Другим направлением исследований, ответственным в немалой степени за замечательный прогресс психиатрии за последние несколько десятилетий, было то, которое было начато Фрейдом, Юнгом и другими в их изучении психологических механизмов. Довольно примечателен тот факт, что только в сравнительно недавние годы изучение психологических процессов нормального ума стало рассматриваться как необходимое для понимания психических реакций, участвующих в развитии психоневроза или психоза. Это, по сути, основа работы Фрейда.
Можно сказать, что психиатрия — практически единственная отрасль медицинской науки, в которой изучение патологических процессов не было в значительной степени основано на физиологических и анатомических фундаментах. Наши учебники много лет настаивали на том, что «безумие» — это болезнь мозга, но не уделяли много внимания корреляции физиологии с патологией этого органа. Применение психологических методов к психиатрическим исследованиям было в значительной степени результатом изучения истерии Жане. Это было дополнено важным вкладом Брейера и Фрейда в 1895 году, обратившим внимание на их теории относительно возникновения психоневрозов в результате психических травм, обычно сексуального характера. Взгляды Фрейда были более полно изложены в его «Избранных работах по истерии», «Трех очерках по теории сексуальности» и его исследованиях «Психопатологии обыденной жизни» и т. д. Психологические процессы деменции прекокс и паранойи были подвергнуты детальным исследованиям Фрейдом, Юнгом и рядом других авторов.
Отношения, существующие между психологией и психиатрией, были поставлены на очень практическую основу благодаря исследованиям контузий и других истерических состояний, столь важных во время недавней войны. Вероятно, ничто не будет способствовать признанию важности психиатрии больше, чем открытие, сделанное в начале войны, что душевные болезни и дефекты были ответственны за большее количество инвалидностей, чем можно было приписать почти любой другой отдельной причине. Безусловно, за бездеятельностью многих лет последовало пробуждение, которое поставило современную психиатрию на достойный уровень, и ее прогресс теперь будет благоприятно сравниваться с достижениями любой другой отрасли медицины. Утверждение, я думаю, оправдано, что психиатрия была установлена на полностью научной основе в результате работы сравнительно немногих лет. Мы, однако, достигли стадии, когда следует проводить тщательный анализ клинических данных, от которых полностью зависит будущий прогресс.
Краткого рассмотрения существующих условий должно быть достаточно, чтобы показать это убедительно. Психиатрическая литература характеризуется, и уже много лет, в значительной степени прискорбным отсутствием точной научной информации, которая оправдывала бы выводы, сделанные во многих случаях авторами наших учебников. Мы подверглись лавине теорий и примечательной скудости фактов. При обсуждении абстрактных положений, где конкретные доказательства недоступны, это, конечно, неизбежно. Однако наблюдалось очень заметное упущение многих фактов, которые богатство клинического материала в наших больницах предоставило в наше распоряжение. Наша литература была наполнена слишком большим количеством необоснованных утверждений. Нет причин, по которым многие взгляды, разделяемые различными авторитетами, должны быть вопросами личного мнения или основываться исключительно на индивидуальном наблюдении. Тот факт, что в государственных больницах этой страны насчитывается более двухсот тысяч случаев душевных заболеваний, с уровнем поступлений шестьдесят тысяч ежегодно, является достаточным доказательством, чтобы оправдать утверждение, что нет недостатка в материале для точных исследований.
Краткая ссылка на некоторые расхождения, показанные при рассмотрении различных психозов, послужит иллюстрацией необходимости более точной информации по многим из этих предметов. Обсуждая предрасполагающие причины душевных болезней, например, Уайт [123] сделал следующее утверждение, которое совершенно верно: «Наследственная предрасположенность к психическому расстройству обнаруживается в 30–90 процентах случаев, согласно разным авторитетам, в то время как средний показатель для всех состояний оценивается в 60–70 процентов». Информация по этому предмету, безусловно, далека от полноты или удовлетворительности. Тридцать первый ежегодный отчет Комиссии государственных больниц показывает, что из 4492 первых поступлений в больницы Нью-Йорка в течение года, закончившегося 30 июня 1919 года, у 2003, или 44,6 процента, был отмечен семейный анамнез безумия, нервных заболеваний, алкоголизма или другого невропатического отягощения. Насколько удалось установить, 55,4 процента не показали никаких признаков наследственности в своем семейном анамнезе. Необходимость дальнейшей информации по этому важному предмету представляется очевидной. Вопрос о связи между сифилисом и прогрессивным параличом можно считать окончательно решенным навсегда. Происхождение этого заболевания, однако, было предметом споров с 1857 года. Патон [124] в обзоре этой дискуссии в 1905 году заявляет, что Гудден обнаружил историю сифилиса в 35,7 процента своих случаев, Хирш — в пятидесяти шести процентах, Джолли — в шестидесяти девяти, Мендель — в семидесяти пяти, а Альцгеймер — в девяноста процентах. В свете наших нынешних знаний эта разница во мнениях и опыте весьма интересна и поучительна.
Наиболее экстравагантные и вводящие в заблуждение утверждения, сделанные об этиологических факторах, пожалуй, те, которые относятся к алкогольным психозам. Это было связано в значительной степени с заявлениями восторженных пропагандистов, которые выступали за запретительное законодательство. Факты же таковы, что когда употребление спиртного было неограниченным, уровень поступлений с алкогольными психозами, как показывают отчеты государственных больниц Нью-Йорка, составлял в среднем десять процентов в течение ряда лет (с 1908 по 1913 год).
Время от времени в литературу по психиатрии вносились частые вклады по предмету деменции прекокс. Были написаны объемные статьи о ее патологии, психологических механизмах, этиологии и т. д. Многие из выдвинутых теорий не согласуются с той немногими определенными сведениями, которыми мы обладаем. Многие тезисы по этому предмету основывались на изучении удивительно малого числа случаев. Было сделано утверждение [125], что приступы либо синкопального, либо эпилептического характера являются одними из самых важных физических симптомов деменции прекокс и «встречаются примерно в восемнадцати процентах случаев». В своем восьмом издании Крепелин говорит о судорожных приступах различного рода в шестнадцати процентах всех случаев деменции прекокс и говорит, что они также встречаются в нескольких случаях маниакально-депрессивного безумия. Эти данные, безусловно, не согласуются с данными других наблюдателей. В обзоре восьмисот случаев, пятисот случаев деменции прекокс, ста восьмидесяти случаев маниакально-депрессивного безумия и шестидесяти в каждой из «родственных» групп, Саймон [126] обнаружил судороги менее чем в одном проценте от общего числа случаев, в которых эпилепсию или органические состояния можно было определенно исключить. В исследовании 367 случаев деменции прекокс Уллман [127] обнаружил судорожные проявления в 2,7 процента от общего числа. Он также сообщил о припадках в 1,4 процента из 340 случаев маниакально-депрессивного безумия. Крепелин ранее придерживался мнения, что выздоровления следует ожидать примерно в восьми процентах случаев гебефренической деменции прекокс и тринадцати процентах случаев кататонии (седьмое издание). Несмотря на это, он говорит в своем восьмом издании в одном месте [128]: «Дальнейшие исследования серии наблюдений, проводимых обширно и тщательно десятилетиями, должны показать, насколько верна точка зрения, которая приобретает вероятность для меня самого, что стойкие и полные выздоровления от деменции прекокс, хотя они, возможно, и могут случаться, все же в любом случае относятся к редкостям». Как предполагает сам Крепелин, широко варьирующиеся взгляды на этот предмет обусловлены различными концепциями того, что составляет деменцию прекокс и что следует считать излечением. Безусловно, мы нуждаемся в дальнейшей информации. На 30 июня 1918 года в государственных больницах Нью-Йорка находилось 37 352 пациента [129]. Двадцать одна тысяча девятьсот два случая были диагностированы как деменция прекокс. Пятьдесят четыре из них были выписаны как выздоровевшие в течение года. Это составляет 3,2 процента от 1687 случаев, выписанных как выздоровевшие, 2,8 процента от 1883 случаев деменции прекокс, поступивших в течение этого периода (первые поступления), и 0,2 процента от 21 902 случаев деменции прекокс в больницах. Отчеты Государственной психопатической больницы при Мичиганском университете показывают 1,19 процента выздоровлений в случаях деменции прекокс, выписанных в течение периода одиннадцати лет. Ссылка на эти расхождения делается не в духе критики, а с целью указать на необходимость использования таких фактов, которые могут быть доступны.
В этом предложении нет ничего нового. Оно решительно отстаивалось Луи, основателем одной из величайших французских медицинских школ, много лет назад. Об этом упомянул его ученик и почитатель Оливер Уэнделл Холмс в своей прощальной речи в Гарвардской медицинской школе в 1882 году следующими словами: «
Американская психиатрическая ассоциация предприняла решительную попытку скоординировать деятельность различных государственных больниц для душевнобольных и использовать огромное богатство клинического материала в стенах этих учреждений для таких исследований, которые могут способствовать прогрессу психиатрии. С этой целью на ежегодном собрании в Ниагара-Фолс в 1913 году был назначен комитет для разработки плана составления статистических данных, касающихся душевных болезней. Выводы, к которым пришел этот комитет, иллюстрируются следующей цитатой из их отчета 1917 года: «То, что статистические данные, ежегодно составляемые различными учреждениями для душевнобольных по всей стране, должны быть единообразными по плану и охвату, больше не подлежит сомнению. Отсутствие такого единообразия делает абсолютно невозможным в настоящее время сбор сравнительной статистики, касающейся душевных болезней в разных штатах и странах, и чрезвычайно трудным получение сравнительных данных относительно движения пациентов, управления и стоимости содержания и дополнений. Важность и необходимость некоторой системы, посредством которой было бы обеспечено единообразие в отчетах, неоднократно подчеркивались должностными лицами и членами этой Ассоциации, статистиками Бюро переписи населения Соединенных Штатов, редакторами психиатрических журналов и административными должностными лицами в различных штатах. Мы должны точно знать формы душевных болезней, встречающиеся во всех частях страны; мы должны знать движение пациентов в каждой больнице для душевнобольных; мы должны знать стоимость содержания пациентов и суммы, потраченные на дополнения и улучшения в каждой государственной больнице; мы должны быть в состоянии ежегодно составлять полные данные относительно этих и других вопросов, и вычислять показатели и проводить сравнения на их основе. Такие данные послужили бы основой для конструктивной работы по повышению стандарта ухода за душевнобольными, в качестве руководства для профилактических усилий и в качестве помощи прогрессу психиатрии».
Постоянный комитет по статистике поддерживается Ассоциацией с 1913 года. Следующие статистические таблицы были официально приняты несколько лет назад и сейчас находятся в широком употреблении: 1. Общая информация; 2. Финансовый отчет; 3. Движение пациентов; 4. Место рождения и происхождение первых поступлений; 5. Гражданство первых поступлений; 6. Психозы первых поступлений, типы, а также основные психозы, подлежащие обозначению; 7. Раса первых поступлений, классифицированная со ссылкой на основные психозы; 8. Возраст первых поступлений, классифицированный со ссылкой на основные психозы; 9. Уровень образования первых поступлений, классифицированный со ссылкой на основные психозы; 10. Окружающая среда первых поступлений, классифицированная со ссылкой на основные психозы; 11. Экономическое состояние первых поступлений, классифицированное со ссылкой на основные психозы; 12. Употребление алкоголя первыми поступлениями, классифицированное со ссылкой на основные психозы; 13. Семейное положение первых поступлений, классифицированное со ссылкой на основные психозы; 14. Психозы повторных поступлений, типы, а также основные психозы, подлежащие обозначению; 15. Выписки пациентов, классифицированные со ссылкой на основные психозы и состояние при выписке; 16. Причины смерти пациентов, классифицированные со ссылкой на основные психозы; 17. Возраст пациентов во время смерти, классифицированный со ссылкой на основные психозы; 18. Продолжительность больничной жизни пациентов, умирающих в больнице, классифицированная со ссылкой на основные психозы.
Подробное статистическое руководство, полностью объясняющее использование этих таблиц, было предоставлено психиатрическим больницам страны Ассоциацией. С тех пор как эта работа была предпринята, было обеспечено полное сотрудничество учреждений следующих штатов: Алабама, Аризона, Арканзас, Калифорния, Колорадо, Коннектикут, Делавэр, Флорида, Джорджия, Айдахо, Иллинойс, Индиана, Айова, Канзас, Кентукки, Луизиана, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Миннесота, Миссисипи, Миссури, Монтана, Небраска, Невада, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Нью-Йорк, Северная Каролина, Северная Дакота, Огайо, Оклахома, Орегон, Пенсильвания, Род-Айленд, Южная Каролина, Южная Дакота, Теннесси, Техас, Юта, Вермонт, Вирджиния, Вашингтон, Западная Вирджиния, Висконсин и Вайоминг, а также округ Колумбия. Практически каждая государственная больница в Соединенных Штатах теперь официально представлена в этом важном движении. Успех этого начинания в значительной степени был обусловлен активным сотрудничеством Национального комитета по психической гигиене через его Бюро статистики. Оно должно получить восторженную поддержку всех, кто заинтересован в будущем прогрессе современной психиатрии.
ГЛАВА XIV КЛАССИФИКАЦИЯ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Когда Американская психиатрическая ассоциация впервые подошла к проблеме формулирования определенной схемы для сбора статистических данных, касающихся душевных болезней, она немедленно столкнулась с необходимостью принятия официальной классификации психозов исключительно для целей единообразия. Это начинание, которое поначалу не предполагало никаких трудностей, привело ко всевозможным неожиданным осложнениям и затруднениям. Классификации «безумия» почти так же стары, как термины «мания» и «меланхолия», и им придавалось грубо преувеличенное значение тем местом, которое в течение столь многих лет отводилось рассмотрению этого предмета в учебниках. Это, если не что иное, по-видимому, было продемонстрировано довольно ясно дискуссиями последних нескольких лет.
Обзор литературы по психиатрии показывает, что попытки классифицировать психозы восходят почти к началу истории медицины. Говорят, что Гиппократ распознавал три формы психических расстройств — манию, меланхолию и деменцию, хотя есть некоторые сомнения относительно того, использовал ли он эти термины в соответствии с их нынешним значением. Цельс [130] также описал три формы безумия. Первую, которая сопровождалась лихорадочными симптомами, он назвал френитом. Вторая характеризовалась печалью и была вызвана черной желчью. Третья сопровождалась в некоторых случаях ложными образами, в то время как в других был нарушен весь ум или суждение. Римское право делило dementes или безумных на два класса: возбужденных или насильственных (furiosi) и тех, у кого был недостаток интеллекта (menti capti). Аретей [131] обсуждал манию, меланхолию и деменцию, по-видимому, рассматривая их все как проявления одного и того же болезненного процесса. Меланхолия, сказал он, «не затрагивает все способности ума; пациенты печальны и встревожены; они без лихорадки». Он описал ее лишь как начальную стадию мании. Целий Аврелиан [132] не рассматривал меланхолию как форму безумия, «от которой эта болезнь отличается тем, что страдает главным образом желудок, тогда как при безумии — голова». Гален в своих трудах ссылался на аменцию или деменцию, имбецильность, манию и меланхолию.
В шестнадцатом веке Феликс Платер [133] разработал следующую классификацию: 1. Mentis imbecillitas: Hebetudo, tarditus, oblivio, imprudentia. 2. Mentis consternatio: Somnus immodicus, carus, lethargus, apoplexia, epilepsia, convulsio, catalepsis, ecstasis. 3. Mentis alienatio: Stultitas, temulentia, amor, melancholia, hypochondriacus morbus, mania, hydrophobia, phrenitis, saltus viti. 4. Mentis defatigatio: Vigiles, insomnia. Линней [134] в 1763 году назвал свой пятый класс болезней Mentales, разделенный на три порядка: Ideales, Imaginarii и Pathetici. Соваж в том же году включил Hallucinationes, Morositates и Deliria под заголовком Vesaniae в свою «Nosologia Methodica». Фогель [134] в 1764 году разделил Paranoiae на манию, меланхолию и аменцию. Каллен в 1772 году включил безумие или Vesaniae в неврозы, разделенные на четыре группы — Amentia, Melancholia, Mania и Oneirodinia. Он описал восемь разновидностей меланхолии и три мании. Oneirodinia включала сомнамбулизм и кошмар. Согласно Джеллиффу, Плоке описал шесть разновидностей бреда в своем трактате о паранойе в 1772 году. Пинель в 1791 году ограничился четырьмя классами безумия — манией, меланхолией, деменцией и идиотизмом. Он рассматривал меланхолию как бред, исключительно направленный на один объект или серию объектов и сопровождающийся печалью. Идиотизм был продвинутой формой деменции. Эскироль в 1838 году несколько изменил схему Пинеля и описал Lypemania, Monomania, Mania, Dementia и Imbecility или Idiocy. Активное обсуждение классификаций различного рода побудило Причарда [135] сделать следующий интересный комментарий в 1822 году: «Я не могу представить ничего более нелепого, чем попытку классифицировать болезни со всеми делениями и технологией ботанической или зоологической системы, и заставить то, что по сути является беспорядком и путаницей, принять вид того порядка и симметрии, которые природа демонстрирует в расположении организованного мира. Этиологическая классификация — это единственный способ терминологии и расположения, который может быть хоть сколько-нибудь практически полезным, и это все, с чем мы должны считаться». Тем не менее он опубликовал свою собственную классификацию, которая была по существу психологической в принципе, хотя и не содержала ничего нового.