«Трактат о лихорадке»

Таковы обычные состояния дыхательной и кровеносной систем и языка, великого показателя состояния слизистой оболочки пищеварительного канала, когда грудное поражение усиливается настолько, что становится заметным и острым. То, как оно влияет на церебральное поражение, обычно заключается в ускорении периода, в который боль в голове переходит в спутанность и ступор. Ранняя нечувствительность, принимающая форму затуманенного или чрезвычайно спутанного состояния сознания, является очень постоянным симптомом более чем обычного грудного поражения. Соответственно, бред, который следует или который сопровождает это состояние, всегда является тихим бормотанием или бессвязным блужданием, а не бурным бредом, который редко, если вообще когда-либо, встречается в сочетании с тяжелым грудным заболеванием. Патологическое состояние легкого полностью объясняет эту модификацию состояния мозга, как будет показано далее.

Case VI.

Следующий случай не только показывает коварный способ, которым может начаться грудное заболевание, и тяжелую форму, которую оно может в конечном итоге принять; но также степень заболевания, от которой возможно выздоровление.

Мэри Диллон, 20 лет; нищая. Поступила на 8-й день лихорадки: приступ начался с обычных симптомов: в настоящее время нет боли в груди; некоторый кашель, с обильной мокротой; нет боли или болезненности брюшной полости; язык не сильно обложен, но сухой; сильная жажда; нет аппетита; кишечник свободно открыт от лекарства; нет боли в голове; некоторое головокружение; нет сна; кожа теплая; лицо покрасневшее; пульс 102.

9-е. Грудные и церебральные симптомы те же; кишечник очищен; пульс 96.

10-е. Только легкий кашель; боль в голове; больше головокружения; нет сна; глаза неестественно яркие и блестящие; пульс 120.

11-е. Только легкий кашель; боль в голове значительно облегчилась; спала лучше; язык чище; четыре стула; пульс 120, сильный.

12-е. Нет боли в груди; кашель значительно усилился; теперь очень частый и сопровождается обильной мокротой; пульс 136.

15-е. Кашель более частый; мокрота гнойная и смешана с кровью; пульс 126.

17-е. Отхаркивает большее количество гнойного вещества, смешанного с большей долей крови; пульс 102.

20-е. Грудные симптомы без изменений; силы чрезвычайно подавлены; лицо бледное; кожа прохладная; три стула частично в постель; пульс 84; сознание спутано; почти постоянный стон; обширные некротические язвы на крестце и бедрах.

21-е. Грудные симптомы те же; силы чрезвычайно подавлены; три стула в постель.

22-е. Нет изменений в кашле или мокроте; лежит совершенно плашмя и, кажется, угасает; четыре стула в постель; пульс 72, несколько менее слабый.

24-е. Кашель несколько уменьшился; мокрота без изменений; четыре стула в постель; пульс 84, чрезвычайно слабый.

25-е. Нет изменений, за исключением того, что пульс (78) несколько сильнее, и она едва ли так подавлена.

26-е. Кожа снова горячая; язык снова красный и сухой; нет сна; некоторый бред; пульс 84, большей силы.

27-е. Кожа более прохладная; язык менее красный и более влажный; пульс 66; некоторое возвращение аппетита.

28-е. Кашель значительно уменьшился; отхаркивает меньше; язык влажный, чистый и почти естественного цвета; пульс 72, сильнее; лицо более оживленное.

35-е. Кашель почти прошел; мокрота значительно уменьшилась; язык чистый; один стул; лицо улучшается; силы увеличиваются; хочет мяса; было разрешено две унции.

40-е. Язвы на крестце и подвздошной кости заживают; пульс 90, большей силы; все еще шумит во время сна.

С этого периода она продолжала медленно, хотя и постепенно, набирать силы и была выписана из больницы на 57-й день, излеченной.

Case VII.

Анжелика Фиджетт, 29 лет, замужем. Поступила на 16-й день лихорадки. До поступления страдала от простуды, дрожи, чувства слабости, боли в голове, недомогания в груди и кашля. При поступлении боль в груди усиливается при глубоком вдохе и при кашле; кашель частый; боль в голове уже стихла: осталось только чувство тяжести над глазами, выражение которых тусклое, тяжелое и пустое; частые стоны; нет боли в брюшной полости при сильном надавливании; пульс 129; язык грязный, влажный; кожа горячая; лицо покрасневшее.

17-е. Дыхание медленное и затрудненное; кашель; полностью коматозное состояние; глаза слезятся; пульс 120, полный, мягкий; лицо покрасневшее.

18-е. Дыхание остается очень затрудненным; сознание чрезвычайно неясное; сильное беспокойство; пульс 116, еще мягче.

21-е. Исследовано стетоскопом: бронхиальный шум и крепитация были очень отчетливо и повсеместно слышны.

22-е. Дыхание остается чрезвычайно затрудненным; частый кашель, без мокроты; тихий, бессвязный бред; пульс 112, слабый; язык грязный, влажный; общие силы значительно подавлены.

23-е. Все симптомы усугубились. Умерла на 24-й день лихорадки.

Как грудное поражение может существовать в любой степени интенсивности, так оно может проявляться в любой период заболевания: но хотя оно достаточно интенсивно, чтобы разрушить структуру органов, в которых оно имеет свое средоточие, все же иногда оно не дает никаких признаков своего присутствия, или никаких до приближения смерти. В этих случаях церебральное поражение еще интенсивнее грудного, и проявление симптомов, свойственных легкому, предотвращается преобладанием заболевания в мозгу. Этому следующий случай дает яркий пример.

Case VIII.

Джон Поттер, 21 год. Поступил на 15-й день лихорадки. До поступления страдал от обычных лихорадочных симптомов, сопровождавшихся сильной болью в голове и головокружением. При поступлении боль в голове почти прошла; оставалось значительное головокружение, с некоторой болью в пояснице и суставах; сознание было чрезвычайно неясным, и было мало или совсем не было сна; пульс 80, мягкий; нет признаков грудного поражения.

18-е. Симптомы те же; в дополнение, брюшная полость была теперь болезненна при сильном надавливании и втянута.

24-е. Никаких изменений не наблюдалось до этого дня; никаких признаков грудного поражения до сих пор не было заметно с начала заболевания; но утром 24-го дня лихорадки внезапно наступила одышка, которая сопровождалась сильной степенью беспокойства; была также некоторая болезненность горла, но при осмотре были видны лишь незначительная степень покраснения и опухания: с этими симптомами он быстро угас и скончался во второй половине дня.

III. Synochus Gravior с брюшным поражением.

Одним из органов, всегда вовлеченных в заболевание, в большей или меньшей степени, при лихорадке, является слизистая оболочка желудка и кишечника. При synochus mitior поражение этого органа представляется легким и проходит, не вызывая никаких изменений в его структуре. Но то, что он действительно болен даже в самом легком случае, у нас есть достаточное доказательство в неизменном расстройстве, которое происходит в функциях органа на всем его протяжении, от рта до ануса; и в постоянном порче его секретов и экскретов. В более тяжелых формах лихорадки, с другой стороны, в подавляющем большинстве случаев, поражение брюшной полости становится заметным, и всякий раз, когда это происходит, оно усугубляет все другие лихорадочные симптомы и значительно увеличивает опасность заболевания.

Брюшное поражение существует в двух формах при лихорадке, каждая из которых сопровождается отчетливыми и своеобразными симптомами. Оно может быть тяжелым с самого начала и давать ранние и очевидные признаки своего существования; или оно может возникнуть на какой-либо последующей стадии заболевания, и тогда, хотя поражение одинаково тяжелое, симптомы, которые его обозначают, существенно отличаются.

1. Если брюшное поражение тяжелое с самого начала, в дополнение к обычным симптомам лихорадки, будут присутствовать тошнота, иногда позывы к рвоте, а в другое время рвота. Обычно авторы перечисляют эти события среди обычных явлений лихорадки; но в случае явно церебральном или в случае явно грудном они редко присутствуют. Всякий раз, когда они возникают в начале лихорадки, они являются верными признаками брюшного поражения более тяжелого, чем обычно; и будет в высшей степени выгодно для пациента, если практикующий врач будет знать об этом, потому что это научит его сразу, где основная сила заболевания, вероятно, будет сконцентрирована.

2. В этот ранний период кишечник обычно запор, и при расспросах выяснится, что он был таковым в течение нескольких дней до приступа лихорадки; но через день или два после начала этого приступа он переходит в противоположное состояние и становится более свободным, чем обычно. Совпадение тошноты, позывов к рвоте, рвоты и поноса в начале лихорадки является верным доказательством того, что присутствует тяжелое брюшное поражение, и если его активно не лечить и эффективно не остановить на этой ранней стадии, оно вскоре сделает случай грозным, если не безнадежным.

3. Когда брюшное поражение таким образом рано и открыто, оно часто сопровождается другим симптомом, который редко не привлекает внимания, а именно болью. Боль в брюшной полости, сопровождающаяся поносом, завершает ряд местных симптомов, которые возникают в этот ранний период, в наиболее изысканно выраженных случаях. Стоит, однако, заметить, что боль отнюдь не является неизменным спутником других симптомов, даже когда последние очень тяжелы. Будь то в этих случаях поражение нервной системы уже настолько велико, что снижает чувствительность органа, или что бы еще ни было причиной этого, факт достоверен, и он имеет большое практическое значение, что боли в брюшной полости не следует ожидать даже при тяжелом брюшном поражении; и что хотя боль может сопровождать поражение, все же поражение часто присутствует без боли.

4. Боль в брюшной полости при надавливании, и особенно при надавливании в эпигастрии, гораздо реже отсутствует, чем боль, на которую пациент жалуется спонтанно.

5. Боль, хотя она может предварять брюшное поражение и может быть даже сильной в первые несколько дней, уменьшается через определенное время, а затем исчезает вовсе, так что чрезвычайно редко, после десятого дня лихорадки, например, чтобы пациент жаловался на боль в брюшной полости, даже когда брюшное поражение наиболее интенсивно. Такое событие может произойти, возможно, когда церебральное поражение более чем обычно легкое, но это чрезвычайно редкое явление, и мое внимание было особенно привлечено к этому обстоятельству размышлениями об однообразии ответов, которые я получал от пациентов, явно страдающих от брюшного поражения, при моем первом посещении их в палатах больницы. Обычно болея от десяти до четырнадцати дней, брюшное поражение может к этому времени быть полностью развито: на вопрос, чувствуют ли они какую-либо боль в брюшной полости, ответ почти неизменно получаемый — «нет». Надавите осторожно на брюшную полость, надавите особенно на эпигастрий, часто даже в этих самых случаях малейшее прикосновение не может быть перенесено. После того, как надавливание было сделано один раз, пациент часто будет делать все, что может, своей рукой, чтобы предотвратить его повторное совершение. Настолько остро он чувствует боль при малейшем надавливании, хотя совершенно не осознает боли, когда предоставлен самому себе. Даже когда нет такой большой степени болезненности, боль обычно может быть вызвана полным надавливанием.

Таким образом, существует замечательное совпадение между прогрессированием симптомов в брюшной полости и в голове. Мы видели, что как бы интенсивно ни было церебральное поражение, боль в голове, которая его сопровождает, уменьшается через определенное время, и через день или два после того, как она начала уменьшаться, исчезает вовсе. Подобным образом боль, которая предваряет острое брюшное поражение, уменьшается через определенное время и вскоре полностью исчезает. После этого периода, следовательно, у нас не должно быть больше признаков брюшной боли, чем у нас есть церебральной боли, если бы кишечник, подобно мозгу, был заключен в костный футляр. Когда орган можно потрогать, это дает нам дополнительное и бесценное средство установления его болезненного состояния: и это одна из причин, почему это состояние обычно гораздо более определенно известно при хирургических, чем при медицинских заболеваниях. Каков был бы результат, если бы мы могли надавить на мозг, как мы можем на брюшную полость, после того, как его чувствительность настолько уменьшилась, что перестала вызывать боль, мы не знаем; но было бы плохим использованием дополнительных средств, предоставленных нам для установления состояния кишечника, если бы мы позволили дополнительной информации, которую мы таким образом получаем, скрыть наше восприятие идеальной аналогии, которая существует в прогрессировании обоих поражений. Мы знаем, что, по мере того как заболевание прогрессирует в обоих, боль исчезает; но, в одном случае, у нас есть средства установления того, что все еще остается неестественная болезненность при надавливании, как при обычном воспалении, чего мы лишены средств обнаружить в другом: все же важный практический факт, предоставленный историей обоих, один и тот же, что заболевание, достигнув определенной точки, боль уменьшается; и продвинувшись еще дальше, полностью исчезает.

6. В то время как боль ослабевает или прекращается по мере развития поражения брюшной полости, диарея, напротив, продолжается, а зачастую и усиливается. Диарея, сменяющая запор и боль и сохраняющаяся после стихания боли, служит безошибочным признаком заболевания брюшной полости.

7. Наряду с этими решающими признаками, которые сами по себе вполне достаточны, чтобы позволить нам установить наличие поражения, мы имеем дополнительный и чрезвычайно ценный ориентир в виде особого состояния языка. При таких абдоминальных случаях язык становится неестественно красным. Иногда эта усиленная краснота имеет яркий и живой оттенок и распространяется на весь язык; в других случаях она ограничивается краями или кончиком, причем на последнем она обычно заметно выражена. Будучи таким ярко-красным, тело языка часто покрыто налетом; цвет налета зачастую грязно-белый или сероватый; однако, возможно, в то время как края и кончик интенсивно красные, наиболее обычный цвет, наблюдаемый на его теле, — грязно-желтый. В этих случаях сосочки кажутся значительно увеличенными и видны сквозь налет, ярко-красные. В таком состоянии язык всегда остается влажным в течение некоторого времени, и это не сопровождается сильной жаждой; но по мере прогрессирования кишечного заболевания язык постепенно становится менее ярко-красным и более сухим, и по мере развития этих изменений губы и зубы часто покрываются грязным налетом.

В других случаях цвет языка с самого начала не ярко-красный, а более темного и тусклого оттенка; на теле языка меньше налета, а тот, что покрывает его, имеет более грязный и темный оттенок; это состояние языка всегда сопровождается более сильной жаждой: он склонен становиться более сухим и быстрее, и в то же время губы и зубы быстрее и сильнее покрываются грязным налетом.

8. При том виде и степени поражения брюшной полости, которые мы сейчас рассматриваем, живот иногда бывает тверже, чем в норме, но часто он остается почти таким же мягким, как при здоровье, на протяжении большей части болезни.

9. Относительно состояния пульса при этом поражении важно отметить особо, ввиду полного отсутствия какого-либо поразительного или явно отличительного характера. Он не является ни заметно медленным, ни очень быстрым; ни необычно твердым, ни сильным, ни резким, ни слабым, ни перемежающимся, ни в какой-либо степени нерегулярным; его обычный диапазон составляет от 80 до 100 ударов, выше которого он редко поднимается в самых острых случаях до самого конца болезни; и он, как правило, мягкий.

10. Таким образом, всякий раз, когда наблюдается сочетание предшествующих симптомов с пульсом около 90 ударов, можно с большой уверенностью предположить, что в кишечнике протекает патологический процесс. Но, как боль в животе прекращается в определенный период, в то время как диарея продолжается, так и на еще более поздней стадии болезни диарея также исчезает, и стул возвращается к более естественному состоянию. Прекращение боли и кажущееся возвращение к здоровой секреции и экскреции могут показаться признаком весьма благоприятного изменения в течении болезни, и, если они сопровождаются соответствующим улучшением других симптомов, их действительно можно приветствовать как признаки возвращающегося здоровья; но если они возникают без благоприятного изменения в общих симптомах, они указывают не на возвращение к здоровью, а лишь на переход одного болезненного процесса в другой. Какова эта последовательность болезненных процессов, будет сказано далее: в настоящее время достаточно заметить, что без соответствующего улучшения со стороны других органов прекращение диареи является признаком не возвращения здоровья, а прогрессирования болезни. И настолько обычно прекращение диареи без улучшения на поздней стадии поражения брюшной полости, что у значительной части пациентов, поступающих в Лихорадочную больницу, она прекратилась еще до их поступления. При осмотре пациента, впервые поступившего после болезни длительностью от двух до трех недель, будет сказано, что стул регулярный, однако при тщательном расспросе часто выясняется, что на более ранней стадии болезни в течение суток было от четырех до пяти, а иногда от восьми до десяти испражнений без приема каких-либо слабительных средств. Таким образом, что касается состояния выделений при этом поражении, последовательность событий такова: сначала запор, затем диарея, а затем прекращение диареи и возвращение стула к более естественному характеру.

Предшествующие признаки поражения брюшной полости настолько очевидны, что они вряд ли могут не привести к обнаружению болезни; но вторая форма, в которой она существует, сопровождается гораздо менее выраженными симптомами. Требуется большое внимание и ежедневный осмотр, чтобы обнаружить ее присутствие и проследить ее развитие. Она крадется своим фатальным путем с шагом столь же бесшумным, сколь и верным; и разрушение, которое отмечает ее след, зачастую остается одинаково нечувствительным для ее жертвы и нераскрытым для ее самого бдительного стража. Она не нападает, пока чувствительность уже значительно не снизилась вследствие прогрессирования заболевания головного мозга. Поэтому никакой боли не ощущается, и единственным признаком, по которому ее можно обнаружить, является болезненность живота при надавливании. Но даже самое сильное давление, хотя оно обычно вызывает некоторое беспокойство, иногда не производит никакого эффекта. Часто нет диареи; ибо когда поражение наступает так поздно, хотя кишечник иногда может быть расслаблен, часто он бывает даже запорным. Язык обычно красный по краям и на кончике, покрыт грязно-серым или желтым налетом, а иногда сухой. Пульс в этот поздний период обычно составляет 120 ударов. Без сомнения, это поражение значительно усугубляет тяжесть лихорадки и увеличивает опасность для пациента, хотя у нас нет средств измерить степень, в которой это происходит.

При выздоровлении от этого состояния, ибо выздоровление иногда все же происходит, первый признак улучшения обычно появляется на языке, который обнаруживает склонность к очищению; и, что примечательно, благоприятным признаком, который сопровождает это улучшенное состояние языка, является повышенная болезненность живота при надавливании. Не потому, что болезнь в кишечнике усиливается, а потому, что болезнь в головном мозге ослабевает, и поэтому пациент теперь чувствителен к раздражителю, который раньше не производил ни малейшего впечатления. Если в последующие дни язык продолжает очищаться; если он становится менее красным; если в то же время пульс падает, сон возвращается, чувствительность повышается, а выражение лица становится более оживленным, пациента можно считать выздоравливающим.

Не очень часто, но иногда случается, что за несколько часов до смерти чувствительность живота внезапно повышается, и болезненность при надавливании становится мучительной. Это примечательное изменение иногда сопровождается рвотой, иногда икотой и сопровождается крайним беспокойством и сильно возбужденным пульсом, в то время как выражение лица временами тревожное, а временами дикое, и в этом состоянии пациент умирает через несколько часов. От какого изменения в кишечнике это зависит, будет объяснено в патологии.

В качестве иллюстрации этих различных модификаций поражения брюшной полости ниже приводятся следующие случаи.

Case IX.

Элеонора Хаус, 18 лет, мотальщица шелка. До поступления страдала от тошноты, рвоты, вместе с обычными симптомами лихорадки. При поступлении, на 8-й день болезни, сильная боль в животе, которая значительно усиливается при надавливании: язык очень красный на кончике, покрыт налетом, сквозь который выступают сосочки, влажный; сильная жажда; отсутствие аппетита; стул, как говорят, в норме; некоторое беспокойство в груди; дыхание учащенное; не может спокойно лежать ни на одном боку; голос хриплый и слабый; боли в горле нет; головной боли нет; сна нет; кожа теплая; лицо гиперемировано; пульс 100, некоторой силы, но легко сдавливаемый. Кровопускание 16 унций. Касторовое масло, 3 драхмы.

3 часа пополудни. Кровь с толстым и плотным слоем фибрина; симптомы как абдоминального, так и грудного заболевания уменьшились. Вечером или завтра утром повторить кровопускание до 16 унций, если потребуется. Мягкий слабительный порошок на ночь, настой сенны с солью утром.

9-е число. Кровопускание вчера вечером принесло большое облегчение; доля сгустка крови, взятой в последний раз, велика и покрыта плотным слоем фибрина. Сильная боль в эпигастрии и по всему животу независимо от давления, но значительно усиливающаяся при легком надавливании; язык менее покрыт налетом, менее красный, влажный; сильная жажда; пульс 108, резкий, малый, легко сдавливаемый: повторить кровопускание до 16 унций.

10-е число. «Чувствует себя значительно лучше»; боль в эпигастрии прошла; в животе боли нет, когда не надавливают; полное давление переносится гораздо легче; язык без изменений; жажда; рвота; четыре испражнения; пульс 108, того же характера.

12-е число. Боль при надавливании не уменьшилась; тошнота, рвота, отторжение большого количества зеленой жидкости; пульс 118.

16-е число. Говорит, что совершенно свободна от боли в животе; переносит давление без вздрагивания; рвоты с момента последнего отчета не было; четыре испражнения; язык чистый и влажный; пульс 99; спит лучше, но сознание тупое и спутанное: блуждающий бред в течение ночи; некоторый мышечный тремор; кожа прохладная; лицо гиперемировано.

18-е число. Боль в животе вернулась; сознание спутанное; бред.

23-е число. Говорит, что боли нет, но чувствует угнетенность; пульс 96; спала лучше; бреда нет; лицо более оживленное; кожа теплая; гиперемии нет.

27-е число. Состояние неуклонно улучшалось до этого дня, когда вернулась боль в животе, который снова болезнен при надавливании; язык чистый; одно испражнение; пульс 110.

29-е число. Боль значительно уменьшилась после прикладывания шести пиявок к животу, за которым последовал большой припарка.

30-е число. Боль прошла: лишь легкая болезненность: пульс 96.

32-е число. Боль и болезненность снова вернулись; язык более красный; пульс 108.

33-е число. Вчера вечером были приложены шесть пиявок без малейшего облегчения боли или болезненности; язык красный: пульс 96, более слабый и мягкий.

34-е число. Болезненность значительно уменьшилась; язык менее красный; выражение лица снова улучшилось.

35-е число. Болезненность еще меньше, чем вчера; переносит давление гораздо лучше; язык почти нормальный; два испражнения.

39-е число. Улучшение с каждым днем; боли в животе нет; болезненности при самом полном давлении нет; кишечник совершенно мягкий; язык нормальный; четыре испражнения; пульс 72; аппетит хороший: сила увеличивается.

44-е число. Возвращения недомогания нет; продолжает набираться сил.

57-е число. С момента последнего отчета состояние ежедневно улучшалось, и сейчас она совершенно здорова. Выписана выздоровевшей.

Case X.

Сара Рэйвен, 17 лет. Поступила на 22-й день лихорадки; жалоб на боль в животе с начала приступа, по-видимому, не было; в настоящее время болезненности при самом полном давлении нет; некоторое вздутие; язык покрыт желтым налетом, влажный; кишечник расслаблен; пульс 110, резкий; лишь легкая боль в голове; больше боли в конечностях; сознание тупое, спутанное; глухота.

24-е число. Боли в животе при самом полном давлении нет; язык такой же; только два испражнения; пульс 124; голос хриплый, слабый; дыхание учащенное; кожа темная, почти синюшная; сознание гораздо более спутанное; бред.

25-е число. Существенных изменений нет.

27-е число. Нечувствительность усилилась до комы; черты лица заострились; одно испражнение в постель; пульс 128; кожа синюшная, холодная.

28-е число. Агония; умерла на следующий день.

При осмотре после смерти (см. патологию) было обнаружено обширное поражение кишечника, хотя, если не считать диарею в день поступления, при жизни не было дано ни малейшего указания на него.

Case XI.

Джордж Инглиш, 25 лет, плотник. Поступил на 29-й день лихорадки с высокой степенью болезненности живота, распространяющейся особенно на надлобковую область; стул, как говорят, регулярный; пульс 90, хорошей силы; однако жалуется на сильное чувство слабости.

30-е число. Боль в животе продолжается, особенно в области мочевого пузыря; моча отходит в хорошем количестве и свободно; три испражнения; пульс 84.

32-е число. Над областью мочевого пузыря появилась опухоль, не сопровождающаяся болью; три испражнения; пульс 76.

33-е число. Надлобковая область все еще вздута, но без боли; другие симптомы те же.

43-е число. Существенных изменений до этого дня не было, когда он внезапно был охвачен чрезвычайно острой болью в области мочевого пузыря; крайняя болезненность при надавливании; сильное беспокойство и сильная тревога; рвота жидкостью желтого цвета; два испражнения; пульс 84, крайне слабый.

44-е число. Умер.

Эти острые симптомы отмечают самый час, когда произошло событие, вызвавшее их. — См. Патологию.

IV. Синоха тяжелая со смешанным поражением.

Поскольку на предыдущих страницах неоднократно утверждалось, что при каждом случае лихорадки поражены головной мозг, легкие и брюшная полость, может показаться спорным называть какой-либо конкретный класс случаев смешанным, потому что, согласно самой природе лихорадки, все они должны быть такого характера. Но по той же причине, по которой мы обозначили один класс случаев как церебральный, другой как торакальный, а третий как абдоминальный, а именно, чтобы отметить выраженность и интенсивность поражения, правильно выделить четвертый, в котором все три системы органов поражены одновременно с равной или почти равной степенью интенсивности. Термин «смешанный» поэтому ни в коем случае не используется для того, чтобы дать понять, что случаи, не включенные в него, являются несмешанными, а лишь для того, чтобы указать на факт большого практического значения, что действительно встречаются случаи, которые не являются в исключительной степени ни церебральными, ни торакальными, ни абдоминальными, но которые в одно и то же время представляют собой самые исключительные образцы всех трех.

Из этого описания того, в каком смысле используется термин, должно быть очевидно, что он будет включать самые тяжелые случаи, которые могут возникнуть. Если пациент поражен интенсивным заболеванием головного мозга, он может находиться в большой опасности; но если он поражен столь же интенсивным заболеванием грудной клетки, его опасность должна удвоиться: и если к этому добавить столь же интенсивное заболевание брюшной полости, она должна утроиться. И соответственно, это именно те случаи, которые бросают вызов самым искусным и энергичным мерам, которые медицинское искусство может применить для борьбы с ними; которые захватывают свою жертву с силой, которой никакое человеческое вмешательство не может противостоять или противодействовать; которые при злокачественных эпидемиях уничтожают жизнь за несколько часов или за один час, а в обычные сезоны — за несколько дней.

Всякий раз, когда возникает тяжелый случай, не проявляющий никакой поразительной выраженности поражения в каком-либо органе, и когда при осмотре органов обнаруживаются признаки тяжелого поражения во всех из них, этот случай обязательно становится грозным, и пациент и его врач имеют повод поздравить друг друга, если он не окажется фатальным. Когда выраженность поражения в каком-либо одном органе отсутствует, потому что все органы интенсивно поражены, это составляет самый грозный случай, который может возникнуть. И хотя этот вид случая является слишком распространенным, все же, в конечном счете, он, по-видимому, случается не так часто, как происходит на самом деле. Осмотр после смерти раскрывает то, что было неизвестно при жизни. Головной мозг, легкие, брюшная полость часто оказываются наиболее обширно пораженными, в то время как признаки болезни ограничивались, возможно, только головным мозгом и брюшной полостью или головным мозгом и легкими. Без сомнения, спинной мозг и головной мозг являются главными и первоначальными очагами болезни; остальные являются последующими и следственными, и главное маскирует подчиненное. Именно тогда, когда большое количество случаев собрано вместе и помещено рядом, мы бываем впечатлены, и только тогда мы бываем должным образом впечатлены большой долей тех, в которых течение болезни столь же бесшумно, сколь и разрушительно; в которых ее удар уничтожает, без возможности сказать, куда он падает; в которых врач видит, что его пациент должен умереть, но в которых анатом, после того как событие произошло, может один провозгласить, почему это было так.

Каково бы ни было количество органов, пораженных одновременно, природа поражения в каждом всегда одна и та же и ни в малейшей степени не меняется из-за осложнения. Болезнь в головном мозге одна и та же, поражен ли только головной мозг, или головной мозг и кишечник, или головной мозг, кишечник и легкие. Каждый орган подвержен своей собственной специфической болезни, и эта болезнь протекает с величайшей регулярностью, будь то единственный орган, настолько пораженный, что претерпевает изменение в своей структуре, или многие поражены одновременно таким же образом.

Точно так же симптомы, когда присутствуют какие-либо симптомы, по существу одни и те же, существует ли болезнь одна или осложнена несколькими другими. Симптомы воспаления головного мозга одни и те же, присутствует ли только церебральное воспаление или оно осложнено воспалением и изъязвлением слизистой оболочки кишечника. И симптомы воспаления и изъязвления слизистой оболочки кишечника одни и те же, когда присутствуют какие-либо симптомы, существуют ли эти поражения одни или они осложнены церебральным воспалением. Случайное отсутствие симптомов в подчиненных органах, подавленных преобладанием поражения в главном, является доказательством того, что они подчинены. Поэтому было бы бесполезно подробно описывать симптомы, которые возникают в смешанных случаях, поскольку они должны быть лишь повторением тех, которые уже были перечислены. Их совпадение в индивидуальных осложнениях и модификации, которые они претерпевают от таких конкретных комбинаций, будут лучше всего поняты из изучения случаев.

Изучение больших средних показателей ясно показывает, чего вряд ли можно было ожидать и что отнюдь не является общепринятым, что эти смешанные случаи, вместо того чтобы быть редкими, даже часты. Мне кажется невозможным изучать патологию тех случаев, которые теперь будут представлены вниманию читателя, не осознавая, что мнение о том, что очаг лихорадки неизменно фиксирован в каком-то одном органе, основано на частичных и, следовательно, несовершенных взглядах; и я настоятельно прошу внимания тех, кто до сих пор выступал за строгую локальность этого очага, к этим весьма интересным и поучительным случаям. Именно медленными шагами, и после изучения симптомов, как они возникают во всех разновидностях, и, если можно так выразиться, оттенках типа, в связи с патологоанатомическими изменениями, видимыми после смерти, я смог составить то, что я так часто называл истинным кругом органов, на которые эта болезнь всегда нападает и всегда пожирает, и которые она часто непоправимо разрушает. В некоторых из этих смешанных случаев мы видим следы непоправимого разрушения во всей этой серии органов; и в каждом мы видим обширное заболевание во всех из них. Соединяя, таким образом, как мы всегда должны соединять, эти устанавливаемые и установленные состояния органов в фатальных случаях с симптомами расстройства, проявляемыми этими органами во всех случаях, будь то фатальные или нет, представляется совокупность доказательств, которая кажется мне неотразимой, чтобы оправдать вывод, что местный очаг лихорадки по крайней мере совпадает с этими органами. Повторение моего собственного убеждения не может, я знаю, вызвать убеждение у других; поэтому я снова прошу внимания к фактам, которые вызвали убеждение у меня. И для того, чтобы случаи, к которым я так стремлюсь направить внимание студента-патолога, могли дать ему всю информацию, которую они способны передать, с наименьшими затратами труда для него, они были расположены последовательно, в соответствии с тем, как вскрытие показывает, что, хотя все органы глубоко вовлечены, разрушения болезни наиболее обширны в органах головы, или грудной клетки, или брюшной полости. Самые простые и мягкие поражения помещены первыми; более сложные и тяжелые, насколько это возможно, в порядке их осложнения и тяжести; в то время как в беглом очерке, который нарисован о симптомах, те, которые относятся к наиболее тяжело пораженному органу, помещены первыми; и последовательность подробно описана в порядке, в зависимости от того, кажутся ли они предшествующими или последующими; или как они наблюдаются в сочетании, образуя ряд или серию. Поскольку случаи, в изобилии иллюстрирующие таким образом каждую разновидность осложнения, приведены в патологии, нет необходимости добавлять какие-либо здесь.

ГЛАВА IV.

О тифе: разделение на Mitior и Gravior, а также на церебральный, торакальный и абдоминальный. Typhus Mitior с подострым церебральным поражением; с острым церебральным поражением; с торакальным поражением; с абдоминальным поражением. Typhus Gravior: в чем он действительно состоит: опасная природа ошибки, что он состоит в слабости.

Внешний вид человека, страдающего тифом, настолько отличается от вида человека, пораженного синохой, что никто, не знающий болезни, кто увидел бы этих двух пациентов впервые, не поверил бы, что оба они страдают от одной и той же болезни. И все же вскрытие после смерти демонстрирует, что физическое состояние органов в обоих случаях совершенно одинаково; и тщательное изучение симптомов при жизни показывает, что они действительно идентичны, как по своей природе, так и по своей последовательности, как бы на первый взгляд они ни казались различными. Разница между этими двумя болезнями возникает исключительно из-за разницы в интенсивности: тем не менее эта разница производит очень важное изменение в характере болезни; важное, потому что оно существенно влияет как на безопасность пациента, так и на природу средств, которые лучше всего приспособлены для того, чтобы спасти его от опасности.

Тиф, как и синоха, проявляется в двух степенях интенсивности, которые, подобно степеням последней, могут быть удобно обозначены терминами mitior и gravior. Все важные симптомы, которые относятся к обоим, обнаруживаются в тех же полостях и относятся к тем же органам, что и при синохе, и, следовательно, должны быть точно так же разделены на церебральные, торакальные и абдоминальные.

I. Typhus Mitior с церебральным поражением.

Церебральное поражение при тифе, как и при синохе, проявляется в двух степенях интенсивности, которые могут быть различены теми же терминами, что и при последней, подострой и острой.

1. Typhus Mitior с подострым церебральным поражением.

Симптомы, которые обозначают это поражение при тифе, совершенно сходны с теми, которые, как было сказано, характеризуют его при синохе, но они претерпевают определенные модификации, истинная природа которых, как мне кажется, была сильно ошибочно истолкована, и, после самого тщательного внимания, которое я смог уделить предмету, ошибка кажется мне настолько значительной, что я думаю, что всякий, кто эффективно исправит ее, окажет величайшую возможную услугу медицине, а через нее и своим ближним.

1. Не может быть сомнения, что с самого начала приступа, а также на протяжении всего течения болезни, прострация сил, как физических, так и умственных, при тифе больше, чем при синохе. Эта большая потеря энергии указывается каждым признаком, который только можно вообразить для ее обозначения. Потеря силы в мышцах, которые поддерживают и перемещают тело, зачастую настолько полная, что вызывает крайнюю тревогу у пациента и его друзей; в то время как контраст между энергией и оцепенением ума в течение всего лишь нескольких часов наиболее поразителен. От полного и активного упражнения своих способностей он становится за этот короткий промежуток времени совершенно неспособным выполнять какую-либо интеллектуальную операцию. Он смущен и глуп, всегда в большей степени, чем при синохе, а иногда до такой степени, даже в самый первый день приступа, что вызывает крайнее опасение у всех окружающих пациента, кто проявляет какой-либо интерес к его судьбе.

2. Озноб, в целом, больше и дольше продолжается, чем при синохе: однако менее постоянно дрожь, и жар, когда он следует за этим состоянием озноба, редко бывает таким сильным, как при последней; в то время как бывают случаи, когда жар никогда не превышает естественного уровня.

3. Лихорадочное беспокойство больше; беспокойство непрерывно; лицо бледное; черты лица заострились; выражение лица самое своеобразное; оно поразительно указывает на слабость и страдание; опытный глаз может сказать с одного взгляда, даже в этот ранний период, к какому из двух типов принадлежит это лицо. Пульс всегда слабее и быстрее, чем на соответствующей стадии при синохе.

4. Бывают случаи, когда боль в голове столь же сильна, как при синохе: но это можно справедливо считать редким. В целом она менее острая. Тупость, спутанность, ступор, головокружение более обычны, чем сильная боль, и часто являются заменителями ее. Хотя некоторая степень боли обычно присутствует, все же отнюдь не редкость, чтобы одно или несколько из этих ощущений занимали ее место полностью. Расспрашивайте пациента сколько угодно, и он скажет вам, что у него нет боли; но очевидно, по его виду и манере, что у него мало ощущений любого рода. Глаз тусклый, тяжелый, глупый, без блеска: старое английское слово «lac-lustre» выражает его характер верно и поразительно. Но примечательно, что в то время как боль в голове лишь легкая, боли в спине, пояснице и конечностях, и, как говорит сам пациент, в костях, сильные.

5. Когда боль присутствует, она уменьшается раньше и исчезает более полно, чем при синохе: когда она не присутствует, прогрессирование болезни обозначается возрастающей нечувствительностью и быстрым переходом тупости или спутанности в состояние ступора, приближающегося к коме. Глаз уже мутный, и вскоре он становится инъецированным и налитым кровью. Кожа по всему телу обычно теплая, иногда горячая: над головой она часто горячая. Лицо обычно бледное, но бледность часто чередуется с гиперемией. Изменение тупости в нечувствительность, более или менее глубокую, иногда происходит уже на второй или третий день: редко бывает, что это происходит так поздно, как на седьмой или восьмой: это откладывается, если не предотвращается, активным и соответствующим лечением.

6. Сна мало или нет совсем; беспокойство велико; может не быть насилия; но есть обилие тревоги.

7. Бред присутствует более постоянно, чем при синохе; и когда он приходит, он приходит раньше: его присутствие не является необычным уже на шестой или седьмой день; и он может появиться еще раньше, но это редко. Он состоит из тихого бормотания бессвязности, а не из громкой и бурной разговорчивости; и выражается в стонах, а не в криках.

8. Связь между бредом и мышечным тремором, между мышечным тремором и подергиванием сухожилий, и между обоими, и непроизвольным отхождением стула и мочи, уже была указана. Как и бред, мышечный тремор гораздо более постоянно присутствует при тифе, чем при синохе; и его связь с бредом настолько тесна, что иногда наблюдается, что он наступает в тот же самый день; часто на следующий день; и, если он вообще появляется, он редко отсутствует дольше третьего дня. Его степень также обычно пропорциональна силе бреда; и хотя ранний и сильный бред может появиться без него, все же он очень редко появляется без бреда; и в целом все эти симптомы образуют одну серию или ряд; боль исчезает, спутанность ума возрастает, бормотание бессвязности наступает, и мышечный тремор и непроизвольный и бессознательный стул быстро следуют.

9. В начале тифа пульс иногда хорошей силы, и он может не превышать 90 ударов по частоте; но по мере прогрессирования болезни он равномерно становится слабее, меньше и быстрее; так что смерть редко наступает до того, как он достигнет 120 ударов. В более тяжелых случаях он слабый, быстрый и легко сдавливаемый на очень ранней стадии.

10. Дыхание часто не очень явно поражено, но если за ним внимательно наблюдать, обычно обнаруживается, что оно короче и быстрее, чем в норме.

11. Язык всегда грязный на первый или второй день; он редко остается влажным дольше трех или четырех дней; он часто совершенно сухой уже на четвертый день, особенно на теле и у корня; верхушка и края иногда остаются влажными на день или два дольше; но через короткое время весь язык становится совершенно сухим и коричневого цвета; по мере прогрессирования болезни цвет часто меняется на более и более темный оттенок, пока не становится совершенно черным; он тогда часто растрескивается на глубокие трещины, в то время как губы и зубы вскоре покрываются черным налетом. Если бы чувствительность не была сильно изменена, такое состояние рта и языка должно было бы сопровождаться ненасытной жаждой; однако жажда часто не ощущается, хотя в другое время она значительна.

12. На ранней стадии тифа кожа часто горячая; по мере прогрессирования болезни жар уменьшается: на протяжении большей части болезни она умеренно теплая; к ее окончанию она становится прохладной, и за несколько дней до смерти она падает ниже естественного уровня. Она всегда более темного цвета, чем при синохе: вся поверхность тусклого и смуглого оттенка. Иногда она покрыта петехиями цвета загара, в других случаях петехиями цвета крови.

13. Во время ее прогрессирования очень часто возникает рожа, сначала появляющаяся на лице, затем распространяющаяся на волосистую часть головы и часто вниз на плечи и спину. Экскориации на спине и бедрах часто образуют некротические язвы большой злокачественности и протяженности, в то время как часто появляются увеличение, воспаление и нагноение желез, расположенных в разных частях тела.

14. Тиф заканчивается гораздо раньше, будь то благоприятно или неблагоприятно, чем синоха; если он заканчивается неблагоприятно, смерть часто наступает уже на 10-й или 14-й день, хотя если применяется раннее и соответствующее лечение, сила болезни иногда настолько уменьшается, что она становится такой же затяжной, как синоха.

К окончанию болезни наступают те или иные симптомы, которые, как было сказано, иногда возникают при синохе, но, поскольку они зависят от конкретных состояний головного мозга, они будут подробно описаны в патологии.

2. Typhus Mitior с острым церебральным поражением.

При тифе с острым церебральным поражением боль в голове часто не сильнее, чем при подостром; но есть большая степень тяжести, или веса, или ступора, или головокружения; глаза более и раньше инъецированы и более налиты кровью; нечувствительность наступает раньше и глубже; бред появляется раньше и более бурный, часто требующий сдерживания, и весь ряд симптомов, уже перечисленных, и которые нет нужды повторять, более интенсивны по степени и следуют друг за другом с большей быстротой.

Case XII.

Джеймс Солден, 44 года, штукатур. Поступил на 7-й день лихорадки: приступ начался с озноба; сильной слабости; некоторой боли в голове; чувства головокружения и тяжести; вместе с симптомами заболевания грудной клетки. В настоящее время боль в голове полностью прошла; она перешла в нечувствительность; сознание совершенно бредящее; почти постоянные стоны; пульс 96, слабый; язык коричневый и сухой; стул в постель; дыхание короткое и учащенное; кашель без отхаркивания; болезненность живота при полном надавливании.

8-е число. Нечувствительность более глубокая; беспокойство и бред усилились; дыхание более учащенное; кашель тот же; стул в постель: пульс 92.

9-е число. Без изменений.

10-е число. Умер.

Case XIII.

Джон Кларк, 17 лет. Поступил на 4-й день лихорадки: приступ начался с обычных симптомов и сопровождался сильной болью в голове, которая продолжается в настоящее время и которая сопровождается чувством тяжести; глаза инъецированы и налиты кровью; выражение лица крайне подавленное; сна нет; кожа жгуче горячая, особенно над волосистой частью головы; пульс 108, хорошей силы; язык уже коричневый и совершенно сухой; некоторая жажда; дыхание учащенное; некоторое беспокойство в груди при кашле; значительная болезненность живота.

5-е число. Восемь унций крови, которые были взяты, не были вязкими; сгусток рыхлый; боль в голове нисколько не облегчилась; чувство тяжести мучительное; сна нет; много беспокойства; жар над волосистой частью головы жгучий; пульс 104; язык более сухой; болезненность живота та же; шесть испражнений.

6-е число. Боль в голове все еще сильная; сознание более спутанное; провел более беспокойную ночь; пульс 116.

10-е число. Боль в голове не уменьшилась; глаза более налиты кровью; крайне беспокойная ночь, во время которой наступил бред; сегодня утром появился мышечный тремор; пульс 124.

12-е число. Боль в голове полностью прошла; почти совсем не чувствителен; постоянный бормочущий бред; мышечный тремор с подергиванием сухожилий; два испражнения в постель; пульс 124; живот все еще болезненный при твердом надавливании и стал вздутым и напряженным.

13-е число. Нечувствительность и бред усилились; постоянное бессвязное бормотание; крайняя прострация; рожа появилась на лбу и распространяется на волосистую часть головы: пульс 128; два испражнения в постель.

14-е число. Умер.

II. Typhus Mitior с торакальным поражением.

Выраженное торакальное поражение, как мы видели, не является редким при синохе; при тифе оно более постоянно; и признаки, которые обозначают его существование, более очевидны, но они не совсем те же самые. Боль в груди менее сильная; она чаще отсутствует вовсе; в то время как чувство стеснения и одышка более настоятельны. Кашель более постоянно сопровождается слизистым хрипом; дыхание короче и более учащенное. Кожа в целом прохладнее, и она всегда более смуглая. Темный цвет кожи, в тяжелых случаях становящийся совершенно синюшным, является одним из самых характерных признаков интенсивного торакального поражения. Цвет щеки сначала глубокого и живого красного цвета; по мере прогрессирования болезни он становится пурпурного оттенка, и в конце концов он совершенно синюшный. В этих случаях не редкость, чтобы дыхание было от сорока до пятидесяти в минуту. Пульс неизменно быстрый и слабый. Церебральное поражение одинаково своеобразно и характерно; оно никогда не состоит из интенсивного возбуждения; оно никогда не сопровождается бурным бредом; оно обозначается спутанностью и ступором, быстро переходящим в кому; и сопровождается тихим бормочущим бессвязным бредом или бессвязным блужданием, ряды идей, которые проходят через ум, будучи чрезвычайно слабыми и связанными вместе никакой различимой близостью. Мы знаем, что одним из самых существенных условий для должного упражнения сенсорных способностей является должное снабжение головного мозга артериальной кровью; но в этом состоянии системы артериальная кровь не циркулирует и не может циркулировать через головной мозг, потому что она не образуется в легком: пациент находится в состоянии, приближающемся к асфиксии, и в очень тяжелых случаях он остается в течение нескольких дней в столь же совершенном состоянии асфиксии, какое кажется совместимым с жизнью. Почему слабость должна, в этих случаях, быть доведена до максимально возможной степени; почему такие случаи должны составлять самые исключительные образцы адинамического состояния, не нужно указывать: болезнь сконцентрирована в самом органе, который вырабатывает пищу жизни, и тот поток, который должен передавать свое оживляющее и одушевляющее влияние каждому уголку и точке системы, испорчен у своего источника.

Именно в этих случаях, также, язык становится суше, чем в любом другом; на своей поздней стадии он иногда совершенно черный и даже твердый, и совершенно неспособен быть высунутым. Иногда он покрыт толстой, черной и твердой коркой; в другое время он разрезан на глубокие трещины, так что это придает ему потрескавшийся вид. Эти состояния языка, без сомнения, возникают отчасти из-за чрезмерной сухости, вызванной тем, что рот постоянно держится открытым из-за трудности дыхания.

Таковы самые характерные признаки торакального поражения при тифе; в качестве иллюстрации которого, как оно встречается, возможно, в самой тяжелой форме, когда-либо виденной в этой стране, может быть приведен следующий случай.

Case XIV.

Александр Кромби, 19 лет, моряк.

Помощник капитана его судна заявляет, что, несмотря на некоторое предыдущее недомогание, три дня назад он был на дежурстве; что во время вахты, около одиннадцати часов ночи, он стал слишком болен, чтобы оставаться на своем посту, и что с того времени он едва произнес слово. В настоящее время он неспособен дать какой-либо отчет о себе. Он тупой, глупый, и, когда его будят, едва способен отвечать связно; он не говорит, но он постоянно перебирает постельное белье; есть крайнее беспокойство; выражение лица тяжелое и невыразительное; черты лица в целом опухшие, особенно губы, которые также чрезвычайно пересохшие. Вся кожа смуглая, но щеки глубокого красного цвета, приближающегося к пурпурному оттенку; покровы глаза темные; конъюнктива инъецирована; язык коричневый и совершенно сухой; губы и зубы покрыты грязным налетом; дыхание затрудненное; периодический кашель; пульс от 130 до 140; малый и дрожащий; кожа, особенно над волосистой частью головы, горячая; болезненность живота при полном надавливании.

4-е число. Церебральные симптомы те же; кашель частый, затрудненный; дыхание короткое и учащенное; зрачки расширены, не сокращаются при воздействии света; конъюнктива инъецирована; пульс малый, учащенный, нерегулярный; весь стул в постель; давление на живот вызывает кашель и, по-видимому, вызывает боль. Умер вечером. См. патологию.

III. Typhus Mitior с абдоминальным поражением.

К описанию абдоминального поражения при тифе необходимо добавить ничего к тому, что уже было дано об абдоминальном поражении при синохе, за исключением того, что, в первом, боль в животе едва ли когда-либо ощущается; болезненность при надавливании менее острая, и более обычно, чтобы оба отсутствовали. С другой стороны, живот чаще вздут, тверд, напряжен и тимпаничен, в то время как стул чаще рано и более постоянно отходит непроизвольно. Именно при этом типе лихорадки, также, кровотечение из кишечника наиболее часто происходит — событие не очень необычное в самых тяжелых и самых затяжных примерах болезни. Язык, также, менее постоянно красный, чем при абдоминальном поражении синохи; но он более равномерно сухой, черный и потрескавшийся.

Поскольку полное изложение патологии требует, чтобы многие примеры этого поражения были подробно описаны в этой главе, и поскольку, как бы многочисленны и поразительны такие примеры ни были, они не могут иллюстрировать никакой характерный симптом, кроме того, что уже было сказано, нет необходимости приводить какие-либо случаи его здесь.

IV. Typhus Mitior со смешанным поражением.

Всякий раз, когда головной мозг, легкие и кишечник становятся одновременно и заметно пораженными при тифе, случай больше не принимает мягкую, а переходит в более тяжелую форму. Мы, следовательно, будем говорить об этом осложнении под—

II. Typhus Gravior.

Typhus gravior авторов вымер; по крайней мере, я не видел ни одного примера его в Лондоне. Я не был свидетелем ничего, имеющего сносное сходство с этой болезнью, даже как она изображена Кулленом, тем более как она изображена в мрачно-яркой, но, по-видимому, слишком верной раскраске Хаксема. Эта болезнь, по-видимому, исчезла вместе с эпидемическими перемежающимися лихорадками и эпидемическими дизентериями добрых старых времен. Что бы ни было в состоянии наших предков, чтобы вызвать нашу зависть, в их болезнях, безусловно, нет ничего, чтобы спровоцировать ее.

Все примеры лихорадки, которые приближаются по сходству к описаниям в записях typhus gravior, которые я видел, состояли из смешанных случаев тифа. Это были случаи, в которых головной мозг, легкие и кишечник были все одновременно и интенсивно поражены. Симптомы могут не всегда обозначать равную степень поражения во всех этих органах; но я никогда не видел случая, в котором не было бы самых недвусмысленных признаков интенсивного поражения во всех из них. По уже указанной причине, такие случаи должны обязательно быть самыми тяжелыми, которые могут возникнуть, потому что можно сказать, что пациент имеет три болезни вместо одной, с которыми нужно бороться, каждая из которых одна достаточна, чтобы уничтожить жизнь, и каждая из которых одна часто уничтожает ее.

Все примеры этой формы лихорадки, которые я наблюдал, относятся к двум классам; один, в котором артериальное действие чрезмерно; другой, в котором оно подавлено, или, скорее, перегружено.

1. В первом пациент лежит нечувствительным, с бредом, возможно, настолько бурным, что его нельзя удержать в постели без сдерживания; с крайним беспокойством и постоянной бдительностью; с быстрым и учащенным дыханием; с болезненным животом, возможно, с частым и непроизвольным стулом, сухим, черным и твердым языком, быстрым, но слабым пульсом, и кожей повсеместно и жгуче горячей.

2. Во втором он лежит нечувствительным, с холодной и смуглой кожей; с опухшим и синюшным лицом; с тяжелым и затрудненным дыханием; с пульсом, возможно, не ощущаемым, или, если различимым, либо настолько быстрым, что его нельзя сосчитать, настолько малым, что он подобен нити под пальцем, и настолько слабым, что он теряется при малейшем давлении, или же медленным, нерегулярным и перемежающимся. В этом состоянии пациент почти так же полностью парализован, как при апоплексии, и приступ почти так же быстро фатален, как апоплексия. Это составляет то, что было названо застойной лихорадкой.

К счастью, эти интенсивные формы заболевания встречаются редко: их наблюдают лишь в единичных случаях, и они возникают либо вследствие воздействия высококонцентрированного яда, либо из-за некоего состояния организма, при котором способность противостоять влиянию вредоносных агентов, характерная для жизни, оказывается более чем обычно ослабленной или истощенной. Их принято считать превосходными образцами болезней астенического характера. Но где же здесь астения? Не в самой болезни, ибо она обладает гигантской силой; не в пациенте, ибо если вы сможете — если вам удастся лишь удалить часть гнета, который его подавляет, — в его системе мгновенно возникнет интенсивность действия, возможно, столь же великая, на какую она способна, и, безусловно, большая, чем та, которую она способна выдержать без самого неминуемого риска. Мозг подавлен интенсивностью своего поражения; энергия, которая должна оживлять систему и великим источником которой он является, удерживается: но эта энергия приостановлена, а не уничтожена; и астения, которая кажется результатом, не является реальной, но кажущейся, не прямой, но косвенной. Гигант, лежащий простертым на земле, побежденный превосходящей силой, все еще обладает силой гиганта, хотя в данный момент он ее не проявляет: дайте ему лишь шанс сбросить груз, который удерживает его, и он вскоре покажет вам, что он не слаб. Меня всегда поражала необычайная ясность и решительность, с которыми острота ума Сиденгама позволяла ему проводить это важное различие, возможно, в самом первом случае, с которым он столкнулся, где требовалось такое различение. Описав в своей собственной мощной манере превосходный образец конгестивной лихорадки, к которому его призвали, он заявляет, что приказал пустить больному кровь: что окружающие восприняли это предложение с ужасом: что человек казался при смерти; что им казалось, будто извлечение крови неизбежно погасит последнюю искру жизни; в то время как для него было очевидно, что пациент находится в этом тревожном состоянии, потому что он подавлен чрезмерным грузом, и если бы его можно было лишь уменьшить, его состояние было бы прямо противоположным тому, что казалось сейчас: что, соответственно, после удаления нескольких унций крови состояние угнетения немедленно прекратилось, и возникла лихорадка истинно воспалительного характера, для подавления которой потребовались повторные кровопускания.