Но самый серьезный недостаток этих учебников заключается в том, что немногие из них делают хоть какую-то попытку, за исключением случаев таких форм заболевания, которые имеют органическую причину, объяснить развитие проблемы, точную природу первичной причины или причин и то, как постепенно происходило нарушение личности пациента.
К сожалению, во многих работах по общей психологии есть серьезные недостатки, которые делают их почти бесполезными для студента психологической медицины. Это может объяснить, если не оправдать, причудливый выбор тем, часто совершенно неуместных или неподходящих, которые составляют содержание психологического раздела многих английских книг по психическим расстройствам. Но этот недостаток не является достаточным оправданием для пренебрежения тем видом обучения, который имеет жизненно важное значение для правильного понимания таких расстройств. Когда доступны такие книги, как написанные Макдугаллом, Стаутом, Хартом, Шандом, а также Дежерином и Гоклером, возможно использовать факты нормальной психологии как естественное, рациональное и необходимое средство объяснения и интерпретации отклонений от нормального состояния.
Мы можем резюмировать здесь некоторые из главных недостатков нашей национальной системы лечения психических расстройств. Первое и самое главное — это серьезная трата времени, которая почти неизменно происходит до того, как психически больной попадает под медицинское наблюдение. Это происходит по ряду причин — все они предотвратимы. Главная из них заключается в том, что на пути пациентов, которые добровольно искали бы помощи, лежит непреодолимое препятствие в виде системы приютов и ее ограничений. Люди, работающие в службе приютов, которые имеют возможность приобрести глубокие знания о психических заболеваниях, лишены права нести эти знания во внешний мир на благо психически больного. Если пациент, страдающий психическим расстройством на самой ранней и легко излечимой стадии, добровольно обратится в приют и попросит совета, все, что можно для него сделать, — это предложить ему проконсультироваться с врачом снаружи или порекомендовать ему зайти и увидеть ответственного чиновника. Теперь, если у пациента нет значительных средств, практически наверняка он не сможет проконсультироваться ни с одним врачом, который знаком с лечением ранних психических расстройств, не говоря уже о том, чтобы быть экспертом в нем. И хотя намерения ответственного чиновника могут быть самыми лучшими, именно его «помощь» и все, что она означает, несчастный так отчаянно пытается избежать. Короче говоря, все, что чиновники при нашей нынешней системе могут сказать такому человеку, — это: «Уходи и стань намного хуже, а потом нам будет позволено присматривать за тобой!» Может ли глупость зайти дальше этого?
Однако даже если бы врачу было позволено помочь такому человеку в приюте, это было бы далеко не идеальным решением проблемы. Поступление в такое учреждение, даже если оно добровольное, повлекло бы за собой серьезное социальное клеймо, о котором так часто упоминалось. Более того, приют с его ассоциациями и последствиями, особенно предположением о безответственности интернированных в нем пациентов, разрушил бы один из главных терапевтических агентов в лечении таких случаев. Мы имеем в виду убежденность пациента в том, что он по-прежнему несет ответственность за свои действия и что он по-прежнему способен под руководством вылечить себя.
Место, куда такой пациент должен иметь возможность пойти, очевидно, должно быть свободно от любого клейма; место, в котором по своей собственной воле он может остаться на некоторое время под присмотром, или, если это излишне, как это очень часто бывает, которое он может посещать через частые промежутки времени для получения совета и лечения. В нем должны работать квалифицированные специалисты, знакомые с диагностикой и лечением ранних и начальных психических расстройств, а не только с лечением запущенного безумия. В течение многих лет такие учреждения существовали в других странах и составляют важную часть их вклада в облегчение человеческих страданий.
Главными функциями такой психиатрической клиники были бы:—
(1) Обслуживание психически больных.
(2) Предоставление возможностей для личного общения между пациентами и обучающимися психиатрами.
(3) Теоретическое и практическое обучение студентов.
(4) Консультирование врачей общей практики и других лиц, сталкивающихся с трудными проблемами, возникающими в их повседневной работе.
(5) Служить связующим звеном между исследованиями в крупных приютах и исследованиями в анатомических, патологических, бактериологических, биохимических, психологических и других лабораториях университетов.
(6) Научное исследование психических и телесных факторов, связанных с психическими заболеваниями.
(7) Содействие международному обмену научными знаниями о психических расстройствах путем радушного приема посетителей из других стран.
(8) Распространение медицинских взглядов на некоторые важные социальные вопросы и исправление существующих предрассудков относительно безумия.
(9) При необходимости, последующий уход за выписанным пациентом.
Мы уже привели некоторые подробности деятельности нескольких клиник за рубежом и указали на их ценную функцию в спасении высокого процента пациентов от участи приюта, в то же время освобождая общество от серьезных расходов на содержание этих пациентов пожизненно в качестве нищих сумасшедших.
Мы можем процитировать статью доктора Р. Г. Роуза, описывающую психиатрические клиники в Мюнхене и Гисене:
«Они работают по принципу «свободно пришел, свободно ушел», насколько это совместимо с безопасностью пациента и общества. Ни в одной из этих клиник не требуется никаких юридических документов для приема или выписки пациентов. Но там, где характер и тяжесть психического расстройства требуют более длительного содержания пациента в клинике или в приюте, такое содержание может осуществляться только в рамках юридической процедуры, которая тщательно защищает права пациентов.
Таким образом, можно избежать клейма, которое прикрепляется к сертификации и изоляции в приюте. То, что это ценится широкой публикой, демонстрируется количеством людей, которые пользуются предложенными им возможностями. В клинику в Гисене, с ее семьюдесятью койками, в 1907 году было принято от трех до четырехсот пациентов. Из отчета клиники в Мюнхене за 1906-7 годы мы узнаем, что в 1905 году (первый полный год после открытия) было 1600 поступлений, в 1906 году — 1832 поступления, а в 1907 году — 1914 поступлений. В настоящее время поступления идут со скоростью десять или двенадцать в день. Следует упомянуть, что в Мюнхене клиника открыта день и ночь для приема пациентов, так что они могут быть взяты под опеку эксперта в самый ранний возможный момент, а болезненные впечатления, часто производимые задержанием и ограничением со стороны неквалифицированных лиц и неподходящим окружением, сводятся к минимуму. Это немедленное лечение руками людей, опытных в безумии, является вопросом величайшей важности с точки зрения благоприятного завершения многих из этих случаев.
Давайте теперь рассмотрим фактическое лечение тех, кто принят в эти учреждения. Что больше всего впечатлило нас в этих клиниках, так это отсутствие шума и возбуждения среди пациентов; это, безусловно, было достаточной демонстрацией ценности принятых средств лечения. В первую очередь признается, что пациентов нельзя скучивать: ни одна из палат не содержит более десяти коек.... Для пациента, который слишком возбужден, чтобы оставаться в постели, или который слишком сильно беспокоит других, опыт показал, что длительные теплые ванны обеспечивают лучшее средство успокоения его и приведения в такое состояние, которое позволит держать его в палате. О том, насколько широко применяется лечение ваннами, можно судить по тому факту, что, помимо ванн, используемых для обычных целей чистоты, в клинике в Мюнхене есть восемнадцать ванн для длительного лечения, пять передвижных ванн, одна электрическая и одна душевая ванна. Влажное обертывание используется изредка. Ванны устроены так, что пациент может оставаться в ванне днями или неделями, как того требует случай, спать там и принимать там пищу. Результатом лечения стало то, что снотворные препараты и содержание в отдельной комнате стали рассматриваться как зло, которое следует использовать только в редких случаях; на самом деле, отдельные комнаты заняты выздоравливающими и совершенно спокойными пациентами, а не недавними и острыми случаями.
Лечение по этим направлениям, конечно, потребует найма большого медицинского и сестринского персонала. В Гисене, с 70 койками и от трех до четырехсот поступлений в год, есть пять медицинских работников, включая директора. В Мюнхене, со ста двадцатью койками и тремя или четырьмя тысячами поступлений, есть пятнадцать медицинских работников для выполнения работы по обследованию и наблюдению за пациентами. Сестринский персонал должен быть обеспечен в пропорции не менее одного к пяти. Это, конечно, высокая цифра, но следует помнить о двух условиях: во-первых, очень большое количество поступлений, с которыми приходится иметь дело, и, во-вторых, что эти клиники созданы не для размещения сумасшедших, а для ухода и лечения тех, кто страдает от начальных психических расстройств — самое важное различие, которое еще не полностью оценено в этой стране.
Помимо пациентов, принятых в клиники для лечения, большое количество получает совет и помощь в амбулаторном отделении».
Следует упомянуть, что в Германии при каждом университете есть психиатрическая клиника.
Среди наиболее важных функций клиники — обучение и исследования. Каждый ассистент в мюнхенской клинике ведет какую-то выбранную линию изучения. Чтобы у него было больше возможностей ознакомиться с литературой по предмету и закончить выбранную работу, ему, помимо ежегодного месячного отпуска, предоставляется два месяца каждого года для этой цели. Часто вечера отводятся для обсуждения оригинальной работы, проводимой в клинике и в других местах. Помимо этого, предоставляются многочисленные короткие курсы по специальным предметам, так что можно поступить в клинику для обучения вопросам, требующим специальных знаний тонкой техники и диагностики.
Особое значение в мюнхенской клинике имеет курс для квалифицированных врачей. В 1907 году его посетили шестьдесят человек, из которых одна треть были иностранцами. Что мы, в Великобритании, можем показать в сравнении с этим? Наши физические, химические, физиологические и патологические лаборатории привлекают выдающихся иностранцев из университетов других стран, хотя двадцать — это число, которым гордились бы даже наши самые знаменитые лаборатории. Но сколько иностранцев приезжает к нам изучать безумие? Очень немногие, и причина этого не заставит себя ждать.
В мюнхенской клинике, опять же, мы находим хорошо оборудованные комнаты для клинического обследования, для более глубокого исследования психической жизни с помощью экспериментальной психологии, для изучения патологической анатомии и патологии, а также для более тонкого исследования крови и других жидкостей организма. Более того, эти лаборатории не только просторны и хорошо оборудованы, но и заняты занятыми, увлеченными и квалифицированными работниками. Свидетельство их активности в изобилии предоставляется их частыми публикациями.
Мы утверждаем, таким образом, что система клиник — это решительный шаг вперед в лечении психических расстройств, который приняли другие страны, в то время как мы годами стояли в стороне, сложив руки. С гуманитарной и научной точки зрения есть все основания в пользу клиники. Практичный англичанин, однако, спросит: «А как насчет финансового аспекта? Не являются ли эти учреждения с их большой долей врачей и медсестер на пациентов непомерно дорогими?»
Ответ на этот вопрос заключается в том, что, конечно, клиника относительно дороже, чем приют. Но поскольку функция клиники — спасти как можно больше пациентов от попадания в приют, очевидно, что ее расходы должны оцениваться с особой точки зрения. Содержание ремонтной мастерской всегда сравнительно дорого, будь то материал для починки человеческий или нет. Стоимость в день ремонта автомобиля обычно заметно выше, чем ежедневная плата за его хранение в гараже в сломанном состоянии. И все же мы с радостью платим более высокую плату по той простой причине, что автомобиль в гараже нам не нужен, а ежедневная плата за содержание автомобиля составила бы колоссальную цифру, если бы платилась много лет. Не можем ли мы применить те же рассуждения к случаю психически больного человека? Это значит принять самый низкий взгляд на ценность индивида для общества. И все же кажется, что британская публика до сих пор была невосприимчива даже к этому финансовому соображению.
Но, возможно, все еще спросят, не могут ли врачи в приютах выполнять предложенную работу? Ответ на это заключается в том, что, помимо нежелательности позволять пациенту, страдающему легким психическим расстройством, ассоциироваться с учреждением, где содержатся определенно сумасшедшие, для врачей приюта физически невозможно выполнять эту работу, пока нынешняя пропорция врачей к пациентам остается неизменной. Сколько членов британской публики осознают тот факт, что для врача приюта вполне обычно быть ответственным за по крайней мере 400 пациентов, и что это число иногда возрастает до 600? Когда вспоминают, что сумасшедшие пациенты даже более склонны, чем средний человек, страдать от физических недугов, и что их психические расстройства бесконечно усложняются задержкой, возникающей до того, как они попадают под медицинское наблюдение, становится ясно, что врач, который хотел бы преуспеть в лечении таких пациентов индивидуально, потребовал бы титанической энергии и добавления по крайней мере двадцати четырех часов к каждому из его рабочих дней. Мы не можем поэтому сравнивать персонал клиники с персоналом британского приюта, ибо персонал последнего прискорбно и очевидно слишком мал.
Относительно финансового аспекта вопроса мы можем снова процитировать статью доктора Роуза:—
«... мы, без сомнения, встретимся с возражением, что предоставление таких учреждений повлечет за собой расходы такой огромной суммы денег. Я полагаю, мы тратим в Великобритании около 3 000 000 фунтов стерлингов в год на тех, кто страдает от различных форм психических недугов. Это, безусловно, огромная сумма, которую можно потратить, получая так мало взамен. Большая часть этих денег тратится на размещение, питание, одежду и уход за 97 000 обитателей приютов графств и боро Англии и Уэльса. Мы узнаем из отчета комиссаров, опубликованного в 1910 году, что 20 000 пациентов были приняты в эти приюты в течение предыдущего года, и из них более 30 процентов были выписаны после более или менее длительного содержания. Теперь можно с уверенностью сказать, что очень немногие из этих 20 000 новых поступлений получили или могли получить какой-либо совет по поводу своего психического заболевания от кого-либо, кто имел опыт психических расстройств, прежде чем они достигли стадии, когда сертификация и изоляция в приюте стали необходимыми. Когда мы посещали Гисен, профессор Зоммер сообщил нам, что в провинции Гессен благодаря подходящему лечению на ранних стадиях психического заболевания им удалось отложить на несколько лет строительство нового приюта в провинции. Не справедливо ли поэтому предположить, что если бы были предоставлены условия, при которых экспертный совет и лечение в хорошо организованной психиатрической клинике могли бы быть получены теми, кому угрожает психический срыв, мы сэкономили бы достаточно из 3 000 000 фунтов стерлингов, чтобы оправдать расходы, связанные с созданием таких клиник? Дальнейшие выгоды были бы получены от них в том, что мы смогли бы избежать распада семьи, который сейчас, во многих случаях, следует за удалением кормильца семьи в приют и его длительным содержанием там».
И
«... можно предположить, что мы должны попытаться продемонстрировать возможность экономии денег, чтобы привлечь общественность на свою сторону в этом вопросе. Я не думаю, что это необходимо. Ценность лечения ранних стадий психического расстройства не может быть выражена в фунтах, шиллингах и пенсах. Более того, я утверждаю, что наш долг как медицинских работников — гарантировать удовлетворительное лечение пациента, и мы не имеем права позволять нашим действиям доминировать денежными соображениями. Я уверен, что чем больше этот вопрос будет представлен общественности в разумной манере, чем больше мы будем настаивать на необходимости раннего лечения и научных знаний как основы любого лечения, тем меньше публика будет ворчать по поводу расходов. Мы сами должны благодарить, если публика так постоянно ссылается на денежные вопросы. Поощряем ли мы когда-нибудь публику рассматривать вопрос с какой-либо другой точки зрения? Указываем ли мы, что безумие — это продукт цивилизации? Поощряем ли мы людей рассматривать безумие как болезнь, для которой можно что-то сделать и которую следует лечить с разумным и гуманным вниманием? Не говорим ли мы скорее вместе с публикой: «Заприте его, поместите его туда, где он не сможет навредить ни себе, ни своему соседу?» Не говорим ли мы о стерилизации несчастных страдальцев и предотвращении брака и деторождения, прежде чем мы предприняли честную попытку исследовать, что такое безумие на самом деле, каков механизм его производства и как мы можем научить тех, кто так страдает, помогать самим себе? Как же тогда мы можем ожидать, что публика будет делать что-то иное, кроме как ворчать по поводу расходов? Публика не возражала против траты денег в других отраслях медицины, когда необходимость была продемонстрирована, и нет причин, если члены службы по делам душевнобольных в этой стране разовьют уверенность в себе, почему они не должны быть способны внушить уверенность тем, кто вне профессии».
Предлагаемые реформы. После удручающей картины нынешнего положения дел в этой стране возникнет вопрос: «Что следует сделать, чтобы исправить его?» Ответ на этот вопрос ясен и определен.
Для облегчения участи психически больных среди нас, и особенно для предотвращения безумия, наш долг как нации — принять меры, подобные тем, которые большинство цивилизованных стран приняли некоторое время назад. Для этой цели необходимо, чтобы существовали больницы, в которые пациенты на ранних стадиях психического расстройства могли бы обращаться без каких-либо юридических формальностей и получать надлежащее лечение от врачей, компетентных диагностировать их проблемы и давать им соответствующие советы. Важно, чтобы такие специальные больницы были прикреплены к общим больницам, чтобы чувствительные пациенты не удерживались от обращения к ним страхом клейма, которое в этой стране, к сожалению, так неразрывно связано с идеей «сумасшедшего дома». Также важно, чтобы такие учреждения были аффилированы с медицинскими школами, не только для обеспечения адекватного образования грядущих поколений медицинских практиков, но и для предоставления персоналу таких больниц надлежащих возможностей для проведения работы по исследованию, которая необходима для успеха схемы, которую мы набросали.