«О состоянии безумия и правовом обеспечении душевнобольных»

Мы переходим теперь ко второй части нашей нынешней задачи, а именно: обнаружить сравнительное число новых случаев в несколько прошлых лет, чтобы получить ответ на вопрос: — Был ли рост ежегодного числа лиц, пораженных безумием в течение этого периода? ибо предыдущие цифры не оставляют сомнений в том, что существует увеличенное соотношение душевнобольных лиц в населении страны. В начале этого исследования непреодолимая трудность для правильной регистрации числа возникает из обстоятельства, что в течение любого срока лет, который мы можем выбрать, размещение для душевнобольных никогда, даже на один год, не было фиксированным, а прогрессивно увеличивалось путем возведения новых и расширения старых лечебниц. Это событие, обязательно, очень существенно влияет на отчеты, сделанные Комиссарами о числе приемов в лечебницы и лицензированные лечебницы. Даже если бы сравнение ежегодных приемов в любую одну окружную лечебницу было ценным для нашей цели, та же трудность возникла бы по причине расширения учреждения время от времени и обстоятельства, что, по мере того как оно прогрессивно заполнялось хроническими случаями, число приемов становилось бы меньше. Точно так же, чем дальше исследование расширяется назад, тем более значительной будет эта трудность в желаемом вычислении. Короче говоря, можно заявить в целом, что пропорция приемов будет варьироваться почти прямо в соответствии с размещением, предоставляемым лечебницами, и побуждениями, предлагаемыми для его получения.

С другой стороны, последствия колебаний в обеспеченности психиатрическими лечебницами для общего числа поступающих пациентов в определенной степени компенсируются теми изменениями, которые они вызывают в численности душевнобольных, не охваченных лечебницами; причина этого в том, что когда открывается окружная психиатрическая лечебница для приема пациентов, большинство из них изымается из лицензированных частных лечебниц и работных домов, что приводит к сокращению числа обитателей этих учреждений.

После вышеизложенных соображений становится ясно, что оценка числа душевнобольных в любой год, составленная на основе статистики лиц, проходящих лечение в лечебницах или иных местах, может быть лишь приближением к истине. Тем не менее, стоит посмотреть, какие результаты следуют из анализа отчетов о поступлениях, собранных Комиссарами по делам душевнобольных. Было бы бесполезно углубляться в прошлое из-за быстроты, с которой расширялась сеть психиатрических лечебниц; поэтому мы сравним поступления за четыре года, а именно 1854, 1855, 1856 и 1857, в течение которых изменения в лечебницах были менее значительными.

Таблица поступлений.

1854— County and Borough Asylums 4,620 Hospitals 868 Licensed Houses 2,161 Total 7,649 1855— County and Borough Asylums 4,342 Hospitals 828 Licensed Houses 2,196 Total 7,366 1856— County and Borough Asylums 4,538 Hospitals 777 Licensed Houses 2,091 Total 7,406 1857— County and Borough Asylums 4,781 Hospitals 790 Licensed Houses 2,324 Total 7,895 В сумме поступлений за каждый из этих четырех лет наблюдается замечательная степень единообразия; и если бы каждую отдельную сумму можно было считать отражением прироста новых случаев безумия в течение года, то за рассматриваемые четыре года не наблюдалось бы фактического прогрессирующего роста заболевания в обществе. Среднее число поступлений за этот период составляет 7579; таким образом, показатели 1854 и 1857 годов превышают его, а показатели 1855 и 1856 годов — ниже него. Наибольшее расхождение наблюдается в 1857 году, когда происходит внезапный рост, который, кстати, невозможно объяснить увеличением мест в лечебницах в этом году по сравнению с тремя предыдущими. Тем не менее, этот рост не столь поразителен, если рассматривать его в соотношении с общими показателями других лет; ибо он превышает среднее значение лишь на 316 — сумма, немногим большая, чем та, что выражает снижение показателей 1855 года по сравнению с общим числом за 1854 год.

Трудно определить, какое значение следует придавать этим результатам, выводимым из сравнения ежегодных поступлений, при решении вопроса о росте числа психических заболеваний, рассматриваемого просто как вопрос о сравнительном количестве заболевших год от года. Однако представляется вполне разумным выводом, что доля лиц, страдающих психическими расстройствами, ежегодно возрастает темпами, которые лишь немногим превышают те, что могут быть объяснены прогрессирующим ростом населения. Если это так, то увеличение числа хронических и неизлечимых случаев становится тем более примечательным, а исследование обстоятельств, способствующих этому накоплению, и тех, что направлены на его уменьшение, — тем более важным.

Существует, как отмечалось ранее, очень много душевнобольных, которые не направляются в лечебницы или частные дома, по крайней мере, в этой стране, и относительное число которых ежегодно невозможно вычислить при отсутствии какой-либо конкретной информации. Хотя общественное беспокойство по поводу частных лечебниц, а также легкость и экономичность отправки душевнобольных за границу могли в последнее время увеличить число таких незарегистрированных пациентов, нет оснований полагать, что их ежегодный абсолютный прирост является чем-то иным, кроме как весьма незначительным.

Неимущие душевнобольные, проживающие в работных домах, до сих пор не были включены в настоящее исследование. На их ежегодное число влияет не только появление новых случаев, но также переводы в лечебницы и смертность; или, другими словами, это совокупная величина, состоящая из числа принятых новых обитателей и накопления старых. Однако вышеприведенные отчеты (стр. 13) показывают, что в период между 1855 и 1858 годами произошел рост почти ровно на 1000 человек, или, как было подсчитано ранее, в среднем на 329 человек ежегодно. Отчет Комиссии по делам бедных, к сожалению, не содержит данных о ежегодных поступлениях; следовательно, мы не располагаем средствами для выяснения того, какая доля наблюдаемого роста приходится год от года на приток новых обитателей. Постепенный рост числа неимущих душевнобольных, получающих внебольничную помощь, не поддается четкому выявлению: согласно немногочисленным имеющимся данным, как упоминалось ранее (стр. 14), ежегодно добавляется около 200 человек.

Таким образом, представляется вполне очевидным, что ежегодно к числу душевнобольных в стране добавляется не менее 1600 зарегистрированных пациентов, и из этого прироста только 60 человек, или 1 из 26,66, содержатся в лечебницах за счет собственных средств; остальные же, за немногими исключениями, полностью ложатся на плечи налогоплательщиков.

Поэтому трудно переоценить важность вопроса об обеспечении неимущих душевнобольных в этой стране как для политического экономиста, так и для законодателя. Ежегодно, безусловно, более 1300 человек страдают психическими расстройствами настолько, что становятся неспособными заботиться о себе и добывать средства к существованию, и под этим тягостным ударом Провидения требуют заботы и милосердия своих ближних, а также помощи государства для надлежащей защиты и обеспечения. Выполнение этого долга с наименьшими затратами, совместимыми со справедливостью по отношению к этим страждущим лицам, влечет за собой налог на общество, о котором немногие имеют адекватное представление. Предположим, для иллюстрации, что упомянутое число требует размещения в лечебнице; стоимость обеспечения этого, согласно системе, принятой до сих пор, была бы почти равна той, что была затрачена на создание и содержание Окружной лечебницы Мидлсекса в Колни-Хэтч, или сумме в 300 000 фунтов стерлингов на землю, здания и оборудование (что равно, при 5 процентах, ежегодной арендной плате в 15 000 фунтов стерлингов), и ежегодным расходам на содержание в 30 000 фунтов стерлингов. Пример Колни-Хэтч, выбранный для иллюстрации, является весьма справедливым, и использованные круглые цифры фактически находятся в пределах средних расходов на создание и содержание окружных лечебниц в этой стране, что можно увидеть, обратившись к Приложению D (Отчет Комиссаров, 1854 г.) и к таблице лечебниц, находящихся в стадии строительства, напечатанной на стр. 2 их Двенадцатого отчета (1858 г.).

Применяя эти результаты к общему числу неимущих душевнобольных в лечебницах, которое, согласно отчету на 1 января 1858 года, составляло 15 000 человек, можно сказать, что на обеспечение их размещения было затрачено 4 500 000 фунтов стерлингов (без учета процентов), а ежегодные расходы на их уход и содержание составили 450 000 фунтов стерлингов. Все это, кроме того, не включает расходы на тех, кто содержится в лицензированных частных лечебницах, работных домах и на квартирах у друзей или других лиц, размер которых мы не располагаем достаточной информацией, чтобы определить.

Комиссары по делам душевнобольных в своем подробном отчете 1844 года оценили население Англии и Уэльса в 16 480 082 человека и насчитали 20 893 душевнобольных на 1 января того года, из которых 16 542 были неимущими. Последние, по их расчетам, составляли пропорцию 1 к 1000 населения, или, точнее, 1 к 997; а общее число душевнобольных — 1 к 790. На 1 января 1857 года они установили, что неимущие душевнобольные составляют пропорцию 1 к 701; в то время как неимущие и частные пациенты вместе составляли 1 к 600 от предполагаемого населения в 19 408 364 человека. Принимая цифры, полученные в ходе предыдущего обсуждения, а именно, что в этой стране насчитывается 41 000 душевнобольных, и предполагая, что население на 1 января 1859 года составляло 19 800 000 человек, пропорция душевнобольных составила бы 1 к 483 человекам.

Этот значительно возросший коэффициент психических заболеваний по отношению к населению допускает несколько объяснений, не прибегая к убеждению, что заболевание действительно и пугающе растет. Как было сказано ранее, мы считаем накопление хронических и неизлечимых душевнобольных главным элементом в увеличении общего числа, и это накопление поддерживается всеми причинами, препятствующими излечению безумия; повышенным вниманием к заболеванию и всеми теми условиями, улучшающими качество жизни душевнобольных, которые предоставляются в наши дни в соответствии с улучшенными взглядами на их потребности и необходимостью помещения их в условия, благоприятные для их здоровья, ухода и защиты. О действии этих причин, способствующих увеличению числа душевнобольных в обществе, мы, однако, в настоящее время далее распространяться не будем, а перейдем к вопросу о том, насколько существующее обеспечение для душевнобольных соответствует их требованиям.

Прежде чем приступить к этому исследованию, необходимо сказать несколько слов, чтобы внести одно или два предложения относительно сбора статистики неимущих душевнобольных. Весьма желательно, чтобы мы могли с точностью обнаруживать из официальных отчетов государственных органов, какое число душевнобольных полностью или частично содержится за счет ставок на бедных, какое — за счет городских, а какое — за счет окружных ставок. Отчеты Управления по делам бедных не должны быть искажены отсутствием статистики по приходам, которые в силу местных или специальных актов избегают прямого контроля со стороны управления. Если центральному управлению отказано в прямом вмешательстве в их приходское управление, оно должно быть информировано о числе их подотчетных бедных, включая душевнобольных. Столь же неудовлетворительно, что реестр неимущих, который ведет Управление по делам бедных, не является полным из-за отсутствия записей обо всех тех, кто содержится за счет округов и городов, поскольку это могло бы быть легко сделано клерками окружных и городских магистратов.

Желательна также поправка в практике Управления по делам бедных учитывать вместе в своих таблицах неимущих душевнобольных в лечебницах среди получателей внебольничной помощи и тех, кто проживает у друзей или в других местах, откуда невозможно собрать пропорцию такого класса. Эта техническая деталь — считать обитателей работных домов единственными получателями внутрибольничной помощи, исключая пациентов лечебниц, которые на самом деле получают ее в равной степени, хотя и в другом здании, а не в работном доме, — является официальной особенностью, которую мы не можем ни объяснить, ни одобрить; и нам представляется весьма желательным, чтобы неимущие душевнобольные в лечебницах были выделены в отдельную колонку, и то же самое было сделано с теми, кто живет у друзей или других лиц. Приняв этот план, вопросы о числе неимущих душевнобольных, об их росте и убыли, будь то в лечебницах или в других местах, и об адекватности размещения для них, можно было бы выяснить одним взглядом на таблицы. Мы также хотели бы видеть тех неимущих, которые принадлежат к приходам, не входящим в союз и подпадающим под действие местных актов, а также тех, кто содержится за счет округов и городов, сведенными в таблицы аналогичным образом.

Практическое предложение, связанное со статистикой безумия, мы обязаны г-ну Перди, а именно: чтобы раздел 64 «Закона о психиатрических лечебницах 1853 года» (16 и 17 Vict. cap. 97) был изменен путем вставки нескольких слов, требующих от клерков союзов представлять отчеты о числе подотчетных душевнобольных на определенный день, например, на первое января каждого года. Эта практика предписывалась ранее, и, вероятно, ее отсутствие в действующем ныне Законе было случайным. Нынешнее постановление требует, чтобы клерки союзов «в первый день января каждого года, или как можно скорее после этого, составляли и подписывали верный и точный список всех душевнобольных, содержащихся за счет союза или прихода»; и единственное необходимое изменение — это добавление двух или трех слов в конце этого абзаца, таких как: «на первое января того года». Отсутствие фиксированной даты такого рода, говорит г-н Перди, создает большие трудности в получении от клерков отчетов, относящихся к одному и тому же дню в различных союзах и приходах.

Гл. III. — Состояние нынешнего обеспечения душевнобольных в лечебницах. — Его неадекватность.

В своем отчете за 1857 год Комиссары по делам душевнобольных представили нам меморандум о текущем размещении, предоставляемом в окружных лечебницах, и о том, которое находится в процессе обеспечения, а также предприняли попытку расчета вероятных потребностей на 1 января 1860 года. Первое можно принять как почти верное, но второе дает, как отмечалось ранее, грубую и недостаточно точную оценку.

Их утверждение состоит в том, что на 1 января 1858 года в государственных лечебницах было предоставлено 16 231 койко-место; что за счет запланированного расширения существующих учреждений будет получено 2481 другое место, и за счет завершения восьми лечебниц, находящихся в стадии строительства, будет добавлено еще 2336 — всего 4817 мест на или до января 1860 года. Из прироста в дополнительных зданиях 1000 коек или около того не будут готовы к столь ранней дате, как названная; и при расчете существующего обеспечения их необходимо вычесть из общего числа 2336; следовательно, размещение в окружных лечебницах, по мнению Комиссаров, в этом 1859 году достигнет 20 000, а в 1860 году — 21 048.

Размещение в окружных лечебницах на 1 января 1858 года, выраженное суммой 16 231, превышало общее число неимущих душевнобольных, зарегистрированных как фактически пользующихся их преимуществами на эту дату, а именно 14 931, на значительное число 1300; показывая излишек в этом размере, включая койки в палатах лазаретов. Каково может быть точное число последних, или, другими словами, тех, кто в целом непригоден для обычных случаев, не страдая при этом какой-либо особой телесной немощью, мы сказать не можем, но мы уверены, что 1000 из них были бы доступны; фактически, все число путем классификации могло бы быть сделано таковым. Так это или нет, Комиссары упустили какое-либо упоминание об этом текущем доступном размещении при расчете того, что может потребоваться в 1860 году.

С другой стороны, они несколько переоценили будущее обеспечение в лечебницах, сложив то, что имеется в лечебнице Бедфордшира, Хартфордшира и Хантингдоншира, которая сейчас используется, а именно 326, с тем, что будет обеспечено в новой, а именно 504, вместо того чтобы рассчитывать только на разницу, 178, как представляющую фактический полученный прирост, — ибо намерение состоит в том, чтобы прекратить использование старого учреждения в качестве окружного.

Продолжим. Комиссары рассчитывают на добавление 4817 коек к числу, предоставленному в январе 1858 года (согласно нашей коррекции, в круглых цифрах, 4500), и далее говорят, что «если к этой оценке... мы применим коэффициент роста числа нуждающихся в размещении, наблюдаемый в течение последнего года, можно сделать некоторый вывод о периоде, в течение которого эти дополнительные койки, вероятно, окажутся достаточными для удовлетворения постоянно растущих потребностей страны, и о том, насколько они будут способствовать цели, которую мы так настойчиво стремились продвигать с момента создания этой Комиссии, а именно, окончательному закрытию лицензированных частных лечебниц для неимущих душевнобольных. На 1 января 1857 года число неимущих душевнобольных в окружных и городских лечебницах, больницах и лицензированных частных лечебницах составляло 16 657 человек. На 1 января 1858 года это число увеличилось до 17 572, что показывает рост в течение года на 915 пациентов; и из общего числа 2467 содержались в различных столичных и провинциальных лицензированных частных лечебницах.

«Предполагая, таким образом, что в течение следующих двух лет прогрессирующий рост числа неимущих душевнобольных будет по крайней мере равен таковому за 1857 год, следует, что на 1 января 1860 года потребуется размещение для 1830 дополнительных пациентов; и если к этому числу добавить 2467 пациентов, которые сейчас содержатся в лицензированных частных лечебницах, то для удовлетворения потребностей следующего года останется только 520 свободных коек. Очевидно, поэтому, что если лицензированные частные лечебницы должны быть закрыты для приема неимущих душевнобольных, необходимо принять какую-то схему гораздо более всеобъемлющего характера, чтобы обеспечить государственное размещение для неимущих душевнобольных этой страны».

Этот вывод должен быть поистине крайне неприятным и обескураживающим для налогоплательщиков и магистратуры, в чьих руках правительство сосредоточило обязанность по обеспечению надлежащего ухода за неимущими душевнобольными в окружных лечебницах. Для последних это должно быть крайне удручающим, если мы вспомним о рвении и щедрости, которые обычно отмечали их попытки обеспечить не просто необходимое размещение, но размещение наилучшего сорта для душевнобольных бедняков их округов. Это, действительно, поразительное заявление для налогоплательщика — услышать, что после расходования одного или двух миллионов фунтов стерлингов на обеспечение неимущих душевнобольных этой страны необходимой защитой, уходом и лечением, а также ежегодного бремени на содержание, требуется гораздо более всеобъемлющая схема. Неудивительно, что рост безумия рассматривается как столь быстрый и тревожный; неудивительно, что каждый предполагаемый план экономии расходов путем удержания пациентов вне лечебниц должен легко находить применение.

Ценность этого вывода и фактов, на которых он основывается, безусловно, заслуживает тщательного изучения; и после расследования, проведенного относительно числа душевнобольных, темпов их роста и накопления, такое изучение может быть выполнено более легко.

Вернемся к цифрам, выдвинутым Комиссарами, о числе коек, существующих в лечебницах на 1 января 1858 года, и о том, которое должно быть предоставлено к 1860 году. Они рассчитывали на 16 231 койку на первую дату и на добавление 4817 к 1860 году, или всего 21 048. Мы, однако, показали, что в январе 1858 года было 1300 свободных коек и что имелась переоценка будущего роста примерно на 300, оставляя, не считая числа в процессе, 1000 для удовлетворения будущих требований. Эта сумма, будучи, таким образом, добавлена, дает в общей сложности 22 048 для удовлетворения потребностей неимущих душевнобольных в период между 1 января 1858 года и завершением новых лечебниц в 1860 году. Используя средний рост, принятый Комиссарами, а именно 915 в год, к началу 1860 года было бы 1830 претендентов на поступление, которые нужно добавить к 2467, содержащимся в лицензированных частных лечебницах, которых Комиссары по делам душевнобольных так стремятся перевести в окружные учреждения, составляя в общей сложности 4297. Но согласно нашей скорректированной оценке, в течение 1860 года было бы место для 5817 пациентов, то есть избыточное размещение на 1520 человек.

Следует признать некорректным со стороны Комиссаров в только что процитированном отчете рассчитывать на все число коек, полученных за счет новых зданий, как доступных в январе 1860 года, когда, по всей вероятности, 1000 из них не будут готовы намного раньше конца года; все же, сделав поправку на увеличенное число претендентов, накапливающихся между этой датой и открытием новых лечебниц, остались бы, согласно использованным данным, вакансии для тысячи или более человек, вместо 520, на которые рассчитывали Комиссары.

Наш обзор, таким образом, до сих пор благоприятен и предполагает возможность передышки, прежде чем возникнет необходимость в принятии схемы «гораздо более всеобъемлющего характера». Но увы! Исследования, проведенные ранее относительно числа и роста душевнобольных, делают любую такую надежду ложной и доказывают, что Комиссары сильно недооценили число тех, кто должен быть должным образом размещен и обеспечен уходом в лечебницах; если только, конечно, после того, как они обеспечат перевод тех, кто сейчас находится в лицензированных частных лечебницах, в окружные лечебницы, они не сочтут свои усилия от имени несчастных жертв психических расстройств среди бедных завершенными. Такая идея, однако, мы убеждены, не разделяется этими джентльменами, которые, напротив, в своих отчетах часто выступали за предоставление лечебниц для всех неимущих душевнобольных, за немногими исключениями, и четко излагали возражения против их содержания в работных домах.

Фактически, каждый доброжелатель душевнобольных бедняков желает видеть работные дома неиспользуемыми в качестве приемников для них, и естественно представляется более важным перевести некоторых из их обитателей в надлежащие лечебницы, чем выселять тех, кто содержится в лицензированных частных лечебницах, где, безусловно, средства лечения и управления превосходят те, что существуют в палатах работных домов.

Но наши усилия от имени душевнобольных бедняков не должны прекращаться даже тогда, когда о тех, кто в работных домах, будут лучше заботиться, поскольку тогда остается то множество бедных пациентов с психическими расстройствами, разбросанных среди сельских жителей страны, посредственно размещенных и, не исключено, посредственно лечимых, поддерживаемых на жалкие гроши, неохотно выдаваемые Попечителями по делам бедных, и не находящихся под эффективным надзором ни со стороны приходских медицинских офицеров, ни со стороны членов Комиссии по делам душевнобольных. Некоторое обеспечение, безусловно, необходимо для этого класса душевнобольных; некоторое эффективное наблюдение за их благополучием желательно; ибо ежеквартальные визиты, требуемые по закону (16 и 17 Vict. cap. 97, sect. 66) для совершения их перегруженными и низкооплачиваемыми медицинскими офицерами союзов, не могут считаться достаточным надзором за их потребностями и лечением. Эти визиты, за которые должен быть выплачен благородный гонорар в 2 шиллинга 6 пенсов, независимо от расстояния, которое медицинский офицер должен преодолеть, — предназначены пунктом Закона для того, чтобы квалифицировать посетителя для сертификации «того, должным образом ли заботятся о таких душевнобольных и могут ли они или не могут должным образом оставаться вне лечебницы»; но практически ими не достигается ничего большего, чем сертификат о том, что неимущий душевнобольной все еще существует как бремя для приходских фондов; и даже это, как свидетельствуют Комиссары по делам душевнобольных, не получается регулярно и удовлетворительно. Надлежащего расследования состояния пациента, обстоятельств, окружающих его, принятого способа управления и средств, используемых для его трудоустройства или развлечения, нельзя ожидать от приходского медицинского офицера при предложенном вознаграждении, занятого, как он есть, в трудных обязанностях; и, чаще всего, мало знакомого с особенностями психического заболевания или с планами его лечения, облегчения или управления.

Даже в деревне Гел в Бельгии, которая веками служила приемником для душевнобольных, где существует хорошо налаженная система надзора со стороны врача и ассистентов и где сельские жители обучены их содержанию, те посетители, которые более внимательно присмотрелись к ее организации и работе, отмечали многочисленные недостатки и нарушения. Но по сравнению с планом распределения бедных слабоумных пациентов и идиотов, как это практикуется в этой стране, по домам наших бедных классов и крестьянства, непривычных иметь с ними дело, слишком часто рассматривающих их как субъектов силы, а не убеждения и доброты, и находящихся под лишь номинальным медицинским надзором четыре раза в год, Гел — буквально «рай для дураков». Действительно, аналогичный план мог бы быть с большой выгодой принят, особенно в непосредственной близости от наших крупных окружных лечебниц.

Но вернемся к конкретному предмету обсуждения, а именно к пропорции душевнобольных бедняков в работных домах и других местах, которые должны по праву найти размещение в лечебницах, — классу душевнобольных, как говорилось ранее, не принятому во внимание Комиссарами в их оценке будущих потребностей.

Мы оставим без внимания вопрос, что следует сделать для 8000 бедных слабоумных и идиотичных неимущих, проживающих в домах родственников или других лиц, и ограничим наши наблюдения 7947 обитателями работных домов. Теперь, хотя мы питаем твердое убеждение в порочности работных домов как приемников для душевнобольных, за очень немногими исключениями, — убеждение, для которого мы вскоре покажем веские основания, — однако, вместо того чтобы использовать нашу собственную оценку, мы постараемся прийти к той, что сформирована Комиссарами по делам душевнобольных, относительно пропорции душевнобольных, живущих в них, для которых должно быть обеспечено размещение в лечебницах.

Основной и специальный отчет о работных домах в отношении их душевнобольных обитателей был опубликован в 1847 году, и в нем Комиссары отмечают (стр. 274), что они полагают, что «вправе заявить, как результат своего опыта, что из общего числа душевнобольных в работных домах — две трети, по меньшей мере, — это лица, у которых, поскольку психическая неполноценность или дефицит являются врожденным дефектом, недуг не поддается излечению в собственном смысле этого выражения, и чей перевод в лечебную психиатрическую лечебницу, за исключением случаев освобождения работного дома от опасных или оскорбительных обитателей, может принести мало или никакой пользы. Значительная часть этого многочисленного класса, не менее, возможно, четверти от общего числа, подвержена приступам гнева и насилия или склонна к отвратительным наклонностям, которые делают их непригодными для пребывания в работном доме... Но хотя лица такого описания редко являются подходящими объектами для лечебной лечебницы, они в целом способны к значительному улучшению, как интеллектуально, так и морально, с помощью разумной системы обучения и инструктажа; их дремлющие или несовершенные способности могут быть стимулированы и развиты; они могут быть постепенно отучены от своих отвратительных наклонностей; могут быть привиты привычки приличия, подчинения и самообладания, и весь их характер как социальных существ может быть существенно улучшен».

В своем Девятом отчете (1855 г.), говоря о тех, кто классифицирован в списках внутрибольничной помощи работных домов под заголовком «Душевнобольные или идиоты», они отмечают: — «Эти термины, которые сами по себе расплывчаты и всеобъемлющи, часто применяются с небольшим разболичением и на практике используются для включения каждой промежуточной степени психической неполноценности, от слабоумия, с одной стороны, до абсолютного безумия или идиотизма, с другой; и, по сути, очень большая доля неимущих, так классифицированных в работных домах, особенно в сельских районах, и, возможно, четыре пятых от общего числа, — это лица, которых можно правильно описать как безобидных слабоумных, чья психическая неполноценность является хронической или врожденной, и которые, если их держать под небольшой степенью надзора, способны к полезному и регулярному занятию. У остальных немощь ума по большей части сочетается с эпилепсией или параличом и является их следствием, или же является просто слабоумием от старости и преклонных лет; и сравнительно немногие подпадают под описание душевнобольных или идиотов, как эти термины понимаются в народе».

Наконец, в Одиннадцатом отчете (1857 г.) класс неимущих душевнобольных, чье содержание в работных домах допустимо, указан в следующем абзаце: — «Они (работные дома) больше не ограничиваются такими неимущими душевнобольными, которые требуют немногим больше, чем обычное размещение, и, будучи способными общаться с другими обитателями, не вызывают очень серьезных возражений против их приема... Но это теперь, к несчастью, исключительные случаи».

Эти выдержки, безусловно, недостаточно точны, чтобы позволить нам заявить, за исключением весьма приблизительного, какова может быть оценка Комиссаров по делам душевнобольных относительно числа тех, кто должен быть по праву помещен в лечебницы. Первая процитированная, по-видимому, отбрасывает одну треть как надлежащих обитателей лечебной лечебницы и поддающихся лечению; а затем описывает четверть от оставшихся двух третей, то есть одну шестую, как надлежащие объекты ухода в лечебнице. Складывая эти количества, а именно одну треть и одну шестую, мы получаем в результате одну вторую как пропорцию душевнобольных в работных домах, считающихся подходящими субъектами для лечебниц.

Вторая цитата сама по себе мало полезна для нашей цели, за исключением связи с третьей и с контекстом, как напечатано в отчете, из которого она взята, относительно общего вопроса о пороках работных домов как приемников для душевнобольных. Рассмотренные таким образом в связи, опубликованные заявления и мнения Комиссии приводят к выводу, что подавляющее большинство душевнобольных в работных домах должны по праву пользоваться преимуществами надзора, общего управления, ухода и диеты лечебниц.

Однако, чтобы избежать возможного обвинения в попытке преувеличить нехватку размещения в лечебницах, мы на время предположим, что только половина душевнобольных обитателей работных домов требует лечения в лечебнице; даже тогда у нас было около 4000 человек, которых нужно было обеспечить им к началу 1858 года, и должно было быть по меньшей мере 4500 к январю 1860 года.

Сведя теперь оценку потребностей в уходе в лечебнице к цифрам, можно рассчитать, насколько эти требования могут быть удовлетворены существующим обеспечением в лечебницах и какова может быть его нехватка.

С одной стороны, будет, по самой умеренной оценке, сделанной насколько возможно на основе данных, предоставленных отчетами Комиссаров по делам душевнобольных, 4500 обитателей работных домов, которые должны на или до 1 января 1860 года получить уход и лечение в лечебнице. С другой стороны, будет, как показано выше, около 1000 коек, не занятых на упомянутую дату, после того как размещение будет предоставлено неимущим, проживающим в лицензированных частных лечебницах, и числу душевнобольных, возникшему в результате накопления и роста в течение двух лет с января 1858 года. Следствие этого заключается в том, что в январе 1860 года останется около 3500 неимущих душевнобольных, не обеспеченных надлежащими лечебницами.

В ходе предыдущих аргументов мы придерживались как можно ближе данных, предоставленных отчетами Комиссаров по делам душевнобольных, и при этом доказали, удовлетворительно, как мы надеемся, что обеспечение, предоставляемое существующими лечебницами и теми, что сейчас находятся в процессе строительства, неадекватно требованиям душевнобольного населения этой страны. Идея его неадекватности была бы очень сильно усилена использованием статистических выводов, к которым мы пришли относительно числа душевнобольных и темпов их накопления, и принятием взглядов, которых мы придерживаемся против их содержания, за сравнительно немногими исключениями, в других приемниках, кроме тех, что специально построены и организованы для их ухода и лечения. Истинность наших мнений мы постараемся установить на последующих страницах; и относительно темпов накопления неимущих случаев, мы чувствуем уверенность, что 1800 в год — это ниже истины. Для удовлетворения этого роста как существующие лечебницы, так и те, что находятся в процессе строительства, несомненно, неадекватны, и, как необходимый результат, число неимущих обитателей работных домов должно продолжать умножаться.

Если бы было принято мнение, что государственное размещение в лечебницах должно быть предоставлено для всех неимущих бедняков, то в настоящее время им обеспечено не многим более половины, то есть 17 000 из 33 000 в стране. Следовательно, потребовалось бы более чем удвоить нынешнее обеспечение в лечебницах для неимущих душевнобольных, чтобы дать место всем и удовлетворить быстрые ежегодные темпы накопления.

Гл. IV. — Об излечимости безумия.

Исследование излечимости безумия образует естественное дополнение к исследованию относительно обеспечения, требуемого для душевнобольных, и является в то же время подходящим прелюдией к расследованию недостаточности и дефектов нынешней организации лечебниц: ибо важно убедиться самим, до какой степени мы можем надеяться служить душевнобольным, помещая их в наиболее выгодные обстоятельства для лечения, прежде чем нести большие расходы на их обеспечение.

Теперь можно с наибольшей уверенностью заявить, что безумие — это очень излечимое расстройство, если только оно рано подвергается лечению. Американские врачи заходят так далеко, что утверждают, что оно излечимо в пропорции 90 процентов, и апеллируют к статистике своих лечебниц, чтобы подтвердить это утверждение. Комиссия по делам душевнобольных штата Массачусетс (op. cit. стр. 69) пишет так: — «В недавних случаях выздоровления составляют пропорцию от 75 до 90 процентов от всех, кто подвергается восстановительному процессу. Тем не менее, это столь же хорошо установленный факт, что эти расстройства мозга имеют тенденцию закрепляться постоянно в организации, и что они становятся все более и более трудными для удаления с течением времени. Хотя от трех четвертей до девяти десятых могут быть исцелены, если взяться в течение года после первого проявления расстройства, но если эта мера будет отложена еще на год, и заболеваниям от одного до двух лет, излечения, вероятно, составили бы менее половины этой пропорции, даже при тех же восстановительных средствах; еще один и третий год, добавленные к заболеванию, уменьшают перспективу излечения, и в еще большей пропорции, чем второй; а четвертый — еще больше. Пятый снижает ее так низко, что кажется, что ее нет вовсе».

Д-р Киркбрайд, врач Пенсильванской больницы для душевнобольных, в своей книге «О строительстве и организации больниц для душевнобольных» говорит (стр. 2): — «Из недавних случаев безумия, должным образом леченных, от 80 до 90 процентов выздоравливают. Из тех, кто запущен или неправильно лечен, очень немногие поправляются».

Это, безусловно, очень лестная оценка, и, поскольку она основана на опыте, не может быть справедливо поставлена под сомнение. Однако, прежде чем сравнивать ее с результатами, полученными в этой стране, есть некоторые обстоятельства, которые требуют замечания. Во-первых, американские государственные лечебницы не заклеймены названием «неимущие», они называются «государственными лечебницами», и предлагается всякое содействие для приема случаев, и особенно недавних, независимо от их предыдущего гражданского состояния. Опять же, в Соединенных Штатах нет чувства ложной гордости, воображаемого семейного позора или дискредитации в той же степени, которая наблюдается в этой стране, когда Провидению угодно посетить родственника психическим расстройством, — чтобы противостоять передаче в место лечения. По этим двум причинам случается, что в Америке душевнобольные обычно получают более раннее внимание, чем в этой стране. Наконец, учреждения Соединенных Штатов, будучи более доступными, допускают определенную пропорцию случаев временного бреда, следствия злоупотребления алкогольными напитками, переутомленного мозга и общего возбуждения, — причин, более активных в этой сравнительно новой, меняющейся и быстро развивающейся стране, чем в нашей. Но такие случаи, которые по большей части поправляются, не находят своего пути в лечебницы этого королевства. Таковы некоторые из обстоятельств, влияющих благоприятно на коэффициент излечений в Америке, которые необходимо помнить при сравнении его с тем, что достигается в нашей собственной стране.

Пропорция выздоровлений, указанная выше, рассчитана на случаи длительностью менее года. Посмотрим, что можно сделать в Англии при условиях, насколько возможно схожих, хотя и не столь выгодных. Наиболее удовлетворительные результаты, на которые мы можем указать, — это те, что получены в Больнице Святого Луки в Лондоне, где излечения составляли в среднем 62 процента от поступлений в течение последних десяти лет. В этой, а также в Больнице Вифлеем, правила требуют, чтобы расстройство было не более одного года длительности на момент подачи заявления о приеме и чтобы оно не было осложнено эпилепсией или параличом, недугами, которые так серьезно влияют на его излечимость. Таковы условия, благоприятные для высокого уровня выздоровлений, установленные правилом. С другой стороны, в Больнице Святого Луки есть немало обстоятельств, действующих во вред максимально возможному успеху. Ее местоположение нежелательно, ее общая конструкция неблагоприятна, ее площадки для упражнений и развлечений очень дефицитны, а средства трудоустройства немногочисленны. Но помимо этих недостатков, столь вредных для ее полезности и эффективности, есть другие причины, объясняющие, почему ее коэффициент успеха ниже того, который оценивается нашими американскими братьями как достижимый. Хотя правило исключает пациентов из пользы больницы, если их заболевание длится более года, однако из-за больших трудностей, сопровождающих во многих случаях расследование относительно первого появления безумия; его иногда коварного приближения; дефекта наблюдения, или невежества, а иногда и искажений фактов друзьями, к которым прибегают, чтобы обеспечить успех в своем заявлении на благотворительность, более старые случаи получают допуск. Опять же, из тех, кто принят в любой год, всегда есть несколько, чье расстройство, как известно, длится девять, десять или одиннадцать месяцев, и по крайней мере четверть, у которых оно длится шесть месяцев и более. Далее, хотя правила исключают эпилептиков и паралитиков, все же временами история припадков скрывается друзьями пациентов, или припадки считаются другого характера, или паралич развит так мало, что не очень узнаваем; и так как во всех двусмысленных случаях — будь то длительность или осложнение психического расстройства, которое вызывает сомнение, Комитет Больницы дает преимущество сомнения пациенту, — следствие этого в том, что несколько таких неблагоприятных случаев принимаются ежегодно. При обращении к статистическим таблицам учреждения эти «неподходящие» поступления составляют 10 процентов.

Мы сочли эти детали желательными, с одной стороны, чтобы объяснить разницу в коэффициенте излечений, достигнутом в Больнице Святого Луки, по сравнению с тем, который установлен американскими авторами; и с другой стороны, чтобы показать, что хотя уровень выздоровлений в этой лондонской больнице весьма отраден, он мог бы быть сделан еще более таковым, если бы были устранены определенные препятствия для успеха, и что аналогичные выгоды могли бы быть реализованы в других местах, если бы было сделано надлежащее обеспечение для раннего и эффективного лечения недуга.

Если бы мы были хоть сколько-нибудь уникальны в утверждении излечимости безумия, мы бы постарались установить его апелляцией к статистике выздоровлений среди недавних случаев в различных английских лечебницах; но вместо того, чтобы выдвигать новое мнение, мы только свидетельствуем о хорошо признанном факте, подтвержденном общим опытом. Будучи таковым, было бы бесплодно занимать время цитированием многих иллюстраций из отчетов лечебниц: одна послужит нашей цели.

В Окружной лечебнице Дерби, под руководством д-ра Хитчмана, был достигнут высокий уровень излечений. В Третьем отчете этот способный врач пишет (стр. 5): — «Нельзя слишком часто повторять, что дата болезни пациента на момент поступления является главным обстоятельством, которое определяет, будут ли четыре пациента из ста или семьдесят пациентов из ста выписаны излеченными. Из 151 случая, которые были приняты в лечебницу в течение прошлого года, одиннадцать только были приняты в течение недели с начала их недуга; из этих одиннадцати десять были выписаны излеченными, — другой был лишь короткое время под лечением». В своем Шестом отчете (1857 г., стр. 22) тот же джентльмен отмечает: — «Излечения в течение прошлого года достигли 60 процентов от поступлений; но самым отрадным фактом было то, что из двадцати пациентов, не страдающих общим параличом, которые были приняты в течение одного месяца с момента первичного приступа их недугов, шестнадцать покинули лечебницу излеченными, — трое выздоравливают и, вероятно, будут выписаны на следующем заседании Комитета, а другой был в последней стадии легочной чахотки, когда она пришла в лечебницу, и умерла через три недели после своего поступления».

После этого обзора того, что может быть достигнуто в восстановлении субъектов психического расстройства к разуму и обществу, к их домам и занятиям, посредством раннего лечения, обескураживающе обращаться к среднему результату выздоровлений от поступлений, полученному в наших окружных лечебницах в целом. Это среднее значение может быть принято за 35 процентов, и поэтому останется от каждых 100 принятых пациентов шестьдесят пять, или, после вычета 10 процентов смертей, пятьдесят пять в конце года. Это число, пятьдесят пять, могло бы справедливо быть принято для представления ежегодного процента накопления душевнобольных в лечебницах, если бы использованные данные были достаточными и удовлетворительными. Но насколько мы еще исследовали этот пункт, эта пропорция больше, чем расчет, сделанный за ряд лет, и может быть приблизительно заявлена как 35 процентов от поступлений.

Как велик был бы выигрыш, одинаково для бедного душевнобольного и для тех, кто отвечает за его содержание, если бы эти быстрые темпы накопления могли быть уменьшены путем повышения темпов выздоровлений, или, что равносильно этому, путем обеспечения душевнобольным быстрого и эффективного ухода и лечения! Как случается, что этот дезидератум не достигается существующими лечебницами? каковы препятствия для успеха, обнаруживаемые в их организации и управлении, или в истории их обитателей до поступления? и что можно сделать, чтобы исправить обнаруженные дефекты и обеспечить душевнобольным наилучшие шансы на выздоровление? Таковы некоторые из вопросов, которые будут обсуждаться далее.

Гл. V. — О причинах, уменьшающих излечимость безумия и влекущих за собой умножение хронических душевнобольных.

В предварительных главах о числе и росте душевнобольных в этой стране мы ограничились определением того, что это число и этот рост были, и не вступали в рассуждения относительно причин, которые действовали в наполнении наших лечебниц столь многими тысячами хронических и почти неизбежно неизлечимых пациентов. И мы не будем сейчас пытаться исследовать их в целом, ибо это было хорошо сделано другими, и особенно Комиссарами по делам душевнобольных в их Девятом отчете, 1855 г.; но ограничимся тем, чтобы намекнуть, что рост нашего душевнобольного населения, главным образом за счет накопления, обусловлен пренебрежением в прошлые годы; изменением законов, требующих строительства окружных лечебниц для неимущих душевнобольных в целом; сбором и обнаружением случаев, ранее немыслимых и неизвестных; расширением знаний о характерах и потребностях душевнобольных как среди профессиональных людей, так и среди публики; и, наконец, самими преимуществами размещения в лечебнице, которые имеют тенденцию продлевать жизнь обитателей.

Таковы среди главных причин поразительного роста числа душевнобольных в последние годы по отношению к населению страны, некоторые из которых, к счастью, со временем станут менее продуктивными. Те, однако, которые мы сейчас желаем исследовать, — это такие, которые непосредственно влияют на излечимость безумия, либо лишая его жертв раннего и эффективного лечения, либо уменьшая эффективность и полезность государственных лечебниц.

История душевнобольного пациента четко делится на три части: 1-я, та, что до поступления в лечебницу; 2-я, та, что во время его пребывания в лечебнице; и 3-я, та, что после его выписки из нее. С последним разделом мы в настоящее время не имеем ничего общего; и в отношении причин, влияющих на его излечимость, они группируются под двумя заголовками, параллельными первым двум разделам истории пациента; а именно: 1, те, что действуют вне лечебниц, и 2, те, что преобладают в лечебницах.

А. Причины вне лечебниц.

Главная причина, относящаяся к этому первому классу, — это задержка в предоставлении недавним случаям ухода и лечения в лечебнице. Эта задержка, как мы достаточно доказали, действует наиболее серьезно, уменьшая излечимость безумия, и тем самым способствует накоплению хронических душевнобольных. Она происходит либо из-за желания друзей держать своих больных родственников в своих домах; либо из-за экономических представлений офицеров по делам бедных, которые, чтобы избежать больших расходов на лечебницы, удерживают неимущих душевнобольных в работных домах. Другие причины неизлечимости и накопления неизлечимых находятся в неразумном управлении и лечении до поступления, и в передаче неподходящих случаев в лечебницы. Обсуждение нескольких пунктов, предложенных в этих соображениях, потребует подразделения этой главы; и сначала мы можем рассмотреть содержание пациентов в их собственных домах.

§ Содержание пациентов в их собственных домах.

Хотя огромная важность раннего лечения при недавних случаях безумия является истиной столь хорошо установленной и столь часто отстаиваемой, общественность в целом не в состоянии оценить ее, и из-за прискорбных представлений о семейном позоре, из-за ложной гордости и уязвленного тщеславия откладывает обращение за эффективным лечением для своих страдающих родственников. Если только расстройство не проявляется такими маниакальными симптомами, что никто не может закрывать глаза на его истинный характер, более состоятельные классы особенно будут закрывать глаза на факт, который они так не желают признавать, и называть психическое расстройство нервозностью или эксцентричностью; и поскольку они не желают признавать расстройство, они в равной степени не склонны подвергать его наиболее эффективному лечению путем удаления пациента из дома, от возбуждающего влияния друзей и окружающих обстоятельств в целом, в надлежащим образом организованную и управляемую психиатрическую лечебницу. Обычно пациент, имеющий в своем распоряжении достаточные ресурсы, как можно дольше содержится дома, с большими затратами и хлопотами; и если он становится слишком неуправляемым для своих родственников и слуг, для присмотра за ним нанимаются сиделки из какой-либо лицензированной частной лечебницы; единственное представление, преобладающее в умах его друзей, заключается в том, что необходимы средства для подавления его возбуждения и преодоления его насильственных действий. На самом деле вокруг него нет никаких лечебных факторов, а напротив, существует больше или меньше условий, рассчитанных на усиление его ярости, возбуждение и беспокойство его ума, а также на усугубление его недуга. Хозяин дома обнаруживает, что его воля ограничена; слуги его не слушаются; он становится объектом любопытства, а может быть, удивления и тревоги; и его свобода действий печально ограничена. Странные сиделки, навязанные ему, должны приниматься только под страстные протесты, и, вероятно, после борьбы. Во всех отношениях психическое расстройство поддерживается, если не усугубляется, и с каждым днем шансы на выздоровление уменьшаются. Возможно, дела могут стать слишком плохи для продолжения проживания дома, или недуг длится так долго, что разрушенное состояние семьи и домашнего хозяйства больше не может терпеться, и становится необходимым перевод из дома. Но даже тогда удаление в психиатрическую лечебницу — единственный шаг, который может дать реальную перспективу выздоровления, — либо отвергается как совершенно невозможный, либо осуществляется обычно после еще более длительной задержки, — при этом делается «проба» проживания у врача или другого лица, вероятно, с сиделкой из лечебницы. При таком плане пациент, безусловно, избавляется от присутствия и возбуждения своей семьи и помещается в измененные условия, рассчитанные на то, чтобы в некоторых отношениях оказать благотворное влияние на его ум; все же многих других условий не хватает, и невозможно получить гарантию того, как с ним обращаются; ибо как одиночный пациент, и, как это обычно бывает, удерживаемый без сертификатов, он почти всегда неизвестен Комиссарам и фактически не защищен, даже если врачу платят за то, чтобы он посещал его время от времени. В конце концов, однако, за немногими исключениями, перевод в лечебницу обычно становится неизбежным, и слишком часто слишком поздно, чтобы восстановить расстроенный разум; и годы тщетного сожаления не могут искупить потерянное время и возможности.

Та же нежелание подвергать своих душевнобольных друзей уходу и лечению в лечебнице преобладает, более того, в менее состоятельных классах и даже в более бедных слоях среднего класса общества. Безумие, по их представлениям также, приносит с собой клеймо на семью, и его возникновение, как считается, должно держаться в секрете. Отсюда психиатрическая лечебница рассматривается как зло, которое следует оттягивать как можно дольше, и к которому прибегают только тогда, когда все другие планы или денежные средства исчерпаны. Если поражен отец семейства, надежда состоит в том, что через несколько дней или недель он сможет возобновить свой бизнес или вернуться в свой офис, как он мог бы после обычного телесного заболевания, без такой потери времени, которая поставила бы под угрозу его положение и перспективы, и без пятна от сообщения о том, что он был обитателем сумасшедшего дома. Если это жена, надежда аналогична, что она вскоре будет возвращена на свое место и к своим обязанностям в семье. Если прогресс менее очевиден, чем хотелось бы, медицинский работник, вероятно, предложит перемену обстановки вдали от дома, что будет осуществлено с большими расходами и хлопотами. Но слишком часто, увы! надежды рушатся, и бедный страдалец в конце концов переводится в лечебницу с уменьшенным шансом на излечение.

Для более бедных членов среднего класса и для многих, вращающихся в несколько более высоком кругу общества, которых наступление психического расстройства обедняет и лишает независимости, существует, что вызывает глубочайшее сожаление, мало возможностей получить надлежащий уход и лечение в лечебнице. В очень многих случаях расходы даже на самую дешевую частную лечебницу могут быть покрыты лишь в течение ограниченного периода, и то ценой больших личных жертв и самоотречения. Рано или поздно не остается иного прибежища, кроме окружной психиатрической лечебницы, где, возможно, из-за продолжительности своего расстройства пациент может прозябать остаток своих дней. Как счастлив был бы такой человек — мог бы заметить кто-то, не знакомый с системой английских окружных психиатрических лечебниц, — что предоставляется такое отличное убежище! На это можно ответить, что государственная лечебница не должна быть последним прибежищем для тех, кто слишком беден, чтобы обеспечить лучшее лечение и уход в хорошо оснащенном частном учреждении, и в то же время слишком респектабелен, чтобы его классифицировали и обращались с ним как с нищим, полностью и обязательно зависящим от налога на бедных. И все же так оно и есть: в условиях действующего закона и приходских обычаев нет промежуточного положения, и чтобы воспользоваться преимуществами государственной лечебницы, пациент должен быть классифицирован как нищий и рассматриваться как таковой. Его допуск в нее делается настолько трудным, раздражающим и унизительным, насколько это возможно. Его друзья, измученные и обедневшие в своих благотворительных попытках поддержать его в независимом положении частного пациента, вынуждены молить о своей бедности и просить как нищие приходских чиновников о необходимом распоряжении для допуска их страдающего родственника к преимуществам государственной лечебницы в качестве душевнобольного из числа бедных. Короче говоря, они должны превратить его в нищего; объявить миру о своей собственной бедности и поддаться процедуре, которая лишает их чувства собственного достоинства и независимости, и из-за которой они теряют положение в глазах своих соседей. Что касается самого пациента, если только характер и продолжительность его недуга не притупили достаточно его восприятие и чувства, осознание своего положения как зарегистрированного нищего не может не быть вредным для его выздоровления; оно противоречит благотворным влияниям, которые призвана оказывать хорошо организованная лечебница, и тому душевному спокойствию и отдыху, которые врач стремится обеспечить.

В классе случаев, только что описанных, мы исходили из способности друзей нести расходы на частное лечение в течение более или менее длительного периода; но многие среди среднего класса, если их настигает такой страшный недуг, как безумие, почти сразу низводятся до положения нищих и вынуждены быть помещены в ту же категорию, что и они. Как и в случае с последним упомянутым классом, так и с этим, закон наносит такой же ущерб и социальное унижение, и в то же время препятствует их доступу к надлежащему лечению.

Никто, конечно, кто рассматривает этот вопрос и размышляет о необходимых последствиях нынешнего законного требования о том, что для того, чтобы душевнобольной мог пользоваться преимуществами государственной лечебницы, в которую он, возможно, годами вносил свой вклад, он должен быть официально объявлен лицом, находящимся на попечении как нищий, — не может отрицать вывод, что это положение, которое должно повлечь за собой социальное унижение для душевнобольного и его семьи и действовать как большое препятствие для направления многочисленных недавних случаев в окружную лечебницу для раннего лечения.

В качестве оправдания этого будет приведено то, что критерий нищеты основан на правильной базе; что он придуман для того, чтобы избавить налогоплательщика от бремени содержания тех, кто занимает сферу выше рабочего класса, которые, как само собой разумеющееся, ложатся на приходские фонды всякий раз, когда работа прекращается или наступает болезнь. Это, в двух словах, предполагаемая экономическая схема. Однако, как и многие другие подобные, она порождает расточительство и убытки и практически неэффективна как барьер для практики злоупотреблений. Если она способствует сдерживанию приема случаев в лечебницы в момент их возникновения, в чем никто не сомневается, она порождает хроническое безумие и постоянную нищету; и, следовательно, помимо нанесенного индивидуального ущерба, влечет за собой бремя для налогов на оставшийся срок жизни столь многих неизлечимых душевнобольных.