ВАРВАРСТВО ОБРЕЗАНИЯ

КАК СРЕДСТВО ОТ

ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИИ

Герберт Сноу, доктор медицины, Лондон и др.

ХИРУРГ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

ЛОНДОН, ДЖ. И А. ЧЕРЧИЛЛ, 11 НЬЮ-БЕРЛИНГТОН-СТРИТ, 1890

ПРЕДИСЛОВИЕ

Заявить, что цель этой небольшой работы — «покончить с обрезанием» при указанных обстоятельствах, означало бы не только проявить непростительное высокомерие, но и неизбежно вызвать аналогию с примером одного чересчур знаменитого олдермена, который вознамерился «покончить с самоубийствами».

Если, однако, изложенные здесь факты и доводы внесут хотя бы малый вклад в отмену устаревшей практики, сопряженной с причинением весьма значительных страданий беспомощным младенцам и санкционированной на крайне сомнительных основаниях людьми, пользующимися высоким авторитетом, то следующие страницы были написаны не напрасно.

More evil is wrought by want of thought,

Than comes from want of heart.

Глостер-Плейс, Портман-сквер, октябрь 1890 г.

ВАРВАРСТВО

ОБРЕЗАНИЯ

КАК

СРЕДСТВО ОТ ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИИ.

I. ОБРЕЗАНИЕ КАК РЕЛИГИОЗНЫЙ ОБРЯД.

Самое раннее историческое или квазиисторическое упоминание обрезания встречается в 17-й главе Книги Бытия, где Яхве предписывает Аврааму лично совершить это увечье как знак завета, который отныне должен существовать между ними. Авраам, его сын Измаил и все его рабы мужского пола немедленно подверглись предписанной операции, которая с тех пор стала обязательной для их потомства, хотя и не без кратковременных периодов забвения. Она была предана забвению во время странствования израильтян по пустыне и впоследствии была возрождена Иисусом Навином (5:5); затем — в правление Антиоха Епифана, когда некоторые иудеи, по-видимому, прибегали к пластической операции, чтобы скрыть ее последствия. [1]

Обязательное совершение обрезания было в последний раз законодательно закреплено Маттафией в эпоху Маккавеев, и закон этот остается в силе по сей день. [2]

Формулировки, в которых Божество обращает свои повеления к Аврааму, предполагают уже существовавшее у последнего знакомство с ритуальной церемонией. Соответственно, мы обнаруживаем, что она ранее была распространена среди колхов, эфиопов и древних египтян как Верхнего, так и Нижнего Египта (Гарднер Уилкинсон). У последних к началу исторического периода она, по-видимому, стала ограничиваться жреческой кастой и теми, кто желал посвящения в священные мистерии. В храме Хонсу в Карнаке имеется изображение обряда, совершаемого над двумя маленькими детьми, вероятно, сыновьями Рамсеса II, основателя храма. По-видимому, он был связан с поклонением Ра, богу Солнца; и кажущееся упоминание об этом в данной связи можно найти в 17-й главе «Книги мертвых». Упоминания об обрезании встречаются также в древней финикийской мифологии.

Не может быть сомнений в его глубокой древности или широком распространении среди древних народов. Традиционное происхождение из первобытного каменного века выдается случайными упоминаниями в Священном Писании. Так, в Исходе 4:25 инструментом увечья является острый камень, а в Книге Иисуса Навина 5:2 в примечании указано: «кремневые ножи». [3]

Хивеи, хананеи (финикийцы) и многие, если не большинство народов, с которыми израильтяне вступили в контакт после поселения в Земле Обетованной, по-видимому, практиковали обрезание в тот или иной период своей истории. Соответственно, в Ветхом Завете мы находим обозначение «необрезанные», специально зарезервированное для филистимлян и применяемое к ним как термин поношения.

Список народов, у которых обрезание мужчин было или остается установленным обычаем, достаточно длинный. Среди таких рас в наши дни «можно проследить почти непрерывную линию от Китая до мыса Доброй Надежды», и, если не считать Европы (где сохранились сравнительно слабые следы первобытных нравов и обычаев), мы обнаруживаем, что эта церемония характерна не только для диких племен, но и для народов, занимающих довольно высокое место на шкале цивилизации; например, мексиканцы и древние ацтекские расы Центральной Америки. Теана и манао на Амазонке; саливы, гуамо, отамоко на Ориноко; негры Конго, наряду со многими другими племенами на западном и восточном побережьях Африки, в частности кафры, бечуаны и готтентоты; абиссинцы (христиане), нубийцы и современные египтяне; туземцы Мадагаскара; большинство австралийских аборигенов; папуасы, новокаледонцы, жители Новых Гебрид, Явы, Филиппин и Фиджи — это лишь немногие, кого можно указать. Приближение к обряду в форме рассечения крайней плоти было замечено капитаном Куком у жителей островов Дружбы. Хотя это и не предписано Кораном, данная практика является всеобщей среди мусульман как традиция доисламского периода.

Родственная операция над женщинами существует среди современных египтян, нубийцев, абиссинцев, а также во многих других частях Африки среди негритянских рас; кроме того, среди малайцев на берегах Персидского залива (Карстен Нибур) и на берегах Ориноко. Как древний обычай в Аравии и Египте, он упоминается Страбоном.

Встречаются местные вариации деталей; как в случае с жителями островов Дружбы, упомянутыми только что; и мадагаскарцами, которые разрезают плоть в три приема; при этом иссеченная крайняя плоть в конечном итоге проглатывается кем-либо из родственников.

Время совершения обрезания значительно варьируется. У евреев выбранным периодом, конечно, является восьмой день; вероятно, из уважения к священному числу семь, к семи дням нечистоты, предписанным для родившей матери (Лев. 12:2), и из представления о том, что со вторым циклом из семи дней младенец должным образом начинает свою земную жизнь. У арабов он откладывается до тринадцатилетнего возраста — возраста, в котором этой процедуре был подвергнут их предполагаемый предок Измаил. И каждая раса, по-видимому, сама выбирала то, что считалось наиболее подходящим временем. Турки, например, выбрали седьмой или восьмой год; персы обрезают мальчиков в тринадцать лет, девочек — в возрасте от девяти до пятнадцати лет, и так далее.

Таким образом, очевидно не только то, что обряд чрезвычайно древен, но и то, что невозможно отнести практику обрезания к какому-либо одному источнику или сомневаться в том, что она изначально возникла у многих широко разбросанных народов как результат определенной стадии умственной эволюции человека. Некогда широко распространенный обычай кувады и другие странные первобытные практики дают иллюстративную аналогию. [4]

Геродот, по-видимому, был автором или, по крайней мере, популяризатором теории чистоты, согласно которой церемония была изобретена из гигиенических соображений. Филон Александрийский приписывает обычай четырем причинам: 1. Чистота; 2. Предотвращение карбункула (возможно, рака?); 3. Символизация чистоты сердца; 4. Достижение многочисленного потомства.

Из них, едва ли стоит говорить, последняя не имеет под собой фактических оснований, а две предыдущие не требуют комментариев. Однако идея о том, что обрезание было введено в целях чистоты, сохранилась до наших дней и, по-видимому, до сих пор имеет значительное хождение. Каким бы ни было социальное положение древних египтян и аравитян, в пользу которых — как источника, откуда Авраам почерпнул свою очевидную осведомленность об обычае — выдвигались правдоподобные претензии, просто нелепо даже на мгновение вообразить, что многочисленные дикие племена (вспомним готтентотов и австралийских аборигенов), практикующие его, могли когда-либо руководствоваться подобными соображениями. Его всемирное распространение, опять же, полностью исключает предположение как о его внедрении в эти племена путем контакта с другими, более цивилизованными народами, так и о его принятии первыми, когда они находились на более высокой стадии социологии, с которой впоследствии деградировали. И это объяснение окончательно отвергается феноменом аналогичного обряда, применяемого в достаточно многочисленных местах к женщинам. Поэтому, чтобы правдоподобно объяснить всеобщее распространение этого странного увечья, мы вынуждены искать ответ в другом месте, и изучение религиозных идей, которые, как известно, движут первобытным человеком, даст ключ к разгадке.

Обильные иллюстрации действия таких идей среди народов, выходящих из варварства, можно проследить почти на каждой странице ранних книг нашего Ветхого Завета; и даже в классической мифологии, хотя они и покрыты позднейшими наслоениями высокой цивилизации, их влияние все еще не полностью стерто. Принцип замещения был знаком всем народам древности, и израильтянам в том числе. Вспомним всеобщее прибегание к жертвоприношениям, теория которых хорошо проиллюстрирована жертвоприношением Исаака в 22-й главе Книги Бытия. Дальнейшие иллюстративные примеры дают закон об отпущении козла в 16-й главе Книги Левит; приношение детей Молоху (Лев. 20:2) и легенда о дочери Иеффая (Суд. 11). Наряду с этим были в ходу различные церемонии, включавшие либо увечье, либо пролитие крови — например, жрецы Ваала (3 Цар. 18:28); даже острижение волос, по-видимому, носило характер репрезентативной жертвы. [5]

Отсюда многие немецкие авторитеты, цитируемые в «Библейской археологии» Кейля (т. I, стр. 415), рассматривают обрезание как пережиток древнего жертвоприношения: освящение части тела вместо целого. Можно предположить, что различные ступени в процессе гуманизации достигались последовательно следующим образом. В самые ранние периоды человеческие жертвоприношения, вероятно, были всеобщими; в Библии мы имеем эпизод с дочерью Иеффая, упомянутый выше; а в повествовании о намерении Авраама принести в жертву Исаака нет ни малейшего признака удивления со стороны патриарха, когда он получил повеление Яхве; откуда можно сделать вывод об очевидном знакомстве с подобными деяниями. Кроме того, мы слышим о человеческих жертвоприношениях среди племен, соседствовавших с израильтянами, вплоть до гораздо более позднего времени. Даже греки и римцы время от времени прибегали к этому в исторический период; в гомеровскую эпоху это, по-видимому, была не такая уж редкая практика.

Однако по мере того, как люди прогрессировали в культуре и гуманности, подобное варварство стало невозможным. Вместо того чтобы предавать смерти своих первенцев (часто жестокими методами, как при жертвоприношениях Молоху), они умилостивляли божество приношением самого драгоценного члена. Действительно, в библейском рассказе об обрезании Авраама г-н Монкюр Конвей считает («Демонология и дьяволоведение», II, 83), что легенда, впоследствии затушеванная позднейшими преданиями, изначально указывает на совершение гораздо более суровой операции. А когда люди продвинулись еще дальше, даже это стало невозможным; вместо этого была введена процедура иссечения очень небольшой части органа, не являющейся абсолютно необходимой для выполнения его функций. После того как сменилось много поколений, обычай настолько прочно укоренился в сознании и привычках людей, что его искоренение стало делом чрезвычайной трудности, даже с приходом новых религиозных откровений и более возвышенных способов мышления. Отсюда мы видим, что обряд у израильтян стал исключением из яростного осуждения увечий в целом, высказанного Яхве или его посланниками; и отсюда же мы видим его (хотя он и не предписан в Коране) обычным современным обычаем во всем исламе, а также среди христиан-абиссинцев.

Практика самооскопления в честь божества была общей чертой поклонения Кроносу, Кибеле и, несомненно, многим другим среди ранних объектов религиозного обожания; об этом упоминается (и не в осуждающих тонах) в Евангелии от Матфея 19:12. Она дошла до наших дней — вспомним фанатичные секты в России; и даже люди высокого интеллектуального уровня (как, например, Ориген) прибегали к ней. То, что люди считали почетным и достойным в себе, они, вероятно, стремились навязать и своим детям. Существование подобных аскетических практик среди частично цивилизованных народов не следует упускать из виду в данной связи, поскольку это помогает нам понять ментально-религиозное отношение первобытного человека.

Мало сомнений в том, что именно здесь мы находим правильное объяснение происхождения и широкого распространения обрезания. Однако нам больше не позволено рассматривать это как гигиенический обычай, а только как пережиток варварства, восходящий к незапамятной древности, задолго до первых исторических записей, когда человек был мало чем, если вообще чем-то, отличен от дикаря. Почтенный возраст предписанного обряда, а также различные социальные и религиозные фазы, через которые с тех пор последовательно проходили принявшие его народы, эффективно одухотворили его и набросили на него некий ореол сентиментальности; но это не должно заслонять единственно рациональное представление о его первоначальном значении.

Жертвенный характер акта среди израильтян был обозначен прежним обычаем ставить горшок с пылью в комнате, где должна была состояться церемония; ибо, как мы читаем в третьей главе Книги Бытия, это была назначенная пища змея. Практика, по-видимому, продолжалась до недавнего времени, но теперь вышла из употребления.

Таким образом, мы ясно видим, что, помимо того, что это был знак завета с племенным божеством, здесь также подразумевалась идея умилостивительной жертвы ужасным злым демонам. Наиболее ясный пример обрезания как акта, призванного умилостивить оскорбленное божество или злобного духа, содержится в странной истории о Сепфоре в Исходе 4:24, где также ясно изложена викарная природа обряда. Нет видимых причин отождествлять Господа («Адонай»), который искал смерти Моисея, с Яхве, с которым Моисей только что расстался в прекрасных отношениях. И нет почти никаких сомнений в том, что здесь имеется в виду Самаэль, которому впоследствии приносился в жертву козел отпущения (Лев. 16:20), или какая-то подобная грозная сила тьмы. [6]

Если автор не сильно ошибается, в некоторых кругах бытует мнение, что Моисей либо заново ввел, либо эффективно закрепил обряд обрезания среди израильтян как полезную санитарную меру. Однако, как бы ни была заслуженно высока репутация великого еврейского законодателя как санитара, он, по-видимому, не имеет права на признание в этой связи и лишь вскользь упоминает церемонию как уже хорошо устоявшийся обычай среди некоторых указаний по уходу за родившей женщиной в Книге Левит 22:3. Здесь явно нет речи о гигиене. Д-р Ашер («Еврейский обряд обрезания») считает, что целомудрие было главной целью, преследовавшейся в Божественном повелении Аврааму, но, по причинам, приведенным ниже, будет видно, что такая теория не имеет под собой фактических оснований. [7]

Поскольку настоящий труд не является антикварным трактатом, здесь приводится лишь весьма беглый исторический или этнический обзор ритуального обрезания; многие другие любопытные и интересные подробности можно найти в источниках, указанных в конце этого тома, а также в обширной немецкой литературе по данному предмету. Все, что было предпринято на предыдущих страницах, — это показать обычай в его первоначальном характере и (поскольку речь идет о претензиях, выдвигаемых в его пользу как хирургической процедуры) очистить его от традиционной святости, которая, возможно, в значительной степени ответственна за некоторые взгляды, пропагандируемые медицинскими авторами, вследствие чего общая привычка и практика медицинской профессии также неизбежно оказываются глубоко окрашенными. [8]

СНОСКИ:

[1] Описание операции (по-видимому, к которой тогда нередко прибегали), выполненной гораздо позже для вышеуказанной цели, можно найти у Цельса, кн. VII, гл. XXV.

[2] Согласно «Энциклопедии детских болезней» Китинга (1890, т. III), некоторые раввины сейчас опускают его «вопреки сильному и растущему народному предубеждению». Однако преподобный С. Сингер, которому я очень обязан любезным ответом на запрос по этому вопросу, сообщил мне, что такие общины не считались бы ортодоксальными и что это нововведение неизвестно в Старом Свете.

[3] В «Ланцете» от 20 апреля 1889 года изображен любопытный инструмент для обрезания, используемый малайцами, которые совершают обряд над мальчиками в возрасте восьми лет, а также над девочками, отщипывая около 1/8 дюйма от кончика клитора. В церемонии, совершаемой над девочками, существуют вариации; другие племена удаляют малые половые губы.

[4] La Couvade (кувада) — так назывался неписаный закон, согласно которому, как только младенец появлялся на свет, муж ложился в постель и за ним усердно ухаживали в течение определенного предписанного периода; мать же, напротив, вставала и занималась домашними делами. Тайлор говорит о нем как об «этом некогда всемирном обычае» («Первобытная культура», I, 76).

[5] Примеры принципа замещения среди различных современных рас можно найти в «Первобытной культуре» Тайлора, т. II, стр. 36 и сл.

[6] Навязывание евреями обрезания побежденным врагам, таким как идумеи и итуреи (Иосиф Флавий, «Иудейские древности», кн. 13), звучит в той же тональности; здесь вряд ли могла идти речь о прозелитизме. В более ранние времена эти люди были бы безжалостно вырезаны поголовно, как амаликитяне (1 Цар. 15:8); перебиты в значительной части, как моавитяне (2 Цар. 8); или принесены в жертву, как Агаг (1 Цар. 15:3), божеству завоевателей.

[7] По словам того же автора, абсолютно невозможно сказать в любом конкретном случае среди мусульман, было ли совершено обрезание или нет; ибо, поскольку слизисто-кожная оболочка не была разделена, «мягкая эластичная кожа полового члена легко выходит вперед и снова покрывает головку». Он утверждает, что выполнение той конкретной части церемонии, которая состоит в разрывании и удалении рассматриваемой оболочки, полностью отличает евреев от всех других народов мира, практикующих эту операцию как религиозный обряд.

[8] Здесь можно отметить два интересных случая в этой связи. Д-р Леви, еврей-стоматолог из Штеттина, заявляет («Медицинский вестник», 3 мая 1890 г.), что, подобно своему отцу, он родился без крайней плоти; далее, что его четыре брата, умершие в детстве, находились в таком же положении.
Покойный д-р Ашер (указ. соч.), которого следует считать высоким авторитетом в таком вопросе (по крайней мере, в том, что касается его единоверцев), говорит: «Ни одна часть человеческого тела не подвержена такому количеству вариаций и нерегулярностей, как половой член и крайняя плоть». Он считает полное отсутствие крайней плоти чрезвычайно редким и сомневается, случалось ли когда-либо такое явление; но, по-видимому, считает частичную недостаточность чем-то необычным. Он утверждает, что в большинстве, если не во всех случаях предполагаемого врожденного отсутствия этой структуры, обнаруживается небольшая часть кожи, продолженная к головке через промежуточную борозду; этот кусочек, как бы мал он ни был, должен быть иссечен моэлем с соблюдением обычных формальностей. Примечание сообщает нам, что, согласно еврейской традиции, следующие персонажи никогда не имели крайней плоти: Адам, Сиф, Ной, Сим, Мелхиседек, Иаков, Иосиф, Иов, Моисей, Валаам, Самуил, Давид, Иеремия, Зоровавель.
Второй случай касается весьма еретической теории материнских впечатлений и описан в том же периодическом издании от 3 ноября 1888 года и 23 марта 1889 года. Речь идет о ребенке, родившемся точно обрезанным, через семь месяцев и двадцать дней после аналогичной операции над его старшим братом (предположительно в присутствии матери, хотя об этом не сказано). Местные проявления у обоих детей, как утверждает д-р Харви из Иллинойса, были в точности одинаковыми; «врожденный случай даже демонстрировал следы швов».
Оба вышеуказанных случая, вместе с опытом д-ра Ашера, могут быть почтительно рекомендованы вниманию профессора Вейсмана.

II. ПРИРОДА ВРОЖДЕННОГО ФИМОЗА — ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ.

Слово «фимоз» (φἱμὁω, связываю) означает состояние полового члена, при котором крайняя плоть не может быть оттянута за венечную борозду головки; и которое может быть как врожденным, так и приобретенным.

Последнее является патологическим явлением, продуктом травмы или болезни. Однако применять термин «аномальный» к первому едва ли допустимо, за исключением случаев, когда трудности при оттягивании являются постоянными и крайними; когда их нельзя преодолеть разумным упорством и осторожными манипуляциями в первые недели жизни младенца. Некоторая степень сращения между двумя соприкасающимися поверхностями слизистой оболочки почти постоянно присутствует при рождении как продолжение нормальной внутриутробной агглютинации («Энциклопедия детских болезней» Китинга, 1890, т. III; статья д-ра Де Фореста Уилларда).

Радикальным дефектом при врожденном фимозе является, таким образом, сращение или неполное разделение двух слизисто-кожных поверхностей, нормально развивающихся в тесном контакте. Как правило, они соединены настолько слабо, что для их разделения достаточно самой незначительной силы; но в значительном меньшинстве случаев дефект в конечном итоге становится постоянным; с естественным ростом органа возникают большие трудности при попытке оттягивания; и тогда склонны проявляться различные неприятные или даже опасные симптомы.

Однако жалоба — это просто вопрос степени. Если сращения у края наружного отверстия уретры настолько плотные, что не могут быть быстро разделены направленной на них струей мочи — сила которой неизбежно варьируется у разных младенцев, — возникает значительное препятствие для мочеиспускания; и, возможно, полезно, что это служит поводом для раннего внимания к состоянию частей. В редких случаях не удавалось обнаружить никакого отверстия в уретру, и неизбежно наступала полная задержка. Очень часто, однако, ничего подобного не происходит в течение нескольких недель, месяцев или даже лет; и существование, или, скорее, сохранение инвалидности может вообще не быть замечено до подросткового или взрослого возраста. Большинство случаев лежит между этими крайностями; нередко неприятные симптомы начинают наблюдаться, когда мальчику исполняется несколько месяцев; но существует широкий диапазон вариаций.

Поскольку слои слизистой или квазислизистой оболочки полового члена и крайней плоти плотно сращены, а рост головки полового члена идет полным ходом, неизбежно следуют определенные последствия.

Поскольку крайняя плоть (в крайних случаях) плотно зафиксирована к краям отверстия уретры, наружное отверстие уретры сохраняет тот же калибр, что и при рождении, и становится слишком малым для нужд быстро растущего ребенка. Возникает трудность с эффективным опорожнением мочевого пузыря, что в конечном итоге может привести к полной задержке. Маленький пациент дергает за место неприятного ощущения; и это удлиняет складки кожи на конце полового члена, обычно несколько избыточные и чрезвычайно растяжимые. Мышечная сила мочевого пузыря тратится на преодоление препятствия у узкого отверстия, моча вытекает слабо и «раздувается» в мягких мешочках за ним, которые постоянно удерживают несколько капель. Отсюда сильное местное раздражение и экскориация.

Однако неправомерно говорить о сокращении слизистой оболочки полового члена. Никакого сокращения не происходит, за исключением случаев, ставших следствием воспалительных атак; а они у младенца редко бывают достаточными, чтобы вызвать какое-либо существенное сморщивание. Феномен — это просто вопрос естественного развития под жесткой сдерживающей оболочкой; и хотя в конечном итоге отверстие оказывается достаточно узким, «сокращение» является лишь относительным. Точно так же у каждого мальчика мужского пола наблюдается большая или меньшая кажущаяся избыточность кожи на конце полового члена — по естественным физиологическим причинам. Состояние склонно, как было сказано вначале, искусственно усиливаться под давлением задержки мочи. Но редко или никогда не бывает реального избытка кожи в этой области ab initio (с самого начала); сверх того, что можно разумно предположить необходимым для последующих нужд полностью развитого организма. Необходимо сделать акцент на этих двух пунктах, поскольку они имеют тенденцию существенно влиять на наши представления о практике, осуждаемой в этой брошюре.

Хотя, очевидно, это не является абсолютно необходимым для должного увеличения объема полового члена или для последующего выполнения его функций, prima facie (на первый взгляд) очевидно, что крайняя плоть должна быть предназначена для выполнения какой-то полезной цели. Это, согласно д-ру Уилларду («Энциклопедия» Китинга), «защищать головку органа в те годы, когда половой член является лишь частью мочевыделительной системы; а позже, за счет трения о чувствительную венечную борозду, усиливать эякуляторный оргазм». Вторая половина этого утверждения может быть справедливо поставлена под сомнение, так как крайняя плоть полностью оттягивается во время совокупления, и поэтому никакое трение о «венечную борозду» не может происходить при обычных условиях. Первая часть, однако, неоспорима; и к ней можно добавить некоторое соображение о защите, обеспечиваемой во время первых попыток функционального использования.

Некоторая мера степени, в которой головка полового члена защищена от внешних раздражающих агентов, обеспечивается ощущениями взрослого человека, впервые лишенного этого придатка; или того, у кого последний удерживается в оттянутом состоянии в течение любого периода времени, вопреки предшествующей привычке. Жалуются на крайний дискомфорт, действительно значительную болезненность и настоящую боль; пока не установится толерантность и пока нежная оболочка под воздействием обнажения и трения не станет настолько огрубевшей, что отсутствие ее прежнего покрытия больше не замечается — период, обычно занимающий несколько недель. [9]

В случае маленьких детей неприятные ощущения должны быть относительно гораздо сильнее, учитывая их физическую беспомощность и более впечатлительную нервную систему.

Более того, согласно ранее цитируемому авторитету, раннее удаление крайней плоти склонно сопровождаться прогрессирующим склерозом с сопутствующими бедами суженного отверстия уретры, баланита и т. д. И, если этого не происходит, «воздействие нежной кожи на трение одежды и т. д. имеет тенденцию поддерживать состояние аномального возбуждения в ранние годы жизни».

Таким образом становится очевидным, что, помимо любых рисков, связанных с оперативными процедурами, удаление крайней плоти, будь то у младенца или у взрослого, не является мерой, которую следует предпринимать легкомысленно или без удовлетворительных доказательств положительной необходимости.

СНОСКА:

[9] Тот факт, что многие взрослые с не слишком чувствительной организацией постепенно приобретают привычку удерживать крайнюю плоть частично или даже полностью оттянутой, конечно, не упускается из виду. Но это никоим образом не влияет на вопрос о ее внезапном удалении или о защите, обеспечиваемой рассматриваемой структурой младенцам нежного возраста.

III. ОПАСНОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ВРОЖДЕННОГО ФИМОЗА — ПРИОБРЕТЕННЫЙ ФИМОЗ.

Совершенно здоровое состояние мужских половых органов совместимо только с идеальной подвижностью крайней плоти над головкой, которую она облекает. Таким образом, при отсутствии этого мы сталкиваемся с рядом дурных последствий, некоторые из которых являются только местными; некоторые влияют на благополучие и даже жизнь всего организма.

Поскольку части чрезвычайно васкуляризированы и находятся в очень тесной связи с центральной нервной системой, мы вполне естественно обнаруживаем, что врожденный фимоз, препятствующий нормальному росту головки полового члена, склонен развивать различные рефлекторные невротические расстройства или заболевания; некоторые из которых были подробно описаны д-ром Сэйром. [10] Таким образом, могут возникнуть формы паралича; либо ограниченные одной группой мышц и имитирующие косолапость, либо более общего характера. Эпилепсия, рефлекторный кашель, судороги, хореические движения конечностей — это крайние примеры; но более мягкий случай действия тех же причин проявляется у маленьких младенцев как ночное беспокойство с нарушением питания. Заболевание тазобедренного сустава и кариес позвоночника могут имитироваться, а нарушение усвоения пищи может в конечном итоге привести к таким грубым деформациям, как искривление ног. Хронический приапизм — не редкое явление.

Препятствие свободному оттоку мочи может вызвать симптомы сильного раздражения мочевого пузыря, иногда ошибочно принимаемые за признаки камня в мочевом пузыре. Напряженные усилия при мочеиспускании могут вызвать грыжу или выпадение прямой кишки; ночное недержание мочи у детей нередко прослеживается до того же источника. Описаны случаи носового кровотечения. Задержка мочи в складках удлиненной крайней плоти, вместе с привычкой ребенка дергать за нее, вызывает состояние болезненности, которое вызывает сильное жжение при каждом мочеиспускании и побуждает пациента откладывать этот акт как можно дольше. Отсюда со временем может возникнуть расширение мочевого пузыря, кистозные почки и смерть. Даже экзема брюшной стенки была вызвана таким образом; и она исчезала, когда причина устранялась, как в случае, описанном д-ром Хейсом Эгнью («Принципы хирургии», 1881).

Когда пациенту позволяют дожить до взрослого возраста с неустраненной инвалидностью, он становится подвержен приступам баланита; и части могут изъязвляться или даже омертвевать. В случае, виденном автором, когда в то время не было симптомов воспаления, удерживаемые отложения смегмы изъязвили крайнюю плоть в различных точках — выступая из нее точно так же, как меловые камни из пальцев подагрика. В уникальном случае, описанном Эриксеном, «д-р Уишем из Файзабада удалил не менее 426 камней, варьирующихся по размеру от булавочной головки до небольшой фасолины, из этого места у уроженца Индии шестидесяти лет, который поступил на лечение по поводу того, что казалось большой опухолью на конце полового члена, истинная природа которой не была обнаружена до тех пор, пока при ее удалении нож не заскрежетал о содержащиеся внутри камни». Дефект представляет собой серьезное препятствие для оплодотворения; в случае приобретенного местного расстройства его наличие серьезно затрудняет диагностику и полностью исключает соответствующее лечение. Предполагалось, и не без правдоподобия, что он предрасполагает к эпителиоме. Случай приведен г-ном Оливером Пембертоном; и другие были зарегистрированы. Не может быть сомнений в том, что при таких обстоятельствах наличие злокачественного заболевания вокруг головки оставалось бы незамеченным гораздо дольше, чем в нормальном состоянии частей; и что перспективы излечения путем оперативного удаления были бы пропорционально уменьшены. Только сравнительно мягкие примеры фимоза, при которых сращения вызывали незначительное или нулевое сужение и вовсе не препятствовали мочеиспусканию, могли таким образом быть оставлены без лечения до тех пор, пока субъекты не перешагнули порог зрелости.

Фимоз как приобретенное состояние часто встречается в острой форме; как результат воспалительного отека крайней плоти у юношей и взрослых. Это, опять же, может быть следствием простого баланита, результата отсутствия чистоты в сочетании с нарушенным общим здоровьем и катаральным состоянием всех слизистых оболочек; в этом случае он обычно поддается мягким мерам, таким как впрыскивание теплых жидкостей под крайнюю плоть. В подавляющем большинстве случаев он вызывается венерической инфекцией и настоятельно требует немедленной операции, обычно в виде рассечения структуры на желобоватом зонде. В хронической форме, развивающейся медленно и постепенно и очень трудно поддающейся лечебным мерам, он нередко встречается у пожилых людей подагрического телосложения и, как следствие, с нездоровыми и раздражительными слизистыми оболочками.

Патология и лечение приобретенного фимоза не входят в сферу данной работы, но необходимо указать, что они существенно отличаются от таковых при врожденном; и что последний требует рассмотрения на принципиально иных началах.

При врожденном мы имеем дело с совершенно здоровыми тканями и с кожей, исключительно эластичной и растяжимой. При искусственном все части более или менее изменены болезнью, острой или хронической; и как следствие последней, или повторных атак первой, происходит истинное сокращение; крайняя плоть часто приобретает твердую и хрящеватую консистенцию, при каковой кондиции простое расширение затруднительно или невозможно. Феномен редко, если вообще когда-либо, наблюдается в сочетании с врожденным фимозом; исключая подагру или венерическую инфекцию в дополнение.

Примечание. — Нечастота раковых заболеваний, поражающих половой член, делает небезопасным догматизировать о какой-либо предполагаемой причинно-следственной связи между этим недугом и наличием или отсутствием крайней плоти, и, по-видимому, не дает оснований для какого-либо более сильного утверждения по этому пункту, чем то, которое записано на предыдущей странице.

СНОСКА:

[10] «Ортопедическая хирургия», стр. 14. См. также Хилтон, «Покой и боль», стр. 276.

IV. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ФИМОЗА; ИХ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА.

Из вышесказанного беды или опасности, которым подвергается ребенок мужского пола, если позволить ему дожить до взрослого возраста; или, в случае неотложных симптомов, провести даже несколько недель или месяцев с этой неустраненной инвалидностью, достаточно очевидны. Хотя, как утверждает д-р Уиллард (указ. соч.), сращения между крайней плотью и головкой почти всегда могут быть разрушены с достаточной легкостью в течение первых нескольких недель после рождения, нет почти никаких сомнений в том, что без явной необходимости медицинский практик редко захочет «заставить ребенка плакать» и тем самым навлечь на себя энергичные материнские упреки. Более того, кажется едва ли разумным поощрять любое вмешательство со стороны нянь или акушерок, вероятно, более или менее невежественных и неквалифицированных. Поэтому мы можем принять как должное, что обычно ничего не будет сделано, пока ребенку не исполнится несколько месяцев; когда потребуется более энергичное лечение для устранения рассматриваемого состояния. В более мягких случаях на аномалию, вероятно, не будут обращать внимания по крайней мере несколько лет, и ее наличие может быть обнаружено только случайно; сращения в таких случаях тривиальны и не препятствуют нормальному росту; следовательно, как правило, легко преодолимы. [11]

Хотя время от времени выдвигались и пропагандировались менее суровые меры, операция обрезания является, по всем намерениям и целям, единственной процедурой, находящейся в общем пользовании для устранения врожденного фимоза; и поскольку последний встречается очень часто, то же самое можно сказать и о совершении этого древнего жертвенного обряда среди того большого большинства населения, которое в остальном никоим образом к нему не привержено. В этой маленькой ампутации есть простота и основательность, которые, возможно, могут импонировать хирургическому уму; и, несомненно, существуют определенные поверхностные преимущества гигиенического характера в последующем состоянии пациента; хотя можно сомневаться, являются ли они столь значительными, как это было представлено.

Как бы то ни было, само собой разумеется, что никакая другая лечебная процедура до сих пор не встретила широкого одобрения в медицинской профессии; и, если судить по их опубликованным мнениям, ведущие представители медицинской практики и мнения, по крайней мере в этой стране, настолько довольны обрезанием и его результатами, что охотно видели бы законы Моисея в этом отношении распространенными на все христианское население, независимо от того, страдает оно фимозом или нет. Вспомним г-на Джонатана Хатчинсона:

Безусловно, нет нужды искать какой-либо скрытый мотив для происхождения практики обрезания. Никто, кто видел превосходную чистоту еврейского полового члена, не мог избежать очень сильного впечатления в пользу удаления крайней плоти. Она представляет собой пристанище для грязи и является постоянным источником раздражения. Она способствует мастурбации и увеличивает трудности сексуального воздержания. Она увеличивает риск сифилиса в раннем возрасте и рака в пожилом. Я никогда не видел рака полового члена у еврея, а шанкры редки. — «Архивы хирургии».

Аргументы этого выдающегося хирурга в пользу распространения обычая в качестве обычной рутины на каждого мужчину-язычника можно найти в «Медикал Таймс энд Газетт» от 1 декабря 1855 года вместе со ссылкой на предыдущие высказывания в аналогичном смысле.

Эриксен («Хирургия», девятое издание, 1888 г., т. II, стр. 1188) говорит:

Каждый ребенок, имеющий врожденный фимоз, должен быть обрезан; и даже те, кто, не имея фимоза, имеют аномально длинную и дряблую крайнюю плоть, значительно улучшились бы в чистоте, здоровье и морали, будучи подвергнутыми той же операции. Было бы хорошо, если бы обычай восточных народов, рассматривается ли он как религиозный обряд или только как освященное временем соблюдение, был введен среди нас.

В «Системе хирургии» Холмса (1883 г.) мы читаем:

Обрезание — это операция, требуемая у детей; и она лучше всего подходит для взрослых также, когда кожа избыточна, а края отверстия крайней плоти утолщены.

Г-н У. Х. Джекобсон («Операции в хирургии», 1889 г.) говорит:

Эта операция до сих пор практикуется недостаточно часто, особенно среди более бедных пациентов; среди которых многие практикующие врачи до сих пор относятся к фимозу как к вопросу, не имеющему большого значения.

Некоторые из претензий, изложенных выше в пользу обрезания, будут упомянуты ниже; но что касается призыва к всеобщему распространению обряда на народы, не побуждаемые к тому особым Божественным повелением, можно заметить, что несколько еврейских хирургов, писавших на эту тему, отнюдь не смотрят на это благосклонно; и, фактически, зашли даже так далеко, что в самых решительных выражениях осудили его принудительное совершение среди своих единоверцев. [12]

В пользу своей неприязни они выдвигают то, что представляется вполне адекватными причинами; и в таком деле они должны были обладать гораздо более широким специальным опытом, чем любой практик вне еврейского круга.

Следующий отрывок из «Науки и искусства хирургии» Эриксена (девятое издание, 1888 г.) можно рассматривать как типичное описание обычной хирургической операции, принятой в наши дни. Курсив принадлежит автору настоящей работы:

Обрезание у мальчиков или взрослых может быть наиболее удобно выполнено следующим образом. Хирург сдерживает кровотечение во время операции, туго перевязывая лентой корень полового члена или сжимая орган в циркумцизионном турникете Кловера, весьма полезном инструменте, который можно ослабить или затянуть в любое время. Затем он слегка оттягивает удлиненную крайнюю плоть вперед, пока та ее часть, которая соответствует задней части головки, не окажется непосредственно перед этой структурой. Затем он захватывает выступающую крайнюю плоть непосредственно перед головкой парой узколезвийных полипных щипцов, которые передает ассистенту, который должен держать их крепко; или он захватывает ее и защищает головку с помощью пластины, которую я сконструировал для этой цели. Одним движением бистурия он отрезает всю ту часть кожного покрова, которая выступает за пределы щипцов, которые затем убираются. Теперь обнаружится, что он удалил только круг кожи, но что слизистая оболочка, выстилающая ее, все еще плотно охватывает головку; ее он рассекает, вводя кончик пары ножниц в отверстие крайней плоти; а затем, подрезав углы лоскутов, он отворачивает слизистую оболочку и прикрепляет ее к краю кожного разреза достаточным количеством тонких кетгутовых швов. Перед их введением ему, как правило, потребуется перевязать небольшую артерию с каждой стороны полового члена и одну или две в уздечке. Лучшей повязкой у детей будет простая мазь, такая как борная мазь, или головку можно просто смазать небольшим количеством вазелина. После каждого акта мочеиспускания части следует хорошо промыть раствором борной кислоты или жидкостью Конди с водой. У взрослых соединение первичным натяжением часто может быть получено сухой повязкой из йодоформной ваты, густо покрытой коллодием, чтобы защитить ее от мочи. Ее можно оставить без изменений на четыре или пять дней. Обычно наблюдается значительный отек слизистой оболочки вокруг уздечки, и некоторый плотный отек обычно сохраняется в течение нескольких недель после операции. Он постепенно спадает, и остается линейный рубец, который не доставляет пациенту никаких неудобств...

Основные моменты, на которые следует обратить внимание при выполнении этой операции и от которых в наибольшей степени зависит ее успех, следующие: 1. Чтобы не было удалено слишком много кожи; 2. Чтобы слизистая оболочка была рассечена до основания головки; 3. Чтобы не было удалено слишком много ее; 4. Чтобы все кровоточащие сосуды были перевязаны кетгутовыми лигатурами, которые должны быть обрезаны коротко; 5. Чтобы слизистая оболочка была хорошо отвернута назад, чтобы закрыть промежуток, оставленный оттянутой кожей; 6. Чтобы все швы были из кетгута, который рассосется и тем самым избавит от боли при их снятии.

Modus operandi (способ действия) разных хирургов варьируется в конкретных деталях, обычно незначительного и неважного характера. Можно уместно процитировать краткое описание, содержащееся в «Оперативной хирургии» Модера:

Край крайней плоти, захваченный щипцами, оттягивается хорошо вперед; вся крайняя плоть охватывается браншами перевязочных щипцов непосредственно перед головкой полового члена и отрезается перед последним инструментом. Как только щипцы удаляются, кожа сокращается, оставляя слизистую оболочку все еще вокруг головки; она рассекается продольно до венечной борозды, после чего ее можно отвернуть назад, и ее край придет в соприкосновение с круговой раной на коже. Операция теперь завершена; но у взрослых будет хорошо ввести несколько прерывистых швов.

Крайняя плоть иногда рассекалась продольно по желобоватому зонду. Хотя этот метод хорошо подходит для случаев приобретенного фимоза у взрослых, он никоим образом не приспособлен для врожденной формы и никогда не пользовался всеобщим признанием в медицинской среде. Он не имеет преимуществ перед обрезанием; несмотря на сохранение крайней плоти, головка полового члена остается по большей части неприкрытой, а острые края рассеченной кожи, если их не подрезать и не скруглить, придают органу весьма неприглядный вид после заживления.

При выполнении обрезания многие хирурги держат зажим или хирургический пинцет, защищающий головку, под наклоном вниз и вперед, чтобы оставить нетронутой часть крайней плоти в области уздечки. Поскольку одним из главных преимуществ, приписываемых этой операции, является предотвращение будущей инфекции за счет удержания болезнетворного материала в складках крайней плоти, такая практика, по-видимому, указывает на скрытое неверие в обоснованность этого утверждения. Если разумно и правильно иссекать эту структуру на данных основаниях, и если эта процедура сопровождается столь благотворными эффектами, то логично не делать дело наполовину, а производить иссечение как можно полнее. Так, Листон делал разрез рядом с уздечкой, «чтобы сохранить кожу на головке, что является преимуществом». Использование эластичной лигатуры и экразеров, как обычных, так и гальванических, для выполнения обрезания — это жестокие и причудливые способы достижения данной цели, которые едва ли нуждаются в осуждении и в которые трудно поверить, что их когда-либо серьезно отстаивали. Киз («Болезни мочевых путей», 1888 г.), после разрушения спаек промасленным зондом, наносит анилиновую линию вокруг крайней плоти и ампутирует кожу и т. д. перед этой отметкой, тем самым предварительно оценивая объем ткани, подлежащей удалению. [13]

Для операций, включающих ампутацию всей или почти всей крайней плоти, заявляются следующие преимущества:

(a) Значительно улучшенная местная чистота на протяжении всей последующей жизни.

(b) Большая целомудрие и предотвращение аморальных личных привычек.

(c) Меньшая подверженность венерическому заражению в последующей жизни.

(d) Сниженная склонность к развитию раковых заболеваний в будущем.

Что касается первого из этих пунктов, можно признать, что среди народов, естественно склонных к нечистоплотности, удаление крайней плоти во всяком случае предотвратило бы вред, возникающий из-за вынужденного скопления смегмы. Приведет ли это к более частым омовениям — вопрос сомнительный; так же как и то, имеет ли этот довод какую-либо весомую силу в отношении лиц, принадлежащих к высшим слоям общества, или к нациям, не отличающимся (подобно восточным) пренебрежением к самым элементарным законам личной гигиены. У диких племен или у таких народов, как китайцы (многие из которых, как говорят, полностью моются с головы до ног лишь дважды — когда приходят в этот мир и когда покидают его), все, что способствует более полной чистоте тела в последующей жизни, безусловно, заслуживает рассмотрения и, вероятно, одобрения, даже если это требует хирургического вмешательства. Но применять это рассуждение к более цивилизованным народам кажется едва ли оправданным, исходя из имеющихся фактов. Бритье головы или вырывание ногтей существенно способствовало бы последующему отсутствию грязи, но никто не стал бы всерьез пропагандировать это как привычный обычай; и обсуждаемая практика ничем не отличается от них, если рассматривать заложенный в ней принцип.

Вторая из приведенных выше причин, вероятно, имеет большой вес при определении практики многих хирургов; и один из представителей иудейской общины даже всерьез утверждал, что Божество установило этот обряд среди израильтян, чтобы способствовать их большей чистоте и воздержанию. [14]

Это наводит на неизбежный комментарий, что, как бы то ни было в прошлые годы, операция, по-видимому, теперь полностью утратила свой благотворный эффект в указанном направлении, о чем свидетельствует сам г-н Джонатан Хатчинсон (Medical Times and Gazette, loc. cit.).

Несомненно, все, что могло бы способствовать укреплению целомудрия многих современных наций, было бы весьма достойно серьезного рассмотрения с целью всеобщего принятия. Однако, как ни странно, некоторые из тех врачей, которые исследовали этот вопрос, имея возможности для особого опыта, в значительной степени обосновывают свое противодействие практике ритуального обрезания тем, что удаление крайней плоти в раннем возрасте ведет к преждевременному сексуальному возбуждению и соответствующей склонности к онанизму. (Левит, Allg. Wiener med. Zeit., 17 ноября 1874 г.)

В журнале Lancet от 4 апреля 1869 года сообщается о двух случаях, имеющих существенное отношение к этому вопросу. Один из них — еврей в возрасте тридцати пяти лет, страдающий «спинальным параличом», который он приписывал привычке к постоянной мастурбации в детстве или юности. Также упоминается младший брат того же пациента, который вследствие того же самого приобрел сперматорею. Д-р Уиллард (в «Энциклопедии» Китинга) говорит:

Мне не удалось найти никакой статистики, доказывающей, что обрезанные мастурбируют реже или более добродетельны, чем другие; а воздействие нежной кожи на трение одежды и т. д. способствует поддержанию состояния ненормального возбуждения в ранние годы жизни.

«Когда врачи расходятся во мнениях, кто рассудит?» И поэтому, перед лицом столь прямо противоречащих друг другу мнений профессиональных свидетелей, трудно поверить, что удаление крайней плоти приносит существенную пользу как в предотвращении мастурбации, так и в содействии последующему целомудрию взрослого человека.

Что касается третьей из причин, приводимых в пользу обрезания — предотвращения венерических заболеваний по достижении зрелости, — г-н Джонатан Хатчинсон, чье свидетельство не может не иметь значительного веса, отмечает, что шанкры у евреев редки. Это наблюдение не было опровергнуто, но его следует воспринимать с некоторой долей сомнения из-за очевидной предвзятости в пользу радикальных мер оперативного лечения. Оно, по-видимому, скорее нуждается в подтверждении хирургами еврейской национальности, практикующими преимущественно среди своих единоверцев. Автор настоящей работы не смог обнаружить никаких доказательств в поддержку этого с той стороны. Последний цитируемый авторитет указывает, что рубцовая ткань менее всего устойчива к инфекции; и в собственных, признаться, немногочисленных возможностях автора для исследований в этой конкретной области число евреев, у которых проявлялись отдаленные, но несомненные признаки перенесенного сифилитического поражения, не казалось малым. Не исключено, что хантеровский шанкр, развившийся на рубцовой ткани или на ороговевшем покрове обнаженной головки, был бы гораздо более тривиальным по характеру, более скоротечным, менее причиняющим неудобства и менее легко распознаваемым, чем тот же шанкр в нормальном состоянии тканей; при этом последствия, разумеется, были бы идентичны. Такие первичные поражения у людей, заведомо довольно небрежно относящихся к своей персоне, редко попадали бы в поле зрения практикующего врача. Таким образом, при отсутствии дальнейших доказательств, предварительный вердикт по этому вопросу должен быть шотландским: «Не доказано».

Но даже если вышеуказанное утверждение принять в отношении истинного сифилиса, оно, безусловно, не выдерживает критики применительно к другим разновидностям венерических заболеваний. Так, часто цитируемая статистика г-на Джонатана Хатчинсона [15] (Medical Times and Gazette, 1 декабря 1885 г.), по его собственным словам, «доказывает, что, хотя их доля составляет почти треть от общего числа других пациентов, они (евреи) дают почти половину случаев гонореи».

Последний из названных мотивов для обрезания, хотя в отрывке, процитированном в начале этого раздела, он и был отмечен одобрением того же высокого авторитета, нуждается лишь в мимолетном упоминании. Априори вероятно, что врожденный фимоз, сохраняющийся до взрослого возраста, делает его обладателя несколько более склонным к развитию местных злокачественных заболеваний, чем любого другого человека, не находящегося в таких условиях; можно естественно ожидать, что возникающие приступы воспаления и нездорового изъязвления и т. д. приведут к росту папиллом, а также к поддержанию хронического состояния пониженной жизнеспособности. Но сравнительная редкость эпителиомы в этой конкретной области лишила бы это утверждение, даже если бы оно было положительно установлено как неоспоримый факт, какого-либо веса в качестве аргумента за удаление крайней плоти. Более того, это, очевидно, является причиной не для рутинного выполнения обрезания, а для лечения фимоза, какими бы средствами это ни пытались сделать или предлагали.

СНОСКИ:

[11] В 9-м издании «Surgeon's Vade-Mecum» Друитта, стр. 662, приведены заметки о случае «врожденного фимоза самого тяжелого типа» у взрослого двадцати трех лет. Угрожали обрезанием, но заболевание легко поддалось ежедневным спринцеваниям теплой водой. Вероятно, существует много подобных случаев.

[12] Д-р Ашер (op. cit.) не одобряет обрезание, но его явно сильная религиозная предвзятость и тот факт, что вся его работа написана с церковной точки зрения, с прямого одобрения и при содействии церковных сановников, делают его далеко не независимым (отрицательным) свидетелем.

[13] Можно было бы привести огромное разнообразие оперативных процедур при фимозе или даже деталей выполнения обычного обрезания. Quot homines, tot operationes. Их множественность и весьма противоречивый характер преимуществ, приписываемых каждой из них, убедительно свидетельствуют о том, что ни результаты операций по рассечению, ни результаты полного или частичного иссечения крайней плоти не признаются повсеместно удовлетворительными. Так, в дополнение к методам, описанным в тексте, можно отметить, что Жобер де Ламбаль и другие рассекают крайнюю плоть с обеих сторон от уздечки без иссечения; Ван Бюрен делает два разреза, один на тыльной стороне и один рядом с уздечкой, впоследствии удаляя два лоскута; д-р Р. У. Тейлор (American Journal of Syphilis and Dermatology, октябрь 1872 г.) делает два боковых разреза ножницами. В то время как, как указано выше, некоторые хирурги предпочитают держать щипцы, защищающие головку, под наклоном, сверху вниз и вперед, чтобы оставить определенную часть кожи вокруг уздечки, г-н Хаус (Guy's Hospital Reports) выступает за тщательное удаление уздечки, чтобы предотвратить последующий отек. Простое рассечение по желобоватому зонду ранее предпочиталось многими, хотя при врожденном фимозе оно теперь, вероятно, вышло из употребления. В отличие от тщательных приспособлений для сохранения части крайней плоти или для обеспечения того, чтобы не было отрезано слишком много, сэр У. Фергюссон и профессор Хамфри считают лучшим ампутировать структуру как можно радикальнее. По этому вопросу см. случаи, описанные г-ном Реджинальдом Харрисоном, на стр. 39.

[14] См. Lancet, 12 декабря 1874 г. Д-р Ашер (op. cit.) также придерживается того же мнения.

[15] Ниже приведена статистическая таблица г-на Хатчинсона, составленная на основе его практики в амбулаторном отделении Метрополитен-госпиталя:

Cases
Gonorrœa
Syphilis
Proportion of gonorrhœa

to syphilis

Not Jews    272

Jews 58
107    

47    
165    

11    
0·6 to 1  

4·3  " 1  

На основе этих цифр можно, пожалуй, сделать правдоподобный вывод, что то, что еврей выигрывает в иммунитете к сифилису, он в некоторой степени теряет в повышенной склонности к гонорее; что, безусловно, является меньшим из двух зол.
Г-н Хатчинсон далее утверждает, что из 252 детей в возрасте до пяти лет 27 из 179 христиан проявляли симптомы врожденного сифилиса в ярко выраженной форме, в то время как только 3 из 73 евреев были затронуты этим, таким образом, пропорция составляла 1 к 6 среди христиан, в то время как только 1 к 24 среди евреев. Далее, из 97 женщин (две трети из которых были замужем), из которых 92 были христианками и 5 еврейками, 61 из первых была сифилитизирована, против нулевого показателя среди последних. На основании этих статистических данных г-н Хатчинсон выступает за всеобщее принятие обряда обрезания западными народами!
Однако, по его собственным данным, польза, которую можно извлечь из столь радикального нововведения, если предположить, что оно осуществимо, не так уж велика; ибо 11 сифилитизированных евреев из общего числа 58 с венерическими заболеваниями — это довольно солидная пропорция. Выводы, сделанные здесь, более того, по-видимому, не были подтверждены тщательными статистическими наблюдениями, проведенными другими практикующими врачами, среди которых лица еврейского происхождения должны были бы иметь возможность дать особо ценные свидетельства. Область исследования была сравнительно невелика; статистика, взятая из амбулаторного отделения больницы общего профиля, по очевидным причинам не всегда является наиболее надежной; и выводы могут быть искажены фактами, предложенными в тексте. Следовательно, хотя они относятся лишь к одному венерическому заболеванию, вряд ли возможно согласиться с ними безоговорочно, даже в этом ограниченном отношении, без некоторого подтверждения, полученного из гораздо более широкой области исследований.

V НЕДОСТАТКИ И ОПАСНОСТИ ОБРЕЗАНИЯ.

Как хирургическая операция, обрезание обычно выполняется с такой безнаказанностью, что многие хирурги, вероятно, не будут склонны признавать возможность того, что оно сопряжено с какой-либо опасностью для жизни; и нет сомнений, что оно лишь изредка приводит к смертельному исходу. Тем не менее, при любом нарушении целостности поверхности должен существовать риск заражения крови и всасывания септических материалов; и в случае ребенка, склонного к гемофилии, нельзя сомневаться, что легко могут наступить серьезные последствия.

Так, в третьем веке раввинами было постановлено (Талмуд, трактат Йевамот, 646), что после двух смертей в одной семье от этой причины церемония должна быть отменена; и этот запрет остается в силе с тех пор. Маймонид внушает величайшую осторожность при выполнении обряда и настаивает на том, что «в случае сомнительного здоровья ребенка нельзя подвергать обрезанию, поскольку опасность для жизни перевешивает весь закон о церемониях». (Маймонид об обрезании, гл. i.). В настоящее время это всегда выполняется экспертом (моэлем), который нередко является квалифицированным врачом, и несчастные случаи предотвращаются с ревностной заботой. [16]

Древний план, согласно которому оператор принимал в свой рот (предварительно наполненный вином) конечность разорванного органа, теперь полностью или в значительной части отменен среди еврейской общины, так как было обнаружено, что таким образом младенцу передавались как сифилис, так и туберкулез. [17]

В журнале Lancet от 1 октября 1870 года приводятся подробности двух случаев, описанных д-ром Шварцем, о мальчиках, обрезанных в обычный период, которые впоследствии умерли от флегмонозного воспаления и омертвения части органа, один через пять, а другой через двадцать пять дней после операции. В том же периодическом издании за 5 декабря 1874 года можно найти упоминание об опыте д-ра Кона, самого еврея, который заявил в медицинском обществе в Вене, что за тридцать пять лет практики он знал о шести смертях от этого источника (Allg. Wiener Med. Zeit., 17 ноября 1874 г.). Он сам таким образом потерял собственного ребенка.

Как бы ни приписывалась такая смертность пренебрежению всеми гигиеническими правилами среди беднейших слоев евреев, едва ли можно сомневаться, что даже при самых благоприятных условиях септическое отравление или неконтролируемое кровотечение должны время от времени случаться, хотя и крайне редко; и это независимо от того, была ли операция выполнена по ритуальным или по хирургическим мотивам. Отсутствию таких случаев, описанных в медицинской литературе, не следует придавать слишком большого значения. [18]

Именно на незначительных последствиях, непосредственных или последующих, основывали свое противодействие те, кто возражает против этой практики; и таковых было немало, особенно среди врачей, которые сами были евреями и которые, таким образом, неизбежно обладали полнейшим опытом ее последствий. Так, Lancet от 5 декабря 1874 года упоминает брошюру д-ра Левита, демонстрирующую пороки этого обычая. Он говорит о преждевременном начале сексуального возбуждения у мальчиков, лишенных крайней плоти, и о склонности к онанизму, столь распространенной у восточных народов; он рассматривает обрезание как преступную манипуляцию и призывает медицинскую профессию противостоять этой практике, даже рискуя потерять расположение еврейских семей, которые они обслуживают. И его аргументы эффективно поддерживаются д-ром Коном. Д-р Шварц, записывая вышеуказанные смертельные случаи, «с большой теплотой осуждает этот обычай и выражает пожелание, чтобы он был оставлен».

Г-н Р. У. Паркер (British Medical Journal, 19 июля 1879 г.) упоминает ребенка (из семьи «кровоточащих»), который после обрезания был близок к смерти от кровопотери. Он также говорит: «Диффузный целлюлит полового члена является нередким осложнением после этой операции у нездоровых, плохо питающихся и плохо обслуживаемых детей».

Д-р Мастин в Gaillard's Medical Journal говорит о большой частоте, с которой к нему обращаются евреи по поводу хронических уретральных выделений, раздражительной уретры и других заболеваний мочеполовых органов. Он описывает «неестественно узкое наружное отверстие уретры, которое является результатом раннего удаления крайней плоти путем обрезания». (Medical Record, 10 декабря 1885 г.) В другом месте того же периодического издания (Medical Record, том xxi.) нам сообщают, что 95 процентов молодых евреев мужского пола имеют это суженное отверстие уретры.

Лишившись своего естественного защитного покрытия, слизисто-кожный покров головки вскоре становится настоящей дермоидной тканью. Г-н Дж. Хатчинсон (loc. cit.) говорит о «каждом, кто знаком с последствиями обрезания, делающего нежную слизистую оболочку головки твердой и похожей на кожу». Контакт с одеждой и т. д. неизбежно вызывает хроническое воспалительное состояние этой части, за которым обычно следует сокращение и уплотнение. Мы не можем безнаказанно опрометчиво вмешиваться в любые природные устройства, какими бы незначительными они ни казались.

Это твердое, похожее на кожу состояние покрова на головке полового члена, с сопутствующим сужением отверстия уретры, можно рассматривать как нормальный результат обрезания. Однако в руках неумелых операторов могут последовать гораздо худшие последствия. Так, Дж. Белл («Руководство по операциям в хирургии», 1866 г.) «знал случай, когда головка полового члена была включена в разрез, по крайней мере, в одном примере». (Курсив его собственный.) Г-н Реджинальд Харрисон («Болезни мочевых путей», 3-е издание, 1887 г.) лечил две разновидности стриктуры уретры после обрезания, которые не закончились хорошо; в двух случаях конечность головки полового члена, включая наружное отверстие уретры, была ранена при выполнении разреза крайней плоти; в третьем, из-за «отека и трудности определения того, где находится головка, была выполнена ампутация, и конец головки был включен». Вторая разновидность стриктуры была вызвана тем, что крайняя плоть была разделена слишком высоко, или, что сводится к тому же, была слишком сильно натянута на головку полового члена перед тем, как быть зажатой в щипцы для выполнения необходимого разреза. При соединении частей швами натяжение на них было настолько сильным, что вызвало изъязвление и оставило после себя широкий рубец, способный оказывать сократительное давление на нижнюю поверхность уретры, достаточное, чтобы затруднить мочеиспускание и вызвать другой дискомфорт». [19]

Д-р Хайд (Boston Medical and Surgical Journal, 26 июня 1890 г.) видел катастрофические результаты обрезания; а д-р Уиллард (в «Энциклопедии болезней детей» Китинга) говорит, что после обрезания происходит ороговение головки; и следуют беды суженного отверстия уретры, баланита и т. д., как указывали Отис, Мастин и другие. Таким образом, насколько касаются отдаленных последствий обрезания, существуют веские доказательства того, что операция отнюдь не является безусловным благом для того, кто ее перенес. [20]

Переходя к более непосредственным эффектам и последствиям, выделенные курсивом отрывки в подробном описании г-на Эриксена совпадают с опытом других авторов, цитируемым с тех пор, чтобы показать необходимость значительной осторожности при выполнении этой хирургической процедуры. Септическую инфекцию, кровотечение и последующее омертвение части органа необходимо тщательно предотвращать; и, по крайней мере, на континенте были специально призваны ресурсы современной антисептической хирургии. Без тщательной перевязки артерий они, как нам говорят, могут вызвать неприятное и долго не замечаемое кровотечение, когда пациента укладывают обратно в постель. Приведенные выше примеры и различная практика разных хирургов показывают, кроме того, что необходимы проницательность и суждение относительно иссечения слишком большого или слишком малого количества крайней плоти; оба этих события могут быть невыгодными.

Г-н У. Х. Якобсон («Операции в хирургии», 1889 г.) говорит, что после обрезания «взрослый должен лежать в постели сорок восемь часов и оставаться на диване в течение недели, при этом попеременные швы удаляются через определенные интервалы. Если он настаивает на том, чтобы вставать слишком рано, он должен рисковать тем, что части останутся долго отечными и болезненными. И по этой причине у больничных пациентов, которым приходится ходить туда-сюда, раннего и полного заживления ожидать не приходится». (Курсив принадлежит автору настоящей работы.)

Можно разумно предположить, что ни один здравомыслящий человек, обладающий преимуществами здоровой и целой крайней плоти, не стал бы добровольно жертвовать ею без предъявления справедливой и достаточной причины. И его естественное отвращение к такому лишению, вероятно, нисколько не уменьшилось бы при прочтении последнего процитированного отрывка. Было бы, без сомнения, в высшей степени поучительно в данной связи, если бы ощущения какого-либо образованного взрослого человека со средней чувствительностью, который подвергся операции, были зафиксированы; вместе с указанием времени, которое прошло до установления полной толерантности; и до того, как «твердое, похожее на кожу состояние», столь одобряемое г-ном Дж. Хатчинсоном и другими более или менее восторженными сторонниками обрезания, было удовлетворительно достигнуто. Однако при отсутствии такого описания мы можем только предполагать чувства пациента; и сделать вывод, что, как и при катетеризации и других манипуляциях, направленных на нежную слизистую оболочку, они в некоторых случаях были бы почти равны нулю; но что у человека с высокочувствительной организацией они составили бы острую и долго длящуюся пытку.

Младенцы нежного возраста должны по необходимости быть отнесены к последней из этих двух категорий; в их случае существуют также определенные обстоятельства, которые способствуют усилению варварства процедуры и в значительной степени усугубляют связанные с этим страдания. Так, один американский оператор (на собрании ассоциации хирургов мочеполовой системы, о котором сообщалось в Boston Med. and Surg. Journal, 26 июня 1890 г.) говорит о трудности удержания коленей детей в стороне после удаления крайней плоти и о последующей пытке для них. Даже после заживления контакт с фланелевыми пеленками и другой одеждой должен долгое время быть очень болезненным. Не может быть сомнений в том, каким был бы вердикт — если бы они только могли его высказать — относительно непосредственных результатов рассматриваемой операции; возвращенный этими нечленораздельными (хотя и далеко не немыми) жертвами гигиенической ортодоксии. [21]

СНОСКИ:

[16] Самые скрупулезные и тщательные меры предосторожности для предотвращения любой опасности для жизни предписаны Талмудом. Церемония не разрешается вообще, если ребенок не находится в совершенно здоровом состоянии; и тот моэль, чья совесть может обличить его в том, что он стал причиной смерти младенца по своей небрежности, навсегда лишается права совершать обряд.

[17] Случай туберкулеза, зараженного таким образом, описан в British Medical Journal от 5 марта 1887 года; и двенадцать других примеров также упомянуты в том же абзаце.

[18] Автор не смог обнаружить никакой статистики смертности от ритуального обрезания, и, по-видимому, таковой не существует. Д-р Ашер (op. cit.) делает замечание в том же духе.

[19] В той же работе ее автор утверждает, что неестественная узость уретры является нередкой причиной недержания мочи у детей. Не может ли поэтому в некоторых случаях, приписываемых врожденному фимозу, недержание быть лишь сопутствующим, а не следствием последнего состояния?

[20] Д-ру Кизу («Болезни мочевых путей», 1888 г.) «дважды приходилось прибегать к операции для облегчения фимоза, возникшего в результате предыдущей операции».

[21] Возражение против обрезания, носящее чисто сентиментальный характер, но тем не менее достойное практического рассмотрения, может быть здесь отмечено в дополнение к тем, что изложены в тексте. Родители любого ребенка, у которого стала очевидной необходимость какой-либо лечебной меры при врожденном фимозе, обычно выражают значительное облегчение, когда им говорят, что нет необходимости делать младенца «маленьким евреем».

VI ОТСУТСТВИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В ОБРЕЗАНИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ФИМОЗЕ — РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО.

Из того, что уже было изложено, достаточно очевидно, что ни один мужчина не должен быть допущен до взрослой жизни с этой врожденной инвалидностью без лечения; и что в большинстве случаев радикальное лечение требуется в гораздо более раннем возрасте. Нет сомнений, что для младенца бесконечно лучше подвергнуться обрезанию, чем проводить многие месяцы или годы с неприятными или даже опасными симптомами, подробно описанными ранее. Поэтому вопрос, который теперь предстоит рассмотреть, заключается в том, можно ли избежать этих симптомов с помощью какой-либо менее героической меры и являются ли перенесенные таким образом страдания делом абсолютной необходимости; является ли, в самом деле, правильным и подобающим подвергать ребенка увечью ради указанной благожелательной цели.

Ибо не меньшим термином можно охарактеризовать рассматриваемую процедуру. Она состоит в удалении структуры, пусть и не первостепенной важности для организма, но очевидно развитой Природой для мудрых целей в качестве защитного покрытия. Если бы не было необходимости в ее присутствии, она бы не возникла; и без подавляющих доказательств того, что такое увечье неизбежно и полезно, должно считаться этически преступным так грубо накладывать руки на совершенно нормальный орган.

Как указано выше, можно сказать, что врожденный фимоз в некоторой незначительной степени встречается у каждого новорожденного ребенка мужского пола. Два слоя слизисто-кожной мембраны развиваются в тесном контакте и обычно в некоторой мере склеены; но только когда разделение очень неполное, обнаруживается какой-либо дефект, вызывающий важные последствия. Нет никакой деформации или нехватки частей; и, за исключением случаев длительного воспаления, никакого сокращения не происходит. То, что обычно называют «суженной крайней плотью», просто означает естественный рост головки под жесткой оболочкой, изначально имеющей нормальные пропорции.

Все, что требуется для исправления этого состояния в первую очередь, — это надлежащее разделение двух прилегающих слоев слизисто-кожных мембран, что у новорожденного обычно можно выполнить с легкостью. Однако по мере роста младенца склонно возникать относительное несоответствие размеров; ткани не могут быть достаточно расширены, чтобы позволить идеальное состояние органа — крайнюю плоть, свободно и легко подвижную на головке, — без некоторого разрыва. И если не проявлять осторожности, раны в париетальном слое слизисто-кожной мембраны снова быстро заживают; новая рубцовая ткань подвергается, возможно, некоторому реальному сокращению; и дела остаются такими же, как были раньше. Отсюда, вероятно, немилость, с которой процедуры, включающие расширение крайней плоти, до сих пор, по-видимому, рассматривались большинством хирургов. [22] Некоторое количество воссоединения между двумя поверхностями может также произойти в местах, где спайки были разорваны.

Принцип, к которому следует стремиться, однако, — это просто разделение двух прилегающих и спаянных слоев слизистой или слизисто-кожной мембраны. Немногие врачи, вероятно, знают о естественной растяжимости частей; о легкости, с которой (когда пациент приведен в пассивное и бессознательное состояние с помощью анестетика) головку можно полностью вывести на свет, а крайнюю плоть идеально оттянуть за венечную борозду. Все, что тогда необходимо, — это с помощью смягчающих средств и ежедневного оттягивания в течение очень короткого периода предотвратить воссоединение спаек или трещин в слизисто-кожной мембране, пока не будет достигнута достаточная степень расширения, чтобы исключить всякий страх перед какими-либо будущими трудностями.

Определенные меры предосторожности, конечно, необходимы. Пациент должен быть анестезирован; вовлеченные ткани чрезвычайно чувствительны, и введение эфира (или хлороформа в случае маленького ребенка), помимо расслабления частей, позволяет выполнить меру гораздо более эффективно, чем это было бы в противном случае. Хотя необходимое расширение обычно может быть достигнуто очень быстро, часто требуется некоторое время, чтобы тщательно удалить прилипшую смегму, нередко песчанистой и известковой консистенции. Это, помимо того, что является самой долгой, является самой болезненной частью манипуляции. Использование кокаина в качестве местного анестетика для такой цели, исключающее введение эфира или хлороформа, не рекомендуется. Широкая вовлеченная поверхность делает его влияние неполным; и значительным преимуществом является то, что пациент, особенно в нежном возрасте, не осознает того, что происходит. [23]

Если растяжение выполняется слишком робко, так что крайнюю плоть можно оттянуть за головку только с трудом, такая же трудность будет найдена в том, чтобы снова потянуть ее вперед, и может возникнуть временный парафимоз. Однако под анестезией это не может не оказаться преходящим; но если в первую очередь будет достигнуто свободное расширение, нет ни малейшего страха, что это произойдет вообще.

С другой стороны, требуется осторожность, чтобы не разорвать без необходимости нежную мембрану; после чего наступает более или менее воспалительная неприятность, и необходимое ежедневное оттягивание крайней плоти, на котором следует настаивать впоследствии, становится трудным и болезненным. Если таким образом возникнет сильный отек, лучше на несколько дней прекратить оттягивание, пока воспаление не спадет; заменив его ежедневным введением шприцем под крайнюю плоть теплого карболизованного масла таким образом, чтобы (при закрытом отверстии) жидкость заставляла эту оболочку раздуваться и «баллонировать» ее как можно больше.

Идеальная процедура расширения — это как достичь максимума расширения при минимуме разрывов. У мальчиков семи-восьми лет и старше часто легко растянуть части достаточно, чтобы позволить легкое оттягивание и свободное движение назад и вперед без единого разрыва мембраны и без потери ни одной капли крови. У детей младшего возраста, однако, эта структура неизбежно гораздо более нежная и легко рвется, особенно если есть сопротивление. В последнем случае полная анестезия, много обдуманности и использование не слишком большого инструмента являются элементами важности.

Ниже приведен обычный метод выполнения этой манипуляции — «операция» — это слишком серьезное слово: единственный инструмент, который нужен, — это обычные хирургические щипцы среднего размера в случае взрослого или мальчика указанного выше возраста; пропорционально меньшие у маленьких младенцев, у которых, действительно, зонд иногда выполнит все, что требуется.

Пациент хорошо анестезирован, хирург, взяв орган в левую руку, оттягивает как можно дальше крайнюю плоть. Правой рукой он вводит закрытые хирургические щипцы настолько, насколько они войдут; убедившись, конечно, что он не ввел их в наружное отверстие уретры. Затем он широко разводит две бранши рукоятки, удерживая их разведенными в течение нескольких секунд. Полное оттягивание крайней плоти за венечную борозду головки тогда обычно сразу становится легким; спаянные места разделяются ногтем большого пальца. Если есть какая-либо трудность, ткань постепенно отслаивается манипуляцией пальцами; а скопления затвердевшей смегмы соскабливаются ногтем или ушной ложечкой. Наконец, оператор тянет крайнюю плоть назад и вперед два или три раза, убеждаясь, что она совершенно свободна; хорошо смазывает головку вазелином и оставляет ее покрытой крайней плотью, как в нормальном состоянии.

Впоследствии полное оттягивание необходимо в каждый из первых четырех или пяти дней; после чего его можно постепенно прекращать, прибегая к нему впоследствии только для целей чистоты. Ежедневное мытье, рекомендуемое некоторыми американскими авторами, кажется совершенно ненужным; и, как было замечено ранее, чем меньше вмешательства в эти органы (кроме случаев, когда это абсолютно неизбежно), тем лучше. Когда достигнуто свободное движение крайней плоти на головке, вместе с заживлением любой ссадины или язвы, нет страха перед последующим сокращением. Любая кажущаяся избыточность крайней плоти никоим образом не является вредной; она должна лишь служить поводом для более тщательной привычки к чистоте и привычного использования тех омовений, к которым каждый человек естественно прибегает по достижении возраста рассудительности.

Расширение, выполненное таким образом, по меньшей мере не может принести вреда и не может поставить субъекта в худшее положение, чем он был ранее, — что примеры в предыдущих главах показывают, что это далеко не так при операции обрезания. Если оно выполняется, как указано здесь, оно окажется полностью эффективным; причины, по которым оно, по-видимому, не удалось в некоторых руках, по-видимому, таковы: (a) пренебрежение послеоперационным лечением и заботой об оттягивании крайней плоти ежедневно в течение первых нескольких дней; (b) недостаточное расширение в то время, так что оттягивание никогда не было совершенно легким; (c) предотвратимый и ненужный разрыв слизисто-кожных структур, за которым последовала воспалительная неприятность. [24]

Принятие специального инструмента для вышеуказанной цели время от времени пропагандировалось несколькими авторами, которые с восторгом отзываются о благоприятных результатах, которых они таким образом достигли. Довольно грозный на вид инструмент, используемый Нелатоном, изображен в Gazette des Hôpitaux, 31, 1868 г.; он имеет три бранши под прямым углом к стержню и несколько напоминает модель обычного уретрального дилататора. Описано несколько успешных случаев, с одним неудачным. В последнем, у юноши семнадцати лет, пришлось прибегнуть к разрезу, так как крайнюю плоть не удалось растянуть достаточно с помощью инструмента; и в этом случае, несомненно, было истинное сокращение, вероятно, как результат венерической инфекции.

В Dublin Quarterly Journal, № xlviii. стр. 482, д-р Круз из Дублина изображает несколько аналогичный инструмент с двумя браншами и говорит о многочисленных случаях («в которых при должном уходе результат был идеальным») в своих руках и в руках своих друзей. Он, однако, впоследствии держал крайнюю плоть оттянутой в течение двадцати четырех — сорока восьми часов, процедура, которая влечет для пациента очень значительный дискомфорт и является ненужной. Д-р Хейс Агнью («Принципы хирургии») изображает специальные «щипцы для фимоза», которые, по-видимому, ни в чем существенном не отличаются от обычных хирургических щипцов; единственная заметная особенность заключается в том, что бранши немного длиннее обычных. Инструмент для расширения Левиса, описанный в «Энциклопедии» Китинга, том iii. стр. 643, приводится в действие винтовым механизмом и, как утверждается, является «очень эффективным»; он напоминает обычную пару анатомических щипцов с винтом, расположенным близко к рукоятке, который осуществляет разделение двух бранш. Это, несомненно, удовлетворительно по своим результатам, но кажется излишне суровым для цели, к которой оно применяется; для которой обычно требуется очень мало силы, или, действительно, желательно, по очевидным причинам. Инструмент для расширения г-на Р. У. Паркера был упомянут на предыдущей странице; и есть, несомненно, много других.

Д-р Ф. Х. Стюарт из Бруклина (Medical Record, 4 декабря 1886 г.), пропагандируя манипуляцию, очень похожую на ту, что описана здесь (он вводит сначала зонд для разрушения спаек, затем хирургические щипцы, поворачивая последние), приходит к выводу, что «количество случаев, которые действительно требуют обрезания, чрезвычайно мало». И можно в целом заметить, что никто, кто действительно попробовал план расширения с должной осторожностью и без предрассудков, по-видимому, впоследствии не отказался от него; или не был иначе как в высшей степени удовлетворен его эффектами, какой бы точный метод ни был принят. Те хирурги, которые говорят о том, что видели неудовлетворительные результаты, обычно передают идею, что они произошли в других руках; и никогда, ни в одной публикации, виденной автором настоящей работы, не снисходили до деталей. [25]

К случаю мальчиков, вышедших из ранних лет детства, и еще более к случаю взрослых, аргументы в пользу замены простого процесса расширения излишне суровой операцией обрезания применяются с удвоенной силой. Поскольку у них ранее не существовало никаких симптомов, направляющих внимание на фимоз в течение какого-либо длительного времени, можно сразу принять как должное, что, как бы туго ни казалось так называемое «сокращение» при осмотре, состояние присутствует только в незначительной степени; что под анестезией спайки уступят очень незначительной силе, и удовлетворительное оттягивание, с последующей свободной подвижностью, будет получено без малейшего труда. У взрослых, более того, избегание необходимости постельного режима, или даже пребывания в доме, является важным соображением. У них ткани неизбежно более эластичны и менее хрупки, чем у маленьких младенцев; гораздо меньше перспектив разрыва, с последующей болезненностью и отеком.

Здесь можно упомянуть операцию для облегчения врожденного фимоза, пропагандируемую г-ном Ферно Джоданом (British Medical Journal, 2 мая 1863 г.).

Г-н Джодан проводит одну браншу маленьких круглоконечных ножниц (ножницы Кричетта для косоглазия подходят хорошо) через отверстие; кожа и слизистая оболочка разделяются на длину четверти дюйма с одной стороны, то же самое повторяется с другой. Крайняя плоть теперь оттягивается как можно дальше; это обнажает больше выстилающей мембраны между краями раны, и это снова разделяется вторым разрезом с каждой стороны. Операция теперь завершена, и крайнюю плоть можно легко оттянуть.

Разрезы, которые были сделаны по длинной оси полового члена после оттягивания, становятся линейными в вертикальном направлении и почти незаметными в круговых складках оттянутой крайней плоти. В послеоперационном лечении крайнюю плоть следует держать отведенной или часто оттягивать. У детей оттягивание один раз в день в течение недели или десяти дней, пока раны не заживут, вполне достаточно. Степень разрезов должна, конечно, быть немного меньше у детей, немного больше у взрослых.

Автор настоящей работы видел, как эта операция выполнялась в одном случае, и послеоперационные результаты были в высшей степени удовлетворительными. В отличие от обрезания, процедура заслуживает теплой похвалы; сохраняя полезную крайнюю плоть, и сопровождается гораздо более быстрым выздоровлением, чем можно ожидать от первой. Вместо разрывов, которые могут возникнуть от насильственного расширения, подставляются маленькие надрезы парой ножниц. Единственное возражение заключается в том, что даже эта операция, тривиальная, как она кажется, редко необходима; и что достаточное растяжение крайней плоти часто можно получить без какого-либо нарушения поверхности вообще. Более того, впоследствии требуется некоторое пребывание в постели или на диване; тогда как после того, как эффекты анестетика прошли, пациент, молодой или старый, чья крайняя плоть была расширена, может вести себя точно так же, как обычно. [26]

Операция г-на Джодана, однако, является очень полезным дополнением к методу расширения при хроническом фимозе (часто связанном с подагрой) у мужчин в преклонном возрасте; когда части обычно находятся в очень хрящеватом состоянии; и когда, если обнаружено, что невозможно получить оттягивание путем растяжения, сокращенные ткани могут быть с выгодой надрезаны ножницами способом, указанным здесь.

СНОСКИ:

[22] Например, г-н Эриксен (op. cit.) отбрасывает эту меру кратким упоминанием в одном абзаце; против длинного и подробного отчета, подробно описанного ранее, об обрезании; она вообще не упоминается в более ранних изданиях его работы. Эшби и Райт говорят о ней с большим неодобрением. Г-н Якобсон («Операции в хирургии», 1890 г.) вообще не вводит ее; возможно, потому, что она едва ли достойна того, чтобы быть удостоенной звания «операции».

[23] У взрослых или у мальчиков, приближающихся к зрелости, рекомендуется постепенное расширение путем ежедневного введения губчатого тампона. К нему можно было бы прибегнуть в случае исключительно робкого и терпеливого индивидуума, но едва ли для какого-либо другого.

[24] Г-н Р. У. Паркер (Brit. Med. Journal, 19 июля 1879 г.) рекомендует постепенное расширение с помощью специальных винтовых щипцов, которые он использовал в значительном количестве случаев в Детской больнице, «всегда с хорошими результатами».

[25] В статье, процитированной выше, д-ром Крузом из Дублина (1868 г.), этот хирург говорит о том, что д-р Хаттон использовал хирургические щипцы для лечения фимоза пятнадцать лет назад. Очень вероятно, что принятие этого инструмента для той же цели при запросе окажется уходящим еще дальше в прошлое; и никакая претензия на оригинальность не может быть здесь выдвинута для пропаганды простой здравой практики, к которой должны были неоднократно прибегать многие практикующие врачи прошлого.

[26] М. Фор также описал несколько аналогичную операцию «надрезания».

VII РЕЗЮМЕ.

I. Обрезание как жертвенный обряд практиковалось очень многочисленными народами различного происхождения и восходит к чрезвычайно отдаленной древности; вероятно, к каменному веку, как предполагается внутренними свидетельствами библейских записей.

II. Этот факт, вместе с тем, что он применяется многими племенами к лицам детей женского пола, лишает религиозную церемонию любого права на гигиенический характер и цель, которые часто приписывались ей.

III. Хирургическая операция обрезания, особенно когда речь идет о младенцах, должна поэтому обсуждаться исключительно по своим собственным достоинствам, полностью отдельно от любой теории Божественных намерений, основанной на теологических соображениях. Она представляется ошибочной в принципе.

IV. Она состоит в увечье; в удалении совершенно нормальной структуры, которой, по очевидным физиологическим причинам, каждый ребенок мужского пола наделен природой. Моральность такой практики, без серьезной необходимости, открыта для вопроса.

V. Если не в результате последующего заболевания, никакой деформации, и, действительно, никакой фактической аномалии не существует как факторов, производящих состояние, обозначенное как «Врожденный фимоз». Почти каждый ребенок мужского пола страдает при рождении от некоторой степени того же явления — неполного разделения двух слизисто-кожных поверхностей, развитых в соприкосновении. [27]

VI. Симптомы, приписываемые «суженной крайней плоти», обусловлены естественным ростом головки полового члена, когда это физиологическое разделение очень неполное, и когда, следовательно, жесткая сжимающая оболочка препятствует развитию. Никакого истинного сокращения не существует, за исключением результата добавочного воспаления; и оно редко имеет большое значение, если не был введен элемент заражения.

VII. Рациональное лечение врожденного фимоза в первую очередь состоит в эффективном выполнении процесса, изначально предназначенного природой, но неполно осуществленного. И, во вторую очередь, в мерах предосторожности для обеспечения постоянно свободной подвижности крайней плоти на головке полового члена.

VIII. Такое полное разделение двух прилегающих слоев мембраны может почти неизменно быть осуществлено очень простыми средствами; и, при некотором незначительном внимании к послеоперационному лечению, навсегда обеспечит все, что желаемо, без риска и даже без преходящей инвалидности.

IX. Лечение врожденного фимоза путем расширения является здравым средством для этого состояния. Оно было осуществлено многими практикующими врачами с различными инструментами и вариациями деталей; и все, кто таким образом пытался это сделать с обычной осторожностью (включая автора настоящей работы), кажутся в высшей степени удовлетворенными результатами. [28]

X. Когда болезненные процессы сосуществуют с врожденным фимозом, случай должен обязательно лечиться по своим собственным достоинствам. Простое расширение, даже если оно осуществимо, не всегда достаточно, но должно быть объединено с разрезами как можно более ограниченного характера. Операция г-на Ферно Джодана тогда полезна.

XI. В случае заболевания операция обрезания не лишена риска и должна быть зарезервирована насколько возможно для крайних случаев, в которых удаление всей крайней плоти очевидно является делом необходимости. [29]

XII. У здоровых детей операция, по-видимому, редко является смертельной в этой стране. Многие случаи смерти, непосредственно прослеживаемые до обрезания, однако, были зарегистрированы на континенте.

XIII. Непосредственные эффекты обрезания, особенно когда оно выполняется на маленьких младенцах, включают значительные и продолжительные страдания.

XIV. Самым заметным отдаленным результатом является крайне суженное наружное отверстие уретры, как следствие последующих воспалительных процессов, обусловленных воздействием и постоянным трением незащищенной головки.

XV. Принудительное обеспечение местной чистоты, достигаемое обрезанием, кажется едва ли достаточным аргументом для всеобщего принятия практики народами, не совершенно безразличными ко всем законам гигиены; и имеет мало веса даже в индивидуальных случаях.

XVI. Превосходное целомудрие и чистота ума и тела, предполагаемые быть достигнутыми для его получателей ритуальным обрезанием, открыты для очень значительного вопроса, перед лицом обильных хорошо известных фактов.

XVII. Преимущество обрезания в предотвращении будущего венерического заражения ограничено его главным сторонником одной формой (хотя и самой важной) такого заболевания. Даже в этой ограниченной области приведенные факты кажутся открытыми для спора и сильно нуждающимися в подтверждении независимыми наблюдателями.

XVIII. В руках небрежных или неопытных операторов хирургическая операция обрезания сопровождалась самыми катастрофическими постоянными последствиями.

XIX. Перед лицом фактов, изложенных здесь, НЕ рекомендуется применять операцию обрезания в качестве средства от врожденного фимоза к детям-христианам; тем более расширять это как рутинный обычай на все мужское население.

СНОСКИ:

[27] Слово «спайка» на предыдущих страницах используется исключительно как термин удобства, чтобы обозначить это неполное разделение, и не подразумевает никакой аналогии с воспалительными процессами.

[28] Автор впервые обратил внимание на преимущества этого метода лечения в British Medical Journal, 15 ноября 1874 г. Проведя довольно обширный поиск в медицинской литературе предшествующих трех или четырех десятилетий, он не может найти никакого отчета о случае, в котором процедура не смогла бы обеспечить постоянное излечение, если не существовало предыдущего заболевания.

[29] Смертельный случай после обрезания по поводу гонорейного воспаления у юноши 17 лет описан в Lancet, 25 февраля 1882 г. Смерть наступила на восьмой день, по-видимому, от септической пневмонии.

БИБЛИОГРАФИЯ.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ.

I.— Медицинские.

«Хирургия» Эриксена, девятое издание; «Система хирургии» Холмса, третье издание; «Оперативная хирургия» Моундера; «Руководство по хирургическим операциям» Джозефа Белла; «Операции в хирургии» Якобсона; «Болезни мочевых путей» Реджинальда Харрисона, третье издание; «Болезни мочевых путей» Киза; «Энциклопедия болезней детей» Китинга; «Болезни детей» Эшби и Райта; «Ритуальное обрезание в свете антисептической хирургии» Яффе; «Еврейский обряд обрезания» Ашера; «Библейско-талмудическая медицина» Вундербара; «Обрезание израильтян» Гидеона Бирхера; «Принципы хирургии» д-ра Хейса Агнью; «Ортопедическая хирургия» Сэйра; «Покой и боль» Хилтона; «Международная энциклопедия хирургии», 1886 г.; «Отчеты больницы Гая»; «Американский журнал сифилиса и дерматологии», октябрь 1872 г.; «Теория и практика хирургии» Уолшема и т. д. и т. д.

II.— Исторические и прочие.

Ветхий и Новый Заветы; Талмуд; «Маймонид об обрезании»; «Первобытная культура» Тайлора; «Демонология и дьяволоведение» Монкура Конвея; «Библейская археология» Кейля; «Словарь Библии» Смита; Кальме, «Словарь Библии», «Американская энциклопедия», «Британская энциклопедия»; Говард, «Королевская энциклопедия»; «Пенни-циклопедия»; «Энциклопедия Чемберса»; «Энциклопедия Метрополитана»; «Realwörth» Винера; Брюстер, «Эдинбургская энциклопедия»; «Английская энциклопедия»; «Энциклопедия Лондиниенсис» Уилкса; «Глобальная энциклопедия» и т. д.

Периодические издания.

Lancet, British Medical Journal, Medical Times and Gazette, Medical Record, Dublin Journal, Boston Medical and Surgical Journal, Chicago Medical Standard, Gazette des Hôpitaux, Allgemeine Wiener Med. Zeitung, Wiener Med. Presse и т. д.

ТОГО ЖЕ АВТОРА.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕИЗЛЕЧИМОГО РАКА. (С приложением о трубке для опиума.) 2 с. 6 д.

ПОВТОРНОЕ ПОЯВЛЕНИЕ РАКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. 5 с. 6 д.

ОБЩАЯ ТЕОРИЯ ОБРАЗОВАНИЯ РАКА. 1 с.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ О РАКЕ. 3 с. 6 д.

Дж. и А. ЧЕРЧИЛЛЬ, Нью-Берлингтон-стрит.