«Трактат о переломах, вывихах и других поражениях костей»

В тот же день у пациента было произведено обильное кровопускание; была назначена диета с низким содержанием питательных веществ; были назначены некоторые разжижающие напитки; и весь аппарат часто смачивался вегето-минеральной водой.

На следующий день лихорадка; беспокойство; кровопускание повторено; вытягивающие бинты, ослабевшие, были подтянуты. Третий день, явно лучше. Пятый день, новое наложение аппарата; некоторый отек стопы; несколько небольших пузырей на голени; они были вскрыты и перевязаны цератом, намазанным на полотно. Восьмой день, пациент спокоен; небольшое укорочение конечности; третье наложение повязки. Двенадцатый день, появились желчные симптомы. Тринадцатый день, дано рвотное в растворе; симптомы уменьшаются. Двадцатый день, сломанная конечность в благоприятном состоянии; бинт для вытяжения отложен; вместо него использован тот, что описан ранее. Тридцатый день, признаки консолидации. Тридцать четвертый день, желчные симптомы повторяются; дальнейшие эвакуации. Сорок третий день, консолидация идеальна; от перелома почти не осталось следов. Упражнения повторяются в течение нескольких дней. Пятидесятый день, естественная сила и подвижность части полностью восстановлены.

11. Общая цель, которая должна быть достигнута любой повязкой, предназначенной для удержания очень косого перелома голени, очевидно, заключается в том, чтобы: во-первых, удерживать колено вверх, а вместе с ним и верхние отломки; во-вторых, тянуть нижний отломок вниз: из этого двоякого эффекта возникает двоякое сопротивление, диаметрально противоположное силам смещения, которыми являются: во-первых, соскальзывание туловища вниз, которое толкает бедро перед собой, а вместе с ним и верхние отломки голени; во-вторых, действие мышц голени, тянущих стопу вверх, а вместе с ней и нижний отломок.

12. Но если мы сравним с этими показаниями повязку, описанную в предыдущем случае, то увидим, что они ею полностью выполняются. Действительно, шины, образуя своего рода блоки, которые меняют направление бинтов, мы должны рассчитывать на действие этих бинтов только от той части конечности, которую они окружают, до концов шин, через которые они перекинуты: откуда следует, что два конца верхнего бинта, перекинутые через верхние концы шин, не могут быть натянуты вниз вдоль каждой из этих шин без того, чтобы та часть бинтов, которая доходит от голени до этих концов, не была натянута вверх, а вместе с ней колено и верхний отломок. Точно так же концы нижнего бинта не могут быть натянуты вверх к концам верхнего без того, чтобы те их части, которые идут от подошвы стопы, не были натянуты вниз, увлекая за собой стопу и нижние отломки.

13. Отсюда следует, что путем связывания с каждой стороны одного конца верхнего бинта с соответствующим концом нижнего с достаточной плотностью, два вышеуказанных показания (12) точно выполняются.

14. Но, как правило, обычного бинта достаточно, как я уже упоминал, даже в случаях косых переломов, чтобы предотвратить подъем нижних отломков на верхние. Дезо никогда не использовал другие в последние годы своей практики, и только в случаях необычной склонности к мышечному сокращению он прибегал ко второму виду. С помощью обычного аппарата он был способен предотвратить образование какого-либо выступа отломков на передней и внутренней части голени.

15. Мы должны признать, однако, что этот аппарат подвержен тому же возражению, что и большинство других, предназначенных для постоянного вытяжения. Бинт, помещенный под коленом для целей противовытяжения, окружает почти все мышцы, которые стремятся заставить нижние отломки зайти за верхние, потянув стопу вверх. Давя на них и раздражая их, он способствует и даже возбуждает их сокращения и тем самым вызывает укорочение конечности — то самое осложнение, которое аппарат призван предотвратить. Это неудобство побудило Дезо в конкретном случае заменить предыдущий аппарат тем, который используется для постоянного вытяжения при переломах бедра.

МЕМУАР XV.

О РАЗРЫВЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.

1. Можно было бы предположить, что работа о болезнях мягких тканей была бы более подходящим местом для этой статьи, чем настоящая, где моей прямой целью является рассмотрение поражений твердых тканей. Что побуждает меня включить ее сюда, так это аналогия, существующая между разрывом ахиллова сухожилия и переломом пяточной кости, свет, который лечение одного проливает на лечение другого, и пример знаменитого Пети, который в своей работе о болезнях костей также говорит об этом разрыве.

§ I.

О ПРИЧИНАХ И РАЗНОВИДНОСТЯХ. 2. Разрыв ахиллова сухожилия является результатом либо: во-первых, действия режущего инструмента; либо, во-вторых, мышечного действия: отсюда два очень разных способа его возникновения, один — через рану, другой — через разрыв. Первый — не очень редкое происшествие, поскольку выступание сухожилия часто подвергает его ударам внешних тел: второй, хотя и мало замеченный древними, часто наблюдался современниками с тех пор, как их внимание было привлечено к нему Пети.

3. Способ, которым разрыв производится раной, не имеет в себе ничего особенного; тот, что происходит от разрыва, случается следующим образом. Человек перепрыгивает через канаву, но его прыжок или усилие слишком слабы; он достигает противоположного берега только кончиками стоп: линия тяжести не падает на землю, вес тела бросает стопы в состояние сильного сгибания, мышцы сокращаются с большой силой, чтобы предотвратить падение назад, и в этот момент сухожилие разрывается вследствие того, что его тянет вниз сильное сгибание стопы, а вверх — усилие мышц: отсюда следует, что Пети был введен в заблуждение относительно механической причины разрыва, которую он считал происходящей в момент приземления пациента на стопы, когда, как он говорил, сухожилия были застигнуты, так сказать, в состоянии слишком сильного натяжения. Легко применить принципы этого частного случая к другим, которые могут произойти, и где положение может быть не таким же; например, когда мы прыгаем на стол и т. д. Иногда более слабые усилия приводили к такому эффекту; и, как отмечает Луи, танцоры иногда разрывали ахиллово сухожилие, делая мощное усилие на кончике стопы, а также другими движениями.

4. Разрывы, произведенные первым способом, могут быть расположены в любой части сухожилия. Те, что произведены вторым, происходят более конкретно около его середины: на эту часть усилие или напряжение направлено наиболее сильно, и там сопротивление самое слабое. Разрыв сухожилия может, по мнению Пети, быть либо полным, либо неполным; но если мы примем во внимание одновременное сокращение икроножной и камбаловидной мышц и интимный способ, которым их два сухожилия соединены на значительном расстоянии выше пятки, будет трудно представить, как эти сухожилия могут быть разорваны по отдельности. Что касается разрывов, произведенных режущими инструментами, дело обстоит иначе: там оружие может пройти наполовину через сухожилие либо сзади, либо латерально; и, возможно, разрывы такого рода гораздо чаще являются неполными, чем какими-либо другими, вследствие большого сопротивления сухожильных волокон.

§ II.

О ПРИЗНАКАХ. 5. Поверхностное расположение ахиллова сухожилия всегда делает диагностику его разрыва легкой. Она может быть затруднена только возникновением значительного отека, происшествием, которое случается редко. Если имеется внешняя рана, глубина, на которую проник инструмент, и возможность иногда почувствовать концы сухожилия между краями раны являются первыми доказательствами его разрыва. Если, с другой стороны, сухожилие только разорвано, то в момент, когда происходит разрыв, пациент слышит звук, не резкий и похожий на щелчок кнута, как говорят, происходит при разрыве подошвенной мышцы, а более глухой и плоский, согласно рассказу, данному Дезо пациентом, которого он расспрашивал на этот предмет.

6. В любом случае внезапно возникает, если не полная неспособность, то, по крайней мере, крайняя трудность в стоянии или ходьбе: отсюда пациент падает и не может подняться снова; но при разрывах, которые являются лишь частичными или неполными (4), этот признак не возникает. Между разделенными концами сухожилия существует углубление, ощутимое при пальпации. Это углубление увеличивается при сгибании стопы, но уменьшается и даже полностью исчезает при ее разгибании.

7. Пациент может спонтанно сгибать стопу, так как ни одна из сгибательных мышц не затронута, и это сгибание может быть доведено даже дальше естественного, потому что разделенное сухожилие не создает для него препятствий сзади. Спонтанное разгибание также осуществимо, поскольку длинная малоберцовая, задняя большеберцовая мышцы и т. д., которые остаются неповрежденными, способны производить это движение. Некоторые утверждали, что икра голени должна увеличиваться в размерах из-за отека икроножной и камбаловидной мышц вследствие их состояния сокращения; но современный опыт показал, что на этот признак не стоит полагаться.

§ III.

О ПРОГНОЗЕ. 8. Разрывы сухожилий в целом не опасны. Эти органы, будучи нечувствительными по своей природе, не болезненны при разрыве, что доказано как экспериментами на живых животных, так и наблюдениями хирургов, имевших такие поражения под своим наблюдением, в частности Монро, который испытал это происшествие на собственной персоне. Никакого воспаления не возникает, и если отек иногда является следствием, то в целом он вскоре рассеивается, не оставляя после себя ничего серьезного.

9. Откуда же тогда возникли преувеличенные страхи древних относительно травм такого рода? Несомненно, из мнения, которое тогда бытовало, что сухожилия и нервы имеют одну и ту же природу. Отсюда сильные боли, судороги и даже сама смерть, которые, по их словам, часто случались и которых всегда следовало опасаться как следствия травм, нанесенных этим органам. Ламотт среди современников все еще разделял эти предрассудки, когда, говоря о поражениях ахиллова сухожилия, сказал: «Настолько опасны они по своим последствиям, что редко могут быть доведены до благоприятного завершения».

10. Несомненно, неумелое лечение, применяемое древними в случаях такого рода, использование кровавого шва без надлежащих средств для удержания частей в подходящем положении, злоупотребление раздражающими средствами, применяемыми наружно, неосторожное введение маслянистых веществ и, еще больше, движения пациента способствовали немалому возникновению тех осложнений, которые больше не встречаются в практике современников, поскольку природа и лечение болезни лучше поняты. Поздними наблюдениями доказано, что разрыв ахиллова сухожилия склонен вызывать некоторое уменьшение размера пораженной голени. Но это вскоре исчезает, и, действительно, даже не возникает, если при правильном наложении повязки достигается быстрое соединение разделенной части. Пациенты Дезо никогда этого не испытывали.

§ IV.

О ПОКАЗАНИЯХ К ИЗЛЕЧЕНИЮ. 11. Чтобы я мог представить по порядку то, что имею предложить по лечению разрыва ахиллова сухожилия, во-первых, я с точностью изложу показания к излечению, которые возникают из этого разрыва: во-вторых, с этими показаниями я сравню средства, используемые различными авторами, чем будет продемонстрирована недостаточность почти всех из них: в-третьих, показывая отношение или соответствие, которое существует между этими показаниями и аппаратом, используемым Дезо, я докажу, что он выполняет их в достаточной мере и поэтому предпочтительнее любого другого.

12. Привести края разрыва в соприкосновение и удержать их так — вот здесь, как и в других простых ранах, два общих принципа лечения. Первый из принципов представляет легкое показание; достаточно лишь сильно разогнуть стопу на голени. Показания, которые возникают из другого, труднее выполнить.

13. Чтобы составить правильное представление о них, давайте вспомним, что именно препятствует соприкосновению разделенных концов. Что касается нижнего конца, то это сгибание стопы на голени, а что касается верхнего — сокращения икроножной и камбаловидной мышц, которым теперь не противостоит непрерывность сухожилия. Поэтому, во-первых, постоянно держать стопу разогнутой; и, во-вторых, противодействовать действию этих мышц — вот два общих показания или цели любого аппарата, предназначенного для удержания двух концов сухожилия в соприкосновении.

14. Но действию мышц можно противодействовать разными способами; во-первых, удерживая сами мышцы в состоянии расслабления. Это расслабление может быть легко достигнуто, что касается икроножных мышц, вследствие их прикрепления к задней части мыщелков бедренной кости: достаточно для этой цели держать голень полусогнутой на бедре: во-вторых, разумным и хорошо направленным сжатием, производимым на мышцы. Я говорю «разумным и хорошо направленным», потому что оно должно приходиться главным образом на мясистую часть, а не на сухожилие, иначе оно вдавит его разделенные концы, разрушит их соприкосновение и заставит их соединиться не друг с другом, а с прилегающими частями, и таким образом вызовет значительную хромоту. В то же время, когда принимаются меры, чтобы не вдавливать разделенные концы, этим концам нельзя позволять двигаться из стороны в сторону, своего рода смещение, которое может легко произойти вследствие углубления или впадины, расположенной с каждой стороны сухожилия. Но единственное средство для достижения этой двоякой цели — поместить в эти углубления некоторое мягкое вещество, корпию, например, которое может выступать достаточно, чтобы защитить сухожилие сзади и удержать его латерально.

15. Это сжатие, которое должно производиться бинтом, по-видимому, ускользнуло от всех авторов, так как никто из них не отвел ему места среди своих средств излечения. Однако разве мы не видим ясно, что, ограничивая мышцы, препятствуя их сокращениям и уменьшая их раздражительность при его длительном использовании, оно должно способствовать предотвращению того, чтобы верхний конец был потянут вверх и, таким образом, отделен от нижнего? Не будет ли сжатие в этом случае подобно эффекту соединительного бинта при поперечных ранах, где большое количество круговых туров, покрывающих конечность, специально предназначено для ослабления мышечного действия, аналогично тому, что происходит при заячьей губе, где компрессы приносят столько же пользы, сжимая мышцы, сколько и сближая края разделенной губы? Но далее, помимо уменьшения силы мышц, не служит ли это сжатие для предотвращения отека конечности, эффекта, почти неизбежно возникающего из ее состояния покоя и недостатка действия? Таким образом, будучи, как говорит Луи, одним из неудобств первого бинта Пети, оно составляет одно из его главных прав на предпочтение среди практикующих врачей.

16. Из того, что было только что выдвинуто (13...15), следует, что следующими являются три цели, которые должны быть достигнуты любым бинтом, предназначенным для удержания разделенных концов ахиллова сухожилия в соприкосновении: во-первых, неподвижность стопы в состоянии постоянного разгибания на голени; во-вторых, неподвижность голени в состоянии полусгибания на бедре; в-третьих, разумное и хорошо направленное сжатие, производимое на всю голень и стопу, но приходящееся на сухожилие с силой, достаточной лишь для того, чтобы удержать его от движения назад или латерально. Давайте сравним методы авторов с этими показаниями.

§ V.

О РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ИЗЛЕЧЕНИЯ. 17. Лечение, рекомендованное авторами, может быть сведено к трем общим методам. Первый состоит в отказе от всякой искусственной помощи и предоставлении излечения природе и положению конечности. Ко второму относится использование швов, предназначенных для удержания краев разрыва вместе. Третий включает различные виды аппаратов, используемых для той же цели.

18. Первый метод. Хронологический порядок ставит этот метод после других. Но этот порядок должен быть проигнорирован тем, чья цель — вещи, а не время. История наук требует иногда сближения отдаленных периодов, а в другое время — разделения уже сближенных.

19. Некоторые практикующие врачи во Франции и Англии в последнее время запретили использование всех внешних средств. Пибрак и Дюпуи были того мнения, что одной лишь предосторожности пациента не сгибать стопу, при содействии постоянного покоя, было достаточно. Оэн и Готье упоминают много случаев в подтверждение этой доктрины. М. Дж. Родбард, хирург в Ипсвиче, разорвав собственное сухожилие примерно в трех дюймах выше пятки при прыжке через небольшой ручей, вместо того чтобы оставаться в постели, продолжал заниматься своей профессией. Он ходил каждый день без всякой другой предосторожности, кроме той, чтобы не сгибать стопу, и пять лет спустя он был способен, как он упоминает, «ходить, бегать, садиться или слезать с лошади без боли, одним словом, пораженная нога выполняла свои функции так же хорошо, как и другая». У нас есть описание пациента, который был вылечен без бинта А. Пети.

20. Был ли действительно истинный разрыв сухожилия во всех этих случаях, особенно в тех, где пациенты продолжали ходить, как до происшествия? Большинство случаев, которые мы видели, доказывают невозможность как стояния, так и ходьбы (6). Но, допуская, что это были разрывы, уполномочены ли мы следовать принятому там методу лечения? Конечно, нет. Ни одно из показаний, упомянутых ранее (16), там не выполнено. Что там, при таких обстоятельствах, может предотвратить непроизвольное движение от разрушения соприкосновения разделенных концов путем насильственного сгибания стопы и разгибания голени? Конечность не подвергается никакому сжатию. Если такое происшествие случится, излечение неизбежно должно быть утомительным. Кроме того, если концы разделены, соединение не может произойти, кроме как через промежуточное вещество, которое, заполняя пустой интервал между ними, должно удлинить сухожилие. Вследствие этого мышцы будут затруднены в своих сокращениях, а стопа — в своих движениях, как Дезо часто наблюдал у животных, которых он оставлял самим себе после того, как разделил ахиллово сухожилие. Таким образом, при переломе надколенника движение конечности очень сильно нарушается, когда связочно-хрящевое вещество, которое соединяет отломки, слишком длинное.

21. Отсюда следует, что здесь, подобно другим разрывам сухожилий, искусство должно помогать природе, потому что без первого силы последней будут недостаточны.

22. Второй метод. Древние следовали курсу не менее неопределенному и гораздо более опасному. Швы, санкционированные общим обычаем, были распространены на раны сухожилий и были даже более особенно использованы в таких случаях, потому что сухожильный конец, будучи сильно потянут и значительно смещен сокращением мясистой части, в которой он заканчивается, считалось необходимым противопоставить этой силе большее сопротивление.

23. Какая полезная цель была достигнута этой практикой? Мышечное действие было оставлено совершенно свободным; и единственное, что было сделано, — это попытка противостоять его эффекту. Но в короткое время сухожильные концы, вследствие того, что были сильно натянуты сокращениями мышц, либо уступали в точках, где были введены стежки, либо, в случае если они не уступали, становились опухшими, болезненными и воспаленными вследствие сильного растяжения, которое они претерпевали: отсюда серьезные поражения, произведенные таким лечением (9 и 10).

Таким образом, древние ошибались относительно показаний при этом заболевании, которые заключаются не в том, чтобы оставлять мышечное сокращение свободным и беспрепятственным, а в том, чтобы сдерживать и предотвращать это сокращение средствами, указанными ранее (16). В настоящее время общепризнанным принципом является то, что швы не должны использоваться как средство сближения разделенных частей, а лишь для поддержания краев уже сближенных частей в идеальном соприкосновении. Однако в данном случае, поскольку средства сближения достаточны для обеспечения точного контакта, швы совершенно излишни. Это, однако, справедливо не для каждого случая, хотя некоторые практикующие врачи, слишком категорично отвергавшие использование швов, утверждают обратное. В конечном итоге, однако, эти средства были исключены из лечения разрыва ахиллова сухожилия, и доктрина Академии хирургии, хотя и ошибочная во многих других случаях, установила в отношении данного случая истинную практику.

25. Третий метод. Мы обязаны знаменитому Пети тем методом лечения разрыва ахиллова сухожилия, который заключается исключительно в поддержании положения с помощью аппарата. Установив, что разгибание стопы приводит отломки в соприкосновение, он пришел к идее поддерживать это разгибание на протяжении всего лечения с целью сохранения контакта. Это была удачная идея, простота которой сделала ее привлекательной для практикующих врачей, и которая, будучи однажды открытой, легла в основу всех многочисленных способов, разработанных впоследствии различными авторами.

26. Рассматривая действие этих различных способов и сравнивая его с показаниями, изложенными ранее (16), мы можем разделить сами способы на три общих класса. Так, некоторые из них выполняют только первое и третье из этих показаний, а именно: постоянное разгибание стопы и регулярное сжатие голени; другие выполняют только первое и второе, последнее из которых состоит в постоянном удержании голени согнутой в коленном суставе; в то время как способы третьего, последнего класса выполняют только первое показание. Такая классификация способов позволит сократить рассмотрение каждого из них в отдельности, поскольку очевидно, что каждый класс страдает одним общим недостатком, а именно: недостаточностью в отношении одного или двух основных показаний. Поэтому я буду рассматривать только недостатки, присущие каждому из них.

27. К первому классу относится почти исключительно первая повязка, изобретенная Пети. Она формируется длинной компрессом, расположенным продольно позади голени и стопы и закрепленным бинтом, наложенным равномерно на эти части. Оба конца компресса, будучи отогнуты назад, связываются узлом позади голени так, чтобы разогнуть стопу. Это средство просто и остроумно, и оно было бы предпочтительнее всех остальных, если бы, помимо обвинения в невыполнении второго общего показания (16), оно не было подвержено следующим возражениям: во-первых, сжатие, которое оно производит, является неразумным и плохо направленным, поскольку оно давит не только на мясистую часть голени, но и на разорванное сухожилие, которое, будучи более выступающим и, следовательно, более открытым, подвергается вдавливанию и разъединению его концов: во-вторых, в некоторых случаях оно не поддерживает разгибание стопы с достаточной надежностью: в-третьих, оно не предотвращает смещение в боковом направлении.

28. Ко второму классу относятся: 1-е, знаменитая туфля Пети, замененная этим автором на его первую повязку; этот аппарат состоял из туфли, фиксированной на стопе, наколенника, закрепленного на нижней части бедра, и ремня, идущего от одного к другому, чтобы по желанию разгибать стопу относительно голени и сгибать голень относительно бедра: 2-е, повязка Дюшануа, сделанная по образцу предыдущего аппарата и состоящая из простого носка, дополненного бинтом, который, проходя вдоль задней части голени, прикреплялся к другому бинту, наложенному вокруг нижней части бедра. Помимо общего возражения о невыполнении третьего показания (16), эти способы подвержены также следующим: 1-е, они утомляют пальцы ног постоянным давлением туфли и носка, что Монро испытал на себе до такой степени, что не смог пользоваться ими; 2-е, туфля слишком сложна и поэтому редко оказывается под рукой, когда она нужна. Аппарат Дюшануа не обладает достаточной прочностью и устойчивостью.

29. В третий класс включены: 1-е, первый аппарат Монро, состоящий из туфли, подобной туфле Пети, дополненной кожаным ремнем, который должен был застегиваться пряжкой на своего рода гетре, закрепленной на верхней части голени; 2-е, второй аппарат того же автора, подверженный, как и первый, нескольким неудобствам; 3-е, простой аппарат Шнайдера, который ограничился поддержанием разгибания стопы с помощью шины, расположенной спереди. Помимо различных других возражений против них, все они одинаково страдают коренным недостатком — невыполнением второго и третьего показаний (16).

30. Из этого сравнения показаний (16) со средствами, предназначенными для их выполнения, видно, что со стороны последних имелись существенные дефекты. Давайте рассмотрим, был ли аппарат Дезо лучше приспособлен для этой цели. Он, так сказать, является лишь модификацией аппарата Пети (27), но такой модификацией, которая представляет собой улучшение в принципе и дает право называть его аппаратом Дезо.

31. Части, из которых он состоит: компресс шириной два дюйма и длиной, достаточной, чтобы достичь от нижней части бедра до расстояния четырех дюймов за стопой; бинт длиной пять или шесть ярдов и шириной два дюйма; достаточное количество корпии; и два длинных градуированных компресса.

32. Когда все готово;

1-е, один ассистент поддерживает стопу и голень, первую в состоянии сильного разгибания, а вторую полусогнутой: другой ассистент поддерживает бедро, обхватив его посередине.

2-е, если имеется рана мягких тканей, немного корпии, смоченной вегето-минеральной водой, накладывается непосредственно на место разрыва сухожилия; если это простой разрыв, эта мера излишня. Под стопу, вверх позади голени и нижней части бедра затем протягивается длинный компресс, который должен быть закреплен в этом положении руками ассистентов.

3-е, углубления, расположенные по бокам ахиллова сухожилия, затем заполняются подушечками из сухой корпии, поверх которых накладываются два длинных градуированных компресса, удерживающих подушечки; они должны выступать немного за пределы сухожилия, так как под давлением они могут сплющиться.

4-е, хирург, взяв бинт, делает сначала несколько круговых туров вокруг пальцев ног, фиксируя там длинный компресс, конец которого, будучи отогнут поверх этих первых туров, закрепляется несколькими дополнительными, покрывающими всю стопу, и затем направляется косо выше и ниже места разрыва, вокруг которого формируется своего рода восьмиобразная повязка, приводящая края раны в идеальное соприкосновение. Если нет раны мягких тканей, необходимо следить за тем, чтобы кожа, попадающая между разделенными концами сухожилия, не разъединила их и тем самым не препятствовала их сращению. Поднимаясь затем круговыми турами вдоль всей голени и даже до нижней части бедра, хирург отгибает там верхний конец длинного компресса и, закрепив его еще несколькими круговыми турами, завершает наложение бинта.

5-е, аппарат наложен, разгибание стопы и сгибание голени надежно закреплены им, после чего голень помещается на подушку или валик, одна сторона которого, соответствующая углу, образуемому голенью с бедром, помогает удерживать ее в полусогнутом состоянии.

6-е, если длинный компресс окажется недостаточным для удержания стопы в разогнутом состоянии или если он, слишком быстро ослабев, потребует частого переналожения аппарата (обстоятельства, которые редко случаются при правильном наложении повязки), шина, расположенная спереди, как это было в аппарате Шнайдера (29), полностью устраняет этот дефект.

33. Сравнивая этот аппарат с показаниями, установленными ранее для данного заболевания (16), мы находим, что он явно рассчитан на их выполнение с большой точностью. 1-е, разгибание стопы постоянно обеспечивается как длинным компрессом, так и шиной, когда она используется: 2-е, тот же компресс, при помощи валика или подушки, помещенной под голень, поддерживает сгибание голени относительно бедра: 3-е, мышцы эффективно сжаты; их действие частично затруднено сжатием круговой повязки, которая не давит на сухожилие благодаря подушечкам из корпии, помещенным с каждой его стороны: эти подушечки предотвращают как боковое смещение сухожилия, так и его вдавливание: отсюда следует, что действие круговой повязки в точности соответствует принципам, уже установленным (14 и 15); и что весь аппарат в целом идеально выполняет все показания (16); это преимущество, которое невозможно получить ни от одного из видов аппаратов, использовавшихся предыдущими авторами.

34. Этот аппарат нисколько не сложен и не обременителен. Простой и удобный, он не требует для своего изготовления ничего, кроме того, что хирург может легко получить и даже сам подготовить. Существует большое сходство между ним и повязками, которые Дезо использовал для сращения поперечных ран, а также при переломах надколенника и локтевого отростка. Поистине великий человек не оценивает свою заслугу количеством изобретенных им способов; он хорошо знает, что совершенство искусства заключается в достижении многочисленных эффектов с помощью немногих и простых средств.

35. Мы подтвердим двумя случаями принципы, изложенные в этом мемуаре. Один из них относится к разрыву сухожилия, связанному с раной, и был описан Безаром; другой — Манури, и относится к простому разрыву сухожилия.

Случай I. Ж. Б. Лавинь, тридцати лет, спускаясь в подвал без света, ударился ногой о край острой пилы, которая полностью перерезала ахиллово сухожилие. Пациент был немедленно доставлен в Отель-Дьё. Рана мягких тканей была поперечной, длиной два дюйма, с краями, лишь слегка разошедшимися друг от друга. Концы сухожилия, соприкасавшиеся при разгибании стопы, расходились на два дюйма при ее сгибании.

Был наложен обычный аппарат (32), и конечность помещена на валик в положении, благоприятном для расслабления задних мышц.

Вечером рана болезненна; пульс учащен; обильное кровопускание; диета. На следующий день взято еще крови; противовоспалительный режим, который продолжался несколько дней, пока симптомы не исчезли: никаких неприятных осложнений не возникло. На десятый день аппарат снят; рана частично зажила; аппарат наложен снова и оставался до двадцатого дня, когда полное сращение частей сделало его дальнейшее использование ненужным. С этого времени пациент начал ходить на костылях. На тридцать шестой день мог хорошо ходить без костылей. В этот период небольшой абсцесс, возникший на пятке, заставил его остаться в Отель-Дьё еще на две недели, после чего он был выписан полностью излеченным.

Случай II. М. Дельп, прыгая со своими молодыми товарищами, разорвал ахиллово сухожилие примерно в двух дюймах над пяточной костью. Стоять и ходить стало мгновенно невозможно: пациент упал, был поднят, доставлен домой, а оттуда в Париж, куда прибыл вечером. Дезо, будучи немедленно вызван к нему, обнаружил у него все признаки разрыва сухожилия; такие как углубление между его разорванными концами, которое увеличивалось при сгибании стопы и уменьшалось при ее разгибании и т. д. Обычный аппарат был немедленно наложен, и, поскольку пациент чувствовал лишь небольшую боль, было назначено только умеренное кровопускание. На следующий день изменений в лечении нет; противовоспалительный режим; диета продолжалась несколько дней, после чего пациенту было разрешено вернуться к обычному образу жизни. На девятый день аппарат снят впервые: небольшое расхождение концов сухожилия и складка кожи, попавшая между ними: новое наложение повязки с осторожностью, чтобы освободить мягкие ткани от складок. На двенадцатый день ослабление бинтов; третье наложение повязки: все найдено в хорошем состоянии; но, поскольку пациент из-за своей живости был слишком склонен к нагрузкам, спереди была наложена шина для предотвращения разгибания стопы. На семнадцатый день — четвертое наложение аппарата, который не снимали до тридцатого дня. К этому периоду сращение несколько продвинулось: сороковой день — почти полное. На пятидесятый день пациенту было разрешено встать с постели и выполнять очень легкие упражнения, которые он постепенно увеличивал до шестидесятого дня, когда был выписан излеченным. Несомненно, затяжной характер этого случая был обусловлен небольшим расхождением, которое некоторое время существовало между отломками.

МЕМУАР XVI.

О ПЕРЕЛОМЕ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ.

§ I.

1. Пяточная кость, будучи короткой и толстой, обладает такой сопротивляемостью, что ломается лишь изредка. Однако такой несчастный случай иногда происходит и может быть вызван двумя причинами: 1-е, действием внешних тел, что случается редко: 2-е, сокращением икроножных мышц и камбаловидной мышцы, от чего он происходит почти всегда. Так, надколенник чаще ломается от действия мышц-разгибателей, чем от ударов, полученных по кости извне: однако существует разница между последствиями мышечного сокращения в этих двух случаях, а именно: в первом случае разрыв ахиллова сухожилия является обычным явлением, а перелом пяточной кости — очень редким; тогда как во втором, напротив, надколенник часто ломается, в то время как сухожилие разгибателей остается почти всегда целым. Это явление объясняется разницей между толщиной двух костей, между длиной двух сухожилий и между силой причин.

2. Какова бы ни была причина перелома, он обычно происходит в той части пяточной кости, которая называется ее большим бугром, выступающим позади таранной кости, соответствующим сверху и снизу большому количеству клеточной ткани, изнутри — большому желобу кости, снаружи — некоторым связочным прикреплениям, а сзади — месту прикрепления ахиллова сухожилия.

3. Он распознается: 1-е, по очевидной неровности под пяткой: 2-е, по ощутимому на ощупь возвышению заднего отломка над его обычным уровнем: 3-е, по почти полной невозможности стоять или ходить: 4-е, по сильной боли, являющейся неизбежным следствием движения стопы: 5-е, по возможности увеличить смещение при сгибании и уменьшить его при разгибании стопы: 6-е, по легкости, с которой задний отломок может быть перемещен в любом направлении, если взять его одной рукой, а другой удерживать стопу: 7-е, по более или менее значительному отеку, который часто появляется вокруг разорванных поверхностей.

4. Древние в целом давали неблагоприятный прогноз относительно этого вида перелома. Гиппократ опасался какого-либо повреждения окружающих частей. Паре считал этот случай смертельным из-за разрыва многочисленных сосудов, связанных с костью. Большинство современных авторов принимают эти принципы не по вышеуказанным причинам, а из-за близости повреждения к суставу стопы. Практика Дезо не может пролить много света на этот предмет, так как у него под наблюдением было не более одного или двух таких случаев перелома; но аналогия с другими переломами, расположенными вблизи суставов и даже распространяющимися на них, заставляет нас верить, что при правильном лечении переломы пяточной кости закончатся так же благоприятно, как и переломы других костей.

§ II.

5. Если мы обратим внимание на только что упомянутые признаки (3), то заметим, что почти все они являются результатом смещения отломков. Но откуда возникает это смещение? Что касается переднего отломка, то оно возникает и увеличивается при сгибании стопы; а что касается заднего, то оно объясняется сокращением мышц, прикрепленных к ахиллову сухожилию, которое само вставлено в этот отломок. Отсюда следует, что аппарат, предназначенный для предотвращения этого смещения, должен: 1-е, постоянно удерживать стопу в разогнутом состоянии относительно голени: 2-е, предотвращать действие мышц, удерживая их в состоянии привычного расслабления посредством постоянного сгибания голени относительно бедра, производя на те из них, чьих сокращений опасаются, такое регулярное и хорошо направленное сжатие, которое может лишить их способности сокращаться; и, наконец, помещая позади заднего отломка какое-либо сопротивляющееся вещество, чтобы предотвратить его смещение вверх.

6. Если с этими показаниями сравнить аппарат Дезо для разрыва ахиллова сухожилия, как описано в предыдущем мемуаре, мы легко заметим: 1-е, что он идеально выполняет то показание, которое относится к переднему отломку; 2-е, что то, которое относится к заднему отломку, будет столь же хорошо выполнено полусогнутым состоянием голени, сжатием, произведенным на мышцы, и толстым компрессом, не очень широким, наложенным поперечно над отломком, закрепленным длинным бинтом, а затем круговой повязкой, которая должна здесь, как и в случае перелома надколенника, образовывать своего рода восьмиобразную повязку вокруг места перелома. Этот компресс — единственная модификация аппарата, необходимая для приспособления его к конкретному случаю, рассматриваемому в настоящее время.

7. При наложении здесь восьмиобразной повязки, так же как и в случае перелома надколенника, для предотвращения поднятия отломка необходимо использовать величайшую осторожность, чтобы освободить мягкие ткани от складок как выше, так и ниже перелома, чтобы, попав между отломками, они не могли удерживать их врозь и тем самым препятствовать их сращению.

8. Дезо имел обыкновение рассказывать в своих лекциях случай женщины, которую он видел ранее с переломом пяточной кости, полученным при падении с большой высоты. Я не могу изложить этот случай полностью, потому что не владею всеми фактами. Следующий случай, однако, составленный в первые годы практики Дезо в Отель-Дьё, послужит примером его метода лечения.

Случай. Мужчина, опасаясь быть арестованным кем-то, кто его преследовал, выпрыгнул из окна высотой почти двенадцать футов. При приземлении его ноги ударились о балку, лежавшую на его пути, таким образом, что опора пришлась только на переднюю часть стоп. Он сделал усилие, чтобы восстановить равновесие, но так как линии тяжести его тела не на что было опереться, он упал назад, встал, чтобы попытаться скрыться, но упал во второй раз, не в силах подняться снова.

Когда к нему подоспела помощь, он жаловался на сильную боль в пятке и сказал, что при падении слышал значительный треск. Его подняли и помогли дойти до Отель-Дьё, куда он прибыл не без боли, будучи в состоянии опираться только на носок больной стопы и сильно страдая, если пытался поставить пятку на землю.

Исходя из упомянутых признаков (3), Дезо, заметив, что имеет место перелом пяточной кости, принял меры для его репозиции. Он сделал это, разогнув стопу относительно голени и потянув вниз задний отломок с того возвышения, на которое его подняло мышечное сокращение, чтобы привести его в идеальное соприкосновение с телом кости. Затем он наложил обычный аппарат для разрыва ахиллова сухожилия с модификацией, уже указанной (6).

Вечером было назначено кровопускание: пациент испытывал резкие боли в месте перелома; появился небольшой отек на концах пальцев ног; было назначено болеутоляющее. На следующий день явно лучше: снова кровопускание. На четвертый день пациенту разрешено вернуться к обычному режиму. На восьмой день аппарат снят впервые; отломки в соприкосновении. На пятнадцатый день — второе наложение повязки. На девятнадцатый день — желчные симптомы. Двадцать первый — дано рвотное в растворе. На тридцать второй день — дальнейшие очистительные процедуры: аппарат обновлен. На сорок седьмой день консолидация полная. В части некоторое время сохранялась тугоподвижность, но она постепенно прошла благодаря упражнениям.

МЕМУАР XVII.

О СЛОЖНЫХ ВЫВИХАХ СТОПЫ.

§ I.

1. Сложные вывихи стопы, подобно сложным переломам, проявляются в таком разнообразии форм, сопровождаются таким количеством специфических поражений и с ними связано столько различных обстоятельств, что было бы трудно установить правила, применимые к их лечению во всех случаях. В этой области медицина действительно обладает определенными общими принципами, которые, однако, подвержены многочисленным исключениям и модификациям. В лечении таких случаев кто может установить границы между репозицией и ампутацией или экстирпацией? Кто может с точностью указать, где одно перестает быть полезным и становится опасным, в то время как другие составляют единственные ресурсы искусства? Только опыт и таланты способны решать эти вопросы, и только у постели больного. Поэтому практикующим врачам следует учиться здесь не столько по предписаниям, сколько на примерах.

2. Предоставление подходящих примеров по этому вопросу составляет мою единственную цель в настоящем мемуаре, который будет состоять из историй нескольких случаев с выводами и замечаниями, которые могут наиболее естественно возникнуть в связи с ними. Здесь практика великого мастера, варьирующего свои средства в зависимости от меняющихся форм заболевания, послужит моделью для тех, кто может столкнуться с подобными случаями. Наш опыт складывается из фактов, которые мы получаем из чтения, а также из тех, что получены из наблюдений. Кто имел бы право называть себя хирургом, если бы у него не было другого права на это имя, кроме того, которое проистекало исключительно из его собственных личных наблюдений?

3. Как бы трудно ни было, как уже отмечалось, говорить в общих чертах по данному предмету, мы все же можем с уверенностью утверждать, что авторы сильно преувеличили опасность сложных вывихов стопы. Напуганные масштабом и неблагоприятным видом повреждений, эти писатели утратили ту уверенность в силах природы, от которой мы никогда не должны отказываться. Они пришли к мнению, что вывихи стопы, отличающиеся по своим симптомам от других вывихов, требуют также иного способа лечения; что репозиция, увековечивая несчастные случаи, должна оказаться фатальной, и что следует принять ампутацию как единственный ресурс. Случаи, конечно, иногда происходят, когда доктрина, отличная от этой, была бы фатальной по своим последствиям: таковы те ужасные разрывы, когда стопа полностью отделена от голени, за исключением нескольких лоскутов плоти с несколькими сухожилиями среди них, которые все еще удерживают ее.

4. Но при условии, что кровеносные сосуды уцелели и сохраняется хоть какая-то надежда на кровообращение и жизнь в этой части, успех репозиции всегда должен быть опробован в первую очередь; и следующие примеры покажут, чего следует ожидать от этой практики при сопровождении ее искусным лечением.

§ II.

ВЫВИХ СТОПЫ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМОМ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ, БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ И Т. Д. Случай I. (Следующий случай был собран Левейе.) Абрахам Женти, сорока трех лет, торговец вином, бежа по улице, поскользнулся и сделал неверный шаг на левую стопу, которая повернулась внешним краем под него, а внутренним — вверх. Он упал, вывихнул стопу и сломал малоберцовую кость.

Пациента принесли домой, где вызванный хирург, невежественный в своей профессии, не сделал ничего, кроме наложения припарки на стопу. Вечером части начали опухать и были крайне болезненны; развилась лихорадка, сопровождавшаяся сильным беспокойством. На третий день к быстрому нарастанию всех симптомов добавился бред; кровопускание из яремной вены было назначено безрезультатно; состояние продолжало ухудшаться до шестого дня, когда пациент был доставлен в Отель-Дьё в состоянии крайней опасности.

Состояние частей было следующим. Значительный отек вокруг сустава; выпячивание внутренней лодыжки с углублением под ней; неестественное направление большеберцовой кости вперед, а пяточной — назад; углубление возле нижнего конца малоберцовой кости; крепитация, легко ощущаемая при движении отломков; большая опухоль на внешней стороне стопы: с углублением и подвижностью наружной лодыжки.

Вывих был немедленно вправлен. Вытяжение, произведенное на стопу и голень, привело части в их надлежащее положение, где они были удержаны с помощью повязки для переломов голени и четырех компрессов, хорошо закрепленных бинтом. Один из этих компрессов, помещенный на внутреннюю лодыжку, другой — на внешнюю сторону стопы, третий — на переднюю и нижнюю часть большеберцовой кости, а четвертый — под пяточную кость, предотвратили повторное смещение этих различных частей.

Как только аппарат был наложен, ученики с изумлением заметили, что беспокойство пациента прекратилось, боли утихли, а бред исчез; он выразил удивление состоянием, из которого только что вышел, и теперь был способен дать точный отчет о своем падении. Его едва уложили в постель, как он погрузился в спокойный сон, который длился три часа. В течение шести дней до этого он не спал ни минуты.

Вечером пациент был свободен от боли и совершенно спокоен. Были назначены разбавляющие напитки с двадцатью пятью каплями болеутоляющего ликера Гофмана: аппарат время от времени смачивался вегето-минеральной водой: пациент хорошо спал всю ночь.

На следующий день аппарат обновлен: части идеально на месте: отек уменьшился; те же средства продолжены. На шестой день болеутоляющее отменено. На десятый день отек еще меньше; экхимоз прошел; желтый цвет кожи — свидетельство того, что разрешение идет полным ходом. На двадцатый день отек прошел.

На тридцатый день перелом малоберцовой кости зажил; эта кость слегка отделилась от большеберцовой: круговой бинт затянут туже; и толстый компресс помещен на внешнюю лодыжку, чтобы привести ее на надлежащее место. На сорок пятый день аппарат для перелома голени снят, и вместо него наложен простой бинт: движения стопы болезненны и ограничены; на пятке появилось небольшое гангренозное пятно. На пятьдесят пятый день язва, возникшая из этого пятна, зажила: движения части стали более свободными и обширными. На шестьдесят первый день пациент способен ходить без посторонней помощи, хотя и не без боли.

5. Трудно найти пример, где преимущества репозиции были бы более заметны, чем в предыдущем. Пациент провел шесть дней в боли, крайнем возбуждении и непрерывном бреду: стопа была вправлена, и эти неблагоприятные проявления мгновенно исчезли, сменившись состоянием спокойствия. Встревоженные таким положением дел, древние, несомненно, перешли бы к ампутации. Давайте исследуем мотивы, которые привели Дезо к противоположной линии практики, а затем выясним причину успеха, которым увенчалась эта практика.

6. Если бы здесь была проведена ампутация, то это должно было бы произойти по одной из двух следующих причин: 1-е, из страха перед гангреной; или 2-е, чтобы устранить существующие неблагоприятные симптомы. Первое опасение было бы совершенно фантастическим, поскольку все кровеносные сосуды были здоровы. Было ли бы второе соображение более обоснованным? Было совершенно очевидно, что существующие неблагоприятные симптомы возникли из-за напряжения и перерастяжения частей вследствие неестественного положения костей стопы. Показание было очевидным. Поставьте эти кости в их естественное положение, натянутые части тогда неизбежно расслабятся, и все неприятные и тревожные симптомы исчезнут вместе с причиной, которая их вызвала. Опыт подтвердил справедливость этого рассуждения.

7. Но простое замещение частей принесло бы очень мало пользы, если бы оно не поддерживалось постоянно и не сопровождалось разумным режимом лечения. Без такого лечения, несомненно, были бы основания опасаться всей той череды неприятных последствий, о которых авторы говорят в таких ужасных выражениях и которые возникают не из природы вывиха, а из того, как лечат пациента. Слабый аппарат, неспособный предотвратить смещение, позволил бы костям снова сместиться и снова вызвать перенапряжение частей, сопровождающееся болью, отеком и т. д. Раздражающие местные применения, такие как камфорный спирт и т. д., усилили бы эти боли; смягчающие средства, которые используются в других случаях, поддерживали бы отек.

8. Из сказанного следует, что за репозицией должен следовать противоположный режим лечения, и мы видим, что так оно и было в предыдущем случае. Там, когда кости были однажды вправлены, любое новое смещение было предотвращено, потому что аппарат был сконструирован так, чтобы противодействовать тенденции костей к смещению. Внешний край стопы, который был повернут наружу, теперь был прижат внутрь толстым компрессом; те же средства послужили для того, чтобы вытолкнуть наружу внутреннюю лодыжку, которая получила при несчастном случае наклон внутрь, и толкнуть переднюю часть большеберцовой кости назад, а пяточную — вперед, обе из которых были смещены, как было замечено, в противоположных направлениях. Две прочные шины зафиксировали боковые компрессы, в то время как передний и задний были прочно закреплены бинтами. Среди всех этих сопротивлений, стопа, будучи неизбежно неподвижной, не могла подвергнуться новому смещению.

9. Подходящее и разумное положение, при котором стопа, приподнятая немного выше голени, была помещена на подушку, образующую наклонную плоскость, предотвращало отек, в то время как легкое сжатие, произведенное повязкой, способствовало той же цели. Эта цель была также достигнута внешними местными применениями. Облегчить боль и устранить застой — вот две задачи, которые нужно было выполнить, как и при растяжениях. Этим задачам спиртовые и расслабляющие применения, использовавшиеся ранее, одинаково противопоказаны. Вегето-минеральная вода, напротив, выполняет их чрезвычайно хорошо. Отсюда необходимость постоянно держать аппарат влажным от этой жидкости.

10. Режим не мало влияет на успех лечения. Строгая диета необходима во время воспалительных и неблагоприятных симптомов. Любое излишество может тогда оказаться фатальным. Дезо приводил в своих лекциях рассказ о женщине, у которой стопа была вывихнута наружу, а таранная кость — вперед. Ее лихорадка была значительной, боли мучительными, а отек имел тревожный вид. Вывихи были вправлены: все угрожающие проявления исчезли, и все, казалось, обещало благоприятный исход заболевания. Но на пятидесятый день пациентка, раздобыв сытную пищу, поела ее в большом количестве: вечером все неблагоприятные симптомы вернулись; отек стал сильным, и через несколько дней она умерла.

Но если сытная пища вредна во время, когда следует опасаться плохих симптомов, то слишком строгая диета была бы столь же вредна, когда это время прошло. Ослабленные силы организма не были бы адекватны целям излечения, особенно консолидации кости, если бы случай был переломом. Поэтому Дезо разрешал пациенту постепенно увеличивать диету и в конце концов вернуться к обычному режиму.

11. Следующий случай, описанный Жиро, доказывает еще более преимущества этого простого метода лечения, который, даже если он не удастся, всегда позволяет хирургу прибегнуть к ампутации, которая действительно является последним ресурсом искусства и никогда не должна применяться, пока не станет неизбежной из-за неудачи всех других средств.

Случай II. Мария Констан, сорока шести лет, поспешно спускаясь по лестнице, упала и вывихнула правую стопу наружу, большеберцовую кость — внутрь, и сломала малоберцовую кость возле нижнего конца.

Ее крики привлекли помощь, и она была доставлена в Отель-Дьё. Жиро, который тогда исполнял обязанности главного хирурга, осмотрел ее и обнаружил, что существует как вывих, так и перелом, хотя большинство признаков были скрыты значительным отеком: небольшой экхимоз занимал тыл стопы, и ощущались сильные боли.

Вытяжение стопы и противовытяжение голени постепенно вывели части из их случайных положений, в то время как с помощью процесса конформации хирург стремился привести их в естественные. Это было вскоре достигнуто без особого насилия: неблагоприятные проявления вскоре исчезли; боль прекратилась; аппарат, подобный предыдущему, был наложен и поддерживался влажным с помощью крепкого раствора поваренной соли вместо вегето-минеральной воды.

Вечером, так как пульс был полным и несколько учащенным, было сочтено необходимым умеренное кровопускание. На следующий день аппарат постоянно поддерживался влажным, а часть его, которая ослабла, была подтянута. Поскольку пульс оставался полным, была назначена диета.

На пятый день аппарат снят; контакт между костями идеальный: желтоватый оттенок свидетельствовал о начинающемся разрешении экхимоза: небольшой отек голени: на части образовались пузыри: они вскрыты, и из них вытекло количество едкой жидкости. На шестой день разрешено легкое питание; небольшая ссадина на пятке, которая обработана цератом, намазанным на льняную тряпку. На седьмой день режим менее строгий; плохие симптомы не возникают. На восьмой день ссадина увеличилась; та же повязка. На десятый день ссадина стала грибовидной: для ее удаления применен каустик.

На двадцать восьмой день выделения из голени уменьшились; с этого времени повязки меняются только через день. На тридцать второй день язва зарубцевалась: болей в голени нет. На тридцать девятый день перелом малоберцовой кости прочно сросся: деформации не осталось; аппарат отложен: сустав остается тугоподвижным: движения конечности поначалу затруднены, но постепенно становятся более свободными. На сорок шестой день симптомы желчи; легкие очистительные средства. На пятьдесят четвертый день пациентка выписана излеченной, за исключением небольшого препятствия при ходьбе, которое упражнения вскоре устранят.

12. К этому примеру я мог бы добавить много других, где подобные смещения при правильном лечении заканчивались с равным успехом: никакой боли; никакого отека; никакого воспаления; и, следовательно, конечно, никакой гангрены. Тем не менее, это события, о которых авторы говорят так, как будто они являются обычными последствиями таких вывихов, где к сильному повреждению мягких частей добавляется перелом вблизи или даже сообщающийся с суставом. Ошибочные мнения древних и большинства современных авторов относительно опасностей, возникающих из такой близости или сообщения, внесли немалый вклад в их неблагоприятный прогноз в рассматриваемых случаях. Если пациент переживет болезнь, его неизбежным уделом, по их мнению, должна быть полная анкилоз голени со стопой. Но предыдущие случаи полностью доказывают, что это опасение необоснованно. Значительное время, несомненно, необходимо для восстановления движения из-за растяжения и разрыва связок, длительной бездеятельности частей и отека, которому они подверглись. Но это восстановление всегда может быть достигнуто с помощью упражнений, сначала легких, затем увеличенных и регулируемых в соответствии с принципами, так часто изложенными в ходе этой работы. Намного больше можно положиться на такие упражнения, чем на длинный каталог рассасывающих средств, таких как накачивание воды на части, щелочные ванны, минеральные воды и все другие внешние применения, так часто восхваляемые как эффективные и так часто оказывающиеся совершенно бесполезными.

§ III.

ВЫВИХ СТОПЫ, ОСЛОЖНЕННЫЙ РАЗДЕЛЕНИЕМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В ИХ НИЖНЕЙ ЧАСТИ. Случай III. (Следующий случай был описан Тевено). И. Жозеф Шнайдер, краснодеревщик, тридцати шести лет, поспешно идя 23 марта 1792 года, упал вперед, при этом его стопа была насильственно отведена назад и наружу. Он мгновенно почувствовал сильные боли в суставе: он не смог встать и поэтому был доставлен домой, где хирург, сделав небольшое вытяжение, наложил бинт на конечность и ничего больше не сделал. Пациент не почувствовал облегчения. Боли усилились; развился отек; начались судорожные движения; и пациент был доставлен в Отель-Дьё через шесть дней после несчастного случая.

По деформации стопы Дезо немедленно обнаружил, что она вывихнута. Ее носок был направлен наружу, в то время как подошва была повернута в том же направлении: под внутренней лодыжкой, которая была слишком заметной, находилась опухоль, образованная таранной костью. Крепитация костей, которую было легко услышать, неестественное расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями, подвижность этой последней кости и отсутствие признаков перелома ясно показали, что произошло разделение двух костей голени.