«Трактат об огнестрельных ранениях»

ПРИМЕЧАНИЕ ПЕРЕВОДЧИКА

—Очевидные опечатки и ошибки пунктуации были исправлены.

—Переводчик данного проекта создал изображение обложки книги, используя титульный лист оригинального издания. Изображение является общественным достоянием.

ИЗДАТЕЛЬСТВО J. B. LIPPINCOTT & CO.

ВОЕННЫЕ ПУБЛИКАЦИИ.

Любая книга из прилагаемого списка будет отправлена по почте по любому адресу после получения оплаты в текущей валюте.

McClellan’s Armies of Europe. 8vo. $3.50

McClellan’s United States Cavalry. 12mo. 1.50

McClellan’s Manual of Bayonet Exercises. 12mo. 1.25

McClellan’s European Cavalry. 12mo. 1.25

U.S. Rifle and Light Infantry Tactics. 1 vol. 1.25

U.S. Rifle and Light Infantry Tactics. With Questions. One vol. 1.50

Instructions for Outpost and Patrol Duty. 12mo. 25

Hardee’s Tactics—Rifle and Light Infantry. 2 vols. 1.50

Cooke’s United States Cavalry Tactics. 2 vols. 1.50

The Soldier’s Handy Book. 1 vol. 25

The Ordnance Manual. Demy 8vo. 2.50

Instruction in Field Artillery. Demy 8vo. 2.50

Cavalry Tactics (by Authority.) 3 vols. 18mo. 3.50

Jomini’s Art of War. Demy 8vo. 1.50

Marmont’s Military Institutions. 12mo. 1.00

Evolutions of the Line. 18mo. 50

Manual of Battalion Drill. 18mo. 50

Revised Army Regulations. 8vo. 1.75

Willard’s Target Practice. 18mo. 50

Stromeyer and Esmarch on Gunshot Injuries. 12mo. 75

Lendy’s Maxims and Instructions on Art of War. 18mo. 75

Schalk’s Art of War. 12mo. 1.50

Duffield’s School of the Brigade. 18mo. 75

Major Mordecai’s Report of the Military Commission to Europe—Schön’s Rifled Infantry Arms. 4to. 3.50

Power’s Anatomy of the Arteries. 12mo. 2.00

Hospital Steward’s Manual. 12mo. 1.25

Macleod’s Surgery of the Crimean War. 12mo. 1.50

Guthrie’s Commentaries on the Surgery of War. 12mo. 2.25

Longmore’s Gunshot Wounds. 12mo. 75

Hammond’s Treatise on Military Hygiene. In press.

Military Encyclopedia. In press.

Jebb’s Treatises on Attack and Defence. In press.

ЛОНГМОР

ОБ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

ТРАКТАТ

ОБ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

АВТОР:

Т. ЛОНГМОР, эсквайр,

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЕНЕРАЛЬНОГО ИНСПЕКТОРА ГОСПИТАЛЕЙ; ПРОФЕССОР ВОЕННОЙ ХИРУРГИИ В ФОРТ-ПИТТЕ, ЧАТЕМ.

ФИЛАДЕЛЬФИЯ: J. B. LIPPINCOTT & CO. 1862.

СОДЕРЖАНИЕ.

GUNSHOT WOUNDS IN GENERAL.

PAGE

Definition of the term 9

History of the surgery of gunshot wounds 9

VARIETIES OF GUNSHOT WOUNDS.

Form and nature of missile 14

Grape-shot, canister, and spherical case 16

Musket-shot—Conical bullets 16

Bullets of various weights and sizes 17

Double bullets 18

Stones, and splinters of iron or wood 19

Degree of velocity 20

Increased by modern fire-arms 21

Comparison of round and conical balls 21

The Enfield and Whitworth rifles 22

Number of wounds in battle 22

Proportion to shots discharged 22

Spent balls 23

Lodgment of balls 24

Consequences of unextracted balls 25

Lodgment of an 8-pound ball 26

Illustrative cases 27

Fragments of shells 28

Fragments of bullets 29

Small foreign bodies 30

Internal wounds without external marks 32

Hypotheses concerning 32

Explanation concerning 33

Seat of injury 34

Course of balls 34

SYMPTOMS OF GUNSHOT WOUNDS.

Diagnostic symptoms 38

Appearances from various kinds of projectile 38

Apertures of entrance and exit 41

Pain of gunshot wounds 44

Shock of gunshot wounds 45

Primary hemorrhage 47

Prognosis of gunshot wounds 50

Treatment of gunshot wounds in general 51

Provisional dressing recommended 51

Surgeon’s first duty 52

Position of patient for examination 53

Instruments for conducting examination 54

Views respecting enlargement of the external orifice 54

Instruments for extracting balls 56

Means to be employed for readjusting lacerated wounds 59

Constitutional treatment 61

Progress of cure 62

GUNSHOT WOUNDS IN SPECIAL REGIONS OF THE BODY.

GUNSHOT WOUNDS OF THE HEAD.

Observations on 63

Wounds of the scalp and pericranium 65

Wounds complicated with fracture, but without depression on the cerebrum 67

Fissured fracture 68

Wounds complicated with fracture and depression on the cerebrum 69

Wounds with penetration of the cerebrum 70

Treatment 71

Use of the trephine 71

Opinions concerning 72

GUNSHOT WOUNDS OF THE SPINE.

Statistics of 75

Vertebral column and spinal cord 76

GUNSHOT WOUNDS OF THE FACE.

General observations on 77

Treatment 78

GUNSHOT WOUNDS OF THE CHEST.

Comparison with other wounds 80

Non-penetrating 81

Penetrating 82

Signs indicating 83

Hemorrhage from 83

Indications of the lung being penetrated 84

Treatment 85

Wounds of the heart 89

GUNSHOT WOUNDS OF THE NECK.

Abstract of 90

GUNSHOT WOUNDS OF THE ABDOMEN.

Observations on 93

Non-penetrating 94

Penetrating 94

Of the diaphragm 99

Fatality of 99

Treatment 100

GUNSHOT WOUNDS OF THE PERINEUM AND GENITOURINARY ORGANS.

Statistics of in the Crimea 101

GUNSHOT WOUNDS OF THE EXTREMITIES.

Frequency of 103

Division of 103

Pyemia from 104

Upper extremity 105

Percentage of recoveries from, without amputation 106

Lower extremity 109

When to amputate and when to be avoided 109

The femur 110

Statistics of cases of 110

Proportions of recoveries in amputations in 114

Fractures in the middle and lower third of the femur 116

Statistics in fractures of the leg, in the Crimean war 117

AMPUTATION.

Advantages of primary as compared with secondary 117

SECONDARY HEMORRHAGE.

Reasons for its occurrence 120

Not uncommon in deeply-penetrating wounds of the face 121

Rule of treatment 122

WOUNDS OF NERVES.

Temporary or complete paralysis caused by 122

Amputations sometimes necessary 122

TETANUS.

Statistics of 124

Treatment 125

Hospital gangrene 126

Pyemia 126

ANESTHESIA IN GUNSHOT WOUNDS.

Chloroform 126

Views respecting its use in secondary operations 129

Mode of administering 130

AFTER-USEFULNESS OF WOUNDED SOLDIERS.

Observations upon 131

General summary 131

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ.

Огнестрельные ранения представляют собой повреждения, нанесенные снарядами, движущимися под действием силы взрыва. Как следует из названия, этот класс ранений обычно ограничивается травмами, полученными от огнестрельного оружия; однако следует помнить, что ранения, обладающие теми же основными характеристиками, могут быть вызваны объектами, приводимыми в движение любой внезапной силой расширения достаточной мощности. Травмы от камней при проведении взрывных работ в скальных породах или от осколков закрытых сосудов, разорванных упругой силой пара, являются типичными примерами ранений, сходных по своей природе с огнестрельными. В настоящей статье, однако, огнестрельные ранения будут рассматриваться в том виде, в каком они встречаются в ходе военных действий.

ИСТОРИЯ.

С самых ранних времен применения пороха в военных целях и до наших дней ранения, наносимые с его помощью, вызывают самый пристальный интерес у хирургов; и это неудивительно, если вспомнить о неизмеримо превосходящей энергии этого агента по сравнению со всеми механическими средствами, ранее использовавшимися для враждебных целей, а также о ужасающем характере его воздействия на человеческий организм. С его появлением весь облик войны в значительной степени изменился из-за расстояния, на котором противоборствующие силы получили возможность сражаться друг с другом; точно так же, как и в наши дни, характер сражений, по-видимому, обречен на очередное изменение из-за увеличения дальности и точности стрельбы, достигнутых благодаря повсеместному использованию нарезного оружия. Но хотя изменения, происходящие в настоящее время в качествах огнестрельного оружия, имеют огромное значение для тех, чьим делом и специальным изучением является военное искусство, для военного хирурга интерес, который они вызывают, в основном ограничивается степенью повреждений и разрушений, наносимых ими по сравнению с менее совершенными видами оружия; в то время как для хирургов, работавших во времена появления пороха, эти ранения были совершенно новыми как по своей природе, так и по степени тяжести. Вспоминая невежество, царившее тогда во всех областях науки и искусства, не приходится удивляться тому, что новые орудия войны с пламенем и шумом, сопровождавшими их выстрел, воспринимались с суеверным ужасом; и что хирурги долгое время находили объяснение омертвению тканей при наносимых ими повреждениях и трудности их излечения в ядовитой природе пороха, или снарядов, на которые он воздействовал, или в обжигающем эффекте последних из-за тепла, приобретенного ими во время быстрого полета через воздух. К сожалению, эти ошибочные взгляды не ограничивались лишь теориями, с которых они начинались, а приводили к лечению, которое только усугубляло зло, причиненное новым оружием, и прерывало процесс заживления, который в противном случае был бы установлен природой. Поскольку рана рассматривалась как отравленная, можно было надеяться избавиться от яда с поверхности и предотвратить его попадание в организм пациента только путем длительного и утомительного процесса нагноения. Раздражающая лихорадка, истощение и все другие результаты затяжного лечения травмы были лишь доказательствами косвенного воздействия яда, действующего в организме; точно так же, как конституциональный шок в момент ранения, потеря жизненной силы вдоль поверхности по ходу движения небольшого снаряда или тканей, обнаженных при прохождении пушечного ядра, рассматривались как доказательства его прямого влияния. Оглядываясь на труды последовательных авторов, писавших об этом классе повреждений, читатель удивляется тому, что прогресс в их лечении был столь постепенным и медленным; и не может не заметить, что главным препятствием к более быстрому улучшению применяемой системы была господствующая идея о необходимости сдерживания стремления природы к закрытию раны, чтобы предполагаемый яд мог быть выведен из организма. Отверстия входа и выхода, а также канал пули подвергались разрезам; рана расширялась с помощью тампонов или другими средствами, в нее вливались терпентиновые составы или даже кипящее масло; при возможности применения поверхностных повязок накладывались раздражающие составы и мази; и только после того, как рана считалась полностью очищенной от яда и дурных соков путем интенсивного процесса нагноения, разрешалось приступать к рубцеванию.

Потребовались долгие годы наблюдений во многих конфликтах и проявление большого усердия, не говоря уже о моральном мужестве, необходимом для противостояния устоявшимся обычаям и предрассудкам, прежде чем был принят более простой и рациональный метод практики. Приятно осознавать, что, хотя хирурги континентальной Европы писали об огнестрельных ранениях более объемно, старые английские военные хирурги и авторы занимают видное место, прокладывая путь к более практическому знанию их природы и надлежащего лечения.

Однако, хотя многое из ошибочного было устранено ранними хирургами, нельзя сказать, что свет науки проник в эту важную область военной хирургии до тех пор, пока в 1794 году не был опубликован великий и последний труд Джона Хантера «О крови, воспалении и огнестрельных ранениях». Этот выдающийся ученый занимал одни из самых высоких должностей на британской службе, будучи назначенным в 1776 году экстраординарным хирургом армии, в 1786 году — заместителем генерального хирурга, а впоследствии — генеральным хирургом; но он прослужил за границей всего около трех лет, и то имел возможность видеть активную службу в качестве штабного хирурга лишь в экспедиции на Бель-Иль. Если бы область его практических наблюдений была более обширной, нет сомнений, что его пытливый и научный ум обратил бы это преимущество в ценнейшие результаты для человечества. Физиологические принципы, которые он сформулировал, основываясь на обширном изучении и наблюдениях в гражданской жизни, не могут быть оспорены; но их практическое применение, насколько это касается лечения огнестрельных ранений, претерпело значительные изменения с момента публикации его трактата по этому вопросу. Не может быть лучшей иллюстрации особого положения, в котором находится этот отдел военной хирургии из-за специфических обстоятельств, при которых он практикуется, чем тот факт, что, хотя люди высочайшего интеллектуального уровня обсуждали тему огнестрельных ранений, мы, тем не менее, обязаны практическому опыту военных кампаний каждым улучшением, за исключением немногих недавних, которое произошло в их лечении. Так, Джон Хантер был склонен решительно выступать за отсрочку ампутации после тяжелых огнестрельных ранений на несколько недель, чтобы организм пациента мог приспособиться к травме; в то время как более широкие наблюдения показали, что такие вторичные ампутации более фатальны, чем те, которые выполняются вскоре после нанесения ранений, приведших к ним, — таким образом, польза для пациента совпадает с тем, что очень часто должно происходить как практика необходимости в полевых условиях. Мистер Гатри отмечает в своих «Комментариях к хирургии Пиренейской войны» между 1808 и 1815 годами, что хирургические принципы и практика, преобладавшие в начале войны, были вытеснены почти по всем важным пунктам к ее завершению; и он приводит замечание сэра Эстли Купера о том, что искусство хирургии получило от практического опыта той войны импульс и улучшение, неизвестные ему ранее.

Еще более недавние военные операции в Алжире, Шлезвиг-Гольштейне, Крыму и Индии дали возможность практически проверить применимость к армейской практике некоторых великих улучшений, которые были достигнуты в гражданской хирургической практике в Европе после окончания войны в 1815 году. Среди них можно особо выделить отказ от ампутации конечностей путем прибегания к иссечению суставов; резекции поврежденных участков диафизов длинных костей; щадящие ампутации путем удаления только тех терминальных частей конечностей, которые были разрушены первоначальной травмой; и практику в целом того, что было названо консервативной хирургией. В этих войнах также была полностью доказана ценность хлороформа как анестезирующего средства в военной хирургии. Они также особенно наглядно продемонстрировали влияние различных состояний здоровья и климата на результаты огнестрельных ранений. Не все ожидания, которые возлагались в начале некоторых из этих кампаний, оправдались, но все же они добавили много ценной информации и много улучшений в военную хирургию.

Изменения, внесенные за последние пять или шесть лет в вооружение значительной части войск ведущих держав Европы, которые, несомненно, будут распространены на всех солдат регулярных армий — а именно, превращение мушкетов в «armes de précision» (оружие точности) с нарезными стволами и градуированными прицелами — привели к изменениям в тяжести и почти в самой природе огнестрельных ранений от мелких пуль; и рассмотрение этих изменений требует особого внимания военных хирургов. Эффекты новых винтовочных пуль широко наблюдались в течение части периода Крымской войны. Кампания, только что завершившаяся в Италии, вероятно, даст дополнительные практические наблюдения от участвовавших в ней хирургов континентальной Европы. Ужасающая доля убитых и раненых — большая, чем в любом прежнем опыте — покажет эффекты не только нарезных мушкетов, но и нарезных пушек; и во французских войсках, участвовавших в ней, была предоставлена возможность провести сравнение результатов их лечения в условиях физического здоровья и госпитального размещения, весьма отличных от таковых во французской армии в Крыму. Можно надеяться, что опыт, полученный таким образом, продвинет знание об огнестрельных ранениях и их лечении еще на один шаг к точности.

В Англии одним ценным результатом, вытекающим из последней войны с Россией, стал регулярный сбор и систематизация, впервые под правительственным руководством, наблюдений и практики медицинских офицеров, участвовавших в кампании. Ценность для науки таких систематизированных исторических записей, если они будут справедливо и полно развиты, вряд ли можно переоценить; и следует надеяться, что впредь подобный курс будет всегда приниматься всякий раз, когда страна может оказаться вовлеченной в войну.

РАЗНОВИДНОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.

Огнестрельные ранения видоизменяются по своей природе в зависимости от формы и вида снаряда, степени силы, с которой он движется, и места повреждения. Кроме того, на них влияют обстоятельства, в которых оказывается солдат, и состояние его здоровья в момент получения травмы.

Форма и природа снаряда. — Снаряды, используемые в современной войне, — это пушечные и ружейные ядра, снаряды различных видов, ручные гранаты из железа или толстого стекла, картечь, пули и другие мелкие разновидности таких снарядов. Это обычные инструменты прямых огнестрельных ранений в войне; но, кроме того, существует множество источников косвенных ранений, возникающих в результате выстрелов из пушек и мушкетов. Это камни или другие твердые вещества, выбитые из парапетов или с поверхности земли пушечным ядром; осколки дерева от платформ и каркасов, или железа от орудийных лафетов; фрагменты костей раненых товарищей или предметов, находившихся у них; и любые другие разнообразные объекты, которые могут случайно вступить в контакт с твердым ядром или снарядом на его пути.

Объекты, перечисленные выше, представляют несколько разновидностей форм. Основные из них: 1-е, сферические, такие как пушечные ядра, картечь, ружейные пули и снаряды; 2-е, цилиндро-конические, такие как пули, принадлежащие нарезным пушкам и нарезным мушкетам; 3-е, неправильные, но обычно ограниченные линейными и зазубренными краями, такие как фрагменты снарядов и осколки.

Огнестрельная рана, полученная от прямого или косвенного снаряда, может быть осложнена попаданием инородных тел различных видов, чаще всего частей одежды или пуговиц мундира, носимого раненым. Такие инородные вещества, хотя сами по себе не вызывающие рану, часто имеют особое значение для процесса ее заживления.

Не только форма очертаний, но и вес, а в некоторых случаях и материал, из которого состоит снаряд, влияют на природу огнестрельных ранений. В самых крупных видах пуль, таких как те, что выпускаются из полевых орудий или осадных пушек, форма представляет мало предмета для рассмотрения хирургом. До тех пор, пока существует импульс, достаточный для продвижения вперед массы железа, из которой состоят эти снаряды, до тех пор их вес будет самым важным компонентом в производстве наносимых ими ранений. Придет ли снаряд как твердый конус или болт из одной из новых пушек, или как круглое ядро из обычной пушки, повреждение будет одинаково разрушительным для жизни или конечности. То же замечание применимо к более тяжелым формам снарядов до взрыва. Единственная разница, которую хирурги могут ожидать от использования цилиндро-конических пуль или болтов Витворта, применяемых к пушкам, если они станут общими, независимо от увеличения числа прямых ранений от большей мощности и точности огня, будет заключаться в меньшем количестве косвенных травм, которые могут возникнуть в результате их действия, так как они не рикошетят и не катятся как «шальные ядра» подобно тому, как это делают сферические ядра.

Картечь, канистры и сферические снаряды при попадании коллективно — то есть до того, как они рассеялись — как это иногда случается при штурме или случайной близости к орудиям в полевых условиях, производят те же виды повреждений, что и пушечные ядра, но индивидуально напоминают ружейные пули по своим эффектам. Ранения от картечи всегда носят тяжелый характер, не только из-за обширности раны мягких тканей, но и потому, что из-за их большого диаметра и веса нервы и сосуды пораженной части менее вероятно избегут повреждения, если не разрушения, чем при ранениях от более мелких пуль, выпущенных в канистрах или сферических снарядах.

Что касается ружейных пуль, то форма представляет несколько особенностей для рассмотрения военным хирургом. Однако при обсуждении этого предмета нельзя забывать, что у нас нет опыта воздействия круглых ружейных пуль, движущихся с той же силой, которую недавние улучшения в огнестрельном оружии придали пулям с конической вершиной; хотя в старой двухканавочной винтовке с ее поясковой круглой пулей достигался импульс, значительно превышающий таковой у обычного гладкоствольного мушкета. Изменение формы с круглой на удлиненную цилиндро-коническую пулю, по-видимому, приобретает свое главное значение в хирургии из-за того, что конический конец обладает механической характеристикой клина, в то время как первая действовала просто как тупое тело. Благодаря этому качеству проникающая способность конических пуль выше, независимо от увеличенного импульса, сообщаемого им конструкцией оружия, из которого они выпускаются. Таким образом, предполагая, что одна из старых мушкетных пуль ударяет в конечность на расстоянии 80 ярдов, а коническая пуля винтовки Энфилда того же веса — на 800 ярдов, при одинаковой скорости в каждом случае, повреждение от последней можно ожидать значительно большим, чем от первой, из-за ее формы. Клиновидное качество конической пули становится особенно очевидным при ее попадании в диафизы длинных костей конечностей. Твердая костная ткань, из которой состоит цилиндрическая часть этих костей, расщепляется на фрагменты, имеющие в основном направление, параллельное центральной полости; и трещины нередко распространяются от места повреждения до их окончаний в суставах, компонентами которых они являются. Такие результаты едва ли когда-либо отмечались от импульса круглых пуль. Кость могла быть раздроблена, но фрагменты имели более кубовидную форму, и длинного растрескивания не происходило. Было заявлено, что винтовое движение, придаваемое пуле нарезами мушкета, способствует ее повышенной способности к повреждению кости; но ее форма в сочетании с импульсом кажутся достаточными для объяснения тяжести ее эффектов по сравнению с круглой пулей. Другим результатом сужающейся формы конической пули является то, что она менее подвержена, на своем пути через мягкие части тела, сопротивлению со стороны сухожилий и других длинных и эластичных структур, которые так часто, как отмечалось, задерживают продвижение сферических пуль. Если не разделяя их прямым попаданием, она легко отводит их в сторону; и отчасти именно благодаря этой заостренной форме, а также увеличенной силе, как будет отмечено далее, застревание пуль сейчас так редко по сравнению с опытом прошлых войн.

Много было написано о сравнительных хирургических эффектах пуль различного веса и размера; но эти качества, при рассмотрении, не вызывают такого практического интереса в уме хирурга, как это могло показаться на первый взгляд. Некоторые очень тяжелые пули использовались русскими при обороне Севастополя, почти на треть тяжелее любых, применявшихся противостоявшими им войсками. Такие пули, если они имеют одинаковую форму и плотность и движутся с равной скоростью, очевидно, наносили бы повреждения — особенно костным структурам, которые оказывают большое сопротивление — более широкие в пропорции к их большему размеру и импульсу; но в отношении простых ран мягких тканей увеличенный размер раны, оставленной более крупной пулей, мало влиял бы на тяжесть раны или время, необходимое для ее заживления, в то время как выход инородных веществ, которые она могла случайно нести с собой, облегчался бы более свободными путями выхода и увеличенным выделением с поверхности. Мистер Гатри упоминает, что, имея широкое поле для наблюдений за эффектами тяжелой британской мушкетной пули, шестнадцать на фунт, на французских раненых, он не считал их более вредоносными по своим результатам, чем французские мушкетные пули, двадцать на фунт, на английских солдатах; в то время как преимущества ношения более легкого мушкета и большего количества патронов были на стороне наших противников. Понятно, что в войне цель состоит не столько в уничтожении жизни, сколько в выведении из строя противников, и меньший размер считался вполне достаточным для этой цели британскими военными властями настоящего времени; ибо в оружии, наиболее недавно выданном войскам, винтовке Энфилда, вес пули был уменьшен на два с половиной драхмы ниже веса пули Минье, ранее находившейся в употреблении. В конце концов, в умеренных пределах, которые должны сохраняться, чтобы соответствовать обстоятельствам пехотных солдат, форма и скорость мушкетных пуль должны быть качествами, представляющими интерес для хирурга в связи с наносимыми ими ранениями, а не их вес или размер, как в случае со снарядами из пушек большого калибра.

Двойные пули, соединенные вместе спиральной проволочной катушкой, наподобие цепных ядер, были введены русскими во время войны в Крыму. Образцы этих пуль были найдены вокруг укреплений Севастополя, но никаких повреждений, полученных от них, не было зарегистрировано; хотя после обнаружения особенности характера некоторых ран, которые ранее не были удовлетворительно объяснены, предположительно могли быть результатом их действия. Однако кажется вероятным, что при выстреле расходящиеся силы, приложенные к двум пулям, были достаточно велики, чтобы разорвать соединительную проволоку, которая имела очень малый диаметр, прежде чем они вступали в контакт с войсками, против которых были направлены. Доктор Скрив в своей «Истории Восточной кампании» также упоминает, что русскими использовались зажигательные пули. Они состояли из небольшого медного цилиндра, содержащего детонирующий состав, и были выполнены в форме обычного патрона, чтобы их можно было выпускать из мушкета. При попадании в цель снаряд разрывался с силой. Об этих пулях не было известно до окончания осады; и только тогда, отмечает М. Скрив, был получен ключ к некоторым ранам ужасающего характера, которые нельзя было объяснить действием обычных пуль или осколков снарядов. Никаких подобных наблюдений не зафиксировано в британской хирургической истории войны.

Ранения, вызванные косвенно камнями из парапетов, осколками железа или дерева и фрагментами снарядов, очень разнообразны по характеру и тяжести. Они приобретают свое значение главным образом из-за обширности поверхности, обычно рваной и разрушенной. Если только они не проникли или не оторвали в значительной степени покровы жизненно важных частей тела, они часто менее тяжелы, хотя и более страшны на вид, чем травмы менее тревожного вида от прямых снарядов. В снарядах этого вторичного вида количество сопротивления, оказываемого их смещению, пропорционально уменьшает импульс, с которым они ударяют. Подобным образом мощное сопротивление полого железного снаряда силе разрывного заряда внутри, а также форма частей, на которые он обычно разрывается, объединяются, чтобы вызвать импульс каждого фрагмента при старте значительно меньшим, и этот импульс быстрее замедляется во время его полета через воздух, чем это происходит с обычными снарядами прямого взрыва. Конституциональный шок при этих травмах, следовательно, как общее правило, меньше, чем при прямых огнестрельных ранениях. Иногда простые переломы случаются от косвенных снарядов; от прямых они почти обязательно являются сложными. Хотя может не быть сообщения с внешней раной, однако часто наблюдается большое раздробление кости при этих несчастных случаях. Рваные раны и ушибы мягких частей часто становятся более опасными от косвенных снарядов вследствие того, что крупные сосуды или нервы вовлекаются в травмы, что чаще приводит к первичному кровотечению и последующему омертвению более широких участков, чем при ранениях от прямых снарядов соответствующего размера. Такое омертвение может привести к тому, что перелом кости, который был сначала простым, становится сложным. Фрагменты снарядов иногда ранят при падении после того, как были выброшены вверх в воздух. Они обычно не производят таких серьезных повреждений, как фрагменты, ударяющие сразу от взорвавшегося снаряда; не потому, что сила другая, а потому, что части, наиболее подверженные — плечи, спина и т. д. — более защищены от травм и предлагают меньшее сопротивление из-за относительной формы и положения, чем живот, поясница и другие части тела, которые обычно встречают фрагменты, выброшенные вверх, когда снаряд взрывается на земле.

Степень скорости. — Скорость движения различных снарядов является важным компонентом в рассмотрении различных ран, производимых ими. Скорости движения, придаваемые снарядам огнестрельным оружием ранних времен, были, вероятно, из-за несовершенной конструкции оружия, дефектного качества пороха и других обстоятельств, такими же низкими по сравнению с таковыми у мушкета, недавно находившегося в употреблении, как скорость мушкетных пуль была по сравнению со скоростью конических пуль винтовок в настоящем использовании. В таблице, показывающей скорости определенных движущихся тел, опубликованной в 1851 году, обычная мушкетная пуля указана как движущаяся со скоростью 850 миль в час, винтовочная пуля того времени — 1000, 24-фунтовое пушечное ядро — 1600 миль в час. Но мушкетная пуля тогда не могла быть надежной для попадания в объект дальше 80 ярдов, винтовка — 200–250 ярдов; в то время как нынешняя винтовка Энфилда прицелена на 900 ярдов, а короткий Энфилд — на 1100 ярдов. Эффекты различных скоростей на раны видны в вариациях, которые происходят в пропорции к расстоянию, которое снаряд прошел перед нанесением травмы. Пушечное ядро, которое при небольшой скорости движения, добавленной к его весу, сбило бы человека с ног, при обычной скорости унесет конечность, не нарушая общего равновесия тела. Мушкетная пуля, которая была бы остановлена на полпути через конечность, теперь заменена пулей, которая на таком же расстоянии от точки выстрела пройдет через несколько тел подряд.

Увеличенная скорость, или, другими словами, большая сила современных снарядов, проявляет свои эффекты в двух направлениях — локально, путем большего разрушения тканей на пути снаряда; и конституционально, путем большего нарушения нервной силы всей системы. Компоненты той части организованной ткани, через которую прокладывает путь пуля, движущаяся со скоростью несколько миль в минуту, неизбежно лишаются своей жизненной силы. Авторами цитируются примеры огнестрельных ранений, заживших простым сращением; но такие примеры не встречаются от винтовочных пуль, сохраняющих свою первоначальную форму. Более того, при рассмотрении курса, взятого пулями в теле, придется показать, что скорость, придаваемая снарядам из современного оружия, привела к другому изменению в огнестрельных ранениях. Большая сила сопротивления, так часто ранее демонстрируемая податливой эластичной тканью кожи, сухожильными и другими структурами, больше не является полезной против снарядов из современного огнестрельного оружия при их обычных скоростях.

Расщепляющие и разрушительные эффекты конических пуль на диафизы длинных костей конечностей уже упоминались при обращении к особенностям их формы. Но вместе с формой количество импульса является необходимым компонентом в оценке этого результата. Старые круглые пули — отчасти из-за их формы, но также из-за несовершенного механизма кремневых ружей, из которых они выпускались, и, следовательно, меньшей степени скорости, придаваемой им — при ударе о кости просто отводились бы от прямой линии, или, не достигая этого, выбивали бы часть диафиза без дальнейшего перелома, или, пробив с одной стороны, оставались бы в губчатой структуре, или просто сплющивались, не проникая. Кажется также не маловероятным, что современные конические пули плотнее из-за обстоятельства их производства механическим давлением, чем пули, такие как те, что все еще используются в некоторых местах, отлитые в формах. Влияние плотности в отношении проникающей способности очень велико. В двух самых совершенных современных английских винтовках, Энфилда и Витворта, снаряды и заряды одинакового веса, когда используется свинец, проникновение на 800 ярдов на одну треть больше у Витворта, чем у Энфилда; но если используется менее податливый снаряд (как когда свинец смешан с оловом), его проникновение составляет как 17 к 4 на 800 ярдов. Действует ли эта причина или нет, факт остается фактом, что конические пули в действии почти неизменно демонстрируют подавляющую силу над всеми структурами, включая кость, с которыми они вступают в контакт в человеческом теле, и редко встречаются сплющенными или настолько измененными в форме, как пули нередко были раньше при подобных обстоятельствах.

Количество ранений в бою. — Увеличенная скорость современных снарядов вместе с более прямолинейным путем, по которому они движутся, вызывает большее количество ранений в современной войне. Разница, которая существовала в пропорции раненых к произведенным выстрелам в недавних сражениях по сравнению с опытом прошлых войн, наиболее заметна. Хорошо известно, что из-за расширения канала ствола мушкета, находившегося в употреблении несколько лет назад, и, следовательно, увеличения разницы между его диаметром и диаметром пули, после нескольких выстрелов мушкетные пули во многих случаях выкатывались при акте подъема мушкета перед выстрелом. Теперь каждый выстрел направляется на большое расстояние и с силой, достаточной, если он вступает в столкновение рано в своем полете, чтобы проникнуть и ранить нескольких человек. Полковник Уилфорд, главный инструктор в Правительственной школе мушкетной стрельбы, публично заявил в недавней лекции факт, что 80 000 патронов были выпущены из старого мушкета за один день в Кафрарии, и только 25 кафров, как известно, были поражены; в то время как в Канпуре одна рота солдат, вооруженная винтовкой Энфилда, свалила 69 из отряда всадников, которыми они были атакованы, одним залпом. В битве при Саламанке только одна пуля из 3000 выпущенных британцами достигла цели. Другой результат заключается в том, что мы теперь можем ожидать чаще встречать возникновение нескольких пулевых ранений у одного и того же индивидуума. Упоминается, что среди раненых при Сольферино было не редкостью видеть несколько ран различного происхождения на одном теле; и М. Аппиа упоминает случай в одном из госпиталей в Брешии, где солдат был поражен одновременно четырьмя пулями. Эти обстоятельства становятся важными при оценке объема хирургической помощи, которая требуется в современных сражениях. В битве при Сольферино, только что упомянутой, некоторые отчеты показывают, что за двадцать четыре часа 11 500 французов, 5300 сардинцев и 21 000 австрийцев были выведены из строя. У хирургов не было времени заниматься первыми необходимостями большой части раненых. Множество этих несчастных были поспешно доставлены в маленькую деревню Кастильоне и должны были ждать часы, многие даже дни, прежде чем их раны могли быть обработаны. Утолить жажду и приложить влажные компрессы из льна, чтобы облегчить боль от ран, призвав на службу жителей окрестностей, было всем, что можно было сделать для большого числа в первый день или два из-за огромного количества ран, нанесенных новым оружием. В Брешии, в течение короткого времени после этой битвы, 15 000 раненых были собраны в тридцати восьми постоянных и временных госпиталях. Из действий во Фландрии 16, 17 и 18 июня 1815 года, включая битвы при Катр-Бра и Ватерлоо, отчеты показывают, что число раненых, не включая убитых в бою, в армии герцога Веллингтона было чуть более 8000. Во всей Крымской кампании общее число британских раненых составило 11 361, исключая людей, убитых в бою.

Шальные ядра. — В связи со степенью скорости естественно возникает тема того, что называют «шальными ядрами». После того как пушечное ядро перестало продолжать свой путь через воздух или двигаться рикошетом, оно нередко проезжает значительное расстояние, катясь по поверхности земли. Когда скорость его движения не намного быстрее той, с которой человек может идти, и когда по всем признакам оно могло бы быть остановлено давлением ноги так же легко, как мяч для крикета, оно все же обладает силой нанесения серьезного повреждения при попытке выполнения такого действия. Эта сила легко понятна, если вспомнить количество силы, которая все еще должна быть присуща пушечному ядру, чтобы оно преодолело инерцию своей собственной массы и сопротивление, которому оно подвергается при прохождении по земле, по которой оно катится. Именно эта сила, умноженная на вес ядра, дает ему разрушительную мощь. Если это ядро вступает в столкновение с ногой человека, такое разрушение происходит, что обычно требует ампутации. Если оно попадает в другие части тела, как в случае человека, лежащего на земле, оно может вызвать смертельное повреждение внутренних органов, и это без проявления внешних признаков количества повреждения, которое оно нанесло. Так же, хотя и бессильное унести конечность, оно может вызвать раздробленные переломы костей и обширные ушибы более мягких структур.

Застревание пуль. — Низкая скорость приводит к тому, что мушкетные и другие пули застревают в различных частях тела. Когда гладкоствольный мушкет был в обычном употреблении, застревание пуль было частым явлением. Во-первых, из-за отсутствия достаточной начальной скорости для осуществления своего прохода из тела, и, во-вторых, из-за его склонности быть отведенным от прямой линии, круглая пуля могла быть остановлена в своем продвижении на любом расстоянии от точки входа. Конические пули застревают, когда их скорость стала почти израсходованной перед входом в тело; или, из-за особенности позы раненого человека, пуля, имевшая силу пройти конечность, может впоследствии войти в другую часть тела и застрять. Пуля может достичь части настолько глубоко в мышцах спины, например, или быть настолько далеко удаленной от отверстия входа, что ускользнет от всех попыток со стороны хирурга, во время осмотра раны, обнаружить ее убежище. Или она могла достичь какого-то положения, из которого хирург боится предпринимать необходимые шаги для ее извлечения, судя дополнительное повреждение, которое было бы таким образом нанесено, более вредоносным, чем вероятные эффекты позволения пуле оставаться застрявшей.

Неизвлеченные пули приводят к последствиям, варьирующимся в зависимости от места застревания и состояния конституции пациента. Если пуля зафиксировалась в теле мышцы или в ее клеточных соединениях, вокруг нее может быть установлено адгезивное воспаление, и со временем таким образом сформируется плотный мешок, в котором пуля может оставаться, не вызывая никакого или лишь очень незначительное неудобство. М. Боден утверждает, что клеточная оболочка формируется очень рано вокруг пуль, застрявших в мышечных тканях. Хотя таким образом инкапсулированная, пуля может давить на нервы и давать начало боли и большому беспокойству, или может быть расположена так, чтобы затруднять человека в определенных движениях тела. Инородные тела нередко меняют положение своего первого застревания под эффектом гравитации или импульса мышечных действий. Следующий пример, который произошел со штабным хирургом доктором Дэниеллом, иллюстрирует расстояние, на которое застрявшая пуля может пропутешествовать перед нахождением своего выхода: В катастрофическом деле при Малагеа, на западном побережье Африки, произошедшем в мае 1855 года, между отрядами Вест-Индских полков и вождями Мориа, человек был ранен чуть ниже ости лопатки выстрелом, произведенным сверху с возвышения. Отверстие было маленьким, пулю нельзя было проследить, и рана быстро зажила. Шесть месяцев спустя человек посетил госпиталь, жалуясь на неспособность маршировать и боль около одной из своих лодыжек. Красная, болезненная припухлость и абсцесс сформировались над внутренней лодыжкой, подозревалось заболевание кости, когда осмотр привел к обнаружению маленькой железной пули неправильной формы, которая была удалена. Никакой боли или раздражения не существовало между плечом и стопой. При застревании в нижних конечностях пули иногда формируют для себя каналообразные кисты, вдоль которых они могут свободно перемещаться при давлении. Когда, однако, здоровье или другие обстоятельства пациента не благоприятны, застревание пули с гладкой поверхностью, как снарядов более угловатой и неправильной формы, может вызвать воспаление и конституциональное расстройство очень неприятного вида и поддерживать обильное гнойное выделение вдоль пути раны, или, возможно, привести к абсцессам, прокладывающим путь в других направлениях. Пули были известны застревающими в костях, без того, чтобы их положения были заподозрены или неудобство вызвано их присутствием. С другой стороны, пули, аналогично внедренные, давали начало заболеванию, и в некоторых костях, как те, что таза, производили такое конституциональное раздражение, что приводили к фатальному завершению. Пули, застревающие в ограниченных полостях тела или их содержащихся внутренностях, требуют уведомления в другом месте.

Картечь и даже пули большего размера из полевых пушек иногда застревают. Большие, зияющие раны, наносимые такими снарядами, обычно делают обнаружение их застревания и положения очень легким; но все же замечательные примеры случались, где присутствие тел этого рода очень большого размера было упущено из виду. Опыт мистера Гатри войны в Пиренеях привел его к записи, что «было отнюдь не редкостью для таких снарядов, как картечь, застревать совершенно неизвестно для пациента, и быть обнаруженными хирургом в последующий период, когда много времени было потеряно и страдания перенесены». Тот же выдающийся хирург упоминает случай, где пуля весом восемь фунтов не была обнаружена до тех пор, пока операция ампутации бедра, в котором она застряла, не выполнялась. Барон Ларрей описывает похожий случай: Артиллерист имел свою бедренную кость сломанной пулей, которая, согласно описанию человека, впоследствии ударила другого артиллериста рядом с ним. При доставке в госпиталь никто не сомневался, что пуля, после перелома конечности, отскочила; но при ампутации пуля весом пять фунтов была найдена в полости бедра по направлению к паху. Рана входа была на внешней стороне бедра; и пуля не только сломала, но и повернула вокруг кость. М. Арман, хирург, прикрепленный к Французской Императорской Гвардии, рассказал случай солдата, который был доставлен в амбуланс после взятия Мамелон Верт в Крыму с его левым бедром раненым; одно отверстие, такое, как могло быть сделано большой мушкетной пулей, было найдено на внешней стороне бедра. Не было второго отверстия. При осмотре припухлость была обнаружена в подколенной ямке, без какого-либо внешнего знака травмы или большой боли при давлении. Было заключено, что это пуля; и при разрезе огромная картечь была найдена. Она повернула вокруг бедренной кости, не ломая ее. М. Арман пишет, что вид раны один привел бы к предположению, что пуля не застряла, и никто не заподозрил бы, что такая вещь, как картечь, была причиной этого. В Британской Хирургической Истории Крымской Войны случай солдата 1-го Королевского полка, который был ранен в лицо картечью весом 1 фунт 2 унции, записан. Пуля застряла в задней части глотки и избегала наблюдения в течение трех недель. Если бы не опыт многих таких примеров, было бы сочтено почти невозможным, что инородные вещества такого размера и веса могли оставаться в теле без знания пациента, если не обнаружены хирургом. Даже с таким большим снарядом, как картечь, хирург не должен довольствоваться осмотром просто по ране, широкой, как она обычно есть, в случае, если застревание подозревается; она может путешествовать в направлении, которое может сделать ее обнаружение очень трудным по этому пути. Офицер 19-го полка был ударен во время штурма Редана, 8 сентября, двумя картечинами, в заднюю часть груди. Они вошли близко к позвоночнику. Одна из этих пуль застряла во внутренней части правой руки, ниже подмышки, откуда автор ее иссек.

Проникающие фрагменты снарядов, если выброшены ребром, почти неизменно застревают. В этих случаях вид раны редко указывает наблюдателю истинный размер тела, которое вызвало травму. В ранний период битвы при Альме кусок снаряда, около четырех фунтов весом, застрял в ягодице солдата 19-го полка; и, чтобы извлечь его, разрез должен был быть сделан почти равным по размеру длине первоначальной раны. В этом примере вогнутый аспект фрагмента — очевидно, по природе кривой и толщины, часть очень большого снаряда — адаптировался к частям, лежащим под ним, в то время как его выпуклая поверхность так соглашалась с естественной округлостью частей выше, что было бы невозможно прийти к знанию его застревания из любого изменения во внешнем виде частей. Осмотр по ране один дал решительную информацию по вопросу. Такие фрагменты становятся очень прочно внедренными среди волокон тканей, в которых они застревают, и излившаяся кровь заполняет неровности и округляет края, которые могли бы иначе показать себя заметно; так что, без должной осторожности, их присутствие не маловероятно быть упущенным при первом осмотре. Доктор Маклеод из Глазго упоминает, что он видел случай в Скутари, в котором кусок снаряда весом почти три фунта был извлечен из бедра человека, раненого при Альме, который был упущен из виду на пару месяцев, и к которому вел лишь маленький проход. [1] Но тела еще более неправильной формы могут застревать в этом регионе и избегать внимания. Солдат в батарее в Крыму был ранен, во время тяжелого артиллерийского огня, в левое бедро. Двенадцать месяцев спустя он был в Генеральном Госпитале в Чичестере, с узким синусом, который позволял зонду пройти глубоко среди ягодичных мышц. При разрезе в направлении, указанном, кусок камня был извлечен, свыше четырех унций весом. Этот человек прошел через несколько госпиталей перед своим прибытием в Чичестер.

Пули, рассеянные из канистры или сферического снаряда, нередко застревают; по-видимому, вследствие того, что прямая скорость, полученная от первичного выстрела, была нарушена и уменьшена силой вторичного взрыва снаряда, в котором они содержались.

Маленький слой металла, как часть одного из слоев луковицы, иногда становится отделенным от свинцовой пули и застревает. К автору однажды обратился уволенный солдат, страдающий от некоторых неприятных грануляций на дне левой глазницы. Глазное яблоко было разрушено почти два года назад мушкетной пулей, выпущенной сверху, которая, после прохождения глазницы, опустилась и была иссечена с правой стороны шеи. При осмотре грануляций зондом, кончик вошел в контакт с твердым веществом, которое дальнейший осмотр показал быть маленькой выступающей точкой свинца. Это оказалось чешуйкой от пули, которая вызвала первоначальную рану, будучи равной по длине половине ее окружности, и по ширине, в самой широкой части, около трети того же измерения. Она сохранила изогнутую форму пули, от которой была отделена. Следующий случай показывает, что подобные секции могут быть отделены от цилиндро-конических, а также от круглых пуль. Офицер 41-го полка был ударен в Крыму конической пулей, которая разрушила предплечье таким образом, что потребовала ампутации ниже локтя. Вторичное кровотечение произошло на одиннадцатый день, и на следующий день культя была открыта и осмотрена. «В то время как искали кровоточащий сосуд, ломтик пули, размером с изношенную шестипенсовую монету, был найден глубоко внедренным в мышцу». В случае солдата 19-го полка, который был ранен перед Севастополем в поясницу конической пулей, которая была выделена per anum (через анус), и который умер в Госпитале Гая почти четыре года спустя, маленькая чешуйка свинца от пули была найдена при посмертном осмотре зафиксированной в селезенке. Странно сказать, в этом примере застревание не казалось вызванным каким-либо воспалительным действием или вредом.

Застревание маленьких инородных тел, угловатых кусков металла, как пуль, гвоздей и других, и мягких текстур, как лоскутов льняной или шерстяной ткани, часто дают начало большому неудобству. Путь мушкетной пули может быть предотвращен от заживления, и неприятный синус сформирован, такими маленькими волокнами ткани, которые едва ли привлекли бы внимание, если бы были в пределах средств наблюдения. Хотя рана закрыта и по-видимому зажила, если какие-либо лоскуты ткани остаются, она вероятно откроется время от времени, когда маленькие волокна могут быть замечены в выделении; и это будет продолжаться, пока все не будет таким образом избавлено. Вероятность ткани вхождения в рану с конической пулей не так велика, как она была со сферической пулей, которая нередко разрывала маленький колпачок, как бы, ткани в своем проходе. Это другой результат ее формы и скорости. Джон Хантер и другие делают упоминание круговых кусков кожи, вырезаемых пулями, и затем застревающих, и действующих как инородные тела в ранах.

Когда пуля Минье, с железной чашкой у своего основания, была впервые приведена в использование, хирурги предвидели, что добавление железной чашки осложнит плохие эффекты ран, наносимых ею. Не кажется, что это доказало быть случаем. Железо обычно настолько далеко вбито в свинец силой взорванного пороха, и настолько прочно зафиксировано изменением в форме и давлении нижней части пули, что оно лишь редко становится отделенным, чтобы сформировать отдельное застревание.

Гравий и маленькие камни, выбитые снарядами во время их взрыва, или ядром, рикошетирующим против земли, часто застревают и дают много хлопот в их извлечении, особенно около лица. При штурме Севастополя, у Большого Редана, атакующие стороны в своем подходе, земля будучи скалистой и будучи сильно разбитой взрывами снарядов, были особенно подвержены таким травмам; и в нескольких примерах люди были выведены из строя пылью и маленькими фрагментами камня, таким образом выброшенными, хотя травмы не были постоянно серьезного характера. Один случай зарегистрирован, где оба глаза были пробиты и полностью разрушены гравием, выброшенным взрывом снаряда.

Инородные вещества, происходящие от людей, стоящих рядом с раненым человеком, иногда фрагменты тел других раненых людей, были уже названы как иногда застревающие. В тяжелой травме лица, которая произошла у человека 1-й бригады Легкой Дивизии, в Крыму, хирург был сначала озадачен странным смещением части верхней челюсти. После более близкого осмотра и получения более ясного вида путем удаления сгустка, было найдено, что кусок челюсти другого человека, чья голова была разбита круглым ядром рядом с ним в батарее, был вбит в небо и был там внедрен. Среди других случаев, записанных в Хирургической Истории Крымской Войны, есть один двойного зуба товарища, найденного внедренным в глазное яблоко; и другой, где часть черепа товарища была удалена из-под век солдата. В таких травмах, как эти, где один из двух людей, стоящих бок о бок, ранен частью тела своего соседа, фрагмент, ударяющий, обычно отделен от соответствующего региона с тем, что ударено. Покойный мистер Гатри извлек из бедра Ганноверского солдата, на третий день после его приема в госпиталь, две пятифранковые монеты и медную монету. Человек не имел денег при себе до травмы, ни кармана, чтобы содержать какие-либо. Монеты были перенесены из кармана соседа, который стоял перед ним в рядах, и который был ударен той же картечью. Эти монеты, сплющенные и зажатые вместе силой выстрела, находятся в музее в Форт-Питте. Подобные примеры могли быть умножены; но достаточно было упомянуто, чтобы показать необходимость тщательного осмотра в войне, не только для прямых снарядов, которые могут осуществить застревание в теле, но для многих других инородных веществ, которые могут быть вбиты их агентством.

Внутренние повреждения без внешних признаков. Среди широкого разнообразия огнестрельных ранений нередко отмечались случаи, когда серьезные внутренние повреждения наносились без каких-либо внешних следов насилия, указывающих на то, что они стали результатом удара снаряда. Важный внутренний орган брюшной полости оказывался разорванным, однако на стенках живота не наблюдалось никаких ушибов; проявлялись симптомы сотрясения головного мозга, но при этом не обнаруживалось никаких повреждений кожи головы. Даже кости оказывались раздробленными без каких-либо ран на покровных тканях или видимых признаков повреждения. Записи времен Крымской войны содержат немало примеров таких ранений. Во французских отчетах встречаются два случая перелома предплечья без каких-либо видимых внешних повреждений; в одном из них внутренние структуры были превращены в кашицеобразную массу. Трудность согласования различных фактов, отмеченных в таких случаях, наряду с расплывчатыми описаниями ощущений самими пациентами, побудила хирургов искать объяснение в предположении, что массы металла, летящие в воздухе с большой скоростью, могут наносить такие повреждения косвенно посредством воздушного удара. Либо воздух мог с силой направляться на поврежденную часть тела под воздействием мощности и давления пули в полете, либо мог создаваться кратковременный вакуум, и сильный приток воздуха для заполнения этой пустоты мог стать причиной травмы. Для объяснения этих повреждений также привлекалось электричество. Все эти гипотезы в настоящее время отвергнуты. Было сделано так много наблюдений, когда пушечные ядра пролетали в непосредственной близости от различных частей тела, настолько близко, насколько это можно представить, без фактического контакта, не вызывая при этом никаких последствий, приписываемых «воздушному удару», что это привело к неизбежному выводу о том, что данная теория во всех случаях была ошибочной. Пушечные ядра срывали части обмундирования и снаряжения, не причиняя вреда самому солдату. Даже волосы на голове бывали сбриты, и зафиксированы случаи, когда внешнее ухо и кончик носа оказывались оторванными без дальнейших повреждений.

Истинное объяснение явлений, наблюдаемых в тех случаях, которые ранее называли «воздушными контузиями», по-видимому, кроется в особом направлении, степени косого угла, под которым снаряд воздействует на эластичную кожу, а также в расположении структур, поврежденных под поверхностью, относительно веса и импульса пули с одной стороны и твердых сопротивляющихся веществ с другой. Так, в случае с пушечным ядром, проходящим через брюшную полость, как в двух примерах, упомянутых сэром Гилбертом Блейном, когда люди погибали от прохождения ядер через эпигастрий, эластичность кожи, вероятно, позволяла этой структуре уступать напряжению, которому она подвергалась, в то время как внутренние органы разрывались снарядом, вдавливающим их в позвоночный столб. Точно так же вес ядра, проходящего по косой над предплечьем, может раздробить кость между собой и каким-либо твердым предметом, на который рука может случайно опираться, без повреждения кожи, находящейся между ними. Барон Ларрей, исследовавший множество смертельных случаев такого рода, сообщает, что он всегда обнаруживал настолько сильные внутренние разрушения, что у него не оставалось сомнений в том, что они являются результатом контакта с ядром. Отсутствие поверхностного повреждения он объяснял тем, что поверхность была задета пушечными ядрами в конце их полета, когда они претерпели изменение направления с прямолинейного на криволинейное и приобрели вращательное движение из-за сопротивления атмосферы и воздействия гравитации. В таком состоянии, утверждал он, они огибают часть тела, подобно тому как колесо переезжает конечность, вместо того чтобы прокладывать себе путь сквозь нее; и в то время как эластичные структуры уступают, кости и мышцы, оказывающие большее сопротивление, получают ушибы или переломы.

В некоторых недавно опубликованных письмах о раненых в ходе последней кампании в Италии М. Аппиа указывает, что, поскольку ранения от массивных снарядов были редкими, он не встречал примеров внутреннего разрушения частей тела при сохранности кожи и нигде не видел раны, которую приписывали бы «vent de boulet» (воздушному удару ядра). Эта гипотеза, отмечает он, по-видимому, в целом отвергнута. Предполагается, что, заявляя о редкости ранений от «gros projectiles» (крупных снарядов), он имеет в виду только раненых в госпиталях, и следует сделать вывод, что ранения от пушечных ядер оказывались, как правило, смертельными на поле боя.

Место повреждения. Знание места повреждения от прохождения пули включает диагностику ее траектории, глубины проникновения, конкретных поврежденных органов или структур, а также степени повреждений, которым каждый из них подвергся. Траектория, по которой движутся пули при ранениях, представляет много интересных особенностей. Глубина проникновения в сочетании с направлением приобретает большое значение, когда речь идет о вскрытии одной из крупных полостей внутренних органов. Эта часть предмета, однако, вместе с вопросом о повреждениях самих внутренних органов, будет более удобно рассмотрена при обсуждении огнестрельных ранений в их особом отношении к конкретным областям. Точно так же диагностика степени повреждения при ранениях, осложненных переломами длинных костей, будет лучше всего рассмотрена в разделе об огнестрельных ранениях конечностей.