«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

У нескольких пациентов Сэнди обнаружил симптомокомплекс, сильно напоминающий общий парез, тем самым подтверждая выводы других наблюдателей. Они проявляли дефекты речи и письма, отсутствие или вялость зрачковой реакции, покачивание в положении Ромберга, измененные глубокие рефлексы, дезориентировку, расстройства памяти и другие признаки распада. Реакции Вассермана были отрицательными как в тестах крови, так и спинномозговой жидкости, и лимфоцитоз при подсчете клеток не был показан. Эти случаи, по его мнению, относятся к инфекционно-истощающей группе и обычно умирают от центрального неврита, состояния, уже упомянутого и описанного первоначально Тернером и Мейером. Сэнди также обнаружил пеллагру, связанную с различными старческими психозами. Эта группа составляла десять процентов изученных. Четырнадцать процентов серии он оставил неклассифицированными из-за отсутствия истории болезни и т. д. Некоторые из них показывали простой распад, другие напоминали неврастению, а некоторые — общий парез. Из оставшихся случаев трое были эпилептическими слабоумными, трое — конституциональной неполноценностью с эпизодами какого-либо рода, и трое не были душевнобольными. Также наблюдались случаи, связанные с хореей и истерией. Анализируя эти наиболее важные выводы, можно было бы считать оправданным предположение, что пеллагра является инцидентом при определенных психозах (старчество и деменция прекокс), что она является провоцирующим фактором в определенных случаях (маниакально-депрессивные) и что характерные состояния, обусловленные болезнью, являются токсическими и принимают инфекционно-истощающую форму, иногда имитируя общий парез.

Политика комитета Ассоциации по статистике в дифференциации этих состояний показана следующей цитатой по этому предмету из последнего издания руководства:

«Связь, которую различные психические расстройства имеют с болезнью пеллагра, еще не установлена. Случаи пеллагры, возникающие в ходе хорошо установленного психического заболевания, такого как деменция прекокс, маниакально-депрессивное помешательство, старческое слабоумие и т. д., не должны включаться в эту группу. Психические расстройства, которые, по-видимому, наиболее тесно связаны с пеллагрой, — это определенные делириозные или спутанные состояния (токсико-органно-подобные реакции), возникающие в ходе тяжелой пеллагры. Это те случаи, которые на данный момент должны быть помещены в группу психозов при пеллагре».

Изучение недавней статистики имело бы тенденцию показать, что пеллагра в настоящее время не является фактором важности в наших учреждениях. В Массачусетсе в 1919 году уровень госпитализации по этой болезни составлял 0,33 процента. В государственных больницах штата Нью-Йорк в течение восьми лет он составлял лишь 0,03 процента. В двадцати одной больнице в четырнадцати других штатах он составлял лишь 1,28 процента. Это включает ряд учреждений на юге. Было 263 случая (0,37 процента) из 70 987 первичных госпитализаций в сорок восемь больниц в шестнадцати различных штатах. Госпитализации, зарегистрированные в южных учреждениях, указывают на то, что пеллагрозные психозы, как правило, сравнительно редки. В течение 1918 года пеллагра составляла 10,7 процента от числа госпитализаций в Государственную больницу Колумбии. В течение двухлетнего периода 1917 и 1918 годов уровень госпитализации в Государственной больнице нервных болезней Арканзаса составлял 8,31 процента. Ни одного случая не было принято в Государственную больницу Спринг-Гроув в Катонсвилле, Мэриленд. В 1919 году уровень госпитализации в Западной государственной больнице в Стонтоне, Вирджиния, составлял 1,14 процента, в Центральной государственной больнице, Петерсбург, Вирджиния, — 1,39 процента, и в Санатории штата Джорджия в Милледжвилле — 2,49 процента. Один и шестьдесят одна сотая процента госпитализаций в Государственную больницу Луизианы в течение 1920 года были диагностированы как психозы вследствие пеллагры. Очень мало случаев зарегистрировано в северных учреждениях.

ГЛАВА X ПСИХОЗЫ ПРИ ДРУГИХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические расстройства различных типов, связанные с соматическими состояниями и недостаточно характерные или ограниченные в своей симптоматологии, чтобы составлять определенные и отдельные психозы, признавались уже давно. То, что делирий является осложняющим фактором при некоторых острых лихорадочных заболеваниях, известно на протяжении столетий. Аристотель обращал внимание на возникновение галлюцинаций и иллюзий во время лихорадки. Гиппократ часто упоминал не только о возбуждении, но и о делирии и френите. Слово «delirus» встречается в нескольких местах в работах Горация, и многие ранние авторы, по-видимому, использовали этот термин как синоним как мании, так и меланхолии. Вероятно, это было справедливо и в отношении Зеннерта. Флемминг в 1844 году упоминал лихорадочный делирий, галлюцинаторные и бредовые состояния помрачения сознания и энцефалитическую форму в дополнение к различным алкогольным типам. Сиденгам упоминал о психических симптомах, связанных с малярией, а Брайт в своих оригинальных «Отчетах» довольно подробно описал другие делириозные состояния. Сэр Томас Уотсон показал, что при вскрытии в случаях острых ревматических поражений с явными церебральными осложнениями мозг оставался незатронутым. Психические симптомы, разумеется, на протяжении сотен лет связывались с менингитическими процессами. Диабетическая кома также была распознана давно. Некоторые считают Гризингера первым, кто обратил внимание на психозы, вызванные острыми инфекциями. Однако о постфебрильных психических расстройствах упоминали Сиденгам, Байярже, Вестфаль, Гринфилд, Гюблер и многие другие. Делазо в 1849 году весьма подробно описал психозы, связанные с брюшным тифом. Психические расстройства, сопровождающие подагру, обсуждались довольно подробно Сиденгамом и упоминались еще в 1699 году Филандером Мизаурусом.

Согласно Бакниллу и Тьюку [261], Мизаурс высказал следующие весьма интересные предположения в статье под названием «Честь подагры»: «Стоило бы исследовать, не является ли подагра столь же эффективным средством против безумия; и мы можем обоснованно полагать, что это так, если при проверке окажется, что в Бедламе нет подагриков; и тогда для возвращения этих бедных созданий к их рассудку не потребуется много размышлений о том, не следует ли избавить их от жестоких ударов, которые наносят им их варварские смотрители, и от терапевтического метода очищения, кровопускания, банок, слюногонных средств, рвотных, клизм, джулепов, апоземов, порошков, конфектов, эпитем, припарок, которыми более варварские доктора мучают их, и вместо их ученой пытки позволить им на время немного невоздержанности в вине, или женщинах, или тому подобном; или ученое удовольствие достойно питаться и крепко спать, благодаря чему они могли бы получить подагру, и тогда их безумие было бы излечено». Клаустон описал весьма определенную форму чахоточного безумия. Ван дер Колк сделал удивительное заявление о том, что чахотка и мания часто чередуются правильными циклами. Нассе классифицировал психические состояния, связанные с лихорадкой, как возникающие непосредственно в результате лихорадочного расстройства, представляющие собой затяжной делирий после спада температуры или развивающиеся во время выздоровления.

Немецкие психиатры в первой половине девятнадцатого века были разделены на две совершенно разные группы. Одна из них настаивала на том, что все психические заболевания имеют чисто психическое происхождение, а другая — на том, что во всех случаях они напрямую связаны с соматическими болезненными процессами. Первую школу умело представляли Хайнрот и Иделер, а вторую — Якоби, Нассе и Фридрейх. Это привело к спору, который длился много лет. Взгляды Хайнрота были проиллюстрированы его утверждением [262] о том, что «безумие — это утрата моральной свободы. Оно никогда не зависит от физической причины; это не болезнь тела, а болезнь духа — грех... Человек, который всю свою жизнь имеет перед глазами и в сердце образ Божий, не имеет причин опасаться, что когда-либо потеряет рассудок... Человек обладает определенной моральной силой, которая не может быть побеждена никакой физической силой и которая падает только под тяжестью его собственных ошибок... От неправильных поступков проистекают все несчастья, включая расстройства ума». Его основной работой был «Lehrbuch der Seelenkunde», опубликованный в Лейпциге в 1818 году. Учение психической школы было резюмировано фон Фойхтерслебеном [263] следующим образом: «Дух является непосредственным местом болезни, телесное страдание вторично. Психические расстройства могут быть четко прослежены до их источника: Греха, Заблуждения, Страсти. Болезни мозга, напротив, и всех органов возникают, даже при их наибольшей интенсивности, без психических расстройств, так же как и последние без первых. Психический способ лечения является собственно эффективным; соматические средства в действительности действуют психически; например, через боль, отвлечение мыслей, одурманивание, ужас. Патологическая анатомия не обнаружила никакой определенной связи между дезорганизацией мозга и психическими расстройствами». В 1836 году Фридрейх [264], возражая против взглядов Хайнрота, изложил тринадцать причин для веры в то, что все психические расстройства имеют соматическое происхождение: «1. Потому что дух не может заболеть; 2. потому что большая часть причин, вызывающих эти состояния, соматические; 3. потому что при всех психических расстройствах имеются также соматические симптомы; 4. потому что они слишком постоянны для чисто психических состояний; 5. потому что они подвержены космическим и теллурическим состояниям; 6. потому что их кризисы всегда происходят материальным путем; 7. потому что они нередко устраняются сильными материальными воздействиями; 8. потому что только соматический способ лечения имеет прямой санирующий эффект, психический же — самое большее косвенный эффект на тело; 9. потому что возникновение психического недомогания только с одной стороны должно проистекать из двойственности мозга; 10. потому что возвращение рассудка перед смертью происходит в случаях не только психических, но и соматических заболеваний и может быть физически объяснено; 11. потому что психические расстройства соответствуют темпераментам; 12. потому что может быть доказано, что существуют психические состояния, которые зависят от органических причин и поэтому очень аналогичны психическим расстройствам; 13. потому что хронический делирий (мания) не может быть ничем иным, как лихорадочным». Сколь абсурдными ни казались бы такие дискуссии в наше время, они не хуже теологических дебатов того дня. На самом деле они были не более тщетными, чем попытки, предпринимаемые до сих пор, классифицировать различные психозы на каком-то одном общем основании для любых целей, кроме чисто статистических.

Крепелин [265] делит психозы, вызванные инфекцией, на лихорадочный делирий, инфекционный делирий, острые состояния спутанности (аменция) и истощения. Результатом инфекционного процесса, как он говорит, может быть просто провокация маниакально-депрессивного психоза, или приступа деменции прекокс, прогрессивного паралича или белой горячки. Он также может проявляться в форме неврита, миелита, энцефалита или менингита. Бонхёффер в 1910 году описал несколько форм «симптоматических психозов», вызванных инфекциями, и разделил их на три основные группы: делирии, состояния спутанности и психические ослабления. Он также упоминал эпилептиформные возбуждения, состояния сновидности, галлюцинозы, маниакальные типы и аменции, галлюцинаторные, кататонические или бессвязные по характеру.

Крепелин говорит о нескольких определенных стадиях или формах лихорадочного делирия. В самой легкой из них наблюдается чувство дискомфорта с ощущением полноты в голове и выраженной чувствительностью к внешним впечатлениям. На второй стадии становится заметным намек на помрачение сознания, а восприятие искажается галлюцинациями и иллюзиями. Наблюдается повышенная активность психических процессов, и сознание вскоре принимает сновидную форму. Галлюцинации и иллюзии смешиваются с реальностью. Беспокойство усиливается, и возбуждение или депрессивные настроения могут предшествовать появлению третьей стадии. В ней наблюдается более выраженное нарушение сознания с дезориентировкой, спутанностью, скачкой идей и изменчивыми эмоциональными реакциями, иногда с настоящими маниакальными проявлениями. Временами могут появляться признаки ступорозных тенденций. На четвертой стадии развивается состояние слабости с перебиранием постельного белья, дрожательными движениями и бессмысленным бормотанием слов и слогов. Это заканчивается полной комой. При оспе, скарлатине, роже, суставном ревматизме и пневмонии часто возникают внезапные спутанные возбужденные состояния, тогда как при брюшном тифе правилом является ступорозный делирий. Хендрикс обнаружил, что психические симптомы при брюшном тифе сильнее во время выздоровления и не имеют тесной связи с лихорадочной реакцией. Он описывает выраженное нарушение внимания при незначительном вовлечении восприятия или понимания, но значительную потерю умственных способностей и иногда склонность к конфабуляциям. Зрительные галлюцинации и потеря сна являются обычными симптомами. Часто наблюдаются беспокойство, болтливость, безразличие, небрежность и нарушения воли. При суставном ревматизме и скарлатине, по словам Крепелина, делирий иногда развивается при внезапном повышении температуры. Беспокойство, разговоры во сне, словоохотливость или тупость предшествуют необычайно бурному делирию, иногда заканчивающемуся ступором и смертью. Основой этих состояний во всех случаях является токсическая инфекция, вызывающая лихорадку, изменения в метаболизме, нарушения кровообращения и вовлечение различных органов, особенно мозга. Быстрое и значительное повышение температуры обычно вызывает делирий при брюшном тифе, оспе и роже, тогда как при туберкулезе он обычно не имеет такого эффекта. Это нарушение является прямым результатом влияния токсинов на кору головного мозга. Алкоголизм является еще одной хорошо известной и распространенной причиной. В семидесяти процентах случаев продолжительность составляла менее одной недели, и делирий исчезал с падением температуры. Некоторые случаи заканчиваются инфекционным делирием или могут спровоцировать настоящие приступы маниакально-депрессивного безумия, деменции прекокс или прогрессивного паралича.

Так называемое острое изменение Ниссля было очень распространенным изменением, обнаруживаемым в клетках коры при вскрытии. Это очень часто затрагивало всю кору. Крепелин описывает другое характерное изменение, наблюдаемое в случаях тифозного делирия. Тельца Ниссля сгруппированы на периферии и глубоко окрашены, отростки также необычно темные. Некоторые клетки показывают сморщенное ядро с набухшими, слабо окрашенными тельцами. Вокруг этих нейронов обычно имеются большие скопления удлиненных глиальных клеток.

При так называемом инфекционном делирии психическое расстройство развивается в случае, когда нет гиперпирексии или, по крайней мере, нет связи между психозом и температурой. Беспокойное возбуждение предваряет приступ. Давление в голове, психическая тупость, подавленное или иногда веселое настроение, беспокойство, нарушенный сон и тревожные сновидения являются обычными симптомами. Позже появляется нарушение сознания, и может развиться особый тип, известный как «начальный делирий». Это частое явление при брюшном тифе.

Ашаффенбург описал две формы начального делирия. Первая — это беспокойное состояние помрачения с галлюцинациями и бредом. Вторая форма, которая может развиться из первой, проявляется активным психическим возбуждением. Мягкое в своем начале, вскоре развивается спутанно-делириозное состояние со скачкой идей, галлюцинациями, бредом и выраженной тревогой. Начальный делирий такого типа часто встречается при оспе. Он принимает особенно тяжелую форму со склонностью к самоубийству и насилию, сильно напоминая эпилептические состояния сновидности. Могут возникать припадки и эпилептиформные судороги. Делирий обычно развивается с третьего по пятый день болезни, и иногда за ним следует психическое ослабление. Приступ обычно длится от нескольких дней до недели. Он может продолжаться как лихорадочный делирий. Около сорока или пятидесяти процентов умирают. Ниссль в одном случае обнаружил выраженное полнокровие сосудов коры с увеличением числа лейкоцитов и широко распространенным разрушением нейронов. Тела клеток были набухшими, а хроматиновые глыбки разрушены. В глиальных клетках были отмечены кариокинетические изменения.

Более или менее похожие делириозные состояния возникают в ходе перемежающихся малярийных лихорадок. Они обычно принимают форму выраженного тревожного возбуждения, часто со ступором или склонностью к насилию. Приступы начинаются внезапно, длятся всего несколько часов и заканчиваются сном. Часто наблюдаются судороги. Эти состояния возникают при ежедневных или трехдневных типах, но редко при четырехдневных. Делирий предшествует лихорадочному расстройству или может заменить его. По-видимому, это связано с накоплением плазмодиев в церебральных сосудах. При гриппе беспокойство, спутанность, тревожное возбуждение или галлюцинаторные делирии могут быть связаны с низкой температурой. Также наблюдались полиневритические проявления. Расстройство, несомненно, вызвано гриппозной палочкой или действием ее токсинов на кору головного мозга. В некоторых случаях обнаруживаются абсцессы. Делирии при чахотке редки, если нет туберкулезного менингита. При септических инфекциях часто наблюдаются состояния с выраженным помрачением, которые следует приписывать эмболии, метастазам и т. д. В этих случаях могут присутствовать мышечная слабость, афазия, персеверация и судороги. Инфекционный делирий также встречается при хорее. Он принимает форму помраченного сновидного состояния с временами спутанностью мышления, галлюцинациями, бредом и эмоциональным возбуждением, сопровождающимся характерными хореиформными движениями. Восприятие, как правило, не нарушено, но внимание расстроено, а пациенты забывчивы и отвлекаемы. У них нет ясного понимания своего окружения. Появляются случайные галлюцинации. Настроение тревожное, возбужденное, испуганное или раздражительное, иногда со вспышками гнева или угрозами самоубийства. Хореические приступы усиливаются, и речь страдает. Рефлексы снижены, развивается мышечная слабость. Зрачки расширены, сон нарушен в значительной степени. Это возбуждение длится недолго, но часто повторяется. В девяти процентах случаев (Клейст) смерть наступает от сердечной недостаточности, септической инфекции или других интеркуррентных заболеваний. Вассерман и Вестфаль продемонстрировали наличие стрептококков в мозге в нескольких случаях хореи. Другие сообщали о стафилококках в крови. Хореический делирий обычно связан с эндокардитом или ревматическими инфекциями и встречается при остром типе, но не при разновидности болезни Гентингтона.

Делириозные возбуждения, по словам Крепелина, также возникают при острых воспалительных процессах в спинномозговой жидкости и могут быть обусловлены фурункулезом или вызваны инфекциями из полости рта или желудочно-кишечного тракта. В таких состояниях нет ничего особенно характерного, кроме их тяжести. Они были коллективно описаны под названием «острый делирий». Их дифференциация полностью зависит от установления источника инфекции. Анатомическая основа для этих расстройств всегда обнаруживается в коре головного мозга. Мягкая мозговая оболочка инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, а в периваскулярных пространствах обнаруживаются лейкоциты. Также наблюдается пролиферация глии. Часто можно продемонстрировать «тяжелое» изменение Ниссля. После того как инфекционный процесс проходит свою максимальную интенсивность и делирий исчезает, могут оставаться «остаточные» бредовые идеи при ясном сознании. Они могут длиться несколько дней или даже недель. Часто они следуют за брюшным тифом. Иногда галлюцинации зрения и слуха сохраняются таким же образом.

«Коллапс-делирий» был впервые описан Германом Вебером в 1866 году. Он принимает форму ступорозного состояния со спутанностью мышления, сновидными галлюцинациями, скачкой идей, нестабильным эмоциональным состоянием и активным двигательным возбуждением. Начало обычно внезапное, после периода бессонницы и беспокойства. Дезориентировка возникает рано, а сознание заметно помрачено. Фантастические галлюцинации и иллюзии часты. Возбуждение и спутанность также являются заметными симптомами. Скачка идей обычна, и пациент часто поет или выражает себя исключительно стихами или рифмами. Отмечается бессмысленный и быстро меняющийся бред. Настроение приподнятое, эротическое, тревожное или раздражительное, со вспышками гнева. Двигательное возбуждение заметно, сна нет. Обычно пища отвергается, питание нарушено с большой потерей веса тела. Это состояние кратковременно, обычно не более нескольких дней, часто заканчиваясь сном в благоприятных случаях. После выздоровления остаются лишь смутные воспоминания о событиях. Коллапс-делирий, по словам Крепелина, является чисто инфекционным процессом и часто возникает при пневмонии, роже и гриппе, следуя за стиханием активных симптомов болезни. Он иногда осложняет суставной ревматизм и скарлатину. Характерными чертами при роже являются галлюцинации и бред делириозного типа, тогда как состояния помрачения, спутанные возбуждения и скачка идей более обычны после пневмонии. Симптомы обычно развиваются после падения температуры и при наличии других признаков слабости. Крепелин, однако, признает инфекцию единственной причиной в это время, хотя ранее он описывал эти состояния как истощающие.

Острые состояния спутанности или аменция были описаны Мейнертом в 1881 году. Они характеризуются помрачением сознания с многообразными проявлениями возбуждения, как сенсорного, так и двигательного. Аменция является одним из последствий инфекционных заболеваний. Она принимает форму подострого развития сновидной спутанности с галлюцинациями, иллюзиями и двигательным возбуждением, длящегося обычно несколько месяцев. Она очень тесно связана с коллапс-делирием и галлюцинаторным безумием Хохе, Фюрстнера и других. Ранними симптомами являются бессонница и беспокойство. Пациенты становятся тревожными, забывчивыми, у них развивается страх смерти, они не могут контролировать свои мысли, жалуясь на тупость и спутанность ума. Развивается затрудненное понимание внешних впечатлений. Они могут быть внимательными и серьезно обеспокоенными тем, что не в состоянии должным образом охватить свое окружение. В результате возникает решительная неуверенность и беспокойство. Все кажется измененным или ложным. Сначала возникает чувство неадекватности и глубокое нарушение мышления, которое перерастает в четко выраженное состояние спутанности. За ним следует сновидное состояние, иногда со склонностью к фабрикациям. Рифмы, фразы и слова могут повторяться часто. Существует склонность к отвлекаемости и скачке идей с неясными мыслями о преследовании. Иногда становятся заметными галлюцинации и появляются иллюзии. Настроение обычно раздражительно-тревожное, подозрительное и недоверчивое, редко с полной тупостью. Случаются эпизодические вспышки гнева. Как правило, отмечается беспокойное поведение. Иногда возникают суицидальные наклонности, за которыми следуют легкие ступорозные состояния.

В другой группе случаев депрессия является особенно заметной чертой, как это иногда случается после брюшного тифа; или могут существовать состояния возбуждения со скачкой идей и бредом величия. До того как лихорадочное расстройство исчезло, отмечаются признаки беспокойства. Ориентировка вскоре теряется, восприятие нарушается, пациент становится отвлекаемым и начинает проявлять галлюцинации. Развиваются идеи величия, а фабрикации становятся заметными и экстравагантными. Настроение сердитое и раздражительное, иногда веселое или приподнятое, но очень изменчивое. Вскоре появляются беспокойство, словоохотливость, скачка идей, бессмысленное рифмование, спутанное письмо и склонность к пению и т. д. Сон очень сильно нарушен. Принимается очень мало пищи или она отвергается полностью. Вес тела значительно снижен. Рефлексы обычно повышены, пульс медленный, а температура субнормальная. Продолжительность болезни обычно не более двух-шести месяцев. Аменция обычно следует за брюшным тифом, суставным ревматизмом, оспой и холерой, и иногда возникает после пневмонии. Симптомы неизменно развиваются после того, как лихорадка спала. После брюшного тифа характерными чертами являются возбуждение с галлюцинациями, бредом и изменчивым настроением; после суставного ревматизма — нарушение восприятия, беспокойство, депрессия или даже ступор; а после чахотки — галлюцинации с сохранением сознания и легкой спутанностью.

Легкие формы инфекционных истощений, по словам Крепелина, могут появиться после выздоровления от более тяжелых заболеваний. Пациент не идет на поправку, истощен, не может ясно мыслить, быстро устает и не способен читать или писать письма. Психическая активность ослаблена, и пациент остается в постели, апатичный и безразличный. Сознание, ориентировка и восприятие не нарушены, хотя галлюцинации могут появляться, когда глаза закрыты, или могут быть замечены шумы в ушах. Настроение мрачное, безнадежное, иногда раздражительное, с внезапными приступами тревоги по ночам. Пациент становится подозрительным и испытывает страх смерти или отравления. Могут развиться ипохондрические чувства с самообвинением. Пища может отвергаться, случаются попытки самоубийства. Некоторые случаи замкнуты и тихи, даже ступорозны, выражая лишь несколько бредовых идей временами. Сон и аппетит нарушены, в результате чего теряется вес. Эти более легкие формы обычно следуют за гриппом, суставным ревматизмом, коклюшем, туберкулезом или хореей. Продолжительность обычно невелика — несколько недель или месяцев, за которыми следует выздоровление. В некоторых случаях болезнь может прогрессировать до полного ослабления психических процессов.

Истощающие состояния в большой группе более тяжелых случаев предваряются делирием или состоянием спутанности с подавленным настроением. Сначала возникает легкая тревога. Самообвинение и идеи преследования появляются рано. Развиваются галлюцинации слуха и зрения. Пациенты вскоре становятся помраченными, невнимательными, проявляют трудности мышления и потерю памяти, с психической тупостью. Всякое понимание своего окружения теряется, они не узнают членов семьи и отвечают на вопросы бессмысленно. У них нет оценки своего состояния и нет памяти о событиях. Настроение безразличное, апатичное или плаксивое. Оно может быть раздражительным, сварливым или насильственным. Обычно они лежат в постели и совершенно апатичны. Иногда они проявляют автоматические движения, и их приходится кормить. Разговор часто бессвязный и бессмысленный. Они склонны к эмоциональности. Сон обычно нарушен, и они беспокойны по ночам. Аппетит потерян. Иногда появляются признаки поражения мозга с параличами, нарушениями речи или эпилептиформными припадками. Продолжительность обычно составляет несколько месяцев. При вскрытии обычны тяжелые клеточные изменения и реакции глии. Также обнаруживаются палочковидные клетки. В стенках сосудов часто наблюдается пролиферация эндотелия. Некоторые случаи заканчиваются хроническим состоянием, которое может со временем несколько улучшиться. Может наблюдаться стойкое эмоциональное и психическое ослабление с безразличием, потерей памяти, отсутствием суждения и нарушением воли. Эти «острые деменции» представляют собой терминальные стадии корковых инфекционных процессов. Они наблюдались после брюшного тифа, ревматизма, рожи, холеры, оспы и малярии. Обычно после туберкулезного перитонита или суставного ревматизма наблюдается простое психическое ослабление, тогда как рожа обычно сопровождается легким возбуждением и приподнятым настроением. Случаи брюшного тифа обычно проявляли раздражительность со вспышками гнева и состояниями спутанности с галлюцинациями и бредом. Они иногда заканчиваются более хроническими состояниями с постоянным ухудшением.

После брюшного тифа, гриппа и септических инфекций иногда возникает «cerebropathica psychica toxaemica» Корсакова. Это полиневритический психоз, подобный тому, который вызывается алкоголем. Однако при этом одновременно наблюдается делирий или ступор.

Постревматические психозы были исчерпывающе изучены Кнауэром [266]. Ступорозные приступы были обнаружены в девяноста трех процентах его случаев после острых инфекций. Он описывает четыре группы, проявляющие психотические проявления:

1. Тревожные делириозные возбуждения, за которыми следует ступор. 2. Возбуждения, чередующиеся со ступором. 3. Ступорозная депрессия на всем протяжении. 4. Аменциеподобные возбуждения на всем протяжении.

Существенной чертой исследования Кнауэра был анализ постревматических ступоров. Он описывает их как состояния помрачения или сновидности, «не отличающиеся от физиологического сна и обычных искусственных наркозов». В них он видит нарушение восприятия, вмешательство в интеллектуальные процессы, дефект удержания и потерю способности к вниманию. Было обнаружено, что каталепсия присутствует в большинстве его случаев. Потеря аффекта была описана как более полная, чем при маниакально-депрессивных психозах. Он говорит о настроении как о грустном, подавленном, тревожном, но, прежде всего, изменчивом.

Вообще говоря, эта группа психозов, вызванных соматическим заболеванием, требует дальнейшего изучения. У нас пока сравнительно мало статистической информации по этому вопросу. Дифференциация этих состояний, как она изложена в статистическом руководстве Ассоциации, выглядит следующим образом:

«Под этим заголовком собраны те психические расстройства, которые, по-видимому, напрямую зависят от какого-либо физического нарушения или соматического заболевания, не предусмотренного в предыдущих группах.

«В типах, обозначенных ниже от (a) до (e) включительно, мы имеем по существу делирии или состояния спутанности, возникающие в ходе инфекционного заболевания или в связи с состоянием истощения или токсемии. Психическое расстройство, по-видимому, является результатом нарушения питания мозга или неблагоприятного действия определенных вредных веществ, ядов или токсинов на центральную нервную систему. Встречающиеся клинические картины чрезвычайно разнообразны. Делирий может быть отмечен сильным двигательным возбуждением и бессвязностью речи, или многообразными галлюцинациями с глубокой спутанностью или ошеломленным, растерянным состоянием; могут возникать эпилептиформные припадки, кататоноподобные симптомы, ступор и т. д. При классификации этих психозов возникает сложная проблема во многих случаях, если предпринимаются попытки различить инфекцию и истощение как этиологические факторы. Для статистических отчетов следует проводить следующие дифференциации:

«Под (a) 'Делирий при инфекционных заболеваниях' помещайте начальные делирии, которые развиваются во время продромального или инкубационного периода или до лихорадочной стадии, как в некоторых случаях брюшного тифа, оспы, малярии и т. д.; лихорадочные делирии, которые, по-видимому, имеют определенную связь с повышением температуры; постфебрильные делирии периода дефервесценции, включая так называемый 'коллапс-делирий'.

«Под (b) 'Постинфекционные психозы' следует группировать делирии, легкие формы психической спутанности или депрессивные, раздражительные, подозрительные реакции, которые возникают в период выздоровления от инфекционных заболеваний. Физическая астения и прострация, несомненно, являются важными факторами в этих состояниях, и дифференциация от 'делириев истощения' должна зависеть главным образом от анамнеза и очевидной тесной связи с предшествующим инфекционным заболеванием. (Некоторые случаи, которые не выздоравливают, показывают своеобразное психическое ослабление.) В эту группу следует классифицировать 'cerebropathica psychica toxaemica' или неалкогольные полиневритические психозы, следующие за инфекционным заболеванием, таким как брюшной тиф, грипп, септицемия и т. д.

«Под (c) 'Делирии истощения' следует классифицировать психозы, при которых физическое истощение, не связанное с инфекционным заболеванием или не являющееся его результатом, является главной провоцирующей причиной психического расстройства, например, кровотечение, сильное физическое переутомление, лишение пищи, длительная бессонница, слабость от истощающей болезни и т. д.

«Из психозов, которые возникают при заболеваниях желез внутренней секреции, наиболее известными являются тиреогенные психические расстройства. Нарушение функции гипофиза или надпочечников часто связано с психическими симптомами.

«Согласно этиологии и симптомам, следующие типы должны быть указаны в разделе 'Психозы при других соматических заболеваниях':

(a) Делирий при инфекционном заболевании (указать) (b) Постинфекционный психоз (указать) (c) Делирий истощения (d) Делирий неизвестного происхождения (e) Кардиоренальное заболевание (f) Заболевания желез внутренней секреции (указать) (g) Другие заболевания или состояния (указать).

Изучение 480 случаев психозов при других соматических заболеваниях, о которых сообщалось из государственных больниц Нью-Йорка в 1918 и 1919 годах, показывает следующие представленные типы:

Number Percentage

Delirium with infectious diseases 68 14.16

Post-infectious psychoses 102 21.25

Exhaustion delirium 94 19.58

Delirium of unknown origin 36 7.50

Cardio-renal diseases 69 14.37

Diseases of the ductless glands 20 4.16

Other conditions 91 18.90

Анализ 140 случаев из государственных больниц Массачусетса в 1919 году показывает следующее:

Number Percentage

Delirium with infectious diseases 48 34.28

Post-infectious psychoses 25 17.85

Exhaustion delirium 26 18.57

Delirium of unknown origin 6 4.28

Cardio-renal diseases 16 11.42

Diseases of the ductless glands 1 .71

Other conditions 18 12.85

Триста шестнадцать случаев из больниц в девятнадцати других штатах были зарегистрированы следующим образом:

Number Percentage

Delirium with infectious diseases 69 21.83

Post-infectious psychoses 30 9.49

Exhaustion delirium 75 23.73

Delirium of unknown origin 33 10.44

Cardio-renal diseases 45 14.24

Diseases of the ductless glands 15 4.74

Other conditions 49 15.50

Таким образом, мы имеем в общей сложности 936 случаев, распределенных следующим образом: делирий при инфекционных заболеваниях — 19,76 процента; постинфекционные психозы — 16,77; делирий истощения — 20,83; делирий неизвестного происхождения — 8,01; кардиоренальные заболевания — 13,88; заболевания желез внутренней секреции — 3,84; и другие состояния — 16,88 процента. Четыре и одна сотая процента первых поступлений в Массачусетсе, 3,45 процента поступлений в Нью-Йорке и 2,07 процента поступлений в двадцать одно другое учреждение за тот же период времени были случаями психозов, вызванных другими соматическими заболеваниями. Они составляли 2,81 процента из 34 935 поступлений во все вышеуказанные учреждения.

ГЛАВА XI МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

Маниакально-депрессивные психозы, как они были впервые описаны Крепелином, имеют сравнительно недавнее происхождение. История клинических сущностей, включенных в эту новую группировку, однако, может быть легко прослежена до самых ранних дней психиатрии. Хотя эти термины, возможно, не использовались так, как они стали использоваться позже, мания и меланхолия были, как уже было показано, известны в гиппократовскую эпоху, более чем за четыреста лет до времени Христа. О них снова упоминалось в работах Аретея в первом веке нашей эры, и они были признаны Цельсом, Целием Аврелианом и Галеном. Даниэль Зеннерт [267] из Виттенберга (1572-1637) определял меланхолию как «делирий или лишение воображения и разума, без лихорадки, со страхом и печалью, возникающее от темных и меланхолических животных духов и вызывающее соответствующие призраки». Манию он описывал как «делирий или лишение воображения и разума без страха, но, напротив, с дерзостью, безрассудством, гневом и свирепостью, без лихорадки, возникающее от пылкого и огненного темперамента».

Сиденгам [268] рекомендовал кровопускание, за которым следовало очищение, как лечение, показанное при мании: «Таким образом, гуморы, которые при мании вторглись бы в цитадель мозга, постепенно отводятся к нижним частям, придавая им свежий уклон».

Томас Уиллис [269] сделал несколько весьма значимых ссылок на связь, существующую между манией и меланхолией в семнадцатом веке: «После меланхолии мы должны лечить манию, которая имеет так много отношений к первой, что два расстройства часто следуют друг за другом, первое переходя во второе и наоборот. Меланхолическая диатез, действительно, доведенная до высшей степени, вызывает неистовство, а неистовство, утихая, часто переходит в меланхолию (атрабилиарная диатез). Эти два расстройства, как огонь и дым, часто маскируют и заменяют друг друга, и если мы можем сказать, что при меланхолии мозг и животный дух затуманены дымом и черной тьмой, манию можно сравнить с великим огнем, предназначенным рассеять и осветить его». Морганьи [270], «отец патологии», также видел тесную связь между этими двумя состояниями, как показано следующей цитатой из его «De Sedibus et Causis Morborum» и т. д. в 1761 году. «Меланхолия», говорит он, «так близка к мании, что болезни часто чередуются и переходят одна в другую; так что вы часто видите врачей в сомнении, должны ли они называть пациента меланхоликом или маньяком, молчаливость и страх чередуются с дерзостью у одного и того же пациента; по этой причине, когда я спрашивал, каким видом делирия страдали безумные люди, чьи головы я собирался вскрывать, я имел больше терпения при получении ответов, которые часто были двусмысленными и иногда антагонистичными друг другу, но которые, возможно, были правдивы в долгом течении безумия». Флемминг [271] в 1844 году описал «dysthymia atra» (меланхолия), «dysthymia candida» (веселая дистимия) или «melancholia hilaris», характеризующуюся приподнятым настроением с игривостью и «склонностью видеть все в самом приятном и веселом свете», а также «dysthymia mutabilis», чередующуюся разновидность, включающую обе вышеуказанные формы. Он также говорил о «dysthymia sparsa» (apathica) или «melancholia attonita» и «vesania maniaca» или мании, которую он разделил на острый, делириозный, алкогольный, аффективный и пуэрперальный типы, вместе с «occult amentia», охватывающей все эти формы. Гризингер [272] в 1845 году обратил внимание на тот факт, что «переход меланхолии в манию и чередование этих двух форм очень обычны». В 1851 году Фальре-старший впервые описал циркулярное безумие в своих лекциях в Сальпетриере, процитированных Тьюком [273] следующим образом: «Мы также должны упомянуть другой случай перемежаемости, наблюдаемый между периодами ремиссии и возбуждения в forme circulaire des maladies mentales». «Это особая форма, которую мы называем 'циркулярной' и которая состоит не, как часто говорили, в изменении мании в меланхолию, разделенную более или менее продолжительным светлым промежутком, а в изменении от маниакального возбуждения — простой сверхактивности всех способностей — в психический торпор».

В 1854 году в Академии медицины в Париже Фальре представил свой «Mémoire sur la folie circulaire, forme de maladie mentale caractérisée par la reproduction successive et régulière de l'état maniaque, de l'état mélancolique, et d'un intervalle lucide plus ou moins prolongé». В том же году Байярже описал свою «Folie à double forme», резюмированную им в Бюллетене Академии медицины следующим образом:

«(1) Помимо мономании, меланхолии и мании существует особая форма безумия, характеризующаяся двумя регулярными периодами: один депрессии, другой возбуждения.

(2) Эта форма безумия: (1) проявляется изолированными приступами; (2) воспроизводит себя в интермиссиях; (3) приступы могут следовать друг за другом без перерыва.

(3) Продолжительность приступов варьируется от двух дней до одного года.

(4) Когда приступы короткие, переход от первого ко второму периоду происходит внезапно и обычно во время сна. Он происходит медленно и постепенно, когда приступы затяжные.

(5) В последнем случае пациенты, по-видимому, входят в состояние выздоровления в конце первого периода, но это возвращение к здоровью неполное; через две недели, месяц, шесть недель или более начинается второй период».

Это было описано как «Folie à double phase» Беллодом, «Folie à formes alternés» Делеем, «Délire à formes alternés» Леграном дю Солем, «Die cyclische Psychose» Людвигом Кирном и «Das circuläre Irresein» Крафт-Эбингом.

На заседании Американской ассоциации в 1886 году была принята классификация Британской медико-психологической ассоциации с исключением морального безумия и добавлением токсического безумия. Она включала следующие типы мании: недавняя, хроническая, рекуррентная, à potu, пуэрперальная и старческая, и классифицировала меланхолию как недавнюю, хроническую, рекуррентную, пуэрперальную и старческую. В своих «Клинических лекциях по психическим заболеваниям» Клаустон в 1898 году описал восемь разновидностей меланхолии и шесть мании, не включая чередующиеся формы. Кальбаум в 1882 году, по-видимому, возвращаясь к фразеологии Флемминга, говорил о дистимии, гипертимии и смешанных или циркулярных формах — циклотимии. Многие состояния, впоследствии классифицированные как деменция прекокс, он описывал как «vesania typica».

Можно заметить, что, основываясь отчасти на концепциях Гризингера, состояния психического возбуждения обычно характеризовались как мания, а все депрессии — как меланхолия. Как было показано, мнение о том, что между этими двумя состояниями существует определенная связь, укреплялось в течение многих лет и достигло кульминации в концепции «циркулярного безумия». Тем временем различными авторами было описано более пятидесяти разновидностей мании и тридцати форм меланхолии. Помимо эмоционального подъема и повышенной психомоторной активности, при рассмотрении мании настаивали на немногих определенных характеристиках. Почти неизменно наблюдалось нарушение сна, но всегда с чувством благополучия и отсутствием чувства истощения. Более легкий тип заболевания часто называли «гипоманией». В более тяжелых формах развивались различные степени насилия. Временами наблюдалось помрачение сенсориума, временное появление галлюцинаций зрения и слуха, бред преследовательского или грандиозного характера и бессвязность речи. Импульсивные акты иногда отмечались в разгар возбуждения. Этим приступам часто предшествовали короткие периоды депрессии. Многие случаи заканчивались довольно ранним выздоровлением — другие, однако, назывались достигшими хронической стадии. Многие заканчивались деменцией. Они очень часто проявляли стереотипии, вербигерацию, импульсивные возбуждения, манерность и другие симптомы, которые сейчас считаются характерными для деменции прекокс. Меланхолия рассматривалась как включающая все эмоциональные депрессии с галлюцинациями и бредом в качестве заметных симптомов. Психическое состояние было по существу состоянием печали, но временами появлялись страх, ажитация и тревога. Однако не было попыток какой-либо дифференциации между психомоторной заторможенностью с подлинной депрессией и апатичными состояниями или фактической психической тупостью. Мутизм и сопротивляемость были обычными. Отказ от пищи был скорее ожидаемым. Часто возникали ступорозные состояния с мышечной ригидностью. Были описаны различные физические изменения. Подчеркивался цианоз конечностей, потеря веса и пониженная температура. Многие из случаев были неряшливы в своих привычках. Краткие начальные приступы возбуждения упоминались как обычно предваряющие болезнь. Эти депрессии выздоравливали, становились хроническими, длившимися годами, или заканчивались частичной или полной деменцией. Таковы были в сущности взгляды практически всех ранних авторов по безумию.

Сэнки [274] в 1884 году включил в свои идиопатические психозы, обусловленные патологическими состояниями, прогрессивный паралич и «обычное безумие». «Это болезнь, которая в своем течении представляет такие разнообразные явления и тем самым дала повод для умножения названий». Заметными в этой группе были различные формы мании и меланхолии, и она, несомненно, включала деменцию прекокс. «Как и другие болезни, она может быть искусственно разделена на отдельные стадии, и это полезно для облегчения описания, но такие искусственные деления не должны рассматриваться как разные виды болезни»... «Таким образом, случай в первичном приступе начинается с симптомов меланхолии; они могут, при успешном лечении, пройти, и пациент выздороветь, или меланхолическая стадия может усугубиться, и пациент умереть в этой стадии; — болезнь может проявлять симптомы насилия и стать остро маниакальной. Нет оснований по этой причине говорить, что у пациента новая болезнь, не более чем появление сыпи при сыпной болезни было бы началом другого вида недуга». Хотя, очевидно, он не имел представления о фундаментальных различиях между маниакально-депрессивным безумием и деменцией прекокс, он, несомненно, был одним из первых, кто подчеркнул тот факт, что мания и меланхолия часто являются определенными стадиями одного болезненного процесса.

В 1896 году Крепелин описал меланхолию по существу как инволюционное состояние. Под заголовком периодических конституциональных расстройств он включил манию, циркулярные и депрессивные формы, манию, меланхолию и циркулярное безумие других авторов. Шюле [275] в 1886 году описал циркулярные, периодические и чередующиеся психозы. В 1894 году Циен [276] включил в свою классификацию под заголовком комбинированных психозов «melancholisch-maniakalisches» форму в дополнение к мании и меланхолии, о которых он говорил как об аффективных психозах.

Только в 1899 году эти состояния были четко дифференцированы Крепелином [277], а чисто эмоциональные и излечимые формы клинически отделены от дегенеративных процессов, которые он связал с деменцией прекокс. Первые он описал как маниакально-депрессивные психозы, которые включали манию, меланхолию и большинство циркулярных и чередующихся типов, описанных ранее. Это разграничение имело прогностическое, а также важное симптоматическое значение. Эмоциональные возбуждения характеризовались повышенной психомоторной активностью со скачкой идей и отвлекаемостью, обычно связанной с ясным сенсориумом. Однако были признаны более тяжелые формы с помрачением сознания и дезориентировкой, иногда заканчивающиеся ступором. Галлюцинации и бред, если они присутствовали, не были заметными симптомами. Депрессии характеризовались эмоциональным расстройством в форме печали с трудностями мышления, связанными с выраженной заторможенностью речи и двигательным торможением. Более продвинутые стадии показывали помрачение, дезориентировку, ступорозные фазы и галлюцинации. Он также признавал чередующиеся или циркулярные, а также смешанные типы. Прогностическое значение этой клинической группировки заключалось в тенденции к полному выздоровлению от индивидуального приступа, однако с чрезвычайной вероятностью рецидива в дальнейшем, причем последующие приступы принимали любую форму болезни. Как правило, Крепелин обнаружил, что неблагоприятные типы, ранее включенные в мании и меланхолию, вместе с гебефренией и кататонией его пятого издания, представляли определенные характеристики болезни, которую он описал как деменцию прекокс. Его взгляды время от времени менялись. Например, одно время он исключал инволюционные и тревожные психозы из своей маниакально-депрессивной группы. Позже они были включены. В своем последнем издании он описал депрессивные и ажитированные формы деменции прекокс, что убедительно свидетельствовало о том, что его линии разграничения были не столь четкими, как он полагал в 1899 году. О маниакально-депрессивных психозах он говорит: «Маниакально-депрессивное безумие, как описано в этой главе, включает, с одной стороны, всю область так называемых периодических и циркулярных безумий, с другой — простую манию, большую часть болезненного процесса, описанного как меланхолия, а также немалое число случаев аменции. Наконец, мы включаем определенные легкие болезненные эмоциональные состояния, некоторые периодические, некоторые непрерывные, которые до сих пор рассматривались либо как вводные к более тяжелым расстройствам, либо как принадлежащие, без четкого ограничения, к области индивидуального склада. С годами я все больше убеждаюсь, что все они представляют собой проявления одного болезненного процесса». Следующая классификация маниакально-депрессивных психозов была показана в последнем издании Крепелина (1913):

Маниакальные типы:

Гипомания, острая мания, бредовые и делириозные формы.

Депрессивные типы:

Меланхолия простая, меланхолия тяжелая, ступор, параноидные, фантастические и делириозные формы.

Смешанные типы:

Депрессивная мания. Возбужденные депрессии. Мания с бедностью мышления. Маниакальный ступор. Депрессия со скачкой идей. Заторможенная мания.

Смешанные и атипичные формы имеют особое значение, так как они занимают среднее положение между классическими типами маниакально-депрессивного безумия и деменцией прекокс. Именно здесь возникают трудности и совершаются ошибки в диагностике. До недавнего времени им никогда не уделялось достаточного внимания. На практике многие из них, несомненно, были классифицированы в группу деменции прекокс. Первая из них, как описано Крепелином, — это депрессивная или тревожная мания, характеризующаяся депрессивным настроением с тревогой и возбуждением и, в то же время, скачкой идей. Пациенты отвлекаемы, наблюдательны ко всему в своем окружении и жалуются, что мысли навязываются им. У некоторых есть мания к писанию. Часто встречаются бред преследования, греха и ипохондрические идеи. Настроение — тревога или отчаяние. Иногда наблюдаются импульсивные акты. Они склонны плакать, ломать руки, вырывать волосы и бросаться на землю.

Вместо скачки идей может наблюдаться обеднение мышления и заторможенность на фоне возбуждения — «возбужденная депрессия». Пациенты могут быть очень многословны и монотонны в выражении мыслей, но при этом полностью ориентированы в окружающем. Настроение тревожное и слезливое, часто сопровождается бредом. Наблюдается значительное возбуждение, но не столь бурное, как при депрессивной или тревожной мании.

Мания с обеднением мышления, «непродуктивная» форма, характеризуется более веселым настроением, но без скачки идей. Крепелин называет эту форму распространенной. Речь монотонна и лишена выразительности. Пациенты производят почти впечатление умственной отсталости, хотя их состояние крайне изменчиво и непостоянно. Настроение веселое, иногда раздражительное. Возбуждение проявляется в беготне, гримасничанье и т. д., но без какой-либо целенаправленной деятельности. Это чередуется с периодами покоя, когда больные почти ничего не говорят. Они не проявляют желания заниматься чем-либо полезным. Часто случаются внезапные вспышки агрессии.

Ступорозные, почти каталептические формы с эпизодическим бредом ипохондрического характера, при которых больные достаточно хорошо ориентированы и сохраняют ясность сознания, называются «маниакальным ступором». Это состояние прерывается возбуждением и агрессией, сопровождающимися смехом, остротами и даже эротизмом. Пациенты часто сохраняют ясную память обо всех событиях. Этот ступорозный тип может внезапно возникнуть во время обычного маниакального приступа или проявляться в промежутках между периодами возбуждения и депрессии.

В ходе обычной депрессии скачка идей также может заменить привычную заторможенность — «депрессия со скачкой идей». Бредовые идеи перемежаются с веселыми мыслями, и пациенты проявляют определенную активность и интерес к окружающему, хотя по-прежнему остаются подавленными и безнадежными. Когда они начинают говорить, то жалуются на неспособность контролировать свои мысли. Наблюдается торможение речи, но не мышления. Они могут быть весьма плодовиты в письме и демонстрировать характерную скачку идей. Это состояние часто переходит в подлинное возбуждение.

Крепелин также говорит о заторможенной или «ретардированной мании», проявляющейся веселым настроением при скачке идей и психомоторной заторможенности. Такие больные возбуждены, отвлекаемы, склонны к остротам с «ассоциациями по созвучию», но лежат в постели спокойно. Он полагает, что существует внутреннее напряжение, проявляющееся временами в актах насилия. Крепелин также упоминает о различных других смешанных состояниях депрессии, тревоги и возбуждения. Шпехт описал «гневливую манию» (Zorntobsucht), а Странский — застенчивую манию (verschämte Manie). Дрейфус описал частичное торможение или заторможенность (partiellen Hemmung). Хекер является автором описания «ворчливой» или придирчивой разновидности мании (nörgelnden Formen der Manie). В любом случае концепции Крепелина представляют собой значительный шаг вперед и существенно прояснили крайне запутанную картину состояний, которые, по-видимому, требуют полной дифференциации. Его взгляды, конечно, не были приняты повсеместно. Английская школа психиатров не спешила выражать одобрение его теориям. Однако в последние годы в этой стране не появилось ни одного учебника, в котором маниакально-депрессивные психозы не рассматривались бы практически в том виде, как их изначально описал Крепелин.

Психологические механизмы маниакально-депрессивного безумия были исчерпывающе изучены Карлом Абрахамом и другими психоаналитиками. Он рассматривает заторможенность как символ смерти и интерпретирует ее как защитную реакцию, при которой пациент находит убежище в состоянии заторможенности, чтобы избежать контакта с внешним миром. Идеи бедности, сопутствующие депрессиям, он считал символическими для неспособности любить, возникающими у лиц, не получивших сексуального удовлетворения нормальным путем. Когда вытеснение становится невозможным, наступает мания, и пациент вступает в новое существование, утрачивая всякое инстинктивное торможение. Скачку идей он рассматривает как восстановление инфантилизма. Однако он предлагает эти взгляды как предварительные. Бредовые идеи при маниакально-депрессивных психозах интерпретировались как выражение вытесненных комплексов. Уайт объясняет эти механизмы следующим образом: «Маниакально-депрессивный психоз — это тип реакции экстраверсии. То есть пациенты вместо того, чтобы погружаться в себя (интроверсия), пытаются избежать своих трудностей (конфликта) путем «бегства в реальность». Это бегство в реальность представляет собой маниакальную фазу психоза со скачкой идей, отвлекаемостью и повышенной психомоторной активностью, во время которой пациент кажется почти во власти своего окружения, переключая внимание на каждый проходящий стимул. Высокую активность можно понять как защитный механизм. Постоянной активностью пациент как бы закрывает все возможные пути подхода, которые могли бы хоть как-то затронуть его больное место (комплекс), и поэтому он дико мечется от одного возможного источника опасности к другому, поддерживая при этом поток отвлекающих действий. Он одновременно убегает от своего конфликта — в реальность — и пытается адекватно защитить каждый возможный подход... Этот метод я описал как «бегство в реальность», что является характеристикой маниакальной фазы, в то время как неспособность адекватно справиться с трудностями проявляется депрессией депрессивной фазы. При депрессии защиты рушатся, и пациента охватывает чувство собственной моральной низости (бредовые идеи самообвинения). Это чувство греховности является осознанием тенденций, которые должны были остаться позади, став частью исторического прошлого (бессознательного) в ходе развития психики, но которые все еще требуют выражения... Доброкачественный характер маниакально-депрессивной группы психозов объясняется их экстравертированным механизмом. Реальность — это нормальное направление для либидо, и поскольку направление нормально, они легче приводят к выздоровлению».

Американская психиатрическая ассоциация в своем руководстве, предназначенном для помощи больницам для душевнобольных в сборе статистических данных, предлагает следующие рекомендации по разграничению маниакально-депрессивных психозов:

«Эта группа включает в себя по существу доброкачественные аффективные психозы, психические расстройства, которые фундаментально характеризуются эмоциональными колебаниями и склонностью к рецидивам. Могут добавляться различные психотические тенденции, бред, иллюзии и галлюцинации, состояния помрачения сознания, ступор и т. д. Следует различать:

«Маниакальную реакцию с чувством благополучия (или раздражительностью), скачкой идей и гиперактивностью.

«Депрессивную реакцию с чувством психической и физической недостаточности, подавленным, грустным или безнадежным настроением, а при тяжелых депрессиях — заторможенностью и торможением; в некоторых случаях настроение характеризуется беспокойством и тревогой, сопровождающимися суетливостью.

«Смешанную реакцию, сочетание маниакальных и депрессивных симптомов.

«Ступорозную реакцию с выраженным снижением активности, депрессией, идеями смерти и часто сновидными галлюцинациями; иногда мутизмом, слюнотечением и мышечными симптомами, напоминающими кататонические проявления деменции прекокс, от которых, однако, эти маниакально-депрессивные ступоры следует дифференцировать.

«Приступ называется циркулярным, когда, как это часто бывает, одна фаза непосредственно сменяется другой, например, маниакальная реакция переходит в депрессивную или наоборот.