«Жир и кровь: Очерк лечения некоторых форм неврастении и истерии»

ЖИР И КРОВЬ:

ОЧЕРК О ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ

НЕВРАСТЕНИИ И ИСТЕРИИ.

АВТОР:

С. ВЕЙР МИТЧЕЛЛ, ДОКТОР МЕДИЦИНЫ, ПОЧЕТНЫЙ ДОКТОР ПРАВА ГАРВАРДСКОГО УНИВЕРСИТЕТА,

ЧЛЕН НАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ НАУК.

ВОСЬМОЕ ИЗДАНИЕ.

ПОД РЕДАКЦИЕЙ, С ДОПОЛНЕНИЯМИ,

ДЖОНА К. МИТЧЕЛЛА, ДОКТОРА МЕДИЦИНЫ.

ФИЛАДЕЛЬФИЯ:

ИЗДАТЕЛЬСТВО J.B. LIPPINCOTT COMPANY.

ЛОНДОН: 5 ГЕНРИЕТТА-СТРИТ, КОВЕНТ-ГАРДЕН

1911.

Авторское право, 1877 г., J.B. LIPPINCOTT & CO.

Авторское право, 1883 г., J.B. LIPPINCOTT & CO.

Авторское право, 1891 г., J.B. LIPPINCOTT COMPANY.

Авторское право, 1897 г., J.B. LIPPINCOTT COMPANY.

Авторское право, 1900 г., J.B. LIPPINCOTT COMPANY.

Авторское право, 1905 г., С. ВЕЙР МИТЧЕЛЛ.

СТЕРЕОТИПИРОВАНО И ОТПЕЧАТАНО В ИЗДАТЕЛЬСТВЕ J.B. LIPPINCOTT COMPANY, ФИЛАДЕЛЬФИЯ, США.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ВОСЬМОМУ ИЗДАНИЮ.

Неизменное расположение, которым эта книга пользуется как в Европе, так и в нашей стране, побудило меня с удвоенной силой стремиться к тому, чтобы сделать ее исчерпывающим и ясным изложением методов лечения тех видов заболеваний, которые в ней рассматриваются, в том виде, в каком они применяются в моей сегодняшней практике.

Стремясь к этому, настоящее издание, как и два предыдущих, было тщательно пересмотрено моим сыном, доктором Джоном К. Митчеллом, и нет ни одной главы, и едва ли найдется страница, где не было бы сделано каких-либо изменений или дополнений, помимо тех, что были внесены в шестое и седьмое издания, как результат накопленного за эти годы опыта. В частности, в главах, посвященных средствам лечения, были добавлены некоторые детали, чтобы подкрепить столь часто повторяемое в книге утверждение о том, что успех зависит от тщательности выполнения этих деталей. Глава о массаже, переписанная для последнего издания, была еще раз пересмотрена и несколько расширена, чтобы сделать ее точным, а также научным, пусть и кратким, изложением наилучшего метода, которому нас научили практика и наблюдения. Редактором была добавлена глава о лечении ряда заболеваний, не описанных в предыдущих изданиях.

С. ВЕЙР МИТЧЕЛЛ.

СЕНТЯБРЬ, 1899 Г.

СОДЕРЖАНИЕ.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ВОСЬМОМУ ИЗДАНИЮ. ГЛАВА I. ВВЕДЕНИЕ. ГЛАВА II. ПРИБАВКА ИЛИ ПОТЕРЯ ВЕСА С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ГЛАВА III. О ВЫБОРЕ СЛУЧАЕВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ. ГЛАВА IV. ИЗОЛЯЦИЯ. ГЛАВА V. ЛЕЧЕНИЕ ПОКОЕМ. ГЛАВА VI. МАССАЖ. ГЛАВА VII. ЭЛЕКТРИЧЕСТВО. ГЛАВА VIII. ДИЕТЕТИКА И ТЕРАПЕВТИКА. ГЛАВА IX. ДИЕТЕТИКА И ТЕРАПЕВТИКА (ПРОДОЛЖЕНИЕ). ГЛАВА X. ЛЕЧЕНИЕ СПИННОЙ СУХОТКИ, АТАКТИЧЕСКОЙ ПАРАПЛЕГИИ, СПАСТИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА И ДРОЖАТЕЛЬНОГО ПАРАЛИЧА. ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ.

ГЛАВА I.

ВВЕДЕНИЕ.

Уже несколько лет я с успехом применяю в частной и больничной практике определенные методы восстановления жизненных сил у ослабленных людей путем сочетания полного покоя и усиленного питания, что становится возможным благодаря пассивным упражнениям, достигаемым за счет постоянного использования массажа и электричества.

Случаи, подвергавшиеся такому лечению, были преимущественно женщинами того типа, который хорошо известен каждому врачу — нервные женщины, которые, как правило, худы и страдают недостатком крови. Большинство из них прошли через многие руки и лечились по очереди от желудочных, спинальных или маточных расстройств, но в итоге оставались такими же, как и в начале: инвалидами, неспособными выполнять жизненные обязанности и являющимися источником как дискомфорта для самих себя, так и тревоги для окружающих.

В 1875 году я опубликовал в первом томе, № IV серии «Американских клинических лекций» Сегена краткий очерк этого лечения под заголовком «Покой в лечении нервных болезней», но отведенный мне объем был слишком мал для изложения деталей, от знания которых зависит успех применения лечения покоем. С тех пор мне часто напоминали об этом многочисленные письма, которые я получал с просьбами разъяснить тонкости лечения; и это должно служить моим оправданием для включения в данные страницы множества подробностей, которые, несомненно, достаточно хорошо известны более искушенному врачу.

В предисловии ко второму изданию я писал, что еще не пришло время для вынесения компетентного суждения о методах, которые я описал. С момента этого заявления многие представители нашей профессии в Америке опубликовали случаи применения моего метода лечения. Он также был всесторонне обсужден медицинской секцией Британской медицинской ассоциации и горячо одобрен Уильямом Плейфэром из Лондона, Россом из Манчестера, Когхиллом и другими; в то же время перевод моей книги на французский язык, выполненный доктором Оскаром Дженнингсом с предисловием профессора Болла, и воспроизведение на немецком языке с предисловием профессора фон Лейдена представили его в должном свете профессиональному сообществу Франции и Германии.

Что касается вопроса об оригинальности, то я не придавал и не придаю ему большого значения. Мне важно знать лишь одно: с помощью рассматриваемого метода излечиваются случаи, которые раньше не поддавались лечению; и не было бы нужды говорить больше о новизне этого вопроса, если бы обвинение в отсутствии этого качества иногда не воспринималось как посягательство на добросовестность человека.

Но чтобы обосновать столь серьезное обвинение, автор должен был где-то заявить о своей оригинальности и сказать, в каком отношении он считает себя совершившим нечто совершенно новое. Следующий отрывок из первого издания этой книги объясняет мою собственную позицию:

«Я не хочу, — писал я, — чтобы меня считали автором чего-то весьма примечательного или оригинального в моем методе лечения покоем, систематическим питанием и пассивными упражнениями. Все это использовалось врачами; но, как правило, одно или несколько средств применяются без других, и план, который я нашел столь ценным — сочетание этих средств, — по-видимому, не является общепринятым. Поскольку он содержит некоторую новизну и поскольку я не нахожу его описанным где-либо еще, я думаю, что окажу услугу своей профессии, рассказав о своем опыте».

Следующая цитата из эссе доктора Уильяма Плейфэра [1] говорит все, что я хотел бы добавить:

«Не в моей компетенции защищать претензии доктора Вейра Митчелла на оригинальность во внедрении этой системы лечения, которые я недавно слышал оспариваемыми не в одном месте. Однако я считаю своим долгом сказать, что, внимательно изучив все написанное по этому вопросу, я нигде не могу найти ничего, что хотя бы отдаленно напоминало регулярное, систематическое и тщательное воздействие на обсуждаемое здесь заболевание».

«Определенные части лечения рекомендовались отдельно и более или менее успешно практиковались, как, например, массаж и электричество без изоляции; или только изоляция и разумное моральное воздействие. По сути, это старая история, касающаяся всех новых вещей: нет такого открытия, от парового двигателя до хлороформа, о котором нельзя было бы сказать, что оно было частично предвидено, и все же претензии Уатта и Симпсона на оригинальность остаются практически неоспоримыми. И так, если мне будет позволено сравнить малое с великим, будет и с этим. Весь вопрос был превосходно подытожен доктором Россом из Манчестера в его замечаниях во время дискуссии, которую я инициировал на собрании Британской медицинской ассоциации в Вустере, что, как я полагаю, выражает точное положение дел: «Хотя метод доктора Митчелла не был новым в том смысле, что его отдельные рекомендации были сделаны впервые, он был новым в том смысле, что эти рекомендации были впервые объединены таким образом, чтобы сформировать полную схему лечения»».

Что касается признания этого метода лечения, то сегодня мне не на что жаловаться. Он, действительно, рискует быть использованным в случаях, которые в нем не нуждаются, и лицами, которые не являются компетентными, и тем самым в некоторой степени дискредитироваться. Что касается одного из его основных элементов — массажа, — то это особенно опасно. Это средство, способное как принести пользу, так и навредить, и его никогда не следует использовать без совета врача, а также постоянно продолжать без медицинского наблюдения за его временными и более долгосрочными эффектами.

ГЛАВА II.

ПРИБАВКА ИЛИ ПОТЕРЯ ВЕСА С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ.

Господа, оказавшие мне честь следить за моей клинической работой в Государственной больнице для лечения нервных болезней [2], хорошо знают, сколько внимания там уделяется тому, чтобы выяснить, теряет ли пациент или уже потерял в весе, является ли он по своей природе худым или полным. Этот вопрос имеет огромное значение с любой точки зрения и заслуживает гораздо большего внимания, чем получает. В этой больнице принято взвешивать наших пациентов при поступлении и через определенные промежутки времени. Сама по себе потеря жира, вероятно, имеет небольшое значение, когда количество восстановительной пищи достаточно для повседневных затрат и когда органы находятся в состоянии поддерживать запас жира, который нам не только необходим для постоянного использования, но, вероятно, требуется и для постоянного обновления. Постоянное или быстрое уменьшение отложений углеводородов, запасенных в ареолах тканей, имеет значение как показатель их чрезмерного расходования или недостатка поступления; и когда следует подозревать любое из этих состояний, наш долг — выяснить причины этого поразительного симптома. Потеря веса также имеет важное косвенное значение, поскольку почти неизменным правилом является то, что быстрое похудение рано или поздно сопровождается более или менее выраженной анемией, и редко можно увидеть человека, который неуклонно прибавляет в весе после любого патологического снижения массы тела без соответствующего увеличения количества и качества крови. Мы слишком редко задумываемся о том, что кровь становится беднее с уменьшением тканей и обогащается по мере их увеличения.

Прежде чем углубляться в этот вопрос, я попрошу обратить внимание на некоторые моменты, связанные с нормальным жиром в организме человека; и, принимая как должное, здесь и далее, что мои читатели достаточно осведомлены о физиологическом значении и функциях жировой ткани, я продолжу рассматривать этот вопрос преимущественно с клинической точки зрения.

Когда у какого-либо человека вес меняется быстро или медленно, это почти всегда, по большей части, связано с изменением количества жировой ткани, запасенной в ячейках ареолярной ткани. Почти любое серьезное ухудшение здоровья у большинства людей сразу же выдается уменьшением жира, и это легко заметить по изменившимся чертам лица, которое, будучи всегда видимой и по контурам наиболее неровной частью тела, первым и наиболее отчетливо показывает потерю или прибавку ткани. Жировое вещество, следовательно, является тем компонентом тела, который легче всего уходит и приходит. Почему почти у каждого есть нормальный предел его накопления, мы не можем сказать, как и то, почему этот предел должен меняться с течением жизни. Даже в состоянии здоровья вес мужчин, и еще больше женщин, отнюдь не постоянен, но, как правило, когда мы сохраняем тот запас жира, который присущ индивидууму, мы обычно находимся в состоянии питательного благополучия, и когда после любого напряжения или испытания, уменьшившего вес, мы медленно восстанавливаем ущерб и накапливаем жир, мы также находимся в состоянии здоровья. Потеря жира, не связанная с изменением диеты или физическими упражнениями, особенно его быстрая или постоянная потеря, почти всегда сопровождается состояниями, которые обедняют кровь, и, с другой стороны, прибавка жира до определенного предела, по-видимому, идет рука об руку с повышением всех других показателей здоровья, и, в частности, с улучшением цвета и количества красных кровяных телец.

Количество жира, которое является здоровым для индивидуума, варьируется в зависимости от пола, климата, привычек, времени года, возраста, расы и породы. Кетле [3] показал, что до полового созревания вес мужского пола для равных возрастов выше, чем женского, но что к периоду полового созревания относительный вес женского пола, главным образом за счет прибавки жира, увеличивается, так что к двенадцати годам оба пола равны в этом отношении. В детородном возрасте у женщин происходит абсолютное уменьшение, но после этого периода вес женщины увеличивается, и максимум достигается примерно к пятидесяти годам.

Доктор Генри И. Боудич [4] приходит к несколько схожим выводам и показывает на основе гораздо более многочисленных измерений бостонских детей, что растущие мальчики тяжелее по отношению к своему росту, чем девочки, пока не достигают пятидесяти восьми дюймов, что происходит примерно к четырнадцатому году жизни. Затем девочка обгоняет мальчика по весу, что, по мнению доктора Боудича, связано с накоплением жировой ткани в период полового созревания. Через два или три года мужской пол снова приобретает и сохраняет превосходство в весе и росте.

Тем не менее, по мере того как жизнь продолжается, существуют особенности, присущие индивидуумам и семьям. Одна группа худеет после сорока лет; другая группа столь же верно набирает вес; и те же черты часто передаются по наследству, и их следует учитывать, когда вопрос об ожирении приобретает клиническое или диагностическое значение. Мужчины, как правило, сохраняют свой питательный статус более равномерно, чем женщины. Каждый врач должен был быть поражен этим. Фактически, многие женщины теряют или приобретают большое количество жирового вещества без какой-либо соответствующей потери или прибавки в силе, и этот факт, возможно, каким-то образом связан с огромными внешними требованиями, предъявляемыми их специфическими физиологическими процессами. Такая прибавка в весе является обычным спутником деторождения, в то время как кормление грудью у некоторых женщин влечет за собой значительную прибавку в весе, а у большего числа — огромное похудение, и его прекращение — столь же быстрое обновление жира. Я также обнаружил, что у многих женщин, которые не чувствуют себя совершенно здоровыми, наблюдается заметная потеря веса во время каждого менструального периода и заметная прибавка в промежутках между ними.

Я был разочарован, не найдя этот вопрос полностью освещенным в содержательном эссе г-жи Якоби о менструации, и не могу обнаружить где-либо еще какие-либо наблюдения относительно потери или прибавки веса в менструальные периоды у здоровой женщины.

Насколько велико влияние времен года, пока еще не совсем понятно, но в нашем климате, с его большими крайностями, есть некоторые интересные факты в этой связи. Высшие классы у нас летом находятся в наилучших условиях для увеличения веса, не только потому, что это их сезон наименьшей работы, умственной и физической, но и потому, что они в это время по большей части живут в сельской местности в условиях, благоприятных для аппетита, физических упражнений и свободы от забот. Благодаря этим счастливым обстоятельствам, представители данного класса склонны набирать вес летом, хотя многие из таких лиц, как я знаю, следуют более общему правилу и теряют вес. Но если мы возьмем массу людей, которые тяжело работают физически и не могут покинуть города, мы, вероятно, обнаружим, что они почти всегда теряют вес в жаркую погоду. Некоторое подтверждение этой мысли дают следующие весьма любопытные факты. Много лет назад я занимался определением веса, роста и обхвата всех членов нашей городской полиции. Обследование проводилось в апреле и повторялось в начале октября. Были приняты все меры предосторожности, чтобы избежать ошибок, но к моему удивлению я обнаружил, что подавляющее большинство мужчин потеряли вес за лето. Суммарная потеря была огромной. Поскольку я потерял некоторые из листов, я не могу привести точные данные, но я обнаружил, что трое из каждых пяти уменьшились в весе. Было бы интересно узнать, происходит ли такое изменение у заключенных, содержащихся в тюрьмах.

Я знаком с некоторыми людьми, которые теряют вес зимой, и с еще большим числом тех, кто слабеет весной, что является нашим сезоном наибольшего упадка здоровья — сезоном, когда у нас склонны возникать [5] или повторяться хореи, и когда привычные эпилептические припадки становятся более частыми у тех, кто является жертвой этого заболевания.

Климат имеет большое значение для склонности к полноте, и я думаю, что первое, что поражает американца в Англии, — это количество чрезмерно полных людей среднего возраста, и особенно полных женщин.

Этот избыток веса мы обычно связываем с леностью, но английские женщины больше занимаются физическими упражнениями, чем наши, и живут в стране, где немногие дни препятствуют этому, так что, вероятно, такая склонность к ожирению обусловлена главным образом климатическими причинами. К последним мы, несомненно, можем отнести и привычки англичан в отношении пищи. Они едят больше, чем мы, и оба пола потребляют крепкое пиво таким образом, который в этой стране был бы разрушительным для здоровья. Эти привычки, я подозреваю, способствуют развитию более общего ожирения в среднем и пожилом возрасте, а также тем огромным случайным разрастаниям, которые так поражают американца, когда он впервые ступает на землю Лондона. Но, какова бы ни была причина, вероятно, что представители процветающих классов англичан старше сорока лет весили бы больше, чем средний американец того же роста того же периода, и это должно, как я полагаю, создавать некоторую разницу в их относительной подверженности определенным формам заболеваний, поскольку избыточный вес наших заокеанских кузенов явно обусловлен избытком жира.

Я тщетно искал английские таблицы, дающие вес мужчин и женщин различного роста в одинаковом возрасте. Материал для такого исследования мужчин в Америке приведен в исследованиях Гулда, опубликованных Санитарной комиссией Соединенных Штатов, и в замечательном отчете Бакстера [6], но отсутствует для женщин. Сравнение этих показателей между англичанами и американцами обоих полов представляло бы большой интерес.

Я сомневаюсь, что в нашей стране столь заметное увеличение объема, которого достигают множества англичан, было бы здоровым или желательным с точки зрения комфорта, из-за страданий, которые полные люди испытывают в нашу жаркую летнюю погоду. Конечно, «Бантинг» (метод похудения) у нас редко является необходимым процессом, и, как правило, у нас гораздо чаще возникает необходимость откармливать пациентов, чем худеть их. Климатические особенности, которые изменили наши голоса, заострили наши черты лица и сделали маленькими американскую руку и ногу, также сделали нас в среднем и пожилом возрасте более худой и бледной расой и, возможно, лучше адаптировали нас к региону, в котором мы живем. Те же изменения в форме подобным же образом проявляются у английской расы в Австралии [7].

Некоторая прибавка в весе по мере продолжения жизни — частое явление здесь, как и везде, и обычно не имеет нездорового значения. Иногда мы видим людей старше шестидесяти лет, которые внезапно начинают набирать жир и становятся одновременно неповоротливыми и слабыми, причем жир скапливается массами вокруг живота и вокруг суставов. Такое увеличение иногда сопровождается жировой дегенерацией сердца и мышц, а также некоторой водянистой дряблостью конечностей, которые, однако, не оставляют ямок при надавливании.

Алкоголизм также вызывает у некоторых людей значительное увеличение жировой ткани, и одутловатая, нездоровая полнота сильно пьющего человека — достаточно хорошо известное и неприятное зрелище. Чрезмерный рост у инертных людей, которые не занимаются физическими упражнениями достаточно, чтобы использовать здоровое количество перекормленных тканей, достаточно распространен как индивидуальная особенность, но есть также два других состояния, при которых жир склонен накапливаться до некомфортной степени. Так, в некоторых случаях истерии, когда пациентка лежит в постели из-за своего убеждения, что она не способна двигаться, она со временем становится чрезвычайно полной. Это, как мне кажется, также способствует широкому использованию морфия, к которому склонны такие женщины, поэтому я бы сказал, что длительный покой, истерическая конституция и сопутствующее прибегание к морфию составляют группу условий, весьма благоприятных для увеличения жира.

Наконец, существует класс полных анемичных людей, обычно женщин. Эта двойная особенность довольно необычна, но, поскольку масса малокровных людей, как правило, худа или теряет вес, должно быть что-то необычное в той анемии, которая сопровождается прибавкой в весе.

Бауэр [8] считает, что уменьшенное количество кровяных телец приводит к накоплению жира из-за уменьшенного тканевого сгорания. Во всяком случае, поглощение кислорода уменьшается после кровопускания, и раньше было хорошо известно, что некоторые люди толстели при периодических кровопусканиях. Также говорят, что скотоводы в некоторых местностях — конечно, не в этой стране — пускают кровь своему скоту, чтобы вызвать увеличение жира в тканях или жира, выделяемого в виде масла в молоке. Эти объяснения мало помогают нам понять то, что, в конце концов, встречается только у определенных лиц и, следовательно, должно включать условия, не общие для каждого, кто страдает анемией. Тем временем группа полных анемиков представляет величайший клинический интерес, как я вскоре укажу более отчетливо.

Существует популярная идея, которая, вероятно, перешла от аграриев в общее сознание общества, о том, что человеческий жир варьируется — что какой-то жир полезен, а какой-то вреден, что есть хорошие жиры и плохие жиры. Я хорошо помню старую няню, которая уверяла меня, когда я был студентом, что «некоторые жиры стойкие, а некоторые изменчивые, но жир из трескового масла легко растрачивается».

Существует больше фактов в пользу какой-то подобной идеи, чем у меня есть места, но пока у нас нет четких химических знаний о том, варьируются ли жиры, накопленные при употреблении алкоголя или морфия, или быстро при использовании масел, или патологически при жировых дегенерациях, или при анемии, в своих составляющих. Вполне вероятно, что это так, и что, например, жир тучного анемичного человека может отличаться от жира полного и румяного человека. Дряблое, расслабленное состояние многих полных людей, возможно, связано не только с особенностями жира, но и с отсутствием тонуса и напряжения в ареолярных тканях, которые, исходя из всего, что мы сейчас о них знаем, могут быть способны претерпевать изменения, столь же выраженные, как и изменения мышц.

То, что животные могут набирать жир, который варьируется по характеру, хорошо известно животноводам. «Искусство разведения и кормления скота, — говорит доктор Летеби [9], — заключается в преодолении чрезмерной склонности к накоплению либо поверхностного жира, либо висцерального жира, и в то же время в производстве жира, который не будет таять или выкипать при приготовлении. Маслянистые продукты имеют тенденцию создавать мягкие жиры, которые не выдерживают кулинарной обработки». Такие различия также наблюдаются между английским и американским беконом, первый из которых гораздо более твердый; и мы также знаем, что жир разных животных удивительно варьируется, и что некоторые, как жир лошадей, питающихся сеном, легко расходуется. Такие факты, как эти, можно обоснованно считать подтверждающими популярное убеждение в том, что существуют плохие жиры и хорошие жиры, и они преподают нам урок, что у человека, как и у животных, может быть разница в ценности жиров, которые мы приобретаем, в зависимости от того, получены ли они одним способом или другим.

Недавние исследования Л. Лангера, безусловно, показали, что жировые ткани человека варьируются в разном возрасте по содержанию в них жирных кислот.

В последние годы мне приходилось с интересом наблюдать процесс довольно быстрой, но вполне здоровой прибавки в весе у лиц, подвергающихся лечению, которое я вскоре опишу. Большинство из этих лиц лечились массажем, и я привык спрашивать массажиста или массажистку о том, каким образом происходит это изменение. Обычно оно сначала проявляется на лице и шее, затем замечается на спине и боках, далее на животе и, наконец, на конечностях, причем ноги приходят последними в порядке прибавки и иногда остаются сравнительно худыми долгое время после того, как другие части тела сделали заметную и видимую прибавку. Эти наблюдения были проверены тщательными измерениями, так что я уверен в их правильности для людей, которые толстеют во время отдыха в постели. Порядок увеличения может быть иным у людей, которые толстеют, находясь на ногах.

Факты такого рода позволяют предположить, что накопление жира должно быть обусловлено очень общими условиями и в меньшей степени находиться под контролем местных причин, чем питание мышц, ибо, хотя верно, что при истощении от нервных поражений мышечная и жировая ткани уменьшаются одинаково, можно вызвать с помощью упражнений быстрое увеличение объема мышц в конечности или части конечности, но никоим образом нельзя вызвать прямое и ограниченное местное увеличение жира.

Оглядываясь на весь предмет, врачу будет полезно помнить, что увеличение жира, чтобы быть здоровым состоянием, должно сопровождаться прибавкой в количестве и качестве крови, и что, хотя увеличение веса после болезни желательно и является хорошим тестом успешного выздоровления, оно всегда должно идти рука об руку с улучшением цвета. Ожирение при малокровии — одно из самых трудноуправляемых состояний, которые я знаю.

Точные отношения жировой ткани к состояниям здоровья пока еще не совсем понятны; но, поскольку при больших нагрузках или длительном умственном или моральном напряжении, или при низких лихорадках мы быстро теряем жир, можно считать само собой разумеющимся, что каждый индивидуум должен обладать определенным избытком этого легко теряемого материала. Это та часть нашего тела, которая приходит и уходит в большом количестве. Даже худые люди всегда имеют его в некотором количестве, и, несмотря на колебания, у каждого есть стандартная доля, которая варьируется в разные периоды жизни. Механизм, который ограничивает накопление избытка, почти неизвестен, и мы только знаем, что некоторые продукты питания и недостаток усилий способствуют росту жира, в то время как активность и уменьшенная диета уменьшают его; но также мы знаем, что хотя любого можно заставить потерять вес, есть некоторые люди, которых невозможно заставить набрать и фунт с помощью любого возможного устройства, так что в этом, как и в других вещах, тратить легче, чем получать; хотя ясно, что очень худые люди, безусловно, должны жить, так сказать, изо дня в день и имеют мало для чрезвычайных ситуаций. Обладают ли полные люди большей способностью к сопротивлению фатальному истощению при определенных болезнях или нет, по-видимому, неизвестно, и я полагаю, что популярное медицинское убеждение скорее противоречит убеждению в жизненной выносливости тех, кто необычайно полон.

То, что я не слишком преувеличиваю эту идею об индикативном значении прибавки веса, можно увидеть на примере лиц, страдающих какой-либо неизлечимой хронической болезнью, но в остальном чувствующих себя хорошо. Облегчение от их болезни, даже если оно временное, обычно сигнализируется резкой прибавкой в весе. Замечательная иллюстрация содержится в тех, кто периодически страдает от сильной боли. Прекращение этих приступов на время обязательно приводит к набору веса. Случай капитана Кэтлина [10] — хороший пример. Из-за несчастного случая на войне он потерял ногу и с тех пор испытывает сильную невралгическую боль, отдающую в потерянную ногу. Эти приступы зависят почти исключительно от бурь. В годы с наименьшим количеством бурь они наименее многочисленны, и вес тела, который никогда не бывает недостаточным, увеличивается. С их увеличением он снижается до определенной величины, ниже которой не падает. Его вес, следовательно, косвенно зависит от количества бурь, влиянию которых он подвергается.

В настоящее время, однако, мы имеем дело главным образом со средствами достижения той умеренной доли запасенного жира, которая, по-видимому, указывает на состояние питательного благополучия и является необходимой для тех физических потребностей, таких как защита и прокладка, которые жир обеспечивает, не меньше, чем для его эстетической ценности, как округление изгибов человеческой формы.

Изучение количества различных форм диеты, необходимого людям в покое и тем, кто активен, ценно только для того, чтобы позволить нам тщательно составлять рационы для масс людей и там, где экономия является целью. Имея дело со случаями, подобными тем, которые я опишу, обычно необходимо давать и добиваться усвоения избытка пищи, так что нас сейчас больше заботит знание форм пищи, которые худят или полнят, и средств, которые помогают нам временно переваривать избыток.

Что касается количества, достаточно сказать, что, хотя уменьшением пищи мы можем легко и верно заставить людей терять вес, мы не можем быть уверены в том, что растолстеем, просто увеличив количество даваемой пищи; нужно нечто большее в виде пищеварительных средств или тоников, чтобы позволить пациенту подготовить и усвоить то, что дается, и слишком часто мы жалко терпим неудачу во всех наших средствах дать способность усваивать пищу. Как я уже говорил ранее и хочу повторить, прибавить в жире для ослабленного человека — почти всегда означает прибавить в крови; и я надеюсь указать на этих страницах некоторые из средств, с помощью которых можно достичь этих целей.

Примечание. — Утверждения, сделанные на странице 21 и в последующих абзацах об ожирении в Англии и у нас, больше не являются точными, но были оставлены в тексте как фиксирующие факты, верные на момент их написания в 1877 году. В настоящее время медицинский наблюдатель, знакомый с обеими странами, должен отметить несколько решительных изменений: у нас наблюдается больше полных людей, даже больше людей чрезвычайно тучных, чем раньше, и меньше «чрезмерно полных людей среднего возраста» в Англии, чем встречалось раньше. У нас чрезмерно полные люди встречаются главным образом среди женщин обеспеченных классов городов, начиная с тридцати лет и старше. Они преследуют врачей, чтобы те уменьшили их вес, и огромное количество рекламы шарлатанских и патентованных средств против ожирения указывает на то, насколько широко распространена эта тенденция.

Среди женщин несколько моложе, как, впрочем, и среди мужчин, американский наблюдатель, чьи воспоминания возвращают его на двадцать пять лет назад, должен отметить более обнадеживающее изменение, очень решительное среднее увеличение роста, не только в высоту, но и в общем развитии. Это изменение можно наблюдать по всей стране, и его следует принять прежде всего как признак улучшенных условий питания и образа жизни, а затем, если не в большей степени, как признак нового интереса и участия девушек в здоровых занятиях в полях и лесах.

ГЛАВА III.

О ВЫБОРЕ СЛУЧАЕВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ.

Замечания последней главы, конечно, имеют широкое и общее применение при заболеваниях и естественным образом подводят к тому, что я должен сказать об использовании систематического лечения, описать которое — мое главное желание. Его использование в целом ограничено определенными группами случаев. В некоторых из худших из них до сих пор ничего другого не помогало, или, по крайней мере, не так часто. В других необходимость его применения должна зависеть от удобства и того факта, что все другие и более доступные средства потерпели неудачу. Конечно, трудно сейчас перечислить все группы заболеваний, при которых оно может быть ценным, ибо врачи уже начали находить его полезным при некоторых, к которым я не думал его применять [11], и сфера его полезности, следовательно, вероятно, расширится за пределы первоначально установленных мною границ. Здесь, однако, будет уместно перечислить различные расстройства, при которых оно показалось мне применимым. Что касается некоторых из них, я попытаюсь кратко указать, почему их особенности делают его необходимым.

Существуют, конечно, многочисленные случаи, в которых становится желательным набрать жир и создать кровь. Во многих из них это легкие задачи, а в некоторых — совершенно безнадежные. Люди, которые здоровым образом восстанавливаются после лихорадок, пневмоний и других временных болезней, набирают вес и создают кровь легко, и нам нужно только помочь им обычными тониками, тщательным питанием и сменой воздуха в должное время.

Однако, возможно, будет уместно сказать здесь, что когда выздоровление после этих болезней кажется более медленным, чем обычно, а обычные тоники неэффективны, массаж и использование электричества являются немаловажными вспомогательными средствами на пути к здоровью, но в таких случаях требуют обращения с осторожностью, которая менее необходима при более хронических состояниях нарушенного здоровья.

В других и смертельных или более тяжелых болезнях, таких как, например, прогрессирующий легочный туберкулез, как бы правильно ни было набирать вес, это почти невыполнимая задача, и, как отмечает Поллок, легочное заболевание может прогрессировать даже тогда, когда пациент набирает вес. Тем не менее, ранние стадии легочного туберкулеза являются подходящими случаями, и при достаточном внимании к чистоте и частой смене воздуха в своих комнатах туберкулезные больные могут быть доведены этим средством до точки улучшения, где лечение на открытом воздухе и на высоте даст свои наилучшие эффекты.

Остается класс случаев, желательных для откорма и покраснения — случаев, которые часто или обычно носят хронический характер и представляют собой одни из самых трудных проблем, озадачивающих врача. Если я останавливаюсь, чтобы остановиться на них, то это потому, что они иллюстрируют формы заболеваний, при которых мой метод лечения имел наибольший успех; это потому, что некоторые из них являются просто живыми записями провала всех других рациональных планов и многих иррациональных; это потому, что многие из них не находят места в учебниках, как бы печально знакомы они ни были врачу.

Группа, о которой я хотел бы сказать, содержит то большое количество людей, которые остаются худыми и часто также анемичными из-за постоянной диспепсии в ее разнообразных формах или из-за тех дефектов в ассимиляционных процессах, которые, будучи более неясными, являются столь же плодотворными родителями подобных бед. Добавим сюда длительные малярийные отравления, и мы получим группу разнообразного происхождения, которая составляет умеренный процент случаев, в которых заметны потеря веса и потеря цвета, и в которых обычные терапевтические методы иногда терпят полное фиаско.

Для многих из них свежий воздух, физические упражнения, смена обстановки, тоники и стимуляторы одинаково бесполезны; и для них комбинированное использование тонизирующих влияний, которые я опишу, при использовании с абсолютным покоем, массажем и электричеством, часто является неоценимой услугой.

Часть класса, о котором упоминалось в последнюю очередь, — это та, на которую я намекал как на отчаяние врача. Она включает ту большую группу женщин, особенно, как говорят, страдающих нервным истощением, или которые определяются как имеющие спинальное раздражение, если это является заметным симптомом. К ней я должен добавить случаи, в которых, помимо истощения и анемии, преобладают эмоциональные проявления, и которые тогда называются истерическими, независимо от того, проявляют ли они яичниковые или маточные расстройства.

Нет ничего более обычного в практике, чем видеть молодую женщину, которая опускается ниже стандарта здоровья, теряет цвет и полноту, все время устает, со временем имеет чувствительный позвоночник и рано или поздно разыгрывает всю разнообразную драму истерии. Поскольку тот или иной набор симптомов является заметным, она получает соответствующий ярлык, и иногда она продолжает проявлять только одну фазу нервного истощения или спинального раздражения. Гораздо чаще она проходит через строй нервных врачей, гинекологов, гипсовых корсетов, брекетов, водолечения и всего фантастического разнообразия других лекарств.

Будет стоить того, чтобы задержаться здесь немного и более четко очертить классы случаев, которые я только что назвал.

Я вижу каждую неделю — почти каждый день — женщин, которые на вопрос, что случилось, отвечают: «О, у меня нервное истощение». Когда их спрашивают дальше, они отвечают, что все их утомляет. Теперь, тщетно называть все эти случаи истерическими или просто миметическими. Совершенно точно, что в более тяжелых примерах физические упражнения странным образом учащают пульс, усталость проявляется на лице, или иногда диарея или тошнота следуют за усилием, и хотя, находясь под возбуждением или в присутствии какого-то доминирующего мотива, они могут сделать многое, истощение, которое наступает, не соответствует использованным упражнениям.

Я редко видел такой случай, который не был бы более или менее лишен цвета и который не потерял бы в весе; исключениями являются те неприятные примеры полных анемичных людей, о которых я вскоре расскажу более подробно.

Возможно, набросок одного из этих случаев будет лучше, чем любой список симптомов. Женщина, чаще всего в возрасте от двадцати до тридцати лет, переживает период испытаний или сталкивается с каким-то длительным напряжением. Она могла взять на себя тяжелую задачу по уходу за родственником и пройти через этот суровый долг с добавлением эмоционального возбуждения, движимая надеждами и страхами, и забывая о себе и о том, что нужно каждому в плане воздуха, пищи и перемены, когда пытаешься выполнить эту самую утомительную задачу. В другом наборе случаев причиной является болезнь, и она никогда не восстанавливается полностью, или же какая-то местная маточная проблема начинает вред, и, хотя это вылечено, врач удивляется, что его пациентка не становится снова полной и румяной.

Но, независимо от того, как это происходит, будь то от болезни, тревоги или длительного физического усилия, женщина бледнеет и худеет, ест мало, или если ест, то не извлекает из этого пользы. Все утомляет ее — шить, писать, читать, ходить — и со временем диван или кровать становятся ее единственным утешением. Каждое усилие оплачивается дорого, и она описывает себя как ноющую и болезненную, плохо спящую и просыпающуюся не отдохнувшей, и нуждающуюся в постоянном стимуле и бесконечных тониках. Затем наступает вредная роль бромидов, опиума, хлорала и бренди. Если случай не начался с маточных проблем, они вскоре появляются и обычно лечатся тщетно, если общие средства, используемые для укрепления телесного здоровья, терпят неудачу, как во многих из этих случаев они терпят неудачу. То же замечание относится к диспепсиям и запорам, которые еще больше раздражают пациента и затрудняют лечение. Если такой человек по своей природе эмоционален, он обязательно станет еще более эмоциональным, ибо даже самые стойкие женщины в конце концов теряют самообладание при постоянной слабости. И это не менее верно для мужчин; и я много раз видел солдат, которые смело скакали с Шериданом или храбро сражались с Грантом, становясь под влиянием болезненных нервных ран такими же раздражительными и истерически эмоциональными, как самая настоящая девушка. Если спасение не приходит, судьба женщин, таким образом расстроенных, в конце концов — кровать. Они приобретают чувствительные позвоночники и предоставляют самые прискорбные примеры всех странных феноменов истерии.

Моральная деградация, которую претерпевают такие случаи, жалка. Я много слышал о дисциплинарной полезности болезни, и это может вполне относиться к кратким и тяжелым, и тому, что я мог бы назвать здоровыми, болезням. Несомненно, я видел несколько людей, которые были облагорожены долгой болезнью, но гораздо чаще результат заключается в культивировании самолюбия и эгоизма и в медленном отнятии здорового мастерства, которое все люди должны сохранять над своими собственными эмоциями и потребностями.

Существует одно фатальное дополнение к весу, которое имеет тенденцию уничтожать женщин, страдающих так, как я описал. Это самопожертвенная любовь и чрезмерно заботливое сочувствие матери, сестры или какого-то другого преданного родственника. Нет ничего более любопытного, ничего более печального и жалкого, чем эти партнерства между больными и эгоистичными и здоровыми и чрезмерно любящими. Медленными, но верными шагами здоровая жизнь поглощается больной жизнью, способом, более или менее вредным для обоих, пока, иногда слишком поздно для исправления, рост зла не становится очевидным для других. Обычно человек, изъятый из здоровых обязанностей для служения капризам истерической чувствительности, является человеком в домохозяйстве, который больше всего чувствует за инвалида, и который по этой самой причине страдает больше всего. У пациента боль — чувствительный позвоночник, например; ее призывают дать ему покой. Она не может читать; самоназначенная медсестра читает ей. Наконец, свет вредит ее глазам; мать или сестра остаются запертыми с ней весь день в темной комнате. Считается, что сквозняк вредит, и двери и окна закрыты, и изобретательность доброты облагается налогом, чтобы представить новые источники подобных неприятностей, пока, наконец, как я видел не раз, оконные щели не набиты ватой, дымоход не остановлен, и даже замочная скважина не охраняется. Легко увидеть, к чему все это ведет: медсестра заболевает, и находится новая жертва. Я видел, как истеричная, анемичная девушка убивала таким образом три поколения медсестер. Если вы скажете пациенту, что она низко эгоистична, она, вероятно, удивлена и удивляется вашей жестокости. Чтобы вылечить такой случай, вы должны морально изменить, а также физически исправить, и ничего меньшего не будет достаточно. Первый необходимый шаг — разрушить товарищество и заменить его твердой добротой хорошо обученной наемной медсестры [12].

Другая форма зла, с которой приходится сталкиваться в этих случаях, менее легка для борьбы. Такой инвалид имеет несчастье жить с каким-то близким родственником, чей темперамент также нервный и который нетерпелив или раздражителен. Два таких человека создают бесконечные неприятности друг для друга. Иногда существует странная несовместимость, которую трудно определить. Два человека, которые из-за своих отношений зависят друг от друга, без всякой уважительной причины становятся несчастными из-за своих различных особенностей. Результатом является пожизненное раздражение, и для них невозможен развод.

В меньшем количестве случаев, которые имеют меньшую тенденцию к эмоциональным расстройствам, феномены более просты. Вы имеете дело с женщиной, которая потеряла вес и стала бесцветной, но не имеет истерических тенденций. Она просто человек, безнадежно ниже стандарта здоровья и подверженный множеству болей и страданий, без заметного органического заболевания. Почему такие люди иногда бывают так трудны для лечения, я не могу сказать. Но печальный факт остается. Железо, кислоты, путешествия, водолечение — для определенной их части не имеют ценности или имеют небольшую ценность, и они остаются годами слабыми и вечно уставшими. Для них, как и для всего класса, удовольствия жизни ограничены этой постоянной усталостью и астенопией, от которой они редко спасаются и которая, не давая им читать, оставляет их свободными изучать день за днем свои накапливающиеся боли и страдания.

Медицинское мнение, конечно, должно варьироваться относительно причин, которые вызывают знакомые расстройства, которые я так кратко обрисовал, но я полагаю, что немногие врачи, поставленные лицом к лицу с такими случаями, не почувствовали бы уверенности, что если бы они могли обеспечить этим пациентам либеральную прибавку в жире и в крови, им было бы наверняка нужно очень мало другого, и что проблемы желудка, кишечника и матки быстро исчезли бы.

Мне едва ли нужно говорить, что я не имею в виду под этим, что простое добавление крови и нормальной плоти — это то, что нам нужно, но что их постепенное увеличение будет видимым результатом многообразных изменений в пищеварительной, ассимиляционной и секреторной силе, в которых неизбежно участвует вся экономика, и о которых мое изложение случаев будет лучшим утверждением, чем любое более общее, которое я мог бы сделать здесь.

Таков, безусловно, был результат моего собственного очень обширного опыта. Если мне удается сначала изменить моральную атмосферу, которая была для пациента как само дыхание зла, и если я могу значительно добавить к весу и наполнить сосуды красной кровью, я обычно уверен в том, что дам общее облегчение множеству болей, страданий и разнообразных инвалидностей. Если я терплю неудачу, это потому, что я терплю неудачу в этих самых пунктах, или же потому, что я упустил из виду или недооценил некоторые серьезные изменения органических тканей. Нужно сказать, что время от времени человек бывает побежден пациентом, который имеет непреодолимый вкус к инвалидности, или тем, для кого перемена моральной атмосферы не является бодрящей, или просто ленью, как в случае с дамой, которая сказала мне в качестве последнего аргумента: «Зачем мне ходить, если у меня может быть негритянский мальчик, чтобы толкать меня в кресле?»

Как можно заметить, я тщательно подхожу к отбору случаев для данного метода лечения. Проводимое в наилучших условиях для достижения успеха, оно требует значительных затрат. Кроме того, по очевидным причинам, оно не дает столь же хороших результатов в больничных палатах; это особенно верно в отношении лиц, страдающих выраженной истерией. Как правило, чем тяжелее случай, чем сильнее истощен пациент, тем легче им управлять, контролировать его состояние и добиться излечения. Как отмечает Плейфэр, именно «полубольные» представляют собой наиболее трудные случаи.

Я также очень внимателен к тому, чтобы убедиться в отсутствии определенных форм органических заболеваний, прежде чем тешить себя надеждой на успех. Однако не все органические недуги исключают применение этого метода лечения. Запущенная болезнь Брайта является противопоказанием, хотя ранние стадии сморщенной почки определенно выигрывают от него при условии назначения надлежащей диеты; кишечные расстройства, не носящие туберкулезного или злокачественного характера, также не являются препятствием, как и умеренные признаки хронических легочных отложений или бронхита.

Особого рассмотрения требует вопрос о заболеваниях сердца. В частности, при случаях нарушения компенсации простое соблюдение постельного режима является огромным подспорьем для выздоровления, так как уменьшает нагрузку на сердце, позволяя ему биться реже и с меньшей силой, а правильно применяемый массаж еще больше облегчит работу сердца. Нарушение компенсации обычно сопровождается расстройством питания, часто выраженной анемией, и все эти состояния, а также тревога, которая вполне естественно влияет на психику человека с сердечным заболеванием, лучше всего поддаются лечению, по крайней мере на первых порах, покоем и отдыхом. Позднее методы Шотта — ванны и упражнения с сопротивлением — могут способствовать дальнейшему улучшению. Даже в старых и устоявшихся случаях клапанных пороков сердца можно добиться многого, если пациент обладает доверием, а врач — достаточной смелостью, чтобы настоять на необходимой продолжительности отдыха. Сердцебиение и одышка при базедовой болезни быстро купируются отдыхом и массажем, а при добавлении других подходящих мер можно добиться излечения даже при этом трудноизлечимом недуге.

В предыдущих изданиях я не рекомендовал пытаться лечить этим методом истинные меланхолии, которые не являются просто подавленным состоянием духа из-за потери всякой надежды на облегчение, однако более широкий опыт убедил меня в том, что покой и изоляция часто могут быть успешно назначены в определенной степени и в определенных случаях.

Наилучшие результаты были достигнуты в случаях возбужденной меланхолии с приступами, более или менее четко периодическими, во время которых бред овладевает пациентами острее и толкает их на дикие крайности шумных разговоров и телесного беспокойства. Нужно ли укладывать таких пациентов в постель или нет, следует решать в каждом конкретном случае, принимая во внимание общее состояние питания. В своей собственной практике я теперь, безусловно, укладываю их в постель гораздо чаще, чем раньше. Нежелательно держать их там в течение шести или восьми недель, которых потребовало бы полное лечение. Обычно полезно назначить, скажем, две недели «абсолютного покоя», соблюдая обычные меры предосторожности при подъеме пациента, вновь назначая постельный режим при появлении ранних признаков приступа возбуждения и оставляя его там на пару дней в каждом таком случае, в течение которых следует в точности выполнять полный график лечения.

Гуделл и, позднее, Плейфэр указали на тот факт, что некоторые случаи заболеваний придатков матки, которые обычно считались безнадежными, за исключением хирургического вмешательства, в их руках по всем признакам полностью излечивались; и мой собственный список пациентов, приговоренных к удалению яичников, но выздоровевших и остающихся здоровыми, теперь вырос до внушительных размеров. Плейфэр также отмечает, что, по его мнению, даже при очень тяжелых и обширных заболеваниях здоровье пациента может быть улучшено настолько, что операция станет ненужной.

В случаях блуждающей почки были достигнуты весьма удовлетворительные результаты благодаря длительному отдыху; и хотя может потребоваться держать пациента в положении лежа на спине в течение трех месяцев или дольше, разумная вероятность постоянного возвращения органа на место гораздо выше, чем при попытках оперативной фиксации, не говоря уже об опасности и боли хирургических процедур. Люди с блуждающей почкой почти всегда худые, часто имеют в анамнезе быструю потерю веса, обычно страдают различными симптомами желудочно-кишечных расстройств и поэтому представляют собой субъектов, во всех отношениях подходящих для режима питания и кроветворения, который обеспечит «прокладку», удерживающую почку прочно на ее нормальном месте.

Лечение спинной сухотки (табеса) и некоторых родственных состояний этим методом с определенными модификациями дало настолько хорошие результаты, что теперь я с разумной уверенностью берусь за ведение таких пациентов; этот вопрос настолько важен и до сих пор так мало повлиял на бесполезное медикаментозное лечение этих несчастных случаев, что кажется целесообразным посвятить ему отдельную главу, хотя упомянутые заболевания вряд ли можно отнести к категории неврастенических.

В следующих главах я расскажу о средствах, которые я применял, и не буду колебаться в предоставлении таких подробных сведений, которые позволят другим извлечь пользу из моих неудач и успехов. Описывая используемые средства и способ их комбинированного применения, я приведу достаточное количество случаев, чтобы проиллюстрировать как более счастливые результаты, так и причины случайных неудач.

Лечение, которое я собираюсь описать, состоит из изоляции, определенных форм диеты, постельного режима, массажа (или манипуляций) и электричества; и я хочу вновь подчеркнуть тот факт, что в большинстве случаев требуется именно комбинированное использование этих средств. В какой степени их можно модифицировать или использовать отдельно в некоторых случаях, у меня будет возможность указать при обсуждении различных упомянутых методов.

ГЛАВА IV.

ИЗОЛЯЦИЯ.

Редко можно встретить кого-либо из описанного мною класса пациентов, настолько свободного от влияния привычного окружения, чтобы его было легко лечить в собственном доме. Необходимо распутать их из сетей старых привычек и удалить от общения с теми, кто был добровольным рабом их капризов. Я часто пытался лечить их там, где они жили, и изолировать их на месте, но редко делал это, не давая себе обещания, что больше не буду осложнять свое лечение подобными затруднениями. Как только вы отделите пациента от морального и физического окружения, которое стало частью ее жизни в болезни, вы совершите перемену, которая сама по себе будет благотворной и окажет огромную помощь в последующем лечении. Конечно, этот шаг не является обязательным в таких случаях, когда пациенты просто анемичны, слабы и худы вследствие определенных причин, таких как истощение от переутомления, кровопотери, диспепсия, вялотекущие лихорадки или уход за больными. Существует слишком много женщин, которые сломались под воздействием таких причин и не смогли вернуться к уровню здоровья, несмотря на все, что для них можно было сделать; и когда такие лица свободны от эмоционального возбуждения или истерических осложнений, нет причин, по которым изоляция, необходимая для обеспечения им душевного покоя, не могла бы быть приятно модифицирована в соответствии с требованиями здравого смысла. Очень часто небольшие эксперименты относительно того, что они могут с пользой перенести в плане визитов и тому подобного, подскажут нам по мере прогресса лечения, насколько такое потакание полезно или свободно от вредных влияний. Случаи крайней неврастении у мужчин, сопровождающиеся нарушениями питания, требуют в этом вопросе осторожного обращения, поскольку по какой-то причине скука отдыха и изоляции переносится женщинами гораздо легче, чем другим полом.

Даже в тех случаях, когда моральные аспекты не предполагают немедленной настоятельной потребности в изоляции, полезно помнить, что касается неврастеников, что лечение предполагает на некоторое время ежедневные визиты некоторой продолжительности от массажиста, врача и, возможно, специалиста по электричеству, и что добавление к этому даже одного дружеского визита часто бывает слишком обременительным; но я сейчас говорю главным образом о большой и хлопотной категории бледнолицых эмоциональных женщин, для которых слабое здоровье стало долгой, и, почти можно сказать, заветной привычкой. Для них часто невозможен успех, пока мы не разрушим всю ежедневную драму «больной комнаты» с ее маленьким эгоизмом и жаждой сочувствия и потакания. И нам не следует колебаться в том, чтобы настоять на этой перемене, ибо тогда мы не только будем действовать в истинных интересах пациента, но и окажем тем, кто рядом с ней, неоценимую услугу. Истеричная девушка, как сказал Уэнделл Холмс в своей решительной фразе, — это вампир, который сосет кровь здоровых людей вокруг себя; и я могу добавить, что почти наверняка там, где есть одна истеричная девушка, рано или поздно появятся две больные женщины. Если обстоятельства вынуждают нас лечить такого человека в ее собственном доме, давайте по крайней мере сменим ее комнату, а также добьемся ясного понимания того, в какой степени мы будем контролировать ее окружение и управлять визитами и обществом ее собственной семьи. Как бы мы ни старались, мы всегда уменьшим таким образом наши шансы на успех, но мы, безусловно, не уничтожим их полностью.

Я должен добавить здесь несколько слов предосторожности относительно времени года, наиболее подходящего для лечения. Летом изоляция часто нежелательна, когда пациент достаточно здоров, чтобы получить помощь от смены климата; более того, в это время года массаж менее приятен, чем зимой, и, как правило, мне труднее кормить и откармливать людей, находящихся в покое, во время нашей летней жары. То, что это правило не без исключений, показали доктора Гуделл и Синклер, оба из которых достигли некоторых замечательных успехов в середине лета.