«Трактат об огнестрельных ранениях»

Траектория пуль. О кружных и неожиданных направлениях, по которым пули двигались в теле человека, что раньше было столь обычным явлением, мы вряд ли увидим много примеров в будущих войнах, когда основным оружием является винтовка. Коническая форма пули и сила, с которой она выбрасывается, привели, среди прочих уже названных причин, к изменению этой характеристики пули по сравнению с гладкоствольным мушкетом. Последняя, обладая силой, которая едва позволяла ей точно поразить цель на расстоянии восьмидесяти ярдов, и обычно получая при вылете из ствола импульс, заставлявший ее вращаться вокруг своей оси под прямым углом к линии полета, отклонялась при малейшей неровности поверхности, при встрече с препятствием в виде кости, сухожилий или апоневрозов мышц, или даже при эластичном сопротивлении самих мышц в состоянии напряжения, когда относительное направление их волокон было благоприятным для проявления этого влияния. Цилиндро-коническая пуля винтовки Энфилда, обладающая силой, которая несет ее к заданной точке на расстоянии тысячи ярдов и более, летит подобно стреле, проникает в мягкие ткани по прямой линии, а при встрече с костью, как отмечалось ранее, входит в нее как клин. Когда пуля такого типа попадает в объект в упор, именно вершина конической части первой встречается с объектом; и если встречает достаточное сопротивление, именно эта вершина первой сжимается и загибается назад. Когда она ударяет в твердый объект, лежащий почти параллельно линии ее полета, пуля как бы сострагивается от вершины к основанию. В случае, упомянутом ранее на странице 29, когда коническая пуля вошла в поясницу солдата 19-го полка и впоследствии вышла через задний проход, вершина пули оказалась загнутой и завернутой сама на себя, а пуля в целом сплющенной. При тщательном осмотре выпуклой поверхности завернутой вершины были обнаружены мелкие костные осколки, внедренные в ее вещество. Стало очевидно, таким образом, что пуля, вероятно, пробила какую-то часть поясничных позвонков на своем пути от поясницы к кишечнику. Общих симптомов, указывающих на повреждение позвоночника, не было, но четыре года спустя, когда представилась возможность провести посмертное вскрытие, путь пули через некоторые поясничные позвонки был отчетливо прослежен.

При первичном осмотре часто будет казаться, что траектория раны от цилиндро-конической пули, даже при полной скорости, сильно отклоняется от прямой линии, особенно когда этот класс повреждений является новым для хирурга. Нетрудно понять кажущуюся нерегулярность линии раны, если вспомнить о множестве разнообразных положений, в которых могут находиться тело и его части, и если при осмотре хирург забыл придать пациенту такое же положение, в котором он находился в момент ранения. Также необходимо сделать поправку на спазматические действия различных мышц и кратковременное смещение других структур в момент получения травмы.

Иногда, хотя и редко, случайное стечение обстоятельств может привести к тому, что коническая пуля будет двигаться по круговой, а не по прямой траектории, особенно когда после прохождения определенного расстояния ее скорость уменьшается; и, поскольку круглые мушкетные пули еще не полностью вышли из употребления в военном деле, необходимо обратить внимание на наблюдения, сделанные по этому вопросу. Известно, что пули проходили вокруг внешней выпуклой и внутренней вогнутой поверхностей брюшной и грудной полостей, иногда выходя наружу в точках, почти противоположных точкам входа, иногда совершая полный круг. Таким образом, при простом наблюдении линии направления двух ран можно предположить, что пуля прошла через грудную клетку или брюшную полость, тогда как на самом деле она могла не проникнуть в полость, а лишь проложить себе путь под кожей. Точно так же можно предположить, что легкое было пробито пулей, не только исходя из относительного положения входного и выходного отверстий, но и по некоторым характерным признакам такого повреждения, когда на самом деле пуля, войдя в полость грудной клетки, обогнула реберную плевру, так и не проникнув в легкое, а в лучшем случае лишь ушибив его поверхность. Таким же образом пули, как известно, обходили череп под кожей головы и находили путь под кожей шеи, не повреждая более глубокие структуры. Д-р Хеннен видел случай, когда пуля была найдена в ране у щитовидного хряща. Она совершила полный круг вокруг шеи и вернулась к месту, где вошла. Иногда встречаются случаи, когда на плече человека обнаруживаются два отверстия, расположенные так, что прямая линия между ними обязательно прошла бы через головку плечевой кости, однако пуля совершила лишь полукруг снаружи сустава.

Многие примеры таких повреждений можно найти в работах всех авторов, писавших об огнестрельных ранениях до недавнего внедрения нарезного оружия, в то время как те, кто видел в использовании только последнее, почти склонны сомневаться в точности предыдущих утверждений по этому вопросу, поскольку не встречали подобных случаев в своем собственном опыте. В начале последней войны с Россией мушкетные ранения почти все наносились круглыми пулями; но в течение 1855 года конические пули различных форм и размеров стали использоваться русскими повсеместно, как они уже некоторое время использовались почти всей английской армией и значительной частью французской армии. Однако уже к битве при Инкермане русские были частично вооружены винтовкой Льежа с ее конической пулей. Среди 3000 раненых в недавних битвах при Палестро и Мадженте, собранных в госпиталях Турина, М. Аппиа, чьи письма о раненых в последней итальянской кампании цитировались ранее, пишет, что он был удивлен, не встретив ни одного случая, когда цилиндрическая пуля приняла бы криволинейное направление при своем прохождении. Он упоминает случай ранения офицера пулей, которая вошла в эпигастрии и вышла сбоку от одного из поясничных позвонков, не проникнув в брюшную полость, при этом красная метка или зона соединяла две раны, указывая на круг, который описала пуля. В другом случае пуля прошла через грудную клетку справа налево и все еще имела достаточную силу, чтобы ранить левую руку. Оба эти повреждения, однако, были вызваны сферическими пулями.

СИМПТОМЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.

Ведущими симптомами огнестрельных ранений являются диагностические признаки этих повреждений, а также конституциональные нарушения, боль, кровотечение, отек и другие обстоятельства, которыми они сопровождаются. Некоторые из них требуют отдельного рассмотрения.

Диагностика. Внешние отличительные признаки проникающего огнестрельного ранения, как правило, достаточно очевидны, но точная диагностика характера и степени раны не всегда так проста, как может показаться на первый взгляд. Необходимо описать, во-первых, внешние проявления. Они, хотя и обладают определенными универсальными характеристиками, широко варьируются в зависимости от различных форм, уже описанных, снарядов, вызывающих повреждения, их скорости, части тела, в которую попали, и ее положения относительно снаряда в момент получения травмы.

Когда пушечное ядро на полной скорости ударяет по прямой линии в часть тела, оно сносит все на своем пути. Если под выстрел попадают голова, грудь или живот, образуется отверстие, соответствующее размеру ядра, прилежащие внутренние органы разбрасываются, и жизнь мгновенно прекращается. Если таким образом удаляется часть одной из конечностей, конец, оставшийся прикрепленным к телу, представляет собой культю с почти ровной поверхностью темно-ушибленных, почти превращенных в кашицу тканей. Кожа и мышцы не сокращаются, как это было бы, если бы они были разделены разрезом. Мелкие частицы кости будут найдены среди мягких тканей с одной стороны, но часть диафиза кости, оставшаяся на месте, вероятно, цела.

При рикошетирующей стрельбе или в любом случае, когда сила пушечного выстрела частично израсходована, конечность или часть туловища могут быть так же снесены, но рваные повреждения оставшихся частей тела будут сильнее. Поверхность раны будет менее ровной. Мышцы будут отделены друг от друга и висеть свободно, не проявляя на своих разделенных концах признаков жизнеспособности; среди них, вероятно, будут найдены костные осколки большего размера; а диафиз может оказаться раздробленным и расщепленным далеко выше линии его поперечного разделения. Повреждение нервов и сосудов может быть пропорционально выше и значительнее. Иногда случается, даже когда кажется, что конечность была задета по прямой линии, что она, тем не менее, не отделяется полностью, а остается соединенной лоскутами кожи и частями тканей, в которых кость, превращенная в мелкие фрагменты, смешана с ушибленными мышцами и другими мягкими частями в бесформенную массу.

Если скорость еще больше уменьшается, так что снаряд становится тем, что называется «шальной пулей», удаления части тела не произойдет, но внешние проявления обычно будут ограничиваться экхимозом и припухлостью без нарушения целостности поверхности; или даже эти признаки могут отсутствовать, несмотря на наличие серьезных внутренних разрушений. Обоснование таких явлений было описано ранее.

Если пушечное ядро ударит в наклонном направлении, внешние проявления раны будут аналогичны тем, что описаны выше, в зависимости от его скорости, измененные лишь по степени степенью косого угла, под которым выстрел пришел в контакт с раненым туловищем или конечностью.

Крупные осколки тяжелых снарядов обычно производят огромные рваные повреждения и отделение частей, по которым они ударяют, но не сносят и не перемалывают, как круглые ядра. Обычно линия направления, в которой они движутся, образует тупой угол с раненой частью тела. Когда они случайно ударяют по более прямой линии, так что проникают внутрь, внешняя рана, как упоминалось в разделе о застревании снарядов, в основном намного меньше самого осколка, поскольку снаряд не имел достаточной силы, чтобы разрушить жизнеспособность и эластичность мягких тканей, через которые он вошел.

Мелкие снаряды, обладающие достаточной силой для проникновения в тело, оставляют одно или несколько отверстий, внешние проявления которых также варьируются в зависимости от их формы и скорости. Вид раны от винтовочной пули на ее максимальной скорости иногда можно наблюдать в случаях самоубийства. Солдат, совершая самоубийство таким образом, в основном наклоняется над дулом своего ружья, прижимая его к верхней части тела и нажимая на спусковой крючок ногой. Дуло обычно прикладывается под подбородок. В таком случае в ране входа наблюдается круглое отверстие без какой-либо складчатости или вворачивания краев кожи, вместе с темным обесцвечиванием кожи на несколько дюймов вокруг. Верхушка головы раздроблена; фрагменты теменной и затылочной костей, вместе с небольшими порциями мозга, унесены и разбросаны вокруг; кости, которые не сломаны, отделены от своих швов; масса мозга разорвана на куски, но удерживается своими оболочками; поверхностные сосуды лица переполнены кровью. Эти эффекты не полностью обусловлены прохождением пули, а частично пламенем от воспламененного пороха, вырывающимся из дула мушкета, и отчасти также силой расширения, оказываемой внутри полости черепа газами, возникшими в результате взрыва.

Когда мушкетная пуля ударяет на расстоянии от оружия, из которого она была выпущена, но все еще сохраняет большую скорость, вид раны меняется. Наблюдается отверстие, неправильно круглое, с краями, обычно немного разорванными; и вся рана слегка ввернута. Может наблюдаться потемнение края, с синюшно-фиолетовым оттенком, от последствий ушиба, или же она может быть просто мертвенно-бледной. Если пуля вышла наружу, рана выхода будет, вероятно, больше, более разорванной, с легким выворачиванием краев и выпячиванием подкожного жира, который таким образом становится видимым. Эти проявления тем легче распознать, чем раньше осмотрена рана. Они более очевидны, если повреждение вызвано круглой мушкетной пулей, чем если оно нанесено цилиндро-конической пулей. Действительно, в последнем случае, когда она просто прошла через мягкие ткани конечности тела на полной скорости, обычно очень трудно отличить по внешнему виду рану входа от раны выхода. В судебно-медицинских расследованиях, касающихся огнестрельных ранений, часто должно быть делом большой важности решить этот вопрос; но для военного хирурга, особенно в связи с обстоятельствами, связанными с новыми снарядами, это стало предметом, представляющим мало практического интереса. Когда непрямое и извилистое проникновение пуль было скорее правилом, чем исключением, знание места, в которое вошла пуля, часто было полезно при диагностике повреждений, которые она, вероятно, нанесла на своем пути, и при определении части раны, где инородные тела могли быть занесены и застрять. Когда траектория пули почти прямолинейна, как это обычно происходит сейчас, такой информации нельзя ожидать от знания соотношения любого из отверстий с входом или прохождением снаряда.

Мушкетная пуля обычно вызывает либо одну рану, как когда после входа она застревает, или, как иногда случается, при выходе ее снова через рану входа; либо две раны, при выходе в какой-то точке, удаленной от места входа; но иногда приводит к большему количеству отверстий. Этот последний результат может произойти, если пуля расщепляется на две или более частей внутри тела, вызывая соответствующее количество выходных ран. Случай произошел с М. Дюпюитреном, когда пуля раскололась о гребень большеберцовой кости; и после прохождения через икру ноги в двух направлениях вошла в другую ногу в двух точках,—одна пуля таким образом вызвала пять отверстий. Случай произошел с автором в Крыму, когда цилиндро-коническая винтовочная пуля с тремя канавками, после перелома черепа, была разрезана пополам верхним краем кости в месте перелома, гладко, как острым инструментом. Одна часть отскочила, другая вошла в череп. Странной особенностью в этом случае было то, что вдавленная часть, после пропускания пули, закрылась снова; так что никакого отверстия, а только слегка вдавленная линия перелома была видна. Похожий случай произошел в 38-м полку, но пуля, по-видимому, была круглой. М. Югье собрал несколько любопытных случаев расщепления пуль из записей французской революции: среди прочих, деление пули на две части, другой на три части о надглазничный край, и еще одной на три части о ключицу. Зафиксирован случай, когда гренадер в Алжире был ранен в пяти местах, все раны входа, одной пулей. Она была разделена на пять частей, сначала ударившись о скалу в пяти или шести шагах от солдата, при этом фрагменты отскочили под разными углами. Джон Хантер упоминает случай молодого джентльмена, который был прострелен через брюшную полость из мушкета, заряженного тремя пулями. В этом случае было только два отверстия входа и два выхода, одна пуля последовала по пути одной из других; «что их было три, которые прошли сквозь него, было очевидно, ибо они впоследствии сделали три отверстия в обшивке позади него, но два очень близко друг к другу». Если бы не это доказательство, при знании того, что было выпущено три пули, могло бы возникнуть подозрение, что одна из трех пуль застряла. Воспоминание о том, что такие несчастные случаи могут происходить, иногда поможет в диагностике сомнительных случаев.

Количество ран, нанесенных одной пулей, может увеличиться при прохождении ею двух смежных конечностей одного и того же человека или даже отдаленных частей тела из-за случайного относительного положения в момент получения травмы. 18 июня 1848 года в Париже человек получил пулю в правую руку, выше локтя, что вызвало оскольчатый перелом плечевой кости. Затем она прошла поперек и вошла в левую руку ниже локтя, сломав верхнюю часть лучевой кости. Д-р Хеннен упоминает случай человека на штурмовой лестнице, у которого пуля прошла от середины плеча с одной стороны до середины бедра с противоположной стороны. Очевидно, когда пуля проходит с достаточной скоростью, такие несчастные случаи будут происходить нередко, особенно между верхней конечностью и туловищем. Они соответствуют таким событиям, как ранение более чем одного человека одной и той же пулей, примеры чего нередко отмечались в траншеях перед Севастополем от анфиладных выстрелов, особенно до захвата Малахова кургана и других укреплений; и, как говорят, были очень распространены в последней кампании в Италии. Если винтовка Витворта когда-либо будет введена в широкое использование, пропорциональное количество ран, вызванных таким образом из-за большей плотности пули, ее несравненно превосходящей силы и низкой траектории, должно еще более увеличиться.

Два отверстия, сделанные одной пулей, могут занимать такое относительное положение, что приведет к ошибке, когда их сочтут вызванными двумя отдельными пулями. Зафиксирован случай, когда пуля вошла в мошонку и вышла из правого бедра, без каких-либо промежуточных следов ее прохождения; такая рана может привести к ошибочной диагностике такого рода. Длина пути и, как следствие, расстояние между двумя отверстиями, части тела, приведенные в необычные отношения из-за особенностей позы, и специфические отклонения пули могут быть источниками этой ошибки.

Внешний вид ран, возникающих от проникающих снарядов неправильной формы, таких как мелкие куски снарядов, мушкетные пули, сплющенные о камни, и другие, отличается от ран, вызванных обычными пулями, тем, что они сопровождаются большими рваными повреждениями, в зависимости от их длины и формы. Поскольку такие снаряды обычно выбрасываются со значительно меньшей силой, чем прямые снаряды, они обычно приводят только к одному отверстию — входному.

Боль. Огнестрельное ранение от мушкетного выстрела сопровождается болью, степень которой сильно варьируется в зависимости от вида раны, состояния ума и состояния конституции солдата в момент ее нанесения. Иногда в простых ранах мягких тканей пациенты говорят хирургу, что не осознавали, когда были ранены; и примеры, подтверждающие правдивость таких заявлений, встречаются, когда солдаты продолжают участвовать в бою некоторое время, не зная, что они были ранены. Иногда боль от выстрела описывается как внезапный резкий удар тростью; в других случаях как шок от тяжелого сильного удара. Иногда боль будет относиться к части тела, не вовлеченной в путь раны. Лейтенант М. из 19-го полка был ранен мушкетной пулей при штурме Редана 8 сентября 1855 года. Его ощущения заставили его вообразить, что верхняя часть его левой руки раздроблена, и он побежал через открытое пространство перед укреплениями, поддерживая руку, которую считал сломанной. По прибытии в передовую траншею он попросил воды; пытаясь пить, он обнаружил, что его рот полон крови и что он не может глотать. Рука при осмотре оказалась неповрежденной, но пуля прошла справа налево через его шею и по своему направлению, несомненно, задела какую-то часть нижнего шейного или плечевого сплетения нервов. Сразу после прохождения пули чувствительность пути и прилегающих частей оказывается частично притупленной, так что осмотр переносится легче в течение короткого времени после несчастного случая, чем в любой более поздний период. Конечно, после того как наступает реакция или когда воспаление становится установленным, боль от раны пропорционально увеличивается. Когда пуля не проникает, а просто наносит ушиб, боль описывается как более сильная, чем когда ею было сделано отверстие.

Шок. Когда кость раздроблена, полость пробита, важный внутренний орган ранен, конечность оторвана круглым ядром, боль не является столь заметным симптомом, как общее потрясение и тревога, которые возникают после травмы. Это обычно описывается как «шок» от огнестрельного ранения. Пациент дрожит и шатается, бледен, жалуется на дурноту, возможно, его рвет. Его черты лица выражают беспокойство и страдание. Эта эмоция в значительной степени инстинктивна; она наблюдается у лошади, смертельно раненной в бою, не меньше, чем у ее всадника; это сочувствие всего организма части, подвергшейся серьезной травме, выраженное через нервную систему. Примеры, по-видимому, показывают, что он может иногда подавляться на время, даже при самых тяжелых травмах, умственным и нервным действием другого рода; но это редко может случиться, когда травма является жизненно важной. Паника может привести к аналогичным результатам, когда рана менее серьезного характера. Солдат, чьи мысли унесены от самого себя,—весь его организм стимулирован до высочайшей степени возбуждения продолжающимися сценами и обстоятельствами боя,—когда он чувствует себя раненым, внезапно возвращается к осознанию личной опасности; и если его охватывает сомнение, смертельна ли его рана, депрессия, столь же низкая, сколь высоко было его возбуждение, может последовать немедленно. Это будет происходить в зависимости от индивидуального характера и интеллекта, состояния здоровья и других обстоятельств. Ибо, хотя, с одной стороны, в каждом бою встречаются многочисленные примеры людей, идущих в полевой госпиталь за помощью почти без поддержки и с относительно небольшими признаками страдания после потери руки или другой такой тяжелой травмы; с другой стороны, люди, чьи раны незначительны по сравнению с этим, совершенно подавлены и требуют, чтобы их несли.

Как общее правило, однако, чем тяжелее травма, тем больше и продолжительнее количество «шока». Винтовочная пуля, которая расщепляет длинную кость на множество продольных фрагментов, наносит гораздо более серьезную травму, чем обычный перелом, вызванный пулей из гладкоствольного мушкета, и конституциональный шок находится в такой же пропорции. Когда часть одной или обеих нижних конечностей сносится пушечным ядром, чем выше к туловищу нанесена травма, тем больше шок, независимо от потери крови. Некоторые авторы, объясняя «шок», делают упор на сотрясение и общие механические эффекты на все тело от импульса железного ядра. До некоторой степени это может быть правдой, но, судя по аналогии в физике, чем больше скорость и, следовательно, импульс пули, сносящей конечность, тем меньше будет сотрясение туловища и дистальных частей тела. Пистолетная пуля на полной скорости выбьет круглую часть из оконного стекла, не потревожив остальное; если скорость сильно замедлена, как при выстреле с расстояния, она разнесет все стекло вдребезги.

Что истинный «шок» (ébranlement французских авторов), в отличие от шока, возникающего от психической депрессии после необычного возбуждения, или последствий беспочвенной тревоги со стороны пациента, является явлением, существенные отношения которого связаны с жизненной силой и только с этим даром организма, можно судить по наблюдению случаев, в которых прямой результат раны неизбежно фатален, включая многие, где никакие физические эффекты на соседние части от сотрясения не могли быть произведены. При таких травмах «шок» остается с момента первого возникновения фатального впечатления до тех пор, пока жизнь не угаснет. И практический опыт каждого армейского хирурга учит его, что там, где пуля вошла в тело, хотя ее путь не указан иначе, продолжение шока является достаточным доказательством того, что какой-то орган, существенный для жизни, был вовлечен в травму. То, что шок от тяжелого огнестрельного ранения может быть осложнен другими симптомами, или что некоторые из его собственных симптомов могут быть преувеличены по другим причинам,—разочарованные надежды, приближение смерти и все сопутствующие душевные эмоции,—едва ли влияет на обсуждаемый вопрос; ибо его существование, независимо от этих осложнений, во всех таких случаях несомненно.

Первичное кровотечение. Первичное кровотечение серьезного характера от огнестрельных ранений не часто попадает в сферу наблюдения хирурга. Если кровотечение происходит из одной из главных артерий, оно, вероятно, быстро становится фатальным; и хирурги после боя обычно слишком заняты неотложными потребностями живых раненых, чтобы тратить время на осмотр ран мертвых, которые в основном хоронятся на поле, где они падают. Таким образом, большинство хирургов говорят о том, что первичное кровотечение бывает чрезвычайно редким, более редким, возможно, чем оно есть на самом деле. М. Боден, ссылаясь на свою службу в Алжире, заметил, что он часто находил на поле битвы раненых солдат, которые умерли от первичного кровотечения.

В тех ранах, к которым привлекается внимание хирурга, первичное кровотечение обычно незначительно по количеству и кратковременно,—внезапный поток в момент травмы, и ничего более. Когда часть тела сносится круглым ядром или снарядом, наблюдается, что артерии находятся почти в том же состоянии, в каком они обнаруживаются, когда конечность оторвана машиной. Разорванные концы средней и внутренней оболочек втянуты внутрь наружной клеточной оболочки; калибр сосуда уменьшен и сужается к точке вблизи линии разделения; он закупоривается внутри сгустком; и клеточно-волокнистая окружающая оболочка, и сгусток, который соединяется с ней, образуют снаружи дополнительную поддержку и сдерживание против кровотечения. Когда крупные артерии разорваны поперек и их кровотечение таким образом спонтанно предотвращено, они редко оттягиваются настолько далеко, чтобы их концы можно было увидеть выступающими и пульсирующими среди массы поврежденных структур; однако, хотя импульс может казаться очень мощным, дальнейшее кровотечение редко встречается из таких ран. Существует большая опасность длительного кровотечения от ран осколками снарядов, так как артерии подвержены ранению без полного поперечного сечения их оболочек. Острые края, меньшая скорость и косое направление, под которым осколки обычно воздействуют, достаточно объясняют эту разницу.

Сравнительно редко случается, чтобы артерии были перерезаны мушкетными пулями, как круглыми, так и коническими. Рыхлые клеточные соединения этих сосудов, малый диаметр их по сравнению с длиной, эластичность, а также прочность тканей, образующих их оболочки, текучесть их содержимого и, как следствие всех этих условий, чрезвычайная готовность, с которой они выскальзывают в сторону под давлением, действуют как средства сохранения, когда эти важные структуры подвергаются такой опасности, как прохождение мушкетной пули в их направлении. Бесконечные примеры встречаются, когда пуля, по-видимому, прошла по прямой линии артерии, так что она должна была быть оттолкнута ею, чтобы избежать разделения. Г-н Гатри упоминает случай, когда пуля даже вскрыла оболочку бедренных сосудов и прошла между артерией и веной у солдата в Тулузе, не разрушив вещество ни того, ни другого сосуда. Настолько близко была пуля, и такой ушиб был произведен, вместе с, несомненно, повреждением vasa vasorum, что артерия закупорилась сгустком и облитерировалась. Препарат этих сосудов находится в музее в Форт-Питте. Другой случай упоминается г-ном Гатри, где направление пули между левой ключицей и первым ребром и постоянное уменьшение пульса в руке на той же стороне привели к выводу, что подключичная артерия избежала прямого разрушения снарядом подобным образом.

Сосуды не всегда так удачно избегают разделения пулей. Капитан В. из 97-го полка, чья смерть вызвала такой интерес в Англии, был поражен пулей, которая разделила подмышечную артерию с правой стороны. Рука, по-видимому, была вытянута, когда он получил травму, как будто в акте удержания своего меча. Ночь была очень темной, расстояние от места, где произошла вылазка, в которой он был ранен, до полевого госпиталя было более полутора миль, и он скончался от кровотечения, пока его несли. Смерть офицера от разделения бедренной артерии зафиксирована в Хирургической истории Крымской войны, где также упоминаются случаи, хотя и не сразу смертельные, ранения бедренной вены и глубокой артерии бедра у одного и того же субъекта от конической пули; и другой, подколенной артерии и вены, также от винтовочной пули. Г-н Гатри упоминает случаи двух офицеров, которые были убиты почти мгновенно, один прямым разделением общей подвздошной артерии, другой сонной. Первичное, но непрямое кровотечение, вследствие огнестрельной травмы, обычно происходит как осложнение переломов длинных костей, острые концы и края которых, сильно разорванные, как они сейчас есть коническими пулями, хорошо приспособлены для вызова таких травм. Они не так часты, как можно было бы ожидать, из-за пределов, в которых дисперсия фрагментов ограничена их надкостничными и другими соединениями, и уступающей подвижности, упомянутой ранее, самих сосудов. У нас нет данных, однако, чтобы направлять нас в определении пропорциональной частоты смертельных исходов от первичного кровотечения после ранений; и мы не можем иметь их, пока не будут установлены надлежащий осмотр и классификация конкретных причин смерти на поле битвы.

ПРОГНОЗ.

Огнестрельные ранения варьируются по тяжести от простейшего разрыва кутикулы до мгновенного разрушения жизни. Смерть может наступить первично от прямых причин, уже упомянутых, а именно: от разрушения жизненно важных органов, от сильного шока для жизненных сил через нервную систему или от кровотечения; или она может наступить косвенно от вторичного кровотечения, гангрены, рожи, гектической лихорадки, пиемии или от результатов операций, обязательно требуемых вследствие первоначальной травмы. При оценке вероятного исхода конкретной раны необходимо учитывать не только состояние здоровья в то время, но, если это солдат, предыдущую службу и болезни, от которых он страдал во время нее, а также обстоятельства, в которых он находится в отношении возможности надлежащего ухода и лечения, должны быть также тщательно взвешены. Время, прошедшее после получения травмы, является еще одним важным вопросом при формировании прогноза. Трудности, которые уже были перечислены на пути к достижению безопасной диагностики истинного характера и степени травмы, и обязательства, упомянутые выше, которым подвергается пациент с огнестрельным ранением, должны заставить хирурга быть начеку против вынесения поспешного суждения в любом случае, который не является очень ясным и простым. Военная хирургия изобилует примерами ран такой степени и тяжести, которые, по-видимому, оправдывают самый неблагоприятный прогноз, которые, тем не менее, закончились излечением; в то время как другие, рассматриваемые как пропорционально пустяковые, привели к фатальным результатам. Таблицы могут быть найдены в работах, показывающих статистически характер и относительное количество ран и травм, полученных в различных боях, с их непосредственными и отдаленными последствиями, а также результаты хирургических операций, к которым они привели; но они дают мало помощи к прогнозу конкретных случаев, каждый из которых должен быть оценен в своих собственных индивидуальных обстоятельствах. Такие таблицы в основном ценны там, где они дают указания на эффекты различных способов лечения при ранах соответствующего характера, и тогда только у пациентов в одинаковых обстоятельствах возраста и состояния. Даже моральные обстоятельства не должны игнорироваться. Вероятный исход в любом данном случае будет очень разным у одного солдата, который поддерживается стимулирующим размышлением, что он получил свою рану в бою, который сопровождался победой, от того, каким он будет у другого, который страдает под депрессией, последовавшей за обстоятельствами поражения.

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ В ОБЩЕМ.

Когда обстоятельства битвы допускают организацию, раненые должны получать хирургическое внимание предварительно перед их транспортировкой в полковые или общие полевые госпитали в тылу. Небольшая временная повязка, несколько разумных указаний носильщикам могут иногда предотвратить возникновение фатального кровотечения или предотвратить серьезное усугубление первоначальной травмы от неправильного положения, тряски и спазматического мышечного действия в ходе перевозки от окрестностей места конфликта до госпиталя. В осадных операциях перед Севастополем это выполнялось помощниками хирургов в траншеях или, согласно французской системе, регулярными госпиталями скорой помощи в оврагах, ведущих к ним. Временное лечение должно быть самого простого вида и в основном направлено на предотвращение дополнительной травмы во время проезда в госпиталь, где полный и точный осмотр характера раны может быть сделан только там, и где пациент может оставаться в покое после того, как подвергся требуемому лечению. Удаление любых снарядов или инородных тел, которые могут быть легко очевидны; наложение куска корпии на рану; организация любой доступной поддержки для сломанной конечности; защита от пыли, холода или других нежелательных обстоятельств, которые могут возникнуть при транзите; если существует «шок», введение небольшого количества вина, ароматического аммиака или другого восстанавливающего средства в воде,—требуют мало времени на их выполнение и могут оказать большую услугу пациенту. Если существует кровотечение от травмы крупного сосуда, оно должно, конечно, получить первое и самое серьезное внимание хирурга. Он не должен доверять давлению жгута, а закрепить его немедленно лигатурой. Без этой защиты во время транспортировки и пока в руках необразованных сопровождающих, жизнь раненого человека может быть подвергнута опасности, либо от слабости, последовавшей за постепенной потерей крови, либо от внезапного фатального кровотечения. Было рекомендовано некоторыми хирургами, чтобы все сопровождающие, чьи обязанности состоят в переноске раненых с поля битвы, были проинструктированы, когда наблюдается кровотечение, поместить палец в рану и держать его там во время транспортировки, пока не будет получена помощь хирурга. Точное место, где требуется сжатие пальцем, и степень давления, необходимые, будут быстро сделаны явными для зрения эффектами на поток крови. Такая практика, по-видимому, предлагает меньше возражений, чем использование жгутов людьми, чьи знания об их правильном применении должны быть чрезвычайно ограничены.

По прибытии в госпиталь, где сравнительный досуг и отсутствие воздействия предоставляют средства тщательной диагностики и окончательного лечения, следующие пункты должны быть приняты во внимание хирургом: во-первых, осмотр раны с целью получения правильного знания о ее характере и степени; во-вторых, удаление любых инородных тел, которые могли застрять; в-третьих, регулировка разорванных структур; и в-четвертых, наложение первичных повязок.

Диагноз должен быть установлен как можно раньше после прибытия в госпиталь. Осмотр может быть тогда сделан с большей легкостью для пациента и более удовлетворительно для хирурга, чем в более поздний период. Не только чувствительность частей, прилегающих к пути пули, притуплена, но и меньше отека, чтобы мешать осмотру, так что количество нарушения, произведенного среди различных структур, более очевидно заметно.

Одним из самых ранних правил для осмотра огнестрельной раны является помещение пациента, насколько можно установить, в положение, подобное тому, в котором он был, в отношении снаряда, в момент попадания в него. Почти в каждом случае осмотр будет облегчен вниманием к этому предписанию. Иногда это сразу укажет на вероятную травму сосудов или других важных структур, в случаях, где взаимные отношения ран входа и выхода, в вертикальном или горизонтальном положении тела, не привели бы к такой информации. Даже в прямом пути, взятом винтовочной пулей в простой ране мягких тканей, ошибочное мнение о линии, в которой пуля двигалась, может быть сформировано с первого взгляда, вследствие легкой подвижности различных структур среди себя и их варьирующихся степеней эластичности. Травма нервов, вызывающая паралич, ушибы кровеносных сосудов, ведущие к вторичному кровотечению или гангрене, могут таким образом, без достаточной осмотрительности, быть упущены при первом поступлении в госпиталь.

Когда только одно отверстие было сделано пулей, следует предполагать, что она застряла где-то в ране, и поиск должен быть сделан для нее соответственно. Но даже там, где существуют два отверстия, и предоставляется доказательство, что это апертуры входа и выхода одного снаряда, осмотр должен все же быть сделан для обнаружения присутствия инородных тел. Части одежды и, как уже было показано, другие более твердые вещества, нередко заносятся в рану пулей; и, хотя она сама может выйти, они могут остаться позади либо из-за отклонения от прямой линии раны, либо из-за того, что они зацепились и застряли в волокнистой ткани, через которую прошла пуля. Осмотр одежды, надетой поверх раненой части, может часто служить руководством в определении, вошли инородные тела или нет, и, если да, их вид, и таким образом сэкономить время и хлопоты при осмотре самой раны.

Из всех инструментов для проведения осмотра огнестрельной раны палец хирурга является наиболее подходящим. С его помощью направление раны может быть установлено с наименьшим нарушением различных структур, через которые она берет свой путь. Если кости сломаны, количество, форма, длина, положение и степень расшатанности фрагментов могут быть более легко наблюдаемы. В случае застревания инородных тел, не только их присутствие более очевидно для пальца напрямую, чем через агентство зонда или другого металлического инструмента, но с его помощью также передается информация об их качествах. Кусок ткани, лежащий в ране, распознается сразу пальцем, в то время как, пропитанный сгустком, как он есть при таких обстоятельствах, он, вероятно, был бы перепутан среди других мягких частей любым другим способом осмотра. Указательный палец естественно возникает как наиболее удобный для этого применения; но отверстие через кожу иногда слишком сжато, чтобы допустить его вход, и в этом случае замена мизинцем обычно ответит на все намеченные цели. Когда палец не достигает достаточно далеко, вследствие глубины раны, осмотр часто облегчается нажатием мягких частей с противоположного направления к концу пальца.

Раньше было обычаем расширять внешнее отверстие всех огнестрельных ран разрезом, и не только отверстие, но и стенки самой раны, как можно скорее после травмы. Это делалось не как средство облегчения осмотра, а как профилактическая мера. Дилатация также применялась с помощью тентов и различных других средств с целью обеспечения выхода омертвевших тканей и выделений. Мнения, удерживаемые старыми хирургами относительно характера этих травм, уже кратко упомянутые в исторических замечаниях по предмету, достаточно объясняют их цель при выполнении разрезов,—а именно, превратить то, что они рассматривали как отравленную, в простую рану, и избежать напряжения, и предотвратить удушение соседних тканей припухлостью или воспалением, возникающим в ее пути. Даже так поздно, как 1792 год, барон Перси, в своем Manuel du Chirurgien d’Armée, пишет: «Первым показанием к излечению является изменение характера раны как можно ближе к разрезанной». Английские хирурги, однако, в основном отбросили практику с тех пор, как аргументы, использованные Джоном Хантером против нее, как раз около той же даты, когда барон Перси писал, за исключением только случаев, где требуется позволить извлечение какого-либо постороннего тела, чтобы обеспечить раненую артерию, чтобы заменить части в их естественном положении, как при выпячивании внутренних органов в ранах брюшной полости, или, «короче говоря, когда что-либо может быть сделано с раненой частью после того, как отверстие сделано для настоящего облегчения пациента или будущего блага, возникающего из него». Не часто случается, что необходимо расширять отверстия ран для удаления пуль, хотя определенное количество сжатия кожи может ожидаться от добавления инструмента, используемого при извлечении; но если много сопротивления предлагается их выходу, лучше разделить края фасции и кожи до количества расширения, требуемого, чем использовать силу. При удалении фрагментов снарядов или отделенных кусков кости фасция и кожа почти неизменно должны быть разделены до значительной степени.

Где палец недостаточно длинный, чтобы достичь дна раны, даже когда мягкие части были приближены нажатием с противоположного направления, и когда подозревается застревание снаряда, длинный серебряный зонд, который допускает сгибание рукой, если требуется, является лучшей заменой. Эластичные бужи или катетеры склонны скручиваться среди мягких частей и не передают чувству осязания такое же количество информации, как металлические инструменты. Зонд должен быть использован с большой точностью и осторожностью, ибо он может нанести травму сосудам или другим структурам, которые избежали прямого контакта с пулей, но вернулись, своей эластичностью, в положения, из которых они были вытолкнуты или оттянуты в сторону во время ее прохождения. Вышеуказанные указания для осмотра ран применяются более конкретно к таким, которые проникают в конечности или распространяются поверхностно в других частях тела; где снаряд вошел в любую из важных полостей, поиск его не должен быть сделан, но внимание хирурга должно быть направлено на вопросы более жизненной важности, которые будут замечены в дальнейшем.

Как только установлено присутствие пули или другого инородного тела, его следует удалить. Если оно находится в пределах досягаемости от входного отверстия раны, его следует извлечь через это отверстие с помощью одного из различных инструментов, разработанных для этой цели. В случае свинцовой пули экстрактор Коксетера, соответствующий инструменту барона Перси для той же цели и состоящий из ложечки для захвата и центрального штифта для фиксации пули, оказался весьма удобным приспособлением благодаря сравнительно ограниченному пространству, необходимому для его действия. Инструменты с двумя браншами или ложечками с обычным шарнирным механизмом травматично расширяют раневой канал, прежде чем пуля может быть ими захвачена. Путь к извлечению пули часто можно облегчить, осторожно расчищая пальцем во время осмотра волокна, среди которых она застряла; иногда с помощью пальца в ране и внешнего давления на окружающие ткани снаряд можно подвести ближе к входному отверстию, что еще больше облегчит его извлечение. Такие инородные тела, как кусочки ткани, обычно можно извлечь одним лишь пальцем или прижав их между пальцем и введенным для этой цели серебряным зондом. Иногда для выполнения этой задачи требуется длинный хирургический пинцет, направляемый пальцем. При использовании пинцета следует соблюдать осторожность, если инородное тело не видно и по своим свойствам может быть принято за мягкие ткани.

В тех случаях, когда инородное тело не проникло полностью, а находится под кожей в стороне от входного отверстия раны, для его извлечения необходимо сделать разрез. Перед использованием ножа извлекаемый предмет следует зафиксировать in situ путем давления на окружающие ткани. В случае круглой пули разрез должен быть длиннее ее диаметра; добавления половины диаметра обычно достаточно для легкого извлечения пули. При извлечении конических пуль, картечи, осколков снарядов, камней и других тел неправильной формы хирург должен проявлять максимальную осторожность, следя за тем, чтобы осколок извлекался длинной осью вдоль раневого канала. При должном внимании к этому аспекту можно избежать значительного повреждения прилегающих структур.

Если пули застряли в кости, что случается в губчатых головках костей, в костях таза и иногда, хотя и редко, в других частях длинных костей, их следует удалить. Это можно сделать с помощью стального элеватора подходящего размера; или, если это не удается из-за слишком прочного заклинивания пули, можно выдолбить тонкий слой кости с одной стороны от пули, чтобы получить лучший упор для элеватора при ее извлечении. В настоящее время твердо установлено, что, хотя в немногих отдельных случаях пули остаются в костях, не причиняя заметных неудобств, в большинстве случаев их нахождение приводит к такому заболеванию костной структуры, которое часто влечет за собой мучительные абсцессы, а в некоторых случаях в конечном итоге требует ампутации. Застревание пуль нечасто встречается без обширных переломов в условиях войны, где в качестве основного оружия используются нарезные ружья такой силы, как винтовки Минье или Энфилда, но нередко встречается в таких кампаниях, как недавно прошедшие в Индии.

Если есть основания полагать, что пуля или другое инородное тело застряло, но после ручного осмотра и наблюдения как при изменении положения части тела, предположительно вовлеченной в процесс, так и на основании ощущений пациента, последствий давления или повреждения нервов, а также всех других обстоятельств, которые могут привести к получению информации, место нахождения не установлено, поиски не следует продолжать в ущерб пациенту. Также, даже если место нахождения установлено, не следует продолжать попытки извлечения, если требуются обширные разрезы или существует опасность повреждения важных органов. Либо в процессе нагноения, либо в результате случайного мышечного сокращения, либо при постепенном приближении к поверхности, его выход может быть в конечном итоге осуществлен; или, если оно имеет благоприятную форму и не соприкасается с нервом, костью или другим важным органом, оно может инкапсулироваться и оставаться, не причиняя боли или вреда. Джон Хантер, когда писал об огнестрельных ранениях, отмечал, что практика поиска пули, сломанных костей или любых других инородных тел была в значительной степени оставлена из-за опыта, показывающего незначительный вред, причиняемый ими, когда они находятся в покое и не в жизненно важной части; и он сам советует, даже когда пулю можно прощупать под здоровой кожей, оставить ее в покое, главным образом на том основании, что две раны более нежелательны, чем одна, и что площадь воспаленной поверхности пропорционально увеличивается при разрезе. Однако более обширный опыт показал, что риск последующих неблагоприятных результатов не только выше в тех случаях, когда инородные тела остаются, чем когда они были удалены, но также и то, что преимущества второго отверстия для выхода необходимых омертвевших тканей и выделений значительно перевешивают недостатки, связанные с ним в отношении дополнительной площади поврежденной поверхности. Не следует упускать из виду и преимущество удовлетворения пациента, у которого была удалена пуля; ибо люди, страдающие от огнестрельных ранений, неизменно испытывают беспокойство из-за смутного опасения опасности в течение некоторого времени после травмы, если снаряд остается необнаруженным.

Когда огнестрельное ранение сопровождается значительным разрывом и повреждением вовлеченных в травму тканей, необходимо, после удаления всех обнаруженных инородных тел, привести разобщенные структуры как можно ближе к их нормальному взаиморасположению и зафиксировать их. Для этой цели следует применять простейшие средства — полоски липкого пластыря, легкие тампоны из влажной ветоши, льняной бинт, благоприятное положение конечности или раненой части тела. Давление, тяжесть и тепло следует по возможности избегать при этих аппликациях, насколько это согласуется с поставленной целью. Не следует забывать при таком сближении частей, что цель состоит не в достижении заживления путем первичного натяжения, на что нельзя рассчитывать, а просто в предотвращении предотвратимого раздражения и неправильного положения частей во время последующих стадий заживления путем грануляции и рубцевания. При всех огнестрельных ранениях значительный дискомфорт для пациента предотвращается тщательным смыванием всей крови и сгустков с поверхности, прилегающей к ране, и принятием мер по предотвращению их повторного распространения вследствие просачивания. Это можно легко сделать с помощью небольшого количества теплой воды и организации процесса при первой перевязке раны, но это можно осуществить лишь со значительными неудобствами после того, как тонкие сгустки стали твердыми и прочно прилипли к коже.

Когда части рваной огнестрельной раны приведены в соприкосновение, как при простых проникающих ранениях, единственной необходимой повязкой является влажная ветошь. Ее следует поддерживать во влажном состоянии либо путем повторного нанесения воды, капающей на нее, либо путем предотвращения испарения, покрывая ее промасленной тканью. При выборе одного из этих способов можно учитывать ощущения пациента, и часто климат и температура будут определять выбор. В жарком климате холодные аппликации более приятны и, подавляя интенсивность воспалительного процесса и ограничивая его масштаб, обычно более выгодны. М. Боден и другие французские хирурги настоятельно рекомендовали использование припарок из льняного семени вместо всех влажных льняных повязок. Корпия до сих пор широко используется во французских военных госпиталях. М. Боден и доктор Строймейер настоятельно рекомендовали местное применение льда, помещенного в пузыри; другие — постоянное орошение раны теплой водой. Средства для применения таких средств редко доступны в военных госпиталях, где огнестрельные ранения обычно лечатся на ранних стадиях. Когда началось сильное местное воспаление и когда наблюдается сильная конституциональная лихорадка даже без необычного местного раздражения, неиспаряющиеся или теплые аппликации окажутся наиболее выгодными.

Когда нагноение полностью установилось, хирург должен руководствоваться общими правилами, применимыми ко всем другим подобным случаям. Необходимо следить за тем, чтобы предотвратить скопление гноя, дабы он не проникал вглубь и не образовывались свищи — нередкий результат недостаточной осторожности в этом отношении. Если происходит сильный отек мышечных тканей под фасциями или в них образуются абсцессы, следует немедленно сделать свободные разрезы для их облегчения. В ранах, где сообщение между входным и выходным отверстиями довольно прямое, периодическое промывание теплой водой может быть полезным, удаляя выделения и любые волокна ткани, которые могут находиться в раневом канале. Слабые вяжущие растворы иногда используются аналогичным образом с целью улучшения тонуса сосудов и возбуждения более энергичного действия в процессе грануляции. Строжайшее внимание к чистоте и полное удаление всех грязных повязок существенно необходимы не только для комфорта пациента, но и для предотвращения скопления вредных испарений, а также для предотвращения доступа мух к ранам. В тропическом климате и в полевых госпиталях в мягкую погоду, где собирается много раненых, мухи размножаются с удивительной быстротой, и необходима величайшая осторожность, чтобы предотвратить откладку яиц и образование личинок в отверстиях огнестрельных ран, особенно пока идет процесс отделения омертвевших тканей. Ткани, смоченные в слабых растворах креозота или дезинфицирующих жидкостях, наложенные на рану, оказываются необходимыми для этой цели, когда насекомые встречаются в большом количестве.

Конституциональное лечение при обычном огнестрельном ранении, не осложненном повреждением кости или структур первостепенной важности, должно быть очень простым. Избегание всех нерегулярностей в привычках, способствующих возбуждению лихорадочных симптомов или усилению местного воспаления, внимание к надлежащему выполнению выделительных функций и поддержание общих сил — вот что следует учитывать в первую очередь. Кровопускание с целью предотвращения возникновения воспаления в таких случаях в настоящее время английскими хирургами, как прежде, не практикуется. Диета должна быть питательной, но не стимулирующей. Чистая свежая атмосфера является очень важным компонентом средств выздоровления. Если из-за прежних привычек пациента или обстоятельств, которым он неизбежно подвергается, местное воспаление усилилось — на что указывают боль, усиление отека и покраснение вокруг раны, — необходимо прибегнуть к местному истощению с помощью пиявок или банок, кровопусканию из вены, солевым и сурьмяным лекарствам и строгому покою в лежачем положении, причем степень их применения регулируется обстоятельствами каждого случая. В таких случаях, когда воспаление стало диффузным, гнойное выделение не ограничивается раневым каналом, а склонно распространяться среди ареолярных соединений мышц; и если выздоровление затягивается, потребуется внимание для предотвращения образования свищей. Если возникают тугоподвижность или контрактуры, необходимо попытаться противодействовать им пассивными движениями и трением с соответствующими линиментами; если после заживления раны в конечности сохраняется склонность к отеку и слабости, душ с холодной водой окажется одним из наиболее эффективных местных средств. Во французской практике очень высоко оценивается применение железистой настойки в качестве тонизирующего средства или в разбавленном виде в качестве инъекции при ранах, угрожающих принять нездоровый характер. Утверждается, что при совместном применении этого средства внутренне и наружно в ранах бледного, нездорового вида, сопровождающихся нервной раздражительностью и симптомами приближающейся пиемии, грануляции возобновляют красный и здоровый вид, а общее состояние здоровья быстро становится благоприятным.

Ход выздоровления. — Простые огнестрельные ранения мягких тканей обычно заживают за пять или шесть недель. В течение первого дня раненая часть становится тугоподвижной, слегка опухает, становится болезненной, легкий воспалительный румянец окружает отверстия, через которые прошел снаряд, и из них выделяется небольшое серозное отделяемое. Нагноение начинается на третий или четвертый день, и примерно через десять дней или две недели омертвевшие ткани отторгаются. Грануляция теперь прогрессирует более или менее быстро в зависимости от здоровья и силы конституции пациента. Выходное отверстие обычно закрывается первым. Когда рана осложнена неблагоприятными обстоятельствами, вызывающими у пациента состояние астении или приводящими к избыточному воспалительному действию, прогресс выздоровления может растянуться на столько месяцев, сколько недель занимает этот процесс при благоприятных обстоятельствах.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ В ОСОБЫХ ОБЛАСТЯХ ТЕЛА.

Обстоятельства, связанные с ранениями в определенных частях тела или в определенных органах, во многих отношениях являются общими для травм, вызванных не только огнестрельным оружием; и в следующих замечаниях внимание в основном обращается только на те ведущие особенности, которые постоянно требуют рассмотрения военным хирургом и которые проистекают либо из природы огнестрельных снарядов, либо из обстоятельств, при которых эта отрасль военной практики по большей части должна осуществляться.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Никакие травмы, встречающиеся на войне, не требуют более серьезного наблюдения и осторожности при их лечении, чем ранения головы. Жизненная важность мозга; разнообразные симптомы, сопровождающие травмы, которым может быть подвержен этот орган, прямо или косвенно; трудность прослеживания их точных причин; многие осложнения, которые могут возникнуть вследствие них; внезапные изменения состояния, которые нередко происходят без какого-либо предварительного предупреждения, — все эти обстоятельства будут держать осмотрительного хирурга, который отвечает за такие раны, постоянно в напряжении. Травмы этого класса, самые незначительные на вид в начале, нередко оказываются самыми серьезными по мере развития, из-за энцефалита и его последствий или из-за закупорки синусов сгустками, ведущей к коме, параличу или пиемии; и обратное иногда справедливо для травм, представляющих поначалу самые угрожающие аспекты, когда принимаются меры для предотвращения этих серьезных результатов. Многое будет зависеть от части головы, в которую был нанесен удар, как в отношении более толстых и прочных отростков или частей черепа, так и расположения синусов и частей головного мозга внутри; от силы и формы снаряда; угла, под которым он ударяет; возраста и состояния пациента; и других вопросов, уже упомянутых в общих замечаниях об огнестрельных ранениях. Г-н Гатри установил правило, что травмы головы, по-видимому, равной степени, более опасны на лбу, чем на боковой или средней части, и еще более, чем на задней части; и что перелом свода бесконечно менее важен, чем перелом основания черепа. Однако, когда травмы вызваны винтовочными пулями, эти соображения редко приносят большую пользу, ибо сила травмы такова, что она почти никогда не может быть ограничена непосредственной близостью части, в которую был нанесен прямой удар.