«Трактат о лихорадке»

Симптомы, перечисленные в настоящее время, все ясно относятся к расстройству функции спинного и головного мозга. Пока еще нет поражения какого-либо другого органа, которое было бы очевидным или, по крайней мере, значительно развитым. Кровеносная система, правда, только начинает поражаться. Пульс уже не является совершенно естественным. Он более вялый, чем в состоянии здоровья; иногда он также быстрее: в другое время медленнее; время от времени он едва меняется по частоте, но его действие неизменно слабее, чем в здоровом состоянии.

В то же время дыхание поражается в соответствующей степени: оно короче и быстрее, чем в норме; грудная клетка не расширяется так свободно, и компенсация, по-видимому, ищется в дополнительном числе дыхательных движений. Часто ни пульс, ни дыхание не кажутся сильно измененными, если пациент остается совершенно неподвижным; но если он встанет и пройдет по комнате, пульс мгновенно становится частым, а дыхание ускоряется почти до одышки.

Переход от поражения нервной и сенсорной систем к поражению кровеносной и дыхательной систем, таким образом, ясен и поразителен. Физиология учит нас, насколько тесно связаны эти системы и насколько взаимно они зависят одна от другой, причем самые внимательные наблюдатели и самые способные экспериментаторы чистосердечно признаются, что они едва ли способны определить, какая из них наименее зависима или действие какой наименее необходимо для выполнения функций другими. Поскольку нервная система поражается первой, то согласно тому, что мы знаем о здоровом функционировании животной экономики, кровеносная и дыхательная системы должны страдать следующими.

Как долго нервная система может оставаться в таком расстроенном состоянии, прежде чем будут вовлечены другие органы, за исключением кровеносной и дыхательной, в степени, только что указанной, — неизвестно. Нет сомнений, что в этой легкой форме лихорадки диапазон продолжительности этого изолированного состояния расстройства, если можно так выразиться, составляет от нескольких часов до нескольких дней. Быстрота или медленность, с которой вовлекаются другие системы органов, по-видимому, очень сильно зависит от остроты приступа. В целом, чем острее лихорадка, тем быстрее отдельные явления сменяют друг друга и весь ряд становится полным. Но это не так, и важно помнить, что это не всегда так: ибо опыт учит нас, что тяжесть и опасность болезни не уменьшаются от медленности ее приближения; и что встречаются случаи, которые медленно формируются и некоторое время не вызывают тревоги, но в конечном итоге становятся поистине грозными.

Было сказано, что кровообращение ослабевает вместе с уменьшением энергии в сенсорных способностях и потерей силы в мышцах локомоции. Через некоторое время пульс, который был слабее естественного, становится более полным, более сильным и, как правило, более частым, чем в здоровом состоянии; и теперь кожа, которая была холодной, становится неестественно горячей. Предыдущий холод состоял, по большей части, из измененного ощущения, при этом потери калорий было мало или не было вовсе: но чувство жара, напротив, является результатом фактического повышения температуры; ибо тепло внутри тела, так же как и на поверхности, повышается в некоторых случаях на несколько градусов, что устанавливается термометром; диапазон повышения составляет от естественного стандарта 98° до 105°, выше которого в этой форме лихорадки оно редко обнаруживается. Жар поначалу не является равномерным по всей поверхности тела: часто случается, что некоторые части холодные, в то время как другие горят. Жар часто бывает особенно интенсивным на лбу, или на задней части головы, или по всей волосистой части головы, в то время как щеки обычно покрасневшие. Все эти симптомы указывают на болезненное состояние в действии сердца и артерий. Поскольку генерация животного тепла так тесно связана с кровеносной и дыхательной функциями, вероятно, что повышение температуры является результатом какого-то болезненного действия капиллярных сосудов, принадлежащих этим системам. Каково это расстроенное действие этих сосудов, которое вызывает повышение температуры, мы не знаем, потому что не знаем, каково их естественное действие, которое создает температуру здоровья: но цель научного наблюдения в некоторой степени достигается, когда установлено, что одно состояние этих функций неизменно связано с болезненно пониженной температурой; другое — с болезненно повышенной температурой; а третье — с температурой здоровья.

Как только кровообращение таким образом возбуждается, функции секреции и экскреции нарушаются. Рот теперь сухой и пересохший; язык начинает покрываться налетом; появляется жажда; секреция печени, вероятно, также поджелудочной железы, и, безусловно, слизистой оболочки, выстилающей весь пищеварительный канал, нарушается, что доказывается неестественным количеством, цветом и зловонием испражнений; моча также изменена по внешнему виду, а кожа примечательна не столько ощущением жара, сколько ощущением сухости и жесткости, которые она передает при прикосновении. С возбуждением пульса и повышением жара боль в спине и конечностях и общее фебрильное беспокойство значительно усиливаются.

В этот период, следовательно, лихорадка полностью сформирована; ряд болезненных явлений завершен: все, что происходит дальше, относится к степени и продолжительности и должно быть результатом того или иного из этих обстоятельств, или их комбинированного действия. И теперь мы видим, что пораженные органы составляют именно ту систему органов, которая была описана как образующая фебрильный круг: что симптомы, обозначающие лихорадку, — это как раз те симптомы, которые указывают на расстройство различных функций, выполняемых этими органами; и что порядок, в котором они последовательно вовлекаются, — именно тот, который был назначен.

Как только наступает неестественный жар, начинает ощущаться боль в голове. Д-р Клаттербак, описывая общий характер обычной лихорадки в Лондоне, утверждает, что «первым симптомом, на который почти неизменно жалуются, является большая или меньшая неприятность в голове». Если под неприятностью он имел в виду боль, то, если в предыдущих наблюдениях есть хоть доля правды, существует длинный ряд симптомов, которые должны возникнуть до появления этого симптома. То, что он в конечном итоге возникает, — несомненно: но обычно его место в ряду гораздо позже, чем здесь указано: именно расстройство функции мозга, проявляющееся потерей умственной энергии, по-видимому, составляет первый симптом в этом болезненном ряду.

Боль, когда она все же приходит, иногда поначалу слабая, и иногда она остается слабой на протяжении всей болезни; в другое время она довольно сильная. Иногда встречаются случаи, в которых вместо боли есть только чувство головокружения, а время от времени неприятное ощущение описывается как чувство легкости: или, напротив, как чувство тяжести или веса. Но является ли это чувство болью, и слабая ли эта боль или сильная, или это головокружение, или легкость, или тяжесть, оно указывает на сходное состояние органа и требует сходного лечения.

С приступом боли в голове наблюдается явное усиление нарушения сенсорных функций. Неспособность думать, сравнивать, рассуждать, судить, какой бы великой она ни была в начале, теперь гораздо больше. Вместо того чтобы быть более тупыми, некоторые состояния ума теперь становятся более острыми и бдительными, даже чем в состоянии здоровья. Сама чувствительность в этот период неизменно острее естественной, что указывается во всех органах чувств. Глаз плохо переносит свет: мало случаев, когда полный дневной свет не вызывает неприятных ощущений, в то время как во многих случаях обычный свет в комнате непереносим: в этих случаях часто наблюдается сужение глазной щели, как будто от непроизвольного усилия исключить часть того стимула, который в состоянии здоровья не вызывает неудобств, и это состояние век помогает придать глазу его тупое и тяжелое выражение, столь характерное для лихорадки. Повышение чувствительности в органе слуха столь же поразительно. Звуки, которые не замечались во время здоровья, становятся остро и даже тягостно ощутимыми, в то время как привычные шумы, такие как шум многолюдной улицы, всегда болезненны и часто невыносимы. Кожа, рассматриваемая как орган осязания, находится в подобном болезненном состоянии. Впечатление, едва достаточное в состоянии здоровья для возникновения ощущения, вызывает чувство болезненности, а изменения температуры, которые в обычных состояниях едва заметны, болезненны. Чувства вкуса и обоняния, напротив, почти стерты из-за измененного состояния мембран, на которых распределены чувствительные нервы.

С самого раннего приступа болезни сон нарушен и не приносит освежения; теперь его почти не удается получить; фебрильное беспокойство не позволяет покоя; пациент не может долго оставаться в одном положении, непрерывно меняя место, никогда не избавляясь от своей боли. На этой стадии чувство беспокойства в конечностях, часто тяжесть боли по всему телу, особенно тягостны.

С этим прогрессирующим усилением поражения спинного и головного мозга расстройство в кровеносной системе пропорционально увеличивается. Пульс неизменно изменен как по частоте, так и по характеру. Обычно он поднимается до 90, иногда до 100; но в этой форме лихорадки он редко превышает это число; и иногда он никогда не поднимается выше 80. Удар пульса обычно сильнее и полнее естественного, хотя он обычно сохраняет свою мягкость и не производит на палец того ощущения резкости, которое характерно для обычного воспаления. Иногда, однако, в нем может ощущаться некоторая степень резкости, и он нелегко сжимается.

Тонкий белый налет, который уже начал появляться на языке, постепенно увеличивается в объеме и толщине. Цвет налета обычно меняется по мере прогрессирования болезни от грязно-белого до пепельного; но в этой форме болезни язык всегда остается влажным и никогда не становится коричневым. Это состояние языка почти всегда сопровождается жаждой, но она никогда не бывает настоятельной. Всегда наблюдается потеря аппетита. Кишечник обычно запор, а секреции всего пищеварительного канала нарушены.

Таким образом, мы видим, что прогрессирование болезни состоит в возрастающей умственной и телесной слабости; возрастающей боли в спине, пояснице и конечностях; возрастающем жаре кожи, учащении пульса и общем фебрильном беспокойстве, вместе с возникновением боли в голове и прогрессирующим расстройством функций секреции и экскреции.

Лихорадка в этой легкой форме теперь находится на пике. Она остается стационарной, или, по крайней мере, с очень небольшим изменением в течение неопределенного периода, обычно в течение нескольких дней. Церебральное поражение не увеличивается сверх того, что было описано: нет больших признаков болезни в дыхательных органах, и слизистая оболочка желудка и кишечника не указывает на какое-либо прогрессирующее развитие болезни.

Одним из самых примечательных обстоятельств, связанных с обычной лихорадкой этой страны в наши дни, является непрерывная и совершенная непрерывность ее явлений. Пока сохраняется фебрильное состояние, ничего, заслуживающего названия ремиссии, в целом не наблюдается. Иногда, правда, к вечеру может наблюдаться небольшое усиление симптомов, особенно в жаре кожи; но даже это не является обычным, и оно едва ли когда-либо бывает достаточно сильным, чтобы заслужить различие называться обострением. Тем более нет никакой регулярности в наступлении и спаде такого возбуждения. В подавляющем большинстве случаев с начала до окончания болезни нельзя различить ни малейшего приближения к обострению и ремиссии. Тем не менее, старые авторы говорят об этих событиях так, как если бы они были столь же ощутимы, как пароксизмы перемежающейся лихорадки, и столь же постоянны, как возвращение утра и вечера. Поэтому не может быть сомнений в том, что характер обычной лихорадки этой метрополии сильно изменился по сравнению с характером той, что преобладала два столетия назад; и обстоятельства, которые способствовали этому изменению, будут рассмотрены далее.

У подавляющего большинства пациентов, у которых симптомы остаются умеренными, болезнь исчезает примерно к концу второй недели; то есть в этот период они выздоравливают; но обычно требуется еще восемь или десять дней, прежде чем они восстановят достаточную силу, чтобы покинуть больницу. Иногда, хотя нет большей тяжести в симптомах, болезнь более затяжная, и выздоровление не завершается до четвертой или даже пятой недели. За пределами этого периода эта форма болезни затягивается очень редко.

Почти все, кто поражен недугом в этой, его легчайшей форме, выздоравливают: но время от времени случается, что симптомы продолжаются с этой степенью умеренности примерно до конца второй недели. Затем, в период, когда обычно наступает выздоровление, нет заметного улучшения; пациенты, кажется, даже становятся слабее; они лежат в постели более простертыми, и вскоре они неспособны двигаться; все же они не жалуются ни на какую боль или беспокойство, и нелегко обнаружить какой-либо след болезни в каком-либо органе; все же слишком очевидно, что они становятся хуже, и в конечном итоге они угасают от истощения. В этих случаях при осмотре после смерти обычно обнаруживается, что болезнь разъедала некоторые жизненно важные органы, хотя ее присутствие нельзя было обнаружить при жизни; и этот исход более легкого типа лихорадки редко случается, за исключением пожилых людей, чьи конституции были ослаблены предыдущими болезнями или изношены различными причинами, которые подавляют и истощают силы жизни.

За исключением редких случаев такого рода, болезнь в этой форме всегда заканчивается благоприятно; и первый признак возвращающегося здоровья удивительно единообразен: он почти всегда отмечается более долгим и спокойным сном. Вместо того беспокойства, которое столь характерно для лихорадки и которое составляет самую тягостную ее часть, наблюдается, что пациент лежит более спокойно, и, проснувшись в первый раз от нетревожного сна, он часто спонтанно говорит, что чувствует себя лучше. Лучше он вполне может себя чувствовать, ибо его фебрильное беспокойство ушло; груз, который угнетал его, сброшен; он — новый человек. Боль в голове и в конечностях уменьшилась настолько, что часто он не может удержаться от выражения своей благодарности за перемену. Лицо становится более оживленным; возвращается его естественное выражение; язык начинает очищаться; и после того, как это состояние системы продолжается в течение двух или трех дней, возвращается аппетит. В то время как эти благоприятные изменения происходят, пульс обычно опускается примерно на десять ударов ниже своей высшей точки на пике лихорадки; однако нередко он остается частым в течение всего периода выздоровления; и в течение некоторого значительного времени он легко возбуждается при любом движении тела или любом душевном волнении. В некоторых случаях, напротив, когда приступ был очень легким, он опускается значительно ниже естественного стандарта и является перемежающимся, признак, который я неизменно наблюдал как сопровождающийся верным и устойчивым выздоровлением. Тем временем аппетит становится острее естественного; сила постепенно улучшается; и в короткое время пациент восстанавливается до своего обычного здоровья и энергии.

Каково состояние мозга и коррелятивно пораженных органов в этих, легчайших случаях, мы положительно не знаем, потому что у нас нет возможности осмотреть их, их благоприятный исход почти без исключения. Но чем больше все явления рассматриваются во всем их ряду, в порядке их последовательности, в единообразии, нет, даже в исключительности их локализации, а также в неизменной одинаковости их эффектов, тем более ясным будет казаться доказательство обоснованности индукции, что состояние всех органов во всех типах лихорадки одинаково по природе, хотя нет двух случаев любого типа, совершенно одинаковых как по степени поражения, так и по стадии болезненного процесса, который он вызывает. Если эта индукция действительно верна, мы должны полагать, что при synochus mitior, в то время как болезненное поражение органов незначительно, болезненный процесс, который оно запускает в них, останавливается, прежде чем производит какое-либо изменение в их структуре.

Как бы то ни было, и чтобы оставить на время все вопросы вывода и придерживаться строго фактов, мы положительно знаем, что легкие формы лихорадки становятся тяжелыми вследствие возникновения воспаления в определенных органах. Совершенно неизвестная, какова природа первоначального фебрильного поражения в настоящее время, все же то, что в ходе болезни оно в конечном итоге переходит в воспаление, — факт, доказательствам которого невозможно сопротивляться; хотя то же самое наблюдение, которое учит нас этой важнейшей истине, учит нас также, что воспалительное действие всегда значительно модифицируется фебрильным состоянием. Как оно модифицируется и в какой степени, мы рассмотрим далее. Я потратил много размышлений и некоторый труд в попытке объединить симптомы, которые сопровождают эти более тяжелые формы болезни, с установленными состояниями органов, от которых зависят такие симптомы. Но поскольку первостепенное значение имеет то, чтобы события, которые действительно происходят, были известны, и чтобы порядок, в котором они сменяют друг друга, был изложен с ясностью и точностью; и поскольку я не смог никаким методом, который мог бы придумать, объединить патологию с историей, не нарушая слишком сильно непрерывности последней, я был вынужден разделить эти два наиболее тесно связанных предмета и рассматривать их в отдельных разделах. Излагая историю событий, я описал их строго, насколько я с ними знаком, в порядке, в котором они происходят: и я попытался расположить случаи, составляющие патологию, таким образом, чтобы они тесно соответствовали этим событиям и ясно иллюстрировали порядок их последовательности. Если я преуспел согласно своему желанию, читателю при изучении случаев будет напоминаться, по мере того как он продвигается, о последовательных стадиях истории, и если он снова вернется к истории после изучения патологии, ему будут напоминаться патологоанатомические изменения в органах, которые там описаны. Дать ясное восприятие связи между последовательными событиями, как они указываются симптомами при жизни, и прогрессирующими изменениями структуры в различных органах, как они демонстрируются осмотром после смерти; и таким образом установить прочную и нерасторжимую ассоциацию в уме между болезненным состоянием и его признаком — вот цели, к которым я стремился. Если я преуспел, я выполню одну из главных целей своего предприятия.

Переход легкого случая лихорадки в тяжелый, или прогрессирование случая, тяжелого с самого начала, сопровождается или зависит, как это будет в изобилии показано далее, от определенных изменений, которые происходят в определенных органах. Эти изменения происходят с большой регулярностью; органы, в которых они происходят, всегда одни и те же; и симптомы, которыми они обозначаются, единообразны. Пораженные органы — это спинной мозг, головной мозг, оболочки обоих, слизистая оболочка легких и слизистая оболочка кишечника. По указанной причине природа этих поражений не может быть описана в этом месте, но должна быть отложена до той части работы, которая рассматривает патологию. Поскольку, однако, симптомы — это не что иное, как признаки этих состояний, а история последовательности первых — не что иное, как отчет о признаках последовательных изменений, которые происходят в последних, все важные симптомы должны обязательно иметь свою локализацию в голове, в грудной клетке и в брюшной полости. Смешанные и слитые, как они представляются в различных случаях, которые практикующий врач призван лечить, ничто не может казаться более сложным или более изменчивым: при анализе ничто не является более примечательным, чем их простота и их единообразие. Чтобы выполнить этот анализ с точностью и сделать его действительно поучительным, эти симптомы должны рассматриваться по мере их возникновения в пораженных органах. Эти органы, как мы видели, — церебральные, торакальные и абдоминальные; симптомы, следовательно, делятся на церебральные, торакальные и абдоминальные: существует, действительно, четвертый порядок, в котором все органы представляются одинаково вовлеченными; в котором общее поражение интенсивно, и который, следовательно, может быть уместно назван смешанным. Мы увидим, что случаи такого рода составляют, безусловно, самую опасную форму болезни.

I. Синоха тяжелая (Synochus Gravior) с церебральным поражением,

встречается в двух степенях интенсивности: когда церебральное поражение умеренное, оно может быть названо подострым; когда сильное — острым.

1. Синоха с подострым церебральным поражением может сопровождаться в течение нескольких дней отсутствием какого-либо симптома, который не был бы уже перечислен в описании легчайшей формы болезни. Начало такое же, как при synochus mitior: прогрессирование до определенного периода также такое же. Но в то время, когда боль в голове уменьшается в последнем, она увеличивается в первом. Все же боль часто не бывает сильной. Тот, кто ищет сильную боль и не подозревает церебрального поражения, если оно не сопровождается этим симптомом, будет удивлен тем, что покажется ему внезапным возникновением новых симптомов, таких как те, что будут изложены немедленно, которые в конечном итоге откроют ему глаза на опасность случая и вызовут его удивление, которое нередко приходится слышать, что поражение, до сих пор столь легкое, должно без какого-либо предварительного предупреждения стать столь грозным и показать, пусть и слишком явно, что оно вне контроля и определенно будет прогрессировать до летального исхода. Предупреждение было дано, но признак не был понят. Описания болезни обычно берутся из ее наиболее острой формы; и долгое время практикой было выводить их только из этой формы, и последствия были поистине фатальными. Даже при лучшем уходе, который может быть принят при составлении истории, эти описания чрезвычайно склонны становиться идеальными, а не реальными сущностями: состоять из коллекции всех обстоятельств, которые существуют во всех случаях, а не только той конкретной комбинации, которая обнаруживается в любом одном случае: и таким образом быть не портретом какого-либо индивида, а фантастической картиной, имеющей общее сходство со всеми индивидами, не будучи истинным подобием ни одного. Следствием является то, что у постели больного оригинал, с которого картина, как предполагается, взята, не виден, и практикующий врач остается в сомнении, если не впадает в ошибку. Ошибка серьезная и фатальная, в которую многие впадали и, именно по этой причине, продолжают впадать в отношении существования церебральной болезни при лихорадке. В патологии будут даны обильные доказательства того, что нередко самые недвусмысленные и обширные изменения структуры происходят в мозге и его оболочках без того, чтобы когда-либо ощущалась сильная боль. Боль, однако, хотя она и не бывает сильной, почти всегда присутствует. Редко бывает, чтобы боль распространялась на всю голову; пациент обычно указывает на какую-то конкретную часть, где она ощущается особенно. В большинстве случаев локализация боли — либо во лбу, либо в висках, либо над глазами; но иногда она в затылке и распространяется вниз по шее, и в этих случаях она часто бывает сильной между лопатками.

Время от времени никакой боли вовсе не ощущается. Расспрашивайте пациента сколько угодно, и он скажет вам, что никогда не чувствовал никакой боли. В этом случае заменителем является головокружение. Головокружение в начале и на ранней стадии лихорадки — такой же верный признак церебрального поражения, как и боль. Поразительные иллюстрации этого даются несколькими случаями, подробно описанными в патологии; консультируясь с которыми, читатель увидит, что точно такие же болезненные изменения происходят в структуре мозга, хотя жалуются только на головокружение, как и те, что происходят в тех случаях, которые сопровождаются острейшей болью. Практикующий врач, следовательно, впадет в фатальную ошибку, если будет соблазнен безопасностью из-за отсутствия боли; и если пренебрежет средствами, подходящими для воспаления мозга, потому что пациент жалуется только на головокружение. Если головокружение сочетается с болью или чередуется с ней, что не является редкостью, причем головокружение бывает слабым, если боль сильная, а боль бывает слабой, если головокружение тягостно, это указывает на более тяжелое поражение, чем если бы что-то одно существовало отдельно.

2. В большинстве случаев, пока продолжается боль, жар кожи остается значительно выше естественного стандарта. Но часто жар по общей поверхности тела не бывает сильным. Обычно, однако, она горячее естественного над головой, и она самая горячая там, где локализована боль: так что контраст часто поразителен между температурой над лбом или в затылке и жаром тела в целом.

3. Тупое и тяжелое выражение глаз больше, чем в более легкой форме лихорадки. Конъюнктива обычно становится ярче и более блестящей, чем в норме: хотя вместо этого сосуды часто бывают более многочисленными и более набухшими, чем обычно, и придают ей вид, который называется «мутным». Глаз в то же время обычно неестественно чувствителен и не может переносить сильный свет, хотя иногда не высказывается никаких жалоб, если шторы постели раздвинуты или оконная штора поднята.

4. Обычно наблюдается соответствующее увеличение общей чувствительности; и что примечательно, это столь же сильно указывается повышенной чувствительностью к звуку, как и к свету. Громкий шум неизменно тягостен для пациента, и его продолжение значительно усугубляет все симптомы. Воздействие яркого света и громкого шума само по себе быстро превратило бы легкое церебральное поражение в самое тяжелое.

Выражение лица теперь очень своеобразно: его нельзя описать, но опытный глаз редко может не распознать его. Оно указывает на страдание без сил, чтобы его переносить: оно не тревожное; это выражение не наступает до более позднего периода. Лицо иногда покрасневшее, но оно часто бледное, что лишь добавляет к своеобразному характеру его выражения.

5. Пока продолжаются боль в голове, головокружение и повышенная чувствительность, неизменно наблюдается недостаток сна. Степень бессонницы не всегда пропорциональна головной боли или другим симптомам; но пока последние присутствуют, первая никогда не отсутствует. То состояние мозга, от которого зависит сон, по-видимому, легко нарушается большим разнообразием причин; но что бы ни было способно отпугнуть этого небесного посетителя, «сладкого восстановителя усталой Природы», будь то в особняке, дворце или тюрьме, и будь то от постели здорового сна или от кушетки болезни, ничто так эффективно и так постоянно не изгоняет его, как то фебрильное беспокойство, о котором мы уже говорили; и которое, вместо того чтобы уменьшаться, как в более легкой форме лихорадки, теперь увеличивается в силе и активности и едва ли позволит беспокойному телу оставаться в одном положении хотя бы на мгновение. Тот, кто испытал его влияние на этой стадии и степени лихорадки, признает, что нет ничего сравнимого с той мукой, которую оно производит, если не считать сладости первого момента пробуждения после первого спокойного сна возвращающегося здоровья.

6. И теперь, иногда завершая этот ряд симптомов, но чаще являясь первым предвестником другого, появляется бред. Бред обычно впервые наблюдается, когда какой-либо легкий звук выводит пациента из того тревожного сна, который является единственным заменителем, дозволенным вместо сна. Бред редко бывает бурным или продолжительным, но, когда присутствует, он подобен разговору человека во сне в тревожном сновидении. Этот симптом, однако, отнюдь не неизменно присутствует, и когда он все же приходит, он часто откладывает свой визит на несколько более поздний период.

7. Пульс в течение всего этого времени может быть не намного чаще, чем в легкой форме; и состояние языка и испражнений существенно не отличается.

Таков ряд симптомов, когда головной мозг оказывается значительно поражен. Эти симптомы продолжаются без перерыва и почти без изменений в течение нескольких дней. Период их продолжительности, когда они проявляются лишь с такой степенью интенсивности, обычно составляет от восьми до десяти дней: если же их характер более мягкий или подострый, либо если они были смягчены соответствующими средствами, он может затянуться до пятнадцати дней.

Примерно в этот период происходит заметное изменение; возникает совершенно новый ряд симптомов, который отличается от предыдущего и, по правде говоря, представляет собой разительный контраст, в зависимости от того, суждено ли пациенту жить или умереть.

Если суждено жить, возвращается сон, о долгом отсутствии которого мы уже говорили; и ничто не может точнее выразить его характер, чем привычное название «целебный»; его влияние исцеляюще. После двух или трех часов такого сна пациент просыпается другим человеком. Не то чтобы это изменение было сразу заметно неопытному глазу, но нет такой сиделки при лихорадочных больных, которая не распознала бы его в одно мгновение, и вскоре сам пациент скажет вам, что чувствует его. Лихорадочное беспокойство теперь значительно уменьшилось: головная боль значительно ослабла, а кожа стала прохладнее и мягче. Пульс, возможно, еще не изменился или стал на несколько ударов реже, чем прежде, но почти всегда уже наблюдается улучшение вида языка, который начинает очищаться. Эти благоприятные изменения постепенно нарастают. Если сон следующей ночью будет более долгим и освежающим, что обычно и бывает, то на следующее утро на лице становится заметно решительное улучшение. Глаза становятся яснее и живее, а выражение лица — более естественным. Кожа остается прохладной и мягкой; язык — все чище, а пульс, возможно, стал еще на удар или два реже; и с этого момента, если не произойдет никаких неблагоприятных событий, выздоровление протекает так же, как было описано при возвращении здоровья в более легкой форме лихорадки.

Если, напротив, случай развивается неблагоприятно, в этот период наступает совершенно новый ряд симптомов.

1. Прежде всего, боль в голове явно, а иногда и заметно, уменьшается. Часто она исчезает вовсе, или, если остается какое-либо недомогание, это скорее чувство тупости и тяжести, чем боль. Подобным образом головокружение, если оно было сильным, больше не ощущается: однако примечательно, что боль в спине и пояснице нередко сохраняется некоторое время после того, как исчезла головная боль, но в конечном итоге проходит и она. Период, в который происходит это важное изменение, зависит от тяжести приступа и существенно зависит от активности или пассивности лечения. В подострой форме это обычно происходит примерно на десятый день от начала заболевания.

2. Одновременно с исчезновением головной боли происходит заметное снижение чувствительности. Сознание становится более тупым и тяжелым. Пациента все еще можно побудить ответить достаточно связно, если к нему обратиться, но, предоставленный самому себе, он пребывает в замешательстве и отупении. Глаза теперь становятся инъецированными, часто слезящимися, а тяжесть и тупость их выражения усиливаются.

3. Именно в это время чаще всего возникает бред, если он вообще появляется. Нарастающая нечувствительность, если она не сопровождается выраженным бредом, почти всегда сопровождается стонами или бессвязным бормотанием, особенно во время короткого и прерывистого дремотного состояния, которое заменяет сон.

4. Столь же поразительны, как и эти изменения в функциях спинного и головного мозга, изменения в частоте и характере пульса, которые не менее важны. Даже в самых явно подострых случаях пульс редко не учащается на десять ударов, так что если раньше он был 90, то теперь станет 100, и он всегда слабее.

5. Теперь также почти всегда можно различить признаки заболевания в грудной клетке и брюшной полости. Случай, чисто церебральный от начала до конца заболевания, встречается редко. Если нет кашля, то почти всегда наблюдается короткое и учащенное дыхание, а также те или иные признаки поражения брюшной полости, о которых будет сказано далее. Даже в самых чисто церебральных случаях язык всегда становится более обложенным и часто сухим; и в высшей степени характерно для состояния нервной системы то, что, пока язык становится сухим, жажда уменьшается.

До сих пор возможно, что болезнь может прогрессировать к смертельному исходу, не становясь фатальной. Нечасто ее течение поворачивается вспять или останавливается после того, как она достигла такого прогресса, но все же такое событие иногда наблюдается. Когда это происходит, улучшение, как по своему происхождению, так и по ходу, очень похоже на благоприятное изменение, которое уже было описано. Более спокойный и продолжительный сон почти всегда является самым ранним признаком того, что в этой тяжелой борьбе жизнь одержала победу. Если при пробуждении от такого сна наблюдается меньше бреда, если бред присутствовал, или большее спокойствие, если беспокойство было сильным; и если есть хоть какое-то увеличение, пусть даже незначительное, чувствительности или какое-либо улучшение выражения лица, можно питать надежду, что эта победа будет одержана; и надежда может стать уверенностью, если язык, который был обложен, очистился по краям или сухой язык стал влажным. Даже при, казалось бы, самых отчаянных обстоятельствах, если эти три симптома совпадают, можно с достаточной уверенностью дать благоприятный прогноз. Может пройти два или три дня после их появления, прежде чем в пульсе будет заметно какое-либо значительное изменение; но редко бывает, чтобы они продолжались двадцать четыре часа, прежде чем пульс замедлится по крайней мере на десять ударов. Время от времени, оставляя пациента вечером с пульсом 120, мы с удивлением и радостью обнаруживаем его утром на уровне 100. Когда пульс таким образом замедлился до естественной нормы, когда язык начал очищаться, а кожа стала прохладной и мягкой, как бы отчаянно ни было его состояние всего несколько дней назад, можно сказать, что пациент выздоравливает.

Но хотя это благоприятное изменение иногда и наблюдается, все же, начиная с того момента, на котором мы прервали описание прогрессирования к смертельному исходу, слишком частой историей является нарастающее беспокойство и бессонница; нечувствительность, переходящая в кому; дальнейшее учащение пульса; большая сухость языка и упадок сил, пока, наконец, жизненные силы, получая все меньше и меньше подпитки от великих систем, в которых они имеют свое средоточие, не истощаются полностью.

Те, кто находился в ситуациях, дававших им возможность наблюдать много случаев этого заболевания, я верю, признают, что приведенный здесь отчет является точным описанием симптомов, которые возникают, и порядка, в котором они следуют друг за другом, в подавляющем большинстве случаев. От каких состояний каких органов они зависят, будет проиллюстрировано в патологии.

Иногда к ним добавляются другие ряды симптомов, а именно: мышечный тремор, частые и внезапные вскрикивания; катание головы по подушке; постоянное метание рук; перебирание постельного белья или других окружающих предметов; частичный паралич верхнего века, так что один или оба глаза остаются наполовину или почти полностью закрытыми; глазное яблоко неустойчиво или постоянно вращается; выражение глаз и лица временами дикое и тревожное, временами глупое; косоглазие; дыхание то медленное и затрудненное, то чрезвычайно быстрое; пульс либо медленный, полный и регулярный, либо медленный и прерывистый, либо настолько быстрый, что его невозможно сосчитать, или эти состояния сменяют друг друга или чередуются через короткие промежутки времени; судороги; непроизвольные и неосознанные испражнения — все эти симптомы никогда не встречаются вместе в одном случае; но определенные их сочетания возникают с некоторой степенью постоянства и зависят от определенных состояний головного и спинного мозга. Поскольку, однако, описание этих состояний здесь дать невозможно, дальнейшее изложение признаков, которые их обозначают, должно быть отложено до тех пор, пока мы не будем рассматривать патологию заболевания.

2. Synochus Gravior с острым церебральным поражением. — Такова история synochus gravior с церебральным поражением в его подострой форме. Когда его приступ наиболее острый, история точно такая же, за исключением того, что симптомы более тяжелые, а их прогрессирование быстрее. Головная боль гораздо интенсивнее; головокружение сильнее; чувствительность чрезмерна; малейший шум невыносим; малейшее движение как головы, так и тела усугубляет все симптомы; глаз мутный и очень скоро становится инъецированным, и совершенно не переносит света; боль в спине, пояснице и конечностях почти такая же сильная, как в голове. Кожа интенсивно горячая и иногда производит на руку ощущение жжения; но хотя она везде такая горячая и сухая, ее температура особенно высока на волосистой части головы, так что если голову побрить и приложить влажную ткань, она высыхает через минуту или две. Лихорадочное беспокойство чрезмерно; пациент едва может оставаться хоть мгновение в одном положении, и он полностью лишен сна. Пульс временами сильный, полный, скачущий и нелегко сжимаемый, но даже в этой острой форме он почти всегда мягкий; по крайней мере, он сильно отличается от твердости, характерной для острого приступа чистого френита; в другое время он подавлен, удар производит впечатление, прямо противоположное тому, которое создается свободным и скачущим пульсом.

Но одной из самых примечательных модификаций пульса, характерной для чрезвычайно острого приступа церебрального заболевания, и о значении которой для жизни пациента практикующий врач должен быть прекрасно осведомлен в тот же момент, когда он с ней сталкивается, является медленный и прерывистый пульс. Всякий раз, когда в начале лихорадки у пациента обнаруживается интенсивная головная боль или интенсивная боль в спине и пояснице, и медленный пульс, врач должен быть сильно встревожен тяжестью симптомов, которые последуют, и если он не примет самые активные меры, чтобы сломить силу болезни в этот ранний период, она выйдет из-под всякого контроля через день или два, и пациент умрет раньше, чем лихорадка успеет сформироваться в более легких случаях. Поражение мозга иногда бывает настолько сильным и внезапным, что пульс не только медленный, но и прерывистый, а дыхание вздыхающее. Частые и глубокие вздохи нередки в тяжелых церебральных случаях, и это в высшей степени характерно для интенсивного церебрального поражения; но при таком сильном приступе, о котором мы сейчас говорим, вздыхающее дыхание, даже в самом начале заболевания, настолько велико, что его нельзя не заметить. Это случилось в случае моего друга доктора Дилла, которого я видел через несколько часов после начала приступа одной из этих интенсивных форм лихорадки. Я видел его днем на публичном собрании. Я встретил его час спустя в его собственной квартире. Он все еще ходил, занимаясь своими обычными делами; но его лицо было бледным как смерть; глаза были тусклыми и тяжелыми; сознание было спутано, и, как ему казалось, парализовано; у него были другие ощущения, которые были для него новыми и которые были крайне мучительными; но у него не было боли: в то время не было ни малейшей боли ни в голове, ни в спине, ни в пояснице: было только то общее и неопределенное недомогание, которое дало ему достаточное предупреждение о том, что приближается, как медленный и тяжелый пульс, в сочетании с неприятными ощущениями, на которые он жаловался, и своеобразным выражением его лица, дали мне обильное подтверждение того, что его опасения были оправданы. Ему немедленно пустили кровь в объеме двадцати унций: кровь, полученная тогда, не была вязкой: он провел ужасную ночь. Я видел его рано на следующее утро: у него была теперь интенсивная головная боль; глаза были уже инъецированы; кожа была не горячей, а жгучей; дыхание было вздыхающим; почти каждый вдох был вздохом, и пульс был все еще медленнее, чем накануне вечером, и был теперь прерывистым: кровь была взята в большом количестве, сгусток был теперь покрыт налетом и имел углубление; но детали прогрессирования этого поучительного случая должны быть отложены до тех пор, пока мы не будем говорить о лечении лихорадки, потому что это еще более показательно в отношении эффектов, производимых энергичным применением соответствующих средств, чем в отношении своеобразия симптомов, которые предваряют приступ. Может быть достаточно на данный момент заметить, что этот случай дает не только яркий пример совпадения этих своеобразных симптомов, но и решающее доказательство того, что боль в голове далеко не является первым симптомом, который возникает даже при самом интенсивном церебральном приступе.

В этих острых формах заболевания, если надлежащие средства не применяются энергично, боль прекращается в течение четвертого дня; она редко распространяется за пределы пятого; боль переходит в нечувствительность; наступает бред, иногда настолько сильный, что требует ограничения, но бред отнюдь не является неизменным спутником других симптомов, даже когда они наиболее сильны: когда он присутствует, за ним почти всегда быстро следуют мышечные треморы, а за ними — подергивания сухожилий, которые время от времени предваряют общие судороги; но это последнее событие редко, и я еще никогда не видел судорог, не сопровождающихся особым состоянием мозга, которое будет описано далее. Иногда мышечные треморы следуют непосредственно за переходом боли в нечувствительность, в то время как нечувствительность быстро увеличивается до ступора, а тот — до глубокой комы. Дыхание иногда бывает таким же храпящим, как при апоплексии, но это также редко, и когда это происходит, вероятно, зависит от особого состояния мозга, которое будет указано далее. Вместе с этим наблюдается совпадение большего или меньшего числа симптомов, перечисленных на странице 107, но конкретные комбинации, которые, как установлено, чаще всего сопровождают конкретные состояния мозга, будет наиболее поучительно изложить в связи с патологией.

При synochus с острым церебральным заболеванием меньше признаков грудного и брюшного поражения, чем в подострой форме, потому что интенсивность церебрального заболевания скрывает признаки расстройства в других органах; но признаки их расстройства никогда не отсутствуют, хотя они менее навязчивы, и они оставляют неизгладимые следы доказательств своей активности в разрушениях, которые они совершают в структурах, в которых они имеют свое средоточие.

Таков ход synochus при различных степенях тяжести. Когда он сочетается с подострым церебральным поражением, этот ход обычно завершается в срок от трех до шести недель; когда с острым церебральным поражением — в срок от семи до десяти дней.

В качестве иллюстрации каждой формы заболевания, как она обычно встречается на практике, я прилагаю следующие случаи.

Case I.

Джон Колеберт, 28 лет, поступил в Лихорадочную больницу 1 августа 1828 года.

Заболел пять дней назад, ощущая озноб, чередующийся с жаром, боли в конечностях, головную боль и чувство слабости. В настоящее время жалуется на боль в голове, с легким головокружением; боли в конечностях, особенно в спине и нижних конечностях; кожа умеренно теплая; язык обложен белым налетом; сильная жажда; три стула; дыхание естественное; нет кашля, нет недомогания в груди; нет болезненности в эпигастрии или брюшной полости при сильном надавливании; пульс 96, мягкий.

6-е. Кожа естественная; боль в голове прошла; боль в спине и конечностях продолжается; спал лучше; язык более чистый; три стула; пульс 102.

7-е. Боль в голове не вернулась; боль в конечностях лучше; язык продолжает очищаться; три стула; пульс 96.

9-е. Боль в конечностях прошла; язык почти чистый; два стула; пульс 84.

10-е. Выздоравливает.

13-е. Выписан излеченным.

Case II.

Джордж Уокер, 17 лет. Поступил 5 мая 1828 года.

Шесть дней назад начался с дрожи, сменившейся жаром, потерей сил и болью в голове. В настоящее время жалуется особенно на головную боль; сильную жажду; нет боли в груди; нет кашля; нет боли в брюшной полости, спине или конечностях; кожа прохладная; лицо естественное; язык, за исключением кончика, покрыт густым грязным налетом; сильная жажда; нет аппетита; спит плохо; кишечник запор, стула не было последние три дня; пульс 98, хорошей силы.

7-е. Жар кожи почти естественный; боль в голове почти прошла; нет боли в конечностях; язык все еще сильно обложен; некоторая жажда; три стула; пульс 72; спал гораздо лучше.

8-е. Язык гораздо менее обложен; меньше жажды; пять стулов; пульс 60.

11-е. Выздоравливает.

14-е. Возврат головной боли, и на следующий день язык снова стал белым; но эти симптомы исчезли на следующий день, и 27-го числа он был выписан излеченным.

Эти два случая дают хорошие образцы сочетания симптомов и степени их тяжести при synochus в Лондоне, как он встречается в своей самой легкой форме.

Case III.

Эмма Глэдиш. Поступила в больницу на 12-й день лихорадки. Приступ начался с обычных симптомов. Боль в голове, которая была сильной в течение некоторого времени, полностью стихла в день ее поступления. Сознание было теперь совершенно неясным; она едва могла ответить на любой вопрос, который ей задавали; глаза были тусклыми и тяжелыми; она не спала; было сильное беспокойство и временами блуждающий бред; не было болезненности брюшной полости; язык был красным, обложенным и сухим; стулы были в постель; пульс 105, хорошей силы.

13-е. Сон более спокойный; меньше блуждания; сознание немного яснее; стулы все еще в постель; пульс 100.

14-е. Много шума в течение ночи; временами вскакивала из беспокойного сна с криком; язык красный, блестящий и сухой; стулы в постель; пульс 96.

15-е. Немного больше сна; разговорчивый бред; язык несколько чище; пульс 100.

16-е. Более долгий и спокойный сон; сознание более ясное; выражение глаз все еще тусклое и тяжелое; язык чище, влажнее; стулы лишь частично в постель.

17-е. Больше сна, чем в предыдущую ночь; сознание еще более ясное; жалуется сегодня на некоторую болезненность брюшной полости при надавливании; язык почти чистый; два стула больше не в постель; пульс упал до 72.

19-е. Спала хорошо; сознание яснее; глаза более оживленные; выражение лица ярче; другие симптомы те же.

26-е. Продолжает улучшаться; кожа прохладная, мягкая и влажная; пульс 78.

27-е. Выздоравливает; но выздоровление было медленным и утомительным, как это почти всегда бывает после столь тяжелого приступа церебрального заболевания; она была выписана излеченной на 40-й день от начала приступа. Отчеты за 15-й, 16-й и 17-й дни очень ясно и ярко иллюстрируют изменения, которые, как уже было сказано, указывают на выздоровление.

Case IV.

Элизабет Прайс, 26 лет, служанка; поступила на 11-й день заболевания. Заболела с обычными симптомами лихорадки: в настоящее время жалуется на очень сильную головную боль; лицо покрасневшее; непереносимость света; некоторая глухота; сознание спутано в течение ночи; видения различного рода, такие как «морские волны, накатывающие», появляются время от времени перед ней с большой яркостью; была на море за четыре дня до того, как заболела; кожа теплая; чувство общей болезненности; брюшная полость довольно твердая, но не болезненная; язык обложен, довольно красный; сильная жажда; нет аппетита; почти нет сна, и, когда спит, сны пугающего характера прерывают ее отдых; пульс 114, прерывистый, хорошей силы, но легко сжимаемый; кишечник запор. Кровопускание 16 унций на затылок. Побрить голову. Холодный лосьон на голову. Слабительное из сенны утром.

12-е. Более чувствительна после кровопускания; сознание все еще спутано; случайное блуждание; почти нет сна; пульс 124, острый, но легко сжимаемый.

14-е. Спокойная ночь, со значительным сном; голова кружится и слегка болит; дыхание учащенное, по-видимому, церебральное; зрачки активны; язык сухой; сильная жажда; пульс 123. Пластырь с шпанской мушкой на голову.

15-е. Много криков; сильное беспокойство в течение ночи; много жалуется на головную боль; зрачки активны; моча обильная, но проходит в постель; все стулы в постель; пульс 108, легко сжимаемый; видения перед ней почти постоянно; голова очень горячая. Четыре пиявки были приложены к вискам этим утром без облегчения. Холодное обливание головы. Рецепт: Ртути субхлорид 2 грана, порошок сциллы 1 гран, порошок антимониальный 3 грана. Смешать, принимать каждые 4 часа.

16-е. Нет криков; голова менее болезненна, особенно в полувертикальном положении; сознание теперь вполне ясное, но временами много блуждания; пульс 120, слабый; пять стулов в постель.

24-е. Никаких существенных изменений до этого дня; сон теперь значительно улучшился; сознание гораздо более ясное; язык начал очищаться; пульс 93; птиализм.

28-е. Птиализм продолжается; чувствует себя значительно лучше; аппетит возвращается.

С этого периода она продолжала улучшаться, хотя с несколькими угрозами рецидива; выздоровление было медленным и ненадежным, но в конечном итоге она покинула больницу совершенно здоровой, хотя и не раньше 60-го дня от начала лихорадки.

Case V.

Мэри Салливан, 36 лет. Поступила на 14-й день заболевания; жалоба началась с дрожи; болей в конечностях; сильной головной боли. Жалуется теперь на сильную боль в голове; лицо бледное; выражение подавленное; почти нет сна; брюшная полость болезненна при надавливании; только один стул за одиннадцать дней; язык грязный и сухой; пульс 81, не сильный; жалуется также на боль под правой молочной железой, препятствующую вдоху и лежанию. Кровопускание 12 унций. Холодный лосьон на голову. Побрить голову.

15-е. Кровь с твердым налетом; боль в голове совсем не облегчилась; боль в спине, боках и брюшной полости сильная; нет бреда; нет сна; пульс 78, довольно сильный. 8 пиявок на виски. Продолжать лечение.

16-е. Боль в голове значительно облегчилась; спала гораздо лучше; пульс 66, полный и сильный.

17-е. Боль в голове вернулась, чрезвычайно сильная в передней части; пульс 66, полный и сильный. Кровопускание 12 унций на затылок. Мягкий слабительный порошок на ночь. Касторовое масло утром.

18-е. Боль в голове прошла; лицо более естественное; язык чище и влажнее; пульс 76, более мягкий. Продолжать лечение.

20-е. Боль в голове вернулась; сознание спутано; пульс 60, сильный и полный. Кровопускание 8 унций на затылок. Продолжать лечение.

21-е. Боль в голове прошла; сознание спутано; пульс 66, довольно сильный.

22-е. Боль в голове вернулась, но в более легкой степени; сознание более спутано и тупо; почти нет сна; язык более грязный; пульс 72, мягкий. Продолжать.

24-е. Больше не осознает боль; сознание совершенно неясное; лежит плашмя на спине совершенно беспомощная; неспособна повернуться на бок; случайные позывы к рвоте; некоторая болезненность брюшной полости при надавливании; пульс 72, сильный и полный.

25-е. Сильное беспокойство; выражение лица сильно подавленное; стулы в постель; пульс 75.

26-е. Совершенно без чувств; почти постоянный стон; крайнее беспокойство; затрудненное глотание; пульс 120.

27-е. Не говорила с момента последнего отчета; лежит плашмя на спине; глаза полуоткрыты и инъецированы; пульс 102, слабый.

29-е. Умерла.

Если читатель может сомневаться в состоянии мозга в этом случае, его просят обратиться к патологии, где подробно описаны патологоанатомические изменения при вскрытии. Медленность пульса при сильной и упорной боли в голове, сопровождающейся спутанностью сознания, всегда является крайне опасным симптомом: он неизменно указывает на интенсивное церебральное заболевание. Всякий раз, когда происходит такая борьба, как показывает этот случай, между врачом и болезнью, болезнь обязательно побеждает. Ибо если врач, напуганный названием или продолжительностью недуга, решаясь использовать ланцет, колеблется применить его в той мере, чтобы подавить болезнь первыми кровопусканиями, пациент потерян. Частичное облегчение, достигаемое частичными мерами, наиболее обманчиво. Недуг быстро восстанавливает свою утраченную силу: пациент — никогда. Нет практикующего врача, способного учиться на опыте, который мог бы размышлять об истории и прогрессе такого случая, как этот, о временном облегчении, достигнутом таким лечением, о его конечном провале и о внешнем виде, представленном при вскрытии, не сожалея о том, что больше крови не было взято на 15-й и 16-й дни, и не решаясь в то же время, что помощь, которую он предложит в будущем при подобных обстоятельствах, будет более решительной. Уменьшение боли в голове на 22-й день, сопровождающееся нарастающей спутанностью и тупостью, языком, становящимся все более грязным, и пульсом всего 72, могло вполне вызвать тревогу; и, соответственно, на следующий день случай был совершенно безнадежным.

II. Synochus Gravior с грудным поражением.

Вероятно, нет ни одного случая лихорадки, как бы легок он ни был, при котором слизистая оболочка бронхов оставалась бы в совершенно здоровом состоянии. Определенное поражение этой оболочки, природа которого будет изложена далее, по-видимому, свойственно лихорадке, и есть основания полагать, что самое острое грудное поражение, которое в то же время является истинно лихорадочным, отличается от самого легкого случая лихорадки, при котором может не быть видимых признаков какого-либо грудного заболевания вообще, только степенью, в которой поражен этот орган. Иногда, однако, случается, что эта оболочка вовлечена в более чем обычной степени; и когда это так, это приводит к своеобразным симптомам, составляющим случай грудным. Тяжесть этих грудных симптомов не всегда пропорциональна тяжести лихорадочных симптомов, подобно тому как могут быть самые интенсивные лихорадочные симптомы без каких-либо признаков грудного заболевания: но всякий раз, когда грудные симптомы достаточно интенсивны, чтобы стать заметными, и особенно когда они возникают рано или сопровождают начало лихорадки, они неизменно и очень значительно усугубляют общие лихорадочные симптомы. В этих заметных грудных поражениях, таким образом, происходят две вещи; во-первых, симптомы, собственно составляющие лихорадочный ряд, модифицируются, и, во-вторых, к этому ряду добавляются новые симптомы, а именно те, которые указывают на расстройство в органах дыхания.

Новые и своеобразные симптомы, к которым приводит умеренно острое и раннее грудное поражение, являются следующими, а именно —

Боль в груди, иногда сильная, иногда лишь легкая; чувство стеснения или одышка; неспособность расширить грудную клетку при полном вдохе без боли или недомогания; кашель, часто усугубляющий боль; иногда сухой, иногда сопровождающийся пенистой слизистой мокротой. Дыхание иногда медленное и тяжелое, в другое время, напротив, короткое и быстрое; никогда не бывает естественным: возможно, врач может обнаружить грудное заболевание в более неясных и измерить его степень в более очевидных случаях, наблюдая за тем, как дышит пациент, лучше, чем любым другим отдельным средством. Измененное дыхание очень часто сопровождается тем своеобразным шумом при дыхании, который называется «слизистый хрип».

Пульс в начале этого открытого и решительного грудного поражения может быть не выше 80 или 90; он почти никогда не бывает острым; он обычно слабый; время от времени он полный и хорошей силы; но какой бы другой характер он ни имел, он почти всегда мягкий. Через несколько дней, по мере прогрессирования заболевания, он равномерно учащается и становится слабее. К концу заболевания он почти всегда учащенный и слабый, хотя иногда встречаются случаи, когда в этот период наблюдается внезапное замедление и прерывистость пульса. Язык обычно грязный; обычно влажный; но при тяжелых поражениях и в их поздней стадии он иногда становится сухим. Кожа часто умеренно теплая, но она никогда не бывает интенсивно горячей: гораздо чаще она бывает прохладной и более темного цвета, чем обычно.