«Практическое руководство по проведению патологоанатомических вскрытий»

Хорошо установленным фактом является то, что подлинное гнойное вещество может образовываться в плевральной полости, так же как и в других серозных полостях, без изъязвления какой-либо части поверхности или прорыва абсцесса в нее, являясь результатом более продвинутой стадии процесса, который дает начало серозным или пластическим выпотам. Оно может секретироваться непосредственно из капилляров воспаленной поверхности или, в некоторых случаях, по-видимому, происходить из организованных ложных мембран, которые перешли в гнойное действие.

Пневмоторакс. Воздух может попасть в плевральную полость путем перфорации стенок грудной клетки при внешней травме или, что более распространено, путем разрушения легочной части оболочки, от прорыва растянутого воздушного пузырька, или от размягчения туберкулезных отложений, или прорыва абсцесса. Если спаек мало или нет, накопление воздуха в полости может сопровождаться более или менее полным спадением легкого, как при гидротораксе. Это состояние при жизни нелегко отличить от эмфиземы, оба сопровождаются схожим угнетением дыхания, вздутием грудной клетки и смещениями сердца, а также повышенной ясностью при перкуссии. Серозные или серозно-гнойные выпоты часто сопровождают наличие воздуха в полости и, таким образом, дают начало многим из специфических физических признаков, которые могли быть замечены при жизни, как металлический звон, плеск при встряхивании грудной клетки и т. д.

Раздел VIII. ЛЕГКИЕ И БРОНХИАЛЬНЫЕ ТРУБКИ.

[Примечание: 1. Пока in situ — степень спадения; спайки; положение и характер; раны и т. д. 2. После удаления — внешний характер; цвет; особенность формы; сращение долей; сморщивание на верхушке; твердые или сжимаемые; крепитация; где наиболее заметна; влияние раздувания на цвет и размер. Туберкулезные отложения — размер; расположение. 3. Вещество легкого — твердое или пористое при разрезе; степень уплотненных частей; вытекающие жидкости; характер и количество. Абсцессы — положение; количество; размер; характер содержимого; цвет; запах и т. д.; состояние легкого вокруг полостей; характер стенок; толстые или тонкие; гладкие или шероховатые; пересеченные полосами; сообщение с бронхиальными трубками. Гангрена — расположение и степень. Бронхиальные трубки — содержимое; сокращение или расширение; измерения в, выше и ниже этих точек; состояние слизистой оболочки; застойная или изъязвленная; стенки трубок; толще или тоньше естественных. Экстравазация крови — (апоплексия легкого;) часть и степень вовлеченного легкого; состояние окружающей ткани; кровь инфильтрирована или инкапсулирована. Привходящие отложения — известковые тела; ситуация; размер; плотность; состояние окружающих тканей. Туберкулы — место; размер; количество; цвет; плотность и т. д.; состояние окружающей ткани. Раковые массы — размер; расположение и т. д. Углеродистые отложения — вокруг бронхиальных трубок; под плеврой. Результат помещения целых легких в воду — тонут они или плавают? Если они тонут, то быстро или медленно? Если они плавают, то выше, ниже или на поверхности воды? Результаты с частями каждого легкого.]

Патологические состояния легких могут быть классифицированы следующим образом: — Воспаление и его результаты, гепатизация, нагноение, абсцесс, гангрена, кровоизлияние, легочная апоплексия, эмфизема, туберкулезное заболевание, болезненные разрастания и паразитические животные.

В здоровом состоянии легкие будут иметь следующий вид: — При вскрытии грудной клетки будет наблюдаться более или менее полное спадение обоих органов, отчасти из-за атмосферного давления, отчасти из-за эластичности легочной ткани. Они будут иметь сморщенный, съежившийся вид, крепитирующий при давлении, и иметь пепельно-серый цвет. Если их раздуть, поверхность становится гладкой и блестящей, показывая нечеткие очертания долек, что вместе с темным пигментным веществом, видимым здесь и там, придает поверхности более или менее пятнистый вид.

Там, где ранее существовал плеврит, могут быть спайки, препятствующие спадению легких, пока они не будут разорваны. При разрезании здоровая легочная ткань имеет мягкий, губчатый характер, верхние части будут совершенно лишены крови, в то время как задние части могут быть более или менее заполнены этой жидкостью из-за гравитации, придавая им темный застойный вид.

Воспаление и его результаты. Пневмония, или воспаление легких, может поражать как воздушные ячейки, когда последние заполняются фибринозными экссудатами, так и соединительную ареолярную ткань, которая затем увеличивается в количестве.

Выделяют следующие признаки, соответствующие трем распознаваемым стадиям заболевания: во-первых, гиперемия; во-вторых, красная гепатизация; в-третьих, серая гепатизация или размягчение.

Гиперемия. В силу особенностей строения легких и связанного с ними свободного кровообращения эти органы особенно подвержены различным формам гиперемии. Во многих случаях смерти, при отсутствии первичного заболевания легких, возникает тенденция к переполнению этих органов кровью, что приводит к посмертным изменениям, которые зачастую трудно отличить от изменений патологического происхождения. При этой посмертной, или, как ее называют, гипостатической гиперемии, поражаются преимущественно задние и нижние отделы легких, поскольку кровь после смерти, подчиняясь закону гравитации, опускается в самые низкие точки. Гиперемированный участок имеет темно-красный цвет и, хотя он плотнее других участков, при надавливании пальцем крепитирует и плавает в воде; последнее обстоятельство служит для отличия этой формы гиперемии от гиперемии воспалительного происхождения. Если гиперемия ограничена одним легким или передними отделами любого из них, мы можем с уверенностью приписать ее патологической причине.

Во всех случаях гиперемии при вскрытии грудной клетки, даже если нет спаек, легкое не спадается или спадается слабо. При разрезе обнаруживается, что оно переполнено кровью, а при надавливании выделяется много кровянистой сыворотки, в то время как в просвете бронхов обнаруживается пенистая слизь.

Красная гепатизация. Это состояние легких вскоре следует за гиперемией. Изменение происходит постепенно и сначала характеризуется выпотом сыворотки и коагулируемой лимфы в соединительную ткань и воздушные ячейки, что делает легкие более плотными; по мере завершения процесса сама кровь, которая на стадии гиперемии была ограничена сосудами, теперь обнаруживается экстравазированной в межтканевые пространства. Пораженный таким образом участок легкого имеет не только темно-красный или фиолетовый цвет, но и является плотным, твердым, не крепитирует, тонет при погружении в воду, а при разрезе и промывании на срезе видны участки с грубой, зернистой поверхностью, совершенно отличной от здоровой легочной ткани. Плевра в этом состоянии может оставаться совершенно неизмененной, даже если уплотнение существует длительное время.

Серая гепатизация, характеризующая третью стадию пневмонии, распознается по тому, что легкое приобретает плотный, полутвердый, неэластичный и более или менее несжимаемый характер. Не спадаясь, легкое более или менее полностью заполняет грудную клетку. Плевра обычно обнаруживает признаки воспаления в виде участков лимфатических наложений и более или менее выраженных спаек. Верхняя доля может быть мягкой и сжимаемой, в то время как нижняя плотная вследствие гепатизации. При разрезе ножом ткань имеет серый, красный или грязно-желтый цвет; она компактная, но хрупкая и легко разрушается пальцами, а мелкие бронхи заполнены фибринозными пробками. Из разрезов сочится кровянистое гнойное содержимое с большим количеством мутной серозной жидкости. При микроскопическом исследовании в вытекающих жидкостях обнаруживаются гнойные тельца.

Разрешение гепатизированного легкого заключается в постепенном размягчении выпотных масс внутри мелких бронхов и воздушных ячеек и их выведении при кашле и отхаркивании.

Воспаление легкого обычно начинается в нижней доле, и хотя заболевание здесь может привести к полной гепатизации, средняя доля может оказаться лишь гиперемированной, а верхняя — вполне здоровой. Воспаление может поражать одно или оба легких. В первом случае оно известно как односторонняя, а во втором — как двусторонняя пневмония. На основании исследования большого числа случаев было установлено, что воспаление правого легкого встречается чаще, чем левого, в пропорции примерно три к одному, а односторонняя пневмония встречается чаще, чем двусторонняя, в соотношении шесть к одному.

Пневмонию иногда делят на катаральную и крупозную. В первом случае экссудат содержит мало фибринозного вещества или не содержит его вовсе, при этом также вовлекаются слизистые оболочки бронхов, а само заболевание ограничивается преимущественно дольками легких. При крупозной форме экссудат содержит большую долю фибрина, и заболевание обычно охватывает большую часть доли или может распространяться на все легкое или оба легких.

Обе формы заболевания могут проходить через три стадии: гиперемии, красной и серой гепатизации.

Особая форма воспаления легких, встречающаяся преимущественно у детей и молодых людей и обычно носящая хронический характер, была описана как

Долевая пневмония. Воспаление здесь ограничено дольками, которые после полного развития заболевания представляют собой множество округлых узелков размером с небольшой орех, рассеянных по всей ткани легких. Снаружи они красноватые, плотные и васкуляризированные, а внутри имеют сероватый цвет, содержат выпотевшую лимфу с более или менее выраженным гнойным содержимым.

Поскольку эта форма пневмонии часто сочетается с заболеваниями суставов и костей, а также с воспалением и изъязвлением желез кишечника, ее стали считать зависящей от золотушного диатеза и, по сути, лишь ранней стадией туберкулезной чахотки. Поскольку она редко заканчивается смертельно на ранней стадии или до того, как заболевание распространилось на всю ткань легкого и, возможно, привело к образованию полостей, мы гораздо реже встречаем эту форму пневмонии при патологоанатомических вскрытиях.

Нагноение и абсцесс. Серая гепатизация должна рассматриваться как форма нагноения легких, поскольку гноевидная жидкость, инфильтрирующая ткани, заполняющая воздушные ячейки и мелкие бронхи, при микроскопическом исследовании содержит несомненные гнойные тельца. Однако это не абсцесс, так как содержимое не ограничено полостью, а диффузно распределено по тканям органа. То, что в результате пневмонии может сформироваться отчетливый абсцесс легких, общепризнано, хотя они обычно небольшие и ограничены нижними долями. Вследствие размягчения туберкулезных масс абсцессы нередко образуются в любой части легких. То, что они не встречаются чаще при пневмонии, может быть следствием того, что заболевание часто приводит к смерти от удушья прежде, чем оно успевает достичь стадии нагноения.

Плевра над местом абсцесса обычно оказывается значительно утолщенной и часто спаянной с противоположными стенками грудной клетки. Легочный абсцесс может быть полностью опорожнен путем отхаркивания — полость сообщается с бронхами — или он может прорваться в плевральную полость, либо, если предварительно образовались спайки, он может проложить путь между ребрами, и содержимое выйдет на поверхность тела.

Метастатический или вторичный абсцесс. Эта форма абсцесса в легких, как хорошо известно, является результатом нагноения в каком-либо отдаленном органе или части тела, которое, сопровождаясь флебитом этой области, приводит к попаданию гнойного содержимого в кровоток и, таким образом, к его переносу в легкие или, возможно, в печень. Это первичное нагноение может локализоваться в матке после родов, либо быть следствием свищей прямой кишки, поясничного абсцесса или любого другого подобного поражения.

Вероятно, из-за того, что весь объем крови проходит через легкие при каждом круге кровообращения, эти органы чаще других поражаются данной формой абсцесса, по частоте возникновения следующей за поражением печени. Эти абсцессы можно распознать как очаги желтого гноя, варьирующиеся по размеру от булавочной головки до грецкого ореха, обычно расположенные вблизи поверхности органа и окруженные темным, четко выраженным слоем гиперемированной ткани, в то время как за его пределами структура находится в здоровом состоянии. Несколько таких абсцессов можно обнаружить в различных частях легких.

Гангрена. Гангрена легких редко является результатом приступа обычной пневмонии, но, по-видимому, чаще возникает либо как сопутствующее явление при эпидемических лихорадках в целом, либо как сопровождение определенных случаев туберкулезных каверн в легких, либо как первичное и специфическое воспалительное поражение этих органов.

В первом случае у пациента, страдающего тяжелой формой брюшного тифа, проявляются симптомы легочного расстройства: учащенное дыхание, синюшность лица, кашель (сначала сухой, вскоре влажный) с густой оранжевой, а в конечном итоге темной или кровянистой и крайне зловонной мокротой, а также зловонное дыхание. С этими симптомами обычно сочетаются сильная слабость, бред, склонность к гангрене конечностей и выступающих частей тела (бедер, крестца и т. д.); наконец, при усилении затрудненного дыхания и зловонии изо рта наступает смерть.

Во втором случае у пациента, страдающего от явно распознанного туберкулезного заболевания легких, которое перешло в стадию размягчения туберкулезных масс и образования каверн, происходит обострение всех симптомов, сопровождающееся отхаркиванием крайне зловонного темного содержимого, явно являющегося результатом гангренозного состояния внутренней части туберкулезной полости.

В третьем случае заболевание начинается как поражение легких. Приступ начинается либо как легочное воспаление, либо как бронхиальное заболевание, либо с кровохарканья с более или менее выраженной болью в груди. Состояние пациента быстро ухудшается, кашель усиливается, появляется красновато-коричневая или кровянистая мокрота и зловонное дыхание. Выражение лица тревожное и синюшное, глаза тяжелые, иногда дикие и блестящие. Зловонное дыхание не всегда является ранним симптомом, но когда оно появляется, заболевание в целом быстро ведет к смертельному исходу, хотя иногда наступает выздоровление.

Посмертные изменения при гангрене легких бывают двух видов, в зависимости от того, является ли заболевание диффузным или ограниченным.

«В первом случае участок легкого размером два с половиной или три дюйма в поперечнике, но неправильной формы и очертаний, превращается в мягкое, пульпообразное, темное, пепельного цвета вещество, которое при ощупывании или надавливании пальцами распадается в рыхлую, влажную массу, издающую зловонный, отвратительный запах, без следов обычной структуры легких, за исключением нескольких бронхов, кровеносных сосудов и обрывков волокнистой ткани. Эта масса обычно ограничена здоровой легочной тканью, но не имеет с ней резкой границы. Она мягкая, тусклая и пропитана темной, пепельного цвета, грязной серозной жидкостью. Иногда окружающая часть легкого гепатизирована или пропитана кровью или кровянистой сывороткой; бронхи всегда содержат много кровянистой вязкой слизи; иногда плевра покрасневшая, покрыта лимфой или спайками и содержит жидкость в своей полости».

Пораженный таким образом участок легкого обычно находится в пределах нижней или средней доли, верхняя часть вовлекается редко.

Во втором, или ограниченном, виде участок легкого, обычно вблизи поверхности, представляет собой темный, твердый очаг, варьирующийся по размеру от четверти доллара до полудоллара или более, часто вполне круглой формы и окруженный со всех сторон здоровой легочной тканью. Этот круглый твердый очаг, который очень напоминает струп, вызванный едким кали, может быть спаянным или легко отделяемым. В последнем случае он обычно оставляет чашеобразную полость, поверхность которой плотная, зернистая, с закрытыми кровеносными сосудами и бронхами, а окружающая легочная ткань более размягчена, но обычно представляет признаки плеврита, пневмонии и бронхита в сочетании, что можно рассматривать как попытку природы изолировать и отделить пораженную массу.

Легочное кровотечение — кровохарканье. Выделение крови из легких при кашле может быть результатом различных причин, среди которых можно упомянуть: 1, механический удар или травму, например, при падениях или ударах по грудной клетке; 2, воспалительный процесс в легких; 3, заболевание сердца; 4, заболевание артерий; 5, туберкулезные отложения; 6, туберкулезное разрушение с изъязвлением сосудов.

В первом случае отхаркиваемая кровь может быть обильной или незначительной, в зависимости от тяжести травмы. Если вскоре наступает смерть, исследование легких обнаружит один или несколько бронхов, заполненных кровью, что явно возникло из-за разрыва некоторых капилляров слизистой оболочки бронхов. Кровь, выделяемая во многих случаях ранней стадии чахотки и у молодых женщин после подавления или задержки менструального цикла, имеет тот же источник.

Кровотечение из легких может также происходить в результате туберкулезных отложений. Наличие туберкулезных масс неизбежно должно оказывать более или менее сильное давление на прилегающие сосуды, препятствуя току крови через них и тем самым вызывая гиперемию и даже разрыв некоторых капиллярных ветвей. Кроме того, когда туберкулезные массы прогрессируют до размягчения и образуется полость, язвенный процесс может вскрыть крупный сосуд, и смерть наступит через несколько минут от чрезмерного кровотечения. Патологоанатомическое вскрытие здесь покажет полость, а также бронхи и трахею, заполненные свернувшейся кровью.

Кровь, отхаркиваемая во время ранней стадии приступа пневмонии, никогда не бывает обильной, состоя в основном из прожилок крови в слюне, в то время как на более поздней стадии, будучи более равномерно распределенной, она дает характерную для этого заболевания «ржавую мокроту». Посмертные изменения уже были описаны в разделе «Пневмония».

Определенные формы заболеваний сердца, такие как обызвествление митральных клапанов с сужением отверстия или гипертрофия левого желудочка с заболеванием аортальных клапанов, часто сопровождаются кровохарканьем. В любом случае препятствие свободному кровообращению через левую половину сердца должно вызывать переполнение легочных вен, что при каком-либо необычном усилии может легко привести к экстравазации через слизистую оболочку бронхов, вызывая кровянистую мокроту, которая наблюдается при жизни, или в легочную соединительную ткань, давая тем самым начало тому, что известно как

Легочная апоплексия. Посмертные изменения в этих случаях следующие: пораженный участок легкого не спадается при вскрытии грудной клетки. Он плотный и имеет темно-красный цвет; при разрезе из поверхности среза выделяется густая кровь. Пораженный участок может составлять от одного до четырех кубических дюймов. Он оказывается ограниченным здоровой легочной тканью и выглядит почти как сгусток венозной крови; эти обстоятельства служат для отличия его от гепатизации, которая заканчивается более или менее постепенно в здоровой ткани легкого.

В то время как эти геморрагические выпоты могут во многих случаях вызывать раннюю смерть из-за своего размера и количества, в других случаях сгусток может размягчиться, окружающая ткань легкого воспалиться или даже подвергнуться гангрене, что приводит к образованию неправильной полости, заполненной темным, зловонным полужидким содержимым. В еще других случаях, когда сгусток невелик и частично находится внутри воздушных ячеек, он может размягчиться и подвергнуться всасыванию или быть откашлян, и воздух снова поступит в ячейки, либо они могут сократиться в фиброзную уплотненную массу.

Эмфизема. Эмфизема легких обычно описывается как имеющая две формы — везикулярную и интерстициальную.

Везикулярная эмфизема по существу заключается в расширении или перерастяжении большего или меньшего числа воздушных ячеек, что приводит к повышению плавучести пораженного участка в воде из-за уменьшения удельного веса, уменьшению крепитации при надавливании, предотвращению спадения при вскрытии грудной клетки и делает пораженный участок более или менее сухим и обескровленным. Из-за потери эластичности при жизни будет затруднено опорожнение легких от воздуха, как это должно быть, поэтому пациент будет подвержен тяжелым приступам одышки при малейшем провоцирующем факторе. Если поражено только одно легкое, соответствующая сторона становится увеличенной и менее подвижной, чем другая; соседние внутренние органы, такие как сердце или органы брюшной полости, более или менее смещаются, межреберные промежутки выбухают, а ребра, становясь более горизонтальными, придают грудной клетке бочкообразную форму, что весьма характерно для эмфиземы.

Это растяжение воздушных ячеек более выражено вдоль краев легких, так как везикулы в этих частях, вероятно, наименее поддерживаемы. Однако участки расширенных ячеек могут быть обнаружены и в других частях, которые, если они поверхностны, будут выступать над поверхностью окружающих здоровых участков и выглядеть как крупные пузыри вследствие слияния нескольких везикул.

Эта форма эмфиземы может быть вызвана любой причиной, препятствующей свободному выходу воздуха из какой-либо части легких, особенно если она сопровождается сильным кашлем, как при многих формах бронхиальных заболеваний, увеличении бронхиальных желез и т. д.

Интерстициальная эмфизема заключается в выпоте воздуха в соединительную или ареолярную ткань легких вследствие разрыва воздушных ячеек или мелких бронхов, либо вследствие разрыва легких при переломе ребра, когда воздух может скапливаться в плевральной полости, образуя пневмоторакс, и может также сопровождаться эмфиземой грудной клетки, шеи и головы из-за выхода воздуха в месте травмы в ткани этих частей. Эта форма эмфиземы может вовлекать большую часть или все легкое, в то время как везикулярная форма обычно ограничена определенными участками. Нарушая кровообращение через легкие, эмфизема склонна вызывать расширение правых отделов сердца.

Вследствие выделения газов внутри легких после смерти мы можем наблюдать явления, подобные описанным выше, что требует некоторой осторожности для различения этих двух состояний. В последнем случае общие признаки разложения, а также легкость, с которой эти растянутые везикулы могут быть опорожнены при надавливании, помогут в определении характера случая.

Туберкулезное заболевание легких. Я не буду пытаться излагать здесь различные теории, которые были выдвинуты относительно природы и происхождения туберкулеза, ограничусь описанием их анатомических характеристик, как они представлены на различных стадиях туберкулезного заболевания.

Туберкулез, или туберкулезная масса, может быть описан как состоящий из желтовато-белого вещества, непрозрачного, хрупкого и неорганизованного. Он может откладываться в большинстве тканей или органов тела, но его наиболее обычным местом является свободная поверхность слизистых оболочек, хотя часто встречается и в связи с серозными.

Туберкулезные отложения в легких распределены неравномерно по всем частям этих органов, будучи в подавляющем большинстве случаев ограниченными верхней и задней частью верхних долей, а в тех случаях, когда они более или менее распределены по всему легкому, они будут обнаружены в большем количестве и большего размера именно в этих частях.

Туберкулы могут существовать в виде мелких точек, не превышающих размера булавочной головки (милиарный туберкулез), или вещество может скапливаться в массы размером с зерно кукурузы, вишню или яйцо малиновки. В других случаях легочный экссудат в какой-либо части легкого, сопровождающий приступ пневмонии, может трансформироваться в туберкулезную массу, имеющую неправильные очертания и не имеющую четкой границы (инфильтрированный туберкулез).

Туберкулезная масса, несомненно, в большинстве случаев откладывается внутри воздушных ячеек, заполняя их настолько, что более или менее препятствует поступлению воздуха и придает большую плотность пораженному участку легкого. Хотя секретируемое вещество сначала мягкое, или полужидкое и частично полупрозрачное, оно постепенно приобретает большую плотность, становится непрозрачным и творожистым по своему характеру, во всех отношениях действуя как инородное тело внутри легких. Рано или поздно присутствие туберкулов вызовет воспаление в окружающих тканях. Таким образом, эти тела могут размягчиться, а их вещество — отхаркиваться. Если большое количество их агрегировано вместе, язвенный процесс может полностью разрушить ткани между ними, в результате чего образуется абсцесс или каверна.

На ранней стадии заболевания, до того как начались воспалительные и язвенные процессы, присутствие туберкулезной массы, препятствуя капиллярному кровообращению, может привести к кровоизлиянию в бронхи, что составляет кровохарканье, так часто присутствующее при этом заболевании; в то время как на более позднем этапе, из-за разрушения некоторых крупных сосудов вследствие изъязвления, может произойти обильное и даже смертельное кровотечение.

Посмертные изменения. При исследовании легких тех, кто умер после перенесенных обычных симптомов легочной чахотки, мы обнаружим, что верхняя часть одного или обоих легких более или менее уплотнена и занята одной или несколькими полостями неправильной формы, содержащими либо воздух, либо воздух и некоторое количество вязкой, гноевидной, грязного вида жидкости. Обычно верхушка пораженного легкого оказывается прочно прикрепленной к внутренней поверхности грудной клетки посредством толстой, плотной ложной мембраны, которая соединяет два листка плевры. В некоторых случаях почти вся или вся поверхность легкого оказывается таким образом спаянной, в то время как доли также будут соединены интерстициальной ложной мембраной. Когда спайки ограничены верхними отделами легких, плевра, покрывающая нижний отдел, часто оказывается более или менее шероховатой из-за альбуминозного экссудата, в то время как в задней части грудной полости обнаруживается некоторое количество серозно-гнойной жидкости.

Большая часть верхней доли может оказаться превращенной в одну неправильную полость; чаще верхняя доля представляет две или три полости, либо изолированные, либо сообщающиеся. Самая большая, когда присутствует несколько, чаще всего находится в верхней части доли. Когда они полностью или частично заполнены содержимым, такие полости обычно называются кавернами или абсцессами, в то время как когда они пусты, их обычно называют туберкулезными полостями или экскавациями.

В нижней части верхних долей полости немногочисленны и малы. Средняя доля правого легкого редко представляет полости, в то время как нижние доли обоих легких совершенно свободны. Все эти части, однако, могут быть более или менее уплотнены из-за присутствия твердых масс неправильной формы, что, вероятно, является результатом воспалительного процесса.

Туберкулезные полости представляют значительное разнообразие как по размеру, так и по форме. Они могут быть не больше горошины или фасоли, или могут достигать размера яйца или даже апельсина. Всегда неправильной формы, они часто состоят из одной большой полости, сообщающейся с двумя или тремя меньшими. Внутренняя часть будет пересечена тяжами или шнурами, проходящими в различных направлениях, но обычно принимающими продольный ход, и, вероятно, являющимися остатками кровеносных сосудов и бронхов.

Ткани непосредственно вокруг полости, образующие ее стенки, оказываются плотными, неэластичными, почти хрящевыми по характеру и темно-красного или коричневого цвета. Плотность структур вызвана отчасти туберкулезными отложениями в легком, а отчасти воспалительным уплотнением.

Хотя туберкулезное заболевание легких почти повсеместно смертельно, есть основания полагать, что в очень небольшом проценте случаев наступало выздоровление, и посмертные изменения легких соответствовали этому взгляду. Эти изменения можно описать следующим образом:

Иногда мы наблюдаем при исследовании легких лиц, которые могли умереть от заболеваний других органов, что плевра, покрывающая верхнюю долю легкого, представляет в определенной точке сморщенный, съежившийся вид, с кожистым ощущением на ощупь и с округлой плотной массой под ней. При разрезании последней ножом внутренняя часть оказывается состоящей либо из мягкого вещества, похожего на замазку, либо, чаще, мелового характера. Это рассматривается как рубцующаяся или сократившаяся каверна, причем замазкообразное или мелоподобное содержимое является остаточным веществом размягченного туберкула, а более жидкая часть была отхаркнута или удалена путем всасывания. В некоторых случаях эти тела имеют почти каменную твердость, скрежеща о нож.

В других случаях обнаруживаются полости, выстланные гладкой полухрящевой ложной мембраной, содержащие только воздух, с расширенными бронхами, открывающимися в них, при этом никаких признаков изъязвления не видно, и все указывает на то, что туберкулезная масса когда-то занимала полость, а ее размягчение и отхаркивание сопровождались заживлением внутренней поверхности.

Патологические новообразования. Рак. Злокачественное заболевание легких встречается отнюдь не часто, однако у нас есть обильные доказательства того, что рак в своих различных формах может развиваться в этих органах. Коллоидный рак обычно обнаруживался более или менее инфильтрированным в ткань легких, в то время как другие формы появляются в виде узелков или изолированных опухолей.

Редко, пожалуй, рак проявляется как первичное поражение легких, заболевание сначала появляется в какой-либо другой части, и чаще, говорят, в костях или яичках; операция по удалению рака в этих частях очень часто сопровождается ранним развитием заболевания в легких или других внутренних органах. С другой стороны, когда рак связан с каким-либо органом, вены которого образуют часть портальной системы, таким как желудок, селезенка, поджелудочная железа, кишечник и т. д., заболевание не так часто распространяется на легкие, в то время как в этих случаях печень более склонна к поражению.

Энцефалоидная форма рака встречается чаще. Она может быть связана либо с бронхиальными железами, когда пораженная масса будет в основном ограничена средостением и может состоять из тел, варьирующихся по размеру от вишни до крупного яблока, либо заболевание может начаться непосредственно в ткани легких, опухоль быстро увеличивается в размерах и вытесняет легкие из их нормального положения. После смерти энцефалоидная масса может быть обнаружена сдавливающей легкие в очень малом пространстве. Опухоль представляет обычный характер этого заболевания, некоторые дольки мягкие и пульпообразные, или мозговидные, другие — более плотной, сыроподобной консистенции.

Меланоз. В легких наблюдаются две формы меланотических отложений: одна — истинный меланоз, часто связанный с энцефалоидным заболеванием; другая — отложение углеродистого вещества от угольной пыли, дыма и т. д., которое вдыхалось при жизни, и отличаемое как ложный меланоз.

Истинный меланоз заключается в отложении темного пигментного вещества в ткани бронхиальных желез, обнаруживаемых в месте бифуркации трахеи и вдоль главных бронхов. Железы при этом увеличены. Красящее вещество может быть твердым, слегка жидким или пастообразным. В то же время меланотическое вещество может быть в некоторой степени инфильтрировано в ткань легких или отложено в кистах внутри них.

При ложном меланозе темное углеродистое вещество диффузно распределено более или менее по всему легкому и может быть отчетливо видно через плевру. Слизистая оболочка бронхов более или менее окрашена тем же веществом, и обычно из поверхности срезов можно выдавить некоторое количество жидкости черного цвета.

Гидатиды. Ацефалоцисты или животные гидатиды нередко обнаруживались в легких, и в нескольких случаях они выводились при отхаркивании.

Эти кисты варьируются по размеру от вишни до яйца и состоят из двойной мембраны, содержащей прозрачную жидкость, внутри которой могут быть обнаружены другие гидатиды того же характера, что и материнская киста. Они могут вызывать воспаление и нагноение в окружающих тканях и, таким образом, выводиться в бронхи, плевральную полость или через диафрагму в брюшную полость.

Кистозные, фиброзные, хрящевые и другие формы опухолей время от времени обнаруживаются в легких, и, хотя они обычно небольшие, они могут достигать таких размеров, что становятся источником проблем при жизни.

Бронхи. Исследование трахеи и бронхов при патологоанатомических вскрытиях слишком часто опускается. После удаления легких из грудной клетки их можно легко вскрыть вдоль задней поверхности и проследить бронхи вглубь ткани легких. Патологические состояния бронхов, которые могут потребовать нашего внимания, — это воспаление в различных его формах, облитерация и расширение.

Бронхит. Воспаление бронхов было разделено на две разновидности в зависимости от части пораженных трубок. В одном случае заболевание может быть ограничено крупными и средними трубками; это тогда известно как тубулярный бронхит. В другом оно локализуется преимущественно в терминальных отделах, где выстилающая оболочка более нежная, а трубки гораздо меньше, и отсюда, распространяясь на воздушные ячейки, образует то, что было названо везикулярным бронхитом. Последняя форма тесно связана с пневмонией; по сути, эти два заболевания переходят друг в друга и в большинстве случаев, вероятно, сосуществуют.

Обычный, или тубулярный, бронхит не часто является смертельным заболеванием, поэтому мы не можем точно говорить о его анатомических характеристиках; однако, будучи часто связанным с другими формами смертельных заболеваний, мы имеем возможность исследовать его при этих обстоятельствах. Выстилающая оболочка тогда оказывается утолщенной, шероховатой, темно-красного или коричневого цвета, с более или менее выраженным сужением просвета трубки и покрытой вязкой, желеобразной слизью, часто с прожилками крови, а в некоторых случаях гноевидного характера. Эта форма бронхита может возникнуть как первичное заболевание или может сопровождать туберкулезную чахотку; она часта при заболеваниях сердца и может возникнуть в ходе брюшного тифа, кори, скарлатины и оспы.

Везикулярный бронхит, из-за вовлечения мелких трубок и воздушных ячеек, гораздо чаще является смертельным, чем тубулярная форма заболевания, хотя в смертельных случаях обе формы обычно сосуществуют. При патологоанатомическом вскрытии этих случаев мы находим слизистую оболочку бронхов красной и инъецированной, пульпообразной и утолщенной. На более поздней стадии воздушные ячейки и мелкие трубки заполнены вязкой, гноевидной слизью, которая препятствует достижению воздуха везикулами при жизни, а легким — спадению при вскрытии грудной клетки после смерти. Мелкие язвы на слизистой оболочке не являются редкостью, их эффект заключается в изменении характера секрета из прозрачного слизистого в непрозрачный гнойный.

Воспаление бронхов, как было сказано в другом месте, может привести к эмфиземе легких. В этих случаях в некоторых бронхах создается клапаноподобное препятствие, которое, создавая небольшое препятствие для входа воздуха, мешает его выходу, и тем самым, создавая повышенное давление на воздушные ячейки, снабжаемые обтурированной трубкой, происходит постепенное расширение или разрыв, что приводит в первом случае к везикулярной, а во втором — к интерстициальной эмфиземе.

Заболевание сердца может также возникнуть в результате хронического воспаления бронхов. Не только дыхание, но и кровообращение может быть настолько затруднено, что оказывает прямое влияние на сердце. Из-за трудности, которую кровь встречает при протекании через ветви легочной артерии, главный ствол этого сосуда становится постоянно расширенным, в то время как правый желудочек, из-за повышенной силы, необходимой для преодоления препятствия в легких, постепенно расширяется и в то же время, возможно, гипертрофируется. Из-за соединения двух желудочков чрезмерная работа правого может вызвать аналогичную работу левого и, таким образом, со временем привести к той гипертрофии обоих желудочков, которая иногда обнаруживается у лиц, страдавших хроническим бронхитом.

Сужение или облитерация бронхов. В некоторых случаях при тщательном прослеживании бронхов мы можем обнаружить либо замечательную узость сосуда, либо полное его закрытие. В первых случаях наблюдается отчетливое утолщение стенок трубки из-за выпота лимфы, или крови и лимфы, в подслизистые ткани; или из-за уплотнения ткани легкого вокруг мелких бронхов, вследствие туберкулезных или других отложений, аналогичное сужение может возникнуть из-за внешнего давления.

Полное закрытие может быть обнаружено в любой части трубок, в крупных стволах, отходящих от главных ветвей, а также в мелких ветвях. Они могут быть обнаружены путем введения тупого зонда в трубки. Ветви часто обнаруживаются продолжающимися от точек закрытия в виде фиброзного шнура. Наиболее обычным местом этих закрытий является верхняя доля легкого, однако они были обнаружены и в нижних долях.

Причины облитерации бронхов не вполне понятны, однако они чаще наблюдаются у лиц, перенесших повторные приступы бронхита или хронической пневмонии.

Расширение бронхов. Это состояние бронхов встречается чаще, чем облитерация. Оно происходит в двух формах: либо несколько трубок равномерно расширены, как пальцы перчатки, либо одна трубка может образовать полость, подвергаясь мешотчатому расширению. Какое-либо механическое препятствие, мешающее свободному прохождению воздуха через трубки, обычно вызывает эту трудность, например, увеличенная бронхиальная железа, сдавливающая один из бронхов. Здесь, поскольку свободный выход вдыхаемого воздуха предотвращен, происходит накопление воздуха за суженной точкой. Любое препятствие для входа или выхода воздуха в легкие вызовет нерегулярное и форсированное дыхание и создаст большую нагрузку на те части, которые находятся вблизи препятствия. Если в то же время пациент страдает приступом астмы, бронхиального катара или коклюша, сила кашля существенно помогает развитию расширения.

Степень расширения весьма вариабельна. Трубки, которые в естественном состоянии не больше вороньего пера, могут, особенно в нижних и средних долях, достигать размера пальца, в то время как в различных точках могут возникать мешотчатые расширения, которые на первый взгляд могут показаться кавернами, но которые при более тщательном осмотре оказываются расширенными участками бронхов. Трубки в этом состоянии обычно заполнены гноевидной жидкостью, после удаления которой видно, что выстилающая оболочка покраснела и размягчена, или, возможно, изъязвлена.

Это состояние бронхов часто может быть обнаружено при жизни. Голос хриплый, как у человека при крупе. Кашель также хриплый и лающий, в то время как дыхание затруднено, а в средней или нижней части легкого слышны слизистые хрипы.

Посмертные изменения в случаях инородных тел в бронхах могут быть легко предвидены и легко распознаны.

Средостение. Воспаление может возникнуть в переднем средостении при переломе или кариесе грудины; а в заднем — при травме, воспалении, кариесе или некрозе позвонков. Это воспаление может также привести к образованию

Абсцесса; или изъязвление и перфорация пищевода, либо воспаление лимфатических желез могут привести к тем же результатам. Эти абсцессы могут достигать больших размеров, приводя к смещению сердца, и могут прорваться в плевральную полость, трахею или пищевод.

Опухоли различного рода могут также развиваться в этом пространстве, включая различные формы раковых новообразований. Последние часто берут свое начало в бронхиальных или лимфатических железах, или, возможно, в остатках вилочковой железы.

ЧАСТЬ III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И ТАЗ.

ГЛАВА I. ОПЕРАЦИЯ.

Брюшную полость можно вскрыть, не затрагивая грудную. Разрез от грудины до лобка по центральной линии и через поверхностные структуры должен сопровождаться тщательным разделением сухожильных частей мышц и брюшины на достаточном пространстве, чтобы ввести два пальца, после чего, введя их, оставшуюся часть можно разделить без риска повреждения кишечника. После выполнения поперечного разреза у пупка угловые лоскуты можно отвести в стороны, полностью обнажив содержимое брюшной полости. Если грудная клетка вскрывается одновременно, поперечный разрез не потребуется. После исследования брюшины с любым серозным или другим содержимым можно уделить внимание любому специальному органу или части, которые могут быть вовлечены, или каждый из них может быть взят последовательно.

Во многих случаях не будет необходимости удалять какие-либо внутренние органы, в то время как в других один или все органы могут потребовать столь тщательного исследования, что возникнет необходимость в полном удалении из тела.

Тонкий кишечник можно удалить en masse или по частям. После наложения двойных лигатур на нижний конец подвздошной кишки и непосредственно под двенадцатиперстную кишку кишку можно разделить между ними, после чего, разделив брыжейку вблизи ее кишечного края ножом или ножницами, можно удалить всю массу. С помощью энтеротома их теперь можно быстро вскрыть по всей длине, удалить содержимое и очистить поверхность, если это желательно для более тщательного осмотра. Иногда потребуют исследования только части тонкого кишечника. Путем наложения двойных лигатур выше и ниже исследуемого участка удаление осуществляется без выхода содержимого в брюшную полость.

При удалении толстой кишки, либо по частям, либо целиком, следует соблюдать ту же осторожность при наложении лигатур. После того как прямая кишка была разделена, ее можно приподнять и натянуть, ее прикрепления, вместе с прикреплениями восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишки, последовательно разделяются ножом, и таким образом вся кишка удаляется, а затем вскрывается энтеротомом.

Удаление прямой кишки для исследования всей ее длины обычно потребует удаления других органов таза, указания для чего будут даны далее.

Во всех случаях, когда необходимо исследовать желудок, лучше сначала удалить его из тела. Чтобы выполнить это, оба сальника должны быть отделены от кривизн желудка, что можно сделать либо пальцами, либо ножницами. Руку теперь можно провести вниз к кардиальному концу желудка, и пальцы можно просунуть вокруг пищевода без использования ножа, и наложить лигатуру на эту трубку. Лигатуру следует также наложить непосредственно под пилорическим отверстием, и еще одну — в дюйме ниже этого. Нож или ножницы можно использовать для разделения пищевода близ диафрагмы, а двенадцатиперстной кишки — между двумя лигатурами; желудок можно затем приподнять со своего места без потери какого-либо его содержимого.

Если цель состоит лишь в проведении химического анализа содержимого, желудок следует немедленно поместить в сосуд, подготовленный для его приема, и тщательно запечатать и снабдить этикеткой. Если, с другой стороны, мы пожелаем исследовать внутреннюю поверхность органа, его можно свободно вскрыть вдоль одной из кривизн ножницами, удалить содержимое и очистить слизистую поверхность струей воды для более удовлетворительного осмотра. И содержимое, и желудок могут быть сохранены для химического исследования, если обстоятельства случая потребуют этого.

Из-за того, как двенадцатиперстная кишка прикреплена к задним стенкам брюшной полости брюшиной, при ее удалении потребуется некоторая осторожность. Лигатуры следует наложить для удержания содержимого, как было указано для желудка.

К почкам, вместе с надпочечниками, можно добраться, приподняв кишечник и разорвав брюшину пальцами. Железу можно затем легко приподнять со своего места, а сосуды разделить ножом. Для исследования внутренности железу можно вскрыть продольно вдоль ее выпуклого края, что даст вид коркового и пирамидального слоев, вместе с внутренностью синуса и лоханки. Для микроскопического исследования части следует уплотнить в спирте или растворе бихромата калия.

Селезенку можно легко удалить с ее места, вытянув ее из ложа в левом подреберье и разделив ее сосуды и сальниковые прикрепления к желудку.

Поджелудочную железу можно вывести в поле зрения, разорвав большой сальник непосредственно под желудком, после чего железу можно увидеть позади брюшины, простирающуюся поперечно перед аортой. Удаление ее с места потребует некоторой осторожности из-за того, что она прикреплена к задним стенкам брюшиной и тесно связана с двенадцатиперстной кишкой своим правым концом или головкой.

Печень обычно можно исследовать in situ. Состояние и содержимое желчного пузыря, размер, цвет, плотность и т. д. железы — все это можно отметить без удаления. Однако, если мы пожелаем установить вес железы или исследовать ее заднюю и верхнюю поверхность, потребуется ее удаление. Если грудная клетка была предварительно вскрыта, это будет несложной операцией. В других случаях хрящи и ребра, образующие нижнюю границу грудной клетки, должны быть сильно приподняты помощником; оператор затем, потянув печень вниз, предварительно разделив подвешивающую связку, может обнажить венечную и боковые связки, разделение которых потребует осторожности, чтобы избежать вскрытия через диафрагму в грудную клетку. Пальцы теперь следует свободно использовать, чтобы отделить железу от диафрагмы. Из-за тесной связи печени с восходящей полой веной этот сосуд потребуется разделить у верхнего края печени, близ диафрагмы, и снова, после того как железа была вывернута из своего ложа, у ее нижнего края, вместе с портальными сосудами, печеночной артерией и протоком, которые достигают поперечной борозды через край малого сальника.

Теперь печень можно извлечь из тела и поместить в любой подходящий сосуд для более детального осмотра.

Внутренние органы таза.

Все внутренние органы таза, включая наружные половые органы, как у мужчин, так и у женщин, можно извлечь вместе следующим образом: наложите двойную лигатуру на верхний отдел прямой кишки и рассеките кишку между ними. Затем брюшину можно рассечь по краю таза, у женщин при этом перерезав круглые и широкие связки матки, после чего рукой можно отделить мочевой пузырь от внутренней стороны лобковой кости, оторвать прямую кишку от крестцовой впадины и таким же образом отделить органы от стенок таза, используя нож только для рассечения наиболее плотно прикрепленных участков.

Затем, согнув бедра в тазобедренных суставах и приведя их к животу, можно сделать разрез через кожу лобка непосредственно над передней спайкой вульвы у женщин или над половым членом у мужчин, а затем провести его назад по обе стороны от половых органов, соединив позади ануса, вблизи копчика. Этот разрез можно провести через поверхностные ткани до лобковой дуги, после чего ножки полового члена или клитора можно отделить от ветвей лобковых костей, проводя нож вплотную к кости. Теперь, после небольшого использования ножа, палец можно просунуть под лобковую дугу и вывести в полость таза. Используя это как ориентир, можно ввести нож в данное отверстие и провести его глубоко вдоль ветви седалищной и лобковой костей с обеих сторон, рассекая мышцу, поднимающую задний проход, и тазовую фасцию. Теперь мочевой пузырь можно вытянуть вперед под дугой, вслед за ним — прямую кишку, при этом глубокие разрезы проводятся назад к седалищным буграм и кончику копчика, благодаря чему весь комплекс органов извлекается целиком.

Впоследствии наружные части можно стянуть швами так, чтобы отсутствие наружных органов было едва заметно, а пучок ветоши, плотно уложенный в таз сверху, предотвратит возможное вытекание содержимого брюшной полости.

В тех случаях, когда требуется извлечь только внутренние органы, после того как они были отделены со всех сторон, как указано выше, нож можно провести под лобковой дугой и рассечь мочеиспускательный канал у мужчин непосредственно перед предстательной железой. Затем разрезы можно провести назад по обе стороны от мочевого пузыря и прямой кишки, рассекая мышцу, поднимающую задний проход, после чего, потянув за комплекс органов вверх, прямую кишку (а у женщин — прямую кишку и влагалище) можно рассечь вблизи их нижних концов и извлечь все вместе.

Во многих случаях может потребоваться извлечь только матку у женщины. Это можно сделать, рассекая широкие и круглые связки с обеих сторон, после чего, с силой потянув матку вверх, можно перерезать влагалище примерно на дюйм ниже шейки матки и таким образом извлечь орган. Во всех случаях в таз следует плотно уложить немного ветоши, чтобы предотвратить вытекание каких-либо жидкостей.

В больничных случаях, когда части тела должны быть продемонстрированы аудитории, и особенно если в патологический процесс вовлечено несколько органов, все органы грудной и брюшной полостей можно извлечь вместе и вынести перед аудиторией на большом подносе. Это можно осуществить следующим образом: один разрез проводится от верхнего края грудины до лобка, и грудина удаляется обычным способом. Трахею и пищевод вместе с крупными сосудами дуги аорты теперь можно пересечь у корня шеи. Захватив дугу аорты и трахею, можно отделить все содержимое грудной полости от позвоночного столба. Отделив диафрагму от мест ее прикрепления к ребрам с обеих сторон и к позвоночному столбу, можно таким же образом извлечь все содержимое брюшной полости сверху вниз, перевязав и пересечь прямую кишку, благодаря чему содержимое двух больших полостей извлекается целиком при минимальном нарушении взаиморасположения частей.

При закрытии полости после завершения вскрытия, когда внутренние органы возвращены на место, следует засыпать достаточное количество пшеничных отрубей или чистых опилок для впитывания остатков жидкостей, что предотвратит их вытекание после зашивания разрезов.

ГЛАВА II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.

Раздел I. БРЮШИНА.

[Обратите внимание при осмотре: 1. Содержимое полости — сыворотка: количество, цвет, свертываемость; гной — количество, консистенция, запах, источник; кровь — количество, источник; инородные тела; желчные камни; глисты. 2. Состояние оболочки — цвет, прозрачность, шероховатость или гладкость, влажность или сухость, толщина; спайки — расположение и прочность. Васкуляризация; язвы; перфорации; туберкулы; опухоли; раны и т. д.]

Мы обнаруживаем, что эта оболочка подвержена гиперемии, воспалению, гангрене, выпотам и патологическим разрастаниям.

Гиперемия брюшины может быть следствием затрудненного кровообращения через печень или нижнюю полую вену, либо воспалительного процесса; она может приводить к серозным выпотам в брюшную полость или утолщению оболочки. Красноту при гиперемии можно отличить от таковой при воспалении по более выраженному вовлечению крупных сосудов и отсутствию пластических выпотов.

Воспаление этой оболочки (перитонит) может быть острым или хроническим.

Острый перитонит в большинстве случаев начинается в одной или нескольких точках и оттуда постепенно распространяется по оболочке, пока не станет генерализованным. Такой очаг воспаления может возникнуть непосредственно над воспаленным, изъязвленным или перфорированным участком кишечника, либо в брюшинном покрове воспаленной матки, печени и т. д., или в результате внешней травмы.

На ранней стадии перитонита инъецированные сосуды придают оболочке более или менее выраженный красный цвет, который будет более заметен в виде полос и пятен. Однако из-за легкости, с которой происходит фибринозный экссудат с этой оболочки, эта краснота редко бывает очень сильно выражена, а в некоторых случаях ее едва можно заметить, если поверхность не соскоблить тщательно, удалив таким образом экссудат.

Небольшие кровоизлияния иногда обнаруживаются в толще оболочки. Мышечный слой кишечника, где вовлечен брюшинный покров, может пропитываться сывороткой, волокна расслабляются и парализуются, что приводит к сильному тимпаническому вздутию, наблюдаемому в таких случаях.

Хронический перитонит встречается не очень часто. Однако он может последовать за приступом острого перитонита и иногда обнаруживается в связи с асцитом или туберкулезными отложениями в брюшине. При вскрытии тела цветной женщины, умершей от болезни сердца, сопровождавшейся генерализованными отеками, которая в течение нескольких недель до смерти страдала от болей и болезненности в животе, большая часть брюшины, особенно та, что выстилает брюшные стенки, оказалась интенсивно красной; кровеносные сосуды имели древовидное расположение и были красиво инъецированы. На поверхностях не было обнаружено никаких пластических масс. Полость содержала около двенадцати кварт сыворотки.

Фибринозный экссудат, как уже отмечалось, легко возникает после воспаления этой оболочки. Часто его можно обнаружить в виде равномерного слоя, покрывающего всю поверхность брюшины; однако он становится более заметным при разделении частей, когда выглядит как тонкие тяжи или нити, натянутые через межпространство. В случаях острого воспаления этот пластический выпот часто бывает очень обильным и нередко смешан с гнойным содержимым, в то время как серозная жидкость, которая в таких случаях изливается в значительных количествах, становится мутной из-за присутствия многочисленных хлопьев фибрина и большого количества гнойных клеток, рассеянных в ней. Таким образом могут быть вызваны более или менее обширные и прочные спайки частей, при этом излившийся пластический материал становится все более плотным и в конечном итоге превращается в плотные тяжи фиброзной ткани.

Механическая непроходимость и странгуляция кишечника могут быть вызваны присутствием этих тяжей, натянутых между частями и образующих таким образом отверстие, через которое проходит кишка и в конечном итоге ущемляется.

Нагноение является нередким результатом острого перитонита; гнойные массы обнаруживаются равномерно размазанными по всей поверхности или, в некоторых случаях, ограниченными одной частью, образуя таким образом отграниченный абсцесс. Поскольку вокруг границ нагнаивающихся поверхностей образуются спайки, таким образом предотвращается распространение гноя и облегчается его прорыв в просвет кишечника или, в некоторых случаях, на поверхность тела.

Гангрена брюшины может возникнуть в результате инвагинации или ущемления грыжи какого-либо участка кишки, при этом часть выглядит как размягченная, темная, зловонная масса, ограниченная полосой сильно гиперемированной ткани.

Асцит. Отечные скопления в брюшной полости могут быть результатом затрудненного кровообращения, вызванного заболеванием печени, почек, сердца или легких; либо давления на нижнюю полую или воротную вену каким-либо аномальным новообразованием.

Излившаяся жидкость может быть почти бесцветной или иметь различные оттенки желтого, красного или зеленого цвета и обычно свертывается при нагревании. Брюшина может выглядеть неизмененной, либо в хронических случаях она может иметь утолщенный, непрозрачный, белый или мацерированный вид.

Кровь может быть обнаружена в брюшинной полости в результате ранений, разрыва какого-либо органа брюшной полости или таза, либо разрыва аневризмы.

Патологические разрастания. Туберкулезные отложения милиарной формы нередко встречаются в брюшине. Они могут быть рассеяны по всей оболочке в виде полупрозрачных серых гранул, но чаще обнаруживаются на нижней поверхности диафрагмы, в области селезенки и на внутренних органах в целом, тогда как париетальный листок остается более свободным. Туберкулы, действуя как инородные тела, вызывают воспаление, обычно хронической формы, но достаточное для того, чтобы привести к экссудации лимфы и образованию спаек между прилегающими поверхностями. Иногда происходит размягчение туберкулезных отложений, что приводит к перфорации стенки кишечника, вызывая излияние содержимого кишечника в брюшинную полость.