«Практическое руководство по проведению патологоанатомических вскрытий»

Ввиду невозможности точно определить термин «болезнь Брайта», мы опишем ее в целом как включающую те заболевания почек, которые на той или иной стадии своего течения сопровождаются альбуминурией, или водянкой, или тем и другим. И поскольку было бы чуждым цели этой работы вдаваться в рассмотрение соответствующих достоинств теорий относительно природы и течения этого заболевания, мы примем ту классификацию, которая кажется наиболее подходящей для нашей цели, и перейдем к рассмотрению патологической анатомии болезни Брайта в ее различных формах и стадиях, как впервые предложено Вирховом в его «Целлюлярной патологии» и принято и развито Стюартом.

Он различает три формы: (1) воспалительную, (2) восковидную, (3) цирротическую или сморщивающуюся; первая берет начало в канальцах, вторая — в сосудах, а третья — в соединительной ткани органа.

1. Воспалительная форма. Она имеет три стадии: стадию воспаления, стадию жирового перерождения и стадию атрофии. Заболевание может закончиться летально на любой стадии своего течения. В первой стадии изливается экссудат и происходит разрушение эпителия. Этот экссудат, поражая большое количество канальцев, приводит к увеличению органа, а также к жировой дегенерации эпителия; его всасывание или удаление ведет к конечной атрофии. Существует также жировая дегенерация, к которой мы обратимся позже, которая не сопровождается ни альбуминурией, ни водянкой, и которая, следовательно, не относится к этой категории.

В этой стадии воспаления орган имеет естественный размер или слегка увеличен; его капсула не изменена и может быть легко снята; его поверхность гладкая, более или менее гиперемированная, часто розовая, иногда темно-пурпурного цвета, иногда пятнистая, бледная и пурпурная. На разрезе корковое вещество оказывается относительно увеличенным и часто гиперемированным. Мальпигиевы тельца заметно выделяются на фоне окружающих тканей, гиперемированные сосуды разделены варьирующим количеством белого (несколько непрозрачного) отложения, состоящего из измененных канальцев. Сосудистые пространства между конусами и корковым веществом равномерно растянуты кровью. Конусы обычно краснее коркового вещества, и из-за переполнения их сосудов и измененного состояния их канальцев они представляют собой серию чередующихся красных и белых линий, сходящихся к вершине конуса, в точке которой отчетливо преобладает белый цвет. Почечная лоханка в норме.

Исследование с помощью больших увеличений микроскопа показывает, что Мальпигиевы тельца плотные и зернистые. Канальцы более объемны, чем в норме, и их эпителий набухший, зернистый и плотный, в то время как внутри них часто виден прозрачный гомогенный излившийся материал, связывающий эпителий канальцев в одну массу. Кровяные тельца часто обнаруживаются включенными в этот излившийся материал.

В стадии жирового перерождения орган увеличен; его капсула нормальная; поверхность гладкая или слегка дольчатая. Он бледного и жирного цвета, и на его поверхности часто видны звездчатые сосуды. На разрезе корковое вещество бледное, желтовато-белого цвета и увеличено в объеме, в то время как конусы розовые, естественного цвета и размера. Мальпигиевы тельца не выступают заметно, как в первой стадии.

Под микроскопом мы обнаруживаем, что канальцы неравномерно растянуты жировыми гранулами, содержащимися по большей части внутри стенок эпителиальных клеток, которые, в свою очередь, погружены в материал, закупоривающий канальцы. В Мальпигиевых тельцах часто встречаются масляные глобулы и жировые клетки, но капиллярный клубочек нормальный.

В последней стадии этой формы, стадии атрофии, как объем, так и вес органа уменьшены, его капсула, хотя и нормальная, снимается менее легко, чем в здоровом состоянии, и после ее удаления поверхность железы оказывается неровной, с многочисленными углублениями и возвышениями. Цвет, как и во второй стадии, пятнистый. На разрезе мы находим, что, в то время как конусы остались почти своего естественного размера, корковое вещество мало и атрофировано, и то, что находится между конусами, значительно уменьшено. В корковом веществе Мальпигиевы тельца не выступают, в то время как сосуды, и особенно артерии, более толстые и более заметные.

Патологическое различие между этой стадией воспалительной формы и цирротической или сморщивающейся почкой зависит главным образом от состояния канальцев и относительного количества соединительной ткани. Когда атрофия является следствием воспаления, многие канальцы показывают признаки воспалительного процесса, будучи закупоренными экссудатом и эпителием в процессе жировой дегенерации, в то время как при циррозе этого мало или совсем нет. Опять же, при циррозе фиброзная строма очень сильно увеличена, чего нет при воспалительной форме. В последней также капсула снимается легче, и возникновение кист встречается реже, чем в первой.

Форма болезни Брайта, которую мы рассматриваем, часто осложняется гипертрофией сердца, поражениями легких и бронхов, воспалением серозных оболочек, расстройствами пищеварительного тракта, заболеваниями головного мозга, поражениями глаз, печени и селезенки.

2. Восковидная или амилоидная форма. Она также имеет три стадии: стадию простой дегенерации сосудов; стадию, в которой приостанавливается вторичное изменение канальцев; и стадию атрофии. Увеличенная секреция мочи характеризует эту форму с самых ранних стадий. На всех стадиях сосуды невооруженным глазом представляют более или менее отчетливо вид вареного крахмала или саго, в то время как небольшое количество раствора йода, налитого на поверхность, везде дает желтоватый цвет, но дегенерировавшие части принимают красновато-коричневый, красно-красный или оранжево-красный оттенок и выделяются очень заметно.

В первой стадии органы имеют нормальный размер, вес и цвет, последний, однако, в некоторых случаях немного бледнее обычного. Их капсула легко снимается, а поверхность гладкая. Восковидная дегенерация начинается в капиллярных клубочках Мальпигиевых телец и в поперечных волокнах средней оболочки мелких артерий. На них местами имеются утолщения, представляющие ту же сагоподобную прозрачность, что видна в клубочках.

Во второй стадии почки увеличены в объеме и весе; капсула легко снимается, поверхность гладкая и бледная. Корковое вещество толстое и белое, и представляет собой вид белого пчелиного воска. Под микроскопом мы видим Мальпигиевы тельца и артерии, дегенерировавшие, как только что описано, и, кроме того, многие канальцы, заполненные веществом, не плотным и непрозрачным, как при воспалительной форме, а довольно прозрачным, состоящим из гиалиновых цилиндров. Их эпителий набухший, и их базальная мембрана также может быть восковидной. Именно к этой форме заболевания наиболее применим термин «восковидная почка».

В третьей стадии, стадии атрофии, орган уменьшен в объеме, примерно от естественного размера до четверти или даже меньше. Его вес также уменьшен. Капсулу можно снять без особого труда. Поверхность шероховатая, зернистая и бледного, восковидного цвета. На разрезе корковое вещество оказывается значительно уменьшенным, в то время как конусы почти нормальные. Мальпигиевы тельца крупные и тесно сгруппированы вместе; мелкие артерии расширены, а их стенки утолщены. Несколько канальцев остаются растянутыми, но большинство спалось и представлены только фиброзными тканями.

3. Цирротическая или сморщивающаяся форма. Она состоит из гипертрофии соединительной ткани органа и последующей атрофии всех остальных структур. Ее также называли «подагрической почкой», «интертубулярным или интерстициальным нефритом» и «зернистой почкой».

В начале процесса наблюдается лишь небольшое уменьшение размера органа, но капсула утолщена и более спаяна, чем в норме, а поверхность шероховатая и зернистая. Цвет бледный или красноватый. На разрезе корковое вещество оказывается относительно уменьшенным, причем уменьшение наиболее выражено по направлению к поверхности. Артерии заметны, их стенки утолщены, а полости часто расширены. Даже невооруженным глазом и на ощупь очевидны повышенная плотность и волокнистость структуры. На поверхности и в толще часто видны кисты. Некоторые образуются в результате расширения Мальпигиевых капсул, некоторые — в результате расширения канальцев, а другие — из патологического роста эпителиальных элементов. Канальцы сдавлены и атрофированы новой фиброзной тканью. Они содержат мало непрозрачного вещества, обнаруживаемого при воспалительных случаях, но часто встречается прозрачное гиалиновое вещество. Все эти характеристики становятся более выраженными по мере прогрессирования заболевания. В более поздних стадиях обе почки значительно уменьшены в размере, но одна может быть более атрофирована, чем другая. На протяжении всего курса заболевания конусы поражены лишь незначительно.

В подагрических случаях иногда обнаруживается отложение мелкоподобного вещества, состоящего из игольчатых кристаллов урата натрия, расположенных в строме органа, а также в канальцах.

При отличии цирротической почки от почки в третьей стадии воспалительного или восковидного заболевания, помимо характерной йодной пробы в одном случае, будут полезны следующие пункты сравнения: при циррозе капсула более утолщена и более спаяна, чем в двух других формах. При циррозе поверхность очень неровная, часто усеяна кистами и представляет мало или совсем не представляет сального материала; при воспалительной и восковидной формах поверхность менее неровная, кисты встречаются гораздо реже, и в обеих, особенно при воспалительной, сальный материал очень обилен. При циррозе строма значительно увеличена, особенно по направлению к поверхности; при воспалительной и восковидной формах строма, хотя и увеличена относительно других тканей, абсолютно не превышает нормального количества.

Необходимо также иметь в виду, что как восковидная, так и сморщивающаяся формы могут вторично поражаться воспалительным заболеванием.

Простая жировая дегенерация почек. Мы иногда находим, наряду с жировой дегенерацией печени и мышечной ткани сердца, жировую дегенерацию почки без каких-либо следов воспаления. Почки примерно нормального размера; поверхность гладкая, капсула не спаяна. Орган более мягкий и гибкий, чем в норме, поверхность бледная и пятнистая от сальных отложений. На разрезе мы находим, что обильное отложение сального материала происходит главным образом в канальцах коркового вещества, но также встречается и в канальцах конусов. Микроскоп показывает, что отложение находится не в свободной полости канальцев, а внутри эпителиальных клеток.

Мы можем иметь простую жировую дегенерацию в связи с истощающим заболеванием, старостью или избытком жирной пищи.

Жировая ткань, в которой лежит почка, может увеличиться до такой степени, что проникает через ворота в вещество органа, препятствует его питанию и вызывает своего рода атрофию. Рокитанский утверждает, что при высшей степени этого изменения почка представляет собой вид просто массы жира без малейшего следа почечной организации; мочевыводящие пути при этом атрофированы и облитерированы.

Дислоцированная почка. В результате чрезмерного напряжения, тугой шнуровки или, возможно, беременности почка иногда отделяется от своих связей с окружающими структурами, что допускает изменение положения и составляет то, что известно как подвижная или дислоцированная почка. Говорят, что правая почка чаще поражается таким образом, и это состояние чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Патологические новообразования. Туберкулезное заболевание, хотя и не встречается часто, иногда все же возникает в почках. В большинстве случаев мы находим отложение туберкулеза в других органах, особенно в легких, и часто в различных частях мочеполового аппарата.

Это заболевание наиболее вероятно в среднем возрасте. Оно встречается иногда в милиарной форме, иногда в виде более крупных масс.

При очень выраженной туберкулезной дискразии мы находим связанную с милиарными грануляциями значительную степень гиперемии органа; но там, где отложение более хроническое, окружающая ткань совершенно бледная. Крупные массы удивительно бескровны. Когда туберкулезные отложения распространяются на почечную ткань со слизистой оболочки чашечек и лоханки, эти полости становятся заметно увеличенными, и весь орган увеличивается в размере и кажется довольно бледным. Эпителиальная выстилка канальцев более или менее непрозрачна и зерниста, или имеет маслянистый вид. В результате размягчения и распада туберкулезных отложений образуются крупные полости, содержащие смесь туберкулезного детрита и гноя. Фибринозные цилиндры иногда обнаруживаются в большом количестве в канальцах.

Рак. Вторичный рак встречается чаще, чем первичный. Скиррозные и коллоидные разновидности встречаются редко, если встречаются вообще. Энцефалоидные новообразования, особенно у детей, достигают в почках огромных размеров.

Рак печени и правой почки, или прилежащих частей желудка, или нисходящей ободочной кишки и левой почки часто сосуществуют, согласно наблюдениям М. Райе и доктора Уолша. Период жизни между пятьюдесятью и семьюдесятью годами наиболее подвержен раку почек.

Естественный характер мочи, выделяемой раковыми почками, редко меняется до тех пор, пока энцефалоидное новообразование не размягчится и не распадется, когда могут появиться кровь, гноевидное вещество и детрит.

Кистозные опухоли, предположительно происходящие из расширения Мальпигиевых капсул, встречаются иногда. Кисты варьируют в размере от булавочной головки до небольшого птичьего яйца. Их может быть мало или много, и они заполнены либо прозрачной водянистой жидкостью, либо желатинозным или пигментированным веществом. Стенки кист тонкие и гладкие, частично разделены на отсеки несовершенными перегородками. Они ограничены корковой частью железы и могут быть погружены в это вещество или выступать с поверхности. Почка может оставаться неизменной в размере или значительно увеличенной. Клинические симптомы этих кист очень неясны, и о причине их образования известно мало.

Кисты врожденного происхождения иногда обнаруживаются в почке при рождении. Они могут быть огромного размера и в огромном количестве, и, по-видимому, являются результатом расширения мочевых канальцев и Мальпигиевых капсул.

Фиброидные и аденоидные опухоли небольшого размера редко встречаются в почках; первые — в канальцевых, вторые — в корковых частях.

Паразиты. Энтозои иногда обнаруживаются внутри почек, среди которых можно упомянуть гидатиду, или личиночную форму Tænia echinococus.

Cysticercus cellulosæ. Личиночная форма Tænia solium.

Eustrongylus gigas. Маленький цилиндрический червь с телом, окрашенным в красный цвет. Самец — от десяти до четырнадцати дюймов в длину, три линии в ширину. Самка — три фута в длину, шесть линий в ширину.

Pentastoma denticulatum. Предположительно личиночная форма червя, обнаруженного в носовых полостях некоторых животных, и состоящая из маленького мешочка с обызвествленными стенками.

Мочеточники. В качестве врожденного дефекта мы находим мочеточник, заканчивающийся слепым мешком, либо вблизи почки, либо мочевого пузыря. Иногда они двойные или даже тройные, но обычно соединяются перед своим впадением в мочевой пузырь.

Расширение. Когда отверстие в мочевой пузырь или из него по той или иной причине становится сильно суженным или облитерированным, препятствие для прохождения мочи вызывает расширение мочеточников. Синус и чашечки в то же время расширяются за счет почечной ткани, так что мы часто находим лишь тонкий слой коркового вещества, сдавленный против окружающей капсулы, а почка превращена в несколько мешочков, разделенных остатками мозговых конусов. Поверхность почки заметно дольчатая.

Растяжение мочеточников может достигать такой степени, что они напоминают часть тонкого кишечника, при этом их стенки несколько утолщены.

Из-за увеличения длины, иногда встречающегося, мочеточники больше не лежат прямо, а свернуты в петли или изгибы. При расширении мочеточников мы нередко находим сосуществующее состояние

Воспаления. Слизистая оболочка тогда оказывается набухшей и инъецированной, ворсинчатого вида и покрыта слизисто-гнойной жидкостью. Может последовать омертвение с последующей перфорацией мочеточников и инфильтрацией мочи в прилежащие ткани, вызывая распространение процесса омертвения или ограниченные абсцессы. Воспаление редко существует как первичное заболевание; его наиболее частые причины — раздражение от камней или распространение заболевания мочевого пузыря. Оно может распространиться на синус почки, составляя пиелит.

Патологические новообразования. Рак мочевыводящих путей встречается редко и только тогда, когда он одновременно обнаруживается в другом месте.

Туберкулы могут возникать в мочеточниках, даже когда почки здоровы, но чаще всего там, где они вовлечены одновременно. Они обычно сосуществуют с туберкулезом какого-либо важного органа. «Отложение происходит в подслизистой ткани и образует, когда его прогресс хронический, серые грануляции, которые становятся желтыми, размягчаются и дают начало небольшим круглым язвам. Когда заболевание более острое, образуются более крупные участки отложения, или слизистая оболочка инфильтрируется повсюду туберкулезным продуктом воспаления, который сразу же отделяется как творожистая, гнойная масса».

Кисты, содержащие клейкое или твердое вещество, размером примерно с просяные зерна или горошины, иногда обнаруживаются развивающимися под слизистой оболочкой мочевыводящих путей.

Надпочечники. Эти органы иногда полностью отсутствуют. Там, где одна из почек отсутствует или смещена, капсула все еще может быть найдена в своем нормальном положении.

Воспаление и дегенерация. Воспаление органов, острое или хроническое, по-видимому, приводит к следующим изменениям:

Во-первых, органы становятся слегка увеличенными и инфильтрированными полупрозрачным материалом серого цвета, мягким, гомогенным или слегка фибриллярным, или содержащим несколько несовершенных клеток. Вещество напоминает то, что часто наблюдается при скрофулезном заболевании лимфатических желез.

В более поздний период это вещество постепенно превращается в мягкое, замазкообразное вещество или в известковые конкременты, разбросанные по всему органу. Все вещество органа может быть таким образом разрушено. Он может в то же время оказаться более тесно спаянным с окружающими органами.

Доктор Аддисон связал с этими изменениями в надпочечниках своеобразное бронзовое состояние кожи, иногда наблюдаемое, и названное в его честь «болезнью Аддисона».

Кровоизлияние иногда происходит внутри вещества капсулы, образуя своего рода кисту, заполненную кровью. Оно чаще встречается у маленьких детей, но иногда наблюдается и у взрослых.

Патологические новообразования. Рак. Первичный рак этих органов редок; вторичная форма может появиться в связи с тем же заболеванием в почках, желудке или печени.

Туберкулы милиарной формы встречаются редко.

Кисты, как одиночные, так и множественные, и с различным содержимым, могут быть обнаружены, обычно связанные с окружающей оболочкой.

Раздел II. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ.

[Примечание: 1. Внешние признаки — пороки развития; спайки; размер; раны и т.д. 2. Стенки — их толщина; состояние различных оболочек; патологические новообразования, рак, опухоли, туберкулы, перфорации; синусы; разрыв; раны. 3. Содержимое — моча, ее количество и характеристики; кровь, ее количество и источник; гной; камни, количество, размер, положение и т.д.]

Пороки развития. Среди наиболее распространенных из них можно упомянуть экстрофию, при которой отсутствует передняя стенка мочевого пузыря, с дефектом в соответствующей части брюшной стенки. Из-за давления органов брюшной полости задние стенки мочевого пузыря будут вытеснены вперед и выступать в виде округлой опухоли, покрытой васкуляризированной слизистой оболочкой, в то время как в нижней части можно увидеть отверстия мочеточников, через которые будет более или менее постоянно течь моча.

Пороки развития наружных половых органов склонны сопровождать пороки развития мочевого пузыря.

Урахус иногда не закрывается до рождения, оставляя таким образом открытый проход от дна мочевого пузыря к пупку, через который можно заметить вытекание мочи после перерезания пуповины.

Расширение. Это встречается нередко и является результатом либо паралича мышечной оболочки, либо какого-либо препятствия для оттока мочи. Расширение может быть равномерным, или мы можем обнаружить дивертикулы, образованные выпячиванием слизистой оболочки между пучками мышечных волокон. Такие частичные растяжения встречаются чаще всего в боковых частях, задней поверхности или в области дна, и, как и следовало ожидать из способа их образования, обычно лишены мышечной оболочки или имеют лишь несколько разбросанных волокон. Камни иногда обнаруживаются в этих мешочках после смерти, присутствие которых ускользало от внимания при жизни из-за их скрытого положения.

Гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря обычно обнаруживается в случаях препятствия для оттока мочи, будь то увеличенная простата, стриктура уретры или наличие камня. Мышечная оболочка в этих случаях сильно утолщена, переплетающиеся пучки волокон появляются с большой отчетливостью на внутренней поверхности.

В результате этого состояния мы обычно находим мочевой пузырь сильно сокращенным, его емкость в некоторых случаях уменьшается до одной или двух унций. Воспаление слизистой оболочки, с расширением мочеточников, также обычно сопровождает гипертрофию мышечных стенок.

Сокращение мочевого пузыря встречается как результат либо раздражения слизистой оболочки, либо гипертрофии мышечной оболочки.

Воспаление мочевого пузыря обычно наблюдается в хронической форме.

Проявления острого цистита — «сильная сосудистая инъекция слизистой оболочки, с коричневатыми пятнами в области шейки и дна; более или менее выраженное утолщение оболочки, с экссудацией фибрина или гноя на поверхности, или очагами последнего в ее толще. Слизистая ткань может быть изъязвлена в нескольких точках, размягчена или поражена начинающейся гангреной. Абсцессы могут образоваться в толще стенок и открыться либо в полость мочевого пузыря, либо на его наружную поверхность. Иногда слизистая оболочка почти полностью разрушена, несколько лоскутов или нитей являются единственными остающимися следами, в то время как мышечная оболочка остается как будто чисто препарированной. Это, вероятно, результат фагеденического изъязвления». Воспаление может распространиться со слизистой оболочки на мышечную, но оно очень редко достигает брюшинного покрова. В некоторых случаях оно распространяется назад вдоль мочеточников и даже до почек. Патологический процесс не часто имеет идиопатическое происхождение, чаще он обусловлен распространением приступа гонореи, заболеванием простаты, травматическими причинами, длительной задержкой мочи или раздражением, вызванным лекарствами или стимулирующими напитками. Иногда это связано с конституциональным ядом ревматизма или подагры. Оно встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и у взрослых, чем у детей.

Хронический цистит, называемый также катаром мочевого пузыря, очень распространен в пожилом возрасте. Патологический процесс возбуждается каким-либо препятствием для выделения мочи, либо параличом органа, либо стриктурой, либо наличием камня в мочевом пузыре, либо увеличением предстательной железы. Он также может быть результатом последовательных приступов острой формы или распространения воспаления уретры.

Представлены различные степени сосудистой инъекции, с темно-красноватым, грифельным или синевато-черным обесцвечиванием, более или менее выраженным утолщением и индурацией стенок, которые принимают гомогенный, сальный вид. Острый приступ может наслоиться на состояние хронического воспаления, приводя к изъязвлению, нагноению, перфорации и экстравазации мочи, как в случае первичного острого цистита.

Хроническое или подострое воспаление часто сопровождает параплегию и оказывается непосредственной причиной смерти.

Патологические новообразования. Рак как первичное заболевание встречается редко. Энцефалоид, образующий узловатые выступы или цветную капусту, — это форма, которую обычно принимает рак мочевого пузыря. Они развиваются в подслизистой ткани, но по мере их роста слизистая оболочка также разрушается, и образуется либо язва, либо мягкая пышная грибовидная масса.

Туберкулы в форме отдельных грануляций иногда встречаются в области дна и шейки мочевого пузыря у мужчин и обычно сопровождаются подобными отложениями в яичках, простате, почках и т.д. Они окружены более или менее выраженной гиперемией и при размягчении дают начало круглым язвам покрывающей их слизистой оболочки.

Опухоли. Полиповидные новообразования, как фиброзного, так и аденоидного характера, могут быть обнаружены в шейке мочевого пузыря, как у детей, так и у взрослых. Они варьируют в размере от горошины до вишни.

Кистозные опухоли небольшого размера иногда обнаруживаются внутри слизистой оболочки.

Паразиты. Sarcina ventriculus, растительный паразит, иногда обнаруживается в мочевом пузыре в случаях хронического цистита.

Из животных паразитов Eustrongylus, Echinococus и Ascarides проникали в этот орган из других частей.

Уретры. Пороки развития. В качестве врожденного порока развития нам нужно упомянуть только эписпадию, расщелину на верхней, и гипоспадию, на нижней поверхности, из-за остановки развития, и полное закрытие отверстия, атрезию уретры.

Воспаление уретры катарального типа, так называемая гонорея, начинающееся у переднего конца, может в тяжелых случаях распространиться назад, даже в мочевой пузырь. Выстилающая оболочка становится набухшей, инъецированной и покрытой слизью или слизисто-гнойным секретом, сначала жидким, затем более густым, а затем, по мере стихания воспаления, снова жидким и бледным. Когда шанкр сосуществует с гонореей, «выделения обычно имеют сероватый или красноватый оттенок, или сукровичный вид». От распространения воспаления глубже в фиброзную структуру corpus spongiosum иногда происходит экссудация фибрина в венозных ячейках, нагноение и абсцесс. Куперова железа, простата, семенные пузырьки и яички также могут быть поражены распространением воспаления вдоль непрерывной слизистой выстилки.

Контакт с нездоровыми вагинальными выделениями, специфическими или нет, является наиболее частой причиной уретрита.

Расширение и сужение. Расширение чаще всего является следствием препятствия для оттока мочи. Оно происходит обычно в перепончатой части, которая расширяется в мешочек, иногда размером с небольшой апельсин. Слизистая выстилка этих мешочков кажется «инъецированной и утолщенной, представляя грибовидные вегетации, и иногда покрыта лимфой».

Сужение может быть результатом воспаления слизистой оболочки и в конечном итоге закончиться стриктурой.

Стриктура является очень частым результатом воспаления уретры. Обычно она обнаруживается в передней части перепончатой части. Ушибы и раны также часто вызывают стриктуру.

Простейшая форма стриктуры — это когда канал частично закрыт складкой оболочки, проходящей поперек него, оставляя либо серповидное, либо кольцевидное отверстие. В наиболее распространенном виде стриктуры уретра сужена на гораздо большем протяжении своего хода, иногда на дюйм или более. Когда препятствие, вызванное стриктурой, очень велико, уретра позади расширена, часто воспалена и иногда изъязвлена, что дает начало мочевому свищу или затеку мочи.

Разрыв уретры может произойти в результате тяжелых ушибов или перелома костей таза, и, сопровождаясь экстравазацией крови и мочи, может последовать воспаление, нагноение или гангрена, или таким образом могут быть установлены свищевые отверстия.

Патологические новообразования. Бородавчатые новообразования иногда появляются внутри уретры вблизи наружного отверстия. Они обычно довольно васкуляризированы и могут вызвать значительное препятствие.

Туберкулы встречаются в уретре редко.

Рак возникает только как распространение заболевания с полового члена, предстательной железы или мочевого пузыря.

Мочевые камни. Камни различного размера, формы и химического состава могут быть обнаружены в мочевом пузыре, мочеточниках или синусе почек.

Камни из мочевой или литической кислоты являются наиболее частыми. Они могут варьировать в размере от горошины до куриного яйца. По цвету они также могут варьировать от палевого или светло-желтого до темного, почти цвета красного дерева оттенка. Поверхность может быть слегка бугристой или гладкой, а внутренняя часть, при выполнении разреза, имеет концентрическое расположение слоев вокруг центрального ядра.

Камни из оксалата кальция стоят следующими по частоте. Из-за сильно бугристого характера поверхности они часто известны как тутовые камни. Они имеют неправильную, сферическую форму и обычно одиночные. По цвету они обычно темно-оливкового или коричневого цвета, но могут быть светлыми и почти белыми. Они редко достигают такого большого размера, как разновидность из литической кислоты, очень твердые и допускают высокую полировку.

Фосфатные камни характеризуются своей мягкостью, что позволяет их легко раздавить. Они серовато-белого цвета и часто состоят из чередующихся слоев других отложений. Они могут состоять целиком из фосфата кальция или из тройного фосфата — аммонийно-магниевого фосфата — или из комбинации того и другого.

Цистиновые камни очень редки; они желтоватого цвета, восковидного вида и растворимы в аква-аммиаке.

Камни из оксида мочевой кислоты чрезвычайно редки; они напоминают камни из мочевой кислоты, но при полировке имеют восковидный вид.

ГЛАВА III. МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Раздел I. О ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ.

[Примечание: Пороки развития; размер; состояние крайней плоти и головки; шанкры, бородавки и т.д. Вскрыть уретру и отметить язвы, стриктуры и т.д.]

Врожденные аномалии. Половой член может быть очень несовершенно развит, даже при нормальном развитии других половых органов, хотя это чаще происходит, когда последние сами по себе несовершенны.

Иногда случается, что из-за остановки соединения по средней линии полового члена остается щель или расщелина, сообщающаяся с уретрой. Это обычно происходит на нижней поверхности, составляя гипоспадию; реже на верхней поверхности (эписпадия) и только в случаях экстрофии мочевого пузыря.

Крайняя плоть может отсутствовать.

Врожденный фимоз встречается иногда, обычно связанный с атрофией полового члена. Некоторые полагают, что он является предрасполагающей причиной рака полового члена.

Гипертрофия и атрофия. Вследствие длительного онанизма половой член может стать гипертрофированным, или в результате хронического раздражения и заболевания мы можем иметь гипертрофию крайней плоти и тела полового члена, иногда достигающую огромных размеров. Видаль описал и проиллюстрировал случай, когда орган достигал колен и был размером с бедро. Атрофия полового члена, сопровождающаяся облитерацией пещеристых тканей, происходит при атрофии яичек.

Перелом полового члена происходил из-за разрыва эректильной ткани во время совокупления вследствие состояния гиперемии полового члена. Орган кажется сломанным и не может принять эрегированное состояние за пределами поврежденной части.

Парафимоз, из-за ущемления головки перед узкой крайней плотью, может, если не принять меры, привести к воспалению и даже гангрене.

Баланит обычно возникает в результате местного раздражения, нередко вызванного гонореей. Крайняя плоть сильно набухшая, инфильтрированная и покрасневшая. Воспаление обычно осложняется воспалением внутреннего листка крайней плоти и слизистой оболочки головки (постит), что дает начало экскориации, экссудации коагулируемой лимфы, спайке крайней плоти с головкой, нагноению и изъязвлению. «При хроническом течении он вызывает избыточное образование эпидермиса; и если вовлечены более глубокие части паренхимы головки, следуют облитерация, хрящевая индурация и атрофия».

Герпес головки и крайней плоти характеризуется образованием маленьких пузырьков или экскорированных точек на слизистой оболочке этой области, главным образом встречающихся у лиц подагрического телосложения, с раздражительной слизистой оболочкой.

Псориаз крайней плоти вызывает красное, утолщенное и трещиноватое состояние части. Фимоз склонен возникать как следствие.

Шанкры. Эти специфические изъязвления образуются обычно на головке, хотя их можно найти на внутренней поверхности крайней плоти, уздечке и вблизи наружного отверстия внутри уретры.

Гунтеров или твердый шанкр почти круглый, глубокий и экскавированный; основание и края твердые, как хрящ, но твердость ограничена; его цвет синюшный или желтовато-коричневый. Он может возникнуть на покрове, головке или теле полового члена.

Неиндурированный или мягкий шанкр чаще встречается на внутренней поверхности крайней плоти. Он появляется как грязная, желтоватая или желтовато-коричневая язва. Впоследствии выбрасываются вялые грибовидные грануляции, если только он не расположен на головке.

Фагеденические шанкры имеют неправильную форму, их края рваные или подрытые, их поверхность желтая и испещрена красными полосами. Окружающий край кожи обычно выглядит рыхлым и отечным; но иногда он твердый и ярко-красного цвета.

Рубцы, оставленные зажившими шанкрами, беловатые, более или менее твердые, исчерченные и вдавленные.

Патологические новообразования. Бородавки, относящиеся к классу эпителиальных опухолей, иногда образуются на головке или на внутренней стороне крайней плоти. Они обычно являются результатом повторных воспалений.

Рак полового члена бывает двух различных видов, возникая как скирр или как эпителиома. Согласно доктору Уолшу, заболевание может начаться как бородавчатое разрастание или как прыщ, который выделяет экскорирующую жидкость, покрывается коркой и прорывается снова, в то время как индурация, сопровождаемая изъязвлением, прогрессирует у его основания. Или он может инфильтрировать головку, чтобы превратить эту часть в индурированную массу; или венерические язвы могут принять раковый характер.

Когда он имеет форму скирра, он обычно исходит из язв позади головки и может оттуда вторгнуться в соседние части органа.

Эпителиома, начинающаяся как туберкул в крайней плоти, может через некоторое время дать начало крупной, неправильной и прорастающей массе, имеющей зернистый грибовидный вид. В других случаях она начинается как твердая скиррозная масса бледного, красновато-белого цвета, расположенная на головке или между крайней плотью и головкой. Она увеличивается в размере, трескается и позволяет экссудацию серозных зловонных выделений. Затем быстро происходит изъязвление.

Вторичные раки, за исключением прилежащих желез, не являются частым явлением. Фимоз и раздражение, вызванное удерживаемым секретом, по-видимому, действуют как возбуждающая, а преклонный возраст — как предрасполагающая причина рака.

Могут также возникнуть кистозные опухоли, невус и фибропластические опухоли, расположенные вокруг крайней плоти.

Раздел II. О МОШОНКЕ.

[Примечание: Общее состояние; расслабленное или сокращенное; отек; рак; опухоли и т.д.]

Гипертрофия. Иногда встречается обычная гипертрофия кожного покрова дермы; при этом изменений подкожной клетчатки не наблюдается.

Однако при элефантиазе мошонки эпидермис, дерма и подкожная ареолярная ткань значительно гипертрофированы, особенно последняя. Ареолярная ткань превращается в большую массу фиброзного материала, инфильтрированного альбуминозной и фибринозной жидкостью. «Когда заболевание ограничивается мошонкой и увеличение становится значительным, половой член втягивается и в конечном итоге исчезает, в то время как удлиненная крайняя плоть переходит в пупкообразное отверстие в коже на поверхности опухоли». Увеличение иногда бывает огромным; известны случаи, когда такая масса весила двести фунтов, что превышает вес остального тела.

Воспалительный отек мошонки представляет собой рожистое воспаление этой области, приводящее к значительному выпоту в ареолярную ткань и ее отеку, с тенденцией к быстрому образованию струпа, из-за чего кожный покров может настолько пострадать, что яички и семенные канатики окажутся полностью обнаженными. Своеобразная форма этого заболевания встречается как следствие оспы и скарлатины. Здесь наблюдается тенденция к быстрому гангренозному разрушению ареолярной ткани и оболочек половых органов.

Патологические разрастания. Рак. Эпителиальный рак является распространенной формой, поражающей мошонку. Это заболевание справедливо называют «раком трубочистов», поскольку оно, по-видимому, возникает из-за раздражения сажей, скапливающейся в складках мошонки. Обычно оно начинается как бугорок или бородавка, которая через некоторое время трескается или изъязвляется. Оно быстро распространяется, охватывая в конечном итоге большую часть мошонки, а иногда поражая яички, распространяясь даже на пах и бедро, приводя к смерти путем перфорации стенок некоторых крупных сосудов. Лимфатические узлы паха поражаются не всегда.

Наблюдался меланотический рак мошонки.

Фиброзные опухоли иногда развиваются в этой части и могут образовывать большую массу при группировке нескольких из них.

Раздел III. О ЯИЧКАХ.

[Примечание: Мальформации; положение в мошонке, паховых каналах или брюшной полости. Размер; консистенция; состояние оболочек. Tunica vaginalis — содержимое; сыворотка, кровь; спайки. Абсцессы; кисты; опухоли; рак; туберкулез и т. д.]

Врожденные аномалии. Нет достаточных доказательств наличия более двух яичек. Оба яичка отсутствуют, когда отсутствует весь половой аппарат, и в некоторых редких случаях они развиты неполноценно или может существовать только одно.

Нередко при рождении наблюдается кажущееся отсутствие одного или обоих яичек из-за остановки или задержки их опускания, вследствие чего они остаются в паху, паховом канале или нижней части брюшной полости. Иногда они перемещаются в другие места, например, в промежность рядом с анусом или через бедренный канал. Если опускание не происходит в течение двенадцати месяцев после рождения, оно редко завершается полностью впоследствии без сопровождения грыжей.

Орган иногда бывает ретровертирован, так что придаток яичка располагается спереди.

Семявыносящий проток может отсутствовать в большей или меньшей степени, и даже придаток яичка был обнаружен в значительной степени недоразвитым.

Семявыносящий проток часто заканчивается слепо, не доходя до семенного пузырька.

Гипертрофия и атрофия. Истинная гипертрофия яичек не встречается, но при воспалении или при наличии патологических разрастаний железы могут значительно увеличиваться. Атрофия, врожденная или приобретенная, встречается нередко. Влияние старости проявляется очень постепенно, при этом железа часто лишь незначительно уменьшается в размерах.

«Яичко, атрофированное вследствие заболевания, не только уменьшено в размере и весе, но и изменено по форме, будучи неровным и неправильным, а иногда удлиненным. Почти или совсем не остается следов собственно железистой структуры, орган превращается в фиброзную ткань плотной консистенции».

«Яичко на поздней стадии истощения, не вызванного заболеванием железы, обычно сохраняет свою форму, но на ощупь мягкое, потерявшее свою эластичность и плотность. Его текстура бледная, кровеносных сосудов мало; дольки и перегородки, разделяющие доли, нечеткие, и первые уже не так легко расщепляются на волокна, как раньше. Придаток яичка обычно не истощается так быстро и не в такой степени, как тело яичка. Жировое вещество также обнаруживается в железистом веществе атрофированных яичек».

Воспаление. Серозная оболочка яичек, tunica vaginalis, подвержена острому воспалению и поражается так же, как и другие серозные оболочки. Она утолщается, пропитывается кровью и покрывается различным количеством фибринозного экссудата. В то же время в полость изливается сыворотка, которая становится мутной из-за хлопьев фибрина. Обычно образуются спайки между соприкасающимися поверхностями. Придаток яичка склонен вовлекаться в воспаление tunica vaginalis, и наоборот.

Орхит и эпидидимит могут быть острыми или хроническими, первичными или вторичными. В острых случаях яичко гиперемировано и имеет более темный оттенок, чем в норме, хотя увеличено незначительно. Придаток яичка, особенно его нижняя часть, значительно увеличен, на ощупь плотный, твердый и индурированный. «Оболочки семявыносящего протока утолщены, а прилежащие сосуды инъецированы. Tunica vaginalis воспалена, и ее полость содержит обычные выпоты».

Нагноение может происходить чаще при первичном орхите, редко — при вторичной форме. Гной склонен проникать вглубь и разрушать ткань железы. Вследствие последующего всасывания жидкой части гноя часто остается белесая масса, напоминающая туберкулезные отложения, но отличающаяся от них тем, что она заключена в кисту, а также измененным состоянием прилежащей ткани железы. Придаток яичка нередко остается увеличенным, представляя собой твердое, узловатое уплотнение в нижней части. «В старых случаях придаток яичка приобретает плотность и консистенцию хряща, а иногда даже кости».

Атрофия железы является частым результатом воспаления.

Хронический орхит характеризуется выпотом желтоватого, гомогенного на вид вещества в вещество яичка, внутри канальцев. Это отложение может сморщиваться и сокращаться, вызывая постепенную атрофию яичка, или, вследствие спаек и язвенного всасывания, может произойти грибовидное выпячивание пораженной ткани.

Гидроцеле. Простое гидроцеле — это водянка tunica vaginalis. Жидкость обычно прозрачная, соломенного цвета, иногда мутная, с альбуминозными хлопьями, нередко содержит блестящие частицы холестерина. При старом или очень большом гидроцеле она часто темно-коричневого или шоколадного цвета из-за распавшейся крови. Ее количество иногда бывает очень значительным. Положение яичка может быть изменено спайками, образовавшимися между двумя листками tunica vaginalis; последние также могут привести к многокамерному гидроцеле. Простое гидроцеле может возникать вместе с некоторыми другими разновидностями, которые будут упомянуты, а также с паховой грыжей.

Когда серозный выпот в tunica vaginalis сочетается с хроническим орхитом или другими заболеваниями железы, мы имеем гидросаркоцеле.

При врожденном гидроцеле водяночная tunica vaginalis сохраняет свое фетальное сообщение с брюшной полостью.

Кистозное гидроцеле. В этой разновидности жидкость содержится в кистах, которые могут располагаться: (1) под висцеральной частью tunica vaginalis, покрывающей придаток яичка; (2) между тестикулярной частью tunica vaginalis и белочной оболочкой, которые таким образом отделяются друг от друга; (3) между листками рыхлой или отраженной части tunica vaginalis. Две последние разновидности встречаются редко. Кисты имеют тонкие фиброзные стенки, выстланы плоским эпителием, а их содержимое обычно прозрачное, хотя иногда смешано с различными фибринозными экссудатами или даже кровью. Сперматозоиды очень часто обнаруживаются в жидкости этих кист. Их присутствие, несомненно, обусловлено, как указал Кушинг, разрывом соседнего семявыносящего протока. Они лишь изредка встречаются в жидкости обычного гидроцеле.

Диффузное гидроцеле семенного канатика приводит к образованию овальной или продолговатой, неровной, ограниченной опухоли, распространяющейся вниз и в паховый канал. «Оно состоит в увеличении ячеек ареолярной ткани и их растяжении белой или желтоватой серозной жидкостью. Окружающая фасциальная оболочка уплотнена и утолщена, а в нижней части припухлости, которая всегда является самой большой, полностью отделяет ее от tunica vaginalis».

Кистозное гидроцеле семенного канатика образует опухоль овальной формы, слабо прикрепленную к сосудам канатика, которые проходят позади нее. Вместо одной кисты может быть несколько, образующих ряд вдоль канатика.

Гематоцеле — это опухоль, образованная излиянием крови из сосудов яичка или семенного канатика в полость tunica vaginalis. Оно может быть травматическим или спонтанным и может достигать больших размеров. Сгустки образуются либо в виде отдельных масс, либо в виде плотных слоев, как при аневризме. Может начаться воспаление, приводящее к фибринозному и серозному выпоту и нагноению, или кровь может подвергнуться гниению, что приведет к гангрене. Tunica vaginalis обычно утолщена, яичко не поражено или в старых случаях атрофировано от давления.

Диффузное гематоцеле семенного канатика возникает в результате разрыва некоторых сосудов канатика, вследствие чего кровь изливается в семенную фасцию. Может образоваться опухоль огромного размера, если кровотечение продолжается или возобновляется после остановки. Обычной причиной является какое-либо напряжение или сильное физическое усилие.

Варикоцеле — это патологическое расширение семенных вен. «Увеличенные вены свисают ниже яичка и доходят вверх до пахового канала; а когда они очень объемны, скрывают железу, вторгаются в перегородку и распространяются на другую сторону мошонки». Левые вены поражаются чаще, чем правые. На поздней стадии заболевания стенки вен утолщены и не спадаются при разрезе. В случаях легкого варикоцеле питание яичка не нарушается, но при больших размерах оно вызывает выраженную атрофию.

Патологические разрастания. Рак чаще всего является первичным и обычно поражает тело яичка в первую очередь, придаток яичка некоторое время остается не затронутым.

Скиррозная разновидность, характеризующаяся сильным уплотнением, встречается редко.

Энцефалоид является обычной формой; он начинается как одна или две массы среди канальцев, которые постепенно разрушает. Белочная оболочка постепенно поглощается, уступает место и позволяет опухоли выступать в мошонку и там свободно вегетировать. Мошонка вовлекается в процесс медленно, но сначала растягивается, иногда до размера кокосового ореха, а затем постепенно изъязвляется. Семенная артерия и сопровождающие ее вены значительно увеличиваются. Канатик также может быть поражен заболеванием, в то время как вторичные раковые опухоли возникают в различных местах. Лимфатические узлы в окружности увеличиваются, особенно в подвздошной ямке. Паховые узлы обычно не поражаются до тех пор, пока кожа не будет вовлечена в заболевание.

Вперемешку с энцефалоидом обычно обнаруживаются массы ярко-желтого цвета, которые некоторые считают отложениями туберкулезного вещества, а другие — просто пластическим веществом, подвергающимся жировому перерождению.

Коллоидный и меланотический рак в яичках наблюдались редко.

Утверждают, что tunica vaginalis может поражаться раковым заболеванием, при этом яичко остается здоровым.

Кистозная болезнь яичка. Кист может быть немного или очень много. Яичко пропорционально увеличено, уплотнено, имеет желтовато-белый и непрозрачный вид и усеяно кистами разного размера. Содержимое в более молодых кистах представляет собой прозрачную жидкость янтарного цвета; в более старых — более густую, вязкую, высокоальбуминозную и коричневатого цвета. Кисты иногда заключены в плотную строму, вероятно, из фиброзной ткани; иногда между ними обнаруживаются небольшие массы энхондромы. При доброкачественном характере кистозная болезнь характеризуется наличием плоского эпителия в кистах; при злокачественном — наличием нуклеированных раковых клеток.

«Иногда встречаются кистозные опухоли яичка, при которых вещество органа атрофировано или поглощено, а его место занято одним или несколькими большими тонкостенными мешочками, содержащими жидкости разного цвета и консистенции, темные или жирные».

Туберкулы встречаются не так уж редко и появляются иногда в теле железы, но чаще в придатке яичка, откуда могут распространяться на яичко. Они встречаются в виде серых грануляций, инфильтрированных или инкапсулированных, и варьируются в размере от булавочной головки до сливовой косточки. Обычно они обнаруживаются на всех стадиях развития и распада в одном и том же органе. Их присутствие в канальцах и между ними вызывает воспаление, нагноение и разрушение структуры яичка, с которой они смешиваются, образуя творожистую массу грязно-желтого цвета. Она может путем изъязвления перфорировать мошонку и выступать в виде грибовидного разрастания бледной, красновато-желтой зернистой массы. Это заболевание яичка часто встречается в связи с туберкулезом легких или общим туберкулезом.

Туберкулезно-сифилитический саркоцеле, описанный Гамильтоном из Дублина, является разновидностью, встречающейся на поздней стадии конституционального сифилиса.

«Известковое вещество иногда встречается в яичке, несомненно, как остаток туберкулезного отложения, которое размягчилось и подверглось обызвествлению».

Опухоли. Фиброидные опухоли небольшого размера иногда обнаруживаются развивающимися внутри висцерального листка tunica vaginalis или внутри вещества канатика.

Могут быть обнаружены жировые опухоли, возникшие внутри белочной оболочки, мясистой оболочки или внутри фиброзной соединительной ткани канатика.

Хрящевые опухоли небольшого размера возникают в веществе железы и часто связаны с кистозной болезнью или раком.

Раздел IV. СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ И ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА.

[Примечание: 1. Семенные пузырьки — присутствуют или отсутствуют; размер; растянуты или пусты; содержимое. Состояние слизистой оболочки; воспалена, утолщена, изъязвлена, перфорирована; туберкулезные отложения и т. д. 2. Предстательная железа — аномалии; размер; плотность; увеличение средней или боковых долей; цвет среза; признаки воспаления; абсцесс; опухоли; рак; туберкулез. Содержимое протоков — камни: их положение, размер и т. д.]

Врожденные аномалии. Семенные пузырьки участвуют в дефектном развитии яичек, отсутствуя или будучи несовершенными, когда таковыми являются связанные с ними железы.

Воспаление. Нередко эти органы поражаются хроническим катаральным воспалением, которое вызывает отек их слизистой оболочки, секрецию нездоровой слизи, расширение полости и утолщение ее стенок. Результатом могут быть изъязвление, перфорация и образование абсцесса в прилежащих частях.

Туберкулезные отложения встречаются изредка, главным образом в случаях обширного туберкулеза. «Они проявляются в виде толстого, желтого, творожистого, сального, трещиноватого, гнойного слоя, замещающего слизистую оболочку». Это никогда не происходит до полового созревания.

Предстательная железа. Врожденные аномалии. Когда органы размножения развиты неполноценно, предстательная железа обычно также оказывается таковой.

Гипертрофия и атрофия. Гипертрофия встречается часто, особенно в связи со старостью. Все доли могут быть увеличены одинаково или почти одинаково, либо только одна из боковых долей, либо средняя доля без какой-либо соответствующей гипертрофии боковых. Гипертрофия средней доли, когда она значительна, отбрасывает шейку мочевого пузыря вперед и увеличивает глубину его нижней области, так что камни могут скапливаться позади и ниже предстательной железы в ее полости. Канал уретры удлиняется в своей простатической части и может быть сужен сдавлением или значительно расширен, так что простатический синус может содержать две или три унции мочи. Задержанная моча, разлагаясь, может вызвать раздражение и воспаление мочевого пузыря.

Текстура увеличенной железы обычно индурирована, хотя иногда она оказывается более рыхлой и мягкой, чем в норме. На разрезе поверхность среза выбухает над уровнем, а оттенки цвета выражены сильнее, чем в здоровом состоянии. Часто обнаруживаются гипертрофированные отдельные дольки железы. Иногда встречаются небольшие полости, расширения фолликулов железы, иногда пустые, а иногда содержащие желтую, гноеподобную жидкость — секрет предстательной железы в утолщенном состоянии.

Атрофия с уплотненной текстурой встречается при атрофии яичек.

«Иногда встречается эксцентрическая атрофия; полости расширены, а стенки истончены вследствие увеличения размера известковых конкрементов в ее фолликулах. Иногда случаются случаи, когда вся доля или даже весь орган превращается в тонкую фиброзную капсулу, при этом собственно вещество железы почти истощено».

Воспаление. В результате подавления гонорейных выделений предстательная железа может подвергнуться острому воспалению, за которым следует нагноение, или хроническому увеличению, или раздраженному состоянию железы с усиленной секрецией.

Абсцессы, одиночные или множественные, могут возникать и вскрываться в мочевой пузырь, в простатический синус уретры, в прямую кишку или наружу через промежность.

Изъязвление встречается редко.

Патологические разрастания. Рак предстательной железы встречается редко; энцефалоид — почти единственная форма, которая встречается. Железа увеличена, и опухоль может перфорировать слизистую оболочку мочевого пузыря и вегетировать в его полости.

Туберкулы встречаются изредка. Их размягчение и распад приводят к образованию абсцессов, которые протекают так же, как воспалительные абсцессы.

Фиброзные опухоли, варьирующиеся в размере от горошины до ореха, встречаются часто; иногда они лишь слабо прикреплены к гипертрофированной железе.

Кисты встречаются крайне редко, обычно в результате закрытия и расширения фолликулов железы.

Конкременты. «В большем или меньшем количестве они встречаются почти постоянно в полостях предстательной железы; их часто можно увидеть при выполнении среза железы в виде красновато-желтых зерен. Их форма сильно варьируется; у более мелких она приближается к овальной или круглой; у более крупных — более многоугольная или треугольная. Они нередко бледные или бесцветные. Содержимое этих полуорганизованных образований, по-видимому, представляет собой землистое вещество (фосфат с небольшим количеством карбоната извести), окрашенное обычным желтым пигментом, который так часто происходит из крови».

Наиболее вероятно, что в обычных здоровых состояниях эти конкременты подвергаются растворению на ранней стадии своего существования, отдавая свое содержимое для формирования части секрета железы. Но если этого не происходит и они продолжают увеличиваться в размерах, они становятся ядрами или развиваются в простатические камни. Они нередко бывают очень многочисленными; до пятидесяти или шестидесяти было обнаружено в атрофированной, расширенной предстательной железе. Камни иногда срастаются и образуют большую массу, выступающую в перепончатую часть уретры, которая вследствие этого сильно расширяется. Более мелкие камни часто выходят в мочевой пузырь через расширенные простатические протоки; если они остаются там, они вызывают раздражение слизистой оболочки и отложение фосфатов на своей собственной поверхности».

ГЛАВА IV. ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Раздел I. НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ И ВЛАГАЛИЩЕ.

[Примечание: 1. О наружных половых органах — мальформации; состояние половых губ и клитора; размер; цвет; ссадины; язвы; высыпания; опухоли; следы насилия и т. д. Отверстие уретры — разрастания вокруг, их количество и размер. Девственная плева — присутствует или отсутствует; целая или разорванная; атрезия.]

1. Наружные половые органы. Врожденные аномалии. В редких случаях наружные органы полностью отсутствуют, чаще — лишь частично развиты.

Малые половые губы могут быть аномально увеличены.

Клитор может быть аномально длинным, перфорированным или расщепленным.

Многие случаи так называемого гермафродитизма являются примерами чрезмерного врожденного развития клитора с неправильным развитием других органов размножения, либо наружных, либо внутренних, либо тех и других.