«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

40. Туры бинтов, таким образом окружающие грудную клетку, как бы хорошо они ни были закреплены, все же подвержены смещению, особенно когда пациент находится в постели. Это неудобство можно избежать, окружив все куском полотна, не оставляя ничего непокрытым, кроме здоровой руки, которая свободна совершать свои обычные движения.

Рука больной стороны, будучи таким образом зафиксированной, чтобы составлять единое целое с грудной клеткой, следует за ее движениями, не вызывая никакого смещения. Именно так, благодаря аппарату для постоянного вытяжения бедра, отломки бедренной кости, образуя неподвижное целое с тазом, не могут изменить свое положение, даже следуя за движениями туловища.

Отсюда возникает при переломах ключицы то преимущество, что пациент не обязан соблюдать постельный режим, но способен даже заниматься своими делами во время процесса излечения.

41. Я не буду останавливаться на многочисленных возражениях, выдвигаемых различными авторами против только что описанной повязки. Какой ответ, действительно, можно дать тем писателям, которые воображают, что видят пациента в величайшей опасности немедленного удушья; которые боятся приближающейся гангрены руки больной стороны; которые утверждают, вопреки правилам искусства, что нет воздействия, произведенного непосредственно на ключицу, но на соседнюю кость; которые и т. д.? Двадцать раз в год опыт отвечал на эти возражения в Отель-Дьё; и нет ученика Дезо, который не видел бы, как в этом, так и во многих других случаях, что возражения, вполне правдоподобные при рассмотрении в кабинете или на расстоянии от больничной палаты, сводятся к нулю у постели больного.

42. В тех случаях (которые, как отмечает Гиппократ, случаются очень редко), когда внешний отломок выступает над внутренним (12), повязка должна быть несколько изменена, хотя два главных показания — отведение плеча назад и наружу — все же должны быть выполнены, как и в других случаях. Единственное дополнительное обстоятельство, на которое здесь необходимо обратить внимание, — это не поднимать плечо, толкая его вверх. Этого можно легко избежать: 1-е, не поднимая локоть при наложении повязки; 2-е, затягивая третий бинт немного туже, чем обычно.

Отломки, будучи приведенными к одному уровню и сопоставленными благодаря этому двойному вниманию, срастутся, как в обычных случаях.

Если перелом существует в конце ключицы, прилегающем к плечевой кости, трудность их смещения делает наложение повязки менее необходимым. Благоразумие, однако, требует, чтобы им не пренебрегали вовсе.

§ VIII.

О ЛЕЧЕНИИ ВО ВРЕМЯ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ. Режим, которому следует следовать во время воссоединения ключицы, варьируется в зависимости от обстоятельств. Невозможно установить общие правила, применимые ко всем поражениям такого рода. Здесь, однако, гораздо больше, чем в других случаях, если разделение кости простое и не происходит никакого несчастного случая, всегда нет необходимости ограничивать пациента в его обычном образе жизни после второго или третьего дня. Но, хотя внутренние средства по большей части опускаются при лечении, аппарат — это предмет, которому нельзя уделить слишком много внимания. С какой бы степенью точности он ни был сначала наложен, он вскоре ослабнет и будет оказывать уменьшенное сопротивление весу плеча и действию мышц. Следовательно, если его часто не проверять, отломки будут смещены. Следующий случай содержит подробное описание лечения после репозиции, к которому в обычных случаях прибегал Дезо.

Случай III. Мэри Адель, тридцати лет, переходя тропинку, покрытую льдом, в суровую зиму 1788 года, упала на точку левого плеча и сломала ключицу примерно посередине. Будучи доставленной в Отель-Дьё через несколько часов после несчастного случая, она была перевязана способом, который только что был описан, и, поскольку перелом был простым, было сочтено достаточным сделать небольшое уменьшение в количестве ее питания в течение двух или трех первых дней. Повязка увлажнялась каждое утро вегето-минеральной водой в месте, соответствующем перелому.

На четвертый день кусок полотна, окружавший повязку, был удален с целью проверки состояния частей. Все было найдено в надлежащем положении, и покрытие было заменено до седьмого дня, когда бинты показались несколько ослабленными. Аппарат был снят и наложен снова, как в первый раз, компрессы были тщательно смочены вегето-минеральной водой в части, лежащей поверх перелома. После третьего дня пациенту было разрешено вернуться к обычному режиму. Третий бинт был немного нарушен на десятый день, он был снят и наложен снова, как в первый раз, вместе с косынкой. Отломки были осмотрены и найдены в идеальном контакте. Пациент вставал в течение всего дня, ходил по дому и не испытывал никаких других неудобств, кроме того, что не мог использовать левую руку.

На тринадцатый день повязка была снова наложена и оставлена до шестнадцатого, когда пациент, потревожив ее, она была еще раз изменена. В этот период отломки, уже прочно соединенные, едва демонстрировали след разделения, которое они претерпели.

Воссоединение было полным к двадцатому дню, когда все части аппарата были отменены, кроме валика и второго бинта, которые были также удалены двумя днями позже, так как они были признаны более не нужными.

Продолжительная неактивность конечности во время лечения вызвала тугоподвижность в плече. Это постепенно было устранено тем, что пациент двигал рукой во всех направлениях, дважды в день, каждый раз в течение часа.

На двадцать девятый день она покинула больницу, не неся с собой ничего, что напоминало бы ей о травме, которую она перенесла. Она была свободна от того беспокойства, которое является следствием утомительного и плохо проведенного лечения, во время которого упражнениями конечности пренебрегали.

§ IX.

О КОМПЛИКАЦИЯХ. 44. Мы располагаем лишь немногими наблюдениями, касающимися различных осложнений, которые могут сопровождать переломы ключицы. Лечение в таких случаях, варьирующееся в зависимости от обстоятельств, должно быть приспособлено к показаниям, общим для всех переломов такого рода.

Когда осколки, смещенные в разных направлениях, прилипая к кости или нет, раздражают мягкие части и, пройдя через покровы, появляются снаружи, большинство практиков советуют удалить их и отрезать такие части, которые выступают за пределы сломанного конца кости, до репозиции. Это указание основано на сильных болях, которые в таких случаях сопровождают обычное лечение травмы и которые повязка в форме восьмерки всегда усиливает, оттягивая плечо внутрь и, следовательно, прижимая мягкие части к выступающим частям отломка или точкам осколков. Но если осколки, прилипая еще друг к другу и к кости с помощью надкостницы, не приняли характер инородных тел (то есть, если они фактически не мертвы), всегда уместно заменить их. Только здесь мы встречаем повод для той части процесса репозиции, называемой конформацией, которая никогда не требуется в других случаях.

Отломок, который проник в мягкие части, но не был долго подвержен воздействию воздуха, исчезает и заменяется вытяжением, при условии, что оно правильно направлено. Будучи удержанным впоследствии в состоянии постоянного вытяжения, он не может быть ни смещен, ни вызывать боль, раздражая части, что является неизбежным результатом повязки в форме восьмерки.

В случаях такого рода полезно защитить плечо маленькой шиной, которая может поддерживать туры повязки и предотвращать их давление на осколки или сломанные концы, которые они могли бы иначе потревожить. Эти меры предосторожности одинаково необходимы, когда перелом двойной.

Случай IV. Фрэнсис Рикорд, двадцати пяти лет, был принят в июле 1790 года в Отель-Дьё в Париже. Накануне кусок бревна, упав с большой высоты на его правое плечо, сломал ключицу этой стороны на несколько кусков. Сильные боли, которые возникли в момент несчастного случая, продолжались всю ночь и все еще ощутимо чувствовались. Малейшее движение части усиливало их до такой степени, что вырывало у пациента пронзительные крики.

Точка плеча, будучи очень сильно опущенной, была также оттянута заметно вперед и внутрь; и большая экхимоза, без какой-либо внешней раны, занимала всю ее протяженность.

Дезо, убедившись, что все различные отломки соединены вместе и что ни один из них не отделен от надкостницы, поместил, как в обычных случаях, валик под руку, завершил репозицию и наложил шину вдоль хода ключицы, после того как своими руками привел сломанные куски в контакт. Уверенный тогда, что форма части была идеально восстановлена, он наложил повязку, которая увлажнялась вегето-минеральной водой два или три раза в день.

В момент репозиции боли прекратились и больше не чувствовались до пятого дня, когда повязка, будучи немного ослабленной, допустила небольшое смещение отломков. Это смещение было устранено, а вместе с ним и боли, повторным наложением аппарата.

В течение шести первых дней была предписана очень строгая диета. Это, однако, было отменено постепенно, пока на тринадцатый день пациент не вернулся к своему обычному режиму. На семнадцатый день от экхимозы не осталось ничего, кроме желтого оттенка, обычного следствия такого несчастного случая. Меры предосторожности, внушенные в предыдущем случае, были применены также и в этом, и пациент был выписан полностью излеченным на сорок второй день с момента его поступления. И он не испытывал во время своего лечения тех сильных и долго продолжающихся болей, которые при другом управлении так часто сопровождают этот вид перелома.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПЕРВОЙ ТАБЛИЦЫ.

Рис. 1. Валик, сделанный в форме клина, предназначенный для помещения между рукой и стороной грудной клетки.

a. Его основание, которое должно соответствовать впадине подмышки.

b. Его вершина перевернутая, к которой должен быть приложен локоть.

Рис. 2. Первый бинт, наложенный с целью фиксации валика против стороны грудной клетки.

a a. Косые ходы спереди, проходящие над противоположным плечом, чтобы удерживать его.

b. Косые ходы сзади, пересекающие первые на плече.

d d. Циркулярные ходы вокруг туловища, покрывающие валик, который они фиксируют латерально.

Рис. 3. Второй бинт, наложенный для фиксации руки против валика.

a & b. Части косых ходов первого бинта, оставленные непокрытыми этим.

c c. Туры второго бинта, покрывающие туры первого, свободные сверху и более тугие снизу, с целью оттягивания верхнего конца плечевой кости наружу.

d. Их прохождение над стороной, противоположной валику.

Рис. 4. Третий бинт, предназначенный для удержания точки плеча приподнятой.

a a & b. Косые ходы первого бинта, остающиеся непокрытыми.

c c. Туры второго, видимые через отверстие туров третьего.

d. Косые ходы третьего, поднимающиеся от подмышки над плечом больной стороны, чтобы спуститься снова сзади, вдоль руки, и пройти под локтем.

f k. Продолжение предыдущих ходов, снова поднимающееся под здоровой подмышкой и оттуда позади грудной клетки, над больным плечом.

e. Продолжение тех же ходов, спускающееся на переднюю сторону руки, проходящее под локтем и поднимающееся снова под подмышкой здоровой стороны.

g. Остаток бинта, предназначенный для использования в циркулярных турах с целью закрепления ходов e и предотвращения их сползания наружу.

Рис. 5. Косынка, которая должна быть прикреплена к косому ходу d (рис. 4), чтобы поддерживать руку.

Табл. 1. Гравировано У. Нифсом.

МЕМУАР III.

О ВЫВИХЕ КЛЮЧИЦЫ.

§ I.

1. Ключица, которая образует подвижную опору для плеча и принимает на себя и ограничивает большинство движений этой части и руки, демонстрирует на своих концах два сочленения, существенно отличающиеся друг от друга по своей форме, расположению и использованию. Эти различия порождают различия, столь же существенные в отношении вывихов, которым они подвержены.

2. На грудинном конце небольшая поверхность, выпуклая сверху вниз и вогнутая спереди назад, пригнана с помощью промежуточного хряща к гораздо меньшей поверхности грудины, вогнутой и выпуклой в противоположных направлениях.

Одна капсула, две связки, а именно межключичная и реберно-ключичная связки, и передняя часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы укрепляют соединение этих двух поверхностей и стремятся, с одной стороны, предотвратить их вывих, в то время как, с другой стороны, этот вывих поощряется и облегчается следующими обстоятельствами: 1-е, несоответствием между размерами двух сочленяющихся поверхностей; 2-е, подвижностью сустава; и 3-е, тем, что этот сустав составляет своего рода центр для движений руки.

3. На плечевой стороне эллиптическая поверхность, слегка выпуклая и наклоненная вниз, непосредственно соединена с соответствующей поверхностью акромиона, также эллиптической, немного вогнутой и направленной вверх. Отсюда два вида наклонных плоскостей, которые были бы очень подвержены вывихам, легко скользя друг по другу, если бы они не были прочно закреплены капсулой, добавочными волокнами, пересечением волокон дельтовидной и трапециевидной мышц и, прежде всего, двумя связками — ромбовидной и конической.

Изложив эти предварительные соображения, давайте перейдем к рассмотрению, в частности, каждого вида вывиха, которому подвержена ключица.

ВЫВИХ ГРУДИННОГО КОНЦА.

§ II.

О ПРИЧИНАХ И РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ СМЕЩЕНИЯ. 4. Грудинное сочленение ключицы испытывает различные изменения в зависимости от различных движений этой кости. Если эти движения направлены назад, сочленяющаяся поверхность поворачивается вперед, натягивая переднюю часть капсулы, соответствующую связку и конец грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если, с другой стороны, они направлены вперед, задняя связка и прилегающая часть капсулы перерастягиваются. При движениях, направленных вверх, реберно-ключичная связка и внешняя и нижняя части капсулы, а при движениях, направленных вниз, межключичная связка и внутренняя часть капсулы испытывают аналогичную степень напряжения.

5. Отсюда следует: 1-е. Что естественные движения плеча могут рассматриваться как предрасполагающие причины вывиха, потому что в той части, где напряжение чрезмерно, связки склонны уступать и позволить грудинному концу выскользнуть: 2-е. Что эффективными причинами будут все внешние силы, действующие на ключицу таким образом, чтобы увеличить ее движения сверх их естественной степени и сверх сопротивления, которое связки способны оказать. Таким образом, падение на точку плеча, заставляющее его внезапно отступить назад и внутрь, вызывает вывих вперед. Но, в общем, поскольку прочность суставных связок превосходит сопротивление самой ключицы, перелом происходит чаще, чем вывих, в пропорции почти шесть к одному.

Хотя падения на точку плеча зачастую приводят к вывиху ключицы, они не являются исключительными причинами этого несчастного случая. Дезо видел грудинный конец, выдавленный из своей полости коленом, с силой толкнутым против середины спины, в то время как плечи были оттянуты в то же время назад.

Случай I. Носильщик вывихнул свою ключицу следующим образом. Он нес очень тяжелый груз, подвешенный к его плечам на веревках, которые проходили под каждой подмышкой. Желая отдохнуть по пути, он поместил на блок груз, который он нес, который, соскользнув назад, потянул его плечи в том же направлении, и в момент его попытки удержать его и предотвратить его падение, произвел вывих ключицы.

7. Из сказанного относительно различных состояний сочленения во время его различных движений (4) следует, что ключица не одинаково подвержена вывиху в любом направлении. Наклоняясь естественно назад, требуется лишь очень небольшая степень движения в этом направлении, чтобы осуществить вывих вперед. Чтобы произвести вывих назад или внутрь, необходимо, с другой стороны, чтобы плечевой конец кости совершил размах, по крайней мере, в три раза превышающий тот, который требуется в предыдущем случае. Кроме того, движения в этом направлении сопровождаются болью, особенно если они совершаются силой. Вывих вниз предотвращается, с одной стороны, хрящом первого ребра, который представляет для кости непреодолимый барьер. С другой стороны, чтобы произвести этот вид вывиха, было бы необходимо, чтобы внешний конец ключицы был вынужден подняться вверх, случай, очень редко вызываемый падениями. Вывих вверх, или над верхним краем грудины, должен быть следствием удара, который, опуская точку плеча и толкая его в то же время вперед, прижимает грудинный конец против внутренней и верхней части капсулы, которая, будучи таким образом разорванной, позволяет вывиху произойти. Но такое нарушение сочленяющихся поверхностей очень редко вызывается падениями. Откуда следует, что из различных видов вывиха ключицы тот, что в направлении вниз, совершенно невозможен. Те, что назад и вверх, хотя и возможны, встречаются в практике редко; в то время как тот, что в направлении вперед, напротив, является нередким несчастным случаем. Это подтверждает наблюдения практиков, и в особенности Дезо, чья огромная коллекция по этому вопросу содержит примеры только последнего вида вывиха.

8. В этих вывихах по большей части происходит разрыв капсульной связки и выход кости через отверстие. Но иногда связка лишь неестественно растянута, и тогда вывих является неполным.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ. 9. Но каковы бы ни были причины или вид вывиха, его диагностика всегда легка. Если он вперед, направление удара, которое получило плечо, дает, во-первых, некоторое основание для подозрения. Несчастный случай достоверно узнается по появлению твердого и неестественного выступа перед грудиной и позади конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по наличию ощутимого углубления или впадины в суставе и по положению плеча, которое оттолкнуто дальше назад и является менее выступающим и более приближенным к туловищу, чем в его естественном состоянии. Добавьте к этому трудность выполнения движений в направлении вперед, которые, будучи несколько форсированными, уменьшают, по мере того как они выполняются, размер выступа, образованного смещенным концом. Голова всегда наклонена в сторону, где существует вывих; поза, которая облегчает болезненное натяжение, произведенное в грудино-сосцевидной мышце плечевым концом, толкающим ее вперед.

10. Выступ над верхним краем грудины, трудность поднятия плеча, боль, которая возникает от попытки такого движения, уменьшение выступа, которое оно вызывает, отсутствие грудинного конца из его естественной полости, приближение плеча к грудной клетке, и его опускание и уменьшенная проекция, по сравнению с его обычным состоянием, дают доказательство вывиха вверх.

11. Вывих внутрь или назад характеризовался бы проекцией плеча снаружи, трудностью выполнения движений в направлении назад, тревожными эффектами, которые, как отмечает Пети, сжатие трахеи несомненно произвело бы, и углублением или впадиной в суставе, более заметной здесь, чем в двух предыдущих случаях.

12. Эти проявления будут более или менее поразительными в зависимости от того, предлагают ли мембраны, разорванные или только растянутые, большее или меньшее сопротивление.

§ IV.

О РЕПОЗИЦИИ. 13. Репонировать вывих — это, в общем, заставить кость вновь войти в свою полость, прослеживая или возвращаясь по тому же пути, по которому она следовала, убегая из нее. Теперь, при вывихе вперед, смещение происходит сзади наперед, при вывихе вверх — снизу вверх, при вывихе внутрь или назад — спереди назад, но в каждом из трех случаев оно происходит более конкретно снаружи внутрь. В первом случае, следовательно, это назад, во втором — вперед, в третьем — вниз, но в каждом из трех, более конкретно наружу, должны быть направлены силы для производства вытяжения.

14. Отсюда метод, обычно используемый большинством практиков, рекомендованный почти каждым автором, который писал по этому вопросу, принятый Пети, Дювернеем, Гейстером и др., и который состоит в помещении колена между плечами пациента в качестве точки сопротивления, с помощью которой плечи могут быть оттянуты назад, выполняет только половину показания к излечению; потому что в то время, когда плечевой конец оттягивается назад, он не направляется достаточно наружу.

Отсюда иногда возникает трудность замены кости, трудность, всегда устраняемая, когда, в соответствии с методом, используемым Дезо при переломах ключицы (см. метод Дезо), рука заставляется служить рычагом первого рода, чтобы нести назад и наружу головку кости, которая смещена в противоположных направлениях, когда вывих вперед. Этот метод обладает преимуществом не только придания силам вытяжения надлежащего направления, но также их увеличения до степени, даже превышающей то, что необходимо для осуществления репозиции, удаляя их дальше от сопротивляющейся силы. Следовательно, нет необходимости принимать какие-либо особые меры для восстановления и сохранения формы части, так как вытяжение само по себе достаточно для этой цели.

Эти принципы, явно применимые при осуществлении репозиции, еще более поразительны в средствах, предназначенных для ее удержания. Давайте применим то, что я только что сказал, к случаю вывиха в направлении вперед. Будет легко перенести это впоследствии на другие виды вывиха.

§ V.

О СРЕДСТВАХ УДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ. 15. Немногие вывихи репонируются так быстро, но немногие легче смещаются снова, чем вывих ключицы. Эта склонность противоположна той, что свойственна большинству других вывихов, которые репонируются действительно с трудом, но редко впоследствии подвергаются смещению. Причину этого мы находим: 1-е, в крайней подвижности ключицы, которой передаются все движения руки; 2-е, в этом дальнейшем соображении, что большинство мышц, которые имеют свое прикрепление к плечу, стремятся тянуть эту кость внутрь, когда связки, вследствие того, что они либо сломаны, либо растянуты, как случается при этом несчастном случае, не предлагают достаточного сопротивления.

16. Из этой двойной причины смещения возникает двойное показание в расположении и наложении аппарата. Это: 1-е, сделать ключицу неподвижной, ограничивая всякий вид движения в плече и руке; 2-е, удерживать конец ключицы наружу, направление, противоположное тому, в котором он имеет склонность быть смещенным. Но если с этими показаниями мы сравним формы аппаратов, до сих пор использовавшихся, мы легко поймем, что они недостаточны для их выполнения.

17. Повязка в форме восьмерки, столь широко используемая, и все различные модификации, под которыми она была возрождена, не будучи улучшенной, фиксируют ключицу в направлении, наиболее благоприятном для смещения, и даже делают это именно тем способом, которым этот несчастный случай иногда вызывается; как можно увидеть в истории случая носильщика (6). Эта повязка не предотвращает, ни при каких ее модификациях, движения плеча, потому что она не ограничивает движения руки, которая остается свободной и необремененной. Далеко от того, чтобы составлять антагонистическую силу, она даже сотрудничает с той, которая произвела смещение. (Для дальнейшего прояснения этого вопроса см. то, что уже было сказано о переломе ключицы, страницы 22 и 25).

Белл, осуждая повязку в форме восьмерки, не столько из-за того, что ее действие недостаточно, сколько из-за того, что она препятствует дыханию, предлагает в качестве замены своего рода машину, аналогичную железному кресту Гейстера, которая, будучи зафиксированной ремнями, проходящими под мышкой и вокруг шеи и тела, предназначена для удержания частей твердыми и неподвижными. Но движения руки не ограничиваются, и действие мышц плеча не противопоставляется антагонизирующей силой, что ставит этот аппарат в один ряд с теми, которые, не будучи разработанными и сконструированными на основе правильного взгляда и концепции причин смещения, не имеют отношения к рациональной практике.

18. Аппарат для постоянного вытяжения, изобретенный Дезо для переломов ключицы, выполняет здесь все те показания, в которых другие терпят неудачу.

Этим: 1-е. Рука, будучи прочно зафиксированной против стороны с помощью бинта (c c рис. 3), не может передать никакого движения ни плечу, ни ключице. 2-е. Само плечо, будучи с силой оттянутым наружу вместе с верхним концом плечевой кости действием своего рода рычага, в который превращается эта кость и для которого валик (a b рис. 1) служит точкой опоры, не может своими движениями нарушить вывихнутую кость. 3-е. Грудинный конец, будучи оттягиваемым как мышцами, которые стремятся сместить его внутрь, так и повязкой, которая действует на него в противоположном направлении, остается зафиксированным между этими двумя антагонизирующими силами, которые таким образом уничтожают друг друга. Следовательно, аппарат Дезо, при точном наложении, предлагает обеим этим силам смещения сопротивление, идеально рассчитанное на борьбу с ними.

20. Мы должны, однако, признать, что этот аппарат разделяет одно неудобство, общее, действительно, для всех повязок, но которое, возможно, более применимо к этому вследствие многочисленных туров бинтов, которые его образуют, а именно: великая легкость, с которой он становится ослабленным. Отсюда одна причина смещения, которую самое точное и скрупулезное внимание не может во все времена предотвратить.

Случай. Дезо долгое время имел на попечении пациента, чей вывих, будучи запущенным на четыре дня, был репонирован на пятый хирургом, который для цели его удержания использовал повязку особого рода. Час спустя движение плеча назад сместило вывихнутый конец: новая репозиция была следствием; на следующий день — другое смещение, и так далее в последовательности, в течение десяти дней, по истечении которых Дезо, будучи проконсультированным, применил к части ранее описанную повязку.

При осмотре на следующий день аппарат находился в удовлетворительном состоянии. На следующий день небольшое смещение потребовало повторного наложения повязки, которая в этот раз продержалась дольше, чем прежде. Однако к исходу третьего дня костный выступ вновь стал значительным. В конечном итоге пациент выздоровел, сохранив весьма заметную выпуклость перед грудиной и затрудненность движений, поначалу значительную, но впоследствии уменьшившуюся, которую в конечном счете удалось устранить с помощью упражнений.

21. Наложение аппарата отличается от того, что предназначено для перелома ключицы, лишь тем, что полезно поместить на вывихнутый конец градуированные компрессы, рассчитанные на оказание давления назад и наружу, которые следует закрепить турами бинта (b, рис. 4).

Вторая мера предосторожности, не менее существенная, заключается в том, чтобы слегка подать плечевой конец ключицы вперед и зафиксировать его в этом направлении, дабы грудинный конец, будучи направленным назад, был удален от места, через которое он имеет тенденцию смещаться.

22. Дезо почти всегда добивался полного успеха с помощью этого метода и благодаря самому тщательному вниманию к предотвращению ослабления повязки. Тем временем в суставе еще долго после репозиции сохраняется более или менее значительная тугоподвижность, и нередко проходит месяц или два, прежде чем часть тела восстанавливает свою обычную легкость движений.

Следующие случаи, собранные Брошье, подтверждают доктрину, которую я отстаивал.

Случай II. Мужчина получил вывих ключицы при падении на плечевой сустав, что отбросило его назад. Его немедленно доставили в Отель-Дьё, где Дезо продемонстрировал своим ученикам, что головка кости, сместившаяся перед грудиной, была удалена почти на дюйм от своей естественной впадины, связки которой, несомненно, были разорваны.

Здесь, как и при переломе ключицы, наложение повязки выполнило задачу репозиции и устранило выпуклость, образованную концом кости.

Пациент, будучи сильным и крепким, а также получив сильный ушиб, был дважды подвергнут кровопусканию и посажен на строгую диету. На следующий день смещения не наблюдалось; на четвертый день — небольшое смещение кости, бинты немного ослабли, повязка наложена заново. Восьмой день — заметного смещения нет. Одиннадцатый день — некоторая припухлость вокруг сустава; назначены компрессы, смоченные вегето-минеральной водой, с частой их сменой. Двадцатый день — припухлость почти прошла, склонности к смещению нет; аппарат был снят; движения поначалу затруднены и ограничены. Двадцать девятый день — более свободные и легкие. Тридцать четвертый день — вернулись к своему естественному состоянию.

Случай III. Мэри Ривер вывихнула ключицу 7 января 1789 года. Будучи доставленной некоторое время спустя в Отель-Дьё, она получала такое же лечение, как и предыдущий пациент, с тем же результатом, за исключением того, что на конце кости осталась очень небольшая выпуклость, а ограниченность движений сохранялась немного дольше. Дезо в своих лекциях приводил другие примеры излечения без малейшей остаточной деформации.

В конце концов, даже если предположить, что предложенный метод не обладает иным преимуществом, кроме уменьшения выпуклости кости, которая при других способах лечения почти неизбежна, и тем самым предотвращает ограничение движений в этой части, это все равно, без сомнения, было бы большим шагом к совершенствованию искусства.

23. В случае возникновения вывиха назад следует применить тот же процесс репозиции, с той разницей, что вытяжение должно производиться вперед и наружу; для удержания частей следует применить тот же аппарат, за исключением того, что плечевой конец должен быть направлен немного назад, чтобы грудинный конец, будучи подан вперед, был удален от места разрыва капсулы.

Точно так же, если кость вывихнута вверх, необходимо потянуть руку наружу и слегка приподнять плечевой сустав с целью опускания грудинного конца.

ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО КОНЦА.

§ V.

О ВИДАХ ВЫВИХА. 24. Вывихи плечевого конца ключицы происходят, согласно Пети, двумя способами: 1-й — под акромион, 2-й — над ним. Если мы обратим внимание на расположение суставных поверхностей, верхняя из которых косо покоится на нижней; если мы рассмотрим, в частности, относительное положение клювовидного отростка по отношению к ключице, будет трудно представить, как может произойти первый вид вывиха без сопровождения его переломом. Тем не менее, некоторые факты, добавленные Дезо к доктрине Пети по этому вопросу, по-видимому, доказывают возможность соскальзывания ключицы под акромион. Что касается вывихов вперед и назад, то подвижность плеча, легкость, с которой оно поддается движениям, придаваемым ему в этих двух направлениях, и отсутствие сопротивляющейся силы заставляют две кости, составляющие его, двигаться вместе, сохраняя при этом свое относительное положение.

Таким образом, вывих вверх — это то, что должно главным образом занимать внимание практикующего врача. Однако даже он встречается реже, чем вывих грудинного конца, из-за очень большой прочности удерживающих связок, которые при возникновении этого вывиха должны быть, если не разорваны, то, по крайней мере, сильно растянуты.

§ VI.

О МЕХАНИЗМЕ И ВНЕШНИХ ПРИЗНАКАХ. 25. Падение на плечевой сустав является наиболее частой причиной этого вывиха. Две суставные поверхности, представляющие собой наклонную плоскость, скользят друг по другу таким образом, что та, которая принадлежит акромиону, вдавливается внутрь, а та, что принадлежит ключице, направляется наружу. Капсула, будучи растянутой, разрывается, и тогда смещение проявляется в виде неестественной выпуклости над акромионом; тугоподвижности плеча; направления этой части, которая явно смещена внутрь и вниз; наклона головы пациента в пораженную сторону; искривления тела и сильных болей в вывихнутой части. Эти признаки существенно различаются и должны были предотвратить ошибку Галена, который принял случай такого рода за вывих плечевой кости вниз. Гиппократ и Амбруаз Паре предвидели возможность этой ошибки и даже предупреждали молодых врачей быть начеку. Но, как справедливо замечает гражданин Сабатье, положение головки плечевой кости под мышкой при вывихе этой кости устранит всякую неопределенность относительно характера повреждения.

§ VII.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ УДЕРЖАНИЯ. 26. Репозиция в этом случае обычно не представляет особых трудностей. Акромион, будучи оттянутым наружу верхним концом плечевой кости, которая с помощью точки опоры, помещенной под мышку, действует как рычаг первого рода, без особого труда возвращается в естественный контакт с соответствующей поверхностью ключицы. Но он вскоре снова смещается, если не будет удержан на месте надлежащим аппаратом. Итак, на каком принципе должен быть сконструирован этот аппарат? Чтобы предотвратить смещение, которое обычно происходит снаружи внутрь, он должен, очевидно, действовать изнутри наружу. Отсюда следует, что бинты в виде восьмиобразной повязки, рекомендуемой в этом случае всеми авторами, вместо того чтобы предотвращать, фактически способствуют смещению (17), поскольку они действуют в том же направлении, что и силы, вызывающие его, и, следовательно, помогают им.

27. Здесь, точно так же, как и в предыдущем случае, повязка Дезо точно выполняет показания к лечению, поскольку с ее помощью плечевой сустав, в частности, оттягивается наружу; и если в некоторых случаях все еще остается небольшое выпячивание плечевого конца, это следует приписать неэффективности средств исполнения, а не принципам, на которых они основаны.

МЕМУАР IV.

О ПЕРЕЛОМАХ АКРОМИОНА И НИЖНЕГО УГЛА ЛОПАТКИ.

§ I.

ПЕРЕЛОМ АКРОМИОНА. 1. Нет части лопатки, более подверженной переломам, чем акромион. Будучи лишь слегка покрытым мягкими тканями, этот изолированный вид отростка не во всех положениях плечевой кости имеет твердую точку опоры. Сильная мышечная сила зачастую воздействует на него с большой энергией. Будучи крупным спереди, он представляет в этом направлении значительную поверхность для воздействия внешних тел. Отсюда следует, что если он не ломается часто, то это следует приписать не столько его естественному расположению, сколько положению, которое он обычно принимает при падениях.

2. Перелом, который почти всегда является поперечным, иногда происходит на вершине, а иногда у основания этого отростка и обычно вызывается сильным ударом тела, падающего на плечо, ударом, полученным в эту часть, и т. д.

3. Но в каком бы месте он ни произошел, он очень напоминает перелом плечевого конца ключицы, продолжением которого кажется акромион. Соответственно, существует сильная аналогия между явлениями, последствиями и способами лечения этих двух видов переломов.

4. Этот несчастный случай характеризуется: 1-м, сильной болью, испытываемой пациентом в месте перелома. Эта боль усиливается при поднятии руки, которая обычно неподвижно свисает вдоль туловища. 2-м, если плечевую кость отвести от туловища, при этом положив руку на акромион, чувствуется, как конец этого отростка опускается вниз, создавая тем самым явное углубление в этой части. 3-м, как правило, два отломка самопроизвольно теряют свое относительное положение; и если не принять упомянутую ниже предосторожность, их смещение становится очевидным, будучи вызванным весом руки и сокращениями дельтовидной мышцы. 4-м, голова наклонена в пораженную сторону.

§ II.

О РЕПОЗИЦИИ. 5. Для репозиции переломов акромиона долгое время использовались два различных процесса. Один состоит в поднятии руки почти под прямым углом к телу, чтобы, как отмечает Гейстер, привести дельтовидную мышцу в состояние расслабления, а затем иметь возможность пальцами установить отломки в их естественное положение. При другом способе плечевой кости позволяют сохранять положение, которое она приняла, то есть свисать вдоль туловища; затем хирург, взявшись за локоть, толкает его вертикально снизу вверх таким образом, что головка кости, надавливая на акромион, приподнимает и замещает его.

6. Пети, по-видимому, применял без разбора оба этих метода, один из которых, однако, значительно превосходит другой. Действительно, очевидно, что если плечевая кость отведена от туловища, ее головка неизбежно опустится в суставную впадину. Будучи таким образом отделенной от сломанного отростка, она оставляет под собой пустоту или вакансию, в которую будет вытолкнут отломок, если он будет в какой-либо мере сдавлен турами бинта во время наложения повязки.

7. С другой стороны, если рука, все еще зафиксированная у туловища, будет подтолкнута вверх, это обеспечит акромиону твердую точку опоры, которая во время наложения аппарата предотвратит его смещение вниз. Это соображение, несомненно, важно во время процесса репозиции, но должно более пристально занимать внимание практикующего врача при выборе средств, предназначенных для поддержания репозиции.

§ III.

О СРЕДСТВАХ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ. 8. Поскольку смещение наиболее вероятно вниз, особенно при движениях руки, необходимо, чтобы этой тенденции противостояло постоянное сопротивление. Но это сопротивление должно оказываться головкой плечевой кости, которая при правильном направлении будет представлять собой во время лечения своего рода шину, которую искусство должно сделать фиксированной и неподвижной, чтобы, находясь в соприкосновении с разделенными поверхностями, она не могла своими движениями нарушить работу природы по их воссоединению. Отсюда следует, что точное и непосредственное намерение всего аппарата, предназначенного для поддержки переломов акромиального отростка, заключается в том, чтобы: 1-м, держать головку плечевой кости постоянно приподнятой или подтолкнутой вверх; 2-м, тщательно предотвращать все движения руки и плеча.

9. Если рассмотреть средства, до сих пор применявшиеся при этом переломе, станет ясно, что они отнюдь не выполняют это двойное показание.

Компресс, помещенный непосредственно над переломом; бинт, обернутый вокруг него для закрепления; шар или валик, вложенный в руку; предплечье, поддерживаемое перевязью; таков аппарат, рекомендованный Пети. В дополнение к этому Дюверней справедливо советует держать перевязь приподнятой с целью удержания головки плечевой кости прижатой под сломанными частями. Он применял также колосовидную повязку, которая была в равной степени рекомендована Гейстером.

10. Но при использовании этих средств рука, не будучи зафиксированной у туловища, может легко двигаться и смещать отломки, и, следовательно, второе показание не выполняется. Будет ли выполнено даже первое? Отнюдь нет. Перевязь, вскоре нарушаемая движениями руки, которые зачастую непроизвольны, позволяет ей снова опуститься, и тогда отломки, более не поддерживаемые, смещаются. Отсюда трудности, сопровождающие лечение, трудности, которые не ускользнули от внимания авторов и которые Гейстер выражает так: «Nemo ita curari solet, ut brachium postea, liberi sursum attollere queat» — наблюдение, которое знаменитый Чеселден сделал до него, описывая лопатку.

11. Этих неудобств можно избежать, зафиксировав руку, как рекомендовал Дезо, плотно у туловища, превратив, так сказать, руку и туловище в одну единую и твердую часть таким образом, чтобы плечевая кость, не имея иных движений, кроме тех, что общи ей и грудной клетке, не могла передать никаких других отломкам, которые поддерживаются ее головкой. Это преимущество легко получить с помощью повязки, уже описанной для переломов ключицы, измененной в соответствии с обстоятельствами случая, в котором она должна действовать.

12. Валик или подушечка одинаковой толщины во всех своих частях помещается под руку. Затем руку следует прижать к нему, точно так же, как в повязке для ключицы. Сломанный отросток теперь следует покрыть двумя компрессами; один простирается от ключицы до остистых отростков позвонков, в то время как другой, лежа поверх него и идя в противоположном направлении, пересекает его в месте перелома. Затем все это следует закрепить бинтом, который, начинаясь от подмышки здоровой стороны, следует почти тем же курсом, что и тот, который предназначен при переломах ключицы для удержания плеча в поднятом положении. (См. то, что было сказано по этому вопросу при описании структуры повязки.)

13. Этим средством двойное показание — держать плечевую кость неподвижной и направленной вверх (8) — очевидно выполняется, как я уже доказал во всех подробностях при описании переломов ключицы; и можно ожидать воссоединения без деформации, пример чего мы имеем в следующем случае, записанном Деррекаге.

Случай I. Николас Гей, двадцати девяти лет, проходя под ветхим зданием, был ударен камнем, который, ослабев, упал на плечевой сустав. В одно мгновение он испытал сильную боль и затруднение при движении рукой, особенно вверх. Вскоре после этого возникла припухлость плеча и обширный экхимоз в месте получения удара. Боль, не столь острая в состоянии покоя, усиливалась при движениях руки и даже при наклоне головы в противоположную сторону, что, несомненно, было обусловлено сокращением трапециевидной мышцы.

Призванный хирург счел достаточным использовать рассасывающие средства, которым припухлость и экхимоз, по-видимому, поддались в течение нескольких дней. При более тщательном осмотре был обнаружен перелом, предположительно во внешней части ключицы, по поводу чего пациент был направлен в Отель-Дьё.

Было обнаружено, что перелом находится в середине акромиона, который он разделил поперечно. Была наложена уже упомянутая повязка (12), и с первого дня пациент был оставлен на обычном режиме. Пятый день — обновление аппарата, который ослаб: седьмой день — повторное смещение вследствие неосторожного движения: повторное наложение повязки, которая оставалась на месте до шестнадцатого дня, когда она была заменена заново: тридцать второй день — воссоединение полное; тугоподвижность в движениях части, которую упражнения постепенно устранили и следов которой пациент не чувствовал после сорок восьмого дня.

ПЕРЕЛОМ НИЖНЕГО УГЛА ЛОПАТКИ.

§ IV.

О ПРИЗНАКАХ ИЛИ ВНЕШНИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ И СМЕЩЕНИИ. 14. После акромиона нижний угол лопатки является той частью кости, которая наиболее подвержена переломам. Обычными причинами этого являются падения на бок или удары, полученные в эту часть. Он характеризуется смещением, которое всегда заметно. С одной стороны, мясистая часть передней зубчатой мышцы, которая прикреплена к нижнему отломку, тянет его прямо вперед, в то время как он тянется вверх большой круглой мышцей и некоторыми волокнами широчайшей мышцы спины. С другой стороны, само тело кости остается позади, удерживаемое ромбовидными мышцами. Отсюда возникает разделение, которое затрудняет ошибку в определении перелома. Если все еще остаются какие-либо сомнения, пусть плечо будет оттянуто назад, а вместе с ним и лопатка: пусть пальцы будут в то же время помещены на нижний угол, чтобы установить, следует ли он за движениями кости; если следует, то разделения нет: но если, напротив, он остается неподвижным, наличие перелома очевидно.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ УДЕРЖАНИЯ. 15. Здесь, как и при всех других переломах, средства репозиции должны основываться на причинах смещения. Поэтому для осуществления замещения необходимо либо подтолкнуть назад и вниз угол, который смещен в противоположном направлении, чтобы он мог войти в контакт с телом кости, либо потянуть тело кости вперед и вверх, чтобы оно встретилось со смещенным углом. Именно так при переломе мыщелка тело челюсти притягивается в контакт с отломком.

16. Но первый способ репозиции труден, а средства его поддержания невыполнимы. Поэтому необходимо прибегнуть ко второму, который легче осуществить, поскольку лопатка следует за движениями руки, и поскольку, потянув эту конечность вперед, а ее локоть наружу, эта кость удаляется от остистых отростков позвонков и направляется таким образом, чтобы войти в контакт со своим нижним отломком. Это положение обладает еще одним преимуществом, так как оно приводит в состояние расслабления мышцы, которые стремятся сместить нижний отломок.

Отсюда следует: 1-м, что здесь, точно так же, как при переломах ключицы, сила должна действовать не на сломанную кость, а на плечевую кость. 2-м, что плечевая кость должна быть в течение всего лечения неподвижно зафиксирована, потому что ее движения, передаваясь лопатке, должны вскоре нарушить контакт, необходимый для воссоединения.

18. На этих принципах основывались аппарат Дезо и его процесс репозиции, который состоял: 1-м, в оттягивании руки вперед и небольшом отделении локтя от грудной клетки; 2-м, в фиксации предплечья под углом, достаточно острым, чтобы направить кисть к точке противоположного плеча; и 3-м, в последующем приведении в надлежащее сопоставление и форму отломков, уже приближенных друг к другу первыми движениями.

19. Чтобы удержать эту репозицию, плечо и предплечье должны быть постоянно зафиксированы в вышеуказанном положении. Этот объект достигается следующим образом: 1-м, валик в форме клина, помещенный между плечом и боком, вершиной своей расположенный в подмышке, дает двойное преимущество: удержание локтя на расстоянии от грудной клетки и облегчение положения руки, служа для нее точкой опоры. 2-м, компрессы, смоченные какой-либо рассасывающей жидкостью, накладываются на часть, соответствующую перелому. 3-м, все это теперь следует закрепить бинтом длиной семь или восемь ярдов. Первые туры этого бинта должны закрепить кисть пораженной стороны на здоровом плече, к которому она была приложена во время репозиции, и, проходя затем спереди назад, пройти над местом перелома с целью удержания на нем компрессов. Клиновидный валик должен быть закреплен на грудной клетке круговыми турами вокруг нее. Затем, пройдя под здоровой подмышкой, после выполнения этих круговых туров, бинт должен быть снова проведен назад, проведен косо над плечом больной стороны, вдоль передней части плеча, под локоть и позади грудной клетки, где он проводится косо, чтобы снова пройти под здоровой подмышкой. Отсюда он снова поднимается спереди над пораженным плечом, спускается вдоль задней части плеча, проходит под локоть, возвращается под подмышку и заканчивается, наконец, круговыми турами вокруг туловища и плеча вместе. Отсюда можно заметить, что в первых турах бинта эта повязка сильно напоминает третий бинт, применяемый при переломе ключицы для удержания плечевого сустава в поднятом и отведенном назад положении (рис. 4, табл. I).

20. Этим: 1-м, движения руки полностью затрудняются, они не могут иметь никакого влияния на движения плеча; следовательно, в этом отношении отломки остаются в контакте. 2-м, передняя зубчатая и большая круглая мышцы, будучи удерживаемыми в состоянии привычного расслабления, более не могут тянуть нижний отломок вперед, который, следовательно, не может быть отделен от тела кости. 3-м, не может и тело кости, будучи постоянно удерживаемым в этом положении, быть удалено от отломка; откуда в обоих отношениях смещение будет эффективно предотвращено. Этим тройным преимуществом не обладает ни один из различных видов аппаратов, предложенных до сих пор, таких как перевязь и крестообразная повязка, применявшиеся Пети, которые имеют недостаток, позволяя руке двигаться назад, позволяя лопатке легко отделяться от своего изолированного угла, замедляя тем самым излечение и даже предотвращая его полностью, тогда как при только что описанном процессе оно обычно завершается к тридцатому дню.

МЕМУАР V.

О ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕГО КОНЦА ИЛИ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

1. Язык хирурга отличается в этом случае от языка анатома, и под выражением «перелом шейки плечевой кости» здесь понимается не перелом легкого кругового углубления, которое отделяет головку от бугорков кости, а скорее перелом суженной или уменьшенной части кости, которая начинается у бугорков сверху и, продолжаясь вниз по телу кости, получает на своем нижнем конце прикрепление сухожилий большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Многие практикующие врачи считают, что эта шейка или суженная часть простирается даже до места прикрепления дельтовидной мышцы.

2. Несколько фактов, истинность которых трудно поставить под сомнение, подтверждают возможность перелома шейки кости, так называемой на анатомическом языке. Я сам видел на плечевой кости молодого человека семнадцати лет головку кости, точно отделенную от ее тела разделением, которое лишь слегка затронуло верхний конец бугорков. Но примеры такого рода, которые встречаются в анналах хирургии, слишком немногочисленны, чтобы позволить нам сформулировать какие-либо общие принципы для лечения таких переломов.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЧИНАХ. 3. Воздействие внешних тел — активное, когда они бросаются на плечо, пассивное, когда плечо или рука с силой направляются на них, — всегда является причиной перелома шейки плечевой кости. Из механизма этой части следует, что разделение иногда бывает прямым, а иногда — следствием контрудара.

Первое из них возникает очень часто при падении на плечевой сустав, и, поскольку в таком случае сотрясение или удар должны быть очень сильными, чтобы распространиться с достаточной силой через толстую массу, образующую дельтовидную мышцу, эта мышца иногда страдает как от ушиба, так и от экхимоза. Кровь может даже вытекать из разрыва некоторых артерий или вен сустава и образовывать, как заметил Дезо, скопление или опухоль, которую было бы неосмотрительно вскрывать.

Другое является следствием падения на локоть, отделенный в это время на некоторое расстояние от туловища, или на кисть, которая по естественному инстинкту выбрасывается вместе с рукой и предплечьем, чтобы смягчить силу падения.

4. Разновидности этого вида перелома происходят: 1-м, от места, которое он занимает, будучи либо средней, либо нижней частью, редко верхней частью шейки плечевой кости; 2-м, от состояния окружающих мягких тканей, которые иногда остаются совершенно нормальными, а в другое время становятся растянутыми и опухшими. Это обстоятельство всегда вносит в диагноз большую или меньшую неопределенность; 3-м, от направления перелома, который иногда бывает поперечным, но обычно косым, особенно когда он вызван вторым способом, то есть контрударом (3); 4-м, от относительного положения отломков, которые могут оставаться в контакте, что, однако, случается очень редко, или могут отделяться друг от друга в направлении внутрь или вверх; и 5-м, от различных осложнений, которыми он может сопровождаться.

§ III.

О ПРИЗНАКАХ И СМЕЩЕНИИ. Все признаки перелома шейки плечевой кости, взятые вместе, характеризуют его наличие достаточно очевидным образом. Но не всегда легко охватить их все сразу, и в таком случае здесь возникает больше трудностей при постановке диагноза, чем при любом другом переломе плечевой кости.

В момент падения ощущается острая боль; иногда отчетливо слышен треск или щелчок. Всегда наблюдается внезапная неспособность двигать конечностью, которая, будучи предоставленной самой себе, висит неподвижно. Но если на нее воздействует какая-либо внешняя сила, она поддается ей без сопротивления и может быть легко перемещена ею в любом направлении.

Эти движения сопровождаются сильной болью и, если их проводить слишком далеко, могут привести к очень неприятным последствиям, как это наблюдалось у пациентов, у которых перелом был ошибочно принят за вывих.

Под акромионом обнаруживается углубление, всегда расположенное ниже, чем то, которое сопровождает перелом этого отростка. Если одну руку положить на головку кости, в то время как другая занята перемещением нижнего отломка в разных направлениях, или в то время как помощник, занятый выполнением необходимого вытяжения, сообщает этому отломку вращательное движение: 1-м, будет замечено, что головка остается неподвижной; 2-м, трение двух разделенных концов произведет более или менее заметную крепитацию. Этот двойной признак всегда является решающим в отношении наличия перелома; но припухлость сустава может иногда помешать практикующему врачу воспользоваться им.

Отломки иногда остаются в контакте, не испытывая никакого смещения, и в этом случае, поскольку большинство признаков не проявляется, диагноз становится более трудным. Но чаще всего происходит смещение, и тогда нарушается нижний отломок, а не верхний, который настолько короток, что может быть лишь незначительно затронут действием мышц.

7. Смещение в целом лишь незначительно заметно в продольном направлении кости, за исключением случаев, когда при очень косом переломе отломки представляют собой острые края, которые раздражают мышцы, возбуждают их к сокращению и увеличивают их силу; или когда удар большой силы, продолжая действовать после того, как кость сломана, заставляет отломки перекрывать друг друга. Таким образом, тело кости было с силой подтянуто вверх или приведено в том же направлении, пока, пройдя через дельтовидную мышцу и внешние покровы, оно не поднялось значительно выше уровня своей головки.

Но в целом, как отмечает Пети, вес конечности, свисающей вдоль туловища, противопоставляет действию мышц достаточную степень сопротивления; и именно в направлении поперечного диаметра или толщины кости смещение происходит наиболее часто. Следует заметить, что нижний отломок приводится либо внутрь, либо наружу, редко в каком-либо другом направлении. В первом случае, который является наиболее распространенным, локоть несколько удален от тела и не может быть приближен к нему без боли; во втором, который встречается реже, он перемещается в противоположном направлении.

В одном случае сокращения дельтовидной мышцы и естественный изгиб плечевой кости, в другом — объединенное действие большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, по-видимому, оказывают существенное влияние на смещение.

В каждом случае смещению способствует подвижность нижнего отломка и плеча, когда аппарат, будучи неправильно сконструированным, не предотвращает движения всей конечности.

8. Признаки, которые были только что подробно описаны, не всегда дают столь ясные доказательства, особенно неопытному практикующему врачу, чтобы предотвратить возникновение очень серьезных ошибок. Об этом Дезо рассказывал много примеров в своих лекциях.

Случай. Дж. М*** Эст***, упав на локоть, сломал шейку плечевой кости. Был немедленно вызван хирург, который, обнаружив углубление под акромионом, выпуклость в подмышечной впадине и плечевую кость, направленную наружу, без дальнейшего осмотра объявил, что существует вывих в направлении вниз. Желая немедленно вправить его, он безрезультатно применил обычные процессы. Последствием были острые боли. Отверстие в капсуле, будучи слишком узким, было раздражено, а конечность подвергнута сильному насильственному движению. Наконец, боли стали невыносимыми; операторы прекратили свои бесплодные усилия, и был вызван Дезо.

Он обнаружил ошибку по неподвижности головки; по тому, что углубление под акромионом находилось ниже, чем при вывихе; и по наличию крепитации. Репозиция была выполнена без потери времени; аппарат был наложен, но вечером вокруг подмышки возникла значительная припухлость; вскоре после этого присоединилось воспаление; последовало обширное скопление гноя, и, несмотря на самое пристальное внимание, прошло пять месяцев, прежде чем пациент был восстановлен в здоровье.

9. К этому примеру я мог бы добавить другие, где самые серьезные несчастные случаи были результатом подобной ошибки. Однако следует признать, что если при переломе смещение происходит внутрь и немного вперед, большая часть признаков, подробно описанных здесь (5), в равной степени относится как к перелому, так и к вывиху: но тогда, как мы только что видели в предыдущем случае, неподвижность головки, место углубления под акромионом и крепитация устранят любые сомнения, которые могут возникнуть в уме хирурга из-за выпуклости в подмышке, направления руки и т. д. и т. д.

§ IV.

О ПРОГНОЗЕ. 10. Перелом шейки плечевой кости в целом принимает характер не очень обременительный; и если, как говорит Гейстер, «перелом вблизи головки хуже и труднее поддается лечению», то это в меньшей степени связано с природой и местом заболевания, чем с трудностью удержания отломков в контакте.