Электронная книга проекта «Гутенберг» «Этика медицинского убийства и увечья», автор Остин О'Мэлли

Note: | Images of the original pages are available through Internet Archive/Canadian Libraries. See http://archive.org/details/theethicsofmedic00omaluoft

ЭТИКА МЕДИЦИНСКОГО УБИЙСТВА И УВЕЧЬЯ

АВТОР:

ОСТИН О'МЭЛЛИ, доктор медицины, доктор философии, доктор права

НЬЮ-ЙОРК, THE DEVIN-ADAIR COMPANY, 1922

Nihil obstat

АРТУР Дж. СКЭНЛАН, доктор богословия

Censor Librorum

Imprimatur

✠ ДЖОН, КАРДИНАЛ ФАРЛИ

Архиепископ Нью-Йоркский

Авторское право, 1919 г., The Devin-Adair Company. Все права защищены The Devin-Adair Company

Третье издание

ОТПЕЧАТАНО В США

CONTENTS

CHAPTER I

GENERAL PRINCIPLES CONCERNING SUICIDE AND HOMICIDE

| PAGE

Существует Высшее Существо, которое одно является хозяином жизни. Естественное право. Природа и детерминанты морали. Пробабилизм. Допустимое самоубийство. Самоубийство незаконно. Совесть. Убийство, прямое и косвенное. Самооборона. Формальные и материальные агрессоры. Узаконенное убийство. Библиография

1-22

CHAPTER II

GENERAL PRINCIPLES CONCERNING MUTILATION

Увечье. Каноническая иррегулярность. Самокалечение. Двойной эффект в морали. Прямое и косвенное увечье. Государство и увечье. Власть государства | 23-32

CHAPTER III

WHEN DOES HUMAN LIFE BEGIN?

Древние и современные мнения. Плод одушевлен в момент зачатия. Одиночная клетка как первичный орган жизни. Рост и деление клеток. Половые клетки. Развитие эмбриона. Жизнеспособность плода. Теории развития. Мнения Аристотеля и Фомы Аквинского. Формальный принцип. Душа существует. Первичная клетка является достаточным органом для души. Метаболизм в клетке. Клеточное движение. Животное тепло и энергия. Жизнь в отделенных тканях. Душа в монстрах

33-82

CHAPTER IV

WHEN DOES HUMAN LIFE END?

Сердце и жизнь. Реанимация после мнимой смерти. Последние таинства при мнимой смерти. Приостановленная жизнедеятельность. Живой плод в утробе умирающей или умершей матери. Методы реанимации. Признаки смерти | 83-91

CHAPTER V

ABORTION

Аборт и выкидыш. Причины аборта: фетальные, материнские и отцовские. Хирургические операции и аборт. Debitum conjugale при беременности. Преждевременные роды. Угрожающий, неизбежный и неполный аборты. Лечение. Использование тампона. Меры предосторожности против аборта. Терапевтический аборт. Методы искусственного прерывания беременности. Искусственный аборт нежизнеспособного плода никогда не является дозволенным. Декреты церкви относительно аборта. Гражданское право об аборте

92-123

CHAPTER VI

ECTOPIC GESTATION

Внематочная беременность. Анатомия матки и ее придатков. Место оплодотворения. Аномальная матка. Разрыв трубы и трубный аборт. Диагностика. Декреты церкви о внематочной беременности. Удаление нежизнеспособного внематочного плода, за исключением случаев непосредственной угрозы жизни, является незаконным

124-132

CHAPTER VII
CESAREAN DELIVERY
Показания к кесареву сечению. Аномалии таза. Симфизиотомия. Разновидности кесарева сечения. Мораль. Ампутация матки после кесарева сечения. Профилактическая стерилизация при кесаревом сечении незаконна | 133-142
CHAPTER VIII
PLACENTA PRAEVIA AND ABRUPTIO PLACENTAE
Природа и последствия предлежания плаценты. Лечение. Мораль и методы лечения. Отслойка плаценты. Мораль удаления плода | 143-146
CHAPTER IX
ABDOMINAL TUMORS IN PREGNANCY
Опухоли, препятствующие родам. Фиброиды или миомы. Опухоли яичников. Рак. Последствия и мораль операции | 147-152
CHAPTER X
APPENDICITIS IN PREGNANCY
Частота возникновения. Время операции. Диагностика | 153-154
CHAPTER XI
PUERPERAL INSANITY AND STERILIZATION
Причины. Разновидности. Прогноз. Профилактическая стерилизация при послеродовом безумии незаконна | 155-157
CHAPTER XII
NEPHRITIS IN PREGNANCY
Частота. Последствия. Аборт как метод лечения. Разновидности нефрита. Пиелит. Каталепсия | 158-161
CHAPTER XIII
ECLAMPSIA PARTURIENTIUM
Определение. Симптомы. Прогноз. Причины. Меры предосторожности против эклампсии. Родоразрешение. Выжидательная тактика. Относительная смертность и моральность методов. Кесарево сечение как метод лечения. Выжидательная тактика, по-видимому, является наилучшей | 162-169
CHAPTER XIV
HEART DISEASES IN PREGNANCY
Факторы при аномальной беременности. Использование питуитрина. Слабость родовой деятельности и больное сердце. Больное сердце при реальных родах. Операционный риск у кардиологических больных. Сердечная блокада и митральная регургитация в родах. Прогноз | 170-176
CHAPTER XV
HYPEREMESIS GRAVIDARUM
Неукротимая рвота беременных. Частота возникновения. Симптомы. Стадии. Последствия. Причины. Терапевтический аборт при неукротимой рвоте. Лечение | 177-181
CHAPTER XVI
CHOREA GRAVIDARUM AND HYSTERIA
Разновидности хореи. Дифференциация. Прогноз. Истерия. Причины. Эпидемии истерии. Симптомы. Прогноз | 182-186
CHAPTER XVII
ACUTE YELLOW ATROPHY OF THE LIVER IN PREGNANCY
Тяжелая желтуха. Причины. Симптомы. Прогноз | 187-188
CHAPTER XVIII
INFECTIOUS DISEASES IN PREGNANCY
Последствия для матери и плода. Аборты при инфекционных заболеваниях. Проницаемость плаценты. Брюшной тиф. Оспа. Пневмония. Грипп. Скарлатина. Корь. Холера. Туберкулез. Искусственный аборт при туберкулезе | 189-200
CHAPTER XIX
SYPHILIS IN PREGNANCY AND MARRIAGE
Прогноз. Аборт. Инфицирование матери и плода. Закон Коллеса. Ошибочные представления об излечимости сифилиса. Однажды заболев сифилисом, человек, вероятно, остается сифилитиком навсегда. Профессиональная тайна при сифилисе. Природа секретов. Врач может предупредить невиновное лицо | 201-211
CHAPTER XX
GONORRHOEA IN MARRIAGE

Причина гонореи. Тесты на излечение. Последствия для женщины. Хронический характер. Распространенность. Хирургическое лечение у женщин. Мораль хирургического лечения. Консервативная хирургия. Сальпинготомия. Овариотомия. Зловредные последствия овариотомии. Внутренняя секреция яичника. Результаты различных операций. Беременность после операции. Мораль заражения. Общие последствия гонореи. Офтальмия новорожденных и гонорея

212-229

CHAPTER XXI

DIABETES IN PREGNANCY

Летальность диабета при беременности. Диагностика. Стерильность диабетиков. Прогноз. Наследственность при диабете. Терапевтический аборт при диабете | 230-231

CHAPTER XXII

CHILDBIRTH IN TWILIGHT SLEEP

Сумеречный сон для предотвращения боли при родах. Стадии родов. Используемые препараты. Скополамин и морфин. Опасность использования этих препаратов в родах. Противоречивые отчеты врачей о сумеречном сне. Выдающиеся авторитеты против этих методов. Отчет Бэра о зловредных последствиях. Эти методы морально незаконны и бесполезны

232-244

CHAPTER XXIII

VASECTOMY, OR STERILIZATION, BY STATE LAW

Штаты, в которых действует этот закон. Причины принятия закона. Наследственная передача определенных заболеваний. Операция. Ее последствия. Восстановление функции прерванного семявыносящего протока. Вазэктомия и импотенция. Онанизм. Вазэктомия вызывает импотенцию с моральной точки зрения. Другие состояния у мужчин, вызывающие моральную импотенцию. Аморальность искусственного оплодотворения. Вазэктомия как тяжкое увечье. Вазэктомия в том виде, в каком она обычно практикуется, незаконна. Государство и вазэктомия. Ограничения власти государства. Государственный хирург и вазэктомия. Библиография

245-268

CHAPTER XXIV
THE ETHICS OF BIRTH CONTROL | 269
Index | 281

ПРЕДИСЛОВИЕ

В этой книге обсуждается моральная сторона обычных случаев медицинского убийства и увечья. Краниотомия была опущена, поскольку эта операция на живом ребенке никогда не является морально дозволенной, а когда она выполняется на мертвом плоде, она не обладает никакими моральными качествами, требующими объяснения.

Статьи могут показаться предназначенными исключительно для врачей-католиков и духовных наставников, но целью их написания было охватить всех практикующих врачей, чтобы Естественное право, которое связывает каждого человека, соблюдалось. Мораль не становится таковой в своих фундаментальных принципах благодаря какому-либо религиозному вероучению, но благодаря требованиям Божественного Порядка, который в конечном итоге преобладает, несмотря на любое сопротивление. Убийство и нанесение увечий без достаточного оправдания не стали незаконными исключительно с установлением христианства. Однако на практике врачи, не имеющие религии или имеющие религию, которая настолько нелогична, что не обращает внимания на догматы или даже ругает их как навязчивые, неизбежно склоняются к эмоциональности в вопросах морали, и принципы этой книги их даже не заинтересуют. Догматы — это абстрактные положения, и все человеческое общество покоится на абстрактных положениях. Самые жизненно важные факты в морали, базовое различие между преступлением и всем, что является добродетельным или морально безразличным, заключается только в абстрактном принципе, но врачи и пастыри, не обученные философии и рациональной религии, не могут оценить абстрактный принцип — на них влияет только конкретное.

Учебники по акушерству, к сожалению, написаны такими эмоциональными людьми; людьми, лишенными всякой подготовки в этике, кроме той, что была привита в детстве из ментальных причуд женщин в домашнем хозяйстве; и эти авторы прописывают терапевтическое убийство так, будто это лекарство из Американской фармакопеи. Читателю говорят, что если пациентка — католичка, то следует уважать ее религиозные «предрассудки»; если она не католичка, то не нужно беспокоиться о моральных сомнениях, когда необходимо лишить жизни, чтобы остановить припадки. Поскольку гражданское право не преследует врача за терапевтический аборт нежизнеспособного ребенка, большинство врачей считают такой акт не только допустимым, но и научным, и они полагают, что если совесть человека не позволяет ему убить плод для облегчения страданий матери, то он виновен в халатности.

Декреты Католической Церкви цитируются на этих страницах не потому, что мораль является достоянием только Католической Церкви, а потому, что только она официально высказывается по этим медицинским вопросам после тщательного рассмотрения компетентными специалистами. Эта Церковь приняла решения по сравнительно немногим медико-моральным случаям, и вопросы, по которым еще не принято авторитетных решений, очень многочисленны. Они также довольно сложны, потому что суждение предполагает знание как медицины, так и этики — сочетание, редко встречающееся у одного человека. Поскольку врачи не знают этики, а моралисты не знают медицины, часто возникают трудности даже в формулировании вопросов, стоящих между ними. В предисловии к «Очеркам по пастырской медицине» в 1906 году я упоминал известный случай такого рода, а в 1911 году произошел аналогичный инцидент при обсуждении морали, связанной со стерилизацией преступников и дефектных лиц государством. Этот спор был подхвачен ведущими канонистами и моральными богословами в Соединенных Штатах, Бельгии, Голландии, Австрии, Испании, Италии и Франции, и почти два года эти люди писали статью за статьей, основываясь на совершенно ошибочных физических данных.

Книги, которые у нас есть по медико-моральным вопросам, либо устарели в настоящее время, либо недостаточны; или, что чаще, они являются работой дилетантов в медицине. Последние бесполезны, когда они не вредны. Если, однако, я могу судить по вопросам, присылаемым мне для ответа священнослужителями и врачами со всех концов страны, наши теологические семинарии и медицинские школы остро нуждаются в курсах по морали медицинской практики. В этой книге, подготовке которой я посвятил годы тревожных раздумий из-за крайней ответственности, связанной с ее решениями, представлены данные для наиболее важных частей таких курсов.

Остин О'Мэлли.

ЭТИКА МЕДИЦИНСКОГО УБИЙСТВА И УВЕЧЬЯ

ЭТИКА МЕДИЦИНСКОГО УБИЙСТВА И УВЕЧЬЯ

ГЛАВА I

Общие принципы, касающиеся самоубийства и убийства

Дискуссия об эвтаназии посредством использования наркотиков в случаях неизлечимых заболеваний периодически возобновляется, и мнения тех, кто выступает за избавление пациента от страданий, являются выражением простой сентиментальности, как в эссе Метерлинка «Наша вечность». Они думают либо о том, что принятие закона законодательным органом устраняет все моральные трудности, либо о том, что мораль — это пустяк, который никогда не должен стоять на пути целесообразности. Те, кто выступает против этого метода эвтаназии, основывают свой аргумент, во-первых, на том факте, что многие пациенты, считавшиеся даже искусными диагностами неизлечимыми, восстанавливают здоровье; и, во-вторых, на том факте, что предоставление врачам права распоряжаться жизнью и смертью чревато серьезными злоупотреблениями. Эта сторона упускает центральную истину и аргументирует от случайных и вторичных предпосылок. Является ли целесообразным, гуманным или неблагоразумным убивать неизлечимых пациентов — это почти не относящиеся к делу соображения: фундаментальный вопрос, на который здесь нужно ответить, звучит так: существует ли Высшее Существо, которое одно является хозяином жизни, чтобы давать ее или забирать?

По самому своему определению такое Существо является необходимым (в противоположность случайному), самосущим; его сущность всегда была и всегда будет актуализирована в бытие, и это само по себе; это индивидуальная субстанция разумной природы, а следовательно, личность. Случайное существо — это то, которое случается быть (contingere); оно по необходимости не является ни существующим, ни несуществующим; у него нет логического отвращения к существованию, но само по себе оно обладает не более чем возможностью актуальности. Необходимое Существо, напротив, по существу должно быть; оно не может не быть; оно абсолютно и по существу является своим собственным существованием.

Должно существовать такое Необходимое Существо. Если бы его не было, все вещи были бы случайными, что является абсурдом. Абсурд возникает из того факта, что если бы все вещи были случайными, ничто не было бы актуальным, ничто никогда не могло бы возникнуть, потому что не было бы ничего, что могло бы привести примитивную потенциальность случайных существ к актуальному существованию. Достаточное основание для существования случайных существ находится либо в них самих, либо в чем-то вне их. Оно не может находиться в них самих, потому что, поскольку они еще не существуют, они — ничто; следовательно, оно находится в Существе, которое не является случайным, но все, что не является случайным, является необходимым. Следовательно, существование случайных существ абсолютно требует существования Необходимого Существа, которое всегда существовало. Обычное имя для этого Необходимого Существа — Бог. Случайные существа — это все творения, все органические и неорганические существа без исключения. Существует, следовательно, Бог, первая причина или творец всех случайных существ, среди которых есть человек; и поскольку Бог создал человека целиком, это творение полностью подчинено Богу, находится под властью Бога, и его жизнь принадлежит исключительно Богу; Бог один является хозяином жизни и смерти, и только он может делегировать такое господство.

Из отношений между Творцом и творениями возникает естественное право. Нарушение этого закона является источником всего морального зла в мире и значительной части физического зла. Разум показывает нам этот закон и метод его соблюдения; и разум и неразумие, соблюдение или игнорирование порядка, установленного естественным правом, являются фундаментом счастья и несчастья. Что бы человек ни был или ни делал, он должен стремиться к счастью; это существенное качество его бытия. Счастье — это удовлетворение наших желаний; но поскольку наши желания безграничны, только бесконечное благо может удовлетворить их. Единственное достаточное благо, которое насыщает всю человеческую тоску, — это бесконечное Необходимое Существо, и чтобы быть счастливыми, мы должны быть едины с этим Существом. Очевидно, что единственный возможный метод обладания этим бесконечным Богом — через ментальное единение, путем невозмутимого созерцания его бесконечной истины, благости, бытия, красоты и других его атрибутов. Если совершенное, вечное счастье не в этом, то в чем оно может быть? В человеческой славе, чести, богатстве, науке, искусстве, мужчине, женщине или ребенке? Ничто из этого не может дать длительного счастья, и никакое другое счастье не является настоящим счастьем.

Теперь, единственное средство, которое у нас есть для получения единения с бесконечным благом, — это следовать условию, неумолимо поставленному Богом, а именно: действовать в жизни в соответствии с правильным разумом, подчиняться закону. Высшая честь человека — в свободе от тирании неразумия и в полном подчинении внешнему и неизменному порядку, с верой в то, что его главная обязанность — постичь его и соответствовать ему.

Это и есть мораль. С самого начала люди считали, что определенные действия являются неправильными и их следует избегать, а другие — что их следует совершать. Более того, то, что является неправильным, таково по своей собственной природе, а не по нашей воле: мы считаем исполнение долга, подчинение закону первой, высшей и последней необходимостью жизни. Если мы отрицаем эту истину, мы впускаем хаос. То, что является правильным или неправильным, является таковым по своим собственным достоинствам, отвлекаясь от его приятности или болезненности.

Мы должны стремиться к благу, хотим мы того или нет. Благо — единственный объект, на который воздействует воля, это сырой материал деятельности воли. Конечным стандартом этого блага является сам Бог как его примерная причина, но ближайшим стандартом морального блага является наша разумная природа. Через наш разум мы судим, является ли вещь хорошей или плохой; то есть, совершенствует ли она нас или вредит нам; и поскольку она хороша или плоха для нас, стремление нашей воли к ней является хорошим или плохим. Многие действия безразличны сами по себе, но приобретают хорошее или плохое качество от нашего намерения; другие хороши или плохи сами по себе, независимо от нашего волеизъявления: милосердие хорошо, ложь плоха, независимо от того, желаем ли мы их или нет.

Мораль любого действия определяется (1) объектом действия; (2) обстоятельствами, сопровождающими действие; (3) целью, которую имел в виду агент.

1. Термин «объект» имеет различные значения, но здесь он означает поступок, совершенный в действии, вещь, которую выбирает воля. Этот поступок по своей природе может быть хорошим, или он может быть плохим, или он может быть морально безразличным. Помогать страждущим — само по себе хорошее действие, богохульствовать — плохое действие, ходить — безразличное действие. Некоторые плохие действия абсолютно плохи; они никогда не могут стать хорошими или безразличными — например, богохульство или прелюбодеяние; другие, как воровство, являются злом из-за отсутствия права у агента: они могут стать безразличными или хорошими, приобретя недостающее право. Другие являются злом из-за опасности, неизбежно связанной с их совершением — опасности греха, связанной с ними, или ненужной угрозы жизни. Действие, чтобы иметь моральное качество, должно быть добровольным, преднамеренным; и простое отвращение при совершении акта само по себе не делает акт недобровольным.

2. Обстоятельства иногда, хотя и не всегда, могут добавить новый элемент добра или зла к действию. Обстоятельства действия — это Агент, Объект, Место, в котором совершается действие, используемые Средства, преследуемая Цель, Метод, соблюдаемый при использовании средств, и Время, в которое совершается поступок. Если судья в своем официальном качестве приказывает шерифу повесить преступника, а частное лицо отдает тот же приказ, действия очень различаются морально из-за обстоятельства агента, отдающего приказ. Объект — мораль поступка меняется в зависимости от того, крадет ли кто-то цент или тысячу долларов. Место — то, что может быть оскорбительным действием в резиденции, может быть святотатством в церкви. Средства — содержать семью трудом или воровством. Преследуемая цель — давать милостыню в послушание божественному повелению или давать ее, чтобы купить голоса. Метод, используемый при применении средств — любезно, скажем, или жестоко. Время — заниматься ручным трудом в воскресенье или в понедельник. Некоторые обстоятельства усугубляют зло в поступке, другие оправдывают или смягчают его. Другие могут так окрасить поступок, что они специфицируют его, делают его какой-то особой добродетелью или пороком. Обстоятельство, что убийца является сыном человека, которого он убивает, специфицирует поступок как отцеубийство.

3. Цель также определяет мораль действия. Поскольку цель — это первое в намерении агента, он переходит от объекта, желаемого в цели, к выбору средств для ее достижения. Без цели средства не могут существовать как таковые. Бывают случаи, когда цель — это только обстоятельство: например, если это сопутствующая или внешняя цель. Когда эта внешняя цель согласуется с правильным разумом или когда она диссонирует с ним, она может стать детерминантом морали. В каждом добровольном, или человеческом, акте есть внутренний и внешний акт воли, и каждый из этих актов имеет свой собственный объект. Цель — это надлежащий объект внутреннего акта воли; внешний объект, на который воздействуют, — это объект внешнего акта воли; оба специфицируют мораль, но внутренний объект или цель специфицирует, как правило, более важно, чем внешний объект. Воля использует тело как инструмент для воздействия на внешний объект, и действие тела связано с моралью только через волю. Мы судим о морали удара не по физическому удару, а по намерению наносящего удар. Внешний объект воли — это, в некотором роде, материя морали, а внутренний объект воли, или цель, — это форма. Аристотель сказал: «Тот, кто крадет, чтобы иметь возможность совершить прелюбодеяние, в большей степени прелюбодей, чем вор» [1]. Воровство — это средство для главной цели, и эта главная цель главным образом специфицирует или информирует действие.

Средства, используемые для достижения цели, очень важны при рассмотрении морали акта. Существует четыре класса средств — хорошие, плохие, безразличные и извинительные. Хорошие средства могут быть абсолютно хорошими, но обычно они подвержены порче обстоятельствами — милостыня является примером. Некоторые средства всегда плохи и непростительны — например, ложь. Извинительные средства — это те, которые плохи, но оправданы обстоятельствами. Спасти человеку жизнь, отрезав ему ногу, — это извинительное средство. Цель иногда может испортить или освятить безразличные средства, но она сама по себе не оправдывает все средства. Средства, как и другие обстоятельства, являются акциденциями действия, но они присутствуют в действии точно так же, как цвет присутствует в человеке. Цвет не является сущностью человека, но мы не можем иметь человека без цвета.

Эффект действия, результат или продукт эффективной причины или агентства, может сам по себе быть целью, объектом или обстоятельством, и он оказывает влияние на определение морали. Иногда акт имеет два непосредственных эффекта, один хороший, а другой плохой. Например, перевязка кровеносных сосудов, идущих к матке, чтобы остановить кровотечение и тем самым спасти жизнь женщины, — хороший эффект, — имеет также при внематочной беременности, пока плод жив, другой непосредственный эффект, а именно: перекрыть кровоснабжение плода и тем самым убить его, — плохой эффект. Чтобы сделать такое действие с двойным эффектом дозволенным, существуют четыре условия, которые объясняются в главе об Увечье.

Доктрина пробабилизма очень важна в морали. Любой закон должен быть обнародован, прежде чем он действительно станет законом, и обнародования в рациональной совести достаточно. Иногда существует рациональное сомнение в существовании, интерпретации или применении закона в данном случае. Здесь вероятность — единственное правило, которому мы можем следовать. Закон, который является сомнительным после честного и способного расследования, не был достаточно обнародован, а следовательно, он не может налагать определенное обязательство, потому что ему не хватает существенного элемента закона. Когда мы проявили такое моральное усердие, которого требует серьезность дела, но применимость закона в рассматриваемом действии все еще сомнительна, закон не связывает; а то, что закон не запрещает, он оставляет открытым. Пробабилизм недопустим, когда речь идет о ценности одного действия по сравнению с другим или о таких вопросах, как физические последствия акта. Если врач знает средство от болезни, которое определенно эффективно, и другое, которое сомнительно эффективно, он не может выбрать это вероятное лекарство. Пробабилизм имеет дело только с существованием, интерпретацией или применимостью закона, а не с дифференциацией действий. Термин «вероятный» означает доказуемый, а не угаданный, не принятый без причины. Сомнение должно быть позитивным, основанным на разуме, а не вопросом простого невежества, подозрения, эмоциональной предвзятости. Мнение против закона, чтобы допустить пробабилизм, должно быть твердым. Оно должно основываться на внутренней причине, исходящей из природы дела, или на внешней причине, исходящей от авторитета, всегда предполагая, что авторитет действительно является авторитетом. Вероятность должна быть также сравнительной. То, что кажется очень веской причиной, когда стоит в одиночестве, может быть слабым при сравнении с причинами на другой стороне. Когда мы взвесили аргументы с обеих сторон и у нас все еще есть веская причина придерживаться нашего мнения в сомнительном случае, наше мнение является вероятным. Вероятность, более того, должна быть практической. Она должна учитывать все обстоятельства дела.

Существует, следовательно, Высшее Существо, которому мы должны подчиняться, которое создало и владеет человеческой жизнью в первую очередь; существует также моральный закон. На этих фактах покоится аргумент, касающийся уничтожения человеческой жизни. Насколько, следовательно, человек имеет власть над своей собственной жизнью, и, во-вторых, над жизнью кого-то еще?

Святой Фома [2], Лессий [3] и другие предлагают в качестве одного из аргументов, чтобы доказать, что самоубийство не является дозволенным, то, что оно является ущербом для общества или государства, частью которого является самоубийца и которому по праву принадлежат использование и прибыль от его службы. Лессий, развивая это доказательство, признает его слабость.

Если бы в мире был только один человек и не было бы общества или государства, самоубийство все равно было бы незаконным, потому что его базовая дезорганизация лежит глубже общества или государства. Если бы самоубийство было моральным злом исключительно потому, что оно лишает государство жизни самоубийцы, то по той же причине никто не мог бы стать гражданином другого государства, эмигрировать, и человек не мог бы покинуть общество и жить отшельником. Более того, если бы человек был скорее вредным для государства, чем полезным, с этой точки зрения один этот факт оправдывал бы самоубийство, и государство тогда было бы оправдано в разрешении или даже приказании самоубийства; и мы покажем позже, что государство не обладает этой властью.

Правда, что ущерб, нанесенный государству или обществу потерей использования и прибыли, скандалом и подобными бедами, является веским аргументом против самоубийства, так как такой ущерб усугубляет дезорганизацию самоубийства, но сам по себе ущерб, нанесенный государству и обществу, не является фундаментальной причиной против самоубийства.

Святой Фома [4] аргументирует против самоубийства, потому что оно противоречит милосердию, которое человек должен иметь к самому себе. Это верно в обычных случаях, и самоубийство берет на себя часть своей вины просто потому, что оно является оскорблением рационального отношения, которое человек должен иметь к самому себе; однако этот аргумент не является базовым. Нам говорят, что если кто-то грешит против милосердия, убивая своего ближнего, то a fortiori он грешит, убивая себя. Но предположим именно то, что предлагают сторонники эвтаназии, а именно: что ближний находится в страшной агонии и неизлечим: тогда акт его убийства приобретает качество милосердия, а не отсутствия милосердия. И так же для самоубийцы: если пациент желает быть убитым, не было бы отсутствия милосердия; если бы он не желал, то убийство в любой форме было бы немилосердным и несправедливым. Аргумент от милосердия, следовательно, слишком узок, чтобы соответствовать всему случаю; и сама его слабость является источником ошибки для сторонников эвтаназии.

Еще один аргумент часто выдвигается против самоубийства, а именно: что человек обязан любить свою собственную жизнь, поскольку она является фундаментом, или необходимым условием для него, всякого блага и всякой добродетели, и это обстоятельство делает уничтожение этой жизни незаконным. Этот аргумент содержит твердую истину, но если бы он был абсолютным, он помешал бы нам желать смерти в любом случае, и никто не отрицает, что существуют условия, при которых желание смерти является полностью законным. Никакое желание смерти, однако, не может дать ни малейшего оправдания для уничтожения жизни.

Опять же, аргумент о том, что самоубийство — это трусость, недостаточно широк. Мужество — это середина между страхом и безрассудством, и этот аргумент утверждает, что самоубийца грешит против мужества безрассудством. Если у нас есть веская причина, не является безрассудством подвергать себя смерти; солдат может это сделать, человек, борющийся за спасение жизни ближнего, и так далее; это может быть высшей формой мужества — таким образом подвергать себя смерти. Если самоубийца может убедить себя, что своим актом он ищет большего блага, чем жизнь, которой он обладает, у него была бы причина для своего акта, и он, по крайней мере, был бы выше трусости. Этот аргумент иногда можно повернуть так, чтобы он ударил по пальцам того, кто его использует. Фундаментальная причина, по которой самоубийство не является законным, заключается в том, что человек не может быть хозяином своей собственной жизни, а следовательно, он не может распоряжаться ею так, как ему угодно.

Самоубийство — это прямое убийство самого себя по собственной власти. Убийство является прямым, когда смерть задумана как цель или выбрана как средство для достижения цели. Прямое убийство является позитивным через совершение или негативным через упущение. В таких случаях воля прямо покоится в смерти как в добровольном и свободном акте. Убийство является косвенным, когда акт, эффектом которого является смерть, по своей природе и намерению агента направлен на другую цель, но сопутствующим образом или как следствие приводит к смерти. В таком случае смерть является случайным эффектом и исходит косвенно из деятельности воли — она не обязательно является добровольной. Если у кого-то есть право совершить этот другой поступок, или если это его обязанность сделать его, и существует пропорция между ним и его жизнью, он может совершить поступок и допустить последующую смерть.

Прямое убийство может быть совершено по собственной власти или по власти другого лица. Оно совершается по собственной власти, если агент принимает на себя естественное индивидуальное господство над жизнью и в силу такого господства прямо убивает себя или другого; оно совершается по власти другого, когда человек прямо убивает себя или другого по мандату позитивного божественного или человеческого закона, и от имени и по власти позитивного божественного или человеческого законодателя. Очевидно, что Бог, как Творец, имеет верховное господство над человеческой жизнью, и поэтому своей позитивной властью он может приказать человеку прямо убить себя. Бог, однако, не дарует человеку естественным законом право таким образом убивать. Вопрос здесь о естественной обязанности или праве, которое исходит только из естественного закона.

Прямое самоубийство по собственной власти может произойти двумя способами: позитивно, то есть путем совершения акта, который является прямо убийственным; или негативно, путем упущения акта, необходимого для сохранения жизни. Чтобы негативное убийство было прямым, смерть должна быть задумана как цель или средство. Если, однако, человек добровольно намеревается достичь цели или средства, но ради предшествующего блага или зла упускает какой-то акт, необходимый для сохранения жизни, его самоубийство является косвенным, per accidens, и не всегда незаконным, если нет предписания против именно такого упущения. Человек не имеет господства над своей собственной жизнью, он имеет только ее использование; и естественный закон обязывает нас при использовании вещи, которая находится под господством другого, не упускать обычные средства для ее сохранения. Мы, однако, не обязаны использовать чрезвычайные средства. Его собственная смерть преступно вменяется тому, кто негативно и косвенно убивает себя, упуская обычные средства для сохранения своей жизни, потому что предписание, под которым он находится, чтобы сохранить свою собственную жизнь, делает его акт добровольным. Если он упускает чрезвычайные средства, смерть не вменяется ему преступно, потому что нет предписания, обязывающего к таким средствам. Определенные обстоятельства могут случайно обязать человека использовать чрезвычайные средства для сохранения своей собственной жизни — зависимая семья, государственная должность в опасные времена или тому подобное. Положение, следовательно, таково: естественный закон не дает человеку абсолютного господства над своей собственной жизнью.

I. Естественный закон не дает никаких прав, кроме тех, которые окончательно основаны на самой человеческой природе; но человеческая природа не может дать право на господство над своей собственной жизнью; следовательно, естественный закон не дает человеку такого права.

Каждое естественное право является либо врожденным, либо приобретенным. Титулом к врожденному праву является сама человеческая природа; титулом к приобретенному праву является какой-то акт, следующий за осуществлением человеческой деятельности. Право на такое осуществление, в свою очередь, является врожденным и основанным на человеческой природе.

Если бы природа установила титул к господству над своей собственной жизнью, она тем самым установила бы власть уничтожения этой жизни, а следовательно, устранения фундаментального титула ко всем правам; но природа существует как фундамент для прав, а не для подрыва прав; следовательно, человеческая природа не может дать окончательный титул к господству над нашей собственной жизнью.

Опять же, этот минор первого аргумента подтверждается тем фактом, что если бы природа хотя бы отдаленно установила власть саморазрушения, в самой природе должна была бы существовать какая-то естественная тенденция к такому разрушению, но факт прямо противоположен.

II. Естественный закон не может предоставить человеку право, которое не является средством к общей цели человеческой жизни; но абсолютное господство над своей собственной жизнью не является таким средством, следовательно, естественный закон не может дать человеку господство над своей собственной жизнью.

Естественный закон — это только упорядочение человека к той общей цели человеческой жизни и к средствам к этой цели. Что касается минора этого второго аргумента, абсолютное господство над своей собственной жизнью дало бы человеку власть остановить всю свою человеческую деятельность, однако общая цель человеческой жизни достижима только деятельностью человека. Остановка, или власть остановки, всей деятельности не может быть средством к этой цели.

III. Естественный закон не может дать человеку власть, которая противостоит существенным потребностям самой человеческой природы; но то, что человек должен иметь абсолютное господство над своей собственной жизнью, противостоит существенной потребности самой человеческой природы, следовательно, естественный закон не может дать такую власть.

Господство над своей собственной жизнью подразумевает власть человека восставать против подчинения, которое он должен Богу; но человеческая природа по существу требует, чтобы человек был в подчинении Богу, поскольку господство над своей собственной жизнью и подчинение Богу противоречивы.

Опять же, если бы человек имел абсолютное господство над своей собственной жизнью, он мог бы стоять в стороне от всякого влияния естественного закона и избегать всякой обязанности, вытекающей из этого закона. Закон, однако, не может дать власть, которая аннулирует его самого.

Возражение, что самоубийство дозволено, потому что человеку не может быть причинен ущерб актом, если человек готов подчиниться акту, не имеет отношения к делу. Ущерб при самоубийстве наносится вовсе не человеку, а Богу.

Также нет ничего в возражении, что от безвозмездного дара можно отказаться. Жизнь — это не безвозмездный дар; это обременительный дар с неразрывно прикрепленными к нему обязательствами, которые запрещают уничтожение дара.

IV. Уничтожение — это акт, свойственный только хозяину. Человек не может быть хозяином своей собственной жизни; он может иметь господство над вещами, которые находятся вне его, отличимы от него, но не над самим существованием себя, которое не является действительно отличимым от него. Определение господства предполагает отношение. Должности хозяина, отца, магистрата — это относительные условия, которые предполагают превосходство над другим лицом, а не над самим собой. Даже Бог не является начальником над самим собой, хотя он обладает всем совершенством. По этой причине человек не может продать себя; он может продать только свой труд.

Бог, который должен иметь абсолютное господство над всеми творениями и который имеет его, желает ограничить эти творения определенными линиями действия в соответствии с природой творения. Это закон, лежащий в основе даже морального закона, когда он касается человечества; это вечный закон, совечный божественному декрету творения, но не необходимый, как Бог. Когда этот закон существует в уме Бога, это вечный закон; когда он существует в умах творений, это естественный закон, управляющий свободными актами интеллектуальных творений. Когда естественный закон становится мотивом для человеческой воли, обязывающим, но не принуждающим ее, законом через знание внутри сознания человека, регулирующим его поведение, он называется законом совести.

Совесть — это акт, практическое суждение о своем собственном действии в каком-то конкретном случае. Она свидетельствует, обвиняет, оправдывает, сдерживает, побуждает. Это рациональная способность, а не эмоциональная, сентиментальная сила. Эмоция ослепляет ее суждения. Тем не менее, простая эмоция и та глупая дезорганизация эмоции, называемая сентиментальностью, — это побуждения, которые невежды принимают за совесть и которым подчиняются. Совесть — это просвещенное око сердца, а не причуда любого аппетита, который впадает в действие. Она должна быть воспитана; предоставленная самой себе, она виновна во всех извращениях улиц.

Естественный закон неизменен, не подлежит отзыву каждым негодяем под влиянием плоти. В морали то, что было, есть; то, что когда-то было правильным, потому что разумным, всегда будет правильным и разумным. Поскольку противодействие естественному закону, применяемому к человеку, противно человеческой природе, никакая власть не может сделать противодействие этому закону дозволенным. По той же причине этот закон не подлежит эволюции. Истина в морали вечна. То, что уродливо сейчас, было уродливым тысячелетие назад; то, что было аморальным вчера, было аморальным в шестом веке. Если наши предки считали дозволенным то, что мы знаем как незаконное, наши предки были невежественны; факт не изменился. Было так же аморально красть, лгать или убивать во времена Авраама, как это аморально сегодня.

Конечная тенденция человека — к счастью, и, конечно, счастье или любое другое совершенство невозможно без существования; отсюда инстинктивное отвращение к уничтожению нашей жизни, которая является необходимым условием для счастья. Даже те, кто аномально уничтожает свою собственную жизнь, делают это с ужасом перед самим уничтожением и действуют так неразумно, чтобы избежать зла, а не чтобы избежать жизни; или они ищут то, что, по их мнению, будет лучшей жизнью. Мы не можем причинить человеку большего вреда, чем лишение его жизни, ибо это лишение уничтожает всякое право и владение, которое он имеет. Он может оправиться от всякого другого зла или удержать свою душу выше всякого другого зла, но смерть — абсолютный победитель. Как бы ни было деградировано или больно тело человека, никто не может отделить это тело от его души, за исключением защиты индивидуальной или социальной жизни при специфически аномальных условиях; но даже такая защита допустима только тогда, когда защитник уважает другую человеческую жизнь и социальную жизнь, пока он невиновен, не причинил обществу вреда, соразмерного с потерей его собственной жизни.

"The weariest and most loathed worldly life

That age, ache, penury, and imprisonment

Can lay on nature is a paradise

To what we fear of death."

Существование, каким бы грязным оно ни было, неизмеримо лучше, чем несуществование, ибо несуществование — это ничто; и когда мы рассматриваем вечную жизнь после отделения от тела, даже как вероятность, это поднимает существование к бесконечным возможностям выше пустоты несуществования. Человеческая жизнь, даже у австралийского аборигена, у туберкулезного нищего, у самого низкого преступника, сама по себе является настолько ошеломляюще благородной вещью, что вся вселенная существует для ее поддержания на пути к улучшению. Поднятие человеческой жизни к лучшему состоянию было единственной тенденцией всей великолепной благотворительности, жертвенности, патриотизма и героизма, к которым стремились лучшие мужчины и женщины мира с начала времен. Необходимая первая причина сама по себе есть жизнь, и жизнь — это, безусловно, самая священная вещь, которую первая причина может создать. Вечная жизнь — величайшая награда праведников.

Недопустимо ни при каких обстоятельствах прямо убивать невиновного человека. Под прямым убийством понимается либо (1) как цель, желательная сама по себе, как когда человек убит из мести; или (2) как средство для достижения цели. Под невиновным человеком понимается лицо, которое не совершило никаким своим добровольным актом вреда, соразмерного с потерей его собственной жизни.

Убить человека — значит уничтожить человеческую природу, отделив жизненный принцип от тела; уничтожить что-либо — значит подчинить и принести в жертву эту вещь абсолютно целям убийцы; но (1) никто не имеет права так подчинять другого человека, потому что человек и его жизнь находятся исключительно под господством Бога. Если человек не может убить себя, как мы доказали выше, потому что он не хозяин своей собственной жизни, он, конечно, не может убить другого, к которому он не относится ближе как хозяин, чем к самому себе. (2) Ни один человек не имеет права подчинять другого человека, как это делается при его убийстве, потому что этот другой человек — личность, разумная природа, а следовательно, свободная, независимая, относящая свои действия исключительно к себе как к их центру. Эта самая свобода отличает человека от скотов и неодушевленных вещей. Они не являются независимыми; они по праву принадлежат человеку; но человек не может принадлежать никому, кроме Бога. Даже внешнее человеческое рабство отвратительно для нас как следствие внутренней свободы человека, которая абсолютна. Эта внутренняя свобода такова, что мы ни при каких обстоятельствах не можем законно уступить ее во владение другому. Это одно из главных моральных возражений против тайных обществ, связанных клятвой, которые требуют слепого повиновения. Вся мораль зависит от этой свободы, весь мир в жизни, вся цивилизация и само общество.

Цель наших борений, труда, мужества, умеренности, бережливости — свобода, свобода делать и владеть, свобода от рабства порока и варварства. Разумное стремление каждой цивилизованной нации — быть свободной; и это означает исключительно то, что каждый ее гражданин, от самого высокого до самого низкого, защищен в своих правах как человеческое существо. Это означает, что справедливость должна преобладать. Почти все несчастья, преступления, моральные страдания и значительная часть физических страданий в мире обусловлены пренебрежением к свободе, к защите людей в их неотъемлемых правах. Дайте каждому человеку его элементарные права как человека, и все проблемы капитала и труда, все расовые проблемы исчезли бы, тюрьмы были бы пусты, война была бы неизвестна. Наша борьба за справедливость, за защиту прав человека, за свободу должна продолжаться, иначе последуют анархия и социальное разрушение. Теперь, поскольку нет ничего большего и благороднее свободы, свободы сынов Божьих делать то, на что они имеют право, и поскольку каждый человек имеет право на эту свободу, так нет ничего подлее, чем ее противоположность, уничтожение этой свободы; и никакое уничтожение не является таким окончательным, как убийство человека, никакая узурпация не является такой отвратительной для человеческой природы и всей свободы. Отвращение к такому уничтожению — это первичный инстинкт всех человеческих существ; даже иррациональные рефлексы наших тел реагируют быстрее всего, защищая нас от этого уничтожения.

Справедливость и порядок должны преобладать; это фундаментальный естественный закон, которому подчинены все другие законы. Справедливость, более того, — это моральное уравнение, и всякий раз, когда одно право превосходит другое, оно должно быть выше права, которое оно удерживает в состоянии ожидания. Право, которое невиновный человек имеет на свою жизнь, однако, настолько велико, что никакое другое человеческое право не может быть выше него, пока он остается невиновным. Подрыв этого права творениями является внутренне злым, как богохульство и лжесвидетельство являются злом, хотя и не в точно такой же степени.

Существуют случаи, когда допустимо убивать косвенно невиновных лиц. Эффект достигается косвенно, когда он не задуман как цель ради него самого и не выбран как средство для достижения цели, а присоединен как обстоятельство к цели или средствам. Средства помогают достижению цели, обстоятельства часто этого не делают, хотя они могут влиять на мораль акта.

Предположим, два пловца, Петр и Павел, пытаются спасти Фому, который умирает в воде; умирая, Фома так крепко вцепляется в Петра и Павла, что они не могут стряхнуть труп. Петр слаб, и он скоро пойдет ко дну и утонет из-за своей слабости и веса трупа; Павел также пойдет ко дну позже из-за веса Петра и Фомы. Петр, однако, отрезает свою собственную одежду от хватки трупа и спасается; но Павел немедленно тонет из-за того, что весь вес трупа ложится на него. Оправдан ли Петр, отрезая себя? Конечно, оправдан. Это пример косвенного убийства, случай двойного эффекта, один хороший — спасение жизни Петра, другой плохой — потеря жизни Павла, оба происходят немедленно и в равной степени из причинного акта, отрезания одежды. Хороший эффект задуман, плохой эффект неохотно допущен.

Опять же, давайте установим то же условие для Петра, Павла и Фомы; но Петр не может отрезать себя. Иоанн, четвертый человек, может отрезать Петра и спасти его, но не может сделать большего; он должен позволить Павлу пойти ко дну вместе с трупом Фомы. Может ли Иоанн отрезать Петра? Конечно, может, по принципу quod liceat per se licet per alium. Это еще один случай двойного эффекта со смягчающими обстоятельствами, как указано выше.

Предположим, однако, Петр представляет живого младенца в утробе Анны, и она находится в родах; далее, этот младенец не может быть извлечен из-за сужения таза Анны. Может ли Иоанн, врач, вырезать Петра путем краниотомии и тем самым спасти жизнь Анны? Конечно, он не может. Иоанн здесь прямо убивает Петра, чтобы спасти Анну, хотя Петр не является несправедливым агрессором; он совершает убийство, чтобы получить хороший эффект, а цель не оправдывает средства. Есть два эффекта, но хороший эффект следует из плохого, а не немедленно из причинного акта.

Приведем другой пример: Петр — пловец, у которого свело судорогой мышцы, и он вот-вот утонет; Павел, отправляясь спасти Петра, оказывается схвачен им, и теперь оба они в опасности утонуть; Иоанн спешит на помощь Петру и Павлу. Он не может разжать хватку Петра обычными средствами и видит, что может спасти только одного человека — либо Петра, либо Павла. Может ли Иоанн оглушить Петра, чтобы разжать его хватку, удерживающую Павла, вытащить Павла и тем самым оставить Петра тонуть? Безусловно, может. Здесь мы также имеем дело с двойным эффектом. Более того, Петр является материально несправедливым агрессором; он подобен маньяку, пытающемуся убить Павла. В случае краниотомии ребенок не является ни материально, ни формально несправедливым агрессором, он вообще ничего не делает. Он находится там, куда его поместила мать, и имеет полное право на свое положение и свою жизнь.

Иоанн, вероятнее всего, мог бы также оглушить Павла и спасти Петра, если бы в силу привязанности или подобного мотива предпочел именно такой исход. В этом случае он был бы оправдан одним лишь принципом двойного эффекта, хотя Павел ни в каком смысле не является агрессором. Намерение при нанесении удара должно было бы заключаться исключительно в том, чтобы ослабить хватку Павла.

В ходе справедливой войны командир может подвергнуть обстрелу укрепления противника и косвенно тем самым убить некомбатантов. Артиллеристы, вызывающие смерть некомбатантов, не намереваются причинить эту смерть; они допускают ее как злое следствие, которое непосредственно сопутствует благому следствию (захвату укреплений) в результате причинного акта ведения огня из орудий.

Если мы остаемся в рамках справедливой обороны, мы можем защищать себя от несправедливого агрессора вплоть до пролития его крови или даже, если потребуется, до его убийства. Агрессор — это любой, кто причиняет нам вред вопреки нашим правам и установлениям права. Формально несправедливый агрессор — это вменяемый разумный человек, который намеренно нападает на нас; материально несправедливый агрессор — это тот, кто не обладает разумом, не несет ответственности, как, например, душевнобольной, ребенок или вменяемый человек, причиняющий нам вред непреднамеренно. Этот вопрос важен в медицине, поскольку плод in utero часто ошибочно называют несправедливым агрессором.

Первостепенным законом природы является то, что каждое человеческое существо должно стремиться и будет стремиться противостоять причинению вреда и уничтожению. Справедливость требует морального равенства, и если одно право превалирует над другим, оно должно быть выше того права, которое оно вытесняет. Изначально и агрессор, и предполагаемая жертва имеют равные права на жизнь, но тот факт, что агрессор использует свою собственную жизнь для уничтожения ближнего, ставит агрессора в положение юридической неполноценности по отношению к жертве. Моральная сила агрессора здесь равна его врожденному праву на жизнь за вычетом неправедного использования, которое он ему придает; в то время как моральная сила предполагаемой жертвы остается в своей целостности и, следовательно, обладает более высокой юридической ценностью.

Право на самооборону не аннулируется тем фактом, что агрессор не несет ответственности. Отсутствие осознания избавляет его от моральной вины, но не меняет характера самого акта, рассматриваемого объективно; это все еще несправедливая агрессия, и в конфликте жизнь, подвергшаяся нападению, по-прежнему обладает более высокой юридической ценностью. В любом случае право на нанесение ран или убийство при самообороне основывается не на злой воле агрессора, а на нелегитимном характере агрессии.

Условиями безупречной обороны (moderamen inculpatae tutelae) являются: (1) чтобы агрессор действительно угрожал жизни защищающегося и не было иных средств отражения этого насилия, кроме как подобным же насилием; (2) чтобы не применялось больше насилия, чем это адекватно требуется: если агрессию можно остановить, ранив агрессора, защищающийся не должен его убивать; (3) чтобы насилие при обороне применялось с намерением защититься, а не из мести, ненависти, гнева или подобных мотивов.

Мы можем совершить действие, благое само по себе, из которого непосредственно вытекает двойной эффект: один благой, на который субъект имеет право, и другой дурной, от которого субъект не обязан воздерживаться, если он его допускает, а не намеревается; однако в случае необходимой защиты жизни от несправедливого агрессора, совершенной даже ценой смерти агрессора, оборона является таким действием при условии соблюдения умеренности безупречной обороны.

Дурной эффект здесь не является средством достижения благого эффекта, и он не следует более непосредственно из совершенного действия. Дурной эффект является следствием per accidens и, таким образом, не является прямо добровольным ни сам по себе, поскольку не является намеренным, ни в своей причине. Ему недостает условия, необходимого для того, чтобы сделать его добровольным в причине в отношении случайного эффекта, поскольку действие не запрещено именно потому, что за ним следует этот случайный эффект.

Действие в данном случае благое само по себе; это применение физической силы в защиту законного права, а любое право предполагает принудительную силу. Двумя эффектами этого действия с двойным эффектом являются: (a) сохранение жизни защищающегося и (b) смерть агрессора. Первый эффект благ, поскольку защищающийся имеет право на собственную жизнь; другой эффект дурен не только физически для того, кто умирает, но и морально, поскольку смерть противоречит господству Бога. Эта смерть, однако, является случайным эффектом действия, поскольку в целом оборонительное действие по своей природе направлено не на эту смерть, а на сохранение жизни защищающегося; и смерть не следует более непосредственно, чем сохранение. Таким образом, она не является средством обороны. Наконец, оборонительное действие не запрещено именно для того, чтобы эта смерть не последовала: не по справедливости, ибо нет справедливости в каком-либо праве агрессора, которое требовало бы от защищающегося отказа от обороны вплоть до потери жизни; нет обязательства по милосердию, поскольку милосердие не обязывает нас любить другого больше, чем самих себя, или превозносить благо другого выше нашего собственного.

При агрессии, которая является чисто материальной — скажем, при нападении душевнобольного человека — защищающийся имеет право на причинение такого ущерба, который необходим и соразмерен эффективной обороне. Право агрессора уступает высшему праву защищающегося не по вине агрессора, а в силу его несчастья. Происходит столкновение, при котором оба права не могут быть реализованы одновременно, и нет причины, обязывающей защищающегося отказаться от своего собственного права.

Мы можем защищать другого от несправедливого агрессора, поскольку можем предположить, что подвергшийся нападению человек передает нам использование своего собственного принудительного права. Если агрессор является нашим собственным отцом, матерью, сыном или дочерью, или в целом кем-то, к кому милосердие обязывает нас больше, чем к подвергшемуся нападению, нам не позволено убивать своих родственников, потому что милосердие не обязывает нас предпочитать благо чужого благу того, кто одной с нами крови. Обычно мы не обязаны по справедливости или милосердию защищать другого, рискуя собственной жизнью.

Мы можем убить несправедливого агрессора, servatis servandis, в защиту блага, эквивалентного по ценности жизни: например, чтобы предотвратить пожизненное заключение, потерю рассудка, увечье, которое сделало бы нас бесполезными, или потерю женщиной целомудрия.

Существуют случаи случайного убийства, в медицине и в других областях, которые содержат элемент вины. Если смерть наступает случайно в результате действия, которое само по себе является дозволенным, и субъект принимает все надлежащие меры предосторожности, он не несет моральной вины в случае случайной смерти, последовавшей за его действием. Это верно, даже если субъект предвидел вероятную смерть, но не намеревался ее. Если, однако, первичное действие субъекта само по себе является недозволенным и из этого действия следует случайная смерть, субъект может быть виновен в убийстве при условии, что первое действие само по себе естественно способно вызвать убийство. Если первое действие всегда опасно, так что смерть обычно следует за ним, как, например, раскачивание гребной лодки, наведение предположительно незаряженного ружья на человека и нажатие на спусковой крючок, удар беременной женщины, употребление виски с последующим придавливанием младенца в постели, сбрасывание строительных материалов с крыши на улицу, гонки на автомобиле по оживленной магистрали, отправка экипажа в море на гнилом корабле и так далее, то последовавшее случайное убийство вменяется субъекту независимо от того, сколько мер предосторожности, по его словам, он предпринял, чтобы предотвратить такую смерть.

Предположим, во-вторых, что первоначальное действие субъекта является недозволенным, но таким, что случайная смерть редко следует за ним; тогда, если он принимает надлежащие меры предосторожности, он обычно не виновен в убийстве. Скажем, он угнал автомобиль и неспешно едет по улице, когда неосторожный ребенок выбегает с тротуара под машину и погибает.

1. Никто, следовательно, не может приближать свою собственную смерть или позволять кому-либо другому приближать ее.

2. Ни один врач ни при каких возможных обстоятельствах не может убить пациента только ради осуществления эвтаназии.

3. Государство имеет не больше прав, чем врач, разрешать убийство пациентов для осуществления эвтаназии.

Если бы такое разрешение было дано врачам, им бы немедленно злоупотребили люди даже с самыми лучшими намерениями. Во всех странах и в крупнейших городах медицинская профессия кишит шарлатанами. То, что ежедневно совершается по грубому невежеству лицензированными врачами и специалистами во имя медицины, ужасает. Профессор Орт из Патологического института в Берлине делает заявление, что из всех аппендиксов, которые были представлены ему для микроскопического исследования после удаления консервативными и якобы квалифицированными врачами, 17 процентов не имели никаких признаков заболевания и не должны были быть удалены. В этой стране процент удаленных здоровых аппендиксов из-за неопределенных болей в животе гораздо выше.

Журнал Американской медицинской ассоциации (7 июня 1913 г.) привел список патологоанатомических вскрытий, где диагноз, поставленный людьми с репутацией добросовестных специалистов, оказался верным лишь в следующих соотношениях:

| Diagnosis | Diagnosis
| correct. | incorrect.
| Per cent. | Per cent.
Diabetes Mellitus | 95    | 5   
Typhoid Fever | 92    | 8   
Aortic Regurgitation | 84    | 16   
Cancer of Colon | 74    | 26   
Lobar Pneumonia | 74    | 26   
Chronic Glomerular Nephritis | 74    | 26   
Cerebral Tumor | 72.8 | 27.2
Tuberculous Meningitis | 72    | 28   
Gastric Cancer | 72    | 28   
Mitral Stenosis | 69    | 31   
Brain Hemorrhage | 67    | 33   
Septic Meningitis | 64    | 36   
Aortic Stenosis | 61    | 39   
Phthisis, Active | 59    | 41   
Miliary Tuberculosis | 52    | 48   
Chronic Interstitial Nephritis | 50    | 50   
Thoracic Aneurism | 50    | 50   
Hepatic Cirrhosis | 39    | 61   
Acute Endocarditis | 39    | 61   
Peptic Ulcer | 36    | 64   
Suppurative Nephritis | 35    | 65   
Renal Tuberculosis | 33.3 | 66.7
Bronchopneumonia | 33    | 66   
Vertebral Tuberculosis | 23    | 77   
Chronic Myocarditis | 22    | 78   
Hepatic Abscess | 20    | 80   
Acute Pericarditis | 20    | 80   
Acute Nephritis | 16    | 84   

Пневмония — очень распространенное заболевание, чрезвычайно опасное, и при квалифицированном лечении оно очень часто излечивается, однако из этих 100 случаев 66 не были диагностированы. Недавно я видел тяжелый случай двусторонней пневмонии, которую врач лечил как «несварение желудка», и он давал таблетки пепсина от предполагаемого несварения. Существует такая вещь, как исключительная научная точность в медицинской работе, но она редка; обычный врач лечит симптомы, не зная причины этих симптомов; то есть лечащий симптомы — это шарлатан, и если бы эвтаназия была узаконена, тысячи таких шарлатанов получили бы разрешение убивать с помощью передозировки морфина любого ворчливого старика или старуху, которые могли бы попасть к ним в руки. Остеопаты и хиропрактики — это массажисты, и они очень мало знают о массаже, но они лицензированы законодательными органами для практики медицины, и некоторые из них даже пытаются заниматься акушерской практикой. Они тоже получили бы лицензию на осуществление эвтаназии. Чистая гомеопатия в настоящее время — это немногим больше, чем название; это целительство верой без молитвы. Она ослабляет свои лекарства на 100 процентов в течение тридцати повторений, до степени, выражаемой единицей с шестьюдесятью нулями. Следовательно, она дает молочный сахар или спирт в ничтожных количествах плюс этикетку, а с помощью этикетки нельзя произвести большого впечатления на какую-либо болезнь. Такие практикующие врачи также подпали бы под действие закона об эвтаназии.

БИБЛИОГРАФИЯ

Кардинал Иоанн де Луго. Disputationes Scholasticae et Morales, том VI; De Justitia et Jure, диспутация X.

Святой Августин. I Contra Petilianum, гл. 24; Ad Marcellianum Comitem, гл. 21; De Civitate Dei, гл. 17–28.

Аристотель. III Ethicorum, гл. 7, и кн. V, гл. II. Платон. Федон.

Цицерон. Тускуланские беседы. I, кн. V; Сон Сципиона.

Лессий. De Justitia et Jure, кн. II, гл. 9, сомнительные вопросы 6, 7.

Молина. De Justitia et Jure, том I, тр. 2, дисп. 119; том IV, тр. 3, дисп. 1 и 9.

Святой Фома Аквинский. Summa Theologica, 2, 2, вопр. 64, ст. 5, 7.

Святой Альфонс Лигуори. Theologia Moralis, том IV, тр. 4. Обратитесь к этой книге за противоположными мнениями и библиографией.

Коста-Россетти. Philosophia Moralis, тезис 120.

Ферретти. Philosophia Moralis, тезисы XCI, XCIV.

Макси. De Ethica Naturali, тезисы XXXIV и след.

ГЛАВА II

Общие принципы, касающиеся членовредительства

Членам человеческого тела может быть нанесен вред (1) ударом, который без кровопролития вызывает боль или синяк; (2) раной, которая нарушает целостность тканей; (3) членовредительством, которое, не убивая, удаляет какой-либо член, необходимый для целостности тела. Термин «членовредительство» применительно к человеческому телу имеет различные значения. В гражданском праве членовредительство человека называется «мейхем» (от старой формы слова «maim» — калечить) и определяется Блэкстоном [5] как «такое повреждение какой-либо части тела человека, которое делает его менее способным в бою защищать себя или наносить вред своему противнику». Согласно статутам в Соединенных Штатах и Великобритании сфера этого правонарушения была расширена настолько, что включает в себя телесные повреждения, которые лишь обезображивают или лишают трудоспособности. Членовредительство в гражданском праве теперь подразумевает изъятие какой-либо части юридического документа, например завещания, контракта или тому подобного, кем-либо, кто не имеет права вносить это изменение.

В каноническом праве членовредительство подобно злонамеренному или случайному мейхему в гражданском праве, и оно также имеет технический аспект в отношении иррегулярности, влияющей на принятие церковных санов. Членовредительство, необходимое для возникновения иррегулярности, влияющей на принятие Священного сана, может отличаться от членовредительства в его чисто моральных и случайных аспектах. В широком смысле иррегулярность — это каноническое и постоянное препятствие к принятию и осуществлению церковных санов. Оно не существует, если не провозглашено в каком-либо каноне, и не обязательно основывается на телесном уродстве. Дефекты тела, вызывающие каноническую иррегулярность, — это такие, которые сделали бы публичное служение священнослужителя либо невозможным, либо непристойным.

Молина, рассматривая членовредительство, говорит [6], что оно не существует, если нет ампутации или укорочения (detruncatio) члена. Когда стопа или кисть настолько ослаблены без ампутации, что не могут выполнять свою функцию, человека называют искалеченным или хромым, но не изувеченным. Он утверждает, что палец и, a fortiori, фаланга пальца не являются собственно членами. Определяя членовредительство как причину канонической иррегулярности [7], он утверждает, что ослабление члена, при котором он не может выполнять свою функцию, канонически не является истинным членовредительством. Он не согласен [8] с Каэтаном, де Сото и другими, которые полагают, что важная часть целого члена эквивалентна члену, насколько это касается технического канонического членовредительства. Молина говорит, что часть тела как член, чтобы соответствовать требованиям закона о членовредительстве как причине иррегулярности, должна иметь свою собственную отчетливую, полную функцию, а не быть просто частью, способствующей функции. Баллерини [9] согласен с Молиной, но он обращает внимание на декреталию Иннокентия I, которая делает ампутацию самим собой даже части собственного пальца полной канонической иррегулярностью из-за противоестественного характера акта.

Суарес определяет членовредительство так: «Mutilare significat proprie membrum aliquod abscindere» [10] — изувечить означает, строго говоря, отсечь какой-либо член. Он придерживается мнения Каэтана, что важная часть члена сама по себе эквивалентна члену. Причину, которую он предлагает для своего мнения, заключается в том, что евнух перечисляется среди тех, кто канонически изувечен, но евнух, говорит он нам, «не лишен ни одного члена, который сам по себе имеет функцию в теле, независимую от всех других органов». Это неправда. Яички, которых лишен евнух, имеют две отчетливые функции, независимые от других органов — они производят сперматозоиды и важный внутренний железистый секрет. Эти факты не были известны во времена Суареса (1548–1617). Суарес добавляет следующее замечание: «Может быть тяжкий грех в повреждении (diminutio) любого главного члена, хотя может и не быть тяжкого членовредительства; как, например, отсечь часть пальца — несомненно, смертный грех, однако, по мнению всех моралистов, этого недостаточно, чтобы вызвать иррегулярность».

Святой Альфонс Лигуори определяет членовредительство так: «Членовредительство здесь означает, что какой-то главный член отделен от тела; то есть часть тела, которая имеет в себе отчетливую функцию, как стопа, кисть, глаз, ухо и т. д.» [11] Он говорит [12], что каноническая иррегулярность как наказание не налагается на человека, который отрезает другому мужчине палец, большой палец, губы, нос, ушную раковину или выбивает зубы, потому что канонисты полагают, что это не собственно члены тела, а части членов. Ослепить человека на один глаз недостаточно, чтобы вызвать каноническую иррегулярность; глаз должен быть удален [13]. Все эти повреждения, конечно, являются членовредительством в моральном смысле этого термина. Ослепить человека, не удаляя глаз, вырезать селезенку при лечении болезни Банти, удалить яичник или матку у женщины, отрезать часть кончика пальца, обрезать верхнюю часть ушной раковины, выбить зуб и любое другое постоянное повреждение тела, даже если это вызывает неприглядный шрам на лице, — все это членовредительство в моральном смысле термина. Врач, акушерка, медсестра или родитель, которые пренебрегают глазами младенца и тем самым позволяют офтальмии новорожденных ослепить ребенка, виновны в тяжком членовредительстве. В 1914 году в школах Чикаго у 45 176 детей были обнаружены различные дефекты, и 35 425 из них врачи, проводившие осмотр, посоветовали обратиться за лечением; в каждом из этих случаев родители были проинформированы о характере заболевания и необходимости лечения, но только 40 процентов родителей обратили внимание на уведомления. Из 5754 случаев заболеваний миндалин, которые могут необратимо повлиять на сердце, только 4 процента прошли лечение; из 1254 случаев гноящихся ушей только 10 процентов прошли лечение, хотя такое состояние может привести к глухоте, если его не лечить. Эти родители были преступно виновны в тяжкой халатности, допустив членовредительство сердца и ушей.

Любое значительное членовредительство, нанесенное самому себе, сродни злобе самоубийства, а когда оно совершается над другим, оно связано с убийством. Господство над членами тела, как и над всем телом, принадлежит одному Богу. Человек состоит из своих частей, членов, взятых вместе, и если бы он был хозяином своих членов, он был бы хозяином самого себя. Опять же, каждый член тела естественно соединен с этим телом и предназначен для определенных органических функций; поэтому неправильно делать эти члены непригодными для их естественной функции или отделять их от тела, если только такие действия не необходимы для сохранения самой жизни. Хотя человек не является хозяином самого себя, он является администратором самого себя; и поэтому, когда ампутация какого-либо члена необходима для сохранения жизни всего тела, дозволено подчинить эту часть благу целого.

Прямое членовредительство — это такое, которое задумано как цель или как средство достижения цели; это добровольный и свободный акт. Косвенное членовредительство — это такое, при котором членовредительство является естественным следствием действия, но намерение субъекта направлено на другую цель. Членовредительство следует косвенно из деятельности воли, но существует удовлетворительная пропорция между случайным эффектом (членовредительством) и намеченной целью. В таком акте есть два эффекта, которые следуют за причинным актом aeque immediate, или прямо (не косвенно, то есть не все из другого эффекта, а каждый непосредственно из этой причины): один эффект благ (спасти жизнь, избежать невыносимой боли или тому подобное), а другой дурен (членовредительство), но благой эффект является намеченной целью, дурной эффект неохотно допускается. Такое действие дозволено при условии наличия обычных условий двойного эффекта, то есть:

1. Действие, которое является причиной благих и дурных эффектов, должно само по себе быть морально благим или безразличным.

2. Благой и дурной эффекты должны каждый быть непосредственным результатом причинного акта; благой эффект не может быть настолько подчинен дурному эффекту, чтобы его можно было получить только через дурной эффект.

3. Дурной эффект не должен быть намеренным, ни непосредственно, ни отдаленно; он может в крайнем случае допускаться как неизбежный.

4. Должна быть достаточно веская причина для совершения действия.

Косвенное членовредительство может быть дозволено, когда зло, которого следует избежать, соразмерно членовредительству. Прямое членовредительство, когда есть один прямой эффект, скажем, хирургической операции, а именно удаление соматического органа, не является дозволенным, за исключением блага всего тела; и это благо для всего тела должно быть юридически эквивалентно ущербу, нанесенному телу членовредительством. В таком членовредительстве должен быть прямой эффект, которым является благо всего тела. Не позволено убивать прямо, чтобы спасти жизнь другого, но позволительно калечить прямо, чтобы спасти все тело. Прямое членовредительство, однако, никогда не является неизбежным, потому что субъект всегда может правильно упорядочить свое намерение перед операцией.

Любое прямое членовредительство, если оно не совершается ради блага всего тела, подразумевает нарушение порядка: оно оскорбляет верховное господство Бога, который оставляет за собой, как Творец, право собственности на человеческую жизнь и ее органы. Поскольку мы не можем уничтожать жизнь, которая принадлежит Богу, мы не можем ампутировать член, чтобы подавить какую-либо жизненно важную функцию. Исключение, которое позволяет нам изувечить член или орган, есть, как было сказано, адекватное благо всего тела. Причина этого в том, что человек является администратором своих членов ради блага всей личности. Каждый член существует не для себя, а для всего тела.

Благо тела является единственной причиной, которая делает прямое членовредительство дозволенным. Члены тела по своей природе не подчинены непосредственно ничему, кроме сохранения общего естественного блага или блага тела. Поэтому прямое членовредительство не допустимо для непосредственного осуществления духовного блага или блага души. Мы не можем кастрировать человека или делать ему вазэктомию, чтобы сохранить его воздержание, потому что нет непосредственного подчинения и связи между членами тела и спасением души. Более того, как говорит святой Фома [14], «духовное здоровье всегда может быть сохранено средствами, отличными от ампутации телесных членов», то есть путем сдерживания волей использования этих членов. Если членовредительство, которое непосредственно ведет к благу всего тела, случается также принести пользу душе, то этот второй эффект является законным. (Различные виды членовредительства в результате хирургических операций будут рассмотрены отдельно далее.)

Может ли тогда государство стерилизовать преступников и лиц, страдающих опасными наследственными заболеваниями, чтобы предотвратить распространение морально и физически неполноценных людей? Этот вопрос специально рассматривается в другой главе.

В последнее время все нации постепенно заражает ошибка, состоящая в том, что государство как таковое стоит выше морали; что то, что гражданская власть разрешает или приказывает, тем самым уже становится дозволенным или обязательным. Отсюда вмешательство в индивидуальную свободу, в права человека, проявляющееся в законах о членовредительстве физически вырожденных, законах, предоставляющих привилегии одной части общества в ущерб другой, вмешательство в родительские права и так далее. Политическая ошибка дошла до того, что люди на улице думают, что любое большинство оправдано, только потому, что оно является большинством, в отзыве судьи или закона, в игнорировании власти ради удовлетворения аппетита. Суверенный народ пытается быть одновременно и подданным, и сувереном, и считает своих правителей просто наемными работниками, которых можно уволить по желанию, как кухарок.

Закон — это правило и стандарт действия; справедливое, постоянное и рациональное установление для блага сообщества, провозглашенное тем, кто несет ответственность за это сообщество. Господство — это власть претендовать на вещь как на свою собственную, право собственности; и если этот владелец создал объект, его господство может быть абсолютным. Правитель, законодатель, судья обладает властью или юрисдикцией ради блага управляемых. Дело правительства, государства — защищать каждого гражданина в стремлении к земному счастью, развивать его естественные способности, устанавливать и поддерживать социальный порядок, в котором каждый гражданин обеспечен своими естественными и законными правами и побуждается к выполнению своих собственных обязанностей, насколько они касаются блага сообщества как такового; а также предоставлять всем гражданам, насколько это возможно, справедливую долю средств для достижения земного счастья или внешнего мира и процветания. Это все дело государства. Государство существует для людей, и оно не может переступить ни на дюйм за свои надлежащие пределы, которые столь же тверды и незыблемы, как те, что связывают отдельного гражданина. К гражданину нельзя относиться исключительно как к промышленной или военной единице; и не материальный прогресс и военная мощь, или даже чистая интеллектуальная цивилизация, должны быть единственной целью государства. Государство должно развивать всю природу человека: физическую, умственную и моральную.

Мы должны подчиняться гражданской власти, но мы не рабы и не движимое имущество этой власти. Власть государства над нами не является господствующей; это лишь сила для нашего блага и пользы. Гражданская власть имеет не больше прав посягать на права своего самого ничтожного гражданина, чем лгать или богохульствовать. Бог дает гражданскую власть установленному сообществу, а сообщество доверяет ее своему правителю; власть — это божественное установление, правители — непосредственно человеческое установление и лишь косвенно божественное. Когда правитель уже поставлен, когда ему доверена власть, ему должно быть оказано повиновение, пока он действует в соответствии со своим контрактом. Кант и его последователи ошибочно отделяют юридический порядок от морального; они отрицают, что вне государства существуют какие-либо права, превосходящие права государства, однако они говорят, что существует врожденная свобода, которая принадлежит каждому человеческому существу в равной и неотчуждаемой степени. Моральный порядок охватывает все факторы, необходимые для того, чтобы сделать свободную деятельность человека во всех отношениях благоустроенной, и среди этих факторов находится сам юридический порядок. Человек по природе социален, и любые средства, необходимые для сохранения человеческого общества, также естественно подобают человеку. Такие средства заключаются в том, чтобы сохранить для каждого человека то, что принадлежит ему, и воздерживаться от причинения вреда другим людям. Теперь, действовать таким образом, то есть воздерживаться от убийства, кражи и тому подобного, выполнять контракты — это строго юридические обязанности и в то же время моральные обязанности. Следовательно, моральный порядок охватывает юридический порядок.

Цель государства, следовательно, не есть общественное благо, рассматриваемое как цель сама по себе. Отдельный гражданин не является своей собственной целью в жизни, и поэтому никакое простое множество людей никогда не может стать своей собственной целью. Если цель государства — общественное благо, то частное благо подчинено этому, и общественное благо становится конечной целью человека, что подрывает человеческое достоинство и является деспотизмом.

Четкое определение власти государства вмешиваться в права на жизнь и телесную неприкосновенность отдельного гражданина очень важно, потому что, как было сказано, в последнее время наблюдается тревожная тенденция со стороны гражданской власти игнорировать права частных граждан, даже в самых демократических формах правления. Посягательство на свободу личности характерно для нехристианских политических обществ, и все государства сейчас отступают от христианства. Ярким примером этой тирании являются законы, недавно принятые в десяти американских штатах о членовредительстве вырожденцев. Это определение легче сделать, рассматривая конкретные примеры общественного поведения.

Предположим, враг требует от города выдачи для казни невиновного человека под угрозой сожжения города и уничтожения его жителей. Может ли город отсечь этот член ради безопасности всего политического тела, как человек может отсечь свою собственную руку, чтобы спасти свою жизнь? Государство не имеет господства над жизнью гражданина, тем не менее оно может убить гражданина в наказание за преступление, потому что наказание полезно всему народу, служит общему благу, сохраняет социальную жизнь. Почему, однако, государству должно быть позволено убить преступника, а не невиновного человека, поскольку оно не имеет господства над жизнью ни того, ни другого, и мы предполагаем, что смерть каждого необходима для общественного блага? Если вы ответите, сказав, что человек может отсечь больной член, но не здоровый, чтобы спасти свое тело, и государство подобным образом может отсечь преступника, больной член, но не невиновного, этот ответ не устраняет трудность: мы можем отсечь даже здоровый член, чтобы спасти тело. Предположим, например, человек схвачен за руку и находится в опасности смерти от наводнения; он мог бы отсечь здоровую руку, чтобы избежать смерти, если нет других средств. Подобным образом государство могло бы отсечь невиновного, здорового члена, чтобы спасти свою жизнь от врага, как описано выше.

Это рассуждение, однако, открыто для возражений. Государство не имеет господства над жизнью своих членов, и существует огромная разница между членами человеческого тела и членами политического тела. Член человеческого тела не имеет права сам по себе против других членов; он также не способен на естественное причинение вреда, поскольку неотделим от целого suppositum, или личности. Suppositum, или личность, имеет право на использование членов; только она страдает, когда член ампутирован; и члены существуют исключительно для пользы suppositum. Поэтому мы можем законно уничтожить член, чтобы спасти suppositum, для которого этот член существует.

Государство, однако, не является suppositum в этом смысле; оно не может отнять жизнь своих членов ради своей собственной пользы, потому что граждане существуют не для государства; напротив, государство существует для них и их пользы. То, что разумное существо должно существовать для пользы другого лица или общества, делает его рабом и предполагает господство у того, кто использует. Раб отличается от подданного тем, что подданный управляется только политически — то есть управляется для своей собственной пользы и блага; раб управляется деспотически — то есть для пользы и блага своего господина. Государство не может, как господин, использовать жизнь подданного только для своей собственной пользы. Хотя suppositum не владеет своими членами, однако, поскольку члены неотделимы от человека, не являются самоцентричными, как граждане в государстве, человек может использовать их для своей собственной пользы. Они как рабы под властью господина, а не как подданные в политическом теле; поэтому они могут быть принесены в жертву ради блага suppositum.

Это аргумент, используемый Де Луго; Молина следует той же линии мышления; но оба авторитета в конечном итоге приходят к выводу, в случае с врагом и гражданином, чья жизнь требуется, что государство может по крайней мере изгнать этого гражданина из города, чтобы спасти свое собственное существование. Молина также обращает внимание на тот факт, что существует большая разница между членом политического тела и членом человеческого тела; эта идентификация, если ее довести до крайности, становится аналогической уловкой.

Некоторые полагают, что судья или гражданская власть в целом могут убить или искалечить преступника только на основании губернаторской власти, отвлекаясь от господствующей власти, и это не для пользы преступника, а для пользы общества. Убийство преступника, говорят эти оппоненты, совершается не для блага преступника; это сдерживающий, защитный акт для блага общества. Это неправда. Уголовный закон, который нарушает преступник, был создан не только для общества; он предназначался также для пользы человека, который становится преступником. Закон был создан и наказание установлено для того, чтобы всем подданным без исключения помогали жить честно и безупречно, и для этой цели было необходимо издать и наложить наказание, затрагивающее всех правонарушителей. Обязанность принять наказание в некотором роде существенна для человека. Поскольку он естественно нуждается в руководстве и управлении к добродетели в своей политической и социальной жизни, он имеет соприродную обязанность претерпеть наказание, когда он нарушает закон, созданный для его преимущества — одно условие не может существовать без другого. Следовательно, наказание действительно служит пользе преступника.

ГЛАВА III

Когда начинается человеческая жизнь?

Эмбриологи называют продукт зачатия «яйцеклеткой» с момента соединения сперматозоида с ядром яйцеклетки до конца второй недели беременности; с конца второй недели до конца четвертой недели — «эмбрионом»; с конца четвертой недели до рождения — «плодом». В какой момент в течение этих трех стадий человеческая душа, субстанциальная форма человека в полном понимании этого термина, входит в продукт зачатия? Когда эта вещь становится человеческим существом?

Вопрос, очевидно, имеет величайшее значение. Если разумная душа не входит до тех пор, пока яйцеклетка не разовьется в эмбрион, или только после того, как эмбрион перейдет в состояние плода, уничтожение этой яйцеклетки путем искусственного аборта или иным образом было бы морально очень отличным актом от такого уничтожения после того, как душа превратила новый рост в живого человека. Если продукт зачатия сначала имеет только вегетативный жизненный принцип, и он позже заменяется жизненным принципом, который является лишь чувствительным, и этот снова окончательно вытесняется разумным жизненным принципом, уничтожение путем аборта или иным образом вегетативной или чувствительной жизни не было бы уничтожением разумной жизни. В этой гипотезе убийство эмбриона было бы великим преступлением, потому что эмбрион находился бы в потенции к принятию человеческой жизни, но акт не был бы убийством.

Дискуссия о моменте вхождения человеческой души в тело старше христианства, она была подхвачена многими ранними греческими и латинскими отцами Церкви и возрождалась снова и снова вплоть до сегодняшнего дня. Платон думал, что душа входит при рождении; Асклепиад, Гераклит и стоики полагали, что она не вселяется до времени полового созревания; Аристотель [15] говорил, что душа вселяется в мужской плод примерно на сороковой день после зачатия, а в женский плод — примерно на восьмидесятый день.

Тертуллиан [16], Аполлинарий и некоторые другие выступали за Традиционизм [17], или передачу духовной души родителями. Он говорил, что души переносятся при зачатии и родителями, так что душа отца есть душа сына, и от одного человека происходит весь поток душ. Святой Августин использовал метафору: одна душа зажигается от другой, как пламя от пламени, без угасания ни в одном из них. Августин сомневался в происхождении души и склонялся к традиционизму, потому что ему казалось, что это лучше объясняет доктрину передачи первородного греха. «Скажи мне», — писал он святому Иерониму в 415 году [18], — «если души создаются по отдельности для каждого рожденного сегодня человека, когда младенцы грешат так, что нуждаются в отпущении в таинстве Христа, грешат в Адаме, от которого распространяется плоть греха?... Поскольку мы не можем сказать, что Бог делает души грешниками или наказывает невинных, и мы не можем утверждать, что души даже младенцев, которые покидают тело без крещения, спасены, я спрашиваю тебя, как можно защитить то мнение, которое считает, что все души не созданы из единой души первого человека, однако, как та душа была одной для одного человека, эти являются частными для частных индивидуумов».

Опять же, святой Августин сказал [19]: «Я не знаю, как душа вошла в мое тело; знает Тот, кто дал ее, извлек ли Он ее (traxerit) из моего отца или создал ее новой, как в первом человеке». В «Книге ретракций» [20], говоря о статьях, которые он написал против академиков до того, как стал епископом, он говорит: «Что касается происхождения души, как она помещается в тело — происходит ли она от того одного человека, который был создан первым... или, как в его случае, создается отдельно для каждого отдельного индивидуума, я тогда не знал, и не знаю сейчас». Святой Григорий Великий также говорил, что не может сказать, происходит ли человеческая душа от Адама или дается отдельно каждому человеку.

Святой Григорий Нисский, однако, который умер около 385 года, за тридцать лет до того, как святой Августин написал письмо святому Иерониму, полагал, что душа вселяется в тело в момент зачатия, и он аргументирует свое мнение с абсолютной точностью [21]. Святой Максим Исповедник, который принял мученическую смерть в 662 году, выступает [22] против представления о том, что душа сначала вегетативная, затем чувствительная и, наконец, интеллектуальная, и он считает утверждение Аристотеля о том, что плод не одушевлен до сорокового дня, совершенно неверным.

Святой Ансельм, который умер в 1109 году, очень догматично отрицал, что плод одушевлен при зачатии [23], и после его времени доктрина Аристотеля, которую обычно называют томистским мнением, стала почти всеобщей. Винсент из Бове, однако, современник святого Фомы, выступал против томистской доктрины. Альберт Великий [24] придерживался того же мнения, что и святой Фома, и, вероятно, преподавал его святому Фоме. В средние века все считали, что каждая душа непосредственно создается Богом и вселяется в эмбрион не в момент зачатия, а когда эмбрион достаточно сформирован, чтобы принять ее, что, как говорил Аристотель, происходит примерно на сороковой день у мужчин и на восьмидесятый день у женщин. Томисты поддерживали последовательность трех душ; многие другие выступали против этого конкретного мнения.

Томас Фиен, врач и профессор Лувенского университета, в 1620 году опубликовал книгу [25], в которой утверждал, что душа вселяется примерно на третий день после зачатия, и его аргумент в пользу раннего пришествия души очень обоснован. В результате революционного аргумента Фиена Флорентинус в 1658 году выпустил в Лионе книгу под названием De Hominibus Dubiis Baptizandis, в которой утверждал, что независимо от возраста абортированного плода, если его можно отличить от пузырного заноса, его следует крестить. Эта книга была представлена в Конгрегацию Индекса. Конгрегация не осудила книгу, но автору было запрещено учить, что его доктрина имеет силу sub gravi. Книга выдержала много изданий и была одобрена факультетами главных университетов и теологами ведущих религиозных орденов.

Заккиас, главный врач Иннокентия X, в 1661 году опубликовал свои Questiones Medico-Legales, и в них он утверждал, что «человеческий плод не имеет в любое время никакого рода души, кроме разумной, и она создается Богом в первый момент зачатия и тогда вселяется» [26]. К 1745 году мнение Заккиаса о моменте начала жизни стало практически всеобщим среди врачей и с тех пор остается доктриной физиков. Современные открытия биологов подтвердили факт, что человеческая жизнь существует в оплодотворенной яйцеклетке точно так же, как она существует на всех стадиях жизни, и ни один ученый не придерживается иного мнения. Есть, однако, несколько моралистов в наши дни, которые склоняются к старому томистскому учению или к его модификациям.

Святой Альфонс Лигуори [27] был последователем томистского мнения. Он утверждал: «Ошибаются те, кто говорит, что плод одушевлен в момент зачатия, потому что плод, безусловно, не одушевлен до того, как он сформирован, что доказывается Исх. 21:22, где в версии Септуагинты мы находим: «Тот, кто ударит беременную женщину и вызовет аборт, отдаст жизнь за жизнь, если ребенок был сформирован; если он не был сформирован, он будет оштрафован». Этот аргумент святого Альфонса недействителен независимо от любых фактов, которые могут иметь отношение либо к томистскому, либо к современному мнению относительно оживления плода. Текст из Исхода Септуагинты (1) слишком сомнителен сам по себе, чтобы быть основой для какого-либо аргумента; но (2) даже если бы он был аутентичным в том виде, в каком он есть, вывод, который святой Альфонс делает из него, не оправдан предпосылками. Текст Септуагинты отличается от Вульгаты и еврейских текстов. Вульгата гласит так: «Si rixati fuerint viri et percusserit quis mulierem praegnantem, et abortum quidem fecerit, sed ipsa vixerit, subjacebit damno quantum maritus mulieris expetierit et arbitri judicaverint; sin autem mors fuerit subsecuta, reddit animam pro anima, oculum pro oculo, dentem pro dente, manum pro manu, pedem pro pede, adustionem pro adustione, vulnus pro vulnere, livorem pro livore» [28]. Эта версия не говорит абсолютно ничего о foetus formatus или non formatus; это просто применение семитского Lex Talionis, и форма закона явно испорчена и неточна.

Пассаж, процитированный святым Альфонсом как текст Септуагинты, не является точным даже в том виде, в каком он есть в Септуагинте. Полный текст гласит: «Если двое мужчин дерутся и один ударит женщину, у которой [есть ребенок] во чреве, и ее младенец выйдет еще не полностью сформированным [29], он будет оштрафован; что бы муж ни наложил на него, он даст согласно решению [т. е. судей]. Но если он [младенец] полностью сформирован, он даст жизнь за жизнь, глаз за глаз, зуб за зуб, руку за руку, ногу за ногу, ожог за ожог, рану за рану, удар за удар».

Это (1) очевидно не что иное, как применение Lex Talionis, без какой-либо мысли о биологическом одушевлении как таковом плода. Это означает, что если полностью сформированный плод абортирован, либо никакого реального ущерба не нанесено, так как такой ребенок жизнеспособен; либо сформированный ребенок может быть искалечен, и тогда должен быть применен Lex Talionis. Если плод не полностью сформирован, он не является подходящим субъектом Lex Talionis, поскольку он не может потерять глаз, зуб и так далее, потому что у него отсутствуют эти органы, и поэтому закон возмездия не должен применяться.

(2) Предположим, однако, что автор текста в том виде, в каком он есть в Септуагинте, действительно думал вместе со святым Альфонсом, что сформированный плод одушевлен, а несформированный не одушевлен, даже тогда вывод, сделанный святым Альфонсом, не оправдан текстом. Законы Исхода не преподают эмбриологию, физиологию или любую другую часть физической науки; и ни один авторитет, заслуживающий внимания, не утверждает, что Писания предназначались быть непогрешимыми трактатами по акушерству или астрономии. Как и другие части Библии, законы Исхода предполагают ненаучные биологические, астрономические и другие физические представления того времени, в которое они были написаны — моральная истина является предметом, с которым имеет дело Писание; там никакой неточности найти нельзя. Святой Иоанн (1:13) говорит о тех, кто верует во имя Христа: «Qui non ex sanguinibus, neque ex voluntate carnis, neque ex voluntate viri, sed ex Deo nati sunt». Здесь он выражает современное ему представление, которое также является томистским мнением, что люди рождаются от специализированной крови своих родителей. Он был заинтересован исключительно в передаче истины о том, что те, кто принял Христа, были возрождены им, а не через наследственность; и он делает это, хотя биология неточна. Если вывод святого Альфонса действителен исходя из текста Исхода, тогда люди рождаются ex sanguinibus и так далее до бесконечности.

Масоретский текст этого отрывка, по-видимому, сохранился лучше всего: «Если дерутся люди, и ударят беременную женщину, и она выкинет, но не будет другого вреда, то взять с виновного пеню, какую наложит на него муж той женщины, и он должен заплатить оную при посредниках. А если будет вред, то отдай душу за душу, глаз за глаз, зуб за зуб, руку за руку, ногу за ногу, обожжение за обожжение, рану за рану, ушиб за ушиб». Здесь еврейский текст в точности следует Lex Talionis. Если в драке беременная жена мужчины получает удар и происходит выкидыш, правонарушитель платит штраф. Если выкидыш не приводит к смерти или увечью ребенка, виновный штрафуется синедрионом; если же ребенок убит или искалечен, то наказание назначается согласно Lex Talionis. В еврейском тексте также нет упоминания о различии между foetus formatus и non formatus.

Независимо от того, одушевлен ли плод при зачатии или спустя некоторое время, нет никаких оснований для представления о том, что женский плод оживляется позже мужского. Как уже говорилось ранее, Аристотель полагал, что человеческий мужской плод одушевляется на сороковой день, а женский — на девяностый, и старые моралисты приняли это утверждение. Однако на сороковой день никто не может определить пол без использования микроскопа, а такое использование микроскопа — явление сугубо современное: знания, необходимые для этого, не существовали шестьдесят лет назад. На двадцатый день, используя микроскоп и окрашенный препарат, биолог может распознать наличие или отсутствие примордиальных яйцеклеток и таким образом определить пол. Только на восемьдесят четвертый день пол теперь можно различить без помощи микроскопа, но для этого эмбрион должен быть препарирован: по его внешнему виду ничего сказать нельзя. Пол можно впервые различить по внешнему виду только примерно на сто двенадцатый день, в конце четвертого месяца беременности. Поэтому, когда Аристотель говорил, что мужской плод одушевляется на сороковой день, а женский — на восьмидесятый или девяностый, он предавался фантазиям.

Таким образом, вопрос сводится к следующему: одушевляется ли какой-либо человеческий плод непосредственно при зачатии или через сорок-восемьдесят дней после него? Причина, приводимая последователями Аристотеля для отсрочки одушевления, заключается в том, что жизненный принцип требует наличия органов в восприимчивом материале, но эмбрион на ранних стадиях, по их словам, лишен этих органов. Однако это представление об отсутствии органов совершенно ошибочно, и разумная душа входит в эмбрион на стадии яйцеклетки, сразу после слияния пронуклеусов: на этой стадии человеческой жизни имеется достаточная организация для принятия субстанциальной формы, или души. Мы не знаем, через какое время после осеменения сливаются пронуклеусы, но здесь выдвигается положение, что как только они сливаются, в эмбрион входит человеческая душа. Оплодотворение обычно происходит после менструации, но не обязательно; сперматозоид может жить в трубе до семнадцати дней в ожидании яйцеклетки.

Человеческое тело состоит из миллиардов микроскопических живых клеток, каждая из которых происходит путем деления и дифференциации из двух исходных половых клеток — яйцеклетки и сперматозоида. Некоторые нервные клетки имеют длинные отростки, проходящие вдоль белых волокон через всю длину тела, но их невозможно различить иначе как с помощью микроскопа. В теле также содержатся различные жидкости, не являющиеся клеточными, такие как вода, слюна, слезы, моча, кровь и плазма лимфы, а также желудочные, кишечные и железистые соки; они секретируются или экскретируются соматическими клетками. Клетки ассимилируют питательный материал, доставляемый им кровью, выводят отработанные вещества, секретируют продукты желез и являются средой для всех человеческих операций, лежащих ниже определенных актов интеллекта.

Типичная животная клетка обычно имеет сферическую форму, но под воздействием сжатия она может принимать самые разнообразные формы. Она имеет клеточное тело, или протоплазму, которую также называют цитоплазмой, особенно в противопоставлении ядерной кариоплазме, и ядро. Некоторые клетки, такие как жировые клетки и человеческая яйцеклетка, имеют внешнюю оболочку, или клеточную стенку. В составе многих клеток наблюдается часть, называемая центросомой; она состоит из одной или двух крошечных точек, окруженных лучистой звездой, называемой сферой притяжения. Центросома участвует в процессе деления клетки и в оплодотворении яйцеклетки; это важный орган в воспроизводстве клетки из клетки, хотя его полная природа и функции еще не изучены. Пластида, или протопласт, — это еще одна, менее важная часть, встречающаяся в некоторых клетках; в ней путем увеличения и дифференциации образуются крахмал, пигмент, а в некоторых случаях — хлорофилл. В клетках видны вакуоли; существует мнение, что они могут быть особым видом пластид: некоторые вакуоли пульсируют.

Ядро — самая важная часть клетки, центр ее активности. Специфические качества организма в его происхождении и развитии основаны на ядрах, насколько это касается материального элемента живых клеток. Жизненные стимулы проходят через ядро в окружающую протоплазму, и эти стимулы контролируют метаболизм. Питательная цитоплазма ассимилирует, но жизненный принцип активизирует эту ассимиляцию через ядро, ибо часть клетки, лишенная ядра, может прожить некоторое время, но не способна к самовосстановлению. Конструктивный метаболизм прекращается, когда ядро утрачивается. Токсическое заболевание, такое как дифтерия, убивает путем разрушения клеточных ядер.

В ядре содержится несколько элементов, главным из которых является хроматин. Хроматин принимает различные формы, но обычно представляет собой неправильную сеть. Из хроматина происходят хромосомы в профазах непрямого деления клетки, которое является процессом деления клеток в человеческом теле, за исключением лимфатических клеток и белых кровяных телец, которые делятся напрямую, или путем амитоза. Непрямое деление клетки называется митозом или кариокинезом. Согласно общему мнению биологов, во всех элементах родительской и филетической физической наследственности мужские и женские хромосомы передаются эмбриону.

Рис. I

Клетка.

По всей цитоплазме проходит сеть, содержащая многочисленные мельчайшие гранулы, называемые микросомами.

Воспроизводство клетки из клетки осуществляется либо путем прямого расщепления ядра и цитоплазмы на две новые клетки, либо путем непрямого деления через ряд стадий. При типичном прямом, или амитотическом, делении ядро сужается посередине и делится на два дочерних ядра. Они посредством амебоидных движений отходят к полюсам клетки; клетка в конечном итоге делится между ними, и таким образом образуются две клетки. Они, в свою очередь, делятся на четыре, четыре — на восемь и так далее. Амеба путем прямого деления может разделиться на два отдельных новых организма за десять минут.

Наследственность здесь проста. У одноклеточных организмов, таких как Rhizopoda и Infusoria, каждая особь вырастает до определенной стадии, а затем делится на две части, которые в точности одинаковы по размеру и структуре, так что невозможно решить, является ли одна старше или моложе другой. Эти организмы уменьшают размер своих переросших тел путем деления. Каждая особь любого такого одноклеточного вида является частью, последовательно отделившейся от организма, который начал свою жизнь много веков назад. Некоторые из них дошли до нас в непрерывной жизни из геологических эпох, прошедших за эоны до того, как был создан первый человек. Многие из этих одноклеточных растений и животных обладают неизмеримо самой древней формой жизни на земле. Наследственность у них зависит от того факта, что каждое потомство — это просто половина своего родителя. В некоторых случаях деление имеет половой характер: две клетки у Paramecium и подобных Infusoria сливаются, а затем делятся, если вступают в контакт; однако они могут делиться и без этого полового процесса.

Многоклеточные растения и животные не размножаются простым делением, и половина родительского тела не переходит к потомству. Половое размножение является основным средством размножения у многоклеточных организмов, и ни в одном случае оно не отсутствует полностью; в большинстве случаев это единственный метод размножения. У многоклеточных животных способность к размножению сосредоточена в половых клетках, которые отличаются от соматических клеток. Половые клетки не поддерживают индивидуальную жизнь, как клетки тела, но именно половые клетки сохраняют вид. Из двух таких половых клеток при определенных условиях развивается полный телесный организм того же вида, что и родители. Эти две клетки в некотором смысле являются бессмертными клетками; соматические клетки умирают.

Многоклеточные животные — например, человек — растут эмбриологически путем митоза, или непрямого деления. Как и при прямом делении, типично, что ядро при митозе делится первым, а цитоплазма — вторым; но прежде чем ядро делится, его содержимое претерпевает ряд изменений. Хроматин теряет свою ретикулярную структуру и дает начало определенному количеству отдельных тел, обычно палочковидных, известных как хромосомы. В этом процессе хроматин становится извитой нитью, называемой клубком или спиремой. Нить утолщается и несколько разворачивается, а затем окончательно разрывается поперечно, образуя хромосомы, которые могут быть палочковидными, прямыми, изогнутыми, яйцевидными, а иногда и кольцевидными. Обычно ядерный материал исчезает и оставляет хромосомы в клеточной плазме. (Рис. II, 2 и 3.)

Рис. II

Схема митоза.

1. Клетка с покоящимся ядром. 2. Профаза: хроматин в утолщенных извитых нитях, начало образования веретена. 3. Профаза: хромосомы. 4. Профаза: веретено по длинной оси ядра, хромосомы делятся. 5. Анафаза: хромосомы движутся к центросомам. 6. Хромосомы на полюсах образуют диастер, начало расщепления клеточного тела. 7. Телофаза, дочерние ядра возвращаются в состояние покоя. 8. Дочерние ядра, показывающие монастер внизу. 9. Две новые клетки.

Почти установленным фактом является то, что каждый вид животных и растений имеет фиксированное и характерное количество хромосом, которое регулярно повторяется при делении всех его клеток. У форм, возникающих путем полового размножения, это число четное. Говорят, что количество хромосом в человеческой клетке равно сорока восьми. По мнению некоторых наблюдателей, у мужчины сорок семь хромосом, а у женщины — сорок восемь. По-видимому, у белых мужчин в два раза больше хромосом, чем у негров. Уилсон приводит количество специфических хромосом для семидесяти четырех животных и растений. Половые клетки, в отличие от соматических, в совершенной клетке всегда имеют половину количества хромосом, обнаруженных в соматической клетке.

Пока эти изменения происходят в хроматине, формируется амфиастер. Он состоит из волокнистого веретенообразного тела, веретена, на каждом полюсе которого находится астер, состоящий из лучей. В центре каждого астера находится центросома, вокруг которой может быть центросфера. По мере роста амфиастера центросомы группируются в плоскости на экваторе веретена, образуя экваториальную пластинку. (Рис. II, № 4.) Процесс до этого момента составляет профазы митоза.

В метафазах кариокинеза начинается собственно деление клетки. Каждая хромосома расщепляется вдоль на в точности подобные половины, и они в анафазах митоза дрейфуют к противоположным полюсам веретена, образуя дочерние ядра новых клеток. Дочерние ядра получают в точности эквивалентные порции хроматина из материнского ядра, и это важный факт в митозе. По мере того как хромосомы движутся к полюсам, клеточное тело начинает сужаться на экваторе.

В заключительных фазах, телофазах, клетка делится в плоскости, проходящей через экватор веретена, и каждая дочерняя клетка получает половину хромосом, половину веретена и один из астеров с его центросомой. В каждой клетке из хромосом реконструируется дочернее ядро. Астер обычно исчезает, а центросома сохраняется, как правило, вне нового ядра, но иногда внутри него. Каждая фаза митоза подвержена вариациям в разных типах клеток, но приведенная здесь схема деления является фундаментальным методом.

Половые клетки отличаются от клеток тела в целом тем, что содержат половину количества хромосом, характерного для данного животного или растения. Если в соматической клетке, скажем, двадцать четыре хромосомы, то сперматозоид животного или растения, из которого взяты клетки, будет иметь двенадцать хромосом, а яйцеклетка — двенадцать. Когда ядра этих двух клеток сливаются при оплодотворении, в результирующей примордиальной клетке восстанавливаются двадцать четыре хромосомы — специфическое число для этого растения или животного. В овогенезе и сперматогенезе фазы «редукции», в которых яйцеклетка и сперматозоид избавляются от половины хромосом во время стадий созревания этих половых клеток, несколько схожи для обоих полов. Процесс очень сложен, но он важен в теориях наследственности. Считается, что все физические характеристики человека, которые достаются ему от родителей и более отдаленных предков, достигают его через хромосомы в ядрах отдельных родительских половых клеток. Материнская физическая наследственность передается через хромосомы в яйцеклетке. Плод в утробе — это паразит, аутоцентричный, питающийся вначале дейтероплазмой, или желтком, в яйцеклетке, а позже — запасами, доставляемыми ему материнской кровью. Физический материал, который он получает непосредственно от матери, весьма вероятно, весь находится в хромосомах оплодотворенной яйцеклетки. Проходит несколько недель, и эмбрион довольно сильно развивается, прежде чем начинает получать пищу от матери вообще. Что касается отца, то нет никаких сомнений в том, что каждая физическая и патологическая характеристика, которая может быть передана — а таких качеств много, — должна прийти через хромосомы отцовского сперматозоида. Определенные физические характеристики передаются веками в семье — тело норманна в северо-восточной Ирландии, пигментация кожи у американского негра и так далее до бесконечности — и эти качества не могут передаться иначе, как через хромосомы. Зародышевая плазма пришла к нам от первого человека, и она будет передаваться последнему представителю рода — мы все буквально утробные братья.

При редукции половых клеток, если примордиальная клетка, которая в конечном итоге производит яйцеклетку, имеет, скажем, четыре хромосомы, эти четыре хромосомы сначала расщепляются продольно и редуцируются в две тетрады, или две группы по четыре хромосомы. Вне ядра находится веретено, к которому движутся две тетрады; они выходят из ядра и становятся экваториальной плоскостью веретена; каждая тетрада делится на диады (пары хромосом), и одна пара этих диад остается в яйцеклетке, в то время как другая пара полностью покидает яйцеклетку и становится ядром абортивной клетки, называемой первым полярным тельцем. Позже формируется второе полярное тельце и выносит другую диаду (две хромосомы) из яйцеклетки, оставляя в половых клетках только одну диаду, или две хромосомы; то есть половину количества хромосом, которые были в примордиальной клетке.

Редукционное деление в сперматозоидах аналогично, но конечный процесс оставляет четыре активных сперматозоида, тогда как в яйцеклетке конечным результатом является одна яйцеклетка и три практически инертных и отброшенных полярных тельца. Редукционное деление как в яйцеклетке, так и в сперматозоиде в действительности гораздо сложнее, чем приведенное здесь общее резюме. У партеногенетических насекомых и животных полярное тельце занимает место сперматозоида и сливается с ядром яйцеклетки, чтобы начать митоз.

В целом, новые ядра в клетках, образованных делением, создаются не de novo, а возникают из расщепления ядра в материнской клетке. Новое ядро ассимилирует материал, вырастает до зрелости и снова делится на два дочерних ядра. Каким бы ни было количество хромосом, входящих в новое ядро при его формировании, такое же количество выходит из него при митозе. Бовери сказал: «Мы можем идентифицировать каждый хроматиновый элемент, возникающий из покоящегося ядра, с определенным элементом, который входит в формирование этого ядра, откуда следует замечательный вывод, что во всех клетках, полученных в обычном ходе деления из оплодотворенного яйца, одна половина хромосом имеет строго отцовское происхождение, другая половина — материнское». Не совсем верно говорить, что половые ядра сливаются: они посылают два набора хромосом, которые лежат бок о бок, как это часто демонстрировалось с 1892 года во многих низших формах жизни, и этот закон почти наверняка распространяется и на человека.

Примордиальные половые клетки появляются в человеческом плоде примерно на двадцатый день и окончательно созревают в период полового созревания. Затем яйцеклетка при менструации прорывается через поверхность яичника и захватывается бахромками фаллопиевой трубы в просвет этой трубы. Оплодотворение происходит около внешнего или яичникового конца фаллопиевой трубы, и оплодотворенная яйцеклетка в конечном итоге проходит, чтобы закрепиться на стенке матки. Сперматозоид — это реснитчатая клетка со способностью к передвижению за счет движения хвоста клетки. Он может двигаться со скоростью 0,05–0,06 мм, или на длину собственного тела, в секунду. Таким образом, он проходит вверх через матку и выходит через фаллопиеву трубу, против реснитчатого движения трубных клеток, пока не встретит яйцеклетку.

Человеческая яйцеклетка — это типичная клетка, но она имеет покровную мембрану и незначительное количество дейтероплазмы, или желтка, который не является живым и служит пищей для растущего эмбриона до того, как эмбрион начнет получать питание через плаценту. Яйца птиц имеют большое количество пищи, запасенной в желтке, поскольку их эмбрионы живут в яйцеклетке и черпают из нее пищу в течение всего периода, который соответствует времени беременности у млекопитающих. «Белок» и известковая скорлупа куриного яйца являются придаточными частями, добавленными в яйцеводе после того, как яйцо покидает яичник.

Сперматозоид — это сложный организм. Головка частично покрыта тонким протоплазматическим колпачком и содержит ядро с хроматином. В шейке находятся две центросомы. Хвост состоит из трех частей с осевой нитью по всей длине, которая представляет собой пучок чрезвычайно мелких фибрилл. В средней части осевая нить окружена внутренней оболочкой; снаружи этой оболочки находится спиральная нить, лежащая в прозрачном веществе; а снаружи спиральной нити находится мелкозернистый слой протоплазмы, называемый митохондриями. Этот организм — живая животная клетка, и он может жить в инкубаторе или в фаллопиевой трубе в течение двух или трех недель, будучи полностью удаленным из живого мужского тела, которое его произвело. Сэр Джон Лаббок говорит, что держал королеву муравьев живой в течение тринадцати лет. Этот муравей, который умер в 1888 году, был оплодотворен в 1874 году и никогда после этого. Она откладывала оплодотворенные яйца в течение тринадцати лет; то есть сперматозоиды в ее яйцеводе сохраняли свою жизнеспособность в течение тринадцати лет.

Человеческий сперматозоид — это живая клетка: он обладает (1) необходимой структурой; (2) химическим составом органического существа; (3) формой, соответствующей своему виду; (4) происхождением от живого прародителя; (5) explicatio naturae; (6) способностью к ассимиляции; (7) duratio viventium; (8) способностью к размножению; (9) движением и передвижением. Как только яйцеклетка прорывается через поверхность яичника, она обладает всеми качествами сперматозоида, кроме передвижения. Эти две клетки — животные клетки, а не растительные; точно так же, как одноклеточные простейшие, такие как Actinophrys, Actinosphaerium, Closterium, Stentor и амебы, являются животными, а не растениями. При наших нынешних знаниях невозможно четко дифференцировать конечные формы растений от животных. Сказать, что животные обладают качествами растений плюс чувствующий жизненный принцип, недостаточно. Очень сомнительно, что даже так называемые чувствительные растения чувствуют, и практически достоверно, что многие низшие формы животной жизни не чувствуют — у них нет чувствующего механизма. Растения обладают перечисленными выше качествами плюс способностью черпать питательные вещества непосредственно из неорганического материала, в то время как животные могут черпать питательные вещества непосредственно только из органического материала; однако некоторые грибы, например бактерии, растут и процветают только на органическом материале, а животные принимают минеральные лекарства. Однако сомнительно, что минералы, которые таким образом попадают в животные клетки, действительно ассимилируются. Они возбуждают или раздражают эти клетки к более интенсивному действию и таким образом вызывают рост, а не влияют на развитие путем направления. Так называемые минеральные тоники, используемые в медицине, действуют путем раздражения.

Это раздражение или стимуляция лекарствами может в некоторых очень низших формах животной жизни запустить митоз в неоплодотворенной яйцеклетке и таким образом построить часть, по крайней мере, специфического эмбриона партеногенетически: здесь, вероятно, полярное тельце занимает место сперматозоида. Леб, обрабатывая неоплодотворенное яйцо Arbacia (морского ежа) хлоридом магния, запустил митоз, который привел, как говорят, к совершенной личинке плутеуса.

Человеческая яйцеклетка составляет около половины размера точки в шрифте этой страницы, и двести пятьдесят сперматозоидов поместятся бок о бок вдоль горизонтального диаметра строчной буквы «о» здесь. Ядра этих клеток чрезвычайно малы: их нужно окрасить и наблюдать с помощью объектива микроскопа с сильным увеличением, прежде чем они станут видимыми. Это маленькое ядро сперматозоида проникает через покровную мембрану яйцеклетки, увеличивается и становится мужским пронуклеусом. Пронуклеус постоянно соединяется с пронуклеусом яйцеклетки, и вместе они образуют ядро дробления, или сегментационное ядро, оплодотворенной яйцеклетки. Это новое ядро дает начало путем деления бесчисленным мириадам ядер в растущем теле. Следовательно, каждое ядро ребенка, по-видимому, содержит ядерный материал, полученный от обоих родителей, как уже было сказано.

Две совершенные половые клетки перед оплодотворением находятся в состоянии ядерного покоя после многочисленных митотических изменений, которые произошли при созревании этих клеток. Когда эти ядра сливаются в яйцеклетке, немедленно возникает интенсивная активность. Биологи предлагают очень много теорий для объяснения этой пробуждающей силы. Герберт Спенсер, Хертинг и другие полагали, что протоплазма, когда она совершенна, стремится перейти в состояние стабильного равновесия и, как следствие, уменьшенной активности, но оплодотворение возвращает ее в лабильное состояние. Эта и подобные теории являются многословными расширениями очевидного факта, что клетки начинают делиться, а биологи не знают причины. Душа, конечно, не может иметь никакого отношения к этому делу, потому что душу нельзя унюхать. «Старение и омоложение» — еще одно звучное объяснение, которое ничего не объясняет, используемое Майнотом, Энгельманном и Хансеном. Вейсман отвергает эти теории в пользу своей собственной «Оплодотворение как источник вариаций». Как бы то ни было, оплодотворенная клетка начинает делиться независимо от биологов. Взрослые клетки могут быть стимулированы к делению химическим раздражением, механическим давлением, как при образовании мозолей, травматизмом, любым агентом, который вызывает аномальное состояние тела, но этот факт не объясняет нормальное деление оплодотворенной яйцеклетки.

Примерно через пятнадцать дней с даты оплодотворения яйцеклетка проходит следующие стадии:

1. Яйцеклетка, с полным рядом митотических изменений обычного соматического типа, описанного выше, делится, подразделяется и растет внутри клеточной стенки, пока не образуется округлая масса клеток, которая называется морулой или бластулой — исходная клеточная стенка, конечно, растягивается, чтобы вместить эти новые клетки. Они неодинакового размера и делятся с неодинаковой скоростью.

2. Внутри морулы собирается белковая жидкость, и таким образом образуется пузырек, или бластоциста. Бластоцисту чаще называют полостью дробления или сегментационной полостью. По мере расширения этой полости видно, что клетки расположены в две группы — (а) обволакивающий слой, эпибласт, из самой внешней пластинки которого позже развивается трофобласт, или питающая и защищающая оболочка эмбриона; (b) внутренняя клеточная масса, состоящая из зернистых клеток, прикрепленная к эпибластическому слою на эмбриональном полюсе пузырька. Эти две стадии, вероятно, происходят в фаллопиевой трубе, и после этого эмбрион находится в полости матки.

3. На третьей стадии внутренняя клеточная масса разделяется на два слоя, происходящих из внутренней клеточной пластинки бластулы. Масса уплощается и распространяется периферически, пока, наконец, не разделяется на два слоя. Внешний — это эктодерма, а внутренний — энтодерма, или гипобласт. Три только что описанных шага еще никем не наблюдались у человеческого вида, но они весьма уверенно выводятся из того, что хорошо известно о развитии у млекопитающих, наиболее близко напоминающих человека по физическому строению.

4. Путем превращения однослойной бластулы в два слоя клеток достигается стадия гаструлы эмбриона. Гаструла состоит из двух слоев клеток, окружающих центральную полость, которая является архентероном, или полостью тела, которая будет вмещать кишечник. За последние двенадцать лет было изучено много образцов человеческих гаструл. Самая ранняя форма была замечена в 1908 году Тичером и Бойсом. Этот эмбрион был 1,95 мм в длину и 0,95 мм в ширину, примерно в два раза больше булавочной головки. На срезе он показал энтодерму, эктодерму и зачаток мезодермы, заключенные в сферическую массу трофобластических клеток. Мезодерма — это пластинка клеток, лежащая между энтодермической и эктодермической пластинками. Когда мезодерма развивается в две пластинки, между ними появляется полость, называемая примитивным целомом. Целом становится пространством между внутренностями и стенками тела при дальнейшем развитии.

Из первичных эмбриональных слоев клеток — эктодермы, энтодермы и мезодермы — строятся все части тела. Из эктодермы производятся кожа, ногти, волосы, эпителий сальных, потовых и молочных желез, эпителий рта и слюнных желез, эмаль зубов, эпителий носового тракта, уха, передней части глаза, а также весь спинной мозг и головной мозг с их выростами.

Из энтодермы происходят эпителий дыхательных путей, большей части пищеварительного тракта с печенью и поджелудочной железой, эпителий щитовидной железы, мочевого пузыря и другие второстепенные части.

Из мезодермы развиваются кости, дентин, хрящи, лимфа, кровь, волокнистые и альвеолярные ткани, мышцы, все эндотелиальные клетки, такие как в полостях суставов, кровеносные сосуды, плевра и брюшина, селезенка, почки и мочеточники, а также репродуктивные органы.

Эпибласт теперь со своей мезобластической выстилкой начинает формировать хорион, эмбриональный внутриматочный придаток; а энтодерма окружает архентерон, или примитивную кишку. До конца второй недели беременности сердце обозначается как две трубки в мезодерме, и кровеносные сосуды начинают производиться в желточном мешке. Около двенадцатого дня появляется ротовая ямка, и кишечный тракт частично отделяется от желточного мешка. Медуллярная пластинка нервной системы закладывается около четырнадцатого дня, и наблюдается носовая область. Материнская кровь проникает в пространства вокруг эмбриона, окруженные массами эмбриональных клеток, которые не отделились друг от друга, но которые известны коллективно как синцитий.

5. С третьей недели начинается стадия эмбриона, технически так называемая. В течение этой недели обозначается тело эмбриона. Существует три слоя клеток, уже упомянутых: эктодерма, мезодерма и энтодерма, и они лежат на дне обволакивающего амниона. Амнион — это свободный заполненный жидкостью мешок (плодный пузырь), обволакивающий плод для защиты его от сотрясений. Жидкость в нем — это «воды», которые выходят при родах, когда младенец прорывает плодный пузырь. Архентерон на третьей неделе показывает начало разделения на две части: часть, которая пойдет к телу собственно эмбриона, и часть вне тела эмбриона, которая сформирует желточный мешок, или пупочный пузырек, из которого эмбрион будет черпать питание до тех пор, пока не будут сформированы плацентарные сосуды. Часть архентерона, которая остается внутри эмбриона, начинает на этой третьей неделе формироваться в головную полость. Передняя часть архентерона позже образует пищеварительный тракт от рта до середины двенадцатиперстной кишки, или тонкой кишки за желудком. Другая часть архентерона образует аллантоис, заднюю кишку и мочевой пузырь. Аллантоис становится частью пуповины плода после формирования плаценты.

В течение этой третьей недели дорсальный контур эмбриона вогнут; сердце имеет одну полость, которая начнет делиться в течение четвертой недели; начинается вителлиновая циркуляция крови, и закладываются кровеносные сосуды висцеральной дуги. Пищеварительная система продвинулась до кишечного тракта, который представляет собой прямую трубку, соединенную с желточным мешком. Присутствует выпячивание печени, а ротовая ямка представляет собой пятистороннюю ямку. Дыхательная система представлена зачатком легких, продольным выступом вентральной стенки пищевода. Мочеполовая система начинается как вольфовы тела. Мезодерма начинает сегментироваться для формирования кожи, и формируется нервный канал (из которого развиваются спинной и головной мозг) для нервной системы. Обозначен четвертый желудочек мозга, и различимы пузырьки переднего, среднего и заднего мозга. Уши, нос и глаза, мышечная система, скелет и конечности также начинают становиться различимыми. Примерно на шестнадцатый или восемнадцатый день беременности различные части эмбриона быстро дифференцируются.

На четвертой неделе все эти части развиваются. Полость предсердия сердца начинает делиться; пищеварительный тракт показывает глотку и пищевод, желудок и кишку; начинается поджелудочная железа, дивертикул печени делится, и появляются желчные протоки. Зачаток легкого раздваивается, и видна примитивная трахея. Появляются вентральные корешки спинномозговых нервов, обозначено внутреннее ухо, и глаз глубже. Зачатки ног и рук появляются около двадцать первого дня — к тридцать второму дню присутствуют даже пальцы. Сформированы четыре полости сердца, кишечный канал почти закрыт, появляются первые признаки печени и почек. Ребенок теперь достиг стадии плода, и его живое тело состоит из мириад клеток, все из которых происходят из исходной оплодотворенной яйцеклетки. Плод тогда имеет один сантиметр, или две пятых дюйма, в длину — примерно длина слова «плод» здесь.

В конце второго месяца плод имеет длину два с половиной сантиметра. Появляются уши, и хвостовидный отросток в нижней части позвоночника исчезает. Руки показывают три части: плечо, предплечье и кисть; а чуть позже дифференцируются бедро, голень и стопа. Пупок начинает закрываться, печень развивается, брюшная полость еще частично открыта.

В конце третьего лунного месяца плод имеет длину от семи до девяти сантиметров. Кишечный канал сформирован и содержит желчь. Тело напоминает тело человека, но голова пропорционально очень большая. Начинает появляться костная ткань.

Рис. III.

Развитие плода.

В конце четвертого лунного месяца плод имеет длину от десяти до семнадцати сантиметров. Некоторые мышцы подвижны. Сердцебиение сильное. Пол различим внешне. Кожа ярко-красная и настолько прозрачная, что через нее видны кровеносные сосуды.

К концу пятого лунного месяца голова размером примерно с куриное яйцо. Кожа несколько менее прозрачна. Есть признаки волос и ногтей. Веки закрыты. Сформированы части мозга и спинного мозга. Такой плод может прожить пять или десять минут, если его извлечь из утробы, и он может делать попытки дыхания.

В конце шестого лунного месяца плод, если родится, может прожить несколько часов при благоприятных обстоятельствах. Его дыхательные, пищеварительные и связанные с ними органы не развиты, и никакое искусственное вскармливание не поддержит жизнь такого ребенка. Кора головного мозга, орган сознания, начинает расслаиваться на три слоя нервных клеток в начале шестого месяца.

Здесь можно рассмотреть время жизнеспособности плода вне утробы. Лангштейн из больницы Августы Виктории в Берлине сообщил об исследовании роста и питания 250 недоношенных младенцев и обнаружил, что вес 1000 граммов (2 1/5 фунта) и полная длина тела 34 сантиметра (13 3/5 дюйма) являются нижними пределами жизнеспособности при надлежащих обстоятельствах. Плод весом 1000 граммов и длиной 34 сантиметра завершил шестой солнечный месяц, или шестой с половиной лунный месяц; то есть он жизнеспособен в начале своего седьмого месяца, servatis servandis.

Ребенок в срок, в грубом среднем, имеет длину от 48 до 52 сантиметров (от 19 до 20 1/2 дюймов) и весит от примерно 6 3/5 до 7 1/2 фунтов. Однако невозможно получить размеры и вес младенцев in utero с научной точностью, потому что дату зачатия нельзя определить с абсолютной уверенностью, а индивидуальные плоды варьируются, как и младенцы после рождения. Доношенный младенец иногда может весить всего 3 1/2 фунта, когда мать больна, и, опять же, восьмимесячный плод будет весить до 8 фунтов. У крупных мускулистых и полных женщин рождаются крупные дети; у женщин из обеспеченных классов дети крупнее, чем у бедных; женщины, которые работают во время беременности, рожают детей меньшего размера, чем те женщины, которые отдыхают. У матерей, которые работают с табаком, свинцом или фосфором, рождаются хилые дети; белые дети при рождении крупнее детей-негров; мальчики в срок на 3–5 унций тяжелее девочек.

Лангштейн говорит, что недоношенных младенцев весом от 900 граммов (31 1/2 унции) до 1500 граммов (3 1/2 фунта) — то есть всех, рожденных до седьмого солнечного месяца, — необходимо держать в инкубаторах с горячей водой в комнате с обычной вентиляцией. Младенцы весом 2000 граммов (4 1/2 фунта) и более обходятся обычной кроваткой, если их держать окруженными грелками с горячей водой. Таких детей нужно кормить человеческим молоком через катетер, введенный в рот, иначе они умирают от истощения. Лишь немногие из них достаточно сильны, чтобы сосать из бутылочки, и они бросают попытки через несколько дней и умирают. Они не могут усваивать жир, даже из молока; и любая искусственная пища опасна.

Большинство недоношенных становятся рахитичными, и даже человеческое молоко не является профилактикой этого состояния. Рахит — это конституциональное заболевание, характеризующееся нарушением питания костей и изменениями их формы. В третьем или четвертом месяце часто встречается краниотабес — то есть атрофия костей черепа с образованием небольших конических ямок. Эти младенцы также проявляют болезненную склонность к судорогам — спазмофилию. Такие заболевания вызваны недостатком минеральных солей, которые в норме доставляются плоду плацентарной кровью в течение последних двух месяцев беременности. Из-за этого недостатка недоношенным младенцам требуется введение солей извести в их пищу; им также нужно железо, потому что они анемичны.

Плод, таким образом, шести календарных, или солнечных, месяцев (не лунных) жизнеспособен, если его лечат в больнице компетентные врачи. В противном случае он не жизнеспособен, за исключением строго технического смысла; он не проживет более нескольких дней или недель. Сообщения о младенцах моложе шести месяцев, которые были успешно выхожены, не заслуживают доверия — легко допустить ошибку в расчетах.

Полноценного семимесячного младенца можно выходить при надлежащем вскармливании и квалифицированном уходе; шестимесячного младенца можно выходить (с трудом) в больнице при квалифицированном уходе. Если есть уверенность, что извлечение шестимесячного плода здесь и сейчас спасет жизнь матери (очень трудный вопрос для суждения лучшими диагностами), это извлечение может быть произведено, при условии, что младенец будет доставлен в обстоятельствах, где доступны квалифицированный уход, инкубатор и надлежащая пища; в противном случае извлечение не оправдано. То, что обычный врач говорит, что необходимо опорожнить матку, не является достаточной причиной, так как он, вероятно, действует на основе плохо переваренной информации, изложенной профессорами-язычниками, которые не придают никакой ценности человеческой жизни у младенца.

Важнейшим и существенным обстоятельством в вопросе об искусственном прерывании беременности в конце шестого месяца беременности для спасения жизни матери является то, что практически в каждом случае, требующем такого вмешательства, болезненное состояние матери замедлило рост плода, и плод, следовательно, на самом деле не является шестимесячным ребенком по развитию. Такой недоразвитый плод не жизнеспособен. У женщин с эклампсией и у тех, у кого нефрит, наиболее вероятно наличие недоразвитых плодов. В случаях такого рода следует завершить седьмой месяц перед вмешательством.

Как это человеческое тело во всей своей сложности развивается из микроскопических половых клеток? Было пролито огромное количество чернил в стремлении решить эту тайну, но мы выходим пустыми через ту же дверь, в которую вошли. Ранние преформисты догадывались, что яйцеклетка содержит эмбрион, полностью сформированный в миниатюре, и развитие — это просто развертывание того, что уже существовало. Современные биологи упоминают преформистов с превосходным презрением, а затем представляют преформизм под другими именами. Теория Вейсмана в настоящее время является самой модной.

В докладе, прочитанном на Дарвиновском мемориальном конгрессе в 1909 году, Вейсман сказал: «Вместе с другими я рассматриваю минимальное количество вещества, которое содержится внутри ядра половых клеток в форме палочек, полос или гранул, как зародышевое вещество, или зародышевую плазму, и я называю отдельные гранулы идами. В ядре всегда присутствует множество таких идов, встречающихся либо по отдельности, либо объединенных в формы палочек и полос (хромосом). Каждый ид содержит первичные составляющие всего индивида, так что несколько идов участвуют в развитии нового индивида». На самом деле существуют такие вещи, как хромосомы, и когда они окрашены и находятся под самым сильным увеличением микроскопа, они кажутся зернистыми. Эти гранулы Вейсман называет идами. Помимо того факта, что существуют такие гранулы, все остальное — чистое гадание.

Он говорит далее: «В каждой сложной структуре тысячи первичных составляющих должны идти на создание одного ида; я называю их детерминантами, и я подразумеваю под этим именем очень маленькие отдельные частицы, далеко за пределами предела микроскопической видимости, жизненные единицы, которые питаются, растут и размножаются путем деления. Эти детерминанты контролируют части развивающегося эмбриона — каким образом, нас здесь не должно волновать».

Здесь есть доля правды. Ид состоит из молекул и атомов, ионов и электронов, и каким-то образом, конечно, они имеют отношение к развитию эмбриона; но относительно способа у нас нет ни малейшего знания, и именно это знание нам нужно, чтобы сделать теорию чем-то более достойным, чем детская игра в угадайку. В несегментированной яйцеклетке существует структурная дифференциация, со всеми эмбриональными осями, предвосхищенными в ней, но это не говорит нам ничего, кроме того, что яйцо содержит человека в зародыше.

Он продолжает: «Детерминанты различаются между собой; детерминанты мышцы иначе устроены, чем детерминанты нервной клетки или железистой клетки и т. д., и каждый детерминант в свою очередь состоит из крошечных жизненных единиц, которые я называю биофорами, или носителями жизни».

То, что эти так называемые детерминанты различаются между собой, может быть правдой, если они вообще существуют, что как раз и нужно доказать. Присвоение греческих имен изобретениям не превращает изобретение в факт. Эти предполагаемые детерминанты, говорит он, «могут варьироваться количественно, если элементы, из которых они состоят, варьируются; они... и их вариации могут привести к соответствующим вариациям органа, клетки или группы клеток, которые они определяют». Профессор Дуайт сказал: «Вот что нам подсовывают под видом науки!» Вейсман уверяет нас, что мы должны признать эту мешанину неуклюжей фантастики, иначе мы были бы вынуждены «предположить помощь принципа замысла». Во имя здравого смысла, тогда, признайте принцип замысла и покончите с этим!

Теория геммул Дарвина — это такое же гадание; и Вейсман отвергает ее, потому что не он придумал ее первым. Как теория, сюжет с геммулами научно так же хорош и так же плох, как и теория Вейсмана. Главное возражение против такого воображения заключается в том, что после того, как его авторы несколько раз напечатали его, они теряют всякое чувство юмора и принимают фантазмы за факты.

До настоящего времени мы не обнаружили ни одного живого организма ниже уровня клетки. Если жизнь когда-либо возникла из неорганической материи, она появилась в организованной клетке. Иды Вейсмана, биофоры и остальное, если предположить, что они существовали вне его собственного воображения, не более способны к независимой жизни, чем хроматиновая гранула. В любом случае, эти биофоры не могли возникнуть спонтанно в первом живом существе; и если бы они не могли так появиться, жизнь никогда не могла бы начаться. Каким бы примитивным ни был любой организм, он должен быть способен питаться и развиваться в более высокую специфическую форму; но такое разнообразие функций предполагает дифференцированную структуру, состоящую из нестабильных химических веществ, корреляцию частей, целенаправленное предвосхищение целей. Неорганические вещества, кристаллы и тому подобное характерно стабильны, а не нестабильны; и они не могли быть переведены в органическое состояние на земле, сожженной дотла и лишенной хлорофилла, который сам по себе предполагает органические клетки. Откуда взялась также абсолютно необходимая форма энергии, направляющая вегетативную жизнь? Единственное возможное объяснение заключается в том, что жизнь была создана, а не эволюционировала путем странного чуда из куска лавы.

Мы знаем последовательные этапы роста эмбриона с момента оплодотворения до конца периода беременности, но то, как осуществляется этот жизненный процесс, не столь очевидно. В чем мы уверены, так это в том, что с самого начала существует некий жизненный принцип, и именно это имеет реальное значение в настоящем обсуждении. Старые моралисты полагали, что этот принцип в человеческом существе сначала является вегетативным; через некоторое время этот вегетативный жизненный принцип вытесняется чувствительным принципом; и, наконец, эта чувствительная душа вытесняется рациональным жизненным принципом, или человеческой душой. Святой Фома говорит: «Некоторые говорят нам, что жизненные акты, проявляющиеся в эмбрионе, исходят не от его души, а от души матери или от первоначальной силы в семени. Оба эти утверждения ложны. Жизненные операции, такие как ощущение, питание, рост, не могут исходить от внешнего принципа; поэтому следует признать, что душа существовала в эмбрионе заранее, сначала питательная, затем чувствительная и, наконец, интеллектуальная». Показав, что интеллектуальная душа не может развиться из низших форм, он заключает: «Поэтому мы говорим, что, поскольку порождение одного существа всегда является порчей другого, у человека, как и у других животных, когда приходит более совершенная форма, это предполагает порчу любой предшествующей формы; так, однако, что последующая форма обладает всем совершенством, которое было в разрушенных формах, и чем-то еще в дополнение: и таким образом через многие поколения и порчи достигается окончательная субстанциальная форма у человека и других животных. Это очевидно для чувств у животных, порожденных из гниения. Следовательно, интеллектуальная душа создается Богом в конце человеческого порождения, и эта душа является одновременно чувствительной и питательной, при этом все предшествующие формы были разрушены».

Не существует такого понятия, как порождение какого-либо животного или другого живого существа из гниения; но это не имеет значения. Аргумент святого Фомы убедительно доказывает, что если человек сначала имеет лишь вегетативную душу, во-вторых, лишь чувствительную душу, которая включает в себя силу вегетативной души, и в-третьих, интеллектуальную душу, которая выполняет работу всех трех, то эта окончательная интеллектуальная душа не является эволюцией первых двух, а представляет собой новую форму, которая заменяет их после того, как они выполнили свое предназначение и были уничтожены. Он даже не пытается доказать, что человек действительно сначала имеет лишь вегетативную душу, во-вторых, чувствительную и, наконец, интеллектуальную душу; он предполагает все это. Он начинает с ошибочной аристотелевской теории и принимает ее как должное. Причина этого утверждения заключается в том, что рациональная субстанциальная форма требует подготовленной материи для работы, а томисты предполагают (опять же ошибочно), что в человеческом эмбрионе в период непосредственно после зачатия недостаточно материи, чтобы быть вместилищем для рациональной души.

Душа, согласно томистам, использующим аристотелевское определение, есть первая энтелехия естественного органического тела, обладающего жизнью в потенции. Это детерминация, которая придает телу его специфическое и субстанциальное бытие; первичная актуализация тела или материи, поскольку только в материи существует различие между потенцией к субстанциальному бытию и субстанциальной актуальностью. Энтелехия — это реализация, актуальность, полное совершенство; зрение, например, есть энтелехия глаза. Это тело является естественным, а не просто инструментальным; оно приводится в действие имманентным принципом, а не движется внешней силой, подобно инструменту. Тело также является органическим; оно должно иметь органы, способности, части, предназначенные для выполнения определенных функций. Сказать, что энтелехия обладает жизнью в потенции, означает, что поскольку жизнь, или действие души, является имманентным актом, должно существовать вместилище, внутри которого она может быть имманентной, и душа есть первичная актуализация этого органического тела, которое находится в потенции к производству тех имманентных действий, из которых состоит жизнь. Тело может находиться в потенции, пока у него еще нет принципа действия, или, во-вторых, пока у него есть такой принцип, но оно его не использует. Во втором состоянии человеческое тело находится в потенции к жизни в момент актуализации.

Форма фиксирует вещь в ее собственном виде, и рациональная душа является такой формой для человеческого тела. Эта субстанциальная форма есть завершение, совершенство, в работоспособности и существовании материи, которая ее принимает. Она является формальной причиной человека, а не действующей причиной, хотя она и является действующей причиной последующих жизненных операций. Действующая причина делает нечто численно отличное от себя самой посредством своего собственного реального и физического действия; формальная причина и материальная причина не делают ничего отличного от самих себя численно, но они внутренне составляют эффект — они являются внутренними причинами.

Человеческая душа как субстанциальная форма виртуально содержит вегетативные и сенсорные способности, и посредством этих низших органических возможностей она оформляет и оживляет тело. Эта форма вместе с материей, телом, совершает жизненные акты составной человеческой природы. Рациональная душа входит в тело в самом начале и сначала использует свою вегетативную способность до тех пор, пока плод не разовьется достаточно, чтобы стать субъектом для действия сенсорной способности души. Позже, через некоторое время после рождения ребенка, когда тело достаточно сформировано, вступает в действие интеллектуальная способность.

Природа жизненного принципа такова, в чем он обычно проявляется. Если он проявляется как рациональная субстанциальная форма, как у человека, он был рациональным с самого начала. Если он не был рациональным с самого начала, то рациональный принцип заменил сенсорный жизненный принцип, а этот сенсорный жизненный принцип заменил вегетативный жизненный принцип. Единственной причиной для этих замен было бы то, что ранний человеческий эмбрион, как уже говорилось, лишен организации, достаточной для поддержания формы, более высокой, чем вегетативный принцип. Если бы это было достаточным основанием для отсрочки прихода рациональной души, то у ребенка через шесть месяцев после рождения не было бы рациональной души, потому что ему, безусловно, не хватает предположительно необходимых органов. Однако, поскольку рациональная душа цельна в каждой части взрослого тела в совокупности своей сущности и совершенства, но не в совокупности своей добродетели, из-за отсутствия определенных органов в отдельных частях тела, она цельна в эмбрионе в совокупности своей сущности и совершенства, но не в своей добродетели, поскольку определенные органы еще не сформированы, и так она пребывает с момента зачатия.

Что касается самой души, Кант утверждал, что душа — это не реальная, а только логическая субстанция. Пантеисты, трансценденталисты и неогегельянцы пытаются отождествить душу с божественным сознанием. Ассоцианисты (Юм, Дэвис, Хёффдинг, Салли) говорят, что душа — это лишь группа ощущений. Агностики и позитивисты (Локк, Герберт Спенсер, Джеймс, Конт) пишут том за томом о душе, чтобы доказать, что они ничего о ней не знают. Затем материалисты утверждают, что никакой души вообще не существует; что мы выделяем мысль, как мул выделяет пот. И все же жизненные операции человека необъяснимы как результат физических и химических свойств материи. Существует внутренняя энергия, которая объединяет действия человека, направляет процессы, контролирует тенденцию органической материи переходить в неподвижность неорганической и осуществляет метаболизм. Эта внутренняя энергия есть энтелехия, субстанциальная форма или то, что в народе называют душой.

В любом органическом теле есть формальный принцип. Мы знаем, что существуют виды деятельности, исходящие от органических тел, и формальный принцип такой деятельности есть субстанциальная сущность, из которой организм в основном черпает свой собственный вид действия, который определяет и упорядочивает деятельность. Существуют акты восприятия у животных, такие, что внешний объект становится настолько внутренним для организма этих животных, что он познается одним выраженным и имманентным образом, не только как нечто объективно существующее, но и как благо или вред для воспринимающего животного. Врожденные и вызванные аппетиты, посредством которых животное стремится к объекту или от него, распознаются, как и спонтанные движения, которые направляются этим знанием. Должен существовать принцип, из которого исходят эти действия, и это либо акциденция материи, либо нечто субстанциальное. Это не акциденция материи, потому что действие никогда не может возникнуть из акциденции; оно должно исходить от субстанции. Если вы скажете, что этот принцип, из которого возникают эти действия, не является акциденцией материи, а самой материей, вы получите протяженную, составную, инертную массу, действующую; но даже если бы такая вещь могла действовать, она никогда не смогла бы осуществить простой имманентный образ объекта или группы объектов, внешних по отношению к себе.

Никакая простая машина не может построить сама себя, не может приблизиться к метаболизму так, как это может сделать организованное тело; и принцип этого имманентного действия — не сама материя, потому что она использует, создает, подчиняет материю себе. Этот принцип позитивно един, а не един по непрерывности, как материя. Материя, как в кристалле, растет простым агрегированием, организм растет путем ассимиляции; кристалл теряет силу при формировании и росте, организм накапливает силу.

Теория, отрицающая существование этого формального принципа, не объясняет явления жизни в органических существах. Единообразие тенденции к цели не является характеристикой простой материи; как и гармоничное взаимодействие частей, зависимость частей от единицы, движение или воспроизводство вида.

Более того, большинство величайших физиков решительно утверждают, что во всех живых существах должен быть формальный субстанциальный принцип. Среди них Уоллес, Негели, Аскенази, Прейер, Фехнер, Агассис, фон Бэр, Э. де Бомон, Бланшар, А. Браун, Броньяр, Бронн, Бурмейстер, Дельфф, Мильн-Эдвардс, Флуранс, Гепперт, Грисбах, Хеер, Келликер, Миварт, Катрфаж, Кенштедт, Спирс, Фольгер, Р. Вагнер, Либих и Йозеф Хиртль.

Формальный принцип, который сосуществует с материей в органическом теле, реально, хотя и не идеально, отличается от материи. Формальный принцип, который необходим для ощущения, должен быть либо совершенно простым, либо, по крайней мере, настолько единым, что его части вместе составляют одну сущность: материя, однако, не может обладать таким единством, и, как следствие, формальный принцип должен быть отличен от материи. Вещь подобна своей операции, и части любой чувствительной деятельности всегда приводят к деятельности, которая по существу едина. Если мы касаемся стола, этим единственным прикосновением мы сразу узнаем, что объект един, деревянный, твердый, угловатый, гладкий, протяженный и так далее, и мы также знаем, что один субъект воспринимает все эти разнообразные качества. Один глаз может передать знание сразу о тысяче объектов, находящихся на расстоянии многих миль, и эти объекты могут быть объединены в одно восприятие только простым субъектом. Протяженный сложный субъект, подобный материи, получил бы одно впечатление (если бы мог воспринимать хоть какое-то впечатление) с одной стороны, другое — с другой и так далее, но он не смог бы объединить их.

Формальный принцип, который находится в органических телах, есть истинная субстанциальная форма, приводящая тело в действие как по его природе, так и по субстанции. Вместе с телом этот принцип делает существо единым в себе, так что материя и форма раздельно являются неполными в отношении операции и бытия. Теперь, форма есть тот принцип, посредством которого что-либо устанавливается в своем собственном виде; свет, например, есть форма светящегося тела, тепло — горячего вещества. Тело, однако, устанавливается в человеческом виде путем получения рациональной души, и эта душа, следовательно, является его формой. Это также субстанциальная форма, потому что сама душа есть субстанция, а не акциденция, зависящая от другого субъекта. Более того, от ее соединения с телом возникает другая субстанция — человек, а не вещь, добавленная к субстанции. Тело человека живо, следовательно, оно есть живая субстанция; но жизнь в своей вторичной актуальности есть операция; в своей первичной актуальности она есть сущность. Тело становится живой субстанцией не само по себе, а от души, которая к нему добавляется. Когда душа уходит, тело перестает быть живым. Теперь, принцип, который посредством сообщения самого себя определяет тело в его сущности и отличает его как живую субстанцию от всего остального, есть субстанциальная форма. Субстанциальная форма, или душа, следовательно, существует.

Душа, однако, должна иметь подготовленную материю для большинства своих операций; она не может существовать как субстанциальная форма bombinans in vacuo; но ей не нужен человеческий организм, полный во всех своих частях, как необходимое условие для ее обитания. В первой клетке, которая появляется после слияния ядер зародышевых клеток, достаточно организованной материи, чтобы удерживать эту рациональную форму, или душу, так совершенно, как она должна удерживаться на этой первой стадии человеческой жизни.

Чтобы оживить эмбрион, любой принцип, будь то рациональная душа или сила, производная от родительского организма, должен иметь органы; и если органы присутствуют, то эмбрион пригоден для принятия человеческой души, так как единственным возражением против ее присутствия является предполагаемое отсутствие органов. Использовать другие принципы, когда могла бы присутствовать сама человеческая душа, было бы multiplicatio entium sine necessitate, что является условием, противным универсальному методу Творца.

Было сказано, что жизненная активность в оплодотворенной яйцеклетке не исходит от рациональной души, потому что, «во-первых, она является результатом слияния двух жизненных активностей, ни одна из которых не является рациональной; во-вторых, она приводит к образованию путем деления и дифференциации двух различных и отдельных живых клеток, каждая из которых содержит внутри себя принцип жизненной активности. Теперь этот принцип жизненной активности не может быть рациональной душой, ибо каждая клетка имеет свой собственный принцип активности, а у человека есть только одна душа».

Во-первых, эта жизненная активность не является результатом слияния двух жизненных активностей, ни одна из которых не является рациональной. Она возникает после того, как ядра соединяются, путем особого творения, и заменяет их активность — порождение последней жизненной силы есть порча первой, которая существовала в отдельных ядрах, а не производная той первой силы. Опять же, когда эмбрион находится на стадии двух, четырех, восьми клеток и так далее, присутствуют не два, четыре, восемь жизненных принципов, а один. Субстанциальное единство существенно для жизни любого рода, независимо от того, насколько низка ее степень; и если бы каждая клетка имела независимый жизненный принцип, любая форма результирующей жизни в массе была бы невозможна. Агрегат не имеет единства субстанции; существовало бы столько субстанций или природ, сколько отдельных существ в агрегате, независимо от того, упорядочены они или находятся в толпе, следовательно, никакой жизни как жизни вообще.

Эмбрион на стадии двух клеток не состоит из двух независимых организмов, так же как правая и левая половины взрослого человека не являются двумя независимыми организмами. Клетки на стадии двух клеток эмбриона — это правая и левая половины тела, а не две особи, что неоднократно доказывалось биологами. Ру проколол горячей иглой одну из клеток на стадии двух клеток эмбриона лягушки, не убив эмбрион, и он вырос в личинку полулягушки. Аналогичные результаты были получены при оперировании на стадии четырех клеток. Позже Пфлюгер, Шульце, Эндерс и Морган подтвердили работу Ру. Ньюпорт открыл этот факт шестьдесят лет назад.

Анализируя структуру и функции отдельной клетки, мы рассматриваем ее как независимую элементарную органическую единицу, но этот взгляд является исключительно вопросом удобства, почти условностью. Все миллиарды клеток взрослого человека являются неотделимыми частями единой живой личности. Ни одна клетка не существует как независимый организм у многоклеточных животных, за исключением зародышевых клеток, и то только после отделения от железы происхождения. Действительно, биологическая теория наследственности, уже упомянутая здесь, согласно которой зародышевая клетка якобы несет всю наследственность, сейчас меняется в сторону взгляда, при котором все соматические клетки влияют на зародышевые клетки; то есть масса клеток тела передает наследственность через зародышевую клетку как инструмент. Взрослые организмы не создают клетки de novo. Новые клетки образуются путем деления из уже существующих клеток, но некоторые биологи считают, что клетки тела так влияют на новые зародышевые клетки, что воздействуют на наследственность.

Клетки — это органы, узловые точки единой формообразующей силы, которая пронизывает массу клеток в целом. Протоплазма каждой клетки не только находится в непосредственном соприкосновении со своими соседями, но почти все биологи сейчас склоняются к мнению, предложенному Хайцманом в 1873 году, что деление клетки от клетки является неполным почти во всех формах ткани; и что даже там, где присутствуют клеточные стенки (исключительное состояние у млекопитающих), они пронизаны нитями протоплазмы, посредством которых клетки находятся в органической непрерывности. Все тело, утверждал он, таким образом, является синцитием (массой непрерывной протоплазмы, усеянной ядрами), где клетки являются лишь узловыми точками в почти однородной протоплазматической массе. Существуют клеточные мостики между ситовидными трубками растений. В 1879 году Тангль обнаружил такую связь между клетками эндосперма растений, а позже Гардинер, Киниц-Герлофф, А. Мейер и многие другие продемонстрировали, что почти во всех тканях растений клеточные стенки соединены внутриклеточными мостиками. Ранвье, Биццоцеро, Ретциус, Флеминг, Пфицнер и многие другие наблюдатели обнаружили эти протоплазматические мостики в эпителии животных. В коже личинки саламандры они весьма заметны. Известно, что они встречаются также в гладких мышечных волокнах, в клетках хряща, в клетках соединительной ткани и в некоторых нервных клетках. Харрисон обнаружил в 1908 году, что у лягушек нервные волокна развиваются из этих внутриклеточных мостиков. Денди в 1888 году, Ретциус в 1889 году и Палладино в 1890 году показали, что фолликулярные клетки яичника соединены протоплазматическими мостиками не только друг с другом, но и с яйцеклеткой; и подобная связь между соматическими клетками и зародышевыми клетками была обнаружена у ряда растений. Таким образом, даже зародышевая клетка не является независимой, пока она фактически не отделилась от железы. А. Мейер утверждает, что и растительный, и животный индивид являются непрерывными массами протоплазмы, в которых цитоплазматическое вещество образует морфологическую единицу, независимо от того, что представляет собой клетка. Это мнение не является окончательно установленным в отношении животного после стадии плода, но оно гораздо сильнее в отношении эмбрионов. На ранних стадиях многих членистоногих несомненно, что весь эмбрион сначала является несомненным синцитием. Это почти установлено также для ланцетника, иглокожих, вольвокса и других животных. Адам Седжвик утверждает, что это верно для позвоночных вплоть до поздней эмбриональной стадии. Митоз, следовательно, есть форма роста массы, а не порождение новых индивидов.

Является ли хроматин или какой-либо другой элемент в зародышевой клетке идиоплазмой, в которой заключена наследственность, дифференциация — это прогрессивная трансформация, посредством физических и химических изменений, вещества яйцеклетки, и эта трансформация происходит в определенном порядке и с определенным распределением в яйцеклетке. Изменения приводят к дроблению яйца на клетки, границы которых четко обозначают области дифференциации. Эти клетки приобретают специфические характеристики. На стадии четырех клеток яйца аннелиды эти четыре клетки в равной степени способствуют формированию пищеварительного канала и головной нервной системы, но только одна из них, левая задняя клетка, дает начало нервной системе туловища и мышцам, соединительным тканям и зародышевым клеткам. Связь между четырьмя исходными клетками, или бластомерами, и частями взрослого организма, возникающими из них, не является фиксированной, поскольку в некоторых яйцах эти отношения могут быть искусственно изменены. Часть яйца, которая в норме развилась бы в фрагмент тела, если ее отделить от других, даст начало целому телу уменьшенного размера.

Конклин говорит, что у асцидии Styela «в яйце есть четыре или пять веществ, которые различаются по цвету, так что их распределение по разным областям яйца и по разным клеткам дробления можно легко проследить и даже сфотографировать, пока они находятся в живом состоянии. Периферический слой протоплазмы желтый, и он собирается на нижнем полюсе яйца, где входит сперматозоид, образуя желтую шапочку. Это желтое вещество затем движется, следуя за ядром сперматозоида, вверх к экватору яйца на задней стороне и там образует желтый полумесяц, охватывающий заднюю сторону яйца. На передней стороне яйца подобным же образом образуется серый полумесяц, а на нижнем полюсе между этими двумя полумесяцами находится грифельно-синее вещество, в то время как на верхнем полюсе находится область бесцветной протоплазмы. Желтый полумесяц переходит в клетки дробления, которые становятся мышцами и мезодермой, серый полумесяц — в клетки, которые становятся нервной системой и хордой, грифельно-синее вещество — в клетки энтодермы, а бесцветное вещество — в клетки эктодермы. Таким образом, через несколько минут после оплодотворения яйца, до или сразу после первого дробления, передний и задний, спинной и брюшной, правый и левый полюса четко различимы, и вещества, которые дадут начало эктодерме, энтодерме, мезодерме, мышцам, хорде и нервной системе, ясно видны в своих характерных положениях». Конклин прослеживал эти клетки при каждом делении, пока не развился эмбрион, составив полную генеалогию вплоть до самой яйцеклетки.

Де Фриз предположил, что характер каждой клетки определяется «пангенами», которые мигрируют из ядра в протоплазму. Дриш и Оскар Гертвиг утверждали, что своеобразное развитие данного бластомера является результатом его отношения к остальной части клеточной массы, результатом воздействия на него всей системы клеток, частью которой он является. Гертвиг сказал: «Каждый из первых двух бластомеров содержит формообразующие и дифференцирующие силы не просто для производства половины тела, а для всего организма; левый бластомер развивается в левую половину тела только потому, что он поставлен в отношение к правому бластомеру». Уилсон и Дриш пришли к такому же выводу примерно в то время, когда писал Гертвиг. Дриш сказал: «Относительное положение бластомера в целом определяет в общем то, что из него развивается; если его положение изменить, он дает начало чему-то другому; иными словами, его проспективное значение есть функция его положения».

Обсуждение этого вопроса можно найти у Уилсона, но многие эксперименты, проведенные при изучении этой темы, убедительно показывают, что клетки, по отдельности, сгруппированные и в массе, являются морфологической единицей, а не агрегатом отдельных индивидов. Они, конечно, не абсолютно однородны, потому что такое тело не могло бы иметь органов. Субстанциальная форма, следовательно, не ограничивается первой клеткой.

Клеточная масса, следовательно, обладает единством, достаточным для того, чтобы быть вместилищем человеческого жизненного принципа; опять же, основной жизненной операцией человеческого тела в любом возрасте является метаболизм, и он фактически осуществляется в первой соматической клетке эмбриона, как и в клетках взрослого человека. В развитии человеческого тела на эмбриональной стадии энергия деления клеток наиболее интенсивна на ранней стадии дробления, и она уменьшается по мере приближения к пределу роста, поскольку дальнейшее деление не требуется. Когда этот предел достигнут, устанавливается более или менее определенное равновесие. Некоторые клетки в полностью сформированном теле перестают делиться, например, нервные клетки; другие делятся при особых условиях, как клетки крови, клетки соединительной ткани, железистые, эпителиальные и мышечные клетки; третьи продолжают делиться на протяжении всей жизни и таким образом заменяют изношенные клетки той же ткани, как мальпигиев слой кожи. Клетки растут, делятся, функционируют, воспроизводят себя и так далее, все это происходит благодаря их жизненной активности, поддерживаемой материалом, приносимым им кровью. Вейсман и другие биологи считают, что жизненные процессы высших животных сопровождаются обновлением морфологических элементов в большинстве тканей. Материал доставляется к плоду в утробе различными агентами, но в основном материнской кровью после того, как эмбрион использует желток; и когда установлено кровообращение плода, питательный материал забирается из материнской крови в кровообращение плода через плаценту, а затем переносится к клеткам самим кровообращением плода. После рождения ребенка желудок и кишечник принимают пищу. Желудок делает с ней очень мало, за исключением подготовительного процесса; кишечник дополнительно подготавливает ее, пропускает в тело, где она снова модифицируется другими органами, и, наконец, она переносится кровью к клеткам. Клетки действительно используют ее; другие органы — это фермеры, бакалейщики, железные дороги и тому подобное; клетки — это потребители. Что касается существенных процессов, эмбриологические клетки действуют так же, как и клетки взрослого организма.

Первая клетка обладает сократимостью, протоплазматическим движением; она может идеально поглощать все необходимые ей питательные вещества из дейтоплазмы яйцеклетки и воду, которая проникает извне в яйцеклетку. Через несколько дней эмбриональные клетки используют дейтоплазму и поглощают пищу из материнской крови так же идеально, как любая клетка взрослого организма, и осуществляют свою функцию построения и поддержания той части тела, для которой они предназначены; и это происходит при всем сложном метаболизме клетки взрослого организма. Клеточный метаболизм — это фундаментальный, главный органический акт любого человеческого тела в любом возрасте. То, что эмбрион делает это, побуждаемый virtus formativa, переданной от родителей, является лишь необоснованным предположением, чтобы подогнать теорию под то, что эмбриональной клетке не хватает органической силы. Фундаментальный орган, который сохраняет тело в самом его существовании под управлением души, — это аппарат, который осуществляет метаболизм. Непрерывное химико-жизненное изменение является характеристикой всех живых субстанций, от отдельной клетки до взрослого человека; и во всех случаях эта деятельность связана с трансформацией сложных молекул, которые строят протоплазму или связаны с ее операциями. Совокупность химических изменений, или обменов, в живых клетках, трансформация неорганизованных пищевых материалов так, чтобы они могли быть ассимилированы, и химические процессы в самих тканях — все это метаболизм. Рост и восстановление (анаболизм) происходят бок о бок с разрушением элементарного вещества ткани (катаболизм), и продолжительность жизни зависит от этих процессов; и все это лишь клеточная деятельность. Пищевые продукты (вода, неорганические соли, белки, альбуминоиды, углеводы и жиры) подвергаются более или менее полному сгоранию или окислению. Кислород соединяется с углеродом, образуя диоксид углерода, и с водородом, образуя воду; азот высокосложных белковых веществ вновь появляется в соединении с углеродом, водородом и кислородом в виде мочевины, мочевой кислоты и других соединений; и другие ингеста таким образом трансформируются посредством окисления. Все они поддерживают температуру тела, заменяют изношенные части и выполняют работу тела. Окисление происходит в незначительной степени в крови, но специфические реакции являются внутриклеточными. Даже когда не существует ничего, кроме клеток и крови, как в начале эмбриона, клетки действительно выполняют работу, и они выполняют работу так же, как они делают это у взрослого.

Клетки также с самого начала являются органами, которые производят животное тепло, необходимое для жизни. Рубнер доказал, что источником по крайней мере 90 процентов животного тепла в теле является результат химических изменений — окисления — в потребляемой пище: остальные 10 процентов вызваны мышечными сокращениями, током крови, трением суставов и подобными движениями. Это окисление более активно у молодых животных, чем у взрослых, и в каждом из них это, конечно, клеточный процесс.

Живая материя содержит водород, кислород, серу, хлор, йод, фтор, азот, фосфор, углерод, кремний, калий, натрий, кальций, магний и железо. Удаление одного из этих элементов вызывает смерть тела. Они должны быть расположены в определенном, предписанном порядке, чтобы составлять клеточную протоплазму, и любое нарушение этого порядка вызывает интоксикацию, болезнь или смерть. Водород является постоянным продуктом гниения животной материи, животной пищи и присутствует в кишечном тракте. Кислород находится растворенным в воде и слабо связанным в крови в виде оксигемоглобина. Все элементы, кроме фтора, соединяются с кислородом, образуя оксиды, и этот процесс называется окислением. Производство тепла и все жизненное движение зависят от окисления, разложения материи. В ядрах клеток есть так называемый «кислородный носитель», нуклеопротеид, который содержит железо, и это, по-видимому, главный окислительный агент в теле. Хлор, который в соляной кислоте необходим для пищеварения, поступает в организм в виде хлорида и покидает тело главным образом через мочу и пот. Йод является необходимой частью щитовидной железы, незаменимого жизненно важного органа. Фтор встречается во всех клетках. Азот поступает в тело в составе белков; а фосфор — в составе щелочей и щелочноземельных металлов пищи. Углерод встречается во всех клетках и покидает их через легкие в виде диоксида углерода.

Количество энергии, приведенной в действие в теле при разложении любой пищи, равно энергии, которая была затрачена на синтез этой пищи из ее органических элементов, и высвобожденная энергия, освобожденная в теле, проявляется как тепло, работа и нервный импульс. В растении хлорофилл и солнечные лучи соединяют воду и диоксид углерода воздуха в сахар и свободный кислород. Этот сахар превращается в растении в крахмал, целлюлозу и жир, а также, при соединении с некоторым количеством азота, в белок. Животное поедает это растение, которое содержит крахмал, целлюлозу, жир и белок, и оно либо добавляет эти ингредиенты к своему собственному веществу, либо окисляет их, чтобы предотвратить разрушение своего собственного вещества. Это цели всей пищи. В широком смысле, растения синтезируют элементы; животные анализируют их, сводят их к более простым телам.

Такие процессы, как и процессы других элементов тела, которые связаны с изменением составляющих человеческого организма, являются клеточными процессами — метаболизмом. Следовательно, главный органический акт тела является метаболическим; базовый орган человека — это клетка. Руки, ноги, сердце, мозг, желудок и подобные органы являются вторичными, хотя некоторые из последних необходимы для определенных операций. Теперь, одна клетка — это орган, вполне достаточный для метаболизма, для главного органического акта тела; следовательно, это подходящее вместилище для субстанциальной формы, души. Поэтому нет причин, по которым душа не могла бы присутствовать на стадии одной клетки эмбриона; и поскольку нет причин, по которым она не должна присутствовать, но есть много причин, по которым она должна, она присутствует.

Конклин говорит: «Оплодотворенная яйцеклетка морской звезды, лягушки или человека не является другой особью, отличной от взрослой формы, в которую она развивается, скорее это морская звезда, лягушка или человеческое существо на стадии одной клетки. Эта оплодотворенная яйцеклетка не сливается ни с какими другими клетками, она не принимает в себя никакого живого вещества, но производит свою собственную протоплазму из пищевых веществ; она получает пищу и кислород извне и выделяет углекислоту и другие отходы; она чувствительна к определенным изменениям в окружающей среде, таким как термические, химические и электрические изменения — это, короче говоря, отдельное живое существо, индивидуальность. При надлежащих условиях окружающей среды эта оплодотворенная яйцеклетка развивается, шаг за шагом, без добавления чего-либо извне, кроме пищи, воды, кислорода и других сырых материалов, необходимых для жизни любого взрослого животного, в невероятно сложное тело морской звезды, лягушки или человека. В то же время, из относительно простых реакций и действий оплодотворенной яйцеклетки развиваются, шаг за шагом, без добавления чего-либо извне, кроме сырых материалов и стимулов окружающей среды, многообразные действия, реакции, инстинкты, привычки и интеллект зрелого животного».

Возражение против мнения, что душа находится в эмбрионе с самого начала, делается из рассмотрения фактов, что, по-видимому, существует склонность к жизни в определенных клетках и тканях животных после удаления из исходного хозяина или после смерти хозяина; и, во-вторых, что в других отделенных тканях жизнь, несомненно, проявляется при надлежащих условиях. Некоторые части человеческого тела могут быть пересажены на другое человеческое тело, и клетки человеческой саркомы заставляли расти in vitro. Волосы часто удлиняются после смерти человека, если не была введена бальзамирующая жидкость. Доктор Алексис Каррель заменил часть подколенной артерии, взятую из ампутированной человеческой ноги и хранившуюся в холодильнике в течение двадцати четырех дней, частью аорты маленькой собаки, и собака жила еще четыре года и умерла при родах. Мажито из Парижа в 1911 году взял кусочек роговицы из удаленного человеческого глаза и заменил им часть непрозрачной роговицы другого человека, и этот второй человек мог видеть через новую роговицу. Хирурги теперь удаляют кожу, кости и другие ткани у мертворожденных младенцев и в случаях несчастных случаев, сохраняют их, при необходимости неделями, в петролате и растворе Рингера в холодильнике, а затем пересаживают их пациентам для восстановления поражений кожи, кости, хряща или других частей тела.

Если эти отделенные ткани живы, каково происхождение и природа жизни? Опять же, если в этих отделенных тканях существует низшая форма жизни, остающаяся после ухода человеческой души, почему такая низшая форма жизни не могла предшествовать в эмбрионе приходу человеческой души?

Какова природа «жизни» в паразитической саркоматозной ткани, которая, как было замечено, пролиферирует в течение короткого времени in vitro? Мы не знаем, и это не относится к вопросу. То, что в хранящемся в холодильнике трансплантате кости и кожи есть жизнь любого рода, безусловно, не очевидно; скорее, все доказательства указывают на отсутствие всякой жизни. Когда их вынимают из холодильника и позволяют действовать обычным силам, которые разлагают мертвое тело, эти трансплантаты разлагаются точно так же, как любая часть трупа. То, что в этих трансплантатах есть жизнь любого рода, — это необоснованное предположение. В холодильнике они хранятся готовыми к ассимиляции в тело, как может храниться пища. Пересадка кости и кожи — это просто особая форма ассимиляции. Пища, поступающая в тело через желудок и кишечник, подготавливается в теле и ассимилируется в субстанцию костей или кожи или других тканей; трансплантат готов к ассимиляции без этой подготовки, потому что он уже является костью или кожей.

Жизненный принцип в человеке или в чем-либо другом в конце, когда он обычно проявляется, имеет ту же природу, что и в начале. Если он в совершенстве является субстанциальной первичной формой, он всегда был таковой — субстанциальная форма не может исходить из акцидентальной формы. Если субстанциальная форма есть форма клеток в завершенном организме, она была таковой до того, как этот организм был усовершенствован, если только она не заменила низшую субстанциальную форму; но, повторяем, в начале абсолютно нет нужды в такой вторичной форме. Если бы клетки эмбриона (не инфузированные зародышевые клетки, которые не являются эмбрионом) имели forma corporeitatis, или cellularis, или как вы хотите это назвать, человеческая душа, когда она действительно приходила, не даровала бы первичного существования, не была бы forma substantialis, а акцидентальной формой. «В доказательство чего, — говорит святой Фома, — мы должны рассмотреть, что субстанциальная форма отличается от акцидентальной формы тем, что акцидентальная форма не дает бытия просто, но такое или такое бытие; как тепло не дает бытия просто, но нагретое бытие. Поэтому, когда приходит акцидентальная форма, не говорят, что вещь приходит в существование или порождается просто, но становится таким или таким объектом, или оказывается в таком или таком состоянии. Так же, когда акцидентальная форма исчезает, не говорят, что вещь разрушается просто, но только до определенной степени. Субстанциальная форма, однако, дает бытие просто; и поэтому по ее приходу говорят, что вещь порождается просто, а по ее уходу — разрушается просто. Если бы, следовательно, случилось, что какая-либо субстанциальная форма, отличная от интеллектуальной души, существовала заранее в материи, посредством которой субъект этой души приходил бы в актуальное бытие, последовало бы, что душа не даровала бы бытия просто, и поэтому не была бы субстанциальной формой; также, что приход души не был бы порождением просто, но только secundum quid — все из чего очевидно ложно». Опять же, святой Фома говорит: «Некоторые говорят нам, что жизненные акты, которые появляются в эмбрионе, исходят не от души, а от души матери или от первоначальной силы в семени. Оба эти утверждения ложны».

Применение предлагаемого здесь мнения — то есть, что человеческая душа инфузируется в момент зачатия — к множественным и чудовищным эмбрионам не представляет реальной трудности. Существует два вида человеческих близнецов — те, что происходят из двух различных яйцеклеток, и те, что из одной яйцеклетки. Две яйцеклетки могут происходить из одного или разных яичников, или даже из одного граафова пузырька, быть оплодотворены в одно и то же время и развиваться синхронно. Если яйцеклетки расположены на некотором расстоянии друг от друга в матке, появляются две плаценты; если яйцеклетки находятся близко друг к другу, плаценты могут слиться, но их кровообращение — нет. Каждый ребенок будет иметь свою собственную оболочку плода.

У близнецов из двух различных яйцеклеток нетрудно увидеть, что души помещаются в них таким же образом, как душа помещается в нормальный одиночный эмбрион. Когда близнецы происходят из одной яйцеклетки, условие не столь простое. Яйцевое ядро — это существенная часть, которая идет с материнской стороны, и человеческие яйцеклетки иногда содержат два ядра, как иногда куриные яйца; куриное яйцо с двумя желтками имеет два ядра, и два ядра были найдены в одном желтке. Келликер, Штекель и фон Франке наблюдали двойные зародышевые пузырьки в одной человеческой яйцеклетке. В таком состоянии два сперматозоида могли бы оплодотворить два ядра, и развитие пошло бы так же, как в случае близнецов из различных яйцеклеток.

Существует теория, которая утверждает, что гомологичные близнецы (однояйцевые) могут развиваться из одного зародышевого пузырька, который расщепляется на две первичные полоски и две гаструлы. Согласно этому мнению, если зародышевый пузырек делится полностью, развиваются два плода, которые всегда одного пола и которые настолько похожи друг на друга по внешнему виду, что их очень трудно различить. Эта теория также утверждает, что если бы зародышевый пузырек не расщепился полностью, отсутствие деления вызывает различные виды двойных чудовищ. Зародышевый пузырек, который якобы расщепляется на два, не оплодотворяется двумя сперматозоидами, говорят они, потому что там, где в начале есть только одно ядро, вход второго сперматозоида обычно убивает яйцеклетку. Это последнее утверждение было опровергнуто в последнее время.

Некоторые последователи теории расщепления утверждают, что двойные чудовища возникают из соединения двух изначально отдельных первичных следов (Verwachsungstheorie). Другие говорят, что один первичный след бластодермы расщепляется более или менее тщательно и создает двойное чудовище (Spaltungstheorie). Самое раннее человеческое двойное чудовище (случай Альфельда) было на четвертой неделе беременности; поэтому все, что утверждается в этих теориях в отношении человеческих чудовищ, является лишь аналогией с низшими животными.

Герлах видел бифуркацию на головном конце эмбриона цыпленка шестнадцати часов от роду. В этом случае первым изменением было расширение переднего конца первичной полоски; затем появилось вильчатое расхождение, и к двадцать шестому часу бифуркация была вдвое длиннее, чем неразделенная задняя часть. Был ли это случай двух ядер или нет, неизвестно.

Что, по-видимому, говорит в пользу теории деления, так это то, что у непаразитических двойных тератов, независимо от того, насколько неравномерно они питаются или насколько варьируются по степени, соединение между половинами двойных чудовищ симметрично, и соединена одна и та же часть каждого близнеца. Этот факт используется как причина для исключения случайного срастания несходных областей клеточных масс, по крайней мере в непаразитических случаях. Борн, в исследовании рыбьих икринок, обнаружил, что икринки, которые производят двойных чудовищ, начинаются с сегментации, подобной сегментации простой нормальной яйцеклетки. Наблюдались составные сперматозоиды с двумя и тремя головками и одним телом и хвостовой частью, но значение этих аномальных клеток неизвестно.

Эмбрионы морских ежей на стадии двух и четырех клеток могут быть разделены путем встряхивания на изолированные бластомеры, и сегменты вырастут в полноценные, хотя и карликовые личинки. Такое же деление с ростом карликовых личинок было сделано у ланцетника, у костистой рыбы Fundulus, у тритона, у ряда гидромедуз и нескольких других низших форм жизни. Когда деление не производится полностью, возникают двойные чудовища.

До определенной стадии развития бластомеры эмбриона медузы тотипотентны, или способны развиваться в любую часть тела. Ограничение развития в конкретном случае лежит скорее в цитоплазме, чем в ядрах клеток. Если икринки лягушек закреплены в аномальных положениях, перевернуты или на боку, происходит перераспределение материала яйца, при котором ядро и цитоплазма поднимаются, а дейтоплазма опускается. Это изменение оси смещает эмбрион. Если яйцо перевернуто вверх дном на стадии двух клеток, из каждого из двух бластомеров может возникнуть целый эмбрион или половина двойного эмбриона, вместо нормального полуэмбриона. Полуэмбрион или целый карлик может возникнуть в зависимости от искусственного положения бластомера. Каждый из двух бластомеров содержит все материалы потенциально для формирования всего тела, и эти материалы строят целое тело или половину тела в зависимости от группировки, которую они принимают. Прежде всего, цитоплазма яйца, в низших формах животной жизни, тотипотентна; она не имеет фиксированной связи с частями, которым она дает начало, и может быть искусственно модифицирована или дифференцирована. Эти эффекты, от положения и травматического смещения, предполагают объяснения для тератических форм у высших животных.

Человеческие тераты теперь обычно классифицируются на четыре группы: (1) Гемитераты; (2) Гетеротаксические; (3) Гермафродитные; и (4) Чудовищные. Гемитераты — это гиганты, карлики, лица, проявляющие аномалии в форме, цвете, закрытии эмбриональных щелей, в отсутствии или избытке пальцев или подобных дефектах. Гетеротаксическая группа — это лица, у которых левые или правые органы изменены в положении. Истинный гермафродит имел бы полные репродуктивные органы обоих полов, но такой индивид не наблюдался. Никогда не возникает вопроса о двойной личности у гермафродитов.

Тераты, более правильно называемые так, могут быть одиночными, двойными или тройными; и одиночные чудовища могут быть аутозитическими или независимыми от другого плода, или они могут быть омфалозитическими, зависящими от другого, который обычно хорошо развит и который снабжает кровью обоих через пупочные сосуды. Существует четыре рода аутозитических одиночных чудовищ, с восемью видами и тридцатью четырьмя разновидностями. Из monstra per defectum наиболее распространенные вызваны неудачей закрытия эмбрионального мозгового канала, что оставляет часть мозга и спинного мозга или их костного покрытия отсутствующими. Некоторые тераты, как Acephalia, не имеют мозга или спинного мозга, но они умирают на стадии плода. Anencephalia может иметь спинной мозг, продолговатый мозг и части базальных ганглиев, но полушария мозга отсутствуют. Такие чудовища иногда рождаются в срок и живут несколько дней: они плачут, сосут, проявляют некоторые рефлексы и чувство боли, и двигают руками и ногами.

Я описал различные виды тератов в «Очерках по пастырской медицине», и из них наиболее важными в обсуждаемом здесь вопросе являются двойные и тройные чудовища. Многие из двойных чудовищ, очевидно, были двумя лицами. Существует только один хорошо подтвержденный случай тройного человеческого чудовища, и это произошло в Италии в 1831 году. Оно имело одно широкое тело с тремя отдельными головами и двумя шеями и было убито при родах. Нет доказательств того, было ли это одно или несколько лиц. Стандартом суждения в таких случаях в отношении присутствия одной или двух душ в чудовище является доказательство одного или нескольких отдельных сознаний. Чудовище, двойное от пупка или груди вниз (terata anadidyma), я думаю, является одним лицом. Был пример чудовища в этой группе, которое было разделено от лбов вниз; или лучше, отдельные близнецы были соединены только своими лбами; но такая форма является очень исключительной. В моей статье о «Человеческих тератах и таинствах» в «Очерках по пастырской медицине» в 1906 году я выразил мнение, что чудовище, которое является одиночным до пупка и двойным ниже, состоит из двух лиц, но сейчас я придерживаюсь мнения, что такое чудовище является только одним лицом, потому что существует, по-видимому, только одно сознание. Известно около восьми случаев двухголовых чудовищ, которые были, очевидно, двумя лицами в каждом случае, и несколько тератов kata-anadidyma, разделенных сверху и снизу, но соединенных у грудины, живота или крестца. Несколько ишиопагических близнецов, соединенных в тазу с головами на противоположных концах двойного тела, сгруппированы либо с katadidyma, либо с kata-anadidyma. Обычно нетрудно распознать индивидуальность или двойственность личности у чудовищ, но нелегко объяснить происхождение жизни, указать момент, когда вторая душа входит в этих сросшихся или неразделенных близнецов.

Мы можем искусственно получить двойные эмбрионы лягушек путем инверсии бластомеров на стадии двух клеток. Таким образом мы получаем сросшихся близнецов с головами, повернутыми в противоположные стороны, близнецов, соединенных спинами, как сестры Блажек, близнецов, соединенных брюшными сторонами, и двухголовых головастиков, однако мы не имеем знаний о том, как происходит подобное удвоение у человеческих монстров; мы должны лишь смутно догадываться по аналогии. По крайней мере одна душа присутствовала с одноклеточной стадии человеческого монстра; когда создается и вселяется вторая душа, мы не знаем, но момент создания этой второй души не имеет практического значения в данной дискуссии.

Присутствие определенных видов монстров в матке может быть диагностировано до родов, но двойные монстры принимаются за обычных близнецов. Женщина, родившая монстра, вероятно, будет иметь последующие чудовищные плоды. Там, где подозревается внутриутробное существование одиночного монстра, рентген временами проясняет диагноз. Женщины, беременные монстрами, обычно абортируют на ранних сроках беременности, но даже сросшиеся близнецы могут доносить до срока. Те монстры, которые создают препятствие для родов из-за аномального объема того или иного конца, в основном являются близнецами, соединенными выше или ниже пупка; тех, кто соединен в средней части, легче извлечь. Монстры, соединенные в области таза, обычно располагаются на прямой линии и могут быть нетрудны для извлечения. Большинство двойных монстров не могут быть извлечены живыми иначе как путем кесарева сечения, и тот факт, что содержимое матки является чудовищным, как правило, не диагностируется до тех пор, пока невозможно попытаться сделать кесарево сечение, не убив мать инфекцией. В таком состоянии двойной монстр в обычной медицинской практике извлекается путем краниотомии, эзентерации, клейдотомии или подобной операции.

Римский Ритуал Павла V дает следующие указания по крещению человеческих тератологических особей:

«18. При крещении монстров, если случится такой случай, следует проявлять великую осторожность, о чем, если потребуется, следует проконсультироваться с ординарием места или другими экспертами, если только не грозит опасность смерти».

«19. Монстр, который не имеет человеческого вида, не должен быть крещен; если же возникнет сомнение, его следует крестить под этим условием: Si tu es homo ego te baptizo, и т. д.»

«20. То существо, относительно которого есть сомнение, одна это или несколько личностей, не следует крестить, пока это не будет установлено: установить же это можно, если оно имеет одну или несколько голов, одну или несколько грудных клеток; ибо тогда будет столько же сердец и душ, и различных людей, и в этом случае каждого следует крестить отдельно, говоря каждому: Ego te baptizo, и т. д. Если же грозит опасность смерти и нет времени, чтобы крестить каждого отдельно, служитель может, возливая воду на головы каждого, крестить всех одновременно, говоря: Ego vos baptizo in nomine Patris, et Filii, et Spiritus Sancti. Эту форму, однако, можно применять только в этих и других подобных опасностях смерти для крещения нескольких одновременно, и когда время не позволяет крестить каждого отдельно, но никогда в других случаях».

«21. Когда же нет уверенности, что в монстре две личности, например, потому что у него нет двух отчетливых голов и двух грудных клеток, тогда первый должен быть крещен безусловно, а затем другой под условием, следующим образом: Si non es baptizatus, ego te baptizo in nomine Patris, et Filii, et Spiritus Sancti».

Любой вид монстра, вышедший из чрева матери, если это только голова и отсутствует тело (Acardiacus Acormus), или это тело, у которого отсутствует голова и сердце (Acardiacus Acephalus), или это Foetus Anideus, представляющий собой бесформенную массу плоти, покрытую кожей, должен быть крещен, при условии, что он проявляет признаки жизни. Пункт 19 в Ритуале был бы подвержен слишком узкому толкованию, если бы не тот факт, что очень чудовищные плоды, которые кажутся стороннему наблюдателю нечеловеческими, как правило, рождаются мертвыми. Здесь стоит упомянуть, что гибрид между человеком и низшим животным невозможен. Что касается пункта 20, правилом для различения единства или двойственности личности является не количество голов, а количество очевидных сознаний, и это различие обычно невозможно сделать при рождении. Были примеры двухголовых монстров, рожденных живыми, которые были едины в отношении души, поскольку сознание, очевидно, было одно.

ГЛАВА IV

Когда заканчивается человеческая жизнь?

Момент начала человеческой жизни в человеческом плоде является предметом спора, но момент окончания человеческой жизни — это тайна; у нас нет метода точно определить, когда именно душа покидает тело. Ежедневно по всему миру священник приходит к пациенту, который только что умер. Условное отпущение грехов, соборование, крещение могли бы быть совершены, если бы были признаки жизни, но сердце и легкие неподвижны, «пациент мертв», и священник уходит, ничего не сделав. И все же всегда вероятно, что пациент не умирает сразу, даже в случае обезглавливания.

Биша в начале прошлого века назвал мозг, легкие и сердце «треногой жизни», и с незапамятных времен мы основывали наше суждение о наличии соматической смерти на отсутствии сознания, дыхания и кровообращения у пациента. Сердце, однако, бьется после того, как прекращаются сознание и дыхание (а иногда дыхание продолжается после того, как пульс уже не прощупывается), и эта сердечная деятельность может продолжаться более получаса после того, как появились все нормальные клинические признаки смерти — после того, как дыхание прекратилось, когда стетоскопом не слышны сердечные тоны и мышечное расслабление указывает на смерть.

Стимул сердцебиения, вероятно, начинается в месте соединения верхней полой вены с правым предсердием сердца. Некоторые биологи полагают, что в этом месте жизнь делает свою последнюю стойку перед окончательным отступлением, но этот факт в последнее время оспаривается. В больнице Рокфеллеровского института медицинских исследований в Нью-Йорке доктор Дж. Кэнби Робинсон сделал записи примерно у восьми пациентов до и во время фактической остановки сердца, используя электрокардиограф, который можно применять, не беспокоя пациента. Таким образом, он обнаружил — правда, только в одном случае, — что сердце может биться в течение получаса после того, как все сосудистые и циркуляторные звуки перестали быть слышны. В письме ко мне доктор Робинсон сказал: «Несомненно, сердце продолжает проявлять активность, достаточную для того, чтобы быть записанной струнным гальванометром, очень часто после того, как дыхание прекратилось, как у человека, так и у низших животных; но это не обязательно означает, что оно продолжает быть эффективным насосом, поддерживающим кровообращение. Несомненно также, что в других случаях сердечная деятельность прекращается раньше дыхания, но я никогда не получал электрокардиографических записей таких случаев».

Эксперименты Крайла на собаках показывают, что можно реанимировать этих животных после того, как они были по-видимому мертвы в течение периодов времени до семи с половиной минут. Прекращение кровообращения вызывает дегенерацию в нервных клетках и волокнах, и эти поражения могут сохраняться, даже если животное было реанимировано. Крайл считает, что человеческий дыхательный центр может пережить анемию от тридцати до пятидесяти минут; сосудодвигательный и сердечный центры — около двадцати-тридцати минут; спинной мозг — от восьми до десяти минут; моторная кора — от восьми до десяти минут; часть мозга, используемая в сознательной деятельности как таковой, — от шести до семи минут. Высшие нейроны были стимулированы к рефлекторной активности через двадцать пять минут после полного клинического прекращения сердечной деятельности.

При любой попытке реанимировать человека, по-видимому мертвого, поддержание кровообращения является главной целью. Если, однако, кровь не оксигенирована, кровообращение не будет продолжаться автоматически. Используется искусственное дыхание, и вводится активный принцип надпочечников для стимуляции сердца. Если сердце остановилось в диастоле — то есть когда оно растянуто кровью, — это растяжение должно быть устранено путем массажа сердца, обычно через отверстие в грудной стенке. Внутритрахеальное нагнетание кислорода также, как правило, должно применяться.

В «Очерках пастырской медицины» я упоминал несколько случаев реанимации после того, что казалось несомненной смертью. Двое из них были «мертвы» в течение сорока пяти минут, прежде чем их временно оживили. Уэйн Бэбкок сообщил о ряде новых случаев из своей практики. Один из них был реанимацией, которая длилась сорок три часа и была начата через двадцать пять минут после того, как дыхание прекратилось. Пациенткой была очень полная негритянка, у которой случился коллапс после применения скополамина. Мужчина, которому оторвало руку, умер от шока в операционной. После пятнадцати минут искусственного дыхания кровообращение началось снова, и его поддерживали живым в течение шести часов таким образом, но он умер, как только искусственное дыхание было прекращено. Точно такой же случай поддерживался живым в течение семи часов с помощью искусственного дыхания. Один из случаев Бэбкока — женщина восьмидесяти семи лет, которая по-видимому умерла на столе во время операции по поводу ущемленной грыжи. После десяти минут прекращения сердечной и дыхательной деятельности она была оживлена. Она умерла четыре дня спустя от перитонита. Мужчина пятидесяти шести лет, переносивший ту же операцию, перестал дышать, и его сердце остановилось. Он был полностью оживлен и вылечен.

Отец Хуан Ферререс придерживается мнения, что абортированные и новорожденные дети должны быть крещены, даже если они не подают признаков жизни, если у них нет явных признаков гниения. Это мнение также мое, но слово «мацерация» следует заменить как более точное. Эшбах говорит: «Infantes recenter natos et in vitae discrimine positos, aut foetus abortivos plane formatos, cum vel levissimus in eis motus apprehenditur, absolute baptizari oportet: cum autem sine motu et sensu iidem videantur neque tamen adhuc corrupti aut putrefacti sint, sine mora baptizentur conditionate: Si vivis, ego te baptizo, и т. д.». Эти цитаты отражают общее мнение моралистов в настоящее время, и это мнение является вполне безопасным. Эшбах, однако, хотел бы, чтобы плод был «plane formatus», что ошибочно и является эхом старого аристотелевского понятия. Если плод вообще виден, вскройте оболочки и крестите его условно, даже если он не больше горошины.

Младенец, родившийся по-видимому мертвым, может быть реанимирован после задержки, гораздо более длительной, чем это было бы возможно у более взрослого человека, при условии, что младенец еще не начал дышать.

Ферререс принимает случаи каталепсии, в которых восстановилось сознание, за случаи кажущейся соматической смерти. В этих каталептических состояниях кровообращение не прекращается полностью — если бы это было так, нервные центры были бы разрушены. Случай, который он описывает на стр. 26, о женщине, реанимированной Ригодо в 1748 году, был случаем каталепсии, если он вообще имел место. То же самое верно и для случая Гаспара де лос Рейеса, который, вероятно, имел некоторое основание в состоянии каталепсии, но который, скорее всего, является чистым вымыслом Рейеса. Это похоже на анекдот из средневековой флорентийской новеллы.

Старые авторы говорят о прекращении пульса на длительные периоды. Баллониус упоминает человека, у которого не было пульса в течение четырнадцати дней до смерти; Рамаццини описывает прекращение пульса на четыре дня до кончины; Шенк рассказывает об исчезновении пульса на три дня с последующим выздоровлением. Все это были по-видимому каталептические случаи, когда кровообращение было очень слабым и лучевой пульс не прощупывался. Чейн приводит рассказ о полковнике Таунсенде, который обладал способностью по-видимому умирать по желанию. Он мог так приостановить сердечную деятельность, что пульс не прощупывался, а через некоторое время кровообращение снова становилось нормальным. Самый длительный период, в течение которого он оставался в этом состоянии, составлял около тридцати минут. Святой Августин упоминает священника по имени Рутилут, который обладал способностью, подобной способности полковника Таунсенда, а Кайе сообщил о подобном случае.

Факиры Индии доводят эту способность до больших пределов. Брейд, со ссылкой на сэра Клода Уэйда, говорит, что факир был похоронен без сознания в Лахоре в 1837 году, и могила охранялась днем и ночью часовыми из английского полка. Через шесть недель после погребения человека выкопали, и он имел весь вид трупа. Ноги и руки были сморщены и окоченели, а голова склонилась на плечо, как это бывает у трупов. Нигде не было заметного кровообращения, однако он ожил.

Хонигбергер, немецкий врач на службе у Ранджит Сингха, описал факира из Пенджаба, который был помещен в запечатанный склеп на сорок дней, и печать Ранджит Сингха была на гробу. Зерно было посеяно над склепом, и оно было уже высоко над землей, когда человека вынули из склепа и реанимировали. Сэр Генри Лоуренс засвидетельствовал правдивость этой истории. Подбородок факира был выбрит, говорит Хонигбергер, перед погребением, и борода не росла, пока он был в склепе.

В соответствии с этими историями существует много любопытных рассказов о выздоровлении после повешения. Они часто встречаются в сочинениях XVI и XVII веков, когда повешение было почти повседневным явлением. Эти повествования гораздо более достоверны, чем анекдоты, рассказываемые о выздоровлении после преждевременного погребения, которые так же стары, как литература. Паоло Заккиа рассказывает о молодом человеке, который умер от чумы и был выставлен с трупами для погребения. Он ожил и был доставлен обратно в чумной барак. Он «умер» снова и снова был приготовлен к могиле, но пришел в себя во второй раз. Типичная история в этих случаях преждевременного погребения — это история о женщине, которую оживляет вор, отрезающий ей палец в попытке украсть кольца, похороненные вместе с ней.

Важным фактом, однако, является то, что в любом случае смерти точный момент, когда душа покидает тело, не может быть познан никакими средствами, которыми мы располагаем в настоящее время, и когда речь идет о совершении таинств, человек, по-видимому мертвый, должен получить пользу от сомнения. Он должен получить условное крещение, отпущение грехов или соборование (предпочтительно коротким методом), в случае если эти таинства требуются. В течение целого часа после кажущейся смерти вероятность того, что душа не отошла, настолько сильна, что, по моему мнению, священник, который не совершает необходимые таинства, фактически так же виновен, как если бы он пренебрег совершением их над человеком, очевидно живым. Крайл, один из лучших медицинских авторитетов по этому вопросу соматической смерти, утверждает, что человеческая дыхательная система может пережить анемию от тридцати до пятидесяти минут. Как долго после часа священник может совершать таинства, неизвестно, но второй час или даже третий — это не неразумные периоды времени, в течение которых таинства могут быть совершены условно. Таинства предназначены для человека, и нет никакого неуважения, если они совершаются условно, а священник объясняет присутствующим причину своих действий.

Если беременная женщина умирает медленно, плод в ее утробе, вероятно, умрет из-за недостатка кислорода; если она умирает внезапно, ребенок может жить в течение различных периодов времени в разных случаях. Бротертон сообщил о случае, когда живой ребенок был извлечен из женщины через двадцать три минуты после смерти матери. Тарнье, известный французский акушер, рассказал о замечательном инциденте, который произошел в Париже во время беспорядков Коммуны после войны 1870 года. Мятежники открыли огонь по родильному дому, и беременная женщина, сидевшая на кровати в палате, была мгновенно убита пулей в голову. Через некоторое время ее обнаружили мертвой, и за Тарнье послали, чтобы спасти плод, так как его сердечные тоны можно было услышать через брюшную стенку. Когда он начал операцию, по больнице снова открыли огонь, и пришлось нести труп в подвал здания. Там Тарнье, по крайней мере через час и три четверти после смерти женщины, извлек живого ребенка из трупа. Херст рассказывает о другом случае, который был поведан ему американским военно-морским хирургом, видевшим это в гавани Рио-де-Жанейро во время революции в начале существования нынешней республики Бразилия. Женщина, близкая к сроку, была мгновенно убита осколком снаряда. Как только она упала на землю, бразильский хирург, стоявший рядом, вскрыл ей живот перочинным ножом и вытащил ребенка, но он был уже мертв.

Мак был вызван к беременной женщине и обнаружил, что она внезапно умерла примерно за пять минут до его прихода. Он немедленно вскрыл матку маленьким ланцетом и извлек ребенка, который был за пределами синюшной стадии и не имел сердечных тонов. Он работал над ребенком в течение сорока минут, используя обычные методы оживления асфиксированных детей, но не получил никаких признаков жизни. Затем он ввел шприцем подкожно раствор эпинефрина 1:1000 через пуповину в брюшную полость и продолжил реанимационные движения. Через десять минут ребенок энергично закричал, и впоследствии это был здоровый ребенок.

Ганн и Мартин в экспериментах на кроликах, отравленных хлороформом и по-видимому мертвых, обнаружили, что могут реанимировать около 70 процентов животных, если лечение начиналось в течение десяти минут после того, как сердце переставало биться. Они начинали искусственное дыхание через трубку в трахее, затем вводили эпинефрин в перикард, а после этого массировали сердце через отверстие в животе. Скорость сжатия сердца при этом массаже должна быть несколько меньше половины нормального ритма, и через короткие интервалы массаж следует прекращать, чтобы позволить развиться спонтанным ударам. Сжатие должно быть постепенным, а расслабление — резким. Массаж применяется одним из этих четырех методов, и они расположены здесь в порядке их эффективности: (1) путем прямого сжатия сердца через отверстие в грудной клетке; (2) путем сжатия над диафрагмой через отверстие в брюшной стенке; (3) путем простого сжатия живота; (4) путем простого сжатия грудной клетки. Эпинефрин или экстракт гипофиза используется как адъювант внутривенно для усиления сердечного движения после того, как оно было начато. Те же методы, вероятно, будут эффективны у человека и использовались успешно.

Когда женщина находится in articulo mortis с живым плодом в утробе, не следует ждать ее смерти. Если ждать, почти всегда потеряешь ребенка. Шейку матки следует расширить насильственно, ребенка повернуть и извлечь. Даже если это насильственное извлечение несколько ускорит смерть матери, действие будет морально допустимым. Это будет действие с двойным эффектом; два эффекта будут исходить непосредственно и в равной степени из акта, который морально безразличен; один эффект, хороший, — спасти ребенка по крайней мере для крещения, а возможно, и навсегда; второй, злой, но неохотно допускаемый, — возможное ускорение материнской смерти. Я был бы готов даже рассечь шейку матки, если необходимо, при условии, что диагноз был бы точным, с возможностью разрыва матки, в случае, если расширение шейки матки было бы слишком медленным методом; но это предположение едва ли практично.

Жако предлагает метод определения интервала после смерти по мышечным явлениям. Постукивание перкуссионным молоточком по определенным мышцам тела вызывает рефлекторное сокращение в течение от полутора до двух часов после смерти. Сокращение может быть вызвано таким же образом у живого, но оно более заметно на трупе из-за отсутствия антагонистического тонуса в мышцах. Некоторые мышцы могут двигаться в течение четырех часов после смерти. Постукивая вдоль лучевой кости от локтя вниз, говорит он, можно найти точку, где удар вызывает разгибание кисти; постукивание вдоль лучевой кости над запястьем заставляет большой палец сгибаться; постукивание по промежуткам между костями кисти закрывает соответствующие пальцы; постукивание по тыльной стороне стопы разгибает пальцы ног, по голени приводит стопу, по большеберцовой кости вдоль средней трети разгибает ногу. Когда постукивают по нижней трети бедра поперек, мышцы двигаются, и если ударить по спине между лопаткой и позвоночником, лопатки движутся навстречу друг другу. Если нет ответа, человек должен быть мертв от двух до четырех часов. У меня нет опыта работы с этим методом.

Сатре сообщил, что многие солдаты, доставленные на перевязочные пункты по-видимому мертвыми от шока, ранений головы или позвоночника или газовой асфиксии, были оживлены после применения искусственного дыхания, иногда даже в течение шести часов, прежде чем были получены результаты. Два теста использовались, чтобы выяснить, жив пациент или нет. В таких случаях десять куб. см 20-процентного щелочного раствора флуоресцеина вводится подкожно, и если есть какое-либо кровообращение, этот краситель будет перенесен в глаз и окрасит конъюнктиву в зеленый цвет. Второй тест — проколоть селезенку или печень тонкой пункционной иглой и таким образом извлечь частицу пульпы. Эта пульпа кладется на синюю лакмусовую бумажку и очищается от крови. Если лакмусовая бумажка становится красной, человек мертв; если она остается синей, он жив. Реакция живой пульпы щелочная, синяя; она становится кислой, красной, через полчаса после смерти; через час после смерти кислая реакция весьма выражена.

ГЛАВА V

Аборт

Аборт, как этот термин используется врачами, в самом широком смысле — это изгнание или извлечение плода из утробы в любое время до срока. Слово в популярном смысле противопоставляется выкидышу, когда плод изгоняется из-за болезни или несчастного случая; аборт в светском смысле предполагает искусственное, и обычно преступное, извлечение плода. Аборт (от aboriri, погибать) этимологически имеет связь с уничтожением жизни, но название дается врачами удалению любого преждевременного плода, даже если он жизнеспособен. Строго говоря, однако, аборт — это прерывание беременности до того, как плод станет жизнеспособным, а преждевременные роды — это такое прерывание после того, как плод стал жизнеспособным. На протяжении всей этой главы слова используются в этом смысле.

Аборт как медицинское и моральное соображение может рассматриваться с нескольких точек зрения.

Во-первых, непроизвольные патологические и случайные прерывания беременности должны быть предотвращены, если это возможно, чтобы спасти жизнь ребенка; и когда аборт неизбежен, лечение имеет моральные качества, которые вовлекают врача и мать.

Во-вторых, добровольный и терапевтический аборт имеет особые моральные и медицинские качества, возникающие (а) из периода гестации или жизнеспособности ребенка; (б) из истины или ошибки в диагнозе относительно необходимости вмешательства и преимущества или ущерба, возникающего в результате вмешательства.

В-третьих, техническое мастерство или невежество врача и методы, которые он применяет, могут сами по себе в любом случае предотвратить или вызвать смерть матери или нанести ей тяжкие телесные повреждения, а при принудительных родах преждевременных младенцев могут спасти, убить или искалечить ребенка.

В-четвертых, добровольный преступный аборт имеет особую злостность, которая делает его несколько более преступным, чем терапевтическое удаление нежизнеспособного младенца.

В-пятых, существуют положительные канонические и гражданские наказания за аборт, поскольку он затрагивает нежизнеспособного младенца.

Патологические аборты и те, которые возникают в результате несчастного случая или небрежности, чрезвычайно распространены. Хегар подсчитал, что на каждые восемь нормальных родов приходится один такой аборт, а специалисты в акушерстве находят до одного аборта на четыре родов в срок. Эти аборты наиболее часты с восьмой по двенадцатую неделю беременности, потому что яйцеклетка тогда не прочно прикреплена к матке и легко поддается внешнему влиянию. Более того, женщина не уверена, что она беременна, и пренебрегает мерами предосторожности. Многие женщины, опять же, находятся в заблуждении, что нет никакого морального зла в избавлении от яйцеклетки до шевеления плода, и они думают, что шевеление происходит только тогда, когда они чувствуют движения плода. Другие, опять же ошибочно, воображают, что аборт в ранние месяцы не опасен или не вреден для них самих.

Причины патологического и случайного аборта очень многочисленны и часто взаимодействуют. Они могут исходить от плода, матери, отца или от насилия. Смерть плода или болезни самого плода или его придатков вызывают аборт. Слабость плода из-за алкоголизма у родителей, анемия, отравление угарным газом и свинцом, табачное отравление у женщин, которые являются сигарными мастерами, и подобные состояния у одного или обоих родителей приведут к аборту. Монстры редко донашиваются до срока. Острые или хронические заболевания у матери, такие как брюшной тиф, малярия, оспа, холера, скарлатина, корь, туберкулез и тому подобное, а также сифилис у матери или отца вызывают аборт. Другие аномальные состояния, которые приводят к аборту, — это низкое кровяное давление при материнской анемии, шок, обморок; кровоизлияния в плаценту при материнском нефрите; кровоизлияния между плацентой и маткой из-за заболеваний плаценты и децидуальной оболочки или из-за травматизма, которые отслаивают плаценту; солнечный или тепловой удар; внезапная высокая температура при лихорадке; токсемии, как при некоторых формах неукротимой рвоты беременных, эклампсии, хорее, печеночном аутолизе и герпетиформном импетиго.

Хронический эндометрит, или воспаление выстилающей мембраны полости матки, является самой распространенной материнской причиной аборта, особенно привычного аборта. В этом состоянии кровоизлияния в децидуальную оболочку, или маточную складку, которая удерживает плод, убивают плод, или выталкивают яйцеклетку со стенки матки, или возбуждают изгоняющие маточные сокращения. Без кровоизлияния эндометрит препятствует прочной фиксации яйцеклетки, или он может привести к неправильному положению плаценты, называемому предлежанием плаценты. Эндометрит в децидуальной оболочке может вызвать hydrorrhoea gravidarum, и накопленные серозные выделения из этого источника, вероятно, начнут маточное сокращение. Хронический метрит, или воспаление более глубоких тканей матки, обычно обнаруживается при эндометрите, и он препятствует расширению маточной мышцы. Это состояние более вероятно вызовет аборт, чем один только эндометрит.

Острая гонорея, воспаления фаллопиевых труб и аппендицит иногда прерывают беременность. Другие причины — это пороки развития и заболевания матки, инфантилизм, фибромы, полипы, маточные рога, разрывы и ампутация шейки матки, а также ретроверсии и ретрофлексии матки. Временами замена матки предотвратит аборт.

Когда у матери инфекционное заболевание, такое как брюшной тиф, оспа, холера или сыпной тиф, инфекция может достичь плода и убить его или может вызвать эндометрит с геморрагической тенденцией. Материнский сепсис может убить плод прямо или косвенно, и это верно также для материнского сифилиса. Внезапное повышение температуры может возбудить изгоняющее маточное сокращение. При пневмонии избыток углекислого газа в крови может привести к аборту. Как и пневмония, анестезия может убить плод, если она поддерживается в течение длительного времени или если она сопровождается цианозом. Длительная закись-азотная анестезия особенно опасна для плода, но кратковременная закись-азотная анестезия для удаления зуба может не привести к аборту. Самый плохой зубной корень можно удалить безболезненно после местной инъекции новокаина, без опасности для плода. Десны остаются несколько болезненными в течение дня или двух после инфильтрации новокаином, но это неудобство — гораздо меньшее зло, чем полная анестезия, даже когда нет беременности. Вероятно, полная анестезия морально неоправданна для удаления одного зуба, если зуб не заклинило.

Насилие, случайное или преднамеренное, является частой первичной или вторичной причиной аборта. Иногда легкий толчок, оступиться на лестнице, нервный шок, прыжок со ступеньки экипажа, поднятие тяжестей, работа на швейных машинах, морские купания, грубая езда на автомобиле приведут к аборту, где есть предрасположенность. Часто у здоровых женщин, с другой стороны, крайнее насилие не прерывает беременность. Хирургические операции классифицируются здесь как насилие. У невротичной женщины легкая операция на органе, не связанном напрямую с маткой, начнет изгоняющие сокращения. Опять же, 66 процентов операций на опухолях яичников во время беременности оставили матку нетронутой. Де Ли говорит, что он удалял фибромы из беременной матки, однажды даже обнажив хорион, и ампутировал шейку матки беременной матки, не прерывая беременность. Произошло несколько случаев, когда оба яичника были удалены во время беременности без аборта. Грудь была ампутирована, и почка была удалена у беременной женщины, не нарушая беременность. Винер сделал одиннадцать операций по поводу опухолей яичников во время беременности только с двумя абортами. Фон Хольст удалил миому весом два с половиной фунта из матки на седьмом месяце беременности без аборта. Дэвис из Бирмингема, Алабама, сообщил, что женщина на третьем с половиной месяце беременности была ранена в живот. Винтовочная пуля сделала двадцать пять перфораций в ее кишечнике. Ее везли восемьдесят пять миль, а затем Дэвис вырезал пять футов кишечника. Она выздоровела и родила живого ребенка в срок.

Двойная овариэктомия вызывает аборт в ранние месяцы беременности чаще, чем в поздние, вероятно, из-за потери желтого тела, которое, по-видимому, необходимо для роста матки. Аппендицит и аппендэктомия особенно вероятно прерывают беременность, по-видимому, в результате инфекции и потому, что беременные женщины склонны откладывать операцию. Травматизм преступного аборта, проколы и разрывы от бужей и кюреток, а также применение таких препаратов, как спорынья и шпанская мушка, являются источниками и результатами аборта. Лекарства не опорожнят матку, если они не даются в ядовитых дозах, которые угрожают жизни женщины.

У отца сифилис, туберкулез, общий паралич, общая слабость от алкоголизма, нецеломудрие и старость, а также септические состояния половых путей могут вызвать аборт. Многие мужчины, которые работают со свинцом, фосфором, ртутью или рентгеновскими лучами, бесплодны, и до того, как они становятся полностью бесплодными, их состояние, по-видимому, вызывает слабость у плода, что ведет к аборту. При отцовском свинцовом отравлении происходит снижение веса младенцев при рождении примерно на 20 процентов, а также общая слабость и задержка развития ребенка. Дети отцов, отравленных свинцом, часто постоянно имеют недостаточный вес.

Соитие во время беременности является причиной аборта, и вина здесь, как правило, лежит на муже. Святой Фома сказал: «Святой Иероним протестует против сексуального приближения мужа к своей беременной жене, не потому, что в этом состоянии такой акт всегда является смертным грехом, если только нет вероятной опасности аборта». Святой Альфонс говорит, что если есть опасность аборта, использование супружеского долга является тяжким грехом. В п. 924 он снова учит, что, хотя верно, что если при использовании супружеского долга жизнь или формирование плода подвергаются опасности или сдерживаются, право на использование супружеского долга в таких обстоятельствах теряется, все же он думает, что при беременности мало опасности аборта от этой причины, особенно близко к сроку.

Сабетти-Барретт говорит, что жена освобождается от супружеского долга, если муж пьян, или если есть рациональный страх перед тяжким телесным повреждением или тяжкой опасностью для здоровья. Геникот думает, что при беременности «едва ли можно доказать, что существует заметная опасность аборта». Лемкуль утверждает, что супруг не обязан предоставлять супружеский долг, если есть большая опасность аборта; но, добавляет он, «Даже тогда, если есть тяжкая опасность невоздержанности, я не думаю, что это несомненно, что существует абсолютная обязанность воздерживаться».

В отличие от Лемкуля, моралисты соглашаются, что если есть реальная опасность аборта от супружеского соития, такой акт является незаконным, но они склонны думать, что существует мало или нет опасности аборта, особенно в конце беременности. Авторитеты в акушерстве, напротив, говорят, что одной из причин аборта в ранние месяцы беременности является супружеское соитие; и одним из источников сепсиса у женщин, который может привести к смерти как матери, так и ребенка, безусловно, является соитие в конце беременности. Эта причинность аборта встречается особенно у невротичных раздражительных женщин, у тех, у кого есть заболевания половых путей или склонность к привычному аборту. Всякий раз, когда женщина проявляет какую-либо склонность к кровотечению во время беременности, использование супружеского долга, несомненно, противопоказано из-за непосредственной опасности как аборта, так и септической инфекции. К концу беременности опасность от сексуального общения — это риск заражения влагалища женщины бактериями, которые могут вызвать сепсис через ссадины, сопутствующие родам. Staphylococcus pyogenes albus, опасный септический микроорганизм, существует как сапрофит в 50 процентах мужских уретр, а bacillus coli communis — еще один источник инфекции от отца во время беременности. Де Ли видел два случая сепсиса, которые убили и мать, и ребенка от такой инфекции незадолго до срока. Если врач сейчас осматривает женщину перед родами, не используя все меры предосторожности, известные для предотвращения сепсиса, такие как ношение стерильной резиновой перчатки, он виновен в халатности; однако некоторые моралисты склонны позволять мужу делать то, что он хочет. Моралисты говорят о плоде как о защищенном в оболочках. Это чепуха, потому что это не имеет отношения к вопросу. Это может иметь слабое отношение неправды, когда женщина становится септической, потому что тогда оболочки вообще не являются защитой.

Статистика смертности Бюро переписи населения США показывает, что чуть более 42 процентов младенцев, умерших в регистрационной зоне в 1911 году, не дожили до конца первого месяца внеутробной жизни, и из этих младенцев почти семь десятых умерли от пренатальных и родовых аномалий. В 1912 году в регистрационной зоне, которая тогда охватывала 63,2 процента нашего населения, общая смертность младенцев в возрасте до года составила 9035, и из них 3905 умерли от послеродовой инфекции. Во всей стране очень консервативная оценка ежегодного числа смертей младенцев от послеродового сепсиса составляет 5000; и около 15 000 женщин умирают здесь ежегодно только от этой этиологии. Конечно, большинство этих смертей вызвано нечистоплотными акушерками и шарлатанами, но большое их число вызвано невоздержанными мужьями. Инвалидность от послеродового сепсиса случается во много раз чаще, чем 15 000. Более того, одна треть всей слепоты в мире вызвана септической инфекцией глаз при рождении, и практически вся эта септическая инфекция глаз заносится больными мужьями, хотя и не обязательно путем соития во время беременности.

Соитие во время беременности неестественно, потому что оно неизбежно не достигает цели соития, которой является деторождение. Любопытно также, что все низшие животные инстинктивно, по-видимому, избегают этого акта во время беременности. Мужчинам следует сказать, что брак имеет ограничения, так же как и безбрачие. Женщинам напоминают о законе супружеского долга, но не о случаях, когда они даже обязаны отказать в нем. Если мужчина не может сохранять воздержание в присутствии своей беременной жены, пусть живет в другой части дома. Уважения к женщине не хватает во многих отношениях. Молодые девушки часто выходят замуж, не имея ни малейшего представления о сексуальной жизни, и они впадают в панику, когда подвергаются нападению. Я знал двух, которые были напуганы до безумия. Священники должны говорить молодым женатым мужчинам, что они человеческие существа, а не животные; что они должны вести себя как разумные существа, когда они впервые женаты; и что после того, как жена забеременела, муж не должен быть причиной аборта в первые три месяца, ни послеродового сепсиса в последние три месяца. Пристли в 2325 беременностях обнаружил один аборт на каждые четыре беременности; Гийемо и Девилье во Франции, Херст в Филадельфии и другие сообщают о той же пропорции. Это естественные, а не преступные аборты. Если, таким образом, при нормальных беременностях около одного ребенка из пяти теряется до рождения, мужей следует учить воздержанию, которое в некоторой степени предотвратило бы это бедствие. Суперфетация происходила при соитии во время беременности, и это обычно приводит к аборту и смерти обоих плодов.

Преждевременные роды в случаях, когда ребенок жизнеспособен, вызываются теми же агентами, которые прерывают беременность в ранние месяцы. Акушеры думают, что сифилис является самой распространенной причиной преждевременных родов, и они подсчитывают, что от 50 до 80 процентов этих преждевременных родов обусловлены сифилисом. В серии из 705 смертей плода в больнице Джонса Хопкинса 26,4 процента были обусловлены сифилисом. После сифилиса следующей по частоте причиной преждевременных родов является нефрит с плацентарными кровоизлияниями и инфарктами. Близнецы нередко рождаются преждевременно из-за недостатка места в матке. По той же причине любая опухоль матки или живота может вызвать аборт.

Когда последовательные беременности прерываются преждевременно, аборт называется привычным, и опять же самой распространенной причиной является сифилис. При этом заболевании, по мере того как вирулентность инфекции уменьшается, беременность продлевается до тех пор, пока не родится ребенок, инфицированный врожденным сифилисом. Этот ребенок обычно умирает, а позже появляется ребенок, достаточно сильный, чтобы жить. Правильное лечение родителей предотвратит это избиение младенцев. Иногда сифилис латентен, насколько это касается клинических симптомов, но мы можем найти положительную реакцию Вассермана. Хуберт сообщил, что 8,8 процента из 8652 пациентов в клинике в Мюнхене, где все подвергались тесту Вассермана, имели латентный сифилис, и в 52 процентах этих случаев у мужчин и 75 процентах у женщин инфекция была совершенно неизвестна пациентам.

Хронический эндометрит, где нет сифилиса, будет допускать привычный аборт, и каждый аборт делает состояние хуже. Нефрит, диабет и другие конституциональные заболевания вызывают привычный аборт.

В первые два месяца беременности децидуальная складка, которая удерживает яйцеклетку у стенки матки, толстая, сосудистая и хрупкая. Сокращающаяся матка при аборте изгоняет децидуальную оболочку с немалым трудом, но яйцеклетка, содержащая плод, может легко выскользнуть и быть потеряна. Плод двух месяцев от роду имеет около трех четвертей дюйма в длину. Если врач, медсестра или другое лицо находит яйцеклетку, как бы мала она ни была, они должны немедленно вскрыть ее скальпелем или ножницами и крестить плод условно, даже если не заметно никаких признаков жизни. Если плод несомненно мертв — диагноз, который нелегко поставить, — нет смысла пытаться крестить; но всегда давайте плоду пользу от сомнения. В первые шесть или восемь недель вся яйцеклетка обычно рождается развитой в децидуальной ткани; иногда яйцеклетка выскальзывает из децидуальной оболочки и покрыта только лохматыми ворсинками, напоминающими каштановую колючку.

В течение третьего и четвертого месяцев может быть (1) аборт всей яйцеклетки; или (2) оболочки могут разорваться, плод быть изгнан, а вторичные части остаться в матке, и их, возможно, придется удалять инструментом или пальцем; или (3) децидуальная оболочка и хорион могут расщепиться и выпустить плод в амниотический мешок: здесь опять же оставшиеся вторичные части, если они не выходят спонтанно, должны быть удалены. Аборт после пятого месяца похож на обычные роды в срок, но не такой энергичный.

Аборт может быть угрожающим, неизбежным или неполным. В каждом из этих состояний есть маточная боль и кровотечение. При неизбежных и неполных абортах мы находим размягчение и расширение шейки матки, а также предлежание или изгнание части или всей яйцеклетки.

При беременности маточное кровотечение и маточная боль являются симптомами угрожающего аборта, но не верными симптомами. Фромме обнаружил, что 17,9 процента из 157 женщин, у которых были эти признаки в ранние месяцы, доносили до срока. Если факт беременности не известен, не всегда легко отличить угрожающий аборт от других маточных состояний, таких как хронический метрит, внематочная беременность, фиброма или другая опухоль, кровотечение из эрозий шейки матки или варикозов, или неправильное положение матки. Если аборт неизбежен, диагноз ставится легче. Шейка матки тогда более или менее расширена, и яйцеклетка прощупывается. Есть довольно обильное кровотечение, наводнение, и болезненные маточные сокращения очевидны. Разрыв пузыря вод может имитироваться выходом выделений при hydrorrhoea gravidarum, или выход вод может быть первичным симптомом graviditas exochorialis. Hydrorrhoea gravidarum — это прерывистое выделение прозрачной или кровянистой жидкости из катарального эндометрита под децидуальной оболочкой. Это происходит у анемичных, слабых женщин, особенно многорожавших. При graviditas exochorialis плод остается внутри утробы, но вне разорванного хориона, и он может оставаться там некоторое время.

Когда аборт неполный, абсолютно необходимо узнать, была ли изгнана вся яйцеклетка и децидуальная ткань или нет. Когда часть или вся мертвая яйцеклетка удерживается, последствия настолько серьезны, что они могут привести к смерти женщины или вызвать хроническую инвалидность. Может возникнуть сепсис, может образоваться плацентарный полип и даже может начаться syncytioma malignum — эта фатальная опухоль, однако, не так распространена после неполного аборта, как после образования пузырного заноса.

Прогноз в отношении здоровья хуже после аборта, чем после нормальной беременности. Инволюция матки медленнее, чем в случаях доношенной беременности, и если произошла инфекция, существует большая вероятность хронического эндометрита и метрита. Женщина может стать бесплодной, или она может стать хроническим инвалидом, которого можно вылечить только капитальными операциями.

При угрожающем аборте обследования следует избегать, если оно не абсолютно необходимо для диагноза, и тогда требуется большая осторожность, чтобы не возбудить маточные сокращения. Женщина должна отдыхать в постели, не поднимая даже головы, чтобы выпить воды (которую ей дают через трубку), и она морально обязана подчиниться этому неудобству. Если она отказывается, она несет ответственность за смерть плода. Если есть кровотечение, ножной конец кровати следует приподнять, как при кровотечении при брюшном тифе. Обычная практика — успокоить женщину и маточную раздражительность морфином и другими производными опия. Дети легко подавляются опием, потому что их кровообращение недостаточно, чтобы нейтрализовать дезоксидирующие эффекты препарата до безопасности. Пока эмбрион связан с материнским кровообращением через плаценту, кровообращение матери часто защищает плод от эффектов опия. Опасность для ребенка в таких случаях начинается от опия, остающегося в его кровообращении после того, как ребенок был отделен от матери. Часто, однако, плоды в случаях, когда скополамин и морфин использовались на матери во время родов, рождаются плохо и даже фатально наркотизированными, несмотря на связь с материнским кровообращением. Тем не менее, даже если есть некоторая реальная опасность для плода от использования морфина при угрожающем аборте, осторожное использование этого препарата было бы морально оправданным. Если угрожающий аборт перейдет в фактический аборт, плод, безусловно, будет убит, но использование морфина на женщине — это лучшее и практически единственное средство, которое у нас есть, чтобы предотвратить угрожающий аборт и тем самым спасти жизнь плода. Непосредственный двойной эффект от морально безразличного акта дачи дозы морфина — это, с хорошей стороны, спасение жизни плода, а с другой, злой стороны, опасность фетального наркоза, который совсем не обязательно последует. Очевидно, хороший предполагаемый эффект значительно перевешивает злой и несколько гипотетический эффект.

Примерно через пять дней, если кровотечение прекращается, женщине можно разрешить вернуться к обычному распорядку жизни, но с крайней осторожностью, и она должна немедленно вернуться в постель при малейшем появлении крови. Морфин используется в начале для успокоения пациентки и раздраженной матки. Если шейка матки эрозирована, применяются аппликации 10-процентного раствора нитрата серебра. Кишечник остается заблокированным в течение трех дней, а перед его опорожнением используется смягчающая клизма с оливковым маслом.

Если кровотечение возобновляется каждый раз, когда женщина приступает к своим обязанностям, аборт может быть неизбежным. Когда шейка матки укорочена и расширена настолько, что плодное яйцо пальпируется, а части децидуальной оболочки или плодного яйца изгоняются, кровотечение становится более или менее обильным, и, особенно если плодный пузырь разорвался и появились маточные сокращения, аборт считается неизбежным. В таком случае плод может быть жив или мертв; и, опять же, состояния, которые демонстрируют все классические симптомы неизбежного аборта, иногда, хотя и редко, не приводят к аборту. Крайне трудно, а зачастую и невозможно определить, жив ли ранний плод или мертв. Высокая, продолжительная лихорадка иногда убивает ребенка; так же действуют низкое кровяное давление, обильные кровотечения, деоксигенация крови при пневмонии, отслойка плаценты, жировая дегенерация плаценты и тяжелые инфекции — в таких случаях всегда существует высокая вероятность того, что ребенок мертв, когда аборт проявляет свои симптомы. Если появляющиеся ткани плода указывают на мацерацию, или если выделения зловонные или гнойные, плод мертв. Если плод жив, тампонирование влагалища для остановки кровотечения часто отделяет плод от матки под воздействием рассекающей силы скопившейся крови, или, в любом случае, тампонирование почти наверняка вызовет маточные сокращения; таким образом, происходит косвенное убийство плода.

Лечение неизбежного аборта после пятого месяца сильно отличается от методов, используемых в ранние месяцы. Главный принцип — никогда не вмешиваться, пока к этому не принуждают обстоятельства. Когда кровотечение опасно обильно, так что жизнь женщины находится под угрозой (исключительное состояние), шейку матки и влагалище необходимо тампонировать стерильной марлей и ватой, чтобы остановить кровотечение, но это крайняя мера. Если плод жив или предположительно жив, только необходимость спасения жизни женщины этим средством оправдывает использование тампона. Де Ли советует рутинное использование тампона при угрожающем аборте, но это учение ошибочно с медицинской точки зрения и совершенно ложно с моральной. Если врач знает, что плод мертв, он должен, конечно, немедленно применить тампон, чтобы избавиться от плода. Тампон вызывает маточные сокращения и приводит к гибели живого плода, отделяя его от стенки матки через скопившуюся кровь. Приподнятое положение ножного конца кровати и использование морфина, как правило, останавливают кровотечение.

Когда женщина истекает кровью, рискуя жизнью, вводится тампон, чтобы остановить кровотечение и тем самым спасти ей жизнь. Двойной эффект, непосредственно следующий за этим индифферентным актом, с одной стороны, является благим — спасение ее жизни; с другой стороны, злым — убийство плода. Благой эффект является преднамеренным, злой эффект неохотно допускается. Такая процедура морально допустима.

Тампон, если его необходимо ввести, оставляют на срок от шестнадцати до двадцати четырех часов, даже если температура повышается. В течение этого времени, как правило, возникают болезненные сокращения матки, которые являются изгоняющими. Не следует давать никаких лекарств для облегчения этих болей, если цель состоит в том, чтобы изгнать мертвый или жизнеспособный плод. Если боли внезапно прекращаются, это обычно признак того, что плод был изгнан выше тампона. Когда тампон удален и найдено целое плодное яйцо, обычному врачу лучше никак не вмешиваться в работу матки. Некоторые советуют врачу пройтись по слизистой оболочке матки полутупой кюреткой, чтобы убедиться, что ничего не осталось, но это опасный совет для любого, кто не является опытным акушером. Если температура остается выше 100 градусов, матку необходимо очистить, и промывания маточными катетерами недостаточно: если палец в перчатке не может удалить остатки плодных оболочек, необходима кюретка.

Если после удаления тампона плодное яйцо не найдено, а шейка матки все еще закрыта, следует ввести другой тампон еще на двадцать четыре часа, при условии, что удаление плодного яйца является законным. Насильственное расширение шейки матки всегда является опасной операцией и никогда не должно применяться, если этого можно избежать. Стальные расширители снова и снова разрывали матку и убивали пациенток, даже при использовании экспертами. Ламинариевые палочки не рекомендуются; тампонады достаточно.

Когда удерживаемое плодное яйцо невозможно удалить пальцем или выдавить, свободную часть плодного яйца следует захватить абортцангом и осторожно извлечь. Оператор должен быть уверен, что он захватил щипцами часть плодного яйца, а не часть стенки матки. Если он впивается в стенку матки (распространенная катастрофа), он может проделать в ней отверстие, и тогда женщина, вероятно, умрет, если разрыв не будет закрыт немедленно после вскрытия брюшной полости. Когда в таком случае была вскрыта брюшная полость, матку также следует вскрыть, очистить и ушить. Этот метод безопаснее кюретажа при наличии разрыва. Если есть уверенность, что кишечник не был поврежден — а быть уверенным крайне трудно — можно применить переднюю влагалищную гистеротомию. Иногда перфорации, когда матка не септична, а инструменты чисты, не опасны. Постельный режим, пакеты со льдом, спорынья и опиум излечивают без операции.

Врачи, которых вызывают к случаю аборта, всегда должны быть уверены, что никто не пытался вводить зонды, кюретки или подобные инструменты, поскольку перфорация могла быть сделана вмешавшимся лицом, что будет вменено в вину самому второму врачу.

Если матка согнута, легко проткнуть ее кюреткой или подобным инструментом в месте сгиба, особенно если матка тонкая или дряблая из-за сепсиса. Опять же, плацентарная площадка приподнята, она кажется шероховатой, и борозды на ней заставляют думать, что часть плаценты все еще прикреплена, тогда как все было удалено. Повторное выскабливание из-за этой ошибки может проделать отверстие в стенке матки. Перфорация в септическом случае практически всегда смертельна для женщины. Использование кюретки предполагает специальную технику, и ни один врач не должен браться за ее использование, если он не был тщательно и практически обучен.

При неизбежном аборте после третьего месяца может быть очень трудно извлечь эмбрион. Шейка матки, особенно у первородящих, может быть длинной, толстой и твердой. Если плод мертв, его можно удалить путем морцелляции — т. е. путем разрезания и разламывания его на части, а затем извлечения этих частей абортцангом или камнедробильными щипцами. Иногда, хотя и редко, оператор может обнаружить, что невозможно извлечь весь плод целиком. Тогда матку тампонируют слабой йодной марлей, и через двадцать четыре часа остатки плода изгоняются.

При каждом аборте необходимо установить наличие или отсутствие внематочной беременности. Если имеется внематочная беременность, кюретаж вызовет разрыв плодного мешка.

Когда полость абортирующей матки становится септической, старым методом лечения было немедленное опорожнение матки, но теперь лечение выжидательное, поскольку травматизация при кюретаже усугубляет сепсис. Самые распространенные и худшие инфекции вызываются гнилостным стрептококком, гноеродным стафилококком и кишечной палочкой. Кюретаж позволяет этим микроорганизмам проникнуть в кровоток. Причиной этого состояния часто являются неумелые попытки искусственного аборта. Когда матка содержит разлагающийся материал, кровотечение обычно вынуждает к тампонированию, и таким образом содержимое матки часто выходит через двадцать четыре часа вместе с марлей. Если кровотечения нет, тампонирования быть не должно: тогда лучше добиться расширения путем введения тампонов и дренировать матку марлей. Кюретку использовать вообще не следует.

При привычном аборте необходимо найти причину. Во время беременности можно лечить сифилис и смещения матки как причины. Эндометрит можно вылечить только тогда, когда матка пуста. Требуется постельный режим в то время, когда обычно происходят эти аборты, и в то время, когда обычно наступает менструация. Часто необходимо лечение мужа, так как он практически всегда является источником люэтической инфекции.

Внимание или невнимание к собственной гигиене матери во время беременности оказывает большое влияние на плод, и забота о гигиене может предотвратить аборт. Одежда женщины должна быть простой и достаточно теплой, чтобы предотвратить застойные явления из-за перепадов температуры. Застойные явления могут повлиять на почки, и забота о почечной функции всегда является одним из важнейших фактов, связанных с беременностью. Не следует допускать круговых сдавливаний туловища шнуровкой или жесткими корсетами. Корсет принудительно смещает матку и ребенка вниз в таз и к нижней брюшной стенке, вызывая застой в тазовых венах и напряжение мышц живота. Тугие корсеты, препятствуя расширению матки и росту плода, могут вызвать увечья, такие как косолапость и кривошея, или даже убить ребенка. Женщина, которая хочет «сохранить фигуру» с помощью корсетов, ценой увечья, ослабления или убийства своего нерожденного ребенка, а это повседневное зло, является либо преступной дурой, либо законченным негодяем. Тугая шнуровка для сокрытия беременности — это метод убийства. Обувь на высоком каблуке несколько вредна из-за вынужденного положения, в которое она ставит женщину. Рентгеновское фотографирование беременных женщин с большой вероятностью вызывает аборт.

Диета женщины должна быть простой. Она должна воздерживаться от всех алкогольных напитков, даже если привыкла к их употреблению во время еды. Она не должна переедать в предположении, что ей нужно кормить двоих. Некоторые популярные книги советуют специальную диету, чтобы уменьшить количество солей костей и, таким образом, получить меньшего ребенка, которого легче родить. Такой совет преступен. Запор при беременности не следует лечить сильными слабительными, такими как английская соль. За почками нужно следить; поэтому мочу следует исследовать каждые три недели до седьмого месяца, затем чаще. Если есть хоть какое-то подозрение на токсемию или нефрит, мочу следует исследовать ежедневно. Акушеры, которые хоть сколько-нибудь заботятся о своей совести и репутации, не будут иметь дела с женщиной, которая отказывается принять эту предосторожность.

Физические упражнения должны быть легкими — скажем, ходьба до двух миль в дневное время. Подавляющее большинство женщин слишком ленивы, чтобы заниматься физическими упражнениями как гигиеническим долгом в любое время, а во время беременности их отвращение ко всем усилиям по преодолению лени настолько велико, что они даже сами себя убеждают, что не могут. Точно так же, как большинство профессионалов думают, что они думают, большинство женщин думают, что они работают. Есть тысячи женщин, у которых есть слуги, но они заставляют не только свои семьи и друзей, но и самих себя верить, что они работают до смерти, а их работа — это застилание четырех или пяти кроватей и заказ продуктов по телефону. Когда эти женщины беременны, они бросают даже застилание кроватей.

Холодные и горячие ванны, турецкие и русские бани, горячие сидячие ванны и купание в океане во время беременности недопустимы. Следует заменить их теплыми ваннами и обтираниями. Ближе к сроку ванна небезопасна из-за опасности маточной инфекции от нечистой воды. Тогда лучше принимать душ, но это опасно, если женщине приходится перешагивать через край эмалированной ванны, чтобы принять его, потому что она может поскользнуться и упасть. Вагинальные спринцевания не следует использовать при беременности, за исключением определенных болезненных состояний, под руководством компетентного врача.

Терапевтический аборт и терапевтическое вызывание преждевременных родов применяются в пяти основных группах состояний: (1) узкий таз; (2) заболевания, вызванные беременностью; (3) заболевания, совпадающие с беременностью; (4) привычная смерть ребенка после достижения жизнеспособности, но до срока; (5) пролонгированная беременность. Не существует такого акта, как терапевтический аборт нежизнеспособного ребенка; все аборты нежизнеспособных детей, когда они прямые, являются преступными, и ничто преступное не является терапевтическим. Рассмотрение узкого таза и заболеваний, вызванных беременностью и совпадающих с ней, будет рассмотрено подробно.

Когда ребенок умирает после достижения жизнеспособности, но до срока, причиной чаще всего является сифилис. В таких случаях следует провести реакцию Вассермана у обоих родителей; и даже если она отрицательная, и никакой другой определенной причины смерти плода найти не удается, следует попробовать сифилитическое лечение отца и матери. Болезнь Брайта, даже если ее едва можно диагностировать, анемия, диабет, ожирение и гипотиреоз — другие смертельные причины привычно мертворожденных младенцев. Нередко причина кроется в муже. Если он алкоголик (а две или три порции виски в день делают любого человека алкоголиком), если он особенно восприимчив к токсину табака (а один только табак может сделать некоторых мужчин не только бесплодными, но и импотентами), если он работает с ядовитыми металлами, оператор рентгена, потребитель наркотиков, истощен переутомлением и беспокойством, страдает от ослабляющей системной болезни, его половые клетки непригодны для своей функции. Такие мужчины технически не бесплодны, но практически бесплодны.

Некоторые женщины вынашивают ребенка сверх срока, в результате чего ребенок становится слишком крупным для нормальных родов. Голова тверже и угловатее, чем должна быть, длинные кости жестче и менее податливы, мышцы напряженнее. Все эти изменения делают роды настолько трудными, что переросший ребенок может получить смертельную травму при рождении. Врачи должны с осторожностью относиться к историям об огромных детях при предыдущих родах, на которых они не присутствовали. Матери и медсестры склонны преувеличивать размер младенцев.

В случаях, когда дети умирают в определенное время до срока, следует вызывать преждевременные роды, чтобы спасти ребенка, а когда ребенок был выношен сверх срока, может потребоваться вызов родов. В первом состоянии роды не следует вызывать на неделю раньше, чем это необходимо. Мы так много говорим о семимесячном ребенке как жизнеспособном, что забываем, что любой ребенок, рожденный до тридцатой недели беременности, имеет очень мало шансов на выживание. От 30 до 60 процентов всех преждевременно рожденных младенцев умирают. Материнские пути не расширяются нормально, и ребенок не сформирован; его кости легко ломаются; он не может выдерживать давления и нагрузки. Все вызванные роды опасны для матери из-за шока и возможной инфекции, и только очень серьезная необходимость оправдывает любую такую процедуру.

При вызывании необходимых преждевременных родов технический метод может приобрести моральное качество. Существует более двадцати методов, и многие из них, хотя и используются, опасны и должны быть устаревшими. Очень распространенный метод, начатый в 1855 году, заключается во введении одного или двух эластичных твердых бужей в матку между плодными оболочками и стенкой матки. Это опасный метод, и он должен быть устаревшим. Другие опасные и устаревшие методы — это прокол плодных оболочек троакаром высоко в матке; внутриматочные инъекции горячей или холодной воды, глицерина, молока и других жидкостей; только вагинальная тампонада; орошение влагалища углекислой водой; струя горячей воды, направленная на шейку матки, электричество, рентген, расширение влагалища резиновым баллоном, раздражение сосков, использование таких препаратов, как хинин, клопогон, спорынья или шпанская мушка.

Если спешка не требуется, одним из лучших методов является антисептическое заполнение цервикального канала и нижнего сегмента матки полоской марли длиной от трех до пяти ярдов и шириной три дюйма и оставление ее примерно на двадцать четыре часа. Там, где требуются быстрые роды, необходимо применять кесарево сечение. В случаях несколько меньшей срочности сначала прокалывают плодные оболочки и используют баллонные расширители. В любом случае прокол плодных оболочек является самым верным способом начать роды, но у него много плохих недостатков. Сухие роды у первородящей с нерасширенной шейкой матки — это тяжелое состояние. Если головка плода не вставлена в таз, прокол пытаться делать нельзя. Когда головка не вставлена в таз как шаровой клапан, пуповина выпадет, будет защемлена, и таким образом кровоснабжение ребенка будет перекрыто, и потеря убьет его. По той же причине воды нельзя выпускать слишком быстро. Многие операторы вводят баллон, расширяют и таким образом начинают роды, не прокалывая плодные оболочки, когда нет причин для спешки.

Терапевтический аборт, как уже было сказано, никогда не допустим ни при каких обстоятельствах, если ребенок не жизнеспособен. В определенных условиях, скажем, когда опухоль матки явно угрожает жизни беременной женщины, или если при внематочной беременности происходит разрыв трубы, может быть допустима или даже обязательна операция, прямой целью которой является удаление опухоли или остановка кровотечения. Если такое удаление или перевязка при этих условиях косвенно вызывают аборт нежизнеспособного плода или его смерть из-за нехватки крови, эти косвенные эффекты могут быть неохотно допущены. Это случаи одинаково непосредственного двойного эффекта, одного благого и одного злого, где соблюдены все требования. Прямой аборт нежизнеспособного плода, однако, никогда не является законным, даже для спасения жизни матери, и при аборте убийство является прямым, потому что оно используется как средство для достижения цели. При разорвавшейся внематочной беременности первичным эффектом физической операции является перевязка разорванных артерий для спасения жизни женщины здесь и сейчас; вторичным эффектом является допущенная смерть плода из-за прекращения кровоснабжения. При аборте преждевременного плода первичным эффектом операции является отделение плаценты от матки, перекрытие кровоснабжения ребенка, и как прямое следствие этого акта, который по сути является злым, спасается жизнь женщины. Первоначальный акт при этом аборте является злым, и зло не должно совершаться, даже если за ним следует добро. Даже при самообороне против несправедливого агрессора нельзя убивать человека, чтобы спасти свою собственную жизнь — он пытается спасти свою собственную жизнь и неохотно допускает смерть агрессора. При убийстве в целях самообороны есть два различных эффекта; при аборте есть только один эффект, и убийство является средством для этого одного эффекта. То, что вы можете убить безответственного безумца, который посягает на вашу жизнь или жизнь того, кто вверен вашей заботе, не является причиной того, что вы можете нападать на плод в утробе. Нет никакого равенства. Безумец — это материально несправедливый агрессор; плод вообще не является агрессором. Мать поместила его туда, где он находится; и если кто-то и является агрессором, то это она. При аборте вы прямо убиваете плод и косвенно спасаете жизнь женщины, и эта косвенность использует смерть плода как средство для цели спасения жизни женщины. Убивая безумного агрессора, вы прямо спасаете жизнь себя или своего подопечного и неохотно допускаете смерть агрессора. Доказательства существенной аморальности прямого убийства уже были установлены в общей главе об убийстве.

Утверждение, что неразвитый плод в утробе не так ценен, как мать семейства, не относится к делу, и в определенных жизненных различиях оно неверно. Любая человеческая жизнь, как таковая, будь то в плоде или взрослом, так же ценна, как и другая, поскольку никто, кроме Бога, не имеет власти уничтожить ее, за исключением случаев, когда она утратила свое право на существование из-за виновного действия. Во-вторых, качество материнства является случайным дополнением к жизни матери, а не существенным, как сама жизнь. Это качество материнства не создает никакого юридического дисбаланса ценностей, который оправдывал бы уничтожение прав, присущих плоду. То, что плод может быть не в состоянии пользоваться этими правами, если мать умрет, опять же, является нерелевантным соображением. Нет вопроса о сравнении ценностей. Жизнь есть жизнь, будь то в матери или плоде, и уничтожение невинной жизни кем-либо, кроме ее создателя, Бога, является по сути злым делом, подобно богохульству. Невинный плод в возрасте одного часа не может быть прямо убит, чтобы спасти жизни всех матерей в мире. Настаивание на таких сравнениях предполагает невежество и сентиментальное противодействие истине. Это доброе дело — спасти жизнь матери; но такое спасение путем убийства невинного человеческого существа перестает быть добрым и становится неописуемо злым, огромным ниспровержением порядка естественного права, поскольку это узурпация господства над жизнью, которым обладает только Бог. Если я должен человеку огромную сумму денег и выплата этого долга разорит меня и моих детей, было бы хорошо для меня и них, чтобы этот кредитор был устранен смертью, но этот факт не является никаким оправданием для меня, чтобы убить этого человека. Плод в утробе в случае, когда речь идет о терапевтическом аборте, подобен этому кредитору: было бы хорошо для матери, чтобы этот плод был устранен, но это не является никаким оправданием для нее, чтобы убить плод или позволить ему быть убитым врачом. Врач, который убивает такой плод, точно такой же, как наемный головорез, который за плату убивает надоедливого кредитора, за исключением того, что врач делает грязную работу за меньшие деньги.

Ускорить даже неизбежную смерть — это убийство, и это качество простого ускорения ничего не добавляет для смягчения вины: каждое убийство — это просто ускорение неизбежной смерти. Дать умирающему человеку смертельную дозу морфина, «чтобы избавить его от страданий», — такое же преступное убийство, как и вышибить ему мозги, пока он ходит по улицам в добром здравии; облегчение боли не соизмеримо с ужасным нарушением порядка, заключающимся в лишении человеческой жизни. Это ниспровержение морального закона в интересах слащавой сентиментальности — одно из самых тяжких зол современного социального невежества. Врачи постоянно принимают склонность или ментальные причуды медсестер, которые влияли на их детство, за правила морального поведения. Врач — не общественный палач и не судья с властью жизни и смерти: его дело — исключительно спасать человеческую жизнь, никогда не уничтожать ее.

Если бы было что-то в возражении, что отказ от аборта противопоставляет жизнь бесполезного плода жизни полезной матери семейства, где бы остановилась такая ложная логика? Если бы она была верна для лишения жизни в неприятном состоянии, она была бы верна a fortiori в любом другом менее неприятном состоянии, где жизнь не была бы на кону. Когда вексель, который вы выдали, становится просроченным, и его оплата привела бы вас к банкротству, освобождает ли это неудобство вас от трудности по чести, по моральному закону или по гражданскому закону? Конечно, нет; но должно было бы, если бы учение сентименталистов об аборте было истинным. Женщина с эклампсией или с неукротимой рвотой беременных зачала ребенка, попала в трудное положение, и она и ее врач не имеют права разрывать вексель, который они дали Творцу, особенно когда такое разрывание подразумевает убийство. Предположим, опять же, женщина совершила поступок, за который она была надлежащим образом по справедливому закону приговорена к смерти; предположим также, что есть только один человек, доступный, чтобы предать ее смерти, и если бы этот человек был убит, она могла бы сбежать. Было бы позволено ее врачу застрелить этого палача, чтобы избавить ее от трудности? Конечно, нет. Это, однако, как раз то, что делает врач, который опорожняет экламптическую матку от нежизнеспособного плода. Вы не можете совершать существенное зло, чтобы из этого вышло что-либо под солнцем, доброе, плохое или безразличное.

Если я могу убить так называемый «бесполезный плод», чтобы спасти полезную мать, совершить грубое зло, чтобы достичь великого блага, почему я должен на этом остановиться? Почему тогда я не могу ограбить церковь, чтобы сделать своих детей богатыми, убить бесполезного скрягу, чтобы использовать его деньги на основание приютов, застрелить любого угнетателя бедных, выгнать за дверь своего дряхлого и надоедливого отца, отвергнуть все свои самые священные обещания всякий раз, когда их соблюдение заставляет меня страдать? Где сентиментальный моралист проведет черту? То, что гражданский закон разрешает терапевтический аборт, вовсе не оправдание; это просто позор гражданского закона. Американский гражданский закон разрешает многое, что противоречит морали и закону Божьему: он освобождает банкротов, даже если они впоследствии становятся платежеспособными; он разрешает брак разведенных лиц; он взимает несправедливые школьные налоги; он дает несправедливые привилегии; он растрачивает деньги граждан; и так далее.

Если женщина выходит замуж в доброй вере за человека, которого она считала джентльменом, но который оказывается сифилитическим пьяницей, который позорит ее и делает ее жизнь вечным страданием, неизмеримо худшим, чем состояние любой женщины с эклампсией, не было бы для нее и ее детей большего благословения, чем его смерть. Была бы она поэтому оправдана перед любым трибуналом Бога или человека в убийстве его, чтобы избавиться от своей беды? Нет; она должна терпеть свое зло ради социального порядка и вечного права. Так же должна и женщина с эклампсией.

Если это убийство — убить ребенка вне утробы, и просто терапия — убить его внутри утробы, тогда это убийство — застрелить человека на улице, и просто хорошая меткость — застрелить его насмерть внутри его дома, особенно если он нежелательный гражданин. Все уважаемые врачи считают плод при нормальной беременности настолько хорошим, что они не будут мечтать об уничтожении этого плода. Они категорически отказываются делать аборт, чтобы избавиться от плода, который может опозорить незамужнюю женщину и ее семью, и они совершенно правы в этом отказе. Они говорят и пишут с искренним негодованием о расовом самоубийстве. Единственная причина, по которой они отказываются делать то, что они называют преступным абортом, заключается в том, что позор или неудобство женщины не соизмеримы с уничтожением человеческой жизни. Они наблюдают естественное человеческое инстинктивное отвращение к убийству в этой особой речи и письме, а затем идут домой, берут свои акушерские сумки и самодовольно убивают первого ребенка, которого находят в утробе замужней матроны, у которой расстроен желудок или почки. Они показывают здесь тонкую интеллектуальную проницательность и способность к рассуждению хронического безумца. Первый факт в социальном порядке заключается в том, что справедливость, закон, порядок должны преобладать, независимо от того, чего это стоит. Может быть, лучше, чтобы плод умер, чем чтобы мать умерла, хотя это не всегда верно. Не лучше, чтобы некрещеный плод умер, чем чтобы мать в состоянии благодати умерла. Но это нерелевантные соображения. Никогда не лучше, чтобы плод был убит, чем чтобы мать умерла. Это совсем другое дело.

Дело «Миньонетт» в 1884 году, рассмотренное в Англии лордом Кольриджем, является хорошим примером оценки жизней, как при терапевтическом аборте, которая закончилась плачевно. Корабль под названием «Миньонетт» затонул в 1600 милях от мыса Доброй Надежды, и трое членов его экипажа с мальчиком долгое время находились в море в открытой лодке без провизии. Когда они были почти истощены голодом, мальчик лежал на дне лодки, спящий или полусознательный от слабости. Двое мужчин замышляли убить мальчика в терапевтических целях; им нужна была его плоть, чтобы спасти свои собственные жизни. Они убили бедного юношу точно так же, как терапевтический абортник убивает плод. Они питались его сырой плотью четыре дня. Позже лорд Кольридж поймал их, и он приговорил обоих к смерти. Другой Лорд поймает терапевтических абортников.

Что же тогда делать врачу, который сталкивается со случаем, который настоятельно требует терапевтического аборта согласно обычной медицинской практике? Он не может сделать ничего. Закон может казаться суровым в определенных обстоятельствах тем, кто не может видеть дальше физического; однако этот факт не отменяет закон, который является законом существенной морали.

Может ли врач пригласить врача, который, как он знает, не побоится выполнить терапевтический аборт на нежизнеспособном плоде? Если он это сделает, он такой же убийца, как если бы он совершил это деяние сам. Он не может даже предложить имя того, кто совершит это деяние. Он просто говорит семье, что ничего не может сделать. Если они настаивают на аборте, он выходит из дела.

В этой связи необходимо еще раз упомянуть вопрос о жизнеспособности. Лангштейн сообщил [90] об исследовании роста и питания 250 преждевременно рожденных младенцев, и он нашел подтверждение тому, что уже было известно, что вес 1000 граммов (2 1/5 фунта) и полная длина тела 34 сантиметра (13 3/5 дюйма) являются самыми низкими пределами жизнеспособности при надлежащих обстоятельствах. Плод весом 1000 граммов и длиной 34 сантиметра завершил шестой солнечный или календарный месяц, или шестой с половиной лунный месяц — он начинает свой седьмой месяц, а не заканчивает его, однако он жизнеспособен при надлежащих условиях.

Ребенок в срок, в среднем, имеет длину от 48 до 52 сантиметров (от 19 до 20 1/2 дюймов), и он весит от примерно 6 3/5 до 7 1/2 фунтов. Однако невозможно получить размеры и вес младенцев in utero с научной точностью, потому что дату зачатия невозможно определить с абсолютной уверенностью, и младенцы in utero варьируются так же, как они варьируются после рождения. Доношенный младенец иногда может весить всего 3 1/2 фунта, когда мать больна, а иногда восьмимесячный плод будет весить целых 8 фунтов.

Как было сказано в главе III, плод шести полных календарных или солнечных месяцев (не лунных — продолжительность беременности часто рассчитывается акушерами в лунных месяцах) жизнеспособен при условии, что о нем заботятся компетентные врачи в больнице. В противном случае он не жизнеспособен, за исключением строго технического смысла; он не проживет более нескольких дней или недель.

Полностью семимесячного младенца можно вырастить при надлежащем кормлении и квалифицированном уходе; шестимесячного младенца можно вырастить (с трудом) в больнице при квалифицированном уходе. Если есть уверенность, что удаление шестимесячного плода здесь и сейчас спасет жизнь матери (очень трудный вопрос для суждения лучшими диагностами), это удаление может быть сделано, при условии, что младенец доставлен в обстоятельствах, где доступны квалифицированный уход, инкубатор и надлежащая пища; в противном случае удаление не оправдано.

Собор в Лериде, в Каталонии, в 524 году постановил, что абортники любого рода должны каяться всю свою жизнь, а если они клирики, они должны быть навсегда отстранены от всякого церковного служения.

Собор в Вормсе, при Адриане II, в 868 году [91], также судил женщин, которые совершают аборт, как безусловно виновных в убийстве.

В Corpus Juris [92], среди декреталий Григория, есть следующий закон: «Если кто-либо из похоти или ненависти сделает что-либо мужчине или женщине, или даст им какое-либо лекарство, так что они не могут ни порождать, ни зачинать, ни рожать детей, он должен рассматриваться как убийца».

Сикст V в конституции Effraenatam, 29 октября 1588 года, упоминает декрет Шестого Константинопольского собора, заседавшего в 680 и 681 годах, который подвергает тех, кто совершает аборт или убивает плод, наказанию, налагаемому на убийц. Затем Сикст постановил, что любой, кто осуществляет аборт, прямо или косвенно, незрелого плода, независимо от того, одушевлен ли плод, сформирован или нет, будь то ударами, ядом, лекарствами или зельями, или задачами тяжелого труда, возложенными на беременных женщин, или любым другим методом, каким бы тонким или неясным он ни был, виновен в убийстве и должен быть наказан соответственно. Он отзывает все церковные привилегии у клириков, которые вызывают аборт, и говорит, что они должны считаться убийцами согласно декрету Тридентского собора [93], и он издает закон, что абортники никогда не могут быть повышены до сана.

В пятом параграфе он говорит: «Более того, мы постановляем, что те же наказания несут (1) те, кто дает зелья и яды женщинам, чтобы вызвать бесплодие или предотвратить зачатие, или кто заставляет вводить эти лекарства, и (2) сами женщины, которые свободно и сознательно принимают эти напитки».

В седьмом параграфе он постановляет, что любой, мужчина или женщина, клирик или мирянин, кто совершает аборт по совету, покровительству, напитками, письмами с советами, знаками или любым другим способом, ipso facto отлучен от церкви, и отлучение зарезервировано за самим Папой.

Григорий XIV в конституции Sedes Apostolica, 31 мая 1591 года, дал священникам, имеющим для этого специальные полномочия от епископа, разрешение отпускать это отлучение, но только in foro conscientiae. Сикст V и Григорий XIV использовали термин foetus animatus, в соответствии со старым аристотелевским понятием одушевления.

Пий IX в конституции Apostolicae Sedis Moderationi удалил эпитет animatus и распространил отлучение на все аборты, независимо от того, в какое время беременности они происходят. Он приказал, чтобы отлучению подлежал только фактический физический абортник, а не те, кто советует преступление. Некоторые моралисты считают, что те, кто заказывает аборт, являются прямыми абортниками и подпадают под это отлучение; другие моралисты выступают против этого мнения. Пий IX [94] отлучает от церкви организаторов аборта, если фактический аборт совершен, и это отлучение зарезервировано за епископами, а не за Папой.

В этом декрете встречаются слова «Procurantes abortum, effectu secuto», и было много дискуссий по вопросу о том, кто такие procurantes, агенты, которые подпадают под отлучение? Опять же, являются ли краниотомия, цефалотрипсия, декапитация, эмбриотомия и экзентерация, когда они выполняются на живом ребенке, абортами в смысле декрета и, таким образом, предметом отлучения?

Те, кто делает аборт, являются главными агентами, которые физически, непосредственно, от себя, от своего имени, или которые морально, через других, совершают аборт. Общее мнение моралистов заключается в том, что все те, кто сами или через других вызывают аборт, отлучены от церкви, но что помощники, хотя и виновны в преступлении, не отлучены.

Многие выдающиеся моралисты придерживаются мнения, что сама мать, которая ищет аборт, не подпадает под отлучение, потому что Сикст V прямо не упоминает ее в этом уголовном законе, а уголовный закон должен интерпретироваться буквально. Если беременная женщина идет к абортнику и убеждает его речью и платой сделать аборт, она является прямой моральной причиной этого аборта. Если бы не она, аборт не состоялся бы. Практически все аборты, сделанные замужним женщинам, осуществляются морально самой женщиной. По моему мнению, и новое каноническое право заявляет об этом прямо, женщина, которая совершает аборт на себе или на другой женщине, отлучена от церкви.

Сабетти-Барретт [95] считает, что краниотомия на живом ребенке и удаление нежизнеспособного внематочного плода не являются абортом в рамках этого отлучения, потому что как уголовный закон эти операции специально не упоминаются. Все калечащие операции, такие как краниотомия и другие, перечисленные выше, сначала убивают плод, затем извлекают его тело из утробы; аборт сначала извлекает плод, а затем дает ему умереть. Результат тот же, но операции технически различаются, и уголовный закон является ad literam. Клирик, который совершает аборт нежизнеспособного плода в любое время беременности, подпадает под отлучение и отстранение a sacris навсегда, хотя он, вероятно, технически не является канонически нерегулярным, если он совершает аборт до аристотелевской даты одушевления. Булла Effraenatam делает каноническую нерегулярность на аристотелевскую дату практически устаревшей.

В церкви Священная канцелярия (то есть Генеральные инквизиторы по вопросам веры и морали) является официальным органом, который интерпретирует, с одобрения Папы, моральность таких актов, как аборт и связанные с ним операции. В 1895 году на решение Священной канцелярии была предложена следующая трудность:

Врач лечит женщину от болезни, которая наверняка будет для нее смертельной, если ее не вылечить медицински, и болезнь вызвана присутствием плода в ее утробе. Чтобы спасти ее, необходимо опорожнить матку, но плод еще не жизнеспособен. Вопрос в том, может ли врач выполнить терапевтический аборт в таких обстоятельствах?

24 июля 1895 года Священная канцелярия ответила: «Генеральные инквизиторы по вопросам веры и морали, с голоса своих консультантов, постановляют: Отрицательно, в соответствии с другими декретами от 28 мая 1884 года и 19 августа 1888 года».

В мае 1898 года на рассмотрение Священной канцелярии были предложены следующие вопросы:

I. Является ли вызывание преждевременных родов законным, когда узкий материнский таз препятствует рождению ребенка в срок?

II. Если материнский таз настолько узок, что преждевременные роды невозможны, законно ли выполнять аборт или осуществлять кесарево сечение в надлежащее время?

III. Законна ли лапаротомия при внематочной беременности?

4 мая 1898 года Священная канцелярия ответила с согласия Льва XIII:

I. Преждевременные роды сами по себе не являются незаконными, при условии, что они делаются по достаточной причине, и в то время и такими методами, которые при обычных обстоятельствах сохранят жизнь матери и плода.

II. Что касается первой части, ответ отрицательный, согласно декрету от 24 июля 1895 года о незаконности аборта. Что касается второй части, нет возражений против кесарева сечения в надлежащее время.

III. В случае необходимости лапаротомия для удаления внематочного плода у матери законна, при условии, что жизни как матери, так и плода, насколько это возможно, тщательно и своевременно сохраняются. [96]

5 марта 1902 года этот вопрос был задан Священной канцелярии: «Законно ли когда-либо удалять внематочный плод у матери, пока плод находится в возрасте до шести месяцев с момента зачатия?»

Ответ был: «Отрицательно, в соответствии с декретом от 4 мая 1898 года, согласно которому жизни плода и матери, насколько возможно, тщательно и своевременно сохраняются. Что касается времени, спрашивающему напоминается тем же декретом, что никакие преждевременные роды не являются законными, если они не осуществлены в то время и теми методами, которые при обычных обстоятельствах сохранят жизни матери и плода».

Английский гражданский закон об аборте [97] гласит:

«Кто бы ни незаконно поставлял или добывал какой-либо яд или иную вредную вещь, или какой-либо инструмент или вещь вообще, зная, что оное предназначено для незаконного использования или применения с намерением вызвать выкидыш у любой женщины, независимо от того, беременна она или нет, виновен в проступке, и будучи осужденным за это, подлежит, по усмотрению суда, каторжным работам на срок три года или тюремному заключению на любой срок, не превышающий двух лет, с каторжными работами или без них».

Альфред Сьюзен Тейлор [98], комментируя этот закон, сказал: «Строго говоря, не существует такого понятия, как оправданный аборт; закон не признает такой возможности. Медицинский работник должен всегда помнить об этом, когда он задумывает опорожнение беременной матки.

«Очевидно, что единственные причины, которые могут быть признаны порядочным человеком оправдывающими вызывание родов, — это (1) спасение жизни матери; (2) спасение жизни ребенка. (Некоторые религии не будут рассматривать первую причину, но это нас сейчас не касается.) Это не может быть сделано ради семейной чести или по любой подобной этической причине...

«Золотое правило — никогда не опорожнять матку, не получив предварительно второго профессионального мнения о его необходимости; если это мнение неблагоприятное, не делайте этого; если оно благоприятное, хорошо получить его в письменном виде, и хорошо также получить письменное или заверенное согласие женщины и ее мужа, а затем приступить к выполнению этого со всем возможным мастерством и осторожностью. Смерть плода в любое время является самым верным средством заставить матку опорожниться, но после шестого месяца операция выполняется обязательно с целью сохранения этой жизни, и должны быть приняты соответствующие меры». Кок, около 1615 года, судил, что убить ребенка в утробе — не убийство, но если он изгнан насилием и умирает после того, как покидает утробу, это убийство.

Закон в Пенсильвании [99] гласит: «Если какое-либо лицо с намерением вызвать выкидыш у любой женщины незаконно введет ей какой-либо яд, лекарство или вещество вообще, или незаконно использует какой-либо инструмент или иные средства вообще с тем же намерением, такое лицо виновно в тяжком преступлении, и будучи осужденным за это, приговаривается к уплате штрафа, не превышающего пятисот долларов, и подвергается тюремному заключению, путем отдельного или одиночного заключения с трудом, не превышающим трех лет». В законе Пенсильвании нет никакой разницы, ощутил ли ребенок шевеление или нет.

Законы Нью-Джерси, Массачусетса и Висконсина подобны закону Пенсильвании. Закон в Айове [100] гласит: «Если какое-либо лицо с намерением вызвать выкидыш у любой беременной женщины умышленно введет ей какое-либо лекарство или вещество вообще, или с таким намерением использует какой-либо инструмент или иные средства вообще, если только такой выкидыш не будет необходим для спасения ее жизни, оно должно быть заключено в тюрьму на срок, не превышающий пяти лет, и оштрафовано на сумму, не превышающую одной тысячи долларов». К тому же эффекту законы в Коннектикуте, Мэне, Нью-Йорке, Огайо, Мичигане, Миннесоте, Колорадо, Техасе и Мэриленде.

Фрэнк Уинтроп Дрейпер, профессор судебной медицины в Гарвардском университете [101], комментируя закон штата Массачусетс от октября 1903 года, гл. 212, сек. 15, 16, говорит: «Важно признать тот факт, что закон не делает никаких исключений или формального признания в пользу оправданных операций по вызыванию преждевременных родов. Статут является общим в своем применении. Конечно, очевидно, что лучшие настроения медицинской профессии и акушерских преподавателей благоприятствуют вмешательству в беременность, (1) всякий раз, когда имеется такое анатомическое отклонение или механическое препятствие в тазу матери, что рождение ребенка невозможно; или (2) всякий раз, когда мать страдает от такой тяжелой болезни, что ее жизнь находится в неминуемой опасности и может быть спасена только путем прерывания беременности. При таких условиях врач не только оправдан в вызывании преждевременных родов, но и обязан сделать это из чувства долга перед своим пациентом, с целью тем самым спасти по крайней мере одну жизнь, а если возможно, жизни как матери, так и потомства».

Тем не менее, поскольку закон в настоящее время таков, благоразумный практикующий врач не станет подвергать себя никакому риску, если несколько мер предосторожности могут его обезопасить. В случае смерти матери и ребенка при такой чрезвычайной ситуации лечащий врач может оказаться в опасном положении, когда над ним нависнет обвинение в грубой неосторожности и преступной халатности — обвинение, на снятие которого требуются годы. Поэтому лечащий врач никогда не должен приступать к инструментальной операции без соблюдения следующих мер предосторожности: 1. Согласие пациентки, а также ее мужа или семьи. 2. Обязательная консультация с другим врачом или врачами, к которым имеется полное доверие. Внимание к этим простым и разумным мерам предосторожности, делая поведение врача в силу его искренности и открытости максимально контрастным по сравнению с тайными методами совершающих аборты, может избавить от серьезных затруднений.

Этика этой доктрины, разумеется, абсурдна, как уже было показано, и она приводится здесь лишь для того, чтобы показать, как гражданское право рассматривает аборт. Уортон и Стил [102] предоставляют ту же информацию в более технической манере. «Общее правило, — говорят они, — независимо от закона, заключается в том, что действия врача по оказанию помощи при выкидыше не являются незаконными, если выкидыш был неизбежным результатом других причин. И эти действия оправданы, если обстоятельства были таковы, что могли вызвать у компетентного лица убеждение в том, что выкидыш необходим для сохранения жизни матери. Законы многих штатов предусматривают наказание за провоцирование аборта или попытку его совершения, за исключением случаев, когда это необходимо для сохранения жизни женщины, или если установленное число врачей признало это необходимым для такой цели, причем отсутствие как необходимости, так и такого заключения является существенным признаком преступления. Однако врач, выполняющий данное действие, не может выступать в качестве собственного советчика в этом вопросе. Обвинительный акт по закону должен не только утверждать, что действие не было необходимым для сохранения жизни женщины, но и отрицать наличие заключения врачей; такие утверждения не могут быть внесены в качестве поправки после подачи возражения по существу (demurrer).

Бремя доказывания лежит на государстве, которое должно показать, что использованные средства не были необходимы для сохранения жизни данной женщины; отсутствие необходимости может быть установлено на основании косвенных доказательств. Однако бремя доказывания относительно заключения врачей не подпадает под общее правило, регулирующее представление доказательств по отрицательным фактам, и ложится на обвиняемого; хотя это может быть доказано перевесом доказательств и не требует установления вне разумных сомнений. Но как то, что действие было необходимо для сохранения жизни другого лица, так и то, что оно было признано необходимым для этой цели врачами, является равноценной защитой; и уничтожение плода не обязательно должно было быть одновременно необходимым и рекомендованным врачами. Законы этого класса применяются только в тех случаях, когда можно было разумно ожидать, что смерть матери наступит от естественных причин, если плод не будет уничтожен, и не применяются к случаю, когда мать угрожала самоубийством, если ее не избавят от ее проблемы.

ГЛАВА VI

Внематочная беременность

Внематочная беременность, называемая также эктопической, представляет собой беременность вне матки, в придатках или брюшной полости. Беременность в роге аномальной или рудиментарной матки классифицируется как внематочная беременность, поскольку последствия схожи, хотя иногда беременность в рудиментарной матке доходит до нормального срока. Матка находится в полости таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой, над влагалищем, в которое она открывается. Это полый, грушевидный, мышечный орган, несколько сплюснутый, длиной около трех дюймов, шириной два дюйма и толщиной в один дюйм. Дно или основание направлено вверх, а шейка — вниз. Горизонтально из углов или рогов матки, которые находятся у дна, выходят две фаллопиевы трубы, по одной с каждой стороны. Их длина составляет около пяти дюймов, они несколько извиты. Это настоящие трубки, открывающиеся в матку, их диаметр на большей части протяжения составляет около одной шестнадцатой дюйма. Концы, наиболее удаленные от матки, бахромчатые и воронкообразные; этот воронкообразный конец, называемый инфундибулюмом или бахромчатым краем, открывается в брюшную или перитонеальную полость. Рядом с бахромчатым краем каждой трубы находится яичник — овальное тело длиной около полутора дюймов и шириной три четверти дюйма. Для удобства описания каждая труба разделена на четыре части: (1) маточная часть, которая включена в стенку самой матки: она простирается от внешнего конца рога в верхний угол полости матки, и ее просвет настолько мал, что пропускает только очень тонкий зонд; (2) перешеек, или узкая часть трубы, расположенная ближе всего к матке: он постепенно расширяется в более широкую часть, называемую (3) ампулой; (4) инфундибулюм, или воронкообразный конец ампулы. Одна из бахромок, яичниковая бахромка, длиннее остальных и образует неглубокий желобок, который тянется к яичнику.

Матка, трубы и яичники лежат в перегородке, которая проходит через таз от бедра до бедра. Эта перегородка называется широкой связкой. Если перевернуть мужскую мягкую шляпу фасона «федора», то складка вдоль тульи, входящая в полость шляпы, будет похожа на широкую связку. Если держать тулью направленной вниз, матка будет находиться посередине, дном вверх, вне шляпы, представляющей полость таза, но в складке тульи. Трубы и яичники также находились бы в складке тульи, или широкой связке, а бахромчатые края открывались бы во внутреннюю часть полости таза через отверстия. Яйцеклетка прорывает поверхность яичника в полость таза, проходит, вероятно, по капиллярному слою жидкости, в яичниковую бахромку и оттуда в инфундибулюм, откуда медленно перемещается в матку.

Овуляция и менструация обычно происходят примерно в одно и то же время, и если образовавшаяся яйцеклетка не оплодотворяется, она постепенно сморщивается и выводится через матку и влагалище. Оплодотворение яйцеклетки редко происходит в матке, обычно это случается в фаллопиевой трубе. После оплодотворения яйцеклетка за 5–7 дней проталкивается через фаллопиеву трубу в матку, где прикрепляется к стенке и нормально развивается. Хиртль описал яйцеклетку, которая, по-видимому, достигла матки за три дня. Если из-за какого-либо аномального состояния фаллопиевой трубы оплодотворенная яйцеклетка блокируется и задерживается в трубе, эмбрион растет там, где остановилась яйцеклетка, и мы имеем случай внематочной беременности. При нормальной беременности в матке матка растет вместе с эмбрионом, но труба — нет. В последнем случае, когда яйцеклетка становится достаточно большой, она разрывает трубу или выскальзывает через ампулу, вызывая кровотечение или другие патологические симптомы.

Существуют некоторые редкие аномалии матки, связанные с несовершенным эмбриологическим развитием, и беременность в такой матке может привести к симптомам, подобным симптомам внематочной беременности. В норме матка и влагалище образуются путем слияния двух мюллеровых протоков. Когда эти протоки не сливаются идеально или когда один развивается частично, результатом являются различные виды аномальных маток и влагалищ. Может существовать двойная матка с одним или двумя влагалищами, матка с полной или частичной перегородкой посередине, матка с одним рогом, матка с развитым рогом и рудиментарным рогом, причем рудиментарный рог может быть открытым или закрытым, и так далее. Во многих из этих состояний яйцеклетка блокируется, и за этим следует разрыв, как при внематочной беременности.

Когда внематочная яйцеклетка начинает развиваться в фаллопиевой трубе, ворсинки плаценты разъедают стенку трубы и кровеносные сосуды. В конце концов яйцеклетка выскальзывает из ампулы — это обычный результат — или труба разрывается. Разрыв может быть травматического происхождения, от сотрясения или подобного несчастного случая, или же он может быть спонтанным. Если разрыв происходит через трубу, возникает кровотечение в полость таза; если яйцеклетка выскальзывает из ампулы, трубный аборт вызывает кровотечение, как при маточном аборте. В любом случае кровь с перитонеальным фибрином образует гематоцеле, и это, вместе с яйцеклеткой, может быть в конечном итоге поглощено; или женщина может истечь кровью до смерти, если кровотечение не будет остановлено хирургическим путем; или ребенок может жить в течение разного времени вплоть до срока. Труба редко разрывается в складку широкой связки.

Плод обычно погибает после разрыва или трубного аборта, и если он не развился дальше восьмой недели, он поглощается. Иногда он выживает. Когда разрыв или аборт не повреждают место прикрепления плаценты, плод может развиваться в брюшной полости. В период с 1889 по 1896 год Хейнс [103] обнаружил 40 операций по поводу внематочной беременности, выполненных после седьмого месяца беременности, с 10 случаями смерти матерей. Из детей 27 пережили операцию на срок от нескольких мгновений до пятнадцати лет. Зиттнер в 1903 году собрал из медицинских отчетов 142 случая жизнеспособных внематочных плодов, а Эссен нашел еще 25 случаев. После статьи Эссена было сообщено о новых, насколько мне известно, около 173, но число их значительно больше.

Херст говорит, что опытный акушер-специалист видит от 12 до 24 случаев внематочной беременности ежегодно. Кюстнер сам прооперировал 105 случаев за пять лет. Около 78 процентов всех внематочных беременностей заканчиваются трубным абортом и 22 процента — разрывом.

Многие специалисты сейчас придерживаются мнения, что диагностика внематочной беременности обычно не представляет трудности, но большинство врачей находят ее очень сложной. До разрыва трубы или кровотечения диагноз почти никогда никем не ставится, и никакое состояние таза не приводит к большему количеству диагностических ошибок. Когда происходит разрыв или трубный аборт, симптомы могут привести врача к ошибочному принятию состояния за маточный аборт. При маточном аборте начало симптомов спокойное, с постепенно усиливающимися и регулярными болями, напоминающими схватки, в нижней части живота. При внематочной беременности симптомы разрыва или трубного аборта возникают быстро, с нерегулярными и коликообразными или очень сильными болями, локализованными с одной стороны. При маточном аборте внешнее кровотечение более или менее обильное, со сгустками; при внематочной беременности внешнее кровотечение незначительное или отсутствует; шок в последнем случае непропорционален видимой потере крови. Части яйцеклетки или наличие всей яйцеклетки, как при маточном, обнаруживаются при обычном аборте, но при внематочной беременности сама яйцеклетка не появляется. Внутриматочная угловая беременность или беременность в роге матки, вызывающая выпячивание верхнего угла матки в сторону, может быть ошибочно принята за внематочную беременность. Беременность в ретрофлексированной матке, опухоли придатков, перекрученная ножка опухоли яичника, разорванный пиосальпинкс, аппендицит при беременности или комбинированная внутриматочная и внематочная беременность также могут затруднить диагностику. Когда имеется опасное кровотечение из-за разрыва или трубного аборта, диагноз обычно ставится без труда по коллапсу и другим признакам.

Диагноз относительно того, мертв или жив плод в тазу, может быть поставлен (1) по отсутствию или наличию симптомов разрыва трубы в течение второго и третьего месяцев, или по легким симптомам, указывающим только на незначительное кровотечение; (2) по продолжению и прогрессированию признаков беременности, таких как тошнота, изменения молочных желез, движения плода или слышимость сердцебиения плода; (3) по наличию громкого маточного сосудистого шума; (4) по отсутствию токсемии или нагноения; (5) по росту матки и размягчению шейки матки; (6) по постепенному увеличению размера подозреваемой внематочной опухоли плода. При постановке диагноза необходимо соблюдать большую осторожность, так как грубость при манипуляциях может спровоцировать кровотечение или разорвать истонченную трубу.

Диагноз может быть поставлен: (1) что внематочная беременность существует без симптомов маточного кровотечения, и плод нежизнеспособен; (2) что может присутствовать то же состояние матери, но плод жизнеспособен; (3) что могут быть симптомы незначительного кровотечения, и плод нежизнеспособен; (4) что могут быть симптомы тяжелого маточного кровотечения на любой стадии беременности.

Обычная медицинская доктрина в учебниках заключается в том, что как только поставлен диагноз внематочной беременности, следует выполнить лапаротомию и удалить мешок с внематочным плодом. Если плод жив и нежизнеспособен, эта процедура, конечно, убьет его. Лишь немногие авторитетные акушеры советуют выжидательную тактику. Шаута обнаружил 75 выздоровлений и 166 смертей матерей в 241 случае при выжидательной тактике — смертность 69 процентов.

Если симптомов маточного кровотечения нет, но плод явно мертв, плод подлежит удалению. Если он явно жив или есть сомнения в его жизнеспособности, лечение должно быть выжидательным. Женщину следует перевести в больницу и держать под постоянным наблюдением, днем и ночью, со всем подготовленным для немедленной операции. Любая женщина, вынашивающая внематочный плод, находится в постоянной серьезной опасности смерти, но моралисты утверждают, что ее опасность не является настолько неминуемой до фактического разрыва, чтобы оправдать смерть плода путем превентивного удаления.

В 1886 году архиепископ Камбре предложил следующий список вопросов Священной канцелярии для решения:

1. Может ли беременная женщина, находящаяся в опасности смерти от эклампсии или кровотечения, быть преждевременно родоразрешена жизнеспособным ребенком?

2. Может ли женщина в том же состоянии быть родоразрешена в экстренном порядке средствами, которые убьют младенца?

3. Может ли женщина in articulo mortis (при смерти) быть родоразрешена жизнеспособным ребенком, если роды несколько ускорят ее смерть?

4. Может ли женщина из вопроса 1 быть родоразрешена нежизнеспособным плодом?

5. Может ли женщина из вопроса 3 быть родоразрешена нежизнеспособным плодом?

6. Может ли женщина, которая вот-вот ослепнет, станет парализованной или безумной из-за своей беременности, быть преждевременно родоразрешена жизнеспособным ребенком?

7. Может ли женщина из вопроса 6 быть родоразрешена средствами, которые убьют плод?

8. Может ли женщина из вопроса 6 быть родоразрешена нежизнеспособным ребенком?

9. Может ли женщина из вопроса 6 быть родоразрешена нежизнеспособным ребенком, если предположить, что ребенок находится in articulo mortis (при смерти)?

10. Может ли внематочный плод быть убит путем операции, электричества или яда, чтобы предотвратить возможную опасность смерти матери?

11. Может ли хирург, вскрывший брюшную полость по поводу какого-либо нематочного состояния, попутно удалить жизнеспособный внематочный плод?

12. При условиях, подобных тем, что в вопросе 11, за исключением того, что плод нежизнеспособен, может ли хирург удалить нежизнеспособный внематочный плод?

Три года спустя, 19 августа 1889 года, Священная канцелярия исчерпывающе ответила на эти вопросы: «В католических школах нельзя безопасно учить, что краниотомия является дозволенной, как было решено 28 мая 1884 года, или любая другая хирургическая операция, которая непосредственно убивает плод или беременную мать». «Безопасно учить» здесь является несколько техническим выражением, которое было истолковано Священной канцелярией в другом контексте как означающее, что действие является морально недозволенным.

Священная канцелярия 4 мая 1898 года вновь постановила: «Necessitate cogente, licitam esse laparotomiam ad extrahendos e sinu matris ectopicos conceptus, dummodo et foetus et matris vitae, quantum fieri potest, serio et opportune provideatur» [104]. Это решение не было четко понято, и 5 марта 1902 года та же конгрегация сообщила следующий вопрос: «Дозволено ли когда-либо удалять из таза матери внематочный плод, который все еще незрел; то есть, который еще не завершил шестой месяц после зачатия?» Ответ был: «Нет; согласно декрету от 4 мая 1898 года, который предписывает, что жизнь плода и матери должна быть, насколько это возможно, тщательно защищена. Что касается времени, согласно тому же декрету, спрашивающий должен помнить, что никакие преждевременные роды не допустимы, если они не осуществляются в такое время и такими методами, которые в обычных обстоятельствах защищают жизнь матери и плода» [105].

Если плод удаляется и тем самым убивается, чтобы предотвратить угрожающую опасность жизни матери, но не является фактически оперативным разрушением ее жизни, это удаление или убийство является злым средством, используемым для предотвращения опасности. Здесь нет вопроса о двойном эффекте, то есть о двух эффектах, одном добром и другом злом, исходящих с равной прямотой из причины, которой является удаление или убийство плода; но есть добрый эффект, предотвращение опасности для матери, исходящий из злой причины, удаления и смерти плода. Добрый эффект не оправдывает использование злых средств; морально не дозволено непосредственно убивать плод, как в данном случае, чтобы спасти мать от угрожающей серьезной опасности.

Этот случай не похож на случай женщины, у которой имеется операбельный рак шейки матки, пока она вынашивает нежизнеспособный плод. Если раковую матку не удалить, женщина наверняка умрет; если ее удалить, у нее есть разумный шанс на излечение; но если нежизнеспособный внематочный плод не удалить, отнюдь не факт, что женщина умрет. При раке матка удаляется непосредственно, плод убивается косвенно; в случае внематочной беременности плод убивается непосредственно, а опасность для жизни женщины устраняется как прямой эффект убийства.

Опять же, убийство нежизнеспособного внематочного плода нельзя оправдать утверждением, что плод является несправедливым агрессором против жизни матери. Агрессор против жизни может быть таковым формально или материально. Формально несправедливый агрессор сознательно и добровольно несправедливо посягает на жизнь жертвы. Это извращение, или зло, в сознательно движимой воле агрессора ставит его собственное право на жизнь в юридическую неполноценность по отношению к праву жертвы на жизнь, и жертва может защищать свою собственную жизнь, вплоть до косвенной смерти агрессора в случае необходимости.

Материально несправедливый агрессор несправедливо посягает на жизнь жертвы, но независимо от того, является ли агрессор вменяемым или невменяемым, нападение не является добровольным. Когда невменяемый агрессор, кажется, использует свою волю, такое использование лишено всякого морального качества из-за отсутствия интеллекта и разума; он желает ненадлежащим образом, как говорят, желает животное. В любом случае, тем не менее, существует активная агрессия, направленная против жизни жертвы, которая также ставит агрессора в юридическую неполноценность по отношению к жертве и позволяет жертве защищать свою собственную жизнь до крайности. Такой авторитет, как Де Луго, утверждает, что при такой защите, независимо от того, является ли агрессор формально или только материально таковым, жертва может непосредственно убить, но прямое убийство никогда не является необходимым, так как все это вопрос намерения.

Внематочный плод, конечно, не может быть формальным агрессором, потому что он не может проявлять ни интеллект, ни волю. Он не является материально несправедливым агрессором, потому что единственное действие, на которое он способен, — это увеличиваться в размерах в соответствии с естественным законом роста. Он никоим образом не пытается разорвать кровеносные сосуды матери. Он имеет право на свою собственную жизнь и право расти. Его рост может в конечном итоге привести к маточному кровотечению, но прямо сейчас он не вызывает этого кровотечения. Агрессор является таковым только тогда, когда происходит фактическое нападение здесь и сейчас, направленное против жизни жертвы. Плод всегда обязательно пассивен, никогда не агрессивен в любом смысле этого термина, пока не произойдет фактический разрыв. Если его можно считать материально агрессивным, когда происходит фактический разрыв, вопрос становится неактуальным, потому что в это время плод может быть удален по совершенно другим причинам. Если невменяемый человек находится в комнате с заряженным револьвером, который он может не использовать против меня, но который он, вероятно, использует, я не могу убить его в порядке самообороны, пока он фактически не начнет агрессию. Выраженное здесь мнение противоположно мнению, которое я выразил в 1906 году в «Очерках по пастырской медицине».

Второе предложенное условие заключается в том, что внематочная беременность существует без симптомов маточного кровотечения, но ребенок жизнеспособен. В таком случае, вероятно, лучше удалить плод немедленно, но только квалифицированный абдоминальный хирург должен пытаться выполнить операцию, потому что она, вероятно, будет трудной из-за спаек. Жизнеспособный внематочный плод обычно деформирован. Винкель обнаружил деформации у 50 процентов из них — головы у 75 процентов, тазового конца у 50 процентов, рук у 40 процентов. Сдавление, переломы, гидроцефалия и менингоцеле встречаются часто. Чем дольше плод остается внутри, тем хуже для матери в том, что касается перитонеальных спаек, а также опасности и трудности при удалении плода.

Третий случай предполагает, что плод нежизнеспособен, но симптомы маточного кровотечения незначительны. Опасность для матери при ожидании здесь больше, чем в первом случае, и решение должно быть принято в соответствии с данными конкретного случая. Хирург, принимающий на себя ответственность, обязан оставаться готовым к немедленной операции.

Если на любой стадии внематочной беременности у матери имеются симптомы тяжелого кровотечения, хирург должен немедленно оперировать и перевязать кровоточащие сосуды, чтобы спасти жизнь женщины. Перевязка перекроет приток крови к плоду, и, таким образом, косвенно, попустительски, плоду придется неизбежно позволить умереть. Это ясный случай двойного эффекта, немедленно исходящего из одной и той же причины, и операция морально дозволена. Независимо от того, насколько мал плод, хирург или ассистент должен крестить его; если он очень мал, может потребоваться вскрыть оболочки, чтобы добраться до плода.

ГЛАВА VII

Кесарево сечение

При кесаревом сечении (partus cesareus, celiohysterotomy) младенец извлекается через разрез, сделанный в брюшной и маточной стенках. Основными показаниями к этой операции могут быть суженный таз матери, аномально большая голова или тело плода, смерть беременной матери до родов, некоторые формы ригидности шейки матки, некоторые случаи стеноза влагалища, относительная узость влагалища, блокирующие опухоли или вентрофиксированная матка. Иногда отслойка плаценты, эклампсия, предлежание плаценты и другие осложнения беременности принимаются в качестве показаний к кесареву сечению.

Аномальный костный пояс таза является наиболее частым препятствием для рождения плода. Нижняя часть таза, называемая малым тазом или истинным тазом, поддерживает мышцы тазового дна и придает форму и направление родовому каналу. Вход и выход истинного таза уже его средней части и называются верхним и нижним проливами. Вход имеет несколько сердцевидную форму, и в норме спереди назад, в его так называемой истинной конъюгате, он составляет в среднем 11 сантиметров (4 5/16 дюйма); из стороны в сторону он измеряется 13 сантиметрами (5 1/8 дюйма); косо от правого заднего к левому переднему он составляет 12 1/2 сантиметра (почти 5 дюймов), а другая косая конъюгата имеет длину 12 сантиметров (4 3/4 дюйма). Поперечный диаметр выхода, справа налево, составляет 11 сантиметров; диаметр спереди назад, поскольку копчик может быть оттеснен назад в родах, составляет от 9 1/2 (3 3/4 дюйма) до 12 см. Нормальные размеры головы плода в среднем составляют из стороны в сторону в самой широкой части 9 1/2 см (3 3/4 дюйма); от корня носа до затылка — 11 см; от подбородка до затылка — 13 см; от темени до шеи сзади — 9 1/2 см. Размер головы плода является наиболее важным фактором при родах, что касается ребенка, потому что, как правило, когда голова рождается, сжимаемое туловище следует легко. В норме ребенок при родах предлежит теменем головы вперед; другие предлежания являются переходными, аномальными или патологическими. В 48 499 случаях Карл Браун обнаружил теменные предлежания в 95,9 процента, а Шредер в 250 000 случаев обнаружил в среднем 95 процентов. Голова ребенка «вставлена» (engaged), когда ее наибольший диаметр прошел плоскость входа.

Аномальный таз может быть общесуженным, карликовым, по всем своим диаметрам; он может быть плоским или узким спереди назад; он может быть сужен из стороны в сторону; он может быть одновременно общесуженным и плоским; он может быть кососуженным (таз Негеле); или он может быть нерегулярно сдавленным. Рахит, остеомаляция, искривление позвоночника, привычный сколиоз, вывих бедра и подобные патологические состояния вызывают эти искажения и сужения.

Сужение таза влияет на мать и ребенка в родах пропорционально степени сужения. Кроме того, прогноз зависит от размера ребенка, его предлежания, положения и позиции, силы схваток, мастерства и хирургической чистоты оператора, а также наличия или отсутствия осложнений. Препятствие может привести к разрыву матки, септицемии, истощению и шоку, наркозу от давления, или разрывам шейки матки или влагалища. Если голова ребенка вклинивается, влагалище и вульва могут стать даже гангренозными. Давление может вызвать участки некроза, приводящие к свищам в мочевой пузырь, прямую кишку или между маткой и влагалищем. Когда сужение достаточно для того, чтобы плод только вставился, давление может нарушить плацентарное кровообращение и убить ребенка. Сдавление блуждающего нерва может замедлить пульс ребенка и привести к асфиксии из-за недостатка кислорода в крови. Пуповина может выпасть. Давление на голову ребенка может вызвать фатальное внутричерепное кровоизлияние или привести к необратимому повреждению мозга.

Часто чрезвычайно трудно найти лучший план родоразрешения женщины, имеющей суженный таз. Там, где истинная конъюгата составляет 9,5 см (3 5/8 дюйма) или выше, Людвиг и Савор обнаружили, что 75 процентов были родоразрешены без инструментальной помощи. При 9 см (3 1/2 дюйма) — 58 процентов; при 8 см (3 3/16 дюйма) — 25 процентов. Если истинная конъюгата составляет менее 5 1/2 см (2 3/16 дюйма) при плоском тазе или 6 см (2 3/8 дюйма) при общесуженном тазе, это абсолютно суженный таз согласно старому стандарту, и родоразрешение должно быть путем кесарева сечения, независимо от того, жив ребенок или мертв. Минимальные требования постепенно расширялись. В 1901 году Уильямс из Университета Джонса Хопкинса выступил за то, чтобы абсолютное показание к кесареву сечению было изменено до 7 см при общесуженном тазе и до 7,5 см при простом плоском тазе. Его мнение было принято Вебстером, Джуэттом, Эдгаром и другими. Сейчас некоторые авторитетные акушеры расширяют измерения до 8 см. Если женщину осматривают до родов или в начале родов, выполняется только кесарево сечение. Когда матка инфицирована, обычно необходимо удалить ее после извлечения ребенка, потому что инфицированная матка, оставленная на месте, как правило, вызывает смерть от сепсиса.

Учебники по акушерству имеют ряд правил, основанных на измерениях таза, касающихся показаний к кесареву сечению или другим методам родоразрешения в случаях суженного таза, но проблемы не настолько просты и единообразны, чтобы их всегда можно было точно решить с помощью данных, полученных из измерений. Одной женщине с суженным тазом может потребоваться кесарево сечение; другая женщина с такими же измерениями может иметь нормальные роды, потому что ребенок оказался маленьким или его череп сжимаемым. Лучшее измерение таза делается с помощью головы плода. Трудное решение о том, необходимо ли кесарево сечение, возникает в большинстве случаев у первородящих; у повторнородящих у врача есть опыт прошлых родов, чтобы руководствоваться им. Более чем в 90 процентах случаев у первородящих голова плода в норме оказывается вставленной в таз в последнюю неделю беременности, и ее можно прощупать при влагалищном исследовании. У повторнородящих голова обычно не вставляется до начала родов. Если голова плода не вставляется у первородящей, этот факт сразу же предполагает абсолютно или относительно узкий таз. Когда роды начались, если голову плода невозможно протолкнуть в истинный таз первородящей, особенно после анестезии, необходимость в кесаревом сечении может быть совершенно очевидной.

В тех случаях, когда есть сомнения, что ребенок может пройти через таз, но есть веские основания полагать, что может, многие акушерские эксперты пробуют эффект родов в течение двух часов или чуть больше, и если нет реального прогресса, они родоразрешают через лапаротомию. Сейчас существуют значительные возражения против поворота или наложения высоких щипцов, но многие искусные люди предпочитают эти методы временами. Когда поворот был выполнен и он не удался, нет шансов спасти жизнь ребенка. При попытке родов, выжидательной тактике, требуется необычайная бдительность и полное знание специальной процедуры, которая может потребоваться.

При незначительных степенях сужения таза акушерская практика заключается либо в индукции преждевременных родов на тридцать второй неделе, либо в родоразрешении путем кесарева сечения, либо в ожидании и попытке родов. В последнем случае может быть один из следующих исходов: спонтанные роды, поворот и извлечение, извлечение высокими щипцами, кесарево сечение, симфизиотомия, гебостеотомия или краниотомия. Краниотомия на живом ребенке никогда не должна рассматриваться ни при каких обстоятельствах. Симфизиотомия — это рассечение материнского пояса таза через лобковый симфиз, жесткий сустав в передней средней части таза, и тем самым позволение костному поясу расшириться. Гебостеотомия или пубиотомия — это распиливание таза рядом с этим суставом для получения расширения. Симфизиотомия была заменена гебостеотомией, потому что материнская смертность и заболеваемость несколько снижены последним методом. Шлефли в 1908 году сообщил о 700 гебостеотомиях с материнской смертностью 4,96 процента и плодовой 9,18 процента. У других операторов средний показатель лучше; у других — хуже. Эта операция в последнее время выполняется очень редко, за исключением случаев, когда голова плода застряла низко в тазу, или имеется задний вид подбородочного, лобного или лицевого предлежания, и кесарево сечение не позволило бы извлечь ребенка.

Разновидностями кесарева сечения, практикуемыми в настоящее время, являются классическое кесарево сечение, называемое также целиогистеротомией, кесарево сечение по Порро, или целиогистерэктомия, когда матка удаляется после извлечения ребенка, и два сечения в шеечной части матки, а именно: экстраперитонеальное кесарево сечение и трансперитонеальное шеечное кесарево сечение. До дней антисептической хирургии кесарево сечение было практически всегда фатальным для матери. Тарнье не смог найти ни одного успешного исхода для матери в Париже в течение девятнадцатого века до своего времени, и Шпет сказал то же самое для Вены до 1877 года. В 1877 году Порро из Павии посоветовал суправагинальную ампутацию матки после извлечения ребенка, чтобы избежать кровотечения и перитонеальной инфекции. Эта операция заменила классическое кесарево сечение до 1882 года, когда Зенгер изобрел шов, который удерживал бы разрез матки закрытым, и применил антисептику. Операция Зенгера была настолько улучшена, что кесарево сечение, когда оно выполняется квалифицированными акушерами, имеет чрезвычайно низкую смертность в случаях, которые не были инфицированы. Раут в 1910 году собрал статистику Великобритании, включающую 1282 случая, которые можно принять за стандарт для всех цивилизованных стран, и он обнаружил устойчивое снижение смертности, пока сейчас она не близка к 2 процентам в неинфицированных случаях. Опасности при операции увеличиваются с каждым часом, который женщина проводит в родах, но даже тогда общая смертность сейчас снизилась примерно до 8,1 процента. Это, следует помнить, показатель, когда оперируют компетентные люди.

Когда оперирует обычный практикующий врач в небольших городах, поселках и сельской местности, смертность очень высока. Ньюэлл [106] сказал, что в четырех городах с населением от 25 000 до 40 000 человек в пределах сорока миль от Бостона он собрал следующие данные: в А ни один пациент, которому было сделано кесарево сечение, как известно, не выздоровел — смертность 100 процентов. В B смертность составляет от 60 до 70 процентов. В C операция неизменно фатальна, когда выполняется местными хирургами. В D летальность составляет от 10 до 20 процентов в средних случаях, но с тех пор, как кесарево сечение стало популярным как метод лечения эклампсии, смертность составляет более 50 процентов.

Несмотря на совершенную технику лучших акушеров, операция имеет высокую заболеваемость: лихорадка, перитонит, пневмония, расширение желудка и другие плохие результаты являются обычными.

До начала антисептической хирургии вскрытие брюшной полости было почти всегда фатальным, и некоторые акушеры пытались извлечь ребенка из матки в случаях, когда показано кесарево сечение, проходя выше таза, не вскрывая брюшину. Матка рассекалась около ее шеечной части. Этот метод, называемый экстраперитонеальным кесаревым сечением, был восстановлен для использования в случаях, когда имеется некоторая инфекция матки и оператор желает спасти ребенка, не удаляя матку. Техника более сложна, чем при классическом кесаревом сечении, и операция не была благосклонно принята, но в последнее время некоторые люди имеют с ней такой успех, что она возрождается, и справедливо. Байш [107] говорит, что первые одиннадцать женщин, которых он родоразрешил путем экстраперитонеального кесарева сечения, восстановились легче, чем они восстановились бы после обычной лапаротомии. В девятнадцати случаях трансперитонеального, но шеечного сечения у него не было проблем, и шесть из них были инфицированными случаями. Техника этого низкого разреза защищает брюшную полость лучше, чем классический разрез, по-видимому. Две из девятнадцати женщин имели небольшую лихорадку, и маточные жидкости были зловонными. Две первородящие сорока лет находились в родах семьдесят часов. Восемь женщин смогли покинуть клинику на десятый день. Только один ребенок был потерян, и это был запоздалый случай. Хофмайер [108] собрал 194 случая трансперитонеального шеечного кесарева сечения с тремя смертями. Кюстнер выполнил 110 экстраперитонеальных кесаревых сечений без смертности. Это составляет 304 случая шеечного кесарева сечения, а не классической операции, с только тремя смертями, менее 1 процента смертности; и полностью 50 процентов этих случаев не были хирургически чистыми. Из этой статистики очевидно, что шеечная операция в руках компетентных хирургов должна быть операцией выбора.

Обычный практикующий врач, однако, совершенно не приспособлен для выполнения кесарева сечения любого вида. В больших городах легко найти обученного хирурга для выполнения операции, но в маленьких городах и в сельской местности редко кто доступен. Врач, который решает практиковать медицину в изолированном месте, знает, что его почти наверняка когда-нибудь попросят сделать кесарево сечение, и он не должен брать на себя ответственность общего практикующего врача в таком месте, пока он не будет компетентен выполнить эту операцию, когда от него зависит жизнь. Так все и должно быть; но, к сожалению, человек, который обучен достаточно хорошо, чтобы выполнять большую хирургию, не будет жить в маленьком городе, если он может попасть в большой город. Врач в любом случае должен быть способен по крайней мере поставить диагноз вовремя, до начала родов, и отправить женщину в ближайший город, если это возможно. Д-р Булл [109] сообщил, что он проехал семьдесят пять миль, чтобы увидеть женщину, у которой были сильные кровотечения в срок. Он нашел ее в бревенчатой хижине, с центрально имплантированной плацентой (т.е. прямо через отверстие шейки матки), и у нее было три кровотечения до его прибытия. Он усыпил ее, отвез в поезде в больницу, родоразрешил ее путем кесарева сечения и спас ее и ребенка. Если бы он родоразрешил ее путем поворота в бревенчатой хижине, он почти наверняка потерял бы и мать, и ребенка.

Вопрос об удалении матки возникает, когда матка инфицирована, или как метод стерилизации женщины, чтобы избежать опасности последующей беременности. Всякий раз, когда матка серьезно инфицирована и кесарево сечение в конечном итоге необходимо, инфекция обычно происходит из-за невежества или небрежности, и врач или акушерка виновны. Не должно быть такого дела, как у акушерки, которая фактически родоразрешает пациентку. Государство должно обеспечить врачей для бедных. Даже акушерка, которая называет себя «практической медсестрой», но которая не является лицензированной обученной медсестрой, обычно является общественной опасностью, хотя некоторые так называемые практические медсестры лучше, чем обычные обученные медсестры.

Предположим, однако, что матка инфицирована неизбежно. Если эта инфекция была сделана компетентным акушером, работающим в больнице со стерильными инструментами, может быть безопасно родоразрешить женщину путем экстраперитонеального или шеечного трансперитонеального кесарева сечения. Если практикующий врач пытался родоразрешить женщину у нее дома с помощью щипцов и потерпел неудачу, особенно если были предприняты повторные попытки врачом и ассистентом или консультантом, матка должна быть ампутирована. Не годится родоразрешать путем низкого кесарева сечения и ждать развития событий, потому что если инфекция серьезная, никакое последующее удаление матки не спасет жизнь женщины. Серьезное увечье удаления матки, конечно, дозволено, так как это единственный способ спасти жизнь женщины. Некоторые моралисты утверждают, что женщина, у которой была удалена матка, импотентна, но этот вопрос никогда не решался авторитетно, как мы покажем в главе о вазэктомии; и пока он не был так решен, женщине должно быть дано преимущество сомнения.

Вопрос об удалении матки исключительно для предотвращения опасности последующих родов отличается от только что рассмотренного состояния. Если женщина перенесла кесарево сечение по поводу абсолютно узкого таза, ее последующие роды должны быть тем же методом. После кесарева сечения существует большая или меньшая опасность разрыва по рубцу в других родах. Некоторые думают, что опасность больше, если плацента имплантируется на рубец; другие думают, что эта имплантация не ослабляет хороший рубец. Если выздоровление после уже сделанного кесарева сечения было аномальным, прогноз на разрыв нехорош. Там, где было аномальное выздоровление, каждая новая беременность должна тщательно наблюдаться, и часто показано раннее последующее кесарево сечение для предотвращения разрыва. Независимо от того, насколько хорошо было сделано сечение, скрытая гонорея может предотвратить идеальное заживление раны. Близнецы, многоводие и переношенная беременность — другие причины разрыва. Тенденция у акушеров в будущем, вероятно, будет делать сечение ближе к шеечной части матки; и так как матка там самая тонкая, можно было бы подумать, что она будет более склонна к разрыву, но Сполдинг [110] нашел обратное — разрыв обычно происходил в толстой части матки. Поворот, высокие щипцы, маточные тампоны, гидростатические мешки и экстракт гипофиза следует избегать, где существует старый рубец кесарева сечения, но Фогт и Кробак делали поворот несколько раз без разрыва. У Фогта была одна пациентка с истинной конъюгатой от 6 3/4 см (2 8/16 дюйма) до 7 см (2 3/4 дюйма). Она была родоразрешена в первых трех родах краниотомией; в четвертых — поворотом; в пятых и шестых — кесаревым сечением; в седьмых у нее были близнецы, один из которых родился спонтанно; в восьмых — поворотом и перфорацией последующей головы; в девятых она отказалась от операции и была родоразрешена спонтанно. Искусные операторы имеют меньше всего разрывов после кесарева сечения. Ольсхаузен имел один в 120 случаях, Леопольд — ни одного в 232 случаях, Шаута — ни одного в 177 случаях, Кюстнер — ни одного в 100 случаях. Ольсхаузен в серии из 29 случаев оперировал двух пациенток дважды и трех пациенток трижды. Еще в 1875 году Нанкред из Филадельфии оперировал в шестой раз ту же женщину. В таких случаях матка обычно настолько широко прикреплена спайками к брюшной стенке, что она вскрывается, не попадая в брюшинную полость. В 150 случаях повторного сечения, собранных Полаком в 1909 году, смертность составляла только 5 процентов.

Женщина не может быть стерилизована путем удаления матки, фаллектомии или иным образом исключительно для того, чтобы избежать опасности или заболеваемости от последующих беременностей и кесаревых сечений. Такая стерилизация была бы серьезным увечьем без настоящей оправдывающей опасности, и она сделала бы первичную цель брака всегда невозможной. Такая стерилизация женщины противоречит декреталии Григория [111], как приведено в главе о вазэктомии. Она также против буллы Effraenatam Сикста V, который распространил все наказания, предписанные для совершающих аборты, на тех, кто дает женщинам лекарства, вызывающие стерильность, и на тех, кто намеренно предотвращает развитие плода или каким-либо образом пособничает делу; и наказания должны применяться к самим женщинам, которые добровольно используют эти средства. Эти наказания перечислены в главе об аборте. Конгрегация Священной канцелярии 22 мая 1895 года ответила отрицательно на следующий вопрос: «Si sia lecita la practica sia attiva sia passiva di un procedimento il quale si propone intenzionalmente come fine espresso la sterilizatione della donne?» [112]

Причина этих законов заключается в том, что любое действие, которое лишает способности к деторождению и которое предотвращает зачатие и делает семя не достигающим своей цели, противоречит главной внутренней цели брака и любой выгоде, которая из этого проистекает, а именно благу потомства. Действие также противоречит внутренней цели семени, которая заключается в деторождении; и поскольку семя не может выполнить свою цель, супружеский акт вырождается в эквивалент онанизма. Этот акт стерилизации, совершенный не для спасения всего тела от немедленной опасности, является внутренне злым и, следовательно, неоправданным.

Сказать, что брак также является дозволенным средством от похоти, не является оправданием. Брак является таковым только во вторичном смысле, и эта вторичная цель обязательно подчинена первичной цели и сосуществует с этой первичной целью, которая является деторождением. Даже когда хирург выполняет операцию Порро, его главным намерением может быть не стерилизация женщины. Он должен непосредственно намереваться спасти ее жизнь путем удаления инфицированной матки и неохотно допустить стерилизацию как злую часть двойного эффекта, исходящего из причинной ампутации.

ГЛАВА VIII

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка плаценты

Кесарево сечение в последнее время часто применяется при предлежании плаценты. Оно также может быть необходимо при преждевременной отслойке плаценты, огнестрельных ранениях брюшной полости во время беременности, иногда при аппендиците, осложняющем течение беременности, редко при выпадении пуповины для спасения ребенка, а также в случаях сцепления близнецов во время родов. Предлежание плаценты — это развитие плаценты в той части матки, которая расширяется в конце беременности или во время родов. Это расширение вместе с механическим давлением плода вызывает отслойку плаценты, достаточную для возникновения кровотечения, которое может стать фатальным для женщины, если его не остановить. Кровотечения иногда начинаются уже на шестом месяце беременности, но чаще всего — на восьмом. Преждевременные роды являются обычным следствием. Положение плаценты может вызвать неправильное положение плода, выпадение пуповины, слабость родовой деятельности, воздушную эмболию, разрыв матки, сепсис, глубокую анемию и другие осложнения. Ребенок может родиться недоношенным, слабым, с нерасправившимися легкими, кровоизлияниями, и очень велика вероятность его гибели в родах. Смертность женщин варьируется, но в среднем составляет около 7 процентов; смертность детей в среднем составляет 61 процент.

Акушеры склонны родоразрешать женщину, как только поставлен диагноз. Когда кровотечение незначительно, а ребенок жизнеспособен, можно отложить роды при условии, что женщина будет оставаться в постели в хорошем родильном доме без движения. В домашних условиях у женщины может начаться сильное кровотечение, и она может истечь кровью до того, как врач успеет к ней приехать. Если женщина отказывается лечь в больницу и дать согласие на индукцию родов, любой врач, дорожащий своей репутацией, должен отказаться от ведения случая и предоставить женщину самой себе.

Существуют различные методы лечения, и многое зависит от расположения аномально прикрепленной плаценты. Все методы лечения заключаются в немедленной остановке кровотечения, опорожнении матки, обеспечении стойкого гемостаза и борьбе с анемией. Одним из методов является поворот по Брекстону-Хиксу. Ребенка быстро поворачивают так, чтобы головка оказалась вверху матки, а ножку опускают вниз, чтобы она служила пробкой для шейки матки до тех пор, пока не произойдет достаточное расширение для извлечения плода. При этом методе погибает очень много детей. Когда предлежание плаценты является краевым или боковым, у ребенка больше шансов, если в шейку матки в качестве пробки вводится кольпейринтер или надувной резиновый баллон. Требуется большое мастерство и осмотрительность при обращении с этим баллоном до момента извлечения ребенка. Акушеру, возможно, придется сидеть у постели и удерживать баллон от трех до двенадцати часов. Поспешное извлечение через плохо расширенную шейку матки — очень опасная процедура, так как разрыв, как правило, невозможно зашить достаточно быстро, чтобы остановить кровотечение, которое приведет к смерти. Когда был выполнен поворот, поспешность может привести к сдавливанию головки в узкой шейке матки и асфиксии плода.

Когда ребенок жизнеспособен, кесарево сечение является безусловно лучшим методом для ребенка, так как оно снижает фетальную смертность с 61 до примерно 5 процентов. У матери также больше шансов при кесаревом сечении, при условии, что оно выполняется компетентным специалистом, на ранней стадии родов до начала инфекции и в условиях больницы.

Если ребенок нежизнеспособен, кровотечение необходимо остановить, чтобы спасти жизнь женщины. Как правило, кровотечения не представляют опасности до седьмого месяца. В 128 случаях смерти по статистике Мюллера не было ни одного до седьмого месяца беременности. Хирст, однако, утверждает, что ему приходилось опорожнять матку на пятом месяце при предлежании плаценты. Женщину необходимо держать в постели с приподнятым ножным концом, использовать седативные средства и так далее, как при угрожающем аборте, а влагалище надежно тампонировать ватой. Если очевидно, что плод мертв, его необходимо извлечь, как в случае с жизнеспособным плодом. Если вероятно, что плод жив, его следует лечить так же, как в случае неизбежного аборта, описанного в главе об аборте. Тампонирование влагалища для остановки кровотечения вызовет аборт плода косвенным образом. Это еще один случай двойного эффекта, и тампонирование морально допустимо при условии правильного намерения.

Преждевременная отслойка плаценты — это отрыв плаценты, расположенной в нормальном месте, а не аномально, как при предлежании плаценты. Причиной может быть заболевание плаценты или децидуальной оболочки; например, сифилис, хронический метрит, травма от удара или падения, прыжок со ступеньки экипажа и так далее. Нефрит часто обнаруживается там, где имеет место преждевременная отслойка плаценты. В родах плацента может оторваться из-за поворота, из-за рождения первого из близнецов или из-за того, что пуповина слишком короткая.

Всегда наблюдается обильное кровотечение, которое обычно сначала скрыто, но в конечном итоге становится наружным. Иногда женщина может истечь кровью в собственную матку, если она растяжима. Смертность составляет около 50 процентов для женщин, а при скрытом кровотечении погибает около 95 процентов детей. Дифференциальный диагноз должен проводиться для исключения предлежания плаценты, разрыва матки, внематочной беременности, разрыва аппендикулярного абсцесса, желчнокаменной колики или внутрибрюшной травмы.

Если ребенок жизнеспособен, его необходимо извлечь как можно скорее. Если он мертв, а головка развита, следует выполнить краниотомию, чтобы ускорить извлечение. Когда отслойка происходит до седьмого месяца беременности, плод погибает примерно через десять минут, независимо от того, находится ли он в матке или вне ее; какой бы метод ни был принят для опорожнения матки, ребенок будет мертв до извлечения. Потребовалось бы время на постановку диагноза и подготовку инструментов, а это заняло бы больше десяти минут жизни, оставшихся у плода. Необходимо извлечь плод, чтобы остановить кровотечение из открытых синусов путем сокращения матки.

Удаление плода в данном случае не похоже на искусственный аборт. При аборте производящий его отделяет плаценту от маточных синусов и тем самым убивает плод; удаление из матки является вторичным по отношению к этому отделению, которое и убивает. Распространенное мнение моралистов о том, что смерть при аборте вызывается извлечением ребенка из матки, неточно — истинной причиной является отрыв плаценты. При удалении плода после преждевременной отслойки плаценты смерть плода вызывается вовсе не врачом, а силой, которая вызвала отслойку. Поскольку ребенок будет мертв до того, как удастся достичь достаточного расширения шейки матки для его извлечения, нет никаких возражений против начала родоразрешения, как только диагноз станет ясен.

ГЛАВА IX

Опухоли брюшной полости при беременности

Опухоли в матке или рядом с ней могут быть препятствием для родов или, будучи злокачественными, могут угрожать жизни женщины. Наиболее распространенными опухолями, осложняющими беременность, являются фиброиды, рак и опухоли яичников, особенно кисты и дермоиды, но опухоли других видов встречаются нечасто. Шаута на 111 112 беременных женщин обнаружил фиброиды у 86, один случай на 1292; Пинар на 13 915 — 84, один на 165 случаев; Поцци на 12 050 — 83, один на 133 случая; в Санкт-Петербурге на 13 076 родов было только 4, один на 3269 случаев; а в клинике Шарите в Берлине — 6 на 19 052 родов, один на 3175 случаев. Киста яичника при беременности встречается реже, чем фиброид — 5 на 17 832 родов, один на 3566 случаев в Берлинской женской клинике. Рак шейки матки также появляется редко — примерно один раз на 2000 случаев. Другие очень редкие состояния, связанные с ними, — это полипы шейки матки, увеличенные и опущенные почки, внематочная беременность в сочетании с внутриматочной, эхинококковые кисты, параметрические абсцессы, рак прямой кишки, стриктуры прямой кишки, опухоли мочевого пузыря, камни в мочевом пузыре, опухоли костей или хрящей таза, а также опухоли влагалища или вульвы.

Фиброиды, называемые также фибромиомами, фибромами и миомами, в мышце матки или придатках обычно увеличиваются во время беременности, и если они достаточно велики и расположены низко в тазу, то могут блокировать родовые пути. Эти опухоли могут нагнаиваться, подвергаться гангрене или красному перерождению; они могут вызывать аборт, перитонеальные спайки, боль или кровотечение; имитировать угрожающий аборт; приводить к ретрофлексии матки, предлежанию плаценты, аномальным предлежаниям, иногда к слабости родовой деятельности или болям, настолько сильным, что происходит разрыв матки, и они могут препятствовать сокращению после родов, вызывая кровотечение. Они могут так перекрутить матку, что произойдет ущемление плаценты и возникнет сепсис. Процент перерождения фиброидов в целом составляет 22, согласно Уильяму Мэйо.

Миомы часто затрудняют диагностику при беременности. Опухоль можно принять за близнеца, или наоборот. Крупную симметричную интерстициальную миому можно принять за беременность, или наоборот. Иногда даже после вскрытия брюшной полости трудно с уверенностью сказать, беременность это или опухоль. Такой выдающийся хирург, как Дивер, говорит, что этот диагноз не всегда может поставить кто-либо, независимо от его опыта.

Мы не можем дать средний показатель смертности при миомах во время беременности, потому что сообщается только о тяжелых случаях, но в тяжелых случаях смертность очень высока — 50 процентов для матери и около 60 процентов для детей, при почти 30 процентах абортов. Большинство женщин, имеющих миомы, донашивают беременность без проблем. У некоторых наблюдаются сильные боли или кровотечения, и эти состояния могут в конечном итоге вынудить акушера оперировать, но операцию следует откладывать как можно дольше. Если есть признаки некроза опухоли, операция необходима немедленно, чтобы предотвратить сепсис. Удаление миомы во время беременности не всегда вызывает аборт. Статистика показывает, что около 83 процентов прооперированных избавляются от них без аборта. В клинике Мэйо четырнадцать случаев дегенерирующих фиброидов в беременных матках были прооперированы, и большинство доносили до срока. Удаление всегда является очень кровопролитной операцией и требует большого хирургического мастерства. Там, где предполагалась только энуклеация опухоли, в конечном итоге может потребоваться ампутация матки для остановки кровотечения.

Когда случай дошел до родов в срок, необходимо поставить диагноз относительно положения и размера опухоли, а также того, какими будут последствия в плане блокирования канала или сдавления опухоли, приводящего к омертвению. Если опухоль, блокирующую канал, невозможно протолкнуть вверх, чтобы освободить путь ребенку, следует немедленно выполнить кесарево сечение. В таком исходе, как сечение, опыт оперирующего должен решить, удалять ли опухоль сразу или при более благоприятной возможности. Может потребоваться кесарево сечение для освобождения ущемленной плаценты.

Иногда плод настолько вовлечен в гангренозную миому, что энуклеация опухоли убьет или ускорит смерть плода. Когда при таком осложнении очевидно, что жизнь женщины зависит от немедленного удаления опухоли, но за операцией следует второй, но злой эффект, а именно неизбежная смерть плода, удаление является морально дозволенным при условии, что оперирующий имеет надлежащее намерение. Смерть ребенка как эффект в данном случае является лишь косвенно добровольной с физической точки зрения и лишь допустимо добровольной с моральной точки зрения.

Опухоли яичников при беременности, как уже было сказано, встречаются реже, чем миомы. Такие опухоли в основном являются кистами и дермоидами. В 862 случаях, собранных Маккерроном, 68 процентов составляли кисты, 23 процента — дермоиды, 5 процентов — злокачественные опухоли, и несколько были миомами. Кисты и дермоиды, в отличие от миом, не увеличиваются во время беременности, но могут препятствовать родам или становиться гангренозными и септическими. При раннем лечении смертность при беременности составляет от 2,1 до 5,9 процента для женщин, но промедление дает материнскую смертность от 31 до 39 процентов. Фетальная смертность в статистике Гейберга из 271 случая составила 66 процентов.

Большинство акушеров советуют удалять опухоль яичника при беременности, как только она диагностирована, при условии, что она такого размера, что вызывает трудности при родах, но такое удаление вызывает аборт более чем в 20 процентах случаев. Выжидательная тактика вызывает аборт примерно в 17 процентах случаев. Если ребенок жизнеспособен, Фелинг, Мартин, Норрис и Де Ли выступают за выжидательную тактику. Поздние операторы оставляют слабые рубцы при родах. Когда есть симптомы перекрута ножки опухоли, инфекции, ущемления в тазу, вовлечения широкой связки матки или перерастяжения живота, опухоль должна быть удалена немедленно. Что лучше — вагинальная пункция или лапаротомия — решается в каждом конкретном случае. Дермоидные кисты могут вызвать сепсис, если они разрываются при энуклеации, поэтому диагностика и операция должны проводиться тщательно. Когда для спасения жизни женщины необходимо удалить опухоль яичника, риск аборта может быть принят как допустимый.

Рак шейки матки всегда злокачественен и вызывает смерть, если его не удалить до того, как он даст метастазы. Поскольку эта опухоль обычно появляется после детородного возраста, она редко встречается при беременности; обычное соотношение — один случай на 2000 родов, но Де Ли видел только один случай в Чикаго на 16 000 последовательных родов. Аборт происходит в 30–40 процентах случаев. Может произойти спонтанный разрыв матки, а предлежание плаценты встречается относительно часто. Беременность значительно ускоряет рост и распространение рака. Восемь процентов женщин умирают неродоразрешенными, а 43 процента умирают во время родов или сразу после них. Из всех видов рака матки 80 процентов — это рак шейки матки.

Диагноз должен быть максимально точным. Редко во время беременности в шейке матки появляются узлы, которые не являются раковыми, и их следует исследовать микроскопически. Отщипывание кусочка узла для исследования не вызывает аборта. Воган из Мичиганского университета, который является искусным и внимательным наблюдателем, сказал, что в ходе исследования 200 случаев рака, при которых было сделано более 30 000 дифференциальных анализов крови, он открыл метод диагностики операбельности рака следующим образом: он делает анализ крови, а затем вводит внутрибрюшинно один кубический сантиметр плацентарного остатка. На следующий день он начинает серию анализов крови, и если количество полиморфноядерных клеток уменьшается, случай операбелен, метастазов не произошло; если нет изменений в количестве полиморфноядерных клеток или наблюдается их увеличение при соответствующем уменьшении количества крупных мононуклеаров, случай неоперабелен, метастазирование началось.

При раке шейки матки операбельность не всегда означает излечимость. Неоперабельность означает, что у женщины вообще нет шансов на жизнь и бесполезно что-либо делать; операбельность означает, что у нее есть один шанс из четырех и стоит рискнуть. Могут встретиться следующие условия:

1. Случай может быть операбельным, а ребенок нежизнеспособным.

2. Случай может быть операбельным, а ребенок жизнеспособным.

3. Случай может быть неоперабельным, а ребенок нежизнеспособным.

4. Случай может быть неоперабельным, а ребенок жизнеспособным.

В первом случае предполагается, что случай операбелен, но ребенок нежизнеспособен. Чтобы спасти женщину, матку с придатками необходимо удалить, и это, конечно, убивает плод. Случай отличается от энуклеации гангренозной миомы, которая влечет за собой смерть нежизнеспособного плода. В случае с миомой у женщины практически есть все шансы на жизнь благодаря операции; в этом случае с раком у женщины есть только один шанс из четырех, так как 75 процентов таких операций заканчиваются неудачей из-за рецидива рака.

У ребенка есть примерно один шанс из двух дожить до жизнеспособности из-за склонности к аборту, если операция не проводится; но мать теряет свой шанс на жизнь, если операция не будет сделана немедленно, так как рак распространится за пределы излечимости. Цвайфель видел, как такая опухоль разрасталась на ширину пальца за одну неделю. Один шанс из четырех при немедленной операции дает матери твердую почву для надежды, и этой вероятности достаточно, на мой взгляд, чтобы разрешить операцию с допустимой потерей плода.

Во втором случае рак операбелен, а ребенок жизнеспособен. Ребенок должен быть немедленно извлечен путем кесарева сечения, а матка с придатками удалена.

Третий случай — это неоперабельный рак и нежизнеспособный ребенок. В этом случае операцию следует отложить, если возможно, до тех пор, пока ребенок не станет жизнеспособным.

Четвертый случай предполагает, что рак неоперабелен, но ребенок жизнеспособен. В интересах ребенка немедленное кесарево сечение — лучшее, что можно сделать; это гораздо лучше, чем ждать до срока. В срок эту операцию все равно придется делать, и чем раньше она будет сделана, тем лучше женщина перенесет нагрузку. Существует риск, что она умрет от первой операции, выполненной для извлечения жизнеспособного ребенка, но она может законно пойти на этот риск, так же как она могла бы законно броситься в горящий дом, чтобы спасти ребенка, даже если он не ее собственный. Она также может законно отказаться от первой операции.

ГЛАВА X

Аппендицит при беременности

Первичный аппендицит при беременности встречается очень редко; рецидивирующий аппендицит встречается не так редко. Когда аппендицит переходит в нагноение и перфоративный перитонит, состояние беременных женщин хуже, чем небеременных. При беременности защитные спайки, отграничивающие процесс, образуются менее вероятно; воспаление более интенсивное из-за повышенной васкуляризации; тромбоз и флебит встречаются чаще; дренаж может быть затруднен, а распространение гноя — обширным; тимпанит также вызывает одышку раньше. Около 75 процентов случаев происходят после третьего месяца, и чем раньше появляется аппендицит, тем лучше прогноз. Во время родов сокращающаяся матка иногда разрывает спаечный аппендикс или разрывает гнойный мешок и вызывает общий перитонит. Это состояние можно принять за общий сепсис, который является послеродовым. Острый аппендицит легко спутать с воспалением маточной трубы. Когда аппендицит перфоративный, в большинстве случаев происходит аборт, инфекция содержимого матки и смерть ребенка. Роды очень болезненны при наличии аппендицита, а сокращения матки часто слабые. После родов возможны многие формы инфекции матки и ее придатков.

Операция гораздо менее сложна в первой половине беременности, чем в последние месяцы. В начале беременности операция, как правило, не вызывает аборта. На поздних сроках беременности аппендицит быстро переходит в нагноение и перфорацию с высокой смертностью. Хирст говорит, что если есть основания подозревать нагноение, следует сделать срединный разрез и осмотреть полость таза на предмет возможных очагов инфекции. Джон Дивер говорит: «Всегда делайте разрез над болезненным местом и не трогайте матку». Инфицированную матку после кесарева сечения, осложненного аппендицитом, приходится ампутировать.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между аппендицитом, внематочной беременностью, перекрученными опухолями яичников, уретеритом и камнем мочеточника. В дискуссии по докладу Финли об аппендиците при беременности доктор Джон Мерфи из Чикаго, крупный авторитет, советовал оперировать, как только поставлен диагноз, и он был того мнения, что этот диагноз несложно поставить при беременности. Дивер сказал, что диагноз катарального аппендицита нередко поставить очень трудно. Эта форма очень редка при беременности. Дивер не разделяет мнение Мерфи о необходимости оперировать во всех случаях, как только поставлен диагноз. Там, где есть общий перитонит, операция обычно только ухудшает положение, распространяя инфекцию. Смертность в случаях аппендицита при беременности, оставленных без операции, достигает 77 процентов; если случаи оперируются в течение сорока восьми часов после постановки диагноза, смертность составляет 6,7 процента, и было бы лучше, если бы операция проводилась в течение двадцати четырех часов. Финли говорит, что в пятнадцати случаях, рассмотренных в его докладе, операция не вызвала аборта. Дивер говорит нам, что мышечное напряжение в правой паховой области, характерное для аппендицита, часто отсутствует при беременности и что иногда боль ощущается с левой стороны живота.

ГЛАВА XI

Послеродовое безумие и стерилизация

От 8 до 10 процентов всех случаев безумия у женщин развивается в послеродовом периоде — частота составляет примерно один случай на 400 родов. Послеродовое безумие почти в 70 процентах случаев начинается в течение первых двух недель после родов. Следующим по частоте возникновения является период лактации, особенно у многорожавших. Безумие во время самой беременности встречается относительно редко и обычно начинается после четвертого месяца.

Как и в других формах безумия, наследственная предрасположенность обнаруживается в 25–30 процентах случаев. Алкоголизм, сепсис и неврозы, такие как истерия, хорея и эпилепсия, являются предрасполагающими элементами. Наиболее распространенной непосредственной возбуждающей причиной во время беременности является токсемия из-за нарушения обмена веществ и экскреции. Другими частыми прямыми возбудителями являются психические переживания из-за бедности, оставления, соблазнения и подобных неприятностей.

Продление периода лактации сверх обычного времени отлучения от груди, с девятого по двенадцатый месяц, часто встречается среди невежественных и ленивых женщин. Некоторые женщины продлевают лактацию в ошибочном убеждении, что это предотвращает повторное зачатие. Такая лактация, как правило, вредна для ребенка. Плосс говорит, что гиперлактация часто встречается в Испании и что некоторые японские, китайские и армянские женщины могут кормить своих детей годами, но эта практика, несомненно, вредна, особенно среди европейских рас. У женщин развивается лактационная табес с истощением, астенией, анемией, болями в спине, болями в груди, неврастенией, судорогами и слепотой. Матка в некоторых случаях атрофируется и может быть повреждена необратимо. Безумие — не редкость.

Формами психического расстройства, наиболее распространенными при послеродовом безумии, являются мания с делирием или без него, меланхолия и деменция. Деменция — это конечная стадия в случаях, которые становятся хроническими. Мания является преобладающим типом при безумии после родов, а меланхолия — при безумии во время беременности. Меланхолия при безумии во время беременности часто бывает суицидальной, и за ней всегда нужно следить. Также наблюдаются религиозные и эротические симптомы.

Начало может быть очень внезапным во время родов. Вспышка после родов может быть суицидальной или убийственной. Маниакальные послеродовые женщины опасны. У них есть бред и галлюцинации с очень быстрыми и непрерывными изменениями, которые варьируются от непристойностей до молитвы. Меланхолия в послеродовом периоде, скорее всего, будет суицидальной.

Около 75 процентов случаев послеродового безумия выздоравливают в течение пяти или шести месяцев. От 2 до 10 процентов умирают от сепсиса, истощения или интеркуррентных заболеваний; остальные остаются безумными навсегда. Чем ближе к родам появляется безумие, тем лучше прогноз. Мензис обнаружил, что из случаев, начавшихся во время беременности, 56,7 процента остались безумными; из тех, что начались в послеродовом периоде, 25 процентов не выздоровели; из тех, что начались во время лактации, 43,5 процента остались безумными. Меланхолия более благоприятна, чем мания при беременности, но после родов мания дает лучший прогноз. Маниакальный пациент с большей вероятностью умрет, но меланхолик с большей вероятностью останется безумным. Чем старше женщина, чем больше у нее беременностей, чем сильнее депрессия и выше температура, тем хуже прогноз. Алкоголизм — это всегда дополнительный риск.

Все послеродовые безумия следует лечить в санаториях или приютах, а не дома. Когда женщине с послеродовым безумием позволяют оставаться дома, она не может получить надлежащего лечения и является постоянной угрозой для своей собственной жизни и жизни своей семьи.

Женщина, у которой было послеродовое безумие и которая восстановила свое психическое здоровье, скорее всего, столкнется с рецидивом своего недуга при последующих беременностях. Мне несколько раз задавали вопрос: «Не было бы оправданным стерилизовать такую женщину, чтобы предотвратить этот рецидив с его опасностями и ужасами?»

Это было бы неоправданно: 1. Потому что недозволительно наносить тяжкое увечье, чтобы предотвратить возможное или вероятное будущее зло. 2. Существуют другие средства избежать опасности: женщина с этой склонностью оправдана в отказе от супружеского долга. 3. «Однажды сумасшедший — всегда сумасшедший» — это афоризм, в котором много правды, и сомнительно, что стерилизация сама по себе предотвратит окончательное безумие. 4. Супружеские отношения стерилизованной женщины были бы не лучше онанизма. 5. Стерилизация подпадала бы под действие указов и наказаний, описанных в конце главы о кесаревом сечении.

ГЛАВА XII

Нефрит при беременности

При беременности почки всегда проявляют признаки постоянного застоя, и главным симптомом этого является огромное количество почечного эпителия, выделяемого с мочой. Это полнокровие породило термин «почка беременных». Было много дискуссий об этом состоянии, особенно о возможности отличить его от начинающегося нефрита. В 227 последовательных случаях беременности, в которых я сам через короткие промежутки времени исследовал мочу на протяжении всей беременности, всегда было огромное количество эпителия, и это присутствие эпителия настолько постоянно, что его отсутствие является доказательством того, что беременности нет. Это так же физиологично, как и любое другое соматическое изменение в послеродовом периоде. Фон Лейден и другие немецкие наблюдатели рассматривают дегенеративное изменение эпителия почечных канальцев как патологическое, но, по-видимому, для постановки диагноза значимого нефрита необходимы более определенные симптомы.

Уильямс говорит, что при обследовании 1000 беременных женщин в больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе следы белка были обнаружены у 50 процентов без последующего серьезного расстройства, но там, где наблюдалось значительное количество белка с цилиндрами, отличными от гиалиновых, позже появлялись симптомы токсемии, и некоторые из них переходили в эклампсию. Фишер утверждал, что эритроциты в этих случаях указывают на острый нефрит; а зернистые и эпителиальные цилиндры — на хронический нефрит. Как и в случаях Джонса Хопкинса, он обнаружил белок у 50 процентов своих пациенток. Белок в небольших количествах оказывается чрезвычайно распространенным к концу беременности. Мейер в обширном исследовании почки при беременности, проведенном в Копенгагене, обнаружил белок у 5,4 процента женщин. В течение последнего месяца беременности 71 процент женщин демонстрировали наличие белка. Преждевременные роды произошли у 8 процентов пациенток, у которых была альбуминурия, но у 21,5 процента женщин, у которых были цилиндры. Чувствительные тесты на белок используются людьми, которые находят эти высокие средние показатели, так как несколько лейкоцитов из белей дадут реакцию. Большинство этих случаев не имеют клинического значения.

Обычно невозможно отличить при беременности обострение старого нефрита от токсемии. Если в анамнезе до беременности был нефрит, это часто проясняет диагноз. Нефрит, скорее всего, проявится при беременности раньше, чем токсемия; альбуминурический ретинит чаще встречается при нефрите, но эти факты не являются реальной помощью в дифференциации.

Положение матки может быть причиной нефрита, согласно «Американскому учебнику акушерства»; но Де Ли и другие придерживаются мнения, что растущая матка никак не может быть причиной. Было предложено много других источников, но без достаточных доказательств.

Лечение нефритов при беременности — это то, которое описано в гл. xiii для экламптических симптомов. Когда возникает альбуминурический ретинит, медицинская тенденция заключается в опорожнении матки. Все учебники советуют эту процедуру, но они не дают убедительных причин для этого совета. Если ребенок жизнеспособен, терапевтический аборт может быть сделан при необходимости; если ребенок нежизнеспособен, операция, конечно, недозволительна. При нефрите беременных неясно, является ли искусственное опорожнение матки с сопутствующим шоком лучшим методом лечения; но, как правило, нефрит ухудшается при беременности, и раздражение уменьшается с окончанием беременности в некоторых случаях, но не при истинном хроническом нефрите. Эклампсия более токсична, чем нефрит, и лечение может отличаться в важных деталях: безусловно, сомнительно, что искусственный аборт при эклампсии является методом выбора в настоящее время. Десять лет назад я видел случай альбуминурического ретинита, который не мог быть хуже. Женщина была на седьмом месяце беременности; она была почти слепой и полукоматозной. Белка в ее моче всегда было так много, что он не полностью осаждался в центрифужной пробирке, и каждое поле зрения под микроскопом было покрыто крупными цилиндрами в таких огромных количествах, что они были сваляны вместе. Тем не менее, женщина была доношена до срока доктором Джозефом О'Мэлли и родила полностью развитого ребенка. С тех пор у нее было двое других детей в срок, которые совершенно здоровы, и она сама могла бы пройти медицинское освидетельствование для страхования жизни. Это, конечно, только один случай, и он исключительный; но невозможно сказать, что произойдет в любом конкретном случае — пойдет ли он к смерти или к выздоровлению.

Как подострый, так и хронический паренхиматозный нефрит клинически показывают много белка, много цилиндров, выраженные отеки (кроме очень истощенных случаев), отсутствие высокого кровяного давления, и сердце не увеличено. Это состояние обычно вызывается хроническим туберкулезом, сифилисом, сепсисом и злокачественными опухолями. С этими клиническими симптомами и анамнезом мы можем отличить нефрит беременных от болезни Брайта. Опять же, острый кишечный нефрит или гломерулонефрит имеет мочевые показатели, подобные только что описанным нефритам, и могут быть отеки. Сердце и кровеносные сосуды нормальные. Причиной обычно является гноеродный микроорганизм, и может быть анемия от сепсиса. При подостром гломерулонефрите или кишечном нефрите мочевые показатели выражены (много белка и много цилиндров), анемия довольно постоянна, кровяное давление постепенно поднимается до 180 или 200, отеки могут быть выражены или отсутствовать. Причиной обычно является гноеродный микроорганизм. Хронический гломерулонефрит показывает много эпителия и много цилиндров (иногда «ливнями»), кровяное давление высокое, сердце обычно несколько увеличено, наблюдается полиурия и немного крови, отеки обычны (но бывают и «сухие» случаи), альбуминурический ретинит редок, а анемия выражена и вторична. Может быть трудно найти причину этого хронического гломерулонефрита, но, как правило, есть история тонзиллита, септического ревматизма, эндокардита, истинного гриппа или подобной инфекции. Первичная артериосклеротическая сморщенная почка показывает гипертензию и вторичное нарушение кровообращения. Мочевые показатели сравнительно незначительны и преходящи, а анемия отсутствует или незначительна. Развитие коварно, а этиология неизвестна.

В последнее время появились доказательства септической причины большинства нефритов, таких как инфекционные лихорадки, пиорея зубов и подобные бактериальные интоксикации; при беременности нефрит может быть токсемическим из источников, которые не являются бактериальными. Чрезвычайно трудно, а нередко и невозможно провести какую-либо дифференциацию, как уже было сказано. Когда ребенок жизнеспособен, вопрос о том, следует ли опорожнять матку или нет, должен решаться для каждого отдельного случая; нельзя установить общее правило, охватывающее все условия.

Одна из почек может быть смещена во время беременности — обычно правая почка. Если блуждающая почка перекручивается на своей ножке, следствием может быть аборт. Перекрут может сдавить почечные кровеносные сосуды и вызвать острый гидронефроз с высокой температурой, сильной болезненностью живота и перитонеальным выражением лица.

Пиелит почечной лоханки нередко встречается при беременности. Гонококк, кишечная палочка или какая-либо другая гноеродная бактерия находит нидус после давления и сниженной силы сопротивления. Это состояние иногда принимают за аппендицит.

Каталепсия — редкое осложнение беременности, при котором женщина лежит в бессознательном состоянии. Болезнь является неврозом, но поверхностный наблюдатель может принять ее за токсическое или уремическое состояние. Младенцы таких женщин могут быть каталептическими и могут умереть вследствие этого состояния.

ГЛАВА XIII

Эклампсия рожениц

Термин «эклампсия» впервые был использован для описания внезапного возбуждения, вспышки (eklampsis) жизненных сил в период полового созревания; позже он был применен к судорогам, но теперь он ограничен судорогами при беременности, которые иногда начинаются внезапно, как вспышка. Болезнь характеризуется серией сильных судорожных движений, потерей сознания и комой и является одним из самых опасных осложнений беременности. Все судороги и комы при беременности, не вызванные истерией, эпилепсией, туберкулезом шейки матки, апоплексией, пневмонией, фосфором, стрихнином и подобными ядами, уремией и менингитом, обычно классифицируются как экламптические. Когда присутствуют симптомы эклампсии за исключением судорог, редкое состояние, это состояние также называют эклампсией. Рейнеке сообщил о подобном случае. После смерти сердце, почки и печень показали все признаки эклампсии.

Экламптический припадок может произойти без предупреждения, но почти всегда есть предвестники в течение от нескольких часов до нескольких недель. Предэкламптические симптомы — это головная боль (обычно лобная), тошнота и рвота, головокружение, нервное возбуждение или сонливость, мышечные подергивания, периодический бред, судороги в икрах, нарушения зрения, шум в ушах и боль в эпигастрии. Эпигастральная боль, головная боль и нарушения зрительного тракта являются важными симптомами. Если эти последние признаки присутствуют у женщины, у которой есть отеки и нефрит, эклампсия обязательно произойдет, если не будут приняты надлежащие меры для облегчения состояния. Когда появляются продромальные явления, как правило, есть нефрит, но наблюдаются и исключения.

Когда наступает припадок, если пациентка стоит, она падает без сознания. Зрачки расширяются, глаза и голова поворачиваются в сторону. Она открывает рот, и челюсть оттягивается в сторону. Женщина коченеет, ее лицо искажается, руки сгибаются, и все тело изгибается в сторону в тоническом спазме. Через несколько секунд ее челюсти начинают щелкать, и если ее язык находится между зубами, он рвется; подергивание спускается с лица и заканчивается сильной судорогой всего тела, которая может выбросить пациентку из постели, и она может даже сломать череп или длинные кости при падении. Дыхание останавливается, налитые кровью глаза выпячиваются, лицо опухает и темнеет, губы становятся фиолетовыми. Постепенно судороги утихают, и кажется, что женщина умирает; но после глубокого вздоха она начинает дышать с хрипом; затем она погружается в кому или, в благоприятных случаях, оживает.

Через несколько минут или час или более может произойти еще один припадок, или у нее может быть не более одного. В очень тяжелых случаях сознание может никогда не вернуться после первого приступа. Судороги могут достигать необычайного количества — сотни или более. Существует псевдоэклампсия, где судорог было до двухсот. Если в первые двадцать четыре часа происходит много приступов без явных признаков затухания, женщина почти всегда умирает. В таких случаях начинается лихорадка, поднимающаяся до 103 или даже 107 градусов. В нелеченном случае Блэк обнаружил температуру 110 градусов перед смертью. Среднее количество приступов в этих случаях — от пяти до пятнадцати, а судороги следуют с интервалом от полминуты до двух-трех минут. Ольсхаузен имел шесть пациенток, которые выздоровели после того, как у них было от двадцати двух до тридцати шести судорог, но те, у кого их более пятнадцати, обычно умирают.

Если судороги сильные, женщина, как правило, абортирует, и часто быстро. После извлечения ребенка экламптические симптомы могут утихнуть, или они могут появиться снова, даже через неделю после родов. Часто плод погибает во время приступа; редко он выживает и донашивается до срока; опять же, он может умереть, а эклампсия может утихнуть, но плод остается в матке некоторое время.

Если женщина должна умереть, экламптические приступы обычно увеличиваются по частоте и силе; температура поднимается очень высоко или падает; пульс становится слабым и нитевидным, наступают отеки легких с хрипами и цианозом, и моча перестает течь. Женщина может умереть во время судорог от апоплексии или паралича сердца. Иногда ребенок извлекается, но кома углубляется, и женщина умирает. В других случаях наступают кома и смерть без судорог. Редко встречается состояние, похожее на острую желтую атрофию печени, с бредом, подергиваниями, комой и смертью.

Женщины, страдающие хроническим нефритом, редко имеют судороги при беременности, если только не происходит мозговое кровоизлияние как следствие, но они страдают от других результатов хронической болезни Брайта — водянки, уремии, отека легких, паралича сердца и альбуминурического ретинита; они также склонны к преждевременным родам и кровотечениям, которые отслаивают плаценту. Когда острый нефрит случается при беременности, судороги довольно обычны, и когда есть судороги в результате хронического или острого нефрита, очень трудно дифференцировать эти судороги от истинной эклампсии.

Истинная причина эклампсии неизвестна, но наиболее правдоподобное объяснение этой «болезни теорий», как назвал ее Цвайфель из Лейпцига, заключается в том, что это токсемия, которая поражает печень и прямо или косвенно почки и вызывает судороги путем токсического воздействия на переднюю кору головного мозга. Большая трудность заключается в объяснении того, как возникают эти токсины. Один авторитет предполагает, что яд исходит из печени; другой — от плода; третий — от плаценты, кишечника, общего обмена веществ, нарушенного баланса желез, бактерий и так далее, но ничего не известно наверняка относительно этиологии, кроме того, что это интоксикация.

В среднем 20 процентов женщин, имеющих эклампсию, умирают, но статистика варьируется от 5,31 процента до 45,7 для матери и от 30 до 42 процентов для ребенка. Эклампсия, возникающая до родов, имеет худшую смертность; во время родов — меньше; после родов — наименьшую. Около половины детей умирают от недоношенности, токсемии, асфиксии, наркотиков, введенных матери, или травм при рождении.

Если пульс пациентки остается полным и твердым и ниже 120, нет непосредственной опасности смерти; но если он быстрее, слабее и нитевиднее, прогноз плохой. Высокая температура не обязательно фатальна для матери, но она очень опасна для плода. Отек легких — очень серьезный симптом, но выздоровление возможно. Когда судороги перешли за двадцать, прогноз плохой, но были случаи выздоровления. Глубокий цианоз, выраженное беспокойство, анурия и интенсивная альбуминурия — все это плохие симптомы. Апоплексия почти всегда фатальна. После родов выздоровление женщины отнюдь не гарантировано. У нее может начаться пневмония, сепсис или еще один экламптический припадок. Хирст обнаруживает, что если диастолическое давление не поднимается выше соотношения 1 к 3,5 раза пульсового давления (т. е. разницы между систолическим и диастолическим давлением), прогноз хороший.

За каждой беременной женщиной следует наблюдать, чтобы предотвратить эклампсию, если это возможно, потому что все подвержены этому исходу. Гигиенические методы, упомянутые в главе об аборте, здесь наиболее важны. Семейный анамнез имеет вес — если женщины в семье пациентки были экламптичками, если ее родители были алкоголиками или безумными, эти факты увеличивают ее предрасположенность к болезни. Если у нее была эклампсия раньше, если ее почки остро больны — особенно если повреждены инфекциями — если она склонна к расстройствам пищеварения, она предрасположена к эклампсии. Альбуминурия, уменьшение количества суточной экскреции мочи и уменьшение общего количества твердых веществ мочи, цилиндры или кровь в моче — серьезные симптомы. Если белок увеличивается, а мочевина уменьшается, это серьезный признак.

Кровь следует исследовать на различные анемии. Если щитовидная железа недостаточно активна или изменена в своей деятельности, может быть показан экстракт щитовидной железы — он действует также как мочегонное средство. Аномалии положения матки следует исправлять. Лечение следует проводить при любых признаках токсемии, таких как головная боль, измененная секреция и экскреция, невралгия, психическая эксцентричность, повышенная вазомоторная стимуляция, высокое напряжение, нарушение сенсорного аппарата, упорные запоры и желтуха. Токсемия не обязательно имеет почечное происхождение.

При любом из этих состояний содержание белков в диете должно быть низким, чтобы почки не перенапрягались. Чтобы вывести токсины, выделительные органы следует стимулировать слабительными, водой для диуреза, теплыми ваннами. Если симптомы становятся угрожающими и почки вовлечены, женщину следует уложить в постель, только на воду. Через три дня следует начать абсолютную молочную диету. По мере улучшения добавляются крахмалы, затем овощи, содержащие белок, растительные масла и сливочное масло. По мере улучшения диета может состоять из овощей, легкоусвояемых фруктов и одного яйца в день. Позже используются рыба и курица, но никогда не полная мясная диета. Говядину, баранину, телятину и подобное тяжелое мясо есть нельзя. Пить следует воду, пахту или кумыс.

Когда эклампсия неизбежна, возникает вопрос об индукции родов. Если ребенок нежизнеспособен, об аборте не может быть и речи, как было доказано в главе об аборте и общей главе об убийстве. Если ребенок жизнеспособен, существуют три мнения: одно — что преждевременные роды должны быть осуществлены как можно скорее; второе — что эти роды должны быть отложены как можно дольше; и третье — что их не следует пытаться проводить вовсе. Те, кто считает, что матку следует опорожнить как можно скорее, вызывают роды при первом же судорожном припадке, быстро и под глубоким наркозом. Хлороформ опасен для сердца в таких случаях при полной анестезии; эфир лучше. Браун первым заметил, что судороги прекращаются или уменьшаются после родов. Дюрссен обнаружил эти результаты в 93,72 процента случаев, Ольсхаузен — в 85 процентах, Цвайфель — в 66 процентах. Петерсон сказал, что в 615 случаях раннего родоразрешения — как можно скорее после первого судорожного припадка — материнская смертность составляла 15,9 процента, но 28,9 процента в тех же родильных домах при выжидательном методе.

Ольсхаузен не был сторонником принудительного родоразрешения. Шарпантье [122] утверждал, что принудительное родоразрешение опасно и должно быть категорически запрещено. Его статистика смертности такова: после самопроизвольных родов — 18,96; после искусственных родов — 30,04; после принудительного родоразрешения — 40,74.

Лихтенштейн [123] сообщил о результатах 400 случаев эклампсии в клинике Цвайфеля в Лейпциге и обнаружил, что экламптические судороги прекращаются лишь в одной трети случаев после любой формы родоразрешения. Он утверждает, что смертность при индуцированных родах не ниже, чем при принудительном родоразрешении, и что смертность при обоих методах существенно не отличается от смертности в длинной серии случаев, где подобного вмешательства не проводилось. Разница в смертности при эклампсии без родоразрешения или с таковым, по-видимому, зависит от относительной кровопотери. В 40 процентах прооперированных случаев эклампсии кровопотеря была на 500 куб. см больше, чем при самопроизвольных родах. Кровопотеря имеет тенденцию вызывать коллапс, когда кровь исходит из матки, хотя она может быть полезной, если удалена путем венесекции до родов. Пятьсот куб. см крови составляют от одной восьмой до одной девятой части всего объема крови в организме женщины среднего телосложения. Если 500 куб. см крови извлечь до шока от принудительного родоразрешения и заменить равным количеством физиологического раствора, токсин таким образом уменьшается на одну четверть или одну треть, а затем разбавляется физиологическим раствором, так что он оказывает менее ядовитое воздействие.

Лихтенштейн [124] описывает выжидательную тактику с применением флеботомии и наркотических средств для замены оперативного вмешательства, и этот метод произвел революцию в показателях смертности при лечении эклампсии. В девяноста четырех случаях эклампсии его показатель смертности составил всего 5,3 процента, и ни одна из смертей не могла быть приписана лечению. Младенческая смертность составила 37,3 процента по сравнению с его же 38,8 процента при активном оперативном вмешательстве в предыдущие годы. Вернер во Второй гинекологической клинике Венского университета [125] при использовании этого нового метода в тридцати восьми случаях эклампсии получил материнскую смертность 5,2, как и Лихтенштейн, но его младенческая смертность составила всего 14,65 процента, что является огромным шагом вперед. Ранее смертность в венской клинике составляла 15,8 для женщин и 44,3 для детей в серии из 120 случаев эклампсии. Смертность детей в 50 процентов является обычной при старом методе. В случаях Лихтенштейна психические расстройства наблюдались у 2,1 процента женщин по сравнению с 6,75 процента при старом методе. У больных эклампсией может развиться безумие, и они могут убить ребенка после родов. Лихтенштейн пролечил 74 последовательных случая без единого летального исхода. В 54 процентах его случаев судороги прекращались после одной венесекции, а 42 процента женщин с приступами до родов выздоравливали до начала родовой деятельности. Энгельман [126] сообщил о случае, когда женщина, перенесшая 188 судорожных припадков, выздоровела после третьей венесекции.

При этом методе женщину помещают в темную, тихую комнату; путем венесекции извлекают от 400 до 600 куб. см крови и вводят 0,002 г морфина; два часа спустя в клизме вводят 3 г хлорала. Если плод находится в положении, благоприятном для быстрого родоразрешения, его извлекают щипцами или путем давления на матку, чтобы пощадить мать; однако давление на матку — это всегда опасный процесс.

Цинке [127] из Цинциннати применяет метод, который снижает материнскую смертность, но имеет огромную младенческую смертность. Он подавляет пульс матери с помощью чемерицы зеленой (veratrum viride), и это подавление, вероятно, является причиной младенческой смертности вследствие асфиксии. Вейт ввел использование морфина при эклампсии, а Винкель — использование хлорала. Было установлено, что наркотические средства сдерживают действие токсинов на ядра клеток, и при эклампсии действие наркотиков может быть именно такого характера. Бейкер из Алабамы в 1859 году впервые применил чемерицу зеленую при эклампсии. Препарат снижает артериальное давление путем подавления сосудодвигательных центров и самого сердца. При эклампсии он отвлекает кровь от мозга и подавляет двигательные нейроны спинного мозга. Аконит оказывает такой же эффект при остром застое крови в мозге, не подавляя сосудодвигательные центры и не раздражая желудок, как это делает чемерица зеленая.

Кесарево сечение в последнее время часто используется при эклампсии. Смертность детей несколько снижается при кесаревом сечении, но смертность матерей намного выше, чем при выжидательном методе, описанном Лихтенштейном. У женщин с эклампсией обычно сильно поражены почки, и анестезия, используемая при операции, может быть причиной повышенной смертности. Петерсон проанализировал 500 случаев кесарева сечения по поводу эклампсии [128], выполненных 259 хирургами в разных странах. До 1908 года материнская смертность составляла 47,97 процента в 198 случаях; с 1908 по 1913 год она составила 25,79 процента в 283 случаях. Судороги прекратились только у 54,92 процента женщин после кесарева сечения, а в тех случаях, когда судороги продолжались, смертность составляла 31,53 процента. В 146 случаях, когда судороги прекратились, смертность матерей все еще составляла 19,8 процента. Фетальная смертность составила 10,69 процента, учитывая всех детей, умерших в течение трех дней после родоразрешения путем операции. Материнская смертность после кесарева сечения увеличивается с возрастом пациентки. Таким образом, кесарево сечение в последнее время имеет материнскую смертность 25,79 процента с тенденцией к увеличению по мере того, как за него берутся неквалифицированные специалисты; выжидательный метод имеет материнскую смертность всего 5,3 процента. Кесарево сечение имеет фетальную смертность 10,69 процента; выжидательный метод — 14,65 процента. Выжидательный метод предпочтительнее.

ГЛАВА XIV

Болезни сердца при беременности

Более 20 000 женщин ежегодно умирают при родах в Соединенных Штатах, а также около 100 000 младенцев, и более или менее постоянные повреждения вследствие деторождения почти повсеместны у матерей. Смертность в окопах во время нынешней великой войны составляет 2 процента; смертность младенцев в течение первого года жизни — 14 процентов. Очень большая часть этой смертности и инвалидности объясняется отсутствием квалификации у лицензированных, но непригодных специалистов. Мы обычно считаем деторождение просто физиологическим процессом, и по этой причине государство позволяет невежественным акушеркам и шарлатанам безнаказанно брать на себя ответственность и риски, связанные с родами.

Трудно провести грань между нормальными и аномальными родами, но каждые роды, учитывая нынешнее состояние женщин в цивилизованных странах, следует рассматривать как серьезную хирургическую операцию, и показания, которые должны быть соблюдены при хирургической операции, вероятно, возникнут почти при любых родах. Силы пациентки, состояние сердца, легких, почек и крови, сепсис и антисептика, характер и техника различных операций, которые могут потребоваться, а также осложнения, которые могут возникнуть, — все это должно быть понято и добросовестно учтено. Ни один врач, заботящийся о морали и собственной репутации, теперь не примет акушерский случай, если он не наблюдал женщину часто в течение месяцев до родов. Если мать или ребенок умирают из-за неумелости или хирургической нечистоплотности врача или акушерки — а, к сожалению, такие смерти происходят почти каждый час, — этот врач или акушерка виновны в убийстве. Может существовать аномалия маточных или брюшных мышц, участвующих в деторождении, несоответствие между родовым каналом и ребенком или различные несчастные случаи в родах; и эти состояния встречаются так часто и настолько серьезны, что их устранение требует большого медицинского мастерства, тонкой проницательности, быстрого и точного суждения и часто решительно мужественной цели.

Часто появляются новые методы лечения, и шарлатан, вероятно, будет одним из первых, кто попробует новое. Использование и злоупотребление питуитрином — пример такого метода. Около 1909 года экстракт гипофиза как стимулятор матки был впервые описан, и его немедленно взяли на вооружение компетентные специалисты и, возможно, чаще — шарлатаны. Экстракт получают из задней доли гипофиза, и при подкожном или внутримышечном введении он является очень мощным окситоцическим средством. Через несколько минут инъекция заметно увеличивает интенсивность и продолжительность схваток. Эффект длится от часа до полутора часов. Уитридж Уильямс [129] говорит, что разумное введение препарата позволит отказаться от использования низких щипцов в одной трети — половине случаев, но его невежественное применение ставит под угрозу жизнь матери и ребенка. Манделл [130] обнаружил двенадцать случаев разрыва матки, тридцать четыре случая смерти плода и сорок один случай бледной асфиксии плода, при которых реанимация была достигнута только после длительных и энергичных усилий, иногда в течение более часа.

Если в родовом канале или в положении плода и тому подобном есть хоть какое-то серьезное препятствие для родов, питуитрин, вероятно, вызовет разрыв матки и асфиксию ребенка. Его никогда не следует использовать, если есть малейшая опасность разрыва матки; или когда ребенок страдает; или при плечевом и большинстве тазовых предлежаний; или у пожилых первородящих с ригидными мышцами; или когда шейка матки не полностью раскрыта, чтобы не произошел отрыв нераскрытой шейки матки; или когда наблюдается инерция после длительных усилий по преодолению препятствия к родам. Его никогда нельзя использовать при нормальных родах просто для ускорения рождения. Акушерские случаи утомительны, и нетерпеливый врач с атонической совестью, вероятно, использует питуитрин, чтобы поскорее вернуться в свою постель.

Сравнения фетальной смертности после использования питуитрина или щипцов ошибочны. Куигли [131] сопоставил фетальную смертность в этих условиях. В 147 случаях применения питуитрина она составила 2,7 процента, в количестве случаев применения щипцов, в пять или шесть раз превышающем это число, она варьировалась от 5,7 до 15,63 процента; но везде, где есть хоть какая-то реальная необходимость в щипцах, питуитрин сразу же противопоказан, за исключением легких родов с низкими щипцами, где в руках квалифицированного специалиста питуитрин может безопасно заменить щипцы, чтобы избежать возможной инструментальной инфекции матки. К концу беременности, до начала собственно родов, происходят сокращения матки, которые вызывают так называемые ложные схватки, и их нельзя принимать за начало родов, так как ненужные осмотры и назойливое вмешательство могут принести большой вред. Маточная атония, или слабые схватки, могут поразить пациентку в первом периоде родов, когда шейка матки должна быть раскрыта; или во втором периоде, когда ребенок рождается; или в третьем периоде, послеродовом, когда отходит плацента. Сокращения маточной мышцы вызывают боль, и сами эти сокращения называются схватками. В первом периоде слабые схватки могут затянуть раскрытие шейки матки на дни и подвергнуть мать сепсису или истощению, а ребенка — последующей опасности.

Во втором периоде брюшные мышцы, которые выталкивают ребенка из матки, перестают работать, если схватки слабые. Причинами безуспешных схваток во втором периоде являются: инфантильная матка, фибромиомы или другие опухоли в матке или рядом с ней, перитонеальные спайки, переполненная прямая кишка или мочевой пузырь, аномальное положение матки, отвислый живот, заболевания стенки матки, рубцы от прошлых операций, хронический метрит или эндометрит, первородство в относительно пожилом возрасте, двойня, растяжение плодного пузыря, газы в матке, аномальное положение ребенка, суженный таз, спайки оболочек вокруг зева матки, усталость женщины, а также тетания или стриктура матки. Акушер должен уметь диагностировать особую причину и лечить в соответствии с показаниями.

Одной из причин слабых схваток является больное сердце. Систолические шумы у основания сердца и акцентированный второй тон на аорте довольно обычны при беременности и могут не иметь серьезного значения. Если имеется подлинное поражение сердца с хорошей компенсацией, роды обычно проходят успешно и без заметного ущерба для женщины, хотя акушеры, подобные Де Ли, считают, что у таких пациенток декомпенсация развивается быстрее, чем у женщин, которые не беременны. Если болезнь сердца запущена и сердце находится в неустойчивом равновесии, особенно если есть миокардит или жировая дистрофия, сердце, вероятно, откажет при беременности или родах. При хронических поражениях сердца беременность из-за венозного застоя ведет к почечным и печеночным нарушениям или к одышке и наркозу углекислотой. Поднятие диафрагмы увеличенной маткой усиливает дыхательные трудности. Могут наблюдаться отек легких, гипостатическая пневмония, водянка, бессонница, альбуминурия и другие серьезные симптомы.

Во время родов больное сердце может отказать и вызвать внезапную смерть, особенно если второй период затянут. Иногда случается коллапс и смерть вскоре после родов. Смертность при болезнях сердца во время беременности варьируется в отчетах о различных сериях от 4 до 85 процентов. Бэбкок [132] говорит, что смертность при митральном пороке во время беременности составляет 50 процентов; при поражении аортального клапана — 23 процента. Эти цифры намного выше тех, что приводят более поздние квалифицированные акушеры. Феллнер и Демелен в девяноста четырех и сорок одном случае соответственно имели смертность всего 6,3 и 5 процентов. Херст говорит, что он никогда не терял ни одной пациентки. Яшке [133] обнаружил смертность всего 4 процента в 1548 случаях беременных с заболеваниями сердца. Большая опасность заключается в лечении сердечных состояний по общим правилам и в назначении дигиталиса и других препаратов без разбора. При декомпенсированных состояниях сердца многие дети умирают от недоношенности, отслойки плаценты, болезней плаценты или асфиксии.

Даже те акушеры, которые вызывают аборт на любой стадии беременности, когда считают жизнь женщины в опасности, говорят, что болезнь сердца сама по себе не является показанием к аборту, если нет хронической декомпенсации с миодегенерацией и почечной или печеночной недостаточностью. Выжидательная тактика — правило. Ласк советует делать аборт, как только обнаружен митральный стеноз.

Хирурги клиники Мэйо в отчете [134] об оперативном риске при сердечных заболеваниях утверждают, что поражение клапанов не является рациональным основанием для оценки кардиологического больного в плане прогноза при хирургической операции, но это утверждение неверно для акушерского случая. Если исключить стенокардию и связанные с ней заболевания, то четыре нарушения механизма сердца, которые хирурги считают самыми опасными рисками при операции, — это мерцательная аритмия, трепетание предсердий, нарушение атриовентрикулярной проводимости и нарушение внутрижелудочковой проводимости. Эти состояния обычно сопровождаются обширными поражениями сердечной мышцы.

При мерцательной аритмии наблюдаются быстрые некоординированные сокращения, подергивания отдельных мышечных пучков стенки предсердия. Предсердие теряет способность перекачивать кровь и расширяется. Пульс обычно аритмичный и быстрый. Постоянная фибрилляция хуже, чем пароксизмальное состояние. Это состояние встречается особенно при запущенных случаях базедовой болезни. В клинике Мэйо операционная смертность в семидесяти случаях базедовой болезни с мерцательной аритмией составила всего 2,8 процента.

При трепетании предсердий, или сердечной блокаде, существуют очаги раздражения в стенке предсердия, которые вызывают быстрые координированные сокращения. Предсердие может сокращаться в два раза чаще, чем желудочек, и пульс может быть регулярным или заметно нерегулярным. Стимул для сокращения сердца обычно достигает желудочка от предсердия, проходя по мостику из примитивной ткани, который соединяет предсердие и желудочек. Этот мостик может быть настолько поражен, что стимул задерживается или иногда не может перейти, или полностью блокируется. Одна пациентка с полной сердечной блокадой была прооперирована в клинике Мэйо трижды за одиннадцать лет по поводу аппендицита, рака груди и иссечения рецидивирующих кожных узлов, и она до сих пор жива и чувствует себя относительно хорошо. При внутрижелудочковой блокаде риск операции стоит того, чтобы на него пойти, согласно мнению в клинике Мэйо, если есть базедова болезнь или тонзиллит.

В целом, когда встает вопрос о хирургической операции у кардиологического больного, такая операция не должна проводиться, если нет определенных оснований полагать, что операция необходима для улучшения состояния сердца или восстановления приемлемого здоровья. Чрезвычайно тяжелое сердечное заболевание может быть облегчено или даже полностью излечено хирургическим удалением инфекционных, механических или токсических источников дегенерации сердца, особенно зоба. Когда миокардиальная недостаточность настолько выражена, что никакое медикаментозное лечение не восстанавливает приемлемую компенсацию, никакая хирургическая операция недопустима. Медикаментозное лечение — единственный тест, чтобы узнать, можно ли привести сердце в состояние, при котором оно выдержит анестезию и операцию. Жизнь зависит от работы желудочков, а не предсердий, и желудочковый резерв является стандартом для суждения в этих случаях.

Фибрилляция и сердечная блокада — серьезные состояния при беременности, но болезнь митрального клапана из-за своей частоты более важна, и когда компенсация неустойчива, митральные поражения опасны. При митральном стенозе увеличенная матка в последние месяцы беременности, сдавливая кишечник и диафрагму, затрудняет работу сердца. Поскольку диафрагма не может хорошо опускаться, отток крови из правого желудочка не облегчается дыханием, как в нормальных условиях. Давление на брюшные вены увеличивает напряжение крови и создает большую нагрузку на левый желудочек. В изгнательном периоде родов существует опасность того, что правый желудочек не выдержит дополнительной нагрузки.

При митральной недостаточности левый желудочек расширен, и при беременности регургитация усиливается из-за периферического сопротивления или обструкции. Если расширенный желудочек также гипертрофирован, он переносит нагрузку гораздо лучше. Во втором периоде родов опасность такая же, как при митральном стенозе. При болезни аортального клапана нагрузка при деторождении ложится на левый желудочек, но пациентки в этом состоянии переносят роды успешнее, чем те, у кого болезнь митрального клапана.

Роды при любом сердечном заболевании требуют пристального наблюдения, даже когда компенсация хорошая. Всегда существует возможность коллапса в третьем периоде или во время пуэрперия. Акушер должен оставаться у постели больной, и у него должно быть все готово для внезапной чрезвычайной ситуации, которая, вероятно, приведет к смерти, если не принять меры немедленно. Все инструменты для оперативного родоразрешения должны быть стерилизованы и готовы к немедленному использованию. Когда появляются симптомы надвигающегося коллапса, родоразрешение должно быть проведено немедленно. Если у кардиологической больной случается коллапс на ранних стадиях беременности, до того как ребенок станет жизнеспособным, действует правило, объясненное в главе об аборте: ребенка нельзя убивать путем извлечения, чтобы спасти жизнь женщины.

Яшке [135], рассматривая 1548 беременных с заболеваниями сердца, обнаружил, что семь восьмых доносили беременность до срока, и что женщины были преждевременно родоразрешены только примерно в 9 процентах от общего числа случаев. Терапевтическое прерывание беременности было необходимо только примерно в 1 проценте случаев. Высокая смертность, о которой сообщают многие хорошие акушеры, является доказательством того, что лечение сердечных состояний требует опыта в клинической медицине и навыков, которых, как правило, не хватает специалистам, не являющимся терапевтами.

Сочетанное митральное и аортальное заболевание с большим увеличением сердца, выбуханием грудной стенки и некоторым выпячиванием делает беременность очень опасной. Ослер считает, что митральная недостаточность сама по себе не очень опасна. У него была одна пациентка с таким состоянием, громким систолическим шумом на верхушке и некоторым увеличением, которая родила девять детей и дожила до шестидесяти с лишним лет. Митральный стеноз не так благоприятен, но даже при экстремальном стенозе некоторые женщины рожают нескольких детей без коллапса.

ГЛАВА XV

Неукротимая рвота беременных

Неукротимая рвота беременных (Hyperemesis Gravidarum), или зловонная рвота при беременности, обычно классифицируется среди токсемий; но поскольку этиология точно не известна, эта классификация скорее удобна, чем точна. Тошнота и рвота встречаются так часто в первые месяцы беременности, что считаются почти физиологическими, но когда эти симптомы становятся очень серьезными и стойкими, они, несомненно, патологичны и называются зловонными, так как могут привести к аборту или смерти женщины. В 1813 году Симмонд впервые успешно применил искусственный аборт, чтобы спасти женщину в этом состоянии, и тем самым добавил возможное моральное качество к болезни. Терапевтический аборт использовался в 1608 году, и Соран Эфесский во втором веке упоминает его.

Зловонная тошнота обычно начинается во втором месяце беременности, реже в четвертом месяце, но может быть отложена до шестого месяца; если она возникает после шестого месяца, это почти как правило является признаком нефрита. Она может длиться от полутора до трех месяцев, но в случаях токсемии может привести к смерти через две недели. Иногда случаются ремиссии.

В 1852 году Поль Дюбуа описал болезнь, и его деление на три стадии до сих пор используется в статьях о зловонной рвоте, хотя эти стадии клинически четко не выражены. В первые месяцы беременности желудок может стать неспособным удерживать пищу, и наблюдается заметная потеря аппетита; состояние тогда серьезное. Может быть рвотный позыв при виде пищи, при любом изменении положения или при входе человека в комнату. Рвота может повторяться так часто ночью, что вызывает истощение от бессонницы. Икота, жажда, боль в желудке и болезненность грудных мышц — частые и неприятные симптомы. В некоторых случаях наблюдается слюнотечение.

Рвотные массы сначала состоят из пищи, слизи и некоторого количества желчи; позже — слизи и желчи; наконец, они содержат кровь. Кровь может исходить из рта, глотки или желудка, и это серьезно, если она желудочная. Моча скудная и показывает признаки почечного раздражения. Иногда она содержит кровь, желчь, ацетон, диацетоуксусную кислоту, индикан и редко сахар.

Во второй стадии болезни все симптомы усиливаются, и желудок ничего не удерживает. Наблюдается сильная жажда; пациентка часто падает в обморок и быстро теряет вес. В хронических случаях наблюдается сильное истощение. Рот выглядит так же, как при брюшном тифе. Иногда бывает небольшая лихорадка; опять же, температура субнормальная, с повышением перед смертью. Пульс быстрый и слабый, а сердце при вскрытии показывает жировую дистрофию, как при смертельном сепсисе.

В третьей стадии поражается разум, наблюдается бред, ступор и кома; рвота прекращается, пульс становится все быстрее и слабее, а слабость становится все более подавляющей, пока пациентка не умирает. Эта третья стадия обычно короткая. В этих условиях уже слишком поздно опорожнять матку, и любая попытка сделать это только ускоряет смерть.

В некоторых случаях плод, по-видимому, не поражен; в токсических случаях он поражен, и тогда может произойти выкидыш. Если плод умирает, рвота, как правило, прекращается.

Печень увеличивается в первой стадии, а позже уменьшается. Может наблюдаться общий геморрагический гепатит и острая желтая атрофия, или частичная жировая дистрофия вокруг центральных дольковых вен. Также происходит некроз. Часто наблюдаются острый паренхиматозный нефрит и кровоизлияния в почки.

Невротичные и истеричные женщины более подвержены этой болезни, чем нервно стабильные. Существует прямая связь через симпатический и блуждающий нервы между желудком и маткой и ее придатками, и поэтому рефлекторные раздражения легко передаются в желудок. Через этот путь рвота вызывается любым необычным растяжением матки, как когда плод растет слишком быстро; или когда размер яйца больше нормы, как при многоплодной беременности; или при раздражениях, таких как гидрамнион, смещение матки, острые антеверсии, ретроверсии или сгибы, которые ущемляют и растягивают нервы. Воспаления, такие как метрит, эндометрит и цервицит; опухоли матки; заболевания придатков или тазовой соединительной ткани или брюшины — другие источники рефлекторной рвоты. Доказательством того, что таковые являются причинами, служит то, что рвота прекращается, когда упомянутые состояния излечиваются. Такие состояния существуют, однако, у женщин, которые не беременны, не вызывая рвоты; следовательно, существует некоторая особая предрасположенность у беременных.

Болезни, которые сами по себе имеют рвоту как симптом, при беременности сделают рвоту зловонной. Таковы хронический гастрит, язва желудка, энтерит, рак, гельминтоз, крупные каловые камни, энтероптоз, туберкулезный перитонит и желчные камни. То, что кажется зловонной рвотой при беременности, может быть началом острого милиарного туберкулеза. Болезни дыхательных путей — гипертрофированные носовые раковины, шипы перегородки, туберкулез гортани и верхушек легких — по-видимому, вызывают рвоту или предрасполагают к ней. Когда рвота связана с уремией, это происходит, как правило, в последние месяцы беременности.

Причина, опять же, может быть в нервной системе, либо от доказуемого поражения, либо от функционального дисбаланса — парез, спинная сухотка, опухоли или туберкулез мозга, менингит, полиневрит. Даже когда нервная система не является непосредственно причиной рвоты, отдаленный раздражитель может действовать через нервную систему. Плохая невротическая наследственность, например, от алкоголиков, безумных или слабых родителей, предрасполагает к невротической гиперэмезису.

Токсины из синцития плода представляются другой причиной рвоты. Синцитий — это масса протоплазмы без клеточного разграничения, но с ядрами, разбросанными по всему веществу. Иногда этот эмбриологический клеточный материал начинает расти по типу рака, и тогда он очень злокачественный (syncytioma malignum), но его связь со зловонной рвотой при беременности скорее теоретическая, чем установленная. В физиологических условиях токсины в крови нейтрализуются секретами желез внутренней секреции организма, и при беременности, вероятно, эти же железы за счет усиленной активности достигают того же результата. Инъекция сыворотки крови, взятой у здоровых беременных женщин, излечивала случаи токсической зловонной рвоты, и это делает теорию гораздо более вероятной.

Диагностировать этиологию зловонной рвоты не всегда легко. Мы должны решить сначала, является ли рвота действительно зловонной или нет; во-вторых, мы должны определить, связана ли она с присутствием плода; в-третьих, мы должны дифференцировать первичные и вспомогательные причины для разумного лечения. Возраст плода должен быть известен, чтобы определить, можем ли мы законно вмешаться, чтобы удалить плод из матки, если это необходимо, по медицинскому мнению, сделать.

Труссо опорожнил матку женщины, чтобы остановить ее зловонную рвоту, но она умерла, и при вскрытии он обнаружил рак желудка. Казо обнаружил туберкулезный перитонит у женщины, которая умерла после диагноза неукротимой рвоты беременных; Бо — туберкулезный менингит в подобном случае. Уильямс из Университета Джонса Хопкинса остановил очень серьезный случай зловонной рвоты у невротичной женщины, просто рассказав ей об опасностях искусственного аборта.

Нет установленного процента смертности при неукротимой рвоте беременных, потому что многое зависит от диагноза и лечения. Браун в 150 000 акушерских случаев никогда не имел смерти от зловонной рвоты; другие имеют смертность 40 процентов.

Лечение техническое и подробно описано в книгах, таких как «Принципы и практика акушерства» Де Ли [136]. Внушение и окружающая среда являются важными элементами в лечении. Местные анестетики, механические препараты, такие как оксалат церия и висмут, депрессомоторы, наружные применения и промывание желудка показаны на ранних стадиях болезни, но скорее вредны, чем полезны на более поздних стадиях. Адреналин, десять капель 1:1000 раствора внутрь или три капли подкожно в качестве доз, часто излечивает. Сержант и Лиан сообщили о шести таких случаях в одной статье в 1913 году. Подкожная инъекция экстракта желтого тела в дозах 1 куб. см была эффективна в некоторых случаях. Так же как и инъекция дефибринированной сыворотки от здоровой беременной женщины. Кертис описывает технику в «Журнале Американской медицинской ассоциации» от 28 февраля 1914 года. Гинеколог должен корректировать смещения матки и лечить эрозии шейки матки. Окулист, ларинголог и отолог должны исправлять рефракционные ошибки и удалять раздражители в дыхательных путях и ухе.

Лечение последнего средства — опорожнение матки. Это излечит все случаи невротического и рефлекторного происхождения, если сделано достаточно рано. В этих случаях, если терапевтический аборт откладывается до очень позднего времени, пациентка умрет от истощения. Токсические случаи плохо реагируют после терапевтического аборта из-за повреждения, ранее нанесенного циркулирующим ядом, особенно в печени. Положительный диагноз токсемии не всегда может быть поставлен, и многие пациентки, которым диагноз был поставлен правильно, выздоравливают без аборта. Помимо моральных соображений, очень трудно определить правильное время для опорожнения матки. Проводится тест гликолитической способности печени путем приема двух унций левулозы внутрь; и если сахар появляется в моче, это означает, что печень неспособна действовать нормально, что она была атакована и выведена из строя токсином, и поэтому терапевтический аборт должен быть сделан. Опять же, заметная концентрация крови, показанная эритроцитозом и лейкоцитозом, указывает на голодание. Некоторые акушеры выполняют аборт, когда пульс остается выше 100, при появлении лихорадки, крови из желудка, желтухи, альбуминурии, меллитурии, ацетонурии, индиканурии или заметной потере веса. Полиневрит с иктеричностью и желчью в моче — еще одно показание к аборту; пациентка может умереть от одного полиневрита после того, как гиперэмезис прекратился. Не один, а все эти факты должны быть рассмотрены вместе с собственным клиническим опытом.

При неукротимой рвоте беременных, как и везде, терапевтический аборт никогда не допустим ни при каких обстоятельствах, если ребенок не жизнеспособен. Если мать нельзя спасти без опорожнения матки, мать должна умереть; нет выхода из этой трудности. Доказательство того, что эта доктрина верна, было дано во вводной главе об убийстве и при рассмотрении аборта в целом.

ГЛАВА XVI

Хорея беременных и истерия

Повторяющиеся, постоянные, локализованные спазмы лицевых или других групп мышц, которые часто называют хореей, — это тики: конвульсивный тик, болезненный тик, спазм добавочного нерва и так далее. Хорея также характеризуется различными повторяющимися спазматическими движениями, но происхождение болезни обычно — инфекционный эндокардит, ревматизм, тонзиллит или подобное заболевание. Это малая хорея, пляска Святого Вита или инфекционная хорея. Существует также обычная хорея, которая происходит не от инфекции, а от некоторого нервного раздражения, обычно перенапряжения глаз, и исчезает с устранением раздражения. Хорея беременности часто является инфекционной хореей, и тогда это чрезвычайно опасное состояние: смертность в некоторых коллекциях токсических случаев достигает 22 процентов. Мы встречаем также при беременности истерическую хорею и форму, которая частично истерическая и частично инфекционного происхождения.

Первородящие более восприимчивы к инфекционной хорее при беременности, чем многородящие. Если у женщины не было настоящего ревматизма, она очень редко заболевает хореей после первой беременности. Ревматизм у пациентки или ее ближайших предков, эпилепсия, испуг и другие эмоции, а также анемия являются предрасполагающими причинами. Пациентки все очень невротичны; и если у них была хорея в детстве, состояние, вероятно, повторится при беременности.

Легкие случаи могут быть излечены без ущерба для женщины или плода, но многие случаи переходят в аборт и смерть в коме и лихорадке. Некоторые тяжелые случаи приводят к мании, которая может длиться месяцами; опять же, бывает паралич и бред. Чем раньше в беременности наступает приступ, тем больше опасность для плода.

Очень важно дифференцировать инфекционную хорею от истерической хореи — последняя может быть или не быть опасной; хорея всегда опасна. При истерической хорее движения внезапные, изолированные и иногда ритмичные, особенно в пальцах; есть зоны анестезии, и извращенность истерички вскоре проявляется. Движения при истерии никогда не бывают настолько интенсивными, чтобы истощить пациентку. При истинной хорее движения нерегулярные, спазматические и усиливаются при движении и волевом усилии, особенно если усилие длительное; они истощают пациентку.

Маниакальная хорея отличается от мании пуэрперия по другим причинам: при маниакальной хорее женщина не так угрюма и более болтлива, чем пациентка с послеродовой манией. Прогноз лучше при маниакальной хорее в отношении восстановления рассудка. Иногда, однако, мания послеродовой хореи сохраняется месяцами или может стать даже постоянной.

Если плод жизнеспособен и хореическая женщина с явной токсической хореей показывает признаки истощения от спазмов и бессонницы, или если ее мания становится фиксированной и ее бред опасен (такие женщины, вероятно, убьют младенца), или если у нее эндокардит, матка должна быть опорожнена, как правило. Если, однако, симптомы показывают регресс при лечении, матка не должна быть опорожнена. Альбрехт [137] сообщил о случае хореи, излеченной инъекцией сыворотки от нормальной беременной женщины. Каждый случай должен оцениваться по своим собственным характеристикам. Последние таинства должны быть даны, как только симптомы становятся серьезными.

Истерия у женщины, даже если она легкая, может стать серьезной при беременности, когда она принимает форму меланхолии; но она опасна, когда переходит в маниакальное возбуждение. При мании может быть истощение от отказа принимать пищу, и в родах маниакальная истерия может нанести серьезный вред как матери, так и ребенку. Истеричных женщин следует лечить до беременности; действительно, процесс избегания истерии должен был начаться у бабушек и дедушек пациентки.

Термин «истерия» был передан со времен, когда врачи думали, что существует связь между маточными расстройствами и набором нервных симптомов, сгруппированных под названием «истерия». Сейчас он этимологически бессмыслен — мужчины тоже становятся истеричными. Брике обнаружил 11 мужчин на 204 женщины-истерички, и более поздняя статистика увеличивает число мужчин.

Болезнь нелегко поддается определению. Пациентка обычно молодая эмоциональная женщина, чаще всего в возрасте от пятнадцати до двадцати лет. У нее обычно есть анестетические пятна на теле, концентрические ограничения полей зрения и инверсии в цветовых полях, истерогенные зоны или болезненные точки, которые при нажатии, по-видимому, подавляют истерический припадок. Симптомы, перечисленные здесь, однако, встречаются не в каждом случае истерии, и иногда трудно диагностировать случай. Существует популярное мнение, что истерия — это болезнь симулянтов, но она так же реальна, как брюшной тиф или сломанная нога, и гораздо большее страдание, чем любое из этих состояний. Симуляция — это только симптом болезни.

Условия, которые вызывают истерию, — это истерия у родителя, или безумие, алкоголизм или какой-то подобный невротический налет у предка. Непосредственные причины — острые депрессивные эмоции, шоки от опасности, внезапное горе, сильные отвращения чувств, как от разочарования в любви или оставления мужем; и, во-вторых, кумулятивное эмоциональное расстройство, как от беспокойства, бедности, плохого обращения, несчастливого брака или религиозных возрождений. Определенные болезненные состояния, такие как анемия, хронические интоксикации, тазовые проблемы, запускают ее в активность, когда она латентна. Она также передается подражанием и может стать эпидемической.

После великой чумы, Черной смерти, в четырнадцатом веке были очень примечательные эпидемии подражательной истерии в Германии и других местах. В 1374 году в Ахене толпы мужчин и женщин танцевали вместе на улицах, пока не падали от истощения в каталептическом состоянии. Эти танцы распространились по Голландии и Бельгии и дошли до Кельна и Меца. «Танцевальная чума» вспыхнула снова в 1418 году в Страсбурге, в Бельгии и вдоль нижнего Рейна. В 1237 году была подобная вспышка среди детей в Эрфурте, и многие умерли от истощения. Тарантизм в Италии с пятнадцатого по восемнадцатый век — еще один пример эпидемической истерии. Были эпидемии истерии в Теннесси, Кентукки и части Вирджинии, которые начались в 1800 году и повторялись в течение ряда лет. Эти вспышки начинались на возрождениях и лагерных собраниях. Большинство случаев было у молодежи от пятнадцати до двадцати пяти лет, но истерия наблюдалась у лиц от шести до шестидесяти лет. Пораженные мышцы были мышцами шеи, туловища и рук, и судороги были настолько сильными, что пациенты бросались на землю и часто прыгали, как живая рыба, выброшенная из воды на берег.

Судороги, тремор, параличи различных форм и степеней обычны при истерии. При большой истерии пациентка мягко падает в судорогу. Наблюдается задержка дыхания, вплоть до кажущейся опасности удушья. Затем следует яростная судорога, даже с кровавой пеной у рта, но в движениях есть след воли или цели. Затем может наступить стадия опистотонуса, в которой тело выгнуто назад в жесткую дугу, пока пациентка не опирается только на голову и пятки, как борец; и за этим следует расслабление и повторение конвульсий. Экстатическая фаза сменяет это иногда, так называемая позиция распятия, с вспышками различных эмоций и окончательным возвращением к нормальному состоянию. Любая из этих стадий, однако, может составлять весь припадок. Некоторые большие истерики могут имитировать одержимость демонами с необычайной изобретательностью. При малой истерии обычно есть ощущение поднимающегося шара в горле — globus hystericus. Может быть неудержимый смех или плач, и мышечная ригидность часта. Пациентка, особенно если она ребенок, может имитировать собак и других животных. Рычание, кусание и лай ложного бешенства — истерические; такие симптомы вообще не встречаются при настоящем бешенстве.

Существует бесчисленное множество физических симптомов болезни, но ментальные фазы имеют больше всего общего с лечением. Истеричная личность характеризуется непреодолимым желанием быть объектом симпатии, интереса, восхищения, а не склонностью к низшим инстинктам. Воля слабая, эмоции взрывные, пациентка импульсивна и лишена самоконтроля. Она легко переходит от абсурдного смеха к потокам слез. Она симулирует боли и другие симптомы болезни, и она всегда лгунья, независимо от своего состояния в жизни, от няньки до монахини.

Приобретенная истерия может быть излечена, но врожденная форма практически безнадежна; однако даже с этим последним видом многое можно сделать путем терпеливого обучения. Такая девушка или мальчик должны воспитываться осторожно и твердой рукой. Выраженный врожденный истерик не должен вступать в брак. Брак делает их хуже, и они порождают других истериков. Когда у истеричной девушки случается один из ее припадков, главное препятствие к излечению — сочувственные визиты родственников и друзей. Если пациентку в парах забирают из школы и оплакивают, она никогда больше не вернется на землю. Девушка, которая регулярно падает в обморок у причастной решетки, всегда истеричка, и лекарство для нее — ведро холодной воды в ризнице или угроза сдать ее полиции. Вы найдете этих падающих в обморок с идеальным пульсом, несмотря на обморок. Но есть другие случаи, в которых грубое лечение вредно, и единственный метод — терпеливый такт. Такие люди — объекты большой жалости, и с ними следует обращаться так, как обращались бы с любым дефицитным умом.

ГЛАВА XVII

Острая желтая атрофия печени при беременности

Острая желтая атрофия печени при беременности ранее называлась Icterus Gravis. Болезнь не обязательно связана с беременностью, но половина случаев приходится на беременных женщин, и у них она может появиться в любое время беременности или вскоре после родов. Неукротимая рвота, эклампсия, сепсис, отравление хлороформом, тиф, остеомиелит, дифтерия, рожа, алкоголизм или отравление фосфором у беременных женщин могут закончиться этой острой желтой атрофией. Бендиг [138] сообщил о двух случаях, оба смертельных, которые были вызваны сифилисом.

Печень уменьшается в размерах, становится хрупкой, желто-полосатой, пятнистой с красным; сердце дегенерирует, и все ткани окрашены желчью, иктеричны. Если печеночная атрофия является следствием перечисленных выше болезней, симптомы этих болезней предшествуют симптомам атрофии. При отравлении хлороформом приступ может закончиться смертельно в течение шести часов, или он может длиться пять или шесть дней до смерти.

Если у беременной женщины был желудочный катар со слабостью и головной болью, а затем она внезапно начинает бредить, начинает метаться по кровати с вращением головы из стороны в сторону, желтушна, показывает эпигастральную болезненность и уменьшение печеночной тупости, диагноз почти наверняка верен. Рефлексы преувеличены, на туловище, руках и ногах есть мелкие петехии, язык сухой и коричневый, дыхание зловонное, пульс быстрый и слабый, температура обычно высокая (102-104 градуса), а моча показывает нефрит.

Прогноз всегда плохой. Плод почти всегда умирает. Если плод жизнеспособен, матка должна быть опорожнена немедленно, даже если женщина так близка к смерти, что процедура кажется бесполезной: это может по крайней мере дать шанс крестить младенца. Предположим, в конкретном случае консультант или лечащий врач считает, что мать настолько больна, что терапевтический аборт только ускорит ее смерть, однако сердцебиение плода можно услышать через ее брюшную стенку. В этом случае я был бы сторонником выполнения аборта, чтобы крестить младенца, неохотно допуская шанс ускорения смерти матери. Но это ускорение отнюдь не определенно.

Когда поставлен диагноз острой желтой атрофии, пациентка должна получить последние таинства как можно скорее.

ГЛАВА XVIII

Инфекционные болезни при беременности

Любая из острых инфекций, таких как тиф, сыпной тиф, оспа, корь, скарлатина и другие, поражает беременную женщину так же легко, как и ту, которая не беременна. Беременность, как правило, снижает сопротивляемость инфекции, и инфекция, вероятно, вызовет аборт. Токсин инфекции добавляется к физиологическим токсинам беременности, почки часто перегружены, и есть тенденция к кровотечению. После истощения от болезни роды, будь то преждевременные или в срок, могут закончиться коллапсом, особенно если сердце или легкие были повреждены. Послеродовой сепсис, либо общий, либо местный, является обычным эффектом этих бактериальных болезней. При оспе есть инфекция от пустул и самого вируса; при тифе брюшнотифозная палочка и стрептококки в пейеровых бляшках попадают в кровь; при гриппе, пневмонии, роже и дифтерии бактерии непосредственно вызывают сепсис, а при скарлатине гнойные организмы из горла обнаруживаются в септических очагах.

При этих инфекциях плод может погибнуть от высокой температуры; он может умереть от асфиксии, вызванной слабым материнским кровяным давлением и, как следствие, застоем кровообращения в маточных синусах; он может быть погублен материнским кровотечением; деоксигенацией материнской крови, как при пневмонии; кровоизлиянием в плаценту и последующим отделением самой плаценты от стенки матки; жировой дистрофией ворсин плода, которая делает невозможным газообмен. Кроме того, ребенок может быть заражен болезнью матери или погибнуть от токсинов, находящихся в материнском кровотоке.

Связь между кровеносными системами плода и матери столь же непрямая, как связь между воздухом в легких человека и его кровью. Обмен между матерью и плодом происходит путем осмоса, однако некоторые токсины, лекарственные препараты и бактерии также могут проникать из материнского кровотока в кровоток плода через плаценту. Стрихнин, введенный непосредственно в эмбрионы животных Сэвори и Гуссаровым, убил мать после того, как прошел к ней через плаценту. Прямой связи (за исключением осмоса) между ворсинами хориона плода и межворсинчатыми кровяными пространствами матери не существует. В первой половине беременности кровь плода и матери разделена синцитием, слоем клеток Лангханса, стромой ворсин и стенками капилляров плода; во второй половине беременности слой Лангханса постепенно исчезает. В кровеносных сосудах плода обнаруживается множество ядерных красных кровяных телец, но в межворсинчатых пространствах матери они отсутствуют. Зенгер также обнаружил, что при злокачественной лейкемии лейкоциты матери не присутствуют в кровотоке плода.

То, что газообразные вещества проходят через барьер тканей плода, было доказано Цвайфелем, Конштейном и Цунцем. Цвайфель показал, что хлороформ, введенный матери, быстро достигает плода. Еще в 1817 году Майер доказал прохождение цианида калия. С тех пор мы получили подтверждение передачи йодида и ферроцианида калия, салициловой кислоты, сулемы, метиленового синего и многих других веществ. Крёниг и Фут в 1901 году установили, что кровь матери и плода замерзает при одной и той же температуре, что указывает на то, что они обладают равной осмотической силой и что осмос может происходить в любом направлении.

Некоторые бактерии не проникают к плоду, но некоторые все же попадают. Бациллы туберкулеза были обнаружены в плоде Бирх-Гиршфельдом в 1891 году, а Шморль продемонстрировал их наличие в 50 процентах плацент в одной серии исследований. Бар и Ренон обнаружили их в крови пуповины в двух из пяти случаев. Фактический врожденный туберкулез возможен, хотя и является исключительным явлением: бактерии либо проходят через стенку между матерью и плодом, либо разрушают эту стенку и затем проникают внутрь. Оспа, корь и скарлатина, причины которых еще не были продемонстрированы; брюшной тиф, азиатская холера, пневмония, бубонная чума, рожа, гнойная инфекция, сибирская язва, сифилис, возвратная лихорадка и малярия уже были выявлены у плода. Линч из Университета Джонса Хопкинса собрал шестнадцать случаев брюшного тифа у плода. Я обнаружил брюшнотифозную палочку в печени и почках мертворожденного плода, чья мать была больна брюшным тифом; этот случай не входил в число собранных Линчем.

Большинство авторов дают неблагоприятные прогнозы при брюшном тифе во время беременности. Аборт или преждевременные роды крайне распространены и представляют большую опасность для жизни матери. Когда в таких случаях начинаются роды, следует заблаговременно совершить таинство елеосвящения. Терапевтический аборт при брюшном тифе с большой вероятностью может привести к смерти, однако ряд женщин выздоравливают после аборта. Что касается жизни женщины, то случаи преждевременных родов имеют худший прогноз, чем ранний аборт. Наибольшая опасность существует, пока держится высокая температура, и аборт чаще случается на первой неделе лихорадки, чем на второй или третьей. При затяжном брюшном тифе аборт вероятен на четвертой неделе или позже. После снижения температуры прогноз лучше, но опасность сохраняется всегда. У разных врачей результаты заметно различаются. Нет такого медицинского состояния, где мастерство врача значило бы больше, чем при брюшном тифе; это высшее испытание для терапевта. Сакен собрал из различных источников статистику 233 случаев беременности во время брюшного тифа, и в 150 из них произошел аборт или преждевременные роды, со смертельным исходом в 16 процентах случаев. У многих искусных врачей смертность при брюшном тифе, не осложненном беременностью, составляет всего 3 процента.

Тема брюшного тифа слишком обширна для полного рассмотрения здесь: статья о брюшном тифе в американском издании «Энциклопедии практической медицины» Нотнагеля занимает 472 страницы большого формата. Очень важный момент — не перепутать брюшной тиф с септицемией на ранней стадии. В случаях, которые кажутся септическими, следует провести реакцию Видаля, чтобы исключить брюшной тиф. Иногда, однако, стрептококковая инфекция может дать положительную реакцию Видаля, и может иметь место смешанная брюшнотифозная и стрептококковая инфекция.

Оспа при беременности в большинстве случаев вызывает аборт или преждевременные роды, и ребенок обычно умирает. Ребенок может родиться в стадии высыпаний или с оспинами. Франклин сообщил о случае, когда вакцинированная женщина родила ребенка, в то время как ее муж находился в доме, больной оспой. Мать не заразилась, но ребенок родился мертвым от оспы: инфекция передалась ребенку через невосприимчивую мать. Вакцинированные женщины иногда рожают детей, которые после рождения обладают иммунитетом к коровьей оспе и натуральной оспе — коровья оспа, по общепринятому в настоящее время мнению, является ослабленной натуральной оспой. Беременные женщины должны быть вакцинированы, если в их окружении есть случаи оспы, чтобы защитить себя и своих детей, если только они не были успешно вакцинированы в течение последних четырех или пяти лет.

Вакцинация предотвращает оспу более чем в 90 процентах случаев контакта с болезнью. Уровень смертности составлял 58 процентов среди невакцинированных и 16 процентов среди вакцинированных в группе из 5000 случаев оспы, изученных Уэлчем в 1894 году. В течение восемнадцатого века, согласно расчетам Бернулли, одна двенадцатая всех рожденных детей умирала от этой болезни. В 1707 году в Исландии 18 000 из всего населения в 50 000 человек умерли от оспы. Еще в 1885 году 3164 человека умерли от этой болезни в Монреале во время одной эпидемии, возникшей в то время, когда вакцинацией пренебрегали. В Пруссии с 1851 по 1860 год, без обязательной вакцинации для гражданского населения, было 36 577 смертей от оспы; в прусской армии за то же время, при обязательной вакцинации, было всего четырнадцать смертей. Во время войны 1870 года французские армии без вакцинации потеряли 23 469 человек от оспы; немецкие армии потеряли только 459 человек, несмотря на то, что в то время в Германии была сильная эпидемия этой болезни.

Эффективность и необходимость вакцинации против оспы, которая сейчас так же вирулентна, как и всегда, установлены настолько достоверно, что родитель или опекун, который пренебрегает или отказывается вакцинировать детей при контакте с болезнью, виновен в убийстве по неосторожности, если невакцинированный ребенок, находящийся под его опекой, умирает от оспы. Ревакцинация необходима каждые восемь лет, если оспа появляется вновь. Агитация против вакцинации — это не просто невежество: это опасное преступление, подобное тому, как спустить с цепи бешеную собаку; и оно сочетается с наглостью невежества. Люди, видевшие оспу, очень боятся ее, потому что это одно из самых страшных бедствий, которым подвержено человечество; те, кто не видел ее, но говорят, что не боятся, — просто глупцы.

Беременная женщина, заразившаяся оспой, должна как можно скорее принять таинство елеосвящения. Если у нее случится выкидыш, она может очень быстро умереть от коллапса. Если она явно находится при смерти (in articulo mortis) и можно прослушать сердцебиение плода, ее шейку матки следует принудительно расширить, плод повернуть и извлечь для крещения. Если врач будет ждать смерти, ребенок тоже умрет, и секционное родоразрешение будет слишком запоздалым, чтобы принести какую-либо пользу.

Пневмония при беременности — редкое, но очень опасное заболевание. В одной серии из 13 611 беременностей было 120 случаев пневмонии — восемь десятых процента; в другой серии из 1842 беременностей пневмонией болели две и три десятых процента. Валлиш, изучая смертность при этом состоянии, обнаружил, что пневмония вызывает аборт в одной трети случаев, происходящих в течение первых шести месяцев беременности, и в двух третях случаев, происходящих между шестым месяцем и сроком родов. На третий день пневмонии аборты наиболее вероятны. Материнская смертность варьируется от 50 до 100 процентов в изученных группах, а фетальная смертность составляет 80 процентов в целом, но около 40 процентов для жизнеспособных плодов. Большой размер матки в последние месяцы беременности препятствует опусканию диафрагмы при дыхании, и сердце, вероятно, не справится с нагрузкой. Чем больше срок беременности, тем выше опасность пневмонии как для матери, так и для ребенка. Среди опасностей для ребенка — недостаточное насыщение крови кислородом, а в редких случаях пневмококки достигают плода.

Рэндалл, изучив 190 беременных женщин, больных пневмонией, обнаружил несколько более низкую смертность, чем та, что наблюдалась Валлишем. В серии Рэндалла умерло 70 человек (36,7 процента); из 118, у которых не было аборта, умерло только 12 (10,7 процента). Во второй группе из 352 случаев аборт произошел в 58,8 процента. Из 144 пациенток в первые шесть месяцев беременности умерло 22,08 процента, но из тех, у кого произошел аборт, умерло 52,08 процента. Далее, из 164 случаев в последние три месяца умерло 30,49 процента, но из тех, у кого произошел аборт в течение этих трех месяцев, умерло 70,12 процента. Из 82, у которых произошел аборт, умерло 87,8 процента. Смертность среди женщин моложе 25 лет составила 13,33 процента; среди женщин от 25 до 35 лет — 23,2 процента; старше 35 лет — 22 процента.

Пневмония при беременности усугубляется механическим препятствием дыханию, вызванным увеличением матки, а сердце, которое перегружено при обычной пневмонии, еще больше истощается дополнительным напряжением беременности при пневмонии во время гестации; более того, легкие, которые при беременности вынуждены выполнять повышенную работу по выведению продуктов обмена, забиты пневмонией; казалось бы, если плод жизнеспособен, матку следует опорожнить, чтобы дать матери лучший шанс на выздоровление. Статистика, однако, против терапевтического аборта. Опорожнение матки направляет кровь к воспаленным легким, которые и так перегружены. Истощение от родов ослабляет пациентку и делает ее подверженной общей септической инфекции. Маттон обнаружил, что в восемнадцати случаях, когда беременность была искусственно прервана, девять женщин умерли (50 процентов); в то время как в двадцати случаях, где не было предпринято никакого вмешательства, умерла только одна женщина. Это сравнение, возможно, не является точным, поскольку мы не знаем тяжести инфекции в каждой группе, но в любом случае разница примечательна. В группе, изученной Шателеном, результаты при естественных и искусственных родах были практически одинаковыми. Поскольку терапевтический аборт в лучшем случае не лучше, чем отсутствие вмешательства, нет никаких оправданий для терапевтического аборта, за исключением необычных обстоятельств.

Пневмония — инфекционное заболевание, и беременная женщина должна ради себя и ради плода избегать контакта с инфекцией. Когда болезнь уже присутствует, не следует откладывать таинство елеосвящения, так как при приближении смерти может оказаться невозможным совершить исповедь.

Грипп при беременности протекает тяжелее, чем в небеременном состоянии. Миряне, а иногда даже врачи, путают грипп с «la grippe», но существует настоящий грипп (influenza vera) и «influenza nostras», или «la grippe», и последнее заболевание далеко не так серьезно. Настоящий грипп вызывается специфической бациллой; он появляется в виде эпидемий, которые имеют тенденцию становиться пандемиями, а затем болезнь исчезает на целое поколение. «La grippe» — это бронхит или насморк с некоторой лихорадкой и мышечными болями. Настоящий грипп (название итальянское, influenza di freddo) очень заразен. Пандемия 1889–1890 годов началась в Туркестане в июне 1889 года, и к октябрю 1890 года грипп распространился на запад и обогнул земной шар по торговым путям. Предыдущая пандемия произошла в 1847–1848 годах.

Нет четких доказательств того, что беременные женщины особенно подвержены заражению гриппом, но после значительных эпидемий этой болезни всегда наблюдается заметное падение рождаемости. Это наблюдалось во Франции, Германии и Швейцарии. Когда он все же случается при беременности, он с большой вероятностью вызывает аборт. Паскье еще в 1410 году заметил этот факт. Болезнь часто вызывает маточные кровотечения у небеременных женщин, особенно у тех, кто прошел климактерический период, и меноррагию у более молодых женщин, которые не беременны. Мёллер обнаружил аборт или преждевременные роды в 28,3 процента из двадцати одного тяжелого случая. При тяжелом гриппе, сопровождающемся диффузным капиллярным бронхитом, плевропневмонией или спазматическим кашлем, аборт наиболее вероятен, и такой аборт всегда опасен. Кровотечения при абортах от гриппа часто бывают пугающе обильными.

При угрозе дыхательной или сердечной недостаточности при гриппе, осложняющем беременность, может возникнуть вопрос о терапевтическом аборте, но в таком случае следует проявлять большую осторожность, чтобы избежать истощения и шока. Ребенка следует извлечь; женщину не следует заставлять рожать. Одним из важных моральных соображений в этом вопросе гриппа и беременности является то, что женщина совершает тяжкий грех, если без необходимости подвергает себя риску заражения, из-за опасности для жизни ребенка и риска его потери без крещения, а также из-за опасности для ее собственной жизни.

Скарлатина (итальянское scarlattina, средневековая латынь febris scarlatina), или скарлатинная лихорадка, встречается при беременности очень редко. В народе скарлатиной называют легкую форму скарлатины, так же как вариолоидом называют легкий приступ оспы; но врачи не делают этого различия между скарлатиной и скарлатинной лихорадкой: они используют эти термины как синонимы. В «Энциклопедии практической медицины» Нотнагеля Юргенсен дает подробное обсуждение дифференциации между настоящей скарлатиной в послеродовом периоде и относительно частой септической эритемой, встречающейся в этом состоянии, но общепринятое мнение сейчас таково, что настоящая скарлатина при беременности встречается очень редко. Те, кто сообщает о большом количестве случаев скарлатины при беременности, ошибаются в диагнозе.

Смертность при скарлатине во время беременности может быть очень высокой — 52 процента в некоторых эпидемиях; и если инфекция случается сразу после родов, смертность еще выше. Септическую сыпь иногда принимают за скарлатину, но там, где присутствует подлинная болезнь, беременная женщина серьезно обязана избегать контакта с ней, как ради себя, так и ради плода. В первые месяцы беременности скарлатина обычно вызывает аборт.

Корь при беременности также встречается очень редко, но когда она случается, это серьезное заболевание. Беременность прерывается в 55 процентах случаев, а смертность среди женщин составляет 15 процентов. Те же моральные и связанные с ними условия, что и при скарлатине, обнаруживаются и при кори. Существует заметная склонность к кровотечениям и пневмонии. Из одиннадцати случаев, описанных Клотцем, девять закончились абортом.

В эпидемиях азиатской холеры смертность среди беременных женщин чрезвычайно высока. В гамбургской эпидемии 1897 года умерло пятьдесят семь процентов заболевших беременных женщин. Аборт случается очень часто из-за геморрагического эндометрита. Смертность всех пациентов при азиатской холере очень велика — почти 50 процентов в начале эпидемии.

Сыпной тиф — это «корабельная» или «голодная» лихорадка 1847 года. Сейчас он встречается очень редко. Когда он все же случается, он примерно в три раза смертоноснее брюшного тифа. Это болезнь нищеты и войны, и она в значительной степени распространяется платяными вшами, как это случилось в Сербии в 1915 году. Квалифицированная гигиена, однако, быстро берет эпидемию под контроль.

Рожа при беременности встречается редко, но нередко после родов. В послеродовом периоде она обычно проявляется как септическая инфекция в ссадинах вокруг родовых путей. Когда она начинается на лице, волосистой части головы или груди, прогноз относительно благоприятный, но даже тогда она вызывает смерть; когда она начинается на половых органах, смертность составляет 43 процента. Рожа вызывает аборт. Поскольку она начинается от гноеродных бактерий, сейчас она встречается не так часто, как раньше, благодаря большему вниманию к асептике. В послеродовом периоде это часто инфекция, занесенная грязными акушерками или врачами.

Малярия, если она протекает тяжело, может прервать беременность из-за лихорадки или кахексии. Во время родов в таких случаях маточная деятельность слабая, а после родов часто случаются кровотечения. При правильном лечении во время беременности эти беды можно предотвратить. Инфекция распространяется от одного больного малярией к другому через комара (Anopheles), так же как желтая лихорадка распространяется другим комаром (Stegomyia fasciata).

Легочный туберкулез при беременности встречается довольно часто; по оценкам, около 32 000 женщин, больных туберкулезом, ежегодно беременеют в Соединенных Штатах; и акушеры склоняются к мнению, что беременность обычно, хотя и не всегда, ухудшает течение туберкулеза. Почти все согласны с тем, что совокупный эффект беременности, послеродового периода и лактации является тяжким бременем для чахоточных и снижает сопротивляемость организма.

Трембли из санатория Саранак-Лейк сообщил, что 63 процента из 240 наблюдаемых им замужних женщин, больных туберкулезом, имели в анамнезе данные, показывающие, что болезнь была впервые распознана во время беременности или послеродового периода. В клинике Шауты такие случаи составили 29 процентов. Фисберг, Функ, Якоб, Панвиц и другие наблюдатели в серии из 1100 случаев заявили, что 39 процентов этих женщин считали, что болезнь началась во время беременности или послеродового периода.

Некоторые женщины, больные туберкулезом, во время беременности не дают клинических признаков обострения легочного заболевания, но эти случаи являются исключительными. Женщины, больные туберкулезом, у которых состояние здоровья, по-видимому, улучшается во время беременности, склонны к последующей пагубной реакции. Однако, поскольку случаи туберкулеза склонны к обострениям, даже если женщина не беременна, невозможно сказать, что беременность является единственной причиной прогрессирующих поражений в конкретных случаях. Там, где нет обширных или глубоких областей инфекции, может не быть заметного ущерба от беременности, но запущенный и активный туберкулез с лихорадкой или образованием полостей протекает плохо, особенно если поражено горло. Давление увеличенной матки вызывает одышку; кашель и лихорадка могут вызвать выкидыш. Выкидыш, однако, редко встречается при туберкулезе; он чаще встречается при сердечных и почечных заболеваниях. Бернхейм в серии из 315 беременностей при туберкулезе обнаружил, что аборт произошел в 23 процентах случаев. Чем позже в период беременности туберкулез становится выраженным, тем вероятнее, что произойдет аборт. Зачатие может произойти на любой стадии туберкулеза, хотя женщины в последней стадии обычно бесплодны. Иногда женщина рожает здорового ребенка и сама умирает от туберкулеза через несколько дней после родов.

Беременность у чахоточных женщин не обязательно пагубна для каждой конкретной пациентки, и, как правило, не является оправданием для опорожнения матки даже от жизнеспособного плода. Даже когда туберкулезное состояние ухудшается во время беременности, не всегда можно доказать, что сама беременность является причиной ухудшения. Если женщина зачинает в последней стадии легочного туберкулеза, она умрет, независимо от того, дойдет ли она до срока родов или нет. Бонни описывает три случая запущенного легочного туберкулеза, которые были излечены во время беременности благодаря телесным изменениям, свойственным этому состоянию, но такие результаты являются совершенно исключительными.

Искусственно вызванные преждевременные роды иногда наносят больше вреда, чем нормальные роды в срок. Многое зависит от методов, используемых для вызова аборта. Введение бужей, катетеров или зондов всегда противопоказано при запущенном туберкулезе. Херст из Пенсильванского университета считает, что мнение о том, что женщины, больные туберкулезом, улучшаются во время беременности, является «суеверием» и что таким женщинам не следует ни выходить замуж, ни иметь детей. Де Ли придерживается мнения, что женщины, больные туберкулезом, не должны выходить замуж, потому что женщина, вероятно, заразит своего мужа и детей. Он считает, что болезнь ухудшается при беременности и что кровотечения часты, за исключением хронического язвенного туберкулеза. В последнем состоянии беременность обычно не усугубляет положение. При туберкулезном ларингите, осложняющем беременность, Кюттнер обнаружил смертность в 90 процентов. Такой ларингит обычно смертелен, независимо от того, есть беременность или нет. Когда при туберкулезе случается выкидыш, инфекция часто становится выраженной и напоминает пневмонию. Запущенные случаи имеют утомительные и опасные роды с одышкой и иногда кровотечением или сердечным истощением. Отек легких встречается нередко.

Уильямс из Университета Джонса Хопкинса в издании своего учебника «Акушерство» 1903 года рассказывает о женщине, которая умерла от туберкулезного перитонита вскоре после родов. Матка была усеяна туберкулами, а ее внутренняя поверхность была покрыта туберкулезными язвами. Туберкулезная палочка была обнаружена в культурах, взятых из полости матки при жизни. Ее ребенок родился совершенно здоровым и оставался таким. Уильямс говорит в том же месте, что индукция преждевременных родов из-за туберкулеза оправдана только в интересах ребенка, и только в тех редких случаях, когда женщина настолько больна, что, вероятно, умрет до срока родов. Норрис из Филадельфии согласен с Уильямсом в том, что индукция преждевременных родов бесполезна, и он говорит, что все авторитеты едины в этом мнении.

Женщина, больная туберкулезом, не должна кормить своего ребенка грудью, потому что она заразит его и истощит себя. Младенцы очень восприимчивы к туберкулезу. Бирх-Гиршфельд в 1891 году впервые продемонстрировал туберкулез у плода, а Шморль обнаружил его в плаценте в 50 процентах случаев из серии, которую он исследовал. Инфекция ребенка внутриутробно, однако, встречается крайне редко, даже плацентарным путем. Существует высокая смертность от туберкулеза среди младенцев, но инфекция является постнатальной. Дитрих из Берлина обнаружил, что смертность от туберкулеза среди детей в Пруссии выше в течение первого года жизни, чем в любой другой год.

Моральный вывод заключается в том, что искусственный аборт при беременности, осложненной туберкулезом, никогда не показан, за исключением случаев, когда на кону стоит благо ребенка на последней стадии беременности.

ГЛАВА XIX

Сифилис при беременности и брак

Сифилис при беременности временами приобретает особую злокачественность. Вирулентность зависит от сопротивляемости организма пациентки и от того, смешаны ли с сифилитическими спирохетами септические микроорганизмы. Существуют, кроме того, различные штаммы спирохет, которые различаются по вирулентности, или же существуют семейные идиосинкразии. Тропический сифилис хуже северных инфекций, а сифилис нервной системы часто неизлечим. Фурнье придерживался мнения, что сифилитическая женщина, которая беременеет, с большей вероятностью сделает аборт, чем беременная женщина, которая заражается сифилисом. Процент смертности плода также выше в первой категории, чем во второй. Чем дольше женщина больна сифилисом, при условии, что она не лечилась от этой болезни, тем хуже прогноз для продолжительности беременности и жизни плода. Чем раньше при беременности появляется сифилис, тем хуже прогноз для гестации. Общая смертность плода при сифилисе в лучших обстоятельствах составляет 75 процентов. Сифилис следует искать в каждом случае, когда причина аборта не очевидна. Руге утверждает, что в 83 процентах повторных абортов виноват сифилис; поздние аборты характерны для этой болезни.

Заражение сифилисом до зачатия почти всегда приводит к аборту. У 130 женщин, изученных Ле Пилером, было 3,8 процента мертворождений до заражения сифилисом, но 78 процентов после заражения. При преждевременных родах ребенок, как правило, рождается мертвым; реже он рождается сифилитиком; еще реже он рождается на вид здоровым, но сифилис проявляется позже; в немногих случаях, когда материнский сифилис старый, ребенок может родиться нормальным. Прерывание беременности является самым распространенным симптомом сифилиса, осложняющего беременность. Сами роды затрагиваются: схватки слабые и вялые. Аномальные предлежания часто встречаются, когда плод мертв. Шанкры на шейке матки могут вызвать обструкцию, и могут быть уплотнения настолько плотные, что потребуют кесарева сечения. Промежность может стать настолько хрупкой, что порвется, как говорит Де Ли, «как мокрая бумага».

Когда мать заражается во время зачатия, ребенок всегда болен сифилисом. Если мать заражается в начале беременности, ребенок почти всегда заражен. Если она заражается в конце беременности, ребенок может избежать инфекции. Мужчины с третичным сифилисом зачинали детей, не заражая жен, по всем клиническим признакам. В таком случае мать может кормить ребенка грудью без опасности для себя, но ребенок заразит кормилицу, не являющуюся его матерью, и в очень редких случаях матери в этом состоянии были заражены в острой форме. Описанное здесь состояние называется законом Коллеса. Доктрина закона Коллеса вышла из употребления, потому что теперь мы можем продемонстрировать с помощью реакции Вассермана, что почти все внешне здоровые матери этой категории на самом деле заражены. Термин, используемый сейчас, — «сифилис через зачатие». Вирус проходит через плаценту плода к матери, хотя иммунизирующие вещества задерживаются плацентой. Плод не может вырабатывать иммунизирующие тела до восьмого месяца, и поэтому, чем раньше плод заражается, тем вероятнее, что он умрет. Недавно, однако, были собраны некоторые скудные свидетельства, которые подтверждают закон Коллеса в нескольких случаях. Ледерманн сообщил о трех случаях, а Нонне о других, в которых жены мужчин с табесом или параличом рожали сифилитических детей и при этом сами никогда не реагировали положительно на тест Вассермана или не проявляли никаких симптомов, предполагающих сифилис. К этому списку Кроон добавляет случай, полностью соответствующий требованиям закона Коллеса. Женщина двадцати восьми лет, у которой было восемь абортов, родила ребенка с несомненным врожденным сифилисом. Отец ребенка был заражен сифилисом двенадцать лет назад. Женщина не проявляла признаков сифилиса, два теста Вассермана были отрицательными, и она кормила ребенка без вреда для себя.

Если муж имеет острый первичный или вторичный сифилис и заражает жену при оплодотворении, аборт является правилом. Самые распространенные случаи — это те, где муж лечился от сифилиса более или менее тщательно до брака. Даже если во время оплодотворения у мужа нет видимого инфекционного поражения, ребенок обычно болен сифилисом, или он может проявить признаки болезни позже в жизни. Пьеса Ибсена «Привидения» основана на подобном случае. Если сифилис недавний или неизлеченный, ребенок умирает, мацерируется и изгоняется. Эти состояния повторяются беременность за беременностью, пока вирус не будет удален временем или лекарствами. Поскольку ядро сперматозоида слишком мало, чтобы нести спирохету сифилиса, инфекция происходит через сперму способом, который нам еще не ясен.

Вольф изучил группу из девяти сифилитических женщин и их детей. Было шестьдесят шесть беременностей, но родилось только тридцать три жизнеспособных ребенка. Из последних четырнадцать умерли в детстве, трое покончили с собой в возрасте двенадцати, двадцати и двадцати восьми лет; и из тринадцати оставшихся в живых только двое были нормальными. Остальные все слабоумные, эпилептики, истерики или иным образом невротичны. Пост составил таблицу смертности в тридцати сифилитических семьях, в которых было 168 беременностей. Из них пятьдесят три закончились мертворождением или выкидышем, и было сорок четыре ранних смерти — общая потеря 57 процентов. Из детей, которые родились живыми, 38 процентов сейчас мертвы, и из семидесяти одного, которые живы, только тридцать девять внешне здоровы. Существует очень много случаев больных детей и взрослых с серьезными поражениями неясной этиологии, и в огромном количестве случаев анемии, недоедания, сильной нервозности, аортита, болезней костей, неопределенной боли и подобных состояний происхождение — врожденный сифилис. Столл в шестидесяти восьми таких случаях обнаружил положительную сифилитическую реакцию люэтином и положительный Вассерман в 17 процентах.

Готтейл, профессор дерматологии и сифилиграфии в Фордхэмском университете, утверждает, что если мужчина прошел современное лечение от сифилиса, назначенное компетентным врачом и продленное на три года, и если в течение четвертого года без лечения он неоднократно показывает отрицательную реакцию Вассермана, он может жениться. Это общее мнение врачей, но оно решительно ошибочно.

В одной серии из 562 случаев наследственного сифилиса, наблюдавшихся великим сифилиографом Фурнье, шестьдесят детей, или более 10 процентов, были заражены более чем через шесть лет после первичного родительского заражения. Он рассказывает об одной женщине, у которой было девятнадцать последовательных мертворождений от сифилиса. Гоуэрс говорит: «Нет никаких доказательств того, что болезнь когда-либо излечивается или когда-либо была излечена, при этом слово «болезнь» здесь используется для обозначения того, что вызывает различные проявления недуга». Это утверждение слишком категорично, но оно очень близко к истине.

Брунс недавно сообщил о результатах теста Вассермана, повторявшегося примерно ежегодно с 1908 по 1915 год в ста частных случаях, зараженных сифилисом за десять или более лет до времени отчета. В сорока двух тест был постоянно отрицательным; в тридцати двух — сначала положительным, но позже отрицательным; в семи — постоянно положительным, несмотря на повторные курсы лечения; в трех — сначала положительным, затем долго отрицательным, но в конечном итоге снова изменившимся на положительный; в восьми — сначала отрицательным, затем положительным и, наконец, отрицательным; и в восьми — сначала отрицательным, но в конечном итоге положительным. Последние три группы особенно значимы. У некоторых длительная отрицательная реакция в течение пяти или шести лет указывала на излечение, и врачи объявляли такие случаи полностью излеченными; но внезапно они менялись на положительную реакцию без каких-либо клинических проявлений в то время. После возобновленных курсов лечения в последующие два года реакция становилась отрицательной. Среди случаев с постоянной отрицательной реакцией были некоторые, у которых развился сифилис мозга или табес, что доказывает, что они не были излечены, несмотря на отсутствие клинических проявлений болезни и отрицательные реакции Вассермана. Профессор Блашко из Берлина на семнадцатом Международном медицинском конгрессе в 1913 году в присутствии Эрлиха, Вассермана и Хаты сказал, что никто не может даже говорить об излечении сифилиса, пока не пройдет интервал в десять лет без симптомов. Там, где реакция Вассермана в крови отрицательная, реакция спинномозговой жидкости может быть положительной.

В 60–75 процентах всех случаев табеса или пареза члены семьи, помимо пациента, проявляли признаки инфекции. Доля инфекций в семьях табетиков и паретиков гораздо больше, чем та, что обнаруживается в семьях, где сифилис не доходит до этих крайностей. Табес также называют спинной сухоткой. Это дегенерация части спинного мозга с неустойчивостью и дискоординацией движений, молниеносными болями, расстройствами зрения и другими симптомами. Парез — это размягчение мозга, сопровождающееся безумием и смертью.

Эти и другие факты убедительно указывают на то, что форма сифилиса, которая заканчивается табесом или парезом, остается инфекционной гораздо дольше, чем обычный сифилис. Никто не вылечил ни табес, ни парез. Равен сообщил в 1914 году об исследовании девяноста семей, в каждой из которых развился случай металюэса. Интервал между датой заражения и браком был известен примерно в половине из них, и он составлял четыре года в двух семьях, пять лет в одной и от шести до двадцати одного года в десяти! Фурнье в 4400 случаях сифилиса видел три случая, когда третичные симптомы появлялись через пятьдесят лет после заражения, и в одном случае через пятьдесят пять лет после заражения. Бонне сообщил о таком случае, который пришел к нему на лечение через пятьдесят четыре года после заражения. У мужчины не было детей.

Сифилис, который поражает нервную систему, как при табесе и парезе, — это неизлечимый сифилис, и нет никаких средств, с помощью которых любой врач, каким бы искусным он ни был, может сказать, есть ли у данного пациента такая инфекция. Врач, который говорит сифилитику, что он или она излечены, и позволяет такому человеку вступить в брак, несет ответственность за все беды, которые возникают из-за его опрометчивости. Раз став сифилитиком, не обязательно всегда остаешься сифилитиком; но раз став сифилитиком, возможно и вероятно, что остаешься сифилитиком навсегда, и это независимо от лечения или отсутствия клинических симптомов. Поврежденный товар такого рода следует рассматривать как поврежденный товар навсегда.

Любой мужчина или женщина, у которых когда-либо был ясный случай сифилиса (а диагноз, как правило, прост), вероятно, до конца жизни будут источником сифилитической инфекции. В последнее время даже ставится вопрос о носителях спирохет, как существуют носители брюшного тифа и дифтерии, которые могут заражать других, не страдая сами. Если тот, кто был сифилитиком, вступает в брак, не информируя другую сторону договора об этом состоянии, несправедливость, без сомнения, очень велика. Я бы назвал такое сокрытие смертным грехом и состоянием, подвергающим таинство святотатству.

Предположим, вторая сторона проинформирована о старой инфекции и затем достаточно глупа, чтобы рискнуть вступить в брак. Никто, кроме опытного врача, не имеет представления о неописуемом ужасе, который может возникнуть от принятия этого риска, и никто не имеет права подвергать свое собственное тело риску заражения сифилисом ради выгоды брака. Нет никакого приближения к юридическому равновесию между этими двумя состояниями. Если в таком браке рождаются и заражаются дети: (1) эмбрионы умрут без крещения; (2) позже возможные дети будут рождены, которые умрут от врожденного сифилиса; (3) возможные дети, которые избегут сифилиса; (4) дети, которые, возможно, должны будут пройти через табес или парез к смерти, после того как произведут на свет других дегенератов.

Сифилитический эмбрион, который умирает без крещения, лучше, чем отсутствие ребенка вообще. Он будет жить в состоянии естественного счастья после аборта. Крещеный ребенок, у которого есть врожденный сифилис, неизмеримо лучше, чем здоровый ребенок, у которого нет крещения. Евгеника как разумное исследование условий перед браком — это хорошо; евгеника как бред агитаторов, которые не могут отличить джентльмена от откормленной свиньи, — это совсем другое дело. Брак, следовательно, человека, который был сифилитиком, с тем, кто знает или не знает об этом состоянии, получает свою смертность главным образом от ущерба одной из договаривающихся сторон, который является неизбежным. Трудно оценить моральность акта, поскольку он относится к детям, зараженным врожденно, и к обществу.

Естественный порядок, милосердие, справедливость и связанные с ними принципы дают каждому ребенку право родиться с телесным здоровьем, если такое событие возможно. Если это невозможно в конкретных обстоятельствах, то melius esse quam non esse (лучше быть, чем не быть), и решение в каждом случае зависит от его собственных качеств.

Если врач знает, что человек, который был заражен сифилисом, собирается вступить в брак, должен ли врач предупредить невиновную сторону?

Существует несколько условий: (1) зараженный человек, собирающийся вступить в брак, может быть активно инфекционным; (2) человек может быть вероятно инфекционным, как любой, кто когда-то болел сифилисом; (3) врач может знать факт инфекции официально или неофициально; (4) инфекционный человек мог прийти к врачу за лечением состояния, не связанного с сифилисом — скажем, из-за бронхита или сломанной кости — и врач при осмотре обнаруживает сифилис.

Опять же, существуют различные виды секретов. Святой Альфонс Лигуори классифицирует секреты на три группы: (1) естественные; (2) обещанные; (3) доверенные секреты. Естественный секрет — это тот, который обязывает нас по справедливости соблюдать его, если разглашение его серьезно повредит кому-либо в репутации или имуществе. Мы не обязаны соблюдать секрет такого рода с риском для нашей жизни, если только ущерб от разглашения не затронет общество серьезно. Обещанный секрет обязывает к молчанию либо серьезно, либо легко, в зависимости от намерения обещающего. Там, где существует разумное сомнение относительно серьезного обязательства, такого обязательства не существует. Обещание секретности, данное даже под присягой, не является обязательным, если человек обязан по справедливости раскрыть секрет; поэтому мы должны свидетельствовать о преступлении другого, когда судья законно требует нашего свидетельства, даже если мы обещали ничего не рассказывать. Если секрет доверен кому-то, и разглашение вызвало бы серьезный ущерб, но справедливость или подобные обстоятельства не обязывают нас раскрывать его, мы обязаны соблюдать его даже при допросе законной властью. Тогда мы можем ответить, что ничего не знаем об этом, по крайней мере для разглашения. Текст святого Альфонса: «Potes respondere te nihil scire, scilicet ad revelandum». Его смысл, по-видимому, таков: «Вы можете сказать, что ничего не знаете о деле, о котором спрашивают». Любое другое значение было бы бесполезным. Сказать буквально: «Я не знаю ничего, что я мог бы рассказать», — только подвергло бы человека наказанию за неуважение к суду. Он, по-видимому, делает ответ условным отрицанием, подобно «не виновен» преступника. Судья не может отменить естественное право, которым защищен доверенный секрет, если только секрет уже не известен каким-то другим способом или нет справедливой причины для его раскрытия.

Когда доверенный секрет, который также называют строгим или абсолютно естественным секретом, сообщается прямо или косвенно, скажем, врачам, юристам или священникам, и становится профессиональным секретом, он обязывает строже, чем любой другой. Существует четыре условия, при которых такой доверенный секрет может быть раскрыт, по крайней мере без смертного греха (за исключением исповедника): (1) Если у нас есть предполагаемое согласие принципала. (2) Если предмет секрета тривиален или если он известен из другого источника, или уже является публичным. Является ли смертным грехом разглашение серьезного доверенного секрета ответственному лицу, которое находится под тем же обязательством? Святой Альфонс, Де Луго и другие говорят, что, вероятно, нет, при условии, что секрет не разглашается конкретному лицу, от которого принципал хотел его скрыть. Термин «вероятно» здесь является техническим и относится скорее к абсолютной истине утверждения, чем к его практическому применению. (3) Можно раскрыть такой секрет без смертного греха по неосторожности или легкомыслию, или в предположении, что это не серьезный секрет. Некоторые моралисты, однако, утверждают, что для оправдания от смертного греха разглашающий должен быть уверен, что предмет секрета не является серьезным. (4) Такой секрет может быть раскрыт, если его сохранение вызвало бы общественный вред, или вред невиновному лицу, или вред лицу, которому секрет был доверен; тогда закон милосердия требует, чтобы он был раскрыт. Поэтому, даже если человек связал себя клятвой, он может раскрыть секрет — всегда за исключением священника или исповедника. Это общее учение моральных теологов. Для общего блага человеческого общества доверенные секреты должны абсолютно сохраняться, если только столь серьезный ущерб не постигнет другого от такого соблюдения, что становится более способствующим общественному благу раскрыть, чем скрыть. Позволить инфекционному сифилитику, например, распространять свою заразу только потому, что доверенный секрет должен быть сохранен, — это гораздо больший ущерб обществу, чем благо.

Барретт говорит, что врач не может разглашать болезни семьи страховой компании, если семья не согласна; он не может сказать мужчине перед браком, что женщина была прооперирована, скажем, по поводу овариэктомии, если женщина не дает разрешения; он также не может позволить женщине узнать перед браком о тех болезнях мужчины, которые не являются заразными. Он говорит далее, что если мужчина болел сифилисом и теперь полностью излечен, врач не может раскрыть это предыдущее состояние женщине.

Это учение об овариэктомии, если оно включает двойную овариэктомию, оспаривается врачами, потому что, говорят они, такая женщина бесплодна и она сознательно собирается лишить мужчину шансов иметь детей; во-вторых, женщина, которой была выполнена двойная овариэктомия, почти всегда является неврастеническим инвалидом с заметной склонностью к безумию, и это тяжкая несправедливость по отношению к любому мужчине — обременить его таким дегенератом на всю жизнь путем предательства. Предстоящий ущерб мужчине настолько велик, что врач должен сначала попытаться побудить женщину раскрыть свое состояние, и если она этого не делает, врач, по крайней мере, может разгласить его.

Во-вторых, я самым решительным образом отрицаю, что любой врач может сказать, что мужчина, который когда-то болел сифилисом, полностью излечен и не является источником инфекции. Факты, которые я привел в этой главе, убедительно доказывают, что раз став сифилитиком, вероятно, остаешься сифилитиком навсегда, и риск всегда настолько велик, что врач обязан сначала настоять на том, чтобы мужчина не вступал в брак, и если мужчина упорствует, врач может дать женщине знать. Если приготовления к браку были сделаны публично, врач, как правило, за свои старания от женщины и ее семьи получит только отпор, а женщина позже получит свой сифилис более или менее наверняка. Если мужчина активно инфекционен, врач обязан дать женщине знать, через ее исповедника, если нет другого способа, при условии, что мужчину нельзя запугать, чтобы он перестал быть негодяем. Если ничего другого не помогает, врач был бы оправдан, сообщив о таком человеке в Совет здравоохранения или санитарную полицию. Барретт говорит, что врач может быть оправдан от разглашения того, что мужчина имеет инфекционный сифилис, если такое разглашение заставило бы врача потерять доверие своих пациентов. Это никогда не имеет такого эффекта, хотя врачи постоянно разоблачают такие случаи в интересах человечества. Поскольку мужчина, который внешне излечен от сифилиса, может или не может заразить женщину, это сомнение, вероятно, освобождает врача от строгого обязательства разглашать состояние, хотя он может сказать ей, если хочет это сделать, salvo meliore consilio (с оговоркой о лучшем совете), насколько это касается освобождения от строгого обязательства разглашать.

Если пациент, страдающий сифилисом, обращается к врачу по поводу какого-либо другого физического недомогания, и врач в ходе осмотра обнаруживает сифилис, то это знание о сифилисе становится молчаливо доверенной тайной. Однако, независимо от того, доверена ли тайна о том, что человек является активно заразным или весьма вероятно заразным, молчаливо или прямо, она не является привилегированной тайной ввиду опасности или неизбежности чрезвычайного бедствия для невиновной второй стороны.

Тот факт, что в этих случаях активного или латентного сифилиса болезнь была приобретена преступным путем, сам по себе не влияет на суть вопроса — преступный сифилитик имеет право на свою репутацию и имущество, несмотря на свое моральное состояние; но даже если болезнь была приобретена без моральной вины, сифилитик всегда является формально или материально несправедливым агрессором в предстоящем браке с невиновной и незараженной женщиной, и с ним следует обращаться соответствующим образом. Если женщина может убить несправедливого агрессора в защиту своей целомудренности, и если quod liceat per se licet per alium, то ее естественные защитники, родственники, врач и так далее могут, по крайней мере, раскрыть тайну состояния этого человека, чтобы защитить ее от участи, которая во многих отношениях хуже изнасилования.

В связи с этим вопросом о доверенных тайнах стоит отметить, что врачам следует помнить: истории болезни, которые они оставляют после своей смерти или оставляют без присмотра в своих кабинетах, скорее всего, будут прочитаны каким-либо третьим лицом, не имеющим права на содержащиеся в них секреты. Истории болезни, которые пациенты не хотели бы разглашать, следует шифровать в той части, которая касается имен и адресов.

ГЛАВА XX

Гонорея в браке

Гонорея вызывается гонококком, открытым Нейссером в 1879 году. Название болезни было дано во втором веке Галеном, который полагал, что это состояние является сперматореей. Инфекция начинается как поверхностное воспаление и постепенно проникает более или менее глубоко в подлежащие ткани. У мужчин гонорея может поражать любую часть тела; а когда болезнь переходит в хроническую форму, она остается источником инфекции в течение многих лет. Если мужчина, перенесший гонорею, желает вступить в брак после тщательного лечения, большинство врачей разрешат ему это сделать, если он пройдет обычные тесты, указывающие на излечение, но он всегда остается опасным. Тесты таковы: (1) микроскопические и культуральные исследования центрифугированной утренней мочи — смывы из уретры должны быть отрицательными после повторных проб в течение нескольких месяцев; (2) микроскопические и культуральные исследования спонтанных и искусственных выделений из уретры должны быть отрицательными таким же образом; (3) микроскопические и культуральные результаты секрета, полученного из предстательной железы и семенных пузырьков, должны быть отрицательными таким же образом; (4) уретроскопические исследования передней и задней уретры не должны показывать незаживших поражений; (5) реакция связывания комплемента должна быть неоднократно отрицательной. Реакция связывания комплемента похожа на реакцию Вассермана, но антиген должен быть поливалентным. Этот тест не дает положительной реакции при отсутствии гонореи, но часто бывает отрицательным при наличии гонококка. Следовательно, положительный результат имеет значение, а отрицательный результат имеет малое значение или не имеет его вовсе. Все эти тесты должны проводиться неоднократно, и если они отрицательны в течение месяцев, врач может сказать, что мужчина, вероятно, излечен, но ни один врач не может гарантировать излечение настолько, чтобы взять на себя ответственность за это решение. Ни один врач из пятисот не может провести эти тесты самостоятельно, поскольку врачи в целом не обладают специальной подготовкой и средствами для их проведения. Поскольку последствия гонорейной инфекции у женщины столь ужасны, любая женщина, которая сознательно выходит замуж за мужчину, болевшего гонореей, крайне безрассудна, а мужчина, который идет на риск заражения такой женщины, — негодяй.

Врач обязан сообщить женщине, которая по неведению собирается выйти замуж за «излеченного» гонорейного больного, о состоянии мужчины, как и в случае с предположительно излеченным сифилисом. Табер Джонсон, Нобл и другие авторитеты утверждают, что никто не может сказать, когда больной гонореей абсолютно излечен.

У женщин инфекция шейки матки встречается примерно в 80 процентах случаев острой гонореи и в 95 процентах всех хронических случаев. Инфекция может распространиться вверх в матку во время менструации или сразу после родов. В шейке матки, из-за гистологического строения, болезнь склонна к хроническому течению, но воспаление внутри матки гораздо чаще проходит естественным путем. Хроническая гонорея эндометрия обычно сопровождается инфекцией маточных труб. Инфекция матки может быть поверхностной или может распространиться вниз в подлежащий миометрий.

Воспаление распространяется от эндометрия к фаллопиевым трубам и далее, вызывая сальпингит, пиосальпинкс, гидросальпинкс, тубоовариальный абсцесс, тубоовариальные кисты и пельвиоперитонит. Наиболее частой формой трубной гонореи является пиосальпинкс, или гнойная труба.

В острой стадии трубной инфекции трубы удлиняются и опухают, а слизистые поверхности внутри покрываются серозно-гнойным экссудатом. Это состояние называется сальпинксом или сальпингитом. Когда состояние прогрессирует настолько, что внешнее брюшное отверстие трубы закрывается, образуется пиосальпинкс. Пиосальпинкс может быть довольно большим. Гидросальпинкс похож на пиосальпинкс, с обоими запечатанными концами трубы, за исключением того, что его содержимое представляет собой серозную или водянистую жидкость. Когда инфицированный материал выходит через дистальный конец трубы, развивается периоофорит, и яичник становится спаянным с трубой и другими придатками. Чаще поражается только поверхность яичника, но нередко инфекция проникает в тело яичника и вызывает оофорит. Яичник затем опухает, и возникает тенденция к образованию ретенционных и других кист или абсцесса яичника. Тубоовариальная киста — это гидросальпинкс, сообщающийся с ретенционной кистой яичника, а тубоовариальный абсцесс — это подобное образование.

Гонорея, особенно у женщин, склонна к очень хроническому течению. Эмиль Ноггерат, который в 1872 году опубликовал книгу, изменившую медицинскую доктрину об этой болезни, сказал о женщинах: «Однажды заразившись, заражена навсегда». Норрис сообщает о случае, когда гонококк оставался латентным у мужчины в течение двадцати лет, после чего он заразил свою жену и хотел развестись с ней, пока не обнаружил, что сам является виновником. Сакс сообщил об инфекции через четырнадцать лет; МакМанн — через пятнадцать лет. Это исключительные по длительности случаи вирулентности у мужчин, хотя и не для сохранения диплококка.

Нейссер, открывший причину гонореи, утверждает, что, за исключением кори, гонорея является самым распространенным из всех заболеваний. Стерилизуя мужчин и женщин и вызывая аборты, она сдерживает рождаемость больше, чем любая другая болезнь. Число смертей от последствий гонореи (тазовый абсцесс, перитонит, септицемия, эндокардит и так далее) огромно. Норрис полагает, что 12 000 проституток ежегодно умирают только от последствий гонореи. Вудрафф считает, что 60 000 ближе к истине. Также считается, что 50 процентов всех воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин имеют гонорейную природу; а Нейссер, Бумм и Фюрбингер утверждают, что от 20 до 50 процентов бездетных браков обусловлены гонореей. Вероятно, более 20 процентов всей слепоты в мире вызвано той же причиной. Комитет семи в 1901 году, изучив большинство больничных записей в Нью-Йорке и выслушав 4750 врачей, оценил, что в Нью-Йорке насчитывалось более 220 000 венерических больных. Бирхофф подсчитал, что в 1910 году в этом городе было около 800 000 больных гонореей. В 1906 году в Балтиморе было 3310 случаев инфекционных заболеваний, таких как корь, дифтерия, скарлатина и туберкулез вместе взятые, но 9450 случаев венерических заболеваний. В Нью-Йорке, в круглых цифрах, ежегодно регистрируется около 41 000 случаев инфекционных заболеваний, исключая венерическую группу, но 243 000 случаев венерических заболеваний — более чем в пять раз больше случаев венерических заболеваний, чем всех остальных инфекционных болезней вместе взятых. Из 12 000 000 человек, застрахованных в Германии, 750 000 ежегодно заражаются венерическими болезнями. В военно-морском флоте США в период с 1904 по 1908 год, при среднем составе в 43 165 человек в составе флота и морской пехоты, было 32 852 поступления в больницы с венерическими заболеваниями, и из них 11 526 были случаями гонореи. Этот отчет значительно ниже реальных цифр, так как в список включены только люди, неспособные к работе. В английском флоте в 1906 году ежедневное число людей, ставших неэффективными из-за венерических заболеваний, составляло 867. По общему относительному числу венерических заболеваний американская армия и флот до нынешней войны были худшими в мире, японский флот — следующими, английская армия и флот — после них.

Салливан и Сполдинг сообщили о распространенности и последствиях гонореи у 522 женщин и девушек в исправительном учреждении для женщин в Массачусетсе. Из них у 75,7 процента гонорея была подтверждена диагнозом. Средняя продолжительность инфекции на момент постановки диагноза составляла четыре года и пять месяцев, но одна женщина болела этой болезнью двадцать шесть лет, а семь — более двадцати лет. У 82,7 процента не было прекращения клинических симптомов с момента заражения до момента постановки диагноза. Из общего числа у 68 процентов было воспаление органов малого таза с одной стороны, а у 27 процентов — с обеих сторон. В 41 проценте случаев были проведены хирургические операции или требовалось такое лечение.

Из 63 женщин, направленных за алкоголизм, 52,4 процента имели гонорею, 42,8 процента — сифилис, и 9,6 процента — сомнительный сифилис; но из 400 женщин, которые когда-либо были проститутками, 98,2 процента имели гонорею, 65,5 процента — сифилис, и 9,5 процента — сомнительный сифилис. Из 119 умственно отсталых среди этих женщин 90,8 процента имели гонорею, 61,3 процента — сифилис, и 6,7 процента — сомнительный сифилис.

Доктор Томас Хейнс сообщил о 365 случаях среди мальчиков и девочек моложе восемнадцати лет, направленных в исправительное учреждение Огайо, и из них 20,8 процента имели сифилис, причем это был преимущественно приобретенный сифилис, а не врожденный — более четверти мальчиков были так поражены. Макнил обследовал 1200 взрослых негров в Галвестоне, штат Техас, на сифилис и обнаружил болезнь у 30 процентов из 1200.

Говард Келли оценил, что венерические заболевания обходятся Соединенным Штатам в три миллиарда долларов ежегодно, и Норрис считает эту оценку слишком низкой. Опустошения, причиняемые этой болезнью, столь ужасны, физически и морально, что любой, кто распространяет ее путем заражения, особенно невиновной женщины, виновен в тягчайшей моральной несправедливости. Морроу полагает, что 250 000 замужних женщин в Соединенных Штатах страдают от гонореи. Поскольку большинство этих несчастных женщин заражаются аморальными мужьями, а инвалидность и страдания, которые они переносят, неописуемы, и излечение часто невозможно, врач, который позволяет больному гонореей жениться без протеста, несет ответственность за это зло как соучастник; и, как уже было сказано, однажды заболев гонореей, человек, вероятно, остается больным ею навсегда.

Воспалительные заболевания органов малого таза включают в матке и ее придатках только метрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит, целлюлит, лимфангит и периметрит. Гной может прорваться в полость малого таза и вызвать местный или общий перитонит или септицемию. Он может проложить путь из-за матки во влагалище, прямую кишку или другие части кишечника, или в мочевой пузырь, и оставить свищи. Известны случаи, когда гной проникал через саму брюшную стенку. Когда болезнь выходит за пределы труб, как правило, наступает инвалидность до наступления менопаузы, хотя женщину можно вылечить хирургическим путем. Даже квалифицированная хирургия не всегда излечивает, потому что практически невозможно избавиться от гонококка, как только он закрепился в тканях.

В случаях, когда гонорейная или другая бактериальная инфекция была хронической в придатках матки, паллиативное лечение в определенном проценте случаев сделает хирургическое вмешательство ненужным, а когда такое лечение не помогает, мы должны выбирать между полным удалением органов и частичным удалением. Частичное удаление называется консервативной хирургией, и термин «консервативный» используется как синоним «сохраняющего». Прочовник сообщил о 420 случаях, когда гной в трубах или яичниках выпускался экстраперитонеально, и никакие органы не удалялись. Из этих случаев сто шестьдесят, или 38 процентов, были полностью излечены. Четырнадцать из ста шестидесяти, получивших только одно лечение, впоследствии родили детей, а трое перенесли выкидыш. После второго лечения двадцать семь остались здоровыми, а трое забеременели, из которых одна перенесла выкидыш. Ольсхаузен, крупный авторитет в гинекологии, использовал паллиативное лечение и обычно ждал девять месяцев после инфекции и до тех пор, пока температура не становилась нормальной. Гот сообщил об отличных результатах в семистах случаях заболеваний органов малого таза, пролеченных паллиативным методом. Главными возражениями против этого метода являются время, необходимое для получения результата, и трудность контроля за пациентами и их хронически больными мужьями, которые повторно заражают их, несмотря на медицинский запрет на супружеские сношения.

В случаях хронического пельвиоперитонита часто возникает вопрос, следует ли удалять матку, обе трубы и яичники полностью или частично. Учебники решают этот вопрос без какого-либо внимания к понятию моральности мутиляции как таковой. Они принимают во внимание возраст пациентки, есть ли у нее дети или она желает материнства, обеспечивает ли она себя физическим трудом, ее темперамент и характер, а также результаты, достигнутые людьми, которые пробовали различные методы оперирования.

Консервативная хирургия матки и ее придатков при гонококковом пельвиоперитоните в течение многих лет рассматривалась хирургами с неодобрением. Эти консервативные операции часто терпели неудачу или позже требовали вторичного вмешательства. Предварительное паллиативное лечение, как оно используется сейчас, значительно уменьшило число неудач. Операции при перитонитных состояниях опасны, потому что они могут высвободить инкапсулированные бактерии и вызвать общий септический перитонит, который может быть фатальным. Благодаря отсрочке и паллиативному лечению вирулентность бактерий снижается, за исключением случаев, когда женщина повторно заражается мужем. В любом случае количество клеток крови должно быть нормальным в течение по крайней мере полутора месяцев, прежде чем будет предпринято какое-либо хирургическое вмешательство. Ольсхаузен ждал девять месяцев, чтобы позволить природе дезинфицировать гной.

Удаление части трубы называется сальпинготомией; удаление всей трубы — сальпингоэктомией; вскрытие закрытой трубы — сальпингостомией. Наличие гноя в трубе является абсолютным показанием к удалению, по мнению гинекологов в настоящее время. Говард Келли и другие иногда добивались успеха в таких случаях с помощью консервативной хирургии, однако такое лечение сейчас считается устаревшим — опасности и неудачи, по-видимому, перевешивают небольшую пользу. Цель консервативной хирургии — попытаться восстановить функцию без боли, сохранить менструацию и овуляцию, привести органы в состояние, делающее возможной беременность, и сохранить внутреннюю секрецию яичников. Яичники, насколько это касается здоровья женщины, являются наиболее важными из ее репродуктивных органов. Если женщина находится в конце своего детородного возраста, нет причин сохранять трубы, когда они поражены, и консервация, скорее всего, не удастся; но яичники всегда следует сохранять, полностью или частично, когда это возможно.

Если одна труба инфицирована из матки, многие гинекологи склонны удалять обе трубы. Когда поражена одна труба, причиной редко является гонококк, а какие-то другие бактерии, которые не являются стойкими. Когда поражены обе трубы, причиной обычно является гонококк, и попытки сохранения тогда, как правило, терпят неудачу. Норрис, который является надежным авторитетом, утверждает, что «единственные случаи, в которых оправдана сальпингостомия, — это старые, неактивные гидросальпинксы, а также те случаи трубной окклюзии или фимоза, возникающие в результате внетрубного воспаления, такие как иногда возникают при аппендиците или внематочных беременностях». Когда труба закрыта, если ее можно открыть, отверстие имеет тенденцию закрываться снова. Несколько случаев последующей беременности имели место после сальпингостомии, но такой результат является исключительным, потому что источником обычно является гонококк, который разрушает ткань и очень стоек.

Яичник соответствует яичку, а фаллопиева труба — семявыносящему протоку. Удаление яичников или удаление или закрытие фаллопиевых труб делает женщину стерильной, но удаление яичников имеет и другие глубокие последствия, помимо стерильности. Потеря яичников приводит к подавлению овуляции, менструации, беременности и внутренней секреции яичников, различным неврозам и склонности к безумию в определенных случаях.

Яички и предстательная железа вырабатывают внутренний секрет, содержащий спермин, а яичники — похожее азотистое основание, называемое оварином, которое действует подобно спермину. Надпочечники секретируют эпинефрин; щитовидная железа и гипофиз также вырабатывают внутренние секреты, и эти секреты поддерживают тонус кровеносных сосудов и обеспечивают иммунитет против тех токсинов, которые возникают из продуктов метаболического распада, пока они находятся в организме до выведения. Если происходит гиперсекреция одной или нескольких из этих желез, избыток вызывает застой в головном и мозжечковом мозге и находящихся там нервных центрах, и одним из эффектов тогда может быть половой эретизм, который ведет к мастурбации и подобным дезорганизациям.

Кастрация у мужчин или овариэктомия у женщин останавливает всякое производство спермина и оварина. У мужчин предстательная железа также прекращает свою функцию после кастрации, а вазэктомия уменьшает выработку спермина. При кастрации или стерилизации, опять же, когда мы лишаем организм способности вырабатывать спермин или оварин, та функция яичек и яичников, посредством которой организм иммунизируется против отравления собственными отработанными материалами, также подавляется, и возникают вредные эффекты от этого отработанного материала. Эти токсины действуют так же, как действовал бы избыток спермина или оварина — они вызывают застой в черепных нервных центрах, провоцируют лихорадку, неврозы или временный половой эретизм. Это возбуждение может постепенно утихнуть по мере восстановления равновесия и осуществления нейтрализации через компенсаторную избыточную выработку внутренних секретов другими железами, остающимися в организме. Чиморони обнаружил после овариэктомии увеличение размера гипофиза с расширением кровеносных сосудов. Гольдштейн сообщил о случае гигантизма из-за гиперактивности гипофиза после кастрации. Акромегалия в случаях, где не было кастрации, сопровождалась атрофией яичек и яичников. Чекка обнаружил подобные эффекты в щитовидной железе, и несколько исследователей наблюдали эти эффекты в надпочечниках. Все эти результаты были также получены экспериментально на животных.

Женщины в период менопаузы часто наблюдаются в состоянии неврастении от раздражения интоксикацией отработанными материалами, которая не нейтрализуется, поскольку яичники прекращают функционировать. Овариэктомия у более молодых женщин вызывает эту менопаузу искусственно и внезапно; и женщины, у которых были удалены оба яичника, как правило, становятся невротическими инвалидами со склонностью к безумию, если они неустойчивы по характеру или имеют плохую наследственность. Если вся щитовидная железа удалена, наступает смерть от интоксикации. Крайнее ожирение является следствием недостаточной секреции железами и, как следствие, отсутствия окисления. Толстые дети, как правило, имеют дефицитные железы, а евнухи толстеют, как каплуны. Удаление яичников до полового созревания останавливает или предотвращает развитие матки; удаление после полового созревания останавливает менструацию, груди атрофируются, и происходит остановка общего физического роста.

Гордон сообщил о 112 случаях оофорэктомии. Из них тридцать четыре имели до операции различные симптомы неврастении, истерии или психастении и неопределенные абдоминальные расстройства. Хирурги в каждом из этих тридцати четырех случаев винили яичники в симптомах; и хотя эти органы не были поражены в какой-либо степени, хирурги удалили их. В двадцати пяти из этих случаев не было никакого улучшения; в оставшихся девяти было улучшение на несколько недель, но позже полный рецидив, и в конечном итоге их симптомы стали хуже. Обсессии стали постоянными и расширились. Те женщины в группе, у которых были истерические пароксизмы, начали испытывать более сильные и частые приступы. Нескольких психастеников пришлось поместить в приюты для душевнобольных. Три женщины, которые жаловались лишь на неопределенные нервные симптомы, такие как боль в животе, голове или спине, или на запор или диарею, после оофорэктомии стали раздражительными, крайне нервными, сварливыми, непостоянными, беспокойными, проявляли склонность к путешествиям, жалобам на других; наконец, появилась бессонница и потеря аппетита или прожорливость. В оставшихся семидесяти пяти случаях один или оба яичника были поражены, но оба яичника были полностью удалены. У всех этих женщин развились симптомы, подобные описанным выше, но некоторые стали намного хуже в своем психическом состоянии, чем психастеники среди первых тридцати четырех женщин. Обычно наблюдаемые симптомы: беспокойство со склонностью перемещаться с места на место; потеря самоконтроля; неудовлетворенность всеми людьми и вещами; отсутствие интереса к работе; праздность; пессимизм. Иногда бывают вспышки гнева со склонностью к нападению. Психические состояния, как правило, не становятся четко выраженными меланхолиями или маниями, хотя некоторые действительно становятся определенно безумными. Болезненные симптомы, однако, упорно сохраняются. После десяти лет наблюдения Гордон не обнаружил улучшения у некоторых из этих психастеников.

Когда яичники должны быть удалены из-за таких заболеваний, как кистозная дегенерация или абсцесс, хирург оставляет, если возможно, часть яичника или пересаживает часть яичника в брюшную рану, под кожу или в другое место. Эта пересадка полезна во многих случаях, но во многих других она имеет мало эффекта или не имеет его вовсе. Трансплантат поглощается и исчезает через год или два, но до того, как он поглощается, он делает наступление хирургической менопаузы постепенным и тем самым предотвращает много страданий. В тридцати двух случаях, о которых сообщил Чалфант, трансплантат показал признаки функционирования у пяти из семнадцати женщин, у которых были удалены матка и яичники; у других он действовал месяцами, а затем отказывал; у других он уменьшал неблагоприятные симптомы; у других он не имел никакого эффекта вовсе. Стокер сообщил о двух успешных имплантациях яичниковых трансплантатов и одном тестикулярном трансплантате.

Джайлс говорит, что в его серии из 157 случаев двойной оофорэктомии тяжелая психическая депрессия возникала в различных группах от 10 до 33 процентов, и две женщины стали безумными. Половой инстинкт был утрачен в 16 процентах. Дикинсон обнаружил в 200 случаях, где был удален один или оба яичника, что не более 20 процентов впали в хирургическую менопаузу, даже когда была удалена матка; но Джайлс, при 50 удалениях одного яичника, обнаружил нерегулярность, уменьшение или прекращение менструаций в 16 процентах. Кармайкл, Вальторта и Макилрой обнаружили у животных компенсаторную гипертрофию оставшегося яичника после удаления одного яичника. Внутренняя функция и питание, по-видимому, зависят от секреции яичников, так как атрофия происходит после двусторонней оофорэктомии. При всех операциях на яичниках или вблизи них существует вероятность вмешательства в кровоснабжение яичника, либо путем включения яичниковых артерий в лигатуры, либо из-за натяжения этих сосудов, что закупоривает их, либо из-за неправильного положения и выпадения яичника, что перекручивает их: эти несчастные случаи приводят к дегенерации или ретенционным кистам. В большинстве случаев пельвиоперитонита матка смещена назад, и это положение предотвращает излечение, пока оно не будет исправлено.

Когда в яичнике есть гной, резекция, по мнению гинекологов в настоящее время, не является целесообразной операцией; яичник следует удалить. Уоткинс, однако, говорит, что он резецирует небольшие абсцессы яичников у молодых женщин с хорошими результатами. При резекции кровоснабжение, как уже было сказано, обычно нарушается, а причиной операции, как правило, является гонококк, и оба эти обстоятельства делают прогноз плохим. Швы, обязательно используемые при операциях резекции, являются дополнительным источником раздражения. Туретта высказывается в пользу резекции в определенных случаях. Одиночная ретенционная киста может быть резецирована, особенно когда она на ножке. Болдт имел только один плохой результат в сорока пяти резекциях, где часть яичника была сохранена. Если кровоснабжение после резекции, очевидно, будет плохим, резекция бесполезна. Мастерство в хирургической технике имеет большое значение для успеха во всех этих случаях. Когда матка удаляется из-за опухолей, даже близко к времени менопаузы, если один или оба яичника могут быть оставлены, это следует сделать. В таких консервативных операциях Дикинсон обнаружил, что 80 процентов пациенток свободны от нервных расстройств во время менопаузы.

Полак описывает операцию по сохранению менструальной функции при двойном гнойном заболевании труб и хроническом метрите. Он утверждает, что даже если инфицирована только одна труба, обе должны быть удалены, потому что эта внешне здоровая вторая труба позже, почти как правило, покажет инфекцию — вероятно, путем распространения из дна матки внутри. Обычно воспаление труб случается двусторонним. Из-за стойкости гонококка в мышце матки хирурги склонны к удалению всей матки и обеих труб. После такой операции менструация прекращается, и при удалении матки кровоснабжение яичника нарушается, так что яичники дегенерируют. Последующая искусственная менопауза оказывает решительно вредное воздействие на общее физическое и психическое здоровье женщины. Части матки, постоянно инфицированные хронической гонореей, — это область шейки матки, дно и интерстициальные части фаллопиевых труб. Полак советует, что в случаях, когда хирурги обычно удаляют трубы и всю матку, они должны вместо этого вылечить инфекцию шейки матки прижиганием и удалить трубы, но вместо удаления всей матки они должны вырезать клин, включающий дно и интерстициальные части труб. Это оставляет тело матки и не повреждает кровообращение яичников. В последних семнадцати случаях, прооперированных им таким образом, он имел успех.

Когда необходимо удалить оба яичника и трубы, очень распространенное сейчас мнение заключается в том, что лучше удалить и матку, потому что в таких случаях матка и влагалище атрофируются, и это состояние позже вызывает проблемы. Джайлс столкнулся с такой проблемой в 11 процентах из шестидесяти двух случаев. Поскольку матка бесполезна после удаления яичников и труб, нет причин, почему ее не следует удалять. Опасность атрофии является достаточной причиной для мутиляции. При операциях по поводу пельвиоперитонита хорошо удалить также аппендикс, потому что он почти всегда поражен, или он доставит неприятности из-за спаек позже и вызовет вторичную операцию. Он не имеет функции, о которой мы знаем в настоящее время.

В консервативной хирургии матки и придатков при воспалительных заболеваниях органов малого таза результаты, достигнутые четырьмя квалифицированными хирургами, таковы: Джайлс вылечил 90 процентов из 132 случаев; Полак вылечил 35 процентов из 300 случаев; Робинс вылечил 100 процентов из 20 случаев; Норрис вылечил 73 процента из 191 случая. Пациентки Полака беременели после операции гораздо чаще, чем у других оперирующих хирургов. Семнадцать процентов его пациенток, у которых он удалил один яичник и резецировал другой, забеременели. Джайлс обнаружил, что из его замужних пациенток моложе пятидесяти лет на момент операции 25 процентов забеременели и доносили до срока. Они родили двадцать пять детей. Пятеро из них также перенесли выкидыш. В шестидесяти восьми случаях Морриса семнадцать родили живых детей после операции; трое имели по двое детей, одна имела троих детей, и было семь выкидышей. В одном из его случаев, где он удалил один яичник и обе трубы, женщина родила здорового ребенка в срок через два года после операции. Дадли обнаружил, что около 10 процентов из 2168 случаев резекции забеременели после операции. Внематочная беременность, вероятно, возникнет в нескольких случаях после консервативных операций. Джайлс имел семь таких случаев в своей серии из 132 операций, Полак — один, и Норрис — два.

Когда необходимо удалить матку, выбор между надвлагалищной гистерэктомией, где шейка матки остается после разрушения ее слизистой оболочки, и пангистерэктомией, где шейка и тело матки удаляются, не представляет моральной проблемы, кроме необходимости решить, что будет лучше для женщины. Разрыв гнойной трубы — очень опасный несчастный случай — все пациенты, страдающие от такого разрыва, умирают, если их не прооперировать, и пятьдесят процентов умирают даже после операции. Врач может нанести этот ущерб невежественным или небрежным осмотром, и он может нести моральную ответственность за смерть. Несчастный случай нередко происходит от супружеского соития, и если муж был предупрежден врачом, но не прислушался к этому предупреждению, он виновен в убийстве, если женщина умирает после разрыва гнойной трубы.

Беременные женщины более подвержены инфекции гонококком, чем небеременные, из-за увеличенного кровоснабжения репродуктивных органов при беременности и размягчения этих органов. По той же причине латентная гонорея, скорее всего, станет активной и распространится во время беременности. Подобная активность и распространение латентной гонореи часто происходят во время менструации. Женщины с гонореей обычно стерильны — это главная причина, почему проститутки обычно стерильны. У замужних женщин гонорея может вызвать диспареунию; она может привести к аборту через эндометрит; она может закрыть трубы и предотвратить зачатие; она может разрушить яичники.

Болезнь чрезвычайно часто встречается во время беременности. Гурд выделил гонококк у 52 из 113 беременных женщин, которые обратились в его диспансерную службу из-за боли в области таза. Леопольд, Стивенсон, Фруэнхольц и многие другие оценили, что около 20 процентов всех беременных женщин имеют гонорею, но более недавние наблюдатели считают, что от 5 до 10 процентов ближе к истине.

Когда беременная женщина больна гонореей, при лечении необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы предотвратить аборт. Мощные антисептики в шейке матки или расширение шейки матки недопустимы, и оперативное вмешательство следует откладывать как можно дольше — в каждом случае, чтобы избежать аборта. Вагинальное спринцевание как рутинное лечение сейчас акушерами в этих случаях не используется. Когда гонорея находится в матке, спринцевания горячим раствором сулемы, 1 к 10 000, используются дважды в день в течение последних нескольких недель беременности с намерением спасти глаза младенца от инфекции во время родов. После родов в полость матки не следует входить инструментами, чтобы не занести инфекцию, если только абсолютная необходимость не требует этой инструментальной процедуры. Послеродовой гонорейный сепсис дифференцируется от других септических состояний главным образом по истории гонореи у мужа, по бактериологическим исследованиям и по технической дифференциации симптомов.

Моральная вина человека, который заражает другого гонореей, зависит от степени причиненного физического ущерба. Гонорея вызывает, помимо уже описанных эффектов: (1) хронический цистит со всеми страданиями, потерей работы и опасностью почечной инфекции в таком состоянии; (2) лимфаденит пахового канала, и редко других мест; (3) проктит, или воспаление прямой кишки, особенно у женщин и маленьких детей; (4) офтальмию, вагинит и проктит у младенцев и детей, и метастатический конъюнктивит; (5) стоматит или воспаление рта у взрослых и детей; (6) назальную гонорею (сомнительное состояние); (7) гонорейную септицемию, бактериемию или токсемию, которые могут поразить любой орган во всем теле; (8) поражения костей и суставов: (a) гонорейный артрит в любом суставе тела (это состояние может быть фатальным, или может оставить постоянную инвалидность, или может исчезнуть); (b) теносиновит, или боль, отек и отек вдоль пораженных сухожильных влагалищ; (c) гонорейный периостит, где поражены кость и надкостница вблизи сустава; (d) перихондрит и хондрит, редкое состояние, где поражается хрящ; (9) эндокардит, или воспаление выстилающей оболочки сердца (одно из наиболее частых вторичных поражений гонореи); (10) перикардит, или воспаление мешка, который содержит сердце; (11) миокардит, воспаление самой сердечной мышцы, обычно как распространение эндокардита; (12) аортит, или воспаление аорты — редкое состояние; (13) флебит, воспаление вен — очень редкое состояние; (14) тромбоз, или блокировка кровеносного сосуда экссудатом (это может быть фатальным); (15) поражения кожи, такие как эритема, узловатая эритема, буллезные и геморрагические высыпания, гиперкератоз и язвы; (16) гонорею легких при септицемии; (17) гонорейный плеврит при септицемии; (18) гонорейный нефрит, который часто встречается при гонорейной септицемии — состояние часто фатально; (19) перинефрит, очень редкое состояние; (20) гонорею нервной системы, такую как неврит или невралгия, или неврозы, которые варьируются от легкой меланхолии до тяжелых психических расстройств; (21) паротит, очень редкое состояние; (22) отит, или воспаление среднего уха, очень редкое состояние; (23) нагноение в мышцах или под кожей; (24) раневую септицемию; (25) венерические бородавки; и (26) эпидидимит, который часто вызывает не только стерильность, но и импотенцию.

Кэмпбелл сообщил о гонорейной инфекции открытого перелома лодыжки — потребовалось четыре месяца, чтобы очистить рану от инфекции. Гонорейный облитерирующий эпидидимит довольно распространен. Дельбе и Шевассю обнаружили 114 случаев мужской стерильности в 131 случае эпидидимита. Более половины таких случаев остаются постоянно стерильными, и если функция яичка не может быть восстановлена хирургом, пациент импотентен, и любой брак, который он заключил бы, ... становится недействительным. Эти два хирурга восстановили функцию в шести таких случаях путем соединения семявыносящего протока с придатком яичка по операции Мартина. Восстановить функцию после вазэктомии гораздо легче, чем после облитерирующего эпидидимита.

Часто встречаются случаи артритического ревматизма, в которых источником инфекции является хроническая гонорея семенных пузырьков. Фуллер сделал 101 везикулотомию по поводу этого состояния, и из них двадцать три были гонорейными. В этих двадцати трех случаях иссечение инфицированных пузырьков излечило ревматизм. При везикулотомии необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не перерезать семявыносящий проток. Если он перерезан, мужчина импотентен, пока проток не будет восстановлен, и было бы очень трудной операцией воссоединить проток, если он перерезан вблизи пузырьков.

Из всех гонорейных поражений тела наиболее опасными и важными являются воспаления сердца и офтальмия новорожденных. Эта офтальмия — гнойная инфекция внешних частей глаза у младенцев. Она может быть вызвана многими видами токсичных бактерий, но худшие случаи — от дифтерийной палочки (очень редкое состояние) и гонококка (очень частое состояние). До 1881 года, когда Креде ввел профилактическое лечение офтальмии новорожденных, каждая родильная больница имела отделение, изолированное для ухода за младенцами, страдающими этой болезнью. В настоящее время, однако, несмотря на принятые меры предосторожности, эта болезнь довольно распространена. Пенсильвания и Нью-Йорк только ежегодно тратили 242 000 долларов на содержание приютов для слепых, и около 40 процентов детей в этих учреждениях ослепли от гонорейной офтальмии. Соединенные Штаты тратят 1 800 000 долларов ежегодно на жертв офтальмии новорожденных. Стивенсон говорит нам, что в практике сорока одного окулиста, которые отчитались перед ним, гонококк был найден в 67,14 процента из их 1658 случаев офтальмии. Майо нашел гонококк в 63,5 процента из 1483 случаев.

Инфекция глаз ребенка гонококками возможна даже тогда, когда ребенок находится в утробе, но это очень исключительный случай; инфекция происходит во влагалище во время родов, как правило. Когда голова ребенка рождается, его веки и ресницы следует очистить вазелином, или 1 к 5000 сулемой, или карболовым маслом, прежде чем глаза будут открыты, чтобы закапать раствор нитрата серебра. Этот раствор должен быть приготовлен из чистого препарата, иначе он повредит глаза. Однопроцентный раствор достаточно силен для рутинной работы, но если подозревается гонококк, или если известно, что у матери гонорея, то веки младенца должны быть вывернуты и обработаны везде пятипроцентным раствором нитрата серебра. Это нейтрализуется солевым раствором и вымывается, прежде чем веки будут возвращены в исходное положение. Безрассудно доверять любому из альбуминоидных препаратов серебра, таким как аргирол, силвол или протаргол, при гонорее или подозрении на гонорею глаз.

Если у ребенка развивается офтальмия, лечение следует передать окулисту, когда это возможно. Когда у ребенка может быть дневная и ночная медсестра, этот метод следует принять, но обычно нет медсестры, кроме какой-нибудь женщины в доме или матери. В таких случаях один глаз, обычно правый, чувствует себя лучше, чем другой, потому что первый обработанный глаз открывается легко, но после того, как младенец был раздражен, он закрывает глаза так сильно, что их трудно открыть вообще. Первый обработанный глаз обычно один и тот же. Медсестра должна начать лечить глаза попеременно по этой причине или подождать с лечением второго глаза, пока ребенок не успокоится. Следует использовать ледяные компрессы, но не так долго, чтобы сильно охладить глаз — пяти-десяти минут за раз достаточно. Если врач сам делает аппликации нитрата серебра, медсестра должна использовать какую-нибудь соль серебра, такую как аргирол. От трех до восьми гран сульфата цинка на восемь унций борного раствора — хорошее регулярное промывание глаз в этих случаях. Атропин также должен быть закапан для защиты радужки. Если поражен только один глаз, другой глаз должен быть защищен под часовым стеклом, запечатанным поверх него. Все лица, которые больны гонореей или которые лечат гонорею, должны быть предупреждены об опасности, в которой они находятся, заразить свои собственные глаза.

Новое лечение гонореи описано Вайсом. Гонококки убиваются температурой 107,6 градуса по Фаренгейту, и в одиннадцати случаях Вайс подвергал мужчин горячей ванне в течение сорока-пятидесяти пяти минут, с температурой воды, постепенно повышаемой от 104 до 110 градусов по Фаренгейту. В одном случае температура тела была поднята до 108,5 градуса по Фаренгейту в сорокаминутной ванне, и гонококки исчезли сразу. В других случаях температура тела не поднималась так высоко, но жизнеспособность гонококка была явно снижена, и под несколькими местными инъекциями они все исчезли.

ГЛАВА XXI

Диабет при беременности

Сахарный диабет редко встречается при беременности, но когда он все же случается, болезнь фатальна для трех четвертей детей, и она ускоряет смерть женщины, согласно общему мнению акушеров, но это мнение оспаривается. При постановке диагноза мы должны исключить лактозурию и другие псевдодиабетические состояния. Сахарная реакция, которую часто принимают за глюкозурию истинного диабета, происходит от лактозы при избыточной секреции молока. Эта лактозурия безвредна. Опять же, когда женщины принимают тоники или микстуры от кашля, содержащие производные дикой вишни, их моча может давать сахарную реакцию от флоридзина дикой вишни. Флоридзин так действует на эпителий почек, что позволяет сахару крови выходить в мочу. Медицинские авторы, которые сообщают о диабете у большого числа беременных женщин, принимают эти реакции за реакцию истинной глюкозурии.

При истинном диабете беременных наблюдается высокая смертность. Оффергельд в шестидесяти случаях обнаружил, что женщины умирали в течение двух с половиной лет и что 76 процентов детей были потеряны. Диабетики обычно стерильны из-за атрофии матки и яичников: в серии из 114 замужних женщин-диабетиков Лакорше нашел только семь беременностей. У трети тех, кто все же беременеет, происходит аборт или преждевременные роды. Кома случается в 30 процентах этих беременностей, и она почти всегда фатальна. Роды часто вызывают коллапс, кому или внезапную смерть. Печень при любой беременности имеет больше работы, чем в небеременном состоянии, но диабетическая печень непригодна почти для любой нормальной функции. Если обнаруживается альбуминурия, прогноз становится очень плохим. Женщины-диабетики имеют слабую сопротивляемость против туберкулезной инфекции. Половина их детей рождаются мертвыми, и еще 10 процентов умирают в течение нескольких дней после рождения (многие из этих детей — диабетики).

Существуют некоторые доказательства наследственности при диабете — он, вероятно, «передается в семье». Хейберг сообщил об одной семье, в которой пятеро из тринадцати детей имели диабет; в другой — четверо из восьми детей, мать, двое братьев матери и дед по материнской линии имели диабет. В другой — двое братьев, отец и дед умерли от него. Я знаю случай, где единственные два сына и отец в семье умерли от него. Хейберг не нашел никакой существенной разницы в гистологии между наследственными случаями и теми, которые не были наследственными.

Джослин сообщил о семи случаях диабета, связанных с беременностью. Четверо из семи сейчас мертвы: один от самоубийства, один от уремии, один от комы, один от туберкулеза. Из троих живых одна в хорошем состоянии, одна нездорова и потеряла двоих из троих детей, и одна очень больна диабетом. У лиц за средним возрастом диабет при надлежащем лечении может продолжаться от десяти до пятнадцати лет, прежде чем станет фатальным, но он быстро убивает молодых пациентов. Молодая женщина в брачном возрасте, у которой есть диабет, умрет в любом случае через два или три года, и если она выйдет замуж и забеременеет, она очень вероятно умрет в свою первую беременность.

Когда ребенок жизнеспособен, а у матери-диабетика наблюдается альбуминурия, прогрессирующая слабость или диацетовая кислота в заметном количестве, может потребоваться выполнение терапевтического аборта; но если это делается, никакой анестетик не может быть использован, и следует принять большие меры предосторожности, чтобы предотвратить физический и психический шок. Даже спорынья действует плохо в этих случаях. Последние таинства должны быть даны вовремя, особенно если угрожает кома. Когда роды начинаются у диабетика и все кажется нормальным, таинства должны быть даны, потому что всегда есть опасность внезапного коллапса и смерти.

ГЛАВА XXII

Роды в сумеречном сне

Метод обеспечения безболезненных родов с помощью скополамина и морфина был впервые применен в 1902 году Штайнбюхелем, а в 1906 году Гаусс из Фрайбургского университета в Бадене сообщил о серии из пятисот акушерских случаев, в которых использовались скополамин и морфин. Состояние женщины во Фрайбурге называли Dämmerschlaf, или «сумеречный сон», поскольку она пребывала в сонливом состоянии и забывала о боли. В 1903 году главные акушеры нескольких ведущих американских и немецких университетов опробовали эти препараты, но быстро отказались от метода, так как сочли его опасным и ненаучным. Процесс был популяризирован здесь журналами McClure's Magazine, The Ladies' Home Journal и другими светскими периодическими изданиями. Статьи в этих журналах были написаны лицами, не являющимися врачами, и их ошибочные утверждения вводят в заблуждение. Однако The Ladies' Home Journal, несмотря на поддержку метода, опубликовал письма нескольких ведущих акушеров Соединенных Штатов, все из которых выступают против использования этих препаратов во время родов, поскольку они опробовали их и сочли ненаучными. Этот метод является аморальным и ненаучным.

Акушеры делят роды на три стадии. У большинства первородящих и многих повторнородящих наблюдается продромальная стадия, при которой наиболее очевидным симптомом являются ложные схватки (dolores praesagientes). Когда начинаются настоящие роды, возникают ритмичные сокращения матки примерно каждые пятнадцать минут, которые причиняют женщине боль из-за давления плода на нервы матки — dolores praeparantes. Период с момента, когда схватки становятся ритмичными и эффективными для раскрытия шейки и зева матки, до момента, когда зев матки полностью растянут и находится на одном уровне со стенкой влагалища, завершая тем самым непрерывный родовой канал, является первой стадией родов. Плодные оболочки («плодный пузырь») обычно разрываются в конце этой стадии, но иногда пузырь лопается раньше или уже на второй стадии родов. Первый период — это стадия раскрытия.

Вторая стадия длится от окончания раскрытия до завершения изгнания плода. Это стадия изгнания.

Третья стадия длится от рождения ребенка до завершения изгнания плаценты и оболочек и сокращения матки — это период последа.

Нормальные роды всегда болезненны для женщины. По мере прогрессирования родов схватки постепенно становятся более интенсивными, а интервал между ними — короче. Через несколько часов боль становится достаточно сильной, чтобы заставить женщину кричать, но существует большое разнообразие в выносливости к этим болям, поскольку характеры женщин различаются. Невротичные женщины начинают кричать и вести себя истерично даже в начале первой стадии. Когда схватки полностью развиты, каждая из них длится около половины минуты.

В большинстве случаев ребенок выходит головой вперед, но предлежать может почти любая часть его тела. Перед продвигающимся ребенком часть околоплодных вод (liquor amnii) внутри плодных оболочек проталкивается вниз в шейку матки и вызывает раскрытие. Особенно у первородящих плодный пузырь может разорваться преждевременно, что вызывает так называемые сухие роды, которые обычно являются утомительными и болезненными. Часто при сухих родах требуется оперативное вмешательство.

Во второй стадии схватки сильнее, повторяются каждые две-три минуты и являются изгоняющими. Женщина затем стремится вытолкнуть ребенка. Она сильно тужится с помощью мышц брюшного пресса — буквально трудится; ее пульс учащен, вены на шее вздуты, лицо налито кровью, а тело покрыто потом. Когда наконец головка ребенка выталкивается, женщина чувствует, будто ее разрывают на части при dolores conquassantes. Боль настолько велика, что женщина может упасть в обморок, но это не является правилом. После паузы плечи выталкиваются, а затем и туловище в одном долгом судорожном усилии. Пуповина перевязывается и перерезается, и ребенок рождается.

Через пять-двадцать минут матка начинает сокращаться снова, но схватки (dolores ad secundum partum) уже далеко не такие интенсивные, как во время родов. Затем в течение времени от пятнадцати минут до трех часов изгоняется плацента.

Родовые боли настолько очевидны, что изгоняющие сокращения матки, симптомами которых являются эти боли, сами называются «схватками». Эти боли, со всей научной точностью формулировки, являются, как уже было сказано, мучительными. «In dolore paries filios» — это очень буквальный текст. Метод скополамина-морфина был разработан с намерением смягчить их или милосердно лишить женщину сознания во время хотя бы части родов. Если она не чувствует боли, она тем самым также спасается от шока и депрессии, которые делают ее восприимчивой к инфекции. Такие результаты, безусловно, неизмеримо ценны, если они достижимы без налета морального зла, но в том виде, в каком метод существует сейчас, они не свободны от этого налета.

Скополамина гидробромид, один из препаратов, используемых в этом методе, представляет собой алкалоид, получаемый из корней Scopolia (или Scopola) carniolica, и его невозможно химически отличить от гиосцина гидробромида, который производится из белены и других растений группы Solanaceae. Расби придерживался мнения, что скополамин на самом деле является смесью гиосцина, гиосциамина и атропина: одна десятая гиосцина и девять десятых гиосциамина и атропина. Кашни и другие исследователи находят другие пропорции этих алкалоидов. Поскольку листья Scopolia используются для фальсификации листьев белладонны, из которых получают атропин, гиосцин и скополамин заменяют друг друга — если, конечно, между ними есть какая-либо реальная разница. Некоторые из крупнейших фармацевтических фирм в Германии до войны поставляли гиосцин и скополамин из одной и той же бутыли — название зависело от того, что просил заказчик. Даже в чистом виде гиосцин и скополамин имеют одну и ту же химическую формулу (C17H21NO4), и их физиологическое действие одинаково. Каждый из них может существовать в трех изомерных формах, и в одной из этих форм они поворачивают поляризованный свет влево, в другой — вправо, тогда как в третьей форме они вообще не влияют на свет. Чем выше вращательная способность препаратов, тем они активнее физиологически. Левовращающий скополамин, согласно Кашни, Пиблсу и Хьюгу, обладает двойным действием по сравнению с неактивным скополамином на сердечные тормозные волокна блуждающего нерва, но левоактивный и неактивный скополамин производят одинаковый эффект на центральную нервную систему. Препарат на рынке обычно состоит из смеси левоактивной и неактивной форм, и в зависимости от того, какая из них преобладает, результаты различаются: вращательная способность данного образца должна быть известна. Старые растворы скополамина разлагаются и дают начало токсичным веществам. Гаусс приписывал послеродовые кровотечения у женщин и асфиксию у младенцев этим продуктам разложения, но он несколько избегал этих нежелательных эффектов, снижая дозу морфина. У него было пять смертей младенцев до того, как он снизил дозу морфина, и 25 процентов детей были интоксицированы. Основное действие скополамина или гиосцина направлено на кору головного мозга, вызывая сон, который часто сопровождается легким бредом. Они угнетают дыхательный центр, а также оказывают угнетающее действие на ту часть спинного мозга, которая управляет движениями тела. Они усиливают действие морфина и других наркотиков.

Морфин, который используется для предотвращения боли, является основным препаратом в методе сумеречного сна, и его действие значительно усиливается присутствием скополамина. Однако, когда морфин и скополамин вводятся беременной женщине подкожно, эти препараты немедленно переносятся кровью к плоду. Дети в течение многих лет после рождения плохо переносят действие морфина, и плод in utero может быть подавлен им. Именно в этом факте заключается главный моральный узел в использовании метода сумеречного сна при родоразрешении. Женщина может пройти до конца более или менее благополучно в компетентных руках, но если у постели больной не ведется постоянное наблюдение квалифицированным наблюдателем, младенец может погибнуть, и опасность исходит для него не только непосредственно от препарата — он может захлебнуться околоплодными водами, его состояние может быть скрыто беспокойством матери, что препятствует надлежащему наблюдению: когда женщина мечется по всей кровати, что крайне часто встречается при сумеречном сне, частоту пульса ребенка невозможно должным образом отследить.

Если мать оказывается особенно восприимчивой к скополамину или морфину, первый вызовет бред, а второй — кому; или дыхание может стать аритмичным и сократиться до пяти-шести в минуту. Почки могут быть поражены морфином, что приведет к полной задержке мочи. Роды затягиваются, и они могут быть очень сильно затянуты. У некоторых женщин морфин вызывает атонию матки с очень опасным последующим послеродовым кровотечением. Морфин расслабляет всю мускулатуру, а также расслабляет мышцы стенок артерий, что предрасполагает к кровотечению. Существует мало или вовсе нет предвестников этих идиосинкразий (за исключением случая поврежденной почки), чтобы сообщить врачу, что ему следует избегать лечения скополамином-морфином.

Д-р Полак, профессор акушерства в больнице Лонг-Айленд-колледжа, сообщил о 155 случаях применения метода сумеречного сна, и он выступает в его пользу при соблюдении нескольких ограничений. Он использует препараты из ампул, содержащих одну двухсотую грана скополамина и полграна наркофина, который является патентованным препаратом, как говорят, состоящим из меконата морфина с меконатом наркотина в молекулярной пропорции. Сам морфин является трехосновным меконатом, а наркотин, конечно, является еще одним производным опия. Американский совет по фармации и химии не смог принять заявления, сделанные в отношении наркофина. Полак говорит, что не находит никакой разницы между морфином и наркофином.

При лечении сумеречным сном пациентка, особенно если она первородящая, должна определенно находиться в родах до того, как будет сделана какая-либо инъекция. У нее должны быть схватки, возникающие через регулярные интервалы, предпочтительно каждые четыре или пять минут, прежде чем будет введена первая инъекция скополамина и морфина; то есть первая стадия родов должна быть хорошо развита. Гаусс дает одну шестую грана морфина при первой инъекции, а Полак — почти три четверти грана наркофина с одной двухсотой грана скополамина. Если женщина повторнородящая, Полак начинает лечение с самого начала схваток. Пациентку держат в постели, в затемненной комнате, вдали от любого шума и возбуждения. Некоторые затыкают уши и завязывают глаза пациентке, и, по словам Бэра из Чикаго, в некоторых клиниках женщин в качестве обычной практики помещают в смирительные простыни, чтобы они не инфицировали себя. Обычная практика заключается в том, чтобы дать половинную дозу скополамина через час после первой дозы и примерно каждые два часа после этого, в зависимости от показаний. Морфин может быть отменен или использоваться примерно каждые шесть часов при затяжных родах. Меньшие дозы требуются, если первая дана в начале родов, и большие, если схватки хорошо развиты. В этих последних случаях опасность для ребенка, конечно, выше.

Состояние пульса, дыхания, реакция зрачков пациентки, а также частота и характер сокращений матки постоянно отслеживаются, чтобы предотвратить отравление. Фонио сообщил о двух смертельных отравлениях методом скополамина-морфина, использованным в хирургии. В обоих случаях это были операции по родоразрешению женщин путем лапаротомии, и в каждом случае дыхательный центр был подавлен. В каждой из этих операций использовалась только одна сотая грана скополамина и одна треть грана морфина, но позже вводился хлороформ. Робинсон недавно сообщил о смертельном отравлении негритянки скополамином, а Чандлер из Филадельфии — еще о двух, где использовалась одна тридцать третья грана скополамина. Одна девяностая грана, введенная подкожно, вызвала тяжелое токсическое расстройство, которое длилось двадцать восемь часов, а Рут сообщил о случае, когда одна трехсотая грана, принятая через рот, вызвала сильное отравление.

Во Фрайбурге Гаусс проверяет сознание женщин примерно каждые полчаса, показывая им какой-либо предмет, и если они помнят, что видели этот предмет, он дает дополнительную дозу скополамина. Полак говорит, что этот тест на память не является необходимым: даже если пациентка внешне проявляет признаки боли криками и движениями, она, по его мнению, находится в состоянии лишь очень смутного сознания.

Ход родов должен постоянно отслеживаться путем повторных экстраабдоминальных или ректальных исследований, следуя за плечом плода по мере его вращения — а не путем вагинальных исследований — чтобы избежать сепсиса. Сердце плода должно выслушиваться не реже одного раза в полчаса, между схватками и во время них. Если пульс ребенка становится аритмичным или замедленным между схватками, это плохие прогностические признаки. Все использование препаратов должно быть прекращено, и ребенок должен быть немедленно извлечен, чтобы спасти его жизнь, наиболее подходящим методом и путем.

Полак утверждает, что растворы препаратов должны быть абсолютно чистыми и что гиосцин нельзя заменить скополамином, но что наркофин не лучше морфина: американские препараты вызывали бред. Как я показал, никто не может отличить гиосцин от скополамина даже путем химического анализа. Все, что мы можем сделать, — это поверить на слово аптекарю, что имеющийся препарат был изготовлен из Scopolia, а не из Hyoscyamus niger. Не имеет никакого значения, что является источником поставок.

Полак говорит, что морфин сокращает первую стадию родов за счет размягчения шейки матки, но что лечение удлиняет вторую стадию. Другие наблюдатели не обнаружили, что он сокращает первый период. Он говорит нам, что если эта вторая стадия — то есть время от полного раскрытия зева до рождения ребенка — длится более часа у повторнородящих или более двух часов у первородящих, родоразрешение должно быть осуществлено путем приема Кристеллера или с помощью низких щипцов. При приеме Кристеллера ребенок выталкивается из канала руками врача, приложенными к дну матки. Это должен быть метод последней надежды, поскольку существует опасность разрыва матки, отрыва плаценты или раздавливания яичника.

В своем отчете Полак говорит, что у него не было неудач; пациентки не имели воспоминаний о родах; в первой серии из пятидесяти одного случая дети не показали признаков асфиксии или даже цианоза, за исключением двух случаев. В этой первой серии у одной пациентки была долгая вторая стадия, и ребенка пришлось реанимировать. Не было, сказал он, никаких послеродовых кровотечений; никаких низких щипцов; плаценты отходили без затруднений; ни одна из женщин не проявляла признаков усталости или истощения на следующий день; на самом деле, они чувствовали себя лучше, чем женщины, имеющие нормальные роды. Этот отчет отличается от отчета, сделанного другими людьми, столь же компетентными и в точно таких же обстоятельствах; даже Гаусс признается во многих неудачах. Светские журналы говорят, что у Гаусса не было неудач, но он сам должен знать. В апреле 1915 года мне сказали в Нью-Йорке, что там не было неудач, однако в мае д-р Бродхед, профессор акушерства в Школе последипломного медицинского образования в этом городе, после наблюдения семидесяти двух случаев признался в нескольких неудачах, когда дело касалось ребенка. Одна католичка, член исполнительного комитета Лиги сумеречного сна из замужних и незамужних женщин, была убита этим методом в Бруклине летом 1915 года.

Д-р Чарльз М. Грин, профессор акушерства в Гарвардском университете, говорит нам: «Мои собственные наблюдения, опубликованные в 1903 году, привели меня в то время к поддержке этого терапевтического средства для создания "сумеречного сна" и устранения сознания боли или, по крайней мере, предотвращения всякого воспоминания о ней. Однако я давно отказался от этого средства по двум причинам: во-первых, потому что оно, по-видимому, иногда было причиной асфиксии плода. Во-вторых, потому что действие препарата на мать часто бывает неопределенным и, если не использовать его с большой осторожностью, может вызвать неблагоприятные или опасные результаты. Более того, у нас есть другие и более безопасные меры для облегчения боли при родах. Поэтому я перестал преподавать использование скополамина в своих лекциях».

Д-р Уильямс, профессор акушерства в Университете Джонса Хопкинса и автор книги по акушерству, которая очень ценна, говорит: «Мы использовали лечение родов скополамином в двух отдельных сериях случаев в больнице Джонса Хопкинса, но ни в одной из серий результаты не были удовлетворительными, и они никоим образом не приближались к заявлениям, сделанным в отношении этого лечения. Мы рассчитываем сделать больше с ним в следующем году». В четвертом издании своего "Акушерства", опубликованном в 1917 году, он полагает, что метод сумеречного сна выйдет из употребления или, по крайней мере, его использование будет ограничено небольшой группой невротичных пациенток. По его опыту, говорит он, метод не приспособлен для частной практики.

Д-р Херст, профессор акушерства в Пенсильванском университете, опробовал лечение скополамином в родильном доме университета примерно в 300 случаях в три разных периода. Он впервые попробовал его в 1903 году, но обнаружил, что если дается достаточно морфина для устранения боли, существует опасность кровотечения у матери и асфиксии у ребенка. На заседании Акушерского общества Филадельфии Херст, комментируя доклад Полака, сказал: «Мне жаль говорить, что я не могу согласиться с моим другом д-ром Полаком в его выводах... Мне пришлось прекратить использование морфина и скополамина, потому что было слишком много случаев послеродового кровотечения, слишком много случаев, когда приходилось использовать щипцы, слишком много асфиксированных младенцев. Поэтому я не являюсь энтузиастом "сумеречного сна"».

Д-р Джозеф Б. Де Ли, профессор акушерства в Медицинской школе Северо-Западного университета, Чикаго, и автор книги по акушерству, которая сейчас является одной из лучших, что у нас есть на английском языке, говорит нам, что впечатления, которые он получил от изучения десяти случаев родов в клинике профессора Крёнига во Фрайбурге, были «решительно неблагоприятными для метода "сумеречного сна"». Во всех десяти случаях, свидетельствует он, родовые схватки были ослаблены, а роды затянуты — в двух случаях на сорок восемь часов. В трех случаях пришлось вводить питуитрин, который сам по себе является опасным препаратом для использования до того, как матка почти опорожнилась, чтобы спасти ребенка от неминуемой асфиксии. В пяти случаях пришлось использовать щипцы из-за парализующего действия препарата, и все эти случаи со щипцами сопровождались обширными разрывами. Несколько женщин стали настолько бредить и проявлять насилие, что пришлось использовать эфир, чтобы успокоить их, с результатом, что младенцы рождались "наркотизированными и асфиксированными до степени". У одного ребенка были судороги в течение нескольких дней.

Полный провал в этих десяти случаях настолько очевиден, что является скандалом, хотя Де Ли этого не говорит. Он отказался от использования этого метода двенадцать лет назад, а в 1913 году он посетил родильные дома в Берлине, Вене, Мюнхене и Гейдельберге и обнаружил, что все они опробовали этот метод и отвергли его.

Было опробовано несколько так называемых детоксицированных заменителей морфина, таких как «токаналгин» и «аналгин»; но они оказались морфином и равными по силе морфину в том виде, в каком мы обычно его имеем. Это были препараты, которые рекламировались в Cosmopolitan Magazine как «не имеющие ничего общего с лечением морфином-скополамином, возникшим несколько лет назад во Фрайбурге». Это морфин, коварно замаскированный, и утверждения в Cosmopolitan так и не были опровергнуты, когда внимание к этой неправде было привлечено Журналом Американской медицинской ассоциации. В American Journal of Obstetrics за май 1915 года есть полное описание этих препаратов (страница 772).

Д-р Джозеф Бэр сообщил о шестидесяти случаях лечения морфином-скополамином в родильном доме Майкла Риза в Чикаго, и его результаты были диаметрально противоположны тем, которые получает сам д-р Полак. Использованные комнаты были большими и имели обшитые пробкой звуконепроницаемые стены и двери; акушеры и специально обученные медсестры присутствовали день и ночь. Обстоятельства, таким образом, были самыми лучшими, какие только могли быть.

Сначала он использовал скополамин Мерка, а позже — раствор, приготовленный по формуле Штрауба из Фрайбурга, который является более стабильным. Его дозы морфина составляли от одной восьмой до одной четвертой грана; Гаусс использует от одной восьмой до одной шестой грана; Полак — до трех четвертей грана наркофина для своей первой дозы.

Серия Бэра закончилась 5 февраля 1915 года, и из его шестидесяти случаев только пять были успешными. Три успешных случая получили в общей сложности одну пятидесятую грана скополамина, а некоторые из неуспешных случаев получили до одной шестнадцатой грана, с результатом лишь в виде дикого бреда.

Роды были затянуты примерно на семь часов по сравнению со случаями без лечения. Что касается амнезии, то в двадцати шести случаях память не была притуплена вовсе, хотя они получили больше скополамина, чем тридцать девять случаев, в которых память была смутной.

Тридцать две женщины испытывали невыносимую жажду на протяжении всех родов, и ничто не могло утолить эту жажду. Их непрекращающиеся крики о воде были очень мучительны для обслуживающего персонала. Головная боль присутствовала в двадцати семи случаях, а головокружение — в тридцати одном, и головная боль, которая у некоторых женщин была очень сильной, длилась несколько дней после родов.

Боль была уменьшена в тридцати девяти случаях, отсутствовала в одном, была такой же сильной, как у средней женщины без лечения, в девятнадцати и усилилась в одном. То есть только одна женщина из шестидесяти не страдала от боли, для которой было разработано лечение. Причина очевидно в том, что его доза морфина была слишком мала, однако если он превышал эту дозу, он рисковал послеродовым кровотечением и наркотизацией ребенка. Как бы то ни было, у него было семь послеродовых кровотечений, но в серии из шестидесяти невыбранных нормальных родов у него было только одно кровотечение.

Беспокойство присутствовало в восемнадцати случаях, а бред — в девяти; шесть из этих женщин пришлось завернуть в смирительные простыни, а одну пришлось заковать в кандалы на четыре дня после того, как она одолела медсестру в попытке выпрыгнуть из окна. Потребовалось три санитара, чтобы надеть на нее смирительную рубашку. Чандлер из Филадельфии видел женщину в подобном бреду, которую заковали в кандалы только после того, как шесть санитаров вместе справились с ней. Двое врачей в чикагском родильном доме были сильно избиты женщинами в бреду сумеречного сна.

Бэр говорит, что серьезный риск самоинфекции во время родов из-за неконтролируемых движений этих женщин является источником постоянной тревоги. Они сидят скрестив ноги, и пятка инфицирует их coli communis из выделенных фекалий. Одурманенные женщины постоянно пытаются добраться руками до смутной боли, и по этой причине, по словам Бэра, некоторые клиники, практикующие метод сумеречного сна, держат всех женщин в смирительных рубашках, но они умалчивают об этом факте.

Одна из пациенток Бэра умерла от разрыва матки, и ее мертвый ребенок был извлечен из полости живота. Препарат маскирует симптомы в подобном случае. Внезапное прекращение родовых болей как симптом разрыва и специфическая боль при преждевременной отслойке плаценты — оба скрыты от наблюдения препаратами, затемнением комнаты и метанием пациентки, что препятствует надлежащим осмотрам.

У одной пациентки была митральная недостаточность и миокардит. Это должен был быть идеальный случай для лечения, по мнению сторонников сумеречного сна. Однако у женщины после трех доз скополамина развился отек легких. Ее ребенок родился в состоянии asphyxia pallida и был реанимирован с трудом.

Тринадцать детей не дышали при рождении, шестеро были в состоянии асфиксии, и в двух случаях произошел рецидив асфиксии. Один ребенок погиб, как мы сказали, когда у матери произошел разрыв матки. Аварффи имел один смертельный случай из пятидесяти, а Хробак — один из ста семи.

У восьми женщин после родов было затуманенное зрение, которое длилось более двадцати четырех часов; у двух был выраженный бред в течение от двух до четырех дней после родов. Что касается истощения после родов, Бэр говорит, что не нашел никакой разницы между женщинами после сумеречного сна и нормальными случаями.

Некоторые сторонники метода сумеречного сна говорят, что при этом методе реже используются щипцы, чем при нормальных родах. Во Фрайбурге, например, оперативное родоразрешение было «сокращено» до шести или семи процентов. Шесть процентов, по правде говоря, на два процента выше среднего нормального показателя для родоразрешения щипцами в восемнадцати немецких родильных домах. В 95 025 родах в этих больницах средний показатель родоразрешения щипцами составлял 4,5 процента, а некоторые из них были небольшими учебными больницами, где щипцы использовались по любому поводу для демонстрации классу. Метод сумеречного сна имеет гораздо более высокий показатель оперативного родоразрешения, и он варьируется, конечно, в зависимости от мастерства и суждения операторов.

Холмс, один из первых в Чикаго, кто опробовал недавно возрожденный метод, говорит, что в июле 1914 года, до начала великой войны, в одном немецком городе рассматривалось двадцать пять исков о врачебной халатности в результате увлечения морфином-скополамином. Он цитирует известного акушера по этому вопросу: «Если вы будете использовать этот метод, держите пациентку в лучшей больнице, какая только возможна, со всеми принадлежностями, необходимыми для реанимации ребенка; если вы не знаете, немедленно узнайте различия между асфиксией, олигоапноэ и отравлением наркотиками, а также методами их лечения; получите лучший и самый надежный продукт под названием скополамин; и затем будьте уверены, что вы в состоянии получить адекватную защиту адвоката, сведущего в исках о врачебной халатности».

Таково состояние вопроса. Два или три человека в лучших обстоятельствах говорят, что получают сто идеальных результатов; другие люди, столь же или гораздо более квалифицированные и в столь же благоприятных обстоятельствах, получают сто результатов, которые являются чем угодно, только не успешными, часто позором для науки и, несомненно, аморальными. Они аморальны, потому что рискуют человеческой жизнью в попытке облегчить физиологическую боль, и это не является достаточной причиной; более того, эти попытки терпят неудачу чаще, чем преуспевают. У второй группы практикующих нет иного мотива, кроме честности, чтобы побудить их делать свои неблагоприятные отчеты о неудачах. Отчеты двух групп прямо противоречат друг другу, и суждение, таким образом, является вопросом мотивов. Свидетельства женщин, прошедших через этот процесс, не должны приниматься во внимание. Они были одурманены, и в любом случае они не компетентны судить о вопросе, который является полностью техническим.

Мы знаем ограничения морфина и скополамина, и мы не можем улучшить их использование. Если дается достаточно для подавления боли, мы идем на преступный риск; если мы не даем достаточно для устранения чувства боли, почему бы не использовать более безопасные закись азота, эфир и хлороформ? Если достаточно морфина и скополамина вводится рано в родах повторнородящей, роды обычно останавливаются; если эта дозировка дается после того, как схватки развились, ребенок рождается, как правило, до того, как они подействуют.

ГЛАВА XXIII

Вазэктомия, или стерилизация, по закону штата

Штат Индиана в 1907 году принял закон о вазэктомии, который обязывает суперинтендантов некоторых тюрем и приютов назначать двух хирургов, чья обязанность — подвергать сексуальной стерилизации преступников, идиотов, имбецилов и подобных лиц, если эти хирурги в консультации с главным врачом учреждения сочтут деторождение такими так называемыми дегенератами вредным для общества. Тот же закон был включен в статуты Нью-Йорка, Нью-Джерси, Вашингтона, Айовы, Невады, Висконсина, Коннектикута, Калифорнии, Юты, Канзаса, Орегона и Миннесоты. Закон предлагался несколько раз в Законодательном собрании Пенсильвании, но был дважды наложено вето и один раз задержан в Ассамблее.

В Нью-Джерси стоял вопрос о стерилизации девушки-эпилептика, и Верховный суд этого штата решил в 1913 году, что закон противоречит конституциям штата и федеральной конституции. В 1916 году судья по делам о наследстве Лапир из Мичигана объявил закон, принятый в его штате в 1913 году, неконституционным, но штат подал апелляцию на это решение. Верховный суд Вашингтона решил в пользу закона в деле, где мужчина, осужденный за изнасилование, был приговорен судьей первой инстанции к пожизненному заключению и вазэктомии в качестве наказания. Конституционность закона Айовы находится на рассмотрении в Верховном суде Соединенных Штатов после того, как федеральный судья объявил его неконституционным. Закон в Индиане был приведен в исполнение в сотнях случаев, но губернатор Маршалл приостановил действие закона. Два федеральных судьи в Канзасе заявили, что закон неконституционен, и вынесли судебный запрет против его применения в конкретном случае. В 1808 году суперинтендант канзасского учреждения для слабоумных кастрировал сорок восемь мальчиков. До апреля 1916 года около двадцати пяти слабоумных мальчиков в висконсинском учреждении в Чиппева-Фолс были стерилизованы, и власти тогда заявили, что намерены стерилизовать девочек. Закон пропагандировался психиатрами в Швейцарии, а также французскими и английскими врачами.

Причина, приводимая сторонниками этого закона, — тревожная распространенность слабоумия с его склонностью к преступности; и поскольку, говорят они, наследственность составляет 65 процентов слабоумия, слабоумным следует препятствовать в размножении своего рода. Швеция с 5 500 000 жителей имеет 18 000 душевнобольных, 14 000 идиотов, 20 000 имбецилов и 7 000 эпилептиков. Большая часть этой дегенерации обусловлена печально известным алкоголизмом шведов, который лишь недавно был взят под некоторый контроль. В Пенсильвании в 1913 году было около 17 000 слабоумных. В одном окружном богадельном доме в этом штате было 105 женщин, которые родили 101 дефектного ребенка. Одна слабоумная пара в том же штате имела 19 дефектных детей; две другие семьи имели 9 имбецилов и 7 идиотов. В Нью-Джерси была прослежена история 480 индивидов знаменитой семьи «Калликак» (псевдоним), происходящих от слабоумной женщины, жившей во время Войны за независимость, и из этих потомков только 40 были нормальными. В штате Нью-Йорк 32 000 известных слабоумных лиц. В одной государственной школе для слабоумных в Индиане в 1908 году было 1054 воспитанника. В школах Чикаго 6000 умственно отсталых детей. Исследование, проведенное в Иллинойсе около 1907 года, привело к выводу, что всех дефектных и правонарушителей в этом штате в то время можно было проследить до 150 семей. Пёльманн из Бонна проследил потомков одной женщины-алкоголички через шесть поколений в 800 индивидах, и из них 107 были незаконнорожденными, 102 были нищими, 181 были проститутками, 76 были преступниками в тяжелой степени, 7 были убийцами, и они обошлись штату в 1 206 000 долларов. Сестры Джукс, две незаконнорожденные проститутки в штате Нью-Йорк, в пяти поколениях породили 709 преступников. Пятьдесят два процента женщин были проститутками, тогда как обычное соотношение проституток к другим женщинам составляет 1,66 процента. Алкоголики порождают дегенератов. В трех поколениях 215 французских алкогольных семей Легран обнаружил, что 60 процентов детей были дегенератами. Бурневиль обнаружил, что 62 процента из 1000 идиотичных, эпилептичных и слабоумных детей в Париже имели родителей-алкоголиков.

Наследственная передача, безусловно, является причиной также многих заболеваний нервной системы. Атаксия Фридрейха наследственна. Это неизлечимая прогрессирующая некоординированность конечностей, языка, гортани и глаз, которая поражает обычно в возрасте от десяти до двадцати лет, и пациент умирает от какого-либо интеркуррентного заболевания, обычно инфекции. Прогрессирующая мышечная дистрофия также наследственна и неизлечима. Ноги и туловище атрофируются, и смерть наступает от интеркуррентного заболевания. К этому заболеванию относятся наследственная прогрессирующая нейротическая мышечная атрофия, прогрессирующая спинальная мышечная атрофия у младенцев и прогрессирующая спинальная амиотрофия у взрослых. Амавротическая (amaurosis, слепота) семейная идиотия наследственна, и ребенок умирает примерно в возрасте двух лет. Болезнь Гентингтона проявляется в каждом поколении пораженной семьи. Ее симптомы проявляются в возрасте от тридцати до сорока лет, и она прогрессирует от хореических и атаксических признаков до деменции и смерти. Смерть часто наступает в результате самоубийства. В восточном Лонг-Айленде, юго-западном Коннектикуте и восточном Массачусетсе 962 случая были прослежены до шести человек, трое из которых, вероятно, были братьями, приехавшими в Америку в семнадцатом веке. Среди 3000 родственников этих хореиков было 39 случаев эпилепсии, 51 случай воспаления мозга, 41 случай гидроцефалии, 73 слабоумных ребенка и другие признаки неврозов. Наследственность при этом заболевании, по-видимому, менделевская. Помимо перечисленных здесь заболеваний, существует несколько патологических состояний глаз, которые являются наследственными — пресенильная катаракта, стационарная ночная слепота и пигментный ретинит. Если лица, имеющие эти заболевания, сексуально стерильны, очевидно, наследственность, насколько это касается их, будет прервана; поэтому сторонники законной стерилизации хотят, чтобы эти пациенты были стерилизованы для защиты общества.

Хирургическая операция, посредством которой мужчина стерилизуется в соответствии с упомянутыми выше законами штатов, представляет собой прерывание непрерывности семявыносящих протоков (vasa deferentia) вблизи яичек. Это прерывание может быть пересечением каждого протока, вырезанием части каждого протока или перевязкой протоков. Термин «вазэктомия» сейчас используется свободно для обозначения всех этих методов. Семявыносящий проток, или семенной проток, проходит от яичка вверх вдоль паха с каждой стороны, через брюшную стенку по паховому каналу, вниз вдоль таза и под мочевым пузырем, где он открывается в дно мочеиспускательного канала на небольшом расстоянии перед выходом из мочевого пузыря. Каждый проток имеет длину около двух футов и диаметр одну десятую дюйма на протяжении большей части своей длины, но его просвет чрезвычайно узок.

В сперме есть две основные части: сперматозоиды и несущая жидкость. Сперматозоиды, которые оплодотворяют яйцеклетку, образуются в яичке; жидкость, которая является основным носителем сперматозоидов и без которой сперматозоиды инертны и стерильны, секретируется, за исключением нескольких капель из яичек, в дистальном конце семявыносящих протоков под основанием мочевого пузыря, в семенных пузырьках, предстательной железе, а также железах Купера и Литтре. Сперма состоит на 90 процентов из воды и на 10 процентов из твердых веществ, и в этих твердых веществах содержится азотистое основание, называемое спермином, которое вырабатывается интерстициальными клетками яичек и предстательной железы. Оварин, секретируемый яичниками, соответствует у женщины спермину у мужчины. Железы внутренней секреции, а также некоторые, имеющие протоки, вырабатывают секреты, которые поддерживают тонус кровеносных сосудов и нейтрализуют токсины от продуктов распада, пока они находятся в организме до выведения. Избыток спермина или оварина вызывает застой в головном и мозжечке и нервных центрах там, с последующим сексуальным эретизмом. Когда наблюдается патологический сексуальный эретизм от избытка спермина или оварина, вазэктомия, кастрация, удаление яичников или менопауза отсекают этот избыток, и эретизм исчезает. Иногда токсины продуктов распада возбуждают пациента, когда спермин или оварин были устранены, точно так же, как избыток спермина или оварина возбуждает, и невротическое расстройство или сексуальный эретизм продолжаются до тех пор, пока компенсация другими железами не нейтрализует раздражающее вещество.

Яички у мужчины отнюдь не являются единственным органом размножения. В мужской репродуктивной системе существует по меньшей мере семнадцать различных органов. Семенные пузырьки вместе с предстательной железой так же необходимы для размножения, как и яички, поскольку их удаление стерилизует сперматозоиды и предотвращает образование жидкого носителя. Кастрация вызывает атрофию нескольких частей репродуктивного тракта и непоправимую дегенерацию; вазэктомия отсекает сперматозоиды, но не вызывает атрофии или дегенерации, и состояние является обратимым. Д-р Эдвард Мартин из Филадельфии обнаружил активные живые сперматозоиды в яичке, которое было перевязано в течение двадцати лет.

Вдоль семявыносящих протоков, внутри оболочки двух семенных канатиков, проходят семенные артерии, лозовидное сплетение вен и артерии протока. Эти сосуды вместе с семявыносящим протоком и оболочкой, охватывающей пучок, составляют семенной канатик. При вазэктомии под местной анестезией делается разрез через кожу мошонки сзади, вскрывается оболочка семенного канатика, и проток изолируется и перевязывается или перерезается. Кожная рана оставляется для заживления. Эта операция повторяется на втором протоке. Если кровеносные сосуды в канатике перевязаны или перерезаны вместе с протоком, яичко атрофируется; если оперируется только проток, яичко не повреждается. Лицо, которому была сделана вазэктомия, не осознает никаких изменений. Сперма выделяется, как и до операции, но в несколько меньшем количестве, и она, конечно, стерильна из-за отсутствия сперматозоидов.

Д-р Каррингтон из Вирджинии сообщил в 1910 году о двенадцати случаях вазэктомии у осужденных. Он сказал, что десять из этой дюжины были убежденными мастурбаторами, и все были излечены вазэктомией. Один мастурбирующий эпилептик был излечен от обоих состояний. Два опасных убийцы были сделаны безвредными и мирными. Один из этих двух убийц был негром, отбывающим длительный срок за убийство. Он сошел с ума в тюрьме и, будучи безумным, убил второго человека. Убежденный мастурбатор и содомит, а также опасный дикарь, он становился то ясным, то снова впадал в безумие несколько раз. Через год после вазэктомии он был «лощеным, толстым, послушным, умным парнем, доверенным лицом во дворе».

Д-р Шарп из Индианаполиса, после десятилетнего опыта работы с операцией, в течение которого он сделал 456 вазэктомий, говорит: «Нет атрофии яичка, нет кистозной дегенерации, нет нарушенного психического или нервного состояния после». Он говорит далее, что 176 мужчин в исправительном учреждении Индианы просили его выполнить операцию на них. Вазэктомия имеет тенденцию сдерживать мастурбацию, и психика мастурбаторов часто улучшается после операции.

Если мужчина был стерилизован путем вазэктомии, восстановление функции и устранение стерильности кажется практически всегда возможным. Если была использована лигатура, снятие лигатуры восстанавливает функцию. Д-р Уильям Т. Белфилд из Чикаго полностью восстановил функцию, удалив лигатуру через восемь недель после того, как она была наложена. В письме ко мне д-р Белфилд сказал: «Мое наблюдение согласуется с общим экспериментальным и клиническим опытом, что восстановление просвета после вазэктомии или перевязки, или того и другого, более вероятно, чем длительная окклюзия протоков этими мерами. Упорство естественных сил в восстановлении просвета протока — и успех, достигнутый над такими препятствиями, как шелковые лигатуры — удивительно, пока не задумаешься о естественных факторах, способствующих такому восстановлению. В одном случае я завязал вощеную (чтобы избежать прорезания) шелковую лигатуру туго вокруг оболочки каждого протока; образец, исследованный месяц спустя, был лишен спермиев; один, исследованный шесть месяцев спустя, содержал их в изобилии. Я разрезал лигатуры, обнаружил их на месте и аккуратно инкапсулированными, и удалил их. Очевидно, давление изнутри выдавило проход по крайней мере с одной стороны. Гинекологи узнали, что лигатуры вокруг фаллопиевых труб склонны прорезаться, после чего просвет трубы восстанавливается, хотя давление должно быть меньше, чем в протоке. Даже когда часть протока была иссечена, наблюдались случаи спонтанного восстановления у мужчин и собак».

Когда концы разрезанного протока освобождаются от рубцовой ткани, эти концы могут быть сшиты вместе; но поскольку просвет протока чрезвычайно мал, иногда происходит облитерация путем окклюзии в месте соединения. Кристиан и Сандерсон описали метод предотвращения этой облитерации. Кусочек кетгута № 0 двадцатидневной выдержки вставляется на три восьмых дюйма в каждый конец протока, и эти концы сводятся вместе двумя кетгутовыми швами, оставляя вставленный кетгут в канале. Концы срастаются вместе, и кетгут в канале рассасывается. Этот метод был успешно использован для соединения разрезанного конца фаллопиевой трубы.

Джемелли сделал вазэктомию одиннадцати собакам и семи кошкам; около шести месяцев спустя он воссоединил разрезанные концы и при вскрытии обнаружил идеальное восстановление, анатомически и функционально, у восемнадцати животных. Семявыносящий проток у этих животных меньше, чем у человека, и поэтому представляет большую трудность при сшивании. Он не использовал вставленный кетгут, но сказал мне, что применил метод, который Каррель использует при соединении разрезанных артерий. В одном случае, где вскрытие было широким, он успешно вставил кусочек протока, взятый от другого животного. Произойдет окклюзия или нет после сшивания конец-в-конец, во многом зависит от мастерства хирурга.

Д-р Эдвард Мартин из Пенсильванского университета и Дельбе устранили стерильность путем создания проходимого анастомоза между протоком и придатком яичка, и этот метод применим после вазэктомии путем разрезания, но он, как правило, не является успешным. Это было эффективно сделано там, где проток не имел стриктуры. Маккенна, в пяти попытках на мужчинах, преуспел один раз. Фюрбрингер сказал, что по его опыту с тысячей случаев двойного придатка яичка, состояние является неизлечимым в 80 процентах гонорейных инфекций.

Помимо так называемого закона о вазэктомии, гинекологи довольно часто стерилизуют женщин, страдающих хроническими заболеваниями сердца, туберкулезом, нефритом, диабетом или наследственными психическими дефектами. Некоторые люди, такие как Спинелли, Крамер, Полак и другие, стерилизовали бы также при хронической анемии, стойкой альбуминурии, эпилепсии, сифилисе, суженном тазе, заболеваниях обмена веществ, инфекциях и циррозе печени. Существует несколько методов стерилизации женщин — удаление яичников, перевязка фаллопиевых труб, резекция частей труб, резекция всей трубы с каждой стороны, перерезание труб и погружение разрезанного конца в ткани различными методами, а также разрушение слизистой оболочки матки путем вапоризации или термокаутеризации. Де Тарновски описывает различные методы. Некоторые перевязки и короткие резекции не смогли стерилизовать. Когда яичники или матка удаляются, или большая часть труб резецируется, или слизистая оболочка матки была разрушена, стерилизация является постоянной. Почти наверняка функция могла бы быть восстановлена там, где резекция труб не является слишком разрушительной. Помимо вопроса о членовредительстве, последствия двусторонней овариэктомии очень серьезны, а удаление матки или яичников исключительно ради стерилизации не только аморально, но и совершенно неоправданно с научной точки зрения.

Один из аспектов этой темы, который является важным и вызвал много дискуссий, заключается в том, вызывает ли вазэктомия половое бессилие или нет. С медицинской точки зрения, вопрос о бессилии не стоит; врачи сказали бы, что она вызывает только стерильность. Большинство канонистов, однако, придерживаются мнения, что состояние после вазэктомии технически является бессилием в каноническом смысле. Ферререс из Тортосы, ведущий испанский канонист, в нескольких статьях в Ecclesiastical Review, в Razon y Fe (xxviii, 376; xxxi, 496) и в своей книге De Vasectomia Duplici (Мадрид, 1913) выступил против моего мнения, опубликованного в 1912 и 1913 годах, которое тогда заключалось в том, что вазэктомия не вызывает канонического бессилия. Де Смет из Брюгге [230] утверждает, что она вызывает бессилие. Того же мнения придерживаются Ожетти [231], Рене Мишо [232], Вутерс [233], Эшбах [234], Капелло [235], Стукки [236], Де Беккер, Вермерш, Де Виллер и Сальсманс из Лувенского университета и другие. Джемелли из Милана [237] согласился со мной. Вес авторитетов, безусловно, на стороне понятия бессилия, но аргументы отнюдь не убедительны, поскольку практически каждый канонист, обсуждавший этот вопрос, допускал грубые искажения физических фактов в данном случае.

Если мужчина или женщина бессильны, эта неспособность является impedimentum juris naturalis (препятствием естественного права), и как таковая она аннулировала бы любой брак, независимо от того, какая была получена диспенсация. Среди моралистов существуют два мнения относительно сущности канонического бессилия.

I. Некоторые утверждают, что любое постоянное препятствие для оплодотворения, независимо от того, на какой стадии физиологического процесса или в какой части половых путей оно возникает, является бессилием. Они настаивают на том, что женщина, у которой были удалены яичники или матка, является бессильной. Римские конгрегации обнародовали несколько декретов по особым случаям, разрешающих брак стерилизованных женщин; но, как говорят эти моралисты, неясно, была ли в тех особых случаях удалена вся ткань яичника с каждой стороны или вся матка; они утверждают, что существует сомнение относительно факта. И, поскольку среди моралистов есть разногласия, Священная канцелярия или другие конгрегации вынесли бы такое же решение из-за dubium juris (правового сомнения).

2 апреля 1909 года Конгрегация дисциплины таинств постановила, что не следует препятствовать браку испанской женщины, у которой, согласно заключению лечащего врача, были определенно удалены матка и оба яичника.

3 февраля 1887 года Священная канцелярия вынесла такое же постановление в отношении женщины, у которой были удалены матка и оба яичника.

23 июля 1890 года Священная канцелярия вынесла аналогичное постановление при тех же условиях.

31 июля 1895 года Священная канцелярия разрешила брак женщины, у которой были удалены оба яичника.

Другой случай, в 1902 году, когда врач не был уверен, что был удален весь яичник с каждой стороны, был решен таким же образом.

Таким образом, на данный момент было вынесено четыре решения, разрешающих брак женщин, у которых отсутствовали оба яичника, причем у трех из этих женщин отсутствовала и матка. Конгрегация Собора в недавнее время вынесла четыре решения, запрещающих брак женщин из-за бессилия: 21 марта 1863 года — случай, в котором не было ни влагалища, ни матки; 24 января 1871 года — случай, в котором глубина влагалища составляла всего два дюйма; 7 сентября 1895 года — случай, в котором влагалище было большей частью облитерировано; 16 декабря 1899 года — случай, в котором глубина влагалища составляла всего пять сантиметров.

То, что женщина, у которой определенно отсутствуют оба яичника, является канонически бессильной, — это мнение Антонелли [238], Лемкуля [239], Россе [240], Альберти [241], Буччерони [242] и других. Эти люди отвечают на решения конгрегаций, касающиеся стерилизованных женщин, утверждая, что не является достоверным, что была удалена вся ткань яичников или вся матка, хотя на самом деле врач в одном случае прямо засвидетельствовал, что оба яичника и вся матка были несомненно удалены. То, что женщина, у которой отсутствуют оба яичника, не является бессильной, — это мнение Гаспарри, Д'Аннибале, Женико, Берарди, Артниса, Танкере, Ожетти, Де Смета и других [243].

II. Второе мнение о бессилии заключается в том, что это состояние вызывается исключительно теми постоянными неспособностями, которые существуют в самом половом акте (copula). Если половой акт содержит в себе все, что существенно для порождения, если copula является de se apta ad generationem (сама по себе пригодной к порождению), отвлекаясь от всех предшествующих и последующих, временных или постоянных препятствий для порождения, то бессилия нет. Согласно этому мнению, женщина без яичников не является бессильной, а мужчина, перенесший вазэктомию, является; согласно первому мнению, и mulier excisa (оскопленная женщина), и мужчина, перенесший вазэктомию, являются бессильными. Вторая группа говорит, что мужчина, перенесший вазэктомию, неспособен совершить акт, de se apta ad generationem, потому что в его семени отсутствуют существенные сперматозоиды. Если кто-то возразит, что стерилизованная женщина, которая не является бессильной согласно некоторым моралистам, интерпретирующим таким образом решения конгрегаций, лишена существенной яйцеклетки, так что она не может совершить акт, de se apta ad generationem, потому что ей нечем порождать, они отвечают, что ее copula является per se apta (сама по себе пригодной), что в ней происходит все то, что имеет место в copula, из которой фактически следует порождение. Мужчина, перенесший вазэктомию, не может совершить форму акта со всеми элементами, которые, насколько это касается самого акта, требуются и достаточны для порождения, потому что у него отсутствуют сперматозоиды, но mulier excisa может. Его неспособность является внутренней по отношению к акту, она порочит саму сущность акта; ее неспособность представить яйцеклетки не является внутренней по отношению к акту, говорят они. Все, что необходимо в ее случае, — это чтобы она была способна принять семя.

Брак был установлен для рождения детей; это надлежащая цель договора, его основное оправдание. Всякий раз, когда используется супружеский долг (debitum), это должно быть с намерением порождения детей. Даже использование брака как средства от похоти является настолько вторичной целью, что само по себе оно недостаточно для легитимизации брака. Поскольку у женщины не всегда присутствуют яйцеклетки в трубах — а нет способа узнать, когда именно присутствуют яйцеклетки, — оправдано повторять супружеский акт до тех пор, пока женщина не забеременеет; вторично и зависимо, повторение может быть средством от похоти. Половой акт не формирует ни сперматозоиды, ни яйцеклетки; они существуют заранее. Сперматозоиды всегда высвобождаются при нормальном половом акте; яйцеклетки не всегда присутствуют, когда высвобождаются сперматозоиды. Copula, которая является идеально de se apta ad generationem, предполагает не наличие в данный момент и спермы, и яйцеклетки, но она предполагает возможность яйцеклетки, иначе порождение совершенно невозможно; и каждая copula становится оправданной исключительно потому, что есть надежда, что она может присутствовать. Это просто уловка — говорить, что акт является de se apta ad generationem, если порождение никогда не может произойти ни при каких обстоятельствах; тем не менее, конгрегации в четырех случаях, по-видимому, судили иначе. В этих особых решениях, однако, Россе, Антонелли, Буччерони и Пальмиери утверждают, что у членов конгрегации было сомнение относительно полного удаления яичников или матки. Буччерони прямо заявляет [244], что кардинал-секретарь Священной канцелярии лично сказал ему, что члены конгрегации предполагали в конкретных случаях, что порождение может последовать. Поэтому эти решения не говорят, что mulier excisa в целом не является бессильной или является способной; они лишь предоставили женщинам в этих случаях пользу сомнения. Вопрос остается полностью открытым, насколько это касается данных решений.

Те, кто утверждает, что вазэктомия вызывает каноническое бессилие, говорят также, что конституция Сикста V, запрещающая брак евнухов, обязательно применима к мужчине, перенесшему вазэктомию, потому что семя мужчины, перенесшего вазэктомию, поскольку в нем отсутствуют сперматозоиды, не является подлинным семенем, а Сикст V сказал, что евнухи не могут производить истинное семя. Соответствующий отрывок в конституции гласит: «Cum frequenter in istis regionibus eunuchi et spadones, qui utroque teste carent, et ideo certum ac manifestum est eos verum semen emittere non posse; quia impura carnis tentigine atque immundis complexibus cum mulieribus se comiscent, et humorem forsan quemdam similem semini, licet ad generationem et ad matrimonii causam minime aptam, effundunt, matrimonium ... contrahere praesumant ... mandamus ut conjugia per dictos et alios quoscumque eunuchos ... contrahi prohibeas».

Сикст V говорит здесь: (1) что евнухи, «которые лишены обоих яичек, определенно и очевидно не могут испускать истинное семя»; (2) что «хотя евнухи, возможно, могут производить некую жидкость, напоминающую семя, она отнюдь не пригодна для порождения или брака»; (3) поэтому евнухам запрещено вступать в брак. Последствия кастрации у евнуха таковы: (а) отсутствуют все сперматозоиды; (b) как следствие отсутствия яичек утрачивается способность к проникновению; (c) как еще одно следствие, liquor seminis (семенная жидкость), которая обычно образуется в семенных пузырьках, предстательной железе и других железах, больше не секретируется. Евнух, таким образом, является полностью бессильным в полном смысле этого слова. Ферререс ошибочно придерживается мнения, что евнухи, как правило, обладают способностью к проникновению и испусканию humor semini similis (жидкости, похожей на семя), и что для вызова бессилия у евнухов требуется ампутация пениса. В современных медицинских записях существует только пять достоверных случаев временной кажущейся способности у евнухов, и они объяснимы как случаи эретизма от интоксикации продуктами распада.

Канонисты, которые утверждают, что мужчина, перенесший вазэктомию, является бессильным, интерпретируют слова Сикста V так, чтобы они соответствовали их мнению, хотя мужчина, перенесший вазэктомию, обладает всей половой способностью нормального мужчины, за исключением того, что его сперматозоиды закупорены. Potestas coeundi (способность к совокуплению) не утрачена ни в малейшей степени; ни он, ни женщина не осознают никаких изменений вообще. Только микроскоп может сказать, что сперматозоиды отсутствуют, если не сказать о факте перенесенной вазэктомии. Более того, если вазэктомия была выполнена простым разрезом без значительной резекции, и особенно если семявыносящие протоки были закрыты только лигированием, никто не может быть уверен, что закупорка является определенной или постоянной. Всегда есть сомнение, что сперматозоиды присутствуют, если не используется микроскоп, а все эти канонисты отказываются от использования микроскопа в таких обстоятельствах. Аргумент, который использует Ферререс, о том, что отсутствие сперматозоидов серьезно вредит женщине, является его собственным предположением, возникающим из ошибочного представления о способности у перенесших вазэктомию. Это отсутствие не вредит ей, но оно, вероятно, вредит мужчине, перенесшему вазэктомию, из-за частичной эякуляции. Онанизм, который отличается, определенно вредит и мужчине, и женщине.

Онанизм, coitus interruptus (прерванный половой акт) или извлечение до эякуляции, которое происходит extra vas (вне влагалища), предназначено для предотвращения оплодотворения. При нормальном половом акте мужские половые пути внезапно наполняются кровью через нервное действие центров в поясничном отделе спинного мозга и головном мозге. Железы Купера и Литтре секретируют щелочную жидкость, которая нейтрализует кислую мочу в уретре и тем самым предотвращает гибель сперматозоидов. Мышечное перистальтическое действие выжимает сперматозоиды и секреты семенных пузырьков и предстательной железы. Когда акт нормален, происходит полное опорожнение путей от семени и крови; при coitus interruptus происходит неполная эякуляция и лишь частичное снятие полнокровия. Семенные пузырьки остаются растянутыми, и это растяжение, вместе с застоем в предстательной железе, вызывает постоянное возбуждение половых центров без облегчения. Возникает раздражительность и истощение центров, и это состояние приводит к преждевременной эякуляции и окончательной impotentia coeundi (неспособности к совокуплению). Другими распространенными последствиями являются тенезмы мочевого пузыря, недержание мочи, ночные поллюции, половая неврастения, боли в ногах, над глазами и почти в любой части тела, общая слабость, головная боль, головокружение, сердцебиение, невротическая диспепсия и ряд психических симптомов, которые нередко заканчиваются самоубийством.

У женщины происходит такое же наполнение кровью и излияние секретов желез Бартолина и других желез, но снятие полнокровия происходит у женщины позже, чем у мужчины, и по этой причине женщина страдает от coitus interruptus больше, чем мужчина. При онанизме, как и при мастурбации, после того как болезненные состояния установлены, крайне трудно побудить пациента сопротивляться почти непреодолимому раздражению.

Канонисты интерпретировали текст Сикста V в том смысле, что евнух является бессильным именно и исключительно потому, что он не может производить семя «elaboratum in testibus» (выработанное в яичках). Ни один мужчина не производит семя «elaboratum in testibus» — более 93 процентов семени производится полностью вне яичка; в яичках не производится ничего, кроме сперматозоидов и двух или трех капель смазывающей жидкости. Евнух действительно является бессильным, потому что удаление яичек и их нервной системы настолько разрывает половую цепь, которая состоит по меньшей мере из семнадцати различных частей, что предотвращается эрекция, формирование сперматозоидов становится невозможным, секреция существенного носителя спермы и жидкостей, которые делают ее фертильной, прекращается. Евнух не может совершить проникновение и не может сформировать никакого семени; он бессилен; мужчина, перенесший вазэктомию, может совершить проникновение, и он формирует семя, которое является стерильным.

Я думаю теперь, что мужчина, перенесший вазэктомию, действительно является бессильным по той причине, что я думаю, что mulier excisa является бессильной, но он не является бессильным из-за конституции Сикста V, которая вообще не относится к его случаю.

Если мужчина, перенесший вазэктомию, является бессильным, то следующие случаи также являются бессильными:

1. Мужчина, чьи половые клетки были разрушены действием рентгеновских лучей.

2. Мужчина с двойным постоянным закупоривающим эпидидимитом.

3. Мужчина, чьи семявыносящие протоки открываются в мочеточники, а не в уретру.

4. Мужчина, чьи протоки закрыты хирургическими операциями по поводу камней, или кист предстательной железы, или семенных пузырьков.

5. Мужчина, чьи семенные пузырьки закрыты конкрементами, кистами или опухолями.

6. Мужчина с двусторонним крипторхизмом.

7. Мужчина с туберкулезным состоянием яичек.

8. Мужчина с абсолютной невротической аспермией.

9. Мужчина с врожденным недоразвитием яичек или протоков.

Стерильность у мужчин существовала бы только при запущенном диабете, общем туберкулезе, старческом возрасте или в случаях отсутствия или заболевания предстательной железы или семенных пузырьков.

Здесь стоит отметить, что, поскольку copula должна быть естественной, пригодной для порождения естественным образом, искусственное оплодотворение с использованием инструментов является аморальным и запрещено декретом Священной канцелярии, обнародованным 24 марта 1897 года. Искусственное оплодотворение не осуществляет copula, которая по своей природе свойственна порождению, но является актом, противным природе, актом, из которого порождение не следует естественным образом, secundum communem speciem actus (согласно общему виду акта). Оно предполагает преднамеренное загрязнение и семяизвержение вне влагалища, оба из которых являются действиями, внутренне злыми.

При обсуждении моральности вазэктомии необходимо учитывать следующие моменты:

1. В какой степени вазэктомия является членовредительством?

2. Вазэктомия может быть выполнена либо по просьбе, либо с разрешения самого лица, подвергающегося вазэктомии; либо по приказу государства.

(а) Если она выполнена по просьбе или с разрешения лица, подвергающегося вазэктомии, это может быть либо (1) как средство использовать супружеский долг (debitum) без неудобств, связанных с наличием детей; либо (2) как терапевтическая мера для излечения какой-либо болезни.

(b) Если она выполнена по приказу государства, это может быть (1) наказанием; либо (2) профилактической мерой для предотвращения физического или морального зла в обществе.

Если вазэктомия вызывает каноническое бессилие, этот факт добавляет особое моральное качество. Вес авторитетов на стороне того, что она действительно вызывает каноническое бессилие, как уже упоминалось.

Незначительное членовредительство, в смысле термина, как он обычно используется, может быть любым постоянным последствием раны, ушиба или подобной причины, от простого шрама до ампутации или другого повреждения, вследствие которого любой член тела становится непригодным для нормального действия. То, что причинная рана или повреждение сами по себе тривиальны, помимо их эффекта, как при вазэктомии, имеет мало или вообще не имеет прямого отношения к моральности членовредительства. Возможно иметь очень грубое членовредительство без обширного ранения. Мы можем ослепить человека навсегда, введя кончик тонкой швейной иглы на одну двадцатую дюйма внутрь зрачка.

Вазэктомия является тяжким членовредительством, потому что (1) она удаляет у мужчины способность к порождению; (2) она подавляет функцию яичка, которое является важным органом тела. Хотя они не являются всем органом порождения, яички вместе представляют собой полный орган сами по себе, функция которого заключается в производстве сперматозоидов, необходимых для продолжения человеческого рода. Если раной подавляется функция яичек, то совершается тяжкое членовредительство человеческого тела, ибо тяжкое членовредительство есть не что иное, как подавление функции отдельного органа через рану.

Членовредительство такого рода, поскольку оно препятствует производству и действию человеческого порождающего семени и предотвращает порождение, является тем, что технически называется смертным грехом против природы, если только нет достаточной причины, требующей этого препятствования, такой как спасение жизни, восстановление в качестве единственного средства здоровья всего тела, защита общества или подобная причина. То, что сказано здесь о вазэктомии, верно для фаллэктомии или других методов стерилизации женщины. Фаллэктомия, однако, сама по себе является опасной операцией, а овариэктомия никогда не является оправданной как простой метод стерилизации из-за ее очень вредных последствий для всего тела и психики женщины.

Среди декреталий Григория в Corpus Juris (lib. v, tit. xii, c. 5) есть следующий канон: «Если кто-либо ради потакания похоти или из мести сделает что-либо мужчине или женщине, или даст им что-либо выпить, вследствие чего они не могут порождать, или зачинать, или вынашивать детей, он должен рассматриваться как убийца». Любой, кто стерилизует мужчину путем вазэктомии или женщину путем фаллэктомии или овариэктомии по ненадлежащему мотиву, ipso facto (в силу самого факта) подпадает под этот декрет и перед каноническим правом классифицируется в той же категории, что и убийца; то есть совершивший признается виновным в тяжком преступлении против природы.

Если мужчина делает себе вазэктомию, его намерением может быть (1) использовать супружеский долг (debitum) без неудобств, связанных с наличием детей; или (2) предотвратить для жены с узким тазом опасности кесарева сечения или другой акушерской операции для нее самой и ребенка; или (3) избежать передачи возможному потомству наследственного заболевания, такого как хорея Гентингтона или одного из других, упомянутых в начале этой главы; или (4) излечить себя от какой-либо болезни.

1. Если вазэктомия сделана только для того, чтобы иметь возможность использовать супружеский долг (debitum) без неудобств, связанных с наличием детей, это явно незаконно. В этом состоянии она такая же, как онанизм; она противоречит основному оправданию брака; она является препятствованием природе; и так далее.

2. Если она сделана для защиты жены с узким тазом, это средство, злое само по себе, используемое непосредственно для достижения доброй цели; а добрая цель, или любая цель или эффект, никогда не оправдывает прямое злое средство или причину. В действительности не существует такого понятия, как добрый эффект от злого средства или причины; злое средство или причина существенно и субстанциально порочат эффект. Здесь нет вопроса о двойном эффекте, одном добром и одном злом, где добрый эффект намерен, а злой допущен, оба приходящие с равной прямотой от единственного причинного акта. Напротив, от вазэктомии здесь есть единственный прямой эффект, что мужчина стерилизован, а затем непосредственно из этой стерильности приходит желаемый эффект, защита жены. По точно такой же причине вазэктомия, сделанная для предотвращения передачи наследственного заболевания, является незаконной; это злое средство, используемое непосредственно для достижения намеченной цели. При искусственном аборте, когда плод нежизнеспособен, совершаемый акт направлен на опорожнение матки, и этот акт сам по себе убивает плод, который не является несправедливым агрессором, и это убийство. Это убийство может спасти жизнь матери, но цель не оправдывает средства. Вазэктомия для защиты жизни матери или для предотвращения злой наследственности — это параллельный случай [245].

Четвертый случай предполагает, что вазэктомия была сделана для излечения мужчины от какой-либо болезни. Если бы существовала болезнь, которая угрожала жизни пациента или разрушала здоровье тела, и ее можно было бы вылечить вазэктомией, операция, конечно, была бы законной по причинам, приведенным в главе об Общих принципах, касающихся членовредительства. Д-р Кэррингтон говорит нам [246], что он сделал вазэктомию эпилептику-заключенному и вылечил его. Такое излечение сомнительно в отношении постоянства. Он описывает двух опасных безумных негров-убийц, которые были сделаны безвредными путем вазэктомии. В случаях, подобных случаям убийц, любой, кто несет за них ответственность, вероятно, был бы оправдан в проведении операции, хотя эти два случая — единственные прямые, зафиксированные в записях. Эпилептики иногда проявляют склонность к убийству, но сомнительно, что вазэктомия помогла бы им. Операция вазэктомии как средство лечения телесных недугов имеет очень ограниченную область. Существует очень много состояний у женщин, когда необходимо удалить яичники или трубы, чтобы спасти жизнь или вылечить хроническую инвалидность невыносимого характера. Эти состояния обсуждаются в главе о гонорее. Нет возражений против удаления трубы или яичника, когда такое удаление абсолютно необходимо, но необходимость должна быть ясно очевидна. У некоторых хирургов есть тенденция калечить женщин таким образом без достаточной причины или чтобы следовать терапевтической теории.

Люди, такие как Шарп, которые сделали сотни вазэктомий, говорят, что операция обычно устраняет склонность к мастурбации. Мастурбация, как правило, является моральным состоянием, но она может, подобно алкоголизму, приобрести большой физический элемент. Идиоты почти без исключения имеют этот порок, и в них невозможна никакая мораль. Если путем вазэктомии они могут быть излечены от этого порока, который вредит их здоровью и является социальной непристойностью и источником греха для наблюдателей, операция была бы законной в их случае. Когда пациент морально ответственен, вазэктомия не была бы законной, так как нет адекватности между физическим злом, таким как стерилизация, и моральным пороком. Существуют случаи патологического полового эретизма, которые настолько сильны, что пациентов приходится помещать в смирительные рубашки, чтобы предотвратить постоянную мастурбацию. Семя таких пациентов обычно лишено сперматозоидов. Если пациент заключен в смирительную рубашку, он умрет, а вазэктомия, согласно Шарпу, успокоит такого человека. Вазэктомия была бы допустима в этих обстоятельствах.

Возник вопрос в случае вменяемого мастурбатора, который является невротиком, слабовольным и убежденным рабом своего порока, могут ли его семявыносящие протоки быть перевязаны лигатурами временно, с намерением удалить лигатуру позже и восстановить функцию. Я думаю, нет. Даже временная стерилизация — это стерилизация, тяжкое членовредительство, пока она длится, а состояние на самом деле фундаментально моральное и поэтому не является подходящим объектом для физических средств лечения.

Когда вазэктомия выполняется государством, она делается либо как карательная, либо как профилактическая мера. Как общее утверждение, мы можем сказать, что государство в определенных условиях имеет право убить или покалечить преступника в защиту общественного порядка; но даже тогда любое наказание, чтобы быть оправданным, должно быть эффективным и необходимым, и оно должно быть либо исправительным, либо назидательным, либо восстановительным в отношении преступления, за которое оно наложено. Смертная казнь и членовредительство обычно эффективны и необходимы для сохранения общества. Естественное право позволяет государству сохранять себя против несправедливых посягательств индивидов путем ограничения их прав в той мере, в какой это ограничение является эффективным и необходимым: поскольку естественное право требует существования гражданского общества, оно должно позволять то, что необходимо для сохранения этого общества. Здесь нет вопроса о доброй цели, оправдывающей злые средства; средства, которые в противном случае были бы злыми в этих условиях, становятся добрыми. Убийство и членовредительство — это не просто убийство или просто нанесение увечий, а несправедливое убийство или несправедливое нанесение увечий. Убийство или нанесение увечий не являются внутренне неправильными при всех обстоятельствах, как ложь, богохульство и некоторые другие преступления; тем не менее, как наказание путем нанесения увечий, вазэктомия обычно является неправильной, и поэтому закон, делающий ее обычным способом наказания для определенных целых классов преступников или всех преступников, является несправедливым.

Она неправильна, потому что как наказание она не является ни эффективной, ни необходимой, ни исправительной, ни назидательной, ни восстановительной — она лишена всякого качества оправданного наказания. В списке д-ра Шарпа вазэктомий, выполненных в тюрьмах Индианы, 176 операций были сделаны мужчинам, которые добровольно просили о вазэктомии. Операция не причиняет боли, не вызывает неудобств, не вызывает заметных половых изменений, но приспосабливает преступника к потаканию своей похоти без различных неудобств оплодотворения. Вместо того чтобы быть исправительной, она способствует преступлению. Я нахожу только одного человека, который возражал против вазэктомии [247]. Этому человеку вазэктомия была добавлена к пожизненному заключению как наказание за изнасилование.

Законодатели в штатах, принявших закон о вазэктомии, все, по-видимому, находились под влиянием псевдонаучного представления о том, что преступность — это наследственное состояние, физическая болезнь, а не вопрос воли. Этот ломброзианский абсурд сейчас не поддерживается ни одним физиком-ученым, а с этической точки зрения это бессмыслица. Более того, если бы государство подвергло вазэктомии всех преступников в тюрьмах, этот метод не оказал бы заметного влияния на приток преступников и не достиг бы заметного меньшинства преступного класса, так как самые опасные преступники не находятся в тюрьмах.

Операция не является наказанием для мужчин, которым она делается, но это ненужное лишение существенного права этих мужчин, чрезмерное, беспорядочное нападение на первичное право человека и акт насилия против человеческой природы и ее Творца без адекватной причины. Закон противоречит естественному порядку, потому что он непосредственно лишает человека, причем против его воли, функций, которые временами являются для него моральной необходимостью, и ставит его в ситуацию греха. Вазэктомия не устраняет его венерические желания, но дает возможность для похоти; она превращает супружеские отношения в простой онанизм и деградирует брак в преступление. Другие условия, такие как военная служба, в которых необходимость обязывает государство помещать своих граждан и тем самым предотвращать супружеские отношения, вызывают косвенное временное предотвращение, неохотно допускаемое, а не непосредственно намеренное. Вазэктомия — это зло, непосредственно намеренное.

В интересах государства предотвращать передачу наследственных заболеваний, и при этом оно может в определенной степени ограничивать естественную свободу своих граждан. Когда опасность велика, как при чуме, государство может изолировать зараженных лиц и тем самым косвенно, но временно, предотвратить естественное право — а именно, супружеские отношения. Оно может даже постоянно изолировать, как при проказе. Вазэктомия, однако, является прямым предотвращением без причины, и она делается как прямое злое средство для достижения так называемой цели, которую она никогда не достигает.

Человек с хореей Гентингтона, если он женат и у него есть дети, наверняка передаст болезнь некоторым из этих детей, а они — своим детям. Вазэктомия ему предотвратит распространение его рода, но не вылечит никакой болезни. Более того, он не преступник и не подлежит наказанию. Плохой эффект, стерилизация, должен быть постоянным в его случае, иначе это глупо, но стерилизация не является наказанием, ни средством спасения здоровья пациента. Какое бы добро ни исходило от этого акта, оно исходит из злой причины. Если такой человек упорствует в желании жениться, его брак может быть предотвращен, но это отличается от нанесения ему увечий.

Государство не имеет прямого господства над жизнями или членами своих граждан, и граждане по своей природе не являются просто инструментами для блага правительства; напротив, правительство существует исключительно для блага и пользы гражданина. Государство не может отнять жизнь у невиновного человека или покалечить его, если только эти акты не являются необходимыми либо (1) для защиты жизни или прав индивидов; либо (2) для сохранения социальной жизни государства. Теперь, ни одно из этих двух требований не присутствует, когда речь идет о вазэктомии мужчины.

Право или жизнь ни одного индивида не поставлены на карту. Права возможных детей, еще не рожденных, не нарушаются, потому что, поскольку этих детей не существует, у них нет прав. Если бы они появились на свет, всегда лучше быть, даже если больным, чем не быть. Методы скотоводов в обращении с людьми — это не добродетель в государстве, а возмущение и деградация человеческой природы.

Права жены не нарушаются, потому что она лично не получает никакого вреда; и если ее возможные дети имеют хорею, например, она либо добровольно пошла на этот риск, когда вышла замуж, либо, если она не сделала этого по незнанию, существуют другие средства избежать неприятностей, чем зло стерилизации, которое само по себе сделало бы использование брака онанистическим. Если у мужа сифилис, гонорея, проказа, туберкулез или любое другое инфекционное заболевание, вазэктомия не является защитой для жены.

Может ли врач, работающий на государство в тюрьме, учреждении для слабоумных или подобном месте, делать вазэктомию по приказу закона? Конечно, он не может, за исключением тех редких случаев, когда вазэктомия допустима, как описано выше.

Сторонники причудливого законодательства твердят об утверждении, что безумие и слабоумие тревожно растут, и как следствие вся нация дегенерирует. Чтобы вылечить это зло, мы должны калечить определенных преступников и умственно отсталых. Неправда, что безумие и умственное слабоумие растут в очень заметной степени в Соединенных Штатах. Число жителей в этой стране быстро растет, и поскольку здесь больше людей, чем было несколько лет назад, число безумных и умственно отсталых увеличилось pari passu (в равной степени), но процент не растет до такой степени, которая требует аморального и неэффективного законодательства. Только в последние годы правительства штатов начали классифицировать, диагностировать и собирать безумных и слабоумных, которые всегда были с нами, и эти процессы вывели дефективных на свет.

Наши недавние иммигранты не равны по расе, по умственной и моральной силе старым североевропейским иммигрантам. В Филадельфии иностранное население составляет 24,7 процента от общего числа, но это иностранное население дает нам 44 процента неимущих безумных. В штате Нью-Йорк 27 процентов зарегистрированных безумных не являются американскими гражданами. Что нам нужно здесь, так это не стерилизация, а лучший контроль над иммигрантами, недопущение непригодных. Опять же, наш процент безумия увеличивается из-за несомненного роста безумия среди негров. Мы несем ответственность за это, потому что мы не заботимся о наших беспомощных неграх. Этим людям профсоюзы мешают учиться и работать на возвышающих профессиях, и они таким образом несправедливо вынуждаются в нищету и деградацию, которые ведут к пороку и умственному ухудшению. Лекарство — это явно не скальпель тюремного хирурга.

Система образования, которая игнорирует волю, на которой основаны мораль и добродетель, и заменяет ее фальшивой интеллектуальностью, разработанной невежественными советами по образованию и управляемой эмоциональными, полуобразованными женщинами, вместе с отсутствием подлинной религии, является плодовитым источником умственного и морального ухудшения и последующей дегенерации в физическом и моральном порядках. Наша американская система государственных школ такова, и ее божество — немытый и грубо развращенный бог Демос, чья библия — вечерняя газета. Если бы мы могли цивилизовать наши школы, у нас не было бы упоминаний о законодательстве по прихоти.

БИБЛИОГРАФИЯ

Ecclesiastical Review, тома xlii, xliii, xliv, xlvi, xlvii, xlviii, passim. Филадельфия.

Джемелли. La Scuola Cattolica, ноябрь 1911 г. Милан.

Стукки. Там же.

Эшбах. Там же, февраль 1912 г.; Analecta Ecclesiastica, сентябрь и октябрь 1911 г.

Капелло. La Scuola Cattolica, февраль 1912 г.

Мишо. Nouvelle Revue Théologique. Париж, 1914 г.

Шмидт. Zeitschrift für katholische Theologie, №№ 1 и 4, 1911 г.

Ферререс. De Vasectomia Duplici necnon de Matrimonio Mulieris Excisae. Мадрид, 1913 г.

Де Смет. Collationes Brugenses, декабрь 1910 г.

Вутерс. Nederlandische kathol. Stemmen, 15 января 1911 г.

Ваффеларт. De Virtutibus Cardinalibus, том ii. Брюгге, 1889 г.

Шарп. Journal of the American Medical Association, 4 декабря 1909 г. Это статья, которая начала весь спор о вазэктомии.

Баркер. Maryland Medical Journal, апрель 1910 г.

Белл. Наследственная преступность. Medico-Legal Journal, том xvii. Нью-Йорк.

Десфосс. Presse Méd., том xviii.

Рентул. St. Thomas Hospital Gazette, том xx. Лондон.

Свифт. Maine Medical Association Journal, декабрь 1914 г.

Лидстон. Medical Record, 8 ноября 1913 г. Нью-Йорк.

ГЛАВА XXIV

Этика контроля рождаемости

Следствием доктрины, которая рассматривает уничтожение в медицинской практике существующей человеческой жизни, является рассмотрение того, что называется контролем рождаемости, или преступным предотвращением возможной человеческой жизни онанистическими контрацептивными методами. В течение нескольких последних лет в Западной и Северо-Западной Европе и в Соединенных Штатах велась агитация за отмену законов, которые запрещают распространение информации о методах предотвращения зачатия. Законы, которые агитаторы хотят отменить, объявляют, что контрацептивная информация является непристойной и должна быть классифицирована вместе с распространением непристойной литературы, порнографических картинок и инструкций по аборту. Сторонники контроля рождаемости не обращают внимания на обвинения, подобные тем, что выражены в законах, или на те, что сделаны лицами, имеющими точные представления о морали и общественной порядочности, но утверждают, что распространение контрацептивной информации имеет тенденцию приносить пользу индивиду и человеческому обществу.

Контроль рождаемости, как его пропагандируют его совершители, внутренне противоречит естественному праву и поэтому аморален; он умственно и физически унижает тех, кто виновен в этой практике; он не приносит пользы бедным, как утверждают его сторонники; аргументы, приводимые его сторонниками, глупы и часто являются преднамеренной ложью; и он разрушителен для общества и государства. В широком смысле естественное право покоится на принципе, что порядок, разум, справедливость, то, что соответствует природе существа или способности и стремится к его совершенству в бытии или действии, должны преобладать, и что беспорядок, неразумность, несправедливость, неестественное должны избегаться. Правильный порядок природы, установленный Верховным Творцом природы, является стандартом действия; то, что противоречит этому порядку, является злым, неправильным, разрушительным, преступным, вредным или подобным в разных обстоятельствах, но в совокупности эти беспорядочные состояния должны быть устранены, а не приняты. Мораль также зависит от этих фактов. Мораль — это просто соблюдение естественного права, а аморальность — это бунт против этого закона.

Поскольку естественное право очевидно предписывает, что человек должен жить в обществе и что человеческий род, который составляет это общество, должен сохраняться путем порождения новых человеческих существ, которые заменят тех, кто умирает или становится бесполезным из-за болезни или другого несчастного случая, то, что способствует этому поддержанию человечества согласно естественному праву и в надлежащих условиях, является добром, а то, что способствует разрушению человечества, является злом и должно избегаться.

Порождение новых заменяющих человеческих существ должно происходить только в состоянии брака, потому что только так жена и ребенок защищены, дети получают физическое, умственное и моральное воспитание, а деградация и скотство беспорядочных половых отношений предотвращаются. Первая и главная цель брака — деторождение. Эта цель брака должна быть целью, на которой основана прежде всего естественная необходимость этого договора, но естественная необходимость договора — это распространение человеческого рода через законное порождение и воспитание. Брак также по самой своей природе приспособлен для этой главной цели, и для этой цели он был установлен Автором природы — стабильная, постоянная ассоциация полов для достижения того, что требуется для распространения человечества. Существуют вторичные цели брака, такие как взаимная любовь и помощь мужа и жены, а также тот аспект брака, который делает его сдерживающим фактором против беспорядочной похоти. Последние, однако, не являются достаточными для оправдания брака сами по себе без первой или главной цели, которой является деторождение.

Все, что подрывает цель брака, а это распространение человечества, подрывает само основание человеческого общества, противоречит природе человека, препятствует первоначальной функции природы и поэтому существенно и всегда является злом, как злом являются скотство, содомия или инцест. Таков контроль рождаемости, как он обычно практикуется. Контроль рождаемости, если он эффективен через взаимное согласие супружеской пары, по веской причине и исключительно путем взаимного воздержания от супружеского долга (debitum), может быть в определенных условиях морально безразличным актом. Если, однако, контроль рождаемости осуществляется контрацептивными препаратами или подобными методами, это преступление против природы и всегда преступление, которое никакие обстоятельства не могут оправдать, не более чем никакие обстоятельства не могут оправдать скотство, содомию или инцест. Во-вторых, брак, который был установлен прежде всего для увековечения творческого акта Бога, когда такая практика преобладает, деградирует до простого сожительства, удовлетворения похоти, защищенного от полиции. Такая практика, более того, опускает мужчину и женщину ниже скотов, потому что скоты не препятствуют естественному праву, за исключением случая самца крысы и нескольких других низкосортных грызунов и кабанов. Онан — покровитель сторонников контроля рождаемости. Книга Бытия говорит, что Онан, сын Иуды, «сделал отвратительное дело, поэтому Господь умертвил его».

Это фундаментальные причины, которые признаем мы, те, кто не желает, чтобы невежественных и порочных учили действовать вопреки естественному праву. Более того, всегда есть другой выход из трудностей, по большей части воображаемых, которые выдумывают сторонники контроля рождаемости. Допуская, что все трудности от многоплодных родов реальны, никакая цель не оправдывает существенно злые средства, а подрыв естественного права всегда существенно является злом. Война, убийство и подобные акты не всегда являются злом; при определенных обстоятельствах и война, и убийство могут быть святыми делами; но действовать вопреки природе никогда не является оправданным ни при каких условиях. Если я должен человеку большую сумму денег, может быть выгодно для меня или моих детей, чтобы этот человек был устранен, но эта добрая цель не оправдывает убийство; не более чем никакое условие бедности не оправдывает контрацептивный акт против природы, особенно когда такой акт никогда не является единственным средством уклонения. Мы должны защищать состояние брака, но в Америке мы разрушаем его. Человеческое общество имело свое происхождение в браке, и оно зависит от брака для своего сохранения, но наши американские законы о разводе сделали брак пародией. Только в Нью-Йорке в 1916 году было разведено 74 893 женщины, почти в двадцать восемь раз больше, чем было разведено в Англии и Уэльсе в том году, и более сорока девяти процентов этих женщин были бездетными, что очень показательно. Вероятно, девяносто пять процентов бездетных женщин использовали контрацептивные методы, однако мало сил, способных лучше удержать брачный узел завязанным так, как он должен быть завязан, чем пальцы ребенка. В Англии и Уэльсе также в 1916 году сорок процентов разведенных пар были также сторонниками контроля рождаемости, по крайней мере у них не было детей. Пенсильвания гораздо более бесстыдна, чем Нью-Йорк, в предоставлении разводов без всякой причины.

Среди аргументов, используемых теми, кто выступает за распространение контрацептивной информации, является то, что большие семьи удерживают рабочие классы на низких жизненных стандартах, и было бы лучше для этих семей и государства, чтобы эти дети не рождались. Большие семьи как таковые не удерживают рабочие классы на низких жизненных стандартах; плохое законодательство, которое позволяет спекуляцию, которое преступно допускает вымогательство в ценах на продукты питания, одежду, в налогах, аренде, стоимости угля и тому подобном, которое не заставляет работодателей давать рабочим честную цену за труд или сдерживать вымогательства монополистов, и сотня подобных экономических актов несправедливости, вместе с родительской нерадивостью, небережливостью, алкоголизмом, отсутствием образования из-за пренебрежения и так далее до бесконечности, являются причинами. Большие семьи имеют больше заработка, чем маленькие семьи, и, как правило, они справляются лучше, чем маленькие семьи, когда дети достаточно взрослые, чтобы работать. Общество виновато, а не размер семьи; активные и пассивные эгоисты виноваты, а не младенцы; лжецы, лицемеры и застегнутые карманы виноваты, а не святые невинные; профессиональные вмешатели в дела лучших людей — это помеха, а не благословенные дети, которые являются самыми яркими вещами в этом потемневшем мире, пока мы не портим их и не делаем их похожими на нас, вместо того чтобы сделать лучше. Одна достойная мать стоит сотни уклонистов, которые не растят никого, кроме комнатных собачек.

Сторонники контроля рождаемости утверждают, что дети из многодетных семей чаще страдают от инфекционных заболеваний, чем дети из малодетных. Я много лет возглавлял бюро по борьбе с инфекционными заболеваниями Департамента здравоохранения Вашингтона и имел достаточно возможностей как здесь, так и в Европе, чтобы изучить этот вопрос. Многодетные семьи с надлежащим экономическим положением ничем не отличаются от малодетных в отношении инфекционных заболеваний. Эти болезни распространяются среди бедняков, потому что дома бедняков обычно принадлежат земельным акулам и политикам, которые смеются над санитарными нормами; наши департаменты здравоохранения не могут получить от политических главарей у власти достаточно средств для найма квалифицированных санитарных экспертов; наши законы о регулировании медицинской практики и образования — позор для нашей цивилизации, и каждый город кишит шарлатанами, которые не могут распознать даже оспу, когда видят её. Вина здесь лежит на нас самих, а не на многодетных семьях. Обуздайте профессиональных политиков и шарлатанов, и не будет повода для глупых разговоров о контроле рождаемости.

Далее, нам говорят, что у детей из бедных, но многодетных семей мало шансов или вовсе нет шансов подняться по социальной лестнице. Однако Бенджамин Франклин, один из величайших людей, порожденных Америкой, был младшим из семнадцати детей в бедной семье; Лайман Бичер, бедный человек, имел одиннадцать детей, и каждый из них стал знаменитым; Теодор Шванн, отец клеточной теории и всей современной биологии, был одним из тринадцати бедных детей; Джон Мюллер, один из величайших современных ученых и отец немецкой медицины, был одним из пяти детей в очень бедной семье; Эмерсон был одним из пяти сыновей, как и Фаррагут; Джон Уэсли, основатель методизма, был восемнадцатым ребенком у своих родителей; Игнатий Лойола был восьмым; Святая Екатерина Сиенская, одна из величайших женщин интеллектуально и морально, которых когда-либо рождала Европа, была двадцать четвертым ребенком у своих родителей. Этот список можно бесконечно продолжать, используя биографические словари. Каждое огромное состояние, созданное в Америке, было изначально построено человеком, вышедшим из низов — Рокфеллер, Карнеги, Вандербильт, Астор, Райан, Хавемейер, Шваб, Форд, Гулд и так далее. Бедность — необходимый фундамент для великого состояния. Великие полководцы мира почти без исключения вышли из рядов бедняков — Наполеон, Вашингтон, Шеридан, Грант, Шерман, Першинг, Де Ласи в России, Прим в Испании, О'Хиггинс в Чили, Стоунволл Джексон и другие. Могущественные герцоги Тетуанские в Испании происходят от ирландского авантюриста, пятого из восьми сыновей бедняка. Многодетные семьи способствуют формированию твердости характера в борьбе за существование; единственный ребенок в семье — избалован, испорчен.

Сторонники контроля рождаемости говорят, что в Голландии с 1881 года открыто действует Неомальтузианская лига с пятьдесят двумя клиниками, где публично предоставляется информация о контрацепции. Как прямое следствие, и исключительно благодаря работе этой Лиги, в Голландии наблюдается снижение уровня смертности и рост населения, и даже рост голландцев увеличился на четыре дюйма с 1881 года. Главное возражение против этих утверждений о Голландии заключается в том, что они абсолютно ложны во всех деталях, за исключением того, что население Голландии увеличилось — по другим причинам. До Великой войны каждая цивилизованная нация имела снижающийся уровень смертности и рост населения, за исключением Франции, где контроль рождаемости противодействовал росту, достигнутому благодаря прогрессу профилактической медицины и распространению санитарных методов. Утверждение о пятидесяти двух клиниках в Голландии было расследовано. Офицер армии, направленный комитетом, искал четырнадцать дней, прежде чем смог найти хотя бы одну тайную станцию пропаганды контроля рождаемости. Нынешний премьер-министр Голландии де Беренбрук — искренний католик, и если кто-либо заговорит о контроле рождаемости в Голландии во время его правления, он гарантирует им длительный тюремный срок. В северных протестантских провинциях Голландии действительно существовала Неомальтузианская лига с 6704 членами, число которых сейчас значительно сократилось. На самом деле, именно там, где существует эта лига, рождаемость снизилась, а смертность увеличилась, а там, где ее нет, верно прямо противоположное. Что касается увеличения роста на четыре дюйма — поскольку это физически невозможно, сочинитель первоначальной байки был невежественным фантазером, лишенным правдоподобия в своей лжи. Там, где есть контроль рождаемости, нет детей, чтобы увеличить или поддерживать население, но нью-йоркский сторонник контроля рождаемости, который придумал голландскую историю, говорит, что в Голландии, где благодаря контролю рождаемости не рождаются дети, население увеличивается благодаря контролю рождаемости.

Движение за контроль рождаемости предполагает, что мир страдает от перенаселения. Это не так; он страдает от неправильного распределения населения, и никакая доктрина контроля рождаемости никогда не повлияет на этот факт. Все авторитеты в области статистики населения говорят нам, что требуется в среднем четыре ребенка на каждую семью, чтобы поддерживать население хотя бы на стабильном уровне, не говоря уже о перенаселении. Двое детей, достигших зрелости, заменяют своих родителей, и из-за высокой смертности в младенчестве, большого числа не состоящих в браке, а также сторонников контроля рождаемости и абортмахеров, требуется четыре ребенка на семью, чтобы новое поколение было таким же многочисленным, как старое. В среднем один, два или даже три ребенка на семью означают убыль населения, если только эта убыль не восполняется, как в Соединенных Штатах, иммиграцией. В среднем пять или шесть детей означают рост населения. Иметь ни одного или двух детей в семье и полагаться на иммиграцию для сохранения наций означает политическое самоуничтожение, что можно легко доказать. В штате Нью-Йорк в 1919 году, вместо требуемых четырех детей для поддержания стабильной численности населения, что касается коренных американцев, приходился один ребенок на каждые десять семей.

Американская нация была основана и построена целиком нордическими расами, иммигрантами из Великобритании и Ирландии, Германии и немногими из Франции, Голландии и Швеции. Все наши национальные традиции происходят от этих нордических иммигрантов, наши представления о самоуправлении, наша своеобразная демократия, наша конституция, наш язык и литература. Эти нордические народы вымирают здесь в пугающих количествах по двум главным причинам, одна из которых — контроль рождаемости, а другая — американский климат. Цивилизация, которая влияет на нас, всегда существовала вдоль географического пояса, простирающегося от Британских островов до земель выше Рима и охватывающего Великобританию, Ирландию, Францию, Испанию, среднюю и западную Германию и Италию до земель ниже Флоренции. Греческая цивилизация не была автохтонной, а была результатом нордической оккупации, и она прекратилась за столетия до Христа. Хантингтон из Йеля и несколько других исследователей показали, изучая производительность тысяч рабочих и студентов в течение длительного времени, что человек лучше всего работает физически и умственно при четырех климатических условиях: средняя температура около 62 градусов по Фаренгейту для физической работы и около 40 градусов для умственной работы; во-вторых, влажность должна быть около 75 процентов; в-третьих, климат должен быть изменчивым, как в поясе циклонических штормов; в-четвертых, должно быть количество солнечного света, подобное тому, что встречается в европейском расовом ареале рассматриваемого лица. Эти условия удивительным образом встречаются именно в таких степенях в цивилизованных частях Европы и больше нигде. Выше и ниже этой области они отсутствуют, и никогда не было никакой цивилизации там, где их не хватает. Причина, по которой физическая и умственная продуктивность ежегодно снижается у нас в декабре, январе и феврале, заключается в том, что эти климатические условия отсутствуют в течение этих трех месяцев.

Далее, люди дифференцируются на расы, процветают, развиваются, достигают и поддерживают умственное и физическое совершенство в пределах четко определенных климатических зон. Природа сохраняет расу, которая приобрела за бесчисленные века акклиматизацию в данной среде, и очень быстро уничтожает иммигрантов, прибывающих с крайнего севера или юга от данных широт. Естественное географическое положение для чернокожего человека — от экватора до тридцатой параллели северной или южной широты. Тридцатая параллель в Америке проходит через верхнюю Флориду, южную Луизиану и нижнюю треть Техаса. От тридцатой до тридцать пятой параллели — зона коричневого человека, такого как малайцы. Тридцать пятая параллель проходит вдоль южной границы Северной Каролины и Теннесси, через середину Арканзаса, Нью-Мексико, Аризоны и нижнюю треть Калифорнии. От тридцать пятой до сорок пятой параллели — зона смуглых средиземноморских рас. Сорок пятая параллель проходит недалеко от Галифакса, Бангора в штате Мэн, Огденсберга, Оттавы и Сент-Пола. В Европе она проходит недалеко от Бордо, Турина, Боснии и Крыма. Нью-Йорк находится так же далеко на юге, как Неаполь, Филадельфия находится в шестидесяти милях к югу от Неаполя и имеет солнце южной Италии. Нордические расы, которые нас интересуют как наши истоки, все живут выше Соединенных Штатов, и летние температуры, к которым они привыкли, выше, чем в Соединенных Штатах. Иммигрант, прибывающий из Северной Ирландии в Филадельфию, перемещается на юг на тысячу миль; норвежец, отправляющийся в Техас, перемещается на юг на две тысячи миль, и его семья, как правило, исчезает через два поколения.

В исторические времена были внезапные перемещения европейских рас на юг примерно на семьсот миль, и все они заканчивались катастрофически. Лангобарды ушли на юг из верхней Пруссии в среднюю Италию на уровне Бостона и исчезли через двести лет. Тевтонские готы ушли с Балтики в Италию и Испанию. Они продержались в Италии шестьдесят два года. Восемьдесят тысяч вандалов со своими семьями спустились из Бранденбурга в Северную Африку на уровне Вирджинии. Они были уничтожены климатом за сто восемь лет. Бургунды исчезли из Греции за шестьдесят лет, как исчезли и кельты, которые принесли гомеровские саги в Грецию. Рим был велик, пока им правил нордический цизальпийский кельт, и умер навсегда вместе с кельтом. Итальянское искусство закончилось во Флоренции, южной границе Цизальпийской Галлии. Славяне исчезли таким же образом из юго-восточной Европы и оставили там лишь языковые следы для туранцев и семитов. Ни одна европейская раса чистой крови никогда не имела внуков в тропиках.

Северные расы Европы вымирают с поразительной быстротой в северных Соединенных Штатах. Уровень смертности ирландцев на уровне Нью-Йорка вдвое выше, чем уровень смертности в Ирландии при гораздо худших экономических условиях; уровень смертности южных итальянцев и южных русских в Нью-Йорке гораздо лучше, чем в их европейских расовых ареалах.

В 1910 году наша английская иммиграция составляла всего шесть процентов от общего числа, а ирландская иммиграция сейчас ничтожна, потому что в Ирландии больше не осталось людей, чтобы уезжать, но у нас есть семь миллионов славян, которые прибыли в течение десяти лет до войны. У нас есть три миллиона южных итальянцев, три миллиона поляков и сотни тысяч неопределенных людей из всех задворок старого мира. В армейском лагере в Массачусетсе во время последней войны говорили на тридцати языках, помимо английского, и семь тысяч человек там никогда не слышали термина англосаксонский. Крайние южные, восточные и юго-восточные европейские орды переполняют нас, и эти орды никогда не знали ни одного политического принципа, который хотя бы отдаленно напоминал то, что мы понимаем как американские принципы. Они происходят из рас, которыми правили, если у них вообще было какое-то правление, деспоты, но мы сделаем «англосаксов», американцев или как вы хотите назвать ту окончательную метаморфозу, которую мы осуществим, из этих варваров. Никогда! Даже через тысячелетие. Спустя столетия славянин здесь будет славянином, сицилиец — сицилийцем, русский — русским, и все это с налетом американского сленга на языке вечного расового характера. Целые округа Пенсильвании заполнены немцами, которые живут здесь еще до Революции, и они до сих пор даже не выучили английский. Нордические народы здесь вымирают. Только темнокожие южные немцы остаются с нами; солнце убивает красное и светлое за два или три поколения. Я недавно просмотрел пятьдесят ирландских семей, которые знал прекрасно, и они выродились на восемьдесят шесть процентов численно и иначе за мою собственную жизнь: убиты климатом, который оставляет наши южные штаты пустыми от белых людей. По двум американским переписям и одной английской мы знаем, что пятьдесят процентов армии Вашингтона родились в Ирландии, но в революционных обществах нет ирландцев, потому что революционные ирландцы исчезли.

Если есть хоть какой-то шанс для нашей цивилизации, какой бы хрупкой она ни была, этот мир должен управляться нордическими европейскими расами, а не южным, восточным и юго-восточным европейским варваром-семитом. Мы должны править ради нашего собственного блага и ради их блага; они не могут ничем править. Если мы не будем ими править, тогда приветствуйте финальный занавес как можно скорее. Как мы можем управлять Америкой, не говоря уже об остальном мире, если у нас нет нордических детей, чтобы занять наше место, и как у нас могут быть такие дети, если мы позволяем помешанным на сексе неудачникам бегать и распространять контрацептивную чушь? Негодяй, который проповедует такую доктрину, — предатель Америки, худший враг, который когда-либо был у нашей страны, более коварный, чем любой шпион, который прокрался к нам во время только что закончившейся войны. Французы получили свой урок контроля рождаемости, и мы должны извлечь урок из их несчастья. В первые шесть месяцев 1914 года, когда Европа была еще в мире, общее число рождений во Франции составило 381 398; снижение на 4000 по сравнению с 1913 годом. В то же время смертность увеличилась на 20 845. Таким образом, население Франции в течение первых шести месяцев 1914 года сократилось на 24 816. Последние тридцать лет рождаемость в этой стране неуклонно снижалась из-за контрацептивных методов, в то время как смертность увеличивалась пропорционально числу жителей. Январь 1916 года застал Францию с населением примерно на семьсот тысяч человек меньше, чем в январе 1914 года, а затем пришла ужасная резня Великой войны. Независимо от того, какую перемену в сердце может принести война Франции, никакого увеличения ее населения нельзя ожидать еще много лет. Она ежедневно взывает к миру о договорах, чтобы защитить ее от Германии, несмотря на сокрушение Германии, потому что она знает, что у Германии была рождаемость в два раза выше, чем у нее, и в течение двадцати лет Германия, вероятно, сможет выставить в два раза больше людей на поле боя, чем Франция. Если Франция откажется от своего нечистого контроля рождаемости, ей не нужно будет ныть о защите.

Сторонники контроля рождаемости утверждают, что он уменьшает венерические заболевания. Это не так; он увеличивает распространение венерических заболеваний. Наиболее разумные среди пропагандистов контроля рождаемости обеспокоены тем, что их публичные выступления могут вызвать искушение у молодежи. В настоящее время для молодежи существует сдерживающий фактор естественных последствий похоти; с распространением знаний о контроле рождаемости этот барьер снимается, и беспорядочные половые связи станут более распространенными, поскольку станут социально более безопасными. Венерические заболевания также будут распространяться по мере распространения невоздержанности. Нигде в мире преступление контроля рождаемости не практиковалось так, как во Франции, и не практиковалось так долго, и в этой стране, наряду с самой низкой рождаемостью в мире, самый высокий уровень смертности от венерических заболеваний, по словам доктора Дублина, статистика нью-йоркской компании Metropolitan Life Insurance Company. Не так давно один из ведущих медицинских писателей Франции, Дойен, сказал в Медицинской академии в Париже, что сифилис является главной причиной смерти во Франции. Франция сейчас утверждает, что отказалась от контроля рождаемости, но это тяжелая болезнь, которую трудно вылечить после того, как она укоренилась. Нецеломудрие — это само по себе наказание, и если Франция пойдет по пути тех наций, которые погибли на пути цивилизации, и это было бы великой жалостью, ей некого винить в этом, кроме этой отвратительной моральной проказы — контроля рождаемости. Она такой же яркий пример безумия контроля рождаемости, как Россия — пример безумия коммунизма.

УКАЗАТЕЛЬ

Abnormal pelves, 133, 134, 135

Abortion, 91
after fifth month, 102
agents of, 117
American law on, 119
causes of, 92
civil law on, 121
Council of Lerida on, 115
Council of Worms on, 115
decretal of Gregory on, 115
direct, 109
excommunication for, 116, 117
Gregory XIV on, 116
habitual, 98
Holy Office decrees on, 118
homicide in, 110
incomplete, 101
inevitable, 101
irregularity and, 117
morality of, 109-114
morphine in, 101
paternal causes of, 95
Pius IX on, 116
precautions against, 105, 106
prognosis after, 100
sepsis after, 105
Sixtus V on, 115
statistics of, 97, 98
symptoms of, 99
syphilis and, 107
tampon, use of, 103
therapeutic, 107, 109
threatened, 99
treatment of, 102
violence and, 94

Abruptio placentae, 144
causes of, 144
effects of, 144

Acute yellow atrophy of the liver, 186

Aggressor, 17, 19

Amnion, 52

Amphiaster, 44

Anaesthesia and the fetus, 93

Analgine, 240

Animal heat, 71

Animal life, 48

Animation, 33, 39
Aristotle on, 39
biologists on, 49
Conklin on, 73
Fienus on, 35
Greek fathers on, 33
Greek philosophers on, 33
St. Alphonsus on, 39
St. Anselm on, 35
St. Augustine on, 34
St. Gregory of Nyssa on, 35
St. Thomas on, 35
Zacchias on, 36

Aortic stenosis in pregnancy, 175

Apparent death, 82

Appendicitis in pregnancy, 152

Archenteron, 50

Artificial impregnation, 258

Attraction sphere, 40

Baer on twilight sleep, 240

Baptism of monsters, 80

Beginning of life, 33

Blameless defence, 18

Blastocyst, 50

Blastulas, 50

Braxton-Hicks version, 143

Bright's disease in pregnancy, 157

Broad ligament, 124

Cancers in pregnancy, 149
morality of operation, 150

Canonical irregularity, 23, 24, 25

Capital punishment, 31

Carrington's vasectomies, 248

Catalepsy, 85
in pregnancy, 160

Cell, 40
bridges, 60
differentiation, 67, 68
division, 41, 42
heredity, 45
life, 48
motion, 70
reduction, 45
union, 65, 66

Centrosome, 40

Cesarean delivery, 132
amputation of the uterus after, 138
indications for, 132
morality of, 136, 137
repeated sections, 140
sterilizations and, 139, 140, 141

Chemico-vital changes, 70, 71

Cholera in pregnancy, 195

Chorea gravidarum, 181

Chorion, 51

Chromosome, 42
numbers of, 43

Chromatin, 41

Circumstances, 3

Citizen as member of the State, 31

Coelom, 51

Coition in gestation, 95, 96, 97

Congenital tuberculosis, 189

Conscience, 12

Constitution Effraenatam, 115

Contingent being, 1

Contracted pelves, 133

Craniotomy and excommunication, 117

Dämmerschlaf, 231

Death, signs of, 89, 90

De Lugo on the State, 31

Development of the body, 56

Diagnosis, percentage of correct, 21

Diabetes in pregnancy, 229

Differentiation by position, 68, 69

Division, direct and indirect, 42

Double effects, 18, 26

Double monsters, 78, 79

Dry labor, 109

Eclampsia parturientium, 161
abortion in, 165
expectant treatment of, 166
forced delivery in, 165
mortality, 163, 168
Lichtenstein's method in, 166
precautions against, 164
symptoms of, 161
veratrum viride in, 167

Ectoderm, 50
derivatives of, 51

Ectopic gestation, 123
decrees of the Holy Office on, 128, 129
diagnosis of, 126, 127
morality of operations, 129, 130

Effects of an action, 6

Egg shell, 47

Embryo, 33
growth of, 50
stages of, 52

End of an action, 4

End of life, 82

Endoderm, 50

Endometritis, 93

Entelechy, 60

Erysipelas in pregnancy, 196

Eunuchs, 255, 256

Euthanasia, 1

Fallopian tubes, 123

Fecundation, 124

Fetus, 33
and the dead mother, 87
at term, 54
months, 53, 54, 55
stages, 53

Fibrillation, 174

Fibroids, 146

Fission theory, 77

Form, 60

Gemmule theory, 58

Germ cells, 44

God's existence, 2

Gonorrhoea in marriage, 211
abortion and, 224
blindness and, 226
conservative surgery for, 217
effects, 212, 213, 215, 216, 225, 226
operations for, 216
professional secret and, 212
tests of cure, 211
treatment by heat, 228

Good, 3

Grippe, 194

Happiness, 2

Hastening of death, 111

Hebosteotomy, 135

Heart beat, 83

Heart block, 173

Heart diseases in labor, 172, 174

Heart diseases in pregnancy, 169
Mayo clinic on, 173

Heart, origin of, 52

Homicide, 13
accidental, 19
arguments against, 14, 15, 16, 17
bibliography of, 22
direct and indirect, 13
self-defence and, 17, 18, 19

Human terata, 78

Hyperemesis gravidarum, 176

Hysteria,
imitative, 183
major and minor, 184
marriage and, 185
in pregnancy, 181, 182, 183

Icterus gravis, 186

Impotence, 258
opinions on, 252

Infectious diseases in pregnancy, 188

Influenza in pregnancy, 194

Insanity,
puerperal, 154
spread of, 266

Kant on morality, 29

Karyokinesis, 41

La grippe in pregnancy, 194

Law, definition of, 28

Life in separated tissues, 73, 74

Malaria in pregnancy, 196

Male generative system, 248

Male pronucleus, 49

Maniacal chorea, 182

Marriage, end of, 254

Mayhem, 23

Means of an action, 5

Measles in pregnancy, 195

Mesoderm, 50

Metabolism of the cell, 69, 70, 72

Metaphases of mitosis, 44

Midwives, 138

Mignonette case, 113

Mitosis, 41

Miscarriage, 91

Mitral regurgitation in pregnancy, 174

Monsters, 75
by displacement, 78
multiple, 76

Morality, 3
determinants of, 3

Morphine,
effects on fetus, 234
effects in labor, 234, 235

Morula, 50

Mutilation, 23
argument against, 26, 27
argument for, 27
civil law on, 23
direct and indirect, 26
Molina on, 24
St. Alphonsus on, 25
State and, 28, 29, 30, 31, 32
self-mutilation, 26
Suarez on, 24

Myomata in pregnancy, 146
effects of, 147
fetus and, 148
mortality of, 147

Natural law, 2, 12

Necessary being, 1

Nephritis in pregnancy, 157
treatment of, 158
varieties of, 158

Nervous system, 51

Nucleus, 40, 46

Object of an action, 3

Onanism, 256

Operations during pregnancy, 94

Operative risk in cardiopaths, 173

Ophthalmia neonatorum, 226, 227, 228

Organs, origin of, 51
of the body, 64

Ovaries,
removal of, 218, 223
resection of, 221

Ovarian tumors in pregnancy, 148

Ovarian, 247

Ovariotomy,
decrees of the Holy Office on, 252, 253
effects of, 219
impotence and, 252, 254, 255
psychoses after, 219, 220, 221

Ovum, 33, 47

Oxidation, 72

Pangens, 68

Paresis, 204

Parturition, 169, 231, 232, 233

Partus cesareus, 132

Pathogenesis, 48, 49

Pelvic diameters, 132

Penal law, 31

Pernicious vomit of pregnancy, 176
abortion for, 180
causes and symptoms, 177
diagnosis of, 179
treatment, 179

Pituitrin, 170

Placental infection, 188

Placental osmosis, 189

Placenta praevia, 142

Plastid, 40

Pneumonia in pregnancy, 192, 193

Polak's operation on the tubes, 222

Polar body, 46

Porro's operation, 136

Preformationists, 56

Premature infants, 55

Premature labor, 98, 108

Probabilism, 6

Prophases of mitosis, 44

Protoplasmic bridges, 67

Puerperal insanity, 154
prognosis, 155
sterilization and, 154

Pyelitis in pregnancy, 160

Quacks, 22

Resuscitation, 83, 84
methods of, 88

Right and wrong, 3

Rupture of Fallopian tube, 125

Sacraments in apparent death, 82

Salpingectomy, 217

Salpingostomy, 217

Salpingotomy, 217

Scarlatina in pregnancy, 195

Scopolamine, 233

Secrets, 206, 207

Segmentation cavity, 50

Segmentation nucleus, 49

Self-defence, 17, 18

Semen, 247

Sixtus V, bull of, 255

Smallpox in pregnancy, 191

Soul, 60

Spaltungstheorie, 76

Spermatozoön, 46, 47, 48

Spermin, 247

Spindle, 44

Spireme, 43

State,
citizen and, 30
dominion of, 28, 29
end of, 29

Sterilization of women, 251

Substantial form, 60, 62, 75

Suicide, 7
arguments against, 7-12

Suspended animation, 85

Syncytium, 52, 66

Symphyseotomy, 135

Syphilis,
abortion in, 200
curability of, 203
fetal, 201
incurability of, 204
marriage and, 205
nervous system affections, 204
pregnancy in, 200, 202
professional secret in, 206

Tabes, 204

Telophases in mitosis, 44

Terata, 75

Tetrads, 46

Tocanalgine, 240

Tonics, 48

Traducianism, 34

Trophoblast, 50

Tubal abortion, 125

Tuberculosis in pregnancy, 196, 197, 198

Tumors in pregnancy, 146

Tumors and premature labor, 109

Twilight sleep, 231
authorities opposed to, 238, 239
effects of, 240, 241, 242, 243
methods used, 235, 236, 237

Twins, 76

Two-celled stage of the embryo, 65

Typhoid in the fetus, 190

Typhoid in pregnancy, 196

Typhus in pregnancy, 196

Unity of the soul, 65

Uterine adnexa, 123

Uterus, abnormalities of, 124
anatomy of, 123

Vaccination, 191

Vas deferens, restoration of, 249, 250

Vasectomy, 244
arguments against, 260-265
bibliography, 266, 267
bull of Sixtus V and, 255, 256
effects of, 248, 249
grave mutilation, 259
hereditary disease and, 264
impotence and, 251
morality of, 259
not a punishment, 263, 264
operation for, 247
reasons for the operation, 245, 246
State and, 244
State surgeon and, 265

Venereal diseases,
prevalence of, 213, 214, 215

Verwachsungstheorie, 76

Viability of the fetus, 54, 114

Vital principle, 58, 61

Vital processes, 69

Weak pains, 171

Weismann's theories, 49, 56

Yellow atrophy of the liver, 186

Yolk sac, 52

(«Думай»)

«Мысли — это хозяева, а мыслители — это деятели». — Конфуций.

Один из самых успешных учителей — директор школы в Монреале, успешная потому, что она настойчиво учит студентов ДУМАТЬ. Сила мысли лучше, чем сила воли. Паровой молот — это сплошная сила, но если он не направляется МЫСЛИТЕЛЕМ, он ударяет по свае или по кремовому пирожному с одинаковой мощью. А еще есть нытик с языковой волей, обладающей беззвучной постоянной силой, но — непробиваемой для мысли.

Хотите ли вы, как хозяин, хозяйка или гость, получить стимул к остроте мысли, остроумию и находчивости?

Страдаете ли вы от недостатка ясности мысли и выражения — особенно в разговоре?

Вы преподаете, проповедуете или читаете лекции?

Вы диктуете дома(?) в офисе — или и там, и там?

Хотите ли вы дать прямой совет своим детям, своим друзьям, своим сотрудникам и СЕБЕ?

Если вы работодатель, вы порекомендуете «КРАЕУГОЛЬНЫЕ КАМНИ МЫСЛИ» своим сотрудникам — несомненно, стенографисткам.

Если вы легко впадаете в уныние, являетесь жертвой беспокойства, страха, хандры, «Краеугольные камни» — ваш рецепт.

Является ли христианство провалом? Есть ли у вас активная или пассивная неприязнь к духовенству (ныне модная болезнь, обычно ограниченная средним проходом) из-за того, «что они говорят и делают, и из-за того, как они живут»?

Хотите ли вы что-то «стащить» для публичных обедов и других случаев? «Величайший послеобеденный оратор в мире» — житель Нью-Йорка. Никогда не затягивая, всегда афористичный, он говорит за пять минут больше, чем все «восковые фигуры» на трибуне гудят или извергают часами.

ТОГДА ЧИТАЙТЕ КРАЕУГОЛЬНЫЕ КАМНИ МЫСЛИ Остина О'Мэлли, доктора медицины, доктора философии, доктора права. Единственная книга оригинальных и подлинных афоризмов на английском языке. Написана «мировым мастером афористической мысли и выражения».

«Успешный афорист встречается примерно в десять тысяч раз реже, чем успешный эссеист, рассказчик или ассириолог. Юмор без усилий, остроумие без горечи, философия без претензий! Доктор О'Мэлли написал книгу, которой стоит обладать». — Из рецензии на книгу, написанной самим редактором N. Y. Sun.

Специальное подарочное издание, замша, золотые обрезы, в коробке — очень полезное украшение для кабинета, стола или гостиной, $4.00 нетто, почтовые расходы оплачены. Тканевый переплет, золотые буквы и дизайн, $2.00 нетто, почтовые расходы оплачены.

ПРИМЕЧАНИЕ: Молодой или старый, мудрец или провидец, поэт, философ или кто угодно, если вы думаете, что МОЖЕТЕ сравниться с «КРАЕУГОЛЬНЫМИ КАМНЯМИ МЫСЛИ» в афористической оригинальности, глубине, ловкости, остроумии, мудрости и юморе — в тонизирующей радости для всех жизненных тревог, проблем и невзгод, вы можете попробовать. В случае успеха компания The Devin-Adair Company пришлет вам чек на приемлемую, но заслуженную сумму, и ваша работа будет оперативно опубликована.

THE DEVIN-ADAIR COMPANY, Издатели, 437 ПЯТАЯ АВЕНЮ, НЬЮ-ЙОРК

СНОСКИ:

[1] Этика, v, гл. 2.

[2] Сумма теологии, 1, 2, q. 64, a. 5.

[3] О справедливости и праве, кн. 2, гл. 9.

[4] Там же.

[5] Комментарий, кн. iv, стр. 205.

[6] О справедливости и праве, disp. 19, tr. 3.

[7] Там же, disp. 68, tr. 3.

[8] Там же, n. 69.

[9] Моральное богословие, том vii.

[10] О цензуре и т. д., disp. 44, sec. 2, 2.

[11] Моральное богословие, кн. 7, гл. 5, disp. 4, n. 365.

[12] Там же, n. 378.

[13] Там же, n. 382.

[14] 2, 2, q. lxv, a. 1, ad 3.

[15] IX, О животных.

[16] О душе, гл. 27.

[17] От tradux, посаженный виноградный побег, заставленный укорениться.

[18] Минь, том xxxiii, кол. 720.

[19] О душе и ее происхождении, i, xv.

[20] I, гл. i, n. 3.

[21] Минь, Патрология греческая, тома xliv и xlvi.

[22] Минь, Там же, том xci, кол. 1335.

[23] О зачатии Девы, гл. xii.

[24] Сумма, О человеке, q. xvi, art. 3.

[25] Книга о формирующей силе плода.

[26] Том ii, кн. ix, tr. 1.

[27] Моральное богословие, кн. iv, tr. 4, n. 594.

[28] Если люди ссорятся, и один ударит беременную женщину, и она выкинет, но сама останется жива, он должен нести ответственность за такой ущерб, какой потребует муж женщины и какой присудят арбитры. Но если после этого последует ее смерть, он должен отдать жизнь за жизнь, глаз за глаз, зуб за зуб, руку за руку, ногу за ногу, ожог за ожог, рану за рану, ушиб за ушиб.

[29] καὶ ἐξέλθη παιδίον αὐτῆσ μὴ ἐξεικονισμένον — не сформированное в образ; ἐξεικονίζειν, формировать в образ: εἰκων, икона, образ, подобие.

[30] Клетка в развитии и наследственности, стр. 207.

[31] Йенский журнал, 1891, стр. 410.

[32] См. Уилсон, op. cit., стр. 299.

[33] Журнал Линнеевского общества, том xx, стр. 133.

[34] Американский журнал физиологии, 1899, iii, 3.

[35] Материалы к изучению раннего развития и имплантации человеческого эмбриона. Глазго, 1911.

[36] Берлинский клинический еженедельник, 14 июня 1915 г.

[37] Id — слово, производное от термина Негели «идиоплазма», что означает хромосомную гранулу.

[38] Мысли католического анатома, стр. 48.

[39] Современное обозрение, сентябрь 1893 г.

[40] I, q. 118, a. 2, ad 2.

[41] ἡ ψυχή ἐστιν ἐντελέχεια ἡ πρώτη σώματος ψυσικοῦ ὀργανικοῦ δυνάμει ζωὴν ἔχοντοσ (О душе, ii, 1).

[42] Архив Вирхова (1888), 114.

[43] Философские труды, 1854.

[44] Наследственность и среда, стр. 123, Издательство Оксфорда.

[45] Внутриклеточный пангенезис. Йена, 1889.

[46] Йенский журнал, 1892, 1.

[47] Журнал морфологии, 1893, 1894.

[48] Исследования, iv, стр. 25.

[49] Там же, стр. 39.

[50] Клетка в развитии и наследственности, стр. 413 и след. Нью-Йорк, 1906.

[51] Продолжительность жизни.

[52] Журнал биологии, 1893, bd. 30, стр. 73.

[53] Наследственность и среда.

[54] Журнал Американской медицинской ассоциации, том lix, n. 7, стр. 523.

[55] I, q. 76, corp.

[56] Ia, q. 118, a. 2, ad 2.

[57] О способе возникновения переднего удвоения. Немецкий архив клинической медицины, 1887.

[58a] О дроблении яйца при двойных образованиях. Бреславский медицинский журнал, 1887.

[58b] Гл. vi, стр. 69. Нью-Йорк, 1906.

[58c] См. Уилсон, op cit., стр. 421.

[59] Tit. ii, cap. 1, nn. 18, 19, 20, 21.

[60] Исследование с помощью электрокардиографа способа смерти человеческого сердца. Журнал экспериментальной медицины, 1912, xvi, 291.

[61] Нью-Йорк, 1906, стр. 164.

[62] Труды Американского терапевтического общества, 1912.

[63] Смерть реальная и мнимая, 4-е изд., стр. 21. Мадрид, 1911.

[64] Физиолого-теологические вопросы, disp. 3, p. 2, c. 3, a. 3.

[65] Стр. 30 в английском переводе.

[66] Стр. 35; стр. 39, английский перевод.

[67] Полное собрание медицинских сочинений. Женева, 1762.

[68] Письма, 1692.

[69] Медицинские наблюдения и т. д. Франкфурт, 1600.

[70] Новоорлеанский медицинский и хирургический журнал, xvi.

[71] Трактат о человеческой спячке, 1850.

[72] Медицинские времена и газета, том i. Лондон, 1870.

[73] Медико-правовые вопросы, 1701.

[74] Учебник акушерства, 7-е изд., стр. 643. Филадельфия, 1912.

[75] Журнал Американской медицинской ассоциации, 28 августа 1915 г.

[76] Журнал фармакологии и экспериментальной терапии. Балтимор, июль 1915 г.

[77] Мюнхенский медицинский еженедельник, 18 января 1916 г.

[78] Медицинская пресса, Париж, xxiv, 66.

[79] Кронк, Журнал медицинской ассоциации штата Оклахома, июль 1816 г.

[80] Американский журнал акушерства, август 1915 г.

[81] Труды Уппсальского медицинского общества, xxi, 8.

[82] Журнал Американской медицинской ассоциации, 28 октября 1916 г.

[83] In. 4, dist. 81.

[84] Моральное богословие, n. 943.

[85] Моральное богословие, n. 936.

[86] Институции морального богословия, том ii, n. 544.

[87] Компендиум морального богословия, n. 1114.

[88] Патология внутриутробной смерти. Лондон, 1887.

[89] Мюнхенский медицинский еженедельник, lxii, 39.

[90] Берлинский клинический еженедельник, 14 июня 1915 г.

[91] Гл. 35.

[92] Lib. v, tit. xii, c. 5.

[93] Сессия xiv, О реформации, гл. 7.

[94] Sect, iii, cap. ii.

[95] Компендиум морального богословия, 1915, n. 1009.

[96] «При условии, что серьезно и своевременно заботятся о жизни как плода, так и матери».

[97] Статуты 24 и 25, Виктория, гл. 100, сек. 59.

[98] Принципы и практика медицинской юриспруденции. Лондон, 1905.

[99] Законы Пенсильвании, Акт от 31 марта 1860 г., сек. 88, стр. 404.

[100] Законы 1897 г., Кодекс Айовы, 4759.

[101] Судебная медицина, 1905.

[102] Медицинская юриспруденция, том iii, сек. 526.

[103] Оперативная гинекология Келли. Нью-Йорк, 1898.

[104] «В случае необходимости допустимо проведение лапаротомии для удаления внематочной беременности из таза матери при условии, что жизнь как плода, так и матери тщательно оберегается».

[105] «Отрицательно, согласно декрету от 4 мая 1898 года, согласно которому о жизни плода и матери следует заботиться, насколько это возможно, серьезно и своевременно: что касается времени, согласно тому же декрету, оратор должен помнить, что никакое ускорение родов не является законным, если оно не совершается вовремя и способами, которыми, исходя из обычных обстоятельств, заботятся о жизни матери и плода».

[106] Журнал Американской медицинской ассоциации, 24 февраля 1917 г.

[107] Центральный журнал гинекологии. Лейпциг, 30 октября 1915 г.

[108] Мюнхенский медицинский еженедельник, 4 января 1916 г.

[109] Журнал Американской медицинской ассоциации, 30 сентября 1916 г.

[110] Журнал Американской медицинской ассоциации, 1 декабря 1917 г.

[111] Свод права, lib. v, tit. xii, c. 5.

[112] Допустима ли какая-либо активная или пассивная процедура, предпринимаемая с выраженной целью стерилизации женщины?

[113] Журнал Американской медицинской ассоциации, 24 марта 1917 г.

[114] Там же.

[115] Ср. Ферререс, Новое богословское обозрение, сентябрь и октябрь 1912 г., и приложение к его книге «О двойной вазэктомии», Мадрид, 1913.

[116] Журнал Американской медицинской ассоциации, 8 декабря 1917 г.

[117] Журнал Американской медицинской ассоциации, 24 декабря 1912 г.

[118] Акушерство, стр. 456.

[119] Praeger medizinische Wochenschrift, 1892 n. 17.

[120] Журнал акушерства, bd. 16, n. 2.

[121] Мюнхенский медицинский еженедельник, 30 июля 1907 г.

[122] Новые архивы акушерства и гинекологии, 1893.

[123] Архив гинекологии, 1911, xcv, 1.

[124] Ежемесячник акушерства и гинекологии, xxxviii, 2. Берлин.

[125] Мюнхенский медицинский еженедельник, 23 ноября 1915 г.

[126] Центральный журнал гинекологии, xxxi, 11.

[127] Журнал медицины штата Нью-Йорк, xiii, 8.

[128] Американский журнал акушерства и болезней женщин и детей, lxix, 6.

[129] Акушерство, 4-е изд. Нью-Йорк, 1917.

[130] Журнал Американской медицинской ассоциации, 2 июня 1917 г.

[131] Журнал Американской медицинской ассоциации, 10 апреля 1915 г.

[132] Болезни сердца. Нью-Йорк, 1905.

[133] Медицинская клиника, 25 февраля 1912 г.

[134] Журнал Американской медицинской ассоциации, lxix, 24.

[135] Там же.

[136] Филадельфия, 1913.

[137] Журнал акушерства и гинекологии, lxxvi, 3, стр. 677. Штутгарт.

[138] Мюнхенский медицинский еженедельник, август 1915 г.

[139] Труды патологического института в Лейпциге. Йена, 1891.

[140] Мюнхенский медицинский еженедельник, 1904, том li, стр. 1676.

[141] Акушерство, том i, стр. 69.

[142] Диссертация. Нанси, 1885.

[143] Annales de Gynécologie. June, 1889

[144] Брюссельский медицинский журнал, 1872, стр. 412.

[145] Там же, 1870, том l, стр. 430, 516, и том li, стр. 11.

[146] Немецкий медицинский еженедельник, 1900, № 28.

[147] Архив гинекологии, том xxix, стр. 448.

[148] Легочный туберкулез, стр. 550. Филадельфия, 1908.

[149] Учебник акушерства, стр. 427. Филадельфия, 1912.

[150] Принципы и практика акушерства, стр. 480. Филадельфия, 1913.

[151] Пенсильванский медицинский журнал, февраль 1916 г.

[152] От Абрахама Коллеса, Дублин, 1837.

[153] Вольф, 1879.

[154] Голландский медицинский журнал, i, 9.

[155] Журнал клинической медицины, том lxxvi. Берлин.

[156] Бостонский медицинский и хирургический журнал, том clvii, n. 4.

[157] Журнал Американской медицинской ассоциации, 31 октября 1914 г.

[158] Терапия внутренних болезней Форххаймера, том ii, стр. 421. Нью-Йорк, 1913.

[159] Сифилис и нервная система, 1892.

[160] Лионский медицинский журнал, 7 ноября 1907 г.

[161] Моральное богословие, iv, n. 970 и след.

[162] Ср. Де Луго, О справедливости и праве, disp. 14, n. 141.

[163] Сабетти-Барретт, Компендиум морального богословия, n. 565. Нью-Йорк, 1915.

[164] Латентная гонорея у женщин. Бонн.

[165] Гонорея у женщин, стр. 123. Филадельфия, 1913.

[166] Труды Американской урологической ассоциации, том iii.

[167] Ланцет, 24 ноября 1906 г.

[168] Экспансия рас. Нью-Йорк, 1909.

[169] Медицинские новости, 21 декабря 1909 г.

[170] Нью-Йоркский медицинский журнал, 12 ноября 1910 г.

[171] Журнал Американской медицинской ассоциации, 8 января 1916 г.

[172] Журнал Американской медицинской ассоциации, 8 января 1916 г.

[173] Журнал Американской медицинской ассоциации, 30 сентября 1916 г.

[174] Журнал Американской медицинской ассоциации, 6 октября 1912 г.

[175] Социальные болезни и брак, 1904.

[176] Ежемесячник акушерства и гинекологии, 1909, n. 20.

[177] Журнал акушерства и гинекологии, 1907, том lix, n. 1.

[178] Архив гинекологии, том xcii, n. 2.

[179] Гонорея у женщин, стр. 285. Филадельфия, 1913.

[180] Поликлиника, 1907, стр. 16.

[181] Мюнхенский медицинский еженедельник, 8 апреля 1913 г.

[182] Медико-хирургическое общество Болоньи, 1904.

[183] Журнал Американской медицинской ассоциации, 17 октября 1914 г.

[184] Хирургия, гинекология и акушерство, ноябрь 1915 г. Чикаго.

[185] Корреспонденционный листок швейцарских врачей, 12 февраля 1916 г.

[186] Журнал акушерства и гинекологии Британской империи, март и апрель 1910 г.

[187] Труды Американского гинекологического общества, том xxxvi, стр. 324.

[188] Норрис, Гонорея у женщин, стр. 289.

[189] Журнал Американской медицинской ассоциации, январь 1913 г.

[190] Поликлиника, 3 января 1919 г.

[191] Труды Американского гинекологического общества, том xxxiv, стр. 327. Филадельфия, 1909.

[192] Журнал Американской медицинской ассоциации, 8 декабря 1917 г.

[193] Журнал Американской медицинской ассоциации, том xli, n. 24.

[194] Монреальский медицинский журнал, том xxxvii.

[195] Нью-Йоркский медицинский журнал, 22 февраля 1908 г.

[196] Канадская медицинская пресса, июль 1908 г.

[197] Нью-Йоркский медицинский журнал, 30 мая 1908 г.

[198] Офтальмия новорожденных. Лондон, 1907.

[199] Мюнхенский медицинский еженедельник, 2 ноября 1915 г.

[200] Архив гинекологии, bd. 86, n. 1.

[201] Немецкий медицинский еженедельник, xlii, 9.

[202] Бостонский медицинский и хирургический журнал, 25 ноября 1915 г.

[203] Июнь 1911 г.

[204] Медицинский журнал Лонг-Айленда, декабрь 1914 г., и Американский журнал акушерства, май 1915 г.

[205] Журнал Американской медицинской ассоциации, 21 ноября 1914 г.

[206] Центральный журнал гинекологии, 19 сентября 1914 г. Лейпциг.

[207] Терапевтическая газета, том ii.

[208] Постдипломное образование, май 1915 г.

[209] Дамский домашний журнал.

[210] Там же.

[211] Труды, напечатанные в Американском журнале акушерства, май 1915 г.

[212] Дамский домашний журнал.

[213] Журнал Американской медицинской ассоциации, 22 мая 1915 г., lxiv, 21, стр. 1723.

[214] Гинекологическое обозрение, 1909, iii.

[215] Американский журнал акушерства, май 1915 г.

[216] Smith vs. Board of Examiners of the Feeble-minded, 88 alt. R. 963.

[217] State vs. Feilen, 126 Pac. R. 75.

[218] Вирджинский медицинский полумесячник, тома xiv, xv.

[219] Журнал Американской медицинской ассоциации, 4 декабря 1909 г.

[220] Журнал Американской медицинской ассоциации, 19 октября 1912 г.

[221] Белфилд, loc. cit.

[222] Журнал Американской медицинской ассоциации, 13 декабря 1913 г.

[223] Католическая школа, ноябрь 1911 г.

[224] Медицинский бюллетень Пенсильванского университета, 1902, стр. 388; 1903, xv, 2; Терапевтическая газета, 15 декабря 1909 г.

[225] Обозрение медико-хирургической терапии, 15 января 1912 г.

[226] Журнал Американской медицинской ассоциации, 26 января 1915 г.

[227] Немецкий медицинский еженедельник, xxxix, 29.

[228] Журнал Американской медицинской ассоциации, 19 апреля 1913 г.

[229] См. главу о гонорее.

[230] Церковное обозрение, сентябрь 1912 г.

[231] Синопсис моральных вещей и папского права, 31-е изд., n. 2425.

[232] Новое богословское обозрение.

[233] Голландские католические голоса, 15 января 1911 г.

[234] Церковные анализы, сентябрь 1911 г., и Католическая школа, февраль 1912 г.

[235] Католическая школа, февраль 1912 г.

[236] Там же, ноябрь 1911 г.

[237] Там же, ноябрь 1911 г.

[238] Пастырская медицина, том ii, n. 43.

[239] Моральное богословие, 8-е изд., ii, n. 744.

[240] О браке.

[241] Пастырское богословие, p. iv, n. 88.

[242] Моральное богословие, ii, n. 994.

[243] См. Ферререс, «О двойной вазэктомии, а также о браке женщины, подвергшейся экстирпации», стр. 110. Мадрид, 1913.

[244] Моральное богословие, 5-е изд., том ii, стр. 391, n. 994.

[245] См. главу об общих принципах, касающихся увечья, для объяснения действия с двойным эффектом.

[246] Вирджинский медицинский полумесячник, тома xiv, xv.

[247] State of Washington vs. Feilen, 126 Pac. R. 75.

Примечание транскриптора:

Различия в написании, пунктуации и расстановке дефисов были сохранены, за исключением очевидных случаев опечаток.

Обложка для электронной версии этой книги была создана транскриптором и передана в общественное достояние.

Страница 151: «3. Случай может быть неоперабельным, а ребенок нежизнеспособным». Слово «быть» было добавлено транскриптором.

Страница 194: Сноска 145 «Там же, 1970, том l, стр. 430, 516, и том li, стр. 11». Транскриптор изменил 1970 на 1870.

Страница 215: Отсутствующая привязка была добавлена транскриптором для сноски 170 «Нью-Йоркский медицинский журнал, 12 ноября 1910 г.»

Страница 222, сноска 185 «Корреспонденционный листок швейцарских врачей». Транскриптор изменил «Aertze» на «Aerzte».