Лечение. — Проведены скарификация проколов и постановка банок. Повторно вводились подкожные инъекции ацетата стрихнина, но в дозах по четверти грана. Результат казался чудесным. Цианотичные пятна на коже постепенно исчезли, и тело стало теплее. Возникло сомнение, не скончалась ли пациентка, но внезапно женщина попросила холодной воды, чтобы смочить пересохший рот. Это было сделано, и к ней вернулось сознание. Она была принята 3 сентября 1891 года и выписана 10-го. Для достижения излечения потребовалось три грана ацетата стрихнина.
Случай 5. — Парвати Деви, индуска, 67 лет, здорового телосложения. Укушена в большой палец левой ноги 10 сентября 1891 года, симптомы были такими же, как в предыдущем случае. Рана была прижжена.
Лечение. — Стрихнин вводился очень осторожно, так как пациентка была преклонного возраста, учитывая дегенерацию сердца — 1/10 грана в конечном итоге вызвала характерные для стрихнина симптомы. Пациентка была излечена за два дня и выписана 14 сентября 1891 года. Всего эта пациентка приняла полтора грана ацетата стрихнина.
Случай 6. — Майя Свупер, 38 лет, укушена Echis carinata (без пятен) в нижнюю треть левой голени, с внешней стороны. Слизистые оболочки рта, глаз, ноздрей, ушей и мочевыводящих путей обильно кровоточили. В моче были сгустки, симптомы напоминали таковые в первом случае.
Лечение стрихнином, выздоровление через четыре дня. Была принята 14 сентября 1891 года и выписана к исполнению обязанностей 18 сентября 1891 года. Для достижения излечения потребовалось в общей сложности три грана.
Случай 7. — Авгунандан, таможенный семадар, 55 лет, индус. Укушен в 8 часов утра 29 марта 1892 года змеей Echis carinata (коричневая разновидность) в правую стопу возле кубовидной кости. Проколы были отчетливыми, симптомы — как в случае 1. В этом случае наблюдалось обильное кровотечение.
Лечение. — Ацетат стрихнина вводился подкожно в дозах по четверти грана и повторялся по мере необходимости. Пациент выздоровел после шестого дня, приняв в общей сложности четыре грана ацетата стрихнина за шесть дней. Только на укушенной ноге развилось рожистое воспаление, которое пришлось лечить впоследствии, но жизни мужчины ничто не угрожало.
Замечания. — В связи с укусами эхиса всегда отмечался один специфический симптом, а именно свободное просачивание крови со слизистых оболочек и из старых шрамов от ран. Способность к координации была сильно нарушена с самого начала проявления других симптомов. Обычно через 24 часа симптомы возвращались. При лечении стрихнином ни симптомы препарата, ни симптомы змеиного яда впоследствии не проявлялись. Казалось, что они нейтрализуют друг друга. Укус Bungarus coeruleus, или крайта, имел свои специфические симптомы: цианотичные пятна, потеря сознания, обморок и хриплое дыхание. Истинное коматозное состояние не наблюдалось ни в одном случае, лишь легкая степень в случаях 4 и 5. В остальных случаях в начале обычно наблюдался бред.
Случай 8. — Доктор Банерджи сообщил об этом случае в Australasian Medical Gazette совсем недавно, в ноябре 1892 года. Это самый важный из всех его случаев. Он пишет: «Следующий случай увеличивает мое число до восьми и должен развеять предрассудки и предубеждения, так как стрихнин спас этого пациента после укуса Daboia russellii. Все признают, что эта змея крайне ядовита, и говорят, что ее яд даже более вирулентен, чем яд грозной кобры»:
Рахимудден, 43 года, мусульманин, таможенный пеон, принят на лечение после укуса змеи 13 сентября 1892 года в 22:45 в больницу соляного ведомства Северной Индии, Пачхадра, Раджпутана, Индия, и помещен под мое наблюдение.
Анамнез случая. — Мужчина крепкого телосложения и здоровой конституции. Во время дежурства он обходил соляную яму рядом со своим постом. Внезапно он почувствовал укол в ногу и, заподозрив укус змеи, ударил бамбуковой палкой, которую держал в руке, и услышал, как змея издала громкий звук. Он немедленно оторвал кусок ткани от своего тюрбана и туго перевязал ногу выше правого голеностопного сустава, затем попытался убить змею, но не смог сделать это наверняка, так как было темно. Он сообщил о случившемся начальству и был доставлен в больницу. Укушен в 21:30; принят в 22:45.
Текущие симптомы. — Пациент бредил и не понимал, что ему говорят; тело холодное и покрыто потом; дыхание учащенное, с низким хрипом в конце выдоха; рот, язык и небо сухие; язык кожистый, потрескавшийся и холодный; щекотание в горле, не вызывающее рвоты; зрачки расширены; конъюнктива гиперемирована; пульс 95; пациент говорил, вернее, бормотал с трудом; не переносил яркого света или громкого шума; на слизистой оболочке рта видны нерегулярные темные пятна экхимозной крови.
Правая стопа была опухшей, на линии между лодыжкой и суставом большого пальца видны два прокола — один глубокий, кровоточащий, окруженный экхимозом; другой ниже, более поверхностный, кровь сочилась жидкая и не сворачивалась. В 22:45 получил 1/12 грана стрихнина в левую руку. В 23:00 — та же доза; дыхание прежнее, но без хрипа; ступор скорее углубляется; бессвязность речи усиливается. В 23:15 — та же доза; дыхание легче; ступор прежний; пульс 85; температура 97,6; временами бредит и стонет с нечленораздельными криками; не слышит, когда к нему обращаются громким голосом. 23:30 — та же доза; состояние без изменений. 23:45 — та же доза; ступор проходит; бред присутствует; непереносимость света и шума; характерная гримаса и судороги мышц лица при попытке говорить; температура 95,8; пульс очень твердый; сильная жажда; кровотечение из проколов уменьшилось, кровь стала гуще. 00:00 — та же доза; ступора нет, но судороги в нижних конечностях; бессвязности нет; лишь изредка беспокоен и на мгновение теряет сознание, затем внезапно вскакивает, как человек, испугавшийся во время глубокого сна. 00:30 — дальнейших симптомов нет; кровотечение остановилось; сильная жажда; глаза красные и блестящие; даны сахаристые напитки; инъекций нет. 03:00 — сна нет, только легкая дремота; боли в стопе нет; кровотечения нет; температура 98,8; жажда не утихает; давали только питье.
14 сентября, 10:00. — Лучше, но речь слегка бессвязная; получил еще одну инъекцию 1/12 грана стрихнина. 18:00 — лучше; хороший аппетит; давали молоко и саго.
15 сентября, 06:00. — Лучше. 18:00 — лучше; было три дефекации, диета из риса и молока, спал крепко с 10:00 до 14:00, краснота глаз прошла, отек стопы спал.
16 сентября. — Лучше, жалуется только на тяжесть в голове. В 21:00 внезапно случился приступ ступора, потерял сознание и снова начал кровоточить из слизистой оболочки рта и носа. Пациент почти потерял сознание, и его удалось привести в чувство лишь с трудом. Двадцать миним раствора стрихнина, равных 1/6 грана, были введены в правую руку.
В 21:20 ступор прошел, сознание полностью восстановилось. С этого момента выздоровление шло беспрепятственно, и пациент был выписан излечившимся 20 сентября 1892 года.
В своих замечаниях к этому случаю доктор Банерджи, сообщив, что змея со сломанным в двух местах хребтом была принесена ему на следующий день из того самого места, где был укушен Рахимудден, дает следующее ее описание: голова крупная, треугольная; ноздри крупные, почковидные; чешуя сильно черепицеобразная, брюшных щитков 169, подхвостовых 48; вдоль спины сливающиеся, нерегулярные кольцевидные темно-коричневые пятна, с боковыми черными пятнами или кольцами с белой каймой. Рисунок на голове очень своеобразный, в виде двойной буквы V, угол направлен между ноздрями; промежуточная окраска желтовато-коричневая, брюхо белое, с коричневыми или янтарными пятнами; глаза крупные, зрачки вертикальные, радужка желтая; тело плотное, сжатое с боков; ядовитые клыки крупные, загнутые назад, размером около полудюйма. Длина змеи составляла 3 фута 5 дюймов, и по этим признакам она была идентифицирована как цепочная гадюка (Daboia russellii, Gray), самая ядовитая из индийских гадюк.
Общее количество введенного в этом случае противоядия составило всего 110 миним раствора ацетата стрихнина в концентрации один к 120, или 11/12 грана этого препарата. Учитывая чрезвычайно ядовитую природу змеи и большие количества стрихнина, необходимые в некоторых ранее описанных случаях укусов эхиса и крайта, использованное количество кажется непропорциональным, но это, очевидно, объясняется тем, что только один из клыков проник глубоко, а на тыльной стороне стопы, вероятно, ударился о кость, прежде чем войти на полную длину, из-за чего змея не смогла ввести все количество яда, которым располагала.
Главный интерес случаев доктора Банерджи заключается в том, что в большинстве своем это укусы гадюк. Они убедительно доказывают, как и эксперименты Феоктистова на низших животных, что теория о том, что яд гадюки является ядом крови, как утверждается во всех работах по этому вопросу, несостоятельна и должна быть отброшена. Если бы он вызывал изменения в крови, несовместимые с жизнью, стрихнин, действующий исключительно на нервные центры, не смог бы устранить эти изменения в течение нескольких часов или даже дней. С другой стороны, успешное лечение укуса крайта стрихнином ставит вне сомнения, что яд кобры также поддастся ему, если применять его бесстрашно и энергично.
Автору крайне приятно узнать из авторитетного источника, что сэр Джозеф Фейрер, президент Медицинского совета при Индийском управлении, рекомендовал английскому правительству принять лечение укусов змей стрихнином в Индии, и что это принятие не будет снова зависеть от сомнительных результатов экспериментов на низших животных, которые, согласно газетным сообщениям, планировались в Калькутте в качестве теста. Было бы прискорбно видеть, как теряется драгоценное время на эти эксперименты, в то время как единственные подходящие субъекты для экспериментов, несчастные туземцы, гибнут тысячами. Шаг, предпринятый сэром Джозефом Фейрером, делает честь как его уму, так и его сердцу, и если его рекомендация будет принята и энергично выполнена, это еще больше увеличит долг благодарности, который Индия имеет перед британским правлением, и в отношении ее ужасной змеиной чумы — перед тем единственным англичанином, который из всех прочих отличился почти пожизненным изучением этого вопроса и неустанными трудами по его облегчению.
Ее Величество Королева также изволила милостиво проявить интерес к этому предмету. Получив меморандум от автора до того, как стала известна рекомендация сэра Дж. Фейрера британскому правительству, упомянутая выше, наша милостивая Государыня, всегда заботящаяся о благополучии своих подданных, решила провести тщательную проверку метода автора в Индии и сообщила об этом своем намерении ему в депеше от Государственного секретаря по делам колоний на имя Его Превосходительства губернатора Виктории от 11 ноября 1892 года, пригласив его в то же время направлять любые предложения, которые он может иметь, непосредственно Секретарю правительства Индии в Министерстве внутренних дел; тем самым добавив еще одно к множеству благородных дел, которые знаменуют ее благожелательное, долгое и славное правление.
НЕУДАЧНЫЕ СЛУЧАИ.
Учитывая новизну лечения стрихнином, было бы глупо ожидать, что условия, необходимые для обеспечения успеха, соблюдались в каждом случае, и что каждый практикующий врач сразу же ознакомился с ним и теорией, на которой оно основано. Поэтому несколько неудач были неизбежны. Велся их учет, но по очевидным причинам автор здесь его не приводит. Называть имена и даты было бы неуместно, хотя противники лечения с ликованием указывали на несколько смертельных случаев как на очевидные доказательства его бесполезности, некоторые из них даже доходили до того, что приписывали эти смерти прямому действию противоядия. Однако нет ни одного зарегистрированного случая, в котором смерть наступила бы при стрихниновых судорогах. Все пациенты умерли при явных симптомах отравления змеиным ядом. Поскольку теперь вне всякого сомнения доказано, что эти симптомы поддаются лечению стрихнином при правильном введении, вывод о том, что в упомянутых случаях он вводился неправильно, становится не только оправданным, но и неизбежным. Только в одном случае, у ребенка малых лет, кровь рвалась так обильно, что смерть можно приписать этой причине в сочетании со змеиным ядом, но во всех остальных шести смертельных случаях, в основном детей, это, несомненно, произошло из-за того, что змеиный яд не был должным образом нейтрализован противоядием. Джентльмены, которые действовали в этих случаях, очевидно, не были Банерджи, а были полной противоположностью своему индийскому коллеге. У них, по-видимому, не было очень ясных представлений об абсолютном антагонизме, существующем между двумя ядами, и они полностью игнорировали самый важный момент в лечении, а именно необходимость введения противоядия до тех пор, пока оно полностью не подавит змеиный яд, независимо от количества, которое может потребоваться для этой цели. В нескольких случаях лечение поначалу было достаточно правильным, но когда, как это часто бывает, после того, как пациент, казалось бы, выздоровел, происходил рецидив, большое количество уже введенного противоядия, по-видимому, порождало ошибочное мнение, что прибегать к нему во второй раз бесполезно, и таким образом, из-за этой ошибки и страха перед стрихниновыми судорогами, пациентам позволяли умереть. Однако в большинстве из шести смертельных случаев, собранных автором, дозы и общие количества были совершенно недостаточны для борьбы с ядом. Они, вероятно, принесли больше вреда, чем пользы, ибо змеиный яд, лишь частично подавленный стрихнином, по-видимому, возобновляет свое нападение на нервные клетки даже более коварно, чем когда ему совсем не мешают. Судороги также, как показано в случаях, иногда вызываются этим робким использованием противоядия.
Несколько примеров покажут правильность этих наблюдений. Так, старую женщину, спящую в сарае, будит тигровая змея, вцепившаяся ей в запястье. Она стряхивает змею, поднимает тревогу среди соседей, и посылают за врачом, живущим всего в миле от этого места. Он появляется на месте происшествия четыре часа спустя, когда наступили полная кома и коллапс, делает две инъекции по 1/15 грана каждая, которые, конечно, не возымели эффекта, и пациентке позволяют умереть без каких-либо дальнейших усилий со стороны ее лечащего врача. Случай 2. — Мальчик 10 лет поступает в больницу Нового Южного Уэльса в состоянии полного коллапса, едва живой, будучи укушенным коричневой змеей за 22 часа до поступления. Вместо возбуждающей инъекции по крайней мере в 15 миним и повторения таких же или меньших доз через короткие промежутки времени, он получает только 5 миним раствора стрихнина Британской фармакопеи каждые двадцать минут, когда смерть была неизбежна, и умирает через 65 минут после поступления. Случай 3 — также мальчик в больнице. Он поступает в полном сознании и, по-видимому, лишь слегка под влиянием змеиного яда, так как сообщается, что пятиминимовая инъекция устранила симптомы. На следующий день, однако, он впал в кому, и вместо того, чтобы свободно вводить противоядие, получает только одну инъекцию в пять миним и умирает в коме. Случай 4 еще хуже. Маленькая девочка 3 лет, укушенная тигровой змеей, получает инъекции по три минимы каждые полчаса, и после трех из них, находясь в состоянии полной комы, получает судороги. Они приписываются стрихнину, который после этого отменяется, финал — смерть в коме.
Нет сомнений, что во всех этих случаях жизнь можно было бы сохранить при более энергичном лечении. В дальнейшем, когда теория и лечение будут лучше поняты, и когда официальные лица сочтут нужным издать инструкции по правильному лечению укусов змей для практикующих врачей, такие случаи, как приведенные, будут квалифицироваться как врачебная ошибка, и за них придется отвечать. До тех пор стражи здоровья и жизни подданных Ее Величества, а также определенная часть медицинской прессы Австралии, высокомерно и настойчиво игнорирующие этот вопрос, несут большую ответственность за потерянные жизни, чем занятой сельский врач, у которого, возможно, не было времени или возможности досконально ознакомиться с относительно новым предметом, особенно в период, когда Банерджи еще не научил нас, что при введении стрихнина в качестве противоядия змеиному яду мы можем безбоязненно доходить до гранов его содержания.
С тех пор как вышеуказанные главы были отданы в набор, автор наблюдал смертельный случай укуса тигровой змеи, содержащий два урока такого интереса и важности, что он должен быть здесь зафиксирован. Он иллюстрирует в чрезвычайной и убедительной степени беспорядочное, капризное и коварное течение, которое порой принимает змеиный яд.
Красивая 17-летняя девушка укушена в ванной комнате в тыльную сторону второго пальца правой ноги в сумерках в воскресенье вечером полувзрослой тигровой змеей, впоследствии пойманной и убитой в комнате. Она не подозревает об укусе змеи, и жгут не накладывается до тех пор, пока яд не всосался и не одолел ее. Вместо того чтобы погрузиться в кому, она теряет сознание лишь на короткое время. Затем ее мозг проясняется, и все симптомы, кажется, исчезают настолько полностью, что когда врач несомненных способностей и мастерства осматривает ее через несколько часов после укуса, она объявляет себя совершенно здоровой и, по-видимому, не нуждается ни в каком лечении, меньше всего в инъекциях стрихнина. Она проводит хорошую ночь, но в понедельник утром появляются симптомы, указывающие на парез дыхательных и глоточно-язычных центров, почти идентичные тем, которые описаны индийскими авторами как следующие за укусом кобры. У нее затруднены дыхание и глотание, но одна инъекция 1/10 грана устраняет их полностью и быстро, и снова все считают, что опасность миновала. В понедельник вечером, однако, одышка и дисфагия появляются снова в обостренной форме. Моча также становится скудной и нагруженной альбуминатами. К стрихнину снова прибегают, но он не действует, как прежде, и с каждым часом состояние молодой леди становится все более критическим. Когда автор добрался до нее во вторник днем, через 42 часа после укуса, паралич названных центров был неизбежен, и ее случай казался безнадежным, если только энергичное использование стрихнина не склонит чашу весов в ее пользу. Поэтому дозы в одну десятую грана вводились каждые полчаса и продолжались до тех пор, пока не проявилось физиологическое действие препарата. Это произошло, но не оказало ни малейшего эффекта на пораженные центры; и полный паралич наступил через 45 часов после нанесения смертельного укуса.