«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

При переломах основания черепа вероятно кровотечение из ушей и глухота из-за травм лабиринта. Поражение пирамидных путей может вызвать одностороннюю слабость или даже паралич, с усиленными коленными рефлексами и иногда рефлексом Бабинского. Обычно психические симптомы появляются сразу после травмы. Иногда, однако, некоторое время наблюдается лишь легкая тупость. Пациенты не могут передвигаться по дому без посторонней помощи и ведут себя своеобразно, становясь затуманенными или бредящими через несколько часов или дней. Улучшение начинает проявляться через несколько недель, как правило, если не вмешивается какое-либо интеркуррентное заболевание, но симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Менингит или образование абсцесса часто вызывают смерть. Эти события обычно указывают на выраженный делирий или кому. Могут также наблюдаться паралич, судороги, нарушения речи, повышение температуры и т. д. Затихание активных делириозных симптомов иногда сменяется травматическим неврозом Крепелина. После описанного травматического делирия или психоза сотрясения иногда появляется умственное ослабление. Помутнение сознания не является фактором этого состояния. Обычно происходит полное изменение психической личности. Пациенты быстро устают, неспособны к длительным умственным усилиям, забывчивы, рассеянны, жалуются на головокружение, тупость, шумы в ушах, давление в голове, мигрень, сердцебиение и т. д. Или они могут быть раздражительными, с вспышками гнева, часто чередующимися с апатией. Некоторые подавлены, тревожны или ипохондричны. Существует значительно повышенная восприимчивость к алкоголю, и интоксикация часто вызывает возбуждение, эпилептиформные припадки, ступоры или, редко, настоящие состояния сна.

Вильдермут обнаружил историю травматизма в 3,8 процента своих случаев эпилепсии. Статистика немецкой армии показывает 4,2 процента. Когда судорожные проявления находятся на переднем плане и картина представляет собой травматическую эпилепсию, может проявляться прогрессирующая умственная деградация с нарушением умственных способностей и памяти. Эти случаи остаются апатичными, забывчивыми, тупыми, раздражительными и инфантильными. При вскрытии часто нет признаков какого-либо серьезного повреждения мозга. Однако иногда могут быть обнаружены обширные области размягчения. Обычно наблюдается широко распространенное разрушение нервных клеток и связанных с ними волокон. Часто наблюдается пролиферация глии с изменениями в стенках сосудов, которые могут быть утолщены и расширены, с капиллярными кровоизлияниями и размягчениями. Могут быть вовлечены обширные области коры. Описание травматических психозов Блейлером по существу не отличается от описания Крепелина.

Дифференциация этих состояний, как предложено в статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации, выглядит следующим образом:

«Диагноз должен ограничиваться психическими расстройствами, возникающими как прямое или очевидное следствие травмы головного мозга (или головы), вызывающей психотические симптомы довольно характерного вида. Степень повреждения мозга может варьироваться от обширного разрушения ткани до простого сотрясения или физического шока с переломом костей черепа или без него».

«Маниакально-депрессивные психозы, прогрессивный паралич, деменция прекокс и другие психические расстройства, при которых травма может выступать в качестве способствующей или провоцирующей причины, не должны включаться в эту группу».

«Ниже перечислены наиболее распространенные клинические типы травматического психоза, которые следует указывать в статистическом отчете больницы:—

(а) Травматический делирий: может принимать форму острого делирия (делирий при сотрясении) или более затяжного делирия, напоминающего корсаковский психический комплекс.

(б) Травматическая конституция: характеризуется постепенным посттравматическим изменением характера с вазомоторной нестабильностью, головными болями, утомляемостью, раздражительностью или взрывными эмоциональными реакциями; обычно наблюдается гиперчувствительность к алкоголю, а в некоторых случаях — развитие параноидных, истероидных или эпилептоидных симптомов.

(в) Посттравматическое психическое ослабление (деменция): различная степень снижения интеллекта с афатическими симптомами или без них, эпилептиформными припадками или развитием церебрального атеросклероза.

(г) Другие типы».

К сожалению, у нас пока недостаточно данных, чтобы делать обоснованные выводы о частоте различных форм травматических психозов. Сто двадцать семь случаев, зарегистрированных в государственных больницах штата Нью-Йорк в течение шести лет, были классифицированы следующим образом:—

Form Number Per cent

Traumatic delirium 38 29.32

Traumatic constitution 32 25.19

Post traumatic mental enfeeblement 32 25.19

Others, not specified 25 19.70

Несомненно, с более четким пониманием разграничения этих различных состояний в будущем будет доступна более полная информация. Тем не менее мы вправе считать, что частоту травматических психозов, рассматриваемых как группа, можно определить с достаточной степенью точности. Из 49 640 первичных поступлений в больницы Нью-Йорка за восемь лет 161 случай, или 0,32 процента, был определенно отнесен на счет травматизма. Двадцать одна другая больница в четырнадцати различных штатах сообщила о сорока пяти случаях травматических психозов (0,24 процента) из 18 336 поступлений. Таким образом, в общей сложности 217 случаев (0,3 процента) было зарегистрировано среди 70 987 первичных поступлений в сорок восемь государственных больниц для душевнобольных в этой стране.

ГЛАВА II СТАРЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

До самого последнего времени психозам, обусловленным исключительно возрастом, не придавалось большого значения, и к ним не проявлялось особого интереса. В большинстве наших учебников эти формы душевной болезни фигурировали только под названием старческого слабоумия. Это справедливо для ранних изданий Крафт-Эбинга и многих других авторов. Клаустон называл старческое слабоумие одной из четырех разновидностей психического ослабления. «Большинство случаев, — говорит он, — подпадают под три разновидности. Первая имеет в качестве главных характеристик подавленность и летаргию. Вторая состоит главным образом из возбуждения, иногда с некоторым воодушевлением, но всегда с раздражительностью, беспокойством, неразумностью, подозрительностью и изменением привязанностей. Третья разновидность состоит главным образом из угасания разума во всех его формах, или старческого слабоумия, и полного маразма. В некоторых случаях эти три разновидности образуют три разные стадии одного и того же случая. В других они не меняются». Режи в труде по психиатрии, охватывающем 668 страниц, посвятил рассмотрению душевных болезней старческого возраста две с половиной страницы. Циен в 1894 году включил «dementia senilis» (старческое слабоумие) вместе с прогрессивным параличом, эпилептическими, алкогольными и терминальными деменциями в свою группу «приобретенных дефектных психозов» и охарактеризовал его как «хронический органический психоз пожилого возраста, главным симптомом которого является прогрессирующий дефект интеллекта». Возбуждения, депрессии, спутанные состояния, делирии, деменции, психические механизмы любого рода, возникающие в позднем возрасте, обычно разрешались без всяких попыток дифференциации очень удобным методом отнесения их к неясной области старческого слабоумия. Это область, которая при исследовании оказалась весьма интересной. Было отмечено, что маниакально-депрессивный психоз нередко встречается у лиц пожилого возраста. Неосложненные алкогольные психозы вовсе не редки. Блейлер выдвинул теорию о том, что деменция прекокс и некоторые старческие состояния являются схожими, если не идентичными процессами. Прогрессивный паралич был выявлен в поздние периоды жизни с помощью современных лабораторных методов, а диагноз подтвержден при вскрытии. Церебральный сифилис, безусловно, нельзя оставлять без внимания. Токсические делирии встречаются время от времени. Возможны даже психоневрозы.

Крепелин первым установил важность инволюционной меланхолии как формы депрессии, заслуживающей отдельного рассмотрения. Психозы тревоги, возникающие в позднем возрасте, с тех пор стали предметом исчерпывающего изучения различными наблюдателями. Было обнаружено, что многие психические расстройства у пожилых людей могут быть напрямую отнесены только к атеросклерозу. Синдром Корсакова оказался столь же часто обусловленным старостью, как и алкоголизмом. Некоторые из наших более современных работ по психиатрии включают очень подробные главы о чисто «пресенильных» состояниях. Крепелин в своем последнем издании посвящает двадцать страниц обзору этой темы.

Он делит пресенильные психозы на меланхолию, состояния тревоги, позднюю кататонию, депрессивно-бредовые состояния, тревожно-бредовые типы, заканчивающиеся глубоким слабоумием, депрессивные состояния со слабоумием, возбуждения и параноидные формы. Развитие концепции меланхолии Крепелина было полностью обсуждено в другой главе. Он также говорит о периодическом возникновении тревожных состояний в позднем возрасте с возбуждением или приподнятым настроением с идеями величия или даже параноидными проявлениями. Они могут представлять кататоническую картину с большей или меньшей недоступностью, стереотипиями, своеобразными позами и движениями, нелепым сопротивлением, импульсивностью, бессвязностью и отрывистой речью. Поскольку наши знания о точной причине и природе кататонии все еще далеки от полноты, он не видит причин, по которым процесс такого рода не должен быть признан одним из пресенильных состояний. Тальбитцер предложил название «депрессивно-бредовое безумие» (depressiven Wahnsinn) для состояний, проявляющихся многочисленными бредовыми идеями и активными галлюцинациями с эмоциональной реакцией, «определяемой течением болезни». Рем также описал схожую форму, связанную с атеросклеротическими изменениями и характеризующуюся слуховыми галлюцинациями, наряду с манерностью и стереотипиями.

Крепелин описывает сначала группу пресенильных случаев, показывающих развитие депрессивных идей и тревожных состояний с прогрессирующим психическим ослаблением. Бредовые идеи самообвинения и преследования появляются в начале течения болезни. Симптомы более определенного ипохондрического типа могут возникнуть позже. Развиваются галлюцинации и соматический бред, часто с нигилистическими тенденциями. «Все умерли», «пациент — единственный оставшийся в мире», «у него нет ног», «не может выйти из дома», «полностью исчез», «больше не существует» и т. д. Сознание обычно довольно ясное, ориентация хорошо сохранена, и нет выраженного нарушения мышления. Тревожное возбуждение часто является важной чертой. Завершается состояние неизменно психическим ослаблением. Это состояние проявляется обычно около сорокового года жизни. Он придерживается мнения, что этот симптомокомплекс нельзя считать ни принадлежащим к маниакально-депрессивному психозу, ни относить к атеросклерозу, равно как он не является кататоническим по своему происхождению.

Он находит другую группу случаев, встречающихся у женщин в возрасте от сорока пяти до пятидесяти лет, характеризующуюся патологически поразительными анатомическими изменениями и клинически очень неблагоприятным течением. Сначала появляется депрессия, за которой следует тревога с мыслями о самоубийстве. Галлюцинации, как правило, не возникают. Беспокойное и ажитированное возбуждение является заметным симптомом, ведущим в конечном итоге к спутанности, помрачению сознания и дезориентации. За этим следует состояние психического ослабления, заканчивающееся ранней смертью. Были обнаружены четко определенные посмертные изменения, такие как «тяжелое изменение», описанное Нисслем, пролиферация глии, набухание протоплазматических тел с клеточными включениями и т. д., но без образования фибрилл. Большое количество липоидного материала обнаруживается в окружающих сосудах и в сосудистых оболочках. Это состояние, также наблюдаемое Ниче и Дёблином, Крепелин рассматривает как, вероятно, пресенильный процесс аутотоксического происхождения, поскольку никакой другой причины продемонстрировать не удается. Он не считает этот болезненный процесс связанным с «поздней кататонией», истинной кататонией или маниакально-депрессивным психозом.

Он также выделил бы другую, меньшую группу, вероятно, относящуюся к пресенильным формам — случаи с возбуждением длительной продолжительности, заканчивающиеся выраженным слабоумием. Это состояние, скорее всего, имеет внезапное начало, с депрессивными идеями самообвинения, позже проявляющимися активным беспокойством. Эти пациенты вскоре становятся спутанными и дезориентированными, часто с идеями величия, напоминающими прогрессивный паралич. У них могут наблюдаться ложные воспоминания. Иногда возникают ступорозные состояния, за которыми следует активное возбуждение. Часто встречается эхолалия. Возбуждение может длиться месяцами или даже год или более и часто прекращается внезапно, всегда с последующим слабоумием. В случаях, подвергшихся вскрытию, Альцгеймер сообщил о тяжелых и распространенных клеточных изменениях, потере волокон, реакциях глии и изменениях в стенках сосудов, несколько напоминающих патологические находки при прогрессивном параличе. Случаи в этой группе обычно были мужского пола в возрасте от шестидесяти до семидесяти лет. Крепелин называет клиническую картину смесью симптомов прогрессивного паралича, кататонии и маниакально-депрессивного психоза, и ее обычно диагностируют как одно из этих состояний.

Параноидные пресенильные формы обычно встречаются у женщин. Сознание ясное, хотя может присутствовать легкая тревога или ипохондрия. Идеи преследования изменчивы. Часто встречается бред ревности, хотя галлюцинации редки. Память часто несколько нарушена, иногда наблюдаются ретроспективные фальсификации. Настроение, как правило, тревожное и подозрительное. Часто появляются суицидальные наклонности. Иногда отмечаются беспокойство, возбуждение, импульсивные действия и вспышки гнева. Редко развивается более веселое настроение. Болезнь может стать стационарной и не показывать заметных изменений в течение многих лет.

Сам Крепелин, по-видимому, очень не уверен в значении и разграничении этих различных пресенильных форм. Следует признать, что некоторые из описанных типов очень сильно напоминают состояние, которое он ранее рассматривал как инволюционную меланхолию. Будет замечено, что он считает возможными этиологическими факторами нарушение обмена веществ, которое может возникнуть в результате регрессивных или инволюционных процессов. Дифференциацию от маниакально-депрессивных форм, от атеросклеротических расстройств и от старческих психозов также следует рассматривать как представляющую некоторые трудности, которые нельзя полностью игнорировать. Напрашивается много возможностей.

При старческих деменциях Крепелин отмечает, в частности, потерю способности к восприятию и пониманию, замедленность хода мыслей, притупление эмоций, снижение энергии и развитие расстройств поведения. Раншбург в психологических тестах заметил удлинение времени реакции, с задержкой в выборе действия, чтении слов, выполнении сложения и формировании суждений. Заторможенность проявлялась особенно в психических процессах и времени ассоциаций. Реакции были, кроме того, гораздо более монотонными, нерегулярными и ненадежными, чем у молодых. Тесты на память также показали слабые ассоциации.

Наиболее выраженную форму Крепелин описывает как старческое слабоумие — прогрессирующее психическое ослабление, при котором потеря восприятия и памяти становится заметной чертой. Восприятие внешних впечатлений уменьшено и замедлено, наблюдается глубокое расстройство внимания. Память на отдаленное прошлое гораздо лучше, чем на текущие события. Ретроспективная фальсификация — распространенный симптом. Пациент, кроме того, неспособен изменить старые взгляды или приобрести новые. Развиваются бредовые проявления, такие как детский эгоизм, глупые подозрения или представления о надвигающейся болезни. Часто возникают идеи величия, обычен бред огромного богатства. Эти симптомы преходящи и приходят и уходят без видимой причины. В некоторых случаях галлюцинации напоминают те, что встречаются при алкогольных психозах. Рано или поздно происходит нарушение сознания, ведущее к сноподобному существованию, напоминающему делирий. Заметно притупление эмоциональных чувств. Пациенты становятся безразличными и апатичными, теряя интерес к окружающему, и часто бывают раздражительными и возбудимыми. В ряде случаев развиваются депрессивные состояния, иногда с суицидальными наклонностями. Бред может носить ипохондрический или нигилистический характер. Жалобы на преследование обычны. Некоторые пациенты демонстрируют простое, детское слабоумие с тенденцией к уединению. Могут развиться ступорозные или каталептические состояния. Другие становятся беспокойными, бродят по улицам, снимают одежду, собирают мусор или проявляют сексуальное возбуждение. Особенно показательно беспокойство по ночам.

Делириозные возбужденные состояния («старческий делирий») характеризовали определенное число случаев Крепелина. В них выражено помрачение сознания. Часто встречается пресбиофренический комплекс, описанный Кальбаумом. Эти случаи поначалу довольно ясны психически, что касается их окружения, но показывают нарушения памяти, особенно на недавние события. Ориентация теряется очень скоро, и они перестают узнавать старых друзей и родственников. Для исправления этих дефектов памяти прибегают к вымыслам, и бред очень распространен. Тем не менее суждение о многих вещах хорошо сохраняется. В некоторых случаях, однако, ориентация во времени, месте и личности полностью теряется. Крепелин сомневается, следует ли рассматривать пресбиофрению как самостоятельную единицу или только как форму старческого безумия. Она может длиться годами или закончиться выраженным слабоумием. В некоторых старческих случаях атеросклеротические изменения в коре очень выражены. Это более заметно в депрессивных и тревожных формах и в бессвязных разновидностях. Эти индивидуумы становятся спутанными, бессвязными и быстро деградируют.

Существует также характерная параноидная форма старческого психоза. Бред подозрительности и ревности обычен в этих случаях. У них обычно развиваются тенденции к преследованию и часто проявляются слуховые галлюцинации. Иногда они показывают частичную дезориентацию и пробелы в памяти. Настроение обычно раздражительное и часто тревожное. Очень вероятно нарушение сна и часто признаки физического ослабления. Могут присутствовать неврологические симптомы, вызванные атеросклеротическими осложнениями, такие как головная боль, изменения зрачков, тремор языка и нарушение рефлексов. Тремор также проявляется в письме. Встречается парафазия, возможна сенсорная афазия или апраксия.

В тяжелых случаях старческого слабоумия Крепелин ожидает обнаружить определенные поражения при вскрытии. Вес мозга всегда уменьшен, иногда до очень поразительной степени. Объем мозга уменьшен, а желудочки расширены. Кора уменьшена в толщине, причем лобная область поражена больше всего. Теменная область может быть вовлечена, но не в такой степени, как при прогрессивном параличе. Могут быть локализованные области атрофии. Часто обнаруживаются пахименингит и геморрагические оболочки. Микроскоп показывает пролиферацию глиальных клеток, и часто наблюдается некоторое нарушение слоистости коры. Появляются клеточные изменения с жировой дегенерацией, некоторые нейроны показывают не более чем темное окрашенное ядро. Глиальные клетки увеличены. Не должно быть заметных изменений в сосудах. Очень заметны жировые изменения в ганглиозных клетках. Также наблюдается некоторая потеря тангенциальных волокон.

Весьма характерным для старческого мозга является появление милиарных бляшек или «друз», описанных Редлихом в 1898 году. Фишер в 1907 году пришел к выводу, что эти «друзы» являются патогномоничными для пресбиофрении, так как он не находил их при старческом слабоумии, других психозах или в нормальном мозге. Хюбнер, однако, отметил их у алкоголиков и «циркулярных» больных, а также у нормальных индивидуумов. Оппенгейм также находил их в мозге пожилых людей, у которых не наблюдалось психозов. Внутренняя часть бляшки представляет собой гомогенную, темную, бесструктурную массу. Иногда вокруг этого центра имеется чистое пространство с булавовидными или веретенообразными телами на периферии, представляющими, вероятно, остатки нейронов, глиальных клеток или осевых цилиндров. Вся структура инкапсулирована в глиальные волокна. Эти так называемые бляшки назывались Фишером «miliare Nekrosen» (милиарные некрозы), а Редлихом — «miliare Sclerosen» (милиарные склерозы). Крепелин придерживается мнения, что они связаны либо со старческими случаями, показывающими атеросклеротические изменения, либо с пресбиофренией. Альцгеймер описал старческую атрофию мозга с клиновидными участками, показывающими потерю клеток. Это связано с постепенной окклюзией мелких сосудов, идущих вниз от мозговых оболочек в кору, и может привести к кровоизлиянию, размягчению или просто атрофическому участку, характеризующемуся отсутствием ганглиозных клеток. Он также описал другую группу случаев, показывающих характерные клеточные изменения.

Это состояние получило название «болезнь Альцгеймера» от Крепелина. Клинически она отмечена постепенным старческим слабоумием с органическими изменениями мозга. Эти случаи показывают некоторый дефект мышления, потерю памяти, спутанность и помрачение. Позже они становятся беспокойными, разговорчивыми, поют и смеются и т. д. Афатические нарушения развиваются рано, с парафазией или апраксией. Имеются речевые нарушения, заканчивающиеся бессмысленным жаргоном, и письмо становится невозможным. Наступает глубокое слабоумие. Физически наблюдается общая слабость и неуверенная походка, иногда с эпилептиформными припадками. Зрачковая реакция может быть утрачена, и обычно появляются признаки атеросклероза. Болезнь может длиться много лет. При вскрытии «друзы» обычны в коре, и почти треть нервных клеток оказывается разрушенной. Они заменяются темно окрашенными фибриллярными пучками. Наблюдается выраженная реакция нейроглии, особенно вокруг «друз», а в стенках сосудов обнаруживаются ретрогрессивные изменения. Эта болезнь обычно появляется около сорокового года жизни и может рассматриваться, говорит Крепелин, как «senium praecox» (преждевременная старость), хотя ее значение неясно.

Он находит, что старческие психозы обычно возникают в возрасте от шестидесяти пяти до восьмидесяти лет, хотя иногда появляются до шестидесяти. 7,67 процента его случаев были в возрасте от шестидесяти до шестидесяти пяти лет; 10 процентов — от шестидесяти пяти до семидесяти; 35 процентов — от семидесяти до семидесяти пяти; 27,8 процента — от семидесяти пяти до восьмидесяти; 22,2 процента — от восьмидесяти до восьмидесяти пяти; 10,5 процента — от восьмидесяти пяти до девяноста; и 2,78 процента были старше девяноста лет. Из 183 изученных случаев 23 процента были случаями пресбиофрении; 63 процента — простого слабоумия; 8 процентов — атеросклеротического происхождения; и остальные — бредовых форм. Более половины случаев пресбиофрении возникли у лиц старше семидесяти пяти лет. Параноидные и атеросклеротические формы встречались у более молодых индивидуумов. В алкогольных случаях был обычен корсаковский комплекс. Анализ пресенильных психозов, сделанный Крепелином, мягко говоря, чрезвычайно интересен. Однако такие четкие дифференциации, как он описывает, не всегда возможны или необходимы. Очень немногие другие авторы так исчерпывающе вникали в этот вопрос, и его классификация этих состояний не является общепринятой. Блейлер в 1918 году, обсуждая пресенильные психозы, цитирует классификацию Крепелина, а также ссылается на тревожно-депрессивные формы Гауппа. Среди старческих деменций он описывает «dementia senilis» (старческое слабоумие) и пресбиофрению. Он также обращает внимание на тот факт, что Бинсвангер говорил о «пресенильном слабоумии», возникающем в возрасте от сорока до пятидесяти лет и характеризующемся эмоциональной тупостью и сниженной работоспособностью. Блейлер называет аффективные расстройства в пожилом возрасте старческой манией и меланхолией, которые, по его словам, могут излечиваться, первая часто, вторая реже.

Американская психиатрическая ассоциация лишь попыталась охватить основные группировки характерных старческих форм. Дифференциация этих состояний, как предложено в статистическом руководстве, выглядит следующим образом:—

«Четко определенный тип психоза, который, как правило, развивается постепенно и характеризуется следующими симптомами: нарушение удержания (забывчивость) и общая недостаточность памяти, более выраженная для недавних событий; дефекты ориентации и общее снижение умственных способностей; внимание, концентрация и мыслительные процессы нарушены; наблюдается зацикленность на себе, часто раздражительность и упрямое сопротивление; склонность к воспоминаниям и вымыслам. Сопровождать это слабоумие могут параноидные тенденции, депрессии, спутанные состояния и т. д. Поэтому следует указывать определенные клинические типы, но они часто перекрываются:

(а) Простое слабоумие: дефекты удержания и памяти, снижение интеллектуальных способностей и сужение интересов; обычно также подозрительность, раздражительность и беспокойство, последнее особенно по ночам.

(б) Пресбиофренический тип: тяжелые дефекты памяти и удержания с полной дезориентацией; но в то же время сохранение умственной бодрости и внимательности со способностью довольно хорошо схватывать непосредственные впечатления и поддерживать беседу. Забывчивость ведет к нелепым противоречиям и повторениям; внушаемость и свободный вымысел являются заметными симптомами. (Общая картина напоминает корсаковский психический комплекс.)

(в) Делириозные и спутанные типы: часто на ранних стадиях психозов и в течение длительного периода картина представляет собой глубокую спутанность или делириозное состояние. (г) Депрессивные и ажитированные типы: в дополнение к основному слабоумию может наблюдаться выраженная депрессия и постоянное возбуждение.

(д) Параноидные типы: хорошо выраженные бредовые тенденции, главным образом идеи преследования или величия, часто сопровождают слабоумие и на ранних стадиях могут затруднить диагностику, если симптомы дефекта легкие.

(е) Пресенильные типы: так называемая «болезнь Альцгеймера». Раннее старческое слабоумие, которое обычно быстро ведет к глубокой деменции. Сообщается, что встречается уже на сороковом году жизни. Большинство случаев показывают раздражительное или тревожно-депрессивное настроение с афатическими или апрактическими симптомами. Склонно проявляться общее сопротивление и иногда спастичность.

(ж) Другие типы».

Частота старческих случаев показана тем фактом, что из 84 143 поступлений в больницы Нью-Йорка за период шестнадцати лет 12 017, или 14,2 процента, были старше шестидесяти лет, в то время как 8,4 процента были в возрасте от шестидесяти до семидесяти лет, и 4,5 процента — от семидесяти до восьмидесяти. Из 49 640 первичных поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк за восемь лет 4 724 случая, или 9,52 процента, были диагностированы как старческие психозы. Они составляли 9,63 процента поступлений в Массачусетсе в 1919 году и 10,61 процента из 18 336 поступлений в двадцать одну больницу в четырнадцати других штатах. Из 70 987 поступлений во все упомянутые учреждения 6 961, или 9,8 процента, были старческими психозами.

В течение восьми лет в государственных больницах штата Нью-Йорк, когда нынешняя классификация не соблюдалась абсолютно, 4 724 старческих психоза были разделены на типы следующим образом:— Простое слабоумие, 52,01 процента; пресбиофрения, 5,75 процента; делириозные и спутанные состояния, 12,99 процента; депрессивные и ажитированные формы, 8,25 процента; и параноидные разновидности, 16,23 процента. В течение того же периода было зарегистрировано менее одного процента пресенильных психозов. С тех пор как используется классификация Ассоциации, те же учреждения показывают следующее распределение 1 351 старческого психоза в течение 1918 и 1919 годов:— Простое слабоумие, 56,24 процента; пресбиофрения, 4,14 процента; делириозные и спутанные состояния, 13,53 процента; депрессивные и ажитированные формы, 18,65 процента; и параноидные разновидности и пресенильные формы, менее одного процента. Старческие психозы в больницах Массачусетса в 1919 году были разделены следующим образом:— Простое слабоумие, 56,94 процента; пресбиофрения, 7,79 процента; делириозные и спутанные состояния, 7,45 процента; депрессивные и ажитированные формы, 7,11 процента; параноидные состояния, 18,64 процента; и пресенильные формы, 2,03 процента. В девятнадцати больницах других штатов 1 823 случая были классифицированы следующим образом:— Простое слабоумие, 64,39 процента; пресбиофрения, 11,62 процента; делириозные и спутанные состояния, 9,59 процента; депрессивные и ажитированные формы, 4,71 процента; параноидные состояния, 6,91 процента; и пресенильные формы, 0,27 процента. Общее число 6 842 случаев, упомянутых выше, было, таким образом, распределено по типам следующим образом:—

Type Per Cent

Simple deterioration 55.52

Presbyophrenia 7.40

Delirious and confused states 11.83

Depressed and agitated forms 7.26

Paranoid conditions 13.85

Четыреста девятнадцать случаев, зарегистрированных государственными больницами Огайо в 1920 году и не включенных в вышеприведенную сводку, были показаны следующим образом:—

Type Per Cent

Simple deterioration 49.88

Presbyophrenic types 6.20

Delirious and confused forms 18.61

Depressed and agitated conditions 7.39

Paranoid states 15.75

Presenile types 2.14

Они составили в общей сложности 14,4 процента из 2 895 первичных поступлений в течение года, что значительно выше показателя, наблюдаемого в других штатах. При анализе этих результатов следует иметь в виду, что американские классификации не принимают во внимание пресенильные состояния как таковые, все они регистрируются вместе со старческими психозами, за исключением инволюционной меланхолии, которая, конечно, показана отдельно.

Саутард обратил внимание на погрешность в диагностике старческих психозов. Сорок два случая, единогласно диагностированные как «старческое слабоумие», были «пересмотрены клинически и анатомически, с удивительно низким общим процентом точности (шестьдесят шесть процентов), где либо церебральная атрофия, либо кортикальный атеросклероз, либо и то и другое рассматривались как подтверждающие, и с еще более низкими процентами: (48 процентов), где кортикальный атеросклероз считался существенным, и (38 процентов), где церебральная атрофия считалась существенной для правильного диагноза». Показательно, что ровно одна треть изученных случаев, как обнаружил Саутард, более правильно «принадлежит к группе острых психозов или других психических заболеваний, возникающих в пожилом возрасте, но не зависящих от распознаваемых старческих изменений».

ГЛАВА III ПСИХОЗЫ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

До сих пор не придавалось достаточного значения важному влиянию церебрального атеросклероза в возникновении психических заболеваний. Несомненно, он был осложняющим фактором во многих общепризнанных психозах, которому не уделялось должного внимания. Его связь с инволюционной меланхолией, а также с пресенильными и старческими расстройствами получила много внимания, но до сих пор не может быть четко определена. Только в своих сифилитических формах он может рассматриваться как способствующий клинической картине при прогрессивном параличе. Однако он является продуктивным фактором позднего слабоумия при хронических алкогольных состояниях и при маниакально-депрессивных психозах, возникающих в пожилом возрасте. Он часто играет роль в терминальных стадиях деменции прекокс. При паранойе и параноидных состояниях длительного течения он часто становится фактором, с которым приходится считаться. Безусловно, при дифференциации эпилепсий пожилого возраста его необходимо принимать во внимание.

Важность атеросклероза, термина, впервые использованного Лобштейном около семидесяти пяти лет назад, давно признана. Ослер, ссылаясь на эту тему, сделал следующий интересный комментарий:— «Для большинства людей смерть приходит первично или вторично через этот портал. Начало того, что можно назвать физиологическим атеросклерозом, зависит, в первую очередь, от качества артериальной ткани (жизненной резины), которую унаследовал индивидуум, и, во-вторых, от степени износа, которому он ее подверг. То, что первое играет наиболее важную роль, видно в случаях, когда атеросклероз начинается рано в жизни у индивидуумов, у которых не удается найти ни одного из признанных этиологических факторов. Целые семьи иногда показывают эту склонность к раннему атеросклерозу, склонность, которую нельзя объяснить иначе, как тем, что в устройстве машины для трубок был использован плохой материал».

Наши современные знания о связи сифилиса с этой болезнью никак не изменили значимости наблюдений, сделанных Ослером. Наследственность, более чем любой другой фактор, несомненно, определяет развитие как старости, так и атеросклероза. «Когда, — как выражается Ламберт, — физиологическая инволюция предвосхищает по времени или превышает по направлению, степени и тяжести нормальное старение, результатом являются различные старческие и атеросклеротические расстройства». Как правило, только на поздних стадиях болезни, когда возникают очаговые симптомы или развивается психоз, становится необходимым больничный уход. Практически любой из сосудов мозга может быть вовлечен, и часто случается, что поражен более чем один, прямо или косвенно. Возникающие неврологические симптомы зависят исключительно от локализации и степени поражения. Ламберт составил следующую превосходную анатомическую классификацию наиболее распространенных атеросклеротических процессов:—

I. Начальный тип.

II. Очаговые типы.

(а) Расстройства стволовых сосудов.

1. Базилярно-каротидные.

(б) Расстройства ветвей.

1. Нижняя мозжечковая.

2. Верхняя мозжечковая.

3. Задняя мозговая.

4. Средняя мозговая.

5. Передняя мозговая.

(в) Расстройства мелких веточек.

1. Медуллярные.

2. Кортикальные.

Следует, пожалуй, упомянуть об очаговых симптомах, возникающих в результате более или менее четко ограниченных поражений, которые вызывают определенные довольно хорошо известные комплексы, будь то из-за атеросклеротических размягчений, кровоизлияний или новообразований. Они были кратко суммированы Баркером следующим образом:—

Лобные доли — поражения левой нижней лобной извилины у правшей вызывают моторную афазию. Субкортикальные поражения вызывают «словесную немоту». Нарушения в передней части лобной области иногда связаны с Witzelsucht (склонностью к шуткам) немецких авторов — склонностью к шуткам и остротам.

Центральные и парацентральные дольки — контралатеральные сенсорные, моторные симптомы или их комбинация. Характерны моноплегии, анестезии и джексоновская эпилепсия. Контралатеральная тактильная агнозия и апраксия возникают, особенно при поражениях левого полушария. Поражение левой стороны может также вызвать гомолатеральную апраксию, диспраксию или тактильную агнозию.

Теменные доли — поражения в передней части вызывают контралатеральные соматосенсорные нарушения, тактильную агнозию или апраксию. Поражение левой угловой извилины может вызвать оптическую афазию или алексию; если оно достаточно глубокое, возникает гемианопсия. Произвольное движение глаз может быть нарушено.

Височная доля — поражения в задней половине первой височной извилины могут вызвать сенсорную афазию Вернике, а субкортикальное поражение — «словесную глухоту». Двустороннее разрушение первой и поперечных височных извилин вызывает корковую глухоту. Обширные двусторонние поражения в нижней части этих долей приводят к «душевной глухоте». Раздражающие поражения в крючковидной извилине ведут к галлюцинациям вкуса и обоняния, с причмокиванием губ и движениями языка.

Островок Рейля — поражения передней части вызывают симптомы, напоминающие моторную афазию Брока. Поражения задней части приводят к симптомам, предполагающим сенсорную афазию Вернике. Может возникнуть транскортикальная моторная и сенсорная афазия.

Затылочные доли — поражения шпорной борозды вызывают гемианопсию, а бикортикальные поражения ведут к корковой слепоте. Двусторонние поражения латеральной поверхности могут вызвать «душевную слепоту».

Нарушения в centrum ovale (овальном центре) могут вызвать моноплегии или моноанестезии, а поражения в мозолистом теле — апраксические симптомы. Характерными для поражений мозжечка являются атаксии и нарушения равновесия, часто с головокружением и пароксизмальной рвотой.

Поражение четверохолмия может вызвать изменения зрачков, односторонний или двусторонний паралич глазных мышц, нистагм, зрительные нарушения, глухоту и атаксию или анестезию.

Поражения ножек мозга могут привести к очень характерным синдромам. Если вовлечены и покрышка, и основание ножки мозга, может возникнуть полная гемиплегия противоположной стороны с глазодвигательным параличом на той же стороне (синдром Вебера-Гублера). Или же к этому может добавиться выраженный тремор в конечностях парализованной стороны (синдром Бенедикта). Односторонний глазодвигательный паралич может сочетаться с мозжечковой атаксией (синдром Нотнагеля). Таламический синдром Дежерина и Русси показывает контралатеральную гемианестезию, сильные и постоянные боли на анестезированной стороне, гемиатаксию, гемихорею или гемиатетоз, легкий временный гемипарез и иногда гиперестезию. Поражения дальше кзади, возможно, вовлекающие внутреннюю капсулу, могут вызвать гемианестезию тактильной, болевой и температурной чувствительности.

С. А. К. Уилсон в 1912 году обратил внимание на особенно важный синдром, названный им «прогрессирующей лентикулярной дегенерацией» и характеризующийся дизартрией, дисфагией, общим тремором конечностей, насильственным смехом и плачем, мышечной ригидностью и контрактурами, с легким интеллектуальным нарушением. Интересными особенностями этого болезненного комплекса являются то, что он носит семейный характер, но не наследственный, начинается рано в жизни, обычно прогрессируя до смертельного исхода, и связан с циррозом печени, который не является алкогольным по происхождению. При вскрытии были обнаружены дегенерации чечевицеобразного ядра. Дж. Рэмси Хант в 1916 году обратил внимание на связь как дрожательного паралича, так и хореи Гентингтона с поражениями бледного шара. Оппенгейм недавно дифференцировал синдром стриатума, которому он дал название «dystonia musculorum» (мышечная дистония). Присутствуют трудности при письме, тремор, нарушение походки, ригидность, тонические и клонические движения мышц и другие неврологические симптомы. Несколько случаев, описанных Абрахамсоном в 1920 году, показали определенные эмоциональные нарушения. Сесиль и Оскар Фогт недавно (1919) изучили поражения стриатума с точки зрения как патологии, так и симптоматологии. Как резюмировал Лермитт, их работа показывает, что атетоз, дрожательный паралич, хорея Гентингтона, мышечная дистония, вероятно, дрожательный паралич и различные другие неврологические синдромы должны быть напрямую отнесены к состояниям, вовлекающим полосатые тела. Среди них заметны размягчения и кровоизлияния, которые могут возникнуть в результате атеросклероза. Ввиду этих фактов тщательное изучение очаговых поражений, связанных с атеросклеротическими расстройствами, чрезвычайно важно.

Патологические процессы были тщательно изучены Хюбнером и другими. Он первоначально придерживался мнения, что церебральный атеросклероз всегда имеет специфическое происхождение. Баумгартен, однако, впоследствии показал, что это не так. Более характерные изменения в крупных сосудах проявляются в форме бляшек атероматозного утолщения, столь обычных при вскрытии. В результате дегенеративных изменений в эластической ткани и средней оболочке, и последующего ослабления стенки сосуда, происходит утолщение интимы. Это не круговое, равномерное, концентрическое вовлечение, обнаруживаемое при сифилитических процессах, а локализованная пролиферация интимы в какой-то одной точке. Может наблюдаться инфильтрация коллоидного и известкового материала в средней оболочке. Это ведет к дальнейшему утолщению интимы. В более мелких сосудах было описано артериокапиллярный фиброз — равномерное утолщение стенок сосудов с образованием соединительной ткани. Облитерирующий эндартериит, впервые описанный Фридлендером в 1876 году, вероятно, всегда имеет сифилитическое происхождение.

В дополнение к сосудистым изменениям в церебральных сосудах Крепелин обычно находит атероматозные изменения в аорте и ее ветвях, особенно коронарных, с изъязвлениями или известковыми пластинками, гипертрофией и дилатацией сердца, миокардитом, интерстициальным нефритом и инфарктами различных органов. При вскрытии твердая и мягкая мозговые оболочки обычно утолщены и спаяны, с общей атрофией мозговых извилин. Часто под оболочками обнаруживаются свежие кровоизлияния, а также образование кист и расширение желудочков мозга. Он особо подчеркивает расщепление эластической ткани в крупных церебральных сосудах с утолщением и извилистостью, жировой инфильтрацией и известковыми отложениями. Гиалиновая дегенерация обычна в эластической и мышечной оболочках с жировыми зернистыми клетками в адвентиции. Часто обнаруживаются капиллярные аневризмы. В окружающей области следует ожидать пролиферацию глии. Часто встречается состояние, описанное Альцгеймером как периваскулярный глиоз. Происходит исчезновение периваскулярных нервных элементов с последующей пролиферацией нейроглии. В общем, Крепелин дифференцирует несколько отчетливых патологических групп — диффузное корковое вовлечение, ограниченные процессы в соседстве с сосудами, кровоизлияния и размягчения. Также наблюдается потеря нервных волокон, которые заменяются нейроглией. Бинсвангер описал «хронический подкорковый энцефалит», обусловленный атеросклерозом. Он состоит из атрофии белого вещества вследствие вовлечения более глубоких мозговых сосудов. По ходу сосудов обнаруживаются большие щели и лакуны. Наблюдается обширная атрофия волокон и могут быть случайные очаги размягчения. Как общее правило, вовлечение крупных сосудов склонно поражать медуллярное вещество, тогда как склероз более мелких сосудов ведет к корковым нарушениям. Также возможно иметь обширные поражения без психических симптомов и хорошо развитые психозы с лишь незначительной физической основой. Это определяет место повреждения сосудов. С другой стороны, психическое состояние может быть обусловлено сердечно-сосудистыми осложнениями, обычно приводящими к психозам тревоги. Симптоматология может быть осложнена старостью, алкоголизмом или сифилисом.

Клинически Крепелин делит атеросклеротические психозы на деменции, или более легкие формы психического ослабления, слабоумие, депрессии, возбуждения, поздние эпилепсии и апоплектическое слабоумие. В более легких формах происходит постепенное изменение всей психической личности, с последующим развитием более выраженных изменений, физических, психических или обоих. Ранними симптомами являются общее снижение умственных способностей и нарушение памяти. Пациент быстро устает и теряет все признаки энергии, не имея склонности предпринимать что-либо новое. Забываются знакомые имена и даты. Особенно теряются из памяти недавние события. Реальное путается с ложным. В делах пациент становится небрежным и ненадежным, упускает важные сделки и забывает встречи. Часто возникают субъективные ощущения надвигающейся болезни. Настроение становится подавленным, плаксивым и слезливым. Иногда появляются раздражительность и вспышки гнева, характеризующиеся выраженной эмоциональной нестабильностью, быстро варьирующей от слез к смеху. Иногда отмечаются суицидальные наклонности. Легкие спутанные состояния могут быть вызваны злоупотреблением алкоголем. Ранними физическими симптомами являются головная боль, ощущения полноты и давления в голове, за которыми следует чувство головокружения, усталости, истощения, слабости и т. д. Рано или поздно, после приступа какого-либо рода, появляются неврологические признаки — опускание угла рта, боковое отклонение языка, слабость руки, волочение одной ноги, потеря чувствительности на одной стороне, клонус стоп, увеличение, уменьшение или неравенство коленных рефлексов, и иногда рефлекс Бабинского. Зрачки очень вероятно будут неравными и вялыми в реакции. Черты лица представляют усталое, сонное выражение, а речь становится дрожащей и монотонной. Может быть трудность в поиске слов или неправильное использование слов. Обычно наблюдается тремор пальцев, движения неуверенные, походка шаткая. Может присутствовать симптом Ромберга. Также случаются приступы головокружения и обмороки, иногда сопровождающиеся настоящими судорогами. Могут наблюдаться апоплектиформные приступы с потерей сознания на часы или дни. За ними могут последовать сенсорная или моторная афазия, односторонний паралич с нарушением чувствительности или без него, гемианопсия, алексия, аграфия, асимволия или апраксия. Сердечные нарушения с тревогами часто являются осложнениями. Эти апоплектиформные и другие тяжелые приступы иногда случаются спустя долгое время после появления психических симптомов. Они склонны повторяться, психическое слабоумие прогрессирует быстро с повторением приступов.

В продвинутых случаях слабоумия восприятие сильно нарушено, а память ослаблена. Пациенты не могут помнить ничего дольше короткого времени. Они становятся дезориентированными во времени, месте и личности и забывают свои собственные имена. Иногда появляется настоящая «конфабуляция». Часто бывают спутанные и делириозные состояния. Настроение часто подавленное или тревожное, иногда раздражительное или сварливое, а временами юмористическое. Существует группа случаев, показывающих настоящие депрессии, обычно с ипохондрическим бредом, иногда с бредом преследования, самообвинения и идеями греховности. Наблюдаются даже идеи величия. Галлюцинации в этих случаях не редки. Могут вмешиваться состояния возбуждения с периодическим бредом и спутанными приступами. Эти возбуждения обычно ажитированного, беспокойного типа, иногда с суицидальными наклонностями. За ними могут последовать ступорозные или даже каталептические состояния. В высших формах возбуждения может развиться сенсорная или моторная афазия, часто с речевыми нарушениями, иногда настоящего скандирующего типа. Парафазии обычны. Письмо атаксическое или параграфическое. Идеаторная или моторная апраксия часто является симптомом. Появляются цианозы и другие признаки общего атеросклеротического вовлечения. Может быть альбуминурический ретинит. Альбумин и иногда сахар появляются в моче. Лучевые и височные артерии утолщены или затверделы, часто обнаруживаются сердечные шумы. Кровяное давление во многих случаях значительно повышено, хотя Ромберг обнаружил его только в десяти процентах своих случаев. Сон обычно нарушен в значительной степени.

В определенном числе более продвинутых случаев атеросклероза появляются поздние эпилепсии. Приступы обычно начинаются в возрасте от сорок пятого до шестьдесят пятого года. Могут быть обмороки или настоящие судороги, повторяющиеся через частые интервалы. Они могут быть связаны с краткими периодами делирия или даже возникать без потери сознания. Забывчивость и психическое ослабление вскоре появляются в таких случаях. Они также показывают физические изменения с тремором, нарушенными рефлексами, параличами, повышенным кровяным давлением и т. д. Алкоголизм кажется сильно предрасполагающим фактором в этой форме атеросклеротического расстройства. Крепелин обнаружил, что эпилептические приступы почти неизменно появлялись в случаях, которые показывали предшествующую историю алкогольных эксцессов.

Почти в половине своих случаев Крепелин обнаружил апоплектиформные приступы, возникающие без каких-либо выраженных предшествующих психозов. В некоторых случаях психические симптомы не проявлялись в течение многих лет. Однако за приступами, как правило, немедленно следовали периоды спутанности и помрачения сознания, иногда сопровождавшиеся возбуждением и агрессией. Острое расстройство, как правило, довольно быстро стихает и проходит частично или полностью. Обычно сохраняется дефект памяти, повышенная утомляемость и подавленное или раздражительное настроение. Эти случаи он относит к апоплектическому распаду или психическому ослаблению. Рецидивирующие апоплектиформные припадки могут приводить к возбуждению, депрессии или делирию. Обычная картина — постепенное прогрессирующее ухудшение. Как общее правило, случаи с выраженным возбуждением, депрессией и делирием имеют кратковременный характер и плохой прогноз.

Крепелин обнаружил, что артериосклеротические психозы появляются на десятилетие раньше, чем сенильные психозы. Менее одного процента случаев развились в возрасте сорока лет; 2,7 процента — в сорок пять; 3,7 процента — в пятьдесят; 7,4 процента — в пятьдесят пять; двадцать два процента — в шестьдесят; двадцать два процента — в шестьдесят пять; 18,57 процента — в семьдесят; двенадцать процентов — в семьдесят пять и т. д. В случаях, наблюдаемых в особенно раннем возрасте, он считает наследственность очень важным фактором. Семьдесят одна и пять десятых процента его пациентов были мужчинами. Шестьдесят два процента мужчин и пятьдесят три процента женщин были моложе шестидесяти пяти лет. Эпилептические и дементные формы появляются раньше, чем апоплектиформная разновидность. Артериосклеротическое поражение мелких сосудов происходит раньше, чем крупных артерий. Крепелин обнаружил, что алкоголизм в анамнезе его пациентов встречается чаще, чем сифилис. Он не уверен, могут ли специфические инфекции вызывать истинный артериосклероз или нет.

Эрб показал, что путем экспериментальной инъекции адреналина в кровоток можно вызвать искусственный артериосклероз с повышением кровяного давления, расщеплением эластической мембраны, утолщением стенок сосудов и образованием аневризм. Тома считает алкоголь, табак, кофе, чай и инфекционные яды важными причинами. Крамер обнаружил, что заболевание чаще встречается у владельцев гостиниц, актеров, режиссеров, офицеров, банкиров и парламентариев. Алкоголь, сифилис, переутомление и роскошный образ жизни являются важными этиологическими факторами. Крепелин предполагает существование определенных продуктов метаболизма в крови, возможно, являющихся результатом инфекций, которые влияют на кровяное давление и структуру стенок сосудов в период пониженной сопротивляемости организма.

Патологические изменения, связанные с артериосклеротическими психозами, довольно четко разграничены. Однако клиническая дифференциация установлена не столь хорошо. Существует некоторый вопрос относительно обоснованности разделения на отдельные сущности, на которые Крепелин хотел бы разделить артериосклеротические процессы. Для статистических целей комитет Ассоциации счел, что в настоящее время следует ограничиться лишь определением частоты возникновения артериосклеротической группы в целом. В руководстве были предложены следующие рекомендации относительно разграничения этих состояний:

«Клинические симптомы, как психические, так и физические, варьируются в зависимости, в первую очередь, от распространенности и тяжести сосудистого заболевания головного мозга и, вероятно, в некоторой степени от психического склада личности».

«Церебральные физические симптомы — головные боли, головокружение, обмороки и т. д. — присутствуют почти всегда, и обычно рано или поздно появляются признаки очагового поражения головного мозга (афазия, паралич и т. д.)».

«Наиболее важными психическими симптомами (особенно если артериосклеротическое заболевание носит диффузный характер) являются нарушение психического напряжения, т. е. затруднение способности быстро и точно мыслить, концентрироваться и фиксировать внимание; утомляемость и отсутствие эмоционального контроля (чередование плача и смеха), часто выражена склонность к раздражительности; нарушено удержание информации, а вместе с этим наблюдается более или менее общий дефект памяти, особенно на поздних стадиях заболевания или после возникновения крупного деструктивного очага».

«Выраженные психотические симптомы могут проявляться в форме депрессии (часто тревожного типа), подозрительности или параноидных идей, либо эпизодов выраженной спутанности сознания».

«В эту группу следует включать психозы, развивающиеся после размягчения мозга или кровоизлияния, если они обусловлены артериальным заболеванием. (Вскрытия в государственных больницах показывают, что в случаях артериосклероза размягчение встречается относительно гораздо чаще, чем кровоизлияние)».

«Дифференциация от сенильного психоза иногда затруднена, особенно если артериосклеротическое заболевание проявляется в старческом возрасте. Эти два состояния могут сочетаться; когда это происходит, в статистическом отчете предпочтение следует отдавать артериосклеротическому расстройству».

«Высокое кровяное давление, хотя обычно и присутствует, не является обязательным для диагностики церебрального артериосклероза».

Из 49 640 поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк в течение восьми лет 2 318 случаев, диагностированных как психозы с артериосклерозом, составили 4,67 процента от общего числа. В двадцати одной больнице других штатов было 18 336 поступлений, из которых 492, или 2,68 процента, были случаями артериосклероза. С другой стороны, больницы Массачусетса показывают 9,63 процента первичных поступлений в 1919 году как артериосклеротические психозы. По-видимому, нет способа согласовать эти несхожие данные, если только это не вопрос дифференциации между сенильными психозами и психозами, вызванными артериосклерозом. Из общего числа 70 987 поступлений во все учреждения было 3 100 случаев артериосклеротических психозов, что составляет 4,36 процента. Примечательно, что во всех различных группах учреждений процент сенильных и артериосклеротических случаев в совокупности практически одинаков. Это убедительно свидетельствует о различиях в стандартах диагностики, которые, несомненно, со временем будут согласованы. Лишь недавно большое внимание стало уделяться психозам, вызванным артериосклерозом, и следует признать, что существовала слишком большая тенденция без дальнейшего интереса списывать на сенильные психозы все психические расстройства, возникающие у лиц пожилого возраста. С другой стороны, обычай основывать диагноз артериосклеротического психоза на одном лишь наличии повышенного кровяного давления без существования каких-либо других симптомов, характеризующих это состояние, указывает, если не на что иное, на необходимость большей единообразия в наших методах диагностической процедуры.

ГЛАВА IV ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ

Прогрессивный паралич душевнобольных, общий парез или dementia paralytica, как его называют по-разному, с точки зрения этиологии, симптоматологии и патологии, несомненно, является наиболее четко дифференцированным и строго очерченным из психозов на сегодняшний день. Его история, как и его патология, неотделима от истории сифилиса — предмета неизменного интереса и важности со времени первого появления этого слова в поэме (Syphilidis, sive morbi Gallici), написанной итальянским врачом и поэтом Фракасторо в 1530 году. Гуаринони в XVII веке упоминал об эпилепсиях, вызванных сифилисом. В литературе того периода часто встречаются намеки на проявления заболевания в нервной системе. Томас Уиллис еще в 1672 году обратил внимание на связь паралича с психическими расстройствами. Форма мании, вызванная сифилисом, была описана Санше в 1777 году. Джеллифф нашел в литературе упоминания о специфическом лептоменингите в 1766 году и параплегиях в 1771 году. Говорят, что Хаслам, фармацевт больницы Бельвью, дал довольно точное описание общего пареза в 1798 году. Французского писателя А. Л. Бейля обычно называют тем, кто четко дифференцировал это заболевание в 1822 году. Работа Кальмея «De la Paralysie Considérée chez les aliénés» в 1826 году, однако, была первой подробной монографией, когда-либо написанной об этом важном психозе, и утвердила его признание как самостоятельной сущности. Гризингер рассматривал его как сочетание различных психических состояний. Эскиролю приписывают то, что он первым описал дефект речи, который сейчас считается столь важным симптомом. Говорят, что Байярже ввел термин dementia paralytica в 1846 году.