«Контузия и ее уроки»

Но когда мы переходим к вопросу о том, какая болезнь нервов, или, точнее, нервной системы, подразумевается под «невропатическим», мы не находим удовлетворительного ответа. Конечно, ни одна болезнь не рассматривается как причинный фактор. А список теорий ошеломляет. Нарушения половой, вазомоторной или пищеварительной систем, деминерализация, химические нарушения питания печеночного или холемического происхождения, висцероптоз, мозжечковое нарушение, расстройство щитовидной железы, сложные нарушения функционирования кровеносных сосудов, интоксикация, истощение: вот некоторые из многочисленных теоретических предположений, предложенных для объяснения только неврастении. Должен ли несчастный невропат страдать от одного или всех этих факторов — это вопрос, который мы, безусловно, не можем решить; ибо теории исходят из многих разных источников.

Но мы не должны упускать из виду еще один важный факт в этой связи. Психические проблемы невропатического человека, или те, по крайней мере, из-за которых он ищет облегчения у врача, отнюдь не витают в облаках теории. Они достаточно реальны, и, как правило, не только для пациента, но и для его родственников и друзей, с которыми ему трудно жить в мире. Эти проблемы основаны на страхе, тревоге, гневе и чрезмерном любопытстве к вопросам, о которых нормальный человек не стал бы ломать голову. Они находят выражение во вспышках воинственности или необычного самоутверждения с его эмоцией восторга, часто сменяющейся самоуничижением и подчинением, чрезмерными желаниями либо быть одному, либо никогда не быть одному, потоками нежных эмоций, возможно, следующими по пятам за настроением вопиющего самоутверждения без всякого уважения к чувствам других. Эти относительно простые процессы ума, происходящие иногда в сравнительной изоляции, иногда неразрывно смешанные или калейдоскопически преходящие, являются реальными признаками так называемого невропата или невротика. Телесные недуги могут быть, и часто добавляются к ним. Но, как знает каждый врач к своему огорчению (а иногда и к огорчению пациента), и как знают целители верой к своей выгоде, эти телесные болезни обычно преувеличиваются невротическим страдальцем и часто оказываются имеющими лишь слабую материальную основу. Другими словами, реальные признаки «невротика» — психические. И не нужно быть техническим психологом, чтобы увидеть, что приведенный выше список — не что иное, как перечисление инстинктов и эмоций, присущих всем людям.

Если тогда невропат лишь проявляет инстинкты, общие для всего человечества, в чем разница между ним и нормальным человеком? Разница психологически незначительна, социологически огромна. В то время как его нормальный брат реагирует инстинктивно и эмоционально на свою физическую и социальную среду таким образом и в такой степени, чтобы способствовать собственному благополучию и благополучию других, невропат этого не делает. Никто не называет горожанина невропатом, который перед переходом улицы ждет на тротуаре, пока поток транспорта не поредеет. Если бы он не ждал, мы бы скорее назвали его дураком. Но инстинкт страха в значительной степени лежит в основе его так называемой разумной осторожности — особенно если он когда-либо был свидетелем печального уличного происшествия. Но что мы скажем о человеке, который ждет и ждет, пока наконец не становится слишком напуган, чтобы двигаться вперед, в конце концов пробираясь в другое место, чтобы перейти в безопасности? Его очень вероятно назовут невропатом. Или что мы скажем о несчастном человеке, чья осторожность зашла так далеко, что он не может пересечь никакое открытое пространство вообще, и говорят, что он страдает агорафобией?

Или, опять же, возьмем случай человека, чья личность, семья или страна грубо и публично оскорблены. Если он наносит удар агрессору, называем ли мы его невропатическим? Но мы редко колеблемся применять этот термин к человеку, который чрезмерно обидчив, всегда настороже в ожидании малейшего подозрения на оскорбление в свой адрес или в адрес чего-либо, даже отдаленно связанного с ним. Эмоция страха лежит в основе как установки на осторожность, так и «трусости», а эмоция гнева — в основе праведного негодования стойкого человека и сварливой, капризной раздражительности неврастеника. Разница между поведением нормального человека и невропата заключается прежде всего в обстоятельствах, вызывающих у них эмоции, а во-вторых — в силе и продолжительности самой эмоции.

Мы должны помнить также, что многие виды животных демонстрируют тот тип поведения, который мы описали и считаем столь необычным, если не совершенно эксцентричным, у наших друзей. Профессор Уильям Джеймс напоминает нам о хронической агорафобии наших домашних кошек; а укротитель диких животных имеет веские причины уважать непрестанную обидчивость некоторых видов рода Felis. Призываем ли мы теории висцероптоза, интоксикации и прочего, чтобы объяснить поведение средней кошки или мула? Вряд ли. Мы говорим, что этими животными движет инстинкт. Наше высокомерие затрудняет нам предположение, что наши страдающие человеческие братья также действуют инстинктивно. И все же это, несомненно, так.

О неврастенике было сказано метко и правдиво, что он ведет себя как ребенок. Но если ребенок, нормальный в своем поведении до определенного дня, внезапно проявляет страх остаться один на мгновение в комнате с закрытыми дверями или на улице, бежим ли мы за нашим «Лидделлом и Скоттом» и немедленно начинаем лепетать о клаустрофобии или агорафобии? Следуем ли мы за этим торжественным призывом к сложным физико-химическим теориям относительно состояния его крови или других жидкостей организма? Наконец, клеймим ли мы его как «сумасшедшего» или, по крайней мере, «невропатического»? Что мы делаем в этом случае, если у нас есть хоть немного здравого смысла, — это тщательно исследуем причины эмоционального всплеска. Мы пытаемся сочувственно понять и переубедить ребенка, чтобы он встречал такие ситуации без страха. Другими словами, мы используем метод, в точности похожий на тот, который оказывается столь полезным при лечении психоневрозов.

Аналогия — если это аналогия, а не, возможно, тождество — между двумя случаями заходит еще дальше. Ребенок, который проявляет крайний страх по «неадекватным» причинам, таким как мы описали, нередко мучает свою мать — возможно, вскоре после своего всплеска испуга — проявлением безрассудства, которое, если бы мы не знали о предыдущем признаке слабости, заставило бы смотреть на него как на бесстрашного. Короче говоря, страх ребенка ограничен одной или двумя особыми ситуациями. Так обстоит дело со многими неврастениками. Некоторые, например, могут быть провезены через транспорт в быстром автомобиле, не испытывая ни малейшего страха, хотя они не могут заставить себя войти в обычный медленный пригородный поезд; другие могут удивить нас не только своим проявлением гнева по поводу того, что мы сочли бы абсурдно незначительной провокацией, но и своей терпимостью и самообладанием в других (для нас) гораздо более раздражающих ситуациях. Их преувеличенные эмоциональные реакции возбуждаются не общими, а специфическими стимулами; и немного такта, проницательности и терпения со стороны врача часто выявляет в их прошлом опыте психологические факторы, которые объясняют огромную личную важность и переоценку этих стимулов. Если вместо «невропатический» мы напишем: «чрезмерно обремененный инстинктом и эмоцией» — а это все, что мы имеем право делать, — мы представим дело более правдиво.

Среди мирян до войны оправдание позиции инерции по отношению к лечению психических расстройств (более конкретно — психоневрозов) часто основывалось на двух утверждениях. Первое заключалось в том, что многие из сообщаемых явлений не были реальными, а были воображением истеричных женщин. Если на это возражали, что мужчины не застрахованы от истерии, встречали отпор: «Но они же «невропаты»». Эта война, однако, удалила из умов честных людей возможность рассматривать эти явления в таком бесстыдно ненаучном свете. В военных госпиталях были сотни пациентов, страдающих от психоневрозов, которые доказуемо не являются ни женщинами, ни невропатами в любом из законных смыслов этих терминов. И многие из этих людей страдали интенсивно. Их страхи и другие эмоциональные проблемы таковы, что они обычно скрывают их как можно дольше, пока дальнейшая выносливость не становится невыносимой. Их проблемы достаточно реальны для них. «Но они неразумны», — может возразить здоровый филистер. Некоторые (отнюдь не все) страхи неразумны, если под этим подразумевается, что реальная опасность (как ее оценивает здоровый человек) и эмоция, которую она вызывает у пациента, совершенно несоразмерны. Но кто из нас «оценил» жизненные опасности настолько точно, что может сказать, что знает точную степень страха, которую каждая из них должна вызывать?

В некоторых сельских местностях жители сегодня больше боятся присутствия в своих домах павлиньих перьев или цветков боярышника, чем скарлатины. Их страхи неразумны. Но мы не называем этих людей неврастениками. На самом деле, неврастения — одна из последних болезней, которая может поразить этих сельских жителей. Если они и дают какую-либо причину для своего страха, можно с уверенностью утверждать, что это будет рационализация, ибо ее реальные источники скрыты от них. И если мы действительно хотим обнаружить причину их страха, мы обращаемся за помощью к записям фольклора и этнологии. Другими словами, мы исследуем историю страха. Эта история может уходить на много веков назад, и процесс восстановления ее из серии зацепок окажется задачей бесконечного очарования. Теперь история страха неврастеника также доступна и гораздо легче, ибо она гораздо более недавнего происхождения. Ее обнаружение часто означает освобождение ума от мучений, возвращение полезного члена обществу и обогащение науки, благодаря которой могут стать возможными другие подобные освобождения. Но как мало исследователей до сих пор были привлечены этим огромным незаполненным полем знаний!

Однако наш филистер, соглашаясь с этим, может, и часто меняет свою позицию. Он может добавить: «Когда я сказал, что явления не реальны, я имел в виду скорее боли и параличи, от которых страдают — или говорят, что страдают — истерик и неврастеник». На это мы можем ответить словами д-ра Первса Стюарта:

«...мы должны признать, что неврозы — это реальные болезни, такие же реальные, как оспа или рак. Необходимо провести резкое различие между истерическим или неврастеническим пациентом и человеком, который преднамеренно притворяется или симулирует.... Истерический или неврастенический пациент обычно не имеет знаний о болезни, которую он или она может бессознательно симулировать. Различные параличи и боли, от которых страдают истерики и неврастеники, так же реальны для пациента, как если бы они были вызваны грубым органическим заболеванием».

Существует взгляд, который, будучи в высшей степени полезным и разумным в той мере, в какой он касается только неврологии, склонен в силу этих хороших качеств замедлять прогресс психического лечения неврозов. Ибо он имеет тенденцию фокусировать внимание медицинского мира только на их физической основе. Такой взгляд выражен д-ром Первсом Стюартом в руководстве, из которого мы только что цитировали. В своей главе о неврозах он говорит:

«Старое определение невроза как нервной болезни, лишенной анатомических изменений, неадекватно. Болезнь немыслима без какой-то лежащей в ее основе физической базы. Поражение не обязательно должно быть видимым микроскопически: оно может быть молекулярным или биохимическим».

Теперь, с чисто материальной точки зрения, такое утверждение выше всяких упреков. Но возникают некоторые важные размышления, когда обдумываешь этот абзац, и особенно утверждение: «Болезнь немыслима без какой-то лежащей в ее основе физической базы» — применительно, например, к неврастении. Каковы важные признаки болезни у неврастеника, или какие необычные явления заставляют его искать врача? Главным образом, как мы видели на стр. 91, чрезмерное доминирование в его психических событиях инстинкта и эмоции. Но мы не можем сказать, что это само по себе является признаком болезни. Иначе мы придем к парадоксальному выводу, что дикие животные, дикари и дети составляют класс больных par excellence.

Поведение неврастеника отличается от поведения нормального человека лишь по степени, и некоторые здравомыслящие люди могут быть без колебаний отнесены к неврастеникам одним классом общества и к нормальным — другим. [69]

Более того, совершенно ясно, что если мы примем любую из общепринятых точек зрения на связь между телом и разумом, то не только болезнь, но и здоровье «немыслимы без какой-либо лежащей в их основе физической базы». Однако о молекулярных или биохимических аспектах этой базы мы практически ничего не знаем, что помогло бы нам понять даже обычные психические явления. Поэтому, когда нормальная, физически здоровая мать заливается слезами радости при возвращении сына с фронта, не спит, зная, что он в окопах, забывает о некоторых своих повседневных обязанностях, постоянно думая о нем, находится «на взводе» и раздражается, когда долго нет писем из Франции, — хотя мы можем быть вполне оправданы в своем убеждении, что в основе ее поведения лежат молекулярные или биохимические нервные изменения, мы и не думаем призывать их в качестве объяснения ее состояния, ибо знаем о них мало. Мы также не называем ее неврастеничкой. Мы понимаем ее состояние, поскольку правильно относим его к действию инстинкта и эмоции. Его причина ясна нам, и если бы мы попытались лечить его, то заранее знали бы, что лучшим лекарством было бы возвращение любимого человека, следующим по значимости — сочувственная помощь в преодолении тревог, устранение беспочвенных страхов и формирование более безмятежного взгляда на будущее. Иными словами, диагностика, прослеживание причин и лечение были бы полностью ментальными, без какой-либо отсылки к физической базе, существование которой мы, очевидно, не должны отрицать. Точно так же, если человека мучает серьезный моральный конфликт, вызывающий у него бессонницу, раздражительность, рассеянность и прочее, физическая база его эмоционального состояния может лечиться «материально». Его бессонницу можно уменьшить бромидами, раздражительность и депрессию — алкоголем; но кто, зная о серьезном душевном конфликте, осмелился бы просто прописать их?

И это в случае со многими психоневрозами является сутью всего дела. Корень проблемы — душевный конфликт, полные детали которого редко можно обнаружить на поверхности комплекса симптомов. Смягчать их один за другим — значит часто провоцировать новые. Конфликт иногда ясно осознается пациентом, но даже тогда часто ревностно скрывается от всех остальных. Иногда, однако, он не вполне осознается во всех деталях даже им самим. Это особенно верно, если, как часто бывает, он привычно избегает мыслей о нем. Столкнувшись с неспособностью адаптироваться к обстоятельствам, он инстинктивно возвращается к более детскому способу разрешения ситуации — отсюда слезы, раздражительность, умственная рассеянность и прочее. Это явление, повторимся, не ново. Мы все признаем его существование, когда говорим, что «нервный пациент ведет себя по-детски», хотя, возможно, не осознаем, насколько верную концепцию этого вопроса мы выражаем.

Подводя итог: хотя бесспорно, что психоневрозы, как и все психические явления, имеют материальную основу, нам следует четко различать факт и теорию в наших существующих знаниях. Каждый врач будет естественно стремиться максимально использовать свои знания для укрепления телесного здоровья неврастеника. Но сидеть сложа руки и ждать прогресса наших знаний в области микроскопической анатомии, физиологии или биохимии было бы глупо, когда существуют другие и более прямые способы лечения многочисленных и часто вызывающих жалость случаев, которые настоятельно требуют исцеления. Взгляд на то, что «болезнь, как и здоровье, немыслима без какой-либо лежащей в ее основе физической базы», является здравым и полезным, но нельзя позволять ему ослеплять нас в отношении жизненной значимости ментального фактора и его соответствующей важности при диагностике и лечении «функциональных» заболеваний.

Бесспорным фактом является то, что многие современные врачи склонны концентрировать свое внимание почти исключительно на телесных недугах своих пациентов. Тем не менее большинство врачей, особенно те, кто в общей практике близко узнает своих пациентов, охотно, даже с готовностью признают, что немалое число болезней, попадающих в их поле зрения, серьезно осложнены, если не доминируют, ментальными факторами. Взять простой и очевидный пример: бессонница может быть вызвана мучительными душевными конфликтами не реже, чем физическим заболеванием. Врач, однако, даже если он подозревает этот факт, часто колеблется, стоит ли действовать дальше в свете такого знания.

Для этого есть несколько причин. Во-первых, его трудный, длительный и дорогостоящий курс медицинского обучения обычно не давал ему и пяти минут специальной подготовки относительно многообразных способов, которыми человеческая природа может преуспеть или потерпеть неудачу в адаптации к сложной среде, которую мы называем цивилизацией. Любая мудрость такого рода, которую он почерпнул, обязана его собственному интересу и проницательности в социальных вопросах. Вклад университета в его психологические знания обычно заключается в демонстрации горстки сравнительно безнадежных карикатур на психику во время короткой серии посещений психиатрической больницы. [70] Это все равно что пытаться обучать электротехнике с помощью нескольких выставок сломанных динамо-машин, навигации — с помощью полудюжины беглых осмотров мест кораблекрушений, финансам — с помощью короткой серии посещений судов по делам о банкротстве.

Результат этой странной концепции медицинского образования различается в зависимости от душевного склада конкретного врача. Есть много тех, чья проницательность и сочувствие позволяют им успешно проникнуть на некоторое расстояние в киммерийскую тьму душевных проблем пациента. Но верим ли мы, что одних проницательности и сочувствия достаточно для успешной диагностики расстройства или заболевания сердца или легких? Психическое расстройство тоньше, разнообразнее, чем они, но, подобно им, оно протекает по определенным линиям в определенных ситуациях, и оно поддается описанию так же, как и они. Поэтому даже талантливому врачу недостаточно полагаться исключительно на свои природные дарования. Но в какой еще отрасли науки ему пришло бы в голову это делать?

Но не все врачи оказываются того типа, который мы описали. Существуют многие отличные практикующие врачи, которые по своему темпераменту устроены так, что им никогда не придут в голову эти самостоятельные попытки исследования душевных проблем. Преимущественно объективно мыслящие, [71] «без нервов в теле», спокойные и уверенные, практичные и быстрые в применении своих знаний в физической сфере, они не имеют естественной склонности к изучению таких расстройств, о которых мы упоминали; и их преподаватели слишком редко делали что-либо, чтобы дополнить исключительно материалистические исследования [72] их медицинского курса. Когда, что случается нередко, он сталкивается со случаем истерии или неврастении, такой практик склонен рассматривать недуг, если он не поддается лечению отдыхом, сменой обстановки, лекарствами и диетой, массажем, электричеством и т. д., либо как «причудливый» и требующий твердости, явной или скрытой, [73] либо как начало прискорбного и тяжелого приступа психического расстройства. К сожалению, число случаев, поддающихся твердости, не является обнадеживающе большим. Истеричный пациент тоже имеет свою волю и часто доказывает этот факт обескураживающим образом. Неврастеник, зная задолго до того, как врач скажет ему, что он не должен волноваться, что он должен «взять себя в руки», часто становится остро критичным по отношению к своему врачу, и его способности к суждению тем острее, чем чаще они оттачиваются на его собственных недостатках. Не то чтобы он не должен волноваться, но именно почему и как он не должен волноваться — вот что он хочет знать.

Эта критика резкого, бодрого способа, которым такой врач может лечить душевные проблемы, не призвана быть односторонней или несправедливой. Для некоторых пациентов лечение «твердостью» — правильное; другие могут быть настолько впечатлены бодрой личностью врача, что выздоравливают. Но можно с уверенностью сказать, что это редко бывают серьезные случаи. Интеллигентному, высокоморальному, переутомленному деловому человеку нельзя назначать такое же лечение, как светской даме, страдающей от отсутствия честного труда, — и никто не знает этого лучше, чем сам пациент.

Такой объективный способ рассмотрения случаев неврастении легко ведет, с одной стороны, к тому, что врач недооценивает их важность (как когда он ожидает вылечить их «твердостью»), а с другой — когда они оказываются неприступными для таких атак — заставляет его преувеличивать их серьезность. Ибо он может рассуждать про себя: если они не поддаются лечению таким образом, какое будущее ждет пациентов, кроме постоянной эксцентричности или даже безумия? Только более глубокое знание предмета может спасти его от этого неустойчивого колебания от необоснованного оптимизма к столь же беспочвенному пессимизму.

Мы отметили два распространенных препятствия, которые стоят на пути врача, стремящегося лечить психические расстройства: его собственная нехватка подготовки и, в немалом числе случаев, его темпераментная склонность искать исключительно видимые и осязаемые материальные доказательства болезни. Существует, кроме того, в настоящее время еще одно серьезное препятствие, состоящее в широко распространенной социальной конвенции. Это неписаный закон, который предписывает человеку скрывать любые проблемы психического характера не только от друзей, но даже от своего врача, хотя о своих физических недугах он может говорить со всеми с бесстыдной откровенностью. Многое можно было бы написать на эту тему, но непоследовательность текущего отношения была высмеяна с неподражаемым остроумием и юмором Сэмюэлем Батлером.

Его причудливая фантазия создала цивилизованную страну, в которой этой конвенции не существует; в которой, по сути, господствует противоположное убеждение. В той стране, в то время как телесные недуги человека считаются позором и о них не упоминают, его душевные проблемы рассматриваются так же, как у нас физическая болезнь. Название этой страны — Эревон. В Эревоне, как нам говорят, физическая болезнь не только считается постыдной, но и наказуема тюремным заключением. Душевная же проблема, напротив, даже раздражительность или дурной характер, рассматривается как болезнь, требующая внимания врачей, известных как «выпрямители». И последствия этого таковы, что человек будет скрывать наличие несварения желудка, объявляя, что лечится от дипсомании, в то время как в ответ на вопросы о своем общем состоянии другой совершенно свободно и правдиво скажет, что страдает от вспыльчивости. Мы в Англии, говорит путешественник,

«никогда не стесняемся сказать врачу, что с нами не так, только из страха, что он причинит нам боль. Мы позволяем ему делать с нами худшее и переносим это безропотно, потому что нас не презирают за то, что мы больны, и потому что мы знаем, что врач делает все возможное, чтобы вылечить нас, и что он может судить о нашем случае лучше, чем мы сами; но мы скрывали бы любую болезнь, если бы с нами обращались так, как с эревонцами, когда у них что-то не в порядке; мы поступали бы так же, как с моральными и интеллектуальными болезнями — мы притворялись бы здоровыми с самым искусным мастерством, пока нас не разоблачат...»

Эта конвенция неизбежно влияет на отношение «выпрямителя» к своим пациентам, как нам рассказывает путешественник в описании беседы между его хозяином и эревонским врачом:—

«Меня поразила деликатность, с которой он избегал даже малейшего подобия расспросов о физическом самочувствии своего пациента, хотя в глазах моего хозяина была некоторая желтизна, указывающая на желчную конституцию. Заметить это было бы грубым нарушением профессионального этикета. Мне, однако, сказали, что выпрямитель иногда считает правильным взглянуть на возможность некоторого легкого физического расстройства, если находит это важным для помощи в диагностике; но ответы, которые он получает, обычно неправдивы или уклончивы, и он делает свои собственные выводы по этому вопросу, насколько может. Известно, что здравомыслящие люди говорили, что выпрямителю следует в строгой конфиденциальности сообщать о каждом физическом недуге, который может повлиять на случай, но люди естественно стесняются делать это, ибо не любят ронять себя в мнении выпрямителя, а его невежество в медицинской науке является высшим. Я слышал об одной леди, действительно, которая имела смелость признаться, что яростный приступ дурного настроения и экстравагантных фантазий, по поводу которых она искала совета, был, возможно, результатом недомогания. «Вы должны сопротивляться этому», — сказал выпрямитель добрым, но серьезным голосом, — «мы ничего не можем сделать для тел наших пациентов; такие вопросы вне нашей компетенции, и я желаю, чтобы я не слышал никаких дальнейших подробностей». Леди разрыдалась и пообещала, что никогда больше не будет нездоровой».

ПРИМЕЧАНИЯ:

[50] Харт, указ. соч., стр. 7.

[51] Ср. заявление д-ра Бедфорда Пирса (указ. соч., стр. 43): «Я встречал людей, в остальном рассудительных, которых невозможно убедить войти на территорию психиатрической больницы. Нередко придумываются всевозможные оправдания, чтобы избежать обязанности посещать родственника, находящегося под присмотром, и опасность пренебрежения настолько реальна, что государство постановило, что ни один ордер на прием не должен быть выдан без обязательства, что пациента будут посещать не реже одного раза в шесть месяцев».

[52] стр. 5. Курсив наш.

[53] стр. 77 и 78.

[54] Мы имеем в виду на протяжении всего обсуждения не более богатых членов общества, для которых относительно дорогой отпуск или период, проведенный в доме престарелых, легко возможен, а подавляющее большинство населения, для которого даже обычный счет врача может быть источником финансового затруднения на месяцы или годы.

[55] Р. Г. Роуз, Journal of Mental Science, январь 1912 г.

[56] стр. 77 и 78.

[57] Аналитическая психология, Лондон, 1916, стр. 318.

[58] «Все согласны», — говорят Дежерин и Гоклер (указ. соч., стр. 214 f), — «что неврастения — это невроз, т. е. нервное заболевание без каких-либо известных поражений... Неврастения целиком обусловлена психологическими факторами, которые по существу, если не исключительно, определяются эмоциями». Затем они переходят к сравнению «материалистических» теорий неврастении, показывая, что все они до сих пор являются лишь умозрительными.

[59] Ср. стр. 19 и след.

[60] Ср. Дежерин и Гоклер, указ. соч., стр. 214 f.

[61] Как говорит профессор Крепелин, «Nervenkranker sind Geisteskranker» («Те, кто «страдает нервами», — больны духом»).

[62] Читателю следует ознакомиться с отличным рассмотрением этого предмета г-ном У. Макдугаллом в его «Введении в социальную психологию» — особенно стр. 45-89.

[63] Замечания г-на Джорджа Бернарда Шоу о книге Макса Нордау «Вырождение» («Здравомыслие искусства», особенно стр. 88) могут быть изучены в этой связи.

[64] Ср. Э. Режис, «Les Troubles Psychiques et Neuro-Psychiques de la Guerre», Presse Médicale, 23, стр. 177, 27 мая 1915 г.

[65] Этот термин происходит от греческого слова, означающего матку. Когда-то считалось, что истерия вызвана блужданием матки по телу. Термин вполне заслуживает своего места рядом с другим украшением психологической медицины — словом «лунатизм».

[66] Диагностика нервных болезней, 3-е издание, Лондон, 1911, стр. 355.

[67] Курсив наш.

[68] стр. 355.

[69] Это неоднократно наблюдалось при лечении относительно необразованных солдат, которые стали слегка неврастеничными в результате войны, особенно тех, чья жизнь прошла в физическом труде на открытом воздухе или в строгом и здоровом распорядке регулярной армии. Они жаловались на эмоциональную раздражительность, незначительные провалы в памяти, такие как забывание относительно неважных имен или поручений, нарушенный сон, быстрое «пресыщение» своими развлечениями (например, «пазлы» или бильярд часами каждый день, месяц за месяцем в переоборудованном школьном классе или флигеле!). Эти явления не только беспокоили их, но во многих случаях, казалось, доказывали этим несчастным людям, что они безумны или быстро становятся таковыми. Они тревожно задавали такие вопросы, как: «Что заставляет меня так раздражаться от легкого шума или от того, что меня задел другой пациент? Раньше я не был таким». Их поведение также считалось необычным их товарищами. Разве глава фирмы, переутомленный врач, университетский профессор или армейский офицер на ответственной должности не ожидал бы уверенно, что ему по должности будет позволено определенное количество таких эксцентричностей, не называя его «больным»? Но пусть он лишится привилегий и защиты своего звания, поживет несколько недель рядовым в казарме с рядом жизнерадостных и совершенно здоровых солдат, и его поведение вполне может быть сочтено ими странным, если не чем-то худшим.

[70] Реформа этого положения дел настоятельно необходима. Вопрос имеет такое фундаментальное и далеко идущее значение, что мы посвятили часть следующей главы дальнейшему рассмотрению его аспектов.

[71] «Твердолобые», «материалисты» — так называли этот тип современные писатели, противопоставляя его «мягкотелым», «рационалистам».

[72] Об одном блестящем преподавателе физиологии, который сам был глубоко заинтересован в науках, граничащих с его собственным предметом, рассказывали, что, читая лекции о функциях нервной системы у человека, когда он подходил к трудным проблемам, он имел обыкновение говорить: «Но это вопрос для психолога». После чего аудитория испускала вздох облегчения и готовилась записывать следующий предмет.

[73] «... сильные электрические разряды, холодные души и другие приличные заменители хорошей порки». У. Макдугалл, Психология, Лондон, 1912.

ГЛАВА V. Некоторые уроки войны.

Делаем ли мы как нация все, что должны, для душевнобольных? Это вопрос — не менее актуальный и важный сейчас, чем столетие назад, — на который мы призываем обратить серьезное внимание читателя.

Признание непосредственной важности его надлежащего рассмотрения, честного взгляда на текущие условия и неотложности такой реформы, которая привела бы к утвердительному ответу на наш вопрос, не является новым открытием. Это уже было предметом значительного обсуждения в недавней медицинской литературе, и в медицинской прессе предпринимались многочисленные попытки привлечь к нему внимание широкой общественности. В июле 1914 года Медико-психологическая ассоциация Великобритании и Ирландии, орган, состоящий в основном из медицинских офицеров наших психиатрических больниц, опубликовала отчет специального комитета, который был назначен в ноябре 1911 года для рассмотрения «статуса психиатрии как профессии в Великобритании и Ирландии, а также реформ, необходимых в образовании и условиях службы помощников медицинских офицеров». К сожалению, через несколько недель после его публикации начало войны предотвратило то обсуждение вопроса, которое в противном случае, безусловно, последовало бы за публикацией столь важного заявления. Ибо в отчете подчеркивалось «отсутствие надлежащего обеспечения для раннего лечения начинающихся и неразвитых случаев психических расстройств», недостаток адекватных «условий для изучения психиатрии и для исследований» и «неудовлетворительное положение помощников медицинских офицеров» на службе в психиатрических больницах. Очевидно, что акцентирование таких моментов комитетом, вполне компетентным выносить суждения по таким вопросам, вынуждает дать отрицательный ответ на наш главный вопрос. Отчет совершенно ясно показывает, что эта страна прискорбно отстала от большинства цивилизованных наций в лечении психических заболеваний.

Тем не менее все попытки проведения важных и далеко идущих реформ были сорваны, по крайней мере в мирное время, странным состоянием безразличия и инерции, а также недостатком знаний. Так, еще совсем недавно, 15 января 1916 года, British Medical Journal выступил с заявлением: «Единственная надежда, которую наши нынешние знания о безумии позволяют нам питать относительно заметного уменьшения числа «первых приступов», заключается в уменьшении привычного и длительного пьянства и в уменьшении заболеваемости сифилисом». [74] Это заявление было бы достаточно удивительным, если бы оно было сделано три года назад; но когда больницы Европы содержат тысячи «первых приступов» безумия, которые определенно не вызваны ни алкоголем, ни сифилисом, единственный вывод, который можно сделать, заключается в том, что его автор, должно быть, спал с июля 1914 года или стал настолько одержим навязчивой идеей, что не в состоянии увидеть очевидные уроки войны. Сифилис, несомненно, ответственен за значительное число случаев безумия, а алкоголь, возможно, за некоторые другие; [75] но начальные формы психических расстройств, которые вызывают тревоги и беспокойства войны, должны внушить даже наименее вдумчивым членам общества тот факт, что подобные причины действуют как в мирное, так и в военное время и ответственны за очень большую долю случаев безумия. Но — и это еще важнее — именно эти случаи можно вылечить, если диагностировать их на ранних стадиях и лечить должным образом. Главная надежда на сокращение числа пациентов в психиатрических больницах заключается в признании этого факта и в действиях на его основе путем предоставления учреждений, где такие начальные случаи психических расстройств могут лечиться рационально и, таким образом, быть спасены от участи отправки в психиатрическую больницу. Мы можем отослать читателя к стр. 82 и след., где было приведено краткое описание успеха этих реформ. Мы повторяем некоторые преимущества системы клиник — лечение пациента без необходимости обычных ассоциаций с психиатрической больницей и последующей социальной стигмы; и значительное сокращение числа пациентов, нуждающихся в интернировании в психиатрические больницы, которое последовало за созданием психиатрической клиники.

В этой стране непреодолимые препятствия на пути к этой неотложной реформе были воздвигнуты нашим характерным национальным упрямством и нашей слепой преданностью таким расхожим фразам, как «свобода личности», — даже когда это влечет за собой окончательное заключение пациента, чья свобода избегать лечения и становиться безумным является предметом, который ревностно защищают. Теперь, однако, давление войны заставило нас увидеть вещи в другом свете. Нынешняя война, которая была ответственна за разрушение стольких иллюзий, сотворила много чудес в области медицины.

Рациональное и гуманное лечение ранних случаев психических расстройств теперь начато именно по тем линиям, на которых так долго настаивали, с таким малым успехом, наиболее дальновидные члены медицинской профессии. [76]

Хорошим примером этой реформы является блестящая работа, которая сейчас проводится в военных госпиталях в Магхалле, недалеко от Ливерпуля, для офицеров и солдат, организованная и курируемая майором Р. Г. Роузом. Учреждения специально посвящены лечению солдат, страдающих от «шока» и других психозов. Успех, уже достигнутый там, является достаточным доказательством большой ценности этих специальных госпиталей для лечения нервных и психических расстройств на их ранних стадиях.

Но если уроки войны должны быть действительно полезными, необходимо гораздо более широкое применение этих методов, не только для наших солдат сейчас, но и для нашего гражданского населения на все времена. У нас перед глазами практический опыт тех стран, которые предприняли этот великий эксперимент в профилактической медицине, однако, помимо обнадеживающих результатов его лечения, практикуемого в наших специальных военных госпиталях, его нынешнее положение в этой стране описано лишь слишком точно в отчете, на который мы ссылались. За редким исключением [77] «тема (психического заболевания) остается в строгом забвении». [78] Наши кабинетные писатели направляют свое внимание на более безопасные темы, такие как евгеника, например, и здесь они могут быть счастливы, чувствуя, что находятся на твердой почве, потому что знают, что их сосед знает об этом немногим больше, чем они сами. Или они вдохновляют отчеты, и я цитирую предложение из недавнего отчета как контраст к обнадеживающему звучанию слова «выздоравливающий». [79]

В газете Standard несколько дней назад (т. е. в 1914 году) была ссылка на отчет, выпущенный Советом графства Лондон, в котором один параграф начинался с утверждения: «Раз сумасшедший — всегда сумасшедший». Это послание, направленное в этой стране нашим страдальцам, послание столь же жестокое, сколь и неоправданное. Опять же, в Standard от 11 февраля в год благодати 1913 появилось заявление, что «опекуны Камбервелла издали инструкции, что использование «ножных кандалов» на буйных сумасшедших в их учреждениях должно быть прекращено».

Что касается изречения «Раз сумасшедший — всегда сумасшедший», мы хотели бы обратить внимание на другое утверждение в этом отчете. «Тот факт, что даже при нынешних условиях отложенного лечения около 33 процентов тех, кто принят в психиатрические больницы Англии и Уэльса, выписываются выздоровевшими, демонстрирует, что чувства беспомощности и безнадежности, с которыми обычно относятся к таким болезням, никоим образом не оправданы. Свидетельства многих авторитетов, имевших практический опыт ценности лечения на начальных стадиях болезни, убедительно показывают, что проявление научного ухода во время ранних фаз психического расстройства спасло бы многих от такого полного срыва, который потребовал бы сертификации и перевода в психиатрическую больницу. Во всех других отраслях медицины возможности для борьбы с болезнью на ее начальных стадиях признаются необходимыми, и поэтому Комитет считает существенным, чтобы, по крайней мере в крупных центрах населения, были предоставлены средства для предотвращения задержки, которая существует сейчас в обеспечении адекватного лечения психических расстройств. Поэтому рекомендуется создание психиатрических клиник». [80]

Опять же, на Международном конгрессе медицины в Лондоне в августе 1913 года важное обсуждение этих проблем было предварено отчетом о Психиатрической клинике Генри Фиппса, которая была создана в Балтиморе для лечения психических расстройств, а также для обучения и исследований в этой области. В ходе обсуждения особое внимание было уделено «необходимости обучения медицинской профессии и общественности тому, что многие психические расстройства абсолютно излечимы, что хорошее больничное и научное лечение спасает многих, что простая экономия наших монструозных учреждений представляет собой ложную экономию, оплачиваемую пациентами и их семьями, и что психиатрия должна выйти за пределы психиатрических больниц». [81]

Также было уделено внимание важности превращения этих больниц для ухода и исцеления страдающих психическими заболеваниями в центры научного образования и исследований, а также для развития профилактических мер. Ибо, если студентам-медикам не будут предоставлены условия для изучения этих ранних случаев, нынешнее прискорбное положение дел будет увековечено. Вся честная медицинская работа — это по существу исследование; ибо каждый отдельный пациент представляет проблемы, которые нуждаются в расследовании; и должны быть предоставлены условия для проведения таких изысканий в наиболее благоприятных условиях. Как хорошо сказал д-р Флекснер, [82] невозможно «развить два типа врача: один, чтобы находить вещи, другой, чтобы применять то, что было установлено. Ибо для применения, как и для открытия эффективной терапевтической процедуры, требуются тот же вид интеллекта, те же виды наблюдения, знаний и способности к рассуждению».

Это последнее соображение ведет нас к рассмотрению другого мощного фактора в текущей ситуации, а именно:—

Отношение медицинской профессии. Когда вспоминают, что ментальные факторы играют важную роль в возникновении и продолжении не только очевидных психических расстройств, но и телесных недугов, и что поэтому успешная диагностика и лечение неизбежно должны принимать эти факторы во внимание, может показаться примечательным, что медицинская профессия в целом проявляет так мало интереса к психологии и так мало знает о ней. Даже когда психологический аспект их проблем становится выдающимся элементом в диагностике и лечении, подавляющее большинство практикующих врачей проявляют мало или вообще не проявляют склонности удовлетворить свое научное любопытство и попытаться понять состояние своих пациентов.

Но это отношение становится более понятным и в некоторой мере более извинительным, когда мы заглядываем в курсы обучения, предоставляемые студентам в наших медицинских школах. Какую подготовку по психиатрии — не говоря уже о психологии и психопатологии — они получили в школах? Сколько часов было потрачено на лекции или демонстрации по психическим заболеваниям? И как была потрачена эта крупица времени? Сколько часов посвящено фактическому личному исследованию пациентов, страдающих от ранних психических расстройств? Все обучение по таким вопросам, которое наши студенты получают в настоящее время в большинстве медицинских школ, дается за несколько часов в течение одного семестра, когда они посещают психиатрическую больницу, где проводятся демонстрации запущенных случаев психических заболеваний: «меланхолии», «мании», «деменции» и т. д.

Чтобы нас не обвинили в диких заявлениях, давайте процитируем снова отчет Медико-психологической ассоциации. (Курсив наш.):—

«... внимание, уделяемое психическим заболеваниям до получения квалификации, намного меньше, чем то, которое уделяется во многих других странах. Из-за отсутствия клиник студент-медик не имеет возможности наблюдать пограничные или неразвитые случаи». (стр. 6.)

«Этому отсутствию учебных возможностей обязан недостаток знаний у врача общей практики, который должен быть компетентен распознавать и, возможно, иметь дело с некоторыми из самых ранних симптомов; этому мы обязаны недостатком реального оснащения у тех, кто поступает на службу в психиатрические учреждения». (стр. 21.)

В этой связи интересно процитировать сравнительно недавний отчет о медицинском образовании. Четыре года назад Фонд Карнеги по развитию преподавания опубликовал отчет о «Медицинском образовании в Европе». Эта работа была примечательна как своей проницательностью и тщательностью, так и откровенностью и отстраненностью, с которыми ее автор, д-р Абрахам Флекснер, выразил мнения, сформированные им после детального изучения медицинских школ этой страны и на Континенте. Этот ценный и важный документ был едва замечен медицинской прессой в этой стране. Но это не место для обсуждения психологии этого заговора молчания. Ибо он, безусловно, не подразумевает никакого отражения на беспристрастности или тщательности исследования д-ра Флекснера; напротив, это молчаливая дань серьезности разоблачения слабостей наших медицинских школ. Но отчет также является наиболее ценной оценкой силы наших методов медицинского образования. Он предоставляет детальный анализ и сравнение методов преподавания клинической медицины в Великобритании и на Континенте. Резюме четко определяет отличительные достоинства британской системы и имеет такое важное значение для вопросов, которые мы рассматриваем в этой книге, что мы процитируем его самый существенный параграф.

«Ограничения, которыми сковано медицинское образование в Великобритании, теперь откровенно обнажены. Тем не менее верно, что в отношении студента нигде в мире условия не являются столь благоприятными. В нашем обсуждении Германии мы указали, что ее клиническое обучение было преимущественно демонстративным; что студент видел и слышал, но почти никогда не делал. Клиническое образование в Англии полностью избежало этой расточительной ошибки. Оно является прежде всего практическим. Оно, действительно, совершает огромную ошибку, предполагая, что более научное отношение к проблемам болезни каким-то оккультным образом враждебно практичности; ибо оно протестует против принятия современных методов исследования, как будто практическое преподавание будет от этого необъяснимым образом поставлено под угрозу. Как бы то ни было, англичане несомненно правы, полагая, что здравая медицинская подготовка требует свободного контакта студента с фактическими проявлениями болезни. Заслуга английского и, как мы также увидим, французского медицинского образования в том, что студент изучает принципы медицины одновременно с накоплением подлинного чувственного опыта в палатах, и что он приобретает искусство медицины путем все более тесного и ответственного участия в действиях врача и хирурга. Великий вклад Англии и Франции в медицинское образование — это их неопровержимая демонстрация полной осуществимости метода обучения, который навязывает сама искомая цель». [83]

Мы привели обширную цитату из этого яркого и точного описания характерной черты британских методов клинического обучения, чтобы подчеркнуть тот факт, что в преподавании психологической медицины британцы совершенно пренебрегают этим превосходным методом обучения, который доктор Флекснер счел столь достойной чертой наших медицинских школ. Британский метод преподавания психологической медицины, если этот предмет вообще преподается, сводится к демонстрации в аудитории, но, как мы видели, отказ от исключительного полагания на этот метод — это та черта, за которую доктор Флекснер хвалит британские школы. С другой стороны, хотя немцев критикуют за их приверженность демонстрации в аудитории, следует помнить, что, хотя этот источник слабости и проявляется в их студенческих классах, именно они, а не мы, предоставляют в своих клиниках возможности для аспирантов и студентов старших курсов свободно контактировать с пациентами на начальных стадиях психических заболеваний.

Поэтому мы пренебрегли применением в случае психических заболеваний тех самых методов, которые во всех других отраслях медицины были настолько заметно успешными, что были выбраны беспристрастным критиком в качестве отличительного достоинства британского медицинского образования.

Мы кратко указали на тип обучения психиатрии, существующий в наших медицинских школах в настоящее время. Его образовательная ценность, безусловно, очень мала; и — что еще хуже — он формирует у будущего врача безнадежный взгляд на безумие. Для обучения студентов природе и лечению туберкулеза мы не отправляем их в санаторий, чтобы они наблюдали за умирающими от этой болезни пациентами. Они лично осматривают пациентов на ранних стадиях и учатся распознавать более тонкие проявления начала туберкулезного приступа, когда есть некоторая надежда дать полезный совет и спасти больного. Почему с психическими заболеваниями нельзя поступать так же? Почему нашим студентам нельзя предоставить в общих больницах возможность лично осматривать пациентов на начальных стадиях психического расстройства? Тогда они не только приобрели бы знания о реальной природе безумия, но и научились бы в школе опыта различать индивидуальные особенности, проявляющиеся в работе нормального ума, — урок, который был бы чрезвычайно ценен для них при работе со всеми их пациентами, будь то их недуги телесными или психическими. Но, кроме того, такая подготовка внушила бы им, как ничто другое, жизненно важный факт, что психическое заболевание излечимо и не является той безнадежной бедой, которую может внушить зрелище нескольких пациентов приюта на поздних стадиях помешательства.

Однако даже если бы приюты предоставляли лучшие условия для надлежащего изучения психических заболеваний, чем, к сожалению, обстоит дело в большинстве учреждений нашей страны, они обычно находятся недостаточно близко к медицинским школам, чтобы позволить студенту должным образом приобрести знания, как он это делает в отношении других болезней, путем частого и регулярного посещения в течение значительного периода времени. К тому же, многие медицинские работники в наших приютах до сих пор не обладают достаточными современными знаниями в области психиатрии, чтобы иметь возможность полезно сотрудничать с медицинскими школами и преподавательским составом общих больниц для достижения желаемой цели. Мы знаем, что есть некоторые исключения из этого общего утверждения, и, к счастью, их становится все больше. Но если рассматривать положение дел в стране в целом в отношении этого важного вопроса, то его можно точно описать только как плачевное. Это суровые слова, и мы прекрасно понимаем, что их использование может подвергнуть нас обвинению в поверхностной, неосведомленной и даже злобной критике. Поэтому давайте обратимся к отрадно откровенным и честным заявлениям самих работников приютов, содержащимся в отчете, из которого мы цитировали.

«Тенденция рутины убивать энтузиазм и разрушать медицинские интересы».

Продвижение или повышение по службе медицинского работника настолько мало зависит от его знаний в области психиатрии, что у него нет стимула по этой причине посвящать себя серьезному изучению предмета. Его работа склонна начинаться и заканчиваться выполнением основных рутинных обязанностей, исключая тщательное клиническое и научное исследование.

Работа, поручаемая младшим медицинским работникам, в большинстве случаев монотонна, неинтересна и не предполагает адекватной ответственности. Тем, чей личный энтузиазм поддерживает в них желание расширять свои знания, такие возможности, как учебный отпуск, предоставляются редко. Существующая система, следовательно, ведет к подавлению амбиций и постепенной потере интереса к научной медицине. Таким образом, она имеет тенденцию оказывать пагубное влияние на тех, кто долго остается на службе». (стр. 8 и 9.)

Методы назначения на должности.

«Назначения производятся светскими комитетами, которые, хотя обычно и желают назначить лучшего кандидата, в большинстве случаев не имеют экспертных советов и адекватного знания вовлеченных факторов. Результаты, следовательно, обычно носят случайный характер, часто зависят от влияния или личных соображений, поскольку они часто имеют мало отношения к реальным претензиям и квалификации кандидата». (стр. 7.)

Мы утверждаем, таким образом, что наше выражение мнения — это лишь пересказ официального отчета. Изучение этой публикации в целом только углубит это впечатление у читателя.

В предыдущих абзацах мы указали на жизненную важность исследований в отношении психических заболеваний. Всякая должным образом проводимая клиническая работа носит характер оригинального исследования; и при обследовании пациентов, страдающих психическими расстройствами, это особенно верно. Но огромное количество исследовательской работы должно проводиться в должным образом оборудованных больницах и лабораториях, если мы хотим решать проблемы помешательства так же эффективно, как мы научились лечить туберкулез. В этой связи важно подчеркнуть недостаток адекватных знаний нормальной психологии среди многих медицинских работников и отсутствие психопатологических исследований во многих наших приютах.

Однако не следует делать вывод, что единственная необходимая реформа — это увеличение и улучшение психиатрического лечения психических заболеваний. Пренебрегают не только психологической стороной. Самым удручающим аспектом нынешнего положения дел является сравнительное отсутствие каких-либо исследований. Исследования материальной основы психических заболеваний, хотя, безусловно, более многочисленны, чем психологические исследования, в настоящее время немногочисленны. Множество проблем, связанных с нервной системой, ожидают исследования, и замечательные результаты, полученные небольшой группой энергичных работников в нашей стране, служат доказательством того, как печально наша нация упускает свои золотые возможности для достижения гораздо большего в этом отношении. Важные проблемы, связанные с нормальной и патологической анатомией нервной системы, ее патологией и биохимией, возникают перед исследователем на каждом шагу. Физиологические и психологические эффекты различных диет, таких препаратов, как снотворные и т. д., — как мало мы о них знаем! Должны ли мы довольствоваться тем, что оставляем эту обширную неизвестную землю для картографирования другими нациями?

Таким образом, оригинальные исследования настоятельно необходимы во всех тех отделах, которые должны быть включены в работу приютов. Но также необходимо, чтобы исследования были скоординированы. Немало отдельных врачей в наших приютах, обычно члены младшего персонала, пытаются проводить оригинальные исследования; но в большинстве случаев отсутствие какой-либо перспективы прямой или косвенной личной выгоды от этой работы подавляет их энтузиазм, если не делает такую работу полностью невозможной. И, конечно, без добровольного сотрудничества властей приютов скоординированные исследования не могут быть проведены.

Мы снова процитируем отчет Медико-психологической ассоциации в оправдание нашего заявления:—

«Исследования в значительной степени зависят от индивидуального энтузиазма, но, безусловно, могут быть стимулированы и поддержаны сотрудничеством старшего медицинского персонала. Есть основания опасаться, что такая работа в некоторых местах предпринимается без какого-либо руководства или поощрения со стороны старших, и кропотливые оригинальные исследования получили мало или вообще не получили признания со стороны тех, кто облечен властью.... Хотя нет единообразия практики, сообщается, что во многих приютах младшие медицинские работники назначаются ответственными только за хронические случаи и не имеют обязанностей в отношении лечения вновь поступивших пациентов. Это представляется крайне нежелательным. Младшим медицинским работникам, в дополнение к их уставным рутинным обязанностям, должна быть предоставлена возможность сотрудничества со своими старшими коллегами в клинической работе. Консультации между различными членами медицинского персонала в сомнительных и интересных случаях весьма желательны....» (стр. 30.)

Если читатель на мгновение остановится и в воображении поставит себя на место младшего медицинского работника, «назначенного ответственным только за хронические случаи», он не только поймет «подавление амбиций и постепенную потерю интереса к научной медицине», о которых он читал, но, возможно, восхитится сдержанностью отчета, который может говорить в умеренных выражениях о таком положении дел.

Другая трудность, стоящая на пути этой настоятельно необходимой реформы в медицинском образовании, — это неадекватность учебников, доступных для студента. Во многих из этих учебников вводные главы содержат некоторую, часто неуместную, патологическую анатомию, а остальная часть посвящена «психологии». Последняя часто состоит в значительной степени из анекдотов, часто «смешных» и иногда более подходящих для «послеобеденного» часа, чем для учебника, и перечислений психических симптомов случаев. Практически в каждом доступном английском учебнике последние изображаются только такими, какими они предстают после того, как они стали фиксированными, привычными, закоренелыми и рационализированными. Такие «единицы» терминологии, как «бред» или «бред преследования», «галлюцинации» и т. д., свободно используются. В других отделах клинической медицины автор учебника не описывает пациента как страдающего от кашля и оставляет это на том; однако фраза «страдающий от бреда» — это самая обычная вещь в учебниках. И все же, точно так же, как кашель может быть вызван туберкулезом легких, раздражением глотки, истерией или множеством совершенно разных причин, каждый класс случаев требует разного лечения, так и причины бреда еще более бесконечно разнообразны.