«О состоянии безумия и правовом обеспечении душевнобольных»

Поскольку этот раздел нашей работы проходит через печать, мы получили отчет, только что напечатанный, «от Специального комитета по душевнобольным», и очень счастливы в возможности извлечь из его страниц весьма решительное мнение, выраженное Графом Шефтсбери относительно скудных зарплат медицинских управляющих. Его светлость, в ответ на вопрос (765), «Есть ли у вас другие средства для применения к окружным лечебницам?», сказал: — «Я не знаю, является ли это вопросом, который мог бы быть введен в Билль, но я думаю, что внимание общественности должно быть очень сильно привлечено к состоянию медицинских управляющих в этих лечебницах. Совершенно ясно, что большей части медицинских управляющих в этих лечебницах должны быть даны гораздо большие зарплаты; и если вы не сделаете этого, вы не сможете возможно обеспечить самую лучшую службу.... Великая цель должна состоять в том, чтобы поднять статус и характер управляющих до самой высокой возможной точки». В ходе дальнейшего допроса по этому предмету его светлость повторяет и добавляет к мнению, только что записанному. Например, он замечает: — «Одним из великих дефектов нынешней системы является то, что зарплаты медицинских офицеров слишком низки для службы, которую они выполняют. Я думаю, что округ должен обеспечить самый лучший талант и ответственность, которые могут быть найдены, и они должны поднять свои зарплаты выше. Я верю, что в некоторых лечебницах зарплаты выше, но я едва ли знаю одну, где зарплата адекватна проделанной работе.... Я не могу думать, что любой управляющий должен получать намного меньше, чем от 500 до 600 фунтов в год, помимо дома и пособий».

В этом деле мы надеемся, что либеральные взгляды благородного Председателя Комиссии по делам душевнобольных рано или поздно будут взаимно поддержаны Попечителями лечебниц; тем временем, благодарность медицинской профессии сердечно причитается его светлости за его умелую защиту ее справедливых требований.

§ Предел, который должен быть установлен для размера лечебниц.

Одно средство против расширения злых последствий больших лечебниц — ограничить размер будущих зданий определенными пределами. Мы не надеемся убедить защитников гигантских лечебниц любым представлением, которое мы можем предложить об их дурных эффектах для пациентов и их ложной экономии, оставить свои понятия; но мы надеемся, что будет парламентский запрет на их увековечение, или что Комиссары по делам душевнобольных будут иметь достаточную власть, вложенную в их руки, чтобы ограничить размер будущих лечебниц.

Хотя все лица, сведущие в лечении и требованиях душевнобольных, сходятся в осуждении таких огромных лечебниц, как Ханвелл и Колни-Хэтч, все же есть некоторая разница во мнении, не очень большого масштаба, среди них относительно числа пациентов, которые должны быть назначены на попечение одного управляющего. Более того, число, которое может быть вылечено в одном здании и одним врачом, будет отличаться в зависимости от природы случаев — все ли острые, или все хронические, или смешанные, острые и хронические вместе. В этой стране все лечебницы смешанного характера, но, за исключением двух или трех больниц для душевнобольных, содержат большое преобладание хронических случаев. Они, более того, все упоминаются Комиссарами по делам душевнобольных как Лечебные лечебницы.

Давайте теперь изучим мнения некоторых из лучших авторитетов по предмету, чтобы можно было сформировать довольно точное суждение о пределах, в которых размер лечебниц должен быть ограничен.

В 1844 году Столичные комиссары по делам душевнобольных установили как правило, что «ни одна лечебница для излечимых душевнобольных не должна содержать более 250 пациентов, и 200 — это, возможно, столь большое число, какое может быть управляемо с наибольшей пользой для них самих и публики в одном учреждении». — Отчет, 1844, стр. 23. Нынешние Комиссары выразили подобные взгляды, которые также были ясно изложены перед Специальным комитетом Палаты общин в этом году благородным Председателем, Графом Шефтсбери.

Если мы посмотрим на американское мнение, мы находим (Отчет Комиссаров Массачусетса, 1855, стр. 135), что «это единодушное мнение Американской ассоциации медицинских управляющих лечебницами для душевнобольных, что не более 250 пациентов должны быть собраны в одном учреждении, и что 200 — лучшее число. Когда этот вопрос обсуждался, не было разногласий относительно максимума; все же те, кто имел попечение самых больших больниц и знали недостатки больших чисел, думали, что меньшее число должно быть принято».

«Принимая среднее число пациентов, которые сейчас представляют себя в Массачусетсе, из которых 80 процентов предполагаются излечимыми и нуждаются в активном лечении, и 82 процента неизлечимыми и требуют главным образом общего управления и успокаивающей опеки, и имея «должное внимание к комфорту и улучшению пациентов», этот предел в 250 не должен быть превышен».

«Главный врач является ответственным руководителем по каждому случаю и поэтому должен быть лично знаком с характером и состоянием своих пациентов, с особенностями больного разума, как они проявляются у каждого из них, а также с источниками беспокойства и подавленности либо возбуждения и строптивости. Это знание необходимо для того, чтобы он мог применить свои средства медицинского или морального воздействия с наибольшей надеждой на успех».

Доктор Керкбрайд в своем специальном трактате «О строительстве и организации психиатрических лечебниц» (стр. 10) так выражает свои взгляды: «Какие бы разногласия ни существовали ранее по этому вопросу (размер учреждения), я полагаю, что в настоящее время их нет. Все авторитетные специалисты согласны с тем, что число душевнобольных, содержащихся в одной больнице, не должно превышать 250, и очень важно, чтобы в любое время не принималось большее число пациентов, чем то, на которое здание рассчитано для комфортного размещения, поскольку переполненное учреждение неизбежно окажет неблагоприятное влияние на благополучие своих пациентов. Точное число, которое может быть надлежащим образом принято в одном учреждении, будет несколько варьироваться в зависимости от доли поступающих острых случаев и, конечно, от объема личного внимания, требуемого от главного врача. В государственных учреждениях, когда они заполнены, по меньшей мере половина всех случаев обычно носит хронический характер и требует незначительного медицинского лечения. Даже при таком соотношении 250 пациентов окажется тем максимумом, который главный врач может должным образом осматривать каждый день в дополнение к выполнению своих других обязанностей. Когда доля острых или недавних случаев, вероятно, будет значительно выше, чем только что упомянутая, число пациентов должно быть пропорционально сокращено, и тогда 200 окажется предпочтительным максимумом. Хотя в больницу не следует принимать больше пациентов, чем может ежедневно осматривать главный врач, желательно, чтобы их число было достаточно большим, чтобы обеспечить приятную компанию для каждого класса и позволить разнообразить занятия и развлечения, которые оказались бы слишком дорогостоящими для небольшого учреждения, если только оно не заполнено пациентами, оплачивающими очень высокую стоимость содержания, или не обладает каким-либо постоянным целевым капиталом. Можно было бы предположить, что учреждения для гораздо большего числа пациентов, чем было рекомендовано, могли бы содержаться с меньшими относительными затратами, но это не подтверждается на практике. Всегда возникает больше трудностей при контроле деталей в очень большой больнице — больше источников расточительства и потерь; улучшения, как правило, обходятся относительно дороже; и без большой заботы со стороны должностных лиц пациентам будет менее комфортно».

«Всякий раз, когда существующее государственное учреждение, построенное на 250 пациентов, содержит такое количество и не отвечает потребностям общества, вместо того чтобы переполнять его и тем самым доставлять неудобства всем его обитателям или существенно увеличивать его вместимость путем возведения дополнительных зданий, будет гораздо лучше сразу построить совершенно новое учреждение в другой части штата; ибо при любых обстоятельствах перевод острых больных с большого расстояния является злом серьезного масштаба, которое постоянно оплакивают те, кто заботится о душевнобольных».

Французские специалисты придерживаются тех же взглядов. М. Феррю, который писал еще в 1834 году и в настоящее время является одним из инспекторов психиатрических лечебниц во Франции, говорит в своей книге «Des Aliénés», что лечебница для лечения психических расстройств не должна содержать более 150, или, самое большее, 250 пациентов; но что учреждение со смешанным контингентом, требующим лечения неизлечимых больных и идиотов, может принять 400 или даже 500 таких обитателей, при условии, что врачу будет предоставлена достаточная медицинская помощь. Однако его коллега-инспектор, М. Паршапп, чей ценный труд «Des principes à suivre dans la fondation et la construction des Asiles d’Aliénés» (опубликованный совсем недавно, в 1853 году) представляет собой наиболее значимый трактат по этим вопросам, не одобряет такое большое число обитателей в лечебнице, которое санкционировал бы М. Феррю. Он пишет: «Приняв во внимание все обстоятельства, я считаю, что минимум пациентов должен быть установлен на уровне 200, а максимум — 400. Ниже 200 экономические преимущества быстро снижаются без компенсационной выгоды; выше 400, хотя экономические преимущества возрастают, это происходит в ущерб полезности учреждения в его медицинском аспекте».

М. Гислен, выдающийся бельгийский врач, в своем фундаментальном труде о безумии отмечает (том III, стр. 347): «Было бы абсурдно пытаться собрать в одном месте очень большое население; это способствовало бы развитию вредной степени возбуждения; сделало бы управление трудным или невозможным; разрушило бы единство плана и нейтрализовало бы все научные усилия. Максимум не должен превышать 300 или 350 душевнобольных. Этот предел нельзя превышать без ущерба для благополучия обитателей; но, к сожалению, этим слишком часто пренебрегали под предлогом определенных взглядов на организацию или экономию».

Якоби установил максимум населения лечебницы на уровне 200 (Ueber die Anlegung und Errichtung von Irren-Heil-anstalten, стр. 24); Роллер выразил свое мнение (Grundsätze für Errichtung neuer Irren-anstalten, стр. 84), что учреждение для лечения случаев (Heil-anstalt) не должно принимать самое большее более 200; но что лечебница для хронических случаев (Pflege-anstalt), связанная с другой, может принимать от 250 до 300, составляя общую численность населения под одним общим руководством в 450 или 500 человек; и Дамеров (Ueber die Relative Verbindung der Irren-Heil-und Pflege-anstalten) присоединяется к тому же мнению.

Было бы бесполезно умножать цитаты; короче говоря, существует полное единодушие среди всех, кто занимается управлением лечебницами, в том, что такие учреждения, будучи большими по размеру, вредны для своих обитателей и к тому же неэкономичны. Также заметно очень близкое совпадение мнений относительно вопроса о числе пациентов, которые должны быть размещены в одном здании. Предполагая, что лечебница специально предназначена для приема недавних случаев, принято считать, что она должна вмещать не более 200 человек, и что меньшее число в 150 обитателей было бы предпочтительнее. Если это приемник как для острых, так и для хронических психических заболеваний, некоторые ограничили бы население 250, в то время как другие расширили бы его до 400, при условии, что число медицинских работников будет увеличено пропорционально.

Пример немецких лечебниц под руководством Дамерова и Роллера своеобразен; ибо излечимые и хронические случаи не смешиваются, а размещаются отдельно в двух секциях или двух учреждениях под общим медицинским руководством на одной территории. Это система «относительной связи» «Heil-anstalt» — учреждения для лечения, или больницы, и «Pflege-anstalt» — «сестринского» учреждения, или лечебницы; первому они отвели бы 200, а второму 300 в качестве максимума, составляя в общей сложности 500 обитателей под началом одного главного врача и одного общего управления, но каждое подразделение обслуживается отдельно своим персоналом и специально организовано.

§ Увеличение медицинского персонала лечебниц.

Во-вторых, медицинский персонал лечебницы должен быть достаточно многочисленным, чтобы обеспечить ежедневное медицинское наблюдение и уход за каждым отдельным пациентом, наряду с полным контролем его морального состояния, его развлечений и занятий. Мы уже говорили, что это положение недостаточно соблюдается во многих английских лечебницах, что подтверждается мнениями других специалистов.

Доктор Керкбрайд (op. cit., стр. 44) устанавливает правило, что «там, где имеется 250 пациентов, особенно если есть большая доля недавних случаев, помимо главного врача, потребуются два помощника врача, один из которых должен выполнять обязанности аптекаря. В некоторых учреждениях будет достаточно одного помощника врача и аптекаря. Если, однако, все рабочее время двух помощников врача занято их другими обязанностями среди пациентов, аптекарь может быть полезно задействован дополнительно; и ему могут быть с полным основанием поручены другие обязанности среди пациентов-мужчин».

Французские авторы согласны с этими взглядами. М. Паршапп назначает для лечебницы, содержащей от 200 до 250 пациентов, врача с помощником, помимо фармацевта; для лечебницы, имеющей от 300 до 360 обитателей, — врача, двух помощников и фармацевта, помимо директора для руководства общим управлением, который в некоторых учреждениях также является врачом.

В Германии и в целом в Италии медицинский персонал еще более многочислен по отношению к числу пациентов. Якоби распределяет для лечебницы на 150 или 200 душевнобольных главного врача, второго врача и помощника, помимо фармацевта. Роллер соглашается с этим, и лечебница в Илленау под его руководством, состоящая из двух отделений, одного для недавних, другого для хронических случаев, и содержащая в общей сложности 414 пациентов, имеет трех врачей, помимо двух помощников или «интернов». Так, в Лебусе, в Силезии, есть три врача, хотя обитателей всего 150; и правило в других немецких лечебницах, содержащих 100 обитателей, состоит в том, чтобы иметь двух врачей, помимо одного или двух интернов и фармацевта (pharmacien).

Придавая должное значение мнениям и практике упомянутых выдающихся людей, которые, по правде говоря, разделяются каждым управляющим лечебницей, представляется не экстравагантным решением выделить для лечебницы, вмещающей от 150 до 200 пациентов (недавние и хронические случаи вместе), врача-управляющего и помощника; и аналогичный медицинский персонал для учреждения на 300 или 350 обитателей, все из которых находятся в состоянии подтвержденного хронического безумия, слабоумия и деменции. Если население в лечебнице для хронических случаев далее увеличивается до 450 или 600 — последнее число мы считаем максимумом, который может быть экономично и с должным вниманием к эффективному управлению и надзору, а также к интересам пациентов, собран в одном заведении, — медицинскому управляющему потребуется помощь двух помощников и фармацевта.

Такие объединения от 1000 до 2000 душевнобольных громоздки и неуправляемы даже при самом лучшем медицинском персонале, если только он не настолько многочислен, что полностью опровергает довод об экономии — единственный, хотя и ошибочный, который могут привести сторонники их существования. И они не только неуправляемы, но и гигиенически неправильны; ибо хорошо признанный факт, что скопление большого числа людей в одном месте имеет тенденцию порождать эндемические заболевания, неизменно ухудшает здоровье и способствует возникновению, прогрессированию и летальному исходу всех расстройств. История больших лечебниц свидетельствует об истинности этого; ибо холера поразила более чем одну из них самым суровым образом, а дизентерия и хроническая или упорная диарея являются довольно постоянными посетителями в их палатах.

Контраст между мнениями и практикой упомянутых выдающихся людей и мнениями некоторых комитетов посетителей относительно ценности медицинского обслуживания душевнобольных, характера выполняемых обязанностей и объема работы, которую может выполнить управляющий лечебницей, весьма примечателен. Каковы мнения первых, уже сказано; каковы мнения вторых, мы имеем иллюстрацию в управлении лечебницами Колни-Хэтч и Ханвелл. В последнем заведении мы находим двух врачей, назначенных для руководства 1020 душевнобольными, помимо почти 200 человек, занятых в нем. Правда, нас информируют комитетом, что управляющий женским отделением, у которого под опекой находится большее число, около 600, получает помощь от старшей надзирательницы; и мы уверены, что он должен быть благодарен за любую оказанную ему помощь; однако это первый раз, когда нас призывают признать старшую надзирательницу в качестве помощника медицинского сотрудника. Однако мы должны принять это как факт — с благодарностью не можем, — но с протестом против постановки подчиненного сотрудника на такую независимую основу, против поручения ей обязанностей, несовместимых с ее образованием и положением, и с отношениями, которые должны существовать между ней и управляющим, и против того, чтобы делать ее равной ему в вознаграждении за ее услуги.

Если бы представился случай, мы могли бы поразмышлять над этим новым развитием должности старшей надзирательницы; навести справки относительно требуемой медицинской квалификации и того, каким образом комитет Ханвелла установил ее; и долго размышлять над представлениями, которыми руководствуются мировые судьи при организации и управлении лечебницей; но пока что, ради дальнейшего примера, мы отметим некоторые из их мнений и действий в управлении сестринским «приютом для душевнобольных» в Колни-Хэтч. Мы обратимся для этой цели к отчету за 1856 год и, чтобы сделать используемые цитаты понятными, предварительно заметим, что управляющий хозяйством в то время стал архитектором и подготовил план значительного расширения лечебницы, как это было предложено магистратами; и что, вполне естественно, при написании об этом он стремился доказать, что его план является лучшим, самым дешевым и наиболее удобным даже для медицинских управляющих, которые будут призваны исполнять свои обязанности в нем по завершении. Сделав это предварительное замечание, мы процитируем слова самого управляющего хозяйством.

«Я должен также напомнить комитету, — отмечает он, — что около трех лет назад предметом серьезного обсуждения было то, целесообразно ли, чтобы мужское и женское отделения находились под опекой одного медицинского управляющего, и, по сути, должен ли один медицинский сотрудник осуществлять надзор и руководство 1250 обитателями и расширенным диапазоном зданий; или же два отделения должны оставаться, как они есть в настоящее время, отдельными и обособленными». Какое превосходное понимание этого размышления в зале заседаний комитета магистратов Мидлсекса дает нам представление о чувствах, которые эти джентльмены питают к потребности и ценности медицинского мастерства в лечебнице; к способности, физической и умственной, управляющего к работе! Но, не дожидаясь заполнения эскиза удивительных добродетелей и способностей, которыми должен обладать управляющий 1250 душевнобольными пациентами, чтобы знать все, контролировать их, направлять их и выполнять многочисленные обязанности своей должности как врача и директора, мы с помощью дальнейшей выдержки соберем более ясные представления о степени работы, которая считается не слишком большой для него. Суть следующего абзаца заключается в том, что управляющий хозяйством стремится доказать, что, добавив новый этаж здесь и там, помимо пристроек к предыдущему зданию, он значительно увеличит вместимость, не сильно увеличивая амбулаторные труды медицинского сотрудника. И, ссылаясь на одно, мужское отделение заведения, он продолжает утверждать, что «если считается целесообразным для одного человека осуществлять надзор за 1250 пациентами обоих полов в здании, простирающемся от одного края до другого почти на две трети мили, не было бы столь же целесообразно осуществлять надзор за 840 пациентами в здании в половину размера [здесь г-н управляющий забывает подсчитать количество фурлонгов, добавленных его предложенными новыми палатами], при условии, что они удобно и безопасно расположены, хотя эти пациенты все мужчины?»

К этому нам может быть позволено добавить некоторые замечания, которые мы написали в критической статье, опубликованной в «Asylum Journal» (том II, стр. 271) за 1856 год, и в которой многие наблюдения, содержащиеся в настоящей работе, были кратко изложены. «Кто, спрашиваем мы, может оспорить целесообразность того, чтобы врач или любой другой человек осуществлял надзор за 840, 1250 или двумя-тремя тысячами пациентов, собранных в лечебнице или в городе, в качестве директора или управляющего, если ему предоставлено достаточное количество подчиненных агентов? Но мы думаем, что вопрос в отношении лечебниц заключается не в том, как мы можем управлять нашим душевнобольным населением наиболее легко и с наименьшими возможными затратами, а в том, какими средствами мы можем преуспеть в излечении наибольшего числа случаев безумия по мере их возникновения и, таким образом, постоянно сдерживать расходы и экономить на налогах. Эти результаты, безусловно, не могут быть достигнуты путем упорства в старой схеме сбора душевнобольных десятками сотен, а путем создания надлежащих условий для немедленного лечения неимущих душевнобольных в лечебницах, должным образом организованных для этого, и под руководством достаточного медицинского персонала».

Насколько же отличаются взгляды Якоби от взглядов магистратов Мидлсекса относительно должности управляющего и объема работы, на который он способен! В своем трактате о строительстве лечебниц (перевод Тьюка, стр. 23) он представляет следующие разумные замечания: «Дело не в том, что я считал бы более многочисленную семью (чем 200 человек) несовместимой с правильным ведением фермерского и домашнего хозяйства, ни с домашним уходом за пациентами; и то, и другое, возможно, могло бы быть организовано в заведении, содержащем число, равное самому большому из только что названных (четыре или шестьсот), таким образом, чтобы не оставлять желать ничего лучшего; но именно в отношении высшего управления заведением и лечения пациентов как таковых, в его самом широком значении, которое должно лежать на плечах одного человека — директора заведения, — я убежден, что число пациентов не должно превышать двухсот. Ибо когда принимается во внимание, что обязанности управляющего охватывают контроль над всеми экономическими и домашними мероприятиями, а также над всем корпусом офицеров и слуг; что он должен посвящать большую часть своего времени письмам, переписке и консультациям, связанным с его должностью; что как первый врач он наделен личной ответственностью и медицинским лечением каждого человека, вверенного его попечению; что он должен ежедневно и ежечасно определять не только общие контуры, но и конкретные детали наилучших средств для содействия интересам коллективного сообщества, а также каждого отдельного человека, составляющего его; и что, помимо всего этого, он ответственен перед наукой за результаты своих медицинских наблюдений в заведении, над которым он председательствует; и не менее ответственен за содействие собственному продвижению как человека и философа — будет легко признано, что данный максимум в двести пациентов для одного заведения никогда не должен быть превышен. Действительно, человек даже с необычайными способностями нашел бы себя неспособным к выполнению этих обязанностей в заведении, содержащем двести пациентов, если бы он не был поддержан такой помощью, которая будет описана далее; и если бы среди этого множества пациентов не было большого числа тех, кто не требует постоянного, или, по крайней мере, меньшей степени медицинского внимания».

Многие авторы по организации лечебниц, особенно те, что с континента, очень настоятельно настаивают на ограничении размера лечебниц для душевнобольных до такой степени, чтобы ими мог руководить один главный медицинский сотрудник, хотя и при помощи помощников, но без коллег с равными полномочиями. Почтенный Якоби придерживался этого взгляда и желал, чтобы директор лечебницы был главной властью во всех деталях ее управления, и настаивал на том, чтобы учреждение по своему размеру не превосходило его способности осуществлять надзор за ним и его обитателями как за личностями. Таким образом, после рассмотрения характера обязанностей, возлагаемых на главного врача, он отмечает (стр. 192, перевод Тьюка): «Из этого следует как необходимое следствие, что один человек должен быть поставлен во главе заведения»... и что «его разум должен пронизывать все заведение». Аналогично М. Паршапп присоединяется к тому же мнению; и после разговора (Des Principes, стр. 43) о невозможности надлежащего медицинского надзора в очень большой лечебнице, отмечает, «что разделение медицинского руководства между двумя или более врачами крайне вредно для превосходства, которое медицинский управляющий должен занимать в общем управлении лечебницами, и для того единства целей и мнений, которое требуется в интересах пациентов».

Не цитируя других иностранных авторов для обоснования рассматриваемого взгляда, мы можем обратить внимание на тот факт, что Комиссары по делам душевнобольных, которые всегда так решительно отстаивали положение медицинского сотрудника как управляющего лечебницей, также, по-видимому, принимают тот же принцип; ибо в своем Одиннадцатом отчете (стр. 11) они отмечают, что, помимо прямого вреда, причиняемого пациентам при скоплении в чрезмерном количестве в одном и том же учреждении, «опыт последних лет показал, что отсутствие единой и неделимой ответственности столь же вредно для общего управления».

Наконец, комитет посетителей лечебницы графства Суррей, судя по их недавнему назначению главного врача в свое учреждение, стоящего выше медицинских сотрудников отделений и наделенного полными полномочиями в качестве директора, по-видимому, пришел к справедливому убеждению, что в управлении учреждением должно быть единство и единообразие. Однако мы с сожалением должны сказать, что это убеждение не сопровождается тем другим, которое Якоби и Паршапп связали бы с ним, а именно: что размер лечебницы не должен быть больше того, который позволит главному врачу ознакомиться с каждым случаем индивидуально и лечить его соответствующим образом. Хотя, действительно, своим действием они делают главного врача управляющим большим заведением и директором хозяйства и его экономики, они в то же время лишают его профессионального характера, устраняя возможности проявления его вне его досягаемости, как отношениями, в которые они ставят его к другим медицинским сотрудникам, так и огромным скоплением пациентов, которыми они окружают его.

Мало возражений, мы полагаем, можно найти против принципа наличия главного медицинского сотрудника, стоящего выше всех остальных, занятых в работе лечебницы; и хотя, рассматриваемый как медицинский управляющий, его профессиональные качества не очень востребованы в таком большом учреждении, как лечебница графства Суррей, тем не менее, мы считаем такое назначение весьма желательным и предпочтительным системе разделения управления между двумя медицинскими сотрудниками, как это практикуется в лечебницах графства Мидлсекс. Действительно, ценность принципа концентрации власти в руках главного сотрудника под названием директора или какого-либо эквивалентного термина признается его принятием в больших учреждениях любого рода в стране. Такие огромные лечебницы, как упомянутые, скорее напоминают промышленные, чем медицинские заведения. Их основная цель — использовать население, насколько это возможно, и эта цель может быть достигнута у подавляющего большинства обитателей; следовательно, способный директор важнее, чем искусный врач; ибо последний нужен очень малому меньшинству, той части, по сути, которая представлена обитателями лазарета работного дома, только по сравнению со всем его населением. Поэтому, поскольку от огромных существующих лечебниц не избавиться, желательно придать им организацию, насколько это возможно совершенную; и именно в этом аспекте мы одобряем план магистратов Суррея по назначению директора, стоящего выше любого другого сотрудника. Одобрение этого действия, однако, нисколько не умаляет наших возражений против таких огромных учреждений, рассматриваемых как лечебные лечебницы для душевнобольных. Как приют для хронических душевнобольных, лечебница, организованная и управляемая так, как Суррейская, может служить полезной цели; но мы считаем ее неподходящим местом для недавних случаев, требующих лечения как индивидуумов, страдающих излечимым заболеванием, и требующих применения мастерства и опыта медицинского человека, специально направленного на это.

В то время как система скопления стольких сотен душевнобольных в одном заведении и магистратский принцип обеспечения ухода и содержания и невмешательства в индивидуальное лечение душевнобольных преобладают, нельзя возражать против практики комитетов посетителей отдавать первое предпочтение, когда кандидаты выдвигаются на должность медицинского управляющего лечебницей, квалификациям для рутинного управления большими массами, для распределения труда, для регулирования домашней экономики дома, для прибыльного управления фермой; короче говоря, для качеств, желательных для управляющего исправительной школой или тюрьмой. Действительно, они правы, поступая так, когда хотят иметь хорошо дисциплинированную и прибыльно работающую лечебницу; и когда их учреждение достигает достоинства колонии для душевнобольных, это лучший курс, который они могут принять, ибо медицинские квалификации в таком заведении опускаются до незначительности среди разнообразных деталей общего управления, которые выпадают на долю управляющего. Но случай существенно изменился бы, если бы основной целью лечебницы было успешное лечение ее обитателей, и если бы ее размеры были в пределах лимита, чтобы дать ее управляющему возможность знать всех и лечить всех своих пациентов как индивидуумов, которые должны получить пользу от его профессионального мастерства. При выборе врача такой лечебницы административные и сельскохозяйственные квалификации, которыми он мог бы обладать, хотя и далеки от того, чтобы быть ненужными или неважными, должны занимать второстепенное место в оценке комитетов посетителей; и основным требованием должно быть обладание должным образом сертифицированным медицинским мастерством, опытом в характере и лечении безумия, в потребностях и управлении душевнобольными и лечебницами для них; очевидный интерес и рвение в его работе, а также те интеллектуальные и моральные дарования, которые приспособлены для служения больному разуму, для управления добротой и терпением, и в то же время с твердостью власти.

Гл. VII. — О будущем обеспечении душевнобольных.

Единственное оправдание, допустимое для содержания душевнобольных в работных домах, заключается в том, что для них нет места в лечебницах; и единственное, предпринятое от имени строительства колоссальных лечебниц, состоит в том, что спрос на прием и существующие числа так велики, а большинство случаев хронические и неизлечимые, что должны быть приняты наиболее экономичные средства обеспечения их, каковыми средствами (как предполагается) являются объединение масс под одним руководством и одним снабжением. Теперь, хотя мы, с одной стороны, утверждали, что работные дома должны быть как можно скорее выведены из употребления в качестве приемников для душевнобольных, мы, с другой стороны, пытались доказать, что очень большие лечебницы не являются ни экономичными, ни желательными, особенно если их возведением предусматривается излечение душевнобольных, а не только их содержание. Действительно, попытка идти в ногу в обеспечении жильем неимущих душевнобольных с их умножением путем накопления и положительного прироста или новых добавлений потерпела неудачу, согласно тому способу, которым попытка до сих пор предпринималась. Новые лечебницы были построены, а старые расширены по всей стране, и между 1843 и концом 1857 года вместимость в них была увеличена втрое; в то время как, в то же время, неимущие душевнобольные настолько умножились, что их число в лицензированных частных лечебницах осталось почти таким же, а обитатели работных домов и подопечные слабоумные и идиоты, проживающие со своими друзьями или с незнакомцами, очень сильно увеличились. История неимущего безумия в Мидлсексе дает один из самых поразительных комментариев к системе, проводимой для обеспечения его накопления, и к ее неудаче. «Когда (мы цитируем 11-й отчет Комиссаров по делам душевнобольных, 1857 г., стр. 12), в 1831 году Ханвелл был построен на 500 пациентов, предполагалось, что он достаточно велик, чтобы удовлетворить все потребности графства. Но два года спустя он был полон; еще через два года сообщалось, что он содержит на 100 пациентов больше, чем был построен; еще через два года его пришлось расширить еще на 300; и в это время (Колни-Хэтч был тем временем построен для приема 1200 душевнобольных неимущих, принадлежащих к тому же графству) Ханвелл содержит свыше 1000 пациентов. Колни-Хэтч был открыт в 1851 году; в течение периода менее пяти лет возникла необходимость обратиться к налогоплательщикам за дополнительным жильем; и последние отчеты показывают, что в конце 1856 года было более 1100 неимущих душевнобольных, принадлежащих к графству, не обеспеченных ни в одной из его лечебниц». В этой ситуации Комиссары предложили третью лечебницу, чтобы они могли, «путем новой классификации и перераспределения пациентов, не только справиться с существующими повсеместно признанными бедами, но и предохраниться от повторения точно таких же бед, восстановив обеим лечебницам их надлежащие функции лечения и ухода». Однако вместо принятия этой мудрой политики комитет посетителей настоял на продолжении своей старой схемы добавления к существующим лечебницам в тщетной надежде удовлетворить потребности графства; и приступил к увеличению вместимости Ханвелла до свыше 1600, а лечебницы Колни-Хэтч до почти 2100 коек. И все же пусть они будут уверены, что сделали очень ложный шаг, и что хотя они нагромождают этаж на этаж и добавляют крыло к крылу, они будут не в состоянии идти в ногу с требованиями неимущих душевнобольных графства; и не преуспеют в попытке до тех пор, пока не сделают лечебное лечение душевнобольных первым принципом в своих официальных попытках привести в исполнение те законы о безумии, которые вверены их управлению законодательным органом.

Понимая, что эта схема добавления к лечебницам, пока они не вырастают в небольшие города, подрывает цель таких учреждений как мест лечения и излечения, и что она будет продолжать терпеть неудачу, как она до сих пор терпела неудачу в удовлетворении спроса на жилье, Комиссары отметили в своем последнем (12-м) отчете, что требуется «схема гораздо более всеобъемлющего характера» для удовлетворения растущих событий. Они не намекнули в этом отчете ни на какую схему, но мы можем почерпнуть из других подобных документов, особенно из документа 1857 года, что один важный план, который они имеют в виду, состоит в том, чтобы удалить большое число хронических, слабоумных и идиотических пациентов из существующих, дорого построенных и организованных лечебниц и поместить их в другие, возведенные, адаптированные и организованные для их приема с гораздо меньшими затратами. Этим средством они рассчитывают как на то, чтобы сделать лечебницы в целом, существующие в настоящее время, доступными в качестве лечебных учреждений для приема новых случаев по мере их возникновения, так и на то, чтобы остановить тенденцию и необходимость возводить такие огромные здания, которые делают нечесть здравому смыслу магистратов графств, владеющих ими.

Мы согласны с Комиссарами в общих чертах выдвинутого плана и, действительно, в нашем уведомлении об отчетах лечебниц графства Мидлсекс в 1856 году (Asylum Journal, том II, стр. 354 et seq.), выступали за создание в этом графстве третьей лечебницы, специально для лечения недавних случаев по мере их возникновения. Теперь принятие любой такой схемы подразумевает признание принципа, который очень много обсуждался, а именно: отделения одной части числа душевнобольных от другой, как менее излечимых или неизлечимых. Однако Комиссары по делам душевнобольных избегают обсуждения и рассматривают дело в его практических аспектах; все же краткое критическое рассмотрение его здесь не будет неуместным.

§ Отдельные лечебницы для более недавних и для хронических случаев.

Предложение о размещении недавних и хронических случаев безумия в отдельных заведениях часто ставится так, чтобы предрешить вопрос. Спрашивается, может ли кто-либо взять на себя смелость категорически сказать, что какой-либо случай безумия неизлечим, и на этом основании перевести его в лечебницу для неизлечимых? На вопрос, поставленный таким образом, каждый гуманный человек ответит отрицательно; он содрогнется от мысли о том, чтобы отправить страдающее существо, осознающее свою судьбу, в обитель, которая, подобно «Аду» Данте, несет над своим порталом приговор: «Оставь надежду всяк сюда входящий». Но решение, вырванное таким образом, никоим образом не является ответом на вопрос о целесообразности или нецелесообразности проведения различия в месте и организации для лечения недавних и хронических случаев безумия по отдельности; ибо это вопрос классификации, и вопрос, особенно и обязательно требуемый там, где душевнобольные собраны в больших количествах, и условия лечения, требуемые для огромной массы хронических случаев, недостаточны для благополучия острых. Реальные практические вопросы таковы: 1. Нельзя ли субъектов недавнего безумия отделить с выгодой и с целью их более эффективного и успешного лечения от большинства страдающих от хронического безумия, слабоумия и тупоумия, и особенно там, где общее число обитателей лечебницы превышает способности медицинского сотрудника изучать и лечить их как индивидуумов? и 2. Не дает ли отделение очень хронических и, по всей вероятности, неизлечимых, возможность должным образом обеспечить уход за тем огромным множеством неимущих душевнобольных, которым в настоящее время отказано в месте в лечебнице; и осуществить это при таких расходах, которые делают это практически осуществимым, и тем самым удовлетворить настоящие и будущие потребности душевнобольных?

Несколько выдающихся психологов взялись за вопрос отделения недавних и, вероятно, излечимых случаев от других, найденных в лечебницах, с абстрактной точки зрения, как если бы это было равносильно принятию абсолютного решения по великому вопросу излечимости или неизлечимости рассматриваемых пациентов; и, как следствие, их неблагоприятный взгляд на предмет нашел многочисленных сторонников. Предмет, однако, вполне заслуживает рассмотрения de novo в нынешней ситуации, когда должна быть согласована какая-то решительная схема для будущего обеспечения душевнобольных и для исправления последствий прошлых ошибок.

Во-первых, давайте спросим: являются ли душераздирающие описания глубокой подавленности и отчаяния, испытываемых пациентами при их переводе после одного, двух или более лет пребывания в лечебной лечебнице в другую, занятую хроническими случаями, правдивыми и списанными с натуры? Мы так не думаем. Авторы скорее изобразили ощущения, которые они сами, обладая полным сознанием и высокой чувствительностью, испытали бы при переводе в учреждение как безнадежно сумасшедшие, и упустили из виду как состояние умственного принижения и притупленной чувствительности, которое хроническое безумие вызывает у столь многих своих жертв, и еще больше тот факт, что никакого такого абсолютного и всеобщего отделения острых и хронических, как они рисуют в своих умах, не предполагается.

Действительно, мы полагаем, что даже среди пациентов, которые сохраняют сознание и способности к размышлению, чтобы оценить перевод, не испытывается такого живого отчаяния, как изображают авторы. В ходе нашего опыта в больнице Святого Луки мы видели многих пациентов, выписанных «неизлеченными» после года лечения в этом учреждении и переведенных в лечебницу, не отмечая болезненных и вредных эффектов на их умственное состояние, как предполагалось. Разочарование также испытывается пациентами скорее от обнаружения того, что при их выписке из одной лечебницы они должны быть переведены в другую, вместо того чтобы быть освобожденными и возвращенными в свои дома; ибо немногие из душевнобольных признают свою болезнь, и они будут думать гораздо меньше о характере лечебницы, в которой они находятся, чем о своем заключении и ограниченной свободе. Опять же, вовсе не обязательно противопоставлять два учреждения, называя одно лечебницей для излечимых, а другое — лечебницей для неизлечимых; действительно, о таком классе, как неизлечимые, никогда не должно быть слышно, ибо мы не призваны определять его. О двух лечебницах можно было бы говорить как о предназначенных соответственно для острых и для хронических случаев; или об одной как о больнице, а о другой как о лечебнице для душевнобольных; или, возможно, еще лучше, об одной как о первичном (для первичного лечения), а о другой как о вторичном учреждении.

Перевод и дата, в которую он должен произойти, должны быть оставлены на усмотрение медицинского сотрудника. Не нужно устанавливать период, в который лечение в первичном учреждении должно быть прекращено; характер, перспективы и потребности случая должны определять, когда лечение в нем должно быть заменено лечением во вторичной лечебнице. Более того, не должно быть никаких препятствий для обратного перевода; испытание в другом учреждении часто бывает полезным, и было бы преимуществом иметь возможность сделать это. При переводе из больницы в лечебницу не было бы заявления о том, что пациент неизлечим, а только о том, что его случай таков, что больше не требует специальных приспособлений первой, хотя он все еще нуждается в надзоре лечебницы и настойчивости в курсе лечения и ухода, полностью и особенно поставляемых ресурсами последней.

Определение случаев, подходящих для вторичной лечебницы, возложенное на руки врача, всегда позволило бы ему удерживать в первичном учреждении тех, чье состояние, хотя и хроническое, по его мнению, было бы вредно затронуто переводом, и любых других, чье присутствие в палатах он мог бы счесть преимуществом в управлении. Мы упоминаем последнее, потому что противники отделения настаивают на преимуществах для лечебницы, проистекающих из смешения недавних и хронических случаев. И хотя мы не готовы отрицать мнение, разделяемое столь многими выдающимися людьми, тем не менее, мы с другой стороны вовсе не убеждены, что присутствие старых обитателей является каким-либо реальным преимуществом, как предполагается, для вновь введенных. Мы можем утверждать из опыта, что недавние случаи могут быть очень удовлетворительно вылечены без компании старых; и мы должны, более того, признаться в определенных опасениях, что фактическое присутствие давно существующего случая, часто красноречивого о несправедливости его задержания, утешителя Иова для новичка, своими замечаниями о тяжести его расстройства, с добавленным утверждением, что с говорящим не было ничего плохого, когда он пришел в дом; полного сплетен обо всех неудачах места, и часто проявляющего раздражающее превосходство и власть, принятую из-за его положения как одного из старейших жителей. К заявлению о ценности их службы в помощи сопровождающим и в наблюдении за своими соседями мы отвечаем: должно быть достаточно сопровождающих для выполнения обязанностей надзора; что многие недавние случаи столь же полезны, как и хронические, и нуждаются в том, чтобы их поощряли сопровождающие принимать участие в тех многих второстепенных деталях, которые характеризуют жизнь в палатах лечебницы.

Как бы ни был решен этот вопрос о полезности смешения хронических и недавних пациентов вместе, мы не предполагаем существования первичной лечебницы без присутствия большего или меньшего числа хронических случаев, удерживаемых в ней по лучшим медицинским и моральным причинам. Точно так же, с другой стороны, вторичная лечебница не будет так исключительно обителью неизлечимых. Течение времени в случае безумия наиболее сильно влияет на его шансы на выздоровление, но оно не является неизменным препятствием для него; ибо опыт решительно демонстрирует, что выздоровление может произойти через годы после того, как всякая надежда на него прошла, и что пациенты оправляются от своего недуга не только через четыре или пять лет, но даже через десять и двадцать; следовательно, среди большого числа хронических пациентов, находящихся на лечении, несомненно, каждый год были бы некоторые, возвращенные к разуму и свободе; и внушающее страх предчувствие вечного заключения и безнадежной неизлечимости не могло бы овладеть умами даже тех, чье восприятие делало их сознательными своего состояния и положения.

Чтобы прийти к правильному суждению по этому вопросу, давайте посмотрим на него с другой точки зрения и сравним состояние душевнобольного в предлагаемой хронической лечебнице с состоянием такового в большой лечебнице графства, проводимой согласно преобладающей системе. Посмотрите на тот факт, что в некоторых из существующих больших лечебных (?) лечебниц не более чем от 7 до 12 процентов из их шести или восьмисот, или одной тысячи обитателей считаются излечимыми, и скажите, в каком отношении пациент, введенный в заведение такого рода, окруженный со всех сторон толпами хронических душевнобольных, пользуется каким-либо превосходством над тем, кто передан во вторичную лечебницу того описания, которое мы предполагаем. Называйте такое учреждение как угодно, объявляйте его лечебной лечебницей или больницей для излечимых, это не имеет значения; для новичка оно имеет все недостатки хронической лечебницы; ибо если он жив к своему состоянию и может размышлять о положении и обстоятельствах, в которых он находится, он может вполне найти основания для разочарования и отчаяния, оглядываясь на гигантское здание, переполненное жертвами хронического безумия, многие из которых по внешнему виду, привычкам и манерам отталкивают высшие и лучшие чувства любого мыслящего, размышляющего смертного; которые считают свое пребывание там годами и даже десятками лет, без перспективы освобождения, и которые, возможно, в его воображении, не являются или никогда не были так поражены, как он сам. Может ли такое зрелище быть чем-то иным, кроме как вредным для недавнего случая, достаточно здорового, чтобы воспринимать его при поступлении, или приходящего к пониманию его во время выздоровления? и не должно ли признание своего положения пациентом быть самым болезненным и обескураживающим как одного из множества, вызывая лично, за исключением, возможно, нескольких первых дней, не больше внимания, чем самый сумасшедший старый обитатель рядом с ним; подчиненный той же ежедневной рутине и не имеющий начальника с достаточным временем в руках, чтобы выслушать в подробностях его рассказ о горе, успокоить его раздраженный дух или поощрить его в его борьбе с его заблуждениями и страхами? Если случай новичка хронический, условия, в которых он оказывается, достаточно мучительны и раздражающи; но если он недавний и излечимый, они вредны для его шанса на выздоровление.

Сравнение, только что проведенное, говорит в пользу системы отделения. Недавние случаи не нашли бы себя в первичном учреждении или больнице незначительным меньшинством, окруженным множеством хронических пациентов, и они, соответственно, избежали бы зол такого положения; напротив, они были бы помещены в наиболее благоприятные условия для выздоровления, индивидуально и эффективно обслуживались бы и поощрялись бы многими выздоравливающими вокруг них надеяться и стремиться к своему собственному восстановлению здоровья и свободы.

Эскиз, представленный о зле компании давно расстроенных обитателей с новичками, особенно когда те меланхоличны, не является воображаемым, а взят из опыта. Часто унылый пациент заметит: «Я стану как такой-то или такой-то хандрящий, слабоумный душевнобольной»; и управляющие, если бы они хотели, могли бы часто записывать дурные последствия примера старших обитателей на тех, кто недавно поступил.

Попытки посредством классификации несколько смягчают, где они сделаны, зло больших лечебниц для недавних случаев, удерживая их в определенной мере отдельно от большинства других душевнобольных; но ничто не может устранить вредное впечатление на разум, достаточно бодрствующий, чтобы принять его (на такой, короче говоря, который вопрос о месте лечения может только беспокоить), — быть одним членом многих сотен, которые годами и годами не знали иного места жительства, кроме огромного дома заключения, в котором они находятся: и нет никакой компенсации за потерю тех специальных приспособлений и того индивидуального лечения, которые может предоставить только должным образом организованная больница.

Последний пункт предполагает еще один важный аргумент для лечения недавних случаев в отдельном заведении или в отдельных секциях. Он заключается в том, что они требуют особого обеспечения, сделанного для них, включающего большие расходы, более полный медицинский персонал, врача, привыкшего к их надзору и управлению, не связанного тем множеством общих обязанностей, которые влечет за собой присутствие множества хронических пациентов, и персонал сопровождающих, дисциплинированных к их уходу и обладающих многими квалификациями медсестер. Более того, само здание для этого класса пациентов должно быть более дорого построено и оборудовано, чем здание для хронических обитателей.

Есть еще одна причина против значительного расширения размера лечебницы графства и в пользу строительства, вместо этого, отдельной структуры. Эта причина находится во влиянии расстояния как препятствия для передачи душевнобольных в лечебницу для лечения и для посещений их друзьями во время их заключения. Комиссары по делам душевнобольных штата Массачусетс особенно отметили действие расстояния в лишении душевнобольных пациентов лечения и проиллюстрировали это таблицей, показывающей числа, полученные из разных мест в пределах округа, который он обслуживал, и в отношении их населения, в лечебницу. Аналогично в этой стране, где расстояние до лечебницы значительно, это является причиной задержки со стороны приходских сотрудников, которые хотят избежать несения расходов по переводу случая, если они могут каким-либо образом справиться с этим в работном доме.

Но зло удаленности действует чаще и с большой жестокостью против посещений бедными людьми своих страдающих родственников в лечебницах. Многие не могут ни взять на себя расходы, ни выделить время, требуемое для путешествия, несмотря на современные удобства передвижения. То же самое зло является также препятствием для посещений приходских сотрудников, которые по праву обладают своего рода законной опекой над своими неимущими душевнобольными в лечебницах.

Лорд Шефтсбери в своих показаниях перед Специальным комитетом в 1859 году очень правильно остановился на преимуществах посещений друзьями душевнобольных в лечебницах и даже предложил сделать их посещения обязательными актом парламента. Комиссары по делам душевнобольных также в своем Двенадцатом отчете (1858) привели примеры бедствия, нередко сопровождающего разлуку пациента в лечебнице на большом расстоянии от его друзей. Такое бедствие действует в ущерб пациенту и увеличивает печаль его родственников.

Признавая, что существуют преимущества, сопровождающие умножение лечебниц вместо скопления душевнобольных в очень больших, представляется правильной политикой для боро строить лечебницы для приюта своих собственных душевнобольных; или, где они малы, объединяться с другими боро в графстве для той же цели, вместо того чтобы вносить вклад в заведение графства и побуждать магистратов расширять его размер вредным образом. В случае, подобном случаю Мидлсекса, где лечебницы графства достигли такого громоздкого размера, что перестали действовать как лечебные учреждения, представляется не неуместным расширением закона сделать обязательным для больших столичных боро строить отдельно для своих собственных неимущих душевнобольных. В этом мы убеждены, что вскоре будет найдено выгодным для боро взять на себя обеспечение своих собственных неимущих душевнобольных.

Мы сожалеем, что, выступая за отделение хронических случаев от недавних, мы вступаем в противоречие со многими выдающимися людьми, посвятившими себя заботе о душевнобольных, в том числе с нашим бывшим учителем и уважаемым другом доктором Конолли, чьи клинические обходы и лекции в психиатрической лечебнице Ханвелла много лет назад дали нам первые уроки по управлению и лечению душевнобольных. Но, несмотря на сожаление о некоторых расхождениях во мнениях по этому вопросу, мы уверены в его готовности подписаться под максимой либеральной философии, выраженной латинским поэтом: «nullius addictus jurare in verba magistri».

Возвращаясь к этому отступлению: необходимо обосновать два положения, а именно: 1. В каждой окружной психиатрической лечебнице находится множество случаев хронических психических расстройств, которые обременяют ее, ущемляя интересы и препятствуя приему недавних случаев, и которые можно было бы без душевных страданий, ущерба или каких-либо ощутимых неудобств удалить из учреждения, рассматриваемого как лечебное. 2. Для надлежащего ухода и лечения большого числа хронических больных было бы достаточно менее сложных структурных приспособлений и менее дорогостоящей организации. Пусть будет понятно, однако, что ни в прошлых, ни в будущих замечаниях мы не намерены выступать против существования смешанных психиатрических лечебниц в целом, ибо благодаря тщательной классификации в учреждении умеренного размера усердный врач при надлежащей поддержке может справиться со своим долгом как в отношении сравнительно немногих острых, так и многих хронических больных, находящихся под его опекой; но мы выступаем против притворства, заключающегося в приеме недавних пациентов для лечебных процедур в гигантских учреждениях, заполненных хроническими больными, где индивидуальное ежедневное наблюдение практически невозможно, эффективный медицинский надзор недостижим, а надлежащее медицинское и моральное лечение неосуществимо.

Откладывая на время вопрос о том, при каких условиях для душевнобольного населения округа следует строить отдельные психиатрические лечебницы, давайте посмотрим, каковы взгляды Комиссии по делам душевнобольных на два выдвинутых положения, и изучим далее средства обеспечения будущих потребностей душевнобольных. Еще в 1844 году тогдашние Столичные комиссары по делам душевнобольных рекомендовали создание отдельных лечебниц для более хронических случаев безумия (Отчет, стр. 92) и выразились следующим образом: «Представляется абсолютно необходимым обеспечить отдельные места убежища для душевнобольных пациентов, ставших неизлечимыми. Огромные расходы на психиатрическую больницу излишни для неизлечимых пациентов: медицинский персонал, количество сиделок, детальная классификация и другие требования больницы для лечения заболеваний не требуются в той же мере. Следовательно, было бы достаточно учреждения с гораздо менее затратным масштабом».