«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

27 августа ему разрешили пойти в деревню с товарищами, и он напился, обрел голос, в течение двух дней говорил и пел без умолку. Выписан 9 сентября, излечен.

Шоковая контузия и засыпание: Мутизм. Излечение работой на винограднике с вином для питья.

Клинический случай 481. (Аноним, май 1916 г.)

Корреспондент «Британского медицинского журнала» сообщает о случае излечения эмоционального мутизма. Этот крепкий молодой солдат под Верденом был засыпан взрывом снаряда и впоследствии оказался неспособен говорить. Неделю спустя он прибыл в санитарную машину в тылу и все еще был нем. Он мог без труда понимать то, что ему говорили, и был способен отвечать знаками. Он даже не шевелил губами, когда его просили произнести такие слова, как «мама» и «папа», но в конечном итоге был побужден прошептать эти слова.

Ларингоскоп показал полный паралич голосовых связок, которые находились в крайнем отведении (можно было увидеть несколько колец трахеи). Не было никакой реакции со стороны слизистой оболочки глотки при стимуляции.

Прошло две недели без восстановления речи, хотя однажды, не заперев дверь в уборную, пациент испугался, когда вбежала медсестра, и он сказал: «О, простите, мадам». Мутизм сохранялся. Затем ему дали работу на винограднике, много вина для питья и тяжелую работу. Через некоторое время (не указано) речь внезапно вернулась. По словам этого корреспондента, «это действительно универсальный опыт, а именно, что тяжелый физический труд является лучшим средством от таких функциональных неспособностей травматического происхождения».

Относительно случаев 480 и 481, сравните излечения с помощью анестезии хлороформом, закисью азота и тому подобным.

Относительно постепенных излечений в противоположность внезапным, Дандас Грант не одобряет насильственные меры при лечении мутизма в период истощения после шоковой контузии. Однако Дандас Грант не выступает за выжидательное лечение, а применяет постепенное перевоспитание голоса через подражание учителю. Голос иногда восстанавливается за один сеанс, иногда постепенно; см., например, случай 578 Бриана и Филиппа и случай 586 Маккарди.

Шоковая контузия, потеря сознания: Глухонемота: Спонтанное восстановление речи и постепенное восстановление (несколько месяцев изоляции) слуха.

Клинический случай 482. (Зангер, июль 1915 г.)

Мушкетер был оглушен и ошеломлен близким взрывом снаряда. Придя в себя, он не обнаружил ран, но был глух и нем.

Речь вернулась через десять дней, и слух частично, но было тоническое заикание. Ему приходилось тревожно искать слова, говорил как ребенок инфинитивами и телеграфным стилем, хотя мог выражать себя письменно совершенно хорошо.

Слух на правой стороне улучшился очень быстро, но на левой стороне условия варьировались от полной глухоты до субтотальной глухоты. Наблюдалась общая гиперэстезия кожи, боль при надавливании на виски, преувеличение кожных и сухожильных рефлексов, выраженный тремор в обеих руках. Мужчина был встревожен, подавлен и раздражителен. Во время калорических проб вестибулярного аппарата в течение следующих нескольких недель у мужчины дважды был истерический приступ плача, после чего все явления ухудшились.

Покой и изоляция от всех подобных влияний обеспечили почти полное выздоровление за несколько месяцев.

Относительно дифференциальных выздоровлений см. также случай 585 Либо, в котором речь была восстановлена внушением и перевоспитанием, а слух — только процессом перевоспитания.

Относительно изоляции, Русси и Лермитт отмечают, что при всех психоневрозах войны изоляция является ценным и, действительно, незаменимым подспорьем для психотерапии. Применение этого старого классического метода Вейра Митчелла подкрепляет убедительную беседу врача в день поступления, позволяет человеку обдумать обещания, данные врачу, и допускает более длительное наблюдение. Зависит от случая, следует ли применять строгую изоляцию на ограниченной диете. См. ниже общее обсуждение психоэлектрического и перевоспитательного метода, применяемого во французских центрах.

Марши; сражения; легкое осколочное ранение левого плеча: Истерическая анестезия руки и тремор (НЕТ пареза). Причины незначительные — болезнь упорная (частично объясняется отпусками среди сочувствующих друзей).

Клинический случай 483. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Солдат, 26 лет, без наследственности, всегда здоровый, в долгих маршах и нескольких сражениях в начале войны, 23 августа получил легкие осколочные ранения бедер и левого плеча. Он был без сознания около пяти минут. Через восемь дней раны зажили, и все движения были свободными.

Сразу после травмы руки дрожали, а временами и ноги. Было назначено лечение (ванны, лекарства, массаж, электричество), но безрезультатно. После месяца лечения и отпуска домой пациента отправили 3 января 1915 года в Йенскую нервную больницу. Это был мощный мужчина среднего роста, с несколькими небольшими подвижными рубцами на левом плече, остатками осколочного ранения; два похожих рубца на большой ягодичной мышце. Глубокие рефлексы были слегка преувеличены, как и кожные рефлексы. Чувство осязания и боли в левой руке отсутствовало до плеча в типичной сегментарной манере. Движения рук были свободными; наблюдался периодический тремор в обеих руках, особенно в левой. Этот тремор заметно усиливался при намеренных движениях и при эмоциях.

Он сказал, что около двух недель назад, дома, он проснулся ночью и лег на пол рядом с кроватью, чувствуя головокружение в голове. Через неделю тремор уменьшился, оставив лишь очень легкий тремор левой руки. Пациент приложил немало усилий, чтобы скрыть свой тремор, держа руку в военном положении по шву брюк во время медицинского осмотра. Иногда ему удавалось сделать так, чтобы тремор совсем исчезал. 5 февраля он был занят работой в палате, выполняя поручения и разнося подносы. Он намеренно берег левую руку в этой работе. При попытке гимнастических упражнений тремор левой руки, а также правой reappeared. Через несколько дней эти треморы снова исчезли, чтобы вернуться 12-го числа, когда был постоянный тремор также, когда пациент был в покое. Он был затронут, наблюдая за другим пациентом (8 [7]). Соответственно, его отделили от этого пациента и поместили в психиатрическое отделение. Тремор оставался переменной интенсивности, иногда отсутствуя часами подряд.

[7] См. случай 8 статьи Бинсвангера.

Просьба об отпуске в начале марта была отклонена с заявлением, что он будет предоставлен, когда излечение будет полным. Пациент был недоступен для психотерапевтического влияния. Он всегда был дружелюбного, скромного поведения, хорошо спал и правильно выполнял все телесные функции. При любом напряжении пульс доходил до 134. Сердце было в норме. Были вспышки потоотделения.

26 марта он возобновил свою просьбу об отпуске, желая получить пасхальный отпуск. Ему сказали, что он может на него рассчитывать. 31 марта было обнаружено, что тремор совсем исчез. По его возвращении, 12 апреля, наблюдался выраженный тремор левой руки, особенно лучезапястного сустава, который снова исчез через несколько дней. В середине июня он был освобожден как способный к гарнизонной службе с новобранцами.

Если в этом случае и был механический фактор, то это должно было быть сотрясение тела взрывом снаряда. Его кожные поражения были незначительными. Главным фактором, несомненно, был эмоциональный шок. Тремор возник после очень короткого периода бессознательного состояния. Трудно, по словам Бинсвангера, объяснить локализацию кожной анестезии без развития соответствующего пареза. Может ли быть, спрашивает Бинсвангер, что ранение левого плеча в момент наступления бессознательного состояния, или, возможно, в момент пробуждения от бессознательного состояния, направило ум немедленно на левую руку и таким образом вызвало локализованное расстройство чувствительности? Если так, почему ранение ягодичной области не вызвало соответствующих расстройств чувства и ощущения истерического характера? Упорство болезни находится в поразительном несоответствии с незначительностью действующих причинных факторов.

По словам Бинсвангера, это, возможно, связано с долгим отпуском, который был у пациента. По опыту Бинсвангера, как и многих других, дом плохо влияет на этих истерических пациентов; их друзья слишком сильно им сочувствуют.

Относительно отпусков, Баллард заявляет, что тяжелые случаи шоковой контузии должны получать аналогичное лечение, как и гражданские психоневротики, а именно полное удаление из среды, в которой началась болезнь. Он выступает за трехмесячный отпуск, после которого человека следует отправить в дом для выздоравливающих, а оттуда в командное депо. Он заявляет, что если затем произойдет рецидив, такой пациент никогда не будет солдатом. Баллард позволил бы людям ходить со своими «приятелями (не с конвоем)». Цимбал отмечает, что немецкие данные показывают, что отпусков домой следует избегать в каждом случае, когда это возможно. Фиессингер отмечает, на основе английского опыта, что пациент с шоковой контузией, леченный покоем, внушением и ручным трудом, может вернуться в строй «и в последующем случае проявить себя героем». (См. случай 474 Жиля.) Но Форсайт отмечает, что, вероятно, неразумно отправлять любые случаи шоковой контузии, за редким исключением, обратно на линию огня, потому что их боевая ценность была постоянно снижена, и потому что, если страх возвращения в окопы устранен, выздоровление происходит быстрее. Опыт здесь не отличается от случаев производственных травм с быстрым выздоровлением после указа о компенсации.

Военный стресс у банкира-добровольца: Истерические припадки. Лечение гидротерапией.

Клинический случай 484. (Хиршфельд, февраль 1915 г.)

Банкир, доброволец (суставной ревматизм в три года; в 18 лет какая-то форма воспаления легких и трахеи; склонность к обморокам в холодные дни — говорили, что было найдено заболевание сердца), в результате напряжения и волнения войны имел истерические припадки в течение двух недель до наблюдения в больнице, состоящие из ощущений, внезапно развивающихся в области сердца, скованности всего тела, расстройств движения, без потери сознания.

23 ноября 1914 года он был осмотрен в постели в положении на спине, с мышцами ног, спины и шеи в состоянии тонического сокращения. Он был неспособен отвечать на вопросы. Реакции зрачков были нормальными во время припадка. Припадок прекратился через две минуты в результате нанесения тяжелых ударов по груди влажным платком и угрозы сильного и болезненного применения электрического тока. Пациент затем встал с постели по просьбе, немного некоординированно походил некоторое время, но через несколько минут смог ходить совершенно и снова разговаривать.

Осмотренный 25 ноября, он оказался бледным, довольно хорошо упитанным, с несколько учащенным пульсом и меланхоличным, слегка апатичным выражением лица. Систолический шум на правой верхушке; акцент второго легочного тона; усиленные коленные рефлексы; дрожание век (Розенбах).

К 12 декабря пациент был совершенно здоров. Припадки не повторялись. Лечение проводилось гидротерапией. Хиршфельд выступает за предварительное лечение для обеспечения периферического кровообращения, либо световыми ваннами, горячими душами или обертываниями. Более важным, чем это предварительное лечение, является процесс охлаждения с помощью теплых душей или частичных ванн. Эти частичные ванны даются при 28°C для интенсивного эффекта холода. Иногда это лечение можно завершить сухим обертыванием. Пациенты лечатся Хиршфельдом три раза в неделю как согревающей, так и охлаждающей процедурой.

Относительно гидротерапии, Мотт нашел непрерывную теплую ванну очень ценной в случаях шоковой контузии, возвращающихся из Франции. Он держит пациента в воде от четверти до трех четвертей часа или дольше. Теплая ванна и напиток теплого молока перед сном могут позволить человеку обойтись без снотворных или обойтись меньшими количествами снотворных. Эффект этих ванн, несомненно, в значительной степени соматический. Некоторые авторы подчеркивают внушающую ценность гидротерапии, а также электричества, ванн с лучистым теплом и тому подобного (Баллард). Нейропсихиатрический центр, должным образом оборудованный гидротерапевтической установкой, может проводить терапевтическую работу с помощью внушения, обеспечиваемого холодным душем, который может действовать квазичудесно, как электричество (Русси и Буассо). В случаях усталости и истощения, наряду с адреналином и стрихнином, Эме дает мягкую гидротерапию без других седативных средств. Бесплатный санаторий Лаэра в Шёнове лечит случаи аритмии и тахикардии покоем и гидротерапией.

Браш сообщает о довольно плохих результатах гидротерапии при сердечных неврозах. Вейхардт использовал непрерывную ванну как форму психотерапии и позволяет симптомам психоневроза утихать в ней.

Шоковая контузия: низкое артериальное давление: Питуитрин.

Клинический случай 485. (Грин, сентябрь 1917 г.)

Младший капрал Экспедиционных сил, 26 лет, отправился во Францию, чувствуя себя очень здоровым, в феврале 1916 года. Он был подорван снарядом 1 июля и смутно помнил, как выползал из воды. Он пришел в себя в блиндаже, немым и частично глухим, и был слеп в течение нескольких минут. 17 августа он был принят в палаты Мотта в Модсли, немым, но со слухом в норме. Руки были темными, потными, холодными и слегка дрожащими. Он был склонен к боевым сновидениям и просыпался в поту и ужасе после пантомимы бросания бомб. У него была головная боль, и он был подавлен. Он жаловался на то, что чувствует холод, и температура поверхности была субнормальной. Артериальное давление также было субнормальным (по словам Грина, кошмары наиболее выражены в случаях с низким артериальным давлением; это, по сути, более тяжелые случаи шоковой контузии, чем случаи с высоким артериальным давлением; только 10 из 27 случаев с артериальным давлением выше 120 показали кошмары).

25 сентября он смог говорить шепотом. Сновидения стали менее пугающими. Другие симптомы медленно улучшались.

25–28 ноября все симптомы вернулись после известия о гибели брата в бою.

Мужчине назначили экстракт питуитрина по 2 грана трижды в день (Грин утверждает, что экстракт питуитрина дает лучшие результаты, чем инъекции гипофизарной жидкости, поскольку последние иногда вызывают головокружение, на которое не жаловался ни один пациент, получавший экстракт). Как и в других случаях, прием экстракта сразу привел к повышению артериального давления, общему улучшению состояния и уменьшению головной боли и депрессии. Пантомима бросания бомб сохранялась, но при пробуждении пациент чувствовал себя менее слабым. Лечение продолжалось семь дней, после чего температура поверхности тела начала повышаться, и сам пациент почувствовал, что ему стало гораздо теплее. После месяца лечения прием питуитрина был прекращен, однако улучшение сохранилось. Мужчина был комиссован из армии и в марте 1917 года написал, что по-прежнему чувствует себя лучше.

ШОКОВАЯ КОНТУЗИЯ, ПИТУИТРИН И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ЭДИТ ГРИН)

Артериальное давление, температура поверхности тела и пульс в клиническом случае функционального мутизма. (a) При поступлении, беспокоят ночные кошмары. (b) Способен говорить шепотом. (c) Сильная депрессия после плохих новостей. (d) Назначен питуитрин. (e) Выраженное общее улучшение. (f) Отмена питуитрина.

A-1 Демонстрация влияния питуитрина на артериальное давление и температуру поверхности тела. Каждая точка — интервал в одну неделю. + — давление в момент введения первой дозы. 𐌈 — точка, в которой прием питуитрина был прекращен.

Различные методы лечения контрактуры кисти.

Клинический случай 486. (Дюверне, ноябрь 1915 г.)

Шассер, 22 года, получил пулевое ранение в область анатомической табакерки; пуля вышла под шиловидным отростком лучевой кости, пройдя через тыл кисти, не задев кость. Заживление прошло быстро, но кисть приняла своеобразное положение. Вторые и третьи фаланги пальцев были разогнуты, тогда как первые фаланги были согнуты. Четыре пальца были как будто склеены вместе. Обе фаланги большого пальца были согнуты, запястье находилось в положении разгибания, а сухожилие длинной ладонной мышцы казалось контрагированным. Пальцы не двигались, а запястье было очень подвижным. При попытках пассивного движения кисти возникала боль, пальцы совершали небольшие клонические сокращения. Чувствительных расстройств не было, но наблюдалась мацерация межпальцевых промежутков.

Механотерапия усилила контрактуру, а массаж, моторная переобучение, бромиды и седативные препараты не дали эффекта. Под келеновым наркозом контрактура исчезала. В январе 1915 года кисть была зафиксирована в гипсовой повязке в положении, противоположном контрактуре. Сильная боль в первые дни купировалась опиумом. Пациент был отправлен в отпуск, и через два месяца гипс сняли; однако кисть немедленно вернулась в порочное положение, а попытки изменить его снова вызывали боль. Затем в течение шести недель применялось эластическое вытяжение, и порочное положение было несколько изменено, но не улучшено путем гиперэкстензии второй фаланги по отношению к первой и придания третьей фаланге легкого сгибания по отношению ко второй. Горячие компрессы также оказались безуспешными. 14 мая 1915 года положение оставалось неисправимым; реакции перерождения или электрической гипервозбудимости не было. Это не был случай паралича лучевого нерва, поскольку разгибание пальцев было отчетливым; и не паралич срединного нерва, поскольку большой палец был согнут. Контрактура, по сути, не затрагивает территорию одного нерва, и расстройство охватывает зоны локтевого, лучевого и срединного нервов.

Ортопедический случай.

Клинический случай 487. (Солье, ноябрь 1916 г.)

Пациент страдал от разрыва малоберцового нерва в его нижней части (сентябрь 1915 г.) и имел операционные рубцы спереди и сзади от наружной лодыжки. Сначала он был иммобилизован на 45 дней, а затем на 30 дней со стопой в положении разгибания из-за боли, возникавшей при попытке придать ей нормальное положение. Затем была обнаружена атрофия икры на 6 см, а также фиброзная ретракция ахиллова сухожилия и икроножных мышц. Анестезии не было, пальцы двигались легко, стопа была зафиксирована в положении конской стопы, пятка находилась примерно на 7 см выше земли. Он находился в различных ортопедических учреждениях и лечился механотерапией, но безрезультатно.

Однако в неврологическом центре за шесть недель его научили ходить, опираясь на пятку, с помощью массажа и мануальной мобилизации. Атрофия уменьшилась на сантиметр, а стопа стала подвижной во всех направлениях.

По мнению Солье, аппаратная механотерапия часто бывает неэффективной, особенно при контрактурах, поскольку ее действие прекращается именно тогда, когда оно должно начаться, а именно — когда пациент начинает реагировать с некоторой болезненностью после выхода из наркоза. В случаях ретракции аппаратная механотерапия не позволяет правильно сочетать массаж с прогрессивной мобилизацией.

Что касается ортопедических случаев, Джонс классифицирует состояния, создающие ортопедический случай, по четырем пунктам (особое внимание уделите четвертому):

1. Механическое повреждение кости, сустава, мышцы или нерва.

2. Атрофия и заболевания этих структур, первично обусловленные травмой.

3. Нарушение координации движений вследствие заболевания головного мозга — результат атрофии и поражения периферических структур.

4. Психологические состояния, которые могут быть преодолены процессами переобучения.

МЕХАНОТЕРАПИЯ (КОЛОЛИАН)

ВРАЩЕНИЕ ПЛЕЧА

ВРАЩЕНИЕ ПЛЕЧА

РАЗГИБАНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

РАЗГИБАНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

СГИБАНИЕ И РАЗГИБАНИЕ

ВРАЩЕНИЕ БЕДРА

СГИБАНИЕ И РАЗГИБАНИЕ ЛОКТЯ

КРУГОВЫЕ ДВИЖЕНИЯ БЕДРА

Благоприятные эффекты люмбальной пункции.

Клинический случай 488. (Раво, август 1915 г.)

Бухгалтер, 20 лет, 135-й пехотный полк, получил шок от взрыва мины рядом с окопом 6 марта. Два дня находился на перевязочном пункте. 8 марта в санитарном автомобиле казалось, что он не понимает вопросов, взгляд был фиксированным. Жаловался на сильную головную боль, постоянно сжимал голову руками. Тревожно оглядывался, малейший шум заставлял его вздрагивать. Бормотал несколько невнятных слов, а в ответ на вопрос повторял только последнюю фразу, которую произносил. Люмбальная пункция показала очень незначительное превышение уровня альбумина. На следующий день ответил на свое имя. 12 марта мог говорить односложно и начал понимать обращенную речь. После люмбальной пункции головная боль исчезла и больше не возобновлялась. 13 марта начал писать и произносить короткие фразы. 16 марта выражение лица было хорошим, хотя и неуверенным, пациент написал письмо родителям, рассказав о своем шоке. Люмбальная пункция показала, что уровень альбумина пришел в норму. 5 апреля из тыла пациент прислал Раво открытку, написанную безупречно, в которой сообщал, что готов вернуться на фронт.

Что касается люмбальной пункции, Имбоден цитирует Подманички, который использовал ее как метод внушения для лечения абазии. См. также случаи 560 и 561, в которых Клод вылечил два случая дисбазии с помощью спинномозговой анестезии стоваином. У Пастина также есть случай, когда после удаления спинномозговой жидкости наступило небольшое улучшение, а внезапное и полное излечение произошло после второй пункции, которая была очень болезненной. Пастин полагает (1916), что его случай по крайней мере частично является органическим.

Пулевое ранение предплечья: Истерическое сжатие кулака. Выздоровление путем утомления мышц-сгибателей.

Клинический случай 489. (Рив, сентябрь 1917 г.)

Солдат, 28 лет, был трижды ранен в период с 18 августа 1914 года по 14 июля 1916 года. В третий раз пуля прошла через мягкие ткани предплечья, после чего кисть сжалась в кулак и оставалась в таком положении после хирургического заживления раны. Как случай военной невроза, мужчина лечился электричеством, массажем, пассивными движениями и фиксацией в прямой шине в течение девяти месяцев безрезультатно. 18 апреля 1917 года поступил в военный госпиталь Магхалл.

Через два дня после поступления было применено лечение, принцип которого заключается в создании состояния утомления мышц, ответственных за контрактуру. Это утомление достигается путем непрерывных пассивных движений в направлении, противоположном нормальному действию соответствующих мышц. В случае более мощных мышц иногда требуются многие часы принудительных движений, прежде чем наступит вялое, лишенное тонуса состояние утомления. Для этой цели назначаются смены людей. Пациентов заставляют помогать в работе, особенно тех, кто уже вылечился с помощью этого метода. Кроме того, самому пациенту рассказывают о природе спазмов и облегчении, которое принесет этот метод. Этому пациенту объяснили, что после того, как мышцы-сгибатели утомятся, они больше не смогут удерживать пальцы в сжатом положении, после чего начнут работать мышцы-антагонисты на тыльной стороне предплечья.

Пальцы принудительно разгибали без перерыва в течение шести часов, каждый раз, как только они сжимались в ладони. Через несколько часов они начали возвращаться медленнее, а по прошествии шести часов остались разогнутыми. На следующее утро положение разгибания сохранялось. Мышцы-разгибатели были слабыми, но улучшались день ото дня. Спазм не вернулся. Пациент был выписан 2 июля 1917 года, примерно через два с половиной месяца после поступления в Магхалл. Кисть стала сильной и функциональной.

Пулевое ранение плечевого пояса: Истерическое приведение руки. Лечение путем индуцированного утомления.

Клинический случай 490. (Рив, сентябрь 1917 г.)

Мужчина, 29 лет, находился в госпитале более двух лет, прежде чем к его функциональной контрактуре было применено лечение утомлением по Риву. 4 июня 1915 года пуля прошла через правую лопатку и вышла через большую грудную мышцу; (по словам пациента) два месяца спустя была проведена операция, затем еще одна для дренирования септических ран, и с августа 1915 года рука была прижата к туловищу, входя в спазм при любой попытке пассивного движения. Локоть был разогнут, а пальцы поначалу были сильно согнуты, запястье разогнуто. Сгибание пальцев и запястья прошло в марте 1917 года, но в мае рецидивировало. Электромассаж в июне 1917 года дал свободное движение, но спазм вернулся.

Мужчина поступил в Магхалл 12 июня 1917 года, то есть чуть более чем через два года после травмы. При освобождении рука отскакивала к туловищу, как складной нож. Запястье и пальцы двигались свободно. Через три дня после поступления локоть принудительно сгибали в течение нескольких часов, после чего спазм исчез. На следующий день руку принудительно отводили и приводили: в течение четырех-пяти часов рука могла отводиться произвольно. Потребовались два помощника, настолько сильным было сокращение приводящих мышц. Через неделю пациент смог поднять руку к затылку. Спазма больше не было.

Что касается резких методов лечения, к которым можно отнести лечение Рива путем индуцированного утомления, Бабинский и Фроман считают, что резкое лечение гораздо лучше, чем более медленная психотерапия в сочетании с изоляцией, независимо от того, имеем ли мы дело с недавним или застарелым заболеванием. Что касается психотерапии, Бабинский стремится получить определенное улучшение, если не излечение, уже при первом сеансе. По мнению Бабинского, вера пациента в способность врача вылечить его наиболее активна при первой встрече, эмоциональность которой способствует излечению.

Засыпание землей и ушибы спины: Истерическое скрещивание ног. Лечение путем индуцированного утомления контрагированных мышц.

Клинический случай 491. (Рив, сентябрь 1917 г.)

Мужчина, 32 года, был засыпан снарядом и получил ушибы спины 2 августа 1916 года. Был прикован к постели до февраля 1917 года. Каждая попытка пошевелить ногами вызывала тремор. Затем ему разрешили вставать; но попытка ходить приводила к тому, что одна нога ударялась о другую, а лодыжки покрывались ушибами, что потребовало ватных прокладок для стоп.

Он поступил в Магхалл 12 июня с одной ногой, закинутой на другую, и спастичными приводящими мышцами бедра, особенно справа.

Лечение утомлением проводилось в положении лежа на спине, каждый человек тянул ногу, и при необходимости разведение повторялось. Четыре часа в день в течение трех дней такой работы окончательно уменьшили спазм, так что пациент смог ходить с посторонней помощью. На шестой день он прошел милю без посторонней помощи. Спазм не возвращался.

Что касается контрактур ног, Берар получил успешные результаты с помощью непрерывного вытяжения в сочетании с инъекциями 1-процентного новокаина в ствол седалищного нерва и контрагированные мышцы. По мнению Бабинского и Фромана, должно быть почти гарантированное излечение любого истинного истерического состояния. Они цитируют наблюдения Сука, Межа, Альбера Шарпантье, Кловиса Венсана, Русси и Лери как доказательство этого утверждения.

Метод Рива, поскольку он является психотерапевтическим, имеет сходство с первой стадией того, что солдаты называют «торпильяж» (torpillage) по Кловису Венсану, а именно — стадией кризиса и интенсивного переобучения. Но Кловис Венсан в своем прямом и принудительном переобучении использует гальванический ток.

Пулевое ранение шеи: Истерическая кривошея. Лечение путем индуцированного утомления.

Клинический случай 492. (Рив, сентябрь 1917 г.)

Солдат, 20 лет, получил пулевое ранение в заднюю часть шеи 10 июля 1916 года и вернулся в свой депо хирургически здоровым 1 октября. Две недели спустя налет цеппелинов поднял его отряд посреди ночи, а на следующее утро шея мужчины оказалась скрученной и наклоненной к левому плечу.

Последовало лечение в различных госпиталях с фиксацией в исправленном положении гипсовой повязкой, но безрезультатно. Пациент поступил в Магхалл 18 апреля 1917 года со спазмом левой трапециевидной и правой грудино-ключично-сосцевидной мышц. Под гипнозом деформацию можно было легко исправить. К сожалению, она возвращалась.

Лечение утомлением, описанное Ривом, было начато через неделю после поступления в Магхалл. Шею принудительно выпрямляли и выпрямляли снова при возвращении к скручиванию. Через несколько часов сокращающиеся мышцы утомились; шея стала прямой.

На следующий день деформация слегка вернулась. Лечение утомлением повторили. Пациент был выписан здоровым 2 июля.

Засыпание землей при взрыве снаряда: Абазия, тремор. «Конская стопа», сохранявшаяся два года, вылечена индуцированным утомлением.

Клинический случай 493. (Рив, сентябрь 1917 г.)

Мужчина, 24 года, засыпанный снарядом в феврале 1915 года, имел функциональную «конскую стопу» более двух лет, вылеченную методом утомления Рива менее чем за неделю. По словам Рива, конская стопа — это, пожалуй, самая распространенная из военных контрактур, особенно трудноизлечимая, и ее часто можно увидеть вне госпиталя с «внутренней шиной».

После того как его засыпало, этот человек не мог ходить, у него был тремор, он лежал в постели четыре месяца, а при попытке встать обнаружил сильную инверсию стопы. Трехмесячное лечение шинами, сильные фарадические токи, массаж, пассивные движения, специальные ботинки с кожаными клиньями для наклона стопы — все это были методы лечения, которые пробовали, но безуспешно. В Магхалле с 18 ноября 1916 года его лечили упражнениями, пассивными движениями, внушением и мерами переобучения, и через несколько месяцев он стал передвигаться без палок.

Конская стопа сохранялась. К концу июня 1917 года стопы принудительно сгибали и выворачивали наружу в течение восьми часов. Деформация исчезла, но на следующий день слегка вернулась. Дальнейшее лечение утомлением в течение восьми часов привело к окончательному прекращению спазма. Он был выписан совершенно здоровым 20 июля 1917 года. Рив отмечает, что этот метод утомления может быть применим к некоторым истерическим контрактурам в гражданской практике.

Травма черепа над правым глазом: Делирий, фебрильный? посттравматический? истощающий? Операция: Эпилептиформное возбуждение. Позже: взрывная диатез: Операция: Эйфория. Припадки и легкие психические изменения.

Клинический случай 494. (Бинсвангер, октябрь 1917 г.)

Солдат (брат страдал хореей, сестра — детским параличом) в 13 лет переболел корью и в бреду вылез из постели на кушетку, упал с нее, и мать нашла его лежащим на полу. Он был среднего интеллектуального уровня, эмоционального, страстного саксонского склада и время от времени злоупотреблял алкоголем.

В сентябре 1914 года он был ранен над правым глазом. Он не потерял сознания, но решил, что не сможет вернуться к своим позициям из-за вражеского огня. Используя ранец как прикрытие для головы, он пролежал двадцать четыре часа, пока его не подобрала проходившая мимо санитарная часть, которая уже собиралась оставить его как мертвого, когда он громко позвал их.

В госпитале он был очень слаб, и к вечеру дня после получения травмы, должно быть, впал в некое психотическое состояние, длившееся десять дней. Об этом периоде у него осталась полная амнезия, хотя товарищи рассказывали ему, что у него были галлюцинации, он ругался и кричал, слыша голоса. По-видимому, это были ситуационные делирии — призыв идти в атаку. Температура, доходившая до 38,8, через десять дней упала до нормы, и сознание прояснилось.

Был ли это случай затяжного фебрильного делирия? Или психоза вследствие сотрясения мозга (commotio cerebri), то есть эффекта повышенного внутричерепного давления? Или это был делирий истощения после потери крови, сна и пищи?

Но это был не конец. Рана нагноилась, и в мае 1915 года, через восемь месяцев после травмы, была проведена операция по вскрытию абсцесса. Температура немедленно поднялась до 38,4–38,6, лихорадка длилась три дня, и наступила вторая психотическая фаза с полной амнезией. Он вошел в эту фазу сразу после выхода из операционного наркоза, дико оглядываясь и проклиная сестру. Пациент был сильно возбужден и на второй день был помещен в смирительную рубашку. Эту фазу можно рассматривать как эпилептиформное возбуждение с делирием. Операция могла сыграть роль в развитии психоза.

Дальнейших психотических явлений, которые можно было бы хоть как-то приписать сотрясению мозга, не было. Однако наблюдались припадки коркового происхождения и эмоциональные приступы. Пациент стал эмоционально возбудимым и потерял все тормоза в выражении эмоций, например, плача. Однажды он даже пытался подавить свои эмоции, накинув петлю на шею. Он стал замкнутым и ушел в себя — жертва взрывного диатеза Каплана или эмоционально-гиперестетического дефектного состояния Бонхёффера.

В сентябре 1916 года была проведена вторая операция по освобождению рубца мозга, был удален крупный осколок кости. Во время операции под местной анестезией произошел тяжелый корковый припадок с полным исчезновением рефлексов. Затем был применен эфир. Позже, в тот же день, было несколько малых корковых приступов.

После этой операции эмоциональное состояние мужчины изменилось; он больше не был раздражительным или замкнутым, а стал слегка эйфоричным и довольным. В течение следующих двух недель он получал по четыре таблетки седоброла, а затем долгое время по две таблетки ежедневно. Явлений бромизма или каких-либо эффектов внушения от бромидов не наблюдалось.

Первый приступ после второй операции случился в ноябре 1916 года и сопровождался легкой дизартрией. Последовали повторные приступы, которые были приписаны сокращениям в рубце. Соответственно, была проведена третья операция, и была предпринята попытка закрыть дефект в правой лобной кости. Эмоциональное состояние мужчины после операции оставалось хорошим, но через шесть недель появились новые приступы, сопровождавшиеся головокружениями. Иногда в процессе мышления он говорил, что что-то застревает между его мыслями. Иногда мышление обрывалось резко, как будто он перерезал провод с электрическим током. Наблюдалось легкое снижение внимания и слегка повышенная утомляемость.

Тяжелая служба; взрыв снаряда с потерей зубов: Рвота. Излечение путем восстановления уверенности в себе.

Клинический случай 495. (Макдауэлл, январь 1917 г.)

Женатый резервист был призван в начале войны, прошел Монс, Марну и Эну и, наконец, был подорван снарядом под Ипром. В начале ноября 1914 года он потерял речь, но восстановил ее вовремя, чтобы вернуться домой к Рождеству. При травме было потеряно несколько зубов. Рвота впервые началась в Англии. Находясь в отпуске дома, он рвал после каждого приема пищи. На вопрос, еда это или мысли, он ответил: «Вы совершенно правы, сэр, вы же знаете, я всегда был с мыслями».

Под медицинским наблюдением в июне 1915 года у него обнаружили нерешительную речь, общую дрожь и эмоциональность. Он очень беспокоился из-за денежных дел дома. Лежал без сна, размышляя. Ребенок заболел и умер, и все это время ему становилось хуже, он «думал все время».

Ему объяснили, что рвота — это вопрос эмоций. Потерянные зубы заменили на искусственные. По мере того как он начал контролировать свои эмоции, рвота стала реже, и он прибавил в весе. В конце концов его комиссовали, и в день заседания комиссии его снова стошнило. Две недели спустя, когда его отправили подписывать документы об увольнении, его стошнило снова.

По мнению Макдауэлла, блуждающий нерв, возможно, может быть виноват как причина этих желудочных расстройств. Практически же рвота является результатом эмоционального стресса. Лечение заключается в достижении инсайта у пациента, устранении беспокойства и восстановлении уверенности в себе.

Мичелл Кларк лечил такие случаи молочной диетой.

Русси и Лермитт находят истерическую рвоту относительно распространенной и, как правило, не вызывающей трудностей в диагностике; но они отмечают, что часто существует некое скрытое органическое состояние, которое следует искать и лечить после того, как невропатический элемент исчез. Они также отмечают, что нет никакой тенденции к спонтанному излечению заболевания. Они выступают за строгий диетический режим и психотерапию.

Излечение самообвинительных («начал отступление от Монса») и других бредовых идей с помощью «автогнозиса».

Клинический случай 496. (Браун, январь 1916 г.)

Капитан Уильям Браун в дискуссии в Секции психиатрии Королевского медицинского общества 25 января 1916 года говорит о методе лечения, который он называет автогнозисом — методе предоставления пациенту самопознания путем раскрытия перед ним через его собственные признания причины психических изменений, приведших к его симптомам. Один из примеров Брауна — сержант на линии огня во время отступления от Монса. Он поступил в Магхалл с бредовой идеей, что люди думают, будто он подал сигнал к отступлению от Монса с помощью серебряного свистка, его приза за стрельбу. Немецкие офицеры использовали серебряные свистки, которые издавали звук, похожий на его собственный. На самом деле у него были и другие подобные бредовые идеи, например, что люди считают его ответственным за железнодорожную катастрофу в Эдинбурге в связи с его эшелоном. Немецкий шпион мог это слышать.

В процессе достижения автогнозиса капитан Браун обнаружил, что в возрасте 12 лет этого человека ложно обвинили в краже мясных пирогов из магазина и привели к мировому судье. На самом деле он доказал алиби, но был очень обеспокоен обвинением. По словам капитана Брауна, этот инцидент с настойчивостью ложного обвинения стал началом его склонности к бредовым идеям. Через два месяца наступило заметное улучшение.

Что касается психоанализа, автогнозиса и различных модификаций, Форсайт отмечает, что когда острая стадия проходит, случай шоковой контузии становится повседневным неврозом, в котором военный опыт — лишь последние фазы в жизни пациента, и что психоанализ тогда может стать необходимым. Эдер рассматривает «механизмы» того, что он называет «военным шоком», как фрейдовские механизмы истерии, и рекомендовал психоанализ для нескольких случаев, предпочитая гипнотизм для острых случаев. Эдриан и Йелланд осуждают психоанализ из-за ограничений по времени.

Глухонемота у трех человек, получивших шоковую контузию одновременно.

Клинические случаи 497, 498, 499. (Русси, апрель 1915 г.)

14 января 1915 года трое зуавов в окопе первой линии к северу от Арраса были подорваны бомбой, брошенной из вражеского окопа в нескольких сотнях метров от них из мортиры, «крапуйо» (crapouillaud). Этот снаряд разорвался с огромным шумом, громче, чем бомба, и создал очень сильную воздушную волну. Дюжина человек была засыпана под стенкой окопа сразу после входа в него; двое были убиты; а остальные, большинство из которых были засыпаны по шею, были вытащены и доставлены, дрожа, на ближайший перевязочный пункт. Двое из трех зуавов кровоточили из носа и ушей, и все трое были абсолютно глухими и немыми. Эвакуированные в санитарный автомобиль, а оттуда в Париж, они прибыли в Валь-де-Грас 17 января, то есть через три дня после взрыва снаряда. Они общались с персоналом жестами; один взял бумагу и писал несколько часов в день быстрые заметки о происшествии. Однако у этих трех зуавов подозревали истерию или чистую симуляцию, и их поместили в небольшие отдельные комнаты. Через замечания врача своему персоналу им сообщили, что это не что иное, как простой нервный шок, который мы часто наблюдали, и было заявлено, что они будут совершенно здоровы либо завтра, либо послезавтра.

На следующее утро двое из них частично восстановили слух и вернули голоса. Они стали разговорчивыми и начали рассказывать о битве. На следующий день третий пациент начал говорить. У двоих из них были следы ушного кровотечения, и, по сути, у всех троих были обнаружены реальные поражения ушей. У одного был гнойный средний отит справа с перфорацией; у другого были перфорированы обе барабанные перепонки и гнойный средний отит также с обеих сторон. У третьего, который восстановил речь после остальных, была перфорация левой барабанной перепонки с небольшим нагноением справа и небольшой разрыв правой барабанной перепонки. В апреле 1915 года слух был вылечен.

Эти люди находились под огнем несколько месяцев и принимали участие в битве на Марне. Это было не первое их боевое крещение, и, по сути, каждый из них был ранее ранен. По мнению Русси, история такова: взрыв снаряда вызывает перфорацию барабанной перепонки из-за смещения воздуха и в то же время сильный нервный шок с потерей сознания на несколько минут. Люди приходят в себя, но поражение уха, вероятно, преувеличенное нервным состоянием его носителя, создает полную двустороннюю глухоту. Эта глухота вызывает абсолютный истерический мутизм.

Что касается групп случаев военного невроза, несколько авторов говорят об опасностях заражения, но также подчеркивают ценность контакта пациентов друг с другом в достижении терапевтических результатов. То, что Мотт назвал «атмосферой излечения», несомненно, присутствовало в трех случаях Русси, только что упомянутых. Излечение одного может действовать гетероснушением, вызывая излечение второго и так далее. Функциональные глухонемые, как правило, несколько резистентны. Г. Кэмпбелл заявляет, что существует некоторая опасность в том, чтобы позволять большому количеству функциональных больных находиться слишком тесно вместе. Он предлагает использовать небольшие палаты и ширмы, а также процесс сортировки пациентов, чтобы они не влияли друг на друга пагубно. Штайнер особенно подчеркивает ценность отдельных комнат для предотвращения психической инфекции, опасность которой, по его словам, велика в открытых общих палатах. Психическое заражение, как правило, касается истерических припадков и тремора; но жалобы на плохую организацию госпиталя также легко распространяются. Штайнер выступает за то, чтобы никогда не расспрашивать нервного пациента о его проблемах в присутствии других солдат. Чтобы охватить 60–70 пациентов, у Штайнера был один кабинет для осмотра и лечения. Учреждение Русси в Салене в 1917 году имело службу, ограниченную травматической истерией, из которой за три месяца было выписано 200 излечившихся субъектов (см. Боски).

Дизентерия: Продолжение молочной диеты: Рвота, недержание, неспособность ходить. Излечение путем убеждения.

Клинический случай 500. (Макдауэлл, декабрь 1916 г.)

Солдат, 25 лет, низкий слуга к началу войны, развил «дизентерию и гастрит» в Дарданеллах, хотя еще до дизентерии его нервы были расшатаны. У него были диарея и рвота, его тошнило каждый день, он обнаружил, что не может ходить, и постоянно был мокрым от недержания мочи днем и ночью. Прибыв в Англию и лечась в госпитале, он все еще страдал от рвоты. Он жил на молоке и заварном креме и лежал в постели.

Капитан Макдауэлл убедил пациента, что его ноги не так слабы, как он полагал. Его поощряли ходить, перевели на легкую диету, а затем на обычную. Он стал активным работником в палате, позже совершая пятимильные марши. Два месяца спустя он вернулся к службе в добром здравии, веся на семь фунтов больше, чем раньше. Этот человек был слабоумным и, когда его дизентерия была вылечена, не осмеливался начать есть обычную пищу. Он был жертвой госпитального режима. Индивидуальное внимание предотвратило бы многое из последующего состояния.

Что касается рвоты, см. замечания к другому случаю Макдауэлла (случай 495).

Что касается недержания, см. случай 384 Гийена и Барре.

Офицер умирает в судорогах: У слуги развиваются истерические судороги, которые исчезают после объяснения их природы.

Клинический случай 501. (Херст, март 1917 г.)

Офицер и его слуга были подорваны снарядом. Слуга побежал за носилками для офицера, к которому был очень привязан, но по возвращении офицер сделал несколько судорожных движений и умер. Сразу после этого у слуги случился припадок. В течение следующих двух месяцев у него было еще одиннадцать. Херст поставил диагноз истерических припадков, вызванных эмоциями, объяснил слуге свое представление об их происхождении и природе, и судороги полностью прекратились.

Что касается истерических судорог, см. замечания к случаю 443.

Течение случая с кризисами дрожи.

Клинический случай 502. (Русси, апрель 1915 г.)

Солдат артиллерии, который с августа был на позициях в качестве кухонного работника, присматривающего за едой в окопах первой линии, с которыми его укрытие было соединено ходами сообщения в 800 метрах, 17 января 1915 года вместе с тремя другими людьми находился в укрытии-кухне окопов на небольшом расстоянии от французской артиллерии. Огонь проходил над головами этих людей, но они чувствовали воздушную волну, которая заставляла их каждый раз ложиться. Вечером того же дня, через несколько часов после прекращения огня, у кухонного работника начался приступ озноба с дрожью, которая длилась всю ночь; после чего эти кризисы стали повторяться каждый день. В конце концов его пришлось эвакуировать в тыл.

По мнению Русси, такие пациенты всегда имеют невропатическую отягощенность и историю предыдущих кризисов. С таким пациентом следует обращаться довольно строго. Таким образом, по мнению Русси, можно предотвратить повторное появление тяжелого приступа судорог. Но эти пациенты не могут вернуться на фронт.

Что касается тремора, см. случаи 224 и 225.

Два случая хромоты, вылеченные убеждением: Рассел.

Клинический случай 503. (Рассел, август 1917 г.)

Человек на костылях, полностью парализованный в правой ноге, частично в левой, развил паралич в правой руке от использования костыля. Наблюдались выраженные вазомоторные изменения в правой ноге и руке вместе с анестезией к уколу булавкой. Заверенный, что он может двигать ногами совершенно нормально, он сказал, что пробовал, но безуспешно. После убедительной беседы наедине он начал использовать руку и ходить совершенно нормально. Похоже, что в окопах у него была острая боль в правом колене, после чего он не использовал ногу, и она постепенно становилась все более бесполезной. Она была парализована в течение трех месяцев. Причина, по которой он не использовал эту ногу, была не в нем самом, а из-за матери дома. Он казался действительно благодарным за излечение.

Клинический случай 504. (Рассел, август 1917 г.)

Сержант, находившийся в госпитале год из-за шоковой контузии, все еще имел выраженную дрожь правой ноги всякий раз, когда поднимал ее от земли. Он ходил, опираясь на трость с серебряным набалдашником. Функциональная природа его дрожи была объяснена ему Расселом, после чего он вышел, ходя нормально и говоря, что может обойтись без трости. Рассел предположил, что костыли и палки, таким образом отданные, часто жертвуются в святилище. Сержант, чья трость должна была стоить не менее трех фунтов, поспешно ретировался, неся трость перед собой.

Что касается общей точки зрения Рассела относительно симулянтов и психогенных случаев, см. случай 458.

Тяжелая патрульная работа: Делирий; тремор головы, усиливающийся от возбуждения: Фактическое выздоровление при бинтовании шеи, изоляции, свежем воздухе, переводе между психиатрическими и нервными отделениями.

Клинический случай 505. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Металлист в гражданской жизни, 29 лет, на военной службе с 1907 по 1909 год (наследственной отягощенности нет, учился средне), потерял сознание на полчаса после того, как выпил холодного напитка после довольно долгого тренировочного марша, в какой-то момент в течение первого года военной службы.

Он участвовал в нескольких стычках в Бельгии и Северной Франции в начале войны, однажды был окружен в патруле (11 ноября) турками и зуавами. Произошла оживленная перестрелка, в ходе которой пять из восьми человек в патруле пали. Трое выживших прятались три дня в карьере, а на четвертый были найдены наступающими войсками и немедленно вступили в бой.

Но во время паузы, когда он собирался пить кофе, мужчина внезапно заболел, пытался продолжать, но потерял сознание и, по-видимому, оставался без сознания около трех четвертей часа. Похоже, что он бредил, кричал и пытался кусать свои пальцы, удерживаемый с большим трудом несколькими товарищами. Его доставили на перевязочный пункт в трех км.

На перевязочном пункте у него начала трястись голова, хотя он не осознавал этого, пока на это не указали товарищи. Он сказал, что чувствует беспокойство и что голова болит почти постоянно. Его доставили в резервный госпиталь, а оттуда 9 декабря 1914 года в нервный госпиталь в Йене, где он не осознавал тряски головы (которая длилась уже три недели) и сказал, что чувствует густой туман в голове (не говоря уже о головных болях), и был свободен и ясен в голове только стоя на свежем воздухе.

Сон был беспокойным и плохим; почти каждую ночь снились военные сны. В процессе засыпания руки и ноги часто дергались. Он быстро уставал и чувствовал слабость. Также после своего опасного опыта он заметил изменение в речи: всегда беглая раньше, теперь ему было трудно говорить, потому что нужно было так сильно напрягать голову при разговоре.

Этот тремор головы был, по сути, самым заметным симптомом его болезни. Он усиливался при каждом активном движении головы, но почти полностью прекращался, когда внимание отвлекалось. Голову при этом держал наклоненной вправо.

Во время эмоционального возбуждения спазм дрожи распространялся на всю верхнюю часть тела, но оставался более сильным на правой стороне, чем на левой. Предплечья впадали в оживленное дрожательное движение пронации и супинации. Кисти и пальцы поражались менее заметным тремором. После наступления спокойствия оставался отчетливо заметный мелкий тремор правой руки. Мимическая мускулатура часто впадала в спазматическое движение, левый угол рта дергался, губы складывались для свиста, или верхняя губа совершала движения, как будто спазматически принюхиваясь.

Физически мужчина был среднего роста, крепкого телосложения, с приросшими мочками ушей и несколько заостренным черепом. Зубы были дефектными и неправильно расположенными. Как глубокие, так и кожные рефлексы были повышены. Выраженная дермография и механическая возбудимость мышц: периостальные рефлексы сильно развиты; многочисленные точки давления в голове. Правый висок и затылок были болезненны при перкуссии. Пациент не проявлял нарушений тактильной и болевой чувствительности. Высунутый язык показывал выраженное фибриллярное подергивание; речь была затруднена, медленная, неловкая, спотыкающаяся и иногда нерешительная (напоминающая речь при прогрессивном параличе). В другое время речь была своеобразного вздыхающего, дрожащего характера, напоминая речь детей, жалующихся или просящих о жалости. Покой был обеспечен инъекциями солевого раствора. Несколько дней спустя лечение было продолжено бинтованием шеи. После этого тремор стал слабее и даже оставался отсутствующим в течение нескольких часов. Пациенту было велено лежать в постели и не много говорить; будучи «серьезно больным», он содержался один. Он часто был раздражен, сварлив и подвержен вспышкам сквернословия. Он хорошо ел и спал, получая бикарбонат натрия.

Бинт сменили через пять дней. Тремор был очень выраженным. Пациент был в ярости, потому что ему отказывали в посетителях. Он был особенно зол на своих ближайших родственников и невесту и писал всем им вызывающие письма. Он стал одним из самых проблемных пациентов в психиатрическом отделении госпиталя. Иногда жаловался на тревогу и чувство беспокойства. Получал лечение пантопоном. Он продолжал быть очень неприятным пациентом, чувствуя себя ущемленным и недостаточно учитываемым. Он считал себя серьезно больным, вел себя как избалованный ребенок и был того мнения, что не поправится в госпитале, потому что его там огорчают. Аппетит стал плохим; жаловался на боли в пояснице и ревматизм в ногах. В постели была найдена спрятанная веревка. Пациент в разное время высказывал суицидальные мысли.

В начале января наступило заметное улучшение. Тряска головы почти полностью прекратилась; пациент гулял в саду несколько часов ежедневно. Однако в середине января, после отказа в отпуске, тряска головы снова заметно началась. По его просьбе на голову снова наложили бинт на несколько дней. Он казался эмоционально очень нежным; его голова начинала трястись при виде мертвого кролика.

В конце января его перевели в нервное отделение психиатрической клиники. Недавно он начал жаловаться на мелькание перед глазами. Офтальмологи установили наличие диссеминированного хориоидита. Обследование глаз оказало заметно угнетающее действие на пациента, и спазм тряски головы появился снова. После того как ему сказали, что его придется отправить обратно в психиатрическое отделение клиники, тряска немедленно исчезла (через 24 часа после того, как началась).

В дальнейшем последовало медленное улучшение. Он много бывал на открытом воздухе и гулял. 2 марта он проявил бурную вспышку гнева, ссорясь и применяя насилие к товарищу. Его вернули в психиатрическое отделение, и в пути у него случился тяжелый истерический припадок с потерей сознания, приступами плача и шагающими движениями конечностей. Его немедленно доставили в отделение для тяжелобольных. На следующий день, после его заверения, что он может контролировать себя, его поместили в более спокойное отделение. Он начал участвовать в гимнастических упражнениях, работал кучером, а затем в качестве эксперимента был отправлен в поместье джентльмена для отдыха. По последним сведениям, он чувствовал себя хорошо, за исключением того, что иногда у него возникали головные боли во время работы. Он не мог работать так тяжело, как раньше, из-за быстрого наступления утомления, особенно при работе на солнце. Тряска головы повторялась редко и длилась всего несколько часов, когда пациент злился или когда вокруг было много шума.

Рационализация военных воспоминаний: возвращен к исполнению обязанностей.

Клинический случай 506. (Риверс, февраль 1918 г.)

Молодой английский офицер был ранен в тот момент, когда выбирался из-под завала земли. У него развилась нервозность, бессонница и пропал аппетит. После того как рана зажила, его отправили домой в отпуск, который пришлось продлить из-за ухудшения состояния. Некоторое время он лечился амбулаторно в Лондоне, а затем был направлен в дом для выздоравливающих, продолжая страдать от бессонницы, сновидений о сражениях и беспокойства о своем выздоровлении. Он преуменьшал тяжесть своего состояния и был готов к возвращению на службу по решению медицинской комиссии, когда из-за бессонницы его направили в военный госпиталь Крейглокарт.

Он не мог спать без света в комнате, иначе любой звук привлекал его внимание. Весь день он изо всех сил старался отогнать неприятные и тревожные мысли, но по ночам ему долго не удавалось заснуть, а затем приходили яркие сновидения о войне. Сам он чувствовал, что никогда не сможет забыть военные сцены.

Риверс, в целом полагавший, что попытка полностью изгнать подобные переживания из сознания является плохой психотерапией, изложил свои взгляды пациенту. Риверс посоветовал ему больше не пытаться подавлять воспоминания, а постараться превратить их в терпимых, если не приятных, спутников. Военные переживания и тревоги были обсуждены. В ту ночь пациент спал лучше всего за последние пять месяцев, а в течение следующей недели бессонница перестала быть такой мучительной и тягостной. Если неприятные мысли и возникали, то они были связаны скорее с домашней жизнью, чем с войной. Общее состояние здоровья улучшилось; бессонница уменьшилась. В конце концов он смог вернуться к исполнению обязанностей.