«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

Редко воссоединение кости и устранение всех неприятных последствий, сопровождающих несчастный случай, требовали большего времени, чем необходимо для излечения других переломов. Многочисленные примеры, которые имели место в Отель-Дьё во время руководства Дезо хирургическим отделением, подтверждают истинность этого утверждения, несмотря на некоторые сомнения, которые могли быть высказаны по этому поводу из-за предрассудков, ранее существовавших по поводу переломов вблизи суставов.

От двадцати шести до тридцати дней достаточно для воссоединения: это был срок, обычно требовавшийся в Отель-Дьё.

11. При разумном управлении искусство легко устраняет все несчастные случаи, сопровождающие этот перелом; но в противном случае последствия склонны оказаться неприятными. Именно здесь, гораздо более, чем в других местах, следует предотвращать любую деформацию части; потому что шейка плечевой кости, находясь вблизи центра движений руки, будет очень существенно препятствовать этим движениям, если она не будет должным образом воссоединена. Известно, что деформированная костная мозоль вызывала в подмышечной впадине выпуклость, которая частично препятствовала отведению и, по-видимому, поддерживала привычную припухлость конечности.

Таким образом, именно из совершенства аппарата, а не из близости повреждения к суставу, следует формировать прогноз как относительно последствий, так и относительно продолжительности перелома. Держите отломки в точном и правильном контакте, и не будет никаких препятствий для того успеха, который редко покидал Дезо.

§ V.

О РЕПОЗИЦИИ. 12. Репозиция в этом случае обычно сопровождается лишь небольшими трудностями, и большое разнообразие средств, до сих пор использовавшихся для этой цели, демонстрирует лишь бесплодность искусства.

Большинство машин, предназначенных для репозиции вывиха плечевой кости, были применены к этому перелому. Так, лестница, дверь и дубинка, помещенные под мышку, служили одновременно целям противовытяжения и конформации, в то время как силы для создания вытяжения прикладывались к локтю и реже к запястью. Так Гиппократ рекомендовал деревянный крест, эффект и способ действия которого почти те же самые. Эти средства в целом, помимо того, что они недостаточны, подвержены дальнейшему возражению вследствие их воздействия на края большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, которые, будучи таким образом принудительно поднятыми вверх, тянут отломок, к которому они прикреплены, в том же направлении и тем самым создают препятствие для репозиции. (См. то, что будет предложено по вопросу о вывихах плечевой кости.)

13. На смену машинам пришло использование ремней, грузов, подвешенных к конечности, и т. д. Эти процессы были совершенно бесполезны, поскольку они предназначались только для увеличения естественных сил оператора, которые уже сами по себе более чем достаточны. Поэтому в скором времени они будут существовать только в истории хирургии.

Пети предложил редуцировать этот перелом, сначала подняв руку под прямым углом к телу, а затем направив одного помощника произвести необходимое вытяжение, взявшись руками за локоть, в то время как другой захватывал плечевой сустав с целью противовытяжения. Этот метод сопровождался тройным неудобством: подверганием пациента большой усталости и боли, ослаблением вытягивающих сил путем приближения их слишком близко к точке, требующей перемещения, и раздражением мышц, которые тянут нижний отломок вверх, и тем самым возбуждением их к сокращению. Отсюда трудности, иногда сопровождающие репозицию, которая всегда проста сама по себе, когда после надлежащей фиксации туловища производятся мягкие вытяжения путем захвата предплечья в полусогнутом состоянии. Ниже приводится способ репозиции, практикуемый Дезо.

14. Пациент сидит либо на стуле, либо на краю кровати. Рука слегка отделена от тела и немного подана вперед.

Одному помощнику поручается зафиксировать и закрепить туловище надлежащим образом. Он делает это, потягивая за руку здоровой стороны, захватывая ее близко к кисти и вытягивая в направлении, перпендикулярном оси тела. Этот способ противовытяжения предпочтительнее обычно применяемого, который состоит в прикладывании рук к верхней части плеча пациента. Действительно, с одной стороны, сила, будучи дальше удаленной от сопротивляющейся силы, не должна быть столь велика. А с другой стороны, тело, будучи совершенно свободным, позволяет хирургу легко наложить бинт, не прерывая и никоим образом не нарушая вытяжения.

Другой помощник производит вытяжение предплечья, которое служит ему рычагом, где одна рука, помещенная позади или на тыльную сторону запястья, образует точку опоры (или фулкрум), в то время как другая, приложенная к передней и средней части предплечья, на которую она оказывает давление сверху вниз, представляет собой силу; отломки, которые должны быть приведены в контакт, составляют сопротивление.

Расслабление мышц, вызванное этим полусгибанием предплечья, и небольшое отделение руки от туловища значительно способствуют этому способу вытяжения; способу, рекомендованному древними, которого придерживаются англичане и который обладает преимуществом оставления открытой всей той части конечности, на которую должен быть наложен аппарат, и тем самым позволяет рукам помощника сохранять то же положение в течение всего времени наложения.

Небольшой степени силы, разумно направленной в зависимости от того, внутрь или наружу происходит смещение, достаточно для осуществления репозиции, которая даже происходит сама собой при этом процессе. Если хирург кладет руки на место перелома, то скорее для того, чтобы исследовать состояние отломков, чем для того, чтобы помочь в приведении их в сопоставление.

§ VI.

О СРЕДСТВАХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕПОЗИЦИИ. 16. Все виды аппаратов для переломов, будучи не чем иным, как сопротивлениями, противопоставляемыми искусством силам, вызывающим смещение, следует, что все они должны действовать в направлениях, точно противоположных направлениям этих сил. Но мы видели (7), что в данном случае эти силы суть: 1-м, действие внешних тел, поддерживаемое крайней подвижностью руки и плеча; 2-м, действие широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и большой круглой мышцы, которые уносят нижний отломок внутрь, или, что более обычно, дельтовидной мышцы, которая тянет его наружу; 3-м, сокращения мышц руки, которые имеют небольшую тенденцию тянуть тот же отломок вверх.

17. Поэтому: 1-м, сделать руку и плечо неподвижными; 2-м, отвести верхний конец нижнего отломка наружу или внутрь, в зависимости от направления, в котором он смещен; и 3-м, тянуть этот отломок вниз — вот три показания, которые должны быть выполнены каждой повязкой, предназначенной для перелома шейки плечевой кости. Последнее заслуживает меньше внимания, чем два других, потому что, как уже отмечалось, веса конечности одного почти достаточно, чтобы ответить на него.

18. Давайте выясним, были ли виды аппаратов, до сих пор применявшиеся, адекватны выполнению этих показаний.

Древние, в соответствии с предписанием Гиппократа, фиксировали руку к груди и ограничивали ее там повязкой, рекомендованной Цельсом и постоянно применяемой Павлом Эгинским. «Præstat autem, говорит он, brachium, ad thoracem moderate deligare, ut ne, si id commoveatur, figuram avertat». Паре все еще сохранял этот процесс, который современные авторы теперь полностью оставили и который, взятый отдельно, мог правильно выполнить только первое показание. Второе показание было менее удачно выполнено своего рода повязкой, добавленной к первой Цельсом, Павлом Эгинским и арабами, необходимым эффектом которой было принудительное выведение нижнего отломка наружу. Удивительно, что Гейстер и Ламот ограничились использованием этого для удержания отломков.

Что скажем мы о восемнадцатихвостой повязке, исключительно принятой Пети и Дювернеем? Рука, не будучи зафиксированной ею, была подвержена движению, а отломки — смещению при малейшем толчке. Не было ничего, что предотвратило бы нижний отломок от подчинения силам, стремящимся унести его либо внутрь, либо наружу. Действительно, повязка не приносила никакой пользы в оказании поддержки при переломе, как заметил Луи в своей «Диссертации о болезнях костей Пети».

Предположим, что рука, как некоторые советовали, поддерживается только перевязью. Ни одно из только что установленных показаний (17) не могло быть выполнено такими средствами.

Возможно, валик из пакли, предложенный Москатти, превзошел бы все эти средства по своим преимуществам, если бы, оставляя плечо подвижным снизу, а лопатку сверху, он все же не способствовал смещению.

Ле Дран также рекомендовал использовать валик, состоящий из валика Москатти и армянской болюсной глины. Он более прочно фиксировал плечо к туловищу и в этом отношении, безусловно, был ближе к достижению поставленной цели.

19. Из этого сравнения между показаниями к лечению (17) и средствами, до сих пор применявшимися для их выполнения (18), очевидно, что ничего удовлетворительного еще не было сделано и что надлежащий аппарат все еще оставался желаемым. Успех, достигнутый Дезо при использовании того аппарата, который мы собираемся описать, возможно, доказал, что это пожелание более не актуально.

20. Части, из которых он состоит, следующие: 1-е, два бинта, один длиной от пяти до шести, а другой от восьми до десяти ярдов, каждый шириной около трех дюймов; 2-е, три прочные шины различной длины, каждая шириной около двух дюймов; 3-е, небольшой полотняный валик, толщиной от трех до четырех дюймов с одного конца, сужающийся клином к другому, и достаточной длины, чтобы достигать от подмышечной впадины до локтя; 4-е, перевязь для поддержки предплечья; 5-е, кусок полотна, чтобы обернуть весь аппарат.

Когда все должным образом подготовлено, репозиция выполнена способом, уже указанным (14), а помощники продолжают осуществлять вытяжение:

1-е, хирург берет первый бинт, смоченный в вегето-минеральной воде, фиксирует один его конец двумя круговыми турами на верхней части предплечья и ведет его вверх вдоль плеча косыми турами, умеренно туго, перекрывая каждый предыдущий тур примерно на две трети его ширины. Достигнув верхней части конечности, он делает несколько перегибов, чтобы предотвратить складки, которые могли бы возникнуть из-за неровностей в этом месте. Затем он проводит два тура бинта под противоположную подмышечную впадину и, снова выводя бинт к вершине плеча, передает его в руки помощника.

2-е, первая шина затем помещается спереди и достигает от сгиба локтя до уровня акромиона. Вторая — с наружной стороны, достигая от наружного мыщелка до того же уровня. Третья — сзади, достигая от локтевого отростка до сгиба подмышечной впадины. Валик, помещенный между плечом и грудной клеткой, является заменой четвертой шины, что делает ее излишней. Помощник теперь закрепляет их, обхватив рукой в области локтевого сгиба, чтобы не мешать наложению оставшейся части повязки.

3-е, хирург снова берет бинт, спускается косыми и перекидными турами вдоль шин, которые он фиксирует, затягивая их умеренно туго, и завершает повязку в верхней части предплечья, где он ее начал.

4. Помощники продолжают вытяжение, хирург помещает валик между плечом и туловищем, следя за тем, чтобы толстый конец был сверху, если смещение направлено внутрь, но снизу, если оно направлено наружу, как это чаще всего бывает (7). Валик должен быть прикреплен сверху двумя булавками к туру бинта.

5. Плечо теперь прижимается к туловищу и фиксируется к валику с помощью второго бинта. Этот бинт накладывается так же, как тот, который при переломах ключицы прижимает плечо к валику косыми турами (рис. 3, табл. I), с той разницей, что в данном случае туры должны быть очень тугими снизу и более свободными сверху, если смещение направлено внутрь. Но, с другой стороны, если оно направлено наружу, они должны быть свободными снизу и тугими сверху.

6. Предплечье теперь подвешивается на перевязи, а весь аппарат впоследствии оборачивается куском полотна, который, защищая туры бинта от трения, предотвращает их смещение.

21. Если мы теперь сравним действие этого аппарата с показаниями к лечению, изложенными ранее (17), то легко заметить, что с его помощью они выполняются чрезвычайно хорошо. Действительно, плечо, будучи прочно зафиксированным к туловищу, не может двигаться иначе, как вместе с туловищем, и ничто не может нарушить положение нижнего отломка, который также остается неподвижным. И плечо не может передать никакого движения верхнему отломку. Валик, расположенный по-разному в зависимости от направления смещения нижнего отломка, будет служить для перемещения его в противоположном направлении.

Если этот отломок смещен внутрь, толстый конец валика отодвинет его на некоторое расстояние от грудной клетки. Он будет удерживаться в этом состоянии отведения турами бинта, которые, будучи очень тугими снизу, будут действовать на него как на рычаг первого рода, где валик образует точку опоры, в то время как сопротивление, которое необходимо преодолеть, — это действие широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и большой круглой мышцы. Туры бинта, прижимая локоть к телу, будут тянуть сломанный конец кости в противоположном направлении; и в этом отношении повязку можно рассматривать как искусственную мышцу, образующую идеальный антагонист естественным мышцам.

22. Если смещение направлено наружу, как это чаще всего бывает (7), должен быть произведен противоположный эффект как за счет давления, оказываемого повязкой на верхний конец смещенного отломка, так и за счет положения локтя, который направляется наружу посредством толстого конца валика, помещенного снизу. Наружная шина также предотвратит смещение наружу, как путем механического сопротивления кости, так и путем сжатия дельтовидной мышцы, которая является основной причиной смещения. Смещение нижнего отломка вперед и назад будет предотвращено двумя шинами спереди и сзади.

Продольное смещение, уже сдерживаемое весом конечности, будет еще более предотвращено сжатием мышц плеча, которые являются инструментами смещения, с помощью шин и повязки.

23. К преимуществу удержания отломков точно на месте этот аппарат добавляет преимущество отсутствия стеснения пациента, который не обязан соблюдать постельный режим и для которого лежачее положение в целом более утомительно и вредно, чем вертикальное. Это наблюдение применимо к лечению переломов ключицы, лопатки и даже предплечья, когда никакие осложнения не делают их сложными.

Дезо вылечил нескольких пациентов, но особенно двоих, которые, будучи вынужденными ежедневно ездить по делам, не отступали от своего обычного образа жизни, за исключением дня получения травмы.

Неопытный хирург иногда накладывает бинты слишком туго, в результате чего возникает отек предплечья. Это исправляется ослаблением повязки; но если, несмотря на это, отек сохраняется, необходимо будет наложить повязку от кисти до плеча.

§ VII.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ. 24. Боль прекращается, как только наложен аппарат, потому что отломки, приведенные теперь в идеальный контакт, перестают раздражать окружающие ткани. Она не возвращается и во время лечения, так как они прочно удерживаются и не допускается их повторное расхождение.

Редко после этого перелома возникают какие-либо серьезные осложнения, и среди многочисленных примеров, встретившихся Дезо, ему почти никогда не приходилось сталкиваться с подобными: тем не менее, он обычно уделял мало внимания тем внутренним средствам, которые обычно сочетаются с внешними. В большинстве случаев пациенты придерживались того режима, к которому привыкли.

В случаях, когда значительный отек поражал верхнюю часть сустава, что иногда случается на практике, одно или два кровопускания, более или менее строгая диета и использование разжижающих напитков составляли внутреннее лечение. Детальное описание этого приведено в следующем случае, описанном Брошье.

Случай II. Мария Катрин Бардель, сорока пяти лет, цветущего вида, упала, неся тяжелый груз, на локоть правой стороны, при этом рука была немного отведена от тела. Шейка плечевой кости была сломана, и все обычные признаки в совокупности указывали на характер травмы.

Немедленно был вызван хирург, который, приняв это за вывих, предпринял бесполезные попытки вправить его, мучил пациентку полчаса, а затем отправил ее в Отель-Дьё.

Дезо с первого взгляда определил, что это перелом, и, предвидя последствия предпринятых неправильных действий, назначил кровопускание и строгую диету после того, как выполнил репозицию и наложил описанный выше аппарат (20).

Вечером вокруг сустава появился значительный отек; боли продолжались; был назначен разжижающий напиток из пырея и оксимеля. Второй день: отек усиливается; боли усилились; снова произведено кровопускание; диета и питье продолжены; аппарат часто смачивается вегето-минеральной водой, особенно в верхней части. Третий день: немного лучше; боли уменьшились, отек сдержан; разрешен слабый суп. Четвертый день: уменьшение отека; боли почти прошли. Шестой день: отек почти исчез; легкая пища; повязка, ставшая свободной, наложена заново.

Десятый день: язык обложен; тошнота; отсутствие аппетита; симптомы желчной диатезы. Назначен горький напиток; на следующий день дан гран рвотного камня в растворе.

Тринадцатый день: пациентка в обычном состоянии; аппарат обновлен. Двадцать четвертый день: сращение явно прогрессирует. Тридцать второй день: консолидация завершена.

Пациентка начала выполнять легкие движения конечностью, которые она постепенно увеличивала, примерно до сорокового дня, когда она была совершенно здорова и свободна во всех своих движениях.

25. Я повторю здесь наблюдение, уже сделанное по поводу повязки для ключицы, модификацией которой является данная повязка. Через короткое время валик оседает, повязка ослабевает, а шины становятся менее тугими и не препятствуют смещению эффективно, если повязку ежедневно не проверять и не накладывать заново, когда она кажется слишком слабой. Есть много хирургов, которые не преуспели в точном удержании отломков, потому что, слишком полагаясь на действие повязки, они долгое время не проверяли ее; это замечание применимо к любому аппарату, состоящему из бинтов.

26. Здесь, гораздо больше, чем в других случаях, крайне важно, чтобы конечность привыкала к движению после процесса консолидации. Расположенный рядом с суставом, перелом всегда оставляет в нем некоторую тугоподвижность, которая со временем, несомненно, проходит, но которая быстрее исчезнет при вышеуказанном лечении.

§ VIII.

ЗАМЕЧАНИЯ О СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМАХ. 27. Сложные переломы шейки плечевой кости следует классифицировать вместе со всеми другими подобными травмами, и здесь было бы трудно установить такие общие правила, которые были бы применимы к каждому случаю. Практикующий врач должен всегда руководствоваться обстоятельствами. Необходимость случая иногда побуждает его к принятию смелых мер, которые, развивая ресурсы искусства, делают честь талантам того, кто его практикует. Доказательством этого служит следующий случай.

Случай III. Пьер Лена, пятнадцати лет, работая на строительных лесах на высоте сорока футов от земли, упал с этой высоты на угол камня. Он мгновенно испытал такие сильные боли, что не смог подняться. Его отнесли в дом хирурга, который, полагая, что у него вывих, предпринял безуспешные попытки вправить его, вызвал в этой части огромный отек, усилил его боли, и все безрезультатно.

Пациента доставили в Больницу Милосердия, где Дезо в то время был главным хирургом. Через припухлость и экхимоз, распространившиеся на все плечо, был обнаружен перелом шейки плечевой кости. Была наложена подходящая повязка.

Через несколько дней явная флюктуация, свидетельствующая об излиянии крови, выявила необходимость сделать разрез. Это было сделано, и при введении пальцев в рану были обнаружены несколько крупных осколков и остроконечная кость — конец нижнего отломка, колющий дельтовидную мышцу и, несомненно, вызывающий боли, которые до сих пор продолжались без перерыва.

Показание было очевидным. Извлечь все осколки и отпилить конец кости или ампутировать конечность — это была единственная альтернатива. Большинство консультировавшихся врачей высказались за последнюю меру. Но Дезо рискнул возложить надежду на первую, успешный исход которой означал бы верное сохранение конечности. Он выполнил операцию следующим образом.

Большой разрез, сделанный сзади, и еще больший спереди плеча позволили ему легко удалить все осколки. Затем, взявшись за острый конец нижнего отломка, он вытянул его через переднее отверстие и отрезал пилой и костными кусачками. Затем он вправил его пальцами и, установив головку кости в правильное положение, наложил аппарат, несколько похожий на тот, который предназначен для удержания отломков при переломах.

Поскольку началось нагноение, пациента перевязывали каждый день. В ходе лечения образовалось несколько абсцессов; каждый раз гной удалялся с помощью разреза.

Через четыре месяца было замечено, что кость находится в состоянии некроза. Перевязки регулярно продолжались; но пациент, устав от пребывания в больнице, покинул ее, будучи в состоянии двигаться без труда и имея в верхней части плеча глубокий свищ, из которого постоянно вытекал сукровичный гной и через который в течение шести месяцев, проведенных им дома, вышли несколько осколков.

По истечении этого периода он вернулся в Больницу Милосердия. Дезо тем временем покинул это учреждение, чтобы возглавить Отель-Дьё. Пациенту предложили ампутацию как единственный выход. Он отказался и обратился к Дезо, который, осмотрев состояние частей, обнаружил сформировавшуюся неправильную костную мозоль, которую он удалил вместе с частью мягких тканей, соответствующих перелому. Через два с половиной месяца пациент был выписан совершенно здоровым, за исключением слабости в конечности, которая не позволяла ему заниматься тяжелым трудом.

28. Этот случай может пролить значительный свет на сложный вопрос, касающийся ампутаций в суставе. Но это не место для изложения идей Дезо по этому пункту практики.

Я лишь замечу, что во многих случаях огнестрельных ранений подобное лечение, вероятно, спасло бы жизнь, не подвергая раненых опасностям операции, при которой столь значительная часть системы не может быть удалена безнаказанно, и обеспечило бы им конечность, ради сохранения которой им не следовало бы страшиться болей и рисков утомительного лечения. Пожертвовать частью ради сохранения целого — это последний ресурс искусства. Необходимо, прежде чем решиться на это, исчерпать те предыдущие, которые могли бы вернуть все наши органы к жизни и их надлежащим функциям.

МЕМУАР VI.

О ПЕРЕЛОМЕ НИЖНЕГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ С ОТДЕЛЕНИЕМ МЫЩЕЛКОВ.

1. Переломы плечевой кости, сопровождающиеся отделением мыщелков, по-видимому, ускользнули от внимания большинства авторов, писавших о болезнях костей. Древние ничего не передали нам по этому пункту. Пети, Дюверней и Белл среди современников не упомянули о нем. Гейстер упоминает об этом переломе кости только для того, чтобы выразить неблагоприятный прогноз в отношении него, не определяя способа, которым он должен быть исправлен. Тем не менее, встретить примеры этого на практике отнюдь не редкость. Дезо, в частности, имел частые случаи наблюдать его.

§ I.

О ЕГО РАЗНОВИДНОСТЯХ И ПРИЗНАКАХ. 2. Эти переломы, подобно переломам мыщелков бедренной кости, редко являются следствием противоудара. Они почти всегда производятся непосредственным действием внешних тел; таких, например, как падение на сустав руки; колесо кареты, проезжающее по этой части, и т. д.

3. Какова бы ни была их причина, они обычно происходят таким образом, что продольное разделение отделяет мыщелки друг от друга и, распространяясь вверх на большее или меньшее расстояние, заканчивается другим поперечным или косым разделением, которое проходит через всю толщину тела кости, так что имеется три отломка и два перелома.

4. Иногда разделение бывает простым; в этом случае, будучи направленным наружу или внутрь, оно пересекает нижний конец плечевой кости, косо сверху вниз, и, заканчиваясь в суставе, отделяет только один из мыщелков от тела кости, оставляя другой прикрепленным к нему.

5. В первом случае (3) наблюдается большая деформация сломанного конца плечевой кости; и подвижность также больше. Если пальцы, помещенные спереди или сзади, давят на конечность в направлении продольного перелома, два мыщелка будут отделены друг от друга, один смещаясь наружу, а другой — внутрь, оставляя между ними щель или отверстие. Часть в то же время расширяется в ширину. Таким образом, видно, как два мыщелка бедренной кости отделяются друг от друга, когда при подобном переломе оказывается давление на надколенник. Предплечье почти постоянно находится в состоянии пронации. Когда мы берем по одному мыщелку в каждую руку и пытаемся заставить их двигаться в противоположных направлениях, их можно попеременно выводить вперед или назад: и, если их поверхности соприкасаются, слышна явная крепитация.

6. Во втором случае (4) мыщелки не могут быть так легко отделены друг от друга; но всегда возможно, взявшись за тот, который отделен от тела кости, и перемещая его спереди назад, вызвать крепитацию, что является достаточным доказательством существования перелома. В случае, когда был отделен только наружный мыщелок, Дезо обнаружил конечность в постоянном состоянии супинации — положение, которое, без сомнения, следует приписать мышцам, прикрепленным к этому мыщелку.

7. Острая боль, почти неизбежный эффект сгибания или разгибания предплечья, привычное полусогнутое положение конечности, иногда возникающая припухлость и отек, более или менее значительный вокруг сустава, — это симптомы, которые сопровождают оба способа разделения (3 и 4). Перелом может быть далее осложнен ранами, осколками и т. д., когда удар был очень сильным или когда острый отломок проложил себе путь через окружающие мягкие ткани и т. д.

§ II.

О ПРОГНОЗЕ. 8. Предыдущая совокупность признаков в целом оставляет мало сомнений относительно диагноза; но сопровождается ли установление твердого прогноза такой же легкостью?

Если обратиться к авторам, то все они согласятся в том, что сообщение переломов с суставом является осложнением очень серьезного характера. Отек прилегающих частей, их воспаление, сохранение болей после репозиции, обширные абсцессы, даже гангрена мягких тканей и кариес костей; таковы, по мнению этих авторов, почти неизбежные последствия этих видов переломов, из которых анкилоз является наиболее благоприятным исходом, который можно ожидать. Пети, Гейстер и Дюверней не описывают бедствия, сопровождающие эти травмы. Паре, говоря о них, пишет: «В таких случаях насилие, причиненное сухожилиям, обычно приводит к сильному воспалению».

9. Откуда могут возникать эти преувеличенные страхи? Может ли это быть, как утверждается, простое сообщение перелома с суставом, которое вызывает такие серьезные поражения? Какую связь тогда может обнаружить разум между причиной и следствием? Разве опыт не отвечает в других случаях таким образом, который не допускает возражений, когда он предоставляет нам аналогию переломов надколенника, локтевого отростка и т. д.?

Современные исследования полностью опровергли древнюю теорию об излиянии костной мозоли в сустав, а вместе с ней и одну из главных причин, приписываемых писателями несчастным случаям и бедствиям, которых они так боялись.

Доступ воздуха в суставную полость был бы, без сомнения, в таких случаях обстоятельством, имеющим больший вес; но это происходит только при переломах, сопровождающихся ранами, и все же все переломы вблизи суставов, будь то открытые или нет, считаются чрезвычайно опасными. Кроме того, наблюдения неоднократно доказывали Дезо, что даже контакт с воздухом не так опасен, как принято было считать, и в его практике встречалось много случаев, когда, несмотря на такое осложнение, было достигнуто полное излечение.

10. Следовательно, именно отсутствию искусного способа лечения и раздражению, испытываемому частями вследствие применения к ним плохо сконструированного аппарата, следует приписывать вышеупомянутые несчастные случаи (8). Такие случаи никогда не случались у Дезо ни в одном из многочисленных случаев, находившихся под его опекой. Именно так при переломе шейки бедренной кости недостаточность средств часто приводит к неблагоприятным результатам.

§ III.

О РЕПОЗИЦИИ И СРЕДСТВАХ ЕЕ ПОДДЕРЖАНИЯ. 11. Смещение здесь, как правило, незначительно, потому что, будучи натягиваемыми в противоположных направлениях мышцами плеча и предплечья, мыщелки, отделенные от кости, остаются неподвижными между этими двумя силами. Падение, удар или какая-либо другая внешняя причина могут вызвать смещение, только сообщив некоторую степень движения отломкам. Теперь, из того, что было сказано ранее (5 и 6), мыщелки могут под таким импульсом двигаться либо вперед, либо назад, либо отделяться друг от друга, оставляя между ними промежуточную пустоту. Следовательно, аппарат должен противопоставить им сопротивление в этих четырех направлениях, а именно: внутрь, наружу, вперед и назад; сопротивление, которое легко оказать с помощью четырех шин, расположенных в этих направлениях и должным образом удерживаемых бинтом. Две боковые шины особенно необходимы, когда оба мыщелка отделены от тела кости и разделены друг от друга (3). Если один из них все еще прикреплен к плечевой кости (4), шина с этой стороны становится менее полезной.

12. Аппарату нет необходимости распространяться так высоко, как при переломе плеча. Какой эффект в поддержании отломков имели бы туры бинта, наложенные на тело кости выше места разделения? Их единственное преимущество состояло бы в сжатии плечевой мышцы и трехглавой мышцы и тем самым в предотвращении их действия.

С другой стороны, бинт должен быть продолжен вдоль предплечья, чтобы локтевой сустав соответствовал, согласно разумному предписанию Павла Эгинского, середине повязки, которая в целом более компактна и прочна в середине, чем в любой другой части, а также чтобы таким образом можно было оказать легкое сжатие на мышцы, прикрепленные к мыщелкам.

13. Части, из которых состоит аппарат, следующие: 1-е, бинт длиной пять или шесть ярдов и шириной три дюйма, сделанный из мягкого полотна или муслина и скатанный в клубок. 2-е, четыре шины (11), две из них гибкие посередине, чтобы они могли сгибаться по сгибу руки и локтя, а две другие очень прочные и негибкие, предназначенные для наложения по бокам.

14. Когда все подготовлено, репозиция выполняется следующим образом. Одному помощнику поручается производить вытяжение верхней части плеча, которую он обхватывает обеими руками; другой производит вытяжение полусогнутого предплечья, которое он использует как рычаг второго рода, где одна его рука, помещенная под запястье, образует точку опоры, в то время как другая, приложенная к сгибу локтя, представляет собой силу. Хирург тем временем сближает мыщелки, регулирует их уровень и сопоставление как между собой, так и с телом кости, а затем приступает к наложению аппарата, при этом конечность удерживается в полусогнутом положении, как это давно рекомендовал в таких случаях Павел Эгинский: «Si in vicinia cubiti brachium fractum est, etiam ipse cubitus deligandus, angulari figura servata».

15. Бинт (13), смоченный в вегето-минеральной воде, которая облегчает его наложение и предотвращает отек части, закрепляется одним из своих концов примерно на две трети длины предплечья и продолжается вверх косыми и перекидными турами к суставу. Затем хирург проводит тур бинта от передней и верхней части предплечья к задней и нижней части плеча (плечевой кости), спускается косым туром с другой стороны по предплечью и, возвращаясь по первому пути, делает несколько туров в форме восьмерки вокруг сустава, который он затем покрывает круговыми турами, наложенными так близко друг к другу, чтобы между ними не оставалось отверстий; затем он продвигается вверх косыми турами, как и в первый раз, к средней части плеча (плечевой кости), когда бинт передается в руку помощника.

Первая из шин (13) теперь помещается спереди на предплечье и плечо, и если она не сгибается таким образом, чтобы приспособиться к сгибу локтя, свободное пространство под ней заполняется компрессами, уложенными друг на друга, чтобы сделать ее сжатие равномерным по всей длине. Вторая, будучи наложенной на заднюю боковую часть плеча, принимает форму выступа локтя, в то время как две другие занимают боковые стороны. Они закрепляются снизу помощником, в то время как хирург, возобновляя бинт, который он только что выпустил из рук, прочно фиксирует их круговыми турами, спускающимися вдоль плеча и предплечья.

Затем конечность укладывается на подушку, расположенную так, чтобы кисть была поднята выше локтя, чтобы предотвратить последующий отек, который часто вызывается переломом, как уже упоминалось (7).

16. Эффект этой повязки прост и имеет особое отношение к тем направлениям и причинам, в которых и по которым могут возникнуть смещения. Две боковые шины предотвращают отделение мыщелков друг от друга; передняя и задняя предотвращают их движение назад или вперед; мышцы сжаты; движение сустава предотвращено; и, как правило, для сращения кости не требуется много времени.

Как только это достигнуто, важно двигать конечностью во всех направлениях, чтобы предотвратить тугоподвижность, которая так часто является следствием переломов, расположенных вблизи суставов. Следующий случай, составленный Легелем, предоставит читателю подробный отчет о лечении, проводимом при таких травмах Дезо.

Случай I. Джозеф Кислер, конюх, сорока одного года, упал с высоты тридцати футов на левый бок, при этом рука оказалась снизу, и сломал нижний конец плечевой кости. Хирург оказал ему немедленную помощь, и по истечении двух дней он был доставлен в Отель-Дьё.

По признакам, упомянутым ранее (5 и 7), Дезо обнаружил перелом, состоящий в отделении мыщелков друг от друга продольным разделением и от тела кости — поперечным. Был наложен обычный аппарат (16), и от состояния крайней муки, которую он испытывал до сих пор, пациент испытал немедленное облегчение.

Тем временем значительный отек вокруг сустава указал на необходимость кровопускания, строгой диеты и других противовоспалительных средств. К ним немедленно прибегли, и конечность была помещена в правильное положение (16).

Несмотря на эти меры предосторожности, припухлость и краснота на следующий день усилились. Повязка была наложена заново и время от времени смачивалась вегето-минеральной водой.

В последующие дни боль стала менее сильной, повязку постоянно держали влажной той же жидкостью.

Восьмой день: отек почти прошел; аппарат, будучи ослабленным, был наложен заново.

Пятнадцатый день: отломки при осмотре оказались в правильном контакте и уже соединены веществом значительной твердости; строгость режима постепенно ослаблена; твердая пища принимается в небольшом количестве.

Ничего нового до двадцать второго дня, когда шины были отложены, став бесполезными вследствие быстрого прогресса сращения: с этого времени до завершения излечения не использовалось ничего, кроме простого бинта.

На двадцать четвертый день в течение короткого времени выполнялись легкие сгибания и разгибания плеча и предплечья; эти движения сопровождались острой болью, несмотря на которую стойкость пациента позволила ему продолжать их.

Тридцатый день: движения плеча не сопровождаются болью: диапазон этих движений заметно увеличился; бинт отложен; с этого времени диапазон движений быстро увеличивается.

На тридцать седьмой день пациент был выписан совершенно здоровым и свободным от всяких следов своей болезни, за исключением незначительной тугоподвижности, которая, несомненно, вскоре прошла благодаря движениям в суставе.

17. Когда раны, осколки или сильные ушибы делают эти виды переломов более сложными, воспаление, возникающее на суставных поверхностях, может привести к их сращению между собой и тем самым вызвать анкилоз. Но это осложнение, неизбежное в таком случае, согласно писателям, не всегда происходит, при условии, что природа поддерживается разумным способом лечения в ее попытке воссоединить сломанную кость. Дезо установил эту истину во многих случаях. Здесь, как и в других суставах, он часто добивался полного излечения без потери подвижности, хотя часть и подверглась величайшему насилию. Разрезы, легко выполняемые, извлечение осколков, частое обновление повязок, самая бдительная забота о предотвращении любого сотрясения конечности и, следовательно, любого нарушения контакта отломков, совокупность или сочетание тех мелких вниманий, которым искусство не может научить, которые подсказывает гений и которые характеризуют истинного хирурга; мера предосторожности (от которой нельзя отказаться) заставлять конечность выполнять движения, сначала легкие, но постепенно увеличивающиеся впоследствии, когда сращение частей приобрело достаточную прочность, чтобы допустить это; таковы, в целом, шаги и обстоятельства, составляющие основы того лечения, которое необходимо при этих сложных переломах, которые, как и все другие, по-видимому, в каждом случае принимают новый вид и представляют различные показания.

Случай II. Человек, несший тяжелую ношу, упал локтем на острый угол железного прута. Наружный мыщелок был сломан, будучи отделенным от тела кости косым разделением, уходящим в сустав. Спереди — обширный ушиб; сзади — поперечная рана; снаружи — конец мыщелка, выступающий через мягкие ткани, которые он разорвал: таковы были осложнения перелома, по поводу которого пациент был принят в Отель-Дьё седьмого января 1794 года.

Осматривая состояние частей, Дезо обнаружил в поперечной ране два осколка, которые при извлечении дали выход излиянию крови. Он вправил, вместо того чтобы отрезать, как советовали авторы, конец отделенного мыщелка, наложил повязку из полосок и, чтобы предотвратить осложнения, назначил строгую диету, обильное кровопускание и разжижающие напитки.

Компрессы, смоченные в вегето-минеральной воде, поддерживали аппарат постоянно влажным.

На следующий день повязка была обновлена поверхностно; сильные боли в части; к вечеру утихли; почти прошли на следующий день; строгая диета продолжена.

Четвертый день: боли вернулись; начинающийся отек вокруг сустава; взято еще крови.

Шестой день: значительно лучше; весь аппарат обновлен; начинает появляться нагноение.

Десятый день: вскрыт небольшой абсцесс на наружном мыщелке, и сзади извлечен осколок.

Пятнадцатый день: части приобретают обнадеживающий вид; нагноение благоприятное; отломки в контакте; с этого времени перевязки реже.

Двадцатый день: желчная диатеза; края ран синюшные; потеря аппетита; тошнота; рвота; назначено рвотное.

Тридцатый день: неблагоприятные признаки прошли; сращение начинается; раны заметно заживают. Сороковой день: все внешние повреждения зажили, кроме расположенного спереди; костная мозоль уже очень твердая; выполняются легкие движения конечностью, которая все еще окружена аппаратом.

Сорок седьмой день: аппарат стал бесполезным; движения постепенно увеличиваются; сустав уже довольно свободен. Пятьдесят седьмой день: желчная диатеза вернулась; строгая диета и эвакуанты. Шестьдесят пятый день: пациент выписан из больницы; консолидация полная; раны полностью зажили; движения разгибания все еще трудно выполнять в полном объеме, но они восстановлены в значительной степени и, несомненно, в скором времени будут полностью восстановлены, при условии, что тот же способ лечения будет продолжен.

МЕМУАР VII.

О ВЫВИХЕ ПЛЕЧА.

§ I.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О СУСТАВАХ И О СУСТАВЕ ПЛЕЧА В ЧАСТНОСТИ. 1. Природа, которая в соответствии с потребностями различных видов животных варьировала количество их сочленений, знает также, как варьировать их структуру в соответствии с использованием различных частей их тел. С большой подвижностью она иногда соединяла большую прочность и силу, как это имеет место в позвоночном столбе; в других случаях части, очень твердые и компактные, способны выполнять лишь слабые движения, как запястье, предплюсна и т. д. И, наконец, другие части, опять же способные к большому движению, обладают столь малой прочностью и твердостью, что легко нарушаются действием внешних тел. Таково у человека сочленение плечевой кости с лопаткой, грудины с ключицей и т. д.

2. Следовательно, существуют три класса сочленений, очень отличающихся друг от друга. К последнему, как перечислено выше, в особой степени относится история вывихов, и в этом, поскольку прочность варьируется, частота вывихов столь же различна; никакой вывих не происходит чаще, чем вывих плеча; действительно, в сравнительном каталоге несчастных случаев такого рода он один в течение определенных лет случался в Отель-Дьё чаще, чем вывихи всех других костей, взятых вместе.

3. Все, кажется, способствует выходу этой кости из ее естественной полости. 1-е, со стороны сочленяющихся поверхностей: полость, несколько овальная и очень мелкая, дополненная небольшим хрящевым кольцом, принимает полусферическую головку, вдвое большую ее собственного диаметра сверху вниз и в три раза большую спереди назад. 2-е, со стороны связок: это сочленение укреплено только простой капсулой. Эта капсула тонкая и слабая на своей нижней стороне, в направлении, в котором нет ничего, чтобы предотвратить вывих, в то время как она толще на своей верхней стороне, где акромион и клювовидный отросток, а также прочная связка представляют собой препятствие, почти непреодолимое. 3-е, что касается мышц и движений сустава: сильные и многочисленные пучки волокон, окружающие сочленяющиеся поверхности, сообщают им движения, легко выполняемые во всех направлениях, и которые, толкая головку плечевой кости против различных частей капсулы, растягивают ее, предрасполагают к разрыву и, действительно, даже разрывают ее, когда величина их силы превосходит ее сопротивление. 4-е, что касается внешних тел: какая кость более подвержена их действию, чем эта, особенно среди того класса лиц, которые заняты тяжелым трудом ради пропитания?

4. Подверженная влиянию этих различных предрасполагающих причин, плечевая кость была бы постоянно подвержена вывихам, если бы лопатка, подвижная, как и она сама, не снабжала ее, сопровождая ее движения, точкой опоры, расположенной по-разному в зависимости от различного положения ее верхнего конца; так что именно этой двойной подвижности сочленяющихся поверхностей следует в значительной степени приписать стабильность их связи.

§ II.

О ВИДАХ ЭТОГО ВЫВИХА. 5. Верхнее сочленение плечевой кости, хотя и предрасположено в целом к вывихам, не одинаково предрасположено во всех направлениях. Есть точка, в которой вывих не может произойти. Есть другие, где, хотя это и возможно, этот случай никогда не наблюдался. Поэтому необходимо, прежде чем рассматривать механизм этого вывиха, с точностью упомянуть направления, в которых он может произойти. По этому пункту писатели расходились самым странным образом. Иногда, чтобы выразить одно и то же, они использовали разный язык; а в другое время одними и теми же словами выражали вещи совершенно разные. Всегда соглашаясь относительно определенных способов вывиха, они расходились относительно других; в то время как посреди этих противоречий хирург, будучи смущенным, теряется, на каком основании строить свою практику.

6. Древние, мало знавшие о естественном отношении частей, окружающих сустав, не знали о случайных отношениях, которые эти различные части принимают в рассматриваемом нами случае. Отсюда, без сомнения, возникает путаница в их мнениях по этому предмету.

Многие допускали четыре вида вывихов; большое число признавало только три; некоторые подписывались лишь под двумя; в то время как другие верили в возможность только одного.

7. Первые по-разному делили направления, в которых кость могла быть вывихнута. Некоторые настаивали на вывихах вверх, вниз, вперед и назад; и таково было мнение первых греческих врачей, предшественников отца медицины, который передал нам это мнение вместе с демонстрацией его ошибочности. Другие делили их на те, которые происходят вниз, вверх, наружу и вперед. Это деление принято Галеном, который, однако, приводит только пример вывиха вперед и не дает нам понять, что он подразумевает под вывихом вверх и внутрь.

8. Вторые различали способы этого вывиха, иногда на вниз, вперед и назад; как это было в случае с Орибазием; в другое время — на вниз, наружу и внутрь, согласно мнению Павла Эгинского, который, без сомнения, принял в точности предыдущее деление, выразив его лишь другими словами; иногда на вниз, вперед и вверх; таково было мнение Альбукасиса, который, тем не менее, считал вывих вверх очень трудным и очень редким явлением.

9. Третьи были того мнения, что при получении смещения головка плечевой кости может быть перенесена только вниз, под подмышечную впадину, что является наиболее распространенным направлением, или вперед, курс, который она принимает реже. Цельс почти единственный писатель, который настаивал на этом делении. «Humerus, — говорит он, — modo in alam excidit, modo in partem priorem».

10. Наконец, четвертые верят, вместе с Гиппократом, только в смещение вниз, единственное, с которым этот врач сталкивался в своей практике. «At vero humerus, inferiorem in partem excidit; aliam in partem excidere non audivi».

11. Современники, заимствуя у древних их деления вывихов, не определяли, подобно им, a priori и в расплывчатой манере точное место и направление смещения; но устанавливали эти точки последующим наблюдением, с большей точностью, по мере того как знание анатомии проливало на них свет. Они также уделяли особое внимание существенному различию между первичными и вторичными вывихами.

12. Пети допускал четыре вида вывихов: 1-е, вниз, на край лопатки: это очень редкое явление: 2-е, наружу, под ость этой кости, вид, который очень трудно произвести первично. 3-е, внутрь, под впадину подмышки. 4-е, вперед, между клювовидным отростком и ключицей. Вместе с этим выдающимся практиком Гейстер признавал четыре вида смещений; но здесь снова было новое разнообразие, как в выражении, так и в значении. Один говорит: вниз, под подмышечную впадину, другой: вперед, под большую грудную мышцу; один: назад, под лопатку, другой: наружу, под ее ость. Согласно Дювернею, вывихи никогда не бывают первично в каком-либо ином направлении, кроме как вниз; остальные являются лишь последующим эффектом мышечного действия.

13. Посреди этих весьма сложных способов лечения весьма простого предмета необходимо, прежде всего, для приобретения четких представлений, разделить вывихи плечевой кости на первичные, которые являются непосредственным следствием внешнего насилия, и вторичные, которые следуют за первичными под влиянием причин, которые я собираюсь рассмотреть.

Предположим, что четыре линии вписывают в форме параллелограмма овальную поверхность суставной впадины: одна представляет верхний край, другая — нижний, третья — внутренний, а четвертая — внешний.

14. Очевидно, что головка плечевой кости не может быть смещена к верхнему краю. В этом направлении неизбежно встретятся акромиальный и клювовидный отростки, прочная связка, проходящая между ними, сухожилия трехглавой и надостной мышц, а также мясистая масса дельтовидной мышцы; все это вместе взятое представляет собой непреодолимое препятствие для выхода головки кости вверх. Кроме того, какая сила могла бы переместить ее вверх? Чтобы произошел такой вид вывиха, необходимо было бы, чтобы головка кости одновременно сместилась наружу и вверх, что невозможно, поскольку туловище препятствует тому, чтобы нижняя конечность (локоть) была направлена достаточно внутрь для создания такого эффекта.

15. Напротив, в других направлениях встречается лишь очень незначительное сопротивление. К нижнему краю впадины — длинная головка трехглавой мышцы; сухожилие подлопаточной мышцы — к внутреннему краю; а к внешнему краю — сухожилия подостной и малой круглой мышц, которые легко уступают направленной против них силе и допускают возникновение первичных вывихов: вниз, внутрь и наружу. Вниз — между сухожилием длинной головки трехглавой мышцы и сухожилием подлопаточной мышцы; внутрь — между подлопаточной мышцей и ямкой; и наружу — между подостной ямкой и одноименной мышцей. Эти способы смещения не одинаково часты, о чем будет упомянуто далее.

16. Выйдя из своей впадины и будучи первично расположенной в одном из этих трех положений, головка плечевой кости зачастую меняет свое положение. Тогда за первичным вывихом вниз или внутрь следует вторичный или последующий; но никогда не следует вывих в наружном направлении, если таковой вообще случается, поскольку ость лопатки создает для него препятствие.

Вторичный вывих внутрь может последовать за первичным вывихом вниз; ничто не препятствует головке плечевой кости на пути, который она проделывает, чтобы проникнуть между подлопаточной мышцей и ямкой. Если же, с другой стороны, она склонна перейти на внешнюю сторону, то сухожилие трехглавой мышцы противодействует этому; и, вопреки тому, что утверждал Пети, вторичного вывиха в этом направлении не существует.

17. Иногда случается, что, выйдя либо из внутренней, либо из нижней части капсулы, головка проходит позади ключицы и образует там вторичный вывих вверх, как это наблюдали Амбруаз Паре и Гален, пример или образец которого хранился в кабинете Дезо. Но здесь вторичное смещение должно происходить медленно, и когда оно уже произошло, искусство редко может его устранить из-за сильных сращений, образованных костными поверхностями. Так, в упомянутом примере позади ключицы образовалась новая впадина, а плечевая кость прикрепилась к окружающим частям посредством своего рода новых связок.

18. Из сказанного следует, что плечевая кость подвержена четырем различным видам смещения. 1-й — вниз; 2-й — наружу, причем в обоих этих направлениях вывих всегда является первичным; 3-й — внутрь, где он бывает иногда первичным, а иногда вторичным; 4-й — вверх, где он никогда не может быть иным, кроме как вторичным.

Второй и четвертый случаи встречаются очень редко и составляют столь малую долю по сравнению с остальными, что только последние должны привлекать внимание практикующего врача.

§ III.

О ПРИЧИНАХ И МЕХАНИЗМЕ. 19. Причины и механизм вывихов плечевой кости варьируются в зависимости от того, является ли смещение первичным или вторичным.

Воздействие внешних тел, направленное на руку, но, в частности, падения, при которых эта часть тела с силой ударяется о сопротивляющееся тело, в целом приводят к первичным вывихам, и в зависимости от того, как именно расположена рука в момент падения, плечевая кость своим положением определяет различные виды вывиха.

20. Если она отделена от туловища, не будучи при этом отведена ни вперед, ни назад, если локоть поднят, а падение происходит на бок, то вес тела, почти полностью поддерживаемый этой костью, толкает ее верхний конец вниз, растягивает нижнюю часть капсулы, разрывает ее и вызывает вывих вниз, чему может даже способствовать действие большой грудной, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, как это было проницательно замечено Фабром. В таком случае эти мышцы, непроизвольно сокращаясь для поддержания туловища, действуют как сила в рычаге второго рода, сопротивление которому создается головкой кости, которую они тянут вниз, в то время как нижний конец плечевой кости, упираясь в землю, составляет точку опоры. Некоторые авторы даже рассматривают как непосредственную причину вывиха мощное сокращение дельтовидной мышцы, которая опускает головку кости и проталкивает ее через нижнюю сторону капсулы — способ смещения, существование которого наблюдения неоспоримо подтверждают. Хорошо известен часто цитируемый случай с писцом, который при поднятии книги записей вывихнул плечевую кость в нижнем направлении.

21. Механизм первичного вывиха внутрь немного отличается от предыдущего. Локоть, будучи одновременно отделенным от туловища и отведенным назад, человек падает: вес тела опирается на плечевую кость; капсула разрывается в своей передней части; и возникает смещение в том же направлении.

22. При вывихе наружу локоть отводится вперед, к противоположному плечу; капсула, будучи натянутой снаружи, уступает в этой части, при условии, что на плечевую кость воздействует достаточная сила. Но что это может быть за сила? При падении рука, будучи прижатой к туловищу и остановленной им, не может совершить движение в достаточной степени, чтобы вызвать разрыв капсулы. Отсюда вывих наружу должен быть чрезвычайно редким. Действительно, ни одного случая этого не найти в книгах по хирургии. Дезо, в частности, никогда его не наблюдал. Кроме того, когда при падении рука, отделенная от тела, отводится назад или вперед, вес тела действует на нее косо, и она лишь частично подвергается действию широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и большой круглой мышцы. Таким образом, ни один вид вывиха, исходя из этих соображений, не должен быть очень частым, за исключением вывиха в нижнем направлении, где влияние обеих причин является прямым. Тем не менее вывих внутрь встречается довольно часто, и во многих случаях Дезо наблюдал этот первичный способ смещения, хотя многие современные авторы сомневаются в этом факте, полагая, вместе с Гиппократом, что первично все вывихи являются вывихами вниз.

23. Может случиться так, что при первичном вывихе капсула лишь сильно растягивается, и в этом случае суставные поверхности смещаются лишь частично; но чаще эта мембрана претерпевает разрыв, через который выходит головка кости. Этому явлению писатели в целом уделяли слишком мало внимания, несмотря на то, что вскрытие трупов зачастую демонстрировало его существование практикующим врачам, в частности Дезо, который представил два примера этого, выполненных в воске: один — вывиха внутрь, другой — вниз, оба найдены у субъектов, умерших в Отель-Дьё. Белл описывает некоторые аналогичные факты, и другой английский хирург также имел случай встретиться с ними.

24. Зачастую при открытых переломах один из отломков проходит через кожные покровы. При вывихе плечевой кости происходит нечто подобное. Капсула разрывается достаточно для того, чтобы позволить головке выйти; но отверстие, будучи при этом слишком узким, образует вокруг шейки кости петлю или своего рода воротник, который препятствует ей вернуться в место, которое она первоначально занимала. Так, при переломах, о которых я только что говорил, отверстие в коже порой не допускает репозиции отломка без предварительного расширения.

В этом случае предпринимается попытка вправить вывих: капсула вдавливается складками против суставной впадины и, располагаясь между ней и головкой плечевой кости, делает тщетными усилия хирурга, который хотел бы поставить кость на место. Дезо был первым, кто наблюдал этот практический факт, два примера которого записаны в его журнале и который с тех пор часто встречался в Отель-Дьё. В таком случае головка в целом чрезвычайно подвижна, потому что, находясь полностью вне капсулы, ничто не препятствует ее движению.

25. Когда за первичным вывихом следует вторичный, несколько причин могут способствовать его возникновению. Если случается второе падение, рука, будучи отделенной от тела, головка плечевой кости, не имея ничего, что могло бы ее удержать и закрепить, с большой легкостью подчиняется силе, стремящейся сместить ее в этом направлении, и претерпевает новое удаление от ложа, которое она случайно занимает.

Случай I. Мужчина упал, спускаясь по лестнице, и вывихнул плечевую кость в нижнем направлении. Дезо, будучи немедленно вызванным, обнаружил характер повреждения, но отложил репозицию до вечера. В промежутке пациент собрался сесть в кабриолет: его нога соскользнула, и он упал во второй раз. Боли стали сильнее, чем во время первого несчастного случая; и Дезо, по возвращении, вместо того чтобы найти, как утром, головку плечевой кости под впадиной подмышки, обнаружил ее позади большой грудной мышцы.