«Желтуха: патология и лечение»

По мере прогрессирования болезни печеночная тупость уменьшается; моча становится скудной и темного цвета; кишечник заперт. Происходят кровоизлияния под кожу; часто наблюдаются кровотечения из носа, влагалища или кишечника. Наконец, бред или кома обычно завершают картину в течение недели после начала бурных симптомов и в течение месяца после появления простой желтухи. Фридрих Теодор фон Фририхс, который так хорошо описал эти случаи, даже говорит, «что в самых тяжелых формах болезнь может протекать и закончиться летально в течение двадцати четырех часов».

12 "Clinical Treatises on Diseases of the Liver," vol. i. p. 197.

К счастью, не все случаи острой атрофии печени обязательно заканчиваются летально. У некоторых бурные симптомы постепенно исчезают, и выздоровление наступает после свободного опорожнения кишечника.

В каждом случае подозрения на острую атрофию печени мочу следует тщательно исследовать на наличие тирозина и лейцина — двух аномальных продуктов, которые, по словам Фридриха Теодора фон Фририхса, никогда не отсутствуют. Некоторые замечания о диагностической ценности этих веществ можно найти на странице 62.

Благодаря любезности доктора Уилкса у меня была возможность исследовать печень и проанализировать мочу в типичном случае острой атрофии, который он описал в «Трудах» Патологического общества, том XIII, стр. 107. Краткая история болезни такова: Е. К., семнадцатилетняя замужняя женщина, на третьем месяце беременности, была охвачена желчным приступом и желтухой после бурной ссоры с мужем, который обвинил ее в неверности. Пациентка сначала находилась под наблюдением мистера Бишоппа из Южного Ламбета, который обнаружил у нее желтуху, сопровождавшуюся некоторыми лихорадочными симптомами и рвотой. Через два дня она стала бредить, у нее были сильные крики и судорожные припадки, за которыми быстро последовала потеря сознания. На следующий день пациентку осмотрел доктор Уилкс; она была уже совершенно без сознания, с легким хриплым дыханием и пеной на губах. Зрачки были умеренно расширены и чувствительны к свету. Пульс 120. Печеночная тупость уменьшилась до узкой полоски над нижними ребрами. Моча не отходила в течение двадцати четырех часов; поэтому был введен катетер, и было извлечено двенадцать унций прозрачной жидкости желчного вида. Эту мочу у меня была возможность проанализировать несколько дней спустя. Она была тогда цвета желтой охры и содержала значительный осадок.

The analysis gave:

Specific gravity 1028

Reaction acid (?)

IN 1000 PARTS.

Water 948·860

Solids (organic, inorganic) 51·138

=======

Urea 30·000

Uric acid 0·375

Resin and mucus

Bile, colouring matter, and acids

Urohæmatine

Leucine, and tyrosine 14·575

Inorganic salts 6·188

======

Желчные кислоты (вопреки тому, что обнаружил Фридрих Теодор фон Фририхс в некоторых своих случаях) присутствовали в этой моче в достаточном количестве. С помощью пробы Петтенкофера (серная кислота и сахар) был получен отчетливый пурпурный цвет.

Когда часть мочи была сконцентрирована и оставлена для медленной кристаллизации, с помощью микроскопа в ней были обнаружены красивые кристаллы как тирозина, так и лейцина. Очищенная моча также показала наличие сахара в небольшом количестве. При сжигании органических твердых веществ они имели сильный запах и давали дымное пламя, тем самым показывая, что моча содержит значительное количество жирной смолы.

Поскольку расчет компонентов мочи в процентах является очень неудовлетворительным методом для научных целей, мне может быть полезно привести анализ той же мочи, рассчитанный на двадцать четыре часа, а именно двенадцать унций, количество, извлеченное из мочевого пузыря незадолго до смерти. В этом случае анализ дает:

24 HOURS' URINE.

Quantity 372·00 c.c.

Specific gravity 1028

Reaction acid (?)

Solids (total) 19·038 grammes.

Urea 11·160 "

Uric acid 0·139 "

Resin, and mucus

Bile pigment, and acids

Urohæmatine

Tyrosine, and leucine 5·441 "

Inorganic salts 2·298 "

======

В ночь перед смертью у пациентки произошел выкидыш, и она потеряла значительное количество крови из влагалища. Вся продолжительность болезни составила всего шесть дней, и более неотложные симптомы проявились только за два дня до фатального исхода.

После смерти печень оказалась очень маленькой по размеру, не превышающей, как предполагалось, 1,5 фунта по весу. Она была глубоко окрашена в желтый цвет, а ее клетки оказались маленькими и разрушенными; ни одной целой клетки не удалось обнаружить ни доктору Уилксу, ни мне — ничего, кроме количества обломков печеночной ткани и жира. Желчный пузырь был сокращен и содержал лишь немного слизи; мочевой пузырь был пуст.

Хотя желтуху, являющуюся результатом острой атрофии печени, можно было бы считать типичным примером желтухи, возникающей вследствие подавления желчной функции — уменьшение секреторного вещества естественным образом вызывает уменьшение секреторной способности, — я, как было сказано ранее, пришел к иному взгляду на нее; потому что, хотя секретируется меньше желчи, чем обычно, тем не менее, нет ничего похожего на полное подавление желчной функции, что доказывается:

Во-первых, отсутствием кала цвета белой глины.

Во-вторых, глубоким окрашиванием печеночной ткани желчным пигментом, точно так же, как это происходит при желтухе, являющейся результатом обструкции.

В-третьих, наличием желчных кислот в моче.

В-четвертых, и наконец, бурные симптомы отравления желчью приводят к тому же выводу, ибо не желчный пигмент, а желчные кислоты вызывают фатальные симптомы отравления желчью.

13 Six grains of pure glycocholate of soda killed a small dog, into whose femoral vein I injected it, in the course of two hours. In experimenting on animals, I have made the curious observation, that although bile has the property of retarding or arresting putrefaction, both in the intestinal canal, and out of the body, yet, when injected into the subcutaneous cellular tissue of a healthy animal, it causes the surrounding tissues to decompose, and become foetid, and an artificial disease is thereby set up, whose most peculiar feature is the engendering of a rapid putrefaction of the body after death.

КЛАСС B.

THE MECHANISM OF JAUNDICE ARISING FROM THE RE-ABSORPTION OF THE SECRETED, BUT RETAINED BILE.

В случаях такого рода обструкция обычно находится не внутри самой печени, а в протоках после их выхода из печеночного органа. Место обструкции также гораздо чаще обнаруживается рядом с терминальным отделом общего протока или в нем самом, чем близко к печени. Обструкция может быть трех видов:

Во-первых, врожденная недостаточность желчных протоков.

Во-вторых, случайная обструкция в ходе протоков, например, из-за желчных камней, эхинококков или попадания инородных тел из кишечника.

В-третьих, из-за закрытия выхода общего протока, например, из-за давления беременной матки или растянутой поперечной ободочной кишки, или из-за органического заболевания поджелудочной железы или соседних органов.

Во-первых, что касается случаев желтухи из-за врожденной недостаточности протоков. Случаи такого рода редки. Лучший из тех, с которыми я знаком, — это тот, который был представлен Патологическому обществу в прошлом году доктором Уилксом. «Ребенок никогда не выделял меконий, стул всегда был белого цвета. В возрасте двух недель началась желтуха и продолжалась до смерти в возрасте шести недель. После смерти печень оказалась темно-зеленого цвета, и, по-видимому, желчный пузырь отсутствовал. Однако при дальнейшем исследовании клеточная ткань, которая, казалось, занимала его место, оказалась занята маленьким каналом, как раз достаточно большим, чтобы вместить щетинку; однако выхода к нему найти не удалось, и при попытке обнаружить печеночные протоки их, подобным же образом, не удалось выявить. Отверстие общего протока в двенадцатиперстной кишке было естественным, но не удалось найти ни одного печеночного протока, соединяющегося с поджелудочным. Казалось, поэтому, что более крупные протоки сморщились и облитерировались».

14 "Medical Times and Gazette," 29th March, 1862.

Благодаря любезности доктора Уилкса у меня была возможность провести микроскопическое исследование печени. Печеночные клетки были очень маленького размера, сильно разрушены; очень немногие имели ядра, и все были глубоко окрашены в коричневато-желтый цвет. Рассеянными по всей печеночной ткани я обнаружил множество хорошо сформированных кристаллов холестерина, подобных тем, что представлены на рис. 3.

Я должен здесь упомянуть, что желтуха не обязательно следует за отсутствием желчного пузыря; точно так же, как у лошади, оленя, крысы и других животных, у которых нет желчного пузыря, желчная функция выполняется совершенно нормально, так может быть и у человека, страдающего от врожденного или случайного отсутствия желчного пузыря. В таких случаях печеночные протоки проходимы, и, следовательно, секретируемая желчь без труда достигает кишечника. В «Эдинбургском медицинском журнале» (май 1861 г., стр. 1045) доктор Александр Симпсон сообщает о случае такого рода, произошедшем у ребенка, который умер в возрасте всего нескольких недель. Следов существования желчного пузыря не было; но при вскрытии двенадцатиперстной кишки отверстие желчного протока было сразу же замечено в его обычном месте, и из него была выдавлена капля бледной желчи. При прослеживании протока к печени было обнаружено, что он проходит вверх, не разделяясь, в горизонтальную борозду, где сразу же распадается и разветвляется в печеночную ткань правой и левой долей.

Я отложу объяснение механизма желтухи от обструкции до тех пор, пока не перейду к рассмотрению того, что можно назвать постоянной желтухой, поскольку в этом случае одно объяснение подойдет для всех.

JAUNDICE AS A RESULT OF THE ACCIDENTAL OBSTRUCTION OF THE BILE-DUCTS.

Второй класс случаев, а именно те, в которых обструкция находится в ходе протоков, встречается часто, и в них желтушное состояние обычно является лишь преходящим, ибо как только обструкция устранена, желтуха начинает исчезать. Наиболее распространенные случаи такого рода — это те, которые возникают из-за желчных камней. Поскольку все знакомы с их историей, я могу лишь упомянуть, что у нас могут быть желчные камни и даже все самые болезненные симптомы желчных камней без малейшего следа желтухи. Это, я полагаю, происходит следующим образом:

Во-первых, большинство желчных камней образуется в желчном пузыре; их образование обусловлено случайным отложением менее растворимых частей желчи, либо как следствие того, что эти ингредиенты присутствуют в избытке, либо как следствие того, что растворитель, чья обязанность — удерживать их в растворе, находится в уменьшенном количестве. Отложение или образование желчных камней следует точно такому же закону, как отложение или образование камня в мочевом пузыре.

Во-вторых, в некоторых случаях желчный камень или камни — ибо их может быть много, даже сотни — остаются в желчном пузыре в течение всей жизни человека, не вызывая никаких неприятных результатов, ни в отношении боли, ни в отношении желтухи. В других случаях желчные камни — и это обычно происходит, когда они маленькие — попадают в пузырный проток и застревают там; и в таком случае, хотя пациент может испытывать сильную боль, желтухи все еще нет. Более того, желтуха вряд ли будет вызвана ими до тех пор, пока камень или камни не пройдут вниз в общий желчный проток. Ибо пока камень остается в пузырном протоке, хотя он может полностью заблокировать его и эффективно предотвратить попадание желчи в желчный пузырь или ее выход из него, однако, поскольку в этом положении он не может создать никакого препятствия для прямого потока желчного секрета из печеночной ткани в кишечник, нет задержки и последующего всасывания желчи. Фактически, наличие камня в этом положении, насколько это касается желчной функции, лишь сводит пациента к состоянию человека, у которого желчный пузырь случайно отсутствует; или к состоянию лошади или другого животного, у которых отсутствие желчного пузыря является нормальным состоянием.

В-третьих, существуют еще другие способы, которыми желчные камни могут вызывать большой дискомфорт и даже угрожать жизни, не вызывая желтухи. Например, конкремент может оставаться в желчном пузыре до тех пор, пока не достигнет очень большого размера, а затем изъязвить себе путь в желудок, кишечник, брюшинную полость или даже наружу из тела через отверстие в брюшной стенке.

15 Vide a case of this kind published by the author in the Pathological Society's "Transactions" for 1857, p. 235.

16 Vide a case published by Mr. Hinton in the "Brit. Med. Journ." of August 4th, 1860, p. 603, and one by Mr. Sympson in the same Journal of the 7th February, 1863, p. 139.

Фактически, желтуха появляется как осложнение желчных камней только тогда, когда они случайно блокируют общий проток и тем самым предотвращают попадание желчи в кишечный канал. Отсюда также причина, по которой желтуха как результат желчных камней чаще бывает преходящей, чем постоянной. Если она случайно становится постоянной, то рано или поздно приводит к фатальному исходу — обычно в течение восемнадцати месяцев после полной обструкции. Наконец, можно упомянуть, что, хотя желчные камни склонны образовываться почти при любой конституции, все же общепринято считать, что они наиболее часты у лиц с туберкулезным, раковым и подагрическим диатезом, либо наследственным, либо приобретенным.

Существуют и другие вещества, помимо желчных камней, которые своим случайным присутствием в желчных протоках могут вызвать желтуху. Так, например, инородные тела, такие как вишневые косточки, находили путь из кишечника в желчный проток и вызывали желтуху. Наблюдалось, что кишечные глисты делают то же самое, и недавно был описан интересный случай желтухи, произошедший у 16-летней девушки, которая умерла после нескольких недель болезни, что явилось результатом наличия эхинококков в печеночном протоке и общем желчном протоке. Эхинококки самой печени редко вызывают желтуху, так как их положение обычно таково, что они не мешают желчной функции.

17 Dr. Dickinson has reported this case in the Pathological Society's "Transactions," p. 104, vol. xiii. 1862.

Существуют еще другие случаи, когда мы находим преходящую желтуху, возникающую из-за случайной обструкции желчных протоков; но в них, вместо того чтобы закрытие протоков происходило в результате закупорки изнутри, оно возникает из-за приложения давления снаружи. Так, например, преходящая желтуха встречается как результат закрытия общего желчного протока под давлением, оказываемым на него беременной маткой или уплотненными фекалиями в поперечной ободочной кишке. Некоторые постоянные опухоли брюшной полости также могут привести к тому же результату, но они будут с большей уместностью рассмотрены в следующей главе.

PERMANENT JAUNDICE FROM OBSTRUCTION.

Чтобы дать как можно более ясное представление о патологии постоянной желтухи от обструкции, мне необходимо будет привести историю случая закрытия выхода общего желчного протока вследствие органического заболевания — такого, например, как рак головки поджелудочной железы. Случай такого рода имеет то дополнительное преимущество, что одновременно предоставляет нам типичный пример желтухи, возникающей вследствие обратного всасывания секретируемой, но задержанной желчи.

Когда рак головки поджелудочной железы вовлекает отверстие общего желчного протока, по мере роста опухоли проток медленно и постепенно становится непроходимым для прохождения желчи в кишечник, пока, наконец, поток не будет полностью остановлен. По мере того как идет этот постепенный процесс окклюзии выхода, сам проток становится все более и более растянутым задержанной желчью, пока, наконец, не достигает огромного размера. Желчный пузырь, которому также не дают опорожниться, аналогичным образом растягивается и расширяется, пока в конце концов не становится не только пальпируемым на ощупь, но даже видимым для глаза через брюшную стенку. Так было в случае пациента, чья печень и окклюзированные протоки представлены на Таблице I.

Растяжение желчных протоков не ограничивается теми, что расположены вне печени, но также затрагивает те, что находятся в веществе органа; и до такой степени это может иметь место, что при выполнении разреза печени, у которой долгое время был обструирован общий проток, по всей ее поверхности наблюдается ряд крупных углублений, которые являются не чем иным, как открытыми устьями поперечных разрезов расширенных протоков. Такое положение дел довольно хорошо представлено на разрезе печени на Таблице I. Далее, эффект этой обструкции выхода и последующего накопления желчного секрета не ограничивается простым растяжением протоков, но вызывает различные изменения, происходящие в самой паренхиме печени. Первым из них является увеличение размера органа, возникающее частично из-за накопления желчи, а частично из-за застоя, вызванного давлением, оказываемым на сосуды растянутыми протоками. Во-вторых, постепенно, по мере прогрессирования описанного здесь состояния дел, сама паренхима органа становится затронутой, частично из-за прямого давления, оказываемого на нее, а частично из-за нарушения ее питания, вызванного прерыванием печеночного кровообращения; так что через некоторое время увеличенная печень медленно и постепенно уменьшается, пока, наконец, не восстанавливает свой естественный размер, тем самым делая в этот период болезни диагностику случая чрезвычайно трудной. Это состояние дел, однако, длится недолго; ибо вследствие постоянного сжатия кровеносных сосудов и паренхимы питание печени настолько нарушается, что приводит к постепенному сморщиванию всего вещества, или, другими словами, к общей атрофии органа.

Таким образом видно, как при постоянной окклюзии общего желчного протока печень может быть найдена гипертрофированной в первой, нормальных размеров во второй и атрофированной в третьей и последней стадии болезни.

В случаях описанного здесь рода весьма вероятно, что увеличение печени на ранних, а также ее атрофия на поздних стадиях обструкции могут быть ошибочно приняты за причину желтухи, вместо того чтобы быть результатом остановки оттока желчи, и тем самым привести к серьезной ошибке в лечении. История болезни, вместе со знанием вышеуказанных фактов, однако, будет способствовать облегчению диагностики. Так, необходимо установить:

Во-первых, предшествовала ли желтуха изменению размера органа.

Во-вторых, отсутствует ли какая-либо история гепатита; и,

В-третьих, нет ли признаков какого-либо легочного или сердечного поражения, способного привести к пассивному застою в печеночной ткани.

Даже при знании всех этих фактов, однако, часто ставит в тупик мастерство и проницательность самых способных врачей обнаружение причины желтухи. Время от времени встречаются случаи, когда пациент говорит нам, что желтуха постепенно появилась без какой-либо видимой причины, и когда после самого тщательного изучения его истории, а также его физического состояния, мы не находим ключа к диагнозу. Случаи такого рода далеко не редкость, и это тем более прискорбно, видя, что если у нас нет ясного понимания причины, не только трудно, но даже опасно лечить симптом. Необдуманное назначение лекарства здесь может ускорить исход, который мы больше всего желаем замедлить. Истинность этого замечания, однако, будет лучше оценена, когда я перейду к рассмотрению обоснования лечения желтухи. Тем временем, может быть целесообразно указать метод, способный дать самую важную информацию, когда все обычные средства диагностики терпят неудачу. Я имею в виду химию экскреций. Хотя патологическая химия экскреций все еще находится в зачаточном состоянии, она уже дала научному врачу ключ к обнаружению нескольких заболеваний, и я надеюсь быть в состоянии показать, что даже в неясных случаях желтухи, упомянутых выше, она не только дает нам ключ к их причине, но и представляет нам руководство к их лечению.

При желтухе, возникающей вследствие обструкции, кал цвета белой глины, как и в случае желтухи вследствие подавления секреции, полностью обусловлен отсутствием желчи в кишечном канале. Желтизна кожи аналогичным образом вызвана накоплением желчного пигмента в крови, откуда он просачивается и окрашивает ткани; и, наконец, шафрановая моча возникает аналогичным образом в результате выведения пигмента из крови почками. Однако вместо того, чтобы эти три состояния возникали, как в случае желтухи вследствие подавления секреции, из-за остановки желчных функций, позволяющей некоторым компонентам желчи накапливаться в кровообращении, они, в первую очередь, являются результатом обратного всасывания секретируемой желчи из растянутых протоков и желчного пузыря. Так что, в то время как при желтухе вследствие подавления секреции в кровообращении накапливаются только те желчные продукты, которые существуют в крови в готовом виде, в случаях желтухи вследствие обструкции желчные продукты, которые вырабатываются в печени, в равной степени с теми, которые присутствуют в крови в готовом виде, находят свой путь обратно в кровообращение, чтобы оттуда быть выведенными с экскрециями. Если бы мы могли установить наличие или отсутствие этих продуктов в экскрециях, мы были бы способны различить желтуху, возникающую вследствие подавления секреции, и желтуху, возникающую вследствие обструкции. Давайте теперь посмотрим, чему учит нас химия экскреций; и для начала мы возьмем кишечную экскрецию.

ANALYSIS OF THE INTESTINAL EXCRETION AS AN AID TO THE DIAGNOSIS OF OBSCURE CASES OF JAUNDICE.

Кишечная экскреция в естественном состоянии состоит, во-первых, из тех частей нашей пищи, которые сопротивлялись действию пищеварительных соков; во-вторых, из избытка модифицированной пищи, остающейся невсосанной; и, в-третьих, из избытка, а также из отработанных частей самих пищеварительных секретов. Следовательно, если по какой-либо причине пищеварительные секреты не действуют должным образом, эвакуация немедленно становится аномальной, и мы можем обнаружить путем анализа, какой из секретов неисправен. Так, например, мы знаем, что слюна действует на крахмалистые вещества нашей пищи, желудочный сок — на белковые, поджелудочный — на жировые, и что желчный секрет так модифицирует химус, чтобы позволить его быстрое всасывание млечными и воротными сосудами. Если затем по какой-либо причине выработка или экскреция любого из этих пищеварительных соков нарушается, большее количество того конкретного вида или видов пищи, на которые он действует, проходит без изменений через кишечник. Так, если слюнная секреция затронута, необычное количество немодифицированного крахмала обнаруживается в стуле. Если желудочный сок дефектен, больше альбумина, чем нормально, проходит без изменений, и так далее с остальными.

Ясно тогда, что исследование стула должно дать нам важную информацию относительно присутствия или отсутствия нормальных секретов. Простое осмотр стула иногда сразу скажет нам, присутствует ли желчь или нет. Если она присутствует, стул варьируется от бледно-желтого до темно-оливково-зеленого оттенка, в зависимости от вида и количества присутствующего желчного красящего вещества и природы пищи. Однако нельзя забывать, что если не соблюдать осторожность, цвет, выводимый из высокоокрашенной пищи, может быть принят за избыток желчи. Это замечание еще более применимо к лекарствам, ибо ртуть, висмут, железо и некоторые другие минеральные средства вызывают темные эвакуации, настолько близко напоминающие по виду желчные стулы, что единственный способ отличить их — это химический анализ; когда присутствие минерала, вместе с отсутствием желчного пигмента и желчных кислот (которые всегда должны находиться в нормальных эвакуациях), сразу выявит истинную природу случая. Я видел, как случалась ошибка такого рода, и притом там, где пациент, страдающий желтухой от обструкции, считался выделяющим обычное количество желчи в своем стуле, когда в действительности ни частицы желчного пигмента не присутствовало. Цвет был в этом случае полностью обусловлен пищей и железистыми средствами. Кровь из желудка или кишечника также склонна быть принятой за желчное вещество, особенно когда на нее воздействует желудочный сок, который обладает свойством превращать красную кровь в коричневую. За этими исключениями, отсутствие желчи в стуле обычно очень легко установить. Ибо если пациент не принимает никакой высокоокрашенной пищи или каких-либо лекарств, указанных выше, стул имеет грязный цвет белой глины. Это не обусловлено присутствием какого-либо нового или инородного вещества, а исключительно отсутствием желчного пигмента. В этих случаях эвакуации, помимо того, что они белые, обычно имеют самый неприятный запах, ибо, среди прочего, желчь сдерживает кишечное гниение и развитие неприятных газов.

В дополнение к цвету и запаху фекалий, в случаях желтухи, другое важное указание можно найти в присутствии жира. Присутствие жира в стуле одно время рассматривалось как доказательство панкреатического, в другое время — печеночного заболевания; теперь, однако, экспериментальная физиология научила нас, что оно в некоторой мере зависит от обоих. Ибо в то время как, с одной стороны, панкреатический секрет эмульгирует жирную часть нашей диеты и тем самым делает ее способной к всасыванию, недавние исследования, как уже было указано, установили факт, что желчный секрет также играет важную роль во всасывании маслянистых компонентов нашей пищи. Биддер и Шмидт, как было сказано ранее, показали, что собака после лигирования желчного протока всасывает менее половины среднего нормального количества жира; и экспериментально было обнаружено, что это происходит из-за обстоятельства, что желчь эмульгирует только кислые жиры, в то время как поджелудочный сок трансформирует нейтральные, а также кислые маслянистые вещества. Присутствие жира в стуле может быть обусловлено, следовательно, частично печеночным, частично панкреатическим расстройством; и я немедленно укажу, как мы можем обратить этот факт в пользу диагностики и обнаружить в случаях желтухи от обструкции, находится ли место обструкции у выхода или в ходе протока.

EXAMINATION OF THE RENAL SECRETION.

Моча дает нам важную информацию во всех случаях желтухи. Фактически, исследование ее одной во многих случаях позволило бы нам обнаружить присутствие или отсутствие этого поражения.

Diagnostic Value of the Colour of the Urine.

Моча при желтухе неизменно имеет специфический оттенок, варьирующийся от шафраново-желтого до темно-оливково-зеленого или почти черного цвета. Нельзя забывать, что цвет нормальной мочи варьируется в зависимости от степени концентрации. Где выделяется мало, будучи высокого, где выделяется много, бледного цвета; глубина цвета зависит от степени разведения урогематина. Опять же, необходимо также помнить, что существует много заболеваний, которые меняют цвет мочи очень существенно, некоторые только углубляя, другие фактически меняя оттенок. Пища и лекарства также изменяют цвет почечной секреции. Ревень и сантонин придают ей шафрановый оттенок, мышьяковистая кислота — черный цвет. Имея в виду эти факты, следовало бы воздержаться от вынесения решительного мнения относительно присутствия или отсутствия иктеричности по одному лишь осмотру мочи. По этой причине обычно рекомендуется в случаях желтухи налить немного мочи на белую тарелку и наблюдать игру цветов, производимую сильной азотной кислотой. Этот метод, однако, не всегда удовлетворителен, ибо игра цветов зависит от различных стадий окисления, через которые проходит пигмент, и другие животные пигменты, помимо биливердина, к сожалению, действуют несколько похожим образом.

Очень простой и более удобный способ тестирования пигмента без изменения его физических характеристик — это отделить его в комбинации с мочевой кислотой. Это легко делается путем простого подкисления мочи несколькими каплями соляной кислоты и оставления ее на двадцать четыре часа для кристаллизации. Белая мочевая кислота при кристаллизации захватывает красящее вещество и принимает оттенок пигмента, присутствующего в моче. Я таким образом получил кристаллы всех различных оттенков от ярко-золотисто-желтого цвета через промежуточные оттенки красного, коричневого, синего, оливкового до темного, почти черного цвета. Этот эксперимент имеет другое преимущество, ибо если мы возьмем измеренное количество мочи и соберем, высушим и взвесим полученную из нее мочевую кислоту, мы можем легко рассчитать общее количество, выделенное за двадцать четыре часа, и тем самым помочь в диагностике присутствия или отсутствия злокачественного заболевания печени, как я впоследствии буду иметь случай указать.

Моча при желтухе обычно описывается как имеющая шафрановый цвет; но если мне будет позволено составить мнение на основе моих собственных наблюдений, которые довольно многочисленны, я бы сказал, что она по цвету гораздо чаще напоминает старый эль, чем что-либо другое, с чем я знаком. При стоянии цвет меняется очень значительно вследствие того, что пигмент медленно окисляется при воздействии воздуха. Когда в крови присутствует очень большой избыток желчного пигмента, почки испытывают некоторые трудности в его выведении. Иногда даже он закупоривает почечные капилляры и тем самым осложняет желтуху, вызывая вторичное заболевание в почке. В таких случаях внешняя поверхность почки после удаления капсулы выглядит так, как будто она была посыпана чернилами. Черные пятнышки варьируются в размере от мельчайшей видимой точки до размера булавочной головки. Сопровождающая хромолитография (Таблица II) представляет почку в этом состоянии. Также будет замечено, что она усеяна рядом небольших абсцессов; но возникли ли они из-за закупорки капилляров, о которой только что упоминалось, или нет, сказать невозможно. В рассматриваемом случае альбумин в моче при жизни не был обнаружен, и только при тщательном анализе, после того как вскрытие выявило вышеуказанное состояние дел, было обнаружено небольшое количество; и даже тогда, если бы эксперимент не был тщательно выполнен, присутствие альбумина могло бы быть упущено из виду.

Plate II.

Kidney from a Case of Permanent Jaundice.

Diagnostic Value of the presence of the Bile-Acids in the Urine.

Все, кто знаком с недавней литературой о желтухе, знают, какая тяжелая битва ведется между двумя группами наблюдателей в Германии относительно присутствия желчных кислот в моче. Один класс, с Фридрихом Теодором фон Фририхсом и Штэдлером во главе, полагает, что желчные кислоты разлагаются в крови и, следовательно, никогда не обнаруживаются в моче. Другой класс, возглавляемый Вильгельмом Кюне, утверждает столь же положительно, что они обнаружили эти вещества в моче. Действительно, Вильгельм Кюне утверждает, что, приняв метод Хоппе, он никогда не терпит неудачу в обнаружении присутствия желчных кислот в моче пациентов, страдающих иктеричностью, а также в моче собак с лигированным желчным протоком. Когда я впервые изучал этот вопрос, я был очень озадачен этими противоречивыми утверждениями, ибо ни суждение, ни способность к наблюдению ни одного из авторитетов не могли быть поставлены под сомнение ни на мгновение; и при экспериментировании самому результаты были настолько неудовлетворительными, что я почти отбросил вопрос в отчаянии. В одном случае, однако, я наконец встретил такое недвусмысленное доказательство присутствия желчных кислот в моче, что я больше не мог сомневаться в факте их существования и был вынужден искать объяснение предыдущих противоречивых результатов. К счастью, прошло не так много времени, прежде чем было получено решение трудности, и, что было еще более важно, это привело к наблюдению, что противоречивые результаты возникли из обстоятельства, которое можно было обратить в пользу как средства дифференциальной диагностики. Открытие заключалось в том, что в определенных случаях желтухи в моче не обнаруживается ни следа желчных кислот, хотя желчный пигмент присутствует в изобилии; в то время как в определенных других случаях как желчные кислоты, так и желчный пигмент встречаются в заметном количестве. В чем же тогда причина этой разницы? Просто в этом. При желтухе вследствие подавления секреции печень не секретирует желчь; следовательно, поскольку желчные кислоты не образуются, они не могут попасть в кровообращение, и поэтому они не обнаруживаются в моче. При желтухе вследствие обструкции, с другой стороны, желчь секретируется и всасывается в кровь; и желчные кислоты, не будучи все трансформированными в кровообращении, как предполагал Фридрих Теодор фон Фририхс, выводятся почками и появляются в моче, где они могут быть обнаружены методом Хоппе или даже, при надлежащих предосторожностях, простым добавлением серной кислоты и сахара. Здесь, однако, требуются некоторое мастерство и опыт, чтобы не спутать цвет, производимый действием реагентов на другие вещества, с прекрасным пурпурным цветом, производимым желчными кислотами. Поскольку большинство случаев желтухи возникает вследствие подавления печеночной функции, и поскольку многие случаи обструкции в конечном итоге переходят в первое, легко понять, как существование желчных кислот в моче так часто отрицалось. Я сам видел в случае обструкции общего протока, как желчные кислоты медленно и постепенно уменьшались в моче, пока в конце концов они почти полностью не исчезли, когда случай приближался к фатальному исходу. Здесь исчезновение желчных кислот шло шаг за шагом с ухудшением секреторных способностей печени вследствие давления, оказываемого на ее паренхиму задержанной желчью.

18 Professor Hoppe tests for bile-acids in the following manner:—The urine is boiled with an excess of milk of lime for about half an hour, and filtered to free it from the precipitate thus formed. The filtrate is evaporated to dryness, decomposed with hydrochloric acid, washed with water, and then extracted with alcohol. The alcoholic extract contains the bile-acids, which are recognised by Pettenkofer's test.

Наиболее доступный способ обнаружения желчных кислот заключается в следующем: к паре драхм исследуемой мочи добавьте небольшой кусочек сахара-рафинада, а затем медленно влейте в пробирку около драхмы концентрированной серной кислоты. Это следует делать так, чтобы две жидкости не перемешивались. Если присутствуют желчные кислоты, то через несколько минут после отстаивания на границе раздела кислоты и мочи появится глубокий пурпурный оттенок. Этот результат можно считать верным признаком того, что желтуха вызвана закупоркой желчных протоков. С другой стороны, отсутствие этого явления и появление лишь коричневого, а не пурпурного оттенка, хотя на ранних стадиях желтухи в равной степени указывает на подавление секреции, разумеется, по уже приведенным причинам, не является указанием на причину этого подавления. Это должно быть выяснено из других обстоятельств.

19 The immediate formation of a reddish coloured line is due to the acid setting free urohæmatine, the normal colouring matter of the urine.

Видно, что я не принял во внимание теорию Фридриха Теодора фон Фририхса о превращении желчных кислот в желчный пигмент. Я сделал это намеренно, полагая, что, когда этот исследователь изучит предмет более полно, он сам откажется от столь несостоятельной доктрины, основанной на ошибочном взгляде на природу желчного пигмента. Цвет, вызываемый серной кислотой при воздействии на желчные кислоты, по своей химической природе настолько же отличается от животного пигмента, насколько вообще могут отличаться два вещества. Действительно, их не связывает ничего, кроме простого оттенка. Все животные пигменты, будь то зеленые, как красящее вещество желчи, или красные, как гематин, происходят из одного источника и содержат железо. Кроме того, сам факт увеличения содержания животного пигмента в моче после введения желчных кислот в кровоток, которому Фридрих Теодор фон Фририхс придает такое значение, в действительности, как указал Вильгельм Кюне, не доказывает ничего, кроме того, что произошло усиленное разрушение кровяных телец. Я обнаружил, что моча собак была насыщена темным красящим веществом после введения хлороформа и других стимуляторов в их воротные вены с целью создания искусственного диабета; и, безусловно, в этих случаях присутствие или отсутствие желчных кислот в крови не имело никакого отношения к результату.

Diagnostic Value of the presence of Tyrosine, and Leucine in Urine.

Существуют два других аномальных продукта, иногда встречающихся в моче при желтухе, а именно тирозин и лейцин. Эти вещества, хотя и были известны химикам в течение многих лет, привлекали сравнительно мало внимания, пока Фридрих Теодор фон Фририхс не обнаружил их диагностическую ценность при заболеваниях печени.

FIG. 4.

Crystals of pure tyrosine, obtained from the urine of a case of chronic atrophy of the liver, following upon obstruction of the bile-duct. (a) Large crystals. (b) The more common form of the stellate groups of needle-shaped crystals. (c) A few separate fragments of needle-shaped crystals.

В той своеобразной форме заболевания, описываемой как острая или желтая атрофия печени, моча, как говорят, неизменно содержит тирозин и лейцин. Поэтому присутствие этих веществ может помочь нам в диагностике заболевания. Когда тирозин и лейцин присутствуют в значительном количестве, они очень легко обнаруживаются; все, что требуется, — это медленно выпарить унцию мочи до консистенции сиропа, отставить ее на несколько часов для кристаллизации, а затем исследовать под микроскопом. Тирозин распознается по наличию тонких звездчатых групп игольчатых кристаллов, как показано на рис. 4, или шиповатых шариков, напоминающих свернувшегося ежа с торчащими во все стороны иглами.

FIG. 5.

Spiculated balls of tyrosine, from the urine of a case of acute atrophy of the liver. When these were re-dissolved, purified, and re-crystallized, they assumed the form represented in Fig. 4 (b).

Тирозин можно получить в чистом виде, добавив к четырем унциям мочи раствор ацетата свинца до прекращения образования осадка, отфильтровав его и освободив жидкость от избытка свинца с помощью потока сероводорода, снова отфильтровав и выпарив прозрачный раствор. Теперь тирозин бесцветен и кристаллизуется с вышеупомянутыми микроскопическими характеристиками, но выраженными еще лучше. Тирозин можно дополнительно распознать, поместив несколько кристаллов на платиновый шпатель, добавив каплю или две азотной кислоты и выпарив досуха. Если он присутствует, полученный желтый остаток при добавлении поташа приобретает тыквенный оттенок и оставляет при прокаливании темное жирное пятно. Фридрих Теодор фон Фририхс рекомендует другой тест, а именно следующий: поместите исследуемое вещество в часовое стекло вместе с небольшим количеством серной кислоты и после того, как они проконтактируют около получаса, разбавьте смесь водой. Затем прокипятите и нейтрализуйте карбонатом кальция. Отфильтруйте и к чистому фильтрату добавьте несколько капель перхлорида железа, лишенного свободной кислоты. Образование темно-фиолетово-синего цвета указывает на присутствие тирозина.

Лейцин узнается по своим плоским, круглым, маслянистым на вид дискам без какой-либо кристаллической структуры. На первый взгляд глобулу лейцина можно принять за масло не только из-за ее микроскопических характеристик, но и из-за того, что она легче воды. Глобулы лейцина отличаются от глобул масла тем, что они растворимы в воде и кипящем спирте и нерастворимы в эфире. Кроме того, диски иногда бывают непрозрачными и слоистыми, как гранулы картофельного крахмала. В этом случае они совсем не похожи на микроскопические кристаллы карбоната кальция; но кристаллы карбоната кальция тонут в воде.

FIG. 6.

Dark globules of leucine of various sizes, resembling in appearance globules of carbonate of lime.

И тирозин, и лейцин обычно сильно пропитаны красящим веществом мочи.

С тех пор как взгляды Фридриха Теодора фон Фририхса были впервые опубликованы, я находил тирозин и лейцин в моче при случаях хронической, а также острой атрофии печени. Поэтому их присутствие может помочь в диагностике как последнего, так и первого состояния печеночного органа.

Я почти не сомневаюсь, что будущие исследования откроют другие состояния печени, помимо только что упомянутых, при которых тирозин и лейцин могут появляться в моче; ибо, как будет указано далее на странице 96, мне удалось искусственно получить их в моче животных, у которых не было признаков ни острой, ни хронической атрофии печени. В приведенных случаях, действительно, видно, что желтуха была результатом подавления секреции вследствие застоя в печени, вызванного отравлением крови.

Можно добавить, что с тех пор, как были сделаны эти наблюдения, я обнаружил в искусственно концентрированной моче при случае желтухи вследствие закупорки желчным камнем несколько шариков, очень похожих на лейцин по форме и размеру, но отличающихся от него чрезмерно темным цветом. Кристаллов тирозина не наблюдалось, и, к сожалению, в моче было недостаточно лейциноподобного вещества, чтобы допустить его химическое исследование. Я счел своим долгом записать этот факт на пользу другим исследователям, так как нет сомнений, что мы постепенно приближаемся к важному открытию с диагностической точки зрения.

Melanine in the Urine.

Четыре года назад (1858) доктор Айзельт из Праги обратил внимание на тот факт, что в случаях меланотического рака печени меланин появляется в почечном секрете. Когда моча выделяется, она обычно совершенно прозрачна; но после отстаивания она приобретает темный цвет, даже такой темный, как портер, не теряя, однако, своей прозрачности. Это углубление цвета, несомненно, связано с окислением меланотического пигмента, так как применение окислителя, такого как азотная или хромовая кислота, вызывает мгновенное возникновение того же изменения.

20 Dr. Eiselt states that he also found melanine in the urine in a case of melanotic cancer of the eyeball.

В дополнение к случаям, описанным доктором Айзельтом, я могу добавить один случай, имеющий значительную важность, поскольку он не только предлагает поразительную иллюстрацию правильности его взглядов, но и имеет двойное преимущество, являясь беспристрастной записью фактов, вследствие того, что он был наблюдаем и записан задолго до того, как были опубликованы взгляды доктора Айзельта, и, следовательно, в то время, когда автор не имел представления о его значимости. Этот случай произошел около тринадцати лет назад в палатах Королевской больницы Эдинбурга. Историю болезни я извлекаю из своего личного блокнота. Она вкратце такова: в мае моряк был принят в клинические палаты Королевской больницы с симптомами желтухи при увеличенной печени. Он заявил, что много путешествовал за границей, в жарком климате, и признался, что был сильно пьющим. При поступлении его кожа была смугло-желтого цвета, и такой она оставалась с февраля. Печень была значительно увеличена, и он жаловался на внезапные сильные боли в области пупка. Боль обычно была наиболее сильной в ночное время. Моча была темного цвета и при добавлении азотной кислоты становилась почти совершенно черной. Альбумина она не содержала. Пациент скончался через десять дней после поступления. При патологоанатомическом исследовании было обнаружено, что печеночный проток закупорен злокачественным отложением, а печень имеет темно-зеленый цвет. Также было обнаружено значительное количество злокачественных отложений в брыжейке. Этот пациент, как часто бывает в таких случаях, перед смертью впал в бред.

При желтухе, возникающей вследствие меланотического рака печени, распознавание присутствия меланина в моче было бы важным подспорьем для диагностики. Следует соблюдать осторожность, чтобы не спутать темно-оливково-зеленую мочу, иногда встречающуюся при других формах желтухи, с меланотической мочой, только что описанной, иначе и пациент, и врач могут излишне встревожиться.

21 While I was Resident Physician in the Royal Infirmary of Edinburgh, in 1850, a woman, aged 28, was admitted with a universal and bright jaundice of three weeks' standing. Her urine was high coloured, and of a specific gravity of 1022. It contained a small quantity of albumen, and became perfectly black on being boiled with nitric acid. In this case there was no reason to suspect malignant disease of the liver; the colour of the urine was, therefore, most probably due to the bile pigment being more than usually oxidized. After a six weeks' stay in the hospital, I dismissed the patient as cured.

Urea, Uric Acid, and Sugar.

Присутствие и количество некоторых других веществ, встречающихся в моче при желтухе, хотя и не являются специфичными для этого состояния, тем не менее дают нам важную информацию не только о его причине, но и о вероятном способе его завершения.

Во-первых, правильное знание количества мочевины и мочевой кислоты, выделяемых за двадцать четыре часа, имеет большую ценность; и, во-вторых, присутствие или отсутствие сахара — это факт, который никогда не следует упускать из виду. Ценность этого утверждения, как и нескольких предыдущих, я думаю, будет лучше оценена путем приведения краткого описания случая неясного заболевания (где правильный диагноз и прогноз не могли быть установлены без применения упомянутых химических знаний), чем путем простого абстрактного рассмотрения вопроса. Поэтому я немедленно перейду к изложению краткой истории этого случая.

Джентльмен пятидесяти лет, который был удивительно здоровым человеком, заметил за восемнадцать месяцев до своей смерти, что его кожа постепенно приобретала все более желтушный оттенок без какой-либо видимой причины. Стул был глинистого цвета, моча была насыщена желчным пигментом. Вскоре после этого пациент начал терять в весе. Печень увеличилась и стала несколько болезненной при прикосновении; желчный пузырь в то же время был настолько растянут, что его можно было видеть, а также прощупать, выступающим из-под ложных ребер. Поскольку случай не поддавался обычному лечению, пациенту рекомендовали сменить климат. Во время его отсутствия в городе у него внезапно вышло большое количество желтого вещества со стулом (предположительно желчи), и сразу после этого полнота в животе исчезла. По возвращении пациента в город желчный пузырь больше нельзя было ни увидеть, ни прощупать, и естественно предполагалось, что он опорожнился по упомянутому случаю. Поскольку, несмотря на это, желтуха продолжалась, а здоровье и силы постепенно угасали, доктор Пранс, под чьим наблюдением находился пациент, обратился за помощью к врачу с выдающейся репутацией в лечении этих заболеваний. В этот период, однако, полное отсутствие физических признаков, помимо глинистого стула и тех, что непосредственно относились к желтухе, делало невозможным вынесение какого-либо определенного мнения. Печень теперь вернулась к своему естественному размеру, и единственным, что можно было обнаружить, была легкая болезненность при надавливании с сомнительной полнотой в области поджелудочной железы. Эти признаки, связанные с постепенно усиливающимся истощением и слабостью, привели к подозрению на злокачественное заболевание либо в ходе желчных протоков, либо в головке поджелудочной железы. Примерно в это время было обнаружено, что пациент иногда выделяет со стулом значительное количество жирного на вид вещества — не смешанного с каловыми массами, а отдельно, хотя и поверх них. После выделения этого вещества в состоянии пациента в целом наблюдалось небольшое улучшение. Упомянутое вещество при охлаждении затвердевало в твердую бледно-коричневую массу, напоминающую виндзорское мыло и совсем не похожую на некоторые желчные продукты. Это привело к мысли, что оно может состоять из жирных кислот желчи. Однажды часть его была отправлена мне для анализа, и при химическом исследовании оно оказалось странно видоизмененным рыбьим жиром, олеин которого полностью исчез. Фактически, это было не что иное, как труднорастворимые жирные кислоты рыбьего жира, которые были преобразованы в желудке и из которых были поглощены все жидкие принципы. Это было сочтено важным открытием, так как оно не только опровергало идею о том, что желчь все еще достигает кишечника, но и доказывало, что поражена поджелудочная железа, а также печень. Узнав таким образом, что панкреатический сок, как и желчь, не достигает кишечника, была предпринята попытка противодействовать пагубному влиянию на систему, вызванному отсутствием последнего секрета, путем приема 1½ гран панкреатина в форме пилюль три раза в день. В период, когда пациент принимал это лекарство, количество жира, выделяемого со стулом, предположительно уменьшилось. Однако решительного улучшения состояния пациента не произошло, и 2 ноября джентльмен был доставлен ко мне его лечащим врачом. В это время пациент был во многом в том же состоянии, что уже описано, и после тщательного физического обследования я не смог выявить никакого нового важного факта. Печеночная тупость была совершенно естественной; не было болезненности, о которой стоило бы говорить, не было истории желчных камней и не было доказательств какой-либо опухоли, кроме сомнительной полноты в области поджелудочной железы. Пищеварительные и другие функции организма, за исключением уже упомянутых, казались не нарушенными, и все же силы пациента ежедневно угасали. Поскольку физическая, а также симптоматическая диагностика оказались неадекватными для разгадки тайны этого неясного случая, и поскольку химические средства уже, насколько они были опробованы, принесли пользу, было решено подвергнуть экскременты строгому химическому исследованию. Пациенту было предложено собрать всю мочу, которую он выделял в течение двадцати четырех часов, и пока я анализировал ее, доктор Пранс исследовал стул, чтобы установить его состав — особенно в отношении количества жировых и альбуминовых веществ, содержащихся в нем. Моча при анализе дала следующий результат:

24 HOURS' URINE.

Quantity (55 oz.) 1705 c.c.

Reaction Acid.

Specific gravity 1018.

Colour Greenish yellow.

Urea 27·28 grammes.

Uric acid (crystals large,

and of a dark-green colour) 0·511 "

Bile acids23 Abundant.

Bile pigment24 Abundant.

Albumen None.

Sugar None.

22 I noted his state to be as follows:—Skin of a black jaundiced tint (dark green). Eyes deeply stained. Lips anæmic. Considerable emaciation and debility. Extreme languor. Appetite good. Tongue, and pulse not remarkable. Slight pain on pressure over the gall-bladder. Indistinct fulness in pancreatic region, and to the left of middle line.

23 On the addition of sulphuric acid, and white sugar to the urine, a very marked, and beautiful purple hue was obtained.

24 Nitric acid at first turned the urine green, but on the application of heat it became red, and after prolonged boiling, of a pale straw colour. Hydrochloric acid changed the colour of the urine immediately to a deep olive-green tint.

Факты, выявленные здесь, были истолкованы следующим образом:

1-е — Количество мочевины, которое можно было назвать нормальным, считалось благоприятным признаком, так как оно указывало на то, что желудочное пищеварение не нарушено.

2-е — Количество мочевой кислоты, находящееся ниже среднего уровня, также рассматривалось как благоприятное, поскольку оно имело тенденцию опровергать идею о раковом заболевании печени; мочевая кислота в таких случаях обычно увеличена.

3-е и последнее — присутствие желчных кислот, а также желчного пигмента в моче показывало, что желчь все еще секретируется, но подвергается обратному всасыванию, и это сразу привело к диагнозу, что случай представляет собой желтуху вследствие закупорки.

Здесь, таким образом, был сделан важный шаг. Следующим моментом было, по возможности, установить причину закупорки. Принимая во внимание отсутствие какой-либо опухоли и какой-либо истории желчных камней, вместе с фактом внезапного исчезновения увеличенного желчного пузыря, моей первой мыслью было, что это может быть случай гидатид, блокирующих общий желчный проток, и что однажды какая-то крупная киста разорвалась и опорожнилась через кишечник. Однако при обсуждении случая с доктором Прансом эта идея была отброшена, и мы были вынуждены довольствоваться простым фактом, что случай представляет собой желтуху вследствие закупорки общего желчного протока, осложненную окклюзией панкреатического протока, каковой факт был ранее установлен обнаружением жирных кислот в кале. Примерно в это время пациент принимал три грана бензойной кислоты в форме пилюль три раза в день, и считалось, что это дает преимущество в виде небольшого уменьшения желтушного состояния кожи. Но постоянного улучшения получено не было, и через некоторое время это лечебное средство пришлось прекратить вследствие того, что оно вызвало легкую диспепсию. В письме, которое я получил с сообщением об этом факте, также отмечалось, что в стуле стало гораздо меньше как маслянистого вещества, так и альбумина. В то же время в моче наблюдалось значительное отложение уратов. Удельный вес продолжал составлять около 1018. Количество за двадцать четыре часа — около сорока унций. 29 ноября пациента снова привели ко мне, и мы провели тщательное исследование размера, формы и точного положения печеночного органа. Измерения оказались следующими: 5 дюймов с крайней правой стороны, 4 дюйма по линии, проведенной перпендикулярно соску, и 2¾ дюйма на полпути между соском и грудиной. За центр грудины печень не заходила. Что касается размера печени, то здесь все еще не было ничего примечательного.

По этому случаю было замечено, что память пациента стала не такой хорошей, как раньше, и что наблюдалась некоторая степень умственной, а также телесной вялости. Его слух также был притуплен, слова иногда приходилось повторять, прежде чем они производили впечатление на мозговой орган. Это, несомненно, происходило от отравляющего действия желчи, циркулирующей в его крови.

Здесь можно упомянуть, что в случаях желтухи вследствие подавления секреции мы редко или никогда не встречаем тех крайних симптомов церебрального расстройства, которые так обычны в случаях желтухи вследствие закупорки. Я полагаю, что причина этого различия в двух формах желтухи кроется в том обстоятельстве, что действительно ядовитыми частями желчи являются желчные кислоты и что они, подобно мочевине, являются сильными наркотическими ядами. Результаты экспериментов по искусственной желтухе (страница 95) привели меня к этому заключению.

Поскольку ни симптомы, ни физические признаки не пролили дополнительного света на этот интересный случай, было решено еще раз применить химию и микроскоп с целью, если возможно, расширить информацию, которую уже дали эти методы исследования. Соответственно, образец мочи был снова получен для анализа, и он дал следующие результаты:

24 HOURS' URINE.

Quantity, (43 oz.) 1333 c.c.

Specific gravity 1016.

Reaction Acid.

Urea 23·994 grammes.

Uric acid 0·266 "

Bile pigment Abundant.

Bile acids Small quantity.

Sugar A little.

Solids (total) 41·989

Organic matter 31·992