«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Шоковая контузия от воздушной волны: Истерическая моноплегия голени, развивающаяся постепенно, начиная с четвертого дня после происшествия. Выздоровление с помощью внушения.

Клинический случай 228. (Лери, февраль 1915 г.)

Несколько стрелков выполняли упражнение «черепаха» под обстрелом, когда последнего стрелка в строю отбросило вперед над товарищами снарядом, разорвавшимся примерно в метре позади него. Его отбросило на четыре или пять метров, он встал, прошел четыре или пять километров, нашел автомобиль и был доставлен в Нанси. По его словам, он три или четыре раза мочился кровью. Он шесть дней был в Нанси, где лечили небольшую ссадину на боку. На четвертый день он начал чувствовать тяжесть в левой ноге. В Вандоме паралич усилился, и к 17 ноября у него, по-видимому, был полный паралич левой нижней конечности, названный «спинальной контузией». Он ходил на двух тростях, волоча левую ногу, и его приходилось поднимать по лестнице на носилках. Рефлексы были нормальными, за исключением того, что могло быть очень незначительное усиление коленного рефлекса слева. Наблюдалась легкая гипестезия левой ноги, резко ограниченная сверху.

Эти явления были поразительно изменены за один сеанс с помощью словесного внушения и фарадизации, но этот человек был из тех, у кого «mauvaise volonté» (дурная воля). Он не хотел выздоравливать так быстро, поэтому его полное излечение было на некоторое время отложено.

ПРИРОДА ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ: В нервной клинике пациент демонстрирует, например, различные КОНТРАКТУРЫ такого характера, что они могут ИСЧЕЗНУТЬ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВНУШЕНИЯ, например, посредством ментального влияния во время выхода из хлороформного наркоза (отметить боевые сновидения). БОЛИ и АНЕСТЕЗИИ исчезают ПАРИ ПАССУ (одновременно) с контрактурами. В анамнезе — взрыв снаряда настолько близко, что обгорела одежда пациента, падение с носовым кровотечением, восьмичасовая потеря сознания, моноплегия голени с анестезией (однако прополз 3 метра).

Клинический случай 229. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Лечение немецкого рядового, 22 лет, от контрактуры левой ноги и других явлений, завершилось наркозом. Бинсвангер делает акцент на ментальном влиянии, которое должно быть оказано на пациента по окончании наркоза, в тот момент, когда пациент особенно восприимчив к словесному внушению. Лечение (см. диагностические детали ниже) проводилось следующим образом:

После нескольких дней преимущественно внушающего лечения с постоянными попытками пассивных движений в контрактурных суставах (коленном, голеностопном, пальцев ног), при устойчивой концентрации внимания пациента на суставах, была получена небольшая подвижность в суставе пальца ноги при пассивном движении.

Через несколько дней голеностопный сустав стал в некоторой степени пассивно подвижным; пациент оказывал определенное сопротивление пассивному сгибанию пальцев и голеностопа. Неделю спустя рефлекторные сокращения пальцев ног можно было вызвать глубоким уколом булавкой. Наблюдалась анальгезия обоих нижних отделов бедер и подошв стоп, и эта анальгезия оставалась без изменений. В этот момент субъективные жалобы пациента, а именно шум в голове, особенно в левом ухе, и другие головные ощущения, имели тенденцию к исчезновению, и пациент чувствовал себя субъективно лучше; однако все еще оставался невыносимый зуд головы и позвоночника.

Через месяц после поступления пациента в нервную больницу психиатрической клиники в Йене существенных изменений в неподвижности и контрактуре в положении разгибания левой ноги не произошло. Соответственно, с разрешения пациента его погрузили в глубокий хлороформный наркоз, коленный сустав согнули под прямым углом и зафиксировали в этом положении повязкой. Этот эксперимент не удался, потому что, пока пациент выходил из наркоза, нога соскользнула обратно в положение разгибания, разорвав повязку. Соответственно, был проведен более глубокий наркоз, и нога была зафиксирована под прямым углом в гипсовой повязке.

Пока пациент выходил из наркоза, было очевидно, что ему снились боевые сцены. Фактически, Бинсвангер отмечает, что эти сновидческие образы и слова, произнесенные во время погружения в наркоз и выхода из него, любопытно демонстрируют «сочувствие к врагу», ибо, просыпаясь от наркоза, он кричал: «Видишь, видишь врага там? Есть ли у него отец и мать? Есть ли у него жена? Я не буду его убивать». В то же время он громко плакал и постоянно совершал движения, имитирующие нажатие на спусковой крючок правым указательным пальцем. [6] На самом деле, на протяжении всего его бодрствующего лечения никто не мог узнать, что происходит у него в уме, сон его был хорошим и глубоким, а эмоциональное состояние — совершенно спокойным и терпеливым.

[6] Сравните с настроениями русского в наркозе (Клинический случай 319, Аринштейн). См. также Клинический случай 181 (Штайнер).

По мере того как пациент выходил из хлороформного наркоза и восстанавливал осознание окружающего, его неоднократно и настойчиво заверяли, что сгибание ноги теперь выполнено и судорога снята. Все, что ему теперь нужно было сделать, — это вернуть силу своей ноге.

В течение следующих нескольких дней он жаловался на сильные боли в левом коленном и голеностопном суставах, но оставался в хорошем настроении и полон уверенности. Соответственно, через пять дней гипс был снят, и было обнаружено, что контрактура в коленном суставе полностью отсутствует; колено было легко подвижным. Голеностопный сустав был лишь слегка подвижен. Он мог совершать небольшое активное сгибание коленного сустава, лежа в постели, а сустав пальца ноги был подвижен как активно, так и пассивно еще до наркоза. Через несколько дней начались упражнения по ходьбе. У пациента были небольшие трудности с левым коленным суставом при ходьбе, он ходил, по сути, как при икс-образной деформации ног. Стопа плохо поднималась от земли из-за сохраняющейся тугоподвижности голеностопного сустава. Однако ходьба улучшалась с каждым днем. Он ходил по три часа, отдыхая с перерывами.

Сенсорное обследование показало, что верхняя граница анальгезии опустилась на пять сантиметров от прежнего уровня, теперь занимая левую стопу и голень до границы нижней и средней трети. Теперь между нормальной кожей верхнего отдела бедра и анестезированной и анальгезированной кожей нижнего отдела бедра и голени появилась зона анестезии. На задней поверхности голени анальгезия и анестезия исчезли до точки примерно на середине верхнего отдела бедра.

Примерно через пять недель после эксперимента с наркозом выпрямленную левую ногу можно было активно поднимать, лежа в постели, на полную амплитуду, с легким тремором. Пациент описывал себя как утомленного активными движениями этой ноги. Голеностопный сустав оставался менее эффективным. Все еще сохранялся след сопротивления пассивным движениям. Хотя пассивные движения пальцев ног были нормальными, активные движения ими были слабыми и трудными для выполнения. Все еще сохранялся след затруднения в колене при ходьбе, и походка была неловкой, трепидной (дрожащей), поспешной. Однако он мог передвигаться без трости. Если за ним не наблюдали, его поза была более уверенной и свободной. Если он сильно напрягался, развивалась сильная теменная головная боль с правой стороны.

Затем пациенту было предложено, что еще один наркоз избавит его от тугоподвижности в голеностопном суставе. Он боялся наркоза, и ему сказали, что регулярные и энергичные произвольные движения также избавят его от тугоподвижности. Эти волевые упражнения состояли в том, что он направлял все свое внимание на левый голеностопный сустав, пока не чувствовал его. Затем ему давали команду: «Отпусти сустав» — после чего он сразу же переключал внимание с голеностопного сустава. Таким образом, говорили ему, его воля сделает голеностопный сустав подвижным. Тем временем ему дважды в день давали грамм бромофенацетина от теменной головной боли.

Результатом стало быстрое выздоровление. На момент отчета все еще оставались некоторые следы затруднений. Зона потери чувствительности отступила к лодыжке, с манжетообразной зоной гипалгезии над четкой зоной анальгезии и анестезии.

Что касается предшествующей природы этого случая, хотя по материнской линии была невропатическая наследственность, не было никаких признаков какой-либо индивидуальной невропатической предрасположенности. С 1911 года он был добровольцем в гвардейском пехотном полку. Военную подготовку переносил хорошо; на войне прошел через 20 сражений. 11 ноября 1914 года в штурмовой атаке у него от воздействия снаряда сгорели брюки. Он упал, потеряв сознание; потеря сознания длилась около восьми часов. Проснувшись, он обнаружил, что у него было носовое кровотечение. Когда он захотел встать, то обнаружил, что его левая нога полностью парализована и нечувствительна; на самом деле он думал, что ее отрезало. Он прополз около трех метров до траншеи, в которой было несколько раненых. Вечером его доставили на автомобиле в полевой госпиталь, а 17-го перевезли в резервный госпиталь в Эрфурте. Оттуда 25 января 1915 года его перевели в Йенскую больницу.

Сильно сложенный мужчина, со многими усиленными рефлексами и оживленной дермографией. Рефлексы левой, или контрактурной, ноги отсутствовали; сосцевидные отростки были болезненны, а затылок и виски были болезненны при перкуссии. Остистые отростки позвоночника в поясничном отделе были болезненны. Другие явления были достаточно указаны выше. Ощущения в голове были своеобразными; болей не было, но был своеобразный зуд. Сжатие пальцев левой кисти было болезненным. Было ощущение, как будто под кожей в левом верхнем отделе бедра ползают вши. Был зуд в носу, который пациент описывал как вызванный серой «там», имея в виду снарядные газы. Сон и аппетит были хорошими. Память была несовершенной: он больше не мог вспомнить названия сражений, а в последнее время ему приходилось считать на пальцах, чтобы узнать, сколько будет 2жды 2. Что касается любопытной теменной головной боли, контралатеральной контрактурной ноге, Бинсвангер задается вопросом, не имеем ли мы здесь дело с локализованными сосудистыми явлениями той части мозга, которые могли бы быть связаны с иннервацией ноги. Бинсвангер отмечает, что если гипсовую повязку оставить на слишком долгое время, может случиться так, что истерическая контрактура возникнет в новом положении.

Что касается волевых упражнений, используемых в данном случае, Бинсвангер отмечает, что пациенты должны быть умными и внимательными, и, естественно, они должны желать выздороветь. К счастью, многие военные истерики действительно хотят выздороветь, поскольку противоположный опыт наблюдается в различных производственных случаях.

Ранение бедра: Псевдококсалгическая моноплегия с анестезией. Излечение анестезии фарадизацией за один сеанс. Излечение хромоты с помощью перевоспитания и электричества за один месяц.

Клинический случай 230. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

Пехотинец, наблюдавшийся в Вильжюифе 9 февраля 1915 года, страдал от правосторонней моноплегии голени псевдококсалгического типа после ранения 9 сентября 1914 года. Ранение было сквозным в верхней части правого бедра. Каждое активное движение могло выполняться так же хорошо с правой стороны, как и с левой; но сила движений была меньше справа, особенно разгибания ноги. Рефлексы были нормальными, хромота была незначительной, с разворотом стопы наружу; подошва опускалась на землю плашмя. Наблюдалась абсолютно полная анестезия всей правой ноги и бока до пупка.

Энергичная фарадизация кожи вызвала исчезновение анестезии в день поступления пациента в больницу. Для излечения хромоты потребовался месяц перевоспитания и электричества.

По мнению Русси и Лермитта, моноплегия голени встречается реже, чем моноплегия плеча. Вялая форма встречается редко, и когда она возникает, то является полной, хотя пациент всегда остается способным выполнять некоторые произвольные движения и может ходить с костылями или тростью. Во время автоматических движений при ходьбе можно заметить сокращение некоторых мышц, которые остаются неподвижными, когда пациента обследуют в положении лежа. Естественно, такая разница в сокращениях стоя и лежа была бы очень исключительной в случае органической моноплегии.

Контузия бедра: ИСТЕРИЧЕСКАЯ правосторонняя МОНОПЛЕГИЯ голени. В правой руке развивается ОРГАНИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ ОТ КОСТЫЛЯ, не замеченный пациентом, чья главная забота — его бесполезная нога. Излечение ноги с помощью психотерапии.

Клинический случай 231. (Бабинский, 1917 г.)

Один лейтенант после контузии правого бедра развил моноплегию голени истерического характера. Фактически, хотя паралич длился несколько месяцев, сухожильные рефлексы, кожные рефлексы и электрические реакции мышц были абсолютно нормальными. Более того, хорошие результаты психотерапии подтвердили гипотезу. Но помимо истерической моноплегии голени, наблюдался паралич лучевого нерва с правой стороны, явно органического характера, вызванный сдавлением нерва костылем, который пациент использовал из-за паралича ноги.

Бабинский отмечает, что это сочетание состояний было примечательным тем, что оно демонстрировало, что истерию и симуляцию не следует путать друг с другом. Конечно, трудно отличить симуляцию от внушенных явлений, так как нет объективных признаков, разграничивающих их. Бабинский сам говорил, что истерия — это полусимуляция; но полусимуляция — это не симуляция. Пациент был, по сути, достаточно искренен в своем убеждении, что не может двигать ногой. Чтобы обойти этот паралич, он, по сути, настолько добросовестно опирался на свой костыль, что возник органический паралич. Фактически, паралич лучевого нерва был обнаружен лишь случайно, и возник парадокс: чисто воображаемая проблема долгое время занимала в сознании пациента гораздо более важное место, чем подлинная органическая проблема, которая ее сопровождала.

Бомбардировка; военный стресс; отравление газом?; коллапс; артрит: Истерическая МОНОПЛЕГИЯ и АНЕСТЕЗИЯ ноги, интерпретируемые как «ЗАЩИТНАЯ» реакция. Позже — моноплегия и анестезия руки.

Клинический случай 232. (Маккарди, июль 1917 г.)

Капрал, описанный как нормальный («за исключением некоторой застенчивости с противоположным полом»), хорошо адаптировался к обучению и отправился во Францию в мае 1915 года, где сразу же был брошен в 18 дней почти непрерывной бомбардировки. После некоторого первоначального испуга он достаточно хорошо освоился с работой, но когда в сентябре 1915 года погода испортилась, устал от ситуации. Начались плохие сны (падение в глубокую яму; обстрел). Он думал о самоубийстве, хотел, чтобы снаряд вывел его из строя или убил, начал испытывать боли в голове, руках и ногах, и был уже одурманен, когда произошла газовая атака. Получил ли он порцию газа или нет, во всяком случае, он почувствовал головокружение, сделал глоток воды, и когда газ рассеялся, выбрался из своего блиндажа на свежий воздух. Он был утомлен и почувствовал большое облегчение, когда роте приказали отступить. Однако теперь его затрясло, и он упал в коллапсе на кучу соломы, не потеряв, однако, сознания.

По-видимому, у него был приступ острого суставного ревматизма. Были боль в горле и боль в голове, отдающая в левое плечо и кончики пальцев, с болью также в ногах. Боль была сильнее в правой ноге при движении коленного сустава. Эти боли длились месяц в госпитале. Нога была как бревно с момента коллапса на куче соломы. Даже после того, как боли покинули его месяц спустя, правая нога была парализована и анестезирована. Он ходил с костылем и развил паралич от костыля. Через месяц развился истерический паралич правой руки с поверхностной анестезией. В течение восьми месяцев после этого улучшение было устойчивым при реабилитационных мерах.

Согласно анализу Маккарди, острый артрит привел к параличу как защитной реакции. Параличи — это инвалидность, которая обеспечила бы отсутствие на фронте.

Удар копьем в спину, быстро заживший. Паралич правой ноги, исчезающий с отдыхом и упражнениями. Позже — психотические симптомы с выздоровлением.

Клинический случай 233. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Н. Х., 21 год, рабочий, трудолюбивый и трезвый (мать здорова, отец душевнобольной и покончил с собой; пациент в детстве был несколько болезненным после пневмонии, хорошо учился), добровольцем записался в начале войны. В начале ноября он был на Восточном фронте. С 17 по 22 ноября он почти ежедневно участвовал в ряде небольших разведывательных стычек в качестве кавалериста. 22-го числа произошло столкновение с казачьим патрулем значительно превосходящей численности. Восемь немецких всадников прорвались, проскакав около 4 километров обратно к своему эскадрону.

Слезая с лошади, Н. Х. обнаружил, что его спина мокрая. Ему сразу пришло в голову, что он ранен. Однако он успешно спешился, а затем упал, чувствуя, как будто его правая нога затекла. Товарищи обнаружили у него на спине рану, нанесенную ударом копья. Рану перевязали. Его везли в Германию на крестьянской повозке, поездка заняла шесть дней, и 6 декабря он попал в хирургическую клинику в Йене. Рана была незначительной и быстро зажила.

Нога оставалась неподвижной, и 10 декабря пациента направили в нервную больницу. Это был маленький, худощаво сложенный мужчина, с плохим питанием, весом 108 фунтов. Шрам длиной около 1 см вдоль грудного позвонка был все еще несколько красным и лишь слегка чувствительным к давлению. Неврологически коленные и ахилловы рефлексы были сильнее справа, чем слева, и с правой стороны наблюдался отчетливый клонус коленной чашечки и стопы. Реакции Бабинского с обеих сторон не было.

Движения правой ноги не имели большой амплитуды, а сгибание и разгибание коленного и голеностопного суставов в положении лежа на спине выполнялись медленно и нерешительно, с выражением боли и с видимым усилием четырехглавых мышц. Сгибание и разгибание пальцев ног также были затруднены, и при выпрямлении пальцев наблюдалось отчетливое сокращение передней большеберцовой мышцы. Электрически мышцы были нормальными. При пассивном движении наблюдалось легкое спастическое напряжение в мускулатуре правой ноги, и пациент говорил, что чувствует сильную боль. При ходьбе правую ногу волочил с хромотой и с явным намерением беречь ее. Колено было согнуто не полностью, а подошва стопы волочилась по земле. Были короткие выбрасывающие движения голени.

Болевая чувствительность была нормальной или, возможно, слегка повышенной. Были болезненные точки при давлении на нижнюю часть крестца и копчика, а также над правым седалищным и большеберцовым нервами. Обследование интеллекта показало, что школьные знания крайне скудны, а способности к вычислению низкие. Критическое суждение и способность к рассуждению были недостаточными. Память и восприятие были без заметных нарушений. Пациент был вялым и не проявлял интереса к окружающему. Он жаловался, что его правая нога как будто мертвая и что он чувствует сильную боль при любой попытке пошевелить ею. Он также жаловался на боли по ночам в области правого плеча и шеи. Его нервы, сказал он, были очень слабыми после поездки с фронта, во время которой он сильно замерз и был плохо обеспечен уходом.

Лечение состояло из постельного режима, применения влажных компрессов на правую ногу, активных и пассивных упражнений правой ноги. Через десять дней он предпринял первые самостоятельные попытки ходить, и активные движения правой ноги в положении лежа на спине стали неограниченными и безболезненными. Он оставался несколько неустойчивым в положении стоя, демонстрируя двусторонние подергивания и движения мышц правой ноги. При ходьбе правую ногу волочил сзади спастико-паретичным образом. Аппетит улучшился; спазмы уменьшились; но в конце декабря клонус стопы все еще сохранялся.

10 января произошло странное психическое изменение. Он стал замкнутым и подозрительным. 15 января он высказал идеи отравления; его сестра, сказал он, хотела его отравить, а другие подозрительно наблюдали за ним; его соседи по комнате говорили о нем; на самом деле он думал, что один товарищ — англичанин. Сон был плохим. В конце января, после короткого периода улучшения, у него снова появились идеи отравления и сновидческие, неясные мысли. Его действия стали бессвязными: он внезапно раздевался днем и ложился в постель, вставая пять минут спустя и одеваясь. Писались бессмысленные открытки.

Это состояние длилось всего несколько дней, после чего психическое и физическое состояние значительно улучшилось. Затем совершались ежедневные прогулки в саду и по городу без перенапряжения. Клонус стопы с правой стороны теперь был значительно слабее, но не исчез полностью. Мышечная сила с правой стороны была несколько меньше, чем слева.

Пациент очень тосковал по дому, и 14 марта его отправили домой.

Шоковая контузия — шесть дней спустя моноплегия голени, излеченная внушением. «Метатравматическая» истерия. ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ФАЗА ПОСЛЕ ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ.

Клинический случай 234. (Шустер, январь 1916 г.)

13 августа 1915 года солдат был оглушен взрывом снаряда неподалеку. Он проснулся через несколько часов с головной болью, шумом в ушах, зудом, но без следов паралича.

Шесть дней спустя, 19 августа, его выписали из госпиталя, все еще без паралича. В железнодорожной поездке он встретил людей из своего района, через которых передал привет жене, при этом сильно разволновавшись. Когда он попытался выйти из поезда, то отметил слабость левой руки и левой ноги; эта слабость довольно быстро переросла в тяжелый паралич, так что при наблюдении в Берлине левая нога была полностью парализована, ни одной мышцей которой нельзя было пошевелить, когда пациента осматривал Шустер через месяц после происшествия. Наблюдалась также гипестезия на левой стороне с тотальной анестезией левой ноги, которая по типу «чулка» была связана с гипестезией туловища. Был тремор рук, а также генерализованное усиление рефлексов. Подошвенный рефлекс, хотя и слабый, был сгибательным. Пульс быстро учащался при возбуждении. Короче говоря, пациент, по-видимому, страдал от истерического паралича. Внушение в бодрствующем состоянии так хорошо подействовало на человека, что через три недели нормальная чувствительность была восстановлена в ноге, и он мог сносно ходить без трости.

Интерес в этом случае представляет то, что симптом наибольшей важности, а именно паралич левой ноги, не возникал до шести дней после взрыва снаряда и только после того, как человек стал возбужден мыслями о своем доме и семье из-за встречи со своими земляками. Термин «метатравматический» предлагается Шустером для случаев такого рода. Эмоции и стрессы войны могут рассматриваться как лабилизирующие и сенсибилизирующие нервную систему иногда на месяцы.

Ранение левой стопы: АКРОКОНТРАКТУРА. Психоэлектрическое излечение, примерно семь месяцев спустя, за один сеанс, за исключением некоторых остаточных явлений, которые прошли вскоре после этого.

Клинический случай 235. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

Солдат, 21 год, наблюдался в Нейропсихиатрическом центре 30 августа 1916 года. Он был ранен в бою 16 марта 1916 года в области левой внутренней лодыжки. Последовала инфекция и паховый аденит, по поводу чего он находился в госпитале месяц.

Еще до начала абсцесса стопа начала подворачиваться внутрь. После того как абсцесс был вылечен, контрактура стала постоянной, и при поступлении в госпиталь была неисправимой. Коленный и ахиллов рефлексы были более активными на стороне эквиноварусной контрактуры. Наблюдалась даже легкая амиотрофия икры. Заметного вазомоторного расстройства не было. Стопа и нижняя часть голени были немного теплее с левой стороны.

Излечение последовало после одного сеанса психоэлектрического лечения, по крайней мере, что касается контрактуры. Боль и отек оставались по вечерам, сопровождаясь усталостью. Пациент был выписан излеченным 12 октября 1916 года.

Истерическая конская стопа (pes equinovarus) показывает стопу неподвижной, как будто застывшей (figé). Стопа разогнута, пальцы опущены, а внутренний край изогнут, как будто повернут вокруг оси голени. Поверхность подошвы направлена внутрь и сильно изборождена. Сухожилие передней большеберцовой мышцы очень заметно. Внутренняя лодыжка едва видна, в то время как головка таранной кости легко определяется. Никакое пассивное движение невозможно, а голеностопный и среднепредплюсневый суставы совершенно не функционируют. При пальпации поражает чрезмерная контрактура передних мышц голени. При просьбе пошевелить стопой стопа не двигается, но мышцы голени могут сокращаться, и даже мышцы бедра.

В данном случае не было сенсорных расстройств, хотя они часто встречаются при этой форме акроконтрактуры. Сомнительно, вызваны ли изменения кожи, иногда наблюдаемые, такие как гипотермия, гипергидроз, цианоз и глянцевитость, сосудистым расстройством, вызванным контрактурой, или длительной неподвижностью. Мейжем, Бенисти и Леви было доказано, что даже у нормального субъекта длительная неподвижность может вызвать разницу температур в несколько градусов. Сосудистые расстройства иногда прекращаются немедленно после прекращения контрактуры. Русси и Лермитт настаивают на энергичном и раннем лечении этих психоневропатических акроконтрактур, которые склонны протекать менее благоприятно, чем акропараличи. Если не лечить энергично и рано, могут последовать реальные поражения нервов, сухожилий и костей.

Шоковая контузия; ранение снарядом; эмоция: Истерическая параплегия. Приблизительное выздоровление.

Клинический случай 236. (Абрахамс, июль 1915 г.)

Рядовой 1-го полка Ист-Ланкаширцев помнил, как снаряд разорвался и ударил в повозку рядом с ним, когда он нес еду на передовую. Он также думал, что запасное колесо повозки могло упасть на него. Прошел период потери сознания продолжительностью четыре или пять дней, после выхода из которого он обнаружил, что страдает от ранения снарядом в левую ягодицу, полного паралича обеих ног и боли в спине, у четвертого поясничного позвонка. Он думал, что страдал от паралича сфинктеров в течение одиннадцати дней после происшествия; но к 25 сентября не было никаких признаков этого. Помимо параплегии, наблюдалась полная потеря чувствительности ниже паховой связки в правой ноге, доходящая до подвздошного гребня сзади; и анестезия левой стопы, включая пятку и подошву, с анестезией к легкому прикосновению по всей конечности (уколы булавкой воспринимались нормальным образом до лодыжки); и была анестезия к прикосновению и боли в зоне распределения локтевого нерва.

20 апреля 1915 года пациент был признан крепким, несколько микроцефальным, медленно соображающим субъектом. Тотальный вялый паралич ног; правый коленный рефлекс слегка преувеличен; подошвенный ответ любого рода получить не удалось. Правая нога полностью анестезирована; левая нога и обе руки показали снижение чувствительности; намек на анестезию по типу «перчаток» и «чулок»; трофические изменения отсутствуют. Шрам от зажившего пулевого ранения находился над стволом левого седалищного нерва.

По-видимому, товарищу этого человека оторвало обе ноги в момент разрыва снаряда. Сомнительно, видел ли параплегический пациент на самом деле, как оторвало ноги, или просто слышал об этом происшествии. Другой психической особенностью был тот факт, что у пациента была парализованная сестра — возможное финансовое бремя.

30 апреля, закись азота, анестезия. Во время временной ригидности было обнаружено, что ноги слегка напряглись; ноги были согнуты. После возвращения сознания пациенту сказали, что ноги двигались во время анестезии, и попросили поместить их в более удобное положение. Бедра слегка сдвинулись, и в течение дня движения поощрялись против сопротивления.

На следующий день его постепенно подняли в вертикальное положение и поддерживали в вертикальном положении. Но на этой стадии он стал ментально сопротивляющимся и обидчивым. В течение дня вертикальное положение периодически возобновлялось, и пациента заставляли ходить между двумя сопровождающими. На следующий день он ходил один, и его ментальное сопротивление было сломлено. Больше не было никаких признаков истощения и усилий в движениях, и пациент начал получать удовольствие от своего выздоровления.

Улучшение было прогрессирующим. Сохранялся выраженный истерический элемент, поощряемый постоянным вниманием посетителей. При выписке наблюдалась легкая гемианестезия по всей правой стороне и сомнительный участок анестезии на тыльной стороне стопы, подошве и подошвенной поверхности пятки.

Шоковая контузия; засыпание землей; сгибание позвоночника: Параплегия.

Клинический случай 237. (Эллиот, декабрь 1914 г.)

Резервист, 34 года, бывший армейский инструктор по гимнастике, член 1-го батальона Королевских стрелков, подвергся травме от разрыва «Черной Марии» (тяжелого снаряда) на своей траншее. Он сидел с согнутой спиной в своем укрытии, с полностью вытянутыми ногами. Он был в небольшом блиндаже, нише, вырытой под землей назад от узкой траншеи и не укрепленной бревнами. «Черная Мария» разорвалась и засыпала его по подбородок тяжелой глинистой почвой. Через двадцать минут товарищи откопали его.

Он получил на свое тело сильный удар массой земли, отброшенной в сторону из воронки, образовавшейся при разрыве снаряда. Соответственно, его позвоночник был насильственно согнут, его связки растянуты, и в больших мышцах спины произошли кровоизлияния. Поскольку двенадцатый грудной позвонок является самым слабым местом в позвоночнике, корешки конского хвоста напротив этого слабого места, вероятно, были повреждены. Такие несчастные случаи встречаются в шахтах.

Ноги были бессильны и онемели. Была тошнота, рвоты не было, газов не было, головокружения или проблем в голове не было, даже боли в пояснице не было. Происшествие случилось в 8 часов утра. С наступлением темноты его доставили на носилках в полевой госпиталь, прибыв в базовый госпиталь четыре дня спустя; и на пятый день сила начала возвращаться в ноги. Колени, лодыжки и пальцы ног слегка двигались 6 ноября, хотя пассивные движения ног вызывали боль в спине. Глубокие рефлексы были слабыми, подошвенные рефлексы — сгибательными. Левый кремастерный рефлекс был слабее правого. Нарушение чувствительности было незначительным в обеих конечностях, но левая нога была немного более онемевшей, чем правая. Левый нижний брюшной рефлекс был утрачен. Полоса гипералгезии соответствовала левым одиннадцатому и двенадцатому грудным сегментам 12 ноября, незначительные рефлекторные расстройства и некоторая степень пареза ног.

Взрыв снаряда: параплегия; сенсорные симптомы.

Клинический случай 238. (Херст, январь 1915 г.)

Лейтенант, 23 года, поступил в санитарный пункт 15 сентября 1914 г. Накануне утром он находился на передовой со своей ротой, когда взрывом снаряда, который он видел падающим позади себя, его отбросило на землю на спину. Он не терял сознания, но не мог подняться. После ночи в пункте медицинской помощи его на автомобиле доставили за 12 километров в санитарный пункт. Он жаловался на боль в спине, хотя ни ран, ни экхимозов там обнаружить не удалось, как и болезненности остистых отростков или деформации костей. С момента шока он не опорожнял мочевой пузырь. Утром 16-го числа были приготовлены инструменты для катетеризации, однако после предпринятого усилия пациент смог помочиться. Наблюдалась параплегия нижних конечностей, при которой он не мог сидеть или ходить даже с поддержкой. В положении лежа он мог слегка двигать ногами в стороны. Анестезия к уколу булавкой и температурная анестезия были полными до паха; однако тактильная анестезия обнаруживалась только в зоне корешков крестцового отдела, а именно: на стопах, наружной поверхности голеней, задней поверхности бедер и мошонке. Отмечалась потеря суставно-мышечного чувства в пальцах ног. Подошвенные рефлексы отсутствовали; других нарушений рефлексов, равно как и признаков иных расстройств, не было.

20 сентября мужчина был эвакуирован санитарным поездом в том же состоянии, что и при поступлении. 27 января 1915 г. пациент мог ходить на костылях, частично опираясь на левую ногу. Поясничная боль по большей части прошла.

Херст рассматривал этот случай как имеющий органическое происхождение вследствие сотрясения спинного мозга (commotio spinalis).

Сырость, холод, тяжелые марш-броски; боли в ногах, ревматические; никаких других соматических или эмоциональных факторов обнаружить не удалось: транзиторная параплегия; через два месяца после периода воздействия — брахиальный тремор, истерический. Выздоровление неполное.

Клинический случай 239. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Немецкий солдат, 34 года (неалкоголик; женат, отец пятерых здоровых детей; на военной службе в 1901–1903 гг.; считался очень хорошим солдатом; отец страдал алкоголизмом), получил сильные боли в ногах из-за сырости и холода в окопах на Западном фронте 8–13 сентября 1914 г. Тем не менее он был способен совершить марш около 30 километров. Но два дня спустя (он лежал в мокрой одежде в сарае) его ноги стали совершенно неподвижными. С 3 ноября он находился в резервном госпитале. Ревматизм прошел, и внезапно, рано утром 8 ноября, когда он умывался, начался оживленный тремор и дрожание правой руки.

Обследование в Йене 30 января 1915 г. не выявило особых физических расстройств. Чувство осязания было слегка снижено с правой стороны; болевая чувствительность была в норме; движения были свободными. В покое наблюдался непрерывный дрожательный тремор правой руки и кисти, состоящий из очень быстрых пронаций и супинаций, а также дрожательных движений плеча. Временами тремор полностью прекращался, а при отвлечении внимания становился слабее или вовсе исчезал. Тремор усиливался, когда о нем говорили в присутствии пациента. Сила сжатия левой кисти была выше, чем правой.

31 января, после того как он один день пролежал в постели и прошел лечение влажными обертываниями, дрожание внезапно прекратилось. Затем он жаловался только на легкие боли в правом плече и хотел встать.

23 февраля ему дали трехдневный отпуск домой, который он перенес очень хорошо. Теперь он начал участвовать в лечебной гимнастике, но впоследствии жаловался на усиление болей в правом плече и руке. Произошел рецидив дрожательного тремора, который с разной интенсивностью продолжался несколько недель. Громкие звуки или окрики ухудшали его состояние.

Гипноз и суггестивная терапия тремора 25 марта не дали эффекта. 26 марта при пассивном разгибании правой руки пациент жаловался на боль в плече и руке. На следующий день тремор стал более выраженным, но 29 марта внезапно прекратился вовсе. 4 апреля боли прошли, чтобы больше не вернуться. 15 апреля ему дали отпуск домой для весенних полевых работ.

Четыре недели спустя он вернулся, щадя правую руку, которую при ходьбе держал жестко прижатой к телу. Если при ходьбе он позволял руке свободно висеть, в ней начинались ритмичные движения. Он жаловался на болезненные непроизвольные сокращения в правой руке даже в состоянии полного покоя. В дальнейшем состояние существенно не изменилось; в начале июля пациент отправился домой.

Примечательной особенностью этого случая является полное отсутствие какого-либо эмоционального шока. Весь генезис, по-видимому, заключался в длительном воздействии сырости и холода, а также тяжелых марш-бросках. Тремор, ограниченный правой верхней конечностью, возник без каких-либо доказуемых психических или телесных нарушений и начался после исчезновения так называемого ревматического расстройства. Хотя нельзя выделить какой-то один психогенный фактор, психическая внушаемость в данном случае несомненна; более того, неполнота излечения, согласно Бинсвангеру, несомненно является следствием несовершенства применявшейся суггестивной терапии.

Больной с лихорадкой наблюдает за приближающимся артиллерийским обстрелом: потеря сознания, параплегия: выздоровление.

Клинический случай 240. (Манн, июнь 1915 г.)

Лейтенант лежал с лихорадкой в фермерском доме в Верхнем Эльзасе, наблюдая из окна за обстрелом батареи примерно в 400 метрах от него. Он видел, что враг со временем должен был накрыть ферму снарядами. Снаряды приближались, скажем, до 100 метров, и лейтенант мог точно рассчитать, когда очередь дойдет до него. Он был совершенно беззащитен и не мог спастись. В тот самый момент, как он полагает, когда снаряды начали попадать в дом, лейтенант потерял сознание от страха. Он был без сознания час, прежде чем его отнесли в подвал. Обстрел продолжался еще несколько часов. Сразу после прихода в себя пациент обнаружил, что, хотя у него нет внешних ран, обе ноги и правая рука парализованы.

Признаков органического расстройства не было никогда. Пациент полностью выздоровел при помощи чисто суггестивного лечения.

Стимулы к параплегии.

Клинический случай 241. (Рассел, август 1917 г.)

Молодой канадец заплатил 150 долларов за лечение зубов, чтобы его приняли на службу, а затем женился. Жена забеременела. Он обратился к врачу после того, как выбыл из строя во время марш-броска в сильный ливень. Военный врач сказал, что у него слабые стопы и лодыжки. Он лежал в бараках, был освобожден от службы и чувствовал себя хуже в сырости и холоде. Его поместили в госпиталь, и он попал в палату Рассела на носилках с параличом обеих ног при слабой способности к движению в коленях. Анестезия к уколу булавкой от колена вниз. Рефлексы не изменены. Назад по лестнице он поднялся сам!

По мнению Рассела, беременность жены послужила достаточным стимулом, а внушение военного врача упало на благодатную почву.

КАМПТОКОРМИЯ (МАДМУАЗЕЛЬ РОЗАНОВ-САЛОФФ)

РАНЕН 3 СЕНТЯБРЯ 1914 Г. ПОДБРОШЕН В ВОЗДУХ ВЗРЫВОМ СНАРЯДА; БЕЗ СОЗНАНИЯ. ФЕВРАЛЬ 1915 Г.: ГИПСОВЫЙ КОРСЕТ, 3 НЕДЕЛИ; ВТОРОЙ КОРСЕТ, 3 НЕДЕЛИ. ИЗЛЕЧЕН. ОТПРАВЛЕН В ГРАН-ПАЛЕ.

Огнестрельное ранение спины: истерическая согбенная спина — камптокормия.

Клинический случай 242. (Сук, февраль 1915 г.)

Мужчина был ранен 6 сентября 1914 г. пулей, которая вошла вдоль подмышечного края лопатки и вышла возле позвоночника. Несколько дней он сплевывал кровь, но кожные раны быстро зажили.

Когда он встал, обнаружилось, что его туловище и бедра находятся в состоянии умеренного сгибания в тазобедренных суставах, причем туловище согнуто почти под прямым углом; ноги были несколько согнуты в бедрах. Мужчина не мог произвольно разогнуть туловище, но мог в умеренной степени разогнуть бедра. Он мог согнуть туловище еще сильнее вперед, чем в своем обычном контрактурном положении, будучи в состоянии поднять предмет с земли. Если мужчину укладывали в положение на животе, туловище можно было выпрямить в значительной степени. Как ни странно, мужчина не чувствовал боли, и боли не было с момента заживления раны. Никаких двигательных, сенсорных, рефлекторных, трофических, вазомоторных, электрических, висцеральных или рентгенологических нарушений обнаружить не удалось. Было очевидно, что имеется сокращение мышц брюшной стенки и подвздошно-поясничной мышцы, однако было также ясно, что эти мышцы не находятся в состоянии контрактуры, учитывая способность субъекта сгибать туловище и разгибать бедра.

Таким образом, перед нами порочная поза, кристаллизовавшаяся (по выражению Сука) в форме псевдоконтрактуры.

Подброшен взрывом снаряда; потеря сознания: камптокормия (согбенная спина, «cintrage»). Излечение корсетами.

Клинический случай 243. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

Камптокормия с передне-боковым сгибанием описана Русси и Лермиттом у пехотинца, наблюдавшегося в Вильжюифе в феврале 1915 г. после ранения 3 сентября 1914 г. Пехотинец был подброшен в воздух взрывом снаряда, потерял сознание и пришел в себя с сильными болями в спине. Было обнаружено, что туловище сильно согнуто вперед и в правую сторону, и в этом положении оно оставалось в дальнейшем. Признаков ранения не было.

В феврале 1916 г. Сук наложил гипсовый корсет, который за три недели частично вернул пациента к нормальной осанке. Туловище больше не было согнуто вперед, но все еще было наклонено вправо. Был наложен второй корсет еще на три недели, с помощью которого пациента удалось выпрямить окончательно. Он был выписан излеченным и отправлен в Гран-Пале на курс реабилитации.

Это состояние представляет собой форму контрактуры туловища по типу кифоза (в истерической группе также встречаются сколиотические и лордотические формы контрактуры), для которой использовались термины «пликатура туловища», «травматический кифоз», «псевдоспондилит» и «камптокормия». Термин «камптокормия» был предложен Суком и Розанов-Салофф. Солдаты называют это состояние «cintrage» (дугообразность). В этих случаях туловище удерживается почти горизонтально, голова находится в состоянии гипертензии, а мышцы шеи и щитовидный хрящ выступают вперед. Пациент смотрит прямо перед собой широко открытыми глазами и держит ноги вытянутыми или полусогнутыми. Нормальные складки брюшной стенки очень глубоко выражены, а на уровне паха, эпигастрия и лобка имеются глубокие складки. При осмотре сзади срединная поясничная складка исчезла или едва заметна, как и пояснично-крестцовые и другие массы спинных мышц. Вся поясничная область удлинена и уплощена. Остистые отростки грудного отдела выражены; ягодицы уплощены и расширены в поперечном направлении. Задняя часть шеи отмечена глубокими поперечными складками, а седьмой остистый отросток не выступает. Пациент может ходить идеально, хотя иногда наблюдается псевдококсалгия и хромота. Попытки выпрямить тело приводят к видимым сильным сокращениям различных мышц, но кифоз остается стойким. Со стороны пациента ощущается активное сопротивление, которое можно продемонстрировать пальпацией. Если предпринимается активная попытка выпрямления, возникает поясничная или крестцовая боль, за которой следует очень живое и эмоциональное состояние тревоги со стороны пациента, с прерывистым и учащенным дыханием, выражением ужаса на лице и быстрым пульсом. Затем пациент возвращается в свое прежнее положение, и тревога исчезает через несколько секунд. У многих субъектов гораздо легче уменьшить камптокормию в положении лежа на спине, чем стоя.

Погребение после взрыва снаряда; поясничные экхимозы; регионарные боли; камптокормия, 5,5 месяцев. Излечение трехмесячным гипсовым корсетом на туловище.

Клинический случай 244. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

Пехотинец был засыпан землей после взрыва снаряда 25 августа 1914 г., но не получил ни ранений, ни повреждений костей. Однако наблюдался обширный экхимоз поясничной области, и он испытывал сильные поясничные боли. Туловище было согнуто, симметрично наклонено вперед, и его было совершенно невозможно полностью выпрямить. 16 марта Сук наложил гипсовый корсет. Три месяца ношения привели к полному выпрямлению, которое сохранилось и после снятия корсета. Пациент был выписан здоровым.

Что касается этих случаев камптокормии, некоторые авторы рассматривают их как следствие анатомических изменений в самом позвоночнике или в связках и мышцах и, соответственно, считают это состояние формой спондилита, синдесмита или псоита. Этой точки зрения придерживается Сикар, основывающий ее на локальных болях и результатах исследования спинномозговой жидкости. По мнению Русси и Лермитта, гиперальбуминоз жидкости встречается крайне редко, а один их собственный случай с гиперальбуминозом тем не менее был излечен с большой быстротой. Русси и Лермитт даже задаются вопросом, не связан ли альбумин в жидкости каким-то образом с нарушением венозного и лимфатического кровообращения.

В некоторых случаях это состояние может быть поначалу реакцией на боль, псевдоспондилитом (pseudospondylitis dolorosa), который иногда можно наблюдать в госпиталях вблизи фронта. Однако позже страдания при камптокормии обусловлены скорее аномальным положением туловища с нагрузкой на позвоночные связки, чем сохранением какой-либо первоначальной боли. Более того, эти пациенты почти немедленно избавляются от болей, когда контрактура устраняется.

В дифференциальной диагностике, согласно Русси и Лермитту, приходится учитывать болезнь Потта, травматический спондилит, а также анкилозирующий спондилоартрит Бехтерева, ризомелическую спондилоз Пьера Мари, контузии межпозвоночных дисков Кохера и миогенный анкилоз позвоночника Шустера; но при болезни Потта для дифференциальной диагностики должны быть достаточны фиксированные болевые точки, ригидность позвоночника, исследование жидкости и признаки миелита. Травматический спондилит следует за контузией спустя месяцы и после фазы невралгии. Анкилозы касаются не столько туловища, сколько самого позвоночника; контузия диска вызывает нарушения в стоянии и походке, а также боли и отек. Болезнь Шустера проявляется парезами, гиперрефлексией и амиотрофией, не наблюдаемыми при камптокормии.

Взрыв снаряда; частичное погребение; насильственное сгибание позвоночника. Параплегия, излеченная внушением. Затем камптокормия, также излеченная.

Клинический случай 245. (Жольтрен, март 1917 г.)

Пехотинец на Кот-дю-Пуавр сидел на земле в проеме блиндажа и ел суп, когда разорвался снаряд и крыша сапы обрушилась на него. Доски и каменная кладка тяжело упали на пояснично-грудной отдел. Пациента согнуло почти пополам, головой к коленям, ноги были засыпаны, он едва мог дышать. Он не потерял сознания и закричал, на мгновение почувствовав сильную тревогу и страх, что товарищи его бросили. Только два часа спустя его удалось откопать. Он сказал, что был совершенно неспособен совершить какое-либо движение, держал тело согнутым и чувствовал сильные боли в спине. Его вынесли двенадцать часов спустя, через восемь часов он достиг перевязочного пункта, а в неврологическое отделение попал через два с половиной дня после происшествия. При поступлении он был в состоянии прострации, жаловался на поясничные боли и неспособность двигаться, и при просьбе попытаться мог совершить лишь несколько сокращений с левой стороны. Правая нога была вялой. Коленный рефлекс слева был сильнее, чем справа. Остальные рефлексы в норме. Гиперестезия к уколу булавкой с правой стороны. Легкая гипестезия в области «седла», доходящая до подвздошных гребней сверху и промежности снизу, с сохранением тактильной чувствительности. Легкое наклоненное вперед положение позвоночника. Пациент жаловался на боль при надавливании на остистые отростки и поясничный отдел позвоночника. Наблюдался легкий экхимоз вокруг левого подвздошного гребня.

Люмбальная пункция показала прозрачную жидкость без гипертензии, в которой было немного лимфоцитов. Содержание альбумина было высоким. Артериальное давление было в норме. После происшествия была легкая диарея, которая прошла при поступлении в госпиталь. Был поднят вопрос, является ли этот случай легкой гематомиелией или питиатизмом.

Была применена суггестивная терапия, в мышцы поясничной области и задней поверхности бедер была введена жидкость. Через четверть часа пациент обнаружил, что может поднять стопу над кроватью. Остался паралич разгибателей правой ноги. Когда пациента заставили поднять стопу, у него проявился феномен Сука, называемый камптокормией. Тем не менее он мог ходить и сделал несколько шагов, поддерживая вес тела, опираясь руками на бедра. Хотя он жаловался на поясничную боль, в конце концов он смог поднять предмет с земли и наклониться в сторону. Однако стоять он не мог. Но когда пациента уложили, спина спонтанно выпрямилась. Лечение камптокормии также прошло успешно.

Астазия-абазия: два случая (а) ранения бедра и (б) шоковой контузии и ранения грудной клетки. Излечение фарадизацией.

Клинический случай 246. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

Пехотинец был ранен 23 сентября 1914 г. пулей в переднюю и среднюю часть левого бедра. С момента травмы он не мог ходить, но постепенно восстановил способность стоять, а затем и ходить. Он был возвращен на фронт (январь 1915 г.).

Слегка раненный снова в шею 6 января 1915 г., он был эвакуирован и прооперирован. После операции он не мог ни ходить, ни стоять. Его рефлексы были в норме; он мог выполнять все движения лежа, хотя движения выполнялись очень медленно. Как только он мог сесть, его охватывала дрожь, и он не мог удерживать себя в вертикальном положении стоя, ни сделать ни шагу. Если ему давали костыли, он волочил обе ноги.

Под влиянием электрического лечения — слабого фарадического тока — он был излечен за один сеанс, так что мог и стоять, и ходить (март 1916 г.).

Клинический случай 247. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

Астазия-абазия после взрыва снаряда произошла у пехотинца, наблюдавшегося Русси и Лермиттом в Вильжюифе 8 июля 1915 г.

Пациент был ранен в сентябре 1914 г. Рана была поверхностной, в грудной стенке под правым соском. Его выбросило в очень глубокую воронку от снаряда, но он смог самостоятельно добраться до пункта помощи, делая только очень короткие шаги.

Как только он достиг пункта, его походка стала спастической, дрожащей и нерешительной. С двумя палками он мог ходить с трудом, дрожа. При каждом шаге он раскачивал тело вперед и назад. Он производил впечатление человека, тянущего какое-то транспортное средство, которому приходилось прилагать значительные усилия при каждом шаге.

Фарадическое лечение излечило этого пациента за один сеанс.

Военное напряжение; падение в заполненный водой окоп: дисбазия, тремор, вазомоторные расстройства. Излечение гипнозом. Случай для демонстрации «травматической» истерии БЕЗ соматической ТРАВМЫ.

Клинический случай 248. (Нонне, декабрь 1915 г.)

Артиллерист (без наследственной или приобретенной невропатической отягощенности) перенес много стрессов и напряжений на войне в Бельгии, Лотарингии и Фландрии. Однажды ночью, покидая наблюдательный пункт, он упал в окоп, заполненный водой. Он почувствовал покалывание в паху, и постепенно у него развились псевдоспастический тремор нижней конечности, нижний парапарез, депрессия, раздражительность, ощущение давления в голове и бессонница. Он прошел через три госпиталя, прежде чем прибыл в Гамбург, где получил диагноз сотрясения головного и спинного мозга.

Нонне обнаружил эмоциональное состояние депрессии с ипохондрическим страхом, нарушением сна, недостаточным аппетитом, запорами и поллакиурией. Он ходил на двух костылях, волоча ноги за собой. Наблюдались выраженный цианоз, пониженная температура и гипергидроз стоп и голеней; преувеличение сухожильных и кожных рефлексов и псевдоклонус; отсутствие реакции Бабинского или Оппенгейма. Имелась анестезия нижних конечностей и туловища до уровня ребер. Пульс 130. Поля зрения в норме. Сенсорные расстройства отсутствовали.

После первого сеанса гипноза пациент смог стоять и сделать несколько шагов, а тремор постепенно уменьшился. После двух сеансов стояние нормализовалось, ходьба значительно улучшилась, тремор прекратился, цианоз и гипергидроз исчезли, а работа кишечника и мочеиспускание стали нормальными. В дальнейшем на пациента намеренно не обращали внимания, и через неделю он стал здоров.

Перед нами случай, в котором, как утверждает Нонне, соматическая травма, требуемая Оппенгеймом как основа любого травматического невроза, отсутствовала. Более того, внезапные излечения гипнозом или любым другим методом в этих случаях дают нам право предполагать, что не существует таких тонких молекулярных изменений, на которых настаивают Оппенгейм и фон Сарбо. Опыт излечений в этой группе случаев подтверждает, по мнению Нонне, удивительный результат, впервые достигнутый в этой войне (Бонхёффер, Вагнер фон Яурегг, Карплус, Волленберг, Вестфаль), а именно: самые тяжелые неврозы, вызванные соматическими и психическими травмами, могут быть излечены поразительно быстро и без остаточных явлений.

Что касается спора о травматическом неврозе Оппенгейма, Нонне придерживается мнения школы Шарко, что травматический невроз клинически идентичен истерии. Оппенгейм признает роль психогенеза, но всегда придавал большее значение фактическому повреждению нейронного аппарата, в которое он верит. Он считает, что небольшие кровоизлияния, воспалительные и дегенеративные процессы неблагоприятно влияют на нейроны и позволяют психогенным эффектам проявляться легче. Конечно, отношение страховых компаний и железнодорожных корпораций видело симуляцию во всех случаях, и по сей день неврологи склонны видеть много «невроза компенсации» в этих случаях. Противоположную позицию по отношению к корпоративным врачам и неврологам занимали психиатры, которые в основном отстаивали эмоциональную теорию генезиса — откуда мы начали слышать о неврозах испуга и несчастного случая.

Оппенгейм утверждает, что установил на военных случаях факт того, что совершенно нормальный человек без наследственности и без приобретенной до войны почвы может развить невроз вследствие военного стресса. Оппенгейм признает, что могут быть чисто психические случаи, но утверждает, что тем не менее существуют многочисленные чисто физические случаи и большое количество случаев смешанной природы, которые являются как физическими, так и психическими по своей этиологии. Суть Оппенгейма не в том, что каждый описанный симптом не может быть иногда психогенным, а в том, что данные этой войны доказывают, что повреждение нейронов, особенно повреждение периферических нейронов, также может вызывать эти эффекты. Нонне, Форстер, Левандовский и другие яростно возражали против взглядов Оппенгейма. См. особенно комментарии Зеехаанделаара.

Шоковая контузия; ПОГРЕБЕНИЕ ВНИЗ ГОЛОВОЙ: брахиальная моноплегия, трясение головы, расстройство речи, отсутствие роговичных и конъюнктивальных рефлексов. Определение истерических феноменов частями тела, которые были засыпаны.

Клинический случай 249. (Аринштейн, 1916 г.)

Русский рядовой был засыпан после взрыва снаряда 13 сентября 1915 г. вниз головой, так что из-под обломков торчали только ноги. Впоследствии его правая рука отказалась двигаться, наблюдался отек правого запястья с болью, иррадиирующей в плечевой сустав. Голова тряслась и совершала резкие движения в течение дня, но во сне они прекращались. Речь была замедленной; слова произносились достаточно четко, но нараспев; иногда человек заикался. Слух был снижен на правое ухо. Зрачковые реакции были живыми, но глотательные рефлексы снижены, а роговичные и конъюнктивальные рефлексы отсутствовали. Сухожильные рефлексы были живыми с обеих сторон. Патологических рефлексов не было.

В конце октября — шесть недель спустя — пациента отправили домой на трехмесячную реабилитацию, и после короткого пребывания в семейном окружении он быстро пошел на поправку. Его обследовали снова через два месяца после выписки и признали нормальным во всех отношениях. Он вернулся в строй.

Относительно шоковой контузии у русских Аринштейн заключает, что контузионная истерия может возникнуть у совершенно нормального человека, не имея при этом никаких органических признаков, указывающих на разрушение периферических или центральных нейронов. Винтовочный или пулеметный огонь, по его опыту, не вызывал контузионную истерию, которая неизменно была следствием разрыва крупного снаряда. Ссылаясь на замечание Шустера о том, что спящий человек никогда не приобретает истерию от разрыва снаряда поблизости, Аринштейн подтверждает Шустера, не найдя среди 2000 случаев ни одного примера у солдата, спавшего в момент разрыва снаряда.