«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

Примечания транскриптора

Текст данной электронной книги сохранен в том виде, в каком он был в оригинале, включая непоследовательное использование заглавных букв и дефисов. Архаичное и непоследовательное написание слов также сохранено, за исключением случаев явных опечаток в оригинале. Список исправлений и несоответствий приведен в конце книги.

Черное подчеркивание указывает на гиперссылку на страницу, иллюстрацию или сноску (гиперссылки также подсвечиваются при наведении на них указателя мыши). Серое пунктирное подчеркивание указывает на наличие скрытого комментария, который отображается при наведении указателя мыши на подчеркнутый текст. Номера страниц указаны на правом поле. Сноски были перенумерованы последовательно и расположены в конце.

Книга содержит несколько иллюстраций, однако на электронных книгах с небольшим экраном детали рассмотреть невозможно. Рекомендуется использовать стандартный браузер.

Изображение на обложке книги было создано транскриптором и является общественным достоянием.

ТРАКТАТ О ПЕРЕЛОМАХ, ВЫВИХАХ И ДРУГИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ

BY P. J. DESAULT,

SURGEON IN CHIEF TO THE HOTEL-DIEU OF PARIS,

WHEREIN HIS OPINIONS AND PRACTICE, IN SUCH CASES,

ARE STATED AND EXEMPLIFIED.

EDITED BY XAV. BICHAT;

WITH PLATES.

TRANSLATED FROM THE FRENCH,

BY CHARLES CALDWELL, M. D.

WITH NOTES, AND AN APPENDIX CONTAINING SEVERAL

LATE IMPROVEMENTS IN SURGERY.

PHILADELPHIA:

PRINTED BY FRY AND KAMMERER, LÆTITIA COURT.

1805.

Округ Пенсильвания, а именно:

ДА БУДЕТ ИЗВЕСТНО, что двадцатого февраля, в двадцать девятый год независимости Соединенных Штатов Америки, от Р. Х. 1805 года, Чарльз Колдуэлл, доктор медицины указанного округа, депонировал в этом Офисе заглавие Книги, права на которую он заявляет как собственник, следующего содержания, а именно:

«Трактат о переломах, вывихах и других повреждениях костей, П.-Ж. Дезо, главного хирурга Отель-Дьё в Париже, в котором изложены и проиллюстрированы его взгляды и практика в подобных случаях. Под редакцией Ксавье Биша; с таблицами. Перевод с французского Чарльза Колдуэлла, доктора медицины. С примечаниями и приложением, содержащим некоторые последние усовершенствования в хирургии».

В соответствии с актом Конгресса Соединенных Штатов, озаглавленным «Акт о поощрении образования путем обеспечения прав авторов и владельцев на копии карт, диаграмм и книг в течение упомянутых там сроков»: А также актом, озаглавленным «Акт, дополняющий акт, озаглавленный “Акт о поощрении образования путем обеспечения прав авторов и владельцев на копии карт, диаграмм и книг в течение упомянутых там сроков”, и распространяющий его действие на искусство проектирования, гравировки и офорта исторических и других эстампов».

Д. КОЛДУЭЛЛ, секретарь округа Пенсильвания.

СОДЕРЖАНИЕ.

MEMOIR I.PAGE On the Fracture of the Condyls of the lower Jaw,1

MEMOIR II. On the Fracture of the Clavicle,8

Explanation of the first Plate,39

MEMOIR III. On the Luxation of the Clavicle,41

Luxation of the Sternal extremity,42

of the Humeral extremity,54

MEMOIR IV. On Fractures of the Acromion, and of the lower angle of the Scapula,57

Fracture of the Acromion,ib.

of the lower angle of the Scapula,63

MEMOIR V. On the Fractures of the upper end or neck of the Humerus,67

MEMOIR VI. On the Fracture of the lower extremity of the Humerus, with a separation of the Condyls,90

MEMOIR VII. On the Luxation of the Humerus,102

MEMOIR VIII. On the Fracture of the bones of the Fore-arm,146

Fracture of the Radius,160

of the Ulna,167

of the Olecranon,168

MEMOIR IX. On the Luxation of the Fore-arm,184

MEMOIR X. On the Luxations of the Radius over the Ulna,199

Luxation of the lower extremity of the Radius,204

MEMOIR XI. On the Fractures of the Thigh,214

Fractures of the body of the Os Femoris,215

of the upper end of the Os Femoris,258

of the great Trochanter,ib.

of the neck of the Os Femoris,260

of the lower extremity of the Os Femoris,280

Explanation of the second Plate,291

Thoughts on Luxations of the Os Femoris upward and forward,292

MEMOIR XII. On spontaneous Luxations of the Os Femoris,299 MEMOIR XIII. On the Fracture of the Rotula,304

MEMOIR XIV. On the formation of foreign bodies in the joint of the knee,325

Observations and Reflections on forms of Apparatus1 for fractures of the leg,342

MEMOIR XV. On the Division of the Tendo Achillis,355

MEMOIR XVI. On the Fracture of the Os Calcis,374

MEMOIR XVII. On complicated Luxations of the Foot,379

APPENDIX. ARTICLE I. Dr. Physick’s new and successful method of treating an old and obstinate fracture of the os humeri,403

ARTICLE II. An account of Dr. Physick’s improvement of Desault’s apparatus for making permanent extension in oblique fractures of the os femoris,407

ARTICLE III. Explanation of the third Plate,409

ПРЕДИСЛОВИЕ

ОТ ПЕРЕВОДЧИКА.

Деятельность переводчика, хотя и ограниченная по своему охвату, может иметь обширные и важные последствия, и, будучи скромной по своей цели, зачастую крайне трудна по своей природе. Лишенный права добавлять что-либо или в какой-либо мере выходить за рамки смысла оригинала, он обязан интерпретировать этот смысл с верностью и точностью. В последнем и заключается трудность его задачи. Если несколько разных читателей зачастую придают столько же различных смыслов частям и предложениям произведений, написанных на их родном языке, насколько более вероятно, что это произойдет в отношении тех, что написаны на иностранном языке? Если расхождения читателей в первом случае обычны, то во втором — неизбежны.

Переводчик нижеследующего труда далек от утверждения, что он ни в одном случае не отклонился от смысла оригинала. Рискнуть сделать подобное заявление означало бы взять на себя больше, чем совместимо со скромностью или, возможно, с истиной. Он полагает, однако, что такие отклонения весьма редки, что если они и встречаются, то сами по себе незначительны и никогда не связаны с фактами или принципами практического значения. Он может, по крайней мере, весьма уверенно заявить, что они никогда не были следствием небрежности или умысла.

Если кто-либо откроет этот том в поисках плодов фантазии или украшений стиля, он закроет его, не получив удовлетворения. Стремясь лишь к передаче нового и полезного материала и будучи слишком сосредоточенным на сути вещей, чтобы в какой-либо мере заботиться о выборе слов, прославленный автор оригинала пренебрегал, возможно, даже в ущерб себе, украшениями слога. Богатый ресурсами емкого и возвышенного интеллекта, он изливал свои знания, подобно драгоценной руде из шахты, оставляя другим, с меньшими способностями, более скромную задачу по ее очистке и полировке.

Имея перед собой такой пример, переводчик счел лучшим в некоторой мере следовать по стопам своего прославленного наставника, не отваживаясь прокладывать для себя новый и иной путь. Поскольку его главной целью на протяжении всей работы было сделать себя ясно понятым, причем в как можно меньшем количестве слов, он никогда не колебался, когда они вступали в противоречие, жертвовать элегантностью ради точности, а украшательством — ради ясности. В некоторых случаях он даже сознательно прибегал к тавтологии с целью сделать свой смысл более ясным и определенным. За это, как он льстит себя надеждой, ему не нужно приносить извинения тем, кто предпочитает пользу удовольствию, а смысл — звучанию. А что касается читателей противоположного склада ума, если таковые пожелают судить его, то он не страшится их порицания и не ищет их одобрения.

Обстоятельный анализ нижеследующих мемуаров составил бы статью, слишком обширную, чтобы представлять ее здесь в форме предисловия, а простое изложение или общая характеристика их были бы совершенно бесполезны. Перевод теперь перед публикой, и каждый читатель должен сам судить о его достоинствах. По этому пункту переводчик заметит лишь, что внимание, которое он был вынужден уделить этой работе, стало для него лучшей школой хирургии, которую он когда-либо посещал, в том, что касается повреждений костей. Если другие практикующие врачи по всем Соединенным Штатам извлекут равную пользу из прочтения его перевода, он будет радоваться осознанию того, что, по крайней мере в одном случае, принес пользу своей стране.

Масштаб и важность усовершенствований Дезо в некоторых областях практической хирургии таковы, что они составляют новую эпоху в истории профессии. Его различные формы аппаратов для переломов и вывихов, безусловно, более рациональны по своей конструкции и более эффективны в своем действии, чем у любого другого автора. Но их превосходство проистекает не только из этих обстоятельств. Их дешевизна и простота, в сочетании с легкостью и быстротой, с которыми они могут быть повсеместно изготовлены и применены, значительно повышают их ценность, особенно для сельских врачей. Если их нет под рукой, они могут быть легко подготовлены хирургом или его помощниками без какой-либо существенной потери времени. Страдания пациента, следовательно, какой бы ни была форма перелома или вывиха, от которой он страдает, никогда не должны затягиваться из-за какой-либо задержки в получении необходимого аппарата. Именно так средства и процессы любого искусства становятся простыми и легкими по мере того, как само искусство приближается к совершенству: и именно так истинно великий мастер узнается не по множественности и сложности своих аппаратов, а по многочисленным целям, которые он достигает средствами, наиболее простыми и легкими в изготовлении.

Некоторые французские практикующие врачи, проектируя усовершенствования аппаратов Дезо, очевидно, сделали их более сложными, более дорогими и, следовательно, более трудными для изготовления или приобретения, не добавив ни в малейшей степени к эффективности их действия. Это особенно касается Бойе в его попытке заменить новый аппарат для перелома ключицы тем, что был изобретен Дезо. Последний может быть изготовлен за несколько минут хирургом или одним из его помощников без каких-либо затрат, тогда как первый должен быть сделан рабочим, нанятым для этой цели, что неизбежно сопряжено как с расходами, так и с задержкой. К тому же не всегда возможно, особенно в сельской местности, найти рабочего, способного изготовить этот аппарат. Но это еще не все. Согласно плану Дезо, один и тот же аппарат для перелома ключицы подойдет и может быть применен к людям разного телосложения и размеров; тогда как по плану Бойе для каждого пациента должен быть изготовлен аппарат специально для него. Ни один практикующий врач, следовательно, не может ни на мгновение колебаться в решении, какой из этих двух форм аппаратов следует отдать предпочтение.

Подобные замечания можно сделать в отношении аппарата Бойе для осуществления постоянного вытяжения при косых переломах бедренной кости. Он гораздо сложнее и труднее в изготовлении, чем аппарат Дезо. И он не обладает ни одним преимуществом перед ним в том виде, в каком он был усовершенствован докторами Физиком и Хатчинсоном. Одним словом, аппараты Бойе могут вполне подойти для больниц и городов, где на расходы по таким предметам не обращают особого внимания и где можно легко найти рабочих для их изготовления. Но поскольку сельский врач, как правило, вынужден сам быть конструктором используемых им аппаратов и поскольку он не всегда готов к значительным расходам, именно к тем, что рекомендованы и применяются Дезо, он должен неизбежно прибегать.

С этими замечаниями переводчик представляет здравому смыслу и беспристрастности своих соотечественников следующие страницы как плод некоторых часов его досуга в течение зимы. Он надеется, что приложение, добавленное им самим, не будет сочтено бесполезным или неприятным дополнением. Каждый уроженец Соединенных Штатов, чья грудь пылает, как и должно, той благороднейшей из страстей, любовью к отечеству (amor patriæ), будет с гордостью и ликованием наблюдать за успехами, которые ежедневно совершаются в искусствах и науках благодаря трудолюбию и предприимчивости его просвещенных соотечественников. Такой ум будет наслаждаться в предвкушении славы своей страны в тот период, когда она сможет отражать с возросшим блеском свет, который она так долго заимствовала у стран Европы.

Переводчик не ссылается на нехватку времени как на оправдание любых несовершенств или ошибок, которые может содержать его перевод. Тем не менее он считает правдой то, что, если бы у него было больше времени, чтобы посвятить его этой работе, он, вероятно, смог бы сделать ее более достойной общественного покровительства.

ТРАКТАТ

О

ПЕРЕЛОМАХ, ВЫВИХАХ И Т. Д.

МЕМУАР I.

О ПЕРЕЛОМЕ МЫЩЕЛКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

§ I.

1. Нижняя челюсть, своего рода подвижный молот, предназначенный, говоря словами одного физиолога, для перетирания пищи о почти неподвижную наковальню верхней челюсти, более подвержена воздействию внешних тел и, следовательно, переломам, чем большинство других костей лица. Но не все ее части одинаково подвержены таким несчастным случаям. Переломы, обычные в ее теле, но менее частые в ее ветвях или сторонах, иногда случаются в двух отростках, которыми заканчиваются ее ветви. Один из этих отростков, скрытый скуловой дугой, погруженный в височную мышцу и покрытый жевательной мышцей, менее подвержен переломам, чем другой, который служит центром движений, совершаемых костью, и защищен снаружи только околоушной железой.

§ II.

2. Перелом мыщелка иногда может возникнуть вследствие противоудара, как, например, когда в результате приложения некоторой внешней силы спереди назад и снизу вверх по подбородку этот отросток ударяется о выступающий край суставной впадины; в других случаях это может быть следствием непосредственного или прямого удара, когда движущееся тело с силой ударяется о область сустава и причиняет повреждение этой части кости.

3. Но каким бы образом ни произошел перелом, он обычно случается в тонкой части кости, которая поддерживает мыщелок, ниже места прикрепления наружной крыловидной мышцы. Он характеризуется болью, более или менее острой, неизбежно сопровождающей движения челюсти; затруднением, более или менее значительным, при выполнении этих движений; крепитацией, зачастую отчетливой, когда в результате выдвижения угла челюсти вперед или попеременного опускания и поднятия самой челюсти разделенные поверхности трутся друг о друга; неравенством поверхности, иногда заметным непосредственно над сломанным мыщелком; легкостью, с которой при проталкивании вперед он может быть вогнан в углубление под скуловой дугой; и тем, что он остается неподвижным во время движений нижней челюсти, от которой он отделен. Эти признаки, хотя и являются в целом характерными, подвержены неопределенности, соразмерной с отеком, возникающим в этой части.

4. При этом несчастном случае смещение почти всегда происходит под действием мышц. Наружная крыловидная мышца, будучи прикрепленной к мыщелку, тянет его вперед и вверх, к наружному крылу крыловидного отростка, своей фиксированной точке прикрепления. С другой стороны, тело кости остается позади, удерживаемое жевательной и наружной крыловидной мышцами, направление которых противодействует смещению в том же направлении; так что между двумя фрагментами кости всегда существует разделение, более или менее заметное.

5. Следовательно, если не будут приняты надлежащие меры для восстановления контакта между сломанными концами кости, весьма вероятно возникновение следующих последствий: 1-е. Их сращение будет медленным, поскольку в любой кости этот процесс по своей быстроте обратно пропорционален разделению разъединенных поверхностей: 2-е. Это сращение может даже вовсе не произойти, если кость подвергается малейшим движениям, как я наблюдал в одном частном случае, когда мыщелок, не соединившись с другой частью, подвергся отторжению и был частично выведен через наружные покровы: 3-е. При таких обстоятельствах костная мозоль, образующаяся в процессе заживления, будучи расположенной близко к суставу и становясь неровной и деформированной из-за разделения частей, склонна препятствовать мышечному действию и причинять постоянный вред функциям челюсти.

§ III.

6. Поскольку весь аппарат в данном случае состоит в пассивном сопротивлении активным силам, участвующим в создании смещения, из сказанного (4) следует, что повязка, предназначенная для предотвращения этого смещения и тем самым для защиты от вышеуказанных несчастных случаев (5), должна либо эффективно возвращать в естественное положение мыщелок, который тянет вперед, либо тянуть в этом последнем направлении (то есть вперед) тело кости, которое все еще удерживается в своем обычном положении, чтобы оно могло таким образом войти в контакт с мыщелком.

Первая из этих мер невыполнима вследствие расположения мыщелков, которые слишком глубоко окружены окружающими частями и предлагают слишком малую опору, чтобы на них можно было воздействовать. Следовательно, остается принять вторую, которая тем легче выполнима, что угол челюсти, благодаря своей выступающей форме и тому, что он лишь слегка покрыт покровами, может без труда быть направлен сзади наперед с помощью надлежащей силы.

7. Пальцы хирурга временно обеспечивают эту силу во время репозиции; но необходимо, чтобы она постоянно поддерживалась с помощью аппарата. Эта цель достигается следующим образом:

Поместите позади угла челюсти, который должен быть предварительно выдвинут вперед, толстые компрессы, чтобы заполнить углубление под ухом и образовать возвышение выше поверхности окружающих частей; проведите поверх этих компрессов косым образом повязку, обычно используемую при боковых переломах кости, наложение которой в данном случае должно начинаться со здоровой стороны.

Эти компрессы, будучи более выступающими, чем окружающая поверхность, неизбежно будут испытывать большее давление, поскольку сжатие, производимое повязкой, пропорционально выступу части, на которую она наложена. Следовательно, будучи прочно поддержанными, они удержат тело кости на одной линии со смещенным мыщелком (4).

8. В дополнение к этому способу наложения повязки необходимо, чтобы сломанная кость находилась в состоянии полного покоя. Внутренняя крыловидная и жевательная мышцы, стремясь своими сократительными усилиями оттянуть угол челюсти назад, иногда преодолевают сопротивление аппарата и, вызывая второе смещение, приводят к несчастным случаям, упомянутым ранее (5).

Пусть нижняя челюсть теперь будет приведена в полный контакт с верхней и не отделяется от нее в течение первых нескольких дней после травмы, за исключением случаев, необходимых для приема питательных бульонов. Если зуб был потерян, пространство, которое он занимал, обеспечит, не беспокоя кость, отверстие для подачи питания пациенту. Следует тщательно избегать разговоров, смеха и всего, что могло бы вызвать разделение между телом кости и мыщелком. Дальнейшее лечение несчастного случая должно быть таким, какое обычно применимо ко всем переломам костей, и в настоящее время не требует особого описания.

Следующие случаи, описанные гражданином Жиро, вторым хирургом Отель-Дьё, подтвердят преимущества этого метода лечения.

Случай I. Маргарет Бессоне, тридцати четырех лет, была принята в больницу 10 мая 1791 года. Накануне она получила сильное падение на подбородок: сильная боль и неестественная подвижность в левой стороне челюсти были непосредственными последствиями несчастного случая: исходя из этих симптомов, в сочетании с теми, что были упомянуты ранее (3), Дезо обнаружил наличие перелома мыщелка, который он вправил и зафиксировал обычным способом (7).

После некоторого беспокойства в течение первых нескольких дней пациентка примирилась с действием повязки, которая из-за невнимательности была два или три раза нарушена и приведена в беспорядок, но которая, будучи тщательно наложена вновь и подкрепленная необходимыми мерами предосторожности (8), восстановила естественную форму и прочность кости к тридцатому дню, а на тридцать шестой день пациентка была выписана полностью излеченной. Единственным неудобством, которое она испытывала, было небольшое затруднение в движениях челюсти, эффект, естественно вытекающий из длительной бездеятельности мышц, но который был вскоре устранен с помощью упражнений.

Случай II. Клавдий Лора, двадцати семи лет, упал, неся тяжелую ношу. При падении он с силой ударился подбородком о балку, лежавшую на его пути. В одно мгновение он почувствовал острую боль в правом виске и обнаружил, что почти невозможно двигать челюстью. Два часа спустя в этой части появился значительный отек, распространяющийся от угла челюсти над ухом. Пациент был принят в Отель-Дьё, где обстоятельства падения и последовавшие за ними симптомы дали удовлетворительное доказательство перелома мыщелка. Он был вправлен и зафиксирован, как и в предыдущем случае. На следующий день отек спал, несомненно, благодаря сжатию, которое было на него оказано; другие симптомы (3), до сих пор едва заметные, стали более очевидными; повязка была наложена вновь, и болезнь закончилась примерно через двадцать девять дней таким же образом, как и в случае 1.

МЕМУАР II.

О ПЕРЕЛОМЕ КЛЮЧИЦЫ.

§ I.

1. Человек обладает преимуществом, которое природа даровала лишь немногим четвероногим, а именно способностью двигать своими верхними конечностями во всех направлениях. Ключица, будучи своего рода дугой, расположенной между грудью и плечом, образует центр, подвижный, правда, но прочный, для этих движений, часть которых уже не может быть выполнена, когда эта дуга в результате перелома перестает служить им точкой опоры. Отсюда следует, что перелом этой кости можно сказать сводит индивидуума, который его получил, если рассматривать его в отношении функций, к уровню того многочисленного класса животных, которые лишены ключиц.

2. Немногие болезни подобного рода встречаются чаще, чем эта. Естественный изгиб ключицы, ее расположение непосредственно под кожей, отсутствие опоры для ее средней части, большая доля губчатого вещества, входящего в ее состав, выступ плеча, подвергающий ее действию внешних тел; все эти обстоятельства способствуют частоте несчастного случая, особенно среди того класса людей, которые подвержены по роду своих занятий сильным нагрузкам на верхние конечности.

Здесь, следовательно, более чем в большинстве переломов, мы должны чувствовать интерес к развитию искусства хирургии; и все же, до сих пор применяя в нем лишь слабые средства, наши усилия сопровождались несовершенным успехом. Гиппократ заметил, что некоторая степень деформации почти всегда сопровождает сращение сломанной ключицы; все авторы со времен его жизни делали то же замечание; опыт подтвердил истинность этого, и столько же времени было потрачено на гипотетические спекуляции для объяснения несчастного случая, сколько на серьезные исследования того, как его предотвратить. Наконец, Дезо доказал, что слабый и неумелый метод лечения был единственной причиной отсутствия успеха и что, будучи более правильным и разумным, искусство может быть столь же успешным здесь, как и при других переломах. Чтобы дать правильное представление о его практике при этой болезни, я рассмотрю причины, разновидности и признаки перелома ключицы; несчастные случаи, к которым он восприимчив; способ и причины смещения сломанных концов кости; показания, которые возникают из этих причин, и способ выполнения этих показаний как во время, так и после репозиции.

§ II.

О ПРИЧИНАХ И РАЗНОВИДНОСТЯХ. 3. Действие внешних тел является почти единственной известной причиной этого перелома, независимо от того, ударяются ли эти тела о плечо с силой или плечо с силой направляется против них. Но это действие не во всех случаях одинаково; его приложение чаще всего является опосредованным или непрямым, но иногда бывает непосредственным или прямым.

В первом случае имеет место истинный противоудар, обычный эффект либо сильного удара по точке плеча, что является наиболее распространенным случаем; либо, что случается реже, падения на руку, когда она вытянута с целью защиты тела от силы несчастного случая. При этих обстоятельствах, будучи сжатой между грудиной, которая оказывает сопротивление, и телом, которое воздействует на ее конечность, ключица сгибается в том направлении, которое для нее наиболее естественно; но, не будучи достаточно гибкой, она уступает, как правило, в том месте, где ее кривизна наибольшая. Таким образом, ребра ломаются, когда грудина, будучи насильственно оттеснена назад, заставляет их сгибаться в центре сверх их естественной гибкости.

Во втором случае перелом происходит в месте, куда наносится удар. Здесь импульс или количество силы, приложенной к кости, превосходя прочность, которой обладает кость, ее непрерывность неизбежно разрушается.

4. Но каким бы образом ни произошел перелом, он бывает либо косым, либо поперечным, одиночным или двойным, в середине или ближе к концам кости, простым или сложным.

Косой перелом чаще всего является следствием противоудара; поперечный перелом — более частый результат непосредственного действия внешних тел; противоудар редко производит что-либо, кроме простого перелома; в то время как сложные переломы обычно обязаны своим происхождением прямому удару. Первый производит нарушение непрерывности в середине кости или около того; потому что в этой части кривизна наиболее значительна. Второй почти всегда является причиной этого нарушения, когда оно происходит на концах. Только к последнему следует относить двойное разделение. Причина этих различий уже настолько ясна, что было бы пустой тратой времени останавливаться на их объяснении.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ. 5. Несколько явлений, сопровождающих перелом ключицы, взятые вместе, в целом оставляют мало сомнений в его существовании, особенно когда перелом косой. Как и в большинстве других случаев подобного рода, здесь в момент удара ощущается острая боль; иногда пострадавшим отчетливо слышится треск кости; во всех случаях становится внезапно невозможным выполнять круговые или вращательные движения рукой; движения спереди назад все еще могут быть выполнены, но они трудны и болезненны, и, как я уже заметил (1), пострадавший индивидуум сводится к классу животных, лишенных ключиц.

Зачастую плечо поврежденной стороны, будучи более или менее опущенным, теряет свой уровень с другим. Оно также явно оттянуто вперед и внутрь. Расстояние между акромионом и грудиной на пораженной стороне оказывается при сравнении явно меньшим, чем на противоположной стороне. Почти в каждом случае та часть сломанной кости, которая прилегает к грудине, образует видимый выступ выше и внутри от плеча.

6. Тем временем боль продолжается. Болезненное тянущее ощущение, вызванное весом руки, заставляет пациента с целью облегчения наклонять свое тело в сторону поражения и наклонять голову в том же направлении. Это образует своеобразную позу, которая сама по себе часто была достаточной, чтобы раскрыть Дезо характер болезни. Мы зачастую были свидетелями того, как он устанавливал истинность этой диагностики, просто глядя на пациентов, входящих в амфитеатр, которых приводили туда для репозиции таких переломов.

В этом положении боли обычно облегчаются, потому что рука находит некоторую степень опоры; но если пациент пожелает изменить свое положение или выполнить какие-либо определенные движения, боли возвращаются почти так же остро, как и вначале.

7. Если к этим признакам, которые почти все основаны на разуме, мы добавим те, что еще более ощутимы для чувств, такие как подвижность двух сломанных концов кости; крепитация, производимая их трением друг о друга; углубление, ощущаемое в точке перелома при проведении пальцами по верхней поверхности кости; и легкость восстановления ее естественной формы и направления путем перемещения плеча вверх, наружу и назад; будет трудно ошибиться относительно характера этого перелома. Это, пожалуй, особенно верно, когда перелом косой, так как этот вид предлагает наиболее поразительный диагноз и не может быть вовлечен в неопределенность, за исключением случаев, когда возникает значительный отек в частях вокруг перелома. Но даже тогда, поскольку осмотрительность практикующего врача неизбежно направит его внимание на это обстоятельство, неясность признаков не окажет неблагоприятного влияния на излечение.

8. Когда перелом поперечный, иногда возникает больше трудностей при диагностике. Соответствующие неровности разделенных поверхностей могут взаимно проникать друг в друга и сцепляться, и тем самым предотвращать смещение. Существует ли какая-либо неопределенность на этот счет? Положив пальцы на два конца кости, прикажите помощнику двигать рукой во всех направлениях, и движения будут передаваться ключице; но если существует перелом, они будут наиболее заметны во фрагменте, прилегающем к плечу, и будут отделять его от того, что прикреплено к грудине. Этот метод редко обманет нас, легко применяется и причиняет пациенту лишь мгновенную боль.

§ IV.

О НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ. 9. Мы, как правило, не находим переломов ключицы, сопровождающихся такими несчастными случаями, которых анатомические отношения частей могли бы заставить нас опасаться. Внешняя сила, будучи полностью израсходованной на перелом кости, лишь слабо распространяется на плечевое сплетение, которое было бы сильно повреждено ударом, если бы кость уступила, не ломаясь, действию внешних тел, ударяющихся о нее. Отсюда, без сомнения, возникали бы серьезные поражения, как можно справедливо заключить по аналогии с ударами по голове и позвоночнику, и как, действительно, подтверждается некоторыми случаями, описанными Дезо.

Случай I. В Отель-Дьё были доставлены два каменщика, которые получили схожие травмы. Кусок бруса, брошенный со здания, в котором они работали, ударил их: одного по наружной части левой ключицы, другого примерно по середине правой. Значительная рана указывала у каждого на место, куда был получен удар. Но первый, избежав перелома, не испытал ничего, кроме острой боли, в то время как у второго кость была сломана в двух местах.

К последнему был применен обычный аппарат, и лечение, которое мы сейчас опишем, будучи продолженным, привело к тому полному успеху, который никогда не переставал венчать внимание Дезо. У другого пациента на следующий день после несчастного случая появился значительный отек. На третий день в руке пораженной стороны возникло онемение и частичная потеря способности к движению. Вскоре после этого наступила нечувствительность, и к седьмому дню паралич руки стал полным. Только после длительного лечения, описание которого было бы чуждым моей настоящей теме, конечность частично восстановила свою первоначальную силу.

Какой бы ни была причина, по которой перелом ключицы у этого последнего пациента был предотвращен, очевидно, что вся сила, примененная для производства перелома у другого, действовала здесь на плечевое сплетение и привела посредством сотрясения к несчастным случаям, которые последовали.

10. Подмышечная артерия, хотя и проходящая рядом с ключицей, вместе с плечевыми нервами, испытывает, тем не менее, менее часто, чем они, вредные последствия от перелома этой кости. Я не знаю ни одного случая, когда прокол от сломанных концов ключицы вызвал бы в этой артерии ложную аневризму. В заключение, как и все другие переломы, тот, о котором мы сейчас говорим, может быть связан с ранами, осколками и т. д. Но в целом, как отмечает Гиппократ, перелом ключицы принимает в обычных случаях мягкий вид.

§ V.

О СМЕЩЕНИИ. 11. Большинство симптомов, упомянутых ранее (5 и 6) как сопровождающие перелом ключицы, очевидно являются результатом смещения ее сломанных концов. Тем не менее это явление, замеченное всеми авторами и рассматриваемое ими как необходимый эффект болезни, происходит не в каждом случае (8). Существуют случаи, при поперечных переломах, когда конечность, прикрепленная к плечу, сохранила свое естественное положение. Три примера такого рода произошли в Отель-Дьё в течение 1787 года.

12. Были также известны случаи, в которых грудинный фрагмент, будучи сломанным косо вверх, поддерживал конец плечевого таким образом, что предотвращал какое-либо расстройство. Дезо имел обыкновение рассказывать несколько случаев, когда происходили подобные события; но в целом это положение вещей редко по сравнению с тем, при котором фрагменты теряют свой естественный уровень.

Почти всегда, следовательно, имеет место более или менее заметное перекрывание (chevauchement), вызванное либо поднятием (обстоятельство, которое встречается очень редко) наружного фрагмента над внутренним; либо (как обычно бывает) опусканием первого под второй.

13. Из первого из этих способов смещения (способ, редко упоминаемый авторами) несколько примеров можно найти среди наблюдений Дезо, один из которых он записал в своем журнале. Гиппократ говорит об этом явлении как о вещи, которая была ему знакома.

14. Второй вид смещения, тот, который мы постоянно находим в практике и который законы мышечного действия делают почти неизбежным, происходит таким образом, что плечо, по-видимому, подчиняется импульсу двух сил, одна из которых тянет его вниз, а вместе с ним и наружный фрагмент ключицы, который смещается этой силой в направлении своего поперечного диаметра или толщины. Другая сила приближает плечо к груди и тянет его вперед, увлекая за собой тот же фрагмент, который таким образом смещается в продольном направлении.

Чтобы мы могли лучше понять их и их эффекты, давайте в своих умах разделим эти две силы, хотя они совершенно одновременны в своем действии. Знание их приведет нас к знанию сопротивлений, которые должны быть противопоставлены им. Но давайте сначала заметим, что плечевой фрагмент, будучи оттянут вниз и внутрь, иногда принимает такое направление, что его внутренняя конечность проходит назад под грудинный фрагмент, а его наружный конец продолжает указывать вперед: это расположение можно понять из его естественного направления.

15. Первая из этих сил, а именно та, которая опускает точку плеча, по-видимому, ускользнула от внимания древних врачей Греции, которые приписывали кажущееся опускание этой части поднятию грудинного фрагмента и, соответственно, стремились путем сжатия последнего восстановить его до уровня с другим. Гиппократ, более рассудительный, чем те, кто предшествовал ему, продемонстрировал, что их доктрина, ложная в своих принципах, была еще более опасной в своих последствиях, и что грудинный фрагмент, будучи неподвижным, терял свое относительное положение по отношению к плечевому только потому, что последний опускался под весом руки. Эта доктрина отца медицины удовлетворительно доказывается сравнением здорового плеча с больным и с тех пор была признана всеми практикующими врачами. Действительно, одно лишь воспоминание о том, что одна из функций ключицы состоит в поддержке плеча на том уровне, который необходим для выполнения его функций, само по себе достаточно, чтобы убедить нас, что в случае прекращения выполнения этой обязанности плечо должно подчиняться законам собственной тяжести, увеличенной тяжестью кисти и руки.

16. Прославленный Пети, а вместе с ним Дюверней, признавая эту причину смещения, добавили к ней в качестве другой действие дельтовидной мышцы на наружный конец кости; в этом действии конец ключицы является подвижной точкой, в то время как плечевая кость обеспечивает фиксированную точку. Но как мы можем признать эту причину, когда плечевой фрагмент, проходя под грудинным, движется в обратном направлении? Настолько дельтовидная мышца далека от того, чтобы тянуть кость вниз, что здесь кость скорее тянет мышцу частично назад, и все же в таком случае смещение столь же заметно, как и в любом другом. Кроме того, когда грудинный фрагмент, сломанный косо вверх, поддерживает плечевой и предотвращает смещение, почему дельтовидная мышца не производит это смещение?

Именно в весе руки и плеча только мы должны искать пассивную силу, которая опускает их и которая производит смещение в направлении поперечного диаметра или толщины ключицы.

17. Вторая сила, весьма активная, сотрудничает с этой. Я имею в виду постоянное сокращение мышц, которые простираются от груди к ключице и плечу: от этой причины возникает смещение в продольном направлении кости.

Большая грудная, малая грудная, подключичная, передняя зубчатая и трапециевидная мышцы объединяют свои усилия в производстве этого смещения. Эти мышцы в некоторых отношениях являются антагонистами друг другу, но все они объединяются в оттягивании плеча вперед и внутрь. Ни одна из них, по-видимому, не действует с большим эффектом, чем большая грудная мышца. Именно ей, в частности, следует приписывать смещение в переднем направлении.

За исключением случаев, указанных выше, действие мышц не является непосредственным. Они действуют только вторично на наружный фрагмент, который, будучи прочно прикрепленным к лопатке и плечевой кости, подчиняется движениям, сообщаемым мышцами этим двум костям; движениям, которые в здоровом состоянии ключица имеет способность контролировать.

18. К весу нижней конечности (15 и 16) и спонтанному действию мышц (17) необходимо добавить, как еще одну причину смещения, движения, которые сообщаются руке внешними телами и которые, передаваясь в конечном итоге ключице, расстраивают фрагменты, разделяя их, приближая их или заставляя их перекрывать друг друга, в зависимости от направления, в котором они действуют.

19. Когда перелом происходит на конечности рядом с плечом, смещения фрагментов в целом не происходит. Это обстоятельство приписывается действию трапециевидной мышцы, которая тянет каждый фрагмент вверх с равной силой. Как бы то ни было, несомненно, именно к таким случаям мы должны относить полные излечения, полученные без какого-либо удерживающего аппарата Гаспаретти, Брауном и другими авторами. Отсюда также, без сомнения, возникают трудности, испытываемые некоторыми практикующими врачами, такими как Дюверней, в отношении диагностики этой болезни. Эти переломы могут быть приняты за переломы акромиона, будучи расположенными так непосредственно в его близости.

§ VI.

О РЕПОЗИЦИИ. 20. Рассматривая причины того смещения (15...18), столь обычного при переломах ключицы, оказывается, что почти в каждом случае наружная конечность плечевого фрагмента тянется двойной силой вниз, внутрь и вперед. Отсюда следует, 1-е. Что сопротивление, противопоставленное этой силе средствами, используемыми для цели репозиции, и удерживающим аппаратом, впоследствии применяемым, должно быть направлено вверх, назад и наружу, эти направления являются обратными тем, в которых действуют силы смещения: 2-е. Что, поскольку эти силы, а именно вес частей и действие мышц, находятся в постоянном действии, и, кроме того, поскольку движения руки постоянно беспокоят фрагменты кости, аппарат должен быть столь же постоянным в своем действии и должен поддерживать без какого-либо ослабления эффект, произведенный вначале средствами репозиции. Этот принцип применим к каждому случаю и должен быть стандартом сравнения для определения преимуществ или недостатков различных повязок и процессов для репозиции переломов ключицы.

21. Но мы не должны предполагать, что эти процессы до сих пор демонстрировали точное применение этого правила. Гиппократ направлял прижимать руку близко к ребрам и в то же время толкать ее вверх таким образом, чтобы плечо казалось как можно более острым и заостренным. Отсюда его предписание укладывать пациента на спину, спина при этом поддерживается некоторым выступающим телом, а затем прижимать плечи назад; отсюда опять же, когда плечевой фрагмент тянется внутрь, его совет прижимать локоть близко к груди. Это двойное средство сопровождалось большими трудностями даже под руководством отца медицины. Цельс только копировал Гиппократа, не добавляя ничего к его методу практики. Павел Эгинский, более рассудительный в этом случае, полагал, что с целью выталкивания плеча наружу и придания ему, согласно идее Гиппократа, очень выступающего и острого вида, было бы целесообразно поместить точку опоры не в середине спины, а под мышкой. Шерстяной шар был использован им для этой цели, практика, которая сразу же приблизила бы искусство к совершенству, если бы после использования для репозиции фрагментов этот процесс был продолжен с целью удержания их в сопоставлении.

22. Никакой новый метод не отличал хирургию арабов. Необходимо дойти до времени Ги де Шолиака, прежде чем мы встретим метод, который почти повсеместно принят в настоящее время и который состоит в помещении между плечами колена помощника, чьи руки должны быть заняты тем, чтобы тянуть их с силой назад. Но очевидно, что это только делание, пока пациент находится в вертикальном положении, того, что Гиппократ делал после того, как уложил его спиной на выступающее тело. Здесь, следовательно, искусство, по-видимому, деградировало после времени Павла Эгинского: и, действительно, при сравнении этого процесса с уже установленными общими принципами (20) будет немедленно замечено, что силы замещения не действуют здесь в противоположном направлении к силам смещения.

Отсюда трудности репозиции, время, затраченное на операцию, и страдания, которыми она была обязательно сопровождена. Фрагменты были приведены вместе, это правда; но только путем варьирования движений и изменения их направления точка контакта была в конечном итоге найдена.

23. Дезо задумал в 1768 году, что для репозиции наиболее эффективным образом перелома ключицы необходимо не только толкать плечо назад и вверх, как это обычно делалось, но, прежде всего, толкать его наружу, и что сила, предназначенная для того, чтобы тянуть его в этом последнем направлении, должна действовать горизонтально, согласно ходу ключицы, таким же образом, как при косом переломе бедра или голени вытяжение для замены фрагментов делается в направлении кости.

24. Поскольку соединение плечевой кости с ключицей посредством лопатки сообщает одному движения другого, легко, поместив шар, используемый Павлом Эгинским, под мышку, превратить руку в рычаг первого рода.

Нижняя конечность руки, будучи затем прижатой к телу, верхний конец отделяется от него и становится по отношению к ключице тем, чем являются усилия помощника, который делает вытяжение при переломе голени, для стопы пациента.

Способ репозиции будучи установлен, необходимо было в следующем месте изобрести повязку, рассчитанную на удержание сломанных концов кости в контакте. Дезо считал выполнимым объединить эти две точки лечения в одном процессе, то есть репонировать и в то же время удерживать перелом. Здесь искусство обязано ему усовершенствованием, которое, я осмелюсь сказать, приближает его к совершенству. Чтобы судить об этом, необходимо будет только сделать беглый обзор различных видов аппаратов, предложенных различными авторами.

§ VII.

О СРЕДСТВАХ УДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ. 25. Здесь все авторы, по-видимому, были направляемы одним и тем же принципом. Это держать плечо пораженной стороны, 1-е, оттянутым с силой назад, 2-е, приближенным к плечу здоровой стороны. Такова была практика греческих врачей, которых мы видели в общем с Гиппократом, Цельсом и Павлом Эгинским, применяющими своего рода повязку, варьирующуюся по своей форме в зависимости от смещения, которое она предназначалась исправить.

Прежде всего, мы находим применение этого принципа в повязке в форме восьмерки — особой форме, которая использовалась на практике Альбуласисом, арабом, а впоследствии его соотечественниками, а также Ланфранком, Ги де Шолиаком и их современниками. Использование этой повязки было продолжено Паре и его преемниками, а в последнее время модифицировано рядом авторов, таких как Гейстер, Пети, Брюнингхаузен и др.

26. Но в какой бы форме она ни проявлялась, ее действие всегда одинаково и всегда недостаточно. Сравнивая ее эффект с общим принципом, на котором должен быть сконструирован любой аппарат для ключицы (20), мы видим, что она никоим образом не отвечает тройному показанию: удерживать плечо назад, наружу и вверх.

27. В отношении отведения плеча назад она теряет половину своего эффекта, поскольку ее сила, разлагаясь (если можно так выразиться) из-за косого направления, разделяется на два канала. Один из них идет параллельно плечу и действует безрезультатно, в то время как другой, будучи перпендикулярным к нему, является единственно эффективным; следовательно, она должна действовать с силой, равной 10, чтобы произвести эффект, равный 5.

28. Показание к отведению плечевого отломка наружу, далеко от того, чтобы быть выполненным, здесь диаметрально противоположно. Лопатка, будучи приближенной к лопатке противоположной стороны, притягивает плечевой отломок к туловищу, заставляя его заходить под внутренний, и в этом отношении повязка в форме восьмерки действует во время лечения точно так же, как сокращения мышц действовали спереди до репозиции.

29. Следует ли поддерживать плечо на такой высоте, чтобы иметь постоянную тенденцию к уничтожению влияния его собственной тяжести? Это явно предотвращается весьма косым направлением туров повязки. Подвешивание руки на косынке — единственный способ, которым можно достичь этой цели. Но обладает ли этот способ всегда достаточной прочностью и устойчивостью? Рука, будучи здесь недостаточно зафиксированной, может постоянно находиться в движении, что, нарушая ее положение, должно передавать очень неприятные и вредные движения отломкам ключицы. Один из главных недостатков всех повязок состоит в том, что они не предотвращают эти движения, ограничивая движения руки.

К другим недостаткам этого способа нужно ли добавить тот, что он, посредством туров повязки, оказывает чрезмерное давление на выступающие края подмышечной впадины и вызывает на них неприятные и болезненные ссадины?

30. Из-за отсутствия взаимного соответствия и пригодности между уже перечисленными показаниями (20) и тем, как действует повязка в форме восьмерки, очевидно, что первые никогда не могут быть удовлетворительно выполнены последней. Отсюда мы можем судить, какое улучшение получила медицина от железного креста Гейстера, пелота Пети, наложенного поперек косых туров повязки, жилета, который Брасдор застегивал вокруг грудной клетки своих пациентов, и кожаного аппарата, недавно предложенного немецким практиком. Эти средства, хотя и разнообразны по своей форме, схожи по своему эффекту и, будучи не чем иным, как модификациями повязки в форме восьмерки, обладают, как и она, коренным недостатком — отсутствием сопротивления, непосредственно направленного против двойной силы, возникающей от мышечного действия и гравитации плеча.

Что касается остального, то достаточно будет показать недостаточность процесса репозиции (22) с помощью колена, помещенного между плечами, чтобы продемонстрировать наличие такой же недостаточности во всех тех формах аппаратов, которые, как отмечает Брасдор, имеют своей целью продолжение во время лечения эффекта, произведенного этим процессом.

31. С другой стороны, эти показания будут точно выполнены такой формой аппарата, которая сделает постоянным действие средств репозиции, применявшихся Павлом Эгинским, некоторыми арабскими врачами и Паре; которые были возобновлены Дезо и имеют тенденцию тянуть плечо вверх, назад и наружу (23 и 24).

Печчети, по-видимому, в прошлом веке имел смутное представление о надлежащем показании по этому вопросу, когда в статье о переломах советовал оставлять валик под мышкой во время лечения травмы. Но повязка в форме восьмерки, соединенная с этим средством, уравновешивает его эффект, делая его бесполезным, и поэтому Печчети был не более успешен, чем другие, в достижении излечения перелома без деформации.

32. Захождение отломков, более или менее заметное, никогда не переставало сопровождать консолидацию или сращение кости, и здесь, как и во многих других случаях, практики трудились, чтобы объяснить то, что они не знали, как предотвратить. Невозможность окружить часть, как при других переломах, циркулярной повязкой, казалась Гейстеру, Пети и Дювернею причиной этой деформации. Они предполагали, что это избыточная костная мозоль, которая была не чем иным, как смещением отломков. Эти призрачные гипотезы перестали существовать, как только это смещение было предотвращено надлежащим аппаратом.

Дезо искал эту форму аппарата, как и для других своих повязок, в многократном применении уже известных средств, не изобретая новых. Бинты и компрессы, легкодоступные и уже ставшие привычными для хирургов благодаря повседневному использованию, послужили ему для создания своего аппарата, для которого уже было предложено несколько машин.

33. Части, из которых состоит этот аппарат, следующие:

1-е. Три бинта шириной в три дюйма; два первых — по шесть, а другой — восемь локтей в длину, каждый свернут отдельно.

2-е. Валик или подушечка (a, b, рис. 1), сделанная в форме клина из кусков старого полотна. Ее длина должна быть равна длине плечевой кости, ширина — четыре или пять дюймов, а толщина у основания (a) — около трех дюймов.

3-е. Два или три длинных компресса.

4-е. Маленькая косынка для руки (рис. 5).

5-е. Кусок полотна, достаточно большой, чтобы покрыть всю повязку.

Когда все правильно подготовлено, ниже приводится способ наложения аппарата, который сам по себе производит репозицию перелома.

34. Пациент помещается в положение стоя или, если его состояние делает это невозможным, на стул без спинки; ассистент поднимает руку на пораженной стороне и поддерживает ее почти под прямым углом к телу (рис. 2), в то время как хирург помещает под мышку головку валика, который спускается вдоль стороны грудной клетки, и который другой ассистент, находящийся со здоровой стороны пациента, держит за два верхних угла.

35. Хирург берет один из первых бинтов, прикладывает его конец к середине валика, фиксирует его там двумя циркулярными турами вокруг тела и проводит тур косо (a a) вдоль передней части грудной клетки, поднимаясь к здоровому плечу: затем бинт спускается сзади, проходит под мышкой и, возвращаясь спереди грудной клетки, делает полтора циркулярных тура горизонтально. Достигнув задней части грудной клетки, он снова поднимается косо по ходу (b), как делал это раньше, и проходит над, перед и под здоровым плечом; таким образом, пересекая тур (a a), бинт снова проходит через заднюю часть грудной клетки и заканчивается циркулярными турами, которые полностью покрывают валик. Теперь нужно закрепить булавку в месте пересечения бинта на здоровом плече, чтобы предотвратить сползание тура (a) вниз.

Наложение этого первого бинта предназначено исключительно для того, чтобы прочно зафиксировать валик, который поддерживается двумя косыми турами спереди и сзади и закреплен против тела последующими циркулярными турами.

36. Валик зафиксирован, хирург, прикладывая одну руку к его внешней поверхности, толкает его вверх, а другой, захватив локоть, после того как предплечье было полусогнуто, опускает руку, пока она не ляжет вдоль валика. Затем он с силой прижимает его нижний конец к стороне грудной клетки, одновременно толкая его вверх и направляя верхний конец немного назад.

Наложение повязки составляет часть процесса репозиции. Плечевая кость, теперь превращенная в рычаг первого рода, оттягивается своим верхним концом от плеча по мере того, как ее нижний конец приближается к грудной клетке. Лопаточный отломок, увлекаясь вместе с ним и направляясь в то же время вверх и назад, входит в контакт с грудинным отломком, и в одно мгновение деформация части исчезает.

37. Рука, будучи таким образом расположенной, передается ассистенту, который удерживает ее в том же положении, в котором он принял ее от хирурга, нажимая на нее одной рукой, а другой поддерживая предплечье, полусогнутое и расположенное горизонтально поперек груди.

Затем накладывается второй бинт. Его конец проводится под мышку здоровой стороны. Затем он проводится поперек груди, над верхней частью больной руки, и тянется поперек грудной клетки сзади, пока не пройдет под мышкой. Два циркулярных тура покрывают первый. Затем бинт должен подняться к нижней части плеча косыми турами (c. c. рис. 3), каждый из которых должен перекрывать последующий на величину около трети своей ширины. Необходимо, чтобы эти туры были наложены таким образом, чтобы связывать очень мягко сверху и увеличивать плотность по мере спуска ближе к нижнему концу плечевой кости.

Использование этого второго бинта заключается в том, чтобы заменить руку ассистента, прижимая руку к стороне грудной клетки; его эффект, очевидно, состоит в том, чтобы оттянуть верхний конец руки наружу, и, поскольку он уже направлен назад, удерживать его в этом положении. Сжатие циркулярных туров на руке, постепенно увеличиваясь, становится, с одной стороны, более эффективным, потому что действует на большую поверхность, а с другой — менее неприятным, потому что, будучи более распределенным, оно меньше ощущается в нижнем конце руки, где оно давит с наибольшей силой.

38. Остается выполнить еще третье показание, а именно: удерживать плечо в его приподнятом положении и тем самым способствовать вытяжению отломков, что уже имеет некоторый эффект в предотвращении опускания.

Для выполнения этого показания ассистент поддерживает локоть в приподнятом положении одной рукой, а другой поддерживает руку пациента перед его грудью, в то время как хирург заполняет корпией полые пространства вокруг ключицы. Затем он накладывает на ключицу, в месте ее перелома, два длинных компресса, смоченных вегето-минеральной водой или другой охлаждающей жидкостью. Взяв теперь последний бинт, он фиксирует его конец под здоровым плечом; оттуда он проводит его косо поперек груди, поверх длинных компрессов, и ведет вниз позади плеча вдоль задней части руки, пока он не пройдет под локтем. Из этой точки он снова ведет его косо вверх поперек груди к подмышке, затем поперек спины, поверх компрессов, и снова опускает перед плечом, вдоль передней части плечевой кости, пока он снова не достигнет локтя. Оттуда бинт снова поднимается косо позади грудной клетки, проходя под мышкой, где первый тур бинта покрывается, и откуда он снова начинает свой путь, чтобы проделать тот же курс, который мы только что описали. Это составляет второй круг, который частично покрывает первый и образует своего рода двойной треугольник (e, f, d), расположенный перед грудью и поверх циркулярных туров других бинтов (c. c. рис. 4). Оставшаяся часть бинта, проведенная сзади наперед, используется в циркулярных турах поверх руки и вокруг грудной клетки с целью предотвращения смещения первой части. Чтобы сделать ее более надежной, она закрепляется булавками в разных местах пересечения.

Косынка (рис. 4) затем проводится под руку и прикрепляется сверху к восходящим турам (d), а не к циркулярным (c c), которые вес руки мог бы потянуть вниз.

39. Достаточно лишь изучить ход этого третьего бинта, чтобы увидеть, что в сочетании с косынкой он хорошо приспособлен для поддержки внешнего отломка, который вес плеча имеет тенденцию опускать на уровень внутреннего. Он заменяет ассистента, который поднимает локоть и поддерживает руку пациента, точно так же, как второй бинт выполняет функцию ассистента, который прижимает нижнюю часть плечевой кости к стороне грудной клетки.

С другой стороны, циркулярные туры, которыми заканчивается наложение третьего бинта, будучи направленными спереди назад, толкают в том же направлении руку и плечо, которые уже были отведены в ту сторону процессом репозиции, и таким образом удерживают их на своих надлежащих местах.

Отсюда можно сделать вывод об истинности положения, которое мы пытались доказать, а именно: что повязка Дезо, сконструированная в соответствии с общим принципом, ранее установленным (20) для переломов тела ключицы, рассчитана на удержание внешнего конца плечевого отломка вверх, наружу и назад.