«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

«Случаи, ранее классифицировавшиеся как близкие к маниакально-депрессивным, следует относить сюда, а не в группу недиагностированных.

«В статистических отчетах следует указывать: (а) маниакальный тип; (b) депрессивный тип; (c) ступорозный тип; (d) смешанный тип; (e) циркулярный тип; (f) другие типы».

Дифендорф утверждает, что маниакально-депрессивное безумие составляет от двенадцати до двадцати процентов поступлений в больницы для душевнобольных. Он сообщает, что дефектная наследственность выявляется в семидесяти-восьмидесяти процентах случаев. Он также обнаружил, что около семидесяти пяти процентов пациентов, страдающих этим заболеванием, — женщины. Бакли заявляет, что шестьдесят процентов случаев дают положительный анамнез «семейной невропатии и психопатии». Патон придерживается мнения, что наследственность является фактором в восьмидесяти-девяноста процентах всех случаев. Хох обратил внимание на конституциональное сложение лиц, подверженных маниакально-депрессивным приступам, и предположил, что они обычно относятся к угрюмому, мрачному типу, чрезмерно оптимистичны или темпераментно нестабильны. Крепелин обнаружил суицидальные наклонности у 14,7 процента пациенток и у 20,4 процента мужчин. Девять процентов его случаев имели маниакальный склад; 12,1 процента — депрессивный темперамент; 12,4 процента были раздражительными или нервными; и от трех до четырех процентов проявляли циклотимические наклонности. Из числа поступивших в его клинику 48,9 процента составляли депрессивные формы; 16,6 процента — маниакальные; и 34,5 процента представляли собой оба типа в различных сочетаниях. Melancholia simplex и gravis составляли 23,5 процента простых форм, 13,5 процента проявляли фантастический бред и 6,1 процента — тревогу. Гипомании составляли четыре процента, а острая мания — 9,8 процента случаев. Спутанные и ступорозные состояния составляли 8,2 процента, а компульсии — один процент. Более легкие формы составляли десять процентов, а более тяжелые типы — девять процентов поступлений. Ступоры и помрачение сознания были обнаружены у 4,9 процента, а бредовые состояния — у 4,9 процента от общего числа. Он цитирует Уокера, который в исследовании 674 случаев сообщил, что возбуждения составили одиннадцать процентов; депрессии — 55,7 процента; а циркулярные формы — 33,3 процента среди мужчин; и возбуждения — 6,2 процента; депрессии — 70,2 процента; а циркулярные типы — 23,6 процента среди женщин. В шестидесяти-семидесяти процентах случаев у Крепелина первым приступом была депрессия. В двух третях случаев после первого легкого приступа наступала ремиссия. В одной трети случаев депрессия заканчивалась возбуждением, за которым следовало выздоровление. Когда заболевание начинается с маниакального приступа, в двух третях случаев следует ремиссия. Он сообщает о возбуждениях длительностью десять лет и депрессиях продолжительностью четырнадцать лет. В исследовании 703 ремиссий он обнаружил девяносто шесть длительностью от десяти до девятнадцати лет; тридцать четыре — от двадцати до двадцати девяти лет; восемь — от тридцати до тридцати девяти лет; и одну — сорок четыре года. Он придерживается мнения, что продолжительность ремиссии не имеет отношения к длительности приступа. Из депрессивных случаев 167 имели ремиссию шесть лет; сорок шесть — 2,8 года; и двадцать семь — два года или более. Из маниакальных форм пятьдесят три имели ремиссии 3,3 года; двадцать четыре — 4,5 года; и двадцать — два года или более. Маниакально-депрессивные психозы составляют от десяти до пятнадцати процентов поступлений в клинику Крепелина. Он обнаружил наследственное отягощение в восьмидесяти процентах своих случаев в Гейдельберге и цитирует Уокера, сообщившего о 73,4 процента; Сайца — 84,7 процента; Вейгандта — девяносто процентов; и Альбрехта — 80,6 процента. Анамнез алкоголизма был выявлен у двадцати пяти процентов, а сифилиса — у восьми процентов пациентов-мужчин.

Рем провел интересное исследование потомства маниакально-депрессивных больных. Из сорока четырех детей в девятнадцати семьях пятьдесят два процента показали признаки психической дегенерации, двадцать девять процентов из которых заключались в аномальном эмоциональном складе, обычно депрессивного типа. В 157 случаях из пятидесяти девяти семей Бергамаско обнаружил, что 109 страдали маниакально-депрессивными психозами. Крепелин отметил, что самый высокий процент первых приступов приходится на возраст от пятнадцати до двадцати лет. Рейсс провел весьма значимый анализ различных форм заболевания, проявляющихся у лиц, имеющих определенную предрасположенность. Так, из случаев с депрессивным складом 64,2 процента имели депрессивные приступы, 8,3 процента — маниакальные и 27,5 процента — комбинированные формы. Из лиц с маниакальным темпераментом 35,6 процента имели депрессивные приступы, 23,3 процента — маниакальные и 41,1 процента — комбинированные формы. Из раздражительных лиц 45,5 процента имели депрессивные приступы, 24,4 процента — маниакальные и 30,1 процента — комбинированные формы. Из циклотимических лиц 35,3 процента имели депрессии, 11,7 процента — возбуждения и пятьдесят три процента — комбинированные формы.

Анализ числа случаев маниакально-депрессивного безумия, поступивших в американские учреждения, чрезвычайно интересен в свете мнений, высказанных Крепелином. С 1912 по 1919 год в тринадцать государственных больниц штата Нью-Йорк было 49 640 первичных поступлений. Из них 7 499, или 15,1 процента, были диагностированы как маниакально-депрессивные психозы или близкие к ним состояния. В течение 1918 и 1919 годов, когда классификация Ассоциации официально использовалась повсеместно, процент маниакально-депрессивных психозов составил 14,57. В четырнадцати государственных больницах штата Массачусетс в 1919 году было 3 011 первичных поступлений. Двести восемьдесят три, или 9,39 процента из них, были маниакально-депрессивными психозами. В двадцати одной государственной больнице в четырнадцати других штатах, практически все в 1917, 1918 и 1919 годах, было 18 336 первичных поступлений. Из них 3 409, или 18,59 процента, были случаями маниакально-депрессивного безумия. Таким образом, из 70 987 первичных поступлений, о которых сообщили сорок восемь больниц в шестнадцати различных штатах, было 11 191 случай маниакально-депрессивного безумия, что составляет 15,76 процента. Это, вероятно, можно рассматривать как достаточно репрезентативный показатель заболеваемости маниакально-депрессивными психозами в американских учреждениях.

Когда дело доходит до анализа различных форм зарегистрированных маниакально-депрессивных психозов, данные не столь однозначны. В Нью-Йорке в течение 1918 и 1919 годов было 1 980 случаев, распределенных следующим образом:

Type Number Percentage

Manic 905 45.71

Depressive 729 36.82

Stuporous 53 2.68

Mixed 245 12.37

Circular 48 2.42

В течение восьмилетнего периода, упомянутого выше, в больницах Нью-Йорка было 6 091 случай маниакально-депрессивных и близких к ним состояний, классифицированных следующим образом:

Type Number Percentage

Manic 2952 48.46

Depressive 2014 33.06

Stuporous 76 1.24

Mixed 773 12.69

Circular 199 3.26

Четырнадцать больниц Массачусетса сообщили о 672 случаях в 1917 и 1918 годах, классифицированных следующим образом:

Type Number Percentage

Manic 222 33.03

Depressive 373 55.50

Stuporous 4 .59

Mixed 66 9.82

Circular 7 1.04

In the twenty-one hospitals in fourteen other states there were 3,409 cases of manic-depressive psychoses as follows:—

Type Number Percentage

Manic 1401 41.09

Depressive 1365 46.04

Stuporous 62 1.82

Mixed 228 6.69

Circular 94 2.76

The total from all of these institutions, of 12,152 cases, was classified as follows:—

Type Number Percentage

Manic 5480 45.09

Depressive 4481 36.87

Stuporous 195 1.60

Mixed 1312 10.79

Circular 348 2.87

Следует отметить, что маниакальные случаи в Нью-Йорке встречаются чаще, чем депрессивные, причем число первых на пятнадцать процентов превышает число вторых. В Массачусетсе число депрессивных форм на двадцать два процента выше, чем маниакальных. В других штатах депрессивные типы менее чем на пять процентов превышают маниакальные. Во всех учреждениях смешанные формы встречаются чаще, чем циркулярные или ступорозные. Ступорозные формы составляют наименьший процент, зарегистрированный во всех больницах, за исключением 1918 и 1919 годов в Нью-Йорке. Мы, по-видимому, вправе сделать вывод, что в этой стране маниакальные формы встречаются чаще, депрессивные занимают второе место по частоте, за ними следуют циркулярные и ступорозные типы в указанном порядке.

Я думаю, также оправдано утверждение, что существует значительное расхождение во мнениях относительно классификации различных форм маниакально-депрессивного безумия и что диагностическая процедура далека от стандартизации. Многие из этих расхождений, несомненно, связаны с трудностями дифференциации между определенными случаями маниакально-депрессивных психозов и деменции прекокс. Больницы, сообщающие о более низких процентах первых, обычно показывают гораздо более высокий уровень вторых. Безусловно, во многих случаях есть место для честного расхождения во мнениях. Более того, необходимо признать, что наши фундаментальные концепции этих двух больших групп не позволяют провести жесткую и четкую линию разграничения между ними во всех случаях.

ГЛАВА XII ИНВОЛЮЦИОННАЯ МЕЛАНХОЛИЯ

В 1896 году Крепелин впервые четко изложил свои взгляды на деменцию прекокс, к которой он отнес гебефрению, хотя в то время он не включал кататонию в свое определение этого заболевания. Он также описал меланхолию в своем пятом издании, классифицировав ее как инволюционный или ретроградный пресенильный процесс (Das Irresein des Rückbildungsalters). Он еще не сформулировал свою теорию маниакально-депрессивных психозов, хотя и описал маниакальные и депрессивные формы периодических конституциональных расстройств. В 1899 году он полностью отбросил манию и меланхолию других авторов, или, скорее, включил их в свою новую маниакально-депрессивную группу, но все же сохранил меланхолию как отдельную сущность, возникающую только в инволюционном периоде жизни. Как уже было показано, меланхолия — это термин, который использовался веками и в общем смысле применялся к депрессиям любого типа. Маниакально-депрессивные психозы и деменция прекокс Крепелина в значительной степени разрушили целостность этой старой концепции. Кроме того, было показано, что депрессивные состояния часто составляют неотъемлемую часть картины прогрессивного паралича. Симптоматические депрессии, более или менее отчетливые по характеру, были связаны с рядом соматических заболеваний. Сенильные психозы, эпилепсия, различные органические состояния, психоневрозы и психопатические личности имеют хорошо распознаваемые и легко классифицируемые депрессивные проявления.

Крепелин, однако, указал на тот факт, что существует еще одна группа, до сих пор не учтенная, — тревожные депрессии позднего возраста, которые он включил под названием инволюционной меланхолии и которые не относились к маниакально-депрессивной группе. Он описал ее как преимущественно депрессию, почти всегда связанную с тревогой и страхом в качестве основных симптомов. Сопутствующими этому состоянию обычно являются идеи бедности, греха или надвигающейся опасности какого-либо рода. Довольно распространены бредовые идеи самообвинения. В большинстве случаев следует ожидать тревожного беспокойства или ажитированного возбуждения. Обычно нет помрачения сознания, хотя, как выражается Хох, «умственный горизонт может быть более или менее сужен до депрессивных идей». Память, как правило, не нарушена. Часто присутствуют зрительные и слуховые галлюцинации. Встречаются соматические бредовые идеи ипохондрического характера. Бессонница обычно выражена. Тенденция заболевания направлена к деградации. Заторможенности и психомоторной инертности ожидать не следует. Меланхолию следует дифференцировать от маниакально-депрессивного безумия по выраженности тревоги и опасений, отсутствию какой-либо заторможенности или психомоторного торможения, необычной частоте самообвинения с идеями греховности, ясности сознания, сравнительно неблагоприятному прогнозу и большой частоте суицидальных импульсов. Возраст и отсутствие предыдущих приступов, конечно, чрезвычайно важны для постановки диагноза. Начало заболевания обычно приходится на возраст от сорока до шестидесяти лет, но нередко оно начинается с менопаузы у женщин, и Крепелин утверждает, что шестьдесят процентов случаев приходится на женский пол. Он обнаружил, что анамнез дефектной наследственности очень распространен. Провоцирующим фактором часто является какое-либо психическое потрясение, болезнь или смерть друзей, или бедствия различного рода. Никакой специфической патологии заболевания Крепелином не описано. Он не был уверен относительно роли, которую играет артериосклероз в его этиологии. Дифендорф сообщил, что около одной трети случаев полностью выздоравливали; двадцать три процента смогли вернуться к прежним условиям жизни; двадцать шесть процентов закончились выраженным состоянием деградации, а девятнадцать процентов умерли в течение двух или трех лет.

В 1907 году Дрейфус, в то время ассистент Крепелина, провел тщательное исследование случаев, ранее диагностированных как инволюционная меланхолия в Гейдельбергской клинике. В течение четырнадцати лет было зарегистрировано в общей сложности семьдесят девять случаев. Тщательное расследование, проведенное Дрейфусом, показало, что две трети из них полностью выздоровели или улучшились настолько, что смогли вернуться домой. Только восемь процентов показали выраженную психическую деградацию. Он также обнаружил, что более половины серии имели более одного приступа, обычно депрессивного. Одна треть пациентов умерла и, таким образом, была исключена из дальнейшего рассмотрения. Продолжительность приступа составляла более трех лет в одной трети рассмотренных случаев. Пятнадцать процентов выздоровели в течение от трех до пяти лет, девять процентов — от шести до восьми лет и восемь процентов — от десяти до четырнадцати лет. Он придерживался мнения, что после тщательного изучения историй болезни все обнаруженные симптомы можно объяснить на основе маниакально-депрессивного безумия, обычно смешанной формы. Крепелин сообщал, что сорок девять процентов его случаев психически деградировали. Дрейфус при дальнейшем наблюдении снизил эту цифру только до восьми процентов. При анализе он обнаружил во многих случаях кратковременные периоды маниакального подъема, иногда всего лишь несколько часов или несколько дней, признаки возбудимости, маниакальную суггестивность в стремлении пациента сообщать о своих бедах другим, а также тормозные процессы, проявляющиеся отсутствием интереса, утратой привязанностей или даже трудностями мышления. Дрейфус пришел к выводу, что депрессии позднего возраста не так распространены, как предполагалось, и что достаточное знание их анамнеза показывает, что они обычно имели предыдущие приступы. Он полагал, что длительная продолжительность заболевания, вероятно, приводила к ошибочным представлениям о его завершении деградацией.

Кирби придерживается мнения, что Дрейфус основывал некоторые из своих выводов на недостаточных доказательствах, как показывают его опубликованные истории болезни: «В значительном числе других случаев вывод автора о наличии маниакально-депрессивных симптомов основан на крайне скудных данных. В качестве иллюстрации можно кратко упомянуть один случай. У пятидесятитрехлетнего мужчины была ажитированная депрессия, длившаяся более двух с половиной лет и закончившаяся выздоровлением. История болезни не содержит никаких указаний на какое-либо объективное торможение или чувство субъективной недостаточности, нет также никаких заявлений относительно скачки идей или необычной болтливости. Однако поставлен диагноз маниакально-депрессивного безумия с частичным психомоторным торможением и скачкой идей. Предположение о том, что эти симптомы существовали, основано исключительно на ретроспективном отчете пациента, полученном через три года после выздоровления от психоза. Тогда он заявил, что во время приступа не мог спокойно думать; казалось, что одна мысль «сбивала другую», одна мысль «охотилась за другой». Он также описал ощущение, как будто на голове была шапка, как будто он был пригвожден. Эти ретроспективные заявления интерпретируются как означающие, что имело место частичное психомоторное торможение и скачка идей. Во многих других случаях рассуждения столь же натянуты, а выводы основаны на столь же недостаточных основаниях... Целью автора было посмотреть, вписываются ли присутствующие симптомы в определенные схематические формулы, и таким образом анализ стал скорее поиском диагностических признаков, призванных характеризовать определенную форму заболевания. Такой метод уводит от рассмотрения психического расстройства в целом; несколько второстепенных черт подчеркиваются в картине, и поскольку пациент выздоравливает, они возводятся в диагностическую важность — небольшое чувство недостаточности или легкое изменение настроения при расстройстве, которое заканчивается выздоровлением, подхватываются как доказательство того, что существует особый вид заболевания; на самом деле мы вряд ли пропустили бы такие же симптомы при многих других психозах. Нет попытки заглянуть под поверхность, понять эволюцию расстройства или использовать факты развития при формулировании прогноза».

Во введении к книге, написанной Дрейфусом в 1907 году, Крепелин, тем не менее, выразил мнение, что «эти результаты показывают, что для большинства этих расстройств, которые были обозначены как меланхолия, теперь не существует достаточных оснований отделять их от маниакально-депрессивного безумия». В то время это рассматривалось как окончательное решение судьбы концепции меланхолии, и некоторые от нее отказались. Однако, как правило, психиатры этой страны, по-видимому, приняли первоначальное описание заболевания Крепелином как вполне оправданное. Пользуясь словами Уайта, «многие психиатры до сих пор полагают, хотя сам Крепелин принимает выводы Дрейфуса, что все еще есть место для инволюционной меланхолии, отличной от маниакально-депрессивной группы».

В своем восьмом издании Крепелин обсуждает меланхолию как пресенильное состояние и рассматривает всю ситуацию в значительных деталях. Он показывает, что не только симптоматические соображения направляли его в первоначальной концепции заболевания. Большое значение придавалось прогнозу, и некоторые формы были выделены и дифференцированы от маниакально-депрессивных, потому что они имели тенденцию к психическому ослаблению. Он обращает внимание на тот факт, что Тальбитцер оспаривал целостность меланхолии в 1905 году, классифицировав ее как маниакально-депрессивную реакцию. После рассмотрения выводов Дрейфуса он признает, что выводы последнего в основном верны и что инволюционная меланхолия в том виде, как она была описана изначально, не может быть сохранена как определенная сущность. «Значимым остается тот факт, — говорит он, — что единичные приступы депрессии непропорционально распространены в инволюционном периоде». Хюбнер, например, обнаружил двадцать один единичный приступ меланхолии после пятидесятилетнего возраста против только двух единичных приступов мании. «Появление депрессий, таким образом, через революции этого периода жизни, по-видимому, благоприятствуется в особой степени». Он снова заявляет, что не может определить, какая роль отводится в инволюционных депрессиях начинающемуся артериосклерозу или наступлению сенильных состояний. Он заключает, однако, что форма депрессии, ранее описанная как меланхолия, все еще должна быть отделена от маниакально-депрессивных психозов, хотя и не совсем ясна ее значимость или точное разграничение.

Это наиболее тяжелые и быстро смертельные формы тревожных возбуждений, как правило, развивающиеся внезапно и включенные теперь в его пресенильную группу. «Эти случаи тревожны, беспокойны, бессонны, склонны к самообвинению и демонстрируют бред преследования». Бредовые идеи депрессивны, экстравагантны и ипохондричны. «Они всех обидели; вечно прокляты; Сатана идет и заберет их; он там, снаружи. Природа изменилась, все иначе, никакой милости не может прийти с небес; в доме призраки; пациенты находят себя в адских регионах, окружены враждебными силами, находятся в заколдованном замке. Их унесут, бросят в огненную печь, отрежут руки и ноги, перережут горло в присутствии тысячи студентов и похоронят заживо. У них рак в желудке, муж сумасшедший или у него был удар». Суицидальные попытки часты. Иногда высказываются грандиозные идеи, сопровождающиеся галлюцинациями. Опасения и ориентация обычно не нарушены. Обычно за этим следует период бурного возбуждения с ажитированным заламыванием рук, ударами в грудь, вырыванием волос и т. д. Могут появиться спутанные состояния с помрачением сознания, часто заканчивающиеся в скором времени пневмонией, рожей или сердечной недостаточностью. Согласно Нисслю, при вскрытии обнаруживаются обширные и хорошо выраженные изменения в мозге. Происходит обширное разрушение ганглиозных клеток, хотя это нельзя определенно связать с симптомами заболевания. Крепелин оставляет открытым вопрос о том, следует ли рассматривать это как некоторую форму «острого делирия», подобную той, что проявляется в ходе различных психозов. Заболевание обычно приходится на шестое десятилетие жизни, гораздо чаще встречается у женщин и не может без дополнительной информации быть определенно исключено из инволюционных процессов. Он завершает свое обсуждение словами, что эти состояния, вероятно, «имеют некоторое отношение к подобным делириозным сенильным формам, которые будут обсуждаться позже». Это, конечно, решительная модификация его первоначальных взглядов, хотя совершенно ясно, что он все еще чувствует, что существует инволюционная депрессия, теперь, однако, включенная в пресенильную группу.

В своей главе о маниакально-депрессивном безумии три года спустя Крепелин снова обратился к этому вопросу следующим образом: «В этих обстоятельствах я сначала подумал, что инволюционные депрессии, описанные как особые клинические формы, меланхолия в узком смысле, которые, казалось, демонстрировали существенные различия в своих общих характеристиках, течении и, в некоторой степени, в истории своего развития, должны быть отделены от маниакально-депрессивного безумия. В то же время я осознавал тот факт, что в значительном числе инволюционных депрессий, как из-за их клинической формы, так и из-за их связи рано или поздно с маниакальными состояниями, их связь с маниакально-депрессивным безумием не могла быть поставлена под сомнение. Поэтому я предпринял попытку установить практическую дифференциацию, совершенно без удовлетворительных результатов. Дальнейший опыт продемонстрировал, как было показано в обсуждении пресенильных психозов, что они не составляют оснований для отделения меланхолии. Деградация объясняется развитием сенильных или артериосклеротических изменений. Некоторые случаи были длительными, демонстрируя маниакальные симптомы до выздоровления. Частота депрессий в преклонном возрасте, как мы узнали, является закономерным развитием инволюционного периода жизни. Замена волевого торможения тревожным возбуждением оказалась явлением, которое встречается в преклонном возрасте в тех случаях, которые имели приступ обычной формы в десятилетии до этого (как показано в наших случаях 1 и 2). Хюбнер, более того, сделал наблюдение, что меланхолия может проявлять заторможенность в одном приступе и не проявлять в другом. Таким образом, не остается адекватной причины для дифференциации инволюционных депрессий, до сих пор описываемых как меланхолия, от маниакально-депрессивного безумия».

Керер провел тщательный анализ фактов, приведенных в статистической диаграмме Крепелина, показывающей различные возрастные группы, представленные его маниакально-депрессивными случаями. «С пятнадцатого года жизни, в котором маниакальные и меланхолические приступы наиболее часты (около двадцати пяти процентов), кривая маниакальных приступов неуклонно падает (только с двумя важными подъемами на тридцать пятом и сорок пятом годах), пока не становится менее пяти процентов на семидесятом году, в то время как кривая меланхолических состояний с равным постоянством растет (за исключением только пятьдесят пятого года), особенно между сорок пятым и пятидесятым годами, с пятидесяти двух до семидесяти четырех процентов и, наконец, до восьмидесяти процентов. С другой стороны, кривая маниакальных первых приступов неуклонно падает с 28,5 процента на двадцатом году до 3,5 процента на шестидесятом, с небольшим увеличением на пятидесятом с 12,7 процента до 13,4 процента, в то время как у мужчин та же кривая не показывает дальнейшего роста после тридцатого года, когда она достигает своего максимума (33,8 процента), и даже показывает особенно резкое падение, с 22,2 процента до 5,9 процента, между пятидесятым и шестидесятым годами... Основываясь на этой диаграмме, Крепелин пришел к выводу, что депрессии инволюционного периода, которые не демонстрировали особых симптомов какой-либо другой болезни, не могут быть дифференцированы от таковых в более ранние периоды жизни».

Шпехт, Хюбнер и Странский подписались под этими взглядами. Странский выразил мнение, что «в форме этих депрессий, как с тревогой, так и без нее, нет ничего, по чему их можно было бы отличить от тех, которые признаны маниакально-депрессивным безумием, и что ни течение, ни возраст начала не предлагают убедительного аргумента для их клинической независимости». Рем, с другой стороны, утверждал, что существуют депрессии инволюционного периода жизни, соответствующие меланхолии Крепелина и не относящиеся к маниакально-депрессивному безумию. Он описал их как лишенные конституционального отягощения и характеризующиеся медленным началом, без предыдущих приступов, утомляемостью, откровенно эгоцентричным поведением, ипохондрическим бредом деградационного типа и появлением галлюцинаций. Блейлер, Бумке, Зелерт, Альбрехт и другие все еще придерживаются целостности инволюционной меланхолии как отдельной сущности. «Эти формы, — как выражается Блейлер, — как правило, имеют гораздо более затяжное течение. Они прогрессируют медленно в течение одного или двух лет, продолжают оставаться легкими, достигая своего пика через несколько лет, и медленно снижаются до своего окончательного завершения. Торможение затушевывается сильным беспокойством, подлинные ажитированные формы обычны, они склонны к рецидивизму гораздо меньше, чем другие, и показывают также гораздо меньше наследственности». Альбрехт в 138 случаях функциональных психозов инволюционного периода, только тридцать два из которых были у мужчин, диагностировал восемьдесят два как подлинную инволюционную меланхолию. Ни в одном из своих случаев он не обнаружил изолированного приступа мании в этот период жизни. Он дифференцирует это состояние от ажитированной меланхолии, оставляя открытым вопрос о том, составляет ли это пагубную форму или является пресенильным заболеванием. Согласно Бумке, психические причины более заметны при инволюционной меланхолии, чем при маниакально-депрессивных психозах, продолжительность больше, и они не дают такого полного выздоровления, причем наиболее частым завершением является депрессивное психическое ослабление с подавленностью и тревожно-ипохондрическим настроением. Для генетической интерпретации климактерической меланхолии, как и других инволюционных форм, тесная связь, согласно Бумке, эндогенных с экзогенными факторами является моментом наибольшей важности. «Инволюция только доводит бочку до переполнения; она только добавляет экзогенный к индивидуальному эндогенному импульсу, так что сумма приводит к вспышке манифестного психоза». Зелерт идет еще дальше с эндогенно-экзогенной теорией Бумке. «От типа ассоциации зависит, развивается ли органический тревожный психоз, меланхолия или депрессия маниакально-депрессивного безумия в более поздний период жизни. В одном преобладают эндогенные факторы, в другом — экзогенные, а при меланхолии (в ее узком смысле) оба поддерживают баланс».

Хотя, как было отмечено, с инволюционной меланхолией не было связано никаких характерных патологических изменений, здесь следует упомянуть состояние, на которое обратил внимание Адольф Мейер. В 1901 году в статье в «Brain» о «Паренхиматозных системных дегенерациях, главным образом в центральной нервной системе», он предложил название «центральный неврит» для терминального поражения, ранее описанного Тернером в 1899 году и встречающегося, возможно, чаще при инволюционной меланхолии, чем при любом другом психозе: «Это изменение было обнаружено в своеобразных формах конечных стадий депрессивных расстройств, около или после климактерического периода, алкогольно-сенильных и алкогольно-чахоточных кахектических состояний, идиотии и, возможно, также прогрессивного паралича (случай Тернера). Обычные инфекционные и кахектические состояния, однако, по-видимому, не образуют важного звена в причинах». Психическое состояние обычно тревожное, ажитированное и опасливое, часто заканчивающееся делирием, за которым следует ступор. Заболевание может длиться несколько дней, заканчиваясь смертью, или может наступить выздоровление через несколько недель. Оно сопровождается прогрессирующей слабостью, потерей веса и истощением, небольшим повышением температуры и во многих случаях приступами диареи. Характерны мышечное напряжение с ригидностью, подергивания, нарушение координации и суетливость конечностей. Рефлексы обычно повышены. Начало часто бывает довольно внезапным, обычно в четвертом, пятом или шестом десятилетии жизни. При вскрытии обнаруживается поразительное состояние, описанное как аксональное изменение, в клетках Беца и других крупных ганглиозных клетках в целом. Тело клетки несколько набухшее, окрашиваемое вещество сведено к бесструктурному порошку, а ядро смещено и заметно выступает на периферии. Также имеется некоторая дегенерация «Марчи» волоконных трактов в моторных зонах. Области, вовлеченные, согласно Мейеру, — это «кортико-таламические связи моторных зон, слуховая радиация, форцепс, пирамиды, петля, рестиформное тело и в меньшей степени задний столб спинного мозга, межсегментарные элементы и сегментарные эфферентные моторные элементы».

Ввиду отношения психиатров этой страны, как показывают многочисленные выражения мнений, статистический комитет Ассоциации счел оправданным сохранение инволюционной меланхолии в своей классификации психозов на данный момент и сбор данных для дальнейшего рассмотрения. Были предложены следующие рекомендации по ее разграничению:

«Эти депрессии, вероятно, связаны с маниакально-депрессивной группой; тем не менее, симптомы и течение инволюционных случаев достаточно характерны, чтобы оправдать их выделение в качестве особых форм эмоциональной реакции.

«Сюда следует включать медленно развивающиеся депрессии среднего и позднего возраста, которые начинаются с беспокойства, бессонницы, тревоги и ажитации, обычно демонстрируя нереальность и сенсорный комплекс, но мало или совсем не проявляя признаков каких-либо трудностей в мышлении. Тенденция заключается в том, что течение является затяжным. Артериосклеротические депрессии следует исключить.

«Когда ажитированные депрессии инволюционного периода четко накладываются на маниакально-депрессивную основу с предыдущими приступами (депрессия или возбуждение), их для статистических целей следует классифицировать в маниакально-депрессивную группу».

Ввиду истории развития концепции этого психоза анализ больничной статистики по этому вопросу представляет необычайный интерес. У нас сейчас есть отчеты о более чем семидесяти тысячах первичных поступлений, основанные почти полностью на классификации, используемой в настоящее время Ассоциацией. В 49 640 первичных поступлениях в больницы Нью-Йорка в течение восьмилетнего периода было 1 351 случай, диагностированный как инволюционная меланхолия — 2,72 процента от общего числа. В течение 1918 и 1919 годов, когда классификация Ассоциации соблюдалась в деталях, эти больницы показали 480 случаев, или 3,45 процента из 13 588 первичных поступлений. Двадцать одно государственное учреждение в четырнадцати других штатах сообщило о 378 случаях, или 2,06 процента из 18 336 поступлений. Два и двадцать пять сотых процента поступлений в государственные больницы Массачусетса в 1919 году были случаями инволюционной меланхолии. Отчеты из сорока восьми различных государственных больниц показывают, что инволюционная меланхолия составляла 2,53 процента из более чем семидесяти тысяч поступлений. Это показывает поразительное сходство в стандартах диагностики, насколько это касается данного психоза.

ГЛАВА XIII ДЕМЕНЦИЯ ПРЕКОКС

Деменция прекокс сегодняшнего дня, несмотря на многочисленные теории, которые были выдвинуты относительно ее этиологии и патологии, и различные фундаментальные концепции, которые были разработаны при интерпретации ее психических механизмов, по существу является заболеванием, описанным Крепелином в 1899 году. Обозначение, которое он применил к этому психозу или группе психозов, не было новым, будучи использованным Морелем еще в 1860 году и снова Пиком в 1891 году. Его взгляды на разграничение заболевания, однако, были совершенно отличны от взглядов более ранних авторов и были призваны открыть новую эру в психиатрии. Группировка, которую он предложил, включала бы определенные типы мании и меланхолии и психозы пубертатного и подросткового возраста, описанные Хекером и Кальбаумом, вместе с различными параноидными состояниями, ранее ассоциировавшимися с паранойей, хроническим бредовым безумием и т. д.

Крепелин таким образом одним ударом разрушил целостность мании, меланхолии, терминальной деменции и паранойи, сущностей, которые практически не подвергались сомнению веками. Этот радикальный отход от установленной психиатрической процедуры был основан на его наблюдении, что различные определенные характеристики были общими для определенных случаев во всех этих клинических группах и что они имели жизненно важное значение как с симптоматической, так и с прогностической точки зрения. Он обратил внимание на тот факт, что возбуждения и депрессии часто повторялись или чередовались у одного и того же индивида без какой-либо тенденции к психическому ослаблению. Анализ психических механизмов и симптоматологии этих случаев привел к его хорошо известной концепции маниакально-депрессивных психозов. Другие клинические группы, столь же хорошо определенные, хотя и не столь резко очерченные, демонстрировали последовательные и прогрессирующие тенденции к психической деградации. Они были собраны вместе и описаны как деменция прекокс. Это можно рассматривать как логическое развитие прогресса, достигнутого немецкой школой психиатров. Первым шагом в этом направлении, возможно, было признание гебефрении Хекером в 1871 году. Он особенно подчеркивал возникновение этого состояния во время полового созревания или в подростковом периоде. Это часто называли «глупой деменцией». Предварительная стадия или начало во многих случаях характеризовались постепенным изменением личности. Это проявлялось глупым поведением, нелепыми действиями и неспособностью приспособиться к окружению пациента, часто приводящей к отказу от обычной деятельности, с очевидной постепенной интеллектуальной деградацией. Начальные приступы депрессии были частыми, обычно с ипохондрическими идеями и лишь эпизодическими галлюцинациями или бредом. Переходные периоды возбуждения были обычными последствиями. Эмоциональные реакции характеризовались своей поверхностностью, ход мыслей — бессвязностью, поведение — глупыми и бессмысленными поступками, а интеллектуальные реакции — прогрессирующей деградацией. «Слабоумная глупость картины заболевания, — по словам Крафт-Эбинга, — отчасти объясняется первоначальным слабоумием пациента, которое Хекер подчеркивает в этиологии своих случаев».

Более решительным шагом в развитии концепции деменции прекокс было описание Кальбаумом кататонии в 1874 году. Она может начинаться с ранней стадии, сильно напоминающей гебефрению, но обычно заканчивается депрессией, за которой следуют состояния возбуждения, ступора и деменции. Характерными чертами заболевания являются так называемый своеобразный кататонический ступор и формы возбуждения, существенно отличающиеся от тех, что проявляются при маниакально-депрессивных психозах. Галлюцинации и бред присутствуют почти всегда. Бредовые идеи, скорее всего, будут самого абсурдного и экстравагантного типа, сопровождающиеся самообвинением в некоторых случаях, но чаще чувствами влияния, исходящего от других, или соматическими идеями. Состояния мышечного напряжения появляются рано, со скованными позами и своеобразными манеризмами. Ступор, который является такой заметной чертой картины, характеризуется негативизмом, проявляющимся сопротивлением всем внешним влияниям, мутизмом и отказом от приема пищи. Это может сопровождаться ригидностью из-за экстремального мышечного напряжения, которое часто бывает настолько выраженным, что описывается как каталептическое. Автоматизм может проявляться в форме эхолалии или эхопраксии. Возбуждения характеризуются импульсивными актами насилия. Вербигерации и стереотипии являются частыми симптомами. Ремиссии скорее ожидаемы, но тенденция заболевания направлена к выраженной психической деградации в подавляющем большинстве случаев.

Шюле в 1886 году предложил термин деменция прекокс как применимый к психозам подросткового возраста. Однако Крепелину предстояло установить сущность этих болезненных процессов, включив еще один тип, параноидные формы, которые оставались совершенно не учтенными в концепциях Хекера, Кальбаума, Шюле, Мореля, Пика или любого из более ранних авторов. В эту группу он включил случаи с постоянными галлюцинациями, более или менее слабо систематизированным бредом преследования и постепенно нарастающей деградацией, но с незначительным или отсутствующим помрачением сознания.

В последнем издании своей книги Крепелин определяет деменцию прекокс как включающую «группу клинических картин, имеющих общий симптом характерного разрушения внутренних ассоциаций психической личности, затрагивающий особенно эмоциональную и волевую сферы»... «Хотя широкие расхождения во мнениях все еще существуют по многим пунктам, убеждение, по-видимому, все больше укрепляется, что деменция прекокс в целом представляет собой четко определенную болезненную сущность и что мы оправданы в рассмотрении большинства, по крайней мере, из описанных здесь, по-видимому, несходных клинических типов как проявлений единого болезненного процесса». Было выдвинуто много возражений против названия, примененного к этому психозу Крепелином. Было указано, что полная деградация не всегда является завершением, которое следует ожидать в этой группе, и что это не всегда заболевание подросткового возраста. Все это было признано Крепелином. Он использовал этот термин как отвечающий цели «до тех пор, пока более глубокое понимание не предложит подходящее обозначение». Его концепция психоза, как описано в шестом издании его книги, может, я думаю, быть сказано, получила довольно общее одобрение психиатрического мира. Хотя не было серьезных нападок на его разграничение самой болезненной сущности, существовала решительная полемика относительно вовлеченных психологических механизмов и фундаментальных принципов, на которых основывались его концепции. Конечно, ни один учебник последних лет не упустил из виду очень серьезное рассмотрение вопроса о деменции прекокс.

Странский (1909) рассматривал деменцию прекокс как результат отсутствия координации между интеллектом, эмоциями и волей, что он выразил термином «интрапсихическая атаксия». Это иллюстрируется столь характерным для деменции прекокс смещением аффекта и его сочетанием с совершенно несоответствующей идеей. Так, пациент смеется, высказывая крайне тягостное бредовое убеждение, или плачет, рассказывая шутку. Никаких эмоций не проявляется при заявлении о том, что его хоронят заживо или разрывают на части некие внешние силы. Это, возможно, объясняет неспровоцированные приступы ярости у кататоников, несоответствие между каталепсией и мутизмом у пациента, который при этом полностью ориентирован в окружающей обстановке, а также любопытный факт, что он часто прекрасно осознает текущий день и дату.

Теории Вернике относительно формирования психических механизмов уже упоминались. Он видел в деменции прекокс и других дегенеративных процессах возможность диссоциации психических рефлексов вследствие прерывания или нарушения, локализованного в психомоторной проекционной области, что препятствует ее надлежащей координации с механизмами интрапсихической переработки.

Психологические процессы при шизофрении, описанные Блейлером (1911), имеют очень важное значение для интерпретации симптомов деменции прекокс. Группа, которую он описал под этим названием, очень обширна и включает «многие атипичные меланхолии и мании других школ (а также истерические меланхолии и мании), большинство галлюцинаторных спутанностей, многие аменции, описанные другими (наша концепция аменции гораздо уже), некоторые формы, относящиеся к острому делирию, моторные психозы Вернике, первичные и вторичные деменции без специальных обозначений, большинство параной других школ, особенно истерические паранойи, и почти все неизлечимые ипохондрии, нервозность, навязчивые состояния и импульсивные влечения». К ним он добавляет различные «юношеские и мастурбационные формы», значительную часть дегенеративных психозов Маньяна, многие тюремные психозы и симптомокомплекс Ганзера. Учитывая тот факт, как выражается Блейлер, что «название деменция прекокс, которое не обязательно ведет к деменции и не является преждевременным по своему происхождению, вызывало много недоразумений», он предложил обозначение «шизофрения» как более подходящее. «Даже если мы не можем создать естественную группировку, представляется, что шизофрения — это не болезнь в узком смысле, а группа заболеваний, несколько аналогичная органической группе, которая включает паралич, сенильные формы и т. д. О шизофрении, следовательно, действительно следует говорить во множественном числе. Болезнь протекает хронически или прогрессирует приступами и может остановиться на любой стадии или даже регрессировать, но никогда до полного restitutio ad integrum. Она характеризуется специфическим типом изменения мышления, чувства и отношения к внешнему миру, не встречающимся больше нигде. Добавочные симптомы характерного типа особенно распространены... Деменция прекокс на любой стадии может остановиться, и многие ее симптомы частично или полностью исчезают, но при дальнейшем прогрессировании она ведет к деменции, причем деменции определенного типа». Фундаментальным симптомом, согласно Блейлеру, является нарушение ассоциации идей. «Нормальная ассоциация идей теряет свою устойчивость; другие входят по желанию и занимают их место. Таким образом, идеи теряют связь друг с другом, и мышление становится бессвязным». Как говорит об этом нарушении Хох, «Блейлер описал его очень подробно, и все же почему-то не так легко уловить природу этого расстройства; оно, очевидно, не так уж сильно отличается от сеъюнкции Вернике, хотя и свободно от всяких локализационных анатомических дополнений. Оно мыслится как более или менее распространенное первичное прерывание ассоциативной связи идей. Актуальные или латентные ассоциации, которые в норме определяют ход мыслей или комбинации таких идей, могут оставаться без влияния на него, казалось бы, бесцельным образом, тогда как другие идеи, не имеющие связи, могут вторгаться. Отсюда ход мыслей разбросанный, причудливый, нелогичный, отрывистый. Это может быть настолько незначительным, что трудно обнаружить, и в своем описании легких состояний он говорит, что это может не обнаружиться или только после тщательного поиска; это объясняет значительную часть разбросанности идей в хронических состояниях, и, как мы уже сказали, предполагается, что это объяснительный принцип при острой бессвязности. С другой стороны, подобные явления могут быть обусловлены действием комплексов и должны объясняться психогенно. Но психогенное объяснение не кажется ему достаточным. Несколько трудно понять, особенно если учесть обширную символизацию и замещение, безразличие, негативизм и т. д., почему требуется нечто большее, чем эти психогенно объяснимые расстройства». Существенной чертой концепции Блейлера является «аутизм». «Шизофреники теряют контакт с реальностью, легкие случаи незаметно здесь и там, тяжелые — полностью»... «Когда мы даем волю нашим фантазиям в мифологии, в сновидениях и во многих болезненных состояниях, мышление не хочет или не может заниматься реальностями; оно следует велениям инстинктов и эмоций. Это игнорирование несоответствия с реальностью характерно для аутистического мышления».

В своем превосходном обзоре шизофрении Блейлера, о котором уже упоминалось, Хох делает следующие комментарии по этому поводу: «Трудная тема — аутизм. Под аутизмом Блейлер понимает то, что мы называли замкнутостью, более или менее полное отгораживание от окружающей среды или, во всяком случае, от всего того, что не соответствует желаниям. Это может быть настолько выражено, что пациенты даже отгораживаются от всех сенсорных впечатлений, закрывают глаза и уши, делают свое тело как можно меньше, съеживаясь. Блейлер рассматривает этот аутизм как вторичное явление и считает его одним из результатов своего расстройства ассоциаций, тогда как аутистическое мышление — это мечтательность, мышление без связи с реальностью. Это аутистическое мышление процветает при шизофрении — Блейлер полагает, что шизофренический дефект логики делает возможным исключение множества внешних и внутренних фактов и тем самым дает волю тенденции, которая есть у всех нас, а именно — жить в фантазиях, которые нам подходят, — то, чему мы предаемся, но не позволяем влиять на наше поведение, но что у шизофреника приобретает ценность реальности». Очерк взглядов Блейлера был бы неполным без его определения блокировки, важного симптома. «Блокировка — это внезапное эмоциональное торможение психических процессов, само по себе не патологическое». Он находил его у нормальных людей при нервозности и истерии. «Там, где оно не основано на адекватных психологических причинах, является генерализованным или длительным, его наличие оправдывает диагноз шизофрении».

Изучение психогенных факторов, связанных с деменцией прекокс, привело Мейера к выводу, что психологические процессы заболевания обусловлены аномальными психическими механизмами, развивающимися у лиц, неспособных приспособиться к своему окружению. «Общий принцип заключается в том, что многие индивиды не могут позволить себе рассчитывать на неограниченную гибкость в привычном использовании определенных навыков адаптации, что инстинкты будут подорваны постоянным неправильным применением, и тонкий баланс психической адаптации и ее материального субстрата должен в значительной степени зависеть от поддержания здорового типа инстинктов и реакций». Эта теория в некоторой степени подтверждается «замкнутой личностью», обнаруженной Хохом в его исследованиях истории большого числа случаев развития деменции прекокс.

Детальный анализ психологических механизмов, участвующих в деменции прекокс, был проведен Юнгом и другими. Фрейд считал истерию результатом психической травмы. Неприятная идея, связанная с этой травмой, вытесняется в подсознание, потому что индивид не способен отреагировать на нее нормальным образом, и она забывается, но не раньше, чем компенсируется истерическим символом или симптомом, который занимает ее место. С помощью психоанализа, ассоциативного теста и изучения сновидений часто можно определить природу психической травмы. Юнг адаптировал эти методы исследования к рассмотрению деменции прекокс. Его исследования показали, что многие из кажущихся бессмысленными проявлений этого заболевания являются символами или суррогатами скрытых комплексов. В некоторых случаях они остаются в своей первоначальной форме без трансформации. Комплексы, связанные с чувством неполноценности и уязвленной гордости, могут привести к подозрительности и бреду преследования. Несбывшиеся желания могут актуализироваться в делирии или бреде величия. Символы и суррогаты, как правило, представляют комплексы, которые антагонистичны эго и поэтому трансформируются и становятся неузнаваемыми. Своеобразные симптомы деменции прекокс, как правило, являются результатом неспособности индивида к компенсаторной перестройке. В параноидных формах пациент полностью реконструирует свою психическую жизнь. Уайт пытается объяснить значение некоторых из этих бредовых образований в своих «Очерках психиатрии»: «Связь бреда с комплексом часто очевидна, если человек знаком с наиболее важным инфантильным материалом. Мужчина верит, что он беременен, что у него в животе ребенок. Это, очевидно, регрессия к периоду, когда он, будучи младенцем, не понимал, что деторождение является специфической функцией женщины. Другой пациент выколол себе глаз (символ кастрации); цветной мужчина около сорока лет изобрел вечный двигатель (компенсация импотенции); мужчина пытается изобрести величайшую пушку на земле (компенсация комплекса малого пениса); гомосексуальный мужчина типа «неженки» делал дикие заявления о физической доблести, боевых способностях и постоянно ругался и использовал вульгарные выражения, чтобы продемонстрировать свою крутость (сверхкомпенсация гомосексуальности); женщина жалуется, что муж ее сестры преследует ее через подземные ходы и стреляет электричеством в ее гениталии и анус (анальный эротизм); орально-эротичная женщина морит себя голодом, чтобы ее кормили через зонд; орально-эротичные пациенты часто перерезают себе горло под эротическим давлением; пациенты часто говорят, что Бог разговаривает с ними, или едут в Вашингтон, чтобы увидеть Президента (комплекс отца); при тяжелых степенях интроверсии они сидят в темном углу, голова на груди, руки скрещены, ноги и бедра согнуты (внутриутробная позиция); молодая женщина говорит, что ее настоящие родители — король и королева Норвегии (Эдипова фантазия) и т. д. Конечно, большая часть бредового материала не так очевидно связана с инфантильным материалом и должна быть детально проработана с индивидом, чтобы определить его значение. Однако не следует забывать, что у больного деменцией прекокс могут быть комплексные реакции, точно такие же, как при истерии и психоневрозах. В этой степени такой пациент является истеричным или психоневротичным».

Появление последнего издания его учебника показало, что Крепелин несколько пересмотрел свои взгляды на предмет деменции прекокс. Теперь он говорит о ряде болезненных картин, «объединенных под названием эндогенных деменций для целей предварительного понимания». Это охватывает не только деменцию прекокс, но и новую сущность, описанную как «парафрения». Она включает формы, «которые, вопреки обычным проявлениям деменции прекокс, характеризуются на всем своем протяжении заметным преобладанием характерного интеллектуального расстройства, в то время как независимое нарушение воли и, в частности, эмоциональное изменение отсутствуют или присутствуют лишь в легкой форме. Для этой дифференциации, мне кажется, нельзя было бы использовать более подходящее выражение, чем «парафрения», для обозначения болезненных процессов, экспериментально объединенных здесь». Он говорит о следующих типах: systematica, expansiva, confabulans и phantastica.

Клинические формы деменции прекокс, показанные в его последнем издании, следующие: dementia simplex, гебефрения, простая депрессивная или ступорозная деменция, депрессивная бредовая деменция, циркулярные, возбужденные и периодические формы, кататония, параноидные типы (dementia paranoides gravis и mitis, галлюцинаторная и параноидная умственная отсталость) и спутанная речь или шизофазия.

Его взгляды относительно разграничения этих различных типов следует, пожалуй, выразить его собственными словами:

«Простое прогрессирующее ухудшение, описанное Димом под названием «Dementia Simplex», состоит в незаметном и полном обеднении и разрушении всей психической жизни».

О гебефрении или глупой деменции он говорит: «В этой картине болезни особенно выделяется, наряду с прогрессирующим ухудшением психической жизни, бессвязность мышления, чувств и поведения».

«В качестве третьей группы деменции прекокс я хотел бы объединить под названием простой депрессивной или ступорозной деменции те случаи, в которых после начальной депрессии, с появлением ступора или без него, постепенно развивается терминальное психическое ухудшение».

«Те случаи, которые прогрессируют до заметного развития фантастических бредовых идей, мы объединяем в четвертую форму деменции прекокс — депрессивную бредовую деменцию».

«Следующая большая группа включает те случаи, в которых развиваются тяжелые и затяжные возбуждения».

«Первая подгруппа, которую в силу ее течения мы можем обозначить как циркулярную форму, показывает ближайшее родство с только что описанной картиной болезни в том, что она также начинается с депрессии и обычно проявляет активные бредовые идеи».

«В качестве второй подгруппы, возбужденной формы, мы объединяем те случаи, в которых болезнь начинается с возбуждения, а затем немедленно или после более или менее частых ремиссий и рецидивов переходит в терминальную стадию».

«В тесной связи со случаями, объединенными здесь, мы должны рассмотреть небольшую группу, которая либо на начальных стадиях болезни, либо на всем ее протяжении следует явно выраженному периодическому течению; они составляют менее 2 процентов всех случаев».

«Возбуждения при деменции прекокс составляют важную часть клинической формы — кататонии, — которую мы должны теперь рассмотреть. Под этим названием Кальбаум описал картину болезни, которая, в свою очередь, представляет симптомы меланхолии, мании и ступора, причем неблагоприятные случаи сопровождаются спутанностью и ухудшением, и, кроме того, характеризуется появлением определенных моторных припадков и торможений — другими словами, кататонических расстройств».

«Во многих отношениях непохожую картину показывают те случаи, в которых основными симптомами являются бредовые идеи и галлюцинации; их мы характеризуем как параноидные формы. Оправдание для включения их в деменцию прекокс я нахожу в том факте, что в них рано или поздно формирование бреда неизменно связано с рядом нарушений, которые мы повсюду находим в других формах деменции прекокс».

Случаи, «которые начинаются с простого формирования бреда, но которые в дальнейшем течении обнаруживают еще более отчетливо своеобразное разрушение психической жизни и, в частности, эмоциональные и волевые нарушения, характеризующие деменцию прекокс, могут быть объединены под названием «dementia paranoides gravis»».

«В качестве четвертой формы параноидной деменции прекокс, я считаю, следует добавить еще одну группу — те, которые, с одной стороны, показывают аналогичное развитие и то же формирование бреда, что и только что описанные параноидные расстройства, но которые, с другой стороны, заканчиваются характерным психическим ослаблением». Их он назвал бы «dementia paranoides mitis».

«Последняя очень характерная группа случаев, обсуждение которой должно быть включено сюда, образована пациентами со спутанной речью». Это шизофазии Блейлера.

Следует признать, что, учитывая прежние работы Крепелина по этому предмету, данная классификация должна рассматриваться как несколько запутанная и сбивающая с толку. Она предполагает ненужное усложнение и без того трудного предмета без особой выгоды. Эти меняющиеся концепции трудно понять. Возможно, как выражается Мейер, «симптоматология в ее первой формулировке в 1895 году и позже подчеркивала слишком много вещей, которые преобладают также при других состояниях, так что произошло слишком много ошибок. В четырехстах шестидесяти восьми мюнхенских диагнозах Крепелина даже между 1904 и 1906 годами 28,8 процента были случаями, впоследствии признанными маниакально-депрессивными (Зендиг) — слишком широкий предел неопределенности».