«Практическое руководство по проведению патологоанатомических вскрытий»

Рак брюшины иногда наблюдается как первичное поражение, однако чаще он распространяется на эту оболочку из более глубоких частей. Может встречаться энцефалоидная разновидность, но чаще всего наблюдается коллоидная форма. Сальник является случайным местом локализации этой формы рака, при этом оболочка в таких случаях становится огромной в размерах.

Опухоли различных видов, включая фиброзные, жировые и кистозные, могут быть обнаружены в брюшинной полости, однако, как правило, они берут свое начало в подбрюшинных тканях. Жировые опухоли могут возникать внутри вещества сальника или брыжейки, тогда как кистозные опухоли могут быть обнаружены внутри широких связок матки или яичников.

Раздел II. ЖЕЛУДОК.

[Обратите внимание при осмотре: 1. Внешние характеристики — положение; размер; форма; спайки. 2. Содержимое — количество, цвет, запах, реакция. Пища — ее природа, степень переваривания. Кровь — чистая или смешанная с пищей; вероятный источник. Инородные вещества — порошки, металлические частицы, спирты, каловые массы, желчь, гной, глисты. 3. Слизистая оболочка — общее состояние; цвет, мягкая или плотная, наличие или отсутствие складок; толщина в различных точках; язвы; их положение, размер и т. д. 4. Мышечная оболочка — толщина; видимость волокон. 5. Стенки целиком — прозрачность; раны; перфорации; разрывы; вес. 6. Состояние отверстий — сужены; расширены. Опухоли — положение, размер, характер и т. д.]

Мало какие органы тела подвержены такому разнообразию или таким ранним посмертным изменениям, как желудок, многие из которых, будучи очень похожими на последствия болезни, во многих случаях делают удовлетворительное исследование этого органа очень трудным. Поэтому, прежде чем переходить к описанию патологической анатомии органа, я кратко отмечу те изменения, которые имеют посмертное происхождение.

Обычный интервал, который проходит между смертью и патологоанатомическим вскрытием, в большинстве случаев достаточен для того, чтобы серьезно изменить внешний вид даже здорового желудка. Поэтому наши знания о здоровом виде этого органа, по крайней мере до экспериментов доктора Бомонта над желудком Алексиса Сен-Мартена, были весьма несовершенными.

Посмертные изменения. Среди тех изменений, которые происходят после смерти и не являются признаком болезни при жизни, можно упомянуть:

Первое. Признаки гиперемии. Очень скоро после смерти, или, по крайней мере, в течение десяти-двенадцати часов, из-за оседания крови та же гипостатическая гиперемия обнаруживается в наиболее зависимой части желудка, которую можно увидеть в более выраженной степени в легких или в подкожных тканях.

Второе. Окрашивание тканей. Нередко ткань желудка оказывается сильно окрашенной красящими веществами пищи или лекарств, такими как красный цвет вина или кампешевого дерева, или черный цвет металлических сульфидов и т. д.

Третье. Изменение формы и размера. Отклонения в форме и размере желудка от нормы нередко обнаруживаются после смерти. Иногда он оказывается необычно маленьким, по-видимому, под влиянием трупного окоченения, при этом сокращение неизбежно приводит к увеличению толщины стенок. То, что известно как песочные часы, хотя иногда имеет врожденное происхождение, часто является лишь проявлением трупного окоченения, когда его можно отличить от первого путем надувания. Иногда также наблюдается крайнее расширение с истончением стенок, это состояние, по-видимому, является результатом отсутствия посмертного сокращения.

Четвертое. Отслоение эпителия. У молодых взрослых, умерших от какого-либо острого заболевания, нередко обнаруживается, что эпителиальный слой слизистой оболочки отторгся, даже если исследование проводится вскоре после смерти и в холодную погоду. У многих самых здоровых животных, забитых на мясо, такое же изменение было замечено уже через два часа после смерти. Отделившиеся клетки обнаруживаются плавающими в густой слизи, микроскоп также показывает, что желудочные железы сбросили свой эпителиальный покров вместе с пепсиновым содержимым. С этого изменения начинается посмертное переваривание желудка, о котором будет сказано ниже.

Как правило, чем моложе и здоровее субъект и чем острее болезнь, вызвавшая смерть, тем быстрее и эффективнее происходит это отслоение. Оно может затрагивать только верхушки складок, в которые собирается слизистая оболочка из-за сокращения мышечного слоя, или может равномерно охватывать всю слизистую поверхность.

Пятое. Размягчение и перфорация. Интересным фактом является то, что, хотя ткани желудка при жизни не подвергаются воздействию желудочного сока — жизненная сила тканей позволяет им противостоять его растворяющей способности, — после смерти они немедленно поддаются его влиянию, и отсюда возникает большая или меньшая степень размягчения оболочек или даже, в некоторых случаях, полная перфорация стенок, причем степень изменения зависит от количества желудочного сока в желудке во время смерти. В этих случаях, конечно, нет никаких признаков воспаления, в то время как ткани имеют пульпообразный, студенистый вид, стенки сильно истончены и разрушаются при малейшем усилии. В большинстве случаев, вероятно, сама перфорация является результатом силы, приложенной при поднятии желудка с его места. Отверстие в этих случаях представляет собой неровную рваную дыру с мягкими, пульпообразными краями и чаще всего обнаруживается в большом или кардиальном конце органа.

В некоторых крайних случаях процесс размягчения не ограничивался стенками желудка, а распространялся на прилегающие органы, такие как селезенка, печень или диафрагма.

Беловато-серый и студенистый вид в этих случаях позволит нам отличить их от обычных случаев размягчения и перфорации вследствие изъязвления.

Эта форма размягчения особенно наблюдается в случаях внезапной смерти сразу после еды, когда желудок содержит большое количество желудочного сока. Она также встречается гораздо чаще у детей и молодых людей, чем у пожилых или тех, кто умирает от хронических форм заболевания. Однако это часто замечалось в случаях чахотки, что объясняется тем фактом, что многие из этих пациентов сохраняют хороший аппетит до самого конца.

Бринтон придерживается мнения, что растворяющее действие желудочных соков на стенки желудка усиливается присутствием растительной или крахмалистой пищи: (1) предлагая мало субстанции, на которую соки могут расходовать себя; и (2) производя при своем разложении количество кислоты, способствующее энергичному действию желудочных соков; в то время как, с другой стороны, действие этих соков замедляется (1) присутствием щелочной слюны или желчи в любом количестве; и (2) присутствием животной пищи, на которую могут воздействовать соки.

Случай. Перфорация желудка у ребенка двух лет — смерть от гидроцефалии. Ребенок г-на Т., на втором году жизни, перенес приступ гидроцефалии и в конечном итоге умер в судорогах. Вскрытие, проведенное через двадцать четыре часа после смерти, выявило сильную гиперемию мозговых оболочек с двумя унциями сыворотки в желудочках. При вскрытии брюшной полости все внутренние органы выглядели здоровыми. При поднятии желудка с его места из-за него показался поток окрашенной жидкости, что сразу вызвало подозрение на разрыв. Весь орган был затем осторожно извлечен, при этом в задней части кардиального конца было обнаружено рваное отверстие, через которое легко можно было просунуть большой палец. Стенки желудка в этом месте были чрезвычайно тонкими, мягкими и желеобразными; это состояние было явно результатом посмертного действия желудочного сока, в то время как разрыв был непосредственным следствием поднятия органа с его места.

Патологические состояния желудка. Гастрит. Острое воспаление желудка встречается редко, за исключением случаев химического или механического раздражения. Однако из экспериментов доктора Бомонта мы узнаем, что желудок чрезвычайно подвержен различным степеням воспалительного процесса, которые, быстро проходя через свои стадии, в конечном итоге заканчиваются выздоровлением. Наблюдая за последствиями злоупотребления алкогольными стимуляторами, пищей, приправами и физическими нагрузками после еды и т. д., он заметил, что бледный розовый цвет, естественный для слизистой оболочки здорового желудка, сменяется несколько синюшной эритематозной краснотой, которая распределялась по всему органу неправильными пятнами различных размеров, а в своей наиболее интенсивной форме доходила до своего рода экхимоза.

Кроме того, он заметил чрезмерный рост эпителия, образующий пятна, похожие на ложную мембрану, которые в различных точках казались вздутыми из-за скопления под ними пуриформной жидкости, придавая вид маленьких пустул.

Обычно выделяют следующие формы гастрита:

1. Катаральный гастрит. Эта форма в остром виде редко встречается при патологоанатомических вскрытиях. Однако хронический катаральный гастрит отнюдь не является редкостью и может быть результатом употребления алкогольных напитков, присутствия различных раздражающих веществ, принимаемых в качестве пищи или лекарств, и может сопровождать многие формы хронических заболеваний других органов или быть вызван затруднением кровообращения из-за болезни сердца, печени или легких.

Посмертные проявления не являются ни очень выраженными, ни постоянными. Слизистая оболочка может быть красной или темного цвета, утолщенной и иногда шероховатой. Подслизистый и мышечный слои также могут быть утолщены, в то время как реже могут быть обнаружены небольшие язвы.

2. Крупозный гастрит. Эта форма встречается очень редко и редко диагностируется при жизни, но может быть обнаружена у детей, умерших от крупозного воспаления дыхательных путей, когда на слизистых поверхностях могут быть найдены небольшие участки ложной мембраны. Она может встречаться и у взрослых как сопутствующее явление при некоторых тяжелых формах заболеваний, таких как тиф, послеродовая лихорадка, холера, дизентерия или при смерти от раздражающих ядов.

3. Флегмонозный гастрит — еще одна очень редкая форма воспаления желудка, при которой болезнь вовлекает все оболочки, хотя и берет начало в подслизистой, и может погубить пациента за несколько дней с симптомами перитонита. Подслизистые ткани оказываются заполненными экссудатом серозно-пластического желтоватого вещества, которое вызывает утолщение стенок и может быть ограничено частью органа или вовлекать его целиком.

Воздействие ядов. Воздействие едких и других раздражающих ядов на желудок, как это выявляется при патологоанатомическом вскрытии, будет варьироваться в зависимости от природы вещества и времени, которое оно могло находиться в желудке. Краснота в различных степенях и различных оттенков, изъязвление, размягчение и перфорация могут быть обнаружены в разных случаях, как по отдельности, так и все вместе.

В больших количествах минеральные кислоты могут оставить слизистую оболочку черной и мягкой, дегтеобразной консистенции, легко разрушающейся при обращении с желудком.

Специфическое действие различных ядов будет рассмотрено в другом месте. (См. Часть IV.)

Язва желудка. Изъязвление слизистой оболочки желудка встречается гораздо реже, чем других отделов кишечного канала, за исключением случаев, вызванных коррозионным действием ядов. Однако иногда обнаруживается своеобразный вид язвы — редкий в этой стране, но, как говорят, распространенный на континенте Европы и в Англии, — который представляет интерес тем, что возникает в тканях, в остальном здоровых, и часто приводит к быстрому смертельному исходу. Рокитанский называет ее перфорирующей язвой желудка из-за ее выраженной тенденции к перфорации стенок желудка. Она располагается в области привратника, чаще на задней поверхности и вблизи малой кривизны. Она имеет круглую форму, от трех до шести линий в диаметре, с краями, такими острыми, как если бы круглый кусок стенки был выбит; края, однако, скошены изнутри, оставляя отверстие в брюшине меньшим, чем в мышечной или слизистой оболочках. Поскольку она обычно располагается вблизи малой кривизны желудка, некоторые из крупных кровеносных сосудов могут быть вовлечены, что приводит к более или менее сильному кровотечению. Хотя обычно обнаруживается только одна язва такого описания, могут присутствовать две, три или более.

Особенность этой формы язвы заключается в том, что она зависит не от раздражения или воспаления, а скорее от потери жизненной ассимиляционной способности в пораженной части.

Эта форма язвы может зажить в любое время до перфорации, и нередко можно найти рубец на слизистой оболочке желудка, который, вероятно, возник таким образом.

Язва желудка гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и является преимущественно болезнью среднего и пожилого возраста.

Геморрагические эрозии. Вид желудка, где по этой причине была частая рвота кровью, описывается Рокитанским следующим образом: «Имеется несколько округлых пятен размером с булавочную головку или горошину, либо узкие удлиненные полосы, на которых слизистая оболочка кажется темно-красной, дряблой, мягкой и кровоточащей, и представляющей углубление вследствие потери вещества или легкой эрозии. Это состояние неизменно сопровождается кровотечением, при этом излившаяся кровь смешивается в более или менее измененном состоянии с желудочной слизью. Эрозии часто бывают очень многочисленными, усеивая, возможно, каждую часть желудка, кроме дна, при этом привратник является их главным местом локализации».

Это состояние желудка не является специфичным для какой-либо формы заболевания или возраста, но часто связано с пьянством. Оно редко бывает смертельным, за исключением случаев, когда вызывает какое-либо другое поражение желудка или сочетается с каким-либо более общим недугом.

Размягчение желудка. Мы уже упоминали ту форму размягчения желудка, которая приписывается действию желудочного сока после смерти. Иногда встречается другая форма, которая, очевидно, происходит при жизни и в большинстве случаев объясняется хронической формой воспаления. Не всегда легко отличить две формы размягчения без знания истории болезни. Различие, однако, обычно можно сделать, обратив внимание на следующие моменты: 1. Наличие при жизни симптомов заболевания желудка. 2. Признаки гиперемии или воспаления, а также размягчения после смерти. 3. Распространение патологического изменения на другие части, чем та, что поражена посмертным размягчением, причем последнее обычно ограничивается задней частью кардиального конца.

Цирроз желудка. В некоторых неясных случаях заболевания желудка при вскрытии брюшной полости мы можем сразу заметить заметное изменение во внешнем виде желудка. Он представляет собой своеобразную белизну и непрозрачность — вид, который частично обусловлен тусклостью брюшинного покрова, в резком контрасте с его обычным блеском; в то же время орган может быть либо больше, либо меньше среднего размера. Извлекая орган, мы обнаруживаем, что он значительно увеличен в весе и плотности, имеет твердый, хрящеватый вид и обладает такой эластичностью, что не спадается. Разрез показывает, что стенки равномерно утолщены в шесть-восемь раз по сравнению с их нормальным состоянием; весь орган сравнительно бескровен, состояние, резко контрастирующее с обычным видом после смерти.

Внимательный осмотр такого препарата показывает, что несколько оболочек — мышечная, слизистая и фиброзная — удивительно похожи, причем утолщение и повышенная плотность являются результатом присутствия повсеместно распространенной несовершенной фиброзной структуры, подобной той, что встречается в обычных фиброзных опухолях. Различные оболочки желудка оказываются неравномерно пораженными этим отложением. Подслизистая структура, как видно на вертикальном разрезе, увеличена в десять-двадцать раз, тогда как серозная вместе с подсерозной могут быть увеличены в семь-десять раз. Мышечная оболочка может оказаться в пять-восемь раз толще нормы, тогда как собственно слизистая оболочка редко бывает более чем вдвое толще.

Несмотря на бескровный характер стенок желудка при этом заболевании, аномальное состояние, несомненно, является результатом хронической формы воспаления. Симптомы при жизни обычно неясны, и хотя твердый сокращенный желудок может образовывать своего рода эпигастральную опухоль, заметную на поверхности, отсутствие острых симптомов, а также возраст, в котором проявляется болезнь — обычно между двадцатью и тридцатью годами, — позволяют легко провести различие между этим заболеванием и раком, с которым его в противном случае можно было бы спутать.

Атрофия желудка. Это состояние желудка вряд ли можно рассматривать как самостоятельный недуг, будучи скорее сопутствующим явлением общего истощения при определенных заболеваниях, особенно при легочной чахотке, маразме и голодании. Орган в этих случаях может быть уменьшен до менее чем половины своих нормальных пропорций, в то время как его стенки могут быть истончены и часто размягчены.

Расширение желудка — еще одно состояние, которое вряд ли можно считать первичным поражением. Большое разнообразие в размере этого органа, очевидно, совместимо со здоровьем, так как у людей с хорошим аппетитом неизбежно большие желудки, однако в результате некоторых других патологических состояний может быть вызвано расширение до огромных размеров.

Следующие состояния могут привести к расширению:

1. Обструкция привратника, как при скирре этой части желудка.

2. Разрушение сегмента мышечной оболочки в результате изъязвления или вовлечения в раковый рост. Здесь потеря сократительной способности допускает постепенное расширение из-за неспособности вовлеченного сегмента помогать в продвижении содержимого, а его накопление выше этой точки способствует растяжению.

3. Иногда встречается острая форма расширения, которую можно объяснить только параличом мышечных и секреторных структур органа. Это иногда случается с пациентом, выздоравливающим от лихорадки. Он, возможно, переел, как это нередко бывает у выздоравливающих, и внезапно ощущает сильную боль в желудке, за которой следует быстрое и сильное вздутие, и, наконец, смерть. Вскрытие обнаруживает желудок, чрезмерно растянутый, и его содержимое, включая вещества, в некоторых случаях, которые были проглочены много дней назад. Слизистая оболочка кажется мало измененной, в то время как мышечная оболочка настолько истончена и растянута, что выглядит как рассеянная сеть волокон.

Патологические разрастания. Рак. Это грозное заболевание встречается в желудке чаще, чем в любом другом органе тела, за исключением матки у женщин. Болезнь обычно является первичной в этом органе, но часто возникает вторично в других частях.

Болезнь может протекать в трех следующих формах — скирр, медуллярный и коллоидный; в то время как доктор Бринтон добавляет четвертую — ворсинчатый рак слизистой оболочки. Обычным местом локализации болезни является привратник. Она может вовлекать часть или всю окружность этого отверстия и отсюда распространяться вдоль малой кривизны. В некоторых случаях она начинается у кардиального отверстия и очень редко вовлекает весь орган, дно обычно остается свободным. Стенки желудка при этом заболевании могут значительно утолщаться, внутренняя поверхность становится бугристой и шероховатой, а полость значительно уменьшается в размерах. При локализации в области привратника болезнь редко или никогда не распространяется на двенадцатиперстную кишку, но при локализации в области кардии она обычно вовлекает нижнюю часть пищевода.

Фиброзная или скиррозная форма болезни встречается гораздо чаще, чем любая другая, хотя иногда она может сочетаться с медуллярной или обе они с коллоидной. Действительно, вполне вероятно, что во многих случаях новообразование, первоначально бывшее скирром, постепенно превращается в одну из других форм.

Почти во всех случаях рак начинается в подслизистой ткани в виде плотной массы белого цвета. При разрезе поверхность имеет беловато-серый вид, резко контрастирующий с васкуляризированной слизистой оболочкой желудка, и имеет отчетливо полосчатый вид. Небольшая часть под микроскопом или сок, соскобленный с поверхности разреза, покажет специфическую раковую клетку с зернистым веществом.

Энцефалоидный или медуллярный рак может развиваться на фиброзной форме или внутри нее, либо может возникать первично в виде узловатых опухолей, выступающих через слизистую оболочку. Микроскопический вид почти такой же, как при фиброзной разновидности, за исключением того, что клетки не так плотно упакованы, а свободно удерживаются вместе обильным, мягким или жидким веществом.

Коллоидная форма болезни может возникать либо в самой слизистой оболочке, либо в подслизистой ткани. Она известна тем, что представляет собой жесткую, фиброзного вида белую ткань, которая, будучи организованной в пересекающиеся тяжи, заключает в себе неправильные пространства, заполненные прозрачным, мягким или полужидким материалом — собственно коллоидным веществом.

Ворсинчатый рак, как описывает доктор Бринтон, возникает в базальной мембране слизистой оболочки и является лишь модификацией эпителиального рака других частей тела.

Слизистая оболочка, покрывающая раковые разрастания, подвержена ряду изменений. Она может превратиться в своего рода фунгозное разрастание, которое в некоторых местах нагнаивается, обнажая подслизистую скиррозную ткань; или она постепенно размягчается, вызывая кровотечения.

Сама раковая масса также может размягчаться или нагнаиваться, что, возможно, приводит к перфорации и перитониту; либо могут образовываться спайки, за которыми следует распространение болезни на печень, селезенку, поджелудочную железу, почки и т. д.

Рак желудка в подавляющем большинстве случаев встречается у лиц в возрасте от пятидесяти до шестидесяти лет, хотя может появиться уже в сорок или даже в шестьдесят. Мужчины, по-видимому, более подвержены этому заболеванию, чем женщины, в пропорции четыре к трем.

Обструкция, которую может вызвать присутствие рака желудка, может привести к одному или нескольким из следующих состояний:

Первое: гипертрофия мышечной оболочки. Вследствие усиленного питания мышечные волокна желудка могут значительно увеличиться в размерах и стать темнее по цвету, что лучше позволяет им преодолевать обструкцию, которая в некоторых случаях доходит почти до окклюзии.

Второе: расширение. Это состояние часто сопровождает предыдущее и, действительно, редко встречается в одиночку. Оно ограничивается теми случаями, когда рак находится у привратника, и более заметно на дне органа.

Третье: сокращение. Это редко наблюдается в связи с гипертрофией и встречается гораздо реже, чем расширение. Обычно обнаруживаемое в связи с раком у кардиального отверстия, его можно рассматривать как результат постоянной регургитации, которую вызывает обструкция, тем самым предотвращая полость органа от нормального растяжения при наличии какого-либо количества пищи.

Опухоли. За исключением раковых разрастаний, опухоли желудка отнюдь не являются обычным явлением.

Жировые опухоли иногда встречаются, возникая в подслизистых тканях, и по мере увеличения в размерах они могут выпячиваться либо внутрь по направлению к полости желудка, либо наружу по направлению к брюшине.

Фиброидные опухоли также иногда встречаются в подслизистых тканях, обычно вдоль линии малой кривизны и около кардиального отверстия.

Полипоидные разрастания также могут быть обнаружены, исходящими со слизистой поверхности, представляя характер этих образований обычно.

Раздел 2. КИШЕЧНИК.

[Обратите внимание при осмотре: 1. Внешние характеристики — смещения, как при грыже; количество и состояние вовлеченной кишки. Инвагинации — количество, положение и размер; расширения или сужения кишечника; вероятная причина. Брюшинный покров — воспален или нет; спайки; их положение, прочность; перфорации и т. д. 2. Содержимое — газ; слизь; кровь; гной; каловые массы; инородные вещества и т. д.; подробности в отношении каждого. Энтозои — количество и характер. 3. Слизистая оболочка — общее состояние; гиперемирована, воспалена, изъязвлена. Отверстие желчного протока. Железы Бруннера — воспалены, увеличены или изъязвлены. Пейеровы бляшки — количество, расположение, общее состояние, изъязвление и т. д. 4. Слепая кишка с червеобразным отростком — длина, содержимое, язвы, перфорации и т. д. 5. Прямая кишка — выпадение, геморрой, свищи.]

Пороки развития. Кишечник иногда бывает дефектным в какой-либо части своего хода, чаще всего вблизи нижнего конца, и обычно сопровождается состоянием непроходимости ануса (atresia ani). Последнее может быть различной степени, состоя иногда в простом закрытии ануса продолжением кожного покрова над ним; в других случаях прямая кишка заканчивается слепым мешком на большем или меньшем расстоянии от ануса.

Иногда кишечник необычно короткий, без какого-либо различия по размеру между толстой и тонкой кишками.

Он может заканчиваться у пупка или в клоаке, общей для него и мочеполовых органов.

Наконец, он может состоять из нескольких отдельных слепых участков.

Андраль отмечает следующие пороки развития: единый прямой канал от конца пищевода до начала прямой кишки; двойная двенадцатиперстная кишка; две ободочные кишки; необычно большой и в то же время двойной червеобразный отросток.

Дивертикулы нередки. Это слепые отростки, напоминающие палец перчатки, в количестве одного или нескольких, варьирующие по длине от нескольких линий до нескольких дюймов и отходящие в различных точках. Подобно червеобразному отростку, они могут стать источником опасности, создавая условия для задержки неперевариваемых веществ.

В очень редких случаях положение кишечника оказывалось полностью транспонированным, с соответствующей транспозицией всех органов брюшной полости или только одного органа.

Воспаление. Сосудистая инъекция сама по себе не может быть принята как решающее доказательство существования воспаления. Затруднение свободного возврата крови по венам при жизни и оседание крови в наиболее зависимых частях после смерти, особенно после лихорадок, могут вызывать и действительно вызывают эту очень выраженную инъекцию. В общем, однако, чем меньше и изолированнее участок инъекции, тем вероятнее, что он имеет воспалительное происхождение.

Катаральное воспаление может быть острым или хроническим и может либо поражать слизистую оболочку равномерно, либо развиваться преимущественно в ворсинках и фолликулах.

В острой форме: «Наблюдается более или менее интенсивная краснота и инъекция слизистой оболочки, затрагивающая всю ее поверхность, или проявляющаяся в виде точечного покраснения из-за поражения ворсинок, или в виде сосудистого ореола, окружающего фолликулы; расслабление ткани и набухание слизистой оболочки, в равной степени затрагивающее всю поверхность или только ворсинки и фолликулы; непрозрачность слизистой оболочки и ее эпителия из-за инфильтрации первой и размягчения последнего; хрупкость и размягчение слизистой оболочки. Подслизистая клеточная ткань инъецирована, расслаблена и инфильтрирована водянистой непрозрачной жидкостью; секреция сначала обильная и серозная; по мере усиления поражения она становится непрозрачной, вязкой и пуриформной».

В хронической форме, помимо вышеуказанных признаков, мы также имеем темное, ржавое, синюшное обесцвечивание, иногда пронизывающее всю слизистую оболочку; слизистая оболочка и ее фолликулы опухшие, ткань стала более плотной, а поверхность покрыта непрозрачной, серовато-белой или пуриформной слизью. На слизистой оболочке иногда обнаруживаются полипоидные разрастания.

Как толстая, так и тонкая кишки могут быть поражены катаральным воспалением, хотя хроническая форма, по-видимому, чаще встречается в толстой кишке.

Мышечная оболочка кишечника также иногда является местом воспаления, однако редко, если вообще когда-либо, как первичное заболевание, а вследствие распространения с серозного покрова или слизистой оболочки.

Крупозное воспаление. Слизистая оболочка также подвержена хронической или подострой форме воспаления, приводящей к образованию экссудата, очень напоминающего таковой при крупе. Иногда он образуется слоем некоторой толщины, довольно равномерно по поверхности, или появляется в стуле в виде трубчатых слепков кишечника; иногда он очень тонкий или состоит из простых лоскутов. Наблюдаемые анатомические изменения будут аналогичны тем, что были только что отмечены.

Перитифлит — это воспаление рыхлой ареолярной ткани вокруг слепой кишки, возникающее первично или вследствие тифлита. Если его не остановить, оно заканчивается образованием абсцесса в правой подвздошной ямке, который может прорваться либо в соседние органы, либо наружу через брюшные стенки, преимущественно вблизи пупартовой связки.

Перипроктит — это воспаление ареолярной ткани вокруг прямой кишки. Образующийся абсцесс прорывается либо наружу, позади ануса, или в промежностной области, либо внутрь, в прямую кишку, или, реже, в мочевой пузырь, влагалище, матку или в какую-либо другую часть кишечника. Свищ прямой кишки часто возникает таким образом.

Изъязвление. Изъязвление может произойти в результате воспалений, как катаральных, так и крупозных, и независимо от того, начинается ли оно в слизистом или мышечном слое, язвы могут перфорировать стенки кишечника и привести к выходу содержимого; или язвы могут рубцеваться с образованием обычной фиброзной ткани, которая при последующем сокращении может привести к сморщиванию или обструкции.

При фолликулярном изъязвлении ободочной кишки, после лиентерии или изнурительной диареи, фолликулы сначала опухают и выступают в виде маленьких или больших, круглых, конических узелков на внутренней поверхности кишечника, окруженных темно-красным сосудистым ореолом. Изъязвление происходит внутри них; появляется абсцесс с красными губчатыми стенками; фолликул съедается, и образуется язва размером с горошину или чечевицу. Слизистая оболочка обширно разрушается, причем с большой скоростью. Болезнь всегда ограничивается ободочной кишкой, но когда она протекает очень быстро, она может сопровождаться катаральным воспалением тонкого кишечника.

Тифозные язвы. При затяжных лихорадках, когда болезнь особенно поражает кишечник, мы обнаруживаем изъязвление пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, которое Рокитанский называет тифозным изъязвлением и описывает следующим образом: «После предшествующей гиперемии вокруг солитарных фолликулов, а также в самих пейеровых бляшках и вокруг них происходит увеличение железистых структур, за которым следует размягчение и распад железистой массы. Полость, остающаяся на слизистой оболочке после отторжения этой массы, представляет собой тифозную язву. Ее форма эллиптическая, если была разрушена большая бляшка; круглая, если была разрушена меньшая бляшка или солитарный фолликул. Частичное разрушение бляшки приводит к образованию язвы неправильной формы. Размер также варьируется в зависимости от степени изъязвления».

Край язвы неизменно образован четко очерченной каймой слизистой оболочки шириной в линию или более, отслоенной, свободно подвижной, синюшно-красного, а впоследствии сланцевого или черновато-синего цвета. Дно язвы образовано тонким слоем подслизистой ткани, покрывающим мышечную оболочку. Нижняя треть тонкой кишки наиболее подвержена вовлечению в язвенный процесс, причем количество и размер язв увеличиваются по мере приближения к илеоцекальному клапану.

Дизентерия также может вызывать обширное изъязвление толстой кишки со значительной потерей вещества. Эта потеря может быть восполнена рубцеванием. В некоторых случаях рубцовая ткань, уплотненная в фиброзные тяжи, образует выступы в просвет кишки и нередко сужает ее калибр в виде клапанных или кольцевидных складок, приводя к стриктуре толстой кишки.

Дилатация. Заболевание нервных центров, воспаление серозной оболочки или простая атония мышечных волокон могут быть причиной бездействия кишечника и последующего вздутия. Стриктура также вызывает вздутие выше места сужения из-за скопления содержимого кишечника. В этих последних случаях дилатация часто бывает огромной.

Сокращение кишечника может происходить на значительном протяжении или на очень малом участке.

В первом случае это результат того, что канал некоторое время был пустым, и наиболее вероятно возникновение этого состояния ниже стриктуры. Само по себе это вряд ли можно считать болезненным состоянием.

Второй вид сокращения или сужения, как правило, является патологическим и может быть результатом либо внешнего давления опухоли или чего-либо иного, либо заболевания самой ткани. Рубцы язв, принявшие кольцевидную форму, являются наиболее частыми причинами стриктуры, возникающей в самом кишечнике.

Смещения. Наиболее распространенные из них составляют различные формы грыж.

1. Паховая грыжа. Здесь кишечник выходит через паховый канал, и она является мошоночной у мужчин, когда петли опускаются в мошонку, и пудендальной или вульварной у женщин, когда они опускаются в большие половые губы.

2. Круральная или бедренная грыжа; когда кишечник выходит через бедренный канал.

3. Грыжа запирательного отверстия; когда внутренние органы выходят через отверстие, через которое проходят запирательные сосуды.

4. Седалищная грыжа; когда она происходит через большую седалищную вырезку.

5. Пупочная грыжа; когда она возникает в области пупка или рядом с ним.

6. Эпигастральная грыжа; возникающая через белую линию живота выше пупка.

7. Гипогастральная грыжа; когда она возникает через белую линию живота ниже пупка.

8. Промежностная грыжа; когда она возникает через мышцу, поднимающую задний проход, и появляется в области промежности.

9. Влагалищная грыжа; возникающая через стенки влагалища.

10. Диафрагмальная грыжа; когда она проходит через диафрагму.

Более подробное описание грыж относится к трудам по хирургии.

Грыжа, если она невправима, может, ущемившись, вызвать запор, икоту, рвоту и все признаки сильного воспаления. Наступает гангрена с изменением черт лица, малым пульсом, холодными конечностями и смертью.

Инкарцерация (ущемление) — это форма механической непроходимости кишечника, отличающаяся от грыжи тем, что в последнем случае нет выхода кишечника из брюшной полости. Она может возникать по-разному, но наиболее частая форма — это та, при которой часть кишечника сдавливается фиброзными тяжами, образовавшимися в результате перитонита. Проходя от одной части кишечника к другой или от кишечника к брюшной стенке, петля кишки может соскользнуть под эти тяжи или между ними и оказаться настолько сдавленной, что это препятствует прохождению содержимого и приводит к сильному вздутию кишки выше места сужения. В конечном итоге может наступить полное ущемление, и пациент умирает с симптомами механической непроходимости.

Другая, но менее частая форма инкарцерации — это когда часть кишечника выскальзывает через винслово отверстие или через врожденное отверстие в брыжейке, как в следующем случае.

Случай: Смерть от ущемления кишки вследствие инкарцерации в отверстии сальника. Мэри Х., пяти лет, внезапно почувствовала сильную боль в животе в 2 часа ночи, хотя накануне вечером легла спать совершенно здоровой. Вскоре началась рвота, сопровождавшаяся сильной жаждой, и все тело покрылось обильным холодным потом. Сильная боль продолжалась, а рвотные массы стали каловыми. Я осмотрел больную в 10 часов утра и обнаружил ребенка в агональном состоянии. Дыхание было частым; пульс очень слабый и частый; кожа бледная, влажная и холодная; глаза запавшие, нос заострившийся. Состояние быстро ухудшалось, и в 12 часов дня она скончалась.

Вскрытие через двадцать четыре часа после смерти. При вскрытии брюшной полости большая часть кишечника оказалась темно-фиолетового или черного цвета, в то время как остальная часть имела совершенно естественный цвет. При поднятии кишечника и обнажении брыжейки в последней было обнаружено отверстие размером с большой палец, через которое проскользнула большая часть тонкой кишки, вызвав такой перекрут края брыжейки, что это привело к полному ущемлению кишки, которая быстро перешла в гангренозное состояние, что привело к сильному шоку и смерти менее чем через двенадцать часов.

Отверстие располагалось примерно в одном дюйме от кишечного края брыжейки и было явно врожденным по своему происхождению, на что указывали его гладкие и закругленные края.

Иногда встречается другая форма непроходимости, известная как

Вольвулюс (заворот кишок), при котором петля кишки, обычно тонкой, перекручивается сама по себе, причем сужение у основания петли в конечном итоге приводит к полному закрытию просвета.

Инвагинация кишечника состоит в соскальзывании части кишечника внутрь самой себя, как правило, сверху вниз. В таком состоянии могут быть обнаружены как толстая, так и тонкая кишка, но гораздо чаще это встречается в нижнем отделе тонкого кишечника. От нескольких дюймов до фута или более кишки может таким образом ввернуться внутрь себя, и это может быть обнаружено более чем в одной точке.

Из-за сужения, которое неизбежно сопровождает такое смещение, может возникнуть застой с кровоизлиянием или перитонит, гангрена и смерть с симптомами механической непроходимости. В некоторых редких случаях внутренняя или инвагинированная часть кишки отторгается, в месте начала инвагинации происходит сращение, и пациент выздоравливает.

Эта форма смещения может встречаться как у детей, так и у взрослых, причем состояние частей тела таково, что становится очевидным, что при жизни это не было источником проблем.

Разрыв кишечника может произойти в результате тяжелой травмы от ударов или сдавливающей силы, приложенной к брюшной стенке.

Проникающие ранения кишечника могут сопровождаться выходом содержимого кишечника в брюшную полость, острым перитонитом и смертью. Если в момент ранения кишка была пуста, могут образоваться спайки между прилегающими частями, рана таким образом закрывается, и наступает выздоровление.

Выпадение прямой кишки состоит в выпячивании слизистой оболочки или всех стенок из заднего прохода. Единственное посмертное изменение, которое может быть обнаружено, — это расслабленное состояние стенок кишки с застоем крови в слизистой оболочке.

Заболевания заднего прохода. К ним относятся язва и трещина заднего прохода, свищ прямой кишки и геморрой.

Язва и трещина заднего прохода обычно сопровождают друг друга, хотя каждое из них может существовать отдельно. Язва, если она присутствует, обнаруживается непосредственно внутри заднего прохода, тогда как трещина распространяется от него через край сфинктера. Хотя эти поражения незначительны при посмертном осмотре, они имеют большое значение из-за местных проблем и конституционального раздражения, которые они могут вызывать при жизни.

Свищ прямой кишки состоит в наличии ложного хода вдоль прямой кишки, обычно являющегося результатом небольшого абсцесса в седалищно-прямокишечной ямке. Он называется полным, когда открывается одним концом в кишку, а другим — через кожу возле заднего прохода; и неполным, когда имеет только одно отверстие, будь то на поверхности или в прямой кишке.

Геморрой будет рассмотрен в разделе

Патологические новообразования.

Рак в различных формах может быть обнаружен в связи с кишечником, где он обычно имеет первичное происхождение. Скиррозная форма чаще встречается в прямой кишке и способна вовлекать всю окружность прохода. Из-за склонности этой формы к сужению частей тела часто возникает стриктура прямой кишки, которая может стать источником больших страданий и, в конечном итоге, смерти. Другие формы рака могут быть обнаружены в любой части кишечника; однако толстая и прямая кишка являются их более частой локализацией.

Рак кишечника очень склонен распространяться на окружающие ткани и органы, и во многих случаях это может привести к перфорации кишки или образованию свищевых сообщений между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин, или маткой или влагалищем у женщин.

Туберкулы, как правило, милиарной формы, могут быть обнаружены в стенках кишечника, однако в основном они ограничены брюшинным покровом. Иногда их можно обнаружить в слизистой оболочке и в стенках фолликулярных язв этой оболочки.

Опухоли различного рода могут быть обнаружены в связи с кишечником.

Жировые опухоли могут возникать внутри слизистой оболочки и выступать в виде полиповидных разрастаний в просвет кишки; или они могут начинаться в сальниковых отростках и перерождаться в кистозную опухоль с жидким содержимым, или пропитываться известковыми веществами; или ножка может атрофироваться, и опухоль отделяется, обнаруживаясь свободно в брюшной полости.

Аденоидные опухоли могут возникать в результате гипертрофии различных форм желез кишечника и проявляться в виде мягких, округлых и, возможно, на ножке опухолей, которые склонны к изъязвлению.

Фиброидные опухоли небольшого размера и полиповидной формы могут быть обнаружены в любой части кишечника и обычно рассматриваются как результат хронического воспаления.

Геморрой или геморроидальные узлы состоят в расширении вен нижнего отдела прямой кишки с утолщением их стенок и увеличением окружающей фиброзной ткани. Они могут быть внутренними или внешними. Содержащаяся кровь может свернуться, образуя тромб. Стенки могут разорваться, вызывая кровотечения, или воспалиться и нагноиться.

Аномальное содержимое. Нормальное содержимое кишечника может быть смешано с различными продуктами воспаления, включая слизь, сыворотку, кровь и гной.

Могут быть обнаружены желчные камни и инородные тела различного рода, которые могли не вызвать никаких последствий, или же они могли послужить ядрами, вокруг которых могли скапливаться соли извести, желчь, слизь, каловые массы и т. д., образуя кишечные конкременты.

Паразиты. Кишечный канал поражается несколькими формами энтозоа, среди которых могут быть обнаружены следующие:

Ascaris lumbricoides; обычная аскарида, от шести до десяти дюймов в длину. Она может быть одна или в большом количестве.

Oxyuris vermicularis; маленький белый червь, измеряющий от двух до четырех линий в длину, обнаруживаемый только в толстом кишечнике и главным образом в нижней части прямой кишки, где они могут присутствовать в большом количестве.

Trichina spiralis. Этот паразит обнаруживается в тонкой кишке и только в своей взрослой форме. Он измеряет от менее чем одной линии до двух линий в длину. Эмбрионы проникают через стенки кишечника и в конечном итоге локализуются в мышцах, где остаются инкапсулированными. Если часть этой мышцы съедается другим животным, личинки снова становятся активными и, приобретая зрелую половую форму, размножаются, а молодые эмбрионы снова мигрируют в мышцы.

Tricocephalus dispar. Обнаруживается только в слепой кишке и измеряет от полутора до двух дюймов в длину; шея длинная, а тело самца покрыто бородавчатыми придатками с одной стороны.

Distoma lanceolatum. Плоский, ланцетовидный и прозрачный, полдюйма в длину, четверть в ширину. Редко встречается в верхнем отделе тонкой кишки, естественной средой обитания, по-видимому, являются желчные протоки.

Из ленточных червей могут быть обнаружены следующие разновидности:

Tænia solium. Головка размером примерно с булавочную головку, снабжена присосками и двойным рядом крючков; шея длинная и узкая; тело плоское и членистое, каждый сегмент около полдюйма в длину; тело может быть от десяти до пятидесяти и более футов в длину.

Tænia mediocanellata. Головка усеченная и лишена крючков; тело членистое и большой длины.

Tænia flavopuncta. Очень редкий. Желтое пятно посередине каждого членика.

Bothriocephalus latus (широкий лентец). Головка длинная, невооруженная; шея незаметная; тело состоит из около двух тысяч члеников; зрелые членики шире, чем длиннее.

Раздел IV. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

[Примечание при осмотре: 1. Внешние признаки — пороки развития; положение; размер; форма; спайки. 2. Вещество — цвет; консистенция; раны; абсцесс; туберкулезные отложения; рак; кисты. 3. Протоки — калибр; содержимое; гной или кровь и т. д.]

Аномалии поджелудочной железы встречаются нечасто. Она отсутствует только при очень несовершенных уродствах. Избыточное развитие встречается крайне редко.

Иногда проток бывает двойным вплоть до точки его входа в двенадцатиперстную кишку.

Гипертрофия и атрофия. Первая, когда она все же встречается, что бывает редко, затрагивает главным образом клеточную ткань, переплетенную с железистой тканью.

Атрофия часто возникает спонтанно в старости или может быть результатом хронического воспаления или жирового перерождения. Орган может быть мягким или иметь кожистую консистенцию.

Воспаление. Острая форма встречается редко и характеризуется теми же признаками воспаления, что наблюдаются при воспалении подобных органов.

«Хроническое воспаление вызывает уплотнение, индурацию клеточной ткани, облитерацию ацинусов и либо постоянное увеличение, либо последующую атрофию железы».

Жировое перерождение часто встречается у пьющих, ассоциировано с ожирением печени, но обусловлено прорастанием окружающей жировой ткани в истощающийся орган.

Дилатация протоков поджелудочной железы происходит из-за обструкции ее выходов давлением опухоли или наличием известковых конкрементов. Дилатация может быть равномерной или мешотчатой, образуя кисты, которые могут достигать значительных размеров.

Рак, только в формах скирра и энцефалоида, поражает обычно головку поджелудочной железы. Он может возникать первично или вторично. Общий желчный проток часто сдавливается опухолью, что приводит к желтухе. Болезнь может распространяться на двенадцатиперстную кишку, сальник, брыжейку, печень и даже на надпочечники и почки. Как вторичный рак, он чаще всего является распространением скирра привратника.

Раздел V. СЕЛЕЗЕНКА.

[Примечание при осмотре: 1. Внешние признаки — цвет, размер, вес, форма, спайки; поверхность гладкая или шероховатая; капсула утолщена и т. д. 2. Вещество — цвет; консистенция; раны; разрыв; абсцессы; туберкулез; рак; перерождения; опухоли и т. д.]

Врожденные аномалии. У ацефальных монстров селезенка обычно отсутствует. Иногда у субъектов, в остальном хорошо развитых, она отсутствует вместе с желудком или дном желудка.

Встречались врожденные смещения.

Часто встречаются добавочные селезенки, различающиеся по количеству и небольшие по размеру.

Гипертрофия и атрофия. Вероятно, ни один орган тела не подвержен таким большим колебаниям в размере, как селезенка. Нормальная селезенка у взрослого человека, у которого она достигает своего наибольшего размера, обычно составляет около пяти дюймов в длину, от трех до четырех в ширину и дюйм или полтора в толщину, и весит около семи унций. Ее размер увеличивается во время и после пищеварения и значительно варьируется в зависимости от состояния питания организма. При тифе селезенка увеличена, паренхима чрезвычайно мягкая, ее цвет грязно-красный, различных оттенков. При лейкемии она также обнаруживается значительно увеличенной, но более плотной консистенции. Рокитанский утверждает, что селезенка нередко достигает шестнадцати дюймов в длину, семи в ширину и четырех дюймов в толщину, а ее вес может составлять двенадцать или четырнадцать фунтов, или, по мнению других, двадцать или даже сорок фунтов. (Гушке.)

Большинство гипертрофий селезенки сопровождаются не только застоем в очень многочисленных сосудах, но и изменением и увеличением красной, пульпозной паренхимы.

Атрофия может уменьшить селезенку до размера куриного яйца или грецкого ореха. В норме это происходит в пожилом возрасте.

Смещения. Некоторые из них являются врожденными: так, она была обнаружена рядом с мочевым пузырем; в правой стороне грудной клетки; в левой грудной полости при отсутствии диафрагмы; и вне брюшной полости при больших пупочных грыжах или когда брюшные стенки не были закрыты.

Другие смещения являются результатом болезни. Увеличение или вздутие соседних частей, или увеличение ее собственного размера при дряблости связок часто приводит к ее смещению и даже опусканию в таз.

Разрыв иногда случается в результате травм. Спонтанный разрыв при сильных застоях во время тифа, холеры и холодной стадии лихорадки случался. Это всегда заканчивается смертельно.

Воспаление. Первичное воспаление селезенки встречается сравнительно редко. Если оно не заканчивается разрешением, то приводит к образованию доброкачественного гноя или фибрина, которые могут либо содержаться в ограниченном абсцессе и оттуда стать неактивными, либо полость может увеличиваться до тех пор, пока гной не проникнет в левую грудную полость, желудок, поперечную ободочную кишку или брюшину.

Вторичный спленит рассматривается как идентичный пиемическим отложениям. Отложения хорошо выражены, всегда на периферии, клиновидной формы, вершиной направлены внутрь. Их цвет темнее окружающей ткани, а консистенция плотнее. Они либо превращаются в клеточно-фиброзную мозоль, которая сокращается и вызывает рубец на поверхности; либо «в гноевидную, кремообразную массу; либо в сукровичную зеленоватую, зеленовато-коричневую или шоколадного цвета пульпу». В паренхиме селезенки часто встречаются фибринозные отложения, классифицируемые некоторыми среди явлений вторичного спленита, но рассматриваемые другими как простое выпотевание фибрина из-за его избытка в крови. Эти отложения выглядят как ограниченная желтоватая масса с каймой более темного или светлого красного застоя повышенной консистенции, легко распознаваемая при ощупывании части, «и показывающая под микроскопом запутанную массу гранулярного вещества с более или менее маслянистым веществом, инфильтрированным среди остатков паренхимы. Они очень часто подвергаются жировому перерождению».

Хроническое утолщение капсулы селезенки встречается часто. По-видимому, оно происходит за счет паренхимы органа и может достигать очень больших размеров. Обычно оно довольно равномерное. Оссификация утолщенных фиброзных слоев встречается редко, за исключением пожилых людей.

Амилоидное перерождение селезенки. Болезнь может быть ограничена мальпигиевыми тельцами, составляя так называемую «саговую селезенку», или может распространяться и вовлекать пульпозную паренхиму между тельцами.

Саговая селезенка более или менее увеличена; ее вес и плотность увеличены. На разрезе поверхность кажется гладкой, сухой и усеянной блестящими сагоподобными тельцами, варьирующимися по размеру. Раствор йода придает им красновато-коричневый цвет.

На более поздней стадии, когда пульпа инфильтрирована новым материалом, орган в целом значительно больше, чем при саговой селезенке. Он твердый и плотный; капсула напряженная и прозрачная. Поверхность разреза сухая, однородная, полупрозрачная, бескровная, равномерного темно-красновато-коричневого цвета. Орган можно резать как воск. Тельца скрыты окружающей пульпой.

Патологические новообразования. Туберкулезное вещество обычно откладывается в селезенке только в связи с общим туберкулезом. Оно появляется в форме серых грануляций, милиарных сырых туберкулов или желтоватых творожистых масс различных размеров.

Кисты наблюдались в капсуле селезенки. Они небольшие, конической формы и светло-красного цвета, содержат многочисленные гранулярные клетки, плавающие в прозрачной жидкости.

Эхинококковые кисты могут быть обнаружены в селезенке отдельно или одновременно с кистой в печени.

Рак встречается редко. Энцефалоид — единственная встречающаяся форма, и обычно только при аналогичном заболевании печени, желудка или сальника.

Раздел VI. О ПЕЧЕНИ.

[Примечание: 1. Внешние признаки — отношение к другим органам и степень, не покрытая реберными хрящами; спайки — их степень, положение, плотность и т. д. 2. После удаления — вес; измерения; форма; цвет; складки; шероховатая или гладкая; грануляции; туберкулы; кисты и т. д. Капсула — толщина, прозрачность; легкость удаления; вид вещества печени под ней. 3. Внутренняя структура — вид разрезанных и разорванных поверхностей; выделяемые жидкости; вид долек; абсцессы; свищи; известковые отложения; туберкулы; новообразования; кисты; раны; разрыв и т. д. 4. Желчный пузырь — отсутствует; размер; форма; спайки. Полость — облитерирована. Содержимое — желчь; количество, цвет, консистенция; слизь; гной и т. д. Желчные камни — количество, размер, форма, цвет, внутренний характер. Стенки — толщина; отложения; жировые или известковые; абсцесс; туберкул; рак; раны; разрыв. Протоки — калибр; расширены или сужены; непроходимы; по какой причине? содержимое; состояние стенок и слизистой оболочки.]

Печень в своем нормальном состоянии у взрослого человека имеет от десяти до двенадцати дюймов в поперечном диаметре, от шести до семи в ширину в самой широкой части и около трех дюймов в толщину у заднего края правой доли; ее вес составляет от трех до четырех фунтов. Железа гораздо больше у младенцев по отношению к размеру тела. У взрослого средний вес печени составляет лишь одну сороковую часть веса всего тела, тогда как в младенчестве она может составлять одну тридцатую или даже одну двадцатую.

Естественный цвет печени можно описать как красновато-коричневый или цвет красного дерева, однако оттенок может варьироваться в значительной степени в разных случаях.

Изучая патологическую анатомию этого органа, мы отметим, во-первых, изменения, свойственные самой печени, и, во-вторых, изменения, связанные с желчным пузырем и желчными протоками.

1. Заболевания печени. Застой крови. Из-за большого размера и обширного распределения сосудов по печени эта железа способна содержать большое количество крови, и в случаях замедленного кровообращения в других частях, как при оттоке крови от кожных сосудов при ознобе, сосуды печени могут сильно расширяться, образуя то, что известно как застой. Хотя железа плотно окружена капсулой Глиссона, эластичность этой оболочки допускает значительное растяжение, и отсюда большое увеличение, сопровождающее это состояние железы. Застой печени может быть частичным, ограниченным одной или несколькими долями; или общим, вовлекающим всю железу. Он также может быть активным или пассивным.

Активный застой печени может быть результатом ударов или травм в области железы, подавления геморроидальных выделений или подавления менструаций у женщин. В этом случае она будет иметь темно-красный цвет, может быть значительно увеличена в размере, более плотная, и до вскрытия тела ее часто можно прощупать ниже края ребер с правой стороны.

Одной из наиболее частых причин пассивного застоя печени является органическое заболевание сердца, сопровождающееся препятствием кровообращению через легкие, что приводит к затруднению опорожнения правой стороны сердца и венозной системы в целом. Хроническая форма застоя печени может быть результатом эмфиземы легких, больших плевральных выпотов или опухолей внутри грудной клетки и часто встречается у людей, ведущих сидячий образ жизни, которые «хорошо жили», или у тех, кто употреблял большое количество алкогольных или ферментированных напитков, или у жителей жаркого климата или малярийных районов.

Временный застой печени, хотя и очень сильный, не приводит к структурным изменениям; но при возникновении по постоянной причине, как болезнь сердца и т. д., он вызывает следующие эффекты: «Расширенные капилляры портально-печеночного сплетения давят на промежуточные клетки; они частично атрофируются или становятся недоразвитыми; в крайних случаях почти разрушаются; частично они переполнены желтым веществом до такой степени, что выглядят как непрозрачные массы. Количество желтого вещества, образовавшегося таким образом, намного больше того, которое существует в здоровом состоянии органа, и поскольку часть его, несомненно, всасывается и разносится с кровью, мы находим в этом обстоятельстве некоторое объяснение желтушного оттенка, который так часто наблюдается у таких пациентов. Является ли длительный застой причиной еще больших изменений, пока не выяснено четко».