II. СБОР АНАМНЕЗА СОЦИАЛЬНЫМ ПОМОЩНИКОМ

Сбор анамнеза особенно важен для социального помощника, потому что сбор анамнеза — это одна из тех вещей, которые человек делает, если он мудр, в любом деле, в котором он пытается помочь человеку. Даже если бы вы были озабочены тем, чтобы помочь не незнакомцу, а члену вашей собственной семьи, вам все равно понадобилась бы история жизни этого человека, независимо от того, записали бы вы ее или нет.

История и катастрофа

В наших попытках быть полезными людям в их несчастьях существуют две очень распространенные и совершенно противоположные точки зрения (грубо говоря, правильная и неправильная), которые я называю (а) «исторической» и (б) «катастрофической», случайной или чрезвычайной точкой зрения.

Сталкиваясь с неприятностями людей, будь то физические, ментальные или духовные, мы испытываем искушение, и прежде всего они испытывают искушение рассматривать болезнь, бедность или горе в свете чрезвычайной ситуации, несчастного случая и, следовательно, как нечто, что нужно лечить немедленно и средствами, которые мало связаны с прошлым и будущим. С другой стороны, точка зрения науки и философии, а также любого, кто долго трудился в области социальной работы с наукой или без нее, — это точка зрения истории. Это привычка ума, которая заставляет нас верить, что предполагаемый «несчастный случай» принадлежит к длинной последовательности, длинной цепи событий, так что невозможно понять его или помочь ему без знания, настолько обширного, насколько наше время и наша мудрость позволят, всей этой цепи.

Рассмотрим несколько примеров, которые противопоставляют эти две точки зрения. Когда мальчика приводят в суд за кражу, это почти всегда его попытка, и попытка тех, кто его защищает, показать, что такого никогда не случалось в его жизни раньше; он «просто случайно украл». Но по мере того, как мы более внимательно изучаем факты, мы почти всегда обнаруживаем, что это фундаментально неверное утверждение дела. Ибо правонарушение, которое привело его в суд, почти никогда не является первым правонарушением. Он всегда воровал раньше. В данном случае он был членом мальчишеской банды; совсем не случайно он попал в эту группу мальчиков. Когда мы ищем назад в его истории, а возможно, и в истории его отца, мы находим причины, почему он такой, какой он есть сейчас. Опять же, мы пытаемся помочь какой-нибудь заблудшей девушке, которая сделала аморальный шаг. Нам говорят, какой совершенно непредвиденной случайностью было то, что она попала в беду. Но если мы сможем получить хорошую картину ее прошлого, мы обнаружим, что могли бы проследить склонность к слабости такого рода с момента ее рождения.

Так обстоит дело и в медицинских вопросах. Чрезвычайные ситуации редки. Я помню, как меня однажды ночью подняли из крепкого сна, чтобы я «как можно скорее» пошел осмотреть человека, который обнаружил шишку на своей грудине. Он был совершенно уверен, что припухлость появилась с того момента, как он лег спать. Было час ночи, а он лег спать в одиннадцать. Что ж, я обнаружил небольшую костную неровность в его грудине, которая, несомненно, была там около сорока пяти лет, так как ему было сорок шесть. Он не притворялся, что она болит, и не пытался показать, что болен чем-то еще. Но эта шишка появилась, и, естественно, он хотел помощи немедленно.

Огромная важность контраста между исторической и катастрофической точками зрения заключается, во-первых, в том, что один путь в целом правильный, а другой в целом неправильный; но еще больше в том, что пациенты, с которыми мы собираемся иметь дело, и все несчастные или нуждающиеся люди, которым пытается помочь социальный помощник, очень любят неправильную точку зрения и необычайно цепляются за нее. Естественное первое впечатление любого неподготовленного человека заключается в том, что его неприятности «просто случаются» без какого-либо объяснения, которое он знает. Так что нам приходится сразу же начинать разрушать структуру невинного и пожизненного убеждения со стороны пациента, что неприятности приходят внезапно и случайно. Мы должны разочаровать его, процесс, который, естественно, он воспринимает не особенно приятно.

Наша задача в диспансере та же. Пациент почти всегда начинает с катастрофической точки зрения и может быть лишь очень постепенно переведен на другую. И все же нашу работу в отношении общественного здравоохранения в значительной степени можно суммировать как выяснение того, как — то есть через какую историю, через какую цепь событий — люди приходят к тому, чтобы заболеть. Повторение и распространение болезни можно остановить только в том случае, если нам удастся найти такие ключи. Следовательно, наши усилия изменить точку зрения людей в этом конкретном отношении так же ценны, как и все, что мы можем сделать, и мы не должны падать духом из-за того, что неделя за неделей и год за годом мы сталкиваемся с одними и теми же трудностями, одним и тем же убеждением, что неприятности «просто приходят» и не имеют причины.

Я сказал, что историческая предвзятость по сути правильна, а катастрофическая — по сути неверна. Конечно, есть исключения. Человека могут сбить на улице по причинам, которые мы не можем обнаружить как связанные каким-либо образом с его предыдущей историей; человек получает ожог, ломает ногу, попадает под снаряд во время воздушного налета над Лондоном или Парижем, способами, которые по сути являются катастрофическими. И все же даже в области несчастных случаев, например, производственных травм, чем больше мы изучаем, тем больше обнаруживаем, что травмы не являются полностью случайными. Вся наука — это попытка доказать, что ничто не является случайностью, что все исходит из предыдущих причин. Процент случайности в так называемых «случайных» травмах уменьшается по мере того, как мы изучаем производственные травмы. (а) Они случаются в определенные часы дня чаще, чем в другие часы дня: если бы они были действительно случайными, этого бы не было. (б) Они случаются в определенные дни недели, особенно по понедельникам, по очевидным причинам. (в) Они случаются особенно с новичками, с новоприбывшими, которые не научились их избегать. Одним из расходов, сопутствующих найму новых сотрудников, являются расходы на несчастные случаи. Таким образом, оказывается, что эти события имеют много закономерностей и причин, много в истории индивида (алкоголизм?) и природе промышленного процесса (ускорение?), что помогает их объяснить. Устраняя такие причинные факторы, мы можем предотвратить некоторые несчастные случаи.

Средства, которые мы применяем, соответствуют типу проблемы; в той мере, в какой проблема является случайной или катастрофической, средство является механическим; в той мере, в какой вещь является исторической и непрерывной, средство не может быть механическим. Когда человек ломает ногу, мы накладываем шину; это механически. Но если он находится в плохом состоянии здоровья и перелом не срастается, мы должны сделать что-то немеханическое, физиологическое, психологическое. Мы, возможно, должны привести его в другое состояние питания или даже в лучшее состояние ума, прежде чем его ткани заживут.

Наша работа, следовательно, при сборе анамнеза — то есть при выяснении того, как происходят вещи, ведущие к болезни или несчастью, — должна начинаться с записи того, с чем приходит пациент — головная боль, кашель, истощение, бедность, дезертирство, безработица. Это «предъявляемый симптом»; он всегда должен быть первым, что записано в нашем анамнезе, не в терминах медицинского диагноза, таких как астма или анемия, а в форме жалобы. Наша попытка состоит сначала в том, чтобы записать это, получить отправную точку, а затем вплести это в цепь доказательств, которую мы называем историей. Эта история позволяет поставить диагноз и спланировать лечение.

Сеть событий

Но конкретное событие, конкретная жалоба, с которой пациент приходит к нам, вплетена не просто в одну цепь доказательств, а в несколько. Давайте продолжим метафору цепи. Мы должны представить себе много цепей, вплетенных друг в друга, как кольчуга средневекового рыцаря. Каждое звено — это факт. Но много цепей фактов переплетены в истории одного единственного пациента. Во-первых, это цепь медицинских доказательств, звенья (или симптомы), ведущие к диагнозу; во-вторых, цепь социальных доказательств, которую мы пытаемся классифицировать на нашей карточке социальной истории. В-третьих, мы должны проследить звенья в цепи отношений с другими людьми, другими членами семьи, с друзьями и коллегами по работе или одноклассниками. Наконец, цепь наследственности, из которой мы пока не можем извлечь многого, кроме как в отношении туберкулеза и психических заболеваний или умственной отсталости. Но эти исследования наследственности в ее влиянии на характер станут более важными по мере развития науки социальной работы.

Наша первая попытка, следовательно, после определения «предъявляемого симптома», состоит в том, чтобы выяснить с помощью серии вопросов, как этот симптом связан в ткань, состоящую из многих цепей фактов. Наша следующая задача, которая обычно трудна, а часто и невозможна, состоит в том, чтобы выяснить, почему эта большая ткань доказательств выдает именно сейчас один конкретный «предъявляемый симптом». Почему пациент пришел к нам сегодня? На этот вопрос часто невозможно ответить, потому что пациент не знает, хотя он может думать, что знает. Тем не менее, социальный работник должен попытаться выяснить. Часто бывает, что только после того, как мы узнали и полюбили человека в течение дней или недель, мы узнаем, почему он пришел к нам в это конкретное время. И все же ответ на этот вопрос может быть самой важной вещью, которую мы можем выяснить. По двум причинам это важно; во-первых, потому что это дает ключ ко всем нашим последующим расследованиям и помощи в этом случае; во-вторых, потому что это может показать, что жалобы индивида вообще не имеют никакого значения.

Я могу проиллюстрировать это случаем, изученным в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне. Мы разыскали серию пациентов у них дома, чтобы выяснить, были ли мы действительно полезны. Случаи не были отобраны, а были взяты из наших файлов в числовом порядке. Среди прочих мы посетили даму, чей недуг был диагностирован как «крестцово-подвздошное растяжение». Ей был выписан рецепт на пояс. Мы хотели выяснить, купила ли она когда-нибудь пояс и помог ли он ей. После некоторых трудностей посетительница наконец получила следующие детали: дама приехала из города в двадцати милях от Бостона. Она села на утренний поезд и не могла вернуться домой в ту же ночь. Следовательно, она не могла скоро совершить еще одну такую поездку. Она приехала, чтобы проверить глаза. Теперь случилось так, что у нас в то время не было глазной клиники в больнице. Но дама много слышала о больнице и ее эффективности. Она была полна решимости не возвращаться домой, не получив чего-то от больницы. Поэтому, когда в регистратуре ей сказали, что она не может получить лечение от глазных болезней, она забрела в медицинскую клинику, пытаясь вспомнить или вообразить какие-то симптомы, для облегчения которых она могла бы быть принята в клинику. Наконец ей удалось выдумать какую-то историю о боли в спине; ее направили в ортопедическое отделение; там был поставлен диагноз крестцово-подвздошного заболевания и был рекомендован пояс. Когда она вернулась домой, конечно, она посмеялась над идеей покупки дорогого пояса.

Теперь, если бы мы могли выяснить в самом начале, почему она пришла в больницу, мы могли бы сэкономить много хлопот для многих людей. Удивительно, как много пациентов оказываются имеющими так же мало причин для прихода сейчас, как эта дама. Одна из вещей, которая показывает произвольность выбора при выборе времени для посещения больницы, — это поразительное уменьшение числа пациентов за неделю до Рождества. Это предполагает, что есть много откладываемых визитов. Или, опять же, пациенты могут приходить просто потому, что кто-то еще из того же района приходит.

Слушание и расспросы

По мере того, как собирающий анамнез прослеживает симптомы болезни пациента после нахождения ответа на этот первый вопрос, «Почему сегодня?», должны использоваться две противоположные привычки ума, одна пассивная, другая активная. Мы должны быть уверены, что пациент почувствует, что его хорошо выслушали, что его неприятности были действительно оценены. Но если мы постоянно задаем вопросы, как мы, безусловно, должны делать позже, пациент не чувствует, что его выслушали. Мы хотим прежде всего получить его собственную историю его собственными словами, пассивно. Мы можем не обязательно записывать ни одного слова из нее. Но я обнаружил, что собственный способ выражения природы своих неприятностей пациентом часто важен и характерен. Это помогает предотвратить то, чтобы наши истории выглядели слишком похожими, что является их самой распространенной ошибкой. Следовательно, мы должны где-то в них получить фразу или несколько фраз, сообщенных пассивно собственными словами пациента; если возможно, фразу, в которой он описывает свой «предъявляемый симптом», вещь, на которую он главным образом жалуется.

Но второй этап в процессе сбора анамнеза пациента является самым важным. В этой части мы должны быть активными, а не пассивными. Мы должны атаковать нашу задачу с инструментом в руке, ментальным инструментом, приспособленным для того, чтобы выгребать из массы запутанных идей в его уме определенные значимые факты. Эти грабли — это логический график вопросов, который вы используете на нем активно, а не пассивно, и используя который вы получаете ответы либо отрицательные, либо положительные. Всякий раз, когда вы думаете хорошо, вы думаете с графиком такого рода в уме. Если вы хорошо упаковываете чемодан, вы упаковываете его, используя список, график вещей, которые должны пойти в этот чемодан. Наша печатная социальная лицевая карточка помогает нам думать и спрашивать с графиком перед нами, думать упорядоченным образом, не забывая наши пункты, и, таким образом, выбирать то, что нам нужно из массы беспорядочных фактов в памяти пациента.

Во второй фазе сбора анамнеза, следовательно, которая начинается после того, как мы выслушали с пониманием, но тихо собственную версию пациента — обычно катастрофическую и полную причудливых теорий — мы ведем его вопросами (но не «наводящими вопросами») по путям, которые откроют полный вид на неприятность, медицинскую или социальную, которая была предложена нам первыми заявлениями пациента. Предположим, например, кто-то случайно узнал о необычайно редком, но излечимом заболевании, один симптом которого упомянул пациент: «Мои волосы выпадают горстями». Можно было бы продолжить спрашивать: «Вы чувствуете себя теплее или холоднее, чем обычно, этой зимой?» Затем: «Выражение вашего лица не заметно изменилось, не так ли, так что ваши друзья комментируют это?» «Ваша кожа суше или влажнее, чем обычно?» «Ваш язык беспокоит вас каким-либо образом?» «Ваш ум более или менее активен, чем обычно?» Таким образом, можно было бы подтвердить или опровергнуть предположение о заболевании под названием микседема, предположение, которое было дано нам первой жалобой пациента — быстрой потерей волос. Имея один симптом в известной группе, можно проследить остальные, как анатом, который находит одну рыбью кость, может быть способен воображаемо реконструировать всю рыбу.

Я сказал только что, что мы не должны задавать «наводящие вопросы». Если мы это сделаем, мы можем заставить пациента очень внушаемого типа ума сказать что угодно. Если вы спросите его, есть ли у него какой-либо симптом вообще, он может услужливо сказать «да». Способ избежать этого — поставить наши вопросы в отрицательной форме: «У вас совсем нет головной боли, не так ли?» «Вы не кашляете?» «Вы никогда не сплевываете кровь?» С помощью этих отрицаний мы можем добраться до положительных симптомов, если они присутствуют.

Графики вопросов, которые будут использоваться при сборе анамнеза, могут быть медицинскими или социальными. Некоторые из списков социальных вопросов предложены в более поздних главах этой книги. Мастерский отчет о социальных расспросах содержится в книге мисс Мэри Э. Ричмонд «Социальная диагностика» (опубликовано Survey Associates, Нью-Йорк, 1917).

Я хочу теперь проиллюстрировать методы, которые должны использоваться социальными работниками при расспросах пациентов об их симптомах, чтобы помочь врачу в его диагнозе.

Боль: Как долго? В течение дня, месяца, года, шести лет? Очень хронические боли редко бывают серьезными, но редко излечимыми. Головная боль, которая длилась годами, либо не имеет причины, известной медицинской науке, либо означает неврастению. В любом случае она склонна быть упрямой. Головная боль, которая длилась всего день и не возникала раньше, не может быть вызвана мигренью. Это предполагает, как продолжительность времени, в течение которого длилась боль, очень важна в диагнозе. Пациент часто будет говорить: «Она у меня была всегда»; но этому мы должны противопоставить довольно сильный перекрестный допрос. Пациент обычно имеет в виду, что она была у него время от времени в течение неопределенного периода. Мы спрашиваем его тогда: «Когда она у вас появилась впервые?» а затем: «Как много времени — половину времени, четверть времени, один день в неделю или один день в месяц?»

Боль: Где? Пациенты редко приходят к врачу из-за одной точки. Но боль в нескольких точках никогда не бывает такой значимой, как боль в одной точке. Нельзя многому научиться из разбросанных болей в отношении того, что беспокоит пациента и что делать для него.

Боль: Насколько сильна? Это очень трудный вопрос, чтобы получить ответ. Нет термометра или меры для боли. Я полагаю, каждый врач много раз желал, чтобы он у него был. Но есть определенные грубые меры, которые полезны при суждении о том, насколько сильна боль. (1.) Мы спрашиваем: «Заставляет ли она вас терять сон?» Некоторые головные боли могут быть довольно сильными, и все же человек спит, несмотря на боль. Она может связаться с притуплением сознания, ведущим ко сну. Но большинство болей и даже большинство головных болей, которые не держат человека бодрствующим, не так плохи, как те, которые держат. (2.) Мы спрашиваем: «Предотвращает ли она работу?» Любой может увидеть все виды ограничений в использовании этого критерия. Человек с суровым типом ума будет работать с болью, от которой другой более слабый человек сдастся. И все же вопрос действительно выявляет доказательства некоторой ценности.

(3.) Другой критерий, более тонкий и не совсем такой полезный, таков: «Вы чувствуете боль больше, когда вы спокойны, или когда вы двигаетесь?» Боли, вызванные органическими заболеваниями, обычно хуже, когда человек двигается; в то время как функциональные типы болей склонны быть лучше, когда человек двигается. Человек забывает ее. Довольно часто пациенты очень ясны и откровенны по этому поводу.

Боль: Как усугубляется? Как облегчается? (а) Боль может усугубляться положением — например, когда пациент на ногах — или хуже, когда он лежит — головная боль, например. Большинство болей в животе хуже, когда пациент на ногах. (б) Боль может усугубляться движением. Большинство хирургических травм, растяжений, напряжений, разрывов мышц или связок и переломов костей естественно становятся хуже от движения. Боль может усугубляться определенными конкретными движениями, как это имеет место с некоторыми из бесчисленных болей в спине. Люмбаго — это боль, характерно описываемая как та, которая приходит, когда пациент пытается зашнуровать свои ботинки. Особенно когда он пытается встать из этого положения, боль невыносима. Боли в груди часто хуже при глубоком дыхании — плевритические боли, например. Но другие грудные боли могут также становиться хуже при глубоком дыхании. (в) Боль может усугубляться приемом пищи или движениями кишечника.

Боль может также облегчаться любым из этих способов. Самая важная вещь, которую можно знать о боли в желудке, — это то, что она облегчается едой. Большинство всех болей в желудке усугубляется едой. Боли также облегчаются теплом или холодом, или лекарствами, или отдыхом. Но это не очень важные пункты. Они могут быть важны в отношении того, что мы делаем, чтобы помочь пациенту, но не в отношении диагноза. Некоторые боли, независимо от их причины, облегчаются холодом, больше теплом, и большинство также облегчается отдыхом.

Рядом с болью, кашель — это симптом, особенно в более холодные месяцы года, с которым нам приходится иметь дело больше всего. Вопрос «Как долго?» — безусловно, самый важный о кашле. Можно также измерить его тяжесть вопросом: «Держит ли он вас бодрствующим?» и в некоторой степени вопросом: «Предотвращает ли он работу?» Более важен вопрос: «Он сухой или продуктивный мокротой?» Описание пациентом своей мокроты в целом, без какого-либо микроскопического исследования, также приносит много пользы. Обычно есть три вещи, которые пациент может рассказать нам о ней: либо она желтая, либо она белая, либо она кровавая. Есть два других важных вопроса о кровавой мокроте. Если не получить на них ответы, сам факт сплевывания крови не важен. Мы должны знать, есть ли просто полоски крови, которые часто видишь в мокроте любого, кто сильно кашляет, не имеют значения и не имеют ничего общего с туберкулезом. Но если, в отличие от этого, мы можем действительно установить доказательства сплевывания крови в количестве, мы почти доказали диагноз туберкулеза. В девяноста девяти случаях из ста сплевывание крови в количестве означает туберкулез. «В количестве» означает чашку или около того чистой крови. Если врач не находит туберкулез после этого, он должен тем не менее предположить его, ибо он почти всегда там. Я не должен обращать внимание на отрицательный физический результат в таком случае.

Следующий пункт, о котором нужно спросить, — это хрипит ли дыхание пациента. Когда лошадь становится заезженной, мы можем слышать ее дыхание на улице, когда она идет. Она стала эмфизематозной. Мы находим это хрипящее дыхание при эмфиземе, астме и бронхите, которые являются заболеваниями, важными для нас, чтобы отличить от туберкулеза; мы почти никогда не получаем его при туберкулезе.

Если пациент жалуется на одышку — трудное, быстрое дыхание, «короткое дыхание», как мы говорим, — мы спросим об отеке или припухлости любой части, особенно ног.

У каждого пациента, у которого есть кашель, мы озабочены прежде всего диагнозом одного заболевания, то есть туберкулеза, его наличием или отсутствием. Следовательно, каждого пациента, который кашляет, нужно расспросить о других симптомах туберкулеза и особенно об истощении. Человек с хроническим бронхитом или эмфиземой не теряет много плоти; он не становится истощенным. Человек не становится худым от болезни горла. Следовательно, истощение, особенно недавнее, является полезным руководством для врача в принятии решения. Лихорадку мы исследуем по той же причине. Единственное заболевание, которое часто вызывает кашель и лихорадку в течение длительного периода, — это туберкулез. К сожалению, заявление пациента о лихорадке обычно ненадежно. Мы можем верить большей части того, что он говорит по остальным этим пунктам. Но он не знает, есть ли у него лихорадка или нет.

У женщин мы должны спросить также о ежемесячной болезни, потому что она подавлена в случаях умеренно запущенного туберкулеза. Нефрит, анемия, болезни сердца и эмоциональные расстройства могут иметь тот же эффект. Это мера степени заболевания, а не его типа.

Для целей диспансерных консультаций я не думаю, что мы должны собирать какие-либо семейные истории, кроме случаев, когда мы подозреваем туберкулез. Но когда история приводит нас к мысли, что человек может иметь туберкулез, социальный работник может помочь врачу, задавая пациенту вопросы о возможности того же заболевания у матери, отца или других, кто находится в контакте с пациентом — дедушки, бабушки или других родственников или друзей, живущих в том же доме. Мы верим все меньше и меньше в наследственность туберкулеза, все больше и больше в инфекцию через контакт. Если отделен от туберкулезного отца или матери в раннем младенчестве, мы верим, что ребенок не приобретает туберкулез. Но основной способ инфекции — это ассоциация в том же доме, в течение длительного периода, с людьми, у которых есть туберкулез. Часто пациенты не знают или не признаются, что кто-либо в семье сейчас имеет туберкулез или умер от него. Но если мы можем установить факт, что один из членов семьи пациента умер после того, как имел кашель в течение многих лет, что он стал очень слабым и сплевывал кровь, мы установили диагноз без названия. Не степень родства с туберкулезным пациентом, а количество времени, проведенного в том же доме с туберкулезным индивидом — то, что мы называем степенью «воздействия» на туберкулез — вот что важно.

Анамнез

После выяснения текущих симптомов пациента следует спросить: «Болели ли вы чем-нибудь до этого заболевания? Если да, то какие у вас были проблемы?» Это полезно для уточнения границ или рамок текущего заболевания. Заболевания, о которых сообщает пациент, не очень полезны для нас в плане диагностики, поскольку мы не можем получить достоверные ответы. Диагнозы самого пациента или его врача зачастую бывают расплывчатыми или бессмысленными. Однако вопросы о прошлом пациента помогают ему точнее определить дату начала текущего заболевания. Поэтому его ответы по этим пунктам следует записывать очень кратко, буквально по одному-два слова о каждом, и, как правило, словами самого пациента.

В наших историях болезни в больницах мы обычно записываем значительный объем сведений о привычках пациента. Я не рекомендую делать это социальным работникам. Однако существуют определенные стандартные вопросы, которые следует задавать всем пациентам касательно их аппетита, работы кишечника, сна, веса и работы. Ответы следует записывать в отдельном абзаце в конце истории болезни.

То, что здесь напечатано, призвано служить образцом, а не полным описанием процесса сбора медицинского анамнеза. Компетентность в этой области требует длительной практики. Тем не менее, разумный социальный работник может за несколько недель научиться оказывать огромную помощь врачу, собирая такие анамнезы, как я описал, в диспансере или на дому.

При сборе социального анамнеза не существует единого порядка или перечня вопросов, согласованного всеми социальными работниками. Но должен быть определенный порядок и система, определяемые отчасти личностью работника, а отчасти характером проблемы. Если предъявляемой жалобой является бедность или нужда, необходимо выяснить статьи семейного бюджета, цифры доходов и расходов, уделяя особое внимание, как и в медицинских анамнезах, вопросу: «Как долго?» Как долго вы платите за эту квартиру, получаете эту зарплату, остаетесь без работы, берете жильцов, находитесь в долгах?

Являются ли факторами болезнь, роды, алкоголизм, травма?

Есть ли в семейном анамнезе туберкулез, плеврит, психические заболевания, эпилепсия, умственная отсталость? Были ли выкидыши, «золотушные» дети или «болезни крови»?

Какие были тяжелые времена в прошлом? Какие экономические и моральные взлеты и падения мы можем проследить в истории жизни?

К каким родственникам, друзьям, работодателям, врачам, учителям, соседям, домовладельцам, социальным службам, государственным чиновникам или документам можно обратиться за дополнительной информацией о человеке и его проблемах?

Из всех этих источников в конечном итоге складывается мнение о том, «какого рода человеку мы пытаемся помочь — каков он физически, умственно и морально?» Это центральный факт.

ГЛАВА III ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ПРОВОДИМОЕ СОЦИАЛЬНЫМ ПОМОЩНИКОМ

Из сказанного мною ранее должно быть ясно, что работа социального помощника может не иметь никакого отношения к бедности. Ее единственной задачей при посещении семьи может быть помощь врачу в диагностике и лечении путем предоставления ему дополнительных фактов о характере, серьезности или причине заболевания, а также о средствах, с помощью которых с ним можно бороться.

Но во многих, возможно, в большинстве семей, которым социальный помощник пытается помочь, существует потребность в поддержке, в финансовой помощи, в деньгах, еде, угле и одежде. Этот призыв, как и большинство медицинских обращений, часто принимает форму чрезвычайной ситуации. Помощь (как нам говорят по телефону) нужна немедленно, иначе случится беда. Семья жаждет немедленного облегчения, а не медленного и кропотливого расследования причин, приведших к нынешнему положению дел, или точного характера их текущих проблем. В этом отношении они похожи на больных. Больные требуют быстрого избавления от боли, а не утомительных процессов расспросов и обследований. Им нужно лекарство, обезболивающее, морфий или его эквивалент.

Но все мы знаем об опасностях применения морфия для снятия боли. Он никогда не излечивает болезнь; он лишь подавляет симптом. Он дает восхитительное облегчение, но потребность в его использовании вскоре возникает снова. Поэтому всегда существует опасность, что вскоре пациенту придется бороться не только с болезнью, которая изначально вызвала боль и заставила его просить морфий, но и с морфийной зависимостью в придачу. Все это хорошо знакомо. Но не каждый осознает, что дача денег в случае бедности так же опасна, как дача морфия при болезни. Деньги, как и морфий, удовлетворяют сиюминутную потребность и поэтому с готовностью принимаются страдающим. Но о деньгах, как и о морфии, верно то, что одна доза вскоре заставляет пациента просить другую, часто большую дозу; что это вскоре делает пациента зависимым от такого рода помощи и тем самым формирует опасную привычку. За редчайшим исключением, дача денег или морфия не лечит. Состояние дел, породившее боль или бедность, обязательно повторится. Ибо (как я уже говорил выше) убеждение пациента в том, что его нынешние беды — это непредвиденная случайность, внезапная катастрофа, почти никогда не соответствует действительности. Истина заключается в том, что его боль или бедность — лишь последние главы длинной истории, вызванной причинами, которые обычно можно проследить и чье будущее действие часто можно предвидеть. Давая деньги, мы прикрываем тлеющий огонь, а не гасим его.

Ибо экономическое банкротство или крах, подобно физическому банкротству или краху, обычно является результатом ошибочной организации системы доходов и расходов. Физически человек ломается, потому что тратит больше энергии, чем может восполнить отдыхом, едой и развлечениями. Экономически он ломается, потому что масштаб его расходов превышает его регулярный доход. Поэтому оплата долгов банкрота, снятие боли страдающего дает лишь временное облегчение. Операцию вскоре придется повторить, если не будет разработан какой-то конструктивный план по увеличению его доходов или сокращению расходов. Помощь создает зависимость, потому что она атрофирует промышленную и моральную инициативу, точно так же, как костыль или шина вызывают атрофию мышц. Неиспользуемые силы атрофируются. Если мы поддерживаем человека, за исключением временных случаев, он вскоре потеряет способность обеспечивать себя самостоятельно.

Но точка зрения, навязываемая нам самим страдающим, как правило, прямо противоположна. Он хочет чего-то немедленного и временного для облегчения чего-то случайного. Нищий, который встречает нас на улице, «случайно» потерял кошелек и просит у нас небольшую сумму денег, чтобы добраться до дома. Я часто говорил такому просителю: «Встретьтесь со мной на вокзале за полчаса до отправления поезда в ваш город. Я куплю вам билет и провожу вас». Он никогда не приходит. Это крайний случай, который почти всегда предполагает преднамеренную попытку обмануть нас. При патронажных визитах на дом все иначе. Страдающий обычно не намерен обманывать. Тем не менее, свои несчастья он рисует как случайные и временные катастрофы, калечащие жизнь, которая не нуждается в общей реконструкции. Он настолько уверен в этом, что склонен навязывать нам эту идею, если мы не будем бдительны, готовясь подвергнуть ее сомнению и убедиться, что это правда. Но реальный опыт показал мне и сотням других, что эта точка зрения почти никогда не соответствует действительности.

Это не случайность, что семья именно сейчас бедна. Это не чрезвычайная ситуация, которую нас призвали разрешить. Это можно было предвидеть задолго до этого, и это, безусловно, повторится, если мы не сможем проследить причины и предотвратить их действие, как это было до сих пор. Поэтому необходимо детальное, длительное, индивидуальное изучение экономического состояния семьи. Нужно, прежде всего, выяснить все детали доходов и расходов. Семья, скорее всего, забудет некоторые из них, поэтому нужно быть готовым помочь их памяти.

Далее, необходимо тщательно расспросить о возможных источниках помощи со стороны родственников, друзей, товарищей по какому-либо клубу или ассоциации и так далее. Ибо после самопомощи лучше всего помощь тех, кто естественно связан с человеком. По сравнению с безличной благотворительностью она менее искусственна. Она менее разрушительна для естественных семейных отношений, которые всегда являются нашим конечным идеалом и нашей непосредственной задачей — поддерживать или восстанавливать, насколько это возможно. Все, что нарушает или угрожает им, враждебно социальным интересам, ради которых мы трудимся.

Естественно, не стоит прибегать к помощи даже семьи, друзей или товарищей по клубу, если кажется невозможным, чтобы человек, согласно лучшему плану, который вы можете придумать вместе, справился без посторонней помощи. Но если мы убеждены, что, по крайней мере на данный момент, финансовое самообеспечение невозможно, именно к получению помощи от самых близких к страдающему следует стремиться с наименьшим сожалением. Дары или займы от членов его семьи или друзей с большей вероятностью будут восприняты получателем серьезно. Он с меньшей вероятностью почувствует (как это бывает с безличным агентством или благотворительным фондом), что может черпать из бездонной ямы денег, не делая никого другого беднее. Более того, когда он берет деньги у своего брата или товарища по клубу, давление с целью восстановления экономического равновесия, скорее всего, будет оказываться извне, а также изнутри. Он чувствует давление своего долга и тем самым стимулируется к восстановлению своей независимости.

«Катастрофическая» точка зрения страдающего, которая стремится изолировать текущую проблему от всех ее причин, представить ее как временную и случайную, связана с его склонностью заявлять, что у него нет друзей, родственников или социальных связей, через которые к нему могла бы прийти помощь. Не имея преднамеренной попытки обмануть нас, он совершенно естественно забывает некоторых своих родственников. Он не хочет обращаться к ним. Поэтому они отходят на задний план его сознания и их нелегко восстановить. Когда находишь их для него, он склонен говорить: «Я не подумал о нем, потому что я не в ладах с ним»; или: «Я ни за что не возьму денег у нее и не позволю вам просить ее помочь мне». Но такого страдающего можно вполне уместно спросить: «Почему вы готовы взять деньги у меня, незнакомца, или у этого безличного благотворительного агентства, когда вы не хотите обратиться к своим собственным родственникам или даже дать им знать, что вы в беде? Вы скрываете это от них, не так ли? Есть ли действительно какая-то веская причина для этого? Не будет ли легче вам, как и им, если они узнают об этом сразу? Не копите ли вы на самом деле неприятности для себя, откладывая черный день, который, когда он наступит, будет хуже всего, что вам пришлось бы вынести в настоящее время?»

Конечно, во всех таких советах мы не намерены говорить ничего такого, что не хотели бы услышать сами. Социальный работник старается всегда относиться к людям так, как хотел бы, чтобы относились к нему. Но не всегда можно избежать причинения боли или даже отчуждения. Поскольку такие интервью неизбежно сложны и могут привести к краху отношений, которые мы пытаемся установить, их следует по возможности отложить до тех пор, пока мы уже не установим другими способами дружеское взаимопонимание, структуру дружбы, которая выдержит напряжение проницательных расспросов, неизбежно влекущих за собой такие экономические вопросы.

Я сказал, что первым руководством к полезной экономической помощи является осознание ее опасности. Следующим является осознание преимуществ самопомощи и той истины, что после самопомощи лучше всего помощь тех, кто естественно и близко связан с человеком.

Третий принцип, следуя которому мы можем надеяться принести наибольшую пользу и свести к минимуму риск вреда в нашей помощи, таков: никогда не давайте поспешно, за исключением чрезвычайно редких случаев, таких как острый голод или воздействие стихии. Во всех остальных случаях давайте в соответствии с планом, разработанным настолько тщательно, насколько это возможно, благодаря чему мы уверены, что наша помощь может быть временной. Иногда мы можем договориться, что она прекратится автоматически. Обычно это означает, что мы договариваемся о займе, а не о даре, с погашением либо в рассрочку, либо единовременной суммой к определенной дате.

(а) Займы. Именно в надежде оказать услугу такими средствами были организованы филантропические кредитные ассоциации, которые дают деньги в долг под низкие проценты, а иногда и без процентов или под обеспечение, которое коммерческие кредитные компании не приняли бы. Страдающий, с которым мы имеем дело, может ничего не знать о существовании таких агентств. Если это так, то связать его с одним из них, помочь в предоставлении обеспечения, необходимого для заключения займа, может быть лучшим способом, которым мы можем помочь. Или можно купить какую-то довольно дорогую вещь, например, медицинский аппарат, с четким пониманием того, что нам вернут деньги в рассрочку или еженедельными платежами.

(б) Инструменты ремесла. Другой пример вида помощи, которая заканчивается и не имеет тенденции формировать привычку, подобную морфийной, — это когда мы покупаем человеку необходимые инструменты его ремесла или товары и мебель, необходимые для открытия магазина. Убеждение, на котором мы основываемся в таких случаях, заключается в том, что после первоначального акта принятия, после начального периода зависимости, человек станет самодостаточным и независимым.

(в) Мебель. Или, опять же, можно подарить или дать в долг кухонную плиту, чтобы страдающему больше не приходилось питаться в ресторанах, или какую-то мебель, чтобы он мог получить выгоду от более низкой арендной платы, которую можно получить при найме немеблированной комнаты. Во всех этих случаях идеальным вариантом является договориться о погашении небольшими взносами. Если это не удается, мы пытаемся продумать план, чтобы после первоначальных расходов страдающий смог продолжать жить самостоятельно.

(г) Помощь при болезни. Четвертый пример временного вмешательства в форме финансовой помощи — это дар или заем денег, чтобы помочь человеку пережить болезнь, завершить выздоровление или дать ему отдохнуть, когда он опасно утомлен. Обычно такую помощь можно оказать через службы или учреждения (медсестры, больницы, дома отдыха), которые не предполагают прямой выдачи денег.

(д) Помощь во время безработицы. Пятая веская причина для временной выдачи денег или других форм помощи — помочь страдающему пережить период безработицы, в течение которого он активно ищет работу или работу лучше той, что у него есть сейчас. Иногда мы можем помочь ему в этом поиске. Но в этом есть опасность. Человек с меньшей вероятностью удержится на работе, которую для него нашел кто-то другой, чем на той, которую он нашел сам. Тем не менее, мы можем помочь ему, не навредив, в случае, если мы можем дать ему факты, имена, должности, агентства по трудоустройству, с помощью которых он может получить работу, при этом он сам будет принимать активное участие в получении работы. Информация, которую мы здесь предоставляем, является одним из наименее опасных даров.

Во всех этих случаях принцип похож на тот, по которому мы делаем хирургическую операцию. Хирургия — это временное повреждение тела, совершаемое в ожидании конечного блага, временное вмешательство внешних сил в естественное самоподдержание организма, чтобы эти функции в конечном итоге могли продолжаться не только независимо, но и более удовлетворительно, чем раньше. Хирургия может убить пациента или оставить его в худшем состоянии, чем он был до этого. Но наше разумное ожидание состоит в том (в случае, если наша хирургия хороша), что его здоровье — то есть способность его тела поддерживать себя или развиваться — улучшится. Так и в экономической хирургии мы предвидим скорый конец потребности в помощи. Человек должен быть поставлен на ноги с помощью нашей помощи; наши услуги вскоре могут быть не нужны. Потребность не повторится. Она не хроническая. Это не было его виной, и поэтому она вряд ли скоро вернется к нему из-за продолжения того же дефекта.

Очевидно, нужно попытаться прояснить — или, что еще лучше, сделать так, чтобы это было понятно без объяснений, понято благодаря нашим ранее установленным отношениям доверия, уверенности и привязанности, — что мы отказываемся давать быстро, постоянно и без расспросов не из-за скупости или прижимистости. Медицинские аналогии должны постоянно направлять нас и быть в умах тех, кому мы пытаемся помочь. Мы отказываем в деньгах, как отказываем в морфии, ради блага пациента. Мы стараемся сделать нашу выдачу денег временной и самоконтролируемой по той же причине, по которой мы стараемся никогда не начинать давать морфий, если не можем предвидеть скорого прекращения этого, скорого прекращения потребности в нем, как мы делаем, когда даем его при желчнокаменной колике или острой диарее, или непосредственно перед хирургической операцией. Если бы морфий был собственностью врача, как деньги являются собственностью посетителя или тех, кого она представляет, тогда врач мог бы часто казаться скупым, жестоким, эгоистичным в своем отказе дать его. Мы должны, если можем, прояснить, что наши колебания, ограничения или отказы в отношении денег не имеют большего отношения к нашему собственному контролю над этими деньгами, нашему собственному наслаждению ими, нашему собственному ощущению, что мы имеем на них какое-либо право, чем отказ врача дать морфий основывается на его желании принять морфий самому вместо того, чтобы дать его.

Все это трудно прояснить, и именно по этой причине я неоднократно настаивал на том, что финансовый подход, финансовая основа для entente cordiale (сердечного согласия), не должна использоваться на ранних этапах наших отношений со страдающим, а должна, если возможно, быть отложена до тех пор, пока через медицинское обслуживание и личную близость не будет установлено нечто, приближающееся к истинной дружбе.

Из сказанного мною должно быть ясно, что наши суждения о предоставлении финансовой помощи могут быть обоснованными, могут привести к совершению добра без вреда или (как в хирургии) добра с небольшим элементом вреда, только в том случае, если они являются плодом детального, длительного, индивидуального изучения. Это не может быть оптовым делом. Это не может быть сделано точно таким же образом в случае любых двух индивидуумов.

Давайте остановимся на мгновение, чтобы осознать, сколь трудную, сколь смелую задачу мы взяли на себя. Мы надеемся построить экономическое будущее человека лучше, чем он может построить его сам. Мы надеемся увидеть то, что сам индивид, несмотря на яркость и давление своей непосредственной потребности, не смог увидеть для себя — а именно, как он может выбраться из своих финансовых трудностей. Мы, которые не носим эту обувь, решаемся сказать, где она жмет и как можно ослабить давление, и знать об этом лучше, чем страдающий, который чувствует давление на себе и жаждет его облегчения так, как вряд ли кто-то другой может желать этого. Это почти так, как если бы мы пытались использовать его разум за него. Этого не должно быть. Но если этого не должно быть, мы должны быть уверены, что наша помощь оказывается через стимулирование индивида думать самостоятельно. «Что вы думаете, — мы должны постоянно спрашивать его, — является лучшим выходом из этой нашей трудности?» Он должен чувствовать, что мы знаем, что это наша трудность, так же как и его, что мы не смотрим с холодным взглядом постороннего, что мы страдаем в его страдании, и все же, что в конце концов это его трудность, и что со всеми нашими лучшими усилиями мы можем только немного внести вклад в то, что должно быть по большей части его собственной реконструкцией, реконструкцией, подобной той, которую совершает тело, когда оно залечивает рану, которую хирург или врач может только немного поощрить к естественному заживлению.

Не будучи настолько дерзкими, чтобы пытаться использовать разум страдающего за него, навязывать ему свою волю, снимать его бремя с его плеч, занимать его место или брать на себя его обязанности, мы должны стараться помочь ему во всех этих отношениях, главным образом с помощью того вида сочувствия, которое стимулирует, того вида привязанности, которая поощряет, привязанности, которая превращает бесполезные раздумья, неэффективное беспокойство, разрушительное горе в их противоположности. Мы можем помочь ему думать, предлагая ресурсы, возможности, о которых он не знает или которые забыл, предоставляя новый материал, над которым может работать его разум, помогая генерировать силу, надежду, концентрацию, продление мысли, из которых могут родиться новые решения. Он должен действительно придумать что-то новое. Он должен действительно изобрести что-то, если хочет встать на ноги и снова стать независимым. Обычно нужда — мать изобретательности. Мы вытаскиваем себя из трудностей, когда наконец понимаем, что должны, потому что в противном случае неизбежна катастрофа. Но такое давление необходимости, которое породило бы изобретательность у одного человека, может породить лишь отчаяние у другого. Именно чтобы избежать этой трагедии, чтобы сделать плодотворным то, что в противном случае было бы бесплодным, мы надеемся согреть страдающего для лучшей жизни. Мы надеемся пробудить в нем, привязанностью или стимулом новых фактов (возможно), мужество, необходимое, чтобы увидеть свою ситуацию по-новому и изменить ее.

Поскольку нам комфортно там, где он страдает, поскольку у нас есть свободная сила мысли, в то время как его разум онемел и стеснен, мы можем быть в состоянии придумать некоторые возможности, некоторые изменения, некоторые источники надежды, которые он даже не мог себе представить. Он не может взять их у нас готовыми. Если он это сделает, они будут бесполезны для него. Но если мы достигли центрального огня его жизни, если мы стимулировали не ту или иную способность, а центр его личности, тогда, по милости Божьей, мы можем быть в состоянии сделать с ним то, чего он один сделать не мог.

Жилье

Частью экономической жизни наших пациентов, помимо еды и одежды, о которых они могут наиболее настоятельно просить нашей помощи, является их жилье.

(а) Гигиенично ли оно?

(б) Является ли оно настолько недорогим, насколько это возможно получить с должным учетом здоровья, приличия, расстояния от работы, от друзей, от развлечений?

(в) Достаточно ли оно велико, чтобы обеспечить приличия семейной жизни?

Последний из этих вопросов — самый важный из всех.

Одной из медицинских обязанностей посетителя должно быть исследование гигиенических аспектов дома, чтобы объяснить их врачу, который затем может включить их в число фактов, на которых основываются его диагностика, прогноз и лечение. Социальный работник может затем попытаться осуществить такие улучшения в жилищных условиях, которые предлагает совместное суждение врача и социального работника. Часто важнее лекарств обеспечение надлежащего тепла и надлежащей вентиляции комнат пациента в течение дня и особенно ночью. Темнота, грязь, плохая вентиляция способствуют росту микробов, паразитов всех видов. Они также подавляют бодрость и способность человеческого организма сопротивляться болезням. Врачи и социальные работники не могут придерживаться утопических взглядов в вопросах жилья, но должны довольствоваться попытками добиться чего-то немного лучшего, чем то, что они находят в худших из жилищ пациента, особенно когда эти жилища представляют собой условия ниже собственного уровня жизни семьи в какое-то предыдущее время. Люди удивительно приспосабливаются к плохим гигиеническим условиям, и, однажды приспособившись, они могут сохранять свое здоровье в течение длительного периода. Но если затем семья внезапно вынуждена тесниться в меньшие, более темные, более грязные, более шумные помещения, чем те, к которым она привыкла, или если семейная группа увеличивает свою численность в тех же помещениях, адаптивные способности человеческого организма могут быть перенапряжены и сломаться.

Именно против этих условий должны бороться социальный работник и врач. Жилищные проблемы — одни из самых сложных из всех, с которыми сталкивается общество. И все же мы должны дать себе слово попытаться добиться некоторого улучшения, не пренебрегая незначительными достижениями из-за того, что мы увлечены далекими утопиями.

Иногда люди живут не по средствам, принимают плохие помещения по высоким ценам, когда могли бы получить такие же или лучшие помещения за меньшие деньги в каком-то менее переполненном и популярном районе. У людей есть сильная склонность оставаться там, где они оказались, обосновываться случайно и возмущаться любым предложением перемен даже ради собственного большего комфорта. Через несколько месяцев любое место вскоре начинает обладать привлекательностью дома просто потому, что мы были там. Поэтому мы застреваем на одном и том же месте, хотя можем знать, что именно случай, а не выбор или необходимость, поместил нас туда. В этих условиях социальный работник может оказать реальную услугу своим большим знанием других жилищ по более низким ценам, или (что по сути то же самое) лучших жилищ за ту же цену, что платится сейчас. Если социальный работник знаком, как и должен быть, с условиями проживания в районе, в котором он работает, он может быть в состоянии дать пациенту факты о жилье, которые были либо неизвестны ему, либо, что более вероятно, не осознаны, потому что он никогда их не видел. Наш умственный горизонт становится ограниченным. Любой, кто расширяет его, представляя новые и полезные возможности, служит нам хорошо.

До сих пор я говорил о жилищном вопросе в основном с точки зрения здоровья или дешевизны, но, как я уже предполагал, моральные аспекты проблемы еще важнее. Трудно, для многих невозможно, сохранить личное приличие и поддерживать семейную мораль на должном уровне, когда взрослые и взрослые дети вынуждены спать в одной комнате. Пожизненные травмы для тела и души могут быть навязаны невинным детям таким образом. Ничто не может быть важнее этого. Мы должны помнить, однако, что обычаи и предыдущие привычки играют здесь огромную роль. Одна раса или одна группа людей может настолько приспособиться, чтобы сохранить приличие в условиях, невозможных для другой. Мы не можем обобщать. Мы должны знать конкретных людей, с которыми имеем дело, и мы должны знать их предыдущие привычки и стандарты в случае, если они сменили жилье или увеличили количество человек в комнате за короткое время, как это так часто бывает.

Условия труда

Работа и условия труда являются одними из самых важных и самых сложных экономических проблем, в которые социальный помощник может оказаться неизбежно вовлеченным. Они касаются профессии пациента, физических и моральных условий, в которых он ее практикует, его пригодности или непригодности к ней, заработной платы, которую он получает, будущих возможностей продвижения в оплате и типе работы, которые она предлагает. Во всех этих проблемах социальный работник иногда может немного помочь из-за своей большей свободы передвижения, умственной и физической. Она не привязана к своей задаче так ослепляюще, так оглушающе, как ручной рабочий. Она может знать больше или быть в состоянии узнать больше о рынках труда, о других, возможно, лучших должностях, магазинах, работодателях. Она может быть в состоянии увидеть лучше, чем сам рабочий, его пригодность или непригодность к работе, которую он делает. Она может быть в состоянии осознать лучше, чем он, что его профессия представляет собой тупик, не имеет в себе возможностей развития, личного или финансового. Она может осознать лучше, чем он, плохое влияние его работы на здоровье или мораль. Во всех этих отношениях она может быть в состоянии дать самую безопасную и в некотором смысле самую удовлетворительную из всех видов помощи — а именно информацию.

Я не недооцениваю трудности такой помощи. Нелегко знать о деле человека больше, чем он сам. И все же, если образование социального работника, ее здоровье, ее круг знакомств больше, чем у наемного рабочего, она может действительно быть некоторой помощью ему даже в той области, которая является более специально его собственной и которую она может понять лишь поверхностно. Именно по этой причине, среди прочих, социальный работник не может быть слишком широко образованным, слишком свежим физически, слишком энергичным в своих силах мышления и наблюдения, слишком широко знакомым в своем сообществе.

Среди проблем, вытекающих из основных экономических потребностей, о которых я только что говорил, есть другие, с которыми я не могу здесь справиться адекватно. Таковы:

(а) Проблема промышленной гигиены и профессиональных заболеваний.

(б) Проблемы школьной гигиены и школьной медицины, поскольку школьная жизнь — это промышленная жизнь ребенка, который в некоторых сообществах даже получает зарплату за посещение школы.

(в) Промышленные и психологические проблемы тех, кто искалечен в результате несчастного случая, войны или болезни.

(г) Проблема промышленного страхования и медицинского страхования.

Все эти вопросы включают в себя вопросы действий государства, законодательного контроля и экономических реформ, с которыми я не хочу иметь дело. Но я хочу прояснить, завершая эту главу, что социальный работник как гражданин так же заинтересован в этих надеждах на радикальные экономические реформы, как и любой другой, хотя она не рассматривает их как свое особое дело.

Профилактическая медицина и ежедневная борьба с отдельными случаями заболеваний, которые мы надеемся когда-нибудь предотвратить, — эти два вида деятельности идут рука об руку, каждый помогая другому. Социальный работник соответствует частнопрактикующему врачу; экономический реформатор и исследователь соответствует лабораторному исследователю профилактической медицины или должностному лицу общественного здравоохранения. В социальной работе, как и в медицине, социальный работник должен приносить изобретателю и реформатору новые факты и иллюстрации, указывающие на зло, подлежащее реформированию, или, возможно, на способы борьбы с ним. И в трудной, часто разочаровывающей задаче попытки помочь людям, социальный работник также будет черпать часть своего вдохновения из надежд и идеалов лучшего экономического порядка, намеченных для него законодательным реформатором. Метод и техника экономического расследования сложны и трудны. Для мастерского рассмотрения этого и всех других аспектов социальной диагностики следует обратиться к эпохальной книге Мэри Э. Ричмонд «Социальная диагностика». (Опубликована Survey Associates в Нью-Йорке.)

ГЛАВА IV ПСИХИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ПРОВОДИМОЕ СОЦИАЛЬНЫМ ПОМОЩНИКОМ

Со времен Шарко Франция была страной медицинской психологии. Франция никогда не упускала, в отличие от других стран, учитывать в полной мере психические факторы, психические причины и результаты заболеваний.

В Америке, с другой стороны, заметное пренебрежение медицинской психологией со стороны врачей привело к широко распространенному и серьезному бунту со стороны общественности. Наши врачи слишком часто относились к пациенту так, как будто он был ходячей болезнью, телом без разума. Медицинская психология игнорировалась в наших медицинских школах и в практике наших самых успешных клиницистов. Результатом стал бунт со стороны мирян, выразившийся в популярности еретических целительских культов, таких как «Христианская наука» и «Новое мышление». Эти ненаучные и нехристианские организации иллюстрируют ошибку, противоположную ошибке врачей, но не большую по степени. Действительно, я думаю, что наших врачей следует винить больше, чем лидеров этих иррациональных культов, потому что наши врачи, получив научную подготовку, должны быть более тщательными, более беспристрастными, более преданными истине и, следовательно, менее склонными закрывать глаза на огромный массив фактов. Врач часто закрывает глаза на существование разума как причины болезни. Христианский ученый закрывает глаза на существование тела как причины болезни. Оба одинаково и катастрофически неправы. Но медицинская профессия в целом более виновата, потому что они должны знать лучше, тогда как еретические целительские культы выросли среди необразованных людей, от которых нельзя было ожидать избегания того рода узости и предрассудков, от которых нас должно освобождать либеральное образование.

Ситуация в Америке, таким образом, очень отличается и в целом хуже, чем во Франции. Там ученые, образованные врачи взяли на себя лидерство в области медицинской психологии. В Америке же невежественным энтузиастам, лишенным какой-либо научной подготовки или широты культуры, пришлось обратить наше внимание на игнорируемые элементы медицинской практики и возглавить бунт против медицинской профессии, антинаучную революцию, которая насчитывает миллионы приверженцев. Но ни в одной из стран наши устоявшиеся знания о психических элементах болезни не были должным образом включены в медицинскую практику, особенно в практику диспансерных врачей, и именно здесь социальный работник формирует важное звено в цепи эффективных действий. Позвольте мне более полно описать, что я имею в виду под психическим элементом в болезни.

Я имею в виду не только так называемые нервные болезни, неврозы и психозы, мириады форм нервозности без распознаваемой основы в органическом заболевании, но также психические осложнения и результаты серьезных органических заболеваний, таких как туберкулез, атеросклероз и хирургические травмы. Классические исследования Шарко, Пьера Жане и других прояснили всему миру существование группы заболеваний, при которых психические функции явно нарушены, в то время как пациент не является душевнобольным в каком-либо юридическом смысле и не показывает при физическом обследовании никаких признаков грубого органического заболевания. Неврастения, психастения, истерия — среди наиболее распространенных типов, отмеченных исследованиями великих психологов и клиницистов. Мало что было добавлено исследованиями немецких, американских и английских врачей к нашим знаниям об этих болезнях. Но на протяжении всей истории и развития лидерства Франции в изучении этих болезней нельзя не заметить, что интерес сосредоточен в основном на диагностике; сравнительно мало внимания уделяется лечению. Великие лидеры не получили широкого признания. Их предложения не были реализованы в широком масштабе и не были достаточно прослежены в области практической терапии.

Особенно это верно в области висцеральных неврозов или нервных симптомов, относимых пациентом к тому или иному органу — желудку, органам малого таза, кишечнику, — в которых, тем не менее, не удается найти никаких признаков заболевания. При этих болезнях английские, французские и американские врачи одинаково упорствуют в большинстве случаев в потакании и успокоении пациента путем назначения средств, которые, как известно, не имеют реального влияния на болезнь и предназначены главным образом для того, чтобы пациент почувствовал, что для него что-то делается. Это поверхностное лечение. Оно не делает попытки атаковать определяющие причины болезни. Существуют ли психогенные заболевания или нет, можно ли доказать, что чисто психические события производят группу симптомов, известных как неврастения, психастения или истерия, или существуют физические причины, способствующие возникновению симптомов, — это, по крайней мере, можно сказать с уверенностью: если мы хотим искоренить проблему пациента, если мы хотим добиться чего-то, приближающегося к радикальному излечению, мы должны атаковать психические симптомы напрямую и на их собственных основаниях, то есть психическими средствами, главным образом путем перевоспитания. Психический элемент в этих болезнях, во всяком случае, является наиболее уязвимой точкой атаки. Именно здесь мы можем наиболее выгодно оказать терапевтическое давление.

Даже при органическом заболевании, таком как туберкулез или атеросклероз, может оставаться верным, что мы можем помочь пациенту главным образом через психотерапию. Может быть мало того, что мы можем сделать для его артерий или легких, и действительно, неизлечимое разрушение, которое произошло в этих органах, может не производить никаких симптомов в то время, когда мы лечим пациента. Все его симптомы прямо сейчас могут зависеть от психических состояний, на которые мы можем довольно легко повлиять и тем самым вылечить его от всего, что в настоящее время мучает его, хотя мы признаем, что органический недуг остается нетронутым, не улучшенным. Многие случаи туберкулеза страдают главным образом от страха перед болезнью или от уныния. Если мы сможем избавить его от постоянного страха, что болезнь прогрессирует или повредит другим, если мы сможем придать ему мужества, естественной целительной силы его тканей может быть достаточно, чтобы добиться остановки болезни. С другой стороны, даже начальный случай легочного туберкулеза может неуклонно идти от плохого к худшему, потому что пациент постоянно волнуется и беспокоится о своем собственном состоянии или о нынешних страданиях своей семьи.

Я помню случай очень раннего туберкулеза, недавно установленного на верхушке одного легкого, но, к сожалению, возникшего у пациента очень активного темперамента, склонного злиться и волноваться, как только его отрывали от работы. Он был предан своей семье, но как только он узнал о своей проблеме, он мог думать о них только как об обреченных быть утянутыми вниз заражением его собственной болезни или бедностью, возникшей из-за его собственной неактивности. К сожалению, не было проведено надлежащего изучения недуга этого пациента. Не было принято во внимание его характер и темперамент. Состояние его легкого занимало все поле зрения врача. Состояние этого легкого требовало для пациента изоляции и полного покоя в санатории. Это было предписано и выполнено. Пациент оставался в санатории около двух месяцев, постоянно злясь и волнуясь. Затем он отказался оставаться дольше, покинул учреждение вопреки совету своего врача, вернулся к своей семье и умер около двух месяцев спустя.

Теперь я думаю, что по крайней мере вероятно, что если бы мы изучили разум пациента так же тщательно, как мы изучили его легкое в этом случае, его жизнь могла бы быть спасена. Но врач, который поставил диагноз и назначил лечение, мог потратить лишь несколько минут на случай, который был лишь одним из многих, проходивших мимо него в его консультационный час в диспансере. У него не было времени на длительные, детальные, утомительные исследования, необходимые для того, чтобы завоевать доверие этого пациента, заставить его почувствовать, что его полностью понимают, и довести его до точки, когда он позволит перевоспитать себя на психической стороне и послушно примет данное ему совет. Эту работу должен был выполнить правильный тип социального работника. Такой посетитель, несомненно, понял бы, что нужно в определенной степени идти на компромисс с трудностями темперамента пациента. Нужно адаптировать и модифицировать лечение, подходящее для среднего случая, потому что этот конкретный пациент отличается от многих других в важных отношениях.

Во-первых, его нужно заставить понять важность правильного психического отношения для излечения его болезни, нужно научить, что его выздоровление зависит в значительной степени от его собственных усилий по самоконтролю и самообразованию. Далее, его нужно убедить, что о его семье будут адекватно заботиться во время его отсутствия на работе. Более того, полный постельный режим, который, вероятно, был бы целесообразен для него, если бы нужно было учитывать только состояние его легкого, должен, вероятно, в его случае быть изменен из-за того, что его психическое состояние делает невозможным для него отдыхать, когда он прикован к постели. В таких случаях имеют внешние признаки покоя, но не реальность, цепляются за форму, но упускают суть. То, что предписали, на самом деле является принудительным нетерпением, принудительным беспокойством, потому что поместили пациента в режим, где нельзя ожидать никакого результата, кроме нетерпеливой борьбы против ограничений. Такому пациенту следует разрешить определенное количество работы, тщательно выбранной и контролируемой, чтобы не нагружать большие мышцы тела и тем самым не вызывать лихорадку, но достаточной, чтобы занять активный ум и заставить пациента забыть о себе. Найти такое занятие трудно, несомненно, но это не невозможно. Я видел, как это делали. В случае, который я сейчас рассматриваю, таких усилий не было сделано. Пациент был чрезмерно одинок и изолирован в санатории, в который его отправили. Визиты врача были заняты физическим обследованием и повторением команд, что он должен перестать волноваться и оставаться в полном покое.

Такое лечение грубо нарушало один из основных законов медицинской психологии, который признает, что никто никогда не перестает волноваться, потому что ему сказали это делать. Давать такую команду так же иррационально, как говорить эпилептику не иметь судорог или хореическому пациенту не дергать руками. И все же такого рода ошибка постоянно совершается врачами, которые были хорошо обучены понимать физические изменения болезни, но никогда не заботились о том, чтобы распознать самые простые и очевидные факты о психическом состоянии больных. Как я уже сказал, диспансерному врачу невозможно ознакомиться с деталями недуга пациента или выяснить путем расследования и эксперимента, как разум пациента может быть сделан помощником его выздоровления, а не препятствием. Это правильная задача для социального работника, отчасти потому, что у нее больше времени, отчасти потому, что она женщина, и по этой причине более приспособлена к тому, чтобы войти в тесный контакт с разумом пациента и использовать навыки и такт в управлении им.

Такие исследования социального работника одинаково важны в случае функциональных неврозов; например, в случаях, когда проблемы пациента могут быть наиболее эффективно атакованы путем избавления его от страхов. Страх играет доминирующую роль в страданиях многих случаев как органических, так и функциональных заболеваний. В недавнем обследовании шестисот шестидесяти двух молодых людей, собирающихся поступить в Гарвардский университет, было обнаружено, что «было больше мальчиков, которые думали, что у них серьезный органический дефект, обычно сердца, и были признаны полностью здоровыми, чем мальчиков, которые думали, что они здоровы, и имели болезнь». Им угрожали болезнями сердца инструкторы по гимнастике или плохо обученные врачи. В результате они ограничили свою физическую активность и были преследуемы страхом, что могут каким-то необычным упражнением ума или тела сделать себя серьезно больными или, возможно, внезапно умереть. Такие страхи были тем более катастрофичны у этих молодых людей, что они были лишь наполовину осознаны ими самими. Именно эти призрачные опасения, эти страхи, которые живут в полусвете, никогда не осознанные полностью, мучают и выводят нас из строя больше всего. Тщательное физическое обследование показало, что молодые люди, о которых только что шла речь, были свободны от всех болезней, и ясное и решительное заявление этого факта оказало быструю и важную услугу.

Но если такие страхи преследуют студентов, собирающихся поступить в Гарвардский колледж, которые являются молодыми людьми из более образованных и более обеспеченных классов, мы можем быть уверены, что страх играет еще большую роль в производстве страданий пациентов, таких как мы обследуем и лечим в государственном диспансере. Ибо такие пациенты очень склонны поддаваться влиянию беспочвенных слухов, паники, соседских сплетен. Они склонны верить медицинской лжи, которую читают в газетах и в листовках и циркулярах, присылаемых им шарлатанами. Почти все их медицинское образование приходит к ним из таких источников и состоит из массы систематических фальсификаций, призванных возбудить страх и вызвать симптомы путем внушения.

Теперь, если верно, что даже среди образованных и относительно самосознательных классов самые неприятные и выводящие из строя страхи — это те, которые лишь смутно известны самому пациенту, это наверняка будет еще чаще случаться среди диспансерных пациентов. Поэтому особенно трудно и особенно важно, чтобы их страхи были поняты и выведены на свет через расследования кого-то, у кого есть время, терпение и такт, чтобы посвятить их этой задаче. Это не может быть задачей врача, который видит неврологические случаи в диспансере, так же как психологические изгибы и запутанности туберкулезного пациента не могут быть прослежены специалистом по туберкулезу, который обследует легкие пациента. Это правильная задача социального работника. Когда она вывела страхи пациента на свет, когда она понимает детали его недуга, она может сообщить эти факты врачу. Он тогда может изгнать нечистых духов с полным авторитетом своего медицинского положения.

Именно здесь можно увидеть хороший пример правильного сотрудничества между врачом и социальным работником в диспансере. Каждый выявляет определенные элементы в диагнозе. Но в конце концов врач должен объединить все знания, накопленные либо им самим, либо его социальными помощниками, и, таким образом, должен быть способен действовать на благо пациента на основе массива информации, гораздо большего, чем он мог бы получить в одиночку.

Социальный работник также является важным помощником врача в выявлении психических мучений и ошибок, которые возникают из-за сложных личных отношений внутри семьи. Эти трудности могут быть поняты только тем, кто посещает пациента у него дома, становится близким и дружелюбным с другими членами его семьи и понимает, следовательно, трудности, которые могут возникнуть из-за трений, соперничества, ревности и темпераментной несовместимости внутри дома. В некоторых случаях друзья и товарищи пациента по работе или школе также должны быть поняты. Другими словами, нужно учитывать совокупность влияний в окружении пациента, физические влияния питания, вентиляции, одежды, но также психические влияния, оказываемые на него его семьей и друзьями, его собственными полусознательными мыслями, его волнениями, его раскаянием, его страхами. Многие случаи желудочных проблем не могут быть вылечены диетой или лекарствами, пока не удастся выяснить, о чем беспокоится пациент, и не удастся позволить ему бороться и подчинить своих психических врагов. Бесчисленные расплывчатые боли, которые врач не может приписать никакому органическому заболеванию и для которых использование лекарств слишком вероятно принесет вред, уступают только тогда, когда можно изучить и повлиять на весь объем психической, моральной и духовной жизни пациента. Ничто не может быть исключено здесь. Совершенно ненаучно закрывать глаза на любой человеческий интерес, как бы мало мы ни сочувствовали ему лично. Это один из фактов дела, и его нужно понимать и учитывать в нашем лечении.

В Америке все чаще к диспансерному врачу обращаются за консультацией по поводу физического и психического состояния детей и подростков, направляемых к нему из судов. Судьи, особенно в наших судах по делам несовершеннолетних, начинают осознавать, что их юридическая подготовка, их знания о характере правонарушений, доказательствах и установленных наказаниях за доказанные преступления — это лишь малая часть того, что им необходимо, если они хотят работать с несовершеннолетними правонарушителями так, чтобы способствовать общественному благу. Юридическое сообщество начинает понимать, что физическое, психическое и нравственное изучение несовершеннолетних правонарушителей необходимо, если мы хотим хоть что-то сделать для предотвращения повторных правонарушений. Если пенитенциарная система должна быть конструктивной и исправительной, если она не должна сводиться лишь к мести, подавлению и запугиванию, наши судьи должны обладать знаниями в области медицины, и особенно медицинской психологии. В этой области, как и в области функциональных и висцеральных неврозов, Франция выдвинула лидеров, но, по-видимому, этим лидерам последовали недостаточно. Работа Бине по психологическому измерению интеллекта школьников кажется нам в Америке эпохальной. Мы признаем ее ограничения, мы признаем, что в деталях ей невозможно следовать повсеместно. Но мы подхватили идеи и метод Бине и, с благодарностью признавая наш долг перед ним, попытались развить эти идеи и методы гораздо дальше, применив их к потребностям более старших детей и к обследованию тех, кто не умеет читать и писать. Тесты Бине слишком сильно зависели от использования книг и лингвистических способностей. И все же с некоторыми изменениями они кажутся нам в Америке чрезвычайно ценными, а в замечательной книге «Индивидуальный правонарушитель» (издательство Macmillan Co.), написанной доктором Уильямом Хили из Бостона, а также в книгах его коллег и последователей, наука медицина и медицинская психология тесно переплетены с исследованиями и отчетами социального работника.

В первой из упомянутых мною книг доктор Хили подробно представляет случаи более трехсот детей, направленных к нему как к врачу и медицинскому психологу судьей суда по делам несовершеннолетних в Чикаго, который попросил доктора Хили помочь ему в юридическом воздействии посредством медицинского и психологического изучения каждого случая. Доктор Хили со своим штатом помощников и социальных работников изучил у каждого ребенка физическое состояние, особенно наличие или отсутствие дефектов зрения и слуха, а также психическое состояние, тщательно измеренное с помощью тестов, основанных на тестах Бине, но значительно расширенных самим доктором Хили и другими. Однако к установленным таким образом фактам он добавляет тщательное исследование социальной среды ребенка, как физической, так и психологической; то есть всех влияний — наследственных, бытовых, экономических, производственных и личных, — которые способствовали тому, что ребенок встал на путь преступления. Исследуется влияние других мальчиков и девочек того же возраста, товарищей по работе или школе; а также хороший или плохой пример родителей, объем и качество школьного образования, наличие или отсутствие религиозного воспитания.

Все эти последние исследования проводятся для доктора Хили социальными работниками. Затем их результаты объединяются с результатами, полученными им после физического и психического обследования ребенка в диспансере.

Таким образом, мы видим, что доктор Хили и другие американцы, последовавшие за ним в этой области, настаивают на охвате в каждом случае четырех категорий фактов:

(1) Физическое состояние ребенка. (2) Психическое состояние ребенка. (3) Его физическая среда. (4) Его умственная, нравственная и духовная среда.

Все это исследование необходимо, поскольку теперь признано, что преступление может быть совершено потому, что ребенок болен эпилепсией; потому что он умственно отсталый; потому что он истощен и измучен дефектами зрения и слуха; из-за неспособности успевать в школе по причине этих дефектов; потому что он аномально восприимчив под влиянием товарищей, кинофильмов и сенсационной литературы; потому что его наследственность, его воспитание или домашняя подготовка были дефектными или плохими.

Поскольку нет разумных сомнений в том, что врачи и судьи будут все больше сотрудничать в изучении правонарушений и все больше будут нуждаться в помощи социальных работников для завершения своих исследований и проведения реформ, которые эти исследования подсказывают, легко понять, что социальным работникам необходимо быть знакомыми с методами и результатами психологического обследования в этой области работы.

Психиатрическая диагностика в социальной работе

Идея о том, что социальная работа обязательно касается бедных, совершенно неверна. Она касается больных; она касается туберкулезных больных; некоторые из больных и некоторые из туберкулезных больных бедны. Другие — нет. Государство предоставляет диспансеры для лечения туберкулеза, и люди оплачивают их из налогов. Поэтому все люди чувствуют, что имеют право обращаться туда и что они в каком-либо смысле не принимают благотворительность, обращаясь туда. Но социальная работа ведется во всех этих диспансерах. Таким образом, связь между медицинскими и социальными исследованиями имеет тенденцию разрушать старую идею о том, что социальная работа обязательно связана с бедностью и что экономические исследования являются ее основной частью.

В Америке наши ведущие идеи о социальной работе (ранее называвшейся благотворительностью) изначально пришли из Англии и из исследований английских экономистов. Поэтому в значительной степени экономические соображения определяли историю и эволюцию социальной работы даже до сегодняшнего дня. Экономисты и люди, интересующиеся прежде всего политической экономией, изучали, практиковали, говорили и писали на эти темы, и все, кто руководствуется традициями, унаследованными из Англии, до сих пор одержимы идеей, что деньги и денежные проблемы — это суть социальной работы.

Никто не должен воротить нос от экономики. Любой, кто небрежен в денежных делах, обязательно попадет в беду. Но в моей медико-социальной работе, которая включала большое количество случаев, где присутствовала бедность, я почти никогда не находил экономическую проблему основной. Экономика присутствует везде, везде она подчинена. Это адаптация высказывания немецкого философа Лотце: «Механизм везде присутствует, везде подчинен». Эта идея применима и к экономике, которая имеет много общих качеств с механикой. Поэтому я буду делать особый упор в этой книге не на экономические, а на психические недостатки, которые в большинстве случаев кажутся мне более фундаментальными, чем экономическая нужда или физическая слабость.

Значительная часть всех социальных диагнозов должна содержать слово «невежество». Я хочу отличать невежество от моральной вины. Это правда, что чей-то грех, чье-то злодеяние является фундаментальным моментом в социальном диагнозе многих случаев. Я еще ни разу не изучал тщательно случай, связанный с социальной работой, не обнаружив какой-то моральной слабости как важного элемента проблемы. Моральные элементы всегда входят в изучение случая социальной работы, но они часто не являются главным элементом, часто они подчинены.

Невежество, конечно, постоянно. Если бы мы не были невежественны, мы бы никогда не прогрессировали. Невежество поэтому не обязательно означает виновное невежество, но все же оно может быть ключом к проблеме, в которой оказывается любой из нас. Рассмотрим производственное невежество, невежество в том, куда лучше направить свои силы. Было бы невозможно сказать, что кто-то из нас свободен от этого. Мы совершенно уверены, что нашли место, где Господь предназначил нам работать? Этот недостаток может быть не таким, чтобы привести нас в беду. Он может не заставить нас искать социальной помощи. И все же отсутствие ясного представления о том, где мы должны работать, как мы можем заработать больше денег, принести больше пользы и быть счастливее — это недостаток, от которого никто из нас не свободен.

Производственное невежество было окончательным диагнозом в некоторых случаях, которые я изучал. Пациент — производственный неудачник. Он не нашел свою нишу. Возможно, для него не существует ниши. Некоторые люди кажутся созданными для другой планеты или другого века. Очевидно, тогда концепция производственного неудачника широка, возможно, расплывчата. И все же она часто доминирует в экономической ситуации. Ваш пациент, возможно, не может заработать на жизнь, потому что работает, используя лишь около четверти своих сил, причем наименее полезную четверть. То, с помощью чего он пытается заработать на жизнь, может быть простой поверхностностью. Половина женщин, которых я знаю в индустрии, работают, используя совершенно поверхностную часть себя, не связанную ни с какими их глубочайшими интересами. Это в меньшей степени относится к социальным работникам, чем к любой другой группе женщин. Они часто могут вложить лучшее из себя в свою работу. Но многие женщины в индустрии, в бизнесе, ненавидят ее. Они могут зарабатывать достаточно, но несчастны и неудовлетворены, потому что силы, с которыми они должны были трудиться на благо своего рода, вообще не используются.

Медицинское невежество: четверть, возможно, нашей задачи как социальных работников — это медицинское просвещение, преодоление медицинского невежества. Большинство хорошо подготовленных врачей сегодняшнего дня не верят, что многие болезни можно вылечить лекарствами или хирургией. У нас нет большого доверия к химической, физической или электрической терапии. Мы верим, что когда больным людям помогает врач или социальный работник, это происходит потому, что они узнали что-то из того, что мы называем «как жить», — широкий термин, который мы обычно ограничиваем значением «как следить за своей физической машиной».

Когда я разговариваю с якобы образованными людьми, я поражаюсь, видя, как мало люди, прожившие сорок или пятьдесят лет в одном и том же «глиняном жилище», узнали об этой структуре. Я не имею в виду, что каждый должен изучать физиологию. Я имею в виду, например, такую простую вещь, как «как отдыхать». Нельзя отдыхать так же, как отдыхает кто-то другой. У нас есть индивидуальные отпечатки пальцев, нет двух одинаковых, и индивидуальный почерк. Так же у нас есть — и мы должны были найти — свой собственный способ работы и отдыха, который, вероятно, так же индивидуален, как наши отпечатки пальцев. Но мы следуем друг за другом, как овцы.

Инструкции, которые мы даем туберкулезному больному, необходимы из-за его медицинского невежества или невежества других. Однажды я получил удивительно трогательное письмо от туберкулезного адвоката средних лет, который наконец узнал медицинские факты, необходимые для спасения его жизни, прочитав популярный журнал. Его лечили от туберкулеза примерно так плохо, как только можно лечить человека, но он не знал этого. Он обратился к лучшему врачу в своей округе. Прочитав в популярном журнале отчет о медицинской конференции по лечению туберкулеза, он наконец узнал правду и вылечил себя. Медицинское невежество в отношении диабета, желудочных заболеваний, венерических заболеваний, болезней сердца — это может быть одной из наших задач устранить перед тем, как внедрять режим, необходимый при этих заболеваниях.

Образовательное невежество, невежество в отношении надлежащих институтов и методов, чтобы дать человеку силу, в которой он нуждается, часто проявляется в отношении производственного обучения. Видишь людей в индустрии, которые могли бы делать гораздо лучшую работу, если бы имели лучшую подготовку. Но они не знают, где ее получить. Во многих городах есть стипендии и фонды для людей, которые проявляют амбиции стать лучше подготовленными. Образовательное невежество, таким образом, так же как производственное и медицинское невежество, может привести людей к экономической беде, даже к физической беде. Такие люди часто появляются в диспансере, прося врача просто вылечить головную боль или боль в желудке. И все же, если врач мудр, он найдет эту другую проблему, скрытую на заднем плане.

Очевидно, невежество как причина проблемы — это историческая, а не катастрофическая причина. Невежество не происходит внезапно. Его плохие результаты накапливаются постепенно.

Неспособность к адаптации

Другой психический элемент в социальном диагнозе я называю «неспособностью к адаптации» (shiftlessness) в особом смысле, который я хочу определить. Не неспособность к адаптации в смысле общего морального обвинения, а как неудача приспособления — дезадаптация, вызванная неспособностью к адаптации в смысле неспособности переключиться, когда в этом есть необходимость. Профессор Эдуард Фюстер [1] говорил о социальном лечении как о состоящем почти полностью из помощи людям в лучшей самоадаптации к их фактической или достижимой среде. Люди часто терпят неудачу в своей жизни, потому что не переключаются, когда наступает подходящее время. Есть также люди, которые, с другой стороны, переключаются слишком часто. Я расскажу об этом позже.

Физические аналогии этих психических недостатков, я думаю, интересны. Человек, у которого слишком большая физическая неспособность к адаптации, получает пролежень. Здоровые люди, когда они полежали в определенном положении в постели некоторое время, чувствуют дискомфорт и поэтому инстинктивно переворачиваются. Мы переключаемся время от времени на своих стульях, когда сидим, и таким образом снимаем давление, которое в свою очередь вызвало бы повреждение. Но при хронической болезни пациент иногда лежит в одном положении так долго, что изнашивает свои ткани до тех пор, пока не обнажится сырое мясо или даже кость. Это так же верно и для психической стороны жизни, верно для всех нас.

Нет ничего, что я ненавидел бы больше, чем казаться фарисейски настроенным в наших социальных диагнозах. Все мы, вероятно, не смогли переключиться, когда должны были. Мы могли бы быть более полезными сегодня, если бы переключились мудрее. Тем не менее, мы как-то справляемся, и некоторые другие люди приходят к нам за советом, потому что они еще более неспособны к адаптации, чем мы. Я еще ни разу не ставил социальный диагноз кому-либо, который не мог бы поставить и самому себе. Это только вопрос степени.

Производственная неспособность к адаптации — очевидный пример. Человек попадает не на ту работу, а затем не уходит с нее. Большинство людей выбирают свои профессии самым иррациональным процессом или отсутствием процесса, который можно себе представить. Когда мальчик готов выбрать профессию, смотрит ли он вокруг себя, изучает ли альтернативы и выбирает одну? Вовсе нет. Он делает то, что делает другой человек, что делал его отец, о чем он случайно слышал больше всего. Это верно независимо от того, испытывают ли люди нехватку денег или нет. Они выбирают свою работу без всякой веской причины; они брошены в работу чем-то, что очень близко к «случайности». Но их часто спасают от полных последствий их бездумности, потому что они переключаются. Они переключаются либо внутри работы, либо на другую работу. Я попал в медицину сначала со стороны лаборатории, начал с написания книги о крови и выполнения невообразимого количества работы в лаборатории. Это было неправильно. Я не был приспособлен к этому, и, к счастью, я знал достаточно, чтобы переключиться. Социальная медицина — вот что я хотел. Так многие люди переключаются внутри своей профессии. Вот почему неправильный выбор, сделанный в начале, не всегда приводит людей к серьезным проблемам. Но хронически неспособный к адаптации человек остается неподвижным. Он не знает, где еще он мог бы быть, кроме места, где он находится. Поэтому он остается там, где случайно упал в первый раз, становится озлобленным, жестким, бедным, пьющим, все потому, что он находится не в той нише.

Видишь расовую неспособность к адаптации, когда люди пересекают океан и пытаются пустить корни в новой стране. Эта расовая дезадаптация имеет очень трагические результаты. Мы видим это, например, у армян в Америке, которые вышли из цивилизации двухвековой давности и не могут перепрыгнуть эти два века. Отсюда происходит разрушение моральных и производственных стандартов, потому что они внезапно попали в цивилизацию, к которой не могут приспособиться.

Третий вид неспособности к адаптации можно назвать бытовой неспособностью к адаптации. Английская служанка вышла замуж за итальянского торговца фруктами. Она была приведена домой в его итальянскую семью в Бостоне и должна была попытаться приспособиться к итальянским обычаям. Она и ее муж отлично ладили. Но ей было очень трудно понять те переключения, которые она должна сделать, чтобы адаптироваться к его семье. Она была моей старой пациенткой, и после замужества она принесла свои физические проблемы мне, совершенно не подозревая о том, что она измотана семейными трениями. Мои усилия были посвящены главным образом обучению ее итальянским обычаям и защите семьи ее мужа перед ней. Я не знал слишком много об этом. Мне самому пришлось изучать предмет, которому я был назначен учить, как это часто бывает в социальной работе. Мне пришлось выяснить значение многих странных итальянских обычаев, чтобы интерпретировать их ей. Сначала она не имела представления, что когда пересекаешь расовую линию, нужно значительно переключаться. Но она наконец узнала это, и она счастлива сейчас.

Я говорил о двух социальных недостатках — невежестве и неспособности к адаптации. Я верю, что есть очень мало случаев в области социального работника, которые не показывают какой-то вид невежества, какой-то вид неспособности к адаптации как элемент в социальном диагнозе. Такие диагнозы должны обычно быть длинными. Они сложны и не могут часто быть выражены одним словом. Слово «умственно отсталый» и слово «бродяга» («Wanderlust») — среди редких примеров краткого социального диагноза, который объясняет все физические, экономические, моральные несчастья, которые находишь в человеке. Но обычно нельзя найти такую фразу. Поэтому делаешь ряд утверждений, как делаешь список многих болезненных состояний в разных органах человеческого тела. Я не жалею об этом. Лучшие медицинские диагнозы, те, что сделаны после смерти, содержат от тринадцати до семнадцати пунктов в среднем. Одной из моих главных задач в течение последних пятнадцати лет было изучение диагнозов, сделанных после смерти, и сравнение их с теми, что сделаны при жизни. Реальный диагноз, как он раскрывается при вскрытии, содержит в среднем от тринадцати до семнадцати пунктов. Диагноз, сделанный при жизни, содержит часто только два или три пункта. Эта краткость характерна для очень частичной правды, содержащейся в наших клинических диагнозах. Поэтому я не совсем жалею об этом, когда вижу в социальном диагнозе длинную серию пунктов, относящихся один за другим к главным департаментам человеческой жизни. Когда мы делаем наши медицинские диагнозы, мы пытаемся сказать, что не так с сердцем, артериями, почками, желудком и т.д. у каждого пациента. Так и при составлении наших социальных диагнозов мы должны пройтись по какому-то списку, подобному тому, который я начал давать здесь. Является ли невежество фактором? Если так, то где? Является ли неспособность к адаптации в этом конкретном случае фактором, и как? Есть определенные органы человеческой души, по которым можно пройтись и проверить (Есть ли что-то не так здесь? Есть ли что-то не так там?), как проходишь по телесным органам, чтобы сделать медицинский диагноз.

Неустойчивость

Неспособный к адаптации человек, в том смысле, в котором я определяю эти слова, — это человек, который не двигается достаточно часто, который отдыхает слишком долго на одном конкретном наборе привычек, так что он позволяет миру уйти от него, пока он остается на мели. Или он позволяет себе зафиксироваться в одном маленьком наборе привычек и становится человеком с одной идеей. Это неспособность к адаптации, человек, который не может приспособиться или адаптироваться.

Противоположность этому — неустойчивость — дефект человека, который переключается слишком часто, который не может оставаться в одной области достаточно долго. В физической области это относится к людям с моторной нервозностью, людям, которые никогда не могут сидеть спокойно. Но мы больше заинтересованы, конечно, в психической стороне этого. Любую работу можно сказать, что она имеет три фазы, что-то вроде фаз, которые сэр Алмот Райт подчеркнул в своих трудах об иммунитете. У нас есть сначала стадия интереса и подъема, затем спад, подавленная или негативная фаза, как сказал Райт, стадия, когда вещи не идут гладко или когда организация кажется бесконечно сложной. Тогда время, когда, если мы неустойчивого типа, мы бросаем нашу работу. Неустойчивый человек не может поверить, что предприятие идет и вверх к третьей или позитивной фазе, которая в конце будет на более высоком уровне, чем фаза, в которой мы начали. Нормальные люди привычно ожидают эти три фазы в каждом человеческом предприятии. Они предвидят негативную фазу, прежде чем выйдут из первой. Поэтому они не поражены или озлоблены, когда неизбежный спад приходит во второй фазе. Но неустойчивый человек прерывает в этой точке и пробует что-то другое. Это составляет одно из самых серьезных пятен в чьем-либо послужном списке, если мы находим, что он сменил свою работу четыре или пять раз уже. «Почему вы оставили свою первую работу?» мы спрашиваем, и, «Почему вы оставили вторую?» Никогда нет удовлетворительной причины для стольких изменений. Эти люди — перекати-поле; они не собирают мох. Они никогда не накапливают навык, силу и деньги в результате того, что продержались достаточно долго в одном месте.

Мы видим психическую неустойчивость также в темпераменте, в настроениях. Многие люди попадают в беду, потому что не осознают свои собственные «негативные» и «позитивные» фазы. Большинство людей, мы говорим, имеют свои взлеты и падения. Но если мы принимаем наши взлеты и падения слишком серьезно, тогда мы можем говорить о самоубийстве, как делают многие люди. Именно в этих эмоционально неустойчивых фазах люди обижают других, ссорятся со своими семьями, теряют свои работы.

Неустойчивость гораздо менее важна в подростковой стадии. Многие родители были в отчаянии из-за своих подростковых детей. «Ничего хорошего никогда не может выйти из этого мальчика. Он слишком неустойчив», родитель склонен сказать. И все же большое добро часто выходит из такого мальчика, просто потому что он становится старше. Такой мальчик обычно между тринадцатью и девятнадцатью годами. Огромные физические изменения происходят, которые скорее больше, чем он может справиться. Поэтому он становится на время ненадежным, капризным, угрюмым. Почти нет степени психической неустойчивости и неудовлетворительного поведения, которая не может полностью исчезнуть, когда мы проходим подростковую стадию.

С другой стороны, чем старше человек, тем серьезнее прогноз в случае неустойчивости. Женщина в районе шестидесяти дрейфовала в мои руки несколько лет назад, после того как прошла круг врачей, чей диагноз был по существу неустойчивость. Хотя я трудился очень долго и молитвенно с тем индивидом, я не могу сказать, что произвел какой-либо значительный эффект.

Помните всегда возможность, что такая неустойчивость вызвана наркотиками. Среди самых неустойчивых людей — морфинисты, и поскольку это имеет среди других симптомов скрытность и ложь, это не легко выходит на свет. Вечером морфинист полон доблести, полон надежды, готов сделать обязательства на девять часов следующего утра. Но он почти никогда не появляется для этого обязательства на следующее утро. Эта утренняя депрессия обычна также во многих других болезнях, таких как неврастения и та редкая болезнь, анемия. Анемичный пациент имеет трудное время вставания утром, но это вина его красных кровяных телец, а не его характера.

Другая фаза неустойчивости — аномальная внушаемость, аномальная открытость влиянию или «внушению» в психологическом смысле. Я не могу сосчитать количество любящих, но глупых матерей, которые сказали мне о ребенке: «Джон — хороший мальчик, только он слаб. Он сбивается с пути своими товарищами». Каждый есть и должен быть несколько внушаемым, нормально внушаемым. Человек, который не внушаем, — это человек с мономанией, который не может видеть ничего, кроме своего собственного взгляда, глупо привязан к одному набору идей и поэтому не может учиться. Но можно легко быть слишком внушаемым. Сверхвнушаемые люди бегают за каждым увлечением, впечатлены каждой новой религией или чрезвычайно возбуждены каждым новым другом и думают о каждом новом опыте: «Ах! Это то, что я искал всю свою жизнь. Ничто другое не имеет значения». Это особенно обычно в подростковом возрасте, но это опасность для всех нас, мужчин и женщин каждого возраста. Мы уносимся популярными увлечениями, влияниями, внушениями, так что не можем помнить добро, которое было в наших предыдущих верованиях и интересах. Если так, мы психически неустойчивы в этом отношении.

Мы видим в каждом диспансере много случаев аномальной физической внушаемости, людей, которые думают, что они поймали каждую болезнь, о которой слышат. Среди студентов-медиков и медсестер в обучении всегда есть некоторые, которые становятся убежденными, что они имеют болезнь, которую они только что изучали в больнице. В работе социального ассистента как собирателя историй она должна помнить это. Высоковнушаемые люди дают странно вводящие в заблуждение истории, потому что они становятся одержимы идеей, что они имеют какую-то ужасную болезнь. Есть три примера аномальной внушаемости, которые в моем опыте повторяются с особой частотой: болезнь сердца, рак, безумие. Люди удивительно склонны воображать, что они имеют болезнь сердца. Если они имеют какие-либо симптомы в той части тела, где их учат верить, что сердце находится, или если они слышали, как кто-то говорит о болезни сердца, или особенно если кто-то, кого они знают, недавно умер от болезни сердца, есть много людей, склонных сначала верить, что они имеют сердечную проблему, а затем иметь фактические симптомы, которые они приписывают болезни сердца. Они часто не говорят ничего об этом страхе. Это именно то, почему так существенно для социальных работников выкопать это в ходе их сбора истории. Когда люди боятся вещи, они особенно склонны скрывать этот страх.

Безумие боятся, я думаю, даже чаще, чем болезни сердца. Каждый врач консультируется людьми, которые уверены на самых пустяковых доказательствах, что они сходят с ума. Мы слышим, как люди говорят: «Почему мой ум должен подводить, ибо я читаю страницу и когда я дохожу до низа, я не могу вспомнить, что я прочитал». Или: «Я теряю всю память. Я встретил человека недавно внезапно и я не мог вспомнить его имя». Эти два нормальных продукта усталости — отказ внимания или отказ памяти — часто заставляют людей думать, что они сходят с ума. Третий результат усталости, который часто пугает людей, — это чувство нереальности. Такие люди говорят: «Я кажусь онемевшим. Вещи не кажутся реальными мне. Я говорю с людьми и я удивляюсь, не сон ли это все. Не схожу ли я с ума?» Были интересные эссе, написанные французскими психологами о «Чувстве Дежа Вю». В течение нескольких часов все, что мы говорим или делаем, кажется повторением; мы сказали, сделали, услышали все это прежде, мы воображаем. Это очень беспокоящее чувство. Но это обычно не что иное, как усталость.

Рак, я полагаю, самый страшный из всех болезней, но один из самых ненужно боявшихся. Пациенты могут появиться в диспансере для самых пустяковых болей или желудочных проблем, проблем, которые все мы игнорировали бы, и когда мы спрашиваем, почему это они пришли, иногда на большое расстояние и при значительных расходах, мы выясняем, что это потому, что они недавно слышали или прочитали что-то о раке, или вспомнили, что есть рак в семье. Мы не можем быть слишком осторожными, чтобы сказать людям, что рак не наследственный. Люди склонны думать, что он наследственный, но это одна из медицинских ошибок, которую мы все должны сделать свою часть, чтобы искоренить из общественного ума.

Я упомяну одну или две другие общие беспочвенные физические страхи. Мы должны учить людей, что если они имеют боль в левой стороне груди, шансы составляют около девяти из десяти, что сердце совершенно здорово. Если они имеют боль, как они говорят, «через почки», шансы составляют девяносто девять из ста, что почки совершенно здоровы. Газетные объявления шарлатанов делают все, что могут, чтобы заставить людей думать, что боль в спине должна быть проблемой почек. Мы должны бороться с такими ядовитыми влияниями.

СНОСКА:

[1] Conférence Interalliée des Mutilés. Париж, май 1917 г.

ГЛАВА V ПСИХИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОЦИАЛЬНЫМ АССИСТЕНТОМ (продолжение)

Страхи и забывчивость

Не только из-за психической привычки врача я говорю о жизни в терминах диагноза и лечения. Ибо хотя эти конкретные слова медицинские, любая часть жизни может быть таким образом удобно суммирована. Пытаешься выяснить факты о какой-то области жизни, в которой работаешь или играешь, сражаешься, любишь или поклоняешься (диагноз), а затем пытаешься сделать что-то с этим (лечение). Если заводишь друга, пытаешься выяснить что-то о нем, а затем относиться к нему соответственно. Если приходишь в новый город, пытаешься диагностировать его географию и направлять себя соответственно. Если есть что-то, не включенное в этот набор фраз о поведении человеческого существа по отношению к миру, я не знаю этого. Поэтому кажется естественным суммировать социальную работу также в терминах диагноза и лечения.

Я ссылался в последней главе на социальное невежество как возможный пункт в социальном диагнозе. Я имел в виду вспомнить те части экипировки человека для делания с жизнью, в которых он дефицитен из-за невежества, производственного невежества, или образовательного невежества, или физического невежества. Я продолжал вспоминать два других психических дефицита или источника неспособности, неспособность к адаптации и неустойчивость.

В этой главе я хочу привести примеры страхов как источников неэффективности или дефицита, как причин болезни, экономической зависимости и несчастья. Христианские ученые определяют почти все человеческие беды в терминах страха. Это экстремально. Я знаю много людей, которые не кажутся страдающими от каких-либо страхов вообще. Я иногда желаю, чтобы они страдали от нескольких больше. Я не сказал бы вовсе, что страхи были причиной всего зла, или что бесстрашный человек был совершенен. Тем не менее, страх — очень большой фактор в социальных бедах. Я упомянул в последней главе три самых общих физических страха, как встреченных в медицинской практике: страхи о сердце, о раке и о безумии. Я иногда чувствую, что я никогда не позволю пациенту уйти от меня, не сказав: «У вас нет болезни сердца, у вас нет рака, вы не сходите с ума», даже если он пришел ко мне за порезом или вросшим ногтем на ноге. Никто, кроме врача, не может оценить, как много людей боятся одной из этих трех болезней.

Но о физических страхах, как о других страхах, самая важная вещь, которую нужно знать, — это то, что они инвалидизируют, калечат, в пропорции, как они не распознаны, или только полусознательны. Я один из тех, кто верит, что не следует говорить о бессознательном сознании, хотя синонимичные фразы очень популярны среди современных психологов. Но все мы знаем, что большая часть нашей психической жизни находится в полусвете, ни в полном сознании, ни в забвении. Эти полусветы могут быть совершенно безвредны, но часто они особенно вредны. Наши расплывчатые, неопределенные опыты производят страхи, которые беспокоят нас больше всего. Страх темноты и страх призраков иллюстрируют это правило, но оно держится так же хорошо для страхов о болезни.

Частично из-за этой расплывчатости люди часто не говорят врачу о своих самых серьезных страхах. Нужно выйти из своего пути, чтобы успокоить людей об их страхах, потому что они так часто скрывают их. Конечно, есть исключения из этого. Люди приходят к врачу часто ни для чего другого, кроме страхов. Но это не верно для большинства пациентов или тех, кто страдает самыми вредными и преследующими страхами. Именно по этой причине я пытаюсь дать некоторое представление о том, где искать факты, которые не приходят спонтанно к вам, когда пациенты рассказывают свои истории. Если социальный ассистент не имеет медицинского знания или авторитета, необходимого, чтобы успокоить пациента, она может привести его к кому-то, кто имеет. В настоящее время нет куска медицинской службы более четкого и удовлетворительного, чем сила успокоить человека о болезни, которую он думает, что имеет, полусознательно боится, что имеет, и поэтому пытается изгнать из своего ума. Обнаружить беспочвенные страхи, значит, страхи бедности, насмешки, супружеского несчастья, и вылечить их, выведя их на свет, — это задача, которую я думаю, каждый социальный работник должен рассматривать как часть своей работы, поскольку она связана с медицинской работой, как она должна быть всегда, насколько я вижу.

Удивительно, как часто люди облегчаются, зная правду, которую мы уклоняемся от сообщения. Я недавно обследовал в диспансере Красного Креста в Париже старую леди, перед лицом чьих проблем я был немного напуган, когда я пришел к выполнению принципа говорить правду, как я долго проповедовал и пытался практиковать ее. Она имела хроническую астму. Она страдала много от нее как ночью, так и днем, и я не мог видеть малейшей перспективы, что она когда-либо будет лучше, потому что у людей после среднего возраста астма — это для всех намерений и целей неизлечимая болезнь. Когда я закончил обследование этой старой леди и столкнулся с моей задачей сказать ей правду, я не чувствовал себя комфортно об этом вовсе. Но я дал ей факты. Результат был поразительным. «О, да», сказала она, «я скорее думала, что моя астма неизлечима. Я не ожидала, что вы могли сделать что-то, чтобы вылечить ее. Все, что я хотела, — это убедиться, что я не имела туберкулеза поверх нее». Об этом страхе туберкулеза она не сказала ни слова собирателю истории. Это вышло на свет совершенно неожиданно. Но когда я заверил ее, что она не имела туберкулеза поверх ее астмы, она казалась совершенно довольной и заковыляла прочь очень счастливо, пыхтя и дуя, как она шла.

Это иллюстрирует облегчение, которое приходит к людям от обнаружения, что более глубоко скрытый страх беспочвенен. Снова и снова я толкал себя к задаче говорить людям то, что я знал, они должны знать, а затем обнаруживал, что вместо того, чтобы повергнуть их, я облегчил их от мучительной неопределенности.

Я расскажу опыт, который показывает, как далеко эта правда простирается. Пожилая леди, которую я знал почти двадцать пять лет ко времени, когда этот инцидент случился, имела привычку каждую весну приходить из Нью-Йорка, где она жила, в Бостон, где она раньше жила, чтобы сделать круг визитов среди своих друзей. Пока еще на одном из этих визитов она позвонила мне однажды, чтобы прийти и увидеть ее. Когда я вошел в дом, где она останавливалась, я был встречен, как я был встречен так много раз, членом домохозяйства, который, с пальцем на губе и каждой предосторожностью для тишины, поманил меня в боковую комнату и приступил к рассказу мне «что никто другой не должен знать». Это было что-то вроде этого: Что мой друг старая леди начала первый из ее круга визитов около месяца до этого. На том первом визите стало довольно очевидно ее друзьям, что она была психически странной. Она не была миллионершей, все же она тратила и раздавала экстраординарное количество денег. Она была обычно человеком тихих привычек и не склонна спешить, но теперь она заставляла пыль летать все время. Она была обычно скромной. Она теперь стала хвастливой. Первый друг, с которым она останавливалась, верил, как люди обычно делают, что было бы опасно сказать ей что-либо о ее психическом состоянии, все же нашел невозможным держать ее в доме. Поэтому хозяйка сделала оправдание, что она имела горничную, уходящую, и не могла действительно держать посетителя прямо сейчас. Не возражала бы мой друг двигаться дальше к следующему визиту? Она двинулась дальше к Номеру Два; естественно, та же вещь случилась там. Поэтому вторая хозяйка передала ее дальше к Номеру Три. Она была с Номером Четыре в то время, когда она позвала меня.

Все это было дано мне в строжайшей секретности в маленькой прихожей близко к передней двери. Мой информатор затем попытался взять с меня обещание не говорить старой леди правду, боясь вспышки насилия. Но так как я имел доброе время назад поклялся отказаться от всех форм лжи, я отказался сделать какое-либо такое обещание.

Я пошел наверх, чтобы увидеть пациента. Она вылила мне одну из самых жалких историй, которые я когда-либо слышал — ту же историю, только что данную, но с ее собственной точки зрения. Насколько она могла видеть, ее друзья все играли ее ложно в каком-то смысле, или теряли свою привязанность к ней. Она знала, что это не случайно, что один друг за другим вежливо показывали ей дверь. Что-то скрывалось от нее. Что могло это быть? Она была действительно измотана, сказала она, с беспокойством и печалью об этом.

Я сказал ей сразу всю правду. Я сказал ей, что она была сумасшедшей. Я мог также сказать ей правдиво, что она выйдет из этого (как она сделала), но что я должен теперь забрать ее из этого дома, закрыть ее и заботиться о ней. «О», сказала она, с огромным облегчением в своем голосе, «это все? Это ничего хуже, чем это? Безумие — это ничто по сравнению с потерей всех ваших друзей». Безумие — это один из величайших человеческих страхов, но для этой старой леди, как для большинства из нас, есть что-то еще хуже — страх, что у одного нет друга в мире. Даже знать, что она была обречена на то, что большинство людей считало бы одной из худших судеб, было для нее облегчением; ибо был худший страх в резерве, и тот, который она теперь знала, был беспочвенным.

Лечение страхов, единственное лечение, которое я знаю, — это то, что мы сталкиваемся с ними, смотрим прямо на них, как мы поворачиваем голову пугливой лошади прямо к вещи, от которой она собирается шарахнуться, чтобы она могла посмотреть на нее прямо. Так мы пытаемся повернуть психический взгляд человека прямо на вещь, которую он боится.

Люди часто консультируются с врачом, потому что они боятся упасть в обморок, упасть в обморок в церкви или на улице, например. В таких случаях я нашел это наиболее эффективным сказать: «Ну, предположим, вы сделаете — какой вред это сделает?» Из ответов на этот вопрос я нахожу обычно, что пациенты имеют в задней части своих умов, неисповеданный, неосознанный, страх, что если они упадут в обморок и ничего адекватного не сделано, чтобы вылечить их, они умрут. Они не знают, что люди, которые падают в обморок, приходят в себя так же хорошо, если их оставить в покое, и что вся суета об этом, которая обычна, когда люди падают в обморок, полезна только для того, чтобы держать окружающих занятыми, а не чтобы оживить пациента.

Заставьте человека столкнуться с «худшим», и вы обезоружите его ужасы.

«Но предположим, я стану слабым на улице?»

«Ну, вы вероятно просто сядете на бордюр, пока не придете в себя».

Это замечание не звучит так, будто оно успокоило бы человека, даже если сделано со смехом. Но оно делает, потому что он тем самым освобожден от страха чего-то гораздо худшего, страха, который скрывается на заднем плане его ума.

Есть одна другая вещь, которую нужно сказать о лечении страхов. Если человек боится сделать любой конкретный акт, такой как поход в церковь или в метро, если он боится быть одному при пересечении большой площади, если он боится попасть в толпу (все это общие страхи), самая важная вещь — это заставить его сделать то, что он больше всего боится.

«Делайте вещь, которой вы боитесь, или скоро вы будете бояться чего-то еще также. И чем больше вы делаете то, что вы боитесь делать, тем меньше вы будете бояться этого, потому что ваш акт принесет вам доказательство правды. Ваш акт докажет вам, что вы можете сделать вещь, которую вы боитесь, что не можете. Этот факт убедит вас гораздо больше, чем все разговоры, которые ваш врач или кто-либо еще может сделать. Вы получите убеждение реальностью, лучшим из всех свидетелей».

Среди бедных, с которыми мы имеем дело часть времени в социальной работе — хотя я настаиваю, что социальная работа касается богатых также — мы должны столкнуться с экономическими страхами. В Америке и Англии экономические страхи — очень реальное зло — страхи работного дома, страхи стать зависимым, не иметь места своего собственного, — это то, чего бедные люди часто боятся. Опять же, ключ для нашей полезности — это выяснить, что люди не говорят нам об этих экономических страхах, а затем увидеть, можем ли мы сделать их беспочвенными.

У определенного количества людей (я не чувствую себя компетентным сказать, как большая часть), жизнь делается несчастной страхом быть обнаруженным. Я случайно, как я уже сказал, был загнан несколько лет назад в позицию, где я думал, что лучше всего отказаться от медицинской лжи. Одной из удивительных частей этого опыта было чувство облегчения, которое я чувствовал, когда я знал, что больше нет ничего в моей медицинской работе, чего я боялся бы иметь кого-то обнаружить. Это было в благожелательной, бескорыстной медицинской лжи, с которой я имел дело, согласно обычной практике медицинской профессии. Но как только я решил, что могу отказаться от них и больше не нужно бояться, что любой пациент может обнаружить, что делалось с ним, я имел чувство веса, снятого с моих плеч.

Забывчивость

Есть очень красноречивый отрывок в одной из книг миссис Бернард Бозанкет [2] о социальной работе, в котором она описывает психологию более бедных классов, среди которых она работала в Лондоне, и останавливается особенно на их характерной забывчивости. Они не могут учиться, потому что не могут помнить. Они не могут учиться, как избежать ошибок в будущем, потому что не могут помнить прошлые ошибки. Одна хорошо известная разница между умственно отсталым человеком и человеком, компетентным управлять делами жизни, — это то, что первый забывает так экстраординарно, и поэтому не может построить через воспоминание своего прошлого, как лучше рулить через будущее. Конечно, все мы имеем эту болезнь в разных степенях. Мы все забываем, в моральной области так же, как физической, вещи, которые мы должны помнить. Есть вещи, которые мы должны забыть. После того, как мы начали прыгать через забор, мы не должны помнить возможность нашего провала. Время помнить это — до того, как мы начали прыгать. Более того, нет никакой конкретной выгоды в запоминании наших собственных прошлых ошибок, если они таковы, что мы не можем сделать ничего с ними, морально или каким-либо другим способом.

Есть вещи, значит, которые мы должны забыть, но допуская для них, забывчивость означает забывание вещей, которые мы должны помнить. В алкоголизме экстраординарно, как много человек забывает. Нельзя не быть пораженным фактом, что алкоголик попадает в беду снова и снова, потому что он не может полностью помнить, что случилось прежде. В области сексуальных ошибок эта правда одинаково очевидна. Человек неверен своей жене, потому что он позволяет себе забыть свою жену — его память о ней на момент стерта. Никто не мог нарушить свои собственные стандарты в этой области, если бы он мог ярко помнить их. Поэтому если мы должны помочь кому-либо еще управлять собой в вопросах привязанности, мы должны помочь ему помнить, помочь ему планированием устройств, которые делают почти невозможным забыть.

Плохой характер может обычно быть объяснен забывчивостью. Мы едва ли можем потерять наш характер с человеком, если мы помним другие стороны его природы, противопоставленные той, с которой мы как раз сейчас собираемся ссориться. Никто не состоит полностью из раздражающих характеристик. Мы все обладаем ими; но мы все обладаем чем-то еще кроме. Поэтому если мы можем осознать некоторые из наших собственных моментов гнева, я думаю, мы должны признаться, что на момент человек, с которым мы были разгневаны, обладал для нас только одной характеристикой. Остальные были забыты.

Мой отчет об этих пяти общих типах психического дефицита: невежество, неспособность к адаптации, неустойчивость, страхи, забывчивость, является общим и расплывчатым. Я имею в виду сделать его таким. Если мои предложения какой-либо пользы читателю, это будет потому, что он способен сделать свои собственные конкретные применения. Я хочу, однако, упомянуть один пример гораздо более конкретного недостатка, а именно, придирки. В социальной работе мы часто видим семьи, разрушенные или серьезно треснувшие чьими-то придирками. Она состоит в напоминании людям об их дефектах и недостатках в сезон и вне сезона, пока напоминание наконец не попадает на их нервы. Вы осознаете, что ваш муж, ваша жена, ваш ребенок имеет какой-то очень вредный недостаток. Признанно он имеет его и он постоянно заставляет его попадать в беду. Поэтому вы хотите быть совершенно уверенными, что он никогда не заставит его попадать в беду снова; и поэтому вы продолжаете напоминать ему об этом снова и снова, пока не произведете раздражение, которое только усугубляет первоначальный недостаток.

Почему я беру такой тривиальный и конкретный случай, как этот? Потому что я могу помнить несколько случаев, где я не мог возможно оставить придирки, когда я пришел сделать мой социальный диагноз. Это был один из главных факторов. Лечишь эту болезнь, в случае, если помогаешь ей вовсе, делая придирчивого человека сознательным того, что это то, что он делает. Придирчивый импульс — как зуд. Он повторяется и чесание не останавливает его. Придира не знает совсем, почему он делает это; он находит себя делающим это почти во сне. Поэтому мы пытаемся разбудить его, сделать его сознательным, если можем, его глупости, вида вреда, который он делает, и степени неизлечимости, которую он вызывает в человеке, которого он пытается вылечить.

Я теперь суммирую последние четыре главы в диаграмме, которую мы использовали в Бостоне в Массачусетской больнице общего профиля, чтобы помочь нам в делании наших социальных диагнозов. Социальный диагноз может очень редко быть сделан в одном слове, таком как идиотия или бродяга. Он должен включать физическое состояние пациента. Он должен суммировать физические, моральные и экономические потребности человека. Наши лучшие социальные диагнозы, такие как идиотия или умственная отсталость, не относятся к уму только. Они относятся к телу так же много. Умственная отсталость — это утверждение о теле ребенка, его мозге, его прожорливом аппетите, болезнях, к которым он склонен поддаться, его экстраординарной восприимчивости к холоду и его плохих шансах вырасти. Говоришь много о физической стороне ребенка, как только произносишь слово «умственно отсталый». Также говоришь много о его финансовом будущем. Знаешь, что умственно отсталый ребенок никогда не поднимется выше очень низкой точки в экономической шкале. Говоришь также много о его моральном будущем. Мы все знаем, каким сексуальным опасностям и искушениям он особенно подвержен. И на чисто психологической стороне можно предсказать его полную необучаемость выше совершенно определенного предела. Все это дано в медико-социальном диагнозе, «умственная отсталость».

Это, таким образом, пример идеально полного и компактного, хотя и весьма печального, социального диагноза. Это почти единственный удачный пример, который нам удалось разработать к настоящему времени. Единственный другой — это «бродяга». Бродяга в техническом смысле — это человек, обладающий тем, что немцы называют «Wanderlust» (страсть к странствиям). Он не способен оставаться на одном месте. Постоянно или периодически он испытывает желание двигаться и продолжать движение. Бродяга — это медико-социальная сущность. У него есть определенные физические ограничения, определенные экономические ограничения, определенные моральные недостатки. Но в Америке это довольно редкое явление. Здесь редко можно встретить типичных бродяг.

Поскольку немногие социальные (или медико-социальные) диагнозы могут быть сформулированы одним словом, обычно приходится записывать диагноз по множеству различных пунктов. В качестве руководства четыре года назад я составил перечень для нашего использования в Массачусетской больнице общего профиля. Практика — единственный критерий для подобных вещей — показала, что этот перечень имеет определенную ценность.

Чтобы поставить социальный диагноз, мы должны составить сводное заключение об индивиде в его окружении. Это заключение должно включать его психическое и физическое состояние, а также физические и психические характеристики его окружения. (Здесь я использую слово «психический» для обозначения всего, что не является физическим; то есть для включения морального, духовного, любого влияния, которое не подпадает под физику или химию.)

Когда обследование пациента разделено между врачом и социальным работником, врач изучает его телосложение, а социальный работник — все остальное. Я полагаю, что нет ничего, что мы могли бы захотеть узнать о любом человеке, богатом или бедном, чего не было бы в этом перечне. Представьте, читатель, что ваш друг собирается жениться. Предположим, вы хотите узнать что-то о женихе. Вы, безусловно, захотели бы узнать о его здоровье и наследственности; затем, что он за человек, о его менталитете, есть ли у него деньги — каковы очевидные физические факты о его окружении. Каким влияниям он подвергался и на какую ментальную поддержку, такую как образование и отдых, семья, друзья и религия, он может рассчитывать? Вы не захотели бы знать больше, и вы не должны хотеть знать меньше.

Поэтому при подведении итогов социального диагноза я считаю удобным использовать четыре основных заголовка, которые я здесь привел. Я думаю, эти заголовки напомнят нам обо всем, что мы хотим записать, и обо всем, что мы могли забыть проверить. Это одна из функций такого перечня — напоминать нам о вещах, которые мы забыли.

Составленный таким образом, социальный диагноз, конечно, будет содержать много пунктов и, подобно медицинскому диагнозу, будет подвергаться частым пересмотрам. Врач, который никогда не меняет свой диагноз, — это врач, который никогда его не ставит или делает его настолько гибким, что он ничего не значит. Поэтому социальные работники никогда не должны бояться дополнять, сокращать или изменять свои социальные диагнозы.

Лучшие медицинские диагнозы — те, что ставятся после смерти, — часто содержат пятнадцать или двадцать пунктов. При жизни в недавнем случае мы обнаружили пневмонию. После смерти мы дополнительно выявили: менингит, порок клапанов сердца, заболевание почек, желчные камни, заживший туберкулез и десять незначительных нарушений в различных частях тела.

Так и хороший социальный диагноз назовет многие несчастья разума, тела и имущества, зажившие душевные раны, оставившие шрамы, окостенения, дегенерации, заразные увлечения, которые человек подхватил, деформации, которые он приобрел.

СНОСКА:

[2] Бозанкет, Хелен. Стандарт жизни и другие исследования. (Лондон, Macmillan & Co., 1898.) Семья. (Лондон, Macmillan & Co., 1906.)

ГЛАВА VI. ИССЛЕДОВАНИЕ СОЦИАЛЬНЫМИ РАБОТНИКАМИ УТОМЛЕНИЯ, ОТДЫХА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Утомление и отдых

Для медико-социальных работников понимание утомления важнее, чем любой отдельный вопрос физиологии или любой аспект взаимодействия человеческого тела и души, потому что оно присутствует почти в каждом случае с двух сторон: (а) со стороны работника, поскольку качество работы, которую она вкладывает в попытки помочь кому-то другому, зависит от того, насколько полноценно она отдохнула и сколько у нее есть сил отдать; и (б) со стороны пациента, его физических, экономических и моральных проблем, поскольку утомление часто находится в основе или близко к основе всех этих проблем. Прискорбно, что, несмотря на его важность, мы мало знаем об утомлении с физиологической точки зрения. После войны 1914–1918 годов у нас появились перспективы узнать о нем больше, чем когда-либо прежде; ибо одним из немногих зерен добра, спасенных из огромных бед войны, стали плодотворные исследования утомления, проведенные в Англии, — исследования более ценные, чем любые другие, о которых я знаю.

Давайте рассмотрим утомление в некоторых его очень простых фазах, применительно к вашей жизни и моей. Первое, что нужно признать, — это то, что оно может поразить любой орган; наши желудки могут уставать точно так же, как и наши ноги. Когда пациент жалуется на боль, головокружение, тошноту, мы сначала спрашиваем себя: «Какая у него болезнь?» Это правильно. Болезнь должна быть найдена, если она есть. Но велика вероятность, что у него нет болезни, а только уставший желудок, поскольку утомление легко и часто поражает этот орган. Когда весь человек был перенапряжен физической, моральной и особенно эмоциональной работой, он может дать сбой в любом месте. Он может дать сбой в своем самом слабом месте, как мы говорим. Это слабое место у разных людей разное. Поэтому исследование должно быть индивидуальным. Мы не можем сделать ничего важного в своей собственной жизни, пока не узнаем, как и когда мы устаем. То же самое и с людьми, которым мы пытаемся помочь в социальной работе.

Утомление, таким образом, может проецироваться на любую конкретную часть тела. Люди часто идут к окулисту, чтобы узнать, что не так с их глазами, когда с глазами в мире нет ничего плохого: честный окулист говорит им, что они устали и что по какой-то неизвестной ему причине их утомление выражается в глазах.

Это очень распространенный и очень вводящий в заблуждение факт. Пациенту трудно поверить, что лекарство редко следует применять именно в том месте, где он чувствует боль. Если боль в желудке, он хочет лекарство в желудок, а не нотацию о своих привычках, что обычно является единственным, что мы действительно можем сделать, чтобы помочь ему. Если у него боль в спине, он хочет пластырь или мазь для спины. Очень трудно отучить людей от этой привычки мышления, и мы наверняка потерпим неудачу, если сами не будем ясно понимать это. В наших умах, или, что еще лучше, в нашем собственном опыте, должно быть совершенно ясно, что утомление может проецироваться на то или иное место таким образом, что это серьезно введет нас в заблуждение. Я полагаю, что половина всех болей, с которыми мы пытаемся иметь дело в диспансере — а боль, конечно, является самой частой жалобой, — не вызвана никаким местным или органическим заболеванием в этой части. Несомненно, существуют некоторые совершенно неисследованные болезни или нарушения питания в этой части, как это может быть в глазах, когда они болят из-за того, что вы поднимались на гору. Но медицинская наука ничего об этом не знает. Что мы действительно знаем, так это то, что боль, если ей нужно помочь, будет облегчена не размышлениями об этом месте или его лечением, а попыткой дать человеку отдохнуть.

Утомление, таким образом, должно быть одним из наших самых частых медико-социальных диагнозов, а помощь людям в избавлении от него — одной из попыток, которые мы предпринимаем чаще всего. В декабре 1917 года дюжина или более парней из ИМКА консультировались со мной во Франции, все с кашлем, все хотели лекарство, чтобы остановить кашель, и большинство из них были сильно разочарованы, потому что им сказали идти домой и лечь в постель, сказали, что они устали и что этот факт снизил их сопротивляемость бактериям, в результате чего возник бронхит или бронхопневмония.

Второй момент, который хочется отметить в отношении утомления, заключается в том, что это самая частая причина инфекционных заболеваний. Великое открытие Пастера, которое поставило современную медицину на правильную основу, иногда искажается. Иногда мы не осознаем, что семя может упасть на каменистую почву. Семя, конечно, — это бактерии, и их открытие было огромной заслугой Пастера перед человечеством. Но Пастер был так занят, что не подчеркнул истину о том, что семя может упасть на хорошую почву или на плохую. Когда бактерии попадают на плохую почву, то есть на здоровую ткань, они не растут, они не прорастают и не размножаются. Уставшие ткани, как было многократно доказано экспериментами на животных, склонны к инфекции. Они являются хорошей почвой для роста бактерий. Это верно в целом; это верно локально. Часть, которая была повреждена, например, часть, которая была ушиблена без повреждения кожи, без проникновения какой-либо инфекции извне, повреждается чем-то, что вредит ее сопротивляемости, как это делает утомление. Такая часть часто воспаляется, часто становится подверженной действию бактерий, которые, должно быть, уже были в организме, но которые удерживались на границе нашими силами сопротивления.

Наши «силы сопротивления», таким образом, которые мы не можем назвать более определенно, которые мы пока не знаем, как идентифицировать с лейкоцитами или чем-то еще, могут уставать. Когда они устают, мы «подхватываем» простуду, диарею или сотню вещей, которые, кажется, не имеют ничего общего с утомлением, но тем не менее имеют.

Накопленное утомление или физический долг. Если вы поднимаетесь по длинной лестнице в умеренном темпе, вы можете добраться до верха, не устав; если вы поднимаетесь в быстром темпе, как большинство из нас, вы устаете наверху. Физически вы затрачиваете то же количество энергии, я полагаю. Я не вижу, чтобы могла быть какая-то значительная разница в энергии, потребляемой при выполнении этого действия, делаем ли мы это медленно или быстро. Разница в том, что в первом случае мы отдыхаем между каждыми двумя ступенями, как мы отдыхаем между каждыми двумя днями ночью. Когда наша деятельность сбалансирована так, чтобы не влезать в долги, мы отдыхаем между каждыми двумя ступенями. Вы и я можем долго идти своим индивидуальным, своеобразным шагом по ровной поверхности без накопления утомления, часто с освежением. Но подгоните нас, и мы вскоре истощимся. Предположим, что наша нормальная скорость ходьбы — три с половиной мили в час; подгоните нас до четырех, и, возможно, не пройдет и четверти мили, как мы будем вымотаны, потому что мы не смогли избежать накопленного утомления, отдыхая между каждыми двумя ступенями. Говорят, что в гребле побеждает та команда, которая отдыхает между каждыми двумя гребками. Человек, который не устает, — это человек, который отдыхает между каждыми двумя днями. Он не накапливает утомление. Именно накопление в конечном итоге ломает вас, делает вас банкротом. Именно маленькая, незамеченная частица, добавляемая день за днем, неделю за неделей, месяц за месяцем, приводит к срыву.

Об утомлении мы должны думать как о влезании в долги. Одной из метафор, которая лучше всего послужила мне в обучении пациентов тому, как жить, является метафора доходов и расходов. Я часто говорил людям: «Физически вы тратите больше, чем зарабатываете, не только сегодня, но и постоянно. Вы должны зарабатывать больше, чем тратите. Вы должны получить положительный баланс в банке. Тогда вы сможете справляться с утомлением или болезнью».

Эта метафора помогает нам также выразить другой факт об утомлении, который важно осознавать в себе и в наших пациентах, потому что иначе мы сбиваемся с пути: отсроченное утомление. В первый день, когда ваш доход начинает быть меньше ваших расходов, ничего обязательно не происходит. Банк не объявляет, что на счету нет депозита. Обычно через несколько дней вы начинаете пожинать свои проблемы. То же самое и с физическим утомлением. Пациенты говорят нам: «Я спал десять часов прошлой ночью. Я провел добродетельное воскресенье. Почему я должен быть уставшим сегодня?» Мы должны ответить: «Из-за того, что вы сделали в прошлый вторник или около того». Мы все знакомы с этим в отношении сна. Не на следующий день после плохой ночи, а через несколько дней ее последствия угнетают нас.

Отсроченное утомление, таким образом, — важная вещь, которую нужно замечать в себе и доносить до людей, которым мы пытаемся помочь. Я полагаю, можно сказать, что большая часть нашего дела в социальной работе — это привлекать внимание людей к вещам; если они распознали их раньше, они, возможно, извлекут урок из того, что мы говорим. Такие вопросы — это проецируемое утомление, отсроченное утомление, накопленное утомление — достаточно знакомы, только человек не действует в соответствии с ними, потому что не замечает их.

Ритм утомления и отдыха, чередование утомления и отдыха, я уже выразил метафорой заработка и трат. Вы можете выразить это также метафорой, очень близкой к физическим фактам, как мы их знаем, — метафорой созидания и разрушения. В дневное время, с точки зрения физиологии и работы организма, мы сжигаем ткани. В нас происходят окислительные процессы, которые на самом деле являются горением, так же реально, как если бы мы видели пламя. Ткань разрушается, распадается, уходит в виде тепла, энергии и жизни. Это хорошо, если за этим следует, как и должно быть, период отдыха, в который мы восстанавливаемся. По-видимому, если бы мы могли видеть с помощью адекватных сил микроскопа или сил наблюдения какого-то рода, что происходит во время отдыха, мы увидели бы настоящий лихорадочный процесс восстановления всего, что мы разрушили в течение дня. Люди часто говорят: «Стоит ли мне делать упражнения?» Да, но помните, что половина процесса выполнения упражнений — это отдых после них. Это принесет вам пользу при условии, что вы отдохнете после, при условии, что то, что было разрушено при упражнениях, будет заменено достаточной тканью или свежей силой во время отдыха.

Английские исследования утомления, о которых я упоминал, имели большое значение, потому что, насколько я знаю, это первая попытка, которую мы имели, проверить, когда мужчины или женщины в промышленности слишком устали и насколько они слишком устали. Я не думаю, что какой-либо работодатель захотел бы ради собственной прибыли или дольше, чем на короткое время, переутомлять людей в этом смысле, если бы факты были доведены до его сведения. Если бы он осознал, что делает, он не захотел бы ломать свою рабочую силу, так же как не захотел бы портить свои машины. Но некоторые работодатели берегут свои стальные машины и небрежны к своим человеческим машинам. Боюсь, они будут такими до тех пор, пока мы не узнаем больше об утомлении.

Это одна из самых трудных вещей для измерения, которые я знаю. Возьмите свой собственный случай: то, что утомляет вас в один день, не утомляет в другой. Индивидуальность этого, мешающие факторы, когда мы пытаемся это измерить, совершенно необычайны. Таким мешающим фактором в наших расчетах является «второе дыхание» — ментальное или физическое. Группа марширующих людей будет меньше уставать со временем благодаря обретению того, что мы называем «вторым дыханием». Мы не знаем, что это такое. Мы пытались связать это с состоянием сердца, сказать, что сердце в конечном итоге начинает справляться с объемом крови, проходящей через него, так что в любой момент ни в одной камере не скапливается избыток крови. Но мы на самом деле ничего об этом не знаем. Мы не знаем, что такое второе дыхание; но важно знать, что оно существует.

Более того, как отметил профессор Уильям Джеймс в эссе под названием «Энергии людей», существуют «ментальные вторые дыхания». Как раз когда человек измотан, он часто находит новые силы. Он часто не может получить свою лучшую силу, пока не доведет себя до отчаяния. В духовном опыте святых и героев мира мы находим, что именно тогда, когда казалось, что они вот-вот погибнут, это второе дыхание, или третье дыхание, ибо оно иногда приходит снова и снова, это смягчение утомления без отдыха, приходит к ним. Это самый тревожный факт. Если бы мы были как кувшин, который опорожняется и наполняется, мы бы очень скоро узнали все об утомлении. Мы до некоторой степени похожи на кувшин, но сходство нарушается такими факторами, как второе дыхание, и, более того, нарушается ментальными и эмоциональными нарушителями, такими как музыка. Военный оркестр, приближающийся к группе марширующих людей, придаст им силы, когда у них не было сил. Это не сентиментальный, а практический факт, которым военные должны пользоваться. Затем тот факт, что многие люди могут отдохнуть сменой работы, не останавливаясь, также сбивает с толку. Мы говорим человеку: «Вы тяжело работали весь день; вы должны остановиться, лечь, пойти спать». Этот человек не слушается, продолжает делать что-то другое, на следующее утро чувствует себя совершенно свежим, и мы должны признать, что были неправы.

Очень знакомый опыт, что можно быть почти мертвым с одной точки зрения, но совершенно свежим с другой, как человек не хочет больше мяса, но имеет много места для десерта. Некоторые люди могут отдыхать сменой работы, а некоторые нет. Нам очень важно продолжать выяснять множеством способов, к какому из классов, на которые делятся тела людей, мы каждый принадлежим. Принадлежим ли мы к классу людей, которые должны получать отдых через отказ, через отмену всех функций, или к классу, которые отдыхают через смену функций, делая что-то отличное от дневной работы? Это вопрос факта, и каждый должен выяснить его для себя.

Именно здесь индивидуальность утомления, которую я пытался прояснить все это время, становится очевидной. Мы отдыхаем, добиваясь успеха в чем-то. Если мы потерпели неудачу в чем-то, удивительно, как нас отдыхает успех в чем-то другом. Гребная команда, которая побеждает, почти никогда не устает на финише; команда, которая проигрывает, почти всегда смертельно устала. Вот почему так освежает идти домой, иметь дом, куда можно пойти, и кого-то, к кому можно пойти в этом доме, потому что там у вас есть крошечный успех. Вы построили этот дом; он представляет ваши сбережения, возможно, если вы рабочий, или ваш успех в завоевании чьей-то привязанности. Этот успех связан с радостью. Отдых воссоздает нас, потому что он позволяет нам преуспеть, когда мы чувствовали себя неудачниками, или, во всяком случае, откладывающими дела на потом. Мы работаем ради какого-то «далекого божественного события, к которому» (мы надеемся) «движется творение», но движется очень медленно. В отдыхе, в искусстве, в красоте, в походе в театр, танцах, музыке мы добираемся до чего-то, где можем преуспеть, успеха через исполнение или через наслаждение, и таким образом освежиться. Одна из вещей, которая всегда раздражает исследователей производственного утомления, заключается в том, что девушка, которая почти мертва от работы на фабрике, иногда становится совершенно свежей от танцев. После того как она устала от стояния, она отдыхает от танцев. Это, безусловно, озадачивает, но не является немыслимым, если мы примем во внимание психические факторы, которые мы так склонны игнорировать, потому что они невидимы.

Одна из вещей, которые мы хотим в отдыхе, — это успех там, где мы чувствовали себя неудачниками, достижение там, где мы чувствовали, что откладываем дела, пытаясь сделать товары, которые никогда не видим законченными, из которых мы делаем только маленькую часть. Чтобы сбалансировать все это, мы хотим достижения, успеха, завершения, настоящего результата чего-то, чем наслаждаются сейчас, дома, привязанности или красоты.

С другой точки зрения, тест на отдых — это забывчивость. Забывчивость должна быть достигнута в нашем отдыхе и нашем свободном времени. Когда люди спрашивают: «Какую форму упражнений мне выбрать?», мы должны помнить, что форма упражнений, которая наиболее ценна, — это та, которая заставляет нас забыть. Самая легкая форма упражнений и обычно наименее ценная — это ходьба. Многие люди продолжают во время ходьбы тот же ход мыслей, который их утомил. Если так, то прогулка почти бесполезна. Для других людей акт ходьбы достаточно отличается от того, что они делают, так что он прервет непрерывность мысли и достигнет забывчивости и отдыха. Состоятельные люди, которые могут водить автомобиль, обычно могут забыться. Это было небольшое благо, которое вышло из многих зол автомобиля.

Одним из хороших признаков в современном образовании является то, что наши старомодные гимнастические залы очищаются, оборудование «сдается в лом», чтобы уступить место игре. Игра в игру дает нам настоящую радость, первое, что мы хотим в отдыхе; и во-вторых, она заставляет нас забыть.

Я говорил об отдыхе через смену работы. Но смена должна быть такой, чтобы освободить заключенные, неиспользуемые способности, которые не находят выхода в нашей ежедневной работе. Может быть, браки совершаются на небесах, но брак человека с его работой очень редко совершается на небесах, и поэтому несоответствие — обычное дело. Весь человеческий род слишком велик для своих работ. Промышленная система слишком мала, чтобы соответствовать нам; — большая часть наших сил остается неиспользованной. Поэтому цель нашего времени для отдыха и развлечений, наших вечеров и наших воскресений должна состоять в том, чтобы выровнять этот баланс, использовать ту часть нас, которая не используется в другое время. Воскресенье должно быть семейным днем, просто потому, что в рабочем мире люди не видят много своих семей в течение недели; это должен быть день за городом, потому что мы организовали эти вещи, называемые городами, и живем в них в течение недели. Это должен быть день поклонения, потому что мы так забываем о своей религии в недельной работе. Все, что мы делаем по воскресеньям, должно быть выравниванием того, что вытесняется из нашей будничной жизни.

Тесты на утомление

Английские тесты на утомление еще далеко не применяются в Америке или где-либо еще так, как мы надеемся, что однажды они будут применяться, чтобы решить эту огромную проблему производственного утомления и профессиональных заболеваний. На некоторых военных заводах в Англии [3] они взяли группу людей примерно одного возраста и пола, живущих примерно в одинаковых условиях, выполняющих одну и ту же работу. Они изменили рабочие часы одной группы и оставили другую группу без изменений в качестве «контрольной». В любом научном тесте мы должны иметь то, что называем «контролем», что-то, что позволяет нам сравнивать изменения, которые мы вносим экспериментально, с неизменным состоянием вещей.

(а) В одной комнате часы работы были оставлены без изменений, в другой — изменены, сначала увеличены, затем уменьшены. Они провели интересные эксперименты, чтобы увидеть, производит ли человек столько же продукции за восемь часов, сколько мог бы за десять; они показали, что он может произвести столько же за более короткое время, сколько мог бы за более долгое, по-видимому, потому что он был менее утомлен, менее скучал, был менее напряжен. Они сделали дальнейшее сокращение и обнаружили, что тогда он не производил столько же. Таким образом, существует предел. Он, вероятно, не мог произвести столько же за четыре часа, сколько за восемь.

Затем они экспериментировали с непрерывностью и прерывистостью работы — может ли человек произвести столько же или больше за пять непрерывных часов, чем за две порции по два с половиной часа с отдыхом между ними. Они обнаружили, что более короткие периоды работают значительно лучше.

Производительность, таким образом, была первым грубым, но все еще пригодным тестом, который они использовали в отношении утомления.

(б) Затем они записывали общий вид и самочувствие людей, как это могли оценить мастер и другие заинтересованные лица — вид вялости, скуки, утомления у рабочего, когда они варьировали часы и непрерывность работы способами, о которых я говорил.

(в) Затем они взяли количество болезней, время, проведенное вне работы, в качестве меры утомления, и было очень определенно показано, что при уменьшенном количестве часов количество заболеваний всех видов, таких как простуды, уменьшалось, иллюстрируя момент, который я отметил мгновение назад, — что накопленное утомление снижает нашу сопротивляемость инфекции.

(г) Наконец, они провели некоторые физиологические тесты на остроту зрения, быстроту ответа и т. д. после утомления и показали, что человек менее остр в своих чувствах, менее способен к точному ответу после определенного количества часов работы, чем до, и что утомление может в определенной степени быть измерено таким образом.

Все эти тесты на утомление могут быть применены в нашей жизни и в жизни людей, которым мы пытаемся помочь в социальной работе. Мы должны учитывать количество часов, возможные перерывы, интервалы, которые могут быть сделаны в иначе непрерывном труде. Многие люди могут очень хорошо справляться, если разбивают день на управляемые фрагменты. Мы также должны учитывать влияние утомления на возникновение инфекционных заболеваний, общий вид человека и такие маленькие физиологические сбои, о которых я говорил: ослабленное внимание, способность забывать имена и ментальное онемение или ощущение, что вещи нереальны.

В диспансерной работе, когда мы пытаемся отказаться от использования конкретных лекарств, которые бесполезны (в отличие от лекарств, которые полезны), одна из главных вещей, которую нужно поставить на их место, — это изучение утомления и методов отдыха для наших пациентов. Мы не можем сделать социальную работу медико-социальной клиники успешной, если всякий раз, когда мы убираем что-то, что знаем как мошенничество и неправду, мы не ставим что-то другое на его место. Именно по этой причине я посвятил так много места теме утомления и отдыха.

СНОСКА:

[3] См. Комитет по здоровью работников боеприпасов. Заключительный отчет, Промышленное здоровье и эффективность. (Лондон, 1918.)

ГЛАВА VII. ЛУЧШИЙ СОЮЗНИК СОЦИАЛЬНОГО РАБОТНИКА — ПРИРОДНОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Утомление — это вопрос, который кажется мне особенно важным в социальной работе по двум причинам: во-первых, потому что он касается собственной работы посетителя и того, как она ее выполняет; и во-вторых, потому что он касается проблем большой части всех пациентов. Окончательный диагноз, если бы мы могли его поставить, у половины всех людей, приходящих в общую клинику, — это утомление в той или иной форме, поражающее самый слабый орган или функцию.

Я хочу связать эту тему утомления с одной из политик, которая должна управлять медико-социальной работой, а именно, что мы должны быть честными как в диагностике, так и в лечении. Это политика, за которую я боролся долгое время, но которой мы все еще далеки от достижения. У нас еще нет честной практики медицины в сколько-нибудь широком масштабе, откровенного заявления пациентам о том, что их беспокоит, как они могут избежать рецидива и, таким образом, избежать повторного обращения к врачу. В диспансерах Американского Красного Креста во Франции мы пытались проводить политику честности в диагностике и лечении. В начале нам говорили мудрые люди, что это не сработает там, что с французскими пациентами не получится тщательно и честно объяснять, в чем дело, или отказываться давать им лекарства, когда мы знали, что лекарства бесполезны. Но одним из самых приятных впечатлений от нашей военной работы было обнаружение того, что это предупреждение было неверным. Мы использовали правду исключительно и успешно. Наш успех казался мне естественным, потому что в целом французы — самая умная раса, с которой я когда-либо сталкивался. Следовательно, они восприняли эту конкретную часть нашей политики даже лучше, чем люди воспринимают ее в Америке.

Эта политика связывает себя с управлением болезненными состояниями, вызванными утомлением, и с объяснением того, как предотвратить возвращение в плохое состояние. В газетных объявлениях и рекламе в трамваях принято заявлять, что данное средство, данная панацея, «вылечит вас вопреки вам самим». Это именно то, чего хочет пациент. Он хочет быть в идеальном состоянии к первому марта, скажем. Исследуя его нынешнее недомогание, мы почти всегда обнаруживаем, что он нарушал каким-то очевидным образом какой-то гигиенический закон. Но он хочет быть вылеченным без реформ, несмотря на упорство в своих плохих привычках питания, питья, сна, работы, беспокойства — быть вылеченным с помощью чудесного вмешательства, которое, как он думает, произведет лекарство. Он хочет тонизирующее средство, и он часто не принимает его хорошо, когда вы говорите ему, что нет такой вещи, как тонизирующее средство. Никогда не было и, по-видимому, никогда не будет такой вещи. Тонизирующее средство — это вещь, которая делает работу природы, которая дает нам в момент искусственно то, что еда, сон, воздух, отдых и развлечения дают нам медленно и естественно. Нет такой вещи. Самое близкое к тонизирующему средству — вещь, которую мы иногда даем, когда люди просят тонизирующее средство, — это средство для аппетита. Есть лекарства, которые немного помогут в повышении аппетита. Но только в этой степени мы можем дать тонизирующее средство. Но это не то, что люди хотят услышать. Они хотят что-то, чтобы убрать «это чувство усталости». Есть одна вещь (как, к сожалению, люди обнаруживают слишком скоро), которая уберет чувство утомления, — алкоголь. Вот почему люди принимают его, потому что алкоголь, наркотик, как он всегда есть, притупляет чувство утомления и позволяет людям продолжать напрягаться, когда они должны были быть вынуждены предупреждениями природы остановиться. Возможно, именно потому, что так много «тонизирующих средств» содержат алкоголь, люди не избавились от идеи, что существует какая-то вещь, как настоящее тонизирующее средство, которое устраняет не осознание утомления, а само утомление.

Обещание «вылечить вас вопреки вам самим», таким образом, — это приманка, которой шарлатан пытается искусить нас, и его ложь показывает именно ту линию, в которой мы, как социальные работники или как врачи в диспансере, должны трудиться. Мы должны попытаться показать людям, что утомление, напряжение, беспокойство и другие естественные причины привели их туда, где они есть, и что нет возможного выхода из их проблем без следования линии здравого смысла. Никакое лекарство, никакое тонизирующее средство не может заменить послушание здравому смыслу.

Мы видим людей, у которых есть варикозное расширение вен, например, и чья работа заставляет их много стоять на ногах. Они часто приходят к нам, надеясь вылечиться, несмотря на то, что они все время стоят, и приглашая силу тяжести вызвать застой крови в их ногах. При консультировании таких людей у нас есть два пути, вполне характерные для путей, которые могут быть пройдены во всех таких делах:

1. Мы можем сказать: «Ну, я понимаю, что вы действительно не можете устроить так, чтобы не стоять на ногах. Хорошо. Варикозное расширение вен не вылечится. Но, с другой стороны, они не очень опасны; последствия пренебрежения ими не очень серьезны. Количество случаев, когда перерастянутая вена лопается и вызывает серьезное кровотечение, невелико. Шансы на язву не очень велики». Заставьте пациента столкнуться с опасностью и осознать, что произойдет, если он не внесет никаких изменений в свои привычки; тогда вполне уместно в определенных случаях, чтобы человек продолжал нарушать гигиенический здравый смысл при условии, что он подсчитал стоимость и столкнулся с ней.

Каждый из нас доходит до какого-то момента в своей жизни, когда он решает, что ради благого дела он пожертвует своим здоровьем. Я не верю в поклонение здоровью. В мире есть много вещей лучше, чем здоровье. Многие люди решают сделать то, что, как они знают, вероятно, будет стоить им нескольких недель или года жизни. Это нормально; только мы должны смотреть этому в лицо, в мире так же, как и на войне.

Или (2), когда люди приходят к нам за облегчением от кожных абсцессов, фурункулов и требуют какое-то лекарство, которое вылечит эти абсцессы, мы должны задать важные вопросы: откуда вы их взяли? Почему они появились? По-видимому, не потому, что пациент не принял лекарство. Мы должны найти ошибку в гигиене, обычно запор или переутомление, или недостаток сна, вызывающие снижение жизненной сопротивляемости организма, благодаря чему микробы, стафилококки, которые глубоко в нашей коже и никогда не могут быть стерты никаким мытьем или стерилизацией, начинают размножаться. Почва стала такой, что они могут размножаться.

Я пытался предположить важность, которую мы должны приписывать почве, а также семени. Современная доктрина о причине болезни обратила наше внимание на огромную важность семени, то есть микробов, бактерий. Но в целом, если бы пришлось сказать, какой фактор является самым важным в болезни, пришлось бы сказать, не семя, а почва. Возьмите туберкулезную палочку, например. Я не думаю, что будет преувеличением сказать, что девять десятых всех людей болели туберкулезом, обычно в безвредной форме, потому что почва была каменистой и поэтому убила бактерии. Вы знаете, что цифры, полученные с помощью тестов с реакцией Фон Пирке в почти любом городе или поселке, показывают, что девяносто процентов детей двенадцати лет и старше имеют положительную реакцию на этот тест на инфекцию туберкулезом. У них есть туберкулезная палочка где-то в их телах. Это не значит, что у них есть болезнь, но у них есть бактерии в их телах, и в основном в процессе уничтожения тканями организма, которые сопротивляются этой инфекции.

Одна из причин, почему я здесь подробно останавливаюсь на изменениях, которые происходят в организме из-за болезни, — это заставить социальных работников чувствовать так же сильно, как я чувствую, и донести до пациентов так же сильно, как я пытаюсь донести, что делает природа в лечении болезни. Мы читали о людях, которые были замурованы в кладку в качестве мести и оставлены умирать в каменном гробу. Это то, что природа делает с бациллой, буквально замуровывает ее в камень. После смерти, когда нож патологоанатома разрезает легкое, нож иногда ломается, натыкаясь на то, что ощущается как камень. Это действительно камень, отложение известковых солей в ткани вокруг гнезда туберкулезных бацилл. Если разрезать такой камень пополам, можно найти в центре бациллы, часто все еще живые и вполне способные к размножению, но безвредные для организма, потому что природа построила эту стену вокруг них. Я не думаю, что можно получить полную силу этого факта, пока не увидишь его. Это один из длинного списка вещей, которые организм постоянно делает в этом процессе сопротивления болезни, и делает более разумно, чем мы.

Поскольку, таким образом, именно почва, жизненное состояние наших тканей, сопротивляется болезни, мы должны сделать свою часть в том, чтобы сделать эту почву хорошей или плохой для болезни. Вот почему наша гигиена, наше послушание индивидуальным законам нашего собственного опыта, которые показывают нам, как мы можем оставаться здоровыми и как мы заболеваем, должны быть изучены и преподаны каждым из нас, насколько мы можем, в таком месте, как диспансер или дом пациента.

Например: болезнь часто вызывается недостатком сна; следовательно, центральное значение имеет обучение людей тому, как спать. Исключая органическое заболевание в причине большинства случаев бессонницы — ибо большинство людей, страдающих бессонницей, не имеют органического заболевания, — можно сказать следующее: бессонница обычно зависит от чего-то неправильного в дне пациента. Состояние ночи зависит от состояния дня. Если день был свободен не только от грубого греха, но и свободен от гигиенической ошибки, тогда ночь пройдет где-то близко к правильному. Если день был заполнен концентрированной работой, в которой ум был полностью на том, что у него в руках, если не было элементов напряжения через отвлечение или беспокойство, вызывающих двойные токи в уме, тогда, когда приходит ночь, можно выключить ум и заснуть. С другой стороны, ум, который был сосредоточен наполовину на своей работе и наполовину на своих беспокойствах, никогда полностью не «включен» в течение дня, не может быть «выключен» ночью. Любой врач или любой пациент преуспевает в лечении бессонницы, кто преуспевает в выяснении того, что не так в том, как живет человек, страдающий бессонницей, и как это можно исправить.

Но большинство людей хотят продолжать жить точно так же глупо и все же избавиться от бессонницы «вопреки самим себе». Очевидный путь — принять лекарство, которое на время остановит бессонницу, даже когда жизнь продолжается как прежде. Есть много лекарств, которые дадут сон, но нет безвредных лекарств, которые дают сон — никаких. Врачи получают примерно раз в год рекламу лекарства для сна, которое «полностью без вредных эффектов», но я не думаю, что это показывает чрезмерный скептицизм или догматизм, если сказать, что эти лекарства никогда не делают того, что говорят, и никогда не будут. Сон, будучи естественным процессом, все, что навязывает его нам, вряд ли может быть свободным от вредных эффектов. Следовательно, первое в атаке на случай бессонницы — сказать: «Никогда больше не принимайте лекарство». Естественные процессы, посредством которых утомление накапливается и укладывает нас спать, не идут правильно, если нас искусственно загоняют в сон лекарством.

Лекарства от бессонницы дают правильно, когда есть какая-то редкая и особая причина для бодрствования, какая-то катастрофическая причина, которая никогда больше не повторится. Это иллюстрирует принцип, который я пытался подчеркнуть на протяжении всей этой книги. Мы можем дать деньги на какую-то катастрофическую причину, которая выбивает человека из колеи и не повторится. Так мы даем лекарство от бессонницы, если было что-то особенное, что помешало сну — если, например, вы очень тяжело разговаривали с другом и знаете по своим собственным чувствам, что ваш ум не остановится в ту ночь. Тогда вы можете совершенно правильно принять лекарство, чтобы уснуть, зная, что нет причин предполагать, что такой разговор повторится в ближайшем будущем. Зная это, вам не нужно тратить эту ночь. Вы принимаете лекарство. Но только в редкие катастрофические моменты можно быть вылеченным вопреки самому себе, так же как нельзя безопасно давать или брать деньги.

То же самое в вопросе запора. Первое, что нужно прояснить пациенту, — это то, что лекарства должны быть оставлены, прежде чем он сможет когда-либо научить свой кишечник вести себя так, как он должен. Но это большая проблема — сделать это, и потому что люди уклоняются от этой проблемы и хотят быть «вылеченными вопреки самим себе», они приходят к врачу, чтобы быть вылеченными лекарствами. Увы, он часто достаточно слаб, чтобы дать им то, что они ищут!

Я пытался сделать эту практику боязни лекарств одной из политик, за которые честная медицина должна всегда стоять, потому что мне кажется, что когда врач позволяет себе быть искушенным вести себя так, как ведет себя значительное число его профессии, — то есть давать людям то, что они просят, — он очень скоро теряет свои идеалы, дает вещи, которые он все яснее понимает, что не имеет права давать, и идет под откос. Социальные помощники должны помочь врачу избежать этой катастрофы. Они могут сделать это, помогая ему учить правде.

Я хочу немного дальше рассмотреть некоторые примеры того, что природа делает в плане отражения болезни. Ибо большая часть того, что мы называем болезнью, и что мы чувствуем в себе как болезнь, — это не атака врага, а наша защита против врага.

Возьмите, например, воспаление. Когда микробы под кожей, обнаруживаются покраснение, отек, жар, боль как симптомы воспаления. Что это значит? Это все похоже на оборону, которая была установлена вокруг Парижа, когда немцы приближались туда, или которая устанавливается где угодно, когда готовятся отразить атаку. Воспаленный палец краснеет, потому что туда идет много крови. Клетки крови, особенно белые клетки крови, приходят туда, чтобы защищать. Палец краснеет по той же причине, по которой железные дороги перегружаются во время битвы, а именно потому, что так много солдат перевозятся туда для защиты. Палец опухает, потому что так много клеток и жидкостей приходят атаковать врага; именно их скопление вне кровеносных сосудов вызывает отек. В пальце есть жар, потому что в этой части больше крови и поэтому часть горячее. Есть боль, потому что с дополнительным накоплением защитников происходит сдавливание маленьких нервных окончаний там. Когда много солдат внезапно расквартировываются, размещаются в городе, это болезненный процесс. Есть боль в том, что защита приходит в ваш город. Есть боль в том, что защита приходит в ваш палец.

Все эти симптомы, которые мы склонны ненавидеть и думать о них как о несчастьях, мы должны осознать, являются тем, что спасает нас от очень серьезной болезни. Предположим, эти вещи не происходили бы. Следуя метафоре, если бы не эта защита, враг проник бы во все тело, и у нас было бы заражение крови. Именно потому, что этот местный жар, покраснение, отек, боль появляются в точке, где бактерии атакуют нас, они не проникают во все тело с септицемией, которая является одной из самых опасных из всех болезней. Поэтому, страдая тем, что мы должны страдать, мы должны быть рады всему, что делает природа, потому что если бы она пренебрегла этим, последствия были бы очень серьезными для нас.

Но мы можем спросить: «Если это правда, где здесь медицина и хирургия? Почему они когда-либо вмешиваются, если природа так очень мудра?» Потому что природа время от времени перебарщивает. Природа сначала очень мудра, а затем немного слепа. В другом примере я могу показать это немного лучше. Вы растянули колено, и колено становится очень жестким. Это само по себе хорошо; это защитная реакция. Жесткость похожа на шину. Колено должно быть в покое. Пока все хорошо. Но природа перебарщивает. Колено должно быть в покое, но как долго? Скажем, три дня, более или менее, в зависимости от тяжести травмы. Затем вы должны бороться с природой, которая делает колено слишком жестким. Вы должны бороться с ней использованием колена, ходьбой или массажем, который, однако, не так хорош, как ходьба. Если мы слепо уважаем то, что делает природа, делая колено жестким, даже до исключения других функций природы, таких как ходьба, тогда колено станет хуже. Одно из величайших улучшений в современном лечении растяжений заключается в том, что мы больше не держим пациента в постели и не накладываем гипс, что делает растяжение длящимся месяцами иногда; но мы позволяем ему сразу ходить на растянутой лодыжке, благодаря чему попытки природы вылечить жесткостью не доводятся слишком далеко.

Другой пример того, как природа перебарщивает, — это формирование рубцовой ткани. Если бы рубец не сформировался, чтобы закрыть рану, рана осталась бы открытой. Следовательно, рубец значительно лучше, чем ничего. Но рубцовая ткань никогда не бывает так хороша, как исходная ткань. Один из ее известных плохих результатов — сокращение, так что рубец на руке или на шее часто вытягивает часть из места. Тогда мы должны бороться с природой. Мы должны идти против работы природы хирургией, чтобы привести человека в порядок.

При гнойных заболеваниях, таких как аппендицит, часто трудно решить, когда природа делает лучше, чем мы можем сделать, и когда мы можем сделать лучше, чем природа. Аппендикс — это полая трубка размером с мизинец, свисающая из одной части толстой кишки. Когда он воспаляется, природа сразу начинает защиту, которую я описал в легком, а именно процесс отгораживания, который стремится сделать бактерии безвредными. Есть опасность, что они распространятся из окрестностей аппендикса и вызовут очень опасную болезнь, общий перитонит. Следовательно, природа начинает склеивать вокруг аппендикса прилегающие части кишки и все остальное под рукой. Это обычно делает его безвредным. Большинство из нас, врачей, сейчас верят, что подавляющее большинство случаев аппендицита излечиваются сами, и что еще больше излечились бы сами, если бы им дали шанс. С другой стороны, есть случаи, в которых природа не делает свою работу правильно. Тогда, если бы хирург не вмешался, человек умер бы. Вот почему медицинское и хирургическое суждение, конкретное, минутное, индивидуальное изучение человека от часа к часу, делает разницу между правильным и неправильным лечением. Хирург, который оперирует каждый раз, когда ставит диагноз аппендицита, или который говорит, что никогда не будет оперировать, так же неправ, как человек, который дает деньги в первый раз, когда видит случай, или который никогда не дает деньги. Но большинство хирургов мудрее этого.

Я надеюсь, что с помощью этих примеров мне удастся показать, что природа, как правило, излечивает болезни. Когда же она этого не делает, болезнь обычно неизлечима. Врачу остается лишь небольшая доля участия. У нас, как у врачей или медсестер, есть своя функция. У нас есть функция, и она занимает промежуточное положение между двумя крайностями. В болезни или ином несчастье существуют три типа исхода, две крайности и среднее: (1) Люди, которые справятся со своими бедами, что бы вы ни делали, преодолеют свои несчастья, найдут в себе силы встретить горе, выберутся из финансовых трудностей, поправятся после болезни. Затем (2) есть люди на другом полюсе, которые умрут, что бы вы ни делали. Некоторые случаи пневмонии, например, кажутся обреченными с самого начала. То же самое происходит со многими другими случаями заболеваний и с некоторыми жизненными невзгодами людей. В социальной работе мы должны признать тот факт, что есть много людей, чьим душевным надломам и страданиям мы ничем не можем помочь, и много людей, которые будут испытывать финансовые трудности всю свою жизнь. Но (3), промежуточное положение между этими двумя крайностями — и наше счастье, и наш успех зависят от того, найдем ли мы эту группу — занимают те случаи, когда наши действия определяют разницу между успехом и неудачей. Это тройное деление указывает на точку зрения, которая способствует не только индивидуальному пониманию ситуации, но и практическому успеху.

Возьмем случай людей, искалеченных войной или в результате несчастного случая. Их можно разделить на три класса: во-первых, люди, которые вернутся к своей работе и в промышленность без посторонней помощи; вероятно, их большинство. Затем люди, которых невозможно вернуть к труду никакими методами. Наконец, существует довольно небольшая промежуточная группа, которая с нашей помощью, с небольшим дополнительным обучением, с поддержкой, вернется к работе, но которая, говоря по-человечески, никогда бы не преуспела без нашей помощи.

Так же обстоит дело и с болезнями. Подавляющее большинство болезней проходит без чьей-либо помощи, и это то, чему мы должны учить чаще всего и большинство людей, постоянно и повсеместно. В наше время и в нашем поколении мало кому выпадает шанс наблюдать этот факт, потому что кто-то обязательно приходит и дает им лекарство. И если человек не видел, как люди выздоравливают без лекарств, он продолжает верить, что именно последнее принятое лекарство вылечило каждый случай болезни, о котором он знал. С другой стороны, большинство болезней, которые не проходят без лекарств, не пройдут вовсе. Я уже упоминал цифры, которые кажутся приблизительно верными в отношении излечения болезней с помощью лекарств. Лекарства излечивают около шести или восьми болезней из примерно ста пятидесяти известных науке. Любой, кто не дает лекарство при одной из этих шести или восьми болезней, проявляет преступную халатность. Мы должны настаивать на приеме этого лекарства пациентом. Я не хочу, чтобы кто-то подумал, что я не верю в лекарства. Я верю в них чрезвычайно, в тех конкретных случаях, когда они полезны. Но я не поддерживаю привычку подкреплять веру людей в то, что у нас есть готовые лекарства от большинства болезней.

Я думаю, что будущее лечения с помощью лекарств очень многообещающее. Я не теряю надежды, что мы откроем лекарства от ста сорока двух из ста пятидесяти болезней, которые мы до сих пор не можем вылечить. Но если мы ошибочно полагаем, что у нас уже есть лекарство, мы не будем суетиться, чтобы его найти. Только осознав, что у нас еще нет лекарства, мы начнем активно его искать. Только осознав, что в медицине мы сейчас очень беспомощны, мы будем трудиться так, чтобы стать менее беспомощными. В настоящее время лучшее, что мы можем сделать для большинства пациентов, — это объяснить, в чем проблема, дать им понять, что будет происходить, проповедовать гигиену и, прежде всего, дать им почувствовать, что мы заботимся о них и сопереживаем им. В этом суть медицинской работы и работы социального ассистента в диспансере и на дому.

Профессиональное заболевание

Профессиональное заболевание — это фраза, которую мы часто слышали в последние десять или пятнадцать лет, означающая, что болезни вызываются — некоторые из них — условиями, в которых люди находятся на производстве. Огромное негодование, отчасти плодотворное, а отчасти вредное, было направлено против работодателей и всей системы промышленности — потому что теперь мы признали факт существования профессиональных заболеваний. В прошлом работодатели больше интересовались своими машинами, чем своими работниками. Это не только плохо, но и очень глупо. Большинство из нас верит, что, поскольку это глупо, вряд ли это будет продолжаться бесконечно.

Но помимо всех этих спорных вопросов, в самом начале следует провести одно важное различие. (а) Профессиональное заболевание в узком, строгом смысле, т.е. нечто, вызванное производством, нечто, что никогда бы не возникло ни в какой форме, если бы человек не работал в этой отрасли. (б) Заболевание, затронутое, измененное каким-либо образом производством, но частично обусловленное другими причинами.

Существует очень мало четких и распространенных профессиональных заболеваний. Отравление свинцом — почти единственное из них. Заболевания, вызванные вдыханием или проглатыванием других ядов, а также проникновением через кожу или раздражением кожи определенными ядами, являются реальными опасностями, но не частыми. Более распространены, более сложны в лечении и, следовательно, в большей степени входят в компетенцию социального работника заболевания, в которых производство является лишь одним из факторов в сложном сплетении причин. Возьмем такие вопросы, как воздействие необычной жары или холода, необычной влажности или сухости на производстве — очень распространенные условия; или, что еще важнее, воздействие необычного напряжения и спешки из-за того, что мы называем «ускорением темпа» или сдельной системы оплаты труда. Я не думаю, что есть какие-либо веские доказательства того, что эти вещи вызывают какое-то одно конкретное заболевание. Я думаю, есть отличные доказательства того, что они часто перевешивают чашу весов, в результате чего человек, который находился в равновесии, был способен справляться со своими внешними проблемами и сохранять баланс, в конечном итоге оказывается сломлен болезнью.

У человека туберкулез. Один из любимых трюков недобросовестных политических ораторов — говорить: «Посмотрите на весь этот туберкулез, вызванный жадностью и жестокостью работодателей!» Плохие условия труда, несомненно, являются фактором возникновения туберкулеза, но мы должны осознавать, как много и как важны другие факторы. Восемь или десять часов, которые человек проводит на производстве, часто являются лишь малым фактором в ухудшении его здоровья по сравнению с четырнадцатью или шестнадцатью часами, которые он проводит вне производства. Следовательно, если мы хотим понять болезни рабочих, мы должны исследовать эти часы так же тщательно, как и те, что проходят на фабрике. Это то, что мы обычно упускаем. Мы находим так много случаев туберкулеза в данной отрасли и говорим: «Ага, значит, эти случаи вызваны тяготами этой отрасли».

В опровержение этой идеи есть еще одна догма, готовая к употреблению, которую я хотел бы предложить в форме логической ошибки, которую средневековые логики записывали на латыни: «Post hoc, ergo propter hoc»: «После этого, следовательно, по причине этого». Одна из наших обязанностей как врачей и социальных работников — бороться с заблуждениями, учить людей мыслить прямо, а не криво о своем плохом здоровье и других проблемах. Когда мы заняты этим, большая часть нашей работы будет состоять в попытках преодолеть процитированное выше популярное заблуждение. «Вы пошли работать в определенную отрасль и заболели туберкулезом: следовательно, вы заболели туберкулезом потому, что пошли работать в эту отрасль». «У вас была определенная болезнь, и вы приняли определенное средство: вам стало лучше, следовательно, средство вылечило болезнь». Так процветают суеверия. Я не верю, что любому из нас легко избавиться от этого конкретного заблуждения, но мы должны попытаться.

При профессиональном заболевании мы имеем причинный фактор производственных трудностей, тесно переплетенный с другими факторами. Один из моих коллег, доктор Роджер И. Ли, о книге которого я уже говорил, исследовал в нашей клинике в Массачусетской больнице общего профиля случаи ста молодых работниц, фабричных служащих, у которых был туберкулез или подозрение на туберкулез — они находились на так называемой «претуберкулезной стадии», когда врач еще не решил, болен пациент туберкулезом или нет. Он изучал эти случаи, как и положено изучать, всегда в надлежащем сотрудничестве с социальным работником. Он проводил свои собственные тщательные наблюдения в диспансере. Затем он нанял социального работника, чтобы тот изучил девушек дома и вне дома, прослеживая в их жизни и личностях сплетения болезни. Его общий вывод заключался в том, что он не мог сказать ни в одном конкретном случае, что производство вызвало хотя бы одну из найденных им болезней, хотя он не был готов поклясться, что это не так. Он обнаружил, что определенное количество этих девушек в своем совершенно естественном поиске развлечений бегали по улицам или еще где-то до глубокой ночи. Это очевидный фактор, вызывающий болезненное состояние. Мы не хотим винить людей за поиск развлечений; но результаты не могут также служить доказательством вреда, наносимого производством, за исключением очень широкого смысла, в котором мы могли бы сказать, что производство вредит, потому что не обеспечивает условий для отдыха, что, я думаю, является крайней точкой зрения.

Социальные ассистенты доктора Ли обнаружили, что у многих из этих девушек не было привычек в питании. Дело не в том, что их привычки были такими уж плохими, а в том, что у них их не было вовсе. Иногда они ели очень хорошо, а иногда нет. Затем он обнаружил, как, конечно, можно было ожидать, психические факторы во многих из этих случаев — их любовные дела и другие тревоги, которые часто были гораздо более пагубными для их здоровья, чем их привычки ко сну или еде или даже условия их труда.

Поэтому, когда пытаешься рассматривать профессиональное заболевание, нужно осознавать, насколько это сложная вещь, насколько важно выйти за рамки инспекции фабрики и изучить все условия жизни людей, с которыми имеешь дело.

В одном большом западном американском городе, который я недавно посетил, где в производстве автомобильных шин было занято около пятидесяти тысяч человек, самой очевидной причиной плохого здоровья была огромная скученность в этом городе и, как следствие, ужасающее состояние доступного жилья. Опять же, большинство фабричных рабочих были иностранцами; очень немногие из них говорили по-английски; они были полностью оторваны от нормальной семейной жизни, от какой-либо связи со своими странами и от своих прежних интересов. Это само по себе является опасным состоянием как для гигиены, так и для морали. Такие факторы должны приниматься во внимание, когда мы хотим помочь кому-либо избавиться от проблем, усталости, напряжения или слабости, которые мы склонны приписывать производству.

Мы стремимся, и справедливо стремимся, находить и устранять яды, такие как свинец, фосфор, угарный газ. Мы должны стремиться изучать яды такого рода, и в последнее время благодаря военной работе и военной промышленности к ним проявляется больше интереса, чем когда-либо прежде. Но есть моральные яды, которые мы не замечаем и не упоминаем. Монотонность, например. Монотонность — это не совсем ужасный или ненавистный факт. Большинству из нас хочется некоторого однообразия в течение дня. Нам нужен ритм и определенная повторяемость, благодаря которым наша работа становится для нас привычной, и мы делаем примерно одно и то же каждый день. В этом есть отдых. Но сколько нам нужно — индивидуально; доза монотонности, количество, которое полезно для вас и для меня, ограничено. Люди часто получают слишком много, и когда они получают слишком много, это становится моральным ядом. Одна из самых ужасающих вещей, я думаю, — это ее воздействие на разум. Я часто задавался вопросом, был ли у меня когда-нибудь или будет ли когда-нибудь еще какой-то разум, когда я доходил до конца такого дня. Любой из нас, конечно, может повторить этот опыт, и это, безусловно, должно заставить нас серьезно задуматься о жизни рабочих, чьи дни, скорее всего, будут такими постоянно. В конце такого монотонного дня человек может быть довольно безрассудным, может чувствовать, что ему все равно, что с ним будет. Я встречал это во многих историях. Дело не столько в том, что монотонность превращает их в машины, сколько в том, что она превращает их в диких животных.

Еще одно моральное отравление — это чувство несправедливости, чувство того, что неправильно, что кто-то другой, кого Господь не создал очень уж отличным, имеет гораздо больше денег, возможностей и счастья, чем сам человек. Обсуждение того, правда это или нет, — вопрос совершенно второстепенный. Я сам не верю, что богатые счастливее бедных. В целом, я думаю, что зло от денег так же велико, как и зло от бедности. Но чувство несправедливости часто бывает столь же реальным, даже если рассуждения, на которых оно основано, неверны; и чувство несправедливости — это моральный яд, который подрывает здоровье и портит счастье.

Можем ли мы что-то с этим сделать? Иногда. Разбирая детали жизни людей, рассказывая им истории из жизни других людей, много признаваясь в своей собственной жизни, мы можем помочь людям увидеть вещи иначе. Когда я говорил о болях в области сердца, я сказал, что одна из самых важных вещей, которую можно усвоить, — это различать боль и то, что мы о ней думаем. Боль часто нельзя изменить, но наше толкование ее часто можно. Пациент часто страдает главным образом от того, что он думает о боли, и когда он узнает, что боль не вызвана болезнью сердца и что он, вероятно, доживет до ста лет, эта конкретная форма страдания покидает его. Так и в этом вопросе о чувстве несправедливости: причины страданий могут быть неизменными, но если мы сможем изменить точку зрения пациента, мы можем ему очень помочь.

Большим злом, я думаю, чем все, что я упомянул, и тем, с которым мы почти бессильны бороться, являются сниженные сексуальные стандарты, которые возникают из-за скученности людей всех возрастов и обоих полов на производстве. Как и в жилищной проблеме, именно моральная, а не физическая сторона скученности является наиболее серьезной.

Вот почему патронажная часть социальной работы кажется мне самой важной. Важная часть — это то, что, как мы надеемся, происходит во время визитов на дом, когда социальный ассистент встречает людей там, где они будут говорить так, как, конечно, не могут говорить в диспансере.

ЧАСТЬ II Социальное лечение

ГЛАВА VIII ПРИМЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

1. Порядок в социальном лечении

Принципы связи, воплощенные в работе патронажного работника, в ее сотрудничестве с врачами и другими социальными работниками, а также в качественном сборе анамнеза, который позволяет избежать ошибок катастрофического подхода, становятся немного более впечатляющими, когда мы рассматриваем, насколько широко распространен этот закон «связи». Это суть науки; более того, это суть вещей еще более широких, ибо это суть порядка.

Существует старая фраза: «Порядок — первый закон небес». Это, безусловно, впечатляюще универсальный принцип. Насколько универсален этот процесс связи и как он применяется ко всем возможным медицинским и социальным ситуациям, можно закрепить в нашей памяти фразой: «Ввиду этого, что дальше?» Это прозаичное и не впечатляющее изречение; но с помощью некоторых тривиальных и некоторых важных иллюстраций я могу показать, что оно действительно полезно.

1. Терьер наблюдает за крысиной норой: ввиду этого, что дальше? — вопрос, полный важности для собаки и для крысы.

2. Сапожник работает над своим ботинком: ввиду того, что он уже сделал с этим ботинком, что он должен сделать дальше? Ценность ботинка, ценность рабочего времени сапожника зависят от того, видит ли он истинно, а затем, ввиду этого видения, делает то, что требуется дальше условиями ботинка, с которым он имеет дело.

3. Просматривая меню в ресторане, мы говорим: «Ввиду того, что я съел, что дальше?» По-видимому, есть метод, порядок в нашем безумии.

4. В течение нашей жизни мы могли встретить несколько человек, которые, когда мы задаем им вопрос, думают, прежде чем ответить. Это люди, которые обычно говорят себе: «Ввиду этого вопроса и истины, которую я должен сказать, какие слова должны сорваться с моих губ?»

5. Вся наука логики — это наука о том, чтобы видеть истинно: ввиду определенных предпосылок, что дальше? Что следует и должно следовать, если мы хотим быть логичными.

6. Любой, кто достиг определенного момента в своей профессии, говорит: «Ввиду моих успехов и неудач до сих пор, что мне делать дальше?» Можно сказать то же самое, и я полагаю, что большинство людей часто говорили это себе в отношении дружбы: ввиду моей нынешней привязанности или неприязни к этому человеку, что дальше? Мы прошли через самую гигантскую войну в мире: ввиду этого, что дальше?

7. Я пытался продемонстрировать этот принцип также в нашем сборе медицинских и социальных историй. Наши истории должны быть упорядоченными. Есть вещь, которая по праву идет первой, и вещь, которая, ввиду этого, должна идти следующей.

8. Когда музыкант сочиняет или играет, он руководствуется при записи или инструментальном выражении своей музыкальной идеи осознанием всего произведения — что сделано и что еще предстоит сделать. «Ввиду этого целого, — спрашивает он себя, — какие ноты идут дальше?»

9. Когда человек молится, он говорит себе: «Ввиду моих грехов и Бога, что дальше?»

По-видимому, самые тривиальные и самые высокие вещи, которые проходят через человеческий разум, если они идут правильно, следуют этой формуле, потому что это просто способ упорядочить истину, и потому что порядок так же фундаментален для человеческого разума, который работает правильно, а не неправильно, как что-либо другое. Катастрофическая точка зрения, с другой стороны, — это точка зрения беспорядка, вера в то, что вещи происходят «в результате случайности», обрушиваются на нас без порядка, никогда не были в поле зрения заранее, произошли без какой-либо известной причины.

Принцип порядка также тесно связан с принципом независимости или целостности, которого мы хотим достичь в социальной работе, когда мы даем. Физически мы хотим, чтобы человек был независимым, не зависел от лекарства, не нуждался в поддержке стимулятором, не зависел, как больной человек, от ухода, специальных диет и длительного отдыха. В экономической сфере мы стараемся избегать того, чтобы человек зависел от костыля, поддержки, пенсии, которые атрофируют его экономические силы, вместо того чтобы развивать их. По крайней мере, мы желаем не ослаблять их. Мы хотим давать и созидать, давать что-то, что будет продолжаться само по себе, чтобы сделать его независимым от нас.

Но независимость — не совсем удачная фраза. Ни одно человеческое существо, связанное в мировом порядке, как мы все, никогда не бывает независимым. Под этой не совсем удовлетворительной фразой мы подразумеваем, что хотим зависеть только от того, на что можем положиться, только от постоянных, центральных, упорядоченных сил вселенной. Физическая независимость не означает независимость от еды или отдыха; человек скоро дойдет до предела своих возможностей, если попытается достичь такой независимости. Зависимость означает висеть. Мы все должны висеть. Но мы хотим висеть на чем-то, что нас не подведет, на еде, воздухе, тепле, упражнениях, отдыхе, таких, какие всегда доступны в упорядоченной жизни, или должны быть.

Так и в экономической сфере, ни один человек не является экономически независимым и никогда не будет. Но мы хотим, чтобы его силы были вплетены в упорядоченную систему, которая не зависит от протекционистского тарифа, от чьей-то прихоти, кто платит его зарплату, или от политического «блата». Мы хотим, чтобы люди были независимыми в том смысле, что они зарабатывают на жизнь связью с хорошо упорядоченной экономической системой. Даже тогда, конечно, мы не независимы. Планета может столкнуться с нами, и тогда мы будем разрушены, несмотря на то, что мы не зависим от благотворительности или протекционистского тарифа.

Очевидно, что буквальная независимость также невозможна в моральных и личных отношениях. Мы никогда не независимы от общества, никогда не способны справиться в одиночку. Единственный вопрос: от чего мы зависим? Зависим ли мы от одного человека, или от одного конкретного вида развлечений или стимуляции? Или мы можем найти свою пищу в любом из огромного числа мест и лиц, которые в естественном порядке, скорее всего, будут доступны? Или в отсутствие всех конечных лиц мы можем найти свою пищу в Боге? Это фундаментальный вопрос в отношении личной независимости. Его ответ определяет степень, в которой наша личная история является упорядоченной, а не катастрофической.

Если человек привычно пытается упорядочить свою жизнь таким образом, принципы, по которым он живет, будут направлять его попытки социального лечения и придавать ему непрерывность и устойчивость.

2. Присутствие духа в социальном лечении

Все наши диагностические обязанности, будь то врача или социального работника, являются частью нашего поиска истины, физической, экономической, ментальной и моральной, как основы для медико-социального лечения. Я снова и снова использовал образ цепей, каждая из которых начинается с нынешнего несчастья, нужды или печали человека как центрального звена и расходится в разных направлениях, когда мы прослеживаем соответствующие физические и экономические факты, цепь отношений пациента к семье и друзьям, о некоторых из которых он склонен забывать, и, наконец, цепь ментальных и моральных причин, которые ведут к настоящему моменту. Я верю в этот метод всем сердцем. Я также верю, что его можно использовать так однобоко, так исключительно, что это испортит социальную работу. Критика социальной работы, которая повторяется чаще всего и наиболее справедливо, я думаю, заключается в том, что мы недостаточно человечны, недостаточно великие люди, чтобы заниматься социальной работой, что у нас нет видения, что мы впадаем в механические и рутинные методы, которые портят все приключение. Я знаю, что это правда. Мы терпим неудачу, потому что нам трудно вести в паре два сильно контрастирующих идеала, только на одном из которых я до сих пор делал большой акцент. Истина и прослеживание связей истины, физических, экономических и т.д., — это процесс, который мы могли бы назвать поиском фона факта, который предстает перед вами близко. Нам нужно видеть этот фон. Мы не должны искажать нашу перспективу. Это самый распространенный недостаток врача, что он видит только болезнь, которая сейчас перед ним, и ничего из ее «фона», экономического, ментального или морального. Следовательно, он не ставит фундаментальный диагноз и не назначает фундаментальное лечение.

Нам нужно в нашей диспансерной работе находить истину. Да; но нам нужно находить и радость в нашей работе; нам нужно видеть передний план. Мы не хотим, чтобы к нам прилипло клеймо и слабость, о которых мы думаем в профессиональной работе. Мы привыкли верить, что профессиональные филантропы не находят радости в своей работе, которую они делают как рутину, за плату, без видения и без чувства неожиданных и мгновенных ценностей, которые драгоценны.

Процесс прослеживания цепей, взгляд в сторону и прочь от нынешней боли, печали или бедности пациента ради их причин и отношений, имеет тенденцию заставлять нас смотреть поверх нынешнего факта. Мы все знаем людей, которые всегда смотрят поверх наших голов, когда говорят, и мы знаем, как мало они входят в контакт с нами. Мы не должны смотреть на физический, экономический или ментальный фон так постоянно или так пристально, чтобы мы не могли видеть нынешний факт перед нами. Это озабоченность. Я часто обвинял себя и своих ассистентов в том, что они ходят по своей работе с озабоченным видом, потому что мы так много думаем о прекрасных, полезных планах, которые мы строим, и истинах, которые мы собираемся открыть, или о надоедливых деталях, которые мы не успели закончить. Но мы не сделаем ничего хорошего в долгосрочной перспективе, если не будем наслаждаться своей работой. Возможно, есть некоторые профессии, где мужчина или женщина могут быть полезны, не получая радости от работы, но, безусловно, социальная работа — не такая профессия. У нас вместе со Стивенсоном есть долг счастья:

"If I have faltered more or less

In my great task of happiness,"

— Что нам делать? Мы должны проснуться —

"Lord, Thy most pointed pleasure take

And stab my spirit broad awake."

Мы не проснулись. Мы спим наполовину, мечтая о наших планах, наших тревогах, наших видениях. Вот почему мы озабочены; глядя поверх головы непосредственного факта, мы упускаем удивительную красоту лица, слова и характера, закаленных и усиленных страданием.

Как бы я ни ненавидел ошибку никогда не выходить за рамки факта, который мы видим перед собой, я так же ненавижу противоположную ошибку — не получать полного видения переднего плана. Мы всегда должны быть в состоянии чувствовать, в конце любого отдельного визита на дом, что мы что-то сделали, чего-то достигли. Что ж: одна из вещей, которую мы должны приложить все усилия, чтобы достичь, и чувствовать себя неудачниками, если мы не достигли, — это находить и дарить удовольствие, наслаждаться самим собой и, если возможно, дать немного мужества. Маленькие украшения нашей работы, улыбка, тон голоса, шутки и любезности наших мимолетных контактов с отдельными пациентами должны быть для нас такими же драгоценными, как любые наши далеко идущие планы и глубокие попытки исследовать случаи. Как пронзительно, как интенсивно Христос поставил это перед нами, сказав, что, поскольку мы сделали какое-либо доброе дело наименьшему из его братьев, мы сделали это Ему! Я верю, что Он имел в виду это не только в отношении людей, но и дней, моментов. Наименьшая из этих возможностей бесконечно драгоценна, и мы совершаем тяжкую ошибку, если не принимаем ее таковой.

Я знал нескольких социальных ассистентов, которые делают каждое маленькое дело и каждый маленький момент совершенным произведением искусства в себе. Искусство в лучшем виде — это работа. Моим величайшим опытом в 1917-18 годах было восхищение французским искусством находить радость в мелочах и создавать красоту в мелочах. Недавно я спросил группу американцев, что они нашли наиболее достойным восхищения в своем контакте с французским народом. Все присутствующие имели опыт встречи в своем собственном отеле или пансионе горничной или другой прислуги, которая, хотя и начинала работать в пять часов утра и работала до поздней ночи, тем не менее всегда сохраняла радость или видимость радости в своей работе. В первую ночь, когда я был в Париже, я пошел с другом поужинать в ресторан очень поздно. Там была только одна официантка, которая почти закончила обслуживать огромное количество людей. Она должна была быть близка к концу своего рабочего дня, который наш приход продлил еще больше. Но я никогда не смогу забыть приветливый взгляд и тон, с которым она сказала нам: «Теперь я буду иметь удовольствие обслужить вас».

Нам нужен художественный дух, дух красоты в социальной работе. Он не противоположен, но, безусловно, очень отличается от духа науки, который я подчеркивал в ранних главах этой книги. Я должен признаться в своем впечатлении, что, в целом, до сих пор социальная работа была уродливой. Социальные работники не держали красоту и чувство красоты на переднем плане своей работы. Красота и радость всегда имеют тенденцию выпадать из социальной работы, но этого не должно быть. Есть старая история о вдохновенном социальном ассистенте в Бостоне, которая долгое время работала с нуждающейся семьей, которая в то время была очень обескуражена. Однажды у нее возникла идея: «Что нужно этой женщине, так это синее платье. Она необычайно любит этот цвет. У нее давно не было нового платья». И это было правдой. Ей дали синее платье, и история этой семьи впоследствии начала показывать признаки того рода перемен и конструктивных усилий, которых долгое время не хватало. Мы не можем пренебрегать такими вещами, какими бы незначительными или сентиментальными они ни казались.

Я помню другую семью, в которой цветы и деньги, потраченные на то, чтобы дать детям возможность выращивать цветы, сыграли благотворную роль; и еще одну обескураженную семью, в которой канарейка казалась важным элементом проделанной социальной работы.

В настоящем моменте определенно есть что-то очень божественное. У нас его больше никогда не будет. Мы склонны думать, что в следующем году мы сделаем что-то великое. Тогда, думаем мы, наконец, мы соберем все силы нашей души и сделаем что-то достойное. Но я не верю, что мы можем говорить себе слишком часто в социальной работе, что сейчас самое время и что возможность настоящего момента бесценна.

Следовательно, после попытки продемонстрировать фоны, которые мы должны искать, когда ближний приходит к нам в беде, я должен теперь исправить это чрезмерное подчеркивание, отдавая дань уважения тому состоянию ума, которое видит передние планы. Что нам нужно, так это присутствие духа — очень знакомая и избитая фраза, но та, которая может стать для нас драгоценной после анализа. Моя жалоба на озабоченный, торжественный вид на лице социального работника заключается в том, что разум человека не находится там с его ближними; он отстранен со своими собственными проблемами. Он не «в этом», не весь там на месте. Необходимость радости в своей работе и необходимость видеть мгновенные и бесконечно драгоценные возможности сводятся к одному и тому же. Если вы «в этом», вы получаете свой шанс. Иметь достаточно присутствия духа, чтобы ухватиться за свой шанс, — это, безусловно, решающий акт в социальной работе или где-либо еще, ибо этот шанс не повторяется.

Но присутствие духа связывает себя с интересным фактом в нашей грамматике о настоящем времени. Настоящее время, в отличие от прошедшего и будущего времен, выражает присутствие духа, внимание к чуду момента, возможности момента. Но оно также выражает совершенно иную вещь, а именно вечное. Некоторые языки имеют вечное время и используют его о фактах, которые не являются настоящими, прошедшими или будущими. Мы используем настоящее время для вечного. Дважды два — четыре. Когда? Ну, конечно, не за десять минут до двенадцати 11 ноября 1918 года, больше, чем в любое другое время. Мы могли бы так же хорошо использовать будущее время. Дважды два всегда будет четыре. Но по случайному стечению обстоятельств мы привязали к одному времени весь корпус вечной истины. Почему мы привязали вечное к настоящему, а не к прошлому или будущему? Потому что все, что мы действительно схватываем сейчас, как истину, или как радость, или как красоту, все, что мы действительно понимаем, может быть вечно нашим. В физическом смысле это так. Электрический свет, на который я сейчас смотрю и который может быть выключен в любой момент, вечен, ибо его вибрации распространяются через пространство и всегда будут. Факт того, что эти вибрации уходят через эфир, всегда один и тот же.

Любой настоящий факт, следовательно, поскольку мы осознаем его истину или его чудо, вечно наш. Следовательно, присутствие духа — это качество, необходимое в социальной работе, чтобы сбалансировать научную привычку, которая ищет прошлое и будущее, то, что не является настоящим. Исследование и сбор истории всегда должны быть дополнены признательностью, другой половиной нашей ментальной жизни, которая остро осознает настоящее и поэтому может осознавать вечность.

Я надеюсь, что не противопоставил науку и искусство в социальной работе так резко, что кажется, будто нужно выбрать одну крайность или другую. Я не чувствую никакого такого противоречия. Я верю, что мы можем получить мужество для долгого, обескураживающего поиска причин из той радости настоящего, которую мы находим в разговоре и слушании человека сейчас. С другой стороны, эти мгновенные контакты тонки, капризны и недостаточны, если мы также не планируем какой-то солидный прогресс, который даст нам что-то, что можно показать в конце дня или года. Одна из унылых вещей в работе людей заключается в том, что иногда, через месяц или год, они не могут видеть, что чего-то достигли. Это все масса деталей. Я помню, как очень замечательный социальный работник сказала мне: «Я не хочу умирать, думая, что никогда не делала ничего, кроме работы со случаями». Работа со случаями кажется мне такой же великой вещью, как и все, что можно сделать. Можно было бы так же хорошо сказать: «Я никогда не делала ничего, кроме чудес». Но я знаю, что она имела в виду. Она имела в виду, что через работу со случаями она хотела чувствовать, что есть нить непрерывности, которая должна быть наукой, или характером, или дружбой, нить, на которой что-то накапливается. Мы должны каждый год быть в состоянии сказать и написать, чему мы научились или что дали.

3. Как давать в социальном лечении

Социальное лечение — это давание и созидание. Мы хотим дать

Удовольствие Красоту Деньги Информацию Образование Мужество

и помочь построить силу, чтобы получить больше каждого.

1. Удовольствие. Поскольку мы хотим находить удовольствие в нашей работе, мы, безусловно, хотим попытаться, насколько позволяют наши человеческие способности, дарить удовольствие, заставлять людей чувствовать себя комфортно, быть всегда такими вежливыми с ними и, наконец, такими привязанными к ним, чтобы они наслаждались мгновенным контактом, независимо от того, о чем он. Оглядываясь назад на двадцать пять лет медицинской работы, я должен сказать, что в большинстве моих случаев я потерпел неудачу с медицинской точки зрения. Тем не менее, во многих из этих неудач я могу видеть некоторую искупающую черту из-за дружбы, которую пациент и я построили, пока я терпел неудачу в своей медицинской работе.

Такое сочетание успеха и неудачи — правило, а не исключение. Мы составляем сложные социальные планы, но знаем, что многие из них обречены на провал. По-человечески невозможно, чтобы они не провалились. Но они не будут полным провалом, если по пути мы старались относиться к людям не так, как они того заслуживают, а гораздо лучше. [4]

Но когда мы дарим радость, мы должны постараться сделать так, чтобы этот запас не иссяк. Мы хотим попытаться сформировать в человеке и вместе с ним способность получать эту радость самостоятельно после того, как мы уйдем из его жизни. Это, конечно, в равной степени относится и к Красоте, которую мы, безусловно, хотим привнести в жизнь наших пациентов и которая является одним из тех факторов, что искупают наши неудачи в других аспектах социальной работы. Даже умирающие люди порой могут получать огромное наслаждение от красоты.

2. Деньги, полагаю, в целом являются тем, о чем нас чаще всего просят прямо или косвенно в социальной работе. Если мы не занимаемся непосредственной медицинской работой, если мы не оказываем прямую медицинскую помощь или не пытаемся это делать, нас, скорее всего, попросят о помощи в виде денег, одежды, еды или оплаты жилья. Конечно, никто не работает долго в социальной сфере, не найдя правильного способа давать деньги. Но я должен вернуться к уже использованному образу — параллели между деньгами и морфием. Человек приходит к нам с болью и умоляет о деньгах или их эквиваленте — прямой, немедленной помощи. То, что заставляет нас колебаться в одном случае, заставляет колебаться и в другом. Мы можем облегчить страдания, да; но создали ли мы что-то? В конечном счете, мы должны и созидать, и давать, иначе наша помощь может оказаться бесполезной или вредной.

Когда мы можем давать деньги, не причиняя вреда?

В общем случае — когда это не приведет к повторению той же просьбы. Когда мы абсолютно уверены, что можем безопасно дать морфий? При желчнокаменной колике. Ведь может пройти несколько недель, месяцев, а возможно, и лет, прежде чем случится новый приступ колики. Мы даем морфий только один раз. Человек оправляется от приступа и не нуждается в морфии месяцами или годами. Но если боль пациента хроническая или склонна к частому повторению, давать морфий жестоко, потому что вскоре пациент снова испытает всю эту боль, и даже больше — боль, вызванную самим морфием после его приема в течение некоторого времени. Мы никогда не можем быть уверены, что испытываемая боль не вызвана исключительно морфием. Так и беды человека после того, как мы дали деньги, могут быть связаны с самими деньгами, если ими неправильно распорядились. Мы должны быть в состоянии сказать, после тщательного, но не изнуряющего изучения случая, что мы знаем: материальная нужда пациента не повторится, потому что мы не имеем дело с хронической проблемой, такой как расточительность или алкоголизм, которые будут повторяться и которые нельзя остановить деньгами.

3. В целом, самая безопасная форма помощи, которую я знаю, та, что с наибольшей вероятностью будет воспроизводить себя, будучи посаженной как семя и продолжая расти без нашего участия, — это предоставление информации. Звучит сухо, но иногда это очень полезно. Одно из различий между социальным работником и человеком, которому он помогает, должно заключаться в том, что социальный работник получил больше образования, обладает большей свободой, большим кругом друзей и большими возможностями оглядеться вокруг и увидеть ресурсы. Поэтому, когда, например, она берется найти работу для человека, социальный работник, благодаря совершенно незаслуженным благам, которыми она случайно обладает, должна быть в состоянии предоставить ценную информацию.

Один из самых ценных видов информации — это информация о том, как получить больше информации. Разница между необразованными людьми и теми, кого мы называем образованными, заключается не в том, что последние знают очень много, а в том, что если они чего-то не знают, они знают, как обратиться к тому, кто знает. Необразованный человек беспомощен в стремлении улучшить свое образование. Он не знает и не может найти способ изучить предмет.

Я разграничил информацию и образование. Информация как таковая, на мой взгляд, никогда не меняет характер. Эта тема обсуждалась в последние годы в связи с тем, что некоторые ошибочно называют половым просвещением. Биологическая, патологическая, физиологическая информация, разговоры о здоровье и болезнях никогда не удерживали ни одного мужчину или женщину на правильном моральном пути. Она никогда не меняет характер. Поэтому наше школьное образование иногда представляет собой только информацию, только факты, а не смысл, интерпретацию или использование этих фактов. Следовательно, школу справедливо критикуют те, кто говорит, что ребенку не приносит никакой долгосрочной пользы простое знание фактов. Это может сделать его ловким и, следовательно, способным (как немецкая наука во время войны) причинить больше вреда, чем если бы он знал меньше.

Но когда мы даем образование — например, гигиеническое или экономическое — мы даем нечто большее, чем информацию. Образование — это то, что благодаря практике, повторению действий, и, если возможно, в присутствии хорошего примера (живого или мертвого, книги или человека), меняет наш характер и наши привычки, подобно тому как использование мышцы меняет саму мышцу. Человек учится писать. Это не просто информация — он научился что-то делать. Обучение плаванию — это не информация. Мы учимся этому через практику, через действие и подражание хорошим примерам. Как человек учится мыслить? Делая это, и если есть какой-то пример перед глазами, пытаясь подражать этому примеру.

4. Образование — это то, что социальные работники стараются давать чаще всего, наиболее осознанно, в течение самого долгого времени и иногда с наибольшими результатами. Мы стараемся дать людям гигиеническое образование. Мы стараемся дать не просто гигиеническую информацию, а мотивы, способные привести к изменению привычек, — это совершенно иная вещь, которая может иметь огромное значение. Мы стараемся научить самоконтролю, контролю сна, контролю эмоций, контролю аппетита. Это трудно, но это возможно сделать путем длительных усилий, под влиянием факторов, придающих нам мужество работать над этим. Мы стараемся дать экономическое образование, способность предвидеть то, что произойдет, на основе того, что происходило раньше. Люди удивительно склонны забывать вещи, которые они не хотят помнить. Мы можем помочь людям через экономическое образование, прийти к экономическому предвидению, к экономической организации своих ресурсов через практику и через совместный разбор случаев других людей, которые справились с подобными трудностями.

5. Любого, кто много выступает, часто просят: «Не могли бы вы зайти к нам сегодня вечером и просто дать нам немного вдохновения?» Нет просьбы, на которую я смотрел бы с большей грустью и тоской, чем на эту. Я знаю, как мало пользы обычно приносит такое «вдохновение», потому что его можно дать так же, как деньги или морфий. Вдохновение или мужество означают эмоции того или иного рода. Никто не верит в эмоции больше, чем я. Я верю, что величайшая жизнь — это жизнь, которая больше всего чувствует, больше всего наслаждается, больше всего страдает. Но эмоция — одно из самых преходящих и ненадежных состояний. Можно находиться в самом возвышенном и мужественном состоянии духа в конце лекции, а через несколько часов быть слабым, как больной, потому что, хотя мужество и пришло, это мужество, которое не обеспечивает своего подкрепления, нового притока сил. Мы никогда не даем людям помощь, которая имеет хоть какую-то долговечность, кроме случаев, когда мы даем им реальность. Мы пытаемся сначала помочь людям в их бедах через наши собственные личности. Но мы недостаточно сильны, чтобы удерживать кого-то другого на плаву. Мы должны передать нечто большее, чем мы сами, если возможно, дать людям доступ к спасательному кругу, который останется там после того, как мы уйдем.

Я полагаю, что когда мы можем научить людей работать и дать им то, что они могут практиковать всю жизнь и получать от этого радость, когда мы учим людей играть, правильно обращаться со своими чувствами и поклоняться, мы дали им постоянно действующие реальности.

На наших карточках социальной истории в Диспансере для беженцев Красного Креста в Париже было много пустых граф, которые отражали пробелы в наших знаниях о пациентах и недостатки нашей социальной работы. Мы редко глубоко вникали в жизнь наших пациентов в том, что касалось их образования, семейной жизни, отдыха, религии. В нашей работе в этом Диспансере мы имели дело главным образом с медицинскими и экономическими фактами. Идти лишь до этого предела и не дальше — не может удовлетворить многих или изменить жизни. Этот Диспансер был открыт всего несколько месяцев, и за это время, конечно, никто не мог ожидать, что мы вступим в близкие отношения с жизнью человека. Но если бы мы работали в каком-либо Диспансере годами и все равно ни на одной из этих карточек не было бы записи об образовании, отдыхе, семейных отношениях и религии пациента, я бы почувствовал, что мы потерпели неудачу. Я бы почувствовал не только то, что мы проделали поверхностную работу (это часто неизбежно), но и то, что мы не сделали ничего, кроме поверхностной работы, а это неудовлетворительно.

Именно потому, что мы хотим дать людям лучшее — не то, что есть у нас, а то, что содержит мир, — у нас должны быть места на нашей карточке социальной истории для заметок о тех вещах, которые, как мы считаем, являются фундаментальными в нашей собственной жизни и которые мы поэтому хотим видеть созданными или приумноженными в жизни кого-то другого.

Таким образом, социальное лечение — это, главным образом, предоставление и созидание здоровья, удовольствия, денег, красоты, информации, образования, мужества. Я сформулировал социальное лечение в этих терминах не потому, что у нас есть такой огромный запас этих благ для раздачи, а потому, что мы знаем: мы должны каким-то образом помочь человеку помочь самому себе в этих направлениях, иначе наша работа будет поверхностной.

4. Творческое слушание в социальном лечении

Одна из простых и при этом по-настоящему полезных вещей, которые мы можем сделать в социальной работе, — это выслушать человека. Часто он сам решит свои проблемы с помощью небольшой информации от того, кому он доверяет и с кем все обсудил. Но это подразумевает необычайные способности к слушанию со стороны социального работника. Это подразумевает то, что г-н Р. Х. Шоффлер называет творческим слушанием. Некоторые из самых восхитительных дружеских отношений — те, что завязываются через журнал. Несколько лет назад в «Атлантик Мансли» я увидел статью об игре в струнных квартетах человека, о котором я никогда не слышал, — г-на Роберта Х. Шоффлера. Сочинения г-на Шоффлера, о которых я узнал благодаря этой статье, содержат много интересных моментов, но ничто не было для меня столь ценным, как эссе о «Творческом слушателе». [5] Оно было основано на автобиографическом эпизоде. Будучи музыкальным любителем, он посещал оркестровые концерты в городе, который был тогда его домом, — Чикаго. Он ходил туда с определенной группой друзей, своим братом и другими, которым нравилось сидеть вместе, потому что они обнаружили, что так они получают больше удовольствия от музыки. Обычно они очень регулярно посещали концерты. Но однажды вечером по какой-то причине они были вынуждены пропустить концерт, и тогда они узнали, что оркестр очень остро почувствовал их отсутствие и действительно не мог играть в полную силу без них. Это правда. Есть люди, чье внимание заставляет нас играть, говорить или действовать лучше, чем мы могли бы иначе. Мы знали это в дружбе. Мы все знаем, что некоторые люди, когда мы с ними разговариваем, заставляют нас чувствовать, что мы действительно чего-то стоим, что у нас есть идеи. Другие — деструктивные слушатели, которые заставляют нас чувствовать, будто у нас нет идей; наша личность кажется разрушенной.

Я думаю, что каждый из нас вполне может стать более творческим слушателем, чем был раньше. Ибо творческое слушание отчасти зависит от интенсивности нашего сочувствия, от той искренности, с которой мы на время отдаем себя человеку, с которым находимся.

При благоприятных условиях способность творческого слушателя расширять и переделывать личность не имеет предела. Люди, которым я чаще всего помогаю, — это те, для кого я ничего не делаю. Они рассказывают свою историю, выкладывают ее передо мной; затем они сами видят решение. Просто четко изложить свои трудности другому человеку, который будет слушать не просто сочувственно, но творчески, с сопротивлением, а также с поддержкой, — это уже ценно. С некоторыми людьми мы время от времени натыкаемся на каменную стену, даже если они просто молча слушают. Это правильно и полезно. Правильный вид слушания — это сочувствие, когда это необходимо, и несогласие, когда это необходимо.

Мы помогаем людям выбраться из беды и другими способами; часто — привнося новые факты. Человек рассказывает нам о своих трудностях на работе. Возможно, он видит их яснее после того, как поговорил об этом. Но он может не знать некоторых фактов, которые знаем мы, и поэтому мы можем помочь способами, выходящими за рамки творческого слушания. Но в конечном итоге человек должен принять собственное решение, найти собственное решение; и во многих случаях он найдет его без какой-либо более активной или физической помощи, кроме этой.

5. Пирамида социального работника в социальном лечении

Любой вдумчивый читатель мог бы справедливо возразить, что если бы человек проводил физические, экономические, ментальные, моральные, духовные исследования, которые я предложил в этой книге, он не смог бы заботиться более чем об одном пациенте за раз и ему потребовались бы годы, чтобы завершить задачи, предложенные историей этого одного человека. Это возражение, которое, безусловно, заслуживает ответа. Я начну свой ответ со сравнения с медицинской работой. Обученный врач должен знать что-то обо всех органах в теле. Даже стоматолог или окулист прошли некоторую подготовку по всем органам тела, а не только по тем специальным, которые они лечат. Среди органов тела медицинская профессия должна включать мозг и все функции мозга. Это подразумевает, что он должен иметь под рукой способность провести обследование настолько полное, что для его завершения потребовался бы целый день. Очевидно, что если бы он попытался сделать что-то подобное, он был бы вскоре перегружен. Но, с другой стороны, если он ограничивается профессиональным обследованием одного органа, того, на который, возможно, жалуется пациент, он делает это на свой страх и риск. Он рискует поставить совершенно неверный диагноз. Но это можно уменьшить только пропорционально его знанию всех других органов, которые он не обследует. Хорошо обученный врач должен и может безопасно выполнять некоторую поверхностную работу. Так и очень хорошо обученный социальный работник может и должен выполнять некоторую поверхностную социальную работу. В практике любого врача, который насчитывает, скажем, сто пациентов в месяц, будет около пятидесяти, которых он обследовал и лечил очень поверхностно. Затем может быть двадцать пять, о которых он знает немного больше, пятнадцать, возможно, о которых он мог бы дать полный отчет, и, возможно, десять, которых ему пришлось изучать со всех точек зрения, которые сделало возможными для него его медицинское образование. Его профессиональная жизнь, таким образом, не является полностью поверхностной, но и не пытается исчерпывающе разобраться с каждым случаем.

Поэтому, как я это вижу, наша работа в социальной или медицинской сфере должна быть чем-то вроде пирамиды.

Мы должны изучать и лечить многие случаи поверхностно, меньшее число — более интенсивно, а на вершине пирамиды, которая представляет нашу работу со случаями, окажутся немногие, которым посвящаются дни или недели времени. Такое распределение времени не является неудовлетворительным или небрежным, потому что не все потребности, которые попадают в поле нашего зрения, требуют тщательного изучения.

Такое пирамидальное распределение наших энергий знакомо и удовлетворительно в других сферах жизни, например, в сфере дружбы. Никто не хочет только интимных личных отношений. Каждому нужна основа из множества знакомых. Из них всех он делает несколько друзей, которых надеется узнать так хорошо, как только может узнать любого человека. Почти никто не довольствуется тем, чтобы иметь только знакомых или только близких друзей. Правильно сбалансированная жизнь имеет и то, и другое.

Как среди тех, для кого мы пытаемся провести лишь небольшое исследование или оказать небольшую услугу, так и среди тех, кому мы посвящаем себя интенсивно, врач и социальный помощник в равной степени должны учитывать как неудачи, так и успехи. Если мы мудры, мы не пытаемся уравновесить неудачи и успехи. Только Господь знает, какие из наших кажущихся неудач на самом деле являются успехами, а какие из наших успехов — неудачами. Некоторые из людей, с которыми мы, казалось бы, потерпели полный провал, при более полном знании могли бы оказаться действительно получившими помощь. Все это мы должны осознать с самого начала. Тогда мы не будем разочарованы тем, что нам приходится касаться очень многих людей поверхностно и очень часто терпеть неудачу. Это нормально, пока мы не всегда поверхностны и не всегда терпим неудачу.

Такая философия — моя защита столь сложной и обширной схемы социального исследования и социального лечения, которую я попытался объяснить в этой книге. Опытный врач и хорошо обученный социальный помощник могут с некоторой точностью судить, какие случаи выбрать для тщательного изучения и постоянной преданности. Но такое суждение невозможно, если не держать всегда готовым на заднем плане своего ума весь аппарат социальной диагностики и лечения, как он мог бы быть применен в полном объеме, если бы время и силы были безграничны.

СНОСКИ:

[4] Полоний (провожая странствующих актеров): — Милорд, я приму их по их заслугам.

Гамлет: Клянусь богом, человек, гораздо лучше! Прими каждого по его заслугам, и кто избежит порки.

[5] В томе под названием «Музыкальный любитель». (Houghton Mifflin Co., Boston.)

ГЛАВА IX МОТИВ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Каков мотив социальной работы? Почему мы занимаемся ею? Почему это стоит того? Что будет поддерживать её?

Мне это представляется как напор энергии за краном или за плотиной, давление, которое требует объяснения; и, используя слово «мотив», мы вполне можем думать о нем в буквальном смысле как о чем-то, что толкает, что движет. Тогда что движет? Энергия, которая является источником нашей работы, — это, пожалуй, самый общий термин, который есть в мире. Мы говорим, что за всем стоит энергия. За деятельностью наших физических тел стоит энергия в такой степени, которую не всегда осознают те, кто не изучал медицину или другие физические науки.

Восемьдесят процентов тела любого человека состоит из воды. Откуда она взялась? Она пришла из того, что он принял в виде питья. Откуда это взялось? Из земли и ручьев. Откуда они её взяли? Из облаков. Откуда облака взяли её? Из морей. Откуда моря взяли её? Из межпланетных пространств и одному Богу известно откуда. Восемьдесят процентов наших тел, нашей доступной энергии, происходит из чего-то столь далекого, из источников, которые в конечном итоге имеют к нам такое же малое отношение.

Остальные двадцать процентов, твердые вещества каждого органа в нашем теле, включая мозг, также широко распределены по источнику. Мы не всегда останавливаемся, чтобы подумать, насколько широко распределены продукты, из которых строятся твердые вещества тела. Зерна, фрукты, овощи, мясо — мы получаем их из каждой части земного шара. Минералы, которые откладываются в нас как то, что мы называем костями, известь и другие соли, — это то, что растение когда-то впитало из земли или другое животное взяло из своей пищи, чтобы передать нам. Кости человека происходят из костей земли через его пищу, животную и растительную. Дыхание деревьев, кислород, который деревья выделяют каждый день и каждую ночь, мы вдыхаем. Они, в свою очередь, поглощают углерод, который мы выделяем, так что между животным и растительным миром и нашим постоянно происходит обмен. Мы согреты наследием тысяч лет в угле, который растения отдали свои жизни, чтобы сформировать слоями и пластами; мы также согреты постоянным буквальным сжиганием пищевой энергии в нас самих. Мы одеты заимствованиями от овец, коров и других животных; перья птиц идут на изготовление наших подушек, кроватей и шляп.

Иногда я задаюсь вопросом, стоим ли мы всего этого разрушения и всех других форм разрушения, живым воплощением которых мы являемся. Я описал, говоря об усталости и отдыхе, как наша физическая жизнь — это постоянный процесс сжигания и разрушения тканей, следовательно, разрушения. И, конечно, деньги и труд наших родителей, которые поддерживали нас в живых до того времени, которое мы называем самообеспечением, представляют собой другие запасы энергии, переданные через различные промежуточные станции, тем же способом заимствования, из каждой части вселенной.

Вся эта смерть, эти страдания, это разрушение — стоим ли мы всего этого? Конечно, можно было бы увидеть трагический аспект в этом вопросе, если бы кто-то был так настроен. Многие философы видели это именно так. Но ответ, я думаю, зависит от того, что мы делаем с этой энергией. Она может легко быть потрачена впустую. Она может просто пройти сквозь нас, как большая часть нашей информации проходит сквозь нас, не пойманная, неиспользованная, принесенная в жертву ради нас, и ничего из этого не выйдет. Но она может быть использована правильно.

Когда мы начинаем думать о наших ментальных энергиях, являемся ли мы хоть в чем-то менее безнадежными заемщиками, безнадежно обязанными вселенной, безнадежными растратчиками, за исключением тех случаев, когда мы используем то, что заимствуем? Любой, кто не изучал, как ребенок учится говорить, не осознает, каким заимствованием являются простейшие акты языка, какими подражателями мы являемся с самых ранних моментов нашей жизни. И если мы попытаемся вспомнить те части, из которых мы были фактически сделаны, нашу интеллектуальную, моральную, духовную жизнь, мы могли бы разобрать себя как механизм и сказать, откуда пришла каждая деталь. Если мы заглянем в зарождение наших собственных умов, я думаю, мы будем охвачены изумлением, как я часто был, при мысли о том, как мало осталось того, что является нами, если мы вычтем то, что нам было дано. Я могу сказать, от кого пришла каждая идея, которая у меня была, от кого я получил ее как бесплатный дар. Я верю, что величайшие из всех наших заимствований — от людей, которых мы никогда не видели, из книг, из музыки, из искусства, от личностей, к которым мы чувствуем себя невыразимо близкими, хотя никогда не видели их во плоти.

Наши духовные заимствования происходят не только из источников, которые я упомянул, но и из безличных источников, из красоты, из природы, которая не говорит с нами через какого-либо человека. Я видел печеночницу на каменистом склоне холма под коричневыми дубовыми листьями, вид которой заставил меня осознать, что я никогда не смогу расплатиться со своими долгами за жизнь. Я слышал дрозда, поющего рано утром в мокрых темных лесах, и знал тогда и там, что после дара этой песни я никогда не смогу поквитаться со вселенной.

Большинство из нас имели такой опыт много раз; он продолжает накапливать наш долг. Но наше обязательство растет и растет, когда мы думаем о нашей стране, о традициях нашей расы и о том, что было дано нам церковью, университетом или семьей, в которых мы оказались без каких-либо усилий с нашей стороны. Чем бы мы были без этого? Какой клочок личности остался бы? Я не думаю, что образ тела, как я пытался описать его заимствования, является более поразительным, чем образ ума, духа и неисчерпаемых долгов, которые он накопил.

Вся эта энергия, вливаемая в нас из материальной и духовной вселенной вокруг нас, накапливается в нас. Она накапливается телесно в жизненной силе, рвении, животном духе или «энергии»; желании кричать и петь или прыгать или хлопнуть кого-то по спине. Это жизненная сторона наших неизрасходованных заимствований, телесное выражение того факта, что мы получили больше, чем можем легко усвоить. Но ментальная энергия тоже накапливается; и чувство ее давления выражается в том, что кажется мне величайшим словом в нашем языке — благодарность. Благодарность — это «счастье, удвоенное изумлением», счастье, которое любой может содержать почти бессознательно или может выпустить из себя, если он вдумчив, в действии, возникшем из сознательной благодарности. Благодарность кажется мне в конечном итоге мотивом социальной работы. Мы находим в себе этот болезненный напор энергии — для меня часто болезненный. Чувство животного в клетке, собаки на поводке — это образ, который чаще всего приходит ко мне, когда я осознаю, что мне было дано и как мало я вернул. Дополнительный поток физической энергии, который есть у любого здорового человека или животного, параллелен этому напряжению благодарности за все дары, которые мы не вернули должным образом, не передали дальше и никогда не передадим.

Попытка отдать, передать дальше эту энергию естественно разделяется в соответствии со способами, которыми мы ее получили. Мы получили физическую щедрость жизни. Мы знаем, как хорошо получить воду, когда мы хотим пить, и еду, когда мы голодны, и вместе с полным осознанием этого блага мы чувствуем боль от невозможности поделиться этим так быстро, как мы хотели бы, так полно, как мы хотели бы, с людьми, у которых нет того, что есть у нас. Мы называем это жалостью, чувством сострадания. Я думаю об этом как о чувстве общей нужды. Другие люди — такие же, как мы. Мы болезненно осознаем, что было дано нам, и как сильно мы и все остальные нуждаемся в этом, и как мало мы этого заслуживаем. Поэтому мы стремимся передать это дальше в любой форме, в которой это может быть принято. Мы благодарны за любую хорошую возможность передать это дальше. Простой, но верный образ — это кормящая мать. Младенцу нужно молоко, а матери нужно избавиться от этого молока. Это болезненное давление в ее груди и насущная потребность ее ребенка. Две потребности встречаются и удовлетворяют друг друга.

Мы так же стремимся, я думаю, отдать сполна все различные виды восторга и красоты, за которые мы благодарны. Но мы не очень хорошо выразили это стремление. Я уже останавливался на большом недостатке красоты и искусства в социальной работе, на ее уродстве и серости, и на изнуренном виде лица социального работника. Но никто, кто живо осознает дары красоты, которые вошли в его собственную жизнь, не может продолжать делать свои попытки социальной работы такими некрасивыми, какими они были до сих пор.

Если у нас есть хоть какое-то чувство благодарности к людям, которые заботились о нас, мы хотим передать привязанность. Мы знаем привязанность, которая была нашим физическим созданием в начале и нашим воспитанием в детстве и юности, однако большинство из нас никогда не пытались на протяжении большей части своей жизни вернуть эти долги нашим родителям. Действительно, мы обычно не осознаем эти долги, пока не становится слишком поздно. Знание этого принесло бы нам почти невыносимое раскаяние после того, как наши родители покинули нас, если бы мы не осознавали, что можем передать кому-то другому привязанность и заботу, которые они когда-то щедро дарили нам.

Как мы знаем, что физические энергии воды, кислорода и углерода, пищи, известковых солей и всего остального, что составляет наше физическое существо, — все происходят из одного источника, так мы осознаем, что все духовные дары происходят из одного и того же источника. Быть живо осознающим это, остановиться и взглянуть фактам в лицо, остановиться и взглянуть на то, где мы находимся, говорит нам, что делать дальше. Это заставляет нас стремиться вернуть часть этой благодарности непосредственно в молитве, а также косвенно через все промежуточные станции, через которые эта помощь пришла к нам. Если вы хотите порадовать мать, вы делаете что-то для ее детей. Человек живет в своих детях, в людях или начинаниях, которые являются его детьми в буквальном или переносном смысле. Если вы любите его, вы кормите его агнцев. Так мы получаем импульс передать лучшие плоды жизни, сначала одному источнику всего, что заставляет нас быть благодарными, а затем детям этой центральной Энергии, различным промежуточным станциям, от которых она пришла к нам.

Мы объедаемся, как стоящие в стойле лошади с избытком овса, если не получаем шанса отдать часть того, что пришло к нам. Человек, который рассказывает смешные истории, всегда благодарен тому, кто будет его слушать. Тот же принцип верен во всем, от рассказывания историй до социальной работы. Это можно принять как унизительное, но при правильном рассмотрении это оздоравливающий и смиряющий факт.

Я написал мгновение назад о чувстве того, что мы должны нашим родителям, долге, который иногда кажется почти невыносимым. Он был бы невыносимым, если бы мы не могли передать его кому-то другому. Если бы не этот центральный факт, наша благодарность была бы проклятием, а не благословением. Но на самом деле те, кто давал нам, наши родители и все остальные, больше всего довольны, если мы передаем их дары кому-то другому. Вот как мы можем лучше всего отплатить им.

Если это правильная концепция источника, из которого исходит энергия, которая привела нас в движение и будет поддерживать нас в движении, я думаю, мы можем проследить обоснование принципов социальной работы, которые я попытался представить в этой книге и теперь подытожу:

1. Мы хотим заниматься социальной работой, потому что у нас есть что-то, чем мы должны поделиться, что-то, что слишком горячо, чтобы держать это в себе. Существует ложный акцент, граничащий с сентиментальностью, в утверждении, что наша социальная работа делается из-за нашей любви к отдельным людям, которым мы помогаем. У нас есть надежда, что однажды мы сможем узнать некоторых из этих людей достаточно хорошо, чтобы сказать, что мы любим их. Но это надежда, а не факт или текущий импульс. Следовательно, неверно (хотя это и не страшная ошибка) говорить, что мы занимаемся социальной работой из любви к конкретным людям, которым мы пытаемся помочь. Мы ищем возможность и благодарны за возможность, которую дает нам социальная работа, передать дары, за которые мы благодарны, не, как иногда говорили, людям, которых мы любим, а каждому, кто в них нуждается.

Это может показаться очень незначительным различием в акцентах. Я думаю, это очень важное различие в акцентах. Мы находимся в гораздо более уважающем себя положении, если нам не нужно думать о себе как о людях, уже завоевавших в начале то, чего мы стремимся достичь в конце, — личную привязанность ко всем нашим пациентам. Если мы помним, что наши пациенты (бессознательно) делают нам одолжение, позволяя нам передать им что-то, и что, хотя мы, возможно, обнаружили подлинную нужду, мы все же благодарны им, потому что они хотят того, что мы можем дать, тогда наша работа смиренна и свободна от налета фарисейства.

2. Второй принцип: давай как тот, кто передает то, что не является его собственным. Это достаточно знакомо в отношении денег. Любой, у кого есть деньги и способность к вдумчивости, знает, что его деньги не являются его собственными. Независимо от того, находятся ли они буквально в доверительном управлении или нет, единственное право, которое у него есть, — это право правильно выбирать, что он будет с ними делать. Он владеет ими по праву до тех пор, пока ему нужно найти шанс, лучшую возможность для их передачи.

Такое чувство доверительного управления мы должны испытывать ко всему, что у нас есть и что мы хотим дать: красоте, информации, образованию, привязанности и мужеству. Следует давать их (если можешь!) не как тот, кто имеет какие-то особые заслуги, не как тот, кто владеет собственностью, которая является его собственной, а как тот, кто получил без каких-либо возможных заслуг невероятное богатство и хотел бы превыше всего поделиться им, потому что оно не является его собственным.

3. Мы должны давать и созидать, потому что последствия любого даяния, которое не является также созиданием, не будут длительными. Наши тела и наши души таковы, какие они есть, из-за того, что было дано и встроено в них природой и человеком. Та же энергия, которая горит в наших телах и познает в нашем сознании, должна заставлять нас всегда желать давать и созидать через даяние, потому что мы сами были построены из таких даров.

4. Мы должны давать и брать. Это еще один аспект даяния как того, кто передает дальше. Мы можем дать только то, что взяли. Следовательно, если мы позволяем нашим жизням стать замкнутыми, узкими и подавленными, так что мы не берем постоянно или не получаем свежую энергию из того, что мы уже взяли за прошедшие годы, у нас вскоре не остается ничего, что можно было бы дать. Я писал об уродстве и депрессии, которые я слишком часто видел в жизнях социальных работников. Это отчасти потому, что их часто ведут к даянию, не обеспечивая никакого адекватного источника обновления. Они не берут достаточно, чтобы иметь что-то, что можно было бы отдать. Они дают, пока не истощатся, не выжмутся досуха.

5. Мы даем не как люди, которые находят мир таким жалким, таким несчастным, что мы хотим уменьшить его страдания. Мы даем как люди, которые находят мир таким славным, таким переполняющим в том, что он сделал для нас, что мы хотим уравнять, отдать. Мы хотим поделиться нашими энтузиазмами. Жалость привела Шопенгауэра к пессимизму. Он так жалел мир, что думал, что каждый должен уйти из него через самоубийство. Жалость поэтому не обязательно ведет нас к социальной работе.

Но если мы кем-то восхищаемся, этот факт дает нам обязанность передать наше восхищение кому-то другому, поделиться нашим энтузиазмом. Весь долг христианина можно было бы сформулировать как долг поделиться своим чувством красоты и чуда, которое есть в Иисусе Христе. Почти единственный поступок, в котором мы можем быть уверены, что он будет полезен в мире, — это поступок деления тем энтузиазмом, который у нас есть.

6. Но это не может быть сделано без некоторой заботы о том, чтобы придать этому форму, без некоторого труда, чтобы облечь это в форму, в которой кто-то другой поймет это чувство нашего восхищения или благодарности. Без формы и изучения, чтобы придать ей форму, наш энтузиазм — это просто шум и хорошее настроение. Поскольку я описал фонд энергии, который приходит в нас, ощущается как благодарность, а затем выливается из нас в социальной работе, можно было задаться вопросом: где здесь место для индивидуальной воли и выбора человека? Где он начинается, а эти бурные энергии останавливаются? Что он такое?

Он — то, что фокусирует, то, что формирует, что делает понятным, что выражает энергии, которые были даны ему как бесплатный дар. И потому что чудесным образом он создан новым — ибо все, что ново, есть чудо — потому что чудесным образом он отличается от каждого человека, который когда-либо был, настолько отличается от всех остальных дар, который он должен дать. Я думаю, иногда утешительно посмотреть на отпечаток пальца. Возникают сомнения, есть ли какая-то особая причина, чтобы индивид, называемый твоим именем, должен продолжать существовать на поверхности земли. Тогда хорошо вернуться к простым, элементарным фактам, таким как отпечатки пальцев, с почти неотразимым выводом, что остальная часть нашего тела и души должна быть такой же уникальной, как и это, и поэтому обладает чем-то столь же оригинальным, чтобы внести свой вклад в мир. Я не сомневаюсь, что сегодня каждого из нас ждет работа гораздо более индивидуальная, чем та, которую мы когда-либо делали.

Хотя, таким образом, мы можем справедливо давать в социальной работе просто как люди, которые передают другим в благодарности и изумлении энергии, которые создают наши тела и наши души, все же мы можем быть совершенно уверены, что если мы будем делать то, что от нас зависит, мы со временем будем давать так, как люди никогда не давали раньше и никогда не будут снова. Мы упустили редкие шансы в социальной работе, если благодаря присутствию духа мы не находим свой шанс выразить иначе, чем мы когда-либо слышали это выраженным раньше, то, что мы чувствуем, давит в нас, чтобы выйти наружу.

7. Поскольку наше дело — давать как люди, которые передают дальше, мы хотим, если можем, рано или поздно дать понять людям, которым мы передаем это, что мы знаем это. Тогда они не будут чувствовать стыда в принятии, поскольку знают, что не берут у нас. Не будет ощущения, что высшее существо распределяет то, что низшее существо должно принять, если мы дадим понять, что делимся тем, чем некомфортно не делиться. Мы делимся тем, чем делимся, потому что ввиду всей щедрости, которую мы получили, ввиду красоты, которая поразила нас немотой, ввиду потока привязанности, на который мы никогда не ответили, мы знаем, что делать дальше. Мы знаем, что мы — ветви лозы, и что сок этой лозы может течь в нас и через нас к другим усикам.

КОНЕЦ

Риверсайд Пресс

КЕМБРИДЖ. МАССАЧУСЕТС

США