«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

20. Что касается отека, вызываемого бинтом, то он никогда не возникает, если не оставлены отверстия, через которые выпячивающиеся покровы становятся опухшими: но когда давление равномерно по всей поверхности, когда жидкости встречают повсюду равное сопротивление, этого осложнения опасаться не следует, что подтверждается практикой Дезо, который никогда с ним не сталкивался; напротив, правильно сконструированный и наложенный бинт рассчитан на предотвращение отека (16).

Таким образом, простое положение, хотя и всегда полезное при этом поражении, само по себе недостаточно, поскольку оно выполняет лишь первое из показаний или принципов, установленных в отношении любой формы аппарата для поперечных переломов (18), а именно то, которое относится только к нижнему отломку; в то время как те, что относятся к верхнему, остаются еще невыполненными.

21. Большинство авторов использовали с этой целью своего рода восьмиобразную повязку, известную в искусстве под названием Kiastre (32) и одобренную Пети, Гейстером и др. Она изготавливается из бинта, свернутого в два валика, которые попеременно перекрещиваются под подколенной ямкой, проходя поверх двух полых или вилкообразных компрессов, охватывающих оба отломка коленной чашечки.

Но неравномерное давление, которое она оказывает на неравномерно выступающие части колена, делает ее применение чрезвычайно болезненным, особенно снизу, где картонная подкладка, примененная Луи непосредственно на кожу, обеспечивала лишь слабую защиту для сухожилий сгибателей. Кроме того, она не предотвращала отек, который является неизбежным следствием как этого неравномерного давления, так и отверстий, оставленных между турами бинта. Этот отек отмечается всеми авторами и, по их словам, является одним из неприятных обстоятельств, сопровождающих перелом. Третье показание не выполняется вовсе (18).

22. Мышцы-разгибатели, будучи совершенно не сжатыми, будут действовать со всей своей силой на верхний отломок и при малейшем усилии пациента преодолеют сопротивление бинта, действие которого, будучи косым по отношению к отломку, незначительно, если только он не затянут очень туго, и таким образом вновь произойдет смещение. Эта косость туров бинта вынуждает хирурга либо затягивать его очень туго, и в этом случае отек неизбежен, либо затягивать лишь умеренно, и тогда аппарат будет недостаточен для противодействия действию мышц.

23. Большинство возражений против старинных аппаратов для переломов коленной чашечки применимы также как к аппарату, предложенному Раватоном в его хирургии, так и к тому, который использует Белл в своей практике. Оба они, не обеспечивая достаточного сопротивления мышечному действию, а также не выполняя третьего условия, признанного необходимым для любого бинта (18), способствуют отеку и редко могут обеспечить идеальный контакт между отломками. Так, Белл справедливо заметил, что сращение редко бывает идеальным и что всегда остается более или менее заметное разделение.

24. Сложность, запутанность, дороговизна и другие более весомые неудобства машины, описанной Гаренжо в его трактате об инструментах и впервые примененной Арно, а также той, которая была предложена и использовалась Золингеном, уже давно полностью изгнали их из числа средств репозиции.

25. Некоторые практикующие врачи советовали использовать соединительный бинт, применяемый при поперечных ранах, который, как известно, состоит из двух небольших валиков или полосок, расположенных в продольном направлении конечности, один из которых имеет отверстия, к которым крепятся части другого. Оба они сначала фиксируются круговыми турами; затем, будучи натянутыми в противоположных направлениях до встречи, они тянут части, на которые наложены, в тех же направлениях. Но действие этого бинта ограничивается покровами и, конечно, будет иметь лишь слабое влияние на отломки под ними. Он также сопряжен с тем дополнительным неудобством, что, собирая покровы в складки, он может вдавить их между отломками и тем самым предотвратить их контакт. Кроме того, он подвержен большинству возражений, выдвигаемых против предыдущего.

26. Этот обзор средств, используемых различными практикующими врачами для противодействия причинам смещения при данном переломе, достаточен, чтобы убедить нас в том, что трудности, до сих пор испытываемые при его лечении, проистекают из слабости первых и силы последних. Настолько велики были эти трудности, что некоторые авторы, считая сращение невозможным, в соответствии с таким мнением, хотя и вопреки всем правилам и принципам профессии, советовали нам предоставить пациента самому себе. Но я уже разоблачил ошибочность этого мнения относительно отсутствия у коленной чашечки способности к заживлению (12) — мнения, которое, если бы оно было принято повсеместно, привело бы к последствиям самого серьезного характера. В данном случае, как и при всех других переломах, контакт отломков должен быть главной целью усилий хирурга.

27. Но должен ли этот контакт быть идеальным и точным? Некоторые авторы, в частности Белл, полагали, что движения конечности могут выполняться так же хорошо и при небольшом расхождении отломков. Потт даже заявляет, что такое расхождение позволит пациенту после выздоровления ходить с большей легкостью. Фладжани высказывает то же мнение в диссертации на эту тему.

Из этого учения возник новый способ лечения, который заключался в том, чтобы не оставлять отломки в покое. Соответственно, во время лечения их часто приводили в движение, чтобы более эффективно предотвратить анкилоз, который иногда является следствием этого перелома.

28. Но, с одной стороны, трудно понять, на чем может основываться это мнение данных авторов; в то время как, с другой стороны, разум самым ясным и убедительным образом провозглашает, что чем больше состояние кости после перелома отличается от ее естественного состояния, тем менее свободным будет выполнение ее функций, и что совершенство лечения переломов состоит в том, чтобы не оставлять после него никаких следов происшествия.

29. Эта истина часто подтверждалась в опыте Дезо, который имел возможность видеть многочисленные переломы коленной чашечки как в Отель-Дьё, так и в своей частной практике. Он всегда замечал, что когда расхождение отломков было значительным, а связочно-хрящевая субстанция, соединяющая их, была довольно обширной, стояние и ходьба выполнялись с большим трудом; что пациент был подвержен частым падениям из-за отсутствия надлежащего соответствия в силе и движении между двумя конечностями; и что, напротив, чем менее обширными были расхождение и субстанция, заполнявшая его, тем более свободными и легкими были движения части, которая, однако, все еще оставалась несколько дефектной и несовершенной, пока не был стерт всякий след разделения.

Павел Эгинский еще давно заметил, что, когда не применялись никакие средства репозиции, хотя пациент мог сносно ходить по ровной поверхности, он не мог без труда подниматься в гору.

30. Из сказанного следует: 1-е, что при лечении этого перелома идеальный контакт отломков должен быть главной целью практикующего врача; 2-е, что виды аппаратов, используемые различными авторами, плохо приспособлены для достижения этой цели, поскольку они лишь несовершенно выполняют ранее установленные показания (18). Давайте посмотрим, лучше ли аппарат Дезо приспособлен для этой цели.

31. Бинт, который он применял в этом случае, аналогичный бинту при переломах локтевого отростка, состоит: 1-е, из одной шины шириной в два дюйма и длиной, достаточной, чтобы достигать от седалищного бугра до места чуть выше пятки; 2-е, из двух бинтов длиной пять или шесть ярдов и шириной около трех дюймов; 3-е, из еще одного отдельного бинта с двумя отверстиями примерно посередине, немного длиннее поврежденной конечности пациента, вдоль передней части которой он должен быть вытянут.

32. Когда все подготовлено для наложения аппарата,

1-е, один ассистент фиксирует таз таким же образом, как при переломах нижних конечностей; в то время как другой удерживает голень в состоянии идеального разгибания относительно бедра, а бедро — относительно таза.

2-е, хирург, стоя сбоку от сломанной конечности, вытягивает вдоль передней части голени и бедра бинт с отверстиями, предварительно смочив его вегето-минеральной водой, стараясь, чтобы два отверстия соответствовали боковым частям коленной чашечки, чтобы, будучи таким образом лучше приспособленным к ее форме, он не собирался в складки.

3-е, затем он закрепляет его на тыльной стороне стопы тремя круговыми турами бинта, наложенными один поверх другого, на три или четыре дюйма выше его нижнего конца, который затем должен быть отогнут поверх трех первых туров и закреплен двумя другими. Затем, пока компрессионный бинт (33) удерживается сверху ассистентом, он поднимается вдоль голени косыми и возвратными турами, в соответствии с неровностями конечности.

4-е, дойдя до нижней части колена, он подталкивает нижний отломок вверх и делает под ним два или три круговых тура, чтобы закрепить его. Затем он передает бинт в руки ассистента и, приказав тому, кто держит длинный компрессионный бинт, сильно тянуть его вверх, подталкивает покровы колена в том же направлении, чтобы они, оказавшись между отломками, не стали препятствием для их сращения. Просунув затем пальцы левой руки в отверстия компрессионного бинта, он помещает их позади верхнего отломка и с силой толкает его вниз.

5-е, когда сращение отломков становится точным, без какого-либо промежутка между ними, он берет бинт обратно и, пропуская его косо под подколенной ямкой и снова выводя вверх позади верхнего отломка, убирает пальцы, которыми удерживал этот отломок вниз. Вместо пальцев он затем накладывает два или три тугих круговых тура, покрывает колено несколькими косыми турами в форме восьмерки, так чтобы не оставить между ними ни одного отверстия, а затем продолжает бинтование вверх вдоль бедра, закрепляя им компрессионный бинт, вытянутый вдоль передней части конечности.

6-е, когда он доходит до верхней части конечности, ассистент, удерживающий компрессионный бинт, сильно тянет его вверх и загибает его конец поверх круговых туров. Хирург затем фиксирует этот конец несколькими дополнительными турами, снова спускается вдоль бедра, покрывает колено еще несколькими косыми турами и заканчивает бинтование на голени.

33. Эта первая часть бинта явно выполняет третье и четвертое показания (18). Сжатие бинта на мышцах, ослабляя их действие и препятствуя их движениям, предотвращает их тенденцию тянуть верхний отломок вверх: в то время как круговые туры, проведенные позади этого отломка, действуя в противовес мышечным сокращениям, предотвращают его смещение вверх под их влиянием. Длинный компрессионный бинт, натянутый на передней части конечности, будучи сначала закрепленным снизу, а затем сильно натянутым вверх, прижимает туры бинта друг к другу и предотвращает сползание вверх тех из них, которые соответствуют бедру, и тем самым оставление верхнего отломка, а также предотвращает сползание вниз тех, что на голени, и лишение поддержки нижнего отломка. Поскольку между круговыми турами не остается свободного пространства, их давление равномерно по всей поверхности: следовательно, отек не может возникнуть (20).

34. Но первое и второе показания все еще остаются невыполненными (18): необходимо предотвратить расхождение нижнего отломка путем разгибания голени относительно бедра и привести мышцы в состояние расслабления путем разгибания бедра относительно таза, а также постоянно поддерживать аппаратом то двойное положение, которое ассистент поддерживает только во время операции.

35. Для достижения первого эффекта использовались различные средства; но ничто не подходит так хорошо для вытяжения конечности и удержания ее в неподвижном состоянии, как длинная и прочная шина, помещенная, как это делал Дезо после наложения первой части бинта, вдоль задней части конечности. Ассистент должен удерживать конец этой шины, пока хирург закрепляет ее на месте вторым бинтом (31): таким образом осуществляется разгибание голени.

36. Для достижения разгибания бедра необходимо положить друг на друга две или три подушки или небольших мешка, наполненных мякиной, расположенных так, чтобы образовать наклонную плоскость, значительно приподнятую к пятке над уровнем кровати, но постепенно спускающуюся к тому же уровню к седалищному бугру, образуя опорную базу, на которой вся конечность может покоиться равномерным образом. Благодаря этому двойному вытяжению голени и бедра нижний отломок удерживается неподвижно, а мышцы сохраняются в состоянии расслабления.

Отсюда следует, что этот бинт чрезвычайно хорошо выполняет установленные условия (18) и что его следует предпочесть всем остальным (19...25), которые отвечали показаниям лишь частично.

37. Какими бы ни были преимущества этого бинта перед другими, все же следует признать, что он имеет свои неудобства. Бинты через короткое время ослабевают; их сжатие становится менее активным; мышцы, будучи менее стесненными, сокращаются легче; отсюда необходимость частого повторения наложения аппарата — обстоятельство, которое весьма обременительно из-за бинта, составляющего его и покрывающего всю конечность. Его сопротивление даже при недавнем наложении не всегда равно силе мышц, поэтому необходимо самое пристальное внимание, чтобы добиться такой консолидации, которая не оставила бы после себя никаких следов перелома. Мало кто обладал, подобно Дезо, искусством ничего не упускать из виду, что могло бы хоть как-то способствовать успеху его лечения: из этого, не меньше, чем из совершенства его процессов, проистекало количество его излечений. Давайте подтвердим несколькими примерами, выбранными из множества, изложенное здесь учение. Следующие случаи были собраны Жюльеном и Безаром.

Случай I. Франсис Леклер, сангвинического темперамента, 7 октября 1790 года упал на правое колено и получил поперечный перелом коленной чашечки. Он не смог подняться; его отнесли домой, где хирург, обнаружив характер его заболевания, посоветовал доставить его в Отель-Дьё.

Его доставили туда на следующий день, и за это время вокруг сустава возник значительный отек. Был применен обычный бинт; боли прекратились сразу после его наложения; было назначено обильное кровопускание и предписана легкая диета.

Весь аппарат смачивали вегето-минеральной водой два или три раза в день. На следующий день была разрешена некоторая легкая пища, и ее количество постепенно увеличивалось, пока через короткое время пациент не вернулся к своему обычному режиму. На восьмой день, когда отек почти прошел, бинт ослаб, поэтому его наложили заново. Каждый день наклонная плоскость, образованная подушками, тщательно осматривалась и приводилась в порядок всякий раз, когда она нарушалась.

На пятнадцатый день — новое наложение аппарата: на двадцатый день — эвакуация из-за желчного расположения. С этого времени до завершения лечения, которое наступило на шестьдесят седьмой день после происшествия, ничего особенного не происходило: в месте перелома не было никакого углубления: движения были совершенно свободными; им способствовало ежедневное упражнение коленного сустава в течение некоторого времени.

Случай II. Венсан Гренье, тридцати восьми лет, сделав неверный шаг, упал на коленную чашечку и сломал ее 6 июня 1791 года: его привезли в Отель-Дьё, где Дезо продемонстрировал своим ученикам по обычным признакам наличие заболевания: значительный отек уже имел место. Был наложен ранее описанный бинт: та же предосторожность, что и в предыдущем случае; аппарат осматривался каждый день; обновлялся по мере ослабления; вытяжение поддерживалось с большой точностью. На сорок пятый день консолидация была почти завершена; на пятьдесят второй она была полной, сустав упражняли некоторое время, и на семьдесят седьмой день, когда излечение было во всех отношениях полным, пациент был выписан.

МЕМУАР XIV.

ОБ ОБРАЗОВАНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В СУСТАВЕ КОЛЕНА.

1. История инородных тел естественным образом делится на два больших раздела; один включает те, что попадают извне; другой — те, что образуются внутри наших собственных систем. Этот последний раздел можно снова разделить на два класса; к первому классу относятся тела совершенно неорганические, такие как различные виды камней; ко второму — те, которые являются истинно органическими и становятся инородными лишь в силу того, что расположены в местах, где они препятствуют функционированию, такие как хрящевые или костные образования, случайно существующие внутри суставов.

В отношении последнего класса искусство гораздо более несовершенно, чем в отношении первого. Давайте попытаемся немного помочь ему, дав очерк мнений и практики Дезо в отношении этих образований.

2. До его времени хирургия Франции, по-видимому, почти не содержала записей об этом поражении. Описанное только в некоторых древних трудах, таких как сочинения Паре, оно было забыто современниками, когда многочисленные его примеры внезапно встретились английским и немецким хирургам, а вскоре после этого и Дезо, который проиллюстрировал и подтвердил практику своих предшественников в этом вопросе и даже добавил кое-что от себя.

3. Все суставы могут стать местом этих конкреций; Галлер нашел многие из них в суставе нижней челюсти; Белл упоминает как очень редкий случай их существование в сочленении стопы с голенью. Некоторые авторы встречали их в запястье; но нет ничего более обычного или заслуживающего более пристального внимания, чем те, что существуют в суставе колена. Только ими и будут ограничены следующие наблюдения, поскольку только они попадали в поле зрения Дезо.

§ II.

О РАЗНОВИДНОСТЯХ. 4. Конкреции суставов не всегда имеют один и тот же вид. Они сильно различаются по количеству, размеру, форме, структуре и т. д. В целом эти тела существуют поодиночке; иногда, однако, в одном и том же суставе обнаруживаются два из них, и тогда их можно извлечь либо одновременно, либо последовательно, как это однажды сделал Дезо. Некоторые английские хирурги также встречали две конкреции, а Морганьи находил даже двадцать пять в одном и том же суставе.

5. Они различаются также по размеру. Самая большая, когда-либо встреченная Дезо, имела четырнадцать линий в своем наибольшем и десять в наименьшем диаметре. Шесть линий в диаметре во всех направлениях — таков был размер самой маленькой, которая встретилась в его практике.

6. Их форма бывает иногда чечевицеобразной и гладкой с обеих сторон, иногда неравномерной, шероховатой в одной части, ровной в другой, вогнутой с одной стороны, выпуклой с противоположной, иногда отмеченной по окружности, а иногда нет, красноватыми точками, и имеющей иногда ножку клеточной структуры и некоторой длины, как это можно видеть в статье Тедена. Обычно они состоят из одной массы, но в некоторых случаях разделены на несколько долек, соединенных своего рода связками, как в четвертом случае, описанном в Журнале хирургии. Хотя чаще всего они отделены и плавают внутри сустава, их все же находили прикрепленными с помощью небольших участков клеточной субстанции, рыхлых и способных растягиваться, или плотных, твердых и даже связочного характера.

7. Если от внешней формы мы перейдем к структуре этих тел, то обнаружим их существующими в трех различных состояниях. Иногда чисто хрящевые, иногда полностью костные, в другое время они участвуют в обоих этих состояниях, и в этом случае костное ядро покрыто хрящевой коркой. Из пяти случаев, записанных Дезо, три относятся к первому, а два — к третьему виду. Многие авторы встречали второй вид, в частности Морганьи, который даже находил в одном и том же суставе некоторые тела костной, а другие — хрящевой природы. Отсюда следует, что это разнообразие структуры следует приписывать более или менее длительному существованию заболевания, что каждая конкреция должна последовательно проходить через эти три состояния и что существует большое сходство между образованием таких тел и естественным окостенением.

8. Если мы рассмотрим тело третьего вида, разрезанное пополам через середину, то обнаружим его красным и васкуляризированным в центре, как эпифиз, даже когда оно плавает в суставе совершенно свободно и без прикрепления.

9. Белл в своем трактате по хирургии говорит о своего рода опухоли, поначалу мягкой, перепончатой и прикрепленной к внутренней поверхности капсулы, но которая, по его словам, может впоследствии стать твердой и плотной и отделиться, чтобы плавать свободно в суставе. Но не отличаются ли эти опухоли по своей природе от тех, которым суждено превратиться в кость? Подвергаются ли они, на самом деле, когда-либо изменениям, упомянутым Беллом? Дезо, никогда не встречавший ни одной из них, не смог высказать мнение по этому вопросу. Тем временем наблюдение, сделанное Монро, может послужить пролитием некоторого света на этот вопрос: он однажды увидел в одном из таких образований клеточное ядро, окруженное костной оболочкой.

10. Хотя это поражение обычно простое и не осложненное, оно может, по мнению некоторых авторов, иногда приводить к водянке сустава. Паре — первый, кто упомянул об этом: он нашел одно из таких тел в колене пациента, которому сделал разрез с целью выпустить скопившуюся воду. Симсон, извлекая подобное тело, выпустил четыре унции воды. Но поскольку, с одной стороны, водянка сустава часто существует без этих инородных тел; так, с другой стороны, эти тела почти всегда обнаруживаются без связи с водянкой. Нет также никакой связи между признанными причинами скопления синовии и присутствием этих тел; так что, когда оба заболевания действительно существуют вместе, вполне вероятно, что они независимы друг от друга.

§ III.

О ПРИЧИНАХ. 11. Образование суставных конкреций часто следует за ударами или падениями на сустав, и в этом случае отек, более или менее значительный в окружающих мягких тканях, проявляющийся с самого начала и остающийся в течение некоторого времени, в конце концов позволяет обнаружить инородное тело и, как правило, не исчезает во время пребывания тела в этой части.

12. Иногда никакая внешняя травма не способствует образованию тела, и тогда спонтанный отек предшествует его обнаружению, как Дезо наблюдал у двух пациентов, у которых, как было известно, ничто не способствовало возникновению заболевания. Постоянный покой увеличивает этот отек, в то время как физические упражнения и умеренный образ жизни уменьшают его.

13. Но что может быть непосредственной причиной этих опухолей? Являются ли они, как некоторые утверждают, агрегацией или кристаллизацией частиц материи, переносимых внутрь сустава синовией, подобно тому, как зачатки камня переносятся в мочевой пузырь мочой? Их органический вид и сосуды, пронизывающие их, неблагоприятны для такого мнения. Могут ли они быть, согласно предположению Тедена, суставными железами, ушибленными в результате ударов или падений? Или они, как хотят некоторые авторы, являются частями хряща сустава, отделенными теми же причинами? Как тогда будет объяснено их спонтанное образование?

Но зачем беспокоиться о причине, если мы можем исправить последствия? Природа скрывает от нас средства и не раскрывает ничего, кроме результатов. Теории изменчивы; но опыт остается прежним: давайте искать, таким образом, путем внимания к фактам то, чему мы не можем научиться из первопринципов.

§ IV.

О ПРИЗНАКАХ. 14. Явления, которые возвещают о присутствии инородных тел в суставе колена, иногда облечены в характер такой очевидности, что их невозможно спутать; в другое время природа заболевания ускользает от самых точных исследований: причину этого разнообразия можно легко заметить.

Поскольку сустав представляет различные углубления и возвышения, а тела, будучи обычно рыхлыми и отделенными, могут перемещаться по всей его протяженности, они производят различные эффекты в зависимости от конкретных ситуаций, которые они занимают. Если они застревают в углублении, они не сжимаются и, конечно, не могут вызвать никакого неприятного поражения. Если они давят на возвышение, такое как мыщелки или задняя часть коленной чашечки, они сильно сжимаются и должны в некоторой мере нарушать функции сустава. Следовательно, точный характер поражения не всегда может быть выведен из состояния симптомов.

15. Иногда пациент может стоять и ходить с полной свободой и легкостью, в то время как в другое время внезапная боль, охватывающая его, вынуждает его сесть или даже заставляет упасть, если под рукой нет ничего, чтобы поддержать его. Эта боль сохраняется в течение более или менее длительного времени. Одно движение вызывает ее, а иногда другое, сделанное в противоположном направлении, устраняет ее. Но обычно она длится некоторое время, и тогда пациент вынужден соблюдать постельный режим.

16. Если исследовать состояние сустава, то он окажется более или менее опухшим, когда боль очень острая. Когда боль проходит, отек частично исчезает. Его никогда не бывает достаточно, чтобы помешать пальцам, когда их проводят вдоль внешней поверхности сустава, обнаружить присутствие инородного тела, когда оно образует выпуклость под покровами. Его находят тогда иногда над коленной чашечкой, сбоку от сухожилия мышц-разгибателей, и это место, где оно обычно причиняет наименьшую боль; в другое время оно ниже, перед мыщелками и сбоку от коленной чашечки. Иногда его находят непосредственно позади сухожилия мышц-разгибателей; в этом случае боль настолько острая, что пациент обычно не в состоянии стоять. Но именно тогда, когда оно расположено позади коленной чашечки, рядом с выступающим гребнем, который проходит поперек ее задней поверхности, оно вызывает самые серьезные поражения.

17. Тело перемещается с одного места на другое при малейшем движении, и иногда, как отмечает Белл, пациент, меняя положение во время сна, просыпается от сильной боли вследствие того, что инородное тело перемещается этим изменением. Случается, в определенных случаях, что оно исчезает и скрывается на некоторое время в задней части сустава. В этот период сустав выполняет все свои функции со свободой и легкостью. Дезо сделал это замечание в случае с капитаном драгун, у которого впервые в своей практике он извлек одно из этих тел и который в течение шести месяцев до этого был способен свободно выполнять все движения сустава без боли. Этот человек, не испытывая никакого беспокойства, считал себя полностью излеченным, когда тело внезапно появилось вновь вследствие поспешного разгибания голени.

18. Если тело, выступающее под покровами, слегка сжать, оно поддается давлению, меняет свое положение и, в соответствии с полученным впечатлением, перемещается либо на внутреннюю, либо на внешнюю сторону сустава, или попеременно с одной стороны на другую, проходя также позади коленной чашечки, позади нижней связки или иногда позади сухожилия мышц-разгибателей. При этих попеременных смещениях оно может в некоторых случаях поворачиваться таким образом, что его передняя поверхность займет место задней, а затем возобновит свое первоначальное положение. Дезо встретил случай, в котором сам пациент имел привычку поворачивать тело таким образом.

19. Белл, в соответствии с разделением суставных конкреций на клеточные и твердые, приписывает каждому разделению свои особые признаки. В первом случае боли, будучи скорее тупыми, чем острыми, постоянны; во втором — они чрезвычайно остры, но исчезают и возвращаются с интервалами. Предполагая, что разделение является реальным, случаи последнего описания, безусловно, встречаются гораздо чаще, чем случаи первого.

§ V.

О ЛЕЧЕНИИ. 20. Из сказанного следует: 1-е, что эти хрящи, плавающие в суставах, причиняют вред механически (14), входя в контакт с суставными поверхностями: 2-е, что для предотвращения этого вреда необходимо либо предотвратить их контакт, зафиксировав тела в просторной части сустава и тем самым постоянно делая то, что природа делает в определенных случаях, либо извлечь их через отверстие, сделанное в суставную полость.

21. Следовательно, искусство может прибегнуть только к двум методам лечения, так как всякая надежда на рассасывание этих опухолей с помощью внешних средств, как отмечает Белл, полностью угасла.

22. Первый метод был предложен Миддлтоном и Гучем, которые, приведя инородное тело в положение, где оно не причиняло боли, пытались удерживать его там в течение времени, достаточного для того, чтобы оно образовало спайки с соответствующей частью капсулы. Поскольку мы не информированы о результатах экспериментов этих двух врачей, мы предоставлены собственным догадкам по этому вопросу.

23. Способны ли эти инородные тела образовывать спайки? Предположим, что способны, будет ли внутренняя поверхность капсулы прикрепляться к ним по желанию хирурга? Даже допуская существование обоих этих условий, какими средствами можно удерживать тела неподвижными в течение времени, достаточного для образования этих спаек? Не будут ли они смещены малейшим движением? Кроме того, опыт, по-видимому, неблагоприятен для этого средства. Я уже сказал (17), что в определенном случае инородное тело исчезло на шесть месяцев, оставаясь, без сомнения, в течение всего этого времени на одном и том же месте: но если оно не могло в том случае образовать спайки, если движения было достаточно, чтобы вызвать его повторное появление, можем ли мы ожидать, что искусство будет более удачливым в своих попытках?

24. Но даже допуская, что инородное тело образует эти спайки с капсулой, если оно увеличится в размере в той части сустава, которую занимает, став через короткое время несоразмерным ее протяженности, оно будет препятствовать движению, как и прежде, и вызывать, постепенно, почти те же поражения.

25. Из этих соображений следует, что единственным средством, которое может обещать радикальное излечение, является извлечение инородного тела. При выполнении этого извлечения необходимо сначала сделать разрез через покровы и капсулу.

26. Эта операция, простая и легкая сама по себе, вызвала опасения относительно своих последствий, которые долгое время удерживали практикующих врачей от ее проведения.

В прежние времена в хирургии существовала максима, что раны суставов, если не смертельны, то, по крайней мере, чрезвычайно опасны вследствие того, что они допускают контакт воздуха с суставными поверхностями. Но наблюдение продемонстрировало ошибочность этого учения, и Дезо, в частности, пролил большой свет на этот вопрос, как я часто имел случай упоминать в ходе этой работы: так что в настоящее время ясно установлено, что при разумном лечении эти раны редко приводят к серьезным последствиям.

27. Отсюда следует, что операция, которую мы рассматриваем, при умелом выполнении никогда не вызывает никаких опасных или неприятных поражений. Опыт доказал истинность этого утверждения в практике Тедена, Симсона, Гуча, Брумфилда, Белла и Дезо, последний из которых выполнил операцию пять раз с полным успехом. Единственным случаем, в котором он был менее удачлив, был случай с человеком, у которого рана покровов зажила поначалу без всякого происшествия, но за которой последовали два абсцесса, один в бедре, а другой в голени, но без какого-либо поражения внутренней части сустава. Этот пациент был подвержен блуждающему ревматизму, который часто поражал нижние конечности, и, возможно, в данном случае был главной причиной неблагоприятных событий.

28. Именно англичанам мы обязаны первой операцией, выполненной для извлечения этих тел. Отчет об этом дан в Трудах общества в Эдинбурге. С тех пор операция часто повторялась, и более десяти случаев ее уже были зарегистрированы, когда Дезо впервые выполнил ее во Франции. Его метод, несколько отличающийся от метода других, был следующим.

1-е, Пациент должен быть уложен на кровать или посажен на высокий стул. Первое положение, однако, предпочтительнее, потому что, когда оно принято, пациента не нужно перемещать после операции.

2-е, Голень разгибается относительно бедра, чтобы расслабить переднюю часть капсулы сустава.

3-е, Хирург затем ищет инородное тело, перемещает его на внутреннюю сторону сустава, против прикрепления капсулы, и фиксирует его между большим и указательным пальцами левой руки, в то время как ассистент натягивает кожу над передней частью коленной чашечки.

4-е, Взяв затем обычный бистури, он делает на выпуклости, образованной телом, продольный разрез размером, соразмерным его величине, через покровы и капсулу, так чтобы обнажить тело с первого же движения.

5-е, Иногда тело выскакивает немедленно само по себе вследствие сжатия, производимого пальцами. Если его выход не является спонтанным, небольшая ложечка или шпатель с сужающимся концом, проведенный под него, отвечает цели его извлечения. Но при введении этих инструментов необходимо избегать прикосновения их концами к суставным поверхностям, чтобы они, будучи раздраженными, не опухли и не вызвали неприятных происшествий.

6. Если встречается какое-либо сопротивление, расширьте отверстие, и извлечение станет легким. Без этой предосторожности края раны, будучи ушибленными и раздраженными прохождением тела, опухнут, воспалятся и будут срастаться с трудом.

7. Когда извлечение закончено, ассистент, который тянет кожу к внутренней стороне сустава, внезапно отпускает ее, и она возвращается в свое естественное положение. Это заставляет два разреза, которые во время операции соответствовали друг другу, изменить свое относительное положение: один остается внутренним, а другой становится внешним.

8. Отсюда возникает двойное преимущество: предотвращается проникновение воздуха внутрь сустава, а внешняя и свободная часть капсулы, будучи втянутой внутрь вместе с кожей, соединяется с мыщелком, если она не приведена в точное соприкосновение с другой частью капсулы, разделенной вблизи ее прикрепления.

9. По завершении извлечения необходимо тщательно осмотреть сустав, чтобы убедиться, не осталось ли в нем других инородных тел. В некоторых случаях, даже если они присутствуют, обнаружить их в данный момент не удается. Сам Дезо однажды был введен в заблуждение на этот счет, вследствие чего его пациент был вынужден перенести вторую операцию.

10. Разрез мягких тканей теперь соединяется при помощи пластыря. Поверх него накладываются компрессы и немного корпии, а вся повязка закрепляется несколькими турами бинта, затянутыми умеренно туго.

11. Затем ногу укладывают на подушку и в течение нескольких дней удерживают в состоянии вытяжения при помощи шины, наложенной позади сустава.

29. Если мы хотя бы на мгновение проанализируем ход этой операции, то должны будем признать, что разрез, выполненный через кожу и капсулу одним движением, ни в чем не уступает разрезу, сделанному в два приема, как рекомендуют все практикующие врачи, и что он значительно предпочтительнее последнего по следующим причинам: во-первых, он значительно сокращает время операции; во-вторых, уменьшает боль; в-третьих, подвергает сустав воздействию воздуха гораздо меньшее время.

30. Цель оперирующего лучше достигается оттягиванием кожи кнаружи и по направлению к надколеннику, нежели ее опусканием, как делал Брумфилд, или приподниманием, как делает Белл. Будучи более свободной и легче растяжимой в этом направлении, кожа образует отверстие, которое смещается дальше от отверстия в капсуле, что более надежно предотвращает доступ воздуха к суставу, а также облегчает осмотр капсулы.

31. Тем временем операция может пройти успешно, даже если отверстия в мягких тканях и капсуле совпадают друг с другом. Многие английские и немецкие практикующие врачи, не растягивая предварительно кожу и не меняя ее естественного положения, делают обычный разрез, который затем перевязывают как простую рану, и при этом добиваются не меньшего успеха в результатах своих операций. Это служит дополнительным доказательством ошибочности древней хирургической доктрины относительно проникновения воздуха в полости суставов. Возможно, Дезо отказался бы от этой предосторожности, если бы подобные операции встречались в его практике в последние годы жизни.

32. Операция редко сопровождается сильной болью. Лишь один пациент проявил признаки таковой в практике Дезо. Подобные операции, выполненные в Англии, также не были более болезненными, поэтому можно принять за принцип, что в большинстве случаев не следует опасаться никаких первичных осложнений.

33. Что касается кровотечения, то, поскольку вблизи места разреза нет крупных артерий, опасаться здесь нечего. Зачастую кровопотеря практически отсутствует, что можно видеть на примере первого случая, опубликованного в «Журнале хирургии». Но даже если допустить, что была повреждена небольшая суставная ветвь, соединения краев раны будет достаточно, чтобы остановить кровотечение, подобно тому как при операции по поводу заячьей губы контакт рассеченных мягких тканей губы прекращает кровотечение из мелких артерий этой области.

§ XIV.

О ПОСЛЕДУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ. 34. Я уже говорил, что мало чего следует опасаться в отношении осложнений после операции (26). Из многочисленных подобных операций, выполненных в последнее время в Европе, лишь немногие случаи имели неприятные последствия, и даже на них повлияли некоторые внешние обстоятельства. Так, например, один из пациентов Симсона выехал верхом через несколько часов после операции в холодный и ветреный день, что вызвало неприятное поражение этой области. Подобное замечание можно сделать и в отношении случая, упомянутого ранее (27).

35. Аппарат или повязка остаются нетронутыми в течение первых двух или трех дней, в течение которых необходимо часто смачивать их вегето-минеральной водой. Истиной является то, что использование этой жидкости замедляет нагноение ран и что при применении в течение надлежащего времени она поддерживает воспаление на уровне, наиболее благоприятном для процесса заживления.

36. При снятии повязки рана иногда оказывается настолько идеально зажившей, что не обнаруживает ни малейшего отделяемого. В других случаях происходит небольшое нагноение, но через несколько дней излечение становится полным. Под наблюдением Дезо оно всегда достигалось за восемь или десять дней.

37. Давайте подвергнем только что изложенную доктрину проверке опытом. По этому вопросу было опубликовано пять случаев. Я выбрал два из них, оба произошли у одного и того же субъекта, где мы видим одну и ту же операцию, дважды выполненную с одинаковым успехом.

Случай I. М. Вьель, девятнадцати лет, в начале 1790 года перенес спонтанный отек коленного сустава. Сначала незначительный, но впоследствии усилившийся из-за утомительной поездки, он исчез через два месяца, обнаружив при ощупывании возле внутреннего края надколенника инородное тело, твердое и подвижное, которое несколько затрудняло движения в суставе.

Примерно через месяц отек вернулся и, продержавшись три месяца, снова исчез, при этом тело было обнаружено с наружной стороны надколенника, увеличившись в размерах. В течение шести месяцев безрезультатно применялись различные наружные средства.

Утомленный этим бесполезным лечением, пациент в марте 1791 года обратился к Дезо, который обнаружил хрящевое образование плоской и круглой формы. Его обычное положение было с наружной стороны сустава, но его можно было легко переместить на внутреннюю сторону и вращать вокруг собственной оси внутри сустава; оно не вызывало никакой боли, когда находилось в покое сбоку от надколенника. Но когда оно проходило позади сухожилия мышц-разгибателей, пациент не мог стоять и испытывал сильные боли, когда оно проникало под мыщелки или позади надколенника.

Показания были очевидны. Перед операцией Дезо подготовил пациента соответствующим режимом, а затем, используя метод, описанный ранее (28), извлек инородное тело — беловатое, овальное, четырнадцать линий в длину, десять в ширину и две с половиной линии в толщину в средней части. Оно состояло из трех частей, соединенных связочной тканью, и было гладким со стороны сустава, но шероховатым, с неровными бугорками, на противоположной стороне и по окружности. Во время операции кровопотери не было: после тщательнейшего осмотра на предмет наличия второго тела была наложена обычная повязка.

Ни боли, ни отека не возникло, и к четвертому дню соединение тканей было полным. Вскоре движения стали выполняться с такой же легкостью, как и до начала заболевания. Тем временем в суставе сохранялась некоторая степень дискомфорта; едва заметный поначалу, этот дискомфорт продолжал усиливаться; примерно через четыре месяца появились симптомы наличия другого инородного тела.

М. Вьель, находясь вдали от Дезо, обратился к его брату, который извлек второе тело тем же способом, что был описан ранее, за исключением того, что разрез был сделан в два приема.

Повязка была такой же, как и в предыдущем случае, с той дополнительной предосторожностью, что бедро и голень были обернуты бинтом с целью умеренного воздействия на мышцы.

Ни лихорадки, ни боли; соединение завершилось на восьмой день, за исключением небольшой точки в центре раны, которая слегка нагнаивалась до четырнадцатого дня. Теперь не было ни трудностей при ходьбе, ни малейшего ощущения боли. С того времени М. Вьель полностью пользуется своей конечностью.

НАБЛЮДЕНИЯ И РАЗМЫШЛЕНИЯ О ВИДАХ АППАРАТОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГОЛЕНИ.

§ I.

1. Случай I. (Сообщил Леваше). Катрин Беле, пятидесяти пяти лет, крепкого и энергичного телосложения, сломала голень посередине из-за неверного шага при выходе из кареты. Ее принесли домой, где ее осмотрел хирург, который лишь выполнил репозицию перелома, но не наложил ничего для удержания отломков, и отправил пациентку в Отель-Дьё. В тот же день ее доставили в амфитеатр, где Дезо обнаружил наличие повреждения по следующим признакам.

Боль в середине голени, менее сильная, когда конечность находилась в покое, и более сильная при внезапном движении; пациентка была совершенно неспособна опираться на ногу, чтобы стоять или ходить с момента травмы; неровности, ощутимые при пальпации на передней поверхности большеберцовой кости; укорочение или сокращение примерно на полдюйма; неестественная подвижность в месте перелома; явная крепитация, возникающая при трении отломков друг о друга при движении в противоположных направлениях; изменение направления нижнего отломка, который был несколько согнут кнаружи. Эти признаки в сочетании с обстоятельствами падения явно указывали на простой перелом обеих костей. Репозиция была выполнена следующим образом.

Один ассистент осуществлял противовытяжение, обхватив нижнюю часть бедра обеими руками так, что пальцы располагались позади него, а большие пальцы соответствовали его передней поверхности. Другой выполнял вытяжение не за нижнюю часть голени, как рекомендуют авторы, а за саму стопу, которую захватывали таким образом, что пальцы сходились на ее тыльной стороне, а большие пальцы перекрещивались на подошве. Таким образом был сформирован рычаг первого рода, сопротивлением для которого служил отломок, подлежащий репозиции, а центром движения — сустав.

Вытяжение, направленное сначала по ходу или линии смещения до тех пор, пока конечность не приобрела свою обычную длину, затем было направлено таким образом, чтобы восстановить естественную форму голени. Благодаря этому отломки, будучи приведены в соприкосновение, соединились точно без применения процесса сопоставления. Аппарат, обычно используемый Дезо в таких случаях, был наложен для поддержания репозиции: его различные части были предварительно разложены на подушке в следующем порядке: во-первых, четыре прочные ленты, расположенные на равном расстоянии друг от друга; во-вторых, подкладная ткань, достаточно длинная, чтобы доходить от колена за подошву стопы; в-третьих, бинт из полосок, подобный тому, что описан для бедра (стр. 246), разложенный обычным образом; в-четвертых, два длинных компресса, нижний из которых, будучи самым длинным, был отогнут на другой; также были подготовлены три валика; они, будучи сформированы из нескольких кусков полотна, соединенных вместе, имели толщину около полутора дюймов: самый широкий из них предназначался для размещения на передней части голени; два других боковых, хотя и более узких, были немного длиннее, чтобы, складываясь сами по себе, они могли приспособиться к неровностям конечности; в-шестых, наконец, были подготовлены две шины шириной в дюйм, толщиной в три линии и той же длины, что и подкладная ткань.

Когда все было готово, ассистенты, продолжая удерживать вытяжение, немного приподняли голень, в то время как под нее была подложена подушка, чтобы поддерживать ее равномерно по всей длине. Голень была уложена на эту подушку таким образом, чтобы точно соответствовать середине аппарата, который был разложен на ней в порядке очереди и предварительно смочен вегето-минеральной водой.

На переднюю часть голени затем был наложен длинный компресс, простирающийся от колена до верхней части стопы. Поверх него были наложены два других компресса, которые были предварительно разложены как часть аппарата. Затем они были закреплены бинтом из полосок, наложение которого начинали с нижней полоски возле стопы и продолжали последовательно вверх с остальными, заставляя их перекрещиваться на передней части голени.

По бокам были помещены валики, которые были сложены в области лодыжки, чтобы защитить эту часть от давления, которому она могла бы подвергнуться. Затем вдоль наружных поверхностей валиков были наложены шины, края подкладной ткани были предварительно обернуты вокруг них, чтобы сделать их давление более плотным и устойчивым. Вдоль передней части голени был уложен самый большой из валиков, и все это было закреплено четырьмя лентами, завязанными на наружной шине с такой степенью натяжения, которая была достаточна для обеспечения неподвижности отломков.

Компресс, смоченный вегето-минеральной водой, покрыл стопу и был закреплен бинтом, наложенным таким образом, что его два конца, перекрещиваясь на тыле стопы, были прикреплены латерально к двум шинам.

Голень, будучи прочно зафиксированной этим аппаратом и слегка согнутой при помощи подушки, помещенной под нее, была защищена дугами от давления постельного белья. Отломки, находясь теперь в полном соприкосновении, больше не раздражали ткани, вследствие чего боль прекратилась.

Пациентка, будучи должным образом устроена в постели, оставалась спокойной в течение остатка дня. Были назначены разжижающие напитки и легкое питание.

На следующий день боли нет; пациентка спокойна; небольшой отек на тыле стопы; аппарат вновь смочен вегето-минеральной водой. Четвертый день, повязки немного ослабли; носок стопы повернут несколько кнаружи; повторное наложение аппарата. Седьмой день, появились желчные симптомы, отвращение к пище, тошнота и горечь во рту. Восьмой день, язык обложен, позывы к рвоте; потеря аппетита; дан гран рвотного камня в растворе; обильные испражнения; явно лучше: на следующий день аппетит вернулся, язык чист. Десятый день, третье наложение аппарата, который стал слишком свободным. Пятнадцатый день, свежие желчные симптомы; дальнейшие эвакуации; успех тот же. Двадцатый день, консолидация явно прогрессирует; деформации конечности нет; четвертое наложение аппарата. Тридцать второй день, консолидация почти полная; аппарат оставался до сорок второго дня, когда пациентка была выписана совершенно здоровой.

2. Этот случай, который ничем не отличается от тех, что наиболее часто встречаются в практике, дает нам представление о способе репозиции, средствах удержания и последующем лечении, применяемых Дезо в подобных случаях. Преимущество бинта из полосок, который позволяет обнажить конечность, не беспокоя ее, в настоящее время общепризнано при переломах нижних конечностей. При лечении таковых практикующие врачи в настоящее время полностью отвергают бинт-роллер, который рекомендовали Пети, Гейстер и все авторы, предшествовавшие им, и который, вызывая новое смещение при каждом повторном наложении, может полностью предотвратить сращение отломков. Бинт Скультета, вновь введенный в употребление Дезо, форма которого была только что описана, также предпочтительнее восемнадцатихвостой повязки, которую некоторые практикующие врачи все еще используют.

3. Полоски, составляющие первый бинт, будучи уже хвостов последнего, могут быть более аккуратно наложены на голень, так как они легче принимают форму ее неровностей; сжатие, производимое ими, поэтому более точное, более равномерное и, следовательно, менее неудобное. Если одна из полосок загрязнится, ее можно заменить, не нарушая повязки. (Относительно этого пункта см. то, что было сказано о переломах бедра.) Этот бинт, будучи менее громоздким, чем восемнадцатихвостый, менее обременителен для пациента.

4. Широкие и прочные шины, которые составляют часть этого аппарата, имеют следующие преимущества перед теми, что ранее использовались как древними, так и современными авторами: во-первых, они соприкасаются с большей площадью поверхности конечности и опираются на нее; во-вторых, они, следовательно, удерживают отломки в соприкосновении с большей прочностью и эффективностью; в-третьих, они предотвращают ротацию стопы кнаружи — осложнение, которое очень часто возникает при полном переломе, то есть когда сломаны обе кости; в-четвертых, они постоянно остаются на своем месте, не соскальзывая ни вперед, ни назад, что является неудобством, неизбежно присущим другим шинам, которые из-за своей округлой формы касаются конечности только в одной точке или линии.

5. Для поддержки стопы Пети рекомендует прикладывать кусок доски непосредственно к ее подошве и поддерживать его двумя лентами, прикрепленными к шинам. Эта практика до некоторой степени принята даже в настоящее время: но простой бинт, наложенный упомянутым способом, достаточен для этой цели; тенденция стопы к повороту кнаружи никогда не бывает настолько сильной, чтобы ее нельзя было эффективно преодолеть этим средством: кроме того, если кусок доски будет расположен хотя бы немного слишком вертикально, он удерживает стопу в состоянии неудобного и болезненного сгибания.

6. Положение голени, слегка согнутой при помощи толстой подушки, помещенной между ней и матрасом, во всех отношениях предпочтительнее метода Потта, который исключительно принят Беллом. Какова, в самом деле, может быть цель этого последнего метода? Расслабить, говорят они, мышцы, которые стремятся заставить нижний отломок зайти за верхний. Но разве не очевидно, что большинство этих мышц, вовсе не прикрепляясь к бедренной кости, не могут находиться под влиянием этого положения? Чтобы добиться расслабления задних мышц, необходимо согнуть стопу; но в таком случае передние мышцы неизбежно находятся в состоянии напряжения: это полностью уравновешивает расслабление других, и, следовательно, ничего не выигрывается. Безусловно, лучше всего позволить голени находиться в состоянии умеренного сгибания, такое, какое мы принимаем во время сна и которое представляется наиболее естественным.

7. Аппарат, только что описанный, производит на отломки двоякое действие: во-первых, с помощью своего рода боковых стенок, образованных шинами, он предотвращает их смещение в стороны, и уже только по этому обстоятельству является вполне достаточным для удержания поперечных переломов: во-вторых, давление бинтов, шин и валиков, если они наложены с достаточной плотностью, предотвращает смещение нижнего отломка на верхний и таким образом сохраняет естественную длину конечности. Отсюда его преимущества при косых переломах; и, поскольку силы смещения здесь слабее, чем в бедре, этот аппарат в целом достаточен для противодействия им.

8. Правда, иногда, хотя и редко, встречаются случаи, когда вследствие раздражения осколками или острыми концами сломанной кости, или под воздействием других причин, вызывающих их сокращение, мышцы преодолевают сопротивление аппарата и заставляют отломки заходить друг за друга. В таких обстоятельствах постоянное вытяжение дает здесь те же преимущества, что и при переломах бедра.

9. Большинство авторов для достижения желаемой цели в таких случаях рекомендуют средства, рассчитанные на воздействие на бедро. Так, Манн предлагает использовать свой глассоком. Дезо в таких обстоятельствах достигал своей цели с помощью аппарата, описанного в следующем случае.

§ II.

10. Случай II. Пьер Бежоль, тридцати семи лет, крепкого и энергичного телосложения, упал, неся тяжелый груз, через балку, лежавшую у него на пути. Его голень была сломана ближе к нижней части; его подняли и отнесли домой, где хирург, предпринимая неумелые попытки репозиции, причинил ему сильную боль.

Бинт и своего рода круглая шина, наложенная на каждую сторону конечности, составляющие весь аппарат, не будучи достаточными для удержания отломков, вскоре позволили им зайти друг за друга почти на два дюйма. Боли продолжаются; вокруг места перелома появляется значительный отек; пациент сильно возбужден; его привозят в Отель-Дьё, где по деформации конечности Дезо с первого взгляда убедился в наличии перелома; при более внимательном осмотре он оказался полным и очень косым.

Мышцы, будучи напряженными и находясь в состоянии сильного сокращения, с большой силой тянули нижние отломки вверх; однако в конечном итоге, благодаря хорошо направленным усилиям, они были приведены в идеальный контакт с верхними отломками: трудность теперь заключалась в поддержании этого контакта. Возраст пациента, его сила и почти судорожное состояние мышц давали основания опасаться, что вот-вот произойдет смещение. Была предпринята попытка предотвратить это следующим образом.

Пациент был уложен на должным образом подготовленную кровать,

1-е, Стопа и голень выше лодыжки были покрыты валиком или компрессом, вокруг которого был пропущен прочный бинт, предназначенный для осуществления вытяжения. Концы этого бинта, оставленные свободными, были проведены один с наружной, а другой с внутренней стороны конечности.

2-е, Ниже бугристости большеберцовой кости был помещен другой валик, окружающий голень, и на нем был закреплен другой бинт для противовытяжения. Концы этого бинта, перекрестившись под коленом, были оставлены свободно свисать по одному с каждой стороны конечности.

3-е, Когда два бинта были таким образом расположены, а ассистенты продолжали осуществлять вытяжение, хирург последовательно, в уже упомянутом порядке, наложил компрессы, бинт из полосок и валики.

4-е, Затем он взял две шины с вырезами на нижних концах, той же ширины, что и описанные ранее шины, но достаточно длинные, чтобы каждая из них доходила от четырех дюймов выше колена до расстояния четырех дюймов за подошву стопы. Одна из них была наложена снаружи, а другая — с внутренней стороны голени.

5-е, Затем хирург, взявшись за два конца верхнего бинта, натянул их поверх верхних концов соответствующих шин, в то время как ассистент, перекрестив два конца нижнего бинта под подошвой стопы, натянул наружный конец поверх нижнего края внутренней шины, а внутренний конец — поверх нижнего края наружной шины. Проведя их затем вверх вдоль каждой стороны, он довел их до середины каждой шины, чтобы они встретились с концами верхнего бинта, к которым они были прочно закреплены узлами, так чтобы осуществлять вытяжение у стопы и противовытяжение у колена. Два отломка, будучи натянуты этим аппаратом, один вниз, а другой вверх, не могли снова зайти друг за друга.